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N 26 - CAHIER DE FORMATION BIOFORMA - IMMUNO-HMATOLOGIE ET GROUPES SANGUINS

CAHIER

N 26
DE

Formation
Biologie mdicale

IMMUNO-HMATOLOGIE
ET GROUPES SANGUINS

Ceci est la VERSION NUMERIQUE des CAHIERS BIOFORMA dj parus et


distribus l'ensemble des LABORATOIRES D'ANALYSES de BIOLOGIE
MEDICALE en FRANCE.
TOUT LE CONTENU DE CE FICHIER RESTE LA PROPRIETE DE BIOFORMA.
LES DROITS D'AUTEURS SONT PROTEGES A LA B.N.F.
Toute reproduction, toute utilisation, partielle ou totale, des textes, schmas et
photos de cet ouvrage, sans l'autorisation crite de BIOFORMA, seront
poursuivies devant les tribunaux comptents.
Seule une impression pour une copie personnelle ( tudiant, interne, biologiste
de labm ) est permise.

BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris

Cher Confrre,

Nous vous prsentons ci-aprs un nouveau numro des Cahiers de


Formation de Biologie Mdicale consacr aux techniques de
groupages sanguins.
Sujet difficile, sulfureux pour les raisons que chacun sait, qui nen
est pas moins partie intgrante de la biologie mdicale et dont il est
indispensable que chaque Directeur de laboratoire matrise
parfaitement la pratique.
Des textes rglementaires, rcemment parus, obligent une
modernit technique de haut niveau lensemble de cette discipline,
validant le systme franais au sein du systme international.
Au moment crucial de la transfusion sanguine dont dpend le plus
souvent la survie du receveur chaque minute, chaque geste
comptent. La parfaite connaissance des procdures mettre en
uvre, lintelligence des recherches effectuer, la capacit fournir
un rsultat clair et cohrent sont autant dlments positifs qui
permettent un dialogue fcond avec le clinicien.
Ce Cahier de mise niveau des connaissances en la matire doittre un outil dusage quotidien pour vous et vos quipes.
BIOFORMA souhaite ainsi poursuivre sa mission de formation
continue. Nous vous souhaitons bonne rception de ce document et
vous prions daccepter, Cher Confrre, nos cordiales et
confraternelles salutations.
Adrien BEDOSSA
Prsident

230, bd Raspail 75014 Paris - Tl. : 01.56.54.39.39 - Fax : 01.56.54.39.30


site internet : www.bioforma.net - E-mail : bioforma@wanadoo.fr
Association rgie par la loi de 1901 - siret : 391 155 744 00025 - code ape : 804C

IMMUNO-HMATOLOGIE
ET GROUPES SANGUINS
ASPECTS THORIQUES
APPLICATIONS CLINIQUES
ET TRANSFUSIONNELLES

LISTE

DES AUTEURS

Professeur Christian Janot


avec la collaboration du Docteur Lucienne Mannessier
et la participation des
Docteur Jacques Chiaroni
Docteur Annette Lejealle
Docteur Suzanne Mathieu-Nafissi
Docteur Francis Roubinet
Christian Janot
Professeur des Universits - Facult de mdecine de Nancy
EFS Lorraine - Champagne - Nancy
Lucienne Mannessier
EFS Nord de France - Lille
Jacques Chiaroni
EFS Alpes - Mditerrane - Marseille
Annette Lejealle
EFS Ile-de-France - Paris
Suzanne Mathieu-Nafissi
EFS Lorraine - Champagne - Nancy
Francis Roubinet
EFS Pyrnes - Mditerrane - Toulouse

SOMMAIRE

PRFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EXTRAIT DU JOURNAL OFFICIEL DU 4 MAI 2002 . . . . . . . . . . . . . . .

12

IMMUNO-HMATOLOGIE
VOLUTION DES ASPECTS RGLEMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

GLOSSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

NOMENCLATURE DES GROUPES SANGUINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

SYSTME ABO ISBT 001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

III III IV -

Les 4 principaux phnotypes ABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Les sous-groupes A1 et A2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les phnotypes rares ABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les anticorps du systme ABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35
37
38
40

SYSTME H ISBT 018 (anciennement Hh-SE-se) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

I - Les enzymes 1-2fucosyltransfrases et lantigne H . . . . . . . . . . . .


II - Les phnotypes H dficients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Les anticorps anti-H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42
43
43

BIOCHIMIE DES ANTIGNES ABH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

SYSTME LE ISBT 007 (anciennement Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

I - Gntique et biochimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les phnotypes LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Les anticorps anti-LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47
48
48

BASES MOLCULAIRES DES ANTIGNES ABH ET LE . . . . . . . . . .

50

SYSTME P1 ISBT 003 (anciennement P) ET ANTIGENE


DU GLOBOSIDE ISBT 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps anti-P1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Biochimie et gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53
54
54

SYSTME LU ISBT 005 (anciennement Luthran) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps anti-LU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - La biochimie et la gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56
57
57

SYSTME RH ISBT 004 (anciennement Rh, Rhsus) . . . . . . . . . . . . . . . .

59

III III IV VVI VII VIII IX -

Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les antignes communs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les autres antignes du systme RH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes partiellement affaiblis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes partiellement silencieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes totalement silencieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les anticorps du systme RH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gntique et biochimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terminologie des gnotypes et phnotypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59
60
60
62
62
63
63
64
66

LES ANTIGNES DE GRANDE FRQUENCE


OU ANTIGNES PUBLICS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

LES ANTIGNES DE FAIBLE FRQUENCE


OU ANTIGNES PRIVS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

SYSTME KEL ISBT 006 (anciennement KELL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

III III IV -

Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les anticorps anti-KEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le phnotype Mac Leod et le systme XK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biochimie et gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71
73
74
75

SYSTME FY ISBT 008 (anciennement Duffy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

III III IV -

Les antignes FY1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Les anticorps anti-FY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La biochimie et la gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La fonction des antignes FY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77
79
79
80

SYSTME JK ISBT 009 (anciennement Kidd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - La biochimie et la gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81
82
83

SYSTME MNS ISBT 002 (anciennement MNSs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

I - Les quatre antignes : MNS1, MNS2, MNS3 et MNS4 . . . . . . . . . .


II - Les anticorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - La biochimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84
85
85

SYSTME XG ISBT 012 (anciennement Xg) LI AU SEXE . . . . . . . . . .


III III IV -

87

Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frquence des phnotypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lantigne XG1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87
87
87
89

LES POLYAGGLUTINABILITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

I - Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les polyagglutinabilits congnitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Les polyagglutinabilits acquises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90
90
92

INCOMPATIBILITS FTO-MATERNELLES
RYTHROCYTAIRES NON ABO (IFM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

III III IV V-

Les anticorps et antignes concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Physio-pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surveillance de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prvention de lallo-immunisation lantigne RH1 . . . . . . . . . . . .

97
98
99
100
103

ASPECTS BIOLOGIQUES DES ACCIDENTS


HMOLYTIQUES DE TRANSFUSION SANGUINE . . . . . . . . . . . . . . . .

106

III III IV -

tiologie des accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Accidents par anticorps anti-rythrocytaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106
107
109
109

PRINCIPES GNRAUX DE LA TRANSFUSION


SANGUINE ET PRODUITS SANGUINS LABILES . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115

I - Caractristiques principales des PSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


II - Rappel sur les indications des PSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Qualifications et transformations des PSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116
118
118

LES ANMIES HMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES . . . . . . . . . . . . . . .

123

III III IV VVI VII VIII -

Dfinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mcanismes physio-pathogniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Populations touches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antignes cibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classification des AHAI et pathologies associes . . . . . . . . . . . . . . .
Hmolyse et mdicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements des AHAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123
124
125
125
126
127
130
131

TECHNOLOGIES ACTUELLES
EN IMMUNOHMATOLOGIE RYTHROCYTAIRE . . . . . . . . . . . . . . .

136

I - Rappel technologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Techniques actuelles dagglutination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136
139

III - Alternatives actuelles aux techniques dagglutination . . . . . . . . . . . .


IV - Alternatives actuelles aux techniques immunologiques . . . . . . . . . . .
V - Les volutions technologiques doivent saccompagner
dune prise en compte du facteur humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

142
144

TYPAGES RYTHROCYTAIRES ET DIFFICULTS . . . . . . . . . . . . . . .

147

I - Principes gnraux dun typage rythrocytaire . . . . . . . . . . . . . . . . .


II - Validation analytique du typage rythrocytaire . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Conduites spcifiques en fonction des anomalies . . . . . . . . . . . . . . .

147
149
150

RECHERCHE DES ANTICORPS


ANTI-RYTHROCYTAIRES (RAI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158

III III IV VVI VII -

144

Principe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les diffrents anticorps anti-rythrocytaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La raction dagglutination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalits pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les diffrentes techniques de RAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interprtation et rendu des rsultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158
158
159
160
161
163
164

PREUVE DIRECTE DE COMPATIBILIT


AU LABORATOIRE (EDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168

I - Rappels des modalits techniques de lEDC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


II - Interprtation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Arbres dcisionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168
169
170

VALIDATION ANALYTIQUE EN IMMUNOHMATOLOGIE


RYTHROCYTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

172

I - Contrle des ractifs rception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


II - Contrles quotidiens internes (CQI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Validation analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173
174
175

PRFACE

Le sang, tissu liquide dont le rle vital a t connu ds la prhistoire continue davoir dans
lesprit populaire un aspect mythique, il est un facteur de vie.
Ds 1616, HARVEY met en vidence la circulation sanguine et le mouvement perptuel du
sang. Plus tard LOWER observe que le sang imbib dair aprs son passage dans les
poumons redevient rouge mais lexplication de cette proprit de relcher loxygne revient
SELYE en 1867. Ce nest quen 1900 que les groupes sanguins ABO sont reconnus par
Karl LANDSTEINER permettant avec les dcouvertes tardives des autres systmes de
groupes rythrocytaires et leur mcanisme gntique de transmission, lessor de limmunohmatologie, de la transfusion sanguine, lclaircissement de certaines pathologies et de
leur traitement. Au-del de toutes les fonctions physiologiques remplies par le sang dans
lorganisme des vertbrs suprieurs et de plusieurs invertbrs, le sang a t utilis comme
marqueur gntique pour lidentification des individus bien avant que nous ne connaissions
le polymorphisme de lADN. Il a permis sur le plan gographique de suivre la migration
des populations sur la terre ; en anthropologie ltude des groupes sanguins a montr chez
les primates une structuration qui slabore au fur et mesure de lvolution des singes avec
parfois certains paradoxes.
La connaissance des groupes sanguins a surtout permis le dveloppement extraordinaire de
la transfusion sanguine aprs la seconde guerre mondiale. Cette thrapeutique nouvelle a
autoris les grands progrs de la mdecine, de la chirurgie et de lobsttrique qui nauraient
pu tre raliss sans lapport de sang humain provenant de donneurs de sang bnvoles.
La transfusion sanguine na quun effet palliatif car la survie des lments constitutifs du
sang est limite dans lorganisme du receveur, on ne peut pas la considrer comme une
greffe de tissu ou dorgane dont le succs est assure par la prennit de la survie de cet
organe appel remplacer la fonction vitale que remplissait le tissu malade.
Malgr les effets adverses devenus trs exceptionnels que peut revtir la transfusion
sanguine, elle demeure indispensable pour apporter au malade les constituants du sang qui
lui font dfaut avec des possibilits techniques trs diffrentes selon les pays. En France et
dans les pays dvelopps, la transfusion sanguine est organise en rseau permettant
dassurer avec la plus grande scurit ses quatre missions de base que sont :
Le prlvement du sang chez le donneur bnvole.
La qualification biologique qui permet la caractrisation immunologique et la scurit
infectieuse du sang.

9
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

La prparation des produits sanguins labiles usage thrapeutique qui consiste sparer
partir du sang total : les globules rouges, les plaquettes, les globules blancs et le plasma.
Chacun de ces lments ayant des proprits thrapeutiques propres, seul le facteur
dficitaire prsent chez le malade lui sera apport.
La cession ou distribution aux malades hospitaliss dans les tablissements privs et
publics de sant.
Actuellement, en 2002, la France dispose de structures parfaitement organises rgules et
fdres par lEtablissement Franais du Sang et, avec son rseau transfusionnel, de
moyens de prparation du sang et de scurisation des produits de trs haut niveau
technologique, notre pays est autosuffisant au prix defforts importants dvelopps par les
associations de donneurs de sang bnvoles administrs par la Fdration Franaise. Ainsi
sont garantis les trois piliers du systme : le volontariat, lanonymat et le bnvolat, bases
du don que lon peut considrer comme un devoir civique pour le citoyen.
La transfusion sanguine doit assurer pour la scurit du receveur deux missions
principales :
La compatibilit immunologique, cest--dire toutes les analyses dimmuno-hmatologie.
Labsence de transmission de maladies infectieuses ou autres, le sang pouvant tre le
vecteur de nombreux micro-organismes pathognes.
Nous avons dans ce document de travail et de formation lattention des transfuseurs et des
biologistes fait un point dactualit sur la thorie des groupes sanguins rythrocytaires chez
lhomme et une mise jour des diffrentes technologies utilises dans un laboratoire
dimmuno-hmatologie. Plus que dans dautres domaines de la biologie, les erreurs de
laboratoire peuvent avoir des consquences gravissimes pour le receveur. Cest une des
raisons pour lesquelles, les biologistes avec laide des industriels ont contribu la
standardisation des ractifs et des techniques. Lautomation et linformatisation ont
considrablement progress au cours de ces dernires annes accroissant ainsi la scurit
transfusionnelle. Lassurance qualit a galement particip cette scurit en aidant les
laboratoires respecter les bonnes pratiques de qualification biologique des dons, le guide
de bonne excution des analyses de biologie mdicale et garantissant ainsi au maximum la
phase analytique des examens biologiques. Quant aux tapes pr et post analytiques, elles
appartiennent aux tablissements de sant. Ces derniers se doivent aujourdhui de disposer
dun Comit de Scurit Transfusionnelle et dHmovigilance faisant participer tous les
acteurs de la transfusion sanguine. Ces Comits sont galement des structures
dobservation des incidents et accidents transfusionnels permettant de recenser toutes les
complications rsiduelles et de les corriger toutes les tapes de la chane transfusionnelle.
Ces volutions technologiques ont permis une rvision de la lgislation franaise avec la
parution de larrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la
bonne excution des analyses de biologie mdicale. Cette simplification se traduisant par
une gale scurit.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Il ne faut pas manquer de souligner que tout acte de la vie quil soit mdical ou non mdical
comporte des risques que la socit doit comprendre et doit assumer ; certains dentre eux
sont accepts par lhomme (alcool, tabac, drogue) dautres sont considrs comme
intolrables. Cette faon de considrer les faux-pas de la vie doit tre module par la
mconnaissance de certains traitements, de certains micro-organismes de la part des
scientifiques qui ne leur permet pas de tout apprhender. De deux maux il faut toujours
choisir le moindre par exemple transfuser un grand polytraumatis ou vacciner pour prvenir
des pandmies ; lun comme lautre de ces gestes peut avoir des effets adverses : un vaccin
sous dos en antigne ne sera pas protecteur mais bien tolr, surdos il protgera contre la
maladie mais sera probablement mal tolr. Dans les deux cas le scientifique pourra tre mis
en cause, cest la raison pour laquelle la recherche de lquilibre doit tre constante.
Et lorsque la science ne suit pas la constatation ou la naissance dune pathologie
nouvelle, sapplique le principe de prcaution dont les vertus ne sont plus vanter, mais
qui peut galement avoir des effets ngatifs dans lattente de la dcouverte et de
lidentification du problme.
La France a la chance davoir le meilleur systme transfusionnel au monde, il est universel, il
est gratuit, il est bnvole, il est anonyme et il garantit lautosuffisance. Malheureusement de
telles performances ne sont pas la rgle dans tous les pays et il faut fliciter tous nos concitoyens
et tous les scientifiques qui permettent de telles performances au service des malades.
Avant de refermer cette rflexion gnrale sur la transfusion sanguine, nous voudrions
ddier cet ouvrage notre Matre Monsieur le Professeur Charles SALMON qui tout au
long de sa carrire a uvr dans la dcouverte des groupes sanguins, a fait progresser
limmuno-hmatologie et la transfusion sanguine. Quil y trouve lhommage de ses lves.
Christian JANOT

11
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

EXTRAIT DU
JOURNAL OFFICIEL
DU 4 MAI 2002

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IMMUNO-HMATOLOGIE
VOLUTION DES ASPECTS RGLEMENTAIRES

La parution de larrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la


bonne excution des analyses de biologie mdicale constitue une importante volution de la
lgislation rgissant la pratique de limmuno-hmatologie et la scurit transfusionnelle.
La parution de ce texte est lie aux remarquables progrs de lautomation et de linformatisation, la performance accrue des ractifs utiliss en immuno-hmatologie ainsi que la mise
en place routinire de lassurance qualit au sein des laboratoires dimmuno-hmatologie.
Ces tableaux comparent les diffrences entre les deux textes rglementaires des 17 mai 1985
et 26 avril 2002, concernant les examens dimmuno-hmatologie et la scurit transfusionnelle.
Les textes sont transcrits en italiques.
Les diffrences entre les deux textes sont en italique et en gras.
Les commentaires sont en caractres habituels.
Circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985 rela- Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt
tive la prvention des accidents transfusion- du 26 novembre 1999 relatif la bonne exnels et des accidents dallo-immunisation
cution des analyses de biologie mdicale
... preuve de Beth-Vincent ou preuve globulaire : elle consiste mettre en vidence
la surface des hmaties la prsence des
antignes A ou B laide de 3 ractifs :
anti A, anti B et anti A+B.

... une preuve globulaire qui consiste


rechercher les antignes A (ABO1) et B
(ABO2) avec les ractifs monoclonaux suivants : anti-A (anti-ABO1), anti-B (antiAB02) et anti-AB (anti-ABO3)
Lannexe D II prcise que :
... Le ractif anti-B utilis ne doit pas donner de raction croise vis--vis de lantigne B acquis. Lun des deux ractifs, antiA ou anti-AB, doit pouvoir reconnatre les
hmaties Ax.

... preuve de Simonin ou preuve srique :


elle consiste rechercher des anticorps anti A
ou anti B dans le srum. Ces anticorps sont
dtects laide dhmaties A1, A2, B et O
prpares selon ...

... une preuve plasmatique qui consiste


rechercher les anticorps anti-A et anti-B
avec les hmaties-tests A1 et B. Au moins
une de ces hmaties doit tre de phnotype
RH : -1.

21
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Dans lannexe technique (annexe n 1) les


hmaties O devenaient facultatives :
... et pour lpreuve srique, une goutte dhmaties tests laves 10 p. 100 en saline *
de groupes A1, A2, B et ventuellement O...

Les hmaties-test O et A2 ont disparu. Ceci


combin labsence de ractif anti-H lors de
lpreuve globulaire, ne permet pas la dtection de sujets Bombay (H : -1), lors du groupage sanguin.

Elles vont disparatre dans le nouveau texte !


Dans ce texte apparat la possibilit de ralisation dun groupe sanguin par une seule personne sous rserve dimpratifs dautomation
et dinformatisation prciss au chapitre IV,
alors que dans le texte prcdent les techniques
Cette notion de deux sries de ractifs diff- automatiques taient ralises dans les mmes
rentes nest pas rappele dans le nouveau conditions que les techniques manuelles.
Cette dtermination par une personne
texte.
concerne le groupage ABO-RH1, le phnotypage RH-KEL1 et le phnotypage tendu.
... III. - Les techniques automatises ou Voici titre dexemple le passage concernant
le groupage ABO-RH1 :
semi-automatises.
Ces techniques doivent respecter les mmes
principes que ceux noncs pour les tech- Une dtermination du groupage ABORH1 : sa dfinition est fonction des condiniques manuelles.
tions techniques :
si les oprations du groupage sanguin,
incluant les modalits de vrification et
denregistrement des chantillons et des
prescriptions, sont strictement ralises
dans les conditions dautomation et dinformatisation dcrites larticle IV :
Automation et informatisation, une dtermination repose sur une seule ralisation
excute laide dun lot de ractifs, un
lot dhmaties-tests et par un technicien ;
dans tous les autres cas, une dtermination repose sur deux ralisations excutes par deux techniciens diffrents.
Ces deux preuves (preuve globulaire et
preuve srique) doivent tre ralises par
deux techniciens diffrents, laide de deux
sries de ractifs diffrentes.

On note la disparition de la notion de deux


sries diffrentes de ractifs lorsque deux
oprateurs interviennent.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Les contrles de qualit internes sont exactement spcifis.


Ils concernent le groupage ABO-RH1 (RhD),
le phnotypage RH-KEL1 (Rh-K), le phnotypage tendu, la recherche danticorps antirythrocytaire (RAI) et lpreuve directe de
compatibilit au laboratoire, le tirage des anticorps anti-rythrocytaires immuns autres que
les anti-A et anti-B et le dosage pondral des
anti-RH, le test direct lantiglobuline.
Leur rsultat est primordial pour linterprtation et la validation des rsultats.
Voici titre dexemple le texte concernant le
groupage ABO-RH1 :
1.2.2. Les contrles de qualit internes :
En ce qui concerne la dtermination ABO,
le systme analytique doit tre contrl en
utilisant une srie dchantillons de contrle
de phnotypes garantis (typage obtenu par
un processus technique diffrent de celui qui
doit tre contrl par ces chantillons)
comprenant au minimum :
un chantillon de groupe A ;
un chantillon de groupe B ;
un chantillon de groupe O.
En ce qui concerne la dtermination du
groupe RH1, le systme analytique doit tre
contrl en utilisant une srie dchantillons
de contrle de phnotypes garantis (typage
obtenu par un processus technique diffrent
de celui qui doit tre contrl par ces chantillons) comprenant au minimum :
un chantillon de groupe RH : 1 ;
un chantillon de groupe RH : -1.
Dans ce texte, les phnotypes Rhsus, Kell
et les autres phnotypes sont runis sous le
mme chapitre. En ce qui concerne le phnotype tendu, il est prcis que la liste des
antignes cits nest pas exhaustive :

Un chapitre est consacr au phnotypage


RH-KEL1 (Rh-K) et un autre au phnotypage tendu.
Limportance du phnotype RH-KEL1 est
rappele dans les champs dapplication du

23
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

V. La dtermination des phnotypes rythrocytaires.


En dehors de la dtermination des phnotypes ABO et Rh standard (D), le laboratoire peut, dans certains cas, devoir raliser la dtermination du phnotype dans les
systmes de groupes sanguins Rhsus (C,
c, E, e) et Kell (K)...
Dautres phnotypes peuvent, dans certains cas, tre pratiqus : systme Duffy
(Fya, Fyb), systme Kidd (Jka, Jkb), systme MNSs (S, s), systme Lewis (Lea,
Leb)...
Cette liste de phnotypes nest pas exhaustive.

groupage ABO-RH1 : ... en labsence de


rsultats valides du phnotype RH-KEL1
cette analyse est obligatoirement complte
par un phnotypage RH-KEL1.

Le DSAI a disparu.
Pour la RAI, les indications (champs dapplication) sont largies :
... cette analyse doit tre ralise... dans le
cadre du suivi post-transfusionnel prconis par la rglementation.
Elle doit tre ralise en contexte de greffe
ou transplantation...
Les autres indications restent inchanges.
Les recherches danticorps irrguliers sont
essentiellement pratiques selon des techniques manuelles. Trois techniques excutes conjointement sont souhaitables pour
mettre en vidence la totalit des anticorps
irrguliers : le test dagglutination en
saline (1) la temprature du laboratoire 20 2 C, le test de Coombs indirect
et un test aux enzymes, ces deux techniques
tant obligatoires...

Les principales modifications techniques de


ce texte :
La technique en saline disparat. La technique enzymatique nest plus obligatoire
mais reste utile voire indispensable dans
les difficults didentification.
La technique de Coombs indirect peut galement faire appel lantiglobuline anti-lgG.
Le support dexamen (colonne de filtration
ou immuno-adhrence) est prcis.
... Pour les deux tapes, la mthodologie
technique repose sur la mise en uvre dun
test indirect lantiglobuline polyspcifique ou anti-IgG permettant de dtecter,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

sur colonne de filtration ou en immunoadhrence, un anti-RH1 humain de


concentration gale 20 ng/ml ou dautres
techniques de sensibilit au moins gale.
Lors de la phase didentification, il peut
tre utile voire indispensable dutiliser en
complment les techniques dites enzymatiques notamment dans le cadre de difficult didentification (association dalloanticorps) et lors des tapes de diagnostic bio... Lpreuve de dpistage doit tre ralise logique des accidents immunohmolytiques
laide de globules rouges tests de dpis- transfusionnels.
tage : il sagit dune gamme de 2 4
chantillons dhmaties tests de groupe La technique en tube napparat pas, mme
O...
dans les difficults dinterprtation sur les
nouveaux supports.
... une tape de dpistage...
Cette tape repose sur lutilisation dune
gamme dau moins trois hmaties-tests de
groupe O...
La gamme dhmaties-tests de dpistage est
de 3 au lieu de 2 4 et elle est largie avec
lapparition des antignes Kpb (KEL4) et
Lub (LU2).
Les antignes de la gamme didentification
sont exactement prciss contrairement au
texte prcdent et comportent les antignes
Cw (RH8), Kpa (KEL3) et Lua (LU1) en
plus de la gamme de dpistage...
Des phnotypes obligatoires sont indiqus
pour les systmes Kell, Duffy, Kidd, MNSs
et P.
Lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (EDC)...
Il sagit dun test personnalis qui permet de
mettre en raction le srum du patient et les
globules rouges qui doivent tre transfuss...

6. Lpreuve directe de compatibilit au


laboratoire.
Cette analyse est ralise dans les circonstances suivantes :

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

sil sagit dun receveur prsentant ou


ayant prsent un (ou plusieurs) allo-anticorps anti-rythrocytaires ;
sil sagit dun nouveau-n prsentant un
Ce test doit au minimum comporter deux
test direct lantiglobuline positif ou n
preuves dont un test lantiglobuline...
de mre allo-immunise.
6.1. dfinition de lanalyse
Comme pour la RAI, lobligation des deux Cest une analyse qui consiste tester
techniques disparat dans le nouveau texte.
lchantillon de srum ou de plasma du
receveur vis--vis des hmaties de la tubulure du produit sanguin transfuser...
Des prcisions apparaissent concernant :
la slection des units compatibiliser
conformment aux bonnes pratiques de
distribution,
la prparation des hmaties de la tubulure,
lexcution technique qui est identique
la RAI.
Lannexe n II donnait les caractristiques Un important chapitre IV Automation et
des documents transfusionnels.
Informatisation apparat dans ce texte, prcisant les conditions exactes des phases pranalytiques, analytiques et post-analytiques
dont la ralisation stricte autorise la dtermination des groupes sanguins par une personne et un lots de ractifs. Laccent est mis
sur les procdures crites et dtailles permettant dviter toute erreur de saisie ou
didentification...
Lannexe D IX fixe les objectifs de lautomation et informatisation au laboratoire
dimmuno-hmatologie pour :
Diminuer le risque derreur humaine.
Garantir la traabilit.
Grer les alarmes de fonctionnement du
systme.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Les caractristiques de la carte de groupe


sanguin apparaissent dans le chapitre IV
Automation et Informatisation :
La carte de groupe sanguin est dite par
un systme informatique valid. Toute
retranscription manuelle ou utilisation
dtiquettes de groupe autocollantes est
interdite.
Les deux dterminations portes sur la
carte seront effectues par le mme laboratoire.
Lensemble des mentions ncessaires la
scurit transfusionnelle immunologique
doit apparatre sur une seule face de la
carte...
Les lment didentification du laboratoire
sont prciss dans ce texte.
En ce qui concerne le patient, des lments
supplmentaires apparaissent :
la notion de sexe,
la notion de validit de la carte en cas de
changement de nom marital, si les autres
identifiants sont corrects.
En ce qui concerne le nouveau-n, le sang
de cordon ne peut tre utilis pour le groupage sanguin et le document de groupes
sanguins nest valide que jusqu lge de
six mois. Il doit mentionner : groupe sanguin de nouveau-n valide jusquau date
de naissance + 6 mois.
Lannexe D prcise les conditions dinterprtation et de validation des examens
dimmuno-hmatologie ainsi que la gestion
des anomalies pour chaque type dexamen.
Lannexe D XI concerne la Scurisation du
transfert des donnes immunohmatologiques vers le service de distribution.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

... Afin dviter leur prise en compte


manuelle partir des rsultats crits, ces
donnes doivent tre transfres en totalit
et informatiquement, aprs validation, vers
le site de distribution de ltablissement
franais du sang ou le dpt de distribution
de ltablissement de sant autoris distribuer les produits sanguins labiles.
Le texte prcise galement les modalits de
transfert des donnes, de la vrification de
leur intgrit et larchivage des transmissions.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

GLOSSAIRE

AFSSAPS
AHAI
ANAES

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des produits de Sant.


Anmie Hmolytique Auto-Immune.
Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant.

BFI

Solution de Basse Force Ionique ou LISS.

CEC
CGR
CMV
CNRGS
CPA
CPS
CQI
Cr51

Circulation Extra-Corporelle.
Concentr de Globules Rouges.
CytoMgaloVirus.
Centre National de Rfrence pour les Groupes Sanguins.
Concentr de Plaquettes dAphrse.
Concentr de Plaquettes Standard.
Contrle Quotidien Interne (ou Contrle de Qualit Interne).
Chrome 51.

DAT
DTT

Direct Antiglobulin Test ou Test de Coombs Direct ou Test Direct


lantiglobuline.
DiThioTritol.

EDC
EFS

Epreuve Directe de Compatibilit.


Etablissement Franais du Sang.

HEMPAS

Hereditary Erythroblastic Multinuclearity with a Positive Acidified


Serum.
Hmorragie Foeto-Maternelle.
Human Leukocytes Antigens ou Antignes dHistocompatibilit.
Hmoglobinurie Paroxystique Nocturne.

HFM
HLA
HPN
IAT
IFM
IgA
IgG
IgM
ISBT

Indirect Antiglobulin Test ou Test de Coombs Indirect ou Test indirect


lantiglobuline.
Incompatibilit Foeto-Maternelle.
Immunoglobines A.
Immunoglobines G.
Immunoglobines M.
International Society of Blood Transfusion.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

LDH
LISS
LLC
LNH

LacticoDesHydrognase.
Low Ionic Strenght Solution ou Solution de Basse Force Ionique (BFI).
Leucmie Lymphode Chronique.
Lymphome Non Hodgkinien.

MCP
MDS

Mlange de Concentrs de Plaquettes.


MyeloDysplastic Syndrome ou Syndromes mylodysplasiques.

PEG
PFC
PSL

PolyEthylneGlycol.
Plasma Frais Congel.
Produits Sanguins Labiles.

RAI

Recherche dAnticorps Irrguliers.

SA

Semaines dAmnorrhe.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

NOMENCLATURE DES GROUPES SANGUINS

La nouvelle nomenclature des groupes sanguins est numrique. Nous indiquons ci-aprs quelques
exemples non exhaustifs de correspondance entre lancienne et la nouvelle nomenclature ainsi que la
faon dexprimer les antignes et les phnotypes selon cette dernire.
Anciennne nomenclature

Nouvelle nomenclature

Antignes (ou groupes) usuels

ABO

ABO

ABO : 1, 3 (ex groupe A)


ABO : 2, 3 (ex groupe B)
ABO : 1, 2, 3 (ex groupe AB)
ABO : 1, 2, 3 (ex groupe O)

Rhsus

RH

RH1 (ex D)
RH2 (ex C)
RH3 (ex E)
RH4 (ex c)
RH5 (ex e)
RH : 1, 2, 3, 4, 5 (ex D+ C+ E c e+)
RH : 1, 2, 3, 4, 5 (ex D C E c+ e+)

Kell

KEL

KEL1 (ex Kell)


KEL2 (ex k ou Cellano)
KEL3 (ex Kpa)
KEL4 (ex Kpb)
KEL : 1, 2, 3, 4 (ex K k+ Kpa Kpb+)

Duffy

FY

FY1 (ex Fya)


FY2 (ex Fyb)
FY : 1, 2 (ex Fya b+)
FY : 1, 2 (ex Fya+ b)
FY : 1, 2 (ex Fya b)

Kidd

JK

JK1 (ex Jka)


JK2 (ex Jkb)

MNSs

MNS

MNS1 (ex M)
MNS2 (ex N)
MNS3 (ex S)
MNS4 (ex s)

Lewis

LE

LE : 1, 2 (ex Lea+ b)
LE : 1, 2 (ex Lea b+)
LE : 1, 2 (ex Lea b)

Lutheran

LU

LU : 1, 2 (ex Lua b+)


LU : 1, 2 (ex Lua+ b+)
LU : 1, 2 (ex Lua+ b)

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Nous indiquons galement des exemples de phnotypes rares (tableau du CNRGS)


PHENOTYPES ERYTHROCYTAIRES RARES : NOMENCLATURES
NOMENCLATURE INTERNATIONALE

ANCIENNE NOMENCLATURE

AG PNI
ASS AC
CO : 1,2
CO : 1,2
COST : 1
DI : 1,2
DO : 1,2,3,4,5
DO : 1,W2,W3,4,5
DO : W1,W2,3,W4,5
Fy : 1,2
GE : 2,3
GE : 2,3
GLOB : 1,2
GLOB : 1,2,P1+
GLOB : 1,2,P1
H : 1
H : W1
I : 1,2
JMH
JMHVAR
JK : 1,2
JRA
KEL : 2
KEL : 4
KEL : 5
KEL : 7
KEL PARA
KN : 1
KN : 3
KN : 4
KN : 5
LAN
LU : 1,W2
LU : 1,W2
LU : 1,2
LU : 1,2
LU : 13
LU PARA

Ag public ?
Association anticorps
Co(ab+)
Co(ab)
COST
Di(a+b)
DoabGyaHyJoa
DoabwGyawHyJoa
DoawbwGya+HywJoa
Fy(ab)
Ge123
Ge12+3
Tja
Pk1
Pk2
BOMBAY1
BOMBAY2
I
JMH (AC = IgG4)
JMH
Jk(ab)
Jra
CELLANO
Kpb
KO
Jsb
Para K
Kna
McCa
Sla
Yka
Lan
Lu(ab)Fe+
Lu(abW)
Lu(ab)
Lu(a+b)
Lu13
Para Lu

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

NOMENCLATURE INTERNATIONALE

ANCIENNE NOMENCLATURE

LW : 5,7
LW : 5,7
MC LEOD
MNS : 3,4,w5
MNS : 3,4,5
MNS : 3,4,W5
MNS : 3,4,W5
MNS : 3,4,W5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : p1,2,3,4,5
RH : p1,2,3,4,5
RH : 8,9,51
RH : 8,9,51
RH : 8,9,51
RH : 19
RH : 31
RH MOD
RH : 32,46
SC : 1,2
SC : 1,2
VEL
YT : 1,2
WJ

LW(ab+)
LW(ab)
Mac leod
SsBONTE
SsU
Ss+UW
SsUW
S+s+UW
/
ddccEE
ddCCee
ddCCEE
ddCCEe
ddCcEE
D /D
Dc/Dc
DCCEE
DpccEE(Dp=D PARTIEL)
DpCCee(Dp=D PARTIEL)
Cw,Cx
Cw+,Cx
Cw+,Cx+
hrs
hrb
Rhmod
RN
Sc1
Sc12
Vel12
Yt(ab+)
Wj

33
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME ABO
ET ASSOCIS

INTRODUCTION
Le systme de groupe sanguin ABO est sans aucun doute le plus important du fait de son
implication en transfusion sanguine et pour la transplantation dorgane.
Cest Karl Landsteiner que lon doit attribuer le mrite de la dcouverte des groupes sanguins,
lge de 32 ans. Le 23 mars 1900, il publie dans le ZentralBlatt fr Bakteriologie une trs
courte communication dans laquelle il affirme que le srum des personnes saines agglutine,
non seulement les globules rouges danimaux (htro-agglutination) mais galement des
globules rouges dautres personnes (iso-agglutination). En 1901, il rpartit le sang en trois
groupes (1, 2 et 3) en fonction des ractions dagglutination observes en testant le srum et les
globules rouges de sujets de son laboratoire. Les globules rouges des individus de groupe 1 ne
sont pas agglutins par les srums dindividus de groupe 2 ou 3 ; par contre son srum agglutine
les hmaties de groupe 2 et 3. Les hmaties des individus de groupe 2 sont agglutines par les
srums des sujets de groupe 1 et 2 ; leur srum agglutine les hmaties du groupe 3. Enfin les
hmaties des individus du groupe 3 sont agglutines par le srum des individus de groupe 1 et
2 ; leur srum agglutine les hmaties du groupe 2. Les groupes A, B et O taient dcouverts.
Lanne suivante, ses collaborateurs, Decastello et Von Sturli, continuant ces travaux, identifient
un quatrime groupe sanguin (groupe 4  groupe AB). Les hmaties des individus de ce
groupe sont agglutines par les srums des sujets de groupe 1, 2 et 3. Par contre leur srum ne
semble pas contenir de substances agglutinantes. Ces dcouvertes devaient marquer le dbut
des connaissances modernes sur les groupes sanguins.
Le systme de groupe sanguin ABO prsente deux caractristiques qui sont lorigine des
mthodes de groupage sanguin et expliquent son rle important en transfusion et
transplantation :
la prsence constante danticorps naturels anti-A et anti-B correspondants aux
antignes absents des globules rouges.
les antignes ABO ne sont pas de simples antignes de groupe sanguin rythrocytaire
mais leur prsence dans la plupart des tissus et liquides biologiques en fait de vritables
antignes tissulaires.
La nature biochimique de ces antignes est aujourdhui bien connue : ce sont des sucres
situs sur la partie terminale doligosaccharides relies des protines ou des lipides. Les
antignes sont construits grce laction denzymes spcifiques : les glycosyl-transfrases
A et B. Ce systme ne peut tre compris que sil est tudi en association avec dautres :
le systme H (anciennement Hh-Sese) et le systme LE (Lewis).
Le gne ABO est situ sur la chromosome 9. Les gnes H, Se et Le sont quant eux
localiss sur le chromosome 19.

34
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME ABO ISBT 001

I. LES 4

PRINCIPAUX PHNOTYPES

ABO

Selon la nomenclature internationale le systme ABO est le 001. Il comprend 4 antignes


principaux : les antignes A (001), B (002), AB (003) et A1 (004).
Le systme ABO se caractrise par :
la prsence ou labsence des antignes A et/ou B la surface des globules rouges,
et la prsence ou labsence dagglutinines naturelles anti-A et/ou anti-B dans le plasma.
Cette double caractristique est la base des techniques de dtermination des groupes
sanguins ABO qui repose sur ltude de ces deux proprits. Un groupage sanguin
comporte donc deux tapes : la recherche des antignes rythrocytaires laide de srumstests monoclonaux anti-A, anti-B, anti-A, B et la recherche des anticorps plasmatiques
laide dhmaties-tests A1 et B. La concordance entre ces deux preuves est imprative.
Au moins une de ces hmaties doit tre de phnotype RH:1.
Des chantillons de contrle (CQI ou contrles de qualit internes) sont rendus
obligatoires par arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la
bonne excution des analyses de biologie mdicale, afin de garantir la ralisation du
groupe ABO.
Il sagit au minimum :
dun chantillon de groupe A,
dun chantillon de groupe B,
dun chantillon de groupe 0.
La dfinition du groupage ABO est dsormais indissociable du phnotypage RH1 (Rh D)
du systme RH et sa ralisation indissociable du phnotype RH KEL1.
Les quatre phnotypes principaux se dduisent de faon simple
selon les rgles dictes plus haut.
Groupe sanguin

Antigne sur le globule rouge

Anticorps du plasma

% en France

A
B
O
AB

A
B
ni A, ni B
A et B

anti-B
anti-A
anti-A et anti-B
ni anti-A ni anti-B

45 %
9%
43 %
3%

La prsence ou labsence des antignes A ou B la surface des hmaties est sous la


dpendance de trois gnes (voir chapitre sur la gntique) :
le gne A qui induit la synthse de lantigne A,
le gne B qui induit celle de lantigne B,
le gne O qui ne modifie pas la substance de base H.

35
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

La transmission hrditaire de ces gnes obit aux lois de Mendel. Ces gnes A, B et O sont
des allles, ils sont situs sur un mme locus chromosomique et ils sexcluent toujours lors
de la miose. Le groupe sanguin de tout individu dpend donc de la prsence de deux de
ces trois allles A, B et O. Les gnes A et B sont codominants, ils sexpriment au niveau du
phnotype. Le gne O est quant lui rcessif par rapport aux gnes A et B.
Phnotype

Gnotype

A/A OU A/O

B/B OU B/O

O/O

AB

A/B

Ainsi aux phnotypes O et AB, correspond un seul gnotype. Pour les groupes A et B, le
phnotype peut tre diffrent du gnotype. En effet, si les hmaties dun individu sont
agglutines par lanticorps anti-A et lui seul, elles sont dites de groupe A mais cela
nindique pas si au niveau du gnome, il y a deux gnes A ou simplement un gne A
associ un gne O.

Rgles de compatibilit transfusionnelle


Du fait de la prsence des anticorps naturels rguliers anti-A et/ou anti-B il convient de
tenir compte de ce groupe ds la premire transfusion.
Il ne faut jamais transfuser du sang possdant lantigne correspondant lanticorps du
receveur. En cas dincompatibilit ABO entre les hmaties du donneur et les anticorps du
plasma du receveur, laccident gravissime ne peut tre vit. Si on injecte par exemple un
sujet B, qui possde un anti-A, des concentrs globulaires A, lanticorps naturel du receveur se
fixera sur les globules rouges transfuss et les dtruira. Le sang inject est dit incompatible.
a- Les transfusions isogroupes (Donneur et Receveur de mme groupe) sont toutes
compatibles.
b- Les concentrs globulaires O peuvent tre transfuss indiffremment des sujets A, B
ou AB puisque les hmaties O sont dpourvues des antignes A et B. Les sujets du
groupe O sont dits donneurs universels.
Dans cette rgle de compatibilit transfusionnelle, on ne tient pas compte de lanticorps
du donneur qui apport en trs faible quantit par le concentr globulaire, est dilu dans
la masse sanguine du receveur et adsorb sur les antignes ABO exprims au niveau des
cellules endothliales vasculaires.
Cette rgle souffre cependant dexceptions :
lors de transfusions massives et non isogroupes (ex. sang O un sujet A), il est possible
que lanticorps du donneur alors apport en quantit trs importante vienne dtruire les
hmaties du receveur.
le donneur universel dangereux. Le sujet O, appel donneur universel, peut possder dans
certains cas, un anticorps immun, anti-A le plus souvent, qui est dangereux pour le

36
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

receveur A ou AB. Le sang de ces sujets, ne peut donc tre transfus qu des receveurs
isogroupes, cest--dire des sujets de groupe O. Cette notion tait surtout valable dans le
cas de transfusion de sang total qui nest plus ralise actuellement. Dans le cas de
transfusion de concentrs globulaires, le risque est quasi inexistant.
A

AB

B
Les rgles de compatibilit ABO dans le cadre de la transfusion de plasma sont linverse
de celles de la transfusion de concentrs globulaires.

II. LES

SOUS-GROUPES

A1

ET

A2

Trs rapidement un premier niveau de complexit a t rapport propos du phnotype A.


Le phnotype A1 est retrouv chez 80 % des sujets A et le phnotype A2 chez 20 %. Le
phnotype A1 se caractrise par la prsence de lantigne A1 qui peut tre mis en vidence
par des ractifs comme la lectine Dolichos biflorus. Les hmaties de phnotype A2 ne
possdent pas lantigne A1 et on peut parfois mettre en vidence dans le plasma de sujets
de phnotype A2 ou A2B, un anti-A1 naturel irrgulier. Il sagit dun anticorps froid de
faible titre. Inversement les sujets de phnotype A1 ou A1B peuvent prsenter dans leur
plasma une agglutinine naturelle et irrgulire de spcificit anti-H sans consquence sur
le plan transfusionnel.
En pratique le nombre de sites antigniques A chez les sujets de phnotype A1 (1 000 000)
est beaucoup plus lev que chez les sujets de phnotype A2 (environ 200 000). Il en
rsulte des intensits de ractions souvent plus faibles avec les hmaties-tests A2 quavec
les hmaties-tests A1.
En fait les diffrences ne sont pas seulement quantitatives mais galement qualitatives et
reposent sur des bases molculaires diffrentes.
La distinction pratique entre ces deux phnotypes na aucun intrt sur le plan
transfusionnel ou obsttrical.
Enfin certains sujets peuvent prsenter un phnotype intermdiaire dans lequel les
hmaties sont agglutines plus faiblement, la fois par les ractifs anti-H et anti-A1 : Aint
Phnotype

Anti-A1

Anti-H

A1



A2



Aint





37
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III. LES

PHNOTYPES RARES

ABO

III.1- Les variants gntiques


III.1.1- Groupes A ou B faibles
De rares individus prsentent des phnotypes particuliers caractriss par la faible
expression des antignes A ou B la surface des hmaties. On peut galement identifier
dans le plasma de ces individus des agglutinines naturelles anti-A1 ou anti-B. Ces faits
peuvent tre lorigine de difficults de groupage. Sur la base des ractions srologiques,
une classification a t tablie. Ainsi ont t dcrits les phnotypes A3, Ax, Aend, Am, Ay, Ael,
B3, Bx, Bm, Bel. Les principales caractristiques srologiques des phnotypes A et B
faibles les plus frquents sont prsents dans le tableau ci-dessous.
Phnotype

Anti-A

Anti-B

Anti-AB

Anti-H

Hmatie B

Hmatie A1

Hmatie A2

A3

/

/





 ou 

Ax

()





Aend

()/

()/





 ou 

Am





Ael







 ou 

Ay





B3

/

/







Bx

()

()



 ou 





Bel



 ou 





Bm







/

ou

/ 

 double population ; ()  trs faible agglutination.


Caractristiques srologiques de certains phnotypes A ou B faibles

Les donnes molculaires accumules depuis 1990, montrent lextrme htrognit de


ces groupes faibles et cette classification na plus quun intrt didactique. Sur le plan
transfusionnel elle na galement aucun intrt. Il sagit dans tous les cas de sujets de
groupe A, mais en cas de transfusion, il est classique de leur transfuser des concentrs
globulaires de groupe O et du plasma de groupe A.

III.1.2- Les phnotypes cis-AB


En 1924, Bernstein proposait un mode de transmission des groupes sanguins ABO partir
de 3 gnes allles (deux allles codominants A et B et un allle silencieux O). Aucune
exception ce mode de transmission na t rapporte jusquen 1964 ou Seyfried met en
vidence le phnotype cis-AB. Les individus possdant un phnotype cis-AB, sont
caractriss par un mode non classique de transmission des caractres A et B exprims
la membrane de leur globules rouges. Les caractres A et B ne sont pas transmis comme
deux allles indpendants mais comme un seul allle appel cis-AB . Lincidence du
phnotype cis-AB est trs faible ; mme dans la population japonaise o le pourcentage
de sujets cis-AB parmi les sujets de phnotype AB a t dcrit comme tant plus lev que
dans les populations caucasiennes, il est trs bas (0.012 %). Le phnotype cis-AB est

38
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

htrogne et sur la base des ractions srologiques, trois phnotypes principaux ont t
dcrits : cis-A1B3, cis-A2B3 and cis-A2B.
Le phnotype cis-AB le plus frquent est le cis A2B3 caractris par :
un antigne A dont la ractivit est gale celle dun A2B classique
un antigne B trs affaibli
un excs important dantigne H
un anti-B faible dans le plasma
la prsence dans la salive des sujets scrteurs de substance A et H en quantit normale
et de substance B mise en vidence seulement en utilisant les propres hmaties du sujet.
Ce phnotype se diffrencie du phnotype B acquis par lexcs dexpression de lantigne
H et par la prsence dun anti-B faible dans le plasma.

III.1.3- Les phnotypes B(A) et A(B)


Entre 1986 et 1989, Beck et col. dmontrent que les hmaties denviron 1 % des sujets B
pralablement groupes laide de ractifs polyclonaux, sont agglutines par un anticorps
monoclonal puissant anti-A. Ce phnotype est appel B(A). Le phnomne est du au fait
quune enzyme B puissante ajoute de grandes quantits de D-galactose la substance H
prforme mais galement de petites quantits de N-actyl-galactosamine.
De faon contraire, le phnotype A(B) a t galement mis en vidence laide
danticorps monoclonaux puissants anti-B. Chez certains sujets pralablement groups A
laide de ractifs polyclonaux, une faible ractivit des hmaties est observe avec le
ractif monoclonal anti-B.
Ces deux phnotypes dmontrent que les transfrases codes par les gnes A et B ont des
spcificits qui se superposent partiellement.

III.2- Les phnotypes rares acquis


III.2.1- Le phnotype B acquis
Ce phnotype acquis sobserve chez des sujets de phnotype A1, le plus souvent dans un
contexte dinfection digestive dans le cadre dun cancer colique. Lors du groupage
sanguin, on met en vidence une faible agglutination (image de double population) des
hmaties avec les ractifs anti-B. Ce phnomne tait classiquement observ avec les
ractifs anti-B polyclonaux. Il nest aujourdhui pratiquement plus mis en vidence du fait
de lutilisation des anticorps monoclonaux. Les clones anti-B doivent en effet tre
slectionns pour ne pas reconnatre ce phnomne.
Ceci est parfaitement expliqu sur le plan biochimique : laction dune dsactylase
produite par le germe responsable de linfection transforme la N-actyl-galactosamine
(pitope A) en galactosamine, qui est trs proche du galactose (pitope B).
Ce phnomne est transitoire et ne dure que le temps de la vie des globules rouges ayant
subi laction de la dsactylase.
Dans des cas plus rares, un autre mcanisme pourrait expliquer le phnotype B acquis.
Certains types de bactries produisent des lipopolysaccharides qui prsentent des

39
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

structures B-like. Ladsorption passive de telles structures sur la membrane des hmaties
entranerait un phnotype B acquis. Ce phnomne dmontr in vitro, na toutefois jamais
t prouv in vivo.

III.2.2- Le phnotype A acquis


Berman a montr en 1992, que des hmaties polyagglutinables de type Tn se comportent
comme ayant un antigne A. En effet, le sucre immunodominant du phnomne Tn est une
N-actyl-galactosamine.

III.2.3- Les modifications antigniques au cours de pathologies malignes


De nombreuses tudes ont dmontr que les cellules de nombreux tissus qui expriment
normalement les antignes ABH, peuvent perdre partiellement cette expression quand un
processus malin se dveloppe dans ces tissus. On observe frquemment ce phnomne
chez des patients atteints de pathologies hmatologiques.
Inversement et plus rarement, certains sujets de groupe B ou O peuvent prsenter au
niveau de leurs cellules malignes un antigne A like.

IV. LES ANTICORPS

DU SYSTME

ABO

Les anticorps anti-A et anti-B sont rgulirement prsents chez tous les individus
dpourvus de lantigne correspondant. Ils sont classiquement dnomms naturels et
rguliers . En fait ils sont produits lors de la petite enfance en rponse des stimulations
immunologiques environnementales et aux antignes A ou B exprims par les bactries de
la flore intestinale.
Des anticorps immuns anti-A ou anti-B peuvent galement apparatre la suite de
stimulations supplmentaires.
Les anticorps naturels et immuns ont des caractristiques physiques diffrentes qui
permettent de les distinguer.

IV.1- Anticorps anti-A, anti-B et anti-A, B naturels


Ce sont les anticorps rguliers anti-A des sujets B, anti-B des sujets A et anti-A,B des
sujets O. Certains anticorps sont de type irrguliers : ce sont par exemple lanti-A1 des
sujets A2, A2B, ou A faibles et lanti-H des sujets A1 et A1B. Leur production est lie
la rponse primaire de lorganisme dirig contre des antignes A ou B ports par les
bactries saprophytes de la flore intestinale ou diverses substances de lenvironnement.
Ces anticorps naturels ont les proprits suivantes :
ils sont spontanment agglutinants en milieu salin,
leur optimum thermique est  4C.,
ils peuvent tre neutraliss par des substances de groupes A ou B solubles,

40
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

ils nont pas de pouvoir hmolysant,


ils sont thermolabiles (10 min  70 C.),
ils sont composs essentiellement dIgM, mais aussi dIgG voire dIgA.
Les anticorps anti-A ou anti-B apparaissent habituellement entre le 3e et 6e mois de vie et
leur concentration atteint un maximum vers lge de 10 ans. La concentration des
anticorps anti-A ou anti-B est diminue dans certaines pathologies (Waldenstrm,
LLC,) et augmente dans certaines anmies hmolytiques auto-immunes, les cirrhoses
thyliques, ou certaines hpatites chroniques actives.

IV.2- Anticorps anti-A ou anti-B immuns


Ils peuvent rsulter dune allo-immunisation par grossesse ou exceptionnellement dune
transfusion incompatible. Cependant le plus souvent, ils sont le fruit dune htroimmunisation la suite du contact de lorganisme avec des substances dorigine animale
ou bactrienne.
Ces anticorps immuns sont inconstants et ont les proprits suivantes :
ils ne sont pas spontanment agglutinants en milieu salin,
leur activit est conserve  37 C,
ils sont difficilement neutralisables par des substances solubles,
ils rsistent au traitement par la chaleur 10 min  70 C,
ils sont hmolysants,
ils sont constitus essentiellement dIgG.
Ces anticorps immuns, la diffrence des prcdents sont capables de franchir la barrire
placentaire et peuvent donc tre impliqus dans des problmes dimmunisation fto
maternelle.

IV.3- Auto-anticorps anti-A et anti-B


Quelques cas dauto-anticorps anti-A et anti-B de nature IgM ont t dcrits.

41
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTEME H ISBT 018


(anciennement Hh-SEse)

INTRODUCTION
Les antignes ABH sont des antignes ubiquitaires retrouvs non seulement la surface
des globules rouges, mais aussi dans la plupart des tissus et liquides biologiques de
lorganisme. Lexpression des antignes A ou B ncessite dabord lintervention dautres
glycosyltransfrases que A ou B. Les gnes H et SE codent la mme enzyme : une a12fucosyltransfrase. Suivant le type de cellules, cest lun ou lautre de ces 2 gnes qui
intervient (voir biochimie). Ces deux gnes sont situs sur le chromosome 19 et sont donc
indpendants du locus ABO. Il y a 4 haplotypes : HSE et Hse courants et hSE et hse
exceptionnels.
Les antignes ABH sont prsents dans les liquides biologiques de 80 % des sujets qui
possdent le gne SE tandis que 20 % possdent en double dose le gne amorphe se et sont
donc non scrteurs.
Lenzyme H quant elle, est prsente en particulier dans les globules rouges, la moelle
osseuse, les lymphocytes et les glomrules rnaux.

I. LES

ENZYMES

a1-2FUCOSYLTRANSFRASES

ET LANTIGNE

Que ce soit lenzyme code par le gne H (FUT2) ou le gne SE (FUT3), elles permettent
la fixation dun fucose sur le carbone 2 dun dissacharide prcurseur, lui mme
appartenant une glycoprotine ou un glycolipide. Cest la fixation de ce fucose qui cre
lantigne ou la substance H. Cette tape biochimique est indispensable pour que les
enzymes A ou B puissent agir leur tour. A la suite de laction de ces dernires enzymes
lantigne H sera donc en partie ou presque totalement transform.
La substance H sera donc identifiable sur tous les globules rouges (sauf ceux des sujets H
dficients). Tous les ractifs anti-H agglutinent les hmaties des sujets quelque soit leur
groupe ABO. Lintensit des ractions observes sera toutefois variable et dcrot dans
lordre suivant : O A2  B  A2B  A1  A1B.
De faon parallle la quantit de substance H mise en vidence par des ractions
dinhibition de lagglutination dans la salive de sujets scrteurs dcrot des sujets de
groupe O A1B.
Groupe sanguin ABO

Substances solubles dans les scrtions

AH

BH

AB

ABH

42 Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II. LES

PHNOTYPES

DFICIENTS

Pendant longtemps on a cru que les gnes H et Se taient monomorphes et que lenzyme
H tait fonctionnelle dans les globules rouges de tous les sujets. En 1952, Bhende dcrit
chez un sujet indien, un phnotype ABO particulier caractris par labsence dantigne
A, B, et de substance H sur les globules rouges et la prsence dans son plasma danti-A,
danti-B et surtout dun anti-H trs puissant. Ce phnotype a t appel Oh ou Bombay.
Cette dcouverte est importante sur le plan thorique et a des rpercussions capitales en
pratique transfusionnelle. En effet, le sujet Bombay est un receveur dangereux qui ne
peut recevoir que du sang identique au sien.
Il a t ensuite dmontr que plusieurs types de phnotypes dficients existent et on
distingue :
les phnotypes H dficients non scrteurs : h/h se/se,
les phnotypes H dficients scrteurs : h/h SE.

II.1- Les phnotypes H dficients non scrteurs h/h se/se


Ils sont caractriss par labsence dantigne H au niveau des hmaties et des scrtions
et par la prsence dans le plasma dantiH.
On distingue les H nuls et les H faibles :
 les H nuls dorigine indienne ne possdent pas du tout dantigne H,
 les H faibles d'origine europenne possdent un peu de substance H rythrocytaire
dcelable par fixation-lution d'anti-H de H nul d'origine indienne,
 les Ah, Bh et ABh : les H faibles qui possdent les gnes A ou B voient leur faible
quantit d'antigne H transforme en A ou B. Dans leur plasma, on trouve un anti-H
identique celui des H nuls.

II.2- Les phnotypes H dficients scrteurs h/h SE


Ils sont caractriss par l'absence d'antigne H rythrocytaire mais la prsence de
substance H dans les scrtions. Dans le plasma, on peut dceler un anti-HI de trs faible
intensit.

III. LES ANTICORPS ANTI-H

Les anticorps anti-H observs chez les sujets A1 ou A1B non scrteurs sont une
agglutinine froide sans danger sur le plan transfusionnel. Par contre lanti-H des sujets
Bombay ou des sujets Ah ou Bh est actif  37 C, le plus souvent hmolysant et trs
dangereux sur le plan transfusionnel.
Enfin on peut mettre en vidence des anticorps anti-HI en gnral peu dangereux sur le
plan transfusionnel. Lanti-HI reconnat toutes les hmaties OI1 (OI) mais ne reconnat
pas les rares sujets OI2 (OI) ou dficients en antigne H ni les hmaties de cordon. Il
n'est pas inhib par la salive des sujets scrteurs de substances ABH. On l'observe chez
la plupart des Bombay scrteurs et quelques sujets A1 ou A1B scrteurs. Ces anti-HI sont
peu puissants et n'ont que rarement une consquence sur le plan transfusionnel.
43
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BIOCHIMIE
DES ANTIGNES ABH

Les voies de synthse biochimique des antignes ABH et LE ont t progressivement


comprises partir des annes 50 essentiellement la suite des travaux des quipes de
Kabat et de Morgan et Watkins.
Les dterminants antigniques ABH sont des carbohydrates terminaux se fixant sur des
structures oligosaccharidiques qui sont portes par des glycosphingolipides solubles, des
oligosaccharides libres solubles, et des structures membranaires. Parmi ces structures
membranaires, on trouve des protines intgrales de la membrane, et des glycolipides
associs la membrane. Ainsi les tudes biochimiques ont permis de dmontrer que
80 % des dterminants ABH de la membrane du globule rouge sont associs avec la
bande 3 (une protine ayant un rle de transporteuse danion). La synthse des
molcules ABH (et LE) fait intervenir plusieurs gnes distincts qui codent tous pour
des glycosyltransfrases agissant de faon squentielle pour catalyser la synthse de
ces dterminants.
Les molcules ABH et LE ne sont donc pas les produits primaires des gnes ABO, H, SE
ou LE. Les produits de ces gnes sont des enzymes : les glycosyltransfrases.
La comprhension de la biosynthse des antignes A ou B est troitement lie celle de la
biosynthse de lantigne H sous laction du gne H ou SE. En effet, lavant-dernire tape
de cette synthse aboutit au dterminant H qui, suivant le cas, est catalys par une L
fucosyltransfrase code par le gne H ou SE.
Il existe en fait diffrentes enzymes capables de fixer un fucose (au moins
7 fucosyltransfrases dcrites) qui agissent sur au moins 6 disaccharides prcurseurs dont
4 sont communs.
Type I  a Gal 1  3 GlcNAc1  R
Type II  a Gal 1  4 GlcNAc1  R
Type III  a Gal 1  3 GalNAc1  R
Type IV  a Gal 1  3 GalNAc1  R
Ces disaccharides prcurseurs sont coupls un carrier (porteur) . Ils peuvent tre
suivant les cellules et les tissus des carbohydrates, des glycolipides ou des glycoprotines
de diffrentes tailles.

44
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Les prcurseurs de type I et II sont trouvs la terminaison doligosaccharides lis par une
liaison N ou O des protines ou des lipides. Le type de prcurseur varie suivant les
tissus : Le prcurseur de type I est classiquement seulement synthtis dans les tissus
de lendoderme (cellules pithliales digestives, urinaires, respiratoires et certaines
cellules exocrines) et donc trouv avec les molcules ABH fixes sur les protines et les
lipides des scrtions et fluides de lorganisme. Le prcurseur de type II est trouv dans
des tissus drivant du msoderme et en particulier les rythrocytes ou de lectoderme
comme lpiderme.
Le prcurseur de type III est limit des oligosaccharides lis en O, des glycoprotines
exprimes par des cellules pithliales et des glycolipides de la membrane du globule
rouge. Le prcurseur de type IV est un composant de glycolipides de la membrane du
globule rouge et de certains organes solides comme le rein.
Tous ces prcurseurs sont utiliss comme substrat pour des ractions de transglycosylation
catalyses par des a(1,2)fucosyltransfrases. Ceci entrane la fixation dun fucose
sur le C2 du galactose et aboutit au dterminant H. Il y a au moins deux
a(1,2)fucosyltransfrases : lune est le produit du gne H et lautre du gne SE. Ces deux
enzymes se diffrencient par leur affinit pour leur substrat. La fucosyltransfrase H
utilise les prcurseurs de type II et IV et donne la substance H de type 2 et 4. La
fucosyltransfrase SE utilise les prcurseurs de type I et III et aboutit aux substances H de
types 1 et 3.
Aprs laction des fucosyltransfrases, peuvent intervenir les glycosyltransfrases
codominantes permettant la fabrication des dterminants A et B. Lallle A code pour une
a(1,3)Nactyl-galactosaminyltransfrase. Lallle B pour une a(1,3)galactosyltransfrase.
Un schma simplifi de biosynthse est prsent figure 1.
Donc schmatiquement suivant le prcurseur utilis on pourra avoir des antignes ABH de
4 types principaux :
De type 1  trouv dans les scrtions, le plasma et les cellules pithliales et des
antignes adsorbs partir du plasma sur les globules rouges.
De type 2  les chanes ABH de type 2 constituent les structures principales ABH
des globules rouges. On les trouve souvent sous formes branches sur les
glycosphingolipides.
De type 3 : ces dterminants sont lis par le biais de la N-actyl-galactosamine une
srine ou une thronine de polypeptides. Ce type nest pas retrouv au niveau des globules
rouges mais dans de trs nombreux autres tissus. Leur expression est controle par le gne
SE. Un autre type de chane ABH de type 3, trouv au niveau des globules rouges rsulte
de lextension de lantigne A de type 2. Cette extension se fait par action dune
a(1,3)galactosyltransfrase qui rajoute un galactose formant un prcurseur de type 3.
Lenzyme H agit formant un dterminant H de type III, qui peut tre utilis par la
transfrase A1 et non par la transfrase A2. Ce dterminant rptitif A est caractristique
du phnotype A1.

45
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

De type 4

SE

Figure : Schma simplifi de la biosynthse des antignes ABH

46
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME LE ISBT 007


(anciennement Lewis)

INTRODUCTION
Mourant met en vidence en 1948, un anticorps reconnaissant un antigne prsent chez
20 % des sujets tests (anti-Lea ou anti-LE1). Deux ans plus tard, Andersen identifie un
anticorps (anti-Leb ou anti-LE2) reconnaissant la grande majorit des sujets ngatifs avec
le premier anticorps.
Ces dcouvertes permettent lpoque de dfinir trois phnotypes rythrocytaires
LE : 1, 2
LE : 1, 2
LE : 1, 2
Le systme LE nest pas un systme de groupe sanguin au sens strict du terme mais un
systme de scrtion voire un systme tissulaire. A la diffrence des enzymes ABH,
lenzyme LE nintervient pas au niveau des cellules hmatopotiques. Cette transfrase
produit essentiellement des substances de groupes solubles : des glycoprotines dans la
salive et des glycosphingolipides dans le plasma. Ces dernires sont adsorbes
secondairement sur la membrane du globule rouge du fait des changes permanents des
glycosphingolipides ayant lieu entre le plasma et les membranes cellulaires. Ainsi il est
possible artificiellement de transformer des hmaties LE : 1 en hmaties LE1 en les
incubant avec du plasma de sujet LE1.
Il nexiste pas de phnotype rythrocytaire LE : 1, 2 chez ladulte linverse les antignes
LE ne sont pas prsents sur les hmaties des nouveau-ns.
Enfin comme nous le verrons, tous les sujets LE : 1, 2 sont non scrteurs de substances
ABH ; de mme les sujets LE : 1,2 sont tous scrteurs de substances ABH. Le
phnotype LE est donc influenc par le phnotype scrteur du sujet.

I. GNTIQUE

ET BIOCHIMIE

Le gne LE est situ sur le bras court du chromosome 19, trs prs du gne codant pour la
fraction C3 du complment. Ce gne est indpendant des gnes ABO, Hh et SEse. Les
phnotypes LE sont toutefois lis aux antignes de groupe ABO car lenzyme produite par
le gne LE agit sur les mmes substrats que les glycosyltransfrases A, B, H ou SE.
Le gne LE (FUT3), prsent chez 90 % des sujets a t clon et code pour une a(1-3) ou
(1,4) fucosyltransfrase qui transfre un fucose sur le carbone 3 ou 4 de la aN-actyl-

47
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

glucosamine subterminale dun prcurseur. Il peut utiliser le substrat de type I, donnant


lantigne LE1, mais galement sur la substance H de type I pour crer le dterminant
LE2. Lantigne LE1 rsulte donc de la fixation du fucose en 4 sur la aN-actylglucosamine dun disaccharide prcurseur. On comprend que cet antigne ainsi que
lantigne LE2 ne peuvent tre fabriqus au niveau de lrythroblaste puisque au
niveau du substrat de type II (prsent dans lrythroblaste), le carbone 4 de la N-actylglucosamine est pris dans la liaison avec le C1 du galactose.
Le gne LE peut toutefois galement agir au niveau du substrat de type II et crer par son
activit a(1, 3), lantigne LE3 (Lex). Si il y a dabord action de lenzyme code par le
gne H, on obtient lantigne LEY. Toutefois laffinit de lenzyme LE est beaucoup plus
importante pour le substrat de type I que sur le substrat de type II et en pratique dans le
plasma et sur le globule rouge, seuls les glycolipides LE1 et LE2 sont trouvs.
Ensuite peuvent agir les glycosyltransfrases A ou B et donner ALE1

II. LES

PHNOTYPES

LE

II.1- La substance LE1


Chez les individus possdant le gne LE :
la cellule muqueuse des glandes salivaires fabrique et dverse dans la salive de la
substance LE1 sous forme glycoprotinique,
une cellule inconnue fabrique et dverse dans le plasma de la substance LE1 sous forme
glycolipidique qui sadsorbe secondairement la surface des globules rouges.

II.2- La substance LE2 et le rle du gne SE


Seuls les sujets qui possdent les gnes LE et SE fabriquent la substance LE2 qui est
retrouve dans la salive, le plasma et sur les globules rouges. La salive et le plasma de ces
individus contiennent par ailleurs les substances H et LE1. Par contre, les globules rouges
sont dpourvus de substances LE1.
Ainsi, en fonction du gnotype, les phnotypes chez les Caucasiens sont les suivants :
LEsese
 LE : 1,  2
20 %
LESE
 LE :  1, 2
70 %
lelesese ou leleSE  LE :  1,  2
10 %

III. LES ANTICORPS ANTI-LE

Ce sont le plus souvent des anticorps naturels irrguliers. Ils sont de nature IgM et fixent
le complment. Certains dentre eux ne sont mis en vidence quen utilisant le test indirect
lantiglobuline ou laide dhmaties traites par les enzymes protolytiques. On les

48
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

observe chez 0,5 % des Caucasiens mais leur frquence est plus leve chez les Noirs et
les femmes enceintes. Ils sont produits par les sujets LE : 1, 2 de groupe A1, B ou A1B
essentiellement.
Lanti-LE1 est le plus frquent ; il est souvent actif  37 C et parfois hmolysant. Il est
labor par les sujets LE :1, 2 scrteurs.
Lanti-LE2 est plus rare, et dvelopp par les sujets LE :1, 2 non scrteurs. En fait, il
existe deux types danti-LE2 :
Lanti-LebH (anti-LE4) : cest le plus frquent. Il ne reconnat que les hmaties LE2 de
groupe O et A2 qui possdent beaucoup de substance H. Cet anticorps est inhib par la
salive de tous les sujets scrteurs de substance H.
Lanti-LebL : plus rare ; cest en fait le vritable anti-LE2. Il reconnat toutes les
hmaties LE2 quel que soit le groupe ABO. Il nest inhib que par la salive des sujets SE
et LE.
Lanti-Lex (anti-LE3) est quant lui, peu frquent. Il est produit par les sujets A1B LE :1,
2 scrteurs. Il agglutine toutes les hmaties LE1 ou LE2 quel que soit leur groupe ABO.
Cet anticorps agglutine galement les hmaties de 90 % des nouveau-ns qui sont pourtant
LE : 1,  2. Cet anticorps nest pas un mlange danti-LE1 et danti-LE2, il reconnat
lantigne LE3, qui est lquivalent de lantigne LE1, construit sur les chanes prcurseurs
de type 2.

Autres Spcificits
anti-LE5 (ALeb)
anti-LE6 (BLeb)
Le systme LE na que peu dintrt en pratique transfusionnelle. En effet seuls de rares
anti-LE1, anti-LebL et quelques anti-LE3 sont hmolysants  37 C. Ce sont les seuls
dont il faudra tenir compte.
Les anticorps du systme LE ne sont pas impliqus dans la maladie hmolytique du nouveau
n car ils ne traversent pas la barrire placentaire et tous les nouveau-ns sont LE :1, 2.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BASES MOLCULAIRES
DES ANTIGNES ABH ET LE

La connaissance des bases molculaires du polymorphisme ABH et LE connat une


progression trs rapide depuis 1990, date laquelle lquipe de Yamamoto a dcrit
lorganisation du gne ABO.
Le gne ABO est sur le chromosome 9 (9q34.1-q34.2). Il est constitu de 7 exons et
comprend environ 20Kb. La taille des exons varie de 28 bp 688 bp pour lexon 7. Il est
intressant de noter que les exons 6 et 7 du gne ABO codent eux seuls pour la plus
grande partie de la protine enzymatique.
Les allles A1 et B ne diffrent que par 7 mutations nuclotidiques dont quatre entranent
un changement dacide amin aux codons 176, 235, 266 et 268 :
176

235

266

268

Allle A1

arginine

glycine

leucine

glycine

Allle B

glycine

srine

mthionine

alanine

Lallle A2 diffre de lallle A1 par une mutation C467T (Proline156leucine), mais


galement et sans doute surtout par une dltion dune cytosine parmi 3 en position 1059
1061 qui entrane une extension du cadre de lecture de 64 nuclotides. La squence
dacides amins est prolonge de 11 acides amins (365 au lieu de 354).
Quant lallle O, llment fondateur essentiel est une dltion de la guanine en position
261 au sein de lexon 6 qui entrane un dcalage du cadre de lecture et lapparition dun
codon stop prmatur. Ceci aboutit une protine tronque de 117 acides amins (au lieu
de 354), dpourvue du site catalytique. La trs grande majorit des allles O possde cette
dltion en 261. Des allles O plus rares ne la possdent pas. Un premier, prsente deux
mutations ponctuelles au niveau des nuclotides 297, 526 et 802. Cette dernire mutation
(G802A), est responsable de labolition de lactivit catalytique de lenzyme en modifiant
lacide amin 268 (Arginine la place dune Glycine). Un deuxime, est identique
lallle A2 mais possde en plus une insertion de guanine entre les nuclotides 798 et 804.
Un troisime diffre seulement de lallle A1 par une autre insertion dune guanine entre
les nuclotides 87 et 88 qui entrane un dcalage du cadre de lecture et lapparition dun
codon stop prmatur en position 56. Un dernier (selon les donnes actuellement
disponibles) prsente une mutation C322T qui cre un codon stop.
De plus les bases molculaires de nombreux variants faibles ont t rapports. Il est
aujourdhui clair que le polymorphisme gntique des groupes sanguins ABO est trs
nettement suprieur au polymorphisme phnotypique. Ainsi 27 allles A, 15 allles B et au
moins 26 allles O sont aujourdhui dcrits, sans tenir compte de plusieurs allles hybrides
qui ont t galement rapports.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Le gne H ou FUT1 et le gne SE ou FUT2 codent tous les deux pour une 2 a-Lfucosyltransfrase. Ces deux gnes structuraux sont localiss sur le bras long du
chromosome 19 (19q13.3) trs proche dun gne inactif chez lhomme, appel Sec1. Le
gne FUT1 stend sur un peu moins que 9 Kb et sa rgion codante ne comporte quun
seul exon de 1,1 Kb. La protine H comprend 365 acides amins. Des mutations
inactivatrices du gne H ont t dcrites. Dans le phnotype Bombay indien, une
mutation inactivatrice T725G (Leucine 242 Arginine) a t rapporte. Dans le phnotype
Bombay Runion, on observe une autre mutation inactivatrice C349T (Histidine 117
Tyrosine). A cot de ces deux mutations majeures, dautres mutations sporadiques ont t
dcrites.
Les mutations inactivatrices du gne SE ont galement t dcrites. Ainsi, dans le
phnotype Bombay indien, le gne FUT2 est totalement dlt ; par contre dans le
phnotype Bombay Runion, on observe une mutation non sens ponctuelle G428A qui est
retrouve chez peu prs 20 % des Caucasiens non scrteurs.
Le gne LE (FUT3) a t galement clon. 361 acides amins composent la protine LE.
Plusieurs mutations ont t rapportes comme tant associes une inactivation de la
fucosyltransfrase. Ainsi le changement de lacide amin 20 (Arginine la place de la
leucine) et de lacide amin 170 (srine la place dune glycine) ont t impliqus dans
le phnotype LE : 1, 2 chez les japonais. Dans la population indonsienne, une autre
mutation Ile356Lys a t dcrite chez les sujets LE : 1, 2. Plusieurs autres mutations
ont t galement impliques.

CONCLUSION

Le systme de groupe sanguin ABO doit tre considr comme un groupe tissulaire.
Lexistence danticorps naturels rguliers anti-A et anti-B explique limportance du
respect de la compatibilit ABO en transfusion sanguine et ce ds la premire transfusion.
La rpartition ubiquitaire des antignes ABO implique que lon tienne compte de ce
groupe dans la transplantation dorganes en particulier rnale.
Limplication du systme ABO dans le cadre de la maladie hmolytique nonatale est
importante en terme de frquence mais ses rpercussions cliniques sont le plus souvent
modres du fait de limmaturit antignique la naissance.
Les antignes ABH et associs se caractrisent par le fait quils ne sont pas le produit
primaire des gnes ABO, H et SE ou LE. Ils rsultent de laction de glycosyltransfrases
qui vont greffer de faon successive des sucres sur un substrat accepteur.
Au polymorphisme phnotypique dj complexe dcouvert depuis un sicle, se superpose
aujourdhui un polymorphisme gntique encore plus complexe dont ltude permet
aujourdhui de mieux comprendre les relations entre les structures des
glycosyltransfrases et leur activit enzymatique qui est lorigine de lexpression
phnotypique observe.

51
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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SYSTME P1 ISBT 003 (anciennement P)


ET ANTIGNES DU GLOBOSIDE ISBT 209

INTRODUCTION
En 1927, Landsteiner et Levine dcouvrent laide dhtro-anticorps le systme P1. Ce
systme est tudi avec les systmes ABO et associs car il existe une relation entre eux
au niveau phnotypique. Nanmoins, les gnes du systme P1 sont gntiquement
indpendants des systmes ABO, H, LE et des antignes Ii. En 1951 et 1959 Levine et
Matson dcouvrent respectivement de nouveaux anticorps dfinissant des phnotypes
exceptionnels tels que les phnotypes GLOB : 1, 2 (Tja - ) et GLOB : 1, 2 (Pk). Les
trois antignes P1, GLOB1 et GLOB2 sont synthtiss partir dun mme prcurseur.

I. LES ANTIGNES

I.1- Lantigne du systme P1


On distingue laide de lanti-P1 deux phnotypes P1 et P2 dont les frquences respectives
sont de 75 % et 25 %. Lantigne P1 est mal dvelopp la naissance. Les sujets P2
dveloppent trs frquemment un anticorps naturel irrgulier anti-P1.

I.2- Les antignes du globoside : GLOB1 ET GLOB2


et les phnotypes exceptionnels
I.2.1- Les phnotypes GLOB : 1, 2 P1 positif (P1k) et GLOB :
1, 2 P1 ngatif (P2k)
Les hmaties des sujets GLOB : 1, 2 P1 positif possdent les antignes P1 et GLOB2
mais sont dpourvues de lantigne GLOB1. Les hmaties des sujets GLOB : 1, 2 P1
ngatif ne possdent que lantigne GLOB2. Dans le srum des sujets GLOB : 1, 2, il y
a toujours un anti-GLOB1 naturel de nature IgM et/ou IgG, actif 37 C et hmolysant
les hmaties P1 positif et P1 ngatif. Ce phnotype semble plus frquent au Japon que dans
les autres parties du monde.

I.2.2- Le phnotype silencieux GLOB : 1, 2 et lanti-P1  GLOB1  GLOB2


Les hmaties des sujets GLOB : 1, 2 ne possdent aucun des antignes des systmes
P1 et GLOB. Dans le srum, on observe un anti-P1  GLOB1  GLOB2 qui reconnat
toutes les hmaties sauf celles des sujets GLOB : 1, 2. Lanti-P1GLOB1GLOB2
est un anticorps naturel, rgulier, de nature IgM et /ou IgG. Il est lui aussi extrmement

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

dangereux sur le plan transfusionnel puisquil est actif 37 C et hmolysant. Ce


phnotype GLOB : 1, 2 est aussi plus frquent au Japon.
En ce qui concerne les avortements rptition (avant la 14e semaine damnorrhe) et les
phnotypes GLOB : 1, 2 et GLOB : 1, 2, il semblerait que lon puisse incriminer les
composantes IgG anti-GLOB1 ou anti-GLOB2. Il est donc utile de vrifier chez les
femmes enceintes GLOB : 1, 2 ou GLOB : 1, 2 la nature IgG ou IgM de ces
composantes. Les glycosphingolipides exprims par le placenta (dont le globoside qui
exprime les antignes GLOB1 et GLOB2) seraient les cibles primaires des anticorps
maternels anti-P1GLOB1GLOB2. Les changes plasmatiques ds le dbut de la
grossesse permettent de diminuer le taux des anticorps. Ce globoside est aussi prsent
dans les cellules endothliales et du trophoblaste.

I.3- Les particularits des antignes


Lantigne P1, mal dvelopp chez le ftus, nentrane pas dincompatibilit ftomaternelle. Il est rsistant aux protases et le nombre de sites par hmatie est extrmement
variable dun individu un autre, ainsi lon distingue les P1 dexpression forte, moyenne,
faible et trs faible.

II. LES ANTICORPS ANTI-P1

Les anti-P1 sont frquents et naturels. Plus de 60 % des sujets P1 peuvent dvelopper
temporairement un anti-P1. Ces anticorps sont gnralement des anticorps froids, et mme
actifs 37 C, ils ne sont pas dangereux sur le plan transfusionnel.
Cependant, un soin particulier doit tre apport aux puissants anti-P1, anti-GLOB1 et antiGLOB1  2 stimuls par les bactries ou des allergnes.
Les individus possdant les anti-GLOB1 ou anti-GLOB12 ne peuvent recevoir que leur
propre sang ou celui du mme phnotype rare.
Lauto-anti-GLOB1 peut tre observ dans certaines anmies hmolytiques auto-immunes
(survenant aprs une infection virale ou bactrienne) : il sagit dans ce cas dune IgG
biphasique, qui se fixe 4 C et provoque lhmolyse des hmaties ainsi sensibilises
37 C.
Enfin, il existe des auto-anti-P1 stimuls par des agents infectieux : hydatidose et douve
du foie.

III. BIOCHIMIE

ET GNTIQUE

Les antignes de ces deux systmes sont des glycosphingolipides. La partie saccharidique
des glycosphingolipides est synthtise sous laction squentielle de glycosyltransfrases.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME LU ISBT 005


(anciennement Luthran)

Dcouvert en 1945 par Callender, le systme LU est essentiellement gouvern par deux
allles LU1 et LU2 qui produisent deux antignes antithtiques LU1 et LU2. Les gnes
LU sont situs sur le chromosome 19.

I. LES ANTIGNES

I.1- Les antignes LU1 et LU2


A laide des deux anticorps anti-LU1 et anti-LU2, on distingue trois phnotypes
rythrocytaires.
Ractions

Phnotypes

Gnotypes probables

Frquence en France

AntiLU1

AntiLU2

LU :1,2

LU1LU2

5,58 %

LU :1,2

LU1LU1

0,07 %

LU :1,2

LU2LU2

94,35 %

Les antignes ne sont prsents que sur les hmaties. Ils ne sont pas bien dvelopps chez
le nouveau-n.
La raction dagglutination des hmaties LU1 par lanti-LU1 donne souvent une image de
double population. De plus, la force antignique des antignes LU1 et LU2 est
dexpression trs variable dun sujet un autre. Enfin, il est souvent facile de distinguer
les hmaties dexpression homozygote et htrozygote par effet de dose.

I.2- Les phnotypes LU : 1, 2, 3


I.2.1- Le phnotype rcessif
Comme dans tous les systmes de groupe sanguin, il existe un phnotype silencieux d
la prsence en double dose dun gne silencieux appel lu. Par transfusion ou grossesse
incompatible, les individus LU : 1, 2, 3 dveloppent invitablement un anti-LU3 qui
reconnat toutes les hmaties sauf celles des LU : 1, 2, 3.

I.2.2- Le phnotype dominant


Ce phnotype particulirement exceptionnel est observ durant plusieurs gnrations chez
des individus qui possdent les gnes LU1 et/ou LU2 mais qui ne peuvent sexprimer

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

normalement en raison de la prsence dun inhibiteur dominant In(Lu) indpendant du


systme LU. Linhibiteur dominant In(Lu) inhibe LU1, LU2 mais aussi LU18 (Aua), P1,
I2 (i) et AnWj.

I.2.3- Le phnotype li au chromosome X


Un troisime phnotype silencieux a t dcrit : il est du un inhibiteur rcessif XS2 li
au chromosome X.

I.3- Les autres antignes antithtiques


LU9 et LU6, LU8 et LU14, LU18 (Aua) et LU19 (Aub) sont des antignes antithtiques
appartenant au systme LU.

I.4- Les antignes PARA-LU


Dans le srum de rares sujets LU : 1, 2, il a t observ des anti-publics qui
reconnaissent toutes les hmaties sauf celles des LU : 1, 2, 3 rcessif et dominant.
Les antignes reconnus sont appels para-LU .

II. LES ANTICORPS ANTI-LU

Les anti-LU1 sont rares, ils sont souvent actifs en saline  22 C. Ce sont des IgG qui
peuvent tre parfois dorigine naturelle. Ils ne sont gnralement pas dangereux en
transfusion. Les anti-LU2 sont exceptionnels. Les anti-LU sont rarement impliqus dans
les incompatibilits fto-maternelles et ces dernires sont toujours bnignes.

III. LA

BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE

Les antignes LU sont ports par des glycoprotines de 597 AA, ils sont essentiellement
exprims au niveau des rythrocytes. Ces antignes sont dnaturs par la trypsine et
la-chymotrypsine ainsi que les agents rducteurs des fonctions thiols.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME RH ISBT 004


(anciennement Rh, Rhsus)

INTRODUCTION
Systme complexe de groupe sanguin port uniquement par les globules rouges,
polymorphe et dimportance majeure en pathologie humaine.
Depuis la dcouverte de lantigne RH1 (D ou RhD) en 1939 prs de 50 antignes
diffrents ont t mis en vidence.
Nous insisterons essentiellement sur les antignes RH1 (D), RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c),
RH5 (e) et leurs anticorps correspondants qui sont le plus souvent impliqus en contexte
obsttrico transfusionnel

I. HISTORIQUE

La dcouverte du systme RH, comme celle de nombreux autres systmes de groupes


sanguins rythrocytaires, a t le rsultat de lexploration dincidents transfusionnels et de
maladie hmolytique du nouveau-n.
Lattribution du nom de Rhsus ce systme est ne dune confusion historique avec
un autre systme.
En effet en 1939 Lvine et Stetson constatent que le srum dune femme ayant accouch
dun enfant atteint de maladie hmolytique no-natale agglutine non seulement les
hmaties de lenfant et du pre mais aussi celles de 85 % des sujets tests.
Landsteiner et Wiener en 1940 constatent que le srum dilu dun lapin immunis par des
hmaties de Macacus rhsus agglutine les hmaties des mmes sujets.
En fait, compte tenu que le srum du lapin non dilu reconnaissait 100 % des sujets, il
apparaissait que cet htro anticorps reconnaissait un antigne diffrent de lantigne RH1,
prsent sur la majorit des hmaties humaines mais dont la densit antignique est plus
importante chez les sujets porteurs de lantigne RH1 que chez les sujets qui en sont
dpourvus.
Lantigne incrimin dans cette confusion a t nomm LW (Landsteiner et Wiener) et le
terme de RH a t maintenu pour dsigner le systme initialement concern.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II. LES ANTIGNES

COMMUNS

II.1- Lantigne RH1


85 % des sujets appartenant la population europenne sont porteurs de cet antigne. Ils
sont dits classiquement RH1 ou RhD positif . 15 % de ces mmes sujets sont non
porteurs de cet antigne ils sont RH :1 ou RhD ngatif . Cet antigne tant le plus
immunogne des antignes de groupes sanguins rythrocytaires sa dtermination le rend
indissociable du groupage sanguin ABO. Lantigne RH1 est bien dvelopp la
naissance, il est strictement limit aux rythrocytes. La densit antignique est fonction du
phnotype (100 000 sites pour les hmaties D--/D-- 10 000 sites) conformment la
rduction suivante :
D DccEE > DCCee > DCcee > Dccee

II.2- Les autres antignes communs


Ils sont reprsents par les quatre antignes suivants :
RH2 (C) dfini par lanti-RH2 et prsent chez 70 % de la population europenne.
RH3 (E) dfini par lanti-RH3 et prsent chez 30 % de la population europenne.
RH4 (c) dfini par lanti-RH4 et prsent chez 80 % de la population europenne.
RH5 (e) dfini par lanti-RH5 et prsent chez 98 % de la population europenne.
Les antignes RH2 et RH4 dune part et les antignes RH3 et RH5 dautre part sont
antithtiques. Cela signifie que si lun est absent lautre est forcment prsent.
La prsence ou labsence de ces quatre antignes est analyse dans le cadre du phnotype
RH-KEL1 qui comporte en outre la recherche de lantigne KEL1 (K ou Kell) du systme
KEL.

III. LES AUTRES ANTIGNES

DU SYSTME

RH

III.1- Les variants de RH1


III.1.1-Phnotype RH1 faible
Classiquement et en fonction du phnotype, une hmatie RH1 comporte entre 10 000 et
30 000 sites RH1. Le phnotype RH1 faible est classiquement caractris par un dficit
quantitatif en sites antigniques RH1. Ce dficit abouti, en fonction du seuil de sensibilit
de la technique utilise, un affaiblissement de la ractivit voir une absence de dtection
de cet antigne. Compte tenu de lvolution des ractifs et des techniques la frquence des
antignes RH1 dits faibles a donc diminu. On conoit, en terme de risque sanitaire, que
la dtection de ce type dantigne doit tre prise en compte dans le cadre de la
qualification biologique du don ou lors du groupage dun nouveau n, alors que lintrt
est plus limit chez les patients receveurs de concentrs rythrocytaires. Deux types, au

60
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moins, de mcanismes gntiques peuvent tre impliqus : soit une forme alllique du
gne RH1 soit un affaiblissement dun allle RH1 par effet de position en trans dune
forme alllique permettant la synthse de lantigne RH2.

III.1.2- Phnotype RH1 partiel


Lantigne RH1 peut tre considr comme une mosaque dpitopes tous prsents chez
le sujet RH1 et tous absents chez le sujet RH :1. Certains sujets, nomms RH1 partiels,
peuvent ne prsenter quune partie de cette mosaque. En fonction de(s) lpitope(s)
absent(s) on distingue plusieurs catgories de RH1 partiels. Les circonstances de
dcouverte de tels phnotypes sont multiples :
Lors dune identification dun anticorps anti-rythrocytaire. Ces sujets peuvent, la suite
dune stimulation obsttrico-transfusionnelle par un antigne RH1 complet ,
simmuniser contre la partie manquante. Dans ces conditions, la prsence dune spcificit
anti-RH1 chez un sujet porteur de lantigne RH1, avec un autocontrle ngatif voquera
cette possibilit.
Lors dun typage RH1. Si lun des deux ractifs monoclonaux anti-RH1 utiliss ne
reconnat pas lpitope manquant, la discordance de rsultat entre les deux ralisations
pourra voquer le diagnostic.

III.2- Les variants de RH2 et RH4 : ces variantes sont rares


La variante la plus importante est lantigne RH8 (Cw) : la prsence de cet antigne est
lie lexistence dun allle au gne RHCE et le plus souvent chez les sujets RH1. Sa
frquence est de 0,5 %. Il est mis en vidence par un anticorps spcifique : lanti-RH8,
mais aussi par lanti-RH2.

III.3- Les variants de RH3 et RH5


Les plus importantes sont RH11 (EW) et RH24 (ET) La variante EU est un antigne
faible dtect par un test indirect lantiglobuline.
Enfin dans la race noire, il existe de nombreuses variantes de lantigne RH5
accompagnes souvent de labsence dantignes publics du systme RH. Lantigne RH5
est comme lantigne RH1 une mosaque de plusieurs pitopes.

III.4- Lantigne RH12 (G), lanti-RH12 et le gne rG


En 1958, Allen et Tippett dcouvrent un sujet exceptionnel dont les globules rouges
apparemment RH : 12345 sont agglutins par les srums anti-RH1,2. Lantigne
reconnu fut appel RH12. Il est prsent sur toutes les hmaties qui possdent soit
lantigne RH1, soit lantigne RH2, soit les deux et les rares hmaties RH :12 et
RH12. Ces hmaties RH : 12,12 ne sont pas reconnues par les anti-RH2 ou anti-RH1
purs mais le sont par les anti-RH1,2 qui sont en fait des anti-RH1,2,12.
Lanti-RH12 des anti-RH1,2,12 peut tre isol par fixations-lutions successives :
- anti-RH1,2,12  globules rouges RH :12345 : lution dun anti-RH12,2
- anti-RH12,2  globules rouges RH :12345 : lution dun anti-RH12.

61
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.5- Les antignes composs


Ce type dantigne dsigne le produit de la collaboration de deux allles en position cis sur le
mme chromosome. Ainsi la forme alllique RHce du gne RHCE contrle non seulement la
synthse des deux antignes courants RH4 et RH5 mais aussi celle dun pitope supplmentaire
reconnu par un anticorps spcifique : lantigne RH6 (ce). Par ailleurs les sujets, ne possdant
pas cet antigne, peuvent simmuniser contre celui ci, et synthtiser un allo anti-RH6 dont
lidentification repose sur un profil ractionnel spcifique dfini dans le tableau ci aprs.
Phnotypes Gamme dhmaties tests

Gnotype

Ractions obtenues avec anti-RH6

D CC ee

DCe/DCe

D cc ee

Dce/dce

dd cc ee

dce/dce

D cc EE

DcE/DcE

DCcEe

DCe/DcE

DCcEe

DCE/dce

Dautres formes allliques du gne RHCE font lobjet de cette collaboration et codent les
diffrents antignes dfinis dans le tableau suivant.

IV. LES

Haplotype

Antignes cods

RHCe

RH2, RH5, RH7 (Ce)

RHcE

RH4, RH3, RH27 (cE)

RHCE

RH2, RH3, RH22 (CE)

HAPLOTYPES PARTIELLEMENT AFFAIBLIS

Laffaiblissement de la ractivit antignique peut concerner non seulement lantigne


RH1 mais aussi les autres antignes classiques du systme RH. A titre dexemple certains
sont prsents dans le tableau ci dessous.
D

RH32

RH46

RH35

Noir RN

0

Blanc type I

Blanc type II

S : strong : renforcement dactivit


W : weak : affaiblissement de ractivit

V. LES

HAPLOTYPES PARTIELLEMENT SILENCIEUX

La survenue de crossing over entre les gnes RHD et RHCE est lorigine des gnes
hybrides D - CE D dont les produits de synthse aboutissent une perte totale ou
partielle de lantigne CE, des antignes de grande frquence avec ventuellement une
modification de lexpression de lantigne RH1 voire lexpression dpitopes rares.
Certains de ces haplotypes sont, titre dexemple, prsents dans le tableau suivant.

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RH17

RH18

RH29

LF

D--

D--

Tar

D..

Evans

Dc-

DCw-

(Cw)

DIV(C) -

Goa

LF : antigne de faible frquence.

VI. LES

HAPLOTYPES TOTALEMENT SILENCIEUX

Les antignes RH sont regroups sous forme dun complexe compos de sous units
maintenues par liaisons non covalentes. Ce complexe comporte le cur du complexe
(ttramre RH  RH50) et des chanes accessoires (CD47 - LW GPB).
Le phnotype RH null est caractris par une absence de TOUS les antignes RH la
surface membranaire. Deux mcanismes peuvent tre lorigine de labsence du cur du
complexe :
soit une mutation homozygote des gnes RHD et RHCE : RH n ull amor phe.
phe
soit une mutation homozygote du gne RH50 prsent sur le chromosome N 6 et
nappartenant pas au systme RH : RH null rgulateur
Les consquences lies ce type de phnotypes sont multiples :
Anomalies membranaires :
Stomatosphrocytose
Anmie hmolytique chronique.
Forme svre : splnectomie.
Absence ou diminution des antignes suivants :
LW
CD47
GPB (MNS3 - MNS4 - MNS5)
FY5

VII. LES ANTICORPS

DU SYSTME

RH

Les anticorps du systme RH apparaissent classiquement aprs allo immunisation


transfusionnelle ou obsttricale.
Les anticorps de ce systme montrent des caractristiques communes. La majorit dentre
eux sont des IgG (IgG1) et se fixent 37 C. Lagglutination est observe avec un test

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indirect lantiglobuline. Leur dtection est facilite par lutilisation de potentialisateur


du test indirect lantiglobuline (Solution basse force ionique, Polythylne glycol) ou par
un traitement pralable des hmaties par des enzymes protolytiques.
Certains de ces anticorps peuvent tre de classe IgM (anti-RH3) ou retrouvs chez certains
patients nayant jamais t exposs une stimulation inter humaine (anti-RH8).
Un effet de dose, cest--dire une raction plus intense avec des hmaties dexpression
homozygote , est observ avec certaines spcificits (anti-RH2, anti-RH4, anti-RH3,
anti-RH5). Cet aspect nest pas classique avec lanti-RH1 qui prsente toutefois des
ractions plus intenses avec des hmaties de phnotypes RH : 1,2,3,4,5 suceptibles de
comporter une plus grande quantit dantignes RH1.
Classiquement ces anticorps nactivent pas le complment.

Implications cliniques
Les anticorps du systme RH peuvent tre impliqus dans des accidents immunohmolytiques par transfusions incompatibles. Lantigne RH1 est si immunogne (dans 50
70 % des cas, la transfusion dune unit de sang RH1 entrane chez un receveur RH :1
la formation danti-RH1) quil est impratif de ne jamais transfuser un receveur RH :1
avec du sang RH1. De mme, linjection de concentrs plaquettaires provenant de sujets
RH1 peut stimuler lapparition danti-RH1, en raison de leur contamination par de faibles
quantits dhmaties. Enfin, dans certaines situations cliniques ou lors de la notion dune
allo immunisation vis vis des antignes RH, la prise en compte de lensemble du
phnotype RH KEL1 lors de la slection des units transfuser est obligatoire.
Les anticorps du systme RH peuvent tre impliqus dans le dveloppement de maladies
hmolytiques ftale et du nouveau n. De tels anticorps, prsents chez une femme en
cours de grossesse, sont susceptibles de traverser le placenta et, si lantigne
correspondant est prsent, de sensibiliser voire dhmolyser les hmaties ftales puis no
natales. La prvention repose sur un respect strict du phnotype RH KEL1 lors de la
transfusion de femme en priode dactivit gnitale et sur limmuno-prophylaxie antiRH1 chez les parturientes non immunises vis vis de lantigne RH1 et ayant accouch
dun enfant porteur de lantigne RH1 et dans dautres circonstances (chapitre IFM).
Enfin les antignes du systme RH peuvent tre la cible dauto anticorps chauds dvelopps
par le patient contre ses propres antignes RH (auto-anti-RH1, auto-anti-RH5, autoanti-RH6). Lapparition de ces anticorps est responsable dune sensibilisation in vivo des
hmaties pouvant aboutir une hmolyse et donc un tableau plus ou moins svre danmie
hmolytique auto immune.

VIII. GNTIQUE

ET BIOCHIMIE

Ds 1943, Fischer, partir de constatations srologiques (ractions antithtiques entre


anti-RH2 (C) et anti-RH4 (c) dune part et entre anti-RH3 (E) et anti-RH5 (e) dautre part)
met les hypothses gntiques selon lesquelles le systme RH comporte 3 couples
dallles (D/d, C/c, E/e) situs sur 3 loci extrmement lis et regroups en 8 haplotypes
diffrents transmis en bloc lors de la miose.

64
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Pour chacun de ces haplotypes et en fonction de la combinatoire alllique prsente il


tablit une nomenclature spcifique dite en R . Ainsi partir de constatations
srologiques (phnotypage) et en fonction des frquences spcifiques de ces haplotypes,
il propose de dduire le gnotype probable (statistiquement le plus frquent) et les
gnotypes possibles.
R1 :
r:
R2 :
R0

DCe : 0.42
dce : 0.38
DcE 0.14
Dce 0.02

r :
r :

dcE 0.011
dCe 0.009

RZ :
ry :

DCE : 0.002
dCE

Exemple
Dnomination des phnotypes
Ractions srologiques
Anti-RH1

Anti-RH2

Anti-RH3

Anti-RH4

Anti-RH5

Terminologie
du phnotype
Gnotype probable R0r
Gnotype possible : R0 R0

En fait les donnes de la biologie molculaire ont dmontr que le systme RH comporte
deux gnes lis RHD et RHCE prsents sur le chromosome N 1 qui contrlent la synthse
des antignes du systme RH.
Le gne RHD code pour la protine RHD et dtermine la prsence de lantigne RH1 sur
les hmaties. Il est prsent chez 85 % des sujets dorigine europenne qui sont dits RH1.
Il est absent ou non fonctionnel chez 15 % des sujets dits RH :1.
Le gne RHCE comporte, entre autres, quatre formes allliques diffrentes qui
dterminent, sur la protine RHCE, la prsence ou labsence des antignes concerns.
Gnes

Allles

Antignes prsents sur la protine CE

RHCE

RHCE

C (RH2) E (RH3)

RHCE

RHCe

C (RH2) e (RH5)

RHCE

RHcE

c (RH4) E (RH3)

RHCE

RHce

c (RH4) e (RH5)

Les produits des deux gnes RHD et RHCE sont des protines de 416 acides amins qui
traversent la membrane rythrocytaire 12 reprises, laissant ainsi apparatre de courtes
boucles sur la face externe.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Sujet porteur des gnes RHD et RHCE


Gne RHD

Proteine RHD

226

103
Gne RHCE

Proteine RHCE

Sujet porteur uniquement du gne RHCE


226

103
Gne RHCE

Proteine RHCE

Les antignes antithtiques cods par les diffrentes formes allliques du gne RHCE ne
diffrent que par un seul acide amin spcifique en position 103 et 226.
Antignes

Acides amins

Position

RH2

Srine

103

RH4

Proline

103

RH3

Proline

226

RH5

Alanine

226

Ces antignes, contrairement dautres antignes protiques de groupes sanguins, ne


comportent aucune glycosylation. Ils sont dtects uniquement sur les hmaties et absents
de toutes autres cellules hmatopotiques ou non.
Dun point de vue fonctionnel, les molcules RH semblent jouer un rle de transporteur
de cations et de maintien de lintgrit membranaire. En effet les exceptionnels sujets
RH null prsentent des anomalies membranaires et une diminution de la dure de vie
de leurs hmaties dpourvues de tout antigne RH.

IX. TERMINOLOGIE

DES GNOTYPES ET PHNOTYPES

Les humains tant des tres diplodes le gnotype est caractris par la prsence de
couples dallles dterminant lensemble des antignes correspondant prsents chez
chaque individu.

66
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Du phnotype il nest pas toujours possible de dduire le gnotype. Cette dtermination


passe par la notion de gnotype probable (statistiquement le plus frquent) et de gnotypes
possibles. Lordre dcroissant de frquence des huit haplotypes RH diffrents est le
suivant : R1 (DCe), r (dce), R2 (DcE), R0 (Dce), r (dCe), r (dcE), RZ (DCE), ry (dCE).
En terme de nomenclature, la dnomination en R de chacun de ces haplotypes a t
abandonne au profit dun langage numrique dfini partir des ractions srologiques
obtenues avec chaque ractif utilis.
La terminologie internationale repose sur cette terminologique numrique, qui est
applique lensemble des systmes de groupes sanguins rythrocytaires.
En ce qui concerne le systme RH la dnomination est la suivante :
Nom du systme
Rh

Symbole du systme

Terminologie
Numrique systme

RH

004

Terminologie numrique antignes


D

001

002

003

004

005

Dnomination des antignes


Antignes

Terminologie numrique complte

Terminologie numrique courante

004001

RH1

004002

RH2

004003

RH3

004004

RH4

004005

RH5

Dnomination des phnotypes


Ractions srologiques

Anti-RH1

Anti-RH2

Anti-RH3

Anti-RH4

Anti-RH5

Terminologie
du phnotype
RH : 1,2, 3, 4,5

CONCLUSION

Le systme RH demeure lun des systmes majeurs en terme dimplication clinique et


notamment en contexte transfusionnel, obsttrical et auto-immun (anmie hmolytique
auto immune).
Cette importance clinique est lie la forte immunognicit des antignes qui le
constituent ainsi quaux proprits fonctionnelles de ses molcules au niveau de la
membrane rythrocytaire.
Les modalits de son exploration (typage, dtection titrage et dosage des anticorps) en
contexte obsttrico-transfusionnel, le dveloppement de limmunoprophylaxie anti-RH1,
lapplication en routine des techniques de gnotypage ftal et les recommandations en
terme de slection de produits sanguins labiles (bonnes pratiques de distribution,
recommandations ANAES) ont largement contribu matriser le risque sanitaire li ce
systme.

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En dpit davances considrables ralises au cours de ces dix dernires annes en terme
de comprhension des bases molculaires du systme RH, la fonction rythrocytaire relle
de ses molcules demeure toujours incertaine.
Bien que ltendue de la diversit gntique de ce systme ne soit accessible de manire
prcise que par des techniques de gnotypages, les techniques srologiques, compte tenu
de leur praticabilit, sensibilit, spcificit et cot, demeurent toujours appropries pour
les applications cliniques.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

LES ANTIGNES DE GRANDE FRQUENCE


OU ANTIGNES PUBLICS

Les antignes de grande frquence ou antignes publics sont prsents chez la grande
majorit des individus.
Plusieurs de ces antignes font partie intgrante de systmes de groupes sanguins
classiques : antigne H (systme H, anciennement HhSese), antignes GLOB 1 et GLOB 2
(anciennement P et Pk) (antignes du globoside associs au systme P1), antigne
MNS5 (anciennement U) (systme MNS), antignes FY3 et FY5 (systme FY), antigne
JK3 (systme JK), antignes KEL2 (anciennement Cellano ) et KEL4 (anciennement Kpb
(systme KEL). Chacun dentre eux correspond un anticorps spcifique prsent chez des
individus exceptionnels dpourvus de lantigne concern et appels publics ngatifs .
De mme il convient den rapprocher des phnotypes particuliers, appels phnotypes
null , caractriss par labsence totale dantignes spcifiques dun systme donn
(RH null, KEL null).
Dautres antignes de grande frquence, nayant pas acquis le statut de systme ou nayant
pas rejoint un systme dj rpertori, sont regroups, par la Socit Internationale de
Transfusion Sanguine, dans une srie nomme 901. Cette srie comporte par exemple les
antignes Vel, Lan, JMH, Sid, Duclos, Anton, PEL, August, Cad. Parmi ces antignes,
celui dont limpact clinique est le plus important est lantigne Vel compte tenu du
caractre hmolysant de son anticorps qui reprsente un risque majeur en transfusion
sanguine.
Le danger des phnotypes public ngatif est li la prsence danticorps impliqus
dans des accidents hmolytiques transfusionnels et dans des maladies hmolytiques
ftales ou nonatales. Ces anticorps naturels anti-H, anti-GLOB1 (anciennement antiP), anti-GLOB12P1 (anciennement anti-Tja) ou allo-immuns (les autres spcificits)
sont, compte tenu de la frquence des hmaties ne possdant lantigne correspondant,
sources de blocage transfusionnel immdiat. Ces receveurs, considrs comme dangereux,
doivent tre dpists et identifis avec prcision dans des laboratoires de rfrence, afin de
slectionner les units de sang les plus compatibles. Le profil ractionnel classique obtenu
lors de lpreuve didentification, est lagglutination de lensemble des hmaties courantes
de la gamme dhmaties-tests avec une ngativit du tmoin autologue. Seules les
hmaties ne possdant pas lantigne correspondant donne des ractions ngatives. Par
ailleurs, aprs la mise en vidence de tels phnotypes, il convient de dpister dventuels
phnotypes identiques dans la fratrie du sujet et de sensibiliser ces personnes au don de
sang pour quils puissent, dans un souci danticipation, participer la constitution de la
banque nationale de sangs rares congels en azote liquide.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

LES ANTIGNES DE FAIBLE FRQUENCE


OU ANTIGNES PRIVS

Ces antignes, qui sont dfinis par un anticorps spcifique, ont une frquence infrieure
1 %. Certains de ces antignes rares appartiennent des systmes de groupe sanguins dj
rpertoris : Far (MNS), KEL21 (anciennement Kpc (KEL), Wra DI3 dnomm
anciennement Wra et appartenant dsormais au systme dnomm anciennement Digo).
Dautres, en attente de statut, sont rpertoris comme les antignes de grande frquence,
dans une srie nomm 700 (Swann, Bishop, Radin). Ces antignes peuvent susciter,
aprs transfusion ou grossesse incompatibles, lapparition danticorps correspondants
dont certains ont t impliqus dans des maladies hmolytiques nonatales plus ou moins
svres (HJK, ELO). De mme, des cas danticorps naturels ont t dcrits. Frquemment
ces anticorps sont associs dautres spcificits au sein de mlanges complexes
danticorps. En contexte dincompatibilit fto-maternelle, aprs la prise en compte de la
compatibilit ABO, la confrontation des hmaties du conjoint au srum maternel ou
lluat nonatal est dterminante pour le diagnostic. En contexte transfusionnel lpreuve
directe de compatibilit au laboratoire permet, dans certains cas, la prvention dun
ventuel conflit.

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SYSTME KEL ISBT 006


(anciennement Kell)

INTRODUCTION
Coombs dcouvre en 1946, un nouvel anticorps chez un sujet dont le nom fut donn au
systme : KEL (K, Kell). Trois ans plus tard Levine dcrit lanticorps antithtique : KEL2
(k, Cellano). Parmi les antignes immunognes de groupes sanguins, les antignes KEL
sont peut tre les seconds derrire lantigne RH1. Le systme KEL est important non
seulement en transfusion mais aussi en obsttrique puisque lantigne KEL1 est dvelopp
trs tt chez le ftus au niveau des cellules rythrodes et quune incompatibilit
ftomaternelle par alloimmunisation anti-KEL1 peut conduire une maladie
hmolytique nonatale avec mort in utero.

I. LES ANTIGNES

Le systme KEL est caractris par sa complexit : 25 antignes ont t identifis dont 10
forment 5 couples dantignes antithtiques : KEL1 et KEL2, KEL3 et KEL4, KEL6 et
KEL7, KEL17 et KEL11, KEL14 et KEL24.

I.1- Les antignes KEL1 et KEL2


Les deux antignes principaux et antithtiques sont KEL1 et KEL2.
Les 3 phnotypes essentiels sont KEL : 1, 2, KEL : 1, 2 et KEL :1, 2.
La frquence du phnotype KEL1 est de 9 % en France, elle est 2 fois moindre en Finlande
et denviron 2,5 % chez les Noirs.
Ractions
anti-KEL1




anti-KEL2




Phnotype

Gnotype

Frquence

KEL :1, 2
KEL :1,2
KEL :1, 2

KEL1KEL2
KEL1KEL1
KEL2KEL2

8,8 %
0,2 %
91 %

I.2- Les autres antignes KEL : KEL3 (Kpa), KEL4 (Kpb) ET KEL21 (Kpc,
Levay), KEL6 (Jsa) ET KEL7 (Jsb), KEL10 (Ula), KEL17 (Weak) ET KEL11
(Ct), KEL14 et KEL24
Les diffrents antignes, lexception de KEL10 forment 4 couples dantignes
antithtiques.

71
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

KEL3 est prsent chez 2,5 % des Caucasiens mais absent chez les Noirs et les Orientaux.
Ces 2 antignes ont une faible frquence. Par contre KEL4 est un antigne de trs grande
frquence. Les individus homozygotes KEL3KEL3 ou KEL21KEL21 sont KEL :2.
KEL21 a t observ presque exclusivement chez les Orientaux.
KEL6 est un marqueur spcifique des Noirs avec une frquence denviron 15 % et KEL7
est lantigne antithtique de grande frquence.
KEL10 a t dcouvert en 1968 chez les Finlandais avec une frquence de 2,6 %. Ce
marqueur est prsent aussi chez les Sudois, les Chinois et les Japonais. Il est bien
dvelopp chez le nouveau-n. Lantigne antithtique na encore jamais t observ.
KEL17 et KEL24 sont des antignes rares et leur antigne antithtique frquent sont
respectivement KEL11 et KEL14.

I.3- Le phnotype silencieux et lantigne KEL5 (Ku)


Le phnotype silencieux : KEL nul ou Ko dcouvert en 1957 est caractris par :
labsence de lensemble des antignes du systme KEL,
la prsence dun antigne particulier XK1 (Kx).
La transmission de ce phnotype est rcessive. Par transfusion ou grossesse, les Ko
dveloppent un anti-KEL5 (anti- KEL-total , anti-Ku) qui ragit avec tous les antignes
KEL connus.

I.4- Les phnotypes KEL MOD


Il existe plusieurs types de phnotype KEL mod qui sont caractriss par une expression
extrmement dprime des antignes KEL. Ces derniers sont dmontrables parfois
uniquement par fixation-lution. Certains individus sont considrs comme tant de
phnotype Ko et expriment un puissant antigne XK1.
Il y a une relation inverse entre lexpression des antignes KEL et celle de lantigne XK1.
Par transfusion, les patients peuvent dvelopper un anticorps ressemblant lantiKEL5.
Ces phnotypes diffrent les uns des autres.

I.5- Les autres antignes KEL : KEL12, KEL13, KEL16, KEL18, KEL19
et KEL22
De rares individus de phnotype classique KEL :1, 2, 3, 4 peuvent produire un alloanticorps qui reconnat toutes les hmaties sauf les leurs ainsi que celles des Ko.
Lensemble de ces individus possdent la glycoprotine KEL.

I.6- Lantigne KEL23


Lantigne KEL 23 est un antigne rare du systme KEL qui a t dcouvert en 1987.

72
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.7- Particularits des antignes


Les antignes KEL sont strictement rythrocytaires et bien dvelopps la naissance. Ils
ont pu tre mis en vidence ds la 6e semaine damnorrhe. Lantigne KEL1 est le plus
immunogne. Daprs Giblett environ 5 % des sujets KEL : 1 transfuss avec une seule
unit globulaire KEL1 dveloppent un anti-KEL1 de type IgG.
Le nombre de sites KEL1 par hmatie dexpression htrozygote KEL : 1, 2 varie entre
2 300 et 6 000. Celui des sites KEL2 par hmatie dexpression homozygote et
htrozygote KEL2 varie entre 2 000 et 5 000.
Laction des enzymes protolytiques sur les antignes KEL est variable mais aucune
enzyme naltre les antignes KEL. Cependant la raction prfrentielle de mise en
vidence des anticorps est le test indirect lantiglobuline en basse force ionique.
Le traitement des hmaties normales par du bromide daminothylisothiorounium (AET)
naltre pas lantigne XK1, mais dtruit totalement les antignes du systme KEL,
comme si les hmaties taient de phnotype Ko. Il en est de mme avec le dithiothreitol
(DTT) qui dtruit les ponts disulfures ncessaires lexpression des antignes du
systme KEL.

II. LES ANTICORPS ANTI-KEL

Ce sont essentiellement des anticorps immuns IgG. Ils sont dcelables par test indirect
lantiglobuline. Lanti-KEL1 est lanticorps le plus frquent et le plus souvent de nature
IgG1. Cet anticorps peut entraner des accidents hmolytiques de transfusion trs svres
ainsi que des maladies hmolytiques avec mort in utero lorsque le titre excde 1/16e.
Des anti-KEL1 de nature IgM ont t dcrits en dehors de tout contexte transfusionnel ou
obsttrical. Ils ont t stimuls par des virus, ou des bactries : Escherichia coli 0 125 :
B15, Mycobacterium tuberculosis, Enterococcus faecalis
Lanti-KEL2 est peu frquent. La raret de cet anticorps est en partie due au fait que
seulement 0,2 % des individus sont KEL : 2. Il peut tre stimul par transfusion et moins
frquemment par grossesse. Il est le plus souvent de nature IgG et peut entraner des
accidents hmolytiques de transfusion et des incompatibilits fto-maternelles
gravissimes.
Les anti-KEL4 et anti-KEL7 sont rares et dorigine immune. Les anti-KEL6 ne sont pas
rares et peuvent, comme les anti-KEL4 et anti-KEL6, entraner des accidents
hmolytiques de transfusion et des maladies hmolytiques no-natales.
Lanti-KEL3 est peu frquent, il peut tre dorigine immune mais il est le plus souvent
naturel.

73
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III. LE

PHNOTYPE

MAC LEOD

ET LE SYSTME

XK

III.1- Le phnotype Mac Leod


Dcouvert en 1961 par Allen, ce phnotype est caractris par un affaiblissement svre
de lexpression des antignes du systme KEL, labsence dantigne XK1 et une
acanthocytose des rythrocytes.
Les cas recenss sont :
KEL : 1, 2w, 3, 4w, , 6, 7w ;
de sexe masculin.
Ce phnotype particulier est li au chromosome X et nest pas contrl par le locus KEL.
Certains sujets Mac Leod sont par ailleurs atteints de granulomatose septique (GS), ellemme lie au chromosome X, et/ou de myopathie de Duchenne. Cette association reflte
le fait que ces gnes sont contigus sur le bras court du chromosome X. Le produit du gne
Mac Leod nest pas connu, mais il pourrait coder une protine de membrane
rythrocytaire portant lantigne XK1. La protine XK nest pas glycosyle, mais elle est
associe dans la membrane des globules rouges la glycoprotine KEL par
lintermdiaire dun ou deux ponts disulfures, ce qui pourrait masquer la ractivit
antignique XK1. Ces patients peuvent par transfusion incompatible dvelopper un
anticorps anti-public.

III.2- Le systme XK
III.2.1- Lantigne XK1 et lanti-XK1
Lanti-public des Mac Leod immuniss ayant une granulomatose septique est appel antiKEL9 (anti-KL). Il contient 2 activits sparables : anti-KEL20 (anti-Km)  anti-XK1.
Lanti-KEL20 reconnat toutes les hmaties sauf celles des Ko et Mac Leod. Lanti-XK1
reconnat toutes les hmaties surtout les Ko mais ne reconnat pas les Mac Leod. Les sujets
Mac Leod sont dpourvus de lantigne XK1 sur lequel se fixeraient les antignes du
systme KEL.

III.2.2- Le syndrome Mac Leod


Les hmaties des sujets Mac Leod prsentent des anomalies morphologiques : anisocytose
et acanthocytose. Les sujets Mac Leod sont tous atteints dune anmie hmolytique en
gnral bien compense avec diminution de lhaptoglobine, rticulocytose, mlle osseuse
hyperplasique et splnomgalie. Les hmaties Mac Leod manquent des antignes XK1 et
KEL20 et expriment faiblement les antignes KEL.
Les hmaties Ko manquent de lantigne KEL20 et de lensemble des antignes du
systme KEL mais elles expriment fortement lantigne XK1. Elles ont une morphologie
normale et les sujets Ko ne montrent aucun signe clinique ou hmatologique dhmolyse
in vivo.

74
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Ainsi, il apparat que les anomalies des Mac Leod seraient dues labsence dune protine
rythrocytaire XK ayant une importance biologique et dont la transmission est contrle
par un gne situ sur le chromosome X.
Phnotype

Sujets normaux

Malades atteints de :
- G.S. de type 1
- G.S. de type 2

Globules rouges

KEL

Morphologie

Antigne Kx

commun
Ko
M. Leod

N
N
aN

()



commun
M. Leod

N
aN

()


Antigne XK1, phnotype KEL et morphologie des hmaties

IV. BIOCHIMIE

ET GNTIQUE

La protine KEL est une glycoprotine de 93 kDa comportant 731 AA. et des ponts
disulfures, sur laquelle saccroche les diffrents antignes KEL. Ceux-ci sont donc
dtruits par les agents coupant les ponts disulfures comme lAET et le DTT.
Il existerait une relation entre lexpression des antignes KEL et XK1 :
 les rythrocytes Ko (KEL nul) sont dpourvus de la protine KEL et possdent
beaucoup dantigne XK1,
 les antignes KEL sont trs faiblement exprims chez certains individus appels KEL
mod qui expriment aussi beaucoup dantigne XK1,
 enfin le phnotype Mac Leod est caractris par labsence de lantigne
XK1 et la diminution de lexpression des antignes KEL.
De ce fait, on considre que XK pourrait tre une protine localise au voisinage de la
protine KEL.
Le gne KEL, situ sur le chromosome 7 est compos de 19 exons et lensemble des
antignes KEL rsulte de mutations portant sur un seul nuclotide au niveau dun des
exons. Les spcificits KEL1 et KEL2 par exemple rsultent dun polymorphisme Mth
Thr en position 193
Il y a au locus KEL, toute une srie dallles et de pseudo-allles. KEL1 et KEL2, KEL3,
KEL4 et KEL 21, KEL6 et KEL7, KEL10 dont le partenaire na pas encore t identifi,
KEL17 et KEL11, KEL14 et KEL24 sont des allles. Les gnes du systme KEL sont
troitement lis et se transmettent en bloc lors de la miose. Par exemple, un sujet de
gnotype KEL : 1, 4,7 / KEL : 2, 3, 7 transmettra toujours KEL1 avec KEL4 et KEL7 ou
KEL2 avec KEL3 et KEL7.
KEL1 et KEL3 sont des pseudo-allles et jusqu prsent lexistence de crossing-over o
KEL1 et KEL3 seraient transmis ensemble na pas encore t observe. De mme KEL1
et KEL6, KEL1 et KEL10, KEL3 et KEL6 sont des pseudo-allles.

75
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Lhaplotype le plus rpandu est : KEL : 2,4,7,11. Ce serait lhaplotype originel et partir de
lui sont apparus des mutants qui codent pour un seul antigne rare la fois. Donc un individu
de phnotype KEL : 1,2,3,4 est obligatoirement de gnotype KEL : 1, 4/KEL : 2, 3. De
mme, il nexiste pas de sujets KEL : 1,2,3,-4.

Haplotype originel
KEL2
X

KEL4
X

KEL7
X

KEL11
X

KEL17

KEL10
marqueur
des finlandais

ALLELES
RARES
KEL1
KEL3
KEL6
plus frquent
exceptionnel marqueur
chez les blancs chez les noirs spcifique
des noirs
20 %

Lhaplotype nul
Les sujets Ko nexpriment aucun antigne KEL, ils ont reu 2 haplotypes KEL silencieux.

BIBLIOGRAPHIE
1. CUTBUSH M., MOLLISON P.L., PARKIN D.M. A new human blood group. Nature.
1950, 165, 188-189.
2. DANIELS G. Human Blood Groups. Blackwell Science. 1995.
3. ISSITT P., ANSTEE D. Applied Blood Group Serology. 4th ed. 1998. Montgomery
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Medicine. 9th ed. 1993. Blackwell Scientific Publications.
5. CARTRON J.P., ROUGER Ph. Bases molculaires des antignes de groupes sanguins.
1997, Ed. Masson.
6. GOUDEMAND M., SALMON Ch. Immuno-hmatologie et immunogntique. 1980,
Flammarion Mdecine-Sciences.
7. RACE R.R., SANGER R. Blood Groups in an. 6th ed. Oxford . Blackwell Scientific
Publications, 1975.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME FY ISBT 008


(anciennement Duffy)

INTRODUCTION
En 1950 Cutbush dcouvre un nouvel anticorps chez un hmophile polytransfus dont le
nom fut donn au systme. Lanne suivante Ikin dcrit lanticorps antithtique dans le
srum dune Berlinoise. Chez les Caucasiens, ces deux anticorps anti-FY1 (anti-Fya) et
anti-FY2 ((anti-Fyb) dfinissent trois phnotypes FY : 1, 2, FY : 1, 2 et FY : 1, 2
correspondant aux gnotypes FY1FY2, FY2FY2 et FY1FY1 respectivement.
Ce systme est important en pathologie humaine car lantigne FY1, trs immunogne
peut tre responsable daccident hmolytique de transfusion gravissime et
dincompatibilit fto-maternelle.
En 1955 Sanger constate que le phnotype FY : 1, 2 est trs frquent chez les Noirs et
quil correspondrait au gnotype FYFY, FY tant un allle silencieux aux gnes FY1 et
FY2. On sait dsormais que le gne FY est un mutant du gne FY2 capable de coder pour
la production de la glycoprotine FY dans les cellules des tissus mais pas au niveau de la
ligne rythrode.
Le phnotype FY : 1, 2 a t aussi observ, bien que rarement, chez les Caucasiens mais
il correspond un dterminisme gntique diffrent du phnotype FY : 1, 2 des Noirs.

I. LES ANTIGNES FY

Le systme comporte ce jour 5 antignes.

I.1- Les antignes principaux FY1 et FY2


Les deux antignes principaux et antithtiques sont FY1 et FY2. Ils permettent de dfinir
3 phnotypes essentiels : FY : 1, 2 ; FY : 1, 2 et FY : 1, 2. Des variants FY2 faibles
ont t dcrits.
Chez les Asiatiques, lantigne FY1 est un antigne public.
Ractions
Anti-FY1

Phnotype

Gnotype probable

Frquence

FY : 1, 2
FY : 1, 2
FY : 1, 2

FY1FY2
FY2FY2
FY1FY1

48 %
37 %
15 %

Anti-FY2




+


Frquence des phnotypes FY chez les Caucasiens

77
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.2- Les phnotypes silencieux


Un 4e phnotype est trs frquent chez les Noirs et exceptionnel en dehors de la race
noire : le phnotype FY :1, 2. Il proviendrait de la transmission en double dose de
2 gnes FY silencieux . De ce fait, la frquence des 3 autres phnotypes est diffrente
de celle des Caucasiens.
Ractions
Anti-FY1

Anti-FY2











Phnotype

Gnotype probable

Frquence

FY :1, 2
FY : 1, 2
FY :1, 2
FY :1, 2

FYFY
FY1FY
FY2FY
FY1FY2

70 %
10 %
20 %
exceptionnel

Frquence des phnotypes FY chez les Noirs amricains

I.3- Les autres antignes : FYX, FY3, FY4, FY5 et FY6


Lantigne FYX : un variant de lantigne FY2. Le gne FYX est un variant de FY2. Il
ny a pas danticorps spcifique anti-FYX. Lantigne FYX est dfini par une raction
faible avec les anti-FY2.
Lantigne FY3 est un antigne public prsent chez tous les individus quel que soit leur
phnotype FY sauf les FY : 1, 2. Il est dfini par lanti-FY3 (qui nest pas un mlange
danti-FY1 et danti-FY2) qulaborent les rares individus caucasiens FY : 1, 2.
Lantigne FY4 avait t dfini comme tant le produit du gne FY silencieux des
Noirs. Ceci est controvers dsormais, dautant quun seul exemple danti-FY4 a t
dcrit.
Lantigne FY5 a t dcrit comme tant reconnu par un anticorps, labor par des sujets
de race noire de phnotype FY : 1, 2, qui ressemble lanti-FY3, mais qui a un
comportement diffrent vis--vis des hmaties en dltion RH partielle ou totale. Les
rsultats obtenus avec lanti-FY5 sont probablement errons. Comme lantigne FY4,
FY5 nest pas cod par le locus FY.
Lantigne FY6, dcouvert par un anticorps monoclonal, est prsent sur tous les
rythrocytes de phnotype FY commun mais pas ceux de phnotype FY : 1, 2. Cet
anticorps dfinit un nouvel antigne FY appel FY6 : il a permis la caractrisation du
complexe FY.

I.4- Les particularits des antignes


La glycoprotine qui porte les antignes FY est prsente au niveau des tissus. Les
antignes sont bien dvelopps la naissance et ont pu tre mis en vidence ds la
6e semaine damnorrhe. Lantigne FY1 est le plus immunogne.
Le nombre de sites par hmatie dexpression homozygote FY : 1, 2 et FY : 1, 2 a t
estim 13 000 et 14 000 respectivement. Il est de moiti la surface des hmaties
dexpression htrozygote.
Les antignes FY1 et FY2 sont des polypeptides altrables par lensemble des enzymes
protolytiques : chymotrypsine, pronase, ficine, bromline et en particulier la papane qui

78
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

les dtruit totalement. La seule enzyme nentranant aucune altration de lantigne FY1
est la trypsine pure dnue de toute trace de chymotrypsine, par contre lantigne FY2 est
modifi.
Enfin, Williams a observ la perte progressive des antignes FY1, FY2 et FY3 au cours
de la conservation des hmaties dans une solution de faible pH ou de basse force ionique.

II. LES ANTICORPS ANTI-FY

Lanti-FY1 est un anticorps, frquent chez les Blancs et rare chez les Noirs (environ 3 %
des anticorps immuns isols). Chez les asiatiques, la prsence dun anti-FY1 pose
dnormes problmes transfusionnels de type anti-public. Lanti-FY1 est de nature IgG et
appartient trs souvent la sous-classe des IgG1.
Lanti-FY2 est plus rare et souvent associ dautres anticorps.
La technique prfrentielle de mise en vidence des anticorps anti-FY est le test indirect
lantiglobuline vis vis dhmaties en solution saline 0,15M ou en milieu de basse
force ionique. En effet les protases dtruisent les antignes FY1 et FY2.
Les anti-FY1 et anti-FY2 peuvent entraner des accidents hmolytiques immdiats et
gravissimes de transfusion.
Lanti-FY1 peut provoquer des incompatibilits fto-maternelles ncessitant un
traitement transfusionnel in utero ou la naissance. Par contre lanti-FY2 est rarement
impliqu.

III. LA

BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE

La glycoprotine exprimant les antignes FY a t purifie grce lanticorps monoclonal


anti-FY6. Le gne FY (appel aussi DARC pour Duffy Antigen Receptor of Chemokines),
situ sur le chromosome 1, code pour une protine compose de 338 acides amins et
possdant un PM apparent de 36-45 kDa. Les spcificits FY1/2 rsultent dun
polymorphisme Gly Asp en position 44 du fragment N-terminal extracellulaire
protase-sensible (sauf la trypsine) de la protine.
Les tudes ralises partir des individus possdant le gne FYX ont permis de postuler
que les 3 gnes FY2, FYX et FY taient identiques au niveau de leur rgion codante.
Cependant la mutation que le gne FY a subi, confre ce dernier la possibilit de coder
pour la glycoprotine FY seulement au niveau des cellules tissulaires. La prsence de la
glycoprotine FY au niveau des tissus explique pourquoi les Noirs FY : 1, 2 ne
dveloppent pas danticorps anti-FY. Ceux ayant dvelopp un anti-FY seraient de mme
dterminisme gntique que les non Noirs cest--dire quils auraient reu des gnes FY
totalement silencieux.

79
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

IV. LA

FONCTION DES ANTIGNES

FY

Les antignes FY prsentent un double intrt biologique. Leur forme rythrocytaire


constitue les rcepteurs, in vivo ou in vitro, pour les mrozotes de Plasmodium vivax et
Pl. knowlesi, agents responsables de diffrentes formes de malaria chez lhomme et chez
le singe respectivement. Ce sont galement des rcepteurs pour une famille de
polypeptides chimiotactiques (IL 8) leur confrant ainsi un rle rgulateur dans la rponse
inflammatoire.

BIBLIOGRAPHIE
1. CUTBUSH M., MOLLISON P.L., PARKIN D.M. A new human blood group. Nature.
1950, 165, 188-189.
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Scientific Publications.
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Publications, 1975.
8. MANNESSIER L., HABIBI B., SALMON Ch. Un nouvel exemple anti-FY3
comportant une ractivit pseudo anti-Fya. Rev. Fr. Transf. et Immuno-Hm., 1979, XXII,
2, 195-197.
9. MILLER L.H., MASON S.J., DVORAK J.A., SHIROISHI R., MCGINNIS M.H.
Erythrocytic receptor for malarial merozotes and the Duffy blood group system. In
Human Blood Groud Groups, 57me Int. Convoc. Immunol. Buffalo, 1977, Karger, d.,
p. 394.
10. SALMON CH., CARTRON J.P., ROUGER Ph. Les groupes sanguins chez lhomme.
2e d. Masson, 1991.

80
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME JK ISBT 009


(anciennement Kidd)

INTRODUCTION
En 1951 Allen dcouvre un nouvel anticorps chez une femme, la suite dune
incompatibilit fto-maternelle. Deux ans plus tard, Plaut dcrit lanticorps antithtique.
Ces deux anticorps anti-JK1 (anti-Jka) et anti-JK2 (anti-Jkb) dfinissent trois phnotypes
JK : 1, 2, JK : 1, 2 et JK : 1, 2 reprsentant les gnotypes JK1JK2, JK2JK2 et JK1JK1
respectivement. En 1959 Pinkerton dcrit le phnotype silencieux JK : 1, 2
correspondant au gnotype JKJK.

I. LES ANTIGNES

I.1- Les antignes JK1 et JK2


JK1 et JK2 sont les deux antignes principaux du systme. Ils sont strictement
rythrocytaires et bien dvelopps la naissance. Ils ont pu tre mis en vidence
respectivement ds les 7e et 6e semaines damnorrhe. Lantigne JK1 est lantigne le
plus immunogne.
Ractions
Anti-JK1

Anti-JK2









Phnotype

Gnotype

JK :1, 2
JK :1, 2
JK :1, 2

JK1JK2
JK1JK1
JK2JK2

Frquence en France

50 %
28 %
22 %

Lantigne JK1 est prsent chez 95 % des Noirs, 77 % des Blancs et 50 % des Chinois.
Il existe des antignes affaiblis dtects uniquement par certains ractifs.
Le nombre de sites antigniques JK1 serait de 11 300  3 100 par rythrocyte JK :1, 2
et 1100  370 par rythrocyte JK :1, 2.
Les antignes JK1 et JK2 rsistent la plupart des protases.

81
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.2- Les phnotypes JK : 12 (Jk (a-b-))


I.2.1- rcessif
Le premier exemple de phnotype JK :1, 2 a t dcouvert chez une femme originaire
des Philippines, ayant prsent une raction retarde aprs une transfusion. Ce phnotype
exceptionnel est observ aux Philippines, aux Iles Hawa, en Thalande, en Polynsie et
chez les indiens du MatoGrosso. Chez les polynsiens, lincidence de ce phnotype est
denviron 0,9 %. Le phnotype JK :1, 2 est de manire frappante absent dans la
population caucasienne, cependant quelques cas ont t dcrits dans des familles
franaises (Habibi, Mannessier), australienne (Klarkowski) et finlandaises (Sistonen). La
plupart des sujets JK :1, 2 semblent rsulter de lhomozygotie dun allle rcessif
silencieux JK au locus Kidd.

I.2.2- dominant
Un second mcanisme a t dcouvert en 1986 par Okubo : ltude de 2 familles
japonaises a fait mettre un paralllisme avec les sujets LU :1, 2 (Lu (a-b-)) dominant
et linhibiteur In (LU) ; dans ces 2 familles, les antignes JK3, JK1 et JK2 sont mis en
vidence par fixationlution. Le gne dominant fut appel In (JK).

I.3- Lantigne JK3 et lanticorps anti-JK3


Lantigne JK3 dfini par lanticorps des JK :1, 2 immuniss par transfusion ou
grossesse incompatible est prsent sur toutes les hmaties quel que soit leur phnotype JK
sauf les JK :1, 2. Lanti-JK3 nest pas un mlange danti-JK1 et danti-JK2. Il est
responsable daccident hmolytique de transfusion et de maladie hmolytique nonatale
gnralement bnins.

II. LES ANTICORPS

Lanti-JK1, presque toujours de nature IgG, est lanticorps le plus frquent, il est dit
perfide et dangereux . Cet anticorps est responsable daccident hmolytique svre de
transfusion et de maladie hmolytique nonatale. Lanti-JK2, plus rare et souvent associ
dautres anticorps, est lui aussi capable de diffrencier les hmaties dexpression
homozygote des hmaties dexpression htrozygote.
La dtection et lidentification des anti-JK sont trs dlicates et difficiles. En effet, il nest
pas rare que ces anticorps ne reconnaissent pas toutes les hmaties dexpression
homozygote JK :1, 2 et soient parfaitement incapables dagglutiner toutes les hmaties
dexpression htrozygote. La sous classe des anti-JK est prdominance IgG3.
Lanti-JK3 est exceptionnel et peut tre naturel.
Les auto anti-JK1 sont peu frquents et sont souvent associs la prise de mdicament
(mthyl-dopa).

82
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III. LA

BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE

La faible ractivit srologique observe dans la plupart des srums antiJK1 a


initialement t attribue un faible nombre de sites antigniques la surface de la
membrane rythrocytaire. Or Masouredis a montr que la densit en sites JK1 et JK2 tait
comparable celle des systmes KEL et FY : la faible ractivit des antiJK1 serait donc
due un autre facteur que le nombre de sites.
La molcule portant les antignes JK est une glycoprotine de 46-60 kDa ne contenant pas
de ponts disulfures et qui est absente chez les JK : 1, 2.
Ltude des hmaties de phnotype JK : 1, 2 a montr quelles taient beaucoup plus
rsistantes la lyse en prsence dure que celles de phnotype JK : 1, 2, JK : 1, 2 et
JK : 1, 2. Cette constatation suggre que la molcule exprimant les antignes JK est un
transporteur dure.
Le gne JK est situ sur le chromosome 18. You a montr que le transporteur dure des
rythrocytes humains est le produit direct du gne de groupe sanguin JK. Les spcificits
JK1/2 rsultent dun polymorphisme Asp Asn en position 280 du transporteur dure
HUT 11.

83
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME MNS ISBT 002


(anciennement MNSs)

Le systme MNSs est le deuxime systme de groupe sanguin dcouvert par Landsteiner
et Levine laide dhtro-anticorps. Il comporte de trs nombreux antignes dont les plus
importants sont abords : MNS1, MNS2, MNS3 et MNS4.

I. LES

QUATRE ANTIGNES

: MNS1, MNS2, MNS3

ET

MNS4

Les antignes MNS1 (M) et MNS2 (N) sont des produits antithtiques dallles
codominants, ils sont dtects laide dhtro-anticorps de lapin le plus souvent. Les
hmaties MNS :1,2 sont faiblement reconnues par les anti-MNS2 car elles possdent une
activit N-like .
Les antignes MNS3 (S) et MNS4 (s) sont aussi des produits antithtiques dallles
codominants, ils sont dtects par des allo-anticorps dorigine humaine.
Le systme MNS est donc constitu de deux paires de pseudo-allles qui se groupent pour
former quatre haplotypes : MS, Ms, NS et Ns qui se transmettent en bloc lors de la miose.
Nanmoins, des crossing-over peuvent survenir. Lassociation deux par deux de ces quatre
haplotypes dterminent dix gnotypes correspondant neuf phnotypes.

Phnotype

Ractions avec

Gnotype

Anti-M

Anti-N

Anti-S

Anti-s

MS
MSs
Ms
MNS
MNSs







(())
(())
(())















MNs
NS
NSs
Ns





















MS/MS
MS/Ms
Ms/Ms
Ms/NS
MS/Ns ou
Ms/NS
Ms/Ns
NS/NS
NS/Ns
Ns/Ns

% en France

7.30
16.25
9.04
4.04
19.15
4.5
21.31
0.56
5.29
12.56

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Frquence des phnotypes et gnotypes MNSs

84
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II. LES ANTICORPS

II.1- Les anti-MNS1 et anti-MNS2


II.1.1- Les anticorps pour le phnotypage
Les anticorps habituellement utiliss pour le phnotypage sont des htro-anticorps ou des
anticorps monoclonaux qui montrent un effet de dose.

II.1.2- Les allo-anticorps naturels


Il existe des anticorps humains, anti-MNS1 surtout, qui sont la plupart naturels, froids et
ne fixant pas le complment. Les anti-MNS1 sont trs frquents chez les enfants
prsentant une infection bactrienne aigu. Les particularits de ces anticorps suggrent
quils sont de nature IgM. Ces anticorps sont rarement responsables de M.H.N.N. en
particulier lanti-MNS2. Il a t cependant dcrit quelques cas svres dus aux anti-MNS1
avec mort in utero.

II.2- Lanti-MNS3 et lanti-MNS4


Ces anticorps exclusivement humains, essentiellement de nature IgG et ne fixant pas le
complment ont une signification clinique plus importante que les anti-MNS1 et antiMNS2. Ils peuvent tre responsables daccident hmolytique svre de transfusion et de
maladie hmolytique nonatale.

II.3- Lanti-MNS5 (anti-U) et lantigne MNS5


Il existe de rares sujets, exclusivement de race noire, qui sont MNS :3,4,5. Ils
peuvent par transfusion ou grossesse incompatible dvelopper un anti-MNS5.

III. LA

BIOCHIMIE

Il sagit de polypeptides dont la squence dacides amins est dtermine. Les tudes ont
permis de montrer que les antignes MNS1 et MNS2 sont ports par une structure et les
antignes MNS3 et MNS4 par une autre. Ces deux structures sont des sialoglycoprotines
(SGP). La SGP MN ou glycophorine A porte les antignes MNS1 et MNS2. Les seules
diffrences entre les SGP des sujets MNS :1, 2 et MNS :1, 2 portent sur 2 A.A. en
position 1 et 5 de la partie N terminale. Ceci illustre la fonction des deux gnes induisant
la synthse des antignes MNS1 et MNS2 :
1

MM

Ser

Ser

Thr

Thr

Gly

NN

Leu

Ser

Thr

Thr

Glu

La SGP Ss ou glycophorine B porte les antignes MNS3 et MNS4.


La seule diffrence entre les SGP des sujets MNS : 3, 4 et MNS :3, 4 porte sur un AA
en position 29 qui est une mthionine pour S et une thronine pour s.

85
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BIBLIOGRAPHIE
1. LANDSTEINER K, LEVINE P. A new agglunable factor differenciating individual
human bloods. Proc. Soc. Exp. Biol NY. 1927, 24, 600-602.
2. SANGER R., RACE RR, WALSCH RJ, MONTGOMERY C. An antibody which
subdivides the human MN blood groups. Heredity. 1948, 2, 131-139.
3. LEVINE P., KUHMICHEL AB, WIGOD M., KOCH E. A new blood factor s, allle to
S. Proc. Soc. Exp. Biol. NY. 1951, 78, 218-220.
4. HUANG CH, BLUMENFELD OO, MNSs blood groups and major glycophorins :
molecular basis for allelic variation. In : Cartron J.P., Rouger Ph. Eds Blood Cell
Biochemistry, vol. 6. NY : Plenium Press, 1995, 153-188.
5. DAHR W, BEYREUTHER K, STEINBACH H, GIELEN W AND KRUGER J. Structure
of the Ss blood group antigens. Hoppe-Seylers. Physiol Chem Bd. 1980, 361, 895-906.
6. HUANG CH, JOHE KK, SEIFTER S AND BLUMENFELD OO. Biochemistry and
molecular biology of MNSs blood group antigens. Bailleres Clin Haemat. 1991, 4, 821-848.

86
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

SYSTME XG ISBT 012


(anciennement Xg)
LI AU SEXE

I. GNRALITS

Lantigne XG1 (anciennement Xga) est un antigne produit par le chromosome X. Il


montre une relation avec le sexe ds que lon examine les frquences des phnotypes chez
lhomme et chez la femme.
La transmission gntique est celle dun caractre dominant li au sexe et port par le
chromosome X ( la diffrence de lhmophilie qui est un caractre rcessif li au sexe) ;
mais la frquence gnique est la mme chez lhomme et chez la femme.
Le locus XG ne participe pas linactivation de lX.
XG1 est prsent dans dautres cellules que le globule rouge.
Lanticorps anti-XG1 est exceptionnel.

II. FRQUENCE

DES PHNOTYPES

II.1- Frquences gniques de XG1 et XG


Gnes

Frquence (identiques hommes/femmes)

XG1

0,659

XG

0,341

II.2- Frquences phnotypiques

Sexe

Gnotypes

Phnotypes

Frquences

Hommes

XG1Y
XG Y

XG1
XG : 1

63,1 %
36,9 %

Femmes

XG1XG1
XG1XG
XG XG

XG1
XG : 1

89,3 %
10,7 %

III. GNTIQUE

III.1- Le groupe sanguin XG1 se comporte comme un caractre dominant port par lX.
Un pre XG1 transmet le caractre TOUTES ses filles mais JAMAIS ses garons.

87
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Une mre XG1


Htrozygote transmet le caractre la moiti de ses enfants (garons ou filles).
Homozygote transmet le caractre tous ses enfants.
Donc :
 XG1 x, XG : 1
Tous les garons sont XG : 1
Toutes les filles sont XG1
 XG : 1 x, XG1
tous les enfants peuvent tre XG1 ou XG : 1
 XG1 + x, XG1
Les garons peuvent tre ngatifs
Les filles ne sont jamais ngatives (toujours positives)
Ou :
Si un homme est positif : sa mre et ses filles doivent tre positives.
Si une femme est ngative : son pre et ses fils doivent tre ngatifs.
Cest le modle de transmission dominante et rcessive lie lX (XG1 et daltonisme).

III.2- La frquence gnique ne diffre pas dun sexe lautre. Ce qui diffrencie lhomme
et la femme, cest la distribution de lX et non la frquence de tel ou tel gne quil porte.
50 individus

25 hommes

25 femmes

16 chromosomes X
sur 25 ont XG1

32 chromosomes
sur 25 ont XG1

Donc 2/3 des gnes XG1 sont ports par les femmes puisquil y a deux fois plus de
chromosomes X chez les 25 femmes que chez les 25 hommes. Dans les deux cas, la
frquence gnique de XG1 est la mme.

III.3- Le locus XG ne participe pas linactivation de lX. Lun des deux chromosomes
X de chaque cellule somatique chez la femme est inactiv un stade prcoce du
dveloppement embryonnaire (apparemment au hasard) cest--dire que linactivation
peut porter sur le chromosome paternel ou maternel.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

En ce qui concerne XG, aucune preuve de linactivation de XG na t fournie, ainsi


on nobserve pas de mosacisme chez les globules rouges des femmes htrozygotes
XG1XG.

IV. LANTIGNE XG1

IV.1- Localisation
Le globule rouge mais aussi sur les fibroblastes, certaines lignes de lymphocytes en
culture, les spermatozodes.

IV.2- Pouvoir immunogne


Lanticorps anti-XG1 peut tre prsent chez les polytransfuss mais trs rarement. Ils sont
reconnus pour la plupart laide du test indirect lantiglobuline et non par les enzymes
(antigne dtruit).

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

LES POLYAGGLUTINABILITS

I. GNRALITS

Les polyagglutinabilits sont la consquence dune raction antigne-anticorps, lantigne


tant port par les rythrocytes et les anticorps se trouvant dans le srum humain. Des
hmaties sont dites polyagglutinables lorsquelles sont agglutines par la plupart des
srums humains normaux (par ailleurs compatibles dans le systme ABO).
On distingue deux types de polyagglutinabilit :
les polyagglutinabilits congnitales dont on connat deux catgories :
la polyagglutinabilit de type Cad dont les hmaties de type 1 sont effectivement
polyagglutinables,
la polyagglutinabilit de type HEMPAS observe au cours de la dysrythropose de
type 2 (caractrise par une anomalie de la membrane rythrocytaire ainsi que par la
prsence drythroblastes binucls). Ceci pose le problme des relations entre lantigne
responsable de cette polyagglutinabilit et les troubles de maturation de la ligne
rythroblastique.
les polyagglutinabilits acquises peuvent tre lies ou non une infection. Elles sont
alors dintensit variable. Quatre polyagglutinabilits acquises ont t dcrites ce jour :
T, Tk, B acquis, Tn et Va.

II. LES

POLYAGGLUTINABILITS CONGNITALES

II.1- Le type Cad


Lantigne Cad a t dcrit en 1968 par CAZAL et Coll.
Il est dfini par sa ractivit avec la lectine anti-A1 extraite de Dolichos Biflorus ainsi
quavec un anti-Cad extrait galement de Dolichos Biflorus. Lantigne Cad ragit
galement avec lanti-Cad de poulet, lanti-A dHelix Pomatia et lanti-Tn  Cad de
Salvia Horminum.
En fait, lantigne Cad nest pas univoque et on connat actuellement trois varits
dantignes Cad : Cad 1, 2 et 3 dfinis par leurs ractions srologiques et par ordre
dcroissant de leur polyagglutinabilit.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

RACTIFS

PHNOTYPES
CAD 1

CAD 2

CAD 3

ANTI A1 (Dolichos Biflorus)

ANTI A (Helix Pomatia)

ANTI Cad (Dolichos Biflorus)*

SRUM AB

* Anti Cad (Dolichos Biflorus)  extrait de Dolichos Biflorus absorb sur des globules rouges A1.

En 1971, il est dmontr que cet ordre de ractivit dcroissante conduit lantigne Sda.
En 1971, SANGER met en vidence une association phnotypique entre Cad et Sda.
Lantigne Sda est un antigne de grande frquence (90 % sujets Sda ), lanticorps est
prsent (rgulirement) chez 1 % des sujets Sda. Les relations Cad-Sda sont simples,
tous les sujets Cad () renferment davantage dantignes Sda que les Cad (), cest
pourquoi ils sont dits super sda . Cad 1 serait Sda ce que A1 est A2.
Sur le plan biochimique, le sucre immuno-dominant des antignes Cad et Sda est la
N-actyl-galactosamine tout comme dailleurs celui des antignes A1, A2 et Tn ; ceci
explique laction des lectines et ractifs que nous venons dvoquer.
Toutefois, les antignes Cad et Sda sont diffrents car les preuves de fixation-lution de
srum AB, des preuves dinhibition de lhmagglutination des hmaties Cad par de la
salive de sujets Sda  et Sda  ont pu le mettre en vidence.
Frquence de lantigne Cad : variable (0,3 pour mille en France 2,4 pour mille en
Thalande). Cad 1 : exceptionnel.
Transmission gntique : mode dominant et indpendamment du systme ABO et autres
systmes. Mais il existe une expression variable de lantigne Cad dun sujet lautre
lintrieur dune mme famille.

II.2- Le type HEMPAS (acronyme)


Hereditary Erythoblastic Multinuclearity with a Positive Acidified Serum.
Il a t dcrit par CROOKSTON en 1969 chez des sujets atteints de dysrythropose de
type II. Cette polyagglutinabilit est en rapport avec un anticorps public de nature IgM
prsent dans tous les srums humains sauf le propre srum du sujet. La nature biochimique
de lantigne HEMPAS nest pas actuellement connue. Nous savons par ailleurs que les
sujets HEMPAS prsentent une srie de modifications des antignes de groupes sanguins
caractrises par :
une diminution quantitative de lantigne H,
des ractivits antigniques A et B diffrentes de celles de sujets normaux (le B se
comportant comme un B acquis ou un Cis AB),
lantigne i est considrablement augment (5 6 fois la normale) ainsi que lantigne I
mais plus modrment.
En pratique, les hmaties HEMPAS ne sont reconnues par aucun ractif : anti-T, anti-A1
(Dolichos Biflorus), anti-Tn, anti-Cad

91
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Il existe, au cours de la dysrythropose de type II accompagnant lantigne HEMPAS,


dautres anomalies srologiques caractristiques :
tests de Ham et Dacie et test de Crosby positifs en srum tranger et ngatifs en srum
autologue, donc LYSE en milieu acide mais seulement en srum tranger contrairement
la maladie de MARCHIAFAVA-MICHELI, ou hmoglobinurie paroxystique nocturne
(HPN)
test au sucrose ngatif,
hmolyse importante en prsence danticorps anti-I et anti-i. Cette hmolyse nest pas
due une sensibilit particulire des hmaties au systme complment. Ce dernier est
activ par la fixation danticorps froids reconnaissant un antigne particulier propre aux
malades atteints de dysrythropose de type II,
agglutinabilit aprs traitement enzymatique.
Pathognie : les dysrythroposes de type II sont caractrises par des anomalies
nuclaires, des anomalies de membrane du globule rouge et par lapparition dun
phnomne de polyagglutinabilit. Plusieurs hypothses sont avances pour expliquer ces
phnomnes :
existence dun allle exceptionnel dun gne responsable de lanomalie hrditaire
(transmission autosomale rcessive),
anomalie de lenzyme habituellement responsable de la lyse de la membrane nuclaire
au moment de la formation du fuseau.
Caractristiques srologiques diffrentielles
des globules rouges HEMPAS et dHPN
Test de Ham et Dacie
Test de Crosby

TEST AU SUCROSE

Srum autologue

Srum tranger

HEMPAS

HPN

TEMOINS
GR nouveau-n
GR adulte

III. LES

POLYAGGLUTINABILITS ACQUISES

III.1- Le type T
Cest le premier type de polyagglutinabilit dcrit. Lantigne T est un lment
antignique normal de lhmatie qui est habituellement masqu par dautres structures,
cest un antigne cryptique. Lanticorps correspondant, lanti-T est pour sa part prsent
dans tous les srums humains normaux (sucre Immuno Dominant : b Galactose).

92
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Mcanisme dapparition : il est dorigine infectieuse. De nombreuses bactries


possdant une activit enzymatique (neuraminidase) peuvent tre lorigine de la
polyagglutinabilit de type T. Lenzyme intervient en coupant les chanes glycoprotiques
et glycolipidiques de la membrane rythrocytaire pour laisser apparatre lantigne T. Il
sagit l dun phnomne transitoire contemporain de linfection et disparaissant avec elle.
Diagnostic de la polyagglutinabilit de type T. Il est ais depuis que lon a reconnu une
activit spcifique anti-T dans la lectine extraite dArachis Hypogea et glycine Soja. Un
ractif dorigine humaine peut tre obtenu en fixant et luant un srum AB sur des
hmaties OT.
Frquence : assez rare mais difficilement estimable, toutes les observations ntant pas
publies.
Incidence thorique : cest la diminution du potentiel lectrocintique rythrocytaire
caractris par la rduction de la mobilit lectrophortique rythrocytaire en milieu salin
ou en srum AB.
Incidences pratiques :
La polyagglutinabilit de type T pose indiscutablement des problmes de groupage
sanguin et peuvent tre lorigine daccidents et dincidents transfusionnels de nature
immunologique.
Le dmasquage de lantigne T peut constituer une difficult de groupage lorsquon
utilise des srums-tests humains polyclonaux non dbarrasss de leur activit anti-T ; on
note le plus souvent une discordance entre les preuves de Beth-Vincent et de Simonin.
Lanti-T vgtal facilite le diagnostic. Lutilisation danticorps monoclonaux permet de
lever cette difficult.
Sur le plan transfusionnel, il est impratif de ne transfuser, si ncessaire, les malades
prsentant une polyagglutinabilit acquise quavec des culots rythrocytaires isogroupes
ABO-Rh compatibiliss et dplasmatiss pour viter entre autre lapport dun anti-T
prsent dans tout plasma humain normal.
Ces phnomnes de polyagglutinabilit sont souvent accompagns de stigmates
cliniques et biologiques dune hmolyse. Ainsi, il est frquent dobserver un test de
Coombs direct positif, llution permettant disoler un anticorps anti-T.

III.2- Le type TN
Il a t rapport pour la premire fois en 1957 par MOREAU.
Lantigne Tn responsable de cette polyagglutinabilit est trs mal connu de mme que
son mcanisme dapparition qui na jamais pu tre reproduit in vitro .
Il sagit dune absence de conversion du substrat Tn (N-Ac-Gd) par absence de lenzyme
T, do une image de double population pseudo A, peut tre considre comme un
stigmate dtat pr-leucmique. Certains anticorps puissants peuvent dceler cette
anomalie (particularit devant tre mentionne sur la notice du producteur).
Nous savons quil sagit dune polyagglutinabilit acquise car elle est apparue chez des
sujets initialement normaux et elle a, ds lors quelle est apparue, un caractre permanent
ou, trs durable, mais elle nest jamais dorigine infectieuse.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Cette polyagglutinabilit sintgre habituellement dans un tableau clinique bien


particulier comportant une leucopnie ou/et une thrombopnie.
Une activit anti-Tn existe dans tous les srums humains normaux ; elle existe galement
dans la lectine extraite de Dolichos Biflorus quel que soit le groupe ABO. Enfin, une
activit spcifique anti-Tn a pu tre reconnue dans une lectine extraite de Salvia Sclarea
(spcifique) mais aussi Salvia Horminum et toutes les lectines avec activit anti-A.
Nature biochimique de lantigne Tn. Le dterminant spcifique serait le radical
N-Actyl-Galactosamine et serait li la srine ou la thronine de la glycophorine
(Tn  tape intermdiaire dans lappartenance des AG MN).
Mcanisme dapparition. Les hypothses suivantes ont t avances. Lapparition de
lantigne Tn pourrait tre la consquence dune modification dans la biosynthse des b
galactosyltransfrases ou de laction dune glycosidase. Ainsi, le traitement de globules
rouges O par de la neuraminidase fait apparatre une structure ractive de type T qui,
soumise une b galactosidase met en vidence une spcificit de type Tn. Tn substrat de
T, M et N.
Il sagit de modifications somatiques affectant les cellules souches mdullaires do
modification antignique dun ou plusieurs clones de cellules par incapacit de produire
de la galactosyltransfrase fonctionnelle.

III.3- Le type TK
Cest une polyagglutinabilit dorigine infectieuse dcrite pour la premire fois en 1972
par BIRD chez une femme prsentant une infection urinaire E. Coli. Cest une
polyagglutinabilit acquise, transitoire, disparaissant avec la gurison de lpisode
infectieux.
Sur le plan srologique, les caractristiques de la transformation Tk sont identiques
celles de la transformation T la diffrence que les hmaties Tk sont agglutines par le
polybrne et non les T. Il semblerait que Tk soit une forme mineure de transformation T.

III.4- Le type B acquis


Il a t mis en vidence en 1959 par CAMERON.
Ces cas de polyagglutinabilit sont gnralement observs chez des sujets de phnotypes
A1. Cette polyagglutinabilit est dorigine infectieuse et a un caractre transitoire.
Certains anti-B monoclonaux peuvent dceler cette anomalie (particularit devant tre
mentionne sur la notice du producteur).
Mise en vidence de la polyagglutinabilit :
apparition dune ractivit anti-B chez un sujet de phnotype A avec un anti-B dans le
srum,
test de fixation-lution dun anti-B : positif,
raction ngative avec lanti-T, anti-Tn, anti-Cad, srum AB.
la ractivit B anormale saccompagne dune diminution de la ractivit de lantigne A.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Mcanisme dapparition : une dsactylase bactrienne pourrait rendre compte de ce


phnomne. Elle serait responsable du clivage des radicaux actyl du sucre immuno
dominant de lantigne A (N-actyl-galactosamine) pour laisser apparatre des molcules
de type galactose supportant la spcificit B (pseudo B se formant aux dpens de A).

Tn

B acquis

CAD

HEMPAS

Anti TAH



 ou  (rare)

Anti TnSS



Anti CadDb



Fixation Elution Anti B





















Srum AB (5)
Polybrne

Tn

Cad









Anti A1 (Dolichos Biflorus)



 ou  

Anti A escargot (Helix pomatia)



 ou  

Polybrne





Papane

Inhibition sucre N-Actyl-Galactosamine





Srum AB
Anti T de cacahute (Arachis Hypogea)

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Caractres des antignes de polyagglutinabilit Tn, Cad et HEMPAS


Tn

Cad1

Hempas

Exceptionnelle

Rare

Rare

Acquis

Familial

Familial

Antigne soluble

Test lantiglobuline

 (hmaties trypsines)

NT

4 C

4 C

4 C

2 128

8 64

2 32

Action de la papane

Action de la trypsine

NT

Agglutination par lectines Dolichos Biflorus

Arachis Hypogea

Phaseolus lunatus

NT

Ulex Europaeus

Agglutination par htroanticorps

Contenu en acide sialique

Normal

Action du polybrne

Normal

Normal
Normal
Normal ou 


NT
NT
Lgrement 
Normal

Frquence
Hrditaire ou acquis

Prsence dauto-anticorps dans le srum


Agglutination par srum de cordon
Optimum thermique
Titre des srums AB agglutinants

Autres antignes :
I
i
H
MN

Normal


Normal

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

INCOMPATIBILITS
FTO-MATERNELLES
RYTHROCYTAIRES
NON ABO (IFM)

HISTORIQUE

Cest en 1609 quune sage femme franaise, Louyse Bourgeois, dcrit pour la premire
fois la maladie hmolytique prinatale loccasion de la naissance de jumeaux : le premier
prsentant un hydrops mourut immdiatement aprs la naissance et le second quelques
jours plus tard aprs avoir dvelopp un ictre intense. En 1932, Diamond dmontre que
lhydrops ftal, lictre grave et lictre nuclaire sont trois formes diffrentes de la mme
pathologie dnomme rythroblastose ftale. La thorie selon laquelle, il y aurait un
passage dhmaties ftales travers le placenta, stimulant la production maternelle
danticorps anti-hmoglobine ftale, retraversant ensuite le placenta et dtruisant les
hmaties ftales a t mise par Darrow en 1938. Un an plus tard, Levine et Stetson
dcouvrent un anticorps aprs une raction hmolytique transfusionnelle : il sagissait
dune femme de groupe sanguin O qui venait dtre transfuse avec le sang de son mari,
lui aussi de groupe sanguin O, juste aprs la naissance dun enfant atteint drythroblastose
ftale. Lanticorps reconnaissait un antigne prsent sur les hmaties du pre et de
lenfant. Ils postulrent que la mre stait allo-immunise contre lantigne que le ftus
avait hrit de son pre.
En 1940, Landsteiner et Wiener dterminent lantigne responsable de cette alloimmunisation. Par htro-immunisation de lapins avec des hmaties de Macacus Rhsus,
ils obtiennent un anticorps reconnaissant 85 % des hmaties humaines quils appelrent
anti-Rhsus. Levine confirma laide de cet anticorps que le pre et lenfant possdaient
lantigne Rhsus et que la mre ne le possdait pas.

I. ANTICORPS

ET ANTIGNES CONCERNS

Les anticorps pouvant entraner une IFM rsultent dune allo-immunisation par transfusion
ou hmorragie fto-maternelle. Ils doivent tre de nature IgG, avoir une concentration
leve, une affinit suffisante pour lantigne et tre aptes activer les rcepteurs Fc des
macrophages. Plus de 250 antignes ont t dcrits et une centaine impliqus dans des
IFM. Certains sont des antignes privs, dautres des antignes publics, mais les plus
impliqus sont ceux des systmes RH, KEL, FY, JK et MNS. Ces derniers sont
exclusivement rythrocytaires et bien dvelopps chez le ftus entre les 4e et 6e semaines
damnorrhe.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.1- Systme RH
Le systme RH est lorigine de la majorit des allo-immunisations fto-maternelles. Les
anticorps impliqus sont par ordre dcroissant : anti-RH1, anti-RH3, anti-RH4, anti-RH2,
anti-RH5, anti-RH8avec un risque majeur en prsence danti-RH1 ou anti-RH4.

I.2- Systme KEL


Lantigne KEL1 est le plus immunogne aprs lantigne RH1. Les anticorps anti-KEL1
reprsentent environ 13 % des anticorps immuns. En cas dIFM les anmies ftales
peuvent tre gravissimes et ncessiter un traitement transfusionnel in utero en raison dune
anmie profonde due une altration de lrythropose, alors que le rsultat de
lamniocentse nest pas inquitant.

I.3- Systme FY
Lantigne FY1 est lantigne le plus immunogne. Les IFM sont peu frquentes mais
quand elles se produisent, elles peuvent en cas dimmunisation svre, provoquer la mort
in utero.

I.4- Systme JK
Lantigne JK1 est plus immunogne que lantigne JK2. Les IFM dues ces antignes
sont rares mais peuvent tre trs svres.

I.5- Systme MNS


Les antignes du systme MNS sont rarement impliqus dans les incompatibilits ftomaternelles. Ont t dcrites quelques IFM par anti-MNS3 mais elles sont presque
toujours bnignes. Cependant de rares cas svres ont t rapports.

II. PHYSIO-PATHOLOGIE

La maladie hmolytique prinatale rsulte dune suite de phnomnes lis lintroduction


dun antigne tranger dans la circulation maternelle. Or lantigne RH1 que nous
prendrons comme exemple est bien dvelopp chez le ftus ds le 30e jour de gestation.

II.1- Passage des hmaties ftales dans la circulation


Une hmorragie fto-maternelle (HFM) peut survenir ds la 6e semaine damnorrhe et
certaines femmes peuvent aprs une HFM mme trs faible dvelopper un anticorps antiRH1. Elles sont appeles bonnes rpondeuses . Grce au test de Kleihauer pratiqu
rgulirement tout au long de la grossesse chez des femmes porteuses dun ftus ABO
compatible, il a t montr que lon pouvait mettre en vidence des hmaties ftales chez
4 % dentre elles ds le 1er trimestre, 12 % pendant le 2e, 45 % durant le 3e et chez plus de
60 % au moment de laccouchement.

98
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II.2- Transfert des anticorps maternels vers le ftus


Seuls les anticorps maternels de nature IgG sont capables de franchir la barrire
placentaire. Ce transfert est prcoce ( partir du 2e mois), mais peu important avant le
4e mois, actif et ralis via les rcepteurs pour le Fc des IgG situs sur la face maternelle
du trophoblaste et fonction de la concentration en anticorps qui peut varier de quelques ng
quelques mg.

II.3- Formation des complexes antigne-anticorps sur les hmaties ftales


Tout dabord, les anticorps maternels vont se fixer sur les antignes spcifiques de la
surface des hmaties ftales. Le nombre des complexes ainsi forms dpend du nombre
de sites antigniques RH1 des hmaties ftales et de la constante daffinit des anticorps.

II.4- Mcanisme de la destruction des globules rouges


Il se produit une phagocytose, suivie dune lyse des hmaties ftales sensibilises par les
anticorps IgG via les rcepteurs Fc des IgG. La pathognicit des anticorps dpend de
plusieurs facteurs comme la quantit danticorps, lavidit de lanticorps pour son
antigne spcifique et la distribution des antignes sur le globule rouge et leur nombre.
Intervient aussi le transfert actif des anticorps travers le placenta, la maturit
fonctionnelle de la rate ftale phagocyter les hmaties sensibilises et la prsence
danti-HLA bloquant la phagocytose splnique.

II.5- Rle des sous-classes dIgG


La concentration des quatre sous-classes dIgG terme est toujours suprieure dans le
sang de cordon que le sang maternel. Les IgG1 traversent le placenta de faon massive ds
la 20e semaine damnorrhe tandis que les IgG3 atteignent le taux de celui du sang
maternel vers la 28-32e semaine. Les anti-RH provoquant la maladie hmolytique
prinatale sont uniquement des IgG1 et des IgG3. Les cas dus aux IgG1 sont rputs
entraner une anmie plus svre que ceux dus aux IgG3. Mais quand lenfant est n,
laugmentation de la bilirubine est souvent plus leve en prsence dIgG3 que dIgG1.
En cas danmie profonde, la mort de lenfant peut survenir in utero dans le dernier
trimestre de la grossesse, voire mme dans les cas extrmes avant la fin du 4e mois de la
grossesse.

III. PIDMIOLOGIE

Malgr lintroduction de la prvention spcifique par les immunoglobulines anti-D


lIFM la plus frquente et la plus grave, en dehors de lIFM ABO, est celle lie
lantigne RH1. Elle concerne 1 3 grossesses pour 1 000 naissances vivantes. Elle frappe
surtout les enfants de rang suprieur ou gal 2, elle est symptomatique dans 50 % des
cas dont un quart dveloppe une anmie ftale svre avant le terme de 34 semaines. Les
autres IFM sont celles lies essentiellement aux antignes RH4 et KEL1.

99
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

IV. SURVEILLANCE

DE LA GROSSESSE

IV.I- Anamnse
Le mode dimmunisation influe sur le pronostic : une allo-immunisation due une
transfusion incompatible est souvent plus grave quune immunisation uniquement transplacentaire. La connaissance des antcdents obsttricaux est essentielle dans la prise en
charge dune IFM : il faut prciser le terme de survenue des premiers symptmes et la
svrit de latteinte. LIFM pour la grossesse actuelle survient en gnral au mme terme
et de faon au moins aussi svre. Les explorations ftales doivent tre dbutes 4
6 semaines damnorrhe (SA) avant la date dapparition des premiers symptmes de la
grossesse prcdente ou ds 1820 SA en cas datteinte svre.

IV.2- Mthodes diagnostiques non invasives


Les tests immuno hmatologiques utiliss pour le diagnostic antnatal existent depuis
1940. Pratiqus depuis plus de 60 ans, ils ont bien sr volu, mais cependant eux seuls,
ils ne peuvent dfinir la svrit dune maladie hmolytique prinatale ventuelle. Les
tests biologiques permettent daider les obsttriciens qui dtiennent dautres indicateurs
pour prdire latteinte ftale.

IV.2.1- Le dpistage de lallo-immunisation


Il convient de respecter les textes rglementaires concernant les prescriptions
obligatoires : la dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 et du phnotype RHKEL1 au 3e mois de la grossesse, la deuxime dtermination des groupes sanguins ABORH1 au 6e ou 7e mois de la grossesse, et la recherche des anticorps anti-rythrocytaires
(RAI).
La RAI doit tre programme :
au moins 2 reprises (1er et 6e ou de prfrence au 7e examens prnataux si la RAI tait
ngative au 1er) chez les femmes enceintes de phnotype RH1 et sans antcdent
transfusionnel,
au moins 4 reprises (1er, 4e, 6e et 7e examens prnataux) chez les femmes enceintes de
phnotype RH1 avec antcdent transfusionnel ou de grossesse et chez les femmes de
phnotype RH :1,
et laccouchement chez les femmes de phnotype RH :1 avant linjection
d immunoglobulines anti-D ,
et chez les femmes RH1 en cas de besoin transfusionnel.
En cas de dpistage positif, il faut obligatoirement procder lpreuve didentification
des anticorps anti-rythrocytaires (sans attendre lexamen prnatal ultrieur). Elle consiste
dterminer la spcificit des anticorps prsents et vrifier labsence des antignes
correspondants pour reconnatre les patientes risque dIFM. Dans 40 % des cas,
lanticorps ne prsente aucun risque car il sagit dun anticorps naturel. Par contre, en cas
de prsence danticorps susceptibles dentraner des accidents dincompatibilit ftomaternelle, la RAI avec identification et titrage (et dosage pondral pour les anti-RH) doit

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

tre effectue des priodes rapproches de 3 4 semaines, voire 2 semaines partir de


la 20e semaine damnorrhe.

IV.2.2- La surveillance de lallo-immunisation


Dtermination du phnotype paternel
Une allo-immunisation maternelle est sans risque, mme si lanticorps est puissant, si le
ftus est compatible. Il convient de dterminer le phnotype du gniteur pour savoir sil
possde lantigne correspondant et si lexpression de ce dernier est htrozygote ou
homozygote.

Dtermination du phnotype du ftus


La dtermination du phnotype rythrocytaire ftal est possible par les mthodes
invasives. Elle est utile en cas dhtrozygotie paternelle et dantcdents datteinte ftale
svre. Celle-ci peut tre ralise prcocement sur prlvement de biopsie de trophoblaste
avec un risque dHFM de 50 % ou plus tardivement partir du sang ftal. Cependant la
dtermination isole du phnotype partir du sang ftal est dangereuse et dconseille en
raison du geste iatrogne que le prlvement ncessite.

Dtermination du gnotype du ftus


Il est possible dsormais de pratiquer le gnotypage RHI, RH4, RH3, KEL1, FY, JK des
cellules ftales extraites du liquide amniotique partir de la 14-15e semaine
damnorrhe par Polymrase Chane Raction. Seuls, les laboratoires disposant dun
agrment pour le diagnostic antnatal peuvent pratiquer ce type de diagnostic. Lavantage
est le moins grand risque daggravation de lallo-immunisation. Quand le ftus est
RH :1, ceci permet de limiter les actes invasifs dans le suivi ultrieur de la grossesse. La
dtermination du gnotype ftal partir du sang maternel est un espoir raisonnable :
plusieurs quipes tentent dextraire directement partir du sang maternel le DNA ftal
libre afin de dterminer le gnotype du ftus. Les difficults majeures concernent des
problmes damplification dADN et de contaminations qui sont en voie dtre rsolus.

Mthodes dvaluation du risque hmolytique in utero


Le risque dhmolyse in utero est estim par ltude des antcdents obsttricaux et surtout
celle des anticorps dont le titre et la concentration augmentent gnralement de faon
significative en cours de grossesse, si le ftus est incompatible. Quelle que soit la
spcificit, tout anticorps IgG de titre gal ou suprieur au 1/16e ou de concentration gale
ou suprieure 1 mg/ml (pour les anti-RH) peut entraner une anmie ftale. Cest
pourquoi, il est indispensable que toute femme enceinte immunise soit prise en charge
dans un service spcialis dans le diagnostic antnatal ou le centre rgional de thrapie
ftale et un service dimmuno-hmatologie rfrent en ce domaine dactivit.

Ltude des anticorps comporte le titrage en test indirect lantiglobuline (IAT)


et le dosage pondral
Le titrage des anticorps est obligatoire pendant la grossesse et doit tre ralis aprs
dilution gomtrique de raison 2 en IAT par la technique traditionnelle en tube et vis vis
dhmaties en solution saline. Lutilisation des nouveaux procds est dangereuse dans la

101
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

mesure o elle augmente artificiellement et de faon alatoire en fonction des anti-RH leur
titre de 1 5-6 dilutions. Cet examen qui doit tre pratiqu ds la 12e semaine
damnorrhe dpend de nombreux paramtres comme les concentrations en anticorps et
en antigne, les ractifs et la mthode de lecture et surtout la constante daffinit de
lanticorps. Le titrage est de ce fait une mthode insuffisante et peu performante car il ne
mesure que la quantit danticorps capable de se fixer in vitro sur les hmaties-tests
(quantit qui dpend de la constante daffinit) et non pas la quantit totale danticorps.
Surtout, il est peu reproductible dun laboratoire un autre, cest pourquoi lvolution du
titre doit tre estime dans un mme laboratoire, par rapport un standard anti-RH1 de
titre et concentration connus, en parallle avec lchantillon de srum maternel prcdent.
Nanmoins, le seuil dangereux est fix au 1/32e.
Le dosage pondral permet dexprimer la concentration en mg/ml des IgG anti-RH. Il est
raliser ds la 12e semaine damnorrhe pour permettre une approche de la
concentration relle en IgG anti-RH1 (anti-RH4, anti-RH3) dans le srum maternel. Il
sagit dune technique dagglutination automatise et donc reproductible, o la constante
daffinit intervient peu. Elle consiste en un dosage comparatif par rapport un standard
anti-RH1 de concentration connue. Le seuil dangereux est de 1 mg/ml. Dautres procds
ont t dcrits comme les mthodes radio-isotopiques, les tests immuno-enzymatiques et
en cytomtrie de flux. Nanmoins la mthode semi quantitative sur auto analyseur flux
continu reste la plus simple et la plus adaptable pour des sries danalyses.
Lassociation dosage pondral et titrage des anticorps, condition que ces examens
soient videmment effectus par le mme laboratoire, permet une meilleure apprciation
du risque dimmuno-hmolyse in utero car lactivit fonctionnelle dun anticorps dpend
de sa concentration et de son affinit. Lassociation de ces deux examens permet aussi de
limiter les gestes invasifs que reprsentent les ponctions de liquide amniotique et de sang
ftal, de mieux prciser le moment o il faudra les pratiquer et de dtecter les
ractivations qui se produisent 1 fois sur 2, mais de faon imprvisible (moment et
intensit). Cest pourquoi ces examens doivent tre raliss ds le dbut de la grossesse et
reprogramms rgulirement tous les mois jusqu la 20e semaine damnorrhe puis tous
les 15 jours au-del, voire toutes les semaines en cas dimmunisation svre.
Les tests de cytotoxicit cellulaire, phagocytose et cytolyse, reproduisant in vitro ce qui se
passe in vivo, donnaient un bel espoir mais ils sont difficilement praticables en routine.

IV.2.3- Place des tests biologiques dans la surveillance des grossesses


Dans tous les cas, ce sont les mthodes biologiques dvaluation du risque hmolytique
qui permettent de dfinir le mode de prise en charge de la grossesse qui consiste en :
une simple surveillance biologique du titre des anticorps et de la concentration des antiRH, associe des mthodes non invasives dvaluation de latteinte hmolytique ftale :
chographie, mouvements ftaux, rythme cardiaque ftal,
une surveillance biologique associe la mesure de la bilirubinamnie aprs
amniocentse partir de la 18e semaine damnorrhe quand le titre et la concentration
excdent respectivement 1/16e et 1 mg/ml,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

un accouchement provoqu en cas datteinte ftale moyenne,


des transfusions in utero lorsque latteinte ftale est svre.

V. PRVENTION

DE LALLO-IMMUNISATION LANTIGNE

RH1

La prvention spcifique de lallo-immunisation lantigne RH1 doit imprativement


tre mise en uvre chez toute femme RH :1 non immunise anti-RH1.

V.1- Pendant la grossesse


La prophylaxie RH doit tre applique imprativement chez toute femme enceinte
RH :1 non immunise anti-RH1 : aprs toute fausse couche du 1er trimestre ou
interruption volontaire de grossesse, quelles que soient la date et les circonstances, mais
aussi, aprs avortement tardif, grossesse extra-utrine, interruption mdicale de grossesse,
biopsie de trophoblaste, amniocentse, ponction de sang ftal, cerclage du col, version
par manuvre externe, mort in utero, intervention pelvienne, rduction embryonnaire,
mtrorragies (placenta insr bas, hmatome rtro-placentaire placenta praevia),
appendicectomie, accident de la circulation, traumatisme abdominal.
Dans tous les cas, aprs avoir vrifi que la patiente nest pas immunise anti-RH1, une
dose de 100 mg d immunoglobulines anti-D est injecte. Une ou plusieurs doses
supplmentaires sont injectes ultrieurement en fonction du rsultat du test de Kleihauer
qui doit tre systmatique partir du 4e mois de la grossesse. Dans les 24-48 heures
suivant linjection, sera ralise une recherche dagglutinines rsiduelles. Un mois plus
tard, une RAI sera demande en prcisant quil y a eu injection d immunoglobulines
anti-D et la date.

V.2- A laccouchement
La prophylaxie RH doit tre applique imprativement aprs tout accouchement denfant
RH1 chez une femme RH :1 non immunise anti-RH1. Ceci ncessite au pralable la
double dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 du nouveau-n, la RAI sur le sang
maternel au moment de laccouchement et le test de Kleihauer sur le sang maternel
prlev au moins une heure aprs la dlivrance.
Linjection d immunoglobulines anti-D sera effectue dans les 72 heures au plus tard
suivant laccouchement raison dune dose de 100 mg pour un test de Kleihauer infrieur
ou gal 5 ; au-del de 5 : la dose injecter est de 100 mg  (nombre dhmaties ftales
au-del de 5 pour 10 000  5). Dans les 24 heures suivant linjection d immunglobulines
anti-D , seront raliss une recherche dagglutinines rsiduelles et un test de Kleihauer
de contrle si le premier est positif. Un contrle 6 mois plus tard est recommand : il
consiste rechercher lapparition ventuelle danticorps anti-rythrocytaires.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

ASPECTS BIOLOGIQUES
DES ACCIDENTS
HMOLYTIQUES
DE TRANSFUSION SANGUINE
La transfusion sanguine comporte un certain nombre de risques dont le plus frquent et le
plus grave est laccident hmolytique par incompatibilit antirythrocytaire. Le plus
souvent, cest le sang transfus qui est dtruit parce quil apporte un antigne cible de
lanticorps correspondant prsent chez le receveur. Exceptionnellement, cest le sang
transfus qui contient un anticorps capable de dtruire les hmaties du receveur. La
majorit des antignes de groupes sanguins peuvent tre impliqus dans un accident
hmolytique. Limportance de lhmolyse et la frquence des incidents peuvent varier
selon le systme considr.

I. TIOLOGIE

DES ACCIDENTS

I.1- Accidents par incompatibilit ABO


Les accidents par incompatibilit ABO sont les plus frquents, les plus graves, les plus
morbides et pourtant les plus faciles viter. Le risque dincompatibilit ABO est
permanent, il est d la prsence constante danticorps naturels et rguliers anti-A ou
anti-B dans le plasma des individus dont les hmaties sont dpourvues des antignes B
ou A correspondants.
Cest une rgle imprative que de ne jamais transfuser du sang possdant lantigne
correspondant lanticorps du receveur.

I.1.1- Rgle de compatibilit rythrocytaire


Toutes les transfusions isogroupes sont compatibles. Le sang O peut tre transfus chez
tous les receveurs quel que soit leur groupe sanguin ABO, puisquil est dpourvu des
antignes A et B et de ce fait inaccessible aux ventuels anti-A ou anti-B prsents chez le
receveur. Quant au receveur AB dpourvu danti-A et danti-B, il peut tre transfus avec
le sang de tous les donneurs quel que soit leur groupe sanguin ABO.

I.1.2- Rgle de compatibilit plasmatique


Toutes les transfusions isogroupes sont compatibles. Le plasma AB peut tre transfus
chez tous les receveurs quel que soit leur groupe sanguin ABO, puisquil est dpourvu
danti-A et danti-B. Le plasma A peut tre transfus aux receveurs A et O, le plasma B
peut tre transfus aux receveurs B et O. Quant au plasma O, il est rserv aux receveurs
de groupe sanguin O.

106
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.1.3- Exception : le donneur universel dangereux


Un certain pourcentage de sujets possde un anti-A immun ( plus rarement un anti-B) qui
est capable dhmolyser les hmaties du receveur A (ou B).
La prvention des accidents par donneurs dangereux repose sur la dtection
systmatique de ces anti-A ou anti-B immuns sur chaque don par les plateaux de
Qualification de lEtablissement Franais du Sang. Les units provenant de ces donneurs
comportent une tiquette A ne transfuser qu un receveur isogroupe .

II. ACCIDENTS

PAR ANTICORPS ANTI-RYTHROCYTAIRES

II.1- Anticorps naturels


Ces anticorps prexistent en dehors de toute stimulation fto-maternelle ou
transfusionnelle. Ils peuvent donc tre dangereux ds la premire transfusion.

II.1.1- Anticorps du systme LE


Ces anticorps sont le plus souvent des anticorps froids et ne sont pas en cause. Cependant
certains dentre eux, en particulier les anti-LE1, sont actifs  37 C et hmolysants. De
ce fait, ils peuvent tre dangereux sur le plan transfusionnel.

II.1.2- Anticorps des systmes P et MNS : anti-P1, anti-MNS1, anti-MNS2


Ils ne sont pas dangereux car ce sont des anticorps de faible titre et gnralement inactifs
 37 C.

II.1.3- Anticorps des receveurs dangereux : antiH des hh sese, antiGLOB1


(anti-P) des GLOB : 1, 2 (Pk), anti-P1GLOB1GLOB2 (anti-PP1Pk) de
GLOB : 1, 2 (p)
Les sujets dpourvus dun antigne public et possdant lanticorps correspondant naturel,
rgulier et actif  37 C sont de vritables receveurs dangereux . Le risque
dincompatibilit transfusionnelle est constant et svre ds la premire transfusion
comme en cas dincompatibilit ABO.

II.2- Anticorps immuns


Les anticorps immuns apparaissent aprs stimulation par transfusion ou grossesse
incompatible. Ils sont de nature IgG, toujours actifs  37 C et donc toujours
potentiellement dangereux en cas de transfusion incompatible, ainsi que pour le ftus
sil possde lantigne correspondant. Leur apparition est conditionne par plusieurs
facteurs.

II.2.1- Immunognicit de lantigne


Tous les antignes ne possdent pas la mme immunognicit. A cet gard, lantigne
RH1 est le plus important, et cest une rgle imprative que de ne jamais transfuser un

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

sujet RH : 1 avec du sang RH1. Dautres antignes par ordre dimportance : KEL1,
RH4, RH3, FY1, JK1, MNS3 peuvent induire la formation dallo-anticorps immuns
chez les polytransfuss et les femmes multipares.

II.2.2- Rle des transfusions


Limmunisation anti-rythrocytaire augmente avec le nombre de transfusions et le rythme
de celles-ci.

II.2.3- Rle de la maladie


Laptitude simmuniser dpend de ltat immunitaire du receveur. Ainsi les malades
atteints dhmopathie maligne produisent peu dallo-anticorps anti-rythrocytaires, alors
que les sujets atteints de cirrhose hpatique ou de thalassmie simmunisent trs
facilement.

II.2.4- Rle du sexe


A nombre gal de transfusions, les femmes, en excluant celles ayant eu des grossesses,
simmunisent deux fois plus que les hommes. Ceci est controvers dsormais.

II.2.5- Allo-immunisation multiple


Certains individus simmunisent plus facilement que dautres et en gnral les premiers
anticorps quils dveloppent sont des anti-HLA, do lintrt de rechercher ces anticorps
chez les polytransfuss.

II.2.6- Receveurs dangereux dits public ngatif


Les receveurs dangereux dpourvus dun antigne de trs grande frquence (Vel, Lan,
Gerbich), dveloppent ds la premire transfusion ou grossesse incompatible
lanticorps immun correspondant lantigne qui leur fait dfaut. Ils ne peuvent tre
transfuss quavec du sang de phnotype strictement identique au leur, provenant de la
rserve nationale de sang congel et donn gnralement par le malade lui-mme ou un
membre de sa fratrie.

II.2.7- Apparition et disparition des anticorps


La prsence des anticorps nest pas constante. Labsence danticorps avant transfusion ne
veut pas dire que le sujet ne sest pas immunis dans le pass la suite de transfusions ou
grossesses incompatibles. De mme, il faut interprter les rsultats des recherches
danticorps anti-rythrocytaires en fonction de la chronologie des examens par rapport aux
transfusions.

II.3- Autoanticorps
La prsence dauto-anticorps (agglutinant toutes les hmaties testes) entrane
essentiellement des difficults de typages rythrocytaires et de recherche danticorps
anti-rythrocytaires (RAI). Il convient de les adsorber sur hmaties autologues (
condition quil ny ait pas eu transfusion ou grossesse dans les 3 mois prcdents) pour
dceler un ventuel allo-anticorps masqu.

108
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III. DIAGNOSTIC

BIOLOGIQUE

Il faut dans un premier temps dmontrer lorigine hmolytique de laccident (taux


dhmoglobine, bilan biochimique), puis mettre en vidence lanticorps responsable.

III.1- Renseignements concernant le malade


Certains renseignements sont utiles, tels que : identification correcte, ge, sexe, maladie
du receveur, circonstances de laccident et signes cliniques observs, quantit exacte de
sang transfus, horaire de la transfusion par rapport au prlvement, nombre et rythme des
transfusions antrieures, en signalant la date exacte de la dernire sil sagit dun
polytransfus et le nombre de grossesses sil sagit dune femme. Ces divers lments
permettront dj dorienter le diagnostic.

III.2- Prlvements
Il est ncessaire de disposer dun prlvement pr-transfusionnel dans la mesure du
possible et de deux prlvements post-transfusionnels du receveur (un tube sec et un tube
citrat), dun chantillon du sang transfus et dun nouveau prlvement du patient dix
quinze jours aprs laccident.

III.3- Examens
Les examens pratiquer sont le groupage sanguin ABO-RH1 et le phnotypage RH-KEL1
a minima du receveur ainsi que des units transfuses, la RAI sur le srum du receveur,
lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (EDC) entre le srum du receveur et les
hmaties des units transfuses, le test direct lantiglobuline (DAT) et llution. Souvent,
il ny a pas de sang du receveur prlev avant la transfusion et de ce fait, lenqute au
laboratoire est difficile car lanticorps responsable de laccident est absent ou des taux
infra-dtectables, il a t consomm totalement ou partiellement.
Le DAT peut tre fortement positif, faiblement positif ou ngatif, mais dans tous les cas,
il faut pratiquer une lution directe qui permettra dtudier la spcificit de lanticorps en
cause vis vis dune gamme dhmaties-tests O et du sang transfus, ainsi que vis--vis
dhmaties-tests A et B.

IV. PRVENTION

Il faut viter :
 la rencontre dun antigne avec son anticorps spcifique (anti-ABO, autres anticorps

anti-rythrocytaires) prsents dans le srum du receveur,


 le plus longtemps possible lallo-immunisation du receveur afin de prserver son avenir

transfusionnel sil sagit dun patient devant recevoir des transfusions quelles soient ou
non itratives et son avenir obsttrical sil sagit dune femme,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

 si le patient possde (ou a possd) un anticorps anti-rythrocytaire, il est impratif de

ne le transfuser quavec du sang phnotyp RH-KEL1 a minima et pour certains anticorps


tels que anti-JK1, anti-FY1, lapport dhmaties ngatives pour lantigne correspondant
par ailleurs soumis une EDC.

IV.1- Avant la transfusion sanguine


Il faut respecter certaines normes de scurit qui sont lgifres.

IV.1.1- Prlvement
Le prlvement doit tre assur selon des rgles bien dfinies et ralis avec du matriel
strile usage unique, de prfrence sous vide.
Deux dterminations de groupes sanguins ABO-RH1 sont ncessaires pour lattribution
du sang. Par consquent, cela ncessite deux prlvements effectus des moments
rellement diffrents.
Etiquetage des tubes
Ltiquetage des tubes contenant les chantillons de sang doit se faire par la personne qui
a prlev, immdiatement aprs le prlvement, sur le lieu de prlvement, en contrlant
lidentit du patient en la lui faisant dcliner chaque fois que cela est possible. Les
contrles seront particulirement vigilants chez les sujets ininterrogeables.
Ltiquette doit comporter les indications suivantes, bien orthographies et de faon lisible
(en script) : nom patronymique (ou de jeune fille), nom marital sil y a lieu, prnom(s),
date de naissance et sexe, date de prlvement, et heure si ncessaire. Lheure du
prlvement est obligatoire en cas de demande de deux dterminations de groupes
sanguins ABO-RH1 ou de phnotype RH-KEL1 sur deux prlvements effectus le mme
jour, ou pendant une priode de garde portant sur deux jours.
Demande dexamen
Dans tous les cas, il convient de joindre au tube tiquet une fiche daccompagnement sur
laquelle figureront, en plus des mentions dj portes sur ltiquette : la date et le nom du
prescripteur, le nom de ltablissement de soins, le nom du service et la date de
prlvement, le nom, la qualit et la signature du prleveur et les examens raliser.
Seront aussi fournis des renseignements complmentaires comme les antcdents de RAI
positive, de transfusion (en prciser les dates) ou de grossesse, de ractions
transfusionnelles, dictre, danmie, les pathologies et les traitements en cours

Cas particulier des nouveau-ns


En supplment des renseignements prcdents, il convient de mentionner lidentit
complte de la mre et son statut immuno-hmatologique : groupes sanguins ABO-RH1,
phnotype RH-KEL1, rsultat et date de la dernire RAI.
Lorsque lidentit fait dfaut, est incomplte ou incertaine ou encore lorsque lanonymat
est souhait, une procdure de lien : patient-chantillon de sang doit tre mise en place.

IV.1.2- Analyses
Typages rythrocytaires
Tout typage rythrocytaire doit tre ralis distance des transfusions (4 mois) sur un
chantillon de sang anticoagul conserv dans de bonnes conditions  4 C.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Les ractifs utiliss doivent avoir fait lobjet dun enregistrement auprs de lAFSSAPS
(dont le numro est mentionn sur la fiche technique ou le contenant du ractif) et dun
contrle par le CNRGS qui dlivre un N de conformit, ce dernier devant apparatre sur
ltiquette de conditionnement du ractif.

Groupage sanguin ABO-RH1


Depuis la parution de larrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999
relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale, la dfinition du groupage
ABO est dsormais indissociable du phnotypage RH1 (Rh D) du systme RH et sa
ralisation indissociable du phnotype RH KEL1.
La ralisation du groupe ABO repose sur les deux preuves complmentaires :
preuve globulaire
preuve srique.
La dtermination du groupe ABO-RH1 dpend de lenvironnement technique du
laboratoire :
Si les conditions dautomation et dinformation prvues larticle IV de larrt du
26 avril 2002, sont respectes de manire diminuer le risque derreur humaine, de
garantir la traabilit et permettre le traitement et lidentification des chantillons, la
gestion des ractifs et des supports de ractions (microplaque ou filtration), la
prparation, la distribution des chantillons, des ractifs et des CQI, la lecture des
ractions, le traitement des informations, le transfert automatique des rsultats et la
confrontation avec lhistorique des rsultats du patient,
alors la dtermination repose sur une ralisation par un technicien avec un lot de ractif et
un lot dhmaties tests,
Dans tous les autres cas, une dtermination repose sur deux ralisations effectues par
deux techniciens diffrents.
La saisie manuelle des rsultats doit comporter une double saisie effectue par deux
personnes diffrentes.
Des CQI sont obligatoires :
Pour ABO :
au minimum :
un chantillon de groupe A
un chantillon de groupe B
un chantillon de groupe O
Pour le groupe RH1 au minimum :
un chantillon RH : 1
un chantillon RH : - 1
Un groupe ABO RH1 valide est ralis sur deux prlvements diffrents raison dune
dtermination par prlvement.

Le phnotypage RH-KE1 (Rh-K)


La dtermiantion dpend comme pour ABO-RH1 de lenvironnement du laboratoire :
En cas dautomatisation respectant les lments de larticle IV de larrt du 26 avril
2002, une ralisation par un technicien et un lot de ractifs,

111
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

sinon, dans tous les autres cas, une dtermination repose sur deux ralisations effectues
par deux techniciens diffrents.
Le phnotype Rh-KEL1 valide est ralis sur deux prlvements diffrents raison dune
dtermination par prlvement.
Les CQI obligatoires sont exactement spcifis par larrt.
Les mmes principes de dtermination et de validation sont appliqus au phnotypage
tendu.
Les CQI comprennent pour chaque spcificit, un chantillon ngatif et un chantillon
dexpression htrozygote.
Lors de la ralisation du groupe ABO-RH1, en labsence de rsultats valides du phnotype
RH-KEL1, le groupage ABO-RH1 est obligatoirement complt par un phnotypage
RH-KEL1.

Indications
Il est obligatoire chez la femme enceinte au premier examen prnatal. Il est vivement
recommand chez les sujets de sexe fminin non mnopauss, les enfants et adultes
jeunes devant recevoir des transfusions, les patients polytransfuss potentiels et les
futurs transplants.

Autres phnotypages
Ils sont conseills chez les patients immuniss et les polytransfuss, vis--vis des
antignes des systmes les plus immunognes FY (FY1 et FY2), JK (JK1 et JK2) et MNS
(MNS3 et MNS4).

RAI
Cette analyse doit tre ralise dans le cadre de la prvention des accidents immunohmolytiques transfusionnels :
- chez tout patient susceptible court terme dtre transfus ;
- chez le transfus itratif, en bonne place au cours des sries de transfusions ;
- chez le patient transfus dans le cadre du suivi post-transfusionnel prconis par la
rglementation.
Elle doit tre ralise en contexte de greffe ou transplantation.
Elle doit tre ralise en contexte pr ou prinatal conformment aux dispositions
rglementaires relatives au suivi de la grossesse.
En labsence de prescription, ces analyses doivent tre ralises linitiative du biologiste.
La validit est dans la majorit des cas de 3 jours maximum, elle doit tre diminue sil y
a eu transfusion rcente ou en cas de grossesse.
La RAI est un examen de ralisation difficile. La RAI doit tre effectue sur des
chantillons de sang prlev depuis moins de 72 heures et conservs dans de bonnes
conditions  4 C. Le dpistage des anticorps et leur identification seront effectus par
la technique de Coombs Indirect. La technique enzymatique sera utilise lors de difficults
didentification telles que les mlanges danticorps ainsi que lors des bilans daccidents
transfusionnels immunohmolytiques.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

EDC
Elle assure une slection immunologique in vitro des units de sang destines un patient.
Elle doit tre ralise imprativement pour tout patient possdant (ou ayant possd) un
ou plusieurs anticorps anti-rythrocytaires et chez le nouveau-n prsentant un DAT
positif ou n de mre allo-immunise, ainsi que chez les patients possdant un phnotype
rythrocytaire public ngatif. Elle peut tre recommande pour le ftus mme en cas de
RAI ngative.
La prparation de sang compatible est une qualification ralise par les laboratoires
dImmuno-hmatologie de lEtablissement Franais du Sang partir dunits phnotypes
RH-KEL1 a minima, dans les conditions similaires celles pratiques lors de la RAI.
La prparation de sang compatible ncessite un chantillon de sang du patient prlev
depuis moins de 72 heures (voire moins en cas de transfusion rcente ou de grossesse)
et conserv dans de bonnes conditions.

IV.2- Au moment de la transfusion


Il faut pratiquer :

IV.2.1- Prlvement pr-transfusionnel juste avant la transfusion et le conserver


72 heures au rfrigrateur aprs la transfusion : en cas daccident hmolytique, il sera de
grande utilit ;
IV.2.2- Contrle pr-transfusionnel ultime au lit du malade. Il comprend :
Le contrle administratif qui consiste vrifier la concordance entre :
- lidentit du receveur et les noms, prnoms et date de naissance ports sur la carte de
groupes sanguins ;
- les groupes sanguins mentionns sur la carte et lunit de sang.
Le contrle immunologique ultime qui consiste vrifier lpreuve globulaire du groupe
ABO du donneur et du receveur.
Ce contrle permet dliminer les erreurs les plus frquentes et les plus graves que
reprsentent les incompatibilits ABO. Son incidence sur la diminution des accidents par
incompatibilit ABO nest plus dmontrer.

IV.3- Pendant et aprs la transfusion


Pendant toute la dure de la transfusion, il est ncessaire dassurer une surveillance afin
de dceler toute raction anormale et darrter immdiatement la transfusion si tel tait le
cas. Il faut vrifier labsence dhmoglobinurie dans les heures qui suivent la transfusion
et labsence dictre dans les 48 heures.
En raison de leur gravit, la prvention des accidents hmolytiques doit rester la
proccupation majeure des transfuseurs et de tous ceux qui gravitent autour de la
transfusion.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 19 avril 1985 (JO du 30 mai 1985)relatif aux examens mdicaux pr et
postnatals.
2. Circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985 relative la prvention des accidents
transfusionnels et des accidents dallo-immunisation.
3. RACHEL J.M., PLAPP F.V. Bedside Blood Grouping Med. Lab. Sci., 1990, 4, 330-336.
4. ROSSE W.F. Clinical Immunohematology. Basic concepts and clinical applications.
Blackwell Sc. Publ. Boston, 1990.
5. SALMON CH., CARTRON J.P., ROUGER Ph. Les groupes sanguins chez lhomme.
Paris, Masson, 1991, 2e d.
6. Dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 (JO du 18 fvrier 1992) relatif aux examens
obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
7. MOLLISON P.L. Blod Transfusion in Clinical Medicine Blackwell Oxford, 1993, 9th ed.
8. Arrt du 4 aot 1994 (JO du 26 aot 1994) portant homologation du rglement de
lagence franaise du sang relatif aux bonnes pratiques de distribution et pris en application
de larticle L 668-3 du code de la sant publique.
9. Arrt du 2 novembre 1994 (JO du 4 dcembre 1994) relatif la bonne excution des
analyses. de biologie mdicale
10. Arrt du 4 janvier 1995 (JO du 31 janvier 1995) portant homologation du rglement de
lagence franaise du sang relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don et
pris en application de larticle L.668-3 du code de la sant publique
11. TISSIER A.M., LE PENNEC P.Y., HERGON E., ROUGER Ph. Les accidents
immunologiques transfusionnels : analyse, risques et prvention. Transf. Clin. Biol. 1996, 3,
167-180.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

PRINCIPES GNRAUX
DE LA TRANSFUSION
SANGUINE ET PRODUITS
SANGUINS LABILES
INTRODUCTION
La transfusion sanguine consiste injecter un patient le Receveur le sang ou lun de
ses composants prlevs chez un Donneur . Le principe de la transfusion sanguine
moderne est celui de lhmothrapie slective. Le patient va en effet recevoir uniquement
le composant dont il a besoin. La transfusion sanguine est aujourdhui trs rglemente et
chaque tape du processus transfusionnel (prlvement, qualification biologique,
prparation et distribution) doit rpondre obligatoirement un certain nombre de rgles
dfinies dans les bonnes pratiques transfusionnelles.
On peut diviser les produits sanguins en deux groupes : les produits sanguins labiles (PSL)
qui font lobjet de notre propos et les produits sanguins stables. Ces derniers (albumine,
Immunoglobulines polyvalentes ou spcifiques, facteurs de la coagulation) sont
prpars industriellement partir du plasma et ont le statut de mdicaments drivs du
sang. Ils font donc lobjet dune Autorisation de mise sur le march et sont distribus par
le rseau pharmaceutique.
Les produits sanguins labiles sont quant eux prpars et distribus par lEtablissement
Franais du Sang. La liste et les caractristiques de ces PSL sont dfinies par larrt du
23 septembre 1994 portant homologation du rglement de lAgence franaise du sang
relatif aux caractristiques de certains produits sanguins labiles pris en application de
larticle L. 666-8 du code de la sant publique et modifiant les arrts du 27 septembre
1993, du 15 novembre 1993, du 5 avril 1994 et du 4 aot 1994 portant homologation de
rglements de lAgence franaise du sang.
Quatre principaux produits sanguins labiles sont utiliss :
- Le concentr de globules rouges (CGR)
- Le plasma thrapeutique
- Le concentr plaquettaire
- Le concentr unitaire de granulocytes
Ces produits peuvent tre dorigine autologue ou homologue. Nous nvoquerons que les
produits homologues.
Le sang total nest quant lui plus utilis, y compris dans le cadre des exsanguinotransfusions du nouveau n qui sont ralises en mlangeant un concentr globulaire et un
plasma frais congel.
Enfin il est important de noter que tous les PSL sont dleucocyts, depuis avril 1998 pour
les produits cellulaires et pour le plasma usage thrapeutique depuis le 15 avril 2001.

115
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I. CARACTRISTIQUES

PRINCIPALES DES

PSL

I.1- Le concentr de globules rouges (CGR)


Le CGR est prpar partir dun don de sang total prlev sur anticoagulant, aprs avoir
soustrait le plasma et ajout une solution de conservation qui est, dans la quasi totalit des
cas, du SAG-Mannitol (mlange de chlorure de sodium, dadnine, de glucose et de
mannitol). Cela permet la conservation du CGR entre  2 C et  8 C pendant 42 jours
partir de la date du prlvement. Le volume minimal de la poche de concentr globulaire
adulte (CGA) est 225 ml. Le contenu minimal en hmoglobine est de 40g. Lhmatocrite
est compris entre 50 et 70 %. Le nombre total de leucocytes rsiduels est infrieur 106
par poche.

I.2- Le plasma thrapeutique


Le plasma thrapeutique utilis en France est prlev par aphrse. Deux types de produits
sont disponibles :
- le plasma daphrse scuris par quarantaine,
- le plasma viro-attnu par solvant dtergent.
Un troisime type de plasma peut tre utilis : Le plasma solidaris . La poche de
plasma et la poche de CGR cdes proviennent du mme donneur. Lutilisation de ce
produit pose de trs importants problmes dorganisation et il est trs peu utilis.

I.2.1- Le plasma daphrse scuris par quarantaine


Le principe de la scurisation par quarantaine est simple. Un donneur donne son plasma
J0. A cette occasion les analyses biologiques et en particulier virologiques obligatoires
loccasion du don du sang, sont ralises. Si les rsultats de ces analyses sont ngatifs, le
plasma congel est mis en quarantaine. Lorsque le donneur revient donner son sang dans
un dlai suprieur 120 jours par rapport au premier don, les analyses biologiques
obligatoires lors de chaque don de sang sont nouveau ralises. Si les rsultats de cellesci sont ngatifs, le plasma mis en quarantaine J0 est alors considr comme scuris et
autoris la distribution. Ce procd permet de couvrir le dlai de sroconversion des
principaux virus transmissibles par le sang.
La poche de plasma scuris se prsente sous un volume habituel de 200 ml mais il peut
galement tre conditionn en poche de 400 ml ou 600 ml. On peut donc prparer partir
dun seul don de plasma par aphrse chez un seul donneur, 3 poches de plasma
thrapeutique.

I.2.2- Le plasma dit viro-attnu


Il est prpar partir dun mlange de plasmas provenant de 100 donneurs. Ce pool de
plasmas subit un traitement par solvant dtergent totalement efficace sur lensemble des
virus envelopps actuellement connus. La poche de plasma se prsente galement sous un
volume de 200 ml.
Quel que soit le type de plasma utilis, il sagit dun produit quasiment acellulaire. Le
nombre de leucocytes rsiduels est infrieur 104 par poche avant conglation. Le taux de

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protines doit tre gal ou suprieur 50 g/l. Les taux dhmoglobine et de potassium
doivent tre infrieurs 0,05 g/l et 5 mMoles/l. Les taux de facteurs V et VIII doivent tre
suprieurs 70 % du taux normal.
Le plasma se conserve une temprature infrieure ou gale  25 C. pendant un an. Il
doit tre dcongel  37 C pour une utilisation rapide, au plus tard dans les 6 heures
qui suivent la dconglation.

I.3- Le concentr plaquettaire


Deux types de produits sont utiliss :

I.3.1- Le concentr plaquettaire standard (CPS) et le mlange de CPS


Ce produit est obtenu partir dun don de sang total aprs une double centrifugation ou
partir du buffy coat. La poche de CPS comporte un volume de plasma compris entre 25 ml
et 60 ml et contient au minimum 0,375  1011 plaquettes dans le produit dleucocyt. Le
pH du produit doit tre compris entre 6 et 7,4.
Le mlange de concentrs de plaquettes dleucocyt est issu de diffrents dons de sang
total non dleucocyt (12 au maximum) et de mme groupe sanguin ABO. Il est obtenu
par le regroupement de plusieurs concentrs de plaquettes standards suivi dune
dleucocytation ou par le regroupement de plusieurs buffy-coats suivi dune extraction
des plaquettes puis dune dleucocytation. Habituelllement, les MCP sont constitus de
5 6 CPS ou buffy-coats (moyenne 2,5 3  1011 plaquettes) ce qui correspond
quantitativement un CPA (minimum 2  1011 plaquettes et 1,5  1011 aprs
dleucocytation).

I.3.2- Le concentr plaquettaire daphrse (CPA)


La suspension plaquettaire est obtenue par aphrse. Elle consiste en une poche dont le
volume ne doit pas dpasser 500 ml de plasma et qui contient une quantit minimum de
1,5  1011 plaquettes.

I.3.3- Posologie
Lutilisation de concentrs plaquettaires ncessite, pour atteindre la dose thrapeutique
qui, dans la plupart des cas, est de 0,5  1011 plaquettes par 7 10 kg de poids chez
ladulte, le mlange de plusieurs units de plaquettes standard. Le risque virologique
rsiduel est donc multipli par le nombre de donneurs entrant dans la constitution de ce
pool. A linverse lutilisation de CPA a lavantage de permettre le traitement dun patient
par un produit issu dun seul donneur. Cependant les produits daphrse sont rares et la
plupart des Etablissements de Transfusion Sanguine sont rgulirement en pnurie de ce
type de produit.
Les produits plaquettaires doivent tre conservs avant utilisation entre 20 C et
 24 C, sous agitation douce et permanente. Ils se conservent ainsi pendant 5 jours
partir de la date du prlvement.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I.4- Le concentr unitaire de granulocytes


Il est prlev par cytaphrse partir du sang circulant dun seul donneur et contient au
minimum 2.1010 granulocytes viables sous un volume maximum de 500 ml. La
conservation de ce produit est au maximum de 12 heures 22 C.

II. RAPPEL

SUR LES INDICATIONS DES

PSL

Le CGR est utilis pour corriger une anmie, responsable dune hypoxie voire dune
anoxie tissulaire. Lintensit de lanmie (juge sur le taux dhmoglobine) ne doit pas
tre le seul paramtre qui conduit la prescription dune transfusion de CGR et il est
essentiel dapprcier la tolrance clinique et les capacits dadaptation du patient
lanmie avant davoir recours la transfusion.
Les indications du plasma thrapeutique ont t strictement limites dans le cadre dun
arrt du 3 dcembre 1991. Le plasma thrapeutique ne peut tre utilis que dans trois
indications : les coagulopathies graves de consommation, les hmorragies aigus avec
dficit global des facteurs de la coagulation et les dficits complexes en facteurs de la
coagulation, lorsque les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles.
Les produits plaquettaires sont utiliss pour corriger une thrombopnie svre. Les
indications essentielles sont la correction de thrombopnies centrales dans le cadre de
chimiothrapie et de certaines thrombopathies en phase hmorragique.
Le concentr unitaire de granulocytes est dutilisation rare. Leffet recherch est la
restitution de la capacit phagocytaire chez un patient granulopnique pour traiter une
infection microbienne grave. Ils sont surtout utiliss dans le cadre de granulopnies
centrales profondes infrieures 0,5  109 par litre avec espoir de rversibilit de laplasie
et une infection documente rsistante une antibiothrapie adapte de plus de 48 heures.

III. QUALIFICATIONS

ET TRANSFORMATIONS DES

PSL

Les produits sanguins labiles peuvent faire lobjet de transformations ou de qualifications.


Celles-ci sont dfinies par voie rglementaire dans les bonnes pratiques de prparation ou
de distribution des produits sanguins labiles. Les qualifications comprennent : la
qualification phnotyp, la qualification compatibilis et la qualification CMV ngatif.
Les transformations comprennent : lirradiation, la dplasmatisation, la rduction de
volume et la cryoconservation.
Un document dit en novembre 1997 par lANAES dcrit les caractristiques et les
indications de ces qualifications et transformations. Nous les rappelons brivement.

III.1- Qualifications
III.1.1- Qualification phnotyp RH-KEL1 des CGR
Elle ne sapplique, en pratique, quaux CGR. Le produit est dit qualifi antignocompatible RH-KEL1 lorsquil est compatible pour les antignes RH1, RH2, RH3, RH4,
RH5 et KEL1.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

La transfusion de concentrs globulaires antigno-compatibles RH-KEL1 est obligatoire


selon les textes lgifrs dans les cas suivants :
Chez les patients de sexe fminin, de la naissance jusqu la fin de la priode
procratrice,
Chez les patients dj immuniss.
En dehors de ces indications la transfusion de CGR antigno-compatibles RH-KEL1 nest
pas obligatoire. Toutefois, les antignes impliqus dans cette qualification sont trs
immunognes et sont responsables eux seuls de plus de 90 % des allo-immunisations
post transfusionnelles. Il parat donc justifi dessayer de respecter cette qualification
chaque fois que le patient a une dure de vie raisonnable.
La qualification antigno-compatible RH-KEL1 ne sapplique pas en thorie aux
concentrs plaquettaires. En effet, les antignes des systmes RH et KEL ne sont pas
exprims au niveau des plaquettes. Dans certains cas, on peut toutefois observer des
immunisations post transfusionnelles plaquettaires contre des antignes de systme RH ou
KEL dues aux globules rouges rsiduels prsents dans les produits plaquettaires. Ceci est
surtout le cas pour lantigne RH1 et il est conseill de respecter une compatibilit vis
vis de cet antigne. Dans le cas contraire, limmunisation du receveur contre cet antigne
peut tre prvenue par linjection dune dose d immunoglobuline anti-D . Pour les
autres antignes RH et lantigne KEL1, le risque dimmunisation est beaucoup plus
faible et ne justifie pas le respect de leur compatibilit.
Enfin, le respect de la compatibilit RH et KEL1 ne sapplique pas au plasma frais congel
qui est un produit totalement acellulaire.

III.1.2- Qualification phnotyp tendu des concentrs globulaires


Un CGR sera dit phnotyp tendu compatible partir du moment o la compatibilit
concerne au moins un autre antigne, en dehors des antignes RH et KEL1 voqus plus
haut. La prescription de CGR phnotyps tendus compatibles est obligatoire dans les cas
suivants :
les patients immuniss contre un autre antigne que ceux des systmes RH et KEL
voqus plus haut,
dans le cadre dimmunisation complexe.
Afin de pouvoir respecter ces compatibilits, il est impratif de connatre le phnotype du
patient. Nous rappelons que celui-ci doit tre dtermin, pour viter des erreurs, en dehors
de toute priode transfusionnelle (intervalle libre de quatre mois). Il est donc important de
dterminer le phnotype RH-KEL1 de tout patient devant tre transfus et ce
indpendamment du fait quil reoive ou non des CGR antigno-compatibles RH-KEL1.
De la mme faon, il est indispensable que tout patient possdant( ou ayant possd) un
anticorps immun ou prsentant une pathologie susceptible dentraner des transfusions
itratives au long cours, bnficie dun phnotypage tendu (FY1, FY2, JK1, JK2, MNS3,
MNS4), l encore indpendamment du fait quil reoive ou non des produits phnotyps
tendus compatibles.
La qualification phnotype tendu nest pas applicable aux concentrs plaquettaires ni au
plasma thrapeutique.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.1.3- Qualification phnotype des concentrs plaquettaires


La qualification phnotype peut tre applique dans certains cas aux produits
plaquettaires lorsque des produits compatibles sont slectionns en fonction de leur
phnotype dans certains systmes de groupe plaquettaire (HPA) du fait de la prsence
chez le receveur dun anticorps reconnaissant un de ces antignes.

III.1.4- Qualification compatibilise


Le produit globulaire est test au laboratoire avec le srum du patient et ce laide de
techniques aussi sensibles que celles de la RAI. Lpreuve directe de compatibilit au
laboratoire (EDC) nest utile que pour :
mettre en vidence un anticorps reconnaissant un antigne de trs faible frquence qui
ne serait pas prsent par les hmaties des gammes dhmaties-tests utilises lors de la
recherche des anticorps anti-rythrocytaires (RAI),
sassurer de labsence dun allo-anticorps masqu par un autre anticorps identifi lors de
la RAI .
LEDC est lgalement obligatoire dans les cas suivants :
les patients immuniss,
les nouveau-ns prsentant un test direct lantiglobuline positif, que la mre prsente
ou non une RAI positive. Dans ce dernier cas, lEDC doit tre ralise avec le srum de
la mre.
LEDC est galement recommande chez les patients polytransfuss itratifs et chez la
femme enceinte (situation dimmunisation privilgie).
En dehors des cas que nous venons dvoquer lEDC napporte aucun gain sur le plan de
la scurit transfusionnelle.
Des tests de compatibilit plaquettaire peuvent tre galement raliss le plus souvent par
technique immuno-enzymatique dans le cadre de transfusions plaquettaires rfractaires.

III.1.5- Qualification CMV ngatif (CMV)


Un produit sanguin est dit qualifi CMV lorsquil est prpar partir du don dun
donneur chez qui on ne met pas en vidence danticorps anti-CMV par les techniques
srologiques. Toutefois des tudes rcentes semblent dmontrer que le risque de sroconversion CMV aprs transfusion de produits sanguins labiles est identique que le patient
ait reu des produits dleucocyts CMV ou seulement dleucocyts.
Lutilisation de produits sanguins labiles qualifis CMV nest utile que dans les
situations dimmuno-dpression profonde ou une infection par le cytomgalovirus peut
entraner des pathologies gravissimes voire mortelles :
les priodes daplasie mdullaire quelle que soit la cause ;
la grossesse durant le premier trimestre.
En dehors de ces cas, lutilisation de produits CMV ne parat pas justifie.
Cette qualification ne concerne que les produits cellulaires (CGR, CPS ou CPA).

120
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.2- Transformations
III.2.1- Dleucocytation
Elle est aujourdhui gnralise pour lensemble des PSL. Elle permet llimination de la
quasi-totalit des globules blancs.

III.2.2- Irradiation
Elle ne concerne que les produits cellulaires (concentrs globulaires et plaquettaires). Les
produits sont irradis laide dun irradiateur Gamma par une dose comprise entre 25 et
45 Grays. Lirradiation des produits sanguins a pour but dviter la raction du greffon
contre lhte (GVH) post-transfusionnelle. La GVH post-transfusionnelle est une
complication trs grave de la transfusion lie lattaque des tissus du receveur par les
lymphocytes rsiduels contenus dans le produit sanguin. Celle-ci ne peut se produire que
si le receveur est incapable de se dfendre et prsente une immuno-dpression profonde.
Les indications des PSL irradis sont donc strictement les mmes que celles de PSL
CMV. Enfin lirradiation est indispensable dans le cadre de don intra-familial pour des
raisons immunologiques exceptionnelles.

III.2.3- Dplasmatisation
Elle peut concerner les concentrs globulaires et les produits plaquettaires. En effet, le
concentr globulaire contient 20 30 ml de plasma rsiduel et le milieu de suspension du
produit plaquettaire est du plasma. Aprs dplasmatisation, la concentration des produits
en protines extracellulaires est infrieure ou gale 1,5 g/l. Le produit doit tre utilis
dans les 6 heures qui suivent la prparation.
Dans certaines situations il peut tre important dliminer toute trace de protine
plasmatique des produits cellulaires. Ces situations sont les suivantes :
ractions allergiques graves,
dficits totaux en IgA et anticorps anti-IgA,
hmophiles avec anticoagulant circulant,
hmoglobinurie paroxystique nocturne (cette dernire indication est toutefois remise en
question aujourdhui).

III.2.4- Tranformation rduction de volume


Dans certaines situations, il peut tre utile denlever la solution de conservation et
dliminer le surnageant des globules rouges au sein du concentr globulaire. Cette
situation est rare et nous parat justifie seulement dans le cadre de lamorage de CEC
(circulation extra-corporelle) chez les enfants jeunes et de petits poids.
Enfin, il peut tre utile pour des raisons de volmie, de rduire la quantit de plasma
prsent dans les produits plaquettaires. La rduction de volume plasmatique des produits
plaquettaires est extrmement traumatisante pour le produit et rduit de faon certaine
lefficacit thrapeutique. Elle doit tre donc strictement limite aux cas indispensables.

121
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.2.5- La cryoconservation
Il est possible de conserver par exemple dans lazote liquide (plus de dix ans) des produits
globulaires ou plaquettaires de phnotypes trs rares. La conglation des globules rouges
ncessite laddition dun cryoprservateur (glycrol) qui sera limin par lavage aprs
dconglation. Le produit dcongel doit tre utilis le plus rapidement possible et en tout
cas dans les 24 heures qui suivent la dconglation pour les globules rouges.

CONCLUSION
La transfusion sanguine est une thrapeutique trs efficace qui permet en France, de
sauver chaque anne plusieurs centaines de milliers de patients. Le prlvement, la
prparation, la qualification et la distribution des produits sanguins labiles doivent
respecter des rgles trs strictes dfinies dans les bonnes pratiques transfusionnelles.
Cette thrapeutique nen reste pas moins risque dont le plus important est le risque
immunologique. En effet toute transfusion homologue est par dfinition incompatible sur
le plan immunologique. Ce risque, sil ne peut tre totalement limin, devra tre limit
au maximum grce la ralisation dans des conditions techniques optimales des analyses
immuno-hmatologiques indispensables, leur interprtation sans faille, et au respect des
rgles de distribution dfinies dans larrt du 4 Aot 1994.

BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 5 novembre 1993 relatif aux caractristiques des produits sanguins labiles.
2. Arrt du 04 aot 1994 (paru au JO du 26 aot 1994) relatif aux bonnes pratiques de
distribution.
3. ANAES. Indications et contre-indications des transfusions de PSL 1997.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

LES ANMIES
HMOLYTIQUES
AUTO-IMMUNES

I. DFINITION

Les anmies hmolytiques auto-immunes (AHAI) reprsentent des pathologies modles


de lauto-immunit. Elles sont dfinies par une anmie associe la prsence sur les
hmaties et/ou dans le plasma dun auto-anticorps dirig contre un ou des antigne(s)
rythrocytaire(s). Lauto-anticorps est une immunoglobuline de type IgG, IgM ou plus
rarement IgA. Les hmaties recouvertes danticorps sont dites sensibilises , leur dure
de vie est raccourcie. Ceci peut tre mis en vidence par un marquage des hmaties au
Cr51, lexamen pouvant galement rvler une squestration splnique, hpatique ou
mixte des globules rouges. Lhmolyse peut tre intra-vasculaire et/ou tissulaire.

I.1- Lhmolyse tissulaire


Lorsque lauto-anticorps est une IgG, son fragment Fc est reconnu par les macrophages de
la rate, porteurs de rcepteurs pour le fragment Fc des immunoglobulines IgG1 et IgG3.
Lhmatie recouverte dIgG est ainsi phagocyte, parfois partiellement, les fragments de
membrane prennent alors une forme sphrique et sont secondairement phagocyts dans la
rate.
Les auto-anticorps qui fixent le complment, tels que la plupart des auto-anticorps IgM,
entranent une phagocytose des hmaties recouvertes de fragments du complment par les
macrophages hpatiques porteurs dun rcepteur pour la fraction C3 du complment.
Linactivation de C3 aboutit des globules rouges recouverts de C3d qui sont librs dans
la circulation et protgs par la prsence de C3d, de la fixation de nouveaux fragments
de C3.

I.2- Lhmolyse intra-vasculaire


Certains auto-anticorps qui fixent le complment, lactivent compltement de C1 C9 et
entranent une hmolyse intra-vasculaire. Ce sont :
les hmolysines biphasiques IgG,
les agglutinines froides,
les hmolysines chaudes test direct lantiglobuline positif de type complment.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II. DIAGNOSTIC

Sur le plan clinique, outre les signes de lanmie, le patient peut prsenter un ictre, une
splnomgalie ainsi que les manifestations dune ventuelle pathologie sous-jacente
associe.
Sur le plan biologique, la numration-formule sanguine montre lanmie ainsi quune
hyper rticulocytose, signe de rgnration mdullaire. Les autres examens recherchent
des signes dhmolyse, hyperbilirubinmie bilirubine libre, LDH lev, haptoglobine
basse, hmoglobinmie, hmoglobinurie.
Lhmosidrinurie recherche quelques jours aprs la crise hmolytique, la prsence de fer
dans les cellules pithliales des tubules rnaux.
Le test direct lantiglobuline et llution permettent la recherche de lauto-anticorps et
de sa spcificit.

II.1- Test direct lantiglobuline (DAT)


Il sagit dun test globulaire. Il recherche au moyen dantiglobulines humaines (AGH), la
prsence sur les hmaties, dimmunoglobulines et/ou des fractions du complment, en
particulier la fraction C3d.
Les AGH polyvalentes sont des anticorps dorigine animale dirigs contre les Ig et le
complment humain et agglutinent les hmaties recouvertes de ces molcules. Ce sont des
ractifs de dpistage qui indiquent la sensibilisation des hmaties.
Les AGH spcifiques (anti-IgG, anti-C3d) prcisent le type dimmunoglobuline en
cause. Lorsque lauto-anticorps est une IgM, il y a en gnral une lution spontane de
lauto-anticorps de la surface des hmaties o lon met alors en vidence la fraction
inactive C3d du complment rest fix la membrane rythrocytaire. Le DAT de type
complment peut tre associ la prsence dans le srum, dauto-anticorps IgM appels
agglutinines froides, un titre pathologique.
Parfois, malgr un contexte trs vocateur dAHAI, le DAT est ngatif. Il peut sagir dun
auto-anticorps de type IgA quon peut mettre en vidence au moyen dune AGH
spcifique anti-IgA.
Lauto-anti-IgA peut occasionner une hmolyse svre, comme cela est rapporte par
Beckers et Girelli, la spcificit tant anti-RH5 dans les deux publications.
Lanticorps peut tre de faible affinit. Biagi et coll. rapportent le cas dun enfant de
5 mois avec une AHAI DAT positif de type IgG. Le DAT se ngative malgr
laggravation de lhmolyse sous traitement. Le lavage des hmaties  4 C permet de
retrouver un DAT trs positif de type IgG. Les auteurs avancent lhypothse dun anticorps
de faible affinit dont la dissociation est rduite par le lavage  4 C permettant de
mettre en vidence le DAT positif.
La ngativit du DAT peut tre lie un faible nombre de molcules fixes sur les
hmaties. Lutilisation de nouveaux procds tel que la filtration a amlior la sensibilit
de la technique, surtout pour le DAT de type IgG. La cytomtrie en flux semble galement
intressante. Cette augmentation de la sensibilit peut tre lorigine de DAT positif, sans

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

anmie ou hmolyse ou qui reste positif malgr la rsolution de lhmolyse. Enfin, le DAT
ngatif peut tre li une transfusion rcente du patient.

II.2- lution directe


Ce test permet par des mthodes thermiques ou chimiques, de dtacher lanticorps des
hmaties. Lluat comportant lanticorps est test vis--vis dhmaties-tests afin de
dterminer la spcificit de lauto-anticorps.

II.3- Tests sriques


Lauto-anticorps est galement recherch dans le plasma. Sa prsence peut rendre difficile
la recherche dallo-anticorps lis une immunisation transfusionnelle ou fto-maternelle.
Les agglutinines froides sont titres afin de dterminer leur caractre pathologique
(titre  32) .

II.4- Traitements enzymatiques


Les hmaties-tests traites par enzymes peuvent contribuer prciser la spcificit de
lauto-anticorps, comme lauto-anti-Pr, auto-anticorps de type IgM. Certains autoanticorps anti-rythrocytaires pourraient reconnatre dautres cellules. Cartron et coll.
rapportent un cas dauto-anti-i IgM avec DAT positif de type complment chez une
patiente atteinte dun lymphome de haut grade avec une neutropnie auto-immune lie
la fixation de lauto-i sur les polynuclaires neutrophiles.

III. MCANISMES

PHYSIO-PATHOGNIQUES

Les mcanismes exacts de survenue des AHAI ne sont pas connus. Une rduction des
lymphocytes TH1 et une prdominance des lymphocytes TH2 ainsi que des taux levs de
TGFb (transforming growth factor ) ont t nots.
Le groupe tissulaire HLA DQ6 prsente une association ngative avec lhmolyse autoimmune et le DAT positif et pourrait tre un antigne de rsistance aux auto-anticorps antirythrocytaires ayant un impact clinique.
De Angelis et coll. rapportent une diminution significative des bandes 3, 4.1 et 4.2 chez
les patients avec AHAI et proposent lhypothse de modifications membranaires
conscutives aux interactions auto-anticorps / auto-antignes lorigine de modifications
semblables certains dficits dcrits dans les anmies hmolytiques hrditaires.

IV. POPULATIONS TOUCHES

Les AHAI touchent des sujets de tout ge. Latteinte pourrait mme survenir in utero. Erler
et coll. rapportent un cas dauto-anticorps avec DAT positif de type IgG chez un nouveau-

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

n dont la mre na ni allo-anticorps ni auto-anticorps. Dans ce cas, le DAT positif ne


saccompagne pas dhmolyse et est rsolutif dans un dlai de 6 mois.

V. ANTIGNES

CIBLES

Les antignes cibles des auto-anticorps anti-rythrocytaires sont souvent des antignes de
grande frquence, prsents chez la plupart des sujets. De ce fait, la transfusion est
frquemment peu efficace dans les AHAI. Certains auto-anticorps ont une spcificit plus
restreinte, en particulier pour des antignes du systme RH. La spcificit de lautoanticorps peut varier au cours de lvolution de la maladie (par exemple un auto-anti-RH5
voluera vers un anticorps anti-RH de large spcificit) ainsi que la nature de lanticorps
(par exemple IgM anti-I1 puis IgG anti-RH large).

V.1- Auto-anticorps IgG


Ce sont habituellement des IgG polyclonales, les IgG monoclonales tant rares.
lantigne cible est souvent un antigne de grande frquence du systme RH,
la spcificit RH peut tre plus restreinte : anti-RH5, anti-RH7, anti-RH3
Certains auto-anticorps auto-anti-RH5 peuvent tre absorbs par des hmaties qui nont
pas lantigne RH5, ce sont des anti-RH5 like .
des antignes de spcificits non RH peuvent tre les cibles de lauto-anticorps : Wrb,
MNS5, Ena, Ku, KEL13, KEL4
LIgG anti-P
Cest un auto-anticorps hmolysant biphasique. Il se fixe froid sur les hmaties. Lors du
rchauffement, il active le complment qui provoque lhmolyse des globules rouges. Le
DAT est positif avec lanti-C3d. La premire description de Donath et Landsteiner est
celle de lhmoglobinurie paroxystique a frigore dans le cadre dune infection
trponmique.
Dautres infections peuvent saccompagner de ce type dauto-anticorps, surtout les
infections de la sphre ORL chez lenfant qui reprsentent le cas le plus frquent de nos
jours.

V.2- Auto-anticorps IgM


V.2.1- IgM froides
Les antignes cibles les plus frquents sont I1 (I) et I2 (i), cibles des agglutinines froides.
Lauto-anticorps IgM peut induire une hmolyse intra-vasculaire on lappelle alors
hmolysine froide.
Parmi les antignes cibles, dautres spcificits peuvent se voir :
- AI1, BI1, HI1,
- AI2, BI2, I1P1,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

- Pr, antigne dtruit par les protases,


- Gd, antigne dtruit par la neuraminidase.

V.2.2- IgM chaudes


Ces auto-anticorps fixent le complment sur la membrane rythrocytaire et peuvent
induire une hmolyse in vitro  37 C (hmolysine chaude). LAHAI est souvent
svre, le DAT est positif de type C3d. Les antignes cibles peuvent tre ceux rencontrs
avec dautres types dauto-anticorps comme le rapportent Garraty et coll. qui dcrivent
3 cas dAHAI svres par auto-anticorps chaud de type IgM dirigs contre des antignes
cibles associs la glycophorine A : Ena, Wrb et Pr.

V.3- Spcificits rares


Dautres antignes cibles, moins courant ont t dcrits : KEL1, JK1, MNS1, MNS2, LE1,
VEL

VI. CLASSIFICATION

DES

AHAI

ET PATHOLOGIES ASSOCIES

VI.1- Classification
De faon simplifie, quatre types dAHAI sont dcrits :
IgG
IgG  C3d (mixte)
C3d
Agglutinines froides (AF).
Les AHAI les plus frquentes sont de type IgG ou mixte. Elles sont idiopathiques dans
plus de la moiti des cas. Les pathologies associes sont frquemment les prolifrations
lymphodes ou les connectivites. Les crises hmolytiques sont sensibles la
corticothrapie qui peut induire la rmission. La prsence de C3d sans IgG, avec ou sans
AF, est souvent associe une pathologie sous-jacente, volontiers maligne. La
corticothrapie est peu active sur lhmolyse.
La maladie chronique des AF, lie un auto-anticorps IgM monoclonal, actif froid, de
spcificit anti-I1 ou anti-I2 ou anti-Pr, est plus frquente chez les sujets gs. Elle induit
une hmolyse chronique associe des phnomnes ischmiques des extrmits.
Lexposition au froid peut dclencher une hmolyse aigu intra-vasculaire. La maladie
peut tre associe une prolifration lymphode telle que la Maladie de Waldenstrm. Le
DAT est positif de type C3d. La corticothrapie est peu active sur lhmolyse qui peut
ncessiter un traitement par chlorambucil voire des chimiothrapies plus intensives. Etant
donn lge des patients et la gravit des crises dhmolyse, il est frquent de transfuser.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

VI.2- Pathologies associes


VI.2.1- Infections
Divers tats infectieux peuvent saccompagner dun auto-anticorps anti-rythrocytaire
pouvant induire une hmolyse. Le virus EBV et un auto-anti-I2 IgG, Mycoplasma
pneumoniae et un auto-anti-I1 IgM sont des associations trs classiques. Ces autoanticorps disparaissent lors de la gurison.
Les infections de la sphre ORL chez lenfant peuvent saccompagner dun auto-anticorps
IgG anti-P avec DAT positif de type C3d. Lhmolyse brutale intra-vasculaire est souvent
svre mais dvolution favorable sous corticothrapie.
Konig et coll. rapportent un cas dAHAI par AF de type IgG  monotypique anti-Pr, chez
un petit garon de 5 ans atteint de rubole. Sanchis Cervera et coll. dcrivent un cas
dAHAI auto-anti-RH12 lors dune infection primaire par le virus VZ. Kuo et coll.
rapportent un cas dAHAI lors dune miliaire tuberculeuse avec anmie 5 g/dl
dhmoglobine, rsolutive sous traitement anti-tuberculeux, sans corticothrapie ni
transfusion.
Malgr une frquence leve de DAT positif, lhmolyse auto-immune est rare dans
linfection HIV. De Angelis et coll. rapportent cependant un cas dAHAI mixte autoanticorps froid anti-I1 et auto-anticorps chaud de large spcificit chez un sujet atteint de
HIV.
LAHAI peut sobserver lors dune infection CMV chez le sujet sain. Salloum et coll.
rapportent le cas de 2 patients infects par le CMV et atteints dAHAI. Cette tiologie
pourrait tre sous-estime, la srologie CMV ntant pas toujours ralise dans ce cadre.
LAHAI associe au virus HCV est surtout note lors du traitement par linterfron alpha
(IFNa). Moccia et coll. rapportent un cas dAHAI chez un patient infect par le VHC et
non trait par l IFN  et suggrent le rle du virus dans la survenue de lAHAI.
Des AHAI aprs vaccination ont t galement rapportes. Seltsam et coll. rapportent
2 cas de ce type. Chez une petite fille de 20 mois ayant prsent une hmolyse, deux
semaines aprs un vaccin polio oral puis 7 mois plus tard aprs un vaccin ROR. Le DAT
est positif de type C3d. Le 2e cas est celui dun petit garon de 21 mois qui va prsenter
une AHAI DAT trs positif de type IgG et faiblement positif de type complment, aprs
un vaccin combin diphtrie, ttanos, coqueluche, polio, hmophilus influenzae b et
hpatite B.

VI.2.2- Tumeurs
Les tumeurs de lovaire telles que kystes dermodes, tratomes, carcinomes peuvent
saccompagner dAHAI, ainsi que dautres tumeurs, mdiastinales, msentriques,
caecales, rnales, lablation de la tumeur gurissant lhmolyse.
Le thymome associ lAHAI est galement rapport.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

VI.2.3- Prolifrations lymphodes


La Leucmie Lymphode Chronique (LLC) peut saccompagner dun auto-anticorps de
type IgG ou mixte. Stger et coll. rapportent 2 cas o les auto-anticorps antirythrocytaires sont produits par les clones pathologiques de lymphocytes B.
Le syndrome lymphoprolifratif auto-immun, est une maladie rare, associe une
anomalie transmissible du gne FAS ou dautres gnes rgulateurs de lapoptose des
lymphocytes. Le syndrome tumoral est associ une AHAI et dautres cytopnies. Le
DAT est positif dans plus de 60 % des cas et peut contribuer la dtection de sujets atteints
dans une famille.
Les lymphomes non Hodgkiniens (LNH) en particulier ceux de faible grade,
La maladie de Hodgkin.

VI.2.4- Syndromes mylodysplasiques (MDS)


Un taux lev dantigne Fas soluble chez les patients avec MDS et linhibition du signal
dapoptose peut tre responsable de laccumulation excessive de lymphocytes B ractifs.
Les patients atteints danmie rfractaire et danmie avec ring sidroblastes ont une
incidence plus leve dauto-anticorps et dallo-anticorps, souvent sans hmolyse
significative sur le plan clinique ou biologique. Le DAT est positif de type IgG, plus
rarement C3d ou IgA.

VI.2.5- Hmoglobinopathies
Grainger rapporte le cas dune fillette de un an atteinte de b thalassmie majeure et dune
hmolyse avec DAT fortement positif de type C3d et faiblement de type IgG, sans
prsence dallo-anticorps. Lhmolyse disparat lors du conditionnement la
transplantation mdullaire.

VI.2.6- Connectivites
Le Lupus rythmateux dissmin est une association classique lAHAI de type IgG
ou mixte. Une thrombopnie auto-immune peut accompagner lAHAI, on parle alors de
syndrome dEvans.
La polyarthrite rhumatode,
Panzarino et coll. rapportent un cas de maladie de Kawasaki chez un enfant de 2 ans,
avec une AHAI DAT fortement positif de type IgG et faiblement de type C3d, de
spcificit anti-Ena et anti-Pr.
Le syndrome de Sjgren,
La dermatomyosite.

VI.2.7- Greffe de cellules souches hmatopotiques


Une AHAI peut sobserver dans ce cadre, surtout lorsque le greffon est T dplt. LAHAI
est frquemment svre et parfois rfractaire toute stratgie thrapeutique. Cwynarski et
coll. rapportent 9 cas dAHAI chez 58 patients atteints de leucmie mylode chronique
(LMC) et greffs avec un greffon T dplt de donneurs non apparents. Lauto-anticorps
est de type chaud, de spcificit anti-RH. La survenue de lAHAI est corrle celle dune

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

rechute de lhmopathie ou dun chimrisme avec prsence dune hmatopose de type


receveur. Cinq patients reoivent des injections de lymphocytes de leur donneur. Dans les
3 cas de rmission molculaire avec restauration dun chimrisme total de type donneur,
lhmolyse disparat.

VI.2.8- Sphre digestive


LAHAI peut tre associe des colites ulcreuses. Le traitement est tiologique,
lhmolyse tant contrle avec le traitement de la colite.

VI.2.9- Sujets sains et DAT positif


Win et coll. ont trouv chez 42 donneurs de sang tests sur 474 545 sujets, un DAT positif,
ces donneurs prsentant galement des auto-anticorps anti-phospholipides sans
manifestations cliniques.

VII. HMOLYSE

ET MDICAMENT

Certains mdicaments comme lalpha-mthyl dopa sont lorigine dun authentique autoanticorps anti-rythrocytaire responsable dune AHAI. Lalpha-mthyl dopa est un antihypertenseur qui peut induire chez environ 20 % des sujets traits, un DAT positif de type
IgG. Dautres auto-anticorps (anti-noyaux, facteur rhumatode) peuvent tre associs
lauto-anticorps anti-rythrocytaire. Cet tat auto-immunitaire disparat lentement larrt
du mdicament.
La relation pathologie/traitement/AHAI nest pas toujours simple. La LLC est une
pathologie associe aux auto-anticorps anti-rythrocytaires. La LLC traite par
fludarabine peut se compliquer dune AHAI, comme rapporte par Vick et coll. et Tertian
et coll., lhmolyse savrant mortelle dans le cas des derniers. Le DAT est positif de type
mixte dans les deux publications. La 2 chlorodoxyadnosine (2 CdA) est dconcertante.
Ce mdicament de la LLC, peut supprimer le processus hmolytique chez certains patients
et contribuer lAHAI chez dautres !. Le DAT peut savrer positif dans dautres cas
dhmolyses mdicamenteuses, par exemple :
* avec certains AINS :
- le Sulindac induit une hmolyse avec DAT positif de type IgG, par interaction avec des
molcules du systme RH,
- le Diclofenac induit une hmolyse avec DAT positif de type mixte en gnrant en plus
des anticorps anti-mdicaments, des auto-anticorps anti-rythrocytaires,
* avec la carboplatine, rapporte par Marani et coll. o lhmolyse saccompagne dun
DAT positif soit de type IgG soit de type C3d. Les auteurs suggrent un mcanisme
combinant des complexes immuns, ladsorption du mdicament et des auto-anticorps.
antibiotiques :
Unasyn (ampicilline et inhibiteur de b lactamase) peut induire hmolyse et DAT positif,
cphalosporines.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

VIII. TRAITEMENTS

DES

AHAI

Ils comprennent la corticothrapie, les immunoglobulines intra-veineuses, la splnectomie


et les immunosuppresseurs. La transfusion peut savrer ncessaire en cas danmie
svre compromettant loxygnation dorganes nobles , mais les hmaties transfuses
peuvent avoir galement une dure de vie raccourcie lorsque lauto-anticorps a une
spcificit large ou lorsque la transfusion est forcment incompatible (par exemple
avec des hmaties RH2 chez un sujet homozygote avec auto-anti-RH2) pour viter une
allo-immunisation, lallo-anticorps tant plus nocif que lauto-anticorps pour lavenir
transfusionnel du patient.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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135
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

TECHNOLOGIES ACTUELLES
EN IMMUNOHMATOLOGIE
RYTHROCYTAIRE
INTRODUCTION
La dtermination des groupes sanguins rythrocytaires ainsi que la dtection des anticorps
correspondants sont indispensables la scurit transfusionnelle. En effet le caractre
immunogne du polymorphisme rythrocytaire soppose la transfusion compatible. La
fixation dun anticorps sur lantigne correspondant condamne, le plus souvent, la cellule
concerne sa destruction. Aussi assurer la scurit immuno-hmolytique des transfusions
cest viter la rencontre in vivo entre antignes et anticorps dont ltude pralable in vitro
est un lment dterminant.
La dtermination des groupes sanguins consiste dtecter les antignes prsents sur la
membrane rythrocytaire.
Ltude des diffrents antignes est donc regroupe en trois types danalyses avec leurs
impratifs technologiques et mthodologiques spcifiques : le groupage sanguin ABORH1, le phnotypage RH-KEL1 et le phnotypage tendu.
La recherche des anticorps antirythrocytaires consiste dtecter les anticorps prsents
dans le plasma des patients laide dhmaties-tests rglementairement dfinies.
La dtection des antignes de groupes sanguins (typages) ou des anticorps correspondants
(RAI) repose essentiellement sur des mthodes immunologiques bases sur la spcificit
de la raction [AGAC] : si lanticorps se fixe, lantigne est prsent. Par ailleurs le
caractre immunogne du polymorphisme rythrocytaire suscite la formation danticorps
qui permet, par prlvement direct (polyclonaux) ou par voie biotechnologique
(monoclonaux), lobtention de ractifs spcifiques pour de nombreux antignes. Les
mthodes mises en uvre reposent sur la mise en vidence, in vitro, de la raction AG-AC
dont la base technologique principale est le phnomne dagglutination.
Enfin ces dernires annes ont vu lintroduction de nouvelles technologies qui ont pour
objectif une amlioration des performances avec parfois la mise en uvre dalternatives
lagglutination (immuno-adhrence) voire limmunologie (biologie molculaire).
Llment moteur de cette amlioration ne se limite pas la recherche dune augmentation
tous azimuts du couple spcificit - sensibilit. Il prend aussi en considration la capacit
de dtecter en priorit le cliniquement significatif ainsi que les limites de la fiabilit
humaine qui justifie lintroduction de lautomatisation et de linformatisation.

I. RAPPEL TECHNOLOGIQUE

Depuis la dcouverte du systme ABO en 1900 par K. Landsteiner, les mthodes de


dtection de la raction antigne rythrocytaire-anticorps anti-rythrocytaire nont cess

136
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

dvoluer. Au principe de lagglutination spontane (schma N 1), base de la dcouverte


des premiers systmes de groupes sanguins, se sont ajouts des artifices multiples ayant
permis lagglutination dhmaties sensibilises par des anticorps non directement
agglutinants (schma N 2).
2
1

Les anticorps agglutinants sont des


anticorps capables, aprs fixation sur
lantigne correspondant, dagglutiner
les hmaties en solution saline 0,15M

Les anticorps non agglutinants sont des


anticorps incapables, aprs fixation sur
lantigne correspondant dagglutiner
les hmaties en solution saline 0,15M

La premire avance significative dun point de vue mthodologique a t la mise en


vidence de cette sensibilisation par des procds immunologiques bass sur lutilisation
dhtro-anticorps. En effet, les antiglobulines humaines, en se fixant spcifiquement sur
des isotypes ports par les fragments Fc des immunoglobulines, crent des ponts
immunologiques et agglutinent les hmaties sensibilises (schma 3). Aprs un lavage
adquat (limination des immunoglobulines non fixes spcifiquement sur les hmaties)
lajout de lantiglobuline rvle la sensibilisation in vivo (test direct lantiglobuline) ou
in vitro (test indirect lantiglobuline) des hmaties par des anticorps non directement
agglutinants.
3

Lantiglobuline humaine en assurant


un pont immunologique rvle la
sensibilisation des hmaties par des
anticorps non directement agglutinants

137
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

La deuxime avance est base sur lutilisation des enzymes protolytiques qui liminent
les groupements sialiques de la surface rythrocytaire. Le retentissement majeur est
caractris par une diminution des charges lectriques aboutissant un rapprochement
inter-globulaire (schmas 4 et 5) compatible avec lenvergure de lanticorps
sensibilisant. De plus, cette action est renforce par une meilleure accessibilit
antignique ainsi quune potentialisation des interactions ioniques entre antignes et
anticorps en rapport avec une diminution de lhydratation globulaire.
5

Hmaties en solution saline 0,15M


avant traitement par les enzymes

Hmaties en solution saline 0,15M


aprs traitement par les enzymes.
Distance interglobulaire d  D

Des objectifs identiques de rduction de la distance intercellulaire ont t obtenus en


neutralisant les charges lectriques rythrocytaires par un polycation (polybrne) gnrant
une agglutination non immunologique qui, en absence de sensibilisation, est rversible par
adjonction de citrate.
Par la suite les volutions techniques ont concern des lments participant
lamlioration du test lantiglobuline en favorisant notamment la phase de
sensibilisation. Le premier de ces lments est reprsent par lutilisation dun milieu en
basse force ionique (LISS) qui facilitant laccessibilit aux antignes et la rapidit de
fixation des anticorps a permis une rduction du temps dincubation 15 minutes. Le
deuxime est caractris par lutilisation de polythylne glycol (PEG) dont la
justification thorique est base sur une augmentation du nombre de collisions entre
antignes et anticorps lie une exclusion des molcules deau pri-membranaires.
Paralllement les progrs biotechnologiques ont permis la production danticorps
monoclonaux pour de nombreuses spcificits. Si les avantages sont nombreux
(information supplmentaire lie la reconnaissance dun seul pitope, absence de
ractions aspcifiques lies la contamination par des anticorps reconnaissant des
antignes de faible frquence ou de poly agglutinabilit, production illimite, stabilit de
production dun lot lautre, marquage et utilisation en cytomtrie de flux, production
danticorps de classe IgM permettant le typage en cas de test direct lantiglobuline positif),
ils nen comportent pas moins des inconvnients (reconnaissance dun seul pitope
imposant parfois des mlanges danticorps, raction croise, anticorps trop puissant

138
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

dtectant de manire indsirable de petite quantit dantigne, non utilisable pour technique
de fixation lution, spcificit intimement lie aux conditions techniques de pH, temps et
temprature dincubation).
Enfin ces dernires annes ont t marques par lapparition de micro-techniques et de
nouveaux procds de mise en vidence de la raction antigne-anticorps.

II. TECHNIQUES ACTUELLES DAGGLUTINATION

II.1- Techniques en microplaques


II.1.1- Aspects throriques
Base sur lexprience en virologie, le principe repose sur ladaptation des ractions
dagglutination en tube au support microplaque de 96 puits fond rond. Cette technique
est parfaitement bien adapte depuis de nombreuses annes aux typages rythrocytaires y
compris celui des patients.

II.1.2- Avantages
Evolution de ractifs adapts ce support permettant un gain de spcificit-sensibilit
par rapport aux techniques conventionnelles.
Diminution de la consommation des ractifs et des chantillons.
Rduction de lencombrement de paillasse.
Gain de temps.
Pr-rpartition des ractifs possible : outre le gain de temps, la pr rpartition des ractifs
contribue amliorer la fiabilit des rsultats en supprimant des risques derreurs lis
loubli ou lcart de distribution.
Hygine et scurit.
Automatisation possible.

II.1.3- Inconvnients
Lagitation : Si la microplaque offre de grandes possibilits de standardisation par rapport
aux techniques conventionnelles, lagitation demeure une phase critique. En effet les
multiples ractions simultanment prsentes sur le support nont pas la mme cintique de
remise en suspension. Il convient donc lors de cette phase, qui doit tre ralise sous
contrle visuel, dtre particulirement attentif surtout en cas de phnomne dadhrence
de certains ractifs.

Remarques
Dautres types de microplaques sont utiliss dans le cadre du typage rythrocytaire. A titre
dexemple la Microplaque Olympus est caractrise par des puits en V dont lintrieur est
constitu descaliers concentriques. Le principe repose sur la sdimentation des hmaties

139
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

qui descendent ces escaliers en absence dagglutination ou qui restent accroches


ceux ci en cas dagglutination. La lecture des ractions est assure par une camra CCD.
Cette technique entirement automatise est particulirement adapte aux typages
de grandes sries dchantillons. Linconvnient majeur repose sur le caractre rutilisable
des microplaques dont les modalits de lavage conditionnent la qualit ractionnelle.

II.2- Techniques en filtration


II.2.1- Aspects thoriques
Cette mthode consiste dtecter une agglutination par filtration des hmaties au travers
dune micro-colonne contenant un milieu dfini. Trois types de procds sont couramment
mis en uvre :

II.2.1.1- Le gel test


Typage et dtection danticorps par test indirect lantiglobuline.
Dans ces conditions le milieu contient de lantiglobuline humaine et les particules de gel
fonctionnent comme un filtre qui arrte, aprs centrifugation, les hmaties sensibilises in
vitro par lanticorps spcifique et laisse passer celles qui ne le sont pas.
Typage par agglutination en solution saline 0,15 M
Dans ces conditions le milieu contient un srum test et les hmaties portant lantigne
correspondant seront arrtes alors que des hmaties dpourvues de cet antigne
traverseront le gel sans sy arrter.

II.2.1.2- Les microbilles de verre


Comme pour le gel-test, en fonction des ractifs prsents dans le milieu, les microbilles
peuvent piger de la mme faon des hmaties agglutines et des hmaties sensibilises.

II.2.1.3- Les colonnes daffinit


Dans ce procd, un ligand, telle que la protine A ou G qui se fixe spcifiquement au
fragment Fc des immunoglobulines G, est associ un gel. Ce ligand peut ainsi capturer
des hmaties sensibilises lors de leur passage au travers de la colonne. De mme un
anticorps spcifique, pralablement fix sur le ligand, peut arrter des hmaties porteuses
de lantigne correspondant.

II.2.2- Avantages
Sensibilit : de nombreuses tudes rapportent une plus grande sensibilit des techniques
de filtration. Une part significative de cette meilleure performance semble lie la
praticabilit du test lui-mme et lobjectivit de sa phase de lecture contrairement au test
indirect lantiglobuline en tube, o une agitation excessive lors de la remise en
suspension reprsente la cause principale de faux ngatifs.
Absence de lavage : lors de la phase de centrifugation, les lments cellulaires extraits
de lenvironnement protique se dplacent vers le bas de la colonne en entranant avec eux
uniquement ce qui est spcifiquement fix leur surface (anticorps ractifs). Ce

140
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

phnomne, associ une antiglobuline en excs, vite linhibition de ce ractif et rend


inutile la phase de lavage pralable. La suppression de cette phase et des contrles qualit
systmatiquement associs (hmaties sensibilises pour chaque raction ngative)
reprsente un gain de temps significatif pour les typages en test indirect lantiglobuline.
Stabilit de la phase ractionnelle : cette stabilit permet une relecture a posteriori des
supports correctement conservs.
Standardisation des phases dexcution technique et de lecture : la praticabilit de mise
en uvre permet une acquisition technique plus rapide lors des formations initiales ainsi
quune reproductibilit ractionnelle et dinterprtation dun technicien un autre y
compris en cas de double population ou de faible agglutination.
Pr-rpartition des ractifs.
Faible quantit des ractants.
Automatisation possible.

II.2.3- Inconvnients
Risque de non dtection de certaines agglutinations trs faibles et notamment lors de
lpreuve plasmatique du groupage ABO. Ces failles semblent lies des forces de
cisaillement qui dtruisent les faibles agglutinats durant leur passage forc dans la
matrice de filtration au cours de la centrifugation.
Les doubles populations ne sont pas toujours visibles par pigeages de petites quantits
dhmaties libres dans lagglutinat bloqu dans la partie suprieure de la colonne.
Excs de sensibilit en technique enzymatique : un des inconvnients majeurs est la
dtection trop frquente dauto-anticorps et de pseudo spcificits anticorpales en relation
avec les prparations dhmaties-tests et en particulier celles traites par les enzymes
protolytiques. Aussi compte tenu de lvolution des performances des techniques en test
indirect lantiglobuline attestes par les rsultats du contrle national de qualit, il a paru
opportun et lgitime de remettre en cause la ncessit du maintien des techniques
enzymatiques dans le cadre du dpistage des anticorps anti-rythrocytaires. En effet la
dtection excessive de nombreux anticorps dpourvus de signification clinique retardait
lacte transfusionnel de certains patients et augmentait de manire significative le cot de
cette analyse. Certains de ces anticorps pouvant tre aussi des auto-anticorps imitant des
allo-anticorps. Depuis la parution de larrt du 26 avril 2002, la RAI peut dsormais tre
effectue au moyen dun test indirect lantiglobuline polyspcifique ou anti-IgG. Lors de
la phase didentification, il peut tre utile voire indispensable dutiliser en complment les
techniques dites enzymatiques notamment dans le cadre de difficult didentification
(association dalloanticorps) et lors des tapes de diagnostic biologique des accidents
immunohmolytiques transfusionnels.
Non applicable certains champs dapplication analytique : la technique filtration nest
pas adapte linterprtation de certaines analyses comme le titrage des anticorps immuns
chez la femme enceinte ou le contrle danti-RH1 passifs, en raison du risque de rsultats
par excs pouvant aboutir des dcisions thrapeutiques mal adaptes. Le titrage dans le
cadre du suivi obsttrical repose sur le test indirect lantiglobuline par la technique en
tube et vis--vis dhmaties-test en solution saline. De mme, lapprciation de

141
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

lhmorragie fto-maternelle et lefficacit de limmuno prophylaxie par les


immunoglobulines antiD repose sur le test de Kleihauer qui permet dadapter le
nombre de doses dimmunoglobulines anti-D injecter. La recherche isole des antiRH1 passifs permet seulement daffirmer que le produit a t inject, mais en aucun cas,
quil a t inject en quantit suffisante.

III. ALTERNATIVES ACTUELLES


AUX TECHNIQUES DAGGLUTINATION

III.1- Technique en phase solide


III.1.1- Aspects thoriques
Le principe repose sur lutilisation de microplaque avec des hmaties pr-fixes ou
fixes extemporanment. Aprs addition du srum-test, la microplaque est incube, puis
sont effectues des lavages en solution saline 0,15 M pour liminer les protines non
spcifiquement fixes. Les anticorps fixs sont ensuite rvls par immuno-adhrence en
ajoutant des hmaties rvlatrices sur lesquelles est fixe de lantiglobuline humaine antiIgG.
Ces hmaties indicatrices stalent sur toute la surface du puits en cas de raction positive.
Une raction ngative est matrialise, aprs centrifugation, par un bouton cellulaire au
centre du puits. Ce procd est applicable aussi bien au typage rythrocytaire qu la
dtection des anticorps anti-rythrocytaires.

1. Fixation des hmaties


sur la microplaque

2. Fixation des anticorps


sur les antignes correspondants

3. Rvlation de la sensibilisation
par des hmaties rvlatrices
portant de lantiglobuline
humaine

Un nouveau type dimmuno-adhrence sans lavage, sans centrifugation et sans hmaties


rvlatrices est en cours dvaluation pour la ralisation de lensemble des analyses
dimmuno-hmatologie dont le typage rythrocytaire. Les hmaties sont pralablement

142
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

mises en suspension dans une solution assurant leur magntisation instantane. Ces
hmaties et les ractifs considrs sont rpartis dans une microplaque dont les puits sont
tapisss dun anticorps monoclonal anti-isotype. Secondairement et de manire
simultane les hmaties sont incubes soumises un champ magntique vertical et
horizontal qui les attire vers le fond du puits. En cas de sensibilisation par le ractif les
hmaties retenues par lanticorps anti-isotype stalent sur le fond du puits. En absence de
sensibilisation les hmaties restent libres et sont ramenes vers le centre du puits par le
champ magntique horizontal.

III.1.2- Avantages
Gain de temps : absence de centrifugation, de lavage et de rpartition dhmaties
rvlatrices pour la technique utilisant le champ magntique.
Automatisation possible.

III.1.3- Inconvnients
Ncessit dun apprentissage spcifique de la lecture lors des formations initiales.

Raction Positive

Raction Ngative

Sensibilit au pH de la solution de lavage : le pH de la solution de lavage doit tre


strictement compris entre 6.6 et 7.2 sous peine dobtention de ractions faussement
positives ou ngatives.
Absence de dtection des anticorps de nature IgM posant des difficults pour lpreuve
plasmatique du groupage ABO.

III.2- Autres alternatives techniques


Dautres techniques peuvent tre mises en uvre pour dtecter la raction antigne
rythrocytaire anticorps anti-rythrocytaire. Ces procds ne sont pas utiliss en routine
mais plutt des fins de typages antigniques spcifiques. Parmi ceux-ci nous pouvons
citer la cytomtrie de flux particulirement bien adapte aux dpistages dhmaties
ftales ou suivi de chimrisme post greffe, limmunofluorescence, les techniques radio
immunologiques, les techniques ELISA et la technique MAIEA (monoclonal antibodyspecific immobilization of erythrocyte antigens assay).

143
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

IV. ALTERNATIVES ACTUELLES AUX TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES

Il sagit essentiellement des techniques de biologie molculaire permettant de dduire


la prsence de lantigne par la dtection du gne. Bien que ces techniques ne puissent
se substituer en routine aux techniques immunologiques, elles nen possdent pas moins
des indications spcifiques. A titre dexemple nous pouvons citer le typage RH1 ftal
partir dun prlvement maternel ou le phnotypage chez un patient dont les
antcdents transfusionnels empchent toute validation compte tenu de la persistance
dhmaties transfuses dans la circulation.
Ces techniques largement utilises en recherche (mise en vidence de nombreux variants)
sont parfois complmentaires des techniques srologiques lorsque celles ci savrent
dfaillantes (phnotype faible : Fyx) ou discordantes (antigne RH1 partiel). Parfois ce
type de technique est expos certain pige du fait de labsence de paralllisme strict entre
prsence et fonctionnement du gne conditionnant la prsence de lantigne (gne RH1
prsent avec antigne RH1 absent des hmaties).

V. LES VOLUTIONS TECHNOLOGIQUES DOIVENT SACCOMPAGNER


DUNE PRISE EN COMPTE DU FACTEUR HUMAIN

Comme dans de nombreux autres domaines dactivit, le facteur humain occupe une place
prpondrante dans les dfaillances des processus mis en uvre en biologie mdicale. Les
consquences de ces dfaillances peuvent savrer dramatiques en terme de risque
sanitaire. Si la prise en charge et la gestion de la fiabilit humaine et de ses limites
reposent sur de multiples actions prventives, lautomatisation et linformatisation en sont
la cl de vote. Lintroduction des procds prcdemment dcrits ont largement contribu
mettre en uvre au laboratoire cette scurit supplmentaire.
Le principe de base est de diminuer le risque derreur humaine par la prise en charge
automatique de certaines phases dun processus ou dun sous processus. Les objectifs
principaux sont :
dviter les squences rptitives pour lesquelles on sait lhomme inconstant,
de rduire, en partie, la charge de travail,
de laisser aux oprateurs la partie noble du travail : la dcision,
dapporter des protections automatiques afin de rendre le systme tolrant lerreur
surtout en contexte de pression temporelle comme lurgence ou en cas de pic dactivit,
source de dviation volontaire ou involontaire par rapport la norme (procdure).
En biologie mdicale lobjectif est de supprimer certains risques derreurs (Slection de
lchantillon, Slection du ractif, Excution de lanalyse, Transcription, Interprtation et
Exploitation des rsultats) en assurant :
Une prise en charge de certaines phases de lexcution analytique et du traitement de
linformation apparaissant comme critiques pour la fiabilit des rsultats.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Une association de faon automatique et univoque entre le patient, le don ou le donneur


et les rsultats correspondants via le support didentification positive de lchantillon.
Une autorisation de libration des rsultats quaprs dcision humaine finale : validation.
Les systmes doivent donc remplir un certain nombre de fonctions :
Valider le droulement effectif de la raction
Valider chaque srie de ractions laide des tmoins et contrles adquats
Assurer une Interprtation ractionnelle partir de valeurs seuils
Assurer une Interprtation de cohrence ractionnelle partir dune table
dinterprtation
Assurer une Confrontation avec dautres rsultats
Grer les anomalies : non rendu de rsultats proposition dexploration complmentaire
Assurer la traabilit
Remarques :
1. Loptimisation des systmes automatiques impose :
de mettre laccent sur une formation adapte des oprateurs aboutissant des
qualifications spcifiques.
de rduire les dclencheurs derreurs y compris les tensions temporelles ou sociales.
damliorer sans cesse lergonomie de linterface homme-systme ainsi que les
procdures oprationnelles dont le respect sert de dernier rempart la propagation de
lerreur.
2. Quelle que soit la fiabilit dun systme automatique la dfaillance nest jamais exclue
(erreur latente des systmes reste non dtecte lors de tous tests oprationnels ne
produisant gnralement deffet que lorsque sont runies un grand nombre de conditions
particulires) et peut avoir des consquences extrmement graves. Cela souligne, quel que
soit le domaine analytique, la ncessit de mise en uvre de systmes de dtection de
dfaillance (contrles qualit internes, alarme, message diagnostic) chaque phase
critique du processus.
3. La dcision finale de la validation analytique revient loprateur qui, dcharg de
certaines taches, pourra concentrer ses ressources sur :
Le contrle visuel de chaque support avec analyse de cohrence avec les rsultats rendus
par le systme.
Lapprciation de la qualit des rsultats des contrles qualit internes autorisant la
validation analytique.
La gestion des anomalies conformment des modes de rsolution de problmes prtablis et valids.
Toutefois quel que soit le degr dautomatisation du processus analytique, sa qualit est
directement lie la phase pr-analytique de ralisation des prlvements, dacceptation
des chantillons et de saisie de ltat civil pour lesquelles il convient dtre
particulirement attentif.

145
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Enfin, il est ncessaire que ce processus dinformatisation dpasse le cadre strict de


lexcution analytique pour stendre au domaine de lexploitation des rsultats bass sur
le transfert des donnes.

CONCLUSION

Lintroduction de ces nouvelles technologies a particip avec lautomation et


linformatisation rduire la part que pouvait avoir lerreur analytique au sein du risque
immuno-hmolytique. Ce risque semble actuellement li aux facteurs critiques principaux
suivants :
Lidentification des patients :
leur entre dans ltablissement de sant
au moment du prlvement des chantillons
au moment de la pose de la transfusion
La pertinence des examens prescrits.
La prise en compte des rsultats biologiques.
Les relations/communications entre tablissements.
Par ailleurs compte tenu des volutions mthodologiques et des ractifs il a paru
ncessaire de reconsidrer les modalits dexcution des analyses en immunohmatologie telles quelles taient dfinies par voie rglementaire. Larrt du 26 avril
2002 comporte dimportantes modifications dans la pratique des laboratoires dimmunohmatologie.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

TYPAGES
RYTHROCYTAIRES
ET DIFFICULTS

INTRODUCTION
La dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 est une tape primordiale de la scurit
transfusionnelle
Elle doit respecter des rgles bien dfinies, dictes par la lgislation en vigueur et dont
le non-respect peut tre lorigine daccident hmolytique par incompatibilit ABO.
Lhmovigilance souligne la persistance derreurs de dtermination du groupe sanguin
ABO-RH1 dont lorigine est souvent une erreur didentification des prlvements.

I. PRINCIPES

GNRAUX DUN TYPAGE RYTHROCYTAIRE

Les ractifs utiliss doivent tre conformes aux caractristiques et normes dfinies par la
rglementation en vigueur, agrs par lAFSSAPS et valides par le CNRGS qui attribue
un certificat et un numro attestant que le ractif est conforme. Le numro CNRGS doit
figurer sur les flacons. Le numro du clone doit figurer sur la fiche technique et le flacon.
A ce jour, le numro AFSSAPS doit figurer sur lemballage.
Les ractifs doivent tre conservs et utiliss dans les conditions prconises par le
fabricant. Ils ne doivent jamais tre utiliss au-del de leur date de premption. Lutilisation
des ractifs utiliss dans des conditions diffrentes de celles prconises par le producteur
ncessite de constituer un dossier de validation. A rception et de faon quotidienne,
lactivit des ractifs doit tre contrle laide dune batterie dchantillons tmoins de
phnotypes ABO-RH1 et RH-KEL1 connus tests dans les conditions techniques de
routine. Ceci permet de vrifier notamment quil ny a pas eu de modification de lactivit
des srums-tests et des hmaties-tests au cours de leur conservation et participe la
validation de lensemble des paramtres du mode opratoire mis en uvre.
Lutilisation de ractifs monoclonaux est recommande. Dans ce cas, pour les typages
ncessitant 2 lots de ractifs diffrents, ceux ci ne comporteront pas de clone commun.
La dtermination des groupes et phnotypes peut tre manuelle mais lutilisation dune
procdure automatise avec identification automatique de lchantillon comportant un
numro cod en barres, lecture et transfert automatique des rsultats dans le module
informatique du laboratoire est vivement recommande. Ceci est un gage de scurit
condition :
que lautomate soit qualifi et bnficie dune maintenance,
que le couple automate-ractifs soit valid.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Dans le cas o les conditions dautomation et dinformatisation de larrt du 26 avril


2002 sont respectes, la dtermination sur automate peut tre pratique par un technicien
et un lot de ractifs.

I.1- Gnralits
La dtermination du groupe sanguin ABO, indissociable du groupe RH1, sinscrit dans un
contexte potentiel pr-transfusionnel, pr- ou prinatal.

I.I.1- Groupage ABO


Chaque dtermination de groupe sanguin ABO comporte 2 preuves complmentaires
ralises simultanment :
lpreuve globulaire consistant rechercher la prsence des antignes A et B avec les
ractifs anti-A, anti-B et anti-A, B,
lpreuve plasmatique consistant rechercher les anti-A et anti-B avec des hmatiestests A1 et B. Des contrles de qualit internes appropris sont systmatiquement utiliss.
Ces 2 preuves doivent tre ralises en double par 2 techniciens, en dehors du contexte
dautomation lgalement prvu.

I.1.2- Groupage RH1 (il est dsormais indissociable du groupage ABO)


Chaque dtermination de groupe RH1 comporte ltude des hmaties laide dun ractif
antiRH1  tmoin . Le ractif tmoin tant de composition strictement identique au
ractif anti-RH1 mais dpourvu de toute activit anticorps. Cette dtermination doit tre
ralise en double par 2 techniciens, en dehors du contexte dautomation lgalement
prvu.

I.1.3- Phnotypage RH-KEL1


La dtermination du phnotype RH-KEL consiste rechercher la prsence ou labsence
des antignes rythrocytaires : RH2, RH3, RH4, RH5 et KEL1 laide de ractifs de
prfrence monoclonaux avec les contrles de qualit internes obligatoires.

I.2- Mode opratoire


Diffrentes techniques sont disponibles, mais il est prconis dutiliser des supports
usage unique et en particulier ceux permettant lautomatisation telles les microplaques ou
colonnes de filtration.

I.3- Les contrles qualits internes (CQI)


Pour chaque srie danalyse, les ractifs utiliss pour la dtection des antignes
rythrocytaires des groupes ABO-RH1 et RH-KEL1 seront tests vis--vis dhmatiestests de groupe ABO-RH1 et RH-KEL1 connus. Ces contrles seront raliss
quotidiennement dans les mmes conditions techniques que celles des chantillons. Ils
sont prcisment noncs dans larrt du 26 avril 2002.
Les hmaties-tests A1 et B seront testes vis--vis de ractifs anti-A, anti-B et anti-A, B :
lintensit des ractions sera note.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II. VALIDATION ANALYTIQUE

DU TYPAGE RYTHROCYTAIRE

La validation analytique du typage rythrocytaire repose sur :

II.1- Les rsultats attendus des CQI


II.2- Labsence dambigut ractionnelle avec chaque ractif
II.3- Labsence de double population
II.4- Un profil ractionnel cohrent
Le groupe ABO : il sera conclu si le profil ractionnel correspond la grille
dinterprtation suivante :
Groupe

Anti-A

Anti-B

Anti-A, B

H.T.A1

H.T. B























AB
O

Les CQI comportent au minimum un chantillon de groupe A, B et O. Toute incohrence


entre lpreuve globulaire et lpreuve plasmatique impose de ne pas valider le groupe
sanguin, de rendre un conseil transfusionnel et dexplorer lanomalie.
Tmoin AUTO : plasma du sujet  hmaties du sujet.
Tmoin AB : srum AB (ou milieu de dilution du ractif)  hmaties du sujet. Ce tmoin,
sil est ngatif, garantit lpreuve globulaire.
Tmoin ALLO : srum du sujet  hmaties-tests O de la gamme de dpistage des
anticorps anti-rythrocytaires, dans les mmes conditions techniques que celles du
groupage. Ce tmoin garantit, sil est ngatif, lpreuve plasmatique
Le groupe RH1 : il sera conclu si la raction avec le ractif tmoin est parfaitement
ngative. Lagglutination avec ce ractif tmoignera de la sensibilisation pralable in vivo
des hmaties par un auto-anticorps, un allo-anticorps, ou dun phnomne de rouleaux .
Elle imposera de pratiquer un test direct lantiglobuline (DAT) et lutilisation dautres
techniques ou ractifs pour le typage RH1. Ici encore, la dtermination par 2 techniciens
utilisant 2 lots diffrents de ractifs et tmoins est actuellement obligatoire en dehors du
contexte dautomation prvu par larrt du 26 avril 2002.
Le phnotype RH-KEL1 : il sera conclu si la raction avec le ractif tmoin est
parfaitement ngative, les CQI valides et que les rgles de lantithtisme sont respectes.
Lagglutination avec ce ractif tmoignera l encore de la sensibilisation pralable in vivo
des hmaties par un auto ou un allo-anticorps, ou dun phnomne de rouleaux. Elle
imposera de pratiquer un DAT et lutilisation dautres techniques ou ractifs pour le
phnotypage RH-KEL1.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

II.5- Rsultats de 2 ralisations identiques


II.6- Rsultats de 2 dterminations identiques

III. CONDUITES

SPCIFIQUES EN FONCTION DES ANOMALIES

Toute anomalie impose de vrifier tout dabord la conformit des ractifs utiliss avec
lanalyse des rsultats obtenus avec les contrles qualit internes, leur aspect et leur date
de premption. La constatation danomalie impliquant les ractifs impose une destruction
de ceux-ci et une reprise de lanalyse avec dautres ractifs conformes. De mme, quel que
soit le type danomalie constate, il faudra vrifier labsence dune altration de la qualit
de lchantillon de sang tester. Un prlvement hmolys (nayant pas t conserv dans
des conditions de temprature optimale) ou ancien impose de prlever un nouvel
chantillon de sang au patient.

III.1- Rsultat invalide


III.1.1- Ambigut ractionnelle : agglutination faible ou infra dtectable
III.1.1.1- Contexte particulier
Nouveau-n
Les antignes des systmes ABO et associs subissent une maturation post natale. La
densit antignique la naissance est donc infrieure celle des hmaties de ractivit
adulte acquise aux alentours de 2 ans. Lintensit ractionnelle dagglutination peut
donc varier dun ractif un autre lors du typage de ces hmaties. Le document de
groupage sanguin tabli cette occasion na quune valeur provisoire, pendant une dure
de six mois.
Affaiblissement antignique chez certains sujets gs
Un affaiblissement antignique peut tre observ chez certains sujets gs, en dehors de
toute pathologie particulire.
Phnotype B acquis
A la faveur dune infection, volontiers de type surinfection dun cancer colique, les
hmaties de patients de groupe sanguin A1 essentiellement, voient sous laction dune
dactylase dorigine bactrienne, leur sucre immuno-dominant la N-actylgalactosamine, se transformer en galactosamine (structure proche de lantigne B dont le
sucre immuno-dominant est un galactose) que reconnaissent certains anti-B polyclonaux
et quelques monoclonaux mal slectionns (caractristique devant tre prcise par le
producteur). Ce phnomne est transitoire et le groupe A du patient pourra bien tre
confirm distance de lpisode infectieux.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.1.1.2- Systme ABO : phnotypes faibles


Les phnotypes A faibles et B faibles dfinissent des hmaties dont la ractivit
antignique est infrieure celle des hmaties A2 et B normales . Dans certains cas
lagglutination peut tre extrmement faible et la prsence des antignes A ou B ne peut
tre confirme que par une technique de fixation-lution. Aprs confirmation sur un
2e prlvement, il convient dtablir un document de groupage sanguin faisant tat de ce
phnotype particulier et indiquer une attitude transfusionnelle adapte.

III.1.1.3- Phnotypes faibles dans les autres systmes


La prsence de phnotypes faibles dans les autres systmes peut tre observe loccasion
de typage rythrocytaire dans dautres systmes de groupes sanguins. Lun dentre eux est
particulirement important dceler : lantigne RH1.

III.1.2- Double population


Une image de double population est caractrise par la prsence dagglutinats sur fond
ros dhmaties libres. La ralit de cette image doit tre vrifie au microscope. Elle peut
tre lie lexistence de deux populations dhmaties possdant des antignes diffrents
(post transfusionnelle) ou au comportement particulier des cellules en prsence de
certains ractifs (phnotype A3).

III.1.2.1- Double population dans le systme ABO


Prsence dun contexte clinique particulier
Contexte transfusionnel
La double population est lie la dure de survie des hmaties transfuses. Le plus
souvent, il sagit dune transfusion non isogroupe compatible, mais il ne faudra pas
mconnatre lincompatibilit majeure ABO lie une erreur transfusionnelle. Aprs avoir
vrifi le groupe sanguin ABO-RH1 des hmaties transfuses, il convient dtablir un
document provisoire de groupe sanguin en prcisant la conduite transfusionnelle. Lorsque
la quantit de sang transfus est importante, les hmaties du patient peuvent tre
masques : cest notamment le cas aprs transfusions in utero ou exsanguino-transfusions
la naissance.
Prlvement de sang de cordon
La double population est lie lexistence dhmaties maternelles et no-ftales. Un
prlvement de sang veineux est alors ncessaire.
Contexte de greffe de cellules souches hmatopotiques non ABO identique
La double population est transitoire et le tmoin dune prise de la greffe en priode
post greffe immdiate. Cette image pourra ensuite disparatre compltement avec un
remplacement progressif des hmaties du receveur par celles du donneur. La rapparition
dune image de double population distance de la greffe est le tmoin de la rapparition
de la mlle du receveur donc dune rechute de sa maladie. Aprs avoir vrifi les groupes
sanguins ABO-RH1 du donneur et du receveur, il convient dtablir un document
particulier en indiquant une attitude transfusionnelle adapte.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Sujet g sans pathologie particulire


Contexte dhmopathie maligne
Certaines hmopathies malignes saccompagnent de laffaiblissement antignique des
hmaties issues des clones pathologiques. La double population volue avec la maladie en
disparaissant en cas de rmission et rapparaissant en cas de rechute. Aprs confirmation
sur un deuxime prlvement, il faut tablir un document immuno-hmatologique
provisoire avec une attitude transfusionnelle adapte.
Contexte de gmellit
Une double population vis vis de plusieurs marqueurs peut tre observe chez des
jumeaux dizygotes en raison de la greffe naturelle de cellules souches hmatopotiques
pendant la vie embryonnaire. Aprs avoir analys le phnotype de lautre jumeau et mis
en vidence plusieurs doubles populations, il faut tablir un document immunohmatologique faisant tat de cette chimre hmatopotique et indiquer une attitude
transfusionnelle adapte.
Absence de contexte clinique particulier : phnotypes A faible et B faible
Les phnotypes A faible et B faible dfinissent des hmaties dont la ractivit antignique
est infrieure celles des hmaties A2 et B normales . Certains de ces phnotypes
peuvent donner des images de double population sans que celle ci soit rellement
sparable (phnotype A3), alors que dautres sont de vritables mosaques gntiquement
transmises caractrises par la prsence de cellules porteuses de lantigne A et dautres
non porteuses de ce mme antigne (phnotype A end). Aprs confirmation sur un
deuxime prlvement, il convient dtablir un document de groupe sanguin faisant tat
de ce phnotype particulier et indiquer une attitude transfusionnelle adapte.

III.1.2.2- Double population dans les autres systmes de groupes sanguins


Dans les autres systmes de groupes sanguins, des doubles populations peuvent tre
observes. Les causes principales se rapprochent de celles dcrites pour le systme ABO
avec notamment la transfusion, la greffe de cellules souches hmatopotiques et la
gmellit dizygote. La conduite est identique aussi bien en terme dexploration
tiologique que dtablissement de documents spcifiques.

III.2- Rsultat incohrent


III.2.1- Incohrence entre preuves globulaire et plasmatique du groupe sanguin
ABO
III.2.1.1- Ractions par excs
Une raction dagglutination est constate alors quelle ntait pas attendue par la logique
de linterprtation des rsultats du groupage sanguin. Elle peut survenir lpreuve
globulaire ou plasmatique.
A lpreuve globulaire : en fonction des ractions observes avec les tmoins
rglementaires, 3 groupes principaux dhypothses pourront tre voqus.

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

Anomalies des ractifs : les ractions observes avec le srum AB (ou le milieu de
dilution dun ractif monoclonal) et le tmoin autologue apparaissent ngatives. Deux
hypothses principales peuvent tre voques : une contamination des srums-tests quelle
soit accidentelle ou en rapport avec un anticorps supplmentaire prsent dans un ractif
polyclonal ou un phnomne de type B(A) constat avec certains anti-B monoclonaux trs
puissants et mal slectionns, capables de dtecter de petites quantits dantigne A sur
une hmatie rellement de groupe B.
Anomalies globulaires : les ractions avec le srum AB apparaissent positives alors que le
tmoin autologue est ngatif. Lhypothse dune polyagglutinabilit est alors voque.
Une hmatie polyagglutinable est agglutine par des srums humains adultes,
immunologiquement normaux, compatibles ABO et dpourvus dallo-anticorps. Cette
agglutination est gnralement lie lexpression dun antigne cryptique ou transform
contre lequel des anticorps naturels existent dans la majorit des plasmas humains. La
rvlation de ces antignes globulaires tant le plus souvent le fait dune pathologie
infectieuse (T ou B acquis) ou maligne (Tn).
Anomalies plasmatiques : la positivit des ractions observes avec le srum AB (ou le
milieu de dilution dun ractif monoclonal) et le tmoin autologue apparaissent en rapport
avec la prsence dun auto-anticorps plasmatique responsable de la sensibilisation des
propres hmaties du sujet.
A lpreuve plasmatique : lobservation dune raction non attendue lpreuve
plasmatique impose de pratiquer le tmoin allo et en cas de positivit de tester le plasma
vis vis dune gamme dhmaties-tests didentification dans les mmes conditions
techniques que celles du groupage. En fonction des ractions observes, plusieurs
hypothses peuvent tre voques :
le tmoin allo est ngatif : dans ce cas lanomalie par excs est due soit la prsence
dun anticorps dirig contre un antigne de faible frquence (rare), ou encore la prsence
dun anticorps reconnaissant les antignes A1, A ou B (anti-A1, anti-A ou anti-B que ce
soient des auto-anticorps, des allo-anticorps ou des anticorps passifs),
le tmoin allo est positif : il convient alors didentifier lanticorps et de pratiquer
lpreuve plasmatique avec des hmaties-tests dpourvues de lantigne correspondant
lanticorps identifi,
enfin, toutes les hmaties testes sont agglutines en raison de la prsence dun autoanticorps (tmoin autologue positif) ou dun anticorps dirig contre un antigne public
(anti-H chez un sujet de phnotype H dficient)

III.2.1.2- Ractions par dfaut


Une raction dagglutination attendue par la logique de linterprtation du groupage
sanguin ABO nest pas observe. Elle peut survenir lpreuve globulaire ou plasmatique.
A lpreuve globulaire : avant dvoquer les hypothses classiques, il convient de valider
lanomalie, savoir, confirmer labsence dagglutination attendue et ne pas la confondre
avec une hmolyse des hmaties du sujet par laction de ractifs mal conservs.
Contexte clinique particulier : labsence dagglutination attendue lpreuve globulaire
peut tre lie labsence ou la faible maturation no-natale des antignes ABO ou la

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

disparition progressive de ceux ci la suite dune hmopathie maligne. De mme on peut


observer des scrtions pathologiques de substances solubles de groupes sanguins ABO
dans les kystes ovariens et les cancers des organes digestifs. En raison de la quantit
importante de substances de groupe produites et dverses dans le plasma, il peut y avoir
inhibition dhmagglutination en cas dutilisation de ractifs polyclonaux, mais aussi avec
certains monoclonaux. Dans ces conditions, la reprise dune preuve globulaire aprs
lavage des hmaties permet de lever lanomalie.
En labsence de contexte clinique particulier : on voquera la possibilit de phnotypes
ABO faibles dont la prsence des antignes ne pourra tre dtecte que par des techniques
sensibles de type fixation-lution.
A lpreuve plasmatique : ici aussi, il conviendra avant dvoquer les hypothses
classiques, de valider lanomalie, cest--dire de confirmer labsence dagglutination, ne
pas confondre avec une hmolyse des hmaties-tests par laction des hmolysines anti-A
ou anti-B prsentes dans le plasma du patient.
Labsence des anticorps attendus pourra tre observe dans cinq contextes diffrents chez :
le nouveau-n : il sagit dun tat physiologique dimmuno-immaturit,
le sujet g immuno-dprim,
le sujet atteint dhypogammaglobulinmie ou dagammaglobulinmie congnitale ou
acquise (traitement immuno-suppresseur, mylome,Waldenstrm, LLC),
le receveur de cellules souches hmatopotiques,
les jumeaux dizygotes en cas de greffe russie de cellules hmatopotiques pendant la
vie intra-utrine.

III.2.2- Raction positive avec le ractif tmoin


La ralisation de tout typage rythrocytaire comporte obligatoirement lutilisation dun
srum-test contenant lanticorps spcifique de lantigne rechercher et dun ractif
tmoin ngatif de composition strictement identique au srum-test fourni par le mme
producteur mais dpourvu dactivit anticorpale. Toute raction positive constate avec le
ractif tmoin remet en cause la validation du typage rythrocytaire et en particulier toute
raction positive constate avec le srum-test. On conoit le risque transfusionnel ou
obsttrical notamment en ce qui concerne lantigne RH1, de valider par erreur sa
prsence chez un receveur de produits sanguins labiles ou chez une femme RH :1 non
immunise anti-RH1 venant daccoucher dun enfant RH1.
La positivit dune raction avec le ractif tmoin peut parfois tre le fait dun phnomne
de rouleaux, constat dans certaines pathologies lympho-prolifratives o lexcs de
synthse dimmunoglobulines est responsable dun empilement en pile dassiette des
hmaties qui est facilement distingu au microscope, dune relle agglutination. La
ralisation du typage aprs lavage des hmaties permettra de lever cette incohrence et de
valider le groupage.
Le plus souvent, la positivit dune raction avec le ractif tmoin est le fait dune
sensibilisation in vivo des hmaties dont les tiologies sont les suivantes :
maladie hmolytique du nouveau-n,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

incident immunologique de transfusion sanguine,


anmie hmolytique auto-immune,
anmie hmolytique immuno-allergique.
Il conviendra dans ces situations de raliser les typages avec 2 lots diffrents danticorps
monoclonaux de nature IgM utilisables en milieu salin.

III.2.3- Absence de deux antignes antithtiques


La majorit des systmes de groupes sanguins possde des phnotypes rares dits
silencieux ou nul caractriss le plus souvent par labsence de deux antignes
antithtiques. Deux antignes sont dits antithtiques quand labsence de lun implique
forcment la prsence de lautre comme cela est expliqu dans lexemple ci dessous :
si RH2 est absent alors RH4 est forcment prsent,
si FY1 est absent alors FY2 est forcment prsent.

Phnotypes silencieux du sytme RH


Pour les phnotypes partiellement silencieux du systme RH, il peut y avoir absence la
fois :
des antignes RH3 et RH5 et la dltion partielle est note RH : 12-3-4-5,
des antignes RH3, RH5, RH2 et RH4 et la dltion partielle est note RH : 1-2-3-4-5.
Pour les phnotypes totalement silencieux ou RH nul , il y a absence de tous les
antignes du systme RH et le phnotype est not RH : 12345.

Exemples de phnotypes silencieux dans les autres systmes de groupes


sanguins
FY : 12 du systme FY,
JK : 12 du systme JK.
La problmatique pose par ces phnotypes silencieux est lie labsence dantignes dits
publics (ports par la majorit des individus) et la possibilit de possder les anticorps
correspondants, soit de manire naturelle (anti-H des sujets hh et sese) ou allo-immune
(anti-FY3 des FY : 1, 2, anti-JK3 des JK : 1, 2) avec les consquences
obsttricales et transfusionnelles qui sy rattachent.

III.3- Rsultats divergents entre deux ralisations


Les rsultats sont relus par une tierce personne. En cas de confirmation des rsultats,
lanalyse est reprise avec dautres ractifs ou dans dautres conditions techniques. En cas
de persistance de lanomalie, lanalyse est transmise un laboratoire spcialis. En effet
en fonction des ractifs utiliss, la constatation dune divergence entre deux ralisations
peut tre lie des phnotypes particuliers, comme cest le cas pour lantigne RH1 par
exemple : la divergence de rsultat entre deux ralisations peut tre lie deux
particularits phnotypiques caractrisant cet antigne :

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

III.3.1- Antigne RH1 faible


Il sagit dun dficit quantitatif et global dantignes RH1 la surface de lhmatie dont
la dtection est directement lie au seuil de sensibilit de la technique utilise et la
performance des ractifs mis en uvre. Ces hmaties peuvent tre alors tiquetes
RH :1 en technique de routine alors que la mise en uvre de techniques plus sensibles
peut dtecter la prsence de lantigne leur surface. Si cette situation na pas dincidence
chez le receveur de produit sanguin qui sera transfus en RH1, elle peut avoir des
consquences cliniques plus importantes si un antigne RH1 nest pas dcel sur un don
de sang et chez un nouveau-n issu dune mre RH :1. La technique traditionnelle est le
test indirect lantiglobuline qui doit tre pratiqu selon les mmes rgles que le typage
RH1 standard. Cependant, cette organisation nest pas satisfaisante, car le groupage des
hmaties des sujets de phnotype RH1 faible est effectu en 2 tapes. Lutilisation
conjointe de ractifs monoclonaux slectionns pour leur performance vis--vis des
phnotypes RH1 normaux et affaiblis, associs aux nouveaux procds comme la filtration
et lutilisation denzyme protolytique (bromline) permet daugmenter la sensibilit du
test et de dtecter les variants RH1 faible en une seule tape.

III.3.2- Antigne RH1 partiel


Lantigne RH1 est constitu dune mosaque de sous units toutes prsentes chez le sujet
RH1 et toutes absentes chez le sujet RH :1. Chez certains sujets, un ou plusieurs
pitopes peuvent tre manquant et dfinir le variant RH1 partiel. La transfusion de ces
sujets avec du sang RH1 (ou une grossesse incompatible) est susceptible dentraner une
allo-immunisation anti-RH1 vis--vis des pitopes qui leur font dfaut. Certains de ces
phnotypes sexpriment avec une antignicit subnormale (RH1 partiel VII), dautres
sexpriment avec une antignicit affaiblie du fait dun dficit quantitatif associ (RH1
partiel VI). Il semblerait que ce soit ces derniers qui simmunisent le plus facilement, aussi
il serait peut tre judicieux dutiliser, pour le groupage des receveurs, au moins un antiRH1 ne reconnaissant pas le variant RH1 partiel VI (cette caractristique sera prcise sur
la notice du fournisseur).

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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excution des analyses de biologie mdicale.

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RECHERCHE
DES ANTICORPS
ANTI-RYTHROCYTAIRES
(RAI)
La RAI est devenue une analyse incontournable pour assurer :
la prvention et le diagnostic des incompatibilits anti-rythrocytaires en transfusion
sanguine. Les donnes de lhmovigilance confirment la frquence leve de ces incidents
hmolytiques. La RAI systmatique prtransfusionnelle doit contribuer limiter la
frquence des ces hmolyses immdiates ou diffres.
la surveillance des incompatibilits fto-maternelles (IFM) rythrocytaires non ABO
en obsttrique. La prvention des incompatibilits RH1 chez les femmes RH :1 par les
immunoglobulines anti-D a permis de diminuer la frquence de ces allo-immunisations
anti-RH1, mais elles nont pas totalement disparues. Lantigne RH1 du systme RH nest
pas le seul concern et dautres antignes : RH4, RH3, KEL1 peuvent tre impliqus.
Le diagnostic prcoce et le suivi de lvolution des anticorps peuvent permettre
damliorer le pronostic de ces IFM.

I. PRINCIPE

La RAI a pour objectif la mise en vidence et lidentification des anticorps antirythrocytaires en mettant en prsence le srum (ou le plasma tudier) avec une gamme
dhmaties-tests O phnotypes dans la plupart des systmes de groupes sanguins. La
prsence danticorps se traduit classiquement par une raction dagglutination.

II. INDICATIONS

Les anticorps anti-rythrocytaires sont actuellement encore responsables daccidents


transfusionnels ou fto-maternels qui sont dautant plus regrettables quune bonne
organisation de dtection de ces anticorps a montr que ces accidents pouvaient tre vits.
La RAI doit tre ralise sur un prlvement frais et conserv dans de bonnes conditions
 4 C. Elle a une validit maximum de 3 jours.
Elle est indique :
chez tout patient susceptible dtre transfus,
avant toute transfusion ou toute nouvelle srie de transfusions,
aprs transfusion (dans le cadre du suivi dhmovigilance),

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chez les patients polytransfuss, en bonne place au cours des sries de transfusion,
aprs transfusion dans le cadre du suivi de lhmovigilance,
chez la femme enceinte, conformment aux dispositions de larrt du 19 avril 1985
relatif aux examens mdicaux pr et post-natals et du dcret du 14 fvrier 1992 relatif aux
examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
Cette recherche est systmatique :
au moins 2 reprises chez les femmes enceintes de phnotype RH1 primigeste et sans
antcdent transfusionnel,
avant la fin du 3e mois (1er examen prnatal),
au cours des 8e ou 9e mois (6e ou 7e examen prnatal), de prfrence au 9e mois si la
recherche tait ngative au 1er examen prnatal ;
au moins 4 reprises :
chez les femmes de phnotype RH1 primigeste avec antcdent transfusionnel,
chez les femmes de phnotype RH1 partir de la 2e grossesse (en raison de lhmorragie
fto-maternelle laccouchement),
chez les femmes de phnotype RH :1 :
avant la fin du 3e mois de la grossesse (1er examen prnatal),
au cours du 6e mois (4e examen prnatal),
au cours du 8e mois (6e examen prnatal),
au cours du 9e mois (7e examen prnatal),
laccouchement
chez les femmes de phnotype RH :1 avant linjection d immunoglobuline anti-D ,
chez lensemble des femmes en cas de besoin transfusionnel,
dans les huit semaines suivant laccouchement.
Si la RAI est positive, lidentification des anticorps est obligatoire. En cas de prsence
danticorps, une nouvelle programmation des RAI doit tre effectue tous les mois jusqu
laccouchement. En cas de prsence danticorps susceptibles dentraner des accidents
dIFM, la RAI avec identification et titrage (et dosage pondral pour les anti-RH) doit tre
effectue priodes rapproches de 3 4 semaines, voire 2 semaines partir de la 21e
semaine damnorrhe.

III. LES

DIFFRENTS ANTICORPS ANTI-RYTHROCYTAIRES

III.1- Les anticorps naturels


Les anticorps naturels prexistent en dehors de toute stimulation fto-maternelle ou
transfusionnelle. Ils sont relativement peu souvent actifs  37 C et ne sont pas
dangereux pour le ftus puisquils sont de nature IgM, donc incapables de traverser la

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barrire placentaire. Cependant, certains dentre eux possdent une amplitude thermique
leve et pourraient tre dangereux en transfusion. Ceci montre lintrt dune RAI avant
toute premire transfusion. Ils sont gnralement agglutinants en milieu salin.
Les spcificits les plus frquentes sont : anti-LE1, anti-LE2, anti-P1, anti-H, antiMNS1

III.2- Les anticorps immuns


Les anticorps immuns rsultent dune stimulation fto-maternelle ou transfusionnelle. Ils
sont de nature IgG, toujours actifs  37 C et rarement agglutinants en milieu salin. Ils
sont toujours dangereux en transfusion et peuvent ltre pour le ftus sil possde
lantigne correspondant.
Les spcificits les plus frquentes sont : anti-RH1 ( RH2 RH3), anti-RH3, antiKEL1, anti-RH4, anti-FY1, anti-JK1, anti-MNS3
TECHNIQUES PRFRENTIELLES
DE MISE EN VIDENCE DES ANTICORPS IMMUNS
Anti-RH
Anti-KEL
Anti-FY
Anti-JK
Anti-MNS3,4

IAT ET enzyme
IAT
IAT
IAT
IAT

IAT : test indirect lantiglobuline

IV. LA

RACTION DAGGLUTINATION

La raction dagglutination comporte deux tapes :


la fixation de lanticorps sur son antigne spcifique : elle a toujours lieu,
lagglutination des hmaties sensibilises par les anticorps : elle ne se produit pas
toujours.
La raction dagglutination fait intervenir plusieurs facteurs que sont : la classe
dimmunoglobuline de lanticorps, la concentration en anticorps, le nombre de sites
antigniques la surface des hmaties-tests et leur localisation, la temprature, le pH et le
potentiel Zeta quil faut diminuer pour provoquer lagglutination :
soit en diminuant la charge lectro-ngative des rythrocytes due la prsence de
groupements carboxyliques des acides sialiques, en les traitant par les protases ;
soit en modifiant la composition du milieu, en jouant sur la force ionique ou la constante
dilectrique ;
Un milieu de basse force ionique intervient sur la premire tape de la raction antigneanticorps, en augmentant considrablement la vitesse de fixation de lanticorps sur son
antigne spcifique. Par contre, pour obtenir une agglutination, il faut revenir une force
ionique normale.

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Lagglutination directe des hmaties sensibilises concerne essentiellement les anticorps


de classe IgM, mais tous nen sont pas capables. Lexemple le plus typique est celui des
anti-LE, en raison du faible nombre dantignes LE adsorbs la surface des rythrocytes.
Classiquement les anticorps de nature IgG ne sont pas agglutinants en milieu salin. En
raison de leur importance tant sur le plan de la scurit transfusionnelle que le risque
materno-ftal, il est ncessaire dutiliser des artifices techniques pour les mettre en
vidence : traitement des rythrocytes par les enzymes protolytiques, addition de
macromolcules (albumine, dextran, PVP, ficoll), test indirect lantiglobuline (IAT).
Le traitement des hmaties par les enzymes protolytiques amliore la mise en vidence
de certains antignes comme ceux des systmes RH, LE, mais aussi certains autoanticorps chauds ou froids . A linverse certains antignes sont totalement dtruits :
cest le cas des antignes FY1 et FY2 du systme FY, MNS1, MNS2, MNS3 et MNS4 du
systme MNS, XG1 du systme XG Ce phnomne limite les performances de la
technique enzymatique qui ne peut pas tre utilise isolment.
Enfin, comme il la t observ, une mauvaise conservation des hmaties peut entraner
une contamination bactrienne avec production denzymes protolytiques et destruction
partielle ou totale des antignes prcits. Il en est de mme lors de la snescence des
rythrocytes, qui de faon physiologique scrtent de la neuraminidase, entranant la
mme altration de ces antignes.
Il est donc fondamental de pratiquer des Contrles Qualits Internes quotidiens (CQI)
permettant de sassurer de la stabilit des antignes des gammes dhmatiestests de
dpistage ou didentification de la rception la premption.
La technique de rfrence pour la RAI est lIAT. Il sagit dune technique dagglutination
artificielle qui permet de visualiser la raction antigne-anticorps grce lutilisation
dune antiglobuline humaine.

V. MODALITS

PRATIQUES

La RAI est un examen de ralisation dlicate, en effet, elle fait intervenir plusieurs
composants ractionnels :
le srum des patients, qui contient, linverse des ractifs standardiss et puissants, des
anticorps de force trs variable, parfois trs difficile dtecter,
la puissance des diffrents antignes de groupes sanguins varie beaucoup dun type
dhmatie-test un autre,
les antiglobulines sont des ractifs fragiles et difficiles prparer.
Pour le dpistage et lidentification, la mthodologie technique repose sur la mise en
uvre dun test indirect lantiglobuline polyspcifique ou anti-IgG permettant de
dtecter, sur colonne de filtration ou en immuno-adhrence, un anti-RH1 humain de
concentration gale 20 ng/ml ou dautres techniques de sensibilit au moins gale.

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Lors de la phase didentification, il peut tre utile voire indispensable dutiliser en


complment les techniques dites enzymatiques notamment dans le cadre de difficult
didentification (association dalloanticorps) et lors des tapes de diagnostic biologique
des accidents immunohmolytiques transfusionnels.

V.1- Les diffrents procds


Plusieurs procds sont utilisables : les techniques traditionnelles en tube ont t
remplaces par les nouveaux procds : colonnes de filtration, immuno-adhrence.
Les deux derniers sont prfrables car ils prsentent lavantage de limiter les interventions
manuelles et donc les risques derreur lis certaines tapes de la mthodologie qui se
trouve standardise. Par ailleurs, ils sont entirement automatisables et informatisables.
Quel que soit le procd retenu, les ractifs doivent possder un numro denregistrement
auprs de lAFSSAPS et un numro de conformit aprs contrle du CNRGS.
Les nouveaux procds de filtration permettent dliminer les deux causes derreurs
essentielles dans la ralisation du test indirect lantiglobuline : les lavages qui sont
souvent dfectueux et lomission daddition dantiglobuline.
Dans les techniques de filtration, aprs la phase dincubation des hmaties-tests avec les
srums, les hmaties plus denses que les immunoglobulines plasmatiques pntrent, lors de
la centrifugation, dans la colonne de gel ou de microbilles, et peuvent ragir avec lantiglobuline incorpore dans la colonne, en cas de sensibilisation. La phase plasmatique reste audessus de la colonne. Les tapes de centrifugation et de lecture restent nanmoins critiques.
Le biologiste se doit de choisir les procds les plus performants, compte tenu de limpact
des rsultats sur les risques transfusionnels ou obsttricaux et leur prise en charge.

V.2- La ralisation de la RAI


La RAI comporte deux tapes :

Une premire tape de dpistage des anticorps


La lgislation :
oblige dutiliser une gamme de dpistage comportant au moins trois hmaties-tests O
phnotypes qui doit permettre la dtection des anticorps correspondants aux antignes
RH1 (D), RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c), RH5 (e), KEL1 (K), KEL2 (Cellano), KEL4 (Kpb),
FY1 (Fya), FY2 (Fyb), JK1 (Jka), JK2 (Jkb), MNS1 (M), MNS2 (N), MNS3 (S), MNS4 (s),
LE1 (Lea), LE2 (Leb), P1, LU2 (Lub).
Les phnotypes RH suivants doivent tre obligatoirement reprsents sur la gamme de
dpistage :
RH : 1,2,3,4,5 ;
RH : 1,2,3,4,5 ;
RH : 1,2,3,4,5.
De plus, une expression phnotypique homozygote doit tre respecte pour les
antignes FY1, JK1, JK2, MNS3 et recommande pour les antignes FY2 et MNS4.
En aucun cas ces hmaties ne feront lobjet de mlange.

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indique comment exprimer les rsultats :


en cas de dpistage ngatif : absence danticorps contre les antignes tudis,
en cas de dpistage positif : prsence danticorps anti-rythrocytaire dont la spcificit
reste dterminer,
le rsultat doit comporter par ailleurs les antignes tests, le nombre dhmaties-tests
utilis et les techniques utilises.

Une seconde tape didentification qui consiste dterminer la spcificit du ou des


anticorps prsents en confrontant la distribution des ractions positives et ngatives
obtenues avec la distribution des antignes sur les gammes dhmaties-tests utilises.
Cette tape est ralise sur un chantillon non dcant et non ouvert si possible, si elle est
mise en uvre par un laboratoire diffrent de celui qui a ralis le dpistage.
Cette tape repose sur lutilisation, outre la gamme de dpistage, dau moins 10 hmatiestests. Lensemble de ces hmaties de groupe O doit comporter les antignes suivants :
RH1, RH2, RH3, RH4, RH5, RH6, RH8 (Cw), KEL1, KEL2, KEL3 (Kpa), KEL4, FY1,
FY2, JK1, JK2, MNS1, MNS2, MNS3, MNS4, LE1, LE2, P1, LU1 (Lua), LU2.
Les phnotypes suivants doivent tre reprsents au moins sur deux hmaties : KEL1,
FY : 1,2, FY : 1,2, JK : 1,2, JK : 1,2, MNS : 3,4, MNS : 3,4, P : 1.
Cette phase doit permettre lidentification dun anticorps courant isol ainsi quune
orientation dans cette identification des mlanges danticorps.
Linterprtation des ractions positives et ngatives observes est complexe et ncessite
qualification, formation et exprience certaine.

VI. LES

DIFFRENTES TECHNIQUES DE

RAI

VI.1- Le test indirect lantiglobuline


Le test indirect lantiglobuline (IAT) est la raction fondamentale dans la recherche des
anticorps anti-rythrocytaires. Il existe plusieurs variantes qui ont leurs avantages propres.

VI.1.1- Le test indirect normal


* Lavage : la gamme dhmaties-tests doit tre lave trois fois en solution
saline 0,15M et mise en suspension 3 % en solution saline 0,15M.
* Sensibilisation : mettre en prsence dans un tube hmolyse identifi 100 mL de srum
tester 50 mL de la suspension globulaire. Laisser incuber  37 C durant 35 min au
bain-marie ou 40 min ltuve.
* Lavage : les hmaties sensibilises doivent de nouveau tre laves trois fois en solution
saline en dcantant tout le surnageant aprs chaque lavage.
* Phase antiglobuline : ajouter dans chaque tube 100 ml dantiglobuline, puis centrifuger
pendant 1 min 130 g. La lecture est macroscopique ou microscopique.

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VI.1.2- Le test indirect en basse force ionique


Lutilisation dun milieu basse force ionique (BFI) entrane une rduction du temps
dincubation 12 min au bain-marie et 15 min ltuve.

VI.1.3- Le test indirect par filtration (gel ou billes)


Le test indirect par filtration doit tre effectu selon les recommandations du producteur.
Cest le test le plus performant, le plus scurisant et le plus utilis de nos jours.

VI.1.4- Le test indirect en phase solide


Le test indirect en phase solide doit tre effectu selon les conditions techniques dcrites
par le producteur.

VI.2- Le test aux enzymes protolytiques


Le traitement des hmaties-tests laves de la gamme doit tre ralis selon les conditions
prcises par le producteur sur la notice dutilisation. Les temps de traitement doivent tre
scrupuleusement respects et suivis immdiatement de lavages prconiss.

VI.2.1- Technique par filtration


Le test par filtration sur hmaties traites par les enzymes doit tre effectu selon les
procdures valides et dcrites par le producteur.

VI.2.2- Technique en phase solide


Le test en phase solide doit tre effectu selon les conditions techniques dcrites par le
producteur.

VII. INTERPRTATION

ET RENDU DES RSULTATS

Le dpistage est soit ngatif, soit positif. Si le dpistage est ngatif, la RAI est ngative.
Si le dpistage est positif, il convient de dterminer la spcificit des anticorps.
Lidentification de la spcificit ncessite de trouver une relation entre les ractions
positives et ngatives observes avec la prsence ou labsence dun antigne sur les
hmaties testes correspondant lanticorps suspect.
Dans tous les cas, il faudra, a minima, procder :
une validation phnotypique pour vrifier labsence de lantigne correspondant
lanticorps suspect,
au phnotypage RH-KEL1, puisque tout patient possdant (ou ayant possd) un
anticorps doit tre transfus avec du sang qualifi phnotyp et compatibilis.
Lidentification fait appel aux connaissances des frquences des diffrents phnotypes
dans tous les systmes de groupes sanguins, des anticorps les plus frquemment
rencontrs en raison de limmunognicit des antignes correspondants, des variations de
la force antignique dun donneur dhmaties-tests un autre, des diffrents types de

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ractions dagglutination en fonction des systmes concerns, des effets de dose de


certains anticorps, des techniques prfrentielles de mise en vidence des anticorps en
fonction des procds utiliss
Plusieurs situations peuvent tre rencontres :
1 - Lidentification la plus simple est celle qui met en vidence un anticorps unique
condition :
quil soit en concentration suffisante pour agglutiner toutes les hmaties testes quelle
que soit leur expression phnotypique homozygote ou htrozygote pour un antigne
donn,
que le nombre de ractions positives observes soit suffisant, sinon, il faudra tester le
srum sur plusieurs hmaties-tests supplmentaires possdant lantigne concern.
2 - Les rsultats de ltude des ractions positives et ngatives obtenues avec les
hmaties-tests de la gamme didentification font suspecter un mlange danticorps.
Chacune des spcificits suspectes doit tre confirme de faon spare en utilisant
plusieurs gammes diffrentes dhmaties-tests didentification. Dans certaines situations,
il est parfois ncessaire de procder des adsorptions du srum sur des hmatiestests
slectionnes, possdant lun des antignes concerns par le mlange danticorps. On
procde ensuite une lution secondaire de lanticorps fix sur ces hmaties, pour obtenir
lisolement dun premier anticorps ltat libre. Le srum adsorb sera de nouveau test
sur les diffrentes gammes dhmaties-tests didentification pour confirmer la ou les
spcificit(s) du ou des anticorps non adsorb(s).
3 - Le srum test agglutine toutes les hmaties-tests des diffrentes gammes
didentification. Dans ce cas, il peut sagir l encore dun mlange complexe d anticorps,
dun anticorps dirig contre un antigne de grande frquence ou public , ou dun autoanticorps.
On procde alors la ralisation du tmoin autologue :
sil savre positif, il convient dadsorber lauto-anticorps pour dceler et identifier un
ventuel allo-anticorps masqu. Les modalits dadsorption dpendent des antcdents
transfusionnels ou obsttricaux proches ou lointains (adsorption homologue avec des
hmaties-tests dpourvues de lensemble des antignes immunognes, ou autoadsorption) ;
sil savre ngatif, il sagit dun problme encore plus complexe concernant :
lidentification correcte des anticorps, qui ncessite de disposer de gammes dhmatiestests (conserves en azote  160 C) informatives ou dpourvues dantignes de grande
frquence,
mais aussi la disponibilit dunits de sang rare, en cas de besoin transfusionnel.
Ltude des problmes complexes didentification prcits relve dun laboratoire rfrent
rgional de ltablissement franais du sang qui fera ventuellement appel au CNRGS.
Dans tous les cas, les rsultats de RAI positive doivent mentionner les spcificits des
anticorps identifis et la validation du phnotype du patient. Le rsultat sera complt par
une mention biologique faisant tat de lobligation de demander, en cas de besoin
transfusionnel, du sang phnotyp RH-KEL1 a minima et qualifi compatibilis. Pour les

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anticorps dirigs contre un antigne de grande frquence, un programme de transfusion


autologue programme pourra ventuellement tre envisag en fonction de ltat du
patient, sinon, il faudra recourir au CRNGS. Sil sagit dune femme enceinte, il sera fait
tat du risque dincompatibilit fto-maternelle et de la ncessit de sa prise en charge par
un laboratoire rfrent rgional de lEFS en coordination, initialement, avec un centre
spcialis dans le diagnostic antnatal, puis secondairement avec le centre rgional de
thrapie ftale.

CONCLUSION

LA RAI est un acte diagnostic pr-thrapeutique qui doit tre ralis dans les meilleures
conditions possibles :
choix de procds performants permettant automation et informatisation,
utilisation de ractifs enregistrs auprs de lAFSSAPS et agrs par le CNRGS,
ralisation de contrles internes quotidiens pour dceler toute anomalie engendre par
une technicit ou un ractif (antiglobuline ou hmaties-tests) dficient.

BIBLIOGRAPHIE
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ractifs utiliss en immuno-hmatologie.
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surveillance immuno-hmatologique des femmes enceintes. Revue du gyncologue, 1994,
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

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PREUVE DIRECTE
DE COMPATIBILIT
AU LABORATOIRE (EDC)

Lpreuve directe de compatibilit au laboratoire des produits sanguins labiles (PSL)


rythrocytaires, fondamentale pour la prvention des accidents immuno-hmolytiques de
la transfusion sanguine, est lexamen immuno-hmatologique pr-transfusionnel le plus
long et le plus dlicat. LEDC est obligatoire en cas de transfusion prvue pour les patients
ayant dvelopp un allo-anticorps, les nouveau-ns prsentant un test direct
lantiglobuline positif ou issus dune mre possdant des anticorps anti-rythrocytaires
autres que des anti-A ou anti-B, les ftus et les patients possdant un phnotype
rythrocytaire rare. LEDC doit tre pratique avec des units qualifies phnotypes RHKEL1 a minima et antigno-compatibles avec les allo-anticorps prsents chez le patient.
LEDC est un examen biologique de ralisation techniquement complexe qui sadresse
des patients que lon pourrait dnommer receveurs dangereux . Elle devrait pour ces
deux raisons tre automatise.

I. RAPPELS

DES MODALITS TECHNIQUES DE LEDC

LEDC, examen complmentaire de la RAI consiste tester le srum ou le plasma du


receveur vis--vis des hmaties contenues dans la tubulure du concentr globulaire
transfuser.
LEDC seffectue aprs :
vrification des antcdents du patient : groupes sanguins ABO-RH1, phnotype RHKEL1, phnotype tendu, RAI, test direct lantiglobuline (DAT) et notion dincident
transfusionnel,
recherche et identification des anticorps anti-rythrocytaires qui doivent tre ralises sur
le mme prlvement que celui utilis pour raliser lEDC,
vrification technique de la compatibilit des groupes sanguins ABO du receveur et de
celui des units transfuser,
vrification de lantigno-compatibilit entre le phnotype du receveur, ses anticorps
ventuels (ou antcdents) et les units compatibiliser.
LEDC est effectue selon les mmes conditions techniques que la RAI aprs slection des
units comptabiliser et la prparation des hmaties de la tubulure de lunit transfuser.

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Une des difficults du test rside dans la scurisation de lidentification positive de la


tubulure et du tube secondaire utilis dans le test, partir du numro cod en barres de
lunit de PSL.
Il est donc souhaitable de :
de prendre les mesures indispensables au maintien de la chane du froid,
didentifier la tubulure du PSL laide dune tiquette code en barres disponible sur la
poche, avant de la dsolidariser de la poche,
dupliquer le numro cod en barres sur des tiquettes (ou utiliser des tiquettes
disponibles sur la poche) qui seront apposes sur les tubes secondaires et les supports
utiliss pour le test,
de vrifier informatiquement ltiquetage secondaire du tube et du support par
rapport au concentr globulaire.
Pour des raisons videntes dhygine et de scurit, il est fortement recommand dutiliser
des dispositifs usage unique pour perforer la tubulure.
Comme pour toute analyse de biologie mdicale, il est impratif de valider lEDC laide
de contrles de qualit internes (CQI). Cest une dmarche qualit de type prventif qui
permet, en vrifiant le fonctionnement du processus analytique interactif (matrieltechnique-ractif) dans son ensemble, la dtection de toute anomalie, erreur ou altration
des rsultats. Ce CQI devrait tre effectu a minima une fois par jour laide de deux
anticorps faibles : un anticorps actif uniquement en test indirect lantiglobuline (IAT)
(anti-FY1 par exemple) et un anticorps actif uniquement en technique enzymatique (antiRH) par exemple.
Lobtention des rsultats conformes ceux attendus permet au personnel technique, sous
la responsabilit du biologiste, deffectuer la validation analytique. En cas de rsultats non
conformes, des procdures doivent prciser les mesures prendre. Le responsable du
laboratoire doit tre immdiatement inform de toute anomalie des rsultats des CQI pour
analyser les causes du dysfonctionnement et y apporter une mesure corrective adapte et
rapide. Lensemble des rsultats obtenus avec les CQI et les ventuelles mesures
correctives prises en cas danomalie doivent tre consigns et archivs.

II. INTERPRTATION

En cas de raction positive, lunit est incompatible. Sil sagit dauto-anticorps et aprs
avoir vrifi labsence dallo-anticorps masqu, lunit peut dans certains cas tre
attribue.
En cas de raction ngative, lunit est compatible. Il convient bien videmment davoir
vrifi la conformit des rsultats obtenus avec les CQI.

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III. ARBRES

DCISIONNELS

Plusieurs situations biologiques schmatiques peuvent tre rencontres. Elles sont en


cours dtude au sein du groupe Immuno-hmatologie de la Socit Franaise de
Transfusion Sanguine et seront publies prochainement dans Transfusion Clinique et
Biologique. Nous voquons ici simplement la conduite transfusionnelle tenir en
prsence des allo-anticorps les plus frquents.
Prsence dans le srum dun anticorps immun ou antcdent dallo-immunisation
il sagit dun anticorps du systme RH : anti-RH1,-RH2,-RH3,-RH4,-RH5
LEDC sera ralise avec du sang qualifi phnotyp RH-KEL a minima.
il sagit dun allo-anticorps dirig contre un autre antigne dun autre systme (antiFY1,-FY2,-JK1,-JK2,-MNS3,-MNS4) ou dun mlange danticorps
LEDC sera ralise avec du sang qualifi phnotyp RH-KEL1 et a minima phnotyp
tendu antigno-compatible avec le phnotype du patient et son anticorps.
il sagit dun auto-anticorps
LEDC doit tre ralise aprs adsorption de lauto-anticorps. Dans ce cas, il est vivement
conseill de transfuser avec du sang phnotyp RH-KEL1.
il sagit dun ftus ou dun nouveau-n issu dune maman allo-immunise,
LEDC sera pratique avec le srum maternel ou dfaut celui du nouveau-n. Quel que
soit le groupe ABO-RH1 du nouveau-n et de sa mre, lEDC se pratiquera avec des
concentrs globulaires de groupe O non isogroupe et du plasma scuris de groupe AB.
En fonction de la spcificit des anticorps maternels, il sera utilis du sang phnotyp RHKEL1 a minima ou phnotyp tendu antigno compatible avec le phnotype de lenfant
et les anticorps maternels.
il sagit dun nouveau-n dont la RAI maternelle est ngative, mais il prsente un DAT
positif (anti-priv).
LEDC sera pratique avec le srum maternel ou dfaut celui du nouveau-n. Quel que
soit le groupe du nouveau-n et de sa mre, lEDC se pratiquera avec du sang de groupe
O non isogroupe phnotyp RH-KEL1.

CONCLUSION

LEDC restera lanalyse pr-transfusionnelle la plus complexe et la plus longue raliser.


Elle ncessite un certain nombre de prcautions lmentaires telle que lidentification
positive de la tubulure grce la duplication des numros cods en barres, lutilisation de
dispositifs de perforation de tubulures usage unique.
De par sa complexit et compte tenu du risque potentiel immdiat dincident
immunologique chez le receveur dangereux immunis en cas danomalie dans le
processus de prparation, il est vivement recommand dautomatiser les tests dEDC.

170
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BIBLIOGRAPHIE
1. MANNESSIER L. Immuno-hmatologie rythrocytaire et scurit transfusionnelle.
Option Bio 1999, supplment au n 241/242.
2. MOLLISON PL, Blood transfusion in clinical medicine, 9th edition, Blackwell Publishers,
Oxford, 1993.
3. WIDMAN FK. Technical Manual. 13th ed. Arlington VA : AABB, 1993.
4. Arrt du 4 aot 1994 portant homologation du rglement de lAgence franaise du sang
relatif aux bonnes pratiques de distribution et pris en application de larticle L 668-3 de Code
de la sant publique. JO de 26 aot 1994.
5. Arrt du 4 janvier 1995 portant homologation du rglement de lAgence franaise du
sang relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don et pris en application de
larticle L 668-3 du Code de la sant publique.
6. Circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985 relative la prvention des accidents
transfusionnels et des accidents dallo-immunisation.
7. ROUGER P., SALMON C. La pratique de lagglutination des rythrocytes et du test de
Coombs. Paris, Masson, 1981.
8. Arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie
mdicale. JO du 11 dcembre 1999.
9. MANNESSIER L., ROUBINET F., DELAMAIRE M., CHIARONI J., LEJEALLE A.
Validation analytique en immunologie rythrocytaire. Transfus Clin Biol 2000, suppl 1,
51-54.
10. MANNESSIER L., LEJEALLE A., RABA M., le groupe Immuno-hmatologie de la
Socit Franaise de Transfusion Sanguine. Etude de la ractivit des antignes des
hmaties-tests en solution de conservation. Transf. Clin. Biol. 1994, 4, 905-906.
11. ANDREU G., BELHOCINE R., KLAREN J. Rgles de compatibilit transfusionnelle.
Encycl. Md. Chir., Elsevier, Paris. Anesthesie-Ranimation.
12. Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne
excution des analyses de biologie mdicale.

171
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

VALIDATION ANALYTIQUE
EN IMMUNOHMATOLOGIE
RYTHROCYTAIRE

Quil sagisse dun contexte transfusionnel ou fto-maternel, le risque dhmolyse


immunologique rsultant dune incompatibilit par anticorps anti-rythrocytaires
(irrgulier et rgulier) prsent chez le receveur reste le plus frquent et le plus grave. La
prvention de ce risque repose sur un certain nombre dactions comme la ralisation des
analyses immuno-hmatologiques dont les modalits pratiques sont lgifres en raison de
leurs consquences cliniques graves. Plusieurs lments interviennent dans la fiabilit des
analyses et de leurs rsultats. Ce sont la slection des ractifs et leur validation dans la
technique utilise en routine, les validations rception, les contrles des ventuelles
prparations secondaires (hmaties-tests par exemple) et les contrles quotidiens internes
(CQI). Ceci ncessite le choix de tmoins adapts et la gestion des ventuelles anomalies.

PRINCIPES

GNRAUX

Les ractifs utiliss doivent tre conformes aux caractristiques et normes dfinies par la
rglementation en vigueur. Jusquen 2003, coexisteront 2 rglementations recevables :
une rglementation nationale dcoulant du dcret davril 1996 imposant lenregistrement
par lAgence Franaise de Scurit sanitaire des Produits de Sant (AFFSAPS) et la
certification de conformit dlivre par le Centre National de Rfrence pour les Groupes
Sanguins (CNRGS) qui en cas de conformit dlivrera un certificat attribu dun numro.
et une rglementation europenne manant de la directive 98/79.
Les ractifs doivent tre conservs et utiliss selon les conditions prconises par le
producteur (dans le cas contraire, un dossier de validation doit tre constitu) et ne jamais
tre utiliss au del de leur premption.
A chaque rception et quotidiennement, lactivit des ractifs doit tre contrle laide
dune gamme dchantillons tmoins connus tests dans les conditions techniques de
routine.
La ralisation des analyses peut tre manuelle mais lautomation avec identification
positive de lchantillon, lecture et transfert automatis des rsultats dans le module
informatique du laboratoire est vivement recommande. Ceci ncessite la qualification, la
validation et la maintenance de lautomate (et du logiciel informatique) ainsi que la
validation du couple automate-ractifs.

172
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

I. CONTRLE

DES RACTIFS RCEPTION

Les contrles rception ont pour but de vrifier leur performance par rapport aux normes
officielles en vigueur et au certificat de conformit du CNRGS. Ils permettent ainsi de
dtecter des anomalies ventuellement lies une erreur de fabrication ou de rpartition,
de mauvaises conditions de transport ou de stockage
Par ailleurs, larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de
biologie mdicale mentionne :
le biologiste doit vrifier que les ractifs rpondent la rglementation en vigueur et
quils sont employs et conservs selon le mode opratoire prconis par le fabricant dans
leur notice dutilisation ,
les ractifs prpars et/ou reconstitus au laboratoire doivent porter la date de leur
prparation ainsi que celle de leur premption. Ces manipulations doivent faire lobjet de
procdures opratoires concernant la prparation et le contrle des ractifs ainsi obtenus.
Chaque fabrication dun lot doit tre consigne dans un document qui est archiv avec le
rsultat du contrle correspondant. Le biologiste doit pouvoir justifier que les rsultats
obtenus grce lutilisation des ractifs ainsi prpars sont de mme qualit que ceux
fournis par les ractifs de fabrication industrielle quand ils existent ,
dans le cas dautomates permettant deffectuer des analyses autres que celles prvues
par le fabricant ou utilisant des ractifs non fournis par celui-ci, toute extension
dutilisation non valide par le fournisseur engage la responsabilit du biologiste .

I.1- Srums-tests et antiglobuline (liquide ou incorpor dans des supports de


raction : cartes de filtration et microplaque)
La validation interne comporte conformment la lgislation en vigueur ltude des
paramtres obligatoires que sont lintensit, le titre et le score. En cas dutilisation
diffrente de celle mentionne sur la notice du fabricant, une tude de la spcificit est
raliser. Une tude complmentaire de la stabilit doit par ailleurs tre pratique en cas de
dilution du ractif.

I.2- Hmaties-tests
Les contrles doivent tre adapts au ractif : sang total ncessitant une prparation
secondaire ou gammes dhmaties-tests prtes lemploi :
lorsque les hmaties sont prtes lemploi et utilises selon les instructions du
fournisseur, la validation interne est inutile lexception de celle des gammes de dpistage
et didentification des anticorps anti-rythrocytaires qui doit comporter une tude au
minimum vis--vis de 2 anticorps : anti-RH et anti-FY1 par exemple,
lorsque les hmaties sont utilises aprs un traitement secondaire ncessitant une
validation interne du procd de prparation, chaque lot doit tre soumis aux contrles de
rpartition des diffrentes hmaties-tests et de leur concentration, du traitement
enzymatique et de la mise en suspension en basse force ionique sils ont lieu. En ce qui
concerne les gammes dhmaties-tests pour recherche danticorps anti-rythrocytaires
(RAI), elles seront donc soumises une RAI, par les 2 techniques obligatoires ce jour

173
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

que sont le test lantiglobuline polyvalente et le test enzymatique, vis--vis dune


batterie danticorps faibles de diffrentes spcificits. A titre dexemple peuvent tre
utiliss les anticorps suivants : anti-RH1, anti-RH3, anti-RH4, anti-KEL1, anti-FY1, antiJK1 et anti-MNS3.
La dmarche sera identique en ce qui concerne les supports de raction pour RAI et
preuve directe de compatibilit au laboratoire (EDC).

I.3- Solutions denzymes


Dans le cas o le traitement enzymatique est effectu au sein du laboratoire, il convient de
le valider en attestant son efficacit par ltude de 2 paramtres :
la destruction antignique en dmontrant la prsence et labsence, avant et aprs
traitement enzymatique, dantignes susceptibles dtre dtruits (par exemple : hmatiestests dexpression homozygote pour les antignes FY1, 2 ou MNS1,2 ou MNS3,4),
la capacit de dtection, par titrage comparatif sur hmaties traites et non traites,
danticorps reconnaissant des antignes exalts (RH1 par exemple) ou laide danticorps
tmoins slectionns pour leur faible ractivit vis--vis dhmaties traites par les
enzymes.

II. CONTRLES

QUOTIDIENS INTERNES

(CQI)

Ils sont spcifis pour chaque analyse dans larrt du 26 avril 2002.
Lobjectif des CQI est de vrifier le fonctionnement du processus analytique dans son
ensemble et de dtecter toute anomalie ou altration pouvant tre lie :
de mauvaises conditions techniques : distribution, agitation,
centrifugation, lecture,
une altration des ractifs (10) ou des supports de raction.
Les tmoins utiliss pour les CQI peuvent tre
des chantillons de sang ou de plasma de donneurs contenant des anticorps antirythrocytaires de faible titre,
des chantillons de srum ou de plasma de patients dont la spcificit de lanticorps a
t valide avec dautre(s) ractif(s) que ceux utiliss en routine,
ou dfaut des ractifs commerciaux dilus.
Les chantillons de sang utiliss pour les CQI des typages rythrocytaires et des tests
directs lantiglobuline seront conservs  4 C pendant une dure maximum de 7 jours.
Une attention particulire sera apporte aux tmoins ncessaires pour la validation du test
direct lantiglobuline. En effet, la prparation de ces tmoins partir dchantillons de
sang de donneurs ncessite de sensibiliser in vitro :
des hmaties RH1 par de lanticorps anti-RH1 de faible titre pour obtenir une intensit
de raction faible (),

174
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

des hmaties par du complment en utilisant un tampon de basse force ionique comme
le sucrose.
Lutilisation dchantillons dhmaties de patients sensibilises in vivo par des anticorps
IgG ou des fractions du complment apparat ce jour comme une alternative plus
pratique et plus fonctionnelle.
Les chantillons de plasma contenant des anticorps anti-rythrocytaires sont aliquots
sous une forme prte lemploi, la dilution retenue pour chaque anticorps et sous un
volume correspondant au dbit journalier. Ils sont conservs congels  30 C et
dcongels au bain-marie  37 C extemporanment. Les processus de conservation
doivent avoir t valids au pralable.

II.1- Typages rythrocytaires


Pour chaque srie danalyses et au minimum une fois par jour, les ractifs utiliss pour la
dtection des antignes rythrocytaires des groupes sanguins ABO-RH1 et phnotypes
RH-KEL1 doivent tre tests vis--vis dhmaties-tests de groupe ABO-RH1 et phnotype
RH-KEL1 connus : hmaties A, B et O et hmaties dexpression htrozygote et ngative
pour les diffrents antignes RH et KEL1. Ces contrles sont raliss dans les mmes
conditions techniques que celles des chantillons. Les hmaties-tests A1, A2 et B doivent
aussi tre testes vis--vis des ractifs anti-A, anti-B et anti-A, B et lintensit des
ractions note.
La recherche des autres antignes rythrocytaires comporte le mme type de CQI :
hmaties de phnotype connu dexpression htrozygote et ngative vis--vis des
diffrents antignes.

II.2- Test direct lantiglobuline


Pour chaque srie danalyses, doivent tre pratiqus un tmoin ngatif et les tmoins
positifs prcits.

II.3- RAI et EDC


Au minimum, une fois par jour, 2 tmoins positifs de titre faible doivent tre raliss : un
anti-RH1 pour la technique enzymatique et anti-FY1 ou un anti-KEL1 pour le test indirect
lantiglobuline par exemple. Les rsultats des diffrentes analyses sont ensuite transfrs
ou transcrits aprs vrification et validation biologique de la conformit des rsultats des
CQI.

III. VALIDATION ANALYTIQUE

III.1- Typages rythrocytaires


La validation analytique du typage rythrocytaire repose :
sur les rsultats attendus des CQI,

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

la concordance pour le groupage sanguin ABO entre les rsultats des recherches des
antignes globulaires et des anticorps plasmatiques,
la ngativit des tmoins RH et KEL1,
labsence de fausses ractions positive ou ngative, dimage de double population,
dagglutination anormalement faible, et la non-absence de 2 antignes antithtiques,
la concordance des rsultats avec les 2 lots diffrents de ractifs, et entre les
dterminations effectues sur 2 prlvements diffrents (ou avec lantriorit).

III.2- RAI et lEDC


La validation analytique de la RAI repose sur :
les rsultats attendus des CQI,
ltude dun nombre suffisant dhmaties-tests pour sassurer que la distribution des
ractions observes nest pas due au hasard, et notamment, sassurer de labsence de tout
autre anticorps que celui identifi, laide dhmaties dexpression homozygote pour les
principaux antignes immunognes en particulier,
la validation phnotypique consistant vrifier labsence de lantigne correspondant
lanticorps suspect,
la dtermination du phnotype RH-KEL1 en cas de RAI positive, puisque tout patient
possdant un anticorps anti-rythrocytaire doit tre transfus avec du sang de phnotype
RH-KEL1 antigno-compatible et soumis une EDC,
la dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 pour pouvoir tablir une carte de
groupes sanguins ou complter celle existante.
La validation des EDC repose sur les rsultats attendus des CQI et de labsence de
ractions positives avec les chantillons des hmaties provenant des tubulures des units
de sang destines au patient.

III.3- Test direct lantiglobuline


La validation du test direct lantiglobuline repose sur les rsultats attendus des CQI et de
la ngativit du tmoin ractif.

CONCLUSION

La qualit et la fiabilit des analyses dimmuno-hmatologie reposent en grande partie sur


les conditions dutilisation des ractifs au laboratoire. Pour sassurer de leur conformit,
ces derniers, doivent avant leur utilisation, faire lobjet dune validation interne adapte.
Au cours de leur utilisation, les CQI permettront de sassurer du maintien de leur
performance au sein du systme matriel-ractifs-technique .

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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002

BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 19 avril 1985 relatif aux examens mdicaux pr et post-natals.
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relatif aux bonnes pratiques de distribution et pris en application de larticle L. 668-3 du code
de la sant publique.
5. Arrt du 3 janvier 1995 portant homologation du rglement de lAgence franaise du
sang, relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don et pris en application
de larticle L. 668-3 du code de la sant publique.
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du code de la sant publique.
8. Arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie
mdicale.
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coordonn par L. Mannessier Ed. Elsevier, 1999, suppl N 241/242.
10. MANNESSIER L., LEJEALLE A., RABA M., le groupe Immuno-hmatologie de la
Socit franaise de transfusion sanguine. Etude de la ractivit des antignes des hmatiestest en solution de conservation. Transf. Clin. Biol.,1994, 4, 905-906.
11. Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne
excution des analyses de biologie mdicale.

177
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Formation

Biologie mdicale

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BIOFORMA est la structure nationale qui gre et organise la formation continue conventionnelle des directeurs et
directeurs adjoints de L.a.b.m. privs.
Cette formation continue est finance par les trois Caisses Nationales de lAssurance Maladie (C.N.A.M.T.S.,
C.C.M.S.A., et C.A.N.A.M.) dans le cadre de la convention passe entre elles et les trois syndicats de biologistes.
(S.d.B., S.N.M.B., et S.L.B.C.).
A ce titre, BIOFORMA dite des cahiers de formation comme celui-ci.
Ces ouvrages sont distribus chaque laboratoire danalyse de biologie mdicale, privs et hospitaliers, aux
inspecteurs des DRASS, aux pharmaciens et mdecins conseils des CRAM, aux responsables de la DGS et du
Ministre de la Sant. Les prcdents numros, ou puiss en version papier, seront disponibles la consultation
sur le site Internet www.bioforma.net partir de 2002.
Ces livres ne sont pas en vente dans le commerce et le tirage est de 6 500 exemplaires.

ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913-633-35-8
Dpt lgal : septembre 2002