Hemato

Universit Pierre et Marie Curie
Hmatologie
Niveau DCEM3 2006
Polycopi National
Mise jour : 22 juin 2006
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Hmatologie - Polycopi National
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Sommaire
Sommaire
3 11 11 11 12 13 13 13 14 14 15 15 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 19 20 20 21 21 21 22 23
Sommaire Chapitre 1 :
1.1 1.2 1.3
Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir
noncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose Conduite tenir devant une fivre avec agranulocytose Connatre la principale tiologie des agranulocytoses
Chapitre 2 :
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Dysmylopose
Incidence tiologie Diagnostic positif Diagnostic diffrentiel Classification des SMD Facteurs pronostiques
Chapitre 3 :
3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5
Leucmie aigu
Facteurs tiologiques Signes cliniques Signes dinsuffisance mdullaire Syndrome tumoral Signes cliniques de gravit Diagnostic biologique Hmogramme Mylogramme Diagnostic diffrentiel Classifications et facteurs pronostiques Classification Facteurs pronostiques Traitement
Chapitre 4 :
4.1 4.1.1 4.1.2 4.2
Leucmies lymphodes chroniques
Diagnostic positif Circonstances de dcouverte lments du diagnostic Diagnostic diffrentiel
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Sommaire 23 23 23 23 24 24 25 25 25 26 26 26 26 27 28 28 28 28 29 31 31 31 32 32 32 33 34 34 37 37 38 38 39
4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Hyperlymphocytose ractionnelle Les autres syndromes lymphoprolifratifs Formes cliniques Pronostic et volution Complications Traitement
Chapitre 5 :
5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.6
Lymphomes malins
Quand suspecter une maladie lymphomateuse ? Tableaux chroniques principaux Trois tableaux durgence principaux Conduite tenir en prsence dune adnopathie suspecte dtre lymphomateuse En prsence dune adnopathie superficielle En prsence dune ou plusieurs adnopathies profondes Sur quels critres se fonde ltablissement du pronostic initial ? Examens Imagerie Biologie Quels sont les moyens thrapeutiques spcifiques ? Lymphomes non hodgkiniens : principes de la classification des lymphomes
Chapitre 6 :
6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5
Maladie de Vaquez
Dfinir une polyglobulie Connatre les examens ncessaires pour dterminer la cause dune polyglobulie Diagnostiquer une maladie de Vaquez Dcouverte Lhmogramme La dmarche diagnostique Les complications dans la maladie de Vaquez Les traitements de la maladie de Vaquez
Chapitre 7 :
7.1 7.2 7.3 7.4
Mylome multiple des os
Savoir prescrire les examens pratiquer devant une augmentation de la vitesse de sdimentation (VS) Savoir voquer une immunoglobuline monoclonale sur une lectrophorse des protides Indiquer les examens pratiquer lors de la dcouverte dune dysglobulinmie monoclonale. Citer les principaux types de mylomes
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Sommaire 40 40 41 41 41 41 42 42 43 45 45 45 46 46
7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 7.7 7.8
Dcrire les principales circonstances cliniques, biologiques et radiologiques amenant la dcouverte dun mylome Signes osseux Manifestations neurologiques Signes dhyperviscosit Manifestations hmatologiques Manifestations mtaboliques Classification de Durie-Salmon numrer les principales complications volutives du mylome multiple noncer les principes du traitement
Chapitre 8 :
8.1 8.2 8.3 8.4
Anmie par carence martiale
Indications du dosage du fer et de la sidrophiline ou de la ferritine numrer et savoir interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies microcytaires et leurs tiologies Conduire les investigations tiologiques devant une anmie ferriprive chez ladulte selon lge et le sexe numrer les modalits du traitement martial per os : dure, doses, surveillance, critres darrt
47
Chapitre 9 :
9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.3 9.3.1 9.3.2 9.4
Orientation diagnostique devant une adnopathie superficielle
47 48
48 48 48 49 49 49 50 51 51 52 54
noncer la conduite diagnostique tenir en prsence dune adnopathie persistante non explique et les conditions dun prlvement ventuel Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse dune adnopathie et curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur dune analyse extemporane La ponction ganglionnaire La biopsie ganglionnaire La biopsie laiguille numrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales ADP superficielles ADP profondes numrez les principales causes des polyadnopathies
Chapitre 10 : Orientation diagnostique devant une anmie

10.1 10.2 10.3 noncer le critre biologique qui, en fonction de lge et du sexe, dfinit en pratique une anmie noncer les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance dune anmie numrer et savoir indiquer et interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies non microcytaires et leurs tiologies 5/120
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Sommaire 54 55 56 56 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 65 65 66 66 67
10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.4 10.5 10.5.1 10.5.2
Les anmies normocytaire non rgnratives rticulocytes < 150G/L) Anmies normocytaires ou macrocytaires rgnratives (rticulocytes > 150G/L) Anmies macrocytaires non rgnratives Enoncer les causes principales des anmies macrocytaires Principes du traitement de lanmie de Biermer et des carences en folates Traitement des carences en vitamine B12 Traitement des carences en folates
Chapitre 11 : Orientation diagnostique devant une osinophilie

11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 Dfinition Causes des hypereosinophilies Allergies Parasitoses Maladies systmiques Cancers et hmopathies Syndrome hyperosinophilique idiopathique
Chapitre 12 : Hmogramme : indications et interprtation

12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.3 12.4 12.4.1 12.4.2 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 Connatre les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence dun hmogramme ou dun bilan dhmostase Connatre les limites des valeurs absolues de lhmogramme normal en fonction de lge, du sexe et de lethnie La ligne rouge Plaquettes Globules blancs Connatre les anomalies de lhmogramme et du bilan dhmostase qui justifient lappel durgence dun spcialiste Dfinir une pancytopnie et noncer la dmarche diagnostique initiale Dfinition Dmarche diagnostique initiale Principales causes dhyperlymphocytose de lenfant et de ladulte noncer les principales causes dhyperleucytoses avec polynuclose neutrophile noncer les principales causes de mylmie noncer les principales causes dhyperplaquettose Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours de la grossesse Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours des cirrhoses Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours de linsuffisance rnale chronique
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Sommaire 68
12.12
Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours des insuffisances endocriniennes
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Chapitre 13 : Orientation diagnostique devant un purpura chez lenfant et ladulte Chapitre 14 : Orientation diagnostique devant une splnomgalie
14.1 14.2 14.3 14.4 Savoir reconnatre une splnomgalie lexamen clinique Consquences cliniques et biologiques dune splnomgalie Principales tiologies des splnomgalies Prvention et prise en charge du problme infectieux des splnectomiss
71 71 71 72 73 75
Chapitre 15 : Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique

15.1 15.2 Conduite tenir devant un syndrome mononuclosique Connatre les diffrents synonymes utiliss par les laboratoires pour nommer les cellules observes dans les syndromes mononuclosiques
75 76
77 77 77 78 78 79 79 81
Chapitre 16 : Orientation diagnostique devant une thrombopnie

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 Connatre la fausse thrombopnie lEDTA Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique Enoncer lintrt du mylogramme dans lexploration dune thrombopnie Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques Gestes viter devant une thrombopnie
Chapitre 17 : Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 Prescrire un traitement hparinique vise prophylactique antithrombotique chez un sujet risque (prciser les posologies en units). Dcrire le mode surveillance dun tel traitement Prescrire et surveiller un traitement hparinique dune thrombose constitue Connatre le mcanisme daction et les facteurs de rsistance et de sensibilit aux antivitamines K Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K Savoir prescrire le relais hparine antivitamine K
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Sommaire 85 85 86
Chapitre 18 : Accidents des anticoagulants

18.1 18.2 Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours dun traitement hparinique Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours dun traitement par AVK
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Chapitre 19 : Orientation diagnostique devant un trouble de lhmostase et de la coagulation

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9 19.10 19.11 19.12 Savoir conduire linterrogatoire dun patient prsentant un syndrome hmorragique Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ? Enumrer les principales causes dun allongement du temps de saignement (TS) Interprter les rsultats dun bilan dhmostase dorientation fait laide des tests suivants : numration des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de cphaline active (TCA) Dcrire les principales tiologies dun allongement du TQ et les examens faire pratiquer Dcrire les principales tiologies dun allongement du TCA et les examens faire pratiquer Connatre les gestes et les traitements viter chez un hmophile ou un patient porteur dune maladie de Willebrand Dcrire schmatiquement les mcanismes physiopathologiques des thromboses artrielles et veineuses Dfinir les indications de lenqute hmatologique dans le diagnostic tiologique dune thrombose Savoir valuer le niveau de risque thrombogne pour un malade donn Enoncer les indications et complications des anti-agrgants plaquettaires Connatre le mcanisme daction, les principales indications et les contreindications dun traitement thrombolytique
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89 90 90 91 91 92 94 94
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Chapitre 20 : Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance

20.1 20.1.1 20.1.2 20.2 20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.3 Connatre les produits sanguins labiles et mdicaments drivs du sang utiliss en thrapeutique Les produits sanguins labiles (PSL) Les produits sanguins stables ou Mdicaments drivs du Sang (MDS) Indications des transfusions de produits sanguins labiles Transfusion de concentrs de globules rouges (CGR) Transfusion plaquettaire Transfusion plasmatique Enoncer les gestes qui simposent avant la mise en uvre de toute transfusion
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Sommaire 101 101 102 102 102 103 103 103 103 104 104 105 105 105 106 106 107 107 107 107 107 108 108 108 108 109 109 109 109 110 110 110 111 111 111 112 112 112 113 113 113
20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.4 20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.5 20.5.1 20.5.2 20.5.3 20.6 20.7 20.7.1 20.7.2 20.7.3 20.7.4 20.7.5 20.7.6 20.7.7 20.8 20.8.1 20.8.2 20.9 20.9.1 20.9.2 20.9.3 20.9.4 20.9.5 20.10 20.11 20.11.1 20.11.2 20.12 20.12.1 20.12.2 20.12.3 20.12.4 20.12.5
Prparer la transfusion Prescrire la transfusion Dlivrer les produits sanguins selon Raliser la transfusion Cas particuliers : urgences vitales Connatre les aspects mdicaux lgaux du donneur au receveur Aspects mdico-lgaux concernant le donneur Aspects mdico-lgaux concernant la production de produits sanguins labiles Aspects mdico-lgaux concernant le receveur (dtails prciss dans le 1783) Les analyses en immuno-hmatologie rythrocytaires en vue dune transfusion de produits sanguins labiles Comment dfinir le statut immuno-hmatologique du patient ? Quand prescrire ces analyses ? Prescrire les analyses en vue de dtecter une allo-immunisation posttransfusionnelle Enoncer les gestes qui simposent devant une transfusion mal tolre Enoncer les principaux accidents immunologiques de la transfusion sanguine Les ractions immuno-hmatologiques Lincompatibilit protique Ldme pulmonaire lsionnel post-transfusionnel Lallo-immunisation anti-leucoplaquettaire La raction de greffon contre lhte post-transfusionnelle Limmunisation de lhmophilie A au facteur VIII Les ractions allergiques Enoncer les principaux accidents non immunologiques de la transfusion sanguine Accidents infectieux Accidents de surcharge Enoncer les principales maladies transmissibles par la transfusion Maladies virales Maladies bactriennes Maladies parasitaires Risques mergents Agents non conventionnels Enoncer les conditions dun don du sang standard et les motifs dexclusion Connatre les gestes qui simposent aprs toute transfusion Sortie du malade Suivi post-transfusionnel Connatre les groupes sanguins erythrocytaires utiles en transfusion sanguine et responsables dalloimmunisation fto-maternelle Le systme ABO Le systme RH (Rhsus) Le systme Kell Le systme Duffy Le systme Kidd
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Sommaire 114 114 114 114 115 115 116 116 117
20.12.6 20.12.7 20.12.8 20.12.9
Le systme MNSs Le systme P Le systme Lewis Immunisation fto-maternelle
Chapitre 21 : Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)

21.1 21.1.1 21.1.2 21.2 Les expositions accidentelles au sang Prise en charge des expositions au VIH Prise en charge des expositions au VHB et au VHC Glossaire transfusion
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Chapitre 1 Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

Module 10 item 143 Objectifs : Diagnostiquer une agranulocytose mdicamenteuse Identifier les situations durgence et planifier leurs prise en charge
1.1 noncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose
Fivre leve, Et/ou angine ulcro ncrotique ou ulcrations buccales, Et/ou toute infection svre avec signes de mauvaise tolrance hmodynamique et/ou rsistant une antibiothrapie de premire intention bien conduite.
1.2 Conduite tenir devant une fivre avec agranulocytose

En ville : Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique. Prise en charge immdiate en milieu spcialis.
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A lhpital : Distinguer : lagranulocytose attendue, survenant chez un malade ayant reu une chimiothrapie (tlphoner au service qui a administr la chimiothrapie). Lexamen clinique rpt cherche des foyers infectieux, des signes de mauvaise tolrance hmodynamique. Souvent trs pauvre (absence de polynuclaires), il risque dtre faussement rassurant. Trois volets : diagnostique, infectieux, surveillance : Volet diagnostique : Enqute tiologique : prises mdicamenteuses. Mylogramme. Interrompre tout traitement mdicamenteux non indispensable. EN URGENCE antibiothrapie dbute ds les prlvements raliss et sans attendre leurs rsultats : antibactrienne large spectre, probabiliste et secondairement ajuste, en IV doses adaptes. PRECEDEE PAR hmocultures 3 sries, prlvements de gorge, coprocultures, ECBU. Pose dune voie veineuse. Clich thoracique. Mesures disolement du malade. Clinique et biologique. Dclaration au Centre de Pharmacovigilance. Fourniture au malade de la liste des mdicaments contre-indiqus.
Volet infectieux :
Volet surveillance :
1.3 Connatre la principale tiologie des agranulocytoses

Mdicamenteuse : immuno allergique ou toxique. Immuno allergique : type amidopyrine. Toxique : type chimiothrapie ou neuroleptiques.
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Dysmylopose
Chapitre 2 Dysmylopose
Module 10 item 161 Objectif : Diagnostiquer une dysmylopose Les syndromes mylodysplasiques (SMD) reprsentent un groupe de syndromes htrognes caractriss par une ou plusieurs cytopnies diversement associes. Les cellules sont porteuses danomalies morphologiques (la dysmylopose) qui vont permettre de faire le diagnostic. Lvolution se fait soit vers un tableau dinsuffisance mdullaire, soit vers lmergence dun clone de cellules plus immatures : les blastes, ce qui signe lvolution des SMD vers un tableau de leucmie aigu secondaire (LAS).
2.1 Incidence
La frquence des SMD est de 70 cas par an pour 100 000 habitants de 70 80 ans. Lincidence est de 1 pour 100 000 habitants chez le sujet jeune de moins de 50 ans.
2.2 tiologie
Dans la grande majorit des cas, ces maladies apparaissent comme primitives : 10 % des cas de SMD sont secondaires. La chimiothrapie Il sagit surtout des Alkylants et des inhibiteurs de Topoisomrases II : plus exceptionnellement lHydroxyure et le Pipobroman, lAzathioprine et les analogues des purines. Les toxiques : le Benzne, les pesticides, le tabagisme. Les irradiations . Les maladies hmatologiques acquises : aplasie mdullaire, maladies constitutionnelles Syndrome de Down, Syndrome de Fanconi.
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Dysmylopose
2.3 Diagnostic positif

Circonstances de dcouverte Les signes rvlateurs sont ceux dune anmie dans 90 %. Dans 10 % des cas, il peut sagir soit dune thrombopnie ou dune neutropnie.
Examen clinique Il est gnralement normal et les signes sont en rapport avec linsuffisance mdullaire : une splnomgalie peut tre observe. La numration sanguine Anmie normocytaire ou macrocytaire, non rgnrative, parfois associe une thrombopnie, une neutropnie et une monocytose. Le mylogramme Suffit affirmer le diagnostic. Le diagnostic est morphologique montrant : Une moelle de cellularit normale ou augmente, parfois basse. Des anomalies morphologiques qui atteignent une ou plusieurs lignes (dysrythropoise, dysgranulopoise, dysmgacaryopoise), associes un pourcentage de blastes variable.
Il permet de classer cette mylodysplasie. Le caryotype : il est anormal dans 80 % des cas, il objective surtout des dltions du chromosome 5 et 7, certaines anomalies gntiques ont une valeur pronostique pjorative. Autres anomalies biologiques : signes biologiques dhmolyse intramdullaire ou exceptionnellement priphrique augmentation de lhmoglobine F pertes dantignes de groupes sanguins pouvant tre lorigine de difficults de groupage thrombopathie
2.4 Diagnostic diffrentiel

importance de la qualit du cytologiste qui doit diffrentier une MDS dautres anomalies qualitatives une carence en B12 ou en folates mdicaments et toxiques
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Dysmylopose
2.5 Classification des SMD

Diffrentes classifications sont utilises et la plus ancienne est la FAB : 1. 2. 3. 4. 5. anmie rfractaire ou cytopnie rfractaire anmie sidroblastique anmie rfractaire ou cytopnie avec excs de blastes anmie rfractaire avec excs de blastes en transformation (AREB-T) - moelle : blastes entre 20 et 30 leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC)
Dautres considrent que les AREBt sont des leucmies aigus et que les LMMC sont des syndromes myloprolifratifs
2.6 Facteurs pronostiques

Les classifications pronostiques utilisent 3 facteurs : le pourcentage de blastes, le nombre de cytopnie et les anomalies cytogntiques. La survie varie de plusieurs annes dans les ASIA quelques mois dans les AREBt.
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Leucmie aigu
Chapitre 3 Leucmie aigu

Module 10 item 162 Objectif : Diagnostiquer une leucmie aigu Les leucmies aigus (LA) sont des prolifrations malignes dans le sang, la moelle et ventuellement dautres organes, de prcurseurs des cellules sanguines bloqus un stade prcoce de leur maturation (blastes). Leur incidence annuelle est de 3 pour 100 000 habitants. On distingue les LA lymphoblastiques (LAL) qui prdominent chez lenfant et les LA mylodes (LAM) qui prdominent chez ladulte. Le traitement des LA repose avant tout sur la chimiothrapie, ventuellement complte par lallogreffe de cellules souches hmatopotiques, et dans certains cas par des thrapeutiques plus spcifiques. Si environ 3/4 des LA de lenfant peuvent tre guries, ce nest le cas que pour un tiers des LA de ladulte environ.
3.1 Facteurs tiologiques

Ils sont inconnus dans la majorit des cas (dans la quasi totalit des LAL). Dans 10 20 % des LAM, on retrouve : Une prdisposition gntique : par exemple trisomie 21 Un traitement antrieur par chimiothrapie antimitotique et/ou radiothrapie Une exposition professionnelle au benzne ou ses drivs
3.2 Signes cliniques

Ils associent des signes dinsuffisance mdullaire un syndrome tumoral, et parfois certains signes de gravit, ces derniers constituant une urgence thrapeutique.
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3.2.1 Signes dinsuffisance mdullaire

Ils sont le rsultat de linsuffisance de production par la moelle des lments sanguins normaux du fait de son envahissement par des cellules blastiques. Syndrome anmique Signes hmorragiques par thrombopnie Infections favorises par la neutropnie
3.2.2 Syndrome tumoral

Il est inconstant, li aux localisations extra mdullaires de la maladie. Il est surtout prsent dans les LAL. Adnopathies superficielles ou profondes (mdiastinales), splnomgalie, hpatomgalie. Douleurs osseuses Hyperplasie gingivale Localisations cutanes Localisations neurologiques : signes mnings, dficit moteur Localisations testiculaires (essentiellement lors des rechutes) Les autres localisations sont beaucoup plus rares.
3.2.3 Signes cliniques de gravit

Ils constituent des urgences thrapeutiques. a. Syndrome hmorragique diffus et grave par coagulopathie de consommation Rsultant de la libration par les blastes de substances entranant CIVD et/ou fibrinolyse. Se voit principalement dans les LAM de type M3 (promylocytaires),ou dans les LAM trs hyperleucocytaires. La CIVD aggrave le risque hmorragique dj prsent du fait de la thrombopnie. Dtresse respiratoire par leucostase, consquence dune hyperleucocytose majeure (>100 000/mm3)
b.
3.3 Diagnostic biologique

Il est cytologique, complt par des analyses plus spcialises.
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3.3.1 Hmogramme
Il traduit les consquences de linsuffisance mdullaire et de la prolifration blastique. a. Insuffisance mdullaire Il existe, de faon peu prs constante, mais dimportance variable : b. Anmie normocytaire argnrative Thrombopnie Neutropnie
Prolifration blastique Elle se traduit par une blastose sanguine dimportance variable, parfois absente.
3.3.2 Mylogramme
Il montre un pourcentage de blastes malins par dfinition suprieur 20 %, en fait souvent 90 voire 100 %. Les lignes normales (granuleuses, rythrodes, mgacaryocytaires, lymphocytaires) sont diminues quantitativement. Le mylogramme est complt par limmunophnotypage et le caryotype des cellules leucmiques. Les translocations peuvent galement tre mises en vidence par des techniques de biologie molculaire (PCR).
3.3.3 Diagnostic diffrentiel

Il pose gnralement peu de problmes.
3.4 Classifications et facteurs pronostiques

3.4.1 Classification
Les LA sont principalement classes en fonction de leur ligne dorigine et du niveau de blocage de la maturation des blastes, en se basant sur leur morphologie, leurs marqueurs de surface (immunophnotype) et parfois des anomalies de leurs chromosomes. Dans les LAL, on distingue les LAL de la ligne B et celles de la ligne T. Dans les LAM, on distingue les formes granulocytaires, bloques au stade myloblastique (MO, M1, M2) ou promylocytaires (M3), les formes monocytaires (M4 et M5), rythroblastiques (M6), mgacaryocytaires (M7).
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Leucmie aigu
3.4.2 Facteurs pronostiques

Ils sont trs importants considrer car ils vont conditionner lattitude thrapeutique. Sont de plus mauvais pronostic : un ge lev, une hyperleucocytose importante et certaines anomalies des chromosomes des cellules leucmiques.
3.5 Traitement
Il repose avant tout sur une chimiothrapie intensive parfois complte par une allogreffe de cellules souches hmatopotiques (CSH). Dans quelques cas, des mdicaments cibls sur les cellules leucmiques peuvent tre proposs. Droulement gnral du traitement : Il comporte une phase de rduction tumorale ou traitement dinduction puis une phase de consolidation et parfois de traitement dentretien. Lensemble dure gnralement entre 2 et 3 ans.
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Chapitre 4 Leucmies lymphodes chroniques

Module 10 item 163 Objectif : Diagnostiquer une leucmie lymphode chronique La LLC est une prolifration lymphode monoclonale, responsable dune infiltration mdullaire, sanguine, parfois ganglionnaire, constitue de lymphocytes matures de morphologie normale et de phnotype B dans 95 % des cas ou T dans 5 %. La monoclonalit de cette population lymphocytaire est affirme, pour les prolifrations de type B, par la prsence dune Ig monoclonale de faible intensit la surface des lymphocytes, de nature IgM le plus souvent. Dvolution chronique, la LLC reste une maladie incurable pour une large majorit des patients.
4.1 Diagnostic positif

4.1.1 Circonstances de dcouverte
Survenant gnralement aprs 50 ans, le dbut est souvent insidieux. Sa frquence est lgrement suprieure 1/100 000 dans les pays occidentaux 1. 2. Numration formule sanguine systmatique : dcouverte dune hyperlymphocytose pouvant au dbut rsumer la maladie. Syndrome tumoral a. b. 3. 4. Polyadnopathies. Splnomgalie, rarement isole.
Complication infectieuse rvlatrice : pneumopathie rcidivante, tuberculose, zona. Insuffisance mdullaire : anmie ou thrombopnie.
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4.1.2 lments du diagnostic

4.1.2.1 La Numration formule sanguine
Suffisante pour faire le diagnostic dans la majorit des cas, elle montre une hyperlymphocytose le plus souvent isole, dimportance variable (parfois trs leve), toujours suprieure 4500/mm3, persistante sur plusieurs examens. Les lymphocytes sont monomorphes et morphologiquement normaux sur le frottis de sang. Lexistence dune thrombopnie et/ou anmie au moment du diagnostic est considre comme facteur de mauvais pronostic. Elles peuvent tre dorigine centrale (exemple : insuffisance mdullaire par envahissement) ou priphrique (thrombopnie auto-immune).
4.1.2.2 Immunophnotypage des lymphocytes sanguins

Il affirme la monoclonalit des lymphocytes B qui expriment une mme chane lourde (le plus souvent de nature IgM et de faible intensit), un seul type de chanes lgres (kappa ou lambda), des marqueurs de diffrenciation B (CD 19, CD 20) et les marqueurs CD5 et CD23.
4.1.2.3 Le mylogramme
Il nest pas indispensable. Il montrerait une infiltration mdullaire (> 30 %) par des petits lymphocytes de morphologie normale.
4.1.2.4 Syndrome tumoral

Souvent absent au dbut de la maladie, il est la consquence dune infiltration lymphocytaire diffuse pouvant toucher tous les organes. Il se manifeste principalement par des polyadnopathies superficielles, symtriques, touchant toutes les aires ganglionnaires avec ou sans splnomgalie, plus rarement par une hpatomgalie, des tumeurs cutanes, pulmonaires, digestives. Il sera apprci si ncessaire par les examens morphologiques habituels (radiographie du thorax, chographie ou scanner abdominal)
4.1.2.5 Autres examens

a. Llectrophorse des protines recherchera : Une hypogammaglobulinmie responsable du dficit immunitaire et des infections rptition observes chez ces patients. Un pic monoclonal (10 % des cas) de nature IgM principalement. Recherche de signes dauto-immunit : anmie hmolytique auto-immune (test de Coombs), thrombopnie priphrique, recherche dauto-anticorps (facteurs rhumatodes, anticorps antinuclaires).
b.
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4.2 Diagnostic diffrentiel

4.2.1 Hyperlymphocytose ractionnelle
Dorigine infectieuse (bactrienne ou virale), lhyperlymphocytose est transitoire et se situe dans un contexte vocateur.
4.2.2 Les autres syndromes lymphoprolifratifs

a. b. Lymphome lymphocytique : absence dhyperlymphocytose sanguine, pronostic similaire. Maladie de Waldenstrm qui se discute quand il existe une IgM monoclonale srique, caractrise par une infiltration lymphocytaire polymorphe et non monomorphe comme dans la LLC. Leucmie tricholeucocytes avec hyperlymphocytose (mise en vidence au mylogramme de lymphocytes chevelus ou tricholeucocytes et dune mylofibrose). Lymphome du manteau de pronostic dfavorable qui se diffrencie par laspect morphologique des cellules du sang et de la moelle, la biopsie ganglionnaire, limmunophnotypage de la prolifration tumorale.
c. d.
4.3 Formes cliniques

1. La LLC lymphocytes T (5 % des LLC) Les lymphocytes du sang expriment des marqueurs de la ligne T et ne montrent pas dimmunoglobulines de surface. Lexpression clinique est la mme que celle de la LLC lymphocytes B. Elle peut prsenter une neutropnie qui est fortement vocatrice dun processus T. La LLC prolymphocytaire Hyperlymphocytose majeure, avec splnomgalie importante, de trs mauvais pronostic.
2.
4.4 Pronostic et volution

Le pronostic tient compte de la lymphocytose sanguine, lexistence ou non dune insuffisance mdullaire, la masse tumorale. Deux classifications bio-cliniques sont actuellement utilises permettant de codifier les indications thrapeutiques : Selon Rai Stade 0 : formes mdullaires et sanguines pures.
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Stade I : stade 0 + adnopathies. Stade II : stade 0 et I avec splnomgalie et/ou hpatomgalie. Stade III : stade 0 et anmie <10g/dl). Stade IV : Stade 0 et thrombopnie (<100x109/l). Selon Binet Stade A : moins de trois aires ganglionnaires atteintes. Stade B : plus de trois aires ganglionnaires atteintes. Stade C : anmie et/ou thrombopnie. Les stades 0 et I sont dvolution lente compatible avec une vie normale, les stades III et IV sont de mauvais pronostic.
4.5 Complications
1. Les infections sont les complications majeures. La prsence dune hypogammaglobulinmie et certains traitements (immunosuppresseurs, corticodes) favorisent leur apparition. Souvent svres elles peuvent tre responsables du dcs du patient. Une aggravation de linsuffisance mdullaire exposera galement le patient aux complications infectieuses. La survenue dune complication auto-immune type anmie hmolytique ou thrombopnie aggrave le pronostic car impose souvent une prise en charge thrapeutique (corticodes, splnectomie) majorant le risque infectieux. Il existe galement des rythroblastopnies autoimmunes. Une transformation aigu de la maladie sous la forme dun lymphome de haut grade (syndrome de Richter), accompagne dune augmentation rapide du syndrome tumoral et dune aggravation des signes gnraux, se voit dans 2 3 % des LLC.
2. 3.
4.
4.6 Traitement
Il convient dinsister sur le fait quil est inutile de traiter les formes stables (stades 0, I et certains stades II). Le traitement est indiqu dans les formes volutives. Celui-ci sera discut au cas par cas par un mdecin spcialiste.
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Lymphomes malins
Chapitre 5 Lymphomes malins

Module 10 item 164 Objectif : Diagnostiquer un lymphome malin Leur frquence est en en augmentation constante dans les pays dvelopps, sans explication connue ce jour. MDH et LNH peuvent survenir tout ge. Les LNH chez lenfant constituent souvent des urgences thrapeutiques.
5.1 Quand suspecter une maladie lymphomateuse ?

Un LNH peut avoir nimporte quelle localisation et donc se manifester par des symptmes cliniques et biologiques trs varis ; cependant certains tableaux sont plus importants ou frquents :
5.1.1 Tableaux chroniques principaux

a. Adnopathie priphrique unique ou non (mais le plus souvent asymtrique) dautant plus suspecte que : b. c. Taille > 2 cm Non douloureuse Non satellite dune porte dentre infectieuse Non contemporaine dun pisode fbrile transitoire Anciennet > 1 mois Accompagne dune splnomgalie
d.
Syndrome cave suprieur faisant dcouvrir (TDM) une masse du mdiastin antrieur Fivre au long cours inexplique, rvlatrice de lymphomes sous-diaphragmatiques surtout si elle saccompagne de signes de compression, ddmes asymtriques des membres infrieurs Prurit inexpliqu
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5.1.2 Trois tableaux durgence principaux

a. b. c. Syndrome cave suprieur rapidement progressif Masse msentrique rapidement progressive chez lenfant ou ladulte jeune Compression mdullaire
5.2 Conduite tenir en prsence dune adnopathie suspecte dtre lymphomateuse

5.2.1 En prsence dune adnopathie superficielle
1. 2. 3. Ne pas perdre de temps multiplier les srologies virales et/ou infectieuses Ponctionner ladnopathie laiguille fine : pour orienter rapidement le diagnostic par exemple la cellule de Sternberg est trs vocatrice dune maladie de Hodgkin Sauf lorsque la ponction ramne du pus franc, une biopsie-exrse simpose (cf. Q.S.) : indispensable au diagnostic, au pronostic et la dcision thrapeutique. Quel ganglion prlever ? Le plus suspect, surtout si la ponction a confirm quil tait envahi par la tumeur. Le plus facile daccs parmi les suspects. En vitant autant que possible lexrse dun ganglion inguinal (lymphdme).
5.2.2 En prsence dune ou plusieurs adnopathies profondes

Des adnopathies peuvent tre abordes selon les cas par ponction guide sous scanner ou abord chirurgical : dcision multidisciplinaire incluant le radiologue, le spcialiste dorgane, le chirurgien et lhmatologiste. Quels examens demander sur ce ganglion : (Q.S.) Anatomopathologie classique : architecture de la tumeur, aspect de la cellule tumorale : suffit le plus souvent en prsence dune maladie de Hodgkin quelle permet de classer en types, doit tre complt pour les LNH par les examens suivants : Immunophnotype : B ou T mature (CD, IgS). Cytogntique : anomalies acquises, clonales, non alatoires. Voire molculaires : FISH, southern blot, PCR. CONGELATION.
Le diagnostic diffrentiel est rgl par lexamen anatomopathologique.
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Lymphomes malins
5.3 Sur quels critres se fonde ltablissement du pronostic initial ?

Evolutifs, ces critres sont appels tre modifis. Globalement pour les LNH de bas grade de malignit la dure de survie est longue (de lordre de 10 ans) mais les gurisons sont exceptionnelles. Celles-ci sont obtenues dans 50 % des LNH agressifs au prix de traitements lourds. Pour la MDH, lesprance de gurison est de 90 % dans les formes prcoces, dun peu plus de 50 % seulement dans les formes tendues. Les Critres sont lis au malade et la maladie : Mauvais pronostic si : 1. LNH Age > 60 ans Haut grade de malignit histologique Dissmination plus de 2 viscres LDH leves Masse tumorale volumineuse Score OMS > 2
LE SCORE OMS 0 1 2 3 4 2. Absence de symptme Sujet symptomatique mais pouvant poursuivre une activit ambulatoire normale Sujet alit moins de 50 % de la journe Sujet alit plus de 50 % de la journe Sujet alit en permanence, ncessitant une aide pour les gestes quotidiens
Maladie de Hodgkin Age 45 ans Stade IV de la classification de Ann Arbor
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Un seul territoire ganglionnaire atteint Au moins 2 territoires ganglionnnaires atteints du mme ct du diaphragme Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique Atteinte viscrale (foie, poumon) ou mdullaire
Anmie, lymphopnie, hypoalbuminmie
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5.4 Examens
Par consquent les examens suivants sont ncessaires pour valuer lextension, lvolutivit mais aussi le terrain (finalit pronostique et pr thrapeutique) voire ltiologie.
5.4.1 Imagerie
Clich thoracique de face. TDM thorax + abdomen + pelvis. La lymphographie nest plus ralise en pratique (sauf dans la maladie de Hodgkin) que dans des situations exceptionnelles.
5.4.2 Biologie
Hmogramme + plaquettes. LDH. Biopsie osto mdullaire. PL si atteinte de la base du crne ou signes neurologiques. Fonction rnale, hpatique, ionogramme, Ca++, phosphore. VS, fibrine, lectrophorse des protines. Exploration immunologique parce que la pathologie est lymphode Immunolectrophorse (ou immunofixation) S + U. Recherche de stigmates dauto immunit : AcAN, F. rhumatode, Coombs rythrocytaires, cryoglobuline. Srologies virales pour ltiologie et le terrain. EBV, HIV 1 + 2 (accord patient), hpatite C, HTLV1. Certains examens explorent la tolrance prvisible du patient au traitement : cho cur, EFR
5.5 Quels sont les moyens thrapeutiques spcifiques ?

Les dcisions thrapeutiques - essentiellement des chimiothrapies - doivent tre prises par un spcialiste car les stratgies sont en volution permanente. Ces tumeurs sont trs chimiosensibles et il ny a pas de place pour la chirurgie dexrse. Lassociation-Chimio-Radiothrapie est souvent utilise dans la maladie de Hodgkin parce que son mode dextension est longtemps loco-rgional : ceci justifie une surveillance particulire trs long terme des complications suivantes ( ranon de la gurison ) : 28/120
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Pathologie thyrodienne notamment hypothyrodie. Stnose des artres coronaires. Leucmies aigus et cancers du sein secondaires.
5.6 Lymphomes non hodgkiniens : principes de la classification des lymphomes

Les prolifrations lymphomateuses recouvrent lensemble de la pathologie tumorale dveloppe aux dpens des cellules du tissu lymphode ganglionnaire mais parfois aussi extra ganglionnaire. Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des prolifrations lymphomateuses 1. Un lymphome est dvelopp partir dun quivalent normal dune cellule du tissu lymphode : ainsi, la catgorie de la prolifration lymphomateuse rpondra aux critres de diffrenciation et dactivation du type de cellule lymphode implique. Des anomalies gntiques sous tendent la transformation maligne et drgulent lhomostasie cellulaire (par exemple : balance prolifration et apoptose) Des entits sont dfinies identifiant des prolifrations lymphomateuses rpondant des aspects histopathologiques, immunophnotypiques, cytogntiques et molculaires spcifiques et une volution clinique caractristique. Le dveloppement et la maturation du systme lymphode sont maintenant bien connu Diffrenciation B. La maturation du systme des lymphocytes B est associe des modifications gnomiques, phnotypiques et morphologiques, rarrangement des gnes des immunoglobulines, apparition dantignes de diffrenciation, modification de la taille et de la forme des cellules. Les cellules lymphodes B migrent du site prcurseur, la moelle osseuse, vers les organes lymphodes priphriques, sige de la rponse immune dpendante de lantigne o sont identifies plusieurs populations lymphocytaires B en fonction de la rencontre avec lantigne et de la maturation. Schmatiquement les lymphocytes B priphriques peuvent tre diviss en 3 catgories principales : Les lymphocytes pr-centre germinatif ou vierges. Les lymphocytes du centre germinatif. Les lymphocytes post-centre germinatif (lymphocytes B mmoires et les plasmocytes).
2. 3.
1.
Diffrenciation T/Natural Killer. Les lymphocytes T acquirent dans les organes lymphodes primaires (moelle osseuse et thymus) des modifications impliquant aussi les aspects gnomiques, immunophnotypiques et morphologiques avec des remaniements squentiels des chanes du rcepteur T (TCR), de lexpression des antignes de diffrenciation permettant lidentification des
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diffrents stades de maturation. Aprs la maturation intra thymique, les cellules T migrent vers les organes lymphodes secondaires et vers certains sites prfrentiels comme le territoire cutan. 2. La transformation maligne des cellules lymphodes rsultera dune srie de modifications cellulaires aboutissant une drgulation du contrle du cycle cellulaire et de lapoptose. Des translocations chromosomiques rcurrentes impliquant le plus souvent un oncogne et un gne codant pour les chanes immunoglobulines ou le rcepteur T sont directement impliques dans les modifications cellulaires et sont spcifiquement observes dans certains lymphomes. La prsence de virus pouvoir oncognique est aussi un des mcanismes de la drgulation de lquilibre cellulaire. Les classifications De nombreuses classifications de ces prolifrations tumorales ont t proposes, rcemment, la classification de lOMS intgre les 3 notions dfinies plus haut et distingue : Les lymphomes dvelopps aux dpens des cellules lymphodes prcurseurs B ou T : les lymphomes/leucmie lymphoblastiques B ou T. Les lymphomes B priphriques Pr-centre germinatifs ou dvelopps aux dpens de lymphocytes B vierges : lymphomes cellules du manteau, leucmie lymphode chronique. Dorigine centro folliculaire : lymphome folliculaire petites ou grandes cellules. Post-centre germinatif ou cellules B mmoire. Lymphome du tissu lymphode associ aux muqueuses (lymphome du MALT gastrique par exemple). Dveloppes aux dpens de diffrentes sous populations lymphocytaires de nature T : CD4, CD8, CD8 cytotoxique, Natural Killer.
3.
Les lymphomes T priphriques
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Maladie de Vaquez
Chapitre 6 Maladie de Vaquez

Module 10 item 165 Objectif : Diagnostiquer une maladie de Vaquez
6.1 Dfinir une polyglobulie

Une polyglobulie est suspecte sur lhmogramme devant un taux dhmatocrite suprieur 54 % chez lhomme et suprieur 47 % chez la femme ou lenfant. Le diagnostic de polyglobulie sera confirm par la mesure des volumes sanguins (globulaire et plasmatique) isotopiques : on pourra affirmer un diagnostic de polyglobulie si le volume globulaire total chez un homme adulte est suprieur 36 ml/kg et suprieur 32 ml/kg chez la femme ou en fonction des valeurs thoriques. Cette vrification isotopique est inutile si ce taux est suprieur 60 %.
6.2 Connatre les examens ncessaires pour dterminer la cause dune polyglobulie
A. La premire tape consiste liminer une cause de polyglobulie secondaire : B. Examen clinique la recherche dun syndrome crbelleux (hmangioblastome du cervelet) Echographie abdominale et pelvienne la recherche dune tumeur rnale, hpatique, ou utrine. tude des gaz du sang avec dsaturation en oxygne de lhmoglobine artrielle : limination dune cause respiratoire ou cardiaque.
Dans un deuxime temps rechercher des arguments en faveur dune polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) : Splnomgalie clinique ou chographique Hyperleucocytose et thrombocytmie
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C.
En labsence de cause secondaire vidente ou de preuve de maladie de Vaquez demander un avis spcialis.
6.3 Diagnostiquer une maladie de Vaquez

La maladie de Vaquez est un syndrome myloprolifratif. Elle entrane une polyglobulie dont le risque majeur court terme est la thrombose.
6.3.1 Dcouverte
Survenant gnralement aprs 50 ans, plus frquente chez lhomme, lincidence de la maladie est denviron 10 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. La maladie de Vaquez la phase dtat est caractrise par une polyglobulie qui sera dcouverte : Souvent par lanomalie dun hmogramme pratiqu lors dun bilan (hmatocrite > 54 % chez lhomme, > 47 % chez la femme) Par une rythrose apparue progressivement, cutano-muqueuse, plus visible au niveau du visage et des mains Ou par un signe clinique li lhypervolmie et lhyperviscosit : signes vasculaires ou neuro-sensoriels : cphales, vertiges, troubles visuels, paresthsies, thrombose veineuse ou thrombose artrielle Quelques fois par un signe li au syndrome myloprolifratif en dehors de latteinte de la ligne des hmaties : prurit leau, splnomgalie, crise de goutte (hyperuricmie).
6.3.2 Lhmogramme
Une augmentation proportionnelle de lhmatocrite, des hmaties et de lhmoglobine. Homme > 54 % > 180 g/L Femme > 47 % > 160 g/L
Hmatocrite Hmoglobine
Une hyperleucocytose modre avec polynuclose neutrophile (2/3 des cas). Une hyperplaquettose (2/3 des cas).
La VS est nulle ou trs basse.
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6.3.3 La dmarche diagnostique

Elle impose les tapes suivantes, cliniques et biologiques, souvent intriques dans le temps : 1. 2. 3. 4. 1. Affirmer la polyglobulie vraie par une dtermination isotopique du volume globulaire. liminer une polyglobulie secondaire. Regrouper les lments en faveur dune maladie de Vaquez. Pratiquer des examens spcialiss pour confirmer le diagnostic. La dtermination isotopique du volume globulaire. Elle est ralise par une technique de dilution. Lexamen est ralis aprs rendez-vous, dans un service de mdecine nuclaire, et dure une demi-journe. Une polyglobulie vraie est dfinie par un volume globulaire : > 36 ml/Kg chez lhomme, > 32 ml/Kg chez la femme, ou > 120 % du volume thorique (selon poids, taille et sexe). Il nest pas ncessaire de pratiquer cet examen en cas dhmatocrite > 60 %. liminer une polyglobulie secondaire est indispensable car il nexiste pas de signe formel de diagnostic de maladie de Vaquez. Les tumeurs : Le rein : cancer surtout, avec peu de signes cliniques. Le foie : surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose. Le fibrome utrin et les autres tumeurs utrines ou ovariennes. Lhmangioblastome du cervelet : rare, avec signes cliniques dhypertension intracrnienne et syndrome crbelleux. Les hypoxies : Il sagit de toutes les hypoxies prolonges et importantes quelle que soit leur cause. Elles sont domines par les insuffisances respiratoires chroniques mais on peut citer aussi : les polyglobulies daltitude, les shunts artrio-veineux, les cardiopathies cyanognes, les hmoglobines hyper-affines pour loxygne. Les 2 examens majeurs pratiquer pour rechercher une polyglobulie secondaire sont Lchographie abdominale Les gaz du sang artriels Regrouper les lments cliniques et de lhmogramme en faveur dune maladie de Vaquez : 4. Pas de signe de polyglobulie secondaire Prurit leau Splnomgalie (2/3 des cas) Hyperleucocytose Thrombocytose
2.
3.
Pratiquer dautres examens pour confirmer le diagnostic ou participer au bilan aprs avis
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spcialis : Le dosage de lrythropotine sanguine : en principe bas mais il existe des zones de recouvrement avec les valeurs normales et quelques polyglobulies secondaires. La biopsie osto mdullaire qui permet de faire le diagnostic et le bilan de syndrome myloprolifratif. Les cultures de progniteurs hmatopotiques : examen coteux et ne pouvant tre ralis que dans un centre spcialis. Il sagit cependant dun examen trs utile dans les cas difficiles de distinction entre une maladie de Vaquez (polyglobulie primitive) et une polyglobulie secondaire. La prsence dune pousse spontane (sans adjonction dEPO) des progniteurs (rythrodes et/ou mgacaryocytaires) est retrouve dans la maladie de Vaquez, jamais dans les polyglobulies secondaires ou chez les sujets normaux. Ces cultures peuvent tre ralises sur le sang et sur la moelle lors dun mylogramme. Le dosage de luricmie : le risque dhyperuricmie est un signe commun tous les syndromes myloprolifratifs. Certains examens ne sont plus demands systmatiquement comme la recherche daugmentation des PAL (phosphatases alcalines leucocytaires) ou lhypervitaminmie B12 sanguine.
6.3.4 Les complications dans la maladie de Vaquez

1. Les thromboses : ce sont les principales redouter tout le long de cette maladie chronique. Artrielles ou veineuses, elles sont lies lhyperviscosit (++), lhypervolmie et lhyperplaquettose. Leur prvention est lobjectif majeur du traitement. Elle sera au mieux assure en maintenant lhmatocrite au-dessous de 45 %. Les complications long terme : elles sont communes tous les syndromes myloprolifratifs : transformation en splnomgalie mylode (mylofibrose) ou en leucmies aigu. Elles surviennent en rgle aprs une ou deux dcennies dvolution de la maladie.
2.
6.3.5 Les traitements de la maladie de Vaquez

Les saignes Elles ont une action immdiate sur le risque vasculaire en diminuant le volume sanguin total. A court terme, elles induisent une carence martiale ( respecter) et freinent alors lrythropose. Elles favorisent cependant lhyperplaquettose et sont difficilement effectues durant de longues annes avec efficacit. Elles doivent tre de 300 ml/saigne, 2 3 fois par semaine au dbut puis tous les 1 3 mois en fonction de lhmatocrite. LHydroxyure (Hydra) : Glules 500 mg. 2 4 glules par jour en traitement dattaque avec 1 contrle par semaine
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puis selon les rsultats de lhmogramme avec 1 contrle mensuel. Ce mdicament entrane une macrocytose des hmaties. Le Pipobroman (Vercyte) : Comprims 25 mg. Mme type de traitement et de surveillance quavec lHydra. Le Phosphore 32 : Mdicament utilis en injection IV, il a lavantage dentraner une rmission de plusieurs annes. Mais il est le plus leucmogne des agents mylosuppresseurs dans cette maladie. Son utilisation devient plus rare (sujet trs gs par exemple).
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Chapitre 7 Mylome multiple des os

Module 10 item 166 Objectif : Diagnostiquer un mylome multiple des os
7.1 Savoir prescrire les examens pratiquer devant une augmentation de la vitesse de sdimentation (VS)
Sont ncessaires pour le raisonnement : Une NFS , car la diminution des hmaties acclre leur sdimentation ; Llectrophorse des protides , qui peut montrer : 1. un syndrome inflammatoire, sil existe une lvation des alpha-2 globulines, qui amne alors pratiquer des dosages des protines de linflammation : fibrinogne et CRP surtout, sont galement levs les taux de lorosomucode, de lhaptoglobine et de la ferritine) ; une hypergammaglobulinmie polyclonale (faisant rechercher une maladie de systme, une virose, une infection chronique) ; une gammapathie monoclonale (ou dysglobulinmie) (faisant rechercher un mylome ou une macroglobulinmie de Waldenstrm).
2. 3.
Savoir aussi quen dehors de ces trois groupes de causes, une VS leve peut sobserver en cas de test de Coombs positif, est habituelle chez la femme enceinte, et peut navoir aucune cause prcise chez le sujet trs g.
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7.2 Savoir voquer une immunoglobuline monoclonale sur une lectrophorse des protides
Une immunoglobuline monoclonale se diagnostique sur llectrophorse des protides sous la forme dune bande troite (traduit par un pic sur le graphique - et non un dme), en gnral au niveau des gammaglobulines (do le terme usuel de gammapathie monoclonale ), parfois dans les globulines (ce qui est plus souvent le cas des IgA ou dIgM monoclonales). La confirmation passe par une analyse qualitative de ces immunoglobulines, aujourdhui ralise par immunofixation, qui prcise le type de chane lourde et de chane lgre concerne par limmunoglobuline monoclonale. Elle permet dliminer le faux aspect en pic dune augmentation des alpha 2 - globulines. Elle doit tre couple la recherche de la chane lgre libre dans les urines.
7.3 Indiquer les examens pratiquer lors de la dcouverte dune dysglobulinmie monoclonale.
a. En cas de pic monoclonal en dehors dune IgM, et en cas de chane lgre monotypique libre dans les urines 1. les examens utiles au diagnostic de mylome : le dosage de la protinurie des 24 h avec recherche de chanes lgres libres (ne pas se contenter de la bandelette urinaire qui ne se positive quen cas dalbuminurie) : il a aussi une valeur pronostique comme un des indicateurs de limportance de la masse tumorale. le mylogramme : qui montre une infiltration plasmocytaire de la moelle, un taux variable, plus vocatrice de malignit si sont observes des cellules nucloles, chromatine fine, ou franchement dysmorphiques ; il est indispensable au diagnostic en cas de mylome non scrtant ;
les signes osseux : zones dostolyse microlacunaires, tassements vertbraux, parfois dminralisation diffuse, visibles sur les radiographies osseuses du crne, du rachis, du bassin, du gril costal et des os longs (compltes le cas chant par la recherche dune pidurite par IRM du rachis) ; la NFS , valuant le retentissement mdullaire de linfiltration plasmocytaire (an-
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2.
mie surtout). la calcmie , signe indirect de lostolyse induite (de valeur diagnostique et pronostique) la cratininmie : vocateur dune insuffisance rnale par tubulopathie due aux chanes lgres. la bta-2 microglobulinmie : cest le plus puissant indicateur pronostique. le dosage des immunoglobulines : la baisse des immunoglobulines polyclonales est vocatrice dvolution maligne ; le taux du pic monoclonal (valu sur llectrophorse srique) est un bon indicateur de la masse tumorale au diagnostic, de mme que celui de la protinurie en cas de mylome chane lgre ; le taux de LDH , qui traduit le caractre prolifratif de lhmopathie. le taux de CRP est le reflet de la scrtion dinterleukine 6, un des principaux facteurs de prolifration du mylome. une tude cytogntique , recherchant des anomalies qualitatives portant sur le chromosome 13, de sombre pronostic.
les examens biologiques surtout utiles pour valuer le pronostic dun mylome :
b.
En cas dIgM, monoclonale : les examens utiles la recherche dune macroglobulinmie de Waldenstrm : un dosage des immunoglobulines : valuant le taux de lIgM monoclonale et la baisse ventuelle des immunoglobulines polyclonales : une NFS la recherche dune proprit particulire de lIgM : cryoglobulinmie, recherche dagglutinines froides en cas danmie, facteur rhumatode limagerie pouvant complter lexamen clinique la recherche dun syndrome tumoral ganglionnaire ou hpato-splnique.
7.4 Citer les principaux types de mylomes

A. Sur le plan volutif : a. Les MGUS (ou gammapathies monoclonales de signification indtermine) : Elles correspondent 75 % des gammapathies monoclonales, frquentes chez le sujet g. Si elles sont potentiellement malignes , elles ont cliniquement une prsentation bnigne , notamment sans signe osseux, rnal ou hmatologique, et peuvent rester stables sans traitement pendant de nombreuses annes.
b.
Les plasmocytomes solitaires tumeur isole, parfois de gros volume, sans signe de dissmination, mais dont lvolution vers un mylome multiple est trs frquente dans
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c.
les 10 ans qui suivent). Les mylomes multiples Scrtant une immunoglobuline (Ig) complte (dans lordre de frquence : IgG, IgA, IgD, trs rarement IgM). Scrtant une chane lgre libre (kappa ou lambda) : la recherche dune protinurie de BenceJones (qui correspond aux chanes lgres libres) a alors une valeur diagnostique essentielle. Non excrtant (lIg est retrouve dans le cytoplasme par immunofluorescence). Non scrtant (trs rares cas de prolifration indiffrencie sans Ig dtectable).
d.
Dans les trois derniers cas, il ny a pas de pic notable dans le srum. Llectrophorse des protides doit faire envisager le diagnostic en montrant une hypogammaglobulinmie. La leucmie plasmocytes Elle associe des signes de leucmie (cytopnies, prsence dun fort contingent de plasmocytes circulant dans le sang) et de mylome (signes mtaboliques et osseux). Les formes ostolytiques (multilacunaires ou dminralisation diffuse) Les formes condensantes, trs rares, entrant souvent dans le cadre du syndrome POEMS, associant en outre une neuropathie priphrique, une organomgalie -avec souvent une splnomgalie-, des signes cutans, endocriniens, parfois une hyperplaquettose.
B.
Sur le plan symptomatique osseux : 1. 2.
7.5 Dcrire les principales circonstances cliniques, biologiques et radiologiques amenant la dcouverte dun mylome
7.5.1 Signes osseux
a. b. Cliniquement : lsions souvent trs douloureuses, parfois accompagnes de tumfaction (sternale, costale, claviculaire). Radiologiquement : laspect le plus typique est visible sur le crne o sobservent souvent de multiples micro lacunes dissmines, limite nette, sans condensation priphrique, bien distinguer toutefois des lacunes physiologiques de Pacchioni, quelquefois trompeuses. Ces lacunes constituent des zones de fragilit qui peuvent, loccasion de fortes tensions musculaires, aboutir des micro tassements (douleurs des vertbres) ou des fractures spontanes (ctes, fmurs, humrus). Le scanner permet de mieux visualiser certaines lsions vertbrales ou costales et lextension tumorale pri osseuse. LIRM montre souvent des lsions mconnues par les radiographies standards, permet de dpister des signes dinfiltration pri durale dans les localisations rachi-
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diennes et aide au diagnostic diffrentiel entre tassement ostoporotique banal et lsion mylomateuse. c. Les lsions ostolytiques ne fixent pas le pyrophosphate marqu au Technetium, en dehors des zones de tassement ou de fracture : la scintigraphie osseuse classique nest donc pas un bon examen du mylome.
7.5.2 Manifestations neurologiques

Elles peuvent compliquer ces atteintes osseuses : compressions mdullaires ou tronculaires (sciatique, cruralgie) par une vertbre fracture ; plus souvent infiltration pridurale ou de la gaine nerveuse directement par la prolifration plasmocytaire par contigut avec latteinte osseuse.
7.5.3 Signes dhyperviscosit

Elle est provoque par les fortes lvations du taux dimmunoglobulines, avec des consquences sensorielles (bourdonnements doreille, diminution de lacuit visuelle, diplopie,) et un risque de coma qui peut tre rapidement rversible par change plasmatique ; sy ajoute parfois le risque de thrombopathie acquise.
7.5.4 Manifestations hmatologiques

Consquences de linfiltration mdullaire : Lanmie est le signe le plus habituel. Mais dans les formes volues une pancytopnie svre peut sinstaller
Artfacts possibles : fausse macrocytose, due au phnomne des rouleaux dhmaties ; une hmodilution lie lhypergammaglobulinmie (qui peut artificiellement majorer lintensit de lanmie) ; une fausse neutropnie par augmentation de la marginalisation des PN.
7.5.5 Manifestations mtaboliques

Une hypercalcmie, pas toujours proportionnelle limportance des plages dostolyse. Une hyperuricmie, avec son risque de majorer la tubulopathie par hyperuraturie.
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7.6 Classification de Durie-Salmon

Stade critres Hb g/dl Pic IgG Pic IgA PBJ ncessaires (g/l) (g/l) (g/24h) Ca (mg/l) Lsion osseuses Estimation de la masse tumorale (nb de cellules) < 0,6.1012 6.1012 < 8,5 > 70 > 50 > 12 > 120 Plusieurs >1,2.1012
I II III
Tous Ni I ni III Un seul
> 10
< 50
< 30
<4
<= 120
7.7 numrer les principales complications volutives du mylome multiple

1. Lvolution gnrale : Le mylome reste une maladie incurable. Lesprance moyenne de vie, avec les chimiothrapies classiques est de lordre de 3 ans 3 ans 1/2. Seuls, les traitements intensifs avec autotransfusion de cellules souches ont permis aujourdhui damliorer notablement la survie et la qualit de la rponse tumorale. Lvolution se fait en gnral par pousses successives, avec des phases de rponses plus ou moins longues, de moins en moins sensibles au traitement. Plusieurs complications redoutables peuvent grever cette volution : Le risque majeur est infectieux, favoris par lhypogammaglobulinmie fonctionnelle (notamment pneumopathies), aggrave ventuellement par une neutropnie. Lanurie : favorise par lhypercalcmie, lhyperuricmie, mais surtout llimination urinaire de chanes lgres libres qui peuvent prcipiter dans les tubules en cas de dshydratation ou dinjection de produit de contraste iod. Les paraplgies, voire les ttraplgies (par compressions ou infiltrations pridurales). Lamylose AL : responsable de complications rnales (syndrome nphrotique) et cardiaques (les plus graves), parfois dune macroglossie et dun syndrome du canal carpien (1/3 des malades), plus rarement digestives, hpatiques, cutanes, rhumatologiques ou neurologiques, voire hmatologiques (dficit acquis en facteur X) : elle est de trs sombre pronostic. Une leucmie aigu chimio-induite par lusage des alkylants peut aussi sobserver si le malade survit 4 ou 5 ans ou plus, avec son aspect habituel : prcession par un tat de mylodysplasie, faible sensibilit au traitement.
2.
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7.8 noncer les principes du traitement

a. Il importe de ne traiter que des malades atteints de mylome volutif, et non de MGUS. Le consensus est aujourdhui de ne traiter que les stades II et III de la classification pronostique de Durie et Salmon, et - pour beaucoup dauteurs - les stades I avec une lsion osseuse. Les bases du traitement spcifique Lattitude classique est celle qui a toujours cours chez le sujet g : elle vise obtenir une rgression tumorale la plus forte possible puis une stabilisation prolonge ( phase de plateau ). Traitement par une chimiothrapie prolonge dans le temps, en gnral par cures mensuelles ou toutes les six semaines, doses modres. Utilisant toujours au moins un alkylant et un corticode (lassociation melphalan et prednisone est la plus utilise). Associs parfois aux alcalodes de la pervenche, parfois des drogues plus agressives (anthracyclines) en cas de stades III, de rsistance ou dchappement secondaire au traitement. Un traitement intensif est aujourdhui la rgle chez les sujets moins gs (< 60 ans), o lon cherche obtenir des rductions tumorales encore plus fortes, voire des rmissions compltes, en utilisant des chimiothrapies lourdes (melphalan haute dose) ou une irradiation corporelle totale, avec laide dautotransfusions de cellules souches. Cette attitude a significativement prolong la dure de rponse et de survie. En cas de plasmocytome solitaire : c. Ablation chirurgicale ou irradiation de la tumeur, et chimiothrapie complmentaire seulement si des signes de dissmination persistent ou apparaissent. Prventif Eviter linsuffisance rnale : Curatif Douleurs osseuses : Utilisation des antalgiques opiacs sans parcimonie ; Radiothrapie but antalgique sur une lsion vertbrale ou costale douloureuse ; Dans les formes rebelles et tendues : irradiations hmicorporelles ou corpoEn conseillant une bonne hydratation au malade, plutt alcalinisante (pour le risque dhyperuraturie) ; En prvenant le risque de prcipitation de cristaux durates en dbut de traitement (perfusions de soluts alcalinisants, urate-oxydase) ; En vitant les examens radiologiques avec usage de produits de contraste.
b.
Le traitement des symptmes
Traitement chirurgical dune lsion osseuse menaante (en particulier vertbrale).
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relles totales basses doses. Insuffisance rnale : hmodialyse puis chimiothrapie. Hyperviscosit : Sances dchanges plasmatiques rptes, suivies du dbut du traitement. Anmie Transfusion la demande, ventuellement aprs avoir vrifi le degr rel de lanmie par une tude de la masse globulaire (pour faire la part dune possible hmodilution). Eventuellement rythropotine.
Hypercalcmie : bisphosphonates : pamidronate, relay par des perfusions mensuelles ou la prise quotidienne de clodronate per os (ce traitement est aujourdhui donn systmatiquement en prvention de lactivit ostoclastique de la maladie).
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Chapitre 8 Anmie par carence martiale

Item 222 Objectif : Diagnostiquer une anmie par carence martiale Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
8.1 Indications du dosage du fer et de la sidrophiline ou de la ferritine

a. b. c. Devant une anmie microcytaire Surveillance dune carence martiale traite En cas de suspicion dune surcharge ferrique
8.2 numrer et savoir interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies microcytaires et leurs tiologies
Devant une anmie microcytaire on demande : Fer srique (diminu), dosage de transferrine (normale ou basse), VS (acclre) lectrophorse des protides (hyper alpha 2 globulinmie) et fibrinogne (lev) pour affirmer un Syndrome inflammatoire Fer srique (diminu) et un dosage de transferrine (augmente) pour le diagnostic dune carence martiale
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En cas de normalit du dosage du fer et de la transferrine, on re-contrle les rsultats. En cas de normalit du deuxime bilan ferrique, on ralise une lectrophorse de lhmoglobine pour faire un diagnostic de thalassmie mineure.
8.3 Conduire les investigations tiologiques devant une anmie ferriprive chez ladulte selon lge et le sexe
Un saignement chronique est responsable de la carence dans plus de 90 % des cas. La recherche de ce saignement est donc essentielle. Chez la femme, en priode dactivit gnitale, une cause gyncologique doit tre systmatiquement recherche. Chez lhomme, la nature du saignement est digestive, de mme chez la femme mnopause.
8.4 numrer les modalits du traitement martial per os : dure, doses, surveillance, critres darrt
Le traitement curatif dune anmie par carence martiale comporte la prescription dun sel de fer per os la posologie de 2 3 mg de fer mtal/kg/jour, et ce pendant une dure minimale de 4 6 mois. Le traitement parentral doit tre rserv aux rares cas o un traitement per os bien conduit savre impossible ou inefficace. Les prsentations usage parentral ne doivent pas tre prescrites par voie orale ou sublinguale. Le traitement curatif doit tre accompagn dun traitement de la cause. Il est utile de vrifier la normalisation de lhmogramme et des rserves martiales (ferritinmie) la fin du traitement.
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Chapitre 9 Orientation diagnostique devant une adnopathie superficielle

Item 291 Objectif : Devant une adnopathie superficielle, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
9.1 noncer la conduite diagnostique tenir en prsence dune adnopathie persistante non explique et les conditions dun prlvement ventuel
Le caractre persistant et non expliqu dune adnopathie impose un prlvement ganglionnaire cytologique et biopsique. Si la ponction est purulente, un prlvement bactriologique est ncessaire. Conditions dun prlvement : Le prlvement cytologique, dune adnopathie superficielle obtenue aprs ponction laiguille fine, souvent ralis dans un premier temps permet une orientation diagnostique. Le matriel prlev par biopsie, dans la majorit des cas, est obtenu aprs biopsie chirurgicale dun ganglion superficiel, ou par ponction biopsie dune adnopathie profonde aprs reprage scanographique et/ou chographique Le prlvement doit tre ralis dans un centre de rfrence o celui-ci pourra tre conditionn pour la ralisation de techniques complmentaires.
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9.2 Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse dune adnopathie et curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur dune analyse extemporane
9.2.1 La ponction ganglionnaire
La ponction ganglionnaire dune adnopathie superficielle est pratique laide dune aiguille fine et courte, sans aspirer, permettant dobtenir suffisamment de suc ganglionnaire pour raliser des frottis sur lames qui seront schs lair et colors. La ponction ganglionnaire permet une analyse cytologique et ventuellement bactriologique en cas de pus. Elle oriente les examens complmentaires en cas de biopsie.
9.2.2 La biopsie ganglionnaire

La biopsie ganglionnaire est un acte chirurgical pratiqu sous anesthsie gnrale prlevant lensemble du ganglion repr. Cet acte chirurgical doit tre distingu du curage ganglionnaire qui est lablation dune chane ganglionnaire et qui est non justifi sauf indication carcinologique prcise. Au bloc opratoire, le prlvement plac sur une compresse strile non tisse, bien imprgne de srum physiologique doit parvenir le plus rapidement possible dans le laboratoire dAnatomie Pathologique qui se chargera de rpartir le prlvement (cytogntique, conglation et etc) Lorsquune pathologie lymphomateuse est suspecte, lanalyse extemporane na pas de valeur diagnostique et nest pas indique. Des empreintes ou appositions ganglionnaires sont ralises par le laboratoire partir dune section dun fragment ltat frais appos sur des lames.
9.2.3 La biopsie laiguille

Ralise aprs reprage scanographique et/ou chographique, le matriel est recueilli sur une lame pour effectuer des empreintes cytologiques, puis plac dans un liquide fixateur. Chaque fois que possible, un des fragments sera pos sur une compresse non tisse humide pour conglation dans lazote liquide.
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9.3 numrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales

9.3.1 ADP superficielles
Que les ADP loco-rgionales superficielles soient rcentes ou chroniques elles sont le reflet dune atteinte de leur territoire physiologique de drainage lymphatique. Principales causes : 1. Infections dans territoire de drainage , les ADP tant le plus souvent rgressives aprs traitement : 2. 3. ADP maxillaires, ADP cervicales hautes : foyers ORL, infection dentaire. ADP axillaires, ADP inguinales : plaies, furoncles, panaris, abcs, dermatose chronique, acn surinfecte, lsions de grattage, phlbite, lsions de la verge, du canal anal
Infections sans point de dpart vident dans le territoire de drainage Toxoplasmose, tuberculose, maladie des griffes du chat. Pathologie maligne Les ADP peuvent tre des mtastases ganglionnaires locales de cancer. Selon les territoires de drainage : Ganglion jugulo-carotidien (cancer ORL, cancer de la thyrode, cancer de la langue) Ganglion sus claviculaire, droit ou gauche (cancer abdominal ou pelvien, cancer du sein) Ganglion axillaire : cancer du sein Ganglion inguinal : cancer des organes gnitaux externes, cancer du canal anal Quel que soit le territoire de drainage : Mlanome Les ADP peuvent tre dues une atteinte primitive maligne du tissu lymphode : maladie de Hodgkin, lymphomes non Hodgkiniens.
9.3.2 ADP profondes

1. ADP mdiastinale Dcouverte fortuite lors dun examen radiologique standard. Il convient de rechercher avec le plus grand soin lexistence dautres ADP car il sagit, a priori, dune maladie srieuse. Rechercher une sarcodose, tuberculose, une pathologie maligne. ADP intra-abdominale Lorigine la plus probable est tumorale (lymphome non Hodgkinien, maladie de Hodgkin ou mtastase dune tumeur solide).
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9.4 numrez les principales causes des polyadnopathies

1. Le plus souvent dorigine infectieuse : Virale : nombreuses infections virales en particulier MNI, rubole, VIH Parasitaire : toxoplasmose Bactrienne : syphilis secondaire 2. 3. Ou dune polyADP post-mdicamenteuse : hydantones Polyadnopathies dorigine tumorale 4. Leucmie lymphode chronique (polyADP symtriques) et pathologies apparentes (Waldenstrm, etc...)) LA Autres maladies malignes (maladie de Hodgkin, LMNH, mtastases de cancer)
Maladies dysimmunitaires (LED, Polyarthrite rhumatode, sarcodose)
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Orientation diagnostique devant une anmie
Chapitre 10 Orientation diagnostique devant une anmie

Item 297 Objectif : Devant une anmie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires
10.1 noncer le critre biologique qui, en fonction de lge et du sexe, dfinit en pratique une anmie
La dfinition de lanmie est biologique : cest la diminution de la masse dhmoglobine circulante. En pratique cest la diminution du taux dhmoglobine au-dessous des valeurs de rfrences lhmogramme. ANEMIE = HEMOGLOBINE ( lhmogramme) DIMINUEE Cette dfinition simplifie nest en fait valable quen prsence dun volume plasmatique total normal. Sil est augment, lhmogramme dpiste de fausses anmies ou anmies dilutionnelles telles celles rencontres physiologiquement la fin de la grossesse ou en pathologie au cours des hypergammaglobulinmies importantes. Le taux dhmoglobine normal varie en fonction du sexe (chez ladulte) et de lge. Le diagnostic positif danmie dpendra donc de ces critres : ANEMIE = Hb < 140 g/l chez le NOUVEAU NE < 130 g/l chez lHOMME < 120 g/l chez la FEMME
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Le grand nombre dinformations apportes par les comptages automatiques dhmogramme peuvent drouter lutilisateur non habitu. Il faut insister sur le fait que le nombre dhmaties lhmogramme et lhmatocrite nentrent pas dans la dfinition dune anmie (ni les autres renseignements de lhmogramme qui seront utiles dans le bilan de cette anmie).
10.2 noncer les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance dune anmie
Lanmie tant lie la quantit dhmoglobine circulante, sa consquence physiopathologique essentielle est la diminution doxygne transport dans le sang et donc lhypoxie tissulaire. Deux types de signes cliniques : La pleur La symptomatologie fonctionnelle anoxique
La pleur Elle est gnralise, cutane et muqueuse. Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguale et au niveau des conjonctives. Elle est trs variable dun patient lautre et peu proportionnelle au taux dhmoglobine. Elle a dautant plus de valeur diagnostique que son caractre acquis peut tre retrouv. Les manifestations fonctionnelles anoxiques Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables dun patient lautre, mais souvent rvlateurs : Asthnie Dyspne deffort puis de repos Vertiges Cphales Tachycardie Souffle cardiaque anorganique Dcompensation ou aggravation dune pathologie prexistante : angor, claudication intermittente, insuffisance cardiaque
Devant toute anmie, doivent tre recherchs des signes de gravit avant la prise de dcision thrapeutique, en particulier transfusionnelle : plus que les signes biologiques (hmoglobine ), ce sont certains signes fonctionnels (dyspne au moindre effort, vertiges, tachycardie mal supporte, dmes, angor, signes dficitaires vasculaires,) ; ils dpendent de lintensit de lanmie mais aussi de lge, de la rapidit dinstallation de lanmie, de lexistence de pathologies antrieures , en particulier cardio-vasculaires. En cas danmie peu importante ou du fait de la grande variabilit individuelle dans la symptoma-
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tologie le syndrome anmique clinique peut tre latent et uniquement dcouvert lhmogramme. Il ncessitera la mme dmarche diagnostique : lanmie nest en effet pas un diagnostic mais un symptme imposant une recherche tiologique. On distingue deux grands types danmies : les anmies centrales et les anmies priphriques : Les anmies centrales : ou anmies de production, ou anmies mdullaires (puisqu ltat normal la production rythrocytaire ne seffectue aprs la naissance que dans la moelle osseuse). Elles peuvent tre dues : Une anomalie de la structure de la moelle osseuse (mylofibrose par exemple) Une disparition des cellules souches de la moelle osseuse (aplasie mdullaire toxique par exemple) Un envahissement de la moelle osseuse (mtastases dun cancer par exemple) Une stimulation hormonale diminue (dficit en rythropotine par exemple) Un manque de matire premire : fer, vitamine B12, acide folique Un dysfonctionnement des rythroblastes : anmies rfractaires (mylodysplasies) Une production dinhibiteur(s) de lrythropose (TNF par exemple dans les inflammations).
Toutes ces anmies ont un signe biologique en commun : un chiffre de rticulocytes bas, infrieur 150.109/l. Elles sont dites argnratives. Les anmies priphriques : ici, la production mdullaire est normale, voire augmente. Il en existe trois types : Les pertes sanguines aigus, par exemple les hmorragies digestives Les hmolyses pathologiques, destruction trop prcoce des hmaties dans lorganisme Les rgnrations aprs anmie centrale (chimiothrapie par exemple) Une cause extra corpusculaire, cest--dire extrieure lhmatie, comme par exemple la prsence danticorps anti-hmaties Une cause corpusculaire, la destruction de lhmatie provenant de sa fragilit : Anomalies de la membrane de lhmatie Anomalie du systme enzymatique de lhmatie Anomalie de lhmoglobine.
Une hmolyse peut tre due :
Ces causes corpusculaires sont quasi exclusivement dorigine constitutionnelle ( anmies hmolytiques constitutionnelles ) Ces anmies priphriques ont en commun un signe biologique : le nombre lev de rticulocytes, suprieur 150.109/1 Elles sont dites rgnratives. Il est important de noter que cette rticulocytose ne survient que quelques jours aprs le processus initial (par exemple une hmorragie aigu), du fait du dlai ncessaire la production de rticulocytes par la moelle osseuse aprs une dglobulisation. 53/120
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10.3 numrer et savoir indiquer et interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies non microcytaires et leurs tiologies
10.3.1 Les anmies normocytaire non rgnratives rticulocytes < 150G/L)
Le comptage dun nombre bas de rticulocytes traduit lorigine centrale de lanmie. On limine certaines causes videntes avant de demander un mylogramme : Inflammation : VS, lectrophorse des protides (hyper a2), fer, CRP Insuffisance rnale : cratininmie Pathologie endocrinienne : dosages de cortisol, TSH et T4 Hmodilution : dans le cadre de la grossesse partir du 3e trimestre, mais aussi en cas dinsuffisance cardiaque, dhypersplnisme, dhypergammaglobulinmie (surtout les IgM) En cas de doute, la mesure dun volume sanguin sera fait pour carter une simple augmentation du volume plasmatique par rapport a une valeur tmoin de rfrence, sans anmie.
En dehors de ses circonstances, il faut refaire un hmogramme avec comptage des rticulocytes pour liminer une anmie normocytaire rgnrative : laugmentation des rticulocytes sanguins dans les causes priphriques est en effet retarde de quelques jours aprs le dbut de la pathologie (comme une hmorragie aigu). Le mylogramme doit alors tre ralis. Il permet de caractriser diffrents tableaux : 1. 2. Erythroblastopnie : rare, avec un taux drythroblastes < 5 % Envahissement mdullaire par : Des leucoblastes (leucmie aigu), Des plasmocytes malins (mylome), Des lymphocytes matures (leucmie lymphode chronique), Des lymphoplasmocytes (maladie de Waldenstrm), Des tricholeucocytes (LAT), Des cellules lymphomateuses (LMNH), Des cellules mtastatiques.
En cas de doute diagnostique sur la nature des cellules, parfois une biopsie mdullaire
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simpose permettant : Une analyse histologique sur un grand nombre de cellules Une utilisation de technique de marquages en histochimie 3. 4. Mylodysplasie avec troubles morphologiques sanguins et mdullaires. Moelle pauvre Dans ce cas, toute interprtation doit tre prudente. Le prlvement pauvre peut traduire une relle aplasie mais aussi une mylofibrose ou une dilution sanguine lors de la ralisation du mylogramme. Cest lindication principale dune biopsie osto-mdullaire : elle doit tre discute avec un hmatologiste afin de prvoir, selon le contexte, une tude histochimique et la ralisation dun second mylogramme dans le mme temps en prvoyant dventuels prlvements pour caryotype, biologie molculaire ou immunophnotypage. Elle permet daffirmer la richesse exacte de la moelle et poser le diagnostic : aplasie, envahissement, mylofibrose ou mylodysplasie.
10.3.2 Anmies normocytaires ou macrocytaires rgnratives (rticulocytes > 150G/L)

Le caractre rgnratif traduit lorigine priphrique de lanmie. Il sagit dune hmorragie aigu, dune hmolyse pathologique ou dune rgnration mdullaire (dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent vident telle une chimiothrapie) Anmie hmorragique aigu : Lanmie est normocytaire parfois, le plus souvent lgrement macrocytaire, proportionnelle la perte sanguine. Lhyper rticulocytose napparat quentre 3 et 4 jours pour tre maximale qu 7 jours. Il ne faut donc pas liminer un saignement si le chiffre des rticulocytes est infrieur 150 000/mm3. Etiologies : il faut rechercher une hmorragie extriorise Anmies hmolytiques : Lhmolyse induit une augmentation de la bilirubine libre traduisant le catabolisme de lhmoglobine et une haptoglobine basse. Laugmentation des LDH permet de quantifier le degr hmolyse intra-vasculaire. Pour la recherche tiologique : un contexte vocateur doit tre recherch en premier (hmolyse familiale, morsure de serpent ). En cas de fivre, la ralisation dhmocultures et dune goutte paisse est systmatique. Trois examens doivent systmatiquement tre raliss : Frottis sanguin (anomalies rythrocytaires, paludisme ), Test de Coombs direct (AHAI), Groupage sanguin.
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Si ces examens ne sont pas informatifs, une consultation spcialise doit tre effectue.
10.3.3 Anmies macrocytaires non rgnratives

Il faut liminer en premier lieu les causes videntes : Insuffisance thyrodiennes : dosages de TSH et T 4 Alcoolisme : contexte clinique et biologie Mdicaments En dehors de ces circonstances on demandera : Un mylogramme Un dosage de vitaminmie B12 sanguine Un dosage des folates sriques et rythrocytaires Ces examens permettront de sparer les anmies mgaloblastiques et les mylodysplasies Les carences en vitamines B12 Carences dapport sont exceptionnelles (rserves de Vit B12 importantes dans lorganisme) Malabsorptions digestives et gastrectomie (totale) La cause la plus frquente est lanmie de BIERMER.
Outre la carence en vitamine B12, son diagnostic repose sur la mise en vidence du dficit en facteur intrinsque par : La recherche danticorps anti-facteur intrinsque Le tubage gastrique (achlorhydrie gastrique) Carences dapports : frquentes (faibles rserves) Anomalie de labsorption Anomalie de lutilisation : prise mdicamenteuse Augmentation de lutilisation : grossesse, croissance
Les dficits en folates
10.4 Enoncer les causes principales des anmies macrocytaires

(module 7 item 110 ; module 10 item 161 ; module 11 item 297)
1. Non rgrative 56/120 Alcoolisme
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Insuffisance thyrodienne Dysmylopose Carences en folates : Carences dapport Rgimes pauvres en lgumes verts Alcool Maladie cliaque, sprue tropicale Anti-convulsivants Anti-foliques (mthotrexate, trimthoprine) Grossesse, croissance Alcool Anmie hmolytique chronique Hmodialyse
Anomalies de labsorption
Anomalies de lutilisation Augmentation des besoins
Perte excessive Carences en B12 : Insuffisance dapport Dficit en facteur intrinsque 2. Maladie de Biermer Gastrectomie totale Pullulation microbienne Maladie de Crohn Maladie cliaque
Infection bactrienne et parasitaire Atteinte de la paroi
Rgnrative hmorragies aigus hmolyses corpusculaires : Anomalies de membrane Dficits enzymatiques Hmoglobinopathies hmolyses extra corpusculaires : immunologiques infectieuses (bactriennes, paludisme)
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toxiques ; venin de serpents, toxique industriel, plomb mcaniques : purpura thrombopnique, thrombopathique, syndrome urmique et hmolytique, prothse valvulaire, circulation extra corporelle (CEC).
10.5 Principes du traitement de lanmie de Biermer et des carences en folates

10.5.1 Traitement des carences en vitamine B12
Il repose sur un traitement parentral de vitamine B12 en 2 temps. Le premier pour reconstituer le stock et le deuxime pour empcher la carence de se reproduire. Traitement dattaque : 1000 intra musculaire, 10 injections au total (cyanocobalamine) Le traitement dentretien repose sur linjection par voie IM de Vitamine B12 4 fois par an, vie. En cas dintolrance on utilise la Vitamine B12 en sub lingual
10.5.2 Traitement des carences en folates

Il repose sur la prise de 1 comprim de foldine per os : SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 2 3 mois, jusqu normalisation des rserves ou en prophylactique chez les femmes enceintes risque pendant toute la dure de la grossesse. Il est inutile daugmenter la dose, la foldine est absorbe 100 % par le tube digestif. Les formes apportant de lacide folinique : OSFOLATE per os ou LERDERFOLINE en ampoule ne doivent tre prescrites que dans : Les malabsorptions digestives Les alimentations parentrales Comme traitement aprs le METHOTREXATE Ces 2 formes ne sont pas rembourses et sont rserves la prescription hospitalire.
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Orientation diagnostique devant une osinophilie
Chapitre 11 Orientation diagnostique devant une osinophilie

Item 311 Objectif : Devant une osinophilie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
11.1 Dfinition
Lhyperosinophilie est dfinie par la prsence de plus de 500/mm3 polynuclaires osinophiles circulants, constate sur plusieurs numrations successives. Les causes des osinophilies sont nombreuses, mais les deux plus frquentes sont les allergies et les parasitoses.
11.2 Causes des hypereosinophilies

11.2.1 Allergies
Elles sont les causes les plus frquentes dosinophilie dans les pays industrialiss Rentrent dans ce cadre daffections : lasthme atopique, leczma constitutionnel, lurticaire, les rhinites et sinusites allergiques, la tracho-bronchite spasmodique. De nombreux mdicaments sont responsables de manifestations allergiques, immdiates ou retardes. Certains mdicaments entranent rgulirement une osinophilie, en dehors de toute raction allergique : extrait de foie, allopurinol, hydantone, etc
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Orientation diagnostique devant une osinophilie
11.2.2 Parasitoses
Helminthiases autochtones : Oxyurose, Ascaridiose, Trichocphalose Teniase, Trichinose, Hydatidose, Distomatose, Syndrome de Larva migrans Helminthiases exotiques et cosmopolites : Ankylostomiase, Bilharzioze, Filariose, Anguillulose.
11.2.3 Maladies systmiques

Dans certaines maladies systmiques, lhyperosinophilie est un lment important du tableau clinique : fasciite osinophiles (syndrome de Shulmann,) PAN
11.2.4 Cancers et hmopathies

Maladie de Hodgkin et plus rarement : cancer du sein, bronches, syndromes myloprolifratifs chroniques.
11.2.5 Syndrome hyperosinophilique idiopathique

Il touche lhomme jeune, et comporte une hyperosinophilie parfois considrable, dvolution chronique (>6 mois) et sans cause identifiable. Les manifestations cliniques sont lies aux lsions tissulaires provoques par les osinophiles.
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Hmogramme : indications et interprtation
Chapitre 12 Hmogramme : indications et interprtation

Item 316 Objectif : Argumenter les principales indications de lhmogramme, discuter linterprtation des rsultats et justifier la dmarche diagnostique si ncessaire
12.1 Connatre les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence dun hmogramme ou dun bilan dhmostase
hmogramme Etat de choc Pleur intense Angine ulcro-ncrotique ou rsistante aux antibiotiques Fivre leve aprs prise de mdicament, surtout aprs chimiothrapie anti-mitotique Fivre rsistante aux antibiotiques Purpura ptchial avec syndrome hmorragique Tout syndrome hmorragique pluri-focal dapparition rcente Hmarthrose spontane Saignement en nappe, obsttrical ou chirurgical
bilan dhmostase
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12.2 Connatre les limites des valeurs absolues de lhmogramme normal en fonction de lge, du sexe et de lethnie
12.2.1 La ligne rouge
Notre objectif est de dterminer le seuil de dclenchement dinvestigations complmentaires, il est possible de trouver dans la littrature des valeurs situes au-dessus et au-dessous de celles qui sont proposes ici, qui correspondent 95 % de la population gnrale suppose normale : Homme : 13 18 g/dl Femme : 12 16 g/dl Femme enceinte (dbut 2e trimestre) : 10,5 14 g/dl Enfant de plus de 2 ans : 11,5 17 g/dl Nouveau-n : 14 20 g/dl.
Hmatocrite : 47 %(femme) 54 % (homme) Volume globulaire moyen : limites restreintes 82 98 fL, limites larges 80 100 fL Microcytose, physiologique chez le petit enfant jusqu 75 fL CCMH : 0,34 0,02 Rticulocytes : < 100 giga/l chez un patient non anmique, > 150 giga/l chez un patient anmique.
12.2.2 Plaquettes
Limites restreintes 150 450 giga/l, limites larges 140 500 giga/l.
12.2.3 Globules blancs

Chez ladulte et le nouveau-n : polynuclaires > 1,5 giga/l sauf ethnie africaine > 0,8 giga/l, lymphocytes : 0,5 4 giga/l, monocytes : < 1 giga/l mais non nul, osinophiles < 0,5 giga/l, basophiles proches de 0, formes jeunes proches de 0. Enfant avant 10 ans : lymphocytose absolue proche de 10 giga/l.
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12.3 Connatre les anomalies de lhmogramme et du bilan dhmostase qui justifient lappel durgence dun spcialiste
Hmatocrite suprieur 60 % Anmie infrieure 6 g/dl ou mal tolre Neutropnie infrieure 200/mm3 Hyperleucocytose faite de cellules immatures suprieure 20 000/mm3 Thrombopnie infrieure 10 000/mm3, mme sans syndrome hmorragique
12.4 Dfinir une pancytopnie et noncer la dmarche diagnostique initiale

12.4.1 Dfinition
Diminution simultane des trois lignes mylodes au-dessous des valeurs normales pour lge et le sexe : la gravit dpend de la profondeur de chaque cytopnie.
12.4.2 Dmarche diagnostique initiale

Elle repose sur lanalyse du mcanisme de lanmie Trois possibilits principales : a. lanmie est argnrative normochrome macrocytaire : mylogramme A la recherche de LA, mylodysplasie, mgaloblastose par carence vitaminique. Si mylogramme non diagnostique : biopsie osto-mdullaire la recherche dune aplasie, dune fibrose ou dun autre envahissement mdullaire (tumoral voire infectieux) elle est rgnrative : rechercher une origine priphrique : auto-immunit, cause mcanique. elle est microcytaire : la pancytopnie est le plus souvent multifactorielle.
b. c.
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12.5 Principales causes dhyperlymphocytose de lenfant et de ladulte

Dfinition > 11 giga/l chez le nouveau-n > 10 giga/l un an > 8 giga/l 4 ans > 6,5 1 giga/l 10 ans > 4 giga/l chez ladulte En fonction de la cytologie Lymphocytes normaux Lymphocytes atypiques et lymphocytes normaux : syndromes mononuclosiques Lymphocytes anormaux En fonction de la dure Aigu Chronique Aigu Syndromes mononuclosiques QS Lymphocytoses aigus petits lymphocytes : coqueluche Lymphocytoses aigus infectieuses : (virus). Chronique : hyperlymphocytose > 3 mois Petits lymphocytes : Leucmie Lymphode Chronique Limmunophnotypage retrouve des lymphocytes B, CD5+, monotypiques avec peu dimmunoglobulines de surface Si lymphocytes atypiques : ncessit dune consultation en hmatologie
12.6 noncer les principales causes dhyperleucytoses avec polynuclose neutrophile

Dfinition Le chiffre des polynuclaires (PN) est suprieur 7,5 giga/l. Il existe une fausse polynuclose en cas de cryoglobulinmie qui disparat si le prlvement est effectu 37 Les Etiologies Non hmatologiques : grossesse, infections bactriennes, syndrome inflammatoire chronique au cours des maladies systmiques (PAN, PR etc...), ncrose tissulaire aigu (infarctus du myocarde, pancratite aigu, ...), mdicamenteuse : traitement par
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corticode, lithium, facteurs de croissance hmatopotiques (G-CSF), aprs splnectomie, endocrinopathie (Cushing, thyrodite aigu, ...). Polynuclose lie au tabac : si plus de 15 cigarettes par jour, pour en avoir la certitude : test darrt avec disparition de la polynuclose en plusieurs semaines. Hmatologiques : syndromes myloprolifratifs sans mylmie (Vaquez, thrombocytmie primitive) ou avec mylmie (LMC, ostomylosclrose primitive). Leucmie mylomonocytaire chronique.
12.7 noncer les principales causes de mylmie

Dfinition Prsence lhmogramme de cellules normales de la moelle osseuse non prsentes dans le sang (cellules de la ligne granuleuse : mylocytes, mtamylocytes, promylocytes). Une mylmie avec 2 % de mylocytes ou mtamylocytes nest pas pathologique si elle est transitoire. Si signale plusieurs reprises : bilan ncessaire Causes Mylmie modre et transitoire : rparation dune insuffisance mdullaire avec agranulocytose infection aigu avec hyperleucocytose ou neutropnie syndrome myloprolifratif (LMC) mtastase mdullaire dun cancer, mylofibrose mylodysplasie
Mylmie persistante : avis spcialis :
12.8 noncer les principales causes dhyperplaquettose

1. 2. 3. 4. 5. 6. Syndrome inflammatoire Carence martiale Splnectomie/asplnie Hmorragie aigu Rparation de thrombopnie Syndrome myloprolifratif
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12.9 Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours de la grossesse

Globules rouges : Baisse du taux de lhmoglobine au dernier trimestre (au plus bas 10,5 g/dl), correspondant une augmentation de la masse rythrocytaire avec dilution par un volume plasmatique encore plus lev Risque danmie vraie par carence en fer et/ou dacide folique (surtout si grossesses rapproches et niveau socio-conomique faible) Augmentation progressive des polynuclaires neutrophiles Thrombopnie physiologique de la grossesse (inconstante) La grossesse nentrane pas danomalie significative du bilan dhmostase. Elle effondre le taux de protine S au-dessous de 50 % et augmente les taux de facteur VIII et facteur Willebrand jusqu 300 %. Habituellement augmente (jamais au-dessus de 50 : sinon rechercher une autre explication)
Leucocytes : Plaquettes : Hmostase :
Vitesse de sdimentation :
12.10 Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours des cirrhoses

on y retrouve de nombreux mcanismes Anmie multifactorielle par : Hmodilution Carence vitaminique Toxicit de lalcool Dficit en rythropotine Hyperhmolyse
Gnralement macrocytaire et argnrative
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Thrombopnie par : Trapping splnique (hypersplnisme) CIVD Dficit en thrombopotine Carence vitaminique Hypersplnisme Carence vitaminique
Neutropnie par :
Linsuffisance hpato-cellulaire : Dficits en facteurs du complexe prothrombique, notamment la baisse du taux du facteur V (diagnostic diffrentiel avec le dficit en vitamine K isol). Le taux de fibrinogne et de facteur V sont des indicateurs de la gravit de linsuffisance hpatique. Mtabolisme de lacide folique altr Lalcoolisme aigu : Cytopnies rgressant larrt : Anmies sidroblastiques Anmies hmolytiques Neutropnies centrales Thrombopnies centrales
12.11 Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours de linsuffisance rnale chronique
Anmie, normochrome, normocytaire ou lgrement macrocytaire, non rgnrative, habituellement bien tolre, mme des chiffres de lordre de 6 g/dl ; toutefois, elle peut justifier un traitement par lrythropotine. Principal mcanisme : Leffondrement de la scrtion drythropotine, et sil en circule encore (notamment lrythropotine dorigine extra rnale), elle ragit peu aux stimuli physiologiques normaux Il existe aussi un raccourcissement de la dure de vie des hmaties ;
Une anmie chronique est constante dans lIRC au-dessous de 40 ml/mn de clairance de la cratinine environ ; Diminution de lagrgation plaquettaire lie llvation du taux dure (laspirine est
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contreindique) donc tendance hmorragique lie lanomalie de lhmostase primaire. Allongement frquent du temps de saignement dautant plus important que lhmatocrite est bas VS souvent leve, en labsence de tout processus inflammatoire.
12.12 Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours des insuffisances endocriniennes
lhypothyrodie est la principale cause endocrinienne danmie : normochrome, normocytaire souvent, parfois macrocytaire (sans dficit vitaminique), toujours non rgnrative elle reste modre et ragit la correction du dficit hormonal lhyperthyrodie souvent anmie discrtement microcytaire sans dficit en fer neutropnie modre frquente linsuffisance surrnalienne (maladie dAddison) discrte anmie, normochrome, normocytaire, non rgnrative corrigeable par lopothrapie substitutive linsuffisance hypophysaire donne une anmie centrale, normochrome, normocytaire, non rgnrative.
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Orientation diagnostique devant un purpura chez lenfant et ladulte
Chapitre 13 Orientation diagnostique devant un purpura chez lenfant et ladulte

Item 330 Objectif : Devant un purpura chez lenfant ou chez ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires
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Orientation diagnostique devant un purpura chez lenfant et ladulte
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Orientation diagnostique devant une splnomgalie
Chapitre 14 Orientation diagnostique devant une splnomgalie

Item 332 Objectif : Devant une splnomgalie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
14.1 Savoir reconnatre une splnomgalie lexamen clinique

Toute rate palpable est pathologique sauf chez lenfant car la rate est normalement non palpable. Quand elle augmente de volume, elle dborde du rebord infrieur costal gauche vers la ligne mdiane et la fosse iliaque droite. Le patient est allong en dcubitus dorsal, la tte lhorizontal. Elle est palpe avec la main droite pose plat en oblique, le patient respirant profondment. Le bord infrieur, recherch de la fosse iliaque gauche en remontant vers le rebord costal, vient toucher la pulpe des doigts. Une matit splnique en percutant le 9e espace intercostal en avant de la ligne axillaire antrieure justifie une palpation plus approfondie. La rate augmente de volume est facilement distingue dune hypertrophie du rein gauche (contact lombaire). Une rate volumineuse peut envahir tout labdomen et la fosse iliaque droite.
14.2 Consquences cliniques et biologiques dune splnomgalie

Une splnomgalie est dfinie par une augmentation de volume de la rate cliniquement palpable. Le volume et la structure de la rate peuvent tre prciss par limagerie abdominale : chographie (scanner). Cliniquement la splnomgalie peut se traduire par des signes fonctionnels : gne et pesanteur de
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lhypocondre gauche, voire par une douleur brutale en cas dinfarctus splnique. Une splnomgalie peut expliquer elle seule une cytopnie par squestration (neutropnie, thrombopnie). Lanmie, lorsquelle survient, est lie lhmodilution.
14.3 Principales tiologies des splnomgalies

Les principales tiologies des splnomgalies renvoient vers les mcanismes de constitution dune splnomgalie : Hyperfonction en rapport avec une pathologie infectieuse Septicmies bactriennes Infections virales : Parasitoses Paludisme Leishmaniose viscrale Mononuclose infectieuse (virus dEpstein-Barr) VIH Hpatite virale
Dysimmunit Maladies de systme Sarcodose Hyperdestruction des globules rouges constitutionnelle ou acquise : Sphrocytose hrditaire (Minkowski-Chauffard) Anmie Hmolytique auto-immune Lsion pr-hpatique (veine porte) Lsion intra-hpatique : cirrhose quelle quen soit la cause Lsion post-hpatique : thrombose sus hpatique Polyarthrite rhumatode Lupus
Anomalie hmodynamique : hypertension portale
Maladies mtaboliques de surcharge Maladie de Gaucher
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Infiltration tumorale lie une hmopathie maligne Syndromes myloprolifratifs chroniques Syndromes lymphoprolifratifs : Lymphomes non Hodgkiniens Lymphome (Maladie) de Hodgkin Leucmie lymphode chronique Leucmies aigus
Etiologies rares Kystes, hmangiomes
14.4 Prvention et prise en charge du problme infectieux des splnectomiss

La splnectomie expose des infections svres et parfois foudroyantes (septicmies), lies en particulier pneumocoque, mningocoque et hmophilus influenzae. La prophylaxie : vaccination antipneumococcique (ne couvre pas tous les srotypes) avant la splnectomie si possible, et anti-hmophilus influenzae chez lenfant ou le patient immunodprim. Chimioprophylaxie par pnicilline orale discute, ducation du patient en cas de fivre (information sur une carte). Traitement de la fivre du patient splnectomis : cphalosporine de 3e gnration dose adapte (risque de pneumocoque sensibilit diminue la pnicilline). Adaptation de lantibiotique ds le germe identifi.
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Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique
Chapitre 15 Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique

Item 334 Objectif : Devant un syndrome mononuclosique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
15.1 Conduite tenir devant un syndrome mononuclosique

Le syndrome mononuclosique est caractris par la prsence dans le sang de grands lymphocytes hyperbasophiles. Caractrises par un cytoplasme bleu sur les frottis, ces cellules correspondent des lymphocytes stimuls. Une fois le diagnostic tabli (sassurer en particulier quil ny a pas eu confusion avec des blastes de leucmie aige, surtout sil y a une anmie et une thrombopnie) il convient den dterminer la cause. a. Il existe un syndrome pharyng : Mononuclose infectieuse. b. Confirmer le diagnostic par MNI test. Si MNI test positif confirmer par raction de PaulBunnell-Davidsohn. Si MNI test ngatif (mononuclose infectieuse srongative ) : demander une srologie EBV spcifique. VIH (renouveler la srologie ultrieurement si premires analyses ngatives) Srodiagnostic dinfection cytomgalovirus Srologie anti-EBV (MNI asymptomatique) Hpatite virale, rougeole, varicelle, rubole, etc.
Il nexiste pas de syndrome pharyng : recherche systmatique de diverses viroses :
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Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique
c.
En labsence de virose rechercher : Infections bactriennes : brucellose, rickettsiose, syphilis secondaire, typhode Infections parasitaires : srodiagnostic de toxoplasmose, paludisme Allergie aige (en particulier mdicamenteuse) Lymphadnite angioimmunoblastique
15.2 Connatre les diffrents synonymes utiliss par les laboratoires pour nommer les cellules observes dans les syndromes mononuclosiques
Grands lymphocytes bleus, grands lymphocytes hyperbasophiles, grandes cellules mononuclaires bleutes, lymphocytes atypiques, lymphocytes activs.
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Orientation diagnostique devant une thrombopnie
Chapitre 16 Orientation diagnostique devant une thrombopnie

Module 11 item 175 Objectif : Devant une thrombopnie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
16.1 Connatre la fausse thrombopnie lEDTA

Une thrombopnie (< 150 giga/l), mme profonde, sans purpura, peut tre un rsultat faux li lagglutination des plaquettes en prsence de lEDTA du tube numration. En labsence de signe clinique, il faut donc : Vrifier la cohrence du chiffre des plaquettes sur le frottis (en regardant notamment sil y a des amas). Contrler la numration sur citrate (voire au bout du doigt en micro mthode).
16.2 Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique

a. b. La thrombopnie est dfinie si les plaquettes sont < 150 giga/l. Il ny a pas de risque hmorragique spontan tant que les plaquettes sont > 50 giga/l sauf thrombopathie associe (type insuffisance rnale ou mdicament). Le risque hmorragique spontan dune thrombopnie priphrique existe et est grave (mortalit denviron 5 %). Il est dautant plus grand que :
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Le patient reoit des anticoagulants ou des antiagrgants intentionnels (aspirine, ticlopidine) ou accessoires (AINS). Il existe un purpura extensif ou muqueux (bulles buccales), surtout sil prend un aspect en carte de gographie (vocateur dune CIVD), ou saccompagne de saignements viscraux. Il existe des hmorragies au fond dil (systmatiques sous 20 giga/l). Les plaquettes sont < 20 giga/l. La thrombopnie a une origine centrale. Il y a une CIVD associe (mme biologique). Il existe un facteur anatomique de saignement : pathologie sous-jacente potentiellement hmorragique.
Un geste vulnrant (chirurgie, biopsie) en dessous de 50 giga/l ncessite des prcautions particulires.
16.3 Enoncer lintrt du mylogramme dans lexploration dune thrombopnie

Le mylogramme, en prsence dune thrombopnie, permet dorienter vers : Lorigine centrale (mgacaryocytes absents ou dysmorphiques, voire prsence de cellules anormales dans la moelle osseuse), Ou priphrique (moelle riche en mgacaryocytes normaux, pas de cellule anormale dans la moelle osseuse).
16.4 Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies

Les thrombopnies vraies peuvent tre : Soit centrales par absence de production : insuffisance mdullaire quantitative ou envahissement par des cellules anormales Soit priphriques Soit par destruction (thrombopnies immunes) Soit par consommation (CIVD) Soit par squestration (hypersplnisme) .
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16.5 Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques

Les principales causes des thrombopnies priphriques sont la destruction, la consommation ou la squestration. a. Destruction : immune, virale ou mdicamenteuse : immune : soit la thrombopnie participe un mcanisme large (anticorps antinuclaires du lupus, facteur rhumatode, hpatite chronique active) soit elle est isole (anticorps antiglycoprotine plaquettaire dont la prescription relve du spcialiste). En situation no-natale ou post-transfusionnelle, penser une allo-immunisation. infectieuse : surtout virale HIV, EBV, CMV, hpatite B et C mais aussi si la clinique est compatible rubole, rougeole mdicamenteuse : suspecter tout mdicament nouvellement introduit et lHparine.
b. c.
Par squestration : hypersplnisme des rates congestives. Consommation : CIVD, infection bactrienne, microangiopathie thrombotique.
16.6 Gestes viter devant une thrombopnie

Si la thrombopnie est infrieure 50 giga/l : Injection intramusculaire Biopsies percutanes Toute intervention chirurgicale Ponction lombaire Ponction pleurale ou pricardique Sports traumatisants
Si la thrombopnie est infrieure 20 giga/l :
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Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique
Chapitre 17 Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique

Module 11 item 175 Objectif : Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique titre prventif et curatif, court et long terme (connatre les posologies)
17.1 Prescrire un traitement hparinique vise prophylactique antithrombotique chez un sujet risque (prciser les posologies en units). Dcrire le mode surveillance dun tel traitement
1. 2. 3. Il est recommande de lire attentivement le dictionnaire VIDAL : chaque hparine est un produit original et il existe aujourdhui 5 HBPM disponibles dans cette indication. Tenir compte du niveau de risque : faible (pas de prophylaxie), modre ou lev. En pathologie mdicale, on peut utiliser lhparine standard, Calciparine raison de 5000 u (0.2 ml) 2 fois par jour par voie sous cutane. Une seule HBPM dispose dune AMM : LOVENOX ; 40 mg ou 4000 u anti-Xa, une injection SC par jour, pendant 10 15 jours. En pathologie chirurgicale, lhparine standard (Calciparine) qui ncessite 2 injections SC par jour est abandonne au profit des HBPM qui sont dune utilisation plus commode. En pathologie chirurgicale et en cas de risque modre, on doit prescrire une fois par jour par voie SC, une HBPM une dose comprise entre 1500 et 3000 u anti-Xa selon les prparations, une fois par jour pour une duree totale de 8 a 10 jours, cest--dire tant que dure le risque thrombogne 81/120
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En pathologie chirurgicale et en cas de risque lev, on doit prescrire une fois par jour, par voie SC, une HBPM une dose comprise entre 4000 et 5000 u anti-Xa selon les prparations, une fois par jour, pour une dure totale de 8 10 jours, cest--dire tant que dure le risque thrombogne. Dans certains cas (chirurgie orthopdique de la hanche et du genou) on est autoris prolonger le traitement jusqu 30-40 jours. Il ny a pas dautre surveillance biologique que la surveillance des plaquettes 2 fois par semaine, jusquau 21e jour, puis une fois par semaine pour dpister une ventuelle thrombopnie induite par lhparine, accident grave potentiellement mortel, survenant dans 0,5 1 % des cas et imposant larrt immdiat du traitement. Ne pas oublier la numration prthrapeutique.
17.2 Prescrire et surveiller un traitement hparinique dune thrombose constitue

1. 2. 3. Pas de traitement sans confirmation du diagnostic par une mthode objective (cho-doppler). On a le choix entre une hparine standard ou une HBPM. En cas dhparine standard, celle-ci peut tre administre en perfusion continue ou par voie sous cutane. Dans les deux cas, la dose administre est de 400 800u/kg/24h. On commence gnralement la dose de 500u/kg/24h, dose qui est ajuste selon les rsultats du TCA pratiqu 4 6h aprs le dbut de la perfusion ou mi-chemin entre 2 injections sous cutanes (Calciparine). Le TCA doit tre maintenu entre 2 et 3 fois la valeur du tmoin. Si lhparine est administre en perfusion, il est recommand de donner un bolus IV de 50u/kg avant de brancher la perfusion pour atteindre plus rapidement le niveau danticoagulation souhait. Il faut surveiller le TCA tous les jours. En cas dHBPM, celle-ci peut tre administre en une ou deux injections SC par jour. Si le mdicament est administr en 2 injections par jours, la dose est comprise entre 80 et 100u/kg par injection (Voir VIDAL, la dose dpends de lHBPM). Si le mdicament est administr en 1 injection par jour, la dose est de 160 175u/kg par injection (voir VIDAL pour les recommandations spcifiques). Il ny a pas de surveillance biologique spcifique sauf si sujet g, insuffisant rnal, risque hmorragique particulier. Lhparinmie (activit antiXa) gnre 3 5h aprs linjection varie selon chaque HBPM et type de traitement (une ou deux fois par jour). Consulter le VIDAL pour connatre les hparinmies cibles gnres par chaque HBPM .Sauf en cas de contre-indication, les AVK sont introduites entre le 1er et le 3e jour aprs le dbut du traitement par lhparine dont la dure totale nexcde pas 8 10 jours. Les HBPM sont formellement contre-indiques en cas dinsuffisance rnale svre (clairance cratinine < 30mL/min). Utiliser de lhparine standard dans ce cas. Numration des plaquettes 2 fois par semaine (dpistage des thrombopnies hparinoinduites).
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17.3 Connatre le mcanisme daction et les facteurs de rsistance et de sensibilit aux antivitamines K
1. Les anti-vitamines K (AVK) empchent la synthse par le foie des formes actives de 4 facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, X et IX) et de 2 inhibiteurs physiologiques, les protines C et S par le foie. Ils prolongent le temps de coagulation et retardent la formation de la fibrine. Pour une mme dose lAVK, leffet anti-coagulant augmente si lapport en VK diminue : dite, trouble du transit intestinal, ictre par rtention, trouble de labsorption de la VK, traitement antibiotique oral (modification de la flore intestinale source de synthse de VK endogne). Inversement, certains mdicaments (barbituriques) diminuent leffet des AVK. De nombreux mdicaments augmentent leffet anti-coagulant des AVK. En cas de doute, consulter imprativement le VIDAL. En pratique, chez un malade trait par AVK, toute introduction dun nouveau mdicament doit conduire un contrle de lINR 48 72h aprs. Le Daktarin ; (Miconazole) est formellement contre-indiqu car il potentialise gravement leffet anti-coagulant des AVK. Les lgumes verts sont riches en VK (salade, pinards, choux fleur et brocolis). Informer le malade pour quil ait un rgime alimentaire quilibr et rgulier. Il existe des facteurs gntiques de rsistance ou de sensibilit aux AVK.
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17.4 Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K

1. 2. Le traitement AVK est utile mais dangereux : environ 0,5 % de mort par hmorragie et 3 % dhmorragie grave pour 100 patients/annes. Toujours peser le rapport bnfice/risque. Le traitement AVK est tratogne : 4 5 % de malformation ftale entre la 6 et 12 semaine damnorrhe plus 1 2 % danomalies crbrales par micro hmorragies au cours des 2e et 3e trimestres. Sauf cas exceptionnel (consulter spcialiste) le traitement AVK est contre indiqu pendant la grossesse. La prescription dun traitement AVK ncessite une information et une ducation du patient. Lindiscipline, le manque de comprhension, certains handicaps mentaux sont des contre indications au traitement. La dose moyenne dquilibre varie selon les patients. Il est recommand de commencer le traitement avec une dose de 20 mg pour le PREVISCAN (1 cp), de 4 mg pour le SINTROM (cp 4 mg et 1 mg) et de 5 mg pour la COUMADINE (cp 2 mg et 5 mg). Cette dose sadministre en une prise, le soir de prfrence. Premier contrle de lINR 2 3 jours aprs la premire prise. Augmenter ou diminuer la dose par 1/4 ou 1/2 de cp selon le mdicament et
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vrifier lINR 2 3 jours aprs chaque modification de dose. Trouver la dose moyenne dquilibre demande au minimum une semaine et parfois beaucoup plus. Pendant cette priode les contrles dINR ont lieu tous les 2 3 jours. Quand la dose dquilibre est trouve, les contrles sont espacs, tous les 15 jours puis au moins une fois par mois. Dans certains cas, il peut tre ncessaire dalterner deux doses diffrentes un jour sur deux, par exemple 1 cp 1/4 de PREVISCAN un jour et 1 cp 1/2 de PREVISCAN le jour suivant. Dans la majorit des indications, lINR doit tre compris entre 2 et 3. Certaines indications de cardiologie (prothse valvulaire mcanique requiert un INR compris entre 3 et 4.5. Le risque hmorragique augmente de faon exponentielle avec laugmentation de lINR qui ne doit en aucun cas dpasser 5.
17.5 Savoir prescrire le relais hparine antivitamine K

1. Au cours du traitement dune maladie thromboembolique, les AVK sont prescrits en relais dune hparinothrapie initiale. En labsence de contre-indication, ils sont introduits 1 3 jours aprs le dbut de lhparinothrapie. Commencer le traitement par 1 cp par jour sans modifier la dose dhparine administre. Premier contrle de lINR 48h 72h aprs lintroduction de lAVK pour dtecter une ventuelle hypersensibilit aux AVK. Modifier la dose dAVK par 1/4 de cp et contrler lINR 48h aprs. LINR doit tre dans la fourchette dsire (2 3 ou 3 4.5) sur deux contrles conscutifs 24h dintervalle avant darrter le traitement hparinique qui doit tre poursuivi dose inchange. Equilibrer un traitement AVK demande 8 jours au minimum. Aprs cette phase dquilibration o les contrles dINR ont lieu tous les jours ou tous les 2 jours, les contrles seront espacs toutes les semaines puis tous les 15 jours puis tous les mois.
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Accidents des anticoagulants
Chapitre 18 Accidents des anticoagulants

Module 11 item 182 Objectif : Diagnostiquer un accident des anticoagulants Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
18.1 Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours dun traitement hparinique
1. 2. 3. 4. Lhparine est un mdicament anticoagulant susceptible dentraner des incidents hmorragiques dans 1 4 % des cas, au cours des traitements curatifs. Evaluer la gravit de laccident : examen clinique, hmatocrite, prise de la tension. Vrifier sil y a eu erreur de dose, contrler le TCA (hparine standard), ou lactivit anti-Xa (HBPM). Savoir que la demi-vie de lhparine standard est denviron 1h (voie IV) ou 2h (voie SC) et que celle des HBPM (voie SC) est denviron 4h. En fonction de toutes ces donnes, valuer lintrt dadministrer par voie IV du sulfate de protamine (antidote). La dose est de 1mg pour 100u dhparine injecte. Compte tenu de la demi-vie de lhparine et du moment ou le diagnostic du syndrome hmorragique est fait, la dose de sulfate de protamine injecter par voie IV est infrieure la dose dhparine administre. Le sulfate de protamine peut entraner une raction anaphylactique. La dose de sulfate de protamine peut tre administre en deux injections sc lorsque lhparine neutraliser a t dlivre par voie sc, afin de tenir compte de la rsorption retarde de lhparine. Le sulfate de protamine neutralise compltement lhparine standard et incompltement les HBPM. Toutefois, les rgles dutilisation sont identiques dans les deux cas.
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Accidents des anticoagulants
18.2 Enoncer la conduite tenir en cas de saignement au cours dun traitement par AVK
1. Lors dun traitement par AVK, la prise en charge dun surdosage devra tenir compte de la demi-vie de la spcialit, de lindication (en particulier en cas de valve mcanique pour laquelle une correction trop rapide est redoute) et des caractristiques propres au malade (ge, risque hmorragique,). Les mesures de correction proposes sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose. La conduite tenir est fonction de lINR et des signes hmorragiques ventuels. Si lINR est au dessus de la zone thrapeutique mais infrieur 5 et si le patient na pas de manifestation hmorragique ou ne ncessite pas une correction rapide de la coagulation avant chirurgie : supprimer la prochaine prise, reprendre le traitement dose plus faible ds que lINR souhait est obtenu. Si lINR est trs voisin de lINR souhait, rduire directement la dose quotidienne sans suppression de dose. Si lINR est suprieur 5 mais infrieur 9 et que le patient na pas de manifestation hmorragique autre que mineure (gingivorragie ou pistaxis provoqu) : en labsence de facteur de risque hmorragique, supprimer une ou 2 prises dAVK, mesurer lINR plus frquemment et reprendre lAVK dose plus faible ds que lINR souhait est obtenu lorsque le patient prsente dautres risques hmorragiques, supprimer une prise et donner de la vitamine K : soit 1 2,5 mg par voie orale, soit 0,5 1 mg en perfusion lente sur une heure.
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3.
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Si lINR est suprieur 9, en labsence de saignement, supprimer une prise et donner de la vitamine K : soit 3 5 mg par voie orale, soit 1 1,5 mg en perfusion lente sur une heure, ce qui permet une rduction de lINR en 24 48 heures, puis reprendre lAVK dose plus faible. Surveiller lINR frquemment et rpter si ncessaire le traitement par vitamine K. Si une correction rapide de leffet anticoagulant est ncessaire en cas de manifestation hmorragique grave ou de surdosage majeur en AVK (par exemple INR suprieur 20), utiliser une dose de 10 mg de vitamine K par voie intra-veineuse lente, associe selon lurgence un concentr de facteur vitamino-K dpendant (kaskadil ou ex PPSB). Ladministration de vitamine K peut tre rpte toutes les 12 heures. Aprs un traitement par de fortes doses de vitamine K, un dlai peut tre observ avant le retour de lefficacit des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit tre repris, il faudra envisager une priode transitoire de traitement par hparine. En cas dintoxication accidentelle en dehors dun traitement par AVK, le niveau de lintoxication doit tre valu par le niveau de lINR et par lexistence ventuelle de complications hmorragiques. LINR doit tre effectu plusieurs jours de suite (2 5 jours) en tenant compte de demi-vie prolonge de lAVK absorb. Ds que lINR est modifi, la vitamine K permet de corriger leffet anti-coagulant.
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Orientation diagnostique devant un trouble de lhmostase et de la coagulation
Chapitre 19 Orientation diagnostique devant un trouble de lhmostase et de la coagulation

Item 339 Objectif : Devant un trouble de lhmostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires
19.1 Savoir conduire linterrogatoire dun patient prsentant un syndrome hmorragique

1. Rechercher lexistence dincidents hmorragiques secondaires un acte chirurgical, en particulier aprs amygdalectomie, et adnodectomie, extraction dentaire. Notions dhmatomes de paroi ou de r-intervention pour vacuer un hmatome. Rechercher lexistence dincidents hmorragiques spontans : ecchymoses et hmatomes plus ou moins spontans, pistaxis, gingivorragies, mnorragies, hmarthroses. Rechercher lexistence dun syndrome hmorragique familial. Les signes hmorragiques sont-ils augments par laspirine ? Chez le jeune enfant, qui le plus souvent na jamais t opr, cet interrogatoire a des limites videntes : ne pas hsiter demander un bilan dhmostase en cas de doutes.
2. 3. 4. 5.
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19.2 Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?
1. 2. 3. 4. Le TS est un examen peu sensible, peu reproductible, soumis de trs nombreuses causes derreurs. Le TS devrait toujours tre pratiqu par la mthode de IVY, lavant-bras : temps normal < 10 min. Le TS nest pas ou peu prdictif du risque hmorragique spontan ou provoqu. Le TS nest pas un examen de premire intention. Il faut le rserver lexploration dun syndrome hmorragique non expliqu par une anomalie de la coagulation (TP et T C A normaux) ou une thrombocytopnie. Un allongement du TS oriente alors vers une anomalie de lhmostase primaire dont la caractrisation ncessite des examens spcialiss.
19.3 Enumrer les principales causes dun allongement du temps de saignement (TS)
1. 2. 3. 4. 5. Thrombocytopnie : ne pas faire de temps de saignement si la numration des plaquettes est infrieure 80 G/L : il sera trs allong et lhmorragie sera importante. Prise dun mdicament inhibant les fonctions plaquettaires, en particulier laspirine qui a un effet anti-agrgant prolong aprs prise unique (au moins 4 jours). Toute baisse importante de lhmatocrite (< 5 %), en particulier au cours de linsuffisance rnale chronique non traite par lrythropotine. La maladie de Willebrand typique. Les thrombopathies acquises au cours des hmopathies ou les thrombopathies constitutionnelles, diagnostic exceptionnel.
19.4 Interprter les rsultats dun bilan dhmostase dorientation fait laide des tests suivants : numration des plaquettes,
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TS, temps de Quick (TQ) et temps de cphaline active (TCA)

1. Les valeurs normales dun bilan dhmostase sont : 2. Plaquettes : 150 450 G/L T. Quick (Tx Prothrombine) : > 65 +/- 5 % T. Cphaline active jusqu 1.2 fois (adulte) 1.3 (enfant) le temps du tmoin.
3.
4.
Les modifications du bilan dhmostase, mme si elles restent dans les limites de normalit indiques ci-dessus, doivent toujours sinterprter en fonction du contexte clinique et des donnes de linterrogatoire mentionnes ci-dessus. Elles peuvent en effet, tre le reflet dune authentique maladie hmorragique constitutionnelle qui peut sexprimer loccasion dun acte vulnrant. Un temps de Quick normal et un allongement du temps de cphaline active oriente vers un dficit en lun des facteurs de la voie endogne de la coagulation ou un anticoagulant circulant de type lupique. Un allongement du temps de Quick (abaissement du taux de prothrombine) saccompagne souvent dun allongement du TCA ; voir question suivante.
19.5 Dcrire les principales tiologies dun allongement du TQ et les examens faire pratiquer
1. 2. 3. 4. 5. 6. Le temps de Quick explore les facteurs VII, X, V, II et I, cest--dire la voie exogne de la coagulation. Pour faire le diagnostic dun allongement du temps de Quick, il faut doser spcifiquement les facteurs quil explore et connatre le contexte clinique dans lequel lexamen est demand. Les causes les plus frquentes dallongement sont acquises : Linsuffisance hpato-cellulaire : dficit de tous les facteurs, en particulier les facteurs V et I (fibrinogne) Le dficit en vitamine K (ou traitement anti-vitamine K) : dficit en VII, X, II ; les facteurs V et I restent normaux. Un dficit isol en facteur de coagulation voque une origine congnitale.
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19.6 Dcrire les principales tiologies dun allongement du TCA et les examens faire pratiquer
1. 2. 3. Le TCA explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I cest--dire la voie endogne de la coagulation. Pour faire le diagnostic dun allongement du TCA, il faut faire un temps de Quick et dans certains cas doser les facteurs de coagulation quil explore. De nombreuses causes sont susceptibles dallonger le TCA. Cet allongement peut tre la consquence : Des mmes causes qui allongent le temps de Quick (voir question n7) Dun traitement anticoagulant par de lhparine, essentiellement lhparine standard mais aussi un moindre degr les HBPM. Dans ce cas, le temps de thrombine est allong. Dun anti-coagulant circulant : dans ce cas, il nest pas corrig par ladjonction de plasma tmoin. Dun dficit isol et constitutionnel en lun des facteurs quil explore : dans ce cas, il est corrig par ladjonction de plasma tmoin Dune contamination involontaire du prlvement par de lhparine : cause derreur frquente.
19.7 Connatre les gestes et les traitements viter chez un hmophile ou un patient porteur dune maladie de Willebrand
1. 2. 3. 4. Tout acte vulnrant peut ncessiter une correction de lanomalie : demander lavis dun spcialiste Proscrire toute injection IM ; les sous-cutanes (vaccinations) sont possibles. Ne pas prescrire danticoagulant ou dantiagrgant plaquettaire, notamment de laspirine. Demander lavis dun spcialiste en cas de doute.
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19.8 Dcrire schmatiquement les mcanismes physiopathologiques des thromboses artrielles et veineuses
1. 2. Une thrombose artrielle est typiquement riche en plaquettes et pauvre en fibrine elle se dveloppe essentiellement au niveau dune plaque dathrome. Une thrombose veineuse est typiquement riche en fibrine et pauvre en plaquettes : elle se dveloppe principalement dans le systme veineux du membre infrieur. La stase sanguine (post-partum, post-opratoire, alitement prolong, etc) joue ici un rle important. La thrombose est dite distale lorsquelle est sous poplite et alors elle est peu emboligne. Elle est dite proximale lorsquelle est sus poplite et alors le risque dembolie pulmonaire est plus important. Toutes les veines de lorganisme peuvent tre le sige dune thrombose. Il existe de nombreuses anomalies biologiques qui augmentent le risque de thrombose veineuse (voir question n12).
19.9 Dfinir les indications de lenqute hmatologique dans le diagnostic tiologique dune thrombose
1. Lenqute hmatologique (bilan de thrombophilie) pour le diagnostic tiologique dune thrombose veineuse est complexe et coteux. Cest un sujet en constante volution. Lhparine et les antivitamines K peuvent rendre impossible linterprtation de certains lments du bilan de thombophilie. Prendre lavis dun spcialiste. Le bilan de thrombophilie comprend le dosage de certains inhibiteurs physiologiques de la coagulation (antithrombine III, Protine C, protine S) la recherche dun anticoagulant circulant de type lupique, dauto-anticorps anti-phospholipide, recherche de mutations thrombognes frquentes dans la population (1 4 % des sujets) tel que le facteur V Leiden (rsistance la protine C active) ou mutation au niveau du facteur II (prothrombine), prsence dun syndrome myloprolifratif, hyperhomocystnmie. Cette liste nest pas exhaustive. Certains sujets doivent prioritairement bnficier de cette enqute : Sujet jeune, pas de cause vidente la thrombose veineuse Thromboses rcidivantes survenues en labsence de situations favorisantes (chirurgie, grossesse, post-partum, alitement, pltre, cancer) Localisation insolite de la thrombose, par exemple dans la sphre abdominale Survenue dune thrombose dans les premiers mois suivant linstallation dune contraception par stroprogestatifs ou dune hormonothrapie substitutive de la mnopause 91/120
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Existence dun contexte familial de thrombose
19.10 Savoir valuer le niveau de risque thrombogne pour un malade donn

La quantification du niveau de risque tient compte de la nature de lacte chirurgical ou de laffection mdicale et des facteurs de risque propres au malade. La chirurgie viscrale non noplasique est peu thrombogne tandis que la chirurgie noplasique du petit bassin ou la chirurgie de la hanche et du genou sont trs thrombogne. Linfarctus du myocarde et laccident vasculaire crbral avec paralysie sont galement trs thrombognes. Un acte chirurgical peu thrombogne peut le devenir sil est ralis chez un malade g, qui a des antcdents de maladie thromboembolique ou une hypercoagulabilit acquise ou constitutionnelle. Le tableau 1 donne un exemple de dfinition de niveau de risque.
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Tableau 1 Exemple de dfinition dun niveau de risque en chirurgie gnrale : le niveau de risque de METV tient compte du risque li la chirurgie et au risque li sau malade Risque li la chirurgie Niveau de risque Risque li au malade Absence de facteur de risque Risque li la chirurgie 1 +Risque li au malade 1 2 3 = Risque MTEV Faible
Chirurgie non noplasique 1 ex.appendicectomie
Chirurgie Non noplasique Ex. appendicectomie complique
Chirurgie noplasique
Age > 40 Oestroprogestatifs Cardiopathie dcompense Alitement opratoire > 4 jours 2 Varices Infection priopratoire Post-partum (1 mois) Obsit Cancer actuel ou volutif Antcdents de MTEV Paralysie des mb infrieurs 3 Hypercoagulabilit acquise (ACC) ou constitutionnelle
Modr 1
Elev 1
2 3
ACC = anticoagulant circulant
MTEV = maladie thrombo-embolique veineuse
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19.11 Enoncer les indications et complications des anti-agrgants plaquettaires

1. Les anti-agrgants plaquettaires sont laspirine sous ses diverses formes, le Ticlid et le Plavix (molcules voisines), lAsasantine (association daspirine et dipyridamole ou persantine). Dautres anti-agrgants plaquettaires (anti-IIb.IIIa ou anti-rcepteur du fibrinogne) ne sont utiliss quen milieu hospitalier dans les syndromes coronaires aigus. En traitement dentretien au long cours, la dose quotidienne daspirine recommande est comprise entre 75 et 150 mg. En traitement dattaque, la dose recommande est plus leve de 300 500 mg. Les principales indications dun traitement anti-agrgant sont : 4. traitement adjuvant au cours des syndromes coronariens aigus (infarctus, angor instable) et des manuvres endocoronariennes (angioplastie, stent) prvention des rcidives aprs un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral prvention des accidents vasculaires crbraux et de linfarctus au cours de lartriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs prvention des thromboses chez les patients atteints dun syndrome myloprolifratif avec hyperplaquettose.
2.
3.
Laspirine, le Ticlid et le Plavix exercent un effet anti-agrgant remanant pendant thoriquement 8 10 jours (dure de vie des plaquettes), et augmentent modrment le risque hmorragique pendant environ 3 4 jours aprs larrt du traitement avant une intervention chirurgicale. Ces mdicaments ne ncessitent pas de surveillance particulire except pour le Ticlid et un moindre degr le Plavix qui peuvent entraner des neutropnies rversibles larrt du traitement. Pour ces 2 mdicaments, surveiller lhmogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois du traitement.
19.12 Connatre le mcanisme daction, les principales indications et les contreindications dun traitement thrombolytique
1. Les mdicaments thrombolytiques convertissent le plasminogne en plasmine. La plasmine gnre lyse le thrombus fibrineux et repermabilise le vaisseau thrombos plus rapidement. La plasmine gnre protolyse galement fibrinogne circulant ce qui entrane en quelques minutes une hypofibrinognmie importante. Limportance de lhypofibrinognmie varie selon le mdicament utilis. Le streptokinase et lurokinase entranent une hypofibrinognmie majeure (< 0.50 g/L) parce quells agissent indiffremment sur le plasminogne li au thrombus et sur le plasminogne circulant. Lactilyse, la rapilysine et la mtalyse qui ont une
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2.
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grande affinit pour la fibrine, pargnent relativement le plasminogne circulant et entranent donc une hypofibrinognmie moindre (1 g 1.50 g/L). Les contre-indications au traitement thrombolytique sont nombreuses : le risque essentiel est celui dun accident hmorragique. En effet, le mdicament thrombolytique est incapable de distinguer un thrombus pathologique et un thrombus hmostatique. La frquence des hmorragies crbrales mortelles est comprise entre 0.5 % et 1 %. Les contre-indications au traitement thrombolytique sont toute chirurgie et biopsie profonde datant de moins de 10 jours, la grossesse et le post-partum, le massage cardiaque, les polytraumatismes, les hmorragies internes digestives et crbrales, le grand ge, lhypertension artrielle non contrle. Malgr ces dangers potentiels rels, le traitement thrombolytique est principalement indiqu dans deux situations : le traitement en urgence de linfarctus du myocarde et celui de lembolie pulmonaire grave hmodynamiquement instable. Dans linfarctus du myocarde, le bnfice clinique est dautant plus important que linitiation du traitement est prcoce, avant la 3e4e heure afin de prserver lintgrit myocardique. Dans ces deux indications, le traitement thrombolytique est suivi par un traitement anti-coagulant par lhparine dose curative. En raison du risque hmorragique, le traitement thrombolytique nest pas utilis dans le traitement des thromboses veineuses, sauf dans quelques cas exceptionnels relevant du spcialiste.
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Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance
Chapitre 20 Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance

Module 11 item 178 Objectif : Expliquer les risques transfusionnels, les rgles de prvention, les principes de traabilit et dhmovigilance Prescrire une transfusion des drivs du sang Appliquer les mesures immdiates en cas de transfusion mal tolre
20.1 Connatre les produits sanguins labiles et mdicaments drivs du sang utiliss en thrapeutique
20.1.1 Les produits sanguins labiles (PSL)
Ils sont obtenus par sparation primaire des lments du sang. Leurs caractristiques communes sont les suivantes : chaque unit thrapeutique est issue dun don de sang ; risque rsiduel faible de transmission de maladies infectieuses ; dure de conservation limite (de quelques jours un an) ; rgles strictes de conservation, de transport et dutilisation (rgles de compatibilit immunologique). La nouvelle nomenclature (arrt du 26 avril 2002 relatif la bonne excution des analyses de 97/120
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biologie mdicale) est indique en caractres gras. Concentrs de globules rouges (CGR) Le CGR dleucocyt contient au moins 40 g dhmoglobine, sous un volume denviron 250 mL avec anticoagulant et solution de conservation. Les CGR se conservent gnralement 42 jours (5 3C). 1. Il existe diffrentes qualifications de ce produit : Les CGR phnotyps : groupage dtermin pour cinq antignes en plus des groupes ABO et RH1 (RH2,3,4,5 et KEL1) [ABO et Rh D (Rh C, c, E, e et Kell)]. Les CGR compatibiliss : test de compatibilit au laboratoire entre le srum du receveur et les hmaties de (la poche) lunit transfuser. Les concentrs CMV ngatifs : le donneur est srongatif pour le cytomgalovirus.
2.
Les CGR transforms incluent : les CGR dplasmatiss ; les CGR irradis ; les CGR congels, qui sont conservs une temprature infrieure moins 80C (sangs de phnotype rare).
Concentrs de plaquettes (CP) Le MCP ou Mlange de Concentrs Plaquettaires Standard (CPS) systmatiquement dleucocyt est le mlange de 5 6 CPS issus dun don de sang total. Il se conserve (20 4C) cinq jours sous agitation. Le CPA ou Concentr de Plaquettes dAphrse dleucocyt provient dun donneur unique se conserve aussi cinq jours 20 4C sous agitation. Les CP peuvent avoir des qualifications ou tre transforms. Plasmas thrapeutiques Le plasma viro-attnu par procd physico-chimique. Le plasma scuris par quarantaine de 120 jours, le donneur ayant ce terme des contrles virologiques ngatifs. Les plasmas se conservent 1 an congels et maintenus au-dessous de 25C.
20.1.2 Les produits sanguins stables ou Mdicaments drivs du Sang (MDS)

Ils sont drivs de pools de plasma subissant un fractionnement physico-chimique. Leurs caractristiques communes sont : conservation longue (un trois ans) ; inactivation virale pendant le processus de fabrication. Fractions coagulantes 98/120 Facteur VIII anti-hmophilique A Facteur IX anti-hmophilique B
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Albumine
Facteur Willebrand Fibrinogne Complexe prothrombinique (PPSB) Facteur XIII Facteur VII Facteur VII Facteur VIII Facteur IX Facteur Willebrand Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes. Immunoglobulines intraveineuses spcifiques : anti-D, anti-HBs. Immunoglobulines intramusculaires spcifiques : anti-HBs, anti-ttaniques, anti-rabiques. Albumine humaine 4 % iso-oncotique. Albumine humaine 20 %.
Facteurs produits par gnie gntique
Immunoglobulines humaines
Colle biologique base de fibrinogne
20.2 Indications des transfusions de produits sanguins labiles

20.2.1 Transfusion de concentrs de globules rouges (CGR)
Lindication repose sur la nature de lanmie Isole ou associe un dficit volmique (hmorragie aigu). Selon la rapidit de son installation et son volution immdiate. Prise en compte dun taux dhmoglobine (7 g/dL) pour les sujets sans antcdents mais moduler selon la tolrance cardio-neurologique, la possibilit dun traitement tiologique et le rapport risque/efficacit de la transfusion. En cas de transfusion prvisible et programmable (chirurgie risque hmorragique important), il faut dterminer la date et la quantit ncessaire compatibles avec une ventuelle transfusion autologue programme (TAP) sur la base dun maximum de trois units.
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20.2.2 Transfusion plaquettaire

Indications Traitement prventif des hmorragies : Au cours des thrombopnies centrales : seuil de 10 x 109 plaquettes/L ( moduler en fonction de lexistence de facteurs de risque). A loccasion dun geste invasif si le taux de plaquettes est infrieur 50 x 109/L (une recommandation 100 x 109/L pour les interventions en ophtalmologie et en neurochirurgie.)
Traitement curatif des hmorragies : au cours dune thrombopnie centrale (mais lefficacit est moindre en cas de thrombopnie priphrique). Au cours dune thrombopathie lors dactes invasifs. Indiquer sur lordonnance la dernire numration plaquettaire et le poids du patient.
20.2.3 Transfusion plasmatique

Indications selon larrt ministriel du 3 dcembre 1991 Coagulopathies de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation. Hmorragie aigu avec dficit global des facteurs de la coagulation Dficit complexe rare en facteur de la coagulation lorsque les fractions coagulantes correspondantes ne sont pas disponibles. On y ajoute lchange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombocytopnique et la microangiopathie thrombotique ou le syndrome hmolytique et urmique.
La transfusion de plasma frais congel (PFC) nest recommande quen cas dassociation : Soit dune hmorragie, soit dun geste risque hmorragique Et dune anomalie profonde de lhmostase
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20.3 Enoncer les gestes qui simposent avant la mise en uvre de toute transfusion
20.3.1 Prparer la transfusion
20.3.1.1 Examen clinique mdical prcdant un geste invasif pouvant ncessiter une transfusion
Dfinir lindication et les modalits de la transfusion : probabilit, volume (nombre dunits), transfusion autologue programme en cas de besoin transfusionnel pour chirurgie fort risque hmorragique. Rechercher des antcdents, notamment allo-immuns (grossesse, transfusion, greffe) et ractions transfusionnelles. Informer, le patient ou son reprsentant lgal sur lventualit et la nature de la transfusion, sur les risques transfusionnels (avec remise dun document dinformation), sur les possibilits de la transfusion autologue. Recueillir lavis et le consentement crit du patient ou de son reprsentant lgal nest pas obligatoire mais linformation est obligatoire.
20.3.1.2 Prescrire et vrifier les examens biologiques pr-transfusionnels

Examens immuno-hmatologiques : documents de groupage sanguin valides (arrt du 26 avril 2002), avec double dtermination sur deux prlvements distincts ; groupe ABO-RH1 et phnotypes Rhsus, Kell (RH-KEL1), et si ncessaire (transfusions itratives, protocole de greffe, femme avec un avenir obsttrical), dtermination des antignes Kidd, Duffy, MNSs ; recherche danticorps irrgulier (RAI) moins de 72 heures avant la transfusion. Examens srologiques (avec le consentement du malade) : VIH, VHC, taux dALAT.
20.3.2 Prescrire la transfusion

Prescription de la transfusion par un mdecin identifi comme le mdecin prescripteur. Sassurer de linformation claire du malade. Vrifier lexcution et les rsultats du bilan pr-transfusionnel. Rdiger une ordonnance nominative comportant lidentification du malade, du service demandeur, le nom et la signature du mdecin prescripteur ; la nature et le nombre de produits demands ; la date et lheure de la prescription, la date et lheure prvue de la transfusion, ainsi que, si ncessaire, lindication de la transfusion, le poids du patient et la numration pla-
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quettaire Joindre le document de groupage sanguin valide aux rsultats de la RAI de moins de 72 heures ou un chantillon de sang pour effectuer ces examens.
20.3.3 Dlivrer les produits sanguins selon

Lordonnance signe du mdecin. Les rsultats des examens immuno-hmatologiques : RAI, test de compatibilit si ncessaire. Le protocole transfusionnel (en fonction des antcdents et du contexte clinique : irradi CMV) Joindre la fiche de distribution nominative (FDN). Indiquer lheure de distribution.
20.3.4 Raliser la transfusion

Vrification rception des produits sanguins : conformit des conditions de transport et concordance des produits dlivrs. Conservation et utilisation des produits selon des rgles impratives : conservation des CGR entre 2 et 8C si existence dun dpt de sang, sinon utilisation dans les six heures qui suivent larrive dans le service utilisateur. Vrifications pr-transfusionnelles au lit du malade (unit de lieu, de temps et daction) : Contrle ultime au lit du malade : identification prcise du patient, concordance de lidentit du patient sur lordonnance, la FDN et le document de groupage sanguin, concordance du groupe sanguin mentionn sur la carte du malade avec celui mentionn sur le produit, Contrle ultime de la compatibilit ABO : prlvement capillaire du patient ; premire dune goutte de la poche transfuser ; vrification des concordances de ractivit : les globules rouges transfuser ne doivent pas tre agglutins par un antisrum nagglutinant pas les globules rouges du receveur. Pose de la transfusion sous la responsabilit dun mdecin identifi comme mdecin transfuseur de proximit qui doit pouvoir se rendre immdiatement sur place Ouvrir un dossier transfusionnel
20.3.5 Cas particuliers : urgences vitales

Urgence vitale immdiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O ngatif (ou positif) sans hmolysine, distribution sans dlai. Urgence vitale : pas de RAI si non disponible, ncessit de groupe conforme, dlai de distribution infrieur 30 minutes. Urgence relative : ncessit de groupe et RAI conformes, dlai de distribution de 2-3 heures. En cas durgence, la prescription doit en mentionner le degr en utilisant lun de ces termes.
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20.4 Connatre les aspects mdicaux lgaux du donneur au receveur

20.4.1 Aspects mdico-lgaux concernant le donneur
Exigences rglementaires relatives au don : ge, dlais entre les dons, frquence annuelle des dons, poids, autonomie du malade.
20.4.2 Aspects mdico-lgaux concernant la production de produits sanguins labiles

(arrt du 10 septembre 2003 portant homologation du rglement de lAFSSAPS dfinissant les principes des bonnes pratiques dont doivent se doter les ETS) Respect de la conformit aux caractristiques des produits sanguins labiles. Bonnes pratiques de prlvement : anonymat, bnvolat, consentement, critres de slection des donneurs, conditions de prlvement. Bonnes pratiques de prparation. Bonnes pratiques de qualification biologique du don : sont effectus systmatiquement le groupage sanguin ABO Rh(D), la RAI, le contrle de lhmoglobine ou de lhmatocrite, les marqueurs virologiques (antigne HBs, anti-VIH1 et 2, anti-HBc, anti-VHC, anti-HTLV-I/II, dpistage de la syphilis et dpistage gnomique viral du VIH et du VHC). Recherche des anticorps antipaludens lors dun sjour en pays dendmique. Bonnes pratiques de distribution : conditions de distribution et de traabilit des PSL.
20.4.3 Aspects mdico-lgaux concernant le receveur (dtails prciss dans le 178-3)

Information claire du patient sur les risques de la transfusion et sur les examens pr- et posttransfusionnels. Ralisation dexamens pr-transfusionnels obligatoires : groupage ABO-RH1 [ABO Rh(D)], phnotypage et RAI. Respect des indications et des contre-indications de la transfusion de produits sanguins labiles. Ouverture dun dossier transfusionnel. Ralisation du contrle ultime pr-transfusionnel. Traabilit des produits sanguins et hmovigilance. Dclaration des incidents transfusionnels par lintermdiaire du correspondant dhmovigi-
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lance.
20.5 Les analyses en immuno-hmatologie rythrocytaires en vue dune transfusion de produits sanguins labiles
Le caractre immunogne du polymorphisme rythrocytaire est un obstacle la transfusion et ncessite le respect des compatibilits immunologiques. La prvention du risque immunologique repose sur : La connaissance des caractristiques immunologiques des produits sanguins labiles et du statut immuno-hmatologique du patient au moment de la transfusion. Ladquation des caractristiques immunologiques du produit sanguin avec celles du receveur. Le maintien de cette adquation chaque tape du processus transfusionnel.
20.5.1 Comment dfinir le statut immuno-hmatologique du patient ?

1. Par la prescription des analyses visant dtecter les anticorps prsents chez le patient afin dviter le conflit immunologique : La dtermination du groupe sanguin ABO repose sur deux preuves complmentaires. Une preuve globulaire consistant rechercher les antignes A et B sur la membrane rythrocytaire. Une preuve plasmatique consistant rechercher les anticorps anti-A et anti-B correspondant aux antignes globulaires absents. Cette analyse est indissociable de la dtermination de lantigne RH1 (D). Deux dterminations sur deux prlvements diffrents sont ncessaires pour la validit du groupage. La dtermination du phnotype RH-KEL1 et des antignes RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) est obligatoirement faite sur chaque prlvement. La recherche danticorps anti-rythrocytaires : laide de gammes dhmaties-tests dorigine humaine, rglementairement dfinies, on dpiste puis identifie, sur du srum ou du plasma, les anticorps dirigs contre les antignes rythrocytaires autres que A et B. Cette recherche danticorps anti-rythrocytaires comporte deux tapes : Un dpistage au terme duquel le laboratoire pourra rpondre dpistage positif ou dpistage ngatif danticorps anti-rythrocytaires. En cas de dpistage positif, lidentification de lanticorps est obligatoire Une identification consistant dterminer la spcificit du ou des anticorps prsents.
Lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (dont lindication est restreinte) est une analyse complmentaire de la RAI qui consiste tester lchantillon du receveur vis--vis des h-
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2.
maties de la tubulure du produit sanguin transfuser. En absence de ractivit, lunit est dclare compatible. Par la prescription des analyses visant dfinir les antignes prsents, afin dviter lallo-imunisation chez certains patients : Le phnotypage RH-KEL1 comprend ltude des antignes RH2, 3, 4 et 5 et KEL1. Le phnotypage tendu consiste rechercher un ou plusieurs antignes rythrocytaires autres que ceux qui sont dfinis par le groupage ABO-RhD et par le phnotypage RHKEL1. Les principaux systmes concerns sont les systmes Duffy, Kidd, MNSs.
20.5.2 Quand prescrire ces analyses ?

Groupage ABO-RH1 (Rhsus D) : avant toute transfusion potentielle en labsence dun document dj valid. Recherche danticorps anti-rythrocytes : dans les 72 heures qui prcdent une transfusion. Epreuve directe de compatibilit : ds lapparition dun anticorps anti-rythrocytaire Phnotypage RH-KEL1 : jeune fille ou femme avant la mnopause, patients devant recevoir des transfusions itratives, patients greffer, patients prsentant un anticorps irrgulier. Phnotypage largi : patients devant recevoir des transfusions itratives, patients transplanter, patients prsentant un anticorps irrgulier dans un des systmes concerns.
20.5.3 Prescrire les analyses en vue de dtecter une alloimmunisation post-transfusionnelle

Ce point repose sur la prescription dune RAI trois mois aprs le dernier pisode transfusionnel (deux fois par an pour les transfusions itratives) conformment aux dispositions rglementaires.
20.6 Enoncer les gestes qui simposent devant une transfusion mal tolre
Les signes possibles traduisant la mauvaise tolrance dune transfusion sont : hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur, douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension, nauses ou vomissements, diarrhe, bouffes de chaleur, dyspne, pleur, sensation de prurit ou durticaire, saignements (en particulier aux points dinjection), tachycardie. Lobservation dun ou plusieurs de ces signes impose : Larrt immdiat de la transfusion, lappel du mdecin de proximit,
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Le maintien dune voie dabord pour la perfusion dun solut ; Un examen clinique incluant la prise de la temprature, de la pression artrielle, la mesure de la frquence cardiaque, lexamen des urines ; La saisie de lunit en cours de transfusion, des tubes de sang disponibles et des contrles effectus ; La mise en place des mesures thrapeutiques immdiates (ranimation) ; La transmission des units de sang au laboratoire de bactriologie en cas de suspicion daccident par contamination bactrienne, au laboratoire dimmuno-hmatologie en cas de suspicion daccident immuno-hmolytique (accompagnes de prlvements du malade), en informant les correspondants de ltablissement de soins et de ltablissement de transfusion qui pourront coordonner ces actions et en diligenter dautres en fonction des observations cliniques. Lensemble des observations fera lobjet dune dclaration dans les 48 heures au rseau dhmovigilance (Fiche dincident transfusionnel : FIT).
20.7 Enoncer les principaux accidents immunologiques de la transfusion sanguine

20.7.1 Les ractions immuno-hmatologiques
Rares, bien que de frquence sans doute sous-estime (de lordre de 1/30 000 units de sang), mais graves. Presque exclusivement dues un conflit immunologique entre les antignes prsents sur les membranes des hmaties transfuses et les anticorps prsents dans le plasma du patient. Les anticorps concerns sont : les anticorps naturels du systme ABO ; les anticorps immuns irrguliers des systmes Rhsus, Kell, Duffy, Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigs contre des antignes frquents. Elles sont dues le plus souvent au non-respect, par les tablissements de soins, des procdures transfusionnelles standardises, notamment : erreur didentification des prlvements sanguins ; non-respect des examens biologiques pr-transfusionnels ; erreur dattribution des units de sang et/ou mauvaise ralisation du contrle ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prvention dune incompatibilit ABO. Ainsi, ces accidents sont provoqus soit par un non-respect de la compatibilit dans le groupe ABO (toujours par erreur grossire de procdure), soit par la mconnaissance dune alloimmunisation, mal ou non recherche. Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqu de CIVD, dinsuffisance rnale ou respiratoire aigu. Un ictre hmolytique peut survenir de manire prcoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rnal, ou retard, au cinquime ou au sixime jour (ce qui signe dans ce cas la
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ractivation dun anticorps). Dautres cas sont moins dramatiques : simple inefficacit de la transfusion, qui doit faire demander une enqute immunologique.
20.7.2 Lincompatibilit protique

Rare, mais pouvant donner aussi un choc grave, de type anaphylactique, li des anticorps antiIgA chez un receveur dficitaire congnital en IgA.
20.7.3 Ldme pulmonaire lsionnel post-transfusionnel

Appel TRALI (transfusion related lung injury ) trs rare, li des anticorps anti-leucocytes dans le produit sanguin transfus, il met en jeu le pronostic vital.
20.7.4 Lallo-immunisation anti-leucoplaquettaire

Elle est devenue peu frquente et moins grave (du fait de la dleucocytation systmatique des produits sanguins labiles). Elle se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent ds le dbut de la transfusion, et surtout aprs transfusion de concentrs plaquettaires chez des sujets immuniss par des transfusions antrieures ou des grossesses.
20.7.5 La raction de greffon contre lhte posttransfusionnelle

Elle est devenue exceptionnelle, mais la forme aigu peut tre mortelle. Elle est due la transfusion de cellules immunologiquement comptentes apportes par le sang du donneur un receveur en immunodpression profonde.
20.7.6 Limmunisation de lhmophilie A au facteur VIII

Cest un problme frquent qui complique le traitement des hmophiles A. Il justifie la recherche rgulire des anticorps anti-VIII acquis. En cas dimmunisation faible, il est possible dobtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement les doses de facteur VIII administres.
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20.7.7 Les ractions allergiques

En dehors des chocs anaphylactiques mentionns, on peut observer des ractions allergiques bnignes (rythme, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagre), qui cdent aux antihistaminiques ; quelquefois ce sont des ractions plus inquitantes : dme de Quincke, crise dasthme.
20.8 Enoncer les principaux accidents non immunologiques de la transfusion sanguine

20.8.1 Accidents infectieux
Transmission de maladies virales : virus connus (virus dhpatite B et C, VIH) : risque rsiduel devenu infime en raison du dpistage spcifique ; virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile apprcier.
Infection bactrienne par contamination bactrienne du produit sanguin transfus : devenue aujourdhui la principale contamination infectieuse transfusionnelle (et la plus mortifre), elle peut entraner un choc septique ou endotoxinique immdiat et grave. Transmission de parasitoses : paludisme (rare en raison dune prvention spcifique).
20.8.2 Accidents de surcharge

Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque). Complications des transfusions massives : Intoxication citrate par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations type de paresthsies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque. Risque hmorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation.
Hmochromatose post-transfusionnelle chez les malades polytransfuss chroniques en concentrs rythrocytaires.
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20.9 Enoncer les principales maladies transmissibles par la transfusion

20.9.1 Maladies virales
Hpatites virales B et C et infection par le VIH : risque extrmement rduit avec les produits sanguins labiles, en raison des moyens de prvention (slection des donneurs de sang et dpistages biologiques) ; risque thoriquement nul avec les produits stables en raison de la viro-attnuation par les solvants-dtergents. Sans DGV Avec DGV VIH (Sida) 1 don sur 1 700 000 1 don sur 3 150 000 HBs (Hpatite B) 1 don sur 640 000 VHC (Hpatite C) 1 don sur 1 560 000 1 don sur 10 000 000 Infection par le HTLV-I et par le cytomgalovirus : risque de 1 2/10 000 000 dons. Infection par le parvovirus B19 : risque faible avec les produits sanguins labiles et proccupant uniquement chez certains receveurs (malades immunodprims, femmes enceintes, malades atteints dhmolyse chronique)
20.9.2 Maladies bactriennes

Risque de choc endotoxinique en cas de contamination accidentelle de la poche de sang par une bactrie.
20.9.3 Maladies parasitaires

Paludisme : risque 1 cas en 4 ans en raison dune prvention spcifique. Toxoplasmose : risque exceptionnel, proccupant uniquement chez les receveurs immunodprims. Risques beaucoup plus importants en pays dendmie : leishmaniose, trypanosomiase
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20.9.4 Risques mergents

Le West Nile Virus (WNV) peut tre transmis par transfusion. Des cas dencphalopathies ont t documents aux Etats-Unis dAmrique.
20.9.5 Agents non conventionnels

Les prions responsables de lencphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine comme le dmontre les exprimentations animales et des cas ont t rapports en Grande-Bretagne.
20.10 Enoncer les conditions dun don du sang standard et les motifs dexclusion
Le don du sang standard est autoris dans le cadre dun entretien avec un mdecin de lEtablissement de transfusion sanguine ayant reu une formation spcifique valide, cet entretien a deux objectifs : sassurer de la bonne tolrance, par le donneur, dun prlvement de 400 500 mL ; sassurer auprs du donneur que le sang offert peut servir la prparation de produits sanguins sans risque pour le malade receveur. Cest au cours de lentretien mdical que le mdecin qualifi assure la slection des donneurs. Les conditions rglementaires suivantes doivent tre remplies par le donneur : tre g de 18 65 ans, tre en bonne sant, peser au moins 50 kg, ne pas avoir reu lun des traitements suivants : transfusion sanguine, greffe de tissu ou dorgane, hormone de croissance, intervention chirurgicale (le dlai aprs une intervention chirurgicale, une anesthsie gnrale peut varier entre un et six mois en fonction de la nature de lintervention), ne pas avoir dans sa famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ne pas avoir subi dans les six derniers mois un examen endoscopique (coloscopie, clioscopie, etc), ne pas avoir sjourn, depuis moins de quatre mois, dans un pays o svit le paludisme, ne pas avoir sjourn plus dun an en Grande-Bretagne entre 1980 et 1996 (tous sjours cumuls), ne pas prsenter de signe dinfection au moment du don ou dans les six jours qui le prcdent.
Les mdicaments sont rarement une contreindication au don : cest le plus souvent la pathologie pour laquelle ils sont prescrits qui nautorise pas le don. De plus, certaines situations peuvent augmenter le risque dexposition aux maladies virales : la no-
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tion de multipartenariat sexuel, de relations homosexuelles masculines, de consommation (mme reste unique) de drogue, la notion dactivit sexuelle en zone dendmie, la notion dun partenaire concern par une ou plusieurs des situations prcdentes. Enfin, toute relation sexuelle avec un nouveau partenaire ou un partenaire occasionnel justifie un dlai minimum de quatre mois avant de pouvoir donner du sang. Toute sropositivit (VIH, VHB, VHC) du donneur ou du partenaire sexuel est naturellement une cause dexclusion du don de sang.
20.11 Connatre les gestes qui simposent aprs toute transfusion

20.11.1 Sortie du malade
Information orale et crite du malade. Document crit spcifiant les produits sanguins reus. Prescription post-transfusionnelle : tests immuno-hmatologie et srologiques quatre mois aprs la transfusion : RAI, anticorps anti-VIH, anti-VHC, taux dALAT et ventuellement anticorps anti-HBc et antigne HBs. En cas de sroconversion, le mdecin ayant en charge le patient doit alerter sans dlai le correspondant dhmovigilance de ltablissement de soins afin que soit tablie une FIT et initier lenqute transfusionnelle.
Mise jour des dossiers transfusionnels et dhmovigilance en fonction des rsultats biologiques pr et post-transfusionnels (inmmuno-hmatologiques, srologies, examens raliss en cas dincident transfusionnel).
20.11.2 Suivi post-transfusionnel

Faire un contrle de la NFS aprs transfusion de CGR ou de Plaquettes pour vrifier lefficacit transfusionnelle Surveillance dun accident diffr (hmolytique ou infectieux). Recherche dune allo-immunisation (RAI). Surveillance dune iatrognie long terme : hmochromatose, maladie infectieuse transmissible.
Pour chaque accident ou incident, signaler lvnement au correspondant dhmovigilance de ltablissement de soins, qui remplira une FIT, mme si limputabilit est incertaine.
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20.12 Connatre les groupes sanguins erythrocytaires utiles en transfusion sanguine et responsables dalloimmunisation ftomaternelle
Les groupes sanguins jouent un rle important en raison des anticorps dont ils peuvent induire la production et qui peuvent tre lorigine daccidents transfusionnels ou daccidents dalloimmunisation fto-maternelle.
20.12.1 Le systme ABO

Les antignes ABO sont les antignes majeurs pour la compatibilit immunologique transfusionnelle car il existe de faon naturelle des anticorps dirigs contre les antignes A ou B non exprims sur les globules rouges. Les gnes codant pour ABO selon leur appariement gntique conduisent 4 phnotypes A, B, O, AB. Les gnotypes sont les suivants : Le phnotype A correspond au gnotype AA ou AO. Le phnotype B correspond au gnotype BB ou BO. Le phnotype O correspond au gnotype OO. Le phnotype AB correspond au gnotype AB.
La nature des anticorps du sujet dpend de son phnotype. Ainsi : Les sujets A ont un anti-B. Les sujets B ont un anti-A. Les sujets O ont un anti-A et un anti-B. Les sujets AB nont pas danticorps naturels rguliers
La frquence de ces phnotypes en Europe est la suivante : A = 45 %, O = 43 %, B = 9 %, AB = 3 %
20.12.2 Le systme RH (Rhsus)

Il est le plus important aprs ABO, car ses antignes sont immunognes. Les cinq antignes classiques sont, dans lordre dimmunognicit : RH1(D), RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e). Ces antignes dpendent de deux locus troitement lis qui codent respectivement, lun pour lantigne RH1, lautre pour les deux systmes allliques RH2,4 (Cc), RH3,5 (Ee). Le groupe RH standard comporte deux phnotypes dfinis par la prsence ou labsence de RH1 :
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la prsence de RH1 correspond Rh positif (Rh+), 85 % des individus ; son absence correspond Rh ngatif (Rh-), 15 % des individus. Les sujets Rh ngatifs (RH 1) autrefois d. Les antignes RH2,4 (Cc) dune part et RH3,5 (Ee) dautre part sont allliques. Les gnes du systme rhsus sont en dsquilibre de liaison, les trois haplotypes les plus frquents chez les caucasiens tant DCe (41 %), dce (39 %), DcE (13 %). Sur une carte de groupe sanguin, le phnotype rhsus est indiqu de la faon suivante : Groupe standard : Rh + ou Phnotype : RH1 ou RH1 (D+/-), RH2 ou RH2 (C+/-), RH3 ou RH3 (E+/-), RH4 ou RH 4 (c+/-), RH5 ou RH5 (e+/-)
Ainsi, les phnotypes suivants peuvent sinterprter de cette manire : D-, C-, c+, E-, e+ : RH -1, -2, -3, 4, 5 > Rh- dce/dce homozygote D+, C+, c+, E-, e+ : RH 1, 2, -3, 4, 5 > Rh+ DCe/dce (le + probable) D+, C+, c-, E-, e+ : RH 1, 2, -3, -4, 5 > Rh+DCe/DCe (id.) D+, C+, c+, E+, e+ : RH 1, 2, 3, 4, 5 > Rh+ DCe/DcE (id.) etc.
Il ny a pas danticorps anti-RH naturels ; tous sont des anticorps irrguliers, secondaires une grossesse ou une transfusion incompatible. Lantigne RH1 est trs immunogne et doit toujours tre respect lors dune transfusion de CGR. Lorsquon transfuse du sang phnotyp compatible, on respecte lensemble des antignes du systme RH.
20.12.3 Le systme Kell

Il comporte deux antignes majeurs : KEL1 (K), KEL2 (k). Seul KEL1 est trs immunogne (les anticorps anti- KEL1, sont immuns et irrguliers) ; 90 % des individus sont KEL : -1,2 (kk), 9,8 % sont KEL1 : 1,2 (Kk). Le phnotype KEL : 1,-2 (KK) est exceptionnel. On vite limmunisation anti- KEL1 en transfusant du sang phnotyp KEL-1.
20.12.4 Le systme Duffy

Il comporte deux antignes majeurs : FY1 (Fya) et FY2 (Fyb). Les phnotypes sont : FY1 (Fya+) (15 %), FY2 (Fyb+) (37 %), FY : 1,2 (Fya+b+) (48 %). Les anticorps anti-FY sont des anticorps irrguliers que lon doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss ; 65 % des sujets noirs sont FY : -1,-2 (Fya-b-), mais ils ne simmunisent que trs rarement.
20.12.5 Le systme Kidd

Il comporte deux antignes majeurs : JK1 (Jka) et JK2 (Jkb). Les phnotypes sont : JK1 (Jka+)
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(28 %), JK2 (Jkb+) (22 %), JK : 1,2 (Jka+b+) (50 %). Les anticorps anti-JK sont des anticorps irrguliers que lon doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss.
20.12.6 Le systme MNSs

Quatre antignes allliques deux deux : MNS1 (M), MNS2 (N) et MNS3 (S), MNS4 (s). Les haplotypes sont MS, Ms, NS, Ns. Anticorps : rares anticorps irrguliers allo-immuns anti- MNS3 (S) (dangereux) ; rares anticorps naturels anti-MNS2 ou anti- MNS1 (peu dangereux).
20.12.7 Le systme P
Trois antignes sont P, P1, Pk dfinissent 5 phnotypes P1, P2, Pk1, Pk2 et p. Les sujets P2 ont souvent un anti-P1 naturel et peu dangereux ; les sujets Pk ou p peuvent avoir des anticorps dangereux naturels, respectivement anti-P, et anti-Tja (P, P1, Pk).
20.12.8 Le systme Lewis

Systme complexe : des anticorps anti-Le naturels irrguliers peuvent exister ; ils sont le plus souvent sans danger.
20.12.9 Immunisation fto-maternelle

Limmunisation dune mre RH-1 contre les hmaties du ftus RH1 peut induire une maladie hmolytique du nouveau-n par passage des anticorps naturels chez le ftus. Ceux-ci dtruisent les hmaties ftales, une anmie et une souffrance ftale. Dautres allo-immunisations materno-ftales peuvent tre responsables de MHNN, maladie hmolytique du nouveau-n (Kell, Kid, MNS).
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Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)
Chapitre 21 Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)

Module 11 item 202 Objectif : Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime dune exposition accidentelle au sang
Fiche tablie partir de larticle Exposition accidentelle au sang . Goujard C, Delfraissy JF. Rev Prat 2004, 54 :1007-12.
21.1 Les expositions accidentelles au sang

Elles peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant, cas le plus frquent, dans un cadre professionnel hors soins (personnel de mnage et de voirie) ou dans un cadre non professionnel (blessure avec un matriel souill abandonn). Le risque de transmission concerne majoritairement le virus de limmunodficience humaine (VIH) et les virus de lhpatite B (VHB) et de lhpatite C (VHC), avec des risques de contamination respectifs aprs exposition percutane de 0,32 % pour le VIH (0,18 % 0,46 %), de 20 30 % pour le VHB et de 5 % pour le VHC. Dautres agents infectieux peuvent tre transmis par voie sanguine, mais de faon exceptionnelle (autres virus, plasmodium, mycobactrie). La prise en charge des expositions accidentelles au sang a fait lobjet dune circulaire ministrielle destine au risque de transmission du VIH en 1998 (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n98-228 du 9 avril 1998), actualise en 2003 (circulaire DGS/DHOS/DSS/SD6 n 2003-165 du 2 avril 2003), et complte par une circulaire relative au risque de transmission du VHB et du VHC en 1999 (circulaire DGS/VS2/DH/DRT n 99-680 du 8 dcembre 1999). La prise en charge des expositions accidentelles au sang est organise au sein des tablissements de sant publics et privs, avec gnralement une prise en charge immdiate par les urgences, relaye par les services rfrents de prise en charge des patients infects par le VIH en partenariat avec la mdecine du travail.
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21.1.1 Prise en charge des expositions au VIH

Dsinfection de la plaie Statut srologique du sujet source Lorsque lon dispose dune srologie VIH ngative rcente du sujet source, aucun traitement prophylactique post-exposition nest indiqu et aucun suivi nest effectu. Un traitement est discut quand la srologie VIH du sujet source est positive. Le traitement doit tre dbut le plus tt possible, au mieux dans les 6 premires heures. Si le sujet source a une srologie VIH positive et nest pas trait, ou si le sujet source nest pas identifi ou que son statut demeure inconnu : un traitement standardis doit tre propos. Ce traitement standardis est accessible dans les urgences et les services prenant en charge les expositions au VIH, le plus souvent sous forme de kit , permettant une prise rapide, la pharmacie hospitalire assurant la dlivrance de la suite du traitement. Si le sujet source a une srologie VIH positive et est trait avec une charge indtectable, le traitement de la personne expose est adapt au traitement du patient. En dehors des situations particulires o le recours un mdecin rfrent est immdiat, il est recommand que toute personne recevant un traitement post-exposition soit revue par un mdecin rfrent dans les jours suivant laccident. Mesures prventives : Le risque de transmission du VIH, que la personne expose soit traite ou non, justifie des conseils de prvention : rapports sexuels protgs, viction du don du sang, retard la mise en route dune possible grossesse, jusquaux rsultats srologiques dfinitifs.
21.1.2 Prise en charge des expositions au VHB et au VHC

Le risque de transmission du VHB et du VHC doit tre pris en considration en cas dexposition au sang, compte tenu des virmies leves de ces virus, y compris chez des sujets asymptomatiques et du risque lev de transmission aprs une exposition percutane. Les facteurs de risque de transmission sont les mmes que pour le VIH.
21.1.2.1 Risque de transmission du VHB

Il devrait tre exceptionnel en milieu de soins, compte tenu de lobligation vaccinale. La prsence danticorps anti-HBs un taux suprieur 10 UI/L chez la personne expose est la garantie dune immunisation efficace, et le risque de transmission est nul. Aucun suivi nest prconis. Si la personne expose est vaccine mais non rpondeuse (anti-HBs < 10 UI/L) ou en labsence de vaccination documente, elle est considre comme non protge. Il existe un risque de transmission si le sujet source est porteur de lantigne HBs. Lvaluation du risque repose sur : La recherche de lantigne chez le sujet source, Un bilan initial en urgence chez la personne expose, comportant la recherche des anticorps
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anti-HBs et leur titre, des anti-HBc (pour diffrencier une immunit vaccinale dune infection gurie), de lantigne HBs et un dosage des transaminases (ALAT). Aprs un accident exposant au VHB chez une personne non immunise (vaccine non rpondeuse ou non vaccine), il faut raliser une srovaccination prcoce dans les 48 h suivant lexposition, associant une injection dimmunoglobulines anti-HBs spcifiques (500 UI) et une premire injection vaccinale. La srovaccination est complte 1 mois aprs par une deuxime injection dimmunoglobulines anti-HBs et un rappel vaccinal.
21.1.2.2 Risque de transmission du VHC

Il dpend du statut du sujet source et la srologie VHC doit tre obtenue dans des dlais rapides si elle nest pas connue. Si la srologie est ngative et quil nexiste pas de facteur de risque (sujet non immunis et non usager de drogues par voie intraveineuse), le risque de transmission est nul. Si le sujet source a une srologie positive ou dont la srologie reste inconnue, ou si la srologie est ngative mais quil existe un facteur de risque (virmie VHC positive avec une srologie ngative), la transmission est possible. Aucun traitement prophylactique nest disponible. Toute sroconversion professionnelle par le VHC, comme pour le VIH, doit tre dclare lInstitut de Veille Sanitaire (InVS).
21.2 Glossaire transfusion

Rdig par le Collge des enseignants en transfusion sanguine (CETS) AFSSAPS Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant ALAT Alanine AminoTransfrase Analyses biologiques de qualification biologique du don (QBD) En transfusion, les analyses biologiques comportent, dune part, le dpistage des maladies transmissibles, les analyses complmentaires concourant au diagnostic et, dautre part, les analyses immunohmatologiques ralises en vue dassurer la compatibilit vis--vis du receveur. Candidat au don Toute personne se prsentant pour donner son sang. Caractristiques des Produits Sanguins Labiles Chaque produit cit dans la liste des PSL fait lobjet de caractristiques spcifiques. Cellesci sont fixes par arrt sign du ministre charg de la sant sur proposition de lAfssaps, aprs avis de lEFS. Cession de PSL Transfert de responsabilit et de proprit dun PSL, quil soit attribu nominativement ou non.
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CGR Concentr de Globules Rouges CIVD Coagulation intra-vasculaire dissmine Conseil transfusionnel Aide apporte au choix de la thrapeutique transfusionnelle, la prescription de PSL, la ralisation de lacte transfusionnel, au suivi des receveurs et lapplication des conditions de conservation et de transport des PSL. Contrle de concordance ultime Contrle ralis au lit du malade. Il comporte deux tapes : CPA Concentr de Plaquettes dAphrse CPS Concentr de Plaquettes Standard CMV Cytomgalovirus Dlivrance Remise de produits sanguins labiles attribus nominativement. Dpt de sang Toute zone organise et autorise au sein dun tablissement de sant et sous sa responsabilit en vue de la conservation et de la dlivrance de produits sanguins labiles usage thrapeutique Distribution Ensemble des dispositions et des circuits (cession, approvisionnement, conservation, ventuellement attribution) aboutissant la remise de produit sanguin labile usage thrapeutique. EFS Etablissement Franais du Sang, tablissement public de lEtat plac sous la tutelle du ministre charg de la sant. ESB Encphalopathie spongiforme bovine ETS Etablissement de Transfusion Sanguine, tablissement local de lEFS, sans personnalit morale. FDN Fiche de distribution nominative FIT Fiche dincident transfusionnel HTLV Human T lymphocyte virus le contrle de lidentifiant du patient, de lidentifiant du produit et des documents affrents la dlivrance. le contrle biologique de compatibilit ABO pour les concentrs de globules rouges (CGR).
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IHR Immuno-hmatologie receveurs IHE Immuno-hmatologie rythrocytaire INTS Institut National de la Transfusion Sanguine InVS Institut de Veille Sanitaire LFB Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies MCJ Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCP Mlange de Concentr de Plaquettes MDS Mdicaments drivs du sang NFS Numration formule sanguine PFC Plasma frais congel Produit sanguin Produit issu du sang. Produit sanguin labile (PSL) Produit issu du sang humain destin lusage thrapeutique dont la liste et les caractristiques sont fixes par le ministre de la sant sur proposition de lAfssaps aprs avis de lEtablissement franais du sang et publies au journal officiel. Qualification Opration destine dmontrer laptitude dun matriel, dun systme, dun dispositif, dune installation satisfaire les exigences spcifies. RAI Recherche agglutinines irrgulires TAP Transfusion autologue programme Traabilit Aptitude retrouver lhistorique, la mise en uvre ou lemplacement de ce qui est examin. La traabilit dun produit sanguin labile dsigne : ltablissement, le lien entre le donneur, le don, les produits et leur devenir, quils aient t ou non utiliss. TRALI Insuffisance respiratoire aigu post-transfusionnelle Urgence transfusionnelle Trois niveaux sont dfinis : Urgence vitale immdiate Urgence vitale Urgence relative
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VHB Virus de lHpatite B VHC Virus de lHpatite C VIH Virus de lImmunodficience Humaine vMCJ Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob WNV West Nile Virus
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Universit Pierre et Marie Curie

Mise jour : 22 juin 2006

Hmatologie - Polycopi National

Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

Leucmies lymphodes chroniques

Diagnostic positif Circonstances de dcouverte lments du diagnostic Diagnostic diffrentiel

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4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Mylome multiple des os

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7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 7.7 7.8

Anmie par carence martiale

Orientation diagnostique devant une adnopathie superficielle

Chapitre 10 : Orientation diagnostique devant une anmie

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10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.4 10.5 10.5.1 10.5.2

Chapitre 11 : Orientation diagnostique devant une osinophilie

Chapitre 12 : Hmogramme : indications et interprtation

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Dcrire les anomalies de lhmogramme et de lhmostase au cours des insuffisances endocriniennes

Chapitre 15 : Orientation diagnostique devant un syndrome mononuclosique

Chapitre 16 : Orientation diagnostique devant une thrombopnie

Chapitre 17 : Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique

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Chapitre 18 : Accidents des anticoagulants

Chapitre 19 : Orientation diagnostique devant un trouble de lhmostase et de la coagulation

Chapitre 20 : Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance

97 97 98 99 99 100 100 101

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20.12.6 20.12.7 20.12.8 20.12.9

Le systme MNSs Le systme P Le systme Lewis Immunisation fto-maternelle

Chapitre 21 : Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)

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Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

Chapitre 1 Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

1.2 Conduite tenir devant une fivre avec agranulocytose

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Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir

1.3 Connatre la principale tiologie des agranulocytoses

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2.3 Diagnostic positif

2.4 Diagnostic diffrentiel

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2.5 Classification des SMD

2.6 Facteurs pronostiques

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Chapitre 3 Leucmie aigu

3.1 Facteurs tiologiques

3.2 Signes cliniques

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3.2.1 Signes dinsuffisance mdullaire

3.2.2 Syndrome tumoral

3.2.3 Signes cliniques de gravit

3.3 Diagnostic biologique

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3.3.3 Diagnostic diffrentiel

3.4 Classifications et facteurs pronostiques

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3.4.2 Facteurs pronostiques

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Leucmies lymphodes chroniques