Gurschi Mihai

I. Dates gnrales
Nom : Romaniuc
Prnom : Efrosenia
Le sexe : fminine Lage : 66
Le domicile : judeul Chiinu, comune Durlesti, rue Cartusa 54-40
La profession : retraite
La date dapparition de la maladie : 29.01.03
La date de sollicitation du mdecin : 04.02.03 1220 h
La date dhospitalisation : 04.02.03 1220 h
La date dintervention : 11.02.03 1330 h
La date dhospitalisation : 2003 fvrier 04 1240 h
La date de lexternat :
Rtabli, stationnement, amlioration, aggravation.
Dcd(e) :
Transfr : de ATI 05.02.03
Le diagnostique denvoie : colecistite aigue calculeuse
Le diagnostique lhospitalisation : colecistite aigue calculeuse ;
empieme de la vessie ?
Le diagnostique clinique : colecistite aigue calculeuse
Le diagnostique clinique : colecistite aigue calculeuse gangreneuse prforative
de base : colecistite aigue calculeuse gangreneuse
complications : perforation, abcs paravesicale, colangite
pathologies associes : diabte sucre tipe II ; hernie ombilicale reponible ;
HTA du I-er degr.

II. Anamnse
A. Les plaintes du malade lhospitalisation
Le malade se plaint dapparition des douleurs dans la rgion du rebord de la cte
droite et une xrostomie prononce.
Lanamnse de la maladie (anamnesis morbi):
La patiente se considre malade depuis 7 jours, quand ont apparu les plaintes
mentionnes dessus. Elle a suivi un traitement mdicamenteux (Sol. Cefazolini, Baralgini,
No-Spa et une thrapie infuzionelle) dans lhpital de village Carpineni. Actuellement la
patiente est hospitalise pour suivre un traitement chirurgical.
B.

D. Lanamnse de la vie :
La patiente est le deuxime enfant dans la famille. Les conditions de la vie ont t
favorables pour son dveloppement physique et intellectuel correspondant lge. A
commenc travailler 16 ans comme tractoriste. Le degr deffort physique a t grand.
Les produits nocifs et denvironnement qui influence sur lorganisme humain sont les
vibrations, le bruit, le dcalage de la temprature et la fume. Les conditions de la vie
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maintenant sont satisfaisantes, lalimentation est favorable avec un abus des condiments et
des graisses. Le rgime du travail et du repos nest pas respect. La patiente ne fume pas et
na jamais fum, nutilise pas des boissons alcooliques en excs et nutilise pas des
substances stupfiantes. Des pathologies comme TBC o hepatitis viral la patiente les
nie
E. Lanamnse allergologique :
Ne prsente pas dintolrance aux mdicaments, vaccins, produits alimentaires.
Supporte bien le contacte avec des substances chimiques et les piqres des insectes.
F. Les antcdents morbides, lanamnse familiale et hrditaire.
Les membres de sa famille ne se plaintent daucune maladie. Elle a support 10 ans
une pneumonie qui a t traite. Depuis 5-6 ans elle a des neuralgies dans la rgion de la
cage thoracique, apparues aprs un stress. Na pas t en contact avec des malades des
maladies infectieuses, de tuberculose et na pas effectu des dplacements dans des
rgions pidmiques nfavorable. Le dveloppement sexuel correspond a son ge,
naccuse pas des drglement du cycle menstruel, le climax sest install a 56 ans, est
marie depuis 46 ans ; elle a 3 enfants et na eu pas des avortes. En 1993, par un examen
de rutine, a t signale le diagnostique de diabte sucre et HTA.

III. Ltat prsent du malade

A. Linspection gnrale
Ltat gnral du malade est de gravit moyenne. La conscience est claire. Lattitude
du malade est active.
La face ne prsente pas de modifications, ne sont pas des modifications oculaires et
de la pupille les oreilles et le nez ne prsente pas des changements.
Le type constitutionnel est asthnique. La taille est en correspondance avec
constitution, le dveloppement physique corresponde son ge.
La peau est sous ictrique, sche, lastique. Ne sont pas prsentes des lsions de la
peau. Les ongles ne prsente pas des changements pathologiques. Ltat des muqueuses est
satisfaisant sans modifications pathologiques. Prsente une pilosit fminine. Les cheveux
sont un peu fragiles.
Le tissu adipeux souscutan est augmente, la grosseur de la plie est =3,8 cm, les
ganglions lymphatiques ne sont pas palpable. Na pas des dmes.
La tte est proportionnel et ne prsente pas des points douloureux la palpation. La
gorge est proportionnel sans des modifications pathologiques, la pulsation pathologique
des artres carotides et veines jugulaires nest pas prsente.
Les muscles ont un dveloppement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec
lage. Se plaint des contractions fibrillaires dans la gambe droite. Les os ne prsentent pas
des points douloureux la palpation et des dformations. Les articulations ne prsentent
pas de modifications de la configuration, des dmes. Se plaint des douleurs articulaires,
qui sont temporaires et ne limite pas les mouvements dans larticulation. A la palpation ne
prsente pas des douleurs.

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Les glandes mammaires sont symtriques, sans dformation, des dimensions

moyennes. La surface est lisse. Ne prsent pas des douleurs la palpation, sont lastique
avec une consistance uniforme.
B. Le systme respiratoire
Les plaintes : La patiente ne prsente des plaintes qui peuvent signales la prsence
dune pathologie du systme respiratoire.
Linspection : La respiration est nasale. Les deux ailes du nez ne participent pas
lacte respiratoire. La voix est sans changements. La cage thoracique est normo sthnique.
Lampliation thoracique est bilatrale, uniforme. Les fossettes sues- et sous-clavires ne
sont pas bombes. Les deux hmi thorax participent uniformment lacte de respiration.
Le type de respiration est mixte. Lamplitude respiratoire est satisfaisante. La respiration
est rythmique. La frquence respiratoire = 20 mouvements par minute. Lexcursion
thoracique est sans modifications pathologiques.
Palpation : La cage thoracique est lastique. La vibration vocale se propage
uniformment. A la palpation ne sont pas prsente des points douloureux.
Percussion : Le caractre de londe sonore sur les rgions symtriques est la sonorit
pulmonaire.
Auscultation : Le caractre de la respiration est murmure vsiculaire diminu. Les
bruits respiratoires adventices manquent. La broncho phonie est la mme en diffrent
rgion symtriques du thorax.
C. Le systme cardial vasculaire
Les plaintes du malade : La patiente se plaint des douleurs dans la rgion prcordiale.
Les douleurs sont sourdes, sans irradiation et avec une intensit moyenne. Sont
inconstantes. Lapparition et la disparition nest pas lies aux aucuns phnomnes. Accuse
des palpitations frquentes. Na pas des dmes. Na pas de lipothymies.
Linspection : La rgion prcordiale ne prsente pas des modifications pathologiques.
Palpation : Le choc de lapex est situ aux 1-2 cm latralement de la ligne medio
claviculaire gauche dans le V-ime espace intercostale, lamplitude est haute, la surface de
presque 2 cm, la force est moyenne. Le choc cardiaque est absent. Dautres sensations la
palpation frmissement systolique, diastolique, pricardique manquent.
Percussion :
1. Les limites de la matit relative du coeur :
- limite droite avec 1 cm latralement de la ligne para sternale
droite.
- Limite gauche avec 1 2 cm en infrieur de la ligne medio
claviculaire gauche.
- Limite droite au niveau de la III-ime cte.
2. Les dmentions du pdicule vasculaire dans le II-ime espace intercostal est 5 cm.
3. La configuration du coeur est normale.
Auscultation : Les contractions cardiaques sont irrgulires et avec une frquence
diminue. Les bruits cardiaques sont diminus. Le deuxime bruit est plus diminu dans le
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foyer aortique. La frquence cardiaque est de 85 90 contractions par minute. On ausculte

un souffle systolique dans le foyer aortique, le souffle est fin, lger.
Lexamen des vaisseaux : Les vaisseaux sont lastiques la palpation.
Le pouls : Est rguliers, caeler et inaegualis, durus et plenus. La frquence est
109/min.
La tension artrielle : est 180/100 mm Hg.
D. Le systme gastro intestinale.
Les plaintes : La patiente prsente des douleurs intenses dans la rgion pigastrique
droite. Aussi sont prsente des nauses, vomissements (avec un contenu alimentaire et
bilieux). Sont prsente les douleurs dans la rgion intra scapulaire.
Linspection : La cavit buccale ne prsente des modifications pathologiques. La
langue est rose, sans ruptions. Les gingives et les lvres nont pas de changements
pathologiques. Les amygdales ne sont pas augmentes ou hypertrophies et ne prsentes
aucuns changements pathologiques. La langue est sche, rose, brillante. Les dents nont
pas des caries ou dautres modifications pathologiques.
Labdomen est asymtrique, avec des changements dans la rgion droite.
Participation la respiration nest pas active. Dans la rgion ombilicale on observe une
tumfaction ovale, des dimensions moyennes 5x6 cm.
Percussion : lalternance des zones avec un son tympanique et de zones de matit
relative. Le signe de Ortner est prsent.
La palpation : Labdomen possde une dfense musculaire relative la palpation. Le
signe de Merphy, Blumberg est prsent. Dans la rgion ombilicale la palpation est
prsente une tumfaction lastique ovale de 5x6 cm.
La foie et la vsicule biliaire : Dans la rgion du foie et de la vsicule biliaire ne sont
pas prsente des modifications pathologiques. Le foie est indolore la palpation avec une
marge rgulire, arrondie et lastique. La vsicule biliaire douloureuse avec les signes
caractristiques prsentes.
La rate : Nest pas palpable. Les dimensions aprs la percussion sont : le diamtre
transversale 4 cm, la longueur est 6 cm sur la ligne costale
Le pancras : Est indolore la palpation, dune consistance lastique.
Auscultation : Sausculte bien les sons intestinaux de pristaltisme.
E. Le systme urinaire
Les plaintes : La patiente se plaint des douleurs dans la rgion lombaire, en
prdominance pendant le matin, qui disparaisse pendante la journe. Les douleurs sont
sourdes avec une irradiation dans la rgion sacrale. Ne prsente pas des dmes. La
miction est indolore, la frquence est de 5 6 fois par jours, le jet urinaire est normal. Le
volume de lurine pendant la journe est de presque 2 l, dune couleur jeune pale.
Linspection : Dans la rgion lombaire ne sont pas des tumfactions. Lhypermie de
la peau dans cette rgion est absente.
Palpation : Les reins ne sont pas palpables cause de la couche, musculaire bien
dveloppe. A la palpation la vessie est indolore avec une forme dun ovale pleine.
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Percussion : La manoeuvre de tapotement Pasternatki est ngative bilatralement. La

percussion de la vessie nous donne une matit dans la rgion supra pubienne.
F. Le systme endocrine
Les plaintes : La malade se plaint de la fatigabilit. Dautres plaintes qui peuvent
nous signal une maladie du systme endocrine manque.
Linspection : Ltat du tissu adipeux sous-cutan correspond une obsit de I-er
degr. Le dveloppement physique correspond lge. La dpigmentation ou
hyperpigmentation sont absentes. La pilosit est normotricose. Dans la rgion de la glande
tyrode ne sont pas des modifications pathologiques.
La palpation : La glande tyrode est indolore, lastique, mobile, dune consistance
molle. Les dimensions du goitre sont sans modifications.
G. Le systme nerveux
Ltat psychique du malade est satisfaisant. Sintgre bien dans le milieu social. Nest
pas trs motive et irritable. A une attitude calme vis--vis de la maladie.
Les organes sensitifs sont dvelopps en correspondance avec lge. Ne se plaint pas
des vertiges, cphales et bruits dans les oreilles.
Se plaints des douleurs spastiques aux parcours du nerfs.

H. Statue locale
On observe une asymtrie de labdomen, une dfense musculaire modre, le signes
de Ortner Merphy et Blumberg sont prsents. Dans la rgion ombilicale on dtermine une
formation ovale avec les dimensions 5x6 cm, lastique, douloureuse la palpation
profonde, rponible dans la cavit abdominale.

I. Diagnostique prventive
Daprs les donnes de lanamnse et linspection du malade on peut supposer une
colecistite aigue

J. Le plan dexamen ultrieur du malade et les rsultats des

investigations.
Le plan :
-Lanalyse gnrale du sang
-Lanalyse gnrale de lurine
-LECG

-LUSG
Les rsultats :
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1) Lanalyse gnrale du sang :

Date : 13.02.03
Lhmoglobine : 0.99 g/l
Erythrocytes : 3,3x1012 /l
Lindice de couleur : 0.89
Leucocytes : 10.2x109 /l
Non segment : 9%
Segment : 72%
Eozynophiles : 1
Basophiles : 5
Lymphocytes : 12
Monocytes : 12
Vitesse de sdimentions des rythrocytes : 57 mm/h
2) Lanalyse gnrale de lurine :
Date : 13.02.03
Quantit : 70ml
Couleur : jaune
Transparence : un peu trouble
Densit : 1034
Raction : neutre
Protines : 0.08
Epithliums rnales : plait beaucoup
de transit 4-5
rnal 10-15
rythrocytes non modifis 1-2 dans le ch. de .v
Selles - ++
3) LECG : le rythme est sinusal ; FCC 110 ; AC horizontale ; signes dune
hypertrophie du VG ; changements diffuse dans le myocarde
4) LUSG :
le fois rgulier ; dimensions : lobe dr. 137mm, g. 88mm ; le parenchyme non
homogne, rflectivit abbesse ; des formation liquides absentes, solides
absentes.
Les voix biliaires intra hpatiques ne sont pas visibles.
Le v. porte 10mm
Le coleciste avec un contour irrgulier, piriforme, on dtermine des calcules
multiples 3-7mm. Les dimensions : S=33.6 cm2, parois 3-4 mm, le de
coledoc ne se vois pas.
Pancras - le contour ne se voit pas
La rate contour irrgulier, S=31.2 cm2 ; le parenchyme est homogne ; une
rflectivit moyenne ; la v. lienale 4mm.
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Lintestin est ballonne, couvre par des gazes.

Les reines ont une disposition asymtrique, contour rgulier, claire. Le rein
dr: 10551, parenchyme 17 mm ; le rein g: 10052, parenchyme 17 mm.
La zone pielo- caliceale possde une dformation modre.
Conclusion : statose hpatique, colelitiase tipe I ; colecistite calculeuse chronique
dans la phase aigue. Possible un empiemme de coleciste. Piellonephrite chronique.

IV.Diagnostic clinique
o Positive : Daprs les rsultats obtenu aux examens para cliniques, objectif et
lanamnse on peut tablir le diagnostique de colecistite calculeuse chronique dans la
phase aigue avec un empiemme de coleciste.
o Diffrentielle : on le fait avec
- Appendicite aigue sont prsentes les signes spcifiques comme
Coher, Blumberg, Sitcovski, Rowzing, Voskressenski, BarthomieMichelson, etc. Dans la clinique il y a un dbut aigue, avec des
douleurs violentes, fivre, xrostomie.
- Pancratite aigue commence avec des squences de douleur, qui
ne peut tre coupe par les analgsiques. Le foyer de la douleur est
situe dans lpigastre, elle peut irradie dans la rgion scapulo
humrale gauche (signe Bereznigovski). Elle peut migre dans des
autres rgions anatomiques et prendre une masque des autres
pathologies. Il est prsent le signe de Krte.
- Pritonite localise (les abcs sous hpatiques, sous phrniques,
etc.) Dans le tableau clinique els diffrence sont mineures. On
utilise les mthodes para cliniques. A une radiographie on peut voire
les dviations des organes et les niveaux hydro aeriques. Aussi on
peut utiliser lUSG pour dterminer les collectionnes liquidiennes.

V.Le protocole opratoire

Rfrence propratoire : 11.02.03
La prsence de la colecistite aigue prsente une indication pour une
intervention durgence. Le volume de lintervention serra dcide la cour de
lintervention. La patiente est daccord. Il ny a pas des contra indications. On
effectuera une anesthsie gnrale i/v VAP, le risque opratoire est II daprs
EASA.
Lintervention : 11.02.03
Colecisthoecthomie, le drainage du coledoc daprs Holstedt.
Herniothomie. Hernioplastie. Le drainage de lespace sous hpatique droite.
Analyse gnrale + myoplegie. Laparotomie xipho ombilicale.
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Gurschi Mihai

Inspection : infiltrat inflammatoire dur sous la fois dans la partie droite,

lequel implique le coleciste, piploon, le duodnum et langle hpatique du
colon. La fois a des changements diffus.
A lenlvement du linfiltrat on a dcouvert un abcs para vsicale
localise dans la rgion du fond du coleciste. On a enlev 100 de pus consistent,
qui a t collecter pour ensemencement. Avec des difficults techniques on a
enlve la vessie, par la direction du fond, avec la ligature du a.cistica, la
rsection dpiploon implique dans le processus et la peritonisation du colon
affecte. Les signes dune fistule taient absents. La vessie tait dilate, on a
effectue le drainage de Holstedt. Le contrle de lhemostaze, le drainage
despace sous hpatique avec 2 paires des draines ; la laparoraphie.
La pice : la vessie avec les parois indure, destruction du fond de la
vessie ; des calcules multiples 20.5cm.
Diagnostique post opratoire : colecistite aigue calculeuse gangreneuse
perforative avec un abcs sous hpatique, rosion du parois du colon.

VI. Traitement post opratoire

La patiente doit suivre un rgime de lit, avec une surveillance nycthmral. Aussi on
recommande une dite stricte, sans utilisation des graisses, condiments, etc.
La mdication de patiente :
Thrapie antibiotique :
Sol. Cefazolini 1 g 2 fois par jour i/m
Sol. Methronidazoli 500 mg 100 ml 2 fois par jour perfusion
Thrapie anti inflammatoire :
Sol. Diclofenac 3 ml par jour i/m
Sol. Suprastin 2% - 2 ml 2 fois par jour i/v
Sol. Papaverin 2% - 2 ml 2 fois par jour i/m
Thrapie antihemoragieque :
Sol. Etamsilat 12,5% - 2 ml 2 fois par jour i/v
Thrapie infusionelle :
o sol. Glucose 5% - 500 ml
o sol. Insuline 6 UI
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o sol. Vit. C 5% - 5 ml

=> infusion par guttes

o sol. Ringer lactat 500 ml

o sol. Vit. B6 5% - 2 ml
=> infusion par guttes
o sol. NaCl 0,9 % - 500 ml
o sol. Vit.B12 500 mkg.
=>infusion par guttes
Thrapie anti douleur :
Promedol 2% - 1ml
Thrapie de la HTA :
Nifedipine 0.01 2 fois par jour p/o
Captopril 5mg 2 fois par jour p/o
Triampur 1 comp. 2 fois par jour p/o

VII. Lvolution clinique de la maladie

Date : 17.02.03
Ltat gnral du malade est satisfaisant. Des douleurs post opratoire. Les
tguments et les muqueuses visibles ont une couleur sous ictrique. Dans les poumons on
attend un murmure vsiculaire diminu. Les contractions cardiaques sont arythmiques sans
changement. Labdomen est souple, sensible dans la rgion de la plaie. La plaie est sche,
sans liminations pathologiques. Suivre le traitement prescrit. P = 85/min, TA = 190/100
mm Hg. Par les draine son slimine 25 ml
Date : 18.02.03
Ltat gnral du malade est en dynamique positive. Les douleurs post opratoire ont
diminu. La couleur sous ictrique reste visible sur les tguments et les muqueuses. Dans
les poumons on attend un murmure vsiculaire diminu. Les contractions cardiaques sont
arythmiques sans changement. Labdomen est souple, sensible dans la rgion de la plaie.
La plaie est sche, sans liminations pathologiques. Suivre le traitement prescrit. P =
80/min, TA = 180/100 mm Hg. Par les draine son slimine 21 ml.

VIII. Epicrise
La patiente Romaniuc Efrosenia, lage de 66 ans, a t hospitalise avec des douleur
prononces dans la rgion droite. A lexamine objective on a dpist une sous ictre de la
peau, asymtrie de labdomen avec des signes de Ortner, Blumberg et Merphy positives. A
lexamine USG on a dpist le coleciste avec un contour irrgulier, piriforme et on a
dtermin des calcules multiples 3-7mm. Aussi sur les analyses du sang on observe les
signes dun processus inflammatoire.
Le diagnostique de colecistite chronique dans ltat aigue prsente une indication
dintervention. Pendant lintervention on a effectue une laparotomie xipho ombilicale. A
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Gurschi Mihai

linspection de la cavit abdominale on a dtermin infiltrat inflammatoire dur sous

la fois dans la partie droite, lequel implique le coleciste, piploon, le duodnum

et langle hpatique du colon. La fois a des changements diffus. On a effectu
la colecistecthomie avec la peritonization de colon affect et le drainage des
canaux bilieux et lespace sous hpatique. Le diagnostique post opratoire a
t : colecistite aigue calculeuse gangreneuse perforative avec un abcs sous hpatique,
rosion du parois du colon.
La patiente se trouve dans une dynamique positive, la plaie post opratoire un bon
niveau de cicatrisation sans complications suppuratives.
La mdication de patiente :
Sol. Cefazolini 1 g 2 fois par jour i/m
Sol. Methronidazoli 500 mg 100 ml 2 fois par jour perfusion
Sol. Diclofenac 3 ml par jour i/m
Sol. Suprastin 2% - 2 ml 2 fois par jour i/v
Sol. Papaverin 2% - 2 ml 2 fois par jour i/m
Sol. Etamsilat 12,5% - 2 ml 2 fois par jour i/v
o sol. Glucose 5% - 500 ml
o sol. Insuline 6 UI
o sol. Vit. C 5% - 5 ml
=> infusion par guttes
o sol. Ringer lactat 500 ml
o sol. Vit. B6 5% - 2 ml
=> infusion par guttes
o sol. NaCl 0,9 % - 500 ml
o sol. Vit.B12 500 mkg.
=>infusion par guttes
Promedol 2% - 1ml
Nifedipine 0.01 2 fois par jour p/o
Captopril 5mg 2 fois par jour p/o
Triampur 1 comp. 2 fois par jour p/o
La patiente doit suivre la dite nr.1a avec une interdiction dutilisation dalcool et de fumer.
Elle doit suivre un rgime de lit, avec une surveillance nycthmral.

IX. Pronostique
Le pronostique est favorable, on suppose une convalescence totale avec une
restitution de la fonction du travail.

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