Prise en charge

dun chylothorax
Pierre Mordant, Marc Riquet
DES de Pneumologie Ile-de-France
Sminaire pathologie pleurale, chirurgie et poumon
le 29 mai 2009

Le
Chylechyle
: dfinition
= Sve, suc
Aristote, 4me sicle avant JC :
srosit du corps
Galien, 2me sicle aprs JC :
suc produit par la digestion
des aliments
=> Lymphe issue du systme digestif

Origine du chyle : digestion des lipides

1) Ingestion quotidienne de lipides :
60 150 g/j
80 90 % = triglycrides longues chanes
cholestrol 0,5 1 g/j
Phospholipides
vitamines liposolubles (ADEK)
acides gras insaturs

2) 95 % des lipides sont absorbs

Origine du chyle : digestion des lipides

3) Digestion intestinale
(sels biliaires et pancratiques)

micelles entoures de sels biliaires

et de diffrents produits dhydrolyse
passage enterocytaire o se
produisent de nouvelles synthses de
molcules (chylomicrons) qui vont
passer dans la lymphe.

4) Les chylomicrons (TG

chanes longues 90%) sont
drains
par
le
systme
lymphatique
vers le canal
thoracique.

Embryologie du systme
lymphatique

Plus tardif que le systme veineux S5

partir du msenchyme priveineux

partir dvaginations sacculaires de lendothlium
veineux

6 sacs lymphatiques

2 jugulaires
2 iliaques
2 msentriques

Canaux lymphatiques
thoraciques droit et
gauche

=> Grande variabilit anatomique

Canal
thoracique

Anatomie du canal thoracique

Jct cervico
thoracique

Jct V jugulo-sousclavire gche

Le long de lASC

Thorax

En avant du rachis
Oblique de dte gche

Naissance
L2-D11

Canal thoracique
+/- citerne de Pecquet

Troncs
Droit
lymphatiques
collecteurs
Rseau
priphrique

Gauche

App urinaire

Tronc intestinal

Rgion lombaire
Mb infrieurs

Netter FH - Atlas danatomie - Masson 2006

Collatrales thoraciques

Netter FH - Atlas danatomie - Masson 2006

Variations

Anatomiques

Classique... 60 - 85 %
Canal thoracique droit................. 2 - 4,5 %
Canal uniquement gauche 4,5 %
Ddoubl en bas 25 - 40 %

Physiologiques

Drainage de la lymphe et du chyle vers le rseau veineux

Dbit de 0,38 3,9 mL / min

Transfert du chyle :
Le systme lymphatique
Le collecteur est valvul
c Lunit comprise entre 2 valvules est le lymphangion
d La taille du lymphangion augmente : 6 8 mm puis 20 mm pour

sespacer jusqu plus de 6 cm au niveau des collecteurs terminaux

e le lymphangion est pulsatile et exerce un effet de pompe +++

Le lymphangion tait appel

coeur microlymphatique
10 12 contractions par minute...

Introduction

Dfinitions

Chyle
= lymphe dorigine intestinale, contenant les produits de
la digestion des graisses (TG surtout)
Chylothorax
= prsence de chyle dans la cavit pleurale

Pathologies

Post traumatique
Post opratoire
Spontan = autres causes

Introduction

Dfinitions

Chyle
= lymphe dorigine intestinale, contenant les produits de
la digestion des graisses (TG surtout)
Chylothorax
= prsence de chyle dans la cavit pleurale

Pathologies

Post traumatique
Post opratoire
Spontan = autres causes

Lsions du canal
thoracique ou de ses
collatrales

Diagnostic
Epanchement pleural
Aspect laiteux

Riquet M - EMC pneumologie

Diagnostic
Epanchement pleural
Aspect laiteux

Riquet M - EMC pneumologie

Chylothorax post traumatique

Traumatisme ferm

Rare++ 140 cas dans la littrature

Rupture du canal sur le billot rachidien
Fracture vertbrale associe

Chylothorax post traumatique

Traumatisme ferm

Rare++ 140 cas dans la littrature

Rupture du canal sur le billot rachidien
Fracture vertbrale associe

Postopratoire

Atteinte du canal lui-mme rare

Abdomen: AAA, curage lomboaortiques

Thorax: oesophagectomies, chirurgie aortique
Cou: curage jugulocarotidien gauche

Atteinte dune collatrale le plus souvent

Affrents intra thoraciques

du canal thoracique

Affrents pulmonaires

Chylothorax post traumatique

Traumatisme ferm

Rare++ 140 cas dans la littrature

Rupture du canal sur le billot rachidien
Fracture vertbrale associe

Postopratoire

Atteinte du canal lui-mme rare

Abdomen: AAA, curage lomboaortiques

Thorax: oesophagectomies, chirurgie aortique
Cou: curage jugulocarotidien gauche

Atteinte dune collatrale le plus souvent

toute chirurgie thoracique + pathologie lymphatique associe

Taux <1% grce la continence des lymphatiques normaux

Introduction

Dfinitions

Chyle
= lymphe dorigine intestinale, contenant les produits de
la digestion des graisses (TG surtout)
Chylothorax
= prsence de chyle dans la cavit pleurale

Pathologies

Post traumatique
Post opratoire
Spontan = autres causes

Pathologie
mdicale
connue ou non

Chylothorax spontan

Riquet M - EMC pneumologie

Chylothorax spontan

Riquet M - EMC pneumologie

Chylothorax spontan

Riquet M - EMC pneumologie

Chylothorax spontan:
associations possibles
Raret des chylothorax

Frquence des K thoraciques

Chylothorax spontan:
associations possibles
Raret des chylothorax

Frquence des K thoraciques

ncessit dassociation
obstruction du canal thoracique
+ maladie des lymphatiques

Chylothorax spontan:
associations possibles
Raret des chylothorax

Frquence des K thoraciques

Obstruction abdominale
+
Chylothorax

ncessit dassociation
obstruction du canal thoracique
+ maladie des lymphatiques

Chylothorax spontan:
associations possibles
Raret des chylothorax

Frquence des K thoraciques

Obstruction abdominale
+
Chylothorax

ncessit dassociation
obstruction du canal thoracique
+ maladie des lymphatiques

rupture des drivations

Intercostales, Diaphragmatiques
Mammaires internes, Axillaires

Examens complmentaires

Radio de thorax
Ponction pleurale
Scanner thoracique
Lymphographie

Examens complmentaires

Radio de thorax
Ponction pleurale
Scanner thoracique
Lymphographie
Canal thoracique
Voies de supplance

Examens complmentaires

Radio de thorax
Ponction pleurale
Scanner thoracique
Lymphographie
Canal thoracique
Voies de supplance

Riquet M - EMC pneumologie

Traitement

Mdical

vacuation puis drainage non aspiratif

Malade a jeun, alimentation parentrale
Ou alimentation sans lipide, rgime riche en TG my
Somatostatine
Etilfrine = vasoconstricteur alpha agoniste
CPAP

Indications

Toujours
En association avec un traitement spcifique de la
maladie causale

Traitement

Chirurgical

Ligature du canal thoracique par thoraco droite

Traitement

Chirurgical

Ligature du canal thoracique

Suture des fuites (repres aprs repas riche)
Symphyse pleurale (sans pleurectomie)
Embolisation du canal thoracique
Shunt pleuropritonal

Indications
Chylothorax postopratoire le plus souvent
Dlai de quelques jours possibles
A jeun, prise de crme frache 2h avant le bloc
(dlai bcp plus important en cas de chylothorax spontan)

Stratgie
Risque de dnutrition majeur et prcoce
= stratgie agressive en postopratoire

Riquet M - EMC pneumologie

Stratgie

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