Pr Amorissani Folquet HCS 2020

L’HYPERPLASIE CONGENITALE DES SURRENALES

INTRODUCTION

L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie génétique autosomique récessive qui résulte
d’un déficit d’une des enzymes de la stéréïdogenèse responsable de la synthèse du cortisol. Le défaut
de synthèse du cortisol, va provoquer une hypersécrétion réactionnelle d’ACTH qui induit
l’hyperplasie du cortex surrénalien et augmente la production de métabolites, en amont du bloc
enzymatique, dont certains sont virilisants, responsable d’une masculinisation ou d’une virilisation.

Il s’agit dans la majorité des cas (90%) du déficit en 21 hydroxylase. Son incidence est de 1 sur 15 000
naissances en Europe, mais varie en fonction de la population : 1 sur 5000 en Arabie saoudite.

Intérêt

a) Diagnostic
o Diagnostic anté natal possible
o Diagnostic précoce se fait à 3 jours de vie au cours du dépistage sanguin (« Test de
Gutrie »)
 Depuis 1995, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales est
devenu systématique dans les pays développés, par dosage radio
immunologique de la 17 hydroxyprogestérone sur le même papier buvard que
pour le dépistage de cinq autres maladies que sont : Phénylcétonurie,
Hypothyroïdie congénitale, Mucoviscidose, Drépanocytose et le Déficit en A-
coenzyme A déshydrogénase des Ac gras à chaine moyenne)
o Elle est responsable de 50 % des ambigüités sexuelles.
b) Thérapeutique
o C’est une maladie curable, malheureusement le traitement est contraignant : durant
toute la vie
o Le malade peut être aussi exposé à une insuffisance surrénalienne aigue qui est une
urgence thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital

OBJECTIFS

1. Expliquer la physiopathologie
2. Décrire les signes cliniques chez la fille et chez le garçon du déficit en 21 hydroxylase
3. Citer les examens complémentaires de premières lignes et de deuxième ligne
nécessaire au diagnostic
4. Enumérer 3 formes cliniques
5. Citer les éléments de surveillance du traitement et de prévention au long cours

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I. PHYSIOPATHOLOGIE
I -1 : Rappel physiologique

Le cortex surrénal synthétise normalement à partir du cholestérol, les stéroïdes suivant 3

voies métaboliques :

a) Les minéralocorticoides (dans la zone glomérulée) avec production d’aldostérone

b) Les glucocorticoïdes (dans la zone fasciculée), avec production terminale de cortisol
c) Les androgènes (dans la zone réticulée,) avec conversion périphérique en testostérone
et en œstrogènes.

Schéma de la biosynthèse des hormones surrénaliennes (voir Annexe)

Actions des hormones

- Le cortisol augmente le catabolisme protidique, le glucose et la néoglucogenèse

- L’aldostérone augmente la réabsorption tubulaire du sodium et l’excrétion du
potassium au niveau du rein
- Les androgènes accélèrent la croissance staturale, la maturation osseuse et agissent
sur les organes génitaux dans le sens de la masculinisation

I – 2 : BLOCS ENZYMATIQUES
Bloc enzymatique

↓Synthèse du Cortisol fuite de Na +++

Natrémie↓

Kaliémie↑

Glycémie↓

- Hypersécrétion des stéroïdes Hyperplasie des surrénales

- Accélération de la croissance, maturation osseuse

- Masculinisation

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II. SIGNES
A. TDD DEFICIT EN 21 HYDROXYLASE parce que la plus fréquente

CLINIQUE

Il existe plusieurs formes

Forme classique

Le déficit enzymatique est ici sévère. Cette forme comprend un virilisme débutant pendant
la vie embryonnaire et fréquemment un syndrome de perte de sel.

Forme non classique

- Formes incomplètes ; sont de loin les plus fréquentes. Elles ne provoquent pas
d’anomalies à la naissance mais dans l’enfance donne un tableau de pseudo
puberté précoce et une petite taille.

- Forme asymptomatique ou limitée à de petite taille (découverte à l’occasion

d’enquête génétique dans la famille atteinte)

Les signes sont les suivants :

a) Effet de l’hypersécrétion d’androgène = signes de virilisation à la naissance (1/4

des cas)

o Pseudohermaphrodisme chez le nouveau-né de sexe féminin

 Masculinisation des organes génitaux externes avec hypertrophie
variable du clitoris, transformation des grandes lèvres en pseudo
scrotum sans gonades palpables (voir Classification de PRADER) ce
qui fait courir le risque d’être déclarée garçon. La pilosité pubienne est
précoce
o Chez le nouveau né de sexe masculin
 Il est normal à la naissance ce qui rend difficile le diagnostic
 Vers le 12 ° mois, les premiers signes d’une pseudo puberté précoce iso
sexuelle apparaissent. Il s’agit de :
 Macrogénitosomie (pénis),
 Pilosité et caractères sexuels secondaires apparaissent
prématurément
o Dans les 2 sexes on note une avance staturale et une maturation osseuse.

b) Syndrome de perte de sodium ou de sel (Syndrome de DEBRE FIBIGER)

o Avec risque vital dans les premières semaines de vie (3/4 des cas)

Il est du au déficit en aldostérone. Il est présent dans 30-50% des cas et se

manifeste progressivement vers la fin de la première semaine de vie par 3 types de
manifestations

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1. Insuffisance surrénalienne aigue avec

a. Troubles digestifs (vomissements, anorexie, diarrhée)
b. Déshydratation aigue
c. Hypotonie voire convulsion, coma
d. Collapsus
2. Stagnation pondérale + vomissements
3. Polyurie avec diabète sodé

Au total : Penser au déficit en 21 hydroxylases devant les tableaux suivants :

- Une petite fille avec une ambigüité sexuelle + vomissement

- Un petit garçon vomisseur hypotrophique et /ou avec une pseudo puberté précoce
- Une avance staturale dans les 2 sexes

PARACLINIQUE

Examens de première ligne

- Ionogramme sanguin et urinaire ; Il met en évidence des désordres hydro

électrolytiques
o Sang
 Hyponatrémie < 130 mEq/l
 Hyperkaliémie > 5,5 mEq/l
 Hémoconcentration en cas de déshydratation sévère
 Elévation de la protidémie, de l’urée et de
l’hémoconcentration
o Urines (l’ionogramme se fait sur la première miction qu’on recueillera à
l’aide d’une poche à urine)
 Hypernatriurie > 20 meq/l
- Dosages hormonaux urinaires
o Les 17 hydroxycorticostéroides sont normaux ou le plus souvent abaissés
o Augmentation des 17 cetostéroides = 17 CS de la 17 OHP
o Elimination anormale de Prégnanétriol

Examens de deuxième ligne

- Dosages hormonaux sanguins

o ACTH plasmatique très élevé
o Elévation des androgènes : 17 cétostéroides et testostérone plasmatique
o 17 alpha hydroxy progestérone anormalement élevé ce qui permet un
diagnostic dès le 6ième jour de vie.
o Cortisol : diminué
o Aldostérone : diminué
o Activité rénine plasmatique : augmentée

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- Détermination du type chromatinien se fait par prélèvement de la muqueuse interne de

la joue à la recherche des corpuscules de BARR
o 10-30% de corpuscules de BARR → fille
o 1% de corpuscules de BARR= type négatif→ garçon
- Le sexe chromosomique peut être déterminé par le caryotype ou la biologie
moléculaire
- Génitographie
o Précise le type selon la classification de PRADER
- Génétique
o Mutation du gène CYP21A2 situé sur le locus p21.3 du chromosome 6 codant le
cytochrome P450 C21 (Neuf mutations sont décrites responsables de 95 % des déficits
en 21-hydroxylase).

B. FORMES CLINIQUES

Le tableau I Résume les différentes formes cliniques d’HCS.

Tableau I Les différentes formes d’HCS

DIFFÉRENTES FORMES D’HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES

% de Production Production de
Enzyme Hormone en cause Production
H.C.A d'androgène minéralocorticoïde
S.T.A. R Déficit Déficit
Prégnolone Progestérone
3 beta
17 OH prégnolone 17-OH-progestérone Déficit Déficit
déshydrogénase
DHEA Androstènedione
Prégnolone 17 alpha prégnolone
17 hydroxylase Déficit Excès
Progestérone 17 alpha progestérone
Progestérone Désoxycorticostérone
90% 21 hydroxylase Excès Déficit
17 OH progestérone 11-désoxycortisol
11 beta
5% Désoxycorticostérone Corticostérone Excès Excès
hydroxylase

III DIAGNOSTIC
III-1 DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
La suspicion congénitale des surrénales apparait lorsque :
- Nouveau-né féminin présentant des signes de virilisation à la naissance ou en raison de
l'apparition de signe de virilisation, ou présentant une puberté précoce.
- Nouveau-né masculin présentant des signes de virilisation précoce
- Syndrome de perte de sel apparaissant dans les quatre premières semaines de vie
Paraclinique
- Biochimie
o Dosage de la 17-OH-progestérone : élevée
o Dosage de l'activité rénine plasmatique : augmentée

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- Génétique
o L'étude du caryotype doit confirmer la normalité de la formule chromosomique

III -2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Devant un syndrome de perte de sel

o Sténose hypertrophique du pylore chez un nourrisson vomisseur

hypotrophique
o Gastro entérite avec déshydratation sévère
o Autres étiologies endocrines

Devant une Insuffisance surrénale aigue

- Etat confusionnel et coma d’autres origines : diabète, AVC, Intoxication

- Autres causes de fièvre
Nb l’association d’une éosinophilie avec une urgence médicale grave, doit faire évoquer le
diagnostic d’une ISR aigue

Devant un Pseudohermaphrodisme féminin

- Tumeur virilisante chez la mère

- Traitement hormonal
- Idiopathique

Devant un Pseudohermaphrodisme masculin

- Défaut de biosynthèse de testostérone

- Insensibilité périphérique aux androgènes
- Dysgénésie testiculaire

Devant une Pseudopuberté précoce

- Tumeurs de la cortico surrénale

- Tumeurs cérébrales

IV TRAITEMENT

IV 1-BUTS

- Corriger par un traitement substitutif, les déficits en cortisol et en aldostérone

- Corriger chirurgicalement, les anomalies des organes génitaux

IV 2-Moyens et méthodes

Médicaments

Le traitement doit être suivi avec rigueur, selon 3 principes

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- Il doit être adapté à chaque enfant

o Donné en fonction des résultats biologiques et dosages pratiqués lors du bilan
de la maladie.
- Il doit être quotidien
o En 2 ou 3 prises, à des horaires réguliers qui seront définis par le médecin
- Le traitement hormonal substitutif doit être poursuivi toute la vie
o Glucocorticoïdes dans tous les cas :
 Hydrocortisone (cp à 10mg ou gélules)
o Minéralocorticoïdes en cas de syndrome de perte de sel
o Supplémentation sodée en cas de syndrome de perte de sel

En cas de stress, d’infection, de fièvre, d’opération chirurgicale ou de traumatisme, il faut

doubler les doses d’hydrocortisones orales et de Minéralocorticoïdes pendant la période
critique

Chirurgie

Doit toujours être précédée d’une génitographie

Doit être réalisée lors du premier semestre de la vie, au plus tard à l’âge de 4 ans.

Psychothérapie

Est quasiment indispensable car bien souvent, le vécu psychologique des malformations par
les parents est douloureux. Ils doivent adhérer au traitement médical à vie et être
suffisamment préparés aux incidents et accidents du traitement.

Eléments de surveillance du traitement et de prévention au long cours (+++)

- Etablir une Carte comportant le diagnostic, le traitement au long cours, la conduite à

tenir en cas de stress

- Eléments de surveillance du traitement

o Clinique : taille, poids, TA, signes pulmonaires, recherche d’une pigmentation

anormale et d’une asthénie, disparition des signes d’hyper androgénie

o ECG ; Radio pour apprécier l’âge osseux

o Biologie ; Glycémie, ionogramme sanguin et urinaire

- Prévention familiale

o Conseil génétique ; dépistage hétérozygote parmi la fratrie

o Risque de 25 % si nouvelle grossesse ; information des parents

o Diagnostic anténatal et dépistage néonatal à J3 de vie, mise sous surveillance

du nouveau-né suspect d’HCS

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- Mesures d’éducation concernant l’enfant et sa famille

o Apprentissage des signes de traitement inadapté : fatigabilité, perte d’appétit,

nausées, perte de pois, douleurs abdominales, mélanodermie

o Apprentissage des signes d’ISA : vomissement, malaise

o Prévention de l’ISA en cas de fièvre, stress acte chirurgical : doubler ou tripler

les doses d’hydrocortisone per os pendant la durée de l’épisode puis reprendre
les doses habituelles

o Avoir avec soi l’hémisuccinate d’hydrocortisone injectable et une carte

d’insuffisant surrénalien

o Informer l’entourage familiale, scolaire, para scolaire puis socio professionnel

o Rédaction d’un projet d’accueil individualisé pour la collectivité

Pronostic

- Le pronostic statural dépend de la précocité du traitement

- La puberté est normale dans les 2 sexes sous traitement précoce et bien conduit

TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE DANS LES 24

PREMIERES HEURES

C’est une urgence thérapeutique

Dès l’arrivée du patient :

- Mettre en place une poche pour le recueil d’urine (diurèse et ionogramme) ; Faire des
prélèvements sanguins pour doser le 17 OHP, l’ACTH, le cortisol, la testostérone et
l’activité rénine angiotensine

- Ne pas attendre les résultats des dosages hormonaux et débuter le traitement médical

o Injections IM de

 Glucocorticoïdes : hydrocortisones IM (ampoule de 100 mg)

 Minéralocorticoïdes Syncortil® en IM (ampoule de 10 mg)

- Voie d’abord avec perfusion de glucosé à 5 % dépourvue de Kcl et enrichi en Nacl

ceci en perfusion IV : 10 à 15 mEq/kg/24 h et la moitié de la dose dans les 6
premières heures

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- Faire un ECG ; a la recherche de signe d’hyperkaliémie (ondes T amples pointues et

diminution de l’onde R)

- Corriger les troubles associés : hypoglycémie ; Réhydratation ; Collapsus; Acidose

métabolique ; Hyperkaliémie (> 6,5 mEq/l) (Kaexalate 1g/kg en lavement à
renouveler si nécessaire)

Surveiller toutes les 6 H

- Poids, TA ; FC ;
- Na, et K dans le sang et les urines (sur une miction concomitante)

Passage à la voie orale après 2 à 3 jours

Une fois la phase aigue passée, le traitement est donné par voie orale

Il comporte :

- Un glucocorticoïde ; hydrocortisone (cp à 10mg ou gélules)

- Un Minéralocorticoïdes ; 9 α-fludrocortisone ou Florinel

- Avec un supplément de 2 g de Nacl/24 h jusqu’à l’âge de 2 ans. Chez les enfants plus
grands, il faudra plus saler leur nourriture.