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Allaitement Maternel PDF
Allaitement Maternel PDF
ALLAITEMENT MATERNEL ET
MEDECINE GENERALE
Mots cls
Allaitement maternel, Mdecine gnrale, Formation mdicale continue, Reprsentations de
lallaitement, Prise en charge de lallaitement
RESUME
But
Faire un instantan des reprsentations et des pratiques de mdecins gnralistes de la
Somme vis--vis de lallaitement maternel, sensibiliser et former ces mdecins la prise en
charge de lallaitement maternel, valuer limpact immdiat et distance dune FMC.
Mthodes
Ltude repose sur plusieurs questionnaires anonymiss auxquels ont rpondu 18 mdecins
gnralistes, avant et aprs une soire de Formation Mdicale Continue (FMC).
Rsultats
Les praticiens attendent surtout dune FMC sur lallaitement des informations pratiques et des
conseils. Ils estiment que leur rle est avant tout de conseiller et de soutenir les jeunes mres.
Environ 2/3 des mdecins de ltude ont une exprience personnelle de lallaitement avec une
dure dallaitement plus longue que la moyenne nationale (3 mois vs 8-10 semaines).
Cependant, jai pu distinguer des attitudes plus ou moins actives et favorables lallaitement
selon lexprience et le sexe du praticien:
- groupe AM+ (praticiens avec une exprience personnelle de lallaitement) : ayant particip
activement ltude, plus jeunes, semblant actifs vis--vis de lallaitement (promotion,
soutien, dure), se sentant laise dans la prise en charge, favorable un allaitement prolong,
et notamment les femmes donnant des rponses originales ;
- groupe AM- (praticien sans exprience personnelle) : plus gs, ne se sentant pas laise
face aux questions des mres et prsentant attitudes et reprsentations mitiges
La moiti des items cits comme caractristiques de lallaitement, concernent la relation
mre-enfant privilgie ou la valeur affective de lallaitement (20 items/50). Laspect naturel
ou pratique de lallaitement est peu cit (6 items/50). Le cot financier de lallaitement est
donn comme dernire proccupation par la majorit des mdecins.
Pour eux les facteurs dchec ou de russite sont lis aux informations et conseils que peuvent
recevoir les mres, la motivation et la disponibilit de la mre.
Par rapport aux connaissances thoriques, la formation a eu un impact positif sur la majorit
des mdecins sur les points suivants : intrt dune consultation systmatique au 10 jour,
position correcte du bb au sein ; relation crevasse/mauvaise position au sein ; critres dun
allaitement qui se droule bien ; conduite de lallaitement la reprise du travail ; cot de
lallaitement. Par contre, certains items nont pas t intgrs : labsence de limitation dans la
dure des ttes, influence ngative du stress et de la fatigue, confusion sein-ttine.
Au dcours de la FMC, les mdecins disent avoir t interpells par lintrt dune
consultation prcoce, et par la position correcte du nourrisson au sein. Les conduites tenir
face aux crevasses et lymphangite sont matrises par la plupart des mdecins. La conduite de
lallaitement la reprise du travail sest modifie en faveur dun allaitement mixte ou de la
poursuite complte de lallaitement
Conclusion
Globalement la FMC a eu un impact positif. Cependant, il a t difficile dobtenir ladhsion
de tous les mdecins. Il parat souhaitable dintgrer la formation initiale des tudiants des
cours sur lallaitement maternel, afin que chaque praticien ait une prise en charge adquate.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LALLAITEMENT MATERNEL
Les bnfices de lallaitement maternel
Pour le nourrisson
Pour la mre
Pour la famille
Pour la socit
Taux dallaitement maternel
En France
En Europe
Critres dterminant le choix de lalimentation du nourrisson et la dure de
lallaitement
Motifs invoqus par les mres pour le choix de lalimentation
Critres socioculturels intervenant dans le choix de lalimentation
Facteurs influenant la dure de lallaitement
Physiologie de la lactation et de lallaitement
Mise en place de la lactation
Rgulation locale
Rle de la position du bb au sein
La composition du lait
Le transit des nourrissons allaits
La courbe de croissance des nourrissons allaits
La position au sein et le droulement dune tte
Linstallation
La prise du sein
Le droulement dune tte
Les lments de contrle dun allaitement suffisant
Comment tirer et conserver le lait maternel
Lexpression du lait maternel
La conservation du lait
Le sevrage et la reprise du travail
Recommandations officielles
Arrt brutal de lallaitement
Arrt progressif (programm)
Poursuite dun allaitement mixte ou exclusif
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
REFERENCES INTERNET
ANNEXES
Annexe 1 : Premier Questionnaire
Annexe 2 : Pr/Post-Test
Annexe 3 : Questionnaire distance
Annexe 4 : Extraits du Code du Travail franais
Annexe 5 : Mdicaments et Allaitement
Annexe 6 : Les objectifs prioritaires et spcifiques du Programme National
Nutrition Sant (PNNS)
Annexe 7 : Les 10 conditions pour devenir Hpital Ami des Bbs
Annexe 8 : Le Code international de commercialisation des substituts de lait
INTRODUCTION
Et si lHumanit avait un remde universel qui permettrait aux nourrissons du monde entier
davoir une meilleure sant et un dveloppement optimal ? Un remde qui permettrait aux
mres de se protger contre certaines pathologies ? Un remde naturel qui ne coterait
quasiment rien aux familles ? Qui ne coterait rien produire pour les nations ? Un remde
qui permettrait de raliser des conomies substantielles pour la Scurit Sociale en France ?
Ce serait un remde miraculeux, non ?
Et si ce remde tait aussi vieux que lHumanit ?
Et si ce remde tait tout simplement le lait maternel ?
Pourquoi lHomme, qui est un mammifre parmi dautres, a-til abandonn lallaitement
maternel ? Pour se diffrencier de lanimal ? Pour affirmer son intelligence (russir nourrir
parfaitement les nouveaux-ns grce un lait artificiel ) ? Pour la femme, acqurir la
libert sociale et lgalit des sexes ?
La plupart des petits des mammifres naissent en tant capables de marcher. Le bb humain
nat inachev et dpendant. Pour lui, le maternage est vital. Lallaitement maternel permet
une priode de transition douce pour lenfant et la mre : priode o le lien privilgi de la
grossesse se transforme et souvre lentourage (pre), priode o mre et enfant tissent des
liens forts.
Actuellement en France, un nouveau-n sur deux bnficie de lallaitement maternel, et ceci
pour une dure moyenne de 2 mois [1-9]. Ce taux dallaitement et surtout la dure restent
infrieurs beaucoup de pays europens [10]. Les femmes franaises qui choisissent dallaiter
leur enfant ont un profil particulier : niveau socioprofessionnel lev, ges de 30 ans ou plus,
multipares, non fumeuses. Ces femmes sont nombreuses exercer une activit professionnelle
et arrter lallaitement la reprise du travail. Cependant si elles peuvent bnficier dun
cong parental, elles allaitent plus longtemps.
Les taux dinitiation et la dure dallaitement ne refltent quune partie de la ralit. Les
mres ont en effet un projet dallaitement dune dure plus ou moins longue, or selon les
tudes on retrouve un sevrage prcoce (au cours du premier mois) chez 17 31% des mres
ayant initi un allaitement [5-9, 11]. Ces chiffres correspondent aux taux dchec
dallaitement car les arrts cette priode sont rarement volontaires (la premire raison
invoque est le manque de lait). Dans cette priode o la mre est psychologiquement fragile
et o le lien mre-enfant se construit intensment, un chec dallaitement peut avoir des
consquences importantes et marquer durablement la mre.
En attendant un changement culturel plus favorable lallaitement, il est urgent daider les
femmes qui font le choix dallaiter, dviter un chec. En tant que futur mdecin gnraliste,
je me suis donc intresse la prise en charge des mres et des nourrissons par les
omnipraticiens. Les mdecins gnralistes sont en premire ligne du rseau de soins et les
plus proches des patientes.
Jai souhait faire un tat des lieux des reprsentations, des connaissances et des pratiques de
mdecins gnralistes. Pour ce faire, je me suis adresse des praticiens participant
rgulirement au groupe de Formation Mdicale Continue (FMC) Pgase .
Faire cet tat des lieux ne ma pas sembl suffisant. En accord avec ma directrice de thse,
nous avons dcid de raliser une action pdagogique et de sensibilisation lors dune soire de
formation. Notre tude sest articule autour de cette FMC anime par un pdiatre pour
rpondre aux questions suivantes : Quelles sont les reprsentations et les pratiques du
mdecin gnraliste vis--vis de lallaitement maternel ? Une sance de formation permet-elle
damliorer les connaissances sur le sujet ? Permet-elle aux praticiens de mieux apprhender
lallaitement ?
PREMIERE PARTIE :
LALLAITEMENT
MATERNEL
10
Aprs lecture de ses bnfices, on mesure mieux limpact sur la sant et les finances
(personnelles et publiques) de lallaitement maternel. La promotion de lallaitement est un
enjeu de sant publique part entire.
11
France :
Somme :
55
Taux (%)
50
45
40
35
30
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Anne
12
Figure 2
100
90
80
70
60
50
40
30
Norvge
Sude
Lithuanie
Islande
Allemagne
Autriche
Suisse
Finlande
Portugal
Italie
Luxembourg
Grce
Espagne
Grande Bretagne
Belgique
France
Danemark
20
10
100
90
80
70
60
50
40
30
Tout allaitement
20
Allaitement exclusif
Rpublique Slovaque
Pologne
Hongrie
Bulgarie
Autriche
Norvge
Sude
Islande
Danemark
Suisse
Finlande
Estonie
Allemagne
Luxembourg
Espagne
Lithuanie
Pays Bas
Belgique
France
Grande Bretagne
Portugal
10
13
Ces 2 derniers diagrammes ne reprsentent pas la situation de la France, car les taux
dallaitement en France 6 et 12 mois sont ngligeables.
Figure 4 :
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tout allaitement
Rpublique
Pologne
Hongrie
Autriche
Norvge
Sude
Islande
Italie
Grce
Rpublique
Finlande
Allemagne
Luxembourg
Suisse
Espagne
Estonie
Bulgarie
Portugal
Pays Bas
Lithuanie
Norvge
Portugal
Islande
Grande Bretagne
Allemagne
Lithuanie
Autriche
(Allaitement exclusif)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Belgique
Grande
Belgique
Exclusif
14
15
Plusieurs critres ont t retrouvs chez les femmes qui choisissent une alimentation
artificielle :
- tabagisme
- femmes ayant t nourries elles-mmes au biberon (72% dans ltude de S. Fanello
[2])
- femmes de moins de 25 ans
- choix tardif du mode dalimentation
- femmes sans activit professionnelle ou en stage dinsertion
Selon les tudes [1-5], certains facteurs sont corrls soit un taux plus lev dallaitement
maternel soit un taux plus lev dalimentation artificielle :
- la prmaturit
- le mode daccouchement (csarienne)
- la taille de la maternit
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PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION ET DE
LALLAITEMENT [12, 21-24]
Prparation des seins au cours de la grossesse
Sous leffet des hormones, la glande mammaire se dveloppe au cours de la grossesse. Les
seins sont prts la lactation ds le 6 mois.
Il nexiste que de trs rares pathologies qui ne permettent pas la production du lait (absence de
tissu glandulaire, dysfonctionnement de laxe hypothalamo-hypophysaire).
Figure 6
Daprs Lallaitement, De la naissance au sevrage , Dr Marie Thirion, Albin Michel, 2004
17
Figure 8
18
Rgulation locale
Il existe par ailleurs une REGULATION LOCALE (contrle autocrine de la lactation) :
cest un mcanisme de rtrocontrle ngatif (chimique et mcanique) qui inhibe la scrtion
lacte tant quil y a un volume rsiduel important de lait dans les seins.
On a constat que le taux de synthse du lait est inversement proportionnel au degr de
remplissage des seins.
Consquences :
- tous les facteurs qui limitent lextraction du lait (succion inefficace, ttes
insuffisantes et/ou trop courtes, anomalie du rflexe djection) entranent une diminution du
volume de lait produit.
- une femme peut rapidement augmenter sa production de lait en augmentant la
frquence des ttes (jours de pointe ou pousse de croissance )
- donner des complments de lait va majorer la stase (en allongeant le temps entre 2
ttes) et donc diminuer encore plus la production de lait.
La composition du lait
Le lait maternel est une substance inimitable. Il comporte :
- des protines adaptes tant en quantit quen qualit (immaturit rnale et digestive)
- des lipides bnfiques
- des glucides indispensables : 90% de lactose dgrad en galactose (galactolipides du
systme nerveux) et glucides favorables une flore bactrienne intestinale bifidogne
(limitant limplantation de germes pathognes)
- peu de minraux (immaturit rnale)
- des lments favorisant labsorption du fer et calcium
- des enzymes compensant limmaturit digestive.
- facteurs anti-infectieux : immunoglobulines IgA scrtoires, facteurs non spcifiques,
cellules immunocomptentes (macrophages, lymphocytes, leucocytes), lactoferrine
- facteurs de croissance
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La composition du lait varie au cours de la tte mais aussi au cours de la journe et des
mois dallaitement.
Le premier jet de lait est surtout compos deau, de minraux et de lactose permettant
dtancher la soif et de remonter la glycmie.
Puis sont scrtes les protines (croissance) et les lipides (rserves nergtiques).
Le lait maternel est donc de plus en plus riche en lipides (et donc en calories) au cours de la
tte apportant une satit.
Le bb rgule ses apports non par rapport au volume ingr mais en fonction de la
teneur calorique de la tte.
Consquences :
- des ttes courtes ne permettent pas dapporter suffisamment de calories au nourrisson
- des ttes courtes ou inefficaces vont induire un syndrome dintolrance
fonctionnelle au lactose : coliques, selles vertes, abondantes et mousseuses, mauvaise
croissance, ttes frquentes cause de la faim (lenfant se limite au pr-lait riche
en lactose ce qui va induire un excs dacide lactique et de fermentation)
- le changement de sein au cours de la tte au bout dun temps trop court ne permet pas
au bb dobtenir assez de lipides ; il peut ainsi essayer de compenser le manque de
calories en augmentant le volume (cela peut induire un reflux gastro-oesophagien)
- un bb qui tte efficacement aussi souvent et longtemps quil le veut obtiendra tout le
lait dont il a besoin.
En conclusion : il faut laisser le nourrisson rguler ses ttes autant dans la frquence que
dans la dure. Il faut le laisser prendre le sein jusquau bout (tant quil avale) avant de lui
proposer ventuellement le 2 sein. Mais un seul sein peut suffire par tte.
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DEBUT DE TETEE
MILIEU DE TETEE
FIN DE TETEE
OBJECTIFS
DE LA TETEE
HYDRATATION
CROISSANCE
RESERVES
ENERGETIQUES
COMPOSANTS
DU LAIT SELON
LE TEMPS DE
TETEE
EAU + SUCRES
PROTEINES
LIPIDES
URINES +
SELLES VERTES
TETEES TRES
FREQUENTES
OBSERVATIONS
COLIQUES ++
CLINIQUES
(INTOLERANCE
FONCTIONNELLE
AU LACTOSE)
SELON
LA DUREE DE LA
TETEE
URINES ++
SELLES VERTES
OU
JAUNES LIQUIDES
TETEES
FREQUENTES
ASPECT
DYSHARMONIEUX
TAILLE>POIDS
URINES +++
SELLES JAUNES
AVEC GRAINS
RYTHME DE
TETEES
ACCEPTABLE
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La courbe de croissance
Les nourrissons allaits ne prsentent pas la mme courbe de poids que les bbs nourris au
lait artificiel. Les courbes de taille et primtre crnien sont identiques.
Les caractristiques spcifiques chez les enfants allaits sont :
- la naissance, la perte de poids physiologique est de 5 15% dans les 3 premiers
jours, puis la reprise de poids se fait en 8 15 jours (en moyenne en 4 8 jours)
- la prise de poids est plus rapide les 2 premiers mois puis sinflchit naturellement
au 3 mois
- la prise de poids quotidienne dun enfant allait :
0 3 mois
3 6 mois
6 9 mois
9 12 mois
20 30 g
15 20 g
10 15 g
10 g
Les bbs allaits peuvent prsenter des pousses de croissance (vers 7-10 jours, 3 et 6
semaines, 3 et 6 mois), priodes o ils augmentent leurs besoins. La mre peut augmenter sa
production de lait en quelques jours en permettant au nourrisson de prendre le sein plus
souvent.
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I- Linstallation
La mre doit sinstaller confortablement (utiliser des coussins pour se caler) pour garder la
mme position tout le long de la tte. Les positions classiques sont dcrites ci-dessous
mais chaque femme trouvera avec son bb des positions qui leur conviennent.
Le bb est plac de faon ce quil puisse tter efficacement et sans blesser le mamelon.
Le visage du bb doit tre face au sein (il ne doit pas tourner la tte pour prendre le sein
sous peine de difficults dglutir). Dans la position classique, le ventre du bb doit tre
contre le corps de la mre ( estomac contre estomac ), la tte, les paules et le bassin du
bb doivent former une ligne.
Lodeur de la peau et du lait va stimuler le bb : il ne faut donc pas nettoyer le mamelon
avant la tte.
23
24
25
Lorsque la mre sabsente, le lait maternel peut tre donn autrement quau biberon : la
seringue, au doigt ou la tasse (laisser prendre le lait activement, en approchant la tasse des
lvres).
On peut aussi utiliser un Dispositif dAide la Lactation (DAL) (ou dispositif daide
lallaitement) [26, 45]. Il est utilis lorsque le don de complments savre indispensable :
prmatur, nouveau-n hypotrophe ou trop faible pour tter le sein, trouble de la succion ou
certaines difficults dallaitement.
Le DAL dans ces cas, a plusieurs avantages :
- le bb apprend tter le sein (et uniquement le sein), tout en recevant la quantit de
lait suffisante sa croissance : il est encourag poursuivre les ttes
- pas de confusion sein-ttine, pas de refus du sein par la suite
- la mre apprend allaiter en donnant le sein son enfant
- prservation des liens particuliers lallaitement
Le DAL est un rcipient (biberon dont on a largi le trou de la ttine ou dispositif
commercialis), reli un fin tuyau de gavage. Le tuyau est plac sur le sein au moment de la
tte, de manire ce quil soit situ entre le mamelon et le palais du nourrisson. Le bb en
ttant recevra le lait maternel et le complment (lait maternel ou infantile), en fournissant
moins defforts.
26
Le bb fait sa nuit : cet vnement, trs attendu par tous les parents, nest pas
forcment rassurant. Certains bbs trs sages et trop somnolents doivent tre
rveills pour les ttes. En effet les pleurs sont une manifestation tardive de la
faim. Il est ncessaire dapprendre aux parents reconnatre les petits signaux de
faim (passage en sommeil lger, mouvements de bouche ou de langue, le porter du
poing la bouche) et proposer le sein ces moments-l.
Les seins ne sont pas tendus: aprs les premiers jours ou semaines, les seins
redeviennent souples ce qui ne veut pas dire quils ne produisent pas assez de lait.
Le bb pleure aprs la tte : bien que le bb puisse pleurer aprs la tte cause
de la faim, il y a aussi de nombreuses autres raisons pour pleurer.
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Les tire-lait
Il existe diffrents modles : manuel ou lectrique, simple ou double pompage.
Les tire-lait double pompage sont indiqus en cas :
- dutilisation prolonge (hospitalisation longue, grande prmaturit),
- de ncessit de stimuler la lactation (hypogalactie secondaire, relactation,).
En stimulant les 2 seins simultanment, ils permettent, de gagner beaucoup de temps et
surtout dobtenir une lactation plus abondante (pic hormonal plus important) [12, 25].
Il faut les essayer avant de les adopter, et choisir le modle adapt lusage.
La location dun tire-lait sur ordonnance est rembourse.
Lutilisation de lappareil ne doit provoquer ni douleurs, ni lsions du sein.
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Quelques conseils :
- ne pas chercher atteindre la pression daspiration maximale si lcoulement est
satisfaisant
- obtenir une bonne tanchit entre le sein et le cne daspiration en humidifiant la
peau et en plaquant bien la tterelle
- adapter la taille de la tterelle celle du mamelon : le cne ne doit jamais frotter le
mamelon
- sinstaller confortablement et penser au bb (facilite les scrtions hormonales)
- prendre son temps (compter la dure dune tte), changer de sein la fin dun flux
djection
- tirer le lait plutt le matin (1H aprs la tte du matin) car la lactation est plus
importante ce moment de la journe
- masser le sein, appliquer un gant chaud pour favoriser ljection du lait
Lemploi du tire-lait nest pas vident demble. Il faut que la mre sy habitue
physiquement et surtout psychologiquement. Le rflexe djection peut tre retard voire
inhib selon les motions de la mre. Le volume de lait extrait peut donc tre infrieur celui
produit au cours dune tte. Il faut savoir rassurer la mre ce sujet.
Rfrigrateur (0 4C)
Conglateur
Bac glaon : 2 semaines
Conglateur spar : 3 4
mois
Conglateur ****
(-18C permanent) : 6 mois
voire plus
Les dures de conservation ne sont pas cumulables (on ne peut pas garder 4 jours au
rfrigrateur, du lait qui est rest 24H temprature ambiante).
29
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31
32
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Douleur
Les mamelons peuvent tre sensibles les premiers jours suivant la naissance, sans prsenter de
lsion. Il s'agit d'un phnomne naturel non pathologique d au bouleversement hormonal. La
gne est habituellement vive au moment o le bb commence tter et cde au cours de la
tte. Au bout de quelques jours la situation se rtablira d'elle mme.
Des douleurs intenses, persistant pendant toute la tte ou ne samliorant pas la fin de
la premire semaine ne sont pas normales. Dans ce cas il faut rechercher :
une mauvaise position du bb au sein+++,
trouble de la succion du bb et/ou mauvaise position de la langue sur le
mamelon
un doigt appuy sur le sein pendant la tte,
une mycose
Les bouts de sein en silicone ou protge mamelon soulagent la douleur mais gnent la
succion et peuvent aggraver encore le problme ensuite.
Crevasse
Signes
Lsion du mamelon ou de larole, de taille et de profondeur variable
Douleur vive au dbut de la tte et le plus souvent persistant tout le long
Plaie suintante plus ou moins accompagne de saignement
Etiologies
Position inadapte de lenfant ou de la mre
Doigt laiss appuy sur le sein pour dgager le nez du bb
Troubles de la succion
Retrait brutal du sein de la bouche du bb
Usage incorrect dun tire-lait
Agression de la peau : dcapage (nettoyage rpt, dsinfection, application de
produits agressifs) ; asschement (sche-cheveux, osine) ; macration (protection
plastifie, coussinet humides)
mycose
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Conduite tenir
Poursuivre lallaitement mme si la lsion saigne
Rechercher ltiologie et la corriger
Prendre en charge la douleur : commencer la tte par le ct le moins douloureux,
application de glace avant la tte, prise de paractamol, changer radicalement la
position dallaitement (le bb ne stimulera plus les mmes zones)
Lutilisation de protge mamelon est dconseille et doit rester trs ponctuelle (son
utilisation peut induire un trouble de la succion confusion sein-ttine-, le bb peut
avoir du mal tter, le sein pourra tre moins bien stimul avec risque dengorgement)
Appliquer du lait sur les lsions la fin de la tte (vertus cicatrisantes et
antiseptiques)
Laisser le sein lair libre le plus possible
Prconiser une hygine simple : une douche quotidienne (pas de nettoyage
intempestif, pas de dsinfection, )
Dans les cas extrmes, le ct douloureux pourra tre mis au repos temporairement, en
sachant que le sein, non stimul, verra sa production de lait diminuer, et une fois guri, aura
besoin d'tre "remis en route". Le sein mis au repos peut tre stimul par lusage dun tire-lait.
Dans tous les cas le meilleur traitement reste la prvention. Pour cela, il faut sassurer
ds le premier jour de la bonne prise du sein et de la bonne succion du bb.
Engorgement
Lengorgement est une stase capillaire et lymphatique responsable dun dme et dune
tension douloureuse des seins. Ce nest pas un trop plein de lait.
Signes
Etiologies
Dans les premiers jours :
Lengorgement est physiologique, traduisant linstallation du stade II de la lactognse. Ce
phnomne est li la libration de taux trs levs dhormones (prolactine, oestrognes) qui
provoquent une augmentation du dbit capillaire mammaire et du volume de lait produit.
Cest ce quon appelle par abus de langage la monte de lait .
Par la suite :
Lengorgement est pathologique, li un mauvais drainage du lait : espacement brutal des
ttes, ttes horaires rigides, sparation mre-enfant, succion inefficace de la part du bb,
port de sous-vtement trop serrs
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Conduite tenir
Avant tout, augmenter le nombre des ttes (toutes les 2 heures).
Vrifier que bb prend correctement le sein et quil a une succion efficace (voir et
entendre la dglutition).
Faciliter la tte en faisant un massage arolaire pour assouplir larole (vacuer le lait
prsent dans les sinus) et permettre au bb de tter plus facilement.
Diminuer la tension et la douleur : dtendre le sein sous une douche chaude en faisant
un massage arolaire, utiliser le paractamol, appliquer du chaud ou du froid
Eviter les vtements trop serrs et les soutiens-gorge armatures
Lymphangite
Le plus souvent, la lymphangite est la complication dun engorgement.
La lymphangite correspond une inflammation du tissu mammaire secondaire un dme
(engorgement) ou ventuellement une infection (exceptionnel).
Signes
Fatigue
Hyperthermie souvent leve (syndrome pseudo-grippal)
Douleur
Inflammation localise du sein, en gnral unilatral, en forme de fer repasser ou en
ligne
Etiologies
Celles de lengorgement
Causes infectieuses
Crevasse
Causes mcaniques : compression du sein par soutien-gorge trop serr, par un portebb
Conduite tenir
Repos au lit avec le bb ct de la mre +++
Drainer le sein+++ : faire tter le plus possible le bb ce sein
Antalgiques et antipyrtiques (paractamol), application de froid sur le sein
Dtendre le sein sous une douche chaude et par massage arolaire
Antibiothrapie (active contre staphylocoque) si fivre persistante aprs 24 48H, ou
si signes demble importants (pour viter la transformation en abcs)
La mre doit tre prvenue quune baisse ractionnelle de la lactation survient aprs un
pisode de lymphangite.
Lallaitement peut tre (et doit tre) poursuivi du ct atteint : le lait nest pas infect (il sagit
avant tout dune inflammation du tissu mammaire).
En cas de lymphangite svre (et donc avec un lait ventuellement infect), lallaitement peut
tre poursuivi condition dutiliser un antibiotique compatible avec lallaitement (cf. annexe
5).
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Abcs
Labcs est la complication tardive dune lymphangite mal traite.
Signes
Fivre
Collection localise, visible en chographie
Douleur intense trs localise
Possible rougeur du sein
Conduite tenir
Suspension temporaire de lallaitement du ct atteint (le lait doit tre tir et jet),
mais certains auteurs dont le Dr Newman [25] ninterdisent pas de continuer du ct
atteint : dans tous les cas lallaitement doit tre poursuivi sur le sein indemne.
Drainage chirurgical
Antibiotiques
Mycose
Signes
Chez la mre :
Atteinte superficielle : lsions du mamelon (rouge verniss), de larole ou du
sein ; douleur type de brlure pendant toute la tte, voire aprs ; dmangeaisons
Atteinte profonde : douleur intense se prolongeant aprs la tte et irradiant dans
le dos ; exacerbe par leau chaude ; parfois absence de signes cutans
Chez lenfant : muguet, lsions du sige
Tous les signes ne sont pas forcment prsents, notamment de faon concomitante chez la
mre ET le nourrisson.
Il ny a pas de test diagnostic fiable.
Conduite tenir
Poursuite de lallaitement. Traiter la mre et le nourrisson par :
Voie locale : violet de gentiane (1%) 7 jours au maximum, crme antifongique
(ktoconazole, miconazole), mupirocine, Mycolog
Voie gnrale : fluconazole pour la mre : 200 400mg en une prise puis 100mg
x2/jour pendant 15 jours ou plus (ventuellement 3mg/kg/j chez le nourrisson)
Traitement antalgique
Mesures dhygine
Nettoyage minutieux et strilisation de tout ce qui va dans la bouche du bb et des
lments du tire-lait (si utilis), 1 fois par jour
Nettoyage +++ des soutiens-gorge, des coussinets
Lavage des mains, ongles courts
37
DEUXIEME PARTIE :
LETUDE
38
I.
METHODES
39
A) Choix de la mthode
Ltude sarticule autour dune soire de FMC de lassociation Pgase qui a eu lieu le 14
dcembre 2004, dont le sujet a t fix plusieurs mois auparavant : Lallaitement maternel .
La soire a t anime par le Dr Catherine BOULNOIS et le Dr Franois-Marie CARON
(pdiatre, maternit Sainte Claire, Amiens).
Ce choix a t fait avec un double objectif :
- but scientifique : raliser une tude auprs des mdecins gnralistes : connatre leur
niveau de connaissances et leurs reprsentations de lallaitement maternel
- but pdagogique : sensibiliser les mdecins gnralistes lallaitement maternel.
40
C) Choix de la population
Les praticiens de ltude sont tous des mdecins gnralistes exerant en libral et faisant
partie de lassociation Pgase. Seuls 18 praticiens (sur 24 participants potentiels) ont collabor
ltude. Les mdecins suivants ont t exclus de ltude : les mdecins retraits, les
mdecins nayant pas assist la formation, ainsi que ma directrice de thse.
Les milieux et mode dexercice sont reprsentatifs (urbain, semi-rural, rural ; mdecin
exerant seul ou en groupe).
D) Questionnaires
Jai labor les questionnaires avec laide des Dr BOULNOIS et CARON.
Le 1 questionnaire a t distribu et rempli le 9 novembre 2004, un mois avant notre soire
de formation. Les praticiens nen avaient pas t prvenus lavance.
Ce premier questionnaire aborde :
- les reprsentations de lallaitement
- la pratique mdicale quotidienne
- le rle du mdecin gnraliste
- les attentes vis--vis dune FMC sur lallaitement.
Le but de ce premier questionnaire tait de faire le point sur ce que pensaient les praticiens de
lallaitement maternel en gnral.
Les 2 et 3 questionnaires sont en fait les pr et post-tests raliss lors la sance de formation
le 14 dcembre 2004.
Le test aborde :
- les conduites tenir en cas de complications
- les connaissances techniques
- les connaissances physiologiques
- le cot financier de lallaitement
- une question subsidiaire sur le nombre de nourrissons de moins de 6 mois vus en
consultation et le nombre dallaitement parmi ces enfants.
Le 4 questionnaire a t distribu et rempli le 1 fvrier 2005.
Il reprend le test afin dvaluer distance ce qui a t retenu. Plusieurs autres questions
portent sur les acquisitions indispensables.
Une partie du questionnaire est rserve lvaluation de la formation.
A noter : 4 mdecins ntaient pas prsents la FMC de fvrier. Je leur ai donc envoy (par
lintermdiaire du secrtaire de lassociation) le questionnaire par courrier avec une enveloppe
de retour timbre.
41
42
II.
RESULTATS DE LETUDE
43
A)
PREMIER QUESTIONNAIRE
E
Cf. Annexe 1
Note : Pour simplifier la comprhension des rsultats, jai mis entre parenthses la rponse
correcte la fin de lintitul de la question lorsque cela sest avr ncessaire.
1) Population tudie
18 mdecins gnralistes sont inclus dans ltude : 7 femmes et 11 hommes.
Les femmes sont ges de 35 49 ans et les hommes de 34 55 ans. La moyenne dge
globale est de 44,5 ans.
Ils exercent tous en libral, en groupe ou seul, dans un milieu urbain, semi urbain ou rural.
Ont t exclus les mdecins retraits et les mdecins nayant rpondu qu une partie de
ltude.
2) Donnes personnelles
Tous les praticiens ont des enfants : 2 4 enfants par mdecin, soit 47 enfants.
31 de ces enfants ont t allaits soit les 2/3.
Allaitement maternel
Nombre de
praticiens
Nombre
denfants
Oui
11 (61%)
5 femmes et 6 hommes
29
Non
5 (28%)
2 femmes et 3 hommes
13
Oui/ Non
(Allaitement des enfants ans)
2 (11%)
2 hommes
15
jours
3
semaines
1
mois
2
mois
3
mois
4
mois
46
mois
5
mois
6
mois
Sans
rponse
Nombre
denfants
44
La dure moyenne est de 4 mois pour les femmes de ltude ayant allait leurs enfants (dure
de 15 jours 6 mois).
Composition des sous-groupes :
AM+
AM-
Effectif global
11
18
6 hommes
5 femmes
5 hommes
2 femmes
11 hommes
7 femmes
Moyenne dge
42,8
45,1
Moyenne=44,5
45
46
47
5) Promotion de lallaitement
a) Abordez-vous le sujet de lallaitement maternel avec toutes vos patientes ? Si oui,
quel moment ?
Aborde AM
Nombre de mdecins
Oui
10
Non
Sans rponse
Quand
6 MG : pendant grossesse dont 2 au dbut
de grossesse
2 MG : avant ou pendant la grossesse
2 MG : aprs laccouchement
1 : pendant la grossesse
inutile
0
intressant
3
sans rponse
1
essentiel
6
important/
intressant
1
important
7
La promotion est essentielle pour 6 praticiens: tous appartiennent au groupe AM+ (soit
plus de la moiti de leffectif de ce groupe).
La promotion est intressante pour 3 praticiens : tous appartiennent au groupe AM- (soit
environ 43% de leffectif de ce groupe).
48
c) Allaiter : cest pas cher est un bon argument pour promouvoir lallaitement.
(Faux)
Ne sais pas
1
Vrai/Faux
1
Vrai
3
Faux
13
Les 3 mdecins qui rpondent vrai cette question, classent le cot financier en 4 ou 6
position une question dcrite ultrieurement (cf. p.52).
Parmi les 3 femmes qui citent la valeur conomique de lallaitement comme caractristique de
lallaitement (cf. p.51), 2 rpondent faux cette question et la dernire rpond
vrai/faux . Elles classent respectivement le cot financier en 5, 6 et 3 position (cf. p.52).
Proportionnellement, ils sont plus nombreux avoir donn la bonne rponse dans le groupe
AM+ (9/11 soit ~82%) que dans le groupe AM- (4/7 soit ~57%).
49
faux
1
vrai
17
vrai
3
faux
15
c) Pour vous, le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile ? (Oui)
2 praticiens pensent que le lait maternel nest pas toujours suprieur au lait industriel. Ce sont
les 2 femmes de ltude nayant pas allait leurs enfants (groupe AM-).
50
51
Le groupe AM+ a donn un nombre ditems 2 fois plus important (34 items vs 17 items, soit
3,1 items par praticien dans le groupe AM+ et 2,4 items par praticien dans le groupe AM-).
Les rponses sont plus diversifies dans le groupe AM+ (2 thmes en plus).
Par ailleurs, les femmes du groupe AM+ ont cit les items sur les aspects pratiques,
conomiques, et sur la fatigue; ainsi que 1 item sur 2 sur laspect naturel.
Par contre, les hommes ont donn la majorit des items sur les valeurs nutritionnelles (9
items sur 11) et immunitaires (7 items sur 10).
Cit en
n2
-
Cit en
n3
2
Cit en
n4
3
Cit en
n5
3
Cit en
n6
Total
10
18
Lpanouissement
maternel : plaisir
18
Laspect pratique
18
12
18
Laspect naturel
18
Laspect biomdical :
bnfices pour la sant
18
Total
18
18
18
18
18
18
Item
Cot financier
52
Nombre de
mdecins
Essentiel
Important
Intressant
Inutile
10
Parmi les 7 praticiens trouver essentiel le soutien aux mres, ils sont 6 donner un
item correspondant dans la question Quel est le rle du mdecin gnraliste vis--vis de
lallaitement et des mres qui allaitent ? (cf. p.47) :
Aider la maman dans les petits problmes du dpart
Rassurer ; encourager+++
Motivation et surveillance
Motivation et ddramatisation
Conseil++ et rassurer
Ces 7 praticiens appartiennent tous au groupe AM+ (dont 4 femmes sur les 5).
Le soutien est important pour 10 praticiens : les 2/3 du groupe AM- (dont les 2 femmes)
et 1/3 du groupe AM+ (dont 1 femme sur les 5). Les sont des hommes.
Le soutien est intressant pour 1 praticien : 1 homme du groupe AM-.
sans rponse
1
oui
3
non
14
2 mdecins connaissent La Leche League et un autre une sage-femme. Ces 3 praticiens font
partie du groupe AM+ (2 femmes et un homme).
53
8) Pratique quotidienne
a) Pensez-vous avoir une influence sur la dcision dallaiter ou non ?
Toujours
Jamais
0
2
Frquemment
5
Parfois
11
Non
6
Oui
12
Il ny a pas de corrlation entre les rponses cette question et les rponses de la question
prcdente.
12 praticiens pensent influencer la dure de lallaitement : ils sont plus nombreux dans le
groupe AM+ (8/11 soit ~73%) que dans le groupe AM- (4/7 soit ~57%). Par ailleurs toutes
les femmes du groupe AM+ pensent avoir une influence sur la dure.
54
c) Vous sentez vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?
Oui/
Non
2
Non
6
Oui
10
55
56
57
Vrai
3
Faux
15
Les rponses sont quivalentes dans les 2 groupes pour cette question.
Les 2 femmes du groupe AM- ont donn la bonne rponse.
58
c) Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois,
sans problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites vous la mre ce
sujet ?
7 mdecins proposent de continuer ou flicitent la mre.
flicitation
bravo (2 fois)
cest bien
continuer ; continuer si panouissant ; parfait continuer
Ce sont des praticiens du groupe AM+ (5 sur 11 soit ~45%) et les 2 femmes du groupe AM(mais aucun homme AM-).
3 praticiens ne disent rien ce sujet
3 praticiens se questionnent sur lallaitement : comment se passe lallaitement et sinquite du
lien mre enfant (peur dune dpendance psychologique).
5 mdecins demandent darrter lallaitement :
un praticien demande de diversifier lalimentation ( il faudrait voir diminuer
doucement et diversifier )
de penser arrter
il est temps de penser autre chose
quil est temps darrter
alors il va le couper ce cordon ???
Les hommes du groupe AM- ont propos majoritairement larrt de lallaitement (3 sur 5
soit ~60%).
NB : La question tait mal pose : il fallait comprendre que lallaitement venait en
complment dune alimentation diversifie correspondant lge.
En conclusion :
10 mdecins sont favorables un allaitement au-del des 12 mois. Parmi eux, au 2 mois, 6
conseillent un allaitement mixte et 1 propose de continuer lallaitement. Ils ne pensent pas
quun allaitement de plus de 6 mois risque dentraner une relation trop fusionnelle (cf. page
prcdente).
Les 3 mdecins qui craignent une relation fusionnelle aprs 6 mois :
Sont favorables la poursuite de lallaitement au 2 mois (prolongation de larrt,
allaitement mixte, continuer lallaitement)
Sont plus rticents un allaitement au-del des 12 mois : un se questionne sur ltat de
dpendance mre-enfant ; un propose de diversifier, le dernier dit de couper le
cordon
59
Nombre de
rponses
30%
40%
50%
60%
Plus de
60%
Sans
rponse
16
b) Une mre qui souhaite nourrir son bb au sein trouve dinstinct la faon de lui
prsenter le sein. (Faux)
Plus ou moins
1
Faux
8
Vrai
9
Les rponses cette question sont partages. On retrouve essentiellement une diffrence entre
hommes et femmes. En effet, seuls 2 hommes pensent que la position au sein nest pas
instinctive (2/11 soit ~18%) alors que 6 femmes sur 7 le pensent (soit ~86%).
Toutes les rponses fausses manent dhommes.
60
Les 3 praticiens qui ont rpondu faux cette question ne citent pas lentourage familial
comme facteurs dchec ou de russite (cf. p.55 et 57).
Il ny a pas de corrlation entre les rponses cette question et celles sur limportance du
soutien des mres ( pour vous rassurer et soutenir les mres qui allaitent, cest , p.53).
Ne sais pas
2
Faux
9
Vrai
7
Parmi les 9 praticiens rpondre faux cette question, 3 ont cit la reprise du travail
comme facteur dchec de lallaitement (3/4) (cf. p.55).
La proportion de bonnes rponses est un peu plus importante dans le groupe AM+ (groupe
AM+ : 5/11 ~46% et groupe AM- : 2/7 ~29%).
Par ailleurs les femmes du groupe AM+ sont lorigine de plus de la moiti des bonnes
rponses (4/7), alors que les 2 femmes du groupe AM- ont donn chacune une rponse fausse.
61
Le groupe AM+ a donn de faon gnrale plus de rponses aux questions ouvertes.
Le groupe AM- est lorigine des absences de rponses : sur 13 absences de rponses (ou
rponses ne sais pas ), 9 sont le fait dhommes du groupe AM-.
Je retrouve des tendances diffrentes selon les sous-groupes.
Dans le groupe AM+, les praticiens :
sont plus jeunes que la moyenne : 42,8 ans vs 44,5 ans
abordent systmatiquement le sujet de lallaitement avec leurs patientes
pensent que la promotion de lallaitement est essentielle
pensent tous que le lait maternel est toujours suprieur au lait artificiel
pensent que le soutien aux mres est essentiel
pensent majoritairement influencer la dure de lallaitement chez leurs patientes
se sentent laise face aux questions des mres
pensent que outre le manque dinformations, lapparition de complications et la
reprise du travail sont les principaux facteurs dchec dallaitement
conseillent un allaitement mixte la reprise du travail
sont favorables un allaitement prolong (plus de 12 mois)
Et plus particulirement pour les 5 femmes du groupe AM+ :
elles sont plus jeunes que la moyenne : 39,6 vs 44,5 ans
elles ont allait plus longtemps que la moyenne (4 mois vs 3 mois)
quant aux 3 mots caractrisant lallaitement, elles sont lorigine des items sur
laspect conomique de lallaitement (3/3) et 3 dentre elles citent laspect pratique
(3/6)
elles sont 4 classer lpanouissement maternel en 1 ou 2 position (4/6) et
elles sont 2 classer le cot financier en 3 position (2/2).
elles sont 3 citer labsence de stress (3/3) et 2 citer des items sur la disponibilit
de la mre (3 items/3) comme facteurs de russite de lallaitement
elles sont 2 connatre la Leche League
Et inversement pour les mdecins du groupe AM-, ils :
sont plus gs que la moyenne : 45,1 ans vs 44,5 ans (et notamment les hommes
gs en moyenne de 48,2 ans)
nabordent pas le sujet de lallaitement avec leurs patientes
pensent que la promotion de lallaitement est importante (vs essentiel )
pensent que le soutien aux mres est important (vs essentiel )
pensent moins influencer la dcision et la dure de lallaitement chez leurs patientes
ne se sentent pas laise face aux questions des mres
62
63
B)
PRE ET POST-TEST
E
Il sagit des questions poses en pr et post-test au cours de la soire de FMC ainsi quen
premire partie du questionnaire distance (Cf. Annexe 2).
1) Donnes gnrales
Pour lanalyse des tests, les rponses ininterprtables (criture illisible ou non respect des
lignes) nont pas t comptabilises. Les rponses juges incorrectes comprennent les fautes
directes, les absences de rponses et les rponses ne sais pas .
Cependant les absences de rponses aux 3 avant-dernires questions nont pas t
comptabilises : de nombreux mdecins se sont contents de rpondre la proposition qui
leur semblait vraie.
AM-
Rponses
correctes
Moyenne
globale
Pr-test
Post-test
Test
distance
15,5
22,4
16,2
22,8
16,8
22,8
Moyenne
AM+
16,5
22,8
20,5
19,2
21,2
20,2
Hommes Femmes
Hommes Femmes
Moyenne
AM-
16
21,4
13
14,5
22
21,7
20,6
21
20,8
64
Les mdecins devaient galement rpondre une question sur lvaluation du nombre de
nourrissons de moins de 6 mois quils avaient vus au cours du mois prcdent la FMC et
combien taient allaits.
14 praticiens ont dclar avoir vu en moyenne 21 enfants chacun dans le mois (de 2 100) et
avoir vu en moyenne 5 nourrissons allaits (de 0 30) soit environ 24% des enfants.
65
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Pr-test
Post-test
Test distance
Vrai
1
0
2
Faux
17
18
16
En pr-test : le mdecin qui pense quil faut habituer le nourrisson au biberon en vue du
sevrage propose un allaitement mixte la reprise du travail (cf. p.58).
Au test distance : ce ne sont pas les mmes mdecins, mais ils privilgient aussi un
allaitement mixte.
Post-test
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Post-test
Test distance
Test distance
18
16
Pr-test
Rponses correctes
Vrai
Faux
7
7
4
8
11
14
Ne sais Pas de
pas
rponse
2
1
-
66
Rponses correctes
18
16
14
12
Pr-test
Post-test
Test distance
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Post-test
Test distance
67
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Vrai
Pr-test
11
Post-test
18
Test distance 18
Faux
7
0
0
En pr-test : parmi les 7 praticiens qui pensent que les crevasses ne sont pas lies une
mauvaise position au sein, 6 pensent quune mre trouve dinstinct la faon de donner le sein
son bb (cf. p.60).
Parmi ces 7 praticiens, 6 sont des hommes (3 du groupe AM+ et 3 du groupe AM-).
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Vrai
Pr-test
1
Post-test
0
Test distance 0
Faux
17
18
18
68
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Vrai
Pr-test
1
Post-test
0
Test distance 0
Faux
17
18
18
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Vrai
Pr-test
14
Post-test
18
Test distance 17
Faux
4
0
1
69
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Nombre de rponse
en pr-test
10 min
15 min
20 min
30 min
70
Dans le test distance, 8 praticiens donnent un temps de tte dfini (allant de 10 40 min)
(mme proportion dans les groupes AM+ et AM-).
3 mdecins nont pas rpondu.
Enfin 7 praticiens ne donnent pas de limite de temps.
Rponses correctes
Pr-test
Post-test
Test distance
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Pr-test
Post-test
Test distance
Les rponses fausses aux diffrents questionnaires ne proviennent pas des mmes praticiens.
Les 3 praticiens qui ont cit la fatigue comme facteur dchec au premier questionnaire ont
donn une bonne rponse cette question (cf. p.55).
71
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
Vrai Faux
Pr-test
Post-test
Test distance
15
17
18
3
-
Pas de
rponse
1
-
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
l) Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant la naissance
mme si elle ne se plaint de rien. (Vrai)
Vrai Faux
Pr-test
Post-test
Test distance
13
17
17
4
1
1
Ne sais
pas
1
-
72
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
m) Allaiter son enfant entrane pour la famille une conomie de lordre de : 500/
1000/ 1500 par an. (1000)
6
2
-
5
16
14
6
4
Pas de
rponse
1
-
73
Faux
Ne sais pas
Rponse
ininterprtable
Post-test
18
18
Test
distance
18
12
17
16
Pr-test
Post-test
18
Test
distance
16
Pr-test
Post-test
18
13
-
Test
distance
12
Pr-test
13
Post-test
18
Test
distance
12
Pr-test
11
Post-test
18
Test
distance
11
Pr-test
15
Post-test
14
Test
distance
12
Pr-test
Amoxicilline
(vrai)
cphalosporine 3
gnration
(vrai)
Fosfomycine
(vrai)
Ibuprofne
(vrai)
Dextropropoxyphne
(faux)
Paroxtine
(vrai)
Ofloxacine
(faux)
Pr-test
Post-test
Test
distance
74
ofloxacine
paroxtine
dextropropoxyphne
ibuprofne
fosfomycine
C3G
amoxicilline
10
12
14
16
18
rponses correctes
75
o) Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et abondante tous les 3
jours. Que faites-vous ?
Vous arrtez
lallaitement
(faux)
Vous prescrivez un
laxatif
(faux)
Vous faites boire de
leau Hpar
(faux)
Pr-test
Vrai
-
Post-test
Test distance
Pr-test
Post-test
Test distance
10
11
7
10
11
7
Pr-test
Post-test
10
Test distance
11
Pr-test
14
17
16
Post-test
Test distance
Faux
Sans rponse
8
7
11
8
7
11
Test distance
Post-test
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pr-test
Rponses correctes
76
17
18
16
11
14
18
16
14
14
11
11
18
18
17
18
18
17
18
18
14
18
17
15
17
18
12
15
16
14
15
17
18
13
17
17
Rponses correctes
12
10
8
6
4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Pr-test
Post-test
Test distance
77
18
16
14
12
10
8
6
4
2
Q15k
Q15j
Q15i
Q15h
Q14g
Q14f
Q14e
Q14d
Q14c
Q14b
Q14a
0
Q13
Rponses correctes
Pr-test
Post-test
Test distance
78
CONCLUSION DU TEST
E
79
C) QUESTIONNAIRE A DISTANCE
E
Cf. Annexe 3
La premire partie du questionnaire reprenait le pr/post-test. Les rsultats sont dcrits au
chapitre prcdent.
b) Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?
Tous galement dclarent maintenant se sentir laise face aux questions des mres (alors
quils ntaient que 10 sur 18 avant la soire de formation, cf. p.55).
c) Pensez-vous changer (ou avez-vous chang) votre prise en charge des jeunes mres ?
5 praticiens pensent ne pas avoir chang ou ne changeront pas leur prise en charge des jeunes
mres : 4 mdecins du groupe AM+ (1 homme et 3 femmes) et 1 homme du groupe AM-.
Pour les autres, ils pensent changer leur prise en charge par rapport :
- prise en charge prcoce pour infos
- encadrer davantage et encourager++
- conseils plus adapts pour que dure lallaitement
- information gnrale et sevrage
- privilgier lallaitement maternel
- les revoir dans les 10 jours ; conseils simples et pratiques
- au dni de lallaitement
- pour 100%
3 mdecins nont pas explicit leur rponse.
80
d) Citez les points qui vous ont marqus lors de cette FMC.
10 praticiens ont donn 15 items :
3 items sur lintrt dune visite prcoce : visite prcoce pour faire le point ;
voir la mre au 8 jour ; la visite dans les 10 jours de la maman et bb
2 items sur la position du bb : crevasse et position du bb ; position de la
tte
allaitement et lymphangite
mthode de lallaitement
conseil pour lallaitement
privilgier lallaitement
la conviction quil faut conseiller lallaitement maternel
conduite tenir face faible prise de poids
composition du lait en fonction du temps dallaitement
le gloup du bb : tte efficace
lait idal
tous
Les items ont t donn par 6 praticiens AM+ (3 hommes et 3 femmes) et 4 hommes AM-.
6 praticiens nont pas rpondu cette question.
5 praticiens (dont 3 femmes AM+) mont laiss un commentaire libre, tous positifs : trs
intressant (2), bonne initiative ; avons abord des choses simples, avec des phrases
simples ; tous mes remerciements aux organisateurs, dbats de qualit comme toujours .
81
82
83
b) Donnez les lments qui permettent de dire quun allaitement se droule bien (critres de
ttes efficaces) chez un nourrisson de 1 mois.
4 praticiens nont pas rpondu.
38 items ont t donns :
11 items sur la prise de poids du bb :
bonne prise de poids (3)
prise de poids (4)
poids ; poids du bb
prend du poids
augmentation poids du bb
7 items sur la surveillance des selles et urines :
selles jaunes+grains+pas de colique
selles jaune-vert avec grumeaux qui indiquent que le sein est vid
selles (2)
selles adaptes
couches bien pleines (pipi)
couches mouilles
7 items sur lefficacit de la tte :
bruit de dglutition ; on entend la dglutition
succion
dglutition (3)
sein vid ou presque chaque tte
3 items sur labsence de lsions cutanes :
absence de crevasse (2)
ltat des seins
4 items sur le comportement et/ou ltat gnral du bb :
bb rassasi
bb calme et sendort en fin de tte
va bien
plaisir du bb
3 items sur ltat psychologique de la mre :
le sourire de la maman
plaisir de la maman
mre heureuse qui allaite la demande
2 items sur la position du bb au sein : position succion ; toute larole dans la
bouche
1 item sur la position de la mre : enfant et maman bien installs
84
Rponses
fausses
1
Pas de
rponse
3
Rponses
correctes
14
85
d) La prise de poids dun bb allait est identique celle dun bb nourri au lait artificiel.
(Faux)
Pas de
rponse
3
V/F
1
Rponses
fausses
7
Rponses
correctes
7
7 praticiens pensent que les courbes de poids sont identiques : il sagit de 5 hommes AM+ et 2
femmes AM+
Parmi ces 7 praticiens, 4 (dont 3 hommes AM+) pensent galement qu il faut suspecter
un manque de lait lorsquun bb de 6-8 semaines ne grossit pas . (cf. p.67)
Rponses correctes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15
15
Vrai Faux
Premier
questionnaire
Test
distance
Premier
questionnaire
Sans
rponse
15
15
Test distance
Les 3 praticiens qui avaient rpondu vrai cette interrogation au premier questionnaire,
ont rpondu faux au dernier questionnaire.
86
Rponses correctes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16
15
Oui Non
Premier
questionnaire
Test distance
Premier
questionnaire
Sans
rponse
16
15
Test distance
La rponse fausse au test distance nmane pas du mme praticien quau premier
questionnaire.
87
Vrai
Faux
NSP ou sans
rponse
17
13
13
12
17
Rponses correctes
16
13
14
13
12
9
10
12
8
6
4
2
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Les rponses incorrectes sont rparties proportionnellement de la mme faon dans les 2
groupes AM+ et AM-, cependant 2 praticiens (2 hommes AM+) ont donn 4 rponses
incorrectes (sur 6 questions).
88
h) La mme patiente revient plus tard avec une lymphangite (sa crevasse est gurie).
Vrai
Faux
NSP
Sans
rponse
17
11
15
12
14
12
16
17
Rponses correctes
16
15
16
14
12
11
12
14
10
8
6
3
4
2
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Les rponses incorrectes sont proportionnellement rparties de la mme faon dans les 2
groupes AM+ et AM-.
Les 3 praticiens avoir donn une rponse correcte la 6 question sont tous du groupe AM-.
89
i) La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillezvous ?
4 mdecins nont pas rpondu.
4 mdecins proposent de continuer compltement lallaitement dont 2 en tirant le lait si
besoin.
Un mdecin, propose un allaitement mixte tout en prcisant que la mre pourrait continuer
compltement lallaitement tant donn quelle a un emploi mi-temps.
Un autre mdecin a dtaill toutes les possibilits (continuer lallaitement, allaitement mixte
et sevrage) en proposant en premier choix de continuer lallaitement en utilisant un tire-lait si
besoin.
Les autres praticiens proposent :
- espacer les ttes
- ne rien faire pour linstant
- adapte son allaitement en fonction de son activit professionnelle
Par rapport au premier questionnaire :
plus aucun mdecin ne propose de sevrage
6 mdecins ont modifi leur rponse : ils proposent de poursuivre lallaitement (versus
allaitement mixte) ou un allaitement mixte (versus sevrage)
Tous les mdecins qui navaient pas dtaill leur rponse au premier questionnaire ont donn
plus dexplications au test distance.
NB : dans le dernier questionnaire il est prcis que la mre reprend son travail mi-temps,
ce qui ntait pas le cas dans le premier questionnaire. En fait jai repris lexemple du cas
clinique trait pendant la FMC.
j) Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille la
prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous avez
essay de joindre le Dr FM Caron, mais il est en vacances.)
6 mdecins nont pas donn de rponse.
Un mdecin a not un point dinterrogation et un autre a not ne sais pas .
5 praticiens dclarent contacter le centre de pharmacovigilance.
2 autres contactent un pdiatre.
1 contacte la maternit de lhpital.
Un praticien dcide de changer de mdicament et le dernier rpond je prescris en toute
scurit , jvite les mdicaments dconseills sauf obligation .
90
91
III.
DISCUSSION
92
A) CHOIX DE LA METHODE
E
93
B) CHOIX DE LA POPULATION
E
Le choix ne sest pas fait au hasard puisque les mdecins de ltude font partie de
lassociation de FMC Pgase dont le Dr BOULNOIS est vice-prsidente.
Cela a permis davoir une certaine compliance dans la participation.
Les praticiens de lassociation ont des modes dexercice varis.
La participation sest au total rvle infrieure ce quon esprait au dpart puisquon
attendait 24 participants (27 mdecins inscrits dont 2 mdecins retraits et Mme le Dr
Boulnois).
94
C) QUESTIONNAIRES
E
95
1) PREMIER QUESTIONNAIRE
1990
25,7
43,2
1995
30,7
52
1998
30
48,3
2001
35,9
54,8
2002
38,3
56
96
b) Attentes vis vis dune FMC sur lallaitement maternel (cf. p.46)
Les praticiens ont avant tout demand une formation pratique et adapte la mdecine
gnrale (plus de la moiti des rponses). Ils cherchent, par la FMC, rsoudre les problmes
courants dans leur pratique quotidienne, savoir grer les complications de lallaitement.
Les praticiens souhaitent la fois une formation synthtique (ils nont pas le temps et ne
peuvent pas tout retenir en dtail), et concrte (besoin de conseils pratiques, dchange
dexprience).
Quelques items concernent aussi le besoin de savoir convaincre les patientes de lintrt de
lallaitement. Il est vrai quil est difficile de parler dallaitement alors quune femme sur 2
choisit lalimentation artificielle , et ceci avant mme la grossesse. Savoir trouver les bons
arguments nest pas chose aise. Jen reparlerai dans le chapitre sur la promotion de
lallaitement (cf. p.98)
Je voudrais aussi revenir sur litem motiver les hommes, les gyncos et les sages-femmes .
Il est en effet difficile de faire la promotion et de prendre en charge lallaitement maternel
pour des professionnels de sant sils ne sont pas convaincus de ses bienfaits, do
limportance dune formation. De plus un mme discours provenant de diffrents
professionnels de sant est plus convaincant et rassurant pour une patiente.
Par ailleurs, on peut avoir limpression quallaiter est instinctif et quil ny a rien savoir
donc rien expliquer aux mres et futures mres. Or en France, la moiti des femmes
seulement allaitent et pour la plupart une dizaine de semaines [5-7]. Il ny pas de culture
dallaitement maternel et pas de transmission entre gnrations puisque le taux dallaitement
dans les annes 60-70 tait au plus bas.
Demander une femme enceinte si elle a lintention dallaiter ne suffit pas la prparer
lallaitement.
97
98
Aborder le cot de lallaitement peut tre peru pjorativement par une famille qui souhaite
donner le meilleur son bb. Les parents pourraient simaginer que lon propose
lallaitement parce quils ont de faibles revenus et non parce que cest la meilleure
alimentation. Il faut savoir adapter ses arguments selon les personnes auxquelles on
sadresse.
Le critre conomique est plutt rserver aux professionnels de sant et aux hommes
politiques.
Sachant que les femmes sont influences (consciemment ou non) par le modle culturel,
social et familial, le rle du mdecin gnraliste est certes minime dans la dcision dallaiter.
Si on veut augmenter le taux dallaitement en France, il faudrait changer la vision de
lallaitement des Franais grce des campagnes mdiatiques dinformation visant un large
public. Aprs tout, la campagne Les antibiotiques, cest pas automatique a marqu nombre
de personnes force de spots publicitaires et de courrier envoy aux assurs sociaux. Le
Ministre de la Sant a lanc en 2004 le Programme National Nutrition Sant [36]. Ce plan
place au 3 rang la promotion de lallaitement maternel dans ses objectifs nutritionnels
spcifiques (cf. annexe 6). Pourtant, je nai pas vu de message vise du grand public ni de
mouvement dans le corps mdical, pour linstant.
Dautre part, il faudrait accentuer la promotion chez les adolescents et les classes de bas
niveau socioprofessionnel, et ceci pour 3 raisons :
- le plus souvent le choix dallaiter se fait bien avant la grossesse et cela est corrl un
allaitement plus long et moins dchec [2, 5-7, 9, 37]
- les femmes qui choisissent dallaiter leur enfant appartiennent aux classes
socioprofessionnelles leves [2-9, 35]
- lalimentation artificielle a un cot lev qui pnalise dautant plus les faibles
revenus [17]
Une politique mondiale conjointe de lOMS et de lUNICEF, pour la promotion et le soutien
de lallaitement maternel existe depuis 1992 afin de changer notamment les pratiques dans les
maternits. Il sagit de lInitiative Hpital Ami des Bbs (IHAB) (cf. annexe 7). Seules 3
maternits en France ont reu le label sur 15000 dans le monde (Clinique Saint Jean de
Roubaix, les Maternits de Lons-le-Saunier et de Cognac). Le gouvernement franais na pas
voulu jusqualors sengager dans cette politique.
Par ailleurs, la France, pour linstant, napplique quen partie le Code international de
commercialisation des substituts de lait (cf. annexe 8) puisquelle ninterdit la publicit que
pour les produits 1 ge.
Voil ce qui se fait en France et qui est interdit par le Code international :
publicit et distribution dchantillons gratuits auprs du grand public des produits
suivants : laits 2 ge , laits de croissance , tout aliment de complment surtout
lorsquil est donn au biberon, jus de fruit, tisane, mais aussi biberons et ttines
relations possibles entre les industries alimentaires infantiles et les professionnels de
sant (publicit, don dchantillons, soutien de publication ou de congrs).
99
Figure 17
Voil un exemple de publicit diffuse en France qui serait interdite dans dautres pays
puisquen infraction avec le Code International.
Cette publicit profite pleinement et alimente largument de certaines mres pour ne pas
allaiter : faire participer le pre la croissance du nourrisson.
Les papas modernes sont en effet plus proches de leurs enfants ds les premiers instants de
vie. Il est quasiment obligatoire pour eux dassister la naissance, il faut quils sinvestissent
dans la vie du tout petit dans tous les aspects : changer les couches, donner le bain, faire des
clins et donner manger !
Toutefois, je pense que cest une erreur de croire que le pre et la mre jouent un rle
identique auprs de lenfant. Dailleurs un nouveau-n sait faire la diffrence entre sa mre et
son pre. La mre a un rle particulier qui commence par la grossesse et continue par le
maternage. Quoi quon dise ou fasse, les liens mre enfant sont uniques et commencent se
construire dans le ventre maternel comme le prouve lhaptonomie. Lallaitement maternel est
par la suite un des lments naturels du maternage.
Cette implication de plus en plus importante des pres dans lducation des enfants jusque
dans cette priode de maternage est sduisante. Mais certaines volutions me font peur et
notamment les recherches pour le dveloppement dun utrus artificiel qui permettrait de
crer un bb sans avoir besoin dune mre. A quand le premier bb artificiel ? A quand
le premier homme enceint ? Est-ce vraiment ce type dgalit des sexes que nous
recherchons ? Nest-ce pas plutt la reconnaissance du travail de mre et le respect en tant que
femme que nous voulons ?
100
101
dalimentation avant la grossesse [5, 6, 9]. Les femmes pour qui lallaitement est intgr dans
la culture sociale et familiale, ont plus de chance de russir leur allaitement.
Est-ce que des mdecins qui ont une culture dallaitement favoriseraient plus linitiation
ou la dure de lallaitement ? Cela nest pas sr puisque les femmes prennent peu lavis des
professionnels de sant et notamment des mdecins [2, 6]. Est-ce que cest parce quelles
ressentent un manque de formation de leur mdecin ? Est-ce parce que cest une dcision
intime ?
Les items sur laspect conomique de lallaitement viennent en avant-dernier. Ils ont tous t
cits par des femmes du groupe AM+. Est-ce une des raisons de leur choix ou une ralit
reconnue des mnagres (qui connaissent mieux le prix des boites de lait infantile puisquelles
font les courses au supermarch) ? Je reviendrai sur la valeur conomique de lallaitement
un chapitre suivant (cf. p.120).
Je voudrais aussi souligner quil ny a quun seul item sur 50 laspect ngatif (fatigue),
mais il a t donn par une femme du groupe AM+. Elle a donn 2 autres items : le bonheur et
pas cher.
102
103
Ceci dans un but de prvention des complications mais aussi de rassurance de la mre. La
consultation doit permettre de voir les patientes avant le stade des complications qui sont
parfois difficiles prendre en charge.
Je pense que pour soutenir lallaitement, il faudrait :
- 1) dans les maternits : une vraie politique de soutien (adhsion IHAB), organiser
des rencontres entre les mres pendant le sjour la maternit et surtout, avant la
sortie de la maternit, laisser des coordonnes de personnes joindre en cas de
question ou de problme (personne rfrente de la maternit, associations,
puricultrices de la PMI, mdecins comptents )
- 2) un rseau de soutien efficace qui soit connu de toutes les mres
- 3) largir le rseau de soutien des mdecins de ville volontaires (pdiatre, mdecin
gnraliste)
104
105
Vous sentez vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement ?
Plus de la moiti des mdecins (10/18) dclarent se sentir laise face aux interrogations des
mres, dont les du groupe AM+.
Il semble donc exister une corrlation entre le fait de se sentir laise et lexprience
personnelle de lallaitement.
106
Laspect contraignant
Les mdecins ont cit comme facteur dchec laspect contraignant de lallaitement :
la ncessaire disponibilit de la mre.
A noter que ce sont des hommes (pour 4 items sur 5) qui ont avanc cet argument
comme facteur dchec. Alors que les femmes du groupe AM+ citent linverse
comme facteur de russite la disponibilit ou labsence de sentiment de
contrainte . Sur ce point hommes et femmes ont une opinion qui se rejoint mme sils
lexpriment diffremment.
Le dsir de libert est une des raisons frquentes cites par les mres pour ne pas
allaiter leur enfant [2].
A mon avis, tout est question de culture. Il est illusoire de croire que larrive dun
bb nest pas contraignant pour une mre. Aujourdhui les femmes sont libres
grce la contraception et peuvent dcider du moment davoir un enfant. Elles
peuvent se reposer sur des pres modernes qui simpliquent dans la vie des tout
petits. Le revers de la mdaille est quelles subissent beaucoup plus de pressions : il
faut tre mre, femme active et amante idale tout en faisant ce quil y a de mieux
pour son bb.
107
108
Les items concernant la facilit du biberon ont t donns par des hommes.
Dailleurs ce sont les femmes qui ont voqus les items sur laspect pratique et naturel
la question sur les mots caractrisant lallaitement.
La facilit du biberon est illusoire. La mre peut cder cette apparente facilit
mais le lait industriel a aussi ses inconvnients. Avec lallaitement maternel, pas
besoin de sencombrer de biberons, bote de lait, chauffe-biberon, etc. Tout est dj
porte de main et bonne temprature ! Dans ltude de Fanello, un tiers des femmes
ayant choisi une alimentation artificielle pour leur enfant voquaient lapparition de
troubles digestifs et 18% se plaignaient de la prparation et de lquilibre des biberons
[2].
109
110
111
Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois,
sans problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites vous la mre
ce sujet ?
Au vu des rponses, jai compris que la question ntait pas correctement pose. Il fallait
comprendre que lallaitement venait en complment dune alimentation diversifie et adapte
lge de lenfant. Les rponses ne sont donc peut-tre pas ce quelles auraient pu tre.
Nanmoins, la majorit des mdecins sont favorables cet allaitement prolong voire
enthousiastes : ce sont surtout des praticiens du groupe AM+.
3 praticiens sinterrogent sur lopportunit dun allaitement long et craignent une relation
mre-enfant pathologique (lien fusionnel, dpendance psychologique).
Je voudrais surtout revenir sur les propositions darrt de lallaitement. Pour 2 mdecins (2
hommes AM-), il est temps darrter/ de penser autre chose . Lallaitement doit donc
rpondre des normes : normes relationnelles, nutritionnelles, ducatives ?
Un autre (homme AM-) a rpondu alors il va le couper ce cordon ? . Mme si lide nest
pas suggre tel quel la mre, je trouve que cette image de sparation entre la mre et
lenfant est violente. Faudrait-il que le nouveau-n soit indpendant et nait plus besoin de sa
mre ds la naissance ? L encore on retrouve lide dune norme laquelle rpondre. Cette
expression image du cordon ombilical que lon coupe, reprsente bien ltat desprit actuel
o les enfants doivent trs vite tre autonomes, indpendants et ne pas trop sattacher leur
mre.
En comparant avec la question Un allaitement de plus de 6 mois risque de crer une relation
mre-enfant trop fusionnelle (pathologique) , les 3 mdecins qui craignent une relation
fusionnelle sont rticents galement un allaitement long.
La question est de savoir si cette rticence est base sur des croyances mdicales ou sur
des habitudes culturelles : est-ce le mdecin qui sinquite dun risque psychologique pour
lenfant ou est-ce lHomme qui est gn par une relation qui nest pas la norme dans sa propre
culture ?
Lallaitement dun bb est communment admis et bien accept par la socit, mme si
lallaitement en public nest pas encore vident. Lallaitement dun bambin drange plus
car cela reste anecdotique dans notre socit.
Cela engendre notamment des questions par rapport la socialisation et lautonomie de
lenfant. Nous sommes effectivement dans un pays o les bbs se retrouvent la crche 2
mois et cest un drame si les enfants ne vont pas la Maternelle 3 ans. Dans la conscience
collective, un bambin allait est encore dans le giron de sa mre et nest pas autonomis ,
do lide dune dpendance psychologique mutuelle et donc de troubles relationnels dans
lavenir. Mais, on peut voir les choses autrement : un enfant qui reoit amour, rconfort et
scurit prendra de lui mme des initiatives et osera se dcoller de sa mre. Dans les
cultures traditionnelles o lallaitement reste la norme, les enfants sont allaits jusqu 2-4
ans. On accuse lallaitement maternel de beaucoup de maux, mais il existe des situations
fusionnelles sans allaitement.
112
Autre point : la culpabilisation de la mre. Elle est accuse dgosme en voulant prolonger
les sensations quelle prouve en allaitant (plaisir honteux). On pense galement quune mre
qui allaite nest pas redevenue une femme pour son poux sous-entendu que les relations
sexuelles sont impossibles au cours de lallaitement ou quune mre qui allaite ne peut pas se
rendre disponible pour sa vie de couple en gnral. Allaiter un bambin est difficile dans une
socit o les seins sont objets sexuels.
Et pourquoi ne laisserions nous pas tout simplement vivre une relation o existe un plaisir
mutuel ? Lenfant de lui-mme voluera et prendra son autonomie. Encourage par sa mre, il
arrtera de lui-mme lallaitement.
Au lieu de se demander pourquoi continuer dallaiter aprs 3 mois, 6 mois ou 12 mois, il
faudrait se poser la question : pourquoi arrter ?
La faon dallaiter ne sera pas la mme selon lge. Autant il faut allaiter la demande un
nouveau-n, autant il ne faut pas le faire avec un bambin de 12 mois ou plus car lallaitement
ne rpond plus seulement un besoin (faim) mais aussi un dsir (tte-plaisir). Cest la
mre de fixer des limites et de savoir proposer autre chose [44].
Je rappellerai quun allaitement long a aussi des avantages mdicaux (cf. chapitre sur les
Bnfices de lallaitement).
113
114
115
116
2) REPONSES AU TEST
Au cours de lallaitement, il faut habituer le nourrisson au biberon en vue du sevrage.
(Faux) (cf. p.66)
La succion au biberon et au sein nest pas la mme (cf. chapitre La position au sein et
droulement dune tte). Au moment de la mise en route de lallaitement et au cours des
premiers mois, il ne faudrait pas donner de biberons aux enfants allaits, sous peine de
dvelopper une confusion sein-ttine .
Lenfant peut en effet tre perturb de passer dun mode de succion lautre : il pourra alors
moins bien boire (surtout au sein), mal prendre le sein et provoquer des lsions, refuser par la
suite le sein (succion plus difficile). De plus, lorsque le bb prend un biberon, le sein nest
pas stimul. Mme si le lait donn au biberon est du lait maternel exprim, le sein est moins
stimul par un tire-lait que par la succion directe du bb. La lactation risque alors dtre
compromise si cela est ralis frquemment en dbut dallaitement.
Si des complments doivent tre donns ou si le nouveau-n est trop faible pour boire au sein
(prmatur par exemple), le lait peut tre propos autrement quau biberon : la seringue,
la tasse, au doigt. Il existe galement un dispositif daide lallaitement pour permettre
aux prmaturs dapprendre progressivement tter au sein (ou permettre une rducation
de la succion) (cf. p.26) [26, 45].
Le manque de lait est physiologique chez certaines femmes. (Faux) (cf. p.66)
Le manque de lait est une des premires raisons cites par les mres comme motif darrt
prcoce de leur allaitement [6, 8, 9]. Je rappellerai encore une fois que le manque de lait
primitif est exceptionnel. Dans la trs grande majorit des cas, le manque de lait (lorsquil est
avr) est li un allaitement mal conduit avec un dfaut de stimulation de la glande
mammaire.
Cette question avait pour but de savoir si les mdecins voyaient lhypogalactie comme une
fatalit chez certaines femmes ; et secondairement de tester leurs connaissances sur la
physiologie de la lactation.
En pr-test, moins de la moiti des mdecins pensent que le manque de lait ne doit pas tre
considr comme normal.
La FMC a permis de faire avancer les connaissances sur ce point.
Il faut suspecter un manque de lait lorsquun bb de 6-8 semaines (en bonne sant)
ne grossit pas. (Faux) (cf. p.67)
Lintitul tant source derreurs (il faudrait remplacer le terme ne grossit pas par grossit
moins vite ), les rponses sont difficilement interprtables.
Cependant de nombreux mdecins ont apparemment intgr la particularit de la courbe de
poids des nourrissons allaits.
117
Les crevasses sont lies une mauvaise position du bb au sein. (Vrai) (cf. p.68)
La physiopathologie des crevasses est mal connue des mdecins en pr-test (cf. chapitre sur
La physiologie de la lactation et de lallaitement).
Cest une des questions o la FMC a permis dobtenir 100% de bonnes rponses en post-test
mais galement au test distance.
Les mdecins changeront donc certainement leur prise en charge des crevasses. Ils seront
certainement plus enclins dcrire aux jeunes mres la faon de placer le bb au sein.
118
Avec ce schma on comprend bien quil faudrait mesurer la dure de la tte partir du dbut
du flux et non du dbut de succion. Or ce temps de latence est variable dune femme lautre,
et dune tte lautre.
Les rponses au test distance ne sont pas satisfaisantes. Beaucoup de mdecins ont
donn nouveau un temps dfini de tte au test distance. La notion de laisser faire le
nourrisson est apparemment difficile accepter. Il est aussi tentant de vouloir
transposer le modle du biberon (mieux connu) lallaitement.
119
120
Il est utile de voir une mre qui allaite dans les 10 jours suivant la naissance mme si
elle ne se plaint de rien. (Vrai) (cf. p.72)
Etonnement encore, les rponses fausses proviennent de praticiens du groupe AM+, alors
mme quils trouvent essentiel de soutenir les mres. Ces praticiens pensent peut tre que
le soutien est important lorsquil y a des complications ou des doutes, mais ne voient pas le
bnfice dune consultation but prventif.
Il nest donc pas vident pour tous quune mre peut rencontrer rapidement des difficults ou
quelle peut commettre des erreurs dans la conduite de lallaitement. La prvention reste le
meilleur gage dun allaitement russi.
Mme aprs la FMC, il reste un praticien rfractaire .
LANAES, dans son document de recommandations, admet que toutes les formes de soutien
ont un impact positif.
Allaiter son enfant entrane pour la famille une conomie de lordre de : 500/ 1000/
1500 par an. (1000 ) (cf. p.73)
Je retrouve quelques rsultats contradictoires entre le pr-test et les rponses au premier
questionnaire, ce qui prouve bien lignorance du cot de lalimentation infantile.
A noter quau test distance les erreurs sont commises en surestimation du cot (et non en
sous-estimation comme en pr-test).
121
Pour formuler cette question, je me suis base sur ltude du Dr Bitoun datant de 1994 [17]. Il
considre le surcot dune alimentation artificielle (achat et entretien du matriel, achat
du lait industriel et de leau) quivalente un mois de SMIC de lpoque (4640 francs =
707) par famille la premire anne de vie, auquel il rajoute 1658 francs (253) de frais
mdicaux et de jours de travail impays pour absentisme.
Pour la Scurit Sociale, il estime un surcot de 763 millions de francs (116 millions ) en
soins mdicaux de pathologies qui auraient pu tre vites grce lallaitement (soit 1 otite, 1
diarrhe, et 1,5 rhinopharyngite par an et par enfant) et en hospitalisations (estimation dune
prvention de 20% dhospitalisaiton).
Ces chiffres seraient actualiser. Certaines dpenses seraient plus importantes comme le cot
du lait en poudre (90F (13,7) la boite de 900g vs 16 la boite actuellement) ou les honoraires
du mdecin gnraliste (100F (15) vs 25 actuellement).
Par ailleurs, le Dr Bitoun compte pour les familles la part de frais de soins (consultations et
mdicaments) et dhospitalisation. Or maintenant la plupart des familles ont une mutuelle qui
prend en charge ce type de frais ou bnficient de la Couverture Mdicale Universelle
(CMU). Les familles nont donc plus directement supporter ces frais mais on peut imaginer
que les cotisations des mutuelles grvent en partie le budget familial.
Dans son tude, le Dr Bitoun ne prend pas en compte la prvention des mningites, infections
urinaires et allergies. De mme il est difficile de chiffrer les potentielles conomies en vitant
des cancers du sein, des fractures sur ostoporose ou des hmorragies du post-partum chez la
mre. Tous ces chiffres sont donc forcment sous-estims.
Une autre tude permet dclairer le cot financier de lalimentation du nourrisson. A-M.
Leclercq dans son mmoire a compar pour les 6 premiers mois de la vie dun nourrisson, le
cot de lalimentation (lait industriel vs lait maternel) pour une famille [46].
Elle chiffre le cot de lalimentation artificielle 4265F (651 ) pour les 6 premiers mois
et le cot de lallaitement 900F (137), soit un surcot pour lalimentation artificielle de
514 pour 6 mois (soit 5 fois plus que lallaitement). Pour ce calcul elle a repris les mmes
postes de dpenses que ltude du Dr Bitoun.
Dans cette tude, lalimentation artificielle reprsente 14,2% des revenus annuels dune
mre seule touchant le R.M.I. (vs 3% pour lallaitement maternel) et 1,4% des revenus
dun couple de cadres (vs 0,3% pour lallaitement maternel). Sachant que les femmes de
bas niveau socioprofessionnel allaitent moins leurs enfants, le cot de lalimentation
artificielle est avant tout support par les familles aux revenus dj restreints.
Ce petit calcul prouve bien limportance de la promotion de lallaitement auprs des familles
dfavorises. Les conomies ralisables tant pour les familles que pour la Scurit Sociale
seraient considrables.
En 1994, le cot de lalimentation artificielle reprsente galement lquivalent de 37% de
lallocation annuelle jeune enfant (vs 8% pour lallaitement maternel).
En dernier point, je voudrais faire remarquer que la qualit du lien mre-enfant qui se tisse
dans les premiers mois de vie ne pourra jamais tre chiffre. Lallaitement contribue faciliter
ce lien et prvient les dpressions du post-partum. Certains pensent mme que lallaitement
maternel pourrait prvenir certaines pathologies psychiatriques lge adulte. Les checs
dallaitement remettent en question ce lien et peuvent marquer durablement la mre.
Pour toutes ces raisons, il est primordial de soutenir les mres qui allaitent.
122
Louis, 3 mois, nourri au sein, a une selle non douloureuse et abondante tous les 3 jours.
Que faites-vous ? (cf. p.76)
Beaucoup de mdecins nont pas rpondu aux 3 premiers items de cette question : ils ont
rpondu uniquement litem qui leur semblait correct (c'est--dire le dernier). Je nai pas
considr ces absences de rponses comme des erreurs.
Cette question reprend la notion dun transit diffrent et volutif chez les nourrissons allaits
(cf. chapitre Physiologie de la lactation et de lallaitement).
Cet aspect de lallaitement est souvent mconnu des mdecins. Aborder ce thme nous a paru
important pour viter lavenir des interventions inutiles et anxiognes pour la mre.
123
CONCLUSION DU TEST :
Globalement, les rponses du test distance sont meilleures quen pr-test (mais un peu
moins bonnes quen post-test immdiat). Les mdecins ont donc retir un bnfice de
cette FMC. Cependant dans 74% des cas les fautes commises restent identiques.
Les mdecins ayant une exprience personnelle de lallaitement ont donn en moyenne un peu
plus de rponses correctes en pr-test mais par la suite il ny a pas de diffrence. Ce sont aussi
les seuls avoir donn le maximum de bonnes rponses (en post-test et test distance) : ontils t plus attentifs lors de la FMC car plus motivs ?
Deux praticiens ont amlior leur score de bonnes rponses au test distance : est-ce les
seuls avoir lu le polycopi aprs la FMC ou ont-ils une meilleure mmoire ?
Les rponses la question sur la prescription mdicamenteuse au test distance sont
progressivement moins bonnes : est-ce par lassitude au remplissage du test ou un dfaut
dattention au cours de la FMC ?
Jai pu constater des tendances de profils diffrents au premier questionnaire, mais cela ne
semble pas tre le cas pour les connaissances thoriques.
124
3) QUESTIONNAIRE A DISTANCE
125
Donnez les lments qui permettent de dire quun allaitement se droule bien (critres
de ttes efficaces) chez un nourrisson de 1 mois. (cf. p.84)
Les critres de tte efficace sont dcrits au chapitre Les lments de contrle dun
allaitement suffisant .
Les rponses cette question sont trs bonnes (84% rponses correctes).
Jai considr que seuls les items sur labsence de lsions cutanes et la position au sein
taient hors sujet . La question portait plus sur la faon de savoir si un bb boit
suffisamment de lait.
Je ne mattendais pas avoir des rponses sur le bonheur dallaiter de la mre au milieu dune
question trs technique. Je les ai considres comme correctes car en effet il ny a pas
meilleur gage que la satisfaction maternelle. Cest lassurance que la mre recommencera
un allaitement pour un autre enfant et cest aussi le meilleur gage de promotion auprs des
autres mres. Nous avons peu abord le ct psychologique de lallaitement au cours de la
soire de FMC par manque de temps. Mais cest un aspect qui me tient cur.
Les femmes qui se disent satisfaites de leur allaitement allaitent plus longtemps que les autres
(18 semaines vs 6 semaines dans ltude de Branger [6]).
126
Une patiente arrive avec une crevasse. Que faites-vous ? (cf. p.88)
Limportance de la position du nourrisson au sein a bien t comprise par tous les mdecins.
Par contre la prise en charge de la douleur (application de glace et paractamol) et labsence
de ncessit de dsinfection ne sont pas videntes pour la moiti des praticiens.
Les rponses sont dcevantes car la prise en charge des crevasses a t un des points
importants de la soire de FMC : un cas clinique y tait consacr ainsi que plusieurs pages du
polycopi.
La mme patiente revient plus tard avec une lymphangite (sa crevasse est gurie). (cf.
p.89)
Les rponses sont un peu meilleures cette question.
Cependant, il est inquitant de constater que seuls les 2/3 des praticiens donnent un
antibiotique aprs 48H de fivre. Ce qui est contradictoire avec la dernire question o tous
affirment que la lymphangite peut se compliquer en abcs.
Les praticiens nont pas du tout assimil la baisse de lactation aprs un pisode de
lymphangite mais ce nest pas un point sur lequel nous avons insist.
127
La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillezvous ? (cf. p.90)
Lors de la FMC, il y avait un cas clinique sur la manire de faire le sevrage de
lallaitement la reprise de lactivit professionnelle, avec 2 variantes : un cas o la mre a un
travail mi-temps la mairie de son village et un cas o la mre exerce une activit temps
plein et loigne du domicile.
Pour le premier cas, nous avions prconis de continuer compltement lallaitement en
utilisant un tire-lait si ncessaire jusquaux 6 mois de lenfant. Le second choix tait de
raliser un allaitement mixte en gardant au minimum les ttes du matin et du soir.
Les rponses sont plus favorables au maintien de lallaitement par rapport au premier
questionnaire mais il est vrai que cette fois-ci, javais prcis que la mre reprenait un travail
mi-temps. Je ne peux donc pas comparer directement cette question celle du premier
questionnaire.
Toutefois, les mdecins ont bien restitu les explications que nous leur avions donnes. Ceci
est plutt encourageant.
Le but tait :
de sensibiliser les praticiens au fait que travail et allaitement peuvent tout fait tre
compatibles ;
quils sachent donner des conseils adapts selon le mode dallaitement choisi la reprise
du travail (comment faire la transition, comment entretenir la lactation) ;
quils incitent par la suite les femmes continuer lallaitement au moins de faon
partielle.
Nous avons prcis les avantages mdicaux (pour la sant de lenfant mais aussi de la mre)
mais aussi pour la socit, dun allaitement long sans parler des conomies ralises (cf.
Bnfices de lallaitement).
Comme je lai dj expliqu prcdemment, les femmes exerant une profession allaitent plus
souvent mais arrtent la fin du cong maternit. Des conseils adapts et un bon soutien
permettraient peut tre certaines mres de continuer allaiter lorsquelles le souhaitent.
Jai souvent eu limpression que les mres se sentaient obliges darrter (parfois
contrecur) et quelles navaient jamais eu de modle dans leur entourage de femmes qui
continuaient dallaiter en travaillant.
La grande peur est dtre plus fatigue cause de lallaitement. Mais je crois que lorganisme
sest dj habitu cette fonction et que ce qui est fatigant est la reprise de lactivit par ellemme (horaires imposs, stress au travail, gestion du nourrisson au retour domicile).
Garder un allaitement mixte oblige faire une pause au retour au domicile pour donner le
sein et permet donc un certain repos.
128
Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille
la prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous
avez essay de joindre le Dr FM Caron, mais il est en vacances.) (cf. p.90)
Les rponses attendues possibles taient soit le centre de pharmacovigilance (du CHU Sud
pour notre rgion) soit un ouvrage spcialis. Dautres mdecins expriments peuvent
galement apporter une aide.
Seuls 5 mdecins dclarent contacter le centre de pharmacovigilance alors que nous en avions
parl lors de la soire. Dautres prfrent contacter un interlocuteur connu.
Mais ce qui est inquitant ce sont les mdecins qui nont pas rpondu la question ou ont
rpondu ne sais pas . Cela veut dire quils nont pas progress dans la prescription chez la
femme qui allaite.
Ceci est relativiser car la prescription mdicamenteuse chez une femme qui allaite est rare et
la plupart du temps les mdicaments usuels suffisent. Ce qui reste intolrable est larrt abusif
dun allaitement cause de la prescription dun mdicament sans danger, inutile ou qui aurait
pu tre substitu par un autre. Cest en cela quil est dommage que tous les mdecins naient
pas un rfrent dans ce contexte.
129
E) PROPOSITIONS
E
Je pense que le champ dactions est vaste et multiple.
La formation des professionnels de sant
Tout dabord, il faudrait intgrer dans les tudes mdicales des cours sur lallaitement
maternel : gnralits en 2 cycle ; approfondissement et cas pratiques en 3 cycle pour les
gnralistes, les pdiatres et les gynco-obsttriciens. De mme pour les autres professionnels
de sant concerns : sages-femmes, puricultrices, auxiliaires de puriculture.
Ces cours devraient aborder la physiologie de la lactation et de lallaitement, expliquer
comment bien dmarrer lallaitement, comment prvenir et prendre en charge les
complications (crevasses, lymphangite).
Il existe dj des documents simples et rsumant les points principaux [21, 27, 51].
Il existe un Diplme Universitaire (DU) intitul Lactation humaine et Allaitement
maternel enseign la facult de Grenoble. Il faudrait que ce DU soit enseign dans dautres
facults afin de toucher une population plus large.
Pour les mdecins gnralistes dj installs, il est urgent de raliser des sances de FMC sur
lallaitement maternel, dautant que la dure du sjour en maternit est de plus en plus courte.
Le soutien et lincitation
La dernire condition pour obtenir le label hpital ami des bbs est dencourager la
constitution dassociations de soutien lallaitement maternel et de leur adresser les mres ds
la sortie de lhpital ou de la clinique . Donner des coordonnes de personnes joindre en
cas de questions ou de problmes est facile faire.
Le rseau de soutien de la PMI est important car il touche une frange de la population
dfavorise qui ne consulte pas forcment les mdecins gnralistes et les pdiatres.
Cependant, ce rseau manque de puissance puisquen 2002, seule la moiti des femmes qui
allaitaient ont t contactes.
130
On pourrait imaginer mettre en place un rseau de soutien avec des mdecins de ville
volontaires qui seraient forms la prise en charge de lallaitement et dont les coordonnes
pourraient tre donnes la sortie de maternit.
Linformation
Il reste faire un travail important au niveau national. La France est trs en retard par rapport
aux autres pays occidentaux. Le Programme National Nutrition Sant (PNNS) fait dj un
premier pas vers la promotion de lallaitement maternel (cf. annexe 6) mais il ny a pas encore
de campagne mdiatique destine du grand public. Les mdias commencent sensibiliser la
population limportance dune bonne alimentation : slogan 5 fruits et lgumes frais par
jour , prvention de lobsit de lenfant, ducation au got, etc. Lallaitement maternel y
est encore absent.
Par ailleurs, dans le guide nutrition destin aux parents, le lait maternel disparat du tableau
des aliments aprs le 12 mois, alors que lOMS prconise lallaitement jusquaux 2 ans de
lenfant [51]. Autre bmol : laffiche concernant lallaitement maternel, diffuse dans la
presse pour promouvoir les guides nutrition, me semble aller lencontre dune incitation. En
effet, laffiche dit Loin de vous lide dallaiter votre enfant. Que faire ? . A mon avis ce
slogan est fait pour encourager les femmes donner le biberon, et non allaiter. Alors o est
la promotion de lallaitement ?
Dautre part, cette campagne dinformation devrait avoir pour cible en premier les
adolescents, les adultes jeunes et les classes sociales dfavorises.
Mais promouvoir lallaitement auprs du grand public sans professionnels de sant motivs et
forms ne sert rien. Do limportance de mettre en place lIHAB dans les maternits. Des
campagnes dinformation et de formation doivent toucher les professionnels de sant de
ville .
Par ailleurs, la promotion natteindra son but que si le message est adapt la population cible
[46] :
- pour les dcideurs et hommes politiques : Lallaitement maternel amliore la
sant et les finances de lEtat
- pour les chefs dentreprise : Lallaitement maternel diminue les pathologies
bnignes et donc les jours dabsence des parents
- pour les professionnels de sant : Lallaitement maternel : conseillez-le pour des
patients en meilleur sant
- pour les familles : Lallaitement maternel : ce quil y a de mieux pour votre bb
et vous-mme
La lgislation franaise
Le meilleur moyen de promouvoir lallaitement maternel est de ne pas inciter
lalimentation artificielle et donc de ne pas en faire la publicit sous quelque forme que
ce soit.
La France applique partiellement le Code international de commercialisation des substituts de
lait (cf. annexe 8) : seule la publicit et la distribution des laits 1 ge sont rglementes alors
131
que le code englobe tous les aliments de substitution ainsi que les biberons et ttines. Ce code
trs svre est appliqu dans de nombreux pays. Ltendue des changements en France si on
veut appliquer cette lgislation est phnomnale. Cela rduirait nant toute la puissance
mdiatique et publicitaire des entreprises de lalimentation infantile.
La politique sociale est probablement rviser galement. Des facilits de cong maternit
pour toutes les femmes (salaries ou non), un rallongement du cong post-natal en cas
dallaitement, des facilits de cong parental, etc. sont des pistes explorer. Actuellement un
projet de loi est ltude : il permettrait aux femmes de prendre un cong parental de 1
an avec une indemnit denviron 1000 par mois. Ce projet se rapproche de ce qui se fait
dj en Norvge (cong de 1 an avec 80% du salaire ou 10 mois avec intgralit du salaire).
Cela incitera certainement beaucoup plus de femmes prendre un cong : moindre pertes
financires, viction du monde du travail plus courte et donc reprise de lactivit facilite,
temps consacr lenfant sans avoir limpression de sacrifier son activit professionnelle,
etc
Le Code du travail est obsolte par rapport lallaitement maternel : les femmes peuvent
bnficier dune heure par jour (2 fois une demi-heure) pour allaiter leur enfant dans la
premire anne. Cependant cette heure nest pas rmunre (sauf convention collective) et
lenfant est rarement gard proximit du lieu de travail. Les crches dentreprise (au sein ou
proximit de lentreprise) semblent une bonne solution dans ce cas, mais elles restent
rarissimes.
La flexibilit dans la reprise de lactivit professionnelle pourrait aider : reprise temps
partiel pendant quelques mois, ou un poste horaires adapts par exemple.
132
CONCLUSION
133
134
Ltude ralise est reste trs technique . Nous avons choisi de ne pas aborder laspect
psychologique de lallaitement par manque de temps, mais, il y aurait beaucoup dire.
Parler dallaitement maternel, cest aussi parler de maternage, dducation, de sexualit, de
politique de sant, de politique sociale (politique de la petite enfance, politique du monde du
travail). Cela veut dire sinterroger sur la faon dont la socit peroit et accepte les jeunes
enfants, les mres notamment celles qui travaillent. Comment veut-on lever nos enfants ?
Quels sont les changements qui seraient acceptables et accepts ? Combien de temps cela
prendrait-il ?
Cest aussi se pencher sur les dsirs profonds des femmes (et des hommes) et leurs
motivations dans le choix de lallaitement (choix conscient ou inconscient). Cest sinterroger
sur lintimit de la relation mre-enfant. Quelle place donne ton lenfant ?
Bien accompagner une mre dans son allaitement demande du temps et une implication
permanente (avant laccouchement pour prparer, et aprs pour entourer). Cela ncessite
dobserver et dcouter chaque couple mre-enfant, dapporter un savoir-faire tout en
respectant les dsirs et les croyances de la mre.
Cette approche psychologique attentive est mise mal dans nos maternits franaises. Elles
sont en effet, amenes tre des usines daccouchement, rentables et mdicalement la
pointe. Adieu les petites maternits avec des sages femmes qui peuvent prendre leur temps et
proposer un accouchement et un suivi post-partum personnaliss. Les femmes commencent
se mobiliser et rclament un accouchement naturel , dans des structures humaines. Alors
quand le droit dallaiter son bb ? Le droit pour toutes les femmes de faire le choix dallaiter
en ayant toutes les informations ncessaires ; le droit de poursuivre lallaitement aussi
longtemps que voulu en tant conseille et soutenue par des professionnels de sant forms.
Pour que le lait maternel redevienne la norme du petit dhumain.
135
BIBLIOGRAPHIE
136
137
138
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30 HAMOSH M. et al., Breastfeeding and the working mother: effect of time and temperature
of short-term storage on proteolysis, lipolysis, and bacteral growth in milk, Pediatrics; 1996
Apr, 97(4): 492-8
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1987; 141:111-112
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milk banking : influence of storage processes and of acterial contamination on some milk
constituents, Biol Neonate; 1994;65(5):302-9
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Donnes sur la situation sanitaire et sociale en France en 2003, Editions 2003.
34. www.conseil-national.medecin.fr: Exercice de la Mdecine/ Dmographie/ Effectifs des
mdecins inscrits au tableau de lOrdre
(Site visit plusieurs reprises entre juin 2004 et aot 2005)
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prinatale en 1998
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lallaitement maternel, Archives de Pdiatrie ; 2001, 8 :1402-3
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Mmoire pour lobtention de la qualification en mdecine gnrale ; Amiens ; 2004
39 AYRAL A.S., DUC C., Efficacit dune consultation spcialise dans les quinze jours du
post-partum sur le taux dallaitement maternel exclusif un mois , Rsultats dun essai
contrl randomis ouvert auprs de 231 mres ; Thse de doctorat en mdecine ;
Grenoble ;2002
40 MACQUART-MOULIN G., FANCELLO G., VINCENT A., JULIAN C., BARET C.,
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un mois ; Rev. Epidm. et Sant Publ., 1990 ; 38 : 201-209
41 BAYOT I., Dsir dallaiter, volont dallaiter, Institut Co-Natre
42 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Committee on Drugs, The Transfer of
Drugs and Others Chemicals Into Human Milk, Pediatrics, 2001; 108:776-89
139
140
REFERENCES INTERNET
141
Certains sites sont des mines dinformations la fois abordables pour tout public mais
galement plus pointues pour les professionnels de sant.
On y trouve galement des brochures dinformation patientes commander.
Sites dassociation :
Sites franais :
Information Pour lAllaitement (IPA) : perso.wanadoo.fr/ipa
La Leche League France : www.lllfrance.org
Rseau des marraines de lallaitement : www.reseau-mdam.org
Allaitement des Jumeaux et Plus (ADJ+) : www.allaitement-jumeaux.com
Solidarilait : perso.wanadoo.fr/anpalm/
APASTRAS, site daction pour lallaitement : action.allaitement.free.fr
Allaitement Informations : www.allaitement-informations.org
Natre en Morbihan : http://naitreenmorbihan.free.fr/
Info allaitement 17 : www.info-allaitement-17.com
Sites francophones :
Infor-Allaitement (association belge) : www.infor-allaitement.be
Initiativ Liewensufank (association luxembourgeoise) : www.liewensufank.lu/francais/
Comit Canadien pour lallaitement : www.breastfeedingcanada.ca
Sites institutionnels :
CoFAM (Coordination Franaise pour lAllaitement Maternel) : cofam2002.free.fr/
Co-Naitre : www.co-naitre.net
SESAM (Socit Europenne pour le Soutien de lAllaitement Maternel) :
www.allaite.org/
Site de lANAES : www.anaes.fr
Tlcharger les guides nutrition du PNNS : www.mangerbouger.fr
142
ANNEXES
143
Vous tes :
Un homme
Une femme
2.
Votre ge : __________
3.
4.
Ont-ils t allaits ?
Non
Oui, combien de temps chacun ? ______________
De faon gnrale
5.
Quattendez-vous dune formation sur lallaitement maternel ?
a)__________________________________________________________________________
b)_________________________________________________________________________
c)__________________________________________________________________________
6.
Selon vous, quel est le rle du mdecin gnraliste vis--vis de lallaitement maternel
et des mres qui allaitent ?
a) _________________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________________
8.
9.
10.
Essentiel
Important
Intressant
Inutile
Oui
Non
144
11.
Essentiel
Intressant
Important
Inutile
12.
Toujours
Parfois
Frquemment
Jamais
13.
Oui
Non
14.
Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement?
Oui
Non
15.
Quelles sont, selon vous, les 3 principales causes dchec de lallaitement ?
a)__________________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________________
16.
Numroter par ordre dimportance, les items suivants concernant lallaitement ( 1=le
plus important, 6= le moins important)
Le cot financier
Laspect pratique
Laspect naturel
18.
Vous apprenez par hasard au cours dune consultation que le petit Paul, 12 mois, sans
problme particulier, est encore allait par sa mre. Que dites-vous la mre ce sujet ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
145
19.
La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil
pour le sevrage car elle reprend le travail dans un mois. Que lui dites-vous ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.
Non
21.
Le taux dallaitement la sortie de maternit en France est de 56% (en 2002). Dans la
Somme, il est environ de : 30% ; 40% ; 50% ; 60% ; plus de 60% (entourez la bonne
rponse)
Jeu du vrai/faux
22.
En dehors des cas de contre-indication formelle lallaitement (VIH, tuberculose
active, cancer du sein, galactosmie congnitale), le lait maternel est toujours adapt au
nourrisson.
Vrai Faux
23.
Vrai Faux
24.
Un allaitement de plus de 6 mois risque de crer une relation mre-enfant trop
fusionnelle (pathologique).
Vrai Faux
25.
Une mre qui souhaite nourrir son bb au sein trouve dinstinct la faon de lui
prsenter le sein.
Vrai Faux
26.
"Allaiter: c'est pas cher" est un bon argument pour promouvoir l'allaitement.
Vrai Faux
27.
28.
Vrai Faux
146
Annexe n2 : Pr et Post-test
Vrai
Faux
Ne sais
pas
147
Faux
NSP
500
148
Oui
Non
Citez les points qui vous ont marqus lors de cette FMC.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vous sentez-vous laise face aux questions des mres vis--vis de lallaitement? Oui
Non
Pensez-vous changer (ou avez-vous chang) votre prise en charge des jeunes mres ? Oui
Non
Si oui, par rapport quoi.
___________________________________________________________________________
Avez-vous des commentaires faire propos de cette soire de FMC ?
___________________________________________________________________________
Vrai
Faux
La prise de poids dun bb allait est identique celle dun bb nourri au lait artificiel.
Vrai
Faux
Certaines mres nont pas un lait assez riche ?
Le lait maternel est-il toujours suprieur au lait infantile?
Vrai
Faux
Vrai
Faux
149
Faux
NSP
La mme patiente plus tard revient avec une lymphangite. (Sa crevasse est gurie.)
Vrai Faux
NSP
La maman du petit Julien, 2 mois, allait exclusivement, vient vous demander conseil pour le
sevrage car elle reprend le travail mi-temps dans un mois. Que lui conseillez--vous ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vous devez prescrire un mdicament une mre qui allaite mais le Vidal dconseille la
prescription par manque de donnes. A qui pouvez-vous demander conseil ? (Vous avez
essay de joindre le Dr FMC, mais il est en vacances.)
___________________________________________________________________________
150
Annexe n4
Extraits du Code du Travail franais
Article L 224-2. Pendant une anne compter du jour de la naissance, les mres allaitant
leurs enfants disposent cet effet d'une heure par jour durant les heures de travail.
Article R 224-1. La dure d'une heure dont disposent les mres pour l'allaitement de leurs
enfants est rpartie en deux priodes de trente minutes, l'une pendant le travail du matin,
l'autre pendant l'aprs-midi. Le moment o le travail est arrt pour l'allaitement est
dtermin par accord entre les intresses et leurs employeurs. A dfaut d'accord, il est
plac au milieu de chaque demi-journe de travail.
Article L 224-3. La mre peut toujours allaiter son enfant dans l'tablissement. Les
conditions auxquelles doit satisfaire le local o la mre sera admise allaiter son enfant
sont dtermines suivant la nature et l'importance des tablissements, par rglement
d'administration publique.
Article R 224-2. Le local prvu par l'article ci-dessus doit satisfaire aux conditions
suivantes :
a) tre spar de tout local de travail
b) tre pourvu d'eau en quantit suffisante, ou se trouver proximit d'un lavabo
c) tre pourvu de sige convenable pour l'allaitement
Article R 224-3. Les enfants ne peuvent sjourner dans le local prvu l'article prcdent
que pendant le temps ncessaire l'allaitement.
151
Annexe n5
Mdicaments et allaitement
Utilisation possible
Antibiotiques
Antiviraux
Antimycosiques et
antiparasitaires
Vaccins
Antalgiques
Paractamol
Aspirine petites doses (<1g) et sur courte priode (sauf 1semaine de vie)
Flurbiprofne/ ibuprofne/ ac.mfnamique/ diclofnac/ piroxicam en ttt court
En dose unique : codine (< 60mg), dextropropoxyphne, nfopam, nalbuphine,
morphine (petite dose), hydrate de chloral
Anesthsie locale (xylocane) : attendre 4 H avant dallaiter
Utilisation
contre-indique
Phnicols
lincosamides
Azithromycine
Quinolones 1et 2G
Ethambutol
Pyrazinamide
Sulfamides
Amantadine, ganciclovir
Amphotricine B injectable
Grisofulvine
Halofantrine
Mfloquine
Mtronidazole en prise rptes
Rougeole
Varicelle
Fivre jaune
Srums :
antibotulique,
antivenimeux
Antalgiques de 2 et 3 paliers de
faon chronique
buprnorphine (Temgsic*)
drivs ergot de seigle
colchicine,
indomtacine,
phnylbutazone, salazopyrine
152
Corticodes
Anticoagulants
Antidpresseurs
et mdicaments du
systme nerveux
central
Antidiabtiques
Anti-asthmatique
Antihypertenseurs
et mdicaments
cardiologiques
Autres
insuline
Terbutaline arosol, corticodes inhals
Thophylline possible sous certaines conditions
Prviscan*, Pindione*
Benzodiazpines en chronique
Fluoxtine
Lithium
Halopridol en chronique
Mprobamate, buspirone
Zopiclone en chronique
Agonistes dopaminergiques et
anticholinergiques
Sulfamides hypoglycmiants
Salbutamol
et
fnotrol,
ipratropium en chronique
153
Annexe n6
Les objectifs du Programme National Nutrition Sant (PNNS) sont dcrits dans le Livret
daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux
professionnels de sant.
154
155
Annexe n7
Les 10 conditions pour devenir Hpital ami des bbs
156
Annexe n8 :
Le Code International de Commercialisation des
Substituts du Lait Maternel
(Texte extrait du site Information Pour lAllaitement (IPA) :
http://perso.wanadoo.fr/ipa)
laboration du Code
L'utilisation incorrecte et abusive des substituts au lait maternel depuis le dbut du sicle a
conduit de nombreuses organisations intergouvernementales et non gouvernementales
ragir.
En octobre 1979, l'Organisation Mondiale pour la Sant (OMS) et l'UNICEF, deux
organismes des Nations Unies, organisent une runion internationale sur l'alimentation du
nourrisson et du jeune enfant. [] Une des recommandations de cette runion sera
l'laboration d'un code pour encadrer les pratiques commerciales concernant l'alimentation
infantile.
Ce Code est propos dans sa version finale l'Assemble Mondiale de la Sant de l'OMS en
mai 1981, et sera approuv par une crasante majorit de 118 voix contre une (le vote ngatif
manant des Etats-Unis).
Objectifs du Code
Le but du Code est d'encourager et de protger l'allaitement au sein, en encadrant les pratiques
de commercialisation des produits pour l'alimentation infantile.
Ce Code est une recommandation faite aux gouvernements, invits l'appliquer par des
mesures lgislatives ou rglementaires propres leur situation nationale. []
Quels produits sont concerns ?
Le Code s'applique tous les aliments prsents comme pouvant remplacer totalement ou
partiellement le lait maternel. []
Sont concerns par le Code: les prparations pour nourrissons (0 4 mois), les laits
"2me ge" ou "de suite" (5 mois-1 an) et les laits "de croissance". Mais galement les
jus de fruit, tisanes, et autres aliments, surtout quand leur mode d'administration est le
biberon.
Le Code s'applique aussi aux ttines et biberons.
Qui est concern ?
En premier lieu, les gouvernements et les fabricants. Indpendamment de toutes mesures
lgislatives, les fabricants et distributeurs doivent faire en sorte que leur conduite soit
conforme aux dispositions du Code. Cependant, ce dernier n'est pas un texte lgislatif
contraignant (il n'existe pas de sanction en cas d'infraction). Les agents de sant, cibles
frquentes et privilgies des pratiques commerciales des fabricants, doivent connatre le
Code. Certains articles du Code les concernent tout particulirement.
157
Rsum du Code
1. Interdiction de la promotion au grand public.
2. Interdiction de donner des chantillons gratuits aux familles ou aux mres.
3. Interdiction de toute promotion de produits dans le systme de soins de sant, incluant
la distribution d'aliment gratuit ou bas prix.
4. Interdiction d'utiliser du personnel pay par les fabricants pour contacter ou donner
des conseils aux mres.
5. Pas de cadeaux personnels ou d'chantillons gratuits aux agents de sant. Si les agents
de sant reoivent de tels produits, ils ne doivent pas les donner aux mres.
6. Pas d'image de nourrissons ni d'autres reprsentations graphiques de nature
idaliser l'utilisation des prparations pour nourrissons sur l'tiquette des produits.
7. Les informations fournies par les fabricants et les distributeurs aux professionnels de
la sant doivent tre scientifique et se borner aux faits.
8. Chaque emballage ou tiquette doit clairement mentionner la supriorit de
l'allaitement au sein et comporter une mise en garde contre les risques et le cot de
l'alimentation artificielle.
9. Pas de promotion du lait condens sucr, ou d'autres produits inappropris comme
aliments pour nourrissons.
10. Fabricants et distributeurs doivent suivre les dispositions du Code, mme si les pays
n'ont pas adopt de mesures lgislatives adquates.
158
Ractualisation du Code
Tous les deux ans, l'Assembl Mondiale pour la Sant (AMS), fait un bilan de la situation
internationale alimentaire infantile et renforce l'action du Code par des rsolutions que
gouvernements, fabricants et agents de sant doivent connatre et suivre. []
Situation mondiale actuelle
Une chelle comprenant 9 degrs permet d'valuer, 17 ans aprs l'adoption du Code, les
situations juridiques nationales et de mesurer leurs volutions. Not de 1 (Code transpos
totalement ou quasi-totalement dans la lgislation nationale) 8 (pas d'actions entreprises), la
note 9 tant rserve pour l'absence d'information. Actuellement, 20 pays ont transpos la
quasi-totalit du Code dans leur lgislation nationale, comme le Brsil, la Cte d'Ivoire, le
Panama, la Tanzanie. L'Union Europenne se place tout juste derrire, avec une note de 2,
parmi 27 autres nations. Enfin 21 pays ont adopt le Code en totalit comme une mesure
volontaire ou comme une politique nationale (avec la note de 3). Les USA font figure de
mauvais lve, avec une note de 8 (aucune action en cours).
Cette valuation ne tient pas compte des ventuelles infractions commises dans ces pays.
Aucune industrie concerne ne respecte le Code dans sa totalit.
En France ?
Une directive europenne en 1991 reprend partiellement quelques articles du Code. Un arrt
franais du 11 Janvier 1991 (modifiant l'arrt du 1er Juillet 1976), mentionne entre autre que
:
"l'emploi des termes "humanis", "maternis" ou de termes similaires est interdit";
"l'tiquetage des prparations pour nourrissons ne peut comporter aucune
reprsentation de nourrisson ni d'autres reprsentations ou textes de nature idaliser
l'utilisation du produit"
"une mention relative la supriorit de l'allaitement au sein" doit figurer sur
l'tiquette, "prcde des termes "Avis important"
"la publicit ... ne doit contenir que des informations de nature scientifique et
factuelle".
Le 4 Juin 1994, parution, en France, au Journal Officiel, de la loi n 94-442, d'aprs la
directive communautaire du 14 mai 1991. Elle interdit la publicit pour le lait 1er ge auprs
du grand public et le don d'chantillons gratuits la maternit. Un dcret d'application est
publi le 8 aot 1998 pour prciser les cas o il est possible de donner des prparations pour
nourrissons gratuitement.
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