Guide Glycogénose

Remerciements
LAssociation Francophone des glycognoses a le plaisir de vous proposer un livre complet sur les glycognoses. Notre intention a t de raliser un ouvrage qui soit : un guide pour les malades et leur famille un outil pour les professionnels de la sant. Nous adressons tous nos remerciements aux personnes qui ont collabor, sans compter, la rdaction de ce document et notre gnreux donateur sans lequel limpression et la diffusion de cette ouvrage nauraient pas t possibles : Genzyme
Docteur Christiane Baussan
(Biochimiste lhpital Bictre)
Docteur Roseline Froissart

(Service de biochimie mtabolique groupement hospitalier Est - Lyon)
Mme Audrey Hubert-Buron

(Ingnieur de Recherches hpital Bclre)
Professeur Philippe Labrune

(Prsident du Conseil Scientifique de lAFG, Chef du service de pdiatrie lhpital Bclre)
Docteur Pascal Lafort

(Institut de Myologie)
Docteur Irne Maire

(Ancien chef du service de biochimie pdiatrique, hpital Debrousse)
Professeur Marc Nicolino

(Hpital Mre-Enfant - Bron)
Bonne lecture !
Professeur Michel Odivre

(Ancien chef du service de pdiatrie lhpital Bclre)
Madame Catherine Voillot

( Ditticienne lhpital Bclre)
Dominique Espinasse : Directrice Publication
Maquette et impression : Mottaz-CaractR - 33450 Saint-Loubs - 05 57 97 32 12
Madame Jolle Wenz

(Ditticienne lhpital Bictre)
Prface
La seconde dition de ce livre tait presquun nouveau livre elle seule. Elle avait t rendue possible grce lnergie et la comptence du Professeur Michel Odivre. Cette troisime dition, qui sinscrit dans la ligne de la prcdente se justifie par la vitesse laquelle les connaissances mdicales et scientifiques voluent et progressent. Tous les chapitres ont t revus et actualiss par les spcialistes pour chaque aspect des glycognoses. Cest ainsi quont t, par exemple, dtaills les apports de la gntique molculaire, de lIRM hpatique, des nouveauts dittiques. Le premier but de cet ouvrage tait de mettre la porte de tous ceux concerns de prs ou de loin par les glycognoses des notions compltes et simplifies pour les rendre comprhensibles. Nous esprons que les modifications apportes seront autant damliorations. Je tiens remercier Michel Odivre pour tout ce quil a apport aux familles ayant un enfant atteint de glycognose, ainsi que tous ceux qui ont collabor cette mise jour. Mes remerciements vont aussi Madame Espinasse, prsidente de lAFG, dont le dynamisme et lnergie ne sont pas trangers la ralisation de cet ouvrage actualis.
Prface
Pr Philippe Labrune Mars 2008
Index
Acide lactique : 23, 28, 30, 31, 35, 71 Acide urique : 28, 31, 38 Acidose : 35, 38, 71 Adnomes du foie : 33, 39, 71 Albuminurie : 32 Allopurinal : 38 Ammiocentese : 18 Amylase : 37 Anasarque : 46 Aphtes : 34 Association Francophone des Glycognoses : 78 Bicarbonate : 38 Biologie molculaire : 17, 20 Biopsie tissulaire : 19, 34, 58 Calcium (besoins en) : 98, 99,100 Chirurgie : 40, 71 Cholestrol : 32, 95, 97 Chromosomes : 13, 14 Cirrhose du foie : 45, 48 Cur : 44, 45, 46, 48, 53, 57 Contraception : 74 Croissance : 31, 32, 35, 39, 42, 45, 47, 48, 71 Cycle glycmique : 39 Diagnostic prnatal : 18, 19, 34 Dittique : 38, 39, 81 Edulcorants : 91 Enzyme branchante : 11, 23, 44, 45 Enzyme dbranchante : 11, 41, 42, 57 Epreuve deffort : 61, 64 Exercice physique : 40 Fer (Besoins en) : 101 Fructose : 41, 86, 92, 105 Galactose : 38, 86, 105 Gastrostomie : 38 GCSF (facteur stimulant des granulocytes) : 34, 41 Gnes : 13, 14, 15, 17, 34 Gntique : 13, 35 Glucagon : 28, 47 Glucose : 28, 31 Glucose (transporteur du) : 28 Glucose-6-phosphatase : 23, 27, 28, 29 Glucose-6-phosphate : 10, 23 Glycmie : 7, 28, 35, 40 Glycogne : 7, 8, 9, 11, 23, 25, 28 Glycogne synthtase : 11, 23 Glycognoses : 23 - Biochimie : 7 - Diagnostic biologique : 17, 34, 35, 43 - Fratrie : 70 - Gntique : 15 - Prise en charge : 67 - Traitement : 35, 93-113 Glycognoses hpatiques : 25, 27, 41 - hpatornale : 27 - musculaires : 25, 42, 43, 51, 57, 58, 59 Glycognoses type IA : 20, 27, 30, 34, 35 type IB : 30, 33, 34, 41 type II : 20, 51, 52, 53 type III : 20, 41, 42, 43, 57 type IV : 20, 44, 45 type V : 58 type VI : 20, 46, 47 type IX : 20, 46, 47 Glycolyse : 23 Greffe du foie : 40, 46 Grossesse : 74 Hmoragies : 31, 36, 40 Htrozygote : 14, 27 Homozygote : 27 Hypertension artrielle : 32, 39 Hypertension portale : 43 Hypoglycmie : 28, 30, 31, 36, 37, 38, 42, 71 Index glycmiqe : 86, 87, 95 Infection : 33, 41 Insuffisance hpatique : 45 Insuffisance rnale : 33, 71 Insuffisance respiratoire : 53 Insuline : 8
Sommaire
PARTIE MDICALE La biochimie des glycognoses ...............P Notion de gntique..............................P Diagnostics ...........................................P Les glycognoses hpatiques .................P Les glycognoses musculaires .................P La prise en charge de lenfant et de sa famille .....................................P 7 13 17 27 51 67
PARTIE DITTIQUE Gnralits ...........................................P 83 Rgimes concernant les glycognoses de type 1 et 3.......................................P 96 Rgime des adultes et adolescents...........P 137
Lactose : 41, 86, 105 Lysosomes : 52, 55 Mazena crue : 36, 38, 43, 106 Maladie dAndersen : 44 Maladie de Cori : 41 Maladie de Hers : 46 Maladie de McArdle : 58 Maladie de Pompe : 51 Maladie de Von Gierke : 27 Maltase acide : 51, 53 Maltose : 8 Microalbuminurie : 33 Minraux (besoins en) : 90 Neutropnie : 33 Noradrnaline : 28 Nutriments : 83, 84, 92 Nutrition entrale dbit constant (NEDC) : 37, 38, 43, 108-114 Oligolments (besoins en) : 90 Ostoporose : 33 Pancratite : 32 Phosphorylase : 11, 23, 46, 47, 58 Phosphorylase kinase : 46, 47 Plaquettes du sang : 31 Pubert : 32, 43 Reins : 32 Reticulum endoplasmique : 29 Rhabdomyolyse : 60, 62 Saccharose : 41, 86, 105 Spectroscopie au phosphore : 61, 64 Sports : 40, 62, 71 Thrapie enzymatique : 54, 55, 56 Thrapie gnique : 17, 41, 56 Transminases : 42 Transmission autosomique rcessive : 15, 27, 41, 44, 46, 57 Transmission rcessive lie lX : 46, 47 Transplantation hpatique : 40, 46 Triglycrides : 28, 31, 32, 36 Urgence (carte d) : 39 Villosits choriales : 18, 35, 54 Vitamines (besoins en) : 91 Xanthomes : 32
La biochimie des glycognoses

Le problme sous-jacent dans toutes les glycognoses concerne l'utilisation et le stockage du glycogne. Le glycogne est un matriel complexe compos essentiellement de molcules de glucose lies entre elles. Chez les humains, une des sources les plus importantes d'nergie que nous consommons est le glucose. Il s'agit d'un sucre essentiel (figure 1). La molcule de glucose est la forme fondamentale de transport d'nergie dans le sang. Le corps maintient habituellement un niveau de glucose dans le sang (glycmie) dans des limites troites : 0,6 0,9 g/l ou 3,3 5 mmol/l. Le maintien de la glycmie dans les zones normales ncessite que l'organisme assure un certain nombre de ractions biochimiques plutt complexes. En effet, nous consommons de la nourriture de faon intermittente ; cette nourriture est de composition irrgulire et nous dpensons de l'nergie de faon aussi irrgulire. Aprs avoir consomm de grandes quantits de glucose, le glucose en excs est stock dans le foie sous forme de glycogne. Le glycogne est simplement une trs grande molcule faite de nombreuses petites molcules de glucose lies entre elles comme les branches d'un arbre (voir figure 2).
figure 1 7
figure 2

L'existence de ces branches est trs importante car elle rend le glycogne beaucoup plus soluble dans le corps (les plantes stockent le glucose sous forme d'amidon ; l'amidon ressemble beaucoup au glycogne sauf qu'il manque de points de branchement et la plupart d'entre vous savez combien il est difficile de solubiliser l'amidon dans l'eau !). Le glycogne ainsi stock sert de rserve pour le glucose quand le glucose sanguin tombe au-dessous de la normale ou l'occasion d'exercices musculaires vigoureux ncessitant instantanment des sources d'nergie. Par le biais de rponses hormonales, des signaux sont adresss au foie pour lui indiquer que le glycogne qu'il contient est ncessaire pour fabriquer du glucose (voir figure 3).

Considrons maintenant certains de ces mcanismes rgulateurs. Nous pouvons obtenir du glucose dans l'alimentation de diffrentes manires. Le sucre de table ou sucrose ou saccharose (un disaccharide form de deux molcules de sucre lies ensemble) est dgrad dans l'intestin en une molcule de fructose et une molcule de glucose. Le maltose essentiellement prsent dans les farines est dgrad par des enzymes en glucose. Tous ces sucres forms dans la paroi intestinale parviennent au foie par l'intermdiaire de la veine porte. Cette large veine va directement au foie o les sucres sont pris en charge ; ils sont en effet, soit adresss aux tissus priphriques (en cas de besoin) soit stocks si les signaux hormonaux indiquent au foie qu'il doit les stocker et qu'il n'y a pas pour le moment de besoins au niveau des tissus priphriques. A l'tat nourri (aprs un repas), l'insuline, une hormone, est relche du pancras (un organe situ prs de l'estomac). L'insuline entre dans le courant sanguin et exerce ses effets en rduisant la glycmie. Pour ce faire, l'insuline induit une captation du glucose par les tissus priphriques et une accumulation du glycogne au niveau du foie. L'accumulation au niveau du foie se fait grce l'adjonction successive de molcules de glucose pour construire les branches de la molcule de glycogne (figure 4).
figure 3
Glucose-1-phosphate (G1P)
Quand le glycogne est ainsi dgrad, il est relch dans le sang sous forme de glucose. Dans certaines glycognoses, mais pas toutes, le maintien d'une glycmie normale est un problme majeur.
figure 4 8 9

Dans le foie, le glucose est d'abord converti en glucose-6-phosphate (G6P) ; le chiffre 6 fait rfrence la position d'une molcule de phosphore sur la molcule de glucose. L'tape suivante est le dplacement du phosphore en position 1 ; ds que le glucose est converti en glucose-1-phosphate (G1P), il peut tre utilis pour construire la molcule de glycogne. L'uridine diphospho-glucose (UDPG) est produit partir du glucose-1-phosphate par adjonction d'une molcule d'uridine diphosphate. Il convient maintenant de s'loigner de la figure 4 pour discuter un point central permettant de comprendre toutes les glycognoses. Chacune des ractions glucose --> G6P --> G1P --> UDPG requiert l'intervention d'une enzyme. Les enzymes sont des protines qui permettent des ractions chimiques de se produire dans le corps sans qu'elles soient elles-mmes modifies. En l'absence de ces enzymes, les ractions biochimiques se produiraient quand mme mais un rythme si lent que cela quivaudrait une absence de raction.

Revenons la figure 4 ; une fois que nous avons de l'UDP glucose, nous pouvons, avec l'aide d'une enzyme appele glycogne synthtase, lier les molcules de glucose ensemble d'une manire linaire. Une fois la chane suffisamment longue, une enzyme importante entre en jeu ; environ 8 10 points de liaison, une enzyme branchante intervient pour produire un point de branchement. Ce point de branchement relie une molcule de glucose en position 1 une autre molcule en position 6. Quand une personne jene, le glycogne est dgrad ou modifi. Les longues portions linaires de glycogne (liaison 1 - 4) sont dgrades grce l'intervention d'une phosphorylase active qui va aboutir la formation de glucose 1-phosphate, lequel peut tre ensuite utilis. Quand la dgradation sous l'influence de la phosphorylase atteint un point de branchement (liaison 1- 6), une enzyme particulire est ncessaire qui s'appelle l'enzyme dbranchante. L'enzyme dbranchante permet la libration de glucose libre, non phosphoryl. Une fois que l'enzyme dbranchante a accompli son rle, la phosphorylase active peut nouveau agir pour dgrader les chanes de glycogne. En l'absence d'enzyme dbranchante, le glycogne a une forme particulire, avec des branches courtes, appeles dextrine limite.
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Notions de gntique
Notions de gntique
Il est bien connu que le langage mdical est assez particulier. Pour comprendre une maladie, il est essentiel de connatre quelques termes de base. Un concept trs important est l'hrdit. Toutes les glycognoses sont hrites, ce qui signifie qu'elles sont gntiquement dtermines. Elles sont en ralit inscrites dans les gnes des parents. Chaque tre humain a 46 chromosomes sous forme de 23 paires. Ces chromosomes sigent dans le noyau des cellules. La moiti des chromosomes vient de la mre et l'autre moiti du pre. Les cellules germinales, c'est dire les spermatozodes et l'ovocyte, ont seulement la moiti des chromosomes de chaque personne la suite d'un processus de rduction. Les chromosomes sont suffisamment gros pour tre vus en microscopie optique grce des colorations spciales. Les gnes sont localiss sur les chromosomes (figure 5). Les gnes sont trs petits et ne peuvent pas tre vus au microscope. L'homme possde environ 30 000 gnes disposs sur ces 23 chromosomes. Le gne est l'unit de base concernant l'information biologique qui va tre figure 5 transmise l'enfant, par exemple pour la coloration des cheveux, la coloration des yeux, la taille adulte dfinitive. Les gnes, et ceci est trs important, codent galement pour toutes les enzymes dans le corps, y compris celles qui sont impliques dans les processus de synthse et de dgradation du glycogne. Une des 23 paires de chromosomes est
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Notions de gntique
particulire, ce sont les chromosomes sexuels ; ces deux chromosomes (une paire) portent tous les gnes qui vont dterminer le fait que l'enfant sera un garon (XY) ou une fille (XX). Comme mentionn ci-dessus, les cellules germinales ont chacune un membre d'une paire de chromosomes. La distribution des chromosomes quand ceux-ci se divisent se fait au hasard. Cette sgrgation est ncessaire pour former les cellules germinales. Quand le spermatozode et l'ovocyte s'unissent au moment de la conception, les chromosomes maternels rejoignent les chromosomes paternels et une cellule humaine typique avec 23 paires, ou 46 chromosomes est forme (figure 6). Un trait remarquable en biologie humaine est que chaque enzyme, except celles qui sont codes par sur les chromosomes sexuels, est duplique par des gnes prsents ; ceci signifie qu'il y a une copie pour chaque protine enzymatique. S'il y a un gne dfectueux sur un chromosome, le gne correspondant sur l'autre chromosome peut induire la synthse de la protine. Quoique cette protine peut tre en quantit rduite, elle est habituellement figure 6 suffisante. C'est cette situation qui se rencontre chez l'htrozygote ou porteur d'une anomalie. Chacun de nous est un porteur ou htrozygote pour au moins 6 ou 7 dficits srieux, et nous l'ignorons, moins que par hasard nous ayons des enfants avec quelqu'un qui est porteur du mme dficit gnique. Dans
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Notions de gntique
cette situation, un enfant peut natre avec une altration du mme gne sur les deux chromosones et donc prsenter un dficite en enzyme actif. Ces glycognoses, sauf une, sont transmises de gnration en gnration selon le mode autosomique rcessif. L'adjectif autosomique est donn pour tous les chromosomes except les chromosomes sexuels. L'adjectif rcessif signifie que les deux membres d'une paire de chromosomes doivent porter le gne pour la maladie qui va se manifester. Le diagramme de la figure 7 montre un tel type de transmission hrditaire. La mre dans ce cas a un gne qui est dficitaire (ceci est indiqu par un hmicercle noir). Le gne correspondant sur l'autre chromosome est normal si bien que la mre n'a pas les signes de la maladie. Le pre a galement une anomalie du mme gne sur un chromosome (par exemple un gne pour la glycognose), et l'autre chromosome avec un gne normal. Quand ce couple conoit un enfant, il y a un risque sur quatre que le gne dfectueux de la maman s'unisse au gne dfectueux du papa. L'enfant natra avec une paire de gnes dficitaires, dans le cas particulier pour la glycognose, si bien qu'il prsentera les signes de la maladie (figure 7).
figure 7 15
Diagnostics
Diagnostics
biologique des glycognoses
Il n'y a pas de champ de la mdecine qui ne connaisse des dveloppements aussi rapides que la biologie molculaire. Quoique les gnes soient trs petits et ne peuvent donc tre vus, de nombreuses techniques se sont dveloppes qui permettent l'isolement et la caractrisation des gnes humains ; ces gnes humains peuvent tre isols au laboratoire et reproduits (clons). Comme les gnes sont isols, ils peuvent tre tudis en dtail et leur dficit dfini au niveau molculaire. Ces techniques auront un effet spectaculaire concernant le diagnostic des glycognoses dans les prochaines annes ; on peut galement raisonnablement esprer que ces dcouvertes conduiront un meilleur traitement plus spcifique. Certains traitements pourraient consister en une activation des gnes non fonctionnels. Actuellement, beaucoup d'attention est porte sur l'insertion d'une nouvelle information gntique ncessaire l'intrieur de ces cellules ; c'est la thrapie gnique qui ncessite encore que d'importants problmes soient rsolus.
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Diagnostics
Prnatal
Un diagnostic prnatal est disponible pour la plupart des glycognoses, soit par amniocentse, soit par prlvement des villosits choriales (PVC). L'amniocentse consiste retirer par ponction travers la paroi abdominale du liquide amniotique dans lequel baigne le ftus (figure 8). Ce liquide contient certaines cellules qui proviennent de la desquamation de la peau du ftus ; ces cellules peuvent tre cultives au laboratoire et examines pour rechercher des maladies du ftus. L'amniocentse est habituellement ralise entre la 16me et la 18me semaine de grossesse. En cas de mesure dactivit, il faut plusieurs semaines un mois pour que le laboratoire puisse donner sa rponse en cas dtude de lADN, le rsultat est plus rapide (environ 1 semaine). Le danger pour le ftus est faible et la prcision du diagnostic approche 100 %, sans tre totale. Le risque de complication (infection amniotique entranant la perte de la grossesse) est estim environ 1%. Votre mdecin peut vous conseiller au sujet de l'indication d'une amniocentse si vous vous posez des questions ce sujet. C'est figure 8 une technique sre et qui peut tre faite en hospitalisation de jour. Le prlvement des villosits choriales est une technique dans laquelle une petite quantit de villosits choriales (tissu entourant le ftus) est biopsie ; c'est une technique plus rcente et supplmentaire de diagnostic prnatal. L'avantage rside dans le fait que le prlvement peut tre fait plus tt au cours de la grossesse (11me semaine damnorrhe) et qu'ainsi les rsultats sont habituellement disponibles plus tt. Le risque dune biopsie des villosits choriales est sensiblement le mme que celui dune amniocentse. Enfin, le diagnostic gntique pr-implantatoire pourrait trouver sa place dans un avenir proche. Il sagit, la condition davoir identifi la ou les mutations en cause, de faire le diagnostic molculaire sur une cellule embryonnaire, avant de r-implanter un embryon indemne dans lutrus maternel. Cette technique impose le recours la fcondation in-vitro.
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Diagnostics
Biopsie tissulaire pour le diagnostic post-natal
Le dernier point d'intrt gnral est le terme biopsie. Une biopsie est le geste qui consiste retirer un petit morceau de tissu du corps pour examen au laboratoire. Une ponction l'aiguille peut tre faite dans le foie et le muscle et est suffisante si on est raisonnablement sr du diagnostic. On prfre une biopsie chirurgicale du foie et du muscle car alors des tudes plus approfondies peuvent tre ralises ; un examen histologique en microscopie optique et lectronique peut tre ralis aussi bien que des tudes biochimiques pousses. Le risque pour les biopsies chirurgicales du foie et/ou du muscle dans les circonstances appropries est trs faible. La biopsie (faite habituellement dans une salle opratoire pour des raisons de strilit) ne lse pas la personne puisque simplement une petite quantit de tissus est prleve. Le fragment tissulaire prlev par biopsie doit toujours tre examin au microscope optique et lectronique tandis qu'un autre fragment est congel pour les tudes enzymatiques. Les rsultats que l'on peut obtenir d'une biopsie peuvent demander un travail d'une semaine dans un laboratoire expriment. Seuls quelques laboratoires sont quips pour l'tude approprie de telles biopsies ; ils reoivent des fragments de diffrents pays mme trangers.
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Diagnostics
Aspects techniques
Les tudes molculaires reposent sur ltude de lADN. LADN peut tre extrait de nimporte quel tissu. Par commodit, on tudie le plus souvent lADN extrait des globules blancs circulants. On peut faire la mme tude sur lADN extrait des cellules foetales, quil sagisse dune biopsie de villosits choriales ou du liquide amniotique. Le diagnostic molculaire de la glycognose de type I seffectue dans deux laboratoires en France : le laboratoire de biochimie pdiatrique, Service Maladies hrditaires du mtabolisme et dpistage nonatal Groupement hospitalier Est Hospices Civile de Lyon - Centre de Biologie et Pathologie Est 59 Boulevard Pinel 69677 BRON CEDEX (Dr R. Froissart Dr M. Piraud) le laboratoire de biochimie, Hpital Antoine Bclre - 157 rue de la Porte de Trivaux - 91130 Clamart (Dr F. PETIT). Le diagnostic molculaire de la glycognose de type III nest pas dutilisation courante en pratique mdicale. Il reste plus du domaine de la recherche. Il est effectu depuis 2006 lhpital Antoine Bclre. Les diagnostics enzymologiques des types I et III seffectuent dans deux laboratoires en France : Laboratoire de Biochimie de lhpital Bictre - 78 rue du Gnral Leclerc- 94275 Le Kremlin Bictre cedex ( Dr C. Baussan) Laboratoire de Biochimie Pdiatrique Groupement Hospitalier EstHospices civiles de Lyon,Centre de Biologie et Pathologie Est, 59 Bd Pinel 69677 BRON cedex (Dr R. Froissart, Dr M. Piraud) Glycognoses de type II : Le diagnostic enzymologique seffectue dans deux laboratoires en France : Laboratoire Biochimie et Gntique Molculaire Hpital Cochin, 27 rue du Faubourg St Jacques 75679 Paris cedex (Dr C. Caillaud)
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Diagnostics
Aspects techniques
Laboratoire de Biochimie Pdiatrique GTME Lyon (Dr R. Froissart, Dr M. Piraud) Ltude molculaire est effectue dans les deux laboratoires mais reste du domaine de la recherche ; elle nest pas toujours contributive. Glycognose de type IV : le diagnostic enzymologique seffectue dans deux laboratoires : Laboratoire de Biochimie Pdiatrique GTHE Lyon (Dr R. Froissart, Dr M. Piraud) Laboratoire de Biochimie de lhpital Bictre (Dr C. Baussan) Ltude molculaire est effectue Lyon (Dr R. Froissart, Dr M Piraud) mais reste du domaine de la recherche. Deficit en phosporylase et phosphorylase kinase : le diagnostic est effectue lhpital Bictre (Dr C. Baussan) et Lyon (Dr R Froissart, Dr M. Piraud). Ltude molculaire de la phosphorylase hpatique (type IV) a dmarr en 2008 lhpital Bictre ( Dr C. Baussan). Ltude molculaire de la phosporylase musculaire seffectue dans le laboratoire de Biochimie Pdiatrique GTHE Lyon (Dr R. Froissart, Dr M. Piraud) et au laboratoire de Biochimie et Biologie Molculaire, hpital de la Conception, 147 Bd Baille 13385 Marseille cedex5 (Dr JL Berge-Lefranc).
Les Glycognoses :
diffrents types
Les Glycognoses :
diffrents types
INTRODUCTION Les maladies de stockage du glycogne (MSG), aussi appeles glycognoses, concernent plusieurs maladies diffrentes, qui sont toutes causes par des anomalies hrditaires des enzymes impliques dans la synthse ou la dgradation du glycogne. Ces enzymes dfectueuses conduisent des concentrations anormales de glycogne tissulaire ou des structures anormales de glycogne. Le foie stocke normalement le glucose sous forme de glycogne (jusqu 6 g pour 100 g de tissu hpatique). Le point commun de toutes les MSG est de ne pas avoir dans le corps la capacit de produire suffisamment de glucose dans le sang ou dutiliser ce sucre en quantit suffisante comme source dnergie. Quand le glucose du sang entre dans le foie, il est dabord transform en glucose-6-phosphate (G6P) avant de suivre plusieurs voies mtaboliques. La formation du glycogne et sa dgradation dans le foie suivent des voies distinctes qui commencent et qui finissent par le glucose-1-phosphate (figure 9). La glycogne synthase catalyse la formation des liaisons alpha 1-4 ; une enzyme branchante forme les liaisons alpha 1-6, ce qui fait du glycogne un polymre branch. Une autre destine pour le G6P est dtre converti en glucose par la G-6phosphatase (G6Pase). Enfin le G6P peut tre mtabolis en pyruvate et lactate dans la glycolyse, ou en ribose-phosphate (prcurseur des nuclotides) dans la voie des pentoses phosphates. La dgradation du glycogne (glycognolyse) implique une srie de ractions enzymatiques qui conduisent lactivation de la glycogne phosphorylase hpatique, qui libre des molcules de glucose-1-phosphate partir des branches du glycogne (figure 9).
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Les Glycognoses :
diffrents types
Glycogne Synthase Ensyme Branchante GLYCOGNE Phosphorylase UDP-GLUCOSE Ensyme dbranchante LACTATE PYRUVATE
Les Glycognoses :
diffrents types
Le glycogne est prsent dans de nombreux tissus, en particulier le foie (forme de stockage du glucose) et les muscles (rservoir dnergie). Un dficit enzymatique portant sur le mtabolisme du glycogne est responsable dune surcharge en glycogne hpatique (glycognose hpatique) ou en glycogne musculaire (glycognose musculaire) voire des deux tissus (glycognose hpato-musculaire). On tudiera successivement les glycognoses hpatiques (risque dhypoglycmie) puis musculaires (tableau de myopathie). Il y a au moins huit types danomalies responsables de glycognoses et lintrieur de chaque groupe de nombreux sous-types : ils sont connus sous des noms et des numros diffrents. Il y a une certaine discordance dans le systme de numrotation pour les glycognoses les plus rcemment dcrites ; cest pourquoi il est plus exact de parler plutt du dficit enzymatique responsable. Toutes les formes de glycognoses sont gntiquement transmises et, dans presque tous les cas, les gnes responsables proviennent des deux parents.
Noglucognse
Glycolyse
GLUCOSE - 1 - P UDPG Phosphoglucose mutase Phosphosphorylase Voie des Pentoses Phosphate GLUCOSE - 6 - P Glucokinase (Hexokinase) Acide urique GLUCOSE Reticulum endoplasmique GLUT 2
Phosphofructokinase FRUCTOSE - 1,6 - P Fructose - 1,6 Bisphosphatase
FRUCTOSE - 6 - P Glucose - 6 Phosphatase
Membrane cellulaire GLUCOSE
figure 9
Cette figure dcrit la synthse et la dgradation du glycogne dans le foie. Le rectangle noir reprsente la membrane de la cellule hpatique. Glut2 est le transporteur qui fait rentrer le glucose dans la cellule hpatique. Lovale reprsente le rticulum endoplasmique dans le cytoplasme de la cellule hpatique. Les lignes brises symbolisent plusieurs tapes intermdiaires avant le produit final.
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Glycognoses hpatiques
GLYCOGNOSE HPATIQUE DE TYPE I (MSG 1A ET 1B)
Synonymes : glycognose de type I ; maladie de Von Gierke ; maladie de stockage du glycogne par dficit en G6Pase ; glycognose hpatornale. Gntique
La MSG-I est une maladie dont la transmission est autosomique rcessive. Cela signifie que chacun des parents porte un gne anormal et est un porteur sain htrozygote. Les porteurs sains sont cliniquement et biochimiquement normaux. Un enfant atteint porte deux copies du gne mut (une de chaque parent). A chaque grossesse, le couple de porteurs sains a un risque sur 4 davoir un autre enfant atteint. Le risque davoir un enfant porteur sain est de 2 sur 4. Un enfant sur 4 sera sain non porteur (figure 7). Un adulte porteur sain dune MSG-I naura un risque davoir des enfants atteints que si il/elle se marie avec un adulte galement porteur sain dune MSG-I. La probabilit dun tel vnement est trs faible sauf dans le cas dun mariage consanguin (un cousin par exemple).
Biochimie Von Gierke a t le premier dcrire cette maladie en 1929. Le dficit enzymatique en activit G6Pase, qui est la cause de la maladie, a t dcouvert en 1952 par les Drs Cori, mari et femme et leur quipe. Leur dcouverte fut la premire dmonstration quun dsordre mtabolique pouvait tre caus par une dficience en une enzyme. La MSG-I reprsente approximativement 25 % des cas de MSG diagnostiques aux U.S.A. et en Europe et a une incidence d peu prs 1 sur 100 000 naissances de bbs vivants (Il en nat donc environ 5 10 par an en France).
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Normalement quand le taux de glucose sanguin diminue, le glycogne hpatique est rapidement dgrad (glycognolyse) pour fournir du glucose qui quitte la cellule hpatique et entre dans le sang. Ce processus est dune importance critique en ce que le corps maintient normalement le taux de glucose peu prs constant (0,7 1,10 g/l) entre les repas, la nuit, ou lors dun jene prolong. La dficience en G6Pase conduit lincapacit pour le foie de convertir le G6P en glucose libre. Le glucose du sang entre dans le foie et peut tre stock sous forme de glycogne, mais ne peut pas ressortir normalement dans le sang. Par consquent le glucose sanguin tombe des niveaux trop bas (hypoglycmie) trs peu dheures aprs un repas. Les patients atteints de MSG-I peuvent vivre des pisodes dhypoglycmie svres, en particulier chez le nourrisson et le petit enfant, ou quand une maladie empche une alimentation normale ou cause des vomissements ou de la diarrhe. Comme les patients avec une MSG-I peuvent stocker le glucose en glycogne, mais pas le dgrader normalement, le glycogne stock saccumule dans le foie (jusqu 10-12 g pour 100 g de tissu). En rponse la chute du glucose sanguin, les niveaux dhormones, en particulier le glucagon et la noradrnaline, augmentent dans le sang pour apporter au foie un signal de glycognolyse qui reste vain puisque la concentration de glucose ne peut augmenter. Au lieu daugmenter le glucose sanguin, ces signaux provoquent une augmentation de lacide lactique, des graisses (surtout les triglycrides), et de lacide urique dans le sang (figure 9). Les lipides relargus partir des rserves de graisses saccumulent dans le foie et sont responsables, avec lexcs de glycogne, dune hypertrophie considrable du foie. Les nombreuses autres fonctions du foie sont normales et les patients avec une MSG-I ne dveloppent pas dinsuffisance hpatique, comme dans dautres maladies hrditaires mtaboliques du foie.
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Le systme enzymatique de la G6Pase comprend en ralit plusieurs composants (sous-units) requis pour une fonction normale. La sousunit catalytique (localise dans un compartiment spcialis de la cellule appel rticulum endoplasmique) catalyse la dernire raction de la voie de la glycognolyse : la conversion du G6P en glucose (figure 10). Une dficience de cette sous-unit catalytique glucose-6-phosphatase cause la MSG-Ia. Trois systmes de transport (T1, T2, T3) transportent le G6P, le phosphate et le glucose, respectivement, travers la membrane du rticulum endoplasmique du foie (figure 10). Des dfauts des transporteurs empchent le G6P dtre transform en glucose et en phosphate.
figure 10
Cette figure montre le rticulum endoplasmique lintrieur de la cellule hpatique et plusieurs composants du systme G6Pase. La G6Pase elle-mme est situe dans la membrane du rticulum endoplasmique. Les trois transporteurs (T1, T2, T3) transportent le G6P, le phosphate et le glucose, respectivement, travers la membrane du rticulum endoplasmique.
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On sait maintenant que le type Ib (MSG-Ib) est caus par une dficience du systme de transport T1. Ce type Ib reprsente environ 10 % des cas de MSG-I. Il y a une importante diffrence entre les MSG de type Ia et Ib. Les patients souffrant du type Ib ont des infections bactriennes rcidivantes parce quils ont des quantits rduites de polynuclaires neutrophiles et que ces cellules sanguines (normalement capables de tuer les bactries) ont une fonction anormale.
ont souvent un visage poupin d un excs de graisse dans les joues. Le dveloppement cognitif et social ne sont pas affects si lenfant na pas eu de dommage crbral d des convulsions hypoglycmiques svres et rptes. Les convulsions, frquentes dans les autres causes dhypoglycmie, sont ici relativement rares car le cerveau de ces enfants utilise dautres nutriments que le glucose (acide lactique et corps ctoniques). Si du glucose nest pas administr continuellement en quantit suffisante pour empcher les hypoglycmies du jene, des anomalies biochimiques svres persistent et la croissance et le dveloppement physique sont retards dune manire marque (cest le classique retard de croissance). En labsence de traitement, des saignements de nez ou des hmorragies aprs chirurgie dentaire ou dautres interventions chirurgicales se produisent en raison danomalies de la fonction des plaquettes sanguines (lments impliqus dans lhmostase primaire). La dysfonction plaquettaire est secondaire aux troubles mtaboliques et se corrige quand le mtabolisme samliore avec le traitement par les apports de glucose.
Manifestations cliniques communes aux MSG Ia et MSG-Ib La prsentation des symptmes cliniques varient selon lge du patient, principalement cause des diffrences dans le contenu et la frquence des repas chez les nouveaux-ns, les nourrissons et les jeunes enfants. Les nourrissons souffrent parfois dhypoglycmie peu de temps aprs la naissance. Mais la plupart nont pas de symptmes tant quils ont des repas frquents (toutes les 24 heures) qui apportent suffisamment de glucose pour empcher les hypoglycmies. Pour cette raison, la maladie peut ne pas tre diagnostique jusqu ce que le bb ait plusieurs mois. En pratique, les parents commencent sinquiter vers lge de 3-4 mois, parce que leur bb rclame boire lorsque lon cherche espacer les repas, en particulier la nuit. Il respire rapidement (trop dacide lactique dans le sang) et il peut tre couvert de sueurs (en labsence de fivre) en rponse lhypoglycmie. Il a un gros ventre d la prsence dun trs gros foie qui, parce quil est mou (excs de glycogne et de graisses) nest pas facile palper et donc reprer par le mdecin. Plus tard, les accidents dhypoglycmie et dacidose lactique sont tout moment possibles, en particulier lors des jenes prolongs, provoqus ou non par une infection. Les patients ont un aspect qui tmoigne dun retard de croissance progressif, dune fonte musculaire, dun retard du dveloppement moteur, dune obsit. Les nourrissons
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Examens de laboratoire Pendant la petite enfance, la concentration du glucose sanguin peut descendre moins de 0,4 g/l dans les 2-3 heures aprs un repas. Si lintervalle entre les repas est de plus de 4 heures la glycmie peut descendre en dessous de 0,2 g/l. Lhypoglycmie est accompagne dune lvation importante de lacide lactique responsable dune acidose (un pH bas du sang). Le plasma est souvent trouble ou laiteux avec beaucoup de triglycrides et une lvation modre du cholestrol. Luricmie est leve. Les concentrations sriques des enzymes hpatiques, aspartate aminotransfrase (ASAT) et alanine aminotransfrase (ALAT), sont habituellement modrment leves.
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Evolution En labsence de traitement, les concentrations sanguines de triglycrides et dacides gras libres sont trs leves. Le cholestrol et les phospholipides sont modrment levs avec lapparition de plaques jauntres (xanthomes ruptifs) sur les paupires, les coudes, les genoux, et les fesses. Une hypertriglycridmie svre est exceptionnelle ; elle peut conduire une pancratite (inflammation du pancras), une urgence mdicale caractrise par des douleurs abdominales svres et des vomissements. Bien que lhypoglycmie devienne moins svre avec lge (la glycmie jeun augmente), un traitement inadquat aboutit un retard de croissance svre ainsi qu un retard de la pubert. Von Gierke a dcrit une hypertrophie des reins dans ses premires observations. Il y a un dficit de la G6Pase dans les reins et lhypertrophie peut tre aisment dmontre par chographie. Malgr leur hypertrophie la fonction des reins est habituellement normale ou presque, chez les enfants correctement traits. Toutefois, en labsence de traitement (une situation qui ne devrait plus arriver), une atteinte tubulaire peut survenir avec une fuite de phosphates, de potassium et daminoacides dans lurine. Cette complication est appele dysfonction tubulaire proximale. Cette anomalie fonctionnelle des tubules rnaux est rversible si un traitement appropri corrige les troubles mtaboliques. Les enfants traits nont habituellement aucun symptme rnal si ce nest une augmentation du dbit de filtration glomrulaire. On peut observer partir de ladolescence une augmentation de lalbumine dans les urines quil faut rechercher sytmatiquement par mesure de la microalbuminurie.. Quand la quantit de protines excrtes dans les urines est leve, latteinte rnale peut tre plus svre avec hypertension artrielle et dfaut dexcrtion rnale des dchets (anomalies de glomrules). Ceci est caus par le dveloppement de
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foyers de glomrulo-sclrose segmentaire et de fibrose interstitielle, une condition qui peut progresser jusqu linsuffisance rnale chez les jeunes adultes. Pour des raisons inconnues, certains patients peuvent dvelopper des tumeurs bnignes du foie (adnomes). Habituellement, ces adnomes sont dcouverts partir de ladolescence lors dune chographie du foie de routine. Ils ne causent en gnral aucun symptme. La possibilit quun adnome rgresse voire disparaisse, si la prise en charge du malade est amliore, est encore trs discute et controverse. Les adnomes peuvent devenir malins (cancer du foie) ou saigner. Les chographies abdominales sont des examens appropris pour surveiller lapparition et lvolution des adnomes hpatiques. Actuellement, le scanner et lIRM prennent de plus en plus dimportance dans la surveillance des adnomes chez les malades. Il faut coupler lexamen clinique aux examens dimagerie et certains dosages biologiques (alphafoetoprotine) pour que la surveillance soit la plus complte possible. Il faut sinquiter si un adnome devient douloureux, si son volume augmente rapidement, ou si une hmorragie intra-adnomateuse se produit. Dans certains cas, une rsection chirurgicale peut tre ncessaire ; rarement, une transplantation hpatique peut tre discute devant des adnomes trop nombreux pour tre accessibles une exrse. Une atteinte osseuse type dostopnie, voire plus rarement dostoporose peut survenir, sans liaison apparente avec la qualit de lquilibre mtabolique. Lexamen ostodensitomtrique doit faire partie de la surveillance annuelle des malades. Plusieurs hypothses sont proposes pour expliquer ces phnomnes mais aucune na t, ce jour, vrifie. Enfin, il faut rappeler que des saignements importants peuvent survenir
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au cours de lvolution, lis un dysfonctionnement plaquettaire. Il peut sagir dpistaxis abondantes, et dhmorragies lors dinterventions chirurgicales, mme lgres . Cette tendance hmorragique doit tre prvenue en cas dintervention programme.
Avec le clonage des gnes de la G6Pase et du transporteur du G6P, un diagnostic gntique des MSG-I est devenu possible et est disponible dans quelques laboratoires spcialiss (chapitre III). Le diagnostic prnatal et le dpistage des porteurs sains de MSG-I par analyse directe des mutations de lADN. Les banques de donnes de mutations fournissent une rfrence pour le diagnostic gntique des porteurs dans les familles risque, et pour le diagnostic prnatal. Il est maintenant possible dexaminer systmatiquement les chantillons dADN des patients et des porteurs potentiels. Lanalyse mutationnelle peut tre effectue sur le propositus (le cas index connu atteint dans une famille) et les deux parents. Par la suite, un diagnostic prnatal mutationnel peut tre effectu directement sur les cellules prleves des villosits choriales, pour dterminer le statut du futur ftus, si les parents le souhaitent. La connaissance de ce diagnostic permet aux parents de dcider sils veulent poursuivre ou interrompre la grossesse. Le diagnostic mutationnel sur lADN permet aussi de dpister les porteurs sains. Les parents dun patient sont des porteurs sains obligatoires. Les autres membres de la famille qui prsentent un grand risque dtre porteurs sains sont les frres et surs du patient et les frres et surs des parents du patient. Les tests de MSG-I sur lADN requirent un petit chantillon de sang (5 ml de sang c--d un petit tube).
Cas particulier de la MSG-Ib Outre les anomalies cliniques dcrites ci-dessus, les patients avec une MSG-Ib ont une neutropnie (diminution du nombre de polynuclaires neutrophiles dans le sang), associe des infections bactriennes et fungiques. Cette neutropnie est la consquence dun dfaut de maturation des neutrophiles dans la moelle osseuse. De plus la fonction des neutrophiles circulants est anormale. Outre le problme des infections rptes, certains patients dveloppent une maladie intestinale inflammatoire caractrise par une perte de lapptit, des douleurs abdominales, de la diarrhe et une perte de poids. Ils peuvent galement prsenter des aphtes dans la bouche une gingivie chronique avec risque de chute prcoce des dents dfinitives. Heureusement, la neutropnie, la maladie intestinale inflammatoire et les aphtes rpondent bien au traitement par le GCSF (facteur stimulant la prolifration des granulocytes). Diagnostic Avant lisolement des gnes, un diagnostic dfinitif de MSG-I ncessitait une biopsie du foie pour dmontrer la dficience enzymatique. Actuellement les analyses gntiques des mutations reprsentent une mthode de diagnostic non-invasif pour la majorit des patients Ia et Ib, rendant la biopsie du foie inutile dans la majorit des cas. Les gnes impliqus dans les types Ia et Ib ont t identifis. Le gne du type Ia est situ sur le chromosome 17 (17q12) et le gne du type Ib sur le chromosome 11 (11q23). De nombreuses mutations diffrentes ont t identifies.
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Traitement 1 - Ses modalits Son objectif est de maintenir la glycmie au-dessus de 0,6 0,7 g/l nuit et jour. Un bon contrle de la glycmie saccompagne dune moindre lvation de la lactacidmie (concentration sanguine en acide lactique) et du risque dacidose, dune limitation de llvation sanguine des lipides (acides gras, triglycrides, cholestrol), dune rduction du
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risque hmorragique par action directe sur les plaquettes et indirecte sur leur environnement sanguin. A moyen et long terme, son objectif est de permettre une croissance staturale satisfaisante et une pubert normale (mme si elle est un peu retarde). Il sagit dun traitement contraignant pour lenfant et son entourage alors que lon ne doit pas perdre de vue lobjectif dune vie scolaire, dune adolescence et plus tard dune insertion professionnelle optimales. Le traitement a pendant longtemps consist multiplier le nombre de repas, jour et nuit, pour viter un jene de plus de 3 ou 4 heures. Cest ce qui, en pratique, est souvent encore propos pendant les 8 10 premiers mois de vie. Il sagit dapporter au jeune enfant une alimentation quilibre. Le nombre et le rythme des repas sont calculs en fonction de la tolrance au jene, value par ltude des cycles glycmiques. Linconvnient dun tel traitement dittique est quil ne peut tre maintenu longtemps sous peine dun refus progressif de lenfant lorigine dune anorexie angoissante pour les parents qui connaissent le risque de voir alors survenir une hypoglycmie et une acidose lactique. En 1984, les Drs Chen et Sidbury rapportrent que ladministration aux patients avec MSG-I dune suspension damidon de mas (mazena) cru dans de leau pendant la nuit et le jour pouvait maintenir un niveau normal de glucose dans le sang. Lamidon cru semble agir comme un rservoir intestinal de glucose qui est absorb lentement vers le sang. Le principe du traitement apportant de la mazena crue est de retarder la survenue de lhypoglycmie aprs le repas. Administre en fin de repas, comme dessert (chapitre dittique p. 94), elle permet despacer les repas et donc de diminuer leur nombre, en particulier la nuit, par exemple un repas toutes les 4-5 heures au lieu de 3-4 heures. Linconvnient
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est que la mazena crue nest pas toujours bien digre (risque de diarrhe, de douleurs abdominales) si on en donne une trop grande quantit la fois (pour tre digr lamidon apport par la mazena doit tre dgrad en glucose au niveau de lintestin par une enzyme appele amylase, enzyme qui commence tre prsente partir de lge de 8-10 mois ; la mazena ne peut donc tre prescrite avant cet ge). Sil est ncessaire de donner un ou plusieurs repas la nuit du fait dune faible tolrance au jene, on peut proposer de mettre en place une nutrition entrale dbit constant (NEDC) au cours de la nuit grce une sonde naso-gastrique qui permet dapporter des nutriments avec ou sans mazena crue tout en vitant de rveiller lenfant et ses parents (chapitre NEDC, p. 127). Cette NEDC nocturne peut tre mise en place nimporte quel ge, pendant des mois ou des annes, en fonction des paramtres de surveillance clinique (croissance) et biologique (glycmie, acide lactique, lipides sanguins) ; elle peut tre supprime pendant quelques jours ou semaines loccasion dun voyage, de vacances etc... Son inconvnient majeur est que mise en place le soir, elle ne doit aucun prix tre brutalement interrompue au cours de la nuit (dplacement de la sonde, panne de pompe etc.) sous peine de voir survenir aussitt une brusque et svre hypoglycmie. Cest pour cette raison que le premier repas de la journe (petit djeuner) doit tre donn dans le quart dheure qui suit lablation de la sonde en fin de nuit. Les enfants plus gs (4-5 ans) sont capables de mettre eux-mmes en place la sonde chaque soir et de la retirer le matin. Il a pu tre ncessaire dinsrer la sonde de NEDC chirurgicalement par une gastrostomie pour un traitement prolong. Une acidose lactique trop importante peut ncessiter lapport par voie orale de bicarbonate, une hyperuricmie peut ncessiter la prescription dallopurinol.
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Une hypertriglycridmie importante doit tre traite mdicalement. La survenue dune hypoglycmie et/ou dune acidose lactique majeure ncessite lhospitalisation immdiate de lenfant pour perfusion intraveineuse de glucose et de bicarbonate (se mfier en particulier des infections intermittentes et des interventions chirurgicales interfrant avec la prise des repas). Dans lensemble, les glycognoses de type Ia et Ib sont peu prs contrles par des repas frquents au cours de la premire anne de vie. Ces repas peuvent tre un peu plus espacs partir de lge de 10 - 12 mois grce ladjonction en fin de repas de mazena crue. Mais ce nest que vers lge de 5 - 6 ans (parfois plus) que lon peut espacer les repas de plus de 5 - 6 heures. Pour viter des rveils nocturnes ncessits par une tolrance limite au jene et donc des repas au cours de la nuit, on saide volontiers de la NEDC nocturne pendant quelques annes. Cest le spcialiste qui est le seul juge des indications du traitement et de la dure de celui-ci. Les adultes porteurs dune glycognose de type I mnent une vie normale avec un nombre de 3 4 repas ; le traitement nocturne est rarement ncessaire (sauf naturellement si ces repas ne peuvent temporairement tre pris pour des raisons de maladie intercurrente ou de chirurgie). Tous les malades doivent avoir un carte durgence qui comporte las coordonnes de leur mdecin rfrent ; les mesures prendre en cas dhypoglycmie, les prcautions observer si une intervention chirurgicale doit avoir lieu.
Modle de la carte durgence
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2 - Rle de la ditticienne (voir chapitre Dittique p. 83) Une ditticienne diplme doit tre implique dans la prise en charge. Une mise au point des recommandations dittiques intervalles rguliers est essentielle pour sassurer que lalimentation est conforme avec les objectifs du traitement (maintenir la glycmie suprieure 0,6 g par litre ou 3,3 mmoles par litre, corriger les anomalies mtaboliques, permettre une croissance corporelle optimale et une bonne sant). Les apports en nergie (kcal), nutriments (protines, lipides, glucides), minraux, oligolments et vitamines doivent rpondre aux apports journaliers recommands pour la population Franaise (AJR) en fonction de lge du patient. Rfrence : Apports nutritionnels conseills pour les diffrents groupes de population : nourrissons, enfants et adolescents. Pages 255 292 Ambroise Martin, CNERNA-CNRS-AFSSA. Editions Tec & Doc, Paris 2001, 3e dition. Les patients doivent consulter lquipe rfrente pour adapter le rgime. Au cours des hospitalisations ou des consultations, une enqute alimentaire est indispensable. Il est frquent de demander un relev des apports alimentaires spontans au domicile pendant 3 7 jours. Ce bilan dittique permet de rajuster les ventuels dsquilibres du rgime. Un quilibre soigneux entre une nourriture varie prise rgulirement dans le temps, un polymre du glucose puis des amidons cuits et enfin de la mazena crue est essentiel pour augmenter le temps de jene et permettre une vie sociale satisfaisante. 3 - Principe du traitement nutritionnel et quilibre alimentaire spcifique En gnral le rgime est normocalorique. Il est parfois ncessaire de proposer 110 % des AJR pour obtenir une meilleure croissance staturale chez lenfant. La rpartition entre les diffrents nutriments est spcifique chaque type de glycognoses (p.105)
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Typiquement, les glucides apportent 60 65 % (voir 70 %) de lnergie et la ration alimentaire comporte beaucoup damidon. Les lipides sont rduits environ 25 % de lnergie. Il est inutile de contrler strictement le cholestrol alimentaire. En revanche, il faut sassurer que les besoins entre les diffrents acides gras (AG saturs, AG mono insaturs, AG poly insaturs) sont couverts. Les protines de bonnes valeurs biologiques apportent de 10 15 % de lnergie totale. Des sources varies daliments riches en protides sont indispensables pour assurer les besoins en acides amins essentiels. Concernant le choix des glucides simples, certaines quipes mdicales interdisent tout apport en galactose-lactose (lait et produits laitiers) et fructose-saccharose (sucre, fruits, lgumes). Or il a t dmontr que lviction de ces glucides napporte aucune diffrence significative damlioration pour ces patients compare ceux qui ont une simple limitation. Ce rgime est contraignant et le quasi suppression de groupe daliments peut induire des carences en minraux, vitamines et fibres alimentaires. Les repas trs frquents sont monotones, fades, et exposent lenfant aux risques dune mauvaise tolrance du rgime. 4 - Surveillance du traitement Lenfant porteur dune glycognose de type I doit tre rgulirement surveill. Le poids et la taille sont contrls tous les 3 6 mois. Tous les 6 mois 1 an (cela dpend de lge de lenfant et de sa tolrance la maladie), il est ncessaire de doser la glycmie, lacide lactique, lacide urique, les triglycrides, le cholestrol. De plus, une fois par an, il est recommand de faire le point loccasion dune hospitalisation de 2 3 jours : mesure du cycle glycmique, bilan nutritionnel, surveillance dventuels adnomes du foie (chographie, IRM), ralisation dune ostodensitomtrie, bilan rnal (microalbuminurie) et prise de la tension artrielle.
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Activits physiques Les patients doivent tre encourags tre physiquement actifs, mais dans les limites de leur rsistance. La participation des sports de contact (football, basket) est discuter au cas par cas, en raison du risque thorique que reprsenterait un coup direct sur le foie ou les reins. Comme le taux dutilisation du glucose augmente considrablement pendant un exercice physique vigoureux, un supplment de glucides (soit des en-cas contenant des glucides complexes, soit de lamidon cru) doit tre consomm avant un exercice physique intense et toutes les 1 - 2 heures si lexercice se prolonge. La transplantation hpatique Des greffes du foie ont t pratiques et peuvent tre indiques en de rares circonstances. Toutes les anomalies biochimiques des MSG sont compltement corriges aprs une transplantation hpatique russie. Dans le futur cette option peut devenir plus acceptable si la technique devient plus sre et que le risque long terme de limmunosuppression se rduit. La chirurgie Si possible, une intervention chirurgicale ne doit tre pratique chez les patients souffrant dune MSG quaprs avoir corrig ltat mtabolique par un traitement dittique optimal pour restaurer un temps de saignement normal. Un temps de saignement anormalement long peut tre corrig par une perfusion intraveineuse dune solution de glucose 10 % au taux physiologique de production du glucose, pendant au moins 72 heures. Des corticodes voire de la vasopressine peuvent tre utiliss en complment. Un patient ne doit jamais rester jeun avant une intervention chirurgicale sans recevoir une perfusion intraveineuse de glucose. Pendant lintervention et les suites opratoires jusqu ce que le patient boive et mange normalement, la glycmie doit tre maintenue un niveau normal par perfusion intraveineuse dune solution de glucose 10 %.
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Cas particulier des glycognoses de type Ib Outre les modalits prcdentes concernant le contrle de la glycmie, certains enfants porteurs de ce type de glycognose ont une atteinte des globules blancs responsable dinfections itratives et/ou de troubles digestifs. Ce type de complication est bien contrl par des injections rgulires par voie sous-cutane (2 3/semaine) de G-CSF (facteur stimulant la fabrication de globules blancs). Le futur Bien que cela fasse prs de 50 ans que les Cori ont montr que la MSG-I est cause par un dficit enzymatique spcifique, les progrs vers un traitement spcifique ont t lents. A prsent, on ne sait pas encore insrer une enzyme normale active dans les cellules du foie. Toutefois des progrs spectaculaires dans le domaine de la mdecine molculaire ont t raliss dans la dernire dcennie. Il est donc possible dimaginer que des dcouvertes permettront finalement daboutir une thrapie gnique des MSG-1. Pour ce faire, il faudra insrer une copie du gne normal de la G6Pase (ou du transporteur T1) dans les hpatocytes, permettant ainsi au foie de produire suffisamment de G6Pase pour corriger le dfaut mtabolique. Des projets sont ltude qui bnfient de la cration rcente dune souris chez laquelle le gne codant la glucose6-phosphatase a t invalid de faon cible dans le foie.
GLYCOGNOSE HPATIQUE DE TYPE III (MSG-III)
Synonymes : dficience en enzyme dbranchante, maladie de Forbes, maladie de Cori, dextrinose limite. Gntique Les MSG de type III se transmettent selon le mode autosomique rcessif, comme les types I et II. Le diagnostic prnatal et le dpistage des porteurs sont techniquement difficiles par dosage enzymatique, mais ils sont possibles en analysant lADN.
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Biochimie Lenzyme dbranchante est requise pour briser les points de branchement quand le glycogne est dgrad (une autre enzyme, lenzyme branchante fabrique ces branchements quand le glycogne est synthtis). Quand lenzyme dbranchante est absente, le glycogne qui est accumul a un nombre plus grand de branches courtes et sa structure est anormale. Laccumulation de glycogne avec de branches courtes (dextrine limite) et la dficience de la transformation de glycogne en glucose sont la cause de la plupart des symptmes que lon voit dans les MSG-III. Manifestations cliniques Les symptmes du dficit en enzyme dbranchante sont trs semblables ceux dcrits pour la GSD-1 (dficience en G6Pase) ; cependant, les patients qui ont un dficit en enzyme dbranchante ont une volution plus bnigne. Les patients ont un gros foie, un retard de croissance ; le tableau est parfois domin par une atteinte musculaire se traduisant par une faiblesse musculaire communment prsente dans lenfance et qui peut parfois tre svre (chapitre Glycognoses musculaires p. 59). Examens de laboratoire Lhypoglycmie est moins importante que dans le type I. Surtout il ny a pas dlvation de lacide lactique lors dune hypoglycmie alors que, linverse, une hyperlactacidmie modre est habituellement observe ltat nourri. Llvation des triglycrides et du cholestrol est souvent moins marque que dans le type I. On note surtout une importante lvation des transaminases, la fois dorigine hpatique et musculaire. Evolution Sous traitement, on peut en gnral espacer les repas vers lge de 2-3 ans et le risque hypoglycmique a tendance sattnuer partir
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de 4-5 ans. Il faut cependant rester toujours vigilant, surtout lors des pisodes infectieux qui peuvent entraner une dcompensation de la maladie. A lge adulte, la maladie hpatique passe en gnral au second plan, mme si le risque de fibrose (pouvant entraner une hypertension portale) voire de cirrhose est bien rel dans certains cas. Latteinte musculaire peut devenir prpondrante et parfois invalidante (fatigabilit excessive, douleurs, crampes, intolrance leffort). Le cur peut tre lgrement hypertrophi, mais sa fonction est habituellement normale. Le retard statural est prsent de faon variable ; il se corrige aprs la pubert qui peut tre retarde.
Diagnostic
Selon les tests utiliss une varit de sous-types de cette maladie peut tre dcrite. Il y a aussi une variabilit considrable dans les tissus qui sont affects par le dfaut (comme les globules blancs, les muscles, le foie etc). La plupart des personnes affectes par une dficience en enzyme dbranchante ont une forme qui touche le foie et les muscles, cela correspond au type IIIa. Plus rarement la maladie ne touche que le foie, cela correspond au type IIIb. Comme cette maladie ne peut pas tre distingue facilement des autres MSG par les seuls symptmes cliniques, il est important de raliser lanalyse des enzymes sur les biopsies. Outre les biopsies du foie et du muscle, les leucocytes et les cultures de fibroblastes de peau sont tudis pour leur contenu enzymatique. Le diagnostic molculaire est possible. Il est relativement long en raison de la grande taille du gne (34 exons) et de lhtrognit alllique de la maladie.
Traitement
Le traitement de cette maladie dpend comme pour le type I de la tolrance au jene. La multiplication des repas, ladjonction de mazena
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crue voire la mise en place dune NEDC nocturne sont souvent ncessaires au cours des 3 - 4 premires annes de vie. Un rgime riche en protines peut tre utile. Pour les patients ayant une glycognose de type III avec atteinte musculaire un rgime hyper protidique peut-tre prescrit allant jusqu 20% de lnergie. La surveillance du traitement est du mme type que dans le type I sauf pour lacide lactique; elle doit inclure une surveillance chographique rgulire du foie et du cur, ainsi quune valuation annuelle du degr de latteinte musculaire priphrique. Les possibilits de faire un exercice musculaire dpendent du degr datteinte musculaire et doit tre adapt aux possibilits de lenfant (voir chapitre Glycognoses musculaires, p. 53).
GLYCOGNOSE HPATIQUE DE TYPE IV (MSG-IV)
Synonymes : dficience en enzyme branchante, amylopectinose, maladie dAndersen. Gntique La maladie est transmise de manire autosomique rcessive, chaque parent tant un porteur. Le diagnostic prnatal peut tre ralis par tude enzymatique et parfois par ltude du gne. Biochimie Il sagit dune forme trs rare de MSG. Contrairement aux autres MSG, cette affection ne se caractrise pas par une augmentation de glycogne normal dans les tissus. Le glycogne qui saccumule ressemble lamidon, et est beaucoup moins soluble que le glycogne normal. Les histologistes ont remarqu quil se colore diffremment avec les colorants du glycogne et quil semble prcipiter en grumeaux lintrieur de la cellule. Cette anomalie de structure du glycogne est probablement responsable dune stimulation du systme immunitaire du corps qui attaque ce glycogne et par consquent les tissus dans lesquels il est stock. Ceci aboutit une fibrose svre du foie (cirrhose) et dautres organes, comme le muscle. La symptomatologie typique de cette maladie dcoule de ce processus de fibrose. Manifestations cliniques et volution Les manifestations cliniques de ce type de glycognose sont htrognes. Un enfant avec une dficience typique en enzyme branchante semble normal la naissance. Le premier signe est habituellement un retard de croissance. Labdomen se distend parce que le foie et la rate sont hypertrophis, mais la prise de poids du bb est faible et les muscles ne dveloppent pas un tonus normal. Lvolution de la maladie est celle dune cirrhose progressive et de ses complications. En gnral la mort survient vers les cinq ans. Le problme central est linsuffisance hpatique.
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Le futur Le gne responsable a t isol et les mutations causant la maladie sont caractrises. Ces informations sont utilises pour confirmer le diagnostic clinique et dtecter les porteurs. A plus long terme, nous esprons quelles auront une grande utilit thrapeutique. Une ventuelle thrapie gnique peut ne pas tre envisageable avant de nombreuses annes et son application poserait le problme davoir corriger le dficit enzymatique dans deux organes bien distincts, le foie et le muscle.
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Parfois, malgr cette insuffisance hpatique, des patients ont survcu jusqu lge adulte. On a galement dcrit dautres formes de la maladie. Ce sont des patients dont les problmes sont principalement en rapport avec des anomalies des muscles et du systme nerveux, et qui nont pas de problme hpatique ; on a par exemple vu des cas de nouveau-ns dj affects de fonte musculaire svre et de baisse du tonus. Certains patients ont des anomalies des muscles et du cur qui apparaissent dans la grande enfance, dautres ont des neuropathies priphriques qui sexpriment lge adulte.
GLYCOGNOSES HPATIQUES DE TYPE VI (MSG VI) ET DE TYPE IX (MSG IX)
Synonymes : dficience en phosphorylase hpatique, dficience en phosphorylase kinase, maladie de Hers Gntique La dficience en phosphorylase hpatique se transmet sur le mode autosomique rcessif. Le gne correspondant a t clon et localis sur le chromosome 14. Le gne de la dficience en phosphorylase kinase hpatique li au chromosome X a t cartographi en Xp22. Dans les maladies lies lX, les sujets de sexe fminin sont porteurs mais sains, alors que les sujets de sexe masculin qui hritent du gne sont affects. La phosphorylase kinase est une enzyme complexe compose de 5 sous-units codes chacune par un gne diffrent. La transmission de la dficience en phosphorylase kinase peut tre autosomique rcessive ou lie rcessive au sexe. Plusieurs sous-types de dficience en phosphorylase kinase peuvent tre dcrits selon les tissus atteints et le type dhrdit. Biochimie Comme les tableaux cliniques du dficit en phosphorylase hpatique (MSG VI) et de celui en phosphorylase kinase (MSG IX) sont similaires, ils seront envisags ensemble. La phosphorylase est lenzyme-cl (la plus rgule) de la dgradation du glycogne. Elle induit la dgradation du glycogne sous leffet du glucagon, une hormone hyperglycmiante. Pour que la phosphorylase soit active, une srie dtapes doit se produire et parmi elles intervient la phosphorylase kinase. Un dfaut dans lune ou lautre enzyme peut causer une MSG. Le dficit enzymatique est en fait souvent partiel, ce qui explique la relative bnignit de ces varits de MSG.
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Diagnostic Lactivit de lenzyme branchante peut tre mesure dans des fibroblastes de peau en culture, dans les globules blancs, une biopsie de foie ou de muscle. Dans le cas dune biopsie, la mise en vidence de glycogne de structure anormale permet dorienter le diagnostic. Le gne de lenzyme branchante a t isol et des mutations caractrises. Ltude du gne peut tre utilise pour confirmer un diagnostic biochimique et ventuellement identifier les porteurs. Traitement Le traitement de linsuffisance hpatique est symptomatique. Plusieurs patients ont pu bnficier dune transplantation hpatique ; cependant, elle nempche pas la survenue ultrieure de problmes musculaires et cardiaques. Il ny a prsent aucun traitement pour les complications musculaires et nerveuses. Le diagnostic prnatal voire le diagnostic pr-implantatoire sont techniquement faisables. Le futur Le gne de lenzyme branchante a t isol. On peut esprer que la thrapie gnique pourra un jour amliorer lvolution de cette maladie.
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Manifestations cliniques et volution Les dficits en phosphorylase hpatique et en phosphorylase kinase hpatique sont habituellement lorigine de maladies relativement bnignes. Les symptmes les plus courants sont un gros foie (les parents consultent souvent parce quils ont remarqu que leur enfant a un gros ventre), un retard de croissance et une augmentation de la concentration des lipides sanguins. La forme la plus courante de dficience en phosphorylase kinase hpatique (MSG IX) est lie au chromosome X. Cette forme reprsente 75 % des cas de MSG IX. Typiquement, ce sont des garons de 1 5 ans qui seront amens la consultation pour un retard de croissance, un gros foie et un petit retard du dveloppement moteur. Les concentrations sriques des enzymes hpatiques, de cholestrol et des triglycrides sont habituellement leves. Tous ces symptmes samliorent habituellement avec les annes. Le retard de croissance, qui est commun pendant les 3 premires annes, est rattrap progressivement avec les annes. La plupart des adultes ont une taille normale. Des cas plus svres ont t dcrits, certains associs avec une cirrhose du foie. Plusieurs cas dans lesquels le dficit en phosphorylase kinase est limit au cur ont t dcrits, mais le cur nest habituellement pas atteint dans les MSG IX. Diagnostic La biopsie hpatique nest plus ncessaire pour porter le diagnostic dfinitif. Lactivit de la phosphorylase b kinase peut tre mesure dans les globules rouges. Le diagnostic prnatal na pas dindication, compte tenu de la relative bnignit de ces formes de glycognose. En revanche, il est important de savoir si les autres enfants de la fratrie sont atteints ou non, afin de mettre en place, le cas chant, une surveillance adapte.
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Traitement Dans la plupart des cas, aucun traitement spcifique nest requis. Les symptmes samliorent habituellement avec lge. Une fibrose hpatique lgre peut se voir chez certains patients mais elle ne semble pas poser de problmes. La surveillance porte surtout sur la courbe de taille (certaines formes avec retard statural important et persistant peuvent bnficier dun traitement par la D-thyroxine qui augmenterait lactivit enzymatique) et sur la cholestrolmie.
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Glycognoses musculaires
Latteinte musculaire peut se manifester soit par une faiblesse permanente de type myopathique, soit se rvler uniquement lors des exercices physiques.
Glycognoses musculaires se manifestant par une faiblesse musculaire permanente de type myopathique. GLYCOGNOSE DE TYPE II
Synonymes : maladie de Pompe, dficience en maltase acide, dficit en alpha-glucosidase acide. Gntique Chez les malades atteints dune maladie de Pompe (du nom du mdecin Hollandais qui a dcrit initialement cette affection), il y a une anomalie du gne responsable de la fabrication dans la cellule de lenzyme alpha-glucosidase acide. Le gne de la maladie de Pompe est connu et les mutations peuvent tre identifies. Un grand nombre de patients avec la maladie de Pompe infantile ont le mme changement unique dans le gne. Lidentification dun changement unique est difficile et longue. La plupart des autres erreurs mutationnelles conduisent labsence de lenzyme, une enzyme instable, ou une enzyme qui natteint pas sa destination fonctionnelle, le lysosome. Chez la majorit des patients ayant la forme adulte de la maladie de Pompe, une des deux copies du gne a une mutation particulire. Il sagit dun dfaut dpissage de lARN messager (dfaut dassemblage du message gntique). Cette erreur ne conduit pas une perte complte de la production de lenzyme, ce qui explique le caractre moins grave de ces formes de la maladie.
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La nature du dficit
La maladie de Pompe est un dsordre gntique inn du mtabolisme appartenant au groupe des maladies lysosomales. Chaque cellule de notre corps contient des vsicules (lysosomes) qui sont impliques dans la dgradation de diffrents composs. Chaque cellule se renouvelle continuellement en digrant ses vieux matriaux et en fabriquant de nouveaux. Les matriaux mis au rebut entrent dans les lysosomes de la cellule. Les lysosomes contiennent tous les systmes permettant de digrer compltement ces matriaux en de petites units qui peuvent tre recycles. Les outils ncessaires pour dgrader les produits de rebut sont appels enzymes lysosomales. La GSD-II est cause par une perte de fonction de lune de ces enzymes, lalpha-glucosidase acide (ou maltase acide) qui est prsente dans les lysosomes et nest pas implique dans la rgulation de la glycmie. Toutes les cellules contiennent du glycogne. Pendant le renouvellement de la cellule, une partie de ce glycogne va dans les lysosomes pour y tre dtruite. Chez les patients ayant une maladie de Pompe, lactivit de lenzyme lysosomale alpha-glucosidase acide est insuffisante, le glycogne adress aux lysosomes nest pas dgrad et saccumule continuellement. Avec le temps, les lysosomes se remplissent de glycogne, deviennent de plus en plus gros et dtruisent la fonction normale de la cellule. Ces gros lysosomes posent des problmes particulirement dans les cellules musculaires. Finalement, les cellules musculaires dgnrent et meurent. Quand les cellules musculaires sont lyses, leur contenu se rpand dans le sang ; cest en particulier le cas de lenzyme cratine kinase, dont la concentration est alors anormalement leve.
sivement le muscle squelettique, et le cur chez les petits enfants. Les muscles de la racine des membres et les muscles respiratoires comme le diaphragme sont atteints prcocement. Le muscle cardiaque spaissit et sa fonction diminue progressivement. Le type de maladie de Pompe qui affecte les nourrissons et atteint le cur est appel la forme infantile. Chez les petits enfants, la maladie saggrave et, en labsence de traitement, ceux-ci meurent habituellement avant la fin de la premire anne cause dune insuffisance cardio-respiratoire. Dans la forme infantile, la langue est habituellement paissie. Chez les patients qui ont une forme moins svre de la maladie, les difficults de la marche sont prdominantes en raison dune faiblesse des muscles de la hanche. Une atteinte des muscles respiratoires peut tre associe et provoque des troubles respiratoires dabord nocturnes, puis diurnes. Ceci peut conduire une fatigue prononce pendant la journe, un changement du caractre et du comportement, et des maux de tte matinaux. La respiration nocturne de ces patients doit tre prise en charge systmatiquement. Beaucoup de patients requirent une ventilation assiste par machine. Latteinte des muscles progresse lentement avec les annes, ncessitant chez certains patients le recours au fauteuil roulant. Chez les patients ayant une insuffisance respiratoire, lesprance de vie est nettement prolonge par la ventilation assiste. La longvit peut ainsi tre prolonge de plusieurs dizaines dannes. Lge auquel les problmes apparaissent chez ladulte est trs variable, mais les premiers symptmes dbutent le plus souvent entre 30 et 50 ans. Il est classique de distinguer les formes qui apparaissent dans lenfance (forme juvnile) et lge adulte (forme adulte). Une atteinte cardiaque est exceptionnelle chez les patients les plus gs.
Manifestations cliniques et volution La maladie de Pompe est une maladie musculaire qui affecte progres54
Les examens de laboratoire La maladie de Pompe est diagnostique par la mesure de lactivit de
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lenzyme alpha-glucosidase acide. Dans lidal, ce dosage doit tre ralis sur une culture de fibroblastes cutans aprs une biopsie de peau. En pratique, une mesure de lactivit de lenzyme dans des leucocytes du sang est habituellement pratique pour le diagnostic de premire intention. Des amliorations rcentes des mthodes de dosage enzymatique permettent de mesurer cette enzyme partir de tches de sang recueillies sur papier buvard (Guthrie). Le diagnostic prnatal est possible de prfrence aprs biopsie de villosits choriales ou la rigueur aprs amniocentse (diagnostic enzymatique plus tardif et moins fiable).
6-phosphate. A ltat naturel, ce prcurseur est prsent en petites quantits seulement. Pour en faire des quantits suffisantes, les chercheurs ont mis au point des techniques de production utilisant des bioracteurs contenant des cellules de mammifres transformes par le gne humain de lalpha-glucosidase et programmes pour produire de lenzyme dans le milieu de culture. Les premires expriences menes sur des modles animaux, ont montr une amlioration des symptmes chez des cailles et des souris atteintes de la maladie de Pompe, aprs avoir inject lenzyme manufacture pendant plusieurs semaines. Lorsque lenzyme recombinante a pu tre produite plus grande chelle par lindustrie pharmaceutique, des essais cliniques ont pu ensuite tre mens chez lhomme, tout dabord chez des nourrissons prsentant les manifestations les plus svres de la maladie. Le traitement, qui repose sur des perfusions denzyme tous les 15 jours, a montr une amlioration considrable du fonctionnement cardiaque chez tous les enfants traits. Sur le plan de la motricit, les rsultats dune tude portant sur 18 enfants traits avant lge de 6 mois, ont montr que la moiti dentre eux pouvaient marcher 18 mois, paralllement une augmentation de 100% de la survie, puisque avant ce traitement aucun enfant ne survivait jusqu cet ge. Lenzymothrapie apporte donc des chances de gurison pour certains enfants, et une amlioration considrable de latteinte musculaire, cardiaque et respiratoire chez dautres. Par contre une mauvaise rponse au traitement est observe chez environ un tiers des enfants, mme lorsque ceux-ci sont traits prcocement, peut-tre en raison de lexistence de troubles plus svres lorsque le traitement est dbut. Un essai clinique grande chelle (tude multicentrique internationale contre placebo mene par le laboratoire Genzyme) est actuellement en cours pour savoir quelle sera la rponse au traitement par enzymothrapie dans la forme de ladulte. Lune des difficults rencontres chez les patients adultes est
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Traitement
Jusqu ces dernires annes la forme infantile de la maladie de Pompe conduisait au dcs avant lge de 1 an dans prs de 95% des cas. Lapport de lenzyme manquant synthtise par gnie gntique (enzyme recombinante) est une voie thrapeutique trs prometteuse qui a t dveloppe dans le courant des annes 1990. Initialement, quand lalpha-glucosidase acide tait injecte dans le sang, la fonction hpatique du patient tait corrige (transitoirement), mais aucun effet ntait dcelable dans le cur ou le muscle. Une meilleure comprhension du processus sest avre ncessaire pour arriver cibler lenzyme vers les tissus affects : le cur et le muscle. Une fois lenzyme synthtise, elle doit recevoir un message qui ladresse vers les lysosomes. Ce message est un sucre spcial qui contient un phosphate : le mannose-6 phosphate. Si on utilise des enzymes qui contiennent ce groupement mannose-6 phosphate, alors lenzyme sera intgre dans les lysosomes du cur et du muscle. Mais, ce groupement mannose-6-phosphate sera normalement perdu pendant la maturation de lenzyme. Pour russir une thrapie enzymatique de remplacement, il faut disposer dune forme prcurseur de lenzyme qui possde encore ce groupement mannose56
lexistence parfois dune destruction musculaire qui risque dtre difficilement rversible. Il est cependant possible que lenzymothrapie permette de limiter la progression de la maladie, et donc quelle puisse viter la perte de la marche et lapparition de troubles respiratoires. La tolrance des perfusions est dans lensemble trs bonne, mais des ractions dintolrance aux protines injectes risquent de survenir et ncessitent donc une surveillance attentive des patients au cours des perfusions, qui doivent imprativement avoir lieu en milieu hospitalier. Ces effets secondaires surviennent aussi bien chez lenfant que chez ladulte, et conduisent exceptionnellement devoir interrompre durablement le traitement.
Une piste thrapeutique encore plus rcente est celle des protines chaperones, dj utilises dans le traitement dautres maladies lysosomales (maladie de Gaucher notamment). Il sagit de molcules qui ont la capacit de se fixer sur lenzyme dficiente, en modifiant sa structure, et permettant dans certains cas damliorer lactivit enzymatique. Ce type de traitement a potentiellement comme grand avantage de pouvoir tre administr par voie orale, mais aucun essai na encore t entrepris chez lhomme. GLYCOGNOSE DE TYPE III
Synonymes : dficit en enzyme dbranchante, maladie de Cori-Forbes Gntique il sagit dune affection autosomique rcessive. Lenzyme dbranchante est code par un gne situ sur le chromosome 1, et de trs nombreuses mutations ont t identifies (la forme avec atteinte hpatique prdominante est dcrite p. 43). Manifestations cliniques et volution de la forme avec atteinte musculaire prdominante Ce dficit enzymatique se manifeste habituellement dans lenfance par un retard de croissance, une augmentation du volume hpatique, et des pisodes dhypoglycmie de jene. Cette maladie sur le plan musculaire est le plus souvent bnigne, car ces symptmes disparaissent en gnral aprs la pubert. Cependant, certains patients dveloppent une faiblesse musculaire, parfois plus nette partir de la troisime ou quatrime dcennie. Latteinte musculaire se manifeste par une fonte musculaire et une faiblesse prdominance distale, touchant les mains et les pieds, qui peut tre confondue avec une atteinte des nerfs. Il sy associe parfois une augmentation du volume cardiaque, ainsi quune faiblesse des muscles respiratoires. Lvolution de la faiblesse muscu59
Le futur De nombreux centres tudient galement aujourdhui la possibilit de thrapie gnique de la maladie de Pompe. Le principe est dutiliser un vecteur viral gntiquement modifi pour administrer le gne normal. Les rsultats obtenus en culture de cellules et chez lanimal sont prometteurs, mais le dfi sera de faire passer ces vecteurs en exprimentation chez lhomme.
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laire est lentement progressive ; les troubles de la marche ncessitent parfois laide dune canne, mais sont rarement invalidants au point de devoir recourir lusage dun fauteuil roulant. Lexistence dune myocardiopathie doit rendre vigilant, tout particulirement chez une femme si une grossesse dbute.
Biochimie Lenzyme phosphorylase joue un rle essentiel dans la dgradation du glycogne. La phosphorylase existe sous deux formes active et inactive (phosphorylase b) ; lenzyme responsable de lactivation de la phosphorylase sappelle la phosphorylase b kinase. En raison de la complexit de ce systme, il existe plusieurs types de dfauts gntiques. Il est aussi important de savoir que lenzyme phosphorylase qui est prsente dans le muscle et celle qui se trouve dans le foie obissent des contrles gntiques diffrents. Bien que ces deux enzymes aient la mme fonction, elles sont gntiquement et biochimiquement diffrentes. Par consquent, on a une dficience de lenzyme hpatique mais pas de lenzyme musculaire et vice versa. La dficience en phosphorylase hpatique sappelle MSG-VI et la dficience en phosphorylase musculaire sappelle MSG-V. La plupart des tests qui sont raliss cliniquement pour dterminer la capacit dune personne dgrader le glycogne dpend de la fonction de la phosphorylase. Par exemple, quand on donne quelquun de ladrnaline ou du glucagon, ces deux hormones agissent en activant la phosphorylase. Quand la phosphorylase est active, le glycogne est dgrad. Manifestations cliniques La glycognose de type V, ou maladie de Mc Ardle, est la plus frquente des glycognoses musculaires de ladulte. La prsentation habituelle est une intolrance musculaire lexercice qui se traduit par des douleurs musculaires dclenches par les efforts, souvent associes une sensation de perte en puissance musculaire et un essoufflement. Une majorit de patients dcrivent un phnomne de second souffle qui se caractrise par la possibilit de reprendre leur effort
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Diagnostic Normalement, lenzyme est prsente dans tous les tissus, et son activit peut tre mesure sur leucocytes partir dun prlvement de sang. La biopsie musculaire montre la prsence de vacuoles au sein des fibres musculaires, avec accumulation glycognique. Traitement Chez les adultes ayant une atteinte musculaire, le rgime hyperprotidique est classiquement prconis, et des amliorations cliniques importantes ont t rapportes chez certains patients.
Glycognoses musculaires se manifestant par une intolrance musculaire lexercice GLYCOGNOSE DE TYPE V (MSG-V)
Synonymes : dficience en phosphorylase musculaire, dficience en myophosphorylase, maladie de Mc Ardle. Gntique Le gne codant pour la phosphorylase musculaire a t clon et localis sur le chromosome 11q13. De nombreuses mutations de ce gne ont t dcrites. Ceci permet dans certains cas de raliser un diagnostic sur lADN et de dtecter les personnes porteurs sans ncessiter de biopsie musculaire.
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avec moins de douleurs aprs une pause de quelques minutes ; on explique ce phnomne par le fait que la mise en jeu de la dgradation des lipides survenant aprs plusieurs minutes deffort permet de compenser partiellement le dficit de la glycognolyse. Cette intolrance leffort dbute en gnral dans lenfance ou ladolescence, mais la maladie de Mc Ardle est frquemment diagnostique avec retard soit en raison du caractre modr de la symptomatologie douloureuse, soit plus souvent en raison de la mconnaissance de cette maladie. Il nest pas rare que des patients aient souffert durant toute leur enfance de douleurs musculaires lors des activits sportives les limitant considrablement dans leurs performances, et aient t considrs comme des lves fainants et non pas comme des malades. Le diagnostic est souvent port loccasion dpisodes de rhabdomyolyse qui surviennent chez environ 50 % des patients et qui sont gnralement dclenchs par des efforts intenses (activits sportives, randonnes, etc.). La rhabdomyolyse se dfinit par la survenue de douleurs musculaires intenses, dune coloration anormale marron ou cocacola des urines (la myoglobinurie) parfois associes une impotence fonctionnelle et un gonflement musculaire, avec sur le plan biologique une lvation trs importante de la concentration sanguine des enzymes musculaires (cratine kinase) pouvant aller jusqu 100 000 UI/l. Le risque principal de la rhabdomyolyse est linsuffisance rnale aigu secondaire un blocage des tubules rnaux par la myoglobine, qui peut alors conduire une hospitalisation en ranimation. Lvolution de maladie de Mc Ardle saccompagne gnralement dune diminution de la frquence des accs de rhabdomyolyse, les patients apprenant souvent deux-mmes les efforts viter. En dehors des pisodes de complications aigus, lexamen clinique est gnralement normal : il ny a pas de fonte musculaire ni de manque de force. Il ny a pas non plus dhypoglycmie, ni de gros foie, et la taille est
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normale. Cependant, chez un tiers des patients peut apparaitre, aprs la quarantaine, une faiblesse musculaire de la racine des membres ainsi quune fonte musculaire se traduisant par des difficults pour marcher, se lever dune chaise ou monter des escaliers.
Diagnostic et examens de laboratoire

Le diagnostic de la maladie de Mc Ardle, qui peut tre voqu facilement devant la description dune intolrance leffort avec pisodes de rhabdomyolyse, ncessite dtre confirm par des examens complmentaires. Deux types dpreuves deffort permettent de mettre en vidence sans risque des signes vocateurs dun blocage de la dgradation du glycogne : 1) la plus utilise est lpreuve deffort au niveau de lavant-bras, qui consiste serrer un dynamomtre avec le poing et permet de doser en parallle les taux de lactate et dammoniac avant et aprs effort, aprs mise en place dun cathter veineux. Au cours de la maladie de Mc Ardle, le glycogne ne pouvant pas tre dgrad normalement, il ny aura pas de production dacide lactique, contrairement ce que lon observe chez un sujet sain, et lon constatera paralllement une lvation de lammonimie. Ces anomalies sont caractristiques de nombreux dficits de la glycognolyse et de la glycolyse ; 2) la seconde preuve, disponible uniquement dans certains centres, est la spectroscopie RMN au phosphore 31, qui mesure de faon atraumatique des paramtres physico-chimiques aprs ralisation dun effort avec la jambe ou lavant-bras, et permet galement avec une trs grande sensibilit dvoquer le diagnostic de glycognose musculaire. Elle montre dans la maladie de Mc Ardle une absence dacidification (alcalose) qui est trs vocatrice de ce diagnostic. Le diagnostic doit cependant toujours tre confirm par la ralisation dune biopsie musculaire dont lanalyse montre alors classiquement la
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prsence de vacuoles remplies de glycogne au sein des fibres musculaires, et labsence de coloration avec une raction spcifique de la phosphorylase musculaire. Les avances de la gntique ont galement permis didentifier diffrentes mutations sur le gne de la phosphorylase musculaire, et lune de ces mutations est retrouve sur les deux chromosomes porteurs du gne avec une frquence variant de 30 50 % suivant les pays. Il est donc possible dans certains cas de confirmer le diagnostic laide de lanalyse gntique aprs un prlvement sanguin, sans avoir besoin deffectuer de biopsie musculaire. Dans la MSG-V, la phosphorylase hpatique est normale. Il ny a pas dhypoglycmie et la rponse glycmique aprs injection de glucagon et dadrnaline est normale (grce la phosphorylase hpatique). Le tableau clinique dcrit ci-dessus est de loin le plus commun dans une MSG-V. Toutefois, dexceptionnelles observations denfants ayant une myopathie svre avec une dficience en phosphorylase musculaire ont t dcrites.
dconseilles les situations risque telles la nage au large, les marches en montagne, au cours desquelles les patients sont susceptibles de se retrouver en danger dans lventualit o surviendrait un pisode de blocage musculaire. Cependant, il est probablement important dviter le phnomne de dconditionnement musculaire qui apparat lorsque les patients arrtent toute activit physique, et qui se traduit parfois par une accentuation des symptmes dintolrance musculaire leffort. Par consquent la pratique dune activit physique rgulire modre est probablement bnfique, et semble saccompagner chez certains patients dune amlioration des symptmes, en permettant une adaptation du mtabolisme arobie musculaire.
Evolution Le pronostic long terme de cette maladie est bon, bien que certains patients puissent dvelopper une faiblesse musculaire plus tard au cours de leur vie. Quelques patients ont remarqu une amlioration de leur tolrance lexercice aprs consommation dun repas riche en sucres, ou aprs entranement arobie. Traitement Il ny a toujours aucun traitement spcifique pour cette maladie. On conseille classiquement lingestion dhydrates de carbone avant les efforts afin de limiter les symptmes musculaires. Il est essentiel avant tout dviter les efforts musculaires susceptibles dentraner des accs de rhabdomyolyse et par consquent une insuffisance rnale : comptitions sportives, musculation, dmnagements, etc. Sont galement
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Autres glycognoses se manifestant par une intolrance leffort Dautres dficits denzymes impliques dans la dgradation du glycogne et du glucose se traduisent par des symptmes similaires ceux qui sont observs dans la maladie de Mc Ardle. Il sagit des maladies suivantes, qui restent exceptionnelles et ne touchent que quelques patients en France : Dficit en phosphorylase kinase Dficit en phosphofructokinase Dficit en phosphoglycrate kinase Dficit en phosphoglycrate mutase Dficit en lactage dshydrognase musculaire Dficit en aldolase A Dficit en bta-nolase Des cas isols ont t dcrits avec des dficits en hexokinase, en phosphohexose isomrase, Phosphoglucomistase, en pyruvate kinase.
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Gntique Toutes ces glycognoses musculaires ont une transmission autosomique rcessive, lexception du dficit en phosphorylase kinase et en phosphoglycrate kinase dont la transmission est rcessive lie lX. Manifestations cliniques Les signes cliniques de ces glycognoses sont les mmes que ceux de la maladie de Mc Ardle. Les patients ressentent une fatigue et des douleurs musculaires prcoces aprs un exercice, et les exercices vigoureux peuvent provoquer des crampes musculaires svres et une myoglobinurie. Cependant un lment important permet de distinguer les glycognoses type maladie de Tauri ainsi que celles dues un dficit en phosphoglycrate kinase ou en aldolase A ; il sagit de la coexistence dune anmie hmolytique se traduisant parfois par un ictre ( jaunisse ). Diagnostic Lpreuve deffort de lavant-bras montre dans la majorit des cas une absence dlvation de lacide lactique aprs effort, et la biopsie musculaire montre inconstamment une surcharge glycognique. Lexamen de leffort par spectroscopie RMN au phosphore 31 est susceptible de contribuer ltablissement du diagnostic en montrant notamment dans la maladie de Tauri un pic de sucres phosphats qui nont pu tre normalement dgrads. Ce sont en fait les dosages enzymatiques effectus sur les globules rouges ou sur le muscle qui permettent de poser un diagnostic prcis.
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Prise en charge de lenfant et de sa famille

Prendre en charge les MSG pour tous ceux qui sont concerns doit dpasser la simple connaissance mdicale et biochimique de ces maladies. Chacun dans la cellule familiale aura besoin de soutien un moment donn pour faire face au stress motionnel quune affection chronique comme une MSG peut engendrer. Dans ce chapitre nous passons en revue quelques-uns des problmes habituellement prouvs dans les MSG. Il faut raliser que dans cette brve discussion on ne peut pas rpondre toutes les questions concernant la prise en charge dune MSG, et quil ny a pas de moyen de remplacer les entretiens rpts avec votre docteur pour discuter tous les aspects des MSG y compris les ractions motionnelles. Toute question est bonne poser et aucune nest idiote . En outre lexprience de chacun face une maladie chronique est diffrente, et puisque les MSG prsentent de nombreuses formes, depuis les atteintes relativement mineures des muscles jusquaux formes svres et fatales, notre discussion ne peut tre que gnrale. La premire phase de la raction face une MSG est souvent le dni ; on ressent fortement le sentiment quen ralit tout va bien. Souvent on a tendance vouloir trouver le mdecin qui dira que tout est normal, et que les personnes qui ont fait le diagnostic se sont trompes. Trs souvent, en raison de la raret de ces pathologies et de la technicit ncessaire au diagnostic, les familles se retrouvent en face de mdecins quelles ne connaissent pas et avec lesquels ltablissement dune relation de confiance prendra du temps. Cette raction de dni est frquente et requiert un soutien motionnel de la part de la famille, des amis, dune glise ou dautres conseillers spirituels, de lquipe mdicale et de frquentes discussions avec dautres familles de personnes touches par une MSG.
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Lacquisition de connaissances et le temps peuvent aider rduire la raction de dni. Cette raction est due en partie une peur de la maladie (la MSG). Ces ractions de peur et de refus peuvent toutes deux tre diminues par une bonne information et par la comprhension de la maladie. Mieux informs vous serez, moindre sera la peur que vous prouverez. Une bonne information devrait donc aider rduire la raction de dni. Un autre problme ressenti par de nombreux parents est un sentiment de culpabilit : tout parent demandera un moment donn : suis-je blmer ? Suis-je la personne responsable ? Il ny a aucune raison ni aucun besoin de dsigner un responsable blmer dans cette situation, car il ny a pas de coupable. Ces situations se produisent naturellement : elles sont le fruit des hasards de la vie (hasard des rencontres homme-femme, puis hasard de la fcondation) et nous ne connaissons pas de facteur de risque particulier (alcool, drogues, mdicaments, etc...). Beaucoup de couples trouvent que la solidit de leur mariage est mise en pril par ces facteurs motionnels et les problmes financiers occasionns (il faut rappeler que les soins sont pris en charge 100%). Admettre quil est normal que ces problmes surviennent aide en gnral chacun les assumer. Le but essentiel des parents (et des amis) de personnes atteintes par une MSG est daider le patient comprendre la maladie, et daider cette personne construire une image raliste et positive delle-mme, y compris avec un sentiment appropri destime de soi. Lenfant aura de nombreux doutes sur lui-mme et posera de nombreuses questions quand il commencera se rendre compte quil est diffrent. Il demandera : suis-je normal ?. Les parents devront essayer de rpondre ses questions de lenfant franchement, et ne pas les viter.
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Votre enfant sera capable de ressentir votre rticence discuter leurs questions et cela pourrait augmenter son anxit. Au contraire, rpondez ses questions aussi clairement que possible avec un vocabulaire appropri et une attention adapte. Par exemple, un enfant atteint de MSG pourra demander pourquoi est-ce que mon ventre est si gros ? pourquoi ne puis-je pas manger cela ? ; la rponse des parents doit intgrer lide que le corps de lenfant avec une MSG est particulier et quil fonctionne diffremment de celui des autres et que par consquent il faut faire des choses particulires pour rester en bonne sant. Au fur et mesure que la curiosit de lenfant se dveloppe, il faut le laisser participer son propre traitement ; ceci laide progresser dans la comprhension de la maladie et lui donne un certain sens de responsabilit et dindpendance. Quand lenfant grandit, plus de dtails devront bien sr tre inclus dans les conversations. Cest quelque peu surprenant pour beaucoup dentre nous de voir combien prcocement certains enfants commencent insrer leurs sondes nasogastriques le soir, et prennent un rle majeur dans leurs soins ; ceci doit tre encourag, mais en aucun cas impos. Finalement, il faut admettre quil y aura des moments o les parents (ou lun deux) se sentiront perdants et prts abandonner. Le stress de lhospitalisation, les dpenses, la charge motionnelle, les exigences du traitement, et divers problmes rencontrs quand on fait face une maladie chronique sembleront parfois insurmontables. Quand cela se produit, cherchez un soutien des personnes ou institutions mentionnes plus haut. Vous pouvez essayer de contacter dautres parents denfants affects par une MSG. Plus que quiconque ils comprendront votre situation, et pourront avoir des rponses la plupart de vos questions. La seule chose diffrente chez votre enfant avec une MSG est un dsquilibre mtabolique ; votre enfant aura les droits, les dsirs et
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le besoin damour de tout enfant. Votre enfant devra grandir en apprenant les rgles communes et les devoirs qui sont demands chacun ; les projets ne doivent pas tre modifis except dans quelques directions imposes par la maladie. Il sera toujours essentiel de mettre en valeur les talents particuliers de lenfant et ses capacits propres, et de minimiser les quelques domaines dans lesquels des contraintes inhabituelles doivent sappliquer.

Cependant, il ny a pas toujours dexplication claire la survenue daccidents hypoglycmiques ou dune pousse dacidose lactique. Les parents doivent apprendre reconnatre les signes dalerte (malaises, sueurs en labsence de fivre, respiration rapide, et au moindre doute mesurer eux-mmes la glycmie au bout du doigt). Ils doivent savoir transporter eux-mmes leur enfant lhpital en urgence en cas dhypoglycmie svre, dacidose lactique grave et dans toutes les situations aboutissant un refus de salimenter ou des vomissements rpts, lors des infections intercurrentes et naturellement lorsquun acte chirurgical est programm. Lexprience montre que les repas peuvent tre progressivement espacs selon un rythme propre chaque enfant et qui se mesure en annes. Les accidents hypoglycmiques, et pour le type I dacidose, sespacent en gnral entre lge de 5 et 10 ans. Lenfant garde souvent un retard de taille, retard qui se corrige lors du dveloppement de la pubert qui survient en gnral de faon retarde vers lge de 15-16 ans. On ne sait pas encore trs bien si le traitement est efficace pour prvenir la survenue dadnomes du foie (glycognoses de type I et beaucoup plus rarement de type III) et les complications rnales (glycognoses de type I) et les atteintes musculaires (type III). Les jeunes adultes mnent actuellement une vie professionnelle et familiale normale, salimentant 3 4 fois par jour. Un des problmes non rsolus est celui de la surveillance de ces adultes : rythme de consultation, transfert de la responsabilit de la prise en charge du pdiatre vers un mdecin dadultes, etc(). Lactivit physique doit sadapter aux possibilits de lenfant, variable dun enfant lautre. Lenfant (et parfois ses parents) peut avoir tendance limiter son activit physique (jeux, marche, etc ) avec un risque de voir apparaitre un certain degr dembonpoint. Les formes
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La fratrie des enfants ayant une glycognose La survenue dune maladie chronique telle quune glycognose, en particulier les MSG type Ia et Ib, les MSG type III et IV ainsi que les formes musculaires type II ne peut manquer de retentir sur la vie familiale. Outre linquitude des parents, les modalits trs prenantes de la prise en charge, la faon dont lenfant malade accepte sa maladie et les soins, retentissent sur les frres et soeurs. Ces derniers sont conscients de certains non-dits, peuvent se sentir dlaisss et de toute faon voient leur mode de vie perturb (projets de vacances, etc.) ; le risque est de voir survenir des problmes psychosomatiques, des difficults scolaires qui peuvent tre prvenus si lon sen proccupe temps. On ne peut que conseiller aux parents de parler de ces problmes au pdiatre qui prend en charge les problmes mtaboliques ; notre prfrence va vers un entretien de ce spcialiste avec les frres et soeurs en prsence des parents. Celui-ci aura par ailleurs senqurir dventuels retentissements psychologiques sur la fratrie chaque fois quil revoit lenfant porteur de la glycognose. Evolution gnrale sous traitement Dans le pass, beaucoup denfants avec une MSG-1 ne survivaient pas au-del de la petite enfance. Le maintien dune glycmie normale ou sub-normal un traitement efficace amliore les anomalies mtaboliques.
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de glycognose avec atteinte musculaire posent naturellement des problmes particuliers (voir description de ces formes). Maintenant que les glycognoses bien prises en charge permettent datteindre lge adulte, commence se poser le problme de la contraception fminine et de la grossesse. Lexprience senrichit progressivement et plusieurs grossesses ont pu tre menes bien pour la mre et le bb. On peut donner maintenant quelques conseils pratiques : Grossesse dans les formes avec atteinte hpatique (et risque dhypoglycmie, voire dacidose lactique) : se mfier tout particulirement de la survenue de complications en cas de vomissements de la grossesse ; reprendre au moindre doute les contrles de la glycmie et viter tout jene prolong et ncessit frquente de reprendre le NEDC nocture. Ceci est galement vrai lors de laccouchement. Les apports de sucre doivent tre constants lors du travail, les anomalies du temps de saignement doivent avoir t corriges. Trs souvent une csarienne est effectue. Grossesse dans les formes avec atteinte musculaire : le problme se pose surtout au moment de laccouchement.Lanesthsie pridurale nest pas possible en cas de myocardiopathie. Dans tous les cas, avertir lobsttricien qui devra prendre contact avec le spcialiste qui a suivi la glycognose. Il faut quune runion regroupant le spcialiste, lanesthsiste et lobsttricien ait eu lieu quelques semaines avant le terme thorique. Un protocole crit doit galement tre labor et insr dans le dossier mdical. Contraception hormonale : sassurer quelle naggrave pas le dsquilibre lipidique (triglycrides, cholestrol). Les oestro-progestatifs sont contreindiqus. Le choix se fait le plus souvent entre les progestatifs faiblement doss du 1er au dernier jour du cycle, ou des progestatifs un peu plus fortement doss donns du 5me au 25me jour du cycle.
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QUESTIONS ET REPONSES Dans ce chapitre sont reprises quelques-unes des questions et rponses publies dans ldition amricaine de 2000 ainsi que certaines de celles discutes lors de la runion de lAssociation Francophone des Glycognoses tenue Saint Emilion en octobre 2003.
1. Pourquoi le volume du foie diminue-t-il ou sarrte-t-il daugmenter sous nutrition entrale ? Dans le dficit en glucose-6-phosphatase, laugmentation du volume du foie est due en grande partie un excs de graisses mais galement la quantit excessive de glycogne. On a observ des diminutions de la taille du foie sous nutrition entrale. Ceci est li au fait que la machinerie biochimique fonctionne plus normalement, particulirement en ce qui concerne la glycmie. Lorsque la glycmie est de plus en plus normale, les graisses sont moins mobilises et de ce fait la quantit de graisses dans le foie diminue ; ceci explique la diminution du volume du foie. La concentration du foie en glycogne nest pas modifie durant la nutrition entrale. 2. Le glycogne en excs dans les MSG type I peut-il tre prsent dans dautres organes que le foie ? Lenzyme, la glucose-6-phosphatase, est prsente dans le foie, le rein et lintestin. Son dficit entraine une surcharge en glycogne dans ces tissus. Lexamen au microscope de biopsies du rein a montr effectivement une surcharge en glycogne au niveau des tubules rnaux. Les reins sont augments de taille dans cette forme de MSG. 3. Les enfants ayant une MSG avec atteinte hpatique peuvent-ils prsenter des convulsions lors des pisodes hypoglycmiques ? Ceci est effectivement possible mais lexprience montre que cela reste exceptionnel, mme en cas de glycmie nulle. Lhypothse est que le
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cerveau se trouve ce moment relativement protg car il peut utiliser dautres mtabolites que le glucose, tels que les corps ctoniques et lacide lactique. Cest une des raisons pour laquelle on ne cherche plus corriger compltement lhyperlactacidmie.

Le risque sobserve galement lorsquune anesthsie gnrale est programme. Le pdiatre devra prendre contact avec lanesthsiste et le chirurgien. Sil sagit dun simple refus passager quelquen soit lorigine, proposer une boisson supplmente en malto-dextrines et de la mazena crue. ventuellement, il est possible daugmenter le fractionnement des repas.
4. Un rgime enrichi en protines est-il utile dans les MSG ? Un tel rgime peut tre bnfique en cas de MSG type III. Il na aucun effet dans les MSG de type I car les acides amins constitutifs des protines qui pourraient tre transforms en glucose ne peuvent le faire du fait du dficit en glucose-6-phosphatase qui bloque non seulement la formation de glucose partir du glycogne mais galement partir des graisses et des acides amins dit gluco-formateurs. Un rgime enrichi en protines peut tre propos dans les MSG avec atteinte musculaire. 5. Y-a-t-il un risque de faire des excs sur le plan alimentaire ? Il est important que le rgime soit bien quilibr ; laide de la ditticienne est cet gard indispensable. De temps autre, pour des raisons psychologiques (anniversaire, ftes etc) lenfant peut faire un cart (sucreries, graisses) mais cela ne doit pas tre quotidien ; risque de dsordres lipidiques et dembonpoint.
6. Si lenfant refuse tout repas ou prsente des vomissements rpts, se trouvant donc en situation de jene prolong, que faut-il faire ? Un modle de carte durgence a t labor et mis sur le site de lAFG. Il ne faut pas hsiter prendre contact avec le pdiatre qui connait lenfant voire conduire lenfant ds que possible lhpital aprs avoir vrifi la glycmie au bout du doigt. Il peut en effet tre ncessaire de mettre rapidement en place une perfusion intraveineuse de glucose (voire de bicarbonate en cas de MSG de type I). Le risque sobserve surtout lors des infections intercurrentes (rhinopharyngites, grippe, etc.) responsables danorexie et/ou de vomissements.
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7. Quelles sont les chances pour les patients atteints de MSG de devenir leur tour parents ? Maintenant que les MSG sont mieux prises en charge, on pense que les patients devenus adultes pourront avoir des enfants (voir paragraphe concernant la contraception et la grossesse). En labsence dunion consanguine, tous ces enfants seront porteurs de la mutation gntique mais aucun ne sera atteint de la maladie lorsque celle-ci se transmet sur le mode autosomique rcessif. 8. Si deux enfants gs de 4 ans avaient une biopsie de foie (lun trait par nutrition entrale et lautre sans traitement particulier), pourriez-vous voir une diffrence en ce qui concerne leur foie ? La biopsie de foie du malade qui a t bien contrl sous nutrition entrale montrera moins de surcharge en graisses. La concentration en glycogne ne sera pas significativement modifie car le dficit enzymatique (dficit en glucose-6-phosphatase) persistera. 9. Quelle est la dure de vie dune personne avec glycognose ? La dure de vie des personnes avec dficit en glucose-6-phosphatase, en enzyme dbranchante et avec un dficit en phosphorylase hpatique risque peut-tre dtre un peu rduite quoique de nombreux malades vont parfaitement bien. Le risque le plus important concerne latteinte rnale et lhypertension artrielle. Le malade avec un dficit svre en alpha-1-4-glucosidase ou un dficit en enzyme branchante
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meurt au cours de la premire enfance. Les malades avec dficit en phosphorylase musculaire (maladie de Mc Ardle) et les formes habituelles de dficit en phosphorylase-b-kinase auront probablement une dure de vie tout fait normale.

14. Quelle taille lenfant atteindra-t-il ? Les enfants atteints de glycognose sont de taille moindre que leurs parents ou que leurs frres et soeurs non malades. La taille est nettement amliore par la nutrition entrale. Il y a un net rattrapage de la taille au moment de la pubert (qui est elle-mme retarde), en particulier dans les dficits en enzyme dbranchante et dans les dficits en phosphorylase-b-kinase. 15. Est-ce que les enfants indemnes sont capables de dvelopper une glycognose ? Non, les enfants naissent avec ou sans glycognose ; ils ne peuvent pas ensuite dvelopper une glycognose sils ne lont pas initialement. 16. Est-ce quune greffe de foie pourrait aider un enfant porteur dune glycognose ? Des transplantations hpatiques ont t ralises dans les glycognoses avec de trs bons rsultats. Cependant, les transplantations hpatiques sont complexes et non dnues de risques et les indications sont limites (doute sur la dgnrescence dun adnome hpatique, hypertryglycridmie menaante, retard statural rebelle eu traitement mdical bien conduit. Si la transplantation hpatique est ralise dans un dficit en glucose-6-phosphatase, les rsultats sont bons. Dans le dficit en enzyme branchante, o linsuffisance hpatique est au premier plan, la transplantation du foie peut seule permettre la survie mais il faut craindre qu la longue un dficit musculaire apparaisse. 17. En cas de transplantation hpatique ou de thrapie gnique, le problme de la transmission de la maladie la descendance seraitil rgl ? Non car le patrimoine gntique gonadique nest pas modifi par ces traitements.
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10. Peut-on esprer que le foie retrouve une taille normale en proportion la taille du corps ? Le foie dans le dficit en glucose-6-phosphatase ne sera jamais de taille normale ; cependant au fur et mesure que le malade grandit, le foie ne grossit pas autant et labdomen devient moins prominent. Dans le dficit en enzyme dbranchante, le foie reprend un volume presque normal aprs la pubert ; ceci est galement le cas dans les dficits en phosphorylase-b-kinase mais ce dernier point na pas t bien tabli. 11. Est-ce que la glycognose disparaitra un jour chez mon enfant ? Ceci nest pas possible ; la glycognose est due un dficit gnique qui est permanent. 12. Combien de malades existe-t-il ? Chacune des 8 ou 9 varits de glycognose survient chez environ 1 enfant sur 50 ou 100 000 naissances. Ceci signifie quil y a plusieurs milliers denfants atteints aux Etats-Unis. Certains malades pourraient dcder avant que le diagnostic dune forme svre soit fait ; dautres glycognoses, plus bnignes, pourraient ne pas tre reconnues. En France, on peut estimer le nombre annuel de nouveaux cas environ 5 10 pour chaque varit de MSG.
13. Est-ce que cette maladie est plus particulire une nationalit donne ? Non, toutes les nationalits sont atteintes avec la mme frquence. Il y a cependant des faits notables ; ainsi le dficit en glucose-1-6-phosphatase est tout fait rare en Isral. La glycognose de type III est plus frquente chez les juifs dAfrique du Nord (Spharades).
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18. Y-a-t-il des tudes en cours sur des nutriments de substitution type mazena crue ? Oui, lINRA en France fait en particulier des recherches pour trouver un amidon qui, en se dgradant plus lentement dans lintestin, permettrait de maintenir une glycmie satisfaisante pendant une dure plus longue. Il resterait ensuite commercialiser ce type de produit. Un nouvel amidon, non commercialis, a t test au Royaume Uni dans lquipe de Philip Lee Les premiers rsultats ont t publis lautomne 2007 et ils sont encourageants : dose gale celle utilise avec la mazena, la glycmie se maintient deux heures de plus, la lactacidmie baisse plus vite et la tolrance digestive est meilleure (moins de douleurs abdominales, de flatulence, de troubles du transit). Ce nouvel amidon sera commercialis en France, fin 2009, sous le nom de Glycosade par Vitaflo. 19. Peut-on faire rgresser le nombre et la taille des adnomes du foie ? La rponse est ici encore incertaine. Il semble cependant quune prise en charge nutritionnelle prcoce et bien surveille peut limiter ou retarder lapparition de ces adnomes. Une fois les adnomes apparus, ils ne rgressent habituellement pas. 20. Les yeux ou les muscles oculaires peuvent-il tre atteints dans les MSG avec atteinte musculaire ? Non 21. Y-a-t-il dautres parents et des malades auxquels nous pourrions nous adresser ? Oui, lAssociation Francophone des Glycognoses.
www.glycogenoses.org E-mail : afg@glycogenoses.org
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Dittique
Dittique - Gnralits
Il est souhaitable de se familiariser avec les termes expliqus dans la suite du texte. Ils sont frquemment utiliss dans des articles concernant lalimentation et prsents sur tous les tiquetages des produits alimentaires. Ce langage permet de dcoder les informations nutritionnelles et dintroduire la notion dquilibre alimentaire.
Laliment idal nexiste pas. Aucun aliment napporte lui seul tous les nutriments. Ceci justifie la ncessit de varier les aliments, en les choisissant de nature diffrente pour que les nutriments prsents se compltent en harmonie et en quilibre.
Varit + Bonne association = quilibre alimentaire
Dfinition du mot aliment : Cest ce qui se mange ou se boit ; il est aussi dcrit dans une citation du professeur Trmolires comme : Une denre comportant des nutriments donc nourrissante, susceptible de satisfaire lapptit donc apptante et accepte comme aliment par la socit considre comme coutumire ?.
Tous les aliments contiennent des nutriments. Ils correspondent aux pices dtaches de laliment lorsquil est digr. Ces nutriments sont indispensables. Ils sont prsents dans la composition chimique du corps humain sous forme de : Glucides ou sucres Lipides ou graisses Protides ou protines Minraux et oligo-lments Vitamines Leau est indispensable la vie. Elle reprsente environ 65 % du poids du corps (plus chez le nourrisson) et se renouvelle perptuellement.
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Dittique - Gnralits
Les aliments comprennent galement deux autres lments : Les fibres : lments non nutritifs mais indispensables pour les fonctions digestives et mtaboliques. Lalcool : trs nergtique, nest pas indispensable car il a des effets toxiques sil est consomm en grande quantit.
Dans les aliments complexes et fabriqus (ex : biscuits), tous les constituants ne sont pas des nutriments : additifs, colorants, dulcorants, stabilisants, etc. La liste nest pas exhaustive.
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Nutriments nergtiques Glucides Lipides (Alcool)
Nutriments fonctionnels Protines Vitamines Minraux et oligo-lments Eau
LES RLES DES NUTRIMENTS

Ils se situent deux niveaux 1. Un niveau nergtique qui permet de produire de lnergie exprime en kilocalories (kcal) ou en kilojoules. Les nutriments nergtiques sont : les glucides qui apportent 4 kcal par gramme les lipides qui apportent 9 kcal par gramme Les protines apportent 4 kcal par gramme sans tre un nutriment nergtique de 1er choix. Lalcool pur apporte 7 kcal pour 1 gramme. 2. Un niveau fonctionnel non nergtique qui permet la croissance, le renouvellement des cellules du corps et la fabrication des enzymes, des hormones et des anticorps (). De telles fonctions sont assures par les : protines ou protides minraux et oligo-lments vitamines certains lipides ou graisses Leau est essentielle pour liminer les dchets et transporter tous les mtabolites.
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Les fibres alimentaires Elles font partie des glucides complexes, mais ne sont pas digestibles. Elles sont indispensables pour le transit intestinal, elles diminuent labsorption des glucides et interviennent dans le mtabolisme.
LES NUTRIMENTS LES GLUCIDES OU SUCRES Leur rle essentiel est de fournir de lnergie lorganisme sous forme de glucose. Les glucides en sont la source essentielle. Lapport rapide ou progressif (lent) dnergie donc de glucose ne peut pas tre simplement reli la nature dite simple ou complexe des sucres. Les aliments glucidiques ne diffusent pas leurs composants avec la mme vitesse dans le corps et induisent ainsi des glycmies (concentration de glucose dans le sang) variables. Le temps dabsorption des glucides est soumis au contexte alimentaire. et dpend donc de : la nature et structure physique des aliments la prsence de fibres lassociation daliments les modes de cuisson des aliments le moment dabsorption dans la journe
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Dittique - Gnralits
Dans lalimentation, il est traditionnel de rpartir les glucides en deux catgories : Glucides simples Glucides complexes Cette distinction est insuffisante et rductrice. Ce rappel nous permet dintroduire la notion dindex glycmique qui est dveloppe la fin du chapitre.
Dittique - Gnralits
Sources alimentaires principales des glucides
Sucres simples Sucre de betterave et de canne (blanc ou roux) Miel, confitures, geles Confiseries Chocolat Sorbets, glaces Sodas et autres boissons sucres Desserts sucrs Fruits frais, cuits, schs et en jus Sucres simples et complexes Biscuits Viennoiseries Ptisseries Entremets Pains fantaisies : Au lait, avec ppites de chocolat, au sucre Crales du petitdjeuner Certaines sont trs riches en saccharose Sucres complexes Mazena Crales et drivs : bl, avoine, orge, seigle, riz Farines de toutes les crales, semoules, ptes Pains, biscottes Sarrasin, millet, quinoa Mas, polenta. Lgumineuses: Lentilles, haricots, pois, fves, soja Tubercules : Pommes de terre, manioc, patate douce, igname Fruits: Banane pas trop mre, chtaigne Lgumes: petits pois
1. Glucides simples Ils sont constitus de monosaccharides une unit glucidique (ou ose) tels que : le glucose le fructose le galactose
de disaccharides deux oses comme : le saccharose ou sucre = glucose + fructose le lactose = glucose + galactose le maltose = glucose + glucose Pendant longtemps, on a considr que leur digestion librait rapidement les constituants et que lnergie (le glucose) tait vite disponible do le qualificatif de sucre rapide. Cette notion rductrice nest plus dactualit. Les aliments qui en contiennent ont en gnral une saveur sucre.
Plats cuisins : Lait et produits laitiers Type pizza, quiche Lgumes verts crus et cuits Sucres simples + alcool Bire, cidre, liqueurs, vins doux
2. Glucides complexes Ils sont constitus de nombreuses units glucidiques (glucose) ; tels que les amidons. Ceux-ci se prsentent sous la forme de longues chanes de deux types : lamylose lamylopectine Les proportions de ces structures varient selon les vgtaux.
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3. Index glycmique Lindex glycmique est une mthode de mesure standardise dcrite dans un rapport de la FAO OMS, publi en 1998.
Cette mthode de rfrence permet de caractriser la qualit nutritionnelle des glucides et de connatre leurs effets sur la glycmie. Plus lindex glycmique dun aliment est bas, plus llvation de la glycmie est modre et plus la vitesse de diffusion du glucose dans lorganisme est progressive et rpartie dans le temps et inversement. Grce ces mesures, il est possible de classer les aliments riches en glucides en fonction de leur pouvoir hyperglycmiant. En pratique, la consommation daliments ayant un index glycmique bas est conseill afin dobtenir un meilleur quilibre glycmique. Il semble que la consommation des aliments faible IG peut optimiser lutilisation des glucides par lorganisme.
Sucres simples Glucose rfrence Maltose Saccharose Miel Lactose Fructose
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Dans le tableau suivant, nous vous avons donn quelques exemples.
Index glycmique (moyenne) de divers aliments glucidiques

Index 100 105 65 58 57 20 Index 27 32 33 Lgumineuses Pois Haricots secs Lentilles Soja Index 33 30 29 15
Produits laitiers Lait entier Lait crm Yaourt maigre parfum
Fculents Pomme de terre : - Flocons instantans - Bouillie Mas doux Petits pois Fruits Pastque Ananas Kiwi Banane Raisins- Orange Pomme- Poire Pche Cerises- Prune
Index 80 65 48 48 Index 72 66 58 53 43 36 28 25
Crales - Pains Baguette Crales (corn flakes) Pain complet Pain blanc Riz blanc Semoule Riz complet Flocons davoine Spaghetti Boulgour entier Lgumes Betteraves Carottes crues Biscuits Petit Beurre LU Petit dj. crales LU.
Index 95 76 72 70 72 65 66 61 50 45 Index 64 49 Index 51 45 - 42

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Fruits secs Raisins secs Abricots secs
Index 64 31
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LES DULCORANTS OU SUBSTITUTS DU SUCRE
Pour remplacer le got du sucre, lindustrie agro-alimentaire et le consommateur disposent de deux types ddulcorants dits intenses et de charge .
Principaux dulcorants
Types ddulcorants Noms des dulcorants Polyols Sorbitol, xylitol, Mannitol, lactitol Isomalt ou Palatinit Polydextrose Aspartam Acsulfame K Sucralose Intense Cyclamate Saccharine Thaumatine Alitame Produits pouvant en contenir Confiserie Chewing-gum Chocolat Le plus employ dans de nombreux produits alimentaires : boissons, produits laitiers, desserts dulcorants de table dulcorant de table De moins en moins employs Confiseries
De charge ou massique
Ces substituts du sucre ont un pouvoir sucrant variable et peuvent tre associs dans les divers produits alimentaires. Les dulcorants de charge ont un faible pouvoir sucrant alors que les dulcorants intenses ont un pouvoir sucrant lev.
Extrait de la BD Glyco Comics (AFG) - Disponible lAssociation
Il nexiste pas dadditifs ayant le rle de substitut exclusif du sucre. Il est ncessaire dassocier plusieurs additifs pour donner laliment du
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corps et de la texture. Des glifiants, des agents de charge tels que des paississants, des fibres, des graisses ainsi que des conservateurs sont ajouts aux aliments manufacturs sans sucres (laitages, chocolat). Aspartame : Il ne prsente pas ce jour de risques pour la sant (rapport de lAFSSA 2002). Toutefois, il est dconseill pour les enfants de moins de 3 ans et contreindiqu en cas de phnylctonurie. Polyols ou sucres alcool : Ils ont un pouvoir sucrant faible, non cariognes et apportent moins dnergie (2 kcal/g) que le saccharose (4 kcal/g). Cependant ces sucres alcools trs utiliss dans les confiseries sans sucre (type chewing-gum) peuvent provoquer des troubles gastro-intestinaux si ils sont consomms en grande quantit. Le fructose qui est de plus en plus ajout sous forme de sirop et prsent comme un dulcorant naturel , reste toutefois dconseill pour les enfants atteints de GSD type I. Il est retrouv dans les biscuits, les laitages, les crmes glaces Intrt nutritionnel des dulcorants Chez les enfants qui doivent limiter les apports en saccharose, les dulcorants peuvent tre une bonne alternative, en tant que substitut du sucre. Ils permettent de limiter lapport nergtique global, sil ny a pas de phnomne de compensation. Il est cependant prfrable de favoriser la consommation de produits sans sucre ajout et si possible sans additif. Conseils dutilisation Lire avec attention les modes demploi inscrits sur ltiquetage. En effet tous les dulcorants ne supportent pas la chaleur.
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Quelques exemples de produits disponibles pour sucrer une boisson ou un laitage nature : Aspartam : Canderel, Carte Blanche Sucralose : Splenda LA MAZENA CRUE
Sa consommation est indispensable pour assurer un temps de jeune plus important entre deux repas La "Mazena" est de l'amidon de mas pur, qui consomm crue dilue dans de leau froide, permet un apport de glucides dits "lents": Cet amidon est plus long tre hydrolys, digr, puis absorb. Ainsi le glucose libr de la Mazena, arrive progressivement dans la circulation sanguine, aprs celui du bol alimentaire. A quel ge lintroduire dans lalimentation la Mazena? partir de l'ge de 10 12 mois et progressivement, pour obtenir une bonne tolrance digestive par l'induction enzymatique. En quelles quantits ? 0,5 g 1 g de Mazena crue par kilo de poids et par prise le jour 1,5 g 2.0 g de Mazena crue par kilo de poids et par prise plutt la nuit
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Dittique - Gnralits
Comment ? Dans la journe : La dilution dans l'eau froide est la plus neutre en got, aprs le repas. En cas de refus, la Mazena peut se mlanger dautres boissons : Leau minrale parfume type Volvic citron sans sucre Les boissons dulcores dites light" Le lait de vache ou lait dlactos Jus de soja Les jus de fruit en dernier ressort. Durant la nuit : La Mazena peut tre dilue dans de l'eau froide du lait frais (type III) du lait dlactos (type I) Il est parfois ncessaire dajouter de la maltodextrine. Dilution : Rapport Mazena /eau: 1/2 soit pour une quantit de 10 g de Mazena un volume deau de 20 ml
Dittique - Gnralits
qui est lobjectif recherch. L'inconvnient de cette situation est la malabsorption qui en rsulte; une fois arrive sur les sites d'absorption de l'intestin, l'amidon cru n'est pas entirement hydrolys, donc il ne peut pas tre totalement digr. Le patient peut prsenter des troubles digestifs de type ballonnements, diarrhe etc. Gnralement ces troubles disparaissent aprs quelques semaines d'introduction.
LES LIPIDES OU GRAISSES

Leurs rles : Procurer de lnergie stocke en rserve dans le tissu adipeux. Lnergie se libre lors dactivit physique moyenne ou lors dun besoin nergtique trs important, comme par exemple maintenir la temprature du corps. Apporter du cholestrol et des acides gras essentiels dont les omga 3 et 6. Synthtiser des hormones, des prostaglandines. Construire des membranes cellulaires. Stimuler les dfenses immunitaires. Lors de leurs digestions, les lipides librent : - des acides gras saturs et insaturs. - du cholestrol - des vitamines liposolubles : A, D, E
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Quand ? La dilution de Mazena se boit toujours aprs le repas ou la collation : 20 30 minutes aprs les prises alimentaires le jour. La prise nest pas dcale pendant la nuit. Problme d'absorption de la Mazena crue. L'amidon de mais cru est efficace, car il est hydrolys (digr) plus lentement grce sa structure de chanes de glucose trs longues. L'nergie fournie est ainsi utilisable par les cellules plus tardivement, ce
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Certains acides gras sont dits essentiels, car lorganisme ne peut pas les synthtiser. Leur apport alimentaire doit tre rgulier. La consommation trop restrictive de matires grasses entrane des carences en vitamines liposolubles. Les sources alimentaires principales sont de deux origines : animale et vgtale
Graisses animales Crme frache Beurre Lard Saindoux Graisse doie et de canard Gras du buf (suif) Viandes Poissons ufs Lait entier et Laitages Fromages Charcuteries Abats Plats cuisins Graisses vgtales Fruits olagineux : noix, amandes, olives Lgumineuses : arachides, lupin Margarines Huiles vgtales Graisses de constitution visibles et invisibles Visibles : Ex : gras de la viande, poisson, lard Invisibles : Teneur en matires grasses des viandes, poissons, ufs, abats, lait et drivs, graines et fruits olagineux
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Le cholestrol Le cholestrol est une graisse indispensable la vie, qui est parfois consommer avec modration. La restriction maximale est de 300 mg de cholestrol par jour, sur prescription mdicale.
Aliments riches en cholestrol

Jaune doeufs uf entier Beurre Crme frache Abats : cervelle, rognons Foie gras Charcuteries : rillettes, pts, saucissons Crustaces Fromages 45 % de matires grasses et plus
Pour les reconnatre ?

Graisses dajout et visibles Beurres, crmes Margarines Toutes les huiles Graisses doie, de canard Saindoux
Sauces trs grasses type mayonnaise
Par ajout au cours de la fabrication des : charcuteries, plats cuisins, biscuits, chocolat
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Exemples de plats
Plats Tarte ou pizza Rizotto Couscous Crales - Lgumineuses Lgumes Pte pain Riz Semoule Lgumes Lgumes Pois chiche Lgumes Fruits de mer Agneau Viandes Ou quivalents Fromages Mozzarelle
LES PROTINES OU PROTIDES
Une protine est une chane dont les maillons sont des acides amins. Il y a 20 acides amins dont 8 sont indispensables pour ladulte et 9 pour lenfant car lorganisme ne peut pas les synthtiser. Lalimentation doit apporter des sources de protines varies pour viter les carences.
Leurs rles : Ce sont les lments btisseurs de lorganisme : Construction des tissus musculaires et osseux = croissance Renouvellement et entretien des cellules Fabrication dhormones, enzymes, anticorps Sources alimentaires principales
Protines animales Viandes Poissons Volailles ufs Abats Charcuteries Laits et produits laitiers Fromages Protines vgtales Crales et drivs : Bl, seigle, orge, avoine, mas, riz Lgumineuses : Lentilles, pois, haricots, fves, arachides, soja Fruits olagineux : Noix, noisettes, noix de Cajou, amandes, olives Nouvelles sources : Algues, protines textures
Dans tous ces exemples de plats complets traditionnels, une petite quantit de viande ou quivalent suffit pour amliorer les qualits nutritionnelles de laliment. Nouvelles protines De nombreux vgtaux apportent des extraits protiques intressants : des lgumineuses (soja, pois, pois chiche, fves, lentilles), des crales (avoine), des plantes olagineuses (colza). Les protines de soja ont une valeur nutritionnelle intressante et peuvent tre ajoutes dans de nombreuses prparations industrielles comme la viande hache, la charcuterie ou les plats cuisins.
LES MINRAUX ET OLIGO-LMENTS Ces deux catgories de minraux sont classs selon leurs importances pondrales dans lorganisme.
Minraux Calcium Phosphore Sodium Potassium Magnsium Chlore Oligo-lments Fer Zinc Iode Fluor
La complmentation
Pour apporter tous les lments protidiques indispensables, lalimentation doit comporter des protines animales et vgtales part gale. Il faut associer les aliments de faon judicieuse et complter les plats riches en protines vgtales (lgumineuses ou crales) par une petite quantit de protines animales.
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Les lments minraux doivent tre apports rgulirement au cours des repas car ils sont indispensables.
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Dittique - Gnralits
Lviction stricte dun groupe daliments peut induire des dficiences et parfois des carences en certains minraux (calcium).
Dittique - Gnralits
LES VITAMINES Ce sont des substances organiques indispensables au bon fonctionnement et la croissance de lorganisme. Elles ne peuvent pas tre synthtises ni stockes, do labsolue ncessit davoir des apports rguliers par une alimentation varie. Il existe deux groupes de vitamines : les vitamines solubles dans leau et les vitamines solubles dans les graisses. 2 groupes de vitamines
Solubles dans leau Vitamines du groupe B Biotine Vitamine C Solubles dans les graisses Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K
Minraux Calcium
Aliments les plus riches Fromages pte presse, autres fromages, lait de vache, fromages frais, yaourts, et autres crmes desserts Laits infantiles dlactoss : Enfamil-Olac , AL 110 Eaux minrales Contrex , Talians , Hpar Fruits secs, lgumes secs, crales compltes, ptes compltes, chocolat Eaux minrales Hpar , Contrex Abats, boudin noir, toutes les viandes Laits de suite et de croissance Produits de la mer (surtout les hutres) Viandes Crales compltes Viandes, poissons Lait Crales compltes
Magnsium
Sources alimentaires principales

Quelques vitamines Vitamine C Principaux aliments Fruits frais (agrumes, fruits rouges, kiwi) Lgumes crus ou cuits (poivron, choux, persil) Beurre, lait entier, fromages Poissons gras (thon, maquereau, sardine, saumon) Jaune duf
Oligo-lments Fer Zinc
Vitamine D
Slnium
+ fabrication endogne lors de lexposition au soleil
Seule une alimentation varie comportant tous les groupes daliments suffit couvrir les besoins en minraux et vitamines dun individu en bonne sant. Surveiller les carences possibles : Dans les cas de choix restrictif daliments, il est indispensable de quantifier les apports rellement consomms et de supplmenter si ncessaire, notamment en fer, calcium et vitamine D.
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Dittique - Gnralits
LES GROUPES DALIMENTS Les aliments sont regroups en famille en fonction de caractristiques communes : Un ou plusieurs nutriments ou lments fonctionnels qui les constituent. Les quivalences sont possibles entre les aliments de la mme famille. Il est commun de dcrire 7 groupes daliments.
Groupe 1 Aliments Lait Produits laitiers Fromages Principaux apports de nutriments Protines dorigine animale Calcium, phosphore Lipides (quantits variables) Vitamines du groupe B, Vitamine A (dans les produits non crms) Protines dorigine animale Lipides (quantits variables) Fer Vitamines du groupe B Vitamine A Minraux et vitamines C, A fibres Glucides (quantits variables) Lipides (fruits olagineux) Glucides complexes (amidons) Minraux Vitamines du groupe B Protines dorigine vgtale Mazena Fibres Lipides dont les acides gras essentiels Vitamines : A, D, E Glucides dont saccharose, fructose, maltodextrine Glucides (saccharose, amidon) Eau Saccharose, fructose Vitamine C (jus de fruits) Alcool
Dittique - Rgime
Glycognoses Type I et III
Le traitement des glycognoses hpatiques types I et III est essentiellement dittique.
Lobjectif du traitement dittique est de :
Maintenir si possible la glycmie au-dessus de 0,6 g / litre ou 3,3mmol /litre Corriger au mieux les autres paramtres biologiques perturbs
Viandes, poissons, ufs, abats
Pour atteindre une croissance staturo-pondrale satisfaisante tout en assurant la meilleure insertion possible, familiale, scolaire puis professionnelle, au prix de contraintes minimales. La spcificit de lquilibre alimentaire pour les deux types de glycognose est : 1) Une alimentation normo nergtique quilibre en protides, lipides et glucides, ainsi que vitamines, minraux et oligo-lments, est indispensable. ET AUSSI 2) Un rgime hyper glucidique (riche en glucides complexes absorption lente), dans sa ration nergtique globale et qui doit rester vari pour respecter une complmentarit judicieuse entre tous les groupes d'aliments. Car, pendant la digestion, le mlange de tous les aliments riches en glucides complexes dits "lents", associs aux fibres, graisses et protines, permet une absorption tale dans le temps des glucides, donc une disponibilit progressive du glucose dans le sang. 3) Un rgime hypo lipidique qui ncessite un choix daliments naturellement pauvres en graisses de constitution (voir chapitre choix des matires grasses ). Il est important dadapter les modes de cuissons lgres , aux recettes familiales.
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Lgumes et fruits
Crales et drivs Pommes de terre, lgumineuses
Matires grasses
Sucres Produits sucrs
Boissons
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Dittique - Rgime
Une glycmie quilibre est obtenue grce aux apports rguliers de glucides pendant le nycthmre.
Dittique - Rgime
RPARTITION ENTRE LES DIFFRENTS NUTRIMENTS EXPRIMS EN % DE LNERGIE TOTALE
Glycognose type I nergie Protines Normal pour lge et lactivit physique 10 15 % 25 28 % 60 65 % voir 70 % Glycognose type III Normal pour lge et lactivit physique 15 20 % < 30 % 55 60 %
Fromages pauvres en lactose
Laits et produits laitiers ou Lait dlactos
Lipides
Produits base de soja
AUTRES ALIMENTS
Viandes, poissons, oeufs
Glucides
Matires grasses pour assaisonner
POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE GLYCOGNOSES TYPE 1 Un contrle des apports en galactose et lactose est prconis ainsi qu'en fructose et saccharose, pour limiter l'hyperlactatmie et laccumulation de glycogne dans le foie.
Produits craliers et amidons cuits
GLYGOGNOSE DE TYPE I
ALIMENTS GLUCIDIQUES
Pendant lenfance et dans la nutrition entrale
Pain,ptes, semoule, riz, pommes de terre, lgumes secs, biscuits, crales
MAZENA CRUE
Lgumes crus et cuits
Sucre et Produits sucrs Fruits crus et cuits
Maltodextrine
Le galactose et le lactose sont contenus dans le lait et ses drivs. Il est souhaitable de limiter les apports 10 g par jour en moyenne, les premires annes de vie : soit 200 ml de lait ou quivalent.

Jus de fruits
Pour le fructose et le saccharose contenus dans les lgumes et les fruits, il est admis que les enfants consomment 1 2 fruits par jour en fonction de l'ge, et ne limitent pas les lgumes, ni en quantit ni en choix qualitatif.
Ces diffrentes restrictions pourront tre reconsidres, sur avis mdical, partir de la pradolescence, si lquilibre mtabolique est satisfaisant.
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Dittique - Rgime
POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE GLYCOGNOSE TYPE III Le rgime est hyper protidique et ne ncessite pas de restriction dans le choix des aliments, sauf un contrle des apports nergtiques, afin dviter une prise de poids excessive.
Dittique - Rgime
Formule recommande : Enfamil O-lac laboratoire Mead Johnson Ce lait rfrenc auprs de lAGEPS (Agence Gnrale des Equipements et Produits de Sant), est pris en charge 100 % par la scurit sociale dans le cadre des maladies hrditaires du mtabolisme. Il est dispens sur ordonnance hospitalire par le service de la vente aux particuliers des pharmacies hospitalires ou envoy au domicile ou en officine par la division aux particuliers de lAGEPS situ 92023 Nanterre.
Pour tous les patients, les aliments riches en sucre (saccharose) sont fortement dconseills : sucreries, boissons sucres, ptisseries, glaces Compte tenu des restrictions en certains aliments, il faut surveiller la survenue ventuelle de carences en : VVitamines C, D, et du groupe B VCalcium VFer Et penser les compenser sous forme mdicamenteuse.
Remarque : Le lait Diargal contient du saccharose.

Choix dune prparation base de soja adapte lenfant Pendant la petite enfance, les prparations base de soja pour nourrissons (2me ge) bien que sans lactose ne sont pas indiques. Les prparations base de soja doivent tre traites par lindustrie agroalimentaire, afin dtre appauvries en substances antinutritionnelles (phytates), naturellement prsentes dans le soja et qui sont chlatrices de certains nutriments (calcium, zinc).
Choix dun lait dlactos, spcifique aux enfants atteints de glycognose type I La consommation de lait infantile dlactos est souvent ncessaire pendant la petite enfance pour couvrir les besoins en calcium sans dpasser les 10 g de lactose recommands.
Laits sans lactose Enfamil O-lac Modilac Expert sans lactose Nutriben sans lactose Diargal
Formules disponibles
Prparations base de soja 2 me ge Gallia soja Modilac soja Nutricia soja Enfamil soja Quantit de calcium en mg pour 100 ml reconstitu 68 90 96 64 mg mg mg mg
Quantits de calcium en mg pour 100 ml reconstitu 78 55 50 68 106 mg mg mg mg
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Dittique - Rgime
Malgr de nombreux traitements, les formules vgtales contiennent trop de phytooestrognes. Le rapport de lAFSSA et de lAFSSAPS, publi en 2005, concernant les aliments base de protines de soja recommande dviter ces aliments avant lge de 3 ans. Prsence de phytooestrognes Pas plus de 1 mg disoflavone aglycone/kg/jour, telle est la dose de ce phytooestrogne ne pas dpasser (soit, pour une personne de 60 kg, un verre de tonyu ou jus de soja et un produit soja type yaourt). Il ny a pas de formule vgtale suffisamment appauvrie de disponible ce jour. Ce type de produit ne peut faire lobjet daucune recommandation et sera choisi uniquement par conviction personnelle des parents (vgtariens) Nourrissons et jeune enfant de moins de 3 ans : viter lutilisation des produits base de soja tant que ceux-ci ne seront pas teneur rduite en isoflavone Vers lge de 3 ans, dautres produits base de soja enrichis en calcium et peu sucrs sont susceptibles dtre introduits dans lalimentation en substitut de laitages type yaourts. Pour proposer tous ces produits, une lecture attentive de ltiquetage nutritionnel permet de sassurer de lajout de calcium.
Dittique - Rgime
Matires grasses riches en omga 3 et 6 Beurres allgs ou ptes tartiner Margarines, margarines enrichies Matires grasses enrichies en strols Connatre la composition des diffrentes matires grasses dajout est indispensable pour vous guider dans votre choix Le beurre 100 g de beurre contient 84 g de lipides soit 750 kcal Il est riche en cholestrol, mais il reste une source importante de vitamines A et D. Les huiles vgtales Ce sont toutes des graisses pures ne contenant pas deau : 100 ml dhuile apportent 100 g de lipides soit 900 kcal Elles sont les principales sources en acides gras essentiels et vitamine E. Varier le choix des huiles vgtales pour apporter rgulirement tous les acides gras indispensables et vrifier les recommandations dutilisation sur les tiquettes de chaque huile afin de ne pas les dnaturer lors de la cuisson et la conservation. Les matires grasses riches ou enrichies en acides gras omga 3 et 6. Ce sont des huiles vgtales naturellement riches en acide omga 3 : Colza, noix, soja, ppins de raisins, mlange dhuiles de colza et autres vgtaux Certains mlanges contiennent des huiles vgtales et de lhuile de poissons afin de proposer un quilibre optimum entre les diffrents acides gras : Primevre et Isio mmo.
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Choix de matires grasses dassaisonnement Comment choisir entre les diffrents produits disponibles dorigines animales ou vgtales ? Beurre Huiles vgtales
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Dittique - Rgime
Les beurres allgs ou ptes tartiner Les compositions de ces produits sont trs variables et en fonction de la recette, ils apportent de 15 41 % de matires grasses. Ils restent trs onreux, ils sont riches en eau + amidon, glatine, mulsifiants + etc. (...) et ils sont de qualit gustative mdiocre. Lutilit de ces produits reste discutable. Ils peuvent tre proposs dans le cadre dune alimentation contrle en nergie. Les margarines De nombreux produits sont disponibles dans le commerce avec des recettes et un quilibre entre les acides gras trs diffrent. Valeurs nergtiques diffrentes en fonction de leurs teneurs en graisses : 1. Margarines ordinaires : 80 90 % de MG soit 700 kcal pour 100 g Les margarines ordinaires sont destines plus particulirement la cuisson 2. Margarines allges : 60 62 % de MG soit 650 kcal pour 100 g 3. Margarines lgres : 39 41 % de MG soit 360 kcal pour100 g Les margarines allges contiennent aussi beaucoup deau, de lamidon, etc. Elles sont utiliser crues ou simplement fondues sur les aliments.
Pour la cuisine Huiles de tournesol, olive, mas Pour lassaisonnement Huiles de colza, noix, soja, tournesol, olive, germe de bl Mlanges dhuiles dolive, colza, tournesol, ppins de raisins Primevre, Isio mmo Pour tartiner Margarines quilibres en acides gras omga 3 et 6 110
Dittique - Rgime
Choix et utilisation des matires grasses vgtales Les matires grasses spcifiques enrichies en strols Deux margarines sont disponibles au rayon frais : Pro-activ et Cholgram Leur utilisation Ces produits ont fait lobjet dtudes et de recommandations, uniquement pour des adultes qui souffrent dhypercholestrolmie et sur prescription mdicale : Les quantits conseilles sont de 2 3 g de strol par jour soit 30 g de margarine ou lquivalent en laitages. Remarque La mention : contient des strols vgtaux/stanols vgtaux ajouts est largement visible sur les emballages et peut constituer elle seule un argument de vente.
Pour la friture Huile darachide, tournesol
Dittique - Rgime
Tableau rcapitulatif du choix des aliments
Images Plan National Nutrition Sant (PNNS)
Dittique - Rgime
CONSEILS CULINAIRES ET MODES DE CUISSONS
Groupes daliments Pains, crales, pomme de terre et lgumes secs
Glycognose de type I
Glycognose de type III
Pour raliser une alimentation pauvre en graisse dajout, il est souhaitable davoir sa disposition dans la cuisine certains ustensiles et matriels :

Aliments privilgier chaque repas
Aliments privilgier chaque repas
Mazena
Quantits spcifiques chaque patient 1 2 parts Pauvres en lactose Pauvres en graisses 1 2 parts en fonction de lge Choix de viandes pauvres en graisses Fruits : 1 2 parts en fonction de lge
Quantits spcifiques chaque patient 3 4 parts Pauvres en graisses 2 parts Choix de viandes pauvres en graisses Fruits : 2 3 parts
Ustensiles de cuisine revtement anti-adhsif : pole, cocotte, sauteuse Autocuiseur, cuiseur vapeur Micro-ondes Four Grill Papier sulfuris (papillotes) Moules en silicone
Lait et produits laitiers Viandes, volailles, produits de la pche et oeufs
Et connatre les diffrentes techniques culinaires permettant dutiliser peu de matires grasses lors de la cuisson :

Fruits et lgumes
Lgumes : chaque repas Lgumes : chaque repas Limiter les graisses dorigine animale. Privilgier les matires grasses vgtales. Limiter la consommation. Limiter les graisses dorigine animale. Privilgier les matires grasses vgtales. Limiter la consommation.
Matires grasses
leau : pot au feu, blanquette, lgumes et fculents la vapeur : poissons, lgumes, pommes de terre, riz la pole : viandes, ufs, lgumes Braiss et mijots : viandes, lgumes et fculents Au four : viandes, poissons, lgumes, pommes de terre En papillotes : poissons, volailles, lgumes et fruits Micro-ondes : poissons, volailles, lgumes
Produits sucrs
Vous pouvez consulter les nombreuses recettes mises en ligne sur le site de lassociation et publies dans le recueil : les Archinouris .
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Dittique - Rgime
LES QUIVALENCES Elles vous permettront de remplacer les aliments entre eux pour leurs teneurs quivalentes en nutriments : Glucides complexes : 100 g de fculents cuits : = 100 g de ptes, = 100 g de semoule, riz, bl, (20 g de glucides) = 100 g de pomme de terre vapeur, mais, = 200 g de pure de pomme de terre en flocons reconstitue, = 100 g de lgumes secs : lentilles, haricots secs, pois secs = 150 g de petits pois frais, = 40 g de pain frais ou 3 biscottes 50 g de pain : (27 g de glucides) = 4 biscottes, ou 4 Wasa, ou 2 Petit Grill = 40 g de corn flakes = 40 g de flocons davoine, = 3 biscuits de Weetabix = 1 tranche de pain de mie amricain (40 50 g) = 3 crpes moyennes = 1 croissant de 40 45 g, = 1 pain au lait de 30 40 g, = 1 petite brioche de 40 g, de 25 g de pain, vous pouvez proposer : 3 biscuits type petits beurre LU 2 biscuits type petits djeuner LU 1 mini viennoiserie ou 3 minis blinis
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Dittique - Rgime
Glucides simples (fructose + saccharose)
1 fruit de taille moyenne, pluch = 150 g soit 18 g de glucides

1 pomme, poire, orange, pche, brugnon, 2 3 clmentines, abricots, prunes, 1/2 pamplemousse 1 petite grappe de raisin ou poigne de cerises (100g) 1 petit bol de fraises ou framboises et autres baies(180 g) 200 g de melon sans peau 250 g de pastque sans peau 1 petite banane ou 1/2 grosse banane (100 g) 1 tranche dananas frais (100 g) ou 120 g de pure de fruits sans sucre ajout 150 ml de jus de fruits sans sucre ajout du commerce 120 g de salade de fruits frais
ou de temps en temps :
Pour les collations sur la base = = =
Dittique - Rgime
Glycognoses Type 1 et 3
Glucides simples (Lactose et calcium)
La quantit journalire de lactose recommande pour les types 1 est de 10 g. En corrlation sont indiques les quantits de calcium et de matires grasses contenues dans les diffrents produits laitiers . Pour 10 g de lactose : = 200 ml de lait de vache
Dittique - Rgime
1 portion de 21 g de crme de gruyre 45 % MG = 55 mg de calcium Apport de 1,4 g de lactose et de 4,7 g de lipides Les besoins en calcium varient en fonction de lge. Ils sont de 400 mg par jour 4 mois et augmentent jusqu 1200 mg par jour.
= 250 mg de calcium (et 3,5 g de lipides) = 1x1/2 yaourts de 125 g = 300 mg de calcium (et 1,5 g de lipides) = 300 g de fromage blanc 20% MG = 300 mg de calcium (et 1,5 g de lipides) = 5 petits suisses de 60 g 20 % MG = 300 mg de calcium (et 12 g de lipides)
En fonction des techniques de fabrication, les fromages sont plus pauvres en lactose que les laitages frais et ils sont trs riches en calcium, mais attention leur teneur en lipides. Do lintrt de varier le choix des laitages sur une journe, afin de contrler tous les paramtres.
Quelques exemples de rations daliments lacts pour couvrir le besoin en calcium, entre autres
Age Calcium Jusqu 2 ans 600 mg
Yaourt = 1 unit Petits-Suisses = 60 g
De 2 ans 10 ans
Aprs 10 ans
600 800 mg
Lait 1/2 crm = 100 ml Petits suisses = 60 g Fromage blanc = 100 g Fromages = 30 50 g gromages = 50 60 g + Produit de soja enrichi en calcium ou supplmentation mdicamenteuse per os ou dans la NEDC
1000 1200 mg
Lait 1/2 crm = 100 ml Yaourt = 1 unit Petits suisses = 60 g Fromage blanc = 100 g Fromages = 50 60 g + Produit de soja enrichi en calcium ou supplmentation mdicamenteuse per os ou dans la NEDC
Ration Lait dlactos = 500 ml
Exemples : Fromages pte molle type camembert : 1 part de 30 g de camembert 45% MG = 135 mg de calcium Apport de trace de lactose (0,03 g) et de 6 g de lipides Fromages ptes presses cuites : 1 part de 30 g de fromage type gruyre 45% MG = 300 mg de calcium Apport de trace de lactose et de 8 g de lipides
Lactose
8 g /jour
10 g /jour
15 g /jour
Fromages pte fondue : 1 portion de 16 g de crme de gruyre 45 % MG = 45 mg de calcium Apport de 1 g de lactose et de 4 g de lipides
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Dittique - Rgime
Equivalences en protines pour 100 g de viande cuite et taux de fer
100 g de viande cuite contiennent de 20 25 g de protines et des taux variables de fer (en fonction de lanimal). Protines 20 25g
100 100 100 100 100 130 120 g g g g g g g de de de de de de de boudin ou rognons foie de buf, veau, porc, mouton viande de cheval. viande de buf, veau, porc, mouton, volaille cuite : poulet, dinde, pintade, jambon blanc poisson cuit
Dittique - Rgime
Equivalences en lipides de diffrentes matires grasses dassaisonnement apportant 10 g de lipides
10 g de lipides = 10 g dhuile (1 cuillre soupe) soit : 12 g de beurre ou margarine (82 % de lipides) 16 g de beurre ou de margarine allgs (60% de lipides) 25 g de ptes tartiner ( base de produit laitier ou vgtal : 41% de lipides) 1 + 1/2 cuillre soupe de crme (30% de lipides) 3 cuillres soupe de crme allge (20 15 % de lipides) Attention : les pourcentages indiqus donnent le poids de lipides pour 100 g de produits frais. Deux exemples de lipides cachs : 50 g de chips = 1 cuillres soupe dhuile(10 g de lipides) 50 g de chocolat = 1 2 cuillres soupe dhuile Depuis lanne 2007, la nouvelle rgle dtiquetage des laitages et fromages est plus simple. Il apparat clairement la quantit de matires grasses pour 100 g daliments consommables.
Fer (moyenne)
15 mg 6 12 mg 4.5 mg 2 mg 1.5 mg 1.8 mg 0.8 mg 3 mg 6 mg 8 mg 1.2 mg Aliments pauvres en fer
2 3 ufs en fonction de leur calibre 12 hutres 500 g de moules peses avec leurs coques Lait de suite ou croissance 3/4 litre de lait 90 g de fromage type gruyre 125 g de fromage type camembert Laitage soja Jus de soja et autres crales
ype Repas t
Aliments pauvres en fer
Les recommandations dapport en fer total pendant lenfance sont de 6 mg 10 mg par jour
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umes e de lg ssiette ntr Une e its = 1/3 d'a cu crus ou ou 1 fruit iande ou plat de v tidique Un ent pro Avec toutes ces quivalences et les e quival d'assiett s = 2/3 sse rations quantitatives adaptes ent Fcul matire gra chaque ge, conseilles par votre + ditticienne rfrente, vous pouvez Pain rce de proposer une alimentation varie et lact souactose iment quilibre vos enfants, ainsi qu Un al avec ou sans l calcium toute la famille. A crue MAIZEN 119
Dittique - Rgime
ILLUSTRATION DE L'QUILIBRE ALIMENTAIRE TRAVERS LE PETIT DJEUNER
Dittique - Rgime
Pour bien voyager toute la journe, le train glucose doit se prsenter la station rveil. 1re tape indispensable Faire trs vite le plein dnergie, ne pas attendre plus de 15 minutes aprs larrt de la nutrition entrale nocturne ou le rveil, sinon le train dmarre mal et la panne ou hypoglycmie peut arriver. 2me tape : bien choisir parmi les familles daliments Un choix daliments trs varis est disposition pour raliser le petitdjeuner idal : Pains multiples, biscottes, crales, quelques biscuits pauvres en sucre. Lait dlactos (petite enfance) ou Lait de vache, yaourt, fromages frais maigres, fromages allgs.. Produits soja pauvres en sucre (pour les grands). Margarines, beurre, beurre allg. Eaux plates ou gazeuses, jus de fruits, th lger, sans sucre ajout. (Confiture, miel, pte tartiner chocolate : trs occasionnellement) Et toujours la Mazena crue Toutes les combinaisons daliments sont possibles pour ce petit-djeuner. Elles permettent de voyager travers le monde des saveurs et dviter la monotonie. Quelques exemples pour allier plaisir et nutrition et bousculer les ides reues....
Imaginons les repas de la journe comme un ensemble de stations o sarrte le train glucose Les stations repas sont nombreuses ; Elles sappellent : Petit-djeuner Collation de la matine Djeuner Collation du goter Dner Collation(s) nocturnes ou nutrition entrale nocturne dbit constant (NEDC ) Au pays des "Archinouris", ce premier repas est essentiel, il participe l'quilibre alimentaire de la journe. Impossible de lescamoter quel que soit lapptit de lenfant ; il nest pas question de partir laventure sans faire le plein dnergie.
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Voyage en Grande-Bretagne : Porridge (flocons davoine cuit dans du lait) Muesli sans sucre Jus de pamplemousse frais sans sucre ajout
Dittique - Rgime
Glycognoses Type I et II
Dchiffrer les tiquettes alimentaires Comprendre et utiliser les informations nutritionnelles inscrites sur les tiquettes est indispensable pour choisir les aliments. L'tiquette alimentaire est une obligation lgale. Elle met la disposition du consommateur une vritable carte d'identit de l'aliment dont les objectifs sont de : Proposer une information loyale, claire et accessible Assurer la scurit sanitaire et nutritionnelle Mentions obligatoires prsentes La nature des aliments et la dnomination du produit La quantit nette du produit La date limite de consommation du DLC Numro de lot de fabrication et les coordonnes du fabricant La recette C'est la liste des ingrdients numrs par ordre de poids dcroissant. La composition nutritionnelle Teneurs en nergie (kcal ou kj) et nutriments exprims en grammes Pour 100g de l'aliment consommable Pour une portion de l'aliment consommable Prsence de 14 allergnes : Lait et drivs, ufs, bl, poissons, crustaces, arachide et fruits coque, soja, clri, moutarde, graine de ssame, de lupin et les sulfites. Mentions particulires obligatoires : mise en garde si prsence de polyols, aspartame Mentions facultatives : labels, appellation
Voyage en Italie : Pizza maison bien dore ou Spaghetti al dente Verre de lait ou parmesan rp
Voyage en Allemagne : Pain de seigle ou de sarrasin tartin de margarine Compote sans sucre ajout
Le classique petit-djeuner continental : Pain grill ou biscottes + beurre ou margarine 1 kiwi 1 yaourt au soja
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Dittique - Rgime
Poids net : 180 g 6 sachets de 30 g
A consommer de prfrence avant le
Dittique - Rgime
LECTURE DES INFORMATIONS NUTRITIONNELLES Toujours faire le lien entre la liste des ingrdients de la recette et les caractristiques nutritionnelles de laliment
Dans lexemple, les premiers ingrdients cits sont des crales compltes. Les biscuits Archinouris sont une bonne source de glucides complexes ou amidon. La quantit de sucre ou saccharose est plus faible que celle de biscuits de rfrence do lallgation : teneur rduite en sucre. Le lait est not en fin de liste, la quantit prsente est faible.
Information nutritionnelle pour la portion de 30 g Cela permet dvaluer sa consommation relle Connatre les termes nots sur les tiquettes
mois/ anne
BISCUITS ARCHINOURIS Biscuits riches en crales compltes enrichis en vitamines B, E teneur rduite en sucre
Ingrdients : Crales compltes 55% (farines de bl, orge, avoine, seigle) - sucre 6% - sirop de glucose-fructose-protines de soja-polyols matires grasses vgtales (huile de colza, de palme) - poudre de lait - poudre lever-mulsifiants-lcithine de soja - armes - sel - vitamines B1, E. Contient : gluten, soja, lait
Prsence de polyols : une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs. Valeurs nutritionnelles Energie Protines en g Lipides en g Dont acides gras saturs Glucides dont Sucres Amidons Polyols Fibres alimentaires Vitamine B1 Pour 100 g 437 kcal 1840 kj 7,5 g 15 g 4,2 g 68 g 8g 54 g 6g 5g 0,30 mg
30% des AJR*
Mise en garde
Par sachet de 30 g 131 kcal 551 kJ 2,4 g 4,5 g 1,2 g 20,4 g 2,4 g 16,2 g 1,8 g 1,5 g 0,10 mg
10% de AJR*
Voir sur la page suivante
Sans sucre = sans saccharose Sans sucres ajouts = pas dajout de glucides ceux naturellement prsents dans le produit Sucres = sucres simples comme le saccharose, lactose, fructose, maltose Amidons = glucides complexes Polyols ou sucres modifis = dulcorants de masse comme le sorbitol, mannitol, lactitol, polydextrose. Apport calorique = 2 kcal/g Edulcorants = substances chimiques au got sucr. Pas dapport calorique Matires grasses vgtales = huile de palme, de palmiste et de coprah Matires grasses hydrognes = prsence dacides gras trans
Connatre les allgations
Mentions dfinies pour les glucides et les lipides
(*) AJR : Apports Journaliers Recommands sont des valeurs repres dfinies par la rglementation qui permettent de couvrir les besoins nutritionnelles de la population gnrale et pour une tranche dge. Lindication en % permet de situer le produit par rapport ces valeurs repres.
Biscuit conseil 01 02 03 04 05 Service consommateur www.fichenutri.diet
Pour plus dinformation sur laliment, vous pouvez contacter le fabricant 124
Biscuit Factory Made in France
Allg en sucre ou graisse A teneur rduite en ou light Le nutriment cit est diminu dau moins 25% par rapport laliment de rfrence Exempt de sucres = moins de 0,5 de sucres pour 100g ou ml de laliment
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Dittique - Rgime
DCHIFFRER LES TIQUETTES
Dittique - Rgime
NUTRITION ENTRALE DBIT CONSTANT (NEDC)
ATTENTION Certains termes sont des messages uniquement publicitaires Ce ne sont ni des mentions rglementaires, ni des allgations nutritionnelles et ils cherchent donner diverses qualits aux aliments. Pour nen citer que quelques uns : Sveltess, Fitness, Taillefine pour lamaigrissement Glucorgul pour le diabte Une lecture attentive des tiquettes permet de se rendre compte de lintrt justifi ou non de ces produits.
Intrt Cette technique dapports nutritionnels nocturne est prescrite aux enfants atteints des glycognoses de type I et parfois de type III. Elle est propose lorsque les patients ne tolrent pas un jene minimum de 6 7 heures ; ainsi une faible tolrance au jene la nuit, exige des rveils trop frquents et contraignants. Quand ce soin est-il prescrit ? Glycognose de type I ; dans la petite enfance, ds la confirmation du diagnostic. Glycognose de type I et type III ; en dehors dune mauvaise tolrance au jene si : La croissance nest pas satisfaisante Le bilan mtabolique est perturb Une anorexie sinstalle Un stress important existe Ce soin nutritionnel pourra tre prescrit afin de rtablir un quilibre difficilement contrlable. Mise en place La mise en place de la nutrition entrale se fait au cours dune hospitalisation. La famille et lenfant doivent dcouvrir, accepter et apprendre tous les gestes techniques ncessaires au cours de celle-ci. La participation dune quipe pluridisciplinaire travaillant en synergie est indispensable afin dobtenir un apprentissage rapide et efficace. Lquipe se compose de : le mdecin prescripteur rfrent lquipe soignante la ditticienne
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Si malgr les informations inscrites sur ltiquette vous souhaitez plus de renseignements sur le produit, Contacter le service consommateur du fabricant ou bien Conserver lemballage et demander conseil une ditticienne
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Dittique - Rgime
lassistante sociale le psychologue Lquipe soignante contacte un prestataire de service avant la fin de lhospitalisation pour permettre un retour au domicile bien accompagn et serein.
Dittique - Rgime
Ralisation pratique Sonde nasogastrique : La sonde est passe dans lsophage jusqu lestomac par voie nasale. Les sondes sont de deux matires diffrentes ayant des proprits diffrentes.
Sondes en PVC (polyurthane) : Elles sont de texture rigide et doivent tre changes rgulirement. Elles ont comme avantage que les parois ne saplatissent pas. Sonde en silicone : Ce matriel est souple et peut rester en place au moins 15 jours. Les sondes gastriques ont diffrents calibres ou charrire allant du plus fin n 4 pour un nourrisson un diamtre large n 10 Sonde de gastrostomie appareille par un bouton : Elle est installe sous anesthsie gnrale dans lestomac le plus frquemment par voie endoscopique. Au bout de deux mois, la sonde est remplace par un bouton de gastrostomie (Ce type de sonde possde aussi diffrentes charrires choisies et est pos en fonction du poids de lenfant).
Choix du prestataire et son cahier des charges Le prestataire contact par le service hospitalier se doit de mettre en place tous les services prescrits. Il livre et met disposition les matriels (pompes nutrition, sondes, tubulures, seringues de rinage, poches eau, prolongateurs, compresses) et donne des complments dinformations techniques (utilisation de la pompe, rgles dhygine pour les diverses manipulations) Le prestataire peut-tre joint rapidement tous les jours et toute heure afin de rpondre aux divers problmes techniques. Il garantit un service dastreinte efficace.
Il fournit les nutriments (produits pour la nutrition entrale prt lemploi, maltodextrine) pour une priode de 28 jours renouvelable. La mazena, le lait dlactos, les produits trs spcifiques comme le Maxijul ne sont pas dlivrs par le prestataire. Le suivi nutritionnel au domicile est effectu par un ditticien aussi souvent que ltat du patient le ncessite (au minimum selon lobligation lgale jour 30 et jour 130). Un compte-rendu de cette visite est adress en retour au mdecin prescripteur et au ditticien. Lquipe pluridisciplinaire du prestataire (infirmier libral, ditticien) poursuit lducation du patient et de sa famille au domicile et permet la coordination entre lhpital et le rseau de ville.
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Dittique - Rgime
Mode dadministration La nutrition entrale est administre laide dune pompe pristaltique avec un rgulateur de dbit. Cette caractristique est essentielle pour obtenir un apport rgulier en glucose ou polymres de glucose. Les pompes proposes possdent toujours une batterie de secours ayant une autonomie de 8 heures minimum, en cas de panne dlectricit, et une alarme sil survient un arrt de linstillation. La poche contenant la prparation nutritive artisanale doit tre maintenue refroidie afin dviter toute prolifration bactrienne. Diffrentes pompes sont proposes par les prestataires. Leur choix est dfini par le mdecin et lquipe soignante en fonction de la situation pathologique et du contexte familial de chaque enfant. Choix du mlange nutritif Valeurs nutritionnelles : Les densits nergtiques sont diffrentes en fonction du type de glycognose ncessitant une NEDC : type I type III Caractristiques gnrales de la NEDC : Le mlange nutritif reprsente 20% 40% des apports nergtiques journaliers recommands (AJR) avec comme caractristique dtre hyperglucidique et hypolipidique . Il apporte en moyenne : 3 9 mg de glucose par kg de poids et par minute dinstillation
GLYCOGNOSE DE TYPE I Les particularits des mlanges nutritifs sont : Sans lactose, sans fructose et riche en polymres du glucose
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Dittique - Rgime
Enrichis en acides gras essentiels Contenant des apports significatifs en minraux (calcium), en vitamines (C, D), et oligo-lments (fer) Pendant la petite enfance, il est prescrit du : lait infantile sans lactose additionn de maltodextrine, puis eau + maltodextrine et mlange vitamino-minral. Si ncessaire, la gamme de produits infantiles disponible est importante et le choix pourra tre bien adapt aux besoins nutritionnels de chaque enfant. Les mlanges nutritionnels prts lemploi disponibles pour les enfants de plus de 1 an (ou 8 kg) sont des produits : Polymriques iso calorique 1 kcal/ml Polymriques hyper nergtiques 1,2 1,5 kcal /ml (rarement utiliss)
Gamme Nutricia : Infatrini (0 1 an) Nutrini standard avec ou sans fibres alimentaires (1 6 ans) Nutrini Energy avec ou sans fibres alimentaires (1 6 ans) Tendrini standard avec ou sans fibres alimentaires (6 10 ans) Tendrini Energy avec ou sans fibres alimentaires (6 10 ans) Gamme Nestl : Sondalis junior aprs 1 ans Modulen IBD, aprs 10 ans Gamme Novartis Isosource junior aprs 1 ans Gamme Nutricia Peptisorb ; liquide prt lemploi
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Cest un produit isocalorique, hyperglucidique (70 % de lnergie) et hypolipidique Il est propos dans des priodes de croissance importante, notamment lors de la pubert. Le choix de ces mlanges nutritifs appartient la ditticienne en fonction des calculs des apports caloriques quotidiens, de la rpartition, de la composition des repas et de la NEDC. Les gammes ci-dessus listes sont susceptibles dtre modifies en fonction de ce qui est propos par lindustrie. GLYCOGNOSE DE TYPE III Les mlanges nutritionnels sont plus simples raliser. Leurs caractristiques sont dtre : hyperglucidiques riches en glucose ou polymres du glucose hyperprotidiques hypolipidiques Pendant la petite enfance, il est prescrit : Du lait infantile enrichi en maltodextrine Puis : du lait de vache crm enrichi en maltodextrine. Il peut tre propos des mlanges nutritifs plus complexes si besoin. POUR TOUS LES TYPES DE GLYGOGNOSE SURVEILLANCE DE LA NEDC La tolrance digestive au mlange nutritif est apprcie par labsence de signes digestifs tels que : nauses, vomissements, ballonnements, mtorisme abdominal et les caractristiques des selles. Lefficacit est juge sur les valeurs des glycmies, la croissance staturo-pondrale et lquilibre mtabolique.
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LE PETIT-DJEUNER Ce premier repas doit tre consomm au plus tard dans le quart dheure suivant larrt de la NEDC. Le patient recevant pendant la nuit rgulirement du sucre, scrte de linsuline. Lors de larrt de la NEDC, il se trouve en hyper insulinisme relatif et doit vite consommer des glucides dabsorption lente afin dviter une hypoglycmie ractionnelle.
BOLUS DE NUTRITION ENTRALE NE, PENDANT LA PETITE ENFANCE
La prise du petit-djeuner larrt de la pompe est parfois difficile car lenfant na pas faim. Il est possible de proposer en remplacement un bolus du mlange nutritif. Les parents modifient 1/2 dheure avant le rveil de lenfant le dbit de la pompe ; il est augment de faon instiller dans ce temps le volume normalement pass en 1 heure. Exemple : Volume total de nutrition entrale = 300 ml de lait dlactos + maltodextrine Pendant la nuit de 22 h 00 6 h 45 h: 33 ml / heure partir de 6 h 45 : 132 ml / heure jusqu 7 h 00 Lors de larrt de la pompe, une prise de mazena crue est indispensable. Arrt de la nutrition entrale (NE) Il ny a pas dge idal recommand pour arrter la nutrition entrale. Il est indispensable que le temps de jeune soit suffisant: 6 heures minimum Et que la croissance staturo-pondrale soit satisfaisante.
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Dittique - Rgime
Glycognose de type I : Gnralement il est envisag darrter la NE lorsque la croissance staturo-pondrale est termine et/ou la pubert bien avance. Glycognose de type III : Larrt de la NE nest pas li la croissance mais au temps de jene tolr. Aprs la petite enfance, 6 7 heures de jene nocturne sont frquemment bien supportes. Au pralable, il faut sassurer que lapptit de lenfant est conserv sans troubles du comportement alimentaire ni du transit. Cette modification du traitement dittique doit tre un consensus entre lenfant, sa famille et lquipe mdicale dans le but de respecter les rythmes scolaires ou professionnels Larrt de la nutrition entrale se ralise au cours dune hospitalisation. Deux schmas sont possibles : Diminuer progressivement la NEDC Arrter la NEDC Diminution progressive de la NE En reculant lheure de son dmarrage, En compensant par une collation incluant de la mazena, En augmentant cette collation, jusqu la suppression de la NEDC. Arrt total de la NE Tenir compte de temps de jene Proposer le dner le plus tard possible en respectant le rythme de sommeil Proposer une ou deux collations, incluant de la mazena
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Compositions possibles de la et/ou les collations : Mazena: 1 2 g damidon / kg /repas + / - de la maltodextrine La mazena crue est mlange de leau froide ou selon Type I : lait dlactos ou non Type III : lait ou quivalents Une autre source de glucides complexes peut tre indispensable (pain, crales). Exemple : NEDC de 300 ml de lait Enfamil O-lac + maltodextrine (MD) de 22h 07h, le tout apportant 6 mg de glucose /Kg/min. remplace par : 1re tape = collation 22h de lait + MD avec mazena 1g/kg de poids pour 3h de jeune + NEDC de 200 ml de 01h 07h (6 mg de glucose /Kg/min.) 2me tape = collation 23 h ; lait + MD avec mazena 1,5g /Kg de poids pour 5h de jeune + NEDC de 100 ml de 04h 07h (6 mg de glucose /Kg/min.) Dernire tape = 1 collation 24h; lait + MD avec mazena avec 2g /Kg de poids pour 7h de jeune (plus de NEDC) A noter La quantit journalire de mazena crue est leve et peut provoquer des troubles digestifs (diarrhe) La surveillance de carences dapports potentielles en minraux, vitamines et oligo-lments est indispensable. Une reprise de la NEDC est possible si des vnements de la vie scolaire, socio - psychologique ou mdicaux interviennent (grossesse, intervention chirurgicale).
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Dittique - Rgime
Dittique - Rgime
Le rgime des adultes et adolescents Une fois la croissance acheve, lalimentation dun patient atteint de glycognose (I et III) doit permettre de maintenir une glycmie stable au dessus de 0,6 g/litre. Les paramtres du bilan mtabolique (lipides, lactates, acide urique etc) seront ainsi stabiliss au mieux. Dans toutes les situations dge et dactivit physiques, professionnelles, ou autres, le rgime doit tre adapt pour atteindre ces objectifs : Rgime normocalorique, normoprotidique (voire hyperprotidique pour les types III), hypolipidique Ration hyperglucidique, riche en sucres complexes, avec maintien de mazena crue aux moments stratgiques du jour et de la nuit Rythme de repas adapt au cycle glycmique, ralis rgulirement dans un service hospitalier (mdecine interne, mtabolisme, hpatologie) Veiller aux survenues de carences lies une alimentation restrictive : pauvre en produits laitiers, fruits et lgumes.. o = CALCIUM, FER, VITAMINE D, FIBRES Adolescence : priode o ces grands enfants peuvent tre tents par des expriences qui les mnent des situations risques : hypoglycmie bien tolre , +/- acidose mtabolique, carences dapports. Oubli des collations, notamment la mazena Restrictions nergtiques excessives pour maigrir (ex : suppression des fculents et mazena) Choix daliments dsquilibrant (rgime vgtalien, macrobiotique et autres) Prise dalcool importante
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Alimentation nocturne
Nutrition Entrale Dbit Constant

Glycognoses de type I et parfois type III
Collations nocturnes
Glycognose de type III
CARACTRISTIQUES Dure : 10 12 h /nuit, Relais de la NEDC pour la dmarrage 1h aprs le repas glycognose de type I du soir, arrt 15 minutes avant le 1 2 collations/nuit en repas du petit djeuner fonction de la tolrance au jene (parfois bolus de mlange de (celle-ci samliore avec la croissance). 1/2 h 1/4 h avant larrt Apport : 20 40 % des apports Exemples : nergtiques totaux avec 9 3 mg glucose/kg/minute 23h/04h ou 0h/06h (dcroissant avec lge)
COMPOSITION
Type I : Lait dlactos + maltodextrine mlange hyperglucidique et pauvre en lipides Type III : Lait crm + maltodextrine
Idem NEDC (ou laitage + maltodextrine) + 1,5 2,5g de mazena/kg/prise (La nuit, la mazena peut tre prise immdiatement aprs la collation ou incluse dedans)
AVANTAGES ET Risque dhypoglycmie grave INCONVENIENTS si arrt brutal et non contrl de la NEDC. Traitement contraignant. nursie, anorexie.
Pas de risque dhypoglycmie grave. Rveils nocturnes. Prparation facile. Cot rduit.
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Consommations de produits hyperprotidiques enrichis en minraux, vitamines etc pour augmenter la masse musculaire, amliorer les performances sportives et modifier leur silhouette Conseils : Bien reprendre avec les jeunes patients les objectifs du traitement dittique et les consquences dune mauvaise compliance. Cibler trs particulirement leur problmatique et proposer des alternatives simples. Par exemple comment rorganiser les horaires de repas et les prises de mazena, en respectant les cycles de travail/sommeil si particuliers aux tudiants (budgets restreints, restauration rapide, sorties nocturnes, Crous). Grossesse : Cette situation gnre les besoins nutritionnels spcifiques la femme enceinte en plus du maintien rigoureux de la glycmie suprieure 0.6 g/l. Des bilans mdicaux, et nutritionnels sont raliss chaque mois au cours de la grossesse. Adapter le rythme des repas au cycle glycmique ralis en dbut de grossesse, et rajuster les doses de mazena Reprise des collations nocturnes, voire NEDC Contrler les nauses et vomissements, gnralement en dbut de grossesse, par traitement mdicamenteux Supplmenter en minraux et vitamines (fer, acide folique, magnsium, vitamine D) Eviter une prise de poids excessive Veiller ce que les patientes possdent un lecteur de glycmie qui leur permettra de raliser des surveillances domicile, afin dadapter les prises de mazena.
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NOM Mois DATE Lundi DUPONT
Dittique - Rgime
Exemple de carnet de surveillance des glycmies :
Prnom Terme Poids
Traitement Units Dextros mmo/L mg/L Mazena g Dextros Mazena

mmo/L mg/L g
10H
11H30
50 g
15H30
18H45
40 g
23H
70 g
4H
30 g
7H
Commentaires
Mardi
50 g
40 g
70 g
30 g
Dextros Mercredi Mazena Dextros Mazena
mmo/L mg/L g 50 g 40 g 70 g 30 g
mmo/L mg/L g 50 g 40 g 70 g 30 g
Jeudi
Dextros Vendredi Mazena Dextros Samedi Mazena Dextros Dimanche Mazena
mmo/L mg/L g 50 g 40 g 70 g 30 g
mmo/L mg/L g 50 g 40 g 70 g 30 g
mmo/L mg/L g 50 g 40 g 70 g 30 g
Remarques gnrales Les troubles digestifs (diarrhes, ballonnements) apparus au moment de lintroduction de la mazena, peuvent rapparaitre partir de ladolescence, dus aux quantits leves des prises nocturnes. Des troubles du comportement alimentaire peuvent survenir compte tenu de la spcificit du rgime : hyperglucidique, slectif, obligation de se nourrir heures rgulires, prises de mazena, NEDC Une prise en charge spcialise, pluridisciplinaire doit tre propose en collaboration avec lquipe rfrente mtabolique
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Dittique - Rgime
CONCLUSION
Une ducation nutritionnelle entreprise rapidement, permet de personnaliser le rgime tout en ladaptant aux besoins nutritionnels spcifiques des patients atteints de glycognoses : Tous les outils fournis dans les diffrents chapitres du traitement dittique, vous aident laborer votre programme alimentaire. Manger, rien de plus anodin et banal pour tous les enfants, MAIS, lorsque le temps du repas est une obligation, ALORS, se NOURRIR est investi dun trop grand pouvoir : SE MAINTENIR EN VIE, EN BONNE SANT, GRANDIR Le risque est grand doublier que la table est un lieu magique o lon peut dcouvrir le plaisir des saveurs, partager et communiquer. Le temps du repas est ainsi moins contraignant et permet aux patients de vivre en harmonie avec son entourage.
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Mme Audrey Hubert-Buron

Professeur Philippe Labrune

Docteur Pascal Lafort

Docteur Irne Maire

Professeur Marc Nicolino

Professeur Michel Odivre

Madame Catherine Voillot

Madame Jolle Wenz

Pr Philippe Labrune Mars 2008

La biochimie des glycognoses

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Phosphofructokinase FRUCTOSE - 1,6 - P Fructose - 1,6 Bisphosphatase

FRUCTOSE - 6 - P Glucose - 6 Phosphatase

Membrane cellulaire GLUCOSE

Diagnostic et examens de laboratoire

Prise en charge de lenfant et de sa famille

Prise en charge de lenfant et de sa famille

Prise en charge de lenfant et de sa famille

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Prise en charge de lenfant et de sa famille

Prise en charge de lenfant et de sa famille

Nutriments fonctionnels Protines Vitamines Minraux et oligo-lments Eau

LES RLES DES NUTRIMENTS

Index glycmique (moyenne) de divers aliments glucidiques

Produits laitiers Lait entier Lait crm Yaourt maigre parfum

Index 95 76 72 70 72 65 66 61 50 45 Index 64 49 Index 51 45 - 42

Fruits secs Raisins secs Abricots secs

LES LIPIDES OU GRAISSES

Aliments riches en cholestrol

Pour les reconnatre ?

Sauces trs grasses type mayonnaise

LES PROTINES OU PROTIDES

Sources alimentaires principales

Oligo-lments Fer Zinc

+ fabrication endogne lors de lexposition au soleil

Lobjectif du traitement dittique est de :

Viandes, poissons, ufs, abats

Crales et drivs Pommes de terre, lgumineuses

Sucres Produits sucrs

Fromages pauvres en lactose

Laits et produits laitiers ou Lait dlactos

Viandes, poissons, oeufs

Pendant lenfance et dans la nutrition entrale

Pain,ptes, semoule, riz, pommes de terre, lgumes secs, biscuits, crales

Lgumes crus et cuits

Sucre et Produits sucrs Fruits crus et cuits

Remarque : Le lait Diargal contient du saccharose.

Quantits de calcium en mg pour 100 ml reconstitu 78 55 50 68 106 mg mg mg mg

Pour la friture Huile darachide, tournesol

Groupes daliments Pains, crales, pomme de terre et lgumes secs