Organisation Bloc Op

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Organisation du bloc opratoire
Date de cration du document
2008-2009
- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -
Table des matires

* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Prambule..................................................................................................................................... 1 2 Bases architecturales et environnementales du bloc opratoire.............................................. 2 2 . 1 Conception du bloc opratoire : grands principes........................................................... 1 2 . 1 . 1 Bloc opratoire pluridisciplinaire............................................................................ 1 2 . 1 . 2 Salles polyvalentes..................................................................................................... 1 2 . 1 . 3 Concept de salle vide [7, 15, 18]..........................................................................1 2 . 1 . 4 Taille de la salle.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 5 Circuits du bloc opratoire....................................................................................... 1 2 . 1 . 6 Locaux annexes.......................................................................................................... 1 2 . 1 . 7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)..................................................1 2 . 2 quipements : tables, bras, clairages...............................................................................1 2 . 3 Traitement de l air au bloc opratoire.............................................................................1 2 . 3 . 1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces................................................ 1 3 Moyens humains, structure de coordination du bloc opratoire............................................. 3 3 . 1 Chef de bloc opratoire ................................................................................................. 1 3 . 2 Coordonnateur du bloc opratoire.................................................................................... 1 3 . 3 Conseil de bloc opratoire...................................................................................................1 3 . 4 Autres structures................................................................................................................. 1 4 Charte de fonctionnement du bloc opratoire...........................................................................4 5 Organisation des activits du bloc opratoire........................................................................... 5 5 . 1 Planification......................................................................................................................... 1 5 . 2 Outils de planification. Indicateurs................................................................................... 1 5 . 3 Programmation....................................................................................................................1 5 . 3 . 1 Proposition d intervention...................................................................................... 1 5 . 3 . 2 Consultation pranesthsique...................................................................................1
5 . 3 . 3 Validation du programme opratoire...................................................................... 1 5 . 3 . 4 Mise en oeuvre du programme................................................................................. 1 5 . 4 Service de brancardage.......................................................................................................1 6 Chirurgie ambulatoire................................................................................................................. 6 7 Rgles de comportement au bloc opratoire..............................................................................7 8 Maintenance des salles d opration.......................................................................................... 8 9 Aspects mdicolgaux.................................................................................................................. 9 * Conclusion .................................................................................................................................10
INTRODUCTION
Au sein dun tablissement hospitalier, le bloc opratoire reprsente un des secteurs majeurs et certainement lun des plus emblmatiques, en tant que pice matresse du plateau technique. Cest un lieu o sont pratiqus des actes de haute technicit qui reprsentent souvent les activits phare de ltablissement, mais dont le cot et linvestissement financier quils supposent impliquent ncessairement des notions de rentabilit auxquelles sajoutent dincontournables impratifs de scurit. La diversit des actes raliss, le fait quils soient pratiqus en activit rgle ou en urgence, la cohabitation entre diffrentes spcialits, la multiplicit des ressources humaines engages, le ncessaire respect des rglementations et le souci permanent de la qualit sont autant dlments prendre en compte dans la bonne gestion dun bloc opratoire [ (Bibliographie : Organisation et gestion des blocs opratoires. In: Hygine et scurit dans les tablissements de sant. Lyon: AFNOR; 2002.) 1]. Lorganisation dune telle structure relve donc dun vritable dfi pour lequel il faut savoir concilier les impratifs mdicaux et la satisfaction des patients avec des critres tels que la productivit et loptimisation de loccupation des salles, plus familiers au milieu de lentreprise qu celui du monde mdical. Lvolution permanente des techniques opratoires et des modes de prise en charge a par ailleurs comme consquence de rentre totalement caducs des concepts encore valides il y a quelques annes. Tous ces lments doivent tre pris en compte afin dlaborer la meilleure gestion possible du bloc opratoire [1- (Bibliographie : Matriser lorganisation en bloc opratoire. Un dfi permanent. Paris: ditions ESKA; 2004.) 2- (Bibliographie : Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. InterBloc 2003;22(2).) 3], une bonne organisation reposant essentiellement sur des rgles de fonctionnement prcises, telles quelles auront t dtailles dans la charte et le rglement intrieur du bloc opratoire, et que le conseil de bloc opratoire a pour mission de faire respecter.
PRAMBULE
Fort de ce qui vient dtre dit, lorganisation dun bloc opratoire semble une vritable gageure quil est particulirement complexe de mettre en route. De multiples aspects doivent tre pris en compte dont la taille et le mode de fonctionnement de ltablissement o lon exerce. Le bloc opratoire dun grand centre hospitalier universitaire ne peut tre organis comme celui dun hpital rgional plus modeste et encore moins comme celui dun tablissement priv. La prise en compte des facteurs humains est essentielle dans une priode o la pnurie de personnels est aggrave par la rduction du temps de travail des personnels mdicaux et paramdicaux, de mme que par la rcupration des gardes, tout ceci alors que les dures de formation sallongent et que les rglementations deviennent de plus en plus svres. Lorganisation idale dun bloc opratoire telle quelle peut apparatre la lecture des pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement accessible, tant les critres runir semblent nombreux et souvent antagonistes. "A retenir" Retenons cependant limportance de la lutte contre les infections nosocomiales et les infections lies aux soins, telle quelle a t dfinie dans la circulaire de dcembre 2000 [ (En savoir plus : (4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant.) 4] et dans larrt du 23 septembre 2004 [ (En savoir plus : (5) Arrt du 23 septembre 2004 portant cration d'un comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant l'arrt du 3 aot 1992 relatif l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.) 5]. Dans ce cas prcis, la lutte contre les infections du site opratoire (Infections du site opratoire) reprsente un des lments majeurs dont il faut imprativement tenir compte dans lorganisation du bloc opratoire [ (Bibliographie : Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p.) 6] et bien videmment lors de sa conception ou de sa restructuration [ (Recommandation : (7) Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons l'hpital, 2006.) 7]. Si les mentalits ont beaucoup volu et si le chirurgien a perdu une grande partie de ses pouvoirs dantan, il nen reste pas moins que des conflits sous-jacents peuvent tout moment clater dans ce milieu o tant dintrts contraires se trouvent confronts. Il sagit l dun domaine trs sensible o les susceptibilits de chacun sont exacerbes au plus haut point, ce que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de lorganisation du bloc opratoire loccasion de certaines dcisions quils sont amens prendre. Il faut en particulier rester trs vigilant sur la tendance actuelle et omniprsente de vouloir systmatiquement transposer les rgles de fonctionnement du milieu industriel
celui du milieu mdical [ (Bibliographie : La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8.) 8]. Si ces techniques de gestion, pour la plupart importes du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur efficacit dans le secteur industriel, leur transposition dans le secteur mdical demande une analyse extrmement rigoureuse avant de les appliquer. Cest la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels quils sont proposs au sein des blocs opratoires ne doivent pas se mettre en place sans la participation et lassentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces diffrents processus est le plus souvent le point de dpart dune bonne organisation.
II BASES ARCHITECTURALES ET ENVIRONNEMENTALES DU BLOC OPRATOIRE

Avant denvisager les modalits proprement dites dorganisation du bloc opratoire, il parat difficile de ne pas aborder laspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les modes de fonctionnement et les rgles observer. Si la construction dun bloc opratoire reste un vnement peu frquent, car souvent contemporain de la cration de ltablissement hospitalier auquel il appartient, la rorganisation, la restructuration ou la ralisation de travaux damnagement sont des ventualits plus frquentes auxquelles les professionnels de sant sont confronts et auxquelles ils doivent pouvoir apporter leur contribution, en liaison troite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rle est devenu majeur dans ce type de travaux [ (Bibliographie : Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt aux besoins actuels. L'xprience d'un architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.) 9]. Dans ce chapitre nest pas abord tout ce qui concerne la strilisation des dispositifs mdicaux (Dispositifs mdicaux), celle-ci tant rgie par un service dornavant bien diffrenci du bloc opratoire, dpendant de la pharmacie usage intrieur et sous lautorit et la responsabilit dun pharmacien hospitalier [ (En savoir plus : (10) Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage intrieur et modifiant le code de la sant publique.) 10]. II.1 CONCEPTION DU BLOC OPRATOIRE : GRANDS PRINCIPES II.1.1 Bloc opratoire pluridisciplinaire La notion de bloc opratoire contigu au service semble dfinitivement rvolue pour cder la place au concept de bloc opratoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins coteuse et plus rationnelle. Lavantage essentiel est en effet de mettre en commun les quipements mais aussi la majorit des personnels : anesthsistes, infirmiers de bloc, aidessoignants, agents de service, brancardiers [7, (Recommandation : (11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. ) 11]. Le plan gnral damnagement et lorganisation des nouveaux blocs opratoires vont mme souvent plus loin en regroupant proximit du bloc opratoire lunit de ranimation, le service dimagerie et la strilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions ce principe. Cest le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont lactivit justifie la cration dun centre satellite indpendant au sein de ltablissement, avec son propre bloc opratoire. Il nen reste pas moins que la plupart du temps, lactivit ambulatoire se fait au sein du bloc opratoire centralis, o une zone lui est rserve.
II.1.2 Salles polyvalentes La notion de salles polyvalentes sest galement dveloppe paralllement la cration de blocs multidisciplinaires. Le principe reste le mme, rationaliser et mettre en commun les moyens, autant humains que matriels, ceci dans un but essentiel dconomies [7, (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.) 12, (Bibliographie : In: Anatomie et physiologie du bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 71-8.) 13]. Ce dogme de la polyvalence sappuie sur le principe quil nexisterait plus de salle ddie une spcialit, et encore moins de salle rserve un chirurgien, les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence sans risque supplmentaire dans la plupart des cas. Plusieurs tudes ont par ailleurs dmontr le caractre non justifi de certaines interventions dans des salles hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 % des cas [12]. Mais l encore, ces grands principes souffrent de quelques exceptions et la chirurgie orthopdique en reprsente un exemple concret. Lutilisation plus que souhaitable de salles quipes de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie prothtique, et lutilisation de matriels lourds, aussi sophistiqus que coteux et dont le dplacement nest pas dnu de risques, rendent ce concept souvent caduc. Cest dailleurs ce qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie orthopdique et qui est publi dans le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique [ (Bibliographie : In: Le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.) 14]. Tout dpend cependant de limportance de lactivit chirurgicale et de la taille de ltablissement. Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc opratoire peut ainsi tre entirement consacr la chirurgie orthopdique, ou du moins la chirurgie hyperpropre , terme actuellement reconnu plutt que celui dhyperaseptique [ (Bibliographie : volution de la configuration du bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.) 15]. Lidal est alors de disposer dun vritable sas lentre de ce secteur, afin de lisoler efficacement et dviter toutes les alles et venues inutiles. De la mme faon, les locaux annexes (salle de prparation de lquipe chirurgicale, salle dinduction anesthsique, arsenaux, salle de dcontamination) peuvent tre regroups au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place et defficacit [ (Bibliographie : In: Organisation et gestion des salles d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 23-6.) 16]. Il faut galement prendre en compte lactivit durgence, dont limportance peut tre lorigine dune ou plusieurs salles ddies, et si cest le cas avec une localisation idale prfrentielle vers lentre du bloc. Le problme se pose enfin de celui dune ventuelle salle septique. Il sagit dun vieux dbat qui na toujours pas trouv de vritable rponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure o les protocoles actuels de bionettoyage permettraient de sen dispenser. Il parat cependant raisonnable de conserver une salle dite septique au sein
du bloc opratoire [16, (Bibliographie : L'asepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse raliser des interventions de classes 3 et 4 dAltemeier, la condition que cette salle soit correctement quipe, ce qui nest malheureusement pas toujours le cas, afin dy raliser si besoin des actes lourds sur des patients fragiles. Il faut galement savoir que la cohabitation dune chirurgie propre avec une chirurgie septique, du fait des rgles de nettoyage quelle induit et des rgles de discipline quelle impose, nuit de toute faon la rotation des patients et lenchanement des programmes, ce qui va lencontre du but souhait. II.1.3 Concept de salle vide [7, 15, 18] Il est galement trs rpandu avec une salle dont la plupart des lments techniques ont disparu durant les priodes dinactivit. Ne restent donc sur place que les lments plafonniers (bras, scialytiques), au sol la prsence ventuelle dun socle fixe de table en cas de choix de ce modle de table et aux murs la possible prsence dcrans plats intgrs, compatibles avec les techniques actuelles dimagerie (Fig. 1). La facilit du bionettoyage et lamlioration de la lutte contre les infections nosocomiales reprsentent bien videmment les avantages essentiels dun tel concept de salle, dont le revtement est base de plastique souple trs rsistant, remontant suffisamment haut, voire jusquau plafond [13, (Bibliographie : Lasepsie au bloc opratoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17, (Bibliographie : La salle d'opration idale. Plateaux Techniques Infos 2002;18:20-2.) 18]. Mais l encore, lclosion de techniques nouvelles, avec la prsence de matriels lourds et spcifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci tant particulirement vrai en chirurgie orthopdique.
Figure 1 : Bloc opratoire vide
II.1.4 Taille de la salle Cest un lment fondamental, et compte tenu de ce qui a t dit prcdemment, les quipements actuels dont on dispose en chirurgie orthopdique font quune surface dau moins 40 m2 est raisonnablement ncessaire pour un fonctionnement correct, surface qui
pourra tre suprieure compte tenu des appareillages actuels [12, 13] et de lvolution prvisible de techniques innovantes [ (Bibliographie : Le bloc opratoire de demain et le dveloppement des technologies de l'information : de la ralit virtuelle la tlmanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81.) 19, (Bibliographie : Chirurgie assiste par ordinateur : vers une nouvelle instrumentation des blocs opratoires. Tech Hosp 1999;637:82-5.) 20]. II.1.5 Circuits du bloc opratoire Il sagit dun sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilits existent, qui vont toutes avoir des consquences sur les flux au sein du bloc opratoire. Un des principes fondamentaux respecter est celui de la marche en avant [17], en allant du plus sale vers le plus propre [1, (Bibliographie : Le bloc opratoire contemporain : conception, ralisation, utilisation. ditions de lUniversit de Bruxelles; 1985.) 21, (Bibliographie : Le concept de lasepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opratoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.) 22]. Ce concept de lasepsie progressive, bien dvelopp par Hoet [22, (Recommandation : (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions d'hygine. 1999.) 23, (Recommandation : (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998.) 24, (Bibliographie : In: Comportement au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 79-82.) 25], constitue alors un des remparts essentiels linfection au bloc opratoire. Il dlimite cinq zones dasepsie diffrente et croissante, tout le long du cheminement, depuis lextrieur du bloc opratoire jusqu la table dopration (Fig. 2). Lasepsie progressive va tre obtenue par la mise en place dune surpression denviron 15 pascals entre diffrentes zones du bloc opratoire et le franchissement de douanes dont le rle est de rduire lintroduction de micro-organismes de la zone damont vers la zone daval. La premire douane permet ainsi le passage de lextrieur du bloc la zone commune du bloc opratoire, sappliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) quau patient (sas de transfert) et au matriel (sas de dcartonnage). La deuxime douane conduit la salle dintervention, par lintermdiaire de la salle de prparation pour le chirurgien, de la salle dinduction pour le patient et de larsenal strile pour le matriel. La zone opratoire doit tre approche par des personnes ou du matriel ayant reu une prparation spcifique : pour le patient, il sagit de la prparation et de lantisepsie cutane, pour lquipe opratoire du lavage chirurgical des mains et de lhabillage strile, et pour le matriel strile de la sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone hyperpropre autour de la table dopration peut par ailleurs tre dlimite et signale par un revtement de sol de couleur diffrente [15]. Pendant trs longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opratoire a t celui du double circuit (Fig. 3), isolant le propre et le sale, sachant quil existe de trs nombreux circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matriel, dchets, linge. La solution idale propose est de sparer les entres et les sorties, sans possibilit de croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matriels et les dchets, mais ceci a pour principal inconvnient doccuper beaucoup de place [12, 13, 21].
La tendance actuelle est donc revenue au simple circuit, au moins pour les matriels et les dchets, et ceci avec laccord de lensemble des hyginistes [7,12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopt est tout fait fiable dans la mesure o tous les matriels et les dchets sont vacus dans des contenants tanches et solides permettant dviter toute contamination du circuit. Lun des avantages essentiels du simple circuit est bien sr le gain de place et la possibilit de reporter cet espace libr sur les salles dintervention. Fort de ce qui vient dtre dit, il faut veiller regrouper les accs la salle dintervention [9], que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. En rduisant les accs, les ouvertures de portes inutiles sont limites, et par consquent les mouvements dair et les risques darocontamination (Fig. 4). En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires diviss en deux zones, une zone entrante o lon laisse ses vtements extrieurs avant de revtir les habits de bloc et une zone sortante o les mmes habits sont dposs avant de reprendre les vtements extrieurs [13, 17]. On peut mme idalement sparer compltement le circuit entrant du circuit sortant par lintermdiaire de caissons double entre [23], o sont dposs puis repris les vtements dextrieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne souvrent que dans un sens [23]. Pour les patients, la zone risque se situe dans le sas dentre et de sortie, le danger tant dintroduire des germes par les roues des lits ou des diffrents systmes de chariots, dautant quils sont trs rarement dcontamins, faute de locaux adapts. Ce risque a t dmontr plusieurs reprises [12, 17, 21], do lclosion de diffrents systmes plus ou moins complexes et fiables destins transfrer le patient de lextrieur en zone propre (puis inversement) sans faillir aux rgles dhygine et tout en respectant les critres de scurit. Des systmes de passemalade ont ainsi t mis au point, facilitant les transferts, trs apprcis des personnels qui conomisent ainsi leur dos, mais dun cot lev et difficiles dcontaminer, avec un risque de transmission de germes non ngligeable. Dautres systmes de supports de translation sont beaucoup plus souvent utiliss, car plus simples demploi, plus conomiques et plus faciles dcontaminer. Pour ce qui est des matriels, lidal est de disposer dun sas avec une aire o les cartons et les valises sont vids de leur contenu, les contenants ne devant pas pntrer dans lenceinte strile du bloc opratoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce sas peut utilement tre utilis pour le nettoyage et la dcontamination des chariots et brancards, qui chappent malheureusement trop souvent ce temps indispensable.
- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Concept de l'asepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.
Figure 3 : Circuit double circulation : isolement du sale
Figure 4 : Schma couloir simple avec mutualisation des espaces et rduction des accs des salles
- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Conception de vestiaire de bloc opratoire.
II.1.6 Locaux annexes Ils sont surtout reprsents par les salles de prparation des quipes chirurgicales, les salles dinduction anesthsique, les locaux de dcontamination et les locaux de stockage, lensemble de ces locaux pouvant tre regroup au sein dun mme secteur pour desservir plusieurs salles dopration. Dautres locaux sont reprsents par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les vestiaires et diffrents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle tant tudie secondairement. Les locaux de stockage doivent tre privilgis car indispensables mais souvent insuffisants et dun espace trop limit pour recevoir la totalit des matriels, le nombre de matriels usage unique et dimplants livrs striles ne faisant quaugmenter. Les gros matriels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance, colonnes vido, consoles de navigation chirurgicale doivent galement trouver leur place dans des lieux de stockage ddis plutt que dans un local inadapt, ou pire, dans un couloir. II.1.7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) La plupart du temps totalement intgre au sein du bloc opratoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur lorganisation du bloc opratoire. Les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (Socit franaise danesthsie et de ranimation ) de septembre 1994 prconisent 1,5 place minimum par salle dintervention, une surface de 10 12 m2 par emplacement et la possibilit de pouvoir mettre en oeuvre un isolement septique. Il est important de pouvoir disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorit des quipements est dispose en hauteur afin de faciliter les soins et lentretien des sols. Lorganisation de la salle est primordiale en privilgiant une forme en U plus ou moins allong, autour dun poste de surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et rduit les dplacements. Il faut savoir que la Salle de surveillance postinterventionnelle a
t souvent exclue de lenceinte mme du bloc opratoire, avec le dveloppement il y a de nombreuses annes des systmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce systme tait dinstaller le patient sur le plateau de la table dopration ds son arrive au bloc opratoire et de le retransfrer sur son lit, directement lissue de lintervention. Le lit provenant de lextrieur et ne pouvant pntrer dans lenceinte du bloc opratoire, la SSPI se trouvait de ce fait extramuros [12, (Bibliographie : Contribution de lingnierie biomdicale la conception d'un bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51.) 26]. Ce systme sest malheureusement dvoy dans le temps, les explications tant multiples [ (Bibliographie : Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne, 2000.) 27]. La SSPI est prsent trs souvent intgre au bloc opratoire, ne serait-ce que parce que les mdecins anesthsistes accompagnent ou viennent revoir rgulirement leurs patients durant la phase de rveil. Si dautre part les plateauxtransfert restent trs souvent utiliss, grce la souplesse et la facilit demploi quils apportent, ils ne sont pas conus pour conserver les patients au-del de la priode opratoire. Ils ncessitent donc un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus souvent actuellement vers un chariot-brancard, o le confort et la scurit du patient sont assurs jusqu un nouveau transfert vers le lit du patient, sa sortie de SSPI. Pour chapper ce double transfert, certains court-circuitent le temps intermdiaire de chariotbrancard pour installer directement le patient sur son lit, ce qui reprsente un vritable nonsens, dans la mesure o il est trs difficile de dcontaminer correctement ce support. Quoi quil en soit, ce ou ces transferts ncessitent trs souvent le concours de nombreux personnels, surtout lorsquil sagit de patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareills. Il sagit alors frquemment de personnels extrieurs au bloc opratoire, infirmier, aide-soignant de lunit de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas forcment adaptes celle dun secteur protg. Il en rsulte alors un mlange qui ne peut que concourir lintroduction de germes extrieurs et ouvrir une vritable brche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotg. On voit bien ainsi que la SSPI reprsente souvent le maillon faible du systme. Afin dy remdier, il faut sans cesse rappeler les rgles intangibles dasepsie au bloc opratoire, telles quelles ont t parfaitement dcrites par Lannelongue [17], et proposer un systme de sas-transfert suffisamment tanche pour lentre et la sortie des patients. On peut ainsi transfrer le patient de son lit vers le chariot (et inversement) travers une cloison interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le patient [17]. Ceci nest cependant pas toujours trs facile, ne serait-ce quen prsence de patients dont la manipulation est rendue difficile, pour les raisons voques prcdemment.
II.2 QUIPEMENTS : TABLES, BRAS, CLAIRAGES Outre linvestissement majeur quils reprsentent, ces quipements vont la plupart du temps influer directement sur lorganisation du bloc opratoire, en particulier les tables par leur retentissement sur la gestion des flux. Le modle de table idal a souvent t prsent avec un plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une excellente stabilit et autorisant des porte--faux trs importants, une circulation trs aise sous une grande partie de la table, mais au dtriment dun certain manque de flexibilit par rapport au socle mobile. Chaque systme a ses partisans et ses dtracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvnients de chaque modle ont plutt tendance se rejoindre [12, 26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu prcdemment la philosophie, il est certain quil sagit dun investissement majeur, ne serait-ce que par la ncessit de disposer de chariots-transferts, et lon doit veiller leur justification dans un systme o lemploi des chariots-brancards est privilgi. Lintrt de ce systme de plateaux repose sur une moindre manipulation des patients et sur leur rapidit dinstallation, avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la possibilit dune polyvalence des salles avec des plateaux diffrents et spcifiques dune spcialit. Ce choix rend possible la conception dun mode de fonctionnement o le patient est install directement son arrive au bloc opratoire sur un plateau transfert adapt son intervention, puis conduit en salle dinduction et enfin en salle dopration o son installation finale est dautant facilite et rduite, surtout si lon fait appel, comme cest la tendance actuelle, des tables lectriques dont les manipulations sont plus aises, avec parfois des positionnements prrgls. La mise en place de bras plafonniers, anesthsiques ou chirurgicaux, est un concept globalement admis actuellement, de par la meilleure accessibilit quils apportent et du fait dune amlioration de lergonomie et des facilits de bionettoyage. ct de bras lmentaires assurant les branchements habituels et servant de support un bistouri lectrique, on assiste de plus en plus au dveloppement de bras lourds recevant en particulier des colonnes endoscopiques [ (Bibliographie : Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637: 52-4.) 28]. Ces bras peuvent, si besoin, tre escamots de lespace chirurgical lors dune intervention o ils ne sont pas utiliss, et cela grce un large dbattement. Les systmes dclairage opratoire, outre le confort plus ou moins important quils apportent au chirurgien, influent directement sur lcoulement de lair partir des systmes de flux, en particulier lorsquil sagit dun systme de flux unidirectionnel de type vertical. Des tudes ont t ralises [ (Bibliographie : Nouveaux critres d'influence des lampes opratoires sur l'coulement de l'air des flux laminaires en salle d'opration. Tech Hosp
1999;637:55-60.) 29] montrant la supriorit de lampes ouvertes, plus ou moins en forme de trfle, par rapport des lampes fermes, arrondies, ces dernires pouvant favoriser des phnomnes de turbulence, voire mme dinversion de la direction du flux. On privilgie de toute faon deux coupoles de plus petite taille plutt que la classique grande coupole dont les perturbations du balayage de lair au-dessus du champ opratoire ont t prouves. La tendance actuelle est donc dutiliser des lampes de plus petite taille, de forme toile ou en trfle , trs maniables du fait dun poids et dun encombrement plus faibles, dune grande longvit, vitant les apports dsagrables de chaleur leur proximit (au niveau de la tte) et ayant aussi lavantage de supprimer les ombres portes. Ces avances techniques trs apprciables sont en particulier offertes par les nouvelles technologies dclairage utilisant les light emitting diodes ou diodes lectroluminescentes (Light emitting diodes ou Diodes lectroluminescentes ). II.3 TRAITEMENT DE LAIR AU BLOC OPRATOIRE La qualit de lair au bloc opratoire est bien entendu un lment majeur prendre en compte et dont les principes doivent tre scrupuleusement respects dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, en empchant lintroduction et la stagnation de particules susceptibles dinfecter le site opratoire [6, 17, 26, (Bibliographie : In: Arocontamination, contrle de la qualit de l'air en salle d'opration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14.) 30, (Bibliographie : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:154-5.) 31, (Bibliographie : Rflexions sur le traitement d'air des salles d'opration. Tech Hosp 1990;542:31-4.) 32, (Recommandation : (33) Socit franaise d'hygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations d'expert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004.) 33, (Bibliographie : Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales d'Orthopdie- Traumatologie, 44-005, 2005.) 34]. En chirurgie orthopdique et plus particulirement dans le cadre de la chirurgie prothtique, il sagit de chirurgie dite ultrapropre , de classe 1, devant se faire dans des locaux classs zone 4 ou ISO 5. La norme franaise correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de juin 2003 [ (En savoir plus : (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte.) 35], concernant les exigences de scurit sanitaire pour la conception, la construction, lexploitation, la maintenance et les procds dutilisation des installations de traitement de lair dans les tablissements de sant, dont les secteurs opratoires. Cette norme reprend les donnes de la norme ISO 14 1644 [ (Recommandation : (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999.) 36] relative aux salles propres et environnements matriss apparents [30]. Cette chirurgie ultrapropre impose un taux infrieur ou gal dix particules donnant naissance colonies (Particules donnant naissance colonies ) par m3 . Il est impratif davoir une surpression dans la salle, afin que lair extrieur contamin ne puisse passer travers le sas dentre, cette surpression devant aller en dcroissant, de la salle dopration vers la zone dentre.
Afin den contrler lefficacit, un indicateur de surpression peut tre incorpor la porte ou prs de lentre de la salle. Dans la salle et afin dassurer une qualit correcte de lair, il est ncessaire de disposer dun systme de ventilation-filtration coupl une climatisation, les filtres devant retenir la majorit des particules dont la taille est suprieure 3 m. Le taux de renouvellement horaire de lair obtenir est dau moins 50 fois le volume de la pice et au moins 25 fois par heure pour tre efficace dans une salle conventionnelle [30]. Il faut distinguer des systmes de flux dits unidirectionnels ou laminaires , qui peuvent tre horizontaux ou verticaux, et des systmes non directionnels dits flux turbulents . Il existe aussi actuellement des systmes de plafonds soufflant basse vitesse, ou flux stabiliss, qui paraissent raliser un excellent compromis pour lquipement des salles hyperpropres, compte tenu de la forte protection quils apportent au champ opratoire et de leur cot nettement moins lev par rapport celui dun flux unidirectionnel vertical [27, 32, (Bibliographie : Nouveaux dveloppements dans le concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6.) 37]. Il existe enfin des systmes de scaphandre flux intgr. Outre la garantie dviter toute contamination due aux intervenants, ce systme de scaphandres, plus ou moins sophistiqu, a pour avantage de supprimer toute zone dcouverte telle que le cou, source de desquamation importante [17]. Dans sa conception du bloc idal , Lannelongue [18] propose de complter le systme de plafond soufflant par des parois latrales, rejoignant le systme de la tente de Charnley, en extriorisant la tte du patient de la salle proprement dite, et par la mme occasion, lanesthsiste et son matriel. Le concept est mme pouss plus loin avec laccouplement possible de deux salles et o lanesthsiste se trouve la tte de deux patients quil peut surveiller simultanment, voire endormir lun pendant que lintervention de lautre se droule, do moindre perturbation des flux, gain de temps et despace. Il nexiste en fait que peu dtudes susceptibles de dmontrer la supriorit de tel ou tel dispositif, alors que limportance de lantibioprophylaxie dans la chute des ISO a t prouve plusieurs reprises [33]. Un travail rcent [ (Bibliographie : Performances en activit de diffrents types d'installation de traitement de l'air au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21.) 38] comparant les diffrents types de flux dans des salles en et hors priode dactivit avec mesure de la contamination particulaire et de larobiocontamination, confirme la supriorit du flux unidirectionnel en activit. Le flux stabilis, aux performances proches du flux unidirectionnel hors activit, se rapproche en revanche du classique flux turbulent en activit. Il faut savoir que le nombre de micro-organismes prsents sur le site opratoire nest pas seulement dpendant du type de ventilation mais aussi de facteurs comme les tenues portes par les intervenants, avec un avantage indniable pour le non-tiss [17, 33], ltude de Scheibel [ (Bibliographie : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74.) 39] ayant en particulier bien dmontr une rduction trs significative de 62 % de larobiocontamination avec lusage de non-tiss lors dinterventions de chirurgie
prothtique. Il nexiste en revanche aucune tude prospective comparant la qualit de lair et lincidence des ISO et permettant dinfluer rellement sur le choix dun type de flux. Le flux unidirectionnel vertical, longtemps prsent comme le pralable indispensable lquipement dune salle hyperpropre, ne semble plus devoir actuellement tre systmatiquement impos dans le cadre dune chirurgie prothtique, du fait de ses contraintes, et mme sil reste le seul garantir une norme ISO 5 en cours dintervention [30]. Le flux unidirectionnel horizontal devrait, quant lui, tre abandonn, sachant quil ne doit exister aucun obstacle sur son trajet pour quil soit efficace, ce qui est loin dtre respect [30]. Le flux turbulent reste enfin un systme tout fait fiable et suffisant pour des salles de chirurgie conventionnelle. Quoi quil en soit, la discipline et le comportement en salle dopration, qui sont voqus plus loin, sont des lments majeurs respecter. II.3.1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces Air Quelle que soit linstallation, celle-ci doit faire lobjet dentretiens et de contrles rguliers, effectus par un organisme agr et indpendant. Les prlvements dair seront effectus selon les normes en vigueur et suivant une priodicit dfinie par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales (Comit de lutte contre les infections nosocomiales), lidal tant un contrle mensuel [30]. Les lments connatre pour la ralisation et lanalyse de prlvements environnementaux sont bien dcrits par plusieurs auteurs [ (Bibliographie : In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8.) 40, (Recommandation : (41) Direction gnrale de la sant/Direction de l'hospitalisation et de lorganisation des soins/Comit technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l'environnement dans les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002.) 41], et dans le cas de la chirurgie orthopdique, les performances techniques atteindre sont bien dcrites au sein de la norme Afnor NF S90-351 [35]. Des comptages particulaires sont obligatoirement raliss en cas de travaux de maintenance de laraulique et des prlvements la recherche dune arobiocontamination sont pratiqus en cas de non-conformit. Il en est de mme lors de problmes pidmiques ou lors de la ralisation de travaux, avec dans ce dernier cas une vigilance particulire, que les travaux soient proximit ou a fortiori au sein du bloc opratoire. Il est fortement conseill dimpliquer et de runir avant tout dbut des travaux les reprsentants des services techniques et ceux du bloc opratoire, mais aussi ceux du CLIN et de lquipe dhygine oprationnelle [ (Bibliographie : Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.) 42].
Eau Cest lobjet dune rglementation abondante, avec en particulier des recommandations mises par la Direction gnrale de la sant et le Comit technique national des infections nosocomiales [41, (Recommandation : (43) Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat d'tat la Sant et l'action sociale, 1999.) 43]. Les critres obtenir sont ceux dune eau propre destine des soins standards , aux caractristiques prcises (Tableau 1). Si leau du rseau de lhpital ne peut obtenir ou maintenir de tels rsultats, il faut alors avoir recours des traitements supplmentaires, quils soient chimiques ou physiques. On parle alors deau bactriologiquement matrise, dont les critres sont galement bien prcis (Tableau 2). Toujours en ce qui concerne leau, il faut rappeler que pour une dsinfection de haut niveau sur du matriel rutilisable non strilisable (en pratique en orthopdie, cela ne concerne plus que quelques rares cas darthroscopes anciens non strilisables), il faut utiliser de leau strile et en aucun cas de leau destine au lavage chirurgical des mains, mme microfiltre. Il est conseill deffectuer des prlvements selon une frquence trimestrielle, avec des techniques et des lieux de prlvements tablis selon les recommandations en vigueur [40, 41]. Dans le cas de systmes de microfiltration usage unique, il ny a pas lieu deffectuer des contrles bactriologiques ds lors que le procd a t valid et que les modalits dutilisation sont contrles [40, 41].
Tableau 1 et tableau 2
Surfaces Plus que des textes rglementaires, il existe surtout des recommandations [41]. Lvaluation de la contamination des surfaces du bloc opratoire doit sinscrire dans une dmarche globale damlioration de la qualit [40, 41], des prlvements programms devant vrifier la bonne application des procdures de bionettoyage. Ces prlvements sont galement effectus en cas de travaux concernant le bloc opratoire ou en cas de problmes
pidmiques. Quoi quil en soit, lorganisation de ces prlvements se fait selon un protocole standardis crit, le plus souvent tabli par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine, en collaboration avec les personnels du bloc opratoire. La priodicit est dfinie (l encore, une frquence trimestrielle semble une bonne moyenne), de mme que les techniques et les zones prlever. Ces dernires sont dtermines selon des critres bien prcis avec des possibilits de rotation ou de variations selon les problmes rencontrs. Analyse des rsultats Tous les rsultats de ces contrles et de ces prlvements sont bien entendu soigneusement classs mais surtout exploits ds leur rception. Lanalyse des rsultats doit se faire en prsence des diffrents acteurs, quils soient conformes ou non conformes ce qui est attendu. Dans le premier cas, cest une manire de reconnatre la qualit du travail effectu et dans le deuxime cas, cest loccasion de rechercher et de corriger les dysfonctionnements [40].
III MOYENS HUMAINS, STRUCTURE DE COORDINATION DU BLOC OPRATOIRE

La complexit du fonctionnement dun bloc opratoire et la multiplicit des intervenants ncessitent une structure de coordination et des personnels qualifis afin dorchestrer lensemble des activits qui se droulent au sein de cette structure. Leur rle est de planifier, programmer et rguler ces activits, ce qui ncessite une comptence et une autorit reconnues par tous les acteurs du bloc opratoire [ (Recommandation : (44) MeaH (Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers). Gestion et organisation des blocs opratoires. 2006.) 44, (Bibliographie : Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observes. Publication de la MEAH; 2006.) 45]. On distingue en particulier le chef de bloc, le coordonnateur de bloc et le conseil de bloc, les deux premiers tant les acteurs essentiels au bon fonctionnement du bloc opratoire. III.1 CHEF DE BLOC OPRATOIRE Ce rle revient la plupart du temps au cadre de sant du bloc opratoire, dont les capacits managriales sont affirmes, afin de pouvoir encadrer les quipes dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (Infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat ), dinfirmiers anesthsistes diplms dtat (Infirmiers anesthsistes diplms d'Etat ), daides-soignants (Aides-soignants), dagents de service hospitaliers (Agents de service hospitaliers ) et de brancardiers, tout en travaillant avec lensemble des chirurgiens et des mdecins anesthsistes. Il peut tre IBODE ou IADE de formation. Il est nomm par la direction de ltablissement. Il travaille en troite collaboration avec le coordonnateur du bloc, son rle tant dencadrer lensemble des personnels paramdicaux de lquipe et de faire appliquer les rgles de fonctionnement de la charte du bloc opratoire [1, 44, 45]. Il travaille galement en troite collaboration avec la direction de ltablissement et la directrice des soins, tant responsable de la qualit et de la coordination des soins pratiqus sur lensemble du plateau technique. Son pouvoir dcisionnel et son rle darbitre sont majeurs et doivent tre reconnus et respects de tous, ce qui ncessite encore une fois une parfaite collaboration avec le coordonnateur du bloc opratoire. III.2 COORDONNATEUR DU BLOC OPRATOIRE De formation mdicale, il peut tre chirurgien ou anesthsiste. Limportant est quil soit suffisamment ancien et quil ait assez dexprience pour avoir lautorit suffisante lorsque des dcisions darbitrage doivent tre prises, le plus souvent en urgence. Selon les recommandations mises par le Conseil national de la chirurgie en 2005 [11], il doit sagir dun vritable manager , dont les comptences doivent tre inspires des mthodes en vigueur dans le secteur industriel , en tant indpendant du pouvoir mdical, chirurgical ou infirmier ! Rien ne prcise par ailleurs dans ces recommandations si ce coordonnateur
doit tre mdecin. On peut lgitimement craindre de vritables dbordements dans cette option toute technocratique, et lon prfre le plus souvent une option plus nuance, comme cite plus haut, avec un praticien aux comptences et lexprience unanimement reconnues de ses pairs et de la direction. Ce doit tre en quelque sorte lautorit morale de la structure, dont les dcisions ne peuvent tre contestes et qui est charge dpauler et de soutenir les actions du chef de bloc. Il veille harmoniser lensemble des actes qui sont pratiqus sur le plateau technique, en privilgiant la meilleure entente possible et une parfaite coordination entre les diffrents acteurs du bloc opratoire. En collaboration avec le chef de bloc, il sattache tout particulirement optimiser le fonctionnement du bloc opratoire : occupation des salles, gestion des flux. Il prside aux runions de programmation opratoire et bien entendu aux runions de conseil du bloc et lassemble gnrale du bloc opratoire. III.3 CONSEIL DE BLOC OPRATOIRE Chaque tablissement doit en tre dot daprs les directives de la circulaire DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 [ (En savoir plus : (46) Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant.) 46] et suite aux priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins telles quelles apparaissent dans les circulaires du 17 novembre 1998 [ (En savoir plus : (47) Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999.) 47] et du 16 novembre 1999 [ (En savoir plus : (48) Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire pour lan 2000.) 48]. La mission principale de ce conseil est de faciliter lorganisation harmonieuse du bloc opratoire. Il comprend au minimum un chirurgien, un anesthsiste, lun deux tant habituellement le coordonnateur du bloc opratoire et par la mme occasion le prsident de ce conseil, un cadre infirmier et un cadre infirmier anesthsiste, sil existe [46]. On y associe la prsence dun reprsentant de la direction de ltablissement et le responsable du CLIN ou son reprsentant en cas de besoin. Il semble intressant dy associer un des membres de lquipe oprationnelle en hygine hospitalire ainsi que diffrents experts titre consultatif et la demande (responsables de la pharmacovigilance, de la matriovigilance, de la biovigilance, technicien ou ingnieur spcialiste de la qualit de lair). De mme, la prsence du pharmacien responsable de la strilisation ou du moins du cadre de cette structure apparat souhaitable, de par les liens troits qui unissent ces deux entits, mme si la strilisation est le plus souvent centralise et totalement indpendante.
Les actions de ce conseil se dclinent comme suit [1, 44, 45] : - la programmation du tableau opratoire, en tenant compte des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsique, du type dintervention (risque septique et ge des patients) et des caractristiques des patients, en liaison avec les services de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, le service de ranimation et les secteurs dhospitalisation ; - la rsolution des dysfonctionnements au sein de la structure, en utilisant si possible des supports tels que des fiches de signalement dvnements indsirables ; - la mise en place de protocoles dhygine et la validation de protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc opratoire ; - la rdaction (si elle nest dj faite) dune charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire, et son adaptation et mise jour rgulire ; - la proposition dactions de formation continue mdicale et paramdicale, en lien avec lvolution des techniques, ladaptation des comptences et les objectifs de dveloppement de ltablissement. Au total, le rle exerc par ce conseil lui confre une place privilgie au sein de la politique de ltablissement [ (Bibliographie : Le conseil de bloc opratoire: un levier d'action au service des nouveaux enjeux de l'hpital. La valeur ajoute du directeur des soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005.) 49]. Le conseil de bloc doit se runir au moins une fois par mois sur convocation de son prsident et doit en particulier tablir le planning doccupation des salles dintervention par priode hebdomadaire. Chaque anne, le conseil tablit un rapport dactivits du bloc opratoire et le transmet la Commission mdicale dtablissement. III.4 AUTRES STRUCTURES En fonction de la taille de ltablissement et de son mode de fonctionnement, dautres structures peuvent intervenir dans lorganisation du bloc opratoire. Assemble gnrale ou commission des utilisateurs du bloc opratoire Cette instance permet la prise de dcisions ncessaires lorganisation et au fonctionnement du bloc opratoire [1, 44, 45], en dfinissant ses orientations stratgiques, son texte de rfrence tant la charte du bloc opratoire. Sa composition est la suivante : - des membres de droit : le mdecin coordonnateur du bloc opratoire, le chef de bloc opratoire, un chef de service ou son reprsentant par spcialit chirurgicale et le chef de service danesthsie ou son reprsentant ; - des membres associs : lensemble des cadres responsables de la SSPI, des urgences, des secteurs hospitaliers chirurgicaux, de la chirurgie ambulatoire, de la strilisation, un reprsentant de la direction. Un reprsentant de chaque catgorie de professionnel du bloc
opratoire : IBODE, IADE, Infirmier diplm dEtat , AS, ASH, brancardiers, un reprsentant du CLIN, le pharmacien responsable de la strilisation. Secrtariat du bloc opratoire Sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, ayant pour rfrence la charte de fonctionnement du bloc opratoire et dot des moyens de liaison ncessaires, il procde la production des programmes opratoires et leur diffusion, aprs avoir recueilli les programmes prvisionnels de chaque unit chirurgicale [1, 44, 45]. Il dispose des plannings et des listes de garde de lensemble des personnels. Il saisit en temps rel lactivit du bloc opratoire, prend en charge les indicateurs dactivit et sefforce de relever lensemble des outils de mesure qui permettent dvaluer en continu loptimisation du fonctionnement du plateau technique. Il assure le secrtariat et les compte-rendus des diffrentes runions du conseil de bloc et de lassemble gnrale. Cellule de rgulation (aussi appele cellule de supervision) galement sous lautorit directe du chef de bloc et du coordonnateur, la cellule de rgulation, lorsquelle existe, permet doptimiser le flux des patients au sein de la structure, en tant le lieu denregistrement unique permettant dorchestrer le circuit des patients suivant le programme opratoire tabli. Ceci se fait en liaison troite avec les mdecins (chirurgiens, anesthsistes), la SSPI, les services hospitaliers et le brancardage [1, 44, 45]. Pour mener bien cette tche difficile, une deux personnes ayant lexprience et lautorit ncessaires sont souhaitables, une certaine stabilit ce poste tant conseille [1]. Cette cellule doit en outre disposer de moyens de communication (tlphonie et informatique) adapts. Son rle est souvent de faire face aux diffrents problmes survenant en cours de programme et dy trouver les solutions les plus adaptes : dure dintervention suprieure la dure prvisionnelle, intgration dune intervention urgente dans le programme opratoire, absence inopine dun personnel, absence ou dfaut de matriel. Le recueil et lacheminement de prlvements divers (bactriologie, anatomopathologie) ainsi que la demande non programme de produits sanguins et leur rception se fait galement par lintermdiaire de cette structure. Cette cellule peut participer au recueil dindicateurs trs prcieux, en particulier en matire de respect des horaires et des temps impartis, ces lments tant transmis au conseil de bloc, charg de veiller la bonne application de la charte.
IV CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU BLOC OPRATOIRE

Encore appele rglement intrieur , cette pice matresse de lorganisation du bloc opratoire vise assurer la qualit et la scurit des gestes pratiqus sur le plateau technique, en garantissant le respect des normes en vigueur et linstauration de rgles communes lensemble des utilisateurs. Cette charte est comparable un vritable texte de loi, connu et respect de tous les acteurs du bloc opratoire. Tout nouveau personnel doit en prendre connaissance lors de son arrive et sengager la respecter en y apposant son paraphe. labore par le conseil de bloc opratoire selon la directive du 19 mai 2000 [46], cest loutil de travail essentiel de ce conseil qui se charge de la faire respecter tout en la faisant voluer et en ladaptant en permanence [1, (Bibliographie : Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20.) 50]. Dans son contenu doivent figurer la description du plateau technique, le mode de fonctionnement des principaux sites et le principe dutilisation des salles, la programmation opratoire, la dfinition des circuits, la gestion des ressources humaines et matrielles, la coordination des quipes. La charte rappelle galement les rgles dhygine et les protocoles respecter, la lutte contre les infections nosocomiales et en particulier contre les infections du site opratoire devant tre une proccupation incessante. Les modalits dintgration des urgences, la prise en charge des dysfonctionnements et des ventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux rgles et les sanctions qui peuvent en dcouler sont galement abords. La pertinence et ladaptation des rgles peuvent parfois tre mises en dfaut et ce pour plusieurs raisons, dont : la modification de la rglementation, lintroduction de nouvelles techniques opratoires, la modification de lactivit dun ou des services de ltablissement, le renforcement de la contrainte budgtaire, la prvision inadapte des ressources et de leur utilisation, voire lindiscipline individuelle ou collective. Ladaptation des rgles de fonctionnement du bloc opratoire suppose donc des modalits clairement prtablies, lexistence dune discussion avec tous les acteurs (lors des assembles gnrales en particulier), la dfinition dobjectifs intangibles de scurit envers les patients et les personnels, le soutien sans faille de la direction de ltablissement et la rvaluation constante de ces rgles.
V ORGANISATION DES ACTIVITS DU BLOC OPRATOIRE

Lorganisation des activits au sein du bloc opratoire repose en fait sur plusieurs temps et non sur la seule programmation des actes opratoires. On distingue ainsi : la planification, la programmation, la supervision, elles-mmes suivies de dmarches denregistrement des donnes issues de lensemble du parcours du patient opr et des dmarches damlioration qui sensuivent [44, 45, 50]. V.1 PLANIFICATION Il sagit dallouer un certain temps des chirurgiens ou une spcialit afin de leur permettre de raliser les actes chirurgicaux ncessaires chez les patients dont ils ont la charge. On comprend trs bien que dans la logique actuelle doptimisation maximale des ressources humaines autant que matrielles, il sagit dune dmarche essentielle pour que le chef de bloc puisse prvoir le temps suffisant mais aussi les personnels et les moyens ncessaires la ralisation dune intervention chirurgicale. En matire de temps, lhabitude est dallouer un certain nombre de vacations un chirurgien ou une spcialit dfinie. Comment se fait le calcul de ces vacations ? Le plus souvent, on combine plusieurs facteurs, dont : - les donnes de lanne prcdente, mais il ne sagit pas de simplement reprendre les donnes de lanne coule, mais danalyser le temps rel doccupation de la salle au cours de cette priode ; - le projet dtablissement et le projet stratgique du service, comme lacquisition et le dveloppement de nouvelles techniques, seront galement des lments importants intgrer ; - les capacits dhbergement reprsentent un facteur essentiel dont il faut tenir compte, en intgrant la dure moyenne de sjour pour chaque acte, lactivit ambulatoire ; - les variations saisonnires , touchant autant les patients que les soignants, font que certains patients se font moins oprer certaines priodes et inversement et quil faut bien sr tenir compte des congs du personnel. On voit donc quil sagit dune alchimie assez complexe ncessitant la prise en compte de facteurs multiples dont certains vont se rvler sensibles. Il est ainsi fort probable que les preuves intangibles rapportant quun praticien opre deux fois plus quun autre et rcupre de ce fait deux fois plus de vacations reprsentent le type mme de situation conflictuelle que seul un organisme ou un acteur indpendant peut tenter de rsoudre. La prise en
compte de ces donnes et leur matrise passent souvent par la ralisation dun audit externe. Il faut galement savoir que des outils informatiques dvaluation ont t crs cet effet. La planification est annuelle, voire semestrielle et doit tenir compte des donnes budgtaires. Il faut cependant veiller ne pas tomber dans une gestion purement comptable et autoritaire qui privilgierait invariablement les gestes et les techniques qui sont les mieux cts et qui posent le moins de problmes, au dtriment dactes moins gratifiants mais nanmoins ncessaires et qui restent pourtant le lot frquent de notre spcialit. V.2 OUTILS DE PLANIFICATION. INDICATEURS Il est indispensable de connatre et de matriser un certain nombre dindicateurs afin dtablir une planification optimale. Cest ce que ralisent la plupart des organismes dexpertise et daudit des blocs opratoires [44, 45], tels que la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers (Mission nationale dexpertise et daudit). Ces indicateurs, dtaills en Tableau 3, sont les suivants. - Le temps de mise disposition dune salle (Temps de mise disposition dune salle ), le temps de vacation offert aux praticiens (Temps de vacation offert aux praticiens ). - Le temps rel doccupation des salles (Temps rel d'occupation des salles ). Le TROS intervention (Fig. 6) est la somme de T1 (temps de prparation du patient) + T2 (temps de prparation anesthsique) + T3 (acte chirurgical proprement dit) + T4 (pansement, gestes annexes avec attelle, pltre, etc ...) + T5 (nettoyage de la salle). - Le temps dutilisation codifi (Temps d'utilisation codifi ), le temps rel doccupation de la vacation dun praticien (Temps rel d'occupation de la vacation d'un praticien ). partir de tous ces indicateurs, diffrents calculs peuvent tre pratiqus et servir doutils de management au chef de bloc ainsi quau coordonnateur et au conseil de bloc : - valuation de lutilisation des investissements (salles et matriels) ; - apprciation de loffre de vacation au regard du potentiel des salles ; - valuation de la pertinence de la mise disposition des moyens (salles et quipe au moyen du TMD) au regard du besoin rel constat (TROS) ; - valuation de lefficacit relative de remise en tat des salles ; - valuation du taux de dbordement au regard des vacations offertes ; - valuation de la capacit faire tenir les dbordements dans les temps rsiduels entre les interventions (diffrence entre TVO et TROV).
- Support de Cours (Version PDF) Tableau 3 : Planification du bloc opratoire : indicateurs
Figure 6 : Schma de lanalyse du temps rel doccupation des salles (TROS)
Le TROS est compos de cinq temps. T1 dure de prparation du patient : intervalle de temps entre lentre du patient en salle et linduction. T2 dure de linduction : intervalle de temps entre linduction et lincision. T3 dure de lacte chirurgical. T4 dure du pansement : intervalle de temps entre la fin de lacte chirurgical et la sortie de salle du patient. T5 temps de remise en tat de la salle.
V.3 PROGRAMMATION La programmation opratoire proprement dite va comporter plusieurs temps entre la consultation chirurgicale, la prise de dcision opratoire, la consultation pranesthsique, la validation du programme opratoire et sa mise en oeuvre. V.3.1 Proposition dintervention Elle fait suite une ou plusieurs consultations chirurgicales et est prononce par le chirurgien qui pratique lintervention ou du moins qui est responsable de cette intervention. Cette proposition constitue llment indispensable la ralisation du programme opratoire aprs lobligatoire visite pranesthsique. Un certain nombre de renseignements
doivent donc figurer imprativement sur cette demande. Lidentification du patient est bien sr essentielle avec le nom, le prnom, le sexe, la date de naissance et le nom de jeune fille pour les femmes. On y associe gnralement le numro de patient propre ltablissement. Le chirurgien ralisant lintervention est bien sr identifi, ventuellement son ou ses aides. Lintitul clair et prcis de lintervention doit tre prcis, de mme que la dure prvisionnelle de lintervention, la position du patient, la ncessit dun matriel particulier (table orthopdique, amplificateur de brillance, systme de navigation chirurgicale). La prvision dimplants et ancillaires spcifiques est indique, dautant plus sils ne sont pas en dotation sur le plateau technique et quune procdure de prt doit tre engage. Le souhait de personnel supplmentaire, dune ventuelle assistance technique est galement renseign. On prcise enfin lventuel caractre septique de lintervention et le risque de transmission chez un patient risque : virus de limmunodficience humaine, hpatite, agents transmissibles non conventionnels et en particulier les diffrentes formes de maladie de Creutzfeldt-Jakob, avec les implications ventuelles qui peuvent en rsulter pour la strilisation. La demande adresse lanesthsiste (il sagit dune vritable demande de consultation) doit par ailleurs intgrer les antcdents et facteurs de risque susceptibles dinfluer sur la ralisation du geste chirurgical et sur les dlais ncessaires la prparation de celui-ci. Lindication du type danesthsie souhait et de la quantit prvisionnelle du saignement peropratoire en cas dintervention hmorragique sont ainsi des renseignements prcieux pour lanesthsiste consultant. Il faut enfin prciser le souhait de voir cette intervention pratique ou non selon un mode ambulatoire, aprs avoir soi-mme vrifi les principaux critres dligibilit ce type de prise en charge. Ces renseignements sont galement destins aux services hospitaliers chargs de prendre en charge ces patients, en insistant sur certaines indications disolement (patient septique, porteur de bactrie multirsistante), en y associant la dure prvisionnelle dhospitalisation et en mettant certains souhaits comme une chambre individuelle ou la prsence dune personne accompagnante. La proposition dintervention est habituellement formule au moyen dun outil informatique consultable par lensemble des parties concernes. Idalement, cette saisie doit tre intgre dans loutil informatique propre ltablissement mais dun accs rserv aux chirurgiens, aux anesthsistes, au chef de bloc et au secrtariat du bloc. V.3.2 Consultation pranesthsique Rendue obligatoire par le dcret du 5 dcembre 1994 [ (En savoir plus : Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie.) 51], elle va reprendre les principaux lments spcifis par le chirurgien demandeur. Lacceptation de la proposition dintervention va permettre de passer au temps suivant, savoir la validation du programme opratoire. En cas de
refus, celui-ci doit tre rapidement connu afin de pouvoir disposer du crneau opratoire ainsi libr. Ce refus est bien sr notifi et explicit au chirurgien. Il peut parfois sagir dun refus temporaire afin dobtenir un dlai supplmentaire destin la ralisation dexamens complmentaires ou une prparation mdicale. Ce dlai doit tre prcis afin de pouvoir reformuler une nouvelle proposition dintervention. la suite de sa consultation, lanesthsiste prcise le type danesthsie et la technique qui vont tre employs, les complications prvisibles (difficults dintubation) et les ventuels matriels prvoir (rcupration peropratoire du sang, matriel de monitorage). Dventuelles indications pouvant influer sur lordonnancement du programme opratoire et sur les heures dappel des patients sont galement prcises : patient diabtique, patient ncessitant une prparation longue et difficile en salle dinduction. terme, lassociation proposition dintervention chirurgicale formule par le chirurgien et visite pranesthsique ralise par lanesthsiste reprsente les lments essentiels la validation du programme opratoire rgl. V.3.3 Validation du programme opratoire La cellule de supervision du bloc opratoire, sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, va se charger de cette validation, daprs les donnes qui lui ont t fournies par les propositions dintervention et en fonction des rponses des anesthsistes lissue de la visite pranesthsique. Tous les renseignements ncessaires la ralisation des actes chirurgicaux doivent tre remplis, ces actes devant bien sr apparatre dans les crneaux allous au chirurgien ou la spcialit et leur dure ne devant pas excder le temps imparti la vacation. Dans le cas contraire, la proposition dintervention peut tre refuse. Il faut par ailleurs tenir compte dventuelles interventions non programmes telles que des urgences diffres, ce qui ncessite la prvision de crneaux disponibles. Les seules urgences vraies peuvent venir modifier cette programmation. V.3.4 Mise en oeuvre du programme Le vritable agencement du programme opratoire va alors pouvoir se mettre en oeuvre, fort de la connaissance des lments prcdents, en prenant en compte la disponibilit des personnels (prise en compte des congs, stages, congrs), la disponibilit des salles (prise en compte dventuels problmes techniques, de travaux) et la disponibilit des matriels. Il faut galement y intgrer les alas habituels dont lintroduction dinterventions non programmes et des urgences vraies. Cette mise en oeuvre est galement sous la responsabilit de la cellule de supervision, qui se charge de transmettre ces donnes lensemble des personnels concerns, aux units de soins, afin davoir en particulier une heure dappel prcise pour chaque patient. Cet agencement quasi dfinitif du programme opratoire doit en principe tre tabli dans la semaine qui prcde la semaine dactivit
concerne, au cours dune runion hebdomadaire, sous lautorit du conseil de bloc et de son coordonnateur, tel que cela est dfini dans la circulaire de mai 2000 [46]. Outre les membres de droit du conseil de bloc, il est souhaitable que participent cette programmation hebdomadaire les praticiens intervenants, ou du moins un responsable de chaque spcialit chirurgicale concerne et un reprsentant de lunit de strilisation (cadre), compte tenu des retentissements possibles que peuvent avoir des problmes de strilisation sur le droulement du programme opratoire. Des lments indispensables figurent sur ce document, dont le nom et le prnom du patient, le type dintervention, le nom de loprateur, celui de ses aides ventuels, le nom de lanesthsiste, le nom de lIBODE et de lIADE, lindication de la salle, lhoraire et le temps prvisible dintervention, ainsi que dautres renseignements essentiels (allergies liode, au latex, etc.). Lordre de passage des patients est donc tabli lors de cette runion. Il est habituel de programmer en premier les patients les plus lourds , pour des problmes frquents dorganisation mais aussi parce que les problmes darocontamination seront mieux matriss en dbut quen fin de programme. Pour une intervention difficile et risque infectieux plus important, on est ainsi certain dintervenir dans une salle parfaitement propre et repose , ce qui nest pas toujours vrai lors dune intervention pratique en fin de programme dune matine particulirement charge [16]. Il est galement habituel de programmer en premier les patients diabtiques ou risque. Quoi quil en soit, un consensus doit stablir entre mdecins anesthsistes et chirurgiens loccasion de cette runion de programmation. En ce qui concerne les patients septiques, ou plutt fort pouvoir contaminant , pour reprendre la dfinition employe par le groupe Tirsias [16], on a vu prcdemment que les rgles habituelles taient de ne pas faire succder des interventions de classe 1 ou 2 des interventions fort pouvoir contaminant, mme si la qualit du bionettoyage peut en principe autoriser le contraire. Il nest pas pour autant ncessaire de disposer dune salle dite septique, vocable qui sous-entend trop frquemment une salle aux conditions techniques moins satisfaisantes. Il ne faut pas oublier que bon nombre de ces interventions fort pouvoir contaminant sont des interventions lourdes, telles que des reprises de prothses de hanche ou des pseudarthroses suppures, ncessitant un environnement au moins quivalent celui de lintervention primitive. Plutt que de programmer ce type de patients dans une salle dite septique et en fin de programme, une heure o lon risque de disposer de moins de personnel, il vaut mieux prvoir trs attentivement lenvironnement ncessaire ce type dintervention et tenir compte des circuits emprunts par le patient comme par lquipe chirurgicale. Ce dernier point devra faire lobjet dune programmation trs prcise, vitant toute improvisation, ce qui ncessitera une discipline trs rigoureuse de lensemble des personnels concerns.
En ce qui concerne les patients porteurs du VIH ou du virus de lhpatite C, il nest pas forcment logique de programmer ces patients en dernire position, dautant que les accidents dexposition au sang ont plutt tendance se produire lorsque lattention se relche, en fin de programme opratoire. Il vaut mieux prvoir certaines prcautions dont la rduction du nombre dintervenants, le port ventuel de gants protecteurs spcifiques, sachant quils protgent des coupures mais non des piqres. Le bionettoyage habituellement ralis est normalement suffisant, cela prs que la dure de vie du VHC sur les surfaces est plus longue et peut justifier un protocole de nettoyage plus important [16]. Une fois le programme dfinitivement tabli tel que cela vient dtre dcrit, le document est valid et cosign par le chef de bloc, le coordonnateur et lanesthsiste responsable de la structure avant sa diffusion. Supervision Cest ltape ultime avant la ralisation effective du programme opratoire. Toutes les modifications de programme qui ont pu intervenir entre-temps (annulation, report, modification quelconque de la nature de lintervention) sont effectues par la cellule de rgulation, en y associant les ventuels rajouts durgences diffres. Il existe donc un programme revu au jour le jour et intgrant ces ultimes modifications. Ces changements peuvent donc affecter lordre de passage des patients initialement prvu, et ils doivent tre ports la connaissance des intervenants, des units de soins et de lunit de brancardage. Ces modifications doivent permettre doptimiser le fonctionnement du bloc opratoire tout en garantissant les principes essentiels de scurit et de qualit, mais ils peuvent engendrer des conflits vident que seuls peuvent rsoudre lautorit mais aussi la diplomatie du chef de bloc, avec parfois laide et le soutien du coordonnateur et de lanesthsiste rfrent. Ces conflits parfois invitables et souvent lgitimement ressentis par loprateur concern sont autant que possible prvenus, ne serait-ce que par des procdures aussi claires que possible figurant dans la charte de fonctionnement du bloc opratoire. Dautres modifications risquent de retentir ngativement sur lorganisation du programme opratoire, comme la dcouverte imprvue dun foyer septique en cours dintervention. Celle-ci doit entraner la mise en oeuvre de dmarches simples reposant essentiellement sur le respect des circuits et des procdures. Laffichage ostensible du caractre septique de lintervention en cours sur les portes daccs de la salle concerne [16] apparat comme une mesure intressante qui contribue au respect de la rglementation. Faut-il pour autant continuer le programme rgl lissue dune telle intervention ? Si encore une fois cela est thoriquement possible, cest au prix dune dure dimmobilisation prolonge de la salle, compte tenu du protocole de bionettoyage renforc qui est alors conseill et du temps de mise au repos strict de la salle dau moins une demi-heure. On prfre donc la plupart du temps ne pas prendre de risque et laisser cette salle au repos pour le reste de la vacation, mais quelle que soit la dcision prise, il est certain que lorganisation du programme opratoire risque dtre rvise lissue de cet vnement.
Certains systmes dinformation trs performants permettent de visionner en mme temps le programme prtabli et le programme tel quil se droule en temps rel [44], ceci permettant les ajustements les plus prcis et les plus efficaces. De telles adaptations peuvent alors avoir des effets ressentis positivement par les intervenants, comme la libration prcoce dune salle qui peut tre ainsi propose un autre chirurgien pour lui permettre davancer son programme. Prise en charge des donnes. Dmarches damlioration La saisie de lensemble des donnes relatives au circuit du patient opr va constituer une base de travail indispensable dans le souci dune dmarche damlioration et doptimisation des moyens. Cette dmarche, appele boucle de rtroaction [44] par la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers, repose sur des informations obtenues court et moyen terme (fin de semaine ou fin de mois). Lidal est de disposer dun outil informatique adapt afin dintgrer lensemble de ces donnes, avec un enregistrement des diffrents paramtres temps en particulier [ (Bibliographie : Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr 1999;1:70-2.) 52]. partir de ce constat, le chef de bloc, aid du conseil de bloc opratoire, peut proposer un certain nombre damliorations et corriger les dysfonctionnements les plus vidents, tout en sachant que cela nest pas aussi simple et que vouloir par exemple rduire le dlai entre deux interventions peut se heurter de multiples difficults [ (Bibliographie : Peut-on rduire le dlai entre deux interventions au bloc opratoire? tude prospective. Ann Chir 2003;128:599-602.) 53]. Des modes de fonctionnement diffrents peuvent alors tre proposs, tenant compte non seulement des diffrents acteurs du bloc opratoire, mais aussi dautres secteurs dont les units dhospitalisation et le service de brancardage. Le but dsir est bien entendu de dfinir des horaires de travail permettant dtablir des plannings cohrents avec des programmes qui senchanent le mieux possible, sans perte de temps, tout en respectant les impratifs de scurit et les rgles dhygine. V.4 SERVICE DE BRANCARDAGE Il est plus que souhaitable que le bloc opratoire dispose de ses propres brancardiers afin davoir le maximum de souplesse et de ractivit dans lacheminement des patients. Les brancardiers doivent tre facilement joignables, disposer du programme prvisionnel et avoir chaque jour la liste des patients conduire au bloc opratoire, avec les ordres de passage et les heures prcises de prise en charge. Lensemble des actions des brancardiers est pilot par la cellule de rgulation, qui a en sa possession tous les lments pour modifier et anticiper certains mouvements, et qui peut, si besoin, incorporer des patients non programms (urgences).
VI CHIRURGIE AMBULATOIRE
La chirurgie ambulatoire ou chirurgie de jour est amene se dvelopper de plus en plus en France, comme lont fait la plupart des pays industrialiss. Lamlioration des techniques chirurgicales et anesthsiques, la meilleure prise en charge de la douleur postopratoire et lvolution des mentalits font quune majorit des actes chirurgicaux va se faire probablement selon un mode ambulatoire dici quelques annes. Ceci ncessite de toute vidence une radaptation de lorganisation et des concepts architecturaux actuels afin de sadapter aux spcificits de la chirurgie ambulatoire [ (Bibliographie : Guide de lambulatoire. Paris: ditions ENSP; 1998.) 54, (Bibliographie : Architecture de l'ambulatoire. Rev Hosp Fr 1999;1:61-2.) 55]. Le dcret doctobre 1992 et larrt de janvier 1993 fixent avec prcision les modalits de fonctionnement de ces secteurs ambulatoires et les caractristiques du secteur opratoire [ (En savoir plus : (56) Dcret n 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives lhospitalisation.) 56, (En savoir plus : (57) Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire mentionn larticle D 712-31 du Code de la sant publique pour les structures pratiquant l'anesthsie ou la chirurgie ambulatoire.) 57]. On distingue des centres de chirurgie ambulatoire dits indpendants , des centres dits satellites , situs dans lenceinte hospitalire, mais disposant dun bloc opratoire ddi, et enfin de centres dits intgrs , partageant un bloc commun avec la chirurgie conventionnelle. Les premiers sont rares en France et sont surtout attachs une spcialit comme la chirurgie de la main. Les centres intgrs reprsentent lventualit la plus frquente, compte tenu de la capacit moyenne assez limite de la plupart des units ambulatoires, de lordre de cinq six places. Lexistence dun centre satellite avec son propre bloc opratoire doit tre justifie par une activit suffisamment importante, compte tenu des contraintes importantes en personnel et en matriel quimpose un autre bloc, comme on la vu prcdemment. Si lon opte pour un centre intgr, le mode de fonctionnement ambulatoire doit tre favoris par un positionnement le plus proche possible du bloc opratoire et par un circuit le plus direct avec ce dernier, afin de faciliter les flux [15]. Il est plus que souhaitable de disposer cet effet dun sas daccs spcifique, facilitant les transferts avec le secteur ambulatoire et vitant les croisements avec lhospitalisation traditionnelle. Si le secteur opratoire est commun, il sagit surtout des salles interventionnelles, et l aussi il est intressant de disposer dun secteur dinduction et de rveil diffrent de celui de la chirurgie conventionnelle, afin de faciliter les flux. En cas de restructuration dun bloc opratoire, tous ces lments doivent bien sr tre pris en compte. En ce qui concerne la programmation opratoire, il faut bien videmment viter le mlange des interventions ambulatoires et conventionnelles au sein dune mme salle et sefforcer de regrouper tout ce qui est pratiqu en chirurgie de jour, avec des horaires compatibles avec ce mode de fonctionnement.
VII RGLES DE COMPORTEMENT AU BLOC OPRATOIRE

Si lon considre en pralable toute organisation du bloc opratoire que la lutte contre les infections nosocomiales doit rester prioritaire, il faut se donner les moyens humains et pas seulement matriels dy parvenir. Or, si lon matrise peu prs compltement ces problmes techniques, il apparat beaucoup plus difficile de faire respecter des rgles de discipline, qui peuvent pourtant sembler lmentaires pour des personnels oeuvrant au bloc opratoire [17, 25]. Il sagit de mesures dordre gnral qui figurent prcisment au sein de la charte de fonctionnement du bloc opratoire et qui sont rgulirement rappeles au cours des runions de conseil de bloc et de commission des utilisateurs du bloc. Elles impliquent tous les acteurs du bloc opratoire qui doivent se sentir individuellement concerns. Il faut rappeler tout dabord les mesures essentielles respecter concernant la tenue de bloc [17, 34] avec cagoule, masque ( changer toutes les 3 heures), pyjama en non tiss. Le masque doit absolument tre port dans les zones risque. La discipline individuelle intgre bien entendu la qualit du lavage des mains, quil soit chirurgical ou simplement hyginique, la frquence de ces lavages tant facilite par lexistence des solutions hydroalcooliques. Contrairement ce que lon pourrait penser, la douche propratoire pour lquipe chirurgicale, qui pourrait tre justifie par le passage imprvu dune chirurgie septique une chirurgie propre, mais qui va ainsi augmenter la libration des squames cutanes porteuses de bactries, doit tre proscrite [25], ou du moins suivie dune priode de repos suffisante [17]. Il faut insister sur une stricte discipline de fermeture des portes [6], qui est la seule mme de garantir le rgime de surpression au sein de la salle dintervention. De la mme faon, tout ce qui peut viter laugmentation du taux de PNC au sein de la salle est proscrit : limitation du nombre de personnes en salle [6], en essayant de se limiter le plus possible au nombre rellement indispensable, ce qui est souvent difficile dans des structures recevant de nombreux visiteurs et o les impratifs de formation vont souvent lencontre des normes scuritaires. Tous les dplacements inutiles sont galement vits. En ce qui concerne le temps de repos observer entre chaque intervention et lissue du bionettoyage, un minimum doit tre respect, priode durant laquelle la salle est effectivement au repos strict, sans aucune prsence humaine. En ralit, plus le taux de renouvellement de lair est important et plus le temps thorique de repos de la salle est court [30]. En prsence dun flux unidirectionnel, les recommandations actuelles ne prconisent pas linstauration de ce temps de repos [33]. Il semble nanmoins indispensable dattendre au moins la fin du temps de schage des sols avant de rentrer nouveau en salle.
VIII MAINTENANCE DES SALLES DOPRATION

La lutte contre les infections nosocomiales exige une qualit leve de maintenance des salles dintervention durant toute la priode priopratoire. Il existe en fait plusieurs types et plusieurs modalits de nettoyage, bien dfinis par plusieurs auteurs [16, 17, (Bibliographie : Nettoyage du bloc opratoire. Inter Bloc 1997;16:25-8.) 58]. On sinspire essentiellement des recommandations rcentes du CCLIN Sud-Ouest [ (Recommandation : (59) C CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour lentretien des blocs opratoires. 2006.) 59] : - louverture de la salle, nettoyage-dsinfection des surfaces horizontales et dpoussirage du sol par balayage humide ou balai vapeur (nettoyage de type 1) ; - entre deux interventions, mme protocole en labsence de souillures et dans tous les autres cas lavage du sol manuel ou par technique vapeur, en insistant nouveau sur le schage complet du sol avant de revenir en salle dintervention (type 2) ; - en fin de programme opratoire, on pratique un nettoyagedsinfection de lensemble des quipements et des murs mi-hauteur, un dpoussirage du sol par balayage humide et un lavage obligatoire de toute la surface du sol, quil soit manuel ou mcanis (type 3) ; - une fois par semaine, tous les auteurs de recommandations saccordent pour la ralisation dun grand nettoyage hebdomadaire [16, 17], qui reprend les principes du nettoyage de fin de programme opratoire et auquel on associe un nettoyage-dsinfection des murs sur toute leur hauteur et un nettoyage-dsinfection fond du mobilier avec dmontage des lments amovibles (type 4). Il peut tre utile de complter ces diffrentes procdures par une visite de contrle technique des locaux une fois par mois avec une quipe comprenant outre le chef de bloc un membre de lquipe chirurgicale, un membre de la cellule dhygine et un reprsentant des services techniques [16]. Toutes ces modalits de maintenance doivent figurer au sein de procdures dont les personnels chargs de lapplication ont particip la rdaction.
IX ASPECTS MDICOLGAUX
Le contexte mdicolgal reprsente une proccupation essentielle du milieu chirurgical, et du bloc opratoire en particulier. Sans quil devienne une vritable obsession, sa prise en charge sereine ncessite de parfaitement matriser lensemble des aspects rglementaires qui sont forcment examins dans le moindre dtail ds quun problme survient et que lon procde une expertise. Comme on la vu dans le chapitre qui y tait consacr, tout ce qui touche aux facteurs environnementaux (air, eau, surfaces) fait lobjet de contrles rguliers dont les rsultats et les rapports doivent tre soigneusement conservs. Tout incident concernant les domaines de la pharmacovigilance, de la matriovigilance et de la biovigilance fait lobjet dune dclaration rglementaire selon la procdure tablie. Dune manire plus gnrale, tout vnement indsirable , ne concernant pas les domaines qui viennent dtre cits, est signal et trac. En ce qui concerne lactivit opratoire proprement dite, le matre mot est la traabilit de tout ce qui touche et entoure lacte chirurgical. Le compte-rendu opratoire en reprsente le pilier et lon ne fait quinsister sur la qualit qui doit tre apporte la rdaction de ce document primordial. Dautres documents ont une valeur essentielle en termes de traabilit et sont systmatiquement examins dans un contexte mdicolgal. Il sagit de la feuille douverture de salle dopration (Feuille d'ouverture de salle d'opration ) et de la feuille de suivi dintervention. La feuille douverture de salle dopration reprsente une vritable check-list tablir avant de dbuter toute matine opratoire. Y figure la vrification de la table dopration, de lclairage opratoire, du bistouri lectrique, des fluides, du traitement de lair, du mobilier et de tout matriel spcifique pouvant tre utilis au cours de la vacation (colonne vido, amplificateur de brillance). Cette feuille est remplie par lIBODE qui indiquera le numro de la salle, la date et lheure o ont t faites les vrifications, sans omettre de signer. Le mme type de vrifications, spcifiques au secteur anesthsique, est rempli par lIADE. La feuille de suivi dintervention reprsente, quant elle, une vritable photographie de lacte chirurgical, de son dbut jusqu sa fin. Outre lidentit du patient tablie selon les rgles prcdemment cites (chapitre proposition dintervention), figurent la date de lintervention, le numro de la salle, lordre de passage dans le programme opratoire, ltat nominatif complet de lensemble des personnes prsentes en salle dopration : lquipe chirurgicale bien entendu (oprateur, aides, instrumentiste), lIBODE circulant, mais aussi toute autre personne assistant lintervention et sa qualit (lve IBODE, tudiant, stagiaire, dlgu mdical). Rappelons par ailleurs que seule une personne qualifie peut participer activement une intervention et que le personnel aide-soignant en particulier nest pas habilit en ce sens. Sur cette feuille figurent galement le contrle de recueil de
consentement ou dautorisations diverses, les heures darrive en salle du patient, de fin de temps anesthsique, dincision, de fermeture, de sortie de salle, les lments de prparation cutane, lantiseptique utilis, le ct opr et sa vrification, la classe dintervention selon Altemeier, le type dinstallation, la mise en place dune plaque de bistouri, dun garrot (avec pression, heure de dbut et de fin), lutilisation dun amplificateur de brillance (avec l aussi la dure, un relev prcis des doses de rayonnement), la ralisation de prlvements, la mise en place dun drainage, le type de fermeture. Le type de champage utilis, le type et le nombre de compresses, leur dcompte sont notifis. Lensemble du matriel utilis est identifi en insistant sur la traabilit obligatoire de tous les dispositifs mdicaux implantables, selon les normes de la circulaire du 20 octobre 1997 [ (En savoir plus : (60) Circulaire DGS/VS2-DH/EM1/E01 n 672 du 20 octobre 1997 relative la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant.) 60]. Toute remarque juge utile, toute notification dincident ou daccident figurent galement sur cette feuille qui est incluse dans le dossier du patient et dont un double reste archiv au bloc opratoire. Certains organismes comme lUnion nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (Union Nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat ) prconisent en plus de ces deux documents lutilisation dune fiche de contrle et de maintenance de la table dopration au quotidien. Pour en terminer avec ce chapitre mdicolgal, il parat utile de dire quelques mots sur tout ce qui concerne liconographie produite en salle dintervention, que ce soit des images ou des films. Ces documents peuvent reprsenter un lment de preuve tout fait intressant dans le cadre dune expertise, mais la dure de vie de ces supports et les problmes de stockage constituent des inconvnients quil faut prendre en compte. Lre du tout numrique, malgr les immenses progrs quelle apporte, ne rsout pas tout et se caractrise par la multiplicit des formats et des supports, source dautres problmes.
CONCLUSION
Lorganisation du bloc opratoire doit permettre de raliser un compromis entre scurit et qualit, efficience et rentabilit, ces derniers critres tant devenus peu peu incontournables, mme sils restent encore souvent loigns des proccupations du milieu mdical. La qualit des soins apports aux patients et la lutte contre les infections lies aux soins doivent rester de toute faon les priorits de toute action touchant lorganisation du bloc opratoire. La russite de cette organisation passe obligatoirement par la mise en place dune structure de coordination efficace dont le chef de bloc, le coordonnateur de bloc et le conseil de bloc sont les piliers. Paralllement, le soutien infaillible de la direction de ltablissement et limplication troite de lensemble des acteurs du bloc opratoire sont des lments indispensables pour mener bien ces objectifs.
Lorganisation dun bloc opratoire doit par ailleurs prendre en compte les mutations incessantes du monde mdical et savoir sadapter lclosion de nouvelles techniques comme lvolution des modes de prise en charge. Sur un plan architectural, il faut anticiper et prfrer des ensembles modulables et volutifs, ventuellement mutualisables des structures figes o toute modification est difficile, voire impossible. Sur un plan strictement organisationnel, loptimisation des modes de fonctionnement impose par les impratifs conomiques doit progressivement susciter ladhsion et la participation de lensemble des personnels du bloc opratoire, avant de devenir probablement une ralit incontournable au cours des prochaines annes.
X ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
(1) Adda G. : Organisation et gestion des blocs opratoires. In: Hygine et scurit dans les tablissements de sant. Lyon: AFNOR; 2002. (12) Hoet T. : Le bloc opratoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39. (13) Kitzis M. : In: Anatomie et physiologie du bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 71-8. (14) SOFCOT. : In: Le livre blanc de la chirurgie orthopdique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4. (15) Bazin G, Montefiore A, Pigeon JM, Seraqui M. : volution de la configuration du bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:41-3. (16) Groupe TIRESIAS. : In: Organisation et gestion des salles dopration. Paris: Tirsias; 2004. p. 23-6. (17) Lannelongue J. : L'asepsie au bloc opratoire. In: Cahier denseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28. (17) Lannelongue J. : L'asepsie au bloc opratoire. In: Cahier denseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28. (18) Lannelongue J. : La salle d'opration idale. Plateaux Techniques Infos 2002;18:20-2. (19) Marescaux J. : Le bloc opratoire de demain et le dveloppement des technologies de l'information : de la ralit virtuelle la tlmanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81. (2) Acquier R. : Matriser l'organisation en bloc opratoire. Un dfi permanent. Paris: ditions ESKA; 2004. (20) Troccaz J. : Chirurgie assiste par ordinateur : vers une nouvelle instrumentation des blocs opratoires. Tech Hosp 1999;637:82-5. (21) Hoet T. : Le bloc opratoire contemporain : conception, ralisation, utilisation. ditions de lUniversit de Bruxelles; 1985. (22) Hoet T. : Le concept de l'asepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opratoire. Inter Bloc 1994;13:24-7. (25) Gaudias J. : In: Comportement au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001. p. 79-82.
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(26) Ancellin J. : Contribution de lingnierie biomdicale la conception dun bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51. (27) Fagot L. : Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne, 2000. (28) Wioland Y. : Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637: 52-4. (29) Halupczok J, Van Den Wildenberg P, Ducel G. : Nouveaux critres dinfluence des lampes opratoires sur lcoulement de lair des flux laminaires en salle dopration. Tech Hosp 1999;637:55-60. (3) Coulon S, CaherecV. : Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. Inter-Bloc 2003;22(2). (30) Groupe TIRESIAS. : In: Arocontamination, contrle de la qualit de lair en salle dopration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14. (31) Humphreys H. : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:1545. (32) Moillo A, Tissot-Guerraz F, Cetre JC, Nicolle MC, Perraud M. : Rflexions sur le traitement dair des salles dopration. Tech Hosp 1990;542:31-4. (34) Migaud H, Senneville E, Gougeon F, Marchetti E, Amzallag M, Laffargue P. : Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie- Traumatologie, 44-005, 2005. (37) Van den Wildenberg P, Ducel G. : Nouveaux dveloppements dans le concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6. (38) Talon D, Schoenleber T, Bertrand X, Vichard P. : Performances en activit de diffrents types dinstallation de traitement de lair au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21. (39) Scheibel JH, Jensen I, Pedersen S. : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74. (40) Marsal L. : In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8. (42) Lenoir-Gosselin B, Grolier-Bois L, Chesne G, Speich E, Leveque P, Poulain J, et al. : Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.
(45) Dejean D. : Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observes. Publication de la MEAH; 2006. (49) Djenadi Z. : Le conseil de bloc opratoire: un levier daction au service des nouveaux enjeux de lhpital. La valeur ajoute du directeur des soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005. (50) Bazin G. : Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20. (52) Beutter P. : Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr 1999;1:70-2. (53) Champault A, Arsena V, Barrat C, Bayeh P, Champault G. : Peut-on rduire le dlai entre deux interventions au bloc opratoire? tude prospective. Ann Chir 2003;128:599-602. (54) Seraqui M. : Guide de lambulatoire. Paris: ditions ENSP; 1998. (55) Seraqui M. : Architecture de lambulatoire. Rev Hosp Fr 1999;1:61-2. (58) Poinssot M. : Nettoyage du bloc opratoire. Inter Bloc 1997;16:25-8. (6) Desplaces N. : Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p. (8) Chaabane S, Guinet A, Smolski N, Guiraud M, Luquet B, Marcon E, et al. : La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8. (9) Le Mandat M. : Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt aux besoins actuels. Lexprience dun architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.
EN SAVOIR PLUS
(10) Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage intrieur et modifiant le code de la sant publique. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000220429&dateTexte= (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la matrise de la contamination aroporte. : http://www.afnor.fr/
(4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant. : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-03/a0030151.htm (46) Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de sant. : http://trouveur.chu-rouen.fr/cdgqualite/Textes_officiels/c_19_05_2000.PDF (47) Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/Circulaire_nDH-FH2000-264.doc (48) Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire pour lan 2000. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/Circulaire_nDH-FH2000-264.doc (5) Arrt du 23 septembre 2004 portant cration dun comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant larrt du 3 aot 1992 relatif lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A1B92AC8A74B46826E4 FC75BCE184AF9.tpdjo14v_1? cidTexte=JORFTEXT000000254672&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien= id (56) Dcret n 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives lhospitalisation. : http://www.droit.org/jo/19921008/SANH9201575D.html (57) Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire mentionn larticle D 712-31 du Code de la sant publique pour les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000000177976&dateTexte= (60) Circulaire DGS/VS2-DH/EM1/E01 n 672 du 20 octobre 1997 relative la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco3-2-672.html Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie. : http://www.sfar.org/decretsecurite.html
RECOMMANDATION
(11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. : http://www.caducee.net/Communiques/29092005/2909200519_reco_chir.asp# (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions dhygine. 1999. : http://www.cclinouest.com/pages/guides.htm (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998. : http://www.cclin-sudest.univ-lyon1.fr/ (33) Socit franaise dhygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations dexpert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004. : http://www.sfhh.net/ (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999. (41) Direction gnrale de la sant/Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins/Comit technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002. : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/ nosoco3-1-2.html (43) Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat dtat la Sant et laction sociale, 1999. : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/014000029/index.shtml# (44) MeaH (Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers). Gestion et organisation des blocs opratoires. 2006. : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1147 (59) C CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour lentretien des blocs opratoires. 2006. : http://www.cclin-sudouest.com/pages/docu_recos.html (7) Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons lhpital, 2006. : http://www.santesports.gouv.fr/
ABRVIATIONS

AS : Aides-soignants ASH : Agents de service hospitaliers CLIN : Comit de lutte contre les infections nosocomiales DM : Dispositifs mdicaux FOSO : Feuille douverture de salle d'opration IADE : Infirmiers anesthsistes diplms d'Etat IBODE : Infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat IDE : Infirmier diplm d'Etat ISO : Infections du site opratoire LED : Light emitting diodes ou Diodes lectroluminescentes MeaH : Mission nationale d'expertise et d'audit PNC : Particules donnant naissance colonies SFAR : Socit franaise d'anesthsie et de ranimation SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle TMD : Temps de mise disposition d'une salle TROS : Temps rel d'occupation des salles TROV : Temps rel d'occupation de la vacation d'un praticien TUC : Temps d'utilisation codifi TVO : Temps de vacation offert aux praticiens UNAIBODE : Union Nationale des associations d'infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat

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II BASES ARCHITECTURALES ET ENVIRONNEMENTALES DU BLOC OPRATOIRE

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Figure 3 : Circuit double circulation : isolement du sale

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 5 : Conception de vestiaire de bloc opratoire.

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III MOYENS HUMAINS, STRUCTURE DE COORDINATION DU BLOC OPRATOIRE

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IV CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU BLOC OPRATOIRE

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V ORGANISATION DES ACTIVITS DU BLOC OPRATOIRE

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 3 : Planification du bloc opratoire : indicateurs

Figure 6 : Schma de lanalyse du temps rel doccupation des salles (TROS)

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VII RGLES DE COMPORTEMENT AU BLOC OPRATOIRE

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