Analyse de la situation des populations cls les plus exposes au risque dinfection au VIH dans les pays de locan

indien

Les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les professionnels du sexe aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles

Rsultats par pays

Rapport final des consultants 20/05/2009

Auteurs du rapport : Christophe Cornu et Matthew Greenall

ONUSIDA 2009. Tous droits de reproduction rservs. Cette publication peut tre librement commente, cite, reproduite ou traduite, partiellement ou en totalit, condition de mentionner la source. Elle ne saurait cependant tre vendue ni utilise des fins commerciales sans laccord pralable, crit de lONUSIDA. Les opinions exprimes dans le document par les auteurs cits nengagent que lesdits auteurs. Les appellations employes dans cette publication et la prsentation des donnes qui y figurent nimpliquent de la part de lONUSIDA aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites.

Remerciements
Nous tenons particulirement remercier les personnes qui ont facilit le travail des consultants dans les diffrents pays o a t ralise lanalyse de situation : Aux Comores Dr. Ahmed Abdallah (PNLS), Dr. Sad Ahmed Bedja (PNUD), Dr Fouad Dada (Hpital Mitsamiouli), Mme Yasmina Dada et Mme Siti Foutoum Sagaf (PNLS). A Maurice - Dr. Farida Oodally (ONUSIDA), Dr. Amitha Pathak (NAS), Nicolas Ritter (PILS), le Dr. Ahmed Saumtally ainsi que toutes les quipes de lAIDS Unit, de la COI, de PILS et du PNUD. Aux Seychelles Dr. Anne Gabriel (Disease Prevention and Control), Rginald Hoareau (FAHA), Mary Khan (CDCU, Victoria Hospital), Dr. Daniela Malulu (Victoria Hospital), Joseph Rath (PNUD), Dr. Kapuwatte Sanjaya (Victoria Hospital) ainsi que lquipe du PNUD. Dans les diffrents pays tous les Consommateurs de Drogues Injectables (CDI), les Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS) qui ont bien voulu participer des entretiens ou des discussions de groupe.

Nous remercions galement les institutions gouvernementales et les ONG qui ont permis aux consultants daccder leurs donnes : Aux Comores Ascobef, CAP, Ministre de la Sant, Mouftorat, OMS, PNLS, SOS Espoir, Stop SIDA, TAS et les administrations des armes, des douanes, de justice et de police. A Maurice - ADSU, AIDS Unit, Arc en Ciel, Centre daccueil de Terre Rouge, Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant, Chrysalide, COI, LacazA, Mauritius Prison Services, MIH, Ministry of Health and Quality of Life, NAS, NATReSA, PILS. Aux Seychelles CARE, Drugs and Alcohol Council, Ministry of Health, Montagne Pose Prison, Mont Royal Rehabilitation Centre, National Statistics Bureau, OMS, Seychelles Police Force, Victoria Hospital (CDCU et service de psychiatrie).

Nous remercions pour leurs commentaires sur la premire version du rapport de ltude Michel Carael, Dr. Ibrahim Sanogo (BAD), Jenny Butler (FNUAP), Elisabetta Pegurri (ONUSIDA), Mandeep Dhaliwal (PNUD), et Rosalia Rodriguez-Garcia (Banque Mondiale). Le site internet Gaydar a fourni des donnes prcieuses sur les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes enregistrs sur son site Maurice et aux Seychelles. La ralisation de ltude et la publication de ce rapport on t rendues possibles grce au soutien des institutions et personnes suivantes : Bureau rgional de lONUSIDA pour lOcan Indien (Madagascar) et notamment les personnes suivantes : le Dr Stou Kaba, le Dr Mamoudou Diallo, Yves Bourny et Clarimond Raveloson. Bureau rgional de lONUSIDA pour lAfrique du sud et de lest, et plus particulirement Henk Van Renterghem et Mark Stirling. TSF/ Southern Africa

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ET ACRONYMES RESUME EXECUTIF

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1. CONTEXTE, OBJECTIFS ET METHODOLOGIE DE LANALYSE DE SITUATION 9 2. CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES, RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES ET COMMERCE DU SEXE : AMPLEUR DES DIFFERENTS PHENOMENES DANS LOCEAN INDIEN 10 3. PROFIL DES CDI, DES HSH ET DES PS DANS LOCEAN INDIEN: DES POPULATIONS RELATIVEMENT HETEROGENES 11 4. VULNERABILITE AU VIH : LES CDI, LES HSH ET LES PS SONT-ILS PARTICULIEREMENT EXPOSES AU RISQUE DINFECTION AU VIH DANS LOCEAN INDIEN ? 13 5. LES INTERACTIONS REGIONALES 15 6. LES DONNEES SUPPLEMENTAIRES A COLLECTER SUR LES TROIS POPULATIONS 15 7. LA REPONSE ACTUELLE ET LES PROGRAMMES A METTRE EN PLACE POUR REDUIRE LA VULNERABILITE DES CDI, DES HSH ET DES PS 18 I. INTRODUCTION 1. RAPPEL DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH DANS LES PAYS DE LOCEAN INDIEN 2. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DE LANALYSE RAPIDE DE LA SITUATION 3. PRESENTATION DU RAPPORT II. METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION 1. ASPECTS GENERAUX 2. METHODES ET OUTILS UTILISES 3. CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION 4. RFRENCES 25 25 25 26 28 28 33 38 39

III. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 40 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE COMORES INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES 40 42 43 45 49 54 64 80

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR 82 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 82 84 85 86 88 95 105
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TABLE DES MATIERES

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR

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V. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 115 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MAURICE INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 115 117 118 120 126 166 190 219

VI. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 221 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE SEYCHELLES INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) AUX SEYCHELLES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) AUX SEYCHELLES 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) AUX SEYCHELLES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES SEYCHELLES ANNEXES 221 223 224 225 229 248 267 274 277

LISTE DES ANNEXES 277 A. OUTILS ET GUIDES EMPLOYES LORS DE LANALYSE DE LA SITUATION 278 B. FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT ECLAIRE 314 C. LISTE DES PERSONNES RENCONTREES DANS LES DIFFERENTS PAYS 316 D. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR A MAURICE 319 E. ANALYSE DES DONNEES SUR LES CONSOMMATEURS DHERONE AUX SEYCHELLES A PARTIR DUNE BASE DE DONNEES DES PATIENTS HERONOMANES QUI ONT CONSULTE AU SERVICE PSYCHIATRIQUE DE LHOPITAL VICTORIA ENTRE DECEMBRE 2007 ET JUIN 2008 331 F. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR AUX SEYCHELLES 341 G. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 351

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

ADAMS ADSU ANRS ARV BRIMAD BSS CCM CDAG CDI CDCU CDV CHU CHR COI CPN CUT DDA DOT DRS DS EDS ESC FGD HSH IC

Anti Drugs and Maribe Squad Anti Drug and Smuggling Unit Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hpatites virales Anti-Rtroviraux Brigade Mixte Anti Drogues Behavioural Surveillance Survey Country Coordinating Mechanism Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit Consommateur(s) de drogues injectables Communicable Diseases Control Unit Conseil Dpistage Volontaire Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier Rgional Commission de lOcan Indien Consultation Prnatale Collectif Urgence Toxida Dangerous Drugs Act Directly Observed Therapy Direction Rgionale de la Sant District Sanitaire Enqute dmographique et de sant Etude de Surveillance Comportementale Focus Group Discussion Homme(s) ayant des rapports sexuels avec des hommes Intervalle de confiance

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

IEC IO IRESCO IST LGBT MS MST NATReSA NDCCI OBC OMS ONG ONUSIDA PES PIB PILS PLACE PNLS PNUCID PNUD PPA PS PTAODU PTME PVVIH SADC SE/CNLS SIDA

Information, Education, Communication Infection Opportuniste Institut pour la Recherche, le Dveloppement Socio-conomique et la Communication Infection Sexuellement Transmissible Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Lesbienne, Gay, Bisexuel et Transgenre Ministre de la Sant Methadone Substitution Therapy National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers National Day Care Centre for the Immuno-suppressed Organisation Base Communautaire Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non Gouvernementale Programme Conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA Programme dchange de seringues Produit Intrieur Brut Prvention, Information et Lutte contre le SIDA Priorities for Local AIDS Control Efforts Programme National de Lutte contre le SIDA Programme des Nations Unies pour le Contrle International des Drogues Programme des Nations Unies sur le Dveloppement Parit de Pouvoir dAchat Professionnel(s) du sexe Patterns & Trends of Alcohol and Other Drug Use in Mauritius Prvention de la Transmission Mre Enfant Personnes Vivant avec le VIH/SIDA Southern African Development Community Secrtariat Excutif/Comit National de Lutte contre le SIDA Syndrome Immunodficitaire Acquis

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

TARV TDR UNODC US VIH

Traitement Anti-Rtroviral Termes de Rfrence United Nations Office on Drugs and Crime United States Virus de lImmunodficience Humaine

RESUME EXECUTIF

RESUME EXECUTIF 1. CONTEXTE, OBJECTIFS ET METHODOLOGIE DE LANALYSE DE SITUATION

La prvalence du VIH dans les pays de lOcan Indien est trs infrieure celle enregistre dans un grand nombre de pays voisins dAfrique de lEst et du Sud. Elle est trs faible aux Comores (moins de 0.1%) et Madagascar (0.13%). Aux Seychelles elle est galement faible (0.5%) si on se base sur les cas dpists, mais il nexiste pas destimation fiable et la prvalence pourrait en fait tre plus leve. Cest Maurice que la prvalence est la plus haute 1.8%, lpidmie y est concentre et touche principalement les consommateurs de drogues injectables (CDI). Dans ce contexte de faible prvalence du VIH et dpidmie concentre chez les CDI dj prouve Maurice, les politiques nationales de lutte contre le SIDA des quatre pays ont depuis quelques annes port une attention de plus en plus grande lexistence de populations cls qui seraient plus exposes au risque dinfection au VIH en raison de comportements risque. Ces populations cls sont les consommateurs de drogues injectables, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS). Toutefois on manque souvent dinformations prcises sur le profil et le niveau exact dexposition de ces populations au risque dinfection au VIH, et parfois sur lexistence mme de certaines de ces populations. On ne parvient pas non plus toujours estimer la taille de ces populations. Le bureau rgional de lONUSIDA dans lOcan Indien a donc souhait amliorer la comprhension des facteurs de risque qui pourraient influencer la propagation du VIH dans la rgion en commissionnant une analyse rapide de la situation des CDI, des HSH et des PS aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles. Les objectifs de lanalyse rapide de la situation taient les suivants :

Mieux connatre les caractristiques des CDI, des HSH et des PS dans les quatre pays afin didentifier leurs facteurs de vulnrabilit au VIH ; Affiner les estimations de la taille de chacune des populations cls dans chaque pays ; Mieux comprendre le rle des trois populations dans les dynamiques au niveau de lpidmie dans chacun des pays ; Identifier les interactions ventuelles entre les pays qui contribuent rendre ces populations vulnrables au VIH.

La collecte et la compilation des donnes ont t menes par deux consultants en 2008. Un consultant sest rendu Maurice et aux Seychelles et un autre aux Comores. Les visites de terrain ont dur 15 jours en moyenne. La compilation des donnes sur Madagascar a t ralise distance. La mthodologie a privilgi la collecte et la compilation de donnes existantes (donnes secondaires). Lorsquaucune donne secondaire ntait disponible des donnes primaires ont t collectes au cours dentretiens avec des informateurs cls, des entretiens individuels et des discussions de groupe avec des membres des diffrentes populations, et ladministration de questionnaires pour les HSH.

Dfinitions CDI : Personnes qui sinjectent ou se font injecter de la drogue sans que cette drogue soit mdicalement prescrite.

RESUME EXECUTIF

HSH : Hommes, dfinis comme personnes de sexe biologique masculin ayant eu des rapports sexuels de tout type avec dautres hommes. PS : Hommes et femmes, majeurs ou mineurs, qui pratiquent de manire rgulire ou occasionnelle le commerce du sexe.

2. CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES, RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES ET COMMERCE DU SEXE : AMPLEUR DES DIFFERENTS PHENOMENES DANS LOCEAN INDIEN
La consommation de drogues est illgale dans les quatre pays. Les rapports sexuels entre hommes sont condamns par la loi aux Comores de mme que la sodomie Maurice et aux Seychelles. La prostitution est criminalise Maurice et aux Seychelles, mais pas aux Comores et Madagascar. Par ailleurs les CDI, les HSH et les PS sont fortement stigmatiss dans la rgion.

2.1 LA CONSOMMATION DE DROGUES INJECTABLES

La consommation de drogues injectables constitue un phnomne proccupant dans la rgion plusieurs titres. Elle est dj un problme majeur pour la socit mauricienne notamment en raison de son ampleur (17 000 30 000 CDI), et ceci mme si les estimations actuelles du nombre de CDI peuvent tre mises en doute sur le plan de la mthodologie utilise. Selon ces estimations Maurice compterait la seconde population de CDI au monde en pourcentage de la population gnrale. Aux Seychelles, o la consommation de substances psycho-actives est depuis dj longtemps un problme de sant publique, on constate une augmentation importante de la consommation dhrone avec des caractristiques qui font penser la situation mauricienne il y a quelques annes et qui font craindre une volution similaire vers une augmentation significative de linjection de drogues. A Madagascar les donnes rcentes rvlent des pratiques de consommation de drogues injectables qui taient totalement ignores il y a quelques annes et dont on ne sait pas encore si elles sont le fait de quelques centaines dindividus, de quelques milliers ou plus. Enfin pour les Comores le fait quon nait pas encore identifi des pratiques de consommation de drogues injectables ne veut pas dire que celle-ci nexiste pas, comme le prouve la situation Madagascar o on prtendait la mme chose avant la premire tude qui a rvl lexistence de CDI en 2007. Etant donn les contraintes de temps et de mthodologie, lanalyse de situation na pas permis de collecter des donnes supplmentaires pour affiner lestimation du nombre de CDI Maurice ou en produire lorsquelles ntaient pas disponibles (Comores, Madagascar, Seychelles). En revanche des recommandations sur la mthodologie suivre pour raliser les estimations sont incluses dans ce rapport.

2.2 LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES

Malgr un certain dni, il apparat que les rapports sexuels entre hommes existent bien dans les quatre pays de lOcan Indien tudis et les HSH appartiendraient virtuellement toutes les catgories de la population

Ceci inclue tous les hommes transgenres qui nont pas subi dopration chirurgicale et de traitement pour changer de sexe.
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RESUME EXECUTIF

masculine. Toutefois lampleur du phnomne reste difficile estimer en raison de sa faible visibilit puisque les rapports sexuels entre hommes restent tabous dans la rgion. Des lments objectifs font penser que les estimations actuelles du nombre de HSH dans chaque pays sousestiment ce nombre et que celui-ci tendrait probablement tre plus proche des pourcentages constats lors dtudes menes dans dautres pays dans le monde, cest--dire 4% 10% des hommes adultes ayant dj eu un rapport sexuel avec un autre homme au cours de leur vie et 2% 5% qui seraient effectivement homosexuels ou bisexuels, bien que peu dhommes sidentifient comme tels dans lOcan Indien en raison du contexte socioculturel.

2.3 LE COMMERCE DU SEXE

Le commerce du sexe est prsent dans les quatre pays de lOcan Indien. Le commerce du sexe est majoritairement pratiqu par des femmes. Toutefois des tudes menes Madagascar ont montr que des HSH y pratiquent le commerce du sexe. Des tmoignages indiquent que le mme phnomne se produirait aux Comores, Maurice et aux Seychelles. Lampleur de ce phnomne na pas encore t estime. Au commerce du sexe pratiqu comme activit principale ou unique et tel que dfini plus haut sajoute l change ponctuel de services sexuels contre de largent et/ou des cadeaux quon choisit ou pas dassimiler au commerce du sexe. Parmi les femmes, on distingue donc gnralement les PS dites formelles et dautre part les PS occasionnelles ou informelles . Il faut noter que les PS dites formelles se reconnaissent gnralement comme telles alors que les PS occasionnelles ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe ou prostitues. Parmi les PS formelles il est plus facile destimer le nombre de celles qui pratiquent le commerce du sexe de faon visible , par exemple dans la rue, dans des bars ou des maisons closes. Celles-ci sont trs peu nombreuses aux Comores et aux Seychelles o les maisons closes nexistent pas et le racolage sur la voie publique est pratiquement inexistant, contrairement Madagascar et Maurice. Il est en revanche complexe de connatre le nombre de personnes qui pratiquent de faon ponctuelle l change de services sexuels. Les estimations existantes du nombre de PS sont donc interprter avec prcaution dans la mesure o il nest pas toujours clair qui elles incluent.

3. PROFIL DES CDI, DES HSH ET DES PS DANS LOCEAN INDIEN: DES POPULATIONS RELATIVEMENT HETEROGENES

Les CDI, les HSH et les PS sont des populations qui sont chacune dfinies partir dun comportement commun la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes, ou le travail du sexe. Lanalyse de la situation rvle lexistence de sous-populations dans tous les pays, notamment pour les HSH et les PS. On remarque aussi quelques tendances communes au niveau rgional.

3.1 LES CDI

Les consommateurs de drogues injectables prsentent quelques caractristiques communes dans la rgion : cest une population majoritairement masculine et jeune. Sinon selon les pays la consommation de drogues injectables semble toucher diffrents secteurs de la socit : de jeunes hommes peu duqus et appartenant des milieux plutt dfavoriss Maurice, des hommes aussi bien relativement aiss que sans emploi Madagascar et aux Seychelles. La plupart des femmes qui consomment des drogues injectables pratiquent le commerce du sexe.

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RESUME EXECUTIF

En matire de pratiques de consommation, on constate aussi un certain nombre de tendances communes au niveau des diffrents pays de la rgion : Lhrone est consomme aussi bien Madagascar, Maurice quaux Seychelles. En revanche la buprnorphine est consomme en tant que substance illicite seulement Maurice. La cocane serait la premire substance injecte Madagascar alors quelle est peu ou quasiment pas consomme dans les autres pays mais les donnes collectes semblent encore peu fiables. Partout les CDI sont polytoxicomanes. A Maurice linjection sest totalement banalise au point de devenir le mode prfr de consommation de lhrone et mme de la buprnorphine. Il semble que linjection se soit aussi banalise chez les consommateurs de drogues Madagascar. Enfin aux Seychelles on peut craindre que le mme processus ne se produise : en effet comme Maurice de plus en plus de consommateurs commencent directement consommer de lhrone sans passer par dautres drogues comme le cannabis. On remarque par ailleurs Maurice et Madagascar un intervalle de plus en plus court entre la premire consommation de drogues et la premire injection. Dans tous les pays le prix comptitif de lhrone par rapport celui du cannabis (ou de la buprnorphine Maurice) renforce son attractivit.

3.2 LES HSH

En raison de la stigmatisation qui frappe les rapports sexuels entre hommes dans la rgion, limmense majorit des HSH dissimulent leur orientation sexuelle et/ou leurs pratiques sexuelles. Une grande partie dentre eux auraient en fait des relations sexuelles aussi bien avec des femmes quavec des hommes, certains seraient maris et auraient parfois des enfants. Dans aucun des quatre pays la population des HSH nest homogne sur le plan sociodmographique, en effet les HSH appartiennent apparemment tous les secteurs de la socit. Elle ne lest pas non plus sur le plan de lidentit sexuelle : parmi les HSH qui ont des pratiques bisexuelles, certains hommes sidentifient comme htrosexuels. Par ailleurs de plus en plus de HSH se disent gays , notamment parmi les jeunes hommes, mme si cette identit nest pas affiche publiquement. On trouve galement des travestis Madagascar et Maurice. Malgr la faible visibilit sociale des HSH qui sexplique aussi par labsence de lieux de socialisation rservs aux HSH, une mobilisation communautaire des HSH a commenc Madagascar travers diffrentes associations impliques dans la rponse lpidmie de VIH. A Maurice une marche Arc en Ciel a lieu depuis 2006 pour lutter contre les discriminations lies lorientation sexuelle, organise par lassociation du mme nom. Ces vnements ont contribu rendre les HSH un peu plus visibles dans la rgion.

3.3 LES PS
Les donnes disponibles sur les PS concernent presque exclusivement les femmes. Dans de petits pays comme les Comores et les Seychelles le travail du sexe est relativement discret et assez informel, avec semble-t-il un nombre significatif de femmes qui ont une activit professionnelle en dehors du travail du sexe. Les PS formelles qui pratiquent le commerce du sexe plein temps sont moins nombreuses. En revanche Madagascar et Maurice loffre de services sexuels est vaste avec une diversit des lieux o les PS exercent leur mtier : lieux publics, discothques, bars, maisons closes, salons de massage, etc. Elles pratiquent souvent le commerce du sexe comme activit unique. Toutefois toutes ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe. Les donnes existantes portent surtout sur les PS dites formelles dans la mesure o il est beaucoup plus difficile de cerner la ralit des PS informelles. Parmi les PS dites formelles il existe diffrentes catgories
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RESUME EXECUTIF

ou sous-populations quon distingue notamment suivant la faon dont elles pratiquent le commerce du sexe, notamment les lieux o elles rencontrent leurs clients, le type de clients, les tarifs quelles pratiquent, etc. Le profil sociodmographique des PS peut varier suivant ces catgories mais certaines tendances se dgagent concernant les PS formelles dans les diffrents pays : Des femmes dges trs variables sont impliques dans le travail du sexe. La majorit sont majeures mais de nombreuses mineures pratiquent galement le travail du sexe Madagascar et Maurice. La plupart des PS ont des enfants charge. Beaucoup vivent en concubinage. La majorit des PS ont un faible niveau dducation et appartiennent des milieux sociaux dfavoriss.

A Madagascar des associations et un rseau de PS ont t crs.

4. VULNERABILITE AU VIH : LES CDI, LES HSH ET LES PS SONT-ILS PARTICULIEREMENT EXPOSES AU RISQUE DINFECTION AU VIH DANS LOCEAN INDIEN ?

Les seules populations pour lesquelles on dispose de donnes dmontrant une prvalence du VIH plus leve que dans le reste de la population sont les CDI et les PS qui sont galement CDI Maurice, les PS Madagascar (mme si la prvalence reste malgr tout relativement faible) et dans une certaine mesure les HSH aux Seychelles. En revanche ce stade aucune donne, notamment de surveillance pidmiologique, ne prouve que la prvalence du VIH soit particulirement leve chez les CDI Madagascar ; chez les HSH aux Comores, Madagascar, et Maurice ; chez les PS aux Comores et aux Seychelles et mme chez les PS qui ne sont pas CDI Maurice. En revanche les donnes collectes et compiles montrent quil existe bien des facteurs de vulnrabilit linfection au VIH chez les trois populations. On remarque toutefois quau sein dune mme population dans un mme pays, il semble exister des variations en termes dexposition au VIH suivant les sous-populations :

Dans les pays o les donnes sont disponibles, Maurice et Madagascar, les CDI sont trs clairement vulnrables linfection VIH en raison de la pratique courante du partage des seringues et du matriel dinjection, qui par ailleurs ne sont gnralement pas dsinfects de manire approprie. Un autre facteur de vulnrabilit est le multi-partenariat sexuel accompagn dune faible utilisation du prservatif. Dans tous les pays on constate que les HSH ont en gnral des comportements qui les rendent vulnrables au VIH : la pratique courante de la pntration anale et de la fellation sans utilisation systmatique du prservatif et de gel lubrifiant base deau, laquelle sajoute un multi-partenariat sexuel avec des partenaires sexuels masculins, et parfois galement des partenaires fminines dans la mesure o un nombre important de HSH sont bisexuels. La prvalence des IST est galement leve chez les HSH. Les donnes disponibles ne permettent pas de dterminer si le niveau dexposition au VIH est le mme quelles que soient les sous-populations de HSH. Pour les PS de sexe fminin, il apparat que toutes ne sont pas exposes de la mme faon au VIH, en fonction de leur profil sociodmographique et de la faon dont elles pratiquent le commerce du sexe qui dterminent un certain nombre de sous-populations de PS (voir ci-dessus). Suivant la souspopulation laquelle elles appartiennent, les PS combineraient ou non un certain nombre de facteurs de vulnrabilit : lutilisation non-systmatique du prservatif avec les clients et surtout avec les partenaires sexuels non payants, et une prvalence des IST leve.

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RESUME EXECUTIF

Certaines personnes appartiennent en mme temps plusieurs des trois populations tudies et cumulent donc les facteurs de vulnrabilit cits ci-dessus, les exposant tout particulirement linfection au VIH. Cest le cas des catgories suivantes :

Les PS de sexe fminin qui sont CDI Maurice ; Les HSH qui sont CDI, Madagascar ; Les HSH, notamment des transgenres, qui sont CDI et pratiquent galement le commerce du sexe, Madagascar et Maurice.

On constate que la consommation de drogues injectables et le commerce du sexe sont trs lis, dans la mesure o la consommation de drogues injectables est souvent un lment dterminant pour lentre dans la prostitution. Les dtenus cumulent aussi parfois les facteurs de vulnrabilit. Les donnes montrent quil existe des rapports sexuels entre dtenus de sexe masculin Madagascar, Maurice et aux Seychelles dont des rapports sexuels dchange et certains rapports forcs. Dans les prisons mauriciennes o il y a une forte concentration de CDI les dtenus partagent aussi des seringues et du matriel dinjection. La stigmatisation et dans certains cas le caractre illgal de comportements tels que la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes et le travail du sexe peuvent aussi constituer des facteurs de vulnrabilit linfection au VIH. Dune part ils ont ralenti les activits de surveillance et la cration de programmes spcifiques ciblant les CDI, les HSH et les PS car les autorits ont parfois dni lexistence de certaines de ces populations ou en ont minor limportance, et dautre part ils rendent difficile laccs certains services existants de prvention et de prise en charge pour les diffrentes populations : A Maurice o un programme dchange de seringues a t mis en place et malgr le changement de la loi qui punit la possession de seringues, la police interviendrait parfois proximit des sites dchange et certains CDI hsiteraient utiliser le programme par crainte dtre arrts. Des ONG rapportent aussi une discrimination des professionnels de la sant au niveau de la prise en charge des CDI sropositifs. Les HSH hsitent se faire dpister ou soigner, que ce soit pour des IST ou pour le VIH, en refusant dexposer leurs problmes rels aux professionnels de sant par crainte dtre stigmatiss. On constate par exemple qu Madagascar 14.1% des HSH interrogs disent que la discrimination par les personnels de sant est un obstacle la frquentation des formations sanitaires (IRESCO, 2008). Par ailleurs lauto-stigmatisation due lhomophobie saccompagne souvent chez les HSH dune confusion sur leur identit sexuelle, dune faible estime de soi et de difficults psychologiques qui peuvent tre associes des comportements risque comme ceux qui ont t lists ci-dessus.

En conclusion on peut dire quen raison de la combinaison de comportements risque les CDI, ainsi que certaines sous-populations de HSH et de PS sont donc particulirement vulnrables au VIH dans les pays de lOcan Indien. En revanche certaines catgories de HSH et de PS ne sont sans doute pas plus exposes linfection au VIH que la population gnrale. Par ailleurs la stigmatisation lencontre des CDI, des HSH et des PS renforce leur vulnrabilit en termes de manque de disponibilit de services cibls et dobstacles laccs certains services existants. Au regard de lanalyse du profil des diffrentes populations et des comportements risque identifis, on constate que les facteurs de vulnrabilit au VIH des CDI, et de certaines catgories de HSH et de PS renforcent le risque de propagation de lpidmie dans le reste de la population dans les diffrents pays de lOcan Indien. Les CDI sont en effet jeunes et actifs sexuellement, ils ont gnralement plusieurs partenaires sexuels avec lesquels ils ont des rapports peu protgs. Une grande partie des HSH sont bisexuels, ils ont parfois plusieurs partenaires fminines avec lesquelles apparemment ils utilisent peu le prservatif, certains sont maris ou vivent en concubinage et ont des enfants. Les PS, une fois sropositives, peuvent bien sr

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RESUME EXECUTIF

contaminer leurs clients et leurs partenaires non payants avec qui lutilisation du prservatif est faible, mais elles peuvent aussi contaminer leurs futurs enfants.

5. LES INTERACTIONS REGIONALES

Lune des pistes de rflexion proposes par lONUSIDA au dpart de lanalyse de situation tait de vrifier si des interactions entre les diffrents pays de lOcan Indien pouvaient renforcer la vulnrabilit au VIH des CDI, des HSH et des PS. En fait ces interactions sont trs limites. Il existe bien des trafics de drogues entre notamment Madagascar dune part et Maurice et les Seychelles dautre part, Madagascar tant utilis par les trafiquants comme une plateforme entre lAfrique et lOcan Indien. Mais aucune donne ne montre la circulation des CDI entre les diffrents pays de la rgion. Peu de donnes sont disponibles sur les mouvements de HSH entre les diffrents pays de lOcan Indien mais ceux-ci semblent anecdotiques, mme si Maurice semble attirer des HSH des Seychelles qui vont se divertir dans lle voisine. En ce qui concerne les PS, on constate en effet la prsence de jeunes femmes malgaches qui pratiquent le commerce du sexe aussi bien aux Comores qu Maurice. Les interactions entre les pays de la rgion jouent donc un rle extrmement faible dans la propagation du VIH parmi les CDI, les HSH et les PS.

6. LES DONNEES SUPPLEMENTAIRES A COLLECTER SUR LES TROIS POPULATIONS

Au moment o cette analyse de situation a t ralise le volume dinformations disponibles sur les trois populations variait considrablement suivant les populations et les pays : CDI : Il existe de nombreuses donnes pour Maurice. Les donnes sont incompltes pour Madagascar o une tude rcente fournit quelques hypothses explorer plus avant et confirmer dans la mesure o lchantillon de ltude souffre dun srieux biais de slection. Pour les Seychelles lanalyse de situation a permis de compiler des donnes secondaires et de les analyser en fournissant des pistes pour de futures tudes. Aux Comores il nexiste aucune donne. HSH : Seulement trois tudes ont t consacres aux HSH dans les diffrents pays concerns, dont deux Madagascar et une Maurice, avec des biais de slection dans la constitution des chantillons de ces tudes qui ne prsentent donc pas une vision fiable des caractristiques et des pratiques des HSH. Le dficit de donnes combler sur cette population est donc trs important. PS : A Madagascar de nombreuses tudes ont dj t consacres la vulnrabilit des PS par rapport aux IST/VIH. Aux Comores plusieurs tudes sont disponibles qui portent sur des chantillons de PS dans une seule ville. A Maurice quelques tudes ont surtout port sur certaines catgories de PS, notamment celles qui travaillent dans la rue. Aux Seychelles jamais aucune tude na t consacre aux PS.

6.1 LES THEMES A EXPLORER

6.1.1 LES THEMES A EXPLORER SUR LES CDI

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Ltat des connaissances est trs variable suivant les pays et par consquent les thmes diffrent. Aux Comores o aucune information nest disponible sur la consommation de drogues en gnral, aux Seychelles o quelques donnes ont pu tre compiles pour cette analyse et Madagascar o seule une souspopulation de CDI a t tudie, il est ncessaire de collecter de manire rigoureuse des donnes prcises sur les drogues ventuellement consommes, les modes et pratiques de consommation, les caractristiques des diffrents types de consommateurs et les facteurs de vulnrabilit au VIH le cas chant. A Maurice o on connait dj plutt bien ces sujets, les donnes collecter portent surtout sur les modalits de mise en uvre des programmes de rduction des risques mis en place depuis 2006, que ce soit la substitution par mthadone ou lchange de seringues. Dans les pays o des CDI ont dj t identifis la surveillance pidmiologique doit tre renforce ou initie chez les CDI, aussi bien pour le VIH que pour lhpatite C. La taille de la population de CDI doit tre tudie Madagascar, Maurice et aux Seychelles, notamment en vue de la mise en place de programmes de rduction des risques car certains comme la substitution exigent des investissements relativement coteux.

6.1.2 LES THEMES A EXPLORER SUR LES HSH

Etant donn le flou qui persiste sur la vulnrabilit au VIH des HSH dans la rgion, une enqute pidmiologique rgionale sur la prvalence du VIH est ncessaire. Par ailleurs des tudes qualitatives, y compris des dispositifs denqutes de surveillance sociocomportementale, devraient explorer les identits sexuelles des diffrentes sous-populations de HSH ainsi que leurs connaissances, attitudes et comportements par rapport au VIH. Des tudes spcifiques pourraient porter dune part sur les HSH impliqus dans le travail du sexe et leur clients, sauf peut-tre Madagascar o cette sous-population a dj t tudie, et dautre part sur les rapports sexuels entre hommes dans le cadre de la dtention, surtout l o trs peu ou pas de donnes sont disponibles : Comores, Maurice et Seychelles.

6.1.3 LES THEMES A EXPLORER SUR LES PS

Comme pour les HSH une meilleure connaissance de la prvalence du VIH chez les PS est ncessaire dans les pays o cette donne nest pas encore disponible, cest--dire Maurice, les Comores et les Seychelles, sachant toutefois que le caractre informel et peu visible dune grande partie du commerce du sexe dans ces deux pays peut rendre la ralisation dune enqute pidmiologique sur les PS relativement complique. Des tudes qualitatives devraient mieux dcrire les diffrentes pratiques du commerce du sexe et les caractristiques des PS qui dfinissent plusieurs sous-populations de PS, ainsi que les connaissances, attitudes et comportements des PS notamment en fonction des sous-populations auxquelles elles appartiennent. Des tudes sur les clients des diffrentes sous-populations de PS pourraient aussi permettre de mieux comprendre les pratiques des clients qui imposent aux PS de ne pas porter de prservatifs afin de mettre en place ensuite des stratgies de sensibilisation appropries.

6.2 LES METHODES A UTILISER POUR COLLECTER LES DONNEES

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Les futures tudes devraient veiller ne pas apprhender les CDI, les HSH et les PS comme des populations homognes dans la mesure o elles ne le sont pas (voir ci-dessus). Au contraire il est ncessaire didentifier et de dcrire les diffrentes sous-populations en termes de caractristiques sociodmographiques et comportementales. La notion dhtrognit est particulirement importante pour viter les biais de slection dans les chantillonnages qui se traduisent par la surreprsentation de certaines sous-populations et la sousreprsentation dautres sous-populations comme cela a t le cas dans plusieurs tudes menes Madagascar et Maurice. En dehors des tudes socio-comportementales sur les CDI, les HSH et les PS, certaines mthodes comme les diagnostics participatifs des besoins peuvent tre utilises pour dterminer les besoins spcifiques des diffrentes populations en termes de prvention et de prise en charge et laborer relativement rapidement des projets adapts ces besoins. De manire gnrale il est souhaitable dinclure des membres des populations cls respectives dans les tudes qui les concernent pour le recrutement des participants, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Cette implication est particulirement importante pour plusieurs raisons : elle permet de faciliter le recrutement des participants qui sinon peuvent se mfier de chercheurs extrieurs, elle enrichit la collecte et lanalyse des donnes par la connaissance du milieu quont membres des populations qui sont enquteurs et/ou chercheurs, et elle peut viter des erreurs dinterprtation. En ce qui concerne les tudes sur les interventions mises en place pour les populations cls dont certaines dentre elles sont des interventions pilotes, la recherche oprationnelle serait recommande pour analyser et valuer de manire scientifique ces programmes. Outre les tudes spcifiques sur les CDI, les HSH et les PS les autorits sanitaires devraient utiliser les enqutes plus gnrales pour collecter des donnes sur la consommation de drogues injectables, les rapports sexuels entre hommes et le travail du sexe en incluant dans ces enqutes quelques questions sur ces sujets. Les enqutes en question sont par exemple les enqutes comportementales auprs de la population gnrale, les enqutes dmographiques et de sant (EDS), et les enqutes de surveillance sentinelle lorsquelles existent. Paralllement aux tudes spcifiques mener et aux donnes qui peuvent tre collectes par le biais denqutes gnrales il est important de ne pas ngliger la collecte systmatique de donnes statistiques courantes au niveau des services de sant et dautres services de lEtat, comme la police et la justice. Au niveau des services de sant il faut par exemple veiller que les services qui effectuent le dpistage du VIH recueillent des informations sur les pratiques sexuelles, y compris homosexuelles, et la consommation de drogues des personnes testes, au moment du counseling pr et post-test. Il nexiste pas de mthode idale et unique pour affiner les estimations de taille des diffrentes populations. Les mthodes varieront suivant les populations et les pays : Les enqutes auprs de la population dun pays dans son ensemble, du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille des populations de CDI, HSH et de PS car les comportements comme la consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes et le commerce du sexe sont systmatiquement sous-dclars, en raison de la stigmatisation qui frappe ces comportements. Si toutefois on utilise les rsultats de ces enqutes avec lobjectif destimer la taille des populations la terminologie employe dans les questions et les dfinitions de rfrence de CDI, HSH et PS doivent tre suffisamment claires pour viter des surestimations ou des sous-estimations de la taille de ces populations. Il faut de toute faon tre prudent dans lutilisation des donnes issues de ces enqutes pour une estimation de la taille des diffrentes populations.

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Pour les CDI la mthode destimation la plus approprie est la technique du multiplicateur qui croise des donnes collectes par des tudes et/ou des donnes statistiques collectes au niveau de diffrents services comme par exemple les structures de prise en charge des CDI, les programmes de rduction de risques, la police (arrestations de CDI), ladministration pnitentiaire (nombre de CDI dtenus,) les douanes (saisies de drogues). Il faut toutefois que les donnes soient collectes de faon trs systmatique. A Madagascar et aux Seychelles la collecte des donnes courantes nest pas jusquici effectue de manire assez rigoureuse pour que celles-ci puissent tre utilises de manire fiable pour des estimations. Un effort devra donc tre fait dans ce sens au niveau des diffrents services en contact avec les toxicomanes, y compris les CDI. A Maurice de nombreuses donnes sont disponibles au niveau des centres de prise en charge des toxicomanes, de la police et des prisons. Il ne sera donc pas ncessaire de mener une nouvelle tude pour affiner lestimation actuelle du nombre de CDI. En revanche certains lments supplmentaires devront tre collects par les services concerns pour que les CDI puissent tre distingus des consommateurs de drogues non injectables, pour que les doublons puissent tre facilement identifis (par exemple les CDI arrts et emprisonns qui sont des rcidivistes) et pour dterminer le taux dutilisation des services, par exemple le programme dchange de seringues.

Les HSH sont sans doute la population la plus difficile estimer. En effet les mthodes de capturerecapture seront difficiles utiliser dans la mesure o il nexiste pas de lieux de rencontre frquents rgulirement par les HSH dans les diffrents pays. Les donnes sur les pratiques homosexuelles et bisexuelles collectes au niveau des services de dpistage du VIH et de prise en charge des PVVIH peuvent tre utiles, comme cela a t le cas aux Comores et aux Seychelles. Pour les PS cest la mthode du recensement ou numration qui semble la plus efficace, avec la rserve que celle-ci ne peut pas prendre en compte la majeure partie des PS dites informelles . Des cartographies des lieux de commerce du sexe ont dj t tablies pour Madagascar, Maurice et dans une certaine mesure les Seychelles. Elles doivent tre compltes et mises jour. Les mthodes de capture-recapture pourraient tre utilises Madagascar et Maurice dans la mesure o il existe des lieux de travail du sexe faciles identifier. Toutefois elles seront moins efficaces que le recensement.

7. LA REPONSE ACTUELLE ET LES PROGRAMMES A METTRE EN PLACE POUR REDUIRE LA VULNERABILITE DES CDI, DES HSH ET DES PS

7.1 LA REPONSE EST INADEQUATE PAR RAPPORT A LA VULNERABILITE DES CDI ET DE CERTAINES CATEGORIES DE HSH ET DE PS
Au vu des donnes collectes, on peut dire que la rponse lpidmie de VIH chez les CDI, les HSH et les PS est inadquate deux niveaux : Dans certains pays et pour certaines populations il y a une absence totale de programmes cibls alors que les vulnrabilits ont dj t documentes. L o des programmes cibls existent, la couverture des populations concernes est insuffisante.

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CDI : Malgr lampleur du phnomne de la consommation de drogues injectables Maurice, les premiers programmes de rduction des risques lis la consommation de drogues injectables nont t mis en place que fin 2006 et sous forme de programmes pilote de faible ampleur. Le passage lchelle du programme dchange de seringues a commenc en mai 2008 et le nombre de CDI en attente dun traitement de substitution par mthadone tait encore important en 2008. A Madagascar la rduction des risques est lune des stratgies inscrites dans le plan national de riposte au SIDA labor en 2007 mais aucune intervention navait encore t mise en uvre en 2008. Aux Seychelles cette stratgie na pas encore t voque faute de donnes sur les CDI avant cette analyse de situation. Il semble quil y ait encore une faible prise de conscience politique face la forte augmentation de la consommation dhrone dans le pays qui pourrait tre sous-estime. Les tentatives de coordination de la rponse la consommation de substances psycho-actives ne se sont pas encore concrtises sur le terrain, avec ce qui parat tre un faible niveau de coordination effective.

HSH : Lhomophobie ambiante dans les pays de lOcan Indien ainsi que le manque de visibilit des rapports sexuels entre hommes qui en dcoule ont fait que leurs besoins en matire de sant sexuelle ont t ignors ou peu pris en compte par les acteurs de la sant, comme le prouvent les rares initiatives qui ont cibl les HSH jusquen 2008 lexception dans une certaine mesure de Madagascar et trs marginalement de Maurice. En labsence dinformations sur le VIH/SIDA qui les ciblent de manire spcifique, les HSH peuvent avoir tendance penser quils ne sont pas concerns par le VIH, comme le montrent des donnes qui indiquent chez beaucoup de HSH une perception trs faible de leur exposition relle linfection par le VIH. Labsence dinformations cibles a pu aussi permettre la propagation de fausses croyances sur le VIH et sa transmission.

PS : On remarque que les programmes qui ciblent les PS sont trs peu nombreux dans la rgion, sauf Madagascar et encore de faon ingale sur le territoire. Cette offre limite de services est particulirement inquitante par rapport aux PS CDI Maurice, pour lesquelles les rponses apportes sont sans commune mesure avec leur niveau trs lev de vulnrabilit et le rle quelles peuvent jouer dans la diffusion du VIH chez leurs clients et les partenaires sexuel(le)s de ceux-ci.

7.2 RECOMMANDATIONS POUR LES INTERVENTIONS A MENER A DESTINATION DES CDI, DES HSH ET DES PS

Il faut mieux sensibiliser les diffrents acteurs de la lutte contre le VIH/SIDA et contre la toxicomanie la politique de rduction des risques lie la consommation de drogues injectables Peut-tre en raison du caractre relativement nouveau de lapproche de la rduction des risques Maurice, on constate quil existe encore de nombreuses confusions entre dsintoxication et substitution aussi bien parmi les acteurs de terrain que chez certains dcideurs. Beaucoup ont encore des prjugs ngatifs contre la substitution et ont tendance confondre les objectifs de cette approche avec ceux de la dsintoxication que ce soit pour lindividu trait, pour sa famille ou pour la socit. On se rend compte que mme Maurice les professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de traitement de la toxicomanie souvent ne sont pas forms sur la prvention du VIH, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans tous les programmes de traitement des CDI. A Maurice comme dans les autres pays il est donc ncessaire de former tous les intervenants dans le domaine de la toxicomanie sur les questions lies au VIH et aux hpatites, notamment aux lments de base de lapproche de rduction des risques : viter le partage des seringues et du

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matriel dinjection, nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent, etc. Par ailleurs Madagascar et aux Seychelles les intervenants dans le domaine du VIH/SIDA sont encore peu sensibiliss aux questions lies la consommation de drogues injectables. Il nexiste donc pas encore de vritable rflexion sur la faon dont la rduction des risques peut sintgrer dans la prvention du VIH/SIDA. Il faut donc les former la rduction des risques. Mme aux Comores o aucune donne ne rvle lexistence de CDI la thmatique de la consommation de drogues peut tre intgre dans la prvention, sans pour autant diminuer laccent mis sur la transmission sexuelle.

Il faut dmarrer des programmes pilotes dchange de seringues Madagascar et acclrer le passage lchelle des programmes dchange de seringues et de substitution Maurice A Madagascar plusieurs centaines de CDI ont dj t identifis sur plusieurs sites par deux tudes, lesquelles ont galement montr les comportements risque des CDI. Il est donc urgent de mettre en place un programme pilote de rduction des risques sur ces sites. Ce programme comprendrait les composantes suivantes : informations sur les risques associs lusage de drogues ; conseils pour viter le partage des seringues et du matriel dinjection, pour nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent ; mise disposition gratuite de matriel dinjection, notamment les seringues dans le cadre par exemple dun programme dchange de seringues ; informations sur les risques de transmission sexuelle ; fourniture de prservatifs ; counselling et soutien, notamment soutien par les pairs ; orientation et accompagnement vers les services de soins gnraux ou spcialiss ; aide sociale et aide juridique par rapport aux droits des personnes. Le passage lchelle des programmes dchange de seringues et de substitution a vritablement dmarr en 2008 Maurice. Etant donn lampleur du phnomne de la consommation de drogues injectables et la demande importante pour la substitution dans le pays, la couverture de ces programmes doit tre largie, non sans avoir pralablement valu les modalits de mise en uvre des programmes. Il est notamment important que des paquets minimum de services qui sont considrs comme les bonnes pratiques internationales soient offerts aux CDI, et pas uniquement des services isols qui perdent leur cohrence et leur efficacit sils ne font pas partie dun paquet de services. Il faudrait par exemple que le programme dchange de seringues offre non seulement des seringues et des prservatifs mais aussi un kit complet de matriel dinjection. Il faut aussi quil y ait une composante ducative plus forte pour que les CDI sachent correctement nettoyer leurs seringues et matriel dinjection avec de leau de javel.

Il ne faut pas miser sur une stratgie de prvention unique pour les HSH et les PS Les donnes montrent que les populations de HSH et de PS ne sont pas homognes dans les diffrents pays, ni sur le plan sociodmographique ni en termes didentits sexuelles pour les HSH ou de pratiques de commerce du sexe pour les PS. Il ne serait donc pas efficace de mettre en place des programmes de prvention qui ciblent tous les HSH et toutes les PS de la mme faon. Au contraire les stratgies doivent sadapter aux besoins spcifiques des diffrentes sous-populations de HSH et de PS.

Il est ncessaire de mettre en place rapidement des programmes cibls base communautaire avec une forte composante dducation par les pairs et dauto-support, et de renforcer et dvelopper les programmes existants Une stratgie qui a fait ses preuves dans dautres contextes pour cibler les CDI, les HSH et les PS est celle de lducation par les pairs. Cette stratgie passe par la mobilisation de membres des populations respectives, lidentification de leaders dans ces diffrentes populations, lappui technique, logistique et financier pour que

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les leaders identifis dans chaque population puissent intervenir comme ducateurs pairs. Le processus de mobilisation communautaire devra veiller respecter la diversit sociodmographique et les catgories identifies au sein de chaque population : par exemple chez les CDI il faudra mobiliser des femmes mme si elles sont minoritaires chez les CDI pour quelles puissent mener des actions auprs dautres femmes CDI ; pour les HSH il faudra mobiliser des hommes qui reprsentent les diffrentes identits sexuelles prsentes dans chaque pays, par exemple des hommes qui sidentifient comme gays et des travestis lorsquil y en a car il peut tre contreproductif que des travestis mnent des actions de prvention auprs de gays ; chez les PS on tentera de mobiliser les PS en fonction des lieux o elles pratiquent le commerce du sexe, par exemple des PS qui travaillent dans la rue et des PS qui travaillent dans les discothques pour mener des actions spares de prvention auprs de leurs paires. Les programmes de mobilisation communautaire seront mis en uvre en priorit avec des ONG qui ont dj une exprience du travail avec les CDI, les HSH et/ou les PS. L o des associations de CDI, de HSH et de PS existent dj il faudra les renforcer, sinon il faudra appuyer leur cration et leur dveloppement car ces associations ont montr leur intrt en termes de responsabilisation des membres des populations cls. Les interventions qui pourront tre menes dans le cadre de lducation par les pairs sont diverses :

Counselling sur le VIH/SIDA, les IST, avec distribution de prservatifs, et de gel lubrifiant base deau pour les HSH, sur les lieux de drague extrieurs et les lieux commerciaux de socialisation des HSH et sur les lieux o est pratiqu le commerce du sexe. Animation de sessions de sensibilisation sur le VIH/SIDA et la sant sexuelle par les ducateurs pairs avec lappui technique dONG spcialises et de professionnels de la sant. Pour les CDI informations sur les risques associs lusage de drogues, conseils de rduction des risques et distribution/change de matriel dinjection (voir plus haut).

Les stratgies de mobilisation communautaire seront dautant plus efficaces quelles impliqueront certaines personnes cls ou ressources dans la communaut, par exemple les propritaires et grants des tablissements commerciaux frquents de manire rgulire par les HSH ou par les PS lorsque ces tablissements existent, ou encore les intermdiaires dans le commerce du sexe tels que les proxntes et rabatteurs de clients. Il est important de travailler galement avec les autorits de police de faon ce que ni les ducateurs pairs ni les bnficiaires des actions de terrain ne soient importuns lorsque ces actions sont menes.

Des supports de communication cibls doivent tre utiliss avec les HSH Etant donn la proccupation constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, des permanences tlphoniques anonymes rgulires sur la sant sexuelle des HSH pourraient permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. Les lignes dcoute sur le VIH existantes dans les diffrents pays peuvent tre utilises condition que les coutants soient forms sur les questions lies la sant sexuelle des HSH et/ou que des HSH sont forms en tant qucoutants. Linternet pourrait galement tre utilis car il offre galement des garanties danonymat. Des partenariats pourraient exister avec les sites internet de rencontre qui sont frquents par les HSH Maurice et aux Seychelles. Les matriels IEC destins la population gnrale ignorent souvent les HSH et/ou les pratiques sexuelles entre hommes. Par consquent les HSH ne se sentent pas concerns et ils ne disposent pas dinformations prcises sur les risques quils prennent lors de rapports sexuels avec des hommes et la faon de prvenir ces risques. Il est donc important de mettre la disposition des HSH des documents qui rpondent leurs besoins spcifiques dinformation. Ces documents seront dautant mieux adapts quils seront labors avec la collaboration de HSH.

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La prvention cible ne peut pas bnficier tous les HSH et toutes les PS, il faut aussi mettre en place des stratgies de prvention intgre dans la prvention destination de la population gnrale Pour les HSH il est essentiel dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui dcrivent directement les risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale et la fellation, ainsi que les stratgies de prvention correspondantes. Ceci permettra datteindre les HSH qui sidentifient comme htrosexuels et sont difficiles atteindre par des actions qui ciblent spcifiquement les HSH gays et bisexuels, tout en bnficiant aussi ces dernires catgories de HSH. Etant donne la nature informelle du commerce du sexe aux Comores, aux Seychelles et pour une partie des PS Madagascar et Maurice, il est trs difficile de cibler lensemble des PS par le biais dune approche classique de prvention cible qui viserait exclusivement les PS alors que beaucoup de femmes qui pratiquent le commerce du sexe ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe. Une stratgie prometteuse pour toucher le maximum de PS informelles sera de dvelopper une approche largie et intgre de promotion de la sant sexuelle et reproductive destine aux catgories de femmes au sein desquelles peuvent se trouver des PS qui ne sidentifient pas en tant que telles. Ceci implique notamment de mieux intgrer la prvention du VIH dans les services de planning familial et de sant pr et post-natale, car beaucoup de PS sont mres de famille. Il pourrait tre possible dimpliquer galement des associations de femmes et de jeunes dans le cas des jeunes filles. Les messages de lapproche largie ne porteraient pas sur le commerce du sexe, mais sur les risques associs aux rapports sexuels non protgs notamment avec des partenaires multiples ou encore la ngociation de lutilisation du prservatif.

Des actions prioritaires doivent tre menes pour les populations qui cumulent les vulnrabilits telles que les PS qui sont CDI, et les HSH qui sont PS et CDI La majorit des PS qui travaillent dans la rue Maurice sont dj sropositives et porteuses du virus de lhpatite C. La grande majorit dentre elles sont des CDI, qui se sont impliques dans le commerce du sexe pour gagner largent ncessaire la consommation de drogues. 75% partageraient des seringues. Ce serait aussi apparemment les moins disposes utiliser des prservatifs de faon systmatique, en raison de la pression constante pour trouver de largent en quantit suffisante pour acheter leur dose quotidienne de drogue et/ou celle de leur compagnon, et surtout lorsque les clients proposent de payer plus pour un rapport sexuel sans prservatif. Ce sont enfin les plus exposes la violence. Le fait que la majorit de ces PS soient dj porteuses de lhpatite C et sropositives ne signifie pas quil ne faille pas mener des actions avec elles. Il est impratif de lancer un programme de prvention positive ( Positive prevention ) afin dviter de nouvelles contaminations chez les PS toxicomanes, chez leurs clients, leurs partenaires sexuels rguliers et leurs enfants. Ce programme devrait largement impliquer les PS de la rue toxicomanes, les quelques organisations qui travaillent dj avec les PS ainsi que les intervenants dans le domaine de la rduction des risques lies linjection de drogues, puisque dans ce cas la prvention doit porter aussi bien sur la transmission sexuelle du VIH que sur la transmission par partage de matriel dinjection souill. Le programme doit aussi comprendre une composante de prise en charge sociale pour favoriser la rinsertion sociale des PS et assurer leur accs aux services sociaux et de sant. Des interventions ciblant les HSH impliqus dans le travail du sexe Madagascar et Maurice doivent aussi tre menes de manire prioritaire car il semble que cette sous-population cumule les facteurs de vulnrabilit, y compris la consommation de drogues injectables. La dmarche de lducation par les pairs est souhaitable avec cette population, avec des activits similaires celles dcrites plus haut mais qui impliquent des HSH qui sont eux-mmes des PS. La rduction des risques lis la consommation de drogues, et notamment de drogues injectables, doit tre intgre dans les actions de prvention, avec des informations et la distribution de matriel dinjection propre . A Maurice les intervenants qui travaillent dans le domaine de
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la rduction des risques lis la consommation de drogues devraient tre associs aux actions qui ciblent les travestis qui se prostituent.

Des actions spcifiques doivent cibler les hommes en dtention Les donnes montrent que les dtenus ont parfois des rapports sexuels entre eux, soit volontaires, soit dans le cadre dchange de services sexuels contre des faveurs ou parfois sous la contrainte. Pour limiter les risques de transmission sexuelle du VIH il est donc ncessaire de rendre disponibles les prservatifs et le gel lubrifiant dans les prisons. Pour cela il faudra sensibiliser les responsables et les personnels des tablissements pnitentiaires, former les professionnels de sant et les ONG qui interviennent dans les prisons pour quils fournissent des prservatifs et du gel de faon discrte aux dtenus. Il faudrait aussi inclure des informations sur la pntration anale et la fellation dans les sances gnrales de sensibilisation au VIH/SIDA organises dans les prisons.

Il faut former les professionnels de sant pour quils ne discriminent pas les CDI, les HSH et les PS et quils soient en mesure doffrir des services plus cibls Les professionnels de sant, notamment ceux qui travaillent dans le domaine du dpistage et du traitement du VIH, du diagnostic et du traitement des IST, devraient tre forms afin de fournir un accueil non discriminatoire aux CDI, aux HSH et aux PS. Les prestataires de services de sant de la reproduction et de PTME devraient aussi accueillir les PS et les femmes qui injectent des drogues sans les stigmatiser. Les spcialistes du diagnostic et du traitement des IST devraient recevoir une formation sur la sant sexuelle des HSH car les mdecins devraient tre capables de diagnostiquer des symptmes dIST lis la pntration anale chez les HSH et de donner des conseils adapts sur la protection lors des pratiques sexuelles telles que la pntration anale et la fellation. Les professionnels de sant doivent galement tre mieux forms sur les questions lies la consommation de drogues injectables. Ils devraient tre en mesure didentifier rapidement les CDI afin de leur donner les informations appropries sur la rduction des risques et de les orienter vers les structures de prise en charge existantes.

Il faut intensifier le plaidoyer pour faire voluer un cadre lgal qui constitue souvent un obstacle des politiques de sant publique efficaces ciblant les CDI, les HSH et les PS A Madagascar et dans une certaine mesure aux Seychelles un plaidoyer doit tre men pour la mise en place et lapplication dun cadre lgal qui reconnaisse la place de la politique de rduction des risques et protge les intervenants et les CDI dans le cadre de cette politique en ne pnalisant pas les changes de seringues et la possession de seringues dans le cadre de ces programmes, en vitant les contrles policiers sur les intervenants et la prsence de policiers proximit des lieux de programme dchange de seringues (PES) lorsque les changes de seringues ont lieu. A Maurice on doit veiller ce que la non-criminalisation de la possession de seringues dans le cadre de programmes dchange de seringues soit effective. Comme ceci a t voqu, lhomophobie constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations, de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

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Dans les pays o le racolage sur la voie publique est condamn par la loi (Maurice et Seychelles) il faut quune rflexion soit mene sur le cadre lgal pour que la pnalisation du racolage ne soit pas une entrave aux interventions de sant publique visant les PS. Le plaidoyer auprs des autorits concernes est galement ncessaire pour la mise disposition de prservatifs et si possible de gel lubrifiant dans les tablissements pnitentiaires. A Madagascar un dcret permet dj de mettre des prservatifs la disposition des dtenus mais ce dcret a t peu ou pas appliqu, le plaidoyer doit donc porter sur lapplication du dcret.

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I. INTRODUCTION

I. INTRODUCTION 1. RAPPEL DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH DANS LES PAYS DE LOCEAN INDIEN
La prvalence du VIH dans les pays de lOcan Indien est trs infrieure celle enregistre dans un grand nombre des pays voisins dAfrique de lEst et du Sud. Elle est trs faible aux Comores (moins de 0.1%) et Madagascar (0.13%). Aux Seychelles elle est galement faible 0.5% si on se base sur les cas dpists mais il nexiste pas destimation fiable et la prvalence pourrait en fait tre plus leve. Cest Maurice que la prvalence est la plus haute 1.8%, lpidmie y est concentre et touche principalement les consommateurs de drogues injectables (CDI).

Tableau I.1: Situation pidmiologique du VIH dans les quatre pays de lOcan Indien

Prvalence estime du VIH (population adulte) Nombre de personnes vivant avec le VIH % de femmes parmi les PVVIH Source

Comores <0.1% <200 [200 590] 35% ONUSIDA/OMS 2008

Madagascar 0.13% [0.1 0.2] 14 000 [9 100 23 000] 26% ONUSIDA/OMS 2008

Maurice 1.8% [1 3.6] 13 000 [7 500 28 000] 15% ONUSIDA/OMS 2008 AIDS Unit

Seychelles 0.5% (cas dpists) >250 44% NAC

2. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DE LANALYSE RAPIDE DE LA SITUATION

Dans ce contexte de faible prvalence du VIH et dpidmie concentre chez les CDI dj prouve Maurice, les politiques nationales de lutte contre le SIDA des quatre pays ont depuis quelques annes port une attention de plus en plus grande lexistence de populations cls qui seraient plus exposes au risque dinfection au VIH. Ces populations cls sont les consommateurs de drogues injectables, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les professionnels du sexe (PS). Dfinition : Populations cls les plus exposes au risque dinfection au VIH Ce sont les populations dans un pays qui, cause des diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit, ont une exposition au risque dinfection au VIH plus leve que celle de la population globale du pays. Lhypothse de dpart que cette analyse de la situation cherche tester est que les CDI, les HSH et les PS sont parmi les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH dans les pays de lOcan Indien. Le niveau dexposition de risque dinfection par le VIH est test sur la base de deux principaux critres : la prvalence actuelle du VIH au sein de la population (dfinition strictement pidmiologique du risque) et la prvalence de comportements qui augmentent la probabilit dinfection par le VIH (ex. rapports sexuels non-protgs ; multi partenariat sexuel ; partage de seringues) si le comportement est pratiqu avec des personnes infectes par le VIH.

Toutefois, les programmes nationaux de lutte contre le SIDA manquent souvent dinformations prcises sur le profil et le niveau exact dexposition de ces populations au risque dinfection au VIH, et parfois sur lexistence mme de certaines de ces populations. Ainsi pour les CDI on sait quils sont particulirement touchs par le VIH Maurice. En revanche on ne disposait pas dinformations sur les CDI dans les autres pays.
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I. INTRODUCTION

Les HSH et les PS ont t dsignes comme des populations plus exposes au risque dinfection au VIH parce quelles le sont dans dautres pays mais il manquait des donnes scientifiques pour le prouver. On ne parvient pas non plus toujours estimer la taille de ces populations car les comportements comme la consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes et le commerce du sexe sont stigmatiss, parfois illgaux et donc peu visibles. Dans certains cas on constate mme dans certains pays un dni de lexistence de ces populations, notamment les CDI ou les HSH, pour des raisons socioculturelles. Ce manque dinformations dans les pays de lOcan Indien ne permet pas lheure actuelle dadapter convenablement la rponse lpidmie. Le bureau rgional de lONUSIDA dans lOcan Indien a donc souhait amliorer la comprhension des facteurs de risque qui pourraient influencer la propagation du VIH dans la rgion en commissionnant une analyse rapide de la situation des CDI, des HSH et des PS aux Comores, Madagascar, Maurice et aux Seychelles. Les objectifs de lanalyse rapide de la situation taient les suivants :

Mieux connatre les caractristiques des CDI, des HSH et des PS dans les quatre pays afin didentifier leurs facteurs de vulnrabilit au VIH ; Affiner les estimations de la taille de chacune des populations cls dans chaque pays ; Mieux comprendre le rle des trois populations dans les dynamiques de propagation de lpidmie dans chacun des pays ; Identifier les interactions ventuelles entre les pays qui contribuent rendre ces populations vulnrables au VIH.

Le but est que, grce aux informations collectes, les programmes nationaux de lutte contre le SIDA et leurs partenaires puissent apporter une rponse plus cible lpidmie en termes de prvention et de prise en charge. Un certain nombre de recommandations concrtes sont dailleurs incluses pour les programmes mettre en uvre pour et avec les CDI, les HSH et les PS dans les quatre pays. Cest la premire fois que ce type danalyse tait ralis. Ce rapport est donc le premier document qui permet de synthtiser ltat des connaissances sur les CDI, les HSH et les PS dans lOcan Indien. Etant donn les nombreuses lacunes dans les informations disponibles, il permet galement didentifier les domaines dans lesquels des informations supplmentaires devront tre collectes et il formule des hypothses qui devront tre valides par de futures tudes.

3. PRESENTATION DU RAPPORT
Ce rapport est divis en quatre chapitres en dehors de cette introduction : Un chapitre gnral sur la mthodologie utilise pour mener lanalyse de la situation. Quatre chapitres consacrs chacun un des quatre pays. Chaque chapitre est compos de la manire suivante : o Une brve prsentation du pays o Une brve prsentation de la situation pidmiologique du VIH o La prsentation de la mthodologie utilise pour collecter les donnes dans le pays et pour les analyser et les interprter o Trois sections consacres respectivement chacune des trois populations tudies dans lordre suivant : CDI, HSH et PS. Dans chaque section, on trouve une premire sous-section qui est la synthse des donnes qualitatives sur la population afin den tablir le profil, suivie dune discussion sur ces
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I. INTRODUCTION

o o

donnes qualitatives. Vient ensuite une sous-section qui prsente dune part les estimations existantes de la taille de la population et dautre part toutes les donnes quantitatives collectes pour affiner ces estimations. En conclusion de cette sous-section figurent des recommandations pour affiner lestimation de la population en question. Enfin sont incluses des recommandations pour de futures tudes sur chaque population et des recommandations dinterventions. A la fin du chapitre sur chaque pays, sont rsumes les conclusions et les recommandations. En annexe sont inclus la liste des personnes rencontres dans les diffrents pays, des outils de collecte des donnes et les rapports complets de certaines tudes spcifiques menes dans le cadre de lanalyse de situation.

Il faut noter que les auteurs ont souhait que le lecteur puisse lire les chapitres sur chaque pays indpendamment les uns des autres, en fonction de lintrt spcifique quil porte tel ou tel pays. Dans le cas o le lecteur lise le rapport dans sa totalit, il est donc possible quil ait limpression de rptitions, dans la mesure o les informations sur la mthodologie utilise sont prsentes au dbut de chaque chapitre. Bien que la mthodologie ait t adapte dans chaque pays, il y a en effet des lments qui sont communs aux trois pays. Un autre rapport plus court, prsentant une synthse des donnes par populations et non par pays, est galement disponible.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

II. METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION 1. ASPECTS GENERAUX 1.1 APPROCHE GLOBALE

Afin dtre exhaustive, lanalyse de la situation devait se baser sur lensemble des donnes disponibles concernant les diffrentes populations. Pour chaque pays et chaque thme, nous avons cherch rassembler les documents disponibles en relation avec les deux objectifs principaux de lanalyse de la situation : Un objectif principalement qualitatif qui consistait dcrire le profil de chacune des populations tudies et dapprcier leur niveau dexposition au risque dinfection par le VIH. Un objectif quantitatif qui consistait mieux estimer la taille de chacune des populations tudies.

Lestimation de la taille des populations relve dun nombre de techniques spcialises et dpend de la disponibilit de donnes sous des formes bien prcises. Ces techniques sont prsentes dans le guide intitul Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods, publi par FHI. Ce guide a constitu la base mthodologique pour notre travail sur lestimation de la taille des populations. Ainsi, lapproche globale de lanalyse de la situation consistait en : Un recueil exhaustif des donnes secondaires y compris les donnes non-publies ou diffuses La collecte de donnes primaires auprs des populations concernes, afin de combler les lacunes dans les donnes existantes La saisie, la classification et lanalyse de ces donnes La rdaction des diffrents rapports prsentant les principales conclusions de lanalyse Ces tapes sont dcrites en plus de dtails dans la section 2 ci-dessous.

1.2 DEFINITIONS OPERATIONNELLES

Les termes de rfrence incluent plusieurs termes techniques et concepts qui ne sont pas toujours dfinis de la mme manire. Dans cette section nous fournissons des prcisions sur les dfinitions oprationnelles que nous avons utilises, et sur certaines difficults qui persistent dans lapplication de ces dfinitions dans le contexte des trois pays. La terminologie qui est utilise dans le rapport pour dsigner les populations : consommateurs de drogues injectables (CDI), hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et professionnels du sexe (PS) est celle qui a t recommande par ONUSIDA en 2007 (ONUSIDA, 2007). De faon gnrale la terminologie prconise par ONUSIDA a volu. Par ailleurs elle ne correspond pas forcment celle qui est utilise ni par les intervenants de la rponse au VIH sur le terrain ni par les membres des populations elles-mmes, notamment dans les pays o lanalyse de situation a t conduite. Ainsi, suivant les pays et les personnes, on 2 utilise encore plutt usagers de drogues injectables (UDI) que CDI. Certains utilisent aussi les termes gnraux drogus ou toxicomanes qui sont incorrects dans la mesure o ils englobent tous les consommateurs de drogues, quel que soit le mode de consommation. On utilise aussi souvent homosexuels ou homo au lieu de HSH, mme si comme on le verra ultrieurement dans ce rapport HSH renvoie tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, et pas une orientation sexuelle
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Injecting Drug Users (IDUs) en anglais

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

spcifique. Enfin ce sont les termes prostitue et travailleuse du sexe qui sont gnralement utiliss, tandis que professionnel du sexe est pratiquement inconnu. POPULATION Le terme population est utilis pour dcrire un groupe dindividus partageant des caractristiques similaires. Les trois populations tudies dans le cadre de cette analyse de la situation sont les CDI, les HSH et les PS. Les dfinitions des CDI, des HSH, et des PS sont des dfinitions bases sur des comportements et non pas des dfinitions bases sur le niveau de risque dinfection par le VIH. Pour mener cette analyse de la situation nous avons tabli dabord la dfinition des trois populations inclues dans les termes de rfrence, pour pouvoir ensuite analyser le niveau dexposition au risque pour chaque population. En se basant dabord sur ces dfinitions inclusives , lanalyse de la situation permet didentifier des sous-groupes au sein de chaque population, ou sous-populations, diffrencis par leurs caractristiques sociodmographiques ainsi que par certaines pratiques, par exemple les diffrentes faons de pratiquer le commerce du sexe. Lanalyse de la situation peut aussi permettre dobserver lexistence ou pas de niveaux diffrents dexposition au risque chez les diffrentes sous-populations. POPULATION GLOBALE La population globale est lensemble de la population dun pays. Les populations qui sont les sujets de cette analyse (CDI, HSH, PS) font partie de la population globale. POPULATIONS CLES LES PLUS EXPOSEES AU RISQUE DINFECTION AU VIH Ce sont les populations dans un pays qui, cause des diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit, ont une exposition au risque dinfection au VIH plus leve que celle de la population globale du pays. Lhypothse de dpart que cette analyse de la situation cherche tester est que les CDI, les HSH et les PS sont parmi les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH dans les pays de lOcan Indien. Le niveau dexposition de risque dinfection par le VIH est test sur la base de deux principaux critres : la prvalence actuelle du VIH au sein de la population (dfinition strictement pidmiologique du risque) et la prvalence de comportements qui augmentent la probabilit dinfection par le VIH (ex. rapports sexuels non-protgs ; multi partenariat sexuel ; partage de seringues) si le comportement est pratiqu avec des personnes infectes par le VIH. CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES Les consommateurs de drogues injectables (CDI) sont des personnes qui sinjectent ou se font injecter de la drogue sans que cette drogue soit mdicalement prescrite. Toutefois certaines sources ne font pas prcisment la diffrence entre des personnes qui continuent sinjecter des drogues ou qui se sont injects dans le pass mais ne sinjectent plus. HOMME AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES Il sagit de tout homme ayant des rapports sexuels avec dautres hommes. Toutefois cette dfinition doit tre commente car elle peut prsenter un certain nombre dambiguts. Il sagit de tout homme ayant des rapports sexuels avec des hommes ou dautres hommes. Toutefois cette dfinition doit tre commente car elle peut prsenter un certain nombre dambiguts. Le terme rapport sexuel peut tre ambigu. En fonction des sources de donnes, il peut signifier uniquement les rapports de pntration anale ; ou il peut inclure dautres types de rapports tels que la masturbation, la fellation, les caresses et tous les rapports destins provoquer le plaisir sexuel, y compris ceux qui aboutissent un orgasme.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Le terme homme peut galement tre ambigu : en effet diffrentes sources de donnes peuvent soit 3 inclure soit exclure les personnes transgenres (transsexuels et travestis) de leur dfinition de HSH. A titre dexemple, lon trouve souvent dans des enqutes la question suivante : Avez-vous eu des relations sexuelles avec un partenaire du mme sexe ? . La rponse cette question peut tre subjective si lhomme qui rpond la question ne peroit pas son partenaire comme tant du mme sexe, ce qui peut tre le cas pour les transsexuels et les travestis qui sont parfois assimils des femmes. Une autre problmatique ressort du fait que trs souvent les donnes disponibles ne sont pas suffisamment prcises pour permettre de distinguer entre les hommes qui continuent avoir des rapports sexuels avec dautres hommes, et ceux qui ont eu des rapports sexuels avec dautres hommes dans le pass mais nen ont plus, y compris ceux qui ont eu des expriences sexuelles isoles avec dautres hommes. Si lon se rfre toujours la question dj cite: Avez-vous eu des relations sexuelles avec un partenaire du mme sexe ? , la rponse oui/non cette question ne permet pas de savoir sil sagit dun comportement actuel ou ancien. Certaines tudes posent des questions plus spcifiques telles que Avez-vous eu un rapport sexuel avec un homme au cours des 12 derniers mois / au cours du dernier mois ? . Par ailleurs le terme HSH englobe en fait un certain nombre de sous-populations dhommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, et qui peuvent parfois se dfinir par rapport leur orientation sexuelle, homosexuel ou gay par exemple, ou encore bisexuel. Toutefois le fait quune personne se dfinisse par rapport son orientation sexuelle ne signifie pas forcment quelle est sexuellement active. Dans le cadre de lanalyse de situation et dans ce rapport nous entendons par HSH les hommes (dfinis comme 4 personnes de sexe biologique masculin ) ayant eu des rapports sexuels de tout type avec dautres hommes. PROFESSIONNELS DU SEXE Il est trs difficile daboutir une dfinition de professionnel du sexe . Le terme professionnel du sexe est celui qui est recommand par ONUSIDA comme tant prfrable aux termes prostitu et travailleur commercial du sexe . Il pourrait tre ambigu dans la mesure o il pourrait inclure toute personne ayant une profession lie au commerce du sexe, y compris les proxntes. Toutefois lONUSIDA prcise quil sagit d hommes, femmes, personnes vendant des services sexuels . Par ailleurs lors dun atelier organis par ONUSIDA Abidjan en 2000, la dfinition suivante de sex work (travail ou commerce du sexe) a t propose : Le travail du sexe est un accord entre 2 personnes ou plus dont lobjectif est exclusivement la pratique dun acte sexuel et se conclut par lacte sexuel, et qui implique des ngociations prliminaires du tarif de lacte. Il y a par consquent une diffrence [entre le travail du sexe] et les contrats de mariage, le patronage sexuel, ou les accords entre amants qui incluent lchange de cadeaux en argent ou en nature, mais dont la valeur na pas de rapport avec le prix de lacte sexuel et pour lesquels laccord nest pas li exclusivement aux services sexuels.

Le terme transgenre est un nologisme cr partir du terme anglais transgender . Il dcrit des personnes dont le genre en termes didentit psychique et sociale lie aux concepts dhomme et de femme entre en conflit avec leur sexe biologique. Les identits transgenres sont complexes mais dans le cas des personnes qui sont nes avec un sexe masculin, on peut distinguer (1) les travestis : ce sont des hommes qui portent des vtements et autres signes distinctifs considrs socialement comme caractristiques du genre fminin. Bien quen apparence ces hommes ressemblent des femmes, leur sexe biologique reste masculin. Le travestissement en femme peut tre ponctuel ou permanent. Il faut dailleurs noter que certains MSM se travestissent en femme de manire ponctuelle et dans un cadre festif sans pour autant exprimer aucun rejet de leur sexe masculin ; et (2) les transsexuels : ce sont des hommes qui expriment le sentiment profond d'tre une femme et qui, lorsquils le peuvent, ont parfois recours des traitements hormonaux et/ou chirurgicaux pour changer de sexe et devenir biologiquement des femmes. 4 Ceci inclue tous les hommes transgenres qui nont pas subi dopration chirurgicale et de traitement pour changer de sexe.

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Il parat donc clair que sont exclus de la population professionnels du sexe les proxntes, les propritaires des maisons closes, et les autres personnes associes au commerce sexuel qui ne sont pas celles qui pratiquent les rapports sexuels. Une deuxime ambigit compliquant la dfinition des PS est le fait que les personnes recevant de largent ou des biens lors des rapports sexuels ne peuvent pas tre classifies sans rserve comme des PS, en effet dans de nombreux pays des femmes et des hommes reoivent de largent et/ou des cadeaux dans le cadre des rapports sexuels sans pour autant tre professionnels du sexe, comme le dcrit une littrature considrable consacre au phnomne dchange sexuel et son rle important au niveau des unions formelles et informelles en Afrique sub-saharienne, par exemple on ne peut pas forcment conclure que les femmes admettant (lors des enqutes au niveau de la population) avoir reu de largent, des biens ou des faveurs en change de rapports sexuels ont t impliques dans le commerce du sexe (Gouws E, White PJ et al. 2006). La dernire rfrence cite rvle une autre difficult en ce qui concerne la dfinition des PS : le fait quil y a souvent une prsomption que les PS sont des femmes, ou du moins un biais dans les recherches qui se focalisent en large mesure sur les PS de sexe fminin. Ainsi les donnes concernant les PS de sexe masculin sont souvent absentes. Par ailleurs, lorsque les donnes sur les PS sont issues dune enqute au niveau de la population, il est fort probable que les PS mineurs soient sous-reprsents car le plus souvent les enqutes de ce genre ciblent les personnes majeures. Les informations sur les PS peuvent aussi provenir de sources indirectes, telles que les rponses lors des enqutes aux questions poses sur le fait davoir eu des rapports sexuels avec des PS ou pas. La manire de poser ces questions diffre selon les tudes : certaines versions risqueraient de surestimer le phnomne ( Avez-vous donn de largent, des biens ou des faveurs en change de rapport sexuel ? ) tandis-que dautres risqueraient de le sous-estimer ( Avez-vous eu un rapport sexuel avec un travailleur du sexe ? ) car des terminologies telles que travailleur du sexe risqueraient dtre mal comprises. Tous ces cas sont encore davantage compliqus par laspect temporel. Tant quune question ne prcise pas la priode durant laquelle le comportement (vente ou achat de services sexuels) a eu lieu, on ne peut pas savoir avec certitude sil sagit de cas isols qui se sont produits plusieurs annes avant la collecte des donnes, ou sil sagit du prsent. Etant donn que lanalyse de la situation cherche identifier les facteurs dexposition au risque actuels des PS, nous nous intressons aux PS actuels plutt quaux ex-PS. Laspect temporel est aussi important dans la mesure o dans certains pays le nombre et le profil des PS a tendance voluer au cours dune anne, car beaucoup de PS ne travaillent quoccasionnellement en fonction du niveau de demande. Ainsi des donnes collectes diffrents moments de lanne reflteront des ralits assez diffrentes. Dans ce rapport les donnes sur les PS de sexe masculin et transgenres sont prsentes dans les sections sur les HSH dans chacun des chapitres consacrs aux diffrents pays.

Il faut souligner que la prcision des dfinitions des diffrentes populations peut avoir des implications considrables sur diffrents points qui sont directement lis aux objectifs de cette analyse de situation : Une dfinition trs inclusive dune population peut conduire la surestimation de la taille de celle-ci. Par exemple si on tend considrer que toute femme qui reoit des cadeaux ou dautres avantages est une PS, un nombre considrable de femmes dans certains pays seraient alors comptabilises comme PS. En revanche une dfinition exclusive dune population peut entraner une sous-estimation de la taille de celle-ci. Si on dfinit les HSH comme les hommes qui se dfinissent comme homosexuels et bisexuels, on peut exclure tous les hommes qui sidentifient comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec dautres hommes.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Un manque de prcision dans la prise en compte du caractre actuel du comportement qui dfinit une population peut galement conduire une surestimation de celle-ci. Par exemple si on considre que tous les hommes qui une fois dans leur vie ont eu un rapport sexuel avec un autre homme sont des HSH, on peut aboutir un nombre beaucoup plus important que celui des hommes qui ont eu des rapports sexuels avec des hommes dans les dernires annes.

Nous avons constat dans les pays o a t mene lanalyse de situation que de faon gnrale les tudes qui portent sur les CDI, les HSH et les PS offrent des dfinitions plus ou moins prcises de ces populations. En revanche il nexiste pas vritablement de dfinitions consensuelles au niveau national.

1.2 RESSOURCES HUMAINES ET GESTION DU PROJET

Deux consultants internationaux ont t recruts pour mener lanalyse de la situation dans les trois pays. Les deux consultants ont labor ensemble la mthodologie et les outils correspondants. Lun des consultants a collect les donnes aux Comores, et lautre consultant sest rendu successivement Maurice et aux Seychelles. La compilation des donnes sur Madagascar a t ralise distance. Les consultants ont travaill sous la tutelle du bureau de lONUSIDA pour lOcan Indien, dont le sige se trouve Antananarivo, Madagascar, et avec lappui de lquipe rgionale de lONUSIDA en Afrique du Sud (RST). Lors des visites dans les diffrents pays, les points focaux respectifs de lONUSIDA ainsi que les autorits nationales de lutte contre le SIDA ont galement apport un appui logistique et technique. Les procdures contractuelles et administratives ont t assures par le TSF (Technical Support Facility) en Afrique du Sud.

1.3 CHRONOGRAMME DES ACTIVITES

Le projet sest droul au cours dune priode de 4 mois, entre mai et aot 2008, et essentiellement en trois phases. Le Tableau II. 1 rsume les principales tapes.
Tableau II. 1 Chronogramme de lanalyse de la situation

Activits

Mai

Juin

Juillet

Aot

Conception et prparation du projet Revue documentaire ; finalisation du protocole de lanalyse et de la mthodologie ; laboration des outils Collecte des donnes Maurice (19 jours) Collecte des donnes aux Comores (14 jours) Collecte des donnes aux Seychelles (12 jours) Finalisation de la revue documentaires ; saisie des donnes ; rdaction du rapport

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

2. METHODES ET OUTILS UTILISES 2.1 COLLECTE DES DONNEES 2.1.1 COLLECTE DE DONNEES SECONDAIRES
Dans un premier temps la collecte des donnes secondaires a consist identifier toute la littrature existante sur les quatre pays couverts par lanalyse en relation avec les thmes suivants : La situation pidmiologique du VIH Les CDI Les HSH Les PS Un premier travail didentification de la littrature existante sest fait en collaboration avec le bureau de lONUSIDA bas Madagascar, puis par des contacts avec les points focaux ONUSIDA bass aux Comores et lle Maurice et avec les partenaires institutionnels dans les diffrents pays, ainsi que par des recherches thmatiques via internet. Le but tait que les deux consultants chargs de lanalyse puissent faire la revue dun maximum de documents avant de se rendre sur le terrain, notamment les rapports dtudes dj ralises. Dans un second temps, une fois sur le terrain les consultants ont collect dautres donnes secondaires dans la mesure o une quantit importante de donnes ntait pas disponible lavance, soit parce que les documents ntaient pas en circulation en dehors du pays concern, soit parce que les donnes taient uniquement disponibles en forme brute (dans des bases de donnes ou des registres). Les sources de donnes secondaires incluaient : Les entretiens avec les informateurs cls personnes ayant des connaissances particulires concernant une ou plusieurs des populations concernes, par exemple les chercheurs, les responsables de programmes cibls de lutte contre le SIDA, etc. Les entretiens taient bass sur des guides dentretien semi-structurs. 5 Les tudes, telles les enqutes de surveillance comportementale (ESC) ou tudes mnages. Les systmes administratifs denregistrement courant et de gestion de donnes statistiques, par exemple les registres au niveau des services de sant, de police ou de justice.

2.1.1.1 DONNEES QUALITATIVES

Les donnes qualitatives devaient permettre de mieux connaitre le profil et les facteurs de vulnrabilit des diffrentes populations. Ainsi les principaux thmes en relation avec chaque population taient les suivants : Les caractristiques socio-dmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes

Behavioural Surveillance Survey (BSS) en anglais

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Les sous-catgories ou sous-populations quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

2.1.1.2 DONNEES QUANTITATIVES

La collecte des donnes quantitatives devait permettre lidentification de chiffres utilisables dans les estimations de taille de chacune des trois populations tudies. Une liste exhaustive des sources potentielles de donnes secondaires relatives chaque population avait t tablie pralablement. Cette liste, essentiellement base sur les suggestions du guide FHI cit prcdemment, a permis de vrifier dans un premier temps lexistence des sources au niveau de chaque pays et ensuite la disponibilit au niveau de chaque source de donnes chiffres pertinentes sur les trois populations tudies.
Tableau II. 2 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les CDI

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les CDI Autres tudes sur les CDI

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de CDI Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Proportion de lchantillon admettant tre CDI

Enqutes sur les mnages Cartographie des lieux de pratique CDI

Nombre de sites Nombre de personnes par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les CDI Taille de lchantillon Registre de toxicomanes y compris des CDI Statistiques des centres de traitement de substitution pour toxicomanes Statistiques des centres de dsintoxication Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Statistiques hospitalires Statistiques sur la mortalit lie la drogue Statistiques des services sanitaires Autres variables multiplicatrices (ex. le volume de drogues consommes) Nombre de personnes enregistres Evolution dans le temps du nombre de personnes enregistres Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre darrestations pour consommation / trafic / vente de drogues injectables Nombre de personnes traduites en justice pour consommation / trafic / vente de drogue injectable Nombre de personnes incarcres pour consommation / trafic / vente de drogue injectable Nombre de personnes CDI incarcres (ventuellement pour des dlits non lis la drogue) Nombre de CDI ayant t hospitaliss Nombre de dcs en relation avec la consommation de drogue injectable Proportion de lchantillon ayant consomm de la drogue

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Source sur les tests de toxicomanie Statistiques des services demploi sur les tests de toxicomanie Statistiques des programmes dchange de seringues Statistiques des programmes de proximit auprs des CDI Statistiques sur la saisie de drogues par les services de douane/ de rpression du trafic de stupfiants Registres des personnes sropositives

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de CDI injectable selon les tests Proportion de lchantillon ayant consomm de la drogue injectable selon les tests Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Volume de drogues injectables saisies Estimations sur le volume non-saisi

Proportion de CDI/ex-CDI parmi les personnes vivant avec le VIH

Tableau II. 3 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les HSH

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les HSH Autres tudes sur les HSH

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de HSH Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins) Proportion de lchantillon admettant tre HSH

Enqutes sur les mnages Cartographie des lieux de rencontre

Nombre de sites Nombre de personnes par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les HSH Taille de lchantillon Registre des bars et autres lieux de divertissement frquents par les HSH Statistiques provenant des cliniques spcialises pour les HSH Statistiques sur les HSH provenant des cliniques IST Statistiques des programmes de proximit auprs des HSH Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Registres des personnes Nombre de sites Nombre de personnes par site Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires HSH Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires HSH Proportion HSH par rapport la clientle gnrale Nombre de bnficiaires HSH Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires HSH Nombre darrestations pour rapports sexuels entre hommes Nombre dhommes traduits en justice pour rapports sexuels entre hommes Nombre de personnes incarcres pour rapports sexuels entre hommes Proportion de la population carcrale qui pratique les rapports HSH en prison Proportion de HSH parmi les personnes vivant avec le VIH

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

sropositives Autres sources de donnes Sites web de rencontres entre HSH

Nombre dhommes inscrits Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de partenaires sexuels masculins)

Tableau II. 4 Sources potentielles de donnes quantitatives sur les PS

Source Etudes Enqutes de surveillance comportementale sur les PS Enqute de surveillance comportementale chez les clients des PS Autres tudes PS et clients Enqutes sur les mnages

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de PS Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. le nombre de clients) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices (ex. frquence de rapports avec les PS) Taille de lchantillon Autres variables multiplicatrices Proportion de lchantillon admettant tre PS Proportion de lchantillon admettant avoir des rapports sexuels avec des PS (+ informations sur frquence des rapports)

Cartographie des lieux de commerce du sexe

Nombre de sites (htels de passe, maisons closes, quartiers chauds, boites, etc.) Nombre de PS par site Systmes administratifs denregistrement et de gestion des donnes Surveillance VIH sur les PS Taille de lchantillon Registres / donnes policires sur les PS (ex. systme de fichage) Registres / donnes policires sur les maisons closes /htels de passe /quartiers chauds / tablissements frquents par les PS Statistiques provenant des cliniques spcialises pour les PS Statistiques sur les PS provenant des cliniques IST Statistiques sur les arrestations Statistiques sur les procdures judiciaires Statistiques sur la population carcrale Autres donnes sur le commerce du sexe (ex. des services sociaux/religieux) Donnes sur la vente/distribution de prservatifs aux PS Statistiques des programmes de Nombre de PS fichs Evolution dans le temps du nombre de PS fichs Nombre de sites Nombre de PS par site Evolution dans le temps du nombre de PS par site

Nombre de bnficiaires Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires Nombre de bnficiaires PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion de PS par rapport la clientle gnrale Nombre darrestations pour pratique du commerce du sexe Nombre de personnes conduits en justice pour pratique du commerce du sexe Nombre de personnes incarcres pour pratique du commerce du sexe Nombre de PS recenss Evolution dans le temps du nombre de PS Nombre de bnficiaires PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion des PS par rapport la clientle gnrale Nombre de bnficiaires PS

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Source proximit auprs des PS Registres des personnes sropositives

Types de donnes exploitables dans lestimation du nombre de PS Evolution dans le temps du nombre de bnficiaires PS Proportion de PS parmi les personnes vivant avec le VIH

2.1.2 COLLECTE DES DONNEES PRIMAIRES

Paralllement la collecte des donnes secondaires les consultants ont collect des donnes primaires (sauf Madagascar). Compte tenu du temps limit pass par les consultants dans chaque pays, la collecte de donnes primaires a t privilgie uniquement dans les cas o les donnes secondaires taient insuffisantes. Les mthodes suivantes de collecte de donnes primaires ont t employes, avec des variations suivant les pays : Des entretiens individuels avec des membres des populations tudies Des discussions de groupe, ou selon la terminologie anglaise focus group discussions (FGD) Un questionnaire auto-administr pour les HSH Maurice et aux Seychelles Lobservation directe Des outils ont t conus pour chaque mthode de collecte des donnes primaires par exemple, un guide dentretien semi-structur permettant suffisamment de souplesse aux consultants pour tre adapt suivant les besoins. Des exemplaires de ces outils sont inclus dans lannexe A. Les participants ont t recruts de diffrentes manires selon le contexte du pays nous fournissons plus de prcisions ce sujet dans les chapitres concernant chaque pays.

2.2 METHODES DANALYSE DES DONNEES 2.2.1 SAISIE ET CLASSIFICATION DES DONNEES
Une partie importante des donnes recueillies ntaient disponibles que dans une forme brute : soit notes manuellement dans des registres, soit des donnes brutes insres dans des tableaux. Un travail considrable a donc t ncessaire pour vrifier la validit et la cohrence de ces bases de donnes, pour les nettoyer , et pour saisir les donnes laide dun logiciel spcialis (Epidata). Par la suite, il a t ncessaire de faire des rsums des variables dintrt contenues dans ces diffrentes bases de donnes laide dun logiciel danalyse (Epidata Analysis).

2.2.2 ANALYSE DES DONNEES

Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives sont rsumes dans des tableaux sous-diviss selon les rubriques mentionnes plus haut. Ces tableaux sont prsents dans la sous-section consacre au profil qualitatif de chaque population dans les chapitres sur chacun des trois pays. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , sont galement rsumes dans des tableaux, permettant une exploitation en plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles Apprciation technique des estimations existantes des tailles des populations Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles de population (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations Ces tableaux sont prsents dans la sous-section consacre lestimation de la taille des populations pour chaque population dans chacun des chapitres. Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites dans le guide de FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre de dgager des recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA dans les diffrents pays. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES

La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion de groupe, les consultants ont expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Les informations prcises sur les lieux de commerce du sexe et les lieux de drague des HSH collectes dans le cadre dexercices de cartographie (mapping) ne sont pas reproduites dans ce rapport afin de protger la scurit des PS et des HSH qui frquentent ces lieux. Dans certains cas les participants ont rvl des informations personnelles qui pourraient permettre leur identification par un tiers. En rdigeant le prsent rapport, nous avons enlev toute information qui pourrait compromettre lanonymat des participants. Aux Comores, chaque personne issue dune des trois populations cls qui a particip dans des entretiens individuels, des groupes de discussion, ou dans le travail de cartographie, a reu une somme forfaitaire titre de remboursement des frais de dplacement.

3. CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION

Lanalyse de la situation aux Comores, lle Maurice et aux Seychelles a t sujette une combinaison de contraintes que nous rsumons ici. La revue de la littrature existante qui devait avoir lieu avant les missions des consultants sur le terrain na en fait pas toujours pu se drouler de cette faon. En effet certaines tudes importantes cites en rfrence et ncessaires pour la revue de la littrature ntaient pas disponibles auprs des services dONUSIDA, ni Madagascar durant la mission prparatoire, et parfois ni auprs des diffrents points focaux dans les pays concerns en dbut de mission. Il a donc fallu consacrer du temps trouver les documents et les compiler une fois sur le terrain, diminuant ainsi le temps disponible pour les interviews avec les informateurs cls et pour le travail de collecte de donnes primaires et secondaires.

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CHAPITRE II : METHODOLOGIE DE LANALYSE DE LA SITUATION

Il sest galement avr que le temps prvu pour laborer les outils de collecte des donnes, et pour collecter les donnes une fois arrivs sur le terrain tait limit. La premire raison est quil a fallu laborer des outils diffrents pour trois populations en deux langues (le franais et langlais). La seconde raison est que les consultants ont d collecter des donnes primaires et secondaires auprs dune multitude de sources pour lesquelles les outils de collecte devaient tre adapts : informateurs cls ; populations cls (qui ne peuvent pas toujours tre abordes avec la mme approche) ; registres de donnes brutes pour lesquelles il a fallu laborer des masques de saisie, etc. Certaines des populations concernes (CDI, HSH, PS) sont peu connues, que ce soit par les responsables de la lutte contre le SIDA ou par les autres services sociaux et ONG. Il tait par consquent souvent difficile de trouver un point dentre pour rencontrer des personnes issues de ces trois populations. Dans les trois pays o les consultants se sont rendus, grce la collaboration active de diffrents intervenants, des contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois, lorsquon a faire avec des populations marginalises ou stigmatises, un certain temps est parfois ncessaire afin de crer des liens de confiance et de pouvoir rencontrer des personnes. Ainsi, dans plusieurs cas nous navons pu rencontrer quun nombre limit de personnes issues de ces populations ; et par ailleurs, le manque de temps pour la mise en confiance a surement fait que certaines des personnes rencontres ont hsit fournir toutes les informations quil leur taient demandes. Finalement, le calendrier de lanalyse de la situation ntait pas optimal dans la mesure o les missions des me consultants ont concid avec la priode de finalisation des propositions pour la 8 srie du Fonds Mondial et avec deux autres missions couvrant des thmes lis celui de lanalyse de situation (tude rgionale sur les marins et mission dvaluation AIRIS). Ainsi il y avait de multiples pressions sur les responsables nationaux qui devaient soccuper de plusieurs activits en mme temps et par consquent ne pouvaient pas toujours suffisamment sinvestir dans la ralisation de chaque activit. En ce qui concerne Madagascar, la principale limite a t que toute lanalyse a t ralise sur la base dune analyse de la littrature existante, dont une partie noffre pas forcment des donnes fiables.

4. RFRENCES
FHI (2000). Behavioral Surveillance Surveys BSS Guidelines for repeated behavioral surveys in populations at risk of HIV. Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). ONUSIDA (2007). Guide de terminologie de lONUSIDA. Schoepf, B, et al. (2006). Comprendre le comportement de lpidmie du VIH dans les iles africaines de louest de lOcan Indien pour une planification stratgique de la rponse. Pour le PNUD.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

III. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES TABLE DES MATIERES : CHAPITRE COMORES
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES COMORES 1.2 LE VIH DANS LUNION DES COMORES 1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.1 LE CADRE LEGAL 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX COMORES 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores 4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 42 43 43 43 44 45 45 47 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 52 52 53 53 54 54 54 54 57 58 58 58

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 60 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 63 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 63 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 64

5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX COMORES 64 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 65 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 65 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe aux Comores 69 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 71 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores 71 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe aux Comores 72 5.3.3 Estimation du nombre de professionnels du sexe aux Comores : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 75 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 76 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 78 5.5.1 Interventions auprs des professionnelles du sexe en dehors de Moroni 78 5.5.2 Interventions auprs des professionnelles du sexe Moroni 78 5.5.3 Interventions auprs des professionnels du sexe (hommes) 79 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 79 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 80 80 81 81

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE COMORES

Tableau III. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes en Union des Comores Tableau III. 2 Rcapitulatif du travail de collecte de donnes Tableau III. 3 Elments recenss sur le nombre de CDI pendant lanalyse de la situation Tableau III. 4 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Comores Tableau III. 5 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Comores Tableau III. 6 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Comores Tableau III. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Comores Tableau III. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores Tableau III. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS aux Comores 43 46 50 55 58 58 65 71 72

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX COMORES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES COMORES
Larchipel des Comores est compos de 4 les situes lentre du canal du Mozambique, entre le nord-ouest de Madagascar et le Mozambique. Ce rapport concerne les trois les de Ngazidja (Grande Comore), Ndzuani (Anjouan) et Mwali (Moheli) ; la quatrime le (Maor/Mayotte) tant sous administration franaise. La 2 superficie totale de ces trois les est de 1 865 km . En 2004 la population tait estime 798 000 personnes, plus de la moiti ayant moins de 19 ans. La plus grande ville, Moroni, compte environ 40 000 habitants. Lesprance de vie est de 64.1 ans. Au 134 rang sur lIndice de Dveloppement Humain, le PIB par habitant en 2005 tait de 1 993 US$. Le taux exact de migration vers les pays extrieur nest pas connu mais les estimations du nombre de comoriens vivant et travaillant lextrieur vont jusqu 200 000. La monnaie nationale est le Franc comorien (KMF). En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 335 et 492 Francs comoriens.
me

1.2 LE VIH DANS LUNION DES COMORES

Depuis la dcouverte du premier cas de VIH en 1988 et jusqu la fin de lanne 2007, 97 cas dinfection ont t rapports aux Comores. Des dcs sont confirms dans presque 40% des cas. Le nombre de patients suivis en file active la mi-2008 tait de 14, dont 8 sous traitement ARV. Il y a un nombre assez important de cas de perdus de vue. En toute probabilit ces cas sont soit dcds ou sous traitement dans un autre pays. Les enqutes de surveillance pidmiologique les plus rcentes situent le taux de prvalence du VIH moins de 0.05% aussi bien dans la population gnrale que chez les groupes cibls dans le cadre de la surveillance sentinelle (voir Error! Reference source not found.). Par ailleurs, sur 1 791 personnes testes dans le cadre du dpistage volontaire anonyme en 2007, il y avait 3 rsultats positifs (0.017%).
Tableau III. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes en Union des Comores

Population (site) Gnrale (ensemble du territoire) Hommes atteints dIST (3 les) Professionnelles du sexe (Moroni) Professionnelles du sexe (Moroni) Personnes atteintes dIST (3 les) Tuberculeux (3 les) Femmes en consultation prnatale (3 les) Professionnelles du sexe (Moroni)

Date de lenqute (source de linformation) 2003 (Dada Y, Milord F et al. 2006) 2003 (idem) 2004 (idem) 2005 (idem) 2006 (Programme National de Lutte contre le SIDA 2006) 2006 (idem) 2006 (idem) 2007 (Programme National de Lutte contre le SIDA 2007)

Taille de lchantillon 3 990 58 70 83 144* 55* 847* 100

Nombre (%) HIV+ 1 (0.025 [IC95%=0.00-0.08]) 0 (0) 1 (1.4 [IC95%=0.0-4.2]) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

* N.B ces chantillons taient bien en dessous des tailles dchantillon prvus. Les donnes disponibles indiquent que lUnion des Comores est un pays trs faible prvalence du VIH, et que les cas de VIH ne semblent pas tre concentrs chez deux groupes souvent considrs comme tant risque accru : les professionnelles du sexe ou les personnes atteintes dIST. Les donnes disponibles sur les cas confirms de VIH nindiquent pas de concentration des infections chez des groupes particuliers. Le caractre insulaire du pays, la culture islamique, et la circoncision universelle des hommes font partie des arguments qui ont t avancs pour expliquer la progression lente du virus (Dada Y, Milord F et al. 2007). Certains facteurs sont cits pour indiquer que le pays nest pas labri dune expansion du VIH, notamment un flux migratoire important entre les Comores et dautres pays, la prsence assez importante du multi partenariat sexuel, la prcocit des rapports sexuels, la faible utilisation des prservatifs, la prsence importante dIST et la faible couverture du traitement des IST. Toutefois la nature de ces diffrents facteurs, et leur impact potentiel sur la propagation du VIH, sont mconnus et peuvent tre interprts de plusieurs manires. A titre dexemple, les enqutes menes lors des CPN et dans le cadre des enqutes de surveillance sentinelle situent le taux de prvalence de la syphilis aux alentours de 4%, chiffre souvent cit dans les stratgies de lutte contre le SIDA. Mais il savre que ce taux pourrait tre expliqu par le pian ou le bejel (causs par des trponmatoses non-vnriennes) plutt que par la syphilis puisque le profil de la population affecte est diffrent de ce qui est normalement observ pour la syphilis (Dada Y, Milord F et al. 2006).

1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Comit National de Lutte contre le SIDA (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 2008-2012. Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Dada Y, Milord F, et al. (2007). The Indian Ocean paradox revisited: HIV and sexually transmitted infections in the Comoros International Journal of STD & AIDS 18: 5. Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). Mondoha KA, Schoemaker J, et Barrre M. (1997). Enqute Dmographique et de Sant, Comores 1996. Calverton, Maryland : Centre National de Documentation et de Recherche Scientifique et Macro International Inc. Programme des Nations Unies pour le Dveloppement (2007-2008). Rapport sur le Dveloppement Humain, Comores. http://hdrstats.undp.org/countries/data_sheets/cty_ds_COM.html Programme National de Lutte contre le SIDA (2006). Rapport de la surveillance sentinelle. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le SIDA (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Schoepf, B, et al. (2006). Comprendre le comportement de lpidmie du VIH dans les iles africaines de louest de lOcan Indien pour une planification stratgique de la rponse. Pour le PNUD.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Peu dinformations taient disponibles concernant les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, et les professionnels du sexe aux Comores. Les tudes rcentes menes auprs des PS concernent uniquement Moroni, la capitale de lUnion des Comores. Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) ne dispose pas dinformations concernant lexistence des CDI et des HSH, et aucune tude formelle na t mene leur sujet. Par ailleurs les enqutes au sein de la population gnrale qui pourraient fournir des informations au sujet des CDI, HSH et PS sont rares galement. La dernire enqute dmographique et de sant (EDS) mene aux Comores date de 1996. Une seule enqute comportementale et biologique en matire de VIH a t mene, en 2003. Les activits de collecte de donnes ont t menes Ngazidja (Grande Comore) et Ndzuani (Anjouan). Les autorits nationales Moroni ont fourni des informations relatives toutes les iles de lUnion des Comores. Une personne ressource propose par le PNUD et le PNLS a facilit la mission du consultant, et quatre autres personnes ressources ont t recrutes pour faciliter laccs certaines populations. Toutes les personnes ressources ont reu un paiement forfaitaire suivant les normes nationales qui ont t communiques au consultant par les reprsentants de lONUSIDA et du PNLS aux Comores. Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre des estimations de la taille de chaque population. Ainsi les thmes principaux couverts par la collecte des donnes pour chaque population taient les suivantes : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion Les informations quantitatives. Il sagit de recensements directs et informations permettant des estimations quantitatives indirectes essentiellement deux types dinformations : o Les donnes collectes lors des tudes ou recherches (y compris les estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population) o Les donnes statistiques collectes de manire systmatique par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires (donnes pouvant ventuellement permettre des estimations par la technique du multiplicateur) Les donnes ont t collectes auprs de plusieurs sources diffrentes, afin dtre le plus exhaustif possible et pour permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

donnes, surtout en ce qui concerne les donnes quantitatives, sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes et les enqutes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. Afin de sassurer que lanalyse serait base sur des informations jour, la revue sest limite aux donnes relatives aux cinq dernires annes (cest--dire depuis 6 2003) . La plupart du travail de revue de la littrature a t men avant la visite aux Comores. Le recueil des donnes secondaires a t aliment par des entretiens avec des informateurs cls au niveau des Comores. Les personnes considres comme faisant partie des informateurs cls taient les personnes ayant t directement impliques dans des activits de recherche ou de programmation auprs des populations concernes. Le niveau de donnes disponibles et de connaissances est trs diffrent pour chaque population. Ainsi, pour le cas des PS, un guide dentretien relativement dtaill a t utilis, mais des formats plus simples ont t employs lors des entretiens concernant les CDI et les HSH. Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant dobtenir dune part leurs avis en ce qui concerne les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature. Cette catgorie de sources inclut les bases de donnes et registres tenus par diffrents services, ainsi que des tudes non publies. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t dcrits par des tudes jusqu prsent : par exemple, certains aspects lis la pratique du travail du sexe ; et des informations concernant lexistence de rapports sexuels entre hommes. La collecte de donnes primaires sest faite travers des entretiens individuels ou des discussions de groupe avec des personnes issues des populations concernes. Un guide dentretien et un guide de discussion participatif en groupe ont t labors pour chaque population concerne. La mission aux Comores sest droule du 13-26 juin 2008. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C. Le Tableau III. 2 prsente les diffrentes activits de collecte de donnes menes pour chaque population.
Tableau III. 2 Rcapitulatif du travail de collecte de donnes

Dates/dure de la mission au pays : 14 jours, du 13 au 26 juin 2008 CDI HSH 7 Aucun Ile de Ngazidja : Collecte de Entretiens donnes individuels 1 Moroni primaire 2 Mitsamiouli 8 Ile de Ndzuani : 1 Mutsamudu FGD Aucun Ile de Ndzuani : 1 Mutsamudu (3 participants) 1 Mutsamudu
6 7

PS Ile de Ngazidja : 1 Mutsamudu Ile de Ndzuani : 1 Domoni Ile de Ngazidja : 2 Moroni (6 et 5 participantes)

A prciser quil sagit de la date de collecte des donnes et non pas la date de publication. Grande Comore. 8 Anjouan.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Dates/dure de la mission au pays : 14 jours, du 13 au 26 juin 2008 CDI HSH PS avec personnes venant de Domoni (2 participants) Collecte de Revue de la Aucun Une tude Une tude publie donnes littrature secondaire Entretiens CDI discuts avec 9 HSH discuts avec 10 PS discuts avec 17 informateurs informateurs cls, informateurs cls, dont 3 informateurs cls, dont 2 cls dont 3 des services de des services de des services de rpression, 2 des rpression, 4 des rpression, 5 des services de services sant/SIDA, et 3 services sant/SIDA, 1 autorit portuaire, 9 sant/SIDA, 1 autorit ONG impliques dans la lutte contre le SIDA et le associations, portuaire, et 3 ONG impliques dans la travail social lutte contre le SIDA et le travail social Bases de Registre CDAG 2007 Une enqute de Une tude sur la donnes/ drogue aux surveillance registres/ Comores sentinelle tudes non Informations sur Registre CDAG 2007 publies le CDI galement obtenues dans des tudes globales sur le VIH

Par ailleurs, les points focaux aux Comores pour lanalyse de la situation ont galement propos de recueillir des informations sur les comportements risque auprs des chauffeurs de taxi. Ces derniers sont considrs comme une population risque potentielle. En dpit de nombreux efforts, les facilitateurs de la mission nont 9 pas pu prendre contact avec les responsables tels que le prsident du syndicat des chauffeurs .

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES

Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns (voir la section 2.1 ci-dessus). Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches. Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , ont galement t rsumes dans des tableaux (voir sections 3.3.2 ; 4.3.2 ; 5.3.2 ci-dessous), permettant une exploitation plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles
9

Une pnurie de carburant lors de la mission a rendu trs difficile la prise de rendez-vous avec les chauffeurs.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Apprciation technique des estimations existantes des tailles des populations Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations

Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites par FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre le dveloppement de recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA aux Comores. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES

La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion, le consultant a expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Dans certains cas les participants ont rvl des informations personnelles qui pourraient permettre leur identification par un tiers. En rdigeant le prsent rapport, le consultant a enlev toute information qui pourrait compromettre lanonymat des participants. Chaque participant issu dune population MARP a reu une somme forfaitaire de 2 000 Francs Comoriens titre de remboursement des frais de dplacement. Les indicatrices paires qui ont facilit lorganisation de deux discussions de groupe avec des PS Moroni ont reu une somme forfaitaire de 5 000 Francs Comoriens titre de remboursement des frais de dplacement et de communication.

2.4 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION

Aux Comores, les populations concernes (CDI, HSH, PS) sont peu connues que ce soit par les responsables de la lutte contre le SIDA, des autres services sociaux ou des ONG, avec la seule exception des PS dans la capitale Moroni, qui ont dj fait lobjet dtudes. Il tait par consquent souvent difficile de trouver un point dentre pour rencontrer des personnes issues de ces trois populations. Grce la collaboration active de diffrents intervenants, des contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois, lorsquon a faire avec des populations marginalises ou stigmatises, il est souvent ncessaire de passer un temps important afin de crer des liens de confiance et pouvoir rencontrer des personnes. Ainsi, dans plusieurs cas nous navons pu rencontrer quun nombre limit de personnes issues de ces populations. Par ailleurs, le manque de temps pour la mise en confiance a surement fait que certaines des personnes rencontres ont hsit fournir toutes les informations quon leur a demandes. On peut citer comme exemple des HSH qui ont accept priori de participer un entretien, mais qui, au cours de lentretien, nont dvoil aucune information concernant leur sexualit. Il est galement important de mentionner que le calendrier de lanalyse de la situation ntait pas optimal dans me la mesure o la mission du consultant a concid avec la priode de finalisation des propositions pour la 8 srie du Fonds Mondial et avec deux autres missions couvrant des thmes lis ceux de cette analyse (tude rgionale sur les marins et mission dvaluation AIRIS). Ainsi il y avait de multiples pressions sur les responsables nationaux qui devaient soccuper de plusieurs activits en mme temps et par consquent ne pouvaient pas toujours suffisamment sinvestir dans la ralisation de chaque activit.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.1 LE CADRE LEGAL

Aux Comores, trois textes dfinissent le cadre lgal en rapport avec les stupfiants : le Code Pnal comorien ; le Code de la Sant ; et le Code des Douanes. Ces trois codes sinspirent des lois franaises qui taient en vigueur au moment de lindpendance des Comores. La dernire version du Code Pnal, en date de septembre 1995, dans son article 328 incrimine la culture, lachat, limportation, la transformation, le transport, la distribution, la vente, le fait de faire faire ces derniers ou de faciliter lusage de tout produit qualifi stupfiant , tout en prcisant particulirement le haschich ou chanvre indien. Des peines substantielles emprisonnement et imposition damende sont prvues. Par 10 ailleurs, les Comores appliquent les dispositions des conventions du PNUCID , et appliquent des rglements en vigueur en France en relation avec le trafic et lusage de drogues illicites. Le Code de la Sant (1995) rgit les produits pharmaceutiques, en particulier leur importation et leur production, et prvoit des peines demprisonnement et des amendes pour les personnes enfreignant ces dispositions. Le Code des Douanes (1992) inclue le trafic des stupfiants parmi les dlits de contrebande mais ne fournit pas dautres prcisions. Les diffrentes autorits rencontres lors de la mission aux Comores (notamment les reprsentants de la Brigade Mixte Anti-Drogue et des Douanes) ont tenu signaler les difficults quils ont par faute de moyens appliquer pleinement les lois et les politiques en ce qui concerne le contrle des stupfiants. Ainsi, ils ont prvenu que les donnes disponibles sur les saisies de drogue et les procdures criminelles en relation avec la drogue risquent de ne pas tre reprsentatives du niveau de consommation de la drogue aux Comores.

3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Aucun informateur cl na pu confirmer lexistence actuelle de consommation de drogues par voie dinjection aux Comores, ainsi aucune information concrte nest disponible en ce qui concerne les CDI. Les quelques informations disponibles sont les suivantes : Un rapport mentionne que des seringues usages trouves sur des plages touristiques pourraient indiquer que des touristes sinjectaient parfois de drogues (Elhad M 2000). A noter que ce rapport est dat de 2000. Un informateur cl a mentionn que la consommation de drogues par voie dinjection pourrait exister au sein des populations migrantes, citant en particulier les Tanzaniens. Il sagissait dune hypothse plutt que de faits valids. De possibles interactions en matire de consommation ou de trafic de drogues avec Maurice et les Seychelles nont pas t mentionnes, et dailleurs les interactions entre les Comores et ces pays semblent gnralement peu frquentes. Les seules liaisons rgionales documentes en matire de trafic de drogue sont en relation avec la saisie relativement rgulire dimportations de cannabis, en provenance de la Tanzanie et de Madagascar.

10

Programme des Nations Unies pour le contrle international des drogues.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

3.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Aucune information nest disponible qui pourrait permettre cette discussion. Si la consommation de drogues injectables existe aux Comores elle na pas encore t observe.

3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES 3.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Il nexiste aucune estimation du nombre de CDI aux Comores actuellement. Lors de latelier danalyse pidmiologique Workbook men par le PNLS et lONUSIDA en novembre 2007, il a t considr quil ny a aucun CDI.

3.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Tableau III. 3 Elments recenss sur le nombre de CDI pendant lanalyse de la situation

Sources LHypothticodductif de la drogue en RFI des Comores , (Elhad M 2000) Brigade Mixte AntiDrogue (BRIMAD) : ex et actuels Directeurs Oprationnels de la BRIMAD, et rapport synthtique (Elhad M 2000)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Aucune

Commentaires

Aucun cas confirm dinjection de drogue constat Aucun CDI apprhend aux Comores La dcouverte de seringues usages sur des plages (aucun chiffre fourni) durant les annes 1990 pourrait indiquer lexistence dinjection chez les touristes Aucune saisie de drogue injectable par la BRIMAD entre 1990 et 2007 Il ny a pas de programme de dpistage de lutilisation de drogues chez les hommes en tenue Aucune donne sur le CDI chez les personnes stant faite dpistes

Les responsables ont insist sur le fait que le manque de moyens limite leur capacit identifier ce comportement aux Comores. Toutefois, ils arrivent quand-mme saisir certaines quantits de cannabis chaque anne (244 kg en 2007).

Administration de la Gendarmerie

CDAG (Programme National de Lutte Contre le SIDA, 2007b)

La question pose lors du counselling ( tes-vous toxicomane ?) nest pas assez prcise en ce qui concerne la consommation de drogues par voie dinjection. Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Aucune

Commentaires

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis aux drogues injectables Douane, 11 Mutsamudu

Aucune poursuite judiciaire rcente en relation avec les drogues injectables.

Aucune saisie de drogue par le cannabis enregistre

Le receveur a tenu prciser que beaucoup dimportations clandestines (hors-port) se font, et que le trafic de drogue se ferait plus probablement par ce biais. Information non fiable car il est probable que la question tait mal pose. Selon la source les produits [injects] mentionns sont leau et linsuline . Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les travailleuses du sexe) (Dada Y, Milord F et al. 2006) Etude de surveillance sentinelle chez les PS (Programme National de Lutte contre le SIDA 2007a) Mdecin rfrant Sida : File active de personnes vivant avec le VIH

16 personnes interroges sur 3 981 (0.4%) affirment avoir inject la drogue

Aucune information

Selon lenquteur principal, une question sur la consommation de la drogue par voie dinjection a t pose aux trois chantillons de PS recruts dans le cadre de cette tude (n1=57 ; n2=70 ; n3=83), mais aucune rponse na t reue soit parce que les personnes interroges ne se droguent pas ou ne voulaient pas rpondre .

Aucune information

Aucune question pose en relation avec la consommation de drogues par voie dinjection.

Aucune information

Le registre ne prcise pas si les personnes enregistres sont/taient CDI ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par

11

En principe, la BRIMAD recueille les informations sur les saisies effectues par les douanes dans toute lUnion ; toutefois vu les rcentes difficults politiques Ndzuani il a t jug utile de vrifier les informations auprs de la douane de Mutsamudu (ile dNdzuani/Anjouan).
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI

Commentaires rapport la population gnrale.

3.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Lanalyse de la situation a permis de confirmer quaucune estimation du nombre de CDI aux Comores nest possible. La prvalence de la consommation de drogues par voie dinjection semble minimale, sinon inexistante.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Etudes Il va de soi quil sera impossible de mener des tudes directes sur les CDI tant que ce comportement nest pas identifi aux Comores. Toutefois, le manque dinformations ne veut pas dire quil nexiste aucun CDI aux Comores, ou que ce comportement ne pourrait pas se dvelopper lavenir. Certaines actions pourront contribuer lidentification de lexistence ou de lventuelle mergence de ce comportement : 1. Inclusion de questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les enqutes menes dans le cadre de la lutte contre le SIDA, par exemple : les enqutes comportementales auprs de la population gnrale. 2. Inclusion de questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les autres enqutes ou tudes telles que les enqutes dmographiques et sanitaires (EDS/DHS), et les tudes comportementales menes par des ONG y compris dans les programmes lis la drogue. Il serait particulirement intressant dinclure de telles questions dans des enqutes menes auprs de migrants venant dautres pays de la rgion. 3. Introduire le thme de consommation de la drogue par voie dinjection lors des sances de discussion communautaires, actions de prvention etc. 4. Eventuellement, mener des enqutes auprs des hpitaux dans le but didentifier lexistence de causes de mortalit ou de pathologies directement associes la consommation et/ou linjection de drogues. La confirmation mme dun petit nombre de CDI par une telle enqute pourrait fournir des informations de base sur leur profil sociodmographique, tant donn que ces enqutes contiennent un nombre important de variables. Il est toutefois important de noter quen gnral les enqutes sont peu probantes pour lidentification de comportements stigmatiss ou rprims, mme si la personne enqute reoit des garanties danonymat. La proportion des personnes avouant avoir consomm de la drogue par voie dinjection lors dune enqute reprsentera probablement une trs petite proportion des consommateurs rels. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI, elles peuvent aider dcrire des tendances. Il est aussi important de signaler que labsence de rponses affirmatives sur la consommation de drogues par voie dinjection ne devra pas tre prise comme une preuve que ce comportement est inexistant. Par ailleurs il est essentiel que les enquteurs posent les questions sur la consommation de drogues par voie dinjection de manire prcise, pour viter les confusions survenues auparavant (voir les commentaires dans le Tableau III. 3).

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Collecte de donnes courantes qui pourraient aider identifier les CDI Les recommandations et les avertissements concernant les futures tudes (section prcdente) sappliquent galement pour la collecte courante des donnes. Linclusion de questions sur la consommation de drogues par voie dinjection devrait tre systmatique dans les enqutes de surveillance sentinelle et dans les questionnaires appliqus lors du dpistage volontaire. Le contact rgulier avec les autorits les plus concernes (notamment la Brimad et les autorits douanires) devrait tre maintenu afin dassurer que toute volution dans la situation des stupfiants aux Comores est prise en compte. Des dcouvertes ventuelles de stupfiants sur le territoire Comorien pourraient donner des indications sur la possible existence de consommation par voie dinjection, sans pour autant en fournir les preuves. Le personnel responsable de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH tient dj des registres sur la file active, qui incluent des informations sur le mode probable de transmission. Cette source devrait galement tre maintenue. Lventuelle dcouverte de CDI (ou ex-CDI) chez les personnes sropositives pourrait constituer une piste pour mieux situer et comprendre lexistence de ce comportement aux Comores.

3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Des stratgies dintervention auprs des CDI ne sont pas recommandes car cette population nest pas identifie aux Comores. Tout comme les recommandations concernant les futures tudes et activits de collecte dinformations sur les CDI (sections prcdentes), il est plutt recommand de veiller ce que les programmes intgrent la thmatique CDI sans pour autant diminuer laccent mis sur les autres thmes tels que la transmission sexuelle. Les supports de communication devront insister sur les risques associs au partage du matriel dinjection. Peut tre encore plus important, les actions de prvention telles que les causeries et discussion de groupes pourraient introduire le thme, dune part afin dduquer la population sur les risques, et dautre part afin dobserver si, au niveau des communauts, la pratique semble tre connue. Les facilitateurs / animateurs responsables de ces actions devraient bien noter les informations qui pourraient indiquer lexistence de consommation de drogues par voie dinjection et les communiquer au PNLS tout en respectant lanonymat des personnes concernes.

3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX COMORES
Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Elhad M (2000). L'hypothtico-dductif de la drogue en RFI des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publi]. Union des Comores. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/AF portant Code pnal (Crimes et dlits).

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A/F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1992). Ordonnance No 92-008/PR, Code des Douanes. UNAIDS Madagascar/Indian Ocean (2007). Comoros Workbook estimation 2007. [non-publi]

4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX COMORES
Le Code Pnal comorien contient un article rprimant lhomosexualit. Des peines demprisonnement dentre un et cinq ans sont prvues pour quiconque aura commis un acte impudique ou contre nature avec un individu de son sexe (Art. 318). La loi condamnant ladultre (Art. 329-330) concerne uniquement les relations sexuelles entre personnes du sexe oppos et ne concerne donc pas les HSH. Toutefois de mmoire du procureur gnral des Comores, il ny a eu aucun procs ou condamnation en relation avec cette provision, et la rpression des homosexuels ne fait pas partie des priorits politiques du gouvernement. La seule autre mention des relations sexuelles entre hommes dans la lgislation comorienne se trouve dans le Code de la Famille. Selon lArticle 77 Une femme peut demander le divorce si son mari [] est homosexuel .

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Aucune enqute na t mene auprs des HSH aux Comores. Une question sur les expriences sexuelles avec dautres hommes a t incluse dans une tude mene auprs des hommes patients IST (Dada Y, Milord F et al. 2006). Les questionnaires administrs par les CDAG contiennent une question Avez-vous des relations sexuelles avec un partenaire de mme sexe ? . Il a t possible dobtenir les donnes pour Ngazidja et Mwali en 2007 et par consquent dobtenir des informations sur les profils des personnes ayant admis tre HSH (43 sur 1 554 Ngazidja et 6 sur 76 Mwali). Lors de la mission aux Comores le consultant a pu discuter directement avec 9 HSH : 4 travers des entretiens individuels et 5 travers des discussions en groupe. Toutes les personnes concernes ont particip en tant que HSH , cest--dire quils savaient que leurs pratiques sexuelles avec dautres hommes taient le sujet principal. Toutefois, une fois que lentretien ou la discussion a commenc, cinq parmi les neuf personnes nont plus voulu parler de ce thme et ont ni avoir eu des relations sexuelles avec dautres hommes. Certains dentre eux ont parl de leurs amis HSH, et ont rvl une connaissance assez profonde du milieu HSH, des comportements, et des identits sexuelles. A lavis du consultant, ce niveau de connaissances rvlait que ces sujets taient HSH mme sils ne lont pas admis lors de lentretien. Certains informateurs cls ont pu fournir des donnes supplmentaires. Etant donn le nombre limit de sources, les donnes prsentes dans le Tableau III. 4 constituent uniquement un survol.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Tableau III. 4 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Comores

Catgorie Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Caractristiques Les HSH ne sont pas concentrs dans une tranche dge particulire. Parmi les sociodmographiques quelques personnes rencontres lventail dge tait entre 17 et 45 ans. Les donnes des CDAG rvlent une similarit dans les ventails dge entre les HSH et non HSH. Toutefois, les comportements et identits peuvent voluer avec lge. Les HSH sont de toutes les classes sociales, et ont une varit de niveaux dinstruction et de statuts demploi : parmi lchantillon il y avait des chmeurs, des tudiants, des fonctionnaires, des commerants, et des chauffeurs. Cette htrognit est confirme par les donnes des CDAG. Localisation/origine des HSH : o Les HSH rencontrs taient Ngazidja et Ndzuani. Il ny a pas eu de visite Mwali lors de la mission danalyse de la situation mais les donnes des CDAG dmontrent quil y a des HSH Mwali galement. o Lors de ltude mene auprs des hommes patients IST, 3 hommes ont rpondu oui la question Avez vous dj eu des relations sexuelles 12 avec des hommes ? . Par rapport lchantillon total (n=58) cela reprsente 5%. Toutefois, les trois personnes concernes taient tous de Ngazidja. Par rapport au dnominateur des participants Ngazidja (n=34), cela reprsente 9%. o Dans la base de donnes des CDAG : pour Ngazidja, 27 (2.7%) des hommes rpondant la question (n=1 018) ont admis avoir des partenaires de sexe masculin ; pour Mwali, 3 (6.1%) des hommes rpondant la question (n=46) ont admis avoir des partenaires de sexe masculin. Il est normal pour les HSH de se marier et davoir des enfants. Les HSH les plus jeunes qui ne sont pas maris affirment quils ont lintention de se marier. Dans la base de donnes des CDAG, la proportion des HSH maris et la proportion de non-HSH maris est la mme (74% pour les deux groupes Ngazidja ; 50% pour les deux groupes Mwali). Les relations stables de couple entre hommes peuvent exister, mais toujours de manire cache. Ils peuvent exister aussi bien chez les HSH clibataires que chez les HSH maris. Un HSH rencontr a dit quil tait mari avec une femme et quil avait galement une relation stable avec un homme ; mais quen mme temps il trompait les deux en ayant des rapports sexuels avec dautres personnes. La plupart des personnes contactes avaient dj visit une autre ile dans les Comores, y compris Maor. Un plus petit nombre avait visit dautres pays. Lchantillon est trop petit pour le confirmer mais la proportion des personnes ayant fait des voyages lextrieur est probablement comparable la proportion dans la population gnrale. Plusieurs informateurs ont parl de deux catgories : o les HSH gay : jeunes, non maris, et ayant dans la plupart des cas des relations sexuelles avec des hommes exclusivement o les HSH bisexuels : plus gs, maris. En fait il sagit sans doute de deux phases dans les vies de HSH plutt que deux groupes indpendants. Aucune information concrte na t obtenue concernant les pratiques sexuelles entre hommes incarcrs. Dynamiques sociales et de rencontre de partenaires sexuels Le contexte social ne favorise pas une dynamique ouverte chez les HSH. En gnral il semble que les HSH soient tolrs : il ny a pas de mesures de rpression ou de perscution. Mais cette tolrance est possible justement parce que la plupart des relations entre HSH restent caches.

A noter que laspect temporel nest pas inclus dans la question. Ainsi le oui pourrait signifier une exprience isole lors de ladolescence, comme elle pourrait signifier une pratique HSH continue et actuelle.
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12

CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Peu de donnes ont t obtenues en ce qui concerne les dynamiques sociales entre HSH. La notion dune communaut gay est quasi-inexistante quoique des groupes de HSH qui se connaissent se regroupent parfois en priv ou dans des lieux discrets. Apparemment des regroupements de ce genre ont plutt lieu chez les HSH les plus jeunes et clibataires comme un regroupement damis. Il ny a pas dassociations de HSH. Un HSH mentionn que lide den crer une a t avance par ses amis, mais en plaisantant car le contexte social ne le permettrait pas. Tous les HSH rencontrs ont dit quils ont des partenaires habituels , mais quils trouvent souvent de nouveaux partenaires. Si on se rfre aux deux catgories cites ( gays et bisexuels ), des rapports ont lieu aussi bien entre personnes de la mme catgorie quentre personnes de diffrentes catgories. En gnral il nexiste pas de lieux de drague comme on peut trouver dans dautres pays. Les rencontres se font soit entre personnes qui se connaissent dj, ou en draguant de manire opportuniste . Les nouveaux partenaires peuvent aussi tre rencontrs par lintermdiaire dun ami. Le manque de lieux prcis fait quil nest pas possible dtablir une cartographie. Les rencontres ne se font pas sur internet mais la majorit des HSH possde un tlphone portable. Les informations sur le nombre de partenaires sexuels des HSH sont imprcises. Toutefois, tous les HSH ont confirm avoir plusieurs partenaires, et en trouver frquemment de nouveaux. La plupart du temps il sagit de rapports entre Comoriens. Il a t mentionn plusieurs fois quil est normal que le partenaire plus g surtout sil est ais financirement donne de largent ou un cadeau au partenaire moins g. Pour certains informateurs, cela ressemble une forme de vente de services sexuels et il a t avanc que certains ne sont pas HSH par prfrence mais par intrt financier. En revanche il a t dit que laspect financier ne constitue pas une source importante de revenus. Etant donn que la grande majorit des HSH ne vivent pas leur homosexualit ouvertement, la notion dune identit externe gay nexiste pas vraiment. Par contre beaucoup de HSH sidentifient personnellement avec les communauts gay quon trouve dans dautres pays. Un des HSH rencontrs, qui avait 17 ans, sidentifiait comme gay de cette manire. Un autre HSH, 35 ans et mari, a affirm Je suis bisexuel parce que je suis Comorien cest cause de la socit. En France je serais un homo . Un troisime HSH, g de 45 ans, na jamais pens son identit sexuelle : tout simplement il aimait avoir des rapports sexuels avec des hommes. Il nexiste pas de services, de programmes ou de sources dinformations spcialises pour les HSH. Les populations carcrales ne sont pas cibles par les programmes et services de lutte contre le SIDA. La plupart des HSH savaient o obtenir des prservatifs en cas de besoin. Par contre ils ont affirm que le gel lubrifiant base deau nest pas facile trouver. Deux dentre eux se faisait envoyer des stocks de ltranger. Le recours aux soins en cas dIST ne pose pas problme pour la plupart des HSH mais bien entendu, aucun ne rvlerait le fait dtre HSH au mdecin. Selon un homme, les HSH doivent se mfier des mdecins. La proportion des HSH ayant fait un test de dpistage du VIH est faible. Labsence de donnes quantitatives rend difficile lapprciation des facteurs de vulnrabilit. Toutefois les faits suivants peuvent tre mentionns : La majorit des HSH rencontrs pratiquent la pntration anale mais certains se

Identits sexuelles

Accs aux services / programmes

Facteurs de vulnrabilit

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes limitent aux rapports entre cuisses . Parmi les HSH pratiquant la pntration anale, il est plutt rare de trouver des HSH exclusivement passifs. La plupart des HSH pratiquent des rapports actifs et passifs, certains sont exclusivement actifs. Tous les HSH avaient entendu parler du SIDA et connaissaient le rle du prservatif dans la prvention. Toutefois lutilisation du prservatif lors des rapports pntratifs est loin dtre systmatique soit par dfaut de prservatif, par manque de confort, par manque de conviction, ou cause de la rupture du prservatif. Pour certains, ils utilisaient les prservatifs avec les gens quon ne connait pas , mme si les personnes connues ne connaissaient pas leur statut srologique. Lutilisation du gel lubrifiant base deau est rare. Parmi les produits utiliss pour lubrifier lanus ont t cits : la salive, lhuile, la pommade. Les violences et abus homophobes sont rares sinon inexistants. Toutefois, il est important de rappeler que lhomosexualit est stigmatise et nest pas considre comme une chose normale . Selon le PSN, en 2004, 2 parmi les 75 cas dinfection au VIH dj notifis taient attribus la transmission homosexuelle ; toutefois des prcisions expliquant la manire selon laquelle ce chiffre a t obtenu ne sont pas disponibles. La base de donnes des CDAG 2007 nindique pas de diffrences significatives ni dans le niveau de comportements risque entre HSH et non HSH, ni dans le taux dIST. Les services des CDAG ont dpist trois cas sropositifs en 2007 (sur 1 791 tests). Aucun de ces cas na admis tre HSH.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Les quelques informations obtenues confirment que les rapports sexuels entre hommes aux Comores sont suffisamment prvalents pour que leur existence soit presque universellement admise, mais quils sont entours de dni. La grande majorit des HSH nadmet pas publiquement leur comportement, et sont trs rticents en parler mme sous conditions danonymat. Les HSH ne semblent pas appartenir une classe sociale ou communaut particulire autrement dit, nimporte quel homme pourrait tre HSH. Ainsi leur profil sociodmographique est probablement similaire au profil de la population masculine gnrale. Les comportements sexuels et les facteurs de vulnrabilit des HSH ne sont pas uniformes chez tous les HSH : ils varient selon leur niveau dinstruction, et leur ge. Le nombre moyen de partenaires sexuels mentionn par les HSH rencontrs ( plusieurs par an) parait tre plus lev que le nombre moyen dans la population gnrale masculine (1.9 partenaires par an) ; par ailleurs on peut imaginer que la prvalence de rapports anaux est plus leve chez les HSH que dans la population gnrale. Les donnes disponibles ne permettent pas de comparer les taux dutilisation des prservatifs chez les HSH et dans la population gnrale. Toutefois, sachant quaucun informateur nemployait le prservatif systmatiquement, que les gels lubrifiants base deau ne sont pas disponibles et que les programmes de sensibilisation ne parlent pas de limportance des prservatifs pour la pntration anale, on peut imaginer que la proportion de rapports non-protgs est leve. Ainsi, lhypothse peut tre avance que les HSH seront plus exposs si le VIH commence se transmettre davantage aux Comores. Plusieurs informateurs ont parl des relations sexuelles entre hommes dans le contexte de la prostitution. Daprs les informations recueillies auprs des HSH, il est vrai quil peut y avoir des intrts financiers, mais ce ne sont pas des transactions qui ressemblent une vente de services sexuels : il serait risqu dassimiler tout

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

HSH qui reoit un cadeau ou une somme dargent un professionnel du sexe. Mais les informations disponibles ne permettent pas de dire catgoriquement sil sagit de travail du sexe ou pas.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Aucune tude na t mene pour estimer le nombre de HSH aux Comores. Toutefois une estimation a t propose lors dun atelier sur lvolution du VIH aux Comores (voir Tableau III. 5)
Tableau III. 5 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Comores

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA 2007)

Estimations existantes 675-2 700 HSH aux Comores

Commentaires sur les estimations existantes Cette estimation tait base sur une discussion entre les participants plutt que sur des tudes ou des calculs Lestimation quivaut 0.45-1.8% de la population dhommes adultes aux Comores

4.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Tableau III. 6 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Comores

Sources

CDAG (Ngazidja) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH 27 sur 1 018 hommes rpondant la question admettent avoir des partenaires du mme sexe (20 non-rponses) Sur la base de ces chiffres le pourcentage de HSH est de 2.65% (IC95% = 1.66-3.64%) 3 sur 46 hommes rpondant la question admettent avoir des partenaires du mme sexe (5 non-rponses) Sur la base de ces chiffres le pourcentage de HSH est de 6.5% (IC95% = 0.0-13.7%) Aucune (questionnaire non utilise en 2007)

Commentaires

CDAG (Mwali) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

CDAG (Anjouan) (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

La question pose est Avez-vous des relations sexuelles avec un partenaire de mme sexe ? ce qui implique que la personne est HSH actuellement. Le nombre de non-rponses est significatif si on le compare au nombre de rponses positives. Etant donn le gne autour de ce sujet on peut anticiper un taux important de sousdclaration ou de non-rponses pour les HSH. Les pourcentages et les intervalles de confiance 95.0% sont calculs ; toutefois il douteux que les personnes se prsentant au CDAG constituent un chantillon reprsentatif de la population gnrale. Lchantillon de Mwali est trs petit, ce qui explique lintervalle trs large. Lintervalle pour Ngazidja est plus acceptable mais large quand-mme.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les hommes patients IST) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Aucune information

Selon le rapport la question sur les relations HSH na pas t pose Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

3 hommes rpondant la question ont admis avoir eu des relations sexuelles avec des hommes. Par rapport lchantillon total (n=58) cela fait 5.2% (IC95% 0.0-10.9%). Toutefois, les trois personnes concernes taient toutes de Ngazidja. Par rapport au dnominateur des participants Ngazidja (n=34), cela fait 8.8% (IC95% 0.0-18.4%). Aucune

La question pose est Avez vous dj eu des relations sexuelles avec des hommes ? . Laspect temporel nest pas inclus dans la question. Ainsi le oui pourrait signifier une exprience isole lors de ladolescence, comme elle pourrait signifier une pratique HSH continue et actuelle. Les pourcentages et les intervalles de confiance 95.0% sont calculs ; toutefois il est douteux que les hommes patients IST constituent un chantillon reprsentatif de la population gnrale. Lchantillon est trs petit, ce qui explique les intervalles trs larges. Les HSH ne font pas partie des populations suivies dans la surveillance sentinelle Les patients IST suivis dans le cadre de la surveillance sentinelle nont pas fourni des donnes sur le comportement HSH Aucune poursuite judiciaire rcente en relation avec lhomosexualit. Pas de rpression active des HSH par ltat. Le registre ne prcise pas si la personne est/tait HSH ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par rapport la population gnrale. Il ny a pas de rpression active des HSH par ltat Aucun service spcialis IST nexiste. Les registres des services de soins primaires ne prcisent pas si les patients IST sont HSH ou pas Aucun registre ou recensement na t fait par le mouftorat; aucun jugement des cas dhomosexualit. Les entres dans les fiches ne prcisent

Etude de surveillance sentinelle (Programme National de Lutte contre le Sida 2007a)

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis homosexualit

Aucune

Mdecin rfrant SIDA : File active de personnes vivant avec le VIH

Aucune information

Police : informations sur les poursuites de HSH Services de sant : Registre des services de traitement des IST

Aucune

Aucune

Mouftorat : Registres sur les jugements en tribunal religieux de dlits lis lhomosexualit PNLS : Fiches de distribution

Aucune

Aucune

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

des prservatifs Donnes des programmes de proximit HSH Prisons Aucune

pas si le rcipiendaire est HSH. Aucun programme nexiste

Aucune

Aucune enqute sur les comportements sexuels en prisons na t faite

4.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Selon les informations recueillies, aucune estimation du nombre de HSH aux Comores na t faite sur la base des mthodes reconnues de recensement ou de calcul. Il existe trs peu de donnes statistiques collectes de manire rgulire qui pourraient constituer la base de calculs. Certaines donnes collectes dans le cadre du dpistage volontaire et dans le cadre dune tude auprs des hommes patients IST mene en 2003 pourraient constituer la base dune estimation du nombre de HSH, car elles fournissent une proportion de HSH parmi les personnes se faisant dpister. Le fait quon demande aux personnes se prsentant au CDAG sils ont actuellement un partenaire sexuel du mme sexe est important car dans lanalyse du risque, nous nous intressons surtout aux HSH actuels et non pas aux hommes ayant eu des expriences isoles dans le pass. Toutefois, les donnes disponibles prsentent plusieurs faiblesses : Les trois proportions fournies varient de manire considrable. Dans le cas de Mwali et de ltude sur les hommes patients IST elles sont bases sur de trs petits chantillons et prsentent des intervalles de confiance trop larges pour tre utiles. Il serait risqu dimaginer que les clients des CDAG et les hommes patients IST constituent des groupes reprsentatifs par rapport la population gnrale. Aucune donne nexiste sur Ndzuani. Nanmoins lanalyse situationnelle a dmontr quil y a aussi des HSH Ndzuani. Compte tenu de la stigmatisation des rapports sexuels entre hommes, il est quasiment certain que les rponses fournies au CDAG et ltude reprsentent une sous-estimation de la proportion relle de HSH. Ainsi tout calcul sur la base de ces proportions est conservateur. Faute de mieux, la proportion de 2.65% (IC95% = 1.66-3.64%) calcule sur la base des donnes CDAG Ngazidja peut tre utilise pour fournir une fourchette provisoire et conservatrice du nombre de HSH aux Comores. Mme si lorigine de ce chiffre est Ngazidja, il est raisonnable dimaginer dans un premier temps que les proportions pour les trois les sont similaires. Cette proportion est le double de celle avance lors de latelier organise par ONUSIDA en 2007. Lorsquon applique la proportion et les intervalles de confiance la population des hommes gs de plus de 19 ans, on obtient les estimations suivantes du nombre de HSH aux Comores : Nombre dhommes gs de plus de 19 ans : 148 626
13

Estimation du nombre de HSH (IC95%) : 3 939 (2 467-5 410)

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
13 me

Le chiffre de 148 626 est fourni dans la proposition des Comores pour la 8

srie du Fonds Mondial.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Etudes Prparation du terrain Etant donn la nature cache des rapports sexuels entre hommes, il sera trs difficile de mener des tudes spcifiques auprs des HSH dans le court terme. Avant que ces tudes soient possibles il sera ncessaire de btir des relations de confiance avec des HSH, tout en fournissant des conseils sur la sant sexuelle et le SIDA. Lorsquune relation de confiance est tablie il devrait tre possible dintroduire lide de mener des tudes et de mettre en place des programmes. Le plus souvent, les associations sont mieux places pour dvelopper des relations de confiance avec les HSH, car ceux-ci se mfient souvent des reprsentants de ladministration. Toutefois, le CDAG pourrait galement constituer un point de dpart pour discuter de ces choses, du moment que des hommes admettent leurs comportements HSH aux conseillers des CDAG. Etudes qualitatives Pour commencer, il est indiqu de mener des tudes qualitatives et participatives plutt que des approches trs formelles ; dans un premier temps il est galement indiqu de ne pas proposer des recherches biologiques car elles peuvent entrainer des suspicions. Des tudes qualitatives permettront dapprofondir les connaissances concernant les HSH, et permettront dassurer que les programmes rpondent leurs besoins. Ces tudes devraient employer des mthodologies souples, tels que les entretiens semi-structurs et les focusgroupes. Les thmes suivants devront tre inclus : Les attitudes vis--vis du SIDA et des IST Les comportements sexuels Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de lutilisation des prservatifs Les stratgies employes pour rduire les risques Le vcu des HSH, y compris la stabilit de leur habitat, lincidence de discriminations, notamment de violences leur gard Le parcours des HSH : comment ils voluent dans leur vie ; est-ce que leur vie sexuelle, les risques pris etc. voluent dans le temps ? Les meilleures approches pour offrir des services de lutte contre les IST et le SIDA aux HSH Finalement lidentification / la dfinition de diffrentes catgories de HSH Certains de ces thmes sont dj abords dans les questionnaires structurs employs par le CDAG ; toutefois le fait de reprendre les thmes travers une approche plutt qualitative permettra denrichir les informations et damliorer leur interprtation. Etudes pour estimer le nombre de HSH Les techniques de recensement dcrites dans le manuel de FHI (FHI 2003) seront difficiles appliquer tant donn la difficult identifier les HSH. Par ailleurs des recensements sont, la plupart du temps, focaliss sur des lieux prcis alors quil est raisonnable de supposer que des HSH existent partout : on ne devrait pas sattendre ce quil y ait de grandes variations dans la proportion de HSH dans les diffrentes localits. La possibilit de faire des recensements pourra tre revue une fois que des dmarches qualitatives seront bien mises en place . Entretemps, il est recommand de prendre comme point de dpart les estimations qui peuvent tre faites sur la base des donnes des CDAG, tout en vrifiant quel point il est possible de considrer ces donnes comme tant reprsentatives de la population gnrale. Pour ce faire il est ncessaire de comparer les profils sociodmographiques des hommes reprsents dans la base de donnes des CDAG avec les profils sociodmographiques des hommes dans la population gnrale, tels quils sont dcrits par des tudes menes sur la base dchantillons alatoires. La dernire Enqute Dmographique et de Sant (EDS) date de 1996, et ne constitue donc pas une base raisonnable de comparaison. Les donnes les plus rcentes sur la population gnrale sont lEnqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006) et le recensement de 2003 quoique, ce dernier ne contient pas toutes les variables quil serait intressant de comparer. La vrification de la reprsentativit des donnes des CDAG vis--vis de la population gnrale devra tre faite chaque anne lorsque les chiffres sont disponibles. Bien entendu, si des nouvelles sources dinformations sur la population gnrale sont tablies (par exemple, travers une nouvelle EDS ou enqute MICS), ce sont les donnes les plus rcentes qui devraient servir comme base de comparaison. Par ailleurs, le PNLS pourra proposer que des questions sur les relations sexuelles entre hommes soient incluses dans les prochaines tudes menes auprs de la population gnrale telles que les enqutes dmographiques et sanitaires, quoiquil soit probable que les rponses ces questions sous-estimeront ltendue du phnomne. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des HSH, elles peuvent aider dcrire des tendances. Recommandation 4 : impliquer les HSH eux-mmes comme chercheurs des tudes auprs des HSH Les expriences internationales ont dmontr que lutilit et la qualit des tudes sera amliore si des processus sont mis en place pour impliquer des HSH dans la conception et la conduite des tudes. Ils sont aussi trs bien placs pour identifier les participants aux tudes et pour les mettre en confiance. Pour aboutir de bons rsultats, il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants HSH, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs HSH. Collecte de donnes courantes sur les HSH La dmarche de collecte courante de donnes sur les HSH la plus prometteuse est celle qui est dj en place : la base de donnes constitue partir des questionnaires administrs aux personnes se prsentant pour un dpistage du VIH. Il nexiste pas doptions pour la mise en place de nouveaux systmes de collecte de donnes uniquement pour les HSH dans la mesure o les HSH ne sidentifient pas. Par consquent les recommandations se focalisent sur laffinement du systme existant. Rajout dune section HSH dans le questionnaire CDAG Afin den savoir plus sur les comportements des HSH, il serait intressant de rajouter un module au questionnaire CDAG contenant des questions supplmentaires poser uniquement aux hommes ayant affirm avoir des partenaires sexuels de sexe masculin. Ce module pourrait inclure, entre autre, des questions sur les sujets suivants : Connaissances sur le SIDA Le nombre de partenaires au cours du dernier mois et au cours de la dernire anne (diffrencier hommes et femmes) Les pratiques sexuelles, y compris lutilisation des prservatifs et les types de lubrifiant employs lors des rapports pntratifs (diffrencier pour partenaires hommes et femmes) Pour assurer le succs de cette dmarche, il faudra adhrer certains principes : Le module supplmentaire devra tre court, et ne devra pas prendre plus de 5 minutes supplmentaires administrer. Les clients HSH ne devraient pas tre obligs rpondre ce module supplmentaire. Une fois quun homme a confirm avoir des rapports sexuels avec dautres hommes, le conseiller pourra expliquer que les acteurs de lutte contre le SIDA cherchent mieux comprendre la situation des HSH, et quun module supplmentaire existe. Le conseiller expliquera la teneur des questions qui seront poses, rptera quil sagit dun questionnaire anonyme, et demandera laccord du client avant de procder administrer le module. Si le client refuse, sa dcision doit tre respecte. Les conseillers veilleront ne porter aucun jugement lencontre du client.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
Daprs les informations recueillies, une grande partie des HSH sont maris, et parmi ceux qui ne le sont pas la majorit se prsente publiquement comme tant htrosexuels. Etant donn la nature cache des rapports sexuels entre hommes aux Comores, il serait contreproductif de chercher tout prix catgoriser les HSH comme tels au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible et qui provoqueraient des ractions stigmatisantes. Ainsi il serait sans doute plus appropri dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale. Une autre stratgie qui permettra, dans le court terme, de rpondre certains des besoins immdiats des HSH en matire de lutte contre le Sida, est la formation des prestataires de services en particulier les mdecins qui soccupent du traitement des IST, et le personnel des centres de dpistage. Le premier objectif de ces formations devra tre damliorer la faon dont les questions sur les HSH sont abordes durant les consultations, et en particulier de diminuer les attitudes stigmatisantes provenant du personnel sanitaire. Le deuxime objectif sera damliorer les comptences techniques pour aborder les besoins particuliers des HSH : par exemple, le fait dinclure le diagnostic des manifestations anales des IST et la fourniture de conseils particuliers sur la protection lors des pratiques sexuelles telles que les pntrations anales et les fellations. Au fur et mesure que le PNLS, les prestataires de service et les ONG dvelopperont leur comprhension des HSH leur profil, leurs comportements, et en particulier leurs besoins il sera peut tre possible de dvelopper des interventions cibles auprs des HSH. Les recommandations ci-dessus concernant les futures recherches permettront justement aux acteurs de mieux connaitre la population, et dobtenir les avis des HSH sur les meilleures manires de les impliquer dans la lutte contre le SIDA. Il est possible que certains HSH souhaitent simpliquer dans la lutte contre le SIDA, travers des actions informelles dducation par les pairs et de distribution de prservatifs au sein de leurs groupes sociaux. Dailleurs certains des HSH rencontrs au cours de la mission on dj manifest leur intrt condition que leur comportement HSH ne soit pas en consquence rendu public. Si des HSH se manifestent de cette manire il sera important de les encourager tout en respectant leurs besoins et leur confidentialit. Mais mme si certains HSH se montrent disposs participer dans des actions de lutte contre le SIDA, il faut sattendre ce que ce soit seulement une minorit des HSH.

4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX COMORES
CCM Comores (2008). Proposition VIH 8me srie du Fonds Mondial. Comit National de Lutte contre le Sida (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 20082012, Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Comoros Workbook estimation 2007. [non-publi] Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publie]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publie]. Union des Comores.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/A.F Portant Code pnal (Crimes et dlits). Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A.F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population. Union des Comores (2005). Dcret No 05-090/PR Portant promulgation de la loi organique No 85-008/AU du 3 juin 2005, Relative au code de la famille.

5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE 14 AUX COMORES 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX COMORES
Les provisions du Code Pnal comorien concernant la prostitution sinspirent des lois franaises qui taient en vigueur au moment de lindpendance. Les articles 322-327 dfinissent plusieurs dlits ayant essentiellement une relation avec lexploitation des personnes et lobtention de profits de la prostitution, tels que : Le proxntisme (incluant laide et la protection de la prostitution ou le racolage ; partager les produits de la prostitution, vivre avec une personne se livrant la prostitution, agir comme intermdiaire, entrainer les personnes vers la prostitution) La tenue dtablissements de prostitution ou le fait de tenir, financer ou faire fonctionner un tablissement au sein duquel la prostitution ou la recherche de clients pour la prostitution sont pratiques. Dpendant de la nature exacte du dlit, les peines demprisonnement prvues sont dun cinq ans. Des mesures particulires visant la protection des mineurs sont galement en place. Il est intressant de noter que larticle concernant les mineurs (Article 327) sadresse aux personnes de moins de 21 ans, cest--dire un seuil plus lev par rapport lge officiel de la majorit aux Comores (18 ans). La pratique de la prostitution elle-mme et le fait de vendre des services sexuels ne sont pas condamns dans le Code Pnal. Par ailleurs, lanalyse de la situation a permis de confirmer quil ny a eu aucun procs ou condamnation en relation avec les provisions lies la prostitution, et que la rpression des PS ne fait pas partie des priorits politiques du gouvernement. Il est important de noter que dautres lois pourraient galement motiver la rpression des PS. Dans de nombreux pays, les motivations darrestation ou de condamnation des PS relvent des dlits lis aux troubles lordre public plutt que des dlits lis la prostitution. Le Code Pnal des Comores contient galement des provisions condamnant ladultre (Articles 329-330 : rapport sexuel dune personne marie avec une personne du sexe oppos autre que son conjoint ) et la fornication (Article 321 : relations sexuelles entre personnes non-maries). Ces articles pourraient tre utiliss contre les PS mais des preuves trs rigides sont requises. Par ailleurs, selon le Procureur Gnral, les poursuites criminelles contre ladultre et la fornication sont trs rares, que ce soit en rapport avec la prostitution ou pas. Dautre part le Code de la Sant dans son Article 133 prvoit que Toute personne ayant un comportement risque doit tre soumise des mesures de contrle et de surveillance . Dans des pays autre que les Comores (Madagascar en est un exemple) cette provision est utilise comme prtexte dintroduction du fichage et de la surveillance policire des PS.
14

Le terme professionnel/elle du sexe/PS est le terme prfr par ONUSIDA, et par consquent est employ dans ce rapport. Aux Comores, le terme le plus frquemment utilis au niveau des programmes et dans les enqutes est travailleuse du sexe (PS).
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Au cours des cinq dernires annes deux enqutes relatives au VIH ont t menes auprs des PS femmes Moroni. La premire, une tude comportementale et biologique, a t mene par des chercheurs de lUniversit de Sherbrooke, en collaboration avec le Ministre de la Sant des Comores, le PNLS, et plusieurs institutions internationales (Dada Y, Milord F et al. 2006). Le volet de cette tude qui concernait les PS a t men en trois temps, cest--dire que des chantillons de PS ont t recruts trois reprises (57 en 2003, 70 en 2004 et 83 en 2005). Une vingtaine des PS de lchantillon 2004 taient aussi prsentes dans lchantillon 2005. Le volet de ltude concernant les hommes ayant des IST contient quelques informations sur la clientle des PS. La deuxime enqute a t mene par le PNLS en 2007, dans le cadre du systme de surveillance sentinelle de deuxime gnration nouvellement introduit aux Comores (Programme National de Lutte contre le Sida 2007a). A la diffrence de ltude de Dada et al, cette enqute est donc considre comme faisant partie des donnes collectes de manire courante. Cette enqute concernait galement les PS femmes Moroni. Le rapport de cette enqute na pas t publi, mais le PNLS a mis disposition du consultant la base de donnes. Des informations sur les profils et les comportements des PS ont t collectes par les deux enqutes. Aucune enqute na t mene auprs des PS en dehors de Moroni. Les rfrences de quatre autres tudes concernant le Sida et ayant potentiellement eu les PS parmi leurs sujets ont t identifies (Petat E, Velo M et al 1988 ; Petat E, Martinet F et al 1990 ; Carosi G, Toyb M et al 1997 ; Toyb M, Lombart JP et al 1997), mais il na pas t possible dobtenir les textes entiers de ces tudes. Aucune de ces tudes nest rcente : la dernire a t publie en 1998. Lors de la mission, le consultant a pu obtenir plusieurs informations supplmentaires de la part dinformateurs cls et a pu rencontrer des PS Moroni et en dehors de Moroni. Seulement deux PS (femmes) vivant en dehors de Moroni ont t interviewes. La plupart des informations recueillies auprs delles et auprs des informateurs cls ne sont pas gnralisables mais elles permettent dillustrer des phnomnes et des dynamiques qui ntaient pas documents jusqu prsent. Sauf sil y a indication du contraire : Toutes les informations fournies dans le Tableau III. 7 concernent Moroni. Toutes les informations prsentes dans le tableau concernent des femmes (professionnelles du sexe). Le Tableau III. 7 prsente lensemble des donnes qualitatives recenses.
Tableau III. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Comores

Catgorie Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les informations disponibles donnent limage dune gamme trs large dges chez les PS. Les ges mdians des PS rapports dans deux enqutes sur la base de 4 chantillons diffrents sont de 24, 25, 26 et 29 ans. La gamme pour un chantillon de 100 PS recrutes en 2007 tait dentre 12 et 50 ans. Les PS mineures existent mais ne sont pas nombreuses (7% dans un des chantillons). Une proportion importante des PS a plus de 30 ans. Lors de deux discussions avec des PS menes par le consultant Moroni, ce profil tait confirm. Aucune information nest disponible concernant lge de commencement de lactivit de commerce du sexe. Les ges moyens et mdians du premier rapport sexuel (que ce soit rmunr ou pas) tournent autour de 15 ans selon toutes les sources. Toutes les informations recueillies indiquent quune grande proportion (entre 55% et 70%) des PS sont divorces et entre 5-14% sont maries. La majorit des PS ont des enfants charge. Dans un chantillon, une proportion importante (39%) avait 4 enfants ou plus charge.
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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les PS ayant un travail rmunr en dehors de la vente de service sexuels ne sont pas nombreuses (14-30%), et la proportion de celles ayant voyag hors des Comores se situe entre 12-15%. La grande majorit (76%) des PS sont originaires de lle de Ngazidja. Le seul autre pays dorigine des PS document par des enqutes est Madagascar, mais un informateur cl a mentionn que des PS originaires de Tanzanie sont galement prsentes aux Comores. Une proportion importante des PS (30%-50%) ne sont pas instruites au-del du niveau primaire. La situation en termes dhabitat semble tre variable : certaines PS habitent seules ou avec des amies, mais la majorit vivent avec leurs enfants. Certaines vivent avec leurs enfants et des parents. Linstabilit de lhabitat (le fait de devoir dmnager souvent) a t mentionne par une minorit de PS. Il arrive que des PS travaillant Moroni vivent dans dautres villes de Ngazidja, mais y viennent priodiquement pour trouver des clients. Les PS de Moroni nont pas tendance se dplacer pour trouver des clients. Les femmes PS rassembles lors du processus dlaboration du Plan Stratgique National ont affirm que certains hommes se prostituent aussi . Un homme HSH interview Moroni a affirm quil donne souvent des cadeaux ses partenaires sexuels, mais lavis du consultant il sagissait pas en ralit dune relation client-PS : les rapports ne sont pas conditionns par la rmunration. La vente de services sexuels se fait de manire trs informelle et relativement discrte. Les maisons closes nexistent pas. Les PS trouvent des clients de plusieurs manires (les cas les plus frquents sont cits dabord) : o cot de leur maison o dans les rues, les marchs, les ports sans pour autant que ce soit des lieux de rencontre des clients cela peut se faire dans nimporte quel lieu de la ville. o dans des bars, des boites de nuit, des htels o trs rarement, dans des lieux publics de rencontre des clients o des arrangements par tlphone portable sont possibles mais plutt avec des clients connus (Ces lieux sont galement les lieux de travail des PS lile de Ndzuani) Le manque de lieux spcifiques de rencontre des clients fait quune cartographie des PS Moroni est difficile tablir. A part certains lieux connus (le port lors de larrive des bateaux, deux boites de nuit et les grands htels), la liste des quartiers cits par les PS est trs longue et couvre quasiment la ville entire. Les lieux cits les plus frquemment (les quartiers populaires de Caltex, Coule, Faleine) taient cits en tant que lieux dhabitation plutt quen tant que lieu de travail ou de rencontre des clients. Les rapports sexuels avec les clients ont lieu soit chez les clients, soit chez les PS, soit dans un htel de passe. Certaines PS se considrent plus en scurit chez elles, mais dautres prfrent aller ailleurs, surtout si elles ont des enfants la maison. Les rapports sexuels ne sont pas pratiqus lextrieur (parcs, plages, espaces publics). Les rapports sexuels peuvent avoir lieu le jour ou la nuit, mais majoritairement la nuit. Selon le type de client, le client et la PS passent parfois la nuit ensemble. La grande majorit des PS travaillent indpendamment et sans intermdiaires ( pimps / maquereaux ). L o des intermdiaires existes, ils ou elles ne se comportent pas comme grant, patron ou propritaire de la PS, mais plutt comme prestataire de service aidant la PS accder aux clients, moyennant un pourboire pay par la PS. Parmi ces intermdiaires on compte les chauffeurs de taxi, et les PS retraites . Les informations sur la frquence du travail et le nombre moyen de clients sont trs htrognes, indiquant quil y a des PS qui travaillent plus ou moins en permanence, et dautres qui le font assez occasionnellement. Les moyennes du nombre de jours travaills par mois sont dentre 12 et 18.5 jours, mais dans un des chantillons les

Caractristiques du travail

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes proportions travaillant moins de 10 jours (12%) et plus de 20 jours (46%) ne sont pas ngligeables. De mme, le nombre moyen de clients par jour varie dentre 1 et 7, avec une moyenne de 2-3 clients par jour de travail. La grande majorit des clients sont des Comoriens, reprsentant toutes les couches sociales. La seule tude ayant recueilli des donnes directement auprs de clients (Dada Y, Milord F et al. 2006) est celle qui a trouv, dans un chantillon de 55 patients IST, 14 hommes admettant avoir eu des rapports sexuels avec des PS dont 3/34 Ngazidja et 11/21 Ndzuani. Selon lquipe de recherche, quelle que soit l'le dorigine, parmi ces hommes ayant des contacts avec des PS plus de la moiti sont maris et proportions gales selon les tranches dge. Le nombre moyen de rapports avec PS durant les douze mois prcdents tait de 3.5. Le travail a un caractre saisonnier important. Le nombre de clients augmente de manire considrable durant les priodes de vacances dt (juillet-septembre), et de fin danne (fin dcembre-dbut janvier). Durant ces priodes, le nombre de PS et les prix des rapports sexuels augmentent galement de manire considrable. Pour une PS rgulire, les priodes hautes peuvent reprsenter 2-3 clients par jour tandis que les priodes basses peuvent reprsenter 2-3 clients par semaine. Le travail se fait peu ou pas du tout en priode de Ramadan. Durant une discussion de groupe les PS ont dit quelles font des conomies pour pouvoir subvenir leurs besoins en priode basse . La dure moyenne de lengagement dans la vente de services sexuels est difficile calculer dans la mesure o les personnes participant aux enqutes taient toujours en activit. La dure la plus longue constate lors des enqutes tait de 6 ans. Le consultant a rencontr des PS ayant fait ce travail depuis plus de 10 ans. La manire dont se fait la transaction avec un client confirme la nature informelle de la vente de services sexuels. Il y a rarement une ngociation ou un paiement avant le rapport sexuel. Parfois cela mne des malentendus car certains clients ne comprennent pas quun paiement est attendu. Par ailleurs certaines PS affirment que tout en faisant le travail pour gagner de largent, elles peuvent en mme temps tre la recherche dun partenaire stable : elles tolrent plus le fait de ne pas tre payes par une personne quelles considrent comme un partenaire stable potentiel. Les quelques informations recueillies Ndzuani donnent une image plus ou moins similaire du travail des PS dans cette le.

Dynamiques sociales

Aucune enqute na document les dynamiques sociales entre PS. Selon les informations que le consultant a pu recueillir lors des entretiens et des discussions de groupe avec des PS, les constats suivants peuvent tre faits : Il nexiste aucune association de PS aux Comores. Il est rare de trouver des communauts ou des groupes de PS vivant ensemble. Parfois des petits groupes de 4-6 PS se rencontrent dans un lieu pour chercher des clients (cest notamment le cas Domoni, ile de Ndzuani), et il y a bien videmment des concentrations de PS dans les boites de nuit. A Moroni, o des programmes de prvention du SIDA sont mens depuis quelques annes, une coordination informelle se construit autour des ducatrices pairs qui ont le rle de distribuer les prservatifs et de promouvoir le recours aux soins pour les IST. Gnralement, les PS sont assez indpendantes dans la vie quotidienne. Certaines PS vitent de sassocier avec les autres PS et prfrent tre totalement indpendantes. La stigmatisation et la discrimination contre les PS au niveau de la communaut semble rare, probablement du la relative invisibilit de ce travail et au fait quil est difficile didentifier les PS cest le cas galement Ndzuani. En dpit des lois rendant illgale la prostitution, il a t confirm quaucun cas na t amen devant un magistrat aux Comores. Par ailleurs, des PS ont affirm quelles subissent trs rarement des rpressions ou violences de la part des hommes en tenue (que ce soient des rpressions formelles lies lapplication des lois, ou des rpressions informelles ou chantages). Quelques cas darrestations de PS sous

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes prtexte de non-possession de la carte didentit nationale ont t rapports. Les seuls programmes de lutte contre les IST et le SIDA ciblant les PS sont mens Moroni par des associations et le PNLS. Elles sont finances actuellement par le projet Fonds Mondial, Srie 3. Essentiellement, une centaine de PS bnficie des services suivants : o La sensibilisation sur les IST et le SIDA. o La distribution de prservatifs masculins et (en quantit infrieure) fminins o Lorientation vers une clinique offrant des consultations et soins gratuits pour les IST. Il ne sagit pas dune clinique spcialise pour les PS, mais plutt dune clinique de planning familial. o La promotion du dpistage du VIH. A noter que le nombre des bnficiaires actuels nest pas fixe car il ny a pas un suivi rigide des individus. Parmi les PS rencontres Moroni, certaines ntaient pas au courant des services offerts aux PS. Les PS qui accdent la clinique sont gnralement satisfaits de laccueil et du service offert. La dfinition de PS pourrait diffrer selon le service offert. A titre dexemple, la distribution de prservatifs, qui se fait par des ducatrices paires qui sont dex-PS est probablement bien cible vers les PS en exercice au moment de leur activit de sensibilisation. Par contre la clinique Ascobef napplique pas une dfinition stricte de PS car elle prfre faire bnficier le maximum de personnes demandant des services. Les enqutes formelles nont pas collect dinformations sur les pratiques sexuelles des PS. Selon les entretiens et les discussions de groupe, les pntrations vaginales sont les rapports les plus souvent demands par les clients. Parfois, les clients demandent des fellations ou des rapports anaux. Ces genres de rapport peuvent tre refuss par les PS sans peur de consquences ngatives ou de violences. Selon les enqutes, la grande majorit des PS (entre 98-100.0%) ont entendu parler du 15 SIDA. 88-98% citent les relations sexuelles comme facteur de transmission ; en revanche les connaissances sur les autres modes de transmission sont faibles. La connaissance du prservatif comme moyen de prvention contre le SIDA se situe entre 79-99%. Les diffrentes sources dinformations fournissent un ventail de rponses concernant le niveau dutilisation du prservatif : o Selon diffrentes sources, la proportion mdiane de clients avec lesquels les prservatifs sont utiliss est de 40%, 50% et 75%. Selon une enqute, 21% des PS disent que leurs clients utilisent systmatiquement le prservatif. o Durant des entretiens et groupes de discussion toutes les PS ont dit quelles nont pas de problmes convaincre les clients dutiliser le prservatif et dabandonner le client en cas de refus. Toutefois lors des enqutes des proportions importantes (entre 21-39%) ont dit que le refus du partenaire tait une raison importante de non-utilisation du prservatif. o Entre 12-37% des PS citent la non-disponibilit de prservatif comme raison expliquant la non-utilisation du prservatif. La proportion de PS de diffrents chantillons ne connaissant pas de lieu de distribution du prservatif varie entre 24-54%. Par ailleurs il a t mentionn que la disponibilit de prservatifs en dehors de Ngazidja (particulirement Ndzuani) est peu fiable. o Dans un petit chantillon de clients (n=14), 85% disent utiliser le prservatif lors des rapports avec les PS o Lors dune rencontre organise avec 30 PS dans le cadre de llaboration du plan stratgique national de lutte contre le SIDA, toutes ont fait part de leur extrme

Accs aux services/ programmes

Facteurs de vulnrabilit

15

Apparemment sans prcision sur les rapports sexuels non-protgs .

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Catgorie

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes difficult dimposer le prservatif leurs clients o Lutilisation du prservatif avec des clients copains ou partenaires stables est beaucoup moins rgulire La prvalence des IST est relativement leve. Entre 59-75% des PS ont dj eu un coulement vaginal ; 5-12% une ulcration gnitale. Des enqutes biologiques ont trouv les taux de prvalence suivants : o N.Gonnorhoeae dentre 8-15% o C.Trachomatis dentre 21-23% 16 o Tests positifs pour les trponmes de 6-8% Peu dinformations sont disponibles sur la conduite des PS en cas dIST. Selon une seule source, 19% des PS ont recours au mdecin et la majorit 55% - a recours la mdecine traditionnelle. Les PS rencontres directement par le consultant faisaient partie des personnes connues par les programmes Moroni, et la proportion dentre elles ayant recours la clinique tait donc plus leve. Laccueil et le service au niveau de la clinique sont, selon elles, acceptables, et la gratuit des soins et de la consultation font quil ny a pas de barrires financires laccs aux services. Aucune PS sropositive na t trouve dans 3 des 4 chantillons ; dans lchantillon recrut en 2004 (n=70), une seule PS tait sropositive (= 1.4% [0.0-4.2]). Les enqutes disponibles ne contiennent aucune information concernant la violence ou les abus contre les PS. Lors des entretiens et discussions mens directement avec les PS, lavis unanime tait que la violence et la perscution ne constituaient pas des proccupations majeures, que ce soit de la part des clients, des policiers ou de la communaut. Une situation similaire semble exister Ndzuani, mais les sources dinformations taient trop limites pour tre fiables. Les informations dans les enqutes ne prcisent pas les lieux que les PS ont visits. Aucune source ne mentionne Maurice ou les Seychelles comme pays dinteraction soit en tant que pays dorigine des PS, soit en tant que pays de destination des PS comoriennes. Un nombre non-ngligeable des PS Moroni sont dorigine malgache. Lors dune discussion avec des PS malgaches (et mtisses malgaches), il a t document que la plupart dentre elles rentrent Madagascar pendant quelques semaines chaque anne, surtout pendant la priode de Ramadan lors de laquelle la vente de services sexuels est quasiment en suspens aux Comores. Le motif de ce voyage est principalement de prendre des vacances et de voir la famille, mais il nest pas exclu de travailler en mme temps. Certaines sources ont avanc la possibilit quil y ait des migrantes tanzaniennes PS aux Comores. Si cest le cas, elles nont t rencontres ni lors de la mission ni dans les diffrentes enqutes. Mayotte, ile comorienne sous administration franaise, est une des principales destinations pour les voyageurs comoriens. Des informations sur le dplacement des PS vers Mayotte ou pour une interaction des PS avec Mayotte ne sont pas disponibles dans les sources existantes.

Interactions avec dautres pays de la rgion

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES

Les PS Moroni Lanalyse de la situation est limite par le manque de recherches ayant t menes auprs des PS aux Comores. Les recherches comportementales et biologiques menes auprs des PS femmes Moroni depuis 2003 constituent une base dinformations importante, et certaines informations supplmentaires recueillies lors de

16

N.B. il a t avanc quil ne sagit pas forcment de trponmes vnriens.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

lanalyse de la situation permettent dalimenter la comprhension de la situation et de dresser une image de la situation Moroni. Les points saillants concernant le profil des PS Moroni se rsument comme suit : La vente de services sexuels est une activit trs discrte et difficile identifier, mises part les PS qui travaillent dans les htels et les boites. En gnral les PS nont pas tendance se regrouper ou travailler dans des lieux fixes ou connus. Un des facteurs contribuant cette non-visibilit est sans doute la trs petite taille de la population de Moroni : environ 40 000 personnes selon le recensement de 2003. Dans une ville de cette taille il est extrmement difficile de garder lanonymat, chose qui oblige les personnes engages dans de telles activits de se cacher davantage. Les informations disponibles indiquent une htrognit assez importante dans les profils des PS. Lventail des ges et les ges mdians sont diffrents pour chaque chantillon recrut au cours des enqutes. Il nest pas surprenant de voir quil y a une certaine corrlation entre lge et le statut marital, le divorce tant beaucoup plus prvalant chez les PS plus ges. Les expriences des PS en matire de travail sont galement htrognes, avec une variation importante dans le nombre de jours travaills et le nombre moyen de clients par jour ou par semaine. Par ailleurs, les entretiens et groupes de discussion mens lors de lanalyse de la situation ont rvl que la vente de services sexuels Moroni a un caractre saisonnier important. Le nombre de clients, et par consquent de PS, change de manire significative durant certaines priodes de lanne. La proportion des PS travaillant de manire occasionnelle est donc importante, et inclue celles qui travaillent occasionnellement pendant toute lanne, et celles qui travaillent uniquement durant certaines priodes de lanne. Par ailleurs il y a aussi un large ventail de rponses concernant le taux dutilisation des prservatifs. Les diffrentes sources de donnes sont contradictoires sur ce point : certaines font tat dune utilisation presque systmatique et dvolutions positives dans le taux dutilisation des prservatifs au cours du temps, tandis-que dautres sources sont moins optimistes. Le nombre de partenaires sexuels des PS dcrit par les diffrentes sources est trs lev par rapport au nombre de partenaires sexuels rapports par les femmes dans les enqutes auprs de la population gnrale : dans la population gnrale le nombre moyen de partenaires sexuels pour chaque femme est de 1.1 par an (Dada Y, Milord F et al. 2006). Mme si lon tient compte de la proportion de rapports sexuels protgs chez les PS, ces donnes dmontrent un niveau relatif de comportements sexuels risque lev chez les PS. Ainsi, si le VIH commence se transmettre davantage aux Comores, les PS seront certainement plus exposs. Une proportion non-ngligeable des PS Moroni viennent de Madagascar. Il ny a eu aucune mention de PS originaires des autres pays de la COI ou dinteractions de cette population avec ces pays. En revanche la possibilit quil y ait des interactions de PS avec la Tanzanie ne peut pas tre carte. Sans disposer de donnes quantitatives concrtes, il semblerait que les PS travaillant Moroni ny rsident pas toujours, et quelles viennent dautres villes pendant des priodes courtes pour chercher des clients. Laccs aux moyens de lutte contre les IST et le SIDA (tels que les prservatifs, le traitement des IST, le dpistage du VIH et la prise en charge des personnes vivant avec le VIH) ne semble pas tre limit par la discrimination ou par les cots (tous ces services sont gratuits). Nanmoins, il est vident que toutes les PS ne sont pas touches par les programmes mis en place. La prvalence du VIH est faible selon les quelques informations disponibles. Toutefois il est important de noter quaucun de ces chantillons ntait suffisamment grand pour dtecter un taux de prvalence du VIH 17 infrieur 5.0% avec un intervalle de confiance satisfaisant . Lincidence de la violence, des menaces et des rpressions lencontre les PS semble minime sinon inexistant. Lexistence de PS hommes Moroni a t mentionne mais aucune information concrte na t obtenue leur gard.

17

Cest--dire un intervalle de confiance qui ninclut pas une valeur de 0.0%.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Tous ces lments ont des rpercussions importantes sur la manire dont les programmes de lutte contre le SIDA sont conus. Dans dautres pays, les violences et les rpressions sont souvent des facteurs cls qui augmentent la vulnrabilit des PS. Leur relative absence Moroni permettra sans doute aux PS davoir un meilleur contrle sur leur propre scurit et de mieux protger leur sant. Il est probable que la non-visibilit des PS explique en partie la situation plutt positive en ce qui concerne lincidence de la violence et des rpressions. En mme temps cette non-visibilit rend trs difficile les efforts mens pour assurer laccs aux services de prvention et de prise en charge. Il est dailleurs probable que les PS occasionnelles soient sous-reprsentes parmi les bnficiaires de ces services. Les acteurs impliqus dans la mise en uvre de recherches et de programmes auprs des PS Moroni nont pas, pour le moment, dfini des diffrentes catgories de PS. Dailleurs la dfinition de PS est parfois floue vu la relative invisibilit de cette activit. Les relations avec des clients peuvent tre difficiles diffrencier des relations avec des partenaires stables, et il est difficile de connaitre quel point les gains obtenus lors des rapports sexuels sont une source de revenus plutt que des cadeaux considrs comme tant normaux dans le cadre dune relation. A lavis du consultant il est possible quon trouve des diffrences importantes entre les PS qui travaillent dans des lieux prcis tels que les htels et les boites, et celles qui travaillent de manire plus discrte. Toutefois pour le moment il nest pas vident quune catgorisation soit ncessaire pour amliorer la programmation et les recherches : le plus important est de trouver un moyen fiable de toucher lensemble des PS prsentes. Des recommandations ce sujet sont prsentes dans les sections 5.4 et 5.5. Les PS en dehors de Moroni Il serait risqu de supposer que les PS dans dautres localits des Comores ont le mme profil que les PS de Moroni. Les informations sont minimes, car aucune recherche na t mene et il ny a aucun programme actuel en faveur des PS en dehors de Moroni. Par ailleurs, une partie importante des PS identifies nont pas accept de participer des entretiens. Nanmoins il a t possible de confirmer quil y a bien des PS en dehors de la capitale. Aucune information na t obtenue concernant Mwali (le de Moheli), mais des entretiens Ndzuani ont permis de documenter les manires dont les PS travaillent Mutsamudu et Domoni. Dans les deux cas les PS semblent effectivement avoir des profils similaires celui des PS de Moroni. La majorit des PS travaillent de manire discrte quoiquil y ait aussi un niveau plus lev dactivits au port de Mutsamudu, ainsi que les lieux frquents la nuit (boites).

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 5.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Apparemment aucune estimation formelle na t faite ; par contre des chiffres sont avancs dans divers documents (voir Tableau III. 8).
Tableau III. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Comores

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Estimations existantes 400-500 PS aux Comores

Commentaires sur les estimations existantes Cette estimation tait base sur une discussion entre les participants plutt que sur des tudes ou des calculs Lestimation quivaut 0.250.3% de la population de femmes ges de plus de 19 ans aux

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Estimations existantes

Commentaires sur les estimations existantes Comores Il ne sagit pas dune estimation, plutt dune planification du nombre de PS cibler dans le cadre du projet Le consultant na pas pu identifier les bases de calcul de ces chiffres

Proposition soumise par le CCM des Comores me pour la 8 srie du Fonds Mondial (CCM Comores 2008)

Il est prvu de cibler un nombre croissant de PS dici 2013 selon le schma suivant : 2008 : 544 PS 2009 : 937 PS 2010 : 1 137 PS 2011 : 1 237 PS 2012 : 1 312 PS 2013 : 1 500 PS 6 750-13 500 clients de PS aux Comores

Atelier de planification sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Lestimation du nombre de clients quivaut 4.5-9.1% de la population dhommes adultes aux Comores

5.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance. Le Tableau III. 9 prsente les sources dont nous avons pu vrifier quelles pouvaient nous fournir des donnes supplmentaires sur le nombre de PS, les donnes dj disponibles, ainsi que les commentaires que nous pouvons faire sur ces donnes dans le cadre de lestimation du nombre de PS aux Comores.
Tableau III. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS aux Comores

Sources Etudes spcifiques Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les travailleuses du sexe) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS PS femmes recrutes Moroni (3 chantillons de convenance):
Date (a) Taille chan tillon (b) # moyen clients /jour (c) # moyen jours/ mois (d) Calcul brut # rapport /PS/an 288 12 70 2
19 18

Commentaires

Octobre 2003 Marsavril 2004

57

288

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les conditions requises pour appliquer la technique capture-recapture en utilisant les trois chantillons ne sont pas remplies. Les calculs (d) sont bass sur les moyennes (b) et (c) plutt que sur les donnes brutes ; ainsi ces calculs ne sont pas considrs comme tant trs robustes. Toutefois ils pourraient ventuellement tre utiliss dans la technique du multiplicateur,

Formule de calcul : [(b) x (c) x (12 mois)] NB cette moyenne de 12 jours par mois est la moyenne donne pour les 3 chantillons ensemble ; il se pourrait que le vrai chiffre soit diffrent pour chaque chantillon.
19

18

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

Aotseptem bre 2005

Commentaires condition davoir des donnes correspondantes sur le taux de frquentation des professionnelles du sexe par les clients. Dans chaque cas, lchantillon concerne toute lile. Le rapport ne prcise pas si 100% de la population (hommes patients IST) a t recrut, ni les diffrences entre recrues et non-recrues. Les chantillons sont trs petits et ne peuvent pas tre considrs comme tant reprsentatif de : o la population masculine gnrale, puisque la prsence dIST pourrait indiquer un niveau plus lev de rapports sexuels o la population des hommes ayant IST puisquune majorit des personnes affectes par des IST ne se fait pas traiter chez un mdecin Les rponses ce genre de questionnaire ont tendance sousestimer le taux de rencontres avec PS. Les donnes ne peuvent pas tre utilises dans la technique du multiplicateur, car elles sont trop peu reprsentatives de la population gnrale.

83

432

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans deux groupes risque des iles Comores (Section concernant les hommes patients IST) (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Population : Hommes patients IST recruts en milieu clinique dans chaque ile entre septembre 2003 et mars 2004 (chantillons de convenance) Donnes disponibles : Nombre parmi les hommes patients IST admettant avoir eu des rapports sexuels avec PS dans les douze mois prcdents : 25% (n=56) Parmi les hommes admettant avoir eu des rapports sexuels avec PS, le nombre moyen de rapports avec PS dans les douze mois prcdents : 3.5

Enqute sur les connaissances et les comportements en regard du VIH/SIDA, de la syphilis et des autres IST dans la population adulte des iles Comores (Dada Y, Milord F et al. 2006)

Aucune

Des questions sur les rapports avec PS ou sur la pratique du travail du sexe ntaient pas incluses dans le questionnaire.

Donnes collectes de manire routinire PS femmes recrutes Moroni (1 Etude de surveillance chantillon de convenance): (b) # (c) # sentinelle chez les PS Date de (a) (Programme recrute Taille moyen moyen National de Lutte ment chan clients jours/ contre le Sida 2007a) tillon /jour mois
Novem bre/ dcem

(d) Calcul brut # rapport/ PS/ an 599

100

2.7

18.5

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les conditions requises pour appliquer la technique capture-recapture en croisant les donnes des tudes prcdentes ne sont pas remplies. Le calcul brut du nombre de rapports/an pourrait ventuellement tre utilis par technique du multiplicateur, condition davoir des

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

bre 2007

Commentaires donnes correspondantes sur le taux de frquentation des PS par les clients : malheureusement cette condition nest pas remplie. Les enqutes de ce genre sont peu fiables pour obtenir de telles informations.

CDAG (Programme National de Lutte contre le Sida, 2007b)

Pour 2007 : aucune femme teste volontairement Ngazidja (n=503) et Mwali (n=20) na admis tre PS ; un homme test volontairement Ngazidja a admis tre PS (n=1 022) et aucun homme test volontairement Mwali na admis tre PS (n=54) Registre sur les PS venant pour consultations IST ; fichage de PS avec une carte femme libre .

Clinique Ascobef, Moroni (Clinique dune association de sant de la reproduction fournissant galement des soins gratuits des IST pour les PS) : Registre des PS bnficiaires

Ces donnes concernent uniquement la ville de Moroni. Les dfinitions identifiant une personne comme PS (femmes ayant 3 partenaires sexuels par jour ou femmes possdant la carte femme libre ) ne sont pas forcment fiables, dautant plus quelles ne sont pas systmatiquement appliques (le traitement nest pas refus aux personnes ne saffichant pas comme PS).

Police : Registres policiers des maisons closes, maisons de passe, lieux de prostitution, PS, arrestation de PS Services de sant : Registre des services de traitement IST

Aucune

Aucun registre de ce genre nexiste aux Comores.

Aucune

Aucun service spcialis IST nexiste. Les registres des services de soins primaires ne prcisent pas si les patients IST sont PS ou pas.

Procureur : Registres sur le jugement en tribunal civil de dlits lis la prostitution Mouftorat : Registres sur le jugement en tribunal religieux de dlits lis la prostitution PNLS : Fiches de distribution des prservatifs

Aucune

Aucun citoyen na t poursuivi, jug ou incarcr pour fait de prostitution.

Aucune

Aucun registre ou recensement na t fait par le mouftorat; aucun jugement des cas de prostitution.

Aucune

Les entres dans les fiches ne prcisent pas si le rcipiendaire est PS.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Sources Mdecin rfrant Sida : File active de personnes vivant avec le VIH

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS Aucune

Commentaires Le registre ne prcise pas si la personne est/tait PS ou pas. Le nombre de patients dans la file active est de toute manire trop petit pour faire des infrences par rapport la population gnrale. Ces donnes concernent uniquement certains quartiers de la ville de Moroni. Un registre formel des PS bnficiaires nest pas tenu.

ONG TAS (ONG de lutte contre le Sida faisant des actions de prvention cibles avec les PS Moroni) : Fiches de distribution des prservatifs ONG TAS (ONG de lutte contre le Sida faisant des actions de prvention cibles avec les PS Moroni) : Donnes sur les bnficiaires de la prvention de proximit

30 PS sapprovisionnent rgulirement

30 PS bnficiaires

Ces donnes concernent uniquement certains quartiers la ville de Moroni. Aucun registre formel des PS nest tenu.

5.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Aucune tude dnumration ou de recensement directe des PS na t faite aux Comores. Certaines donnes collectes dans le cadre des enqutes de surveillance comportementale et sentinelle pourraient constituer la base dune estimation du nombre de PS Moroni par technique du multiplicateur. Toutefois cette technique requiert au minimum deux sources de donnes indpendantes mais qui se chevauchent dune manire ou autre. Ces conditions ne sont pas remplies par les donnes disponibles. Le Tableau III. 9 prsente quatre estimations du nombre moyen de clients obtenu par chaque PS Moroni au cours dune anne. Afin de pouvoir utiliser cette information pour estimer le nombre de PS Moroni, il aurait fallu disposer galement dune estimation du nombre de rapports sexuels avec les PS Moroni, rapports par les clients, et de savoir soit le nombre de clients, ou de connaitre la proportion de clients vis--vis dun dnominateur (par exemple, le nombre dhommes Moroni). Une estimation encore plus prcise demanderait connaitre la proportion des clients qui sont de Moroni (puisquune proportion des clients des PS de Moroni pourrait rsider ailleurs). Aucune de ces donnes nest disponible. Par ailleurs, les estimations du nombre de clients par PS prsentes dans le Tableau III. 9 varient de manire importante (entre 288 599 clients par an). Il y a plusieurs explications possibles pour cette variance : La variance reprsente une volution relle dans le nombre de clients par PS entre 2003 et 2007. Toutefois il est impossible de faire une telle comparaison entre les chiffres car les techniques dchantillonnage ntaient pas les mmes pour chaque anne. Les PS participant chaque enqute reprsentent des sous-groupes diffrents ayant des comportements diffrents.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

La variance des estimations est explique par la saisonnalit des activits des PS lvolution du nombre de clients, du volume de travail et du nombre de PS au cours de lanne (voir Tableau III. 7).

Si les donnes pouvant servir une estimation du nombre de PS sont insatisfaisantes pour Moroni, elles sont inexistantes pour toutes les autres localits dans les Comores. Les autres points saillants tenir en compte dans en ce qui concerne la faisabilit de faire une estimation du 20 nombre de PS aux Comores sont les suivants : Aucune donne relative au nombre de PS nest contenue dans les registres officiels. Les informations disponibles concernent uniquement des PS femmes. Les diffrentes donnes disponibles dmontrent que certaines PS sont en activit pour une dure relativement courte ou occasionnellement. Le travail du sexe est peu visible. Le travail du sexe ne se pratique pas, en gnral, dans des lieux ou quartiers prcis ( quartiers chauds ), quoique certaines PS de Moroni cherchent des clients dans des htels ou boites de nuit. Compte tenu des donnes disponibles prsentes dans le Tableau III. 8 et le Tableau III. 9, aucune estimation du nombre de PS sur la base des mthodes reconnues nest possible aux Comores.

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES
Etudes Lintroduction en 2007 dun systme de surveillance sentinelle Moroni reprsente un acquis important pour les Comores, car il permettra la collecte rgulire dinformations courantes sur les PS. Si le systme est maintenu, de nouvelles tudes comportementales et biologiques auprs des PS de Moroni ne seront pas ncessaires. Toutefois, certaines informations qualitatives et quantitatives sont difficilement obtenues par un systme de surveillance sentinelle, et de futures tudes pourront aider amliorer la mise en place de programmes en faveur des PS. Les recommandations suivantes visent combler ces lacunes. Introduire des tudes qualitatives sur les PS Moroni Des tudes qualitatives permettront dapprofondir les connaissances concernant les PS Moroni, et permettront dassurer que les programmes rpondent aux besoins des PS. Ces tudes devraient employer des mthodologies souples, tels que les entretiens semi-structurs et les focus-groupes. Les thmes suivants devront tre inclus : Les attitudes vis--vis du SIDA et des IST La saisonnalit du travail, et notamment le nombre de clients et la prvalence des comportements risque durant diffrentes priodes de lanne Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de lutilisation des prservatifs Les stratgies employes pour rduire les risques Le vcu des PS, y compris la stabilit de leur habitat, lincidence de discriminations, de violences leur gard Le parcours des PS : comment elle volue dans sa vie et son travail, est-ce que la faon de travailler, les risques etc. voluent dans le temps ? Le profil et les comportements des clients Les meilleures approches pour fournir des services de lutte contre les IST et le SIDA aux PS Eventuellement lidentification / la dfinition de diffrentes catgories de PS

20

NB ces donnes manent principalement de Moroni.

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

Certains de ces thmes sont dj abords dans les questionnaires structurs employs dans le systme de surveillance ; toutefois le fait de reprendre les thmes travers une approche plutt qualitative permettra de denrichir les informations et damliorer leur interprtation. Recensement des PS Moroni Etant donn que pour le moment les conditions ne sont pas remplies pour appliquer la technique du multiplicateur afin destimer le nombre de PS Moroni, la mthode la plus pratique pour faire une telle estimation sera de faire un recensement direct. Les techniques pour faire ce recensement sont dcrites dans le manuel de FHI (FHI 2003). Il est recommand de ne pas se baser sur des techniques cartographiques car il est apparent quune proportion importante des PS ne peut pas tre localise dans un endroit bien dfini (puisque les quartiers chauds et les maisons de passe nexistent pas aux Comores). Il faudra galement accepter que des tudes de recensement ne pourront jamais recenser toutes les PS puisquune proportion importante travaille de manire totalement indpendante et quasiment invisible. Etudes sur les PS en dehors de Moroni Etant donn la nature plutt discrte et cache du travail du sexe, il sera trs difficile de mener des tudes auprs des PS en dehors de Moroni dans le court terme. En fait, pour permettre lorganisation de telles tudes, il sera ncessaire de passer par le mme processus qui a eu lieu Moroni, cest--dire dessayer en premier lieu de btir des relations de confiance avec des PS, tout en fournissant des conseils sur la sant sexuelle et le SIDA. Lorsquune relation de confiance est tablie il devrait tre possible dintroduire lide de mener des tudes et de mettre en place des programmes. Pour commencer, il est indiqu de mener des tudes qualitatives et participatives plutt que des approches trs formelles ; dans un premier temps il est galement indiqu de ne pas proposer des recherches biologiques car elles peuvent entrainer des suspicions. Le plus souvent les associations sont mieux places pour dvelopper des relations de confiance avec les PS, car elles se mfient souvent des reprsentants de ladministration. Facteurs tenir en compte pour toutes tudes menes auprs des PS Les informations dj disponibles indiquent quil y a certains facteurs trs importants tenir en compte lors de la conception des tudes auprs des PS : la saisonnalit du travail, lexistence de profils trs varis de PS, et le fait que certaines PS ne rsident pas dans la ville o elles travaillent. Les procdures didentification des PS et dchantillonnage devront prendre ces facteurs en compte. A titre dexemple, il serait indiqu de recruter des chantillons plusieurs moments diffrents au cours de lanne ; des efforts seront ncessaires pour identifier aussi bien des PS travaillant dans des endroits prcis (tels que les htels) que celles travaillant de manire informelle. Lidentification des PS qui ne rsident pas dans la ville o elles travaillent sera plus complique et ncessitera des connaissances approfondies du milieu. Impliquer les PS elles-mmes comme chercheurs des tudes auprs des PS Les expriences internationales ont dmontr que lutilit et la qualit des tudes sera amliore si des processus sont mis en place pour impliquer des PS dans la conception et la conduite des tudes. Elles sont aussi trs bien places pour identifier les participants aux tudes et pour les mettre en confiance. Pour aboutir des bons rsultats, il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants PS, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs PS. Etudes sur les clients Trs peu dinformations existent sur les clients des PS or, un programme efficace devra galement cibler les clients. Les tudes qualitatives auprs des PS devraient permettre didentifier les principaux profils des clients, et ainsi indiqueront les catgories hommes au sein desquels les clients sont plus reprsents. Il est peu probable que des hommes accepteront de participer des tudes en tant que client de PS . Ainsi la meilleure stratgie sera de ne pas identifier les tudes de cette manire ni de dfinir les participants comme clients priori, mais plutt dessayer de confirmer ou pas si une partie des hommes en question admettent le

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CHAPITRE III : ANALYSE DE LA SITUATION AUX COMORES

fait dtre des clients. Des questions cet effet pourront galement tre insres dans les diffrentes tudes sur le comportement sexuel menes auprs de la population gnrale (ex. les enqutes CAP et DHS), tout en reconnaissant que pas tous les clients admettront ce comportement, mme sous garanti danonymat. Collecte de donnes courantes Le systme de surveillance sentinelle constitue loutil principal pour la collecte des donnes courantes sur les PS Moroni. Etant donn que les PS sont peu identifies dans dautres localits, le systme ne pourra pas tre tendu vers dautres sites dans le court terme. On ne recommande pas la mise en place dautres systmes de collecte de donnes courantes pour Moroni : la priorit sera dassurer la continuit du systme de surveillance sentinelle et dalimenter ces donnes par le biais des tudes qualitatives (voir 5.4.3.1).

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES 5.5.1 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE EN DEHORS DE MORONI
Il ny a quasiment aucune information concrte concernant les PS en dehors de Moroni, part la confirmation quelles existent. Vu labsence totale de programmes et dducateurs pairs dans les autres sites, la mise en place dactions cibles ne sera pas faisable dans le court terme. Au fur et mesure que les travaux de recherche permettent aux responsables de mieux connaitre les PS dans les autres sites, il sera sans doute possible de dvelopper des initiatives cibles suivant le modle appliqu Moroni. En raison de la nature informelle du commerce du sexe, une partie importante des PS aux Comores demeureront anonymes et quasiment impossibles toucher dans le cadre dune intervention cible vers les PS. Toutefois cette problmatique nest pas surmontable. On ne devrait pas exclure lide dessayer de toucher les PS travers des actions plus gnrales. Les diffrentes sources de donnes disponibles indiquent quune proportion importante des PS sont des femmes divorces avec des enfants charge. Dans la mesure o cette catgorie de femmes est plus facile identifier que les PS, une stratgie potentielle serait de mettre en place des initiatives de sant sexuelle et de la reproduction en faveur de cette catgorie de femmes. Loffre de conseils et de services ce groupe permettra de toucher une partie importante des PS sans quil soit ncessaire didentifier celles qui sont PS et celles qui ne le sont pas. Un aspect important de ce travail sera de former les prestataires de services sur les questions de sant sexuelle et sant de la reproduction, et galement de les former sur limportance dviter toute attitude stigmatisant. Une telle stratgie est indique vu la taille trs petite de la population des Comores, ce qui fait que le cot dune stratgie moins cible restera abordable. En plus, selon toutes les sources de donnes, les PS aux Comores ne subissent pas les mmes abus et violences que ceux subis par les PS dans dautres pays (tels que Madagascar) ; ainsi les facteurs de vulnrabilit ne sont pas si diffrents de ceux de la population globale. La ncessit de programmes qui ciblent les besoins particuliers des PS est donc moindre. Dans un premier temps il est recommand que cette stratgie largie soit applique dans les plus grandes villes Ngazidja, Ndzuani et Mwali.

5.5.2 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MORONI

A la diffrence du reste du pays il existe dj une bonne base dinterventions auprs des PS femmes Moroni ; ainsi les priorits pour les interventions auprs des PS dans la capitale seront lamlioration de la qualit et laugmentation du nombre de bnficiaires.

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Les interventions actuelles incluent la diffusion dinformations et de conseils, la distribution de prservatifs gratuits, laccs gratuit aux services de traitement et au dpistage du VIH. Lors de la mission danalyse de la situation, certaines des PS rencontres ntaient pas au courant de lexistence des services gratuits et certaines navaient quune comprhension limite des symptmes dIST et des conduites tenir. Par ailleurs nous avons dcouvert quun nombre potentiellement important de PS travaillant Moroni ny rsident pas, et que par consquent elles sont moins faciles toucher par des programmes. En plus, lanalyse de la situation a rvl quil y a des fluctuations importantes dans le nombre de PS diffrents moments de lanne. Il est probable que les PS qui travaillent uniquement lors des hautes saisons ont moins bnfici des conseils et des services disponibles. Lapproche la plus prometteuse pour augmenter lchelle des actions Moroni sera sans doute dlargir le pool des ducatrices / indicatrices paires impliques dans le programme. Selon notre comprhension le nombre dducatrices paires est actuellement de 2. Or, avec un minimum dune centaine de PS rgulires (cest le nombre de PS qui ont t recrutes lors de la dernire surveillance sentinelle), et une augmentation sensible de ce nombre en haute saison , il serait indiqu davoir une quipe plus large afin dassurer la continuit des conseils, de la distribution des prservatifs etc. Laugmentation du pool dducatrices paires devra galement prendre en considration lexistence de diffrents profils de PS. Les PS qui ont lhabitude de travailler dans des lieux tels que les boites de nuit et les htels ont sans doute un profil diffrent des PS plutt informelles qui travaillent domicile et dans leur quartier. Le recrutement de nouvelles ducatrices paires devrait prendre en compte cette diversit. Le travail Moroni pourra tre davantage renforc par lajout dautres techniques de prvention. Les meilleures interventions auprs des PS sont souvent celles qui les permettent de se regrouper, et de discuter entre elles les meilleures stratgies pour se protger. LONG TAS inclut dj dans ses interventions des causeries/discussions de groupe avec les PS, et cest ce genre dactivits qui est encourager. Toutefois, comme pour les autres sites aux Comores, en raison de la nature informelle du commerce du sexe, une partie importante des PS Moroni demeureront anonymes et quasiment impossibles toucher dans le cadre dune intervention cible vers les PS. Ainsi nous recommandons que la stratgie largie de promotion de la sant sexuelle et de la reproduction auprs des femmes divorces, dcrite dans la section prcdente, soit galement implante Moroni.

5.5.3 INTERVENTIONS AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE (HOMMES)

Mme si plusieurs informateurs cls ont insist sur lexistence de professionnels du sexe, peu de donnes concrtes sont disponibles. Il est probable que les recherches dveloppes auprs des HSH permettront damliorer la connaissance du phnomne, ce qui permettra ensuite des rflexions sur les meilleures stratgies dinterventions auprs des PS hommes.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX COMORES

CCM Comores (2008). Proposition VIH 8me srie du Fonds Mondial. Comit National de Lutte contre le Sida (2007). Plan Stratgique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 20082012. Union des Comores. Dada Y, Milord F, et al. (2006). Prvalence du VIH, de la syphilis et des IST parmi la population adulte et les groupes risque des les Comores, Universit de Sherbrooke - Facult de mdecine et des sciences de la sant. Direction Nationale du Recensement, Commissariat Gnral au Plan (2005). Mnages et habitations : Analyse des donnes du Recensement Gnral de la Population et de lHabitat 2003 . Union des Comores.

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Family Health International (2003). Estimating the Size of Populations at Risk for HIV: Issues and Methods (updated July 2003). ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Comores Workbook estimation 2007. [non-publi] Programme National de Lutte contre le Sida (2007a). Etude de sroprvalence du VIH chez les travailleuses du sexe Moroni [non-publi]. Union des Comores. Programme National de Lutte contre le Sida (2007b). Registre des clients CDAG pour Ngazidja et Mwali, 2007 [non-publie]. Union des Comores. Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 082 P/A.F Loi No 95-012/A.F Portant Code pnal (Crimes et dlits). Rpublique Fdrale Islamique des Comores (1995). Loi No 95-013/A.F Portant Code de la sant publique et de laction sociale pour le bien-tre de la population.

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES COMORES

Les donnes disponibles jusqu maintenant sur la prvalence du VIH aux Comores ne fournissent aucune indication sur lexistence de populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH . La principale raison est que la prvalence du VIH dans la population gnrale des Comores est trs faible : la population de personnes confirmes comme tant sropositives est tellement petite quil serait presque impossible dobserver de manire concrte les modes de transmission du VIH aux Comores. La raison secondaire est que trs peu dinformations sont disponibles concernant les populations souvent considres comme tant les plus exposes. Mme dans les cas o des tudes ont t menes auprs dune population spcifique (ex. les tudes chez les PS), les chantillons obtenus taient trop petits pour fournir des estimations certaines de la prvalence du VIH. Si les donnes pidmiologiques ne fournissent pas une indication sur lexistence des populations cls, une approche alternative est donc ncessaire aux Comores. La faible prvalence du VIH aujourdhui nexclut pas une expansion lavenir mme si certaines caractristiques importantes (tels que la circoncision masculine universelle et le relatif isolement des Comores compar aux pays non insulaires) constituent sans doute des facteurs de protection. Ainsi il est logique de chercher les populations o se trouvent les plus grands risques dexposition. Cette analyse de la situation sest focalise sur trois populations : les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, et les professionnels du sexe.

6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES

Il ny a jusqu maintenant aucune preuve de lexistence de la consommation de drogues injectables aux Comores. De manire gnrale, la drogue part le cannabis est trs rare. Lune des pistes de rflexion proposes par lONUSIDA au dpart tait de voir si des interactions entre les Comoriens et les Mauriciens pourraient constituer le point de dpart pour linjection aux Comores. Les interactions entre les Comores et Maurice semblent rares ; toutefois il existe certainement des cas de trafic de drogues (douces) entre les Comores et Madagascar, et entre les Comores et la Tanzanie. Le manque de preuves sur lexistence de CDI aux Comores ne veut pas dire quil ny en a pas, surtout si lon considre quil sagit dun comportement illgal et donc forcment cach . Mais sans informations on ne peut pas considrer que les CDI font partie des populations cls aux Comores. Par ailleurs on ne peut pas cibler des efforts de lutte contre le VIH vers une population quon ne connait pas. La meilleure conduite tenir par le PNLS et les autres parties responsables sera de suivre de prs lvolution des choses aux Comores, afin de

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pouvoir ragir en cas dmergence des CDI. Si cette mergence a lieu, une raction rapide sera de mise afin dviter les problmes qui peuvent survenir lors dune expansion rapide de ce comportement, et qui ont t observs Maurice.

6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES
Mme si aucune recherche na t mene ce sujet, on reconnait universellement lexistence de rapports sexuels entre hommes dans toutes les parties des Comores. Par ailleurs, lors des tudes menes auprs de la population gnrale des hommes admettent avoir des rapports sexuels avec dautres hommes. Le pourcentage qui ladmet est de 2.65%. Normalement, les comportements stigmatiss sont sous-dclars dans ce genre denqute donc on peut imaginer que le pourcentage est encore plus lev. Par contre on ne sait rien par rapport la frquence de ces rapports. Au niveau de la socit, lhomosexualit reste tabou et stigmatise, et les HSH ont par consquent tendance cacher ce comportement. Par consquent une sorte de tolrance par consensus de lhomosexualit semble exister. Les quelques HSH qui ont accept de discuter de leur vie sexuelle lors de lanalyse de la situation ont admis avoir plusieurs partenaires sexuels (parfois au-del de cinq par mois), que ce soit exclusivement des hommes ou des hommes et des femmes. Les donnes quantitatives ntaient pas assez concrtes pour pouvoir dire avec certitude si le nombre de partenaires sexuels et la prvalence des pntrations anales sont plus levs chez les HSH que chez les hommes htrosexuels. Toutefois, il y a un manque total de conseils et de services abordant la sexualit entre hommes et il est raisonnable de prsumer que la frquence de rapports sexuels non-protgs est relativement leve chez les HSH. Ainsi, lhypothse selon laquelle les HSH seraient plus exposs au risque dinfection par le VIH reste trs plausible mme si la pnurie de donnes ne permet pas de la confirmer. Certains acteurs impliqus dans la lutte contre le SIDA ont des connaissances HSH, et pourront commencer mettre sur place des initiatives informelles pour impliquer les HSH, tout en gardant comme principe de base le respect de leur confidentialit.

6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE

Les donnes concernant les professionnelles du sexe Moroni, ainsi que les quelques informations supplmentaires recueillies concernant les PS dans dautres localits, indiquent que les PS sont plus exposes aux rapports sexuels non-protgs que les autres femmes. Mme si les facteurs de vulnrabilit que lon trouve chez les PS dans dautres pays tels que la violence et la discrimination ne semblent pas affecter les PS aux Comores, la pratique systmatique de rapports sexuels protgs reste problmatique lorsque les clients ne les acceptent pas. La nature informelle du commerce du sexe aux Comores fait quil est trs difficile de cibler lensemble des PS par le biais dune approche classique de prvention cible . Par ailleurs il sera quasiment impossible destimer le nombre de PS et ainsi de connaitre linfluence quune expansion du VIH chez les PS pourrait avoir sur la prvalence du VIH dans la population globale. Les initiatives en place auprs des PS Moroni devront tre soutenues et largies ; par contre nous pensons quune stratgie prometteuse pour toucher le maximum de PS sera de dvelopper une approche largie de promotion de la sant sexuelle et reproductive ciblant les catgories de femmes au sein desquelles peuvent se trouver des PS telles les femmes divorces. La petite taille de la population comorienne fait quil nest pas irraisonnable de sinvestir de cette manire : il vaut mieux prendre le risque de toucher des personnes qui ne sont pas PS de prendre le risque ( travers lapproche cible) de laisser de cot un nombre important de PS non-identifies.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR

IV. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MADAGASCAR 82 TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MADAGASCAR 82 INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR 84 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 85 1.1 Informations gnrales sur Madagascar 85 1.2 Le VIH A Madagascar 85 1.3 Rfrences bibliographiques 86 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 86 2.1 Mthodologie de collecte des donnes 86 2.2 Mthodologie danalyse et dinterprtation des donnes 87 2.3 Contraintes et limites de lanalyse de la situation 87 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 88 3.1 Le profil des consommateurs de drogues injectables Madagascar : lments qualitatifs 88 3.2 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Madagascar 92 3.3 Recommandations pour de futures tudes sur les consommateurs de drogues injectables Madagascar 92 3.4 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des consommateurs de drogues injectables 93 3.5 Rfrences bibliographiques sur les consommateurs de drogues injectables Madagascar 94 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 95 4.1 Le cadre lgal concernant les rapports sexuels entre hommes madagascar 95 4.2 Le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar : lments qualitatifs 95 4.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 101 4.4 Recommandations pour de futures tudes sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 102 4.5 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Madagascar 103 4.6 Rfrences bibliographiques sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes A MADAGASCAR 105 5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 105 5.1 Le cadre lgal concernant le commerce du sexe Madagascar 105 5.2 Le profil des professionnelles du sexe Madagascar : lments qualitatifs 105 5.3 Estimation du nombre de professionnelles du sexe Madagascar 111 5.4 Recommandations pour de futures tudes sur les professionnelles du sexe Madagascar 111 5.5 Recommandations pour les stratgies dintervention auprs des professionnelles du sexe Madagascar 112 5.6 Rfrences bibliographiques sur les professionnelles du sexe A MADAGASCAR 112

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MADAGASCAR

Tableau IV. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes Madagascar Tableau IV. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Madagascar Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Madagascar Tableau IV. 4 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Madagascar Tableau IV. 5 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Madagascar 85 88 95 101 106

Tableau IV. 6 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe et de clients des PS Madagascar 111

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MADAGASCAR 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MADAGASCAR

Madagascar, la grande le dispose dune superficie de 587 401 km. Elle est situe dans le Sud-Ouest de lOcan Indien et est spare du continent africain par le canal du Mozambique. Madagascar compte en fait plusieurs les dont Nosy Be et Sainte Marie. Madagascar est divis en 22 rgions administratives, dcoupes en districts et en 1 549 communes, ellesmmes divises en units administratives de base que sont les quartiers ou Fokontany. Le relief accident de lle, li au manque dinfrastructures, ne facilte pas la circulation des biens et des personnes et le dsenclavement de certaines parties du territoire. La population est de 18 816 310 personnes. Elle est trs jeune, avec 44% de la population totale ge de moins de 15 ans. Lindice synthtique de fcondit tait de 5.2 en 2003-2004. 37.9% des femmes ont dj contract leur premier mariage lge de 18 ans, et environ 4% vivent en union polygame. En termes dIndice de Dveloppement Humain (IDH) Madagascar est class 143 population vite en dessous du seuil national absolu de pauvret.
me

sur 177 pays. 74% de la

1.2 LE VIH A MADAGASCAR

Les donnes prsentes dans cette section sont extraites de lanalyse du profil pidmiologique de Madagascar conduite par la Banque Mondiale, lOMS, lUSAID et lONUSIDA en 2007, sous le leadership du Secrtariat Excutif du Comit National de lutte contre le VIH/sida. Depuis que le premier cas de VIH enregistr a t report en 1987, Madagascar a maintenu une trs faible prvalence du VIH comme le montrent les donnes du tableau ci-dessous, avec mme un dclin dans certains groupes. Les chiffres reposent notamment sur des enqutes de srosurveillance. Toutefois Il faut noter que pour beaucoup denqutes de prvalence, la taille des chantillons est faible et insuffisante pour mesurer dans une pidmie de faible ampleur les variations de la prvalence (chantillons infrieurs 300 sujets par site).
Tableau IV. 1 Prvalence du VIH chez diffrents groupes Madagascar

Population Population gnrale des femmes et des hommes de 15-49 ans

Prvalence 0.13% [0.06%-0.38%] en 2007 (Modlisation base sur lutilisation de Workbook, 2007), soit environ 12 000 PVVIH (entre 5 600 et 35 000 PVVIH). Il ny a jamais eu denqute srologique dans la population gnrale mais une enqute nationale auprs des femmes enceintes en 2003 dont les rsultats ont t invalids rcemment. Enqutes de surveillance biologique La prvalence mdiane est reste constante 0% de 1990 1999. Elle est passe 0.64% en 2000. Elle a baiss 0.58% en 2005.

Personnes atteintes dIST

Professionnelles du sexe

Enqutes de surveillance biologique La prvalence est passe de 0.1% en 1992 0.31% en 1996. Puis elle a augment 1.36% en 2005. La dernire enqute 2007 fait apparatre une

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Population Clients des PS Femmes en consultation prnatale (CPN

Prvalence prvalence de 0.52% (SE/CNLS, janvier 2009). Il existe un consensus sur une estimation entre entre 0.33% et 1.29%, soit une population estime entre 161 581 et 467 568 hommes. Enqutes de surveillance biologique La prvalence na jamais atteint 1% pendant deux annes conscutives. La mdiane na jamais atteint 1% sauf en 2003 (Enqute de surveillance biologique). Selon lintervalle de confiance de lenqute de seroprvalence, la prvalence pourrait varier entre 0.06% et 0.30%. La prvalence pourrait tre comprise entre 0.86% et 2.03% selon un consensus temporaire atteint pendant lexercise destimation de seroprvalence.

HSH

La prvalence du VIH nest pas la mme partout sur le territoire, mme si le design des tudes de prvalence na gnralement pas pris en compte la reprsentativit urbain/rural. Il y a en effet des sites prvalence lgrement plus leve, mais de faon non constante dune anne sur lautre, quels que soient les groupes cibles. Il sagit de Antsiranana, Antsohihy, Mananjary, Morondova, Sainte Marie et Toamasina. Ces sites sont en majorit des villes ctires touristiques. La transmission est majoritairement par voie sexuelle (96.8%) et htrosexuelle, mais la transmission homosexuelle pourrait tre non ngligeable car en 1988 sur 6 cas notifis, 2 taient des HSH. En 2005 la proportion dhommes infects tait plus importante que celle de femmes, 57.5% et 42.5% respectivement. Parmi les facteurs de protection par rapport lpidmie de VIH cits on trouve : le caractre insulaire du pays, la circoncision quasi universelle des hommes survenant avant lentre dans la vie sexuelle, le faible inoculum de virus introduit et les programmes de prvention du VIH et de prise en charge des IST dj mis en place. De faon gnrale on a observ une amlioration de la connaissance du VIH dans la population. Par exemple chez les jeunes seulement 16% des garons et 19% des filles avaient une connaissance complte du VIH en 20032004 (Instat, 2005 cit par Banque Mondiale, 2008) ; en 2006 ces proportions taient respectivement de 75% et 79% (ESC, 2007 cit par Banque Mondiale, 2008). En revanche il existe un certains nombre de facteurs de vulnrabilit qui font que le pays nest pas labri dune expansion du VIH : notamment la prsence assez importante du multi partenariat sexuel, la prcocit des rapports sexuels, la faible utilisation des prservatifs, la prvalence leve des IST mme si celle-ci tend diminuer aussi bien dans la population gnrale que chez les PS par exemple. On cite galement la proximit gographique avec des pays forte prvalence du VIH dans certains groupes, mme si celle-ci reste dmontrer.

1.3 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. SE/CNLS (Janvier 2009). Madagascar : Vers une lutte efficace contre le VIH/SIDA Les populations cls risque me (Prsentation la 5 Runion du Groupe Thmatique Rgional)

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Les donnes prsentes dans ce chapitre sont issues uniquement dune revue de la littrature existante par les auteurs du rapport, contrairement aux donnes des chapitres sur les Comores, Maurice et les Seychelles. En effet une analyse de la situation des CDI, des HSH et des PS a dj t ralise en 2007 dans le cadre de llaboration du plan national de riposte au SIDA pour les populations les plus exposes au risque dinfection par le VIH pour la priode 2007-2012. Par ailleurs une analyse de la situation pidmiologique a t conduite en 2008 par une mission conjointe de la Banque Mondiale, lONUSIDA, lOMS et lUSAID. Enfin une tude sur les CDI et les HSH a t mene en 2008 pour complter certaines des donnes qui manquaient lors de lanalyse de la situation de 2007. Il a donc t jug quil ntait pas ncessaire que les auteurs du rapport collectent dautres donnes primaires et secondaires. La majorit des donnes prsentes proviennent donc des trois sources cites ci-dessus et pour une petite partie dautres documents. Afin dharmoniser lanalyse des donnes pour lensemble des quatre pays sur lesquels porte ce rapport, les donnes qualitatives collectes ont t classes selon les mmes axes thmatiques que pour les autres pays pour chacune des populations : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES

Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns ci-dessus. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Le travail analytique a constitu galement port sur le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes. Lanalyse des donnes quantitatives estimations de la taille de chaque population sest limite comparer les diffrentes estimations prsentes dans la littrature existante dans la mesure o les auteurs nont pas eu accs aux donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur, comme cela a t le cas pour les Comores, Maurice et les Seychelles.

2.3 CONTRAINTES ET LIMITES DE LANALYSE DE LA SITUATION

La principale limite de lexercice est que lanalyse propose dans ce chapitre est uniquement base sur une revue de la littrature existante, et que pour des contraintes de temps et daccs distant aux documents, la littrature utilise consiste elle-mme principalement en deux tudes documentaires.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR 3.1 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 3.1.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Deux tudes ont t menes sur les CDI Madagascar, une premire en 2006 par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA dans 3 sites (Toamasina, Antananarivo et Fort Dauphin) et a port sur 183 CDI. Cette tude a lev le voile sur un phnomne qui tait alors ignor Madagascar mais elle tait incomplte. Une seconde tude a donc t mene en 2008 par la mme organisation en collaboration avec lIRESCO. Ltude portait la fois sur les HSH et les CDI. Elle a recrut 140 CDI dans trois sites, dont 74% Toamasina, 19% Toliary et 7% Finarantsoa. Les CDI taient en majorit des hommes (135). Suite des difficults pour recruter suffisamment de CDI pour ltude, les chercheurs ont finalement fait appel des HSH qui participaient dj ltude en tant que HSH mais qui consommaient aussi des drogues injectables. Un fort pourcentage des CDI sur lesquels portent les donnes de ltude sont donc des HSH (30%). Ces HSH sont aussi pour la plupart impliqus dans le travail du sexe. En raison du biais de slection dans la consitution des chantillons, les donnes ne sont donc probablement pas reprsentatives de la population de CDI Madagascar. En revanche elles ont le mrite de porter sur un groupe de CDI qui cumule les vulnrabilits puisque beaucoup dentre eux appartiennent en fait trois des populations cls dcrites dans ce rapport : CDI, ainsi que HSH et PS. Les donnes prsentes dans le tableau ci-dessous sont bases pour la plupart sur ltude mene par lIRESCO en 2008, sauf mention contraire.
Tableau IV. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Madagascar

Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes sur les CDI Parmi les 140 CDI ayant particip ltude mene par lIRESCO en 2008 61% des CDI avaient moins de 30 ans. 96% sont des hommes. Ctait le mme pourcentage pour ltude mene en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 58% vivent en union. La majorit ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle (35.7%) ou mme dans lenseignement suprieur (35%). En termes doccupation la majorit des CDI travaillent dans le secteur priv (59.3%) : 26.4% des CDI sont des employs du secteur priv, 24.3% des travailleurs indpendants et 8.6% des commerants. La consommation de drogues, notamment de drogues injectables est dailleurs perue comme tant une pratique de personnes aises en raison du cot lev des drogues.Toutefois 16.4% des CDI sont des lves/tudiants et 17.9% sont sans emploi. Dans les deux tudes, en raison de biais de slection les chantillons comprenaient un pourcentage important de PS de sexe masculin.

Comportements en matire de consommation de drogues

Substances consommes Les drogues les plus injectes seraient les suivantes : o Cocane 47.9% des CDI en ont inject dans le mois prcdant lenqute o Hrone 34.3% o Tranquilisants 30% o Hrone + cocane 13.6% o Ktamine 6.4%
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Donnes existantes sur les CDI o Amphtamines 7.1% Selon ltude mene en 2008 la cocane serait la drogue la plus injecte, soit seule soit mlange de lhrone. Ce serait aussi la drogue la plus consomme, sans 21 quelle soit forcment injecte (58.6% des CDI en consomment) . On peut dduire des donnes quun grand nombre de CDI doivent tre polytoxicomanes mme si ltude en question ne donne pas dinformations prcises sur ce phnomne. Cest dailleurs un phnomne qui avait t soulign par ltude mene en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Curieusement aucun des CDI interrogs na dit consommer de cannabis. Cette donne semble peu fiable tant donn la forte disponibilit du cannabis dans la rgion.

Age auquel les CDI commencent consommer des drogues Lge mdian de premire consommation dune drogue injectable serait de 25 ans pour les 140 UDI ayant particip ltude mene par lIRESCO en 2008. 11% ont inject de la drogue pour la premire fois avant lge de 20 ans. Les CDI ne commenceraient pas la consommation de drogues en les injectant mais en utilisant dautres modes de consommation (en fumant ou en sniffant par exemple). On constate toutefois que le dlai entre le dbut de la consommation de la drogue et le dbut de linjection de drogues raccourcit chez les plus jeunes CDI. En effet chez les 25-29 ans et les 30 ans et plus, le dlai est de 1.3 ans alors que chez les 15-24 ans il nest que de 0.5 ans. Frquence dinjection des drogues Selon ltude de lIRESCO les CDI injecteraient de la drogue 2.5 jours/semaine . Toutefois les donnes ne sont pas claires sur la frquence dinjection par jour, en effet ltude ne prcise pas si les CDI sinjectent une fois par jour pour les 2.5 jours mentionns, cest--dire une fois dans la journe ou bien si la frquence dinjection est plus leve pendant les 2.5 jours. Puret des drogues Les tudes existantes ne fournissent pas de donnes sur la puret des drogues disponibles Madagascar, notamment lhrone et la cocane, qui peut avoir une influence importante sur la frquence dinjection entre autre. Prix des drogues Les tudes disponibles ne fournissent pas dinformations sur le prix des drogues. Ltude de lIRESCO prcise seulement que le cot est lev. Facteurs de vulnrabilit Partage du matriel dinjection 36% des 140 UDI de ltude IRESCO ont dj utilis une seringue qui avait t utilise auparavant par au moins une autre personne. Toutefois 54% disent ne pas avoir partag de seringues pendant les 30 jours prcdant lenqute. 4/5 des CDI enquts disent savoir o se procurer une seringue neuve. 24% disent galement partager le matriel dinjection avec au moins une autre personne. Le partage du matriel dinjection, notamment des seringues et des aiguilles serait d au cot lev des drogues car lachat des doses se ferait souvent plusieurs.

Il existe une certaine confusion sur la consommation de drogues dans ltude IRESCO puisquelle distingue les drogues injectes et les drogues utilises en limitant les drogues utilises aux drogues inhales/ingres . Ainsi le cannabis napparat nulle part dans la liste des drogues utilises, sans doute parce quil est fum. On sait toutefois que le cannabis est disponible dans la rgion et une enqute ralise en 2007 Madagascar montrait que certains dtenus consommaient du cannabis en prison (SE/CNLS, juillet 2007).
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21

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Donnes existantes sur les CDI Nettoyage du matriel dinjection Le produit le plus souvent utilis pour nettoyer le matriel dinjection est leau chaude (51% des CDI disent en avoir utilis pour le nettoyage au cours des 30 derniers jours). Puis viennent leau de javel (36.7%), lalcool (2%) et leau froide (2%). Rapports sexuels risque Les CDI ont plusieurs partenaires sexuels, 9.2 en moyenne pendant les 12 mois prcdant lenqute (IRESCO, 2008). Dans ltude mene en 2006, 48% des CDI dclaraient avoir eu entre 10 et 20 partenaires sexuels au cours des 12 mois prcdant lenqute. 42% de ceux qui avaient une relation stable avec une femme dclaraient avoir eu entre 20 et 30 partenaires (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 30% ont eu un partenaire du mme sexe au cours de leur vie et 24% au cours des 12 derniers mois. 17% utilisent des prservatifs avec leur partenaire rgulier, 48% avec des partenaires occasionnels et 64% avec des TS. 31.6% disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel. Prvalence du VIH et des IST 25% des CDI ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Auucne tude ne fournit dinformations sur la prvalence du VIH chez les CDI. Connaissances sur le VIH 54% connaissent les mthodes de prvention du VIH mais de nombreuses fausses croyances subsistent. La perception du risque de linfection par le VIH est trs faible : 41.7% pensent quils ne courent pas de risques et 26.7% peu de risques. Pour 5.8% le risque est modr et pour seulement 7.5% il est lev. Dtention Il existe trs peu de donnes sur la consommation de drogues en prison. Seule une enqute mene auprs de 891 hommes dtenus dans cinq tablissements pnitentiaires en 2007 fournit quelques lments dinformation. Selon lenqute certains hommes dtenus injectent des drogues mais leur nombre est limit. Seuls 5 individus Toamasina ont dclar injecter des drogues. Ces injections sont hebdomadaires (pour 4 personnes) ou bi-hedbomadaires. Ils nutilisent pas de seringue usage unique et la strilisation de la seringue se fait leau bouillie. Par ailleurs les CDI fument du cannabis dans la mesure o ils jugent le rythme des injections et les quantits de drogues injectes insuffisants. (SE/CNLS, juillet 2007) Accs aux prservatifs 92% savent o se procurer des prservatifs et 50% en ont reu au moins un dans le cadre de campagnes de prvention au cours des 12 mois prcdant ltude. Traitement des IST Parmi les 25% des CDI qui ont prsent des signes dIST au cours des 12 derniers mois 94% ont reu des soins. Lorsquils ont une IST les CDI sadressent aux structures de sant suivantes : hpital/centre de sant (69%), pharmacie (38%), amis/parents (56%). Le recours aux tradithrapeutes est marginal. Accs au dpistage du VIH 78% des HSH disent savoir o pratiquer le test de dpistage du VIH, mais seulement 30.7% se sont fait dpister. Les principaux obstacles au dpistage du VIH cits par les HSH sont par ordre

Accs aux services

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Donnes existantes sur les CDI dcroissant : la peur (33.3%), la confiance en soi (26.7%), la honte (21.3%), le manque de confiance dans le personnel qui fait le dpistage (20%) suivis de, la croyance que le SIDA nexiste pas, le fait que ce soit contre la religion, et labsence de lieux de dpistage. Accs aux services de sevrage et/ou de substitution Il nexiste pas de programme de substitution Madagascar. Les tudes disponibles ne fournissent pas de donnes sur le traitement de la toxicomanie. Interactions avec dautres pays On remarque que seulement 5% des participants ltude mene par lIRESCO en 2008 ont voyag Maurice. Par ailleurs les CDI qui sont HSH et PS auraient de nombreux contacts avec des clients trangers, soit touristes soit marins. Toutefois ltude ne prcise pas quel pourcentage des clients ils reprsentent. Parmi les HSH qui sont PS et CDI, certains commenceraient la consommation de drogues injectables avec leurs clients trangers qui aiment bien prendre la drogue et la partager avec leurs partenaires sexuels avant davoir des rapports sexuels selon un CDI.

3.1.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR

Il faut dabord noter quen raison de biais de slection dans les chantillons des deux tudes menes sur les CDI Madagascar les donnes disponibles ne sont sans doute pas reprsentatives de la population de CDI dans le pays. Une part importante des CDI parmi lesquels ont t recruts les participants aux tudes sont en effet des HSH qui pour la plupart pratiquent le travail du sexe. Avec ces rserves mthodologiques on peut dresser le profil suivant de la population de CDI connue : Caractristiques sociodmographiques Cest une population majoritairement masculine (95% dhommes) et jeune (un peu plus de 60% ont moins de 30 ans). Les CDI sont plutt trs duqus puisque plus de 70% ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle, dont la moiti jusqu luniversit. Presque 60% dentre eux travaillent dans le secteur priv comme employs, commerants ou travailleurs indpendants car la consommation de drogues injectables est rpute tre rserve aux personnes ayant des revenus levs en raison du cot de ces drogues. Toutefois on compte aussi parmi les CDI des lves/tudiants (16.4%) et des sans emplois ((17.9%), dont certains sont des HSH qui tirent des revenus du travail du sexe. Ceux-ci nauraient pas acheter la drogue car certains clients la leur fourniraient avant davoir des rapports sexuels. Comportements en matire de consommation de drogues Curieurement cest la cocane qui serait la drogue la plus injecte (et la plus consomme), seule ou comibine dautres drogues, suivie par lhrone et les tranquilisants. De faon gnrale les CDI sont polytoxicomanes. Ils sinjecteraient des drogues 2.5 jours/semaine et la moyenne dinjection serait dune fois/jour. Lge mdian de premire injection serait de 25 ans. Les CDI commenceraient la consommation de drogues en utilisant des modes de consommation autres que linjection. Le dlai entre le dbut de la consommation de drogues et la premire injection de drogues raccourcit mesure que lge des CDI diminue. Il est seulement de 0.5 ans chez les 15-24 ans contre 1.3 ans chez ceux qui ont plus de 25 ans. Ceci est proccupant dans la mesure o cette tendance peut sexpliquer par une addiction plus rapide certaines drogues. Associe au partage des seringues, cette volution de comportement rendrait les CDI vulnrables au VIH de plus en plus jeunes. Il nexiste pas de donnes sur la puret des drogues injectes, qui peut avoir un impact sur la frquence dinjection. On ne dispose pas de donnes prcises non plus sur le cot des drogues. Facteurs de vulnrabilit lis linjection de drogues

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Un nombre important de CDI sont vulnrables la transmission du VIH et des hpatites puisquils sont 36% partager des seringues. des CDI partagent aussi le matriel dinjection. Pourtant limmense majorit des CDI sait o se procurer des seringues neuves (4/5). Toutefois le cot lev des drogues semble pousser beaucoup de CDI se grouper pour acheter ces drogues et aussi pour se les injecter. Une majorit de CDI (51%) utilisent de leau chaude pour nettoyer les seringues et le matriel dinjection. On constate toutefois quun nombre non ngligeable de CDI, presque 37%, utilise de leau de javel, ce qui tend montrer un certain niveau de connaissances sur les procdures correctes de dsinfection. On ne sait pas si ceux qui utilisent de leau chaude le font parce quils ne savent pas quelle na pas de pouvoir dsinfectant ou parce quils nont pas accs de leau de javel quand ils sinjectent.

Autres facteurs de vulnrabilit L e mutlipartenariat sexuel est rpandu chez les CDI puisque, en fonction des des tudes le nombre moyen de partenaires sexuels dclars varie de 9.2 30 sur une priode de 12 mois. Dans les tudes ralises le pourcentage de CDI ayant eu des rapports sexuels avec des hommes tait lev, de 30% 100% mais ces chiffres sont difficiles interprter en raison des biais mthodologiques. Il est toutefois raisonnable de penser que les jeunes hommes impliqus dans le travail du sexe sont nombreux consommer des drogues injectables, comme cest dailleurs le cas dans dautres pays. Au multipartenariat sexuel sajoute une faible utilisation du prservatif. Seulement 31.6% des CDI disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel. La grande majorit des CDI savent toutefois o trouver des prservatifs (92%) et la moiti en ont reu gratuitement. Il semble donc que les CDI naient pas de difficults majeures se procurer des prservatifs et que la faible utilisation du prservatif doive tre explique par dautres motifs, dont notamment lignorance des risques. Les CDI sont particulirement exposs aux IST puisque 25% ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Ils savent o se faire soigner quand ils ont une IST puisque parmi les 25% qui prsentaient des symptmes dIST 94% ont reu des soins. Il nexiste pas de donnes sur la prvalence du VIH et des hpatites B et C parmi les CDI. On constate simplement que 30.7% ont subi le test de dpistage du VIH alors quils sont 78% savoir o ils peuvent le faire du VIH. Si les CDI ne font pas le test de dpistage cest surtout parce quils ont peur, honte, ou quils ne font pas confiance au personnel. Par ailleurs ils ont une perception extrmement faible des risques quils courent puisquils sont plus de 68% penser quils courent peu ou pas de risques dtre contamins, en dpit des multiples comportements risque qui ont t identifis ici. Ceci laisse penser que la connaissance du VIH est superficielle et ne peut pas conduire en ltat des changements de comportement. Ils sont dailleurs seulement 54% connatreles mthodes de prvention du VIH, Au vu des donnes disponibles sur un groupe de CDI, on constate que ceux-ci cumulent de nombreux facteurs de vulnrabilit linfection par le VIH et les hpatites B et C partage de seringues et de matriel dinjection souills, multipartenariat sexuel sans utilisation systmatique du prservatif. Cette vulnrabilit est dautant plus proccupante que les CDI ont une connaissance trs limite du VIH et nont quasiment pas conscience dtre exposs ou ventuellement dexposer dautres personnes sils taient eux-mmes infects par le VIH, ou par les hpatites. Il semble que ce soit notamment le manque dinformations avec pour consquence lignorance des risques encourus qui explique en partie les comportements risque.

3.2 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR

Ltude publie par lAlliance en 2007 avait identifi 183 CDI qui taient galement des HSH dans 3 sites (Toamasina, Antananarivo et Fort Dauphin). Celle qui a t ralise en 2008 en a identifi 140 sur 3 sites, dont 30% taient HSH. En dehors de ces chiffres il nexiste aucune estimation du nombre de HSH Madagascar.

3.3 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR
Contenus

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1.

2. 3.

4.

Il a t tabli que le groupe de CDI sur lesquels les donnes sont disponibles nest probablement pas reprsentatif de la population des CDI puisque les HSH et PS semblent surreprsents dans les chantillons de population qui ont t enquts jusquici. Il est donc important que des tudes puissent collecter des donnes sur les CDI qui nappartiennent pas la sous-population dj tudie. Il nexiste aucune estimation du nombre de CDI Madagascar. Des donnes sur lampleur du phnomne doivent tre collectes. Etant donn limportance des facteurs de vulnrabilit dj identifis pour la sous-population de CDI tudie, il est probable que certains dentre eux soient dj infects par le VIH et/ou par les hpatites. Une tude sur la prvalence du VIH et des hpatites parmi les CDI est ncessaire. Il faudra mettre en place rapidement des interventions destins rduire les risques de transmission du VIH et des hpatites lie linjection de drogues au moins dans quelques sites forte concentration de CDI. Ces interventions seront les premires Madagascar et devraient tre tudies afin den tirer les leons pour leur ventuel passage lchelle dans le futur.

Mthodologie 1. Il est possible dinclure des questions sur la consommation de drogue par voie dinjection dans les enqutes menes dans le cadre de la lutte contre le SIDA, par exemple : les enqutes comportementales auprs de la population gnrale. 2. Des questions sur la consommation de drogue par voie dinjection peuvent aussi tre incluses dans les enqutes dmographiques et sanitaires (EDS/DHS), et les tudes comportementales menes par des ONG y compris dans les programmes lis la drogue. Il est toutefois important de noter quen gnral les enqutes sont peu probantes pour lidentification de comportements stigmatiss ou rprims comme la consommation de drogues, mme si la personne enqute reoit des garanties danonymat. La proportion des personnes avouant avoir consomm de la drogue par voie dinjection lors dune enqute reprsentera probablement une trs petite proportion des consommateurs rels. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI, elles peuvent aider dcrire des tendances. 3. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient particuilrement veiller viter les biais de slection. Les interventions pilotes en matire de rduction des risques pourraient tre ralises dans le cadre de projets de recherche oprationnelle qui permettraient danalyser ces interventions en profondeur et de manire scientifique.

4.

Collecte de donnes courantes sur les CDI 1. Linclusion de questions sur la consommation de drogues par voie dinjection devrait tre systmatique dans les enqutes de surveillance sentinelle. Au niveau des prestataires de services la collecte de donnes devrait tre systmatique plusieurs niveaux : lors du dpistage volontaire ; dans les hpitaux sur la morbidit et la mortalit lies linjection de drogues La collecte des donnes devrait galement tre ralise au niveau des autorits des douanes, de police et de justice, y compris ladministration pnitentiaire.

2.

3.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES

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Il est recommand de mettre en place les lments de base de lapproche de rduction des risques lie linjection de drogues dans les sites o des CDI ont dj t identifis : Information sur les risques associs lusage de drogues. Ceci est trs important car les donnes disponibles montrent que les CDI ignorent les risques encourus et nont par consquent pas le sentiment de prendre des risques lorsquils sinjectent des drogues. Conseils pour viter le partage des seringues et du matriel dinjection, pour nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent, etc. Mise disposition gratuite de matriel dinjection, notamment les seringues. Information sur les risques de transmission sexuelle. Les donnes montrent en effet que les CDI ont des comportements sexuels risque. Fourniture de prservatifs pour la prvention de la transmission sexuelle. Counselling et soutien, notamment soutien par les pairs. Orientation et accompagnement vers les services de soins gnraux ou spcialiss. Aide sociale notamment pour les jeunes CDI qui pratiquent le commerce du sexe. Aide par rapport aux droits des personnes.

Toutefois la mise en place de services destination des CDI pour rduire les risques dinfection lis linjection de drogues implique dautres actions pralables ou parallles, dans la mesure ou la rduction des risques lis linjection de drogues est une approche totalement nouvelle Madagascar : Sensibilisation et formation des intervenants (professionnels de sant, personnels et bnvoles des ONG de lutte contre le SIDA) sur les questions lies la consommation dhrone et linjection. Les professionnels de sant devraient tre capables didentifier rapidement les CDI afin de leur donner les informations appropries sur la rduction des risques et de les orienter vers les structures de prise en charge. Approche multisectorielle et coordonne avec limplication des autorits de sant, de justice et de police et de tous les acteurs concerns par la prvention de la toxicomanie et la rduction des risques pour crer un environnement favorable. Plaidoyer pour la rduction des risques et mise en place dun cadre lgal qui reconnaisse la place de la politique de rduction des risques et protge les intervenants et les CDI dans le cadre de cette politique (pas de pnalisation des changes de seringues, pas de contrles policiers sur les intervenants, pas de policiers proximit des lieux de PES, etc.) Mobilisation et renforcement des capacits des CDI pour les impliquer dans les actions de rduction des risques sur le terrain.

Etant donn le caractre trs nouveau de la rduction des risques lis la toxicomanie Madagascar, il est recommand que les interventions soient dabord des interventions pilotes et quelles soient values avant un passage lchelle.

3.5 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MADAGASCAR

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International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MADAGASCAR
Il nexiste pas de cadre lgal sur lhomosexualit ou la sodomie dans la lgislation malgache. On note que plusieurs associations de HSH existent et quelles sont reconnues depuis 2006.

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Deux tudes ont t menes sur les HSH Madagascar, une premire en 2006 par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA. Elle a port sur 1 015 HSH dans sept sites prsums forte concentration de HSH. Toutefois en raison de biais de slection dans le recrutement des participants les PS taient surreprsents dans lchantillon. Ils reprsentaient en effet le tiers des participants. Une seconde tude a t mene en 2008 par la mme organisation en collaboration avec lIRESCO. Elle a port sur 497 HSH dans six sites (Antsinarana, Finarantsoa, Nosy-Be, Taolagnaro, Toamasina, Toliary). Malheureusement en raison derreurs dans la stratgie de recrutement des participants pour ltude, les chercheurs ont nouveau recrut des HSH qui pour la plupart sont des PS. Ceci a constitu nouveau un biais de slection majeur et les donnes de cette tude portent donc en fait sur une sous-population de HSH Madagascar, les HSH qui sont PS, mais ne sont pas reprsentatives de la population de HSH Madagascar. En revanche elles ont le mrite dapporter des informations sur un groupe de HSH qui cumule les vulnrabilits puisquils appartiennent en fait deux des populations cls dcrites dans ce rapport : HSH et PS. Un pourcentage important des HSH ayant particip 22 ltude sont galement CDI (25%). Les donnes prsentes ci-dessous sont bases pour la plupart sur ltude mene par lIRESCO en 2008, sauf mention contraire. Comme ceci vient dtre prcis elles ne portent pas sur les HSH Madagascar en gnral mais principalement sur ceux qui sont impliqus dans le travail du sexe.
Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Madagascar

Caractristiques sociodmographiques

Donnes existantes sur les HSH Dans ltude IRESCO les HSH sont des hommes jeunes, 75% ont moins de 30 ans. Un nombre important de HSH sont bisexuels. 67% ont dj eu des rapports sexuels avec une femme. Ils ont eu en moyenne 4.8 partenaires sexuelles au cours des 12 derniers mois, dont 2.3 PS. Par ailleurs 22% vivent en union avec une femme. Toutefois dans ltude ralise en 2006 on constate que 51% ont eu un homme

22

Les chercheurs nayant pas russi recruter suffisamment de CDI pour ltude, ils ont fait participer certains des HSH qui injectaient des drogues (25%) deux fois, une fois titre de HSH et une fois titre de CDI. Le nombre de doublons nest pas prcis mais ceci affecte les donnes prsentes aussi bien pour les CDI que les HSH.
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Donnes existantes sur les HSH comme premier partenaire sexuel (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Les couples dhommes existent puisque 17% des 497 HSH interroges vivent en union avec un homme. 61% vivent hors union. La majorit ont fait des tudes secondaires, jusquau premier cycle pour 23% dentre eux et jusquau second cycle pour 43%. 16% ont fait des tudes suprieures. Une forte proportion des HSH interrogs sont soit tudiants (22%) soit sans emploi (22%). En fait selon ltude de lIRESCO les HSH seraient dorigines sociales diverses mais majoritairement des personnes de la classe sociale aise, dont les trangers , ce qui est un peu contradictoire. En fait il y aurait les PS, qui sont des HSH qui sont devenus HSH () pour financer leurs tudes, pour arrondir leurs fins de mois, ou encore tout pour tout simplement assurer leur subsistance . Les clients appartiendraient la fois la classe aise et la classe pauvre . Les tudes existantes ont tendance prsenter les rapports sexuels entre hommes comme un phnomne import de ltranger et qui serait aliment par les touristes et les trangers vivant Madagascar. Un chiffre met en question cette interprtation dans la mesure o pour les 51% de HSH qui disaient en 2006 avoir eu pour premier partenaire sexuel un homme, dans 77% des cas cet homme tait malgache (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007).

Identits sexuelles et travail du sexe

Identits sexuelles Les tudes ralises nont pas explor le thme de lorientation et de lidentit sexuelle telle quelle est vcue par les HSH Madagascar. La grande majorit des HSH ne pouvant pas tre ouverts sur leurs pratiques et/ou orientation sexuelle dans la mesure o celles-ci sont condamnes par la socit, il semblerait que la notion dune identit gay nexiste pas vraiment. On constate de faon anecdotique quil existe des transgenres, qui sont tous des travestis. Ils sont souvent impliqus dans le travail du sexe. Travail du sexe En raison derreurs mthodologiques sur la slection des chantillons, les tudes menes sur les HSH donnent une importance surestime aux HSH qui sont PS. Toutefois cette sous-population de HSH ne doit pas tre ignore, ni sur le plan quantitatif ni en termes de vulnrabilit au VIH. On constate que cette souspopulation est constitue dhommes pour la plupart jeunes, en majorit bisexuels, sans emploi ou tudiants. Ils trouvent dans le travail du sexe une source de revenus importante dans la mesure o les tarifs pratiqus par les HSH pour des rapports avec des hommes seraient au moins deux fois ceux pratiqus par les PS de sexe fminin. Ltude de lIRESCO distingue les HSH qui sont des PS qui font du travail du sexe une activit professionnelle, exerce plein temps ou en temps complmentaire leur activit principale et des HSH qui font du commerce du sexe une activit informelle ou ponctuelle, dans lattente de petits cadeaux ou de certaines faveurs non ncessairement pcuniaires.

Dynamiques sociales

Lieux de rencontre Les cartogaphies tablies par ltude mene en 2007 pour un certain nombre de sites fait apparatre une varit de lieux de rencontre entre HSH. Ils comprennent des lieux publics (plages, certaines voies publiques, gares, jardins publics, etc.) et des lieux privs (discothques, bars, htels, etc.). Certains de ces lieux sont aussi frquents par les HSH impliqus dans le travail du sexe et par leurs clients. Socialisation Avec lappui technique dONG internationales telles que lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA et PSI, des associations de HSH ont t formes et sont impliques dans la prvention du VIH/SIDA ainsi que la lutte contre la stigmatisation et la discrimination.

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Donnes existantes sur les HSH Facteurs de protection et de vulnrabilit Multipartenariat sexuel Le nombre moyen de partenaires masculins avec qui est pratiqu la pntration anale est de 16.3 sur 12 mois. Le nombre moyen de partenaires masculins avec qui est pratique la fellation est de 14.7. Ces chiffres peuvent tre influencs par le fait que 60% des HSH sont des PS. Toutefois on constate que les HSH qui sont en couple avec un autre homme (dont certains peuvent tre PS) ont un nombre de partenaires encore plus lev : 20.7 sur 12 mois. Dans ltude ralise en 2006, 65% des participants disaient avoir eu plus de 20 partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). Par ailleurs comme cela a dj t indiqu la majorit des HSH sont bisexuels et ils ont en gnral plusieurs partenaires sexuelles : 4.8 partenaires sexuelles au cours des 12 mois prcdant ltude. Pratiques sexuelles risque Comme ceci vient dtre mentionn, les HSH pratiquent frquemment la pntration anale et la fellation avec leurs partenaires masculins. La plupart des HSH pratiquent des rapports de pntration anale la fois actifs et passifs. Le nombre de partenaires sexuels avec qui ils ont eu un rle actif est de 7.8 sur 12 mois, et le nombre de partenaires sexuels avec qui ils ont eu un rle passif est de 8.4. 51.7% ont utilis un prservatif lors du dernier rapport de pntration anale avec un homme. 36.7% de ceux qui pratiquent la fellation disent avoir utilis un prservatif lors de la dernire fellation. 63% utilisent des prservatifs avec des partenaires payants (clients), seulement 36% avec un partenaire non payant. En 2006 une autre tude rvlait que 54% des HSH interrogs affirmaient avoir utilis un prservatif chaque rapport sexuel au cours des 12 mois prcdant lenqute (Alliance, 2006). 38.1% des HSH qui ont des rapports sexuels avec des femmes disent avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport. 51.8% indiquent avoir reu du sperme du partenaire au cours dune fellation ou avoir jacul dans la bouche dun partenaire au cours des 12 derniers mois. 39.9% des HSH disent navoir jamais utilis de lubrifiants, 30.6% en ont parfois utilis et 15% lutilisent toujours. Les raisons invoques pour la faible utilisation du lubrifiant sont le fait quils naiment pas lutiliser (36.4%) et/ou que le partenaire ne souhaite pas lutiliser (19.8%). Ltude ne prcise pas quel type de lubrifiant les HSH utilisent, et ne fait pas la distinction entre les lubrifiants base deau ou de silicone compatibles avec les prservatifs ou des matires grasses, comme la vaseline, qui risquent dendommager les prservatifs. Travail du sexe Comme lont montr les deux tudes cites un nombre significatif de HSH pratiquent le travail du sexe, mme si les chiffres sont fausss par les biais de slection des chantillons de HSH recruts pour ces tudes. Le travail du sexe implique le multipartenariat sexuel avec en moyenne 4.1 clients sur 30 jours. On voit par ailleurs que de nombreux HSH qui pratiquent le travail du sexe ont des partenaires sexuels non payants, aussi bien de sexe masculin que fminin. Par ailleurs il apparat que certains clients payent des tarifs plus levs pour avoir des rapports sexuels sans prservatifs. On constate galement que certains PS sont mobiles lintrieur du pays pour trouver de nouveaux clients. Prvalence du VIH et des IST 34.4% des HSH ont eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois prcdant ltude. Il ny a pas dindications trs prcises sur la prvalence du VIH chez les HSH mais on

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Donnes existantes sur les HSH constatait en 2007 que 80% des PVVIH suivies par le centre de prise en charge SISAL Antananarivo taient des HSH (SE/CNSL, juillet 2007). Circoncision Un nombre trs lev de HSH sont circoncis, comme dans la population masculine gnrale : 83% dans ltude mene par IRESCO. Connaissances sur le VIH 52.5% connaissent les mthodes de prvention du VIH. En revanche de nombreuses fausses croyances semblent subsister. Par exemple certains HSH pensent que si un partenaire a jacul dans la bouche ou lanus, il suffit dvacuer le sperme pour ne pas tre contamin par le VIH. Ou dautres pensent que la contamination est lie la dure de la pntration, si celle-ci est courte il ny a pas de risque de contamination. La perception du risque de linfection par le VIH est trs faible : 23.8% pensent quils ne courent pas de risques et 26.3% peu de risques. Pour 11.2% le risque est modr et seulement pour 14.8% il est lev. Consommation de substances psychotropes La prise dalcool est courante : pour 64% des HSH enquts en 2006 (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). La prise de drogues est galement un phnomne relativement important : 47% des HSH ayant particip ltude mene en 2006 disaient avoir consomm de la drogue (Alliance Internationale contre le VIH/SIDA, 2007). 11.5% des HSH ayant particip ltude mene en 2007 ont dclar avoir consomm au moins une drogue injectable au cours des 12 derniers mois prcdant ltude (IRESCO. 2008). Stigmatisation et discrimination ll est important de rappeler que lhomosexualit est un tabou Madagascar, ce qui conduit les HSH lauto-stigmatisation en ne rvlant pas leurs pratiques sexuelles. Les HSH rapportent aussi des manifestations de stigmatisation et de discrimination diffrents niveaux : o Dans la famille o Dans la communaut o Sur le lieu de travail ou lembauche o Dans les services de sant : 14.1% des HSH interrogs disent que la discrimination par les personnels de sant est un obstacle la frquentation des formations sanitaires. o Par la police Les manifestations peuvent prendre les formes suivantes : mise lcart, violences verbales et dans certains cas violences physiques. Les transgenres (travestis) semblent particulirement stigmatiss ainsi que les HSH qui sont impliqus dans le travail du sexe. Les transgenres sont parfois doublement stigmatiss, pour tre transgenres et pour se prostituer, dans la mesure o un grand nombre de travestis sont impliqus dans le travail du sexe. La dtention En 2007, il y avait 17 000 personnes dtenues dans 85 tablissements pnitentiaires dont 95% taient des hommes en majorit jeunes (<35 ans). Un peu plus de 29% des 891 hommes dtenus ayant particip une enqute dans cinq tablissements pnitentiaires en 2007 ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec
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Daprs les tudes les plus rcentes menes dans des pays occidentaux la circonsision ne constituerait pas un facteur de protection pour les rapports sexuels entre hommes.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Accs aux services

Donnes existantes sur les HSH dautres dtenus. Pour 80% dentre eux cest dans le cadre de la dtention quils ont eu des rapports sexuels avec un autre homme pour la premire foirs. Parmi les dtenus qui ont eu des relations avec dautres dtenus plus de 24% disent quils ont eu des relations homosexuelles pour satisfaire un besoin sexuel. Prs de 12% prouvent des sentiments pour le(s) dtenu(s) avec lequel ou lesquels ils ont des rapports sexuels. Plus de 10% ont des rapports sexuels en change dargent ou de nourriture. Enfin 5.6% ont eu des rapports sexuels sous la contrainte pendant leur 24 dtention . 25.4% des dtenus HSH ont un partenaire sexuel unique tandis que les autres ont des partenaires multiples. Seulement 9% des enquts disent utiliser des prservatifs systmatiquement. Les raisons donnes pour la non-utilisation du prservatif sont les suivantes : tout dabord la non-disponibilit des prservatifs en prison, puis le choix personnel et les rapports sexuels forcs. Plus de 50% des dtenus HSH interrogs ont eu au moins une IST au cours des douze derniers mois. Il faut noter que 71% des dtenus sont incarcrs depuis plus de 12 mois, ce qui tend dmontrer que la majorit des IST ont t contractes pendant la dtention. Selon ltude certains dtenus injectent des drogues mais leur nombre est limit. Seuls 5 individus Toamasina ont dclar injecter des drogues. Ces injections sont hebdomadaires (pour 4 personnes) ou bi-hedbomadaires. Ils nutilisent pas de seringue usage unique et la strilisation de la seringue se fait leau bouillante. Par ailleurs les CDI fument du cannabis dans la mesure o ils jugent le rythme des injections et les quantits de drogues injectes insuffisants. (SE/CNLS, juillet 2007) Accs aux prservatifs 91% des HSH disent savoir o trouver des prservatifs. 66% en ont reu gratutement dans le cadre de campagnes de prvention au cours des 12 derniers mois. Concernant la disponibilit des prservatifs en prison, La loi de Fvrier 2005 (LOI n2005-40) offre un cadre pour la lutte du VIH/Sida en prison avec la mise disposition gratuite de prservatifs en milieu carcral (Art.25). Toutefois la loi a t peu divulgue et applique dans les tablissements pnitentiaires. Des prservatifs ont t distribus par une ONG dans quelques tablissements mais la stratgie ntait pas approprie car les dtenus sont rticents prendre des prservatifs en public en raison de la stigmatisation que cela entrane. Traitement des IST Parmi les 34.4% des HSH qui ont prsent des signes dIST au cours des 12 derniers mois 81.3% ont reu des soins. Lorsquils ont une IST les HSH sadressent aux structures de sant suivantes : hpital/centre de sant (44%), pharmacie (36%), amis/parents (34%). Le recours aux tradithrapeutes est marginal. On a vu que la discrimination exerce par les personnels de sant lencontre des HSH est un obstacle laccs aux services. Des formations spcifiques ont t organises par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA destination de certains personnels de sant. PSI a galement entrepris des actions dans ce sens. Accs au dpistage du VIH 72.6% des HSH disent savoir o pratiquer le test de dpistage du VIH, mais seulement 42.1% se sont fait dpister. Les principaux obstacles au dpistage du VIH cits par les HSH sont par ordre dcroissant : la peur (26.6%), la confiance en soi (22.3%), la honte (19.7%) suivis de, le manque de confiance dans le personnel qui fait le dpistage, lloignement des lieux

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Certaines raisons invoques pour avoir des relations sexuelles avec dautres dtenus peuvent tre combines.

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Donnes existantes sur les HSH de dpistage et la croyance que le SIDA nexiste pas.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR

Il faut dabord noter quen raison de biais de slection dans les chantillons des deux tudes menes sur les HSH Madagascar les donnes disponibles ne sont sans doute pas reprsentatives de la population de HSH dans le pays. Une part importante des HSH parmi lesquels ont t recruts les participants aux tudes sont en effet des HSH qui pratiquent le travail du sexe. En revanche on na pas dinformations sur leurs clients et sur les HSH qui ne sont ni PS ni clients des PS. Avec ces rserves mthodologiques on peut dresser le profil suivant de la population de HSH connue. Caractristiques sociodmographiques Cest une population majoritairement jeune (75% ont moins de 30 ans). La majorit des HSH sont bisexuels. 67% ont dj eu des rapports sexuels avec une femme et 22% vivent en union avec une femme. On constate aussi que 17% vivent en couple avec un autre homme. Toutefois la majorit vient hors union (61%). Les HSH sont plutt trs duqus puisque 59% ont fait des tudes secondaires au moins jusquau second cycle, dont 16% jusqu luniversit. On compte de nombreux lves/tudiants (22%) et de sans emplois (22%) dans la population de HSH tudie. Cela sexplique en partie par le fait que ce sont ces catgories de HSH qui sont particulirement impliques dans le travail du sexe. On distingue les HSH qui sont des PS professionnels et de jeunes HSH qui font du commerce du sexe une activit informelle et ponctuelle. Identits et dynamiques sociales Les tudes disponibles fournissent trs peu dinformations sur les formes didentit sexuelle des HSH Madagascar mais on sait que limmense majorit des HSH ne sont pas ouverts sur leurs pratiques sexuelles. Il existe des travestis qui sont notamment impliqus dans le travail du sexe. Dans les grandes villes en particulier les HSH se rencontrent dans des lieux publics connus pour tre des lieux frquents par les HSH et dans quelques lieux privs tels discothques ou bars mais il ny a pas dtablissements gays comme cest le cas dans certains pays. Ces lieux sont aussi frquents par les HSH qui pratiquent le commerce du sexe et par leurs clients. Depuis quelques annes des associations de HSH se sont formes pour lutter contre le VIH/SIDA et la stigmatisation.

Facteurs de vulnrabilit L e multipartenariat sexuel est rpandu chez les HSH avec un nombre moyen de partenaires masculins sur 12 mois de 16.3 pour la pntration anale et de 14.7 pour la fellation. On remarque que les HSH qui vivent en couple avec un autre homme ont aussi des partenaires occasionnels. Le mulipartenariat sexuel est aussi pratiqu avec les femmes, avec un nombre moyen de partenaires fminines de 4.8 sur 12 mois. Les HSH qui pratiquent le commerce du sexe ont en moyenne 4.1 clients sur 30 jours. Au multipartenariat sexuel sajoute une faible utilisation du prservatif. 51.7% des HSH disent avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel de pntration avec un homme. Ils sont 38.1% lavoir fait au cours du dernier rapport sexuel avec une femme. Curieusement le pourcentage dutilisation du prservatif pendant la fellation est assez lev : 36.7% lors de la dernire fellation, mais il y a change de sperme dans presque 52% des fellations. 91% des HSH savent pourtant o trouver des prservatifs (91%) et 66% en ont reu gratuitement au cours des 12 derniers mois. Prs de 40% des HSH nont jamais utilis de lubrifiant. Seuls 15% en utilisent toujours mais la seule tude disponible sur la question ne prcise pas sil sagit de lubrifiant compatible avec les prservatifs ou non.

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Les HSH sont particulirement exposs aux IST puisque 34.4% ont prsent des signes dIST au cours des 12 mois prcdant lenqute. Parmi eux ont reu des soins spcialiss. Les facteurs qui renforcent les prises de risque sont la prise dalcool et la prise de drogues qui semblent courantes. Une minorit de HSH sinjectent des drogues. Les rapports sexuels entre hommes ne sont pas insignifiants en prison et ils sont risqus dans la mesure o trs peu de ces rapports sont protgs. Il nexiste pas de donnes sur la prvalence du VIH parmi les HSH. On constate simplement que 42.1% des HSH ont subi le test de dpistage du VIH alors quils sont 72.6% qui disent savoir o le faire. Si les HSH ne font pas le test de dpistage du VIH cest surtout parce quils ont peur, honte, ou quils ne font pas confiance au personnel. Par ailleurs ils ont une perception extrmement faible des risques quils courent puisquils sont 50% penser quils courent peu ou pas de risques dtre contamins, en dpit des multiples comportements risque qui ont t identifis ici. Ceci laisse penser que la connaissance du VIH est superficielle et ne peut pas conduire en ltat des changements de comportement. Dailleurs seulement 52.5% des HSH connaissent les mthodes de prvention du VIH et ils ont de nombreuses fausses croyances.

Au vu des donnes disponibles sur les HSH tudis, on constate donc que ceux-ci ont des comportements sexuels risque, avec un multipartenariat sexuel sans utilisation systmatique du prservatif et encore moins du prservatif avec lubrifiant. La prvalence leve des IST, hors VIH, dmontre cette vulnrabilit. Celle-ci est dautant plus proccupante que les HSH ont une connaissance trs limite du VIH et que la moiti dentre eux nont quasiment pas conscience dtre exposs au VIH ou ventuellement dexposer dautres personnes sils taient eux-mmes infects par le VIH. Cest sans doute le manque de connaissances et lignorance sur les risques encourus qui expliquent en grande partie la faible utilisation des prservatifs, puisque ceux-ci sont par ailleurs disponibles et apparemment accessibles. On ne peut pas non plus ngliger limpact ngatif de la consommation de substances psychotrophes sur lutilisation des prservatifs. Dans la mesure o les tudes ont port jusqualors sur une sous-population de HSH il est toutefois possible que la prise de risques ne soit pas la mme chez dautres HSH, par exemple chez ceux qui ne sont pas PS et qui ne frquentent pas les PS en tant que clients.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
Tableau IV. 4 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Madagascar

Sources Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (ONUSIDA Madagascar 2007)

Estimations existantes Entre 44 509 et 53 411 HSH

Commentaires sur les estimations existantes Selon lESC 2004 la proportion des hommes ayant rapport des rapports sexuels avec dautres hommes est de 1% chez les camionneurs et 1.2% chez les militaires. Cette fourchette a t applique la population masculine pour obtenir lestimation.

Autres lments : En 1989 une enqute sur 1 303 hommes aurait montr que 3.38% avaient eu des rapports anaux avec dautres (Rasamindrakotroka cit par IRESCO 2008). En 2004 selon une enqute du SE-CNLS/Instat, 1.2% des militaires disaient avoir eu des rapports sexuels avec une personne du mme sexe.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

En 2004 selon une tude mene par PSI sur 4 000 hommes haut risque ( High Risk Men ), incluant des chauffeurs de taxi et de pousse-pousse, des camionneurs, des travailleurs migrants du programme, 1.3% dentre eux avaient eu des rapports sexuels avec dautres hommes. Ltude mene par IRESCO en 2008 a tent de faire une cartographie des HSH sur les sites o lenqute a t mene. A partir de l des estimations ont t avances mais elles montrent une confusion entre HSH et PS et des erreurs mthodologiques. Ainsi ltude numre 263 HSH dans cinq arrondissements de Toamasina, dont 104 PS. Cela signifie que 39.5% des HSH de Toamasina seraient PS. Or par ailleurs ltude donne le chiffre de 4.1 clients par PS de sexe masculin en moyenne sur une priode de 30 jours. Les 104 PS de Toamasina auraient donc 426.4 clients chaque mois. On suppose alors que la grande majorit des clients sont des hommes qui ne rsident pas Toamasina, ou que le nombre total de HSH estim est faux car sil y a autant de HSH impliqus dans le travail du sexe Toamasina, qui sont leurs clients et do viennent-ils ? Cest malheureusement une question laquelle les deux tudes menes jusquici nont pas pu et su rpondre, en avanant la thorie assez vague de rapports sexuels entre hommes largement imports par les trangers - marins, touristes ou expatris sans jamais donner les pourcentages de clients des PS qui sont effectivement trangers et de ceux qui sont malgaches.

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
Thmes des tudes 1. Il a t tabli que les donnes sont disponibles ne sont probablement pas reprsentatives de la population des HSH puisque les PS semblent surreprsents dans les chantillons de population qui ont t enquts jusquici. Il est donc important que des tudes puissent collecter des donnes sur les HSH qui nappartiennent pas la sous-population dj tudie, notamment les clients des PS, et ceux qui ne sont ni PS ni clients de PS. Ces tudes qualitatives devraient explorer les thmes suivants :

o Les identits sexuelles et ventuellement les diffrentes catgories de HSH existantes

(travestis, bisexuels, etc.) o Les attitudes et croyances vis--vis du SIDA et des IST o Les comportements sexuels o Les facteurs de vulnrabilit, y compris la stigmatisation et la discrimination dont sont victimes les HSH, et les obstacles la prvention o Les facteurs pouvant contribuer lamlioration de la prvention, notamment lutilisation des prservatifs Paralllement aux tudes qualitatives sur les diffrentes sous-populations de HSH, il serait important daffiner les estimations du nombre de HSH, toutes catgories confondues. Une tude sur la prvalence du VIH parmi les HSH est ncessaire.

2. 3.

Mthodes utiliser Echantillonnage 1. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient veiller viter les biais de slection et prendre en compte lhypothse de sous-populations de HSH. Elles devraient notamment bien distinguer les HSH qui pratiquent le commerce du sexe, ceux qui ont des rapports sexuels avec des hommes qui sont des PS, et les HSH qui ne sont ni PS ni clients de PS. 2. Lexprience a montr que la mobilisation et le recrutement des HSH pour participer des tudes demandent du temps. Le calendrier des tudes doit donc tre flexible pour permettre un recrutement efficace.

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Estimation du nombre de HSH 3. Des questions sur les relations sexuelles entre hommes pourraient tre incluses dans les prochaines tudes menes auprs de la population gnrale telles que les enqutes dmographiques et sanitaires, mme sil est probable que les rponses ces questions sous-estimeront ltendue du phnomne. Mais mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des HSH, elles peuvent aider dcrire des tendances.

Implication des HSH dans les tudes 4. Les tudes devraient impliquer des HSH non seulement pour le recrutement des participants dans les tudes, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Toutefois en raison des problmes de stigmatisation ou auto-stigmatisation, ceci devrait rester discret. Il est essentiel de protger la confidentialit des chercheurs et participants HSH, et de fournir lencadrement et la formation requise aux chercheurs HSH. Collecte de donnes courantes sur les HSH 1. Une dmarche efficace de collecte courante de donnes sur les HSH est celle qui consiste administrer un questionnaire aux personnes se prsentant pour un dpistage du VIH. Afin den savoir plus sur les comportements des HSH, il serait notamment intressant de disposer dun questionnaire court et anonyme spcifique administrer uniquement aux hommes ayant affirm avoir des partenaires sexuels de sexe masculin. Ce questionnaire pourrait inclure, entre autre, des questions sur les sujets suivants : Connaissances sur le SIDA Le nombre de partenaires au cours du dernier mois et au cours de la dernire anne (diffrencier hommes et femmes) Les pratiques sexuelles, y compris lutilisation des prservatifs et les types de lubrifiant employs lors des rapports pntratifs (diffrencier pour partenaires hommes et femmes)

Les clients HSH ne devraient pas tre obligs de rpondre au questionnaire et les conseillers devraient tre sensibiliss et forms pour ne porter aucun jugement lencontre du client.

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR

Les tudes menes jusquici sur les HSH ont fourni des donnes partielles sur une sous-population de HSH impliqus dans le travail du sexe. En revanche il nexiste pas de donnes prcises sur les clients de ces HSH qui sont PS. Et on ne sait rien non plus sur les HSH qui ne sont ni PS ni clients des PS, mme si on peut supposer quils existent comme dans dautres pays de la rgion et du monde. Des tudes sont ncessaires pour mieux connatre les diffrentes sous-populations de HSH mais on peut dores et dj affirmer que les stratgies dintervention devront tre adaptes aux sous-populations identifies, leurs comportements et leurs besoins. Il ne faut donc pas penser quil existera une stratgie dintervention unique destination des HSH Madagascar 1. Interventions ciblant les HSH impliqus dans le travail du sexe. Ces interventions sont prioritaires car cest la population de HSH sur laquelle les donnes existent et dont on sait quelle cumule les vulnrabilits. Les interventions peuvent prendre la forme suivante :

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

o Mobilisation des HSH impliqus dans le travail du sexe en collaboration avec les associations de HSH l
o elles existent dj. Formation de HSH PS en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quils puissent intervenir comme ducateurs pairs. o Actions dducation par les pairs sur les lieux o les HSH rencontrent leurs clients, avec counselling sur le VIH/SIDA et les IST ainsi que sur la consommation de drogues et en parallle la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau. o Organisation de sessions de sensibilisation sur la sant sexuelle des HSH animes par les ducateurs pairs avec lappui technique dONG spcialises. o Sensibilisation et implication des propritaires et grants des lieux commerciaux (discothques, bars, htels) frquents rgulirement par des HSH PS. Toutes ces actions devraient tre menes de faon discrte en raison de la stigmatisation. 2. Interventions ciblant les clients des HSH impliqus dans le travail du sexe. Dans la mesure o ils frquentent les lieux o se pratique le travail du sexe, ils peuvent galement bnficier des actions de prvention menes par les ducateurs pairs. Toutefois il se peut quils soient difficiles atteindre car ils ne souhaitent pas forcment tre identifis comme HSH et clients de PS de sexe masculin. 3. Interventions gnrales auprs des HSH. o Les HSH qui ne sont pas clients des PS mais frquentent les endroits qui sont la fois des lieux de rencontre et des lieux o se pratique le travail du sexe peuvent bnficier des actions de prvention menes par les ducateurs pairs destination des PS dans ces lieux, notamment la disribution de prservatifs et de lubrifiant. Toutefois le counselling ne sera pas adapt cette population dans la mesure o ils ne souhaitent pas tre confondus avec les PS. o De manire gnrale il est contreproductif de catgoriser comme HSH des hommes qui ne sidentifient pas comme tels, mme sils ont effectivement des rapports sexuels avec dautres hommes. Il est donc important dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale. o Etant donn la proccupation constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, une permanence tlphonique anonyme rgulire sur la sant sexuelle des HSH pourrait permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. La ligne dcoute sur le VIH existante peut tre utilise si les coutants sont forms. Linternet pourrait galement tre utilis car il offre galement des garanties danonymat. 4. Interventions auprs des HSH en dtention : un dcret permet dj de mettre des prservatifs la disposition des dtenus mais ce dcret a t peu ou pas appliqu. Plusieurs actions doivent donc tre menes : o Sensibilisation des responsables dtablissements pnitentiaires et des personnels pour lapplication du dcret. o Formation des professionnels de sant et des ONG intervenant dans les prisons pour fournir de faon discrte aux dtenus des informations sur la sant sexuelle ainsi que des prservatifs et du gel. o Inclusion dinformations sur la pntration anale et la fellation dans les sances gnrales de sensibilisation au VIH/SIDA organises dans les prisons. 5. Formation des personnels des centres de dpistage et des professionnels de sant chargs du diagnostic et de la prise en charge des IST sur les questions de sant sexuelle des HSH. Cette formation est cruciale car les donnes disponibles montrent que la crainte dtre stigmatiss et/ou la peur que la confidentialit ne soit pas respecte par les personnels constitue un obstacle majeur au dpistage volontaire chez les HSH. Par ailleurs les mdecins doivent tre capables de diagnostiquer des symptmes dIST lis la pntration anale chez les HSH. 6. Elaboration de matriels IEC spcifiques HSH dans le contenu et dans la forme. Les matriels IEC destins la population gnrale ignorent souvent les HSH et/ou les pratiques sexuelles entre hommes. Par
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7.

consquent les HSH ne se sentent pas concerns et ils ne disposent pas dinformations prcises sur les risques quils prennent lors de rapports sexuels avec des hommes et la faon de prvenir ces risques. Il est donc important de mettre la disposition des HSH des documents qui rpondent leurs besoins spcifiques dinformation. Les matriels IEC ciblant les HSH doivent tre adapts ou labors en impliquant des HSH. Cration dun environnement juridique non discriminatoire. Comme ceci a dj t voqu, la stigmatisation et la discrimination envers les HSH, connue sous le terme dhomophobie, constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MADAGASCAR
International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

5. LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MADAGASCAR
Il nexiste pas de cadre lgal concernant la prostitution Madagascar.

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS
Un assez grand nombre dtudes ont t consacres aux PS Madagascar. Lanalyse du profil pidmiologique du pays ralise par la Banque Mondiale en 2008 a recens 12 tudes majeures conduites entre 1986 et 2006. Cest sans compter toute la littrature grise des programmes qui ciblent les PS. Les donnes disponibles sont donc relativement abondantes. Le Tableau III. 7 prsente un rsum des donnes qualitatives recenses. Celles-ci portent uniquement sur les PS de sexe fminin. Les donnes sur les PS de sexe masculin sont prsentes dans la section sur les HSH. On distingue gnralement plusieurs types de PS, notamment en fonction du caractre permanent ou ponctuel de leur implication dans le travail du sexe, ainsi que de leurs revenus lis au travail du sexe et de leurs clients. Les catgories les plus souvent cites sont les PS formelles ou professionnelles et. Au cours dateliers de

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consultation mens en 2007 dans le cadre de llaboration du plan national stratgique de rponse au VIH pour les PS, les HSH et CDI des dfinitions standardises de ces catgories de PS ont t valides : Les PS dites professionnelles sont des jeunes filles et des femmes qui exercent le commerce du sexe comme une profession temps complet. Parmi les professionnelles on distingue galement plusieurs catgories : les PS de luxe, les PS revenu moyen et les PS faible revenu. les PS dites occasionnelles ou informelles sont des jeunes filles et femmes qui ont des relations sexuelles en change dargent ou de cadeaux de faon ponctuelle pour subvenir leurs besoins et/ou ceux de leur famille. (SE/CNLS, juillet 2007) Il faut noter que les PS professionnelles se reconnaissent comme telles alors que les PS occasionnelles ne sidentifient pas comme professionnelles du sexe ou prostitues. Les donnes existantes portent surtout sur les PS dites professionnelles dans la mesure o il est beaucoup plus difficile de cerner la ralit des PS occasionnelles ou informelles.

Tableau IV. 5 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Madagascar

Caractristiques sociodmographi ques

Donnes existantes sur les PS Les caractristiques socio-dmographiques des PS peuvent varier sensiblement suivant quelles sont professionnelles ou occasionnelles , et suivant la catgorie pour les professionnelles. Age des PS Une forte proportion des PS sont jeunes : 20-24 ans (35%). Lge mdian au premier rapport sexuel payant est de 21,8 ans (SE/CNLS, juillet 2007). 11% des PS avaient eu leur premier rapport sexuel rmunr ds 15 ans en 2006 (cit dans : Banque Mondiale, 2008). Suivant les localits on peut constater que des lves/tudiantes sont impliques dans le travail du sexe, ce serait notamment le cas Antananarivo (IRESCO, 2008). Situation familiale des PS La grande majorit des PS sont clibataires mais elles ont souvent un concubin. Elles ont aussi des enfants charge (SE/CNLS, juillet 2007). Niveau dducation des PS Suivant les sites une majorit de PS ont t jusquau primaire avec parfois une proportion importante de jeunes filles scolarises au niveau secondaire (SE/CNLS, juillet 2007). Milieu social des PS Les PS, notamment les PS occasionnelles, sont des femmes dites vulnrables seules, divorces avec des enfants - et des jeunes filles pauvres venant des zones rurales qui pratiquent le commerce du sexe pour subvenir leurs besoins et ceux de leur famille (SE/CNLS, juillet 2007). A Toamasina par exemple les PS occasionnelles seraient surtout des employes de maison logeant chez leurs employeurs qui proposeraient leurs services sexuels pendant les week-ends pour arrondir leurs fins de mois (IRESCO, 2008). En plus de laspect pcuniaire, il faut aussi tenir en compte la dimension culturelle du travail de sexe occasionnel dans la mesure o certaines communauts favorisent laccs des jeunes filles au travail de sexe dans lespoir de trouver un ventuel partenaire fixe (mari ou sponsor) (SE/CNLS, juillet 2007).

Caractristiques du travail du

Comme indiqu plus haut dans ce rapport, il existe des catgories de PS qui sont bases sur les tarifs pratiqus par les PS en fonction des prestations offertes (voir section sur les
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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

sexe

Donnes existantes sur les PS tarifs ci-dessous) qui sont en rapport avec les quartiers dans lesquels elles pratiquent le travail du sexe et les revenus de leurs clients : Les PS de luxe les PS revenu moyen. Une tude les divise en PS moyennes suprieures et PS moyennes infrieures (IRESCO, 2008). Les PS faible revenu. Elles seraient aussi dsignes comme locales ou de bas quartier (IRESCO, 2008). Lieux de rencontres et lieux des rapports sexuels avec les clients Il y aurait une forte sectorialisation du travail sexuel, avec des territoires bien dlimits o La majorit des PS exerceraient sur la voie publique (55%) o exerceraient dans des botes de nuit o 13% exerceraient dans des bars/restaurants (SE/CNLS, juillet 2007, daprs une tude PLACE). Les PS de luxe rencontreraient leurs clients dans des endroits frquents par des hommes qui ont des revenus et un statut social lev : htels, boites de nuit, restaurants (IRESCO, 2008). Types de clients Les clients sont majoritairement malgaches mais il y a galement des clients trangers (touristes, hommes daffaires en visite, rsidents). Ils appartiennent toutes les classes sociales. Il faut aussi rappeler quen dehors de leurs clients ponctuels les PS peuvent avoir des protecteurs . Ce sont des hommes qui les entretiennent pendant une priode plus ou moins longue. (SE/CNLS, juillet 2007). Tarifs Les tarifs varient suivant les prestations, passage/passe ou nuite et la catgorie de PS. Une tude mene Toamasina donne un aperu de la variation des tarifs pratiqus PS luxe : passe [50 000 60 000 Ar] et nuite [100 000 140 000 Ar] PS moyennes suprieures : passe [2 000 5 000 Ar] et nuite [pas de donnes disponibles] PS moyennes infrieures : passe [1 000 3 000 Ar] et nuite [5 000 10 000 Ar] PS dites locales ou de bas quartier : passe [1 000 2 000 Ar] et nuite [3 000 4 000 Ar] Age dentre dans le travail du sexe Les PS entrent de plus en plus tt dans la prostitution. En 2004 elles taient 4% dclarer avoir eu leur premier rapport sexuel rmunr lge de 15 ans, en 2006 elles taient 11% (Banque Mondiale, 2008). Mobilit Certaines PS seraient mobiles pour trouver des clients aussi bien dans la mme localit que dune localit une autre. Ainsi de jeunes tudiantes de Toamasina migreraient vers Antananarivo en priode de vacances scolaires pour y proposer leurs services sexuels (IRESCO, 2008).

Dynamiques sociales

Avec lappui technique de lONG internationale Alliance Internationale contre le VIH/SIDA depuis 2003 des associations et un rseau de PS ont t crs et leurs capacits ont t peu peu renforces. Ces associations sont impliques aussi bien dans la prvention et le soutien par les pairs, que dans le plaidoyer pour un meilleur environnement juridique et la rduction de la stigmatisation et de la violence lencontre des PS. Ces associations concernent avant tout les PS professionnelles dans les zones urbaines (SE/CNLS, juillet

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Donnes existantes sur les PS 2007). Facteurs de vulnrabilit Multipartenariat sexuel En 2004 le nombre mdian de partenaires sexuels payants au cours des sept derniers jours tait de 3.9. Il tait de 4.1 en 2006. En 2004 53% des PS rapportaient galement avoir eu plus de 4 partenaires sexuels diffrents, dont des clients, dans la priode des 7 derniers jours prcdant lenqute et elles taient 18% en avoir eu plus de 10 (ESC, 2004ps cit par Banque Mondiale, 2008). Les jeunes PS auraient plus de partenaires non payants (SE/CNLS, juillet 2007). Pratiques sexuelles risque / Utilisation des prservatifs En 1995 30% des PS de trois villes disaient utiliser des prservatifs avec leurs clients. Lutilisation du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un client atteignait 76% en 2004, 81% et 86% en 2006 daprs deux enqutes diffrentes (Banque Mondiale, 2008). Le prservatif fminin a t test auprs des PS et il est bien accept mais ce sont les prservatifs masculins qui restent surtout utiliss (SE/CNLS, juillet 2007). Cest Antsiranana, le site de surveillance o les PS utilisent le moins les prservatifs seulement 46% disent avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un client que la prvalence du VIH est la plus leve chez les PS, 2.75%. En revanche dans les sites o lutilisation du prservatif est leve, comme Fianarantsoa (89% dutilisation au cours du dernier rapport) ou Antananarivo (90%) les taux de prvalence sont faibles, 0% et 0.6% respectivement. Ceci montre la corrlation entre la faible utilisation du prservatif et la transmission du VIH chez les PS (Banque Mondiale, 2008). On constate quune majorit de PS nutilisent pas de prservatifs pendant les rapports sexuels non payants. Il y a notammenr la croyance quil nest pas ncessaire dutiliser le prservatif avec leur(s) protecteur(s) (jombilo) (SE/CNLS, juillet 2007). Prvalence du VIH et des IST On a dj constat que la prvalence mdiane du VIH est plus leve chez les PS que dans dautres groupes qui font lobjet denqutes de surveillance. Ainsi elle est passe de 0.25% en 1998 1.28% en 2005 (Banque Mondiale, 2008). La dernire enqute 2007 fait apparatre une prvalence de 0.52%. La prvalence des IST a baiss probablement en raison dune utilisation plus importante des prservatifs et dun meilleur accs aux services spcialiss de diagnostic et traitement des IST (Banque Mondiale, 2008). Connaissances sur le VIH La proportion des PS qui connaissent les trois principales mthodes de prvention est passe de 40% en 2004 60.5% en 2006 daprs les ESC (Banque Mondiale, 2008). Consommation de substances psychotropes La prise dalcool est relativement courante. 53% des PS en auraient consomm dans les 4 semaines prcdant lenqute ESC de 2004 (SE/CNLS, juillet 2007). La prise de drogues est variable suivant les localits : 18% en ont utilis au moins une fois (SE/CNLS, juillet 2007). Violences Les PS sont parfois victimes de violences de diffrents types, au sein de la famille, de leur quartier, de la part de clients ou de la police. Ces violences peuvent tre physiques y compris le viol. La pauvret La pauvret est un facteur qui pousse de nombreuses jeunes filles et femmes simplqiuer

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Donnes existantes sur les PS dans le travail du sexe. Accs aux services Disponibilit et accessibilit des prservatifs Les prservatifs ne sont pas disponibles et accessibles aux PS de la mme faon sur tout le territoire malgache. En effet Antsiranana seulement 53% des PS disent connatre un endroit proche de leur lieu de rsidence ou de travail o elles peuvent sapprovisionner en prservatifs, alors que cette proportion atteint 87% dans des sites de faible prvalence comme Fianarantsoa ou Antananarivo (Banque Mondiale, 2008). Campagnes de prvention du VIH Lexposition aux campagnes de prvention et donc linformation sur le VIH varient suivant les localits o rsident et travaillent les PS. Ainsi Antananarivo 80% des PS ont t exposes linformation sur le VIH alors quelles ne sont que 45% Antsiranana (Banque Mondiale, 2008). De nombreuses initiatives de prvention destination des PS ont t menes, y compris le marketing social des prservatifs et lducation par les pairs. Diagnostic et traitement des IST Le pourcentage de PS qui ont eu recours des prestataires qualifis lors du dernier pisode dIST est pass de 72.6% en 2004 (ESC, 2004) 86.5% en 2006 (TRAC, 2006). Toutefois il existe des ingalits daccs aux services selon les sites. Ainsi les PS de Antsiranana qui prsentent une prvalence leve dIST (20% ayant prsent des symptmes dIST dans les 12 mois prcdant lenqute) ne sont que 64% tre aller chercher des conseils ou un traitement dans une structure de soins approprie (Banque Mondiale, 2008). Beaucoup de PS disent quelles ne peuvent pas payer kes analyses et/ou les mdicaments notamment dans les Centres de Sant de Base, mme si des efforts ont t faits au niveau du systme de sant publique pour favoriser le diagnostic et le traitement des IST chez les PS et leurs clients. Elles privilgient plutt des structures o les soins sont gratuits ou cot rduit pour les PS, notamment celles gres par certaines ONG (cliniques Top Rseau de PSI, centres SISAL) ou intgres dans des programmes de recherche (UNC/MAD). Elles apprcient aussi laccueil non stigmatisant de ces structures (SE/CNLS, juillet 2007). Dpistage du VIH En 2004 la proportion de PS qui avaient fait le test de dpistage du VIH et qui connaissaient les rsultats tait de 35%, elle atteignait 55% en 2006. Toutefois on constate des ingalits daccs sur le territoire malgache : ainsi les PS de Antsiranana ne sont que 23% avoir fait le test du dpistage et tre cherch les rsultats (Banque Mondiale, 2008). Des ONG ont intgr le dpistage du VIH dans leurs services de diagnostic et traitement des IST pour faciliter laccs des PS : cliniques Top Rseau de PSI, centres SISAL, UNC/MAD (SE/CNLS, juillet 2007). Rinsertion sociale Des formations ou AGR ont t proposes aux PS pour se reconvertir mais de faon gnrale elles nont pas port leurs fruits. En effet les mtiers auxquels elles conduisent ne permettent de gagner un revenu quivalent ou suprieur au travail du sexe, ou ils ne peuvent pas tre pratiqus en complment du travail du sexe quand les PS le souhaitent SE/CNLS, juillet 2007). Interactions avec dautres pays de la rgion Des PS malgaches sont prsentes la fois aux Comores (Moroni) et Maurice. Les PS prsentes aux Comores y travaillent apparemment toute lanne, sauf pendant la priode de Ramadan pendant laquelle elles rentrent Madagacar. A Maurice il sagit dune immigration plus saisonnire notamment vers la cte nord de lle o est concentre la

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Donnes existantes sur les PS majorit des stations touristiques. Le nombre de PS malgaches aurait diminu Maurice suite une politique dimmigration plus stricte des autorits.

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

Il y a deux grandes catgories de PS Madagascar, celles dites formelles et celles dites informelles ou occasionnelles . Mme parmi les PS formelles on distingue des sous-catgories en fonction notamment du niveau de revenus et de statut social/standing. Cest surtout sur les PS formelles quon dispose de donnes.

Beaucoup de PS sont jeunes, 35% dans la tranche dge 20-24 ans, voire trs jeunes avec 11% des PS qui ont eu un premier rapport rmunr ds 15 ans en 2006. On constate que lge dentre dans le travail du sexe a baiss. Les PS sont gnralement clibataires mais vivant en union avec un concubin et avec des enfants charge. Elles sont peu instruites et appartiennent des milieux sociaux dfavoriss. La majorit des PS exercent sur la voie publique (55%), travaillent dans des botes de nuit et 13% dans des bars et des restaurants. Leurs clients sont aussi bien malgaches qutrangers. Les tarifs varient suivant la prestation et la catgorie de la PS. Plusieurs associations et un rseau de PS existent Madagascar. Le mulipartenariat sexuel est un facteur de vulnrabilit chez les PS, en raison de leur activit. Le nombre mdian de partenaires sexuels tait de 4.1 sur 7 jours en 2004. Toutefois les partenaires sexuels ne se limitent pas aux clients. Les jeunes PS auraient plus de partenaires sexuels non payants. La proportion de PS qui connaissent les mthodes de prvention du VIH a beaucoup augment mais elle tait seulement de 60.5% en 2006. On constate notamment des ingalits en matire dexposition linformation sur le VIH en fonction des zones gographiques. Lutilisation du prservatif a considrablement augment chez les PS pour atteindre 86% lors du dernier rapport sexuel en 2006. Toutefois le prservatif est moins utilis lors des rapports non payants. La prvalence des IST a baiss chez les PS probablement en raison de laugmentation de lutilisation des prservatifs et aussi dun meilleur recours aux services de diagnostic et de traitement des IST. Les prservatifs ne sont toutefois pas accessibles aux PS de la mme faon sur tout le territoire malgache. Cest la mme chose avec les services de diagnostic et de traitement des IST. Beaucoup de PS se plaignent aussi de ne pas pouvoir toujours payer les analyses et/ou les mdicaments et privilgient les structures qui les proposent gratuitement ou moindre cot lorsque ces structures existent localement. Dautres facteurs qui peuvent avoir un impact ngatif sur lutilisation du prservatif sont la consommation dalcool qui semble courante pour une petite majorit de PS (53%) ainsi que la consommation de drogues, pour 18% dentre elles. La dernire enqute 2007 fait apparatre une prvalence du VIH de 0.52% chez les PS, ce qui est lev par rapport la prvalence dans la population gnrale estime 0.13% mais faible par rapport aux prvalences enregistres chez les PS dans certains pays, notamment en Afrique. La prvalence varie toutefois sur le territoire avec une corrlation entre des taux de prvalence du VIH plus levs chez les PS
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et la faible utilisation du prservatif. Laccs au dpistage du VIH nest pas le mme partout mais la proportion de PS qui ont fait le test de dpistage et connaissent leur statut a beaucoup augment pour se situer 55% en 2006. Au vu des donnes disponibles, on constate une volution positive de la vulnrabilit des PS qui semblent dans lensemble plus se protger en utilisant notamment des prservatifs. Toutefois cette amlioration masque des disparits gographiques en fonction de la disponibilit des services. L o les services ne sont pas disponibles la vulnrabilit reste leve. Par ailleurs un facteur comme le cot reste un obstacle laccs certains services comme le traitement des IST. Dautres lments comme la consommation de substances psychotropes peuvent encore affecter les stratgies de prvention. Il nest pas certain que ces tendances soient les mmes pour les PS professionnelles et les PS occasionnelles, pour lesquelles on a moins de donnes.

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

Tableau IV. 6 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe et de clients des PS Madagascar

Sources PS Atelier danalyse pidmiologique sur la base de loutil Workbook (2007)

Estimations existantes Entre 16 921 et 62 942 PS

Commentaires sur les estimations existantes Le chiffre de 16 921 correspond aux PS recenses par lAlliance Internationale contre le VIH/SIDA en 2006. Le chiffre de 62 942 est bas sur le rsultat dune enqute EDS ralise en 2004 selon laquelle 1.4% des femmes de 15-49 ans interroges ont dclar avoir eu des rapports sexuels payants au court des 12 derniers mois (Banque Mondiale, 2008) Lestimation ne porte que sur les PS de sexe fminin et ninclut pas les PS qui sont des HSH. Selon lEDS 2004 3.6% des hommes et et 10.4% des hommes de la province de Toliara ont dclar avoir eu des rapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois. La fourchette 3.6%-10.4% a t retenue pour obtenir une estimation partir de la population masculine (Banque Mondiale, 2008). Lestimation ne porte que sur les clients des PS de sexe fminin et pas sur ceux des qui sont des HSH.

Clients des PS

Atelier de planification sur la base de loutil Workbook (2007)

Entre 161 851 et 467 568 clients de PS

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

La cartographie du travail du sexe devrait tre mise jour avec une identification des zones de travail et une analyse des mobilits qui pourraient faciliter un recensement des PS. Plus de donnes sur les PS occasionnelles devraient tre collectes afin de mieux comprendre leur niveau de vulnrabilit.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR
De nombreuses interventions ont dj t menes destination des PS surtout professionnelles, dans le domaine de la prvention et de la prise en charge. Ces interventions ont notamment bnfici dune dynamique de mobilisation communautaire qui a permis lmergence dassociations de PS qui simpliquent dans les actions sur le terrain. Ces interventions doivent tre renforces et largies aux zones o elles nont pas encore t mises en place pour pallier les ingalits gographiques constates. Elles comprennent entre autre les composantes suivantes : La sensibilisation pour la ngociation du port du prservatif La sensibilisation lutilisation du prservatif fminin, et la disponibilit et accessibilit des prservatifs fminins La possibilit pour les PS de se faire dpister l o elles rsident ou travaillent (Units mobiles de dpistage) La fourniture gratuite ou moindre cot des mdicaments, analyses et consultations. Lamlioration de laccueil et de la confidentialit dans les structures de dpistage et de soins. La promotion de la PTME et ladaptation des services de PTME aux spcificits des PS La prise en charge des PS qui ont subi des violences.

Il faudrait aussi augmenter les actions destination des PS occasionnelles et/ou mineures, notamment dans les zones rurales par les actions suivantes : Coordination entre projets de prvention cible et projets de sant sexuelle et reproductive ciblant les femmes et les jeunes. Collaboration avec les associations de femmes et de jeunes. Appui aux associations de PS pour cibler plus les PS mineures et/ou occasionnelles. Enfin des actions de plaidoyer sont aussi ncessaires : La mise en place dun environnement de travail plus sr pour les PS avec la participation de toutes les entits impliques dans le commerce du sexe et son contrle (propritaires des maisons de passe, tenanciers des bars et des night-clubs, police, autorits locales, personnel du secteur sanitaire et social) ex : lutte contre les abus, la violence et la stigmatisation. Un environnement juridique plus clair sur le travail du sexe (statut juridique du travail du sexe et des PS). La formation des personnels dans les structures de sant publique pour lutter contre la stigmatisation.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELLES DU SEXE A MADAGASCAR

Banque Mondiale (Septembre 2008). Madagascar vers la connaissance de son pidmie. Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH. International HIV/AIDS Alliance (Fvrier 2007). Etude sur les groupes vulnrables. International HIV/AIDS Alliance Madagascar (Octobre 2006). Evaluation finale du projet FPP Madagascar. IRESCO (2008). Analyse situationelle des facteurs de vulnrabilit des populations cl Madagascar. SE/CNLS (Juillet 2007). Plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH Madagascar (2007-2012).

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MADAGASCAR

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Les donnes disponibles sur les trois populations tudies dmontrent que celles-ci sont bien vulnrables au VIH Madagascar: La prvalence du VIH a baiss chez les PS et elle reste faible compare dautres pays. Il y a peu ou pas dinformations sur la prvalence du VIH chez les HSH et les CDI, mais le nombre de HSH dans la file active de PVVIH sous traitement laisse penser que la transmission homosexuelle pourrait tre plus importante quon ne le croit. Dautre part on constate que des comportements risque sont rpandus chez les trois populations mme si on note une volution positive des comportements des PS de sexe fminin. Ces comportements risque sont le multi partenariat sexuel important, lutilisation non systmatique du prservatif y compris pour la pntration anale, le partage des seringues et du matriel dinjection pour un grand nombre de CDI. Les HSH et les CDI semblent avoir une perception trs faible de leur risque de contamination sans doute due de fausses croyances sur le VIH/SIDA. Par ailleurs certains individus cumulent les facteurs de vulnrabilit, notamment les HSH qui sont PS, ou plus encore ceux qui sont la fois PS et CDI. A cela sajoute parfois le manque de disponibilit et daccessibilit de certains services adapts aux besoins spcifiques des CDI, des HSH et des PS et non discriminatoires du fait de lattitude des prestataires de services. De fait la stigmatisation et la discrimination continuent toucher ces populations.

Un certain nombre dactions doivent donc tre mises en place, ou bien gnralises si elles ont dj t inities mais restent encore limites gographiquement. Ces actions ont dj t identifies et valides par lensemble des acteurs dans le cadre du plan national de riposte au SIDA pour les populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH labor en 2007 : Lducation par des pairs forms pour assurer la prvention primaire, la promotion du dpistage et le soutien psychosocial. En effet lducation par les pairs est considre comme lune des stratgies les plus efficaces de prvention auprs des populations cls haut risque. Pour chaque catgorie de population, la production et la diffusion de matriels dIEC spcifiques dans leurs contenus et dans leur forme, labors et/ou valids par les populations elles-mmes. En effet les matriels dIEC actuels sont destins la population gnrale et sont axs sur lapproche ABC ou ABCD. Or mme si cette approche est suppose offrir des options de prvention, elle est en fait trs connote en renforant les messages sur labstinence et la fidlit qui ne sont pas pertinents pour des groupes comme les PS, les HSH. La mise disposition des outils de prvention adapts : le prservatif fminin et masculin pour les PS ; les prservatifs et le gel lubrifiant base deau pour les HSH, y compris dans les tablissements pnitentiaires ; des kits dinjection strile pour les CDI. Les outils de prvention doivent tre accessibles en dehors des circuits de distribution traditionnels, notamment travers les programmes de sant communautaire bass sur lducation par les pairs. La formation des prestataires de service pour apporter un accueil non discriminatoire et cibl selon les besoins des diffrentes populations aussi bien dans des services spcialiss que dans les services de routine. Il faudra intgrer dans les formations des prestataires de nouveaux aspects sur la sexualit y compris lhomosexualit/bisexualit et lapproche de rduction des risques. Les professionnels de sant concerns devront tre forms au diagnostic et traitement de formes spcifiques dIST chez les HSH. Pour les PS la cration despaces de services conviviaux. La mise disposition dunits mobiles de dpistage du VIH de faon le rendre plus accessible, notamment aux dtenus. Lamlioration de lenvironnement juridique pour lutte contre la stigmatisation et la discrimination, notamment lhomophobie, et pour la mise en place dune politique de rduction des risques en harmonie avec la politique de prvention de la toxicomanie.

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CHAPITRE IV : ANALYSE DE LA SITUATION A MADAGASCAR

Par ailleurs on constate encore un dficit dinformations sur les HSH qui ne sont pas des PS, ainsi que sur les CDI, auquel il faudrait remdier. Il est notamment ncessaire de connatre avec plus de prcision la prvalence du VIH dans ces groupes. Il faut noter que la plupart de ces pistes dintervention ont t intgres dans les actions qui seront finances par le Fonds Mondial partir de 2009.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

V. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE TABLE DES MATIERES : CHAPITRE MAURICE
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MAURICE 1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA 1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH 1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH 1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES A MAURICE 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables Maurice : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 117 118 118 118 119 120 120 120 120 125 125 126 126 126 128 128 144 148 148 152 162 163 164 165 166

4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MAURICE 166 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 167 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 167 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 180 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 183 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 183 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice 184 4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Maurice: discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 187
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 187 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 188 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 190 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 190

5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MAURICE 190 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 192 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 192 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe Maurice 204 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 207 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice 207 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de la situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe Maurice 210 5.3.3 Donnes collectes pour affiner les estimations Tentative de cartographie des lieux de commerce du sexe et dnumration des professionnels du sexe 213 5.3.4 Estimation du nombre de professionnels du sexe Maurice : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 215 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 216 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 217 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 218 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 219 219 219 220

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE MAURICE

Tableau IV. 1 Rsum des mthodes de collecte des donnes Maurice Tableau IV. 2 Echantillonage employ dans Sulliman, Ameerberg et al. 2004. Tableau IV. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Maurice Tableau IV. 4 Estimations existantes du nombre de CDI Maurice Tableau IV. 5 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI Maurice Tableau IV. 6 Profil des HSH ayant rempli le questionnaire Tableau IV. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Maurice Tableau IV. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Maurice Tableau IV. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH Maurice Tableau IV. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Maurice Tableau IV. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice Tableau IV. 12 - Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS Maurice Tableau IV. 13 Rsultats des tentatives de cartographie des lieux de commerce du sexe Maurice 122 128 130 148 153 168 169 183 184 192 207 211 214

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1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH A MAURICE 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR MAURICE

La Rpublique de Maurice est compose de deux les principales, lle Maurice et lle de Rodrigues et de plusieurs autres les plus petites. Le pays est situ 900 km lest de Madagascar dans locan indien. Avec une surface denviron 1 900 kilomtres carrs et une population de dun peu plus de 1 260 400 habitants en 2007 (dont 637 762 femmes et 622 638 hommes), Maurice est considr comme lun des pays avec lune des densits de population les plus fortes au monde. En raison de colonisations successives par les Hollandais, les Franais et les Britanniques et de diffrentes vagues dimmigration Maurice est un pays multiculturel o lon parle majoritairement le crole et le franais mais o langlais est la langue officielle. La population est divise en diffrentes communauts dfinies notamment selon des critres la fois confessionnels et raciaux, on distingue principalement : La communaut originaire du sous-continent indien, ou indo-mauricienne, qui est largement majoritaire. Elle est divise entre Indo-mauriciens de confessions hindoue ou musulmane. La population dite gnrale qui comprend la population crole aux origines mixtes africaines et europennes, les Sino-mauriciens et une petite communaut franco-mauricienne, descendante directe des familles venues de France pour coloniser lle.
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Maurice a obtenu son indpendance de la Grande-Bretagne en 1968. Elle est devenue une rpublique dans le cadre du Commonwealth le 12 mars 1992. Maurice a connu un dveloppement conomique rapide depuis les annes 70 mais la croissance a fortement ralenti au cours des dernires annes. Le secteur de la canne sucre, qui tait le pilier de lconomie, a connu une grave crise et lconomie repose maintenant galement sur des secteurs tels que le tourisme, lindustrie textile, la finance et les technologies de linformation. Le taux de chmage et linflation ont sensiblement augment. Les donnes les plus rcentes du rapport du PNUD sur le dveloppement humain (Indice du me Dveloppement Humain, 2005) placent Maurice au 65 rang sur un total de 177 pays. Selon le classement de la Banque Mondiale Maurice est un upper-middle-income country (de mme que les Seychelles). La monnaie nationale est la Roupie mauricienne. En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 28 et 43 Roupies mauriciennes.

1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA

De 1987 fin 2007 le nombre total de cas de personnes dpistes sropositives a t de 3 284, dont 3 133 Mauriciens. Parmi les 151 non Mauriciens dpists sropositifs on comptait notamment 39 personnes originaires dInde, 24 Africains du Sud, 17 Europens, 23 personnes originaires dAfrique de lEst, 5 Malgaches et 2 Comoriens. Parmi les 3 133 Mauriciens dpists sropositifs, 219 taient dcds fin 2007 et par consquent 2 914 personnes dpistes sropositives taient encore vivantes (Statistiques AIDS Unit).

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Dans ce rapport nous utilisons Maurice pour dsigner lensemble du pays et lle Maurice lorsquil est souhaitable de singulariser lle Maurice comme partie du territoire notamment par rapport lle de Rodrigues.
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On estime le nombre de personnes vivant avec le VIH dans la population des 15-49 ans environ 13 000 [7 500 28 000], soit une prvalence de 1.8% (1.1% 3.6%) (ONUSIDA/OMS 2008). Le nombre de PVVIH un stade avanc de linfection au VIH et ayant besoin dun traitement antirtroviral est 26 estim 1 200 (Republic of Mauritius, 2008). Le nombre cumul de personnes ayant bnfici dun traitement ARV tait de 315 fin dcembre 2007 dont 9 taient dcdes, soit 306 patients sous ARV. En 2007 91 198 tests de dpistage du VIH ont t raliss, dabord chez les donneurs de sang par le dpistage obligatoire des dons de sang (48.2% du total des dpistages), puis chez les femmes enceintes qui on propose systmatiquement le dpistage du VIH (17.9% des tests), suivies des migrants dans la mesure o chaque travailleur migrant doit subir un test de dpistage pour obtenir un permis de travail (11.1% des tests). Si ce test est positif, le travailleur migrant ne peut pas sjourner Maurice. Un dpistage du VIH est aussi propos chaque dtenu admis en prison mais il nest pas obligatoire. Il y a galement eu des campagnes de dpistage cibles organises par le Ministre de la Sant, travers la AIDS Unit, en direction des CDI et des PS, mais le nombre des tests raliss dans le cadre de ces campagnes reste relativement modeste : 965 pour les CDI et 211 pour les PS en 2007. (Statistiques AIDS Unit, juin 2008).

1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH

Le principal mode de transmission du VIH Maurice est linjection de drogues et lpidmie est donc concentre dans la population des CDI. Selon les donnes transmises par AIDS Unit, lunit SIDA du Ministre de la Sant en charge de la mise en place oprationnelle des stratgies de rponse lpidmie de VIH/SIDA, 75.9% des 3 133 cas dinfection au VIH cumuls enregistrs fin 2007 taient le fait dune transmission par injection de drogues, auxquels on pouvait ajouter 5.9% de cas dus ce que le systme de statistiques classe comme transmission htrosexuelle/injection de drogues , soit 81.8% de cas dont linjection de drogues tait lorigine. 15.7% des cas taient dus une transmission htrosexuelle et 0.9% une transmission homosexuelle. Pour lanne 2007, on constate que 80.6% des nouveaux cas dpists sont dus linjection de drogues (AIDS Unit, juin 2008). La sroprvalence du VIH chez les CDI est estime entre 30.0% et 60.0%. La sroprvalence de lhpatite C chez les CDI est elle estime 95.0% (Republic of Mauritius, 2008). Selon la littrature existante, la transmission du VIH a t majoritairement htrosexuelle jusquen 2001 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), anne pendant laquelle la transmission htrosexuelle aurait reprsent 64.0% des cas dpists et linjection de drogues 27.0%, en incluant une catgorie dite transmission htrosexuelle/injection de drogues . En 2002 on passait 35.0% de cas par transmission htrosexuelle, et 51.0% de transmission par injection de drogues, en cumulant 14.0% de cas de transmission par injection de drogues uniquement et 37.0% de cas dit de transmission htrosexuelle/injection de drogues . Cest en 2003 quon passe 86.0% de cas de transmission par injection de drogues, en cumulant cette fois 67.0% de cas de transmission par injection de drogues uniquement et 19.0% de cas dits de transmission htrosexuelle/injection de drogues (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il serait un peu surprenant quon ait assist au passage dune pidmie htrosexuelle une pidmie concentre parmi les CDI mme sil est vrai quaprs les premires infections de CDI, lpidmie a d se rpandre extrmement rapidement dans cette population en raison de la pratique courante du partage des seringues. En fait il est probable que laugmentation de la transmission par injection de drogues dans les

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Maurice sest bas sur des estimations internationales selon lesquelles en gnral 10.0% 15.0% de la population totale de PVVIH seraient un stade avanc de linfection et auraient par consquent besoin dun traitement ARV. Dans la mesure o la plupart des infections Maurice sont considres comme rcentes cest lestimation basse (10.0%) qui a t utilise pour dterminer le nombre de PVVIH ayant besoin dun traitement ARV (Republic of Mauritius, 2008).
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statistiques officielles partir de 2003 soit aussi due en partie un dpistage plus cibl des CDI. En effet en 2002 est n le dispositif de la Caravane dont lobjectif tait de faire de la prvention cible auprs des CDI et doffrir un dpistage mobile cette population. Par ailleurs partir de 2003 on a commenc systmatiser le dpistage du VIH et du VHC dans les prisons. Etant la forte prsence des CDI dans les prisons mauriciennes, la population carcrale est trs affecte par le VIH. En avril 2008, il y avait 485 dtenus sropositifs (465 hommes et 20 femmes) dont 62 taient sous traitement antirtroviral (NATReSA, 2008). Selon les donnes de lUnit SIDA du Ministre de la Sant en 2007 44% des nouveaux cas dpists lont t en prison (AIDS Unit, juin 2008).

1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH

Parmi les 3 133 personnes dpistes sropositives de nationalit mauricienne, 2 591 taient des hommes et 542 des femmes (AIDS Unit, juin 2008). Le sexe ratio est donc de 5 hommes pour 1 femme. Les hommes restent les plus touchs par lpidmie de VIH, notamment par les CDI sont trs majoritairement des hommes. Toutefois le nombre de femmes infectes par le VIH a augment, notamment parmi les partenaires sexuelles des CDI. Parmi les femmes sropositives 44% sont classes dans la catgorie femmes au foyer (Republic of Mauritius, 2008). Les groupes dge les plus touchs sont les 25-29 ans (21.6% des 3 133 cas cumuls fin 2007) suivis des 30-34 ans (18.0%), 20-24 ans (15.2%) et 35-39ans (15.1%). La tendance est sensiblement la mme chez les hommes et les femmes, mme si on remarque que chez les femmes ce sont les 20-24 ans qui reprsentent le pourcentage le plus lev des cas (AIDS Unit, juin 2008).

1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Republic of Mauritius (2008). National Drug Control Masterplan: 2008-2012. Ministry of Health and Quality of Life (2007). National Multisectoral HIV and AIDS Strategic Framework (NSF) / 2007-2011. Republic of Mauritius (2008). Country Progress Report - Declaration of Commitment of the United Nations General Assembly Special Session (UNGASS) on HIV/AIDS. Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre daffiner les estimations de la taille de chaque population. Pour les informations qualitatives, les diffrents thmes explors pour chaque population taient les suivants : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population

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Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion

Concernant les donnes quantitatives, la collecte sest faite deux niveaux : Les tudes ou recherches comprenant des donnes chiffres sur les diffrentes populations, y compris des estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population Les donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur. Les donnes ont t collectes auprs de nombreuses sources afin dtre le plus exhaustif possible et de permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de donnes que le consultant a utilise pour les recherches sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. Une partie du travail de revue de la littrature a t mene avant la visite Maurice, mais une grande partie a d tre mene pendant ou aprs la visite dans la mesure o de nombreux documents ntaient pas disponibles au bureau rgional de lONUSIDA. Le recueil des donnes secondaires a par ailleurs consist en des entretiens avec des informateurs cls (voir liste ci-dessous). Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant de collecter dune part des informations qualitatives sur les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature, notamment des bases de donnes et registres tenus par diffrents services, ainsi que des tudes non publies. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t documents par les tudes dj mene. La collecte de donnes primaires sest faite travers des discussions de groupe (FGD) avec des personnes issues des populations concernes. Un guide de discussion en groupe avait t labor pour chaque population concerne. Les entretiens individuels avec des membres des diffrentes populations ont t carts en raison de la dure limite de la mission Maurice et de la quantit trs importante dinformateurs cls rencontrer. Les mthodes de collecte ont t un peu diffrentes suivant les populations, notamment les parts respectives consacres la collecte de donnes secondaires et celle des donnes primaires en fonction surtout de la quantit dtudes et de donnes dj disponibles : Collecte des donnes sur les CDI - Pour les CDI, il existait dj une quantit importante de documents disponibles. Etant donn lampleur du phnomne de consommation de drogues Maurice et notamment de drogues injectables, les autorits ont en effet fait des efforts considrables pour collecter des donnes sur le phnomne et sur les CDI en particulier. En 2001 a t cr le Mauritius Epidemiology Network on Drug Use

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(MENDU), avec le soutien de la Southern African Development Community (SADC). Le MENDU faisait partie du SADC Epidemiology Network on Drug Use (SENDU). Le MENDU a collect des donnes sur les tendances en matire de consommation de substances psycho-actives, y compris lalcool et dautres drogues et a publi des rapports semestriels qui compilaient les principales donnes de 2001 2006. En 2007 le MENDU est devenu Patterns & Trends of Alcohol and Other Drug Use in Mauritius (PTAODU), en continuant compiler des donnes peu prs similaires et en publiant galement des rapports tous les six mois. Par ailleurs plusieurs tudes sur les CDI Maurice sont disponibles, dont une importante analyse de situation ralise en 2004 par la NATReSA (National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers) avec lappui technique de United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Etant donn dune part la disponibilit de donnes sur les caractristiques socio-dmographiques des CDI et leurs comportements en matire de consommation de drogues, et dautre part la courte dure alloue la collecte des donnes sur le terrain, nous avons dcid de concentrer nos efforts sur la collecte de donnes secondaires : revue de la littrature existante, entretiens avec des informateurs cls et revue de sources de donnes statistiques. En revanche nous navons pas ralis dentretiens ou de groupes de discussions avec des CDI. Collectes des donnes sur les PS : Cest seulement au cours de la visite Maurice que nous avons appris lexistence de deux tudes sur la prostitution des mineures menes en 1998 et 2002, dont lune avait fait une estimation du nombre de PS, y compris les PS mineures. Il a t long et compliqu de se procurer les documents. Nous avons donc privilgi les entretiens avec les informateurs cls, en rencontrant toutes les organisations qui travaillent avec les PS, et nous avons aussi collect des donnes primaires en organisant des discussions de groupe avec des PS. Collecte des donnes sur les HSH : Ctait la population sur laquelle il existait le moins de documents. Nous avons donc donn la priorit la collecte des donnes primaires avec des groupes de discussion et un questionnaire auto-administr. En matire de donnes secondaires, nous avons aussi pu tablir un partenariat avec le site international de rencontres entre HSH Gaydar, trs populaire Maurice, pour faire une analyse statistique des caractristiques des HSH inscrits sur le site Maurice. La mission de terrain Maurice a dur 19 jours et sest droule entre le 30 mai et le 21 juin 2008. En raison des contraintes de temps il na pas t possible de voyager lle de Rodrigues. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C. Le consultant a reu le soutien du point focal de lONUSIDA Maurice pendant toute la dure de la mission. Laccs certaines populations a t facilit par lassociation PILS et notamment par son directeur excutif.
Tableau V. 1 Rsum des mthodes de collecte des donnes Maurice

Mthodes de collecte CDI Collecte de donnes primaires Entretiens individuels FGD Aucun

Populations tudies HSH Aucun Aucun

PS

Aucun

2 FGD dont : Un FGD avec 9 HSH ducateurs pairs travaillant avec lUnit SIDA du Ministre de la Sant (AIDS Unit) et provenant de diffrentes

3 FGD dont : Un FGD avec 6 professionnelles du sexe toxicomanes frquentant le centre daccueil La Kaza. Un FGD avec 9 professionnelles du sexe toxicomanes, en traitement au centre

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Mthodes de collecte CDI

Populations tudies HSH rgions de Maurice. Un FGD avec 8 HSH membres et sympathisants de lassociation LGBT Arc en Ciel.

Autres

Collecte de donnes secondaires

Revue de la littrature existante

Une analyse de la situation de la consommation de drogues Maurice ralise en 2004 Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les CDI Des entretiens avec 22 informateurs cls dont : Le directeur de la NATReSA Le responsable de la coordination du programme dchange de seringues la AIDS Unit Le responsable du programme de traitement de substitution par mthadone du Ministre de la Sant 2 responsables de lunit de police en

Observation de la Fte des Fierts et de la Marche des Fierts (Gay Pride) Questionnaire auto-administr Seule une tude a t ralise sur les HSH

PS de dsintoxication et de rinsertion sociale pour femmes toxicomanes La Chrysalide. Un FGD avec 10 ducateurs pairs professionnels du sexe (y compris des prostitues et des proxntes) travaillant avec lUnit SIDA du Ministre de la Sant (AIDS Unit) et provenant de diffrentes rgions de Maurice Reprage pieds et cartographie des lieux de commerce du sexe de Port Louis avec une professionnelle du sexe et son proxnte

Une tude sur les PS et le VIH/SIDA Deux tudes sur la prostitution infantile

Entretiens avec des informateurs cls

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les HSH Des entretiens avec 2 informateurs cls dont : Le responsable de la coordination du programme de prvention auprs des HSH AIDS Unit Le directeur de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les PS Des entretiens avec 9 informateurs cls dont : Le responsable de la prvention auprs des PS de AIDS Unit 4 membres du personnel et volontaires du centre daccueil pour PS, PVVIH, toxicomanes, alcooliques et sansabri La KazA La directrice du centre de dsintoxication et de rinsertion sociale pour femmes toxicomanes La Chrysalide

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Mthodes de collecte CDI charge de la rpression contre les drogues (ADSU) 2 officiers de ADSU 4 membres du personnel de 4 centres de dsintoxication, rinsertion sociale et traitement de substitution par la mthadone des CDI (Chrysalide, Help DeAddiction Centre, Centre Dr. Idrice Goomany, SSS Centre) Une travailleuse sociale de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS et membre du collectif dassociations travaillant sur la toxicomanie Collectif Urgence Toxida (CUT) 5 membres du personnel du centre de dsintoxication et rinsertion sociale des toxicomanes Centre Solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant, Solitude 2 membres du personnel du centre de dsintoxication et rinsertion sociale des toxicomanes Terre Rouge Un travailleur de CUT 2 responsables de ladministration centrale des prisons (Mauritius Prisons Service)

Populations tudies HSH

PS Une travailleuse sociale de lassociation de lutte contre le VIH/SIDA PILS Un responsable des autorits de police Un responsable de lassociation des discothques de Maurice

Revue des sources de

Donnes statistiques sur les membres du

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Mthodes de collecte CDI donnes statistiques (bases de donnes, registres, etc.)

Populations tudies HSH site de rencontres gay Gaydar inscrits Maurice

PS

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES

Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les thmes mentionns ci-dessus. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches. Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , ont galement t rsumes dans des tableaux (voir sections 3.3.2 ; 4.3.2 ; 5.3.2 ci-dessous), permettant une exploitation plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites par FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre le dveloppement de recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA Maurice. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES

La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion, le consultant a expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Les informations prcises sur les lieux de commerce du sexe et les lieux de drague des HSH collectes dans le cadre dexercices de cartographie (mapping) ne sont pas reproduites dans ce rapport afin de protger la scurit des PS et des HSH qui frquentent ces lieux. Il tait prvu que les CDI, HSH et PS participant des entretiens individuels ou des FGD peroivent une indemnit de transport sils devaient se dplacer spcialement pour loccasion. Toutefois cela na pas t le
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cas. Seule une PS qui a consacr une demi-journe accompagner le consultant pour raliser une cartographie des lieux de commerce du sexe Port Louis a t indemnise pour le temps pass.

2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES

Lune des principales contraintes a t le manque de temps initialement allou pour collecter les donnes sur les trois populations sur le terrain, peu prs le mme nombre de jours que pour les Comores et les Seychelles, alors que Maurice a une population beaucoup plus importante et quil existe une profusion dintervenants, notamment dans le domaine de la prise en charge des CDI. Par ailleurs dautres tches sont venues interfrer avec la planification, lorganisation et la conduite des entretiens et FGD, rendant la gestion du temps sur le terrain encore plus complique : o La visite Maurice est intervenue immdiatement aprs une courte phase de prparation de la mthodologie Madagascar qui na pas suffi finaliser tous les outils de collecte des donnes, notamment un questionnaire destin aux HSH quil a fallu terminer dlaborer, tester et finaliser. o Certaines tudes importantes cites en rfrence et ncessaires pour la revue de la littrature ntaient pas disponibles auprs des services dONUSIDA, ni Madagascar avant la visite Maurice ni auprs du point focal dONUSIDA Maurice en dbut de mission. Il a donc fallu consacrer du temps trouver les documents et les compiler une fois sur le terrain. Grce la collaboration active dintervenants aussi bien au niveau du Ministre de la Sant que des ONG, les contacts avec les membres des diffrentes populations ont pu tre rapidement tablis dans un bon climat de confiance. Toutefois dans certains cas il aurait fallu plus de temps pour crer des liens de confiance et pouvoir rencontrer certaines personnes. Ainsi un informateur cl a propos au consultant de lui faire rencontrer un certain nombre de travestis qui sont CDI et pratiquent le commerce du sexe. Cette population tant extrmement stigmatise et criminalise , les personnes contactes ont accept la rencontre aprs lintermdiation de linformateur cl mais en raison des dlais pour obtenir le rendez-vous et de la dure trop courte de la mission de terrain, la rencontre na finalement pas pu avoir lieu. La courte dure de la mission a galement gn la mobilisation et le recrutement des HSH pour remplir le questionnaire auto-administr qui leur tait destin. Malgr le soutien des associations PILS et Arc en Ciel et du site Gaydar, le nombre de HSH qui ont finalement retourn le questionnaire rempli tait trs rduit (18). Il aurait sans doute fallu utiliser dautres mthodes de recrutement et faire un suivi sur le terrain.

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) A MAURICE 3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES A MAURICE
Le cadre lgal en matire de substances psycho-actives est principalement rgi Maurice par le Dangerous Drugs Act 2000 (DDA). Les substances dites dangereuses sont classes en diffrentes catgories : Dans la catgorie (I) figurent notamment les diffrents types de cannabis, sous forme dherbe couramment appele gandia Maurice ou de rsine, lhrone, lopium ainsi quentre autre la cocane et les amphtamines. Dans la catgorie (II) figurent la buprnorphine (connue aussi sous le nom de spcialit Subutex) et la mthadone, qui sont les mdicaments opiacs prescrits pour les traitements de substitution de lhrone. A Maurice les comprims de Subutex sont imports illgalement et trafiqus pour tre utiliss par les

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consommateurs de drogues, en gnral injects, en dehors des programmes de substitution de lhrone et bien videmment sans tre prescrits mdicalement. Dans la catgorie (III) figurent notamment les benzodiazpines, qui sont les mdicaments anxiolytiques, communment appels tranquillisants, et hypnotiques (somnifres) normalement prescrits par les mdecins pour traiter les manifestations de langoisse et de lanxit. Ces mdicaments font aussi lobjet dune consommation illicite en dehors de toute prescription mdicale. Il existe deux catgories supplmentaires. Dans la catgorie (V) figure notamment la codine.

Suivant les catgories la loi mauricienne prvoit des sanctions pour une srie de dlits : 27 La possession de drogues classes comme dangereuses (Section 21 du DDA) . Le trafic de drogues (Section 30 du DDA). Le trafic de drogues comprend en fait : o Limportation et lexportation de drogues. o La production, fabrication, transformation de drogues classes comme dangereuses. o La culture de drogues (plants de cannabis, feuilles de coca et fleurs de pavot). o Le fait doffrir, de proposer la vente, de distribuer, de vendre, dagir comme intermdiaire de vente, de livrer ou de transporter toute drogue classe comme dangereuse. La consommation illgale de drogues classes comme dangereuses (Section 34 du DDA). Elle couvre les situations suivantes : o Toute personne qui fume, inhale, sniffe , ou sadministre de quelque faon ou administre une autre personne une drogue classe comme dangereuse. o Toute personne qui possde, achte ou transporte une drogue classe comme dangereuse pour sa propre consommation. o Toute personne qui a en sa possession une pipe, seringue, ustensile, appareil ou nimporte quel article pouvant tre utilis pour fumer, inhaler, sniffer , ou pour ladministration de nimporte quelle drogue classe comme dangereuse. Toutefois il faut noter que le Dangerous Drugs Act a t amend par le HIV and AIDS Act 2006 proclam en 2007 en ce qui concerne la possession de seringues et daiguilles pour faciliter la mise en place de programmes dchanges de seringues. Selon cet amendement une personne qui est en possession dune seringue ou dune aiguille dans le cadre dun programme dchange de seringues ne commet pas un dlit et nest donc pas passible des peines prvues par le Dangerous Drugs Act . Par ailleurs des officiers de lADSU (Anti Drug and Smuggling Unit) ont expliqu au consultant que les arrestations pour possession de seringue sont en gnral faites en cas de flagrant dlit, cest--dire dutilisation dune seringue pour une injection de drogue ou de prsence dhrone dans la seringue, mme si la personne en possession de la seringue nest pas en train de sinjecter. Si une seringue est cachete, le porteur de la seringue nest pas arrt. Loffre ou la vente de drogues classes comme dangereuses pour satisfaire sa propre consommation (Section 35 du DDA). Ceci sapplique toute personne qui offre, propose dacheter, vend ou distribue des drogues afin de satisfaire sa consommation personnelle de drogues. Le blanchiment de largent li aux drogues (Section 39 du DDA). La conduite sous linfluence dune drogue classe comme dangereuse (Section 40 du DDA). Ces diffrents dlits sont svrement rprims par la police et la justice mauriciennes, puisquen 2007 par exemple on estime que 37.8% des dtenus avaient t condamns pour avoir commis des dlits lis la drogue

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Ces donnes dtailles sont importantes en particulier pour comprendre pleinement les donnes statistiques sur les arrestations de CDI qui seront donnes ultrieurement dans le rapport dans le cadre de lestimation du nombre de CDI dans le pays.

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(National Drug Control Masterplan, 2008). Entre 2000 et 2007, le taux de dlits lis la drogue est pass de 2.1 3.5 (Central Statistics Office, 2008). Certaines peines peuvent tre allges si le consommateur de drogues accepte de suivre un traitement et un programme de rinsertion sociale. Les autres lments de la lgislation qui encadre le trafic et la consommation de drogues sont le Pharmacy Act de 1983, le Prevention of Corruption Act de 2002, le Financial Intelligence and Anti Money laundering Act de 2002, le Road Traffic Act de 1962, le Excise Act de 1994, le NATReSA Act ainsi que le HIV and AIDS Act de 2006 dj cit et particulirement important pour la mise en place dune politique de rduction des risques. Par ailleurs Maurice a sign les conventions internationales suivantes sur le contrle des drogues : Single Convention on Narcotic Drugs de 1961, Convention on Psychotropic Drugs de 1971 et Convention Against Illicit Trafficking in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances de 1988. Enfin le pays a des accords rgionaux et bilatraux notamment pour mieux contrler le trafic de drogues et le blanchiment dargent.

3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
En dehors des informations que le consultant a collectes au cours des entretiens avec des informateurs cls, des informations disponibles dans les rapports MENDU et PTAODU de la NATReSA, la majorit des donnes prsentes ici sont extraites dune analyse de situation trs complte sur la consommation de drogues Maurice ralise en 2004 par la NATReSA (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Pour cette raison, il nous a sembl important de dcrire rapidement la mthodologie utilise par cette tude, notamment en termes des populations tudies, dans la mesure o nous nous y rfrons frquemment. Lanalyse de situation a men des enqutes auprs de sept groupes diffrents : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Elves du secondaire Etudiants luniversit Etudiants dans dautres tablissements de lenseignement suprieur Toxicomanes sous traitement (dsintoxication et/ou programme de rinsertion sociale) Toxicomanes non traits Dtenus adultes et mineurs Professionnelles du sexe

Lchantillonnage employ lors de cette tude est prsente dans le Error! Reference source not found.. Ensuite, le Error! Reference source not found. prsente lensemble des donnes qualitatives recenses sur les CDI lors de lanalyse de la situation.
Tableau V. 2 Echantillonage employ dans Sulliman, Ameerberg et al. 2004.

Groupe

Taille de lchantillon 320 lves Echantillonnage de convenance

Caractristiques

Elves du secondaire (Maurice)

De 15 18 ans, ge moyen 16 ans Stratification par rgions et sexe Issus dcoles secondaires publiques et prives scolarisant des jeunes issus de communauts et de milieux sociaux

Mthode de collecte des donnes Questionnaire administr par enquteurs

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Groupe

Taille de lchantillon

Caractristiques

Mthode de collecte des donnes Questionnaire administr par enquteurs Questionnaire administr par enquteurs

Etudiants du secondaire (Rodrigues) Etudiants luniversit et dans dautres tablissements de lenseignement suprieur

60 lves Echantillon alatoire 100 tudiants Choix des tablissements selon la mthode du census sampling 12

diffrents 30 filles et 30 garons Issus de 2 coles secondaires publiques et 1 cole prive 50 filles et 50 garons Age moyen 21.8 ans Issus de 5 tablissements de lenseignement suprieur (20 tudiants/tablissement)

Toxicomanes sous traitement (dsintoxication et/ou programme de rinsertion sociale) Toxicomanes ne suivant pas de traitement au moment de lenqute

100 Recrutement par la mthode boule de neige

Dtenus adultes

150

Tous des hommes Ags entre 25 et 40 ans Traits par 4 ONG spcialistes de la prvention de la toxicomanie (2 patients/ONG) Zones urbaines de Port Louis, Quatre Bornes et Rose Hill Zones rurales de Flacq et Mahbourg 92% dhommes 96% de consommateurs dhrone Ltude prcise que les participants lenqute ont t choisis de telle faon assurer le maximum de reprsentativit parmi les consommateurs de drogues : o La majorit avait plus de 20 ans, 1/3 entre 31-40 ans et 1/3 de plus de 40 ans. o Majorit de personnes ayant fait des tudes primaires mais 37.4% ayant termin leurs tudes secondaires. 4% ont fait des tudes suprieures. o 1/3 de lchantillon sont des travailleurs manuels, environ 20% sont sans emploi et 18% sont des marchands ambulants. o 39% sont maris. 23% sont divorcs, spars ou veufs 50 dtenues de la section des femmes de la prison de Beau-Bassin 100 dtenus du Centre Lotus de la prison de Beau-Bassin 1/3 des dtenus gs entre 21 et 30 ans et 1/3 entre 31 et 40 ans En grande majorit issus de zones urbaines Maris ou vivant en concubinage pour la majorit (55.9%) Petits artisans et travailleurs manuels en majorit Chrtiens (40.7%), musulmans (30.3%) et hindous (25.5%)

FGD (1)

Questionnaire administr par enquteurs

Questionnaire administr par enquteurs

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Groupe

Taille de lchantillon

Caractristiques

Mthode de collecte des donnes

Dtenus mineurs

50

Professionnelles du sexe

100 Recrutement par la mthode boule de neige

A la fois condamns et prisonniers en dtention prventive 25 mineures dtenues au Rehabilitation Youth Centre (RYC) 25 mineurs dtenus au Correctional Youth Centre (CYC) Age moyen : 15.3 ans En grande majorit issus de zones urbaines Chrtiens (67.9%) et hindous (22.6%) Dtenus pour des dlits lis la drogue ou pas PS travaillant dans la rue et dans 4 sites : Grand Baie, Sainte Croix, Jardin de la Compagnie (Port Louis), Cit la Cure (25 PS dans chaque site) Pour 83.0% le commerce du sexe est leur principale profession. 70.0% ges entre 20 et 40 ans, et 15% entre 10 et 20 ans. 33.0% vivent en concubinage et 25.0% sont clibataires. Plus de 65.0% ont un niveau dtudes primaires. Chrtiennes (94.0%) et musulmanes (5.0%)

Questionnaire administr par enquteurs

Questionnaire administr par enquteurs

Tableau V. 3 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI Maurice

Caractristiques sociodmographiques des CDI

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Sexe des CDI Toutes les donnes indiquent que limmense majorit des CDI sont des hommes. Ainsi les donnes MENDU (Phases I-IV) cites par lanalyse de situation de 2004 faisaient tat de plus de 95.0% dhommes parmi les personnes en demande de traitement (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes sur le sexe des CDI ne figurent malheureusement pas dans les rapports PTAODU plus rcents publis par la NATReSA. Les chiffres rcents des arrestations de personnes pour des dlits lis la possession, la consommation et au trafic de buprnorphine et dhrone sont toutefois trs significatifs. Selon les donnes fournies par ADSU, 803 personnes ont t arrtes pour possession et consommation de buprnorphine en 2007, dont 25 femmes. Par ailleurs 695 personnes ont t arrtes pour possession, consommation et trafic dhrone, dont 43 femmes. Cela reprsente donc 68 femmes sur les 1 498 personnes arrtes, soit 4.5% du total. Il nest pas garanti 100% que toutes les personnes arrtes pour trafic soit galement consommatrices, mais la probabilit est forte quelles le soient. Ces chiffres nous donnent donc une indication de la part des femmes dans la population de CDI. Le nombre de CDI sous traitement de substitution par mthadone permet aussi de mieux estimer le sexe ratio. Au 4 juin 2008, le nombre cumul total de patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait de 781 personnes, dont 732 toujours taient toujours sous mthadone le 4 juin 2008. Parmi les 781 personnes, il y avait 701 hommes (89.8%) et 80 femmes (10.2%). Le responsable du programme a par ailleurs indiqu au consultant quil ny a pas de liste dattente pour les femmes alors quelle est trs longue pour les hommes, mme sil est vrai que les femmes CDI pourraient tre moins

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes enclines faire une demande en raison de la stigmatisation. Par ailleurs tous les tmoignages recueillis auprs des informateurs cls confirment que la trs grande majorit des CDI sont des hommes. Le nombre de femmes CDI a augment au cours des dernires annes, sans quon puisse vritablement parler de fminisation des CDI. Selon le Dr. Sulliman La fminisation est au niveau du VIH mais pas au niveau de la toxicomanie. . On constate en effet une augmentation du nombre de femmes sropositives, mme si les hommes sont toujours beaucoup plus nombreux (voir ci-dessus). Il existe aussi un petit groupe de jeunes transgenres ou travestis (qui biologiquement sont encore des hommes) qui sont CDI et pratiquent le commerce du sexe, notamment Rose Hill. Age des CDI Selon les donnes collectes par le MENDU lge moyen des consommateurs dhrone tait de 32 ans en juin 2003. Toutefois la majorit dentre eux avaient moins de 25 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les rapports PTAODU pour lanne 2007 ne donnent pas dinformation sur lge des toxicomanes se prsentant dans les centres de traitement. Les donnes collectes auprs des informateurs cls en 2008 font tat dun rajeunissement des toxicomanes, y compris des CDI. Au centre de rinsertion Le Flamboyant, la moyenne dge des rsidents a fortement baiss. Elle se situe dsormais autour de 31 ans alors quelle tait de 37 40 ans auparavant. Situation familiale des CDI Selon les tmoignages recueillis auprs des informateurs cls la situation familiale a volu. Parmi les CDI qui ont plus de 30 ans la majorit vivent en concubinage ou sont maris. Beaucoup ont des enfants. Toutefois il y a en 2008 des CDI plus jeunes, avec un ge de premire injection de plus en plus prcoce. Eux sont gnralement clibataires. La majorit des femmes, qui sont des PS, ont des enfants. Niveau dducation des CDI Les rapports PTAODU pour 2007 montrent que la grande majorit des toxicomanes qui se prsentent dans les centres de traitement ont un faible niveau dducation, ils ont soit termin leurs tudes lcole primaire ou nont pas termin leurs tudes secondaires (NATReSA, mars 2008 et NATReSA, juillet 2008). Toutefois de nombreux informateurs cls ont signal quil y avait aussi une minorit grandissante de CDI qui avaient fait des tudes universitaires (le responsable du programme de substitution par mthadone). Milieu social et emploi des CDI En 2004 lanalyse de situation conduite par la NATReSA indiquait que la toxicomanie, en plus daffecter les zones urbaines, touchait les localits o le niveau de pauvret tait lev. Des informateurs cls ont expliqu que ces localits sont caractrises par un habitat insalubre, souvent prcaire, o la promiscuit est importante. Certains CDI, notamment des femmes, sont aussi sans domicile fixe. Les hommes ont en gnral encore un toit car ils sont hbergs par un parent. La majorit des CDI sont des travailleurs manuels ou des vendeurs ambulants (51.0% des toxicomanes ne suivant pas de traitement au moment de lenqute pour ltude de la NATReSA de 2004, dont 96.0% taient des consommateurs dhrone). Une forte proportion na pas demploi (19.0% dans le mme chantillon) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004).
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Pour 2007, on constate que parmi la population de toxicomanes en demande de traitement (dont environ 62.0% 65.0% de CDI) 60.5% ont un emploi ou tudient, 31.0% sont sans emploi (NATReSA, mars 2008) et (NATReSA, juillet 2008). Les tmoignages des informateurs cls concordent avec la littrature disponible : les CDI ont des emplois faiblement qualifis, ils sont marchands ambulants, travailleurs manuels et travaillent souvent la journe. Toutefois, comme le dit un membre du Collectif Urgence Toxida la classe moyenne arrive dans les centres de traitement car la famille peut payer . Ces centres accueillent donc une minorit de CDI qui ont un niveau socioconomique lev, comme par exemple des adolescents scolariss dans les tablissements rservs llite, des industriels, etc. Tous les tmoignages que le consultant a recueillis auprs des professionnels impliqus dans la prise en charge des CDI insistent sur le fait que limmense majorit des femmes qui sont CDI sont aussi des professionnelles du sexe. Le responsable du programme de substitution par mthadone estime par exemple que 90.0% des CDI sont impliques dans le commerce du sexe. Elles sont venues au commerce du sexe cause de la consommation de drogues injectables, afin de pouvoir trouver les quantits dargent importantes que leur consommation de drogues et souvent celle de leur compagnon requiert. Les donnes collectes auprs de la travailleuse sociale de lassociation PILS et des PS qui frquentent la KazA, qui sont toutes CDI et en majorit sous mthadone, concordent pour expliquer que mme les PS qui sont sous mthadone continuent le commerce du sexe car leur compagnon nest pas toujours sous mthadone et elles ont du mal trouver un emploi aussi rmunrateur pour subvenir aux besoins de leur famille. Ceci est dautant plus difficile que les employeurs demandent un certificat de moralit, difficile obtenir par des PS qui ont souvent t arrtes pour racolage ou pour des dlits lis la drogue. Communauts dorigine En 2004 la majorit des CDI taient chrtiens (population crole), suivis de prs par les musulmans. Toutefois on remarquait que la communaut hindoue commenait tre affecte par lhrone (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2007 les rapports de la NATReSA sur les toxicomanes en demande de traitement donnent de prcieuses indications sur les communauts dorigine de ces toxicomanes, mme si les donnes fournies ne sont pas spcifiques aux CDI. Sur les 1 040 clients reus au premier semestre 2007, dont environ 65.0% de CDI, une majorit taient chrtiens (45.6%), suivis par les musulmans (26.4%) et les hindous (26.1%). Les tendances taient sensiblement les mmes au second semestre avec 47.2% de chrtiens, 26.7% dhindous et 24.7% de musulmans, les hindous tant donc en deuxime position cette fois. Les informateurs cls rencontrs en 2008 confirment ces tendances. Certains signalent que dans la population crole on trouve beaucoup de Rodriguais et de Chagociens dont les familles sont prsentes Maurice depuis au moins deux gnrations. Rpartition gographique des CDI La toxicomanie tait concentre auparavant dans les zones urbaines mais elle sest rpandue dans les zones rurales (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les tmoignages recueillis pendant notre visite la consommation de drogues injectables a suivi la mme tendance, sans doute plus lentement que la consommation de cannabis. Selon les donnes concernant les toxicomanes en demande de traitement en 2007 (dont environ 62.0% 65.0% de CDI), 39.0% viennent du district de Plaines Wilhems, 31.6% de Port Louis et trs loin derrire 9.0% de Pamplemousses, soit prs de 80.0% du total qui rsident dans des zones fortement urbanises (NATReSA, juillet 2008). Il est possible
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes toutefois que les toxicomanes qui rsident dans le sud et lest du pays, notamment dans des zones rurales soient moins enclins utiliser des centres de dsintoxication et de traitement qui sont majoritairement situs au nord-ouest du pays. Lun des informateurs cls interrogs pendant lanalyse de situation a insist sur le fait que les frais de transport pour les familles, qui sont souvent fortement impliques dans le traitement dun parent toxicomane, peuvent tre trs levs lorsque la distance est longue. La distance et le cot du transport peuvent donc constituer un obstacle laccs au traitement pour les CDI qui vivent une certaine distance des centres de traitement. Comportements en matire de consommation de drogues Substances consommes Selon lanalyse de situation ralise en 2004 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) les drogues les plus consommes alors taient les suivantes : le Brown Sugar (hrone adultre de couleur marron), le cannabis et les psychotropes. On faisait aussi tat de lapparition dune substance connue sous le nom de White Lady ou Dame blanche ou encore Blanche , qui est un mlange contenant une faible quantit dhrone coupe avec des composants de couleur blanche comme le paractamol. Lenqute auprs de 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004 dans le cadre de lanalyse de situation rvlait en effet que 94.0% avaient consomm de lhrone pendant les 12 mois prcdant lenqute et 58.0% avaient consomm de la buprnorphine. Les autres substances consommes taient : la codine (69.0%), le Rivotril (39.0%) et le Tramadol (39.0%). Lenqute mene auprs de 200 dtenus adultes et mineurs montrait quant elle que 47.6% des dtenus adultes de lchantillon avaient dj consomm de lhrone dont 25.5% dans les 12 mois prcdant lenqute, et 13.2% des mineurs avaient galement consomm de lhrone dont 5.7% dans les 12 mois prcdant lenqute. Les autres substances consommes par cette population pendant les 12 mois prcdant lenqute taient le cannabis pour tous, et la buprnorphine et la codine pour les mineurs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003, cites par la mme analyse de situation (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) montraient que lhrone tait la premire drogue injectable consomme par les personnes en demande de traitement (respectivement 57.2%, 44.9%, 44.3% et 40.6% pour les phases I, II, III et IV). Elle tait suivie de la White lady (respectivement 3.1%, 10.2%, 5.8% et 11.1% pour les phases I, II, III et IV). Pour la Phase II moins de 1.0% mentionnaient la buprnorphine, alors que le pourcentage montait 2.5% en Phase IV. En 2007 les rapports PTAODU qui ont pris la suite des rapports MENDU indiquent des tendances un peu diffrentes, quoique que variables : en effet au premier semestre 2007 ctait le Subutex qui tait la premire substance injectable consomme par les personnes en demande de traitement (31.6%), suivie de lhrone/brown sugar (29.5%), et de la white lady (3.7%). Au second semestre 2007 la tendance tait inverse puisque lhrone/brown sugar redevenait la premire substance injectable consomme par les personnes en demande de traitement (38.2% dentre eux), suivie du Subutex (18.4%) et de la white lady (3.3%) (NATReSA, mars 2008) et (NATReSA, juillet 2008). En ce qui concerne les chiffres des autorits de police en 2003, les donnes de ADSU pour les annes 2003 2007 montrent que jusquen 2005 le nombre darrestations lies lhrone taient beaucoup plus nombreuses que celles lies au Subutex, 798 contre 250. Puis la tendance sest largement inverse partir de 2006 avec 736 arrestations lies au Subutex contre 385 lies lhrone en 2006, et 726 contre 541 en 2007. On constate donc que lhrone/brown sugar et le Subutex sont bien les deux premires substances injectes par les CDI, avec des fluctuations qui peuvent sexpliquer par la disponibilit des produits sur le march mauricien. Un informateur cl de CUT expliquait
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes que les CDI achtent et consomment ce quils trouvent sur le march. Par ailleurs limmense majorit des CDI sont polytoxicomanes, ils consomment donc lhrone et/ou le Subutex, ainsi que dautres substances dont notamment des psychotropes. Ainsi lanalyse de situation de la NATReSA a rvl quun pourcentage lev de CDI qui ne suivaient pas de traitement au moment de ltude (30.0%) injectaient en fait des mlanges de drogues : par exemple du Rivotril mlang des psychotropes (70.0%) ou de la buprnorphine mlange de lhrone (27.1%). Pour les 150 dtenus adultes la mme tendance a t observe, 25.0% injectaient des mlanges, dont 64.3% un mlange de Rivotril et de poudre blanche, 14.3% un mlange dhrone et de poudre blanche et 7.1% en mme temps du Rivotril, de lhrone et de la poudre blanche (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Mode de consommation de lhrone et dautres drogues Ce rapport sintresse avant tout aux CDI mais il est important pour ceux qui sont consommateurs dhrone de comparer leurs modes de consommation de cette drogue qui peut tre injecte, fume, inhale ou sniffe. Selon les donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003 cites par (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) les pourcentages de consommateurs dhrone qui sinjectaient cette drogue taient respectivement de 86%, 95.0%, 95.0% et 97.0% pour les phases I, II, III et IV. Selon lenqute auprs des 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004, 96.0% taient consommateurs dhrone dont 91.0% qui sinjectaient (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Le rapport PTAODU pour le premier semestre 2007 indique galement que la majorit des consommateurs dhrone et de buprnorphine injectent ces substances, sans donner de prcisions sur le pourcentage (NATReSA, mars 2008). De faon globale selon lanalyse de situation de 2004 environ 50.0% des consommateurs de drogues injecteraient des drogues et parmi eux plus de 95.0% injecteraient de lhrone (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il faut noter que la grande majorit des CDI sinjectent la buprnorphine, qui est prise en mode sublingual dans le cadre des traitements de substitution, pour deux raisons : elle a un effet plus rapide quand elle est injecte et beaucoup de CDI sont habitus aux gestes de linjection qui constituent une sorte de rituel. Puret des drogues Les tests raliss par le Laboratoire de mdecine lgale ( Forensic laboratory ) rvlaient que le niveau de puret des opiacs tait en moyenne seulement de 20.0% pendant le deuxime semestre 2003. Des substances comme la white lady provoquaient des symptmes de manque qui obligent les CDI augmenter leur dose quotidienne de drogue pour faire face aux douleurs lies au manque (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2007 des tests raliss sur deux saisies dhrone rvlaient une puret allant de 51.0% 68.0% dans un cas et de 18.0% 41.0% dans le second cas (NATReSA, mars 2008). La puret dpend largement du moment auquel lhrone est saisie, en effet plus elle est passe dans les mains dun nombre lev dintermdiaires plus elle a tendance tre coupe avec dautres substances. Plusieurs informateurs cls rencontrs en 2008 ont signal que la faible puret et la mauvaise qualit des produits injects renforaient laddiction, et avaient des
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes consquences sur la sant physique et mentale des CDI, ainsi que sur leur dsocialisation. En effet souvent ils ntaient plus capables de travailler normalement et perdaient leur travail et source de revenus. Par ailleurs ils devaient injecter des drogues encore plus souvent et donc dpenser des sommes de plus en plus importantes, ce qui les conduisait commettre des dlits tels que des vols ou la prostitution pour se procurer de largent rapidement. Ces comportements entranaient aussi des ruptures des liens familiaux. Frquence de consommation des drogues injectables La frquence dinjection dpend dabord du type de substance injecte, car chaque substance a un effet qui dure plus ou moins longtemps (voir ci-dessous). La frquence dpend aussi de la puret de la substance puisque moins la drogue est concentre et moins leffet est important. Une trs faible puret risque dentraner galement des symptmes de manque importants, douloureux et angoissants pour des CDI qui ont t habitus un certain niveau de puret. La frquence dinjection vise obtenir un maximum deffets pour le CDI : plaisir et/ou confort par la suppression des symptmes de manque. Les dures pendant lesquelles les diffrentes substances ont un effet sont les suivantes : Le Subutex a par exemple un effet qui peut durer jusqu 72 heures. Il a un effet immdiat quand il est inject contrairement la prise sub-linguale qui est le mode de consommation lorsque le Subutex est utilis dans le cadre dun traitement de susbstitution. Lhrone pure a un effet qui dure de 4 6 heures. Le Brown Sugar a un effet qui dure de 1 2 heures. (Informations obtenues du Dr. Sulliman, responsable du programme de traitement de substitution par mthadone). Lenqute auprs des 100 toxicomanes ne suivant pas de traitement mene en 2004 rvlait que 86.0% avaient dj inject des drogues plus dune fois pas jour. En ce qui concerne les dtenus, 85.7% des dtenus mineurs avaient dj inject de la drogue plus dune fois par jour et 61.5% des adultes. 99.0% des professionnelles du sexe avaient consomm de lhrone plus dune fois par jour pendant les 12 mois prcdant lenqute et 74.5% sinjectaient de la drogue plus dune fois par jour (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Une tude mene sur un chantillon de 50 CDI en 2005 (Ameerbeg, 2005) montre que 70.0% des CDI sinjectent des drogues quotidiennement. 58.0% sinjectent 2 3 fois/jour et 12.0% 4 fois/jour. Ces informations ont t confirmes par lensemble des informateurs cls rencontrs qui font tat dune moyenne de 2 3 injections/jour, un peu moins parfois avec le Subutex (Directeurs des centres de suivi des CDI sous mthadone), de 2 6 fois/jour (PILS), au moins 3 fois/jour (CUT). Age auquel les toxicomanes et notamment les CDI commencent consommer des drogues Selon Ameerbeg et al, 2000 la majorit des toxicomanes (toutes drogues confondues) ont consomm de la drogue pour la premire fois entre 15 et 16 ans, toutefois 25.0% ont eu leur premire exprience quand ils avaient entre 9 et 14 ans. Lanalyse de situation de 2004 rapporte que les centres de traitement des toxicomanes avaient remarqu que les jeunes commenaient consommer des drogues, toutes drogues confondues, un ge de plus en plus prcoce, entre 11 et 13 ans. 86.4% ont commenc lorsquils taient adolescents (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les enqutes menes auprs de diffrents groupes de population par lanalyse de situation ralise en 2004 donnent les rsultats suivants :
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Pour les toxicomanes ne suivant pas de traitement ayant particip lenqute lge moyen de premire injection tait 23.9 ans. Pour les CDI dtenus (adultes et mineurs) lge moyen de premire injection tait de 22 ans pour les adultes et de 14 ans pour les mineurs. Pour les professionnelles du sexe CDI, lge moyen de premire injection tait de 19.4 ans. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans le rapport PTAODU publis par NATReSA pour le premier semestre 2007 on observe quentre 50.0% et 60.0% des consommateurs dhrone, de Subutex et de white lady ont commenc en consommer quand ils avaient 20 ans ou moins. Et limmense majorit dentre eux ont commenc avant 25 ans (NATReSA, mars 2008). Daprs le responsable du programme de traitement de substitution par mthadone, lge de premire injection tombe dsormais autour de 13-14 ans. De plus en plus de jeunes adolescents commencent la consommation de drogues directement par des drogues injectables. Dautres informateurs cls ont fourni les mmes informations en expliquant notamment que les jeunes ont de mauvaises informations et des conceptions errones sur lhrone et le Subutex dont ils pensent que ce sont des substances inoffensives et non addictives. Cot des drogues Selon ADSU, au premier semestre 2007 le comprim entier de Subutex valait 800 Roupies (soit 200 Roupies pour une quart de comprim, environ 5 ou 8 US$) et le gramme dhrone valait 10,000 Roupies (environ 240 ou 380 US$) (NATReSA, mars 2008). Les informateurs cls rencontrs ont donn les prix suivants au consultant : de comprim de Subutex : entre 100 et 150 Roupies (Dr. Sulliman, Toxida), 250 Roupies (PILS), 200 300 Roupies (Centre le Flamboyant), 250 300 Roupies (Centre Terre Rouge). Le prix peut aller jusqu 1,000 Roupies sil y a pnurie sur le march (CUT) Une dose de brown sugar : 250 Roupies (PILS, Centre le Flamboyant), 200 250 Roupies (CUT), 200 Roupies (Centre Terre Rouge, officiers de ADSU). Une dose de white lady : 200 250 Roupies (CUT) Les informateurs cls rencontrs ont expliqu que pour un pays comme Maurice le cot des drogues est lev. Si on compare le cot du cannabis celui de lhrone et du Subutex, on constate toutefois que lhrone et le Subutex ont un prix trs comptitif par rapport celui du cannabis et sont trs disponibles, ce qui expliquerait pourquoi beaucoup de toxicomanes consomment plutt les opiacs et pourquoi notamment les jeunes commencent directement par la consommation dhrone et/ou de Subutex. Facteurs qui favorisent la consommation de drogues Selon un groupe de toxicomanes sous traitement interrogs dans le cadre de lanalyse de situation mene en 2004, les principaux facteurs qui les ont conduits consommer des drogues sont : la curiosit, le plaisir, lacceptation par le groupe et la disponibilit des drogues. Selon les lves du secondaire et les tudiants du suprieur interrogs au cours de la mme tude, la disponibilit croissante des drogues dans leur environnement immdiat tait un facteur encourageant la consommation de drogues, ainsi que la pression du groupe et linfluence de lentourage, notamment des amis (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Facteurs de vulnrabilit par rapport Prvalence du VIH et des hpatites En 2003 100.0% des CDI traits dans des centres de dsintoxication et ayant partag des seringues testaient positifs pour lhpatite C (donnes collectes par le MENDU sur la

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

linfection au VIH

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes population de consommateurs traits dans des centres de dsintoxication de drogues et cites par lanalyse de situation de 2004) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 51.0% avaient t tests pour lhpatite C et 25.0% savaient quils taient porteurs du virus de lhpatite C. 4.0% savaient quils taient sropositifs au VIH. 5.6% des dtenus adultes interrogs dans le cadre de la mme tude taient sropositifs. Enfin 13.0% des professionnelles du sexe ayant particip ltude taient sropositives (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Le responsable du programme de substitution par mthadone rencontr en 2008 estime que 95.0% des PS qui sont CDI sont sropositives. Par ailleurs 60.0% des CDI qui entrent dans le programme en 2008 sont sropositifs. On remarque quen 2007 beaucoup de CDI nont pas encore t dpists pour le VIH et pour les hpatites, ainsi au second semestre 2007 55.5% des CDI en demande de traitement qui disaient partager des seringues navaient pas encore t tests pour lhpatite C et 60.0% pour lhpatite B (NATReSA, mars 2008). Partage de seringues et de matriel dinjection Selon les donnes collectes par le MENDU sur la population de consommateurs de drogues traits dans des centres de dsintoxication en 2003 (cites par lanalyse de situation de 2004), 48.0% des consommateurs de drogues injectaient des drogues et parmi eux 45.0% partageaient des seringues. Les enqutes menes dans le cadre de lanalyse de situation en 2004 sur plusieurs populations rvlaient aussi des pourcentages levs de partage de seringues parmi les CDI : Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude et injectant des drogues, 56.5% disaient habituellement sinjecter seuls. Dans la mme enqute 30.0% de lchantillon affirmaient avoir partag des aiguilles dans les 3 mois prcdant lenqute, souvent (14.4%) ou toujours (15.6%). Il faut noter quil ny a pas de contradiction entre les donnes prsentes ci-dessus car un CDI peut utiliser des seringues dj utilises par dautre, cest-dire partager, mais sinjecter seul. Par ailleurs le matriel dinjection est aussi frquemment partag, les filtres par 29.6% des CDI et les rcipients de mlange par 28.9% des CDI. Lenqute sur les dtenus adultes montrait elle que 30.5% des dtenus adultes CDI partageaient souvent ou toujours leurs aiguilles (ces donnes concernent les pratiques avant la dtention). En revanche 42.4% disaient ne jamais les avoir partages. 1 dtenu sur 5 disait avoir partag souvent ou toujours les rcipients de mlange ou les filtres. Selon la mme tude 75.0% des 100 professionnelles du sexe CDI disaient partager les aiguilles et le matriel dinjection et 25.0% les partageaient souvent ou toujours. Seulement affirmaient navoir jamais partag ni aiguilles ni matriel dinjection. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Lorsque la NATReSA a conduit lanalyse de situation en 2004, 65.0% des CDI disaient avoir du mal se procurer des seringues et du matriel dinjection. La loi Maurice ne permettait pas la distribution gratuite de seringues et de matriel dinjection ni leur vente non encadre. Il tait donc difficile pour les CDI de se les procurer et ils taient conduits les partager. Une autre tude mene en 2005 (Ameerberg, 2005) montre que 50.0% des CDI interrogs partageaient une seringue avec 6 10 autres CDI.

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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes En 2007 les comportements de partage de seringues nont pas fondamentalement chang, selon les donnes les plus rcentes collectes par la NATReSA pour lanne 2007 et publis dans les rapports semestriels PTAODU : au premier semestre 2007 40.1% des toxicomanes CDI en demande de traitement disaient avoir partag des seringues pendant le mois prcdant ladmission au centre pour traitement, ils taient 31.0% au second semestre (NATReSA, mars 2008 et NATReSA, juillet 2008). Selon les informateurs cls, une pratique de partage de seringues reste courante. Cest celle de CDI expriments, appels docteurs ( doctors ) qui injectent des drogues dautres CDI et se font payer en sinjectant avec les doses fournies par les autres CDI. Ils sinjectent gnralement en premier puis utilisent la mme seringue, la mme aiguille et le mme matriel dinjection pour injecter de la drogue un ou plusieurs autres CDI. Cette pratique est courante pour les CDI dbutants et/ou ceux qui ont du mal trouver leurs veines. Les docteurs injectent leur domicile. Le partage de seringues et matriel dinjection sexplique de diffrentes faons : Le cot lev des drogues : en partageant une dose les CDI rduisent ces cots. Le cot des seringues en dehors des programmes dchange : il est plus conomique dutiliser la mme seringue plusieurs. Si la vente des seringues nest pas interdite, dans leur majorit les pharmaciens ne veulent pas en vendre. Celles qui le font pratiquent souvent des prix prohibitifs : alors que le prix usuel est de 5 6 roupies, elles les vendent environ 25 roupies aux usagers. (CCMO Conseil, 2008). Le partage des seringues relve parfois dun rituel dinjection. Les CDI dbutants ne savent pas sinjecter et recourent aux services de CDI expriments (les docteurs ). Mme si les CDI sont conscients des dangers quils courent, leur sant nest pas une priorit Ils connaissent le danger, mais ils sen foutent tmoigne un animateur du centre de rinsertion Le Flamboyant. Nettoyage du matriel dinjection Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 71.4% des CDI disaient nettoyer les aiguilles avec du vinaigre. Lenqute sur les dtenus adultes montrait quant elle que 54.5% des CDI de cet chantillon utilisaient seulement de leau pour nettoyer leurs aiguilles. Enfin lenqute sur les professionnelles du sexe CDI rvlait que 63.8% dentre elles nettoyaient leurs aiguilles avec du vinaigre. Ni leau ni le vinaigre ne permettent de striliser les aiguilles pour viter les infections. Trs peu utilisaient de leau de javel mais ltude navait pas pu dterminer si ces comportements taient dus une mauvaise information des CDI (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Lieux dinjection Dans ltude ralise par la NATReSA, 54.0% des CDI ne suivant pas de traitement au moment de ltude et 11.0% des PS sinjectaient dans la nature ( in the bushes ), cest-dire dans des lieux qui en gnral ne permettent pas de prendre des prcautions pour sinjecter, par manque de matriel appropri et aussi parce que linjection est souvent faite dans la prcipitation par peur dtre dcouverts, notamment par la police (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les autres lieux dinjection sont les domiciles des docteurs et les domiciles de certains des CDI. Rapports sexuels risque Dans lenqute sur 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, 75.0% des toxicomanes ayant un(e) partenaire rgulier ou rgulire nutilisaient pas de prservatif pendant les rapports sexuels avec ce/cette partenaire. 29.2% utilisaient des
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes prservatifs avec des partenaires sexuels occasionnels et 13.6% avec des professionnels du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes taient les mmes pour les dtenus adultes et mineurs interrogs dans le cadre de la mme tude. Plus de 75.0% nutilisaient pas de prservatif pendant les rapports sexuels avec un(e) partenaire rgulier ou rgulire. 29.2% utilisaient des prservatifs avec 28 des partenaires sexuels occasionnels et 13.6% avec des professionnels du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Parmi les 100 professionnelles du sexe ayant particip la mme tude, lutilisation des prservatifs tait faible : 32.0% en avaient utilis avec leurs clients dans les 3 mois prcdant lenqute mme si 68.8% disaient en avoir utilis un avec leur dernier client. 77.0% disaient ne jamais utiliser de prservatifs avec leur partenaire rgulier (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les donnes collectes pour le premier trimestre 2007 auprs des toxicomanes en demande de traitement rvlent des comportements qui restent proccupants. En effet seulement 12.5% des CDI disent avoir toujours utilis des prservatifs pendant les rapports sexuels avec leur partenaire rgulier ou rgulire mme sils avaient partag des seringues dans le mois prcdant le dbut du traitement. Seulement 4.2% et 11.7% ont toujours utilis des prservatifs avec des partenaires sexuel(le)s occasionnel(le)s et des professionnelles du sexe respectivement (NATReSA, mars 2008). Les donnes du second semestre prsentent des tendances similaires puisque seulement 14.9% des CDI disent avoir toujours utilis des prservatifs pendant les rapports sexuels avec leur partenaire rgulier ou rgulire, 11.0% avec des partenaires sexuel(le)s occasionnel(le)s et 10.6% avec des professionnelles du sexe (NATReSA, juillet 2008). Selon plusieurs informateurs cls rencontrs en 2008, la demande de prservatifs aurait sensiblement augment sur les sites du programme dchange de seringues car ils sont distribus gratuitement. On constate par ailleurs que les CDI ont parfois des rapports homosexuels. Dans une autre tude mene en 2005 (Ameerbeg, 2005) 6.0% des CDI de sexe masculin disaient avoir eu des rapports sexuels avec dautres hommes. Les CDI en dtention font aussi tat de rapports sexuels avec dautres dtenus du mme sexe (voir ci-dessous). Enfin comme nous lavons signal, plusieurs informateurs cls ont mentionn un petit groupe de travestis qui se prostituent et injectent des drogues. Il nexiste pas dtude spcifique sur les pratiques sexuelles risque des CDI qui sont homosexuels ou bisexuels. Connaissances sur le VIH et les IST Lanalyse de situation sur lusage de drogue montrait que le niveau de connaissances sur le VIH et les IST tait lev parmi les toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude, parmi les dtenus adultes et mineurs ainsi que parmi les professionnelles du sexe. En revanche les dtenus mineurs et les professionnelles du sexe taient mal informs sur lhpatite C (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Une autre tude mene sensiblement la mme poque sur un chantillon plus rduit de CDI (Ameerbeg, 2005) aboutissait des conclusions similaires : le niveau de connaissances des CDI sur le VIH est lev. Dtention Proportion des CDI en prison Les toxicomanes et notamment les CDI reprsentent une part importante de la part carcrale. Parmi les 100 toxicomanes ne suivant aucun traitement au moment de ltude interrogs dans le cadre de lanalyse de situation de la NATReSA, 69.4% avaient dj t
Les chiffres tant strictement les mmes pour les toxicomanes ne recevant aucun traitement et pour les dtenus, il est probable quil y ait une erreur dans le rapport de ltude.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes arrts pour des dlits lis la drogue et 46.4% avaient t condamns et/ou emprisonns pour ces dlits. Parmi les dtenus adultes et mineurs interrogs dans le cadre de la mme tude, 85.0% avaient dj t arrts ou taient dtenus pour des dlits lis la drogue. Enfin 40.0% des 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude avaient galement t arrtes pour des dlits lis lhrone ou dautres drogues, et 36.5% avaient t condamnes et/ou emprisonnes pour ces dlits. Par ailleurs 47.9% avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les donnes fournies par ladministration pnitentiaire pour 2007, la population carcrale/jour tait en moyenne de 2 128. Le nombre de dtenus pour des dlits lis la drogue tait de 578, sachant que dune part toutes les personnes emprisonnes pour des dlits lis la drogue ne sont pas forcment des CDI et que dautre part certains dtenus emprisonns pour des dlits qui ne sont directement lis la drogue, comme le vol, sont eux des CDI. Prvalence du VIH chez les dtenus Selon les donnes fournies par ladministration pnitentiaire pour 2007, 3 412 tests de dpistages du VIH on t raliss sur des dtenus dans le cadre de campagnes de dpistage cibles. Sur ces 3 412 dtenus, 291 taient positifs et dpists pour la premire fois (8.5%). Par ailleurs 327 dtenus dont la sropositivit tait connue leur arrive ont t incarcrs pour la premire fois en prison et 637 dtenus dont la sropositivit tait dj connue leur arrive ont t r-admis en prison. Paralllement 768 dtenus sropositifs sont sortis de prison en 2007 (Statistiques fournies au consultant par le Mauritius Prisons Service). En fonction de ces chiffres on peut estimer quil y aurait eu en 2007 un solde de 487 dtenus sropositifs, soit 22.9% de la population carcrale (population carcrale moyenne 2 128 dtenus par jour en 2007). Consommation et injection de drogues chez les dtenus Dans lchantillon de 150 dtenus adultes (100 hommes et 50 femmes) et 50 dtenus mineurs (25 garons et 25 filles) ayant particip la mme analyse de situation en 2004 49.2% des adultes et 17.4% des mineurs injectaient des drogues avant leur dtention. Il est noter que 80.3% des dtenus adultes et 31.0% des dtenus mineurs disaient que les drogues taient disponibles en prison, dont le cannabis (pour 36.6% de lchantillon), les psychotropes (pour 31.0%) la buprnorphine (pour 2.6%) et lhrone (pour 1.3%) selon les dtenus adultes. Selon les dtenus mineurs le cannabis tait disponible (7.5%) et lhrone (1.9%). 10.8% des dtenus adultes et 2.1% des dtenus mineurs ont affirm stre inject de la drogue pendant leur sjour en prison. Les auteurs de ltude commentent quil est difficile dexpliquer si ces faibles pourcentages sexpliquent par des biais dans lchantillon ou par la rticence avouer lutilisation de drogues de la part des dtenus (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Des informateurs cls expliquent que la disponibilit de drogues en prison sexplique par le fait que beaucoup de toxicomanes sont emprisonns pour de courtes dures. Ils russissent faire entrer de la drogue en prison quils revendent aux autres dtenus. Rapports sexuels en prison 3.5% des 100 dtenus masculins interrogs dans le cadre de lanalyse de situation disaient avoir eu des rapports sexuels en prison et seulement 0.7% avaient utilis des prservatifs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les tmoignages recueillis sembleraient montrer quen fait les rapports sexuels entre
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes dtenus sont relativement courants. Selon un responsable de ladministration pnitentiaire il y aurait galement un lien direct entre la consommation de drogues et les rapports sexuels car des dtenus acceptent davoir des rapports sexuels avec dautres dtenus en change de drogue : Beaucoup de dtenus acceptent la sodomie cause de la drogue. Comme lexplique un ex-toxicomane et ex-dtenu, maintenant animateur dun centre de rinsertion : Les toxicomanes contrlent la prison () les plus anciens commandent les autres () les toxicomanes sont les propritaires de la prison. Selon plusieurs informateurs cls il y aurait donc des cas de transmission du VIH en prison, par injection de drogues cause du partage de seringues et suite des rapports homosexuels. Selon le Mauritius Prisons Service les facteurs de vulnrabilit pendant la dtention sont des comportements homosexuels risque lis la situation de dtention et linjection de drogues (Mauritius, 2008). Disponibilit et accessibilit des services en relation avec la prise de drogues Cest lagence dnomme NATReSA (National Agency for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers) qui coordonne les activits de prvention de la consommation des drogues, et de prise en charge des consommateurs de drogues. La NATReSA coordonne des actions de prvention primaire de la toxicomanie dans les coles, pour les jeunes en gnral, sur le lieu de travail. La prvention secondaire est mene travers des activits de mobilisation communautaire dans les quartiers particulirement touchs par la toxicomanie. En termes de prvention tertiaire ou prise en charge, lle Maurice dispose de structures qui offrent les services suivants aux toxicomanes et leurs familles (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004 et NATReSA, Avril 2008) : Dsintoxication mdicale et suivi post-sevrage Thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale ( rehabilitation en anglais) : ces services sont fournis soit en ambulatoire, soit en rsidentiel dans le cadre de programmes de plusieurs mois. Certains de ces programmes accueillent des toxicomanes qui ont dcid de ne plus consommer de drogues et qui ont suivi un programme de dsintoxication mdicale avant dtre admis. Lapproche privilgie Maurice pour le traitement de la toxicomanie a t pendant longtemps exclusivement celle du sevrage et de la rinsertion sociale. Toutefois depuis 2006, face lexplosion des pidmies de VIH et dhpatite C chez les CDI le pays a aussi adopt une approche de rduction des risques, notamment sous la pression des ONG locales, travers deux programmes : Le programme de traitement de substitution par mthadone Le programme dchange de seringues Dsintoxication et rinsertion sociale Les structures accueillent en gnral tous les types de consommateurs de substances psycho-actives, y compris les alcooliques (sauf bien sr pour la substitution et les changes de seringues qui sont rservs aux CDI). Certaines structures ne sont pas mixtes et naccueillent que des toxicomanes qui ont 18 ans ou plus. Beau Bassin Detoxification Centre - Ward 13 (Beau_Bassin) est, comme son nom lindique, uniquement rserv la dsintoxication mdicale des toxicomanes. Aprs un programme rsidentiel de dsintoxication les toxicomanes sont orients vers des centres qui offrent des thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale : ces services sont gnralement fournis en rsidentiel dans le cadre de programmes de plusieurs mois comme Centre dAccueil de Terre Rouge (Terre Rouge), Centre de Solidarit pour Une Nouvelle Vie (Le Flamboyant - Solitude) ou Chrysalide Centre (Bambous).
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Dautres structures offrent aux CDI la fois une dsintoxication mdicale, des thrapies individuelles et familiales soit en ambulatoire, soit en rsidentiel en vue de la rinsertion sociale ainsi que parfois un suivi post-sevrage comme Centre de Solidarit pour Une Nouvelle Vie (Rose Hill), Dr. I. Goomany Centre for the Prevention and Treatment of Alcoholism and Drug Addiction (Port Louis), Help De Addiction Centre (Cassis Port Louis), Sangram Sewa Sadan (Phoenix). Le Ayurveda Centre for the Treatment and Rehabilitation of Substance Abusers (Callebasses) propose une dsintoxication base de mdicaments et de massages ayurvdiques. A Rodrigues la dsintoxication mdicale doit tre faite lhpital et les autres services sont offerts par le Centre daccueil et de rhabilitation de St. Gabriel et le Centre Alcoologie Paille-en-Queue. Etant donn le nombre important de consommateurs de drogues en prison, la prison centrale et la prison des femmes Beau-Bassin disposent chacune dune prison drug free unit qui propose aux dtenus toxicomanes des activits de counselling, dducation, de dtente et un soutien spirituel. Par ailleurs plusieurs associations, impliquant des ex toxicomanes et/ou ex-dtenus apportent un soutien psychologique et social aux toxicomanes sur le mode de lautosupport, cest notamment le cas du Groupe Elan (Port Louis) et Kinout (Port Louis). Programme de Traitement de substitution par mthadone - Methadone Substitution 29 Therapy (MST) Programme Le programme de traitement de substitution par mthadone a dbut en novembre 2006. Il dpend du MS et non de la NATReSA. Les CDI qui souhaitent suivre un traitement de substitution par mthadone sont slectionns et recruts en fonction dun certain nombre de critres par trois centres de traitement et de rinsertion des toxicomanes : Dr. I. Goomany Centre for the Prevention and Treatment of Alcoholism and Drug Addiction (Port Louis), Help De Addiction Centre (Cassis Port Louis), Sangram Sewa Sadan (Phoenix). Les CDI qui satisfont aux critres dinclusion doivent ensuite suivre une srie dateliers programms sur six semaines pour leur prsenter le programme et tester leur motivation. Les CDI commencent leur traitement par une sorte de stage rsidentiel dorientation de 10 jours. Le National Methadone Substitution Therapy Centre (Barkly Beau Bassin) pour les hommes et le National Methadone Substitution Therapy Centre Ward V (Beau Bassin) pour les femmes, sont les deux structures dans lesquelles les CDI dmarrent leur traitement de substitution par mthadone. Pendant le stage dorientation sont dfinies les doses de mthadone pour chaque patient. La dispensation quotidienne de la mthadone est ensuite faite en DOT (Directly Observed Therapy) au niveau de sept sites, dont cinq hpitaux rgionaux. Le suivi psycho-social est assur par des ONG offrant des thrapies individuelles et familiales en vue de la rinsertion sociale des CDI. Les quatre centres habilits recevoir des CDI qui suivent un traitement de substitution par mthadone sont les trois centres chargs du recrutement et de la slection dj cits et le Chrysalide Centre (Bambous). En juin 2008 le nombre cumul total de patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait de 781 personnes, dont 732 taient toujours sous mthadone le 4 juin 2008. Certains informateurs cls pensent que le programme de substitution par mthadone ne fonctionne pas parce que les CDI sous mthadone prennent dautres substances psychoactives. Les animateurs du centre le Flamboyant nous ont dit par exemple que des CDI sous mthadone buvaient de lalcool. Le responsable du programme Mthadone confirme que beaucoup de CDI sous mthadone prennent des benzodiazpines mais ils ne sinjectent pas.

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Pour plus dinformations sur le programme MST, un rapport rcent est disponible (CCMO Conseil, 2008)
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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Le programme dchange de seringues En 2003-2004, 12 associations et un certain nombre dacteurs de terrain se sont rassembls pour mener une rflexion sur le VIH et les drogues et mener un plaidoyer pour la rduction des risques. Ce groupe sest ensuite baptis Collectif Urgence Toxida (CUT). CUT a eu lide de lancer un projet pilote dchange de seringues pour appuyer le plaidoyer. Le projet a commenc en 2006 sur 2 sites. Puis dbut 2007 le Ministre de la Sant a mis en place un comit pour le programme dchange de seringues. En novembre 2007 le protocole officiel a t lanc par le MS avec fourniture des quipements par le MS et paiement des allocations aux intervenants des ONG. En juin 2008 il y avait 5 sites grs par CUT et 2 sites grs respectivement par lONG AIDSACTION et par le Centre Dr. Idrice Goomany (dmarrs en novembre 2007 et en janvier 2008). Enfin le Ministre de la Sant a commenc son propre programme dchange de seringues en mai 2008. Il couvrait 24 sites en juin 2008, dont 12 sites dans la rgion de Port Louis et 12 sites dans la rgion de Plaine Wilhems et dans le sud du pays. Il y a une diffrence dans la mise en uvre du programme entre les sites grs par les ONG et du ministre : Sur les sites des ONG, les changes ont lieu 6 jours sur 7 pendant 2h/jour. On remet 4 seringues maximum par personne. Les animateurs demandent seulement lge de la personne et sils ont besoin de prservatifs ou non. Lchange se fait en fin daprs-midi. Les quipes sont composes de deux intervenants au minimum, qui sont des bnvoles associatifs. Si ce sont dex toxicomanes, ils doivent tre abstinents depuis au moins un an (CCMO Conseil, 2008) Sur les sites du ministre, ce sont des quipes mobiles (appele la caravane ) qui passent une fois/semaine dans chaque site et distribueraient entre 7 et 10 seringues par consommateur et par semaine. La caravane passe en milieu de journe. Les quipes qui animent la Caravane sont composes dinfirmiers, dauxiliaires de sant,et dducateurs pairs qui sont des bnvoles associatifs et/ou des toxicomanes rhabilits ou actifs (3 personnes par quipe). Dans sa forme actuelle le programme dchange de seringues se concentre sur la dlivrance de seringues et daiguilles ainsi que de prservatifs. Dautres lments qui sont parfois inclus dans le paquet minimum de ce type de programme ne sont pas distribus comme les compresses et lalcool, du dsinfectant pour nettoyer les seringues, des filtres et tampons de coton, du matriel IEC. Par ailleurs toute la dimension de counselling et de suivi psychosocial des CDI se fait par le biais dune orientation vers les structures existantes de traitement et de rinsertion sociale. Le programme dchange de seringues na pas encore fait lobjet dune vritable valuation. Plusieurs informateurs cls travaillant sur le terrain disent constater que le partage des seringues a diminu chez les CDI mais ces tmoignages restent anecdotiques faute dune tude rigoureuse et approfondie. Les chiffres de retours de seringues sont trs irrguliers avec quelques sites o le pourcentage de retour est quasiment inexistant. Un informateur cl a signal galement que les CDI hsitent encore participer aux programmes dchange de seringues car ils craignent la police.
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Pour plus dinformations sur le programme dchange de seringues, un rapport rcent est disponible (CCMO Conseil, 2008)

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Donnes existantes sur les CDI avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Disponibilit et accessibilit des services en relation avec le VIH Les services de dpistage du VIH et conseil sont disponibles dans les 5 rgions sanitaires du pays. Les prservatifs sont distribus gratuitement et sont galement accessibles trs bas cot dans de nombreux points de vente. Le programme de PTME a dmarr en 1999. Le centre de rfrence en matire de prise en charge des PVVIH est le National Day Care Centre for the Immuno-suppressed (NDCCI) au Centre de Bouloux, Cassis. Les traitements antirtroviraux sont fournis gratuitement depuis avril 2002. Toutefois les CDI auraient un accs plus limit au traitement en raison de la stigmatisation qui les touche, cest la thse que dfend Dhiren Moher, Point focal du rseau des PVVIH la COI, dans un article paru dans le journal Le Mauricien du 17 mai 2008 Les personnes vivant avec le Sida continuent de mourir. Pourquoi ? () Le premier lment, cest que la majorit des patients sont des toxicomanes () or la stigmatisation qui existe sur ce plan est plus mortelle que la maladie elle-mme. Il estime quenviron 3 000 personnes sont censes tre sous traitement ARV. Or, un millier seulement viennent vers le centre de Bouloux Cassis. De nombreux informateurs cls expliquent aussi que les CDI ne donnent pas la priorit leur sant et que de manire gnrale ils se soignent peu.

3.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE

Les principaux points qui ressortent de lanalyse des donnes collectes sur les CDI sont les suivants : Profil sociodmographique des CDI La vaste majorit des CDI sont des hommes. En se basant sur les donnes des diffrentes tudes ralises, des centres de traitement et de la police le pourcentage de CDI de sexe fminin devrait tourner autour de 5.0% en en aucun cas ne dpasserait 10.0% du total des CDI. La moyenne dge des CDI serait de 30 ans environ mais une grande partie dentre eux auraient moins de 25 ans. On a constat au cours des dernires annes un rajeunissement constant des CDI. Les situations familiales des CDI sont variables. Les plus jeunes auraient tendance tre clibataires tandis que ceux qui sont un peu plus gs peuvent galement tre maris ou vivre en concubinage, parfois avec des enfants. La grande majorit des CDI ont un faible niveau dducation mais il existe aussi une petite minorit de CDI qui ont fait des tudes secondaires et parfois universitaires. La majorit des CDI ont des emplois peu qualifis et prcaires. Ce sont souvent des travailleurs manuels employs la journe ou des vendeurs ambulants. Une forte proportion des CDI, entre 20.0% et 30.0%, sont sans emploi. En ce qui concerne les femmes, elles sont pour la plupart professionnelles du sexe. Un petit nombre de CDI appartiennent la classe moyenne, ils deviennent de plus en plus visibles au niveau des centres de traitement. Les CDI sont en majorit croles, issus des couches les plus pauvres de la population. On remarque notamment une forte proportion de Rodriguais et de Chagociens dont les familles sont installes sur lle Maurice depuis une ou plusieurs gnrations. La communaut musulmane a t pendant plusieurs annes la seconde communaut o la prvalence de linjection de drogues tait forte, mais il semblerait quen 2008 la communaut hindoue soit presque autant touche.
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Comportements en matire de consommation de drogues Les substances les plus injectes par les CDI sont lhrone/ brown sugar (hrone adultre de couleur marron) et la buprnorphine (Subutex), suivies de la white lady (mlange contenant une faible quantit dhrone coupe avec des composants de couleur blanche) et de diffrents psychotropes. Daprs les donnes de la police, il semble que le march mauricien ait t inond de comprims de Subutex partir de 2006, et la consommation a grimp en flche. En 2007 les chiffres montrent que la consommation se rpartissait principalement entre hrone et Subutex mais les CDI ont tendance consommer ce qui est disponible sur le march. Par ailleurs la grande majorit des CDI sont polytoxicomanes et paralllement lhrone et/ou au Subutex ils injectent des mdicaments psychotropes, notamment les benzodiazpines. Ils consomment galement dautres substances psychoactives, dont lalcool. Lhrone peut tre fume, inhale, ou sniffe et la buprnorphine est prise en mode sublingual dans le cadre des traitements de substitution, mais Maurice les CDI prfrent injecter les deux substances. En moyenne 95.0% des consommateurs dhrone linjecteraient. Les CDI prfrent injecter la buprnorphine car elle a un effet plus immdiat. Le rituel de linjection pour le CDI est aussi important. La puret des substances injectes est trs variable, mais lhrone/ brown sugar et surtout la white lady seraient de plus en plus mauvaise qualit, avec des degrs de puret faibles. Ceci conduirait les CDI sinjecter plus souvent pour maintenir le plaisir obtenu et aussi diminuer linconfort li aux symptmes de manque. La majorit des CDI sinjecteraient des drogues en moyenne deux trois fois/jour, mais une minorit non ngligeable sinjecteraient des drogues plus de trois fois/jour. La plupart des CDI ont commenc sinjecter des drogues avant lge de 25 ans, et pour 50.0% 60.0% avant lge de 20 ans. Lge de premire injection sabaisse progressivement et pourrait tomber jusqu 14 ans. On constate que de plus en plus dadolescents commencent la consommation de drogues directement par lhrone au lieu de commencer par le cannabis comme ctait le cas avant, et beaucoup commencent par sinjecter lhrone au lieu de la fumer ou de linhaler. Les changements dans les comportements de prise de drogues sont lis loffre et aussi aux prix des drogues. Ces prix sont considrs comme levs lle Maurice : le de comprim de Subutex qui sert une dose (pour une seule personne ou partage par deux personnes) cotait en juin 2008 environ 150 350 Roupies. Une dose dhrone/ brown sugar ou de white lady cotait environ 200 250 Roupies. Toutefois ces prix sont comptitifs par rapport ceux du cannabis, pour un rapport plaisir/prix qui est jug plus favorable aux opiacs. En dehors de la disponibilit de lhrone et du Subutex et de leur prix comptitif par rapport aux autres drogues, les autres facteurs qui expliquent la popularit de ces drogues sont la curiosit, la recherche du plaisir, la pression du groupe et linfluence de lentourage. Facteurs de vulnrabilit par rapport linfection au VIH La prvalence du VIH et de lhpatite C est trs leve parmi les CDI, respectivement 30.0% 60.0% et 95.0%. Cette prvalence trs leve sexplique notamment par le partage courant de seringues et de matriel dinjection entre les CDI. On observe que ces comportements ont peu chang au cours des dernires annes, puisquen 2007 on constate que 30.0% 40.0% des CDI en demande de traitement disaient avoir partag des seringues pendant le mois prcdant ladmission au centre de traitement. La pratique de CDI expriments qui sinjectent et injectent plusieurs autres CDI la suite avec le mme matriel (les docteurs ) reste apparemment trs courante. Certains tmoignages anecdotiques font tat dune diminution du partage de seringues l o existent des programmes dchange de seringues mais pour le moment aucune valuation de ces programmes qui ont dmarr en 2006 et ont pris de lampleur en 2008 na t ralise. Il nest donc pas possible de dterminer leur efficacit. La pratique continue du partage de seringues peut sexpliquer de diffrentes faons :

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Le cot des drogues et celui des seringues et du matriel dinjection (en dehors des programmes dchange de seringues) : en partageant les CDI rduisent ces cots o Le rituel de linjection plusieurs o Linexprience de certains CDI qui ont recours des docteurs o Le manque dintrt des CDI pour leur sant Les comportements en matriel de nettoyage des aiguilles ne permettent pas de rendre le partage de seringues, daiguilles et de matriel dinjection moins dangereux car les CDI dans leur majorit utilisent seulement de leau ou parfois du vinaigre pour les nettoyer. Apparemment lutilisation deau de javel pour la dsinfection na pas encore t adopte par les CDI. Ce volet de la rduction des risques ne semble pas dailleurs tre une priorit. Les lieux dinjection ne favorisent pas la rduction des risques puisquune majorit de CDI sinjectent dehors, dans des endroits o ils peuvent se dissimuler un peu. Les autres lieux dinjection favoris sont les domiciles des docteurs ou les domiciles des CDI eux-mmes. Un autre facteur de vulnrabilit des CDI par rapport linfection au VIH et un facteur de propagation de lpidmie leurs partenaires sexuels (non CDI) et la population gnrale est la faible utilisation du prservatif. Les donnes collectes au cours des dernires annes ne montrent pas de changements de comportements dans le sens dune plus grande utilisation des prservatifs, ni avec les partenaires stables ni avec les partenaires sexuels occasionnels ou les professionnelles du sexe. Plusieurs tudes montrent toutefois que les CDI ont un bon niveau de connaissance sur le VIH et les IST. Ceci pourrait dmontrer que pour le moment les programmes destination des CDI ne sont pas encore totalement adapts en matire de sensibilisation au VIH, cest--dire que les stratgies utilises ne conduisent pas des changements de comportements, notamment en ne mettant pas assez laccent sur la rduction des risques. Les prisons Maurice sont un environnement dans lequel les dtenus sont particulirement vulnrables linfection au VIH pour plusieurs raisons : o Il y a une forte proportion de CDI dans les prisons. Parmi ces CDI un nombre important sont dj porteurs du VIH. o Une proportion relativement leve des dtenus CDI adultes et un pourcentage un peu plus rduit des dtenus CDI mineurs continuent consommer de la drogue en prison et notamment linjecter. Dans la mesure o les seringues ne sont pas facilement disponibles en prison, les dtenus CDI sont amens partager les quelques seringues quils peuvent se procurer. o Par ailleurs, suivant les tmoignages recueillis, les rapports homosexuels entre dtenus masculins, y compris de pntration anale (consentante ou non) sont courants. Or la loi empche de mettre des prservatifs la disposition des dtenus. En termes de traitement de la toxicomanie Maurice a fait des efforts considrables au cours des dernires annes en combinant lapproche classique de dsintoxication et de traitement pour une rinsertion sociale des toxicomanes, une approche de rduction des risques qui inclut les programmes dchange de seringues et le traitement de substitution par la mthadone. La rduction des risques est encore trs rcente puisque lchange de seringues a commenc de faon pilote en 2006 et na commenc prendre une vritable ampleur quen 2008. Le programme de traitement de substitution par mthadone a lui aussi dbut fin 2006. En 2008 la couverture des programmes tait donc trs restreinte par rapport aux besoins identifis. Peut-tre en raison du caractre relativement nouveau de cette approche le consultant a constat pendant sa visite quil existe encore de nombreuses confusions notamment entre dsintoxication et substitution aussi bien parmi les acteurs de terrain que chez certains dcideurs. Beaucoup ont encore des prjugs ngatifs contre la substitution et ont tendance confondre les objectifs de cette approche avec ceux de la dsintoxication que ce soit pour lindividu trait, pour sa famille ou pour la socit. En raison du peu de recul dans le temps, il est encore compliqu dapprcier comment des individus qui continuent consommer une substance psycho-active peuvent se rinsrer socialement, mme sil sagit dun traitement encadr sur le plan mdical et psycho-social. Le fait que le Subutex, normalement utilis o

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dans les programmes de substitution, soit devenu une des substances les plus injectes par les CDI achve de crer la confusion autour de la substitution et de son intrt. Il est vrai aussi que programme de traitement de substitution par mthadone na pas encore t valu. Une premire valuation tait en cours lors de la visite du consultant et une autre tait programme pour 2008. En ce qui concerne la prise en charge des CDI qui sont sropositifs ou malades du SIDA, ils ont normalement accs aux traitements comme les autres PVVIH mais selon les ONG la stigmatisation qui existe encore parmi certains professionnels de sant les empcherait davoir pleinement accs la prise en charge. Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, elles concernent plutt le trafic de drogues que la circulation des CDI. Il existe notamment un trafic en provenance de Madagascar par voie maritime et par voie arienne, avec des cas de mules de nationalit malgache qui ingrent de la drogue pour pouvoir limporter illgalement Maurice.

Ces diffrents points montrent que les CDI restent en 2008 extrmement vulnrables linfection au VIH, mme si il y a eu une prise de conscience aussi bien au niveau des autorits de sant que des ONG, avec une diversification des approches dans la rponse thrapeutique. Il apparat que les comportements risque en termes de partage de seringues et de rapports sexuels non protgs nont pas fondamentalement chang, ce qui peut conduire une propagation de lpidmie dans le reste de la population mauricienne. Certains informateurs cls rencontrs insistaient sur le fait que de toute faon les CDI ne se proccupent pas de leur sant. Pourtant dans dautres pays o des programmes de rduction des risques ont t mis en place, les rsultats ont t spectaculaires en termes de changement de comportements des CDI et de diminution du 31 nombre des infections dans cette population . Ceci tendrait donc prouver que pour le moment les programmes de sensibilisation sur le VIH destination des CDI et la rduction des risques nont pas encore port leurs fruits Maurice, soit parce que le passage lchelle na pas encore t ralis soit parce que ces programmes ne sont pas encore assez bien adapts aux caractristiques des CDI dans le pays. Il est clair que le programme dchange de seringues restait limit en 2008 et commenait tout juste tre tendu un nombre plus important de sites. Le programme de traitement de substitution par mthadone restait lui aussi rduit, avec une longue liste dattente. Nous avons constat aussi que les professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de traitement se plaignaient souvent de ne pas tre assez forms sur la prvention du VIH, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans les tous les programmes de traitement des CDI. Comme nous lavons dj signal, il subsiste aussi des incomprhensions au sujet de lapproche de rduction des risques, que beaucoup opposent la dsintoxication et au traitement pour une rinsertion sociale des CDI. En fait dans un pays avec un phnomne de consommation de drogues injectables dune telle ampleur, toutes les approches doivent coexister car elles sont complmentaires et rpondent des besoins diffrents. La situation dans les prisons, o passe un nombre trs important de CDI, est particulirement proccupante dans la mesure o la vulnrabilit semble multiplie par la concentration de la population toxicomane et labsence de rponse des pratiques qui sont connues mais pas encore reconnues officiellement, comme linjection de drogues ou les pratiques homosexuelles. Labsence de reconnaissance officielle rend par exemple

En France par exemple le nombre annuel de nouveaux cas de SIDA dclars chez les CDI tait de 975 en 1996, anne de la mise en place dune politique de rduction des risques ; au cours des annes prcdentes il avait vari entre un nombre minimum de 1 079 en 1990 et un pic de 1 493 en 1993. En 1997 le nombre tombait 430 et diminuait constamment pour atteindre 98 en 2005. Par ailleurs la mortalit par surdose dhrone a t globalement divise par un facteur 10 depuis la mise en place dune politique de rduction des risques. In Acadmie nationale de Pharmacie. (Janvier 2009) Bilan des politiques publiques en matire de substitution aux opiacs.

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impossible la mise disposition de prservatifs ou la rduction des risques en matire dinjection de drogues. Etant donn le caractre mobile des dtenus emprisonns pour des dlits lis la drogue, avec de nombreux dtenus qui purgent de courtes peines et font donc de courts sjours en prison avant de retourner dans la socit, la prison risque de jouer un rle dmultiplicateur dans la propagation de lpidmie de VIH.

3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE

Le contexte est celui dune part dune augmentation exponentielle du nombre de consommateurs dhrone lle Maurice partir des annes 1980, notamment en raison de la disponibilit partir de 1982 dune forme adultre de lhrone, appele Brown Sugar (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), et dautre part dune forte concentration de lpidmie de VIH parmi les CDI, do limportance de connatre avec prcision le nombre total de CDI.

3.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE

Il existe ce jour deux estimations du nombre de CDI Maurice, lune qui date de 2004 et qui a t produite dans le cadre de la vaste analyse de la situation de la consommation de drogues ralise par la NATReSA. La seconde date de 2007 et a t produite avec lappui dONUSIDA, mais elle est en partie base sur la premire estimation, en tout cas pour la partie basse de lestimation. Le tableau suivant prsente les chiffres des deux estimations, la mthodologie utilise pour y aboutir et nos commentaires sur les chiffres et la mthodologie. Ces estimations sont prsentes et discutes dans le Error! Reference source not found..
Tableau V. 4 Estimations existantes du nombre de CDI Maurice

Sources Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

Estimations existantes Cette analyse de situation a utilis 2 approches pour estimer la population des CDI Maurice (1) Tout dabord une estimation par consensus des informateurs cls. 2) Une estimation par technique du multiplicateur ( multiplier estimate ) base sur les donnes collectes pendant les diffrentes enqutes menes durant lanalyse de situation et les statistiques disponibles. La premire a abouti une estimation de 16 279 CDI et le seconde 17 138 CDI. Les chercheurs ont donc estim quil y avait entre 16 000 et 17 000 CDI, avec par consquent une prvalence de 2.3% dans la tranche dge 15-54 ans et 1.4% dans la population totale. Description de la mthodologie utilise pour lestimation par consensus On a demand aux informateurs cls interrogs dans le cadre de lanalyse de situation de donner leur estimation du nombre de CDI Maurice, en indiquant galement sur quelles bases ils faisaient cette estimation. Les chercheurs ont ensuite fait la moyenne des estimations. Cette moyenne a

Commentaires sur les estimations existantes Commentaires sur lestimation du nombre de PS Il semble que le nombre de PS a t trs fortement surestim car il est bas sur une tude de 2002 (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, 2002) dont la mthodologie pour estimer le nombre de PS prsentait de nombreux problmes (voir ci-dessous les commentaires sur les incohrences concernant le sexe ratio et la discussion complte sur ltude sur les PS dans la section Estimations existantes du nombre de PS Maurice) Commentaires sur lestimation du nombre de PS CDI Lchantillon de PS utilis pour lenqute mene pendant lanalyse de situation nest pas un chantillon reprsentatif des PS car il ne prend en compte que les PS qui travaillent dans la rue. Or les donnes que nous avons collectes montrent quil existe des PS qui travaillent dans les discothques, dans les salons de massage, par tlphone, etc. Tous les tmoignages recueillis confirment que

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Sources

Estimations existantes t utilise comme le midpoint et les valeurs les plus basses et les plus hautes ont permis de dfinir la fourchette de lestimation. La mthodologie nest pas dcrite en dtails dans le rapport de ltude. Description de la mthodologie utilise pour la technique du multiplicateur Les chercheurs ont utilis 3 chiffres diffrents, qui taient eux-mmes des estimations : Le nombre de professionnelles du sexe qui sont CDI Le nombre de CDI dtenus en prison Le nombre de CDI dans la population Lestimation totale de CDI a t faite en additionnant les 3 nombres, soit 4 800 CDI parmi les PS (le chiffre exact est de 4 768 mais il a t arrondi 4 800), 1 413 CDI parmi les dtenus et 10 295 CDI dans la population hors dtenus et PS, soit 17 138 CDI. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de professionnelles du sexe qui sont CDI Lestimation a t base sur une tude qui avait t mene en 2002 sur les professionnelles du sexe lle Maurice (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, 2002) et les chercheurs qui ont mene lanalyse de situation sur lusage de drogues ont suppos que le nombre de PS navait pas vari entre 2002 et 2003. Ltude de 2002 avait utilis la mthode suivante pour estimer le nombre de PS : on avait demand des PS dans diffrentes rgions du pays combien il y avait de PS dans leur rgion ; ensuite on demandait une seconde PS de la mme rgion quelles PS elle connaissait que la premire PS de la mme rgion ne connaissait pas. Ltude a ainsi abouti une estimation de 6 400 PS dont 3 900 majeures et 2 500 mineures. Par ailleurs lenqute mene pendant lanalyse de situation auprs dun chantillon de 100 PS travaillant dans la rue dans 4 sites (voir le dtail de lchantillon dans la section sur lestimation du nombre de PS), a rvl que 74.5% avaient inject des drogues pendant les 12 derniers mois. Les chercheurs ont donc conclu que 74.5% de toutes les PS taient des CDI en 2003. Les chercheurs prcisent quils ont vrifi avec des personnes impliques dans le commerce du sexe si cette estimation de la prvalence dinjection de drogues chez les CDI tait raisonnable et elle

Commentaires sur les estimations existantes la prvalence de lusage de drogues parmi les PS qui travaillent dans la rue est trs leve. Il est possible quelle soit mme plus leve en 2008 quelle ne ltait en 2004. Par exemple les donnes concordent au sujet des PS du Jardin de la Compagnie Port Louis qui seraient toutes toxicomanes et CDI. Toutefois les donnes que nous avons collectes montrent aussi que la prvalence de linjection de drogues chez les autres PS serait trs faible, ou mme inexistante chez les PS qui travaillent dans les salons de massage par exemple. Il est donc abusif de conclure que 74.5% des PS seraient des CDI. Cette erreur lie au biais de slection de lchantillonnage, ajoute la surestimation du nombre total de PS due une mthodologie inapproprie, aboutit un nombre total de PS CDI trs surestim. Si 74.5% des 6 400 PS injectaient des drogues, cela quivaudrait 4 768 PS CDI. Dans la mesure o ltude estime 17 000 le nombre de CDI Maurice, les PS reprsenteraient donc 28.0% des CDI Maurice. Ceci est en contradiction avec toutes les donnes qui montrent que les femmes reprsentent un faible pourcentage du total des CDI (voir ci-dessous les commentaires sur les incohrences de lestimation en termes de sexe ratio). Commentaires sur lestimation du nombre de dtenus qui sont CDI Lchantillon de 150 dtenus adultes se compose de 100 hommes et 50 femmes, soit 1/3 de lchantillon qui est compos de femmes. Dune part il nest pas clair si la prvalence de linjection de drogues est la mme chez les dtenus hommes et femmes. Dautre part si on dcide dappliquer la population carcrale totale en 2003 le pourcentage de 49.2% de CDI parmi les dtenus en se basant sur un chantillon de dtenus compos 1/3 de femmes, il est ncessaire de sassurer que 1/3 des dtenues lpoque taient effectivement des femmes. Or en 2003, il y avait eu 2 398 admissions en prison, dont 103 femmes, soit seulement 4.3% du total des dtenus. Il existe donc un biais de slection de lchantillonnage. Par ailleurs 7.6% des dtenus de lchantillon, sans doute des femmes, donnent pour profession le commerce du sexe. Il nest pas clair si pour la technique du multiplicateur les doublons entre dtenues qui sont
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Sources

Estimations existantes leur a sembl raliste. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de dtenus qui sont CDI Ce nombre est bas sur le nombre de dtenus dans les prisons mauriciennes en 2003. Ladministration pnitentiaire indiquait quil y avait environ 2 871 dtenus en 2003, dont 2 398 condamns et 473 personnes en dtention provisoire. Dans lenqute mene auprs de 150 dtenus adultes dans le cadre de lanalyse de situation, 49.2% disaient quils avaient inject des drogues un moment ou un autre quand ils ntaient pas encore dtenus. Les auteurs ont donc conclu que 49.2% de tous les dtenus taient des CDI, soit environ 1 412 personnes. Description de la mthodologie utilise pour estimer le nombre de CDI dans la population Le nombre de CDI traits Maurice a t estim de la faon suivante : Les donnes MENDU montraient que 622 CDI avaient t traits dans les centres de dsintoxication et rinsertion en 2003. On a estim que 1 000 CDI supplmentaires consultaient des psychiatres privs travers le pays. On a enfin estim que les mdecins gnralistes voyaient en consultation 1 000 CDI supplmentaires. On a donc abouti un total de 2 622 CDI ayant consult des professionnels de sant dans les secteurs public ou priv en 2003. Les chercheurs ont vrifi avec les professionnels de sant pour confirmer que ce chiffre tait raliste. Selon les donnes obtenues des CDI ne suivant pas de traitement au moment de ltude, 24% ont dit quils avaient reu un traitement sous une forme ou une autre pour la consommation de drogues pendant lanne prcdente. Un multiplicateur de 4.17 a donc t utilis pour estimer le nombre de CDI dans la population, pour obtenir le nombre total de 10 925 CDI dans la population (soit 2 622 CDI traits en 2003 x 4.17). Il faut noter que ce groupe ne comprenait pas les CDI non dtenus en 2003. Il excluait aussi les PS dans la mesure o les donnes des centres de traitement de CDI comprenaient

Commentaires sur les estimations existantes professionnelles du sexe, et les professionnelles du sexe, ont t pris en compte. Ceci est assez important dans la mesure o 47.9% des 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute. Il y a donc des croisements importants entre les deux populations. Commentaires sur lestimation du nombre de CDI dans la population La mthodologie dcrite ne prcise pas si les CDI dans la population sont aussi bien des femmes que des hommes, et dans quelles proportions. Toutefois on sait daprs les donnes disponibles au moment de ltude que la majorit des CDI taient des hommes, par exemple 92.0% de lchantillon des CDI ne recevant aucun traitement au moment de lanalyse de situation taient des hommes et on comptait 95.0% dhommes parmi les personnes en demande de traitement, selon le rapport MENDU. On peut donc estimer que la proportion de CDI de sexe fminin dans la population se situait entre 5.0% et 10.0% maximum en 2003, soit environ 546 1 092 femmes. Les donnes plus rcentes du programme de mthadone et des arrestations lies la drogue confirment cette fourchette. Commentaires sur les incohrences en matire de sexe ratio Lorsquon reprend la mthode du multiplicateur utilis avec les diffrents groupes de population couverts par lanalyse de situation, on constate une incohrence majeure en termes de sexe ratio pour les CDI. Selon les donnes de ltude et nos propres estimations en labsence de donnes prcises fournies par ltude, il y aurait en effet 4 800 PS de sexe fminin CDI (estimation de ltude en se basant sur une proportion de 74.5% de 6 400 PS) + entre 61 et 470 dtenues CDI (de 4.3% selon nos estimations 33.3% si on sen tient lchantillon de ltude en se basant sur un total de 1 412 dtenus CDI) + entre 546 et 1 090 CDI de sexe fminin dans la population (5.0% 10.0% selon nos estimations en se basant sur le total de 10 695 CDI dans la population calcul par ltude), soit un total de CDI de sexe fminin qui varierait entre 5 407 et 6 360. Ce chiffre reprsenterait donc entre 31.5% et 37.0% des 17 138 CDI. Ce pourcentage est en totale contradiction avec toutes les donnes statistiques et les
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Sources

Estimations existantes peu ou pas de PS.

Commentaires sur les estimations existantes tmoignages qui montraient en 2003 et qui continuent montrer que les femmes reprsentent une proportion relativement faible des CDI, probablement entre 5.0% et 10.0% maximum. Cette incohrence est probablement due aux erreurs que nous avons dj signales cidessus : La population totale des PS a t largement surestime. Il est donc impossible quil y ait 4 800 PS CDI. La proportion des PS qui sont CDI (74.5%) est galement fausse dans la mesure o lchantillon retenu pour lenqute ralise dans le cadre de lanalyse de situation est biais en ne retenant que les PS qui travaillent dans la rue et en cartant les autres PS qui daprs les donnes que nous avons collectes ninjectent pas de drogues. La proportion des dtenues de sexe fminin est galement errone. Lchantillon de lanalyse de situation comprenait 50 femmes, soit 1/3 de lchantillon alors que les femmes reprsentaient 4.3% du total des dtenus en 2003, et 5.9% des cas de dtention lis la drogue. La proportion na pas beaucoup chang au cours des dernires annes : en 2007 les femmes reprsentaient 4.9% des dtenus et 3.1% des cas de dtention lis la drogue. On peut donc conclure que la proportion de CDI de sexe fminin dans la population carcrale semble sensiblement gale la proportion de CDI de sexe fminin dans la population. Commentaires sur lestimation totale du nombre de CDI En raison des diffrentes erreurs mthodologiques que nous avons soulignes, il est possible que le nombre total de CDI ait t surestim. Toutefois comme lestimation par consensus des informateurs cls est de 16 279 CDI, il est aussi possible que lutilisation dune mthode du multiplicateur qui utiliserait cette fois des multiplicateurs valides du point de vue scientifique confirmerait ce chiffre.

Workbook. ONUSIDA 2007

En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le

La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist,
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 17 000 et 30 000 CDI Maurice, dont 25.0% de femmes. Les PS qui sont aussi CDI sont dabord comptees comme CDI dans le modele destimation et sont retranches du nombre de PS qui est utilis pour le calcul (pour viter le double comptage). La prvalence du VIH parmi les CDI serait de 30.0% 60.0%, et il y aurait 10 575 CDI vivant avec le VIH.

Commentaires sur les estimations existantes quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Il semble toutefois que la fourchette basse de lestimation de CDI, 17 000 CDI, soit base sur ltude commente plus haut (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Etant donn nos commentaires sur les conclusions de cette tude, ce nombre de 17 000 pourrait tre surestim et a fortiori la fourchette haute de lestimation. Toutefois comme un consensus des informateurs cls a aussi abouti un nombre total denviron 16 000 CDI en 2004, il est possible que ce nombre quon retrouve dans la fourchette basse de lestimation Workbook soit exact mais doive tre confirm par une mthode du multiplicateur utilisant dautres variables. Dans cette estimation on remarque galement lincohrence en termes de sexe ratio avec un pourcentage de 25.0% de femmes parmi les CDI. Comme ceci a dj t soulign, ce pourcentage est trs suprieur ce quindiquent les donnes disponibles qui placeraient plutt la proportion de femmes CDI aux alentours de 5.0% 10.0%. Lune des conclusions de lexercice avec Workbook tait dailleurs quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des CDI.

3.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient fournir des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de CDI, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance (voir section gnrale sur la mthodologie). Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les CDI Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de drogues Au niveau de la collecte courante des statistiques, il nexiste pas proprement parler de surveillance pidmiologique spcifique aux CDI.

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Le Tableau V. 5prsente les sources existantes que nous avons pu identifier, les donnes quelles comportent et nos commentaires sur la qualit de ces donnes et le cas chant leur utilisation potentielle dans le cadre de lestimation du nombre de CDI Maurice.
Tableau V. 5Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI Maurice

Sources Etudes Ameerbeg S. et al. (2000). KABP related to Substance Abuse in Mauritius. MIH.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Selon ltude ralise parmi des jeunes de 12 - 24 ans, 11.1% consommaient des drogues dangereuses, dont 34.5% de lhrone. Par ailleurs parmi les consommateurs de drogues lgales et illgales, 42.3% auraient inject de la drogue dans les 30 jours prcdents. Consommation de drogues injectables chez les jeunes scolariss Sur un chantillon de 380 lves du secondaire de Maurice et Rodrigues (ge moyen 16 ans) et 100 tudiants (ge moyen 21.8 ans) : Consommation dhrone (par voie injectable ou autre) La prvalence de la consommation dhrone (personnes ayant consomm de lhrone au moins une fois) tait de 1.2% Maurice et inexistante Rodrigues parmi les lves du secondaire. Elle tait de 3.0% chez les tudiants (enseignement suprieur) mais parmi eux 2.0% avaient consomm de lhrone au cours des 30 derniers jours, dont la majorit plus dune fois par semaine. Consommation dautres substances injectables La buprnorphine avait t consomme par un lve du secondaire et par plusieurs tudiants. Injection de drogues 4.3% des tudiants du suprieur avaient dj inject de la drogue, contre 1.2% des lves du secondaire Maurice. Aucun lve du secondaire Rodrigues navait inject de drogues. Parmi ceux qui avaient inject de la drogue pendant lanne prcdant lenqute, moins de 10.0% sinjectaient quotidiennement. Consommation de drogues injectables chez les dtenus adultes et mineurs Echantillon de 150 dtenus adultes (100 hommes et 50 femmes) et 50 dtenus mineurs (25 garons et 25 filles) 49.2% des adules injectaient des drogues avant leur dtention 17.4% des mineurs injectaient des drogues avant leur dtention (dans la partie discussion du rapport dtude les auteurs indiquent 1 mineur sur 3 mais nous

Commentaires

Les donnes sur le mode de consommation de lhrone ne sont pas disponibles.

Sulliman F., Ameerbeg S., Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

On sait que les jeunes scolariss et les tudiants du suprieur reprsentent une minorit des CDI dans la mesure o la majorit des CDI ont arrt leurs tudes au niveau de lenseignement primaire. Ces donnes sont donc intressantes sur le plan comportemental mais ne peuvent pas contribuer affiner une estimation du nombre des CDI. Les donnes sur la consommation de drogues injectables chez les dtenus et les PS ne sont pas utilisables dans le cadre de la mthode du multiplicateur en raison des biais de slection des chantillons qui ont dj t comments.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI supposons que cest le pourcentage donn dans la prsentation des rsultats pour la population pnitentiaire qui est exact). Consommation de drogues injectables chez les professionnelles du sexe Echantillon de 100 professionnelles du sexe travaillant dans la rue 74.5% injectaient des drogues

Commentaires

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Statistiques des Le programme a commenc en novembre 2006 Certaines normes internationales centres de suggrent que le pourcentage des A fin 2007, le nombre cumul de patients traitement de masculins qui avaient suivi le programme tait CDI qui suivent un traitement dans substitution par un centre de dsintoxication de 416 (dont 45 avaient abandonn) mthadone Au 4 juin 2008, le nombre cumul de patients reprsente en gnral 5.0% masculins qui avaient suivi le programme tait 10.0% de la population totale des CDI. de 701 (dont 48 avaient abandonn, y compris 3 dcs), soit 653 hommes toujours Il serait donc possible dutiliser les sous mthadone le 4 juin 2008 donnes du programme de Au 4 juin 2008, le nombre cumul de substitution par mthadone et des patientes qui avaient suivi le programme tait centres de dsintoxication et de de 80 (dont 1 qui avait abandonn), soit 79 traitement pour tablir un femmes toujours sous mthadone le 4 juin multiplicateur. 2008 Au 4 juin 2008, le nombre cumul total de Les problmes qui se posent sont patients ayant bnfici dun traitement de substitution par mthadone tait donc de 781 les suivants : La ncessit de prendre en personnes, dont 732 taient toujours sous compte les CDI sur liste mthadone le 4 juin 2008 dattente et la difficult dfinir exactement qui est en Selon Olivier Maguet, consultant de la COI pour attente vu la faon dont le lvaluation du programme mthadone, il y aurait processus dinclusion dans le 800 CDI en liste dattente pour le programme programme de substitution mthadone mais il y a un problme au niveau de la est gr. dfinition de la liste dattente car il y a diffrentes La comptabilisation des phases : en effet chaque jour des personnes doublons entre les CDI qui viennent dans les centres intgrs dans le sont en liste dattente et ceux programme de substitution par mthadone et qui finalement aboutissent demandent tre inscrits, mais toutes ne dans des centres de correspondent pas aux critres dinclusion. A partir dsintoxication et de de l celles qui correspondent aux critres doivent traitement. passer par un motivational programme qui dure plusieurs semaines raison de plusieurs sessions. Puis partir de la participation au motivational programme il peut y avoir encore plusieurs semaines plusieurs mois dattente pour inclusion dans le programme de traitement de substitution par la mthadone. Statistiques des centres de dsintoxication, traitement et Donnes des rapports MENDU Phase I Phase IV, 2001 2003 (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) Phase I Pour 57.2% des personnes en demande de traitement lhrone tait la Les statistiques de centre de dsintoxication, traitement et rinsertion sociale sont compiles par la NATReSA travers des

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources rinsertion sociale

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI premire drogue consomme. La White lady ltait pour 3.1%. 86% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase II Pour 44.9% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 10.2%. Moins de 1% mentionnaient la buprnorphine. 95.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase III Pour 44.3% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 5.8%. 95.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Phase IV Pour 40.6% des personnes en demande de traitement lhrone tait la premire drogue consomme. La White lady ltait pour 11.1% et la buprnorphine pour 2.5%. 97.0% des consommateurs dhrone sinjectaient cette drogue. Donnes pour 2007 Rapports PTAODU (NATReSA, mars 2008 et 2008) Selon les deux rapports semestriels PTAODU en 2007, 10 centres ont reu : 1 040 personnes au premier semestre, 32 dont 674 consommateurs potentiels de substances injectables (64.8%) rpartis de la faon suivante : o 31.6% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (soit 329 personnes), o 29.5% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (soit 307 personnes) o 3.7% pour qui la white lady tait la premire substance consomme (soit 38 personnes) 964 personnes au second semestre, dont 577 consommateurs potentiels de substances injectables (59.8%) rpartis de la faon suivante : o 18.4% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (soit 177 personnes), o 38.2% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (soit 368 personnes) o 3.3% pour qui la white lady tait la

Commentaires rapports bi-annuels, appels MENDU jusquen 2006 et PTAODU depuis 2007. Ces rapports sont bass sur les donnes fournies par les centres. Eux-mmes sont supposs administrer des questionnaires auprs de leurs clients. Le rapport PTAODU du premier semestre 2007 signale quil y a des problmes dans la faon dont les questionnaires sont remplis au niveau des centres, ce qui affecte la qualit des donnes collectes. Les rapports PTAODU recensent chaque trimestre le nombre de toxicomanes qui se sont prsents pour recevoir un traitement dans les 10 centres qui collectent des donnes. Toutefois ce sont des chiffres absolus qui ne sont pas dcomposs entre les toxicomanes se prsentant pour une premire visite et ceux qui reviennent lors de visites conscutives. Ceci fausse donc considrablement les donnes dans la perspective dune estimation du nombre de CDI base sur le nombre de ceux qui sont sous traitement. Par ailleurs le mode de consommation de lhrone/brown sugar, de la white lady et du Subutex nest pas renseign prcisment dans les rapports. Le premier rapport PTAODU mentionne brivement que les consommateurs dhrone et de Subutex injectent majoritairement ces substances. Il nest donc pas possible de connatre le vrai nombre de CDI, compar ceux qui consomment ces drogues en fumant, en inhalant ou sous forme sub-linguale pour le Subutex. De faon gnrale les donnes concernant les CDI sont mlanges

Nous prcisons potentiels car le rapport PTAODU ne prcise pas le mode de consommation de lhrone/brown sugar, du Subutex et de la white lady, pour lhrone notamment il est possible que certains consommateurs la fument ou linhalent et ne linjectent pas.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI premire substance consomme (soit 32 personnes) Soit en tout : 2 004 personnes, dont 1 251 consommateurs 33 potentiels de substances injectables (62.4%) rpartis de la faon suivante : o 33.7% pour qui lhrone tait la premire substance consomme (675 personnes) o 25.2% pour qui le Subutex tait la premire substance consomme (506 personnes) o 3.5% pour qui la white lady tait la premire substance consomme (70 personnes) Si les pourcentages sont intressants en termes de tendance, linterprtation des donnes absolues doit tre faite avec beaucoup de prcautions pour diffrentes raisons qui tiennent la mthodologie de collecte des donnes (voir commentaires cicontre). Les donnes brutes sur les changes de seringues sont compiles par AIDS Unit qui les a transmises au consultant. Le programme dchange de seringues comptait en juin 2008 31 sites, dont : 5 sites grs par le CUT qui avait lanc un programme pilote dchange de seringues en 2006 (Baie du Tombeau, Rochebois, Batterie Casse, Beau Bassin Barkly, Rose Hill Plaisance). Les sites de Batterie Casse et Baie du Tombeau fonctionnent depuis novembre 2006. Celui de Rochebois depuis fvrier 2008, et ceux de Beau Bassin Barkly et Rose Hill Plaisance depuis avril 2008. 2 sites grs respectivement par lONG AIDSACTION Tranquebar et par le Centre Dr. Idriss Goomany Plaine Verte). Le premier site a dmarr en novembre 2007 et le second en janvier 2008. 24 sites qui sont ceux du Ministre de la Sant et dans lesquels des actions de prvention de proximit taient menes auparavant. 12 sites sont dans la rgion de Port Louis (V. Pitot, R.V Pitot, Cassis, Cit la Cure, B. Marchand, CNR/P.P. Laval, V.D. Prtres, Cit Vallje, Cit Richelieu, P.A. Sables, L.T.Koenig, Cit Saint Louis) et 12 sites dans la rgion de Plaine Wilhems et dans le sud du pays (Cit Beausjour, Cit Trfles, Cit Kennedy, Cit Bassin, Beau Vallon, Cit Lachaux, Mahebourg,

Commentaires avec les donnes sur dautres types de consommateurs de substances psycho-actives, y compris lalcool, mme si des efforts sont fait par exemple pour prsenter sparment les donnes sur les CDI qui partagent des seringues. Ceci rend complique lanalyse des tendances spcifiques. Des donnes basiques comme le sexe ou lge des toxicomanes manquent dans les statistiques.

Statistiques des programmes dchange de seringues

Les donnes des programmes dchange de seringues sont couramment utilises dans le cadre de la mthode du multiplicateur pour estimer la population des CDI. Il est notamment possible de se baser sur le total des seringues changes et sur le nombre dinjections par jour. Toutefois il faut connatre le pourcentage des CDI qui utilisent le programme pour dterminer le multiplicateur. Un informateur cl du rseau CUT estime par exemple que seulement 1/3 des CDI participeraient au programme dchange de seringues sur chaque site. Cette estimation na pas t confirme par dautres informateurs. Il faudrait donc quelle soit confirme et quelle puisse aussi tre valide par les faits sur un ou deux sites. Toutefois si le pourcentage des CDI utilisateurs peut tre dfini pour obtenir le multiplicateur, cela donnera le nombre de CDI sur les 31 sites dchange de seringues et pas le nombre total de CDI. Il faudrait donc ensuite pouvoir extrapoler en

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Idem
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Plaine Magnien, Rose Hill, Cit Mangalkan, Cit Attlee, Cit Chebel). Dans ces sites lchange de seringues a commenc en mai 2008. Cest une caravane qui passe une fois par semaine. En termes de frquentation des sites, les chiffres sont les suivants pour mai 2008: dans les deux sites les plus anciens (Baie du Tombeau et Batterie Casse, lancs en novembre 2006), entre 40 et 60 et 60 et 90 clients en moyenne respectivement venaient changer des seringues au moins une fois par semaine. Dans le site dmarr en novembre 2007 (Tranquebar) le nombre de clients tait de 30 40. Dans les sites ouverts entre fvrier et avril 2008 le nombre de clients qui ont chang des seringues au moins une fois par semaine tait compris entre 15 et 30 Rose Hill et 40 et 60 Barkly. Seul le site de Plaine Verte a reu entre 75 et 100 clients par semaine. Pour lensemble des sept sites grs par des ONG, le nombre de clients qui ont chang des seringues au moins une fois par semaine en mai tait donc compris entre 295 et 440. En ce qui concerne les 24 sites du Ministre de la Sant, leur activit venait juste de commencer au moment de la visite du consultant et les statistiques taient donc disponibles seulement pour trois semaines : Dans la rgion de Port Louis, 265 CDI avaient chang des seringues la premire semaine sur un total de 12 sites, 305 la seconde semaine et 267 la troisime semaine, soit une moyenne de 279 CDI par semaine. Il faut noter que dans le cas des sites du MS lchange se fait seulement une fois par semaine, contrairement ceux des ONG. Par consquent on sait que chaque change correspond un CDI, contrairement aux sites des ONG o un CDI peut changer des seringues plusieurs fois par semaine. Dans la rgion de Plaines Wilhems et dans le sud du pays, 148 CDI avaient chang des seringues la premire semaine sur un total 8 sites, 198 la seconde semaine sur un total de 11 sites et 206 la troisime semaine sur un total de 12 sites, soit une moyenne de 184 CDI par semaine. Pour lensemble des sites du Ministre de la Sant, le nombre moyen de CDI par semaine au dbut du programme est donc de 231.5.

Commentaires appliquant le multiplicateur aux autres endroits o il existe une forte concentration de CDI. Ces endroits auraient dj t cartographis par ADSU (voir cidessous). Lutilisation des donnes des programmes dchange de seringues implique aussi un suivi trs rigoureux, au niveau de la collecte et de la compilation des donnes. Le systme ne semblait pas encore trs fiable au niveau de AIDS Unit, avec des incohrences dans les chiffres communiqus au dpart au consultant. Il semblerait que certains acteurs de terrain comptabilisent mal les retours de seringues, au vu des chiffres de retours quasiment inexistants sur certains sites. La comptabilisation diffrente du nombre de clients pour les sites grs par le MS (nombre absolus de clients/semaine) et les sites grs par des ONG (fourchettes) rend le suivi quantitatif compliqu. Il serait prfrable dharmoniser le suivi en demandant aux ONG de fournir des nombres plus prcis. La difficult pour cela est dune part le fait quun mme utilisateur peut venir plusieurs fois dans une mme semaine et que lchange est anonyme. Il est bien sr souhaitable que lchange reste anonyme mais un systme de code pour chaque client pourrait tre mis en place. A partir de ce systme il serait galement possible davoir une meilleure gestion et un meilleur suivi du du nombre de seringues donnes chaque CDI par semaine. A partir de l on pourrait aussi estimer le nombre dinjections que chaque CDI ralise avec chaque seringue.

Statistiques des programmes de

Lunit SIDA du MS organise des campagnes de sensibilisation auprs des CDI, qui comprennent le

Comme ceci a dj t mentionn le systme de compilation des

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources prvention de proximit

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI conseil et le dpistage. Ces campagnes ont touch : 540 CDI et 2007 au cours de 25 sessions en 2006 et de 11 sessions entre janvier et aot 2007 2 040 CDI dans des centres de dsintoxication, traitement et de rinsertion au cours de 50 sessions en 2006 et 52 sessions entre janvier et aot 2007 (Mauritius, 2008) La prise en charge des PVVIH est assure par le National Day Care Centre for the Immunosuppressed (NDCCI) : 2 120 PVVIH taient suivies en juin 2008, sur les 3 000 PVVIH environ dpistes et toujours en vie. 380 PVVIH taient sous ARV en juin 2008, dont 52 qui taient dtenues et bnficiaient dun suivi en prison. Sur les 380 patients sous ARV, il y aurait 75.0% 80.0% de CDI selon le personnel du NDCCI, soit environ 285 305 patients (CCMO Conseil, 2008) Donnes pour lanne 2007 (fournies par ADSU le 04/06/08) Les donnes sont dcomposes par substances et/ou par types de dlits. Nous avons retenu ici uniquement les statistiques pertinentes pour linjection de drogues, cest--dire celles relatives la buprnorphine, lhrone et dans une moindre mesure aux sdatifs et tranquillisants qui sont galement injects. Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises (where syringes have been/would have been used) - Section 34 du DDA sur la consommation illgale de drogues. 1,267 personnes ont t arrtes pour possession de seringues, dont 725 en liaison avec la consommation prsume ou avre de buprnorphine et 540 en liaison avec la consommation prsume ou avre dhrone (chiffres rconcilier avec les donnes dtailles pour les dlits lis la buprnorphine et lhrone prsents ci-dessous). Arrestations pour des dlits lis la buprnorphine (Subutex) En tout 803 personnes ont t arrtes en liaison avec la possession et la consommation de buprnorphine dont 773 hommes, 25 femmes et 5 jeunes hommes (16-24 ans).

Commentaires donnes statistiques au niveau de AIDS Unit prsente quelques faiblesses. Il faudrait que le systme de suivi soit beaucoup plus systmatique et rigoureux pour que les donnes puissent tre utilises.

Statistiques de la prise en charge des PVVIH

Statistiques des arrestations lies la possession, consommation et au trafic de drogues

Les donnes fournies par lADSU sont fiables car le systme de collecte et de saisie des donnes parat systmatique et rigoureux. Les chiffres des arrestations pour possession de seringues (Section 34 du DDA), possession de drogue (Section 21) et vente destine la consommation personnelle (Section 35) concernent directement sur des CDI. En revanche on ne peut pas tre sr 100% que toutes les personnes arrtes pour trafic dhrone (Section 30) soient des CDI, mme si la probabilit est trs leve. ADSU estime que pour chaque CDI arrt il y aurait 3 4 CDI (entretien ADSU 04/06/08). Donc une technique de multiplication utilise pour obtenir le nombre total de CDI serait de partir du chiffre des CDI arrts et de le multiplier par 3 ou 4. Toutefois il y a un certain nombre de doublons car selon ADSU 10 15% des personnes arrtes le
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Les dlits taient les suivants : Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises - Section 34 du DDA : 725 personnes arrtes dont 698 hommes, 5 jeunes hommes et 22 femmes Arrestations pour possession de comprims de buprnorphine - Section 21 du DDA : 60 personnes arrtes dont 57 hommes et 3 femmes Arrestations pour vente de comprims de buprnorphine destine la consommation personnelle - Section 35 du DDA : 18 personnes arrtes, uniquement des hommes Arrestations pour des dlits lis lhrone En tout 695 personnes ont t arrtes en liaison avec la possession, la consommation et le trafic dhrone dont 649 hommes, 42 femmes, 3 jeunes hommes et 1 jeune femme. Les dlits taient les suivants : Arrestations pour possession de seringues lorsque les seringues ont t ou auraient pu tre utilises - Section 34 du DDA : 540 personnes dont 514 hommes, 23 femmes, 2 jeunes hommes et 1 jeune femme Arrestations pour vente dhrone destine la consommation personnelle Section 35 du DDA : 13 personnes dont 12 hommes and 1 femme Arrestations pour trafic dhrone Section 30 du DDA : 126 personnes arrtes dont 110 hommes, 15 femmes and 1 jeune homme Arrestations pour importation dhrone Section 30 du DDA : 16 personnes arrtes dont 13 hommes et 3 femmes Sdatifs/tranquilisants 93 arrestations (sections 34, 35 and 21 du DDA) dont 88 hommes, 4 femmes et 1 jeune homme Evolution des arrestations pour la Section 34 du DDA sur la consommation illgale de drogues (2003-2007) Nous avons uniquement rpertori les arrestations lies lhrone et au Subutex.
Anne Arrestations lies lhrone (% total) Arrestations lies au Subutex (% total) Total des arrestations (hrone et Subutex)

Commentaires sont plusieurs fois. On remarque que le nombre darrestations de personnes pour consommation illgale de buprnorphine et dhrone a augment de 16% entre 2003 et 2007, ce qui peut donner une indication sur lvolution dunombre total de CDI.

Pour utiliser ces chiffres on devrait disposer dune enqute auprs des CDI qui permette de connaitre avec prcision la proportion dentre eux ayant t arrts.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI

2003 2004 2005 2006 2007 1 058 (97.0%) 830 (89.0%) 798 (74.0%) 385 (34.3%) 541 (42.7%) 34 (3.0%) 105 (11.0%) 280 (26.0%) 736 (65.6%) 726 (57.3%) 1,092 935 1,078 1,121 1,267

Commentaires

Cartographie des lieux de trafic et/ou consommation de drogues

ADSU, par le biais de ses officiers et de ses informateurs sur le terrain, a ralis une liste de sites dans lesquels il y a une forte concentration de CDI. Pour chaque site le personnel de ADSU a essay destimer le nombre de CDI.

Ces donnes sont confidentielles. Le consultant a obtenu la liste des zones dintervention de ADSU mais sans aucun chiffre. Au cours dun entretien avec deux officiers de ADSU nous avons parcouru la liste et nous avons demand aux informateurs de nous signaler les sites o il y a la plus forte concentration de CDI. 28 sites ont t identifis. Toutefois il na pas t possible de dfinir exactement ce que les officiers de ADSU entendaient par forte concentration . Au cours dun entretien avec un reprsentant de CUT le mme exercice a t rpt pour aboutir lidentification de 73 sites de forte concentration de CDI, avec la mme difficult de dfinir ce qui est entendu par une forte concentration de CDI . Pour que ces donnes soient utilises dans une estimation du nombre de CDI, il serait donc ncessaire que lensemble des acteurs de terrain arrivent une dfinition commune de site forte concentration de CDI avant dtablir une liste des sites forte concentration de CDI

Saisies de drogues

Drogues saisies en 2007 (Donnes fournies par ADSU le 04/06/08) Hrone : 5 kg 790 Cocane : 0.4 gr Haschisch (rsine) : 24 kg 386 Cannabis (gandia) : 40 kg 454 Drogues classes comme dangereuses (comprims/pilules) 81 084 (units) Dont

La mthode du multiplicateur peut tre utilise en se basant sur les quantits de drogues saisies dans la mesure o ces donnes sont fiables (FHI, 2003). Dans le cas de Maurice on peut considrer que les donnes sont fiables. Il faut toutefois pouvoir estimer le pourcentage des drogues injectables saisies par rapport au

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Subutex : 79 619 Sdatifs/tranquilisants : 1 411 MDMA : 54

Commentaires total des drogues injectables en circulation. Les autres donnes qui doivent tre prises en compte sont : le pourcentage des toxicomanes qui injectent des drogues, le nombre dinjections/jour, la quantit de drogue injecte/CDI/dose. Certaines de ces donnes sont dj disponibles et les autres peuvent tre collectes auprs des CDI en demande de traitement travers 34 le rseau PTAODU. Toutefois une difficult est le fait que beaucoup de CDI sont polytoxicomanes et injectent des mlanges de substances.

Statistiques de la population carcrale

Donnes pour lanne 2007 (Administration pnitentiaire) Population carcrale/jour en moyenne en 2007 : 2 128 Nombre total dadmissions en prison pour lanne 2007 : 5 795 dont 2 626 condamns 2 994 dtenus en dtention provisoire 26 en cours de procs 149 personnes emprisonnes pour non rglement de dettes Nombre de dtenus pour des dlits lis la drogue en 2007 : 578. Sur ces 578 personnes dtenues pour des dlits lis la drogue, on peut tenter de dterminer ceux qui sont des CDI. Le ou les dlits pour lequel les dtenus sont emprisonns donnent une indication. Ainsi on constate en 2007 que seulement une quarantaine de dtenus taient emprisonns pour des dlits lis au cannabis, et 122 pour trafic de drogues (nous navons pas obtenu le dtail de la drogue ou des drogues trafiques). Tous les autres dtenus taient emprisonns pour des dlits lis la possession et la consommation dhrone et de Subutex (Sections 21, 34, 35 du DDA), soit 356 CDI probables, auxquels il faudrait sans doute ajouter une proportion non connue des dtenus emprisonns pour trafic de drogues qui sont galement CDI.

Les donnes sur la population carcrale sont fiables. Le pourcentage de dtenus qui sont CDI par rapport lensemble de la population carcrale peut tre utilis par la mthode du multiplicateur. Toutefois il est en fait difficile de dterminer exactement qui sont les dtenus effectivement CDI dans la mesure o toutes les personnes incarcres pour des dlits lis la drogue ne sont pas forcment des CDI. Et par ailleurs tous les CDI incarcrs ne sont pas forcment incarcrs pour de dlits lis la drogue. Par ailleurs il faut prendre en compte de faon prcise les flux de dtenus, car certains dtenus purgent des courtes peines et/ou sont dtenus plusieurs fois sur une certaine priode, do la ncessit de dterminer prcisment la priode de rfrence pour lestimation.

34

La mthode exacte destimation de la taille de la population des CDI en se basant sur les saisies de drogues est dcrite la page 21 de (FHI, 2003).
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Statistiques lies au VIH/SIDA en prison en 2007 3 412 tests de dpistages du VIH on t raliss sur des dtenus. Sur ces 3 412 dtenus, 291 taient positifs et dpists pour la premire fois (8.5%). Par ailleurs 327 dtenus dont la sropositivit tait connue leur arrive ont t incarcrs pour la premire fois en prison. 637 dtenus dont la sropositivit tait dj connue leur arrive ont t r-admis en prison. Paralllement 768 dtenus sropositifs sont sortis de prison en 2007.

Commentaires

3.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Nous avons dmontr que les mthodes dites du multiplicateur utilises pour lestimation de la population des CDI dans le cadre de lanalyse de situation ralise en 2004 ntaient pas fiables en raison de problmes majeurs dchantillonnage de la population des PS et de la proportion des PS qui sont CDI. Le nombre de 17 000 CDI pourrait donc tre remis en question sur la base de lanalyse critique des mthodes utilises. Toutefois un nombre total de CDI similaire a t obtenu en 2004 par la mthode du consensus dexperts, qui est galement utilise dans lestimation de la taille de populations et peut donner des rsultats probants. Le nombre de 17 000 aurait donc pu finalement tre correct. En 2007 cette estimation a cependant t conteste dans un atelier qui utilisait apparemment lui aussi la mthode du consensus dexperts, et on est pass dune estimation de 17 000 CDI une fourchette qui varie maintenant entre 17 000 et 30 000. Malheureusement cette mthode na pas t documente prcisment mais le consensus dexperts montre l ses limites, puisque les conclusions peuvent varier considrablement en fonction du nombre et du type dexperts qui participent lexercice, et des donnes concrtes sur lesquelles ils se basent. Il est donc ncessaire dutiliser de nouvelles mthodes pour aboutir une estimation des CDI base sur des donnes concrtes. Comme nous lavons dj expliqu par ailleurs, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des CDI car des comportements comme la consommation de drogues sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Etant donn lampleur du phnomne dinjection de drogues Maurice, utiliser des techniques dnumration demanderait des moyens humains et financiers considrables, ainsi que beaucoup de temps mme si le pays est relativement petit. Les mthodes de capture-recapture peuvent tre intressantes pour mesurer la population de CDI sur un nombre limit de sites, par exemple sur des sites dchange de seringues, mais elles ne seraient pas pertinentes pour estimer la population lchelle nationale. Il faudra donc plutt se baser sur la mthode du multiplicateur. Dans la mesure o nous avons pu vrifier quun grand nombre de donnes statistiques sont collectes de faon systmatique sur les CDI par diffrents services

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

(police, prisons, sant, etc.) il serait souhaitable que ces donnes soient utilises dans le cadre dune mthode de multiplicateur avec les rserves suivantes : Daprs ce qui a pu tre observ, la collecte et la compilation des donnes sont plus fiables dans certains services, par exemple ADSU. Ces donnes seraient utiliser en priorit. Pour les donnes compiles par la NATReSA dans le cadre du PTAODU ou de celles compiles par AIDS Unit, elles dpendent des informations envoyes par dautres services, par exemple les centres de traitement pour la NATReSA, ou les ducateurs pairs et les ONG qui grent des sites dchange de seringues pour AIDS Unit, or on constate que les formulaires disponibles ne sont pas toujours trs bien renseigns par les structures qui collectent les donnes sur le terrain. Parfois les formulaires standards qui pourraient permettre un meilleur suivi nexistent mme pas du tout. Il serait donc ncessaire que ces aspects simples du systme de suivi soient rgls pour sassurer de la validit des donnes compiles avant de les utiliser. Il faudrait galement raccourcir les dlais entre la collecte des donnes, et leur compilation et leur saisie informatique. Les donnes collectes et compiles ne permettent pas toujours de distinguer trs prcisment les CDI des autres toxicomanes, par exemple dans les rapports PTAODU ; ou les CDI des personnes impliques dans des dlits lis la drogue, par exemple dans les donnes fournies par les prisons. Dans le cadre dune estimation de la taille de la population des CDI, il faut donc prendre garde ne pas mlanger les CDI avec dautres populations, au risque de fausser les estimations. Mme si de nombreuses donnes statistiques sont disponibles au niveau de diffrents services, il sera sans doute ncessaire de mener quelques enqutes pour pouvoir collecter des informations qui seront indispensables lapplication de la mthode de multiplicateur. Par exemple il faudrait quune enqute permette de connatre le taux dutilisation du programme dchange de seringues sur quelques sites pour utiliser ensuite les statistiques du programme dchanges afin destimer la taille de la population de CDI sur les sites existants, puis dans le pays. Pour les donnes en provenance des prisons et de la police, il faudrait avoir une meilleure comprhension de la proportion des personnes arrtes et/ou dtenues qui sont effectivement des CDI.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Comme les donnes prsentes ici partir de la littrature existante le prouvent, on dispose dj de connaissances assez importantes sur les caractristiques des CDI Maurice et leurs comportements en matire de consommation de substances psycho-actives. Toutefois il reste un certain nombre de domaines spcifiques explorer, notamment en relation avec les programmes mis en place. Contenus des tudes 1. Le programme de traitement de substitution par mthadone a dbut en 2006. Il a cr de fortes attentes et entran galement des suspicions dans un pays o lapproche de la rduction des risques est nouvelle et pas toujours bien comprise. Deux ans aprs son commencement, on note dans le public, chez les acteurs de la lutte contre la toxicomanie et chez les politiques des ractions parfois ngatives souvent bases sur des faits anecdotiques qui nont pas encore t vrifis de manire scientifique. Il est donc 35 urgent que le programme fasse lobjet dune tude approfondie . Il ne peut sagir dune tude dimpact en raison du faible recul dans le temps mais il est ncessaire dvaluer les conditions dans lesquelles le programme est mis en uvre.

Une premire rflexion tait dj en cours en juin 2008 avec la prsence dun consultant mandat par la COI (CCMO Conseil, 2008).
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Le programme dchange de seringues est galement rcent et le passage lchelle sest vritablement mis en place en 2008 avec la multiplication du nombre de sites grs par le Ministre de la Sant. Ce programme devrait galement faire lobjet dune tude approfondie, en comparant notamment les sites grs par diffrents acteurs. Il est trop tt pour faire une vritable tude dimpact mais il est important de mieux comprendre qui sont les CDI qui sont les clients du programme, lvolution ventuelle dans leurs comportements, ainsi que les obstacles qui empchent dautres CDI davoir accs au programme l o il est disponible. Une autre tude devrait porter spcifiquement sur les CDI et la prison. Plusieurs thmes peuvent tre explors : la consommation de drogue en prison et les pratiques de consommation, limpact de la dtention sur la consommation de drogue, limpact de la dtention sur la sant des CDI notamment en termes de transmission du VIH et des hpatites. Ainsi une surveillance biologique des dtenus parat intressante pour une meilleure comprhension des contaminations ventuelles pendant la dtention.

Mthodologie 1. Les mthodes dchantillonnage des populations doivent veiller viter les biais de slection. Nous avons constat que le biais de slection dune enqute sur les PS avait fauss les donnes sur les PS qui injectent des drogues. Il est ncessaire de toujours envisager la potentialit de sous-populations avec des caractristiques diffrentes en termes sociodmographiques, de pratiques risque et donc de vulnrabilit au VIH. Il serait utile dinclure systmatiquement des questions sur la consommation de drogues en gnral et linjection de drogues dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI en raison des biais que nous avons signals, elles peuvent aider dcrire des tendances.

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3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE
Lampleur du phnomne de la consommation de drogues Maurice , et notamment de linjection de drogues, impose dtre modeste dans les recommandations qui sont faites aprs une mission qui a dur seulement 19 jours, qui en plus portait sur trois populations distinctes et dont lobjectif ntait en aucun cas dvaluer les dispositifs mis en place pour rpondre aux problmes que linjection de drogues pose en termes de sant publique, et plus spcifiquement de transmission du VIH. Quelques recommandations gnrales peuvent toutefois tre faites : 1. Comme ceci a t pralablement soulign il apparat quil existe de nombreuses incomprhensions et confusions sur ce quest rellement lapproche de rduction des risques, ses composantes, sa justification et ses objectifs, et ceci aussi bien au niveau des acteurs de terrain que des dcideurs. Ces incomprhensions peuvent affecter ngativement la mise en place de cette approche, qui a par ailleurs fait ses preuves dans de nombreux pays dans le monde. Il semblerait donc utile de sensibiliser et former tous les intervenants ainsi que les dcideurs sur la rduction des risques. Il est important aussi que la rduction des risques ne soit pas rduite lchange de seringues et la substitution par la mthadone car rduire les risques de transmission du VIH et des hpatites par linjection de drogues va au-del (voir la recommandation N3). Si lapproche de rduction des risques est rellement mise en uvre, il est important que des paquets minimum de services qui sont considrs comme les bonnes pratiques internationales soient offerts aux CDI, et pas uniquement des services isols qui perdent leur cohrence et leur efficacit sils ne font pas partie dun paquet de services. Il est par exemple curieux que le programme dchange de seringues offre des seringues et des prservatifs, mais pas de matriel dinjection, et nait pas une composante ducative

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plus forte pour que les CDI sachent correctement nettoyer leurs seringues et matriel dinjection avec de leau de javel. Il apparat galement que professionnels de la prise en charge psychosociale travaillant dans les centres de dsintoxication et de traitement des toxicomanes ne sont pas toujours bien forms sur la prvention du VIH et des hpatites, en consquence de quoi ce volet nest peut-tre pas intgr de faon assez systmatique et complte dans les tous les programmes de traitement des CDI. En fait la sensibilisation des CDI qui passent par tous les centres de traitement aux risques de transmissions du VIH fait partie part entire dune stratgie intgre de la rduction des risques. Il faudrait donc que tous les intervenants sur la toxicomanie reoivent une formation complte sur le VIH/SIDA, pas seulement thorique mais aussi pratique de faon ce quils puissent faire de la prvention de proximit dans toutes les structures de prise en charge des toxicomanes. Pour plusieurs raisons dj voques, les prisons sont un endroit o un grand nombre de CDI, dj vulnrables au VIH, sont encore plus vulnrabiliss. Dans le cadre strict de la sant publique, et en dehors de considrations idologiques, il serait important que rapidement des mesures adaptes aux risques spcifiques auxquels sont exposs les dtenus soient mises en place. Ainsi diffrentes stratgies pour la mise disposition discrte de prservatifs dans les prisons existent et ont dj t testes dans dautres pays.

3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES A MAURICE

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4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) A MAURICE 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES A MAURICE
Contrairement aux ides reues, lhomosexualit nest pas illgale Maurice, cest la sodomie (rapport de pntration anale) qui est rprime par la loi, selon lhritage de la loi britannique qui a t applique dans les colonies de lex empire britannique. La loi prcise en effet que Toute personne qui est coupable du crime de sodomie ou de bestialit est passible dune peine de prison qui ne peut excder 5 ans. La bestialit nest pas dfinie par la loi mais selon la dfinition littrale il sagit dun comportement sexuel dviant qui consiste avoir des relations avec des animaux. (Dictionnaire Le Robert). Entre 2003 et 2007, il y a eu en moyenne 40 plaintes pour sodomie. Selon les autorits de police rencontres, les plaintes reues pour dlit de sodomie sont celles de femmes ayant t forces avoir des rapports de pntration anale contre leur volont par leur poux. Il ny a jamais eu darrestations, de poursuites judiciaires, de condamnations et demprisonnements pour dlit de sodomie dun homme sur un autre homme.

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Par ailleurs aucun informateur cl na mentionn de cas de harclement ou de rpression des autorits de police contre des homosexuels, ou de crimes homophobes. En revanche certains HSH ont dit avoir t victimes dinjures caractre homophobe. De faon gnrale lhomosexualit, entre hommes ou entre femmes, nest pas socialement accepte Maurice en raison des normes culturelles influences notamment par les diffrentes religions pratiques dans le pays, et ceci quelles que soient les communauts, hindoue, musulmane ou chrtienne. Lhomosexualit est seulement plus ou moins tolre. On note toutefois que Maurice compte une association de lutte contre lhomophobie (Lesbian, Gay, Bisexuel and Transgender), Arc en Ciel. Elle organise depuis 2006 la Gay Pride. La premire marche a rassembl entre 600 et 700 personnes. En 2007, une contre marche a t organise par un mouvement hindou fondamentaliste, faisant craindre des ractions violentes. En 2008 la marche sest droule calmement, rassemblant toutefois un nombre de personnes plus rduit que les ditions prcdentes. Par ailleurs lassociation Arc en Ciel organise aussi un festival du film LGBT. Mme sils attirent un nombre restreint de personnes, ces vnements ont malgr tout une couverture dans la presse nationale. Certains membres dArc en Ciel, hommes et femmes, tmoignent visage dcouvert. On remarque aussi que le journal sensations Le Dfi Sexo publie rgulirement des articles sur lhomosexualit et dispose dune rubrique dannonces de rencontres o la recherche de partenaires homosexuels et bisexuels apparat relativement courante (dans le numro de juin 2008 20.0% des annonces taient caractre homosexuel ou bisexuel). Lhomosexualit entre donc lentement dans les murs bien quelle reste largement tabou et que trs peu dhommes et de femmes affichent ouvertement leur orientation et/ou pratiques sexuelles.

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Une seule tude a t totalement consacre aux HSH Maurice (Ameerbeg SAG, Sunkur J. 2005). Elle portait sur un chantillon de 50 HSH choisis au hasard dans plusieurs rgions du pays. Le rapport de ltude prcise que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation familiale et niveau dducation bien que lchantillon ne soit pas reprsentatif des HSH Maurice. Par ailleurs dans une tude gnrale sur les comportements, les attitudes, les croyances et les pratiques par rapport au VIH/SIDA ralise en 1998, une enqute avait galement port sur un chantillon de 50 HSH (Ameerbeg SAG et al. 1998). Dans le cadre de lanalyse de situation le consultant a utilis diffrentes mthodes pour collecter de nouvelles donnes : 2 discussions de groupe (FGD) ont t organises avec des HSH. La premire a regroup 8 membres et sympathisants de lassociation LGBT Arc-en-Ciel, qui sidentifiaient comme gays ou bisexuels. Le second a regroup 9 HSH ducateurs pairs travaillant avec lUnit SIDA du MS (AIDS Unit) qui sidentifiaient comme bisexuels, travestis, ou encore drag queens ou gay effemins (ces catgories seront dcrites dans le profil ci-dessous). Une grande partie des hommes qui ont particip aux discussions de groupe nont pas particip simplement parce quils sont des HSH, ils ont aussi une bonne connaissance des HSH en raison de leur travail en tant quducateurs pairs ou comme leaders de la communaut gay Maurice. Les perspectives quils ont apportes pendant les discussions ne sont pas uniquement individuelles, elles sont aussi dune certaine faon celles dexperts de leur communaut . En partenariat avec Gaydar, un site international de rencontres pour HSH trs populaire Maurice, une analyse statistique des informations fournies sur le site par les 503 HSH ayant utilis le site entre janvier et

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juin 2008 et inscrits Maurice a t ralise. Il faut noter que La population de HSH qui utilisent Gaydar nest pas reprsentative de lensemble des HSH de Maurice puisquelle exclut tous les HSH qui nont pas accs linternet ou qui, mme sils ont accs linternet, nont pas recours des sites comme Gaydar pour rencontrer dautres HSH. Par ailleurs lun des biais de Gaydar est dinciter les utilisateurs du site se prsenter sous leur meilleur jour pour sduire dautres utilisateurs, les informations quils donnent peuvent donc tre fausses et le site na pas la possibilit de vrifier la vracit des informations fournies par ses utilisateurs. La mthodologie utilise ainsi que les rsultats complets de analyse des donnes de Gaydar figurent dans lannexe D. Un questionnaire a t labor pour mener une enqute approfondie auprs des HSH de Maurice sur leur profil socio-dmographique, leurs pratiques sexuelles et les facteurs de risque par rapport au VIH. Ce questionnaire est notamment inspir dune part de celui utilis en France par lInstitut de Veille Sanitaire et lAgence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hpatites virales (ANRS) dans le cadre de lenqute presse gay mene rgulirement auprs des HSH en France depuis 1985, dautre part de celui qui a t utilis par Population Council pour les tudes du programme de recherche oprationnelle Horizons sur les HSH dans plusieurs pays dAfrique. Le questionnaire comprend 9 parties (voir lannexe A) : o Mode de recrutement pour la participation lenqute o Profil socio-dmographique o Vie sociale o Vie sexuelle o Vie sexuelle avec des hommes - Partenaire stable masculin o Vie sexuelle avec des hommes - Partenaires occasionnels masculins o Vie sexuelle avec des femmes o Sant o Sant/VIH Il a t distribu des HSH par lintermdiaire de lassociation Arc-en-Ciel et par le consultant lui-mme. Gaydar a galement diffus pendant une semaine auprs des utilisateurs du site Maurice une annonce les invitant rclamer le questionnaire et participer lenqute. Le questionnaire tait auto-administr et pouvait tre remis en mains propres au consultant ou envoy par e-mail une adresse spcialement cre pour lenqute. En raison du faible taux de retour des questionnaires (seulement 18 questionnaires reus), lquipe de recherche a fait une exploitation statistique partielle de ces questionnaires, toutefois certaines donnes sont prsentes ici. Le profil sociodmographique des HSH ayant rempli ces questionnaires est prsent dans le Tableau V. 6
Tableau V. 6 Profil des HSH ayant rempli le questionnaire

Nombre de HSH ayant rempli le questionnaire : 18 Les HSH ont t recruts de trois manires diffrentes : 10 HSH ont reu un message de Gaydar concernant lenqute, ont sollicit le questionnaire par e-mail auprs du consultant, lont rempli et retourn galement par e-mail 5 HSH ont reu le questionnaire du consultant pendant sa visite Maurice, lont rempli et lont remis soit en mains propres (1), soit lont retourn par e-mail (4) 3 ont reu le questionnaire de lassociation Arc en Ciel et lont renvoy complt au consultant par e-mail Lge moyen des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire est de 28.5 ans et lge mdian de 29 ans. 17 sont Mauriciens et un HSH est Sud Africain et rsident Maurice. La majorit des Mauriciens sont chrtiens (9), 5 sont hindous, 2 musulmans et 1 juif. La majorit habite en ville (12). Ils appartiennent la classe moyenne avec des revenus levs pour la majorit (11 gagnent plus de 20 000 Roupies/mois et 3 entre 10 000 et 19 999 Roupies). Tous travaillent sauf 3 qui sont tudiants. Tous sont clibataires mais la majorit vivent avec leurs parents et/ou dautres membres de leur famille (13), seuls 4 HSH vivent seuls et un avec son compagnon. 15 des HSH sidentifient comme homosexuel/gay , deux refusent de sidentifier par rapport leur sexualit et un sidentifie comme bisexuel . Lge moyen du premier rapport sexuel avec un homme est de 14.6 ans et

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lge mdian de 15 ans. Du fait du mode de recrutement, beaucoup des HSH appartiennent lassociation Arc en Ciel (3), lassociation PILS (1) ou aux deux (2). Il est clair quil ne sagit pas dun chantillon reprsentatif de la population des HSH Maurice.

Le consultant a galement eu lopportunit dassister la Gay Pride, la Pride Party et au festival de film LGBT qui avaient eu lieu pendant son sjour Maurice, et a utilis ces occasions pour faire de lobservation.

LeTableau V. 7 prsente une synthse des rsultats de ltude la plus rcente ainsi que des donnes primaires et secondaires collectes pendant lanalyse de situation mene en 2008.
Tableau V. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH Maurice

Caractristiques lies lidentit sexuelle

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Comme ceci a pralablement t indiqu, la catgorie HSH a t cre pour englober tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes, sans tenir compte par exemple des orientations sexuelles telles que htrosexuel , homosexuel , ou bisexuel . Toutefois on sait quen gnral la population des HSH nest pas homogne et quen ralit elle est compose de diffrentes sous-populations qui se dfinissent 36 notamment par rapport leur identit sexuelle . Lidentit sexuelle inclut ici lorientation sexuelle, les rles sexuels, et les rles en termes de genre. Ces donnes nont pas t explores dans la seule tude mene sur les HSH en 2005. Le consultant a donc tent dtablir une typologie des sous-populations de HSH Maurice, notamment base sur les diffrentes identits sexuelles existantes. Ce travail a t initi au cours des deux discussions de groupe avec des HSH. Le groupe des HSH ducateurs pair de AIDS Unit (quon appellera ici par commodit le Groupe AIDS Unit ) a identifi quatre sous-populations de HSH : les gays pas effmins , les bisexuels , les travestis et les drag queens. Le groupe des membres et sympathisants de lassociation Arc en Ciel (quon dsignera ici comme le Groupe Arc en Ciel) a identifi sept sous-populations : les gays, les bisexuels , les travestis , les pervers ( curious/open minded ), les changistes , les touristes et les prostitus . On constate que deux sous-populations sont communes aux deux groupes : les bisexuels et les travestis . Les travestis Les travestis sont pour les deux groupes des hommes qui cherchent ressembler ou ressemblent des femmes. Toutefois le groupe AIDS Unit fait la diffrence entre les travestis qui shabillent en femme 24 heures sur 24 et ceux qui shabillent en femme uniquement le soir, en particulier pour pratiquer le commerce du sexe. On note que limmense majorit des transgenres Maurice seraient des travestis, en effet selon les tmoignages il y aurait une seule transsexuelle Maurice, cest--dire un homme qui aurait eu recours aux traitements et/ou la chirurgie pour changer de sexe et devenir une femme. Les bisexuels Les bisexuels sont dfinis comme des hommes qui ont des rapports sexuels la fois avec des hommes et des femmes. Toutefois pour le groupe Arc en Ciel lhomme bisexuel

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Voir la terminologie
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes peut avoir une attirance aussi bien sexuelle qumotionnelle/sentimentale envers dautres hommes (il peut tomber amoureux dun autre homme). Selon le mme groupe beaucoup de HSH Maurice se disent bisexuels plutt que gays parce qutre bisexuel est moins stigmatisant par rapport la socit qutre gay. Ce serait une bisexualit de faade . Les gays Une troisime sous-population cite par les deux groupes est celle des gays . Toutefois on remarque une diffrence, un groupe mentionne seulement gay tandis quun autre groupe ajoute gay pas effmin , ajoutant une notion lie au genre celle dorientation sexuelle. En fait pour les deux groupes un gay est un homme qui est attir uniquement par les hommes sexuellement et aussi motionnellement (son orientation sexuelle peut tre dfinie comme homosexuelle). Dans le groupe Arc en Ciel un gay peut tre effmin ou avoir une apparence masculine. Dans le groupe AIDS Unit celui qui a une apparence fminine est catgoris comme drag queen . Les drag queens Une drag queen serait donc un gay effmin, ou plutt un mlange de fminin et de masculin comme la expliqu un participant du groupe AIDS Unit se dfinissant lui-mme comme drag queen. Il peut notamment utiliser des vtements de femme mais uniquement 37 pour le plaisir et pas parce quil se sent comme une femme, contrairement au travesti. Les pervers ( Curious / Openminded ) Selon le groupe Arc en Ciel les pervers sont des hommes qui ont des rapports la fois avec des femmes et des hommes, comme les hommes bisexuels dj cits, mais contrairement aux hommes bisexuels qui peuvent prouver des sentiments pour dautres hommes (et notamment pour ceux avec qui ils ont des rapports sexuels), les pervers ne sont intresss que par le plaisir sexuel que procurent des rapports avec un autre homme. Ils se vivraient comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec des hommes de faon plus ou moins occasionnelle et ils ne sidentifient pas comme bisexuels. Le groupe Arc en Ciel a aussi utilis la terminologie anglaise Curious / Openminded qui est utilise par le site de rencontres Gaydar comme lune des options qui peuvent tre choisies par les utilisateurs de Gaydar lorsquils se prsentent aux autres utilisateurs du site sur leur page personnelle. Les changistes Cette catgorie a t mentionne seulement par un participant du groupe Arc en Ciel qui souhaitait dcrire des pratiques quil avait observes chez des adolescents avec lesquels il travaille. Ils ont des rapports bisexuels notamment dans le cadre de ftes o participent la fois des garons et des filles. Dans ce cas la bisexualit est pratique parce quelle est considre la mode ou parce que certains garons sont encore confus sur leur orientation 38 sexuelle. Toutes les catgories de HSH cites jusquici taient bases sur des critres dorientation sexuelle et/ou de genre, mais le groupe Arc en Ciel a aussi identifi deux autres souspopulations de HSH bass sur des critres diffrents : la nationalit et la pratique du commerce du sexe.

Cette dfinition de la drag queen est un peu diffrente de celle qui est donne dans les pays occidentaux, o la drag queen est un homme qui shabille en femme uniquement pour des occasions festives, par exemple pour participer des spectacles, en utilisant un code vestimentaire spcifique qui exagre et caricature les attributs habituels de la fminit comme des chaussures talons dmesurs qui sont devenues un symbole des drag queens. 38 Echangiste a normalement un sens un peu diffrent lchangisme consistant pour deux ou plusieurs couples, changer des partenaires sexuels.
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les prostitus Le groupe Arc en Ciel a considr les HSH qui pratiquent le commerce du sexe comme une sous-population part tandis que pour lautre groupe seuls certains travestis se prostituent. Les touristes Les touristes sont en fait tous les HSH trangers qui visitent Maurice, quils soient effectivement touristes ou des hommes qui viennent Maurice pour leur activit professionnelle (hommes daffaires, personnel des compagnies ariennes, etc.). Contrairement ce que la terminologie pourrait laisser croire, ce ne sont pas des touristes sexuels, cest--dire quils ne viennent pas Maurice spcifiquement la recherche de rapports sexuels avec des hommes Mauriciens mais ils profitent de leur sjour pour avoir des rapports sexuels. Cette catgorie a t singularise car les trangers sont trs recherchs par les HSH Mauriciens comme partenaires sexuels parce que dune part ils garantissent une certaine discrtion, dans la mesure o ils nappartiennent aucune communaut de lle, et dautre part ils peuvent gnralement recevoir lhtel. Les HSH qui le sont en raison des circonstances Le groupe Arc en ciel a aussi mentionn les hommes qui sont HSH en raison des circonstances, notamment les dtenus et les marins. La plupart seraient htrosexuels mais auraient des rapports sexuels avec des hommes parce quil leur serait impossible davoir des rapports sexuels avec des femmes dans certaines circonstances, par exemple en prison. Mais il y aurait aussi des dtenus ou des marins homosexuels ou bisexuels. Daprs les HSH interrogs pendant les discussions de groupe, lapparence extrieure des HSH peut changer selon les sous-populations: Les hommes gays peuvent tre masculins ou effmins . Selon le Groupe Arc en Ciel il y aurait parmi les gays une logique de dissimulation dans les apparences et le style de vie de faon ce que les autres ne dcouvrent pas leur orientation sexuelle. Les HSH bisexuels ont en gnral lair masculin mais une petite partie dentre eux peuvent tre effmins , Les travestis par dfinition ont lapparence de femmes Les HSH qui pratiquent le commerce du sexe peuvent tre soit trs effmins , soit trs macho . Dans lanalyse statistique des profils des HSH utilisateurs de Gaydar, on remarque que limmense majorit des utilisateurs de Gaydar se dfinissent comme homo ( gay en anglais) (75.1%) et bisexuels (15.5%). Seulement 9.2% se disent curieux ou ouverts tout , cest--dire quils refusent de sidentifier une orientation sexuelle. Il y avait un seul transgenre inscrit sur le site au moment de lenqute. Caractristiques sociodmographiques Age des HSH Dans les deux discussions de groupe avec des HSH, ceux-ci ont indiqu quil y avait des HSH de tous ges, quelles que soient les sous-populations, sauf pour les HSH qui pratiquent le commerce du sexe qui auraient entre 18 et 30 ans pour les jeunes prostitus gays et bisexuels, et entre 16 et 40 ans pour les travestis (Groupe Arc en Ciel ). Dans lanalyse des donnes de Gaydar, on remarque que les utilisateurs du site sont jeunes avec un ge moyen de 28.6 ans et un ge mdian de 27 ans. La majorit des hommes inscrits ont entre 20 et 29 ans. Ceci nest toutefois pas tonnant dans la mesure o dans lensemble les jeunes utilisent plus facilement linternet. Situation familiale des HSH Dans ltude ralise en 2005 54.0% des 50 HSH interrogs taient clibataires, 40.0%
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes vivaient avec un partenaire sexuel selon la terminologie utilise, dont on suppose quil sagissait dun autre homme, et 4.0% vivaient avec leur pouse. (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Selon les discussions de groupe, la situation familiale varie un peu suivant les souspopulations de HSH : Les HSH classs comme pervers seraient la plupart du temps maris et auraient des enfants. Les bisexuels seraient clibataires, notamment les plus jeunes, ou maris, et les plus gs auraient des enfants. Certains hommes bisexuels qui sont maris auraient aussi une relation parallle stable avec un amant. Les HSH gays peuvent tre galement clibataires ou maris. Daprs les participants du groupe Arc en Ciel, de nombreux hommes gays seraient maris uniquement cause de la pression sociale, surtout dans les communauts hindoue et musulmane. Selon le groupe AIDS Unit la moiti des gays seraient maris pour cette mme raison. Certains auraient galement des enfants. Seulement une petite minorit dhommes gays vivraient avec un partenaire masculin stable. La majorit des travestis seraient clibataires et sans enfants. Toutefois des participants du groupe AIDS Unit ont expliqu quils connaissaient des hommes hindous qui staient maris cause de la pression sociale mais qui se travestissaient quand ils en avaient la possibilit. Les hommes jeunes qui pratiquent le commerce du sexe seraient galement clibataires. Niveau dducation des HSH, milieu social et emploi des HSH Ltude ralise en 2005 disposait dun chantillon dont le niveau dducation tait relativement lev puisque 79.3% des 50 HSH interrogs avaient termin leurs tudes secondaires (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Toutefois lchantillon de ltude ntait pas reprsentatif. Les participants des groupes de discussion ont expliqu qu leur connaissance les HSH avaient des niveaux dducation trs varis. Il en irait de mme pour les professions. Toutefois les travestis auraient tendance occuper certaines professions artistiques : coiffeurs, danseurs, fleuristes, etc. et une majorit seraient professionnels du sexe. Communauts dorigine des HSH Dans lchantillon de 50 HSH tudi pendant lenqute mene en 2005, 60.0% des HSH taient catholiques, 28.0% taient hindous et 12.0% taient musulmans. Toutefois cet chantillon ne prtendait pas tre reprsentatif de la population HSH (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Les HSH qui utilisent Gaydar appartiennent toutes les communauts prsentes Maurice mme sil nest pas possible de dire prcisment la rpartition par communauts dans la mesure o les options proposes par Gaydar pour remplir le champ Origines ethniques ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises Maurice. Les participants aux discussions de groupe ont confirm que les HSH appartiennent toutes les communauts. Toutefois il ny a pas de travestis blancs, tous sont soit croles soit asiatiques hindous ou musulmans. Rpartition gographique des HSH Selon les discussions de groupe les HSH sont prsents dans toutes les rgions de Maurice mais les travestis sont par exemple concentrs dans les villes en raison de la stigmatisation. 58.0% de lchantillon de ltude ralise en 2005 tait urbains (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005).

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Dynamiques sociales entre HSH

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Liens dattirance sexuelle entre les diffrentes sous-populations de HSH Durant les deux discussions de groupe avec des HSH, le consultant a demand aux participants quelles taient les interactions entre les diffrentes sous-populations de HSH identifies, notamment au niveau des rapports sexuels : Les HSH qui sont des gays seraient attirs par les autres gays , par les bisexuels et par les hommes dits pervers qui sont des hommes qui sidentifient comme htrosexuels et ont des relations avec dautres hommes uniquement pour le plaisir. Certains peuvent galement payer pour avoir des rapports sexuels avec de jeunes gays et bisexuels . Les bisexuels seraient attirs par les femmes et les hommes, et parmi les hommes par les gays masculins ou effmins , et les travestis . Ce serait aussi les clients des jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe. Les travestis seraient attirs par les bisexuels et les gays , mais seulement ceux qui ont une apparence masculine. Les pervers seraient attirs surtout par les jeunes gays et bisexuels . Ils feraient galement partie des clients de ceux dans ces deux sous-populations qui pratiquent le commerce du sexe. Lieux et moyens de rencontre entre HSH Il nexiste pas Maurice de lieux commerciaux (bars, discothques, etc.) qui accueillent exclusivement une clientle de HSH. Les HSH se rencontrent donc un peu partout mme si certains lieux peuvent tre considrs comme des lieux de drague qui sont en gnral connus des HSH. Ces lieux sont les suivants : Des endroits publics tels que les jardins publics, le bord de mer, les places, les centres commerciaux : une rapide cartographie des lieux de drague ralise pendant les discussions de groupe a permis didentifier 11 lieux de ce type Maurice particulirement connus des HSH pour tre des lieux de drague. Les plages : 7 plages ont t cites par les participants aux discussions de groupe. Les toilettes publiques : le mme exercice de cartographie a permis de lister 4 toilettes publiques soit dans des gares ou centres commerciaux (3), soit dans une discothque. Les HSH se rencontrent aussi dans les lieux de fte tels les bars et discothques. Ils utilisent linternet. Comme nous lavons vu, le site Gaydar est le plus populaire avec 503 HSH inscrits Maurice au moment de lenqute. Un autre site appel Gay Romo est galement utilis mais il est moins frquent. Linternet est utilis pour organiser des rencontres avec dautres Mauriciens mais aussi beaucoup pour nouer des contacts avec les 39 trangers qui visitent Maurice. Un mensuel local Le Dfi Sexo diffuse des petites annonces de rencontres. Le numro de juin 2008 comprenait 45 annonces dont 9 caractre homosexuel ou bisexuel (20.0%) et 3 caractre changiste (6.7%). Les annonces sont explicites, par exemple Beau mec, 29 ans, cherche bisexuel pour lier amiti ou plus ou Gay, 37 ans, actif et passif, selon les situations, voudrait tablir relation durable avec tranger, de 40 50 ans. Enfin les HSH se rencontrent chez des amis, dans des soires prives ou dans des soires organises par lassociation Arc en Ciel (voir ci-dessous). Selon les informations collectes pendant les discussions de groupe les lieux de rencontre ne sont pas les lieux o ont lieu les rapports sexuels, sauf parfois dans les voitures. Ils ont

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Les sites de rencontre comme Gaydar offrent gnralement la possibilit aux utilisateurs de signaler dans quel pays ils se trouvent et quelles dates. Les utilisateurs mauriciens peuvent donc reprer quels sont les HSH trangers prsents Maurice et pour quelle priode afin de les contacter.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes lieu lhtel ou dans des chambres de location, en effet peu de HSH Maurice vivent seuls. Sils sont clibataires ils vivent souvent avec leurs parents et sils ne sont pas maris ils vivent avec leur pouse et le cas chant leurs enfants. Cest lune des raisons pour lesquelles les HSH trangers qui viennent Maurice sont des partenaires sexuels recherchs dans la mesure o ils logent lhtel. Rseaux sexuels et sociaux Comme nous lavons indiqu antrieurement, il existe une association LGBT Maurice (Arc en Ciel). En dehors dvnements annuels comme la Gay Pride, la Pride Party et le festival du film LGBT elle organise aussi tous les trimestres des ftes dans des discothques. Coming out En dehors des rencontres entre HSH, limmense majorit des HSH prfrent que leur orientation sexuelle ou leurs pratiques sexuelles ne soient pas connues de leur entourage (famille, collgues, amis, etc.) mme si ceci varie un peu en fonction des sous-populations. Selon les discussions de groupe : 40 La grande majorit des gays seraient dans le placard ( in the closet ) . Selon le Groupe Arc en Ciel 80.0% 90.0% des gays seraient dans le placard . Un participant du Groupe AIDS Unit dit que le HSH gay Sort le soir comme les chauve-souris . Les drag queens (gays effmins selon le Groupe AIDS Unit auraient en gnral fait leur coming out , notamment en raison de leur apparence. Les bisexuels seraient aussi dans le placard. Certains jeunes seraient plus out . Les HSH qui se travestissent en permanence nont pas dautre choix que de rvler leur orientation. Lanalyse des donnes recueillies auprs des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire labor pour lenqute ralise en 2008 rvle des stratgies de coming out trs varies : pour 3 dentre eux personne ne connat leur orientation sexuelle (en loccurrence gay ) ; pour 2 HSH seuls les amis le savent, y compris les amis htrosexuels, pour un autre ce sont les collgues et amis ; enfin pour le reste la famille est au courant de leur orientation sexuelle, sauf parfois le pre dans 5 cas. Ces stratgies de coming out souvent limit sont lies aux craintes de stigmatisation dont les HSH pourraient souffrir si leur entourage venait connatre leur orientation sexuelle (voir ci-dessous le paragraphe sur la stigmatisation dans la rubrique sur les facteurs de vulnrabilit). Caractristiques lies la sexualit et facteurs de vulnrabilit Pratiques sexuelles et rles sexuels Ltude ralise en 2005 rvle que les pratiques sexuelles des HSH avec des partenaires sexuels masculins taient les suivantes : 95.7% avaient pratiqu la fellation avec au moins un partenaire dans les six mois prcdant lenqute 59.6% avaient pratiqu la pntration anale active 85.1% avaient pratiqu la pntration anale passive Par ailleurs 45.5% avaient eu des rapports sexuels avec une femme dans les six mois prcdant lenqute, sans prciser quel type de pratiques sexuelles (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Les statistiques disponibles sur le site Gaydar ne permettent pas de connatre en dtails les pratiques sexuelles des HSH qui utilisent le site , en revanche on sait que 19.8% de ceux qui
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Expression consacre pour les HSH qui nont pas rvl leur orientation sexuelle ou quils nont pas fait leur coming out .
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes ont renseign le champ sur leur(s) rle(s) sexuel(s) prfr(s) pratiqueraient surtout la 41 42 pntration anale passive (ils ont choisi les options passif/auto-reverse ou passif lorsquils ont rempli leur page personnelle), 29.2% pratiqueraient surtout la pntration 43 44 anale active, (options actif/auto-reverse et actif ) et 55.8% pratiqueraient les deux. Les HSH de la population qui sidentifient comme bisexuels pratiqueraient surtout la pntration anale active (options actif et actif/auto-reverse ), ceux qui sidentifient comme homos pratiqueraient la pntration passive et la pntration active dans les mmes proportions. Les hommes qui se disent curieux et ouverts tout se disent 45 avant tout auto-reverse et pratiquent la pntration anale active, mais le nombre de HSH dans cette catgorie est trop limit pour en tirer des conclusions (46). On remarque aussi quun pourcentage lev des utilisateurs de Gaydar ne donnent pas dinformations au sujet de leurs pratiques sexuelles (22.3%). Les donnes collectes pendant les discussions de groupe sont plus gnrales : Les HSH gays seraient actifs, passifs ou les deux la fois. Les bisexuels seraient pour la plupart actifs et passifs. Les pervers seraient surtout actifs. Les travestis seraient surtout actifs, passifs ou les deux la fois pour le groupe AIDS Unit (dans lequel certains participants taient travestis). Pour le groupe Arc en Ciel qui confiait avoir une connaissance limite des travestis, les travestis seraient uniquement passifs. Les prostitus seraient surtout passifs sils sont gays et surtout actifs sils sont bisexuels . Ils auraient aussi des rapports sexuels avec des couples et des groupes. Lanalyse des donnes collectes par questionnaire auto-administr auprs dun nombre limit de HSH (18) en juin 2008 indique quelques tendances qui toutefois ne peuvent tre interprtes comme tant applicables lensemble des HSH en labsence dune enqute plus large : La pratique sexuelle la plus courante est la fellation, que les HSH disent toujours (12) ou souvent (4) pratiquer avec leur partenaire sexuel stable ; Elle est suivie de la masturbation mutuelle pratique toujours (7) ou souvent (7) ; Vient ensuite lanulingus pratiqu toujours (3) ou souvent (7) ; Finalement cest la pntration active qui est pratique toujours ou souvent par 8 HSH et la pntration passive par 7 (certains pratiquent les deux). Dans les deux cas 6 HSH la pratiquent rarement. On remarque au passage que contrairement aux ides reues la sodomie nest pas pratique systmatiquement dans le cadre de la sexualit entre hommes et quelle nest pas non plus la pratique sexuelle la plus courante, loin sen faut. Les pratiques dites hard tels le sado-masochisme sont pratiques rarement par 2 HSH. Nombre de partenaires sexuels Dans ltude de 2005, 51.1% de ceux qui avaient pratiqu la fellation lavaient pratique avec 1 5 partenaires sexuels pendant les six mois prcdant lenqute, 21.3% avec 6 10 46 partenaires et 68.1% avec 10 partenaires ou plus (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005) .
Ceci signifie que lhomme prfre la pntration anale passive mais peut ventuellement pratiquer la pntration anale active. 42 Lhomme pratique exclusivement la pntration anale passive. 43 Lhomme prfre la pntration anale active mais peut ventuellement pratiquer la pntration anale passive. 44 Lhomme pratique exclusivement la pntration anale active. 45 Ils aiment pratiquer autant la pntration anale active que la pntration anale passive. 46 Il existe toutefois des incohrences entre les chiffres : les catgories 6 10 partenaires et 10 partenaires ou plus se chevauchent puisquelles comprennent toutes les deux loption 10 partenaires, ce qui expliquerait que les pourcentages sont impossibles interprter et quon obtient plus de 100% en additionnant les diffrentes catgories.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Les participants des groupes de discussion ont expliqu que pour un HSH peu regardant sur les critres de beaut et dhygine pour le choix de ses partenaires sexuels, il tait possible davoir des rapports sexuels avec plusieurs partenaires par jour. Le groupe Arc en Ciel a avanc la fourchette de 2 40 partenaires sexuels diffrents par an suivant les HSH. Selon lenqute ralise par questionnaire auprs dune petite population de 18 HSH en juin 2008, les HSH interrogs auraient eu un nombre moyen de partenaires sexuels de 4.33 dans les 12 mois prcdant lenqute, et un nombre mdian de 6. Dans cette enqute on note aussi que 15 des 18 HSH disent avoir eu un partenaire stable au cours des 12 derniers mois. Utilisation de prservatifs et de gel Dans lenqute mene en 2005 61.9% des 50 HSH interrogs avaient utilis des prservatifs pour des rapports de pntration avec un homme au cours des six mois prcdant lenqute. Ils taient 33.3% utiliser des prservatifs au cours de la fellation. Enfin 28.0% de ceux qui avaient des rapports sexuels avec des femmes avaient utilis des prservatifs avec leur(s) partenaire(s) fminine(s) au cours des six mois prcdant lenqute (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). La grande majorit des HSH qui utilisent Gaydar disent avoir toujours des rapports sexuels 47 protgs (80.9%). Les HSH qui sidentifient comme bisexuels seraient les plus nombreux toujours se protger (87.2%) devant ceux qui sidentifient comme gays (80.2%) et les HSH ouverts tout (75.0%). De faon gnrale les donnes rvlent que les HSH pratiquant surtout la pntration anale active sont plus nombreux toujours se protger que les HSH qui pratiquent surtout la pntration anale passive (87.1% contre 82.0%). Ainsi les HSH pratiquant exclusivement la pntration anale passive seraient les moins nombreux toujours se protger (76.0%). Toutefois selon les donnes ce sont aussi les HSH qui se disent auto-reverse et qui pratiquent donc la fois la pntration anale passive et active ( auto-reverse ) qui se protgent le plus (88.9%). Lanalyse des donnes sur le niveau de protection par rapport aux rles sexuels est donc dlicate. Lanalyse du niveau de protection par rapport lge ne rvle pas de diffrences de comportement significatives en fonction des tranches dge. Les donnes sur le niveau de protection pendant les rapports sexuels sont de toute faon manier avec beaucoup de prcautions car il peut y avoir une diffrence entre lutilisation des prservatifs avoue sur Gaydar et lutilisation relle, en effet dire quon se protge peut tre un moyen de montrer quon est responsable, quon est en bonne sant de faon attirer des partenaires sexuels potentiels. Les opinions des deux groupes de HSH avec qui le consultant a anim des discussions varient sensiblement sur lutilisation du prservatif et du lubrifiant. Le groupe AIDS Unit pense que dans lensemble les HSH utilisent des prservatifs et du lubrifiant. En revanche le groupe Arc en Ciel pense que les HSH qui sont gays utilisent encore peu le prservatif et le lubrifiant, de mme que les travestis et tous ceux qui pratiquent le commerce du sexe. Les avis taient plus partags sur les bisexuels . Cette diffrence est peut-tre due au fait que les participants du groupe AIDS Unit sont des ducateurs pairs et quils se rfrent aux pratiques des HSH quils ont sensibiliss. Il est aussi possible quils aient peur dtre considrs comme de mauvais ducateurs pairs sils disaient un consultant de lONUSIDA que, malgr leur travail de sensibilisation, les HSH nutilisent pas de prservatifs et de lubrifiant.
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Lun des champs que les utilisateurs de Gaydar peuvent renseigner quand ils remplissent leur page personnelle sur le site sintitule Safer sex en anglais et Rapports protgs dans la version franaise. Ceci peut inclure bien sr lutilisation de prservatifs mais les reprsentations quont les utilisateurs de Gaydar des notions de Safer sex et Rapports protgs peuvent aussi inclure dautres stratgies de protection qui peuvent varier suivant les personnes.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Parmi les raisons pour la non-utilisation du prservatif figurent : La pntration avec prservatif ne procure pas le mme plaisir Ca casse llan quand on a une rection, le temps de mettre un prservatif peut faire diminuer le dsir et lrection Certains HSH sont gns pour mettre un prservatif Parfois les partenaires sexuels refusent lutilisation du prservatif Les HSH font facilement confiance un partenaire sexuel Mauricien en se fiant aux apparences. En revanche les participants disent que les HSH utiliseraient plus facilement des prservatifs avec les touristes (trangers) dans la mesure o ils ont moins confiance. Les HSH ne savent pas toujours bien mettre le prservatif Il y a peu de campagnes de sensibilisation sur le port du prservatif ciblant les HSH Les HSH ont parfois honte dacheter des prservatifs, surtout quand ils sont jeunes (Groupe Arc en Ciel) Dans lenqute ralise par questionnaire en juin 2008 (N=18) les HSH justifient le plus souvent la non-utilisation du prservatif et/ou du gel lubrifiant par le fait quils nen ont pas toujours avec eux. Lanalyse des rsultats de lenqute conduite par questionnaire auto-administr (juin 2008) auprs de 18 HSH rvle les tendances suivantes : Utilisation du prservatif pendant la fellation : Les HSH nutilisent quasiment pas le prservatif pour faire des fellations, quils fassent la fellation ou quils la reoivent. Parmi les 14 HSH qui disent pratiquer la fellation avec leur partenaire stable, 13 nutilisent jamais de prservatif quand ils se font faire une fellation. Et parmi les 15 qui font des fellations seulement 2 utilisent parfois des prservatifs. Les tendances sont les mmes avec des partenaires occasionnels. Ejaculation dans la bouche pendant la fellation : Lors de la fellation et en labsence dutilisation de prservatif, on constate que 9 HSH sur 14 qui se font faire des fellations njaculent jamais dans la bouche de leur partenaire stable, tandis que 4 le font parfois et 2 toujours. Quand ils reoivent une fellation, le mme nombre ne laisse jamais leur partenaire stable leur jaculer dans la bouche, 5 reoivent parfois du sperme dans la bouche et 1 toujours. Les proportions sont sensiblement les mmes quand la fellation a lieu avec un partenaire occasionnel. Utilisation du prservatif pendant la pntration anale active : Sur 12 HSH qui pratiquent la pntration anale active avec leur partenaire stable, 6 HSH utilisent toujours des prservatifs, 3 en utilisent parfois et 3 jamais. Parmi ceux qui se font pntrer par leur partenaire stable (12), 7 utilisent toujours des prservatifs, 4 nen utilisent jamais et un en utilise parfois. On note que parmi les HSH qui se laissent pntrer sans prservatif par leur partenaire stable, 3 disent savoir que leur partenaire stable a aussi des partenaires sexuels occasionnels et un dit ne pas savoir (en revanche aucun deux ne laisse son partenaire stable lui jaculer dans lanus). En ce qui concerne la pntration anale avec des partenaires occasionnels, on remarque que 7 HSH parmi les 10 qui pratiquent la pntration anale active avec des partenaires sexuels occasionnels utilisent toujours des prservatifs et 3 en utilisent parfois. Les 6 HSH qui se font pntrer par des partenaires sexuels occasionnels utilisent toujours de prservatifs. Ejaculation dans lanus pendant la pntration : Parmi les HSH qui pratiquent la pntration anale active avec leur partenaire stable et nutilisent pas de prservatif (6), 4 jaculent toujours dans lanus de leur partenaire et 2 le font parfois. Parmi ceux

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes qui se font pntrer par leur partenaire stable sans prservatifs (5), 3 acceptent que 48 leur partenaire leur jacule dans lanus parfois et 1 toujours . Un seul HSH dit jaculer dans lanus de partenaires occasionnels quand il les pntre et aucun HSH ne laisse un partenaire occasionnel lui jaculer dans lanus lors de la pntration passive. Pour la population tudie lenqute montre donc quil existe un certain nombre de comportements risque. Lutilisation du prservatif est presque totalement absente lors de la fellation. Par ailleurs un nombre significatif de HSH reoivent du sperme dans la bouche, que ce soit avec un partenaire stable ou un partenaire occasionnel. Lutilisation du prservatif pendant la pntration anale avec un partenaire stable est loin dtre systmatique. Certains HSH se laissent notamment pntrer par leur partenaire stable sans prservatif mme sils savent quil a dautres partenaires sexuels. En revanche ils ne le laissent pas leur jaculer dans lanus. Une hypothse est quils penseraient que seule ljaculation constituerait un risque et pas la pntration elle-mme. Tous les HSH qui se font pntrer par des partenaires sexuels occasionnels utilisent bien des prservatifs, toutefois parmi ceux qui pratiquent la pntration active avec des partenaires occasionnels certains nutilisent des prservatifs que de temps en temps. Une hypothse vrifier serait que ces HSH pensent que celui qui a le rle actif pendant la pntration ne court pas de risque, ce qui est une conception errone courante chez les HSH. Commerce du sexe Comme nous lavons indiqu pralablement, il y aurait plusieurs catgories de HSH qui pratiqueraient le commerce du sexe avec dautres hommes: Les travestis dans leur majorit De jeunes hommes gays ou bisexuels Selon le groupe AIDS Unit certains jeunes gays pourraient parfois avoir des rapports sexuels en change de cadeaux mais ceci ne peut pas tre considr comme de la prostitution. Dans lenqute par questionnaire auprs de 18 HSH ralise en juin 2008, seul 1 HSH de 23 ans, tudiant, dit avoir frquemment reu de largent en change de rapports sexuels au cours des 12 mois prcdant lenqute. Prvalence du VIH et des IST Dans lchantillon de 50 HSH ayant particip ltude ralise en 2005, 12.0% avaient eu un coulement gnital au cours des 12 mois prcdant lenqute, 10.0% avaient eu une lsion au niveau de lanus et 8.0% avaient eu un coulement anal (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Dans la petite enqute par questionnaire mene en 2008 auprs de 18 HSH, on constate que 2 HSH ont eu des chlamydiae au cours des 12 mois qui ont prcd lenqute, 1 HSH a eu une gonorrhe et 1 HSH a eu des condylomes. Dans la mme enqute on constate un taux relativement lev de dpistage des IST et du VIH : 8 HSH ont t tests la fois pour la syphilis et les hpatites B et C au cours des 12 derniers mois, 2 pour les hpatites B et C, et un pour lhpatite C. Tous les tests se sont rvls ngatifs. Enfin 14 ont fait un test de dpistage du VIH au moins une fois. Pour 13 HSH le rsultat tait ngatif, un HSH a un SIDA dclar, un HSH dit quil est srongatif mme sil na jamais fait le test, et enfin 3 HSH nont jamais fait le test de dpistage. Ces rsultats doivent tre interprts avec prcaution tant donn les caractristiques de la population HSH de lenqute : fortement duque, fortement informe (6 personnes appartiennent des associations LGBT et/ou de lutte contre le SIDA), et relativement aise (dailleurs la plupart des HSH ont recours la mdecine prive)
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Un participant a rpondu que son partenaire stable le pntrait sans prservatifs mais na pas rpondu la question suivante sur ljaculation.
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Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes Connaissance du VIH et des IST Dans lenqute mene en 2005, 48.0% des 50 HSH avaient t capables de rpondre toutes les questions sur le VIH de manire correcte. La connaissance des moyens de prvention tait trs bonne et 92.0% savaient que la transmission du VIH peut tre vite par lutilisation de prservatifs. On remarque aussi que 52.0% connaissaient quelquun qui tait sropositif ou qui tait dcd du SIDA. 44.0% avaient dj fait un test de dpistage du VIH et 40.0% taient alls chercher le rsultat (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Comme au sujet de lutilisation des prservatifs, les opinions des participants des deux discussions de groupe organises en 2008 sont assez radicalement diffrentes suivant les groupes quand il sagit dvaluer le niveau de connaissances des HSH sur le VIH. Le groupe AIDS Unit pense que dans lensemble les HSH ont une bonne connaissance du VIH, alors que lautre groupe pensent que les HSH gays ont une connaissance moyenne du VIH, et que les travestis , les pervers les jeunes bisexuels et tous ceux qui pratiquent le commerce du sexe auraient des connaissances limites sur le VIH. Consommation dalcool et de drogues Dans ltude sur les HSH de 2005, 34.0% des 50 HSH interrogs consommaient de lalcool chaque jour, 22.0% avaient consomm de la drogue dans les quatre semaines prcdant lenqute et 8.0% en avaient consomm chaque jour, sans prcision du type de drogue et du mode de consommation (Ameerbeg SAG., Sunkur J. 2005). Seulement 1.0% des HSH qui utilisent Gaydar disent consommer de lalcool souvent . 50 65.4% disent en consommer parfois ou socialement . Les donnes sur la consommation dalcool sont interprter avec prcaution en raison de la subjectivit de notions telles que parfois ou socialement . Toutefois la consommation dalcool ne semble pas tre associe avec des prises de risque leves lors des rapports sexuels, en effet le pourcentage de ceux qui consomment de lalcool souvent et socialement et qui pratiquent toujours des rapports sexuels protgs (89.6%) est plus lev que chez ceux qui disent consommer de lalcool parfois (83.0%) et chez les non-consommateurs dalcool (80.0%). On note toutefois une corrlation leve entre les personnes ayant 51 slectionn loption demandez-moi la fois concernant leur consommation dalcool et concernant la pratique de rapports sexuels protgs : une hypothse vrifier serait que les mmes personnes qui ont tendance rvler peu dinformations dans les deux champs, consomment effectivement de lalcool et nutilisent pas systmatiquement de prservatifs. La consommation de drogues est admise par seulement 3.0% des HSH qui utilisent Gaydar. Toutefois 16.5% choisissent de rpondre par loption demandez-moi . Tenant compte du fait que la consommation de drogues est illgale et svrement punie Maurice, et dautre part quelle peut tre considre comme ngative par dautres HSH, une hypothse est quune proportion non ngligeable de ceux qui rpondent demandezmoi consomment de la drogue. Les donnes ne rvlent aucune tendance en matire de corrlation entre la consommation de drogues et la non- utilisation de prservatifs. Selon les donnes des discussions de groupe, tous les HSH consommeraient de lalcool, notamment dans les occasions festives. Les gays et les travestis consommeraient du cannabis. Certains gays consommeraient aussi des poppers quand ils peuvent les obtenir ltranger ou quand ils ont des rapports sexuels avec des trangers qui sont Maurice. De nombreux travestis injecteraient des drogues. Les HSH bisexuels
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Selon les options disponibles sur le site Gaydar lorsque lutilisateur remplit sa page personnelle de presentation. Idem 51 Cest lune des options que peuvent choisir les HSH enregistrs sur Gaydar lorsquils ne souhaitent pas apporter une rponse prcise lun des champs renseigner sur leur page personnelle.
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Donnes sur les HSH existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes et pervers ne consommeraient pas de drogues. Dans lenqute de juin 2008 auprs de 18 HSH, on se rend compte que 8 HSH ont consomm du cannabis dans les 12 mois prcdant lenqute, 5 ont consomm du poppers et 6 ont consomm les deux. Parmi les substances psycho-actives consommes on trouve aussi les antidpresseurs utilises par 5 HSH et les anxiolytiques par 3 HSH. 3 HSH avaient consomm de lalcool avant leur dernier rapport sexuel, et 3 avaient consomm la fois de lalcool et du cannabis. En ce qui concerne la consommation dalcool elle nest pas leve chez 12 HSH qui boivent de lalcool moins dune fois par semaine (9) ou nen boivent jamais (3). En revanche 6 HSH disent consommer de lalcool 2 3 fois/semaine avec environ 5 units dalcool chaque fois. Stigmatisation La stigmatisation lie lhomophobie peut provoquer chez les HSH une faible estime de soi qui ne les encourage pas protger leur vie et au contraire peut tre lie des comportements auto-destructeurs. Elle oblige aussi les HSH se cacher pour avoir des relations sexuelles ou pratiquer ces relations la sauvette, ce qui ne favorise pas la ngociation et lutilisation des prservatifs et du gel lubrifiant. Or lhomosexualit et la bisexualit ne sont pas acceptes Maurice. Mme si la loi sur la sodomie nest pas applique et mme si les individus et les associations ne font pas mention de violence homophobe, les HSH se sentent souvent plus tolrs quaccepts. Cest ce qui ressort de lanalyse des rponses au questionnaire rempli par 18 HSH en juin 2008. Dans de nombreux cas ils disent que leurs parents tolrent leur orientation sexuelle (lorsquils la connaissent) mais quils ne lacceptent pas. Les frres et surs, les amis et parfois la mre sont plus enclins accepter. Les collgues de travail tolrent galement plus quils nacceptent lorsquils sont au courant. On remarque dailleurs que 8 des 18 HSH qui ont rempli le questionnaire disent avoir t victimes dinjures homophobes dans les 12 mois prcdant lenqute, ce qui est considrable. Accs aux services de sant sexuelle Accs aux prservatifs et au gel lubrifiant Avant les prservatifs pouvaient sembler un peu chers mais en juin 2008 ils taient abordables 70 Roupies pour trois prservatifs (soit environ 1.70 ou 2.5 US$), ce qui constitue un prix abordable pour la majorit des Mauriciens. Le lubrifiant est disponible au supermarch mais seulement sous forme de tubes, pas de dosettes. Services de sant sexuelle Il nexiste pas de prestataires de services de sant sexuelle qui ciblent les HSH. Lorsquils ont une IST les HSH vont en majorit voir un mdecin priv, 60.0% dans ltude conduite en 2005. Daprs les discussions de groupe le choix du mdecin priv serait motiv avant tout par des questions de discrtion. On remarque aussi que 20.0% demandent dabord des conseils et/ou des mdicaments des amis (Ameerbeg SAG, Sunkur J. 2005). Il nexiste pas de donnes sur les attitudes des personnels de sant lencontre des HSH.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE

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La population des HSH Maurice nest pas homogne sur le plan de lidentit sexuelle. Elle se divise en sous-populations qui se dfinissent selon diffrents critres : o Lorientation sexuelle et motionnelle ( gays , bisexuels , htrosexuels ayant des rapports sexuels avec des hommes), o Les rles en termes de genre ainsi que lapparence physique ( travesti , masculin versus effmin ) o La pratique du commerce du sexe pour une minorit de HSH La population des HSH nest pas homogne non plus sur le plan sociodmographique dans la mesure o on trouve des HSH de tous ges, de toutes les communauts, de tous les niveaux dducation, dans toutes les professions, et dans toutes les rgions du pays. Mme les situations familiales sont varies puisque paralllement aux HSH qui sont clibataires il y aurait aussi beaucoup de HSH maris en raison de la stigmatisation de lhomosexualit et de la bisexualit Maurice, ainsi que de la pression sociale qui sexerce dans certaines communauts pour que les hommes se marient.

Caractristiques lies lidentit sexuelle des HSH En dpit de la complexit de la population HSH, on peut distinguer quelques sous-populations : o Les gays : Ils sont attirs sexuellement et motionnellement uniquement par dautres hommes. La majorit ne sont pas sortis du placard selon lexpression consacre, cest--dire quils nont pas rvl leur orientation sexuelle leur entourage, ou seulement une partie de cet entourage. Ils peuvent tre effmins ou masculins . Parmi les gays on trouve de plus en plus dhommes trs duqus, plutt jeunes, appartenant la classe moyenne, ayant accs linternet et qui se revendiquent ouvertement comme gays au moins sur les sites de rencontres quils frquentent ou dans les ftes organises par lassociation Arc en Ciel. Une petite minorit dentre eux militent dans cette association. o Les bisexuels : Ils ont des rapports sexuels avec des femmes et des hommes mais parmi eux on peut distinguer deux sous-groupes. Il y a ceux qui sont attirs par dautres hommes sexuellement mais aussi parfois motionnellement. Parmi eux figurent notamment les hommes qui ont d se marier pour les convenances mais qui connaissaient leur attirance pour les hommes, ce sont les bisexuels de faade qui dans un contexte plus favorable lhomosexualit seraient probablement gays . Paralllement il y a aussi des hommes qui se dfinissent comme htrosexuels mais ont aussi des rapports sexuels avec des hommes uniquement par curiosit et par plaisir, baptiss les pervers par un groupe de HSH pendant cette tude. Beaucoup dentre eux seraient maris. Il y aurait galement une bisexualit la mode chez les jeunes. o Les travestis : ce sont des hommes qui prennent une apparence fminine, soit en permanence, soit occasionnellement. De nombreux travestis pratiqueraient le commerce du sexe. o Les HSH en raison des circonstances, notamment les dtenus ou les marins. La section sur les CDI dans ce mme rapport a dj prsent des donnes confirmant que des dtenus ont en effet des relations sexuelles avec dautres dtenus. Les HSH les plus nombreux Maurice sont probablement les bisexuels de faade et les gays, bien que peu dentre eux soient identifis en tant que tels. Les travestis reprsentent un petit groupe plus visible surtout dans quelques zones urbaines. Dynamiques sociales Il nexiste pas Maurice de lieux de rencontres rservs aux HSH, notamment des bars ou des discothques, et les HSH se rencontrent un peu partout mme sil y a un certain nombre relativement restreint - de lieux publics qui sont connus comme des lieux de drague : plages, bord de mer, jardins publics, centres commerciaux. Linternet est devenu un moyen de rencontre populaire parmi la population HSH duque, plutt jeune, relativement aise. Il est aussi un moyen de rencontrer les HSH trangers qui visitent Maurice et qui sont des partenaires recherchs pour plusieurs raisons : ils connaissent peu de

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monde ou personne Maurice et permettent donc davoir des relations dans une certaine discrtion, par ailleurs ils peuvent recevoir leurs partenaires sexuels lhtel alors que la plupart des HSH Maurice vivent en famille et ne disposent pas dun lieu o ils disposent dune intimit suffisante pour avoir des relations sexuelles. Cela dit il nexiste pas de tourisme sexuel, en loccurrence homosexuel, Maurice. La segmentation de la population HSH en plusieurs sous-populations rend particulirement importante la comprhension des interconnexions entre ces sous-populations, au niveau des rseaux sociaux en gnral et des rseaux sexuels en particulier. En effet une mauvaise comprhension de ces interconnexions peut rendre inadapte toute intervention cible puisque les cibles sont en fait multiples. Les rseaux de socialisation des HSH Maurice sont influencs par le niveau socio-conomique des individus, comme dans le reste de la socit, et on retrouve les mmes segmentations par classes sociales. On remarque une mixit sociale intercommunautaire (croles, hindous, musulmans) notamment dans les vnements festifs auxquels assistent les HSH. Les phnomnes dattirance sexuelle entre les sous-populations de HSH intgrent eux dautres critres : les rles sexuels rels ou supposs attribus chaque sous-population ainsi que les rles en termes de genre, et bien sr lapparence physique. Ainsi les travestis auraient des relations sexuelles avec les bisexuels et uniquement avec les gays masculins.

Facteurs de vulnrabilit des HSH par rapport linfection au VIH Les donnes disponibles indiquent que la fellation serait la pratique sexuelle la plus courante entre les HSH. La pntration anale, active et passive, serait galement couramment pratique mais elle nest pas pratique systmatiquement lors de rapports entre 2 hommes. Les autres pratiques sexuelles courantes seraient la masturbation mutuelle et lanulingus. Le multipartenariat sexuel semble courant parmi les HSH mais il est difficile de dterminer le nombre moyen de partenaires sexuels tant donn les populations limites qui ont t lobjet denqutes jusquici. On remarque toutefois que des HSH qui disent avoir un partenaire stable ont aussi dautres partenaires sexuels. Toutes les donnes existantes rvlent lexistence de comportements sexuels risque chez les HSH. Lutilisation du prservatif parat peu courante lors de la fellation et un nombre significatif de HSH recevraient du sperme dans la bouche, que ce soit avec un partenaire stable ou un partenaire occasionnel. Lutilisation du prservatif pendant la pntration anale parat beaucoup plus leve. Toutefois il resterait un pourcentage significatif de HSH qui nutiliseraient pas de prservatifs de faon systmatique pour des rapports de pntration anale, denviron 20.0% 40.0% selon les sources. Ce serait notamment le cas avec un partenaire stable. Certains HSH se laissent notamment pntrer par leur partenaire stable sans prservatif mme sils savent quil a dautres partenaires sexuels. En revanche ils ne le laissent pas leur jaculer dans lanus. Une hypothse est quils penseraient que seule ljaculation constituerait un risque et pas la pntration elle-mme. On constate aussi parmi les HSH qui pratiquent la pntration active avec des partenaires occasionnels que certains nutilisent des prservatifs que de temps en temps. Une hypothse vrifier serait que ces HSH pensent que celui qui a le rle actif pendant la pntration ne court pas de risque. Les comportements risque pourraient donc tre lis des conceptions errones sur la transmission des IST et du VIH. Les donnes sur les connaissances des HSH sur le VIH et les IST sont un peu contradictoires, avec un niveau de connaissances leves sur certains aspects et des lacunes sur des aspects comme les risques de transmission pendant la pntration anale. Les quelques chiffres existants sur la prvalence des IST chez les HSH prouvent que le niveau dinformations sur les IST est sans doute insuffisant puisque cette prvalence est leve. Lanalyse de la situation montre galement que la prostitution existe chez les HSH, mme si les donnes ne sont malheureusement quanecdotiques pour le moment. Il y aurait plusieurs catgories de HSH qui pratiqueraient le commerce du sexe, dont une majorit de travestis qui seraient galement CDI et de jeunes gays et bisexuels .

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La consommation dalcool est courante chez les HSH mais il est possible quelle varie suivant les souspopulations de HSH. Une autre substance psycho-active qui semble populaire chez les HSH serait le cannabis. On constate la prise de substances psycho-actives avant les rapports sexuels mais les donnes existantes ne permettent pas de conclure une corrlation avec des comportements risque pendant les rapports sexuels. La disponibilit et laccessibilit des prservatifs et du gel lubrifiant ne seraient pas de vritables obstacles la prvention puisquen 2008 les prservatifs sont bon march pour la majorit des HSH (sauf les plus dmunis) et le gel lubrifiant peut tre achet en supermarch, mme sil est plus difficile de le trouver en dosettes. En fait les raisons avances tiennent plus au plaisir moindre si on met un prservatif, au fait quon ne pense pas toujours en avoir avec soi et la honte den acheter, surtout pour les jeunes HSH. La honte est fortement lie la stigmatisation de lhomosexualit, qui se matrialise surtout par les injures homophobes et par la difficult dire son homosexualit son entourage. Concernant les interactions avec les autres pays de lOcan indien, elles sont faibles dans le cas des HSH qui ont plutt tendance voyager en Europe ou en Asie. On remarque toutefois que lAfrique du sud constitue galement une destination pour un certain nombre de HSH qui sy rendent pour des raisons professionnelles ou autres.

La transmission homosexuelle du VIH serait relativement faible Maurice si on se base sur les statistiques officielles mais celles-ci ne reposent pas sur systme de surveillance spcifique pour les HSH. Toutefois les donnes collectes montrent que les HSH sont bien vulnrables au VIH, ainsi quaux IST, parce quun nombre significatif dentre eux ont des comportements sexuels qui sont clairement risque. Au vu de certaines informations recueillies il apparat notamment que, malgr un bon niveau gnral dinformation sur le VIH, ces comportements reposent sur des reprsentations et des conceptions errones sur la transmission sexuelle du VIH au cours des pratiques homosexuelles qui subsisteraient en labsence dinterventions cibles destination des HSH.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Une seule estimation du nombre de HSH Maurice est disponible ce jour (voir Tableau V. 8).
Tableau V. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH Maurice

Sources Workbook. ONUSIDA 2007

Estimations existantes En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 10,000 et 17,000 HSH Maurice. La prvalence du VIH parmi les HSH serait de 1.0% 3.0%, et il y aurait 270 HSH vivant avec le VIH.

Commentaires sur les estimations existantes La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist, quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Lune des conclusions de lexercice tait quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des HSH.

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4.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Comme pour la population des CDI, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de HSH, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance (voir section gnrale sur la mthodologie). Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les HSH Des tudes mnages comprenant des donnes sur lhomosexualit et/ou la bisexualit Au niveau de la collecte courante des statistiques les sources suivantes nexistent pas non plus : Surveillance pidmiologique spcifique aux HSH Donnes sur les HSH provenant des services de diagnostic et de traitement des IST Donnes sur les PVVIH sous traitement qui sont HSH Donnes sur les arrestations lies lhomosexualit : comme nous lavons prcis il ny a jamais eu de plaintes et donc darrestations bases sur la loi sur la sodomie concernant un homme ayant eu des rapports sexuels avec un autre homme. Les plaintes proviennent de femmes. Liste de bars et autres tablissements frquents par les HSH : il nexiste pas de bars, discothques ou autres tablissements qui soient frquents exclusivement ou majoritairement par des HSH Maurice. Le Tableau V. 9 prsente les quelques sources existantes que nous avons pu identifier, les donnes quelles comportent et nos commentaires sur la qualit de ces donnes et leur utilisation potentielle dans le cadre de lestimation du nombre de HSH Maurice.
Tableau V. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH Maurice

Sources Etudes Ameerbeg SAG et al. (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG, Sunkur J. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - Men Having Sex with

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH Dans les deux tudes la taille de lchantillon tait de 50. La mthodologie prcise que lchantillonnage est alatoire, dans la mesure o les 50 HSH ont t slectionnes dans diffrentes rgions de Maurice. Les auteurs expliquent galement que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation de famille et niveau dducation.

Commentaires

Ltude ne fournit pas de dtails sur la population totale parmi laquelle sest faite la slection alatoire des 50 membres de lchantillon. Par ailleurs, mme si des efforts on t faits pour stratifier lchantillon, il ne sagit pas proprement parler dun chantillon alatoire stratifi. Il nest donc pas possible de tirer de lchantillon des conclusions pour estimer la population des HSH, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon.

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Sources Men - 2004. Mauritius: Mauritius Institute of Health.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH

Commentaires

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Donnes sur les LUnit SIDA du Ministre de la Sant Les donnes sur les prservatifs distribus aux programmes de (AIDS Unit) organise des campagnes de HSH ne sont pas actuellement exploitables prvention de prvention qui ciblent les HSH avec 10 pour contribuer une meilleure estimation du proximit HSH ducateurs pairs. Ceux-ci nombre de HSH car il nexiste pas distribuent notamment des prservatifs. vritablement de systme de suivi/valuation des lments suivants : nombre exact de prservatifs distribus par chaque ducateur pair, dans quelle zone gographique, combien de HSH et pour quelle priode. Si ces donnes taient correctement collectes et compiles, en utilisant des formulaires standard faciles remplir, elles pourraient ventuellement tre utilises dans une mthode du multiplicateur dans la mesure o les ducateurs pairs sont rpartis sur plusieurs zones gographiques diffrentes. Ces donnes ne sont pas exploitables dans le cadre de la mthode du multiplicateur car il ny a pas dautres donnes avec lesquelles elles peuvent tre croises.

Donnes sur les organisations LGBT

Lassociation Arc en Ciel compte une cinquantaine de membre et peu prs 120 sympathisants, dont environ 50.0% dhommes. 500 personnes assistent en moyenne aux ftes organises par Arc en Ciel chaque trimestre, mais le nombre dhommes et de HSH parmi les participants nest pas connu.

Donnes sur les vnements LGBT (Pride Party, Gay Pride ou Pride March)

600 700 personnes ont assist la Gay Pride en 2006 (nombre de HSH inconnu). 400 500 personnes ont assist la Gay Pride en 2007 (nombre de HSH inconnu). 200 300 personnes ont assist la Gay Pride en 2008 dont environ 100 52 hommes et 20 30 travestis. 492 personnes ont assist la Pride Party dont les taient des hommes, auxquels il faut ajouter 53 environ 20 travestis . Il est impossible de connatre la proportion de HSH.

Ces donnes ne sont pas exploitables dans le cadre de la mthode du multiplicateur car il ny a pas dautres donnes avec lesquelles elles peuvent tre croises. Par ailleurs il nest pas possible de dterminer qui est HSH ou pas parmi les hommes prsents.

52 53

Selon les estimations du consultant qui a observ lvnement. Idem.

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Sources Donnes sur les sites internet de rencontre pour HSH

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH 503 HSH inscrits Maurice ont utilis le site Gaydar entre janvier et juin 2008

Commentaires Il est assez compliqu dutiliser le nombre total de HSH inscrits sur le site Gaydar dans une mthode de multiplicateur pour les raisons suivantes : On peut se rfrer la population masculine ge de 18 49 ans dans la mesure o 98.3% des 503 inscrits Gaydar ont entre 18 et 49 ans. Les donnes sont disponibles en 2007 pour les hommes de 15 49 ans, et on sait quils taient 349 158. Toutefois il faudrait connatre le pourcentage de ces hommes qui ont accs linternet. On sait quen 2007 118.9 pour mille personnes avaient souscrit un abonnement pour des services internet, hommes et femmes comprises, donc il faudrait pouvoir estimer le pourcentage dhommes. Mme en arrivant connatre le pourcentage des hommes de 18 49 ans qui ont accs linternet et qui sont des HSH, il faudrait ensuite estimer ceux qui dans cette population nont pas accs linternet mais sont HSH. Il faudrait galement savoir quels HSH ayant accs linternet souscrivent dautres sites que Gaydar. Tout cela est donc beaucoup trop complexe. On peut aussi comparer le nombre dutilisateurs de Gaydar Maurice celui dautres pays, en utilisant comme critres la taille de la population et la richesse. Toutefois il est impossible de tirer des conclusions dans la mesure o les critres de richesse et de taille de population ne sont pas suffisants pour tablir des comparaisons car les critres culturels sont aussi extrmement importants. Un lment supplmentaire de rflexion pour estimer la taille de la population HSH est le nombre dutilisateurs de Gaydar dans les diffrents pays de la rgion : 2 aux Comores, 52 Madagascar, 57 aux Seychelles (pour 43 160 hommes) et donc 503 Maurice (pour 622 638 hommes). L aussi les comparaisons sont trs difficiles tablir vu les diffrences de richesse et de culture entre les pays, sauf peut-tre entre Maurice et les Seychelles.

Pendant les deux discussions de groupe menes avec des HSH, les participants ont fait une rapide cartographie des lieux de drague frquents par les HSH Maurice : 17 lieux ont t identifis dont 4 dans Port Louis et sa rgion

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Les autres localits dans lesquelles des lieux de drague ont t identifis sont : Albion, Belle Mare, Curepipe, Flacq, Flic en Flac, Grand Baie, Mahbourg, Mont Choisi, Quatre Bornes, Preybre, Pointe aux Sables, Rose Hill, Trou aux Biches. Les lieux de drague peuvent tre des plages, des promenades en bord de mer, des jardins publics, des places, des centres commerciaux, des gares routires et des toilettes publiques situes dans certains de ces endroits.

4.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE: DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
La seule estimation disponible de la taille de la population des HSH Maurice est celle produite avec lappui de ONUSIDA en 2007, soit entre 10 000 et 17 000 HSH ou 3.87% de la population masculine. La mthodologie pour aboutir lestimation na pas t documente. Toutefois le pourcentage correspond aux normes internationales. Comme nous lavons dj indiqu pour les CDI, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille des populations stigmatises par des comportements qui sont illgaux et/ou considrs comme anormaux. Introduire des questions sur lhomosexualit/bisexualit dans les enqutes auprs des mnages risquerait donc de ne pas aider estimer vritablement les HSH dans la mesure o les rapports sexuels avec des hommes seraient probablement sous-dclars par les hommes interrogs, en raison du caractre tabou de lhomosexualit. Les mthodes de capture-recapture ne sont pas indiques dans la mesure o il nexiste pas de lieux de rencontre frquents rgulirement par les HSH. Il existe bien des lieux de drague (voir ci-dessus) mais leur frquentation est irrgulire et discrte. Par ailleurs il nexiste quasiment pas de donnes statistiques collectes de faon rgulire ou systmatique par les services de lEtat ou par les ONG, en dehors des chiffres sur la frquentation des manifestations organises par lassociation LGBT Arc en Ciel. Il est donc difficile dutiliser la mthode du multiplicateur. En ralit, il est peu probable quune mthode permette destimer avec assez de prcision le nombre rel de HSH Maurice. On aboutira sans doute la conclusion que ce nombre se situe dans les moyennes constates internationalement.

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Contenus 1. Les caractristiques et les pratiques des diffrentes sous-populations de HSH, dont les pratiques risque par rapport au VIH devraient faire lobjet dtudes socio-comportementales dtailles. Il faudrait notamment avoir une meilleure comprhension des diffrences de pratiques ventuelles entre les souspopulations de HSH pour adapter ensuite les interventions. 2. La prostitution chez les HSH, y compris les transgenres/travestis, devrait aussi faire lobjet dune tude spcifique dans la mesure o aucune donne srieuse nest actuellement disponible. On sait toutefois quun certain nombre de travestis qui sont aussi des CDI pratiquent le commerce du sexe. Ils constituent un groupe particulirement vulnrable et pourrait tre un groupe passerelle pour la propagation de linfection dans la mesure o ils utiliseraient peu le prservatif avec leurs clients. La typologie des clients des travestis doit aussi tre tudie.

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3.

Il est galement intressant de mieux connaitre les pratiques sexuelles en prison. Ceci peut tre fait dans le cadre dune tude plus gnrale sur les facteurs de risque par rapport linfection au VIH en prison (voir les recommandations pour les tudes sur les CDI).

Mthodologie 1. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient distinguer diffrentes sous-populations : a. Les HSH qui sidentifient en tant que gays (voir dfinition ci-dessus). b. Les HSH qui sont bisexuels . Cette sous-population comprend en fait deux sous-catgories : les hommes qui sidentifient comme bisexuels dune part, et ceux qui ont effectivement des rapports sexuels avec des femmes et des hommes, mais qui sidentifient comme htrosexuels. c. Les transgenres/travestis. d. De faon transversale, les HSH qui pratiquent le commerce du sexe et les HSH qui sont leurs clients. 2. Laccs linternet est galement un critre important prendre en compte pour lchantillonnage dans la mesure o laccs linternet semble influencer les modes de rencontre des partenaires sexuels. Laccs linternet est li au niveau socio-conomique, avec des HSH au niveau socio-conomique relativement lev qui utilisent linternet pour rencontrer leurs partenaires et des HSH au niveau socio-conomique relativement bas qui nutilisent pas linternet. Il semblerait quil y ait peu dinteractions sociales entre les deux groupes. 3. Pour le recrutement des participants aux tudes, la mthode de la boule de neige est approprie mais il faut veiller ce que les HSH qui dmarrent le processus de boule de neige appartiennent aux diffrentes sous-populations cites si lon souhaite avoir un chantillon reprsentatif de la population HSH, sinon le risque est davoir un chantillon avec un biais de slection qui reprsente seulement une ou deux souspopulations. Cette mthode peut ne pas tre adapte certaines sous-populations qui sont particulirement discrtes, comme les hommes bisexuels qui sont maris. 4. Dans la mesure o il existe peu de lieux de drague frquents de faon trs rgulire par les HSH, il semble difficile de construire un chantillonnage partir dunits primaires dchantillonnage fixes. Il semble plus appropri dutiliser les rseaux sociaux des HSH. Lassociation LGBT Arc en Ciel peut permettre daccder des HSH et de les recruter travers ses membres et ses sympathisants. Ces HSH appartiennent ont pour la plupart un niveau socio-conomique lev. Un autre rseau est celui des ducateurs pairs homosexuels/bisexuels qui travaillent avec AIDS Unit. La majorit ont un niveau socio-conomique plutt modeste (et pas daccs linternet). 5. Les tudes devraient impliquer des HSH non seulement pour le recrutement des participants dans les tudes, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Toutefois en raison des problmes de stigmatisation ou auto-stigmatisation, ceci devrait rester discret. 6. Lexprience a montr que la mobilisation et le recrutement des HSH pour participer des tudes Maurice demandent du temps en raison de la peur des HSH dtre stigmatiss. Il faut donc prvoir une priode suffisamment longue au dbut des futures tudes pour tablir des relations de confiance avec les futurs participants.

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Etant donn lexistence de sous-populations de HSH, il ne serait pas recommand de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies devraient tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue socio-dmographique, des pratiques sexuelles et des risques par rapport linfection au VIH. 1. Un premier groupe serait constitu par les HSH qui sidentifient comme gays et bisexuels mme sils nont pas fait leur coming out . Toutes les actions de prvention cible destination des HSH qui
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sidentifient comme gays devraient tre encourages. Les interventions devraient largement impliquer les HSH les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quils puissent intervenir comme ducateurs pairs. Les interventions pourraient tre multiples : a. Sur les lieux de drague extrieurs et les lieux de socialisation (discothques) avec counselling sur le VIH/SIDA, les IST, et en parallle la mise disposition de prservatifs et de gel lubrifiant base deau. b. Par ailleurs des sessions de sensibilisation sur la sant sexuelle des HSH pourraient tre animes par les ducateurs pairs. c. Etant donn lobsession constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme tels, des permanences tlphoniques anonymes rgulires sur la sant sexuelle des HSH pourraient permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit. Ces permanences tlphoniques pourraient en fait utiliser les infrastructures existantes des lignes dinformation et de soutien sur le VIH (PILS et AIDS Unit). Elles devraient toutefois impliquer des HSH forms lcoute tlphonique et au counselling du VIH. 2. Un deuxime groupe cible serait constitu par les HSH qui sidentifient comme htrosexuels . Cest une sous-population dont les caractristiques sont encore floues. Par ailleurs il est difficile de les atteindre, mme sur les lieux de drague extrieurs, en raison de leur volont de ne pas tre identifis comme HSH. Il serait donc contreproductif de les catgoriser comme tels au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible. Il serait sans doute plus appropri dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale et la fellation. Ces messages seront galement utiles pour dautres catgories de HSH, y compris ceux qui sidentifient comme gays ou bisexuels . Un autre groupe cible serait celui des HSH qui pratiquent le commerce du sexe. Au vu des donnes disponibles sur ce groupe, il semblerait quil ne soit pas homogne. En effet il y aurait dune part des travestis (qui apparemment sont en majorit CDI) et dautre part des jeunes hommes gays et bisexuels. Les stratgies dintervention devraient tre diffrentes. Le groupe des travestis qui pratiquent le commerce du sexe et sont CDI est absolument prioritaire en termes de cumul des risques par rapport linfection VIH. Dans la mesure o certains intervenants dans le domaine de la toxicomanie sont dj en contact avec certains dentre eux, la mobilisation pourrait tre faite par lintermdiaire de ces intervenants en favorisant ensuite la prvention de proximit avec counselling, distribution de prservatifs, de seringues et de matriel dinjection. Certains travestis pourraient tre forms comme ducateurs pairs. En ce qui concerne les jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe, des actions pourraient tre menes en parallle de celles destines aux gays et bisexuels dans la mesure o ces jeunes HSH sidentifient eux-mmes comme gays et bisexuels et/ou pratiquent le commerce du sexe dans des lieux qui sont galement des lieux de drague frquents par des gays et bisexuels qui eux ne sont pas impliqus dans la prostitution.

3.

Lhomophobie constitue souvent un obstacle laccs aux services dans la mesure o les HSH nosent pas se prsenter en tant que tels auprs des services de sant. Par ailleurs les interventions qui ciblent les HSH chouent si les HSH refusent dtre identifis et approchs par peur dtre stigmatiss. Lenvironnement juridique doit donc permettre de lutter contre lhomophobie et ses manifestations, de faon ce que les HSH voient leurs droits humains fondamentaux respects et protgs.

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4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES A MAURICE
Ameerbeg SAG et al., (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG, Sunkur J. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - Men Having Sex with Men - 2004. Mauritius: Mauritius Institute of Health. Ottosson D, (2008). Homophobie dtat Une enqute mondiale sur les lois qui interdisent la sexualit entre adultes consentants de mme sexe. ILGA (Association internationale gay et lesbienne) UNAIDS Madagascar/Indian Ocean (2007). Mauritius Workbook estimation 2007. [non-publi]

5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) A MAURICE 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE A MAURICE
La prostitution est criminalise Maurice de mme que le proxntisme. Les plupart des lois qui rgissent la prostitution datent de la colonisation franaise et font rfrence au Code Napolon. La principale loi qui permet de combattre la prostitution est celle qui concerne le racolage ( importuning ou soliciting en anglais dans les textes de loi). Cette loi dit que toute personne qui importune ou fait des avances une autre personne dans un endroit public des fins immorales commet un dlit et, en cas de condamnation, elle est passible dune peine demprisonnement qui ne peut pas excder 12 mois ou dune 54 amende qui ne peut pas excder 5 000 Roupies . Il existe aussi une loi sur les personnes dsuvres et dsordonnes ( idle and disorderly ). Parmi les personnes dsuvres et dsordonnes sont incluses celles qui tant des prostitues, sont trouves en train de vagabonder dans un endroit public et agissant de manire indcente et de nature troubler lordre public de mme que celles qui exposent dlibrment et de faon obscne leur personne dans un endroit public . Pour ce type de comportement une prostitue peut tre amene payer une amende qui ne peut pas excder 5 000 Roupies ou tre emprisonne pour une dure dun mois maximum. En ce qui concerne le proxntisme, la loi assez prcise qui le punit est la suivante : (1) Toute personne qui, pour satisfaire le plaisir de quelquun dautre, et pour en tirer un bnfice (a) procure, sduit ou dtourne, dans le but de la prostituer, une autre personne ; (b) exploite la prostitution dune autre personne, ou sen rend complice, mme avec le consentement de cette personne ; (c) tire un bnfice de la prostitution dune autre personne, partage les profits de cette prostitution, ou reoit une aide financire de quelquun qui pratique habituellement la prostitution, - commet un dlit. Cette loi prvoit notamment des poursuites pour toutes les personnes impliques dans le proxntisme des mineurs et le trafic international de prostitues, mme si elles nen tirent pas un bnfice financier direct.

Importuning Any person who solicits or importunes another person in a public place for an immoral purpose, shall commit and offence and shall, on conviction, be liable to imprisonment for a term not exceeding 12 months or to a fine not exceeding 5 000 rupees.
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(2) Toute personne qui commet les dlits dcrits la section 1, ou sen rend complice, commet un dlit mme si elle ne cherche pas tirer de bnfice lorsque (a) la personne procure, sduite, dtourne, exploite, et dont la prostitution produit un bnfice, ou dont les profits sont partags, ou dont une aide financire est reue a moins de 18 ans au moment du dlit ; (b) la personne est procure, sduite, dtourne, exploite dans le but dtre envoye ltranger ; (c) la personne est procure, sduite, dtourne, exploite par lutilisation de la fraude, de la tromperie, de la menace, de la violence ou de nimporte quelle autre forme de contrainte. Les peines prvues pour le proxntisme varient entre 2 et 10 ans de prison assortis dune amende dun maximum de 100 000 Roupies. A cette loi sur le proxntisme sajoute une loi spcifique sur la tenue dune maison close ( brothel keeping ). Selon la loi maison close signifie tout local ou partie dun local auquel des personnes des deux sexes ont recours pour y pratiquer la prostitution : Toute personne qui (a) tient ou gre une maison close, ou assiste dans la tenue ou la gestion dune maison close ; (b) tant le locataire, le preneur ou loccupant, ou la personne en charge de nimporte quels locaux, permet lutilisation de ces locaux ou dune partie des locaux en tant que maison close ou ; (c) tant le propritaire ou le bailleur de nimporte quels locaux ou lagent de ce propritaire ou bailleur, loue ou continue de les louer en ayant connaissance que ces locaux ou une partie dentre eux sont utiliss en tant que maison close, ou est dlibrment impliqu dans lutilisation continue des locaux ou dune partie dentre eux en tant que maison close ; commet un dlit et, en cas de condamnation, est passible dune amende qui ne peut pas excder 100 000 Roupies ainsi que dune peine demprisonnement qui ne peut pas excder 5 ans. Si la personne permet quun mineur utilise les locaux en tant que maison close, sa peine ne peut tre infrieure 2 ans demprisonnement. Il existe enfin une loi sur la dbauche des jeunes qui peut tre applique pour la prostitution des mineurs. Selon cette loi : (1) Quiconque aura attent aux murs, en excitant, favorisant ou facilitant habituellement la dbauche ou la corruption de la jeunesse de lun ou de lautre sexe au-dessous de lge de 18 ans, sera puni dun emprisonnement qui ne pourra tre infrieur un an mais qui ne pourra excder 5 ans. (2) Si la prostitution ou la corruption a t excite, favorise ou facilite par leurs pres, mres, tuteurs ou autres personnes charges de leur surveillance, la peine sera lemprisonnement qui ne pourra tre infrieur 2 ans mais qui nexcdera 55 pas 8 ans. Concernant la prostitution des mineurs, il faut noter que si lge de la majorit lgale Maurice est 18 ans, lge de la majorit sexuelle est quant lui fix 16 ans, ainsi la loi prcise que toute personne qui a des rapports sexuels avec un mineur de moins de 16 ans () mme avec son consentement, sera passible dune peine de prison qui ne peut excder 10 ans. Selon les donnes fournies par les autorits de police il y a eu 40 personnes arrtes pour racolage en 2007 ( soliciting another person for immoral purpose ). Il ya eu galement 17 personnes arrtes pour prostitution de mineurs ( Inciting minor to engage in prostitution et Causing child to be engaged in prostitution ) ; ces arrestations concernent gnralement des parents proches des mineurs qui sont prostitus. Enfin 5 personnes ont t arrtes pour proxntisme et plus particulirement pour tenir des maisons closes. Ces chiffres peuvent paratre relativement modestes mais selon les autorits de police il est trs difficile de prouver quil y a racolage. Les PS qui travaillent dans la rue sont connues des policiers et elles sont rgulirement arrtes. Elles doivent payer une amende mais comme elles nont pas largent pour la payer, elles retournent dans la rue. En 2004 47.9% des 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation sur la

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En franais dans la loi.

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consommation de drogues auraient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Au cours des FGD les PS ont aussi signal quelles taient parfois battues par des policiers. Il y a galement des descentes ponctuelles de police contre des tablissements connus pour tre des lieux de prostitution. Pendant notre visite, deux pensionnats (des htels de passe) du centre de Port Louis venaient dtre cibls par la police et les PS nosaient plus y emmener leurs clients. De faon gnrale les lieux de prostitution sont connus de tous, y compris des autorits, mais comme un peu partout dans le monde il est difficile de supprimer la prostitution dans la mesure o il existe une demande constante. On peut donc dire que, mme si la prostitution est pnalise, elle est tolre dans une certaine mesure.

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Quatre tudes ont t menes sur les professionnels du sexe Maurice. Elles ne concernent que les femmes, mme si pendant notre visite nous avons constat quil y a galement des hommes et des transgenres (travestis) qui sont impliqus de diffrentes faons dans le commerce du sexe (voir la section sur les HSH). Les principales tudes portaient sur la prostitution des mineures et elles ont t conduites en 1998 (Ministry of Women, Family Welfare & Child Development. April 1998) et 2002 (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Lchantillon de ltude tait de 334 PS de sexe fminin, dont 112 mineures et 222 adultes. Les participantes ltude ont t recrutes dans toutes les parties du pays divises en trois zones gographiques principales : la premire zone qui selon les auteurs inclut probablement le plus grand nombre de PS comprenait Port Louis et ses faubourgs. La seconde zone comprenait les villes de Quatre-Bornes, Rose Hill, et Beau-Bassin. Enfin la troisime zone comprenait les sites touristiques ctiers dont notamment Grand Baie au nord, Flacq lest, Flic en Flac louest et Mahbourg au sud. Pour lchantillon des sites touristiques de la cte, ltude sest notamment base sur la capacit htelire respective des diffrents sites (Grand Baie compte 40.0% de lensemble des lits dhtel, Flacq 22.0%, Flic en Flac 19.8%). Une tude sur un chantillon de 100 professionnelles du sexe travaillant principalement dans la rue, a t ralise dans le cadre de lanalyse de situation de la NATReSA sur la consommation de drogues Maurice (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les PS de lchantillon avaient t recrutes dans 3 sites de Port Louis et de ses faubourgs (Sainte Croix, Jardin de la Compagnie, Cit la Cure) et Grand Baie. Deux tudes KABP conduites respectivement en 1998 et 2005 sur des chantillons de 50 PS chaque fois slectionnes dans plusieurs rgions de Maurice (MIH 1998 et Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Le Tableau V. 10prsente une synthse des donnes disponibles dans les tudes les plus rcentes, complte par les donnes que le consultant a collectes au cours des entretiens avec des informateurs cls et les FGD avec des PS en 2008.
Tableau V. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS Maurice

Caractristiques sociodmographiques des professionnelles du sexe

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Sexe des PS Limmense majorit des PS sont des femmes, bien que nous ayons recueilli de nombreux tmoignages sur lexistence du commerce du sexe chez les hommes et les transgenres. Il ny a pas de donnes disponibles sur le commerce du sexe chez ces derniers et, en raison des contraintes de temps, il na pas t possible au consultant de collecter des donnes autres quanecdotiques sur eux. Les informations qui sont prsentes ici concernent donc uniquement les femmes professionnelles du sexe,

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe de rares exceptions prs. Age des PS Une premire tendance constate est que beaucoup de mineures, aussi bien en termes dge lgal que dge de la majorit sexuelle, sont impliques dans le commerce du sexe. Ltude sur la prostitution des mineures comptait 112 mineures dans son chantillon, dont 70.5% avaient entre 16 et 17 ans, et 29.5% entre 12 et 15 ans (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans lanalyse de situation sur la consommation de drogues ralise en 2004 15% des 100 professionnelles du sexe de lchantillon avaient entre 10 et 20 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans une autre tude, lge moyen des PS tait 25 ans mais la frquence la plus leve tait entre 15 et 19 ans . (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Toutefois la majorit des professionnelles du sexe sont majeures. Selon lestimation fournie par ltude sur la prostitution des mineures, 60.0% des PS seraient majeures. Dautre part dans lchantillon de cette tude 41.0% des PS adultes avaient entre 18 et 25 ans, et lge moyen tait 31 ans. Dans lanalyse de situation dj cite 70.0% des PS de lchantillon avaient entre 20 et 40 ans (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les tmoignages recueillis en 2008 montrent les mmes tendances. Les PS qui sont accueillies au centre de jour la KazA Port Louis ont 17 ans en moyenne. Celles qui sont accueillies au centre de rinsertion pour toxicomanes la Chrysalide ont entre 20 et 25 ans. Pour les PS interroges dans le cadre des FGD, les carts dge sont importants pour les PS qui travaillent dans la rue et dans les maisons closes avec une amplitude de 12 60 ans, mais une majorit de PS auraient entre 20 et 30 ans. Les PS qui travaillent dans les discothques auraient entre 15 et 40 ans. Celles qui travaillent dans les salons de massages entre 16 et 18 ans, et les call-girls entre 19 et 25 ans. Situation familiale des PS Peu de PS sont maries. Une forte proportion des PS vivent en concubinage et un pourcentage galement lev, surtout parmi les plus jeunes sont clibataires : 33.0% et 25.0% respectivement dans ltude sur la consommation de drogues (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) ; 26.0% et 44.0% dans une autre tude (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Beaucoup de PS ont des enfants, y compris les mineures. 13.4% des PS mineures en 2002 avaient des enfants (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Les informateurs cls rencontrs en 2008 et qui travaillent dans les centres qui reoivent des PS expliquent que la plupart ont des enfants et vivent en concubinage avec un partenaire qui nest pas le pre de leur(s) enfant(s). Les PS qui sont des CDI vivent en majorit avec un CDI qui sert souvent de proxnte. Selon les PS ayant particip aux FGD en 2008, les PS qui travaillent dans la rue vivent pour la plupart en concubinage et ont des enfants. Celles qui travaillent dans les discothques peuvent vivre en couple ou tre clibataires. Les PS qui travaillent dans les salons de massage et comme call girls sont clibataires. Rpartition gographique des PS On peut distinguer diffrentes rgions o le commerce du sexe est plus concentr : Port Louis et ses faubourgs Les centres urbains de lintrieur du pays : Rose Hill, Beau-bassin, Quatre193

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Bornes, Curepipe Les centres touristiques des zones ctires : surtout Grand Baie au nord du pays (Grand Baie concentrait en 2002 40% des lits dhtel), Flic en Flac louest, Mahbourg au sud et Flacq lest. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Niveau dducation des PS La trs grande majorit des PS ont un niveau dtudes primaires, par exemple plus de 65.0% dans lanalyse de situation de la NATReSA (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 78.0% dans une autre tude mene la mme priode (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Dans la mesure o beaucoup de PS commencent le commerce du sexe lorsquelles sont encore adolescentes il arrive souvent quelles quittent lcole assez tt. Dans ltude sur la prostitution des mineures, 95.0% des mineures qui avaient entre 10 et 17 ans avaient t lcole mais seulement 18.8% taient encore scolarises au moment de ltude (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Au centre Chrysalide la grande majorit des PS qui sont reues ont un niveau dinstruction primaire, mais certaines ont fait des tudes secondaires et une petite minorit est passe par luniversit. Une PS ayant travaill comme call girl explique que les call girls avec lesquelles elle travaillait avaient fait des tudes secondaires. Ce serait le cas aussi de jeunes filles qui travaillent dans les salons de massage, qui sont parfois encore scolarises dans lenseignement secondaire. Origines ethniques des PS En termes dorigines communautaires, on constate que la majorit des PS sont chrtiennes, dont beaucoup de croles : 94.0% (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 72.3% (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Les pourcentages de PS hindoues et musulmanes sont beaucoup plus rduits : 12.2% et 3.6% respectivement (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002) ; 18.0% et 16.0% (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005) ; 5.0% de musulmanes et pas dHindoues dans ltude NATReSA. Les responsables des centres la KazA et Chrysalide expliquent que beaucoup des PS croles sont originaires de familles qui sont venues de lle de Rodrigues. Par ailleurs certaines femmes trangres, telles que les Malgaches et les Chinoises travailleraient galement en tant que PS (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Nous avons constat en 2008 que les tendances taient les mmes en ce qui concerne les PS mauriciennes, qui sont en majorit croles. En revanche selon la plupart des tmoignages recueillis, il y aurait de moins en moins de Malgaches, en raison des contrles de police et des conditions dimmigration. Les Chinoises qui travaillent dans lindustrie textile seraient trs actives dans le commerce du sexe Port Louis, notamment avec les marins asiatiques, o elles racoleraient dans certains lieux publics le soir, en particulier dans le quartier chinois. Elles sont aussi prsentes dans certains tablissements de ce mme quartier chinois. Toutefois leur implication dans le commerce du sexe reste discrte du fait de leur statut de migrantes dans lindustrie textile. En tant que migrantes elles doivent se soumettre au test de dpistage du VIH tous les trois mois et elles sont apprcies des marins, surtout asiatiques car elles sont perues comme propres . Selon les PS interroges dans le cadre des FGD, les PS Chinoises sont prsentes dans
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe la rue et dans les discothques. Il y aurait encore des PS Malgaches exclusivement dans les discothques. Milieu social des PS Les PS de Port Louis et des centres urbains de lintrieur comme Quatre-Bornes, Rose Hill, et Beau-Bassin sont en majorit des rsidentes de ces villes et de leurs faubourgs, issues des couches les plus pauvres de la population (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). En revanche il existe aussi des PS qui sont plus duques et issues de milieux moins pauvres. Certains informateurs cls et les PS les appellent les filles classe , un proxnte que nous avons rencontr utilisait lexpression putains sociables . Elles travaillent plutt dans les discothques et clubs privs, les rseaux de call girls et descort girls et les salons de massage. Caractristiques lies au commerce du sexe Lieux de rencontre avec les clients On distingue une srie de lieux o les PS rencontrent leurs clients : Certaines rues, parcs, places, centres commerciaux et autres endroits publics extrieurs Les maisons closes ( brothels ). Certaines discothques et night-clubs, ainsi que des clubs privs notamment avec spectacles de strip-tease Certains bars Des casinos Des salons de massage Des htels Certaines PS sont mobiles et rencontrent leurs clients dans diffrents endroits en fonction de lheure du jour ou de la nuit. Il y a ainsi une forte mobilit Port Louis, entre le centre et les faubourgs, et aussi entre Port Louis et Grand Baie. Les lieux publics extrieurs Ce sont des rues, parcs, places, centres commerciaux et autres endroits publics connus pour tre frquents par des PS. Ils sont particulirement nombreux Port Louis o nous en avons recens une quinzaine en ralisant une cartographie rapide des lieux de commerce du sexe (voir la section 6.4.3) Au cours dun FGD une participante a aussi signal le cas de jeunes filles scolarises qui racoleraient directement lextrieur de leur tablissement. Les maisons closes Selon les informateurs cls interrogs lors de lanalyse de situation conduite par la NATReSA en 2004, les maisons closes seraient principalement situes sur le littoral (comme Grand Baie) et dans les quartiers les plus pauvres de Port Louis. Ces maisons closes, gres par danciennes prostitues, comptent en gnral 4 chambres. 15 prostitues en moyenne travailleraient dans une maison close. Environ 12 clients par jour visiteraient une maison close (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En fait tous les tmoignages obtenus durant notre visite en juin 2008 la fois des prostitues, des proxntes et des organisations travaillant avant les professionnels du sexe concordent et font tat dun nombre de plus en plus rduit de maisons closes, notamment en raison des actions des autorits. Nous en avons identifi seulement 4 au cours de lexercice de cartographie rapide des lieux de commerce du sexe.

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Selon les sources elles hbergeraient entre 3 et 10 PS. Elles sont en effet gres par danciennes PS ( mre poule , mama poule , ma tante ). Les clients choisissent la PS avec laquelle ils veulent avoir un rapport sexuel et peuvent rester dans la maison close ou parfois emmener la fille chez eux sils le prfrent. Discothques et night-clubs Il y a 25 discothques et night-clubs dans lensemble du pays. Il y aurait des PS de faon plus ou moins rgulire et importante dans 18 dentre elles. Les plus connues pour le commerce du sexe et les plus populaires sont situes Grand Baie. Bars Il existe certains bars qui sont connus pour tre frquents par des PS. Les PS qui y travaillent sont gnralement celles qui racolent galement dans la rue. Casinos Selon les casinos, le commerce du sexe est plus ou moins discret et les PS sont soit lintrieur soit lextrieur des casinos. Salons de massage Les salons de massage proposant des massages caractre sexuel ne sont pas autoriss. Ce sont des tablissements qui ne sont pas identifiables de lextrieur mais connus par des annonces ou le bouche oreille. Selon les tmoignages le principal service offert est un massage mais la fin du massage les masseuses offrent aux clients la possibilit davoir un rapport sexuel en plus du massage, en payant un supplment. Htels Les tmoignages concordent pour expliquer que les PS ont un accs limit certains htels de luxe rservs aux touristes, notamment sur la cte. Elles peuvent frquenter les discothques qui appartiennent ces htels mais elles ne sont pas autorises avoir des relations sexuelles dans les htels mmes. Elles vont donc avec les clients trangers quelles rencontrent dans des pensionnats, des htels de moindre catgorie ou des bungalows. Call-girls Les call-girls sont des PS qui ne sont joignables par leurs clients que par le biais du tlphone. Elles proposent uniquement des services sexuels. Pendant un des FGD organiss en 2008, une ex call girl a dcrit le fonctionnement du rseau auquel elle appartenait. Il tait constitu dun rseau de 7 jeunes filles qui changeaient les numros de tlphone de leurs clients et dont les clients avaient aussi les numros de tlphone. Escort girls Les escort girls peuvent accompagner leurs clients l o ils le dsirent et les services sexuels font gnralement partie de la prestation globale. Un article du journal sensation Le Dfi Sexo, publi en juin 2008, faisait mention de deux agences descort girls situes Maurice et qui proposeraient des jeunes filles (et des garons galement pour lune des deux agences) des businessmen trangers et des Mauriciens trs aiss y compris des politiciens. Lune des agences utiliserait linternet pour attirer des clients. Une recherche sur internet na permis de trouver aucune agence descort girls base Maurice. Le seul site existant se rclament de lle Maurice tait hberg en Grande-Bretagne et proposait les services de 6 jeunes filles pour des tarifs allant de 110 Euros pour une heure 880 Euros pour une nuit.

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Au cours dun FGD avec des PS celles-ci ont aussi class dans la catgorie des escort girls les femmes qui travaillent dans des htels de luxe comme masseuses, rceptionnistes et acceptent davoir des rapports sexuels avec les clients de lhtel en dehors de leurs horaires de travail et ailleurs que dans lhtel o elles travaillent. Toutefois les PS qui ont donn cette information semblaient avoir peu de renseignements sur ce type de commerce de sexe ponctuel. Lieux des rapports sexuels avec les clients Les PS qui travaillent dans la rue et dautres endroits publics peuvent avoir des rapports sexuels avec leurs clients directement dans la rue ou bien dans des htels ou pensionnats . Dans ltude ralise par la NATReSA 78.0% ont les rapports sexuels 57 avec leurs clients dans des htels et pensionnats tandis que 34.0% ont les rapports lextrieur, dans la rue ou dans les fourrs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dans une autre tude les lieux sont plus nombreux et varient suivant les clients : 92.0% des PS disent travailler dans des pensionnats, 40.0% lhtel, 38.0% chez elles, 32.0% dans des bungalows , 20.0% au domicile du client et 4.0% dans des maisons closes (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Ltude sur la prostitution des mineures fournit galement des pourcentages prcis. Les PS adultes auraient des rapports sexuels avec leurs clients dabord dans des pensionnats (40.0%), puis dans des bungalows (38.7%), des htels (35.6%), chez elles (34.2%), des chambres meubles (28.8%), et des appartements (28.4%). Quant aux PS mineures, elles auraient des rapports sexuels avec leurs clients dabord dans des bungalows (50.0%), des htels (38.4%), des chambres meubles (32.1%) et des pensionnats (29.5%) (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Selon les PS interroges dans le cadre des FGD en 2008, les PS qui racolent dans la rue ont des rapports sexuels avec leurs clients soit directement dans les lieux publics o elles racolent, dans les voitures des clients ou dans les pensionnats. Celles qui travaillent dans les discothques vont dans des pensionnats ou des htels. Les call girls se rendent au domicile de leurs clients ou dans des htels. Horaires Les horaires peuvent varier en fonction des lieux de travail. Les PS qui travaillent dans la rue et les lieux publics ont un temps de prsence lev sur les lieux de rencontre avec les clients : elles travaillent entre 6 et 7 jours par semaine et le jour et/ou la nuit (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les PS CDI interroges, elles travailleraient en fait chaque jour jusqu ce quelles aient gagn assez dargent pour payer leur consommation de drogues quotidienne et celle de leur concubin. Type de clients Dans ltude ralise par la NATReSA les clients des PS sont majoritairement des jeunes (97.3%), des hommes daffaires (43.0%) et des CDI (30.0%) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004) En matire de nationalit la majorit des clients des PS sont Mauriciens : 59.9% des clients des PS adultes et 50.0% des clients des mineures. Les trangers reprsentent quant eux respectivement 39.6% et 46.4% des clients des deux catgories de PS (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Parmi les trangers on peut inclure les marins, les hommes daffaires et les touristes.

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Les pensionnats sont des htels de passe.

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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Ltude sur la prostitution des mineures mene en 2002 a vainement tent de dmontrer quil existe un tourisme sexuel Maurice qui affecterait les mineures. En ralit toutes les donnes disponibles et les tmoignages que nous avons recueillis concordent pour conclure que lle Maurice nest pas une destination de tourisme sexuel (Le tourisme Maurice est un tourisme plutt haut de gamme, en couple ou en famille. Comme lexplique la premire tude sur la prostitution ralise en 1998 Le lien entre le tourisme et la prostitution nest pas aussi prononc quon aurait pu le penser () Toutefois il existe une corrlation entre la concentration de la prostitution and les complexes touristiques. Le tourisme na pas une influence directe sur la prostitution. Cest plutt une tendance des activits associes la prostitution dtre situes dans des endroits o linfrastructure qui permet ces activits existe dj. (Ministry of Women, Family Welfare & Child Development, 1998). Les clients des call-girls sont aiss, gnralement des businessmen Mauriciens (surtout sino-mauriciens selon le tmoignage dune ex call girl) mais qui font aussi bnficier leurs clients trangers des services des call girls quils connaissent. Nombre de clients Les 100 PS de lchantillon disent avoir une dizaine de clients par semaine (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Ce chiffre est semblable dans une autre tude, 9. Toutefois 46.0% des PS disent avoir entre 10 et 16 clients par semaine (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Les intermdiaires dans le commerce du sexe Il existe un certain nombre dintermdiaires potentiels entre les PS et leurs clients : une autre PS, un proxnte ( pimp ), un concubin/petit ami, un parent, un chauffeur de taxi, une tenancire de maison close, le personnel des htels. Ltude sur la prostitution des mineures ralise en 2002 rvle que les PS utilisent ces diffrentes catgories dintermdiaires dans les proportions suivantes : Pour les PS adultes : une autre PS (42.8%), un chauffeur de taxi (18.0%), un proxnte ( pimp ) (9.5%), un concubin/petit ami (7.2%), le personnel des htels (7.2%), une tenancire de maison close (5.9%). 7.2% des PS adultes nutilisaient aucun intermdiaire. Pour les PS mineures : une autre PS (43.8%), un parent (14.8%), un concubin/petit ami (11.6%), un chauffeur de taxi (9.8%), une tenancire de maison close (8.0%), le personnel des htels (4.5%). 5.3% des PS mineures nutilisaient aucun intermdiaire. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002) Suivant les donnes collectes en 2008, les intermdiaires varient suivant les catgories de PS : Pour les PS CDI qui travaillent dans la rue, leur concubin galement CDI peut jouer un rle dintermdiaire ( coccinelle ). Il est aussi suppos protger sa compagne des clients violents. Il prend gnralement au moins la moiti de ce que sa compagne gagne mais en fait une grande partie des gains est consacre lachat des drogues consommes en commun. Les PS qui travaillent dans les discothques travaillent trs troitement avec des chauffeurs de taxi. Les chauffeurs de taxi attendent lextrieur des discothques et emmnent les PS lhtel ou dans un autre endroit lorsquelles ont trouv un client. Il faut noter que les chauffeurs de taxi ne peroivent pas de commission sur les honoraires de la PS. Ils sont rmunrs par le client pour le prix de la course et par les htels dans lesquels ils conduisent les PS, qui leur reversent une commission pour chaque nouveau client. Dans les maisons closes les tenancires de la maison divisent les gains par deux, la moiti pour elles et la moiti pour les PS.
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Dans les salons de massage, les propritaires savent que les masseuses offrent des services sexuels puisquils mettent leur disposition des prservatifs mais ils ne prendraient pas de commission sur le supplment peru par les masseuses en plus du prix du massage. Ils considrent que loffre de services sexuels permet dattirer plus de clients et ils font donc un profit supplmentaire. Services offerts (pratiques sexuelles) Les PS pratiquent majoritairement la pntration vaginale (99%), la fellation (85.0%) et une minorit pratique la pntration anale (25.0%) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Suivant les donnes collectes en 2008, beaucoup de PS refusent de pratiquer la pntration anale ou elles font doubler le prix pour cette prestation. Elle coterait aux alentours de 2 000 Roupies. Tarifs des services offerts En 2002 une passe dune heure valait entre 300 et 2 000 Roupies pour une PS adulte et entre 400 et 3 000 Roupies pour une mineure. Une nuit valait entre 400 et 3 000 Roupies pour une PS adulte et entre 700 et 4 000 Roupies pour une mineure (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). En 2008 les tarifs seraient les suivants, daprs les informateurs cls et les PS rencontres : Suivant les sources une passe ( short ) coterait de 200 Roupies 800 Roupies, suivant quelle a lieu dans la rue ou dans un pensionnat, 800 Roupies pour une pntration vaginale et moins pour une fellation. Mais pour les PS qui travaillent dans les discothques les prix varieraient entre 1 500 Roupies pour un client Mauricien et 2 000 pour un tranger. Suivant les sources une nuit coterait entre 800 et 3 000 Roupies. Pour les PS qui travaillent dans des discothques les prix varieraient entre 3 000 Roupies pour un Mauricien et 5 000 Roupies pour un tranger. Dans les maisons closes une passe coterait 200 300 Roupies + 200 Roupies pour la chambre. Une heure ( pantalon ) coterait 800 Roupies + 200 Roupies pour la chambre. Une call-girl pourrait toucher jusqu 3 000 Roupies pour une prestation. Les prix varient suivant la nationalit du client. Un tranger paye plus quun Mauricien, surtout sil est blanc. Ils varient galement suivant lge, la beaut et la condition physique gnrale de la PS. Plus une PS est jeune et belle et plus elle peut exiger des tarifs levs. Age auquel les PS ont commenc le commerce du sexe / Nombre dannes dexprience du commerce du sexe Il apparat que les PS entrent dans le commerce du sexe quand elles sont jeunes, et beaucoup quand elles sont mineures : 56.0% des 50 PS interroges en 2005 avaient commenc travailler comme PS 16 ans ou moins. Lge moyen dentre dans le commerce du sexe tait 20 ans (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). Dans ltude sur la prostitution des mineures on remarque que 58.0% des PS mineures de lchantillon avaient reu de largent, un cadeau ou les deux pour leur premire exprience sexuelle. Lge moyen auquel ces PS mineures avaient eu cette premire exprience tait 12.6 ans (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans lanalyse de situation conduite par la NATReSA, 70.0% des PS taient ges
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe entre 20 et 40 ans, et 15% entre 10 et 20 ans. Parmi les plus jeunes 43.0% pratiquaient le commerce du sexe depuis 2 5 ans et parmi les plus ges 15.0% avaient 20 25 ans dexprience (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Les informateurs cls rencontrs en 2008 confirment que beaucoup de PS continuent entrer dans la prostitution trs jeunes, entre 14 et 16 ans. Toutefois cest surtout le cas des PS qui travaillent dans la rue. Les PS qui travaillent dans les discothques ou les salons de massage commenceraient plus tard, vers 18 ou 20 ans. Autres sources de revenus des PS Le commerce du sexe est la seule source de revenus pour la majorit des PS qui travaillent dans la rue et les lieux publics : 83% (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004), 73.2% et 68.5% respectivement pour les PS mineures et adultes (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Il y a aussi dautres catgories de professionnelles du sexe : ltude de la NATReSA distingue les femmes au foyer qui ont recours au commerce du sexe pour arrondir les fins de mois et un petit groupe de femmes qui selon les informateurs cls se prostituent par plaisir ( for the thrills of doing it ) (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les informateurs cls, il est en fait trs difficile pour les PS qui travaillent dans la rue davoir un autre emploi et den obtenir un si elles dcident de plus pratiquer le commerce du sexe. En effet la plupart ont t arrtes et elles ont du mal obtenir un certificat de moralit. Raisons de limplication dans le commerce du sexe On avance souvent la pauvret comme le facteur principal qui pousse les femmes pratiquer le commerce du sexe. Toutefois comme le fait justement remarquer ltude sur la prostitution des mineures, mme si cela peut tre un facteur majeur ce nest pas parce quune femme ou jeune fille est pauvre quelle a recours la prostitution pour vivre. En fait lle Maurice une combinaison de facteurs expliquerait lentre dans la prostitution : Des familles clates Pour 44.4% des PS mineures, leur mre ne vit pas avec leur pre. Des familles qui ont des problmes de dpendance par rapport lalcool ou aux drogues. Une dpendance individuelle par rapport la drogue. Des parents qui sont eux-mmes impliqus dans le commerce du sexe. On remarque que la majorit des PS mineures (62.6%) et des PS adultes (55.4%) ont une proche parente qui travaille elle-mme dans le commerce du sexe, dans la plupart des cas leur propre mre. 67.9% des mineures disent quelles ont t pousses dans le commerce du sexe par un membre de leur famille. Le fait davoir t victime dabus sexuels pendant lenfance. 22.3% des jeunes PS ont t abuses sexuellement, la plupart dentre elles quand elles avaient entre 10 et 12 ans. (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Dans les centres qui reoivent des PS qui sont CDI, les informateurs cls ont expliqu que toutes se sont impliques dans le commerce du sexe en raison de la consommation de drogues, mme celles qui avaient grandi dans des familles stables et nappartenaient pas aux couches les plus pauvres de la population. Facteurs de vulnrabilit par Prvalence du VIH et des hpatites 13.0% des professionnelles du sexe ayant particip ltude taient sropositives

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rapport linfection au VIH

Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Selon les donnes collectes en 2008 auprs dinformateurs cls, il y aurait de moins en moins de nouvelles infections parmi les PS. Selon AIDS Unit au dbut des annes 2000, 30.0% des PS qui taient dpistes taient sropositives. Toutefois au centre Chrysalide par exemple on propose toutes les femmes qui intgrent le centre de faire le test de dpistage du VIH, or dans les dernires annes 75.0% des femmes qui ntaient pas dj sropositives ont t dpistes positives. Ceci peut sexpliquer par le fait que la plupart des PS qui sont admises au centre Chrysalide sont des CDI et ont t infectes par injection de drogues alors que les campagnes de dpistage de AIDS Unit toucheraient lensemble des PS, dont celles qui ne sont pas CDI. Prvalence dautres IST Dans ltude ralise par la NATReSA 51.0% des 100 PS de lchantillon avaient dj eu une IST et 26.1% avaient des symptmes lis une IST au moment de lenqute. Lors des pisodes dIST 39.7% continuaient avoir des rapports sexuels avec leurs clients et 41.9% avec leur partenaire rgulier (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Rapports sexuels risque Parmi les 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude sur la consommation de drogues, lutilisation des prservatifs tait faible : seulement 32.0% en avaient utilis avec leurs clients dans les 3 mois prcdant lenqute mme si curieusement 68.8% disaient en avoir utilis un avec leur dernier client. Dans de nombreux cas les clients insistent pour ne pas utiliser de prservatif (44.0%). Par ailleurs 69.7% des PS avaient un partenaire rgulier et 81.7% navaient jamais utilis de prservatifs avec lui pendant les 3 mois avant lenqute. La mme enqute explique que les prservatifs taient disponibles dans les maisons closes (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). En 2002 ltude sur la prostitution des mineures rvlait une utilisation irrgulire sinon faible des prservatifs : respectivement 64.0% et 62.5% des PS adultes et des PS mineures disaient que certains de leur clients utilisaient des prservatifs. Et 14.9% et 27.7% disaient quaucun de leurs clients nutilisaient de prservatifs. Curieusement dans une autre tude ralise en 2004 sur un chantillon rduit de 50 PS 100.0% des PS interroges disaient utiliser rgulirement des prservatifs (Ameerbeg SAG, Joosery S, 2005). En fait daprs les donnes collectes en 2008, il semble que les PS qui sont CDI acceptent parfois de ne pas utiliser de prservatifs quand les clients proposent de payer plus pour une pntration sans prservatif parce quelles doivent absolument obtenir largent suffisant pour payer leur dose de drogue et parfois celle de leur concubin. Cest ce qui a t confirm par les PS dans les FGD et par des informateurs cls. La ngociation de lutilisation du prservatif est galement complique sous linfluence des drogues (Mauritius, 2008). Les PS qui ne sont pas CDI utiliseraient en revanche le prservatif de faon plus rgulire, notamment celles qui travaillent dans les salons de massage (o des prservatifs sont gnralement disponibles) et comme call girls. Lutilisation de prservatifs par les PS qui travaillent dans les discothques serait plus irrgulire car l aussi des clients sont disposs offrir plus dargent pour avoir des rapports sexuels sans prservatifs. Des prservatifs seraient en vente dans les maisons closes, ce qui ne garantit pas que tous les clients les utilisent selon les PS interroges. Par ailleurs une minorit de PS pratique la pntration anale qui constitue un risque encore plus important de transmission. Connaissances sur le VIH et les IST Lanalyse de situation sur lusage de drogue montrait que le niveau de connaissances
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe sur le VIH et les IST tait lev parmi les professionnelles du sexe. En revanche elles taient mal informes sur lhpatite C (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dautres tudes aboutissent aux mmes rsultats. Consommation de drogues (voir galement la section sur les CDI Maurice) Parmi les 100 professionnelles du sexe interroges dans le cadre de lanalyse de situation sur la consommation de drogues dj cite 99.0% avaient consomm de lhrone plus dune fois par jour pendant les 12 mois prcdant lenqute et 74.5% sinjectaient de la drogue plus dune fois par jour. Pour les professionnelles du sexe CDI, lge moyen de premire injection tait de 19.4 ans. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Il est important de noter que toutes les PS interroges dans le cadre de cette tude travaillaient dans la rue. Tous les tmoignages que le consultant a recueillis des professionnels impliqus dans la prise en charge des CDI insistent sur le fait que toutes les femmes qui sont CDI sont aussi des professionnelles du sexe. Elles sont venues au commerce du sexe cause de la consommation de drogues injectables, afin de pouvoir trouver les quantits dargent importantes que ceci implique. Ces PS travaillent pour la plupart dans la rue. Les informateurs cls que nous avons interrogs en 2008 estiment quentre 75.0% et 90.0% des PS qui sont dans la rue sont des CDI. En revanche toutes les PS ne sont pas CDI. Les informateurs cls et les PS rencontres en 2008 ont expliqu au consultant que les PS qui travaillent dans les salons de massage ne sont pas toxicomanes, la majorit de celles qui sont call girls ou escorts ou encore qui travaillent dans les maisons closes ne le sont pas non plus. Par ailleurs seulement une minorit des PS qui travaillent dans les discothques seraient CDI (ce sont celles qui travaillent aussi dans la rue). Les PS qui travaillent dans les discothques consomment surtout de lalcool. On constate par exemple que sur le vaste chantillon de PS ayant particip ltude sur la prostitution des mineures en 2002, seulement 12.5% des PS mineures et 17.5% des PS adultes respectivement consommaient de la drogue rgulirement, et ltude prcisait pour les mineures quil sagissait de cannabis (gandia) (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. October 2002). Partage de seringues et de matriel dinjection Selon lanalyse de situation sur la consommation de drogues 75.0% des professionnelles du sexe CDI interroges disaient parfois partager les aiguilles et le matriel dinjection. Seulement affirmaient navoir jamais partag aiguilles et matriel dinjection. (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Nettoyage du matriel dinjection La mme tude rvlait que 63.8% dentre elles nettoyaient leurs aiguilles avec du vinaigre (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Dtention 40.0% des 100 professionnelles du sexe ayant particip ltude avaient galement t arrtes pour des dlits lis lhrone ou dautres drogues, et 36.5% avaient t condamnes et/ou emprisonnes pour ces dlits. Par ailleurs 47.9% avaient t arrtes pour prostitution pendant lanne prcdant lenqute (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). A la KazA presque toutes les PS qui frquentent le centre ont t emprisonnes au moins une fois, mais cest gnralement pour des dlits lis la drogue, possession, trafic ou vol.
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Donnes existantes avant lanalyse de situation et nouvelles donnes collectes sur les professionnelles du sexe Violence Les seules PS qui font tat de violence leur gard sont celles qui travaillent dans la rue. Cette violence est celle des clients. Ceux-ci les forcent parfois avoir des rapports avec eux et plusieurs autres hommes. Ils peuvent les battre et les voler. Les proxntes sont supposs protger les PS mais ceux-ci peuvent aussi se rvler violents dans la mesure o tous ont des problmes de dpendance par rapport la drogue et/ou lalcool. Enfin plusieurs PS rencontres dans le cadre des FGD tmoignent aussi de violences policires. En revanche il semblerait que les PS qui rencontrent leurs clients dans dautres lieux ne soient pas soumises des violences particulires. Disponibilit et accessibilit des services de sant sexuelle pour les professionnels du sexe Il nexiste pas de services de sant sexuelle spcifiques pour les PS. Dans la mesure o la prostitution est pnalise Maurice, aucun suivi sanitaire nest prvu pour les PS. A la KazA un mdecin priv vient et consulte gratuitement. Les prservatifs masculins sont facilement disponibles Maurice. En revanche les prservatifs fminins ne le sont pas. Pour les PS qui sont CDI, le cot du prservatif peut tre un obstacle leur accessibilit, non pas parce quil est lev mais parce que la priorit absolue est de rassembler largent ncessaire lachat de la drogue. Toutefois les PS ducateurs et ducatrices pairs de AIDS Unit et un volontaire de la KazA distribuent des prservatifs gratuitement. Seulement trois organisations travaillent de faon spcifique avec les PS, deux ONG et lUnit SIDA du MS : La Kaz A : La Kaz A est un centre daccueil de jour situ dans une maison en plein centre de Port Louis et mise disposition par le Diocse de Port Louis. Il est gr par des travailleurs sociaux et des bnvoles. Ce centre a t ouvert en 2006 aprs plusieurs campagnes de prvention et de soutien menes par des bnvole de lglise catholique destination des toxicomanes, des alcooliques, des PVVIH et des sans-abris dans diffrents quartiers de Port-Louis. Ils ont ralis alors que ces personnes navaient souvent pas accs de faon rgulire un endroit o ils pourraient se reposer, se laver, manger un peu et recevoir un appui psychosocial. La Kaz A est situ dans une zone connue pour la prostitution de rue. Le centre accueille donc une vingtaine de PS qui travaillent dans cette zone, elles sont toutes CDI et 15 dentre elles sont sous traitement de substitution par mthadone. Un grand nombre dentre elles sont sropositives. Un bnvole de la Kaz A parcourt aussi rgulirement quelques zones de prostitution de rue pour y distribuer des prservatifs. Le centre Chrysalide (voir galement la section sur les CDI): Le centre Chrysalide est un centre de dsintoxication ( base de codine), de traitement et de rinsertion pour femmes toxicomanes. Il peut accueillir 30 femmes et la plupart dentre elles sont des PS. Le programme de rinsertion est compos de 3 phases : 2 mois de dsintoxication, 4 mois de thrapie et 6 mois de formation professionnelle et de rinsertion professionnelle. LUnit SIDA (AIDS Unit) du MS : LUnit SIDA du MS mne des campagnes de sensibilisation et de dpistage du VIH destination des PS. Pour cela lUnit SIDA a form une dizaine de professionnels du sexe (prostitues et quelques proxntes) qui participent ces campagnes et distribuent des prservatifs. Toutefois la couverture reste limite.

Disponibilit et accessibilit des services de rinsertion sociale et dynamiques sociales

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5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE

Les points principaux qui ressortent des donnes collectes sur les PS sont les suivants : Catgories de PS Il existe trs peu de donnes sur le commerce du sexe pratiqu par des hommes et des transgenres mais pendant sa visite, le consultant a pu recueillir diffrents tmoignages confirmant que des travestis pratiquent le commerce du sexe de faon rgulire dans au moins deux localits. La plupart de ces travestis sont des CDI. Malheureusement en raison de la dure trop courte de la mission lle Maurice une rencontre plusieurs fois programme entre le consultant et un petit nombre de ces personnes na pu avoir lieu. Par ailleurs le consultant a galement recueilli quelques tmoignages sur des garons gays ou bisexuels qui pratiquent le commerce du sexe de faon ponctuelle avec des hommes (voir la section sur les HSH). Enfin une ou deux personnes ont signal que certains hommes jeunes vendent des services sexuels des femmes, notamment des trangres. Toutefois ces tmoignages restent anecdotiques. De faon gnrale il apparat de toute faon que cest la prostitution fminine qui domine quantitativement et cest sur cette prostitution que toutes les donnes sont disponibles. Les informations prsentes ici concernent donc exclusivement des professionnelles du sexe de sexe fminin. Les PS sont surtout concentres Port Louis et dans ses faubourgs, dans les principaux centres urbains de lintrieur du pays et dans les centres touristiques des zones ctires, notamment Grand Baie. La population des PS nest pas tout fait homogne et des catgories de PS peuvent tre dfinies notamment en fonction des lieux o elles pratiquent le commerce du sexe, cest--dire o dune part elles rencontrent leurs clients et o dautre part elles ont des rapports sexuels avec eux. On distingue les catgories suivantes : o Les PS qui rencontrent leurs clients dans des endroits publics extrieurs : rues, places, parcs, centres commerciaux, plages, etc. ( prostitution de rue ). Elles ont des relations sexuelles avec leurs clients directement sur le lieu de racolage, dans la voiture du client, dans des pensionnats ou de petits htels, ou plus rarement au domicile du client. Certaines des PS qui travaillent dans la rue frquentent aussi certains bars, et une minorit travaille dans quelques discothques. o Les PS qui rencontrent leurs clients dans des maisons closes ont gnralement des relations sexuelles avec eux dans les chambres qui sont mises disposition dans ces maisons closes, sauf dans certains cas o le client peut demander la patronne de la maison close demmener la PS ailleurs. Le nombre des maisons closes a beaucoup diminu en raison des contrles de police. Il en resterait seulement 4 en juin 2008. o Les PS qui rencontrent leurs clients dans les discothques les emmnent ensuite lhtel, dans un bungalow/chez elles, dans un pensionnat, dans une chambre de location ou elles peuvent aller au domicile du client. o Les jeunes filles qui pratiquent le commerce du sexe dans des salons de massage ont les rapports sexuels avec les hommes quelles massent directement dans les salons de massage. o Les call-girls rencontrent leurs clients par le biais du tlphone grce aux rseaux auxquels elles appartiennent. Elles ont des rapports sexuels avec leurs clients lhtel ou au domicile du client. o Il semblerait quil existe des escort girls qui travaillent par le biais dagences mais il na pas t possible dobtenir des informations srieuses sur cette catgorie de PS. o Les htels de tourisme haut de gamme naccueilleraient pas de PS, sauf sils disposent dune discothque dans laquelle certaines PS sont autorises. Dans ce cas, les rapports sexuels auraient lieu ailleurs qu lhtel. Il faut noter que certaines PS sont mobiles au sein du mme zone gographique, par exemple dans la rgion de Port Louis o beaucoup de PS changent dendroit en fonction des horaires et des jours de la semaine, ou entre deux zones gographiques. Grand Baie attire par exemple les PS dautres parties du pays le soir.

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Caractristiques sociodmographiques La majorit des PS sont majeures mais un grand nombre de mineures sont impliques dans le commerce du sexe. La plupart des mineures auraient entre 16 et 18 ans mais de trs jeunes adolescentes, y compris des enfants sont galement prostitues, notamment dans la rue. De faon gnrale les PS sont jeunes, avec un ge moyen qui oscillerait entre 20 et 30 ans. Beaucoup de PS ont des enfants, y compris les mineures et vivent souvent en concubinage avec un compagnon qui nest pas le pre de leur(s) enfant(s). Toutefois les PS qui travaillent dans les discothques, les salons de massage et comme call girls ont tendance tre clibataires. Limmense majorit des PS ont un faible niveau dinstruction. Les mineures abandonnent souvent lcole. Elles sont souvent issues de milieux pauvres, mme si on constate que des jeunes filles un peu plus duques travaillent dans les salons de massage et comme call girls. La grande majorit des PS sont croles. Les pourcentages de PS issues des communauts hindoue et musulmane sont faibles. Les PS trangres sont Malgaches et Chinoises. Les Malgaches sont prsentes dans les discothques de la cte Nord mais leur nombre aurait beaucoup baiss en raison du contrle plus strict de cette immigration. Les Chinoises sont des travailleuses de lindustrie textile qui pratiquent le commerce du sexe aprs leur travail pour arrondir leurs fins de mois. Elles seraient particulirement recherches par les marins asiatiques. Les Chinoises sont prsentes dans la rue, dans des tablissements du quartier chinois de Port Louis et dans les discothques de la cte Nord. Caractristiques lies au commerce du sexe Les clients appartiennent toutes les tranches dge et toutes les catgories sociales. Ils sont en majorit Mauriciens, mme sil y a une forte proportion dtrangers. Parmi les trangers on inclut les marins, les hommes qui sont Maurice pour affaires et les touristes. Toutefois il nexiste pas de tourisme sexuel, cest--dire que des touristes ne se rendent pas Maurice dans le seul but davoir des rapports sexuels avec des PS. Ce qui est vrai cest que les zones touristiques sont aussi des zones o le commerce du sexe est important, dans la mesure o ces lieux offrent une infrastructure qui favorise les rencontres entre PS et clients : bars, discothques, htels, etc. Le nombre moyen de clients par semaine et par PS serait de 10, mais il est probable que ce chiffre varie suivant les catgories de PS. Les tarifs varient en fonction des prestations offertes, de la nationalit des clients (les trangers blancs ou asiatiques payent plus chers), de lge et de la beaut des PS, selon une loi du march qui permettrait aux filles jeunes et jolies dexiger plus. Le commerce du sexe serait lactivit principale de la plupart des PS, sauf pour celles qui travaillent dans les salons de massage dont certaines seraient des jeunes filles encore scolarises. Quelques tmoignages ont galement mentionn des femmes qui travaillent dans lindustrie htelire et du tourisme et qui pratiqueraient le commerce du sexe de faon ponctuelle mais les donnes manquent pour conclure que ce sont des cas isols ou non. De mme pour des tudiantes qui racoleraient jusque devant leur tablissement. Les intermdiaires dans le commerce du sexe sont nombreux et varis. Les intermdiaires qui servent aux PS trouver des clients sont en majorit dautres PS, les chauffeurs de taxis, le concubin ou petit ami ou le personnel des htels. Pour les PS mineures, les parents rabattent aussi des clients. Au regard de la loi tous ces intermdiaires peuvent tre considrs comme proxntes. Toutefois ceux qui peroivent une commission directement sur les gains des PS sont en fait les patronnes de maisons closes pour les PS qui travaillent dans ces lieux, les concubins ou petits amis en majorit CDI qui rcuprent largent pour acheter leur dose quotidienne de drogue et les parents. Les chauffeurs de taxi sont eux rmunrs directement par les clients et les htels dans lesquels ils les conduisent avec une PS. Quant aux patrons de salons de massage, leurs profits viendraient de laugmentation du nombre de clients attirs par la possibilit de services sexuels en plus des massages.

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Facteurs de vulnrabilit par rapport linfection au VIH Cest en matire de vulnrabilit en gnral et de vulnrabilit linfection au VIH quon distingue clairement deux trois sous-populations de PS : o La premire sous-population est constitue des PS qui travaillent dans la rue, dont une minorit travaille aussi dans certains bars et discothques. La grande majorit dentre elles sont des CDI, qui se sont impliques dans le commerce du sexe pour gagner largent ncessaire la consommation de drogues. Les donnes montrent que beaucoup sont dj sropositives et porteuses du virus de lhpatite C. 75.0% partageraient des seringues. Ce seraient aussi apparemment les moins disposes utiliser des prservatifs de faon systmatique, en raison de la pression constante pour trouver de largent en quantit suffisante pour acheter leur dose quotidienne de drogue et/ou celle de leur compagnon, et surtout lorsque les clients proposent de payer plus pour un rapport sexuel sans prservatif. Elles ont souvent des rapports sexuels dans des endroits qui ne favorisent pas lutilisation de prservatifs : lextrieur, dans des maisons abandonnes, sous des ponts, etc. Ce sont galement celles qui sont issues des couches les plus pauvres de la socit, les moins duques, souvent dj mres. Elles ont t arrtes et parfois dtenues pour des dlits lis la prostitution ou la drogue et leurs capacits trouver une autre activit est compromise par la difficult obtenir un certificat de moralit. Ce sont enfin les plus exposes la violence. Cette sous-population cumule donc un nombre important de facteurs de vulnrabilit. o Une deuxime sous-population est constitue des PS qui travaillent surtout dans les discothques et dans une certaine mesure dans les maisons closes. Elles consomment de lalcool et utiliseraient aussi certaines drogues, mais trs peu sinjecteraient des drogues (probablement celles qui travaillent aussi dans la rue). Elles sont plutt jeunes, peu duques, issues de milieux pauvres, certaines sont mres. Elles utiliseraient des prservatifs mais pas de faon systmatique, notamment quand des clients leurs proposent de les payer plus pour des rapports non protgs. Pour cette sous-population le principal facteur de vulnrabilit par rapport linfection au VIH serait lutilisation non systmatique des prservatifs, parfois sous linfluence de substances psycho-actives. o Une troisime sous-population est constitue des PS qui travaillent dans les salons de massage, comme call girls ou ventuellement escort girls. Ces PS, quelques exceptions prs, ninjecteraient pas de drogues. Elles utiliseraient des prservatifs avec leurs clients de faon rgulire. Par rapport aux autres sous-populations elles seraient moins vulnrables linfection au VIH. o Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, des femmes de nationalit malgache pratiquent le commerce du sexe dans les zones touristiques du littoral nord de Maurice. Toutefois le nombre de ces PS de nationalit malgache aurait fortement diminu au cours des dernires annes. Il ne semble pas quil y ait beaucoup de Comoriens et Seychellois mais une tude en cours sur les marins de la rgion apportera sans doute des informations prcises sur la proportion de marins de la rgion parmi les clients des PS Maurice. On constate donc que la population des PS nest pas homogne et que pour ce qui concerne linfection au VIH, toutes les PS ne seraient pas gales en termes de vulnrabilit. Il existe clairement une sous-population de PS extrmement vulnrable et dj trs affecte par le VIH, celles des PS CDI qui travaillent surtout dans la rue. En revanche les PS qui ne sont pas CDI et qui travaillent dans dautres lieux seraient moins vulnrables, avec des degrs de vulnrabilit qui varieraient en fonction de lutilisation plus ou moins systmatique du prservatif. Les tudes menes jusquici ont surtout port sur les PS qui travaillent dans la rue, et faute denqutes sur les autres sous-populations de PS il est encore difficile destimer trs prcisment les niveaux de vulnrabilit. Il nest pas facile non plus de quantifier les sous-populations respectives. On remarque galement que les services de sant sexuelle spcifiques offerts aux PS sont trs rduits, tant au niveau du systme de sant publique et daide sociale que des ONG. Cette offre limite de services est

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particulirement disproportionne et inquitante par rapport au niveau trs lev de vulnrabilit des CDI qui travaillent dans la rue.

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE 5.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Il existe ce jour deux estimations du nombre de PS Maurice, lune qui date de 2002 et a t produite dans le cadre dune tude sur la prostitution des mineures commandite par le Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare. La seconde date de 2007 et a t produite avec lappui dONUSIDA. Le Tableau V. 11prsente les chiffres des deux estimations, la mthodologie utilise pour y aboutir et nos commentaires sur les chiffres et la mthodologie.
Tableau V. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe Maurice

Sources WorkBook. ONUSIDA 2007

Estimations existantes En septembre 2007 a eu lieu un atelier de consensus organis par lONUSIDA pour analyser la progression de lpidmie Maurice. Cet atelier rassemblait un certain nombre dacteurs de la lutte contre le VIH/SIDA Maurice. A partir des discussions les estimations suivantes ont t produites : Il y aurait entre 1 600 et 3 500 PS Maurice, dont 95.0% de femmes, auxquelles il faudrait ajouter des PS qui sont CDI et sont comprises dans la population des CDI, approche retenue par lONUSIDA. La prvalence du VIH parmi les PS serait de 10.0% 16.0%, et il y aurait 332 PS vivant avec le VIH. Le nombre de clients varieraient entre 10 000 et 25 000 hommes.

Commentaires sur les estimations existantes La qualit des estimations cites lors de latelier dpend des donnes qui ont aliment lestimation. Dans ce cas latelier de consensus qui sest tenu en septembre 2007 na pas t document. Ne sachant pas qui y a assist, quelles ont t les donnes fournies, par qui et sur la base de quelle vidence, il nest pas facile de commenter la validit des estimations. Lune des conclusions de lexercice tait toutefois quil y avait des donnes manquantes pour estimer la taille de la population des PS.

Les PS qui sont CDI ont t comptabilises dans la catgorie CDI pour le calcul du nombre de PVVIH et dduites du nombre de PS afin dviter un double-comptage.

Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare (October 2002). Commercial Sexual Exploitation of Children in

Ltude sur lexploitation des mineurs travers le commerce du sexe Maurice conduite en 2002 est la seule tude qui fournisse une estimation du nombre de PS dans le pays. Celle-ci est de 6 400 PS dont 3 900 adultes et 2 600 mineures, de sexe fminin. La mthodologie utilise pour obtenir ces rsultats a t la suivante : A travers des ONG, des contacts ont t pris

La mthodologie utilise pour lestimation pose de nombreux problmes et en raison de ces problmes le nombre total de PS a t largement surestim : Les auteurs eux-mmes reconnaissent que les chiffres dissimulent un certain nombre de doublons, ils admettent en effet que les chiffres ont t obtenus en additionnant les chiffres totaux donnes par les diffrentes catgories de participantes en se basant sur

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Sources Mauritius.

Estimations existantes par les chercheurs avec des PS, dites de Type 1. Puis on a utilis la mthode de la boule de neige en demandant aux PS de type 1 de contacter 2 autres PS quelles connaissaient et qui travaillaient dans la mme zone. Ces PS recrutes par les PS de Type 1 taient dites de Type 2. Pour rappel lchantillon de ltude tait de 334 PS de sexe fminin, dont 222 adultes et 112 mineures. Pour lestimation, les enquteurs demandaient pendant les entretiens chaque PS de Type 1 de confirmer la zone dans laquelle elle travaillait puis destimer le nombre de PS qui travaillaient dans la mme zone. Les chercheurs demandaient aussi une PS de type 2 qui travaillait dans la mme zone de compter le nombre de PS qui travaillaient dans la mme zone mais que la PS de Type 1 ne connaissait pas. Les nombres obtenus des PS de type 1 et de type 3 pour chaque zone taient ensuite additionns par les chercheurs. Selon les chercheurs les mineures ont donn un nombre minimum de 2 autres PS travaillant dans la mme zone et un maximum de 500. Le nombre total de PS issu des estimations des PS mineures tait de 2 296 PS. Les PS adultes ont-elles donn un nombre minimum de 3 autres PS travaillant dans la mme zone et un maximum de 55. Le nombre total de PS issu des estimations des PS adultes tait de 4 127 PS. Le total des PS issu des estimations des mineures et des adultes tait de 6 423 PS. Par ailleurs les chercheurs ont aussi demand aux PS la fois adultes et mineures destimer le nombre de PS mineures travaillant dans les mmes zones quelles. Les estimations variaient entre 0 et 50 pour les PS mineures participant ltude, et entre 0 et 40 pour les PS adultes. En se basant sur les estimations des PS mineures, les chercheurs ont obtenu un total de 947 PS mineures dans les diffrents sites, et en se basant sur les estimations des PS adultes, ils ont obtenu un total de 1 627 PS mineures. Ils ont additionn les deux et ont conclu quil y avait 2 574 PS mineures. Le total des PS adultes a t obtenu en soustrayant 2 574 (le total des PS mineures) de 6 423, soit 3 849 PS adultes.

Commentaires sur les estimations existantes lhypothse quelles donneraient des estimations indpendantes et que le nombre de PS quelles mentionneraient ninclurait pas de PS mentionnes par dautres participantes. Le non respect de cette hypothse conduirait une surestimation du nombre de PS. En fait il est absolument impossible que cette hypothse puisse tenir pour plusieurs raisons : (a) A supposer quune premire PS de Type 1 identifie 50 autres PS dans sa zone de travail, comment concrtement la PS de Type 2 qui on demande si elle connat dautres PS dans la mme zone peutelle faire cet exercice moins de passer en revue nominalement chacune des 50 dj numres par la PS de Type 1 ? Et que dire de cet exercice lorsque la premire PS a identifi 500 autres PS ? (b) Si on fait une estimation dans une mme zone avec dune part des participantes qui sont des PS mineures et dautre part des participantes qui sont des PS adultes, sans trianguler les donnes qui viennent des deux sources, mais au contraire en les additionnant, la probabilit dun nombre important de doublons est extrmement leve (c) Comme le soulignent les auteurs de ltude eux-mmes, une autre difficult est que beaucoup de PS sont mobiles et pratiquent le commerce du sexe dans au moins deux zones. Il y a par exemple des flux constants ou saisonniers entre le centre de Port Louis et les faubourgs de la capitale, et entre la rgion de Port Louis et la cte Nord de Maurice (Grand Bay). Il est donc vident que beaucoup de ces PS ont t comptes deux fois. Lestimation quantitative par des personnes mineures, peu duques, consommatrices de substances psychoactives pose un problme de validit scientifique des donnes obtenues. On constate par exemple que des PS mineures ont affirm quelles connaissaient 500 autres PS dans la zone o elles travaillaient. Or trs peu de personnes ont les capacits intellectuelles de se souvenir de quantits aussi leves. Il est donc impossible de valider de telles donnes, moins de les trianguler rigoureusement. Malheureusement
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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Sources

Estimations existantes Les chercheurs ont ensuite vrifi auprs dinformateurs cls si le nombre total obtenu tait raliste.

Commentaires sur les estimations existantes dans le cas de ltude, ces donnes ont t prises en compte sans triangulation et ont gonfl artificiellement des moyennes qui sinon auraient pu tre ralistes. Les chercheurs ont demand aux participantes ltude destimer le nombre de PS de moins de 18 ans dans leur zone de travail, afin de dterminer le nombre de PS mineures. Cela suppose que chaque PS connaisse lge de ses collgues, ce qui nest pas forcment le cas. Or sil est facile de dterminer quune PS est mineure pour les filles qui sont trs jeunes, lexercice est beaucoup plus dlicat pour les filles qui ont entre 16 et 18 ans ou entre 18 et 20 ans. La mme tude montre en fait que limmense majorit des mineures (70.5%) ont entre 16 et 17 ans. Par consquent les proportions de PS mineures et adultes risquent dtre peu fiables. Dailleurs les estimations varient quasiment du simple au double selon quelles sont donnes par des PS mineures ou des PS adultes (entre 947 et 1 627). Les auteurs de ltude affirment avoir vrifi avec des informateurs cls qui connaissent le commerce du sexe que les estimations obtenues sont ralistes. Toutefois latelier qui sest tenu en 2007 avec un certain nombre dacteurs de terrain donne une estimation du nombre de PS beaucoup plus basse, de 1 600 3 500 auxquelles il faudrait ajouter des PS qui sont CDI (voir cidessus). Les informateurs cls que nous avons rencontrs en 2008 ont aussi affirm que le nombre de 6 400 leur paraissait fortement surestim. Le nombre de 6 400 est surestim car la mthodologie utilise pour lestimation ntait pas approprie (voir ci-dessus). Si 74.5% des 6 400 PS injectaient des drogues, cela quivaudrait 4 768 PS CDI. Dans la mesure o ltude estime 17 000 le nombre de CDI Maurice, les PS reprsenteraient donc 28% des CDI Maurice. Ce chiffre nest pas raliste car comme nous lavons montr dans la section sur les CDI car toutes les statistiques disponibles tendent prouver que les CDI de sexe fminin
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Sulliman F., Ameerbeg S., Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

Ltude reprend le nombre de 6 400 PS bas sur ltude mentionne ci-dessus. Ces 6 400 PS travailleraient dans la rue ( 6 400 street commercial sex workers). Selon ltude 74.5% injectaient des drogues (en se basant sur un chantillon de 100 PS travaillant dans la rue). Par ailleurs en se basant sur une moyenne de 10 clients par semaine, elle aboutit au chiffre de 520 clients par an. En partant dun pourcentage de 22.0% des PS (1 600) qui utilisent rarement ou

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Sources

Estimations existantes jamais des prservatifs, ltude conclut que les occasions of risks sont 832 000, soit 520 clients x 1,600 PS qui nutilisent pas de prservatifs

Commentaires sur les estimations existantes reprsenteraient entre 5.0% et 10.0% du total des CDI. Par ailleurs dans ltude qui a abouti de faon errone lestimation de 6 400 PS, toutes ne sont pas des PS travaillant dans la rue comme le mentionne lanalyse de situation. Si les 6 400 PS taient seulement des PS travaillant dans la rue, cela voudrait dire que le nombre total de PS est encore plus lev, en incluant celles qui travaillent dans les maisons closes, dans les salons de massage, etc. Pour le calcul du nombre des clients, il faut tenir en compte la saisonnalit parfois trs forte du commerce du sexe et du fait que certains clients on beaucoup de rapports avec des PS et dautres peu.

5.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Comme prvu dans la mthodologie, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance. Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les PS Des tudes de surveillance comportementale sur les clients des PS Dautres tudes spcifiques sur les clients des PS Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de sexe commercial

Au niveau de la collecte courante des statistiques, les donnes suivantes ne sont pas collectes : La liste des maisons closes, htels de passe, bars et autres tablissements frquents par les PS : la police ne dispose daucun registre sur ces tablissements Listes de PS : les services de police ou dautres services ne tiennent pas de registre de PS Donnes provenant des services de diagnostic et de traitement des IST : la prostitution tant pnalise Maurice, il nexiste pas de suivi sanitaire spcifique des PS comme dans dautres pays o le commerce du sexe est lgal, rglement et encadr sur le plan sanitaire. Nombre de PVVIH+ dans la file active des patients qui sont des PS Le Tableau III. 10 prsente les sources dont nous avons pu vrifier quelles pouvaient nous fournir des donnes supplmentaires sur le nombre de PS, les donnes dj disponibles, ainsi que les commentaires que nous pouvons faire sur ces donnes dans le cadre de lestimation du nombre de PS Maurice.

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CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

Tableau III. 10 - Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de PS Maurice

Sources Etudes (Ameerbeg, SAG et al., 1998).

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS La taille de lchantillon tait de 50 PS. Lchantillon est non alatoire. La mthodologie prcise que la mthode utilise est lchantillonnage de convenance sans prcisions supplmentaires.

Commentaires

Lchantillonnage de convenance est intressant pour les aspects qualitatifs mais il ne permet pas de tirer des conclusions en termes quantitatifs destimation de la taille dune population, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon. Ltude ne fournit pas de dtails sur la population totale parmi laquelle sest faite la slection alatoire des 50 membres de lchantillon. Par ailleurs, mme si des efforts on t faits pour stratifier lchantillon, in ne sagit pas proprement parler dun chantillon alatoire stratifi.Il nest donc pas possible de tirer de lchantillon des conclusions pour estimer la population des PS, ce qui ntait pas lobjectif de cette tude de toute faon.

(Ameerbeg SAG, Joosery S. et al, 2005)

La taille de lchantillon tait de 50. La mthodologie prcise que le lchantillonnage est alatoire, dans la mesure o les 50 PS ont t slectionnes dans diffrentes rgions de lle Maurice. Les auteurs expliquent galement que des efforts ont t faits pour stratifier lchantillon par ge, lieu de rsidence, confession religieuse, situation de famille et niveau dducation.

(Sulliman, Ameerbeg et al. 2004)

La taille de lchantillon tait de 100. Il sagit dun chantillon de convenance qui a t constitu par la mthode de boule de neige ( snowballing ) sur 4 sites.

Lchantillonnage de convenance est intressant pour les aspects qualitatifs mais il ne permet pas de tirer des conclusions en termes quantitatifs destimation de la taille dune population. Ce ntait pas lobjectif de lenqute auprs des PS dans le cadre de lanalyse de situation de la consommation de drogues, puisque cette analyse a par ailleurs utilis pour estimer la taille de la taille de la population des CDI lestimation du nombre de PS fournie par ltude dj cite (Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare, October 2002), sans en remettre ni la mthodologie ni les rsultats en question.

Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Donnes de la Donnes pour lanne 2007 Les chiffres officiels des arrestations lies au police sur les commerce du sexe peuvent paratre Il y a eu 40 personnes arrtes pour relativement modestes pour plusieurs arrestations racolage ( soliciting another person for lies au raisons : immoral purpose ). commerce du Il y a eu galement 17 personnes arrtes Le nombre de PS arrtes pour racolage sexe est faible car, selon les autorits de pour prostitution de mineurs ( Inciting police, la plupart du temps il est trs minor to engage in prostitution et difficile de prouver quil y a racolage. En Causing child to be engaged in fait, les PS qui travaillent dans certains prostitution ). Ces arrestations endroits publics sont connues des concernent gnralement des parents autorits et elles peuvent tre arrtes proches des mineurs qui sont prostitus. plusieurs fois dans une mme anne. Enfin 5 personnes ont t arrtes pour Toutefois ceci na pas un caractre proxntisme et plus particulirement dissuasif et les PS reviennent sur les pour tenir des maisons closes. lieux o elles pratiquent le commerce
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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

Commentaires du sexe, notamment celles qui sont toxicomanes parce que le besoin de gagner de largent pour acheter de la drogue compte plus que le risque de se faire arrter. Il est donc galement possible que les policiers ne soient pas non plus trs enclins procder des arrestations qui nont pas deffets. En ce qui concerne la prostitution des mineurs, les proxntes sont gnralement des parents proches des mineures, souvent la mre, le pre ou le beau-pre, ou une tante. Il nest donc pas vident que ces mineures dnoncent leur(s) parent(s) ou tmoignent contre eux. Le nombre darrestations lies la gestion dune maison close parat raliste dans la mesure o le nombre de maisons closes a beaucoup diminu et serait denviron 4 en 2008 (voir cidessous)

Donnes sur les programmes de proximit destination des PS

LUnit SIDA (AIDS Unit) du Ministre de la Sant mne depuis plusieurs annes des campagnes de prvention cible auprs des PS. Elle travaille notamment avec une dizaine dducateurs et ducatrices pairs qui sont des professionnels du sexe incluant prostitues et proxntes (tenanciers de maisons closes, intermdiaires, etc.). En liaison avec eux lunit SIDA organise des sances de prvention. Les donnes pour 2007 navaient pas encore t compiles lors de notre visite, toutefois on sait que 160 PS avaient bnfici de sances de prvention en 2006 et 2007 (Mauritius, 2008)

Il ne semble pas que les donnes soient compiles de faon trs systmatique.

Donnes sur la vente et/ou distribution de prservatifs des PS

A travers ses campagnes de proximit lunit SIDA (AIDS Unit) du Ministre de la Sant mne depuis plusieurs annes Lors de nos discussions avec les membres de lUnit SIDA, ceux-ci ont expliqu qu chaque runion mensuelle avec les ducateurs et ducatrices pairs ceux-ci recevaient une deux boites de prservatifs, parfois plus suivant la demande. Toutefois nous navons pas obtenu de chiffre prcis sur le nombre de prservatifs distribus aux ducateurs et ducatrices pairs et sur le nombre distribu par eux aux PS sur le terrain

Les donnes sur les prservatifs distribus aux PS ne sont pas actuellement exploitables pour contribuer une meilleure estimation du nombre de PS car il nexiste pas vritablement de systme de suivi/valuation des lments suivants : nombre exact de prservatifs distribus par chaque ducateur pair, dans quelle zone gographique, combien de PS et pour quelle priode. Si ces donnes taient correctement collectes et compiles, en utilisant des formulaires standard faciles remplir, elles pourraient ventuellement tre utilises
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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de PS

Commentaires dans une mthode du multiplicateur dans la mesure o les ducateurs et ducatrices pairs sont rpartis sur une dizaine de zones gographiques diffrentes.

Surveillance VIH spcifique pour les PS

En marge des actions de sensibilisation organises par lUnit SIDA du MS destination des PS, des sances de counselling et dpistage du VIH ont lieu. Des donnes sur le nombre de tests de dpistage effectus sont compiles : en 2007 211 tests de dpistage du VIH ont t raliss sur des PS, dont 6 taient positifs.

Ces donnes pourraient tre utiles pour une estimation si le processus de recrutement des PS pour les actions de sensibilisation tait trs bien document et si ces actions taient rgulires. Toutefois elles dpendent en fait des financements disponibles.

5.3.3 DONNEES COLLECTEES POUR AFFINER LES ESTIMATIONS TENTATIVE DE CARTOGRAPHIE DES LIEUX DE COMMERCE DU SEXE ET DENUMERATION DES PROFESSIONNELS DU SEXE
En labsence dune cartographie des lieux de commerce du sexe, y compris les quartiers chauds , le consultant a entrepris pendant la mission dtablir une cartographie sommaire de ces lieux en tentant destimer le nombre de PS travaillant sur chaque site ou dans diffrents sites. La mthodologie utilise tait la suivante : Au cours de 4 entretiens avec des informateurs cls et 3 FGD avec des professionnels du sexe le consultant a demand quels taient les endroits o se pratiquait le commerce du sexe et combien de professionnelles du sexe on y trouvait, soit Port Louis soit sur lensemble du territoire national, en fonction des connaissances des participants. Soit les participants rpondaient en dsignant une catgorie de lieu de commerce du sexe, par exemple les discothques, les maisons closes, les salons de massage, etc. Dans ce cas l le consultant demandait combien de PS on pouvait trouver en moyenne dans ces lieux, ou entre combien et combien de PS on pouvait y trouver, afin dobtenir une fourchette. Soit les participants listaient des endroits prcis en donnant les noms des lieux, y compris des tablissements, et dans ce cas le consultant demandait plus prcisment combien de PS y travaillaient, ou nous nous contentions dune moyenne. Dans certains cas le consultant a utilis des cartes de Port Louis et de lle Maurice sur lesquelles les rponses des participants taient notes, dans dautres cas comme pendant les FGD le consultant et les participants ont dessin les cartes sur de grandes feuilles de papier blanc qui ont t remplies avec les participants. Il faut noter que le consultant a choisi de trianguler les informations au fur et mesure de la collecte des donnes, cest--dire qu chaque nouveau FGD ou entretien, le consultant collectait des informations nouvelles puis partageait avec les participants des FGD et informateurs cls les donnes dj obtenues au cours des entretiens et FGD prcdents afin de valider ou dinvalider certaines informations et daffiner les moyennes et les fourchettes. Le dernier FGD a t particulirement utile en raison de la connaissance approfondie du terrain par les participants puisquil sagissait dune part des professionnels du sexe ducateurs et ducatrices pairs qui travaillent en collaboration avec lUnit SIDA du MS et dautre part de la coordonatrice des actions de prvention destination des PS en poste depuis plus de 10 ans. Toujours dans un souci de triangulation, une PS ayant particip un FGD a t recrute par le consultant pour parcourir physiquement pied tous les lieux de commerce du sexe dans le centre de Port Louis. Celleci est venue accompagne de son concubin et proxnte. Lexercice consistait se rendre sur les lieux qui

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avaient t dj mentionns par des informateurs cls et/ou des PS pendant les FGD. Pour chaque lieu le consultant demandait nouveau combien de PS travaillaient cet endroit, en veillant comprendre exactement quelles taient les PS qui travaillaient dans diffrents endroits. Grce cet exercice il a galement t possible invalider certaines informations donnes en constatant de visu quels tablissements taient encore en fonctionnement ou avaient disparu. Le Tableau III. 11 inclut la compilation des donnes que le consultant a pu collecter grce ces mthodes. Pour des raisons thiques, les noms prcis dendroits ou dtablissements o se pratiquent le commerce du sexe ne sont pas cits afin de ne pas exposer les professionnelles du sexe qui y travaillent.
Tableau III. 11 Rsultats des tentatives de cartographie des lieux de commerce du sexe Maurice

Type de donnes Lieux de commerce du sexe

Donnes collectes La mthodologie utilise a permis de rpertorier 98 lieux de commerce du sexe sur le territoire de Maurice, qui sont soit des lieux o les PS rencontrent leurs clients, soit des lieux o elles ont des rapports sexuels avec eux, soit les deux. Les 98 lieux se dcomposent de la manire suivante : 1. 30 lieux publics extrieurs (rues, parcs, places, etc.) 2. 29 pensionnats 3. 18 discothques, night-clubs ou clubs privs (sur les 25 que compte lle Maurice) 4. 8 bars 5. 5 casinos 6. 4 maisons closes 7. 4 salons de massage Selon les lments quantitatifs collects, le nombre de PS qui travailleraient dans ces diffrents lieux pourrait varier de 520 936. Parmi elles entre 1/3 et la moiti travailleraient principalement dans la rue. Ce sont les PS qui sont en majorit toxicomanes.

Commentaires Il est probable que le nombre de salons de massage soit sous-estim dans la mesure o les informateurs rencontrs ne connaissaient pas toujours trs bien ces lieux. Par ailleurs ils ont tendance tre extrmement discrets car ils ne sont pas autoriss par la loi.

Nombre de PS

Les chiffres prennent en compte les PS mobiles qui travaillent dans diffrents lieux en mme temps, pour viter les doublons. Le consultant a pris en compte les estimations suivantes fournies par diffrents informateurs cls pour raliser certains calculs : Il y aurait entre 10 et 30 PS par discothque, sauf dans la discothque de Grand Baie la plus rpute pour tre un lieu de commerce du sexe o il y en aurait en moyenne 50. Il y aurait entre 3 et 8 PS par salon de massage Il y aurait entre 3 et 10 PS par maison close Ces chiffres sous-estiment les PS qui travaillent dans les salons de massage et nincluent pas celles qui travaillent dans des rseaux de call-girls dont on sait quils existent en raison des tmoignages qui ont t recueillis. La fourchette basse de lestimation (520 PS) ne parat pas raliste en raison des donnes disponibles par ailleurs. Par exemple lchantillon de ltude sur les PS mene en 2002 tait de 334 PS de sexe fminin, ou bien

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Type de donnes

Donnes collectes

Commentaires 211 tests de dpistage du VIH ont t raliss sur des PS en 2007. La fourchette haute (936 PS) est sans doute plus raliste pour les PS qui sont les plus visibles, mais il faudrait ajouter ce nombre les PS qui sont peu visibles, cest--dire les PS qui travaillent dans les salons de massage, les call-girls et toutes celles qui pratiquent le commerce du sexe de faon plus ponctuelle. On pourrait alors peut-tre atteindre le nombre de 1 600 PS avanc par les estimations de Work Book ONUSIDA. Il faut noter que le consultant a pass trs peu de temps sur le terrain et le seul endroit o une triangulation des donnes ait pu tre faite sur le terrain est Port Louis. Une estimation plus rigoureuse sur le plan scientifique imposerait de se rendre sur un plus grand nombre de sites pour effectuer une numration et dutiliser en complment des techniques telles la capture-recapture (voir recommandations).

5.3.4 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Nous avons dmontr que la mthode utilise pour lestimation de la population des PS dans le cadre de ltude de la prostitution des mineures ralise en 2002 ntait pas valide en raison de la mthodologie utilise. Le nombre de 6 400 PS est donc fortement surestim. Une fourchette plus basse a t estime en 2007 avec lappui de lONUSIDA (entre 1 600 3 500 PS), apparemment par la mthode du consensus dexperts. Malheureusement cette mthode na pas t documente prcisment. Il est donc ncessaire dutiliser de nouvelles mthodes pour aboutir une estimation des PS qui soit vritablement base sur des donnes concrtes. Comme nous lavons dj expliqu pour les autres populations, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des PS car des comportements comme la prostitution sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Ceci nempche pas que des questions sur la pratique du commerce du sexe ou les rapports sexuels avec des PS soient incluses dans des enqutes auprs des mnages, mais pas dans le but destimer la population de PS. Par ailleurs nous avons pu vrifier que les donnes statistiques collectes de faon systmatique par des services comme la police ou les prestataires de sant ne sont assez nombreuses et fiables pour tre utilises dans une mthode de multiplicateur. Mme si les campagnes de prvention de proximit destination des PS deviennent plus systmatiques et mieux documentes, il manquerait une autre source pour utiliser la technique du multiplicateur. Les mthodes de capture-recapture peuvent tre intressantes pour mesurer la population de PS sur une zone gographique limite, par exemple Port Louis ou Grand Baie. Elles peuvent notamment aider mieux

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dcrire et comprendre les phnomnes de mobilit des PS, mais elles ne sont pas pertinentes pour estimer la population lchelle nationale. Dans le cas des PS, cest plutt la mthode dnumration qui parat la plus indique. Au cours de la visite du consultant et malgr un temps trs court, il a t possible de cartographier de faon sommaire les lieux de commerce du sexe. Une estimation provisoire du nombre de PS a pu tre tablie en numrant les PS qui travaillent dans les diffrents lieux de commerce du sexe lists. La valeur scientifique de cette cartographie, de cette numration et de lestimation qui en rsultent est limite par le manque de temps consacr lexercice et par limpossibilit de se rendre sur le terrain en dehors de Port Louis. Toutefois ceci montre quavec un temps et des ressources humaines suffisantes, qui permettent des visites sur le terrain, lnumration pourrait tre faite de faon systmatique et rigoureuse.

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Contenu des futures tudes 1. Lanalyse fait ressortir quil nexiste pas une population homogne de professionnelles du sexe, au contraire il semble quil existe diffrentes sous-populations en termes de caractristiques sociodmographiques, de pratiques du commerce du sexe et apparemment de prises de risques, surtout en ce qui concerne linjection de drogues et lutilisation du prservatif. De futures tudes devraient mieux dcrire les caractristiques et pratiques des diffrentes sous-populations, notamment de celles qui nont pas encore t trs tudies jusqu maintenant, cest--dire les PS qui ne travaillent pas dans la rue. Les tudes devraient notamment sintresser aux PS qui travaillent dans les discothques, qui semblent reprsenter une proportion importante de la population de PS, ainsi qu des PS qui semblent plus minoritaires comme celles qui travaillent dans les salons de massage ou les call-girls. 2. Concernant les PS qui travaillent dans la rue, on connat maintenant assez bien leurs caractristiques et les risques quelles prennent, grce aux tudes dj ralises. Il est maintenant prioritaire dtudier leurs besoins afin de mieux organiser la rponse pour ce groupe qui est lun des plus vulnrables par rapport linfection au VIH et qui constitue un groupe passerelle majeur pour la propagation de lpidmie Maurice. 3. Des tudes sur les clients des diffrentes sous-populations de PS pourraient aussi permettre de mieux comprendre les pratiques des clients qui imposent aux PS de ne pas porter de prservatifs afin de mettre en place ensuite des stratgies de sensibilisation appropries. 4. Des tudes sur les besoins des PS et de leurs enfants par rapports aux services de PTME permettraient dadapter ces services aux spcificits des PS. Mthodologie des futures tudes 1. Il est absolument indispensable que les futures tudes prennent en compte la diversit des souspopulations de PS, notamment pour lchantillonnage, afin dviter certaines erreurs qui ont t commises dans le pass et qui ont conduit par exemple surestimer la prvalence de linjection de drogues chez les professionnelles du sexe, en se basant sur des chantillons biaiss. Les futures tudes doivent donc distinguer dune part les PS qui travaillent dans la rue, dont on connat dj un peu les caractristiques et dont on sait que presque toutes sont CDI, et les autres PS. 2. La cartographie qui a t bauche dans le cadre de cette analyse peut servir de cadre de rfrence provisoire pour dterminer les units primaires dchantillonnage ( Primary Sampling Units /PSU) : lieux publics extrieurs de commerce de sexe, discothques, maisons closes, etc. ; moins que la cartographie provisoire tablie puisse tre complte dans de brefs dlais pour fournir un cadre plus exhaustif. 3. Lchantillonnage sur la base dunits primaires dchantillonnage doit prendre en compte la mobilit des certaines PS entre certaines units, par exemple dans la rgion de Port Louis la mobilit des PS entre

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plusieurs lieux extrieurs de commerce du sexe, ou galement la mobilit entre Port Louis et les discothques de Grand Baie. Lutilisation de la mthode de la boule de neige pour le recrutement des PS dans de futures tudes est une mthode approprie, toutefois le risque est que les PS recrutes au fur et mesure du processus aient des caractristiques similaires aux PS qui ont initi le processus. Il faudrait donc veiller ce que la mthode de la boule de neige soit utilise en commenant avec des PS qui appartiennent aux diffrentes souspopulations identifies. Les tudes devraient impliquer des PS non seulement pour le recrutement des participantes dans les tudes, mais aussi comme enqutrices. Les tudes prioritaires sur les besoins des PS CDI qui travaillent dans la rue devraient utiliser une mthodologie participative, du style des diagnostics participatifs des besoins qui ont t mens avec succs dans dautres pays, y compris avec les populations les plus vulnrables. Ces diagnostics participatifs devraient dboucher directement sur des interventions au niveau communautaire, en particulier des interventions bases sur lducation par les pairs et lauto-support. Des questions sur la pratique du commerce du sexe et sur les rapports sexuels avec des professionnels du sexe peuvent tre incluses dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des PS ou de celle des clients, elles peuvent aider dcrire des tendances.

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE
Etant donn la diversit des sous-populations de PS Maurice, il nest pas possible de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies doivent tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue socio-dmographique, des pratiques de commerce du sexe et des risques par rapport linfection au VIH. 1. Il est clair que les PS qui travaillent dans la rue et qui sont toxicomanes sont la population de PS la plus vulnrable et donc celle qui est prioritaire en termes dinterventions. Le fait que la majorit dentre elles soient dj porteuses de lhpatite C et sropositives ne signifie pas quil ne faille pas mener des actions avec elles. Il est impratif de lancer un programme de prvention positive ( Positive prevention ) afin dviter de nouvelles contaminations chez les PS toxicomanes, chez leurs clients, leurs partenaires sexuels rguliers et leurs enfants. Ce programme devrait largement impliquer les PS de la rue toxicomanes en les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires dans le domaine du VIH et de la toxicomanie, notamment celles qui sont sous mthadone et peuvent mener une activit rgulire. Ce travail peut tre entrepris avec les quelques organisations qui travaillent dj avec les PS, comme la Chrysalide, la KazA, PILS ou encore lAIDS Unit. Ces organisations doivent tre galement appuyes pour les aider construire de vritables programmes dducation par les pairs parmi les PS car lducation par les pairs ne consiste pas seulement envoyer des PS sur le terrain avec des prservatifs. A terme les PS devraient tre encourages former des groupes dauto-support sur le modle de ce qui existe dj pour les CDI Maurice et de ce que les PS ont fait dans de nombreux pays. On note dans lanalyse de situation sur la consommation de drogues ralise par la NATReSA en 2004 que les PS demandaient plus dinformation sur la consommation de drogues en plus de lducation par les pairs (Sulliman, Ameerbeg et al. 2004). Pendant les FGD avec des PS le consultant a remarqu lenthousiasme des PS discuter de leurs conditions de travail et les capacits danalyse et de communication de certaines PS. Pour cette sous-population de PS laccs aux services daide sociale et de rinsertion socioconomique doit aussi tre une priorit car la plupart sont trs dmunies. Mme sous mthadone et sans la pression de trouver les ressources quotidiennes pour acheter de la drogue, elles voient souvent le commerce du sexe

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3.

4. 5.

comme la seule manire de gagner assez dargent pour subvenir leurs besoins lmentaires et ceux de leurs familles. Une deuxime sous-population de PS cibler serait celle des PS qui travaillent dans les discothques et les bars. Pour ce groupe aussi il faudrait privilgier la prvention de proximit, avec counselling sur le VIH/SIDA, les IST, la ngociation du port du prservatif et en parallle la distribution de prservatifs. Les interventions devraient aussi largement impliquer les PS en les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires. Il serait aussi important dimpliquer les propritaires et grants des tablissements connus pour la prsence de PS, sans les stigmatiser comme tels. Ces PS pourraient elles aussi tre encourages former terme des petits groupes dauto-support. Des interventions pourraient tre menes destination des PS qui travaillent dans les maisons closes, mme si cette population est de plus en plus rduite. Les interventions devraient impliquer les patronnes des maisons closes. Les interventions destination des PS qui travaillent dans les salons de massage, comme call-girls et escort girls devront tre prcdes dtudes. Les interventions devraient bnficier de lexprience de AIDS Unit en matire de travail de proximit avec les PS. Le nombre de PS ducateurs et ducatrices pairs pourrait tre plus important en fonction des besoins. Toutefois il faudrait que ces ducateurs et ducatrices soient mieux forms pour jouer un rle plus actif et ne pas seulement distribuer des prservatifs. La formation pourrait porter sur le VIH/SIDA et les IST et les notions de base de communication et counselling. Ils devraient tre galement forms faire un suivi plus systmatique de leurs actions en termes de nombre de PS rencontres, nombre de prservatifs distribus, qui et pour quelle priode, etc. Ceci suppose que AIDS Unit mne une rflexion approfondie sur le suivi-valuation des actions de proximit destination des PS, mette en place un vritable systme de suivi-valuation avec les outils correspondants. Les actions de proximit devraient aussi tre dotes dun budget annuel ou pluri-annuel pour viter que les actions soient menes en fonction des financements disponibles comme ceci semble tre le cas.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE A MAURICE

Ameerbeg, SAG et al. (1998). KABP related to HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues. Mauritius Institute of Health. Ameerbeg SAG., Joosery S. (2005). Study of Knowledge, Attitudes, Beliefs and Behaviour related to STIs/HIV/AIDS in Mauritius and Rodrigues - 2004 - Commercial Sex Workers. Port Louis, Mauritius: Mauritius Institute of Health. MIH. (1998) Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices related to HIV/AIDS in Republic of Mauritius. Ministry of Women, Family Welfare & Child Development (1998). Study on Commercial Sexual Exploitation of Children in Mauritius and Rodrigues. Ministry of Womens Rights, Child Development & Family Welfare (2002). Commercial Sexual Exploitation of Children in Mauritius. ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Mauritius Workbook estimation 2007. [non-publi] Sulliman F, Ameerbeg S, Dhanno I. (2004). Rapid situation assessment and Response on Drug Use for the Republic of Mauritius. Mauritius: NATReSA.

218

CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR MAURICE 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Les CDI restent une population trs vulnrable au VIH Maurice mme si une approche de rduction des risques a t mise en place depuis 2006 paralllement lapproche traditionnelle de sevrage et de rinsertion sociale des toxicomanes. Les deux approches doivent tre mieux intgres au lieu dtre opposes pour tre pleinement efficaces, et pour cela lapproche de la rduction des risques doit tre mieux comprise par lensemble des intervenants et des dcideurs pour que son passage lchelle russisse. La faible utilisation des prservatifs par les CDI rend leurs partenaires sexuels galement vulnrables au VIH, ce qui dans ce cas aussi doit conduire un renforcement de lintgration des messages de rduction des risques sur la transmission du VIH par voie dinjection et par voie sexuelle. Ceci est particulirement important pour les CDI qui pratiquent le commerce du sexe (voir ci-dessous). Lanalyse de la situation a dmontr que lestimation du nombre de 17 000 CDI qui a fait rfrence depuis 2004 tait en fait base sur une technique du multiplicateur qui comportait un certain nombre derreurs mthodologiques. En fonction de ces erreurs on peut dire que le nombre de CDI a t surestim. Par ailleurs les mthodes de consensus dexperts utilises pour estimer la taille de la population des CDI en 2004 et 2007 nont pas t suffisamment documentes pour juger de leur validit scientifique, mais le fait quelles aboutissent des estimations diffrentes, entre 17 000 30 000 CDI pour la dernire, montre les limites de ce type de mthodologie. Pour connatre le nombre de CDI Maurice il sera donc ncessaire dutiliser nouveau une technique du multiplicateur, mais en vitant cette fois les biais de slection dans lchantillonnage signals ici et en utilisant aussi les donnes statistiques collectes de faon systmatique par certains services, dont les plus fiables ont t listes dans ce rapport.

6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES
Les donnes rvlent que, mme si les HSH dans leur ensemble font part dun niveau lev dutilisation du prservatif, il reste une proportion significative dentre eux qui nutilisent pas de prservatifs au cours de la pntration anale, que ce soit avec des partenaires sexuels stables ou occasionnels. Il semblerait que ceci soit li en partie des conceptions errones sur la transmission sexuelle du VIH ; des hypothses bases sur les rsultats de lanalyse seraient par exemple que certains HSH penseraient que la pntration anale passive ne constituerait pas un risque si lhomme qui pntre njacule pas lintrieur de lanus, ou encore que lhomme qui pratique la pntration active ne courre aucun risque dtre contamin. Lutilisation du prservatif pendant 58 la fellation serait quasiment inexistante . Le niveau de connaissances des HSH sur les IST serait aussi assez faible. Les donnes sur les pratiques risque devraient tre confirmes par des tudes sociocomportementales plus vastes. Ces tudes devraient prendre en compte le fait que la population HSH nest pas homogne ni en termes didentits sexuelles, ni en termes de caractristiques sociodmographiques. Il existe des HSH qui sidentifient comme gays , bisexuels , travestis et dautres qui se considrent comme htrosexuels mme sils ont des relations sexuelles avec dautres hommes pour le plaisir. Par ailleurs les HSH appartiennent tous les groupes dge, toutes les communauts, tous les milieux sociaux. Etant donn lexistence de comportements risque parmi les HSH, les interventions cibles existantes devraient tre renforces (AIDS Unit, PILS) et dautres devraient tre mises en uvre afin doffrir une gamme diversifie qui sadapte aux caractristiques sociodmographiques et comportementales des diffrentes souspopulations de HSH. Ces interventions devraient utiliser la mthode de lducation par les pairs par des HSH

58

Ceci nest pas propre Maurice.

219

CHAPITRE V : ANALYSE DE LA SITUATION A MAURICE

bien forms, notamment dans les lieux de rencontre des HSH et travers leurs rseaux de socialisation. Outre la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau, les interventions devraient servir fournir des informations sur les IST, le VIH, la sant sexuelle et la sexualit en gnral. Les interventions pourraient galement avoir recours linternet et au tlphone dans la mesure o ils sont de plus en plus utiliss par les HSH et o ils offrent une certaines discrtion dans un contexte o les rapports sexuels entre hommes restent stigmatiss. Par ailleurs des messages clairs sur la pntration anale et la fellation devraient toujours tre intgrs dans la prvention destination de la population en gnral pour atteindre les HSH qui sidentifient comme htrosexuels et sont difficiles atteindre par des actions qui ciblent spcifiquement les HSH gays et/ou bisexuels . Il ne semble pas quil y ait une mthode idale pour mesurer la population des HSH Maurice. Diffrents indices, comme par exemple la frquentation par les HSH Mauriciens dun site de rencontres pour HSH comme Gaydar, laissent penser que la proportion de HSH dans la population masculine se situe dans les moyennes gnralement acceptes au niveau international sinon plus.

6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE

Les PS qui sont dsignes comme lune des groupes les plus vulnrables au VIH ne sont en fait pas une population homogne en termes de pratiques de commerce du sexe. Il y aurait en fait des sous-populations de PS qui prsenteraient des niveaux de vulnrabilit linfection au VIH selon quelles consomment des drogues injectables et quelles utilisent des prservatifs avec leurs clients et autres partenaires sexuels. On sait que les PS les plus vulnrables sont celles qui travaillent dans la rue et qui sont CDI. Des tudes sociocomportementales supplmentaires sont ncessaires pour estimer les niveaux de vulnrabilit linfection au VIH dautres sous-populations de PS qui travaillent dans dautres lieux o se pratique le commerce du sexe : discothques, salons de massages, rseaux de call girls et descort girls, etc. Cette analyse de la situation rvle aussi que des HSH pratiquent le commerce du sexe, notamment des travestis qui seraient galement CDI et seraient donc particulirement vulnrables linfection au VIH. Quels que soient les niveaux de vulnrabilit des diffrentes sous-populations, les interventions de prvention de proximit par les pairs devraient tre renforces dans la mesure o les bonnes pratiques internationales ont prouv que ce sont les plus efficaces pour faire changer les comportements des PS. Etant donn la vulnrabilit des PS qui sont CDI et travaillent dans la rue, des interventions prioritaires devraient tre menes avec elles aussi bien en termes de prvention que de prise en charge. Ces interventions devraient bien sr inclure une composante prvention et prise en charge de la toxicomanie. En 2002 une tude a estim quil y aurait 6 400 PS Maurice. Nous avons dmontr dans ce rapport que les erreurs dans les mthodes utilises par ltude ont conduit une surestimation. Une estimation par mthode de consensus ralise en 2007 a dailleurs propos une fourchette du nombre de PS plus raliste de 1 600 3 500 PS. Un exercice rapide de cartographie des lieux de commerce du sexe et dnumration des PS men pendant cette tude tendrait plutt confirmer lhypothse basse mais il devrait tre reproduit avec plus de temps et de ressources humaines pour tre valid scientifiquement. Lnumration serait de toute faon la mthode la plus indique pour dterminer la taille de la population des PS en labsence de donnes statistiques collectes sur les PS par les services de sant ou dautres services Maurice. Tout travail dnumration et toute future tude sur les PS devrait tenir compte de lhypothse de lhtrognit de cette population et de lexistence de sous-populations.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

VI. ANALYSE DE LA SITUATION DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES, DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES, ET DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES TABLE DES MATIERES : CHAPITRE SEYCHELLES
INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES 1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SEYCHELLES 1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA 1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH 1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH 1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES 2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES 2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES 2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES 3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) AUX SEYCHELLES 223 224 224 224 224 225 225 225 225 228 229 229 229

3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES AUX SEYCHELLES 229 3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 230 3.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 230 3.2.2 Discussion sur le profil des consommateurs dhrone aux Seychelles 240 3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 242 3.3.1 Estimations existantes du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles 242 3.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles 242 3.3.3 Estimation du nombre de consommateurs de drogues injectables aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 246 3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 247 3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 247 3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 248 4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) AUX SEYCHELLES 248

4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX SEYCHELLES 248 4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 249 4.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 249 4.2.2 Discussion sur le profil des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 259 4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 261 4.3.1 Estimations existantes du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 261 4.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles 261

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

4.3.3 Estimation du nombre de hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 264 4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 265 4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 265 4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 267 5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) AUX SEYCHELLES 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 Elments qualitatifs recenss pendant lanalyse de la situation 5.2.2 Discussion sur le profil des professionnels du sexe aux Seychelles 5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.3.1 Estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles 5.3.2 Elments recenss pendant lanalyse de situation pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles 5.3.3 Estimation du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles : discussion des estimations existantes et recommandations sur les mthodes utiliser pour affiner lestimation 5.4 RECOMMANDATIONS POUR DAUTRES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES SEYCHELLES 6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES 6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE 267 267 267 267 269 270 270 271 271 272 273 274 274 274 275 276

222

CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

INDEX DES TABLEAUX : CHAPITRE SEYCHELLES

Tableau V. 1 - Rsum des mthodes de collecte des donnes aux Seychelles Tableau V. 2 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI aux Seychelles Tableau V. 3 Estimations existante du nombre de CDI aux Seychelles 226 231

Error! Bookmark not defined. 242 249 250 250 Error! Bookmark not

Tableau V. 4 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI aux Seychelles Tableau V. 5 Profil des 5 HSH ayant particip aux entretiens individuels lors de lanalyse de la situation Tableau V. 6 Base de donnes des patients sropositifs du CDCU de lhpital Victoria (1987 2007) Tableau V. 7 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Seychelles Tableau V. 8 Rsum des estimations existantes du nombre de HSH aux Seychelles defined.

Tableau V. 9 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Seychelles Tableau V. 10 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Seychelles

262 268

Tableau V. 11 Rsum des estimations existantes du nombre de professionnels du sexe aux Seychelles Error! Bookmark not defined.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DU VIH AUX SEYCHELLES 1.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SEYCHELLES
La Rpublique des Seychelles est compose de 115 les rparties sur 1 million de kilomtres carrs dans locan indien, mais la superficie des terres habites est de 455 km. La population est de 85 032 personnes, dont 43 160 hommes et 41 872 femmes. La population adulte est de 58 134 personnes (Republic of Seychelles, 2008). La majorit de la population vit sur lle principale de Mah, o se trouve la capitale Victoria. Les deux autres les les plus peuples sont Praslin et la Digue qui comptent respectivement 6.5% et 2.6% de la population. La majorit des Seychellois sont catholiques (86.6%) (The United Nations System in Seychelles, 2007). Les donnes du rapport du PNUD sur le dveloppement humain (Indice du Dveloppement Humain) placent les me Seychelles au 50 rang sur un total de 177 pays. Selon le classement de la Banque Mondiale les Seychelles sont un upper-middle-income country (comme Maurice). Lconomie du pays repose en grande partie sur le tourisme haut de gamme. Lesprance de vie en 2007 tait de 70.3 ans (Republic of Seychelles, 2008). Le pays dispose dun systme de sant public relativement dvelopp avec un accs universel et gratuit aux soins. La monnaie nationale est la roupie seychelloise. En juin 2008 le Dollar amricain et lEuro valaient respectivement 8 et 12 Roupies seychelloises.

1.2 PREVALENCE DU VIH ET DU SIDA

Selon les rapports les plus rcents publis par les autorits de sant des Seychelles le pays ne dispose pas de mthodes pour estimer la prvalence et lincidence du VIH et du SIDA. Les statistiques sur lpidmie sont 59 obtenues partir des dossiers des patients au CDCU , dans les maternits et les centres de sant. (Republic of Seychelles, 2008). De 1987 fin 2007 le nombre total de cas de personnes dpistes sropositives a t de 332 personnes, dont 189 hommes et 143 femmes. Selon lONUSIDA la prvalence relle du VIH serait en fait un peu suprieure 2.0% de la population adulte. Il y avait en avril 2008 94 patients sous antirtroviraux.

1.3 LES MODES DE TRANSMISSION DU VIH

76.10% des cas dclars de VIH sont associs une transmission htrosexuelle du virus, 16.60% une transmission homosexuelle et 7.10% la transmission de la mre lenfant (CDCU, juin 2008). Selon lanalyse ralise par le consultant de la base des donnes des patients du service des maladies infectieuses de lhpital de Victoria (CDCU) depuis 1987, le nombre de patients identifis comme HSH aurait t de 55, soit 16.56% de lensemble des patients et 29.10% des patients de sexe masculin. La transmission homosexuelle du VIH est donc importante.

59

Communicable Diseases Control Unit de lhpital de Victoria. Cest le service o sont rfrs toutes les personnes dpistes sropositives pour suivi et ventuellement traitement.
224

CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

On remarque aussi que parmi les hommes sropositifs dclars, 16.0% (27 hommes) se dclaraient marins ou gens de la mer. Parmi les 27 marins et assimils, 5 sidentifiaient comme HSH (HERA, Juin 2008).

1.4 DISTRIBUTION PAR SEXE ET PAR AGE DES PVVIH

Le nombre le plus lev de cas est relev dans la tranche dge 30-34 ans. A fin 2007 les hommes reprsentaient 57.0% du nombre total cumul de cas de personnes dpistes sropositives depuis 1987.

1.5 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Ebrahim, O (2007).Towards Universal Access Report on the HIV/AIDS Strategy of the Seychelles. HERA (2008). Etat des lieux des rsultats et des recommandations des tudes (biologique et sociocomportementale pour la population) antrieures disponibles au niveau de chaque pays Phase 1 Rapport final. Etude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membres de la Commission de lOcan Indien. Ministry of Health Planning Section (2001). HIV Surveillance 2001. Republic of Seychelles (2008). UNGASS Country Progress Report on Declaration of Commitment on HIV and AIDS. Republic of Seychelles (2006). Scaling up to Universal Access. The United Nations System in Seychelles (2007). United Nations Seychelles Common Assessment 2007.

2. METHODOLOGIE UTILISEE POUR LANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES 2.1 METHODOLOGIE DE COLLECTE DES DONNEES
Le but de la collecte des donnes tait dobtenir des informations qualitatives sur les caractristiques de chaque population, ainsi que des informations quantitatives pouvant permettre daffiner les estimations de la taille de chaque population. Pour les informations qualitatives, les diffrents thmes explors pour chaque population taient les suivants : Les caractristiques sociodmographiques Les caractristiques spcifiques lies leurs comportements Les dynamiques sociales existantes au niveau de la population Le contexte juridique concernant le travail du sexe, lhomosexualit/bisexualit et la consommation de drogues injectables La disponibilit et accessibilit de services de prise en charge mdicale et psychosociale Les pratiques / comportements risque La cartographie des sites dinteraction / de rencontre des groupes Les sous-catgories quil est important didentifier au sein de chaque population en vue de la conduite de futures recherches et de programmes de lutte contre le VIH/SIDA Les informations relatives aux interactions avec les autres pays de la rgion Concernant les donnes quantitatives, la collecte sest faite deux niveaux :

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Les tudes ou recherches comprenant des donnes chiffres sur les diffrentes populations, y compris des estimations ou numrations directes du nombre de personnes appartenant chaque population Les donnes statistiques collectes de manire courante par les prestataires de service, les forces de lordre et les services judiciaires, donnes pouvant ventuellement permettre de produire des estimations par la mthode du multiplicateur.

Les donnes ont t collectes auprs de nombreuses sources afin dtre le plus exhaustif possible et de permettre la triangulation ventuelle des informations reues. La liste des sources potentielles de donnes que le consultant a utilise pour nos recherches sest inspire de la mthodologie propose par FHI (Family Health International 2003). Le travail de collecte de donnes a commenc par la collecte de donnes secondaires. La premire tape tait la revue de la littrature publie (en particulier les tudes) ainsi que la littrature non-publie mais disponible auprs des acteurs cls au niveau du pays. La revue de la littrature a commenc avant la visite aux Seychelles, mais la majeure partie du travail a d tre mene pendant la visite dans la mesure o le bureau rgional de lONUSIDA disposait de peu de documents. De faon gnrale il existe peu dtudes sur le VIH/SIDA aux Seychelles, et aucune tude sur les PS et les HSH. Quelques articles ont t crits sur la consommation de substances psycho-actives. Le recueil des donnes secondaires a par ailleurs consist en des entretiens avec des informateurs cls (voir liste ci-dessous). Les entretiens avec les informateurs cls ont permis au consultant de collecter dune part des informations qualitatives sur les trois populations, et dautre part didentifier dautres sources de donnes nayant pas t identifies lors de la revue de la littrature, notamment des bases de donnes et registres tenus par diffrents services. Dans ces cas, un travail supplmentaire tait ncessaire pour transfrer les donnes dans des formats permettant les analyses ncessaires (ex. pour gnrer des statistiques descriptives telles que les moyennes). Le consultant a galement men des activits de collecte de donnes primaires. Lobjectif tait de documenter des phnomnes qui navaient pas t documents par les tudes dj mene. La collecte de donnes primaires sest faite travers des discussions de groupe (FGD) et des entretiens individuels avec des personnes issues des populations concernes. Un guide de discussion en groupe avait t labor pour chaque population concerne. La mission de terrain aux Seychelles sest droule immdiatement aprs celle ralise Maurice. Elle a dur 12 jours et sest droule entre le 21 juin et le 6 juillet 2008. Le consultant a reu lappui du bureau du PNUD aux Seychelles ainsi que du prsident de lassociation FAHA. La liste des personnes rencontres lors de la mission se trouve dans lannexe C.
Tableau V. 12 - Rsum des mthodes de collecte des donnes aux Seychelles

Mthodes de collecte CDI Collecte de donnes primaires Entretiens individuels FGD Aucun

Aucun

Autres

Aucune

Populations tudies HSH PS 5 entretiens avec des Aucun HSH Mah (Victoria et Beauvallon) 1 FGD avec 4 HSH 1 runion informelle avec Victoria 6 PS suite au FGD organis pour ltude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membres de la COI Questionnaire autoAucune

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Mthodes de collecte CDI mthodes Collecte de donnes secondaires Revue de la littrature existante 2 articles sur la consommation de substances psychoactives aux Seychelles

Populations tudies HSH PS administr rempli par 2 HSH Aucune tude na t Aucune tude na t ralise sur les HSH ralise sur les PS

Entretiens avec des informateurs cls

Voir les rfrences bibliographiques la fin de la section sur les CDI Des entretiens avec 7 informateurs cls dont : La directrice gnrale de la Disease Prevention and Control Unit au Ministre de la Sant Le prsident de lassociation FAHA Le mdecin chef (Doctor in charge) au CDCU lhpital de Victoria Le responsable du bureau des statistiques du Ministre de la Sant Le mdecin chef du service de la mdecine du travail lhpital de Victoria Le directeur du bureau national des statistiques Le reprsentant local de lOMS (Liaison officer) Des entretiens avec 12 informateurs cls dont : Le directeur et une consultante du centre de dsintoxication et de traitement de la toxicomanie Mont Royal Le directeur et le responsable de la recherche du Drugs and Alcohol Council Un haut responsable des forces de police Un officier de la brigade de rpression des drogues (ADAMS) Le mdecin rfrent et la conseillre psychologique de la prison des Seychelles Le directeur de la prison des Seychelles Le mdecin chef et un mdecin interne du service de psychiatrie de lhpital de Victoria La directrice de Des entretiens avec 2 informateurs cls dont : Deux membres du personnel infirmier du CDCU Un journaliste de la tlvision seychelloise Aucun

Entretiens avec des informateurs cls spcifiques chaque population

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Mthodes de collecte CDI lONG de prvention de la toxicomanie CARE Analyse des donnes statistiques du service de psychiatrie de lhpital de Victoria Analyse des donnes statistiques du centre de dsintoxication et de traitement de la toxicomanie Mont Royal Analyse des donnes statistiques sur les dtenus de la prison Montagne Pose

Populations tudies HSH

PS

Revue des sources de donnes statistiques (bases de donnes, registres, etc.)

Analyse des donnes statistiques sur les membres du site de rencontres gay Gaydar inscrits aux Seychelles Analyse des donnes statistiques du Communicable Diseases Control Unit (CDCU) Hpital de Victoria

Aucune

2.2 METHODOLOGIE DANALYSE ET DINTERPRETATION DES DONNEES

Le travail analytique a t divis en deux parties : la synthse des donnes qualitatives et la prsentation et lexploitation des donnes quantitatives. Dans les deux cas, le travail analytique a constitu essentiellement en lexamen des variables, la rgularit de collecte/compilation des donnes, le niveau de reprsentativit des chantillons par rapport aux populations reprsentes, etc. Les donnes qualitatives ont t rsumes dans un tableau sous divis selon les rubriques mentionnes cidessus. Cette approche a permis lidentification dincohrences (informations contradictoires) et de lacunes dans les informations disponibles ce jour. Lidentification des incohrences a permis de dvelopper des hypothses sur lexistence possible de diffrentes sous-catgories au sein de chaque population. Lidentification des lacunes informationnelles a permis davancer des recommandations concernant les futures recherches. Les informations sur les donnes quantitatives, y compris les sources inexistantes , ont galement t rsumes dans des tableaux (voir sections 3.3.2 ; 4.3.2 ; 5.3.2 ci-dessous), permettant une exploitation plusieurs tapes : Documentation des sources pouvant servir dans les estimations des tailles des populations et confirmation de la non-utilit ou inexistence de certaines sources potentielles Calculs prliminaires de chiffres pouvant servir dans des estimations des tailles (ex. calcul de chiffres multiplicateurs) Le cas chant, application des mthodes de calcul des tailles des populations Les mthodes appliques se basent toujours sur les techniques dcrites par FHI. Finalement, un travail danalyse global a t men pour permettre le dveloppement de recommandations gnrales sur le ciblage des programmes de lutte contre le SIDA aux Seychelles. Cette analyse globale a pris en compte les informations sur toutes les populations concernes, les informations dmographiques et pidmiologiques nationales, et les bonnes pratiques internationales telles que les indications de lONUSIDA sur la priorisation des efforts selon le scnario pidmiologique.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

2.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES

La consommation de drogues, les rapports sexuels entre hommes, et le travail du sexe, sont souvent des comportements cachs et stigmatiss. Avant chaque entretien et discussion, le consultant a expliqu aux participants les objectifs de lanalyse situationnelle et les conditions de participation, notamment en ce qui concerne la prservation de lanonymat de tous les participants. Suite cette explication, les personnes acceptant de participer ont sign un formulaire de consentement clair (voir le modle dans lannexe B). Les informations prcises sur les lieux de commerce du sexe et les lieux de drague des HSH collectes dans le cadre dexercices de cartographie (mapping) ne sont pas reproduites dans ce rapport afin de protger la scurit des PS et des HSH qui frquentent ces lieux.

2.4 CONTRAINTES ET LIMITES METHODOLOGIQUES

Quasiment aucun document ntait disponible sur les CDI, les HSH et les PS aux Seychelles. La collecte des donnes devait donc reposer avant tout sur la collecte de donnes primaires, et la collecte de donnes secondaires par le biais dentretiens avec des informateurs cls et lanalyse des registres et bases de donnes existantes. Or le temps allou la mission de terrain tait limit. Il nexiste aucune organisation qui travaille avec les PS, ni au niveau des services de ltat ni au niveau des ONG. Il nexiste donc pas vritablement dinformateurs cls institutionnels qui puissent donner des informations sur cette population et qui aient pu galement servir dintermdiaires pour entrer en contact avec les PS. Seuls certains membres du personnel du CDCU avaient mentionn que quelques patientes taient PS mais quelles ne le reconnaissaient pas et donc taient difficilement mobilisables pour des entretiens et/ou des discussions de groupe. Le consultant a appris durant son sjour que la responsable du programme de lutte contre le SIDA avait en fait russi mobiliser des PS pour participer une tude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membre de la COI qui avait lieu paralllement lanalyse de situation. Cest seulement grce la coopration du chercheur de ltude et de lanimateur dune discussion de groupe avec des PS organise dans le cadre de cette tude que le consultant a pu sentretenir brivement avec des PS qui avaient particip la discussion. Toutefois aucun entretien individuel na pu tre organis avec les PS rencontres dans le cadre de cette discussion car elle avait lieu le dernier jour de la visite du consultant aux Seychelles. La difficult daccs aux populations et la dure trop brve de la mission aux Seychelles ont galement gn la collecte des donnes primaires auprs des CDI. Plusieurs fois des contacts ont t nous avec des CDI par lintermdiaire du centre de dsintoxication et de traitement de la toxicomanie Mont Royal et de lONG Care de faon organiser des entretiens individuels, mais le travail avec les CDI ncessite des relations de confiance parfois longues tablir et le temps pass aux Seychelles tait trop rduit pour tablir ces relations.

3. LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI) AUX SEYCHELLES 3.1 LE CADRE LEGAL POUR LA CONSOMMATION DE DROGUES AUX SEYCHELLES
Le cadre lgal en matire de substances psycho-actives classes comme controlled drugs est rgi aux Seychelles par le Misuse of Drugs Act de 1990. Les substances faisant lobjet dun contrle sont classes en diffrentes catgories : Les substances classes dans la catgorie (A) ( Class A Drugs ) comprennent notamment la cocane, lopium, lhrone ainsi que la mthadone.

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Les substances classes dans la catgorie (B) ( Class B Drugs ) comprennent notamment le cannabis, sous forme dherbe couramment appele gandia aux Seychelles ou de rsine, mais aussi les amphtamines et la codine.

Il existe galement une catgorie (C). La loi seychelloise prvoit des sanctions pour une srie de dlits associs aux drogues listes dans le Misuse of Drugs Act : Limportation et lexportation de drogues La production ou fabrication de drogues. Le trafic de drogues : Le fait doffrir, de proposer la vente, de distribuer, de vendre, de livrer ou de transporter une drogue. Il existe prsomption de trafic de drogues si une personne a notamment en sa possession les quantits suivantes : plus de 100 grammes dopium, 3 grammes de morphine, 2 grammes dhrone, 25 grammes de cannabis (feuilles ou rsine). La possession de drogues La consommation illgale de drogues : le fait de fumer, consommer ou sadministrer une drogue. Ce dlit couvre galement les situations suivantes : o Toute personne qui a en sa possession ou sa garde une pipe, seringue, ustensile, appareil ou nimporte quel article pouvant tre utilis pour fumer, consommer ou administrer une drogue. o Toute personne qui a en sa possession, sa garde ou sous son contrle tout instrument, ustensile, appareil ou quipement destin la production dune drogue La culture de drogues (plants de cannabis, feuilles de coca et fleurs de pavot).

Ces diffrents dlits sont punis de peines damendes et demprisonnement plus ou moins svres. La proportion de personnes dtenues pour des dlits lis la drogue dans lunique prison des Seychelles a dailleurs considrablement augment au cours des dernires annes (voir ci-dessous). Lunit de police en charge de la rpression des crimes lis la drogue est la Anti-Drugs and Marine Squad (ADAMS).

3.2 LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 3.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
Aucune tude sur linjection de drogues et la consommation dhrone en gnral na t mene aux Seychelles ce jour car il sagit dun phnomne relativement nouveau. La consommation de substances psycho-actives comme lalcool et le cannabis sont en revanche des phnomnes beaucoup plus anciens, mais mme dans ce domaine peu dtudes sont disponibles : Luniversit de Lausanne a publi en 1999 une tude sur la consommation dalcool aux Seychelles (Perdrix J, Bovet P et al. 1999). Par ailleurs le service de psychiatrie de lhpital de Victoria a compil les donnes du service et les a analyses en 2007 pour dterminer les tendances dans la consommation dalcool et de drogues chez les patients du service. Un article non publi a t mis la disposition du consultant. (Malulu D, Kapuwatte S et al. 2007).

Les donnes qui sont prsentes ici sur la toxicomanie et sur les CDI en particulier aux Seychelles ont donc t collectes grce la collecte de donnes secondaires pendant la visite du consultant aux Seychelles. Les sources de ces donnes sont :

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Les entretiens avec des informateurs cls (voir ci-dessus les catgories dinformateurs cls) Les donnes statistiques collectes par le centre de dsintoxication et de traitement de la toxicomanie Mont Royal Ces donnes sur les patients du centre sont collectes de manire systmatique et compiles pour une synthse annuelle. Les donnes statistiques collectes sur les dtenus par la prison Montagne Pose Le directeur de lunique prison des Seychelles a fourni au consultant la liste des personnes dtenues en juin 2008 avec le motif de lincarcration pour chaque dtenu. Par ailleurs il a indiqu au consultant les dtenus identifis comme toxicomanes sur la base des connaissances acquises lors de lentretien daccueil des dtenus. Des donnes statistiques collectes par le service de psychiatrie de lhpital de Victoria sur les consommateurs dhrone En raison du manque de structures pour accueillir et recevoir les toxicomanes, le service psychiatrique de lhpital Victoria en reoit un grand nombre. Face une augmentation exponentielle du nombre de patients qui consultent pour une dpendance lhrone, des 60 membres de lquipe mdicale ont dcid fin 2007 de recueillir dcrire un certain nombre dinformations sur ces patients consommateurs dhrone afin de mieux comprendre leur profil tant au niveau sociodmographique quen termes de comportements de prise dhrone et dautres substances psychoactives, y compris lalcool. Lorsquun patient se prsente la consultation du service psychiatrique, un mdecin note donc la main au cours de la consultation un certain nombre dinformations sur des formulaires. Lquipe du service psychiatrique a remis au consultant des copies de ces formulaires pour la priode de dcembre 2007, date laquelle elle a commenc collecter les donnes, jusqu juin 2008, date de la visite du consultant. Pour cette priode la base de donnes comprenait 73 entres, soit 73 patients ayant consult, dont 56 taient des consommateurs dhrone, ce qui quivaut 76.7% du total des patients ayant consult. La question du mode de prise de lhrone (fume, inhale, injecte) a t pose quelques patients, puis elle a t abandonne. Il est donc difficile de connatre partir de cette base de donnes combien de consommateurs dhrone linjectent. Toutefois lquipe mdicale estime quenviron 5 des 56 consommateurs dhrone enregistrs dans la base de donnes linjecteraient, soit aux alentours de 9.0%. A partir des formulaires remis au consultant par le service de psychiatrie les donnes ont t saisies sur une feuille Excel pour un certain nombre de variables. Certaines variables ont t codifies pour les transformer de variables continues en variables catgoriques (ex. transformation de la variable ge en tranches dge de 5 ans) avant dtre exportes vers le logiciel Epidata pour un traitement statistique et une analyse des associations entre les diffrentes variables. La mthodologie utilise ainsi que les rsultats complets de cette analyse figurent dans lannexe E.

Les donnes qui sont prsentes dans le Tableau V. 13 concernent les consommateurs dhrone dans leur ensemble en labsence de donnes spcifiques sur les CDI, et dans la mesure o ces donnes peuvent permettre de mieux comprendre dans le futur les caractristiques des CDI.
Tableau V. 13 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des CDI aux Seychelles

Substances psychoactives consommes et modes de consommation

Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Dans la mesure o cette section prsente les caractristiques des consommateurs dhrone, il convient de replacer cette prsentation dans le contexte gnral de la consommation de substances psycho-actives aux Seychelles. Ltude sur lalcoolisme publie en 1999 montre une consommation dalcool leve chez les Seychellois, 20.7 litres par homme et par an et 1.2 litres par femme et par an pour la population ge de 25 64 ans. La mme tude rvle quen 1983 et 1993 lalcool reprsentait 22.0% du budget des mnages. Par ailleurs les admissions lhpital lies lalcool sont galement trs leves : en 1991 33.0% des hommes admis dans des services de mdecine ltaient pour des raisons lies lalcool. En

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Dr. Kapuwatte Sanjaya (Medical Registrar) et Dr. Malulu (Consultant in Charge)

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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes 1999, 38.0% des admissions en service psychiatrique taient dues lalcool (Perdrix J, Bovet P et al. 1999). Des donnes plus rcentes en provenance justement du service de psychiatrie de lhpital de Victoria confirment ces tendances. Sur la priode allant de 2000 2006, sur 3 233 admissions au service de psychiatrie pour des troubles mentaux et du comportement, 35.5% taient lies la consommation dalcool. 8.5% taient elles lies la consommation de drogues. Enfin 18.7% des admissions taient lies la consommation combine dalcool et de drogues. Par ailleurs on assistait une forte augmentation du nombre dadmissions dues la consommation de substances psycho-actives : en 2000 les admissions lies la consommation de substances psycho-actives reprsentaient 59.3% du total des admissions, en 2006 elles reprsentaient 70.5% du total. La consommation de substances psycho-actives reprsente donc la principale cause dadmission en psychiatrie aux Seychelles et cette tendance est la hausse (Malulu D, Kapuwatte S et al. 2007). On constate galement une volution dans les substances consommes par les patients admis en psychiatrie : en 2000, cest la consommation dalcool qui prvalait avec 44.9% des admissions dues la consommation dalcool, 9.7% lies la consommation de drogues et 4. 7% lies la consommation combine dalcool et de drogues. En 2006 les chiffres taient respectivement de 27.1%, 12.5% et 30.8%. On observe donc une augmentation la fois de la consommation de drogues et de la polytoxicomanie alcool+drogues chez les personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement et admises en psychiatrie (Malulu D, Kapuwatte S et al. 2007). Ces tendances ont t confirmes par plusieurs informateurs cls rencontrs. Selon le Drugs and Alcohol Council ce sont lalcool et le cannabis qui sont toujours les substances les plus consommes, suivies par lhrone ( Brown Sugar et White Lady ). Parmi les autres substances psycho-actives consommes de faon plus rduite on trouve le Subutex, lecstasy, la cocane ainsi que des mdicaments comme les benzodiazpines (par exemple le Rohypnol) ou et la codine. Toutefois la consommation de lhrone a fortement augment au cours des dernires annes. Selon la directrice de lONG de prvention de la toxicomanie CARE cest seulement depuis 2006 que la consommation dhrone a pris de lessor car auparavant la seule drogue consomme tait le cannabis (voir la section sur lestimation de la population de CDI aux Seychelles). Selon une interlocutrice du centre de traitement de la toxicomanie Mont Royal ce serait en 2003 que la consommation dhrone aurait explos. En fait si on utilise comme indicateur de la consommation dhrone le nombre de consommateurs dhrone traits au centre Mont Royal et la part de ces consommateurs dans le nombre total de patients traits au centre, on constate en effet que jusquen 2003 aucun consommateur dhrone na t trait au centre ; en 2004 ils taient 2 et reprsentaient 1.8% des patients ; en 2005 ils taient 36 et reprsentaient 23.1% des patients, soit une augmentation de 1 700% par rapport lanne prcdente ; en 2006 les consommateurs dhrone taient 74 et reprsentaient 30.7% des patients, soit une augmentation de 105.5% par rapport 2005 ; enfin en 2007 ils taient 140 et reprsentaient 59.6% des patients, soit une augmentation de 89.2%. En lespace de 3 ans le centre Mont Royal a donc vu le nombre de patients consommateurs dhrone augmenter exponentiellement de 6 900% et leur part dans le total des patients passer de 1.8% en 2004 59.6% en 2007. Il nexiste pas encore de donnes statistiques fiables sur la consommation dhrone par injection mais selon les tmoignages des informateurs cls ce serait encore un mode de consommation marginal (voir la section sur les estimations du nombre de CDI), et les consommateurs dhrone la fumeraient ou linhaleraient. Le premier CDI a
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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes t trait au centre Mont Royal en juin 2007. En 2007 3 patients injectaient de lhrone. Entre juin 2007 et 2008, 8 CDI auraient t traits au centre. Caractristiques sociodmographiques des CDI Sexe des consommateurs dhrone Toutes les donnes convergent pour conclure que les consommateurs dhrone sont en majorit des hommes. On constate par exemple que 91.1% des consommateurs dhrone ayant consult le service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 sont des hommes, soit un ratio de 10.2 : 1 en faveur des hommes. De la mme faon sur 140 consommateurs dhrone traits au centre de traitement de la toxicomanie Mont Royal en 2007, 124 taient des hommes, soit 88.6%. En 2006 toutefois les hommes reprsentaient 75.7% des consommateurs dhrone (56 sur 74). Age des consommateurs dhrone Les consommateurs dhrone sont plutt jeunes. Lanalyse de la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria montre ainsi que les consommateurs dhrone qui ont consult pendant la priode dcembre 2007 juin 2008 ont une moyenne dge de 27.5 ans, et une mdiane de 26. Les femmes (peu nombreuses) sont plus jeunes. Dans lensemble la plus grande concentration de personnes se trouve dans la tranche dge des 25-29 ans. Les chiffres du centre Mont Royal indiquent une tendance peu prs similaire mais on constate que les consommateurs dhrone traits au centre en 2007 sont mme encore plus jeunes puisque 28.6% se situent dans la tranche dge 20-24 ans et 25.7% 61 dans la tranche des 25-29 ans. A la prison on constate aussi que depuis 2006 que de plus en plus de dtenus, garons et filles, incarcrs pour des crimes lis la drogue tels que possession ou trafic sont des consommateurs dhrone et que la majorit dentre eux est jeune, environ 30 ans. Situation familiale des consommateurs dhrone La base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria nindique pas la situation familiale des consommateurs dhrone recenss, toutefois on sait que seulement une minorit des personnes recenses (3%) vivent seules, alors quune large majorit (62.5%) dentre elles vivent avec des parents, tandis que les autres vivent avec un conjoint. Ceci indique que cette population de consommateurs dhrone nest pas dsocialise puisquelle vit toujours dans un cadre familial. Niveau dducation des consommateurs dhrone Dans la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria, la grande majorit des consommateurs dhrone ont termin au moins leurs tudes secondaires. 38.0% sont instruits au-del du niveau secondaire. Milieu social et emploi des consommateurs dhrone Il semblerait que la majorit des consommateurs dhrone aient des emplois peu qualifis quand ils travaillent et quun nombre significatif soient sans emploi. Plusieurs informateurs cls des structures de traitement des toxicomanes ont expliqu quils voient des consommateurs dhrone ayant perdu leur emploi suite aux problmes que provoque la dpendance lhrone.

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Les statistiques fournies par le centre Mont Royal indiquent les tranches 20-24 ans et 24-29 ans. Nous supposons quil sagit dune erreur de prsentation et quen ralit ce sont les tranches 20-24 ans et 25-29 ans.
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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Une majorit des consommateurs dhrone recenss dans la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 sont employs (61.8%). Les emplois qui sont gnralement cits sont des emplois peu qualifis (ouvrier, vendeur) et des mtiers manuels, surtout des pcheurs (5 hommes) ou des mcaniciens par exemple. Une plus grande proportion des femmes sont sans emploi. Une proportion plus importante des consommateurs dhrone traits au centre Mont Royal en 2007 est sans emploi ou en recherche demploi (71 sur 140), soit 50.7%. Plusieurs informateurs cls ont galement mentionn que les jeunes filles qui consomment de lhrone sont parfois impliques dans le commerce du sexe. Ceci a t confirm par les quelques PS rencontres qui ont expliqu que depuis 2007 de jeunes toxicomanes racolaient dans le centre de Victoria (voir la section sur les PS). La conseillre de la prison a galement reu des tmoignages de dtenus de sexe masculin affirmant quils ont eu des rapports sexuels soit avec des femmes soit avec des hommes en change dargent pour acheter de la drogue. Ceci a galement t mentionn dans des entretiens individuels avec des HSH. De faon gnrale les consommateurs dhrone appartiendraient donc plutt des milieux modestes. Toutefois selon la directrice de lONG CARE ceux qui commencent directement la consommation de drogues par lhrone seraient des personnes qui appartiendraient aux classes les plus aises. Tandis que ceux qui sont moins aiss commenceraient par le cannabis et prendraient ensuite de lhrone. Rpartition gographique des consommateurs dhrone Lanalyse de la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria montre une concentration des patients ayant consult entre dcembre 2007 et juin 2008 dans certains districts. Les districts les plus reprsents sont Cascade (10 personnes), Pointe Larue (6 personnes), La Digue (5 personnes) et Anse aux Pins, les Mamelles et Mt Buxton (4 personnes chacun). Les zones gographiques connues pour la vente dhrone, et parfois la consommation qui ont t identifies par les informateurs cls dans les entretiens avec le consultant sont Pointe Larue, Anse aux Pins, Baie Lazare, Beau Vallon et dans Victoria, les quartiers de Bel Air, Belonie, Mont Buxton, Mont Fleuri, Plaisance, Rivire Anglaise, et Saint Louis. Pour linjection de drogues, deux zones ont t mentionnes par plusieurs informateurs cls, Anse aux Pins et Beau Vallon. Caractristiques lies aux comportements de prise de drogues Polytoxicomanie Comme cela a t mentionn antrieurement, il semblerait quune tendance actuelle de la consommation de substances psycho-actives soit la polytoxicomanie, y compris pour les consommateurs dhrone. Par exemple lanalyse des comportements de prise de drogue des 56 consommateurs dhrone enregistrs dans la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 rvle quun peu moins de 40% des membres de la population tudie consomment exclusivement de lhrone, alors que les autres sont polytoxicomanes et consomment en mme temps de lhrone et du cannabis. A la consommation de drogues sajoute par ailleurs la consommation dalcool pour 37.5% des personnes inscrites sur la base de donnes. La consommation de la cocane est apparemment inexistante.

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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Age auquel les toxicomanes et notamment les consommateurs dhrone commencent consommer des drogues Les rsultats de lanalyse des comportements de prise de drogue des 56 consommateurs dhrone enregistrs dans la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 sont les suivants : Dans la grande majorit des cas (91.1%) la premire drogue consomme tait le cannabis. Dans les autres cas, la premire drogue consomme tait lhrone ou, dans un seul cas, lhrone et le cannabis en mme temps. En moyenne, lge de consommation de la premire drogue est de 17.9 ans. Pour 62 ceux qui ont commenc par lhrone (n=5), la moyenne dge est de 25.5 ans , tandis-que pour ceux qui ont commenc par le cannabis la moyenne dge est de 17.3 ans. Lge moyen auquel les patients ont commenc consommer de lhrone est de 24 ans (n=47) et lge mdian est de 21. Ces chiffres sont plus levs chez les hommes (moyenne 24.1, mdiane 21 ; n=45) que chez les femmes (moyenne 22; n=2). Si lon compare lge de premire prise de drogue chez les personnes consommant uniquement de lhrone et chez les polytoxicomanes, lon constate que les moyennes et mdianes sont lgrement plus leves chez les consommateurs exclusifs dhrone : moyenne et mdiane de 18.3 et 18 chez les consommateurs exclusifs dhrone (n=20) contre moyenne et mdiane de 17.7 et 17 pour les polytoxicomanes (n=34). Lintervalle entre la consommation de la premire drogue et la consommation dhrone varie de manire considrable : entre 0 et 21 ans. Lintervalle moyen est de 6.1 ans. Selon le directeur du centre de traitement de Mont Royal, les modes de consommation de drogues ont beaucoup chang. Avant les consommateurs dhrone commenaient gnralement par la marijuana puis passaient la rsine de cannabis (haschisch) avant de prendre de lhrone. En 2007-2008 ils passent rapidement du cannabis lhrone, et certains commencent directement par lhrone. Le directeur cite lexemple dun client du centre qui en trois mois est pass dune consommation nulle de drogues au cannabis puis lhrone, fume puis inhale. Les autres informateurs cls confirment ces changements dans le parcours de la consommation de drogues. Puret des drogues Selon le responsable de la recherche du Drugs and Alcohol Council la puret de lhrone est faible, aux alentours de 27.0%. La directrice de lONG CARE affirme galement que lhrone est fortement coupe avec diverses substances qui par leur composition peuvent avoir des consquences ngatives sur la sant mentale des consommateurs. Frquence de consommation des drogues injectables Peu dinformateurs cls ont pu donner des informations sur la frquence des injections par jour pour les CDI dans la mesure o ce phnomne est encore trs limit. Un responsable du Drugs and Alcohol Council a avanc le chiffre de 3 4 injections/jour. Le directeur du centre de traitement de la toxicomanie et une personne travaillant au centre de traitement de la toxicomanie Mont Royal a expliqu que les CDI les plus anciens pourraient injecter jusqu 4 fois/jour tandis quune autre collaboratrice du mme centre a mentionn une moyenne de 2 3 injections/jour.

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Informations sur lge disponibles sur 4 personnes seulement.

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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Cot des drogues Lorsquon analyse les comportements des consommateurs dhrone enregistrs dans la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008, on se rend compte que dans la majorit des cas (51/54) ils achtent la drogue ; seulement quelques personnes lobtiennent travers des amis ou des parents. Les informations sur le budget consacr lachat de drogues rvlent que les dpenses moyennes quotidiennes sont trs varies, avec une mdiane tournant autour de 300 roupies par jour (soit environ 24 ou 38 US$). Ces chiffres sont conformes aux informations donnes par le Drugs and Alcohol Council selon lequel les consommateurs dhrone dpenseraient entre 300 et 500 Roupies par jour. Une dose dhrone coterait environ 100 Roupies et le cot dun gramme dhrone varierait entre 1 000 et 1 500 Roupies. La responsable du service de psychiatrie de lhpital de Victoria a affirm que certains consommateurs dhrone pouvaient dpenser jusqu 10 000 Roupies par mois (soit environ 815 ou 1 270 US$), ce qui correspond peu prs aux autres informations collectes. On note quen raison du cot de lhrone et de laugmentation de la consommation, on assiste selon le directeur de la prison une dtrioration de la situation en matire de crimes, avec de plus en plus de vols qui sont lis la consommation de drogues. Facteurs qui favorisent la consommation dhrone Un facteur avanc par lun des responsables du Drugs and Alcohol Council pour le passage de la consommation du cannabis celle de lhrone chez certains toxicomanes serait que les trafiquants ont men une politique agressive pour crer une demande dhrone. Ils auraient ainsi mlang de lhrone la gandia. Certains toxicomanes fumeraient donc de lhrone sans sen rendre compte au dbut et deviendraient dpendants lhrone leurs dpens. La directrice de lONG CARE affirme galement que de lhrone aurait t propose gratuitement des enfants et des adolescents par des trafiquants afin de crer des habitudes de consommation et une addiction. Il nexiste actuellement aucune tude qui confirme ces tmoignages. La consommation de drogues par des proches, notamment des parents, est un autre facteur qui est parfois mis en avant pour expliquer la consommation de drogues notamment chez les jeunes. Quand on analyse la base de donnes du service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008, on observe par exemple quun peu moins dun tiers (32.1%) des consommateurs dhrone ont dautres membres de la famille qui consomment de la drogue. Parmi les facteurs qui expliqueraient la forte consommation de substances psychoactives parmi les jeunes en gnral aux Seychelles, la directrice de CARE avance le manque de comptences de beaucoup de parents pour duquer leurs enfants, li au 63 fait que relativement peu de personnes sont maries aux Seychelles et quun nombre important de mres lvent seules leurs enfants, quelles ont parfois des enfants de diffrents pres et que ces pres sont relativement peu prsents dans lducation des enfants. Facteurs de vulnrabilit par rapport linfection
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Prvalence du VIH et des hpatites Il nexiste pas de donnes prcises sur la prvalence de lhpatite C (courante chez les CDI en raison de sa transmission par le sang) chez les consommateurs dhrone et

Depuis les annes 1980 le nombre de mariages de non-rsidents qui ont t clbrs aux Seychelles a toujours t plus lev que le nombre de mariages de Seychellois, sauf en 2000 et 2001. En 2006 on enregistrait 599 mariages de nonrsidents contre 385 mariages de Seychellois et 142 divorces.
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au VIH

Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes encore moins chez les CDI, toutefois les cas dhpatite C aux Seychelles seraient pour le moment extrmement rares. Partage de seringues et de matriel dinjection Il nexiste aucune donne sur le partage de seringues et de matriel dinjection. Une collaboratrice du centre Mont Royal pense quil y aurait encore peu de partage de seringues et que linjection serait pour le moment une pratique solitaire . Il nest pas facile de se procurer des seringues aux Seychelles. Avant certains CDI se les procuraient auprs de personnes traites pour le diabte mais le protocole du traitement des diabtiques a t modifi et les CDI ne peuvent donc plus sapprovisionner en seringues par cette voie l. On a galement mentionn des trafics de seringues organiss par des personnels de lhpital. Nettoyage du matriel dinjection Selon une collaboratrice du centre Mont Royal les CDI ignoreraient les risques lis linjection. Par exemple deux CDI traits au centre pensaient quil suffisait de nettoyer les seringues avec de leau chaude. Rapports sexuels risque Daprs les tmoignages reus des dtenus toxicomanes par la conseillre psychologique de la prison, ceux-ci en gnral nutilisaient pas de prservatifs avant dtre incarcrs pour plusieurs raisons : linfluence des drogues, la sensation que cest inconfortable et que cela diminue le plaisir. Dtention Proportion des CDI en prison Sur les 271 personnes dtenues en avril 2008, le directeur de la prison a indiqu que 76 taient des consommateurs de drogues connus (soit 28% des dtenus). Par ailleurs sur les 97 personnes dtenues en dtention provisoire, 50 ltaient pour des crimes directement lis la drogue, soit 51.5% des dtenus en dtention provisoire. 6.9% des 174 dtenus dj condamns avait t condamns pour des crimes directement lis la drogue. Prvalence du VIH chez les dtenus Selon le directeur de la prison il y aurait en juin 2008 deux dtenus sropositifs, tous les deux sous traitement et suivis au CDCU. Consommation et injection de drogues chez les dtenus Il ny a priori pas de consommation de drogues dans la prison car mme les cigarettes sont interdites. Toutefois les dtenus en dtention provisoire sortent de faon rgulire en raison des procdures judiciaires et il existe une possibilit quils puissent se procurer de la drogue lors de ces sorties.

Disponibilit et accessibilit des services en relation avec la prise de drogues

La prvention de la toxicomanie Lacteur le plus impliqu dans la prvention de la toxicomanie est lONG CARE qui travaille en collaboration avec diffrents ministres dont celui de lducation. CARE est une organisation qui a t cre en 1993 linitiative de la premire dame de lpoque. Les initiales CARE signifient Campaign for Awareness, Resilience and Education. CARE nest pas affilie lONG internationale qui porte le mme nom. Lorganisation a pour vocation de sensibiliser et dduquer la population, notamment les jeunes, sur les risques de la consommation de substances psycho-actives, aussi
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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes bien lalcool que les drogues. Les activits de CARE sont les suivantes : Il existe des clubs CARE dans chaque cole des trois principales les des Seychelles (Mah, Praslin et la Digue). A travers ces clubs sont menes des actions de prvention auprs des jeunes et des formations pour aider les jeunes ne pas consommer de substances psycho-actives. Les coordinateurs des clubs sont gnralement des professeurs ou des conseillers prsents dans les coles (counsellors). Il existe galement des groupes de parents de jeunes qui consomment de lalcool et des drogues, qui fonctionnent avec Hope, une autre association soutenue par CARE. Dautres actions sont destines au grand public. CARE produit des matriels de prvention : dpliants, affiches et matriel audiovisuel. Un rseau de jeunes a t cr pour faire de lducation sur les liens entre drogues et VIH. Il existe une volont de faire de lducation par les pairs avec dex-toxicomanes mais cela est trs difficile car beaucoup de toxicomanes rechutent. Le traitement des toxicomanes Lapproche de la toxicomanie aux Seychelles est exclusivement oriente vers le sevrage et la rinsertion des toxicomanes. Lapproche de la rduction des risques, avec un programme de substitution pour les consommateurs dhrone et/ou un programme dchange de seringues, nest pas lordre du jour. Il faut dire que lexplosion de la consommation dhrone est encore un phnomne rcent et que linjection ne serait pas encore un mode de consommation courant de lhrone. Il existe deux structures qui traitent les toxicomanes : Le centre de traitement et de rinsertion de Mont Royal (Mont Royal Rehabilitation Centre) Le service de psychiatrie de lhpital de Victoria (Psychiatric Ward at the central Mont-Fleuri hospital, Victoria) Il existe galement un centre de rhabilitation pour les mineurs : Youth Rehabilitation Centre. Par ailleurs les dtenus qui sont toxicomanes bnficient de quelques services de prise en charge en prison. Selon plusieurs informateurs cls les Seychellois qui ont de largent envoient leurs enfants ou autres parents ltranger pour dsintoxication et rhabilitation. Les destinations les plus courantes sont Maurice, lAfrique du Sud, Singapour et la Grande-Bretagne pour ceux qui ont de la famille en Grande-Bretagne. Le centre de traitement et de rinsertion de Mont Royal (Mont Royal Rehabilitation Centre) Le centre Mont Royal est suppos offrir la fois des services de dsintoxication et de rhabilitation. Cependant le centre nest pas vritablement quip ni pour lun ni pour lautre. Les clients viennent deux-mmes ou bien ils sont rfrs par les tribunaux (Affaires familiales) ou des travailleurs sociaux. Il y a trs peu de rfrences de la part des centres de sant au niveau des districts car ils sont peu sensibiliss aux problmes de la consommation de substances psycho-actives ( There is very low awareness about substance abuse ).

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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes Lors du premier entretien on interroge le client et sa famille sur ses antcdents au niveau social et mdical. Il est rfr un mdecin si cest ncessaire. Lorsque le client revient on lui attribue un conseiller individuel et un groupe. Le programme du centre suit lapproche des 12 tapes et travaille sur les aspects psychologiques et sociaux, en plus dexercices physiques. Pour lhrone le programme dure environ 20 jours. Le programme de dsintoxication utilise des protocoles base de mthadone (physeptone) ou de buprnorphine (Subutex), substances qui dans beaucoup dautres pays sont utilises dans le cadre de programmes de substitution. Le centre de Mont Royal doit faire face de nombreux obstacles pour remplir sa mission : les btiments sont en mauvais tat, ils ne permettent pas de traiter convenablement la fois les alcooliques et les toxicomanes, notamment les hronomanes. Lemplacement nest pas appropri non plus car le centre est entour par des trafiquants de drogues ( surrounded by dealers ). Il ny a pas suffisamment despace autour du centre pour permettre aux rsidents de faire des activits en plein air. Du fait des faibles ressources, des programmes srieux de rhabilitation nont pas encore commenc. Les programmes actuels sont trs courts et ne permettent pas un suivi des clients pour une vritable rhabilitation. Les rsultats des programmes de dsintoxication semblent dailleurs peu probants. Service de psychiatrie de lhpital de Victoria (Psychiatric Ward at the central MontFleuri hospital, Victoria) Le service psychiatrique dispose de 6 lits pour les hommes et 6 lits pour les femmes mme sil y a parfois plus de patients. La dsintoxication inclut lutilisation de mdicaments pour traiter les symptmes de manque prsents par les toxicomanes pendant le sevrage. Selon le chef de services, les btiments sont trs exigus et peu adapts pour la dsintoxication car il est impossible disoler les toxicomanes de lextrieur. La prise en charge des toxicomanes en prison La prison dispose dune conseillre psychologique plein temps. Elle offre des services de thrapie de groupe dans le cadre dun programme de rhabilitation ainsi que du counselling individuel. Les consommateurs de drogues sont rfrs au mdecin qui vient lhpital une fois par semaine (un infirmier vient deux fois pas semaine). En cas de besoins ils sont rfrs lhpital. Certains dtenus ont des problmes de sant mentale tels que la dpression ou la schizophrnie, celle-ci tant lie la prise de substances psycho-actives. Sils ont des symptmes tels que la diarrhe ou des vomissements lis au sevrage de lhrone ils sont traits dans un service de mdecine, sinon en cas dhallucinations ils sont traits en service de psychiatrie. Lassociation HIV/AIDS Support Organisation (HASO) a lintention de commencer des activits de prvention du VIH en prison. Deux objectifs principaux sont de rendre les prservatifs disponibles auprs des prisonniers et galement dutiliser des tests rapides pour des campagnes de dpistage auprs des dtenus. Selon les informateurs cls rencontrs, pour le moment des changes existent entre les diffrentes structures impliques dans la prvention et la prise en charge de la
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Donnes existantes sur les consommateurs dhrone avant lanalyse de situation de 2008 et nouvelles donnes collectes toxicomanie mais il ny a pas de vritable coordination et de rpartition des tches. Un projet serait par exemple de transfrer toute la phase de dsintoxication au service de psychiatrie de lhpital o il y a un encadrement mdical et de ne faire que la rhabilitation Mont Royal. Le Drugs and Alcohol Council a surtout une fonction de coordination au niveau des politiques mais ce rle semble encore limit. Par ailleurs les moyens manquent pour que les structures soient mieux adaptes, notamment en termes de locaux. Le personnel nest pas suffisamment form. Enfin les besoins sociaux des toxicomanes ne sont pas pris en compte dans la rponse. Selon un informateur cl Il y a encore une mauvaise comprhension des notions de dsintoxication, substitution et rinsertion au niveau des politiques. Il y a aussi encore beaucoup de dni concernant la consommation de drogues dans le pays et notamment la consommation dhrone. Disponibilit et accessibilit des services en relation avec le VIH Suivant les structures et ou les personnes interroges, les informations collectes divergent sur le nombre de CDI qui seraient sropositifs. La prise en charge des CDI sropositifs est de toute faon assure par le CDCU, comme pour les autres PVVIH. En prison, il y aurait deux dtenus sropositifs (lun serait CDI), tous les deux en dtention provisoire, qui seraient tous les deux sous traitement ARV et suivis galement au CDCU.

3.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES CONSOMMATEURS DHERONE AUX SEYCHELLES

La consommation de substances psycho-actives constitue depuis dj de nombreuses annes un grave problme de sant publique aux Seychelles, notamment en termes de troubles mentaux et du comportement. Les substances les plus consommes resteraient lalcool et le cannabis, toutefois depuis le milieu des annes 2000 la consommation dhrone a explos de faon exponentielle, tel point que les consommateurs dhrone reprsentaient en 2007 59.6% des patients traits par lunique centre de traitement de la toxicomanie aux Seychelles et 76.7% des patients ayant consult au service de psychiatrie de lhpital de Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008. Cette augmentation de la consommation de lhrone par rapport celle du cannabis sexpliquerait notamment par la disponibilit du produit aux Seychelles et par des stratgies agressives des trafiquants pour gagner de nouveaux consommateurs, notamment parmi les jeunes. Linjection resterait un mode de consommation marginal de lhrone qui est majoritairement fume ou inhale. Toutefois on assisterait aussi une augmentation du nombre dinjecteurs dhrone, mme si leur nombre resterait limit. Les consommateurs dhrone sont en grande majorit de jeunes hommes, entre 20 et 29 ans. Ils ont en gnral termin leurs tudes secondaires et un nombre significatif est all au-del (National Youth Service et coles polytechniques). Ceux qui sont employs ont des emplois gnralement peu qualifis et des mtiers manuels. Beaucoup sont aussi sans emploi, y compris ceux qui ont perdu leur emploi en raison de leur dpendance lhrone. Les jeunes filles qui consomment de lhrone, ainsi que certains jeunes hommes, seraient aussi impliqus dans le commerce du sexe.

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Mme si la majorit des consommateurs dhrone semble appartenir des milieux modestes, la consommation dhrone serait en fait prsente dans toutes les couches de la socit seychelloise. Sur le plan de la rpartition gographique, on note une concentration des consommateurs dhrone dans la capitale, dans dautres districts de Mah et sur lle de la Digue. Daprs les donnes disponibles au service de psychiatrie de lhpital de Victoria La grande majorit des consommateurs dhrone a apparemment commenc par consommer du cannabis. La majorit dentre eux seraient dailleurs polytoxicomanes, en associant gnralement hrone, cannabis et alcool. De ce fait lge moyen de la premire prise dhrone est encore suprieur lge dentre dans la consommation de drogues, 24 ans pour la premire prise dhrone contre 17.9 ans pour la premire prise de drogue. Mais pour ceux qui commencent directement par la consommation dhrone et qui sont exclusivement consommateurs dhrone lge moyen de la premire prise dhrone est 18.3 ans. Ces donnes concernent un chantillon non reprsentatif des consommateurs dhrone mais beaucoup dintervenants dans le domaine de la toxicomanie aux Seychelles ont constat que de plus en plus de jeunes commencent la consommation de drogues directement par la consommation dhrone. Le budget moyen consacr lachat de drogues au quotidien serait denviron 300 Roupies (soit peu prs 24 ou 38 US$). Cest un budget consquent pour des jeunes, ce qui conduirait un nombre grandissant commettre des dlits pour trouver largent ncessaire lachat de drogues. En avril 2008, 28.0% des dtenus de lunique prison des Seychelles auraient t des consommateurs de drogues connus, auxquels il faut ajouter tous ceux qui avaient commis des dlits lis la drogue, mme sils ntaient pas consommateurs eux-mmes. Il ny aurait pas de consommation de drogues chez les dtenus. La consommation de tabac est elle-mme interdite dans lenceinte de la prison. Etant donn le nombre rduit de CDI connus aux Seychelles, les informateurs cls ne connaissent pas les pratiques dinjection, y compris les pratiques qui pourraient favoriser la transmission du VIH et de lhpatite C comme le partage des seringues et du matriel dinjection. Il apparat dailleurs que les intervenants dans le domaine de la toxicomanie sont peu sensibiliss et forms sur les questions lies au VIH et aux hpatites, de mme que les intervenants dans le domaine du VIH/SIDA sont peu sensibiliss aux questions lies la toxicomanie. Il nexiste donc pas encore de vritable rflexion sur la faon dont la rduction des risques peut sintgrer dans la prvention et le traitement de la toxicomanie. Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, elles concerneraient surtout le trafic de drogues et pas la circulation des CDI. Il y aurait en effet des routes dimportation de drogues en provenance de Madagascar qui serait une tape pour les trafics en provenance dAfrique de lest. De faon gnrale on constate une faible prise de conscience politique face la forte augmentation de la consommation dhrone dans le pays qui pourrait tre sous-estime. Les tentatives de coordination de la rponse la consommation de substances psycho-actives ne se sont pas encore concrtises sur le terrain, avec ce qui parat tre un faible niveau de coordination effective. Avec par ailleurs des moyens matriels et humains insuffisants et inadapts au niveau des structures de prise en charge des toxicomanes et des autres intervenants, il est clair que les Seychelles ne sont pas prtes faire face une crise majeure de sant publique lie la consommation dhrone. Beaucoup dlments sont assez semblables ce qui sest pass Maurice avant que les autorits de ce pays ne prennent conscience de lampleur du problme, trop tard pour enrayer la propagation du VIH et de lhpatite C par voie dinjection parmi les consommateurs dhrone, puis parmi leurs partenaires sexuels. Si la consommation dhrone continue augmenter aux Seychelles aussi rapidement quelle la fait depuis 2004, et si les modes de consommation de lhrone voluent vers linjection, comme cela a t le cas Maurice et dans

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dautres pays, linjection de drogues pourrait en fait devenir rapidement un vecteur majeur de transmission du VIH et de lhpatite C aux Seychelles.

3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES 3.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES
Il nexiste pas destimation du nombre de CDI. En 2007 ONUSIDA a organis un atelier destimation. Toutefois celui-ci a t ajourn aprs une journe de discussion sur le constat quil ny avait pas assez dinformations et des chantillons trop faibles pour appliquer le modle Workbook. Les donnes avances lors de cet atelier nont donc pas t valides et sont uniquement le fruit de discussions entre les intervenants.

3.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES
Conformment la mthodologie le consultant a vrifi sur le terrain toutes les sources qui pourraient fournir des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de CDI, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc. Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les CDI Dautres tudes spcifiques sur les CDI Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de drogues Au niveau de la collecte courante des statistiques, les donnes suivantes ne sont pas collectes : Surveillance pidmiologique : Il nexiste pas de systme de surveillance pidmiologique qui inclue des donnes spcifiques sur les CDI Donnes sur les CDI cibls par les programmes de prvention : Il nexiste pas de programmes de prvention destins spcifiquement aux consommateurs dhrone et aux CDI en particulier Les lments recenss sont prsents dans le Tableau V. 14.
Tableau V. 14 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de CDI aux Seychelles

Sources Etudes Ministry of Health. (2003). How much the Seychellois population knows about STIs, HIV and AIDS.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI Selon ltude 1.0% des participants ltude (9/1 685) ont dit avoir inject des drogues pendant les 12 mois prcdant lenqute. Parmi ceux qui ont inject des drogues 33.0% (3/9) avaient entre 25 et 29 ans.

Commentaires Cette tude prsente de nombreuses faiblesses sur la faon dont les donnes quantitatives ont t compiles et analyses, avec des incohrences entre numrateurs/dnominateurs et les pourcentages prsents dans le rapport de ltude.

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Commentaires On le constate ici puisque le pourcentage donn, 1.0% est erron : 9 personnes sur 1 685 reprsenteraient 0.5% de la population et pas 1.0% Les donnes ne peuvent donc pas tre considres comme fiables. Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) Centre de Lvolution de la part des consommateurs dhrone parmi Les donnes du centre de traitement de les patients du centre a t la suivante : traitement de Mont Royal la toxicomanie De 2001 2003 : aucun consommateur dhrone na sont extrmement et de intressantes pour plusieurs t trait rinsertion raisons : 2004 : 2 consommateurs dhrone sur un total de 110 Mont Royal Cest le seul centre qui patients, soit 1.8% des patients prenne en charge des 2005 : 36 consommateurs dhrone sur un total de 156 toxicomanes aux patients, soit 23.0% des patients (pour 30 des 36 Seychelles avec le service consommateurs dhrone lhrone tait la principale de psychiatrie de substance consomme). lhpital de Victoria. 2006 : 74 consommateurs dhrone sur un total de 241 Depuis 2005 les donnes patients, soit 30.7% des patients (pour 67 des 74 sur les consommateurs consommateurs dhrone lhrone tait la principale dhrone qui injectent substance consomme). cette drogue sont 2007 : 140 consommateurs dhrone sur un total de comptabilises 235 patients, soit 59.6% des patients. Selon une collaboratrice du centre 8 CDI auraient suivi Toutefois afin dutiliser les un traitement au centre depuis la mi-2007 donnes statistiques provenant de Mont Royal Lvolution de linjection dhrone chez les consommateurs pour une estimation des CDI, dhrone traits par le centre a t la suivante : notamment dans le cadre de 2005 : aucun des consommateurs dhrone la mthode du multiplicateur, ninjectaient la drogue. il faudrait que les conditions 2006 : aucun des consommateurs dhrone suivantes soient remplies : ninjectaient la drogue. 2007 : 1.3% des 235 patients ont indiqu quils Dans la mesure o il injectaient des drogues, soit 3 patients. En fait ces 3 existe une autre personnes taient des injecteurs dhrone. Parmi les structure de prise en consommateurs dhrone, en dehors des 3 personnes charge (le service de qui injectaient lhrone en 2007, 69 linhalaient psychiatrie de lhpital ( chasing ), 67 la fumaient et 1 personne la sniffait de Victoria), il faut ( snorting ). ventuellement identifier les CDI qui sur une priode donne ont t traits dans les deux structures pour viter les doublons Une collaboratrice de Mont Royal disait quil nest pas toujours facile didentifier les consommateurs dhrone qui injectent la drogue car certains ne souhaitent pas le dire. Il

Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI

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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI

Service de psychiatrie de lhpital de Victoria

La responsable du service de psychiatrie dit avoir connaissance de seulement 2 CDI, dont un a t trait pour des problmes mdicaux dans un autre service de lhpital. Selon un mdecin du mme service qui a tabli la base de donnes des consommateurs dhrone depuis dcembre 2007, il y aurait en fait 5 consommateurs dhrone qui injecteraient la drogue tandis que les autres la fumeraient ou linhaleraient.

Commentaires faut donc sassurer que linjection puisse tre identifie systmatiquement par des entretiens approfondis et/ou une visite mdicale Les donnes ne sont pas utilisables actuellement pour estimer le nombre de CDI car les donnes sur le mode de consommation de lhrone ne sont pas collectes systmatiquement. La question sur le mode de consommation de lhrone ne figurait pas parmi les questions poses pour alimenter la base de donnes sur les consommateurs dhrone initie en dcembre 2007. Par ailleurs les consommateurs dhrone qui consultent au service de psychiatrie ne sont pas reprsentatifs de tous les consommateurs dhrone aux Seychelles.

CDCU

Prison Montagne Pose

Selon le mdecin en charge du CDCU il y aurait seulement un patient pour qui la transmission du VIH par injection de drogue est claire, de nationalit seychelloise mais contamin en Europe. Il y aurait galement deux cas de co-infection VIH et hpatite C mais sans preuve que la transmission sest faite par injection de drogues Il y avait en en juin 2008 279 dtenus dont : 167 condamns 111 en dtention provisoire et 1 dtenu avec des problmes psychiatriques et jug dangereux Sexe

264 hommes dont : 159 condamns, 104 en dtention provisoire et 1 dtenu avec des problmes psychiatriques et jug dangereux 15 femmes dont : 8 condamnes et 7 en dtention provisoire

Nationalits 266 Seychellois 13 dtenus de nationalit trangre (4 Pakistanais, 2 Tanzaniens, 1 Iranien, 1 Italien, I Nigrian, 1 Sri Lankais). Tous les trangers sont dtenus pour trafic de drogue ou blanchiment dargent sale li

Les donnes de la prison peuvent tre intressantes pour une utilisation dans le cadre de la mthode du multiplicateur, en effet le personnel de la prison semble avoir une connaissance assez prcise des dtenus qui sont consommateurs de drogues, notamment par rapport ceux qui sont dtenus pour des dlits lis la drogue mais ne consomment pas de drogues et ceux qui sont dtenus pour des dlits qui ne sont pas lis la drogue mais sont effectivement des consommateurs de drogues. Toutefois il serait ncessaire
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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI la drogue Lorsque les dtenus arrivent en prison ils ont un entretien avec un comit de rception ( Reception Committee ) compos de plusieurs personnes dont le directeur de la prison et la conseillre. Pendant les discussions le comit pose des questions sur les comportements en matire de prise de drogues, y compris pour les dtenus qui ne sont pas dtenus pour des crimes lis la drogue. Le directeur de la prison a remis au consultant la liste des dtenus en date davril 2008 sur laquelle il a coch tous les dtenus consommateurs de drogues, la fois ceux condamns pour des crimes lis la drogue et ceux dtenus pour dautres crimes. Les rsultats sont les suivants : Le total des dtenus en avril 2008 tait de 271 dont 97 dtenus en dtention provisoire (92 hommes et 5 femmes) et 174 condamns (167 hommes et 7 femmes). Dtention et drogues Sur les 92 hommes dtenus en dtention provisoire, 46 ltaient pour des crimes directement lis la drogue (possession, trafic, importation, culture), soit 50.0% du total. Sur les 5 femmes dtenues en dtention provisoire, 4 ltaient pour des crimes directement lis la drogue (trafic, importation), soit 80.0% des femmes dtenues en dtention prventive. Au total sur les 97 personnes dtenues en dtention provisoire, 50 ltaient donc pour des crimes directement lis la drogue, soit 51.5% des dtenus en dtention provisoire. Seulement 6.0% des 167 hommes dj condamns ont t condamns pour des crimes directement lis la drogue. 28.6% des 7 femmes dj condamnes ont t condamnes pour des crimes directement lis la drogue. Au total 6.9% des 174 dtenus dj condamns lont donc t pour des crimes directement lis la drogue. Dtenus consommateurs de drogues Sur les 271 personnes dtenues en avril 2008, le directeur a indiqu que 76 taient des consommateurs de drogues connus (soit 28% des dtenus) dont 69 hommes (41 condamns et 28 dtenus en prventive) et 7 femmes (4 condamnes et 3 dtenues en prventive). On remarque que parmi les 41 hommes condamns consommateurs de drogues, 7 ont t condamns pour des crimes lis la drogue (17.1%) et 34 pour des crimes non directement lis la drogue (82.9%). Parmi les 28 hommes dtenus en dtention provisoire

Commentaires didentifier qui parmi les consommateurs de drogues sont ceux qui consomment de lhrone et qui sont ceux qui linjectent. Sauf dans le cadre dune surveillance pidmiologique spcifique des prisonniers, la collecte de ces informations pourrait tre contraire au respect des droits des dtenus.

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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de CDI consommateurs de drogues, 21 ltaient pour des crimes lis la drogue (75.0%) et 7 pour des crimes non directement lis la drogue (25.0%). Parmi les 7 femmes dtenues et consommatrices de drogues, 5 taient dtenues pour des crimes lis la drogue (71.4%) et 2 pour des crimes non directement lis la drogue (28.6%) Selon le Drugs and Alcohol Council il y aurait eu des cas de surdoses lis lhrone mais il sagissait de personnes qui avaient ingr de lhrone pour limporter illgalement aux Seychelles. Il y a eu galement quelques cas suspects de surdoses dues la consommation dhrone mais ces cas nont pas t confirms. On constate dans les statistiques fournies par le Bureau National des Statistiques que les dcs dus des septicmies, qui peuvent tre dues linjection de drogues, ont considrablement augment depuis 2002. Il y en avait 14 en 2002, puis 24 en 2003, 38 en 2004, 41 en 2005 et 36 en 2006, soit une multiplication quasiment par 3 entre 2002 et 2005 par exemple.

Commentaires

Statistiques de la mortalit lie la consommation de drogues

Les donnes sur la mortalit lie la consommation dhrone ne peuvent tre utilises pour lestimation du nombre de CDI que si les services de mdecine lgale ont les moyens de confirmer les surdoses lies la consommation dhrone et de prouver que celle-ci a t injecte.

Statistiques de la police Anti-Drugs and Marines Squads (ADAMS)

Le consultant a obtenu des autorits de police des statistiques sur les saisies de drogues mais en tentant danalyser ces donnes avec un officier de ADAMS il a constat quil y avait des incohrences et des erreurs dans la faon dont les donnes taient compiles. Ces donnes ne peuvent donc pas tre prsentes ici.

En raison des lacunes et des incohrences constates dans les donnes statistiques collectes par la police, ces donnes ne peuvent pas utilises dans limmdiat dans le cadre de la mthode du multiplicateur.

3.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Comme nous lavons montr, la seule estimation du nombre de CDI aux Seychelles disponible en juin 2008 prsente quelques incohrences. Elle ne parat donc pas trs fiable. Comme nous lavons dj expliqu par ailleurs, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des CDI car des comportements comme la consommation de drogues sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Etant donn la taille limite de la population seychelloise et du territoire, on pourrait songer utiliser des techniques dnumration mais tant donn le caractre trs dissimul de la consommation dhrone et de linjection aux Seychelles, ces techniques peuvent sous-estimer la population. Les mthodes de capture-recapture risquent de ne pas permettre de distinguer les consommateurs dhrone en gnral des CDI en particulier, et comme pour lnumration le caractre secret de la consommation dhrone et de linjection aux Seychelles rend cette technique difficile appliquer. Il faudra donc plutt se baser sur la mthode du multiplicateur.

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Toutefois peu de donnes statistiques sont collectes de faon systmatique, complte et correcte sur les CDI par diffrents services. Les donnes collectes et compiles ne permettent pas toujours de distinguer trs prcisment les CDI des autres toxicomanes. Dans le cadre dune estimation de la taille de la population des CDI, il faut donc prendre garde ne pas mlanger les CDI avec dautres populations de toxicomanes, au risque de fausser les estimations. Il sera galement ncessaire de mener quelques enqutes pour pouvoir collecter des informations qui seront indispensables lapplication de la mthode de multiplicateur. Pour les donnes en provenance des prisons et de la police, il faudrait avoir une meilleure comprhension de la proportion des personnes arrtes et/ou dtenues qui sont effectivement des CDI.

3.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Contenus des tudes 1. Tout ou presque est tudier sur les CDI aux Seychelles. On a quelques informations sur leurs caractristiques sociodmographiques mais il est indispensable de connatre les pratiques de consommation de lhrone, par exemple ce qui motive les consommateurs dhrone sinjecter plutt qu fumer ou inhaler, et le cas chant comment se fait le passage dun mode de consommation un autre. Il faudrait aussi connatre prcisment les pratiques risque lies linjection, comme le partage de seringues et de matriel dinjection.

2.

Mthodologie 1. Des tudes pourraient tre inities dans un premier temps en collaboration avec les deux structures de prise en charge des toxicomanes aux Seychelles dans la mesure o ce sont des sites privilgis pour identifier et recruter les CDI. Il faudra toutefois prendre garde aux biais de slection dans la mesure o les CDI qui frquentent les structures de traitement ne sont pas reprsentatifs de la population des CDI. Il faudrait donc utiliser la mthode de boule de neige pour que les CDI en traitement identifient des CDI qui ne sont pas en traitement et quils puissent participer ltude sans obligation de traitement. Il peut tre intressant dinclure des questions sur la consommation de drogues en gnral et linjection de drogues dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des CDI, elles peuvent aider dcrire des tendances.

2.

3.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES AUX SEYCHELLES
Dans la mesure o la forte augmentation de la consommation dhrone peut avoir des consquences dramatiques non seulement en termes de propagation du VIH et des hpatites si lhrone est de plus en plus injecte, mais aussi sur le plan social et conomique, des interventions rapides et coordonnes devraient tre mises en place. Pour ce qui est de la rponse aux risques de propagation du VIH et des hpatites, les interventions pourraient tre les suivantes : Sensibilisation et formation de tous les intervenants dans le domaine de la toxicomanie sur les questions lies au VIH et aux hpatites, notamment aux lments de base de lapproche de rduction des risques (viter le partage des seringues et du matriel dinjection, nettoyer les seringues avec de leau de javel, conserver les seringues en lieu sr pour viter que dautres personnes les utilisent, etc.)

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Sensibilisation et formation des professionnels de sant sur les questions lies la consommation dhrone et linjection. Les professionnels de sant devraient tre capables didentifier rapidement les CDI afin de leur donner les informations appropries sur la rduction des risques et de les orienter vers les structures de prise en charge. Restructuration de la rponse de la prise en charge des toxicomanes afin de permettre aux structures de rpondre de faon plus adapte aux besoins spcifiques des consommateurs dhrone. Ceci implique une meilleure coordination des structures et des intervenants, avec une rpartition des tches en fonction des comptences et des moyens. Ceci implique aussi une augmentation importante des moyens matriels et humains pour les structures existantes. Dveloppement dune dmarche dducation par les pairs qui implique les consommateurs dhrone dans la rduction des risques (y compris des consommateurs dhrone qui ne sont pas sevrs).

3.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES CONSOMMATEURS DE DROGUES

INJECTABLES AUX SEYCHELLES

Malulu D, Kapuwatte S et al. (2007). Trends in alcohol and illegal substance abuse related to admissions to the psychiatric department of Victoria hospital (2000 to 2006). [Non publi] ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Seychelles Workbook estimation 2007. [non-publi] Perdrix J, Bovet P et al. (1999). Patterns of alcohol consumption in the Seychelles islands (Indian Ocean) . Alcohol and Alcoholism 34:5, 773-785.

4. LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH) AUX SEYCHELLES 4.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LES RAPPORTS SEXUELS ENTRE HOMMES AUX SEYCHELLES
Le Code Pnal prvoit de punir ce quil dsigne comme des crimes contre nature ( Unnatural offences ). Ceux-ci concernent : (a) Toute personne qui a des relations charnelles contre nature avec une autre personne (b) A des relations charnelles avec un animal ; ou (c) consent ce quun homme ait des relations charnelles contre nature avec lui ou elle. Ces lois ont t hrites de la colonisation britannique et sont les mmes dans la plupart des anciennes colonies de lex empire britannique. Malgr lexistence de ces lois les informateurs cls, y compris les autorits de police, nont pas fait part darrestations, de poursuites judiciaires, de condamnations et demprisonnements pour crimes contre nature. Par ailleurs aucun cas de harclement ou de rpression des autorits de police contre des homosexuels na t rapport, ni de crimes homophobes. De faon gnrale lhomosexualit, entre hommes ou entre femmes, nest pas socialement accepte aux Seychelles en raison des normes culturelles influences notamment par la religion catholique prdominante.

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Dans la constitution des Seychelles, il est dailleurs prcis que les valeurs familiales traditionnelles seront promues et que les mariages entre personnes du mme sexe ne seront pas accepts. Comme Maurice, lhomosexualit est donc plus tolre quelle nest accepte. Il nempche quune grande partie des personnes rencontres affirment que la bisexualit est courante chez les hommes seychellois.

4.2 LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 4.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION
A ce jour aucune tude na t mene sur les HSH aux Seychelles. Dans le cadre de lanalyse de situation le consultant a utilis diffrentes mthodes pour collecter des donnes sur les HSH: 1 discussion de groupe (FGD) a t organise avec des HSH Victoria. Elle a regroup quatre participants dont deux sidentifiaient comme gays et deux comme bisexuels. 5 entretiens individuels avec des HSH. Ils ont t recruts pour les entretiens par la mthode de boule de neige . (Le profil de ces HSH est dcrit dans le Tableau V. 15).
Tableau V. 15 Profil des 5 HSH ayant particip aux entretiens individuels lors de lanalyse de la situation

Quatre sidentifient comme gays et un comme bisexuel . Lun des cinq a fait son coming out y compris dans les mdias, un autre a fait un coming out presque total y compris avec sa famille, deux ont fait un coming out partiel avec des amis et des collgues et enfin lun des cinq HSH na pas rvl son orientation sexuelle. Age moyen de 32.8 ans et ge mdian de 33 ans. Ils sont tous de nationalit seychelloise. Ils sont tous de confession catholique. Trois sur cinq ont fait des tudes universitaires et deux des tudes secondaires. Ils sont tous employs. Trois HSH sont clibataires et ont une relation amoureuse stable avec un autre homme, un HSH est clibataire et na pas de partenaire stable. Le HSH qui sidentifie comme bisexuel a une relation stable avec une femme. Deux HSH ont des enfants, un HSH gay a deux enfants dune relation de jeunesse qui vivent avec leur mre et le HSH qui sidentifie comme bisexuel a un enfant pour lequel il a la garde alterne. Un HSH vit seul avec son partenaire stable de sexe masculin, un HSH vit avec son partenaire stable de sexe masculin et sa mre, un HSH vit avec ses parents, un HSH vit seul, et le dernier vit en partie avec sa compagne et son enfant dune premire relation. Tous ont sjourn lextrieur des Seychelles dont deux qui ont fait leurs tudes universitaires ltranger. La question na pas t pose aux HSH mais lun dentre eux a rvl sont statut srologique positif au VIH.

1 entretien individuel avec un informateur cl, journaliste connu de la Seychellois Broadcasting Company (SBC) qui avait rvl son homosexualit lors dune mission la tlvision. En partenariat avec Gaydar, un site inetrnet international de rencontres pour HSH assez populaire aux Seychelles, une analyse statistique a t ralise des informations fournies sur le site par 57 hommes de plus de 18 ans qui taient inscrits sur le site en ayant indiqu comme pays de rsidence Seychelles et qui avaient utilis le site entre janvier et juin 2008. La mthodologie utilise ainsi que les rsultats complets de cette analyse figurent dans lannexe F. Il faut noter que La population de HSH qui utilisent Gaydar nest pas reprsentative de lensemble des HSH des Seychelles puisquelle exclut tous les HSH qui nont pas accs linternet ou qui, mme sils ont accs linternet, nont pas recours des sites comme
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Gaydar pour rencontrer dautres HSH. Par ailleurs la vracit des informations fournies par les utilisateurs de Gaydar nest pas vrifiable et lun des biais de Gaydar est dinciter les utilisateurs du site se prsenter sous leur meilleur jour pour sduire dautres utilisateurs. Il est donc probable que certaines donnes ne correspondent pas tout fait la ralit. Lanalyse de la base de donnes des patients du CDCU : en collaboration avec des membres de lquipe du CDCU les patients HSH ont t identifis depuis 1987. Les donnes statistiques de ces patients ont t saisis sur une feuille Excel pour une analyse (voir galement la section sur lestimation de la taille de la population des HSH). Le contenu de la base de donnes est brivement dcrit dans le Tableau V. 16.

Tableau V. 16 Base de donnes des patients sropositifs du CDCU de lhpital Victoria (1987 2007)

La base de donnes fin 2007 comptait 332 patients, dont 189 hommes (56.9%) et 143 femmes (43.1%). Selon les recherches effectues avec le personnel du CDCU, 55 patients taient des HSH, soit 16.6% de lensemble des patients et 29.1% des patients de sexe masculin. 50 des 55 HSH taient de nationalit seychelloise. Le premier HSH identifi comme tel dans la base de donnes a t dpist sropositif en 1993. La base de donnes contient les informations suivantes : Prnom et nom Date de naissance Tranche dge Date du diagnostic de linfection au VIH Age au moment du diagnostic de linfection au VIH Tranche dge au moment du diagnostic de linfection au VIH Mthode de confirmation utilise Date dentre dans la phase SIDA Critre dentre dans la phase SIDA Date du dcs le cas chant District de rsidence District de lemployeur Profession On remarque que la base de donnes nest pas renseigne de faon systmatique. De nombreuses informations sont donc manquantes.

Un questionnaire a t labor pour mener une enqute approfondie auprs des HSH des Seychelles sur leur profil socio-dmographique, leurs pratiques sexuelles et les facteurs de risque par rapport au VIH. Le questionnaire tait auto-administr et pouvait tre remis en mains propres au consultant ou envoy par email une adresse spcialement cre pour lenqute. Il a t distribu des HSH par le consultant. Par ailleurs Gaydar a galement diffus pendant une semaine auprs des utilisateurs du site aux Seychelles une annonce les invitant rclamer le questionnaire et participer lenqute. En raison du trs faible taux de retour des questionnaires (seulement 2 questionnaires reus), lquipe de recherche na pas jug bon de faire une analyse des questionnaires.

Le Tableau V. 17 prsente lensemble des donnes collectes sur les HSH aux Seychelles.
Tableau V. 17 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des HSH aux Seychelles

Caractristiques lies lidentit sexuelle

Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation Comme ceci a pralablement t indiqu, la catgorie HSH a t cre pour englober tous les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes, sans tenir compte par exemple des orientations sexuelles telles que htrosexuel , homosexuel , ou bisexuel . Toutefois on sait quen gnral la population des HSH nest pas homogne et quen ralit elle est compose de diffrentes sous-populations qui se dfinissent

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Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation 64 notamment par rapport leur identit sexuelle . Lidentit sexuelle inclut ici lorientation sexuelle, les rles sexuels, et les rles en termes de genre. Ces donnes nont pas t explores dans la seule tude mene sur les HSH en 2005. Le consultant a donc tent dtablir une typologie des sous-populations de HSH aux Seychelles, notamment base sur les diffrentes identits sexuelles existantes. Ce travail a t men au cours dune discussion de groupe avec des HSH. Le groupe a identifi cinq sous-populations de HSH : les gays, les bisexuels , les travestis , les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes sois linfluence de lalcool ou de la drogue, ou par curiosit et les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes pour de largent. Les gays Un gay est un homme qui est attir uniquement par les hommes sexuellement et aussi motionnellement (son orientation sexuelle peut tre dfinie comme homosexuelle). Les hommes gays peuvent tre masculins ou effmins , toutefois la grande majorit dentre eux seraient masculins en raison des prjugs dans la socit seychelloise qui stigmatise les hommes effmins. Ils feraient aussi particulirement attention leur apparence physique. Les bisexuels Les bisexuels sont dfinis comme des hommes qui ont des relations sexuelles la fois avec des hommes et des femmes. Selon de nombreux tmoignages la bisexualit masculine serait relativement courante. Pour un informateur cl certains bisexuels sont en fait des homosexuels avec une couverture . Les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes soit sous linfluence de lalcool ou de la drogue, ou par curiosit Ce sont des hommes qui ont des rapports la fois avec des femmes et des hommes, comme les hommes bisexuels dj cits, mais contrairement aux hommes bisexuels qui peuvent prouver des sentiments pour dautres hommes (et notamment pour ceux avec qui ils ont des rapports sexuels), ces HSH ne sont intresss que par le plaisir sexuel que procure la sexualit avec un autre homme. Souvent les rapports sexuels que ces HSH ont avec dautres hommes auraient lieu dans un contexte o ils ont consomm de lalcool et/ou de la drogue. Les travestis Selon le groupe il y aurait seulement deux hommes qui shabillent comme des femmes Victoria . Les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes pour de largent Selon le groupe ces jeunes hommes se dfiniraient en fait comme htrosexuels , mme sils ont des rapports sexuels avec des hommes et auraient ces rapports sexuels uniquement pour gagner de largent. Dans lanalyse statistique des profils des HSH utilisateurs de Gaydar, on remarque que limmense majorit des utilisateurs de Gaydar se dfinissent comme homo ( gay en anglais) (75.4%) et bisexuels (14.0%). Seulement 10.6% se disent curieux ou ouverts tout , cest--dire quils refusent de sidentifier une orientation sexuelle. Ils se considrent probablement comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec dautres hommes. Cette catgorie est un peu similaire celle des hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes soit linfluence de lalcool ou de la drogue, ou par
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Voir la terminologie
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Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation curiosit identifie durant la discussion de groupe avec des HSH, en tout cas au niveau de la curiosit comme principal motif pour avoir des rapports sexuels avec dautres hommes. Il y ny avait aucun transgenre inscrit sur le site au moment de lenqute. Caractristiques sociodmographiques Age des HSH Dans la discussion de groupe avec des HSH, ceux-ci ont indiqu quil y avait des HSH de tous ges, quelles que soient les sous-populations, sauf pour les HSH qui pratiquent le commerce du sexe qui auraient entre 18 et 30 ans. Dans lanalyse des donnes de Gaydar, on remarque que les utilisateurs du site sont jeunes avec un ge moyen de 31 ans et un ge mdian de 30ans. La majorit des hommes inscrits ont entre 25 et 29 ans. Ceci nest toutefois pas tonnant dans la mesure o dans lensemble les jeunes utilisent plus facilement linternet. Situation familiale des HSH Selon la discussion de groupe, la situation familiale des HSH varie un peu suivant les souspopulations : Les HSH gays seraient en majorit clibataires. Certains auraient une relation stable avec un partenaire masculin stable, mais seulement une petite minorit dhommes gays vivraient avec ce partenaire. La majorit vivent avec des membres de leur famille, y compris les parents car il est difficile davoir un logement soi aux Seychelles. Les bisexuels seraient soit clibataires soit maris. Certains auraient des enfants. Les hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes soit sous linfluence de lalcool ou de la drogue, ou par curiosit seraient en majorit maris, et ils auraient plus de 30 ans. Les hommes jeunes qui pratiquent le commerce du sexe seraient en majorit clibataires. Toutefois certains auraient une copine et parfois des enfants. Il faut rappeler que de faon gnrale le mariage est relativement peu pratiqu aux Seychelles, et que les personnes qui vivent en couple le font souvent dans le cadre du concubinage. Niveau dducation des HSH, milieu social et emploi des HSH Les participants des groupes de discussion ont expliqu qu leur connaissance les HSH avaient des niveaux dducation trs varis. Il en irait de mme pour les professions. Toutefois les gays auraient en gnral un bon niveau dinstruction. On en trouverait beaucoup dans les secteurs du tourisme (compagnies ariennes, htels) et dans les bureaux (pas dans les professions manuelles). Ils appartiendraient la classe moyenne et suprieure. Les hommes jeunes qui pratiquent le commerce du sexe auraient un niveau dducation primaire ou secondaire. Ils seraient sans emploi, ou feraient des mtiers manuels et du travail informel. Une petite minorit dentre eux seraient issus de familles aises. Rpartition gographique des HSH Selon la discussion de groupe les HSH seraient prsents sur tout le territoire des Seychelles. Dynamiques sociales entre HSH Liens dattirance sexuelle entre les diffrentes sous-populations de HSH Durant la discussion de groupe avec des HSH, le consultant a demand aux participants quelles taient les interactions entre les diffrentes sous-populations de HSH identifies, notamment au niveau des rapports sexuels :

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Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation Les HSH qui sont des gays seraient attirs par les autres gays , par les bisexuels et par les hommes curieux qui sont des hommes qui sidentifient comme htrosexuels et ont des relations avec dautres hommes uniquement pour le plaisir. Certains peuvent galement payer pour avoir des relations sexuelles avec les jeunes hommes qui pratiquent le commerce du sexe. Les bisexuels seraient attirs par les femmes et les hommes, et parmi les hommes par les gays . Ce serait aussi les clients des jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe. Les curieux seraient attirs surtout par les gays et bisexuels . Les jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe auraient pour clients des gays et bisexuels, des Seychellois aiss et des trangers.

Les HSH interviews individuellement disent que les relations sexuelles avec des HSH arrivent, mais quelles ne sont pas trs frquentes. Lieux et moyens de rencontre entre HSH Il nexiste pas aux Seychelles de lieux commerciaux (bars, discothques, etc.) qui accueillent exclusivement une clientle de HSH. Les HSH se rencontrent donc un peu partout mme si certains lieux peuvent tre considrs comme des lieux de drague qui sont en gnral connus des HSH. Ces lieux sont les suivants : Des night-clubs et des restaurants : une rapide cartographie des lieux de drague ralise pendant la discussion de groupe a permis didentifier quatre tablissements qui sont considrs comme gay-friendly avec des soires qui chaque semaine sont particulirement frquentes par les HSH Des endroits publics tels que certaines rues, certains parcs, certaines places : une rapide cartographie des lieux de drague ralise pendant la discussion de groupe a permis didentifier 9 lieux de ce type Victoria particulirement connus des HSH pour tre des lieux de drague. Un lieu supplmentaire a t identifi dans lintrieur des terres sur lle de Mah. Les plages : 4 plages ou zone littorales ont t cites par les participants la discussion de groupe. Certains HSH utilisent aussi linternet pour faire des rencontres, surtout les HSH qui se dfinissent comme gays . Comme nous lavons vu, le site Gaydar est le plus populaire avec 57 HSH inscrits aux Seychelles au moment de lenqute. Un autre site internet utilis est Gay Romeo. Linternet est beaucoup pour nouer des contacts avec les trangers qui 65 visitent les Seychelles. Selon un informateur cl cest le systme du Fermwan ganny sa qui prvaut ( Aide-moi le rencontrer en crole). Il existe donc de nombreux rseaux informels de rencontre entre HSH travers les amis et les contacts (en anglais). On demande un ami dtre prsent un autre homme quon a vu ou dont on a entendu parler, ou on prend ventuellement le numro de tlphone. Enfin les HSH se rencontrent dans des soires prives chez des amis et Il y aurait de plus en plus de soires prives qui rassemblent des gays et bisexuels. Selon les informations collectes pendant la discussion de groupe les lieux de rencontre sont aussi parfois les endroits o ont lieu les rapports sexuels. Sinon il est possible daller dans certains petits htels ou chambres de location. Ceux qui habitent seuls ont des rapports sexuels leur domicile mais peu de HSH aux Seychelles vivent seuls. En effet sils sont clibataires ils vivent souvent avec leurs parents et sils sont maris ils vivent avec leur
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Les sites de rencontre comme Gaydar offrent gnralement la possibilit aux utilisateurs de signaler dans quel pays ils se trouvent et quelles dates. Les utilisateurs seychellois peuvent donc reprer quels sont les HSH trangers prsents aux Seychelles et pour quelle priode afin de les contacter.
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Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation pouse et le cas chant leurs enfants. Rseaux sexuels et sociaux Il nexiste pas dassociation pour les HSH (ou pour les HSH et les lesbiennes) aux Seychelles. Plusieurs tentatives on t mentionnes mais elles nont pas encore abouti la constitution dune organisation structure et avec des activits. Lun des HSH interrogs a cr avec des amis HSH une association qui a t enregistre sans mention de sa spcificit gay. Son objectif principal est la prvention des IST et du VIH parmi les HSH. Elle comptait 15 membres en juin 2008.

Coming out En dehors des rencontres entre HSH, limmense majorit des HSH prfrent que leur orientation sexuelle ou leurs pratiques sexuelles ne soient pas connues de leur entourage (famille, collgues, amis, etc.) mme si ceci varie un peu en fonction des sous-populations. Selon la discussion de groupe 70.0% des gays seraient dans le placard ( in the 66 closet ) et 30.0% auraient fait leur coming out . Tous les HSH des autres souspopulations de HSH identifies seraient dans le placard . Caractristiques lies la sexualit et facteurs de vulnrabilit Pratiques sexuelles et rles sexuels Les statistiques disponibles ne permettent pas de connatre en dtails les pratiques sexuelles des HSH qui utilisent Gaydar, en revanche on sait que 10.5% de ceux qui ont renseign le champ sur leur(s) rle(s) sexuel(s) prfr(s) pratiqueraient surtout la pntration anale passive ( passifs/auto-reverse et passifs ), 33.4% pratiqueraient surtout la pntration anale active, ( actifs/auto-reverse et actifs ) et 47.4% pratiqueraient les deux. Les HSH de la population qui sidentifient comme bisexuels pratiqueraient surtout la pntration anale active ( actifs , actifs/auto-reverse ) (50.0%), ceux qui sidentifient comme homos pratiqueraient galement surtout la pntration la pntration active mais dans une moindre proportion (30.2%). Le nombre de HSH dans les catgories curieux et ouverts tout est trop limit pour en tirer des conclusions. On remarque galement quun pourcentage lev des utilisateurs de Gaydar ne donne pas dinformations au sujet de leurs pratiques sexuelles (24.6%). Les donnes collectes pendant la discussion de groupe et parmi les HSH interviews individuellement indiquent les tendances suivantes : Les HSH gays seraient actifs, passifs ou les deux la fois. Leur pratique sexuelle la plus populaire serait la fellation. Les bisexuels seraient surtout actifs, mme si certains peuvent tre passifs ou actifs et passifs. Leurs pratiques sexuelles favorites seraient la fellation et la pntration anale. Les curieux pratiqueraient surtout la fellation. Ceux qui pratiquent la pntration anale seraient surtout actifs. Nombre de partenaires sexuels Les participants du groupe de discussion ont donn les informations suivantes concernant le nombre de partenaires sexuels des HSH : Les HSH gays auraient un nouveau partenaire sexuel chaque semaine (environ 4 partenaires/mois). Ils prfreraient les partenaires occasionnels aux relations stables. Les participants ont aussi expliqu que les gays qui ont une relation stable avec un autre homme auraient des relations ouvertes dans la mesure o ils auraient aussi des partenaires sexuels occasionnels. Les HSH bisexuels auraient de nombreux partenaires sexuels, entre 4 et 16 par
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Expression consacre pour les HSH qui nont pas rvl leur orientation sexuelle ou quils nont pas fait leur coming out .
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Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation mois. Les jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe auraient de nombreux clients, sans prcision sur le nombre. Un HSH gay qui a particip un entretien individuel explique quil nest pas toujours facile de trouver de nouveaux partenaires sexuels car la population des Seychelles est petite et le nombre des HSH aussi. Par ailleurs beaucoup de gens se connaissent. Il pense que le nombre moyen de partenaires sexuels par moi dun HSH serait de 5 (mais tous ne sont pas de nouveaux partenaires). Un autre HSH gay de 26 ans explique quil avait environ 6 partenaires sexuels occasionnels par mois, ce qui ntait pas beaucoup selon lui ( not much ). Il insiste aussi sur le fait quil nest pas facile de trouver de nouveaux partenaires. Le seul HSH bisexuel interrog par le consultant affirme quavant davoir une compagne il avait en moyenne 3 4 partenaires sexuels de sexe masculin par semaine, soit 9 12 par mois, mais sur une priode dun mois seuls 2 de ces partenaires taient de nouveaux partenaires. Au CDCU il existe un systme de recherche des partenaires sexuels pour chaque personne dpiste sropositive. Selon la personne en charge, les HSH donneraient en moyenne les noms de trois partenaires avec qui ils auraient eu des rapports sexuels pendant les 6 mois prcdents. Par ailleurs cette personne affirme que les HSH sont en gnral very promiscuous (voir la section sur lestimation de la taille de la population des HSH). Utilisation de prservatifs et de gel La grande majorit des HSH qui utilisent Gaydar disent avoir toujours des rapports sexuels protgs (80.7%), mais on remarque une diffrence sensible en fonction de lge : en effet 83.9% des hommes gs de plus de 29 ans disent se protger toujours, compar 76.9% des hommes gs de 29 ans et moins. On ne remarque pas de diffrences selon lorientation sexuelle des HSH. Le fait que les utilisateurs de Gaydar sachent utiliser linternet et quils aient un accs rgulier linternet indique quils appartiennent une catgorie sociale relativement aise et duque. Cest peut-tre ce niveau dducation relativement lev qui explique en partie les taux importants dutilisation du prservatif, quelles que soient les pratiques sexuelles de pntration. On constate toutefois que 19.3% de HSH ne disent pas utiliser des prservatifs de faon systmatique, et ce pourcentage monte 23.1% chez les moins de 29 ans. Par ailleurs les donnes sont manier avec beaucoup de prcautions car il peut y avoir une diffrence entre lutilisation des prservatifs avoue sur Gaydar et lutilisation relle, en effet dire quon se protge peut tre un moyen de montrer quon est responsable, quon est en bonne sant de faon attirer des partenaires sexuels potentiels. Le groupe de HSH avec qui le consultant a anim une discussion pense que lutilisation du prservatif et du lubrifiant pendant la pntration anale varie suivant les sous-populations de HSH : Les HSH gays utiliseraient le prservatif de manire irrgulire. Certains utiliseraient du gel base deau, mais en raison de son prix, les lubrifiants les plus courants seraient la salive et des crmes cosmtiques. Les HSH bisexuels utiliseraient le prservatif sils en ont un mais en labsence de prservatif ils auront tout de mme un rapport sexuel mme sils sont conscients des risques ( They take the risk if they are hot ) Les jeunes HSH qui pratiquent le commerce du sexe utiliseraient des prservatifs sils ont une copine. En revanche ils nutiliseraient pas de lubrifiant. En ce qui concerne les HSH interviews individuellement, ils disent utiliser des prservatifs pour la pntration anale mais 2 dentre eux qui ont un partenaire stable disent quils nutilisent pas de prservatifs avec ce partenaire car ils lui font confiance. Ils assurent aussi que leurs amis utilisent des prservatifs. Mais ils disent quils savent que certains HSH nutilisent pas de prservatif de faon systmatique avec des partenaires sexuels
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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation occasionnels. La principale raison pour ne pas utiliser de prservatifs est que la pntration avec prservatif ne procure pas le mme plaisir. Le HSH bisexuel interview explique quil a eu beaucoup de partenaires sexuels occasionnels qui refusaient dutiliser un prservatif quand il le leur proposait parce quils disaient que cela diminuait le plaisir. En ce qui concerne le lubrifiant, les gels lubrifiants base deau ne sont pas facilement disponibles. Les HSH interviews disent que les lubrifiants les plus utiliss sont lhuile pour bb ( baby oil ) et le petroleum jelly en plus de la salive. Un des HSH explique que la plupart des HSH ne savent pas que les lubrifiants qui ne sont pas base deau peuvent endommager les prservatifs. Le seul homme bisexuel interview a donn quelques informations sur lutilisation de prservatifs par les hommes bisexuels pendant les rapports sexuels avec des femmes. Il pense quen gnral les bisexuels auraient tendance utiliser des prservatifs avec leurs partenaires masculins (il a toutefois galement prcis quil nen avait pas toujours utiliss avec des partenaires masculins qui refusaient le prservatif), mais nen utiliseraient pas avec leur petite amie parce que celle-ci aurait des soupons et penserait tre trompe. Certaines femmes jeunes en couple proposeraient maintenant leur partenaire dutiliser des prservatifs. Commerce du sexe Les HSH qui ont particip la discussion de groupe anime par le consultant ont clairement identifi une sous-population de HSH qui auraient des rapports sexuels avec dautres hommes en change dargent. Au vu des donnes collectes au cours des entretiens individuels, il semblerait quil y ait en fait plusieurs types de transactions : Certains jeunes hommes auraient des relations sexuelles avec des hommes plus gs mais il ny aurait pas de ngociations ou celles-ci seraient trs subtiles . En fait la demande dargent ou de cadeaux interviendrait de manire plus ou moins explicite aprs les rapports sexuels. Elle pourrait aussi intervenir dans le cadre dune relation amoureuse et dans ce cas naurait pas grand-chose voir avec le commerce du sexe. Dautres jeunes hommes (entre 16 et 20 ans) se procureraient les numros de tlphones de HSH et les appelleraient pour leur proposer davoir des rapports sexuels avec eux, ou bien les rencontres se feraient dans des discothques. Dans ce cas-l il y aurait bien ngociation sur le prix avant les rapports sexuels, en argent ou en nature (par exemple un tlphone portable). Plusieurs tmoignages concordent pour confirmer quil y a parmi les jeunes hommes qui pratiquent le commerce du sexe des toxicomanes. Prvalence du VIH et des IST Les rsultats de lanalyse de la base de donnes des patients sropositifs du CDCU indiquent que depuis 1987, le nombre de patients identifis comme HSH aurait t de 55, soit 16.6% de lensemble des patients et 29.1% des patients de sexe masculin. 50 des 55 HSH sont de nationalit seychelloise. Lanalyse des donnes sur les HSH qui sont suivis pour linfection au VIH au CDCU rvle les tendances suivantes : Aucun HSH nest identifi avant 1993. Plusieurs explications sont possibles : aucun HSH na t infect avant 1993, aucun HSH ne sest fait dpister avant 1993, lquipe mdicale na pas identifi les HSH ventuels qui ont t dpists avant 1993. Lge moyen au moment du diagnostic de linfection au VIH est de 35.8 ans (n = 52 car les donnes sont manquantes pour 3 patients). Lge mdian est de 40 ans. On sait que 24 HSH sont entrs en phase SIDA mais les donnes sont manquantes pour 7 HSH.
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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation 11 HSH sont dcds (les donnes sont manquantes pour 7 HSH, notamment ceux qui ont quitt les Seychelles). Trop de donnes sont manquantes donc il nest pas possible de calculer de faon significative lintervalle moyen entre la date de dpistage de VIH, la date dentre dans la phase SIDA et la date de dcs pour lensemble des patients HSH. Toutefois pour les annes 1993 1998 pour lesquelles quasiment toutes les donnes sont disponibles, on constate que sur les 12 patients seychellois pour lesquels ont a lensemble des donnes, 10 sont entres dans la phase SIDA et lintervalle moyen entre la date de dpistage et la date dentre dans la maladie tait seulement de 3 ans (n = 9 ; donnes manquantes pour un des 10 patients). Par ailleurs 7 patients HSH sont dcds et lintervalle moyen entre lge dentre dans la maladie et le dcs tait seulement de 2.4 ans (n = 7). Cela signifie que les HSH dpists cette poque taient contamins depuis plusieurs annes et ont t dpists tardivement. Si on analyse les donnes de 2000 2008 pour lesquelles de nombreuses informations sur les dates ne sont pas renseignes, on constate que sur 37 HSH dpists, 10 sont entrs dans la phase SIDA en moins de 3 ans et les donnes sont manquantes pour 6 autres patients, ce qui reprsenterait donc encore au moins 27.0% des HSH qui seraient dpists trs tardivement. La majorit des HSH de nationalit seychelloise viennent de lle de Mah, toute fois il y a aussi quelques cas la Digue (3) et Praslin (2). Une part importante des HSH sropositifs (un peu plus dune vingtaine sur 55) ont des mtiers manuels et/ou occupent des emplois peu qualifis (mcanicien, chauffeur, garde de scurit, maon, agriculteur, etc.). 13 travaillent dans le secteur du tourisme et notamment les compagnies ariennes.4 sont des marins.

Les participants la discussion de groupe ont affirm que les HSH ne sont pas enclins faire le test de dpistage du VIH car ils sont effrays de connatre leur statut srologique. Les HSH interviews individuellement connaissent des HSH qui sont sropositifs. Deux dentre eux expliquent que ces HSH nutilisent pas toujours des prservatifs. Le seul HSH ouvertement sropositif interrog dit galement que ses anciens partenaires sexuels ne sont pas tous alls se faire dpister. Connaissance du VIH et des IST Selon le groupe de HSH avec qui le consultant a anim une discussion et selon les HSH interviews individuellement les HSH ont de bonnes connaissances gnrales sur le VIH, surtout ceux qui sidentifient comme gays . En revanche la plupart des HSH auraient un faible niveau dinformation sur les IST. Consommation dalcool et de drogues Seulement 3.5% des HSH qui utilisent Gaydar disent consommer de lalcool souvent. 80.7% disent en consommer parfois ou socialement . Les donnes sur la consommation dalcool sont interprter avec prcaution en raison de la subjectivit de notions telles que parfois ou socialement . En revanche 89.5% des utilisateurs de Gaydar disent ne jamais consommer de drogues. La taille rduite de la population ne permet pas de tirer de conclusions en termes de corrlation entre la prise de risques lors des rapports sexuels et consommation dalcool et/ou de drogues. Selon le groupe de HSH avec qui le consultant a anim une discussion les HSH et les HSH interviews individuellement, la consommation dalcool, qui est leve aux Seychelles, serait la mme parmi les HSH que dans le reste de la population : Les HSH gays consommeraient beaucoup dalcool (notamment des alcools forts) ainsi que du cannabis mais pas dhrone. Un HSH a constat laugmentation de la consommation de poppers. Deux HSH disent en consommer.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation Les HSH bisexuels consommeraient aussi de lalcool et/ou de la drogue pour se sentir plus laise. Certains consommeraient aussi de lhrone pour amliorer leurs performances sexuelles. Parmi les HSH qui pratiquent le commerce du sexe il y aurait des toxicomanes qui ont des relations sexuelles en change dargent uniquement pour acheter de la drogue.

Stigmatisation Selon les HSH interrogs les rapports sexuels entre hommes sont toujours tabous et les HSH sont stigmatiss. Un HSH rapporte quil a t victime dinsultes homophobes dans la rue. Toutefois le niveau de stigmatisation aurait diminu au cours des dernires annes. Il ny a pas de rpression policire, il ny a pas de cas de violence homophobe physique et pas de cas de discrimination connus. Selon un informateur cl les seuls cas o des HSH sont amens au poste de police pour une ou plusieurs heures cest quand ils sont pris en train davoir des rapports sexuels (surtout fellation) dans un lieu public. Selon la mme personne il y aurait eu une petite flambe dhomophobie dans les milieux ragga avec des 67 messages homophobes dans les concerts . On remarque que deux HSH rencontrs qui ont fait un coming out dans les mdias nont subi aucune consquence ngative. Ils expliquent au contraire quils ont reu de nombreux tmoignages dadmiration pour leur courage et de soutien. Toutefois une majorit de HSH vivent leur orientation sexuelle et/ou leurs pratiques sexuelles dans le secret. Ceci est renforc par le contexte seychellois o beaucoup de gens se connaissent en raison de la petite taille du pays et de la population. Plusieurs HSH attribuent le climat de stigmatisation aux pressions de lEglise catholique, qui selon un HSH fera en sorte que rien navance pendant de longues annes, surtout en termes de droits des HSH . Un informateur cl explique quant lui que la hirarchie catholique aux Seychelles reste discrte sur la question. Il ny a pas dapprobation mais pas de condamnation ouverte. Le gouvernement a eu pour projet de dpnaliser lhomosexualit mais la dpnalisation na pas encore eu lieu, surtout pour des raisons de stratgie politique suivant un informateur cl. Toutefois, comme cela a dj t mentionn, la nouvelle constitution des Seychelles stipule que les valeurs familiales traditionnelles seront promues et que les mariages entre personnes du mme sexe ne seront pas accepts . Un HSH bisexuel explique aussi que les HSH donnent une mauvaise image deux-mmes parce quils ne sont pas fidles, mme sil reconnat que beaucoup de Seychellois qui ne sont pas HSH ne sont pas fidles non plus. Selon un informateur cl, beaucoup de HSH gays auraient quitt le pays en raison du climat toujours peu favorable pour vivre son homosexualit au grand jour : La plupart des gays de la gnration 35-45 ans et au-del ont quitt le pays et les jeunes partent aussi ds quils ont loccasion . Pour lui lhomosexualit devrait dailleurs tre considre comme une raison dmigration .

Rapports sexuels en prison Selon la conseillre psychologique de la prison, les dtenus parlent des questions de sexualit pendant les entretiens individuels quelle a avec eux. Il y aurait des rapports sexuels entre dtenus qui seraient souvent lis des transactions, par exemple un rapport sexuel contre des cigarettes. Toutefois selon la conseillre les rapports homosexuels taient plus frquents quand la prison se trouvait sur une le avec plus de possibilits pour avoir des rapports sexuels de manire discrte.
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Ce phnomne est similaire dans les Antilles anglophones o la culture ragga (ou reggae) est forte, notamment en Jamaque.
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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Donnes sur les HSH collectes pendant lanalyse de situation Il y a galement des dtenus qui ont eu des rapports homosexuels ou bisexuels avant dtre incarcrs. Quelques dtenus sidentifient comme homosexuels mais ne souhaitent pas que les autres dtenus le sachent cause de la stigmatisation. Ils disent quils nont pas de relations sexuelles avec dautres dtenus mais sils ont une occasion ils la saisissent ( If they have a chance they take it ). Un dtenu a exprim sa proccupation davoir eu des rapports sexuels avec quelquun qui a le SIDA Les rapports sexuels en prison sont ignors ou nis par les autorits et il ny a donc pas de prservatifs mis disposition des dtenus. Accs aux services de sant sexuelle Accs aux prservatifs et au gel lubrifiant Les prservatifs sont facilement disponibles. Le gel lubrifiant base deau est peu disponible et son prix est lev. Services de sant sexuelle Jusquen 2008 aucune intervention spcifique destination des HSH na jamais t mene ni par lEtat ni par la socit civile. Au niveau de la socit civile certains membres de lassociation FAHA ont dans le pass souhait mener des actions de prvention sur les lieux de rencontre des HSH mais cela sest fait de faon informelle. Pendant la visite du consultant lassociation de lutte contre le VIH/SIDA FAHA prparait un projet, formel cette fois, destin aux HSH. Par ailleurs une association qui regroupe une quinzaine de HSH et souhaiterait mener des actions de prvention destines aux HSH a t cre par une quinzaine de HSH mais elle na jamais men aucune activit car elle ne disposerait pas de lieu pour ses runions et les membres seraient difficile mobiliser. Il nexiste pas de prestataires de services de sant sexuelle qui ciblent les HSH. Lorsquils ont un problme de sant sexuelle, comme une IST par exemple, les HSH prfreraient aller dabord voir un mdecin priv, selon les HSH interrogs. Ils viteraient les centres de sant cause de la stigmatisation et du manque de confidentialit. Ils vont ventuellement au CDCU mais un HSH dit que l aussi le personnel fait des commrages. Un autre dit que le risque lhpital est galement de tomber sur des gens quon connait tat donn la taille des Seychelles. Deux HSH sont satisfaits du niveau de confidentialit et de laccueil au CDCU.

4.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
La population HSH aux Seychelles nest pas homogne sur le plan de lidentit sexuelle. Elle se divise en sous-populations qui se dfinissent selon diffrents critres : o Lorientation sexuelle et motionnelle ( gays , bisexuels , htrosexuels ayant des rapports sexuels avec des hommes), o La pratique du commerce du sexe pour une minorit de HSH La population HSH nest pas homogne non plus sur le plan sociodmographique dans la mesure o on trouve des HSH de tous les ges, de tous les niveaux dducation, dans toutes les professions, et dans toutes les rgions du pays. Mme les situations familiales sont varies puisque paralllement aux HSH qui sont clibataires il y aurait aussi des HSH maris ou vivant en concubinage en raison de la stigmatisation de lhomosexualit aux Seychelles.
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En dpit de la complexit de la population HSH, on peut distinguer deux ou trois sous-populations : o Les gays : Ils sont attirs sexuellement et motionnellement uniquement par dautres hommes. La majorit ne sont pas sortis du placard selon lexpression consacre, cest--dire quils nont pas rvl leur orientation sexuelle leur entourage, ou seulement une partie de cet entourage. Parmi les gays on trouve de plus en plus dhommes trs duqus, plutt jeunes, appartenant la classe moyenne, ayant accs linternet et qui se revendiquent ouvertement comme gays au moins sur les sites de rencontres quils frquentent comme Gaydar. o Les bisexuels : Ils ont des relations sexuelles avec des femmes et des hommes mais parmi eux on peut distinguer deux sous-groupes. Il y a ceux qui sont attirs par dautres hommes sexuellement mais aussi parfois motionnellement. Parmi eux figurent notamment les hommes qui la bisexualit est une couverture , cest--dire qui sont maris ou vivent en concubinage mais prfrent les hommes. Dans un contexte plus favorable lhomosexualit ils seraient probablement gays . Paralllement il y a aussi des hommes qui se dfinissent comme htrosexuels mais ont aussi des relations sexuelles avec des hommes uniquement par curiosit et par plaisir. Peu de HSH on fait leur coming out en raison des valeurs sociales qui prvalent aux Seychelles et aussi parce que le pays tant trs petit, presque tout le monde se connat et il y a une obsession permanente des commrages. Il nexiste pas aux Seychelles de lieux de rencontres rservs aux HSH, notamment des bars ou des discothques, et les HSH se rencontrent un peu partout mme sil y a un certain nombre de lieux publics qui sont connus comme des lieux de drague : plages, bord de mer, parcs, etc. Linternet est un peu utilis par la population HSH duque, plutt jeune, relativement aise mais il serait plutt un moyen de contacter et ventuellement de rencontrer les HSH trangers. Toutefois les rencontres fonctionnent surtout travers des rseaux informels, cest le systme du Fermwan ganny sa ( Aide-moi le rencontrer en crole) selon lequel les HSH se font prsenter dautres HSH ou les contactent directement aprs avoir obtenu leurs coordonnes damis ou de connaissances. Le multipartenariat sexuel semble courant parmi les HSH mais il est difficile de dterminer le nombre moyen de partenaires sexuels. On remarque que les HSH qui ont un partenaire stable auraient souvent galement des partenaires sexuels occasionnels. Toutes les donnes existantes rvlent lexistence de comportements sexuels risque chez les HSH. Une part significative dentre eux nutiliseraient pas systmatiquement de prservatifs au cours de la pntration anale, notamment avec un partenaire stable. Il semblerait aussi que cette tendance soit plus forte chez les HSH les plus jeunes. Le gel lubrifiant base deau est peu utilis en raison de sa faible disponibilit et accessibilit (voir ci-dessous) et les matires qui sont utilises pour la lubrification anale peuvent endommager les prservatifs. Les prservatifs sont disponibles et accessibles, en revanche le gel lubrifiant base deau est peu disponible et cher. En fait la principale raison avance pour la non-utilisation du prservatif serait la diminution du plaisir si on met un prservatif. La consommation dalcool est courante chez les HSH comme dans la population en gnral aux Seychelles. Une autre substance psycho-active qui semble populaire chez les HSH serait le cannabis. Toutefois il est difficile dtablir des corrlations entre la consommation de substance psycho-actives et la prise de risques pendant les rapports sexuels partir des donnes disponibles. Les HSH auraient de bonnes connaissances gnrales sur le VIH mais un faible niveau dinformation sur les IST. Les HSH seraient peu nombreux se faire dpister rgulirement, par peur de connatre leur statut et de la stigmatisation alors quils pensent que la confidentialit nest pas respecte. En consquence on constate quun nombre important de HSH sont dpists un stade dj avanc de linfection au VIH. Lanalyse de la situation montre que la prostitution existe chez les HSH, mme si les donnes ne sont quanecdotiques pour le moment.

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Il y aurait galement des rapports sexuels entre dtenus dans lunique prison des Seychelles mais les tmoignages sont limits. Les prservatifs ne sont pas disponibles en prison. Concernant les interactions avec les autres pays de locan indien, il semblerait que des HSH se rendent Maurice pour y passer des vacances et en profitent pour avoir des rapports sexuels, mais ce phnomne est difficile quantifier.

Cette analyse de la situation confirme que la transmission homosexuelle du VIH est leve aux Seychelles et quelle est probablement sous-estime en raison du faible niveau de dpistage volontaire chez les HSH. On se rend compte aussi que des comportements sexuels risque subsistent pour un nombre significatif de HSH. Pourtant aucune action cible na jamais t mene en direction des HSH.

4.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES 4.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
Il nexiste pas destimation du nombre de HSH. En 2007 ONUSIDA a organis un atelier destimation. Toutefois celui-ci a t ajourn aprs une journe de discussion sur le constat quil ny avait pas assez dinformations et des chantillons trop faibles pour appliquer le modle Workbook. Les donnes avances lors de cet atelier nont donc pas t valides et sont uniquement le fruit de discussions entre les intervenants.

4.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
Comme pour les autres populations, nous avons vrifi sur le terrain quelles sources pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de HSH, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.). Nous nous sommes bass sur une liste exhaustive dtermine lavance (voir section gnrale sur la mthodologie). Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les HSH. Des tudes mnages comprenant des donnes sur lhomosexualit et/ou la bisexualit. Au niveau de la collecte courante des statistiques les sources suivantes nexistent pas non plus : Surveillance pidmiologique spcifique aux HSH : il nexiste pas de surveillance pidmiologique spcifique aux HSH. Donnes sur les HSH provenant des services de diagnostic et de traitement des IST : ces donnes ne sont pas collectes. Elles pourraient ltre au niveau du CDCU mais difficilement au niveau des centres de sant et du secteur priv en raison des problmes de confidentialit. Donnes sur les programmes de prvention de proximit : il nexiste pas de programmes de prvention destins aux HSH. Donnes sur les arrestations lies lhomosexualit : comme nous lavons prcis il ny a jamais eu darrestations bases sur la loi sur les rapports sexuels contre nature concernant un homme ayant eu des rapports sexuels avec un autre homme.

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Liste de bars et autres tablissements frquents par les HSH : il nexiste pas de bars, discothques ou autres tablissements qui soient frquents exclusivement ou majoritairement par des HSH aux Seychelles.

Le Tableau V. 18 prsente les quelques sources existantes que nous avons pu identifier, les donnes quelles comportent et nos commentaires sur la qualit de ces donnes et leur utilisation potentielle dans le cadre de lestimation du nombre de HSH aux Seychelles.
Tableau V. 18 Elments recenss pouvant contribuer lestimation du nombre de HSH aux Seychelles

Sources Etudes Ministry of Health. (2003). How much the Seychellois population knows about STIs, HIV and AIDS.

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH Selon ltude 58 hommes ayant particip ltude ont dit avoir eu des relations anales.

Commentaires

Cette tude prsente de nombreuses faiblesses sur la faon dont les donnes quantitatives ont t compiles et analyses, avec des incohrences entre numrateurs/dnominateurs et les pourcentages prsents dans le rapport de ltude. Dans le cas prsent on ne connait pas le numrateur, on ne sait pas sil sagit de relations sexuelles anales avec un homme ou une femme.

Les donnes de cette tude ne sont donc pas fiables et pas utilisables. Donnes statistiques disponibles (systmes administratifs de collecte et de gestions des statistiques) CDCU Base de donnes des patients sropositifs du Base de donnes des patients sropositifs CDCU du CDCU En collaboration avec des membres de lquipe Lestimation du nombre de patients HSH di CDCU, Le consultant a examin la base de nest pas fiable 100% pour les raisons donnes des patients sropositifs du CDCU suivantes : pour la priode de 1987 dcembre 2007. On constate quen fait les membres du personnel (mdecins, infirmiers, etc.) La base de donnes comptait fin 2007 332 ont une connaissance ingale de patients (nombre cumul depuis 1987), dont lorientation sexuelle et des pratiques 189 hommes (56.9%) et 143 femmes (43.1%). sexuelles des patients. Le consultant a Selon les recherches effectues avec le pass plusieurs heures avec une personnel du CDCU, 55 des patients qui avaient infirmire et un autre membre du t enregistrs sur le base de donnes taient personnel passer en revue tous les des HSH, soit 16.6% de lensemble des patients patients sropositifs masculins et 29.1% des patients de sexe masculin. 50 des enregistrs dans la base de donnes 55 HSH taient de nationalit seychelloise. depuis 1987 pour dterminer qui de A fin 2007, on savait que 11 des 55 HSH taient ces patients tait homosexuel ou dcds (mais les donnes taient manquantes bisexuel. En additionnant les pour 7 HSH, notamment ceux qui avaient connaissances des deux personnes, quitt les Seychelles). nous sommes arrivs un nombre total de patients Systme de recherche des partenaires sexuels homosexuels/bisexuels plus lev que des patients sropositifs celui qui figurait dans les statistiques Le consultant sest galement intress au officielles fournies par le CDCU. Selon systme de recherche des partenaires sexuels le mdecin chef le personnel serait sr des patients sropositifs dans la mesure o de lorientation sexuelle des patients celui-ci pourrait fournir des informations dans 60.0% 70.0% des cas. quantitatives sur le nombre de partenaires En fait, mme si la question sur les

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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH sexuels de chaque HSH sropositif, informations exploitables pour affiner lestimation du nombre de HSH aux Seychelles. Le systme fonctionne de la faon suivante : chaque fois quune personne est dpiste sropositive, le personnel fait une recherche des partenaires sexuels (contact tracing) afin de les identifier pour les conseiller et les dpister. Ceci a aussi pour objectif de convaincre les personnes dpistes sropositives de rvler leur statut srologique leur(s) partenaire(s). La personne en charge de la recherche des partenaires dispose dun cahier dans lequel sont notes la main les informations suivantes : Date Noms des partenaires ( Names of contacts ) Sexe Age Adresse Tlphone N de dossier du patient Etiologie VIH et IST Jour de contact des partenaires Jour de venue des partenaires au service Remarques Selon la personne en charge de la recherche des partenaires, les HSH donneraient en moyenne les noms de trois partenaires avec qui ils auraient eu des rapports sexuels pendant les 6 mois prcdents. La personne en charge affirme que les HSH sont en gnral very promiscuous .

Commentaires pratiques sexuelles et/ou lorientation sexuelle est pose aux hommes qui viennent se faire dpister avant le test (conseil pr-test) et aprs le test lorsque celui est positif, il nexiste pas de formulaire standard qui permet de renseigner prcisment le mode de transmission. Par ailleurs, en raison du caractre tabou de lhomosexualit et de la bisexualit aux Seychelles, il nest pas certain que les hommes rpondent sincrement lorsquon leur demande sils ont eu des relations sexuelles avec au moins un autre homme. Selon les personnels de sant, cest donc peu peu quils dcouvrent qui est homosexuel ou bisexuel, quand une relation de confiance sinstalle entre les patients et les personnels de sant. Il faut noter aussi que les mineurs (moins de 18 ans) ne sont pas dpists car le test de dpistage nest pas accessible sans lautorisation des parents. Pour les HSH cela a forcment des consquences dans la mesure o les jeunes HSH commencent leur vie sexuelle avant 18 ans, comme les jeunes htrosexuels. Il est donc probable que de jeunes HSH de moins de 18 ans soient sropositifs et ignorent leur statut faute de pouvoir se faire dpister. Selon le prsident de lassociation HASO et membre du personnel de CDCU les statistiques sont fausses car les jeunes ne se font pas dpister . Un autre problme de lutilisation de la base de donnes est le fait que les donnes ne sont pas systmatiquement renseignes dans les dossiers des patients et/ou saisies informatiquement. Un grand nombre de donnes sont donc manquantes. Par ailleurs comme il sagit dun nombre cumulatif depuis 1987, il est impossible dutiliser ce chiffre en tant que prvalence de HSH chez les VIH+. Il faudrait avoir le nombre actuel de HSH par rapport au nombre total de PVVIH+.

Systme de recherche des partenaires sexuels des patients sropositifs On constate que le cahier nest pas
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Sources

Donnes disponibles pour lestimation du nombre de HSH

Commentaires rempli de faon systmatique. Parfois le N de dossier du patient ne figure pas dans le cahier, rendant impossible la connexion entre les patients et les personnes avec qui ils ont eu des rapports sexuels. Parfois dautres informations manquent. Il est donc difficile den tirer des conclusions, notamment en termes de nombre de partenaires sexuels moyen des HSH.

Donnes sur les organisations gay ou LGBT ou de HSH Site internet de rencontres gay Gaydar

Une association a t cre par des HSH gays pour mener des activits de prvention du VIH et des IST mais elle a t enregistre sans aucune rfrence sa spcificit gay. Elle compterait 15 membres en juin 2008

57 HSH inscrits aux Seychelles ont utilis le site Gaydar entre janvier et juin 2008

Lutilisation du nombre de HSH inscrits sur Gaydar dans une mthode de multiplicateur est trop complexe (voir le chapitre sur les HSH Maurice). Un lment de rflexion est toutefois le nombre dutilisateurs de Gaydar dans les diffrents pays de la rgion : 2 aux Comores, 52 Madagascar, 503 Maurice (pour 622 638 hommes) et donc 57 aux Seychelles (pour 43 160 hommes). Mais les comparaisons sont trs difficiles tablir vu les diffrences de richesse et de culture entre les pays, sauf peut-tre entre Maurice et les Seychelles.

4.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Il nexiste pas destimation de la taille de la population des HSH aux Seychelles. Comme nous lavons dj indiqu pour les CDI, les enqutes auprs de la population dans son ensemble du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille des populations stigmatises par des comportements qui sont illgaux et/ou considrs comme anormaux. Introduire des questions sur lhomosexualit/bisexualit dans les enqutes auprs des mnages risquerait donc de ne pas aider estimer vritablement les HSH dans la mesure o les rapports sexuels avec des hommes seraient probablement sous-dclars par les hommes interrogs, en raison du caractre tabou de lhomosexualit. Les mthodes de capture-recapture ne sont pas faciles utiliser dans la mesure o il nexiste pas de lieux de rencontre frquents rgulirement par les HSH aux Seychelles.

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Par ailleurs il nexiste quasiment pas de donnes statistiques collectes de faon rgulire ou systmatique par les services de lEtat ou par les ONG. Il est donc difficile dutiliser la mthode du multiplicateur. En ralit, il est peu probable quune mthode permette destimer avec assez de prcision le nombre rel de HSH aux Seychelles. Mais si lobjectif principal dune estimation de cette population est dadapter la rponse lpidmie de VIH, la priorit avant destimer la population est de mieux comprendre le profil social et comportemental des personnes quon cherche estimer, afin de dterminer si cette population est homogne et si elle ne lest pas quelles sont les interventions les plus appropries en fonction des sous-populations existantes.

4.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
Contenus 1. Plus que le nombre de HSH, ce sont les caractristiques et les pratiques des diffrentes sous-populations de HSH, dont les pratiques risque par rapport au VIH qui devraient faire lobjet dtudes sociocomportementales de manire dtaille. Il faudrait notamment avoir une meilleure comprhension des diffrences de pratiques et de pratiques risque entre les sous-populations de HSH pour adapter ensuite les interventions. 2. La prostitution chez les HSH devrait aussi faire lobjet dune tude spcifique dans la mesure o aucune donne srieuse nest actuellement disponible. 3. Il serait intressant dessayer de mieux connaitre les pratiques sexuelles entre dtenus en prison. Mthodologie 2. En termes dchantillonnage, les futures tudes devraient distinguer diffrentes sous-populations : a. Les HSH qui sidentifient en tant que gays b. Les HSH qui sont bisexuels. Cette sous-population comprend en fait deux sous-catgories : les hommes qui sidentifient comme bisexuels dune part, et ceux qui ont effectivement des rapports sexuels avec des femmes et des hommes, mais qui sidentifient comme htrosexuels . c. De faon transversale, les HSH qui pratiquent le commerce du sexe et ceux qui ont des rapports sexuels avec des hommes qui sont des professionnels du sexe 3. Pour le recrutement des participants aux tudes, la mthode de la boule de neige est approprie mais il faut veiller ce que les HSH qui dmarrent le processus de boule de neige appartiennent aux diffrentes sous-populations cites si lon souhaite avoir un chantillon reprsentatif de la population HSH, sinon le risque est davoir un chantillon avec un biais de slection qui reprsente seulement une ou deux souspopulations. 4. Dans la mesure o il existe peu de lieux de drague frquents de faon trs rgulire par les HSH, il semble difficile de construire un chantillonnage partir dunits primaires dchantillonnage fixes. Il semble plus appropri dutiliser les rseaux sociaux des HSH. 5. Lexprience nous a montr que pour la mobilisation et le recrutement des HSH pour participer des tudes demandent du temps. 6. Les tudes devraient impliquer des HSH non seulement pour le recrutement des participants dans les tudes, mais aussi comme enquteurs et/ou chercheurs. Toutefois en raison des problmes de stigmatisation ou auto-stigmatisation, ceci devrait rester discret. 7. Il faudrait que les tudes ne se concentrent pas uniquement sur Mah mais portent aussi sur les les de Praslin et de la Digue.

4.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Etant donn lexistence de sous-populations de HSH, il ne serait pas recommand de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies devraient tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue sociodmographique, des pratiques sexuelles et des risques par rapport linfection au VIH. 8. Un premier groupe serait constitu par les HSH qui sidentifient comme gays et bisexuels mme sils nont pas fait leur coming out . On a constat quil y a dj eu des tentatives pour mener des actions de prvention cible sur le terrain, une association de HSH a t cre, un projet est en cours avec lONG FAHA. Toutes les actions de prvention cible destination des HSH qui sidentifient comme gays devraient tre encourage. Les interventions devraient largement impliquer les HSH les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quils puissent intervenir comme ducateurs pairs. Les interventions pourraient tre multiples :

1. Sur les lieux de drague extrieurs et les lieux de socialisation (discothques) avec counselling sur
le VIH/SIDA, les IST, et en parallle la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau.

2. Par ailleurs des sessions de sensibilisation sur la sant sexuelle des HSH pourraient tre animes
par les ducateurs pairs. Il serait important dimpliquer les propritaires et grants des discothques frquentes massivement par des HSH de manire rgulire. Toutes ces actions devraient tre menes de faon discrte en raison de la stigmatisation.

3. Etant donn lobsession constante que la plupart des HSH ont de ne pas tre identifis comme
tels, des permanences tlphoniques anonymes rgulires sur la sant sexuelle des HSH pourraient permettre des HSH de poser des questions et de recevoir des informations dans un cadre qui offre un maximum de confidentialit (notamment pour les HSH qui nhabitent pas Victoria ou Mah). Ces permanences tlphoniques devraient tre tenues par des HSH forms lcoute tlphonique et au counselling du VIH.

4. Etant donn le faible niveau de dpistage volontaire chez les HSH, des actions de sensibilisation
spcifique devraient tre menes destination des HSH.

5. Toutefois comme labsence de confidentialit constitue un obstacle majeur au dpistage

volontaire chez les HSH (ou la perception par les HSH que la confidentialit nest pas respecte) tous les personnels des centres de dpistage devraient tre sensibiliss la fois aux questions de sant sexuelle des HSH et au respect de la confidentialit.

6. Sur le modle de ce qui a t fait quelques reprises, on peut imaginer que lquipe du CDCU
fasse du dpistage mobile pour permettre aux HSH qui nhabitent pas Victoria de se faire dpister sans passer par le centre de sant local. Paralllement une meilleure formation des professionnels du secteur priv (mdecins privs, personnel des laboratoires) et une collaboration renforce avec le CDCU pourraient favoriser le dpistage dans les structures prives dont les HSH jugent quelles offrent de meilleures garanties en terme de confidentialit. 9. Un deuxime groupe cible serait constitu par les HSH qui sidentifient comme htrosexuels . Cest une sous-population dont les caractristiques sont encore floues. Par ailleurs il est difficile de les atteindre, mme sur les lieux de drague extrieurs, en raison de leur volont de ne pas tre identifis comme HSH. Il serait donc contreproductif de les catgoriser comme tels au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible. Il serait sans doute plus appropri dinclure dans la prvention destine la population en gnral et aux hommes en particulier des messages qui parlent directement des risques associs toutes les pratiques sexuelles, y compris la pntration anale, comme ceci a dj t fait. 10. Un autre groupe cible serait celui des jeunes hommes qui pratiquent le commerce du sexe. Au vu des donnes disponibles, il nest pas possible de dterminer avec exactitude le profil de ce groupe, mais il semblerait toutefois quil ne soit pas compltement homogne. Dans ce cas, les stratgies devraient tre diversifies et harmonises.

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4.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES AUX SEYCHELLES
Ottosson D (2008). Homophobie dtat Une enqute mondiale sur les lois qui interdisent la sexualit entre adultes consentants de mme sexe. ILGA (Association internationale gay et lesbienne) ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Seychelles Workbook estimation 2007. [non-publi] Ministry of Health. (2003). How much the Seychellois population knows about STIs, HIV and AIDS

5. LES PROFESSIONNELS DU SEXE (PS) AUX SEYCHELLES 5.1 LE CADRE LEGAL CONCERNANT LE COMMERCE DU SEXE AUX SEYCHELLES
Le principal article de loi qui permet de combattre la prostitution aux Seychelles est celle qui concerne le racolage ( soliciting ) en anglais dans les textes de loi. Cette loi dit quune personne qui racole une autre personne dans un lieu public dans le but de se prostituer commet un dlit et est passible de 2 ans demprisonnement. Il existe galement un article de loi dans le Code Pnal concernant le proxntisme et plus prcisment le fait de tenir une maison close ( brothel ). Cet article prcise que : Selon la loi maison close signifie : tout local ou partie dun local auquel une personne a recours pour y pratiquer la prostitution ou des pratiques sexuelles obscnes: Toute personne qui (a) tient ou gre une maison close, ou assiste dans la tenue ou la gestion dune maison close ; (b) tant le locataire, le preneur ou loccupant, ou la personne en charge de nimporte quels locaux, permet lutilisation de ces locaux ou dune partie des locaux en tant que maison close ou ; (c) tant le propritaire ou le bailleur de nimporte quels locaux ou lagent de ce propritaire ou bailleur, les loue en ayant connaissance que ces locaux ou une partie dentre eux sont utiliss en tant que maison close, ou est dlibrment impliqu dans lutilisation continue des locaux ou dune partie dentre eux en tant que maison 68 close ; commet un dlit et est passible dune peine demprisonnement de 3 ans. En fait ces lois ne sont pas appliques parce quil ny a pas proprement parler de maisons closes aux Seychelles, et le racolage sur la voie publique est un phnomne trs rcent qui sest dvelopp avec limplication dans le commerce du sexe de jeunes toxicomanes partir de 2007. Avant le racolage tait relativement plus discret et circonscris un restaurant, des bars et discothques (voir ci-dessous).

5.2 LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES : ELEMENTS QUALITATIFS 5.2.1 ELEMENTS QUALITATIFS RECENSES PENDANT LANALYSE DE LA SITUATION

68

Cet article de loi est galement hrit de la priode coloniale britannique et il est quasiment mot pour mot celui qui figure dans la lgislation mauricienne.
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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Aucune tude sur les PS na t ralise ce jour sur les PS aux Seychelles, seule une enqute du Ministre de la Sant conduite en 2003 sur les connaissances des Seychellois sur le VIH/SIDA rvle que 56 hommes ont eu 69 des relations sexuelles avec des professionnelles du sexe (Ministry of Health, 2003). Par ailleurs aucune organisation ne travaille avec les PS aux Seychelles. Il nexiste donc pas vritablement dinformateurs cls institutionnels qui puissent donner des informations sur cette population et qui aient pu galement servir dintermdiaires pour entrer en contact avec les PS. Seuls certains membres du personnel du CDCU avaient mentionn que quelques patientes taient PS mais quelles ne le reconnaissaient pas facilement et donc taient difficilement mobilisables pour des entretiens et/ou des discussions de groupe. Le consultant a appris durant son sjour que la responsable du programme de lutte contre le SIDA avait en fait russi mobiliser des PS pour participer une tude socio-comportementale au VIH/SIDA parmi les marins des pays membre de la COI qui avait lieu paralllement lanalyse de situation. Cest seulement grce la coopration du chercheur de ltude et de lanimateur de la discussion de groupe organise dans le cadre de cette tude que le consultant a pu sentretenir brivement avec des PS qui avaient particip la discussion le dernier jour de la visite aux Seychelles. Les quelques donnes qui ont pu tre collectes sur les PS lont donc t grce cette runion. Elles sont prsentes dans le Tableau V. 19 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Seychelles.
Tableau V. 19 Rsum des donnes qualitatives sur le profil des PS aux Seychelles

Donnes sur les PS collectes pendant lanalyse de situation Les sous-populations de PS Il semblerait quon puisse distinguer diffrentes catgories de mineures ou de femmes qui reoivent de largent ou des bnfices matriels en change de relations sexuelles : Les professionnelles du sexe qui sont prsentes de faon plus ou moins ouverte dans des lieux privs (bars, discothques, restaurants), ou sont joignables par tlphone. Elles ont plusieurs clients par semaine et le commerce du sexe est leur seule source de revenus. Selon la discussion avec des PS il y aurait environ une trentaine de PS plein temps Victoria, et en tout cas moins de 50. Les PS qui racolent dans la rue : Parmi les jeunes filles et femmes dont le commerce du sexe est la seule source de revenus et qui peuvent tre par consquent identifies comme professionnelles du sexe, on distingue une nouvelle catgorie de jeunes filles qui sont toxicomanes (gnralement hronomanes) et se prostituent surtout pour se procurer largent destin acheter la drogue. Cest un phnomne relativement nouveau qui concide avec lexplosion de consommation dhrone aux Seychelles (voir la section sur les CDI). Durant la discussion avec des PS celles-ci disaient que le phnomne tait observable depuis 2007. Les PS qui racolent dans la rue sont trs visibles le soir notamment sur quelques artres de Victoria qui sont devenues une sorte de quartier chaud de la ville et o on peut voir un nombre consquent de marins trangers. On les trouve aussi dans un bar/discothque du centre de Victoria. Les autorits de police sont bien sr au courant de ce phnomne. Selon plusieurs tmoignages, on trouverait galement de jeunes toxicomanes prtes se prostituer dans certains endroits connus pour la vente de drogues. Des PS temps partiel :

o Des femmes qui frquentent de faon plus ou moins rgulire des bars et discothques pour y
rencontrer des hommes qui elles demandent de faon plus ou moins ouverte de largent ou des cadeaux. Les femmes ont gnralement un mtier et le commerce du sexe nest pas leur principale source de revenus (pendant la runion avec des PS le consultant a not quune participante tait secrtaire, une autre commerante, et une autre femme de mnage). Pour elles il sagit darrondir ses fins de mois et de joindre les deux bouts dautant plus quelles sont souvent chefs de famille. Elles cherchent plus un protecteur ( supporter ) que des clients multiples. Un mdecin de lhpital Victoria les appelle les after hours sex workers . Ce phnomne se serait
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Le numrateur nest pas disponible dans le rapport de ltude.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Donnes sur les PS collectes pendant lanalyse de situation accentu avec linflation.

o Des jeunes filles qui frquentent de faon plus ou moins rgulire certaines discothques pour y
rencontrer des hommes qui elles demandent de faon plus ou moins ouverte de largent ou des cadeaux. Il sagit surtout de pouvoir soffrir des vtements, un tlphone portable, ou dautres produits quelles ne seraient pas capables dacheter sans cette source de revenus. Selon de nombreux tmoignages ce serait ce commerce du sexe temps partiel qui serait le plus courant aux Seychelles, avec trs peu de femmes et jeunes filles ayant des relations sexuelles avec des hommes en change dargent et/ou de cadeaux qui seraient disposes sidentifier comme des professionnelles du sexe. Quelques tmoignages ont t recueillis sur de jeunes hommes qui auraient des relations sexuelles en change dargent et/ou de cadeau. Ces PS de sexe masculin auraient des relations avec des hommes (voir la section sur les HSH) mais aussi parfois avec des femmes. Les clients des PS sont la fois des marins trangers et des Seychellois. Les lieux de commerce du sexe Daprs un exercice de cartographie men pendant la seule runion organise avec des PS, il a t possible didentifier une dizaine de lieux o le commerce du sexe se pratique Victoria et dans ses environs, en tout cas au niveau des rencontres avec les clients. Un bar restaurant du centre ville : on y trouverait des PS plein temps Un bar du centre ville : on y trouverait aussi des PS plein temps , environ une dizaine Un bar discothque du centre ville : on y trouverait parfois plus de 50 filles, des PS plein temps , des toxicomanes et des PS temps partiel Quatre discothques de Victoria et des environs de Victoria : On y trouve surtout des filles jeunes, parfois des mineures qui pratiquent le commerce du sexe de faon informelle Quelques rues du centre ville : elles sont surtout frquentes par des jeunes filles qui sont toxicomanes, en gnral une dizaine. Ces informations ont t corrobores par dautres informateurs, y compris des informateurs informels comme des chauffeurs de taxis. Les facteurs de vulnrabilit Suivant les tmoignages recueillis pendant la runion avec les PS, les PS plein temps utiliseraient le prservatif de faon systmatique avec leurs clients, et les PS temps partiel lutiliseraient rgulirement. Aucune information ntait disponible sur les jeunes toxicomanes. Sauf sil y a eu une volution importante des comportements, les rsultats de ltude sur les connaissances sur le VIH ralise en 2003 contrediraient les tmoignages des PS dans la mesure o 18 hommes parmi les 56 qui ont eu des relations sexuelles avec des PS disent ne pas avoir utilis de prservatifs, principalement parce quils naimaient pas utiliser de prservatifs.

5.2.2 DISCUSSION SUR LE PROFIL DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES

Le volume des donnes collectes est insuffisant et les sources trop peu nombreuses pour en tirer des conclusions dfinitives. En revanche les donnes prsentes permettent de formuler certaines hypothses quil sera ncessaire de confirmer travers des tudes plus approfondies : Il y aurait diffrentes sous-populations de PS de sexe fminin. On pourrait les distinguer selon plusieurs critres lis la fois au profil sociodmographique et la faon dont elles pratiquent le commerce du sexe : lge, les lieux et les modes de rencontre des clients, la frquence de la pratique du commerce du sexe, la

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

pratique exclusive du commerce du sexe ou la pratique du commerce du sexe comme une source de revenus complmentaires. Il y aurait aussi des niveaux de vulnrabilit diffrents suivant les sous-populations avec des facteurs de vulnrabilit plus ou moins nombreux : lutilisation non systmatique du prservatif, le nombre de clients avec lesquels les rapports sexuels ne sont pas systmatiquement protgs, la consommation de substances psycho-actives (alcool, drogues) et ventuellement linjection de drogues. Il pourrait donc y avoir dune part des sous-populations de PS de sexe fminin avec un niveau de risque trs lev par rapport linfection au VIH, notamment les jeunes filles consommatrices dhrone qui pratiquent le commerce du sexe dans la rue. En effet il ny a pas de donnes disponibles sur lutilisation du prservatif dans cette sous-population mais on sait que les toxicomanes qui pratiquent le commerce du sexe ont tendance peu se protger pour plusieurs raisons, linfluence des substances psycho-actives dune part et la pression de gagner le plus dargent possible pour pouvoir acheter leur dose quotidienne de drogue dautre part, notamment les consommatrices dhrone (voir le chapitre sur Maurice). Dautre part il y aurait des sous-populations de PS trs faible risque par rapport linfection au VIH, par exemple cette femme rencontre durant la runion avec des PS qui est domestique chez un tranger rsidant aux Seychelles et qui se fait payer pour les services sexuels quil lui demande en plus du salaire quelle reoit, mais qui na pas de relations sexuelles avec dautres hommes en dehors de lui. La proportion de PS qui pratiquent le commerce du sexe plein temps et de manire visible, dans la rue ou dans les bars et discothques connus pour la prsence de PS serait beaucoup plus faible que celle des femmes qui pratiquent le commerce du sexe comme une activit complmentaire (voir la section sur lestimation du nombre de PS). Il serait possible quen fait la majorit des PS ne soient pas parmi les Seychellois les plus exposs au VIH/SIDA, contrairement ce qui a t dit jusquici. Il y aurait aussi des PS de sexe masculin qui seraient jeunes et qui auraient des clients HSH. Parmi eux on distinguerait aussi plusieurs sous-populations suivant plusieurs critres : le profil sociodmographique, lorientation sexuelle (homosexuels ou bisexuels), le sexe des clients (masculin et/ou fminin), le mode de rencontre des clients et de ngociation des services sexuels. Il ny a pas dindication quil y ait des hommes qui se consacrent au commerce du sexe plein temps. Parmi ces PS de sexe masculin les facteurs de vulnrabilit pourraient aussi varier, en termes dutilisation du prservatif et aussi de consommation de drogues, dans la mesure o plusieurs tmoignages concordent pour indiquer que de jeunes hommes toxicomanes sont impliqus dans le commerce du sexe. Concernant les interactions avec les pays de locan indien dans le domaine du commerce du sexe, il semble quelles soient minimes sinon inexistantes. Il ny a pas de PS originaires des autres pays de la rgion. Une tude en cours sur les marins montrera sans doute la proportion des marins de la rgion dans la clientle des PS seychelloises.

5.3 ESTIMATION DU NOMBRE DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES 5.3.1 ESTIMATIONS EXISTANTES DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES
Il nexiste pas destimation du nombre de PS aux Seychelles. En 2007 ONUSIDA a organis un atelier destimation. Toutefois celui-ci a t ajourn aprs une journe de discussion sur le constat quil ny avait pas assez dinformations et des chantillons trop faibles pour appliquer le modle Workbook. Les donnes avances lors de cet atelier nont donc pas t valides et sont uniquement le fruit de discussions entre les intervenants.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

5.3.2 ELEMENTS RECENSES PENDANT LANALYSE DE SITUATION POUR AMELIORER LESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES
En vrifiant sur le terrain les sources qui pourraient nous donner des lments supplmentaires pour amliorer lestimation du nombre de professionnels du sexe, que ce soit des tudes dj ralises ou des statistiques provenant des systmes administratifs denregistrement de donnes (police, justice, sant, etc.), nous avons constat que ces sources sont trs peu nombreuses. Les sources dont nous avons vrifi quelles nexistent pas sont les suivantes : Des tudes de surveillance comportementale sur les PS Des tudes de surveillance comportementale sur les clients des PS Dautres tudes spcifiques sur les clients des PS Des tudes mnages comprenant des donnes sur la consommation de sexe commercial Au niveau de la collecte courante des statistiques, les donnes suivantes ne sont pas collectes : La liste des maisons closes, htels de passe, bars et autres tablissements frquents par les PS : la police ne dispose daucun registre sur ces tablissements dans la mesure o il nexiste pas de lieux vritablement spcifiques ddis au commerce du sexe. Etant donn la taille du pays, les lieux rputs pour la prsence de PS sont de toute faon connus de tous. Listes de PS : les services de police ou dautres services ne tiennent pas de registre de PS. Les autorits de police ont confirm quil ny a pas eu darrestations lies la prostitution. Donnes provenant des services de diagnostic et de traitement des IST : la prostitution tant criminalise aux Seychelles, il nexiste pas de suivi sanitaire spcifique des PS comme dans dautres pays o le commerce du sexe est lgal, rglement et encadr sur le plan sanitaire. La seule source potentielle de donnes pourrait tre le registre des patients du CDCU o 3 patientes ont t identifies comme PS depuis 1987. Toutefois le personnel reconnat que ce chiffre est sans doute sous-estim dans la mesure o la plupart des femmes qui pratiquent le commerce du sexe nen font pas leur profession principale et refusent de sidentifier comme PS.

5.3.3 ESTIMATION DU NOMBRE DE PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES : DISCUSSION DES ESTIMATIONS EXISTANTES ET RECOMMANDATIONS SUR LES METHODES A UTILISER POUR AFFINER LESTIMATION
Toute tentative destimer le nombre de PS aux Seychelles risque de buter sur le mme cueil si on ne dfinit pas prcisment ce quon entend par une PS. Nous avons montr que les dfinitions de PS utilises peuvent considrablement influencer les rsultats obtenus dans des contextes o il est courant pour une femme de recevoir de largent ou des cadeaux en change de rapports sexuels. Ceci semble tre le cas aux Seychelles o en revanche le commerce du sexe dans des tablissements rservs la prostitution est inexistant. Suivant la dfinition quon retiendra de professionnel(le) du sexe) et de commerce du sexe il est donc possible quon aboutisse des estimations trs diffrentes, avec des chiffres qui donnent le sentiment quon surestime le phnomne si toute femme qui reoit un cadeau dun partenaire sexuel est considre comme une PS, ou quon le sous-estime si on utilise une dfinition beaucoup plus restrictive de ce quon entend par commerce du sexe . Quelle que soit la dfinition retenue, il sera de toute faon ncessaire de prendre en compte la diversit du phnomne avec lexistence possible de plusieurs sous-populations de PS et de diffrents niveaux de risque par rapport linfection au VIH, comme la discussion sur le profil des PS la soulign.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

Comme nous lavons dj expliqu pour les autres populations, les enqutes auprs de la population dans son ensemble, du type tudes auprs des mnages, ne sont pas des instruments trs appropris pour estimer la taille dune population comme celle des PS car des comportements comme la prostitution sont systmatiquement sous-dclars, en raison du caractre illgal de cette pratique. Elles peuvent au contraire aboutir des distorsions des chiffres en fonction des questions poses : par exemple si on demande aux femmes si elles ont reu des cadeaux ou de largent en change de rapports sexuels (voir la section sur les dfinitions oprationnelles dans le chapitre sur la mthodologie). Ceci nempche pas que des questions sur la pratique du commerce du sexe ou les rapports sexuels avec des PS soient incluses dans des enqutes auprs des mnages, mais pas forcment dans le but destimer prcisment la population de PS. Dans la mesure o le territoire habit des Seychelles est petit et que la population est limite, il est possible dutiliser des mthodes de capture-recapture et dnumration mais elles ne permettront de recenser que les PS les plus visibles, cest--dire celles qui travaillent dans la rue et dans certains bars et discothques. Toutefois elles ne seraient quune minorit par rapport lensemble des femmes qui pratiquent le commerce du sexe dune manire ou dune autre. Par ailleurs nous avons pu vrifier quaux Seychelles les donnes statistiques collectes de faon systmatique par des services comme la police ou les prestataires de sant ne sont assez nombreuses et fiables pour tre utilises dans une mthode de multiplicateur pour estimer le nombre de PS. Il faudrait quau niveau des services de sant en particulier les professionnels de sant aient une meilleure connaissance du nombre de partenaires sexuels et des pratiques sexuelles des personnes diagnostiques avec une IST ou le VIH, sans pour autant les cataloguer comme PS en raison de la stigmatisation associe ce terme. Aucune mthode nest parfaite pour estimer le nombre de PS aux Seychelles pour toutes les raisons voques, mais si lobjectif principal dune estimation de cette population est dadapter la rponse lpidmie de VIH, la priorit avant destimer une population est de mieux comprendre le profil social et comportemental des personnes quon cherche estimer, afin de dterminer si cette population est homogne et si elle ne lest pas quelles sont les interventions les plus appropries en fonction des sous-populations existantes.

5.4 RECOMMANDATIONS POUR DE FUTURES ETUDES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES
Contenu des futures tudes 1. La discussion sur le profil des PS aux Seychelles fait ressortir un certain nombre dhypothses quil est ncessaire de vrifier, en labsence de toute tude disponible sur la population. La premire tude devrait donc partir des hypothses de sous-populations pour tudier les caractristiques de ces sous-populations et leur vulnrabilit vritable par rapport linfection au VIH. 2. Des tudes sur les clients des diffrentes sous-populations de PS pourraient aussi permettre de mieux comprendre les pratiques des clients qui imposent aux PS de ne pas porter de prservatifs afin de mettre en place ensuite des stratgies de sensibilisation appropries. 3. Lanalyse de la situation a galement rvl lexistence dun commerce du sexe pratiqu par de jeunes hommes. Ce phnomne devrait tre galement tudi. Mthodologie des futures tudes 1. Il est absolument indispensable que les futures tudes prennent en compte la diversit des souspopulations de PS (femmes et hommes), notamment pour lchantillonnage. 2. Si on utilise la mthode de la boule de neige pour le recrutement des PS dans de futures tudes le risque est que les PS recrutes au fur et mesure du processus aient des caractristiques similaires aux PS qui ont initi le processus. Il faudrait donc veiller ce que la mthode de la boule de neige soit utilise en commenant avec des PS qui appartiennent aux diffrentes sous-populations identifies.

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CHAPITRE VI : ANALYSE DE LA SITUATION AUX SEYCHELLES

3. 4.

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Les tudes devraient impliquer des PS non seulement pour le recrutement des participantes dans les tudes, mais aussi comme enqutrices. Des questions sur la pratique du commerce du sexe et sur les rapports sexuels avec des professionnels du sexe peuvent tre incluses dans les enqutes dmographiques et sanitaires. Toutefois les chercheurs doivent tre trs vigilants sur la formulation des questions pour ne pas crer de biais. Mme si ces donnes ne servent pas lestimation de la taille de la population des PS ou de celle des clients, elles peuvent aider dcrire des tendances. Il faudrait que les tudes ne se concentrent pas uniquement sur Mah mais portent aussi sur les les de Praslin et de la Digue.

5.5 RECOMMANDATIONS POUR LES STRATEGIES DINTERVENTION AUPRES DES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES
Si les hypothses prsentes dans ce chapitre se confirment, cest--dire lexistence de sous-populations de PS avec des niveaux de vulnrabilit au VIH diffrents, il ne serait pas recommand de mettre en place une stratgie de prvention unique. Au contraire les stratgies devraient tre adaptes aux caractristiques de chaque sous-population du point de vue sociodmographique, des pratiques de commerce du sexe et des risques par rapport linfection au VIH. 1. Une premier groupe cible serait les PS de sexe fminin qui travaillent dans la rue et qui sont toxicomanes. On sait que dans dautres pays cette population de PS est particulirement vulnrable au VIH, surtout si elles consomment de lhrone par voie dinjection (voir le chapitre sur Maurice). Cette population est difficile atteindre par les services de lEtat, en raison de leur activit doublement illgale (prostitution sur la voie publique + consommation de drogues) et ce sont gnralement les organisations de la socit civile qui sont les mieux mme de travailler avec elles. Toutefois il nexiste pour le moment aucune association ou ONG qui travaille de faon spcifique avec les PS aux Seychelles. Sil savre que ces PS sont vritablement toxicomanes comme les tmoignages le suggrent, des organisations qui travaillent avec les toxicomanes pourraient tre impliques dans des interventions, la seule condition que ces organisations comprennent quil sagit de mener dans un premier temps des actions de rduction des risques et pas des actions de rduction de la prostitution ou de prvention de la toxicomanie. Or les intervenants du domaine de la toxicomanie aux Seychelles ne sont pas encore forms cette approche, il serait donc impratif quils le soient (voir la section sur la toxicomanie). La rduction des risques consisterait en des actions de prvention de proximit, avec counselling sur le VIH/SIDA, la toxicomanie, et distribution de prservatifs et du matriel appropri pour viter les risques si les PS injectent des drogues. Rapidement les interventions devraient largement impliquer les PS les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires. Un autre groupe cible serait constitu des PS plein temps de sexe fminin qui travaillent dans des endroits connus pour la prsence de commerce du sexe. Ces PS seraient peu nombreuses et sont facilement identifiables. On estime encore mal leur niveau de vulnrabilit par rapport linfection VIH mais des interventions spcifiques de prvention pourraient tre utiles de toute faon, quels que soient les risques pris puisque par dfinition cest lobjectif de la prvention primaire. Pour ce groupe aussi il faudrait privilgier la prvention de proximit, avec counselling sur le VIH/SIDA, les IST, la ngociation du port du prservatif et en parallle la distribution de prservatifs. Les interventions devraient aussi largement impliquer les PS en les formant et en leur apportant lappui technique, logistique et financier ncessaire pour quelles puissent intervenir comme ducatrices paires. Il serait aussi important dimpliquer les propritaires et grants des tablissements connus pour la prsence de PS, sans les stigmatiser comme tels. Un troisime groupe cible regrouperait toutes les jeunes filles et femmes qui pratiquent le commerce du sexe temps partiel , comme une activit pour gnrer des revenus complmentaires. Cest une sous273

2.

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population dont les caractristiques sont encore floues, qui comprend probablement des femmes dges diffrents. Une autre difficult pour les atteindre est que ces femmes et jeunes filles ne sidentifieraient pas comme des PS. Il serait donc contreproductif de les catgoriser comme telles au risque de mener des interventions qui rateraient leur cible. Il serait sans doute plus appropri de renforcer la prvention sur le VIH et les IST destination des femmes en gnral, en les segmentant par exemple par tranches dge, avec des actions ciblant plutt les jeunes filles (par exemple celles qui frquentent les discothques) et dautres actions ciblant les femmes plus ges. Les messages ne porteraient pas sur le commerce du sexe, mais sur les risques associs aux rapports sexuels non protgs notamment avec des partenaires multiples ou encore la ngociation de lutilisation du prservatif. Plutt que des campagnes IEC, il pourrait tre possible de passer par des associations de femmes et de jeunes dans le cas des jeunes filles. Les professionnels de sant qui travaillent dans le domaine de la sant de reproduction devraient aussi tre forms et impliqus. Si comme cela a t suggr, beaucoup de rencontres avec des clients potentiels ont lieu dans les discothques la mode, Il serait aussi important dimpliquer les propritaires et grants de ces tablissements. Un autre groupe cible serait celui des jeunes hommes qui pratiquent le commerce du sexe. Au des donnes disponibles, il nest pas possible de dterminer avec exactitude le profil de ce groupe, mais il semblerait toutefois quil ne soit pas compltement homogne. Dans ce cas, les stratgies devraient tre diversifies et harmonises avec celles destines aux HSH.

5.6 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES PROFESSIONNELS DU SEXE AUX SEYCHELLES

Ministry of Health. (2003). How much the Seychellois population knows about STIs, HIV and AIDS. ONUSIDA Madagascar/Indian Ocean (2007). Seychelles Workbook estimation 2007. [non-publi]

6. CONCLUSIONS ET SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LES SEYCHELLES

Il y avait avant cette analyse de situation un dficit total dinformation sur les CDI, les HSH et les PS aux Seychelles la fois parce quaucune tude na t mene sur ces populations et parce que certaines donnes taient collectes par les services de sant ou dautres services, mais elles ntaient ni compiles ni analyses. Ce rapport ne comble pas totalement ce dficit dinformation, il devrait plutt permettre de dmarrer de vritables tudes socio-comportementales sur les trois populations en partant de certaines des hypothses formules ici. Quelle que soit la population concerne, les futures tudes devraient notamment veiller ne pas apprhender les CDI, les HSH ou les PS comme des populations homognes mais au contraire identifier et dcrire les diffrentes sous-populations en termes de caractristiques sociodmographiques et de comportements risque par rapport linfection au VIH.

6.1 LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES

Les donnes rvlent que la consommation dhrone est en forte progression chez les toxicomanes aux Seychelles depuis 2004. Linjection dhrone resterait marginale mais certains lments laissent penser que le nombre de CDI auraient augment au cours des dernires annes. Toutefois on ne sait pas si ces CDI sont vulnrables linfection au VIH par le partage de seringues et de matriel dinjection. Le nombre de CDI sropositifs serait trs faible. Le principal risque aux Seychelles serait dassister une situation similaire celle de Maurice o (1) Dune part de plus en plus de consommateurs de cannabis sont passs progressivement lhrone et aussi de plus en plus de jeunes toxicomanes ont commenc la consommation de drogues

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directement par lhrone. (2) On a assist dautre part une volution des modes de consommation de lhrone, avec de plus en plus de consommateurs qui sinjectent la drogue plutt que de la fumer ou de linhaler notamment parce que la puret de lhrone est faible et que linjection provoque un confort plus immdiat quand on linjecte. (3) Un nombre important de CDI partagent des seringues, qui sont peu accessibles, ainsi que le matriel dinjection. Comme on le sait la combinaison de ces lments a conduit une explosion des contaminations par le VIH chez les CDI Maurice. Pour viter ce scnario aux Seychelles il conviendrait de mettre en uvre plusieurs stratgies : Il est urgent de mieux documenter les pratiques des consommateurs dhrone pour connatre la proportion dentre eux qui injectent lhrone et/ou qui partagent des seringues. Pour cela une tude est ncessaire mais les donnes peuvent aussi tre collectes par les structures qui prennent en charge les toxicomanes et par les professionnels de sant en gnral. Toutefois pour que les donnes soient collectes au niveau de ces services il faut aussi que lensemble des intervenants dans le domaine de la toxicomanie soient sensibiliss au VIH/SIDA et que lensemble des professionnels de sant, notamment ceux qui interviennent dans le domaine du VIH/SIDA, soient sensibiliss sur le thme de la toxicomanie et plus particulirement de linjection de drogues. Une sensibilisation et formation gnrale des intervenants devrait galement inclure la prsentation de lapproche de rduction des risques afin que tous puissent donner les informations de base aux consommateurs dhrone pour viter la transmission du VIH et du VHC. De faon gnrale la rponse la toxicomanie doit tre restructure aux Seychelles au niveau des structures de prise en charge car elles ne peuvent pas faire face actuellement aux nouveaux dfis que reprsente la prise en charge des consommateurs dhrone. En fonction des rsultats de ltude sur les pratiques de consommation de lhrone et des donnes collectes par les services de prise en charge, il est possible quune rflexion doive tre mene sur la pertinence de mener des expriences pilotes de programmes dchange de seringues sur quelques sites. Lestimation du nombre de CDI aux Seychelles pourra tre base sur la mthode du multiplicateur mais elle ne sera possible que si les donnes collectes par les diffrents services le sont avec plus de rigueur.

6.2 LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DAUTRES HOMMES
Lanalyse de la situation confirme que les HSH reprsentent une part importante des personnes dpistes sropositives aux Seychelles. Les donnes rvlent que, mme si les HSH dans leur ensemble font part dun niveau lev dutilisation du prservatif, il reste une proportion significative dentre eux qui nutilisent pas de prservatifs au cours de la pntration anale, que ce soit avec des partenaires sexuels stables ou occasionnels. Le niveau de connaissance des HSH sur les IST serait aussi assez faible. Les donnes sur les pratiques risque devraient tre confirmes par des tudes socio-comportementales plus vastes. Ces tudes devraient prendre en compte le fait que la population HSH nest pas homogne ni en termes didentits sexuelles, ni en termes de caractristiques sociodmographiques. Il existe des HSH qui sidentifient comme gays , bisexuels , et dautres qui se considrent comme htrosexuels mme sils ont des relations sexuelles avec dautres hommes pour le plaisir. Par ailleurs les HSH appartiennent tous les groupes dge, et tous les milieux sociaux. Enfin il semblerait que certains HSH pratiquent le commerce du sexe. Etant donn lexistence de comportements risque parmi les HSH, des interventions cibles devraient tre mises en place en sadaptant aux caractristiques sociodmographiques et comportementales des diffrentes sous-populations de HSH. Ces interventions devraient utiliser la mthode de lducation par les pairs par des HSH bien forms, notamment dans les lieux de rencontre des HSH et travers leurs rseaux de socialisation. Outre la distribution de prservatifs et de gel lubrifiant base deau, les interventions devraient servir fournir des informations sur les IST, le VIH, la sant sexuelle et la sexualit en gnral. Le tlphone pourrait galement tre utilis dans la mesure o il offre une certaine discrtion dans un contexte o les rapports sexuels entre hommes restent stigmatiss. Par ailleurs des messages clairs sur la pntration anale devraient
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toujours tre intgrs dans la prvention destination de la population en gnral pour atteindre les HSH qui sidentifient comme htrosexuels et sont difficiles toucher par des actions qui ciblent spcifiquement les HSH gays et/ou bisexuels . Dans la mesure o peu de HSH se font dpister, notamment par crainte des ruptures de confidentialit, des campagnes de dpistage mobile pourraient tre organises par le CDCU. Paralllement une meilleure formation des professionnels du secteur priv (mdecins privs, personnel des laboratoires) et une collaboration renforce avec le CDCU pourraient favoriser le dpistage dans les structures prives dont les HSH jugent quelles offrent de meilleures garanties en terme de confidentialit. Il ne semble pas quil y ait une mthode idale pour mesurer la population des HSH aux Seychelles. Laffirmation rcurrente que la bisexualit est courante chez les hommes seychellois est extrmement difficile vrifier scientifiquement. Il faudra sans doute admettre que la proportion de HSH dans la population masculine se situe au moins dans les moyennes gnralement acceptes au niveau international sinon plus.

6.3 LES PROFESSIONNELS DU SEXE

Les PS qui sont dsignes comme lune des groupes les plus vulnrables au VIH aux Seychelles ne sont en fait pas une population homogne en termes de pratiques de commerce du sexe. Il y aurait en fait des souspopulations de PS qui pourraient prsenter des niveaux de vulnrabilit linfection au VIH selon lutilisation non systmatique du prservatif, le nombre de clients avec lesquels les rapports sexuels ne sont pas systmatiquement protgs, la consommation de substances psycho-actives (alcool, drogues) et ventuellement linjection de drogues. Cette analyse de la situation rvle aussi que des HSH pratiquent le commerce du sexe. Les pratiques chez les diffrentes sous-populations de PS des deux sexes devraient tre explores de faon dtaille par des tudes socio-comportementales. Quels que soient les niveaux de vulnrabilit des diffrentes sous-populations de PS, les interventions de prvention de proximit par les pairs devraient tre mises en uvre dans la mesure o les bonnes pratiques internationales ont prouv que ce sont les plus efficaces pour faire changer les comportements des PS. Ces interventions devraient utiliser la mthode de lducation par les pairs par des PS bien form(e)s, notamment dans les lieux de rencontre avec les clients. Outre la distribution de prservatifs, les interventions devraient servir fournir des informations sur les IST, le VIH, et la sant sexuelle. Des mthodes dnumration et de capture-recapture pourraient tre utilises pour baucher une estimation du nombre de PS aux Seychelles mais ces estimations ne permettront de recenser que les PS les plus visibles, cest--dire celles qui travaillent dans la rue et dans certains bars et discothques. Toutefois elles ne seraient quune minorit par rapport lensemble des femmes qui pratiquent le commerce du sexe comme une activit complmentaire. Pour lensemble des populations, il est important que les diffrentes administrations aux Seychelles renforcent leur systme de suivi au niveau de la collecte et de la compilation des donnes, avec une sensibilisation des personnels limportance du suivi et une formation pour viter les frquentes erreurs constates dans la compilation de donnes quantitatives. Pour amliorer le systme de suivi, il serait galement indiqu que les administrations utilisent des instruments de collecte de donnes dj valids ailleurs, par exemple pour les donnes sur les saisies de drogue.

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ANNEXES

ANNEXES

LISTE DES ANNEXES

A. OUTILS ET GUIDES EMPLOYES LORS DE LANALYSE DE LA SITUATION GUIDES DENTRETIEN GUIDES POUR LES DISCUSSIONS DE GROUPE (FGD) QUESTIONNAIRE DESTINE AUX HSH B. FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT ECLAIRE C. LISTE DES PERSONNES RENCONTREES DANS LES DIFFERENTS PAYS PERSONNES RENCONTREES A MADAGASCAR (19-30 MAI 2008) PERSONNES RENCONTREES AUX COMORES (12-26 JUIN 2008) PERSONNES RENCONTREES A MAURICE (30 MAI - 21 JUIN 2008) PERSONNES RENCONTREES AUX SEYCHELLES (21 JUIN 6 JUILLET 2008)

278 278 283 292 314 316 316 316 317 318

D. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR A MAURICE 319 E. ANALYSE DES DONNEES SUR LES CONSOMMATEURS DHERONE AUX SEYCHELLES A PARTIR DUNE BASE DE DONNEES DES PATIENTS HERONOMANES QUI ONT CONSULTE AU SERVICE PSYCHIATRIQUE DE LHOPITAL VICTORIA ENTRE DECEMBRE 2007 ET JUIN 2008 331 F. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR AUX SEYCHELLES G. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES COMORES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR MAURICE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES SEYCHELLES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES GNRALES

341 351 351 352 353 353

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ANNEXES

A. OUTILS ET GUIDES EMPLOYES LORS DE LANALYSE DE LA SITUATION GUIDES DENTRETIEN GUIDE DENTRETIEN CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI)
This guide includes a series of themes that can be discussed during a one-to-one interview with an IDU. Not all themes can be covered during one single interview. The researcher should choose which themes to discuss with the respondent depending on the context and time available for the interview. The one-to-one interview should not last more than one hour. A short version of the interview would include sections 1 to 4. A very in-depth interview will also include section 5. At the beginning of the interview, the researcher should introduce himself and read the informed consent form. The researcher will start to ask questions after the signature of the informed consent form by the respondent.
1. SOCIO-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF IDUS

Sex Marital status / Etat civil Children Nationality Ethnic group Community / Communaut Country of origin or island of origin Religion Employment Level of income / Niveau de revenus Other sources of income / Autres activits professionnelles et/ou sources de revenu Level of education / Niveau dinstruction Housing (Homelessness?) Living with whom? Travel (within the country) including seasonal migrations / Voyages lintrieur et lextrieur du pays

2. CHARACTERISTICS RELATED TO DRUG-TAKING BEHAVIOURS

Where do IDUs shoot? mapping (use guidelines for FGD with IDUs)

Individual questions: Types of substances used Routes of administration (focus on substances injected) Patterns in terms of dose and frequency (how many times a week/a day does the IDU shoot?) Where does he inject drugs? Sharing in drug injecting shops where one professional injector provides IDUs with the injecting equipment (renting it) + shooting galleries From whom does he buy drugs? Cost of drugs? What was the age for the first injection? Length of injecting? Experience of illness related to DU (abcess, overdose etc?)
3. SOCIAL DYNAMICS

Is there some kind of solidarity between IDUs, especially in circumstances such as illness, child care needs, violence, economic crises, etc.

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ANNEXES

Are there local CBOs and/or networks of IDUs or CBOs/NGOs where IDUs are involved? Does she belong to a IDU group or network?

4. AVAILABILITY AND ACCESSIBILITY OF HEALTH SERVICES FOR IDUS

Knowledge of specific health services for IDUs? o Availability and accessibility of harm reduction programmes: methadone + needle exchange programmes o Availability and accessibility of other programmes for IDUs, including rehabilitation programmes Use of those services Health seeking behaviours, in general and for issues related to drug addiction? Health seeking behaviours in relation with HIV? Obstacles to access to services

5. VULNERABILITY FACTORS

Sharing of needles and syringes (that have not been cleaned and disinfected): o with whom (new injectors or not) o how many people (number of injecting partners) o how many times/day or week, o where (drug injecting shops, shooting galleries) Sharing of other injecting equipment (that has not been cleaned and disinfected): cookers: spoons or containers for dissolving the drug; cottons (filters); washwater used to rinse needles and syringes and dissolve drugs Cleaning and disinfection of needles, syringes and injecting equipment? Using what: cold or hot, water, vinegar, bleach, alcohol, etc.

The following will help the researcher in case the respondent gets into details about the way s/he injects drugs: Booting (drawing blood form the users arm, mixing it with the drug already taken into the syringe and injecting the blood-drug mixture into the vein). Frontloading: using one syringe to prepare the drug and dividing it by squirting some of the solution into one or more additional syringes + transferring by removing the needle of the recipient syringe (risk if the syringe used for mixing was contaminated) Backloading: using one syringe to prepare the drug and dividing it by squirting some of the solution into one or more additional syringes + removing the plunger (risk if the syringe used for mixing was contaminated) Sharing of self-made equipment to inject drugs Sexual practices: vaginal penetration, anal penetration, oral sex Condom use for vaginal, anal and oral sex: o With casual partners o With regular partner(s) Reasons for using/not using condoms Lubricant use (for receptive and insertive anal sex) Unprotected sex with multiple partners (number of partners) Unprotected sex with other IDUs Circumcision Medical history of STIs + Hepatitis C HIV prevalence amongst IDUs Sex work Violence including sexual abuse and domestic violence Involvement in crime Arrests and time spent in prison Knowledge of HIV Self-perceived risk of HIV infection Knowledge of HIV status

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ANNEXES

GUIDE DENTRETIEN HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH)
This guide includes a series of themes that can be discussed during a one-to-one interview with a MSM. Not all themes can be covered during one single interview. The researcher should choose which themes to discuss with the respondent depending on the context and time available for the interview. The one-to-one interview should not last more than one hour. A short version of the interview would include sections 1 to 4. A very in-depth interview will also include section 5. At the beginning of the interview, the researcher should introduce himself and read the informed consent form. The researcher will start to ask questions after the signature of the informed consent form by the respondent.
1. SOCIO-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF MSM

Age Marital status / Etat civil Steady relationship with same-sex partner / Relation stable avec un autre homme Children Nationality Ethnic group Community / Communaut Country of origin or island of origin Religion Level of income / Niveau de revenus Level of education / Niveau dinstruction Housing (Homelessness?). Living with whom? Migrations (within the country) including seasonal migrations / Migrations et voyages lintrieur et lextrieur du pays y compris migrations saisonnires Access to the internet Mobile phone / Utilisation dun tlphone portable

2. CHARACTERISTICS RELATED TO SEXUAL IDENTITY

Sexual orientation: homosexual (self-identified homosexual or gay), bisexual (self-identified bisexual), bisexual (self-identified heterosexual), transgender (transvestites and transsexuals) Open about sexual orientation?

3. SOCIAL DYNAMICS

Where are the places where MSM socialize? Bars, discos, gyms, beaches, public parks, other cruising areas, etc? mapping (use guidelines for FGD with MSM) Where does he cruise or meet other MSM? Use of mobile phone? Use of the internet? Which websites? Knowledge of local CBOs and/or networks of MSM or CBOs/NGOs where MSM are involved? Does he belong to one of the organizations? Stigma and discrimination including law enforcement

4. AVAILABILITY AND ACCESSIBILITY OF SEXUAL HEALTH SERVICES FOR MSM

Knowledge of NGOs that provide MSM with sexual health services? In particular MSM living with HIV? Knowledge of public health facilities that provide MSM with specific sexual health services? Knowledge of any individual service providers that provide MSM with specific sexual health services? Health seeking behavior (for example if STI symptoms)

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ANNEXES

5. VULNERABILITY FACTORS

Sexual practices (with other men): anal penetration, oral sex, other sexual practices (fingering, fisting, rimming) Sexual practices with women: vaginal penetration (for bisexuals), anal penetration, oral sex Number of male sexual encounters / anal penetration Number of female sexual encounters Circumcision Condom use for vaginal, anal and oral sex with men: o With casual partners o With regular partner(s) Reasons for using/not using condoms Ability to negotiate the use of condoms Water-based lubricant use (for receptive and insertive anal sex) Reasons for using/not using water-based lubricant Use of other lubricants Condom use for vaginal, anal and oral sex with men: o With casual partners o With regular partner(s) Unprotected sex with multiple male partners (number of partners) Unprotected sex with multiple female partners (number of partners) Origin of sexual partners Sex abroad + Travel in the region/Outside the region and where? Sex work (selling or buying) Violence including sexual abuse Use of drugs Alcohol consumption Medical history of STIs Knowledge of MSM living with HIV Obstacles to access to services (discrimination by health workers, lack of training for diagnosis of STIs with anal symptoms) Knowledge about HIV Self-perceived risk of HIV infection Knowledge of HIV status

6. OTHER

Which other towns / parts of the country are there MSM? Can we mark it on a map?

GUIDE DENTRETIEN PROFESSIONNEL(LE)S DU SEXE (PS)

This guide includes a series of themes that can be discussed during a one-to-one interview with a sex worker. Not all themes can be covered during one single interview. The researcher should choose which themes to discuss with the respondent depending on the context and time available for the interview. The one-to-one interview should not last more than one hour. A short version of the interview would include sections 1 to 4. A very in-depth interview will also include section 5. At the beginning of the interview, the researcher should introduce himself and read the informed consent form. The researcher will start to ask questions after the signature of the informed consent form by the respondent.
1. SOCIO-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF SEX WORKERS

Age Sex Marital status / Etat civil

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ANNEXES

Children Nationality Ethnic group Community / Communaut Country of origin or island of origin Religion Level of income / Niveau de revenus Other sources of income / Autres activits professionnelles et/ou sources de revenu Level of education / Niveau dinstruction Housing (Homelessness?): living with whom? Stability of housing (in how many places have they lived in the past year) Migrations (within the country) including seasonal migrations / Migrations lintrieur et lextrieur du pays y compris migrations saisonnires Are there any obvious different categories or types of sex worker? Do male / trans sex workers exist?

2. CHARACTERISTICS RELATED TO SEX WORK

Where and how do SW meet their clients? Brothels (maisons closes), massage parlours, bars, hotels, streets? Are there red light districts (quartiers chauds)? Or any other specific sites such as harbours? mapping (use guidelines for FGD with SW)

Individual questions for the respondent: Where does she meet her clients? Does she use an intermediary? Pimps (maquereaux, souteneurs)? Madams (maquerelles, mres maquerelles)? What are the arrangements with the intermediary? What is the profile of the intermediary(sex, age, relationship, drug use, Where does she have sex with her clients? Brothels, massage parlours, bars, hotels, lodges, street, parks, etc. What time of the day or night does sex work happen? Day, evening, overnight How often a week does she work? When did she start sex work? Average age of first sexual encounter in exchange of money or gifts For how long does she stay in the same place? Questions about clients What is the average number of clients per week? Does she have regular clients? What are the characteristics of clients? Local clients, tourists, sailors, etc. What is the range of prices depending on services? Eventail de prix selon les services
3. SOCIAL DYNAMICS

Is there some kind of solidarity between sex workers, especially in circumstances such as illness, child care needs, violence, economic crises, etc. Are there local CBOs and/or networks of SW or CBOs/NGOs where SW are involved? Does she belong to a SW group or network? Stigma and discrimination including law enforcement

4. AVAILABILITY AND ACCESSIBILITY OF SEXUAL HEALTH SERVICES FOR SEX WORKERS

Knowledge of NGOs that provide sex workers with sexual health services? In particular sex workers living with HIV? Knowledge of public health facilities that provide sex workers with specific sexual health services? Knowledge of any individual service providers that provide sex workers with specific sexual health services? Health seeking behavior (for example if STI symptoms) Obstacles to access to services (key ones to probe are price, stigma, distance)

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ANNEXES

5. VULNERABILITY FACTORS

Sexual practices with clients and with regular partner(s): vaginal penetration , anal penetration, oral sex Condom use for vaginal, anal and oral sex: o With clients o With casual partners o With regular partner(s) Reasons for using/not using condoms Ability to negotiate or ensure the use of condoms / Capacit ngocier ou imposer lutilisation des condoms Water-based lubricant use (for receptive and insertive anal sex) Reasons for using/not using water-based lubricant Dry sex / Pratiques dasschement vaginal Medical history of STIs / Antcdents mdicaux en terms dIST Use of drugs Alcohol consumption Violence including sexual abuse and domestic violence with regular partner(s) Knowledge about HIV Knowledge of SW who are HIV positive Self-perceived risk of HIV infection / perception du risqu dtre infect par le VIH Knowledge of HIV status / Connaissance du statut srologique

6. OTHER

What are the main quartiers in town X where SW operate? Which other towns / parts of the country are there sex workers ? Can we mark it on a map?

GUIDES POUR LES DISCUSSIONS DE GROUPE (FGD) GUIDE FGD : CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES (CDI)
INTRODUCTION

Commencer le FGD en prsentant les objectifs de ltude et les objectifs de la runion. Se prsenter ; demander aux participants de se prsenter. Expliquer rapidement les mthodes qui vont tre utilises et les thmes qui vont tre discuts. Prciser le temps de la runion et donner des informations sur la logistique : pause caf, remboursement des frais de transport si cest le cas, etc. Donner aux participants les conditions de participation au FGD selon les formulaires de consentement clair. Demander aux participants sils ont des commentaires et des questions et rpondre. Insister sur la confidentialit dans le groupe

ACTIVITE N1 TYPOLOGIE DES PROFILS DES CDI (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va commencer par discuter des diffrents types de CDI quon trouve dans la ville (ou au niveau national si le FGD a pour but de faire une typologie des profils au niveau national). Lancer lactivit en disant : On ma parl de diffrents types de CDI : citer les diffrents types . On peut aussi demander aux CDI quels types de CDI ils identifient en fonction du niveau du groupe. Ecouter les rponses des participants puis leur expliquer quils vont reprsenter les diffrentes catgories de CDI en les dessinant. Suivant la taille du groupe, les dessins peuvent tre faits avec lensemble du groupe ou en petits groupes. Taille minimum dun groupe : 3 personnes ; taille maximum : 5 personnes. Donner des feuilles blanches et des marqueurs aux participants et leur demander de dessiner chaque catgorie de CDI. Une fois que le(s) groupe(s) ont dessin, commencer par un des dessins et lafficher pour que tous les participants puissent le voir. Demander : Alors celui-ci comment on lappelle ici ? Il a un nom

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ANNEXES

particulier (par exemple le junky ?) . Sil na pas de nom, on peut demander aux participants de lui donner un prnom. Sils ne dcrivent que des hommes, demander sil nexiste pas des femmes CDI ? Poser ensuite les questions suivantes en utilisant la terminologie propose par les participants ou le prnom quils ont donn la premire catgorie de CDI. Ces questions permettent de dfinir le profil sociodmographique qui correspond la catgorie : o Quel ge il a en gnral ? o Il est dici ? Il vient de quelle rgion, de quelle le ? (ou) Quelle nationalit il a ? o Il est de quelle communaut ? Quelle religion il a ? o Il est all lcole ? o Est-ce quil est mari ? o Il habite seul, en famille, avec des amis ? o Il travaille ? Quest-ce quil fait comme mtier ? o Est-ce quil gagne beaucoup dargent ou pas ? Combien peu prs ? o Sil ne travaille pas, o il trouve largent ? Poser ensuite une autre srie de questions qui dcrivent les caractristiques de la catgorie de CDI: o Quest-ce quil prend comme drogues ? Quest quil injecte ? o Il sinjecte tous les jours en gnral ? Combien de fois par jour en gnral ? o Dans quels endroits il va pour sinjecter ? o Est-ce quil partage ses seringues et son matriel dinjection avec dautres ? o Et o il trouve les drogues quil injecte ? o A quel ge il commence sinjecter ? o Est-ce quil est all en prison ? Procder de la mme faon avec les autres catgories de CDI identifies par les participants. Remercier les participants la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme.

ACTIVITE N2 CARTOGRAPHIE (MAPPING) DES LIEUX DINJECTION DE DROGUES (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va discuter maintenant des endroits o les CDI se rencontrent et injectent des drogues. Donner aux participants une grande ou petite feuille blanche (selon les circonstances et la taille du groupe) et des marqueurs. Si on travaille sur une cartographie des lieux CDI au niveau national, il faut donner aux participants une feuille avec les contours du pays (en loccurrence des diffrentes les qui constituent le pays) et les principales villes. Si le groupe est compos de moins de 6 personnes, on peut travailler en un seul groupe avec une grande feuille. Le groupe doit tre compos dau moins 3 personnes. Si le groupe est compos de plus de 6 personnes, il vaut mieux faire 2 petits groupes dau moins 3 personnes. Si on travaille sur une cartographie des lieux CDI au niveau local, expliquer aux participants que la feuille reprsente la ville. Demander aux participants dindiquer quelques lieux importants dans la ville : monuments, rues, parcs, etc. Si on travaille sur une cartographie des lieux CDI au niveau national, expliquer aux participants que la feuille reprsente le pays avec les diffrentes les et les principales villes. Demander aux participants o les CDI vont normalement pour sinjecter (en rutilisant les informations de lactivit prcdente sur les typologies de CDI). Noter la liste des endroits sur une feuille, par exemple : la rue, des shooting galleries , etc. Dcider avec les participants quel symbole on donne chaque lieu, par exemple SG pour shooting gallery . Donner aux participants la premire consigne : Pouvez-vous indiquer sur la feuille tous les lieux o les CDI sinjectent. Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest une shooting gallery, on met SG. Si on travaille au niveau national la consigne est : Vous allez reprsenter sur la feuille tous les lieux o les CDI sinjectent (nom du pays). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest une shooting gallery, on met SG . Une fois que les participants ont indiqu les noms des lieux, poser des questions pour clarifier. Eventuellement on peut noter part les noms des lieux. o Quels sont les CDI qui vont dans ces endroits ? (Se rfrer aux profils qui ont t identifis dans la premire activit) o Comment a se passe ? o Est-ce que a se passe le jour ou la nuit ? o Cest tous les jours de la semaine ? o Est-ce quon sinjecte plusieurs en utilisant le mme matriel ?

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On demande aussi les lieux o les CDI se procurent les drogues. Pour des raisons thiques ne pas indiquer les lieux sur la carte. On peut demander si les prix changent. Reprendre ensuite les diffrents lieux et demander pour chacun Dans cet endroit est-ce quil y a beaucoup de CDI ? Par exemple dans une soire/journe il y a combien de CDI qui passent l ? Est-ce que a change selon les jours ? Inscrire les chiffres ou bien mettre des symboles qui indiquent le volume. Expliquer quon va discuter des endroits qui sont dangereux. Demander aux participants de noter sur la feuille tous les lieux qui peuvent tre dangereux pour eux, par exemple en inscrivant une croix rouge ct du symbole du lieu. Demander ensuite aux participants quels types de dangers ils courent dans ces diffrents endroits et do ou de qui ils viennent. Demander au contraire les lieux qui sont surs pour linjection grce lchange de seringues. Remercier les participants la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme.

ACTIVITE N3 PRISE DE RISQUES ET VULNERABILITE (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 30 minutes Expliquer quon va discuter maintenant des risques par rapport au VIH/SIDA. Demander aux participants ce quils savent des risques de transmission du VIH lis linjection de drogues. En partant des rponses des participants, demander quelles sont les pratiques dinjection quils pensent tre les plus dangereuses en termes de transmission. Explorer les aspects suivants : partage de seringues, partage de matriel dinjection, dsinfection, etc. Demander aux participants si les CDI quils connaissent partagent des seringues et du matriel. Demander les raisons pour lesquelles ils le font. Demander enfin : Et si vous avez un problme de sant li linjection vous allez o pour vous soigner ? Vous demandez conseil qui ?. On peut aussi parler en gnral pour viter de sadresser directement aux participants : Daprs votre exprience, quand un CDI a un problme de sant li linjection il va o ? Noter les rponses sur une grande feuille blanche (paysage) en faisant une colonne intitule Injection (en tout il y aura 5 colonnes sur la feuille ou utiliser plusieurs grandes feuilles). (Ex : abcs, overdose, manque, malaises). Enchainer avec lactivit suivante en expliquant quon va discuter de ce que les participants font quand ils ont diffrents types de problmes.
ACTIVITE N4 STRATEGIES DE RECHERCHE DE SOUTIEN (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 25 minutes Continuer avec la grande feuille sur laquelle on a not les diffrentes stratgies des CDI en cas de problme de sant li linjection. Demander Et si vous avez un problme de sant en gnral, vous allez o pour vous soigner ? A qui vous demandez conseil ? . Ecrire les rponses dans une deuxime colonne intitule Problmes de sant . Noter les rponses des participants. Demander ensuite Et quand vous navez pas le moral, quand vous vous sentez dprim vous allez o ? me Vous demandez du soutien qui ? . Noter les rponses des participants dans une 3 colonne intitule Moral . Expliquer ensuite que prcdemment les participants ont parl des diffrents dangers quelles courent (exemple : violence des autres CDI, violence de la police, arrestations). Leur demander dans ces cas-l me auprs de qui ils cherchent du soutien. Noter les rponses des participants dans une 4 colonne intitule Violence . Demander si on peut toujours compter sur ces sources de soutien. Quelle est leur raction lorsque quelquun dans votre situation demande de laide ? Remercier les participants pour avoir bien voulu rpondre toutes les questions. Leur demander sil y a des choses quelles veulent dire encore. Prendre congs.

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ANNEXES

METHODOLOGIE FGD : HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES (HSH)
INTRODUCTION

Commencer le FGD en prsentant les objectifs de ltude et les objectifs de la runion. Se prsenter ; demander aux participants de se prsenter Expliquer rapidement les mthodes qui vont tre utilises et les thmes qui vont tre discuts. Prciser le temps de la runion et donner des informations sur la logistique : pause caf, remboursement des frais de transport si cest le cas, etc. Donner aux participants les conditions de participation au FGD selon les formulaires de consentement clair. Insister sur la confidentialit. Demander aux participants sils ont des commentaires et des questions et rpondre.

ACTIVITE N1 TYPOLOGIE DES PROFILS DES MSM (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va commencer par discuter des diffrents types de MSM quon trouve dans la ville (ou au niveau national si le FGD a pour but de faire une typologie des profils au niveau national). Lancer lactivit en disant : On ma parl de diffrents types de MSM : citer les diffrents types . On peut aussi demander aux MSM quels types de MSM ils identifient en fonction du niveau du groupe. Si les travestis/transexuelles ne sont pas mentionns, demander sils existent. Ecouter les rponses des participants puis leur expliquer quils vont reprsenter les diffrentes catgories de MSM en les dessinant. Suivant la taille du groupe, les dessins peuvent tre faits avec lensemble du groupe ou en petits groupes. Taille minimum dun groupe : 3 personnes ; taille maximum : 5 personnes. Donner des feuilles blanches et des marqueurs aux participants et leur demander de dessiner chaque catgorie de MSM. Une fois que le(s) groupe(s) ont dessin, commencer par un des dessins et lafficher pour que tous les participants puissent le voir. Demander : Alors celui-ci comment on lappelle ici ? Il a un nom particulier ? . Si il na pas de nom, on peut demander aux participants de lui donner un prnom. Poser ensuite les questions suivantes en utilisant la terminologie propose par les participants ou le prnom quils ont donn la premire catgorie de MSM. Ces questions permettent de dfinir le profil sociodmographique qui correspond la catgorie : o Quel ge il a en gnral ? o Il est dici ? Il vient de quelle rgion ? (ou) Quelle nationalit il a ? o Il est de quelle communaut ? Quelle religion il a ? o Il a fait des tudes ? o Est-ce quil est mari avec une femme ? Ou bien il a une relation stable avec un copain ? o Quest-ce quil fait comme mtier ? o Est-ce quil gagne beaucoup dargent ou pas ? Combien peu prs ? o Il utilise linternet ? Il a un portable ? Poser ensuite une autre srie de questions qui dcrivent les caractristiques de la catgorie de MSM en matire didentit sexuelle : o Quest-ce quil aime faire au lit ? Il est plutt actif ou passif, ou bien les deux ? o Il est effmin ou masculin ( straight looking and acting ) (question poser uniquement si ces aspects nont pas encore t discuts au moment des portraits) o Il a beaucoup de partenaires ? o Il les rencontre o ? o Est-ce quil a fait son coming out (ou est-ce quil est ouvert sur sa sexualit) ou bien il est dans le placard ? Procder de la mme faon avec les autres catgories de MSM identifies par les participants. Remercier les participants la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme.
ACTIVITE N2 CARTOGRAPHIE (MAPPING) DES LIEUX DE RENCONTRE, DE DRAGUE ET DE RAPPORTS SEXUELS (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va discuter maintenant des endroits o les MSM se rencontrent entre eux, o ils draguent et o ils ont des rapports sexuels.

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ANNEXES

Donner aux participants une grande ou petite feuille blanche (selon les circonstances et la taille du groupe) et des marqueurs. Si on travaille sur une cartographie des lieux MSM au niveau national, il faut donner aux participants une feuille avec les contours du pays (en loccurrence des diffrentes les qui constituent le pays) et les principales villes. Si le groupe est compos de moins de 6 personnes, on peut travailler en un seul groupe avec une grande feuille. Le groupe doit tre compos dau moins 3 personnes. Si le groupe est compos de plus de 6 personnes, il vaut mieux faire 2 petits groupes dau moins 3 personnes. Si on travaille sur une cartographie des lieux MSM au niveau local, expliquer aux participants que la feuille reprsente la ville. Demander aux participants dindiquer quelques lieux importants dans la ville : monuments, rues, parcs, etc. Si on travaille sur une cartographie des lieux MSM au niveau national, expliquer aux participants que la feuille reprsente le pays avec les diffrentes les et les principales villes. Demander aux participants o les diffrentes catgories de MSM se rencontrent (en rutilisant les informations de lactivit prcdente). Noter la liste des endroits sur une feuille, par exemple : la rue, les bars, les night-clubs, parcs, plages etc. Dcider avec les participants quel symbole on donne chaque lieu, par exemple B pour bar. Donner aux participants la premire consigne : Pouvez-vous indiquer sur la feuille tous les lieux o les MSM se rencontrent et draguent. Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un bar, on met un B. Si on travaille au niveau national la consigne est : Vous allez reprsenter sur la feuille tous les lieux o les MSM se rencontrent et draguent (nom du pays). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un bar, on met un B . Une fois que les participants ont indiqu les noms des lieux, poser des questions pour clarifier. Eventuellement on peut noter part les noms des lieux. On demande ensuite aux participants de lister les lieux possibles o les MSM ont des rapports sexuels : htels, parcs, plages, etc. Les noter sur une feuille et mettre en face que chaque lieu un symbole, par exemple H pour htel. Donner aux participants la deuxime consigne : Pouvez-vous indiquer sur la feuille tous les lieux o les MSM ont des rapports sexuels ? (Sauf si les rapports sexuels ont lieu au domicile). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un htel, on met un H. Si on travaille au niveau national la consigne est : Vous allez reprsenter sur la feuille tous les lieux o les MSM ont des rapports sexuels (nom du pays). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un htel, on met un H . Une fois quon a sur la feuille la fois les lieux o les MSM se rencontrent et ont des rapports sexuels, poser les questions suivantes.

Pour les endroits qui sont la fois des lieux de rencontre et dactivit sexuelle : Quelles sont les MSM qui vont dans ces endroits ? (Se rfrer aux profils qui ont t identifis dans la premire activit) Comment a se passe ? Est-ce que a se passe le jour ou la nuit ? Cest tous les jours de la semaine ? Quand les endroits de rencontre sont diffrents des lieux o les rapports sexuels ont lieu : Comment a se passe pour aller dun endroit un autre ? Reprendre ensuite les diffrents lieux et demander pour chacun Dans cet endroit est-ce quil y a beaucoup de MSM ? Par exemple dans une soire il y a combien de MSM qui passent l ? Est-ce que a change selon les jours ? Inscrire les chiffres ou bien mettre des symboles qui indiquent le volume. Expliquer quon va finalement discuter des endroits qui sont dangereux. Demander aux participants de noter sur la feuille tous les lieux qui peuvent tre dangereux pour eux, par exemple en inscrivant une croix rouge ct du symbole du lieu. Demander ensuite aux participants quels types de dangers ils courent dans ces diffrents endroits et do ou de qui ils viennent. Remercier les participants la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme.
ACTIVITE N3 PRISE DE RISQUES ET VULNERABILITE (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 30 minutes Expliquer quon va discuter maintenant des risques par rapport au VIH/SIDA. Selon le pays et le contexte : Demander aux participants Qui a entendu parler du VIH/SIDA ? Est-ce que a existe ici ?

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ANNEXES

Demander aux participants qui ont rpondu par laffirmative ce quils savent du VIH/SIDA. Ecouter les rponses. Demander : Donc finalement comment le VIH/SIDA se transmet ? . Mettre laccent sur la transmission sexuelle (et sur la transmission par injection dans certains contextes). Demander : Et comment on peut se protger du VIH/SIDA ? En partant des rponses des participants, demander propos des prservatifs : Vous les utilisez ? Tout le temps ou de temps en temps ? Ou jamais ?. Si les participants ont rpondu quils utilisaient le prservatif de temps en temps ou jamais, demander Et pour quelles raisons les MSM utilisent le prservatif de temps en temps ou jamais ? . Sintresser aux questions daccessibilit et de ngociation. Si les participants nont pas mentionn le lubrifiant, introduire ce thme. Demander sils utilisent du gel lubrifiant durant la pntration anale. Si les participants ont rpondu quils utilisaient le gel lubrifiant de temps en temps ou jamais, demander Et pour quelles raisons les MSM utilisent le gel lubrifiant de temps en temps ou jamais ? . Sils connaissent le gel lubrifiant, demander o ils peuvent en obtenir. Est-ce quils utilisent autre chose pour lubrifier ? Demander : Et a vous arrive de temps en temps de boire de lalcool ? Et de prendre des drogues ? . On peut aussi parler en gnral pour viter de sadresser directement aux participants : Daprs votre exprience, est-ce que vous constatez quil y a beaucoup de consommation dalcool parmi les MSM ? . Idem pour la prise de drogues, et quelles drogues ? Demander enfin : Et si vous avez une IST (voir la terminologie la plus approprie) vous allez o pour vous soigner ? Vous demandez conseil qui ?. On peut aussi parler en gnral pour viter de sadresser directement aux participants : Daprs votre exprience, quand un MSM a une IST il va o ? Noter les rponses sur une grande feuille blanche (paysage) en faisant une colonne intitule IST (en tout il y aura 5 colonnes sur la feuille ou utiliser plusieurs grandes feuilles). Enchainer avec lactivit suivante en expliquant quon va discuter de ce que les participants font quand ils ont diffrents types de problmes.

ACTIVITE N4 STRATEGIES DE RECHERCHE DE SOUTIEN (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 25 minutes Continuer avec la grande feuille sur laquelle on a not les diffrentes stratgies des MSM en cas dIST. Demander Et si vous avez un problme de sant en gnral, vous allez o pour vous soigner ? A qui vous demandez conseil ? . Ecrire les rponses dans une deuxime colonne intitule Problmes de sant . Noter les rponses des participants. Demander ensuite Et quand vous navez pas le moral, quand vous vous sentez dprim vous allez o ? me Vous demandez du soutien qui ? . Noter les rponses des participants dans une 3 colonne intitule Moral . Expliquer ensuite que prcdemment les participants ont parl des diffrents dangers quils courent (exemple : violence homophobe, violence de la police). Leur demander dans ces cas-l auprs de qui ils me cherchent du soutien. Noter les rponses des participants dans une 4 colonne intitule Violence . Remercier les participants la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun dernier thme. Demander si on peut toujours compter sur ces sources de soutien. Quelle est leur raction lorsque quelquun dans votre situation demande de laide ?
ACTIVITE N5 CALENDRIER DES RENCONTRES MSM (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 20 minutes Expliquer quon va discuter dun dernier thme : comment peuvent voluer les rencontres entre MSM au cours de lanne. Montrer une grande feuille blanche sur laquelle on a dessin une ligne en bas de la page avec les mois de lanne. Suivant le groupe, demander sil y a des moments importants dans lanne et les noter en plus aux priodes correspondantes, notamment par rapport la communaut gay. Poser la question : Est-ce que dans lanne en fonction de ces vnements ou des priodes les rencontres entre MSM vont voluer. Est-ce quil ya des moments o il y aura beaucoup plus de rencontres et de rapports sexuels ? Des moments o il y en aura peu? Et des moments o cest moyen ? . Inscrire sur la gauche de la grande feuille peu , moyen et beaucoup . Noter des points sur le graphique en fonction des indications des participants. Noter ct de chaque point ce qui cause notamment les

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ANNEXES

priodes o il y a beaucoup de rapports/partenaires, et ventuellement aussi celles o il y a peu de rapports/partenaires. Relier les points et expliquer que selon les participants cest donc la faon dont leur vie sexuelle volue dans lanne. Valider la courbe avec eux. Demander galement: Est-ce que le nombre de garons prsents sur les lieux de rencontre change dans lanne ? Est-ce quil y des moments o il y a plus de garons ? Et dautres o il y en a peu ? Lesquels ? . Noter les points sur le graphique et demander aux participants dexpliquer. Remercier les participants pour avoir bien voulu rpondre toutes les questions. Leur demander sil y a des choses quils veulent dire encore. Prendre congs.

METHODOLOGIE FGD : PROFESSIONNEL(LE)S DU SEXE (PS)

INTRODUCTION

Commencer le FGD en prsentant les objectifs de ltude et les objectifs de la runion. Se prsenter ; demander aux participants de se prsenter Expliquer rapidement les mthodes qui vont tre utilises et les thmes qui vont tre discuts. Prciser le temps de la runion et donner des informations sur la logistique : pause caf, remboursement des frais de transport si cest le cas, etc. Donner aux participantes les conditions de participation au FGD selon les formulaires de consentement clair. Demander aux participantes si elles ont des commentaires et des questions et rpondre. Insister sur la confidentialit dans le groupe

ACTIVITE N1 TYPOLOGIE DES PROFILS DES PS (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va commencer par discuter des diffrents types de PS quon trouve dans la ville (ou au niveau national si le FGD a pour but de faire une typologie des profils au niveau national). Lancer lactivit en disant : On ma dit quil y a des filles (ou travailleuses du sexe ou prostitues selon la terminologie la plus acceptable au niveau local) qui travaillent dans la rue, et dautres filles qui travaillent dans les bars, etc. Est-ce quelles sont diffrentes ? . Ecouter les rponses des participantes puis leur expliquer quelles vont reprsenter les diffrentes catgories de filles en les dessinant. Suivant la taille du groupe, les dessins peuvent tre faits avec lensemble du groupe ou en petits groupes. Taille minimum dun groupe : 3 personnes ; taille maximum : 5 personnes. Donner des feuilles et des marqueurs aux participantes et leur demander de dessiner chaque catgorie de PS. Une fois que le(s) groupe(s) ont dessin, commencer par un des dessins et lafficher pour que toutes les participantes puissent le voir. Demander : Alors celle-ci comment on lappelle ici ? Elle a un nom particulier ? . Si elle na pas de nom, on peut demander aux participantes de lui donner un prnom. Poser ensuite les questions suivantes en utilisant la terminologie propose par les participantes ou le prnom quelles ont donn la premire catgorie de fille. Ces questions permettent de dfinir le profil sociodmographique qui correspond la catgorie : o Quel ge elle a en gnral ? o Elle est dici ? Elle vient de quelle rgion ? (ou) Quelle nationalit elle a ? o Elle est de quelle communaut ? Quelle religion elle a ? o Elle est alle lcole ? o Est-ce quelle est marie ? Ou bien elle a un copain ? o Est-ce quelle a des enfants ? Combien ? o Est-ce quelle gagne beaucoup dargent ou pas ? Combien peu prs ? Poser ensuite une autre srie de questions qui dcrivent les caractristiques de la catgorie de PS en matire de commerce du sexe : o O elle trouve ses clients ? Dans quels endroits ? o Et o elle a des rapports sexuels avec ses clients ?

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ANNEXES

Elle travaille le jour ou la nuit en gnral ? A quel moment ? Qui sont ses clients en gnral ? Elle en a beaucoup ? Combien par semaine ? Quest-ce que les clients demandent de faire en gnral ? Uniquement la pntration vaginale autre chose ? o Est-ce quelle travaille pour quelquun dautre, ou elle donne une partie de ce quelle gagne quelquun dautre ? (Donner des exemples : souteneur, patronne de bordel, etc.) Procder de la mme faon avec les autres catgories de PS identifies par les participantes. Remercier les participantes la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme. o o o

ACTIVITE N2 CARTOGRAPHIE (MAPPING) DES LIEUX DE COMMERCE DU SEXE (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 1 heure Expliquer quon va discuter maintenant des endroits o les PS travaillent. Donner aux participantes une grande ou petite feuille blanche (selon les circonstances et la taille du groupe) et des marqueurs. Si on travaille sur une cartographie du commerce du sexe au niveau national, il faut donner aux participantes une feuille avec les contours du pays (en loccurrence des diffrentes les qui constituent le pays) et les principales villes. Si le groupe est compos de moins de 6 personnes, on peut travailler en un seul groupe avec une grande feuille. Le groupe doit tre compos dau moins 3 personnes. Si le groupe est compos de plus de 6 personnes, il vaut mieux faire 2 petits groupes dau moins 3 personnes. Si on travaille sur une cartographie des lieux de commerce du sexe au niveau local, expliquer aux participantes que la feuille reprsente la ville. Demander aux participantes dindiquer quelques lieux importants dans la ville : monuments, rues, parcs, etc. Si on travaille sur une cartographie des lieux de commerce du sexe au niveau national, expliquer aux participantes que la feuille reprsente le pays avec les diffrentes les et les principales villes. Demander aux participantes o les diffrentes filles trouvent normalement leurs clients (en rutilisant les informations de lactivit prcdente). Noter la liste des endroits sur une feuille, par exemple : la rue, les bars, les night-clubs, etc. Dcider avec les participantes quel symbole on donne chaque lieu, par exemple B pour bar. Donner aux participantes la premire consigne : Pouvez-vous indiquer sur la feuille tous les lieux o vous trouvez vos clients. Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un bar, on met un B. Si on travaille au niveau national la consigne est : Vous allez reprsenter sur la feuille tous les lieux o les PS trouvent leurs clients (nom du pays). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un bar, on met un B . Une fois que les participantes ont indiqu les noms des lieux, poser des questions pour clarifier. Eventuellement on peut noter part les noms des lieux. On demande ensuite aux participantes de lister les lieux possibles o elles ont des rapports sexuels avec leurs clients : maisons closes, htels de passe, etc. Les noter sur une feuille et mettre en face que chaque lieu un symbole, par exemple H pour htel. Donner aux participantes la deuxime consigne : Pouvezvous indiquer sur la feuille tous les lieux o vous avez des rapports sexuels avec vos clients ? Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un htel, on met un H. Si on travaille au niveau national la consigne est : Vous allez reprsenter sur la feuille tous les lieux o les PS on normalement des rapports sexuels avec leurs clients (nom du pays). Pour chaque lieu dessinez le symbole quon a dcid. Par exemple si cest un htel, on met un H . Une fois quon a sur la feuille la fois les lieux o les PS trouvent leurs clients et ceux o elles ont des rapports avec leurs clients, poser les questions suivantes. Pour les endroits qui sont la fois des lieux de rencontre des clients et de rapports sexuels : Quelles sont les filles qui sont dans ces endroits ? (Se rfrer aux profils qui ont t identifis dans la premire activit) Comment a se passe, est-ce quil y a des intermdiaires dans ces endroits ? Est-ce que a se passe le jour ou la nuit ? Cest tous les jours de la semaine ? Quand les endroits de rencontre sont diffrents des lieux o les rapports sexuels ont lieu : Comment a se passe pour aller dun endroit un autre ? Demander ensuite si cest possible pour une PS de travailler dans diffrents lieux.

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ANNEXES

Reprendre ensuite les diffrents lieux et demander pour chacun Dans cet endroit vous tes beaucoup ? (ou Il y a beaucoup de filles ? ). Par exemple dans une soire il y a combien de filles qui passent l ? Estce que a change selon les jours ? Inscrire les chiffres ou bien mettre des symboles qui indiquent le volume. Expliquer quon va finalement discuter des endroits qui sont dangereux. Demander aux participantes de noter sur la feuille tous les lieux qui peuvent tre dangereux pour elles, par exemple en inscrivant une croix rouge ct du symbole du lieu. Demander ensuite aux participantes quels types de dangers elles courent dans ces diffrents endroits et do ou de qui ils viennent. Remercier les participantes la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun autre thme.

ACTIVITE N3 PRISE DE RISQUES ET VULNERABILITE (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 30 minutes Expliquer quon va discuter maintenant des risques par rapport au VIH/SIDA. Selon le pays et le contexte : Demander aux participantes Qui a entendu parler du VIH/SIDA ? Est-ce que a existe ici ? Demander aux participantes qui ont rpondu par laffirmative ce quelles savent du VIH/SIDA. Ecouter les rponses. Demander : Donc finalement comment le VIH/SIDA se transmet ? . Mettre laccent sur la transmission sexuelle (et sur la transmission par injection dans certains contextes). Demander : Et comment on peut se protger du VIH/SIDA ? . En partant des rponses des participantes, demander propose des prservatifs : Vous les utilisez ? Tout le temps ou de temps en temps ? Ou jamais ?. Demander aussi Et vos collgues PS ? . Si les PS ont rpondu quelles utilisaient le prservatif de temps en temps ou jamais, demander Et pour quelles raisons les PS utilisent le prservatif de temps en temps ou jamais ? . Sintresser aux questions daccessibilit, de cout et de ngociation. Demander : Et a vous arrive de temps en temps de boire de lalcool ? Et de prendre des drogues ? Demander enfin : Et si vous avez une IST (voir la terminologie la plus approprie) vous allez o pour vous soigner ? Vous demandez conseil qui ?. Noter les rponses sur une grande feuille blanche (paysage) en faisant une colonne intitule IST (en tout il y aura 5 colonnes sur la feuille ou utiliser plusieurs grandes feuilles). Enchainer avec lactivit suivante en expliquant quon va discuter de ce que les participantes font quand elles ont diffrents types de problmes.
ACTIVITE N4 STRATEGIES DE RECHERCHE DE SOUTIEN (OPTIONNEL)

Temps estim pour lactivit : 25 minutes Continuer avec la grande feuille sur laquelle on a not les diffrentes stratgies des PS en cas dIST. Demander Et si vous avez un problme de sant en gnral, vous allez o pour vous soigner ? A qui vous demandez conseil ? . Ecrire les rponses dans une deuxime colonne intitule Problmes de sant . Noter les rponses des participantes. Demander ensuite Et quand vous navez pas le moral, quand vous vous sentez dprime vous allez o ? me Vous demandez du soutien qui ? . Noter les rponses des participantes dans une 3 colonne intitule Moral . Expliquer ensuite que prcdemment les participantes ont parl des diffrents dangers quelles courent (exemple : violence des clients, de la police, des autres PS). Leur demander dans ces cas-l auprs de qui me elles cherchent du soutien. Noter les rponses des participantes dans une 4 colonne intitule Violence . Enfin demander aux participantes Vers qui vous vous tournez si vous avez des problmes dargent ? . me Noter les rponses des participantes dans une 5 colonne intitule Argent . Remercier les participantes la fin de lactivit et leur expliquer quon va discuter dun dernier thme : comment elles organisent leur travail dans lanne. Demander si on peut toujours compter sur ces sources de soutien. Quelle est leur raction lorsque quelquun dans votre situation demande de laide ?

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ANNEXES

ACTIVITE N5 CALENDRIER DU COMMERCE DU SEXE (A FAIRE OBLIGATOIREMENT)

Temps estim pour lactivit : 30 minutes Expliquer quon va discuter dun dernier thme : comment sorganise le commerce du sexe dans lanne. Montrer une grande feuille blanche sur laquelle on a dessin une ligne en bas de la page avec les mois de lanne. Suivant le groupe, demander sil y a des moments importants dans lanne et les noter en plus aux priodes correspondantes. Poser une premire question : Dans lanne comment volue le travail avec les clients ? Est-ce quil ya des moments o il y beaucoup de travail ? Des moments o il y a peu de travail ? Et des moments o cest moyen ? . Inscrire sur la gauche de la grande feuille peu , moyen et beaucoup . Noter des points sur le graphique en fonction des indications des participantes. Noter ct de chaque point ce qui cause notamment les priodes o il y a beaucoup de travail, et ventuellement aussi celles o il y a peu de travail. Relier les points et expliquer que selon les participantes cest donc la faon dont leur travail volue dans lanne. Valider la courbe avec elles. Poser ensuite une seconde question : Est-ce quil y a aussi dans lanne des moments o vous gagnez beaucoup dargent et dautres o vous en gagnez peu ? . Noter des points sur le graphique en fonction des indications des participantes. Si les points correspondent aux points prcdent, le faire remarquer sinon demander aux participantes dexpliquer pourquoi il y a beaucoup dargent qui rentre des moments o il y a peu de travail ou linverse. Finalement demander : Est-ce que le nombre de filles change dans lanne ? Est-ce quil y des moments o il y a plus de filles ? Et dautres o il y en a peu ? Lesquels ? . Noter les points sur le graphique et demander aux participantes dexpliquer. Remercier les participantes pour avoir bien voulu rpondre toutes les questions. Leur demander sil y a des choses quelles veulent dire encore.

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX HSH ENQUETE ONUSIDA SUR LES RELATIONS SEXUELLES ENTRE HOMMES DANS LOCEAN INDIEN 2008
Le programme conjoint des Nations Unies contre le SIDA, ONUSIDA, a dcid de mener une tude sur les relations sexuelles entre hommes dans plusieurs pays de lOcan Indien (Comores, Madagascar, Maurice et Seychelles). Cette tude permettra de mieux connatre la situation des hommes qui ont des relations homosexuelles et bisexuelles et de mettre en uvre des programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA et des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) adapts aux besoins spcifiques des hommes qui ont des relations homosexuelles et bisexuelles. En acceptant de rpondre ce questionnaire, vous contribuerez amliorer la faon dont les besoins des hommes qui ont des relations homosexuelles et bisexuelles sont pris en compte par les autorits et les associations. Vos rponses sont strictement anonymes. Vous ne devez pas inscrire votre nom sur ce questionnaire et aucun moment il ne vous sera demand. 30 minutes environ vous seront ncessaires pour remplir le questionnaire. Ne remplissez quun seul exemplaire du questionnaire. Si vous avez reu ce questionnaire en version lectronique par e-mail, remplissez-le et envoyez le par e-mail ladresse suivante : XXXXXXXX Si vous lenvoyez par e-mail, votre adresse mail ne sera ni conserve ni utilise par lquipe de recherche aprs sauvegarde du questionnaire attach. Si vous avez reu un exemplaire imprim du questionnaire, remplissez-le, mettez-le sous enveloppe scelle et remettez-le au membre de lquipe de recherche dONUSIDA. Vous pouvez aussi lenvoyer sous enveloppe avec mention CONFIDENTIEL NE PAS OUVRIR :

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ANNEXES

XXXXXXXX Il sera expdi lquipe de recherche sans tre ouvert. Les rponses aux questionnaires seront traites par une quipe de consultants-chercheurs de lONUSIDA qui seront les seuls avoir accs aux questionnaires remplis. Les rsultats de ltude seront disponibles avant la fin de lanne 2008. Si vous souhaitez avoir plus dinformations pour remplir le questionnaire ou sur ltude de lONUSIDA vous pouvez envoyer vos questions au chercheur principal XXXXXXXXX ladresse suivante : XXXXXXXX Ecrivez ou cochez vos rponses uniquement dans les cases grises qui se trouvent tout au long du questionnaire.

A GENERALITES
A1 Prciser comment vous avez obtenu ce questionnaire : Une seule rponse possible A2 Lassociation Arc en Ciel me la remis Lassociation PILS me la remis Un membre de lquipe de recherche dONUSIDA ma contact sur Gaydar et me la envoy par e-mail Un membre de lquipe de recherche dONUSIDA me la remis directement Autre (prciser) Jour / Mois : 2008 Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4

Quelle est la date aujourdhui ?

B VOTRE PROFIL
B1 Quelle est votre anne de naissance ? 19

B2

Vous habitez en ville ou la campagne ? Une seule rponse possible En ville A la campagne

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

B3

Quelle est votre ville dorigine ?

B4

Quel est votre niveau dtudes ? Une seule rponse possible Etudes primaires Etudes secondaires Etudes tertiaires / Universit

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 4

293

ANNEXES

B5

Quelle est votre situation professionnelle actuelle ? Une seule rponse possible En activit Inactif o o o o Etudiant Retrait/Handicap Chmage/Sans emploi Autre inactif

Mettre une croix X dans la case correspondante 1

2 3 4 5

B6

Pouvez-vous indiquer prcisment votre profession actuelle ou la dernire exerce ? Une seule rponse possible Haut fonctionnaire, dirigeant Professionnel, cadre Technicien Employ de bureau Employ secteur des services Employ secteurs agriculture ou pche Ouvrier Autre, prciser :

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5 6 7

B7

Dans quel secteur dactivit est-ce ? Une seule rponse possible Public Priv Paratatique

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3

B8

Quelle est votre religion ? Une seule rponse possible Chrtien Hindou

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

294

ANNEXES

Musulman Autre religion, prciser

B9

Quelle est votre nationalit ? Une seule rponse possible Nationalit mauricienne Autre, prciser

Mettre une croix X dans la case correspondante 1

B10

Quel est votre tat civil ? Une seule rponse possible Clibataire Mari Divorc Spar (de votre ex femme) Veuf

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5

B11

Quel est le montant approximatif de votre revenu mensuel net en Rs ? Une seule rponse possible Moins de 2,000 Entre 2,000 et 4,999 Entre 5,000 et 9,999 Entre 10,000 et 19,999 20, 000 et plus

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5

B12

Vous habitez : Plusieurs rponses possibles Seul En couple avec un homme En couple avec une femme Avec des amis ou colocataires

Mettre une croix X dans les cases correspondantes 1 2 3 4

295

ANNEXES

Avec votre pre et/ou votre mre Avec un autre membre de la famille

5 6

B13

Avez-vous des enfants ? Une seule rponse possible Oui Non (si non, passez la question B15)

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

B14

Combien denfants avez-vous ?

enfants

Avez-vous accs linternet ? Plusieurs rponses possibles

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non 1 1 1 1 2 2 2 2

B15 B16 B17 B18

A la maison Au travail Dans des cybercafs Chez des amis

Avez-vous sjourn ltranger ? Une rponse par ligne

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non 1 1 2 2

B19 B20

Durant la dernire anne ? Dans votre vie ?

Si vous navez jamais sjourn ltranger, passez la question B24

Avez-vous sjourn : Une rponse par ligne

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non 1 1 2 2

B21 B22

Dans un ou plusieurs pays de lOcan Indien ? Dans un ou plusieurs pays en dehors de lOcan Indien ?

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ANNEXES

B23

Combien de fois en tout avez-vous sjourn ltranger ?

fois

B24

Etes-vous circoncis ? Oui Non

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

C - VIE SOCIALE

C1

Actuellement, vous vous dfinissez comme : Une seule rponse possible Homosexuel, gay Bisexuel Htrosexuel Vous refusez de vous dfinir par rapport votre sexualit Autres, prcisez

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4

Votre homosexualit est-elle connue par : Une rponse par ligne Si vous navez pas ou plus de pre, de mre, etc., cochez la case non concern(e) C2 Votre pre C3 C4 C5 C6 Votre mre Un frre ou une sur Des collgues de travail La plupart de vos amis htrosexuels

Mettre une croix X dans la case correspondante Connue 1 1 1 1 1 Inconnue 2 2 2 2 2 Non concern 3 3 3 3 3

Est-ce que les personnes qui connaissent votre homosexualit lacceptent, la tolrent ou la rejettent ? Une rponse par ligne Si vous navez pas ou plus de pre, de mre, etc., cochez la case non concern(e) C7 Votre pre C8 Votre mre

Mettre une croix X dans la case correspondante Accepte 1 1 Tolre 2 2 Rejette 3 3

297

ANNEXES

C9 C10 C11

Un frre ou une sur Des collgues de travail La plupart de vos amis htrosexuels

1 1 1

2 2 2

3 3 3

Etes-vous membre ou sympathisant dune ou plusieurs des associations suivantes ? Une rponse par ligne C12 C13 Association LGBT Association de lutte contre le VIH/SIDA

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 1 Non 2 2

C14

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous t victime dinjures parce que vous tes homosexuel ou bisexuel ? Oui Non

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

C15

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous t victime dagressions physiques parce que vous tes homosexuel ou bisexuel? Oui Non

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

D - VIE SEXUELLE

A quel ge avez-vous eu votre premier rapport sexuel ? Si vous navez jamais eu de rapport sexuel avec un homme ou une femme, inscrivez 0 D1 D2 Avec un homme : Avec une femme : ans ans

Au cours des 12 derniers mois, combien avez-vous eu de partenaires sexuels ? Si vous navez pas eu de partenaires sexuels, inscrivez 0 Si vous en avez eu beaucoup sans les avoir compts, donnez un nombre approximatif D3 Partenaires sexuels hommes : hommes

298

ANNEXES

D4

Partenaires sexuels femmes :

femmes

Au cours du dernier mois, combien avez-vous eu de partenaires sexuels ? Si vous navez pas eu de partenaires sexuels au cours du derniers mois, inscrivez 0 Si vous en avez eu beaucoup sans les avoir compts, donnez un nombre approximatif D5 D6 Partenaires sexuels hommes : Partenaires sexuels femmes : hommes femmes

D7

Au cours de votre vie, quelquun vous a-t-il forc avoir un rapport sexuel contre votre volont ? Une rponse possible Oui, plusieurs fois Oui, une fois Non, jamais Si jamais, passez la question D9

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3

D8

Quel ge aviez-vous la premire fois que quelquun vous a forc avoir un rapport sexuel contre votre volont ? Au cours des 12 derniers mois, vous avez eu des rapports sexuels : Une rponse possible Plusieurs fois par semaine Au moins une fois par mois Moins dune fois par mois Irrgulirement mais avec des priodes intenses Vous navez pas eu de rapports sexuels

ans

D9

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5

A Maurice frquentez-vous les lieux suivants pour rencontrer dautres hommes ? Une rponse par ligne

Mettre un X dans la case correspondante Oui Non 1 1 1 2 2 2

D10 D11 D12

Sites de rencontre sur Internet Lieux extrieurs de drague (parcs, plages etc.) Bars ou clubs

299

ANNEXES

D13

Autres, prcisez

E VIE SEXUELLE AVEC PARTENAIRE(S) STABLE(S) MASCULINS / HOMME(S)

Au cours de votre vie, combien avez-vous eu de relation(s) stable(s) ayant dur plus de 6 mois ? Si vous navez pas eu de partenaires sexuels stables, inscrivez 0 Si vous en avez eu beaucoup sans les avoir compts, donnez un nombre approximatif E1 E2 Avec un homme : Avec une femme : relations stables relations stables

E3

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu au moins une relation stable avec un autre homme ? Une seule rponse possible Oui, une seule Oui, plusieurs successivement Non Si vous navez pas eu de relation stable avec un autre homme dans les 12 derniers mois, passez la section F

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2

E4

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec votre partenaire stable ? Oui Non Si vous navez pas eu de rapports sexuels avec votre partenaire stable au cours des 12 derniers mois, passez la section F

Mettre une croix X dans la case correspondante 1

Au cours des 12 derniers mois, quelles ont t vos pratiques sexuelles avec votre partenaire stable ? Une rponse par ligne E5 E6 E7 E8 E9 E10 Masturbation rciproque Fellation (sucer ou se faire sucer) Lui lcher lanus ou vous faire lcher Le pntrer (sodomie active : votre pnis dans son anus) Vous faire pntrer (sodomie passive : son pnis dans votre anus) Fist

Mettre une croix X dans la case correspondante Toujours 1 1 1 1 1 1 Souvent 2 2 2 2 2 2 Rarement 3 3 3 3 3 3 Jamais 4 4 4 4 4 4

300

ANNEXES

E11 E12

Pratiques hard , ex : SM Autres, prciser :

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilis des prservatifs avec votre partenaire stable ? Si vous ne pratiquez pas lune des pratiques sexuelles listes, cochez non concern Une rponse par ligne E13 E14 E15 E16 En vous faisant sucer En le suant Quand il vous a pntr Quand vous lavez pntr

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern

Toujours

Parfois

Jamais

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

Au cours des 12 derniers mois, au cours de la fellation avec votre partenaire stable : Si vous ne pratiquez pas la fellation, cochez non concern Une rponse par ligne E17 Votre partenaire a-t-il jacul sans prservatif dans votre bouche ? Et vous, avez-vous jacul sans prservatif dans sa bouche ?

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern 3 4 Ne sait pas 5

Toujours

Parfois

Jamais

E18

Au cours des 12 derniers mois, au cours de la pntration anale avec votre partenaire stable : Si vous ne pratiquez pas la pntration anale, cochez non concern Une rponse par ligne E19 Votre partenaire a-t-il jacul sans prservatif dans votre anus ? Et vous, avez-vous jacul sans prservatif dans son anus ?

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern 3 4 Ne sait pas 5

Toujours

Parfois

Jamais

E20

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilis au cours de la pntration anale avec votre partenaire stable : Si vous ne pratiquez pas la pntration anale, cochez

Mettre une croix X dans la case correspondante Toujours Parfois Jamais Non concern

301

ANNEXES

non concern Une rponse par ligne E21 E22 E23 E24 E25 Un prservatif avec du gel lubrifiant Un prservatif avec un autre type de lubrifiant Un prservatif sans lubrifiant Du gel lubrifiant seul Un autre type de lubrifiant seul 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4

E26

Votre partenaire a-t-il fait le test de dpistage du VIH ? Oui Une seule rponse possible

Mettre une croix X dans la case correspondante Non 1 2 Vous ne savez pas 3

E27

Actuellement, quel est le statut srologique de votre partenaire? Une seule rponse possible Srongatif Il tait srongatif lors du dernier test mais il nest plus certain de ltre encore aujourdhui Sropositif Vous ne savez pas

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4

E28

Au cours des 12 derniers mois votre partenaire stable a-t-il eu dautres partenaires sexuels ? Oui

Mettre une croix X dans la case correspondante Non Vous ne savez pas 2 3

Une seule rponse possible

302

ANNEXES

F VIE SEXUELLE AVEC VOS PARTENAIRES OCCASIONNELS MASCULINS / HOMMES

F1

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des relations sexuelles occasionnelles avec un ou plusieurs hommes ? Si vous navez pas eu de relations sexuelles avec des partenaires occasionnels masculins, passez la section G

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

Au cours des 12 derniers mois, quelles ont t vos pratiques sexuelles avec vos partenaires occasionnels masculins ? Une rponse par ligne F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 Masturbation rciproque Fellation (sucer ou se faire sucer) Lui lcher lanus ou vous faire lcher Le pntrer (sodomie active : votre pnis dans son anus) Vous faire pntrer (sodomie passive : son pnis dans votre anus) Fist Pratiques hard (ex : SM) Autres, prciser :

Mettre une croix X dans la case correspondante Toujours 1 1 1 1 1 1 1 Souvent 2 2 2 2 2 2 2 Rarement 3 3 3 3 3 3 3 Jamais 4 4 4 4 4 4 4

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilis des prservatifs avec vos partenaires occasionnels ? Si vous ne pratiquez pas lune des pratiques sexuelles listes, cochez non concern Une rponse par ligne F10 F11 F12 F13 En vous faisant sucer En le suant Quand vous avez t pntr Quand vous les avez pntrs

Mettre une croix X dans la case correspondante Toujours Parfois Jamais Non concern 3 3 3 3 4 4 4 4

1 1 1 1

2 2 2 2

Au cours des 12 derniers mois, au cours de la fellation avec vos partenaires occasionnels : Si vous ne pratiquez pas la fellation, cochez non concern Une rponse par ligne

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern Ne sait pas

Toujours

Parfois

Jamais

303

ANNEXES

F14

F15

Vos partenaires ont-ils jacul sans prservatif dans votre bouche ? Et vous, avez-vous jacul sans prservatif dans leur bouche ?

Au cours des 12 derniers mois, au cours de la pntration anale avec vos partenaires occasionnels Si vous ne pratiquez pas la pntration anale, cochez non concern Une rponse par ligne F16 Vos partenaires ont-ils jacul sans prservatif dans votre anus ? Et vous, avez-vous jacul sans prservatif dans leur anus ?

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern 3 4 Ne sait pas 5

Toujours

Parfois

Jamais

F17

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilis au cours de la pntration anale avec vos partenaires occasionnels : Si vous ne pratiquez pas la pntration anale, cochez non concern Une rponse par ligne F18 F19 F20 F21 F22 Un prservatif avec du gel lubrifiant Un prservatif avec un autre type de lubrifiant Un prservatif sans lubrifiant Du gel lubrifiant seul Un autre type de lubrifiant seul

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern

Toujours

Parfois

Jamais

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

Si vous avez pratiqu la pntration sans prservatif avec des partenaires occasionnels, y avait-il parmi eux un ou des hommes : Une rponse par ligne Si vous navez pas pratiqu la pntration sans prservatif passez F26 F23 F24 F25 Dont vous saviez quils taient srongatifs Dont vous saviez quils taient sropositifs ou malades du sida Dont vous ne connaissiez pas le statut srologique

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 1 1 Non 2 2 2

304

ANNEXES

Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arriv au cours dune pntration anale : Si vous ne pratiquez pas la pntration anale, cochez non concern Une rponse par ligne F26 F27 F28 Que le prservatif glisse Que le prservatif se dchire Que votre partenaire retire le prservatif votre insu

Mettre une croix X dans la case correspondante Une fois Plusieurs fois 2 2 2 Non, jamais 3 3 3 Non concern 4 4 4 Ne sait pas 5 5 5

1 1 1

Quand vous nutilisez pas de prservatif pendant la pntration anale avec un autre homme (votre pnis dans son anus ou son pnis dans votre anus), quelles sont les raisons pour lesquelles vous ne lutilisez pas ? Si vous utilisez toujours des prservatifs pour la pntration anale, passez la question F39 Une rponse par ligne F29 F30 F31 F32 F33 F34 F35 F36 F37 F38 Je ne pense pas avoir besoin dutiliser des prservatifs Je naime pas les prservatifs Je ne sais pas utiliser les prservatifs Les prservatifs sont trop chers Je nai pas toujours de prservatifs sur moi Mon/mes partenaire(s) ne veut pas utiliser de prservatif Les prservatifs glissent et/ou se dchirent Je suis sropositif Je ne sais pas o trouver des prservatifs Autre, prciser

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

Quand vous nutilisez pas de gel lubrifiant pendant la pntration anale avec un autre homme (votre pnis dans son anus ou son pnis dans votre anus), quelles sont les raisons pour lesquelles vous ne lutilisez pas ? Si vous utilisez toujours du gel lubrifiant pour la pntration anale, passez la question F47 Une rponse par ligne F39 F40 F41 F42 Je ne pense pas avoir besoin dutiliser de gel lubrifiant Je naime pas le gel lubrifiant Je ne sais pas utiliser le gel lubrifiant Le gel lubrifiant est trop cher

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non

1 1 1 1

2 2 2 2

305

ANNEXES

F43 F44 F45 F46 F47

Je nai pas toujours de gel lubrifiant sur moi Je ne sais pas o trouver du gel lubrifiant Mon/mes partenaire(s) ne veut pas utiliser de gel lubrifiant Jutilise autre chose pour lubrifier lanus avant la pntration Autre, prciser

1 1 1 1

2 2 2 2

F48

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des relations sexuelles avec dautres hommes en recevant de largent ? Une seule rponse possible Si la rponse est non , passez la section G.

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui, plusieurs fois 1 Oui, une fois Non, jamais

Si vous avez reu de largent en change de relations sexuelles avec dautres hommes, avez-vous utilis des prservatifs avec ces partenaires : Si vous ne pratiquez pas lune de ces pratiques, cochez non concern Une rponse par ligne F49 F50 F51 F52 En vous faisant sucer En les suant Quand vous avez t pntr Quand vous les avez pntrs

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern

Toujours

Parfois

Jamais

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

G VIE SEXUELLE AVEC DES FEMMES

G1 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des relations sexuelles avec une ou plusieurs femmes ? Une seule rponse possible Si vous navez pas eu de relations sexuelles avec des femmes au cours des 12 derniers mois, passez la section H Au cours des 12 derniers mois, quelles ont t vos pratiques sexuelles avec votre ou vos partenaire(s) fminine(s) ? Une rponse par ligne G2 G3 G4 Masturbation rciproque Fellation (Vous faire sucer) Lui lcher le vagin Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

Mettre une croix X dans la case correspondante Toujours 1 1 1 Souvent 2 2 2 Rarement 3 3 3 Jamais 4 4 4

306

ANNEXES

G5 G6 G7

Pntration vaginale (votre pnis dans son vagin) Pntration anale (sodomie active : votre pnis dans son anus) Autre, prciser :

1 1

2 2

3 3

4 4

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous utilis des prservatifs avec votre ou vos partenaire(s) fminine(s) ? Si vous ne pratiquez pas lune des pratiques, cochez non concern Une rponse par ligne G8 G9 G10 En vous faisant sucer Pendant la pntration vaginale (votre pnis dans son vagin) Pntration anale (sodomie active : votre pnis dans son anus)

Mettre une croix X dans la case correspondante Non concern

Toujours

Parfois

Jamais

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

Quand vous nutilisez pas de prservatif pendant la pntration avec une femme (votre pnis dans son vagin ou son anus), quelles sont les raisons pour lesquelles vous ne lutilisez pas ? Si vous utilisez toujours des prservatifs pour la pntration, passez la section H Une rponse par ligne G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 G19 G20 Je ne cours pas de risques Je naime pas les prservatifs Je ne sais pas utiliser les prservatifs Les prservatifs sont trop chers Je nai pas toujours de prservatifs sur moi Mon/mes partenaire(s) ne veut pas utiliser de prservatif Les prservatifs glissent et/ou se dchirent Je suis sropositif Je ne sais pas o trouver des prservatifs Autre, prciser

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui Non

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

307

ANNEXES

H - SANTE
H SAN H1 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consomm de lalcool ? Une seule rponse possible Tous les jours 2 3 fois/semaine 1 fois/semaine Moins d1 fois/semaine Jamais

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5

H2

En moyenne, combien de verres buvez-vous les jours o vous consommez de lalcool ?

verres

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consomm des : Une rponse par ligne

Mettre une croix X dans la case correspondante Souvent Parfois 1 1 1 1 2 2 2 2 Jamais 3 3 3 3

H3 H4 H5 H6

Anxiolytiques Antidpresseurs Traitements rectiles (Viagra, ...) Produits dopants (anabolisants, )

Si vous navez consomm aucun de ces produits, allez H8

H7

Ces produits vous ont-ils t prescrits dans le cadre dun traitement ? Une seule rponse possible

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consomm les produits suivants : Une rponse par ligne H8 H9 H10 Cannabis Poppers Ecstasy

Mettre une croix X dans la case correspondante Souvent 1 1 1 Parfois 2 2 2 Jamais 3 3 3

308

ANNEXES

H11 H12 H13 H14 H15

Cocane Hrone Subutex (buprnorphine) Amphtamines Autres, prciser :

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous inject / consomm par voie dinjection les produits suivants : Une rponse par ligne H16 H17 H18 H19 Cocane Hrone Subutex (buprnorphine) Autre

Mettre une croix X dans la case correspondante Souvent 1 1 1 1 Parfois 2 2 2 2 Jamais 3 3 3 3

Si vous ninjectez pas de drogues, passez H21

H20

Au cours des 12 derniers mois, est-ce que vous avez pris un traitement de substitution par mthadone ? Une seule rponse possible

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

H21

Avant votre dernier rapport sexuel, avez-vous consomm de lalcool, des mdicaments ou de la drogue ?

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

H22 H23

Si oui, prcisez le(s)quel(s) Lorsque vous tes malade, o allez vous dabord pour vous faire soigner? Une seule rponse possible Mdecin priv Hpital (service secteur public) Pharmacie Je ne me fais pas soigner Autre (prciser) Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4

309

ANNEXES

Avez-vous dj eu une infection sexuellement transmissible (IST) autre que le VIH/Sida ? Laquelle et quand ? Une rponse par ligne H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 Gonococcie uro-gnitale (chaude-pisse, blenno) ou rectale (anite) Syphilis Hpatite Herps gnital Crtes de coq/Vgtations vnriennes Chlamydia Autre IST (sauf VIH/Sida), prciser

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui, au cours des 12 Oui, avant Non, Jamais derniers mois 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

H31

Si vous avez dj eu une IST, o tes-vous all dabord pour faire soigner ? Une seule rponse possible Mdecin priv Hpital (secteur public) Pharmacie Je ne me fais pas soigner Autre (prciser)

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4

Avez-vous dj fait un test de dpistage? Lequel et quand ? Une rponse par ligne

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui, au cours des 12 Oui, avant Non, Jamais derniers mois 1 1 1 2 2 2 3 3 3

H32 H33 H34

Syphilis Hpatite B Hpatite C

Si oui, quel tait le rsultat pour chaque dpistage ? Une rponse par ligne Positif H35 H36 H37 Syphilis Hpatite B Hpatite C

Mettre une croix X dans la case correspondante Ngatif 1 1 1 2 2 2 Ne sait pas 3 3 3

310

ANNEXES

I SANTE / VIH
I I1 Au cours des 12 derniers mois, pensez-vous avoir pris des risques par rapport la transmission du VIH? Une seule rponse possible Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

I2

Avez-vous utilis un prservatif lors de votre dernier rapport sexuel pntratif (cest--dire, lorsque vous tiez pntr ou lorsque vous avez pntr une autre personne) ? Une seule rponse possible

Mettre un X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

I3

Avez-vous fait un test de dpistage du VIH ?

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui, une fois Oui, plusieurs fois 2 Non, Jamais 3

Si vous navez jamais fait de test du VIH, vous avez termin le questionnaire V I4 Combien de fois avez-vous t test au cours des 12 derniers mois ?

fois Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Non 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Pour quelles raisons principales avez-vous fait votre dernier test de dpistage du VIH ? Plusieurs rponses possibles I5 I6 I7 I8 I9 I10 I11 I12 I13 I14 A la suite dun problme de sant A la suite dun incident ou dune rupture de prservatif A lannonce de la sropositivit dun partenaire sexuel A la suite de relations sexuelles lors desquelles vous aviez pris des risques Parce que vous vrifiez rgulirement votre srologie A la suite dun changement de partenaire Afin davoir des rapports non protgs avec votre partenaire stable A la suite de violences sexuelles, de rapports non consentis A la suite dune campagne dinformation et de sensibilisation Autre, prciser :

311

ANNEXES

I15

Avez-vous reu le rsultat de votre dernier test de dpistage du VIH ? Une seule rponse possible

Mettre une croix X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

I16

Actuellement, vous tes : Une seule rponse possible Srongatif Vous tiez srongatif lors du dernier test mais vous ntes plus certain de ltre encore aujourdhui Sropositif Malade du sida Vous ne savez pas

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 3 4 5 6

Si vous tes srongatif ou si vous navez jamais fait le test de dpistage du VIH, vous avez termin le questionnaire I17 A quelle date avez-vous eu connaissance de votre sropositivit ? Mois / Anne:

A qui avez-vous parl de votre sropositivit ? Une rponse par ligne Oui I18 I19 I20 I21 I22 I23 I24 I25 I26 I27 A votre partenaire stable A dautres partenaires sexuels A votre mre A votre pre A un frre ou une sur A des collgues de travail A vos amis A des associations LGBT ou VIH/Sida A la ligne SIDA Info (PILS) A la ligne du Ministre de la Sant (AIDS Unit)

Mettre une croix X dans la case correspondante Non 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Non concern 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

312

ANNEXES

I28

Actuellement, recevez-vous un traitement antirtroviral pour votre infection VIH ? Une seule rponse possible

Mettre un X dans la case correspondante Oui 1 Non 2

I29

Si vous ne recevez pas de traitement, cest : Une seule rponse possible En accord avec votre mdecin De votre propre initiative

Mettre une croix X dans la case correspondante 1 2 Mettre un X dans la case correspondante Pas du Tout fait Plutt Plutt pas tout daccord daccord daccord daccord 1 1 2 2 3 3 4 4

Etes-vous daccord avec ces affirmations sur les traitements contre le VIH/SIDA ? Une rponse par ligne I30 I31 Avec ces traitements, les homosexuels utilisent moins le prservatif quavant Avec ces traitements, vous-mme, vous utilisez moins le prservatif quavant

VOUS ETES ARRIVE A LA FIN DU QUESTIONNAIRE. NOUS VOUS REMERCIONS ENCORE DE VOTRE PARTICIPATION. IL NE VOUS RESTE PLUS QUA RETOURNER CE QUESTIONNAIRE LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE A LADRESSE MENTIONNEE AU DEBUT DU QUESTIONNAIRE AVANT LE 30 JUIN 2008.

313

ANNEXES

B. FORMULAIRE TYPE DE CONSENTEMENT ECLAIRE ANALYSE SITUATIONNELLE SUR LES POPULATIONS CLES LES PLUS EXPOSEES AU RISQUE DINFECTION PAR LE VIH DANS LOCEAN INDIEN - ONUSIDA FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE POUR PARTICIPER A UN ENTRETIEN INDIVIDUEL / UNE DISCUSSION DE GROUPE
INFORMATIONS SUR LE CADRE DE LENTRETIEN / LA DISCUSSION

Cet/te entretien / discussion a lieu dans le cadre dune analyse de la situation des populations cls les plus exposes au risque dinfection par le VIH [/aux pays]. Cette analyse est coordonne par lONUSIDA (le programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA). Cette analyse est mene en collaboration avec le Programme National de Lutte contre le Sida. Nous avons entrepris cette analyse en vue de mieux connatre la situation [/aux pays] de faon amliorer les programmes de prvention du VIH et de prise en charge qui seront offerts aux personnes exposes au risque lavenir. Au cours des entretiens / discussions des questions sont poses sur plusieurs thmes qui sont lis la sexualit [/aux pays]. Les rsultats des entretiens / discussions seront synthtiss dans un rapport qui sera diffus avant la fin de lanne 2008 [/aux pays].
PROCEDURES

Lentretien/la discussion durera XX minutes maximum. Lentretien/a discussion a lieu dans un endroit choisi de commun accord entre vous et le consultant de lONUSIDA qui mnera lentretien/la discussion. Cet/te entretien/discussion est anonyme. Cela veut dire que votre nom ne vous est pas demand par le consultant de lONUSIDA. Si toutefois vous donnez votre nom au consultant de lONUSIDA, il ne peut pas tre communiqu dautres personnes par le consultant de lONUSIDA. Il ne peut pas apparatre dans les documents qui seront publis. Seuls les consultants de lONUSIDA qui mnent les entretiens / les discussions ont le droit dutiliser les notes prises pendant les entretiens / les discussions. Si vous acceptez que lentretien / la discussion soient enregistrs seuls les consultants de lONUSIDA ont le droit dcouter les enregistrements. Ces enregistrements seront effacs ds que les rapports de lanalyse seront finaliss. Le consultant vous posera une srie de questions. Il ny a pas de rponses correctes ou incorrectes aux questions. Vous tes invit vous exprimer librement et sincrement.
RISQUES ET BENEFICES POUR LES PARTICIPANTS AUX ENTRETIENS / DISCUSSIONS

Il ny a pas de bnfice direct li votre participation cet/te entretien/discussion. Mais votre participation aidera mieux connatre la situation des hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes [/aux pays]. Vous ne recevrez donc aucune somme dargent pour votre participation. Dans le cas o vous avez d payer des frais de transport, ces frais vous seront rembourss selon les normes de lONUSIDA. Vous devrez signer un reu correspondant la somme dargent reue.

314

ANNEXES

Votre participation un entretien / une discussion ou votre refus de participer naffecteront pas les services que vous recevez ou que vous pourriez recevoir du secteur public ou du priv.
LIBERTE DE NE PAS REPONDRE A CERTAINES QUESTIONS OU DE ME RETIRER DE LENTRETIEN / LA DISCUSSION

Certaines des questions poses sont personnelles et vous pouvez les juger embarrassantes. Vous pouvez refuser de rpondre certaines questions et vous pouvez demander darrter lentretien / la discussion ou de vous retirer nimporte quel moment, sans aucune consquence pour vous. Vous pouvez poser des questions sur lanalyse de situation ou sur lentretien / la discussion au consultant de lONUSIDA avant de commencer lentretien / la discussion. Si vous avez des questions ou des commentaires faire aprs lentretien / la discussion vous pouvez contacter le consultant ladresse suivante : [adresse email]. Vous pouvez aussi contacter lONUSIDA ladresse suivante : [adresse email et numro tlphone]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARATION DU PARTICIPANT

J'ai lu ce formulaire entirement, ou quelqu'un me l'a lu. On ma donn la possibilit de poser des questions sur lanalyse de situation mene par lONUSIDA et sur lentretien / la discussion auquel je vais participer. Les rponses mont t donnes dans une langue que je comprends et elles ont t satisfaisantes. Je comprends galement que mes rponses sont anonymes, et que je peux arrter lentretien / me retirer de la discussion nimporte quel moment. Ma dcision de ne pas participer cet/te entretien /discussion ou de larrter naffectera nullement les services que je reois ou que je pourrais recevoir dune structure de sant, quelle soit publique ou prive. Jaccepte volontiers de participer cet/te entretien / discussion. Signature du participant : Date:.

Je ne souhaite pas signer ce formulaire mais jautorise le consultant le signer et par l-mme je donne mon accord pour participer lentretien / la discussion. Ecrire en toutes lettres : Jautorise le consultant signer le formulaire.

Signature du consultant :

Date:

315

ANNEXES

C. LISTE DES PERSONNES RENCONTREES DANS LES DIFFERENTS PAYS PERSONNES RENCONTREES A MADAGASCAR (19-30 MAI 2008)
Nom Dr Setou Kaba M Yves Bourny M Clarimond Raveloson M Patrick Leon Randriankolona Organisation ONUSIDA Madagascar / Ocan Indien ONUSIDA Madagascar / Ocan Indien ONUSIDA Madagascar / Ocan Indien Instat / Consultant Position UCC Charg suivi et evaluation Charg de programme Consultant national sur ltude sur les populations cls Madagascar

PERSONNES RENCONTREES AUX COMORES (12-26 JUIN 2008)

Nom Dr Said Ahmed Bedja Dr Ahmed Abdallah Mme Siti Foutoum Sagaf Dr Djamani Lt ElHad M Mohamed Ahmed Safari Dr Fouad Dada Dr Yao Kassankogno M Achirafi Ahamed M Doudou Djibaba M Kamala Saindou M Azad Mze Mme Hadjira Mme Amina Alfeine Mme Jacqueline Assoumani M Ansali M Hasani Mme Bacar et Mme Said Ali Mme Yasmine M Saindou, M Allaoui M Said Ali Abdallah Col. Mohamed Daoudou M Ibrahim Petit Mme Souleymane M. Darous, Mme Kamaria Dr Djamfari M Said Ibrahim Dr Mohamed Mourchidi Organisation PNUD PNLS PNLS Arme Nationale Gendarmerie Mouftorat Hopital Mitsamiouli OMS ONG TAS Kashkazi Tribunal Clinique Ascobef Centre Jeunes Ascobef RNFD Ascobef Ascobef Direction Gnrale de la Sant, Anjouan Service dcoute FCDH Anjouan ONG Stop Sida Anjouan FCDH Anjouan Ministre de lducation Etat Major Mutsamudu Douane, Mutsamudu Ascobef Mutsamudu ONG CAP, Ouani Sant Militaire Anjouan ONG SOS Espoir, Mutsamudu Vice-prsidence en charge du Ministre de la sant, de la solidarit et de la promotion du genre Position Point focal ONUSIDA Coordonnateurs Charge IEC Chef Sant Militaire Ex-chef oprationnel BRIMAD Directeur de Cabinet Chef CDAG Reprsentant Prsident Grant de boite de nuit Rdacteur Procureur Gnral Coordonnatrice Coordonnatrice Prsidente Coordonnateur Directeur Directeur et cabinet Responsables Membres du bureau Point focal SIDA Education Commandant Anjouan Receveur Responsable Prsident et responsable Chef de service Secrtaire-Gnral

316

ANNEXES

PERSONNES RENCONTREES A MAURICE (30 MAI - 21 JUIN 2008)

Nom Dr. Farida Oodally Dr. Ahmed Saumtally Dr. Amita Pathak Mr. Ramnarain Radhakeesoon Mr. Gaoneadry Dr. Timol Mr. Indrasen Mahadoo Mrs Sarah Soobhany Mrs. Gilberte Nmorin Mrs. Mary Emilien Mr. Cadress Runghen Mr. Mario Victor Mr. Anun Kumar Ghallu Mrs. B. Rajkumarsingh Mr. A. Samad Laulloo Mr. Darsun Bramanan Mrs. Marlne Ladine Mr. Nicolas Ritter Ms. Nathalie Rose Mrs. Marie-Ange Frivet Rampersad Sooroojebally Mr. Pierre Murugan Dr. J.C. Mohith Mr. Said A.G. Ameerbeg Dr Renaud Ng Man Sun Dr. Agnes Chetty Mrs. Toky Rasoloarimanana Mr. Dirhen Moher Mr. Parsad Sergeant Mohun Sergeant Lepois Dr. Faizal Sulliman Mr. Dany Philippe Mr. Sagar Motah Mrs. Brigitte Mootou Mr. Linley Lachicore Mr. Lindsay Aza Mr. Christian Coret Organisation ONUSIDA AIDS Unit National AIDS Secretariat Prime Ministers Office National AIDS Secretariat Prime Ministers Office Ministry of Health and Quality of Life Ministry of Health and Quality of Life AIDS Unit Volcy Pouynet VCT centre Lacaz A Lacaz A Lacaz A Lacaz A NATReSA HELP De-addiction Centre Centre Dr. I Goomany Sangram Sewa Sadan (SSS) Centre Chrysalide PILS PILS / Toxida PILS ADSU (Anti Drug and Smuggling Unit) ADSU MIH (Mauritius Institute of Health) MIH Indian Ocean Commission Support to the Regional Initiative of HIV/AIDS/STI Prevention Indian Ocean Commission Support to the Regional Initiative of HIV/AIDS/STI Prevention Indian Ocean Commission Support to the Regional Initiative of HIV/AIDS/STI Prevention Indian Ocean Commission Support to the Regional Initiative of HIV/AIDS/STI Preventio Police Authorities ADSU ADSU Ministre de la Sant Centre Solidarit /Collectif Urgence Toxida / PILS / Candlelight Mauritius Prisons Service Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant - Solitude Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant - Solitude Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant - Solitude Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Position Focal Point Mauritius & Seychelles Coordinator Coordinator M&E Officer Principal Assistant Secretary Principal Medical Officer Project Coordinator AIDS Education Nurse Responsable Animatrice Volunteer Volunteer Executive Director Officer in charge Social Worker Social Worker Director Executive Director Social Worker Outreach worker Deputy Commissioner of Police Superintendant of Police Executive Director Senior Research Officer Project Administrator Responsable de Formation Communication and Gender Officer Regional Focal Point for PLWHA associations Assistant Commissioner in charge of CID Sergeant Alpha 6 team Sergeant Alpha 6 team Responsable du traitement de substitution par Methadone Social worker / PILS Board Member Principal Hospital Officer Director Social worker Social worker Social worker

317

ANNEXES

Nom Mr. Edley Jaymangal Mr. Patrick Cotte Mr. Michel Saint-Bertin Mr. Pascal Hoffmann Mr. Claudio Caldarone Mr. Olivier Maguet Mrs. Carmen Anazor Mr. Sewraz Corceal

Organisation Flamboyant - Solitude Centre de solidarit pour une nouvelle vie Le Flamboyant - Solitude Centre daccueil de Terre Rouge Centre daccueil de Terre Rouge Association des discothques de Maurice PNUD COI AIDS Unit AIDS Unit

Position Social worker Social worker Social worker Prsident UN Resident Co-ordinator Consultant AIDS Education Nurse AIDS Education Nurse

PERSONNES RENCONTREES AUX SEYCHELLES (21 JUIN 6 JUILLET 2008)

Nom Mr. Joseph Rath Mr. Reginald Hoareau Dr. Anne Gabriel Dr. Fred Arisol Mr. Jude Padayachi Mr. Danny Volcy Mr. Fernando da Silveira Mrs. Mary Khan Dr. Maggy Louange Organisation PNUD FAHA Disease Prevention and Control Communicable Diseases Control Unit (CDCU) Victoria hospital National Statistics Bureau Drugs and Alcohol Council OMS CDCU Victoria hospital Victoria hospital Position Intern Chairman Director General Doctor in charge Chief Executive Officer Senior Research Officer WHO Liaison Officer Nurse Doctor Director of the Occupational Health Department Doctor (Occupational Health Department Prisons) Head of Information and Statistics Director Consultant Social worker Detective Chief Superintendent Crime Support Wing Commander Consultant Psychiatrist in Charge Head of Psychiatric Ward Director Counsellor Superintendent of Prison Director CDCU Officer Chairman of HASO Medical Registrar Lance Caporal Journalist

Dr. Jawahar Mr. Didon Mr. Antoine Dupr Mrs. Viviane Pienaar Mr. Paul F. Bdier

Victoria hospital Ministry of Health Mont Royal Rehabilitation Centre Mont Royal Rehabilitation Centre Seychelles Police Force

Dr. Daniella Malulu

Victoria hospital

Mrs. Noella Gontier Mrs. Diana Gerry Mr. Hoareau Mr. Benjamin Vel Mr. Justin Fremino Dr. Kapuwatte Sanjaya Mrs. Thelermont Mr. Pat Mathiot

CARE Montagne Pose Prison Montagne Pose Prison Drugs and Alcohol Council CDCU Victoria hospital HIV/AIDS Support Organisation (HASO) Victoria Hospital Psychiatric Ward Anti Drug and Marine Squad (ADAMS) Seychelles Broadcasting Company (SBC)

318

ANNEXES

D. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR A MAURICE Auteurs du rapport : Christophe Cornu et Matthew Greenall 1. METHODOLOGIE
Lchantillon se compose de 503 hommes de plus de 18 ans qui sont inscrits sur le site internet international de rencontres pour HSH Gaydar et qui ont indiqu comme pays Ile Maurice . Nous avons limit lchantillon ceux qui ont consult le site au moins une fois entre janvier et juin 2008. Les HSH qui frquentent Gaydar doivent tre inscrits soit comme membres soit comme invits ( guests ). Un invit peut consulter le site sans payer mais son accs est limit en termes de messages envoys et reus. Un membre paye des frais dabonnement, il a un accs illimit au site et bnficie de nombreux services lis lutilisation du site, comme par exemple une liste de ses contacts et des alertes automatiques quand des contacts sont eux aussi en ligne. Comme pour de nombreux sites internet, laccs se fait grce un pseudonyme et un mot de passe. Linscription sur le site consiste fournir un certain nombre de renseignements personnels qui constituent un profil et qui apparaissent lcran pour tre lus par les autres hommes qui frquentent le site. Le profil peut tre galement accompagn de photographies caractre sexuel ou non. Toutefois ces informations ne sont pas obligatoires, donc le profil de chaque homme peut comporter plus ou moins dinformations sur luimme. Par discrtion il est courant que de nombreux hommes nincluent pas de photographies dans le profil qui est visible lcran. Par ailleurs il est important de noter que les hommes qui sinscrivent peuvent donner de fausses informations, dans la mesure o il nest pas possible pour Gaydar de vrifier la vracit des informations donnes par les personnes inscrites. Par exemple il est courant que les hommes mentent sur leur ge, notamment en se rajeunissant. Les hommes qui sinscrivent doivent cependant certifier quils ont plus de 18 ans. Les donnes en ligne sont totalement anonymes sauf si bien sr les HSH inscrits incluent des photos de leur visage sur leur page personnelle, ou sils incluent leur adresse e-mail personnelle. Le site existe en plusieurs langues dont langlais et le franais. Chaque personne est libre de choisir la langue de son choix pour consulter le site et remplir son profil. A lle Maurice, o les deux langues sont parles, les HSH qui utilisent Gaydar choisissent lune des deux langues ou les deux. Gaydar offre une liste de champs qui peuvent tre renseigns par les HSH inscrits sur le site sils le souhaitent. A partir des champs disponibles, les informations qui peuvent figurer sur le profil de chaque HSH sont les suivantes : Age Pays et ville Date de la dernire visite sur le site (ce champ est mis jour automatiquement par le site) Identit : les options possibles sont Homme clibataire gay , Homme clibataire bisexuel , Homme gay en couple , Homme bisexuel en couple , Groupe dhommes , etc. Profession Origines : les options possibles sont Arabes , Asie centrale , Europennes , Extrme-orient , Hispaniques , Moyen-orient , Noires , Mtisses , Autres , Demandez-moi Orientation sexuelle : les options possibles sont Homo , Bisexuel , Transgenre , Curieux , Ouvert tout Rle(s) sexuel(s) : les options possibles sont Actif , Passif , Auto-reverse (actif et passif), Actif/auto-reverse , Passif/auto-reverse Ouverture sur lorientation sexuelle ( Jai fait mon coming out ) Diffrentes informations sur lapparence physique : taille, couleur des cheveux et des yeux, taille du pnis, pilosit, etc.

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Circoncision Rapports protgs : les options possibles sont Toujours , Parfois , Jamais , A discuter , Demandez-moi . A noter que les versions anglophone et francophone de ce champ diffrent : en anglais la traduction de Rapports protgs est Safer sex qui ne signifie pas forcment la mme chose que rapports protgs , puisque la notion de Safer sex est plus large que lutilisation de prservatifs. Consommation de tabac Consommation dalcool : les options possibles sont Non , Parfois , Socialement , Souvent , Demandez-moi Consommation de drogues : les options possibles sont Jamais , Socialement , Souvent , Demandez-moi Type dhomme(s) recherch(s) sur le site : les options possibles sont Homme clibataire , Homme en couple , Couple bi (Homme/femme), Groupe mixte, etc. Type de relation souhaite : les options possibles sont Relation durable , Amiti , Correspondance , Plan cul ou Plan plusieurs (cest--dire rapports sexuels occasionnels avec un ou plusieurs partenaires en mme temps) Types de pratiques et activits sexuelles Loisirs, sports pratiqus et centres dintrt

Justification du choix des champs pour lanalyse des donnes disponibles sur Gaydar Pour lanalyse des donnes sur les HSH inscrits lIle Maurice nous avons slectionn les champs suivants, pour lesquelles Gaydar nous a fourni les statistiques disponibles : Age Origines Orientation sexuelle Rle(s) sexuel(s) Circoncision Rapports (sexuels) protgs Consommation dalcool Consommation de drogues Les champs ont t choisis pour les raisons suivantes : Ces champs sont renseigns par une majorit de HSH inscrits, contrairement aux autres champs qui ne sont remplis que par une minorit. Par exemple les champs profession ou pratiques sexuelles sont souvent vides. Ces champs permettent de dresser un profil socio-dmographique basique des HSH inscrits sur le site (ge et origines). Ils permettent aussi davoir une meilleure comprhension de lidentit sexuelle des HSH inscrits sur le site Gaydar lile Maurice (orientation sexuelle et rles sexuels). Certains champs nous donnent des indications sur les facteurs de risque en matire de transmission du VIH (circoncision, rapports sexuels protgs, consommation dalcool, consommation de drogues). Limites mthodologiques Les HSH inscrits sur Gaydar sont ceux qui ont accs linternet, en gnral leur domicile, au bureau ou chez des amis (lutilisation du site dans des cafs internet est limite pour des raisons de discrtion). Cela signifie quils sont en gnral duqus et ont un niveau de revenus plus lev que la moyenne. Ils ne reprsentent donc pas lensemble des HSH de lile Maurice. Les informations fournies par les HSH inscrits sur Gaydar ne sont pas vrifies par lditeur du site, elles peuvent donc tre fausses. Cest le cas de lge par exemple, ou des affirmations concernant les rapports sexuels protgs. Certains HSH ont tendance affirmer quils ont toujours des rapports protgs pour rassurer ceux qui les contactent mais cela ne signifie pas que dans la ralit ils utilisent toujours des prservatifs pendant les rapports sexuels. Linscription sur Gaydar nimplique par que tous les champs du profil soient remplis lors de linscription. De nombreuses informations sont donc manquantes. Dans beaucoup de cas, les HSH choisissent de renseigner les champs en cochant loption Demandezmoi . Ce choix peut correspondre plusieurs motivations : ils ne souhaitent pas cocher lun des autres

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options proposes par Gaydar parce quils pensent que ces autres options pourraient constituer un obstacle dventuels contacts ; les options prsentes ne leur conviennent pas ; ils pensent que linformation nest pas importante pour le type de rencontre quils souhaitent faire.

2. RESUME DE LANALYSE DES DONNEES 2.1 LES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DE BASE DES HSH INSCRITS SUR LE SITE GAYDAR A MAURICE
Age des HSH inscrits sur le site Gaydar Maurice Lge moyen des HSH inscrits sur le site est de 28.6 ans, et lge mdian est de 27 ans. Plus de 50% des HSH ont inscrit un ge entre 20 et 29 ans (voir Tableau 2).
Tableau 2 : Distribution des ges des HSH inscrits sur le site

Tranche dge (ans) 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Total

Nombre (%) 53 (10.5) 132 (26.2) 136 (27.0) 74 (14.7) 59 (11.7) 25 (5.0) 16 (3.2) 4 (0.8) 2 (0.4) 1 (0.2) 1 (0.2) 503

Les origines des HSH inscrits sur le site Gaydar Maurice Dans la mesure o Maurice est un pays multi-culturel et multi-communautaire, cette information est intressante. Il faut toutefois noter que les options offertes par Gaydar au moment de complter le champ Origines ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises pour distinguer les diffrentes communauts ethniques et religieuses Maurice. Les options possibles sur Gaydar sont les suivantes : Arabes , Asie centrale , Europennes , ExtrmeOrient , Hispaniques , Moyen-Orient , Noires , Mtisses , Autres , et Demandez-moi . On peut penser que les HSH qui sont indo-mauriciens, hindous ou musulmans, choisissent les options Asie centrale - South Asia pour ceux qui utilisent le site en anglais - ou Extrme-Orient - Asian en anglais. De mme les sino-mauriciens peuvent se retrouver dans loption Asian. Les HSH qui se rclament dorigines asiatiques ou sud-asiatiques sont respectivement 17.1% et 4.2% du total. Les HSH inscrits qui disent avoir des origines europennes sont 12.5%. Ils peuvent tre des Europens vivant Maurice ou des Mauriciens dont les familles ont effectivement des anctres europens, comme les HSH de la communaut franco-mauricienne. Toutefois il est intressant de remarquer que cest loption origines mtisses qui est la plus reprsente, avec 27.2% des HSH inscrits, dans laquelle la population des HSH croles peut se reconnatre mais aussi dautres catgories de la population dite gnrale Maurice, cest--dire les non Hindous et non Musulmans. Loption Autres origines reprsente galement 13.1% du total. Soit en tout 40.3% des HSH inscrits. Ceci sexplique par le mtissage trs important Maurice et par la difficult pour les HSH qui

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sinscrivent sur Gaydar de se retrouver dans les catgories proposes en termes dorigines ethniques. 19.3% des inscrits choisissent dailleurs loption Demandez-moi . La principale conclusion de lanalyse des origines des HSH inscrits sur Gaydar est quils appartiennent toutes les communauts ethniques.

2.2 LIDENTITE SEXUELLE DES HSH INSCRITS SUR LE SITE GAYDAR A MAURICE
Il faut rappeler que les options proposes aux HSH qui sinscrivent sur Gaydar en termes dorientation sexuelle sont les suivants : Homo ( Gay dans la version anglaise du site), Bisexuel , Transgenre , Curieux ( Curious en anglais), et Ouvert tout ( Openminded en anglais). Concernant les catgories Curieux et Ouvert tout , une dfinition nous a t donne au cours dune discussion de groupe avec des HSH (en majorit utilisateurs de Gaydar) organise dans le cadre de lanalyse de situation. Pour eux un HSH qui se dit comme Curieux ou Ouvert tout est un homme qui, mme sil a des rapports sexuels avec dautres hommes se dfinit comme htrosexuel, contrairement aux bisexuels qui revendiquent une orientation sexuelle. Les HSH seraient attirs par les hommes uniquement sur le plan sexuel (et pas motionnel) pour le plaisir. En ce qui concerne le(s) rle(s) sexuel(s) dominant les options sont les suivantes : Actif , Passif , Autoreverse (actif et passif), Actif/auto-reverse , et Passif/auto-reverse . Lanalyse des donnes rvle les lments suivants : Orientation sexuelle Plus des trois quarts (75.1%) des hommes inscrits se dcrivent comme homo . Une minorit relativement importante (15.5%) se dcrit comme bisexuel. Le Tableau 3 prsente les donnes en relation avec chaque option disponible sur Gaydar.
Tableau 3 : Orientation sexuelle des hommes inscrits selon les options disponibles sur Gaydar

Orientation Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Transgenre Total

Nombre (%) 378 (75.1) 78 (15.5) 10 (2.0) 36 (7.2) 1 (0.2) 503

Le Tableau 4 prsente une comparaison entre les ges des hommes selon lorientation sexuelle quils ont choisie. Les ges moyens pour les homos et les bisexuels sont de 28.4 et 28.9 ans respectivement, et les ges mdians sont de 27.0 et 27.5 ans respectivement. En considrant les orientations sexuelles les plus frquemment cites (Homo et Bisexuel), lorientation sexuelle ne semble pas tre influence par la catgorie dge.
Tableau 4 : Rpartition des orientations sexuelles selon chaque groupe dge

Age (ans) 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Homo 37 (69.8) 113 (85.6) 97 (71.3) 48 (64.9) 42 (71.2) 21 (84.0) 14 (87.5) 4 (100.0) 2 (100.0) 0 (0.0)

Bisexuel 12 (22.6) 11 (8.3) 20 (14.7) 16 (21.6) 13 (22.0) 3 (12.0) 2 (12.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0)

Orientation sexuelle: Nombre (%) Curieux Ouvert tout Transgenre 3 (5.7) 1 (1.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (6.1) 0 (0.0) 5 (3.7) 14 (10.3) 0 (0.0) 2 (2.7) 8 (10.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (6.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (4.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Total 53 (100.0) 132 (100.0) 136 (100.0) 74 (100.0) 59 (100.0) 25 (100.0) 16 (100.0) 4 (100.0) 2 (100.0) 1 (100.0)

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65+ Total

0 (0.0) 378 (75.1)

0 (0.0) 78 (15.5)

0 (0.0) 10 (2.0)

0 (0.0) 36 (7.2)

1 (100.0) 1 (0.2)

1 (100.0) 503

Nous avons choisi de ne pas prsenter et analyser le croisement des variables Origines ethniques et Orientation sexuelle dans la mesure o les informations sur les origines ethniques des utilisateurs de Gaydar lle Maurice ne correspondent pas la ralit du pays, comme nous lavons pralablement expliqu. Rles sexuels Il est important de noter que pour ce champ aussi il est possible que les HSH donnent des informations fausses. En effet certains HSH ont tendance prfrer dire quils sont actifs , actifs/auto-reverse ou autoreverse mme si en fait ils pratiquent plus la pntration passive parce quils ont plus de chances de trouver des partenaires sexuels en disant quils sont galement actifs. Le Tableau 5 prsente les rles sexuels les plus frquemment cits par les hommes inscrits sur Gaydar en fonction de leur orientation sexuelle. Si lon compare les bisexuels avec les homos et avec la population globale, les hommes qui sidentifient comme bisexuels et disent tre actifs sont les plus nombreux : 47.4% des bisexuels sont soit actifs, soit actifs/autoreverse. Les hommes qui sidentifient comme ouverts tout ou comme curieux se disent surtout autoreverse , 38.9% et 40.0% respectivement. La proportion des HSH qui sidentifient comme homos et se disent actifs ou actifs/auto-reverse est similaire la proportion de ceux qui se disent passifs ou passifs ou passifs/auto-reverse, 24.8% et 24.6% respectivement. En tout 29.2% de lensemble des hommes inscrits se disent actifs ou actifs/auto-reverse. 48.4% pratiqueraient la pntration anale passive plus ou moins rgulirement ( auto-reverse , passifs/auto-reverse et passifs ). Les donnes semblent confirmer une tendance souvent observe chez les bisexuels afficher plutt des rles sexuels actifs. Toutefois il est important de noter que cette analyse pourrait tre relativement biaise, tant donn la forte proportion des personnes prfrant ne pas inscrire un rle sexuel (aux alentours de 20% des personnes dans chaque catgorie).
Tableau 5 : Rpartition des rles sexuels pour chaque orientation sexuelle

Homo Actif Actif/auto-reverse Auto-reverse Passif/auto-reverse Passif Demandez-moi Total Rles dominante active (Actif+Actif/autoreverse) Rles dominante passive (Passif+Passif/autoreverse) 30 (7.9) 64 (16.9) 107 (28.3) 46 (12.2) 47 (12.4) 84 (22.2) 378 (100.0) 94 (24.8)

Orientation sexuelle : Nombre (%) Curieux Ouvert Transgenre tout 20 (25.6) 3 (30.0) 7 (19.4) 0 (0.0) 17 (21.8) 0 (0.0) 6 (16.7) 0 (0.0) 19 (24.4) 4 (40.0) 14 (38.9) 0 (0.0) 3 (3.8) 0 (0.0) 1 (2.8) 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (10.0) 1 (2.8) 0 (0.0) 18 (23.1) 2 (20.0) 7 (19.4) 1 (100.0) 78 (100.0) 10 36 (100.0) 1 (100.0) (100.0) Bisexuel 37 (47.4) 3 (30.0) 13 (36.1) 0 (0.0)

Total 60 (11.9) 87 (17.3) 144 (28.6) 50 (9.9) 50 (9.9) 112 (22.3) 503

147 (29.2)

93 (24.6)

4 (5.1)

1 (10.0)

2 (5.6)

0 (0.0)

100 (19.8)

Le Tableau 6 prsente une analyse des identits sexuelles majoritaires (homo et bisexuel) et des rles sexuels selon lappartenance la tranche dge den dessous et dau dessus de 29 ans. Selon ce tableau, les rles passifs sont lgrement plus frquents chez les personnes moins ges que chez les personnes plus ges (24.8% contre 15.0%) et les rles actifs lgrement moins frquents (26.6% contre 32.5%). La proportion des personnes prfrant ne pas inscrire un rle sexuel reste leve, au-dessus de 20%.

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Tableau 6 : Rles sexuels selon la tranche dge 29 ans et >29 ans

Actif Actif/autoreverse Auto-reverse Passif/autoreverse Passif Demandezmoi Total Rles dominants actifs Rles dominants passifs

Tranches dge : Nombre (%) 29 ans et en dessous Au-dessus de 29 ans Homo Bisexuel Total 29 Homo Bisexuel Total >29 ans ans 23 (9.3) 13 (30.2) 36 (12.4) 7 (5.3) 7 (20.0) 14 (8.4) 33 (13.4) 8 (18.6) 41 (14.2) 31 (23.7) 9 (25.7) 40 (24.1) 71 (28.7) 34 (13.8) 35 (14.2) 51 (20.6) 247 (100.0) 8 (18.6) 2 (4.7) 1 (2.3) 11 (25.6) 43 (100.0) 79 (27.2) 36 (12.4) 36 (12.4) 62 (21.4) 290 (100.0) 77 (26.6) 36 (27.5) 12 (9.2) 12 (9.2) 33 (25.2) 131 (100.0) 11 (31.4) 1 (2.9) 0 (0.0) 7 (20.0) 35 (100.0) 47 (28.3) 13 (7.8) 12 (7.2) 40 (24.1) 166 (100.0) 54 (32.5)

Grand Total 50 (11.0) 81 (17.8) 126 (27.6) 39 (8.6) 48 (10.5) 102 (22.5) 456

131 (28.7)

72 (24.8)

25 (15.0)

97 (21.3)

2.3 LES FACTEURS DE RISQUE PAR RAPPORT A LA TRANSMISSION DU VIH

Circoncision Les informations sur la circoncision sont inclues dans les profils Gaydar car le fait davoir un prpuce ou pas peut tre dterminant en termes de fantasmes sexuels certains HSH sont attirs uniquement par dautres HSH circoncis et dautres uniquement par ceux qui ne sont pas circoncis do un fort pourcentage de HSH qui prfrent ne pas rpondre et laisser les options ouvertes pour ne pas compromettre une ventuelle rencontre. Le Tableau 7 prsente les pourcentages des HSH circoncis, non-circoncis, et de ceux qui prfrent ne pas dire. A noter que lorsquon enlve de lanalyse les personnes prfrant ne pas dire, la proportion des hommes noncirconcis augmente de manire importante.
Tableau 7 : Proportion de personnes circoncis (avec et sans les proportion des donnes manquantes)

Circoncis Non-circoncis Demandez-moi Total

Demandezmoi inclus 85 (16.9) 275 (54.7) 143 (28.4) 503

Demandez-moi non inclus 85 (23.6) 275 (76.4) 360

Rapports sexuels protgs Les options proposes par Gaydar pour remplir ce champ sont les suivantes : Toujours , Parfois , Jamais , A discuter , Demandez-moi . A noter que la rponse Demandez-moi est difficile interprter mais elle signifie en gnral que la personne ne se protge pas systmatiquement et revient peu prs la rponse A discuter . Le Tableau 8 prsente les rponses cette question : la grande majorit (plus de 80%) dit avoir toujours des rapports sexuels protgs. Le Tableau 9 indique quil ny a pas de grandes diffrences en matire de pratiques de rapports sexuels protgs selon les principales catgories dge. Le Tableau 10 indique quune proportion lgrement plus leve des bisexuels se protgent toujours par rapport aux homos (87.2% contre 80.2%) ; la proportion la moins leve de protection systmatique, cest-dire loption toujours se trouve chez les Ouvert tout (75%). Lexamen des donnes selon le rle sexuel

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(Tableau 11) rvle que les hommes ayant des rles sexuels actifs se protgent lgrement plus systmatiquement (option toujours ) que les personnes hommes ayant des rles sexuels passifs (87.1% contre 82.0%). Une plus grande proportion des hommes ayant un rle sexuel passif choisit les rponses A discuter et Demandez-moi , qui indiquent une utilisation non systmatique du prservatif. Parmi tous les rles sexuels, les hommes exclusivement passifs comptent la proportion la plus faible dhommes qui se protgent toujours (76%) tandis-que les hommes passifs-auto/reverse comptent lune des proportions les plus leves (80%). Les hommes auto-reverse ont la proportion la plus leve de protection systmatique (option toujours ): 88.9%.
Tableau 8 : Pratiques de rapports sexuels protgs

Toujours Parfois A discuter Demandez-moi Total

Nombre (%) 407 (80.9) 9 (1.8) 27 (5.4) 60 (11.9) 503 (100.0)

Tableau 9 : Pratiques de rapports sexuels protgs selon la tranche dge

Age (ans) 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Total 29 ans > 29 ans

Toujours 41 (77.4) 111 (84.1) 110 (80.9) 63 (85.1) 49 (83.1) 16 (64.0) 14 (87.5) 1 (25.0) 1 (50.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 407 (80.9) 262 (81.6) 145 (79.7)

Rapports sexuels protgs : Nombre (%) Parfois A discuter Demandez-moi 1 (1.9) 3 (5.7) 8 (15.1) 1 (0.8) 5 (3.8) 15 (11.4) 4 (2.9) 8 (5.9) 14 (10.3) 0 (0.0) 7 (9.5) 4 (5.4) 1 (1.7) 0 (0.0) 9 (15.3) 1 (4.0) 2 (8.0) 6 (24.0) 0 (0.0) 1 (6.3) 1 (6.3) 1 (25.0) 1 (25.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 9 (1.8) 27 (5.4) 60 (11.9) 6 (1.9) 16 (5.0) 37 (11.5) 3 (1.6) 11 (6.0) 23 (12.6)

Total 53 (100.0) 132 (100.0) 136 (100.0) 74 (100.0) 59 (100.0) 25 (100.0) 16 (100.0) 4 (100.0) 2 (100.0) 1 (100.0) 1 (100.0) 503 321 (100.0) 182 (100.0)

Tableau 10 : Pratiques de rapports sexuels protgs selon lidentit sexuelle

Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Transgenre Total

Toujours 303 (80.2) 68 (87.2) 9 (90.0) 27 (75.0) 0 (0.0) 407 (80.9)

Rapports sexuels protgs : Nombre (%) Parfois A discuter Demandez-moi 6 (1.6) 22 (5.8) 47 (12.4) 1 (1.3) 2 (2.6) 7 (9.0) 1 (10.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (2.8) 3 (8.3) 5 (13.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 9 (1.8) 27 (5.4) 60 (11.9)

Total 378 (100.0) 78 (100.0) 10 (100.0) 36 (100.0) 1 (100.0) 503

Tableau 11 : Pratiques de rapports sexuels protgs selon le rle sexuel

Toujours Actif Actif/auto-reverse Auto-reverse Passif/auto-reverse 52 (86.7) 76 (87.4) 128 (88.9) 44 (88.0)

Rapports sexuels protgs : Nombre (%) Parfois A discuter Demandezmoi 1 (1.7) 4 (6.7) 3 (5.0) 2 (2.3) 5 (5.7) 4 (4.6) 2 (1.4) 5 (3.5) 9 (6.3) 1 (2.0) 2 (4.0) 3 (6.0)

Total 60 (100.0) 87 (100.0) 144 (100.0) 50 (100.0)

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ANNEXES

Passif Demandez-moi Total Rles dominante active (Actif+Actif/autoreverse) Rles dominante passive (Passif+Passif/autoreverse)

38 (76.0) 69 (61.6) 407 (80.9) 128 (87.1)

1 (2.0) 2 (1.8) 9 (1.8) 3 (2.0)

7 (14.0) 4 (3.6) 27 (5.4) 9 (6.1)

4 (8.0) 37 (33.0) 60 (11.9) 7 (4.8)

50 (100.0) 112 (100.0) 503 147 (100.0)

82 (82.0)

2 (2.0)

9 (9.0)

7 (7.0)

100 (100.0)

Consommation dalcool Les options proposes par Gaydar concernant la consommation dalcool sont les suivantes : Non , Parfois , Socialement , Souvent , Demandez-moi . Parmi les hommes inscrits, 66.4% disent quils consomment de lalcool parfois, socialement ou souvent. 26.8% disent quils ne consomment jamais dalcool (Tableau 12). Lanalyse de la consommation dalcool selon lge (Tableau 13) rvle une proportion lgrement plus leve de consommateurs dalcool chez les personnes ges de plus de 29 ans (76.4% contre 71.3%). La catgorie des plus de 29 ans consomme galement de lalcool plus frquemment (41.2% consomment de lalcool socialement ou souvent contre 36.7% pour les moins de 29 ans). La proportion dhomos consommant de lalcool est plus leve que la proportion de bisexuels (73.8% contre 65.4%) ; par contre la proportion est encore plus leve chez les Curieux (90.0%) et les Ouverts tout (77.8%), quoique ces derniers pourcentages se basent sur des chantillons trs petits (Tableau 14). Les ouvert tout sont ceux qui consomment de lalcool le plus frquemment: 47.2% consomment de lalcool souvent ou socialement ; en deuxime rang viennent les homos (41.2% consomment de lalcool souvent ou socialement ) ; et ensuite les bisexuels (23.1%). La consommation dalcool ne semble pas tre associe avec des prises de risque leves lors des rapports sexuels (Tableau 15): le pourcentage de ceux qui consomment de lalcool souvent et socialement et qui 70 pratiquent toujours des rapports sexuels protgs (89.6% ) est plus lev que chez ceux qui disent consommer de lalcool parfois (83.0%) et chez les non-consommateurs dalcool (80.0%). Une corrlation leve apparait entre les personnes ayant slectionn demandez-moi concernant lalcool et concernant les rapports sexuels protgs : ce sont probablement les mmes personnes qui ont tendance rvler peu dinformations dans les diffrents champs.
Tableau 12 : Consommation dalcool

Consommation dalcool Parfois Socialement Souvent Non Demandez-moi Total

Nombre (%) 141 (28.0) 188 (37.4) 5 (1.0) 135 (26.8) 34 (6.8) 503 (100.0)

70

=(169+4)/(188+5)

326

ANNEXES

Tableau 13 : Consommation dalcool selon lge

Parfois 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Total 29 ans > 29 ans 11 (20.8) 40 (30.3) 38 (27.9) 20 (27.0) 18 (30.5) 9 (36.0) 4 (25.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 141 (28.0) 89 (27.7) 52 (28.6)

Consommation dalcool : Nombre (%) Socialement Souvent Non Demandezmoi 19 (35.8) 0 (0.0) 17 (32.1) 6 (11.3) 41 (31.1) 2 (1.5) 41 (31.1) 8 (6.1) 55 (40.4) 1 (0.7) 34 (25.0) 8 (5.9) 33 (44.6) 1 (1.4) 16 (21.6) 4 (5.4) 23 (39.0) 0 (0.0) 17 (28.8) 1 (1.7) 9 (36.0) 0 (0.0) 2 (8.0) 5 (20.0) 6 (37.5) 0 (0.0) 5 (31.3) 1 (6.3) 2 (50.0) 1 (25.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 188 (37.4) 5 (1.0) 135 (26.8) 34 (6.8) 115 (35.8) 3 (0.9) 92 (28.7) 22 (6.9) 73 (40.1) 2 (1.1) 43 (23.6) 12 (6.6)

Total 53 (100.0) 132 (100.0) 136 (100.0) 74 (100.0) 59 (100.0) 25 (100.0) 16 (100.0) 4 (100.0) 2 (100.0) 1 (100.0) 1 (100.0) 503 321 (100.0) 182 (100.0)

Tableau 14 : Consommation dalcool selon lorientation sexuelle

Parfois Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Transgenre Total 96 (25.4) 29 (37.2) 7 (70.0) 9 (25.0) 0 (0.0) 141 (28.0)

Consommation dalcool : Nombre (%) Socialement Souvent Non Demandezmoi 151 (39.9) 5 (1.3) 99 (26.2) 27 (7.1) 18 (23.1) 0 (0.0) 27 (34.6) 4 (5.1) 2 (20.0) 0 (0.0) 1 (10.0) 0 (0.0) 17 (47.2) 0 (0.0) 8 (22.2) 2 (5.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 188 (37.4) 5 (1.0) 135 (26.8) 34 (6.8)

Total 378 (100.0) 78 (100.0) 10 (100.0) 36 (100.0) 1 (100.0) 503

Tableau 15 : Pratiques sexuelles protges et consommation dalcool

Toujours Alcool : Parfois Socialement Souvent Non Demandez-moi Total 117 (83.0) 169 (89.9) 4 (80.0) 108 (80.0) 9 (26.5) 407 (80.9)

Rapports sexuels protgs : Nombre (%) Parfois A discuter Demandez-moi 4 (2.8) 0 (0.0) 1 (20.0) 4 (3.0) 0 (0.0) 9 (1.8) 11 (7.8) 10 (5.3) 0 (0.0) 4 (3.0) 2 (5.9) 27 (5.4) 9 (6.4) 9 (4.8) 0 (0.0) 19 (14.1) 23 (67.6) 60 (11.9)

Total 141 (100.0) 188 (100.0) 5 (100.0) 135 (100.0) 34 (100.0) 503

Consommation de drogues Les options proposes par Gaydar concernant la consommation de drogues sont les suivantes : Jamais , Socialement , Souvent , Demandez-moi . La catgorie demandez-moi est difficile interprter mais en tenant compte du fait que la consommation de drogues est illgale et svrement punie Maurice, et dautre part quelle peut tre considre comme ngative par dautres HSH, il est fort possible quune proportion non ngligeable de ceux qui rpondent demandez-moi consomment de la drogue. Le Tableau 16 prsente les pourcentages pour chaque catgorie. Des pourcentages faibles admettent consommer la drogue socialement (2.8%) ou souvent (0.2%) ; 16.5% des personnes disent demandez-moi . Une analyse par tranches dge rvle que la consommation de drogues est admise par 3.4% des personnes ges de moins de 29 ans et par 2.2% des personnes ges de plus de 29 ans (Tableau 17). Toutefois il semble quil sagit de cas rares : 11 personnes parmi la tranche jeune et 4 parmi la tranche plus ge. Par ailleurs une proportion

327

ANNEXES

plus leve des plus de 29 ans ne rpond pas la question (19.2%) contre 15% pour ceux qui ont 29 ans ou moins. La consommation de drogues ne semble pas tre particulirement associe lorientation sexuelle car les pourcentages plus levs de consommation de drogues chez les bisexuels , les curieux et les ouvert tout reprsentent des diffrences peu significatives (Tableau 18). Les pourcentages dhommes ne rpondant pas la question sont similaires pour chaque orientation sexuelle. Le (Tableau 19) indique toujours sur la base dun trs petit chantillon un pourcentage moins lev de personnes ayant toujours des rapports sexuels protgs parmi les consommateurs de drogue : 64.3% contre 80.9 pour lchantillon total.
Tableau 16 : Consommation de drogues

Consommation de drogues Jamais Socialement Souvent Demandez-moi Total

Nombre (%) 405 (80.5) 14 (2.8) 1 (0.2) 83 (16.5) 503 (100.0)

Tableau 17 : Consommation de drogues selon lge

18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ Total 29 ans > 29 ans

Jamais 42 (79.2) 109 (82.6) 111 (81.6) 60 (81.1) 49 (83.1) 16 (64.0) 15 (93.8) 1 (25.0) 1 (50.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 405 (80.5) 262 (81.6) 143 (78.6)

Consommation de drogues : Nombre (%) Socialement Souvent Demandez-moi 2 (3.8) 0 (0.0) 9 (17.0) 4 (3.0) 1 (0.8) 18 (13.6) 4 (2.9) 0 (0.0) 21 (15.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 14 (18.9) 2 (3.4) 0 (0.0) 8 (13.6) 2 (8.0) 0 (0.0) 7 (28.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (6.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (75.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 14 (2.8) 1 (0.2) 83 (16.5) 10 (3.1) 1 (0.3) 48 (15.0) 4 (2.2) 0 (0.0) 35 (19.2)

Total 53 (100.0) 132 (100.0) 136 (100.0) 74 (100.0) 59 (100.0) 25 (100.0) 16 (100.0) 4 (100.0) 2 (100.0) 1 (100.0) 1 (100.0) 503 321 (100.0) 182 (100.0)

Tableau 18 : Consommation de drogues selon lorientation sexuelle

Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Transgenre Total

Jamais 306 (81.0) 63 (80.8) 7 (70.0) 29 (80.6) 0 (0.0) 405 (80.5)

Consommation de drogues : Nombre (%) Socialement Souvent Demandez-moi 9 (2.4) 0 (0.0) 63 (16.7) 2 (2.6) 1 (1.3) 12 (15.4) 1 (10.0) 0 (0.0) 2 (20.0) 2 (5.6) 0 (0.0) 5 (13.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 14 (2.8) 1 (0.2) 83 (16.5)

Total 378 (100.0) 78 (100.0) 10 (100.0) 36 (100.0) 1 (100.0) 503

Tableau 19 : Pratiques sexuelles protges et consommation de drogues

Toujours Drogues : Jamais Socialement Souvent Demandez-moi Total 356 (87.9) 9 (64.3) 0 (0.0) 42 (50.6) 407 (80.9)

Rapports sexuels protgs : Nombre (%) Parfois A discuter Demandez-moi 5 (1.2) 2 (14.3) 0 (0.0) 2 (2.4) 9 (1.8) 18 (4.4) 1 (7.1) 0 (0.0) 8 (9.6) 27 (5.4) 26 (6.4) 2 (14.3) 1 (100.0) 31 (37.3) 60 (11.9)

Total 405 (100.0) 14 (100.0) 1 (100.0) 83 (100.0) 503

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3. DISCUSSION
La population de HSH qui utilisent Gaydar nest pas reprsentative de lensemble des HSH de lle Maurice puisquelle exclut tous les HSH qui nont pas accs linternet ou qui, mme sils ont accs linternet, nont pas recours des sites comme Gaydar pour rencontrer dautres HSH. Ainsi il aura t remarqu que nous navons pas calcul dintervalles de confiance ou de tests pour mesurer si lcart statistique est significatif qui seraient pertinents dans le cas dun chantillon reprsentatif. Etant donn limportance numrique de la population tudie (N=503), les donnes disponibles sur Gaydar permettent toutefois de dresser un profil dune partie non ngligeable des HSH lle Maurice et de certaines de leurs pratiques. Lanalyse des profils des 503 HSH utilisateurs de Gaydar lIle Maurice rvle les lments suivants : On constate dabord que limmense majorit des utilisateurs de Gaydar se dfinissent comme homo ( gay en anglais) (75.1%) et bisexuels (15.5%). Seulement 9.2% se disent curieux ou ouverts tout , cest--dire quils refusent de sidentifier une orientation sexuelle. Ils se considrent probablement comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec dautres hommes. Il y avait un seul transgenre inscrit sur le site au moment de lenqute. Lge ninfluence pas lorientation sexuelle, cest--dire que la rpartition des utilisateurs par orientation sexuelle est sensiblement la mme suivant les tranches dge. Concernant lge des utilisateurs de Gaydar, on remarque quils sont jeunes avec un ge moyen de 28.6 ans et un ge mdian de 27 ans. La majorit des hommes inscrits ont entre 20 et 29 ans. Ceci nest pas tonnant dans la mesure o dans lensemble les jeunes utilisent plus facilement linternet. Les HSH qui utilisent Gaydar appartiennent toutes les communauts prsentes lle Maurice mme sil nest pas possible de dire prcisment la rpartition par communauts dans la mesure o les options proposes par Gaydar pour remplir le champ Origines ethniques ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises lle Maurice. Les statistiques disponibles ne permettent pas de connatre en dtails les pratiques sexuelles des HSH qui utilisent Gaydar, en revanche on sait que 19.8% de ceux qui ont renseign le champ sur leur(s) rle(s) sexuel(s) prfr(s) pratiqueraient surtout la pntration anale passive passifs/auto-reverse et passifs ), 29.2% pratiqueraient surtout la pntration anale active, actifs/auto-reverse et actifs ) et 55.8% pratiqueraient les deux. Les HSH de la population qui sidentifient comme bisexuels pratiqueraient surtout la pntration anale active ( actifs , actifs/auto-reverse ), ceux qui sidentifient comme homos pratiqueraient la pntration passive et la pntration active dans les mmes proportions. Les hommes qui se disent curieux et ouverts tout se disent avant tout auto-reverse et pratiquent la pntration anale active, mais le nombre de HSH dans cette catgorie tait trop limit pour en tirer des conclusions (46). On remarque toutefois quun pourcentage lev des utilisateurs de Gaydar ne donne pas dinformations au sujet de leurs pratiques sexuelles (22.3%). Des donnes sont disponibles sur les facteurs de risque par rapport linfection VIH suivants : Lutilisation de prservatifs La circoncision La consommation dalcool La consommation de drogues La grande majorit des HSH qui utilisent Gaydar disent avoir toujours des rapports sexuels protgs (80.9%). Les HSH qui sidentifient comme bisexuels seraient ceux qui sont les plus nombreux a toujours se protger (87.2%) devant ceux qui sidentifient comme gay (80.2%) et les HSH ouverts tout (75.0%). De faon gnrale les donnes rvlent que les HSH pratiquant surtout la pntration anale active sont plus nombreux toujours se protger que les HSH qui pratiquent surtout la pntration anale passive (87.1% contre 82.0%). Ainsi les HSH pratiquant exclusivement la pntration anale passive seraient les moins nombreux a toujours se protger (76.0%). Toutefois selon les donnes ce sont aussi les HSH qui se disent auto-reverse qui pratiquent la fois la pntration anale passive et active ( auto-reverse ) qui se protgent le plus (88.9%).

329

ANNEXES

Lanalyse des donnes sur le niveau de protection par rapport aux rles sexuels est donc dlicate. Lanalyse du niveau de protection par rapport lge ne rvle pas de diffrences de comportement significatives en fonction des tranches dge. Ces donnes sont de toute faon manier avec beaucoup de prcautions car il peut y avoir une diffrence entre lutilisation des prservatifs avoue sur Gaydar et lutilisation relle, en effet dire quon se protge peut tre un moyen de montrer quon est responsable, quon est en bonne sant de faon attirer des partenaires sexuels potentiels. La majorit des utilisateurs de Gaydar indiquent quils ne sont pas circoncis (54.7%). Toutefois un pourcentage important refuse de donner linformation dans leur profil (28.4%). Cest peut-tre parce labsence de prpuce est un facteur qui peut influencer lattirance sexuelle chez certains HSH. Seulement 1.0% des HSH qui utilisent Gaydar disent consommer de lalcool souvent. 65.4% disent en consommer parfois ou socialement . Les donnes sur la consommation dalcool sont interprter avec prcaution en raison de la subjectivit de notions telles que parfois ou socialement . Toutefois la consommation dalcool ne semble pas tre associe avec des prises de risque leves lors des rapports sexuels, en effet le pourcentage de ceux qui consomment de lalcool souvent et socialement et qui pratiquent toujours des rapports sexuels protgs (89.6%) est plus lev que chez ceux qui disent consommer de lalcool parfois (83.0%) et chez les non-consommateurs dalcool (80.0%). On note toutefois une corrlation leve entre les personnes ayant slectionn loption demandez-moi la fois concernant leur consommation dalcool et concernant la pratique de rapports sexuels protgs : une hypothse vrifier serait que les mmes personnes qui ont tendance rvler peu dinformations dans les deux champs, consomment effectivement de lalcool et nutilisent pas systmatiquement de prservatifs. Cest un biais de Gaydar qui incite les utilisateurs du site se prsenter sous leur meilleur jour pour sduire dautres utilisateurs. La consommation de drogues est admise par seulement 3.0% des HSH qui utilisent Gaydar. Toutefois 16.5% choisissent de rpondre par loption demandez-moi . Tenant compte du fait que la consommation de drogues est illgale et svrement punie Maurice, et dautre part quelle peut tre considre comme ngative par dautres HSH, une hypothse est quune proportion non ngligeable de ceux qui rpondent demandez-moi consomment de la drogue. Les donnes ne rvlent aucune tendance en matire de corrlation entre la consommation de drogues et la non- utilisation de prservatifs. Conclusion On constate que la population des HSH qui utilisent linternet pour rencontrer des partenaires amoureux ou bien seulement sexuels est donc constitue en grande majorit dhommes jeunes. Ils saffirment majoritairement en tant que gay, au moins sur linternet puisque cest un espace virtuel qui a lavantage dtre relativement anonyme et protg et qui peut offrir le sentiment dappartenance une communaut. Le fait que les utilisateurs de Gaydar sachent utiliser linternet et quils aient un accs rgulier linternet indique aussi quils appartiennent une catgorie sociale relativement aise et duque. Cest peut-tre ce niveau dducation relativement lev qui explique en partie les taux importants dutilisation du prservatif, quelles que soient les pratiques sexuelles de pntration. On constate toutefois que 19.1% de HSH ne disent pas utiliser des prservatifs de faon systmatique. Il est aussi fort probable que ce pourcentage soit plus lev dans la mesure o beaucoup de HSH donnent sur le site des informations qui doivent influencer positivement leur recherche de partenaires. Dautres comportements qui peuvent influencer la prise de risques lors des rapports sexuels, comme la consommation dalcool et de drogues, existent chez les HSH, surtout la prise dalcool, mais des tudes socio-comportementales plus approfondies sont ncessaires pour dterminer si ces comportements ont un impact sur labsence dutilisation de prservatifs pendant les rapports sexuels et dans quelle proportion. Le pourcentage de HSH qui nutilisent pas de prservatifs pendant les rapports sexuels montre aussi la ncessit dactions de sensibilisation cibles sur linfection VIH et les IST en gnral.

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ANNEXES

E. ANALYSE DES DONNEES SUR LES CONSOMMATEURS DHERONE AUX SEYCHELLES A PARTIR DUNE BASE DE DONNEES DES PATIENTS HERONOMANES QUI ONT CONSULTE AU SERVICE PSYCHIATRIQUE DE LHOPITAL VICTORIA ENTRE DECEMBRE 2007 ET JUIN 2008 Auteurs du rapport : Christophe Cornu et Matthew Greenall 1. METHODOLOGIE
Face une augmentation exponentielle du nombre de patients qui consultent au service psychiatrique de 71 lhpital Victoria aux Seychelles pour une dpendance lhrone, des membres de lquipe mdicale ont dcid fin 2007 de dcrire un certain nombre de caractristiques de ces patients consommateurs dhrone afin de mieux comprendre leur profil tant au niveau sociodmographique quen termes de comportements de prise dhrone et dautres substances psycho-actives, y compris lalcool. Lorsquun patient se prsente la consultation du service psychiatrique, un mdecin note donc systmatiquement les informations suivantes au cours de la consultation : Le prnom Lge et/ou la date de naissance Le sexe Le district o vit le patient La/les personne(s) avec qui vit le patient Le niveau dinstruction La situation en termes demploi, cest--dire si le patient travaille ou sil est au chmage et ventuellement le type demploi occup La consommation dalcool, cest--dire si le patient est ou a t alcoolique Lge auquel le patient a commenc consommer de lalcool La/les premire(s) drogue(s) illicite(s) consomme(s) par le patient Lge auquel le patient a commenc consommer cette/ces drogue(s) La/les drogue(s) illicite(s) consomme(s) par le patient au moment de la consultation Pour lhrone, lge auquel le patient a commenc en consommer Les problmes psychologiques et/ou psychiatriques rencontrs par le patient Lge auquel ces problmes ont t diagnostiqus Eventuellement dautres membres de la famille qui consommeraient galement une/des drogue(s) illicite(s) La/les source(s) dapprovisionnement en drogues illicites : achat, par lintermdiaire de parents, ou damis Le budget quotidien consacr par le patient lachat de drogues illicites 72 Lantriorit dun traitement de dsintoxication du patient au centre Mont Royal Le nombre dadmissions au centre Mont Royal La base de donnes contient des informations sur 56 personnes qui ont consult au service psychiatrique de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 et qui consomment de lhrone. Pour chaque patient, un mdecin note les informations manuellement sur des formulaires prtablis. Lquipe du service psychiatrique nous a remis des copies de ces formulaires pour la priode de dcembre 2007, date laquelle elle a commenc collecter les donnes, jusqu juin 2008, date de la visite de lun des Dr. Daniella Malulu, Chef du service de psychiatrie et Dr. Kapuwatte Sanjaya, mdecin du service de psychiatrie 72 Le centre Mont Royal est le seul centre de dsintoxication aux Seychelles. Prvu lorigine pour les alcooliques, il a vu augmenter le nombre de patients consommateurs de cannabis. En 2008 la majorit des patients traits sont consommateurs dhrone.
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331

ANNEXES

consultants de lONUSIDA charg de mener lanalyse situationnelle des populations les plus exposes au risque dinfection par le VIH aux Seychelles. Pour cette priode la base de donnes comprenait 73 entres, soit 73 patients ayant consult, dont 56 taient des consommateurs dhrone, ce qui quivaut 76.71% du total des patients ayant consult. Parmi les autres patients vus en consultation 7 taient consommateurs dautres drogues que lhrone, 3 avaient des problmes dalcool et 7 avaient des troubles psychologiques tels que la dpression ou la schizophrnie lis ou non la consommation dalcool. Notre analyse concerne donc uniquement les 56 patients consommant de lhrone. Pour les 56 patients, un consultant a saisi sur une feuille Excel les informations disponibles sur les formulaires fournis par lquipe mdicale du service psychiatrique pour un certain nombre de variables (voir ci-dessous). Certaines variables ont t codifies pour les transformer de variables continues en variables catgoriques (ex. transformation du variable ge en tranches dge de 5 ans) avant dtre exportes vers le logiciel Epidata pour un traitement statistique et une analyse des associations entre les diffrentes variables. Justification du choix des champs pour lanalyse des donnes disponibles sur la base de donnes du service de psychiatrie de lhpital Victoria Les champs de la base de donnes qui ont t retenus pour lanalyse sont les suivants : Lge et/ou la date de naissance (transform en tranches dge de 5 ans) Le sexe Le district o vit le patient La/les personne(s) avec qui vit le patient Le niveau dinstruction La situation en termes demploi, cest--dire si le patient travaille ou sil est au chmage et ventuellement le type demploi occup La consommation dalcool, cest--dire si le patient est ou a t alcoolique La/les premire(s) drogue(s) illicite(s) consomme(s) par le patient Lge auquel le patient a commenc consommer cette/ces drogue(s) (transform en tranches dge de 5 ans) La/les drogue(s) illicite(s) consomme(s) par le patient au moment de la consultation Pour lhrone, lge auquel le patient a commenc en consommer (transform en tranches dge de 5 ans) Eventuellement dautres membres de la famille qui consommeraient galement une/des drogue(s) illicite(s) (transform en variable binaire : oui/non) La/les source(s) dapprovisionnement en drogues illicites : achat, par lintermdiaire de parents, ou damis Le budget quotidien consacr par le patient lachat de drogues illicites (transform en fourchettes de 100 Roupies) Lantriorit dun traitement de dsintoxication du patient au centre Mont Royal Seuls les champs suivants ont t exclus de lanalyse car il a t jug quils napportaient pas dinformations essentielles sur les consommateurs dhrone dans le cadre de lanalyse situationnelle : Le prnom Lge auquel le patient a commenc consommer de lalcool Les problmes psychologiques et/ou psychiatriques rencontrs par le patient Lge auquel ces problmes ont t diagnostiqus Le nombre dadmissions au centre Mont Royal Les champs slectionns lont t pour les raisons suivantes : Ils permettent de dfinir le profil sociodmographique de base des hronomanes inscrites dans la base de donnes : ge, sexe, niveau dinstruction, situation en termes demploi, personne(s) avec qui vit le consommateur, zones dhabitation Ils dcrivent galement les comportements en termes de consommation de substances psycho-actives en gnral et dhrone en particulier. Limites mthodologiques Tous les champs de la base de donnes nont pas t renseigns de faon systmatique par lquipe mdicale du service de psychiatrie de lhpital Victoria, il existe donc parfois des lacunes.

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ANNEXES

La question du mode de prise de lhrone (fume, inhale, injecte), essentielle pour une meilleure comprhension du risque dinfection au VIH, a t pose quelques patients, puis elle a t abandonne. Il est donc difficile de connatre partir de cette base de donnes combien de consommateurs dhrone linjectent toutefois lquipe mdicale estime quenviron 5 des 56 consommateurs dhrone enregistrs dans la base de donnes linjecteraient, soit 8.92%. On ne sait pas non plus si ces patients sinjectent seuls ou en groupe, sils partagent du matriel dinjection, et combien de fois ils sinjectent par jour. Dans la description des autres drogues consommes par les usagers dhrone, lquipe mdicale a distingu, la cocane, le cannabis, le haschisch et la marijuana, alors quen fait le haschisch et la marijuana 73 sont simplement deux formes diffrentes du cannabis . Cette confusion a rendu la saisie complique dans la mesure o dans bien des cas il tait impossible de savoir si un usager dhrone avait par exemple commenc par consommer du cannabis sous forme de marijuana ou de haschich. La prise de cocane na t rapporte pour aucune personne figurant dans la base de donnes. Lors de la saisie des donnes dans le logiciel Epidata, certaines incohrences ont t constates au niveau des donnes : par exemple, des incohrences logiques entre lge dune personne et lge laquelle elle a commenc prendre de la drogue. Dans ces cas, les deux informations incohrentes ont t supprimes (car il est impossible de savoir laquelle tait juste) et remplaces par le code non-rponse . Il est galement possible que des erreurs non-dtectables existent parmi les donnes restantes.

2. RESULTATS 2.1 LES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DE BASE DES CONSOMMATEURS DHERONE AYANT CONSULTE AU SERVICE PSYCHIATRIQUE DE LHOPITAL VICTORIA
Sur les 56 personnes inscrites dans la base de donnes, 51 sont des hommes et 5 sont des femmes, soit une proportion de 91.1% dhommes et un ratio de 10.2 : 1 en faveur des hommes. Le Tableau 20 montre que la moyenne dge des personnes inscrites est de 27.5 ans, la mdiane de 26. Toutefois, on constate que ces valeurs sont bien infrieures chez les cinq femmes. Lorsque les personnes inscrites sont classes dans des tranches dge de cinq ans, lon observe que la plus grande concentration de personnes se trouve dans la tranche dge de 25-29 ans.
Tableau 20 : Distribution dge des personnes inscrites (n=5674)

Age moyen (mdian) Hommes Femmes Total Tranche dge 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45 ans et au-del
73

27.9 (26) 22.8 (21) 27.5 (26) Distribution par tranche dge Nombre de personnes (%) 10 (17.9) 11 (19.6) 19 (33.9) 6 (10.7) 6 (10.7) 2 (3.6) 2 (3.6)

Marijuana (herbe, ganja ou gandia) : ce sont les feuilles, tiges et sommits fleuries du cannabis, simplement sches. Elles se fument gnralement mlanges du tabac. Haschisch (shit) : cest la rsine du cannabis qui est obtenue partir des sommits fleuries de la plante. Elle se prsente sous la forme de plaques compresses, barrettes de couleur verte, brune ou jaune selon les rgions de production. Elle se fume aussi gnralement mlange du tabac. 74 Dans certains cas, les informations ne sont pas prsentes pour lensemble des 56 personnes inscrites. Dans ces cas les tableaux, les moyennes et les pourcentages sont prsents uniquement pour les personnes o les informations sont disponibles.

333

ANNEXES

Total

56 (100)

24 Districts dhabitation diffrents sont inscrits dans la base de donnes. Le district o habite le plus de personnes est Cascade (10 personnes) ; les autres districts o les personnes inscrites sont les plus concentres sont Point Larue (6 personnes) et La Digue (5 personnes). Plusieurs districts nhbergent quune seule personne inscrite dans la base de donnes.
Tableau 21 : Distribution selon zones dhabitation (n=56)

District Anse aux Pins Anse Boileau Baie Lazare Bel Air Belonie Bougainville Cascade Grand Anse La Digue La Louise La Retraite Les Mamelles Majoie Mt Buxton Plaisance Pointe Larue Port Glaud Praslin Rivire Anglaise Roche Bois Roche Caman Saint Louis Sansouci

Nombre dhabitants 4 3 1 2 1 1 10 1 5 1 1 4 1 4 1 6 1 2 1 1 1 3 1

La grande majorit des personnes inscrites a complt au moins le niveau secondaire dinstruction (96% de 53 personnes ; les donnes pour trois personnes ne sont pas inscrites). 38% sont instruits au-del du niveau secondaire (Tableau 22). Concernant lemploi, 61.8% des personnes rpondant cette question sont employs. Une plus grande proportion des femmes sont sans emploi (Tableau 23).
Tableau 22 : Niveau dducation selon tranche dge (n=53)

15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45 ans + Total

Niveau dducation personnes/(%) par tranche d'ge Ecole primaire Ecole National Youth Ecole secondaire Service polytechnique 0 (0.0) 7 (87.5) 1 (12.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 10 (90.9) 0 (0.0) 1 (9.1) 1 (5.3) 12 (63.2) 2 (10.5) 4 (21.1) 0 (0.0) 1 (16.7) 5 (83.3) 0 (0.0) 1 (16.7) 1 (16.7) 2 (33.3) 2 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 2 (3.8) 31 (58.5) 10 (18.9) 10 (18.9)

Total 8 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) 6 (100.0) 6 (100.0) 2 (100.0) 1 (0.0) 53

Tableau 23 : Situation demploi (n=55)

334

ANNEXES

Hommes Femmes Total Types demploi occups

Nombre (%) ayant un emploi 32 (64) 2 (40.0) 34 (61.8)

Nombre (%) sans emploi 18 (36) 3 (60.0) 21 (38.2)

Total 50 (100.0) 5 (100.0) 55

Le type demploi nest pas toujours renseign dans la base de donnes. Parmi les professions les plus cites on trouve les ouvriers (6), les pcheurs (5), des mtiers manuels comme mcanicien (2) ou charpentier, des vendeurs de fruits (2), un chauffeur de taxi et un enseignant. Une minorit des personnes inscrites (3%) vivent seules, une large majorit (62.5%) dentre elles vivent avec des parents, les autres vivant avec un conjoint.
Tableau 24 : Informations sur lhabitat (n=56)

Avec qui vit Parents Epoux/se Concubin(e)/petit(e) ami(e) Seul(e)

Nombre (%) 35 (62.5) 4 (7.1) 14 (25.0) 3 (5.4)

2.2 LES COMPORTEMENTS EN MATIERE DE PRISE DE DROGUES ILLICITES

Les personnes inscrites dans la base de donnes ont diffrents types de comportements en matire de prise de drogue et dalcool. Concernant la drogue tout dabord, un peu moins de 40% consomment exclusivement de lhrone, les autres consommant en mme temps de lhrone et du cannabis. La consommation de la cocane est apparemment inexistante. Parmi les personnes inscrites, 37.5% consomment galement de lalcool. La consommation dalcool est marginalement plus pratique chez ceux qui consomment de lhrone mais pas du cannabis (Tableau 25).
Tableau 25 : Polytoxicomanie et consommation dalcool (n=56)

Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Par tranche dge : Age 15-19 ans (n=11) Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Age 20-24 ans (n=11) Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Age 25-29 ans (n=18) Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Age 30-34 ans (n=6)

Hrone exclusivement nombre (%) 9 (40.9) 13 (59.1) 22 (100%) Hrone exclusivement 0 (0.0) 2 (100.0) 2 (100.0) Hrone exclusivement 3 (75.0) 1 (25.0) 4 (100.0) Hrone exclusivement 3 (33.3) 6 (66.7) 9 (100.0) Hrone

Hrone+cannabis nombre (%) 12 (35.3) 22 (64.7) 34 (100%) Hrone+cannabis 2 (25.0) 6 (75.0) 8 (100.0) Hrone+cannabis 3 (42.9) 4 (57.1) 7 (100.0) Hrone+cannabis 4 (40.0) 6 (60.0) 9 (100.0) Hrone+cannabis

Total

21 (37.5) 35 (62.5) 56 Total 2 (20.0) 8 (80.0) 10 Total 6 (54.5) 5 (45.5) 11 Total 7 (36.8) 12 (63.2) 19 Total

335

ANNEXES

Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Age 35-39 ans (n=6) Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total Age 40-44 ans (n=4) Consomme lalcool Ne consomme pas lalcool Total

exclusivement 0 (0.0) 2 (100.0) 2 (100.0) Hrone exclusivement 2 (66.7) 1 (33.3) 3 (100.0) Hrone exclusivement 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (100.0)

2 (50.0) 2 (50.0) 4 (100.0) Hrone+cannabis 0 (0.0) 3 (100.0) 3 (100.0) Hrone+cannabis 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (100.0)

2 (33.3) 4 (66.7) 6 Total 2 (33.3) 4 (66.7) 6 Total 2 (50.0) 2 (50.0) 4

Dans la grande majorit des cas (51 personnes, 91.1%) la premire drogue consomme tait le cannabis. Dans les autres cas, la premire drogue consomme tait lhrone ou (dans un seul cas) lhrone et le cannabis en mme temps. Le Tableau 26 reprsente les tendances de consommation de premire drogue par tranche dge.
Tableau 26 : Premire drogue consomme par tranche dge (n=56)

Tranche d'Age 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ Total

Premire drogue : cannabis nombre (%) 8 (80.0) 10 (90.9) 19 (100.0) 6 (100.0) 5 (83.3) 1 (50.0) 2 (100.0) 51 (91.1)

Premire drogue : hrone nombre (%) 2 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (16.7) 1 (50.0) 0 (0.0) 4 (7.1)

Premire drogue : hrone + cannabis nombre (%) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.8)

Total

10 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) 6 (100.0) 6 (100.0) 2 (100.0) 2 (100.0) 56

En moyenne, lge de consommation de la premire drogue est de 17.9 ans. Pour ceux qui ont commenc par 75 lhrone (n=5), la moyenne dge est de 25.5 ans , tandis-que pour ceux qui ont commenc par le cannabis la moyenne dge est de 17.3 ans. Lge moyen auquel les patients ont commenc consommer de lhrone est de 24 ans (n=47) et le mdian est de 21. Ces chiffres sont plus levs chez les hommes (moyenne 24.1, mdian 21 ; n=45) que chez les femmes (moyenne 22; n=2). Si lon compare lge de premire prise de drogue chez les personnes consommant uniquement de lhrone et chez les polytoxicomanes, lon constate que les moyennes et mdianes sont lgrement plus leves chez les consommateurs exclusifs dhrone : moyenne et mdiane de 18.3 et 18 chez les consommateurs exclusifs dhrone (n=20) contre moyenne et mdiane de 17.7 et 17 pour les polytoxicomanes (n=34). Lintervalle entre la consommation de la premire drogue et la consommation dhrone varie de manire considrable : entre 0 et 21 ans. Lintervalle moyen est de 6.1 ans.

75

Informations sur lge disponibles sur 4 personnes seulement.

336

ANNEXES

Tableau 27 : intervalles entre prise de la premire drogue et prise dhrone, par tranche dge

Tranche d'Age 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ Moyenne totale

Nombre de personnes 8 7 16 6 5 2 2 46

Intervalle moyenne en annes 1.5 4.6 4.5 10.5 7.8 10.5 21.0 6.1

Dans la majorit des cas (51/54), les consommateurs dhrone achtent la drogue ; quelques personnes lobtiennent travers des amis ou des parents. Les informations sur le budget consacr lachat de drogues rvlent que les dpenses moyennes quotidiennes sont trs varies, avec une mdiane tournant autour de 300 roupies par jour. Une moyenne prcise ne peut pas tre calcule puisque les informations recueillies dans la base de donnes sont souvent sous forme de fourchettes plutt que de montants prcis. La distribution de personnes ayant un budget dans chaque fourchette se trouve dans le Tableau 28. Une comparaison des niveaux de dpense entre les consommateurs exclusifs dhrone et les polytoxicomanes ne rvle pas de diffrences videntes (Tableau 29).
Tableau 28 : Fourchettes budgtaires quotidiennes, par tranche dge (n=54)

Fourchette budgtaire Dpense moyenne Drogue obtenue gratuitement 100 Roupies Entre 100-200 Roupies Entre 200-300 Roupies Entre 300-400 Roupies Entre 400-500 Roupies Entre 500-1000 Roupies Entre 1000-1500 Roupies >1500 Roupies Total

Nombre de personnes (%) 15-19 20-24 25-29 ans ans ans 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (33.3) 0 (0.0) 2 (22.2) 2 (22.2) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 9 (100.0) 2 (18.2) 2 (18.2) 1 (9.1) 4 (36.4) 1 (9.1) 1 (9.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 11 (100.0) 1 (5.6) 5 (27.8) 3 (16.7) 1 (5.6) 3 (16.7) 4 (22.2) 0 (0.0) 1 (5.6) 18 (100.0)

30-34 ans 0 (0.0) 1 (16.7) 0 (0.0) 2 (33.3) 1 (16.7) 2 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (100.0)

35-39 ans 0 (0.0) 1 (16.7) 0 (0.0) 1 (16.7) 1 (16.7) 2 (33.3) 0 (0.0) 1 (16.7) 0 (0.0) 6 (100.0)

40-44 ans 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (100.0)

45+ 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (100.0

Total 1 (1.9) 8 (14.8) 8 (14.8) 11 (20.4) 10 (18.5) 9 (16.7) 5 (9.3) 1 (1.9) 1 (1.9) 54

Tableau 29 : Comparaison des niveaux de dpense entre hronomanes et polytoxicomanes (n=54)

Dpense moyenne quotidienne Drogue obtenue gratuitement 100 Roupies Entre 100-200 Roupies Entre 200-300 Roupies Entre 300-400 Roupies Entre 400-500 Roupies Entre 500-1000 Roupies Entre 1000-1500 Roupies >1500 Roupies Total

Hrone uniquement (%) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (20.0) 6 (30.0) 5 (25.0) 2 (10.0) 3 (15.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 20 (100.0)

Hrone + cannabis (%) 1 (2.9) 8 (23.5) 4 (11.8) 5 (14.7) 5 (14.7) 7 (20.6) 2 (5.9) 1 (2.9) 1 (2.9) 34 (100.0)

Total

(%)
1 (1.9)

8 (14.8) 8 (14.8) 11 (20.4) 10 (18.5) 9 (16.7) 5 (9.3) 1 (1.9) 1 (1.9) 54

337

ANNEXES

Les donnes permettent galement dobserver les facteurs associs au fait davoir obtenu ou pas un traitement lhpital Mt Royal. Au total, 20 (36.4%) des personnes inscrites dans la base de donnes ont dj eu un traitement de dsintoxication. Il ny a pas dassociation apparente entre lantcdence de traitement et lge (Tableau 30). Une plus grande proportion des polytoxicomanes ont dj reu un traitement (Tableau 31).
Tableau 30 : Antcdence de traitement lhpital Mont Royal (n=55)

Tranche d'Age 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ Total

Dj reu traitement (%) 3 (30.0) 2 (20.0) 10 (52.6) 2 (33.3) 3 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 20 (36.4)

Jamais reu traitement (%) 7 (70.0) 8 (80.0) 9 (47.4) 4 (66.7) 3 (50.0) 2 (100.0) 2 (100.0) 35 (63.6)

Total (%) 10 (100.0) 10 (100.0) 19 (100.0) 6 (100.0) 6 (100.0) 2 (100.0) 2 (100.0) 55

Tableau 31 : Antcdents de traitement selon drogues consommes (n=55)

Consommateur dhrone Consommateur hrone + cannabis Total

Dj reu traitement (%) 10 (45.5) 10 (30.3) 20 (36.4)

Jamais reu traitement (%) 12 (54.5) 23 (69.7) 35 (63.6)

Total (%) 22 (100.0) 33 (100.0) 55

La dernire analyse concerne la proportion de personnes dans la base de donnes ayant dautres membres de la famille qui consomment de la drogue. Cest le cas pour un peu moins dun tiers (32.1%) des personnes inscrites dans la base de donnes. Une analyse par tranche dge ne rvle pas dassociation particulire entre la tranche dge et le fait davoir un parent qui consomme de la drogue (Tableau 32).
Tableau 32 : Consommation de drogue par des parents, par tranche dge.

Tranche d'Age 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ Total

A un/des parents qui consomment la drogue 6 (60.0) 3 (27.3) 7 (36.8) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 18 (32.1)

Na aucun parent qui consomme la drogue 4 (40.0) 8 (72.7) 12 (63.2) 6 (100.0) 4 (66.7) 2 (100.0) 2 (100.0) 38 (67.9)

Total 10 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) 6 (100.0) 6 (100.0) 2 (100.0) 2 (100.0) 56

3. DISCUSSION
La population des consommateurs dhrone qui consultent au service de psychiatrie de lhpital Victoria nest pas reprsentative de lensemble des consommateurs dhrone aux Seychelles puisque les consommateurs dhrone qui sont rfrs ou se rendraient de leur propre chef dans le service de psychiatrie pourraient prsenter des caractristiques diffrentes de ceux qui chappent aux services de sant et sociaux qui rfrent des toxicomanes au service de psychiatrie, ou de ceux qui nauraient pas de parents qui les rfreraient dans le service, ou enfin de ceux qui refusent de consulter pour un traitement. Par ailleurs la population dont on a

338

ANNEXES

tudi les caractristiques est constitue dun nombre limit de personnes (N = 56) de personnes qui ont consult au cours dune priode courte denviron 6 mois, de dcembre 2007 juin 2008. Toutefois en labsence dtudes sur les consommateurs dhrone aux Seychelles, lanalyse de la base de donnes des consommateurs dhrone ayant consult au service de psychiatrie de lhpital Victoria entre dcembre 2007 et juin 2008 permet dune part didentifier certaines caractristiques sociodmographiques de cette population ainsi que leurs comportements en matire de prise de substances psycho-actives. Ces donnes peuvent dune part tre triangules avec dautres donnes collectes auprs dinformateurs cls, soit des tmoignages soit des donnes statistiques. Elles peuvent aussi permettre de formuler des hypothses pour de futures tudes plus approfondies. On constate dabord que limmense majorit des consommateurs dhrone ayant consult le service psychiatrique de lhpital Victoria sont des hommes, soit une proportion de 91.1% dhommes et un ratio de 10.2 : 1 en faveur des hommes. Par ailleurs les consommateurs dhrone sont relativement jeunes avec une moyenne dge de 27.5 ans, et une mdiane de 26. Toutefois, on constate que les cinq femmes de la population tudie sont plus jeunes. Dans lensemble la plus grande concentration de personnes se trouve dans la tranche dge des 25-29 ans. En termes de provenance gographique des consommateurs dhrone qui ont consult le service psychiatrique de lhpital Victoria, les districts les plus reprsents sont Cascade (10 personnes), Pointe Larue (6 personnes), La Digue (5 personnes) et Anse aux Pins, les Mamelles et Mt Buxton (4 personnes chacun). La grande majorit des personnes inscrites a termin au moins ses tudes secondaires. 38% sont instruits audel du niveau secondaire. Concernant lemploi, 61.8% des personnes rpondant cette question sont employs. Les emplois qui sont gnralement cits sont des emplois peu qualifis (ouvrier, vendeur) et des mtiers manuels, surtout des pcheurs (5 hommes) ou des mcaniciens par exemple. Une plus grande proportion des femmes sont sans emploi. Seulement une minorit des personnes inscrites (3%) vivent seules, alors quune large majorit (62.5%) dentre elles vivent avec des parents, tandis que les autres vivent avec un conjoint. Ceci indique que cette population de consommateurs dhrone nest pas dsocialise puisquelle vit toujours dans un cadre familial. Lanalyse des comportements de prise de drogue rvle que 40% des membres de la population tudie consomment exclusivement de lhrone, alors que les autres sont polytoxicomanes et consomment en mme temps de lhrone et du cannabis. A la consommation de drogues sajoute par ailleurs la consommation dalcool pour 37.5% des personnes inscrites sur la base de donnes. La consommation de la cocane est apparemment inexistante. Dans la grande majorit des cas (91.1%) la premire drogue consomme tait le cannabis. Dans les autres cas, la premire drogue consomme tait lhrone ou, dans un seul cas, lhrone et le cannabis en mme temps. En moyenne, lge de consommation de la premire drogue est de 17.9 ans. Pour ceux qui ont commenc par 76 lhrone (n=5), la moyenne dge est de 25.5 ans , tandis-que pour ceux qui ont commenc par le cannabis la moyenne dge est de 17.3 ans. Lge moyen auquel les patients ont commenc consommer de lhrone est de 24 ans (n=47) et lge mdian est de 21. Ces chiffres sont plus levs chez les hommes (moyenne 24.1, mdian 21 ; n=45) que chez les femmes (moyenne 22; n=2). Si lon compare lge de premire prise de drogue chez les personnes consommant uniquement de lhrone et chez les polytoxicomanes, lon constate que les moyennes et mdianes sont lgrement plus leves chez les consommateurs exclusifs dhrone : moyenne et mdiane de 18.3 et 18 chez les consommateurs exclusifs dhrone (n=20) contre moyenne et mdiane de 17.7 et 17 pour les polytoxicomanes (n=34).

76

Informations sur lge disponibles pour seulement 4 personnes.

339

ANNEXES

Lintervalle entre la consommation de la premire drogue et la consommation dhrone varie de manire considrable : entre 0 et 21 ans. Lintervalle moyen est de 6.1 ans. Dans la majorit des cas (51/54), les consommateurs dhrone achtent la drogue ; quelques personnes lobtiennent travers des amis ou des parents. Les informations sur le budget consacr lachat de drogues rvlent que les dpenses moyennes quotidiennes sont trs varies, avec une mdiane tournant autour de 300 roupies par jour. Concernant les facteurs associs la consommation dhrone, on constate quun peu moins dun tiers (32.1%) des personnes inscrites dans la base de donnes ont dautres membres de la famille qui consomment de la drogue.

340

ANNEXES

F. ANALYSE DES DONNEES SUR LES HSH INSCRITS SUR LE SITE DE RENCONTRES GAY GAYDAR AUX SEYCHELLES Auteurs du rapport : Christophe Cornu et Matthew Greenall 1. METHODOLOGIE
Lchantillon se compose de 57 hommes de plus de 18 ans qui sont inscrits sur le site internet international de rencontres pour HSH Gaydar et qui ont indiqu comme pays Seychelles . Nous avons limit lchantillon ceux qui ont consult le site au moins une fois entre janvier et juin 2008. Les HSH qui frquentent Gaydar doivent tre inscrits soit comme membres soit comme invits ( guests ). Un invit peut consulter le site sans payer mais son accs est limit en termes de messages envoys et reus. Un membre paye des frais dabonnement, il a un accs illimit au site et bnficie de nombreux services lis lutilisation du site, comme par exemple une liste de ses contacts et des alertes automatiques quand des contacts sont eux aussi en ligne. Comme pour de nombreux sites internet, laccs se fait grce un pseudonyme et un mot de passe. Linscription sur le site consiste fournir un certain nombre de renseignements personnels qui constituent un profil et qui apparaissent lcran pour tre lus par les autres hommes qui frquentent le site. Le profil peut tre galement accompagn de photographies caractre sexuel ou non. Toutefois ces informations ne sont pas obligatoires, donc le profil de chaque homme peut comporter plus ou moins dinformations sur luimme. Par discrtion il est courant que de nombreux hommes nincluent pas de photographies dans le profil qui est visible lcran. Par ailleurs il est important de noter que les hommes qui sinscrivent peuvent donner de fausses informations, dans la mesure o il nest pas possible pour Gaydar de vrifier la vracit des informations donnes par les personnes inscrites. Par exemple il est courant que les hommes mentent sur leur ge, notamment en se rajeunissant. Les hommes qui sinscrivent doivent cependant certifier quils ont plus de 18 ans. Les donnes en ligne sont totalement anonymes sauf si bien sr les HSH inscrits incluent des photos de leur visage sur leur page personnelle, ou sils incluent leur adresse e-mail personnelle. Gaydar offre une liste de champs qui peuvent tre renseigns par les HSH inscrits sur le site sils le souhaitent. A partir des champs disponibles, les informations qui peuvent figurer sur le profil de chaque HSH sont les suivantes : Age Pays et ville Date de la dernire visite sur le site (ce champ est mis jour automatiquement par le site) Identit : les options possibles sont Homme clibataire gay , Homme clibataire bisexuel , Homme gay en couple , Homme bisexuel en couple , Groupe dhommes , etc. Profession Origines : les options possibles sont Arabes , Asie centrale , Europennes , Extrme-orient , Hispaniques , Moyen-orient , Noires , Mtisses , Autres , Demandez-moi Orientation sexuelle : les options possibles sont Homo , Bisexuel , Transgenre , Curieux , Ouvert tout Rle(s) sexuel(s) : les options possibles sont Actif , Passif , Auto-reverse (actif et passif), Actif/auto-reverse , Passif/auto-reverse Ouverture sur lorientation sexuelle ( Jai fait mon coming out ) Diffrentes informations sur lapparence physique : taille, couleur des cheveux et des yeux, taille du pnis, pilosit, etc. Circoncision Rapports protgs : les options possibles sont Toujours , Parfois , Jamais , A discuter , Demandez-moi . A noter que les versions anglophone et francophone de ce champ diffrent : en anglais

341

ANNEXES

la traduction de Rapports protgs est Safer sex qui ne signifie pas forcment la mme chose que rapports protgs , puisque la notion de Safer sex est plus large que lutilisation de prservatifs. Cest la version en anglais qui est utilise aux Seychelles. Consommation de tabac Consommation dalcool : les options possibles sont Non , Parfois , Socialement , Souvent , Demandez-moi Consommation de drogues : les options possibles sont Jamais , Socialement , Souvent , Demandez-moi Type dhomme(s) recherch(s) sur le site : les options possibles sont Homme clibataire , Homme en couple , Couple bi (Homme/femme), Groupe mixte, etc. Type de relation souhaite : les options possibles sont Relation durable , Amiti , Correspondance , Plan cul ou Plan plusieurs (cest--dire rapports sexuels occasionnels avec un ou plusieurs partenaires en mme temps) Types de pratiques et activits sexuelles Loisirs, sports pratiqus et centres dintrt

Justification du choix des champs pour lanalyse des donnes disponibles sur Gaydar Pour lanalyse des donnes sur les HSH inscrits aux Seychelles nous avons slectionn les champs suivants, pour lesquelles Gaydar nous a fourni les statistiques disponibles : Age Origines Orientation sexuelle Rle(s) sexuel(s) Circoncision Rapports (sexuels) protgs Consommation dalcool Consommation de drogues Les champs ont t choisis pour les raisons suivantes : Ces champs sont renseigns par une majorit de HSH inscrits, contrairement aux autres champs qui ne sont remplis que par une minorit. Par exemple les champs profession ou pratiques sexuelles sont souvent vides. Ces champs permettent de dresser un profil socio-dmographique basique des HSH inscrits sur le site (ge et origines). Ils permettent aussi davoir une meilleure comprhension de lidentit sexuelle des HSH inscrits sur le site Gaydar aux Seychelles (orientation sexuelle et rles sexuels) Certains champs nous donnent des indications sur les facteurs de risque en matire de transmission du VIH (circoncision, rapports sexuels protgs, consommation dalcool, consommation de drogues). Limites mthodologiques Les HSH inscrits sur Gaydar sont ceux qui ont accs linternet, en gnral leur domicile, au bureau ou chez des amis (lutilisation du site dans des cafs internet est limite pour des raisons de discrtion). Cela signifie quils sont en gnral duqus et ont un niveau de revenus plus lev que la moyenne. Ils ne reprsentent donc pas lensemble des HSH de lile Maurice. Les informations fournies par les HSH inscrits sur Gaydar ne sont pas vrifies par lditeur du site, elles peuvent donc tre fausses. Cest le cas de lge par exemple, ou des affirmations concernant les rapports sexuels protgs. Certains HSH ont tendance affirmer quils ont toujours des rapports protgs pour rassurer ceux qui les contactent mais cela ne signifie pas que dans la ralit ils utilisent toujours des prservatifs pendant les rapports sexuels. Linscription sur Gaydar nimplique par que tous les champs du profil soient remplis lors de linscription. De nombreuses informations sont donc manquantes. Dans beaucoup de cas, les HSH choisissent de renseigner les champs en cochant loption Demandezmoi . Ce choix peut correspondre plusieurs motivations : ils ne souhaitent pas cocher lun des autres options proposes par Gaydar parce quils pensent que ces autres options pourraient constituer un obstacle dventuels contacts ; les options prsentes ne leur conviennent pas ; ils pensent que linformation nest pas importante pour le type de rencontre quils souhaitent faire.

342

ANNEXES

2. RESUME DE LANALYSE DES DONNEES 2.1 LES CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DE BASE DES HSH INSCRITS SUR LE SITE GAYDAR AUX SEYCHELLES
Age des HSH inscrits sur le site Gaydar aux Seychelles Lge moyen des HSH inscrits sur le site est de 31 ans, et lge mdian est de 30 ans. La distribution selon des tranches dge est prsente dans le Tableau 2.
Tableau 33 : Distribution des ges des HSH inscrits sur le site

Tranche dge (ans) 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total

Nombre (%) 2 (3.5) 5 (8.8) 19 (33.3) 16 (28.1) 11 (19.3) 2 (3.5) 1 (1.8) 0 (0.0) 1 (1.8) 57

Les origines des HSH inscrits sur le site Gaydar aux Seychelles Les options proposes par Gaydar pour remplir le champ Origines ethniques ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises aux Seychelles, il est donc difficile dinterprter les donnes : 28.1% des hommes inscrits disent avoir des origines mtisses ce qui est comprhensible dans le contexte des Seychelles, 19.3% disent avoir des origines europennes , 8.8% disent tre noirs, mais le groupe le plus important (36.9%) choisit les options Autres et Demandez-moi .
Tableau 34 : Distribution selon les groupes ethniques

Groupe ethnique Extrme-Orient Noire Europenne Hispaniques Moyen-Orient Mtisses Autres Arabes Asie-Centrale Demandez-moi Total

N (%) 1 (1.8) 5 (8.8) 11 (19.3) 1 (1.8) 2 (3.5) 16 (28.1) 5 (8.8) 0 (0) 0 (0) 16 (28.1) 57 (100.0)

2.2 LIDENTITE SEXUELLE DES HSH INSCRITS SUR LE SITE GAYDAR AUX SEYCHELLES
Il faut rappeler que les options proposes aux HSH qui sinscrivent sur Gaydar en termes dorientation sexuelle sont les suivants : Homo ( Gay dans la version anglaise du site), Bisexuel , Transgenre , Curieux ( Curious en anglais), et Ouvert tout ( Openminded en anglais). Un HSH qui se dit Curieux ou Ouvert tout est un homme qui, mme sil a des rapports sexuels avec dautres hommes ne se dfinit ni comme gay ou homosexuel , ni comme bisexuel car contrairement aux bisexuels il est

343

ANNEXES

attir par les hommes uniquement pour le plaisir sexuel (et pas sur le plan motionnel). Il ne revendique donc aucune orientation sexuelle. En ce qui concerne le(s) rle(s) sexuel(s) dominant les options sont les suivantes : Actif , Passif , Autoreverse (actif et passif), Actif/auto-reverse , et Passif/auto-reverse . Lanalyse des donnes rvle que la grande majorit (75.4%) des hommes inscrits se considrent comme homo . La distribution selon chaque catgorie est prsente dans le Tableau 35. Les bisexuels sont en moyenne marginalement moins gs que les homos (Tableau 36 et Tableau 37) quoique ces donnes sont difficiles interprter vu le petit nombre de bisexuels.
Tableau 35 : Orientation sexuelle des hommes inscrits

Orientation sexuelle Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Total

Nombre (%) 43 (75.4) 8 (14.0) 1 (1.8) 5 (8.8) 57 (100.0)

Tableau 36 : Ages moyens et mdians des hommes inscrits selon orientation sexuelle

Orientation sexuelle Homo Bisexuel Curieux Ouvert tout Total

Age moyen (median) 31.5 (30) 27.9 (28) 30.4 (32) 31.0 (30)

Tableau 37 : Orientations sexuelles selon tranche dge

Catgorie dge 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total 29 ans >29 ans

Homo 2 (100.0) 2 (40.0) 15 (78.9) 11 (68.8) 10 (90.9) 1 (50.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 43 (75.4) 19 (73.1) 24 (77.4)

Bisexuel 0 (0.0) 2 (40.0) 3 (15.8) 3 (18.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (14.0) 5 (19.2) 3 (9.7)

Curieux 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.8) 0 (0.0) 1 (3.2)

Ouvert tout 0 (0.0) 1 (20.0) 1 (5.3) 2 (12.5) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (8.8) 2 (7.7) 3 (9.7)

Total 2 (100.0) 5 (100.0) 19 (100.0) 16 (100.0) 11 (100.0) 2 (100.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 57 26 (100.0) 31 (100.0)

Rles sexuels
Il est important de noter que pour ce champ aussi il est possible que les HSH donnent des informations fausses. En effet certains HSH ont tendance prfrer dire quils sont actifs , actifs/auto-reverse ou auto-reverse mme si en fait ils pratiquent plus la pntration passive parce quils ont plus de chance de trouver des partenaires sexuels en disant quils sont galement actifs. La distribution des rles sexuels des personnes inscrites est prsente dans le

Tableau 38 et le Tableau 39. Les rles sexuels dominante passive et active ne semblent pas tre associs avec des orientations sexuelles particulires.

344

ANNEXES

Tableau 38 : Rles sexuels des hommes inscrits

Rles sexuels Actif Actif/auto-reverse Auto-reverse Passif/auto-reverse Passif Demandez-moi Total

Nombre (%) 12 (21.1) 7 (12.3) 18 (31.6) 2 (3.5) 4 (7.0) 14 (24.6) 57 (100.0)

Tableau 39 : Rles sexuels selon lorientation sexuelle

Actif Actif/auto-reverse Auto-reverse Passif/auto-reverse Passif Demandez-moi Total Rles dominante active (Actif+Actif/autoreverse) Rles dominante passive (Passif+Passif/autoreverse)

Homo 9 (20.9) 4 (9.3) 15 (34.9) 2 (4.7) 3 (7.0) 10 (23.3) 43 (100.0) 13 (30.2)

Orientation sexuelle : Nombre (%) Bisexuel Curieux Ouvert tout 2 (25.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 2 (25.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 2 (25.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (12.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (12.5) 0 (0.0) 3 (60.0) 8 (100.0) 1 (100.0) 5 (100.0) 4 (50.0) 1 (100.0) 1 (20.0)

Total 12 (21.1) 7 (12.3) 18 (31.6) 2 (3.5) 4 (7.0) 14 (24.6) 57 19 (33.4)

5 (11.7)

1 (12.5)

0 (0.0)

0 (0.0)

6 (10.5)

Lanalyse des rles sexuels selon la tranche dge fournit une petite indication selon laquelle les rles passifs sont plus frquents chez les personnes plus ges ; toutefois le nombre de personnes ayant des rles sexuels dominante passive est sans doute trop petit pour en tirer des conclusions (les rles sexuels selon tranche dge se trouvent dans le Tableau 40, et les rles sexuels comparant les personnes ayant jusqu 29 ans et ceux ayant 30 ans et plus se trouvent dans le

Tableau 41.
Tableau 40 : Rles sexuels selon lge

Groupe dge 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total

Actif 0 (0.0) 1 (8.3) 1 (8.3) 8 (66.7) 2 (16.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 12 (100.0)

Actif/autoreverse 0 (0.0) 2 (28.6) 4 (57.1) 1 (14.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 7 (100.0)

Autoreverse 1 (5.6) 1 (5.6) 8 (44.4) 1 (5.6) 6 (33.3) 1 (5.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 18 (100.0)

Passif/auto -reverse 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (100.0)

Passif 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (50.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (100.0)

Demandezmoi 1 (7.1) 1 (7.1) 3 (21.4) 4 (28.6) 3 (21.4) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (7.1) 14 (100.0)

Total 2 (3.5) 5 (8.8) 19 (33.3) 16 (28.1) 11 (19.3) 2 (3.5) 1 (1.8) 0 (0.0) 1 (1.8) 57

345

ANNEXES

Tableau 41 : Rles sexuels selon que les HSH inscrits ont moins ou plus de 29 ans

Rles sexuels Actif Actif/auto-reverse Auto-reverse Passif/auto-reverse Passif Demandez-moi Total

29 ans 2 (16.7) 6 (85.7) 10 (55.6) 1 (50.0) 2 (50.0) 5 (35.7) 26 (45.6)

>29 ans 10 (83.3) 1 (14.3) 8 (44.4) 1 (50.0) 2 (50.0) 9 (64.3) 31 (54.4)

Total 12 (100.0) 7 (100.0) 18 (100.0) 2 (100.0) 4 (100.0) 14 (100.0) 57

2.3 LES FACTEURS DE RISQUE PAR RAPPORT A LA TRANSMISSION DU VIH

Circoncision A noter que le fait davoir un prpuce ou pas peut tre dterminant en termes de fantasmes sexuels certains HSH sont attirs uniquement par dautres HSH circoncis et dautres uniquement par ceux qui ne sont pas circoncis , do un fort pourcentage de HSH qui prfrent ne pas rpondre et laisser les options ouvertes pour ne pas compromettre une ventuelle rencontre. 17.5% des hommes inscrits se dclarent tre circoncis, 52.6% se dclarent non-circoncis. Une proportion importante, 29.8%, ne rpond pas la question. Rapports sexuels protgs
Rappelons que les options proposes par Gaydar pour remplir ce champ sont les suivantes : Toujours , Parfois , Jamais , A discuter , Demandez-moi . A noter que la rponse Demandez-moi est difficile interprter mais elle signifie en gnral que la personne ne se protge pas systmatiquement et revient peu prs la rponse A discuter . La grande majorit des hommes inscrits dit toujours pratiquer les rapports sexuels protgs (Tableau 42). 83.9% des hommes gs de plus de 29 ans disent se protger toujours, compar 76.9 des hommes gs de 29 ans et moins (Tableau 43). Il ne semble pas quil y ait de diffrences majeures dans la pratique de rapports sexuels protgs entre les hommes de diffrentes orientations sexuelles, quoique la comparaison des homos avec les petits chantillons bisexuel, curieux et ouvert reste floue (

Tableau 44). Il en est de mme pour la comparaison des taux de rapports sexuels protgs selon le rle sexuel (Tableau 45).
Tableau 42 : Pratique de rapports sexuels protgs

Rapports sexuels protgs Toujours Parfois Jamais A discuter Demandez-moi Total

Nombre (%) 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (10.5) 57 (100.0)

Tableau 43 : Rapports sexuels protgs selon lge

Rapports protgs Toujours Parfois Jamais A discuter Demandez-moi

29 ans 20 (76.9) 4 (15.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (7.7)

>29 ans 26 (83.9) 1 (3.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (12.9)

Total 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0) 0 (0) 6 (10.5)

346

ANNEXES

Total

26 (100.0)

31 (100.0)

57 (100.0)

Tableau 44 : Rapports sexuels protgs selon lorientation sexuelle

Rapports protgs Toujours Parfois Jamais A discuter Demandez-moi Total

Homo 35 (81.4) 3 (7.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (11.6) 43 (100.0)

Bisexuel 7 (87.5) 1 (12.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (100.0)

Orientation sexuelle Curieux Ouvert tout 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 3 (60.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 5 (100.0)

Total 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (10.5) 57 (100.0)

Tableau 45 : Rapports sexuels protgs selon le rle sexuel

Rapports protgs Toujours Parfois Jamais A discuter Demandezmoi Total

Actif 11 (91.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (8.3)

Actif/autoreverse 5 (71.4) 2 (28.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Autoreverse 16 (88.9) 1 (5.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.6) 18 (100.0)

Passif/autoreverse 2 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Passif 2 (50.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (25.0)

Demandez -moi 10 (71.4) 1 (7.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (21.4) 14 (100.0)

Total 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (10.5) 57

12 (100.0) 7 (100.0) Actifs protgs toujours/total actifs 16 (84.2)

2 (100.0) 4 (100.0) Passifs protgs toujours /total passifs 4 (66.7)

Consommation dalcool Les options proposes par Gaydar concernant la consommation dalcool sont les suivantes : Non , Parfois , Socialement , Souvent , Demandez-moi . 84.2% des hommes inscrits admettent consommer lalcool ; 3.5% en consomment souvent et 64.9% socialement (Tableau 46). Il ny a pas de diffrence apparente dans le niveau de consommation dalcool chez les hommes gs de 29 ans et moins, et ceux gs de plus de 29 ans (Tableau 47).
Tableau 46 : Consommation dalcool

Alcool Parfois Socialement Souvent Non Demandez-moi Total

Nombre (%) 9 (15.8) 37 (64.9) 2 (3.5) 5 (8.8) 4 (7.0) 57 (100.0)

Tableau 47 : Consommation dalcool selon lge

Consommation dalcool Parfois Socialement Souvent Non Demandez-moi

Age 29 ans 4 (15.4) 19 (73.1) 1 (3.8) 2 (7.7) 0 (0.0)

Age >29 ans 5 (16.1) 18 (58.1) 1 (3.2) 3 (9.7) 4 (12.9)

Total 9 (15.8) 37 (64.9) 2 (3.5) 5 (8.8) 4 (7.0)

347

ANNEXES

Total

26 (100.0)

31 (100.0)

57

Tableau 48 : Consommation dalcool selon lorientation sexuelle

Consommation dalcool Parfois Socialement Souvent Non Demandez-moi Total

Homo 6 (14.0) 31 (72.1) 1 (2.3) 2 (4.7) 3 (7.0) 43 (100.0)

Bisexuel 2 (25.0) 3 (37.5) 1 (12.5) 2 (25.0) 0 (0.0) 8 (100.0)

Curieux 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0)

Ouvert tout 1 (20.0) 3 (60.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 5 (100.0)

Total 9 (15.8) 37 (64.9) 2 (3.5) 5 (8.8) 4 (7.0) 57 (100.0)

Tableau 49 : Rapports sexuels protgs selon la consommation dalcool

Rapports protgs Toujours Parfois A discuter Demandezmoi Total

Parfois 6 (66.7) 1 (11.1) 0 (0.0) 2 (22.2) 9 (100.0)

Socialement 32 (86.5) 3 (8.1) 0 (0.0) 2 (5.4) 37 (100.0)

Consommation dalcool Souvent Non 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 2 (100.0) 5 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (100.0)

Demandezmoi 2 (50.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 1 (25.0) 4 (100.0)

Total 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0.0) 6 (10.5) 57

Consommation de drogues Les options proposes par Gaydar concernant la consommation de drogues sont les suivantes : Jamais , Socialement , Souvent , Demandez-moi . La catgorie demandez-moi est difficile interprter. La grande majorit des hommes inscrits (89.5%) disent ne pas consommer la drogue (Tableau 50). La consommation de drogue ne semble pas tre associe avec les hommes plus jeunes (Tableau 51) ni avec une orientation sexuelle donne (Tableau 52). Les consommateurs de drogues ne semblent pas prendre davantage de risques lors des rapports sexuels Tableau 53.
Tableau 50 : Consommation de drogue

Consommation de drogue Jamais Socialement Souvent Demandez-moi Total

Nombre (%) 51 (89.5) 1 (1.8) 0 (0) 5 (8.8) 57 (100.0)

Tableau 51 : Consommation de drogue selon lge

Consommation de drogue Jamais Socialement Souvent Demandez-moi Total

Age 29 ans 24 (92.3) 1 (3.8) 0 (0.0) 1 (3.8) 26 (100.0)

Age > 29 ans 27 (87.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (12.9) 31 (100.0)

Total 51 (89.5) 1 (1.8) 0 (0.0) 5 (8.8) 57

Tableau 52 : Consommation de drogue selon lorientation sexuelle

Consommation de drogue

Homo

Bisexuel

Curieux

Ouvert tout

Total

348

ANNEXES

Jamais Socialement Souvent Demandez-moi Total

39 (90.7) 1 (2.3) 0 (0.0) 3 (7.0) 43 (100.0)

7 (87.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (12.5) 8 (100.0)

1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0)

4 (80.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 5 (100.0)

51 (89.5) 1 (1.8) 0 (0.0) 5 (8.8) 57 (100.0)

Tableau 53 : Rapports sexuels protgs selon la consommation de drogues

Rapports protgs Toujours Parfois A discuter Demandezmoi Total

Jamais 42 (82.4) 5 (9.8) 0 (0.0) 4 (7.8) 51 (100.0)

Consommation de drogues Socialement Souvent 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Demandezmoi 3 (60.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (40.0) 5 (100.0)

Total 46 (80.7) 5 (8.8) 0 (0.0) 6 (10.5) 57

3. DISCUSSION
La population de HSH qui utilisent Gaydar nest pas reprsentative de lensemble des HSH des Seychelles puisquelle exclut tous les HSH qui nont pas accs linternet ou qui, mme sils ont accs linternet, nont pas recours des sites comme Gaydar pour rencontrer dautres HSH ou pas Gaydar spcifiquement. Ainsi il aura t remarqu que nous navons pas calcul dintervalles de confiance ou de tests pour mesurer si lcart statistique est significatif qui seraient pertinents dans le cas dun chantillon reprsentatif. En labsence de toute tude sur les HSH aux Seychelles, les donnes disponibles sur Gaydar permettent toutefois de dresser un profil dune partie des HSH aux Seychelles et de certaines de leurs pratiques. Lanalyse des profils des 57 HSH utilisateurs de Gaydar aux Seychelles rvle les lments suivants : On constate dabord que limmense majorit des utilisateurs de Gaydar se dfinissent comme homo ( gay en anglais) (75.4%) et bisexuels (14.0%). Seulement 10.6% se disent curieux ou ouverts tout , cest--dire quils refusent de sidentifier une orientation sexuelle. Ils se considrent probablement comme htrosexuels mme sils ont des rapports sexuels avec dautres hommes. Il y ny avait aucun transgenre inscrit sur le site au moment de lenqute. Concernant lge des utilisateurs de Gaydar, on remarque quils sont relativement jeunes avec un ge moyen de 31 ans et un ge mdian de 30 ans. La majorit des hommes inscrits ont entre 25 et 29 ans. Ceci nest pas tonnant dans la mesure o dans lensemble les jeunes utilisent plus facilement linternet. Les options proposes par Gaydar pour remplir le champ Origines ethniques ne correspondent pas aux catgories gnralement utilises aux Seychelles, il est donc difficile dinterprter les donnes : 28.1% des hommes inscrits disent avoir des origines mtisses ce qui est comprhensible dans le contexte des Seychelles, 19.3% disent avoir des origines europennes , 8.8% disent tre noirs, mais le groupe le plus important (36.9%) choisit les options Autres et Demandez-moi . Les statistiques disponibles ne permettent pas de connatre en dtails les pratiques sexuelles des HSH qui utilisent Gaydar, en revanche on sait que 10.5% de ceux qui ont renseign le champ sur leur(s) rle(s) sexuel(s) prfr(s) pratiqueraient surtout la pntration anale passive ( passifs/auto-reverse et passifs ), 33.4% pratiqueraient surtout la pntration anale active, ( actifs/auto-reverse et actifs ) et 47.4% pratiqueraient les deux. Les HSH de la population qui sidentifient comme bisexuels pratiqueraient surtout la pntration anale active ( actifs , actifs/auto-reverse ) (50.0%), ceux qui sidentifient comme homos pratiqueraient galement surtout la pntration la pntration active mais dans une moindre proportion (30.2%). Le nombre de HSH dans les catgories curieux et ouverts tout est trop limit pour en tirer des conclusions. On remarque galement quun pourcentage lev des utilisateurs de Gaydar ne donne pas dinformations au sujet de leurs pratiques sexuelles (24.6%).

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ANNEXES

Des donnes sont disponibles sur les facteurs de risque par rapport linfection VIH suivants : Lutilisation de prservatifs La circoncision La consommation dalcool La consommation de drogues La grande majorit des HSH qui utilisent Gaydar disent avoir toujours des rapports sexuels protgs (80.7%), mais on remarque une diffrence sensible en fonction de lge : en effet 83.9% des hommes gs de plus de 29 ans disent se protger toujours, compar 76.9% des hommes gs de 29 ans et moins. On ne remarque pas de diffrences selon lorientation sexuelle des HSH. Ces donnes sont toutefois manier avec beaucoup de prcautions car il peut y avoir une diffrence entre lutilisation des prservatifs avoue sur Gaydar et lutilisation relle, en effet dire quon se protge peut tre un moyen de montrer quon est responsable, quon est en bonne sant de faon attirer des partenaires sexuels potentiels. La majorit des utilisateurs de Gaydar indiquent quils ne sont pas circoncis (52.6%). Toutefois un pourcentage important ne donne pas dinformation sur ce sujet dans leur profil (29.8%). Seulement 3.5% des HSH qui utilisent Gaydar disent consommer de lalcool souvent. 80.7% disent en consommer parfois ou socialement . Les donnes sur la consommation dalcool sont interprter avec prcaution en raison de la subjectivit de notions telles que parfois ou socialement . En revanche 89.5% des utilisateurs de Gaydar disent ne jamais consommer de drogues. La taille rduite de la population ne permet pas de tirer de conclusions en termes de corrlation entre la prise de risques lors des rapports sexuels et consommation dalcool et/ou de drogues. Conclusion On constate que la population des HSH qui utilisent linternet pour rencontrer des partenaires amoureux ou bien seulement sexuels est donc constitue en grande majorit dhommes jeunes. Ils saffirment majoritairement en tant que gays, au moins sur linternet puisque cest un espace virtuel qui a lavantage dtre relativement anonyme et protg et qui peut offrir le sentiment dappartenance une communaut. Le fait que les utilisateurs de Gaydar sachent utiliser linternet et quils aient un accs rgulier linternet indique aussi quils appartiennent une catgorie sociale relativement aise et duque. Cest peut-tre ce niveau dducation relativement lev qui explique en partie les taux importants dutilisation du prservatif, quelles que soient les pratiques sexuelles de pntration. On constate toutefois que 19.3% de HSH ne disent pas utiliser des prservatifs de faon systmatique, et ce pourcentage monte 23.1% chez les moins de 29 ans. Il est aussi fort probable que ce pourcentage soit plus lev dans la mesure o beaucoup de HSH donnent sur le site des informations qui doivent influencer positivement leur recherche de partenaires. Dautres comportements qui peuvent influencer la prise de risques lors des rapports sexuels, comme la consommation dalcool et de drogues, existent chez les HSH, surtout la prise dalcool, mais des tudes sociocomportementales plus approfondies sont ncessaires pour dterminer si ces comportements ont un impact sur labsence dutilisation de prservatifs pendant les rapports sexuels et dans quelle proportion. Le pourcentage des HSH qui nutilisent pas de prservatifs pendant les rapports sexuels montre la ncessit dactions de sensibilisation cibles sur linfection VIH et les IST en gnral.

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ANNEXES

G. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LES COMORES

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