Pathologies coliques

- fonctionnelle = colon « irritable »

-infectieuse = diarrhées aigues
( virales , bactériennes , parasitaires)

-inflammatoire = Crohn ou RCHU

( Rectocolite ulcéro-hémorragique)

- diverticulaire
- vasculaire
- tumorale
 Pathologie fonctionnelle
Troubles fonctionnels intestinaux

• 15-20% de la population
• Femme >> homme
• Chronique
• Bénigne
• Inconfort de vie ++
• Symptômes > 6 mois
> 3j. / mois depuis 3 mois
 Troubles fonctionnels intestinaux
Critères de ROME III
1° Syndrome de l’intestin irritable
-douleur ou inconfort abdominal
- soulagé par la défécation
- modification consistances des selles
- modification fréquence

- 4 sous –groupes :
diarrhée
constipation
mixte
indéterminé
 Troubles fonctionnels intestinaux
Critères de ROME III

2/ Ballonnement ou distension
3/ Diarrhée fonctionnelle (sans douleur)
4/ Constipation fonctionnelle
< 3 selles / semaine
selles dures
efforts de poussée
sensation d’évacuation incomplète
sensation de blocage
manœuvres digitales pour expulsion
5/ Troubles non spécifiques ( gaz ++)
 Troubles fonctionnels intestinaux
Physiopathologie
• Multifactorielle :
- troubles de la motricité intestinale
- hypersensibilité viscérale
- altération microbiote
-altération de l’axe « cerveau-intestin »
- stress et troubles psychologique
 Troubles fonctionnels intestinaux
Clinique
• Femme < 50 ans
Douleurs abdominales ( FIG)
Ballonnements abdominaux ( post-prandiaux et le soir)
Troubles du transit
Amélioration durant repos/ vacances
+ dyspepsie
+ céphalées, fatique, vessie douloureuse,
palpitations , dyspaneurie
 Troubles fonctionnels intestinaux
Signes d’alarme
• Age > 50 ans
• Sang dans les selles
• Diarrhée prédominante
• Amaigrissement
• Modification récente des symptômes
• Atcd familiaux de cancer
• Masse abdominale
• Anémie , syndrome inflammatoire ( VS, CRP)
 Troubles fonctionnels intestinaux
Examens complémentaires

• Uniquement si signes d’alarme

• TR
• Palpation abdominale
• Coloscopie
• VS , CRP , TSH , IgA anti-transglutaminase
• Echographie foie- vésicule-pancréas
• OGD si dyspepsie
• Coprocultures : parasites si diarrhée chronique
 Troubles fonctionnels intestinaux
Traitement
• Ecouter : ne pas minimiser
• Expliquer : affection mal comprise
• Rassurer : évolution chronique mais
pas de risque de complication ni
de cancer

NE PAS opérer une vésicule lithiasique pour du

ballonnement ou des douleurs soulagées par les gaz
 Troubles fonctionnels intestinaux
Traitement
• Antispasmodiques ( Mébévérine)
• Antidépresseurs ( tricycliques)
• Antibiotiques ( paramomycine, quinolones)
• Probiotiques ( ?? )
• Pas de régime strict
• Ballonnement ( charbons , argiles)
• Constipation ( régime riche en fibres , hydratation, exercices
physiques, laxatifs osmotiques)
• Diarrhées ( lopéramide = Imodium , cholestyramine= Questran)
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin ( MICI )
• Crohn et RCUH ( recto-colite ulcéro-hémorragique)
• Idiopathiques
• Incidence : 5 à 6 / 100.000 ( Europe)
• Sujets jeunes ( 15 – 30 ans)
• Atcd familiaux dans 10 %
• Chroniques ( évolution par poussées)
• Augmentation du risque de cancer
• Manifestations digestives et extra-digestives
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin ( MICI)
• Physiopathologie :
- prédisposition génétique
( gênes de susceptibilité)
- rispose immunitaire (excessive)
- facteurs déclenchants ( microbiote intestinal çàd nos
propres bactéries coliques)
- tabac ( négatif pour Crohn ; positif
pour RCUH) ! Différence
- AINS ( facteur déclenchant )
 Maladies inflammatoires chroniques
intestinales ( MICI)
• CROHN RCUH
de la bouche à l’anus rectum et colon
maladie de la paroi maladie de la muqueuse
fistules , sténoses, abcès pas de fistule
lésions discontinues lésions diffuses
granulomes épithéloïdes granulome=0
dans 30-50 %
tabac = danger tabac = favorable
risque cancer + risque cancer +
 Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin (MICI)

• Crohn
- Atteinte iléale ( 50%), colique (30 %, iléo-colique (20%) ;
périnéale ( 20-50%) ; TDS ( < 5%)

- Sténosante ( 15% ) , fistulisante ( 15%)

uniquement inflammatoire ( 70%)

- douleurs , diarrhées, amaigrissement , T°

tableau « appendiculaire » , tableau « subocclusif »
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin ( Crohn)
• Complications :
- Fistules et abcès
- Sténoses et occlusion
- Thrombose veineuse profonde
- Dénutrition
- Cancer digestif

• Amyloïdose secondaire*
• ( * Inflammations chroniques comme polyarthrite rhumatoïde, tuberculose,
ostéomyélites chroniques… )
 MICI ( Crohn )
Méthodes diagnostiques

• Examen physique ( palpation , région anale)

• Syndrome inflammatoire ( hyperleucocytose à PNN , CRP ,
hyperplaquettose, anémie normo- ou
Microcytaire , hyperferritinémie)

Endoscopies ( hautes et basses)

Biopsies ( granulomes)
CT scan / entéro-IRM
Entéroscopie
Vidéo-capsule
Transit grêle – Lavement baryté
 Maladies inflammatoires chronique de
l’intestin ( MICI)
• RCUH
• 1/3 rectum ; 1/3 recto-sigmoïde ; 1/3 pancolite
• Diarrhées glairo-sanglantes, douleurs ,
syndrome rectal
• Risque ( rare) de colite aigue ( mégacolon
toxique ou colectasie > chir. en urgence)
• Risque cancer ( > 10 ans , pancolite)
• Anus indemne ; limitée rectum-colon
 MICI ( RCUH )

• Syndrome inflammatoire ( absent ou minime)

sauf sauf si colite aigue
• p ANCA ( anticorps anti-cytoplasmiques de polynucléaires
• Neutrophiles ) + dans 2/3 cas

• Coloscopie
• Biopsies ( non spécifiques ! ; exclure dysplasie)
 Manifestations extra-digestives
associées aux MICI
• Uvéite et épisclérite
• Aphtose buccale
• Arthrites ou polyarthralgies
• Erythème noueux

• Le plus souvent // aux poussées de la maladie digestive.

 Maladies inflammatoires chroniques
associés aux MICI

• Spondylarthrite ankylosante
• Cholangite sclérosante
- RCUH >>> Crohn
- cholestase chronique
- risque de cholangiocarcinome
- risque accru de cancer colique
- suivi par IRM
- acide ursodésoxycholique // transplantation
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestion ( MICI)
• Diagnostics différentiels :
• Colite infectieuse ( < 3 semaines) : tuberculose –
Yersiniose
• Lymphome intestinal
• Appendicite ( tableau appendiculaire)

• Colite ischémique ( âge ,tabac..)

• Colite médicamenteuse ( intérrogatoire)
• Colite radique ( radiothérapie)
• Sigmoïdite diverticuliaire
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin (MICI)
• Diagnostic différentiel Crohn- RCUH

• Parfois difficile
• Changement en cours d’évolution
• Localisation ( bilan complet)
• Fistules- sténoses ( Crohn)
• p-ANCA ( RCUH)
• Colite indéterminée ( !)
 Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin ( MICI)
- Traitement-
1° anti-inflammatoires :
-dérivés salicylés ( 5-ASA = Pentasa)
( mésalazine comprimés 2 à 4 gr/ j. , suppo. 250 à 500 mg/j.
lavements )
-corticoïdes ( Medrol 32 à 64 mg/ J) per os ou IV

Toujours EXCLURE 1 colite infectieuse ou tuberculose ou abcès

AVANT de débuter les corticoïdes !!!!!!

2° immunosuppresseurs ( traitement de fond)

- bases puriques : azathioprine 2mg/ kg ( Imurel) et 6-mercaptopurine (
Purinéthol) per os
- méthotrexate ( Crohn ) IM ou ss-cut / 1X par semaine
 Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin ( MICI)
- Traitement-
• 3° immunonodulateurs :
• anticorps anti-TNF alpha
• réservés aux formes sévères cortico- dépendantes ou corticorésistantes
( Remicade IV ou HUMIRA ss-cut )

• 4° Chirurgie :
• RCUH : coloproctectomie – échec traitement
• - dysplasie/ cancer
• - colite aigue
• Crohn : résection la plus économe possible
• récidive anastomotique
• 70% opérés
 Diverticulose colique et diverticulite
aigue
• Définition : hernie de la muqueuse et de la sous-
muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi
musculaire du colon

• Localisation : sigmoïde ( 90% )

tout le colon y compris le
caecum

+++ > 50 ANS ( 50% des patients) en Europe

Régime pauvre en fibres
AINS
 Diverticulose colique et diverticulite
aigue
• Diverticulose : asymptomatique
découverte fortuite
LB, coloscopie , CTscan

• Diverticulite : douleur ++ , T° > 38°

transit N , diarrhée, constipation
nausées, vomissements
pollakiurie, dysurie
défense, rebound, masse ( abcès)
 Diverticulite aigue

Hyperleucocytose, CRP , VS

CT scan : diverticules,
épaississement de paroi,
infiltration de la graisse péri-colique
bulle d’air
masse, abcès, fistule, air dans la vessie, sténose
inflammatoire, pneumopéritoire
LB : perforation , abcès , fistule
Coloscopie : contre-indiquée en phase aigue vu
risque de perforation
 Diverticulite aigue
- Traitement-
• Le plus souvent hospitalisation
• A jeun
• Perfusions – réhydratation
- antalgiques ( paracétamol)
- spasmolytiques ( Buscopan)

- AB : Augmentin
ou ciprofloxacine + métronidazole
3 x500 mg
IV jusqu’à apyrexie pendant 48 h
puis relai per os pendant 7 à 10 jours
 Complications de la diverticulite aigue

• Diverticulite non compliquée ( le plus souvent)

• Abcès diverticulaire péricolique ou pelvien
• Fistule diverticulaire
• Péritonite généralisée purulente ou
stercorale ( selles ++ )
• Sténose / hémorragie
 Abcès diverticulaire

• Douleur ++ , masse , défense

• T° , syndrome inflammatoire
• CT scan
• Résolution sous AB ou péritonite
• Traitement : - Antibiotiques
- Drainage par ponction
percutanée ou chirurgical
- Colectomie + stomie de protection
- Colectomie à « froid » après 2- 3 mois
 Fistules diverticulaires

• Fistule colo-vésicale ( > 50%) chez l’homme ou la femme

hystérectomisée
- infections urinaires
- pneumaturie, fécalurie
( gaz ou matières dans les urines)
- pollakiurie ( mictions fréquentes)
• Fistule colo-vaginale ( infections vaginales récidivantes,
gaz ou matières par le vagin )
• Fistule iléo-sigmoïdienne ( diarrhées chroniques)
• Fistule colo-cutanée spontanée ou après drainage d’un abcès
• R/ Chirurgie ( après AB)
 Péritonite diverticulaire
URGENCE
• Douleurs abdominales
• Contracture ( ventre de « bois »)
• Absence de péristaltisme
• Etat de choc (hypoTA, pouls faible et rapide , T°)
• Syndrome inflammatoire, acidose, insuffisance rénale
aigue
• URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE :
- perfusions , AB, laparotomie, lavage avec 10 litres
de sérum physiologique, colostomie de décharge ;
rétablissement continuité après 3 à 6 mois
 Sténose colique

1° Aigue et symptomatique :
- douleurs , ballonnement,
péristaltisme métallique
R/ Colostomie de décharge puis
colectomie segmentaire « à froid »

2° Non symptomatique
R/ éventuelle colectomie segmentaire
 Hémorragies diverticulaires

• Rectorragies ( sang rouge)

• Facteurs de risque : AINS , aspirine, anticoagulants
• Diagnostic : coloscopie ou angiographie ( injection de
produit de contraste dans l’artère avec fuite de produit dans le colon )

• Traitement :
- Arrêt spontané le plus souvent
- Coloscopie + hémostase (injection d’adrénaline diluée ou clip) ou
embolisation par angiographie
- Très rarement chirurgie
 Constipation
Définitions…
Académique =critères de Rome III
- selles dures sur > 25% des défécations
- efforts de poussée
- sensation d’évacuation incomplète
- sensation d’obstruction
- manœuvres manuelles
- < 3 évacuation / semaine
Clinique = insatisfaction çàd selles trop rares
ou trop difficiles ou évacuer ou les 2
 Constipation
Prévalence
• 15 à 20% de la population
• Femme >> homme
• Augmente avec l’âge
• Motifs de consultation +++

• mais fréquentes aussi chez l’enfant

( garçons > filles)
 Constipation
Causes …

• Constipation de transit par inertie (paresse )

colique ( temps de transit colique allongé)
• Constipation terminale par dysfonctionnement
anorectal ( manométrie anorectale / défécographie)
• Constipation à transit normal dite
« fonctionnelle » ( examens normaux)
• Constipation secondaire ou organique
( exclure une lésion obstructive ou autre )
 Constipation
Stratégie

• Exclure une constipation secondaire ( en particulier

un cancer colorectal chez un sujet de > 50 ans)
• Exclure une « fausse constipation » ( intestin vide
car régime pauvres en fibres çàd fruits , légumes)
• Postuler qu’il s’agit d’une constipation fonctionnelle
( à transit normal)
• Exclure une constipation de transit ( inertie)
• Ou une constipation sur dysfonction pelvien en cas
d’échec du traitement.
 Constipation secondaire
Causes (I)
1° Obstacle - cancer colo-rectal
- sténoses bénignes
( post –diverticulites , ischémie
mesentérique, radiothérapie..)

2° Médicaments : opiacés, antidépresseurs,

neuroleptiques..
 Constipation secondaire
Causes (II)
3° Maladies endocriniennes ou métaboliques
(Hypothyroïdie, Hypo K+,Hyper- calcémie)
4° Maladies neurologiques
- SNC ( Parkinson , sclérose en plaques , AVC
, paraplégies)
- Syst. Nerv. Périphérique ( Neuropathie
diabétique, lésions de la queue-de-cheval)
5° Circonstances particulières ( grossesse, stress,
voyages)
 Constipation fonctionnelle

• Constipation la plus fréquente

• Aucune cause décelée
• Temps de transit normal et absence de
dysfonctionnement pelvien
• Se superpose souvent au syndrome du
colon irritable
 Constipation à transit lent

• Cause plus rare

• Véritable inertie colique dont le
physiopathologie est mal comprise
• Temps de transit colique ( TTC)
- progression de pellets radio-opaques
par RX ASP aux 4ème et 7ème J.
R/ laxatifs
 Constipation sur dysfonction
pelvien

1°Rectocoele, prolapsus rectal

- chirurgie
2°Anisme ou dyschinésie ano-rectale
( contraction paradoxale du sphincter externe et du m.
pubo-rectale lors de la poussée )
- kinésithérapie ( bio-feed back)
3°Maladie de Hirschprung
- très rare ( enfants)
- zone aganglionnaire du bas sigmoide
et du rectum
- colectomie gauche
 Signes d’alarme
• Rectorragies
• Anémie
• Perte de poids ou altération EG
• Constipation sévère et échec du
traitement surtout si > 50 ans
• Douleurs abdominales importantes
• Atcd familiaux de CCR ou MICI
 Examens complémentaires

• Intérrogatoire ( préciser les symptômes)

• Examen physique ( fécalome , fissure anale,
hémorroides , masse abdominale)
• Coloscopie ( ou LB)
• TSH , glycémie, Hb, CRP
• TTC ( marqueurs radio-opaques)
• Manométrie anorectale ( sondes qui évaluent le
fonctionnement des sphincters)
• Défécographie ( rectocoele, prolapsus)
 Traitements (I)

1° régime riche en fibres, boissons ++,

exercice physique , répondre aux
besoins
2° Laxatifs
- osmotiques: sucres non résorbables ( lactulose ou
Bifiteral) ou macrogols ( Movicol, Forlax)
- mucilages ( psyllium, ispaghule)
- lubrifiants ( paraffine)
- de contact ( bisacodyl )
- suppositoires ou lavements
 Traitement (II)

• Kinésithérapie ( bio-feed back)

« apprendre à mieux contracter les
sphincters pour mieux les
relâcher »
• Chirurgie : RAREMENT
- rectocoele ( résection paroi rectale)
- prolapsus ( rectopexie = refixer)
- Colectomie ( exceptionnelle !!)
 Traitement ( III)

• Fécalome ( bouchon de matières fécales

dures dans le rectum)

• Lavements évacuateurs +/- évacuations

digitales ( prendre son temps !!)