LE SYNDROME DE COGAN ATYPIQUE.

PROPOS DUN CAS

NANDU A.*, SALU P.*, CASPERS L.**, GORDTS F.***, SENNESAEL J.****

ABSTRACT
Cogans syndrome is a systemic inflammatory disease that associates typical (interstitial keratitis) and atypical (such as anterior uveitis) ocular manifestations to vestibulo-auditory dysfunction. It has also a systemic vascular association of vasculitis type. We report a case of a 64 years old woman who presented an atypical form with anterior uveitis.

KEY WORDS
Atypical Cogans syndrome, anterior uveitis, vestibulo-auditory dysfunction.

MOTS-CLS
Syndrome de Cogan atypique, uvite antrieure, atteinte audio-vestibulaire.

RE u SUME u
Le syndrome de Cogan est une pathologie systmique inflammatoire associant des manifestations oculaires typiques (kratite interstitielle) et atypiques (uvite antrieure entre autre) celles audio-vestibulaires. On retrouve un tableau systmique rsultant dune vasculite. Nous rapportons le cas dune patiente ge de 64 ans ayant prsent une forme atypique de ce syndrome dont le premier signe tait une uvite antrieure.

SAMENVATTING
Het Cogan syndroom is een systemisch inflammatoire aandoening die typische (interstitile keratitis) en atypische (o.a anterieure uveitis) oculaire kenmerken associeert met een auditief - vestibulaire aantasting. Deze systemische aandoening vindt haar oorsprong in een vasculitis. Een casus van een 64 jarige vrouw die dit syndroom vertoont in zijn atypische vorm met anterieure uveitis wordt voorgesteld en besproken.

zzzzzz
Service dOphtalmologie*, dOtorhinolaryngologie*** et de Mdecine Interne****, Hpital Universitaire AZ - VUB, Vrije Universiteit Brussel; Service dOphtalmologie**,Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre,ULB. received: 27.09.04 accepted: 28.10.04 Bull. Soc. belge Ophtalmol., 294, 61-66, 2004.

61

INTRODUCTION
Le syndrome de Cogan rentre dans le cadre des maladies systmiques inflammatoires affectant surtout lil et le systme audio-vestibulaire; il est associ une atteinte systmique de type vasculite. On dcrit une forme typique et atypique ce syndrome rare dont ltiologie demeure inconnue; des hypothses infectieuses et immunitaires sont voques mais non confirmes. Le diagnostic est difficile mais le pronostic de latteinte oculaire semble en gnral tre favorable aprs une corticothrapie prcoce, tandis que latteinte cochlo-vestibulaire volue souvent vers la surdit, en particulier en labsence de traitement systmique (14). Nous proposons de parcourir les diffrents aspects smiologiques ainsi que thrapeutiques de ce syndrome travers un cas clinique prsentant la forme atypique associe une uvite antrieure.

OBSERVATION
Il sagit dune patiente M-J.A, 64 ans, qui prsentait une uvite antrieure unilatrale rcidivante lil gauche depuis Juin 2000. Initialement une tiologie herptique tait impute son uvite et de lacyclovir systmique avait donc t administr la dose journalire de trois fois 350 mg par jour par voie entrale, mais sans succs. En Juin 2003 aprs des nombreuses rcidives, la patiente a prsent une bilatralisation de son uvite antrieure. En Mai 2001, un an aprs le dbut de linflammation oculaire, une surdit progressive sans acouphnes sest installe, initialement droite avec bilatralisation 2 ans plus tard. Dans ses antcdents, on retrouve: - hypertension artrielle - septoplastie et chirurgie des sinus - arthrose cervicale et diverticulose colique - troubles de lquilibre depuis son jeune ge. Les plaintes ayant motiv une premire consultation en Juin 2000 sont lapparition dune hypermie conjonctivale gauche voluant depuis une semaine, associe une douleur prioculaire de survenue brutale et une sensation de corps tranger. 62

Son examen initial rvla alors une acuit visuelle de 7/10 lil droit et 6/10 lil gauche. Le tonus oculaire tait normal. Lexamen la lampe fente de lOD tait sans particularits et celui de lOG rvla une hypermie conjonctivale modre diffuse, un Tyndal positif, une corne claire fluorescence ngative avec des fins prcipits rtrodescemtiques punctiformes diffus, sans lsions granulomateuses sur liris. Le diagnostic duvite antrieure fut pos. Lexamen du fond dil tait par ailleurs normal. Un traitement par corticothrapie locale et mydriatique fut instaur avec amlioration transitoire et rcidive chaque arrt du traitement. Suite deux rcidives en 2 3 mois, une hospitalisation fut dcide avec un bilan internistique permettant dexclure toute pathologie inflammatoire systmique lorigine dun tableau inflammatoire oculaire persistant. Une corticothrapie intraveineuse fut alors instaure raison d1mg /kg /jour suivie rapidement de lamlioration des signes oculaires. Au cours de cette hospitalisation le bilan biologique, infectieux et auto-immun se rvla ngatif et le typage HLA B 27 fut non contributif. Une mise au point radiologique et scintigraphique osseuse permit dexclure tout foyer inflammatoire et tumoral. Le bilan ORL lors des premires plaintes de perte auditive droite brutale associe un lger dsquilibre, dmontra une perte auditive neurosensorielle asymtrique laudiomtrie tonale pure.Les examens vestibulaires se rvlrent anormaux droite et les potentiels voqus auditifs taient suggestifs dune perte auditive dorigine cochlaire. Aucun traitement spcifique ne fut administr. Ce nest que 2 ans plus tard, lorsquelle se reprsenta pour une surdit dbutante gauche ainsi que des acouphnes loreille droite, quune cause auto-immune fut suspecte et que la patiente fut nouveau rfre au service de mdecine interne. Le bilan auto-immun, anticorps anti-cochlaires inclus, fut nouveau ngatif. Le bilan internistique effectu au cours de cette observation exclut tout argument en faveur dune pathologie auto-immune. Devant lassociation du tableau oculaire inflammatoire atypique une surdit rapidement progressive bi-

latrale, le syndrome de Cogan (atypique) fut voqu en Novembre 2003. On eut nouveau recours une corticothrapie systmique dessai par voie orale la dose d1mg /kg /jour. Un mois plus tard la corticothrapie fut arre te vu les effets secondaires marqus et la persistance du tableau auditif et de lazathioprine fut prescrit raison de 100 mg/jour. Les suites ont t marques par une amlioration de ltat oculaire mais non du tableau auditif. En dehors de latteinte cochlovestibulaire, la patiente na prsent aucune autre atteinte systmique. Aprs les multiples rcidives survenues jusquen 2003, la patiente a prsent une chute svre de son acuit visuelle gauche due une cataracte sous-capsulaire postrieure. Elle a bnfici dune chirurgie de la cataracte par phaco-mulsification qui lui a permis de rcuprer une acuit visuelle de 9/10. Un appareil auditif a t prescrit la patiente.

DISCUSSION
Le SYNDROME DE COGAN est une pathologie rare qui se caractrise par une atteinte oculaire de type kratite interstitielle non syphilitique associe une atteinte cochlovestibulaire avec, un moindre degr, des manifestations systmiques principalement cardiovasculaires rsultant dune vasculite (3,4,7). Deux formes sont dcrites de ce syndrome dont la premire par COGAN en 1945 dite typique et la deuxime dcrite en 1980 par HAYNES dite atypique(3,4,7). Les deux formes se diffrencient par le type datteinte oculaire et auditive. La forme TYPIQUE du syndrome de Cogan associe aux lsions oculaires de type kratite interstitielle non syphilitique, des troubles audiovestibulaires reprsents par un syndrome mniriforme avec une baisse de lacuit auditive rapidement volutive vers la surdit. Les symptomes oculaires et audio-vestibulaires peuvent apparatre de faon concomitante ou bien tre spars par un intervalle de temps le plus souvent dun six mois mais pouvant atteindre deux ans. La forme ATYPIQUE quant elle se caractrise soit par une kratite avec une atteinte cochlo-

vestibulaire sans syndrome mniriforme, soit par des troubles audiovestibulaires caractristiques associs dautres lsions oculaires que la kratite telles quune uvite antrieure, une pisclrite, une sclrite, une choriortinite, une papillite, une pseudotumeur orbitaire inflammatoire (1,10,14). Lincidence du syndrome de Cogan nest pas encore dfinie. Il survient chez des adultes pour la plupart jeunes, le dbut de la symptomatologie se situant une fois sur deux entre 20 et 30 ans et huit fois sur dix entre 10 et 40 ans avec des ges extrmes de 3 mois et demi 80 ans (4). A travers la littrature, on ne retrouve pas de facteur de risque racial, gographique ou sexuel (4,5). Ltiologie de ce syndrme reste obscure mais il est gnralement prcd dans la majorit des cas dune infection des voies ariennes suprieures, suggrant une tiologie infectieuse (1,4). Les travaux exprimentaux raliss permettent dincriminer une raction dimmunit cellulaire dirige contre des constituants de la corne et de loreille interne ainsi quune intervention de limmunit humorale dirige contre les mmes constituants; cette dernire serait implique galement dans les atteintes viscrales multiples car on y retrouve des anticorps dirigs contre les protines de loreille interne prsents lors des surdits auto-immunes (9,12). Les anticorps anti-collagnes de type II seraient plus frquemment retrouvs dans la maladie (1,4). Des similitudes existent entre le syndrome de Cogan typique ou atypique et les vascularites, le purpura vasculaire, la polychondrite atrophiante, la priartrite noueuse, la surdit immunologique (1,3). Dans certains cas, on a pu suspecter des associations videntes une sarcoidose, une polyarthrite rhumatode, une polyarthrite juvnile, une maladie de Basedow, une maladie de Crohn ou une rectocolite ulcrohmorragique, un lupus rythmateux, une maladie de Behet. Plusieurs pathologies inflammatoires systmiques sont lorigine dune kratite interstitielle mais lassociation des troubles inflammatoires oculaires et audiovestibulaires doit faire voquer le syndrome de Cogan sans perdre de vue latteinte gnrale rsultant essentiellement de 63

la vasculite. Les affections rentrant dans le diagnostic diffrentiel du syndrome de Cogan sont: - la syphilis congnitale, do limportance de la ralisation dune srologie syphilitique (les symptmes vestibulo-auditifs se caractrisent uniquement par une surdit); - le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada qui est une affection auto-immune dirige contre les mlanocytes localiss dans luve, loreille interne, la peau, les cheveux et les mninges do son incidence leve chez les sujets pigments (8,13); - le syndrome de Susac ( baisse dacuit visuelle,surdit et troubles neurologiques centraux par atteinte artriolaire ) (1). En ce qui concerne les MANIFESTATIONS OCULAIRES, le syndrome de Cogan reprsente moins de un pour cent des cas de kratite interstitielle dont il a permis une meilleure comprhension physiopathologique (4). Les symptmes oculaires dbutent moins brutalement que ceux de la syphilis congnitale. Les signes cliniques pour lesquels le patient consulte sont souvent une association variable - dune hypermie conjonctivale dans 70% des cas, - de douleurs oculaires dans 50 % des cas, - dune photophobie avec larmoiement, - dune gne oculaire, - dune sensation de corps tranger, - dune baisse variable dacuit visuelle (42%; le plus souvent transitoire). La smiologie oculaire est bilatrale ou parfois unilatrale mais se bilatralisant rapidement. La lsion la plus caractristique du syndrome de Cogan est une KERATITE INTERSTITIELLE qui est typiquement bilatrale, comportant un infiltrat cornen irrgulier situ prfrentiellement au niveau de la partie postrieure du stroma cornen. A un stade plus prcoce, cette kratite interstitielle est souvent prcde dinfiltrats cornens sous - pithliaux priphriques mimant les lsions de kratite nummulaire lors des kratites chlamydiennes ou adnovirus. On note aussi des rosions pithliales en regard des infiltrats cornens chez moins de 5% des cas de syndrome de Cogan. Lintensit et la localisation de linfiltration cornenne varient rapidement au cours du temps. Une novascularisation stromale se dveloppe frquemment et les vaisseaux rgressent avec 64

la rsolution de la kratite si une corticothrapie locale est applique au stade prcoce. Lvolution se fait vers la gurison et non vers la kratite interstitielle proprement dite. Les autres manifestations ophtalmologiques rares rencontres dans ce syndrome comprennent les pisclrites,uvites antrieures, choriortinites, papillites et hmorragies vitrennes dfinissant la forme atypique du syndrome. La baisse de lacuit visuelle est modre et le plus souvent rgressive mais une amaurose ou mme une ccit peuvent survenir dans lvolution. De faon spontane, lvolution de la kratite interstitielle est chronique. A plus ou moins long terme, la plupart des patients retrouvent une bonne acuit visuelle. Des opacits diffuses peuvent persister le long des vaisseaux fantmes. Les opacits rsiduelles seraient dues des exsudats et du tissu fibreux cicatriciel. Les MANIFESTATIONS AUDIO-VESTIBULAIRES sont dintensit variable et apparaissent avant ou aprs les manifestations ophtalmologiques. Elles sont caractrises par lapparition de symptmes mimant une maladie de Mnire (syndrome mniriforme) et sont dvolution rapide, se traduisant cliniquement par un grand vertige rotatoire accompagn de nauses et de vomissements, avec des acouphnes et une ataxie rapidement suivie dun dficit auditif saccentuant rapidement et entranant une surdit en gnral dfinitive. Le syndrome vestibulaire rgresse en quelques jours quelques mois et laisse place une surdit grave dans 80% des cas, dabord unilatrale puis bilatrale, malgr un traitement par corticodes ou immunosuppresseurs (5,11). Les manifestations audio-vestibulaires rsultent dune atteinte de loreille interne souvent irrversible car elle est associe une dgnrescence de lorgane de Corti (calcifications importantes ), de la strie vasculaire et du ligament spirale de la cochle aboutissant finalement une ossification de loreille interne dvolution trs rapide (1,6). Cette ossification expliquerait la difficult si non limpossibilit raliser une implantation cochlaire et lurgence instaurer une cortico-

thrapie avant que le processus de dgnrescence ne soit install. Le CARACTERE SYSTEMIQUE rsulte dune atteinte inflammatoire vasculaire intressant les diffrents systmes dont le systme cardio-vasculaire, respiratoire, locomoteur et nerveux central. On retrouve un caractre systmique dans 70% des cas de syndrome de Cogan surtout dans la phase aigu de la maladie (5). Le systme vasculaire est le plus touch et latteinte est de type vasculite ncrosante des gros et moyens vaisseaux,dont laorte, pouvant aboutir une insuffisance valvulaire qui ncessitera ventuellement un remplacement valvulaire (2). A lexamen anatomopathologique on retrouve des foyers de ncrose fibrinode daspect assez comparable aux lsions histologiques prsentes dans diverses vascularites, notamment la maladie de Takayashu ou de Horton (4,5). Ces complications cardiovasculaires peuvent tre observes dans les semaines suivant le dbut de la maladie voire des annes plus tard. Il est donc primordial dexaminer priodiquement les patients atteints du syndrome de Cogan sur le plan cardiaque. Parmi les autres manifestations spcifiques et frquentes, nous citerons latteinte neurologique qui survient dans 33% des cas, latteinte digestive dans 21% des cas ainsi que des nodules pulmonaires et cutans. Dautres manifestations telles quune altration de ltat gnral avec perte de poids, fivre et fatigue, maux de tte ou myalgies ne sont pas spcifiques. Lvolution du syndrome se fait par pousses successives avec des rmissions plus ou moins compltes sauf en ce qui concerne les manifestations audiovestibulaires. Le syndrome de Cogan nest pas ais diagnostiquer car il nexiste pas dexamen complmentaire ni de diagnostic biologique spcifique. On retrouve inconstamment des signes biologiques classiques associs un syndrome inflammatoire tels que (4): - une hyperleucocytose - une anmie - une thrombocytose - une augmentation des protines inflammatoires.

Le bilan complmentaire essentiellement biologique pouvant aussi tre vasculaire vise exclure non seulement un syndrome inflammatoire mais aussi toute autre tiologie de pathologie inflammatoire systmique. Il nexiste pas de traitement spcifique du syndrome de Cogan. Le traitement est symptomatique et consiste en une corticothrapie locale associe des mydriatiques pour latteinte oculaire sur laquelle elle agit trs favorablement, mais une association une corticothrapie systmique est parfois envisager en cas de persistance. La surdit aigu doit tre traite le plus prcocement possible par une corticothrapie gnrale, mais ce traitement est controvers puisque la corticothrapie par bolus nest bnfique que dans un tiers des cas. La corticothrapie systmique permet en gnral une amlioration des signes oculaires, vasculaires ou viscraux mais est inefficace sur une surdit dj installe. Une dose dattaque de 1mg /kg /jour de prednisone est recommande pendant un mois suivie de doses dgressives jusqu lobtention dune dose dentretien dans le but dviter les rcidives. En cas dchec de la corticothrapie, les immunosuppresseurs dont lazathioprine se rvlent assez efficaces dans les formes multiviscrales graves ou en prsence dune contre-indication de la corticothrapie. Un appareil auditif ou un implant cochlaire (14) demeurent la dernire aide thrapeutique propose aux patients chez qui la surdit est installe comme cela a t le cas de notre observation.

CONCLUSION
Nous retenons de cet expos que le syndrome de Cogan reste une pathologie inflammatoire systmique dans le domaine des vasculites, dont ltiologie demeure encore un mystre. Une composante immunitaire serait implique mais elle nest pas encore compltement lucide. Il nexiste pas dexamen complmentaire ni de diagnostic biologique spcifique pour le syndrome de Cogan. 65

Que ce soit dans sa forme typique ou atypique, il faut lvoquer devant un tableau oculaire inflammatoire rcurrent associ aux symptmes vestibulo-auditifs ou cochlovestibulaires. Une prise en charge multidisciplinaire simpose vu latteinte multisystmique possible: elle contribuerait augmenter les chances dun diagnostic et dun traitement prcoce dont dpend principalement le pronostic de latteinte auditive. REFERENCES
(1) BALAYRE S., GICQUEL J.J., MERCI M., DIGHIERO P . Syndrome de Cogan atypique. J Fr Ophtalmol, 2003;26: 64-68. (2) CHAR D.H., COGAN D.G., SULLIVAN W.R. Jr. Immunological study of nonsyphilitic interstitial keratitis with vestibulo-auditory symptoms.Am J Ophthalmol 1975;80:491. (3) COGAN D.G. Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms. Arch Ophthalmol, 1945;33:144-149. (4) CREISSON G., SALAME H., DELBOSC B. Kratites interstitielles. - Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 21-200-D-15(2004). (5) GUERZIDER V., CREUZOT-GARCHER C., BIELEFELD P ., BRON A. Le syndrome de Cogan. A propos dune observation. J Fr Ophtalmol, 2001;24:69-72. (6) HARRIS J.P ., HEYDT J., KEITHLEY E.M., CHEN M.C. Immunopathology of the inner ear: an update. Ann NY Acad Sci 1997 29;830: 16678. (7) HAYNES B.F., KAISER-KUPFER M.I., MASON P ., FAUCI A.S. Cogans syndrome studies on

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

(14)

thirteen patients, long term follow - up, and a review of the literature. Medicine, 1980;59:426-41. MOORTHY R.S., INOMATA H., RAO N.A. Vogt-Koyanagi syndrome. Surv Ophthalmol. 1995; 39:265-92. MOSCHIKI R.A. Immune-mediated inner ear disorders. Baillieres Clin Neurol 1994,3: 547 - 63. ORSONI J.G., ZAVOTA L., PELLISTRI I., PIAZZA F., CIMINO L. Cogan syndrome. Cornea 2002; 21:356-9. RAHMAN M.U., POE D.S., CHOI H.K. Autoimmune vestibulo-cochlear disorders. Curr Opin Rheumatol 2001,13: 184-9. WELLING D.B. Clinical evaluation and treatment of immune-mediated inner ear disease. Ear Nose Throat J 1996,75: 301 -5. YOSHIMOTO Y. Otoneurological observation and classification of Haradas disease presenting with aural symptoms, especially vertigo. Acta Otolaryngol Suppl. 1995, 519: 114-7. ZIERHUT M., SCHLOTE T., STUBIGER N., DAIKELER T., KOTTER I., BLESS D., KOITSCHEV A. Cogan I syndrome: clinical aspects, therapy and prognosis. Ophthalmologe 2000, 97:197-202.

zzzzzz
Correspondance et tirs part: Dr. Nandu Aline Service dOphtalmologie Hpital Universitaire AZ - VUB Av. de Laerbeek 101 B-1090 Bruxelles

66