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Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le par odonte 2

Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte

2 e partie : prise d’empreinte et assemblage

K. Gritsch / L. Pourreyron

d’empreinte et assemblage K. Grit sch / L. P ourr eyron L e respect des structures

L e respect des structures biologiques (pulpe et parodonte) est une ex i-

gence pour garantir la pérennité d’une prothèse fixée. Chacune des différentes phases de réalisation de cette prothèse (de la préparation de la dent à l’as- semblage de l’élément prothétique) est susceptible de mettre en péril la santé pulpaire ou parodontale de l’organe d e n ta i r e à re c o n s t r u i re, e t u ne s o m-

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mation de l’agression peut être obser- vée. Dès l’étape de la préparation den- ta i re, l’ouverture des tubuli dentinaires est réalisée, of f rant une voie d’accès

directe vers le tissu pulpaire, dont il faut tenir compte tout au long des étapes

u l t é r i e u re s . D e

m ê m e, l o rs d e c e t te

étape initiale, le positionnement de la limite cervicale, selon qu’il est ou non intrasulculaire, conditionne l’importance

du risque pathogène lié aux étapes sui- vantes sur les tissus parodontaux. Puis, la réalisation des prothèses transitoires, en fonction des matériaux utilisés et en cas de non-respect d’une morpholo- gie adaptée, peut à son tour constituer une phase traumatisante pour les tissus. Ces deux premières étapes du traite- ment ont été détaillées dans l’article publié précédemment [1]. Dans ce

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Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte. 2 e partie : prise d’empreinte et assemblage

deuxième article, sont abordés les risques pulpaires et parodontaux induits par les deux dernières phases de la réalisation prothétique : la prise d’em- preinte et l’assemblage. Les compor- tements à adopter pour limiter, vo i re éliminer ces agressions sont également évoqués.

Lors de la prise d’empreinte

Cette étape, qui a pour but l’enre- gistrement de la forme et de la dimen- sion de l’organe denta i re préparé et de son environnement, se décompose en 2 phases :

– d’une part, l’accès aux limites cer- vicales, grâce aux méthodes de déflexion ou d’éviction gingivale ; – d’autre part, l’insertion du matériau à empreinte et l’enregistrement des dents préparées. Chacune de ces phases peut créer une agression des structures biolo- giques de soutien, laquelle doit être maîtrisée pour que l’empreinte réalisée soit la réplique la plus fidèle possible de la situation clinique, et pour éviter l’apparition de lésions irréversibles.

Incidences sur le tissu pulpaire

Liées à la nature du matériau à empreinte

• Agression thermique

L’utilisation des hydrocolloïdes réver- sibles nécessite une manipulation minutieuse pour éviter tout risque d’agression thermique au moment de l’empreinte. En effet, les carpules contenant le matériau transitent dans des bains successifs (permettant le passage d’un état fluide à un état de gel) : tout d’abord à 100 °C, puis dans un bain dont la température varie entre 63 et 69 °C, enfin, quelques minutes avant l’empreinte, dans un bain à 45 °C [2]. L’élévation de température induite au niveau pulpaire ainsi que le refroi- dissement très rapide du matériau à empreinte chaud (utilisation du porte- empreinte avec circulation d’eau froide)

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du porte- empreinte avec circulation d’eau froide) 4 4 fig. 1 a - Le porte-empreinte garni

fig. 1a - Le porte-empreinte garni de l’hydrocolloïde de haute viscosité est maintenu quelques minutes dans un bain qui le ramène de 65 à 45 °C.

minutes dans un bain qui le ramène de 65 à 45 °C. peuvent être à l’origine

peuvent être à l’origine d’un choc ther- mique responsable de douleurs den-

vo i re exceptionnellement de

nécrose pulpaire [3] (fig. 1a à 1c). D a n s l a te ch n i qu e di te hyd ro - a l g i -

nate, les réchauffeurs de carpules d’hy- drocolloïdes réversibles ne possèdent pas de bacs de tempérage : les car- pules sont maintenues à une tempé- rature voisine de 65 °C. Il convient alors de ne pas injecter ce matériau immé- diatement sur une dent pulpée, mais d’attendre un léger refroidissement, et cela d’autant plus que de l’eau réfri- gérée est fréquemment utilisée pour allonger le temps de travail de l’algi- nate (fig. 2). La pâte de Kerr, quant à elle (quasi- ment abandonnée actuellement), constitue un danger pour la vitalité pul- paire en raison des élévations ther- miques jusqu’à 52 °C maintenues pen- dant quelques secondes [4]. Les cires provoquent également une augmentation de la température, bien

taires,

également une augmentation de la température, bien taires, fig. 1 b - La seringue avec un

fig. 1b - La seringue avec un matériau de basse viscosité est prélevée dans un bain à 65 °C.

fig. 1c - L’hydrocolloïde est injecté dans le sillon et sur toutes les surfaces avant d’être recouvert par le porte-empreinte chargé du matériau de plus haute viscosité (documents Y. Petitjean, J. Schittly [2]).

que leur usage pour la prise d’em- p rei n te de s pr é pa ra ti o n s d’i nl ays n e soit plus justifié, en raison de l’utilisa- tion répandue des élastomères. Enfin, la prise exothermique des résines chémopolymérisables (type Duralay®, Reliance Dental LMG), dans le cadre des préparations d’inlays en méthode directe, est à prendre en compte.

d’inlays en méthode directe, est à prendre en compte. fig. 2 - Empreinte aux h ydro-alginates

fig. 2 - Empreinte aux hydro-alginates :

l’hydrocolloïde fluide est injecté à la sortie du bain à 65 °C et recouvert par un alginate compatible, mélangé et chargé sur le porte-empreinte.

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• Agression mécanique (liée à la pression)

Le recours à la « wash technique » peut engendrer des pressions impor- tantes dues à la compression du maté- riau. En effet, dans un premier temps, une empreinte en silicone de haute vis- cosité enregistre grossièrement les sur- faces cliniques. Puis, dans un deuxième temps, cette même empreinte, chargée en silicone de faible viscosité, est réin- sérée. La forte compression de ce maté- riau fluide peut aboutir à un enregistre- ment précis des détails cliniques, mais la pression exercée lors de l’insertion et la dépression occasionnée lors de la désinsertion du porte-empreinte après la prise du matériau peuvent induire le déplacement des noyaux odontoblas- tiques [5].Il semble donc préférable de ne pas procéder à la prise d’empreinte par cette méthode, immédiatement après l’ouverture des tubuli (liée à la réalisation de la préparation).

• Agression chimique

La mise en contact de la dentine rési- duelle et du matériau à empreinte peut entraîner, avant la polymérisation, une diffusion en direction de la pulpe de produits peu biocompatibles, respon- sables d’une agression chimique [6].

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

Ces précautions sont directement dépendantes du matériau et de la tech-

nique de prise d’empreinte. Il faut tout

d’abord choisir un matériau

mise en œuvre est réalisée à tempé- rature ambiante. Néanmoins, si la tech- nique dite hydroalginate est utilisée, il est préférable d’attendre que le pro- duit ait atteint une température moins élevée avant de l’injecter au contact de la dent. Dans tous les cas, le recours aux matériaux présentant une tempé- rature d’utilisation importante ou une réaction de prise exothermique est à proscrire dans les situations de proxi- mité pulpaire. En f i n, p ou r l i mi te r t o u te a gre s s i o n chimique ou mécanique (surpression),

dont la

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il importe de sceller préalablement les canalicules à l’aide, par exemple, d’agent de collage dentinaire [7].

Incidences sur les tissus parodontaux

Liées aux méthodes d’accès aux limites cervicales

L’objectif de cette manœuvre est de permettre l’enregistrement précis du

p rof i l co ro n a i re o u ra d i c u l a i re d e l a dent support, nécessaire à la réalisa- tion du profil d’émergence correct de

la future couronne prothétique [8]. Pour

ce faire, il est indispensable, selon Armand [9], que le matériau à empreinte investisse les 2 ou 3/10 de mm de tissus non préparés, situés api- calement à la limite de préparation pour permettre de réaliser au labora-

to i re u n élé me nt p rot hé ti que pro l o n-

geant, sans solution de continuité les profils donnés par la réplique des sur- faces non préparées (fig. 3 et 4a à 4d). Cela impose, et tout particulièrement

e n ca s d e l i m i t e i n tra s u l c u l a i re, un e ouverturepréalable du sillon gingival

4a
4a
4c
4c

K. Gritsch, L. Pourreyron

d’au moins 0,2 mm [10 ], laquelle peut ê t re réalisée à l’aide de méthodes de déflexion gingivale (cordonnet(s) imbibé(s) ou non de substances hémo-

s t a t i q u e s – E x p a s y l ® , L a b o ra t o i r e

Pierre-Rolland-Satelec –, prothèse pro- visoire) ou d’éviction gingivale (élec-

t ro - c h i r u rg i e, cu r e t a ge ro tati f) [ 9 ] . Le choix entre les diverses techniques est subordonné à différe n ts paramètres cliniques, parmi lesquels la profondeur du sillon et le type de parodonte sain

la profondeur du sillon et le type de parodonte sain fig. 3 - Coupe v estibulo-palatine

fig. 3 - Coupe vestibulo-palatine d’une empreinte (silicone A) mettant en évidence le respect de l’exigence d’un enregistrement de 2 à 4/10 de mm des surfaces non préparées sous la ligne de finition (LF).

4b
4b
4d
4d

fig. 4 - Application clinique : a Empreinte pour la réalisation de 2 jaquettes tout céramique sur 21 et 22… ; b … sur un moulage de travail préparé en respectant la réplique des surfaces non préparées (flèches) dont le profil est prolongé par la partie cervicale des jaquettes ; c … sur des préparations permettant d’objectiver la ligne de finition avec précision… ; d … les éléments prothétiques s’intègrent à leur environnement biologique.

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Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte. 2 e partie : prise d’empreinte et assemblage

rencontré (épais et plus résistant ou fin et fragile). Chacune de ces méthodes, est susceptible de présenter, de manière plus ou moins importante, un risque pathogène pour les tissus de soutien de la dent.

• Déflexion par cordonnet(s)

Dans le souci du respect des tissus gingivaux et de l’attache épithéliale, le diamètre du fil inséré doit être fonction de la profondeur du sillon et de l’épais- seur de la gencive marginale : fil fin pour un sillon de faible hauteur et une gencive fine, fil plus gros pour un sillon profond et un tissu gingival épais avec dans les deux situations un cordonnet visible, non entièrement enfoui, objec- tivant la déflexion du rebord de la gencive libre (fig. 5a et 5b). Toutefois, l’insertion d’un seul cor- donnet, de diamètre suffisant pour l’obtention d’une déflexion efficace, après préparation, peut présenter un risque de lésion de l’attache épithé- liale et de saignement lors du retrait. Ces deux séquences doivent s’effec- tuer avec précaution et doigté : le cor- donnet placé sur le bord de la prépa- ration doit être conduit horizontalement par l’instrument d’insertion, puis poussé délicatement dans le sillon (fig. 6) [9, 11]. De même, selon l’étude de Blanchard [10], l’utilisation d’un cordonnet imprégné de chlorure d’aluminium à faible concentration (5 à 25 %) provoque une légère inflam-

mation du parodonte marginal, voire un faible saignement intrasulculaire, et une récession transitoire. La technique de déflexion par double cordonnet, quant à elle, semble être une des méthodes les moins trauma- tisantes pour les tissus mous [9, 12]. Elle consiste à insérer, dans un pre- mier temps, et avant la préparation cli- nique, un cordonnet non imprégné de faible diamètre au fond du sulcus, assu- rant une déflexion apicale de la gen- cive. Puis, dans un deuxième temps, une fois la préparation dentaire réali- sée et avant la prise d’empreinte, un second cordonnet, imprégné de chlo- rure d’aluminium et de diamètre plus i m p o r tant, est inséré pour assurer la déflexion horizontale de la gencive mar- ginale. Seul le premier cordonnet reste en place pendant la prise d’empreinte.

• Déflexion à l’aide du système Expasyl®

L’Expasyl® se compose :

– de chlorure d’aluminium à 15 % (pro-

priétés astringentes et hémostatiques) ;

– de kaolin (action mécanique).

Cette pâte est injectée à l’intérieur du

sillon

par rinçage au spray [13] (fig. 7a à 7d).

Si l’innocuité du produit vis-à-vis du système d’attache et du parodonte superficiel est reconnue aux concen- trations et temps d’application préco- nisés par le fabricant, il convient tou- tefois d’être vigilant et de réaliser un

gingivo-denta i re, puis éliminée

5a 5b
5a
5b

fig. 5 - a L’insertion d’un cordonnet de diamètre suffisant pour maintenir écarté le rebord de la gencive libre s’effectue minutieusement sans léser l’attache épithéliale. b Sa dépose doit mettre en évidence cette absence de traumatisme.

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rinçage rigoureux de cette pâte, pour ne pas en oublier à l’intérieur du sul- cus, ce qui pourrait alors induire une inflammation, voire une nécrose tissu- laire liée au chlorure d’aluminium à 15 % [10].

• Déflexion par prothèse fixée provisoire

Cette méthode consiste à surdimen- sionner la zone cervicale de l’élément provisoire et induire de ce fait un dépla- cement horizontal de la gencive libre. Toutefois, comme le souligne Armand [9], la déflexion finale reste aléato i reet difficilement maîtrisable, avec un risque important d’inflammation, voire de r é t raction irréversible de la gencive.

• Éviction tissulaire par électro- chirurgie

Il faut souligner que le recours à une telle technique ne peut se concevoir sans une grande dextérité de la part du praticien. Néanmoins, même par- faitement maîtrisée, cette méthode reste, de par sa nature, traumatique pour les tissus mous. En effet, selon Blanchardet a l. [12], l’observation au microscope électronique à balayage d’un sulcus (parodonte sain) après électro-section confirme une atteinte p rofonde de l’épithélium sulculaire et du tissu conjonctif en différentes zones. La technique consiste à « peler » l’épithélium du versant interne de la gencive libre à l’aide d’une élec- trode fine orientée de 30 à 40° par

d’une élec- trode fine orientée de 30 à 40° par fig. 6 - À l’aide d’un

fig. 6 - À l’aide d’un instrument spécifique (Ultrapak packer®, Bisico), le cordonnet est dirigé sur la limite cervicale, puis dès franchissement de la ligne de finition, enfoncé avec précaution dans le sillon en écartant le rebord gingival.

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rapport à l’axe de la dent. Pour ne pas atteindre l’attache épithéliale, il est indispensable de prendre des points d’appui et de travailler le plus souvent en vue directe. Le contact avec une surface métallique (obturation métal- lique, inlay-core…) peut entraîner des brûlures et des douleurs pulpaires (fig. 8).

7a
7a
7c
7c

• Éviction tissulaire par cureta g e rotatif

Un même objectif peut être atteint avec un instrument diamanté spéci- fique, à extrémité ronde et lisse (SHD Komet). Il agit sur le versant interne de la gencive libre par soustraction. Pour éviter la lésion de l’attache épi- théliale, il est prudent de placer au fond

7b
7b
7d
7d

fig. 7 - Déflexion gingivale avec de l’Expasyl® (Laboratoire Pierre-Rolland-Satelec) :

a Injection dans le sillon sans solution de continuité ; b Matériau laissé en place 1 à 2 min ; c Élimination complète au spray de faible pression ; d Empreinte en un temps, double viscosité.

du sillon un cordonnet fin (fig. 9). Le saignement gingival inévitable, lié à la désépithélialisation, complique la prise d’empreinte et nécessite l’application d’un cordonnet hémostatique, lui- même traumatisant, aboutissant à une sommation de l’agression vis-à-vis du parodonte [12]. Il faut rappeler, néan- moins, qu’une lésion superficielle sur un parodonte sain guérit en quelques jours, sans séquelles.

Liées à la nature du matériau à empreinte

• Agression thermique

Elle est du même ordre et concerne les mêmes matériaux que ceux évo- qués précédemment (agression ther- mique du tissu pulpaire).

• Agression mécanique

Des lésions peuvent être induites par la rétention de petites particules de sili- cone ou d’alginate dans le sillon gin- givo-dentaire. Ce phénomène peut se produire par déchirure des bords fins du matériau au moment de la désin- sertion. Ces petites particules, qui ris- quent alors de stagner plusieurs jours dans le sulcus, peuvent entraîner (de manière anecdotique), outre les réac- tions allergiques, des réactions d’irri- tation mécanique [3].

allergiques, des réactions d’irri- tation mécanique [3]. fig. 8 - Inclinée de 30 à 40°, l’électrode

fig. 8 - Inclinée de 30 à 40°, l’électrode fine élimine l’épithélium sulculaire par un mouvement horizontal, en vue directe, sans contact avec les surfaces métalliques environnantes.

sans contact avec les surfaces mét alliques environnantes . fig. 9 - L a fraise (SHD,

fig. 9 - La fraise (SHD, Komet) inclinée à environ 30° effleure le versant interne de la gencive libre. Pour protéger l’attache épithéliale un fil fin non tressé (de type fil de suture) peut être placé au fond du sillon (schéma).

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• Agression chimique

Elle dépend du type de matériau employé. Hydrocolloïdes réversibles Ils ne sont pas susceptibles d’en- traîner d’effet chimique au niveau des tissus vivants. Hydrocolloïdes irréversibles Il est communément admis que les alginates ne présentent pas d’effets biologiqu es indésira b l e s. Cela vient, notamment, du fait que le temps de contact avec les tissus demeure rela- tivement faible. Toutefois, si des débris de matériau stagnent dans le sillon gin- givo-dentaire, une réaction inflamma- toire peut apparaître [3]. Élastomères [14] Mazzanti et al. [15], dans une étude récente, ont testé l’effet irritant d’un matériau polyvinyle siloxane sur des lapins (contact du matériau avec la peau) et ont conclu que les consé- quences dermatologiques étaient négligeables, bien que présentes en cas de contact prolongé. Ainsi, si pour ce matériau, un temps de contact cor- respondant à la durée d’une empreinte

(même répétée) n’induit pas d’irrita- tion significative, il faut cependant veiller à enlever tout excédent pouvant être retenu dans le sulcus.

[3], quant à

eux, considèrent que les composants des accélérateurs contenus dans les élastomères aux silicones (polyvinyles, p o l ys i l oxa ne s ) s on t d es pro d u i ts i rri - tants et allergènes qui ne devraient pas entrer en contact direct avec les tissus cutanés et les muqueuses, tout parti- culièrement en cas de mélanges insuf- fisamment malaxés et non homogènes.

Toujours selon ces auteurs, le méthyl- dichlorobenzène sulfonate, réactif contenu dans l’Impregum® (3M Espe), est allergène, même si le contact est bref. Pâtes thermoplastiques et cires à empreintes Elles n’entraînent pas, a priori, de réponse biologique défavorable connue.

Grégoire et Guyonnet

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Précautions à observer pour limiter l’agression parodontale

Concernant les méthodes de déflexion gingivale, la technique du double cordonnet semble présenter la plus grande innocuité vis-à-vis des tissus parodontaux [9, 12]. Le système Expasyl® constitue, également, une technique atraumatique si l’on prend garde, toutefois, de respecter les temps d’application préconisés par le fabri- cant et d’effectuer un rinçage minu- tieux visant à éliminer le produit du sulcus [10]. Il n’existe pas de précautions parti- culières à observer concernant la prise d’empreinte en elle-même outre, d’une part, le respect du protocole de mise

en œuvre (selon le matériau utilisé) par le praticien et par le prothésiste de laboratoire (traitement de l’empreinte), pour éviter toute déformation préjudi-

ci a bl e à l a pé re n n i té de l a

pro t h è s e

définitive, et d’autre part, la vigilance de l’opérateur vis-à-vis d’éventuels débris de matériau qui subsisteraient da ns le s i ll on gi ngi vo - d e n ta i re aprè s désinsertion. Le praticien doit également veiller à l’enregistrement précis des limites ainsi qu’à leur interprétation correcte au l a b o ra to i re de pro t h è s e p o u r é v i t e r, après scellement ou collage, un joint dento-prothétique approximatif abou- tissant à une zone de dentine cruen- tée et inesthétique (zone de prédilec- tion de dépôt de plaque) (fig. 10).

Lors de l’assemblage entre la prothèse fixée et la préparation dentaire

L’étape de l’assemblage entre la pro- thèse fixée et la préparation dentaire, tout comme celles qui l’ont précédée dans le déroulement du traitement pro- thétique, n’est pas dénuée de risques pour la santé des tissus pulpaires et

p a ro d o n ta u x d e s d en ts su ppo r t s,

e t

cela d’autant plus que, correspondant

à l’ultime phase du traitement, elle inté-

re s s e des s tru ctu re s dé j à l arg e m e n t

inté- re s s e des s tru ctu re s dé j à l arg

fig. 10 - Un joint dento-prothétique défectueux entraîne une inflammation qui, à moyen terme, aboutit à une récession gingivale.

soumises aux manœuvres trauma- tiques et fragilisées. Si les agressions qui peuvent alors être engendrées sont en majeure partie fonction de la nature du biomatériau utilisé, l’assemblage en lui-même constitue une manœuvre préjudiciable pour les structures

biologiques. L’aspect potentiellement

n é fast e de c et él é me n t f o n d a m e n ta l du traitement est à prendre en consi-

d é ration de manière à adopter des

comportements thérapeutiques appro- priés. Ces agressions sont de différe n ts

o rd re s : mé ca n i qu e, th e rm i qu e, ch i - mique et bactérien.

Incidences sur le tissu pulpaire

Agression mécanique

L’assemblage entre la prothèse fixée et la dent est responsable d’une aug-

mentation de la pression intratubulaire

à la périphérie, laquelle induit un mou-

vement du fluide dentinaire ve rs la pulpe. Ce déplacement liquidien pour- rait, selon Ciucchi et al. [16], décoller localement la couche des odonto- blastes.

Agression thermique

L’agression thermique est spécifi- quement liée à l’utilisation de ciments au phosphate de zinc. Ceux-ci pré- sentent, en effet, une réaction de prise exothermique et le dégagement de chaleur observé peut osciller entre 4 et

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10 °C [17]. L’utilisation de ces ciments dans les cas de proximité pulpaire, sans protection, est, de ce fait, vivement déconseillée. Les ciments à l’oxyde de zinc-eugé- nol, dont les propriétés biologiques sont décrites ci-dessous, comptent parmi les meilleurs matériaux d’isola- tion thermique et électrique de la pulpe et peuvent être déposés au contact de la dentine sous le ciment au phosphate de zinc selon Burdairon [18] et Ogol- nik et al. [19]. Toutefois, cela implique une manipulation supplémentaire au l a b o ra to i re ( e spaceme nt) et des p ro- priétés mécaniques amoindries.

Agression chimique

La nature des matériaux utilisés constitue un élément essentiel de l’agression chimique ; certains sont par- ticulièrement dangereux pour la santé pulpaire tandis que d’autres présentent des effets bénéfiques. Il faut noter, à ce sujet, que la quantité de dentine rési- duelle constitue un élément détermi- nant dans la transmission de l’agre s- sion : plus l’épaisseur dentinaire est faible, plus l’agression est importante. La réaction de prise du matériau constitue également un facteur déter- minant. Ainsi, pour les ciments, elle est réalisée par le mélange d’un liquide acide et d’une poudre basique. Les colles, en revanche, sont des matériaux macromoléculaires qui durcissent par polymérisation (amorcée de manière chimique, par apport de lumière, ou par les deux modes associés).

• Ciments provisoires

Ciments à l’hydroxyde de calcium Ce sont des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe dentaire ; ils permettent d’éviter son irritation et de favoriser sa guérison (réparation pul- paire et formation de dentine réac- tionnelle) [18, 20]. Ainsi sont-ils indi- qués sur dents pulpées en tant que pansement dentinaire, base intermé- diaire ou fond protecteur. Ils doivent, eux-mêmes, être protégés par des ciments tels que, par exemple, les phos-

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phates de zinc (dont ils neutralisent l’acidité) [18]. Ciments à l’oxyde de zinc- eugénol L’eugénol libéré par l’hydrolyse de ces ciments est toxique pour la pulpe. Toutefois, ce type de ciment présente, selon certains auteurs, des effets pul- paires bénéfiques puisque l’eugénol libre et la fonction phénol qu’il contient induisent une action bactériostatique importante dans la durée (jusqu’à 10 ans). De plus, ces ciments ont une action cicatrisante sur la dentine et indi- rectement sur la pulpe [18, 19]. Il faut noter, néanmoins, que l’utilisation d’un ciment eugénol est fortement décon- seillée en préalable à un protocole de collage. En effet, l’eugénol diminue de manière significative l’adhésion des systèmes qui préservent la smear layer [21-23]. Autres ciments Les ciments EBA et les ciments oxyde de zinc sans eugénol sont bien tolé- rés par le tissu pulpaire [4, 20].

• Ciments définitifs

Ciments au phosphate de zinc Lors de la prise, parallèlement au dégagement de chaleur, est observée un e l i bé ra ti o n d’i o n s hy d ro g è n e. Au moment de l’insertion en bouche, le mélange présente un pH de 3,5 à vis- cosité normale et n’atteint une valeur proche de la neutralité (6,9) qu’au bout de 24 à 48 heures. Selon Bartala [24], l’acidité de ces ciments au moment de leur prise est susceptible, dans de ra res cas, de déclencher une nécrose pulpaire. De plus, comme le soulignent Ogolnik et al. [25], le caractère mouillant de l’acide phosphorique limite le pouvoir tampon de la dent en raison de sa dif- fusion facilitée dans les canalicules dentinaires. La dangerosité de ce ciment est, en outre, augmentée par le séchage excessif de la dentine avant scellement, réduisant la neutralisation de l’acide par le fluide qui se trouve normalement dans les tubuli [16, 25]. Il convient, également, de préciser

K. Gritsch, L. Pourreyron

qu’une augmentation de la proportion de liquide par rapport à la poudre, dans le but d’obtenir un mélange plus fluide et un temps de prise plus grand, accroît l’acidité du mélange, entraînant un risque plus important de réactions pul- paires négatives [17]. Il est donc préférable de réserver l’utilisation de ces ciments aux dents dépulpées et à l’assemblage des reconstitutions corono-radiculaires [18, 20]. En effet, d’après Ogolnik et a l. [25], il n’existe pas de moyens de pro- tection pulpaire totalement efficaces :

– les vernis composés de résine, type copal, se comportent comme des membranes semi-perméables ; – l’hydroxyde de calcium est, malgré tout, attaqué par l’acide. Ciments verres ionomères Les ciments verres ionomères sont en contact direct avec la dentine puis- qu’ils adhèrent aux tissus par liaison moléculaire. L’étude de leur biocom- patibilité revêt donc une grande impor- tance. In vitro, le comportement des cellules pulpaires à l’égard des ciments au verre ionomère est caractérisé par des troubles de croissance majeurs, une absence de cellules dans les zones adjacentes au produit et les zones de contact, et par de nombreuses altéra- tions cellulaires, prouvant l’effet cyto- toxique du produit [3]. Cependant, cet effet paraît moindre in vivo [26]. Cette différence est due aux conditions qui sont alors plus favo rables (présence de la dentine, potentiel réparateur pul- paire). Il est, néanmoins, nécessaire d’utiliser une protection pulpaire dans les cavités profondes. Une autre caractéristique de ces ciments est leur capacité à libérer du fluor ; la diffusion de ce fluor vers les tissus durs de la dent entraîne la for- mation de fluoroapatites et de fluorures de calcium qui réduisent la solubilité de l’émail et favorisent sa minéralisa- tion. Le fluor réduit également la pro- duction d’acide par les bactéries, res- ponsable de l’initialisation de la carie ; ils ne sont pas bactériostatiques, mais

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Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte. 2 e partie : prise d’empreinte et assemblage

cariostatiques. Toutefois, d’après Gré- goire et Guyonnet [3],il ne semble pas pleinement satisfaisant qu’un produit relargue (soit par échange d’ions soit par dissolution) une partie de ses com- posants, puisque cela signifie que les porosités de ces ciments vont en aug- mentant. Il est donc préférable d’utili- ser des ciments verres ionomères hybrides ou CVI modifiés par adjonc- tion de résines (CVIMAR) présentant une moindre solubilité et des qualités renforcées par rapport aux verres iono- mères classiques. Colles Le collage des prothèses fixées fait partie de l’arsenal thérapeutique car, par la forte ténacité des joints collés, il autorise une adhésion aux tissus durs de la dent (économie tissulaire), et par la dissipation et la relaxation des contraintes, il permet l’utilisation de matériaux de restauration dits fragiles (céramique sans renfort métallique). Le protocole de mise en œuvre de ces systèmes procède le plus souvent d’un mordançage et d’une infiltration des tissus dentaires par un primaire et un adhésif. Or, la majorité des adhé- sifs ou primaires contiennent des sol- vants ou des monomères qui sont des solutions hypertoniques, capables d’entraîner un déplacement du fluide dentinaire. Il faut donc agir prudem- ment dans les situations de proximité pulpaire [24],car certaines substances utilisées (acide phosphorique ou mono- mères acides de pH bas) peuvent directement ou indirectement entra î- ner une irritation pulpaire, majorita i- rement réversible. Ainsi, la toxicité de ces colles est plus particulièrement attribuée à des défauts de polyméri- sation. Les systèmes de collage récemment commercialisés ont évolué vers une simplification des protocoles cliniques (réduction du nombre d’étapes de mise e n œ uv re e t a bs e n ce d e tra i t e m e n t des surfaces prothétiques), les prin- cipes de collage demeurant inchan- gés. Ils reposent sur un traitement des

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tissus durs et leur infiltration par un pro- moteur d’adhésion et un adhésif chargé [27-29].La simplification ultime est représentée par des conditionne- ments tel le Rely X Unicem® (3M Espe). Ces matériaux, conditionnés en pisto-

l e ts automélangeurs ou en capsules

prédosées, permettent, en un temps,

le traitement de la smear layer (qui n’est

pas éliminée comme dans les systèmes

à 2 ou 3 é tapes) et l’application du

couple adhésif/promoteur d’adhésion. Le traitement de la smear layer et sa non-élimination seraient moins agres- sifs pour la pulpe. Enfin, un risque de récidive carieuse existe avec des matériaux ; leur indi- cation doit être soigneusement posée

en cas de forte cario-susceptibilité [30]. Polycarboxylates Ils sont neutres vis-à-vis du tissu pul- paire. Ces ciments, en raison de leurs

mécaniques médiocre s,

p ropriétés

sont plutôt indiqués pour des scelle-

ments transitoires de longue durée.

Agression bactérienne

L’herméticité de l’assemblage est un facteur majeur de la préservation de

la santé pulpaire et de la dent support ;

tout défaut d’étanchéité induit une infil- tration de fluides buccaux et des micro- organismes qu’ils transportent [5, 30, 31]. En effet, l’érosion et la décompo- sition des matériaux provoquent, après un certain temps, des lacunes favori- sant la prolifération bactérienne et entraînent donc un risque important d’inflammation pulpaire [26, 32]. Concernant les ciments au phos- phate de zinc, ils présentent une résis-

t a n c e à l a d i s s o l u t i o n d é f avo ra b l e,

laquelle est toutefois compensée par leur activité bactériostatique [32]. Quant aux verres ionomères, ils obtiennent de bons résultats sur le plan de l’étanchéité [26, 31] à condition, cependant, de maintenir la siccité lors du scellement [33]. Enfin, les colles semblent n’être que peu concernées par ces phénomènes de dissolution [24, 30].

Précautions à observer pour limiter l’agression pulpaire

• Ciments au phosphate de zinc

L’utilisation de ce type de ciment en cas de proximité pulpaire est à éviter et est réservée au scellement sur dents dépulpées. Pour limiter ses effets n é fastes (exothermie et acidité de la

réaction de prise), le praticien doit obser- ver certaines règles de mise en œuvre :

– l’utilisation d’une plaque de ve r re réfrigérée (10 °C) pour le mélange ;

– lors du mélange, l’incorporation pro- gressive de la poudre au liquide avec des mouvements de rotation lents ;

– le respect des proportions poudre-

liquide préconisées par le fabricant, toute augmentation de la proportion de liquide induisant une diminution dan- gereuse du pH du mélange [17] (fig. 11).

• Ciments verres ionomères

Les ciments verres ionomères étant très sensibles à l’humidité au cours de leur réaction de prise, le maintien de la siccité dans l’environnement des piliers s’avère nécessaire ; les excès ne doivent être éliminés qu’après un temps de durcissement minimal de 10 minutes, ces excès protégeant le joint de toute contamination durant la première phase de prise [33]. Toute- fois, il ne semble pas raisonnable de laisser le ciment durcir aussi longtemps dans les zones interproximales, tout excès étant extrêmement difficile à éva- cuer à cet endroit lorsque la prise du matériau a eu lieu (le risque étant alors

la prise du matériau a eu lieu (le risque étant alors fig. 11 - Pour la

fig. 11 - Pour la préparation du ciment au phosphate de zinc, un dosage précis et une plaque de verre épaisse et refroidie permettent d’obtenir la viscosité optimale pour une innocuité du scellement.

les cahiers de prothèse

n o 143

septembre 2008

d’induire une agression mécanique des tissus parodontaux) (fig. 12). Les CVIMAR en pistolet automélangeur sont ainsi à privilégier en raison de leur élimination facile.

• Colles

L’utilisation des dernières générations de colles automordançantes et auto- adhésives (un seul produit, conditionné en pistolet automélangeur contenant tous les éléments du mordançage et de l’adhésion) permet de s’affranchir de plusieurs étapes potentiellement agre s- sives pour la pulpe. Les exigences de leur protocole de mise en œuvre doi- vent être prises en compte et leur com- patibilité vérifiée, notamment avec les nouvelles générations de céramiques (fig. 13). Selon De Boever et a l. [26],un temps d’apport de lumière (polyméri- sation) plus long (de 2 minutes par exemple) diminue les effets toxiques immédiats de ces colles dus aux mono- mères acides non convertis et à leur vitesse de propagation dans les tubuli.

• Précautions à prendre quel que soit le type de ciment

Le ciment doit être appliqué dans l’intrados de la pièce prothétique, puis sur la dentine pour éviter la formation, à proximité de la dentine, de lacunes d’air ou de fluide propices à la proli- fération bactérienne et pouvant entra î- ner des sensibilités thermiques [34]. Cette technique est néanmoins remise en question et son intérêt ne persiste que dans les cas où la dent est vivante.

ne persiste que dans les cas où la dent est vivante. fig. 12 - L’excès de

fig. 12 - L’excès de ciment protège le joint dento-prothétique pour le début de réaction de prise, mais il faut l’éliminer avant durcissement complet, notamment dans les zones interproximales.

les cahiers de prothèse

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De plus, l’application d’une pression contrôlée lors de l’insertion et au-delà de l’insertion de la prothèse fixée per- met non seulement d’obtenir un joint dento-prothétique de faible épaisseur, mais évite, en outre, la création d’une surpression à l’intérieur des canalicules dentinaires consécutive aux insertions trop brutales [31].

Incidences sur les tissus parodontaux

Agression mécanique Elle résulte de la rétention de débris de matériau dans le sillon gingivo- dentaire après la prise. L’irritation méca- nique qui en découle entraîne alors une réaction inflammatoire.

Agression thermique Elle est liée à la réaction de prise exo- thermique des ciments au phosphate de zinc.

Agression chimique Les ciments, quelle que soit leur nature, entrent en contact avec les tis- sus gingivaux avant d’atteindre leur poly- mérisation finale. C’est ce que De Boe- ver et a l. [26] nomment l’effet toxique immédiat, par opposition à l’effet toxique tardif de ces matériaux qui est lié à la dégradation du joint de ciment dans le temps et responsable de la libération d’éventuels produits nocifs.

de la libération d’éventuels produits nocifs. fig. 13 - Éléments céramiques collés : la situation

fig. 13 - Éléments céramiques collés : la situation plus ou moins accessible sur l’arcade, le type d’ancrage et le niveau de la limite cervicale peuvent aboutir au choix d’un matériau différent pour fixer l’onlay sur 46 et la couronne sur 47.

K. Gritsch, L. Pourreyron

• Ciments au phosphate de zinc

Il semble que peu d’études cliniques aient été publiées sur la cy to toxicité des ciments au phosphate de zinc. Tou- tefois, des tests in vivo ont été réalisés dont il ressort que l’acidité et l’exo- thermie de la réaction de prise sont responsables d’une réaction antigé- nique impliquant des macrophages. La dégradation du joint de ciment, ensuite, induit une réaction chronique

à caractère légèrement inflammatoire.

Néanmoins, la libération d’ions zinc serait plutôt bénéfique pour les tissus

[26].

• Ciments verres ionomères

La biocompatibilité de ces ciments varie selon la nature du produit, allant d’une absence de changements cytomorphologiques significatifs dans les cultures de fibroblastes gingivaux

à une mort cellulaire complète [35]. De

p l u s, la réact i on cy to t oxique d es ve r re s ionomères périmés est beaucoup plus forte que des produits frais, cela étant

probablement lié à une conversion très incomplète [26]. In vivo, néanmoins, tous les verres ionomères semblent bien tolérés par les tissus [26].

• Colles

L’effet toxique de ces éléments (observé lors d’études in vitro)est qua- siment inexistant, in vivo, si l’on re s- pecte les exigences propres à ce type de matériaux :

– préparation supra-gingivale ;

– utilisation de la digue (fig. 14).

supra-gingivale ; – utilisation de la digue (fig. 14) . fig. 14 - Un champ opéra

fig. 14 - Un champ opératoire étanche est un gage de réussite du collage.

51

Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte. 2 e partie : prise d’empreinte et assemblage

2 e partie : prise d’empreinte et assemblage fig. 15 - Des joints dento-prothétiques imprécis, des

fig. 15 - Des joints dento-prothétiques imprécis, des profils d’émergence non respectés ajoutés à des phénomènes de corrosion conduisent à ces situations d’échec prothétique.

Agression bactérienne La dissolution du joint de ciment s’ac- compagne d’une augmentation de la rétention de plaque à ce niveau, res- ponsable d’une inflammation tissulaire

[36].

Précautions à observer pour limiter l’agression parodontale

Les agressions thermique et chi- mique des ciments au phosphate de zinc sont limitées par les règles de mises en œuvre de ce matériau, décrites précédemment, et visant à réduire l’exothermie et l’acidité de la réaction de prise. Quel que soit le ciment utilisé, la mise en place d’un cordonnet de très petit diamètre dans le sulcus avant le scel- lement permet d’éviter que le maté- riau ne fuse dans la profondeur de ce sillon, les excès sont ainsi facilement déposés [37], et l’irritation mécanique due à la rétention de débris de maté- riau inexistante. Enfin, pour pallier l’augmentation de rétention de plaque au niveau des zones de dissolution du joint de ciment, des mesures d’hygiène buccodentaire rigoureuses doivent être adoptées par le patient (cf. 1 re partie [1]) (fig. 15).

Conclusion

Chacune des étapes de réalisation d’une prothèse fixée présente un

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risque pathogène plus ou moins impor- tant mettant en péril l’intégration bio- logique de l’élément prothétique. La connaissance des différentes

a g re s s i o n s g én é r ée s ta n t p a r la nature des matériels et matériaux utilisés que par leur mise en œuvre au cabinet dentaire ainsi que l’adop- tion par le praticien de certaines attitudes thérapeutiques consti- tuent des éléments indispensables pour garantir la pérennité de la pro- thèse fixée. Le praticien doit garder à l’esprit qu’une thérapeutique par pro- thèse fixée ne se conçoit que sur tis- sus sains : une dent sans antécédent carieux important possède un poten- tiel de défense pulpaire supérieur à celui d’une dent présentant une lésion carieuse profonde, et seul un paro- donte sain peut résister aux agressions liées aux matériaux et techniques uti- lisés au cours des étapes de réalisa- tion de la prothèse fixée. Enfin, un paro- donte épais est plus à même de supporter les contraintes qu’un tissu fin même exempt de toute pathologie. C’est donc dès l’étape de l’examen cli- nique que le praticien doit envisager les matériaux et techniques qu’il convient de mettre en œuvre.

Kerstin Gritsch - Docteur en chirurgie dentaire Faculté d’odontologie de Lyon, Attaché hospitalo- universitaire (Département de parodontologie)/HCL

Laboratoire des multimatériaux et interfaces (LMI – UMR UCBL/CNRS 5615). Équipe biomatériaux et interfaces biomédicales 11, rue Guillaume-Paradin 69372 Lyon Cedex 08

Laurence Pourreyron - Docteur en chirurgie dentaire, Docteur en sciences odontologiques, Université René-Descartes (Paris-V), MCU-PH

UFR d’odontologie 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala 34193 Montpellier Cedex 5

bibliographie

1 Gritsch K, Pourreyron L. Incidences de la réa-

lisation des prothèses fixées sur la pulpe et le paro- donte.1 re partie:préparationsdentairesetprothèses transitoires. Cah Prothèse 2008;142:21-31.

2 Petitjean Y, Schittly J. Les empreintes en pro-

thèse fixée. Paris : Éditions CdP, collection « Guide

clinique », 1994.

3 Grégoire G, Guyonnet JJ. Biocompatibilité des

différents matériaux utilisés en odontologie. Encycl

Med Chir Odontologie 1993;23-063-G-15.

4 Gerlach A, Ollier B, Morel F, Bois D. Réalisa-

tion pratique d’une prothèse fixée. Encycl Med Chir Odontologie 1993;23-275-C-10.

5 Vivier M, Rozencweig D. Incidences pulpaires

des différentes étapes de l’élaboration d’une pro- thèse scellée. Cah Prothèse 1980;32:49-68.

6 Farges JC, Roméas A, Magloire H, Couble ML,

Melin M, Bleicher F. La cicatrisation pulpaire face auxpréparations prothétiques : données actuelles

et perspectives. Chir Dent Fr 2001;1019:39-42.

7 NahonM,DentkosTR,NelsonSK,GardnerFM,

Rillman EA. Effect of impression materials on hybri- dized dentin. J Prosthet Dent 2001;85:568-574.

8 Armand S, Couret H. Profil d’émergence en

prothèse fixée : intérêt de la double empreinte. Cah

Prothèse 2004;125:17-25.

9 Armand S. L’accès aux limites cervicales en

prothèse fixée. Les cahiers de l’ADF 2000;3:18-23.

10 Blanchard JP. Nouvelle technique d’ouverture

sulculaire pour l’empreinte en prothèse fixée. Cah Prothèse 2000;109:7-14.

11 Dragoo MR, Williams GB. Réactions des tissus

parodontaux aux interventions prothétiques. Rev Int Paro Dent Rest 1982;2:35-45.

12 BlanchardJP,GeoffrionJ,Surleve-BazeilleJE.

Techniques d’éviction gingivale : études clinique et ultra-structurale des réactions parodontales. Cah Prothèse 1992;79:11-21.

1 3 S ta f i n - Zerb i b A , F l ore nt in F, Ar m an d S , DardeR,MirJ.Incidencesparodontalesdesaccès aux limites en prothèse fixée : revue de la littéra- ture. 1 re partie : techniques d’accès aux limites. Stratégie Prothétique 2008;8(2):113-142.

14 Lacoste-Ferré MH, Dandurand J. Quels élas-

tomères pour quelles empreintes ? Cah Prothèse

2006;136:51-58.

15 MazzantiG,DanieleC,TitaB,VitaliF,SignoreA.

Biological evaluation of a polyvinyl siloxane impres- sion material. Dent Mat 2005;21:371-374.

16 Ciucchi B, Bouillaguet S, Holz J. La perméa-

bilité dentinaire et ses implications cliniques. Real

Clin 1995;6:145-157.

17 RifaïK,JarroucheW,MouawadM.Cimentsau

phosphate de zinc. Encycl Med Chir Odontologie

2000;23-065-10.

18 Burdairon G. Abrégé de biomatériaux den-

taires. Paris : Masson, 1990.

19 Ogolnik R, Picard B, Denry I. Cahiers de bio-

matériaux dentaires n°2 : matériaux organiques. Paris : Masson, 1992.

20 Behin P, Dupas PH. P ratique clinique des

matériauxdentairesenprothèsefixée.Paris:Éditions

CdP, 1997.

21 Tjan AHL, Nemetz H. Effect of eugenol-contai-

ningendodonticsealeronretentionofprefabricated postslutedwithanadhesivecompositeresincement. Quintescence International 1992;23(12):839-844.

les cahiers de prothèse

n o 143

septembre 2008

22 Meyer T, Pioch T, Duschner H, Steahle HJ.

Dentinal adhesion and histomorphology of two

dentinalbondingagentsundertheinfluenceofeuge-

nol. Quintescence international 1997;28(1):57-62.

23 Schwartz RS, Murchison DF, Walker WA.

Effects of eugenol and noneugenol endodontic

sealer cements on post retention. J Endodont

1998;24(8):564-567.

24 Bartala M. Scellement ou collage ? Le choix

raisonné. Cah Prothèse 2002;117:67-82.

25 Ogolnik R, Picard B, Denry I. Cahiers de

biomatériaux dentaires n°1 : matériaux minéraux. Paris : Masson, 1992.

26 De Boever JA, De Boever AL, De Vree HM.

Aspect parodontaux du scellement : matériaux, techniques et leur réaction biologique. Rev Belg Méd Dent 1998;53(4):181-192.

27 De Muncka J, Vargasb M, Van Landuyta K,

Hikitaac K, Lambrechtsa P, Van Meerbeek B. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dental Materials 2004:20:

963-971.

28 Degrange M. Les systèmes adhésifs amélo-

dentinaires. Real Clin 2005;16:327-348.

29 Hikitaa K et al. Bonding effectiveness of adhe-

sivelutingagentstoenamelanddentin.DentMater

2007;23:71-80.

30 Roulet JF, Degrange M. Collages et adhésion :

la révolution silencieuse. Paris : Quintessence

International, 2000.

31 Degrange M, Tirlet G. Scellement et collage.

Cah Prothèse 1995;92:26-45.

32 KyddWL,NichollsJI,HarringtonG,FreemanM.

Marginal leackage of cast gold crowns luted with

K. Gritsch, L. Pourreyron

zinc phosphatecement: an in vivostudy. J Prosthet Dent 1996;75: 9-13.

33 Wouters V, Coto-Hunzicker V, PerriardJ.

Scellement:survolthéoriqueetcliniquedesciments de scellement. Cah Prothèse 1996;96:76-82.

34 Brännström M. Sensibilité et complications

pulpaires après scellement : comment en réduire

le risque ? Clinic 1997;18:205-210.

35 Sasanaluckit P, Albustany KR, Doherty PJ,

Williams DF. Biocompatibility of glass-ionomer cements. Biomat 1993;14:906-916.

36 KlewanskyP.Abrégédeparodontologie.Paris:

Masson, 1985.

37 BorghettiA,Monnet-CortiV.Chirurgieplastique

parodontale. Paris: Éditions CdP, 2000.

RÉSUMÉ Lors de la réalisation de prothèses fixées, la pulpe et le parodonte subissent des agressions dès l’étape de la pré- paration dentaire. L’ouverture des tubuli dentinaire au cours du fraisage ainsi que la localisation des limites cervicales indui- sent un risque pathogène pour les tissus biologiques, qui augmente au fur et à mesure des différentes étapes de réalisation prothétique de par le risque de sommation de l’agression. Cet article fait le point sur l’influence potentiellement néfaste de la prise d’empreinte et de l’assemblage prothétique sur la pulpe et le parodonte et met en lumière les différentes précautions à adopter pour limiter cette agression.

Mots clés endodonte, iatrogénicité, parodonte, prothèse fixée.

SUMMARY Effects of the making of fixed prosthesis onto the pulp and the periodontium. 2 nd part: impressions and junction mode Dental pulp and periodontal tissues undergo biological aggressions when elaborating fixed prosthesis. The iatrogenic risk is due to the section of dentinal tubules and the localization of the margin lines (during the first step of tooth preparation), and increases during the following steps of the treatment. The aim of this article is to highlight the potentially iatrogenic impact of the impressions and the junction mode between the prosthesis and the prepared tooth on the biological tissues as well as the precautions which have to be taken to reduce these aggressions.

Keywords dental pulp, fixed prosthesis, iatrogenicity, periodontium.

Gritsch K, Pourreyron L. Incidences de la réalisation des prothèses fixées sur la pulpe et le parodonte. 2 e partie : prise d’empreinte et asssemblage. Cah Prothèse 2008;143:43-53.

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