LE BLOC ENZYMATIQUE SURRÉNALIEN

 
 LE BLOC ENZYMATIQUE SURRÉNALIEN
 

 Affection relativement rare (une personne pour 5000)

 Origine héréditaire.

Dûe à une insuffisance de fonctionnement d'une enzyme (de

type 21 hydroxylase) appartenant à la glande corticosurrénale

Pathologie à dominance féminine (environ quatre pour un).

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• Les déficiences enzymatiques permettent de prévoir les conséquences de

l'inhibition de l'un ou l'autre des systèmes enzymatiques de la biosynthèse
stéroïdienne.

• Diverses déficiences enzymatiques congénitales réduisent la sécrétion du

cortisol et peuvent entraîner un syndrome d'hyperplasie surrénalienne
congénitale (HSC).

• L’intensité des symptômes et leur date de révélation clinique dépend en partie

de la nature des anomalies génétiques qui conditionne l’intensité du déficit
enzymatique
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On distingue différentes étiologies de la maladie selon l'enzyme qui fait défaut.
 
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  Déficit en 21 Hydroxylase

- Le déficit en 2 b hydroxylase (21OH) est la forme la plus

fréquente (95% des cas) des hyperplasies congénitales des
surrénales.

- Il s’agit d’une maladie génétique de transmission

autosomique récessive dont l’incidence est de 1 sur
15000 naissance dont sa forme classique.
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  Déficit en 21 β Hydroxylase

Qu’est ce que la 21 Hydroxylase?

• C’est une enzyme clé de la stéroïdogenèse cortico

surrénalienne

• C’est une enzyme de la synthèse de :

- L’aldostérone (minéralocorticoïde) dans Z. glomérulée
- Le cortisol ( glucocorticoïde) dans Z. fasciculée
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Déficit en 21 β Hydroxylase 

Quelles sont les conséquences d’un déficit 21 hydroxylase?

1- La diminution ou l’absence de cette activité enzymatique conduit à

l’accumulation de son substrat majoritaire : la 17 hydroxyprogesteone
( 17 OH P)

2- Le déficit en cortisol, secondaire au bloc enzymatique, induit une

perte de rétro contrôle négatif sur l’hypothalamo-hypophyse, entraînant
une élévation du CRH hypothalamique et de l’ACTH hypophysaire.
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Déficit en 21 β Hydroxylase 

Quelles sont les conséquences d’un déficit 21 β hydroxylase?

3- La 17OH P (précurseur de la 21 B Hydroxylase) en excès, va

emprunter la voie des androgènes.

4- Conséquences ultime : l’ACTH stimulent les surrénales qui

deviennent hyperplasique, d’où le non de la maladie
(hyperplasie congénitale des surrénales)
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Déficit en 21 β Hydroxylase 

• Le déficit en 21 β -hydroxylase entraîne un défaut de synthèse de

cortisol, d’aldostérone et un excès de sécrétion d’androgènes
responsables chez la femme d'une stérilité et d'un hirsutisme
• Les symptômes sont plus ou moins importants selon le degré de gravité
de l'affection et selon le moment où les patients présentent les
symptômes

• Il existe :
 les formes cliniques classiques (FC) qui sont sévère et
 les formes cliniques non classiques (FNC) de sévérité modérée
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Déficit en 21 β Hydroxylase
Formes classiques 

les formes classiques

L’incidence de la FC est de 1/15 000 naissances dont,

67% des formes avec perte de sel et,

33% des formes virilisantes pure sans perte de sel.

 Déficit en 21 Hydroxylase
Formes classiques 

Dans la forme avec perte de sel

  Est la plus grave
 Il y a carence complète de l'activité enzymatique, ce qui conduit à de très faibles taux de
cortisol et d'aldostérone.
 Ce taux d’aldostérone induit une hyponatrémie (parfois sévère), une hyperkaliémie , une
déshydratation), une hypotension et une augmentation de l'activité rénine plasmatique.
 Une virilisation des organes génitaux externes chez les filles.

Dans la forme virilisante simple 

• la synthèse du cortisol est altérée, ce qui induit une activité accrue des androgènes,
mais l'activité enzymatique est suffisante pour maintenir normale, ou seulement
légèrement réduite, la production d'aldostérone.
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Déficit en 21 β Hydroxylase
Formes classiques 

Non diagnostiquée et non traitée, cette forme peut induire une

insuffisance surrénalienne aiguë mettant potentiellement en
jeu le pronostic vital, avec vomissements, diarrhée,
hypoglycémie et hypovolémie.
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Déficit en 21 β Hydroxylase
Formes non classiques = Formes tardives 

• Est plus fréquente que la forme classique de déficit en 21-hydroxylase.

• L'incidence va de 1/1000 à 1/2000 naissances dans les populations blanches (0,1
à 0,2%) à 1 à 2% dans certains groupes ethniques (p. ex., les juifs ashkénazes).
• provoque une forme moins sévère de la maladie dans laquelle il y a 20 à 50%
d'activité 21 OH (par rapport à l'activité de 0 à 5% du déficit classique)
• Il n'y a pas de perte de sel parce que les taux de l'aldostérone et du cortisol sont
normaux;
• cependant, les taux d'androgènes surrénaliens sont légèrement élevés, ce qui
entraîne un léger excès d'androgènes au cours de l'enfance ou à l'âge adulte.
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Déficit en 21 β Hydroxylase 

En absence du traitement,
- le patron caractéristique qui se développe alors chez la femme est celui du
Syndrome Adrenogénital : masculinisation des organes génitaux chez un sujet
génétiquement femelle, Par contre les organes génitaux internes sont
parfaitement normaux ™(pseudohermaphrodisme femelle).
- Une pseudo puberté précoce dans le sexe masculin.
- Dans d'autres cas, toutefois, la masculinisation ne devient apparente que beaucoup plus tard
dans la vie.
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Déficit en 21β Hydroxylase  

Dans plusieurs cas de déficience en 21 β hydroxylase, il y a une perte

excessive de sodium (forme d'hyperplasie surrénalienne congénitale
virilisante avec perte de sodium), due à la fois à la déficience en
minéralocorticoïdes et à l'effet anti-aldostérone de certains des
stéroïdes qui sont sécrétés en excès.
DEPISTAGE
 Le dépistage de l'HCS par déficit en 21-hydroxylase à la naissance est
systématique en France depuis 1997 par mesure de la 17-hydroxy-progestérone.
 Nécessite une exploration familiale ainsi que celle des conjoints.
 Le diagnostic prénatal est possible, par analyse moléculaire d'ADN foetal,
permettant un traitement adapté afin d'éviter la virilisation d'un foetus féminin.
 Le traitement hormonal, substitutif et à vie
- gluco et minéralocorticoïdes pour les formes classiques avec perte de sel

- glucocorticoïdes pour les formes virilisantes pures

 nécessité d’une surveillance rigoureuse (pédiatrique et à l'âge adulte); qui
permet d'améliorer le pronostic, d'éviter les complications liées à
l'hyperandrogénie chronique et d'assurer une fertilité normale.
 Chez certains patients une intervention chirurgicale plastique est souhaitable de
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  Déficit en 11 β Hydroxylase

• Relativement rare (5 % des cas).

• Caractérisée par un excès d'androgènes et de 11-
désoxycorticostéroïdes (11-désoxycortisol et de
désoxycorticostérone).
• Cette hormone est le précurseur de l'aldostérone ;
minéralocorticoïde actif,
• les 2/3 des sujets atteints présentent aussi une rétention d'eau
et de sel ainsi qu'une hypertension : forme hypertensive de
l'hyperplasie surrénalienne congénitale virilisante
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  Déficit en 11 β Hydroxylase

Un traitement à base de glucocorticoïdes doit être institué

dans tous les cas HSCV parce cela corrige le déficit en
glucocorticoïdes et inhibe la synthèse d’ACTH.
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  Déficit en 17α Hydroxylase

• Encore plus rare,

• Caracté­risé par une diminution de la sécrétion des androgènes,
• Une hypertension artérielle, accompagnée d’une hypokaliémie

Conséquences
• une puberté retardée chez le sexe féminin, et à
• un pseudo hermaphrodisme s'accompagnant d'ambiguïté des organes
génitaux externes dans le sexe masculin
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  Déficit en 3 β hydroxysteroïde deshydrogénase

Son déficit complet entraîne donc un défaut touchant les 3 voies de la

stéroïdogénèse surrénalienne à savoir la synthèse du cortisol, l'aldostérone et
les androgènes surrénaliens

Ce déficit peut se révéler précocement dans les premiers mois de la vie, par un
syndrome de perte de sel avec,
- chez le garçon et à des degrés variables, une virilisation incomplète des
organes génitaux externes de type d'hypospadias rarement isolé mais souvent
associé à un micropénis. Les organes génitaux internes sont normaux


- Chez les filles; une virilisation plus ou moins importante.

l’hypospadias est une anomalie de positionnement du méat urétral (orifice par
lequel sort l'urine).
 DÉFICIT EN 17,20-CHOLESTÉROL
LE BLOC ENZYMATIQUE SURRÉNALIEN
 
Déficit en 17,20 cholesterol Desmolase

DESMOLASE 17

Particulièrement rare,
Caractérisé par une absence de l'ensemble de la sécrétion des
orticostéroïdes survenant chez le nourrisson.
e déficit de cette enzyme est fatale in utero, parce qu'elle
empêche la production par le placenta de la progestérone
nécessaire à la poursuite de la grossesse