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Analyse de la situation des populations cls les plus exposes au risque dinfection au VIH dans les pays de locan

indien

Les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les professionnels du sexe aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles

Rsultats par pays

Rapport final des consultants 20/05/2009

Auteurs du rapport : Christophe Cornu et Matthew Greenall

ONUSIDA 2009. Tous droits de reproduction rservs. Cette publication peut tre librement commente, cite, reproduite ou traduite, partiellement ou en totalit, condition de mentionner la source. Elle ne saurait cependant tre vendue ni utilise des fins commerciales sans laccord pralable, crit de lONUSIDA. Les opinions exprimes dans le document par les auteurs cits nengagent que lesdits auteurs. Les appellations employes dans cette publication et la prsentation des donnes qui y figurent nimpliquent de la part de lONUSIDA aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites.

Remerciements
Nous tenons particulirement remercier les personnes qui ont facilit le travail des consultants dans les diffrents pays o a t ralise lanalyse de situation : Aux Comores Dr. Ahmed Abdallah (PNLS), Dr. Sad Ahmed Bedja (PNUD), Dr Fouad Dada (Hpital Mitsamiouli), Mme Yasmina Dada et Mme Siti Foutoum Sagaf (PNLS). A Maurice - Dr. Farida Oodally (ONUSIDA), Dr. Amitha Pathak (NAS), Nicolas Ritter (PILS), le Dr. Ahmed Saumtally ainsi que toutes les quipes de lAIDS Unit, de la COI, de PILS et du PNUD. Aux Seychelles Dr. Anne Gabriel (Disease Prevention and Control), Rginald Hoareau (FAHA), Mary Khan (CDCU, Victoria Hospital), Dr. Daniela Malulu (Victoria Hospital), Joseph Rath (PNUD), Dr. Kapuwatte Sanjaya (Victoria Hospital) ainsi que lquipe du PNUD. Dans les diffrents pays tous les Consommateurs de Drogues Injectables (CDI), les Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS) qui ont bien voulu participer des entretiens ou des discussions de groupe.

Nous remercions galement les institutions gouvernementales et les ONG qui ont permis aux consultants daccder leurs donnes : Aux Comores Ascobef, CAP, Ministre de la Sant, Mouftorat, OMS, PNLS, SOS Espoir, Stop SIDA, TAS et les administrations des armes, des douanes, de justice et de police. A Maurice - ADSU, AIDS Unit, Arc en Ciel, Centre daccueil de Terre Rouge, Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant, Chrysalide, COI, LacazA, Mauritius Prison Services, MIH, Ministry of Health and Quality of Life, NAS, NATReSA, PILS. Aux Seychelles CARE, Drugs and Alcohol Council, Ministry of Health, Montagne Pose Prison, Mont Royal Rehabilitation Centre, National Statistics Bureau, OMS, Seychelles Police Force, Victoria Hospital (CDCU et service de psychiatrie).

Nous remercions pour leurs commentaires sur la premire version du rapport de ltude Michel Carael, Dr. Ibrahim Sanogo (BAD), Jenny Butler (FNUAP), Elisabetta Pegurri (ONUSIDA), Mandeep Dhaliwal (PNUD), et Rosalia Rodriguez-Garcia (Banque Mondiale). Le site internet Gaydar a fourni des donnes prcieuses sur les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes enregistrs sur son site Maurice et aux Seychelles. La ralisation de ltude et la publication de ce rapport on t rendues possibles grce au soutien des institutions et personnes suivantes : Bureau rgional de lONUSIDA pour lOcan Indien (Madagascar) et notamment les personnes suivantes : le Dr Stou Kaba, le Dr Mamoudou Diallo, Yves Bourny et Clarimond Raveloson. Bureau rgional de lONUSIDA pour lAfrique du sud et de lest, et plus particulirement Henk Van Renterghem et Mark Stirling. TSF/ Southern Africa

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ET ACRONYMES RESUME EXECUTIF

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1. CONTEXTE, OBJECTIFS ET METHODOLOGIE DE LANALYSE DE SITUATION 9 2. CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES, RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES ET COMMERCE DU SEXE : AMPLEUR DES DIFFERENTS PHENOMENES DANS LOCEAN INDIEN 10 3. PROFIL DES CDI, DES HSH ET DES PS DANS LOCEAN INDIEN: DES POPULATIONS RELATIVEMENT HETEROGENES 11 4. VULNERABILITE AU VIH : LES CDI, LES HSH ET LES PS SONT-ILS PARTICULIEREMENT EXPOSES AU RISQUE DINFECTION AU VIH DANS LOCEAN INDIEN ? 13 5. LES INTERACTIONS REGIONALES 15 6. LES DONNEES SUPPLEMENTAIRES A COLLECTER SUR LES TROIS POPULATIONS 15 7. LA REPONSE ACTUELLE ET LES PROGRAMMES A METTRE EN PLACE POUR REDUIRE LA VULNERABILITE DES CDI, DES HSH ET DES PS 18 I. INTRODUCTION 1. RAPPEL DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH DANS LES PAYS DE LOCEAN INDIEN 2. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DE LANALYSE RAPIDE DE LA SITUATION 3. PRESENTATION DU RAPPORT II. METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION 1. ASPECTS GENERAUX 2. METHODES ET OUTILS UTILISES 3. CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION 4. RFRENCES 25 25 25 26 28 28 33 38 39

III. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 40 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE COMORES INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES 40 42 43 45 49 54 64 80

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR 82 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 82 84 85 86 88 95 105
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TABLE DES MATIERES

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR

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V. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 115 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MAURICE INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 115 117 118 120 126 166 190 219

VI. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 221 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE SEYCHELLES INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) AUX SEYCHELLES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) AUX SEYCHELLES 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) AUX SEYCHELLES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES SEYCHELLES ANNEXES 221 223 224 225 229 248 267 274 277

LISTE DES ANNEXES 277 A. OUTILS ET GUIDES EMPLOYES LORS DE LANALYSE DE LA SITUATION 278 B. FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT ECLAIRE 314 C. LISTE DES PERSONNES RENCONTREES DANS LES DIFFERENTS PAYS 316 D. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR A MAURICE 319 E. ANALYSE DES DONNEES SUR LES CONSOMMATEURS DHERONE AUX SEYCHELLES A PARTIR DUNE BASE DE DONNEES DES PATIENTS HERONOMANES QUI ONT CONSULTE AU SERVICE PSYCHIATRIQUE DE LHOPITAL VICTORIA ENTRE DECEMBRE 2007 ET JUIN 2008 331 F. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR AUX SEYCHELLES 341 G. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 351

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

ADAMS ADSU ANRS ARV BRIMAD BSS CCM CDAG CDI CDCU CDV CHU CHR COI CPN CUT DDA DOT DRS DS EDS ESC FGD HSH IC

Anti Drugs and Maribe Squad Anti Drug and Smuggling Unit Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hpatites virales Anti-Rtroviraux Brigade Mixte Anti Drogues Behavioural Surveillance Survey Country Coordinating Mechanism Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit Consommateur(s) de drogues injectables Communicable Diseases Control Unit Conseil Dpistage Volontaire Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier Rgional Commission de lOcan Indien Consultation Prnatale Collectif Urgence Toxida Dangerous Drugs Act Directly Observed Therapy Direction Rgionale de la Sant District Sanitaire Enqute dmographique et de sant Etude de Surveillance Comportementale Focus Group Discussion Homme(s) ayant des rapports sexuels avec des hommes Intervalle de confiance

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

IEC IO IRESCO IST LGBT MS MST NATReSA NDCCI OBC OMS ONG ONUSIDA PES PIB PILS PLACE PNLS PNUCID PNUD PPA PS PTAODU PTME PVVIH SADC SE/CNLS SIDA

Information, Education, Communication Infection Opportuniste Institut pour la Recherche, le Dveloppement Socio-conomique et la Communication Infection Sexuellement Transmissible Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Lesbienne, Gay, Bisexuel et Transgenre Ministre de la Sant Methadone Substitution Therapy National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers National Day Care Centre for the Immuno-suppressed Organisation Base Communautaire Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Programme Conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA Programme dchange de seringues Produit Intrieur Brut Prvention, Information et Lutte contre le SIDA Priorities for Local AIDS Control Efforts Programme National de Lutte contre le SIDA Programme des Nations Unies pour le Contrle International des Drogues Programme des Nations Unies sur le Dveloppement Parit de Pouvoir dAchat Professionnel(s) du sexe Patterns & Trends of Alcohol and Other Drug Use in Mauritius Prvention de la Transmission Mre Enfant Personnes Vivant avec le VIH/SIDA Southern African Development Community Secrtariat Excutif/Comit National de Lutte contre le SIDA Syndrome Immunodficitaire Acquis

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

TARV TDR UNODC US VIH

Traitement Anti-Rtroviral Termes de Rfrence United Nations Office on Drugs and Crime United States Virus de lImmunodficience Humaine

RESUME EXECUTIF

RESUME EXECUTIF 1. CONTEXTE, OBJECTIFS ET METHODOLOGIE DE LANALYSE DE SITUATION


La prvalence du VIH dans les pays de lOcan Indien est trs infrieure celle enregistre dans un grand nombre de pays voisins dAfrique de lEst et du Sud. Elle est trs faible aux Comores (moins de 0.1%) et Madagascar (0.13%). Aux Seychelles elle est galement faible (0.5%) si on se base sur les cas dpists, mais il nexiste pas destimation fiable et la prvalence pourrait en fait tre plus leve. Cest Maurice que la prvalence est la plus haute 1.8%, lpidmie y est concentre et touche principalement les consommateurs de drogues injectables (CDI). Dans ce contexte de faible prvalence du VIH et dpidmie concentre chez les CDI dj prouve Maurice, les politiques nationales de lutte contre le SIDA des quatre pays ont depuis quelques annes port une attention de plus en plus grande lexistence de populations cls qui seraient plus exposes au risque dinfection au VIH en raison de comportements risque. Ces populations cls sont les consommateurs de drogues injectables, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS). Toutefois on manque souvent dinformations prcises sur le profil et le niveau exact dexposition de ces populations au risque dinfection au VIH, et parfois sur lexistence mme de certaines de ces populations. On ne parvient pas non plus toujours estimer la taille de ces populations. Le bureau rgional de lONUSIDA dans lOcan Indien a donc souhait amliorer la comprhension des facteurs de risque qui pourraient influencer la propagation du VIH dans la rgion en commissionnant une analyse rapide de la situation des CDI, des HSH et des PS aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles. Les objectifs de lanalyse rapide de la situation taient les suivants :

Mieux connatre les caractristiques des CDI, des HSH et des PS dans les quatre pays afin didentifier leurs facteurs de vulnrabilit au VIH ; Affiner les estimations de la taille de chacune des populations cls dans chaque pays ; Mieux comprendre le rle des trois populations dans les dynamiques au niveau de lpidmie dans chacun des pays ; Identifier les interactions ventuelles entre les pays qui contribuent rendre ces populations vulnrables au VIH.

La collecte et la compilation des donnes ont t menes par deux consultants en 2008. Un consultant sest rendu Maurice et aux Seychelles et un autre aux Comores. Les visites de terrain ont dur 15 jours en moyenne. La compilation des donnes sur Madagascar a t ralise distance. La mthodologie a privilgi la collecte et la compilation de donnes existantes (donnes secondaires). Lorsquaucune donne secondaire ntait disponible des donnes primaires ont t collectes au cours dentretiens avec des informateurs cls, des entretiens individuels et des discussions de groupe avec des membres des diffrentes populations, et ladministration de questionnaires pour les HSH.

Dfinitions CDI : Personnes qui sinjectent ou se font injecter de la drogue sans que cette drogue soit mdicalement prescrite.

RESUME EXECUTIF

HSH : Hommes, dfinis comme personnes de sexe biologique masculin ayant eu des rapports sexuels de tout type avec dautres hommes. PS : Hommes et femmes, majeurs ou mineurs, qui pratiquent de manire rgulire ou occasionnelle le commerce du sexe.

2. CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES, RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES ET COMMERCE DU SEXE : AMPLEUR DES DIFFERENTS PHENOMENES DANS LOCEAN INDIEN
La consommation de drogues est illgale dans les quatre pays. Les rapports sexuels entre hommes sont condamns par la loi aux Comores de mme que la sodomie Maurice et aux Seychelles. La prostitution est criminalise Maurice et aux Seychelles, mais pas aux Comores et Madagascar. Par ailleurs les CDI, les HSH et les PS sont fortement stigmatiss dans la rgion.

2.1 LA CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES


La consommation de drogues injectables constitue un phnomne proccupant dans la rgion plusieurs titres. Elle est dj un problme majeur pour la socit mauricienne notamment en raison de son ampleur (17 000 30 000 CDI), et ceci mme si les estimations actuelles du nombre de CDI peuvent tre mises en doute sur le plan de la mthodologie utilise. Selon ces estimations Maurice compterait la seconde population de CDI au monde en pourcentage de la population gnrale. Aux Seychelles, o la consommation de substances psycho-actives est depuis dj longtemps un problme de sant publique, on constate une augmentation importante de la consommation dhrone avec des caractristiques qui font penser la situation mauricienne il y a quelques annes et qui font craindre une volution similaire vers une augmentation significative de linjection de drogues. A Madagascar les donnes rcentes rvlent des pratiques de consommation de drogues injectables qui taient totalement ignores il y a quelques annes et dont on ne sait pas encore si elles sont le fait de quelques centaines dindividus, de quelques milliers ou plus. Enfin pour les Comores le fait quon nait pas encore identifi des pratiques de consommation de drogues injectables ne veut pas dire que celle-ci nexiste pas, comme le prouve la situation Madagascar o on prtendait la mme chose avant la premire tude qui a rvl lexistence de CDI en 2007. Etant donn les contraintes de temps et de mthodologie, lanalyse de situation na pas permis de collecter des donnes supplmentaires pour affiner lestimation du nombre de CDI Maurice ou en produire lorsquelles ntaient pas disponibles (Comores, Madagascar, Seychelles). En revanche des recommandations sur la mthodologie suivre pour raliser les estimations sont incluses dans ce rapport.

2.2 LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES


Malgr un certain dni, il apparat que les rapports sexuels entre hommes existent bien dans les quatre pays de lOcan Indien tudis et les HSH appartiendraient virtuellement toutes les catgories de la population

Ceci inclue tous les hommes transgenres qui nont pas subi dopration chirurgicale et de traitement pour changer de sexe.
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RESUME EXECUTIF

masculine. Toutefois lampleur du phnomne reste difficile estimer en raison de sa faible visibilit puisque les rapports sexuels entre hommes restent tabous dans la rgion. Des lments objectifs font penser que les estimations actuelles du nombre de HSH dans chaque pays sousestiment ce nombre et que celui-ci tendrait probablement tre plus proche des pourcentages constats lors dtudes menes dans dautres pays dans le monde, cest--dire 4% 10% des hommes adultes ayant dj eu un rapport sexuel avec un autre homme au cours de leur vie et 2% 5% qui seraient effectivement homosexuels ou bisexuels, bien que peu dhommes sidentifient comme tels dans lOcan Indien en raison du contexte socioculturel.

2.3 LE COMMERCE DU SEXE


Le commerce du sexe est prsent dans les quatre pays de lOcan Indien. Le commerce du sexe est majoritairement pratiqu par des femmes. Toutefois des tudes menes Madagascar ont montr que des HSH y pratiquent le commerce du sexe. Des tmoignages indiquent que le mme phnomne se produirait aux Comores, Maurice et aux Seychelles. Lampleur de ce phnomne na pas encore t estime. Au commerce du sexe pratiqu comme activit principale ou unique et tel que dfini plus haut sajoute l change ponctuel de services sexuels contre de largent et/ou des cadeaux quon choisit ou pas dassimiler au commerce du sexe. Parmi les femmes, on distingue donc gnralement les PS dites formelles et dautre part les PS occasionnelles ou informelles . Il faut noter que les PS dites formelles se reconnaissent gnralement comme telles alors que les PS occasionnelles ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe ou prostitues. Parmi les PS formelles il est plus facile destimer le nombre de celles qui pratiquent le commerce du sexe de faon visible , par exemple dans la rue, dans des bars ou des maisons closes. Celles-ci sont trs peu nombreuses aux Comores et aux Seychelles o les maisons closes nexistent pas et le racolage sur la voie publique est pratiquement inexistant, contrairement Madagascar et Maurice. Il est en revanche complexe de connatre le nombre de personnes qui pratiquent de faon ponctuelle l change de services sexuels. Les estimations existantes du nombre de PS sont donc interprter avec prcaution dans la mesure o il nest pas toujours clair qui elles incluent.

3. PROFIL DES CDI, DES HSH ET DES PS DANS LOCEAN INDIEN: DES POPULATIONS RELATIVEMENT HETEROGENES

Les CDI, les HSH et les PS sont des populations qui sont chacune dfinies partir dun comportement commun la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes, ou le travail du sexe. Lanalyse de la situation rvle lexistence de sous-populations dans tous les pays, notamment pour les HSH et les PS. On remarque aussi quelques tendances communes au niveau rgional.

3.1 LES CDI


Les consommateurs de drogues injectables prsentent quelques caractristiques communes dans la rgion : cest une population majoritairement masculine et jeune. Sinon selon les pays la consommation de drogues injectables semble toucher diffrents secteurs de la socit : de jeunes hommes peu duqus et appartenant des milieux plutt dfavoriss Maurice, des hommes aussi bien relativement aiss que sans emploi Madagascar et aux Seychelles. La plupart des femmes qui consomment des drogues injectables pratiquent le commerce du sexe.

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RESUME EXECUTIF

En matire de pratiques de consommation, on constate aussi un certain nombre de tendances communes au niveau des diffrents pays de la rgion : Lhrone est consomme aussi bien Madagascar, Maurice quaux Seychelles. En revanche la buprnorphine est consomme en tant que substance illicite seulement Maurice. La cocane serait la premire substance injecte Madagascar alors quelle est peu ou quasiment pas consomme dans les autres pays mais les donnes collectes semblent encore peu fiables. Partout les CDI sont polytoxicomanes. A Maurice linjection sest totalement banalise au point de devenir le mode prfr de consommation de lhrone et mme de la buprnorphine. Il semble que linjection se soit aussi banalise chez les consommateurs de drogues Madagascar. Enfin aux Seychelles on peut craindre que le mme processus ne se produise : en effet comme Maurice de plus en plus de consommateurs commencent directement consommer de lhrone sans passer par dautres drogues comme le cannabis. On remarque par ailleurs Maurice et Madagascar un intervalle de plus en plus court entre la premire consommation de drogues et la premire injection. Dans tous les pays le prix comptitif de lhrone par rapport celui du cannabis (ou de la buprnorphine Maurice) renforce son attractivit.

3.2 LES HSH


En raison de la stigmatisation qui frappe les rapports sexuels entre hommes dans la rgion, limmense majorit des HSH dissimulent leur orientation sexuelle et/ou leurs pratiques sexuelles. Une grande partie dentre eux auraient en fait des relations sexuelles aussi bien avec des femmes quavec des hommes, certains seraient maris et auraient parfois des enfants. Dans aucun des quatre pays la population des HSH nest homogne sur le plan sociodmographique, en effet les HSH appartiennent apparemment tous les secteurs de la socit. Elle ne lest pas non plus sur le plan de lidentit sexuelle : parmi les HSH qui ont des pratiques bisexuelles, certains hommes sidentifient comme htrosexuels. Par ailleurs de plus en plus de HSH se disent gays , notamment parmi les jeunes hommes, mme si cette identit nest pas affiche publiquement. On trouve galement des travestis Madagascar et Maurice. Malgr la faible visibilit sociale des HSH qui sexplique aussi par labsence de lieux de socialisation rservs aux HSH, une mobilisation communautaire des HSH a commenc Madagascar travers diffrentes associations impliques dans la rponse lpidmie de VIH. A Maurice une marche Arc en Ciel a lieu depuis 2006 pour lutter contre les discriminations lies lorientation sexuelle, organise par lassociation du mme nom. Ces vnements ont contribu rendre les HSH un peu plus visibles dans la rgion.

3.3 LES PS
Les donnes disponibles sur les PS concernent presque exclusivement les femmes. Dans de petits pays comme les Comores et les Seychelles le travail du sexe est relativement discret et assez informel, avec semble-t-il un nombre significatif de femmes qui ont une activit professionnelle en dehors du travail du sexe. Les PS formelles qui pratiquent le commerce du sexe plein temps sont moins nombreuses. En revanche Madagascar et Maurice loffre de services sexuels est vaste avec une diversit des lieux o les PS exercent leur mtier : lieux publics, discothques, bars, maisons closes, salons de massage, etc. Elles pratiquent souvent le commerce du sexe comme activit unique. Toutefois toutes ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe. Les donnes existantes portent surtout sur les PS dites formelles dans la mesure o il est beaucoup plus difficile de cerner la ralit des PS informelles. Parmi les PS dites formelles il existe diffrentes catgories
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RESUME EXECUTIF

ou sous-populations quon distingue notamment suivant la faon dont elles pratiquent le commerce du sexe, notamment les lieux o elles rencontrent leurs clients, le type de clients, les tarifs quelles pratiquent, etc. Le profil sociodmographique des PS peut varier suivant ces catgories mais certaines tendances se dgagent concernant les PS formelles dans les diffrents pays : Des femmes dges trs variables sont impliques dans le travail du sexe. La majorit sont majeures mais de nombreuses mineures pratiquent galement le travail du sexe Madagascar et Maurice. La plupart des PS ont des enfants charge. Beaucoup vivent en concubinage. La majorit des PS ont un faible niveau dducation et appartiennent des milieux sociaux dfavoriss.

A Madagascar des associations et un rseau de PS ont t crs.

4. VULNERABILITE AU VIH : LES CDI, LES HSH ET LES PS SONT-ILS PARTICULIEREMENT EXPOSES AU RISQUE DINFECTION AU VIH DANS LOCEAN INDIEN ?

Les seules populations pour lesquelles on dispose de donnes dmontrant une prvalence du VIH plus leve que dans le reste de la population sont les CDI et les PS qui sont galement CDI Maurice, les PS Madagascar (mme si la prvalence reste malgr tout relativement faible) et dans une certaine mesure les HSH aux Seychelles. En revanche ce stade aucune donne, notamment de surveillance pidmiologique, ne prouve que la prvalence du VIH soit particulirement leve chez les CDI Madagascar ; chez les HSH aux Comores, Madagascar, et Maurice ; chez les PS aux Comores et aux Seychelles et mme chez les PS qui ne sont pas CDI Maurice. En revanche les donnes collectes et compiles montrent quil existe bien des facteurs de vulnrabilit linfection au VIH chez les trois populations. On remarque toutefois quau sein dune mme population dans un mme pays, il semble exister des variations en termes dexposition au VIH suivant les sous-populations :

Dans les pays o les donnes sont disponibles, Maurice et Madagascar, les CDI sont trs clairement vulnrables linfection VIH en raison de la pratique courante du partage des seringues et du matriel dinjection, qui par ailleurs ne sont gnralement pas dsinfects de manire approprie. Un autre facteur de vulnrabilit est le multi-partenariat sexuel accompagn dune faible utilisation du prservatif. Dans tous les pays on constate que les HSH ont en gnral des comportements qui les rendent vulnrables au VIH : la pratique courante de la pntration anale et de la fellation sans utilisation systmatique du prservatif et de gel lubrifiant base deau, laquelle sajoute un multi-partenariat sexuel avec des partenaires sexuels masculins, et parfois galement des partenaires fminines dans la mesure o un nombre important de HSH sont bisexuels. La prvalence des IST est galement leve chez les HSH. Les donnes disponibles ne permettent pas de dterminer si le niveau dexposition au VIH est le mme quelles que soient les sous-populations de HSH. Pour les PS de sexe fminin, il apparat que toutes ne sont pas exposes de la mme faon au VIH, en fonction de leur profil sociodmographique et de la faon dont elles pratiquent le commerce du sexe qui dterminent un certain nombre de sous-populations de PS (voir ci-dessus). Suivant la souspopulation laquelle elles appartiennent, les PS combineraient ou non un certain nombre de facteurs de vulnrabilit : lutilisation non-systmatique du prservatif avec les clients et surtout avec les partenaires sexuels non payants, et une prvalence des IST leve.

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RESUME EXECUTIF

Certaines personnes appartiennent en mme temps plusieurs des trois populations tudies et cumulent donc les facteurs de vulnrabilit cits ci-dessus, les exposant tout particulirement linfection au VIH. Cest le cas des catgories suivantes :

Les PS de sexe fminin qui sont CDI Maurice ; Les HSH qui sont CDI, Madagascar ; Les HSH, notamment des transgenres, qui sont CDI et pratiquent galement le commerce du sexe, Madagascar et Maurice.

On constate que la consommation de drogues injectables et le commerce du sexe sont trs lis, dans la mesure o la consommation de drogues injectables est souvent un lment dterminant pour lentre dans la prostitution. Les dtenus cumulent aussi parfois les facteurs de vulnrabilit. Les donnes montrent quil existe des rapports sexuels entre dtenus de sexe masculin Madagascar, Maurice et aux Seychelles dont des rapports sexuels dchange et certains rapports forcs. Dans les prisons mauriciennes o il y a une forte concentration de CDI les dtenus partagent aussi des seringues et du matriel dinjection. La stigmatisation et dans certains cas le caractre illgal de comportements tels que la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes et le travail du sexe peuvent aussi constituer des facteurs de vulnrabilit linfection au VIH. Dune part ils ont ralenti les activits de surveillance et la cration de programmes spcifiques ciblant les CDI, les HSH et les PS car les autorits ont parfois dni lexistence de certaines de ces populations ou en ont minor limportance, et dautre part ils rendent difficile laccs certains services existants de prvention et de prise en charge pour les diffrentes populations : A Maurice o un programme dchange de seringues a t mis en place et malgr le changement de la loi qui punit la possession de seringues, la police interviendrait parfois proximit des sites dchange et certains CDI hsiteraient utiliser le programme par crainte dtre arrts. Des ONG rapportent aussi une discrimination des professionnels de la sant au niveau de la prise en charge des CDI sropositifs. Les HSH hsitent se faire dpister ou soigner, que ce soit pour des IST ou pour le VIH, en refusant dexposer leurs problmes rels aux professionnels de sant par crainte dtre stigmatiss. On constate par exemple qu Madagascar 14.1% des HSH interrogs disent que la discrimination par les personnels de sant est un obstacle la frquentation des formations sanitaires (IRESCO, 2008). Par ailleurs lauto-stigmatisation due lhomophobie saccompagne souvent chez les HSH dune confusion sur leur identit sexuelle, dune faible estime de soi et de difficults psychologiques qui peuvent tre associes des comportements risque comme ceux qui ont t lists ci-dessus.

En conclusion on peut dire quen raison de la combinaison de comportements risque les CDI, ainsi que certaines sous-populations de HSH et de PS sont donc particulirement vulnrables au VIH dans les pays de lOcan Indien. En revanche certaines catgories de HSH et de PS ne sont sans doute pas plus exposes linfection au VIH que la population gnrale. Par ailleurs la stigmatisation lencontre des CDI, des HSH et des PS renforce leur vulnrabilit en termes de manque de disponibilit de services cibls et dobstacles laccs certains services existants. Au regard de lanalyse du profil des diffrentes populations et des comportements risque identifis, on constate que les facteurs de vulnrabilit au VIH des CDI, et de certaines catgories de HSH et de PS renforcent le risque de propagation de lpidmie dans le reste de la population dans les diffrents pays de lOcan Indien. Les CDI sont en effet jeunes et actifs sexuellement, ils ont gnralement plusieurs partenaires sexuels avec lesquels ils ont des rapports peu protgs. Une grande partie des HSH sont bisexuels, ils ont parfois plusieurs partenaires fminines avec lesquelles apparemment ils utilisent peu le prservatif, certains sont maris ou vivent en concubinage et ont des enfants. Les PS, une fois sropositives, peuvent bien sr

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RESUME EXECUTIF

contaminer leurs clients et leurs partenaires non payants avec qui lutilisation du prservatif est faible, mais elles peuvent aussi contaminer leurs futurs enfants.

5. LES INTERACTIONS REGIONALES

Lune des pistes de rflexion proposes par lONUSIDA au dpart de lanalyse de situation tait de vrifier si des interactions entre les diffrents pays de lOcan Indien pouvaient renforcer la vulnrabilit au VIH des CDI, des HSH et des PS. En fait ces interactions sont trs limites. Il existe bien des trafics de drogues entre notamment Madagascar dune part et Maurice et les Seychelles dautre part, Madagascar tant utilis par les trafiquants comme une plateforme entre lAfrique et lOcan Indien. Mais aucune donne ne montre la circulation des CDI entre les diffrents pays de la rgion. Peu de donnes sont disponibles sur les mouvements de HSH entre les diffrents pays de lOcan Indien mais ceux-ci semblent anecdotiques, mme si Maurice semble attirer des HSH des Seychelles qui vont se divertir dans lle voisine. En ce qui concerne les PS, on constate en effet la prsence de jeunes femmes malgaches qui pratiquent le commerce du sexe aussi bien aux Comores qu Maurice. Les interactions entre les pays de la rgion jouent donc un rle extrmement faible dans la propagation du VIH parmi les CDI, les HSH et les PS.

6. LES DONNEES SUPPLEMENTAIRES A COLLECTER SUR LES TROIS POPULATIONS

Au moment o cette analyse de situation a t ralise le volume dinformations disponibles sur les trois populations variait considrablement suivant les populations et les pays : CDI : Il existe de nombreuses donnes pour Maurice. Les donnes sont incompltes pour Madagascar o une tude rcente fournit quelques hypothses explorer plus avant et confirmer dans la mesure o lchantillon de ltude souffre dun srieux biais de slection. Pour les Seychelles lanalyse de situation a permis de compiler des donnes secondaires et de les analyser en fournissant des pistes pour de futures tudes. Aux Comores il nexiste aucune donne. HSH : Seulement trois tudes ont t consacres aux HSH dans les diffrents pays concerns, dont deux Madagascar et une Maurice, avec des biais de slection dans la constitution des chantillons de ces tudes qui ne prsentent donc pas une vision fiable des caractristiques et des pratiques des HSH. Le dficit de donnes combler sur cette population est donc trs important. PS : A Madagascar de nombreuses tudes ont dj t consacres la vulnrabilit des PS par rapport aux IST/VIH. Aux Comores plusieurs tudes sont disponibles qui portent sur des chantillons de PS dans une seule ville. A Maurice quelques tudes ont surtout port sur certaines catgories de PS, notamment celles qui travaillent dans la rue. Aux Seychelles jamais aucune tude na t consacre aux PS.

6.1 LES THEMES A EXPLORER

6.1.1 LES THEMES A EXPLORER SUR LES CDI

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Ltat des connaissances est trs variable suivant les pays et par consquent les thmes diffrent. Aux Comores o aucune information nest disponible sur la consommation de drogues en gnral, aux Seychelles o quelques donnes ont pu tre compiles pour cette analyse et Madagascar o seule une souspopulation de CDI a t tudie, il est ncessaire de collecter de manire rigoureuse des donnes prcises sur les drogues ventuellement consommes, les modes et pratiques de consommation, les caractristiques des diffrents types de consommateurs et les facteurs de vulnrabilit au VIH le cas chant. A Maurice o on connait dj plutt bien ces sujets, les donnes collecter portent surtout sur les modalits de mise en uvre des programmes de rduction des risques mis en place depuis 2006, que ce soit la substitution par mthadone ou lchange de seringues. Dans les pays o des CDI ont dj t identifis la surveillance pidmiologique doit tre renforce ou initie chez les CDI, aussi bien pour le VIH que pour lhpatite C. La taille de la population de CDI doit tre tudie Madagascar, Maurice et aux Seychelles, notamment en vue de la mise en place de programmes de rduction des risques car certains comme la substitution exigent des investissements relativement coteux.

6.1.2 LES THEMES A EXPLORER SUR LES HSH


Etant donn le flou qui persiste sur la vulnrabilit au VIH des HSH dans la rgion, une enqute pidmiologique rgionale sur la prvalence du VIH est ncessaire. Par ailleurs des tudes qualitatives, y compris des dispositifs denqutes de surveillance sociocomportementale, devraient explorer les identits sexuelles des diffrentes sous-populations de HSH ainsi que leurs connaissances, attitudes et comportements par rapport au VIH. Des tudes spcifiques pourraient porter dune part sur les HSH impliqus dans le travail du sexe et leur clients, sauf peut-tre Madagascar o cette sous-population a dj t tudie, et dautre part sur les rapports sexuels entre hommes dans le cadre de la dtention, surtout l o trs peu ou pas de donnes sont disponibles : Comores, Maurice et Seychelles.

6.1.3 LES THEMES A EXPLORER SUR LES PS

Comme pour les HSH une meilleure connaissance de la prvalence du VIH chez les PS est ncessaire dans les pays o cette donne nest pas encore disponible, cest--dire Maurice, les Comores et les Seychelles, sachant toutefois que le caractre informel et peu visible dune grande partie du commerce du sexe dans ces deux pays peut rendre la ralisation dune enqute pidmiologique sur les PS relativement complique. Des tudes qualitatives devraient mieux dcrire les diffrentes pratiques du commerce du sexe et les caractristiques des PS qui dfinissent plusieurs sous-populations de PS, ainsi que les connaissances, attitudes et comportements des PS notamment en fonction des sous-populations auxquelles elles appartiennent. Des tudes sur les clients des diffrentes sous-populations de PS pourraient aussi permettre de mieux comprendre les pratiques des clients qui imposent aux PS de ne pas porter de prservatifs afin de mettre en place ensuite des stratgies de sensibilisation appropries.

6.2 LES METHODES A UTILISER POUR COLLECTER LES DONNEES


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RESUME EXECUTIF

Les futures tudes devraient veiller ne pas apprhender les CDI, les HSH et les PS comme des populations homognes dans la mesure o elles ne le sont pas (voir ci-dessus). Au contraire il est ncessaire didentifier et de dcrire les diffrentes sous-populations en termes de caractristiques sociodmographiques et comportementales. La notion dhtrognit est particulirement importante pour viter les biais de slection dans les chantillonnages qui se traduisent par la surreprsentation de certaines sous-populations et la sousreprsentation dautres sous-populations comme cela a t le cas dans plusieurs tudes menes Madagascar et Maurice. En dehors des tudes socio-comportementales sur les CDI, les HSH et les PS, certaines mthodes comme les diagnostics participatifs des besoins peuvent tre utilises pour dterminer les besoins spcifiques des diffrentes populations en termes de prvention et de prise en charge et laborer relativement rapidement des projets adapts ces besoins. De manire gnrale il est souhaitable dinclure des membres des populations cls respectives dans les tudes qui les concernent pour le recrutement des participants, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Cette implication est particulirement importante pour plusieurs raisons : elle permet de faciliter le recrutement des participants qui sinon peuvent se mfier de chercheurs extrieurs, elle enrichit la collecte et lanalyse des donnes par la connaissance du milieu quont membres des populations qui sont enquteurs et/ou chercheurs, et elle peut viter des erreurs dinterprtation. En ce qui concerne les tudes sur les interventions mises en place pour les populations cls dont certaines dentre elles sont des interventions pilotes, la recherche oprationnelle serait recommande pour analyser et valuer de manire scientifique ces programmes. Outre les tudes spcifiques sur les CDI, les HSH et les PS les autorits sanitaires devraient utiliser les enqutes plus gnrales pour collecter des donnes sur la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes et le travail du sexe en incluant dans ces enqutes quelques questions sur ces sujets. Les enqutes en question sont par exemple les enqutes comportementales auprs de la population gnrale, les enqutes dmographiques et de sant (EDS), et les enqutes de surveillance sentinelle lorsquelles existent. Paralllement aux tudes spcifiques mener et aux donnes qui peuvent tre collectes par le biais denqutes gnrales il est important de ne pas ngliger la collecte systmatique de donnes statistiques courantes au niveau des services de sant et dautres services de lEtat, comme la police et la justice. Au niveau des services de sant il faut par exemple veiller que les services qui effectuent le dpistage du VIH recueillent des informations sur les pratiques sexuelles, y compris homosexuelles, et la consommation de drogues des personnes testes, au moment du counseling pr et post-test. Il nexiste pas de mthode idale et unique pour affiner les estimations de taille des diffrentes populations. Les mthodes varieront suivant les populations et les pays : Les enqutes auprs de la population dun pays dans son ensemble, du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille des populations de CDI, HSH et de PS car les comportements comme la consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes et le commerce du sexe sont systmatiquement sous-dclars, en raison de la stigmatisation qui frappe ces comportements. Si toutefois on utilise les rsultats de ces enqutes avec lobjectif destimer la taille des populations la terminologie employe dans les questions et les dfinitions de rfrence de CDI, HSH et PS doivent tre suffisamment claires pour viter des surestimations ou des sous-estimations de la taille de ces populations. Il faut de toute faon tre prudent dans lutilisation des donnes issues de ces enqutes pour une estimation de la taille des diffrentes populations.

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RESUME EXECUTIF

Pour les CDI la mthode destimation la plus approprie est la technique du multiplicateur qui croise des donnes collectes par des tudes et/ou des donnes statistiques collectes au niveau de diffrents services comme par exemple les structures de prise en charge des CDI, les programmes de rduction de risques, la police (arrestations de CDI), ladministration pnitentiaire (nombre de CDI dtenus,) les douanes (saisies de drogues). Il faut toutefois que les donnes soient collectes de faon trs systmatique. A Madagascar et aux Seychelles la collecte des donnes courantes nest pas jusquici effectue de manire assez rigoureuse pour que celles-ci puissent tre utilises de manire fiable pour des estimations. Un effort devra donc tre fait dans ce sens au niveau des diffrents services en contact avec les toxicomanes, y compris les CDI. A Maurice de nombreuses donnes sont disponibles au niveau des centres de prise en charge des toxicomanes, de la police et des prisons. Il ne sera donc pas ncessaire de mener une nouvelle tude pour affiner lestimation actuelle du nombre de CDI. En revanche certains lments supplmentaires devront tre collects par les services concerns pour que les CDI puissent tre distingus des consommateurs de drogues non injectables, pour que les doublons puissent tre facilement identifis (par exemple les CDI arrts et emprisonns qui sont des rcidivistes) et pour dterminer le taux dutilisation des services, par exemple le programme dchange de seringues.

Les HSH sont sans doute la population la plus difficile estimer. En effet les mthodes de capturerecapture seront difficiles utiliser dans la mesure o il nexiste pas de lieux de rencontre frquents rgulirement par les HSH dans les diffrents pays. Les donnes sur les pratiques homosexuelles et bisexuelles collectes au niveau des services de dpistage du VIH et de prise en charge des PVVIH peuvent tre utiles, comme cela a t le cas aux Comores et aux Seychelles. Pour les PS cest la mthode du recensement ou numration qui semble la plus efficace, avec la rserve que celle-ci ne peut pas prendre en compte la majeure partie des PS dites informelles . Des cartographies des lieux de commerce du sexe ont dj t tablies pour Madagascar, Maurice et dans une certaine mesure les Seychelles. Elles doivent tre compltes et mises jour. Les mthodes de capture-recapture pourraient tre utilises Madagascar et Maurice dans la mesure o il existe des lieux de travail du sexe faciles identifier. Toutefois elles seront moins efficaces que le recensement.

7. LA REPONSE ACTUELLE ET LES PROGRAMMES A METTRE EN PLACE POUR REDUIRE LA VULNERABILITE DES CDI, DES HSH ET DES PS

7.1 LA REPONSE EST INADEQUATE PAR RAPPORT A LA VULNERABILITE DES CDI ET DE CERTAINES CATEGORIES DE HSH ET DE PS
Au vu des donnes collectes, on peut dire que la rponse lpidmie de VIH chez les CDI, les HSH et les PS est inadquate deux niveaux : Dans certains pays et pour certaines populations il y a une absence totale de programmes cibls alors que les vulnrabilits ont dj t documentes. L o des programmes cibls existent, la couverture des populations concernes est insuffisante.

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CDI : Malgr lampleur du phnomne de la consommation de drogues injectables Maurice, les premiers programmes de rduction des risques lis la consommation de drogues injectables nont t mis en place que fin 2006 et sous forme de programmes pilote de faible ampleur. Le passage lchelle du programme dchange de seringues a commenc en mai 2008 et le nombre de CDI en attente dun traitement de substitution par mthadone tait encore important en 2008. A Madagascar la rduction des risques est lune des stratgies inscrites dans le plan national de riposte au SIDA labor en 2007 mais aucune intervention navait encore t mise en uvre en 2008. Aux Seychelles cette stratgie na pas encore t voque faute de donnes sur les CDI avant cette analyse de situation. Il semble quil y ait encore une faible prise de conscience politique face la forte augmentation de la consommation dhrone dans le pays qui pourrait tre sous-estime. Les tentatives de coordination de la rponse la consommation de substances psycho-actives ne se sont pas encore concrtises sur le terrain, avec ce qui parat tre un faible niveau de coordination effective.

HSH : Lhomophobie ambiante dans les pays de lOcan Indien ainsi que le manque de visibilit des rapports sexuels entre hommes qui en dcoule ont fait que leurs besoins en matire de sant sexuelle ont t ignors ou peu pris en compte par les acteurs de la sant, comme le prouvent les rares initiatives qui ont cibl les HSH jusquen 2008 lexception dans une certaine mesure de Madagascar et trs marginalement de Maurice. En labsence dinformations sur le VIH/SIDA qui les ciblent de manire spcifique, les HSH peuvent avoir tendance penser quils ne sont pas concerns par le VIH, comme le montrent des donnes qui indiquent chez beaucoup de HSH une perception trs faible de leur exposition relle linfection par le VIH. Labsence dinformations cibles a pu aussi permettre la propagation de fausses croyances sur le VIH et sa transmission.

PS : On remarque que les programmes qui ciblent les PS sont trs peu nombreux dans la rgion, sauf Madagascar et encore de faon ingale sur le territoire. Cette offre limite de services est particulirement inquitante par rapport aux PS CDI Maurice, pour lesquelles les rponses apportes sont sans commune mesure avec leur niveau trs lev de vulnrabilit et le rle quelles peuvent jouer dans la diffusion du VIH chez leurs clients et les partenaires sexuel(le)s de ceux-ci.

7.2 RECOMMANDATIONS POUR LES INTERVENTIONS A MENER A DESTINATION DES CDI, DES HSH ET DES PS

Il faut mieux sensibiliser les diffrents acteurs de la lutte contre le VIH/SIDA et contre la toxicomanie la politique de rduction des risques lie la consommation de drogues injectables Peut-tre en raison du caractre relativement nouveau de lapproche de la rduction des risques Maurice, on constate quil existe encore de nombreuses confusions entre dsintoxication et substitution aussi bien parmi les acteurs de terrain que chez certains dcideurs. Beaucoup ont encore des prjugs ngatifs contre la substitution et ont tendance confondre les objectifs de cette approche avec ceux de la dsintoxication que ce soit pour lindividu trait, pour sa famille ou pour la socit. On se rend compte que mme Maurice les professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de traitement de la toxicomanie souvent ne sont pas forms sur la prvention du VIH, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans tous les programmes de traitement des CDI. A Maurice comme dans les autres pays il est donc ncessaire de former tous les intervenants dans le domaine de la toxicomanie sur les questions lies au VIH et aux hpatites, notamment aux lments de base de lapproche de rduction des risques : viter le partage des seringues et du

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matriel dinjection, nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent, etc. Par ailleurs Madagascar et aux Seychelles les intervenants dans le domaine du VIH/SIDA sont encore peu sensibiliss aux questions lies la consommation de drogues injectables. Il nexiste donc pas encore de vritable rflexion sur la faon dont la rduction des risques peut sintgrer dans la prvention du VIH/SIDA. Il faut donc les former la rduction des risques. Mme aux Comores o aucune donne ne rvle lexistence de CDI la thmatique de la consommation de drogues peut tre intgre dans la prvention, sans pour autant diminuer laccent mis sur la transmission sexuelle.

Il faut dmarrer des programmes pilotes dchange de seringues Madagascar et acclrer le passage lchelle des programmes dchange de seringues et de substitution Maurice A Madagascar plusieurs centaines de CDI ont dj t identifis sur plusieurs sites par deux tudes, lesquelles ont galement montr les comportements risque des CDI. Il est donc urgent de mettre en place un programme pilote de rduction des risques sur ces sites. Ce programme comprendrait les composantes suivantes : informations sur les risques associs lusage de drogues ; conseils pour viter le partage des seringues et du matriel dinjection, pour nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent ; mise disposition gratuite de matriel dinjection, notamment les seringues dans le cadre par exemple dun programme dchange de seringues ; informations sur les risques de transmission sexuelle ; fourniture de prservatifs ; counselling et soutien, notamment soutien par les pairs ; orientation et accompagnement vers les services de soins gnraux ou spcialiss ; aide sociale et aide juridique par rapport aux droits des personnes. Le passage lchelle des programmes dchange de seringues et de substitution a vritablement dmarr en 2008 Maurice. Etant donn lampleur du phnomne de la consommation de drogues injectables et la demande importante pour la substitution dans le pays, la couverture de ces programmes doit tre largie, non sans avoir pralablement valu les modalits de mise en uvre des programmes. Il est notamment important que des paquets minimum de services qui sont considrs comme les bonnes pratiques internationales soient offerts aux CDI, et pas uniquement des services isols qui perdent leur cohrence et leur efficacit sils ne font pas partie dun paquet de services. Il faudrait par exemple que le programme dchange de seringues offre non seulement des seringues et des prservatifs mais aussi un kit complet de matriel dinjection. Il faut aussi quil y ait une composante ducative plus forte pour que les CDI sachent correctement nettoyer leurs seringues et matriel dinjection avec de leau de javel.

Il ne faut pas miser sur une stratgie de prvention unique pour les HSH et les PS Les donnes montrent que les populations de HSH et de PS ne sont pas homognes dans les diffrents pays, ni sur le plan sociodmographique ni en termes didentits sexuelles pour les HSH ou de pratiques de commerce du sexe pour les PS. Il ne serait donc pas efficace de mettre en place des programmes de prvention qui ciblent tous les HSH et toutes les PS de la mme faon. Au contraire les stratgies doivent sadapter aux besoins spcifiques des diffrentes sous-populations de HSH et de PS.

Il est ncessaire de mettre en place rapidement des programmes cibls base communautaire avec une forte composante dducation par les pairs et dauto-support, et de renforcer et dvelopper les programmes existants Une stratgie qui a fait ses preuves dans dautres contextes pour cibler les CDI, les HSH et les PS est celle de lducation par les pairs. Cette stratgie passe par la mobilisation de membres des populations respectives, lidentification de leaders dans ces diffrentes populations, lappui technique, logistique et financier pour que

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les leaders identifis dans chaque population puissent intervenir comme ducateurs pairs. Le processus de mobilisation communautaire devra veiller respecter la diversit sociodmographique et les catgories identifies au sein de chaque population : par exemple chez les CDI il faudra mobiliser des femmes mme si elles sont minoritaires chez les CDI pour quelles puissent mener des actions auprs dautres femmes CDI ; pour les HSH il faudra mobiliser des hommes qui reprsentent les diffrentes identits sexuelles prsentes dans chaque pays, par exemple des hommes qui sidentifient comme gays et des travestis lorsquil y en a car il peut tre contreproductif que des travestis mnent des actions de prvention auprs de gays ; chez les PS on tentera de mobiliser les PS en fonction des lieux o elles pratiquent le commerce du sexe, par exemple des PS qui travaillent dans la rue et des PS qui travaillent dans les discothques pour mener des actions spares de prvention auprs de leurs paires. Les programmes de mobilisation communautaire seront mis en uvre en priorit avec des ONG qui ont dj une exprience du travail avec les CDI, les HSH et/ou les PS. L o des associations de CDI, de HSH et de PS existent dj il faudra les renforcer, sinon il faudra appuyer leur cration et leur dveloppement car ces associations ont montr leur intrt en termes de responsabilisation des membres des populations cls. Les interventions qui pourront tre menes dans le cadre de lducation par les pairs sont diverses :

Counselling sur le VIH/SIDA, les IST, avec distribution de prservatifs, et de gel lubrifiant base deau pour les HSH, sur les lieux de drague extrieurs et les lieux commerciaux de socialisation des HSH et sur les lieux o est pratiqu le commerce du sexe. Animation de sessions de sensibilisation sur le VIH/SIDA et la sant sexuelle par les ducateurs pairs avec lappui technique dONG spcialises et de professionnels de la sant. Pour les CDI informations sur les risques associs lusage de drogues, conseils de rduction des risques et distribution/change de matriel dinjection (voir plus haut).

Les stratgies de mobilisation communautaire seront dautant plus efficaces quelles impliqueront certaines personnes cls ou ressources dans la communaut, par exemple les propritaires et grants des tablissements commerciaux frquents de manire rgulire par les HSH ou par les PS lorsque ces tablissements existent, ou encore les intermdiaires dans le commerce du sexe tels que les proxntes et rabatteurs de clients. Il est important de travailler galement avec les autorits de police de faon ce que ni les ducateurs pairs ni les bnficiaires des actions de terrain ne soient importuns lorsque ces actions sont menes.

Des supports de communication cibls doivent tre utiliss avec les HSH Etant donn la proccupation constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, des permanences tlphoniques anonymes rgulires sur la sant sexuelle des HSH pourraient permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. Les lignes dcoute sur le VIH existantes dans les diffrents pays peuvent tre utilises condition que les coutants soient forms sur les questions lies la sant sexuelle des HSH et/ou que des HSH sont forms en tant qucoutants. Linternet pourrait galement tre utilis car il offre galement des garanties danonymat. Des partenariats pourraient exister avec les sites internet de rencontre qui sont frquents par les HSH Maurice et aux Seychelles. Les matriels IEC destins la population gnrale ignorent souvent les HSH et/ou les pratiques sexuelles entre hommes. Par consquent les HSH ne se sentent pas concerns et ils ne disposent pas dinformations prcises sur les risques quils prennent lors de rapports sexuels avec des hommes et la faon de prvenir ces risques. Il est donc important de mettre la disposition des HSH des documents qui rpondent leurs besoins spcifiques dinformation. Ces documents seront dautant mieux adapts quils seront labors avec la collaboration de HSH.

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La prvention cible ne peut pas bnficier tous les HSH et toutes les PS, il faut aussi mettre en place des stratgies de prvention intgre dans la prvention destination de la population gnrale Pour les HSH il est essentiel dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui dcrivent directement les risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale et la fellation, ainsi que les stratgies de prvention correspondantes. Ceci permettra datteindre les HSH qui sidentifient comme htrosexuels et sont difficiles atteindre par des actions qui ciblent spcifiquement les HSH gays et bisexuels, tout en bnficiant aussi ces dernires catgories de HSH. Etant donne la nature informelle du commerce du sexe aux Comores, aux Seychelles et pour une partie des PS Madagascar et Maurice, il est trs difficile de cibler lensemble des PS par le biais dune approche classique de prvention cible qui viserait exclusivement les PS alors que beaucoup de femmes qui pratiquent le commerce du sexe ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe. Une stratgie prometteuse pour toucher le maximum de PS informelles sera de dvelopper une approche largie et intgre de promotion de la sant sexuelle et reproductive destine aux catgories de femmes au sein desquelles peuvent se trouver des PS qui ne sidentifient pas en tant que telles. Ceci implique notamment de mieux intgrer la prvention du VIH dans les services de planning familial et de sant pr et post-natale, car beaucoup de PS sont mres de famille. Il pourrait tre possible dimpliquer galement des associations de femmes et de jeunes dans le cas des jeunes filles. Les messages de lapproche largie ne porteraient pas sur le commerce du sexe, mais sur les risques associs aux rapports sexuels non protgs notamment avec des partenaires multiples ou encore la ngociation de lutilisation du prservatif.

Des actions prioritaires doivent tre menes pour les populations qui cumulent les vulnrabilits telles que les PS qui sont CDI, et les HSH qui sont PS et CDI La majorit des PS qui travaillent dans la rue Maurice sont dj sropositives et porteuses du virus de lhpatite C. La grande majorit dentre elles sont des CDI, qui se sont impliques dans le commerce du sexe pour gagner largent ncessaire la consommation de drogues. 75% partageraient des seringues. Ce serait aussi apparemment les moins disposes utiliser des prservatifs de faon systmatique, en raison de la pression constante pour trouver de largent en quantit suffisante pour acheter leur dose quotidienne de drogue et/ou celle de leur compagnon, et surtout lorsque les clients proposent de payer plus pour un rapport sexuel sans prservatif. Ce sont enfin les plus exposes la violence. Le fait que la majorit de ces PS soient dj porteuses de lhpatite C et sropositives ne signifie pas quil ne faille pas mener des actions avec elles. Il est impratif de lancer un programme de prvention positive ( Positive prevention ) afin dviter de nouvelles contaminations chez les PS toxicomanes, chez leurs clients, leurs partenaires sexuels rguliers et leurs enfants. Ce programme devrait largement impliquer les PS de la rue toxicomanes, les quelques organisations qui travaillent dj avec les PS ainsi que les intervenants dans le domaine de la rduction des risques lies linjection de drogues, puisque dans ce cas la prvention doit porter aussi bien sur la transmission sexuelle du VIH que sur la transmission par partage de matriel dinjection souill. Le programme doit aussi comprendre une composante de prise en charge sociale pour favoriser la rinsertion sociale des PS et assurer leur accs aux services sociaux et de sant. Des interventions ciblant les HSH impliqus dans le travail du sexe Madagascar et Maurice doivent aussi tre menes de manire prioritaire car il semble que cette sous-population cumule les facteurs de vulnrabilit, y compris la consommation de drogues injectables. La dmarche de lducation par les pairs est souhaitable avec cette population, avec des activits similaires celles dcrites plus haut mais qui impliquent des HSH qui sont eux-mmes des PS. La rduction des risques lis la consommation de drogues, et notamment de drogues injectables, doit tre intgre dans les actions de prvention, avec des informations et la distribution de matriel dinjection propre . A Maurice les intervenants qui travaillent dans le domaine de
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la rduction des risques lis la consommation de drogues devraient tre associs aux actions qui ciblent les travestis qui se prostituent.

Des actions spcifiques doivent cibler les hommes en dtention Les donnes montrent que les dtenus ont parfois des rapports sexuels entre eux, soit volontaires, soit dans le cadre dchange de services sexuels contre des faveurs ou parfois sous la contrainte. Pour limiter les risques de transmission sexuelle du VIH il est donc ncessaire de rendre disponibles les prservatifs et le gel lubrifiant dans les prisons. Pour cela il faudra sensibiliser les responsables et les personnels des tablissements pnitentiaires, former les professionnels de sant et les ONG qui interviennent dans les prisons pour quils fournissent des prservatifs et du gel de faon discrte aux dtenus. Il faudrait aussi inclure des informations sur la pntration anale et la fellation dans les sances gnrales de sensibilisation au VIH/SIDA organises dans les prisons.

Il faut former les professionnels de sant pour quils ne discriminent pas les CDI, les HSH et les PS et quils soient en mesure doffrir des services plus cibls Les professionnels de sant, notamment ceux qui travaillent dans le domaine du dpistage et du traitement du VIH, du diagnostic et du traitement des IST, devraient tre forms afin de fournir un accueil non discriminatoire aux CDI, aux HSH et aux PS. Les prestataires de services de sant de la reproduction et de PTME devraient aussi accueillir les PS et les femmes qui injectent des drogues sans les stigmatiser. Les spcialistes du diagnostic et du traitement des IST devraient recevoir une formation sur la sant sexuelle des HSH car les mdecins devraient tre capables de diagnostiquer des symptmes dIST lis la pntration anale chez les HSH et de donner des conseils adapts sur la protection lors des pratiques sexuelles telles que la pntration anale et la fellation. Les professionnels de sant doivent galement tre mieux forms sur les questions lies la consommation de drogues injectables. Ils devraient tre en mesure didentifier rapidement les CDI afin de leur donner les informations appropries sur la rduction des risques et de les orienter vers les structures de prise en charge existantes.

Il faut intensifier le plaidoyer pour faire voluer un cadre lgal qui constitue souvent un obstacle des politiques de sant publique efficaces ciblant les CDI, les HSH et les PS A Madagascar et dans une certaine mesure aux Seychelles un plaidoyer doit tre men pour la mise en place et lapplication dun cadre lgal qui reconnaisse la place de la politique de rduction des risques et protge les intervenants et les CDI dans le cadre de cette politique en ne pnalisant pas les changes de seringues et la possession de seringues dans le cadre de ces programmes, en vitant les contrles policiers sur les intervenants et la prsence de policiers proximit des lieux de programme dchange de seringues (PES) lorsque les changes de seringues ont lieu. A Maurice on doit veiller ce que la non-criminalisation de la possession de seringues dans le cadre de programmes dchange de seringues soit effective. Comme ceci a t voqu, lhomophobie constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations, de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

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RESUME EXECUTIF

Dans les pays o le racolage sur la voie publique est condamn par la loi (Maurice et Seychelles) il faut quune rflexion soit mene sur le cadre lgal pour que la pnalisation du racolage ne soit pas une entrave aux interventions de sant publique visant les PS. Le plaidoyer auprs des autorits concernes est galement ncessaire pour la mise disposition de prservatifs et si possible de gel lubrifiant dans les tablissements pnitentiaires. A Madagascar un dcret permet dj de mettre des prservatifs la disposition des dtenus mais ce dcret a t peu ou pas appliqu, le plaidoyer doit donc porter sur lapplication du dcret.

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I. INTRODUCTION

I. INTRODUCTION 1. RAPPEL DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH DANS LES PAYS DE LOCEAN INDIEN
La prvalence du VIH dans les pays de lOcan Indien est trs infrieure celle enregistre dans un grand nombre des pays voisins dAfrique de lEst et du Sud. Elle est trs faible aux Comores (moins de 0.1%) et Madagascar (0.13%). Aux Seychelles elle est galement faible 0.5% si on se base sur les cas dpists mais il nexiste pas destimation fiable et la prvalence pourrait en fait tre plus leve. Cest Maurice que la prvalence est la plus haute 1.8%, lpidmie y est concentre et touche principalement les consommateurs de drogues injectables (CDI).

Tableau I.1: Situation pidmiologique du VIH dans les quatre pays de lOcan Indien

Prvalence estime du VIH (population adulte) Nombre de personnes vivant avec le VIH % de femmes parmi les PVVIH Source

Comores <0.1% <200 [200 590] 35% ONUSIDA/OMS 2008

Madagascar 0.13% [0.1 0.2] 14 000 [9 100 23 000] 26% ONUSIDA/OMS 2008

Maurice 1.8% [1 3.6] 13 000 [7 500 28 000] 15% ONUSIDA/OMS 2008 AIDS Unit

Seychelles 0.5% (cas dpists) >250 44% NAC

2. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DE LANALYSE RAPIDE DE LA SITUATION


Dans ce contexte de faible prvalence du VIH et dpidmie concentre chez les CDI dj prouve Maurice, les politiques nationales de lutte contre le SIDA des quatre pays ont depuis quelques annes port une attention de plus en plus grande lexistence de populations cls qui seraient plus exposes au risque dinfection au VIH. Ces populations cls sont les consommateurs de drogues injectables, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS). Dfinition : Populations cls les plus exposes au risque dinfection au VIH Ce sont les populations dans un pays qui, cause des diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit, ont une exposition au risque dinfection au VIH plus leve que celle de la population globale du pays. Lhypothse de dpart que cette analyse de la situation cherche tester est que les CDI, les HSH et les PS sont parmi les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH dans les pays de lOcan Indien. Le niveau dexposition de risque dinfection par le VIH est test sur la base de deux principaux critres : la prvalence actuelle du VIH au sein de la population (dfinition strictement pidmiologique du risque) et la prvalence de comportements qui augmentent la probabilit dinfection par le VIH (ex. rapports sexuels non-protgs ; multi partenariat sexuel ; partage de seringues) si le comportement est pratiqu avec des personnes infectes par le VIH.

Toutefois, les programmes nationaux de lutte contre le SIDA manquent souvent dinformations prcises sur le profil et le niveau exact dexposition de ces populations au risque dinfection au VIH, et parfois sur lexistence mme de certaines de ces populations. Ainsi pour les CDI on sait quils sont particulirement touchs par le VIH Maurice. En revanche on ne disposait pas dinformations sur les CDI dans les autres pays.
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I. INTRODUCTION

Les HSH et les PS ont t dsignes comme des populations plus exposes au risque dinfection au VIH parce quelles le sont dans dautres pays mais il manquait des donnes scientifiques pour le prouver. On ne parvient pas non plus toujours estimer la taille de ces populations car les comportements comme la consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes et le commerce du sexe sont stigmatiss, parfois illgaux et donc peu visibles. Dans certains cas on constate mme dans certains pays un dni de lexistence de ces populations, notamment les CDI ou les HSH, pour des raisons socioculturelles. Ce manque dinformations dans les pays de lOcan Indien ne permet pas lheure actuelle dadapter convenablement la rponse lpidmie. Le bureau rgional de lONUSIDA dans lOcan Indien a donc souhait amliorer la comprhension des facteurs de risque qui pourraient influencer la propagation du VIH dans la rgion en commissionnant une analyse rapide de la situation des CDI, des HSH et des PS aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles. Les objectifs de lanalyse rapide de la situation taient les suivants :

Mieux connatre les caractristiques des CDI, des HSH et des PS dans les quatre pays afin didentifier leurs facteurs de vulnrabilit au VIH ; Affiner les estimations de la taille de chacune des populations cls dans chaque pays ; Mieux comprendre le rle des trois populations dans les dynamiques de propagation de lpidmie dans chacun des pays ; Identifier les interactions ventuelles entre les pays qui contribuent rendre ces populations vulnrables au VIH.

Le but est que, grce aux informations collectes, les programmes nationaux de lutte contre le SIDA et leurs partenaires puissent apporter une rponse plus cible lpidmie en termes de prvention et de prise en charge. Un certain nombre de recommandations concrtes sont dailleurs incluses pour les programmes mettre en uvre pour et avec les CDI, les HSH et les PS dans les quatre pays. Cest la premire fois que ce type danalyse tait ralis. Ce rapport est donc le premier document qui permet de synthtiser ltat des connaissances sur les CDI, les HSH et les PS dans lOcan Indien. Etant donn les nombreuses lacunes dans les informations disponibles, il permet galement didentifier les domaines dans lesquels des informations supplmentaires devront tre collectes et il formule des hypothses qui devront tre valides par de futures tudes.

3. PRESENTATION DU RAPPORT
Ce rapport est divis en quatre chapitres en dehors de cette introduction : Un chapitre gnral sur la mthodologie utilise pour mener lanalyse de la situation. Quatre chapitres consacrs chacun un des quatre pays. Chaque chapitre est compos de la manire suivante : o Une brve prsentation du pays o Une brve prsentation de la situation pidmiologique du VIH o La prsentation de la mthodologie utilise pour collecter les donnes dans le pays et pour les analyser et les interprter o Trois sections consacres respectivement chacune des trois populations tudies dans lordre suivant : CDI, HSH et PS. Dans chaque section, on trouve une premire sous-section qui est la synthse des donnes qualitatives sur la population afin den tablir le profil, suivie dune discussion sur ces
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I. INTRODUCTION

o o

donnes qualitatives. Vient ensuite une sous-section qui prsente dune part les estimations existantes de la taille de la population et dautre part toutes les donnes quantitatives collectes pour affiner ces estimations. En conclusion de cette sous-section figurent des recommandations pour affiner lestimation de la population en question. Enfin sont incluses des recommandations pour de futures tudes sur chaque population et des recommandations dinterventions. A la fin du chapitre sur chaque pays, sont rsumes les conclusions et les recommandations. En annexe sont inclus la liste des personnes rencontres dans les diffrents pays, des outils de collecte des donnes et les rapports complets de certaines tudes spcifiques menes dans le cadre de lanalyse de situation.

Il faut noter que les auteurs ont souhait que le lecteur puisse lire les chapitres sur chaque pays indpendamment les uns des autres, en fonction de lintrt spcifique quil porte tel ou tel pays. Dans le cas o le lecteur lise le rapport dans sa totalit, il est donc possible quil ait limpression de rptitions, dans la mesure o les informations sur la mthodologie utilise sont prsentes au dbut de chaque chapitre. Bien que la mthodologie ait t adapte dans chaque pays, il y a en effet des lments qui sont communs aux trois pays. Un autre rapport plus court, prsentant une synthse des donnes par populations et non par pays, est galement disponible.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

II. METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION 1. ASPECTS GENERAUX 1.1 APPROCHE GLOBALE


Afin dtre exhaustive, lanalyse de la situation devait se baser sur lensemble des donnes disponibles concernant les diffrentes populations. Pour chaque pays et chaque thme, nous avons cherch rassembler les documents disponibles en relation avec les deux objectifs principaux de lanalyse de la situation : Un objectif principalement qualitatif qui consistait dcrire le profil de chacune des populations tudies et dapprcier leur niveau dexposition au risque dinfection par le VIH. Un objectif quantitatif qui consistait mieux estimer la taille de chacune des populations tudies.

Lestimation de la taille des populations relve dun nombre de techniques spcialises et dpend de la disponibilit de donnes sous des formes bien prcises. Ces techniques sont prsentes dans le guide intitul Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods, publi par FHI. Ce guide a constitu la base mthodologique pour notre travail sur lestimation de la taille des populations. Ainsi, lapproche globale de lanalyse de la situation consistait en : Un recueil exhaustif des donnes secondaires y compris les donnes non-publies ou diffuses La collecte de donnes primaires auprs des populations concernes, afin de combler les lacunes dans les donnes existantes La saisie, la classification et lanalyse de ces donnes La rdaction des diffrents rapports prsentant les principales conclusions de lanalyse Ces tapes sont dcrites en plus de dtails dans la section 2 ci-dessous.

1.2 DEFINITIONS OPERATIONNELLES


Les termes de rfrence incluent plusieurs termes techniques et concepts qui ne sont pas toujours dfinis de la mme manire. Dans cette section nous fournissons des prcisions sur les dfinitions oprationnelles que nous avons utilises, et sur certaines difficults qui persistent dans lapplication de ces dfinitions dans le contexte des trois pays. La terminologie qui est utilise dans le rapport pour dsigner les populations : consommateurs de drogues injectables (CDI), hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et professionnels du sexe (PS) est celle qui a t recommande par ONUSIDA en 2007 (ONUSIDA, 2007). De faon gnrale la terminologie prconise par ONUSIDA a volu. Par ailleurs elle ne correspond pas forcment celle qui est utilise ni par les intervenants de la rponse au VIH sur le terrain ni par les membres des populations elles-mmes, notamment dans les pays o lanalyse de situation a t conduite. Ainsi, suivant les pays et les personnes, on 2 utilise encore plutt usagers de drogues injectables (UDI) que CDI. Certains utilisent aussi les termes gnraux drogus ou toxicomanes qui sont incorrects dans la mesure o ils englobent tous les consommateurs de drogues, quel que soit le mode de consommation. On utilise aussi souvent homosexuels ou homo au lieu de HSH, mme si comme on le verra ultrieurement dans ce rapport HSH renvoie tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, et pas une orientation sexuelle
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Injecting Drug Users (IDUs) en anglais


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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

spcifique. Enfin ce sont les termes prostitue et travailleuse du sexe qui sont gnralement utiliss, tandis que professionnel du sexe est pratiquement inconnu. POPULATION Le terme population est utilis pour dcrire un groupe dindividus partageant des caractristiques similaires. Les trois populations tudies dans le cadre de cette analyse de la situation sont les CDI, les HSH et les PS. Les dfinitions des CDI, des HSH, et des PS sont des dfinitions bases sur des comportements et non pas des dfinitions bases sur le niveau de risque dinfection par le VIH. Pour mener cette analyse de la situation nous avons tabli dabord la dfinition des trois populations inclues dans les termes de rfrence, pour pouvoir ensuite analyser le niveau dexposition au risque pour chaque population. En se basant dabord sur ces dfinitions inclusives , lanalyse de la situation permet didentifier des sous-groupes au sein de chaque population, ou sous-populations, diffrencis par leurs caractristiques sociodmographiques ainsi que par certaines pratiques, par exemple les diffrentes faons de pratiquer le commerce du sexe. Lanalyse de la situation peut aussi permettre dobserver lexistence ou pas de niveaux diffrents dexposition au risque chez les diffrentes sous-populations. POPULATION GLOBALE La population globale est lensemble de la population dun pays. Les populations qui sont les sujets de cette analyse (CDI, HSH, PS) font partie de la population globale. POPULATIONS CLES LES PLUS EXPOSEES AU RISQUE DINFECTION AU VIH Ce sont les populations dans un pays qui, cause des diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit, ont une exposition au risque dinfection au VIH plus leve que celle de la population globale du pays. Lhypothse de dpart que cette analyse de la situation cherche tester est que les CDI, les HSH et les PS sont parmi les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH dans les pays de lOcan Indien. Le niveau dexposition de risque dinfection par le VIH est test sur la base de deux principaux critres : la prvalence actuelle du VIH au sein de la population (dfinition strictement pidmiologique du risque) et la prvalence de comportements qui augmentent la probabilit dinfection par le VIH (ex. rapports sexuels non-protgs ; multi partenariat sexuel ; partage de seringues) si le comportement est pratiqu avec des personnes infectes par le VIH. CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES Les consommateurs de drogues injectables (CDI) sont des personnes qui sinjectent ou se font injecter de la drogue sans que cette drogue soit mdicalement prescrite. Toutefois certaines sources ne font pas prcisment la diffrence entre des personnes qui continuent sinjecter des drogues ou qui se sont injects dans le pass mais ne sinjectent plus. HOMME AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES Il sagit de tout homme ayant des rapports sexuels avec dautres hommes. Toutefois cette dfinition doit tre commente car elle peut prsenter un certain nombre dambiguts. Il sagit de tout homme ayant des rapports sexuels avec des hommes ou dautres hommes. Toutefois cette dfinition doit tre commente car elle peut prsenter un certain nombre dambiguts. Le terme rapport sexuel peut tre ambigu. En fonction des sources de donnes, il peut signifier uniquement les rapports de pntration anale ; ou il peut inclure dautres types de rapports tels que la masturbation, la fellation, les caresses et tous les rapports destins provoquer le plaisir sexuel, y compris ceux qui aboutissent un orgasme.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Le terme homme peut galement tre ambigu : en effet diffrentes sources de donnes peuvent soit 3 inclure soit exclure les personnes transgenres (transsexuels et travestis) de leur dfinition de HSH. A titre dexemple, lon trouve souvent dans des enqutes la question suivante : Avez-vous eu des relations sexuelles avec un partenaire du mme sexe ? . La rponse cette question peut tre subjective si lhomme qui rpond la question ne peroit pas son partenaire comme tant du mme sexe, ce qui peut tre le cas pour les transsexuels et les travestis qui sont parfois assimils des femmes. Une autre problmatique ressort du fait que trs souvent les donnes disponibles ne sont pas suffisamment prcises pour permettre de distinguer entre les hommes qui continuent avoir des rapports sexuels avec dautres hommes, et ceux qui ont eu des rapports sexuels avec dautres hommes dans le pass mais nen ont plus, y compris ceux qui ont eu des expriences sexuelles isoles avec dautres hommes. Si lon se rfre toujours la question dj cite: Avez-vous eu des relations sexuelles avec un partenaire du mme sexe ? , la rponse oui/non cette question ne permet pas de savoir sil sagit dun comportement actuel ou ancien. Certaines tudes posent des questions plus spcifiques telles que Avez-vous eu un rapport sexuel avec un homme au cours des 12 derniers mois / au cours du dernier mois ? . Par ailleurs le terme HSH englobe en fait un certain nombre de sous-populations dhommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, et qui peuvent parfois se dfinir par rapport leur orientation sexuelle, homosexuel ou gay par exemple, ou encore bisexuel. Toutefois le fait quune personne se dfinisse par rapport son orientation sexuelle ne signifie pas forcment quelle est sexuellement active. Dans le cadre de lanalyse de situation et dans ce rapport nous entendons par HSH les hommes (dfinis comme 4 personnes de sexe biologique masculin ) ayant eu des rapports sexuels de tout type avec dautres hommes. PROFESSIONNELS DU SEXE Il est trs difficile daboutir une dfinition de professionnel du sexe . Le terme professionnel du sexe est celui qui est recommand par ONUSIDA comme tant prfrable aux termes prostitu et travailleur commercial du sexe . Il pourrait tre ambigu dans la mesure o il pourrait inclure toute personne ayant une profession lie au commerce du sexe, y compris les proxntes. Toutefois lONUSIDA prcise quil sagit d hommes, femmes, personnes vendant des services sexuels . Par ailleurs lors dun atelier organis par ONUSIDA Abidjan en 2000, la dfinition suivante de sex work (travail ou commerce du sexe) a t propose : Le travail du sexe est un accord entre 2 personnes ou plus dont lobjectif est exclusivement la pratique dun acte sexuel et se conclut par lacte sexuel, et qui implique des ngociations prliminaires du tarif de lacte. Il y a par consquent une diffrence [entre le travail du sexe] et les contrats de mariage, le patronage sexuel, ou les accords entre amants qui incluent lchange de cadeaux en argent ou en nature, mais dont la valeur na pas de rapport avec le prix de lacte sexuel et pour lesquels laccord nest pas li exclusivement aux services sexuels.

Le terme transgenre est un nologisme cr partir du terme anglais transgender . Il dcrit des personnes dont le genre en termes didentit psychique et sociale lie aux concepts dhomme et de femme entre en conflit avec leur sexe biologique. Les identits transgenres sont complexes mais dans le cas des personnes qui sont nes avec un sexe masculin, on peut distinguer (1) les travestis : ce sont des hommes qui portent des vtements et autres signes distinctifs considrs socialement comme caractristiques du genre fminin. Bien quen apparence ces hommes ressemblent des femmes, leur sexe biologique reste masculin. Le travestissement en femme peut tre ponctuel ou permanent. Il faut dailleurs noter que certains MSM se travestissent en femme de manire ponctuelle et dans un cadre festif sans pour autant exprimer aucun rejet de leur sexe masculin ; et (2) les transsexuels : ce sont des hommes qui expriment le sentiment profond d'tre une femme et qui, lorsquils le peuvent, ont parfois recours des traitements hormonaux et/ou chirurgicaux pour changer de sexe et devenir biologiquement des femmes. 4 Ceci inclue tous les hommes transgenres qui nont pas subi dopration chirurgicale et de traitement pour changer de sexe.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Il parat donc clair que sont exclus de la population professionnels du sexe les proxntes, les propritaires des maisons closes, et les autres personnes associes au commerce sexuel qui ne sont pas celles qui pratiquent les rapports sexuels. Une deuxime ambigit compliquant la dfinition des PS est le fait que les personnes recevant de largent ou des biens lors des rapports sexuels ne peuvent pas tre classifies sans rserve comme des PS, en effet dans de nombreux pays des femmes et des hommes reoivent de largent et/ou des cadeaux dans le cadre des rapports sexuels sans pour autant tre professionnels du sexe, comme le dcrit une littrature considrable consacre au phnomne dchange sexuel et son rle important au niveau des unions formelles et informelles en Afrique sub-saharienne, par exemple on ne peut pas forcment conclure que les femmes admettant (lors des enqutes au niveau de la population) avoir reu de largent, des biens ou des faveurs en change de rapports sexuels ont t impliques dans le commerce du sexe (Gouws E, White PJ et al. 2006). La dernire rfrence cite rvle une autre difficult en ce qui concerne la dfinition des PS : le fait quil y a souvent une prsomption que les PS sont des femmes, ou du moins un biais dans les recherches qui se focalisent en large mesure sur les PS de sexe fminin. Ainsi les donnes concernant les PS de sexe masculin sont souvent absentes. Par ailleurs, lorsque les donnes sur les PS sont issues dune enqute au niveau de la population, il est fort probable que les PS mineurs soient sous-reprsents car le plus souvent les enqutes de ce genre ciblent les personnes majeures. Les informations sur les PS peuvent aussi provenir de sources indirectes, telles que les rponses lors des enqutes aux questions poses sur le fait davoir eu des rapports sexuels avec des PS ou pas. La manire de poser ces questions diffre selon les tudes : certaines versions risqueraient de surestimer le phnomne ( Avez-vous donn de largent, des biens ou des faveurs en change de rapport sexuel ? ) tandis-que dautres risqueraient de le sous-estimer ( Avez-vous eu un rapport sexuel avec un travailleur du sexe ? ) car des terminologies telles que travailleur du sexe risqueraient dtre mal comprises. Tous ces cas sont encore davantage compliqus par laspect temporel. Tant quune question ne prcise pas la priode durant laquelle le comportement (vente ou achat de services sexuels) a eu lieu, on ne peut pas savoir avec certitude sil sagit de cas isols qui se sont produits plusieurs annes avant la collecte des donnes, ou sil sagit du prsent. Etant donn que lanalyse de la situation cherche identifier les facteurs dexposition au risque actuels des PS, nous nous intressons aux PS actuels plutt quaux ex-PS. Laspect temporel est aussi important dans la mesure o dans certains pays le nombre et le profil des PS a tendance voluer au cours dune anne, car beaucoup de PS ne travaillent quoccasionnellement en fonction du niveau de demande. Ainsi des donnes collectes diffrents moments de lanne reflteront des ralits assez diffrentes. Dans ce rapport les donnes sur les PS de sexe masculin et transgenres sont prsentes dans les sections sur les HSH dans chacun des chapitres consacrs aux diffrents pays.

Il faut souligner que la prcision des dfinitions des diffrentes populations peut avoir des implications considrables sur diffrents points qui sont directement lis aux objectifs de cette analyse de situation : Une dfinition trs inclusive dune population peut conduire la surestimation de la taille de celle-ci. Par exemple si on tend considrer que toute femme qui reoit des cadeaux ou dautres avantages est une PS, un nombre considrable de femmes dans certains pays seraient alors comptabilises comme PS. En revanche une dfinition exclusive dune population peut entraner une sous-estimation de la taille de celle-ci. Si on dfinit les HSH comme les hommes qui se dfinissent comme homosexuels et bisexuels, on peut exclure tous les hommes qui sidentifient comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec dautres hommes.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Un manque de prcision dans la prise en compte du caractre actuel du comportement qui dfinit une population peut galement conduire une surestimation de celle-ci. Par exemple si on considre que tous les hommes qui une fois dans leur vie ont eu un rapport sexuel avec un autre homme sont des HSH, on peut aboutir un nombre beaucoup plus important que celui des hommes qui ont eu des rapports sexuels avec des hommes dans les dernires annes.

Nous avons constat dans les pays o a t mene lanalyse de situation que de faon gnrale les tudes qui portent sur les CDI, les HSH et les PS offrent des dfinitions plus ou moins prcises de ces populations. En revanche il nexiste pas vritablement de dfinitions consensuelles au niveau national.

1.2 RESSOURCES HUMAINES ET GESTION DU PROJET


Deux consultants internationaux ont t recruts pour mener lanalyse de la situation dans les trois pays. Les deux consultants ont labor ensemble la mthodologie et les outils correspondants. Lun des consultants a collect les donnes aux Comores, et lautre consultant sest rendu successivement Maurice et aux Seychelles. La compilation des donnes sur Madagascar a t ralise distance. Les consultants ont travaill sous la tutelle du bureau de lONUSIDA pour lOcan Indien, dont le sige se trouve Antananarivo, Madagascar, et avec lappui de lquipe rgionale de lONUSIDA en Afrique du Sud (RST). Lors des visites dans les diffrents pays, les points focaux respectifs de lONUSIDA ainsi que les autorits nationales de lutte contre le SIDA ont galement apport un appui logistique et technique. Les procdures contractuelles et administratives ont t assures par le TSF (Technical Support Facility) en Afrique du Sud.

1.3 CHRONOGRAMME DES ACTIVITES


Le projet sest droul au cours dune priode de 4 mois, entre mai et aot 2008, et essentiellement en trois phases. Le Tableau II. 1 rsume les principales tapes.
Tableau II. 1 Chronogramme de lanalyse de la situation

Activits

Mai

Juin

Juillet

Aot

Conception et prparation du projet Revue documentaire ; finalisation du protocole de lanalyse et de la mthodologie ; laboration des outils Collecte des donnes Maurice (19 jours) Collecte des donnes aux Comores (14 jours) Collecte des donnes aux Seychelles (12 jours) Finalisation de la revue documentaires ; saisie des donnes ; rdaction du rapport

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

2. METHODES ET OUTILS UTILISES 2.1 COLLECTE DES DONNEES 2.1.1 COLLECTE DE DONNEES SECONDAIRES
Dans un premier temps la collecte des donnes secondaires a consist identifier toute la littrature existante sur les quatre pays couverts par lanalyse en relation avec les thmes suivants : La situation pidmiologique du VIH Les CDI Les HSH Les PS Un premier travail didentification de la littrature existante sest fait en collaboration avec le bureau de lONUSIDA bas Madagascar, puis par des contacts avec les points focaux ONUSIDA bass aux Comores et lle Maurice et avec les partenaires institutionnels dans les diffrents pays, ainsi que par des recherches thmatiques via internet. Le but tait que les deux consultants chargs de lanalyse puissent faire la revue dun maximum de documents avant de se rendre sur le terrain, notamment les rapports dtudes dj ralises. Dans un second temps, une fois sur le terrain les consultants ont collect dautres donnes secondaires dans la mesure o une quantit importante de donnes ntait pas disponible lavance, soit parce que les documents ntaient pas en circulation en dehors du pays concern, soit parce que les donnes taient uniquement disponibles en forme brute (dans des bases de donnes ou des registres). Les sources de donnes secondaires incluaient : Les entretiens avec les informateurs cls personnes ayant des connaissances particulires concernant une ou plusieurs des populations concernes, par exemple les chercheurs, les responsables de programmes cibls de lutte contre le SIDA, etc. Les entretiens taient bass sur des guides dentretien semi-structurs. 5 Les tudes, telles les enqutes de surveillance comportementale (ESC) ou tudes mnages. Les systmes administratifs denregistrement courant et de gestion de donnes statistiques, par exemple les registres au niveau des services de sant, de police ou de justice.

2.1.1.1 DONNEES QUALITATIVES


Les donnes qualitatives devaient permettre de mieux connaitre le profil et les facteurs de vulnrabilit des diffrentes populations. Ainsi les principaux thmes en relation avec chaque population taient les suivants : Les caractristiques socio-dmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes

Behavioural Surveillance Survey (BSS) en anglais


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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Les sous-catgories ou sous-populations quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

2.1.1.2 DONNEES QUANTITATIVES


La collecte des donnes quantitatives devait permettre lidentification de chiffres utilisables dans les estimations de taille de chacune des trois populations tudies. Une liste exhaustive des sources potentielles de donnes secondaires relatives chaque population avait t tablie pralablement. Cette liste, essentiellement base sur les suggestions du guide FHI cit prcdemment, a permis de vrifier dans un premier temps lexistence des sources au niveau de chaque pays et ensuite la disponibilit au niveau de chaque source de donnes chiffres pertinentes sur les trois populations tudies.
Tableau II. 2 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les CDI

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les CDI Autres tudes sur les CDI

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de CDI Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Proportion de lchantillon admettant tre CDI

Enqutes sur les mnages Cartographie des lieux de pratique CDI

Nombre de sites Nombre de personnes par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les CDI Taille de lchantillon Registre de toxicomanes y compris des CDI Statistiques des centres de traitement de substitution pour toxicomanes Statistiques des centres de dsintoxication Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Statistiques hospitalires Statistiques sur la mortalit lie la drogue Statistiques des services sanitaires Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Nombre de personnes enregistres Evolution dans le temps du nombre de personnes enregistres Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre darrestations pour consommation / trafic / vente de drogues injectables Nombre de personnes traduites en justice pour consommation / trafic / vente de drogue injectable Nombre de personnes incarcres pour consommation / trafic / vente de drogue injectable Nombre de personnes CDI incarcres (ventuellement pour des dlits non lis la drogue) Nombre de CDI ayant t hospitaliss Nombre de dcs en relation avec la consommation de drogue injectable Proportion de lchantillon ayant consomm de la drogue

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Source sur les tests de toxicomanie Statistiques des services demploi sur les tests de toxicomanie Statistiques des programmes dchange de seringues Statistiques des programmes de proximit auprs des CDI Statistiques sur la saisie de drogues par les services de douane/ de rpression du trafic de stupfiants Registres des personnes sropositives

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de CDI injectable selon les tests Proportion de lchantillon ayant consomm de la drogue injectable selon les tests Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Volume de drogues injectables saisies Estimations sur le volume non-saisi

Proportion de CDI/ex-CDI parmi les personnes vivant avec le VIH

Tableau II. 3 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les HSH

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les HSH Autres tudes sur les HSH

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de HSH Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins) Proportion de lchantillon admettant tre HSH

Enqutes sur les mnages Cartographie des lieux de rencontre

Nombre de sites Nombre de personnes par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les HSH Taille de lchantillon Registre des bars et autres lieux de divertissement frquents par les HSH Statistiques provenant des cliniques spcialises pour les HSH Statistiques sur les HSH provenant des cliniques IST Statistiques des programmes de proximit auprs des HSH Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Registres des personnes Nombre de sites Nombre de personnes par site Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires HSH Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires HSH Proportion HSH par rapport la clientle gnrale Nombre de bnficiaires HSH Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires HSH Nombre darrestations pour rapports sexuels entre hommes Nombre dhommes traduits en justice pour rapports sexuels entre hommes Nombre de personnes incarcres pour rapports sexuels entre hommes Proportion de la population carcrale qui pratique les rapports HSH en prison Proportion de HSH parmi les personnes vivant avec le VIH

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

sropositives Autres sources de donnes Sites web de rencontres entre HSH

Nombre dhommes inscrits Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins)

Tableau II. 4 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les PS

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les PS Enqute de surveillance comportementale chez les clients des PS Autres tudes PS et clients Enqutes sur les mnages

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de PS Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de clients) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. frquence de rapports avec les PS) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices Proportion de lchantillon admettant tre PS Proportion de lchantillon admettant avoir des rapports sexuels avec des PS (+ informations sur frquence des rapports)

Cartographie des lieux de commerce du sexe

Nombre de sites (htels de passe, maisons closes, quartiers chauds, boites, etc.) Nombre de PS par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les PS Taille de lchantillon Registres / donnes policires sur les PS (ex. systme de fichage) Registres / donnes policires sur les maisons closes /htels de passe /quartiers chauds / tablissements frquents par les PS Statistiques provenant des cliniques spcialises pour les PS Statistiques sur les PS provenant des cliniques IST Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Autres donnes sur le commerce du sexe (ex. des services sociaux/religieux) Donnes sur la vente/distribution de prservatifs aux PS Statistiques des programmes de Nombre de PS fichs Evolution dans le temps du nombre de PS fichs Nombre de sites Nombre de PS par site Evolution dans le temps du nombre de PS par site

Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion de PS par rapport la clientle gnrale Nombre darrestations pour pratique du commerce du sexe Nombre de personnes conduits en justice pour pratique du commerce du sexe Nombre de personnes incarcres pour pratique du commerce du sexe Nombre de PS recenss Evolution dans le temps du nombre de PS Nombre de bnficiaires PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion des PS par rapport la clientle gnrale Nombre de bnficiaires PS

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Source proximit auprs des PS Registres des personnes sropositives

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion de PS parmi les personnes vivant avec le VIH

2.1.2 COLLECTE DES DONNEES PRIMAIRES


Paralllement la collecte des donnes secondaires les consultants ont collect des donnes primaires (sauf Madagascar). Compte tenu du temps limit pass par les consultants dans chaque pays, la collecte de donnes primaires a t privilgie uniquement dans les cas o les donnes secondaires taient insuffisantes. Les mthodes suivantes de collecte de donnes primaires ont t employes, avec des variations suivant les pays : Des entretiens individuels avec des membres des populations tudies Des discussions de groupe, ou selon la terminologie anglaise focus group discussions (FGD) Un questionnaire auto-administr pour les HSH Maurice et aux Seychelles Lobservation directe Des outils ont t conus pour chaque mthode de collecte des donnes primaires par exemple, un guide dentretien semi-structur permettant suffisamment de souplesse aux consultants pour tre adapt suivant les besoins. Des exemplaires de ces outils sont inclus dans lannexe A. Les participants ont t recruts de diffrentes manires selon le contexte du pays nous fournissons plus de prcisions ce sujet dans les chapitres concernant chaque pays.

2.2 METHODES DANALYSE DES DONNEES 2.2.1 SAISIE ET CLASSIFICATION DES DONNEES
Une partie importante des donnes recueillies ntaient disponibles que dans une forme brute : soit notes manuellement dans des registres, soit des donnes brutes insres dans des tableaux. Un travail considrable a donc t ncessaire pour vrifier la validit et la cohrence de ces bases de donnes, pour les nettoyer , et pour saisir les donnes laide dun logiciel spcialis (Epidata). Par la suite, il a t ncessaire de faire des rsums des variables dintrt contenues dans ces diffrentes bases de donnes laide dun logiciel danalyse (Epidata Analysis).

2.2.2 ANALYSE DES DONNEES


Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives sont rsumes dans des tableaux sous-diviss selon les rubriques mentionnes plus haut. Ces tableaux sont prsents dans la sous-section consacre au profil qualitatif de chaque population dans les chapitres sur chacun des trois pays. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , sont galement rsumes dans des tableaux, permettant une exploitation en plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles Apprciation technique des estimations existantes des tailles des populations Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles de population (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations Ces tableaux sont prsents dans la sous-section consacre lestimation de la taille des populations pour chaque population dans chacun des chapitres. Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites dans le guide de FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre de dgager des recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA dans les diffrents pays. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES


La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion de groupe, les consultants ont expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Les informations prcises sur les lieux de commerce du sexe et les lieux de drague des HSH collectes dans le cadre dexercices de cartographie (mapping) ne sont pas reproduites dans ce rapport afin de protger la scurit des PS et des HSH qui frquentent ces lieux. Dans certains cas les participants ont rvl des informations personnelles qui pourraient permettre leur identification par un tiers. En rdigeant le prsent rapport, nous avons enlev toute information qui pourrait compromettre lanonymat des participants. Aux Comores, chaque personne issue dune des trois populations cls qui a particip dans des entretiens individuels, des groupes de discussion, ou dans le travail de cartographie, a reu une somme forfaitaire titre de remboursement des frais de dplacement.

3. CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION


Lanalyse de la situation aux Comores, lle Maurice et aux Seychelles a t sujette une combinaison de contraintes que nous rsumons ici. La revue de la littrature existante qui devait avoir lieu avant les missions des consultants sur le terrain na en fait pas toujours pu se drouler de cette faon. En effet certaines tudes importantes cites en rfrence et ncessaires pour la revue de la littrature ntaient pas disponibles auprs des services dONUSIDA, ni Madagascar durant la mission prparatoire, et parfois ni auprs des diffrents points focaux dans les pays concerns en dbut de mission. Il a donc fallu consacrer du temps trouver les documents et les compiler une fois sur le terrain, diminuant ainsi le temps disponible pour les interviews avec les informateurs cls et pour le travail de collecte de donnes primaires et secondaires.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Il sest galement avr que le temps prvu pour laborer les outils de collecte des donnes, et pour collecter les donnes une fois arrivs sur le terrain tait limit. La premire raison est quil a fallu laborer des outils diffrents pour trois populations en deux langues (le franais et langlais). La seconde raison est que les consultants ont d collecter des donnes primaires et secondaires auprs dune multitude de sources pour lesquelles les outils de collecte devaient tre adapts : informateurs cls ; populations cls (qui ne peuvent pas toujours tre abordes avec la mme approche) ; registres de donnes brutes pour lesquelles il a fallu laborer des masques de saisie, etc. Certaines des populations concernes (CDI, HSH, PS) sont peu connues, que ce soit par les responsables de la lutte contre le SIDA ou par les autres services sociaux et ONG. Il tait par consquent souvent difficile de trouver un point dentre pour rencontrer des personnes issues de ces trois populations. Dans les trois pays o les consultants se sont rendus, grce la collaboration active de diffrents intervenants, des contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois, lorsquon a faire avec des populations marginalises ou stigmatises, un certain temps est parfois ncessaire afin de crer des liens de confiance et de pouvoir rencontrer des personnes. Ainsi, dans plusieurs cas nous navons pu rencontrer quun nombre limit de personnes issues de ces populations ; et par ailleurs, le manque de temps pour la mise en confiance a surement fait que certaines des personnes rencontres ont hsit fournir toutes les informations quil leur taient demandes. Finalement, le calendrier de lanalyse de la situation ntait pas optimal dans la mesure o les missions des me consultants ont concid avec la priode de finalisation des propositions pour la 8 srie du Fonds Mondial et avec deux autres missions couvrant des thmes lis celui de lanalyse de situation (tude rgionale sur les marins et mission dvaluation AIRIS). Ainsi il y avait de multiples pressions sur les responsables nationaux qui devaient soccuper de plusieurs activits en mme temps et par consquent ne pouvaient pas toujours suffisamment sinvestir dans la ralisation de chaque activit. En ce qui concerne Madagascar, la principale limite a t que toute lanalyse a t ralise sur la base dune analyse de la littrature existante, dont une partie noffre pas forcment des donnes fiables.

4. RFRENCES
FHI (2000). Behavioral Surveillance Surveys BSS Guidelines for repeated behavioral surveys in populations at risk of HIV. Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). ONUSIDA (2007). Guide de terminologie de lONUSIDA. Schoepf, B, et al. (2006). Comprendre le comportement de lpidmie du VIH dans les iles africaines de louest de lOcan Indien pour une planification stratgique de la rponse. Pour le PNUD.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

III. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES TABLE DES MATIERES : CHAPITRE COMORES
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES COMORES 1.2 LE VIH DANS LUNION DES COMORES 1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.1 LE CADRE LEGAL 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX COMORES 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 42 43 43 43 44 45 45 47 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 52 52 53 53 54 54 54 54 57 58 58 58

60

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 60 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 63 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 63 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 64

5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX COMORES 64 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 65 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 65 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe aux Comores 69 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 71 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores 71 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe aux Comores 72 5.3.3 Estimation du nombre de professionnels du sexe aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 75 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 76 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 78 5.5.1 Interventions auprs des professionnelles du sexe en dehors de Moroni 78 5.5.2 Interventions auprs des professionnelles du sexe Moroni 78 5.5.3 Interventions auprs des professionnels du sexe (hommes) 79 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 79 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 80 80 81 81

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES


Tableau III. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes en Union des Comores Tableau III. 2 Rcapitulatif du travail de collecte de donnes Tableau III. 3 Elments recenss sur le nombre de CDI pendant lanalyse de la situation Tableau III. 4 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Comores Tableau III. 5 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Comores Tableau III. 6 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Comores Tableau III. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Comores Tableau III. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores Tableau III. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS aux Comores 43 46 50 55 58 58 65 71 72

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES COMORES
Larchipel des Comores est compos de 4 les situes lentre du canal du Mozambique, entre le nord-ouest de Madagascar et le Mozambique. Ce rapport concerne les trois les de Ngazidja (Grande Comore), Ndzuani (Anjouan) et Mwali (Moheli) ; la quatrime le (Maor/Mayotte) tant sous administration franaise. La 2 superficie totale de ces trois les est de 1 865 km . En 2004 la population tait estime 798 000 personnes, plus de la moiti ayant moins de 19 ans. La plus grande ville, Moroni, compte environ 40 000 habitants. Lesprance de vie est de 64.1 ans. Au 134 rang sur lIndice de Dveloppement Humain, le PIB par habitant en 2005 tait de 1 993 US$. Le taux exact de migration vers les pays extrieur nest pas connu mais les estimations du nombre de comoriens vivant et travaillant lextrieur vont jusqu 200 000. La monnaie nationale est le Franc comorien (KMF). En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 335 et 492 Francs comoriens.
me

1.2 LE VIH DANS LUNION DES COMORES


Depuis la dcouverte du premier cas de VIH en 1988 et jusqu la fin de lanne 2007, 97 cas dinfection ont t rapports aux Comores. Des dcs sont confirms dans presque 40% des cas. Le nombre de patients suivis en file active la mi-2008 tait de 14, dont 8 sous traitement ARV. Il y a un nombre assez important de cas de perdus de vue. En toute probabilit ces cas sont soit dcds ou sous traitement dans un autre pays. Les enqutes de surveillance pidmiologique les plus rcentes situent le taux de prvalence du VIH moins de 0.05% aussi bien dans la population gnrale que chez les groupes cibls dans le cadre de la surveillance sentinelle (voir Error! Reference source not found.). Par ailleurs, sur 1 791 personnes testes dans le cadre du dpistage volontaire anonyme en 2007, il y avait 3 rsultats positifs (0.017%).
Tableau III. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes en Union des Comores

Population (site) Gnrale (ensemble du territoire) Hommes atteints dIST (3 les) Professionnelles du sexe (Moroni) Professionnelles du sexe (Moroni) Personnes atteintes dIST (3 les) Tuberculeux (3 les) Femmes en consultation prnatale (3 les) Professionnelles du sexe (Moroni)

Date de lenqute (source de linformation) 2003 (Dada Y, Milord F et al. 2006) 2003 (idem) 2004 (idem) 2005 (idem) 2006 (Programme National de Lutte contre le SIDA 2006) 2006 (idem) 2006 (idem) 2007 (Programme National de Lutte contre le SIDA 2007)

Taille de lchantillon 3 990 58 70 83 144* 55* 847* 100

Nombre (%) HIV+ 1 (0.025 [IC95%=0.00-0.08]) 0 (0) 1 (1.4 [IC95%=0.0-4.2]) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

* N.B ces chantillons taient bien en dessous des tailles dchantillon prvus. Les donnes disponibles indiquent que lUnion des Comores est un pays trs faible prvalence du VIH, et que les cas de VIH ne semblent pas tre concentrs chez deux groupes souvent considrs comme tant risque accru : les professionnelles du sexe ou les personnes atteintes dIST. Les donnes disponibles sur les cas confirms de VIH nindiquent pas de concentration des infections chez des groupes particuliers. Le caractre insulaire du pays, la culture islamique, et la circoncision universelle des hommes font partie des arguments qui ont t avancs pour expliquer la progression lente du virus (Dada Y, Milord F et al. 2007). Certains facteurs sont cits pour indiquer que le pays nest pas labri dune expansion du VIH, notamment un flux migratoire important entre les Comores et dautres pays, la prsence assez importante du multi partenariat sexuel, la prcocit des rapports sexuels, la faible utilisation des prservatifs, la prsence importante dIST et la faible couverture du traitement des IST. Toutefois la nature de ces diffrents facteurs, et leur impact potentiel sur la propagation du VIH, sont mconnus et peuvent tre interprts de plusieurs manires. A titre dexemple, les enqutes menes lors des CPN et dans le cadre des enqutes de surveillance sentinelle situent le taux de prvalence de la syphilis aux alentours de 4%, chiffre souvent cit dans les stratgies de lutte contre le SIDA. Mais il savre que ce taux pourrait tre expliqu par le pian ou le bejel (causs par des trponmatoses non-vnriennes) plutt que par la syphilis puisque le profil de la population affecte est diffrent de ce qui est normalement observ pour la syphilis (Dada Y, Milord F et al. 2006).

1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES


Comit National de Lutte contre le SIDA (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 2008-2012. Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Dada Y, Milord F, et al. (2007). The Indian Ocean paradox revisited: HIV and sexually transmitted infections in the Comoros International Journal of STD & AIDS 18: 5. Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). Mondoha KA, Schoemaker J, et Barrre M. (1997). Enqute Dmographique et de Sant, Comores 1996. Calverton, Maryland : Centre National de Documentation et de Recherche Scientifique et Macro International Inc. Programme des Nations Unies pour le Dveloppement (2007-2008). Rapport sur le Dveloppement Humain, Comores. http://hdrstats.undp.org/countries/data_sheets/cty_ds_COM.html Programme National de Lutte contre le SIDA (2006). Rapport de la surveillance sentinelle. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le SIDA (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Schoepf, B, et al. (2006). Comprendre le comportement de lpidmie du VIH dans les iles africaines de louest de lOcan Indien pour une planification stratgique de la rponse. Pour le PNUD.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Peu dinformations taient disponibles concernant les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, et les professionnels du sexe aux Comores. Les tudes rcentes menes auprs des PS concernent uniquement Moroni, la capitale de lUnion des Comores. Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) ne dispose pas dinformations concernant lexistence des CDI et des HSH, et aucune tude formelle na t mene leur sujet. Par ailleurs les enqutes au sein de la population gnrale qui pourraient fournir des informations au sujet des CDI, HSH et PS sont rares galement. La dernire enqute dmographique et de sant (EDS) mene aux Comores date de 1996. Une seule enqute comportementale et biologique en matire de VIH a t mene, en 2003. Les activits de collecte de donnes ont t menes Ngazidja (Grande Comore) et Ndzuani (Anjouan). Les autorits nationales Moroni ont fourni des informations relatives toutes les iles de lUnion des Comores. Une personne ressource propose par le PNUD et le PNLS a facilit la mission du consultant, et quatre autres personnes ressources ont t recrutes pour faciliter laccs certaines populations. Toutes les personnes ressources ont reu un paiement forfaitaire suivant les normes nationales qui ont t communiques au consultant par les reprsentants de lONUSIDA et du PNLS aux Comores. Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre des estimations de la taille de chaque population. Ainsi les thmes principaux couverts par la collecte des donnes pour chaque population taient les suivantes : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion Les informations quantitatives. Il sagit de recensements directs et informations permettant des estimations quantitatives indirectes essentiellement deux types dinformations : o Les donnes collectes lors des tudes ou recherches (y compris les estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population) o Les donnes statistiques collectes de manire systmatique par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires (donnes pouvant ventuellement permettre des estimations par la technique du multiplicateur) Les donnes ont t collectes auprs de plusieurs sources diffrentes, afin dtre le plus exhaustif possible et pour permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

donnes, surtout en ce qui concerne les donnes quantitatives, sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes et les enqutes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. Afin de sassurer que lanalyse serait base sur des informations jour, la revue sest limite aux donnes relatives aux cinq dernires annes (cest--dire depuis 6 2003) . La plupart du travail de revue de la littrature a t men avant la visite aux Comores. Le recueil des donnes secondaires a t aliment par des entretiens avec des informateurs cls au niveau des Comores. Les personnes considres comme faisant partie des informateurs cls taient les personnes ayant t directement impliques dans des activits de recherche ou de programmation auprs des populations concernes. Le niveau de donnes disponibles et de connaissances est trs diffrent pour chaque population. Ainsi, pour le cas des PS, un guide dentretien relativement dtaill a t utilis, mais des formats plus simples ont t employs lors des entretiens concernant les CDI et les HSH. Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant dobtenir dune part leurs avis en ce qui concerne les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature. Cette catgorie de sources inclut les bases de donnes et registres tenus par diffrents services, ainsi que des tudes non publies. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t dcrits par des tudes jusqu prsent : par exemple, certains aspects lis la pratique du travail du sexe ; et des informations concernant lexistence de rapports sexuels entre hommes. La collecte de donnes primaires sest faite travers des entretiens individuels ou des discussions de groupe avec des personnes issues des populations concernes. Un guide dentretien et un guide de discussion participatif en groupe ont t labors pour chaque population concerne. La mission aux Comores sest droule du 13-26 juin 2008. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C. Le Tableau III. 2 prsente les diffrentes activits de collecte de donnes menes pour chaque population.
Tableau III. 2 Rcapitulatif du travail de collecte de donnes

Dates/dure de la mission au pays : 14 jours, du 13 au 26 juin 2008 CDI HSH 7 Aucun Ile de Ngazidja : Collecte de Entretiens donnes individuels 1 Moroni primaire 2 Mitsamiouli 8 Ile de Ndzuani : 1 Mutsamudu FGD Aucun Ile de Ndzuani : 1 Mutsamudu (3 participants) 1 Mutsamudu
6 7

PS Ile de Ngazidja : 1 Mutsamudu Ile de Ndzuani : 1 Domoni Ile de Ngazidja : 2 Moroni (6 et 5 participantes)

A prciser quil sagit de la date de collecte des donnes et non pas la date de publication. Grande Comore. 8 Anjouan.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Dates/dure de la mission au pays : 14 jours, du 13 au 26 juin 2008 CDI HSH PS avec personnes venant de Domoni (2 participants) Collecte de Revue de la Aucun Une tude Une tude publie donnes littrature secondaire Entretiens CDI discuts avec 9 HSH discuts avec 10 PS discuts avec 17 informateurs informateurs cls, informateurs cls, dont 3 informateurs cls, dont 2 cls dont 3 des services de des services de des services de rpression, 2 des rpression, 4 des rpression, 5 des services de services sant/SIDA, et 3 services sant/SIDA, 1 autorit portuaire, 9 sant/SIDA, 1 autorit ONG impliques dans la lutte contre le SIDA et le associations, portuaire, et 3 ONG impliques dans la travail social lutte contre le SIDA et le travail social Bases de Registre CDAG 2007 Une enqute de Une tude sur la donnes/ drogue aux surveillance registres/ Comores sentinelle tudes non Informations sur Registre CDAG 2007 publies le CDI galement obtenues dans des tudes globales sur le VIH

Par ailleurs, les points focaux aux Comores pour lanalyse de la situation ont galement propos de recueillir des informations sur les comportements risque auprs des chauffeurs de taxi. Ces derniers sont considrs comme une population risque potentielle. En dpit de nombreux efforts, les facilitateurs de la mission nont 9 pas pu prendre contact avec les responsables tels que le prsident du syndicat des chauffeurs .

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES


Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns (voir la section 2.1 ci-dessus). Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches. Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , ont galement t rsumes dans des tableaux (voir sections 3.3.2 ; 4.3.2 ; 5.3.2 ci-dessous), permettant une exploitation plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles
9

Une pnurie de carburant lors de la mission a rendu trs difficile la prise de rendez-vous avec les chauffeurs.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Apprciation technique des estimations existantes des tailles des populations Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations

Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites par FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre le dveloppement de recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA aux Comores. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES


La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion, le consultant a expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Dans certains cas les participants ont rvl des informations personnelles qui pourraient permettre leur identification par un tiers. En rdigeant le prsent rapport, le consultant a enlev toute information qui pourrait compromettre lanonymat des participants. Chaque participant issu dune population MARP a reu une somme forfaitaire de 2 000 Francs Comoriens titre de remboursement des frais de dplacement. Les indicatrices paires qui ont facilit lorganisation de deux discussions de groupe avec des PS Moroni ont reu une somme forfaitaire de 5 000 Francs Comoriens titre de remboursement des frais de dplacement et de communication.

2.4 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION


Aux Comores, les populations concernes (CDI, HSH, PS) sont peu connues que ce soit par les responsables de la lutte contre le SIDA, des autres services sociaux ou des ONG, avec la seule exception des PS dans la capitale Moroni, qui ont dj fait lobjet dtudes. Il tait par consquent souvent difficile de trouver un point dentre pour rencontrer des personnes issues de ces trois populations. Grce la collaboration active de diffrents intervenants, des contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois, lorsquon a faire avec des populations marginalises ou stigmatises, il est souvent ncessaire de passer un temps important afin de crer des liens de confiance et pouvoir rencontrer des personnes. Ainsi, dans plusieurs cas nous navons pu rencontrer quun nombre limit de personnes issues de ces populations. Par ailleurs, le manque de temps pour la mise en confiance a surement fait que certaines des personnes rencontres ont hsit fournir toutes les informations quon leur a demandes. On peut citer comme exemple des HSH qui ont accept priori de participer un entretien, mais qui, au cours de lentretien, nont dvoil aucune information concernant leur sexualit. Il est galement important de mentionner que le calendrier de lanalyse de la situation ntait pas optimal dans me la mesure o la mission du consultant a concid avec la priode de finalisation des propositions pour la 8 srie du Fonds Mondial et avec deux autres missions couvrant des thmes lis ceux de cette analyse (tude rgionale sur les marins et mission dvaluation AIRIS). Ainsi il y avait de multiples pressions sur les responsables nationaux qui devaient soccuper de plusieurs activits en mme temps et par consquent ne pouvaient pas toujours suffisamment sinvestir dans la ralisation de chaque activit.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.1 LE CADRE LEGAL


Aux Comores, trois textes dfinissent le cadre lgal en rapport avec les stupfiants : le Code Pnal comorien ; le Code de la Sant ; et le Code des Douanes. Ces trois codes sinspirent des lois franaises qui taient en vigueur au moment de lindpendance des Comores. La dernire version du Code Pnal, en date de septembre 1995, dans son article 328 incrimine la culture, lachat, limportation, la transformation, le transport, la distribution, la vente, le fait de faire faire ces derniers ou de faciliter lusage de tout produit qualifi stupfiant , tout en prcisant particulirement le haschich ou chanvre indien. Des peines substantielles emprisonnement et imposition damende sont prvues. Par 10 ailleurs, les Comores appliquent les dispositions des conventions du PNUCID , et appliquent des rglements en vigueur en France en relation avec le trafic et lusage de drogues illicites. Le Code de la Sant (1995) rgit les produits pharmaceutiques, en particulier leur importation et leur production, et prvoit des peines demprisonnement et des amendes pour les personnes enfreignant ces dispositions. Le Code des Douanes (1992) inclue le trafic des stupfiants parmi les dlits de contrebande mais ne fournit pas dautres prcisions. Les diffrentes autorits rencontres lors de la mission aux Comores (notamment les reprsentants de la Brigade Mixte Anti-Drogue et des Douanes) ont tenu signaler les difficults quils ont par faute de moyens appliquer pleinement les lois et les politiques en ce qui concerne le contrle des stupfiants. Ainsi, ils ont prvenu que les donnes disponibles sur les saisies de drogue et les procdures criminelles en relation avec la drogue risquent de ne pas tre reprsentatives du niveau de consommation de la drogue aux Comores.

3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Aucun informateur cl na pu confirmer lexistence actuelle de consommation de drogues par voie dinjection aux Comores, ainsi aucune information concrte nest disponible en ce qui concerne les CDI. Les quelques informations disponibles sont les suivantes : Un rapport mentionne que des seringues usages trouves sur des plages touristiques pourraient indiquer que des touristes sinjectaient parfois de drogues (Elhad M 2000). A noter que ce rapport est dat de 2000. Un informateur cl a mentionn que la consommation de drogues par voie dinjection pourrait exister au sein des populations migrantes, citant en particulier les Tanzaniens. Il sagissait dune hypothse plutt que de faits valids. De possibles interactions en matire de consommation ou de trafic de drogues avec Maurice et les Seychelles nont pas t mentionnes, et dailleurs les interactions entre les Comores et ces pays semblent gnralement peu frquentes. Les seules liaisons rgionales documentes en matire de trafic de drogue sont en relation avec la saisie relativement rgulire dimportations de cannabis, en provenance de la Tanzanie et de Madagascar.

10

Programme des Nations Unies pour le contrle international des drogues.


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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

3.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Aucune information nest disponible qui pourrait permettre cette discussion. Si la consommation de drogues injectables existe aux Comores elle na pas encore t observe.

3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Il nexiste aucune estimation du nombre de CDI aux Comores actuellement. Lors de latelier danalyse pidmiologique Workbook men par le PNLS et lONUSIDA en novembre 2007, il a t considr quil ny a aucun CDI.

3.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Tableau III. 3 Elments recenss sur le nombre de CDI pendant lanalyse de la situation

Sources LHypothticodductif de la drogue en RFI des Comores , (Elhad M 2000) Brigade Mixte AntiDrogue (BRIMAD) : ex et actuels Directeurs Oprationnels de la BRIMAD, et rapport synthtique (Elhad M 2000)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Aucune

Commentaires

Aucun cas confirm dinjection de drogue constat Aucun CDI apprhend aux Comores La dcouverte de seringues usages sur des plages (aucun chiffre fourni) durant les annes 1990 pourrait indiquer lexistence dinjection chez les touristes Aucune saisie de drogue injectable par la BRIMAD entre 1990 et 2007 Il ny a pas de programme de dpistage de lutilisation de drogues chez les hommes en tenue Aucune donne sur le CDI chez les personnes stant faite dpistes

Les responsables ont insist sur le fait que le manque de moyens limite leur capacit identifier ce comportement aux Comores. Toutefois, ils arrivent quand-mme saisir certaines quantits de cannabis chaque anne (244 kg en 2007).

Administration de la Gendarmerie

CDAG (Programme National de Lutte Contre le SIDA, 2007b)

La question pose lors du counselling ( tes-vous toxicomane ?) nest pas assez prcise en ce qui concerne la consommation de drogues par voie dinjection. Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Aucune

Commentaires

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis aux drogues injectables Douane, 11 Mutsamudu

Aucune poursuite judiciaire rcente en relation avec les drogues injectables.

Aucune saisie de drogue par le cannabis enregistre

Le receveur a tenu prciser que beaucoup dimportations clandestines (hors-port) se font, et que le trafic de drogue se ferait plus probablement par ce biais. Information non fiable car il est probable que la question tait mal pose. Selon la source les produits [injects] mentionns sont leau et linsuline . Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les travailleuses du sexe) (Dada Y, Milord F et al. 2006) Etude de surveillance sentinelle chez les PS (Programme National de Lutte contre le SIDA 2007a) Mdecin rfrant Sida : File active de personnes vivant avec le VIH

16 personnes interroges sur 3 981 (0.4%) affirment avoir inject la drogue

Aucune information

Selon lenquteur principal, une question sur la consommation de la drogue par voie dinjection a t pose aux trois chantillons de PS recruts dans le cadre de cette tude (n1=57 ; n2=70 ; n3=83), mais aucune rponse na t reue soit parce que les personnes interroges ne se droguent pas ou ne voulaient pas rpondre .

Aucune information

Aucune question pose en relation avec la consommation de drogues par voie dinjection.

Aucune information

Le registre ne prcise pas si les personnes enregistres sont/taient CDI ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par

11

En principe, la BRIMAD recueille les informations sur les saisies effectues par les douanes dans toute lUnion ; toutefois vu les rcentes difficults politiques Ndzuani il a t jug utile de vrifier les informations auprs de la douane de Mutsamudu (ile dNdzuani/Anjouan).
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI

Commentaires rapport la population gnrale.

3.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Lanalyse de la situation a permis de confirmer quaucune estimation du nombre de CDI aux Comores nest possible. La prvalence de la consommation de drogues par voie dinjection semble minimale, sinon inexistante.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Etudes Il va de soi quil sera impossible de mener des tudes directes sur les CDI tant que ce comportement nest pas identifi aux Comores. Toutefois, le manque dinformations ne veut pas dire quil nexiste aucun CDI aux Comores, ou que ce comportement ne pourrait pas se dvelopper lavenir. Certaines actions pourront contribuer lidentification de lexistence ou de lventuelle mergence de ce comportement : 1. Inclusion de questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les enqutes menes dans le cadre de la lutte contre le SIDA, par exemple : les enqutes comportementales auprs de la population gnrale. 2. Inclusion de questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les autres enqutes ou tudes telles que les enqutes dmographiques et sanitaires (EDS/DHS), et les tudes comportementales menes par des ONG y compris dans les programmes lis la drogue. Il serait particulirement intressant dinclure de telles questions dans des enqutes menes auprs de migrants venant dautres pays de la rgion. 3. Introduire le thme de consommation de la drogue par voie dinjection lors des sances de discussion communautaires, actions de prvention etc. 4. Eventuellement, mener des enqutes auprs des hpitaux dans le but didentifier lexistence de causes de mortalit ou de pathologies directement associes la consommation et/ou linjection de drogues. La confirmation mme dun petit nombre de CDI par une telle enqute pourrait fournir des informations de base sur leur profil sociodmographique, tant donn que ces enqutes contiennent un nombre important de variables. Il est toutefois important de noter quen gnral les enqutes sont peu probantes pour lidentification de comportements stigmatiss ou rprims, mme si la personne enqute reoit des garanties danonymat. La proportion des personnes avouant avoir consomm de la drogue par voie dinjection lors dune enqute reprsentera probablement une trs petite proportion des consommateurs rels. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI, elles peuvent aider dcrire des tendances. Il est aussi important de signaler que labsence de rponses affirmatives sur la consommation de drogues par voie dinjection ne devra pas tre prise comme une preuve que ce comportement est inexistant. Par ailleurs il est essentiel que les enquteurs posent les questions sur la consommation de drogues par voie dinjection de manire prcise, pour viter les confusions survenues auparavant (voir les commentaires dans le Tableau III. 3).

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Collecte de donnes courantes qui pourraient aider identifier les CDI Les recommandations et les avertissements concernant les futures tudes (section prcdente) sappliquent galement pour la collecte courante des donnes. Linclusion de questions sur la consommation de drogues par voie dinjection devrait tre systmatique dans les enqutes de surveillance sentinelle et dans les questionnaires appliqus lors du dpistage volontaire. Le contact rgulier avec les autorits les plus concernes (notamment la Brimad et les autorits douanires) devrait tre maintenu afin dassurer que toute volution dans la situation des stupfiants aux Comores est prise en compte. Des dcouvertes ventuelles de stupfiants sur le territoire Comorien pourraient donner des indications sur la possible existence de consommation par voie dinjection, sans pour autant en fournir les preuves. Le personnel responsable de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH tient dj des registres sur la file active, qui incluent des informations sur le mode probable de transmission. Cette source devrait galement tre maintenue. Lventuelle dcouverte de CDI (ou ex-CDI) chez les personnes sropositives pourrait constituer une piste pour mieux situer et comprendre lexistence de ce comportement aux Comores.

3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Des stratgies dintervention auprs des CDI ne sont pas recommandes car cette population nest pas identifie aux Comores. Tout comme les recommandations concernant les futures tudes et activits de collecte dinformations sur les CDI (sections prcdentes), il est plutt recommand de veiller ce que les programmes intgrent la thmatique CDI sans pour autant diminuer laccent mis sur les autres thmes tels que la transmission sexuelle. Les supports de communication devront insister sur les risques associs au partage du matriel dinjection. Peut tre encore plus important, les actions de prvention telles que les causeries et discussion de groupes pourraient introduire le thme, dune part afin dduquer la population sur les risques, et dautre part afin dobserver si, au niveau des communauts, la pratique semble tre connue. Les facilitateurs / animateurs responsables de ces actions devraient bien noter les informations qui pourraient indiquer lexistence de consommation de drogues par voie dinjection et les communiquer au PNLS tout en respectant lanonymat des personnes concernes.

3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Elhad M (2000). L'hypothtico-dductif de la drogue en RFI des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publi]. Union des Comores. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/AF portant Code pnal (Crimes et dlits).

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A/F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1992). Ordonnance No 92-008/PR, Code des Douanes. UNAIDS Madagascar/Indian Ocean (2007). Comoros Workbook estimation 2007. [non-publi]

4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX COMORES
Le Code Pnal comorien contient un article rprimant lhomosexualit. Des peines demprisonnement dentre un et cinq ans sont prvues pour quiconque aura commis un acte impudique ou contre nature avec un individu de son sexe (Art. 318). La loi condamnant ladultre (Art. 329-330) concerne uniquement les relations sexuelles entre personnes du sexe oppos et ne concerne donc pas les HSH. Toutefois de mmoire du procureur gnral des Comores, il ny a eu aucun procs ou condamnation en relation avec cette provision, et la rpression des homosexuels ne fait pas partie des priorits politiques du gouvernement. La seule autre mention des relations sexuelles entre hommes dans la lgislation comorienne se trouve dans le Code de la Famille. Selon lArticle 77 Une femme peut demander le divorce si son mari [] est homosexuel .

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Aucune enqute na t mene auprs des HSH aux Comores. Une question sur les expriences sexuelles avec dautres hommes a t incluse dans une tude mene auprs des hommes patients IST (Dada Y, Milord F et al. 2006). Les questionnaires administrs par les CDAG contiennent une question Avez-vous des relations sexuelles avec un partenaire de mme sexe ? . Il a t possible dobtenir les donnes pour Ngazidja et Mwali en 2007 et par consquent dobtenir des informations sur les profils des personnes ayant admis tre HSH (43 sur 1 554 Ngazidja et 6 sur 76 Mwali). Lors de la mission aux Comores le consultant a pu discuter directement avec 9 HSH : 4 travers des entretiens individuels et 5 travers des discussions en groupe. Toutes les personnes concernes ont particip en tant que HSH , cest--dire quils savaient que leurs pratiques sexuelles avec dautres hommes taient le sujet principal. Toutefois, une fois que lentretien ou la discussion a commenc, cinq parmi les neuf personnes nont plus voulu parler de ce thme et ont ni avoir eu des relations sexuelles avec dautres hommes. Certains dentre eux ont parl de leurs amis HSH, et ont rvl une connaissance assez profonde du milieu HSH, des comportements, et des identits sexuelles. A lavis du consultant, ce niveau de connaissances rvlait que ces sujets taient HSH mme sils ne lont pas admis lors de lentretien. Certains informateurs cls ont pu fournir des donnes supplmentaires. Etant donn le nombre limit de sources, les donnes prsentes dans le Tableau III. 4 constituent uniquement un survol.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Tableau III. 4 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Comores

Catgorie Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Caractristiques Les HSH ne sont pas concentrs dans une tranche dge particulire. Parmi les sociodmographiques quelques personnes rencontres lventail dge tait entre 17 et 45 ans. Les donnes des CDAG rvlent une similarit dans les ventails dge entre les HSH et non HSH. Toutefois, les comportements et identits peuvent voluer avec lge. Les HSH sont de toutes les classes sociales, et ont une varit de niveaux dinstruction et de statuts demploi : parmi lchantillon il y avait des chmeurs, des tudiants, des fonctionnaires, des commerants, et des chauffeurs. Cette htrognit est confirme par les donnes des CDAG. Localisation/origine des HSH : o Les HSH rencontrs taient Ngazidja et Ndzuani. Il ny a pas eu de visite Mwali lors de la mission danalyse de la situation mais les donnes des CDAG dmontrent quil y a des HSH Mwali galement. o Lors de ltude mene auprs des hommes patients IST, 3 hommes ont rpondu oui la question Avez vous dj eu des relations sexuelles 12 avec des hommes ? . Par rapport lchantillon total (n=58) cela reprsente 5%. Toutefois, les trois personnes concernes taient tous de Ngazidja. Par rapport au dnominateur des participants Ngazidja (n=34), cela reprsente 9%. o Dans la base de donnes des CDAG : pour Ngazidja, 27 (2.7%) des hommes rpondant la question (n=1 018) ont admis avoir des partenaires de sexe masculin ; pour Mwali, 3 (6.1%) des hommes rpondant la question (n=46) ont admis avoir des partenaires de sexe masculin. Il est normal pour les HSH de se marier et davoir des enfants. Les HSH les plus jeunes qui ne sont pas maris affirment quils ont lintention de se marier. Dans la base de donnes des CDAG, la proportion des HSH maris et la proportion de non-HSH maris est la mme (74% pour les deux groupes Ngazidja ; 50% pour les deux groupes Mwali). Les relations stables de couple entre hommes peuvent exister, mais toujours de manire cache. Ils peuvent exister aussi bien chez les HSH clibataires que chez les HSH maris. Un HSH rencontr a dit quil tait mari avec une femme et quil avait galement une relation stable avec un homme ; mais quen mme temps il trompait les deux en ayant des rapports sexuels avec dautres personnes. La plupart des personnes contactes avaient dj visit une autre ile dans les Comores, y compris Maor. Un plus petit nombre avait visit dautres pays. Lchantillon est trop petit pour le confirmer mais la proportion des personnes ayant fait des voyages lextrieur est probablement comparable la proportion dans la population gnrale. Plusieurs informateurs ont parl de deux catgories : o les HSH gay : jeunes, non maris, et ayant dans la plupart des cas des relations sexuelles avec des hommes exclusivement o les HSH bisexuels : plus gs, maris. En fait il sagit sans doute de deux phases dans les vies de HSH plutt que deux groupes indpendants. Aucune information concrte na t obtenue concernant les pratiques sexuelles entre hommes incarcrs. Dynamiques sociales et de rencontre de partenaires sexuels Le contexte social ne favorise pas une dynamique ouverte chez les HSH. En gnral il semble que les HSH soient tolrs : il ny a pas de mesures de rpression ou de perscution. Mais cette tolrance est possible justement parce que la plupart des relations entre HSH restent caches.

A noter que laspect temporel nest pas inclus dans la question. Ainsi le oui pourrait signifier une exprience isole lors de ladolescence, comme elle pourrait signifier une pratique HSH continue et actuelle.
55

12

CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Peu de donnes ont t obtenues en ce qui concerne les dynamiques sociales entre HSH. La notion dune communaut gay est quasi-inexistante quoique des groupes de HSH qui se connaissent se regroupent parfois en priv ou dans des lieux discrets. Apparemment des regroupements de ce genre ont plutt lieu chez les HSH les plus jeunes et clibataires comme un regroupement damis. Il ny a pas dassociations de HSH. Un HSH mentionn que lide den crer une a t avance par ses amis, mais en plaisantant car le contexte social ne le permettrait pas. Tous les HSH rencontrs ont dit quils ont des partenaires habituels , mais quils trouvent souvent de nouveaux partenaires. Si on se rfre aux deux catgories cites ( gays et bisexuels ), des rapports ont lieu aussi bien entre personnes de la mme catgorie quentre personnes de diffrentes catgories. En gnral il nexiste pas de lieux de drague comme on peut trouver dans dautres pays. Les rencontres se font soit entre personnes qui se connaissent dj, ou en draguant de manire opportuniste . Les nouveaux partenaires peuvent aussi tre rencontrs par lintermdiaire dun ami. Le manque de lieux prcis fait quil nest pas possible dtablir une cartographie. Les rencontres ne se font pas sur internet mais la majorit des HSH possde un tlphone portable. Les informations sur le nombre de partenaires sexuels des HSH sont imprcises. Toutefois, tous les HSH ont confirm avoir plusieurs partenaires, et en trouver frquemment de nouveaux. La plupart du temps il sagit de rapports entre Comoriens. Il a t mentionn plusieurs fois quil est normal que le partenaire plus g surtout sil est ais financirement donne de largent ou un cadeau au partenaire moins g. Pour certains informateurs, cela ressemble une forme de vente de services sexuels et il a t avanc que certains ne sont pas HSH par prfrence mais par intrt financier. En revanche il a t dit que laspect financier ne constitue pas une source importante de revenus. Etant donn que la grande majorit des HSH ne vivent pas leur homosexualit ouvertement, la notion dune identit externe gay nexiste pas vraiment. Par contre beaucoup de HSH sidentifient personnellement avec les communauts gay quon trouve dans dautres pays. Un des HSH rencontrs, qui avait 17 ans, sidentifiait comme gay de cette manire. Un autre HSH, 35 ans et mari, a affirm Je suis bisexuel parce que je suis Comorien cest cause de la socit. En France je serais un homo . Un troisime HSH, g de 45 ans, na jamais pens son identit sexuelle : tout simplement il aimait avoir des rapports sexuels avec des hommes. Il nexiste pas de services, de programmes ou de sources dinformations spcialises pour les HSH. Les populations carcrales ne sont pas cibles par les programmes et services de lutte contre le SIDA. La plupart des HSH savaient o obtenir des prservatifs en cas de besoin. Par contre ils ont affirm que le gel lubrifiant base deau nest pas facile trouver. Deux dentre eux se faisait envoyer des stocks de ltranger. Le recours aux soins en cas dIST ne pose pas problme pour la plupart des HSH mais bien entendu, aucun ne rvlerait le fait dtre HSH au mdecin. Selon un homme, les HSH doivent se mfier des mdecins. La proportion des HSH ayant fait un test de dpistage du VIH est faible. Labsence de donnes quantitatives rend difficile lapprciation des facteurs de vulnrabilit. Toutefois les faits suivants peuvent tre mentionns : La majorit des HSH rencontrs pratiquent la pntration anale mais certains se

Identits sexuelles

Accs aux services / programmes

Facteurs de vulnrabilit

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes limitent aux rapports entre cuisses . Parmi les HSH pratiquant la pntration anale, il est plutt rare de trouver des HSH exclusivement passifs. La plupart des HSH pratiquent des rapports actifs et passifs, certains sont exclusivement actifs. Tous les HSH avaient entendu parler du SIDA et connaissaient le rle du prservatif dans la prvention. Toutefois lutilisation du prservatif lors des rapports pntratifs est loin dtre systmatique soit par dfaut de prservatif, par manque de confort, par manque de conviction, ou cause de la rupture du prservatif. Pour certains, ils utilisaient les prservatifs avec les gens quon ne connait pas , mme si les personnes connues ne connaissaient pas leur statut srologique. Lutilisation du gel lubrifiant base deau est rare. Parmi les produits utiliss pour lubrifier lanus ont t cits : la salive, lhuile, la pommade. Les violences et abus homophobes sont rares sinon inexistants. Toutefois, il est important de rappeler que lhomosexualit est stigmatise et nest pas considre comme une chose normale . Selon le PSN, en 2004, 2 parmi les 75 cas dinfection au VIH dj notifis taient attribus la transmission homosexuelle ; toutefois des prcisions expliquant la manire selon laquelle ce chiffre a t obtenu ne sont pas disponibles. La base de donnes des CDAG 2007 nindique pas de diffrences significatives ni dans le niveau de comportements risque entre HSH et non HSH, ni dans le taux dIST. Les services des CDAG ont dpist trois cas sropositifs en 2007 (sur 1 791 tests). Aucun de ces cas na admis tre HSH.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Les quelques informations obtenues confirment que les rapports sexuels entre hommes aux Comores sont suffisamment prvalents pour que leur existence soit presque universellement admise, mais quils sont entours de dni. La grande majorit des HSH nadmet pas publiquement leur comportement, et sont trs rticents en parler mme sous conditions danonymat. Les HSH ne semblent pas appartenir une classe sociale ou communaut particulire autrement dit, nimporte quel homme pourrait tre HSH. Ainsi leur profil sociodmographique est probablement similaire au profil de la population masculine gnrale. Les comportements sexuels et les facteurs de vulnrabilit des HSH ne sont pas uniformes chez tous les HSH : ils varient selon leur niveau dinstruction, et leur ge. Le nombre moyen de partenaires sexuels mentionn par les HSH rencontrs ( plusieurs par an) parait tre plus lev que le nombre moyen dans la population gnrale masculine (1.9 partenaires par an) ; par ailleurs on peut imaginer que la prvalence de rapports anaux est plus leve chez les HSH que dans la population gnrale. Les donnes disponibles ne permettent pas de comparer les taux dutilisation des prservatifs chez les HSH et dans la population gnrale. Toutefois, sachant quaucun informateur nemployait le prservatif systmatiquement, que les gels lubrifiants base deau ne sont pas disponibles et que les programmes de sensibilisation ne parlent pas de limportance des prservatifs pour la pntration anale, on peut imaginer que la proportion de rapports non-protgs est leve. Ainsi, lhypothse peut tre avance que les HSH seront plus exposs si le VIH commence se transmettre davantage aux Comores. Plusieurs informateurs ont parl des relations sexuelles entre hommes dans le contexte de la prostitution. Daprs les informations recueillies auprs des HSH, il est vrai quil peut y avoir des intrts financiers, mais ce ne sont pas des transactions qui ressemblent une vente de services sexuels : il serait risqu dassimiler tout

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

HSH qui reoit un cadeau ou une somme dargent un professionnel du sexe. Mais les informations disponibles ne permettent pas de dire catgoriquement sil sagit de travail du sexe ou pas.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Aucune tude na t mene pour estimer le nombre de HSH aux Comores. Toutefois une estimation a t propose lors dun atelier sur lvolution du VIH aux Comores (voir Tableau III. 5)
Tableau III. 5 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Comores

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA 2007)

Estimations existantes 675-2 700 HSH aux Comores

Commentaires sur les estimations existantes Cette estimation tait base sur une discussion entre les participants plutt que sur des tudes ou des calculs Lestimation quivaut 0.45-1.8% de la population dhommes adultes aux Comores

4.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Tableau III. 6 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Comores

Sources

CDAG (Ngazidja) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH 27 sur 1 018 hommes rpondant la question admettent avoir des partenaires du mme sexe (20 non-rponses) Sur la base de ces chiffres le pourcentage de HSH est de 2.65% (IC95% = 1.66-3.64%) 3 sur 46 hommes rpondant la question admettent avoir des partenaires du mme sexe (5 non-rponses) Sur la base de ces chiffres le pourcentage de HSH est de 6.5% (IC95% = 0.0-13.7%) Aucune (questionnaire non utilise en 2007)

Commentaires

CDAG (Mwali) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

CDAG (Anjouan) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

La question pose est Avez-vous des relations sexuelles avec un partenaire de mme sexe ? ce qui implique que la personne est HSH actuellement. Le nombre de non-rponses est significatif si on le compare au nombre de rponses positives. Etant donn le gne autour de ce sujet on peut anticiper un taux important de sousdclaration ou de non-rponses pour les HSH. Les pourcentages et les intervalles de confiance 95.0% sont calculs ; toutefois il douteux que les personnes se prsentant au CDAG constituent un chantillon reprsentatif de la population gnrale. Lchantillon de Mwali est trs petit, ce qui explique lintervalle trs large. Lintervalle pour Ngazidja est plus acceptable mais large quand-mme.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les hommes patients IST) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Aucune information

Selon le rapport la question sur les relations HSH na pas t pose Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

3 hommes rpondant la question ont admis avoir eu des relations sexuelles avec des hommes. Par rapport lchantillon total (n=58) cela fait 5.2% (IC95% 0.0-10.9%). Toutefois, les trois personnes concernes taient toutes de Ngazidja. Par rapport au dnominateur des participants Ngazidja (n=34), cela fait 8.8% (IC95% 0.0-18.4%). Aucune

La question pose est Avez vous dj eu des relations sexuelles avec des hommes ? . Laspect temporel nest pas inclus dans la question. Ainsi le oui pourrait signifier une exprience isole lors de ladolescence, comme elle pourrait signifier une pratique HSH continue et actuelle. Les pourcentages et les intervalles de confiance 95.0% sont calculs ; toutefois il est douteux que les hommes patients IST constituent un chantillon reprsentatif de la population gnrale. Lchantillon est trs petit, ce qui explique les intervalles trs larges. Les HSH ne font pas partie des populations suivies dans la surveillance sentinelle Les patients IST suivis dans le cadre de la surveillance sentinelle nont pas fourni des donnes sur le comportement HSH Aucune poursuite judiciaire rcente en relation avec lhomosexualit. Pas de rpression active des HSH par ltat. Le registre ne prcise pas si la personne est/tait HSH ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par rapport la population gnrale. Il ny a pas de rpression active des HSH par ltat Aucun service spcialis IST nexiste. Les registres des services de soins primaires ne prcisent pas si les patients IST sont HSH ou pas Aucun registre ou recensement na t fait par le mouftorat; aucun jugement des cas dhomosexualit. Les entres dans les fiches ne prcisent

Etude de surveillance sentinelle (Programme National de Lutte contre le Sida 2007a)

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis homosexualit

Aucune

Mdecin rfrant SIDA : File active de personnes vivant avec le VIH

Aucune information

Police : informations sur les poursuites de HSH Services de sant : Registre des services de traitement des IST

Aucune

Aucune

Mouftorat : Registres sur les jugements en tribunal religieux de dlits lis lhomosexualit PNLS : Fiches de distribution

Aucune

Aucune

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

des prservatifs Donnes des programmes de proximit HSH Prisons Aucune

pas si le rcipiendaire est HSH. Aucun programme nexiste

Aucune

Aucune enqute sur les comportements sexuels en prisons na t faite

4.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Selon les informations recueillies, aucune estimation du nombre de HSH aux Comores na t faite sur la base des mthodes reconnues de recensement ou de calcul. Il existe trs peu de donnes statistiques collectes de manire rgulire qui pourraient constituer la base de calculs. Certaines donnes collectes dans le cadre du dpistage volontaire et dans le cadre dune tude auprs des hommes patients IST mene en 2003 pourraient constituer la base dune estimation du nombre de HSH, car elles fournissent une proportion de HSH parmi les personnes se faisant dpister. Le fait quon demande aux personnes se prsentant au CDAG sils ont actuellement un partenaire sexuel du mme sexe est important car dans lanalyse du risque, nous nous intressons surtout aux HSH actuels et non pas aux hommes ayant eu des expriences isoles dans le pass. Toutefois, les donnes disponibles prsentent plusieurs faiblesses : Les trois proportions fournies varient de manire considrable. Dans le cas de Mwali et de ltude sur les hommes patients IST elles sont bases sur de trs petits chantillons et prsentent des intervalles de confiance trop larges pour tre utiles. Il serait risqu dimaginer que les clients des CDAG et les hommes patients IST constituent des groupes reprsentatifs par rapport la population gnrale. Aucune donne nexiste sur Ndzuani. Nanmoins lanalyse situationnelle a dmontr quil y a aussi des HSH Ndzuani. Compte tenu de la stigmatisation des rapports sexuels entre hommes, il est quasiment certain que les rponses fournies au CDAG et ltude reprsentent une sous-estimation de la proportion relle de HSH. Ainsi tout calcul sur la base de ces proportions est conservateur. Faute de mieux, la proportion de 2.65% (IC95% = 1.66-3.64%) calcule sur la base des donnes CDAG Ngazidja peut tre utilise pour fournir une fourchette provisoire et conservatrice du nombre de HSH aux Comores. Mme si lorigine de ce chiffre est Ngazidja, il est raisonnable dimaginer dans un premier temps que les proportions pour les trois les sont similaires. Cette proportion est le double de celle avance lors de latelier organise par ONUSIDA en 2007. Lorsquon applique la proportion et les intervalles de confiance la population des hommes gs de plus de 19 ans, on obtient les estimations suivantes du nombre de HSH aux Comores : Nombre dhommes gs de plus de 19 ans : 148 626
13

Estimation du nombre de HSH (IC95%) : 3 939 (2 467-5 410)

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
13 me

Le chiffre de 148 626 est fourni dans la proposition des Comores pour la 8

srie du Fonds Mondial.


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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Etudes Prparation du terrain Etant donn la nature cache des rapports sexuels entre hommes, il sera trs difficile de mener des tudes spcifiques auprs des HSH dans le court terme. Avant que ces tudes soient possibles il sera ncessaire de btir des relations de confiance avec des HSH, tout en fournissant des conseils sur la sant sexuelle et le SIDA. Lorsquune relation de confiance est tablie il devrait tre possible dintroduire lide de mener des tudes et de mettre en place des programmes. Le plus souvent, les associations sont mieux places pour dvelopper des relations de confiance avec les HSH, car ceux-ci se mfient souvent des reprsentants de ladministration. Toutefois, le CDAG pourrait galement constituer un point de dpart pour discuter de ces choses, du moment que des hommes admettent leurs comportements HSH aux conseillers des CDAG. Etudes qualitatives Pour commencer, il est indiqu de mener des tudes qualitatives et participatives plutt que des approches trs formelles ; dans un premier temps il est galement indiqu de ne pas proposer des recherches biologiques car elles peuvent entrainer des suspicions. Des tudes qualitatives permettront dapprofondir les connaissances concernant les HSH, et permettront dassurer que les programmes rpondent leurs besoins. Ces tudes devraient employer des mthodologies souples, tels que les entretiens semi-structurs et les focusgroupes. Les thmes suivants devront tre inclus : Les attitudes vis--vis du SIDA et des IST Les comportements sexuels Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de lutilisation des prservatifs Les stratgies employes pour rduire les risques Le vcu des HSH, y compris la stabilit de leur habitat, lincidence de discriminations, notamment de violences leur gard Le parcours des HSH : comment ils voluent dans leur vie ; est-ce que leur vie sexuelle, les risques pris etc. voluent dans le temps ? Les meilleures approches pour offrir des services de lutte contre les IST et le SIDA aux HSH Finalement lidentification / la dfinition de diffrentes catgories de HSH Certains de ces thmes sont dj abords dans les questionnaires structurs employs par le CDAG ; toutefois le fait de reprendre les thmes travers une approche plutt qualitative permettra denrichir les informations et damliorer leur interprtation. Etudes pour estimer le nombre de HSH Les techniques de recensement dcrites dans le manuel de FHI (FHI 2003) seront difficiles appliquer tant donn la difficult identifier les HSH. Par ailleurs des recensements sont, la plupart du temps, focaliss sur des lieux prcis alors quil est raisonnable de supposer que des HSH existent partout : on ne devrait pas sattendre ce quil y ait de grandes variations dans la proportion de HSH dans les diffrentes localits. La possibilit de faire des recensements pourra tre revue une fois que des dmarches qualitatives seront bien mises en place . Entretemps, il est recommand de prendre comme point de dpart les estimations qui peuvent tre faites sur la base des donnes des CDAG, tout en vrifiant quel point il est possible de considrer ces donnes comme tant reprsentatives de la population gnrale. Pour ce faire il est ncessaire de comparer les profils sociodmographiques des hommes reprsents dans la base de donnes des CDAG avec les profils sociodmographiques des hommes dans la population gnrale, tels quils sont dcrits par des tudes menes sur la base dchantillons alatoires. La dernire Enqute Dmographique et de Sant (EDS) date de 1996, et ne constitue donc pas une base raisonnable de comparaison. Les donnes les plus rcentes sur la population gnrale sont lEnqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) et le recensement de 2003 quoique, ce dernier ne contient pas toutes les variables quil serait intressant de comparer. La vrification de la reprsentativit des donnes des CDAG vis--vis de la population gnrale devra tre faite chaque anne lorsque les chiffres sont disponibles. Bien entendu, si des nouvelles sources dinformations sur la population gnrale sont tablies (par exemple, travers une nouvelle EDS ou enqute MICS), ce sont les donnes les plus rcentes qui devraient servir comme base de comparaison. Par ailleurs, le PNLS pourra proposer que des questions sur les relations sexuelles entre hommes soient incluses dans les prochaines tudes menes auprs de la population gnrale telles que les enqutes dmographiques et sanitaires, quoiquil soit probable que les rponses ces questions sous-estimeront ltendue du phnomne. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des HSH, elles peuvent aider dcrire des tendances. Recommandation 4 : impliquer les HSH eux-mmes comme chercheurs des tudes auprs des HSH Les expriences internationales ont dmontr que lutilit et la qualit des tudes sera amliore si des processus sont mis en place pour impliquer des HSH dans la conception et la conduite des tudes. Ils sont aussi trs bien placs pour identifier les participants aux tudes et pour les mettre en confiance. Pour aboutir de bons rsultats, il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants HSH, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs HSH. Collecte de donnes courantes sur les HSH La dmarche de collecte courante de donnes sur les HSH la plus prometteuse est celle qui est dj en place : la base de donnes constitue partir des questionnaires administrs aux personnes se prsentant pour un dpistage du VIH. Il nexiste pas doptions pour la mise en place de nouveaux systmes de collecte de donnes uniquement pour les HSH dans la mesure o les HSH ne sidentifient pas. Par consquent les recommandations se focalisent sur laffinement du systme existant. Rajout dune section HSH dans le questionnaire CDAG Afin den savoir plus sur les comportements des HSH, il serait intressant de rajouter un module au questionnaire CDAG contenant des questions supplmentaires poser uniquement aux hommes ayant affirm avoir des partenaires sexuels de sexe masculin. Ce module pourrait inclure, entre autre, des questions sur les sujets suivants : Connaissances sur le SIDA Le nombre de partenaires au cours du dernier mois et au cours de la dernire anne (diffrencier hommes et femmes) Les pratiques sexuelles, y compris lutilisation des prservatifs et les types de lubrifiant employs lors des rapports pntratifs (diffrencier pour partenaires hommes et femmes) Pour assurer le succs de cette dmarche, il faudra adhrer certains principes : Le module supplmentaire devra tre court, et ne devra pas prendre plus de 5 minutes supplmentaires administrer. Les clients HSH ne devraient pas tre obligs rpondre ce module supplmentaire. Une fois quun homme a confirm avoir des rapports sexuels avec dautres hommes, le conseiller pourra expliquer que les acteurs de lutte contre le SIDA cherchent mieux comprendre la situation des HSH, et quun module supplmentaire existe. Le conseiller expliquera la teneur des questions qui seront poses, rptera quil sagit dun questionnaire anonyme, et demandera laccord du client avant de procder administrer le module. Si le client refuse, sa dcision doit tre respecte. Les conseillers veilleront ne porter aucun jugement lencontre du client.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Daprs les informations recueillies, une grande partie des HSH sont maris, et parmi ceux qui ne le sont pas la majorit se prsente publiquement comme tant htrosexuels. Etant donn la nature cache des rapports sexuels entre hommes aux Comores, il serait contreproductif de chercher tout prix catgoriser les HSH comme tels au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible et qui provoqueraient des ractions stigmatisantes. Ainsi il serait sans doute plus appropri dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale. Une autre stratgie qui permettra, dans le court terme, de rpondre certains des besoins immdiats des HSH en matire de lutte contre le Sida, est la formation des prestataires de services en particulier les mdecins qui soccupent du traitement des IST, et le personnel des centres de dpistage. Le premier objectif de ces formations devra tre damliorer la faon dont les questions sur les HSH sont abordes durant les consultations, et en particulier de diminuer les attitudes stigmatisantes provenant du personnel sanitaire. Le deuxime objectif sera damliorer les comptences techniques pour aborder les besoins particuliers des HSH : par exemple, le fait dinclure le diagnostic des manifestations anales des IST et la fourniture de conseils particuliers sur la protection lors des pratiques sexuelles telles que les pntrations anales et les fellations. Au fur et mesure que le PNLS, les prestataires de service et les ONG dvelopperont leur comprhension des HSH leur profil, leurs comportements, et en particulier leurs besoins il sera peut tre possible de dvelopper des interventions cibles auprs des HSH. Les recommandations ci-dessus concernant les futures recherches permettront justement aux acteurs de mieux connaitre la population, et dobtenir les avis des HSH sur les meilleures manires de les impliquer dans la lutte contre le SIDA. Il est possible que certains HSH souhaitent simpliquer dans la lutte contre le SIDA, travers des actions informelles dducation par les pairs et de distribution de prservatifs au sein de leurs groupes sociaux. Dailleurs certains des HSH rencontrs au cours de la mission on dj manifest leur intrt condition que leur comportement HSH ne soit pas en consquence rendu public. Si des HSH se manifestent de cette manire il sera important de les encourager tout en respectant leurs besoins et leur confidentialit. Mais mme si certains HSH se montrent disposs participer dans des actions de lutte contre le SIDA, il faut sattendre ce que ce soit seulement une minorit des HSH.

4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
CCM Comores (2008). Proposition VIH 8me srie du Fonds Mondial. Comit National de Lutte contre le Sida (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 20082012, Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Comoros Workbook estimation 2007. [non-publi] Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publie]. Union des Comores.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/A.F Portant Code pnal (Crimes et dlits). Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A.F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population. Union des Comores (2005). Dcret No 05-090/PR Portant promulgation de la loi organique No 85-008/AU du 3 juin 2005, Relative au code de la famille.

5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE 14 AUX COMORES 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX COMORES
Les provisions du Code Pnal comorien concernant la prostitution sinspirent des lois franaises qui taient en vigueur au moment de lindpendance. Les articles 322-327 dfinissent plusieurs dlits ayant essentiellement une relation avec lexploitation des personnes et lobtention de profits de la prostitution, tels que : Le proxntisme (incluant laide et la protection de la prostitution ou le racolage ; partager les produits de la prostitution, vivre avec une personne se livrant la prostitution, agir comme intermdiaire, entrainer les personnes vers la prostitution) La tenue dtablissements de prostitution ou le fait de tenir, financer ou faire fonctionner un tablissement au sein duquel la prostitution ou la recherche de clients pour la prostitution sont pratiques. Dpendant de la nature exacte du dlit, les peines demprisonnement prvues sont dun cinq ans. Des mesures particulires visant la protection des mineurs sont galement en place. Il est intressant de noter que larticle concernant les mineurs (Article 327) sadresse aux personnes de moins de 21 ans, cest--dire un seuil plus lev par rapport lge officiel de la majorit aux Comores (18 ans). La pratique de la prostitution elle-mme et le fait de vendre des services sexuels ne sont pas condamns dans le Code Pnal. Par ailleurs, lanalyse de la situation a permis de confirmer quil ny a eu aucun procs ou condamnation en relation avec les provisions lies la prostitution, et que la rpression des PS ne fait pas partie des priorits politiques du gouvernement. Il est important de noter que dautres lois pourraient galement motiver la rpression des PS. Dans de nombreux pays, les motivations darrestation ou de condamnation des PS relvent des dlits lis aux troubles lordre public plutt que des dlits lis la prostitution. Le Code Pnal des Comores contient galement des provisions condamnant ladultre (Articles 329-330 : rapport sexuel dune personne marie avec une personne du sexe oppos autre que son conjoint ) et la fornication (Article 321 : relations sexuelles entre personnes non-maries). Ces articles pourraient tre utiliss contre les PS mais des preuves trs rigides sont requises. Par ailleurs, selon le Procureur Gnral, les poursuites criminelles contre ladultre et la fornication sont trs rares, que ce soit en rapport avec la prostitution ou pas. Dautre part le Code de la Sant dans son Article 133 prvoit que Toute personne ayant un comportement risque doit tre soumise des mesures de contrle et de surveillance . Dans des pays autre que les Comores (Madagascar en est un exemple) cette provision est utilise comme prtexte dintroduction du fichage et de la surveillance policire des PS.
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Le terme professionnel/elle du sexe/PS est le terme prfr par ONUSIDA, et par consquent est employ dans ce rapport. Aux Comores, le terme le plus frquemment utilis au niveau des programmes et dans les enqutes est travailleuse du sexe (PS).
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Au cours des cinq dernires annes deux enqutes relatives au VIH ont t menes auprs des PS femmes Moroni. La premire, une tude comportementale et biologique, a t mene par des chercheurs de lUniversit de Sherbrooke, en collaboration avec le Ministre de la Sant des Comores, le PNLS, et plusieurs institutions internationales (Dada Y, Milord F et al. 2006). Le volet de cette tude qui concernait les PS a t men en trois temps, cest--dire que des chantillons de PS ont t recruts trois reprises (57 en 2003, 70 en 2004 et 83 en 2005). Une vingtaine des PS de lchantillon 2004 taient aussi prsentes dans lchantillon 2005. Le volet de ltude concernant les hommes ayant des IST contient quelques informations sur la clientle des PS. La deuxime enqute a t mene par le PNLS en 2007, dans le cadre du systme de surveillance sentinelle de deuxime gnration nouvellement introduit aux Comores (Programme National de Lutte contre le Sida 2007a). A la diffrence de ltude de Dada et al, cette enqute est donc considre comme faisant partie des donnes collectes de manire courante. Cette enqute concernait galement les PS femmes Moroni. Le rapport de cette enqute na pas t publi, mais le PNLS a mis disposition du consultant la base de donnes. Des informations sur les profils et les comportements des PS ont t collectes par les deux enqutes. Aucune enqute na t mene auprs des PS en dehors de Moroni. Les rfrences de quatre autres tudes concernant le Sida et ayant potentiellement eu les PS parmi leurs sujets ont t identifies (Petat E, Velo M et al 1988 ; Petat E, Martinet F et al 1990 ; Carosi G, Toyb M et al 1997 ; Toyb M, Lombart JP et al 1997), mais il na pas t possible dobtenir les textes entiers de ces tudes. Aucune de ces tudes nest rcente : la dernire a t publie en 1998. Lors de la mission, le consultant a pu obtenir plusieurs informations supplmentaires de la part dinformateurs cls et a pu rencontrer des PS Moroni et en dehors de Moroni. Seulement deux PS (femmes) vivant en dehors de Moroni ont t interviewes. La plupart des informations recueillies auprs delles et auprs des informateurs cls ne sont pas gnralisables mais elles permettent dillustrer des phnomnes et des dynamiques qui ntaient pas documents jusqu prsent. Sauf sil y a indication du contraire : Toutes les informations fournies dans le Tableau III. 7 concernent Moroni. Toutes les informations prsentes dans le tableau concernent des femmes (professionnelles du sexe). Le Tableau III. 7 prsente lensemble des donnes qualitatives recenses.
Tableau III. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Comores

Catgorie Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les informations disponibles donnent limage dune gamme trs large dges chez les PS. Les ges mdians des PS rapports dans deux enqutes sur la base de 4 chantillons diffrents sont de 24, 25, 26 et 29 ans. La gamme pour un chantillon de 100 PS recrutes en 2007 tait dentre 12 et 50 ans. Les PS mineures existent mais ne sont pas nombreuses (7% dans un des chantillons). Une proportion importante des PS a plus de 30 ans. Lors de deux discussions avec des PS menes par le consultant Moroni, ce profil tait confirm. Aucune information nest disponible concernant lge de commencement de lactivit de commerce du sexe. Les ges moyens et mdians du premier rapport sexuel (que ce soit rmunr ou pas) tournent autour de 15 ans selon toutes les sources. Toutes les informations recueillies indiquent quune grande proportion (entre 55% et 70%) des PS sont divorces et entre 5-14% sont maries. La majorit des PS ont des enfants charge. Dans un chantillon, une proportion importante (39%) avait 4 enfants ou plus charge.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les PS ayant un travail rmunr en dehors de la vente de service sexuels ne sont pas nombreuses (14-30%), et la proportion de celles ayant voyag hors des Comores se situe entre 12-15%. La grande majorit (76%) des PS sont originaires de lle de Ngazidja. Le seul autre pays dorigine des PS document par des enqutes est Madagascar, mais un informateur cl a mentionn que des PS originaires de Tanzanie sont galement prsentes aux Comores. Une proportion importante des PS (30%-50%) ne sont pas instruites au-del du niveau primaire. La situation en termes dhabitat semble tre variable : certaines PS habitent seules ou avec des amies, mais la majorit vivent avec leurs enfants. Certaines vivent avec leurs enfants et des parents. Linstabilit de lhabitat (le fait de devoir dmnager souvent) a t mentionne par une minorit de PS. Il arrive que des PS travaillant Moroni vivent dans dautres villes de Ngazidja, mais y viennent priodiquement pour trouver des clients. Les PS de Moroni nont pas tendance se dplacer pour trouver des clients. Les femmes PS rassembles lors du processus dlaboration du Plan Stratgique National ont affirm que certains hommes se prostituent aussi . Un homme HSH interview Moroni a affirm quil donne souvent des cadeaux ses partenaires sexuels, mais lavis du consultant il sagissait pas en ralit dune relation client-PS : les rapports ne sont pas conditionns par la rmunration. La vente de services sexuels se fait de manire trs informelle et relativement discrte. Les maisons closes nexistent pas. Les PS trouvent des clients de plusieurs manires (les cas les plus frquents sont cits dabord) : o cot de leur maison o dans les rues, les marchs, les ports sans pour autant que ce soit des lieux de rencontre des clients cela peut se faire dans nimporte quel lieu de la ville. o dans des bars, des boites de nuit, des htels o trs rarement, dans des lieux publics de rencontre des clients o des arrangements par tlphone portable sont possibles mais plutt avec des clients connus (Ces lieux sont galement les lieux de travail des PS lile de Ndzuani) Le manque de lieux spcifiques de rencontre des clients fait quune cartographie des PS Moroni est difficile tablir. A part certains lieux connus (le port lors de larrive des bateaux, deux boites de nuit et les grands htels), la liste des quartiers cits par les PS est trs longue et couvre quasiment la ville entire. Les lieux cits les plus frquemment (les quartiers populaires de Caltex, Coule, Faleine) taient cits en tant que lieux dhabitation plutt quen tant que lieu de travail ou de rencontre des clients. Les rapports sexuels avec les clients ont lieu soit chez les clients, soit chez les PS, soit dans un htel de passe. Certaines PS se considrent plus en scurit chez elles, mais dautres prfrent aller ailleurs, surtout si elles ont des enfants la maison. Les rapports sexuels ne sont pas pratiqus lextrieur (parcs, plages, espaces publics). Les rapports sexuels peuvent avoir lieu le jour ou la nuit, mais majoritairement la nuit. Selon le type de client, le client et la PS passent parfois la nuit ensemble. La grande majorit des PS travaillent indpendamment et sans intermdiaires ( pimps / maquereaux ). L o des intermdiaires existes, ils ou elles ne se comportent pas comme grant, patron ou propritaire de la PS, mais plutt comme prestataire de service aidant la PS accder aux clients, moyennant un pourboire pay par la PS. Parmi ces intermdiaires on compte les chauffeurs de taxi, et les PS retraites . Les informations sur la frquence du travail et le nombre moyen de clients sont trs htrognes, indiquant quil y a des PS qui travaillent plus ou moins en permanence, et dautres qui le font assez occasionnellement. Les moyennes du nombre de jours travaills par mois sont dentre 12 et 18.5 jours, mais dans un des chantillons les

Caractristiques du travail

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes proportions travaillant moins de 10 jours (12%) et plus de 20 jours (46%) ne sont pas ngligeables. De mme, le nombre moyen de clients par jour varie dentre 1 et 7, avec une moyenne de 2-3 clients par jour de travail. La grande majorit des clients sont des Comoriens, reprsentant toutes les couches sociales. La seule tude ayant recueilli des donnes directement auprs de clients (Dada Y, Milord F et al. 2006) est celle qui a trouv, dans un chantillon de 55 patients IST, 14 hommes admettant avoir eu des rapports sexuels avec des PS dont 3/34 Ngazidja et 11/21 Ndzuani. Selon lquipe de recherche, quelle que soit l'le dorigine, parmi ces hommes ayant des contacts avec des PS plus de la moiti sont maris et proportions gales selon les tranches dge. Le nombre moyen de rapports avec PS durant les douze mois prcdents tait de 3.5. Le travail a un caractre saisonnier important. Le nombre de clients augmente de manire considrable durant les priodes de vacances dt (juillet-septembre), et de fin danne (fin dcembre-dbut janvier). Durant ces priodes, le nombre de PS et les prix des rapports sexuels augmentent galement de manire considrable. Pour une PS rgulire, les priodes hautes peuvent reprsenter 2-3 clients par jour tandis que les priodes basses peuvent reprsenter 2-3 clients par semaine. Le travail se fait peu ou pas du tout en priode de Ramadan. Durant une discussion de groupe les PS ont dit quelles font des conomies pour pouvoir subvenir leurs besoins en priode basse . La dure moyenne de lengagement dans la vente de services sexuels est difficile calculer dans la mesure o les personnes participant aux enqutes taient toujours en activit. La dure la plus longue constate lors des enqutes tait de 6 ans. Le consultant a rencontr des PS ayant fait ce travail depuis plus de 10 ans. La manire dont se fait la transaction avec un client confirme la nature informelle de la vente de services sexuels. Il y a rarement une ngociation ou un paiement avant le rapport sexuel. Parfois cela mne des malentendus car certains clients ne comprennent pas quun paiement est attendu. Par ailleurs certaines PS affirment que tout en faisant le travail pour gagner de largent, elles peuvent en mme temps tre la recherche dun partenaire stable : elles tolrent plus le fait de ne pas tre payes par une personne quelles considrent comme un partenaire stable potentiel. Les quelques informations recueillies Ndzuani donnent une image plus ou moins similaire du travail des PS dans cette le.

Dynamiques sociales

Aucune enqute na document les dynamiques sociales entre PS. Selon les informations que le consultant a pu recueillir lors des entretiens et des discussions de groupe avec des PS, les constats suivants peuvent tre faits : Il nexiste aucune association de PS aux Comores. Il est rare de trouver des communauts ou des groupes de PS vivant ensemble. Parfois des petits groupes de 4-6 PS se rencontrent dans un lieu pour chercher des clients (cest notamment le cas Domoni, ile de Ndzuani), et il y a bien videmment des concentrations de PS dans les boites de nuit. A Moroni, o des programmes de prvention du SIDA sont mens depuis quelques annes, une coordination informelle se construit autour des ducatrices pairs qui ont le rle de distribuer les prservatifs et de promouvoir le recours aux soins pour les IST. Gnralement, les PS sont assez indpendantes dans la vie quotidienne. Certaines PS vitent de sassocier avec les autres PS et prfrent tre totalement indpendantes. La stigmatisation et la discrimination contre les PS au niveau de la communaut semble rare, probablement du la relative invisibilit de ce travail et au fait quil est difficile didentifier les PS cest le cas galement Ndzuani. En dpit des lois rendant illgale la prostitution, il a t confirm quaucun cas na t amen devant un magistrat aux Comores. Par ailleurs, des PS ont affirm quelles subissent trs rarement des rpressions ou violences de la part des hommes en tenue (que ce soient des rpressions formelles lies lapplication des lois, ou des rpressions informelles ou chantages). Quelques cas darrestations de PS sous

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes prtexte de non-possession de la carte didentit nationale ont t rapports. Les seuls programmes de lutte contre les IST et le SIDA ciblant les PS sont mens Moroni par des associations et le PNLS. Elles sont finances actuellement par le projet Fonds Mondial, Srie 3. Essentiellement, une centaine de PS bnficie des services suivants : o La sensibilisation sur les IST et le SIDA. o La distribution de prservatifs masculins et (en quantit infrieure) fminins o Lorientation vers une clinique offrant des consultations et soins gratuits pour les IST. Il ne sagit pas dune clinique spcialise pour les PS, mais plutt dune clinique de planning familial. o La promotion du dpistage du VIH. A noter que le nombre des bnficiaires actuels nest pas fixe car il ny a pas un suivi rigide des individus. Parmi les PS rencontres Moroni, certaines ntaient pas au courant des services offerts aux PS. Les PS qui accdent la clinique sont gnralement satisfaits de laccueil et du service offert. La dfinition de PS pourrait diffrer selon le service offert. A titre dexemple, la distribution de prservatifs, qui se fait par des ducatrices paires qui sont dex-PS est probablement bien cible vers les PS en exercice au moment de leur activit de sensibilisation. Par contre la clinique Ascobef napplique pas une dfinition stricte de PS car elle prfre faire bnficier le maximum de personnes demandant des services. Les enqutes formelles nont pas collect dinformations sur les pratiques sexuelles des PS. Selon les entretiens et les discussions de groupe, les pntrations vaginales sont les rapports les plus souvent demands par les clients. Parfois, les clients demandent des fellations ou des rapports anaux. Ces genres de rapport peuvent tre refuss par les PS sans peur de consquences ngatives ou de violences. Selon les enqutes, la grande majorit des PS (entre 98-100.0%) ont entendu parler du 15 SIDA. 88-98% citent les relations sexuelles comme facteur de transmission ; en revanche les connaissances sur les autres modes de transmission sont faibles. La connaissance du prservatif comme moyen de prvention contre le SIDA se situe entre 79-99%. Les diffrentes sources dinformations fournissent un ventail de rponses concernant le niveau dutilisation du prservatif : o Selon diffrentes sources, la proportion mdiane de clients avec lesquels les prservatifs sont utiliss est de 40%, 50% et 75%. Selon une enqute, 21% des PS disent que leurs clients utilisent systmatiquement le prservatif. o Durant des entretiens et groupes de discussion toutes les PS ont dit quelles nont pas de problmes convaincre les clients dutiliser le prservatif et dabandonner le client en cas de refus. Toutefois lors des enqutes des proportions importantes (entre 21-39%) ont dit que le refus du partenaire tait une raison importante de non-utilisation du prservatif. o Entre 12-37% des PS citent la non-disponibilit de prservatif comme raison expliquant la non-utilisation du prservatif. La proportion de PS de diffrents chantillons ne connaissant pas de lieu de distribution du prservatif varie entre 24-54%. Par ailleurs il a t mentionn que la disponibilit de prservatifs en dehors de Ngazidja (particulirement Ndzuani) est peu fiable. o Dans un petit chantillon de clients (n=14), 85% disent utiliser le prservatif lors des rapports avec les PS o Lors dune rencontre organise avec 30 PS dans le cadre de llaboration du plan stratgique national de lutte contre le SIDA, toutes ont fait part de leur extrme

Accs aux services/ programmes

Facteurs de vulnrabilit

15

Apparemment sans prcision sur les rapports sexuels non-protgs .


68

CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes difficult dimposer le prservatif leurs clients o Lutilisation du prservatif avec des clients copains ou partenaires stables est beaucoup moins rgulire La prvalence des IST est relativement leve. Entre 59-75% des PS ont dj eu un coulement vaginal ; 5-12% une ulcration gnitale. Des enqutes biologiques ont trouv les taux de prvalence suivants : o N.Gonnorhoeae dentre 8-15% o C.Trachomatis dentre 21-23% 16 o Tests positifs pour les trponmes de 6-8% Peu dinformations sont disponibles sur la conduite des PS en cas dIST. Selon une seule source, 19% des PS ont recours au mdecin et la majorit 55% - a recours la mdecine traditionnelle. Les PS rencontres directement par le consultant faisaient partie des personnes connues par les programmes Moroni, et la proportion dentre elles ayant recours la clinique tait donc plus leve. Laccueil et le service au niveau de la clinique sont, selon elles, acceptables, et la gratuit des soins et de la consultation font quil ny a pas de barrires financires laccs aux services. Aucune PS sropositive na t trouve dans 3 des 4 chantillons ; dans lchantillon recrut en 2004 (n=70), une seule PS tait sropositive (= 1.4% [0.0-4.2]). Les enqutes disponibles ne contiennent aucune information concernant la violence ou les abus contre les PS. Lors des entretiens et discussions mens directement avec les PS, lavis unanime tait que la violence et la perscution ne constituaient pas des proccupations majeures, que ce soit de la part des clients, des policiers ou de la communaut. Une situation similaire semble exister Ndzuani, mais les sources dinformations taient trop limites pour tre fiables. Les informations dans les enqutes ne prcisent pas les lieux que les PS ont visits. Aucune source ne mentionne Maurice ou les Seychelles comme pays dinteraction soit en tant que pays dorigine des PS, soit en tant que pays de destination des PS comoriennes. Un nombre non-ngligeable des PS Moroni sont dorigine malgache. Lors dune discussion avec des PS malgaches (et mtisses malgaches), il a t document que la plupart dentre elles rentrent Madagascar pendant quelques semaines chaque anne, surtout pendant la priode de Ramadan lors de laquelle la vente de services sexuels est quasiment en suspens aux Comores. Le motif de ce voyage est principalement de prendre des vacances et de voir la famille, mais il nest pas exclu de travailler en mme temps. Certaines sources ont avanc la possibilit quil y ait des migrantes tanzaniennes PS aux Comores. Si cest le cas, elles nont t rencontres ni lors de la mission ni dans les diffrentes enqutes. Mayotte, ile comorienne sous administration franaise, est une des principales destinations pour les voyageurs comoriens. Des informations sur le dplacement des PS vers Mayotte ou pour une interaction des PS avec Mayotte ne sont pas disponibles dans les sources existantes.

Interactions avec dautres pays de la rgion

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES


Les PS Moroni Lanalyse de la situation est limite par le manque de recherches ayant t menes auprs des PS aux Comores. Les recherches comportementales et biologiques menes auprs des PS femmes Moroni depuis 2003 constituent une base dinformations importante, et certaines informations supplmentaires recueillies lors de

16

N.B. il a t avanc quil ne sagit pas forcment de trponmes vnriens.


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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

lanalyse de la situation permettent dalimenter la comprhension de la situation et de dresser une image de la situation Moroni. Les points saillants concernant le profil des PS Moroni se rsument comme suit : La vente de services sexuels est une activit trs discrte et difficile identifier, mises part les PS qui travaillent dans les htels et les boites. En gnral les PS nont pas tendance se regrouper ou travailler dans des lieux fixes ou connus. Un des facteurs contribuant cette non-visibilit est sans doute la trs petite taille de la population de Moroni : environ 40 000 personnes selon le recensement de 2003. Dans une ville de cette taille il est extrmement difficile de garder lanonymat, chose qui oblige les personnes engages dans de telles activits de se cacher davantage. Les informations disponibles indiquent une htrognit assez importante dans les profils des PS. Lventail des ges et les ges mdians sont diffrents pour chaque chantillon recrut au cours des enqutes. Il nest pas surprenant de voir quil y a une certaine corrlation entre lge et le statut marital, le divorce tant beaucoup plus prvalant chez les PS plus ges. Les expriences des PS en matire de travail sont galement htrognes, avec une variation importante dans le nombre de jours travaills et le nombre moyen de clients par jour ou par semaine. Par ailleurs, les entretiens et groupes de discussion mens lors de lanalyse de la situation ont rvl que la vente de services sexuels Moroni a un caractre saisonnier important. Le nombre de clients, et par consquent de PS, change de manire significative durant certaines priodes de lanne. La proportion des PS travaillant de manire occasionnelle est donc importante, et inclue celles qui travaillent occasionnellement pendant toute lanne, et celles qui travaillent uniquement durant certaines priodes de lanne. Par ailleurs il y a aussi un large ventail de rponses concernant le taux dutilisation des prservatifs. Les diffrentes sources de donnes sont contradictoires sur ce point : certaines font tat dune utilisation presque systmatique et dvolutions positives dans le taux dutilisation des prservatifs au cours du temps, tandis-que dautres sources sont moins optimistes. Le nombre de partenaires sexuels des PS dcrit par les diffrentes sources est trs lev par rapport au nombre de partenaires sexuels rapports par les femmes dans les enqutes auprs de la population gnrale : dans la population gnrale le nombre moyen de partenaires sexuels pour chaque femme est de 1.1 par an (Dada Y, Milord F et al. 2006). Mme si lon tient compte de la proportion de rapports sexuels protgs chez les PS, ces donnes dmontrent un niveau relatif de comportements sexuels risque lev chez les PS. Ainsi, si le VIH commence se transmettre davantage aux Comores, les PS seront certainement plus exposs. Une proportion non-ngligeable des PS Moroni viennent de Madagascar. Il ny a eu aucune mention de PS originaires des autres pays de la COI ou dinteractions de cette population avec ces pays. En revanche la possibilit quil y ait des interactions de PS avec la Tanzanie ne peut pas tre carte. Sans disposer de donnes quantitatives concrtes, il semblerait que les PS travaillant Moroni ny rsident pas toujours, et quelles viennent dautres villes pendant des priodes courtes pour chercher des clients. Laccs aux moyens de lutte contre les IST et le SIDA (tels que les prservatifs, le traitement des IST, le dpistage du VIH et la prise en charge des personnes vivant avec le VIH) ne semble pas tre limit par la discrimination ou par les cots (tous ces services sont gratuits). Nanmoins, il est vident que toutes les PS ne sont pas touches par les programmes mis en place. La prvalence du VIH est faible selon les quelques informations disponibles. Toutefois il est important de noter quaucun de ces chantillons ntait suffisamment grand pour dtecter un taux de prvalence du VIH 17 infrieur 5.0% avec un intervalle de confiance satisfaisant . Lincidence de la violence, des menaces et des rpressions lencontre les PS semble minime sinon inexistant. Lexistence de PS hommes Moroni a t mentionne mais aucune information concrte na t obtenue leur gard.

17

Cest--dire un intervalle de confiance qui ninclut pas une valeur de 0.0%.


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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Tous ces lments ont des rpercussions importantes sur la manire dont les programmes de lutte contre le SIDA sont conus. Dans dautres pays, les violences et les rpressions sont souvent des facteurs cls qui augmentent la vulnrabilit des PS. Leur relative absence Moroni permettra sans doute aux PS davoir un meilleur contrle sur leur propre scurit et de mieux protger leur sant. Il est probable que la non-visibilit des PS explique en partie la situation plutt positive en ce qui concerne lincidence de la violence et des rpressions. En mme temps cette non-visibilit rend trs difficile les efforts mens pour assurer laccs aux services de prvention et de prise en charge. Il est dailleurs probable que les PS occasionnelles soient sous-reprsentes parmi les bnficiaires de ces services. Les acteurs impliqus dans la mise en uvre de recherches et de programmes auprs des PS Moroni nont pas, pour le moment, dfini des diffrentes catgories de PS. Dailleurs la dfinition de PS est parfois floue vu la relative invisibilit de cette activit. Les relations avec des clients peuvent tre difficiles diffrencier des relations avec des partenaires stables, et il est difficile de connaitre quel point les gains obtenus lors des rapports sexuels sont une source de revenus plutt que des cadeaux considrs comme tant normaux dans le cadre dune relation. A lavis du consultant il est possible quon trouve des diffrences importantes entre les PS qui travaillent dans des lieux prcis tels que les htels et les boites, et celles qui travaillent de manire plus discrte. Toutefois pour le moment il nest pas vident quune catgorisation soit ncessaire pour amliorer la programmation et les recherches : le plus important est de trouver un moyen fiable de toucher lensemble des PS prsentes. Des recommandations ce sujet sont prsentes dans les sections 5.4 et 5.5. Les PS en dehors de Moroni Il serait risqu de supposer que les PS dans dautres localits des Comores ont le mme profil que les PS de Moroni. Les informations sont minimes, car aucune recherche na t mene et il ny a aucun programme actuel en faveur des PS en dehors de Moroni. Par ailleurs, une partie importante des PS identifies nont pas accept de participer des entretiens. Nanmoins il a t possible de confirmer quil y a bien des PS en dehors de la capitale. Aucune information na t obtenue concernant Mwali (le de Moheli), mais des entretiens Ndzuani ont permis de documenter les manires dont les PS travaillent Mutsamudu et Domoni. Dans les deux cas les PS semblent effectivement avoir des profils similaires celui des PS de Moroni. La majorit des PS travaillent de manire discrte quoiquil y ait aussi un niveau plus lev dactivits au port de Mutsamudu, ainsi que les lieux frquents la nuit (boites).

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 5.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Apparemment aucune estimation formelle na t faite ; par contre des chiffres sont avancs dans divers documents (voir Tableau III. 8).
Tableau III. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Estimations existantes 400-500 PS aux Comores

Commentaires sur les estimations existantes Cette estimation tait base sur une discussion entre les participants plutt que sur des tudes ou des calculs Lestimation quivaut 0.250.3% de la population de femmes ges de plus de 19 ans aux

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Estimations existantes

Commentaires sur les estimations existantes Comores Il ne sagit pas dune estimation, plutt dune planification du nombre de PS cibler dans le cadre du projet Le consultant na pas pu identifier les bases de calcul de ces chiffres

Proposition soumise par le CCM des Comores me pour la 8 srie du Fonds Mondial (CCM Comores 2008)

Il est prvu de cibler un nombre croissant de PS dici 2013 selon le schma suivant : 2008 : 544 PS 2009 : 937 PS 2010 : 1 137 PS 2011 : 1 237 PS 2012 : 1 312 PS 2013 : 1 500 PS 6 750-13 500 clients de PS aux Comores

Atelier de planification sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Lestimation du nombre de clients quivaut 4.5-9.1% de la population dhommes adultes aux Comores

5.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance. Le Tableau III. 9 prsente les sources dont nous avons pu vrifier quelles pouvaient nous fournir des donnes supplmentaires sur le nombre de PS, les donnes dj disponibles, ainsi que les commentaires que nous pouvons faire sur ces donnes dans le cadre de lestimation du nombre de PS aux Comores.
Tableau III. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS aux Comores

Sources Etudes spcifiques Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les travailleuses du sexe) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS PS femmes recrutes Moroni (3 chantillons de convenance):
Date (a) Taille chan tillon (b) # moyen clients /jour (c) # moyen jours/ mois (d) Calcul brut # rapport /PS/an 288 12 70 2
19 18

Commentaires

Octobre 2003 Marsavril 2004

57

288

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les conditions requises pour appliquer la technique capture-recapture en utilisant les trois chantillons ne sont pas remplies. Les calculs (d) sont bass sur les moyennes (b) et (c) plutt que sur les donnes brutes ; ainsi ces calculs ne sont pas considrs comme tant trs robustes. Toutefois ils pourraient ventuellement tre utiliss dans la technique du multiplicateur,

Formule de calcul : [(b) x (c) x (12 mois)] NB cette moyenne de 12 jours par mois est la moyenne donne pour les 3 chantillons ensemble ; il se pourrait que le vrai chiffre soit diffrent pour chaque chantillon.
19

18

72

CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS


Aotseptem bre 2005

Commentaires condition davoir des donnes correspondantes sur le taux de frquentation des professionnelles du sexe par les clients. Dans chaque cas, lchantillon concerne toute lile. Le rapport ne prcise pas si 100% de la population (hommes patients IST) a t recrut, ni les diffrences entre recrues et non-recrues. Les chantillons sont trs petits et ne peuvent pas tre considrs comme tant reprsentatif de : o la population masculine gnrale, puisque la prsence dIST pourrait indiquer un niveau plus lev de rapports sexuels o la population des hommes ayant IST puisquune majorit des personnes affectes par des IST ne se fait pas traiter chez un mdecin Les rponses ce genre de questionnaire ont tendance sousestimer le taux de rencontres avec PS. Les donnes ne peuvent pas tre utilises dans la technique du multiplicateur, car elles sont trop peu reprsentatives de la population gnrale.

83

432

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les hommes patients IST) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Population : Hommes patients IST recruts en milieu clinique dans chaque ile entre septembre 2003 et mars 2004 (chantillons de convenance) Donnes disponibles : Nombre parmi les hommes patients IST admettant avoir eu des rapports sexuels avec PS dans les douze mois prcdents : 25% (n=56) Parmi les hommes admettant avoir eu des rapports sexuels avec PS, le nombre moyen de rapports avec PS dans les douze mois prcdents : 3.5

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Aucune

Des questions sur les rapports avec PS ou sur la pratique du travail du sexe ntaient pas incluses dans le questionnaire.

Donnes collectes de manire routinire PS femmes recrutes Moroni (1 Etude de surveillance chantillon de convenance): (b) # (c) # sentinelle chez les PS Date de (a) (Programme recrute Taille moyen moyen National de Lutte ment chan clients jours/ contre le Sida 2007a) tillon /jour mois
Novem bre/ dcem

(d) Calcul brut # rapport/ PS/ an 599

100

2.7

18.5

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les conditions requises pour appliquer la technique capture-recapture en croisant les donnes des tudes prcdentes ne sont pas remplies. Le calcul brut du nombre de rapports/an pourrait ventuellement tre utilis par technique du multiplicateur, condition davoir des

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS


bre 2007

Commentaires donnes correspondantes sur le taux de frquentation des PS par les clients : malheureusement cette condition nest pas remplie. Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

CDAG (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

Pour 2007 : aucune femme teste volontairement Ngazidja (n=503) et Mwali (n=20) na admis tre PS ; un homme test volontairement Ngazidja a admis tre PS (n=1 022) et aucun homme test volontairement Mwali na admis tre PS (n=54) Registre sur les PS venant pour consultations IST ; fichage de PS avec une carte femme libre .

Clinique Ascobef, Moroni (Clinique dune association de sant de la reproduction fournissant galement des soins gratuits des IST pour les PS) : Registre des PS bnficiaires

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les dfinitions identifiant une personne comme PS (femmes ayant 3 partenaires sexuels par jour ou femmes possdant la carte femme libre ) ne sont pas forcment fiables, dautant plus quelles ne sont pas systmatiquement appliques (le traitement nest pas refus aux personnes ne saffichant pas comme PS).

Police : Registres policiers des maisons closes, maisons de passe, lieux de prostitution, PS, arrestation de PS Services de sant : Registre des services de traitement IST

Aucune

Aucun registre de ce genre nexiste aux Comores.

Aucune

Aucun service spcialis IST nexiste. Les registres des services de soins primaires ne prcisent pas si les patients IST sont PS ou pas.

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis la prostitution Mouftorat : Registres sur le jugement en tribunal religieux de dlits lis la prostitution PNLS : Fiches de distribution des prservatifs

Aucune

Aucun citoyen na t poursuivi, jug ou incarcr pour fait de prostitution.

Aucune

Aucun registre ou recensement na t fait par le mouftorat; aucun jugement des cas de prostitution.

Aucune

Les entres dans les fiches ne prcisent pas si le rcipiendaire est PS.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources Mdecin rfrant Sida : File active de personnes vivant avec le VIH

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS Aucune

Commentaires Le registre ne prcise pas si la personne est/tait PS ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par rapport la population gnrale. Ces donnes concernent uniquement certains quartiers de la ville de Moroni. Un registre formel des PS bnficiaires nest pas tenu.

ONG TAS (ONG de lutte contre le Sida faisant des actions de prvention cibles avec les PS Moroni) : Fiches de distribution des prservatifs ONG TAS (ONG de lutte contre le Sida faisant des actions de prvention cibles avec les PS Moroni) : Donnes sur les bnficiaires de la prvention de proximit

30 PS sapprovisionnent rgulirement

30 PS bnficiaires

Ces donnes concernent uniquement certains quartiers la ville de Moroni. Aucun registre formel des PS nest tenu.

5.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Aucune tude dnumration ou de recensement directe des PS na t faite aux Comores. Certaines donnes collectes dans le cadre des enqutes de surveillance comportementale et sentinelle pourraient constituer la base dune estimation du nombre de PS Moroni par technique du multiplicateur. Toutefois cette technique requiert au minimum deux sources de donnes indpendantes mais qui se chevauchent dune manire ou autre. Ces conditions ne sont pas remplies par les donnes disponibles. Le Tableau III. 9 prsente quatre estimations du nombre moyen de clients obtenu par chaque PS Moroni au cours dune anne. Afin de pouvoir utiliser cette information pour estimer le nombre de PS Moroni, il aurait fallu disposer galement dune estimation du nombre de rapports sexuels avec les PS Moroni, rapports par les clients, et de savoir soit le nombre de clients, ou de connaitre la proportion de clients vis--vis dun dnominateur (par exemple, le nombre dhommes Moroni). Une estimation encore plus prcise demanderait connaitre la proportion des clients qui sont de Moroni (puisquune proportion des clients des PS de Moroni pourrait rsider ailleurs). Aucune de ces donnes nest disponible. Par ailleurs, les estimations du nombre de clients par PS prsentes dans le Tableau III. 9 varient de manire importante (entre 288 599 clients par an). Il y a plusieurs explications possibles pour cette variance : La variance reprsente une volution relle dans le nombre de clients par PS entre 2003 et 2007. Toutefois il est impossible de faire une telle comparaison entre les chiffres car les techniques dchantillonnage ntaient pas les mmes pour chaque anne. Les PS participant chaque enqute reprsentent des sous-groupes diffrents ayant des comportements diffrents.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

La variance des estimations est explique par la saisonnalit des activits des PS lvolution du nombre de clients, du volume de travail et du nombre de PS au cours de lanne (voir Tableau III. 7).

Si les donnes pouvant servir une estimation du nombre de PS sont insatisfaisantes pour Moroni, elles sont inexistantes pour toutes les autres localits dans les Comores. Les autres points saillants tenir en compte dans en ce qui concerne la faisabilit de faire une estimation du 20 nombre de PS aux Comores sont les suivants : Aucune donne relative au nombre de PS nest contenue dans les registres officiels. Les informations disponibles concernent uniquement des PS femmes. Les diffrentes donnes disponibles dmontrent que certaines PS sont en activit pour une dure relativement courte ou occasionnellement. Le travail du sexe est peu visible. Le travail du sexe ne se pratique pas, en gnral, dans des lieux ou quartiers prcis ( quartiers chauds ), quoique certaines PS de Moroni cherchent des clients dans des htels ou boites de nuit. Compte tenu des donnes disponibles prsentes dans le Tableau III. 8 et le Tableau III. 9, aucune estimation du nombre de PS sur la base des mthodes reconnues nest possible aux Comores.

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Etudes Lintroduction en 2007 dun systme de surveillance sentinelle Moroni reprsente un acquis important pour les Comores, car il permettra la collecte rgulire dinformations courantes sur les PS. Si le systme est maintenu, de nouvelles tudes comportementales et biologiques auprs des PS de Moroni ne seront pas ncessaires. Toutefois, certaines informations qualitatives et quantitatives sont difficilement obtenues par un systme de surveillance sentinelle, et de futures tudes pourront aider amliorer la mise en place de programmes en faveur des PS. Les recommandations suivantes visent combler ces lacunes. Introduire des tudes qualitatives sur les PS Moroni Des tudes qualitatives permettront dapprofondir les connaissances concernant les PS Moroni, et permettront dassurer que les programmes rpondent aux besoins des PS. Ces tudes devraient employer des mthodologies souples, tels que les entretiens semi-structurs et les focus-groupes. Les thmes suivants devront tre inclus : Les attitudes vis--vis du SIDA et des IST La saisonnalit du travail, et notamment le nombre de clients et la prvalence des comportements risque durant diffrentes priodes de lanne Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de lutilisation des prservatifs Les stratgies employes pour rduire les risques Le vcu des PS, y compris la stabilit de leur habitat, lincidence de discriminations, de violences leur gard Le parcours des PS : comment elle volue dans sa vie et son travail, est-ce que la faon de travailler, les risques etc. voluent dans le temps ? Le profil et les comportements des clients Les meilleures approches pour fournir des services de lutte contre les IST et le SIDA aux PS Eventuellement lidentification / la dfinition de diffrentes catgories de PS

20

NB ces donnes manent principalement de Moroni.


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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Certains de ces thmes sont dj abords dans les questionnaires structurs employs dans le systme de surveillance ; toutefois le fait de reprendre les thmes travers une approche plutt qualitative permettra de denrichir les informations et damliorer leur interprtation. Recensement des PS Moroni Etant donn que pour le moment les conditions ne sont pas remplies pour appliquer la technique du multiplicateur afin destimer le nombre de PS Moroni, la mthode la plus pratique pour faire une telle estimation sera de faire un recensement direct. Les techniques pour faire ce recensement sont dcrites dans le manuel de FHI (FHI 2003). Il est recommand de ne pas se baser sur des techniques cartographiques car il est apparent quune proportion importante des PS ne peut pas tre localise dans un endroit bien dfini (puisque les quartiers chauds et les maisons de passe nexistent pas aux Comores). Il faudra galement accepter que des tudes de recensement ne pourront jamais recenser toutes les PS puisquune proportion importante travaille de manire totalement indpendante et quasiment invisible. Etudes sur les PS en dehors de Moroni Etant donn la nature plutt discrte et cache du travail du sexe, il sera trs difficile de mener des tudes auprs des PS en dehors de Moroni dans le court terme. En fait, pour permettre lorganisation de telles tudes, il sera ncessaire de passer par le mme processus qui a eu lieu Moroni, cest--dire dessayer en premier lieu de btir des relations de confiance avec des PS, tout en fournissant des conseils sur la sant sexuelle et le SIDA. Lorsquune relation de confiance est tablie il devrait tre possible dintroduire lide de mener des tudes et de mettre en place des programmes. Pour commencer, il est indiqu de mener des tudes qualitatives et participatives plutt que des approches trs formelles ; dans un premier temps il est galement indiqu de ne pas proposer des recherches biologiques car elles peuvent entrainer des suspicions. Le plus souvent les associations sont mieux places pour dvelopper des relations de confiance avec les PS, car elles se mfient souvent des reprsentants de ladministration. Facteurs tenir en compte pour toutes tudes menes auprs des PS Les informations dj disponibles indiquent quil y a certains facteurs trs importants tenir en compte lors de la conception des tudes auprs des PS : la saisonnalit du travail, lexistence de profils trs varis de PS, et le fait que certaines PS ne rsident pas dans la ville o elles travaillent. Les procdures didentification des PS et dchantillonnage devront prendre ces facteurs en compte. A titre dexemple, il serait indiqu de recruter des chantillons plusieurs moments diffrents au cours de lanne ; des efforts seront ncessaires pour identifier aussi bien des PS travaillant dans des endroits prcis (tels que les htels) que celles travaillant de manire informelle. Lidentification des PS qui ne rsident pas dans la ville o elles travaillent sera plus complique et ncessitera des connaissances approfondies du milieu. Impliquer les PS elles-mmes comme chercheurs des tudes auprs des PS Les expriences internationales ont dmontr que lutilit et la qualit des tudes sera amliore si des processus sont mis en place pour impliquer des PS dans la conception et la conduite des tudes. Elles sont aussi trs bien places pour identifier les participants aux tudes et pour les mettre en confiance. Pour aboutir des bons rsultats, il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants PS, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs PS. Etudes sur les clients Trs peu dinformations existent sur les clients des PS or, un programme efficace devra galement cibler les clients. Les tudes qualitatives auprs des PS devraient permettre didentifier les principaux profils des clients, et ainsi indiqueront les catgories hommes au sein desquels les clients sont plus reprsents. Il est peu probable que des hommes accepteront de participer des tudes en tant que client de PS . Ainsi la meilleure stratgie sera de ne pas identifier les tudes de cette manire ni de dfinir les participants comme clients priori, mais plutt dessayer de confirmer ou pas si une partie des hommes en question admettent le

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

fait dtre des clients. Des questions cet effet pourront galement tre insres dans les diffrentes tudes sur le comportement sexuel menes auprs de la population gnrale (ex. les enqutes CAP et DHS), tout en reconnaissant que pas tous les clients admettront ce comportement, mme sous garanti danonymat. Collecte de donnes courantes Le systme de surveillance sentinelle constitue loutil principal pour la collecte des donnes courantes sur les PS Moroni. Etant donn que les PS sont peu identifies dans dautres localits, le systme ne pourra pas tre tendu vers dautres sites dans le court terme. On ne recommande pas la mise en place dautres systmes de collecte de donnes courantes pour Moroni : la priorit sera dassurer la continuit du systme de surveillance sentinelle et dalimenter ces donnes par le biais des tudes qualitatives (voir 5.4.3.1).

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 5.5.1 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE EN DEHORS DE MORONI
Il ny a quasiment aucune information concrte concernant les PS en dehors de Moroni, part la confirmation quelles existent. Vu labsence totale de programmes et dducateurs pairs dans les autres sites, la mise en place dactions cibles ne sera pas faisable dans le court terme. Au fur et mesure que les travaux de recherche permettent aux responsables de mieux connaitre les PS dans les autres sites, il sera sans doute possible de dvelopper des initiatives cibles suivant le modle appliqu Moroni. En raison de la nature informelle du commerce du sexe, une partie importante des PS aux Comores demeureront anonymes et quasiment impossibles toucher dans le cadre dune intervention cible vers les PS. Toutefois cette problmatique nest pas surmontable. On ne devrait pas exclure lide dessayer de toucher les PS travers des actions plus gnrales. Les diffrentes sources de donnes disponibles indiquent quune proportion importante des PS sont des femmes divorces avec des enfants charge. Dans la mesure o cette catgorie de femmes est plus facile identifier que les PS, une stratgie potentielle serait de mettre en place des initiatives de sant sexuelle et de la reproduction en faveur de cette catgorie de femmes. Loffre de conseils et de services ce groupe permettra de toucher une partie importante des PS sans quil soit ncessaire didentifier celles qui sont PS et celles qui ne le sont pas. Un aspect important de ce travail sera de former les prestataires de services sur les questions de sant sexuelle et sant de la reproduction, et galement de les former sur limportance dviter toute attitude stigmatisant. Une telle stratgie est indique vu la taille trs petite de la population des Comores, ce qui fait que le cot dune stratgie moins cible restera abordable. En plus, selon toutes les sources de donnes, les PS aux Comores ne subissent pas les mmes abus et violences que ceux subis par les PS dans dautres pays (tels que Madagascar) ; ainsi les facteurs de vulnrabilit ne sont pas si diffrents de ceux de la population globale. La ncessit de programmes qui ciblent les besoins particuliers des PS est donc moindre. Dans un premier temps il est recommand que cette stratgie largie soit applique dans les plus grandes villes Ngazidja, Ndzuani et Mwali.

5.5.2 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MORONI


A la diffrence du reste du pays il existe dj une bonne base dinterventions auprs des PS femmes Moroni ; ainsi les priorits pour les interventions auprs des PS dans la capitale seront lamlioration de la qualit et laugmentation du nombre de bnficiaires.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Les interventions actuelles incluent la diffusion dinformations et de conseils, la distribution de prservatifs gratuits, laccs gratuit aux services de traitement et au dpistage du VIH. Lors de la mission danalyse de la situation, certaines des PS rencontres ntaient pas au courant de lexistence des services gratuits et certaines navaient quune comprhension limite des symptmes dIST et des conduites tenir. Par ailleurs nous avons dcouvert quun nombre potentiellement important de PS travaillant Moroni ny rsident pas, et que par consquent elles sont moins faciles toucher par des programmes. En plus, lanalyse de la situation a rvl quil y a des fluctuations importantes dans le nombre de PS diffrents moments de lanne. Il est probable que les PS qui travaillent uniquement lors des hautes saisons ont moins bnfici des conseils et des services disponibles. Lapproche la plus prometteuse pour augmenter lchelle des actions Moroni sera sans doute dlargir le pool des ducatrices / indicatrices paires impliques dans le programme. Selon notre comprhension le nombre dducatrices paires est actuellement de 2. Or, avec un minimum dune centaine de PS rgulires (cest le nombre de PS qui ont t recrutes lors de la dernire surveillance sentinelle), et une augmentation sensible de ce nombre en haute saison , il serait indiqu davoir une quipe plus large afin dassurer la continuit des conseils, de la distribution des prservatifs etc. Laugmentation du pool dducatrices paires devra galement prendre en considration lexistence de diffrents profils de PS. Les PS qui ont lhabitude de travailler dans des lieux tels que les boites de nuit et les htels ont sans doute un profil diffrent des PS plutt informelles qui travaillent domicile et dans leur quartier. Le recrutement de nouvelles ducatrices paires devrait prendre en compte cette diversit. Le travail Moroni pourra tre davantage renforc par lajout dautres techniques de prvention. Les meilleures interventions auprs des PS sont souvent celles qui les permettent de se regrouper, et de discuter entre elles les meilleures stratgies pour se protger. LONG TAS inclut dj dans ses interventions des causeries/discussions de groupe avec les PS, et cest ce genre dactivits qui est encourager. Toutefois, comme pour les autres sites aux Comores, en raison de la nature informelle du commerce du sexe, une partie importante des PS Moroni demeureront anonymes et quasiment impossibles toucher dans le cadre dune intervention cible vers les PS. Ainsi nous recommandons que la stratgie largie de promotion de la sant sexuelle et de la reproduction auprs des femmes divorces, dcrite dans la section prcdente, soit galement implante Moroni.

5.5.3 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE (HOMMES)


Mme si plusieurs informateurs cls ont insist sur lexistence de professionnels du sexe, peu de donnes concrtes sont disponibles. Il est probable que les recherches dveloppes auprs des HSH permettront damliorer la connaissance du phnomne, ce qui permettra ensuite des rflexions sur les meilleures stratgies dinterventions auprs des PS hommes.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES


CCM Comores (2008). Proposition VIH 8me srie du Fonds Mondial. Comit National de Lutte contre le Sida (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 20082012. Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Direction Nationale du Recensement, Commissariat Gnral au Plan (2005). Mnages et habitations : Analyse des donnes du Recensement Gnral de la Population et de lHabitat 2003 . Union des Comores.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Comores Workbook estimation 2007. [non-publi] Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publi]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publie]. Union des Comores. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/A.F Portant Code pnal (Crimes et dlits). Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A.F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population.

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES


Les donnes disponibles jusqu maintenant sur la prvalence du VIH aux Comores ne fournissent aucune indication sur lexistence de populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH . La principale raison est que la prvalence du VIH dans la population gnrale des Comores est trs faible : la population de personnes confirmes comme tant sropositives est tellement petite quil serait presque impossible dobserver de manire concrte les modes de transmission du VIH aux Comores. La raison secondaire est que trs peu dinformations sont disponibles concernant les populations souvent considres comme tant les plus exposes. Mme dans les cas o des tudes ont t menes auprs dune population spcifique (ex. les tudes chez les PS), les chantillons obtenus taient trop petits pour fournir des estimations certaines de la prvalence du VIH. Si les donnes pidmiologiques ne fournissent pas une indication sur lexistence des populations cls, une approche alternative est donc ncessaire aux Comores. La faible prvalence du VIH aujourdhui nexclut pas une expansion lavenir mme si certaines caractristiques importantes (tels que la circoncision masculine universelle et le relatif isolement des Comores compar aux pays non insulaires) constituent sans doute des facteurs de protection. Ainsi il est logique de chercher les populations o se trouvent les plus grands risques dexposition. Cette analyse de la situation sest focalise sur trois populations : les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, et les professionnels du sexe.

6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES


Il ny a jusqu maintenant aucune preuve de lexistence de la consommation de drogues injectables aux Comores. De manire gnrale, la drogue part le cannabis est trs rare. Lune des pistes de rflexion proposes par lONUSIDA au dpart tait de voir si des interactions entre les Comoriens et les Mauriciens pourraient constituer le point de dpart pour linjection aux Comores. Les interactions entre les Comores et Maurice semblent rares ; toutefois il existe certainement des cas de trafic de drogues (douces) entre les Comores et Madagascar, et entre les Comores et la Tanzanie. Le manque de preuves sur lexistence de CDI aux Comores ne veut pas dire quil ny en a pas, surtout si lon considre quil sagit dun comportement illgal et donc forcment cach . Mais sans informations on ne peut pas considrer que les CDI font partie des populations cls aux Comores. Par ailleurs on ne peut pas cibler des efforts de lutte contre le VIH vers une population quon ne connait pas. La meilleure conduite tenir par le PNLS et les autres parties responsables sera de suivre de prs lvolution des choses aux Comores, afin de

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

pouvoir ragir en cas dmergence des CDI. Si cette mergence a lieu, une raction rapide sera de mise afin dviter les problmes qui peuvent survenir lors dune expansion rapide de ce comportement, et qui ont t observs Maurice.

6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES
Mme si aucune recherche na t mene ce sujet, on reconnait universellement lexistence de rapports sexuels entre hommes dans toutes les parties des Comores. Par ailleurs, lors des tudes menes auprs de la population gnrale des hommes admettent avoir des rapports sexuels avec dautres hommes. Le pourcentage qui ladmet est de 2.65%. Normalement, les comportements stigmatiss sont sous-dclars dans ce genre denqute donc on peut imaginer que le pourcentage est encore plus lev. Par contre on ne sait rien par rapport la frquence de ces rapports. Au niveau de la socit, lhomosexualit reste tabou et stigmatise, et les HSH ont par consquent tendance cacher ce comportement. Par consquent une sorte de tolrance par consensus de lhomosexualit semble exister. Les quelques HSH qui ont accept de discuter de leur vie sexuelle lors de lanalyse de la situation ont admis avoir plusieurs partenaires sexuels (parfois au-del de cinq par mois), que ce soit exclusivement des hommes ou des hommes et des femmes. Les donnes quantitatives ntaient pas assez concrtes pour pouvoir dire avec certitude si le nombre de partenaires sexuels et la prvalence des pntrations anales sont plus levs chez les HSH que chez les hommes htrosexuels. Toutefois, il y a un manque total de conseils et de services abordant la sexualit entre hommes et il est raisonnable de prsumer que la frquence de rapports sexuels non-protgs est relativement leve chez les HSH. Ainsi, lhypothse selon laquelle les HSH seraient plus exposs au risque dinfection par le VIH reste trs plausible mme si la pnurie de donnes ne permet pas de la confirmer. Certains acteurs impliqus dans la lutte contre le SIDA ont des connaissances HSH, et pourront commencer mettre sur place des initiatives informelles pour impliquer les HSH, tout en gardant comme principe de base le respect de leur confidentialit.

6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE


Les donnes concernant les professionnelles du sexe Moroni, ainsi que les quelques informations supplmentaires recueillies concernant les PS dans dautres localits, indiquent que les PS sont plus exposes aux rapports sexuels non-protgs que les autres femmes. Mme si les facteurs de vulnrabilit que lon trouve chez les PS dans dautres pays tels que la violence et la discrimination ne semblent pas affecter les PS aux Comores, la pratique systmatique de rapports sexuels protgs reste problmatique lorsque les clients ne les acceptent pas. La nature informelle du commerce du sexe aux Comores fait quil est trs difficile de cibler lensemble des PS par le biais dune approche classique de prvention cible . Par ailleurs il sera quasiment impossible destimer le nombre de PS et ainsi de connaitre linfluence quune expansion du VIH chez les PS pourrait avoir sur la prvalence du VIH dans la population globale. Les initiatives en place auprs des PS Moroni devront tre soutenues et largies ; par contre nous pensons quune stratgie prometteuse pour toucher le maximum de PS sera de dvelopper une approche largie de promotion de la sant sexuelle et reproductive ciblant les catgories de femmes au sein desquelles peuvent se trouver des PS telles les femmes divorces. La petite taille de la population comorienne fait quil nest pas irraisonnable de sinvestir de cette manire : il vaut mieux prendre le risque de toucher des personnes qui ne sont pas PS de prendre le risque ( travers lapproche cible) de laisser de cot un nombre important de PS non-identifies.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR 82 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR 82 INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR 84 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 85 1.1 Informations gnrales sur Madagascar 85 1.2 Le VIH A Madagascar 85 1.3 Rfrences bibliographiques 86 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 86 2.1 Mthodologie de collecte des donnes 86 2.2 Mthodologie danalyse et dinterprtation des donnes 87 2.3 Contraintes et limites de lanalyse de la situation 87 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 88 3.1 Le profil des consommateurs de drogues injectables Madagascar : lments qualitatifs 88 3.2 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Madagascar 92 3.3 Recommandations pour de futures tudes sur les consommateurs de drogues injectables Madagascar 92 3.4 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des consommateurs de drogues injectables 93 3.5 Rfrences bibliographiques sur les consommateurs de drogues injectables Madagascar 94 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 95 4.1 Le cadre lgal concernant les rapports sexuels entre hommes madagascar 95 4.2 Le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar : lments qualitatifs 95 4.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 101 4.4 Recommandations pour de futures tudes sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 102 4.5 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 103 4.6 Rfrences bibliographiques sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes A MADAGASCAR 105 5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 105 5.1 Le cadre lgal concernant le commerce du sexe Madagascar 105 5.2 Le profil des professionnelles du sexe Madagascar : lments qualitatifs 105 5.3 Estimation du nombre de professionnelles du sexe Madagascar 111 5.4 Recommandations pour de futures tudes sur les professionnelles du sexe Madagascar 111 5.5 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des professionnelles du sexe Madagascar 112 5.6 Rfrences bibliographiques sur les professionnelles du sexe A MADAGASCAR 112

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR


Tableau IV. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes Madagascar Tableau IV. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Madagascar Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Madagascar Tableau IV. 4 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Madagascar Tableau IV. 5 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Madagascar 85 88 95 101 106

Tableau IV. 6 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe et de clients des PS Madagascar 111

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MADAGASCAR


Madagascar, la grande le dispose dune superficie de 587 401 km. Elle est situe dans le Sud-Ouest de lOcan Indien et est spare du continent africain par le canal du Mozambique. Madagascar compte en fait plusieurs les dont Nosy Be et Sainte Marie. Madagascar est divis en 22 rgions administratives, dcoupes en districts et en 1 549 communes, ellesmmes divises en units administratives de base que sont les quartiers ou Fokontany. Le relief accident de lle, li au manque dinfrastructures, ne facilte pas la circulation des biens et des personnes et le dsenclavement de certaines parties du territoire. La population est de 18 816 310 personnes. Elle est trs jeune, avec 44% de la population totale ge de moins de 15 ans. Lindice synthtique de fcondit tait de 5.2 en 2003-2004. 37.9% des femmes ont dj contract leur premier mariage lge de 18 ans, et environ 4% vivent en union polygame. En termes dIndice de Dveloppement Humain (IDH) Madagascar est class 143 population vite en dessous du seuil national absolu de pauvret.
me

sur 177 pays. 74% de la

1.2 LE VIH A MADAGASCAR


Les donnes prsentes dans cette section sont extraites de lanalyse du profil pidmiologique de Madagascar conduite par la Banque Mondiale, lOMS, lUSAID et lONUSIDA en 2007, sous le leadership du Secrtariat Excutif du Comit National de lutte contre le VIH/sida. Depuis que le premier cas de VIH enregistr a t report en 1987, Madagascar a maintenu une trs faible prvalence du VIH comme le montrent les donnes du tableau ci-dessous, avec mme un dclin dans certains groupes. Les chiffres reposent notamment sur des enqutes de srosurveillance. Toutefois Il faut noter que pour beaucoup denqutes de prvalence, la taille des chantillons est faible et insuffisante pour mesurer dans une pidmie de faible ampleur les variations de la prvalence (chantillons infrieurs 300 sujets par site).
Tableau IV. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes Madagascar

Population Population gnrale des femmes et des hommes de 15-49 ans

Prvalence 0.13% [0.06%-0.38%] en 2007 (Modlisation base sur lutilisation de Workbook, 2007), soit environ 12 000 PVVIH (entre 5 600 et 35 000 PVVIH). Il ny a jamais eu denqute srologique dans la population gnrale mais une enqute nationale auprs des femmes enceintes en 2003 dont les rsultats ont t invalids rcemment. Enqutes de surveillance biologique La prvalence mdiane est reste constante 0% de 1990 1999. Elle est passe 0.64% en 2000. Elle a baiss 0.58% en 2005.

Personnes atteintes dIST

Professionnelles du sexe

Enqutes de surveillance biologique La prvalence est passe de 0.1% en 1992 0.31% en 1996. Puis elle a augment 1.36% en 2005. La dernire enqute 2007 fait apparatre une

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Population Clients des PS Femmes en consultation prnatale (CPN

Prvalence prvalence de 0.52% (SE/CNLS, janvier 2009). Il existe un consensus sur une estimation entre entre 0.33% et 1.29%, soit une population estime entre 161 581 et 467 568 hommes. Enqutes de surveillance biologique La prvalence na jamais atteint 1% pendant deux annes conscutives. La mdiane na jamais atteint 1% sauf en 2003 (Enqute de surveillance biologique). Selon lintervalle de confiance de lenqute de seroprvalence, la prvalence pourrait varier entre 0.06% et 0.30%. La prvalence pourrait tre comprise entre 0.86% et 2.03% selon un consensus temporaire atteint pendant lexercise destimation de seroprvalence.

HSH

La prvalence du VIH nest pas la mme partout sur le territoire, mme si le design des tudes de prvalence na gnralement pas pris en compte la reprsentativit urbain/rural. Il y a en effet des sites prvalence lgrement plus leve, mais de faon non constante dune anne sur lautre, quels que soient les groupes cibles. Il sagit de Antsiranana, Antsohihy, Mananjary, Morondova, Sainte Marie et Toamasina. Ces sites sont en majorit des villes ctires touristiques. La transmission est majoritairement par voie sexuelle (96.8%) et htrosexuelle, mais la transmission homosexuelle pourrait tre non ngligeable car en 1988 sur 6 cas notifis, 2 taient des HSH. En 2005 la proportion dhommes infects tait plus importante que celle de femmes, 57.5% et 42.5% respectivement. Parmi les facteurs de protection par rapport lpidmie de VIH cits on trouve : le caractre insulaire du pays, la circoncision quasi universelle des hommes survenant avant lentre dans la vie sexuelle, le faible inoculum de virus introduit et les programmes de prvention du VIH et de prise en charge des IST dj mis en place. De faon gnrale on a observ une amlioration de la connaissance du VIH dans la population. Par exemple chez les jeunes seulement 16% des garons et 19% des filles avaient une connaissance complte du VIH en 20032004 (Instat, 2005 cit par Banque Mondiale, 2008) ; en 2006 ces proportions taient respectivement de 75% et 79% (ESC, 2007 cit par Banque Mondiale, 2008). En revanche il existe un certains nombre de facteurs de vulnrabilit qui font que le pays nest pas labri dune expansion du VIH : notamment la prsence assez importante du multi partenariat sexuel, la prcocit des rapports sexuels, la faible utilisation des prservatifs, la prvalence leve des IST mme si celle-ci tend diminuer aussi bien dans la population gnrale que chez les PS par exemple. On cite galement la proximit gographique avec des pays forte prvalence du VIH dans certains groupes, mme si celle-ci reste dmontrer.

1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES


Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. SE/CNLS (Janvier 2009). Madagascar : Vers une lutte efficace contre le VIH/SIDA Les populations cls risque me (Prsentation la 5 Runion du Groupe Thmatique Rgional)

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Les donnes prsentes dans ce chapitre sont issues uniquement dune revue de la littrature existante par les auteurs du rapport, contrairement aux donnes des chapitres sur les Comores, Maurice et les Seychelles. En effet une analyse de la situation des CDI, des HSH et des PS a dj t ralise en 2007 dans le cadre de llaboration du plan national de riposte au SIDA pour les populations les plus exposes au risque dinfection par le VIH pour la priode 2007-2012. Par ailleurs une analyse de la situation pidmiologique a t conduite en 2008 par une mission conjointe de la Banque Mondiale, lONUSIDA, lOMS et lUSAID. Enfin une tude sur les CDI et les HSH a t mene en 2008 pour complter certaines des donnes qui manquaient lors de lanalyse de la situation de 2007. Il a donc t jug quil ntait pas ncessaire que les auteurs du rapport collectent dautres donnes primaires et secondaires. La majorit des donnes prsentes proviennent donc des trois sources cites ci-dessus et pour une petite partie dautres documents. Afin dharmoniser lanalyse des donnes pour lensemble des quatre pays sur lesquels porte ce rapport, les donnes qualitatives collectes ont t classes selon les mmes axes thmatiques que pour les autres pays pour chacune des populations : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES

Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns ci-dessus. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Le travail analytique a constitu galement port sur le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes. Lanalyse des donnes quantitatives estimations de la taille de chaque population sest limite comparer les diffrentes estimations prsentes dans la littrature existante dans la mesure o les auteurs nont pas eu accs aux donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur, comme cela a t le cas pour les Comores, Maurice et les Seychelles.

2.3 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION


La principale limite de lexercice est que lanalyse propose dans ce chapitre est uniquement base sur une revue de la littrature existante, et que pour des contraintes de temps et daccs distant aux documents, la littrature utilise consiste elle-mme principalement en deux tudes documentaires.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 3.1 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 3.1.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Deux tudes ont t menes sur les CDI Madagascar, une premire en 2006 par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA dans 3 sites (Toamasina, Antananarivo et Fort Dauphin) et a port sur 183 CDI. Cette tude a lev le voile sur un phnomne qui tait alors ignor Madagascar mais elle tait incomplte. Une seconde tude a donc t mene en 2008 par la mme organisation en collaboration avec lIRESCO. Ltude portait la fois sur les HSH et les CDI. Elle a recrut 140 CDI dans trois sites, dont 74% Toamasina, 19% Toliary et 7% Finarantsoa. Les CDI taient en majorit des hommes (135). Suite des difficults pour recruter suffisamment de CDI pour ltude, les chercheurs ont finalement fait appel des HSH qui participaient dj ltude en tant que HSH mais qui consommaient aussi des drogues injectables. Un fort pourcentage des CDI sur lesquels portent les donnes de ltude sont donc des HSH (30%). Ces HSH sont aussi pour la plupart impliqus dans le travail du sexe. En raison du biais de slection dans la consitution des chantillons, les donnes ne sont donc probablement pas reprsentatives de la population de CDI Madagascar. En revanche elles ont le mrite de porter sur un groupe de CDI qui cumule les vulnrabilits puisque beaucoup dentre eux appartiennent en fait trois des populations cls dcrites dans ce rapport : CDI, ainsi que HSH et PS. Les donnes prsentes dans le tableau ci-dessous sont bases pour la plupart sur ltude mene par lIRESCO en 2008, sauf mention contraire.
Tableau IV. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Madagascar

Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes sur les CDI Parmi les 140 CDI ayant particip ltude mene par lIRESCO en 2008 61% des CDI avaient moins de 30 ans. 96% sont des hommes. Ctait le mme pourcentage pour ltude mene en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 58% vivent en union. La majorit ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle (35.7%) ou mme dans lenseignement suprieur (35%). En termes doccupation la majorit des CDI travaillent dans le secteur priv (59.3%) : 26.4% des CDI sont des employs du secteur priv, 24.3% des travailleurs indpendants et 8.6% des commerants. La consommation de drogues, notamment de drogues injectables est dailleurs perue comme tant une pratique de personnes aises en raison du cot lev des drogues.Toutefois 16.4% des CDI sont des lves/tudiants et 17.9% sont sans emploi. Dans les deux tudes, en raison de biais de slection les chantillons comprenaient un pourcentage important de PS de sexe masculin.

Comportements en matire de consommation de drogues

Substances consommes Les drogues les plus injectes seraient les suivantes : o Cocane 47.9% des CDI en ont inject dans le mois prcdant lenqute o Hrone 34.3% o Tranquilisants 30% o Hrone + cocane 13.6% o Ktamine 6.4%
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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les CDI o Amphtamines 7.1% Selon ltude mene en 2008 la cocane serait la drogue la plus injecte, soit seule soit mlange de lhrone. Ce serait aussi la drogue la plus consomme, sans 21 quelle soit forcment injecte (58.6% des CDI en consomment) . On peut dduire des donnes quun grand nombre de CDI doivent tre polytoxicomanes mme si ltude en question ne donne pas dinformations prcises sur ce phnomne. Cest dailleurs un phnomne qui avait t soulign par ltude mene en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Curieusement aucun des CDI interrogs na dit consommer de cannabis. Cette donne semble peu fiable tant donn la forte disponibilit du cannabis dans la rgion.

Age auquel les CDI commencent consommer des drogues Lge mdian de premire consommation dune drogue injectable serait de 25 ans pour les 140 UDI ayant particip ltude mene par lIRESCO en 2008. 11% ont inject de la drogue pour la premire fois avant lge de 20 ans. Les CDI ne commenceraient pas la consommation de drogues en les injectant mais en utilisant dautres modes de consommation (en fumant ou en sniffant par exemple). On constate toutefois que le dlai entre le dbut de la consommation de la drogue et le dbut de linjection de drogues raccourcit chez les plus jeunes CDI. En effet chez les 25-29 ans et les 30 ans et plus, le dlai est de 1.3 ans alors que chez les 15-24 ans il nest que de 0.5 ans. Frquence dinjection des drogues Selon ltude de lIRESCO les CDI injecteraient de la drogue 2.5 jours/semaine . Toutefois les donnes ne sont pas claires sur la frquence dinjection par jour, en effet ltude ne prcise pas si les CDI sinjectent une fois par jour pour les 2.5 jours mentionns, cest--dire une fois dans la journe ou bien si la frquence dinjection est plus leve pendant les 2.5 jours. Puret des drogues Les tudes existantes ne fournissent pas de donnes sur la puret des drogues disponibles Madagascar, notamment lhrone et la cocane, qui peut avoir une influence importante sur la frquence dinjection entre autre. Prix des drogues Les tudes disponibles ne fournissent pas dinformations sur le prix des drogues. Ltude de lIRESCO prcise seulement que le cot est lev. Facteurs de vulnrabilit Partage du matriel dinjection 36% des 140 UDI de ltude IRESCO ont dj utilis une seringue qui avait t utilise auparavant par au moins une autre personne. Toutefois 54% disent ne pas avoir partag de seringues pendant les 30 jours prcdant lenqute. 4/5 des CDI enquts disent savoir o se procurer une seringue neuve. 24% disent galement partager le matriel dinjection avec au moins une autre personne. Le partage du matriel dinjection, notamment des seringues et des aiguilles serait d au cot lev des drogues car lachat des doses se ferait souvent plusieurs.

Il existe une certaine confusion sur la consommation de drogues dans ltude IRESCO puisquelle distingue les drogues injectes et les drogues utilises en limitant les drogues utilises aux drogues inhales/ingres . Ainsi le cannabis napparat nulle part dans la liste des drogues utilises, sans doute parce quil est fum. On sait toutefois que le cannabis est disponible dans la rgion et une enqute ralise en 2007 Madagascar montrait que certains dtenus consommaient du cannabis en prison (SE/CNLS, juillet 2007).
89

21

CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les CDI Nettoyage du matriel dinjection Le produit le plus souvent utilis pour nettoyer le matriel dinjection est leau chaude (51% des CDI disent en avoir utilis pour le nettoyage au cours des 30 derniers jours). Puis viennent leau de javel (36.7%), lalcool (2%) et leau froide (2%). Rapports sexuels risque Les CDI ont plusieurs partenaires sexuels, 9.2 en moyenne pendant les 12 mois prcdant lenqute (IRESCO, 2008). Dans ltude mene en 2006, 48% des CDI dclaraient avoir eu entre 10 et 20 partenaires sexuels au cours des 12 mois prcdant lenqute. 42% de ceux qui avaient une relation stable avec une femme dclaraient avoir eu entre 20 et 30 partenaires (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 30% ont eu un partenaire du mme sexe au cours de leur vie et 24% au cours des 12 derniers mois. 17% utilisent des prservatifs avec leur partenaire rgulier, 48% avec des partenaires occasionnels et 64% avec des TS. 31.6% disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel. Prvalence du VIH et des IST 25% des CDI ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Auucne tude ne fournit dinformations sur la prvalence du VIH chez les CDI. Connaissances sur le VIH 54% connaissent les mthodes de prvention du VIH mais de nombreuses fausses croyances subsistent. La perception du risque de linfection par le VIH est trs faible : 41.7% pensent quils ne courent pas de risques et 26.7% peu de risques. Pour 5.8% le risque est modr et pour seulement 7.5% il est lev. Dtention Il existe trs peu de donnes sur la consommation de drogues en prison. Seule une enqute mene auprs de 891 hommes dtenus dans cinq tablissements pnitentiaires en 2007 fournit quelques lments dinformation. Selon lenqute certains hommes dtenus injectent des drogues mais leur nombre est limit. Seuls 5 individus Toamasina ont dclar injecter des drogues. Ces injections sont hebdomadaires (pour 4 personnes) ou bi-hedbomadaires. Ils nutilisent pas de seringue usage unique et la strilisation de la seringue se fait leau bouillie. Par ailleurs les CDI fument du cannabis dans la mesure o ils jugent le rythme des injections et les quantits de drogues injectes insuffisants. (SE/CNLS, juillet 2007) Accs aux prservatifs 92% savent o se procurer des prservatifs et 50% en ont reu au moins un dans le cadre de campagnes de prvention au cours des 12 mois prcdant ltude. Traitement des IST Parmi les 25% des CDI qui ont prsent des signes dIST au cours des 12 derniers mois 94% ont reu des soins. Lorsquils ont une IST les CDI sadressent aux structures de sant suivantes : hpital/centre de sant (69%), pharmacie (38%), amis/parents (56%). Le recours aux tradithrapeutes est marginal. Accs au dpistage du VIH 78% des HSH disent savoir o pratiquer le test de dpistage du VIH, mais seulement 30.7% se sont fait dpister. Les principaux obstacles au dpistage du VIH cits par les HSH sont par ordre

Accs aux services

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les CDI dcroissant : la peur (33.3%), la confiance en soi (26.7%), la honte (21.3%), le manque de confiance dans le personnel qui fait le dpistage (20%) suivis de, la croyance que le SIDA nexiste pas, le fait que ce soit contre la religion, et labsence de lieux de dpistage. Accs aux services de sevrage et/ou de substitution Il nexiste pas de programme de substitution Madagascar. Les tudes disponibles ne fournissent pas de donnes sur le traitement de la toxicomanie. Interactions avec dautres pays On remarque que seulement 5% des participants ltude mene par lIRESCO en 2008 ont voyag Maurice. Par ailleurs les CDI qui sont HSH et PS auraient de nombreux contacts avec des clients trangers, soit touristes soit marins. Toutefois ltude ne prcise pas quel pourcentage des clients ils reprsentent. Parmi les HSH qui sont PS et CDI, certains commenceraient la consommation de drogues injectables avec leurs clients trangers qui aiment bien prendre la drogue et la partager avec leurs partenaires sexuels avant davoir des rapports sexuels selon un CDI.

3.1.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR


Il faut dabord noter quen raison de biais de slection dans les chantillons des deux tudes menes sur les CDI Madagascar les donnes disponibles ne sont sans doute pas reprsentatives de la population de CDI dans le pays. Une part importante des CDI parmi lesquels ont t recruts les participants aux tudes sont en effet des HSH qui pour la plupart pratiquent le travail du sexe. Avec ces rserves mthodologiques on peut dresser le profil suivant de la population de CDI connue : Caractristiques sociodmographiques Cest une population majoritairement masculine (95% dhommes) et jeune (un peu plus de 60% ont moins de 30 ans). Les CDI sont plutt trs duqus puisque plus de 70% ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle, dont la moiti jusqu luniversit. Presque 60% dentre eux travaillent dans le secteur priv comme employs, commerants ou travailleurs indpendants car la consommation de drogues injectables est rpute tre rserve aux personnes ayant des revenus levs en raison du cot de ces drogues. Toutefois on compte aussi parmi les CDI des lves/tudiants (16.4%) et des sans emplois ((17.9%), dont certains sont des HSH qui tirent des revenus du travail du sexe. Ceux-ci nauraient pas acheter la drogue car certains clients la leur fourniraient avant davoir des rapports sexuels. Comportements en matire de consommation de drogues Curieurement cest la cocane qui serait la drogue la plus injecte (et la plus consomme), seule ou comibine dautres drogues, suivie par lhrone et les tranquilisants. De faon gnrale les CDI sont polytoxicomanes. Ils sinjecteraient des drogues 2.5 jours/semaine et la moyenne dinjection serait dune fois/jour. Lge mdian de premire injection serait de 25 ans. Les CDI commenceraient la consommation de drogues en utilisant des modes de consommation autres que linjection. Le dlai entre le dbut de la consommation de drogues et la premire injection de drogues raccourcit mesure que lge des CDI diminue. Il est seulement de 0.5 ans chez les 15-24 ans contre 1.3 ans chez ceux qui ont plus de 25 ans. Ceci est proccupant dans la mesure o cette tendance peut sexpliquer par une addiction plus rapide certaines drogues. Associe au partage des seringues, cette volution de comportement rendrait les CDI vulnrables au VIH de plus en plus jeunes. Il nexiste pas de donnes sur la puret des drogues injectes, qui peut avoir un impact sur la frquence dinjection. On ne dispose pas de donnes prcises non plus sur le cot des drogues. Facteurs de vulnrabilit lis linjection de drogues

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Un nombre important de CDI sont vulnrables la transmission du VIH et des hpatites puisquils sont 36% partager des seringues. des CDI partagent aussi le matriel dinjection. Pourtant limmense majorit des CDI sait o se procurer des seringues neuves (4/5). Toutefois le cot lev des drogues semble pousser beaucoup de CDI se grouper pour acheter ces drogues et aussi pour se les injecter. Une majorit de CDI (51%) utilisent de leau chaude pour nettoyer les seringues et le matriel dinjection. On constate toutefois quun nombre non ngligeable de CDI, presque 37%, utilise de leau de javel, ce qui tend montrer un certain niveau de connaissances sur les procdures correctes de dsinfection. On ne sait pas si ceux qui utilisent de leau chaude le font parce quils ne savent pas quelle na pas de pouvoir dsinfectant ou parce quils nont pas accs de leau de javel quand ils sinjectent.

Autres facteurs de vulnrabilit L e mutlipartenariat sexuel est rpandu chez les CDI puisque, en fonction des des tudes le nombre moyen de partenaires sexuels dclars varie de 9.2 30 sur une priode de 12 mois. Dans les tudes ralises le pourcentage de CDI ayant eu des rapports sexuels avec des hommes tait lev, de 30% 100% mais ces chiffres sont difficiles interprter en raison des biais mthodologiques. Il est toutefois raisonnable de penser que les jeunes hommes impliqus dans le travail du sexe sont nombreux consommer des drogues injectables, comme cest dailleurs le cas dans dautres pays. Au multipartenariat sexuel sajoute une faible utilisation du prservatif. Seulement 31.6% des CDI disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel. La grande majorit des CDI savent toutefois o trouver des prservatifs (92%) et la moiti en ont reu gratuitement. Il semble donc que les CDI naient pas de difficults majeures se procurer des prservatifs et que la faible utilisation du prservatif doive tre explique par dautres motifs, dont notamment lignorance des risques. Les CDI sont particulirement exposs aux IST puisque 25% ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Ils savent o se faire soigner quand ils ont une IST puisque parmi les 25% qui prsentaient des symptmes dIST 94% ont reu des soins. Il nexiste pas de donnes sur la prvalence du VIH et des hpatites B et C parmi les CDI. On constate simplement que 30.7% ont subi le test de dpistage du VIH alors quils sont 78% savoir o ils peuvent le faire du VIH. Si les CDI ne font pas le test de dpistage cest surtout parce quils ont peur, honte, ou quils ne font pas confiance au personnel. Par ailleurs ils ont une perception extrmement faible des risques quils courent puisquils sont plus de 68% penser quils courent peu ou pas de risques dtre contamins, en dpit des multiples comportements risque qui ont t identifis ici. Ceci laisse penser que la connaissance du VIH est superficielle et ne peut pas conduire en ltat des changements de comportement. Ils sont dailleurs seulement 54% connatreles mthodes de prvention du VIH, Au vu des donnes disponibles sur un groupe de CDI, on constate que ceux-ci cumulent de nombreux facteurs de vulnrabilit linfection par le VIH et les hpatites B et C partage de seringues et de matriel dinjection souills, multipartenariat sexuel sans utilisation systmatique du prservatif. Cette vulnrabilit est dautant plus proccupante que les CDI ont une connaissance trs limite du VIH et nont quasiment pas conscience dtre exposs ou ventuellement dexposer dautres personnes sils taient eux-mmes infects par le VIH, ou par les hpatites. Il semble que ce soit notamment le manque dinformations avec pour consquence lignorance des risques encourus qui explique en partie les comportements risque.

3.2 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR


Ltude publie par lAlliance en 2007 avait identifi 183 CDI qui taient galement des HSH dans 3 sites (Toamasina, Antananarivo et Fort Dauphin). Celle qui a t ralise en 2008 en a identifi 140 sur 3 sites, dont 30% taient HSH. En dehors de ces chiffres il nexiste aucune estimation du nombre de HSH Madagascar.

3.3 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR
Contenus

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1.

2. 3.

4.

Il a t tabli que le groupe de CDI sur lesquels les donnes sont disponibles nest probablement pas reprsentatif de la population des CDI puisque les HSH et PS semblent surreprsents dans les chantillons de population qui ont t enquts jusquici. Il est donc important que des tudes puissent collecter des donnes sur les CDI qui nappartiennent pas la sous-population dj tudie. Il nexiste aucune estimation du nombre de CDI Madagascar. Des donnes sur lampleur du phnomne doivent tre collectes. Etant donn limportance des facteurs de vulnrabilit dj identifis pour la sous-population de CDI tudie, il est probable que certains dentre eux soient dj infects par le VIH et/ou par les hpatites. Une tude sur la prvalence du VIH et des hpatites parmi les CDI est ncessaire. Il faudra mettre en place rapidement des interventions destins rduire les risques de transmission du VIH et des hpatites lie linjection de drogues au moins dans quelques sites forte concentration de CDI. Ces interventions seront les premires Madagascar et devraient tre tudies afin den tirer les leons pour leur ventuel passage lchelle dans le futur.

Mthodologie 1. Il est possible dinclure des questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les enqutes menes dans le cadre de la lutte contre le SIDA, par exemple : les enqutes comportementales auprs de la population gnrale. 2. Des questions sur la consommation de drogue par voie dinjection peuvent aussi tre incluses dans les enqutes dmographiques et sanitaires (EDS/DHS), et les tudes comportementales menes par des ONG y compris dans les programmes lis la drogue. Il est toutefois important de noter quen gnral les enqutes sont peu probantes pour lidentification de comportements stigmatiss ou rprims comme la consommation de drogues, mme si la personne enqute reoit des garanties danonymat. La proportion des personnes avouant avoir consomm de la drogue par voie dinjection lors dune enqute reprsentera probablement une trs petite proportion des consommateurs rels. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI, elles peuvent aider dcrire des tendances. 3. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient particuilrement veiller viter les biais de slection. Les interventions pilotes en matire de rduction des risques pourraient tre ralises dans le cadre de projets de recherche oprationnelle qui permettraient danalyser ces interventions en profondeur et de manire scientifique.

4.

Collecte de donnes courantes sur les CDI 1. Linclusion de questions sur la consommation de drogues par voie dinjection devrait tre systmatique dans les enqutes de surveillance sentinelle. Au niveau des prestataires de services la collecte de donnes devrait tre systmatique plusieurs niveaux : lors du dpistage volontaire ; dans les hpitaux sur la morbidit et la mortalit lies linjection de drogues La collecte des donnes devrait galement tre ralise au niveau des autorits des douanes, de police et de justice, y compris ladministration pnitentiaire.

2.

3.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Il est recommand de mettre en place les lments de base de lapproche de rduction des risques lie linjection de drogues dans les sites o des CDI ont dj t identifis : Information sur les risques associs lusage de drogues. Ceci est trs important car les donnes disponibles montrent que les CDI ignorent les risques encourus et nont par consquent pas le sentiment de prendre des risques lorsquils sinjectent des drogues. Conseils pour viter le partage des seringues et du matriel dinjection, pour nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent, etc. Mise disposition gratuite de matriel dinjection, notamment les seringues. Information sur les risques de transmission sexuelle. Les donnes montrent en effet que les CDI ont des comportements sexuels risque. Fourniture de prservatifs pour la prvention de la transmission sexuelle. Counselling et soutien, notamment soutien par les pairs. Orientation et accompagnement vers les services de soins gnraux ou spcialiss. Aide sociale notamment pour les jeunes CDI qui pratiquent le commerce du sexe. Aide par rapport aux droits des personnes.

Toutefois la mise en place de services destination des CDI pour rduire les risques dinfection lis linjection de drogues implique dautres actions pralables ou parallles, dans la mesure ou la rduction des risques lis linjection de drogues est une approche totalement nouvelle Madagascar : Sensibilisation et formation des intervenants (professionnels de sant, personnels et bnvoles des ONG de lutte contre le SIDA) sur les questions lies la consommation dhrone et linjection. Les professionnels de sant devraient tre capables didentifier rapidement les CDI afin de leur donner les informations appropries sur la rduction des risques et de les orienter vers les structures de prise en charge. Approche multisectorielle et coordonne avec limplication des autorits de sant, de justice et de police et de tous les acteurs concerns par la prvention de la toxicomanie et la rduction des risques pour crer un environnement favorable. Plaidoyer pour la rduction des risques et mise en place dun cadre lgal qui reconnaisse la place de la politique de rduction des risques et protge les intervenants et les CDI dans le cadre de cette politique (pas de pnalisation des changes de seringues, pas de contrles policiers sur les intervenants, pas de policiers proximit des lieux de PES, etc.) Mobilisation et renforcement des capacits des CDI pour les impliquer dans les actions de rduction des risques sur le terrain.

Etant donn le caractre trs nouveau de la rduction des risques lis la toxicomanie Madagascar, il est recommand que les interventions soient dabord des interventions pilotes et quelles soient values avant un passage lchelle.

3.5 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR


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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MADAGASCAR
Il nexiste pas de cadre lgal sur lhomosexualit ou la sodomie dans la lgislation malgache. On note que plusieurs associations de HSH existent et quelles sont reconnues depuis 2006.

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Deux tudes ont t menes sur les HSH Madagascar, une premire en 2006 par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA. Elle a port sur 1 015 HSH dans sept sites prsums forte concentration de HSH. Toutefois en raison de biais de slection dans le recrutement des participants les PS taient surreprsents dans lchantillon. Ils reprsentaient en effet le tiers des participants. Une seconde tude a t mene en 2008 par la mme organisation en collaboration avec lIRESCO. Elle a port sur 497 HSH dans six sites (Antsinarana, Finarantsoa, Nosy-Be, Taolagnaro, Toamasina, Toliary). Malheureusement en raison derreurs dans la stratgie de recrutement des participants pour ltude, les chercheurs ont nouveau recrut des HSH qui pour la plupart sont des PS. Ceci a constitu nouveau un biais de slection majeur et les donnes de cette tude portent donc en fait sur une sous-population de HSH Madagascar, les HSH qui sont PS, mais ne sont pas reprsentatives de la population de HSH Madagascar. En revanche elles ont le mrite dapporter des informations sur un groupe de HSH qui cumule les vulnrabilits puisquils appartiennent en fait deux des populations cls dcrites dans ce rapport : HSH et PS. Un pourcentage important des HSH ayant particip 22 ltude sont galement CDI (25%). Les donnes prsentes ci-dessous sont bases pour la plupart sur ltude mene par lIRESCO en 2008, sauf mention contraire. Comme ceci vient dtre prcis elles ne portent pas sur les HSH Madagascar en gnral mais principalement sur ceux qui sont impliqus dans le travail du sexe.
Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Madagascar

Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes sur les HSH Dans ltude IRESCO les HSH sont des hommes jeunes, 75% ont moins de 30 ans. Un nombre important de HSH sont bisexuels. 67% ont dj eu des rapports sexuels avec une femme. Ils ont eu en moyenne 4.8 partenaires sexuelles au cours des 12 derniers mois, dont 2.3 PS. Par ailleurs 22% vivent en union avec une femme. Toutefois dans ltude ralise en 2006 on constate que 51% ont eu un homme

22

Les chercheurs nayant pas russi recruter suffisamment de CDI pour ltude, ils ont fait participer certains des HSH qui injectaient des drogues (25%) deux fois, une fois titre de HSH et une fois titre de CDI. Le nombre de doublons nest pas prcis mais ceci affecte les donnes prsentes aussi bien pour les CDI que les HSH.
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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les HSH comme premier partenaire sexuel (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Les couples dhommes existent puisque 17% des 497 HSH interroges vivent en union avec un homme. 61% vivent hors union. La majorit ont fait des tudes secondaires, jusquau premier cycle pour 23% dentre eux et jusquau second cycle pour 43%. 16% ont fait des tudes suprieures. Une forte proportion des HSH interrogs sont soit tudiants (22%) soit sans emploi (22%). En fait selon ltude de lIRESCO les HSH seraient dorigines sociales diverses mais majoritairement des personnes de la classe sociale aise, dont les trangers , ce qui est un peu contradictoire. En fait il y aurait les PS, qui sont des HSH qui sont devenus HSH () pour financer leurs tudes, pour arrondir leurs fins de mois, ou encore tout pour tout simplement assurer leur subsistance . Les clients appartiendraient la fois la classe aise et la classe pauvre . Les tudes existantes ont tendance prsenter les rapports sexuels entre hommes comme un phnomne import de ltranger et qui serait aliment par les touristes et les trangers vivant Madagascar. Un chiffre met en question cette interprtation dans la mesure o pour les 51% de HSH qui disaient en 2006 avoir eu pour premier partenaire sexuel un homme, dans 77% des cas cet homme tait malgache (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007).

Identits sexuelles et travail du sexe

Identits sexuelles Les tudes ralises nont pas explor le thme de lorientation et de lidentit sexuelle telle quelle est vcue par les HSH Madagascar. La grande majorit des HSH ne pouvant pas tre ouverts sur leurs pratiques et/ou orientation sexuelle dans la mesure o celles-ci sont condamnes par la socit, il semblerait que la notion dune identit gay nexiste pas vraiment. On constate de faon anecdotique quil existe des transgenres, qui sont tous des travestis. Ils sont souvent impliqus dans le travail du sexe. Travail du sexe En raison derreurs mthodologiques sur la slection des chantillons, les tudes menes sur les HSH donnent une importance surestime aux HSH qui sont PS. Toutefois cette sous-population de HSH ne doit pas tre ignore, ni sur le plan quantitatif ni en termes de vulnrabilit au VIH. On constate que cette souspopulation est constitue dhommes pour la plupart jeunes, en majorit bisexuels, sans emploi ou tudiants. Ils trouvent dans le travail du sexe une source de revenus importante dans la mesure o les tarifs pratiqus par les HSH pour des rapports avec des hommes seraient au moins deux fois ceux pratiqus par les PS de sexe fminin. Ltude de lIRESCO distingue les HSH qui sont des PS qui font du travail du sexe une activit professionnelle, exerce plein temps ou en temps complmentaire leur activit principale et des HSH qui font du commerce du sexe une activit informelle ou ponctuelle, dans lattente de petits cadeaux ou de certaines faveurs non ncessairement pcuniaires.

Dynamiques sociales

Lieux de rencontre Les cartogaphies tablies par ltude mene en 2007 pour un certain nombre de sites fait apparatre une varit de lieux de rencontre entre HSH. Ils comprennent des lieux publics (plages, certaines voies publiques, gares, jardins publics, etc.) et des lieux privs (discothques, bars, htels, etc.). Certains de ces lieux sont aussi frquents par les HSH impliqus dans le travail du sexe et par leurs clients. Socialisation Avec lappui technique dONG internationales telles que lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA et PSI, des associations de HSH ont t formes et sont impliques dans la prvention du VIH/SIDA ainsi que la lutte contre la stigmatisation et la discrimination.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les HSH Facteurs de protection et de vulnrabilit Multipartenariat sexuel Le nombre moyen de partenaires masculins avec qui est pratiqu la pntration anale est de 16.3 sur 12 mois. Le nombre moyen de partenaires masculins avec qui est pratique la fellation est de 14.7. Ces chiffres peuvent tre influencs par le fait que 60% des HSH sont des PS. Toutefois on constate que les HSH qui sont en couple avec un autre homme (dont certains peuvent tre PS) ont un nombre de partenaires encore plus lev : 20.7 sur 12 mois. Dans ltude ralise en 2006, 65% des participants disaient avoir eu plus de 20 partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Par ailleurs comme cela a dj t indiqu la majorit des HSH sont bisexuels et ils ont en gnral plusieurs partenaires sexuelles : 4.8 partenaires sexuelles au cours des 12 mois prcdant ltude. Pratiques sexuelles risque Comme ceci vient dtre mentionn, les HSH pratiquent frquemment la pntration anale et la fellation avec leurs partenaires masculins. La plupart des HSH pratiquent des rapports de pntration anale la fois actifs et passifs. Le nombre de partenaires sexuels avec qui ils ont eu un rle actif est de 7.8 sur 12 mois, et le nombre de partenaires sexuels avec qui ils ont eu un rle passif est de 8.4. 51.7% ont utilis un prservatif lors du dernier rapport de pntration anale avec un homme. 36.7% de ceux qui pratiquent la fellation disent avoir utilis un prservatif lors de la dernire fellation. 63% utilisent des prservatifs avec des partenaires payants (clients), seulement 36% avec un partenaire non payant. En 2006 une autre tude rvlait que 54% des HSH interrogs affirmaient avoir utilis un prservatif chaque rapport sexuel au cours des 12 mois prcdant lenqute (Alliance, 2006). 38.1% des HSH qui ont des rapports sexuels avec des femmes disent avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport. 51.8% indiquent avoir reu du sperme du partenaire au cours dune fellation ou avoir jacul dans la bouche dun partenaire au cours des 12 derniers mois. 39.9% des HSH disent navoir jamais utilis de lubrifiants, 30.6% en ont parfois utilis et 15% lutilisent toujours. Les raisons invoques pour la faible utilisation du lubrifiant sont le fait quils naiment pas lutiliser (36.4%) et/ou que le partenaire ne souhaite pas lutiliser (19.8%). Ltude ne prcise pas quel type de lubrifiant les HSH utilisent, et ne fait pas la distinction entre les lubrifiants base deau ou de silicone compatibles avec les prservatifs ou des matires grasses, comme la vaseline, qui risquent dendommager les prservatifs. Travail du sexe Comme lont montr les deux tudes cites un nombre significatif de HSH pratiquent le travail du sexe, mme si les chiffres sont fausss par les biais de slection des chantillons de HSH recruts pour ces tudes. Le travail du sexe implique le multipartenariat sexuel avec en moyenne 4.1 clients sur 30 jours. On voit par ailleurs que de nombreux HSH qui pratiquent le travail du sexe ont des partenaires sexuels non payants, aussi bien de sexe masculin que fminin. Par ailleurs il apparat que certains clients payent des tarifs plus levs pour avoir des rapports sexuels sans prservatifs. On constate galement que certains PS sont mobiles lintrieur du pays pour trouver de nouveaux clients. Prvalence du VIH et des IST 34.4% des HSH ont eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois prcdant ltude. Il ny a pas dindications trs prcises sur la prvalence du VIH chez les HSH mais on

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les HSH constatait en 2007 que 80% des PVVIH suivies par le centre de prise en charge SISAL Antananarivo taient des HSH (SE/CNSL, juillet 2007). Circoncision Un nombre trs lev de HSH sont circoncis, comme dans la population masculine gnrale : 83% dans ltude mene par IRESCO. Connaissances sur le VIH 52.5% connaissent les mthodes de prvention du VIH. En revanche de nombreuses fausses croyances semblent subsister. Par exemple certains HSH pensent que si un partenaire a jacul dans la bouche ou lanus, il suffit dvacuer le sperme pour ne pas tre contamin par le VIH. Ou dautres pensent que la contamination est lie la dure de la pntration, si celle-ci est courte il ny a pas de risque de contamination. La perception du risque de linfection par le VIH est trs faible : 23.8% pensent quils ne courent pas de risques et 26.3% peu de risques. Pour 11.2% le risque est modr et seulement pour 14.8% il est lev. Consommation de substances psychotropes La prise dalcool est courante : pour 64% des HSH enquts en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). La prise de drogues est galement un phnomne relativement important : 47% des HSH ayant particip ltude mene en 2006 disaient avoir consomm de la drogue (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 11.5% des HSH ayant particip ltude mene en 2007 ont dclar avoir consomm au moins une drogue injectable au cours des 12 derniers mois prcdant ltude (IRESCO. 2008). Stigmatisation et discrimination ll est important de rappeler que lhomosexualit est un tabou Madagascar, ce qui conduit les HSH lauto-stigmatisation en ne rvlant pas leurs pratiques sexuelles. Les HSH rapportent aussi des manifestations de stigmatisation et de discrimination diffrents niveaux : o Dans la famille o Dans la communaut o Sur le lieu de travail ou lembauche o Dans les services de sant : 14.1% des HSH interrogs disent que la discrimination par les personnels de sant est un obstacle la frquentation des formations sanitaires. o Par la police Les manifestations peuvent prendre les formes suivantes : mise lcart, violences verbales et dans certains cas violences physiques. Les transgenres (travestis) semblent particulirement stigmatiss ainsi que les HSH qui sont impliqus dans le travail du sexe. Les transgenres sont parfois doublement stigmatiss, pour tre transgenres et pour se prostituer, dans la mesure o un grand nombre de travestis sont impliqus dans le travail du sexe. La dtention En 2007, il y avait 17 000 personnes dtenues dans 85 tablissements pnitentiaires dont 95% taient des hommes en majorit jeunes (<35 ans). Un peu plus de 29% des 891 hommes dtenus ayant particip une enqute dans cinq tablissements pnitentiaires en 2007 ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec
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Daprs les tudes les plus rcentes menes dans des pays occidentaux la circonsision ne constituerait pas un facteur de protection pour les rapports sexuels entre hommes.

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Accs aux services

Donnes existantes sur les HSH dautres dtenus. Pour 80% dentre eux cest dans le cadre de la dtention quils ont eu des rapports sexuels avec un autre homme pour la premire foirs. Parmi les dtenus qui ont eu des relations avec dautres dtenus plus de 24% disent quils ont eu des relations homosexuelles pour satisfaire un besoin sexuel. Prs de 12% prouvent des sentiments pour le(s) dtenu(s) avec lequel ou lesquels ils ont des rapports sexuels. Plus de 10% ont des rapports sexuels en change dargent ou de nourriture. Enfin 5.6% ont eu des rapports sexuels sous la contrainte pendant leur 24 dtention . 25.4% des dtenus HSH ont un partenaire sexuel unique tandis que les autres ont des partenaires multiples. Seulement 9% des enquts disent utiliser des prservatifs systmatiquement. Les raisons donnes pour la non-utilisation du prservatif sont les suivantes : tout dabord la non-disponibilit des prservatifs en prison, puis le choix personnel et les rapports sexuels forcs. Plus de 50% des dtenus HSH interrogs ont eu au moins une IST au cours des douze derniers mois. Il faut noter que 71% des dtenus sont incarcrs depuis plus de 12 mois, ce qui tend dmontrer que la majorit des IST ont t contractes pendant la dtention. Selon ltude certains dtenus injectent des drogues mais leur nombre est limit. Seuls 5 individus Toamasina ont dclar injecter des drogues. Ces injections sont hebdomadaires (pour 4 personnes) ou bi-hedbomadaires. Ils nutilisent pas de seringue usage unique et la strilisation de la seringue se fait leau bouillante. Par ailleurs les CDI fument du cannabis dans la mesure o ils jugent le rythme des injections et les quantits de drogues injectes insuffisants. (SE/CNLS, juillet 2007) Accs aux prservatifs 91% des HSH disent savoir o trouver des prservatifs. 66% en ont reu gratutement dans le cadre de campagnes de prvention au cours des 12 derniers mois. Concernant la disponibilit des prservatifs en prison, La loi de Fvrier 2005 (LOI n2005-40) offre un cadre pour la lutte du VIH/Sida en prison avec la mise disposition gratuite de prservatifs en milieu carcral (Art.25). Toutefois la loi a t peu divulgue et applique dans les tablissements pnitentiaires. Des prservatifs ont t distribus par une ONG dans quelques tablissements mais la stratgie ntait pas approprie car les dtenus sont rticents prendre des prservatifs en public en raison de la stigmatisation que cela entrane. Traitement des IST Parmi les 34.4% des HSH qui ont prsent des signes dIST au cours des 12 derniers mois 81.3% ont reu des soins. Lorsquils ont une IST les HSH sadressent aux structures de sant suivantes : hpital/centre de sant (44%), pharmacie (36%), amis/parents (34%). Le recours aux tradithrapeutes est marginal. On a vu que la discrimination exerce par les personnels de sant lencontre des HSH est un obstacle laccs aux services. Des formations spcifiques ont t organises par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA destination de certains personnels de sant. PSI a galement entrepris des actions dans ce sens. Accs au dpistage du VIH 72.6% des HSH disent savoir o pratiquer le test de dpistage du VIH, mais seulement 42.1% se sont fait dpister. Les principaux obstacles au dpistage du VIH cits par les HSH sont par ordre dcroissant : la peur (26.6%), la confiance en soi (22.3%), la honte (19.7%) suivis de, le manque de confiance dans le personnel qui fait le dpistage, lloignement des lieux

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Certaines raisons invoques pour avoir des relations sexuelles avec dautres dtenus peuvent tre combines.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les HSH de dpistage et la croyance que le SIDA nexiste pas.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR

Il faut dabord noter quen raison de biais de slection dans les chantillons des deux tudes menes sur les HSH Madagascar les donnes disponibles ne sont sans doute pas reprsentatives de la population de HSH dans le pays. Une part importante des HSH parmi lesquels ont t recruts les participants aux tudes sont en effet des HSH qui pratiquent le travail du sexe. En revanche on na pas dinformations sur leurs clients et sur les HSH qui ne sont ni PS ni clients des PS. Avec ces rserves mthodologiques on peut dresser le profil suivant de la population de HSH connue. Caractristiques sociodmographiques Cest une population majoritairement jeune (75% ont moins de 30 ans). La majorit des HSH sont bisexuels. 67% ont dj eu des rapports sexuels avec une femme et 22% vivent en union avec une femme. On constate aussi que 17% vivent en couple avec un autre homme. Toutefois la majorit vient hors union (61%). Les HSH sont plutt trs duqus puisque 59% ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle, dont 16% jusqu luniversit. On compte de nombreux lves/tudiants (22%) et de sans emplois (22%) dans la population de HSH tudie. Cela sexplique en partie par le fait que ce sont ces catgories de HSH qui sont particulirement impliques dans le travail du sexe. On distingue les HSH qui sont des PS professionnels et de jeunes HSH qui font du commerce du sexe une activit informelle et ponctuelle. Identits et dynamiques sociales Les tudes disponibles fournissent trs peu dinformations sur les formes didentit sexuelle des HSH Madagascar mais on sait que limmense majorit des HSH ne sont pas ouverts sur leurs pratiques sexuelles. Il existe des travestis qui sont notamment impliqus dans le travail du sexe. Dans les grandes villes en particulier les HSH se rencontrent dans des lieux publics connus pour tre des lieux frquents par les HSH et dans quelques lieux privs tels discothques ou bars mais il ny a pas dtablissements gays comme cest le cas dans certains pays. Ces lieux sont aussi frquents par les HSH qui pratiquent le commerce du sexe et par leurs clients. Depuis quelques annes des associations de HSH se sont formes pour lutter contre le VIH/SIDA et la stigmatisation.

Facteurs de vulnrabilit L e multipartenariat sexuel est rpandu chez les HSH avec un nombre moyen de partenaires masculins sur 12 mois de 16.3 pour la pntration anale et de 14.7 pour la fellation. On remarque que les HSH qui vivent en couple avec un autre homme ont aussi des partenaires occasionnels. Le mulipartenariat sexuel est aussi pratiqu avec les femmes, avec un nombre moyen de partenaires fminines de 4.8 sur 12 mois. Les HSH qui pratiquent le commerce du sexe ont en moyenne 4.1 clients sur 30 jours. Au multipartenariat sexuel sajoute une faible utilisation du prservatif. 51.7% des HSH disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel de pntration avec un homme. Ils sont 38.1% lavoir fait au cours du dernier rapport sexuel avec une femme. Curieusement le pourcentage dutilisation du prservatif pendant la fellation est assez lev : 36.7% lors de la dernire fellation, mais il y a change de sperme dans presque 52% des fellations. 91% des HSH savent pourtant o trouver des prservatifs (91%) et 66% en ont reu gratuitement au cours des 12 derniers mois. Prs de 40% des HSH nont jamais utilis de lubrifiant. Seuls 15% en utilisent toujours mais la seule tude disponible sur la question ne prcise pas sil sagit de lubrifiant compatible avec les prservatifs ou non.

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Les HSH sont particulirement exposs aux IST puisque 34.4% ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Parmi eux ont reu des soins spcialiss. Les facteurs qui renforcent les prises de risque sont la prise dalcool et la prise de drogues qui semblent courantes. Une minorit de HSH sinjectent des drogues. Les rapports sexuels entre hommes ne sont pas insignifiants en prison et ils sont risqus dans la mesure o trs peu de ces rapports sont protgs. Il nexiste pas de donnes sur la prvalence du VIH parmi les HSH. On constate simplement que 42.1% des HSH ont subi le test de dpistage du VIH alors quils sont 72.6% qui disent savoir o le faire. Si les HSH ne font pas le test de dpistage du VIH cest surtout parce quils ont peur, honte, ou quils ne font pas confiance au personnel. Par ailleurs ils ont une perception extrmement faible des risques quils courent puisquils sont 50% penser quils courent peu ou pas de risques dtre contamins, en dpit des multiples comportements risque qui ont t identifis ici. Ceci laisse penser que la connaissance du VIH est superficielle et ne peut pas conduire en ltat des changements de comportement. Dailleurs seulement 52.5% des HSH connaissent les mthodes de prvention du VIH et ils ont de nombreuses fausses croyances.

Au vu des donnes disponibles sur les HSH tudis, on constate donc que ceux-ci ont des comportements sexuels risque, avec un multipartenariat sexuel sans utilisation systmatique du prservatif et encore moins du prservatif avec lubrifiant. La prvalence leve des IST, hors VIH, dmontre cette vulnrabilit. Celle-ci est dautant plus proccupante que les HSH ont une connaissance trs limite du VIH et que la moiti dentre eux nont quasiment pas conscience dtre exposs au VIH ou ventuellement dexposer dautres personnes sils taient eux-mmes infects par le VIH. Cest sans doute le manque de connaissances et lignorance sur les risques encourus qui expliquent en grande partie la faible utilisation des prservatifs, puisque ceux-ci sont par ailleurs disponibles et apparemment accessibles. On ne peut pas non plus ngliger limpact ngatif de la consommation de substances psychotrophes sur lutilisation des prservatifs. Dans la mesure o les tudes ont port jusqualors sur une sous-population de HSH il est toutefois possible que la prise de risques ne soit pas la mme chez dautres HSH, par exemple chez ceux qui ne sont pas PS et qui ne frquentent pas les PS en tant que clients.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
Tableau IV. 4 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Madagascar

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Estimations existantes Entre 44 509 et 53 411 HSH

Commentaires sur les estimations existantes Selon lESC 2004 la proportion des hommes ayant rapport des rapports sexuels avec dautres hommes est de 1% chez les camionneurs et 1.2% chez les militaires. Cette fourchette a t applique la population masculine pour obtenir lestimation.

Autres lments : En 1989 une enqute sur 1 303 hommes aurait montr que 3.38% avaient eu des rapports anaux avec dautres (Rasamindrakotroka cit par IRESCO 2008). En 2004 selon une enqute du SE-CNLS/Instat, 1.2% des militaires disaient avoir eu des rapports sexuels avec une personne du mme sexe.

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En 2004 selon une tude mene par PSI sur 4 000 hommes haut risque ( High Risk Men ), incluant des chauffeurs de taxi et de pousse-pousse, des camionneurs, des travailleurs migrants du programme, 1.3% dentre eux avaient eu des rapports sexuels avec dautres hommes. Ltude mene par IRESCO en 2008 a tent de faire une cartographie des HSH sur les sites o lenqute a t mene. A partir de l des estimations ont t avances mais elles montrent une confusion entre HSH et PS et des erreurs mthodologiques. Ainsi ltude numre 263 HSH dans cinq arrondissements de Toamasina, dont 104 PS. Cela signifie que 39.5% des HSH de Toamasina seraient PS. Or par ailleurs ltude donne le chiffre de 4.1 clients par PS de sexe masculin en moyenne sur une priode de 30 jours. Les 104 PS de Toamasina auraient donc 426.4 clients chaque mois. On suppose alors que la grande majorit des clients sont des hommes qui ne rsident pas Toamasina, ou que le nombre total de HSH estim est faux car sil y a autant de HSH impliqus dans le travail du sexe Toamasina, qui sont leurs clients et do viennent-ils ? Cest malheureusement une question laquelle les deux tudes menes jusquici nont pas pu et su rpondre, en avanant la thorie assez vague de rapports sexuels entre hommes largement imports par les trangers - marins, touristes ou expatris sans jamais donner les pourcentages de clients des PS qui sont effectivement trangers et de ceux qui sont malgaches.

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
Thmes des tudes 1. Il a t tabli que les donnes sont disponibles ne sont probablement pas reprsentatives de la population des HSH puisque les PS semblent surreprsents dans les chantillons de population qui ont t enquts jusquici. Il est donc important que des tudes puissent collecter des donnes sur les HSH qui nappartiennent pas la sous-population dj tudie, notamment les clients des PS, et ceux qui ne sont ni PS ni clients de PS. Ces tudes qualitatives devraient explorer les thmes suivants :

o Les identits sexuelles et ventuellement les diffrentes catgories de HSH existantes


(travestis, bisexuels, etc.) o Les attitudes et croyances vis--vis du SIDA et des IST o Les comportements sexuels o Les facteurs de vulnrabilit, y compris la stigmatisation et la discrimination dont sont victimes les HSH, et les obstacles la prvention o Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de la prvention, notamment lutilisation des prservatifs Paralllement aux tudes qualitatives sur les diffrentes sous-populations de HSH, il serait important daffiner les estimations du nombre de HSH, toutes catgories confondues. Une tude sur la prvalence du VIH parmi les HSH est ncessaire.

2. 3.

Mthodes utiliser Echantillonnage 1. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient veiller viter les biais de slection et prendre en compte lhypothse de sous-populations de HSH. Elles devraient notamment bien distinguer les HSH qui pratiquent le commerce du sexe, ceux qui ont des rapports sexuels avec des hommes qui sont des PS, et les HSH qui ne sont ni PS ni clients de PS. 2. Lexprience a montr que la mobilisation et le recrutement des HSH pour participer des tudes demandent du temps. Le calendrier des tudes doit donc tre flexible pour permettre un recrutement efficace.

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Estimation du nombre de HSH 3. Des questions sur les relations sexuelles entre hommes pourraient tre incluses dans les prochaines tudes menes auprs de la population gnrale telles que les enqutes dmographiques et sanitaires, mme sil est probable que les rponses ces questions sous-estimeront ltendue du phnomne. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des HSH, elles peuvent aider dcrire des tendances.

Implication des HSH dans les tudes 4. Les tudes devraient impliquer des HSH non seulement pour le recrutement des participants dans les tudes, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Toutefois en raison des problmes de stigmatisation ou auto-stigmatisation, ceci devrait rester discret. Il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants HSH, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs HSH. Collecte de donnes courantes sur les HSH 1. Une dmarche efficace de collecte courante de donnes sur les HSH est celle qui consiste administrer un questionnaire aux personnes se prsentant pour un dpistage du VIH. Afin den savoir plus sur les comportements des HSH, il serait notamment intressant de disposer dun questionnaire court et anonyme spcifique administrer uniquement aux hommes ayant affirm avoir des partenaires sexuels de sexe masculin. Ce questionnaire pourrait inclure, entre autre, des questions sur les sujets suivants : Connaissances sur le SIDA Le nombre de partenaires au cours du dernier mois et au cours de la dernire anne (diffrencier hommes et femmes) Les pratiques sexuelles, y compris lutilisation des prservatifs et les types de lubrifiant employs lors des rapports pntratifs (diffrencier pour partenaires hommes et femmes)

Les clients HSH ne devraient pas tre obligs de rpondre au questionnaire et les conseillers devraient tre sensibiliss et forms pour ne porter aucun jugement lencontre du client.

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR

Les tudes menes jusquici sur les HSH ont fourni des donnes partielles sur une sous-population de HSH impliqus dans le travail du sexe. En revanche il nexiste pas de donnes prcises sur les clients de ces HSH qui sont PS. Et on ne sait rien non plus sur les HSH qui ne sont ni PS ni clients des PS, mme si on peut supposer quils existent comme dans dautres pays de la rgion et du monde. Des tudes sont ncessaires pour mieux connatre les diffrentes sous-populations de HSH mais on peut dores et dj affirmer que les stratgies dintervention devront tre adaptes aux sous-populations identifies, leurs comportements et leurs besoins. Il ne faut donc pas penser quil existera une stratgie dintervention unique destination des HSH Madagascar 1. Interventions ciblant les HSH impliqus dans le travail du sexe. Ces interventions sont prioritaires car cest la population de HSH sur laquelle les donnes existent et dont on sait quelle cumule les vulnrabilits. Les interventions peuvent prendre la forme suivante :

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o Mobilisation des HSH impliqus dans le travail du sexe en collaboration avec les associations de HSH l
o elles existent dj. Formation de HSH PS en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quils puissent intervenir comme ducateurs pairs. o Actions dducation par les pairs sur les lieux o les HSH rencontrent leurs clients, avec counselling sur le VIH/SIDA et les IST ainsi que sur la consommation de drogues et en parallle la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau. o Organisation de sessions de sensibilisation sur la sant sexuelle des HSH animes par les ducateurs pairs avec lappui technique dONG spcialises. o Sensibilisation et implication des propritaires et grants des lieux commerciaux (discothques, bars, htels) frquents rgulirement par des HSH PS. Toutes ces actions devraient tre menes de faon discrte en raison de la stigmatisation. 2. Interventions ciblant les clients des HSH impliqus dans le travail du sexe. Dans la mesure o ils frquentent les lieux o se pratique le travail du sexe, ils peuvent galement bnficier des actions de prvention menes par les ducateurs pairs. Toutefois il se peut quils soient difficiles atteindre car ils ne souhaitent pas forcment tre identifis comme HSH et clients de PS de sexe masculin. 3. Interventions gnrales auprs des HSH. o Les HSH qui ne sont pas clients des PS mais frquentent les endroits qui sont la fois des lieux de rencontre et des lieux o se pratique le travail du sexe peuvent bnficier des actions de prvention menes par les ducateurs pairs destination des PS dans ces lieux, notamment la disribution de prservatifs et de lubrifiant. Toutefois le counselling ne sera pas adapt cette population dans la mesure o ils ne souhaitent pas tre confondus avec les PS. o De manire gnrale il est contreproductif de catgoriser comme HSH des hommes qui ne sidentifient pas comme tels, mme sils ont effectivement des rapports sexuels avec dautres hommes. Il est donc important dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale. o Etant donn la proccupation constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, une permanence tlphonique anonyme rgulire sur la sant sexuelle des HSH pourrait permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. La ligne dcoute sur le VIH existante peut tre utilise si les coutants sont forms. Linternet pourrait galement tre utilis car il offre galement des garanties danonymat. 4. Interventions auprs des HSH en dtention : un dcret permet dj de mettre des prservatifs la disposition des dtenus mais ce dcret a t peu ou pas appliqu. Plusieurs actions doivent donc tre menes : o Sensibilisation des responsables dtablissements pnitentiaires et des personnels pour lapplication du dcret. o Formation des professionnels de sant et des ONG intervenant dans les prisons pour fournir de faon discrte aux dtenus des informations sur la sant sexuelle ainsi que des prservatifs et du gel. o Inclusion dinformations sur la pntration anale et la fellation dans les sances gnrales de sensibilisation au VIH/SIDA organises dans les prisons. 5. Formation des personnels des centres de dpistage et des professionnels de sant chargs du diagnostic et de la prise en charge des IST sur les questions de sant sexuelle des HSH. Cette formation est cruciale car les donnes disponibles montrent que la crainte dtre stigmatiss et/ou la peur que la confidentialit ne soit pas respecte par les personnels constitue un obstacle majeur au dpistage volontaire chez les HSH. Par ailleurs les mdecins doivent tre capables de diagnostiquer des symptmes dIST lis la pntration anale chez les HSH. 6. Elaboration de matriels IEC spcifiques HSH dans le contenu et dans la forme. Les matriels IEC destins la population gnrale ignorent souvent les HSH et/ou les pratiques sexuelles entre hommes. Par
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7.

consquent les HSH ne se sentent pas concerns et ils ne disposent pas dinformations prcises sur les risques quils prennent lors de rapports sexuels avec des hommes et la faon de prvenir ces risques. Il est donc important de mettre la disposition des HSH des documents qui rpondent leurs besoins spcifiques dinformation. Les matriels IEC ciblant les HSH doivent tre adapts ou labors en impliquant des HSH. Cration dun environnement juridique non discriminatoire. Comme ceci a dj t voqu, la stigmatisation et la discrimination envers les HSH, connue sous le terme dhomophobie, constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MADAGASCAR
Il nexiste pas de cadre lgal concernant la prostitution Madagascar.

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Un assez grand nombre dtudes ont t consacres aux PS Madagascar. Lanalyse du profil pidmiologique du pays ralise par la Banque Mondiale en 2008 a recens 12 tudes majeures conduites entre 1986 et 2006. Cest sans compter toute la littrature grise des programmes qui ciblent les PS. Les donnes disponibles sont donc relativement abondantes. Le Tableau III. 7 prsente un rsum des donnes qualitatives recenses. Celles-ci portent uniquement sur les PS de sexe fminin. Les donnes sur les PS de sexe masculin sont prsentes dans la section sur les HSH. On distingue gnralement plusieurs types de PS, notamment en fonction du caractre permanent ou ponctuel de leur implication dans le travail du sexe, ainsi que de leurs revenus lis au travail du sexe et de leurs clients. Les catgories les plus souvent cites sont les PS formelles ou professionnelles et. Au cours dateliers de

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consultation mens en 2007 dans le cadre de llaboration du plan national stratgique de rponse au VIH pour les PS, les HSH et CDI des dfinitions standardises de ces catgories de PS ont t valides : Les PS dites professionnelles sont des jeunes filles et des femmes qui exercent le commerce du sexe comme une profession temps complet. Parmi les professionnelles on distingue galement plusieurs catgories : les PS de luxe, les PS revenu moyen et les PS faible revenu. les PS dites occasionnelles ou informelles sont des jeunes filles et femmes qui ont des relations sexuelles en change dargent ou de cadeaux de faon ponctuelle pour subvenir leurs besoins et/ou ceux de leur famille. (SE/CNLS, juillet 2007) Il faut noter que les PS professionnelles se reconnaissent comme telles alors que les PS occasionnelles ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe ou prostitues. Les donnes existantes portent surtout sur les PS dites professionnelles dans la mesure o il est beaucoup plus difficile de cerner la ralit des PS occasionnelles ou informelles.

Tableau IV. 5 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Madagascar

Caractristiques sociodmographi ques

Donnes existantes sur les PS Les caractristiques socio-dmographiques des PS peuvent varier sensiblement suivant quelles sont professionnelles ou occasionnelles , et suivant la catgorie pour les professionnelles. Age des PS Une forte proportion des PS sont jeunes : 20-24 ans (35%). Lge mdian au premier rapport sexuel payant est de 21,8 ans (SE/CNLS, juillet 2007). 11% des PS avaient eu leur premier rapport sexuel rmunr ds 15 ans en 2006 (cit dans : Banque Mondiale, 2008). Suivant les localits on peut constater que des lves/tudiantes sont impliques dans le travail du sexe, ce serait notamment le cas Antananarivo (IRESCO, 2008). Situation familiale des PS La grande majorit des PS sont clibataires mais elles ont souvent un concubin. Elles ont aussi des enfants charge (SE/CNLS, juillet 2007). Niveau dducation des PS Suivant les sites une majorit de PS ont t jusquau primaire avec parfois une proportion importante de jeunes filles scolarises au niveau secondaire (SE/CNLS, juillet 2007). Milieu social des PS Les PS, notamment les PS occasionnelles, sont des femmes dites vulnrables seules, divorces avec des enfants - et des jeunes filles pauvres venant des zones rurales qui pratiquent le commerce du sexe pour subvenir leurs besoins et ceux de leur famille (SE/CNLS, juillet 2007). A Toamasina par exemple les PS occasionnelles seraient surtout des employes de maison logeant chez leurs employeurs qui proposeraient leurs services sexuels pendant les week-ends pour arrondir leurs fins de mois (IRESCO, 2008). En plus de laspect pcuniaire, il faut aussi tenir en compte la dimension culturelle du travail de sexe occasionnel dans la mesure o certaines communauts favorisent laccs des jeunes filles au travail de sexe dans lespoir de trouver un ventuel partenaire fixe (mari ou sponsor) (SE/CNLS, juillet 2007).

Caractristiques du travail du

Comme indiqu plus haut dans ce rapport, il existe des catgories de PS qui sont bases sur les tarifs pratiqus par les PS en fonction des prestations offertes (voir section sur les
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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

sexe

Donnes existantes sur les PS tarifs ci-dessous) qui sont en rapport avec les quartiers dans lesquels elles pratiquent le travail du sexe et les revenus de leurs clients : Les PS de luxe les PS revenu moyen. Une tude les divise en PS moyennes suprieures et PS moyennes infrieures (IRESCO, 2008). Les PS faible revenu. Elles seraient aussi dsignes comme locales ou de bas quartier (IRESCO, 2008). Lieux de rencontres et lieux des rapports sexuels avec les clients Il y aurait une forte sectorialisation du travail sexuel, avec des territoires bien dlimits o La majorit des PS exerceraient sur la voie publique (55%) o exerceraient dans des botes de nuit o 13% exerceraient dans des bars/restaurants (SE/CNLS, juillet 2007, daprs une tude PLACE). Les PS de luxe rencontreraient leurs clients dans des endroits frquents par des hommes qui ont des revenus et un statut social lev : htels, boites de nuit, restaurants (IRESCO, 2008). Types de clients Les clients sont majoritairement malgaches mais il y a galement des clients trangers (touristes, hommes daffaires en visite, rsidents). Ils appartiennent toutes les classes sociales. Il faut aussi rappeler quen dehors de leurs clients ponctuels les PS peuvent avoir des protecteurs . Ce sont des hommes qui les entretiennent pendant une priode plus ou moins longue. (SE/CNLS, juillet 2007). Tarifs Les tarifs varient suivant les prestations, passage/passe ou nuite et la catgorie de PS. Une tude mene Toamasina donne un aperu de la variation des tarifs pratiqus PS luxe : passe [50 000 60 000 Ar] et nuite [100 000 140 000 Ar] PS moyennes suprieures : passe [2 000 5 000 Ar] et nuite [pas de donnes disponibles] PS moyennes infrieures : passe [1 000 3 000 Ar] et nuite [5 000 10 000 Ar] PS dites locales ou de bas quartier : passe [1 000 2 000 Ar] et nuite [3 000 4 000 Ar] Age dentre dans le travail du sexe Les PS entrent de plus en plus tt dans la prostitution. En 2004 elles taient 4% dclarer avoir eu leur premier rapport sexuel rmunr lge de 15 ans, en 2006 elles taient 11% (Banque Mondiale, 2008). Mobilit Certaines PS seraient mobiles pour trouver des clients aussi bien dans la mme localit que dune localit une autre. Ainsi de jeunes tudiantes de Toamasina migreraient vers Antananarivo en priode de vacances scolaires pour y proposer leurs services sexuels (IRESCO, 2008).

Dynamiques sociales

Avec lappui technique de lONG internationale Alliance Internationale contre le VIH/SIDA depuis 2003 des associations et un rseau de PS ont t crs et leurs capacits ont t peu peu renforces. Ces associations sont impliques aussi bien dans la prvention et le soutien par les pairs, que dans le plaidoyer pour un meilleur environnement juridique et la rduction de la stigmatisation et de la violence lencontre des PS. Ces associations concernent avant tout les PS professionnelles dans les zones urbaines (SE/CNLS, juillet

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les PS 2007). Facteurs de vulnrabilit Multipartenariat sexuel En 2004 le nombre mdian de partenaires sexuels payants au cours des sept derniers jours tait de 3.9. Il tait de 4.1 en 2006. En 2004 53% des PS rapportaient galement avoir eu plus de 4 partenaires sexuels diffrents, dont des clients, dans la priode des 7 derniers jours prcdant lenqute et elles taient 18% en avoir eu plus de 10 (ESC, 2004ps cit par Banque Mondiale, 2008). Les jeunes PS auraient plus de partenaires non payants (SE/CNLS, juillet 2007). Pratiques sexuelles risque / Utilisation des prservatifs En 1995 30% des PS de trois villes disaient utiliser des prservatifs avec leurs clients. Lutilisation du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un client atteignait 76% en 2004, 81% et 86% en 2006 daprs deux enqutes diffrentes (Banque Mondiale, 2008). Le prservatif fminin a t test auprs des PS et il est bien accept mais ce sont les prservatifs masculins qui restent surtout utiliss (SE/CNLS, juillet 2007). Cest Antsiranana, le site de surveillance o les PS utilisent le moins les prservatifs seulement 46% disent avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un client que la prvalence du VIH est la plus leve chez les PS, 2.75%. En revanche dans les sites o lutilisation du prservatif est leve, comme Fianarantsoa (89% dutilisation au cours du dernier rapport) ou Antananarivo (90%) les taux de prvalence sont faibles, 0% et 0.6% respectivement. Ceci montre la corrlation entre la faible utilisation du prservatif et la transmission du VIH chez les PS (Banque Mondiale, 2008). On constate quune majorit de PS nutilisent pas de prservatifs pendant les rapports sexuels non payants. Il y a notammenr la croyance quil nest pas ncessaire dutiliser le prservatif avec leur(s) protecteur(s) (jombilo) (SE/CNLS, juillet 2007). Prvalence du VIH et des IST On a dj constat que la prvalence mdiane du VIH est plus leve chez les PS que dans dautres groupes qui font lobjet denqutes de surveillance. Ainsi elle est passe de 0.25% en 1998 1.28% en 2005 (Banque Mondiale, 2008). La dernire enqute 2007 fait apparatre une prvalence de 0.52%. La prvalence des IST a baiss probablement en raison dune utilisation plus importante des prservatifs et dun meilleur accs aux services spcialiss de diagnostic et traitement des IST (Banque Mondiale, 2008). Connaissances sur le VIH La proportion des PS qui connaissent les trois principales mthodes de prvention est passe de 40% en 2004 60.5% en 2006 daprs les ESC (Banque Mondiale, 2008). Consommation de substances psychotropes La prise dalcool est relativement courante. 53% des PS en auraient consomm dans les 4 semaines prcdant lenqute ESC de 2004 (SE/CNLS, juillet 2007). La prise de drogues est variable suivant les localits : 18% en ont utilis au moins une fois (SE/CNLS, juillet 2007). Violences Les PS sont parfois victimes de violences de diffrents types, au sein de la famille, de leur quartier, de la part de clients ou de la police. Ces violences peuvent tre physiques y compris le viol. La pauvret La pauvret est un facteur qui pousse de nombreuses jeunes filles et femmes simplqiuer

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les PS dans le travail du sexe. Accs aux services Disponibilit et accessibilit des prservatifs Les prservatifs ne sont pas disponibles et accessibles aux PS de la mme faon sur tout le territoire malgache. En effet Antsiranana seulement 53% des PS disent connatre un endroit proche de leur lieu de rsidence ou de travail o elles peuvent sapprovisionner en prservatifs, alors que cette proportion atteint 87% dans des sites de faible prvalence comme Fianarantsoa ou Antananarivo (Banque Mondiale, 2008). Campagnes de prvention du VIH Lexposition aux campagnes de prvention et donc linformation sur le VIH varient suivant les localits o rsident et travaillent les PS. Ainsi Antananarivo 80% des PS ont t exposes linformation sur le VIH alors quelles ne sont que 45% Antsiranana (Banque Mondiale, 2008). De nombreuses initiatives de prvention destination des PS ont t menes, y compris le marketing social des prservatifs et lducation par les pairs. Diagnostic et traitement des IST Le pourcentage de PS qui ont eu recours des prestataires qualifis lors du dernier pisode dIST est pass de 72.6% en 2004 (ESC, 2004) 86.5% en 2006 (TRAC, 2006). Toutefois il existe des ingalits daccs aux services selon les sites. Ainsi les PS de Antsiranana qui prsentent une prvalence leve dIST (20% ayant prsent des symptmes dIST dans les 12 mois prcdant lenqute) ne sont que 64% tre aller chercher des conseils ou un traitement dans une structure de soins approprie (Banque Mondiale, 2008). Beaucoup de PS disent quelles ne peuvent pas payer kes analyses et/ou les mdicaments notamment dans les Centres de Sant de Base, mme si des efforts ont t faits au niveau du systme de sant publique pour favoriser le diagnostic et le traitement des IST chez les PS et leurs clients. Elles privilgient plutt des structures o les soins sont gratuits ou cot rduit pour les PS, notamment celles gres par certaines ONG (cliniques Top Rseau de PSI, centres SISAL) ou intgres dans des programmes de recherche (UNC/MAD). Elles apprcient aussi laccueil non stigmatisant de ces structures (SE/CNLS, juillet 2007). Dpistage du VIH En 2004 la proportion de PS qui avaient fait le test de dpistage du VIH et qui connaissaient les rsultats tait de 35%, elle atteignait 55% en 2006. Toutefois on constate des ingalits daccs sur le territoire malgache : ainsi les PS de Antsiranana ne sont que 23% avoir fait le test du dpistage et tre cherch les rsultats (Banque Mondiale, 2008). Des ONG ont intgr le dpistage du VIH dans leurs services de diagnostic et traitement des IST pour faciliter laccs des PS : cliniques Top Rseau de PSI, centres SISAL, UNC/MAD (SE/CNLS, juillet 2007). Rinsertion sociale Des formations ou AGR ont t proposes aux PS pour se reconvertir mais de faon gnrale elles nont pas port leurs fruits. En effet les mtiers auxquels elles conduisent ne permettent de gagner un revenu quivalent ou suprieur au travail du sexe, ou ils ne peuvent pas tre pratiqus en complment du travail du sexe quand les PS le souhaitent SE/CNLS, juillet 2007). Interactions avec dautres pays de la rgion Des PS malgaches sont prsentes la fois aux Comores (Moroni) et Maurice. Les PS prsentes aux Comores y travaillent apparemment toute lanne, sauf pendant la priode de Ramadan pendant laquelle elles rentrent Madagacar. A Maurice il sagit dune immigration plus saisonnire notamment vers la cte nord de lle o est concentre la

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les PS majorit des stations touristiques. Le nombre de PS malgaches aurait diminu Maurice suite une politique dimmigration plus stricte des autorits.

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR


Il y a deux grandes catgories de PS Madagascar, celles dites formelles et celles dites informelles ou occasionnelles . Mme parmi les PS formelles on distingue des sous-catgories en fonction notamment du niveau de revenus et de statut social/standing. Cest surtout sur les PS formelles quon dispose de donnes.

Beaucoup de PS sont jeunes, 35% dans la tranche dge 20-24 ans, voire trs jeunes avec 11% des PS qui ont eu un premier rapport rmunr ds 15 ans en 2006. On constate que lge dentre dans le travail du sexe a baiss. Les PS sont gnralement clibataires mais vivant en union avec un concubin et avec des enfants charge. Elles sont peu instruites et appartiennent des milieux sociaux dfavoriss. La majorit des PS exercent sur la voie publique (55%), travaillent dans des botes de nuit et 13% dans des bars et des restaurants. Leurs clients sont aussi bien malgaches qutrangers. Les tarifs varient suivant la prestation et la catgorie de la PS. Plusieurs associations et un rseau de PS existent Madagascar. Le mulipartenariat sexuel est un facteur de vulnrabilit chez les PS, en raison de leur activit. Le nombre mdian de partenaires sexuels tait de 4.1 sur 7 jours en 2004. Toutefois les partenaires sexuels ne se limitent pas aux clients. Les jeunes PS auraient plus de partenaires sexuels non payants. La proportion de PS qui connaissent les mthodes de prvention du VIH a beaucoup augment mais elle tait seulement de 60.5% en 2006. On constate notamment des ingalits en matire dexposition linformation sur le VIH en fonction des zones gographiques. Lutilisation du prservatif a considrablement augment chez les PS pour atteindre 86% lors du dernier rapport sexuel en 2006. Toutefois le prservatif est moins utilis lors des rapports non payants. La prvalence des IST a baiss chez les PS probablement en raison de laugmentation de lutilisation des prservatifs et aussi dun meilleur recours aux services de diagnostic et de traitement des IST. Les prservatifs ne sont toutefois pas accessibles aux PS de la mme faon sur tout le territoire malgache. Cest la mme chose avec les services de diagnostic et de traitement des IST. Beaucoup de PS se plaignent aussi de ne pas pouvoir toujours payer les analyses et/ou les mdicaments et privilgient les structures qui les proposent gratuitement ou moindre cot lorsque ces structures existent localement. Dautres facteurs qui peuvent avoir un impact ngatif sur lutilisation du prservatif sont la consommation dalcool qui semble courante pour une petite majorit de PS (53%) ainsi que la consommation de drogues, pour 18% dentre elles. La dernire enqute 2007 fait apparatre une prvalence du VIH de 0.52% chez les PS, ce qui est lev par rapport la prvalence dans la population gnrale estime 0.13% mais faible par rapport aux prvalences enregistres chez les PS dans certains pays, notamment en Afrique. La prvalence varie toutefois sur le territoire avec une corrlation entre des taux de prvalence du VIH plus levs chez les PS
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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

et la faible utilisation du prservatif. Laccs au dpistage du VIH nest pas le mme partout mais la proportion de PS qui ont fait le test de dpistage et connaissent leur statut a beaucoup augment pour se situer 55% en 2006. Au vu des donnes disponibles, on constate une volution positive de la vulnrabilit des PS qui semblent dans lensemble plus se protger en utilisant notamment des prservatifs. Toutefois cette amlioration masque des disparits gographiques en fonction de la disponibilit des services. L o les services ne sont pas disponibles la vulnrabilit reste leve. Par ailleurs un facteur comme le cot reste un obstacle laccs certains services comme le traitement des IST. Dautres lments comme la consommation de substances psychotropes peuvent encore affecter les stratgies de prvention. Il nest pas certain que ces tendances soient les mmes pour les PS professionnelles et les PS occasionnelles, pour lesquelles on a moins de donnes.

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR


Tableau IV. 6 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe et de clients des PS Madagascar

Sources PS Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (2007)

Estimations existantes Entre 16 921 et 62 942 PS

Commentaires sur les estimations existantes Le chiffre de 16 921 correspond aux PS recenses par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA en 2006. Le chiffre de 62 942 est bas sur le rsultat dune enqute EDS ralise en 2004 selon laquelle 1.4% des femmes de 15-49 ans interroges ont dclar avoir eu des rapports sexuels payants au court des 12 derniers mois (Banque Mondiale, 2008) Lestimation ne porte que sur les PS de sexe fminin et ninclut pas les PS qui sont des HSH. Selon lEDS 2004 3.6% des hommes et et 10.4% des hommes de la province de Toliara ont dclar avoir eu des rapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois. La fourchette 3.6%-10.4% a t retenue pour obtenir une estimation partir de la population masculine (Banque Mondiale, 2008). Lestimation ne porte que sur les clients des PS de sexe fminin et pas sur ceux des qui sont des HSH.

Clients des PS

Atelier de planification sur la base de loutil Workbook (2007)

Entre 161 851 et 467 568 clients de PS

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

La cartographie du travail du sexe devrait tre mise jour avec une identification des zones de travail et une analyse des mobilits qui pourraient faciliter un recensement des PS. Plus de donnes sur les PS occasionnelles devraient tre collectes afin de mieux comprendre leur niveau de vulnrabilit.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR
De nombreuses interventions ont dj t menes destination des PS surtout professionnelles, dans le domaine de la prvention et de la prise en charge. Ces interventions ont notamment bnfici dune dynamique de mobilisation communautaire qui a permis lmergence dassociations de PS qui simpliquent dans les actions sur le terrain. Ces interventions doivent tre renforces et largies aux zones o elles nont pas encore t mises en place pour pallier les ingalits gographiques constates. Elles comprennent entre autre les composantes suivantes : La sensibilisation pour la ngociation du port du prservatif La sensibilisation lutilisation du prservatif fminin, et la disponibilit et accessibilit des prservatifs fminins La possibilit pour les PS de se faire dpister l o elles rsident ou travaillent (Units mobiles de dpistage) La fourniture gratuite ou moindre cot des mdicaments, analyses et consultations. Lamlioration de laccueil et de la confidentialit dans les structures de dpistage et de soins. La promotion de la PTME et ladaptation des services de PTME aux spcificits des PS La prise en charge des PS qui ont subi des violences.

Il faudrait aussi augmenter les actions destination des PS occasionnelles et/ou mineures, notamment dans les zones rurales par les actions suivantes : Coordination entre projets de prvention cible et projets de sant sexuelle et reproductive ciblant les femmes et les jeunes. Collaboration avec les associations de femmes et de jeunes. Appui aux associations de PS pour cibler plus les PS mineures et/ou occasionnelles. Enfin des actions de plaidoyer sont aussi ncessaires : La mise en place dun environnement de travail plus sr pour les PS avec la participation de toutes les entits impliques dans le commerce du sexe et son contrle (propritaires des maisons de passe, tenanciers des bars et des night-clubs, police, autorits locales, personnel du secteur sanitaire et social) ex : lutte contre les abus, la violence et la stigmatisation. Un environnement juridique plus clair sur le travail du sexe (statut juridique du travail du sexe et des PS). La formation des personnels dans les structures de sant publique pour lutter contre la stigmatisation.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. International HIV/AIDS Alliance Madagascar (Octobre 2006). Evaluation finale du projet FPP Madagascar. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR


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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Les donnes disponibles sur les trois populations tudies dmontrent que celles-ci sont bien vulnrables au VIH Madagascar: La prvalence du VIH a baiss chez les PS et elle reste faible compare dautres pays. Il y a peu ou pas dinformations sur la prvalence du VIH chez les HSH et les CDI, mais le nombre de HSH dans la file active de PVVIH sous traitement laisse penser que la transmission homosexuelle pourrait tre plus importante quon ne le croit. Dautre part on constate que des comportements risque sont rpandus chez les trois populations mme si on note une volution positive des comportements des PS de sexe fminin. Ces comportements risque sont le multi partenariat sexuel important, lutilisation non systmatique du prservatif y compris pour la pntration anale, le partage des seringues et du matriel dinjection pour un grand nombre de CDI. Les HSH et les CDI semblent avoir une perception trs faible de leur risque de contamination sans doute due de fausses croyances sur le VIH/SIDA. Par ailleurs certains individus cumulent les facteurs de vulnrabilit, notamment les HSH qui sont PS, ou plus encore ceux qui sont la fois PS et CDI. A cela sajoute parfois le manque de disponibilit et daccessibilit de certains services adapts aux besoins spcifiques des CDI, des HSH et des PS et non discriminatoires du fait de lattitude des prestataires de services. De fait la stigmatisation et la discrimination continuent toucher ces populations.

Un certain nombre dactions doivent donc tre mises en place, ou bien gnralises si elles ont dj t inities mais restent encore limites gographiquement. Ces actions ont dj t identifies et valides par lensemble des acteurs dans le cadre du plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH labor en 2007 : Lducation par des pairs forms pour assurer la prvention primaire, la promotion du dpistage et le soutien psychosocial. En effet lducation par les pairs est considre comme lune des stratgies les plus efficaces de prvention auprs des populations cls haut risque. Pour chaque catgorie de population, la production et la diffusion de matriels dIEC spcifiques dans leurs contenus et dans leur forme, labors et/ou valids par les populations elles-mmes. En effet les matriels dIEC actuels sont destins la population gnrale et sont axs sur lapproche ABC ou ABCD. Or mme si cette approche est suppose offrir des options de prvention, elle est en fait trs connote en renforant les messages sur labstinence et la fidlit qui ne sont pas pertinents pour des groupes comme les PS, les HSH. La mise disposition des outils de prvention adapts : le prservatif fminin et masculin pour les PS ; les prservatifs et le gel lubrifiant base deau pour les HSH, y compris dans les tablissements pnitentiaires ; des kits dinjection strile pour les CDI. Les outils de prvention doivent tre accessibles en dehors des circuits de distribution traditionnels, notamment travers les programmes de sant communautaire bass sur lducation par les pairs. La formation des prestataires de service pour apporter un accueil non discriminatoire et cibl selon les besoins des diffrentes populations aussi bien dans des services spcialiss que dans les services de routine. Il faudra intgrer dans les formations des prestataires de nouveaux aspects sur la sexualit y compris lhomosexualit/bisexualit et lapproche de rduction des risques. Les professionnels de sant concerns devront tre forms au diagnostic et traitement de formes spcifiques dIST chez les HSH. Pour les PS la cration despaces de services conviviaux. La mise disposition dunits mobiles de dpistage du VIH de faon le rendre plus accessible, notamment aux dtenus. Lamlioration de lenvironnement juridique pour lutte contre la stigmatisation et la discrimination, notamment lhomophobie, et pour la mise en place dune politique de rduction des risques en harmonie avec la politique de prvention de la toxicomanie.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Par ailleurs on constate encore un dficit dinformations sur les HSH qui ne sont pas des PS, ainsi que sur les CDI, auquel il faudrait remdier. Il est notamment ncessaire de connatre avec plus de prcision la prvalence du VIH dans ces groupes. Il faut noter que la plupart de ces pistes dintervention ont t intgres dans les actions qui seront finances par le Fonds Mondial partir de 2009.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

V. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MAURICE
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MAURICE 1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA 1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH 1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH 1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES A MAURICE 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 117 118 118 118 119 120 120 120 120 125 125 126 126 126 128 128 144 148 148 152 162 163 164 165 166

4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MAURICE 166 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 167 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 167 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 180 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 183 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 183 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 184 4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice: discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 187
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 187 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 188 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 190 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 190

5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MAURICE 190 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 192 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 192 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe Maurice 204 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 207 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice 207 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe Maurice 210 5.3.3 Donnes collectes pour affiner les estimations Tentative de cartographie des lieux de commerce du sexe et dnumration des professionnels du sexe 213 5.3.4 Estimation du nombre de professionnels du sexe Maurice : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 215 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 216 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 217 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 218 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 219 219 219 220

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE


Tableau IV. 1 Rsum des mthodes de collecte des donnes Maurice Tableau IV. 2 Echantillonage employ dans Sulliman, Ameerberg et al. 2004. Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Maurice Tableau IV. 4 Estimations existantes du nombre de CDI Maurice Tableau IV. 5 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI Maurice Tableau IV. 6 Profil des HSH ayant rempli le questionnaire Tableau IV. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Maurice Tableau IV. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Maurice Tableau IV. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH Maurice Tableau IV. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Maurice Tableau IV. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice Tableau IV. 12 - Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS Maurice Tableau IV. 13 Rsultats des tentatives de cartographie des lieux de commerce du sexe Maurice 122 128 130 148 153 168 169 183 184 192 207 211 214

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MAURICE


La Rpublique de Maurice est compose de deux les principales, lle Maurice et lle de Rodrigues et de plusieurs autres les plus petites. Le pays est situ 900 km lest de Madagascar dans locan indien. Avec une surface denviron 1 900 kilomtres carrs et une population de dun peu plus de 1 260 400 habitants en 2007 (dont 637 762 femmes et 622 638 hommes), Maurice est considr comme lun des pays avec lune des densits de population les plus fortes au monde. En raison de colonisations successives par les Hollandais, les Franais et les Britanniques et de diffrentes vagues dimmigration Maurice est un pays multiculturel o lon parle majoritairement le crole et le franais mais o langlais est la langue officielle. La population est divise en diffrentes communauts dfinies notamment selon des critres la fois confessionnels et raciaux, on distingue principalement : La communaut originaire du sous-continent indien, ou indo-mauricienne, qui est largement majoritaire. Elle est divise entre Indo-mauriciens de confessions hindoue ou musulmane. La population dite gnrale qui comprend la population crole aux origines mixtes africaines et europennes, les Sino-mauriciens et une petite communaut franco-mauricienne, descendante directe des familles venues de France pour coloniser lle.
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Maurice a obtenu son indpendance de la Grande-Bretagne en 1968. Elle est devenue une rpublique dans le cadre du Commonwealth le 12 mars 1992. Maurice a connu un dveloppement conomique rapide depuis les annes 70 mais la croissance a fortement ralenti au cours des dernires annes. Le secteur de la canne sucre, qui tait le pilier de lconomie, a connu une grave crise et lconomie repose maintenant galement sur des secteurs tels que le tourisme, lindustrie textile, la finance et les technologies de linformation. Le taux de chmage et linflation ont sensiblement augment. Les donnes les plus rcentes du rapport du PNUD sur le dveloppement humain (Indice du me Dveloppement Humain, 2005) placent Maurice au 65 rang sur un total de 177 pays. Selon le classement de la Banque Mondiale Maurice est un upper-middle-income country (de mme que les Seychelles). La monnaie nationale est la Roupie mauricienne. En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 28 et 43 Roupies mauriciennes.

1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA


De 1987 fin 2007 le nombre total de cas de personnes dpistes sropositives a t de 3 284, dont 3 133 Mauriciens. Parmi les 151 non Mauriciens dpists sropositifs on comptait notamment 39 personnes originaires dInde, 24 Africains du Sud, 17 Europens, 23 personnes originaires dAfrique de lEst, 5 Malgaches et 2 Comoriens. Parmi les 3 133 Mauriciens dpists sropositifs, 219 taient dcds fin 2007 et par consquent 2 914 personnes dpistes sropositives taient encore vivantes (Statistiques AIDS Unit).

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Dans ce rapport nous utilisons Maurice pour dsigner lensemble du pays et lle Maurice lorsquil est souhaitable de singulariser lle Maurice comme partie du territoire notamment par rapport lle de Rodrigues.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

On estime le nombre de personnes vivant avec le VIH dans la population des 15-49 ans environ 13 000 [7 500 28 000], soit une prvalence de 1.8% (1.1% 3.6%) (ONUSIDA/OMS 2008). Le nombre de PVVIH un stade avanc de linfection au VIH et ayant besoin dun traitement antirtroviral est 26 estim 1 200 (Republic of Mauritius, 2008). Le nombre cumul de personnes ayant bnfici dun traitement ARV tait de 315 fin dcembre 2007 dont 9 taient dcdes, soit 306 patients sous ARV. En 2007 91 198 tests de dpistage du VIH ont t raliss, dabord chez les donneurs de sang par le dpistage obligatoire des dons de sang (48.2% du total des dpistages), puis chez les femmes enceintes qui on propose systmatiquement le dpistage du VIH (17.9% des tests), suivies des migrants dans la mesure o chaque travailleur migrant doit subir un test de dpistage pour obtenir un permis de travail (11.1% des tests). Si ce test est positif, le travailleur migrant ne peut pas sjourner Maurice. Un dpistage du VIH est aussi propos chaque dtenu admis en prison mais il nest pas obligatoire. Il y a galement eu des campagnes de dpistage cibles organises par le Ministre de la Sant, travers la AIDS Unit, en direction des CDI et des PS, mais le nombre des tests raliss dans le cadre de ces campagnes reste relativement modeste : 965 pour les CDI et 211 pour les PS en 2007. (Statistiques AIDS Unit, juin 2008).

1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH


Le principal mode de transmission du VIH Maurice est linjection de drogues et lpidmie est donc concentre dans la population des CDI. Selon les donnes transmises par AIDS Unit, lunit SIDA du Ministre de la Sant en charge de la mise en place oprationnelle des stratgies de rponse lpidmie de VIH/SIDA, 75.9% des 3 133 cas dinfection au VIH cumuls enregistrs fin 2007 taient le fait dune transmission par injection de drogues, auxquels on pouvait ajouter 5.9% de cas dus ce que le systme de statistiques classe comme transmission htrosexuelle/injection de drogues , soit 81.8% de cas dont linjection de drogues tait lorigine. 15.7% des cas taient dus une transmission htrosexuelle et 0.9% une transmission homosexuelle. Pour lanne 2007, on constate que 80.6% des nouveaux cas dpists sont dus linjection de drogues (AIDS Unit, juin 2008). La sroprvalence du VIH chez les CDI est estime entre 30.0% et 60.0%. La sroprvalence de lhpatite C chez les CDI est elle estime 95.0% (Republic of Mauritius, 2008). Selon la littrature existante, la transmission du VIH a t majoritairement htrosexuelle jusquen 2001 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), anne pendant laquelle la transmission htrosexuelle aurait reprsent 64.0% des cas dpists et linjection de drogues 27.0%, en incluant une catgorie dite transmission htrosexuelle/injection de drogues . En 2002 on passait 35.0% de cas par transmission htrosexuelle, et 51.0% de transmission par injection de drogues, en cumulant 14.0% de cas de transmission par injection de drogues uniquement et 37.0% de cas dit de transmission htrosexuelle/injection de drogues . Cest en 2003 quon passe 86.0% de cas de transmission par injection de drogues, en cumulant cette fois 67.0% de cas de transmission par injection de drogues uniquement et 19.0% de cas dits de transmission htrosexuelle/injection de drogues (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il serait un peu surprenant quon ait assist au passage dune pidmie htrosexuelle une pidmie concentre parmi les CDI mme sil est vrai quaprs les premires infections de CDI, lpidmie a d se rpandre extrmement rapidement dans cette population en raison de la pratique courante du partage des seringues. En fait il est probable que laugmentation de la transmission par injection de drogues dans les

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Maurice sest bas sur des estimations internationales selon lesquelles en gnral 10.0% 15.0% de la population totale de PVVIH seraient un stade avanc de linfection et auraient par consquent besoin dun traitement ARV. Dans la mesure o la plupart des infections Maurice sont considres comme rcentes cest lestimation basse (10.0%) qui a t utilise pour dterminer le nombre de PVVIH ayant besoin dun traitement ARV (Republic of Mauritius, 2008).
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

statistiques officielles partir de 2003 soit aussi due en partie un dpistage plus cibl des CDI. En effet en 2002 est n le dispositif de la Caravane dont lobjectif tait de faire de la prvention cible auprs des CDI et doffrir un dpistage mobile cette population. Par ailleurs partir de 2003 on a commenc systmatiser le dpistage du VIH et du VHC dans les prisons. Etant la forte prsence des CDI dans les prisons mauriciennes, la population carcrale est trs affecte par le VIH. En avril 2008, il y avait 485 dtenus sropositifs (465 hommes et 20 femmes) dont 62 taient sous traitement antirtroviral (NATReSA, 2008). Selon les donnes de lUnit SIDA du Ministre de la Sant en 2007 44% des nouveaux cas dpists lont t en prison (AIDS Unit, juin 2008).

1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH


Parmi les 3 133 personnes dpistes sropositives de nationalit mauricienne, 2 591 taient des hommes et 542 des femmes (AIDS Unit, juin 2008). Le sexe ratio est donc de 5 hommes pour 1 femme. Les hommes restent les plus touchs par lpidmie de VIH, notamment par les CDI sont trs majoritairement des hommes. Toutefois le nombre de femmes infectes par le VIH a augment, notamment parmi les partenaires sexuelles des CDI. Parmi les femmes sropositives 44% sont classes dans la catgorie femmes au foyer (Republic of Mauritius, 2008). Les groupes dge les plus touchs sont les 25-29 ans (21.6% des 3 133 cas cumuls fin 2007) suivis des 30-34 ans (18.0%), 20-24 ans (15.2%) et 35-39ans (15.1%). La tendance est sensiblement la mme chez les hommes et les femmes, mme si on remarque que chez les femmes ce sont les 20-24 ans qui reprsentent le pourcentage le plus lev des cas (AIDS Unit, juin 2008).

1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES


Republic of Mauritius (2008). National Drug Control Masterplan: 2008-2012. Ministry of Health and Quality of Life (2007). National Multisectoral HIV and AIDS Strategic Framework (NSF) / 2007-2011. Republic of Mauritius (2008). Country Progress Report - Declaration of Commitment of the United Nations General Assembly Special Session (UNGASS) on HIV/AIDS. Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre daffiner les estimations de la taille de chaque population. Pour les informations qualitatives, les diffrents thmes explors pour chaque population taient les suivants : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

Concernant les donnes quantitatives, la collecte sest faite deux niveaux : Les tudes ou recherches comprenant des donnes chiffres sur les diffrentes populations, y compris des estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population Les donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur. Les donnes ont t collectes auprs de nombreuses sources afin dtre le plus exhaustif possible et de permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de donnes que le consultant a utilise pour les recherches sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. Une partie du travail de revue de la littrature a t mene avant la visite Maurice, mais une grande partie a d tre mene pendant ou aprs la visite dans la mesure o de nombreux documents ntaient pas disponibles au bureau rgional de lONUSIDA. Le recueil des donnes secondaires a par ailleurs consist en des entretiens avec des informateurs cls (voir liste ci-dessous). Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant de collecter dune part des informations qualitatives sur les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature, notamment des bases de donnes et registres tenus par diffrents services, ainsi que des tudes non publies. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t documents par les tudes dj mene. La collecte de donnes primaires sest faite travers des discussions de groupe (FGD) avec des personnes issues des populations concernes. Un guide de discussion en groupe avait t labor pour chaque population concerne. Les entretiens individuels avec des membres des diffrentes populations ont t carts en raison de la dure limite de la mission Maurice et de la quantit trs importante dinformateurs cls rencontrer. Les mthodes de collecte ont t un peu diffrentes suivant les populations, notamment les parts respectives consacres la collecte de donnes secondaires et celle des donnes primaires en fonction surtout de la quantit dtudes et de donnes dj disponibles : Collecte des donnes sur les CDI - Pour les CDI, il existait dj une quantit importante de documents disponibles. Etant donn lampleur du phnomne de consommation de drogues Maurice et notamment de drogues injectables, les autorits ont en effet fait des efforts considrables pour collecter des donnes sur le phnomne et sur les CDI en particulier. En 2001 a t cr le Mauritius Epidemiology Network on Drug Use

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

(MENDU), avec le soutien de la Southern African Development Community (SADC). Le MENDU faisait partie du SADC Epidemiology Network on Drug Use (SENDU). Le MENDU a collect des donnes sur les tendances en matire de consommation de substances psycho-actives, y compris lalcool et dautres drogues et a publi des rapports semestriels qui compilaient les principales donnes de 2001 2006. En 2007 le MENDU est devenu Patterns & Trends of Alcohol and Other Drug Use in Mauritius (PTAODU), en continuant compiler des donnes peu prs similaires et en publiant galement des rapports tous les six mois. Par ailleurs plusieurs tudes sur les CDI Maurice sont disponibles, dont une importante analyse de situation ralise en 2004 par la NATReSA (National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers) avec lappui technique de United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Etant donn dune part la disponibilit de donnes sur les caractristiques socio-dmographiques des CDI et leurs comportements en matire de consommation de drogues, et dautre part la courte dure alloue la collecte des donnes sur le terrain, nous avons dcid de concentrer nos efforts sur la collecte de donnes secondaires : revue de la littrature existante, entretiens avec des informateurs cls et revue de sources de donnes statistiques. En revanche nous navons pas ralis dentretiens ou de groupes de discussions avec des CDI. Collectes des donnes sur les PS : Cest seulement au cours de la visite Maurice que nous avons appris lexistence de deux tudes sur la prostitution des mineures menes en 1998 et 2002, dont lune avait fait une estimation du nombre de PS, y compris les PS mineures. Il a t long et compliqu de se procurer les documents. Nous avons donc privilgi les entretiens avec les informateurs cls, en rencontrant toutes les organisations qui travaillent avec les PS, et nous avons aussi collect des donnes primaires en organisant des discussions de groupe avec des PS. Collecte des donnes sur les HSH : Ctait la population sur laquelle il existait le moins de documents. Nous avons donc donn la priorit la collecte des donnes primaires avec des groupes de discussion et un questionnaire auto-administr. En matire de donnes secondaires, nous avons aussi pu tablir un partenariat avec le site international de rencontres entre HSH Gaydar, trs populaire Maurice, pour faire une analyse statistique des caractristiques des HSH inscrits sur le site Maurice. La mission de terrain Maurice a dur 19 jours et sest droule entre le 30 mai et le 21 juin 2008. En raison des contraintes de temps il na pas t possible de voyager lle de Rodrigues. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C. Le consultant a reu le soutien du point focal de lONUSIDA Maurice pendant toute la dure de la mission. Laccs certaines populations a t facilit par lassociation PILS et notamment par son directeur excutif.
Tableau V. 1 Rsum des mthodes de collecte des donnes Maurice

Mthodes de collecte CDI Collecte de donnes primaires Entretiens individuels FGD Aucun

Populations tudies HSH Aucun Aucun

PS

Aucun

2 FGD dont : Un FGD avec 9 HSH ducateurs pairs travaillant avec lUnit SIDA du Ministre de la Sant (AIDS Unit) et provenant de diffrentes

3 FGD dont : Un FGD avec 6 professionnelles du sexe toxicomanes frquentant le centre daccueil La Kaza. Un FGD avec 9 professionnelles du sexe toxicomanes, en traitement au centre

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Mthodes de collecte CDI

Populations tudies HSH rgions de Maurice. Un FGD avec 8 HSH membres et sympathisants de lassociation LGBT Arc en Ciel.

Autres

Collecte de donnes secondaires

Revue de la littrature existante

Une analyse de la situation de la consommation de drogues Maurice ralise en 2004 Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les CDI Des entretiens avec 22 informateurs cls dont : Le directeur de la NATReSA Le responsable de la coordination du programme dchange de seringues la AIDS Unit Le responsable du programme de traitement de substitution par mthadone du Ministre de la Sant 2 responsables de lunit de police en

Observation de la Fte des Fierts et de la Marche des Fierts (Gay Pride) Questionnaire auto-administr Seule une tude a t ralise sur les HSH

PS de dsintoxication et de rinsertion sociale pour femmes toxicomanes La Chrysalide. Un FGD avec 10 ducateurs pairs professionnels du sexe (y compris des prostitues et des proxntes) travaillant avec lUnit SIDA du Ministre de la Sant (AIDS Unit) et provenant de diffrentes rgions de Maurice Reprage pieds et cartographie des lieux de commerce du sexe de Port Louis avec une professionnelle du sexe et son proxnte

Une tude sur les PS et le VIH/SIDA Deux tudes sur la prostitution infantile

Entretiens avec des informateurs cls

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les HSH Des entretiens avec 2 informateurs cls dont : Le responsable de la coordination du programme de prvention auprs des HSH AIDS Unit Le directeur de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les PS Des entretiens avec 9 informateurs cls dont : Le responsable de la prvention auprs des PS de AIDS Unit 4 membres du personnel et volontaires du centre daccueil pour PS, PVVIH, toxicomanes, alcooliques et sansabri La KazA La directrice du centre de dsintoxication et de rinsertion sociale pour femmes toxicomanes La Chrysalide

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Mthodes de collecte CDI charge de la rpression contre les drogues (ADSU) 2 officiers de ADSU 4 membres du personnel de 4 centres de dsintoxication, rinsertion sociale et traitement de substitution par la mthadone des CDI (Chrysalide, Help DeAddiction Centre, Centre Dr. Idrice Goomany, SSS Centre) Une travailleuse sociale de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS et membre du collectif dassociations travaillant sur la toxicomanie Collectif Urgence Toxida (CUT) 5 membres du personnel du centre de dsintoxication et rinsertion sociale des toxicomanes Centre Solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant, Solitude 2 membres du personnel du centre de dsintoxication et rinsertion sociale des toxicomanes Terre Rouge Un travailleur de CUT 2 responsables de ladministration centrale des prisons (Mauritius Prisons Service)

Populations tudies HSH

PS Une travailleuse sociale de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS Un responsable des autorits de police Un responsable de lassociation des discothques de Maurice

Revue des sources de

Donnes statistiques sur les membres du

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Mthodes de collecte CDI donnes statistiques (bases de donnes, registres, etc.)

Populations tudies HSH site de rencontres gay Gaydar inscrits Maurice

PS

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES


Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns ci-dessus. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches. Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , ont galement t rsumes dans des tableaux (voir sections 3.3.2 ; 4.3.2 ; 5.3.2 ci-dessous), permettant une exploitation plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites par FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre le dveloppement de recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA Maurice. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES


La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion, le consultant a expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Les informations prcises sur les lieux de commerce du sexe et les lieux de drague des HSH collectes dans le cadre dexercices de cartographie (mapping) ne sont pas reproduites dans ce rapport afin de protger la scurit des PS et des HSH qui frquentent ces lieux. Il tait prvu que les CDI, HSH et PS participant des entretiens individuels ou des FGD peroivent une indemnit de transport sils devaient se dplacer spcialement pour loccasion. Toutefois cela na pas t le
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

cas. Seule une PS qui a consacr une demi-journe accompagner le consultant pour raliser une cartographie des lieux de commerce du sexe Port Louis a t indemnise pour le temps pass.

2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES


Lune des principales contraintes a t le manque de temps initialement allou pour collecter les donnes sur les trois populations sur le terrain, peu prs le mme nombre de jours que pour les Comores et les Seychelles, alors que Maurice a une population beaucoup plus importante et quil existe une profusion dintervenants, notamment dans le domaine de la prise en charge des CDI. Par ailleurs dautres tches sont venues interfrer avec la planification, lorganisation et la conduite des entretiens et FGD, rendant la gestion du temps sur le terrain encore plus complique : o La visite Maurice est intervenue immdiatement aprs une courte phase de prparation de la mthodologie Madagascar qui na pas suffi finaliser tous les outils de collecte des donnes, notamment un questionnaire destin aux HSH quil a fallu terminer dlaborer, tester et finaliser. o Certaines tudes importantes cites en rfrence et ncessaires pour la revue de la littrature ntaient pas disponibles auprs des services dONUSIDA, ni Madagascar avant la visite Maurice ni auprs du point focal dONUSIDA Maurice en dbut de mission. Il a donc fallu consacrer du temps trouver les documents et les compiler une fois sur le terrain. Grce la collaboration active dintervenants aussi bien au niveau du Ministre de la Sant que des ONG, les contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois dans certains cas il aurait fallu plus de temps pour crer des liens de confiance et pouvoir rencontrer certaines personnes. Ainsi un informateur cl a propos au consultant de lui faire rencontrer un certain nombre de travestis qui sont CDI et pratiquent le commerce du sexe. Cette population tant extrmement stigmatise et criminalise , les personnes contactes ont accept la rencontre aprs lintermdiation de linformateur cl mais en raison des dlais pour obtenir le rendez-vous et de la dure trop courte de la mission de terrain, la rencontre na finalement pas pu avoir lieu. La courte dure de la mission a galement gn la mobilisation et le recrutement des HSH pour remplir le questionnaire auto-administr qui leur tait destin. Malgr le soutien des associations PILS et Arc en Ciel et du site Gaydar, le nombre de HSH qui ont finalement retourn le questionnaire rempli tait trs rduit (18). Il aurait sans doute fallu utiliser dautres mthodes de recrutement et faire un suivi sur le terrain.

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES A MAURICE
Le cadre lgal en matire de substances psycho-actives est principalement rgi Maurice par le Dangerous Drugs Act 2000 (DDA). Les substances dites dangereuses sont classes en diffrentes catgories : Dans la catgorie (I) figurent notamment les diffrents types de cannabis, sous forme dherbe couramment appele gandia Maurice ou de rsine, lhrone, lopium ainsi quentre autre la cocane et les amphtamines. Dans la catgorie (II) figurent la buprnorphine (connue aussi sous le nom de spcialit Subutex) et la mthadone, qui sont les mdicaments opiacs prescrits pour les traitements de substitution de lhrone. A Maurice les comprims de Subutex sont imports illgalement et trafiqus pour tre utiliss par les

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

consommateurs de drogues, en gnral injects, en dehors des programmes de substitution de lhrone et bien videmment sans tre prescrits mdicalement. Dans la catgorie (III) figurent notamment les benzodiazpines, qui sont les mdicaments anxiolytiques, communment appels tranquillisants, et hypnotiques (somnifres) normalement prescrits par les mdecins pour traiter les manifestations de langoisse et de lanxit. Ces mdicaments font aussi lobjet dune consommation illicite en dehors de toute prescription mdicale. Il existe deux catgories supplmentaires. Dans la catgorie (V) figure notamment la codine.

Suivant les catgories la loi mauricienne prvoit des sanctions pour une srie de dlits : 27 La possession de drogues classes comme dangereuses (Section 21 du DDA) . Le trafic de drogues (Section 30 du DDA). Le trafic de drogues comprend en fait : o Limportation et lexportation de drogues. o La production, fabrication, transformation de drogues classes comme dangereuses. o La culture de drogues (plants de cannabis, feuilles de coca et fleurs de pavot). o Le fait doffrir, de proposer la vente, de distribuer, de vendre, dagir comme intermdiaire de vente, de livrer ou de transporter toute drogue classe comme dangereuse. La consommation illgale de drogues classes comme dangereuses (Section 34 du DDA). Elle couvre les situations suivantes : o Toute personne qui fume, inhale, sniffe , ou sadministre de quelque faon ou administre une autre personne une drogue classe comme dangereuse. o Toute personne qui possde, achte ou transporte une drogue classe comme dangereuse pour sa propre consommation. o Toute personne qui a en sa possession une pipe, seringue, ustensile, appareil ou nimporte quel article pouvant tre utilis pour fumer, inhaler, sniffer , ou pour ladministration de nimporte quelle drogue classe comme dangereuse. Toutefois il faut noter que le Dangerous Drugs Act a t amend par le HIV and AIDS Act 2006 proclam en 2007 en ce qui concerne la possession de seringues et daiguilles pour faciliter la mise en place de programmes dchanges de seringues. Selon cet amendement une personne qui est en possession dune seringue ou dune aiguille dans le cadre dun programme dchange de seringues ne commet pas un dlit et nest donc pas passible des peines prvues par le Dangerous Drugs Act . Par ailleurs des officiers de lADSU (Anti Drug and Smuggling Unit) ont expliqu au consultant que les arrestations pour possession de seringue sont en gnral faites en cas de flagrant dlit, cest--dire dutilisation dune seringue pour une injection de drogue ou de prsence dhrone dans la seringue, mme si la personne en possession de la seringue nest pas en train de sinjecter. Si une seringue est cachete, le porteur de la seringue nest pas arrt. Loffre ou la vente de drogues classes comme dangereuses pour satisfaire sa propre consommation (Section 35 du DDA). Ceci sapplique toute personne qui offre, propose dacheter, vend ou distribue des drogues afin de satisfaire sa consommation personnelle de drogues. Le blanchiment de largent li aux drogues (Section 39 du DDA). La conduite sous linfluence dune drogue classe comme dangereuse (Section 40 du DDA). Ces diffrents dlits sont svrement rprims par la police et la justice mauriciennes, puisquen 2007 par exemple on estime que 37.8% des dtenus avaient t condamns pour avoir commis des dlits lis la drogue

27

Ces donnes dtailles sont importantes en particulier pour comprendre pleinement les donnes statistiques sur les arrestations de CDI qui seront donnes ultrieurement dans le rapport dans le cadre de lestimation du nombre de CDI dans le pays.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

(National Drug Control Masterplan, 2008). Entre 2000 et 2007, le taux de dlits lis la drogue est pass de 2.1 3.5 (Central Statistics Office, 2008). Certaines peines peuvent tre allges si le consommateur de drogues accepte de suivre un traitement et un programme de rinsertion sociale. Les autres lments de la lgislation qui encadre le trafic et la consommation de drogues sont le Pharmacy Act de 1983, le Prevention of Corruption Act de 2002, le Financial Intelligence and Anti Money laundering Act de 2002, le Road Traffic Act de 1962, le Excise Act de 1994, le NATReSA Act ainsi que le HIV and AIDS Act de 2006 dj cit et particulirement important pour la mise en place dune politique de rduction des risques. Par ailleurs Maurice a sign les conventions internationales suivantes sur le contrle des drogues : Single Convention on Narcotic Drugs de 1961, Convention on Psychotropic Drugs de 1971 et Convention Against Illicit Trafficking in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances de 1988. Enfin le pays a des accords rgionaux et bilatraux notamment pour mieux contrler le trafic de drogues et le blanchiment dargent.

3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
En dehors des informations que le consultant a collectes au cours des entretiens avec des informateurs cls, des informations disponibles dans les rapports MENDU et PTAODU de la NATReSA, la majorit des donnes prsentes ici sont extraites dune analyse de situation trs complte sur la consommation de drogues Maurice ralise en 2004 par la NATReSA (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Pour cette raison, il nous a sembl important de dcrire rapidement la mthodologie utilise par cette tude, notamment en termes des populations tudies, dans la mesure o nous nous y rfrons frquemment. Lanalyse de situation a men des enqutes auprs de sept groupes diffrents : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Elves du secondaire Etudiants luniversit Etudiants dans dautres tablissements de lenseignement suprieur Toxicomanes sous traitement (dsintoxication et/ou programme de rinsertion sociale) Toxicomanes non traits Dtenus adultes et mineurs Professionnelles du sexe

Lchantillonnage employ lors de cette tude est prsente dans le Error! Reference source not found.. Ensuite, le Error! Reference source not found. prsente lensemble des donnes qualitatives recenses sur les CDI lors de lanalyse de la situation.
Tableau V. 2 Echantillonage employ dans Sulliman, Ameerberg et al. 2004.

Groupe

Taille de lchantillon 320 lves Echantillonnage de convenance

Caractristiques

Elves du secondaire (Maurice)

De 15 18 ans, ge moyen 16 ans Stratification par rgions et sexe Issus dcoles secondaires publiques et prives scolarisant des jeunes issus de communauts et de milieux sociaux

Mthode de collecte des donnes Questionnaire administr par enquteurs

128

CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Groupe

Taille de lchantillon

Caractristiques

Mthode de collecte des donnes Questionnaire administr par enquteurs Questionnaire administr par enquteurs

Etudiants du secondaire (Rodrigues) Etudiants luniversit et dans dautres tablissements de lenseignement suprieur

60 lves Echantillon alatoire 100 tudiants Choix des tablissements selon la mthode du census sampling 12

diffrents 30 filles et 30 garons Issus de 2 coles secondaires publiques et 1 cole prive 50 filles et 50 garons Age moyen 21.8 ans Issus de 5 tablissements de lenseignement suprieur (20 tudiants/tablissement)

Toxicomanes sous traitement (dsintoxication et/ou programme de rinsertion sociale) Toxicomanes ne suivant pas de traitement au moment de lenqute

100 Recrutement par la mthode boule de neige

Dtenus adultes

150

Tous des hommes Ags entre 25 et 40 ans Traits par 4 ONG spcialistes de la prvention de la toxicomanie (2 patients/ONG) Zones urbaines de Port Louis, Quatre Bornes et Rose Hill Zones rurales de Flacq et Mahbourg 92% dhommes 96% de consommateurs dhrone Ltude prcise que les participants lenqute ont t choisis de telle faon assurer le maximum de reprsentativit parmi les consommateurs de drogues : o La majorit avait plus de 20 ans, 1/3 entre 31-40 ans et 1/3 de plus de 40 ans. o Majorit de personnes ayant fait des tudes primaires mais 37.4% ayant termin leurs tudes secondaires. 4% ont fait des tudes suprieures. o 1/3 de lchantillon sont des travailleurs manuels, environ 20% sont sans emploi et 18% sont des marchands ambulants. o 39% sont maris. 23% sont divorcs, spars ou veufs 50 dtenues de la section des femmes de la prison de Beau-Bassin 100 dtenus du Centre Lotus de la prison de Beau-Bassin 1/3 des dtenus gs entre 21 et 30 ans et 1/3 entre 31 et 40 ans En grande majorit issus de zones urbaines Maris ou vivant en concubinage pour la majorit (55.9%) Petits artisans et travailleurs manuels en majorit Chrtiens (40.7%), musulmans (30.3%) et hindous (25.5%)

FGD (1)

Questionnaire administr par enquteurs

Questionnaire administr par enquteurs

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Groupe

Taille de lchantillon

Caractristiques

Mthode de collecte des donnes

Dtenus mineurs

50

Professionnelles du sexe

100 Recrutement par la mthode boule de neige

A la fois condamns et prisonniers en dtention prventive 25 mineures dtenues au Rehabilitation Youth Centre (RYC) 25 mineurs dtenus au Correctional Youth Centre (CYC) Age moyen : 15.3 ans En grande majorit issus de zones urbaines Chrtiens (67.9%) et hindous (22.6%) Dtenus pour des dlits lis la drogue ou pas PS travaillant dans la rue et dans 4 sites : Grand Baie, Sainte Croix, Jardin de la Compagnie (Port Louis), Cit la Cure (25 PS dans chaque site) Pour 83.0% le commerce du sexe est leur principale profession. 70.0% ges entre 20 et 40 ans, et 15% entre 10 et 20 ans. 33.0% vivent en concubinage et 25.0% sont clibataires. Plus de 65.0% ont un niveau dtudes primaires. Chrtiennes (94.0%) et musulmanes (5.0%)

Questionnaire administr par enquteurs

Questionnaire administr par enquteurs

Tableau V. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Maurice

Caractristiques sociodmographiques des CDI

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Sexe des CDI Toutes les donnes indiquent que limmense majorit des CDI sont des hommes. Ainsi les donnes MENDU (Phases I-IV) cites par lanalyse de situation de 2004 faisaient tat de plus de 95.0% dhommes parmi les personnes en demande de traitement (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes sur le sexe des CDI ne figurent malheureusement pas dans les rapports PTAODU plus rcents publis par la NATReSA. Les chiffres rcents des arrestations de personnes pour des dlits lis la possession, la consommation et au trafic de buprnorphine et dhrone sont toutefois trs significatifs. Selon les donnes fournies par ADSU, 803 personnes ont t arrtes pour possession et consommation de buprnorphine en 2007, dont 25 femmes. Par ailleurs 695 personnes ont t arrtes pour possession, consommation et trafic dhrone, dont 43 femmes. Cela reprsente donc 68 femmes sur les 1 498 personnes arrtes, soit 4.5% du total. Il nest pas garanti 100% que toutes les personnes arrtes pour trafic soit galement consommatrices, mais la probabilit est forte quelles le soient. Ces chiffres nous donnent donc une indication de la part des femmes dans la population de CDI. Le nombre de CDI sous traitement de substitution par mthadone permet aussi de mieux estimer le sexe ratio. Au 4 juin 2008, le nombre cumul total de patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait de 781 personnes, dont 732 toujours taient toujours sous mthadone le 4 juin 2008. Parmi les 781 personnes, il y avait 701 hommes (89.8%) et 80 femmes (10.2%). Le responsable du programme a par ailleurs indiqu au consultant quil ny a pas de liste dattente pour les femmes alors quelle est trs longue pour les hommes, mme sil est vrai que les femmes CDI pourraient tre moins

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes enclines faire une demande en raison de la stigmatisation. Par ailleurs tous les tmoignages recueillis auprs des informateurs cls confirment que la trs grande majorit des CDI sont des hommes. Le nombre de femmes CDI a augment au cours des dernires annes, sans quon puisse vritablement parler de fminisation des CDI. Selon le Dr. Sulliman La fminisation est au niveau du VIH mais pas au niveau de la toxicomanie. . On constate en effet une augmentation du nombre de femmes sropositives, mme si les hommes sont toujours beaucoup plus nombreux (voir ci-dessus). Il existe aussi un petit groupe de jeunes transgenres ou travestis (qui biologiquement sont encore des hommes) qui sont CDI et pratiquent le commerce du sexe, notamment Rose Hill. Age des CDI Selon les donnes collectes par le MENDU lge moyen des consommateurs dhrone tait de 32 ans en juin 2003. Toutefois la majorit dentre eux avaient moins de 25 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les rapports PTAODU pour lanne 2007 ne donnent pas dinformation sur lge des toxicomanes se prsentant dans les centres de traitement. Les donnes collectes auprs des informateurs cls en 2008 font tat dun rajeunissement des toxicomanes, y compris des CDI. Au centre de rinsertion Le Flamboyant, la moyenne dge des rsidents a fortement baiss. Elle se situe dsormais autour de 31 ans alors quelle tait de 37 40 ans auparavant. Situation familiale des CDI Selon les tmoignages recueillis auprs des informateurs cls la situation familiale a volu. Parmi les CDI qui ont plus de 30 ans la majorit vivent en concubinage ou sont maris. Beaucoup ont des enfants. Toutefois il y a en 2008 des CDI plus jeunes, avec un ge de premire injection de plus en plus prcoce. Eux sont gnralement clibataires. La majorit des femmes, qui sont des PS, ont des enfants. Niveau dducation des CDI Les rapports PTAODU pour 2007 montrent que la grande majorit des toxicomanes qui se prsentent dans les centres de traitement ont un faible niveau dducation, ils ont soit termin leurs tudes lcole primaire ou nont pas termin leurs tudes secondaires (NATReSA, mars 2008 et NATReSA, juillet 2008). Toutefois de nombreux informateurs cls ont signal quil y avait aussi une minorit grandissante de CDI qui avaient fait des tudes universitaires (le responsable du programme de substitution par mthadone). Milieu social et emploi des CDI En 2004 lanalyse de situation conduite par la NATReSA indiquait que la toxicomanie, en plus daffecter les zones urbaines, touchait les localits o le niveau de pauvret tait lev. Des informateurs cls ont expliqu que ces localits sont caractrises par un habitat insalubre, souvent prcaire, o la promiscuit est importante. Certains CDI, notamment des femmes, sont aussi sans domicile fixe. Les hommes ont en gnral encore un toit car ils sont hbergs par un parent. La majorit des CDI sont des travailleurs manuels ou des vendeurs ambulants (51.0% des toxicomanes ne suivant pas de traitement au moment de lenqute pour ltude de la NATReSA de 2004, dont 96.0% taient des consommateurs dhrone). Une forte proportion na pas demploi (19.0% dans le mme chantillon) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004).
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Pour 2007, on constate que parmi la population de toxicomanes en demande de traitement (dont environ 62.0% 65.0% de CDI) 60.5% ont un emploi ou tudient, 31.0% sont sans emploi (NATReSA, mars 2008) et (NATReSA, juillet 2008). Les tmoignages des informateurs cls concordent avec la littrature disponible : les CDI ont des emplois faiblement qualifis, ils sont marchands ambulants, travailleurs manuels et travaillent souvent la journe. Toutefois, comme le dit un membre du Collectif Urgence Toxida la classe moyenne arrive dans les centres de traitement car la famille peut payer . Ces centres accueillent donc une minorit de CDI qui ont un niveau socioconomique lev, comme par exemple des adolescents scolariss dans les tablissements rservs llite, des industriels, etc. Tous les tmoignages que le consultant a recueillis auprs des professionnels impliqus dans la prise en charge des CDI insistent sur le fait que limmense majorit des femmes qui sont CDI sont aussi des professionnelles du sexe. Le responsable du programme de substitution par mthadone estime par exemple que 90.0% des CDI sont impliques dans le commerce du sexe. Elles sont venues au commerce du sexe cause de la consommation de drogues injectables, afin de pouvoir trouver les quantits dargent importantes que leur consommation de drogues et souvent celle de leur compagnon requiert. Les donnes collectes auprs de la travailleuse sociale de lassociation PILS et des PS qui frquentent la KazA, qui sont toutes CDI et en majorit sous mthadone, concordent pour expliquer que mme les PS qui sont sous mthadone continuent le commerce du sexe car leur compagnon nest pas toujours sous mthadone et elles ont du mal trouver un emploi aussi rmunrateur pour subvenir aux besoins de leur famille. Ceci est dautant plus difficile que les employeurs demandent un certificat de moralit, difficile obtenir par des PS qui ont souvent t arrtes pour racolage ou pour des dlits lis la drogue. Communauts dorigine En 2004 la majorit des CDI taient chrtiens (population crole), suivis de prs par les musulmans. Toutefois on remarquait que la communaut hindoue commenait tre affecte par lhrone (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2007 les rapports de la NATReSA sur les toxicomanes en demande de traitement donnent de prcieuses indications sur les communauts dorigine de ces toxicomanes, mme si les donnes fournies ne sont pas spcifiques aux CDI. Sur les 1 040 clients reus au premier semestre 2007, dont environ 65.0% de CDI, une majorit taient chrtiens (45.6%), suivis par les musulmans (26.4%) et les hindous (26.1%). Les tendances taient sensiblement les mmes au second semestre avec 47.2% de chrtiens, 26.7% dhindous et 24.7% de musulmans, les hindous tant donc en deuxime position cette fois. Les informateurs cls rencontrs en 2008 confirment ces tendances. Certains signalent que dans la population crole on trouve beaucoup de Rodriguais et de Chagociens dont les familles sont prsentes Maurice depuis au moins deux gnrations. Rpartition gographique des CDI La toxicomanie tait concentre auparavant dans les zones urbaines mais elle sest rpandue dans les zones rurales (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les tmoignages recueillis pendant notre visite la consommation de drogues injectables a suivi la mme tendance, sans doute plus lentement que la consommation de cannabis. Selon les donnes concernant les toxicomanes en demande de traitement en 2007 (dont environ 62.0% 65.0% de CDI), 39.0% viennent du district de Plaines Wilhems, 31.6% de Port Louis et trs loin derrire 9.0% de Pamplemousses, soit prs de 80.0% du total qui rsident dans des zones fortement urbanises (NATReSA, juillet 2008). Il est possible
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes toutefois que les toxicomanes qui rsident dans le sud et lest du pays, notamment dans des zones rurales soient moins enclins utiliser des centres de dsintoxication et de traitement qui sont majoritairement situs au nord-ouest du pays. Lun des informateurs cls interrogs pendant lanalyse de situation a insist sur le fait que les frais de transport pour les familles, qui sont souvent fortement impliques dans le traitement dun parent toxicomane, peuvent tre trs levs lorsque la distance est longue. La distance et le cot du transport peuvent donc constituer un obstacle laccs au traitement pour les CDI qui vivent une certaine distance des centres de traitement. Comportements en matire de consommation de drogues Substances consommes Selon lanalyse de situation ralise en 2004 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) les drogues les plus consommes alors taient les suivantes : le Brown Sugar (hrone adultre de couleur marron), le cannabis et les psychotropes. On faisait aussi tat de lapparition dune substance connue sous le nom de White Lady ou Dame blanche ou encore Blanche , qui est un mlange contenant une faible quantit dhrone coupe avec des composants de couleur blanche comme le paractamol. Lenqute auprs de 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004 dans le cadre de lanalyse de situation rvlait en effet que 94.0% avaient consomm de lhrone pendant les 12 mois prcdant lenqute et 58.0% avaient consomm de la buprnorphine. Les autres substances consommes taient : la codine (69.0%), le Rivotril (39.0%) et le Tramadol (39.0%). Lenqute mene auprs de 200 dtenus adultes et mineurs montrait quant elle que 47.6% des dtenus adultes de lchantillon avaient dj consomm de lhrone dont 25.5% dans les 12 mois prcdant lenqute, et 13.2% des mineurs avaient galement consomm de lhrone dont 5.7% dans les 12 mois prcdant lenqute. Les autres substances consommes par cette population pendant les 12 mois prcdant lenqute taient le cannabis pour tous, et la buprnorphine et la codine pour les mineurs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003, cites par la mme analyse de situation (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) montraient que lhrone tait la premire drogue injectable consomme par les personnes en demande de traitement (respectivement 57.2%, 44.9%, 44.3% et 40.6% pour les phases I, II, III et IV). Elle tait suivie de la White lady (respectivement 3.1%, 10.2%, 5.8% et 11.1% pour les phases I, II, III et IV). Pour la Phase II moins de 1.0% mentionnaient la buprnorphine, alors que le pourcentage montait 2.5% en Phase IV. En 2007 les rapports PTAODU qui ont pris la suite des rapports MENDU indiquent des tendances un peu diffrentes, quoique que variables : en effet au premier semestre 2007 ctait le Subutex qui tait la premire substance injectable consomme par les personnes en demande de traitement (31.6%), suivie de lhrone/brown sugar (29.5%), et de la white lady (3.7%). Au second semestre 2007 la tendance tait inverse puisque lhrone/brown sugar redevenait la premire substance injectable consomme par les personnes en demande de traitement (38.2% dentre eux), suivie du Subutex (18.4%) et de la white lady (3.3%) (NATReSA, mars 2008) et (NATReSA, juillet 2008). En ce qui concerne les chiffres des autorits de police en 2003, les donnes de ADSU pour les annes 2003 2007 montrent que jusquen 2005 le nombre darrestations lies lhrone taient beaucoup plus nombreuses que celles lies au Subutex, 798 contre 250. Puis la tendance sest largement inverse partir de 2006 avec 736 arrestations lies au Subutex contre 385 lies lhrone en 2006, et 726 contre 541 en 2007. On constate donc que lhrone/brown sugar et le Subutex sont bien les deux premires substances injectes par les CDI, avec des fluctuations qui peuvent sexpliquer par la disponibilit des produits sur le march mauricien. Un informateur cl de CUT expliquait
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes que les CDI achtent et consomment ce quils trouvent sur le march. Par ailleurs limmense majorit des CDI sont polytoxicomanes, ils consomment donc lhrone et/ou le Subutex, ainsi que dautres substances dont notamment des psychotropes. Ainsi lanalyse de situation de la NATReSA a rvl quun pourcentage lev de CDI qui ne suivaient pas de traitement au moment de ltude (30.0%) injectaient en fait des mlanges de drogues : par exemple du Rivotril mlang des psychotropes (70.0%) ou de la buprnorphine mlange de lhrone (27.1%). Pour les 150 dtenus adultes la mme tendance a t observe, 25.0% injectaient des mlanges, dont 64.3% un mlange de Rivotril et de poudre blanche, 14.3% un mlange dhrone et de poudre blanche et 7.1% en mme temps du Rivotril, de lhrone et de la poudre blanche (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Mode de consommation de lhrone et dautres drogues Ce rapport sintresse avant tout aux CDI mais il est important pour ceux qui sont consommateurs dhrone de comparer leurs modes de consommation de cette drogue qui peut tre injecte, fume, inhale ou sniffe. Selon les donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003 cites par (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) les pourcentages de consommateurs dhrone qui sinjectaient cette drogue taient respectivement de 86%, 95.0%, 95.0% et 97.0% pour les phases I, II, III et IV. Selon lenqute auprs des 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004, 96.0% taient consommateurs dhrone dont 91.0% qui sinjectaient (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Le rapport PTAODU pour le premier semestre 2007 indique galement que la majorit des consommateurs dhrone et de buprnorphine injectent ces substances, sans donner de prcisions sur le pourcentage (NATReSA, mars 2008). De faon globale selon lanalyse de situation de 2004 environ 50.0% des consommateurs de drogues injecteraient des drogues et parmi eux plus de 95.0% injecteraient de lhrone (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il faut noter que la grande majorit des CDI sinjectent la buprnorphine, qui est prise en mode sublingual dans le cadre des traitements de substitution, pour deux raisons : elle a un effet plus rapide quand elle est injecte et beaucoup de CDI sont habitus aux gestes de linjection qui constituent une sorte de rituel. Puret des drogues Les tests raliss par le Laboratoire de mdecine lgale ( Forensic laboratory ) rvlaient que le niveau de puret des opiacs tait en moyenne seulement de 20.0% pendant le deuxime semestre 2003. Des substances comme la white lady provoquaient des symptmes de manque qui obligent les CDI augmenter leur dose quotidienne de drogue pour faire face aux douleurs lies au manque (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2007 des tests raliss sur deux saisies dhrone rvlaient une puret allant de 51.0% 68.0% dans un cas et de 18.0% 41.0% dans le second cas (NATReSA, mars 2008). La puret dpend largement du moment auquel lhrone est saisie, en effet plus elle est passe dans les mains dun nombre lev dintermdiaires plus elle a tendance tre coupe avec dautres substances. Plusieurs informateurs cls rencontrs en 2008 ont signal que la faible puret et la mauvaise qualit des produits injects renforaient laddiction, et avaient des
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes consquences sur la sant physique et mentale des CDI, ainsi que sur leur dsocialisation. En effet souvent ils ntaient plus capables de travailler normalement et perdaient leur travail et source de revenus. Par ailleurs ils devaient injecter des drogues encore plus souvent et donc dpenser des sommes de plus en plus importantes, ce qui les conduisait commettre des dlits tels que des vols ou la prostitution pour se procurer de largent rapidement. Ces comportements entranaient aussi des ruptures des liens familiaux. Frquence de consommation des drogues injectables La frquence dinjection dpend dabord du type de substance injecte, car chaque substance a un effet qui dure plus ou moins longtemps (voir ci-dessous). La frquence dpend aussi de la puret de la substance puisque moins la drogue est concentre et moins leffet est important. Une trs faible puret risque dentraner galement des symptmes de manque importants, douloureux et angoissants pour des CDI qui ont t habitus un certain niveau de puret. La frquence dinjection vise obtenir un maximum deffets pour le CDI : plaisir et/ou confort par la suppression des symptmes de manque. Les dures pendant lesquelles les diffrentes substances ont un effet sont les suivantes : Le Subutex a par exemple un effet qui peut durer jusqu 72 heures. Il a un effet immdiat quand il est inject contrairement la prise sub-linguale qui est le mode de consommation lorsque le Subutex est utilis dans le cadre dun traitement de susbstitution. Lhrone pure a un effet qui dure de 4 6 heures. Le Brown Sugar a un effet qui dure de 1 2 heures. (Informations obtenues du Dr. Sulliman, responsable du programme de traitement de substitution par mthadone). Lenqute auprs des 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004 rvlait que 86.0% avaient dj inject des drogues plus dune fois pas jour. En ce qui concerne les dtenus, 85.7% des dtenus mineurs avaient dj inject de la drogue plus dune fois par jour et 61.5% des adultes. 99.0% des professionnelles du sexe avaient consomm de lhrone plus dune fois par jour pendant les 12 mois prcdant lenqute et 74.5% sinjectaient de la drogue plus dune fois par jour (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Une tude mene sur un chantillon de 50 CDI en 2005 (Ameerbeg, 2005) montre que 70.0% des CDI sinjectent des drogues quotidiennement. 58.0% sinjectent 2 3 fois/jour et 12.0% 4 fois/jour. Ces informations ont t confirmes par lensemble des informateurs cls rencontrs qui font tat dune moyenne de 2 3 injections/jour, un peu moins parfois avec le Subutex (Directeurs des centres de suivi des CDI sous mthadone), de 2 6 fois/jour (PILS), au moins 3 fois/jour (CUT). Age auquel les toxicomanes et notamment les CDI commencent consommer des drogues Selon Ameerbeg et al, 2000 la majorit des toxicomanes (toutes drogues confondues) ont consomm de la drogue pour la premire fois entre 15 et 16 ans, toutefois 25.0% ont eu leur premire exprience quand ils avaient entre 9 et 14 ans. Lanalyse de situation de 2004 rapporte que les centres de traitement des toxicomanes avaient remarqu que les jeunes commenaient consommer des drogues, toutes drogues confondues, un ge de plus en plus prcoce, entre 11 et 13 ans. 86.4% ont commenc lorsquils taient adolescents (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les enqutes menes auprs de diffrents groupes de population par lanalyse de situation ralise en 2004 donnent les rsultats suivants :
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Pour les toxicomanes ne suivant pas de traitement ayant particip lenqute lge moyen de premire injection tait 23.9 ans. Pour les CDI dtenus (adultes et mineurs) lge moyen de premire injection tait de 22 ans pour les adultes et de 14 ans pour les mineurs. Pour les professionnelles du sexe CDI, lge moyen de premire injection tait de 19.4 ans. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans le rapport PTAODU publis par NATReSA pour le premier semestre 2007 on observe quentre 50.0% et 60.0% des consommateurs dhrone, de Subutex et de white lady ont commenc en consommer quand ils avaient 20 ans ou moins. Et limmense majorit dentre eux ont commenc avant 25 ans (NATReSA, mars 2008). Daprs le responsable du programme de traitement de substitution par mthadone, lge de premire injection tombe dsormais autour de 13-14 ans. De plus en plus de jeunes adolescents commencent la consommation de drogues directement par des drogues injectables. Dautres informateurs cls ont fourni les mmes informations en expliquant notamment que les jeunes ont de mauvaises informations et des conceptions errones sur lhrone et le Subutex dont ils pensent que ce sont des substances inoffensives et non addictives. Cot des drogues Selon ADSU, au premier semestre 2007 le comprim entier de Subutex valait 800 Roupies (soit 200 Roupies pour une quart de comprim, environ 5 ou 8 US$) et le gramme dhrone valait 10,000 Roupies (environ 240 ou 380 US$) (NATReSA, mars 2008). Les informateurs cls rencontrs ont donn les prix suivants au consultant : de comprim de Subutex : entre 100 et 150 Roupies (Dr. Sulliman, Toxida), 250 Roupies (PILS), 200 300 Roupies (Centre le Flamboyant), 250 300 Roupies (Centre Terre Rouge). Le prix peut aller jusqu 1,000 Roupies sil y a pnurie sur le march (CUT) Une dose de brown sugar : 250 Roupies (PILS, Centre le Flamboyant), 200 250 Roupies (CUT), 200 Roupies (Centre Terre Rouge, officiers de ADSU). Une dose de white lady : 200 250 Roupies (CUT) Les informateurs cls rencontrs ont expliqu que pour un pays comme Maurice le cot des drogues est lev. Si on compare le cot du cannabis celui de lhrone et du Subutex, on constate toutefois que lhrone et le Subutex ont un prix trs comptitif par rapport celui du cannabis et sont trs disponibles, ce qui expliquerait pourquoi beaucoup de toxicomanes consomment plutt les opiacs et pourquoi notamment les jeunes commencent directement par la consommation dhrone et/ou de Subutex. Facteurs qui favorisent la consommation de drogues Selon un groupe de toxicomanes sous traitement interrogs dans le cadre de lanalyse de situation mene en 2004, les principaux facteurs qui les ont conduits consommer des drogues sont : la curiosit, le plaisir, lacceptation par le groupe et la disponibilit des drogues. Selon les lves du secondaire et les tudiants du suprieur interrogs au cours de la mme tude, la disponibilit croissante des drogues dans leur environnement immdiat tait un facteur encourageant la consommation de drogues, ainsi que la pression du groupe et linfluence de lentourage, notamment des amis (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Facteurs de vulnrabilit par rapport Prvalence du VIH et des hpatites En 2003 100.0% des CDI traits dans des centres de dsintoxication et ayant partag des seringues testaient positifs pour lhpatite C (donnes collectes par le MENDU sur la

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

linfection au VIH

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes population de consommateurs traits dans des centres de dsintoxication de drogues et cites par lanalyse de situation de 2004) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 51.0% avaient t tests pour lhpatite C et 25.0% savaient quils taient porteurs du virus de lhpatite C. 4.0% savaient quils taient sropositifs au VIH. 5.6% des dtenus adultes interrogs dans le cadre de la mme tude taient sropositifs. Enfin 13.0% des professionnelles du sexe ayant particip ltude taient sropositives (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Le responsable du programme de substitution par mthadone rencontr en 2008 estime que 95.0% des PS qui sont CDI sont sropositives. Par ailleurs 60.0% des CDI qui entrent dans le programme en 2008 sont sropositifs. On remarque quen 2007 beaucoup de CDI nont pas encore t dpists pour le VIH et pour les hpatites, ainsi au second semestre 2007 55.5% des CDI en demande de traitement qui disaient partager des seringues navaient pas encore t tests pour lhpatite C et 60.0% pour lhpatite B (NATReSA, mars 2008). Partage de seringues et de matriel dinjection Selon les donnes collectes par le MENDU sur la population de consommateurs de drogues traits dans des centres de dsintoxication en 2003 (cites par lanalyse de situation de 2004), 48.0% des consommateurs de drogues injectaient des drogues et parmi eux 45.0% partageaient des seringues. Les enqutes menes dans le cadre de lanalyse de situation en 2004 sur plusieurs populations rvlaient aussi des pourcentages levs de partage de seringues parmi les CDI : Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude et injectant des drogues, 56.5% disaient habituellement sinjecter seuls. Dans la mme enqute 30.0% de lchantillon affirmaient avoir partag des aiguilles dans les 3 mois prcdant lenqute, souvent (14.4%) ou toujours (15.6%). Il faut noter quil ny a pas de contradiction entre les donnes prsentes ci-dessus car un CDI peut utiliser des seringues dj utilises par dautre, cest-dire partager, mais sinjecter seul. Par ailleurs le matriel dinjection est aussi frquemment partag, les filtres par 29.6% des CDI et les rcipients de mlange par 28.9% des CDI. Lenqute sur les dtenus adultes montrait elle que 30.5% des dtenus adultes CDI partageaient souvent ou toujours leurs aiguilles (ces donnes concernent les pratiques avant la dtention). En revanche 42.4% disaient ne jamais les avoir partages. 1 dtenu sur 5 disait avoir partag souvent ou toujours les rcipients de mlange ou les filtres. Selon la mme tude 75.0% des 100 professionnelles du sexe CDI disaient partager les aiguilles et le matriel dinjection et 25.0% les partageaient souvent ou toujours. Seulement affirmaient navoir jamais partag ni aiguilles ni matriel dinjection. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Lorsque la NATReSA a conduit lanalyse de situation en 2004, 65.0% des CDI disaient avoir du mal se procurer des seringues et du matriel dinjection. La loi Maurice ne permettait pas la distribution gratuite de seringues et de matriel dinjection ni leur vente non encadre. Il tait donc difficile pour les CDI de se les procurer et ils taient conduits les partager. Une autre tude mene en 2005 (Ameerberg, 2005) montre que 50.0% des CDI interrogs partageaient une seringue avec 6 10 autres CDI.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes En 2007 les comportements de partage de seringues nont pas fondamentalement chang, selon les donnes les plus rcentes collectes par la NATReSA pour lanne 2007 et publis dans les rapports semestriels PTAODU : au premier semestre 2007 40.1% des toxicomanes CDI en demande de traitement disaient avoir partag des seringues pendant le mois prcdant ladmission au centre pour traitement, ils taient 31.0% au second semestre (NATReSA, mars 2008 et NATReSA, juillet 2008). Selon les informateurs cls, une pratique de partage de seringues reste courante. Cest celle de CDI expriments, appels docteurs ( doctors ) qui injectent des drogues dautres CDI et se font payer en sinjectant avec les doses fournies par les autres CDI. Ils sinjectent gnralement en premier puis utilisent la mme seringue, la mme aiguille et le mme matriel dinjection pour injecter de la drogue un ou plusieurs autres CDI. Cette pratique est courante pour les CDI dbutants et/ou ceux qui ont du mal trouver leurs veines. Les docteurs injectent leur domicile. Le partage de seringues et matriel dinjection sexplique de diffrentes faons : Le cot lev des drogues : en partageant une dose les CDI rduisent ces cots. Le cot des seringues en dehors des programmes dchange : il est plus conomique dutiliser la mme seringue plusieurs. Si la vente des seringues nest pas interdite, dans leur majorit les pharmaciens ne veulent pas en vendre. Celles qui le font pratiquent souvent des prix prohibitifs : alors que le prix usuel est de 5 6 roupies, elles les vendent environ 25 roupies aux usagers. (CCMO Conseil, 2008). Le partage des seringues relve parfois dun rituel dinjection. Les CDI dbutants ne savent pas sinjecter et recourent aux services de CDI expriments (les docteurs ). Mme si les CDI sont conscients des dangers quils courent, leur sant nest pas une priorit Ils connaissent le danger, mais ils sen foutent tmoigne un animateur du centre de rinsertion Le Flamboyant. Nettoyage du matriel dinjection Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 71.4% des CDI disaient nettoyer les aiguilles avec du vinaigre. Lenqute sur les dtenus adultes montrait quant elle que 54.5% des CDI de cet chantillon utilisaient seulement de leau pour nettoyer leurs aiguilles. Enfin lenqute sur les professionnelles du sexe CDI rvlait que 63.8% dentre elles nettoyaient leurs aiguilles avec du vinaigre. Ni leau ni le vinaigre ne permettent de striliser les aiguilles pour viter les infections. Trs peu utilisaient de leau de javel mais ltude navait pas pu dterminer si ces comportements taient dus une mauvaise information des CDI (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Lieux dinjection Dans ltude ralise par la NATReSA, 54.0% des CDI ne suivant pas de traitement au moment de ltude et 11.0% des PS sinjectaient dans la nature ( in the bushes ), cest-dire dans des lieux qui en gnral ne permettent pas de prendre des prcautions pour sinjecter, par manque de matriel appropri et aussi parce que linjection est souvent faite dans la prcipitation par peur dtre dcouverts, notamment par la police (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les autres lieux dinjection sont les domiciles des docteurs et les domiciles de certains des CDI. Rapports sexuels risque Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 75.0% des toxicomanes ayant un(e) partenaire rgulier ou rgulire nutilisaient pas de prservatif pendant les rapports sexuels avec ce/cette partenaire. 29.2% utilisaient des
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes prservatifs avec des partenaires sexuels occasionnels et 13.6% avec des professionnels du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes taient les mmes pour les dtenus adultes et mineurs interrogs dans le cadre de la mme tude. Plus de 75.0% nutilisaient pas de prservatif pendant les rapports sexuels avec un(e) partenaire rgulier ou rgulire. 29.2% utilisaient des prservatifs avec 28 des partenaires sexuels occasionnels et 13.6% avec des professionnels du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Parmi les 100 professionnelles du sexe ayant particip la mme tude, lutilisation des prservatifs tait faible : 32.0% en avaient utilis avec leurs clients dans les 3 mois prcdant lenqute mme si 68.8% disaient en avoir utilis un avec leur dernier client. 77.0% disaient ne jamais utiliser de prservatifs avec leur partenaire rgulier (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes collectes pour le premier trimestre 2007 auprs des toxicomanes en demande de traitement rvlent des comportements qui restent proccupants. En effet seulement 12.5% des CDI disent avoir toujours utilis des prservatifs pendant les rapports sexuels avec leur partenaire rgulier ou rgulire mme sils avaient partag des seringues dans le mois prcdant le dbut du traitement. Seulement 4.2% et 11.7% ont toujours utilis des prservatifs avec des partenaires sexuel(le)s occasionnel(le)s et des professionnelles du sexe respectivement (NATReSA, mars 2008). Les donnes du second semestre prsentent des tendances similaires puisque seulement 14.9% des CDI disent avoir toujours utilis des prservatifs pendant les rapports sexuels avec leur partenaire rgulier ou rgulire, 11.0% avec des partenaires sexuel(le)s occasionnel(le)s et 10.6% avec des professionnelles du sexe (NATReSA, juillet 2008). Selon plusieurs informateurs cls rencontrs en 2008, la demande de prservatifs aurait sensiblement augment sur les sites du programme dchange de seringues car ils sont distribus gratuitement. On constate par ailleurs que les CDI ont parfois des rapports homosexuels. Dans une autre tude mene en 2005 (Ameerbeg, 2005) 6.0% des CDI de sexe masculin disaient avoir eu des rapports sexuels avec dautres hommes. Les CDI en dtention font aussi tat de rapports sexuels avec dautres dtenus du mme sexe (voir ci-dessous). Enfin comme nous lavons signal, plusieurs informateurs cls ont mentionn un petit groupe de travestis qui se prostituent et injectent des drogues. Il nexiste pas dtude spcifique sur les pratiques sexuelles risque des CDI qui sont homosexuels ou bisexuels. Connaissances sur le VIH et les IST Lanalyse de situation sur lusage de drogue montrait que le niveau de connaissances sur le VIH et les IST tait lev parmi les toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, parmi les dtenus adultes et mineurs ainsi que parmi les professionnelles du sexe. En revanche les dtenus mineurs et les professionnelles du sexe taient mal informs sur lhpatite C (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Une autre tude mene sensiblement la mme poque sur un chantillon plus rduit de CDI (Ameerbeg, 2005) aboutissait des conclusions similaires : le niveau de connaissances des CDI sur le VIH est lev. Dtention Proportion des CDI en prison Les toxicomanes et notamment les CDI reprsentent une part importante de la part carcrale. Parmi les 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude interrogs dans le cadre de lanalyse de situation de la NATReSA, 69.4% avaient dj t
Les chiffres tant strictement les mmes pour les toxicomanes ne recevant aucun traitement et pour les dtenus, il est probable quil y ait une erreur dans le rapport de ltude.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes arrts pour des dlits lis la drogue et 46.4% avaient t condamns et/ou emprisonns pour ces dlits. Parmi les dtenus adultes et mineurs interrogs dans le cadre de la mme tude, 85.0% avaient dj t arrts ou taient dtenus pour des dlits lis la drogue. Enfin 40.0% des 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude avaient galement t arrtes pour des dlits lis lhrone ou dautres drogues, et 36.5% avaient t condamnes et/ou emprisonnes pour ces dlits. Par ailleurs 47.9% avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les donnes fournies par ladministration pnitentiaire pour 2007, la population carcrale/jour tait en moyenne de 2 128. Le nombre de dtenus pour des dlits lis la drogue tait de 578, sachant que dune part toutes les personnes emprisonnes pour des dlits lis la drogue ne sont pas forcment des CDI et que dautre part certains dtenus emprisonns pour des dlits qui ne sont directement lis la drogue, comme le vol, sont eux des CDI. Prvalence du VIH chez les dtenus Selon les donnes fournies par ladministration pnitentiaire pour 2007, 3 412 tests de dpistages du VIH on t raliss sur des dtenus dans le cadre de campagnes de dpistage cibles. Sur ces 3 412 dtenus, 291 taient positifs et dpists pour la premire fois (8.5%). Par ailleurs 327 dtenus dont la sropositivit tait connue leur arrive ont t incarcrs pour la premire fois en prison et 637 dtenus dont la sropositivit tait dj connue leur arrive ont t r-admis en prison. Paralllement 768 dtenus sropositifs sont sortis de prison en 2007 (Statistiques fournies au consultant par le Mauritius Prisons Service). En fonction de ces chiffres on peut estimer quil y aurait eu en 2007 un solde de 487 dtenus sropositifs, soit 22.9% de la population carcrale (population carcrale moyenne 2 128 dtenus par jour en 2007). Consommation et injection de drogues chez les dtenus Dans lchantillon de 150 dtenus adultes (100 hommes et 50 femmes) et 50 dtenus mineurs (25 garons et 25 filles) ayant particip la mme analyse de situation en 2004 49.2% des adultes et 17.4% des mineurs injectaient des drogues avant leur dtention. Il est noter que 80.3% des dtenus adultes et 31.0% des dtenus mineurs disaient que les drogues taient disponibles en prison, dont le cannabis (pour 36.6% de lchantillon), les psychotropes (pour 31.0%) la buprnorphine (pour 2.6%) et lhrone (pour 1.3%) selon les dtenus adultes. Selon les dtenus mineurs le cannabis tait disponible (7.5%) et lhrone (1.9%). 10.8% des dtenus adultes et 2.1% des dtenus mineurs ont affirm stre inject de la drogue pendant leur sjour en prison. Les auteurs de ltude commentent quil est difficile dexpliquer si ces faibles pourcentages sexpliquent par des biais dans lchantillon ou par la rticence avouer lutilisation de drogues de la part des dtenus (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Des informateurs cls expliquent que la disponibilit de drogues en prison sexplique par le fait que beaucoup de toxicomanes sont emprisonns pour de courtes dures. Ils russissent faire entrer de la drogue en prison quils revendent aux autres dtenus. Rapports sexuels en prison 3.5% des 100 dtenus masculins interrogs dans le cadre de lanalyse de situation disaient avoir eu des rapports sexuels en prison et seulement 0.7% avaient utilis des prservatifs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les tmoignages recueillis sembleraient montrer quen fait les rapports sexuels entre
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes dtenus sont relativement courants. Selon un responsable de ladministration pnitentiaire il y aurait galement un lien direct entre la consommation de drogues et les rapports sexuels car des dtenus acceptent davoir des rapports sexuels avec dautres dtenus en change de drogue : Beaucoup de dtenus acceptent la sodomie cause de la drogue. Comme lexplique un ex-toxicomane et ex-dtenu, maintenant animateur dun centre de rinsertion : Les toxicomanes contrlent la prison () les plus anciens commandent les autres () les toxicomanes sont les propritaires de la prison. Selon plusieurs informateurs cls il y aurait donc des cas de transmission du VIH en prison, par injection de drogues cause du partage de seringues et suite des rapports homosexuels. Selon le Mauritius Prisons Service les facteurs de vulnrabilit pendant la dtention sont des comportements homosexuels risque lis la situation de dtention et linjection de drogues (Mauritius, 2008). Disponibilit et accessibilit des services en relation avec la prise de drogues Cest lagence dnomme NATReSA (National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers) qui coordonne les activits de prvention de la consommation des drogues, et de prise en charge des consommateurs de drogues. La NATReSA coordonne des actions de prvention primaire de la toxicomanie dans les coles, pour les jeunes en gnral, sur le lieu de travail. La prvention secondaire est mene travers des activits de mobilisation communautaire dans les quartiers particulirement touchs par la toxicomanie. En termes de prvention tertiaire ou prise en charge, lle Maurice dispose de structures qui offrent les services suivants aux toxicomanes et leurs familles (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004 et NATReSA, Avril 2008) : Dsintoxication mdicale et suivi post-sevrage Thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale ( rehabilitation en anglais) : ces services sont fournis soit en ambulatoire, soit en rsidentiel dans le cadre de programmes de plusieurs mois. Certains de ces programmes accueillent des toxicomanes qui ont dcid de ne plus consommer de drogues et qui ont suivi un programme de dsintoxication mdicale avant dtre admis. Lapproche privilgie Maurice pour le traitement de la toxicomanie a t pendant longtemps exclusivement celle du sevrage et de la rinsertion sociale. Toutefois depuis 2006, face lexplosion des pidmies de VIH et dhpatite C chez les CDI le pays a aussi adopt une approche de rduction des risques, notamment sous la pression des ONG locales, travers deux programmes : Le programme de traitement de substitution par mthadone Le programme dchange de seringues Dsintoxication et rinsertion sociale Les structures accueillent en gnral tous les types de consommateurs de substances psycho-actives, y compris les alcooliques (sauf bien sr pour la substitution et les changes de seringues qui sont rservs aux CDI). Certaines structures ne sont pas mixtes et naccueillent que des toxicomanes qui ont 18 ans ou plus. Beau Bassin Detoxification Centre - Ward 13 (Beau_Bassin) est, comme son nom lindique, uniquement rserv la dsintoxication mdicale des toxicomanes. Aprs un programme rsidentiel de dsintoxication les toxicomanes sont orients vers des centres qui offrent des thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale : ces services sont gnralement fournis en rsidentiel dans le cadre de programmes de plusieurs mois comme Centre dAccueil de Terre Rouge (Terre Rouge), Centre de Solidarit pour Une Nouvelle Vie (Le Flamboyant - Solitude) ou Chrysalide Centre (Bambous).
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Dautres structures offrent aux CDI la fois une dsintoxication mdicale, des thrapies individuelles et familiales soit en ambulatoire, soit en rsidentiel en vue de la rinsertion sociale ainsi que parfois un suivi post-sevrage comme Centre de Solidarit pour Une Nouvelle Vie (Rose Hill), Dr. I. Goomany Centre for the Prevention and Treatment of Alcoholism and Drug Addiction (Port Louis), Help De Addiction Centre (Cassis Port Louis), Sangram Sewa Sadan (Phoenix). Le Ayurveda Centre for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers (Callebasses) propose une dsintoxication base de mdicaments et de massages ayurvdiques. A Rodrigues la dsintoxication mdicale doit tre faite lhpital et les autres services sont offerts par le Centre daccueil et de rhabilitation de St. Gabriel et le Centre Alcoologie Paille-en-Queue. Etant donn le nombre important de consommateurs de drogues en prison, la prison centrale et la prison des femmes Beau-Bassin disposent chacune dune prison drug free unit qui propose aux dtenus toxicomanes des activits de counselling, dducation, de dtente et un soutien spirituel. Par ailleurs plusieurs associations, impliquant des ex toxicomanes et/ou ex-dtenus apportent un soutien psychologique et social aux toxicomanes sur le mode de lautosupport, cest notamment le cas du Groupe Elan (Port Louis) et Kinout (Port Louis). Programme de Traitement de substitution par mthadone - Methadone Substitution 29 Therapy (MST) Programme Le programme de traitement de substitution par mthadone a dbut en novembre 2006. Il dpend du MS et non de la NATReSA. Les CDI qui souhaitent suivre un traitement de substitution par mthadone sont slectionns et recruts en fonction dun certain nombre de critres par trois centres de traitement et de rinsertion des toxicomanes : Dr. I. Goomany Centre for the Prevention and Treatment of Alcoholism and Drug Addiction (Port Louis), Help De Addiction Centre (Cassis Port Louis), Sangram Sewa Sadan (Phoenix). Les CDI qui satisfont aux critres dinclusion doivent ensuite suivre une srie dateliers programms sur six semaines pour leur prsenter le programme et tester leur motivation. Les CDI commencent leur traitement par une sorte de stage rsidentiel dorientation de 10 jours. Le National Methadone Substitution Therapy Centre (Barkly Beau Bassin) pour les hommes et le National Methadone Substitution Therapy Centre Ward V (Beau Bassin) pour les femmes, sont les deux structures dans lesquelles les CDI dmarrent leur traitement de substitution par mthadone. Pendant le stage dorientation sont dfinies les doses de mthadone pour chaque patient. La dispensation quotidienne de la mthadone est ensuite faite en DOT (Directly Observed Therapy) au niveau de sept sites, dont cinq hpitaux rgionaux. Le suivi psycho-social est assur par des ONG offrant des thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale des CDI. Les quatre centres habilits recevoir des CDI qui suivent un traitement de substitution par mthadone sont les trois centres chargs du recrutement et de la slection dj cits et le Chrysalide Centre (Bambous). En juin 2008 le nombre cumul total de patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait de 781 personnes, dont 732 taient toujours sous mthadone le 4 juin 2008. Certains informateurs cls pensent que le programme de substitution par mthadone ne fonctionne pas parce que les CDI sous mthadone prennent dautres substances psychoactives. Les animateurs du centre le Flamboyant nous ont dit par exemple que des CDI sous mthadone buvaient de lalcool. Le responsable du programme Mthadone confirme que beaucoup de CDI sous mthadone prennent des benzodiazpines mais ils ne sinjectent pas.

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Pour plus dinformations sur le programme MST, un rapport rcent est disponible (CCMO Conseil, 2008)
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Le programme dchange de seringues En 2003-2004, 12 associations et un certain nombre dacteurs de terrain se sont rassembls pour mener une rflexion sur le VIH et les drogues et mener un plaidoyer pour la rduction des risques. Ce groupe sest ensuite baptis Collectif Urgence Toxida (CUT). CUT a eu lide de lancer un projet pilote dchange de seringues pour appuyer le plaidoyer. Le projet a commenc en 2006 sur 2 sites. Puis dbut 2007 le Ministre de la Sant a mis en place un comit pour le programme dchange de seringues. En novembre 2007 le protocole officiel a t lanc par le MS avec fourniture des quipements par le MS et paiement des allocations aux intervenants des ONG. En juin 2008 il y avait 5 sites grs par CUT et 2 sites grs respectivement par lONG AIDSACTION et par le Centre Dr. Idrice Goomany (dmarrs en novembre 2007 et en janvier 2008). Enfin le Ministre de la Sant a commenc son propre programme dchange de seringues en mai 2008. Il couvrait 24 sites en juin 2008, dont 12 sites dans la rgion de Port Louis et 12 sites dans la rgion de Plaine Wilhems et dans le sud du pays. Il y a une diffrence dans la mise en uvre du programme entre les sites grs par les ONG et du ministre : Sur les sites des ONG, les changes ont lieu 6 jours sur 7 pendant 2h/jour. On remet 4 seringues maximum par personne. Les animateurs demandent seulement lge de la personne et sils ont besoin de prservatifs ou non. Lchange se fait en fin daprs-midi. Les quipes sont composes de deux intervenants au minimum, qui sont des bnvoles associatifs. Si ce sont dex toxicomanes, ils doivent tre abstinents depuis au moins un an (CCMO Conseil, 2008) Sur les sites du ministre, ce sont des quipes mobiles (appele la caravane ) qui passent une fois/semaine dans chaque site et distribueraient entre 7 et 10 seringues par consommateur et par semaine. La caravane passe en milieu de journe. Les quipes qui animent la Caravane sont composes dinfirmiers, dauxiliaires de sant,et dducateurs pairs qui sont des bnvoles associatifs et/ou des toxicomanes rhabilits ou actifs (3 personnes par quipe). Dans sa forme actuelle le programme dchange de seringues se concentre sur la dlivrance de seringues et daiguilles ainsi que de prservatifs. Dautres lments qui sont parfois inclus dans le paquet minimum de ce type de programme ne sont pas distribus comme les compresses et lalcool, du dsinfectant pour nettoyer les seringues, des filtres et tampons de coton, du matriel IEC. Par ailleurs toute la dimension de counselling et de suivi psychosocial des CDI se fait par le biais dune orientation vers les structures existantes de traitement et de rinsertion sociale. Le programme dchange de seringues na pas encore fait lobjet dune vritable valuation. Plusieurs informateurs cls travaillant sur le terrain disent constater que le partage des seringues a diminu chez les CDI mais ces tmoignages restent anecdotiques faute dune tude rigoureuse et approfondie. Les chiffres de retours de seringues sont trs irrguliers avec quelques sites o le pourcentage de retour est quasiment inexistant. Un informateur cl a signal galement que les CDI hsitent encore participer aux programmes dchange de seringues car ils craignent la police.
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Pour plus dinformations sur le programme dchange de seringues, un rapport rcent est disponible (CCMO Conseil, 2008)

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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Disponibilit et accessibilit des services en relation avec le VIH Les services de dpistage du VIH et conseil sont disponibles dans les 5 rgions sanitaires du pays. Les prservatifs sont distribus gratuitement et sont galement accessibles trs bas cot dans de nombreux points de vente. Le programme de PTME a dmarr en 1999. Le centre de rfrence en matire de prise en charge des PVVIH est le National Day Care Centre for the Immuno-suppressed (NDCCI) au Centre de Bouloux, Cassis. Les traitements antirtroviraux sont fournis gratuitement depuis avril 2002. Toutefois les CDI auraient un accs plus limit au traitement en raison de la stigmatisation qui les touche, cest la thse que dfend Dhiren Moher, Point focal du rseau des PVVIH la COI, dans un article paru dans le journal Le Mauricien du 17 mai 2008 Les personnes vivant avec le Sida continuent de mourir. Pourquoi ? () Le premier lment, cest que la majorit des patients sont des toxicomanes () or la stigmatisation qui existe sur ce plan est plus mortelle que la maladie elle-mme. Il estime quenviron 3 000 personnes sont censes tre sous traitement ARV. Or, un millier seulement viennent vers le centre de Bouloux Cassis. De nombreux informateurs cls expliquent aussi que les CDI ne donnent pas la priorit leur sant et que de manire gnrale ils se soignent peu.

3.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE


Les principaux points qui ressortent de lanalyse des donnes collectes sur les CDI sont les suivants : Profil sociodmographique des CDI La vaste majorit des CDI sont des hommes. En se basant sur les donnes des diffrentes tudes ralises, des centres de traitement et de la police le pourcentage de CDI de sexe fminin devrait tourner autour de 5.0% en en aucun cas ne dpasserait 10.0% du total des CDI. La moyenne dge des CDI serait de 30 ans environ mais une grande partie dentre eux auraient moins de 25 ans. On a constat au cours des dernires annes un rajeunissement constant des CDI. Les situations familiales des CDI sont variables. Les plus jeunes auraient tendance tre clibataires tandis que ceux qui sont un peu plus gs peuvent galement tre maris ou vivre en concubinage, parfois avec des enfants. La grande majorit des CDI ont un faible niveau dducation mais il existe aussi une petite minorit de CDI qui ont fait des tudes secondaires et parfois universitaires. La majorit des CDI ont des emplois peu qualifis et prcaires. Ce sont souvent des travailleurs manuels employs la journe ou des vendeurs ambulants. Une forte proportion des CDI, entre 20.0% et 30.0%, sont sans emploi. En ce qui concerne les femmes, elles sont pour la plupart professionnelles du sexe. Un petit nombre de CDI appartiennent la classe moyenne, ils deviennent de plus en plus visibles au niveau des centres de traitement. Les CDI sont en majorit croles, issus des couches les plus pauvres de la population. On remarque notamment une forte proportion de Rodriguais et de Chagociens dont les familles sont installes sur lle Maurice depuis une ou plusieurs gnrations. La communaut musulmane a t pendant plusieurs annes la seconde communaut o la prvalence de linjection de drogues tait forte, mais il semblerait quen 2008 la communaut hindoue soit presque autant touche.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Comportements en matire de consommation de drogues Les substances les plus injectes par les CDI sont lhrone/ brown sugar (hrone adultre de couleur marron) et la buprnorphine (Subutex), suivies de la white lady (mlange contenant une faible quantit dhrone coupe avec des composants de couleur blanche) et de diffrents psychotropes. Daprs les donnes de la police, il semble que le march mauricien ait t inond de comprims de Subutex partir de 2006, et la consommation a grimp en flche. En 2007 les chiffres montrent que la consommation se rpartissait principalement entre hrone et Subutex mais les CDI ont tendance consommer ce qui est disponible sur le march. Par ailleurs la grande majorit des CDI sont polytoxicomanes et paralllement lhrone et/ou au Subutex ils injectent des mdicaments psychotropes, notamment les benzodiazpines. Ils consomment galement dautres substances psychoactives, dont lalcool. Lhrone peut tre fume, inhale, ou sniffe et la buprnorphine est prise en mode sublingual dans le cadre des traitements de substitution, mais Maurice les CDI prfrent injecter les deux substances. En moyenne 95.0% des consommateurs dhrone linjecteraient. Les CDI prfrent injecter la buprnorphine car elle a un effet plus immdiat. Le rituel de linjection pour le CDI est aussi important. La puret des substances injectes est trs variable, mais lhrone/ brown sugar et surtout la white lady seraient de plus en plus mauvaise qualit, avec des degrs de puret faibles. Ceci conduirait les CDI sinjecter plus souvent pour maintenir le plaisir obtenu et aussi diminuer linconfort li aux symptmes de manque. La majorit des CDI sinjecteraient des drogues en moyenne deux trois fois/jour, mais une minorit non ngligeable sinjecteraient des drogues plus de trois fois/jour. La plupart des CDI ont commenc sinjecter des drogues avant lge de 25 ans, et pour 50.0% 60.0% avant lge de 20 ans. Lge de premire injection sabaisse progressivement et pourrait tomber jusqu 14 ans. On constate que de plus en plus dadolescents commencent la consommation de drogues directement par lhrone au lieu de commencer par le cannabis comme ctait le cas avant, et beaucoup commencent par sinjecter lhrone au lieu de la fumer ou de linhaler. Les changements dans les comportements de prise de drogues sont lis loffre et aussi aux prix des drogues. Ces prix sont considrs comme levs lle Maurice : le de comprim de Subutex qui sert une dose (pour une seule personne ou partage par deux personnes) cotait en juin 2008 environ 150 350 Roupies. Une dose dhrone/ brown sugar ou de white lady cotait environ 200 250 Roupies. Toutefois ces prix sont comptitifs par rapport ceux du cannabis, pour un rapport plaisir/prix qui est jug plus favorable aux opiacs. En dehors de la disponibilit de lhrone et du Subutex et de leur prix comptitif par rapport aux autres drogues, les autres facteurs qui expliquent la popularit de ces drogues sont la curiosit, la recherche du plaisir, la pression du groupe et linfluence de lentourage. Facteurs de vulnrabilit par rapport linfection au VIH La prvalence du VIH et de lhpatite C est trs leve parmi les CDI, respectivement 30.0% 60.0% et 95.0%. Cette prvalence trs leve sexplique notamment par le partage courant de seringues et de matriel dinjection entre les CDI. On observe que ces comportements ont peu chang au cours des dernires annes, puisquen 2007 on constate que 30.0% 40.0% des CDI en demande de traitement disaient avoir partag des seringues pendant le mois prcdant ladmission au centre de traitement. La pratique de CDI expriments qui sinjectent et injectent plusieurs autres CDI la suite avec le mme matriel (les docteurs ) reste apparemment trs courante. Certains tmoignages anecdotiques font tat dune diminution du partage de seringues l o existent des programmes dchange de seringues mais pour le moment aucune valuation de ces programmes qui ont dmarr en 2006 et ont pris de lampleur en 2008 na t ralise. Il nest donc pas possible de dterminer leur efficacit. La pratique continue du partage de seringues peut sexpliquer de diffrentes faons :

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Le cot des drogues et celui des seringues et du matriel dinjection (en dehors des programmes dchange de seringues) : en partageant les CDI rduisent ces cots o Le rituel de linjection plusieurs o Linexprience de certains CDI qui ont recours des docteurs o Le manque dintrt des CDI pour leur sant Les comportements en matriel de nettoyage des aiguilles ne permettent pas de rendre le partage de seringues, daiguilles et de matriel dinjection moins dangereux car les CDI dans leur majorit utilisent seulement de leau ou parfois du vinaigre pour les nettoyer. Apparemment lutilisation deau de javel pour la dsinfection na pas encore t adopte par les CDI. Ce volet de la rduction des risques ne semble pas dailleurs tre une priorit. Les lieux dinjection ne favorisent pas la rduction des risques puisquune majorit de CDI sinjectent dehors, dans des endroits o ils peuvent se dissimuler un peu. Les autres lieux dinjection favoris sont les domiciles des docteurs ou les domiciles des CDI eux-mmes. Un autre facteur de vulnrabilit des CDI par rapport linfection au VIH et un facteur de propagation de lpidmie leurs partenaires sexuels (non CDI) et la population gnrale est la faible utilisation du prservatif. Les donnes collectes au cours des dernires annes ne montrent pas de changements de comportements dans le sens dune plus grande utilisation des prservatifs, ni avec les partenaires stables ni avec les partenaires sexuels occasionnels ou les professionnelles du sexe. Plusieurs tudes montrent toutefois que les CDI ont un bon niveau de connaissance sur le VIH et les IST. Ceci pourrait dmontrer que pour le moment les programmes destination des CDI ne sont pas encore totalement adapts en matire de sensibilisation au VIH, cest--dire que les stratgies utilises ne conduisent pas des changements de comportements, notamment en ne mettant pas assez laccent sur la rduction des risques. Les prisons Maurice sont un environnement dans lequel les dtenus sont particulirement vulnrables linfection au VIH pour plusieurs raisons : o Il y a une forte proportion de CDI dans les prisons. Parmi ces CDI un nombre important sont dj porteurs du VIH. o Une proportion relativement leve des dtenus CDI adultes et un pourcentage un peu plus rduit des dtenus CDI mineurs continuent consommer de la drogue en prison et notamment linjecter. Dans la mesure o les seringues ne sont pas facilement disponibles en prison, les dtenus CDI sont amens partager les quelques seringues quils peuvent se procurer. o Par ailleurs, suivant les tmoignages recueillis, les rapports homosexuels entre dtenus masculins, y compris de pntration anale (consentante ou non) sont courants. Or la loi empche de mettre des prservatifs la disposition des dtenus. En termes de traitement de la toxicomanie Maurice a fait des efforts considrables au cours des dernires annes en combinant lapproche classique de dsintoxication et de traitement pour une rinsertion sociale des toxicomanes, une approche de rduction des risques qui inclut les programmes dchange de seringues et le traitement de substitution par la mthadone. La rduction des risques est encore trs rcente puisque lchange de seringues a commenc de faon pilote en 2006 et na commenc prendre une vritable ampleur quen 2008. Le programme de traitement de substitution par mthadone a lui aussi dbut fin 2006. En 2008 la couverture des programmes tait donc trs restreinte par rapport aux besoins identifis. Peut-tre en raison du caractre relativement nouveau de cette approche le consultant a constat pendant sa visite quil existe encore de nombreuses confusions notamment entre dsintoxication et substitution aussi bien parmi les acteurs de terrain que chez certains dcideurs. Beaucoup ont encore des prjugs ngatifs contre la substitution et ont tendance confondre les objectifs de cette approche avec ceux de la dsintoxication que ce soit pour lindividu trait, pour sa famille ou pour la socit. En raison du peu de recul dans le temps, il est encore compliqu dapprcier comment des individus qui continuent consommer une substance psycho-active peuvent se rinsrer socialement, mme sil sagit dun traitement encadr sur le plan mdical et psycho-social. Le fait que le Subutex, normalement utilis o

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

dans les programmes de substitution, soit devenu une des substances les plus injectes par les CDI achve de crer la confusion autour de la substitution et de son intrt. Il est vrai aussi que programme de traitement de substitution par mthadone na pas encore t valu. Une premire valuation tait en cours lors de la visite du consultant et une autre tait programme pour 2008. En ce qui concerne la prise en charge des CDI qui sont sropositifs ou malades du SIDA, ils ont normalement accs aux traitements comme les autres PVVIH mais selon les ONG la stigmatisation qui existe encore parmi certains professionnels de sant les empcherait davoir pleinement accs la prise en charge. Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, elles concernent plutt le trafic de drogues que la circulation des CDI. Il existe notamment un trafic en provenance de Madagascar par voie maritime et par voie arienne, avec des cas de mules de nationalit malgache qui ingrent de la drogue pour pouvoir limporter illgalement Maurice.

Ces diffrents points montrent que les CDI restent en 2008 extrmement vulnrables linfection au VIH, mme si il y a eu une prise de conscience aussi bien au niveau des autorits de sant que des ONG, avec une diversification des approches dans la rponse thrapeutique. Il apparat que les comportements risque en termes de partage de seringues et de rapports sexuels non protgs nont pas fondamentalement chang, ce qui peut conduire une propagation de lpidmie dans le reste de la population mauricienne. Certains informateurs cls rencontrs insistaient sur le fait que de toute faon les CDI ne se proccupent pas de leur sant. Pourtant dans dautres pays o des programmes de rduction des risques ont t mis en place, les rsultats ont t spectaculaires en termes de changement de comportements des CDI et de diminution du 31 nombre des infections dans cette population . Ceci tendrait donc prouver que pour le moment les programmes de sensibilisation sur le VIH destination des CDI et la rduction des risques nont pas encore port leurs fruits Maurice, soit parce que le passage lchelle na pas encore t ralis soit parce que ces programmes ne sont pas encore assez bien adapts aux caractristiques des CDI dans le pays. Il est clair que le programme dchange de seringues restait limit en 2008 et commenait tout juste tre tendu un nombre plus important de sites. Le programme de traitement de substitution par mthadone restait lui aussi rduit, avec une longue liste dattente. Nous avons constat aussi que les professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de traitement se plaignaient souvent de ne pas tre assez forms sur la prvention du VIH, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans les tous les programmes de traitement des CDI. Comme nous lavons dj signal, il subsiste aussi des incomprhensions au sujet de lapproche de rduction des risques, que beaucoup opposent la dsintoxication et au traitement pour une rinsertion sociale des CDI. En fait dans un pays avec un phnomne de consommation de drogues injectables dune telle ampleur, toutes les approches doivent coexister car elles sont complmentaires et rpondent des besoins diffrents. La situation dans les prisons, o passe un nombre trs important de CDI, est particulirement proccupante dans la mesure o la vulnrabilit semble multiplie par la concentration de la population toxicomane et labsence de rponse des pratiques qui sont connues mais pas encore reconnues officiellement, comme linjection de drogues ou les pratiques homosexuelles. Labsence de reconnaissance officielle rend par exemple

En France par exemple le nombre annuel de nouveaux cas de SIDA dclars chez les CDI tait de 975 en 1996, anne de la mise en place dune politique de rduction des risques ; au cours des annes prcdentes il avait vari entre un nombre minimum de 1 079 en 1990 et un pic de 1 493 en 1993. En 1997 le nombre tombait 430 et diminuait constamment pour atteindre 98 en 2005. Par ailleurs la mortalit par surdose dhrone a t globalement divise par un facteur 10 depuis la mise en place dune politique de rduction des risques. In Acadmie nationale de Pharmacie. (Janvier 2009) Bilan des politiques publiques en matire de substitution aux opiacs.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

impossible la mise disposition de prservatifs ou la rduction des risques en matire dinjection de drogues. Etant donn le caractre mobile des dtenus emprisonns pour des dlits lis la drogue, avec de nombreux dtenus qui purgent de courtes peines et font donc de courts sjours en prison avant de retourner dans la socit, la prison risque de jouer un rle dmultiplicateur dans la propagation de lpidmie de VIH.

3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE


Le contexte est celui dune part dune augmentation exponentielle du nombre de consommateurs dhrone lle Maurice partir des annes 1980, notamment en raison de la disponibilit partir de 1982 dune forme adultre de lhrone, appele Brown Sugar (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), et dautre part dune forte concentration de lpidmie de VIH parmi les CDI, do limportance de connatre avec prcision le nombre total de CDI.

3.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE


Il existe ce jour deux estimations du nombre de CDI Maurice, lune qui date de 2004 et qui a t produite dans le cadre de la vaste analyse de la situation de la consommation de drogues ralise par la NATReSA. La seconde date de 2007 et a t produite avec lappui dONUSIDA, mais elle est en partie base sur la premire estimation, en tout cas pour la partie basse de lestimation. Le tableau suivant prsente les chiffres des deux estimations, la mthodologie utilise pour y aboutir et nos commentaires sur les chiffres et la mthodologie. Ces estimations sont prsentes et discutes dans le Error! Reference source not found..
Tableau V. 4 Estimations existantes du nombre de CDI Maurice

Sources Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

Estimations existantes Cette analyse de situation a utilis 2 approches pour estimer la population des CDI Maurice (1) Tout dabord une estimation par consensus des informateurs cls. 2) Une estimation par technique du multiplicateur ( multiplier estimate ) base sur les donnes collectes pendant les diffrentes enqutes menes durant lanalyse de situation et les statistiques disponibles. La premire a abouti une estimation de 16 279 CDI et le seconde 17 138 CDI. Les chercheurs ont donc estim quil y avait entre 16 000 et 17 000 CDI, avec par consquent une prvalence de 2.3% dans la tranche dge 15-54 ans et 1.4% dans la population totale. Description de la mthodologie utilise pour lestimation par consensus On a demand aux informateurs cls interrogs dans le cadre de lanalyse de situation de donner leur estimation du nombre de CDI Maurice, en indiquant galement sur quelles bases ils faisaient cette estimation. Les chercheurs ont ensuite fait la moyenne des estimations. Cette moyenne a

Commentaires sur les estimations existantes Commentaires sur lestimation du nombre de PS Il semble que le nombre de PS a t trs fortement surestim car il est bas sur une tude de 2002 (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, 2002) dont la mthodologie pour estimer le nombre de PS prsentait de nombreux problmes (voir ci-dessous les commentaires sur les incohrences concernant le sexe ratio et la discussion complte sur ltude sur les PS dans la section Estimations existantes du nombre de PS Maurice) Commentaires sur lestimation du nombre de PS CDI Lchantillon de PS utilis pour lenqute mene pendant lanalyse de situation nest pas un chantillon reprsentatif des PS car il ne prend en compte que les PS qui travaillent dans la rue. Or les donnes que nous avons collectes montrent quil existe des PS qui travaillent dans les discothques, dans les salons de massage, par tlphone, etc. Tous les tmoignages recueillis confirment que

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Sources

Estimations existantes t utilise comme le midpoint et les valeurs les plus basses et les plus hautes ont permis de dfinir la fourchette de lestimation. La mthodologie nest pas dcrite en dtails dans le rapport de ltude. Description de la mthodologie utilise pour la technique du multiplicateur Les chercheurs ont utilis 3 chiffres diffrents, qui taient eux-mmes des estimations : Le nombre de professionnelles du sexe qui sont CDI Le nombre de CDI dtenus en prison Le nombre de CDI dans la population Lestimation totale de CDI a t faite en additionnant les 3 nombres, soit 4 800 CDI parmi les PS (le chiffre exact est de 4 768 mais il a t arrondi 4 800), 1 413 CDI parmi les dtenus et 10 295 CDI dans la population hors dtenus et PS, soit 17 138 CDI. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de professionnelles du sexe qui sont CDI Lestimation a t base sur une tude qui avait t mene en 2002 sur les professionnelles du sexe lle Maurice (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, 2002) et les chercheurs qui ont mene lanalyse de situation sur lusage de drogues ont suppos que le nombre de PS navait pas vari entre 2002 et 2003. Ltude de 2002 avait utilis la mthode suivante pour estimer le nombre de PS : on avait demand des PS dans diffrentes rgions du pays combien il y avait de PS dans leur rgion ; ensuite on demandait une seconde PS de la mme rgion quelles PS elle connaissait que la premire PS de la mme rgion ne connaissait pas. Ltude a ainsi abouti une estimation de 6 400 PS dont 3 900 majeures et 2 500 mineures. Par ailleurs lenqute mene pendant lanalyse de situation auprs dun chantillon de 100 PS travaillant dans la rue dans 4 sites (voir le dtail de lchantillon dans la section sur lestimation du nombre de PS), a rvl que 74.5% avaient inject des drogues pendant les 12 derniers mois. Les chercheurs ont donc conclu que 74.5% de toutes les PS taient des CDI en 2003. Les chercheurs prcisent quils ont vrifi avec des personnes impliques dans le commerce du sexe si cette estimation de la prvalence dinjection de drogues chez les CDI tait raisonnable et elle

Commentaires sur les estimations existantes la prvalence de lusage de drogues parmi les PS qui travaillent dans la rue est trs leve. Il est possible quelle soit mme plus leve en 2008 quelle ne ltait en 2004. Par exemple les donnes concordent au sujet des PS du Jardin de la Compagnie Port Louis qui seraient toutes toxicomanes et CDI. Toutefois les donnes que nous avons collectes montrent aussi que la prvalence de linjection de drogues chez les autres PS serait trs faible, ou mme inexistante chez les PS qui travaillent dans les salons de massage par exemple. Il est donc abusif de conclure que 74.5% des PS seraient des CDI. Cette erreur lie au biais de slection de lchantillonnage, ajoute la surestimation du nombre total de PS due une mthodologie inapproprie, aboutit un nombre total de PS CDI trs surestim. Si 74.5% des 6 400 PS injectaient des drogues, cela quivaudrait 4 768 PS CDI. Dans la mesure o ltude estime 17 000 le nombre de CDI Maurice, les PS reprsenteraient donc 28.0% des CDI Maurice. Ceci est en contradiction avec toutes les donnes qui montrent que les femmes reprsentent un faible pourcentage du total des CDI (voir ci-dessous les commentaires sur les incohrences de lestimation en termes de sexe ratio). Commentaires sur lestimation du nombre de dtenus qui sont CDI Lchantillon de 150 dtenus adultes se compose de 100 hommes et 50 femmes, soit 1/3 de lchantillon qui est compos de femmes. Dune part il nest pas clair si la prvalence de linjection de drogues est la mme chez les dtenus hommes et femmes. Dautre part si on dcide dappliquer la population carcrale totale en 2003 le pourcentage de 49.2% de CDI parmi les dtenus en se basant sur un chantillon de dtenus compos 1/3 de femmes, il est ncessaire de sassurer que 1/3 des dtenues lpoque taient effectivement des femmes. Or en 2003, il y avait eu 2 398 admissions en prison, dont 103 femmes, soit seulement 4.3% du total des dtenus. Il existe donc un biais de slection de lchantillonnage. Par ailleurs 7.6% des dtenus de lchantillon, sans doute des femmes, donnent pour profession le commerce du sexe. Il nest pas clair si pour la technique du multiplicateur les doublons entre dtenues qui sont
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Sources

Estimations existantes leur a sembl raliste. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de dtenus qui sont CDI Ce nombre est bas sur le nombre de dtenus dans les prisons mauriciennes en 2003. Ladministration pnitentiaire indiquait quil y avait environ 2 871 dtenus en 2003, dont 2 398 condamns et 473 personnes en dtention provisoire. Dans lenqute mene auprs de 150 dtenus adultes dans le cadre de lanalyse de situation, 49.2% disaient quils avaient inject des drogues un moment ou un autre quand ils ntaient pas encore dtenus. Les auteurs ont donc conclu que 49.2% de tous les dtenus taient des CDI, soit environ 1 412 personnes. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de CDI dans la population Le nombre de CDI traits Maurice a t estim de la faon suivante : Les donnes MENDU montraient que 622 CDI avaient t traits dans les centres de dsintoxication et rinsertion en 2003. On a estim que 1 000 CDI supplmentaires consultaient des psychiatres privs travers le pays. On a enfin estim que les mdecins gnralistes voyaient en consultation 1 000 CDI supplmentaires. On a donc abouti un total de 2 622 CDI ayant consult des professionnels de sant dans les secteurs public ou priv en 2003. Les chercheurs ont vrifi avec les professionnels de sant pour confirmer que ce chiffre tait raliste. Selon les donnes obtenues des CDI ne suivant pas de traitement au moment de ltude, 24% ont dit quils avaient reu un traitement sous une forme ou une autre pour la consommation de drogues pendant lanne prcdente. Un multiplicateur de 4.17 a donc t utilis pour estimer le nombre de CDI dans la population, pour obtenir le nombre total de 10 925 CDI dans la population (soit 2 622 CDI traits en 2003 x 4.17). Il faut noter que ce groupe ne comprenait pas les CDI non dtenus en 2003. Il excluait aussi les PS dans la mesure o les donnes des centres de traitement de CDI comprenaient

Commentaires sur les estimations existantes professionnelles du sexe, et les professionnelles du sexe, ont t pris en compte. Ceci est assez important dans la mesure o 47.9% des 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute. Il y a donc des croisements importants entre les deux populations. Commentaires sur lestimation du nombre de CDI dans la population La mthodologie dcrite ne prcise pas si les CDI dans la population sont aussi bien des femmes que des hommes, et dans quelles proportions. Toutefois on sait daprs les donnes disponibles au moment de ltude que la majorit des CDI taient des hommes, par exemple 92.0% de lchantillon des CDI ne recevant aucun traitement au moment de lanalyse de situation taient des hommes et on comptait 95.0% dhommes parmi les personnes en demande de traitement, selon le rapport MENDU. On peut donc estimer que la proportion de CDI de sexe fminin dans la population se situait entre 5.0% et 10.0% maximum en 2003, soit environ 546 1 092 femmes. Les donnes plus rcentes du programme de mthadone et des arrestations lies la drogue confirment cette fourchette. Commentaires sur les incohrences en matire de sexe ratio Lorsquon reprend la mthode du multiplicateur utilis avec les diffrents groupes de population couverts par lanalyse de situation, on constate une incohrence majeure en termes de sexe ratio pour les CDI. Selon les donnes de ltude et nos propres estimations en labsence de donnes prcises fournies par ltude, il y aurait en effet 4 800 PS de sexe fminin CDI (estimation de ltude en se basant sur une proportion de 74.5% de 6 400 PS) + entre 61 et 470 dtenues CDI (de 4.3% selon nos estimations 33.3% si on sen tient lchantillon de ltude en se basant sur un total de 1 412 dtenus CDI) + entre 546 et 1 090 CDI de sexe fminin dans la population (5.0% 10.0% selon nos estimations en se basant sur le total de 10 695 CDI dans la population calcul par ltude), soit un total de CDI de sexe fminin qui varierait entre 5 407 et 6 360. Ce chiffre reprsenterait donc entre 31.5% et 37.0% des 17 138 CDI. Ce pourcentage est en totale contradiction avec toutes les donnes statistiques et les
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes peu ou pas de PS.

Commentaires sur les estimations existantes tmoignages qui montraient en 2003 et qui continuent montrer que les femmes reprsentent une proportion relativement faible des CDI, probablement entre 5.0% et 10.0% maximum. Cette incohrence est probablement due aux erreurs que nous avons dj signales cidessus : La population totale des PS a t largement surestime. Il est donc impossible quil y ait 4 800 PS CDI. La proportion des PS qui sont CDI (74.5%) est galement fausse dans la mesure o lchantillon retenu pour lenqute ralise dans le cadre de lanalyse de situation est biais en ne retenant que les PS qui travaillent dans la rue et en cartant les autres PS qui daprs les donnes que nous avons collectes ninjectent pas de drogues. La proportion des dtenues de sexe fminin est galement errone. Lchantillon de lanalyse de situation comprenait 50 femmes, soit 1/3 de lchantillon alors que les femmes reprsentaient 4.3% du total des dtenus en 2003, et 5.9% des cas de dtention lis la drogue. La proportion na pas beaucoup chang au cours des dernires annes : en 2007 les femmes reprsentaient 4.9% des dtenus et 3.1% des cas de dtention lis la drogue. On peut donc conclure que la proportion de CDI de sexe fminin dans la population carcrale semble sensiblement gale la proportion de CDI de sexe fminin dans la population. Commentaires sur lestimation totale du nombre de CDI En raison des diffrentes erreurs mthodologiques que nous avons soulignes, il est possible que le nombre total de CDI ait t surestim. Toutefois comme lestimation par consensus des informateurs cls est de 16 279 CDI, il est aussi possible que lutilisation dune mthode du multiplicateur qui utiliserait cette fois des multiplicateurs valides du point de vue scientifique confirmerait ce chiffre.

Workbook. ONUSIDA 2007

En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le

La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist,
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 17 000 et 30 000 CDI Maurice, dont 25.0% de femmes. Les PS qui sont aussi CDI sont dabord comptees comme CDI dans le modele destimation et sont retranches du nombre de PS qui est utilis pour le calcul (pour viter le double comptage). La prvalence du VIH parmi les CDI serait de 30.0% 60.0%, et il y aurait 10 575 CDI vivant avec le VIH.

Commentaires sur les estimations existantes quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Il semble toutefois que la fourchette basse de lestimation de CDI, 17 000 CDI, soit base sur ltude commente plus haut (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Etant donn nos commentaires sur les conclusions de cette tude, ce nombre de 17 000 pourrait tre surestim et a fortiori la fourchette haute de lestimation. Toutefois comme un consensus des informateurs cls a aussi abouti un nombre total denviron 16 000 CDI en 2004, il est possible que ce nombre quon retrouve dans la fourchette basse de lestimation Workbook soit exact mais doive tre confirm par une mthode du multiplicateur utilisant dautres variables. Dans cette estimation on remarque galement lincohrence en termes de sexe ratio avec un pourcentage de 25.0% de femmes parmi les CDI. Comme ceci a dj t soulign, ce pourcentage est trs suprieur ce quindiquent les donnes disponibles qui placeraient plutt la proportion de femmes CDI aux alentours de 5.0% 10.0%. Lune des conclusions de lexercice avec Workbook tait dailleurs quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des CDI.

3.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient fournir des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de CDI, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance (voir section gnrale sur la mthodologie). Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les CDI Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de drogues Au niveau de la collecte courante des statistiques, il nexiste pas proprement parler de surveillance pidmiologique spcifique aux CDI.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Le Tableau V. 5prsente les sources existantes que nous avons pu identifier, les donnes quelles comportent et nos commentaires sur la qualit de ces donnes et le cas chant leur utilisation potentielle dans le cadre de lestimation du nombre de CDI Maurice.
Tableau V. 5Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI Maurice

Sources Etudes Ameerbeg S. et al. (2000). KABP related to Substance Abuse in Mauritius. MIH.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Selon ltude ralise parmi des jeunes de 12 - 24 ans, 11.1% consommaient des drogues dangereuses, dont 34.5% de lhrone. Par ailleurs parmi les consommateurs de drogues lgales et illgales, 42.3% auraient inject de la drogue dans les 30 jours prcdents. Consommation de drogues injectables chez les jeunes scolariss Sur un chantillon de 380 lves du secondaire de Maurice et Rodrigues (ge moyen 16 ans) et 100 tudiants (ge moyen 21.8 ans) : Consommation dhrone (par voie injectable ou autre) La prvalence de la consommation dhrone (personnes ayant consomm de lhrone au moins une fois) tait de 1.2% Maurice et inexistante Rodrigues parmi les lves du secondaire. Elle tait de 3.0% chez les tudiants (enseignement suprieur) mais parmi eux 2.0% avaient consomm de lhrone au cours des 30 derniers jours, dont la majorit plus dune fois par semaine. Consommation dautres substances injectables La buprnorphine avait t consomme par un lve du secondaire et par plusieurs tudiants. Injection de drogues 4.3% des tudiants du suprieur avaient dj inject de la drogue, contre 1.2% des lves du secondaire Maurice. Aucun lve du secondaire Rodrigues navait inject de drogues. Parmi ceux qui avaient inject de la drogue pendant lanne prcdant lenqute, moins de 10.0% sinjectaient quotidiennement. Consommation de drogues injectables chez les dtenus adultes et mineurs Echantillon de 150 dtenus adultes (100 hommes et 50 femmes) et 50 dtenus mineurs (25 garons et 25 filles) 49.2% des adules injectaient des drogues avant leur dtention 17.4% des mineurs injectaient des drogues avant leur dtention (dans la partie discussion du rapport dtude les auteurs indiquent 1 mineur sur 3 mais nous

Commentaires

Les donnes sur le mode de consommation de lhrone ne sont pas disponibles.

Sulliman F., Ameerbeg S., Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

On sait que les jeunes scolariss et les tudiants du suprieur reprsentent une minorit des CDI dans la mesure o la majorit des CDI ont arrt leurs tudes au niveau de lenseignement primaire. Ces donnes sont donc intressantes sur le plan comportemental mais ne peuvent pas contribuer affiner une estimation du nombre des CDI. Les donnes sur la consommation de drogues injectables chez les dtenus et les PS ne sont pas utilisables dans le cadre de la mthode du multiplicateur en raison des biais de slection des chantillons qui ont dj t comments.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI supposons que cest le pourcentage donn dans la prsentation des rsultats pour la population pnitentiaire qui est exact). Consommation de drogues injectables chez les professionnelles du sexe Echantillon de 100 professionnelles du sexe travaillant dans la rue 74.5% injectaient des drogues

Commentaires

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Statistiques des Le programme a commenc en novembre 2006 Certaines normes internationales centres de suggrent que le pourcentage des A fin 2007, le nombre cumul de patients traitement de masculins qui avaient suivi le programme tait CDI qui suivent un traitement dans substitution par un centre de dsintoxication de 416 (dont 45 avaient abandonn) mthadone Au 4 juin 2008, le nombre cumul de patients reprsente en gnral 5.0% masculins qui avaient suivi le programme tait 10.0% de la population totale des CDI. de 701 (dont 48 avaient abandonn, y compris 3 dcs), soit 653 hommes toujours Il serait donc possible dutiliser les sous mthadone le 4 juin 2008 donnes du programme de Au 4 juin 2008, le nombre cumul de substitution par mthadone et des patientes qui avaient suivi le programme tait centres de dsintoxication et de de 80 (dont 1 qui avait abandonn), soit 79 traitement pour tablir un femmes toujours sous mthadone le 4 juin multiplicateur. 2008 Au 4 juin 2008, le nombre cumul total de Les problmes qui se posent sont patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait donc de 781 les suivants : La ncessit de prendre en personnes, dont 732 taient toujours sous compte les CDI sur liste mthadone le 4 juin 2008 dattente et la difficult dfinir exactement qui est en Selon Olivier Maguet, consultant de la COI pour attente vu la faon dont le lvaluation du programme mthadone, il y aurait processus dinclusion dans le 800 CDI en liste dattente pour le programme programme de substitution mthadone mais il y a un problme au niveau de la est gr. dfinition de la liste dattente car il y a diffrentes La comptabilisation des phases : en effet chaque jour des personnes doublons entre les CDI qui viennent dans les centres intgrs dans le sont en liste dattente et ceux programme de substitution par mthadone et qui finalement aboutissent demandent tre inscrits, mais toutes ne dans des centres de correspondent pas aux critres dinclusion. A partir dsintoxication et de de l celles qui correspondent aux critres doivent traitement. passer par un motivational programme qui dure plusieurs semaines raison de plusieurs sessions. Puis partir de la participation au motivational programme il peut y avoir encore plusieurs semaines plusieurs mois dattente pour inclusion dans le programme de traitement de substitution par la mthadone. Statistiques des centres de dsintoxication, traitement et Donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) Phase I Pour 57.2% des personnes en demande de traitement lhrone tait la Les statistiques de centre de dsintoxication, traitement et rinsertion sociale sont compiles par la NATReSA travers des

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources rinsertion sociale

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI premire drogue consomme. La White lady ltait pour 3.1%. 86% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase II Pour 44.9% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 10.2%. Moins de 1% mentionnaient la buprnorphine. 95.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase III Pour 44.3% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 5.8%. 95.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase IV Pour 40.6% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 11.1% et la buprnorphine pour 2.5%. 97.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Donnes pour 2007 Rapports PTAODU (NATReSA, mars 2008 et 2008) Selon les deux rapports semestriels PTAODU en 2007, 10 centres ont reu : 1 040 personnes au premier semestre, 32 dont 674 consommateurs potentiels de substances injectables (64.8%) rpartis de la faon suivante : o 31.6% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (soit 329 personnes), o 29.5% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (soit 307 personnes) o 3.7% pour qui la white lady tait la premire substance consomme (soit 38 personnes) 964 personnes au second semestre, dont 577 consommateurs potentiels de substances injectables (59.8%) rpartis de la faon suivante : o 18.4% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (soit 177 personnes), o 38.2% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (soit 368 personnes) o 3.3% pour qui la white lady tait la

Commentaires rapports bi-annuels, appels MENDU jusquen 2006 et PTAODU depuis 2007. Ces rapports sont bass sur les donnes fournies par les centres. Eux-mmes sont supposs administrer des questionnaires auprs de leurs clients. Le rapport PTAODU du premier semestre 2007 signale quil y a des problmes dans la faon dont les questionnaires sont remplis au niveau des centres, ce qui affecte la qualit des donnes collectes. Les rapports PTAODU recensent chaque trimestre le nombre de toxicomanes qui se sont prsents pour recevoir un traitement dans les 10 centres qui collectent des donnes. Toutefois ce sont des chiffres absolus qui ne sont pas dcomposs entre les toxicomanes se prsentant pour une premire visite et ceux qui reviennent lors de visites conscutives. Ceci fausse donc considrablement les donnes dans la perspective dune estimation du nombre de CDI base sur le nombre de ceux qui sont sous traitement. Par ailleurs le mode de consommation de lhrone/brown sugar, de la white lady et du Subutex nest pas renseign prcisment dans les rapports. Le premier rapport PTAODU mentionne brivement que les consommateurs dhrone et de Subutex injectent majoritairement ces substances. Il nest donc pas possible de connatre le vrai nombre de CDI, compar ceux qui consomment ces drogues en fumant, en inhalant ou sous forme sub-linguale pour le Subutex. De faon gnrale les donnes concernant les CDI sont mlanges

Nous prcisons potentiels car le rapport PTAODU ne prcise pas le mode de consommation de lhrone/brown sugar, du Subutex et de la white lady, pour lhrone notamment il est possible que certains consommateurs la fument ou linhalent et ne linjectent pas.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI premire substance consomme (soit 32 personnes) Soit en tout : 2 004 personnes, dont 1 251 consommateurs 33 potentiels de substances injectables (62.4%) rpartis de la faon suivante : o 33.7% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (675 personnes) o 25.2% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (506 personnes) o 3.5% pour qui la white lady tait la premire substance consomme (70 personnes) Si les pourcentages sont intressants en termes de tendance, linterprtation des donnes absolues doit tre faite avec beaucoup de prcautions pour diffrentes raisons qui tiennent la mthodologie de collecte des donnes (voir commentaires cicontre). Les donnes brutes sur les changes de seringues sont compiles par AIDS Unit qui les a transmises au consultant. Le programme dchange de seringues comptait en juin 2008 31 sites, dont : 5 sites grs par le CUT qui avait lanc un programme pilote dchange de seringues en 2006 (Baie du Tombeau, Rochebois, Batterie Casse, Beau Bassin Barkly, Rose Hill Plaisance). Les sites de Batterie Casse et Baie du Tombeau fonctionnent depuis novembre 2006. Celui de Rochebois depuis fvrier 2008, et ceux de Beau Bassin Barkly et Rose Hill Plaisance depuis avril 2008. 2 sites grs respectivement par lONG AIDSACTION Tranquebar et par le Centre Dr. Idriss Goomany Plaine Verte). Le premier site a dmarr en novembre 2007 et le second en janvier 2008. 24 sites qui sont ceux du Ministre de la Sant et dans lesquels des actions de prvention de proximit taient menes auparavant. 12 sites sont dans la rgion de Port Louis (V. Pitot, R.V Pitot, Cassis, Cit la Cure, B. Marchand, CNR/P.P. Laval, V.D. Prtres, Cit Vallje, Cit Richelieu, P.A. Sables, L.T.Koenig, Cit Saint Louis) et 12 sites dans la rgion de Plaine Wilhems et dans le sud du pays (Cit Beausjour, Cit Trfles, Cit Kennedy, Cit Bassin, Beau Vallon, Cit Lachaux, Mahebourg,

Commentaires avec les donnes sur dautres types de consommateurs de substances psycho-actives, y compris lalcool, mme si des efforts sont fait par exemple pour prsenter sparment les donnes sur les CDI qui partagent des seringues. Ceci rend complique lanalyse des tendances spcifiques. Des donnes basiques comme le sexe ou lge des toxicomanes manquent dans les statistiques.

Statistiques des programmes dchange de seringues

Les donnes des programmes dchange de seringues sont couramment utilises dans le cadre de la mthode du multiplicateur pour estimer la population des CDI. Il est notamment possible de se baser sur le total des seringues changes et sur le nombre dinjections par jour. Toutefois il faut connatre le pourcentage des CDI qui utilisent le programme pour dterminer le multiplicateur. Un informateur cl du rseau CUT estime par exemple que seulement 1/3 des CDI participeraient au programme dchange de seringues sur chaque site. Cette estimation na pas t confirme par dautres informateurs. Il faudrait donc quelle soit confirme et quelle puisse aussi tre valide par les faits sur un ou deux sites. Toutefois si le pourcentage des CDI utilisateurs peut tre dfini pour obtenir le multiplicateur, cela donnera le nombre de CDI sur les 31 sites dchange de seringues et pas le nombre total de CDI. Il faudrait donc ensuite pouvoir extrapoler en

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Idem
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Plaine Magnien, Rose Hill, Cit Mangalkan, Cit Attlee, Cit Chebel). Dans ces sites lchange de seringues a commenc en mai 2008. Cest une caravane qui passe une fois par semaine. En termes de frquentation des sites, les chiffres sont les suivants pour mai 2008: dans les deux sites les plus anciens (Baie du Tombeau et Batterie Casse, lancs en novembre 2006), entre 40 et 60 et 60 et 90 clients en moyenne respectivement venaient changer des seringues au moins une fois par semaine. Dans le site dmarr en novembre 2007 (Tranquebar) le nombre de clients tait de 30 40. Dans les sites ouverts entre fvrier et avril 2008 le nombre de clients qui ont chang des seringues au moins une fois par semaine tait compris entre 15 et 30 Rose Hill et 40 et 60 Barkly. Seul le site de Plaine Verte a reu entre 75 et 100 clients par semaine. Pour lensemble des sept sites grs par des ONG, le nombre de clients qui ont chang des seringues au moins une fois par semaine en mai tait donc compris entre 295 et 440. En ce qui concerne les 24 sites du Ministre de la Sant, leur activit venait juste de commencer au moment de la visite du consultant et les statistiques taient donc disponibles seulement pour trois semaines : Dans la rgion de Port Louis, 265 CDI avaient chang des seringues la premire semaine sur un total de 12 sites, 305 la seconde semaine et 267 la troisime semaine, soit une moyenne de 279 CDI par semaine. Il faut noter que dans le cas des sites du MS lchange se fait seulement une fois par semaine, contrairement ceux des ONG. Par consquent on sait que chaque change correspond un CDI, contrairement aux sites des ONG o un CDI peut changer des seringues plusieurs fois par semaine. Dans la rgion de Plaines Wilhems et dans le sud du pays, 148 CDI avaient chang des seringues la premire semaine sur un total 8 sites, 198 la seconde semaine sur un total de 11 sites et 206 la troisime semaine sur un total de 12 sites, soit une moyenne de 184 CDI par semaine. Pour lensemble des sites du Ministre de la Sant, le nombre moyen de CDI par semaine au dbut du programme est donc de 231.5.

Commentaires appliquant le multiplicateur aux autres endroits o il existe une forte concentration de CDI. Ces endroits auraient dj t cartographis par ADSU (voir cidessous). Lutilisation des donnes des programmes dchange de seringues implique aussi un suivi trs rigoureux, au niveau de la collecte et de la compilation des donnes. Le systme ne semblait pas encore trs fiable au niveau de AIDS Unit, avec des incohrences dans les chiffres communiqus au dpart au consultant. Il semblerait que certains acteurs de terrain comptabilisent mal les retours de seringues, au vu des chiffres de retours quasiment inexistants sur certains sites. La comptabilisation diffrente du nombre de clients pour les sites grs par le MS (nombre absolus de clients/semaine) et les sites grs par des ONG (fourchettes) rend le suivi quantitatif compliqu. Il serait prfrable dharmoniser le suivi en demandant aux ONG de fournir des nombres plus prcis. La difficult pour cela est dune part le fait quun mme utilisateur peut venir plusieurs fois dans une mme semaine et que lchange est anonyme. Il est bien sr souhaitable que lchange reste anonyme mais un systme de code pour chaque client pourrait tre mis en place. A partir de ce systme il serait galement possible davoir une meilleure gestion et un meilleur suivi du du nombre de seringues donnes chaque CDI par semaine. A partir de l on pourrait aussi estimer le nombre dinjections que chaque CDI ralise avec chaque seringue.

Statistiques des programmes de

Lunit SIDA du MS organise des campagnes de sensibilisation auprs des CDI, qui comprennent le

Comme ceci a dj t mentionn le systme de compilation des


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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources prvention de proximit

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI conseil et le dpistage. Ces campagnes ont touch : 540 CDI et 2007 au cours de 25 sessions en 2006 et de 11 sessions entre janvier et aot 2007 2 040 CDI dans des centres de dsintoxication, traitement et de rinsertion au cours de 50 sessions en 2006 et 52 sessions entre janvier et aot 2007 (Mauritius, 2008) La prise en charge des PVVIH est assure par le National Day Care Centre for the Immunosuppressed (NDCCI) : 2 120 PVVIH taient suivies en juin 2008, sur les 3 000 PVVIH environ dpistes et toujours en vie. 380 PVVIH taient sous ARV en juin 2008, dont 52 qui taient dtenues et bnficiaient dun suivi en prison. Sur les 380 patients sous ARV, il y aurait 75.0% 80.0% de CDI selon le personnel du NDCCI, soit environ 285 305 patients (CCMO Conseil, 2008) Donnes pour lanne 2007 (fournies par ADSU le 04/06/08) Les donnes sont dcomposes par substances et/ou par types de dlits. Nous avons retenu ici uniquement les statistiques pertinentes pour linjection de drogues, cest--dire celles relatives la buprnorphine, lhrone et dans une moindre mesure aux sdatifs et tranquillisants qui sont galement injects. Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises (where syringes have been/would have been used) - Section 34 du DDA sur la consommation illgale de drogues. 1,267 personnes ont t arrtes pour possession de seringues, dont 725 en liaison avec la consommation prsume ou avre de buprnorphine et 540 en liaison avec la consommation prsume ou avre dhrone (chiffres rconcilier avec les donnes dtailles pour les dlits lis la buprnorphine et lhrone prsents ci-dessous). Arrestations pour des dlits lis la buprnorphine (Subutex) En tout 803 personnes ont t arrtes en liaison avec la possession et la consommation de buprnorphine dont 773 hommes, 25 femmes et 5 jeunes hommes (16-24 ans).

Commentaires donnes statistiques au niveau de AIDS Unit prsente quelques faiblesses. Il faudrait que le systme de suivi soit beaucoup plus systmatique et rigoureux pour que les donnes puissent tre utilises.

Statistiques de la prise en charge des PVVIH

Statistiques des arrestations lies la possession, consommation et au trafic de drogues

Les donnes fournies par lADSU sont fiables car le systme de collecte et de saisie des donnes parat systmatique et rigoureux. Les chiffres des arrestations pour possession de seringues (Section 34 du DDA), possession de drogue (Section 21) et vente destine la consommation personnelle (Section 35) concernent directement sur des CDI. En revanche on ne peut pas tre sr 100% que toutes les personnes arrtes pour trafic dhrone (Section 30) soient des CDI, mme si la probabilit est trs leve. ADSU estime que pour chaque CDI arrt il y aurait 3 4 CDI (entretien ADSU 04/06/08). Donc une technique de multiplication utilise pour obtenir le nombre total de CDI serait de partir du chiffre des CDI arrts et de le multiplier par 3 ou 4. Toutefois il y a un certain nombre de doublons car selon ADSU 10 15% des personnes arrtes le
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Les dlits taient les suivants : Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises - Section 34 du DDA : 725 personnes arrtes dont 698 hommes, 5 jeunes hommes et 22 femmes Arrestations pour possession de comprims de buprnorphine - Section 21 du DDA : 60 personnes arrtes dont 57 hommes et 3 femmes Arrestations pour vente de comprims de buprnorphine destine la consommation personnelle - Section 35 du DDA : 18 personnes arrtes, uniquement des hommes Arrestations pour des dlits lis lhrone En tout 695 personnes ont t arrtes en liaison avec la possession, la consommation et le trafic dhrone dont 649 hommes, 42 femmes, 3 jeunes hommes et 1 jeune femme. Les dlits taient les suivants : Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises - Section 34 du DDA : 540 personnes dont 514 hommes, 23 femmes, 2 jeunes hommes et 1 jeune femme Arrestations pour vente dhrone destine la consommation personnelle Section 35 du DDA : 13 personnes dont 12 hommes and 1 femme Arrestations pour trafic dhrone Section 30 du DDA : 126 personnes arrtes dont 110 hommes, 15 femmes and 1 jeune homme Arrestations pour importation dhrone Section 30 du DDA : 16 personnes arrtes dont 13 hommes et 3 femmes Sdatifs/tranquilisants 93 arrestations (sections 34, 35 and 21 du DDA) dont 88 hommes, 4 femmes et 1 jeune homme Evolution des arrestations pour la Section 34 du DDA sur la consommation illgale de drogues (2003-2007) Nous avons uniquement rpertori les arrestations lies lhrone et au Subutex.
Anne Arrestations lies lhrone (% total) Arrestations lies au Subutex (% total) Total des arrestations (hrone et Subutex)

Commentaires sont plusieurs fois. On remarque que le nombre darrestations de personnes pour consommation illgale de buprnorphine et dhrone a augment de 16% entre 2003 et 2007, ce qui peut donner une indication sur lvolution dunombre total de CDI.

Pour utiliser ces chiffres on devrait disposer dune enqute auprs des CDI qui permette de connaitre avec prcision la proportion dentre eux ayant t arrts.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI


2003 2004 2005 2006 2007 1 058 (97.0%) 830 (89.0%) 798 (74.0%) 385 (34.3%) 541 (42.7%) 34 (3.0%) 105 (11.0%) 280 (26.0%) 736 (65.6%) 726 (57.3%) 1,092 935 1,078 1,121 1,267

Commentaires

Cartographie des lieux de trafic et/ou consommation de drogues

ADSU, par le biais de ses officiers et de ses informateurs sur le terrain, a ralis une liste de sites dans lesquels il y a une forte concentration de CDI. Pour chaque site le personnel de ADSU a essay destimer le nombre de CDI.

Ces donnes sont confidentielles. Le consultant a obtenu la liste des zones dintervention de ADSU mais sans aucun chiffre. Au cours dun entretien avec deux officiers de ADSU nous avons parcouru la liste et nous avons demand aux informateurs de nous signaler les sites o il y a la plus forte concentration de CDI. 28 sites ont t identifis. Toutefois il na pas t possible de dfinir exactement ce que les officiers de ADSU entendaient par forte concentration . Au cours dun entretien avec un reprsentant de CUT le mme exercice a t rpt pour aboutir lidentification de 73 sites de forte concentration de CDI, avec la mme difficult de dfinir ce qui est entendu par une forte concentration de CDI . Pour que ces donnes soient utilises dans une estimation du nombre de CDI, il serait donc ncessaire que lensemble des acteurs de terrain arrivent une dfinition commune de site forte concentration de CDI avant dtablir une liste des sites forte concentration de CDI

Saisies de drogues

Drogues saisies en 2007 (Donnes fournies par ADSU le 04/06/08) Hrone : 5 kg 790 Cocane : 0.4 gr Haschisch (rsine) : 24 kg 386 Cannabis (gandia) : 40 kg 454 Drogues classes comme dangereuses (comprims/pilules) 81 084 (units) Dont

La mthode du multiplicateur peut tre utilise en se basant sur les quantits de drogues saisies dans la mesure o ces donnes sont fiables (FHI, 2003). Dans le cas de Maurice on peut considrer que les donnes sont fiables. Il faut toutefois pouvoir estimer le pourcentage des drogues injectables saisies par rapport au

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Subutex : 79 619 Sdatifs/tranquilisants : 1 411 MDMA : 54

Commentaires total des drogues injectables en circulation. Les autres donnes qui doivent tre prises en compte sont : le pourcentage des toxicomanes qui injectent des drogues, le nombre dinjections/jour, la quantit de drogue injecte/CDI/dose. Certaines de ces donnes sont dj disponibles et les autres peuvent tre collectes auprs des CDI en demande de traitement travers 34 le rseau PTAODU. Toutefois une difficult est le fait que beaucoup de CDI sont polytoxicomanes et injectent des mlanges de substances.

Statistiques de la population carcrale

Donnes pour lanne 2007 (Administration pnitentiaire) Population carcrale/jour en moyenne en 2007 : 2 128 Nombre total dadmissions en prison pour lanne 2007 : 5 795 dont 2 626 condamns 2 994 dtenus en dtention provisoire 26 en cours de procs 149 personnes emprisonnes pour non rglement de dettes Nombre de dtenus pour des dlits lis la drogue en 2007 : 578. Sur ces 578 personnes dtenues pour des dlits lis la drogue, on peut tenter de dterminer ceux qui sont des CDI. Le ou les dlits pour lequel les dtenus sont emprisonns donnent une indication. Ainsi on constate en 2007 que seulement une quarantaine de dtenus taient emprisonns pour des dlits lis au cannabis, et 122 pour trafic de drogues (nous navons pas obtenu le dtail de la drogue ou des drogues trafiques). Tous les autres dtenus taient emprisonns pour des dlits lis la possession et la consommation dhrone et de Subutex (Sections 21, 34, 35 du DDA), soit 356 CDI probables, auxquels il faudrait sans doute ajouter une proportion non connue des dtenus emprisonns pour trafic de drogues qui sont galement CDI.

Les donnes sur la population carcrale sont fiables. Le pourcentage de dtenus qui sont CDI par rapport lensemble de la population carcrale peut tre utilis par la mthode du multiplicateur. Toutefois il est en fait difficile de dterminer exactement qui sont les dtenus effectivement CDI dans la mesure o toutes les personnes incarcres pour des dlits lis la drogue ne sont pas forcment des CDI. Et par ailleurs tous les CDI incarcrs ne sont pas forcment incarcrs pour de dlits lis la drogue. Par ailleurs il faut prendre en compte de faon prcise les flux de dtenus, car certains dtenus purgent des courtes peines et/ou sont dtenus plusieurs fois sur une certaine priode, do la ncessit de dterminer prcisment la priode de rfrence pour lestimation.

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La mthode exacte destimation de la taille de la population des CDI en se basant sur les saisies de drogues est dcrite la page 21 de (FHI, 2003).
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Statistiques lies au VIH/SIDA en prison en 2007 3 412 tests de dpistages du VIH on t raliss sur des dtenus. Sur ces 3 412 dtenus, 291 taient positifs et dpists pour la premire fois (8.5%). Par ailleurs 327 dtenus dont la sropositivit tait connue leur arrive ont t incarcrs pour la premire fois en prison. 637 dtenus dont la sropositivit tait dj connue leur arrive ont t r-admis en prison. Paralllement 768 dtenus sropositifs sont sortis de prison en 2007.

Commentaires

3.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Nous avons dmontr que les mthodes dites du multiplicateur utilises pour lestimation de la population des CDI dans le cadre de lanalyse de situation ralise en 2004 ntaient pas fiables en raison de problmes majeurs dchantillonnage de la population des PS et de la proportion des PS qui sont CDI. Le nombre de 17 000 CDI pourrait donc tre remis en question sur la base de lanalyse critique des mthodes utilises. Toutefois un nombre total de CDI similaire a t obtenu en 2004 par la mthode du consensus dexperts, qui est galement utilise dans lestimation de la taille de populations et peut donner des rsultats probants. Le nombre de 17 000 aurait donc pu finalement tre correct. En 2007 cette estimation a cependant t conteste dans un atelier qui utilisait apparemment lui aussi la mthode du consensus dexperts, et on est pass dune estimation de 17 000 CDI une fourchette qui varie maintenant entre 17 000 et 30 000. Malheureusement cette mthode na pas t documente prcisment mais le consensus dexperts montre l ses limites, puisque les conclusions peuvent varier considrablement en fonction du nombre et du type dexperts qui participent lexercice, et des donnes concrtes sur lesquelles ils se basent. Il est donc ncessaire dutiliser de nouvelles mthodes pour aboutir une estimation des CDI base sur des donnes concrtes. Comme nous lavons dj expliqu par ailleurs, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des CDI car des comportements comme la consommation de drogues sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Etant donn lampleur du phnomne dinjection de drogues Maurice, utiliser des techniques dnumration demanderait des moyens humains et financiers considrables, ainsi que beaucoup de temps mme si le pays est relativement petit. Les mthodes de capture-recapture peuvent tre intressantes pour mesurer la population de CDI sur un nombre limit de sites, par exemple sur des sites dchange de seringues, mais elles ne seraient pas pertinentes pour estimer la population lchelle nationale. Il faudra donc plutt se baser sur la mthode du multiplicateur. Dans la mesure o nous avons pu vrifier quun grand nombre de donnes statistiques sont collectes de faon systmatique sur les CDI par diffrents services

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

(police, prisons, sant, etc.) il serait souhaitable que ces donnes soient utilises dans le cadre dune mthode de multiplicateur avec les rserves suivantes : Daprs ce qui a pu tre observ, la collecte et la compilation des donnes sont plus fiables dans certains services, par exemple ADSU. Ces donnes seraient utiliser en priorit. Pour les donnes compiles par la NATReSA dans le cadre du PTAODU ou de celles compiles par AIDS Unit, elles dpendent des informations envoyes par dautres services, par exemple les centres de traitement pour la NATReSA, ou les ducateurs pairs et les ONG qui grent des sites dchange de seringues pour AIDS Unit, or on constate que les formulaires disponibles ne sont pas toujours trs bien renseigns par les structures qui collectent les donnes sur le terrain. Parfois les formulaires standards qui pourraient permettre un meilleur suivi nexistent mme pas du tout. Il serait donc ncessaire que ces aspects simples du systme de suivi soient rgls pour sassurer de la validit des donnes compiles avant de les utiliser. Il faudrait galement raccourcir les dlais entre la collecte des donnes, et leur compilation et leur saisie informatique. Les donnes collectes et compiles ne permettent pas toujours de distinguer trs prcisment les CDI des autres toxicomanes, par exemple dans les rapports PTAODU ; ou les CDI des personnes impliques dans des dlits lis la drogue, par exemple dans les donnes fournies par les prisons. Dans le cadre dune estimation de la taille de la population des CDI, il faut donc prendre garde ne pas mlanger les CDI avec dautres populations, au risque de fausser les estimations. Mme si de nombreuses donnes statistiques sont disponibles au niveau de diffrents services, il sera sans doute ncessaire de mener quelques enqutes pour pouvoir collecter des informations qui seront indispensables lapplication de la mthode de multiplicateur. Par exemple il faudrait quune enqute permette de connatre le taux dutilisation du programme dchange de seringues sur quelques sites pour utiliser ensuite les statistiques du programme dchanges afin destimer la taille de la population de CDI sur les sites existants, puis dans le pays. Pour les donnes en provenance des prisons et de la police, il faudrait avoir une meilleure comprhension de la proportion des personnes arrtes et/ou dtenues qui sont effectivement des CDI.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Comme les donnes prsentes ici partir de la littrature existante le prouvent, on dispose dj de connaissances assez importantes sur les caractristiques des CDI Maurice et leurs comportements en matire de consommation de substances psycho-actives. Toutefois il reste un certain nombre de domaines spcifiques explorer, notamment en relation avec les programmes mis en place. Contenus des tudes 1. Le programme de traitement de substitution par mthadone a dbut en 2006. Il a cr de fortes attentes et entran galement des suspicions dans un pays o lapproche de la rduction des risques est nouvelle et pas toujours bien comprise. Deux ans aprs son commencement, on note dans le public, chez les acteurs de la lutte contre la toxicomanie et chez les politiques des ractions parfois ngatives souvent bases sur des faits anecdotiques qui nont pas encore t vrifis de manire scientifique. Il est donc 35 urgent que le programme fasse lobjet dune tude approfondie . Il ne peut sagir dune tude dimpact en raison du faible recul dans le temps mais il est ncessaire dvaluer les conditions dans lesquelles le programme est mis en uvre.

Une premire rflexion tait dj en cours en juin 2008 avec la prsence dun consultant mandat par la COI (CCMO Conseil, 2008).
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Le programme dchange de seringues est galement rcent et le passage lchelle sest vritablement mis en place en 2008 avec la multiplication du nombre de sites grs par le Ministre de la Sant. Ce programme devrait galement faire lobjet dune tude approfondie, en comparant notamment les sites grs par diffrents acteurs. Il est trop tt pour faire une vritable tude dimpact mais il est important de mieux comprendre qui sont les CDI qui sont les clients du programme, lvolution ventuelle dans leurs comportements, ainsi que les obstacles qui empchent dautres CDI davoir accs au programme l o il est disponible. Une autre tude devrait porter spcifiquement sur les CDI et la prison. Plusieurs thmes peuvent tre explors : la consommation de drogue en prison et les pratiques de consommation, limpact de la dtention sur la consommation de drogue, limpact de la dtention sur la sant des CDI notamment en termes de transmission du VIH et des hpatites. Ainsi une surveillance biologique des dtenus parat intressante pour une meilleure comprhension des contaminations ventuelles pendant la dtention.

Mthodologie 1. Les mthodes dchantillonnage des populations doivent veiller viter les biais de slection. Nous avons constat que le biais de slection dune enqute sur les PS avait fauss les donnes sur les PS qui injectent des drogues. Il est ncessaire de toujours envisager la potentialit de sous-populations avec des caractristiques diffrentes en termes sociodmographiques, de pratiques risque et donc de vulnrabilit au VIH. Il serait utile dinclure systmatiquement des questions sur la consommation de drogues en gnral et linjection de drogues dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI en raison des biais que nous avons signals, elles peuvent aider dcrire des tendances.

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3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Lampleur du phnomne de la consommation de drogues Maurice , et notamment de linjection de drogues, impose dtre modeste dans les recommandations qui sont faites aprs une mission qui a dur seulement 19 jours, qui en plus portait sur trois populations distinctes et dont lobjectif ntait en aucun cas dvaluer les dispositifs mis en place pour rpondre aux problmes que linjection de drogues pose en termes de sant publique, et plus spcifiquement de transmission du VIH. Quelques recommandations gnrales peuvent toutefois tre faites : 1. Comme ceci a t pralablement soulign il apparat quil existe de nombreuses incomprhensions et confusions sur ce quest rellement lapproche de rduction des risques, ses composantes, sa justification et ses objectifs, et ceci aussi bien au niveau des acteurs de terrain que des dcideurs. Ces incomprhensions peuvent affecter ngativement la mise en place de cette approche, qui a par ailleurs fait ses preuves dans de nombreux pays dans le monde. Il semblerait donc utile de sensibiliser et former tous les intervenants ainsi que les dcideurs sur la rduction des risques. Il est important aussi que la rduction des risques ne soit pas rduite lchange de seringues et la substitution par la mthadone car rduire les risques de transmission du VIH et des hpatites par linjection de drogues va au-del (voir la recommandation N3). Si lapproche de rduction des risques est rellement mise en uvre, il est important que des paquets minimum de services qui sont considrs comme les bonnes pratiques internationales soient offerts aux CDI, et pas uniquement des services isols qui perdent leur cohrence et leur efficacit sils ne font pas partie dun paquet de services. Il est par exemple curieux que le programme dchange de seringues offre des seringues et des prservatifs, mais pas de matriel dinjection, et nait pas une composante ducative

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plus forte pour que les CDI sachent correctement nettoyer leurs seringues et matriel dinjection avec de leau de javel. Il apparat galement que professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de dsintoxication et de traitement des toxicomanes ne sont pas toujours bien forms sur la prvention du VIH et des hpatites, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans les tous les programmes de traitement des CDI. En fait la sensibilisation des CDI qui passent par tous les centres de traitement aux risques de transmissions du VIH fait partie part entire dune stratgie intgre de la rduction des risques. Il faudrait donc que tous les intervenants sur la toxicomanie reoivent une formation complte sur le VIH/SIDA, pas seulement thorique mais aussi pratique de faon ce quils puissent faire de la prvention de proximit dans toutes les structures de prise en charge des toxicomanes. Pour plusieurs raisons dj voques, les prisons sont un endroit o un grand nombre de CDI, dj vulnrables au VIH, sont encore plus vulnrabiliss. Dans le cadre strict de la sant publique, et en dehors de considrations idologiques, il serait important que rapidement des mesures adaptes aux risques spcifiques auxquels sont exposs les dtenus soient mises en place. Ainsi diffrentes stratgies pour la mise disposition discrte de prservatifs dans les prisons existent et ont dj t testes dans dautres pays.

3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE


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4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MAURICE
Contrairement aux ides reues, lhomosexualit nest pas illgale Maurice, cest la sodomie (rapport de pntration anale) qui est rprime par la loi, selon lhritage de la loi britannique qui a t applique dans les colonies de lex empire britannique. La loi prcise en effet que Toute personne qui est coupable du crime de sodomie ou de bestialit est passible dune peine de prison qui ne peut excder 5 ans. La bestialit nest pas dfinie par la loi mais selon la dfinition littrale il sagit dun comportement sexuel dviant qui consiste avoir des relations avec des animaux. (Dictionnaire Le Robert). Entre 2003 et 2007, il y a eu en moyenne 40 plaintes pour sodomie. Selon les autorits de police rencontres, les plaintes reues pour dlit de sodomie sont celles de femmes ayant t forces avoir des rapports de pntration anale contre leur volont par leur poux. Il ny a jamais eu darrestations, de poursuites judiciaires, de condamnations et demprisonnements pour dlit de sodomie dun homme sur un autre homme.

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Par ailleurs aucun informateur cl na mentionn de cas de harclement ou de rpression des autorits de police contre des homosexuels, ou de crimes homophobes. En revanche certains HSH ont dit avoir t victimes dinjures caractre homophobe. De faon gnrale lhomosexualit, entre hommes ou entre femmes, nest pas socialement accepte Maurice en raison des normes culturelles influences notamment par les diffrentes religions pratiques dans le pays, et ceci quelles que soient les communauts, hindoue, musulmane ou chrtienne. Lhomosexualit est seulement plus ou moins tolre. On note toutefois que Maurice compte une association de lutte contre lhomophobie (Lesbian, Gay, Bisexuel and Transgender), Arc en Ciel. Elle organise depuis 2006 la Gay Pride. La premire marche a rassembl entre 600 et 700 personnes. En 2007, une contre marche a t organise par un mouvement hindou fondamentaliste, faisant craindre des ractions violentes. En 2008 la marche sest droule calmement, rassemblant toutefois un nombre de personnes plus rduit que les ditions prcdentes. Par ailleurs lassociation Arc en Ciel organise aussi un festival du film LGBT. Mme sils attirent un nombre restreint de personnes, ces vnements ont malgr tout une couverture dans la presse nationale. Certains membres dArc en Ciel, hommes et femmes, tmoignent visage dcouvert. On remarque aussi que le journal sensations Le Dfi Sexo publie rgulirement des articles sur lhomosexualit et dispose dune rubrique dannonces de rencontres o la recherche de partenaires homosexuels et bisexuels apparat relativement courante (dans le numro de juin 2008 20.0% des annonces taient caractre homosexuel ou bisexuel). Lhomosexualit entre donc lentement dans les murs bien quelle reste largement tabou et que trs peu dhommes et de femmes affichent ouvertement leur orientation et/ou pratiques sexuelles.

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Une seule tude a t totalement consacre aux HSH Maurice (Ameerbeg SAG, Sunkur J. 2005). Elle portait sur un chantillon de 50 HSH choisis au hasard dans plusieurs rgions du pays. Le rapport de ltude prcise que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation familiale et niveau dducation bien que lchantillon ne soit pas reprsentatif des HSH Maurice. Par ailleurs dans une tude gnrale sur les comportements, les attitudes, les croyances et les pratiques par rapport au VIH/SIDA ralise en 1998, une enqute avait galement port sur un chantillon de 50 HSH (Ameerbeg SAG et al. 1998). Dans le cadre de lanalyse de situation le consultant a utilis diffrentes mthodes pour collecter de nouvelles donnes : 2 discussions de groupe (FGD) ont t organises avec des HSH. La premire a regroup 8 membres et sympathisants de lassociation LGBT Arc-en-Ciel, qui sidentifiaient comme gays ou bisexuels. Le second a regroup 9 HSH ducateurs pairs travaillant avec lUnit SIDA du MS (AIDS Unit) qui sidentifiaient comme bisexuels, travestis, ou encore drag queens ou gay effemins (ces catgories seront dcrites dans le profil ci-dessous). Une grande partie des hommes qui ont particip aux discussions de groupe nont pas particip simplement parce quils sont des HSH, ils ont aussi une bonne connaissance des HSH en raison de leur travail en tant quducateurs pairs ou comme leaders de la communaut gay Maurice. Les perspectives quils ont apportes pendant les discussions ne sont pas uniquement individuelles, elles sont aussi dune certaine faon celles dexperts de leur communaut . En partenariat avec Gaydar, un site international de rencontres pour HSH trs populaire Maurice, une analyse statistique des informations fournies sur le site par les 503 HSH ayant utilis le site entre janvier et

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juin 2008 et inscrits Maurice a t ralise. Il faut noter que La population de HSH qui utilisent Gaydar nest pas reprsentative de lensemble des HSH de Maurice puisquelle exclut tous les HSH qui nont pas accs linternet ou qui, mme sils ont accs linternet, nont pas recours des sites comme Gaydar pour rencontrer dautres HSH. Par ailleurs lun des biais de Gaydar est dinciter les utilisateurs du site se prsenter sous leur meilleur jour pour sduire dautres utilisateurs, les informations quils donnent peuvent donc tre fausses et le site na pas la possibilit de vrifier la vracit des informations fournies par ses utilisateurs. La mthodologie utilise ainsi que les rsultats complets de analyse des donnes de Gaydar figurent dans lannexe D. Un questionnaire a t labor pour mener une enqute approfondie auprs des HSH de Maurice sur leur profil socio-dmographique, leurs pratiques sexuelles et les facteurs de risque par rapport au VIH. Ce questionnaire est notamment inspir dune part de celui utilis en France par lInstitut de Veille Sanitaire et lAgence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hpatites virales (ANRS) dans le cadre de lenqute presse gay mene rgulirement auprs des HSH en France depuis 1985, dautre part de celui qui a t utilis par Population Council pour les tudes du programme de recherche oprationnelle Horizons sur les HSH dans plusieurs pays dAfrique. Le questionnaire comprend 9 parties (voir lannexe A) : o Mode de recrutement pour la participation lenqute o Profil socio-dmographique o Vie sociale o Vie sexuelle o Vie sexuelle avec des hommes - Partenaire stable masculin o Vie sexuelle avec des hommes - Partenaires occasionnels masculins o Vie sexuelle avec des femmes o Sant o Sant/VIH Il a t distribu des HSH par lintermdiaire de lassociation Arc-en-Ciel et par le consultant lui-mme. Gaydar a galement diffus pendant une semaine auprs des utilisateurs du site Maurice une annonce les invitant rclamer le questionnaire et participer lenqute. Le questionnaire tait auto-administr et pouvait tre remis en mains propres au consultant ou envoy par e-mail une adresse spcialement cre pour lenqute. En raison du faible taux de retour des questionnaires (seulement 18 questionnaires reus), lquipe de recherche a fait une exploitation statistique partielle de ces questionnaires, toutefois certaines donnes sont prsentes ici. Le profil sociodmographique des HSH ayant rempli ces questionnaires est prsent dans le Tableau V. 6
Tableau V. 6 Profil des HSH ayant rempli le questionnaire

Nombre de HSH ayant rempli le questionnaire : 18 Les HSH ont t recruts de trois manires diffrentes : 10 HSH ont reu un message de Gaydar concernant lenqute, ont sollicit le questionnaire par e-mail auprs du consultant, lont rempli et retourn galement par e-mail 5 HSH ont reu le questionnaire du consultant pendant sa visite Maurice, lont rempli et lont remis soit en mains propres (1), soit lont retourn par e-mail (4) 3 ont reu le questionnaire de lassociation Arc en Ciel et lont renvoy complt au consultant par e-mail Lge moyen des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire est de 28.5 ans et lge mdian de 29 ans. 17 sont Mauriciens et un HSH est Sud Africain et rsident Maurice. La majorit des Mauriciens sont chrtiens (9), 5 sont hindous, 2 musulmans et 1 juif. La majorit habite en ville (12). Ils appartiennent la classe moyenne avec des revenus levs pour la majorit (11 gagnent plus de 20 000 Roupies/mois et 3 entre 10 000 et 19 999 Roupies). Tous travaillent sauf 3 qui sont tudiants. Tous sont clibataires mais la majorit vivent avec leurs parents et/ou dautres membres de leur famille (13), seuls 4 HSH vivent seuls et un avec son compagnon. 15 des HSH sidentifient comme homosexuel/gay , deux refusent de sidentifier par rapport leur sexualit et un sidentifie comme bisexuel . Lge moyen du premier rapport sexuel avec un homme est de 14.6 ans et

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lge mdian de 15 ans. Du fait du mode de recrutement, beaucoup des HSH appartiennent lassociation Arc en Ciel (3), lassociation PILS (1) ou aux deux (2). Il est clair quil ne sagit pas dun chantillon reprsentatif de la population des HSH Maurice.

Le consultant a galement eu lopportunit dassister la Gay Pride, la Pride Party et au festival de film LGBT qui avaient eu lieu pendant son sjour Maurice, et a utilis ces occasions pour faire de lobservation.

LeTableau V. 7 prsente une synthse des rsultats de ltude la plus rcente ainsi que des donnes primaires et secondaires collectes pendant lanalyse de situation mene en 2008.
Tableau V. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Maurice

Caractristiques lies lidentit sexuelle

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Comme ceci a pralablement t indiqu, la catgorie HSH a t cre pour englober tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, sans tenir compte par exemple des orientations sexuelles telles que htrosexuel , homosexuel , ou bisexuel . Toutefois on sait quen gnral la population des HSH nest pas homogne et quen ralit elle est compose de diffrentes sous-populations qui se dfinissent 36 notamment par rapport leur identit sexuelle . Lidentit sexuelle inclut ici lorientation sexuelle, les rles sexuels, et les rles en termes de genre. Ces donnes nont pas t explores dans la seule tude mene sur les HSH en 2005. Le consultant a donc tent dtablir une typologie des sous-populations de HSH Maurice, notamment base sur les diffrentes identits sexuelles existantes. Ce travail a t initi au cours des deux discussions de groupe avec des HSH. Le groupe des HSH ducateurs pair de AIDS Unit (quon appellera ici par commodit le Groupe AIDS Unit ) a identifi quatre sous-populations de HSH : les gays pas effmins , les bisexuels , les travestis et les drag queens. Le groupe des membres et sympathisants de lassociation Arc en Ciel (quon dsignera ici comme le Groupe Arc en Ciel) a identifi sept sous-populations : les gays, les bisexuels , les travestis , les pervers ( curious/open minded ), les changistes , les touristes et les prostitus . On constate que deux sous-populations sont communes aux deux groupes : les bisexuels et les travestis . Les travestis Les travestis sont pour les deux groupes des hommes qui cherchent ressembler ou ressemblent des femmes. Toutefois le groupe AIDS Unit fait la diffrence entre les travestis qui shabillent en femme 24 heures sur 24 et ceux qui shabillent en femme uniquement le soir, en particulier pour pratiquer le commerce du sexe. On note que limmense majorit des transgenres Maurice seraient des travestis, en effet selon les tmoignages il y aurait une seule transsexuelle Maurice, cest--dire un homme qui aurait eu recours aux traitements et/ou la chirurgie pour changer de sexe et devenir une femme. Les bisexuels Les bisexuels sont dfinis comme des hommes qui ont des rapports sexuels la fois avec des hommes et des femmes. Toutefois pour le groupe Arc en Ciel lhomme bisexuel

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Voir la terminologie
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes peut avoir une attirance aussi bien sexuelle qumotionnelle/sentimentale envers dautres hommes (il peut tomber amoureux dun autre homme). Selon le mme groupe beaucoup de HSH Maurice se disent bisexuels plutt que gays parce qutre bisexuel est moins stigmatisant par rapport la socit qutre gay. Ce serait une bisexualit de faade . Les gays Une troisime sous-population cite par les deux groupes est celle des gays . Toutefois on remarque une diffrence, un groupe mentionne seulement gay tandis quun autre groupe ajoute gay pas effmin , ajoutant une notion lie au genre celle dorientation sexuelle. En fait pour les deux groupes un gay est un homme qui est attir uniquement par les hommes sexuellement et aussi motionnellement (son orientation sexuelle peut tre dfinie comme homosexuelle). Dans le groupe Arc en Ciel un gay peut tre effmin ou avoir une apparence masculine. Dans le groupe AIDS Unit celui qui a une apparence fminine est catgoris comme drag queen . Les drag queens Une drag queen serait donc un gay effmin, ou plutt un mlange de fminin et de masculin comme la expliqu un participant du groupe AIDS Unit se dfinissant lui-mme comme drag queen. Il peut notamment utiliser des vtements de femme mais uniquement 37 pour le plaisir et pas parce quil se sent comme une femme, contrairement au travesti. Les pervers ( Curious / Openminded ) Selon le groupe Arc en Ciel les pervers sont des hommes qui ont des rapports la fois avec des femmes et des hommes, comme les hommes bisexuels dj cits, mais contrairement aux hommes bisexuels qui peuvent prouver des sentiments pour dautres hommes (et notamment pour ceux avec qui ils ont des rapports sexuels), les pervers ne sont intresss que par le plaisir sexuel que procurent des rapports avec un autre homme. Ils se vivraient comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec des hommes de faon plus ou moins occasionnelle et ils ne sidentifient pas comme bisexuels. Le groupe Arc en Ciel a aussi utilis la terminologie anglaise Curious / Openminded qui est utilise par le site de rencontres Gaydar comme lune des options qui peuvent tre choisies par les utilisateurs de Gaydar lorsquils se prsentent aux autres utilisateurs du site sur leur page personnelle. Les changistes Cette catgorie a t mentionne seulement par un participant du groupe Arc en Ciel qui souhaitait dcrire des pratiques quil avait observes chez des adolescents avec lesquels il travaille. Ils ont des rapports bisexuels notamment dans le cadre de ftes o participent la fois des garons et des filles. Dans ce cas la bisexualit est pratique parce quelle est considre la mode ou parce que certains garons sont encore confus sur leur orientation 38 sexuelle. Toutes les catgories de HSH cites jusquici taient bases sur des critres dorientation sexuelle et/ou de genre, mais le groupe Arc en Ciel a aussi identifi deux autres souspopulations de HSH bass sur des critres diffrents : la nationalit et la pratique du commerce du sexe.

Cette dfinition de la drag queen est un peu diffrente de celle qui est donne dans les pays occidentaux, o la drag queen est un homme qui shabille en femme uniquement pour des occasions festives, par exemple pour participer des spectacles, en utilisant un code vestimentaire spcifique qui exagre et caricature les attributs habituels de la fminit comme des chaussures talons dmesurs qui sont devenues un symbole des drag queens. 38 Echangiste a normalement un sens un peu diffrent lchangisme consistant pour deux ou plusieurs couples, changer des partenaires sexuels.
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les prostitus Le groupe Arc en Ciel a considr les HSH qui pratiquent le commerce du sexe comme une sous-population part tandis que pour lautre groupe seuls certains travestis se prostituent. Les touristes Les touristes sont en fait tous les HSH trangers qui visitent Maurice, quils soient effectivement touristes ou des hommes qui viennent Maurice pour leur activit professionnelle (hommes daffaires, personnel des compagnies ariennes, etc.). Contrairement ce que la terminologie pourrait laisser croire, ce ne sont pas des touristes sexuels, cest--dire quils ne viennent pas Maurice spcifiquement la recherche de rapports sexuels avec des hommes Mauriciens mais ils profitent de leur sjour pour avoir des rapports sexuels. Cette catgorie a t singularise car les trangers sont trs recherchs par les HSH Mauriciens comme partenaires sexuels parce que dune part ils garantissent une certaine discrtion, dans la mesure o ils nappartiennent aucune communaut de lle, et dautre part ils peuvent gnralement recevoir lhtel. Les HSH qui le sont en raison des circonstances Le groupe Arc en ciel a aussi mentionn les hommes qui sont HSH en raison des circonstances, notamment les dtenus et les marins. La plupart seraient htrosexuels mais auraient des rapports sexuels avec des hommes parce quil leur serait impossible davoir des rapports sexuels avec des femmes dans certaines circonstances, par exemple en prison. Mais il y aurait aussi des dtenus ou des marins homosexuels ou bisexuels. Daprs les HSH interrogs pendant les discussions de groupe, lapparence extrieure des HSH peut changer selon les sous-populations: Les hommes gays peuvent tre masculins ou effmins . Selon le Groupe Arc en Ciel il y aurait parmi les gays une logique de dissimulation dans les apparences et le style de vie de faon ce que les autres ne dcouvrent pas leur orientation sexuelle. Les HSH bisexuels ont en gnral lair masculin mais une petite partie dentre eux peuvent tre effmins , Les travestis par dfinition ont lapparence de femmes Les HSH qui pratiquent le commerce du sexe peuvent tre soit trs effmins , soit trs macho . Dans lanalyse statistique des profils des HSH utilisateurs de Gaydar, on remarque que limmense majorit des utilisateurs de Gaydar se dfinissent comme homo ( gay en anglais) (75.1%) et bisexuels (15.5%). Seulement 9.2% se disent curieux ou ouverts tout , cest--dire quils refusent de sidentifier une orientation sexuelle. Il y avait un seul transgenre inscrit sur le site au moment de lenqute. Caractristiques sociodmographiques Age des HSH Dans les deux discussions de groupe avec des HSH, ceux-ci ont indiqu quil y avait des HSH de tous ges, quelles que soient les sous-populations, sauf pour les HSH qui pratiquent le commerce du sexe qui auraient entre 18 et 30 ans pour les jeunes prostitus gays et bisexuels, et entre 16 et 40 ans pour les travestis (Groupe Arc en Ciel ). Dans lanalyse des donnes de Gaydar, on remarque que les utilisateurs du site sont jeunes avec un ge moyen de 28.6 ans et un ge mdian de 27 ans. La majorit des hommes inscrits ont entre 20 et 29 ans. Ceci nest toutefois pas tonnant dans la mesure o dans lensemble les jeunes utilisent plus facilement linternet. Situation familiale des HSH Dans ltude ralise en 2005 54.0% des 50 HSH interrogs taient clibataires, 40.0%
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes vivaient avec un partenaire sexuel selon la terminologie utilise, dont on suppose quil sagissait dun autre homme, et 4.0% vivaient avec leur pouse. (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Selon les discussions de groupe, la situation familiale varie un peu suivant les souspopulations de HSH : Les HSH classs comme pervers seraient la plupart du temps maris et auraient des enfants. Les bisexuels seraient clibataires, notamment les plus jeunes, ou maris, et les plus gs auraient des enfants. Certains hommes bisexuels qui sont maris auraient aussi une relation parallle stable avec un amant. Les HSH gays peuvent tre galement clibataires ou maris. Daprs les participants du groupe Arc en Ciel, de nombreux hommes gays seraient maris uniquement cause de la pression sociale, surtout dans les communauts hindoue et musulmane. Selon le groupe AIDS Unit la moiti des gays seraient maris pour cette mme raison. Certains auraient galement des enfants. Seulement une petite minorit dhommes gays vivraient avec un partenaire masculin stable. La majorit des travestis seraient clibataires et sans enfants. Toutefois des participants du groupe AIDS Unit ont expliqu quils connaissaient des hommes hindous qui staient maris cause de la pression sociale mais qui se travestissaient quand ils en avaient la possibilit. Les hommes jeunes qui pratiquent le commerce du sexe seraient galement clibataires. Niveau dducation des HSH, milieu social et emploi des HSH Ltude ralise en 2005 disposait dun chantillon dont le niveau dducation tait relativement lev puisque 79.3% des 50 HSH interrogs avaient termin leurs tudes secondaires (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Toutefois lchantillon de ltude ntait pas reprsentatif. Les participants des groupes de discussion ont expliqu qu leur connaissance les HSH avaient des niveaux dducation trs varis. Il en irait de mme pour les professions. Toutefois les travestis auraient tendance occuper certaines professions artistiques : coiffeurs, danseurs, fleuristes, etc. et une majorit seraient professionnels du sexe. Communauts dorigine des HSH Dans lchantillon de 50 HSH tudi pendant lenqute mene en 2005, 60.0% des HSH taient catholiques, 28.0% taient hindous et 12.0% taient musulmans. Toutefois cet chantillon ne prtendait pas tre reprsentatif de la population HSH (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Les HSH qui utilisent Gaydar appartiennent toutes les communauts prsentes Maurice mme sil nest pas possible de dire prcisment la rpartition par communauts dans la mesure o les options proposes par Gaydar pour remplir le champ Origines ethniques ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises Maurice. Les participants aux discussions de groupe ont confirm que les HSH appartiennent toutes les communauts. Toutefois il ny a pas de travestis blancs, tous sont soit croles soit asiatiques hindous ou musulmans. Rpartition gographique des HSH Selon les discussions de groupe les HSH sont prsents dans toutes les rgions de Maurice mais les travestis sont par exemple concentrs dans les villes en raison de la stigmatisation. 58.0% de lchantillon de ltude ralise en 2005 tait urbains (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005).

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Dynamiques sociales entre HSH

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Liens dattirance sexuelle entre les diffrentes sous-populations de HSH Durant les deux discussions de groupe avec des HSH, le consultant a demand aux participants quelles taient les interactions entre les diffrentes sous-populations de HSH identifies, notamment au niveau des rapports sexuels : Les HSH qui sont des gays seraient attirs par les autres gays , par les bisexuels et par les hommes dits pervers qui sont des hommes qui sidentifient comme htrosexuels et ont des relations avec dautres hommes uniquement pour le plaisir. Certains peuvent galement payer pour avoir des rapports sexuels avec de jeunes gays et bisexuels . Les bisexuels seraient attirs par les femmes et les hommes, et parmi les hommes par les gays masculins ou effmins , et les travestis . Ce serait aussi les clients des jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe. Les travestis seraient attirs par les bisexuels et les gays , mais seulement ceux qui ont une apparence masculine. Les pervers seraient attirs surtout par les jeunes gays et bisexuels . Ils feraient galement partie des clients de ceux dans ces deux sous-populations qui pratiquent le commerce du sexe. Lieux et moyens de rencontre entre HSH Il nexiste pas Maurice de lieux commerciaux (bars, discothques, etc.) qui accueillent exclusivement une clientle de HSH. Les HSH se rencontrent donc un peu partout mme si certains lieux peuvent tre considrs comme des lieux de drague qui sont en gnral connus des HSH. Ces lieux sont les suivants : Des endroits publics tels que les jardins publics, le bord de mer, les places, les centres commerciaux : une rapide cartographie des lieux de drague ralise pendant les discussions de groupe a permis didentifier 11 lieux de ce type Maurice particulirement connus des HSH pour tre des lieux de drague. Les plages : 7 plages ont t cites par les participants aux discussions de groupe. Les toilettes publiques : le mme exercice de cartographie a permis de lister 4 toilettes publiques soit dans des gares ou centres commerciaux (3), soit dans une discothque. Les HSH se rencontrent aussi dans les lieux de fte tels les bars et discothques. Ils utilisent linternet. Comme nous lavons vu, le site Gaydar est le plus populaire avec 503 HSH inscrits Maurice au moment de lenqute. Un autre site appel Gay Romo est galement utilis mais il est moins frquent. Linternet est utilis pour organiser des rencontres avec dautres Mauriciens mais aussi beaucoup pour nouer des contacts avec les 39 trangers qui visitent Maurice. Un mensuel local Le Dfi Sexo diffuse des petites annonces de rencontres. Le numro de juin 2008 comprenait 45 annonces dont 9 caractre homosexuel ou bisexuel (20.0%) et 3 caractre changiste (6.7%). Les annonces sont explicites, par exemple Beau mec, 29 ans, cherche bisexuel pour lier amiti ou plus ou Gay, 37 ans, actif et passif, selon les situations, voudrait tablir relation durable avec tranger, de 40 50 ans. Enfin les HSH se rencontrent chez des amis, dans des soires prives ou dans des soires organises par lassociation Arc en Ciel (voir ci-dessous). Selon les informations collectes pendant les discussions de groupe les lieux de rencontre ne sont pas les lieux o ont lieu les rapports sexuels, sauf parfois dans les voitures. Ils ont

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Les sites de rencontre comme Gaydar offrent gnralement la possibilit aux utilisateurs de signaler dans quel pays ils se trouvent et quelles dates. Les utilisateurs mauriciens peuvent donc reprer quels sont les HSH trangers prsents Maurice et pour quelle priode afin de les contacter.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes lieu lhtel ou dans des chambres de location, en effet peu de HSH Maurice vivent seuls. Sils sont clibataires ils vivent souvent avec leurs parents et sils ne sont pas maris ils vivent avec leur pouse et le cas chant leurs enfants. Cest lune des raisons pour lesquelles les HSH trangers qui viennent Maurice sont des partenaires sexuels recherchs dans la mesure o ils logent lhtel. Rseaux sexuels et sociaux Comme nous lavons indiqu antrieurement, il existe une association LGBT Maurice (Arc en Ciel). En dehors dvnements annuels comme la Gay Pride, la Pride Party et le festival du film LGBT elle organise aussi tous les trimestres des ftes dans des discothques. Coming out En dehors des rencontres entre HSH, limmense majorit des HSH prfrent que leur orientation sexuelle ou leurs pratiques sexuelles ne soient pas connues de leur entourage (famille, collgues, amis, etc.) mme si ceci varie un peu en fonction des sous-populations. Selon les discussions de groupe : 40 La grande majorit des gays seraient dans le placard ( in the closet ) . Selon le Groupe Arc en Ciel 80.0% 90.0% des gays seraient dans le placard . Un participant du Groupe AIDS Unit dit que le HSH gay Sort le soir comme les chauve-souris . Les drag queens (gays effmins selon le Groupe AIDS Unit auraient en gnral fait leur coming out , notamment en raison de leur apparence. Les bisexuels seraient aussi dans le placard. Certains jeunes seraient plus out . Les HSH qui se travestissent en permanence nont pas dautre choix que de rvler leur orientation. Lanalyse des donnes recueillies auprs des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire labor pour lenqute ralise en 2008 rvle des stratgies de coming out trs varies : pour 3 dentre eux personne ne connat leur orientation sexuelle (en loccurrence gay ) ; pour 2 HSH seuls les amis le savent, y compris les amis htrosexuels, pour un autre ce sont les collgues et amis ; enfin pour le reste la famille est au courant de leur orientation sexuelle, sauf parfois le pre dans 5 cas. Ces stratgies de coming out souvent limit sont lies aux craintes de stigmatisation dont les HSH pourraient souffrir si leur entourage venait connatre leur orientation sexuelle (voir ci-dessous le paragraphe sur la stigmatisation dans la rubrique sur les facteurs de vulnrabilit). Caractristiques lies la sexualit et facteurs de vulnrabilit Pratiques sexuelles et rles sexuels Ltude ralise en 2005 rvle que les pratiques sexuelles des HSH avec des partenaires sexuels masculins taient les suivantes : 95.7% avaient pratiqu la fellation avec au moins un partenaire dans les six mois prcdant lenqute 59.6% avaient pratiqu la pntration anale active 85.1% avaient pratiqu la pntration anale passive Par ailleurs 45.5% avaient eu des rapports sexuels avec une femme dans les six mois prcdant lenqute, sans prciser quel type de pratiques sexuelles (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Les statistiques disponibles sur le site Gaydar ne permettent pas de connatre en dtails les pratiques sexuelles des HSH qui utilisent le site , en revanche on sait que 19.8% de ceux qui
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Expression consacre pour les HSH qui nont pas rvl leur orientation sexuelle ou quils nont pas fait leur coming out .
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes ont renseign le champ sur leur(s) rle(s) sexuel(s) prfr(s) pratiqueraient surtout la 41 42 pntration anale passive (ils ont choisi les options passif/auto-reverse ou passif lorsquils ont rempli leur page personnelle), 29.2% pratiqueraient surtout la pntration 43 44 anale active, (options actif/auto-reverse et actif ) et 55.8% pratiqueraient les deux. Les HSH de la population qui sidentifient comme bisexuels pratiqueraient surtout la pntration anale active (options actif et actif/auto-reverse ), ceux qui sidentifient comme homos pratiqueraient la pntration passive et la pntration active dans les mmes proportions. Les hommes qui se disent curieux et ouverts tout se disent 45 avant tout auto-reverse et pratiquent la pntration anale active, mais le nombre de HSH dans cette catgorie est trop limit pour en tirer des conclusions (46). On remarque aussi quun pourcentage lev des utilisateurs de Gaydar ne donnent pas dinformations au sujet de leurs pratiques sexuelles (22.3%). Les donnes collectes pendant les discussions de groupe sont plus gnrales : Les HSH gays seraient actifs, passifs ou les deux la fois. Les bisexuels seraient pour la plupart actifs et passifs. Les pervers seraient surtout actifs. Les travestis seraient surtout actifs, passifs ou les deux la fois pour le groupe AIDS Unit (dans lequel certains participants taient travestis). Pour le groupe Arc en Ciel qui confiait avoir une connaissance limite des travestis, les travestis seraient uniquement passifs. Les prostitus seraient surtout passifs sils sont gays et surtout actifs sils sont bisexuels . Ils auraient aussi des rapports sexuels avec des couples et des groupes. Lanalyse des donnes collectes par questionnaire auto-administr auprs dun nombre limit de HSH (18) en juin 2008 indique quelques tendances qui toutefois ne peuvent tre interprtes comme tant applicables lensemble des HSH en labsence dune enqute plus large : La pratique sexuelle la plus courante est la fellation, que les HSH disent toujours (12) ou souvent (4) pratiquer avec leur partenaire sexuel stable ; Elle est suivie de la masturbation mutuelle pratique toujours (7) ou souvent (7) ; Vient ensuite lanulingus pratiqu toujours (3) ou souvent (7) ; Finalement cest la pntration active qui est pratique toujours ou souvent par 8 HSH et la pntration passive par 7 (certains pratiquent les deux). Dans les deux cas 6 HSH la pratiquent rarement. On remarque au passage que contrairement aux ides reues la sodomie nest pas pratique systmatiquement dans le cadre de la sexualit entre hommes et quelle nest pas non plus la pratique sexuelle la plus courante, loin sen faut. Les pratiques dites hard tels le sado-masochisme sont pratiques rarement par 2 HSH. Nombre de partenaires sexuels Dans ltude de 2005, 51.1% de ceux qui avaient pratiqu la fellation lavaient pratique avec 1 5 partenaires sexuels pendant les six mois prcdant lenqute, 21.3% avec 6 10 46 partenaires et 68.1% avec 10 partenaires ou plus (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005) .
Ceci signifie que lhomme prfre la pntration anale passive mais peut ventuellement pratiquer la pntration anale active. 42 Lhomme pratique exclusivement la pntration anale passive. 43 Lhomme prfre la pntration anale active mais peut ventuellement pratiquer la pntration anale passive. 44 Lhomme pratique exclusivement la pntration anale active. 45 Ils aiment pratiquer autant la pntration anale active que la pntration anale passive. 46 Il existe toutefois des incohrences entre les chiffres : les catgories 6 10 partenaires et 10 partenaires ou plus se chevauchent puisquelles comprennent toutes les deux loption 10 partenaires, ce qui expliquerait que les pourcentages sont impossibles interprter et quon obtient plus de 100% en additionnant les diffrentes catgories.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les participants des groupes de discussion ont expliqu que pour un HSH peu regardant sur les critres de beaut et dhygine pour le choix de ses partenaires sexuels, il tait possible davoir des rapports sexuels avec plusieurs partenaires par jour. Le groupe Arc en Ciel a avanc la fourchette de 2 40 partenaires sexuels diffrents par an suivant les HSH. Selon lenqute ralise par questionnaire auprs dune petite population de 18 HSH en juin 2008, les HSH interrogs auraient eu un nombre moyen de partenaires sexuels de 4.33 dans les 12 mois prcdant lenqute, et un nombre mdian de 6. Dans cette enqute on note aussi que 15 des 18 HSH disent avoir eu un partenaire stable au cours des 12 derniers mois. Utilisation de prservatifs et de gel Dans lenqute mene en 2005 61.9% des 50 HSH interrogs avaient utilis des prservatifs pour des rapports de pntration avec un homme au cours des six mois prcdant lenqute. Ils taient 33.3% utiliser des prservatifs au cours de la fellation. Enfin 28.0% de ceux qui avaient des rapports sexuels avec des femmes avaient utilis des prservatifs avec leur(s) partenaire(s) fminine(s) au cours des six mois prcdant lenqute (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). La grande majorit des HSH qui utilisent Gaydar disent avoir toujours des rapports sexuels 47 protgs (80.9%). Les HSH qui sidentifient comme bisexuels seraient les plus nombreux toujours se protger (87.2%) devant ceux qui sidentifient comme gays (80.2%) et les HSH ouverts tout (75.0%). De faon gnrale les donnes rvlent que les HSH pratiquant surtout la pntration anale active sont plus nombreux toujours se protger que les HSH qui pratiquent surtout la pntration anale passive (87.1% contre 82.0%). Ainsi les HSH pratiquant exclusivement la pntration anale passive seraient les moins nombreux toujours se protger (76.0%). Toutefois selon les donnes ce sont aussi les HSH qui se disent auto-reverse et qui pratiquent donc la fois la pntration anale passive et active ( auto-reverse ) qui se protgent le plus (88.9%). Lanalyse des donnes sur le niveau de protection par rapport aux rles sexuels est donc dlicate. Lanalyse du niveau de protection par rapport lge ne rvle pas de diffrences de comportement significatives en fonction des tranches dge. Les donnes sur le niveau de protection pendant les rapports sexuels sont de toute faon manier avec beaucoup de prcautions car il peut y avoir une diffrence entre lutilisation des prservatifs avoue sur Gaydar et lutilisation relle, en effet dire quon se protge peut tre un moyen de montrer quon est responsable, quon est en bonne sant de faon attirer des partenaires sexuels potentiels. Les opinions des deux groupes de HSH avec qui le consultant a anim des discussions varient sensiblement sur lutilisation du prservatif et du lubrifiant. Le groupe AIDS Unit pense que dans lensemble les HSH utilisent des prservatifs et du lubrifiant. En revanche le groupe Arc en Ciel pense que les HSH qui sont gays utilisent encore peu le prservatif et le lubrifiant, de mme que les travestis et tous ceux qui pratiquent le commerce du sexe. Les avis taient plus partags sur les bisexuels . Cette diffrence est peut-tre due au fait que les participants du groupe AIDS Unit sont des ducateurs pairs et quils se rfrent aux pratiques des HSH quils ont sensibiliss. Il est aussi possible quils aient peur dtre considrs comme de mauvais ducateurs pairs sils disaient un consultant de lONUSIDA que, malgr leur travail de sensibilisation, les HSH nutilisent pas de prservatifs et de lubrifiant.
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Lun des champs que les utilisateurs de Gaydar peuvent renseigner quand ils remplissent leur page personnelle sur le site sintitule Safer sex en anglais et Rapports protgs dans la version franaise. Ceci peut inclure bien sr lutilisation de prservatifs mais les reprsentations quont les utilisateurs de Gaydar des notions de Safer sex et Rapports protgs peuvent aussi inclure dautres stratgies de protection qui peuvent varier suivant les personnes.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Parmi les raisons pour la non-utilisation du prservatif figurent : La pntration avec prservatif ne procure pas le mme plaisir Ca casse llan quand on a une rection, le temps de mettre un prservatif peut faire diminuer le dsir et lrection Certains HSH sont gns pour mettre un prservatif Parfois les partenaires sexuels refusent lutilisation du prservatif Les HSH font facilement confiance un partenaire sexuel Mauricien en se fiant aux apparences. En revanche les participants disent que les HSH utiliseraient plus facilement des prservatifs avec les touristes (trangers) dans la mesure o ils ont moins confiance. Les HSH ne savent pas toujours bien mettre le prservatif Il y a peu de campagnes de sensibilisation sur le port du prservatif ciblant les HSH Les HSH ont parfois honte dacheter des prservatifs, surtout quand ils sont jeunes (Groupe Arc en Ciel) Dans lenqute ralise par questionnaire en juin 2008 (N=18) les HSH justifient le plus souvent la non-utilisation du prservatif et/ou du gel lubrifiant par le fait quils nen ont pas toujours avec eux. Lanalyse des rsultats de lenqute conduite par questionnaire auto-administr (juin 2008) auprs de 18 HSH rvle les tendances suivantes : Utilisation du prservatif pendant la fellation : Les HSH nutilisent quasiment pas le prservatif pour faire des fellations, quils fassent la fellation ou quils la reoivent. Parmi les 14 HSH qui disent pratiquer la fellation avec leur partenaire stable, 13 nutilisent jamais de prservatif quand ils se font faire une fellation. Et parmi les 15 qui font des fellations seulement 2 utilisent parfois des prservatifs. Les tendances sont les mmes avec des partenaires occasionnels. Ejaculation dans la bouche pendant la fellation : Lors de la fellation et en labsence dutilisation de prservatif, on constate que 9 HSH sur 14 qui se font faire des fellations njaculent jamais dans la bouche de leur partenaire stable, tandis que 4 le font parfois et 2 toujours. Quand ils reoivent une fellation, le mme nombre ne laisse jamais leur partenaire stable leur jaculer dans la bouche, 5 reoivent parfois du sperme dans la bouche et 1 toujours. Les proportions sont sensiblement les mmes quand la fellation a lieu avec un partenaire occasionnel. Utilisation du prservatif pendant la pntration anale active : Sur 12 HSH qui pratiquent la pntration anale active avec leur partenaire stable, 6 HSH utilisent toujours des prservatifs, 3 en utilisent parfois et 3 jamais. Parmi ceux qui se font pntrer par leur partenaire stable (12), 7 utilisent toujours des prservatifs, 4 nen utilisent jamais et un en utilise parfois. On note que parmi les HSH qui se laissent pntrer sans prservatif par leur partenaire stable, 3 disent savoir que leur partenaire stable a aussi des partenaires sexuels occasionnels et un dit ne pas savoir (en revanche aucun deux ne laisse son partenaire stable lui jaculer dans lanus). En ce qui concerne la pntration anale avec des partenaires occasionnels, on remarque que 7 HSH parmi les 10 qui pratiquent la pntration anale active avec des partenaires sexuels occasionnels utilisent toujours des prservatifs et 3 en utilisent parfois. Les 6 HSH qui se font pntrer par des partenaires sexuels occasionnels utilisent toujours de prservatifs. Ejaculation dans lanus pendant la pntration : Parmi les HSH qui pratiquent la pntration anale active avec leur partenaire stable et nutilisent pas de prservatif (6), 4 jaculent toujours dans lanus de leur partenaire et 2 le font parfois. Parmi ceux

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes qui se font pntrer par leur partenaire stable sans prservatifs (5), 3 acceptent que 48 leur partenaire leur jacule dans lanus parfois et 1 toujours . Un seul HSH dit jaculer dans lanus de partenaires occasionnels quand il les pntre et aucun HSH ne laisse un partenaire occasionnel lui jaculer dans lanus lors de la pntration passive. Pour la population tudie lenqute montre donc quil existe un certain nombre de comportements risque. Lutilisation du prservatif est presque totalement absente lors de la fellation. Par ailleurs un nombre significatif de HSH reoivent du sperme dans la bouche, que ce soit avec un partenaire stable ou un partenaire occasionnel. Lutilisation du prservatif pendant la pntration anale avec un partenaire stable est loin dtre systmatique. Certains HSH se laissent notamment pntrer par leur partenaire stable sans prservatif mme sils savent quil a dautres partenaires sexuels. En revanche ils ne le laissent pas leur jaculer dans lanus. Une hypothse est quils penseraient que seule ljaculation constituerait un risque et pas la pntration elle-mme. Tous les HSH qui se font pntrer par des partenaires sexuels occasionnels utilisent bien des prservatifs, toutefois parmi ceux qui pratiquent la pntration active avec des partenaires occasionnels certains nutilisent des prservatifs que de temps en temps. Une hypothse vrifier serait que ces HSH pensent que celui qui a le rle actif pendant la pntration ne court pas de risque, ce qui est une conception errone courante chez les HSH. Commerce du sexe Comme nous lavons indiqu pralablement, il y aurait plusieurs catgories de HSH qui pratiqueraient le commerce du sexe avec dautres hommes: Les travestis dans leur majorit De jeunes hommes gays ou bisexuels Selon le groupe AIDS Unit certains jeunes gays pourraient parfois avoir des rapports sexuels en change de cadeaux mais ceci ne peut pas tre considr comme de la prostitution. Dans lenqute par questionnaire auprs de 18 HSH ralise en juin 2008, seul 1 HSH de 23 ans, tudiant, dit avoir frquemment reu de largent en change de rapports sexuels au cours des 12 mois prcdant lenqute. Prvalence du VIH et des IST Dans lchantillon de 50 HSH ayant particip ltude ralise en 2005, 12.0% avaient eu un coulement gnital au cours des 12 mois prcdant lenqute, 10.0% avaient eu une lsion au niveau de lanus et 8.0% avaient eu un coulement anal (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Dans la petite enqute par questionnaire mene en 2008 auprs de 18 HSH, on constate que 2 HSH ont eu des chlamydiae au cours des 12 mois qui ont prcd lenqute, 1 HSH a eu une gonorrhe et 1 HSH a eu des condylomes. Dans la mme enqute on constate un taux relativement lev de dpistage des IST et du VIH : 8 HSH ont t tests la fois pour la syphilis et les hpatites B et C au cours des 12 derniers mois, 2 pour les hpatites B et C, et un pour lhpatite C. Tous les tests se sont rvls ngatifs. Enfin 14 ont fait un test de dpistage du VIH au moins une fois. Pour 13 HSH le rsultat tait ngatif, un HSH a un SIDA dclar, un HSH dit quil est srongatif mme sil na jamais fait le test, et enfin 3 HSH nont jamais fait le test de dpistage. Ces rsultats doivent tre interprts avec prcaution tant donn les caractristiques de la population HSH de lenqute : fortement duque, fortement informe (6 personnes appartiennent des associations LGBT et/ou de lutte contre le SIDA), et relativement aise (dailleurs la plupart des HSH ont recours la mdecine prive)
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Un participant a rpondu que son partenaire stable le pntrait sans prservatifs mais na pas rpondu la question suivante sur ljaculation.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Connaissance du VIH et des IST Dans lenqute mene en 2005, 48.0% des 50 HSH avaient t capables de rpondre toutes les questions sur le VIH de manire correcte. La connaissance des moyens de prvention tait trs bonne et 92.0% savaient que la transmission du VIH peut tre vite par lutilisation de prservatifs. On remarque aussi que 52.0% connaissaient quelquun qui tait sropositif ou qui tait dcd du SIDA. 44.0% avaient dj fait un test de dpistage du VIH et 40.0% taient alls chercher le rsultat (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Comme au sujet de lutilisation des prservatifs, les opinions des participants des deux discussions de groupe organises en 2008 sont assez radicalement diffrentes suivant les groupes quand il sagit dvaluer le niveau de connaissances des HSH sur le VIH. Le groupe AIDS Unit pense que dans lensemble les HSH ont une bonne connaissance du VIH, alors que lautre groupe pensent que les HSH gays ont une connaissance moyenne du VIH, et que les travestis , les pervers les jeunes bisexuels et tous ceux qui pratiquent le commerce du sexe auraient des connaissances limites sur le VIH. Consommation dalcool et de drogues Dans ltude sur les HSH de 2005, 34.0% des 50 HSH interrogs consommaient de lalcool chaque jour, 22.0% avaient consomm de la drogue dans les quatre semaines prcdant lenqute et 8.0% en avaient consomm chaque jour, sans prcision du type de drogue et du mode de consommation (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Seulement 1.0% des HSH qui utilisent Gaydar disent consommer de lalcool souvent . 50 65.4% disent en consommer parfois ou socialement . Les donnes sur la consommation dalcool sont interprter avec prcaution en raison de la subjectivit de notions telles que parfois ou socialement . Toutefois la consommation dalcool ne semble pas tre associe avec des prises de risque leves lors des rapports sexuels, en effet le pourcentage de ceux qui consomment de lalcool souvent et socialement et qui pratiquent toujours des rapports sexuels protgs (89.6%) est plus lev que chez ceux qui disent consommer de lalcool parfois (83.0%) et chez les non-consommateurs dalcool (80.0%). On note toutefois une corrlation leve entre les personnes ayant 51 slectionn loption demandez-moi la fois concernant leur consommation dalcool et concernant la pratique de rapports sexuels protgs : une hypothse vrifier serait que les mmes personnes qui ont tendance rvler peu dinformations dans les deux champs, consomment effectivement de lalcool et nutilisent pas systmatiquement de prservatifs. La consommation de drogues est admise par seulement 3.0% des HSH qui utilisent Gaydar. Toutefois 16.5% choisissent de rpondre par loption demandez-moi . Tenant compte du fait que la consommation de drogues est illgale et svrement punie Maurice, et dautre part quelle peut tre considre comme ngative par dautres HSH, une hypothse est quune proportion non ngligeable de ceux qui rpondent demandezmoi consomment de la drogue. Les donnes ne rvlent aucune tendance en matire de corrlation entre la consommation de drogues et la non- utilisation de prservatifs. Selon les donnes des discussions de groupe, tous les HSH consommeraient de lalcool, notamment dans les occasions festives. Les gays et les travestis consommeraient du cannabis. Certains gays consommeraient aussi des poppers quand ils peuvent les obtenir ltranger ou quand ils ont des rapports sexuels avec des trangers qui sont Maurice. De nombreux travestis injecteraient des drogues. Les HSH bisexuels
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Selon les options disponibles sur le site Gaydar lorsque lutilisateur remplit sa page personnelle de presentation. Idem 51 Cest lune des options que peuvent choisir les HSH enregistrs sur Gaydar lorsquils ne souhaitent pas apporter une rponse prcise lun des champs renseigner sur leur page personnelle.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes et pervers ne consommeraient pas de drogues. Dans lenqute de juin 2008 auprs de 18 HSH, on se rend compte que 8 HSH ont consomm du cannabis dans les 12 mois prcdant lenqute, 5 ont consomm du poppers et 6 ont consomm les deux. Parmi les substances psycho-actives consommes on trouve aussi les antidpresseurs utilises par 5 HSH et les anxiolytiques par 3 HSH. 3 HSH avaient consomm de lalcool avant leur dernier rapport sexuel, et 3 avaient consomm la fois de lalcool et du cannabis. En ce qui concerne la consommation dalcool elle nest pas leve chez 12 HSH qui boivent de lalcool moins dune fois par semaine (9) ou nen boivent jamais (3). En revanche 6 HSH disent consommer de lalcool 2 3 fois/semaine avec environ 5 units dalcool chaque fois. Stigmatisation La stigmatisation lie lhomophobie peut provoquer chez les HSH une faible estime de soi qui ne les encourage pas protger leur vie et au contraire peut tre lie des comportements auto-destructeurs. Elle oblige aussi les HSH se cacher pour avoir des relations sexuelles ou pratiquer ces relations la sauvette, ce qui ne favorise pas la ngociation et lutilisation des prservatifs et du gel lubrifiant. Or lhomosexualit et la bisexualit ne sont pas acceptes Maurice. Mme si la loi sur la sodomie nest pas applique et mme si les individus et les associations ne font pas mention de violence homophobe, les HSH se sentent souvent plus tolrs quaccepts. Cest ce qui ressort de lanalyse des rponses au questionnaire rempli par 18 HSH en juin 2008. Dans de nombreux cas ils disent que leurs parents tolrent leur orientation sexuelle (lorsquils la connaissent) mais quils ne lacceptent pas. Les frres et surs, les amis et parfois la mre sont plus enclins accepter. Les collgues de travail tolrent galement plus quils nacceptent lorsquils sont au courant. On remarque dailleurs que 8 des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire disent avoir t victimes dinjures homophobes dans les 12 mois prcdant lenqute, ce qui est considrable. Accs aux services de sant sexuelle Accs aux prservatifs et au gel lubrifiant Avant les prservatifs pouvaient sembler un peu chers mais en juin 2008 ils taient abordables 70 Roupies pour trois prservatifs (soit environ 1.70 ou 2.5 US$), ce qui constitue un prix abordable pour la majorit des Mauriciens. Le lubrifiant est disponible au supermarch mais seulement sous forme de tubes, pas de dosettes. Services de sant sexuelle Il nexiste pas de prestataires de services de sant sexuelle qui ciblent les HSH. Lorsquils ont une IST les HSH vont en majorit voir un mdecin priv, 60.0% dans ltude conduite en 2005. Daprs les discussions de groupe le choix du mdecin priv serait motiv avant tout par des questions de discrtion. On remarque aussi que 20.0% demandent dabord des conseils et/ou des mdicaments des amis (Ameerbeg SAG, Sunkur J. 2005). Il nexiste pas de donnes sur les attitudes des personnels de sant lencontre des HSH.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

La population des HSH Maurice nest pas homogne sur le plan de lidentit sexuelle. Elle se divise en sous-populations qui se dfinissent selon diffrents critres : o Lorientation sexuelle et motionnelle ( gays , bisexuels , htrosexuels ayant des rapports sexuels avec des hommes), o Les rles en termes de genre ainsi que lapparence physique ( travesti , masculin versus effmin ) o La pratique du commerce du sexe pour une minorit de HSH La population des HSH nest pas homogne non plus sur le plan sociodmographique dans la mesure o on trouve des HSH de tous ges, de toutes les communauts, de tous les niveaux dducation, dans toutes les professions, et dans toutes les rgions du pays. Mme les situations familiales sont varies puisque paralllement aux HSH qui sont clibataires il y aurait aussi beaucoup de HSH maris en raison de la stigmatisation de lhomosexualit et de la bisexualit Maurice, ainsi que de la pression sociale qui sexerce dans certaines communauts pour que les hommes se marient.

Caractristiques lies lidentit sexuelle des HSH En dpit de la complexit de la population HSH, on peut distinguer quelques sous-populations : o Les gays : Ils sont attirs sexuellement et motionnellement uniquement par dautres hommes. La majorit ne sont pas sortis du placard selon lexpression consacre, cest--dire quils nont pas rvl leur orientation sexuelle leur entourage, ou seulement une partie de cet entourage. Ils peuvent tre effmins ou masculins . Parmi les gays on trouve de plus en plus dhommes trs duqus, plutt jeunes, appartenant la classe moyenne, ayant accs linternet et qui se revendiquent ouvertement comme gays au moins sur les sites de rencontres quils frquentent ou dans les ftes organises par lassociation Arc en Ciel. Une petite minorit dentre eux militent dans cette association. o Les bisexuels : Ils ont des rapports sexuels avec des femmes et des hommes mais parmi eux on peut distinguer deux sous-groupes. Il y a ceux qui sont attirs par dautres hommes sexuellement mais aussi parfois motionnellement. Parmi eux figurent notamment les hommes qui ont d se marier pour les convenances mais qui connaissaient leur attirance pour les hommes, ce sont les bisexuels de faade qui dans un contexte plus favorable lhomosexualit seraient probablement gays . Paralllement il y a aussi des hommes qui se dfinissent comme htrosexuels mais ont aussi des rapports sexuels avec des hommes uniquement par curiosit et par plaisir, baptiss les pervers par un groupe de HSH pendant cette tude. Beaucoup dentre eux seraient maris. Il y aurait galement une bisexualit la mode chez les jeunes. o Les travestis : ce sont des hommes qui prennent une apparence fminine, soit en permanence, soit occasionnellement. De nombreux travestis pratiqueraient le commerce du sexe. o Les HSH en raison des circonstances, notamment les dtenus ou les marins. La section sur les CDI dans ce mme rapport a dj prsent des donnes confirmant que des dtenus ont en effet des relations sexuelles avec dautres dtenus. Les HSH les plus nombreux Maurice sont probablement les bisexuels de faade et les gays, bien que peu dentre eux soient identifis en tant que tels. Les travestis reprsentent un petit groupe plus visible surtout dans quelques zones urbaines. Dynamiques sociales Il nexiste pas Maurice de lieux de rencontres rservs aux HSH, notamment des bars ou des discothques, et les HSH se rencontrent un peu partout mme sil y a un certain nombre relativement restreint - de lieux publics qui sont connus comme des lieux de drague : plages, bord de mer, jardins publics, centres commerciaux. Linternet est devenu un moyen de rencontre populaire parmi la population HSH duque, plutt jeune, relativement aise. Il est aussi un moyen de rencontrer les HSH trangers qui visitent Maurice et qui sont des partenaires recherchs pour plusieurs raisons : ils connaissent peu de

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monde ou personne Maurice et permettent donc davoir des relations dans une certaine discrtion, par ailleurs ils peuvent recevoir leurs partenaires sexuels lhtel alors que la plupart des HSH Maurice vivent en famille et ne disposent pas dun lieu o ils disposent dune intimit suffisante pour avoir des relations sexuelles. Cela dit il nexiste pas de tourisme sexuel, en loccurrence homosexuel, Maurice. La segmentation de la population HSH en plusieurs sous-populations rend particulirement importante la comprhension des interconnexions entre ces sous-populations, au niveau des rseaux sociaux en gnral et des rseaux sexuels en particulier. En effet une mauvaise comprhension de ces interconnexions peut rendre inadapte toute intervention cible puisque les cibles sont en fait multiples. Les rseaux de socialisation des HSH Maurice sont influencs par le niveau socio-conomique des individus, comme dans le reste de la socit, et on retrouve les mmes segmentations par classes sociales. On remarque une mixit sociale intercommunautaire (croles, hindous, musulmans) notamment dans les vnements festifs auxquels assistent les HSH. Les phnomnes dattirance sexuelle entre les sous-populations de HSH intgrent eux dautres critres : les rles sexuels rels ou supposs attribus chaque sous-population ainsi que les rles en termes de genre, et bien sr lapparence physique. Ainsi les travestis auraient des relations sexuelles avec les bisexuels et uniquement avec les gays masculins.

Facteurs de vulnrabilit des HSH par rapport linfection au VIH Les donnes disponibles indiquent que la fellation serait la pratique sexuelle la plus courante entre les HSH. La pntration anale, active et passive, serait galement couramment pratique mais elle nest pas pratique systmatiquement lors de rapports entre 2 hommes. Les autres pratiques sexuelles courantes seraient la masturbation mutuelle et lanulingus. Le multipartenariat sexuel semble courant parmi les HSH mais il est difficile de dterminer le nombre moyen de partenaires sexuels tant donn les populations limites qui ont t lobjet denqutes jusquici. On remarque toutefois que des HSH qui disent avoir un partenaire stable ont aussi dautres partenaires sexuels. Toutes les donnes existantes rvlent lexistence de comportements sexuels risque chez les HSH. Lutilisation du prservatif parat peu courante lors de la fellation et un nombre significatif de HSH recevraient du sperme dans la bouche, que ce soit avec un partenaire stable ou un partenaire occasionnel. Lutilisation du prservatif pendant la pntration anale parat beaucoup plus leve. Toutefois il resterait un pourcentage significatif de HSH qui nutiliseraient pas de prservatifs de faon systmatique pour des rapports de pntration anale, denviron 20.0% 40.0% selon les sources. Ce serait notamment le cas avec un partenaire stable. Certains HSH se laissent notamment pntrer par leur partenaire stable sans prservatif mme sils savent quil a dautres partenaires sexuels. En revanche ils ne le laissent pas leur jaculer dans lanus. Une hypothse est quils penseraient que seule ljaculation constituerait un risque et pas la pntration elle-mme. On constate aussi parmi les HSH qui pratiquent la pntration active avec des partenaires occasionnels que certains nutilisent des prservatifs que de temps en temps. Une hypothse vrifier serait que ces HSH pensent que celui qui a le rle actif pendant la pntration ne court pas de risque. Les comportements risque pourraient donc tre lis des conceptions errones sur la transmission des IST et du VIH. Les donnes sur les connaissances des HSH sur le VIH et les IST sont un peu contradictoires, avec un niveau de connaissances leves sur certains aspects et des lacunes sur des aspects comme les risques de transmission pendant la pntration anale. Les quelques chiffres existants sur la prvalence des IST chez les HSH prouvent que le niveau dinformations sur les IST est sans doute insuffisant puisque cette prvalence est leve. Lanalyse de la situation montre galement que la prostitution existe chez les HSH, mme si les donnes ne sont malheureusement quanecdotiques pour le moment. Il y aurait plusieurs catgories de HSH qui pratiqueraient le commerce du sexe, dont une majorit de travestis qui seraient galement CDI et de jeunes gays et bisexuels .

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La consommation dalcool est courante chez les HSH mais il est possible quelle varie suivant les souspopulations de HSH. Une autre substance psycho-active qui semble populaire chez les HSH serait le cannabis. On constate la prise de substances psycho-actives avant les rapports sexuels mais les donnes existantes ne permettent pas de conclure une corrlation avec des comportements risque pendant les rapports sexuels. La disponibilit et laccessibilit des prservatifs et du gel lubrifiant ne seraient pas de vritables obstacles la prvention puisquen 2008 les prservatifs sont bon march pour la majorit des HSH (sauf les plus dmunis) et le gel lubrifiant peut tre achet en supermarch, mme sil est plus difficile de le trouver en dosettes. En fait les raisons avances tiennent plus au plaisir moindre si on met un prservatif, au fait quon ne pense pas toujours en avoir avec soi et la honte den acheter, surtout pour les jeunes HSH. La honte est fortement lie la stigmatisation de lhomosexualit, qui se matrialise surtout par les injures homophobes et par la difficult dire son homosexualit son entourage. Concernant les interactions avec les autres pays de lOcan indien, elles sont faibles dans le cas des HSH qui ont plutt tendance voyager en Europe ou en Asie. On remarque toutefois que lAfrique du sud constitue galement une destination pour un certain nombre de HSH qui sy rendent pour des raisons professionnelles ou autres.

La transmission homosexuelle du VIH serait relativement faible Maurice si on se base sur les statistiques officielles mais celles-ci ne reposent pas sur systme de surveillance spcifique pour les HSH. Toutefois les donnes collectes montrent que les HSH sont bien vulnrables au VIH, ainsi quaux IST, parce quun nombre significatif dentre eux ont des comportements sexuels qui sont clairement risque. Au vu de certaines informations recueillies il apparat notamment que, malgr un bon niveau gnral dinformation sur le VIH, ces comportements reposent sur des reprsentations et des conceptions errones sur la transmission sexuelle du VIH au cours des pratiques homosexuelles qui subsisteraient en labsence dinterventions cibles destination des HSH.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Une seule estimation du nombre de HSH Maurice est disponible ce jour (voir Tableau V. 8).
Tableau V. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Maurice

Sources Workbook. ONUSIDA 2007

Estimations existantes En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 10,000 et 17,000 HSH Maurice. La prvalence du VIH parmi les HSH serait de 1.0% 3.0%, et il y aurait 270 HSH vivant avec le VIH.

Commentaires sur les estimations existantes La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist, quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Lune des conclusions de lexercice tait quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des HSH.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

4.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Comme pour la population des CDI, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de HSH, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance (voir section gnrale sur la mthodologie). Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les HSH Des tudes mnages comprenant des donnes sur lhomosexualit et/ou la bisexualit Au niveau de la collecte courante des statistiques les sources suivantes nexistent pas non plus : Surveillance pidmiologique spcifique aux HSH Donnes sur les HSH provenant des services de diagnostic et de traitement des IST Donnes sur les PVVIH sous traitement qui sont HSH Donnes sur les arrestations lies lhomosexualit : comme nous lavons prcis il ny a jamais eu de plaintes et donc darrestations bases sur la loi sur la sodomie concernant un homme ayant eu des rapports sexuels avec un autre homme. Les plaintes proviennent de femmes. Liste de bars et autres tablissements frquents par les HSH : il nexiste pas de bars, discothques ou autres tablissements qui soient frquents exclusivement ou majoritairement par des HSH Maurice. Le Tableau V. 9 prsente les quelques sources existantes que nous avons pu identifier, les donnes quelles comportent et nos commentaires sur la qualit de ces donnes et leur utilisation potentielle dans le cadre de lestimation du nombre de HSH Maurice.
Tableau V. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH Maurice

Sources Etudes Ameerbeg SAG et al. (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG, Sunkur J. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - Men Having Sex with

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH Dans les deux tudes la taille de lchantillon tait de 50. La mthodologie prcise que lchantillonnage est alatoire, dans la mesure o les 50 HSH ont t slectionnes dans diffrentes rgions de Maurice. Les auteurs expliquent galement que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation de famille et niveau dducation.

Commentaires

Ltude ne fournit pas de dtails sur la population totale parmi laquelle sest faite la slection alatoire des 50 membres de lchantillon. Par ailleurs, mme si des efforts on t faits pour stratifier lchantillon, il ne sagit pas proprement parler dun chantillon alatoire stratifi. Il nest donc pas possible de tirer de lchantillon des conclusions pour estimer la population des HSH, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon.

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Sources Men - 2004. Mauritius: Mauritius Institute of Health.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH

Commentaires

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Donnes sur les LUnit SIDA du Ministre de la Sant Les donnes sur les prservatifs distribus aux programmes de (AIDS Unit) organise des campagnes de HSH ne sont pas actuellement exploitables prvention de prvention qui ciblent les HSH avec 10 pour contribuer une meilleure estimation du proximit HSH ducateurs pairs. Ceux-ci nombre de HSH car il nexiste pas distribuent notamment des prservatifs. vritablement de systme de suivi/valuation des lments suivants : nombre exact de prservatifs distribus par chaque ducateur pair, dans quelle zone gographique, combien de HSH et pour quelle priode. Si ces donnes taient correctement collectes et compiles, en utilisant des formulaires standard faciles remplir, elles pourraient ventuellement tre utilises dans une mthode du multiplicateur dans la mesure o les ducateurs pairs sont rpartis sur plusieurs zones gographiques diffrentes. Ces donnes ne sont pas exploitables dans le cadre de la mthode du multiplicateur car il ny a pas dautres donnes avec lesquelles elles peuvent tre croises.

Donnes sur les organisations LGBT

Lassociation Arc en Ciel compte une cinquantaine de membre et peu prs 120 sympathisants, dont environ 50.0% dhommes. 500 personnes assistent en moyenne aux ftes organises par Arc en Ciel chaque trimestre, mais le nombre dhommes et de HSH parmi les participants nest pas connu.

Donnes sur les vnements LGBT (Pride Party, Gay Pride ou Pride March)

600 700 personnes ont assist la Gay Pride en 2006 (nombre de HSH inconnu). 400 500 personnes ont assist la Gay Pride en 2007 (nombre de HSH inconnu). 200 300 personnes ont assist la Gay Pride en 2008 dont environ 100 52 hommes et 20 30 travestis. 492 personnes ont assist la Pride Party dont les taient des hommes, auxquels il faut ajouter 53 environ 20 travestis . Il est impossible de connatre la proportion de HSH.

Ces donnes ne sont pas exploitables dans le cadre de la mthode du multiplicateur car il ny a pas dautres donnes avec lesquelles elles peuvent tre croises. Par ailleurs il nest pas possible de dterminer qui est HSH ou pas parmi les hommes prsents.

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Selon les estimations du consultant qui a observ lvnement. Idem.


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Sources Donnes sur les sites internet de rencontre pour HSH

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH 503 HSH inscrits Maurice ont utilis le site Gaydar entre janvier et juin 2008

Commentaires Il est assez compliqu dutiliser le nombre total de HSH inscrits sur le site Gaydar dans une mthode de multiplicateur pour les raisons suivantes : On peut se rfrer la population masculine ge de 18 49 ans dans la mesure o 98.3% des 503 inscrits Gaydar ont entre 18 et 49 ans. Les donnes sont disponibles en 2007 pour les hommes de 15 49 ans, et on sait quils taient 349 158. Toutefois il faudrait connatre le pourcentage de ces hommes qui ont accs linternet. On sait quen 2007 118.9 pour mille personnes avaient souscrit un abonnement pour des services internet, hommes et femmes comprises, donc il faudrait pouvoir estimer le pourcentage dhommes. Mme en arrivant connatre le pourcentage des hommes de 18 49 ans qui ont accs linternet et qui sont des HSH, il faudrait ensuite estimer ceux qui dans cette population nont pas accs linternet mais sont HSH. Il faudrait galement savoir quels HSH ayant accs linternet souscrivent dautres sites que Gaydar. Tout cela est donc beaucoup trop complexe. On peut aussi comparer le nombre dutilisateurs de Gaydar Maurice celui dautres pays, en utilisant comme critres la taille de la population et la richesse. Toutefois il est impossible de tirer des conclusions dans la mesure o les critres de richesse et de taille de population ne sont pas suffisants pour tablir des comparaisons car les critres culturels sont aussi extrmement importants. Un lment supplmentaire de rflexion pour estimer la taille de la population HSH est le nombre dutilisateurs de Gaydar dans les diffrents pays de la rgion : 2 aux Comores, 52 Madagascar, 57 aux Seychelles (pour 43 160 hommes) et donc 503 Maurice (pour 622 638 hommes). L aussi les comparaisons sont trs difficiles tablir vu les diffrences de richesse et de culture entre les pays, sauf peut-tre entre Maurice et les Seychelles.

Pendant les deux discussions de groupe menes avec des HSH, les participants ont fait une rapide cartographie des lieux de drague frquents par les HSH Maurice : 17 lieux ont t identifis dont 4 dans Port Louis et sa rgion

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Les autres localits dans lesquelles des lieux de drague ont t identifis sont : Albion, Belle Mare, Curepipe, Flacq, Flic en Flac, Grand Baie, Mahbourg, Mont Choisi, Quatre Bornes, Preybre, Pointe aux Sables, Rose Hill, Trou aux Biches. Les lieux de drague peuvent tre des plages, des promenades en bord de mer, des jardins publics, des places, des centres commerciaux, des gares routires et des toilettes publiques situes dans certains de ces endroits.

4.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE: DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
La seule estimation disponible de la taille de la population des HSH Maurice est celle produite avec lappui de ONUSIDA en 2007, soit entre 10 000 et 17 000 HSH ou 3.87% de la population masculine. La mthodologie pour aboutir lestimation na pas t documente. Toutefois le pourcentage correspond aux normes internationales. Comme nous lavons dj indiqu pour les CDI, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille des populations stigmatises par des comportements qui sont illgaux et/ou considrs comme anormaux. Introduire des questions sur lhomosexualit/bisexualit dans les enqutes auprs des mnages risquerait donc de ne pas aider estimer vritablement les HSH dans la mesure o les rapports sexuels avec des hommes seraient probablement sous-dclars par les hommes interrogs, en raison du caractre tabou de lhomosexualit. Les mthodes de capture-recapture ne sont pas indiques dans la mesure o il nexiste pas de lieux de rencontre frquents rgulirement par les HSH. Il existe bien des lieux de drague (voir ci-dessus) mais leur frquentation est irrgulire et discrte. Par ailleurs il nexiste quasiment pas de donnes statistiques collectes de faon rgulire ou systmatique par les services de lEtat ou par les ONG, en dehors des chiffres sur la frquentation des manifestations organises par lassociation LGBT Arc en Ciel. Il est donc difficile dutiliser la mthode du multiplicateur. En ralit, il est peu probable quune mthode permette destimer avec assez de prcision le nombre rel de HSH Maurice. On aboutira sans doute la conclusion que ce nombre se situe dans les moyennes constates internationalement.

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Contenus 1. Les caractristiques et les pratiques des diffrentes sous-populations de HSH, dont les pratiques risque par rapport au VIH devraient faire lobjet dtudes socio-comportementales dtailles. Il faudrait notamment avoir une meilleure comprhension des diffrences de pratiques ventuelles entre les souspopulations de HSH pour adapter ensuite les interventions. 2. La prostitution chez les HSH, y compris les transgenres/travestis, devrait aussi faire lobjet dune tude spcifique dans la mesure o aucune donne srieuse nest actuellement disponible. On sait toutefois quun certain nombre de travestis qui sont aussi des CDI pratiquent le commerce du sexe. Ils constituent un groupe particulirement vulnrable et pourrait tre un groupe passerelle pour la propagation de linfection dans la mesure o ils utiliseraient peu le prservatif avec leurs clients. La typologie des clients des travestis doit aussi tre tudie.

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3.

Il est galement intressant de mieux connaitre les pratiques sexuelles en prison. Ceci peut tre fait dans le cadre dune tude plus gnrale sur les facteurs de risque par rapport linfection au VIH en prison (voir les recommandations pour les tudes sur les CDI).

Mthodologie 1. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient distinguer diffrentes sous-populations : a. Les HSH qui sidentifient en tant que gays (voir dfinition ci-dessus). b. Les HSH qui sont bisexuels . Cette sous-population comprend en fait deux sous-catgories : les hommes qui sidentifient comme bisexuels dune part, et ceux qui ont effectivement des rapports sexuels avec des femmes et des hommes, mais qui sidentifient comme htrosexuels. c. Les transgenres/travestis. d. De faon transversale, les HSH qui pratiquent le commerce du sexe et les HSH qui sont leurs clients. 2. Laccs linternet est galement un critre important prendre en compte pour lchantillonnage dans la mesure o laccs linternet semble influencer les modes de rencontre des partenaires sexuels. Laccs linternet est li au niveau socio-conomique, avec des HSH au niveau socio-conomique relativement lev qui utilisent linternet pour rencontrer leurs partenaires et des HSH au niveau socio-conomique relativement bas qui nutilisent pas linternet. Il semblerait quil y ait peu dinteractions sociales entre les deux groupes. 3. Pour le recrutement des participants aux tudes, la mthode de la boule de neige est approprie mais il faut veiller ce que les HSH qui dmarrent le processus de boule de neige appartiennent aux diffrentes sous-populations cites si lon souhaite avoir un chantillon reprsentatif de la population HSH, sinon le risque est davoir un chantillon avec un biais de slection qui reprsente seulement une ou deux souspopulations. Cette mthode peut ne pas tre adapte certaines sous-populations qui sont particulirement discrtes, comme les hommes bisexuels qui sont maris. 4. Dans la mesure o il existe peu de lieux de drague frquents de faon trs rgulire par les HSH, il semble difficile de construire un chantillonnage partir dunits primaires dchantillonnage fixes. Il semble plus appropri dutiliser les rseaux sociaux des HSH. Lassociation LGBT Arc en Ciel peut permettre daccder des HSH et de les recruter travers ses membres et ses sympathisants. Ces HSH appartiennent ont pour la plupart un niveau socio-conomique lev. Un autre rseau est celui des ducateurs pairs homosexuels/bisexuels qui travaillent avec AIDS Unit. La majorit ont un niveau socio-conomique plutt modeste (et pas daccs linternet). 5. Les tudes devraient impliquer des HSH non seulement pour le recrutement des participants dans les tudes, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Toutefois en raison des problmes de stigmatisation ou auto-stigmatisation, ceci devrait rester discret. 6. Lexprience a montr que la mobilisation et le recrutement des HSH pour participer des tudes Maurice demandent du temps en raison de la peur des HSH dtre stigmatiss. Il faut donc prvoir une priode suffisamment longue au dbut des futures tudes pour tablir des relations de confiance avec les futurs participants.

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Etant donn lexistence de sous-populations de HSH, il ne serait pas recommand de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies devraient tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue socio-dmographique, des pratiques sexuelles et des risques par rapport linfection au VIH. 1. Un premier groupe serait constitu par les HSH qui sidentifient comme gays et bisexuels mme sils nont pas fait leur coming out . Toutes les actions de prvention cible destination des HSH qui
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sidentifient comme gays devraient tre encourages. Les interventions devraient largement impliquer les HSH les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quils puissent intervenir comme ducateurs pairs. Les interventions pourraient tre multiples : a. Sur les lieux de drague extrieurs et les lieux de socialisation (discothques) avec counselling sur le VIH/SIDA, les IST, et en parallle la mise disposition de prservatifs et de gel lubrifiant base deau. b. Par ailleurs des sessions de sensibilisation sur la sant sexuelle des HSH pourraient tre animes par les ducateurs pairs. c. Etant donn lobsession constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, des permanences tlphoniques anonymes rgulires sur la sant sexuelle des HSH pourraient permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. Ces permanences tlphoniques pourraient en fait utiliser les infrastructures existantes des lignes dinformation et de soutien sur le VIH (PILS et AIDS Unit). Elles devraient toutefois impliquer des HSH forms lcoute tlphonique et au counselling du VIH. 2. Un deuxime groupe cible serait constitu par les HSH qui sidentifient comme htrosexuels . Cest une sous-population dont les caractristiques sont encore floues. Par ailleurs il est difficile de les atteindre, mme sur les lieux de drague extrieurs, en raison de leur volont de ne pas tre identifis comme HSH. Il serait donc contreproductif de les catgoriser comme tels au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible. Il serait sans doute plus appropri dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale et la fellation. Ces messages seront galement utiles pour dautres catgories de HSH, y compris ceux qui sidentifient comme gays ou bisexuels . Un autre groupe cible serait celui des HSH qui pratiquent le commerce du sexe. Au vu des donnes disponibles sur ce groupe, il semblerait quil ne soit pas homogne. En effet il y aurait dune part des travestis (qui apparemment sont en majorit CDI) et dautre part des jeunes hommes gays et bisexuels. Les stratgies dintervention devraient tre diffrentes. Le groupe des travestis qui pratiquent le commerce du sexe et sont CDI est absolument prioritaire en termes de cumul des risques par rapport linfection VIH. Dans la mesure o certains intervenants dans le domaine de la toxicomanie sont dj en contact avec certains dentre eux, la mobilisation pourrait tre faite par lintermdiaire de ces intervenants en favorisant ensuite la prvention de proximit avec counselling, distribution de prservatifs, de seringues et de matriel dinjection. Certains travestis pourraient tre forms comme ducateurs pairs. En ce qui concerne les jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe, des actions pourraient tre menes en parallle de celles destines aux gays et bisexuels dans la mesure o ces jeunes HSH sidentifient eux-mmes comme gays et bisexuels et/ou pratiquent le commerce du sexe dans des lieux qui sont galement des lieux de drague frquents par des gays et bisexuels qui eux ne sont pas impliqus dans la prostitution.

3.

Lhomophobie constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations, de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

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4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Ameerbeg SAG et al., (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG, Sunkur J. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - Men Having Sex with Men - 2004. Mauritius: Mauritius Institute of Health. Ottosson D, (2008). Homophobie dtat Une enqute mondiale sur les lois qui interdisent la sexualit entre adultes consentants de mme sexe. ILGA (Association internationale gay et lesbienne) UNAIDS Madagascar/Indian Ocean (2007). Mauritius Workbook estimation 2007. [non-publi]

5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MAURICE
La prostitution est criminalise Maurice de mme que le proxntisme. Les plupart des lois qui rgissent la prostitution datent de la colonisation franaise et font rfrence au Code Napolon. La principale loi qui permet de combattre la prostitution est celle qui concerne le racolage ( importuning ou soliciting en anglais dans les textes de loi). Cette loi dit que toute personne qui importune ou fait des avances une autre personne dans un endroit public des fins immorales commet un dlit et, en cas de condamnation, elle est passible dune peine demprisonnement qui ne peut pas excder 12 mois ou dune 54 amende qui ne peut pas excder 5 000 Roupies . Il existe aussi une loi sur les personnes dsuvres et dsordonnes ( idle and disorderly ). Parmi les personnes dsuvres et dsordonnes sont incluses celles qui tant des prostitues, sont trouves en train de vagabonder dans un endroit public et agissant de manire indcente et de nature troubler lordre public de mme que celles qui exposent dlibrment et de faon obscne leur personne dans un endroit public . Pour ce type de comportement une prostitue peut tre amene payer une amende qui ne peut pas excder 5 000 Roupies ou tre emprisonne pour une dure dun mois maximum. En ce qui concerne le proxntisme, la loi assez prcise qui le punit est la suivante : (1) Toute personne qui, pour satisfaire le plaisir de quelquun dautre, et pour en tirer un bnfice (a) procure, sduit ou dtourne, dans le but de la prostituer, une autre personne ; (b) exploite la prostitution dune autre personne, ou sen rend complice, mme avec le consentement de cette personne ; (c) tire un bnfice de la prostitution dune autre personne, partage les profits de cette prostitution, ou reoit une aide financire de quelquun qui pratique habituellement la prostitution, - commet un dlit. Cette loi prvoit notamment des poursuites pour toutes les personnes impliques dans le proxntisme des mineurs et le trafic international de prostitues, mme si elles nen tirent pas un bnfice financier direct.

Importuning Any person who solicits or importunes another person in a public place for an immoral purpose, shall commit and offence and shall, on conviction, be liable to imprisonment for a term not exceeding 12 months or to a fine not exceeding 5 000 rupees.
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(2) Toute personne qui commet les dlits dcrits la section 1, ou sen rend complice, commet un dlit mme si elle ne cherche pas tirer de bnfice lorsque (a) la personne procure, sduite, dtourne, exploite, et dont la prostitution produit un bnfice, ou dont les profits sont partags, ou dont une aide financire est reue a moins de 18 ans au moment du dlit ; (b) la personne est procure, sduite, dtourne, exploite dans le but dtre envoye ltranger ; (c) la personne est procure, sduite, dtourne, exploite par lutilisation de la fraude, de la tromperie, de la menace, de la violence ou de nimporte quelle autre forme de contrainte. Les peines prvues pour le proxntisme varient entre 2 et 10 ans de prison assortis dune amende dun maximum de 100 000 Roupies. A cette loi sur le proxntisme sajoute une loi spcifique sur la tenue dune maison close ( brothel keeping ). Selon la loi maison close signifie tout local ou partie dun local auquel des personnes des deux sexes ont recours pour y pratiquer la prostitution : Toute personne qui (a) tient ou gre une maison close, ou assiste dans la tenue ou la gestion dune maison close ; (b) tant le locataire, le preneur ou loccupant, ou la personne en charge de nimporte quels locaux, permet lutilisation de ces locaux ou dune partie des locaux en tant que maison close ou ; (c) tant le propritaire ou le bailleur de nimporte quels locaux ou lagent de ce propritaire ou bailleur, loue ou continue de les louer en ayant connaissance que ces locaux ou une partie dentre eux sont utiliss en tant que maison close, ou est dlibrment impliqu dans lutilisation continue des locaux ou dune partie dentre eux en tant que maison close ; commet un dlit et, en cas de condamnation, est passible dune amende qui ne peut pas excder 100 000 Roupies ainsi que dune peine demprisonnement qui ne peut pas excder 5 ans. Si la personne permet quun mineur utilise les locaux en tant que maison close, sa peine ne peut tre infrieure 2 ans demprisonnement. Il existe enfin une loi sur la dbauche des jeunes qui peut tre applique pour la prostitution des mineurs. Selon cette loi : (1) Quiconque aura attent aux murs, en excitant, favorisant ou facilitant habituellement la dbauche ou la corruption de la jeunesse de lun ou de lautre sexe au-dessous de lge de 18 ans, sera puni dun emprisonnement qui ne pourra tre infrieur un an mais qui ne pourra excder 5 ans. (2) Si la prostitution ou la corruption a t excite, favorise ou facilite par leurs pres, mres, tuteurs ou autres personnes charges de leur surveillance, la peine sera lemprisonnement qui ne pourra tre infrieur 2 ans mais qui nexcdera 55 pas 8 ans. Concernant la prostitution des mineurs, il faut noter que si lge de la majorit lgale Maurice est 18 ans, lge de la majorit sexuelle est quant lui fix 16 ans, ainsi la loi prcise que toute personne qui a des rapports sexuels avec un mineur de moins de 16 ans () mme avec son consentement, sera passible dune peine de prison qui ne peut excder 10 ans. Selon les donnes fournies par les autorits de police il y a eu 40 personnes arrtes pour racolage en 2007 ( soliciting another person for immoral purpose ). Il ya eu galement 17 personnes arrtes pour prostitution de mineurs ( Inciting minor to engage in prostitution et Causing child to be engaged in prostitution ) ; ces arrestations concernent gnralement des parents proches des mineurs qui sont prostitus. Enfin 5 personnes ont t arrtes pour proxntisme et plus particulirement pour tenir des maisons closes. Ces chiffres peuvent paratre relativement modestes mais selon les autorits de police il est trs difficile de prouver quil y a racolage. Les PS qui travaillent dans la rue sont connues des policiers et elles sont rgulirement arrtes. Elles doivent payer une amende mais comme elles nont pas largent pour la payer, elles retournent dans la rue. En 2004 47.9% des 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation sur la

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En franais dans la loi.


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consommation de drogues auraient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Au cours des FGD les PS ont aussi signal quelles taient parfois battues par des policiers. Il y a galement des descentes ponctuelles de police contre des tablissements connus pour tre des lieux de prostitution. Pendant notre visite, deux pensionnats (des htels de passe) du centre de Port Louis venaient dtre cibls par la police et les PS nosaient plus y emmener leurs clients. De faon gnrale les lieux de prostitution sont connus de tous, y compris des autorits, mais comme un peu partout dans le monde il est difficile de supprimer la prostitution dans la mesure o il existe une demande constante. On peut donc dire que, mme si la prostitution est pnalise, elle est tolre dans une certaine mesure.

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Quatre tudes ont t menes sur les professionnels du sexe Maurice. Elles ne concernent que les femmes, mme si pendant notre visite nous avons constat quil y a galement des hommes et des transgenres (travestis) qui sont impliqus de diffrentes faons dans le commerce du sexe (voir la section sur les HSH). Les principales tudes portaient sur la prostitution des mineures et elles ont t conduites en 1998 (Ministry of Women, Family Welfare & Child Development. April 1998) et 2002 (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Lchantillon de ltude tait de 334 PS de sexe fminin, dont 112 mineures et 222 adultes. Les participantes ltude ont t recrutes dans toutes les parties du pays divises en trois zones gographiques principales : la premire zone qui selon les auteurs inclut probablement le plus grand nombre de PS comprenait Port Louis et ses faubourgs. La seconde zone comprenait les villes de Quatre-Bornes, Rose Hill, et Beau-Bassin. Enfin la troisime zone comprenait les sites touristiques ctiers dont notamment Grand Baie au nord, Flacq lest, Flic en Flac louest et Mahbourg au sud. Pour lchantillon des sites touristiques de la cte, ltude sest notamment base sur la capacit htelire respective des diffrents sites (Grand Baie compte 40.0% de lensemble des lits dhtel, Flacq 22.0%, Flic en Flac 19.8%). Une tude sur un chantillon de 100 professionnelles du sexe travaillant principalement dans la rue, a t ralise dans le cadre de lanalyse de situation de la NATReSA sur la consommation de drogues Maurice (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les PS de lchantillon avaient t recrutes dans 3 sites de Port Louis et de ses faubourgs (Sainte Croix, Jardin de la Compagnie, Cit la Cure) et Grand Baie. Deux tudes KABP conduites respectivement en 1998 et 2005 sur des chantillons de 50 PS chaque fois slectionnes dans plusieurs rgions de Maurice (MIH 1998 et Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Le Tableau V. 10prsente une synthse des donnes disponibles dans les tudes les plus rcentes, complte par les donnes que le consultant a collectes au cours des entretiens avec des informateurs cls et les FGD avec des PS en 2008.
Tableau V. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Maurice

Caractristiques sociodmographiques des professionnelles du sexe

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Sexe des PS Limmense majorit des PS sont des femmes, bien que nous ayons recueilli de nombreux tmoignages sur lexistence du commerce du sexe chez les hommes et les transgenres. Il ny a pas de donnes disponibles sur le commerce du sexe chez ces derniers et, en raison des contraintes de temps, il na pas t possible au consultant de collecter des donnes autres quanecdotiques sur eux. Les informations qui sont prsentes ici concernent donc uniquement les femmes professionnelles du sexe,

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe de rares exceptions prs. Age des PS Une premire tendance constate est que beaucoup de mineures, aussi bien en termes dge lgal que dge de la majorit sexuelle, sont impliques dans le commerce du sexe. Ltude sur la prostitution des mineures comptait 112 mineures dans son chantillon, dont 70.5% avaient entre 16 et 17 ans, et 29.5% entre 12 et 15 ans (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans lanalyse de situation sur la consommation de drogues ralise en 2004 15% des 100 professionnelles du sexe de lchantillon avaient entre 10 et 20 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans une autre tude, lge moyen des PS tait 25 ans mais la frquence la plus leve tait entre 15 et 19 ans . (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Toutefois la majorit des professionnelles du sexe sont majeures. Selon lestimation fournie par ltude sur la prostitution des mineures, 60.0% des PS seraient majeures. Dautre part dans lchantillon de cette tude 41.0% des PS adultes avaient entre 18 et 25 ans, et lge moyen tait 31 ans. Dans lanalyse de situation dj cite 70.0% des PS de lchantillon avaient entre 20 et 40 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les tmoignages recueillis en 2008 montrent les mmes tendances. Les PS qui sont accueillies au centre de jour la KazA Port Louis ont 17 ans en moyenne. Celles qui sont accueillies au centre de rinsertion pour toxicomanes la Chrysalide ont entre 20 et 25 ans. Pour les PS interroges dans le cadre des FGD, les carts dge sont importants pour les PS qui travaillent dans la rue et dans les maisons closes avec une amplitude de 12 60 ans, mais une majorit de PS auraient entre 20 et 30 ans. Les PS qui travaillent dans les discothques auraient entre 15 et 40 ans. Celles qui travaillent dans les salons de massages entre 16 et 18 ans, et les call-girls entre 19 et 25 ans. Situation familiale des PS Peu de PS sont maries. Une forte proportion des PS vivent en concubinage et un pourcentage galement lev, surtout parmi les plus jeunes sont clibataires : 33.0% et 25.0% respectivement dans ltude sur la consommation de drogues (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) ; 26.0% et 44.0% dans une autre tude (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Beaucoup de PS ont des enfants, y compris les mineures. 13.4% des PS mineures en 2002 avaient des enfants (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Les informateurs cls rencontrs en 2008 et qui travaillent dans les centres qui reoivent des PS expliquent que la plupart ont des enfants et vivent en concubinage avec un partenaire qui nest pas le pre de leur(s) enfant(s). Les PS qui sont des CDI vivent en majorit avec un CDI qui sert souvent de proxnte. Selon les PS ayant particip aux FGD en 2008, les PS qui travaillent dans la rue vivent pour la plupart en concubinage et ont des enfants. Celles qui travaillent dans les discothques peuvent vivre en couple ou tre clibataires. Les PS qui travaillent dans les salons de massage et comme call girls sont clibataires. Rpartition gographique des PS On peut distinguer diffrentes rgions o le commerce du sexe est plus concentr : Port Louis et ses faubourgs Les centres urbains de lintrieur du pays : Rose Hill, Beau-bassin, Quatre193

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Bornes, Curepipe Les centres touristiques des zones ctires : surtout Grand Baie au nord du pays (Grand Baie concentrait en 2002 40% des lits dhtel), Flic en Flac louest, Mahbourg au sud et Flacq lest. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Niveau dducation des PS La trs grande majorit des PS ont un niveau dtudes primaires, par exemple plus de 65.0% dans lanalyse de situation de la NATReSA (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 78.0% dans une autre tude mene la mme priode (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Dans la mesure o beaucoup de PS commencent le commerce du sexe lorsquelles sont encore adolescentes il arrive souvent quelles quittent lcole assez tt. Dans ltude sur la prostitution des mineures, 95.0% des mineures qui avaient entre 10 et 17 ans avaient t lcole mais seulement 18.8% taient encore scolarises au moment de ltude (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Au centre Chrysalide la grande majorit des PS qui sont reues ont un niveau dinstruction primaire, mais certaines ont fait des tudes secondaires et une petite minorit est passe par luniversit. Une PS ayant travaill comme call girl explique que les call girls avec lesquelles elle travaillait avaient fait des tudes secondaires. Ce serait le cas aussi de jeunes filles qui travaillent dans les salons de massage, qui sont parfois encore scolarises dans lenseignement secondaire. Origines ethniques des PS En termes dorigines communautaires, on constate que la majorit des PS sont chrtiennes, dont beaucoup de croles : 94.0% (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 72.3% (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Les pourcentages de PS hindoues et musulmanes sont beaucoup plus rduits : 12.2% et 3.6% respectivement (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002) ; 18.0% et 16.0% (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005) ; 5.0% de musulmanes et pas dHindoues dans ltude NATReSA. Les responsables des centres la KazA et Chrysalide expliquent que beaucoup des PS croles sont originaires de familles qui sont venues de lle de Rodrigues. Par ailleurs certaines femmes trangres, telles que les Malgaches et les Chinoises travailleraient galement en tant que PS (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Nous avons constat en 2008 que les tendances taient les mmes en ce qui concerne les PS mauriciennes, qui sont en majorit croles. En revanche selon la plupart des tmoignages recueillis, il y aurait de moins en moins de Malgaches, en raison des contrles de police et des conditions dimmigration. Les Chinoises qui travaillent dans lindustrie textile seraient trs actives dans le commerce du sexe Port Louis, notamment avec les marins asiatiques, o elles racoleraient dans certains lieux publics le soir, en particulier dans le quartier chinois. Elles sont aussi prsentes dans certains tablissements de ce mme quartier chinois. Toutefois leur implication dans le commerce du sexe reste discrte du fait de leur statut de migrantes dans lindustrie textile. En tant que migrantes elles doivent se soumettre au test de dpistage du VIH tous les trois mois et elles sont apprcies des marins, surtout asiatiques car elles sont perues comme propres . Selon les PS interroges dans le cadre des FGD, les PS Chinoises sont prsentes dans
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe la rue et dans les discothques. Il y aurait encore des PS Malgaches exclusivement dans les discothques. Milieu social des PS Les PS de Port Louis et des centres urbains de lintrieur comme Quatre-Bornes, Rose Hill, et Beau-Bassin sont en majorit des rsidentes de ces villes et de leurs faubourgs, issues des couches les plus pauvres de la population (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). En revanche il existe aussi des PS qui sont plus duques et issues de milieux moins pauvres. Certains informateurs cls et les PS les appellent les filles classe , un proxnte que nous avons rencontr utilisait lexpression putains sociables . Elles travaillent plutt dans les discothques et clubs privs, les rseaux de call girls et descort girls et les salons de massage. Caractristiques lies au commerce du sexe Lieux de rencontre avec les clients On distingue une srie de lieux o les PS rencontrent leurs clients : Certaines rues, parcs, places, centres commerciaux et autres endroits publics extrieurs Les maisons closes ( brothels ). Certaines discothques et night-clubs, ainsi que des clubs privs notamment avec spectacles de strip-tease Certains bars Des casinos Des salons de massage Des htels Certaines PS sont mobiles et rencontrent leurs clients dans diffrents endroits en fonction de lheure du jour ou de la nuit. Il y a ainsi une forte mobilit Port Louis, entre le centre et les faubourgs, et aussi entre Port Louis et Grand Baie. Les lieux publics extrieurs Ce sont des rues, parcs, places, centres commerciaux et autres endroits publics connus pour tre frquents par des PS. Ils sont particulirement nombreux Port Louis o nous en avons recens une quinzaine en ralisant une cartographie rapide des lieux de commerce du sexe (voir la section 6.4.3) Au cours dun FGD une participante a aussi signal le cas de jeunes filles scolarises qui racoleraient directement lextrieur de leur tablissement. Les maisons closes Selon les informateurs cls interrogs lors de lanalyse de situation conduite par la NATReSA en 2004, les maisons closes seraient principalement situes sur le littoral (comme Grand Baie) et dans les quartiers les plus pauvres de Port Louis. Ces maisons closes, gres par danciennes prostitues, comptent en gnral 4 chambres. 15 prostitues en moyenne travailleraient dans une maison close. Environ 12 clients par jour visiteraient une maison close (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En fait tous les tmoignages obtenus durant notre visite en juin 2008 la fois des prostitues, des proxntes et des organisations travaillant avant les professionnels du sexe concordent et font tat dun nombre de plus en plus rduit de maisons closes, notamment en raison des actions des autorits. Nous en avons identifi seulement 4 au cours de lexercice de cartographie rapide des lieux de commerce du sexe.

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Selon les sources elles hbergeraient entre 3 et 10 PS. Elles sont en effet gres par danciennes PS ( mre poule , mama poule , ma tante ). Les clients choisissent la PS avec laquelle ils veulent avoir un rapport sexuel et peuvent rester dans la maison close ou parfois emmener la fille chez eux sils le prfrent. Discothques et night-clubs Il y a 25 discothques et night-clubs dans lensemble du pays. Il y aurait des PS de faon plus ou moins rgulire et importante dans 18 dentre elles. Les plus connues pour le commerce du sexe et les plus populaires sont situes Grand Baie. Bars Il existe certains bars qui sont connus pour tre frquents par des PS. Les PS qui y travaillent sont gnralement celles qui racolent galement dans la rue. Casinos Selon les casinos, le commerce du sexe est plus ou moins discret et les PS sont soit lintrieur soit lextrieur des casinos. Salons de massage Les salons de massage proposant des massages caractre sexuel ne sont pas autoriss. Ce sont des tablissements qui ne sont pas identifiables de lextrieur mais connus par des annonces ou le bouche oreille. Selon les tmoignages le principal service offert est un massage mais la fin du massage les masseuses offrent aux clients la possibilit davoir un rapport sexuel en plus du massage, en payant un supplment. Htels Les tmoignages concordent pour expliquer que les PS ont un accs limit certains htels de luxe rservs aux touristes, notamment sur la cte. Elles peuvent frquenter les discothques qui appartiennent ces htels mais elles ne sont pas autorises avoir des relations sexuelles dans les htels mmes. Elles vont donc avec les clients trangers quelles rencontrent dans des pensionnats, des htels de moindre catgorie ou des bungalows. Call-girls Les call-girls sont des PS qui ne sont joignables par leurs clients que par le biais du tlphone. Elles proposent uniquement des services sexuels. Pendant un des FGD organiss en 2008, une ex call girl a dcrit le fonctionnement du rseau auquel elle appartenait. Il tait constitu dun rseau de 7 jeunes filles qui changeaient les numros de tlphone de leurs clients et dont les clients avaient aussi les numros de tlphone. Escort girls Les escort girls peuvent accompagner leurs clients l o ils le dsirent et les services sexuels font gnralement partie de la prestation globale. Un article du journal sensation Le Dfi Sexo, publi en juin 2008, faisait mention de deux agences descort girls situes Maurice et qui proposeraient des jeunes filles (et des garons galement pour lune des deux agences) des businessmen trangers et des Mauriciens trs aiss y compris des politiciens. Lune des agences utiliserait linternet pour attirer des clients. Une recherche sur internet na permis de trouver aucune agence descort girls base Maurice. Le seul site existant se rclament de lle Maurice tait hberg en Grande-Bretagne et proposait les services de 6 jeunes filles pour des tarifs allant de 110 Euros pour une heure 880 Euros pour une nuit.

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Au cours dun FGD avec des PS celles-ci ont aussi class dans la catgorie des escort girls les femmes qui travaillent dans des htels de luxe comme masseuses, rceptionnistes et acceptent davoir des rapports sexuels avec les clients de lhtel en dehors de leurs horaires de travail et ailleurs que dans lhtel o elles travaillent. Toutefois les PS qui ont donn cette information semblaient avoir peu de renseignements sur ce type de commerce de sexe ponctuel. Lieux des rapports sexuels avec les clients Les PS qui travaillent dans la rue et dautres endroits publics peuvent avoir des rapports sexuels avec leurs clients directement dans la rue ou bien dans des htels ou pensionnats . Dans ltude ralise par la NATReSA 78.0% ont les rapports sexuels 57 avec leurs clients dans des htels et pensionnats tandis que 34.0% ont les rapports lextrieur, dans la rue ou dans les fourrs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans une autre tude les lieux sont plus nombreux et varient suivant les clients : 92.0% des PS disent travailler dans des pensionnats, 40.0% lhtel, 38.0% chez elles, 32.0% dans des bungalows , 20.0% au domicile du client et 4.0% dans des maisons closes (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Ltude sur la prostitution des mineures fournit galement des pourcentages prcis. Les PS adultes auraient des rapports sexuels avec leurs clients dabord dans des pensionnats (40.0%), puis dans des bungalows (38.7%), des htels (35.6%), chez elles (34.2%), des chambres meubles (28.8%), et des appartements (28.4%). Quant aux PS mineures, elles auraient des rapports sexuels avec leurs clients dabord dans des bungalows (50.0%), des htels (38.4%), des chambres meubles (32.1%) et des pensionnats (29.5%) (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Selon les PS interroges dans le cadre des FGD en 2008, les PS qui racolent dans la rue ont des rapports sexuels avec leurs clients soit directement dans les lieux publics o elles racolent, dans les voitures des clients ou dans les pensionnats. Celles qui travaillent dans les discothques vont dans des pensionnats ou des htels. Les call girls se rendent au domicile de leurs clients ou dans des htels. Horaires Les horaires peuvent varier en fonction des lieux de travail. Les PS qui travaillent dans la rue et les lieux publics ont un temps de prsence lev sur les lieux de rencontre avec les clients : elles travaillent entre 6 et 7 jours par semaine et le jour et/ou la nuit (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les PS CDI interroges, elles travailleraient en fait chaque jour jusqu ce quelles aient gagn assez dargent pour payer leur consommation de drogues quotidienne et celle de leur concubin. Type de clients Dans ltude ralise par la NATReSA les clients des PS sont majoritairement des jeunes (97.3%), des hommes daffaires (43.0%) et des CDI (30.0%) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) En matire de nationalit la majorit des clients des PS sont Mauriciens : 59.9% des clients des PS adultes et 50.0% des clients des mineures. Les trangers reprsentent quant eux respectivement 39.6% et 46.4% des clients des deux catgories de PS (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Parmi les trangers on peut inclure les marins, les hommes daffaires et les touristes.

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Les pensionnats sont des htels de passe.


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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Ltude sur la prostitution des mineures mene en 2002 a vainement tent de dmontrer quil existe un tourisme sexuel Maurice qui affecterait les mineures. En ralit toutes les donnes disponibles et les tmoignages que nous avons recueillis concordent pour conclure que lle Maurice nest pas une destination de tourisme sexuel (Le tourisme Maurice est un tourisme plutt haut de gamme, en couple ou en famille. Comme lexplique la premire tude sur la prostitution ralise en 1998 Le lien entre le tourisme et la prostitution nest pas aussi prononc quon aurait pu le penser () Toutefois il existe une corrlation entre la concentration de la prostitution and les complexes touristiques. Le tourisme na pas une influence directe sur la prostitution. Cest plutt une tendance des activits associes la prostitution dtre situes dans des endroits o linfrastructure qui permet ces activits existe dj. (Ministry of Women, Family Welfare & Child Development, 1998). Les clients des call-girls sont aiss, gnralement des businessmen Mauriciens (surtout sino-mauriciens selon le tmoignage dune ex call girl) mais qui font aussi bnficier leurs clients trangers des services des call girls quils connaissent. Nombre de clients Les 100 PS de lchantillon disent avoir une dizaine de clients par semaine (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Ce chiffre est semblable dans une autre tude, 9. Toutefois 46.0% des PS disent avoir entre 10 et 16 clients par semaine (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Les intermdiaires dans le commerce du sexe Il existe un certain nombre dintermdiaires potentiels entre les PS et leurs clients : une autre PS, un proxnte ( pimp ), un concubin/petit ami, un parent, un chauffeur de taxi, une tenancire de maison close, le personnel des htels. Ltude sur la prostitution des mineures ralise en 2002 rvle que les PS utilisent ces diffrentes catgories dintermdiaires dans les proportions suivantes : Pour les PS adultes : une autre PS (42.8%), un chauffeur de taxi (18.0%), un proxnte ( pimp ) (9.5%), un concubin/petit ami (7.2%), le personnel des htels (7.2%), une tenancire de maison close (5.9%). 7.2% des PS adultes nutilisaient aucun intermdiaire. Pour les PS mineures : une autre PS (43.8%), un parent (14.8%), un concubin/petit ami (11.6%), un chauffeur de taxi (9.8%), une tenancire de maison close (8.0%), le personnel des htels (4.5%). 5.3% des PS mineures nutilisaient aucun intermdiaire. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002) Suivant les donnes collectes en 2008, les intermdiaires varient suivant les catgories de PS : Pour les PS CDI qui travaillent dans la rue, leur concubin galement CDI peut jouer un rle dintermdiaire ( coccinelle ). Il est aussi suppos protger sa compagne des clients violents. Il prend gnralement au moins la moiti de ce que sa compagne gagne mais en fait une grande partie des gains est consacre lachat des drogues consommes en commun. Les PS qui travaillent dans les discothques travaillent trs troitement avec des chauffeurs de taxi. Les chauffeurs de taxi attendent lextrieur des discothques et emmnent les PS lhtel ou dans un autre endroit lorsquelles ont trouv un client. Il faut noter que les chauffeurs de taxi ne peroivent pas de commission sur les honoraires de la PS. Ils sont rmunrs par le client pour le prix de la course et par les htels dans lesquels ils conduisent les PS, qui leur reversent une commission pour chaque nouveau client. Dans les maisons closes les tenancires de la maison divisent les gains par deux, la moiti pour elles et la moiti pour les PS.
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Dans les salons de massage, les propritaires savent que les masseuses offrent des services sexuels puisquils mettent leur disposition des prservatifs mais ils ne prendraient pas de commission sur le supplment peru par les masseuses en plus du prix du massage. Ils considrent que loffre de services sexuels permet dattirer plus de clients et ils font donc un profit supplmentaire. Services offerts (pratiques sexuelles) Les PS pratiquent majoritairement la pntration vaginale (99%), la fellation (85.0%) et une minorit pratique la pntration anale (25.0%) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Suivant les donnes collectes en 2008, beaucoup de PS refusent de pratiquer la pntration anale ou elles font doubler le prix pour cette prestation. Elle coterait aux alentours de 2 000 Roupies. Tarifs des services offerts En 2002 une passe dune heure valait entre 300 et 2 000 Roupies pour une PS adulte et entre 400 et 3 000 Roupies pour une mineure. Une nuit valait entre 400 et 3 000 Roupies pour une PS adulte et entre 700 et 4 000 Roupies pour une mineure (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). En 2008 les tarifs seraient les suivants, daprs les informateurs cls et les PS rencontres : Suivant les sources une passe ( short ) coterait de 200 Roupies 800 Roupies, suivant quelle a lieu dans la rue ou dans un pensionnat, 800 Roupies pour une pntration vaginale et moins pour une fellation. Mais pour les PS qui travaillent dans les discothques les prix varieraient entre 1 500 Roupies pour un client Mauricien et 2 000 pour un tranger. Suivant les sources une nuit coterait entre 800 et 3 000 Roupies. Pour les PS qui travaillent dans des discothques les prix varieraient entre 3 000 Roupies pour un Mauricien et 5 000 Roupies pour un tranger. Dans les maisons closes une passe coterait 200 300 Roupies + 200 Roupies pour la chambre. Une heure ( pantalon ) coterait 800 Roupies + 200 Roupies pour la chambre. Une call-girl pourrait toucher jusqu 3 000 Roupies pour une prestation. Les prix varient suivant la nationalit du client. Un tranger paye plus quun Mauricien, surtout sil est blanc. Ils varient galement suivant lge, la beaut et la condition physique gnrale de la PS. Plus une PS est jeune et belle et plus elle peut exiger des tarifs levs. Age auquel les PS ont commenc le commerce du sexe / Nombre dannes dexprience du commerce du sexe Il apparat que les PS entrent dans le commerce du sexe quand elles sont jeunes, et beaucoup quand elles sont mineures : 56.0% des 50 PS interroges en 2005 avaient commenc travailler comme PS 16 ans ou moins. Lge moyen dentre dans le commerce du sexe tait 20 ans (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Dans ltude sur la prostitution des mineures on remarque que 58.0% des PS mineures de lchantillon avaient reu de largent, un cadeau ou les deux pour leur premire exprience sexuelle. Lge moyen auquel ces PS mineures avaient eu cette premire exprience tait 12.6 ans (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans lanalyse de situation conduite par la NATReSA, 70.0% des PS taient ges
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe entre 20 et 40 ans, et 15% entre 10 et 20 ans. Parmi les plus jeunes 43.0% pratiquaient le commerce du sexe depuis 2 5 ans et parmi les plus ges 15.0% avaient 20 25 ans dexprience (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les informateurs cls rencontrs en 2008 confirment que beaucoup de PS continuent entrer dans la prostitution trs jeunes, entre 14 et 16 ans. Toutefois cest surtout le cas des PS qui travaillent dans la rue. Les PS qui travaillent dans les discothques ou les salons de massage commenceraient plus tard, vers 18 ou 20 ans. Autres sources de revenus des PS Le commerce du sexe est la seule source de revenus pour la majorit des PS qui travaillent dans la rue et les lieux publics : 83% (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 73.2% et 68.5% respectivement pour les PS mineures et adultes (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Il y a aussi dautres catgories de professionnelles du sexe : ltude de la NATReSA distingue les femmes au foyer qui ont recours au commerce du sexe pour arrondir les fins de mois et un petit groupe de femmes qui selon les informateurs cls se prostituent par plaisir ( for the thrills of doing it ) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les informateurs cls, il est en fait trs difficile pour les PS qui travaillent dans la rue davoir un autre emploi et den obtenir un si elles dcident de plus pratiquer le commerce du sexe. En effet la plupart ont t arrtes et elles ont du mal obtenir un certificat de moralit. Raisons de limplication dans le commerce du sexe On avance souvent la pauvret comme le facteur principal qui pousse les femmes pratiquer le commerce du sexe. Toutefois comme le fait justement remarquer ltude sur la prostitution des mineures, mme si cela peut tre un facteur majeur ce nest pas parce quune femme ou jeune fille est pauvre quelle a recours la prostitution pour vivre. En fait lle Maurice une combinaison de facteurs expliquerait lentre dans la prostitution : Des familles clates Pour 44.4% des PS mineures, leur mre ne vit pas avec leur pre. Des familles qui ont des problmes de dpendance par rapport lalcool ou aux drogues. Une dpendance individuelle par rapport la drogue. Des parents qui sont eux-mmes impliqus dans le commerce du sexe. On remarque que la majorit des PS mineures (62.6%) et des PS adultes (55.4%) ont une proche parente qui travaille elle-mme dans le commerce du sexe, dans la plupart des cas leur propre mre. 67.9% des mineures disent quelles ont t pousses dans le commerce du sexe par un membre de leur famille. Le fait davoir t victime dabus sexuels pendant lenfance. 22.3% des jeunes PS ont t abuses sexuellement, la plupart dentre elles quand elles avaient entre 10 et 12 ans. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans les centres qui reoivent des PS qui sont CDI, les informateurs cls ont expliqu que toutes se sont impliques dans le commerce du sexe en raison de la consommation de drogues, mme celles qui avaient grandi dans des familles stables et nappartenaient pas aux couches les plus pauvres de la population. Facteurs de vulnrabilit par Prvalence du VIH et des hpatites 13.0% des professionnelles du sexe ayant particip ltude taient sropositives

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rapport linfection au VIH

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les donnes collectes en 2008 auprs dinformateurs cls, il y aurait de moins en moins de nouvelles infections parmi les PS. Selon AIDS Unit au dbut des annes 2000, 30.0% des PS qui taient dpistes taient sropositives. Toutefois au centre Chrysalide par exemple on propose toutes les femmes qui intgrent le centre de faire le test de dpistage du VIH, or dans les dernires annes 75.0% des femmes qui ntaient pas dj sropositives ont t dpistes positives. Ceci peut sexpliquer par le fait que la plupart des PS qui sont admises au centre Chrysalide sont des CDI et ont t infectes par injection de drogues alors que les campagnes de dpistage de AIDS Unit toucheraient lensemble des PS, dont celles qui ne sont pas CDI. Prvalence dautres IST Dans ltude ralise par la NATReSA 51.0% des 100 PS de lchantillon avaient dj eu une IST et 26.1% avaient des symptmes lis une IST au moment de lenqute. Lors des pisodes dIST 39.7% continuaient avoir des rapports sexuels avec leurs clients et 41.9% avec leur partenaire rgulier (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Rapports sexuels risque Parmi les 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude sur la consommation de drogues, lutilisation des prservatifs tait faible : seulement 32.0% en avaient utilis avec leurs clients dans les 3 mois prcdant lenqute mme si curieusement 68.8% disaient en avoir utilis un avec leur dernier client. Dans de nombreux cas les clients insistent pour ne pas utiliser de prservatif (44.0%). Par ailleurs 69.7% des PS avaient un partenaire rgulier et 81.7% navaient jamais utilis de prservatifs avec lui pendant les 3 mois avant lenqute. La mme enqute explique que les prservatifs taient disponibles dans les maisons closes (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2002 ltude sur la prostitution des mineures rvlait une utilisation irrgulire sinon faible des prservatifs : respectivement 64.0% et 62.5% des PS adultes et des PS mineures disaient que certains de leur clients utilisaient des prservatifs. Et 14.9% et 27.7% disaient quaucun de leurs clients nutilisaient de prservatifs. Curieusement dans une autre tude ralise en 2004 sur un chantillon rduit de 50 PS 100.0% des PS interroges disaient utiliser rgulirement des prservatifs (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). En fait daprs les donnes collectes en 2008, il semble que les PS qui sont CDI acceptent parfois de ne pas utiliser de prservatifs quand les clients proposent de payer plus pour une pntration sans prservatif parce quelles doivent absolument obtenir largent suffisant pour payer leur dose de drogue et parfois celle de leur concubin. Cest ce qui a t confirm par les PS dans les FGD et par des informateurs cls. La ngociation de lutilisation du prservatif est galement complique sous linfluence des drogues (Mauritius, 2008). Les PS qui ne sont pas CDI utiliseraient en revanche le prservatif de faon plus rgulire, notamment celles qui travaillent dans les salons de massage (o des prservatifs sont gnralement disponibles) et comme call girls. Lutilisation de prservatifs par les PS qui travaillent dans les discothques serait plus irrgulire car l aussi des clients sont disposs offrir plus dargent pour avoir des rapports sexuels sans prservatifs. Des prservatifs seraient en vente dans les maisons closes, ce qui ne garantit pas que tous les clients les utilisent selon les PS interroges. Par ailleurs une minorit de PS pratique la pntration anale qui constitue un risque encore plus important de transmission. Connaissances sur le VIH et les IST Lanalyse de situation sur lusage de drogue montrait que le niveau de connaissances
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe sur le VIH et les IST tait lev parmi les professionnelles du sexe. En revanche elles taient mal informes sur lhpatite C (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dautres tudes aboutissent aux mmes rsultats. Consommation de drogues (voir galement la section sur les CDI Maurice) Parmi les 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation sur la consommation de drogues dj cite 99.0% avaient consomm de lhrone plus dune fois par jour pendant les 12 mois prcdant lenqute et 74.5% sinjectaient de la drogue plus dune fois par jour. Pour les professionnelles du sexe CDI, lge moyen de premire injection tait de 19.4 ans. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il est important de noter que toutes les PS interroges dans le cadre de cette tude travaillaient dans la rue. Tous les tmoignages que le consultant a recueillis des professionnels impliqus dans la prise en charge des CDI insistent sur le fait que toutes les femmes qui sont CDI sont aussi des professionnelles du sexe. Elles sont venues au commerce du sexe cause de la consommation de drogues injectables, afin de pouvoir trouver les quantits dargent importantes que ceci implique. Ces PS travaillent pour la plupart dans la rue. Les informateurs cls que nous avons interrogs en 2008 estiment quentre 75.0% et 90.0% des PS qui sont dans la rue sont des CDI. En revanche toutes les PS ne sont pas CDI. Les informateurs cls et les PS rencontres en 2008 ont expliqu au consultant que les PS qui travaillent dans les salons de massage ne sont pas toxicomanes, la majorit de celles qui sont call girls ou escorts ou encore qui travaillent dans les maisons closes ne le sont pas non plus. Par ailleurs seulement une minorit des PS qui travaillent dans les discothques seraient CDI (ce sont celles qui travaillent aussi dans la rue). Les PS qui travaillent dans les discothques consomment surtout de lalcool. On constate par exemple que sur le vaste chantillon de PS ayant particip ltude sur la prostitution des mineures en 2002, seulement 12.5% des PS mineures et 17.5% des PS adultes respectivement consommaient de la drogue rgulirement, et ltude prcisait pour les mineures quil sagissait de cannabis (gandia) (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Partage de seringues et de matriel dinjection Selon lanalyse de situation sur la consommation de drogues 75.0% des professionnelles du sexe CDI interroges disaient parfois partager les aiguilles et le matriel dinjection. Seulement affirmaient navoir jamais partag aiguilles et matriel dinjection. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Nettoyage du matriel dinjection La mme tude rvlait que 63.8% dentre elles nettoyaient leurs aiguilles avec du vinaigre (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dtention 40.0% des 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude avaient galement t arrtes pour des dlits lis lhrone ou dautres drogues, et 36.5% avaient t condamnes et/ou emprisonnes pour ces dlits. Par ailleurs 47.9% avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). A la KazA presque toutes les PS qui frquentent le centre ont t emprisonnes au moins une fois, mais cest gnralement pour des dlits lis la drogue, possession, trafic ou vol.
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Violence Les seules PS qui font tat de violence leur gard sont celles qui travaillent dans la rue. Cette violence est celle des clients. Ceux-ci les forcent parfois avoir des rapports avec eux et plusieurs autres hommes. Ils peuvent les battre et les voler. Les proxntes sont supposs protger les PS mais ceux-ci peuvent aussi se rvler violents dans la mesure o tous ont des problmes de dpendance par rapport la drogue et/ou lalcool. Enfin plusieurs PS rencontres dans le cadre des FGD tmoignent aussi de violences policires. En revanche il semblerait que les PS qui rencontrent leurs clients dans dautres lieux ne soient pas soumises des violences particulires. Disponibilit et accessibilit des services de sant sexuelle pour les professionnels du sexe Il nexiste pas de services de sant sexuelle spcifiques pour les PS. Dans la mesure o la prostitution est pnalise Maurice, aucun suivi sanitaire nest prvu pour les PS. A la KazA un mdecin priv vient et consulte gratuitement. Les prservatifs masculins sont facilement disponibles Maurice. En revanche les prservatifs fminins ne le sont pas. Pour les PS qui sont CDI, le cot du prservatif peut tre un obstacle leur accessibilit, non pas parce quil est lev mais parce que la priorit absolue est de rassembler largent ncessaire lachat de la drogue. Toutefois les PS ducateurs et ducatrices pairs de AIDS Unit et un volontaire de la KazA distribuent des prservatifs gratuitement. Seulement trois organisations travaillent de faon spcifique avec les PS, deux ONG et lUnit SIDA du MS : La Kaz A : La Kaz A est un centre daccueil de jour situ dans une maison en plein centre de Port Louis et mise disposition par le Diocse de Port Louis. Il est gr par des travailleurs sociaux et des bnvoles. Ce centre a t ouvert en 2006 aprs plusieurs campagnes de prvention et de soutien menes par des bnvole de lglise catholique destination des toxicomanes, des alcooliques, des PVVIH et des sans-abris dans diffrents quartiers de Port-Louis. Ils ont ralis alors que ces personnes navaient souvent pas accs de faon rgulire un endroit o ils pourraient se reposer, se laver, manger un peu et recevoir un appui psychosocial. La Kaz A est situ dans une zone connue pour la prostitution de rue. Le centre accueille donc une vingtaine de PS qui travaillent dans cette zone, elles sont toutes CDI et 15 dentre elles sont sous traitement de substitution par mthadone. Un grand nombre dentre elles sont sropositives. Un bnvole de la Kaz A parcourt aussi rgulirement quelques zones de prostitution de rue pour y distribuer des prservatifs. Le centre Chrysalide (voir galement la section sur les CDI): Le centre Chrysalide est un centre de dsintoxication ( base de codine), de traitement et de rinsertion pour femmes toxicomanes. Il peut accueillir 30 femmes et la plupart dentre elles sont des PS. Le programme de rinsertion est compos de 3 phases : 2 mois de dsintoxication, 4 mois de thrapie et 6 mois de formation professionnelle et de rinsertion professionnelle. LUnit SIDA (AIDS Unit) du MS : LUnit SIDA du MS mne des campagnes de sensibilisation et de dpistage du VIH destination des PS. Pour cela lUnit SIDA a form une dizaine de professionnels du sexe (prostitues et quelques proxntes) qui participent ces campagnes et distribuent des prservatifs. Toutefois la couverture reste limite.

Disponibilit et accessibilit des services de rinsertion sociale et dynamiques sociales

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE


Les points principaux qui ressortent des donnes collectes sur les PS sont les suivants : Catgories de PS Il existe trs peu de donnes sur le commerce du sexe pratiqu par des hommes et des transgenres mais pendant sa visite, le consultant a pu recueillir diffrents tmoignages confirmant que des travestis pratiquent le commerce du sexe de faon rgulire dans au moins deux localits. La plupart de ces travestis sont des CDI. Malheureusement en raison de la dure trop courte de la mission lle Maurice une rencontre plusieurs fois programme entre le consultant et un petit nombre de ces personnes na pu avoir lieu. Par ailleurs le consultant a galement recueilli quelques tmoignages sur des garons gays ou bisexuels qui pratiquent le commerce du sexe de faon ponctuelle avec des hommes (voir la section sur les HSH). Enfin une ou deux personnes ont signal que certains hommes jeunes vendent des services sexuels des femmes, notamment des trangres. Toutefois ces tmoignages restent anecdotiques. De faon gnrale il apparat de toute faon que cest la prostitution fminine qui domine quantitativement et cest sur cette prostitution que toutes les donnes sont disponibles. Les informations prsentes ici concernent donc exclusivement des professionnelles du sexe de sexe fminin. Les PS sont surtout concentres Port Louis et dans ses faubourgs, dans les principaux centres urbains de lintrieur du pays et dans les centres touristiques des zones ctires, notamment Grand Baie. La population des PS nest pas tout fait homogne et des catgories de PS peuvent tre dfinies notamment en fonction des lieux o elles pratiquent le commerce du sexe, cest--dire o dune part elles rencontrent leurs clients et o dautre part elles ont des rapports sexuels avec eux. On distingue les catgories suivantes : o Les PS qui rencontrent leurs clients dans des endroits publics extrieurs : rues, places, parcs, centres commerciaux, plages, etc. ( prostitution de rue ). Elles ont des relations sexuelles avec leurs clients directement sur le lieu de racolage, dans la voiture du client, dans des pensionnats ou de petits htels, ou plus rarement au domicile du client. Certaines des PS qui travaillent dans la rue frquentent aussi certains bars, et une minorit travaille dans quelques discothques. o Les PS qui rencontrent leurs clients dans des maisons closes ont gnralement des relations sexuelles avec eux dans les chambres qui sont mises disposition dans ces maisons closes, sauf dans certains cas o le client peut demander la patronne de la maison close demmener la PS ailleurs. Le nombre des maisons closes a beaucoup diminu en raison des contrles de police. Il en resterait seulement 4 en juin 2008. o Les PS qui rencontrent leurs clients dans les discothques les emmnent ensuite lhtel, dans un bungalow/chez elles, dans un pensionnat, dans une chambre de location ou elles peuvent aller au domicile du client. o Les jeunes filles qui pratiquent le commerce du sexe dans des salons de massage ont les rapports sexuels avec les hommes quelles massent directement dans les salons de massage. o Les call-girls rencontrent leurs clients par le biais du tlphone grce aux rseaux auxquels elles appartiennent. Elles ont des rapports sexuels avec leurs clients lhtel ou au domicile du client. o Il semblerait quil existe des escort girls qui travaillent par le biais dagences mais il na pas t possible dobtenir des informations srieuses sur cette catgorie de PS. o Les htels de tourisme haut de gamme naccueilleraient pas de PS, sauf sils disposent dune discothque dans laquelle certaines PS sont autorises. Dans ce cas, les rapports sexuels auraient lieu ailleurs qu lhtel. Il faut noter que certaines PS sont mobiles au sein du mme zone gographique, par exemple dans la rgion de Port Louis o beaucoup de PS changent dendroit en fonction des horaires et des jours de la semaine, ou entre deux zones gographiques. Grand Baie attire par exemple les PS dautres parties du pays le soir.

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Caractristiques sociodmographiques La majorit des PS sont majeures mais un grand nombre de mineures sont impliques dans le commerce du sexe. La plupart des mineures auraient entre 16 et 18 ans mais de trs jeunes adolescentes, y compris des enfants sont galement prostitues, notamment dans la rue. De faon gnrale les PS sont jeunes, avec un ge moyen qui oscillerait entre 20 et 30 ans. Beaucoup de PS ont des enfants, y compris les mineures et vivent souvent en concubinage avec un compagnon qui nest pas le pre de leur(s) enfant(s). Toutefois les PS qui travaillent dans les discothques, les salons de massage et comme call girls ont tendance tre clibataires. Limmense majorit des PS ont un faible niveau dinstruction. Les mineures abandonnent souvent lcole. Elles sont souvent issues de milieux pauvres, mme si on constate que des jeunes filles un peu plus duques travaillent dans les salons de massage et comme call girls. La grande majorit des PS sont croles. Les pourcentages de PS issues des communauts hindoue et musulmane sont faibles. Les PS trangres sont Malgaches et Chinoises. Les Malgaches sont prsentes dans les discothques de la cte Nord mais leur nombre aurait beaucoup baiss en raison du contrle plus strict de cette immigration. Les Chinoises sont des travailleuses de lindustrie textile qui pratiquent le commerce du sexe aprs leur travail pour arrondir leurs fins de mois. Elles seraient particulirement recherches par les marins asiatiques. Les Chinoises sont prsentes dans la rue, dans des tablissements du quartier chinois de Port Louis et dans les discothques de la cte Nord. Caractristiques lies au commerce du sexe Les clients appartiennent toutes les tranches dge et toutes les catgories sociales. Ils sont en majorit Mauriciens, mme sil y a une forte proportion dtrangers. Parmi les trangers on inclut les marins, les hommes qui sont Maurice pour affaires et les touristes. Toutefois il nexiste pas de tourisme sexuel, cest--dire que des touristes ne se rendent pas Maurice dans le seul but davoir des rapports sexuels avec des PS. Ce qui est vrai cest que les zones touristiques sont aussi des zones o le commerce du sexe est important, dans la mesure o ces lieux offrent une infrastructure qui favorise les rencontres entre PS et clients : bars, discothques, htels, etc. Le nombre moyen de clients par semaine et par PS serait de 10, mais il est probable que ce chiffre varie suivant les catgories de PS. Les tarifs varient en fonction des prestations offertes, de la nationalit des clients (les trangers blancs ou asiatiques payent plus chers), de lge et de la beaut des PS, selon une loi du march qui permettrait aux filles jeunes et jolies dexiger plus. Le commerce du sexe serait lactivit principale de la plupart des PS, sauf pour celles qui travaillent dans les salons de massage dont certaines seraient des jeunes filles encore scolarises. Quelques tmoignages ont galement mentionn des femmes qui travaillent dans lindustrie htelire et du tourisme et qui pratiqueraient le commerce du sexe de faon ponctuelle mais les donnes manquent pour conclure que ce sont des cas isols ou non. De mme pour des tudiantes qui racoleraient jusque devant leur tablissement. Les intermdiaires dans le commerce du sexe sont nombreux et varis. Les intermdiaires qui servent aux PS trouver des clients sont en majorit dautres PS, les chauffeurs de taxis, le concubin ou petit ami ou le personnel des htels. Pour les PS mineures, les parents rabattent aussi des clients. Au regard de la loi tous ces intermdiaires peuvent tre considrs comme proxntes. Toutefois ceux qui peroivent une commission directement sur les gains des PS sont en fait les patronnes de maisons closes pour les PS qui travaillent dans ces lieux, les concubins ou petits amis en majorit CDI qui rcuprent largent pour acheter leur dose quotidienne de drogue et les parents. Les chauffeurs de taxi sont eux rmunrs directement par les clients et les htels dans lesquels ils les conduisent avec une PS. Quant aux patrons de salons de massage, leurs profits viendraient de laugmentation du nombre de clients attirs par la possibilit de services sexuels en plus des massages.

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Facteurs de vulnrabilit par rapport linfection au VIH Cest en matire de vulnrabilit en gnral et de vulnrabilit linfection au VIH quon distingue clairement deux trois sous-populations de PS : o La premire sous-population est constitue des PS qui travaillent dans la rue, dont une minorit travaille aussi dans certains bars et discothques. La grande majorit dentre elles sont des CDI, qui se sont impliques dans le commerce du sexe pour gagner largent ncessaire la consommation de drogues. Les donnes montrent que beaucoup sont dj sropositives et porteuses du virus de lhpatite C. 75.0% partageraient des seringues. Ce seraient aussi apparemment les moins disposes utiliser des prservatifs de faon systmatique, en raison de la pression constante pour trouver de largent en quantit suffisante pour acheter leur dose quotidienne de drogue et/ou celle de leur compagnon, et surtout lorsque les clients proposent de payer plus pour un rapport sexuel sans prservatif. Elles ont souvent des rapports sexuels dans des endroits qui ne favorisent pas lutilisation de prservatifs : lextrieur, dans des maisons abandonnes, sous des ponts, etc. Ce sont galement celles qui sont issues des couches les plus pauvres de la socit, les moins duques, souvent dj mres. Elles ont t arrtes et parfois dtenues pour des dlits lis la prostitution ou la drogue et leurs capacits trouver une autre activit est compromise par la difficult obtenir un certificat de moralit. Ce sont enfin les plus exposes la violence. Cette sous-population cumule donc un nombre important de facteurs de vulnrabilit. o Une deuxime sous-population est constitue des PS qui travaillent surtout dans les discothques et dans une certaine mesure dans les maisons closes. Elles consomment de lalcool et utiliseraient aussi certaines drogues, mais trs peu sinjecteraient des drogues (probablement celles qui travaillent aussi dans la rue). Elles sont plutt jeunes, peu duques, issues de milieux pauvres, certaines sont mres. Elles utiliseraient des prservatifs mais pas de faon systmatique, notamment quand des clients leurs proposent de les payer plus pour des rapports non protgs. Pour cette sous-population le principal facteur de vulnrabilit par rapport linfection au VIH serait lutilisation non systmatique des prservatifs, parfois sous linfluence de substances psycho-actives. o Une troisime sous-population est constitue des PS qui travaillent dans les salons de massage, comme call girls ou ventuellement escort girls. Ces PS, quelques exceptions prs, ninjecteraient pas de drogues. Elles utiliseraient des prservatifs avec leurs clients de faon rgulire. Par rapport aux autres sous-populations elles seraient moins vulnrables linfection au VIH. o Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, des femmes de nationalit malgache pratiquent le commerce du sexe dans les zones touristiques du littoral nord de Maurice. Toutefois le nombre de ces PS de nationalit malgache aurait fortement diminu au cours des dernires annes. Il ne semble pas quil y ait beaucoup de Comoriens et Seychellois mais une tude en cours sur les marins de la rgion apportera sans doute des informations prcises sur la proportion de marins de la rgion parmi les clients des PS Maurice. On constate donc que la population des PS nest pas homogne et que pour ce qui concerne linfection au VIH, toutes les PS ne seraient pas gales en termes de vulnrabilit. Il existe clairement une sous-population de PS extrmement vulnrable et dj trs affecte par le VIH, celles des PS CDI qui travaillent surtout dans la rue. En revanche les PS qui ne sont pas CDI et qui travaillent dans dautres lieux seraient moins vulnrables, avec des degrs de vulnrabilit qui varieraient en fonction de lutilisation plus ou moins systmatique du prservatif. Les tudes menes jusquici ont surtout port sur les PS qui travaillent dans la rue, et faute denqutes sur les autres sous-populations de PS il est encore difficile destimer trs prcisment les niveaux de vulnrabilit. Il nest pas facile non plus de quantifier les sous-populations respectives. On remarque galement que les services de sant sexuelle spcifiques offerts aux PS sont trs rduits, tant au niveau du systme de sant publique et daide sociale que des ONG. Cette offre limite de services est

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particulirement disproportionne et inquitante par rapport au niveau trs lev de vulnrabilit des CDI qui travaillent dans la rue.

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 5.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Il existe ce jour deux estimations du nombre de PS Maurice, lune qui date de 2002 et a t produite dans le cadre dune tude sur la prostitution des mineures commandite par le Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. La seconde date de 2007 et a t produite avec lappui dONUSIDA. Le Tableau V. 11prsente les chiffres des deux estimations, la mthodologie utilise pour y aboutir et nos commentaires sur les chiffres et la mthodologie.
Tableau V. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice

Sources WorkBook. ONUSIDA 2007

Estimations existantes En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 1 600 et 3 500 PS Maurice, dont 95.0% de femmes, auxquelles il faudrait ajouter des PS qui sont CDI et sont comprises dans la population des CDI, approche retenue par lONUSIDA. La prvalence du VIH parmi les PS serait de 10.0% 16.0%, et il y aurait 332 PS vivant avec le VIH. Le nombre de clients varieraient entre 10 000 et 25 000 hommes.

Commentaires sur les estimations existantes La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist, quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Lune des conclusions de lexercice tait toutefois quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des PS.

Les PS qui sont CDI ont t comptabilises dans la catgorie CDI pour le calcul du nombre de PVVIH et dduites du nombre de PS afin dviter un double-comptage.

Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare (October 2002). Commercial Sexual Exploitation of Children in

Ltude sur lexploitation des mineurs travers le commerce du sexe Maurice conduite en 2002 est la seule tude qui fournisse une estimation du nombre de PS dans le pays. Celle-ci est de 6 400 PS dont 3 900 adultes et 2 600 mineures, de sexe fminin. La mthodologie utilise pour obtenir ces rsultats a t la suivante : A travers des ONG, des contacts ont t pris

La mthodologie utilise pour lestimation pose de nombreux problmes et en raison de ces problmes le nombre total de PS a t largement surestim : Les auteurs eux-mmes reconnaissent que les chiffres dissimulent un certain nombre de doublons, ils admettent en effet que les chiffres ont t obtenus en additionnant les chiffres totaux donnes par les diffrentes catgories de participantes en se basant sur

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Sources Mauritius.

Estimations existantes par les chercheurs avec des PS, dites de Type 1. Puis on a utilis la mthode de la boule de neige en demandant aux PS de type 1 de contacter 2 autres PS quelles connaissaient et qui travaillaient dans la mme zone. Ces PS recrutes par les PS de Type 1 taient dites de Type 2. Pour rappel lchantillon de ltude tait de 334 PS de sexe fminin, dont 222 adultes et 112 mineures. Pour lestimation, les enquteurs demandaient pendant les entretiens chaque PS de Type 1 de confirmer la zone dans laquelle elle travaillait puis destimer le nombre de PS qui travaillaient dans la mme zone. Les chercheurs demandaient aussi une PS de type 2 qui travaillait dans la mme zone de compter le nombre de PS qui travaillaient dans la mme zone mais que la PS de Type 1 ne connaissait pas. Les nombres obtenus des PS de type 1 et de type 3 pour chaque zone taient ensuite additionns par les chercheurs. Selon les chercheurs les mineures ont donn un nombre minimum de 2 autres PS travaillant dans la mme zone et un maximum de 500. Le nombre total de PS issu des estimations des PS mineures tait de 2 296 PS. Les PS adultes ont-elles donn un nombre minimum de 3 autres PS travaillant dans la mme zone et un maximum de 55. Le nombre total de PS issu des estimations des PS adultes tait de 4 127 PS. Le total des PS issu des estimations des mineures et des adultes tait de 6 423 PS. Par ailleurs les chercheurs ont aussi demand aux PS la fois adultes et mineures destimer le nombre de PS mineures travaillant dans les mmes zones quelles. Les estimations variaient entre 0 et 50 pour les PS mineures participant ltude, et entre 0 et 40 pour les PS adultes. En se basant sur les estimations des PS mineures, les chercheurs ont obtenu un total de 947 PS mineures dans les diffrents sites, et en se basant sur les estimations des PS adultes, ils ont obtenu un total de 1 627 PS mineures. Ils ont additionn les deux et ont conclu quil y avait 2 574 PS mineures. Le total des PS adultes a t obtenu en soustrayant 2 574 (le total des PS mineures) de 6 423, soit 3 849 PS adultes.

Commentaires sur les estimations existantes lhypothse quelles donneraient des estimations indpendantes et que le nombre de PS quelles mentionneraient ninclurait pas de PS mentionnes par dautres participantes. Le non respect de cette hypothse conduirait une surestimation du nombre de PS. En fait il est absolument impossible que cette hypothse puisse tenir pour plusieurs raisons : (a) A supposer quune premire PS de Type 1 identifie 50 autres PS dans sa zone de travail, comment concrtement la PS de Type 2 qui on demande si elle connat dautres PS dans la mme zone peutelle faire cet exercice moins de passer en revue nominalement chacune des 50 dj numres par la PS de Type 1 ? Et que dire de cet exercice lorsque la premire PS a identifi 500 autres PS ? (b) Si on fait une estimation dans une mme zone avec dune part des participantes qui sont des PS mineures et dautre part des participantes qui sont des PS adultes, sans trianguler les donnes qui viennent des deux sources, mais au contraire en les additionnant, la probabilit dun nombre important de doublons est extrmement leve (c) Comme le soulignent les auteurs de ltude eux-mmes, une autre difficult est que beaucoup de PS sont mobiles et pratiquent le commerce du sexe dans au moins deux zones. Il y a par exemple des flux constants ou saisonniers entre le centre de Port Louis et les faubourgs de la capitale, et entre la rgion de Port Louis et la cte Nord de Maurice (Grand Bay). Il est donc vident que beaucoup de ces PS ont t comptes deux fois. Lestimation quantitative par des personnes mineures, peu duques, consommatrices de substances psychoactives pose un problme de validit scientifique des donnes obtenues. On constate par exemple que des PS mineures ont affirm quelles connaissaient 500 autres PS dans la zone o elles travaillaient. Or trs peu de personnes ont les capacits intellectuelles de se souvenir de quantits aussi leves. Il est donc impossible de valider de telles donnes, moins de les trianguler rigoureusement. Malheureusement
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes Les chercheurs ont ensuite vrifi auprs dinformateurs cls si le nombre total obtenu tait raliste.

Commentaires sur les estimations existantes dans le cas de ltude, ces donnes ont t prises en compte sans triangulation et ont gonfl artificiellement des moyennes qui sinon auraient pu tre ralistes. Les chercheurs ont demand aux participantes ltude destimer le nombre de PS de moins de 18 ans dans leur zone de travail, afin de dterminer le nombre de PS mineures. Cela suppose que chaque PS connaisse lge de ses collgues, ce qui nest pas forcment le cas. Or sil est facile de dterminer quune PS est mineure pour les filles qui sont trs jeunes, lexercice est beaucoup plus dlicat pour les filles qui ont entre 16 et 18 ans ou entre 18 et 20 ans. La mme tude montre en fait que limmense majorit des mineures (70.5%) ont entre 16 et 17 ans. Par consquent les proportions de PS mineures et adultes risquent dtre peu fiables. Dailleurs les estimations varient quasiment du simple au double selon quelles sont donnes par des PS mineures ou des PS adultes (entre 947 et 1 627). Les auteurs de ltude affirment avoir vrifi avec des informateurs cls qui connaissent le commerce du sexe que les estimations obtenues sont ralistes. Toutefois latelier qui sest tenu en 2007 avec un certain nombre dacteurs de terrain donne une estimation du nombre de PS beaucoup plus basse, de 1 600 3 500 auxquelles il faudrait ajouter des PS qui sont CDI (voir cidessus). Les informateurs cls que nous avons rencontrs en 2008 ont aussi affirm que le nombre de 6 400 leur paraissait fortement surestim. Le nombre de 6 400 est surestim car la mthodologie utilise pour lestimation ntait pas approprie (voir ci-dessus). Si 74.5% des 6 400 PS injectaient des drogues, cela quivaudrait 4 768 PS CDI. Dans la mesure o ltude estime 17 000 le nombre de CDI Maurice, les PS reprsenteraient donc 28% des CDI Maurice. Ce chiffre nest pas raliste car comme nous lavons montr dans la section sur les CDI car toutes les statistiques disponibles tendent prouver que les CDI de sexe fminin
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Sulliman F., Ameerbeg S., Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

Ltude reprend le nombre de 6 400 PS bas sur ltude mentionne ci-dessus. Ces 6 400 PS travailleraient dans la rue ( 6 400 street commercial sex workers). Selon ltude 74.5% injectaient des drogues (en se basant sur un chantillon de 100 PS travaillant dans la rue). Par ailleurs en se basant sur une moyenne de 10 clients par semaine, elle aboutit au chiffre de 520 clients par an. En partant dun pourcentage de 22.0% des PS (1 600) qui utilisent rarement ou

CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes jamais des prservatifs, ltude conclut que les occasions of risks sont 832 000, soit 520 clients x 1,600 PS qui nutilisent pas de prservatifs

Commentaires sur les estimations existantes reprsenteraient entre 5.0% et 10.0% du total des CDI. Par ailleurs dans ltude qui a abouti de faon errone lestimation de 6 400 PS, toutes ne sont pas des PS travaillant dans la rue comme le mentionne lanalyse de situation. Si les 6 400 PS taient seulement des PS travaillant dans la rue, cela voudrait dire que le nombre total de PS est encore plus lev, en incluant celles qui travaillent dans les maisons closes, dans les salons de massage, etc. Pour le calcul du nombre des clients, il faut tenir en compte la saisonnalit parfois trs forte du commerce du sexe et du fait que certains clients on beaucoup de rapports avec des PS et dautres peu.

5.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance. Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les PS Des tudes de surveillance comportementale sur les clients des PS Dautres tudes spcifiques sur les clients des PS Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de sexe commercial

Au niveau de la collecte courante des statistiques, les donnes suivantes ne sont pas collectes : La liste des maisons closes, htels de passe, bars et autres tablissements frquents par les PS : la police ne dispose daucun registre sur ces tablissements Listes de PS : les services de police ou dautres services ne tiennent pas de registre de PS Donnes provenant des services de diagnostic et de traitement des IST : la prostitution tant pnalise Maurice, il nexiste pas de suivi sanitaire spcifique des PS comme dans dautres pays o le commerce du sexe est lgal, rglement et encadr sur le plan sanitaire. Nombre de PVVIH+ dans la file active des patients qui sont des PS Le Tableau III. 10 prsente les sources dont nous avons pu vrifier quelles pouvaient nous fournir des donnes supplmentaires sur le nombre de PS, les donnes dj disponibles, ainsi que les commentaires que nous pouvons faire sur ces donnes dans le cadre de lestimation du nombre de PS Maurice.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Tableau III. 10 - Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS Maurice

Sources Etudes (Ameerbeg, SAG et al., 1998).

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS La taille de lchantillon tait de 50 PS. Lchantillon est non alatoire. La mthodologie prcise que la mthode utilise est lchantillonnage de convenance sans prcisions supplmentaires.

Commentaires

Lchantillonnage de convenance est intressant pour les aspects qualitatifs mais il ne permet pas de tirer des conclusions en termes quantitatifs destimation de la taille dune population, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon. Ltude ne fournit pas de dtails sur la population totale parmi laquelle sest faite la slection alatoire des 50 membres de lchantillon. Par ailleurs, mme si des efforts on t faits pour stratifier lchantillon, in ne sagit pas proprement parler dun chantillon alatoire stratifi.Il nest donc pas possible de tirer de lchantillon des conclusions pour estimer la population des PS, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon.

(Ameerbeg SAG, Joosery S. et al, 2005)

La taille de lchantillon tait de 50. La mthodologie prcise que le lchantillonnage est alatoire, dans la mesure o les 50 PS ont t slectionnes dans diffrentes rgions de lle Maurice. Les auteurs expliquent galement que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation de famille et niveau dducation.

(Sulliman, Ameerbeg et al. 2004)

La taille de lchantillon tait de 100. Il sagit dun chantillon de convenance qui a t constitu par la mthode de boule de neige ( snowballing ) sur 4 sites.

Lchantillonnage de convenance est intressant pour les aspects qualitatifs mais il ne permet pas de tirer des conclusions en termes quantitatifs destimation de la taille dune population. Ce ntait pas lobjectif de lenqute auprs des PS dans le cadre de lanalyse de situation de la consommation de drogues, puisque cette analyse a par ailleurs utilis pour estimer la taille de la taille de la population des CDI lestimation du nombre de PS fournie par ltude dj cite (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, October 2002), sans en remettre ni la mthodologie ni les rsultats en question.

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Donnes de la Donnes pour lanne 2007 Les chiffres officiels des arrestations lies au police sur les commerce du sexe peuvent paratre Il y a eu 40 personnes arrtes pour relativement modestes pour plusieurs arrestations racolage ( soliciting another person for lies au raisons : immoral purpose ). commerce du Il y a eu galement 17 personnes arrtes Le nombre de PS arrtes pour racolage sexe est faible car, selon les autorits de pour prostitution de mineurs ( Inciting police, la plupart du temps il est trs minor to engage in prostitution et difficile de prouver quil y a racolage. En Causing child to be engaged in fait, les PS qui travaillent dans certains prostitution ). Ces arrestations endroits publics sont connues des concernent gnralement des parents autorits et elles peuvent tre arrtes proches des mineurs qui sont prostitus. plusieurs fois dans une mme anne. Enfin 5 personnes ont t arrtes pour Toutefois ceci na pas un caractre proxntisme et plus particulirement dissuasif et les PS reviennent sur les pour tenir des maisons closes. lieux o elles pratiquent le commerce
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

Commentaires du sexe, notamment celles qui sont toxicomanes parce que le besoin de gagner de largent pour acheter de la drogue compte plus que le risque de se faire arrter. Il est donc galement possible que les policiers ne soient pas non plus trs enclins procder des arrestations qui nont pas deffets. En ce qui concerne la prostitution des mineurs, les proxntes sont gnralement des parents proches des mineures, souvent la mre, le pre ou le beau-pre, ou une tante. Il nest donc pas vident que ces mineures dnoncent leur(s) parent(s) ou tmoignent contre eux. Le nombre darrestations lies la gestion dune maison close parat raliste dans la mesure o le nombre de maisons closes a beaucoup diminu et serait denviron 4 en 2008 (voir cidessous)

Donnes sur les programmes de proximit destination des PS

LUnit SIDA (AIDS Unit) du Ministre de la Sant mne depuis plusieurs annes des campagnes de prvention cible auprs des PS. Elle travaille notamment avec une dizaine dducateurs et ducatrices pairs qui sont des professionnels du sexe incluant prostitues et proxntes (tenanciers de maisons closes, intermdiaires, etc.). En liaison avec eux lunit SIDA organise des sances de prvention. Les donnes pour 2007 navaient pas encore t compiles lors de notre visite, toutefois on sait que 160 PS avaient bnfici de sances de prvention en 2006 et 2007 (Mauritius, 2008)

Il ne semble pas que les donnes soient compiles de faon trs systmatique.

Donnes sur la vente et/ou distribution de prservatifs des PS

A travers ses campagnes de proximit lunit SIDA (AIDS Unit) du Ministre de la Sant mne depuis plusieurs annes Lors de nos discussions avec les membres de lUnit SIDA, ceux-ci ont expliqu qu chaque runion mensuelle avec les ducateurs et ducatrices pairs ceux-ci recevaient une deux boites de prservatifs, parfois plus suivant la demande. Toutefois nous navons pas obtenu de chiffre prcis sur le nombre de prservatifs distribus aux ducateurs et ducatrices pairs et sur le nombre distribu par eux aux PS sur le terrain

Les donnes sur les prservatifs distribus aux PS ne sont pas actuellement exploitables pour contribuer une meilleure estimation du nombre de PS car il nexiste pas vritablement de systme de suivi/valuation des lments suivants : nombre exact de prservatifs distribus par chaque ducateur pair, dans quelle zone gographique, combien de PS et pour quelle priode. Si ces donnes taient correctement collectes et compiles, en utilisant des formulaires standard faciles remplir, elles pourraient ventuellement tre utilises
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

Commentaires dans une mthode du multiplicateur dans la mesure o les ducateurs et ducatrices pairs sont rpartis sur une dizaine de zones gographiques diffrentes.

Surveillance VIH spcifique pour les PS

En marge des actions de sensibilisation organises par lUnit SIDA du MS destination des PS, des sances de counselling et dpistage du VIH ont lieu. Des donnes sur le nombre de tests de dpistage effectus sont compiles : en 2007 211 tests de dpistage du VIH ont t raliss sur des PS, dont 6 taient positifs.

Ces donnes pourraient tre utiles pour une estimation si le processus de recrutement des PS pour les actions de sensibilisation tait trs bien document et si ces actions taient rgulires. Toutefois elles dpendent en fait des financements disponibles.

5.3.3 DONNEES COLLECTEES POUR AFFINER LES ESTIMATIONS TENTATIVE DE CARTOGRAPHIE DES LIEUX DE COMMERCE DU SEXE ET DENUMERATION DES PROFESSIONNELS DU SEXE
En labsence dune cartographie des lieux de commerce du sexe, y compris les quartiers chauds , le consultant a entrepris pendant la mission dtablir une cartographie sommaire de ces lieux en tentant destimer le nombre de PS travaillant sur chaque site ou dans diffrents sites. La mthodologie utilise tait la suivante : Au cours de 4 entretiens avec des informateurs cls et 3 FGD avec des professionnels du sexe le consultant a demand quels taient les endroits o se pratiquait le commerce du sexe et combien de professionnelles du sexe on y trouvait, soit Port Louis soit sur lensemble du territoire national, en fonction des connaissances des participants. Soit les participants rpondaient en dsignant une catgorie de lieu de commerce du sexe, par exemple les discothques, les maisons closes, les salons de massage, etc. Dans ce cas l le consultant demandait combien de PS on pouvait trouver en moyenne dans ces lieux, ou entre combien et combien de PS on pouvait y trouver, afin dobtenir une fourchette. Soit les participants listaient des endroits prcis en donnant les noms des lieux, y compris des tablissements, et dans ce cas le consultant demandait plus prcisment combien de PS y travaillaient, ou nous nous contentions dune moyenne. Dans certains cas le consultant a utilis des cartes de Port Louis et de lle Maurice sur lesquelles les rponses des participants taient notes, dans dautres cas comme pendant les FGD le consultant et les participants ont dessin les cartes sur de grandes feuilles de papier blanc qui ont t remplies avec les participants. Il faut noter que le consultant a choisi de trianguler les informations au fur et mesure de la collecte des donnes, cest--dire qu chaque nouveau FGD ou entretien, le consultant collectait des informations nouvelles puis partageait avec les participants des FGD et informateurs cls les donnes dj obtenues au cours des entretiens et FGD prcdents afin de valider ou dinvalider certaines informations et daffiner les moyennes et les fourchettes. Le dernier FGD a t particulirement utile en raison de la connaissance approfondie du terrain par les participants puisquil sagissait dune part des professionnels du sexe ducateurs et ducatrices pairs qui travaillent en collaboration avec lUnit SIDA du MS et dautre part de la coordonatrice des actions de prvention destination des PS en poste depuis plus de 10 ans. Toujours dans un souci de triangulation, une PS ayant particip un FGD a t recrute par le consultant pour parcourir physiquement pied tous les lieux de commerce du sexe dans le centre de Port Louis. Celleci est venue accompagne de son concubin et proxnte. Lexercice consistait se rendre sur les lieux qui

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

avaient t dj mentionns par des informateurs cls et/ou des PS pendant les FGD. Pour chaque lieu le consultant demandait nouveau combien de PS travaillaient cet endroit, en veillant comprendre exactement quelles taient les PS qui travaillaient dans diffrents endroits. Grce cet exercice il a galement t possible invalider certaines informations donnes en constatant de visu quels tablissements taient encore en fonctionnement ou avaient disparu. Le Tableau III. 11 inclut la compilation des donnes que le consultant a pu collecter grce ces mthodes. Pour des raisons thiques, les noms prcis dendroits ou dtablissements o se pratiquent le commerce du sexe ne sont pas cits afin de ne pas exposer les professionnelles du sexe qui y travaillent.
Tableau III. 11 Rsultats des tentatives de cartographie des lieux de commerce du sexe Maurice

Type de donnes Lieux de commerce du sexe

Donnes collectes La mthodologie utilise a permis de rpertorier 98 lieux de commerce du sexe sur le territoire de Maurice, qui sont soit des lieux o les PS rencontrent leurs clients, soit des lieux o elles ont des rapports sexuels avec eux, soit les deux. Les 98 lieux se dcomposent de la manire suivante : 1. 30 lieux publics extrieurs (rues, parcs, places, etc.) 2. 29 pensionnats 3. 18 discothques, night-clubs ou clubs privs (sur les 25 que compte lle Maurice) 4. 8 bars 5. 5 casinos 6. 4 maisons closes 7. 4 salons de massage Selon les lments quantitatifs collects, le nombre de PS qui travailleraient dans ces diffrents lieux pourrait varier de 520 936. Parmi elles entre 1/3 et la moiti travailleraient principalement dans la rue. Ce sont les PS qui sont en majorit toxicomanes.

Commentaires Il est probable que le nombre de salons de massage soit sous-estim dans la mesure o les informateurs rencontrs ne connaissaient pas toujours trs bien ces lieux. Par ailleurs ils ont tendance tre extrmement discrets car ils ne sont pas autoriss par la loi.

Nombre de PS

Les chiffres prennent en compte les PS mobiles qui travaillent dans diffrents lieux en mme temps, pour viter les doublons. Le consultant a pris en compte les estimations suivantes fournies par diffrents informateurs cls pour raliser certains calculs : Il y aurait entre 10 et 30 PS par discothque, sauf dans la discothque de Grand Baie la plus rpute pour tre un lieu de commerce du sexe o il y en aurait en moyenne 50. Il y aurait entre 3 et 8 PS par salon de massage Il y aurait entre 3 et 10 PS par maison close Ces chiffres sous-estiment les PS qui travaillent dans les salons de massage et nincluent pas celles qui travaillent dans des rseaux de call-girls dont on sait quils existent en raison des tmoignages qui ont t recueillis. La fourchette basse de lestimation (520 PS) ne parat pas raliste en raison des donnes disponibles par ailleurs. Par exemple lchantillon de ltude sur les PS mene en 2002 tait de 334 PS de sexe fminin, ou bien

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Type de donnes

Donnes collectes

Commentaires 211 tests de dpistage du VIH ont t raliss sur des PS en 2007. La fourchette haute (936 PS) est sans doute plus raliste pour les PS qui sont les plus visibles, mais il faudrait ajouter ce nombre les PS qui sont peu visibles, cest--dire les PS qui travaillent dans les salons de massage, les call-girls et toutes celles qui pratiquent le commerce du sexe de faon plus ponctuelle. On pourrait alors peut-tre atteindre le nombre de 1 600 PS avanc par les estimations de Work Book ONUSIDA. Il faut noter que le consultant a pass trs peu de temps sur le terrain et le seul endroit o une triangulation des donnes ait pu tre faite sur le terrain est Port Louis. Une estimation plus rigoureuse sur le plan scientifique imposerait de se rendre sur un plus grand nombre de sites pour effectuer une numration et dutiliser en complment des techniques telles la capture-recapture (voir recommandations).

5.3.4 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Nous avons dmontr que la mthode utilise pour lestimation de la population des PS dans le cadre de ltude de la prostitution des mineures ralise en 2002 ntait pas valide en raison de la mthodologie utilise. Le nombre de 6 400 PS est donc fortement surestim. Une fourchette plus basse a t estime en 2007 avec lappui de lONUSIDA (entre 1 600 3 500 PS), apparemment par la mthode du consensus dexperts. Malheureusement cette mthode na pas t documente prcisment. Il est donc ncessaire dutiliser de nouvelles mthodes pour aboutir une estimation des PS qui soit vritablement base sur des donnes concrtes. Comme nous lavons dj expliqu pour les autres populations, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des PS car des comportements comme la prostitution sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Ceci nempche pas que des questions sur la pratique du commerce du sexe ou les rapports sexuels avec des PS soient incluses dans des enqutes auprs des mnages, mais pas dans le but destimer la population de PS. Par ailleurs nous avons pu vrifier que les donnes statistiques collectes de faon systmatique par des services comme la police ou les prestataires de sant ne sont assez nombreuses et fiables pour tre utilises dans une mthode de multiplicateur. Mme si les campagnes de prvention de proximit destination des PS deviennent plus systmatiques et mieux documentes, il manquerait une autre source pour utiliser la technique du multiplicateur. Les mthodes de capture-recapture peuvent tre intressantes pour mesurer la population de PS sur une zone gographique limite, par exemple Port Louis ou Grand Baie. Elles peuvent notamment aider mieux

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

dcrire et comprendre les phnomnes de mobilit des PS, mais elles ne sont pas pertinentes pour estimer la population lchelle nationale. Dans le cas des PS, cest plutt la mthode dnumration qui parat la plus indique. Au cours de la visite du consultant et malgr un temps trs court, il a t possible de cartographier de faon sommaire les lieux de commerce du sexe. Une estimation provisoire du nombre de PS a pu tre tablie en numrant les PS qui travaillent dans les diffrents lieux de commerce du sexe lists. La valeur scientifique de cette cartographie, de cette numration et de lestimation qui en rsultent est limite par le manque de temps consacr lexercice et par limpossibilit de se rendre sur le terrain en dehors de Port Louis. Toutefois ceci montre quavec un temps et des ressources humaines suffisantes, qui permettent des visites sur le terrain, lnumration pourrait tre faite de faon systmatique et rigoureuse.

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Contenu des futures tudes 1. Lanalyse fait ressortir quil nexiste pas une population homogne de professionnelles du sexe, au contraire il semble quil existe diffrentes sous-populations en termes de caractristiques sociodmographiques, de pratiques du commerce du sexe et apparemment de prises de risques, surtout en ce qui concerne linjection de drogues et lutilisation du prservatif. De futures tudes devraient mieux dcrire les caractristiques et pratiques des diffrentes sous-populations, notamment de celles qui nont pas encore t trs tudies jusqu maintenant, cest--dire les PS qui ne travaillent pas dans la rue. Les tudes devraient notamment sintresser aux PS qui travaillent dans les discothques, qui semblent reprsenter une proportion importante de la population de PS, ainsi qu des PS qui semblent plus minoritaires comme celles qui travaillent dans les salons de massage ou les call-girls. 2. Concernant les PS qui travaillent dans la rue, on connat maintenant assez bien leurs caractristiques et les risques quelles prennent, grce aux tudes dj ralises. Il est maintenant prioritaire dtudier leurs besoins afin de mieux organiser la rponse pour ce groupe qui est lun des plus vulnrables par rapport linfection au VIH et qui constitue un groupe passerelle majeur pour la propagation de lpidmie Maurice. 3. Des tudes sur les clients des diffrentes sous-populations de PS pourraient aussi permettre de mieux comprendre les pratiques des clients qui imposent aux PS de ne pas porter de prservatifs afin de mettre en place ensuite des stratgies de sensibilisation appropries. 4. Des tudes sur les besoins des PS et de leurs enfants par rapports aux services de PTME permettraient dadapter ces services aux spcificits des PS. Mthodologie des futures tudes 1. Il est absolument indispensable que les futures tudes prennent en compte la diversit des souspopulations de PS, notamment pour lchantillonnage, afin dviter certaines erreurs qui ont t commises dans le pass et qui ont conduit par exemple surestimer la prvalence de linjection de drogues chez les professionnelles du sexe, en se basant sur des chantillons biaiss. Les futures tudes doivent donc distinguer dune part les PS qui travaillent dans la rue, dont on connat dj un peu les caractristiques et dont on sait que presque toutes sont CDI, et les autres PS. 2. La cartographie qui a t bauche dans le cadre de cette analyse peut servir de cadre de rfrence provisoire pour dterminer les units primaires dchantillonnage ( Primary Sampling Units /PSU) : lieux publics extrieurs de commerce de sexe, discothques, maisons closes, etc. ; moins que la cartographie provisoire tablie puisse tre complte dans de brefs dlais pour fournir un cadre plus exhaustif. 3. Lchantillonnage sur la base dunits primaires dchantillonnage doit prendre en compte la mobilit des certaines PS entre certaines units, par exemple dans la rgion de Port Louis la mobilit des PS entre

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

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plusieurs lieux extrieurs de commerce du sexe, ou galement la mobilit entre Port Louis et les discothques de Grand Baie. Lutilisation de la mthode de la boule de neige pour le recrutement des PS dans de futures tudes est une mthode approprie, toutefois le risque est que les PS recrutes au fur et mesure du processus aient des caractristiques similaires aux PS qui ont initi le processus. Il faudrait donc veiller ce que la mthode de la boule de neige soit utilise en commenant avec des PS qui appartiennent aux diffrentes souspopulations identifies. Les tudes devraient impliquer des PS non seulement pour le recrutement des participantes dans les tudes, mais aussi comme enqutrices. Les tudes prioritaires sur les besoins des PS CDI qui travaillent dans la rue devraient utiliser une mthodologie participative, du style des diagnostics participatifs des besoins qui ont t mens avec succs dans dautres pays, y compris avec les populations les plus vulnrables. Ces diagnostics participatifs devraient dboucher directement sur des interventions au niveau communautaire, en particulier des interventions bases sur lducation par les pairs et lauto-support. Des questions sur la pratique du commerce du sexe et sur les rapports sexuels avec des professionnels du sexe peuvent tre incluses dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des PS ou de celle des clients, elles peuvent aider dcrire des tendances.

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Etant donn la diversit des sous-populations de PS Maurice, il nest pas possible de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies doivent tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue socio-dmographique, des pratiques de commerce du sexe et des risques par rapport linfection au VIH. 1. Il est clair que les PS qui travaillent dans la rue et qui sont toxicomanes sont la population de PS la plus vulnrable et donc celle qui est prioritaire en termes dinterventions. Le fait que la majorit dentre elles soient dj porteuses de lhpatite C et sropositives ne signifie pas quil ne faille pas mener des actions avec elles. Il est impratif de lancer un programme de prvention positive ( Positive prevention ) afin dviter de nouvelles contaminations chez les PS toxicomanes, chez leurs clients, leurs partenaires sexuels rguliers et leurs enfants. Ce programme devrait largement impliquer les PS de la rue toxicomanes en les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires dans le domaine du VIH et de la toxicomanie, notamment celles qui sont sous mthadone et peuvent mener une activit rgulire. Ce travail peut tre entrepris avec les quelques organisations qui travaillent dj avec les PS, comme la Chrysalide, la KazA, PILS ou encore lAIDS Unit. Ces organisations doivent tre galement appuyes pour les aider construire de vritables programmes dducation par les pairs parmi les PS car lducation par les pairs ne consiste pas seulement envoyer des PS sur le terrain avec des prservatifs. A terme les PS devraient tre encourages former des groupes dauto-support sur le modle de ce qui existe dj pour les CDI Maurice et de ce que les PS ont fait dans de nombreux pays. On note dans lanalyse de situation sur la consommation de drogues ralise par la NATReSA en 2004 que les PS demandaient plus dinformation sur la consommation de drogues en plus de lducation par les pairs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Pendant les FGD avec des PS le consultant a remarqu lenthousiasme des PS discuter de leurs conditions de travail et les capacits danalyse et de communication de certaines PS. Pour cette sous-population de PS laccs aux services daide sociale et de rinsertion socioconomique doit aussi tre une priorit car la plupart sont trs dmunies. Mme sous mthadone et sans la pression de trouver les ressources quotidiennes pour acheter de la drogue, elles voient souvent le commerce du sexe

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

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comme la seule manire de gagner assez dargent pour subvenir leurs besoins lmentaires et ceux de leurs familles. Une deuxime sous-population de PS cibler serait celle des PS qui travaillent dans les discothques et les bars. Pour ce groupe aussi il faudrait privilgier la prvention de proximit, avec counselling sur le VIH/SIDA, les IST, la ngociation du port du prservatif et en parallle la distribution de prservatifs. Les interventions devraient aussi largement impliquer les PS en les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires. Il serait aussi important dimpliquer les propritaires et grants des tablissements connus pour la prsence de PS, sans les stigmatiser comme tels. Ces PS pourraient elles aussi tre encourages former terme des petits groupes dauto-support. Des interventions pourraient tre menes destination des PS qui travaillent dans les maisons closes, mme si cette population est de plus en plus rduite. Les interventions devraient impliquer les patronnes des maisons closes. Les interventions destination des PS qui travaillent dans les salons de massage, comme call-girls et escort girls devront tre prcdes dtudes. Les interventions devraient bnficier de lexprience de AIDS Unit en matire de travail de proximit avec les PS. Le nombre de PS ducateurs et ducatrices pairs pourrait tre plus important en fonction des besoins. Toutefois il faudrait que ces ducateurs et ducatrices soient mieux forms pour jouer un rle plus actif et ne pas seulement distribuer des prservatifs. La formation pourrait porter sur le VIH/SIDA et les IST et les notions de base de communication et counselling. Ils devraient tre galement forms faire un suivi plus systmatique de leurs actions en termes de nombre de PS rencontres, nombre de prservatifs distribus, qui et pour quelle priode, etc. Ceci suppose que AIDS Unit mne une rflexion approfondie sur le suivi-valuation des actions de proximit destination des PS, mette en place un vritable systme de suivi-valuation avec les outils correspondants. Les actions de proximit devraient aussi tre dotes dun budget annuel ou pluri-annuel pour viter que les actions soient menes en fonction des financements disponibles comme ceci semble tre le cas.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE


Ameerbeg, SAG et al. (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG., Joosery S. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - 2004 - Commercial Sex Workers. Port Louis, Mauritius: Mauritius Institute of Health. MIH. (1998) Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices related to HIV/AIDS in Republic of Mauritius. Ministry of Women, Family Welfare & Child Development (1998). Study on Commercial Sexual Exploitation of Children in Mauritius and Rodrigues. Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare (2002). Commercial Sexual Exploitation of Children in Mauritius. ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Mauritius Workbook estimation 2007. [non-publi] Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Les CDI restent une population trs vulnrable au VIH Maurice mme si une approche de rduction des risques a t mise en place depuis 2006 paralllement lapproche traditionnelle de sevrage et de rinsertion sociale des toxicomanes. Les deux approches doivent tre mieux intgres au lieu dtre opposes pour tre pleinement efficaces, et pour cela lapproche de la rduction des risques doit tre mieux comprise par lensemble des intervenants et des dcideurs pour que son passage lchelle russisse. La faible utilisation des prservatifs par les CDI rend leurs partenaires sexuels galement vulnrables au VIH, ce qui dans ce cas aussi doit conduire un renforcement de lintgration des messages de rduction des risques sur la transmission du VIH par voie dinjection et par voie sexuelle. Ceci est particulirement important pour les CDI qui pratiquent le commerce du sexe (voir ci-dessous). Lanalyse de la situation a dmontr que lestimation du nombre de 17 000 CDI qui a fait rfrence depuis 2004 tait en fait base sur une technique du multiplicateur qui comportait un certain nombre derreurs mthodologiques. En fonction de ces erreurs on peut dire que le nombre de CDI a t surestim. Par ailleurs les mthodes de consensus dexperts utilises pour estimer la taille de la population des CDI en 2004 et 2007 nont pas t suffisamment documentes pour juger de leur validit scientifique, mais le fait quelles aboutissent des estimations diffrentes, entre 17 000 30 000 CDI pour la dernire, montre les limites de ce type de mthodologie. Pour connatre le nombre de CDI Maurice il sera donc ncessaire dutiliser nouveau une technique du multiplicateur, mais en vitant cette fois les biais de slection dans lchantillonnage signals ici et en utilisant aussi les donnes statistiques collectes de faon systmatique par certains services, dont les plus fiables ont t listes dans ce rapport.

6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES
Les donnes rvlent que, mme si les HSH dans leur ensemble font part dun niveau lev dutilisation du prservatif, il reste une proportion significative dentre eux qui nutilisent pas de prservatifs au cours de la pntration anale, que ce soit avec des partenaires sexuels stables ou occasionnels. Il semblerait que ceci soit li en partie des conceptions errones sur la transmission sexuelle du VIH ; des hypothses bases sur les rsultats de lanalyse seraient par exemple que certains HSH penseraient que la pntration anale passive ne constituerait pas un risque si lhomme qui pntre njacule pas lintrieur de lanus, ou encore que lhomme qui pratique la pntration active ne courre aucun risque dtre contamin. Lutilisation du prservatif pendant 58 la fellation serait quasiment inexistante . Le niveau de connaissances des HSH sur les IST serait aussi assez faible. Les donnes sur les pratiques risque devraient tre confirmes par des tudes sociocomportementales plus vastes. Ces tudes devraient prendre en compte le fait que la population HSH nest pas homogne ni en termes didentits sexuelles, ni en termes de caractristiques sociodmographiques. Il existe des HSH qui sidentifient comme gays , bisexuels , travestis et dautres qui se considrent comme htrosexuels mme sils ont des relations sexuelles avec dautres hommes pour le plaisir. Par ailleurs les HSH appartiennent tous les groupes dge, toutes les communauts, tous les milieux sociaux. Etant donn lexistence de comportements risque parmi les HSH, les interventions cibles existantes devraient tre renforces (AIDS Unit, PILS) et dautres devraient tre mises en uvre afin doffrir une gamme diversifie qui sadapte aux caractristiques sociodmographiques et comportementales des diffrentes souspopulations de HSH. Ces interventions devraient utiliser la mthode de lducation par les pairs par des HSH

58

Ceci nest pas propre Maurice.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

bien forms, notamment dans les lieux de rencontre des HSH et travers leurs rseaux de socialisation. Outre la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau, les interventions devraient servir fournir des informations sur les IST, le VIH, la sant sexuelle et la sexualit en gnral. Les interventions pourraient galement avoir recours linternet et au tlphone dans la mesure o ils sont de plus en plus utiliss par les HSH et o ils offrent une certaines discrtion dans un contexte o les rapports sexuels entre hommes restent stigmatiss. Par ailleurs des messages clairs sur la pntration anale et la fellation devraient toujours tre intgrs dans la prvention destination de la population en gnral pour atteindre les HSH qui sidentifient comme htrosexuels et sont difficiles atteindre par des actions qui ciblent spcifiquement les HSH gays et/ou bisexuels . Il ne semble pas quil y ait une mthode idale pour mesurer la population des HSH Maurice. Diffrents indices, comme par exemple la frquentation par les HSH Mauriciens dun site de rencontres pour HSH comme Gaydar, laissent penser que la proportion de HSH dans la population masculine se situe dans les moyennes gnralement acceptes au niveau international sinon plus.

6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE


Les PS qui sont dsignes comme lune des groupes les plus vulnrables au VIH ne sont en fait pas une population homogne en termes de pratiques de commerce du sexe. Il y aurait en fait des sous-populations de PS qui prsenteraient des niveaux de vulnrabilit linfection au VIH selon quelles consomment des drogues injectables et quelles utilisent des prservatifs avec leurs clients et autres partenaires sexuels. On sait que les PS les plus vulnrables sont celles qui travaillent dans la rue et qui sont CDI. Des tudes sociocomportementales supplmentaires sont ncessaires pour estimer les niveaux de vulnrabilit linfection au VIH dautres sous-populations de PS qui travaillent dans dautres lieux o se pratique le commerce du sexe : discothques, salons de massages, rseaux de call girls et descort girls, etc. Cette analyse de la situation rvle aussi que des HSH pratiquent le commerce du sexe, notamment des travestis qui seraient galement CDI et seraient donc particulirement vulnrables linfection au VIH. Quels que soient les niveaux de vulnrabilit des diffrentes sous-populations, les interventions de prvention de proximit par les pairs devraient tre renforces dans la mesure o les bonnes pratiques internationales ont prouv que ce sont les plus efficaces pour faire changer les comportements des PS. Etant donn la vulnrabilit des PS qui sont CDI et travaillent dans la rue, des interventions prioritaires devraient tre menes avec elles aussi bien en termes de prvention que de prise en charge. Ces interventions devraient bien sr inclure une composante prvention et prise en charge de la toxicomanie. En 2002 une tude a estim quil y aurait 6 400 PS Maurice. Nous avons dmontr dans ce rapport que les erreurs dans les mthodes utilises par ltude ont conduit une surestimation. Une estimation par mthode de consensus ralise en 2007 a dailleurs propos une fourchette du nombre de PS plus raliste de 1 600 3 500 PS. Un exercice rapide de cartographie des lieux de commerce du sexe et dnumration des PS men pendant cette tude tendrait plutt confirmer lhypothse basse mais il devrait tre reproduit avec plus de temps et de ressources humaines pour tre valid scientifiquement. Lnumration serait de toute faon la mthode la plus indique pour dterminer la taille de la population des PS en labsence de donnes statistiques collectes sur les PS par les services de sant ou dautres services Maurice. Tout travail dnumration et toute future tude sur les PS devrait tenir compte de lhypothse de lhtrognit de cette population et de lexistence de sous-populations.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

VI. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES TABLE DES MATIERES : CHAPITRE SEYCHELLES
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SEYCHELLES 1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA 1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH 1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH 1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) AUX SEYCHELLES 223 224 224 224 224 225 225 225 225 228 229 229 229

3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES AUX SEYCHELLES 229 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 230 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 230 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs dhrone aux Seychelles 240 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 242 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles 242 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles 242 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 246 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 247 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 247 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 248 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) AUX SEYCHELLES 248

4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX SEYCHELLES 248 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 249 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 249 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 259 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 261 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 261 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 261

221

CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 264 4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 265 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 265 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 267 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) AUX SEYCHELLES 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe aux Seychelles 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles 5.3.3 Estimation du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DAUTRES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES SEYCHELLES 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 267 267 267 267 269 270 270 271 271 272 273 274 274 274 275 276

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES


Tableau V. 1 - Rsum des mthodes de collecte des donnes aux Seychelles Tableau V. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI aux Seychelles Tableau V. 3 Estimations existante du nombre de CDI aux Seychelles 226 231

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Tableau V. 4 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI aux Seychelles Tableau V. 5 Profil des 5 HSH ayant particip aux entretiens individuels lors de lanalyse de la situation Tableau V. 6 Base de donnes des patients sropositifs du CDCU de lhpital Victoria (1987 2007) Tableau V. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Seychelles Tableau V. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Seychelles defined.

Tableau V. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Seychelles Tableau V. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Seychelles

262 268

Tableau V. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles Error! Bookmark not defined.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SEYCHELLES
La Rpublique des Seychelles est compose de 115 les rparties sur 1 million de kilomtres carrs dans locan indien, mais la superficie des terres habites est de 455 km. La population est de 85 032 personnes, dont 43 160 hommes et 41 872 femmes. La population adulte est de 58 134 personnes (Republic of Seychelles, 2008). La majorit de la population vit sur lle principale de Mah, o se trouve la capitale Victoria. Les deux autres les les plus peuples sont Praslin et la Digue qui comptent respectivement 6.5% et 2.6% de la population. La majorit des Seychellois sont catholiques (86.6%) (The United Nations System in Seychelles, 2007). Les donnes du rapport du PNUD sur le dveloppement humain (Indice du Dveloppement Humain) placent les me Seychelles au 50 rang sur un total de 177 pays. Selon le classement de la Banque Mondiale les Seychelles sont un upper-middle-income country (comme Maurice). Lconomie du pays repose en grande partie sur le tourisme haut de gamme. Lesprance de vie en 2007 tait de 70.3 ans (Republic of Seychelles, 2008). Le pays dispose dun systme de sant public relativement dvelopp avec un accs universel et gratuit aux soins. La monnaie nationale est la roupie seychelloise. En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 8 et 12 Roupies seychelloises.

1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA


Selon les rapports les plus rcents publis par les autorits de sant des Seychelles le pays ne dispose pas de mthodes pour estimer la prvalence et lincidence du VIH et du SIDA. Les statistiques sur lpidmie sont 59 obtenues partir des dossiers des patients au CDCU , dans les maternits et les centres de sant. (Republic of Seychelles, 2008). De 1987 fin 2007 le nombre total de cas de personnes dpistes sropositives a t de 332 personnes, dont 189 hommes et 143 femmes. Selon lONUSIDA la prvalence relle du VIH serait en fait un peu suprieure 2.0% de la population adulte. Il y avait en avril 2008 94 patients sous antirtroviraux.

1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH


76.10% des cas dclars de VIH sont associs une transmission htrosexuelle du virus, 16.60% une transmission homosexuelle et 7.10% la transmission de la mre lenfant (CDCU, juin 2008). Selon lanalyse ralise par le consultant de la base des donnes des patients du service des maladies infectieuses de lhpital de Victoria (CDCU) depuis 1987, le nombre de patients identifis comme HSH aurait t de 55, soit 16.56% de lensemble des patients et 29.10% des patients de sexe masculin. La transmission homosexuelle du VIH est donc importante.

59

Communicable Diseases Control Unit de lhpital de Victoria. Cest le service o sont rfrs toutes les personnes dpistes sropositives pour suivi et ventuellement traitement.
224

CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

On remarque aussi que parmi les hommes sropositifs dclars, 16.0% (27 hommes) se dclaraient marins ou gens de la mer. Parmi les 27 marins et assimils, 5 sidentifiaient comme HSH (HERA, Juin 2008).

1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH


Le nombre le plus lev de cas est relev dans la tranche dge 30-34 ans. A fin 2007 les hommes reprsentaient 57.0% du nombre total cumul de cas de personnes dpistes sropositives depuis 1987.

1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES


Ebrahim, O (2007).Towards Universal Access Report on the HIV/AIDS Strategy of the Seychelles. HERA (2008). Etat des lieux des rsultats et des recommandations des tudes (biologique et sociocomportementale pour la population) antrieures disponibles au niveau de chaque pays Phase 1 Rapport final. Etude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membres de la Commission de lOcan Indien. Ministry of Health Planning Section (2001). HIV Surveillance 2001. Republic of Seychelles (2008). UNGASS Country Progress Report on Declaration of Commitment on HIV and AIDS. Republic of Seychelles (2006). Scaling up to Universal Access. The United Nations System in Seychelles (2007). United Nations Seychelles Common Assessment 2007.

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre daffiner les estimations de la taille de chaque population. Pour les informations qualitatives, les diffrents thmes explors pour chaque population taient les suivants : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion Concernant les donnes quantitatives, la collecte sest faite deux niveaux :

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Les tudes ou recherches comprenant des donnes chiffres sur les diffrentes populations, y compris des estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population Les donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur.

Les donnes ont t collectes auprs de nombreuses sources afin dtre le plus exhaustif possible et de permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de donnes que le consultant a utilise pour nos recherches sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. La revue de la littrature a commenc avant la visite aux Seychelles, mais la majeure partie du travail a d tre mene pendant la visite dans la mesure o le bureau rgional de lONUSIDA disposait de peu de documents. De faon gnrale il existe peu dtudes sur le VIH/SIDA aux Seychelles, et aucune tude sur les PS et les HSH. Quelques articles ont t crits sur la consommation de substances psycho-actives. Le recueil des donnes secondaires a par ailleurs consist en des entretiens avec des informateurs cls (voir liste ci-dessous). Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant de collecter dune part des informations qualitatives sur les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature, notamment des bases de donnes et registres tenus par diffrents services. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t documents par les tudes dj mene. La collecte de donnes primaires sest faite travers des discussions de groupe (FGD) et des entretiens individuels avec des personnes issues des populations concernes. Un guide de discussion en groupe avait t labor pour chaque population concerne. La mission de terrain aux Seychelles sest droule immdiatement aprs celle ralise Maurice. Elle a dur 12 jours et sest droule entre le 21 juin et le 6 juillet 2008. Le consultant a reu lappui du bureau du PNUD aux Seychelles ainsi que du prsident de lassociation FAHA. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C.
Tableau V. 12 - Rsum des mthodes de collecte des donnes aux Seychelles

Mthodes de collecte CDI Collecte de donnes primaires Entretiens individuels FGD Aucun

Aucun

Autres

Aucune

Populations tudies HSH PS 5 entretiens avec des Aucun HSH Mah (Victoria et Beauvallon) 1 FGD avec 4 HSH 1 runion informelle avec Victoria 6 PS suite au FGD organis pour ltude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membres de la COI Questionnaire autoAucune

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Mthodes de collecte CDI mthodes Collecte de donnes secondaires Revue de la littrature existante 2 articles sur la consommation de substances psychoactives aux Seychelles

Populations tudies HSH PS administr rempli par 2 HSH Aucune tude na t Aucune tude na t ralise sur les HSH ralise sur les PS

Entretiens avec des informateurs cls

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les CDI Des entretiens avec 7 informateurs cls dont : La directrice gnrale de la Disease Prevention and Control Unit au Mi