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Ecmo en Reanimation PDF
Ecmo en Reanimation PDF
David Bougon
I- MATERIEL
1. Une pompe
2. Un oxygnateur
3. Deux canules
5. Un changeur thermique
1. LA POMPE
Centrifuge ( non occlusive)
Dlivre un dbit continu entre 4 et 5 l/min
Dbit fonction de:
la vitesse de rotation
des pressions dentre et de sortie
de la taille des canules
En pratique une diminution de dbit ( vitesse constante) correspond
une diminution du remplissage de la pompe
hypovolmie
obstacle sur la ligne veineuse
amlioration du remplissage du ventricule assist
une augmentation des rsistances ljection
augmentation des rsistances vasculaires
obstacle sur la ligne artrielle
2. LOXYGENATEUR
Canule artrielle
Diamtre moins crucial mais doit tolrer un dbit dassistance compte
Si diamtre trop petit, risque dhmolyse
Pr hparinisation
Hypothermie accidentelle
Futilit ( ACR sans tmoin, pathologie sous jacente non curable en phase
terminale)
Dissection aortique
III- IMPLANTATION DE LECMO
1. Site dimplantation periphrique
3. Shunt
4. Anticoagulation
Chirurgical
Ncessite un chirurgien
Mais limite les risques hmorragique, les risques dchec de ponction
Permet la mise en place dun Shunt
POSE CHIRURGICALE
Dissection minima
POSE CHIRURGICALE
Introduction percutane
Puis introduction vasculaire
sous contrle de la vue
3. LE SHUNT
La canulation artrielle fmorale avec des canules > 15 F expose au risque
dischmie du membre infrieure
Celle-ci peut etre vite par la mise en place dune perfusion distale dans
lartre fmorale superficielle ( ex: VVC mono lumire 14 G)
4. LANTICOAGULATION
Lemploi de circuit prtrait permet de rduire voire pour certains de se
passer dune anticoagulation
Mais :
mauvaise dcharge des cavites gauches, flux retrograde dans laorte,
majorant la post charge du VG et nassurant pas une perfusion
coronaire optimale.
4. PEEP
PREVENTION ET TRAITEMENT DE
LOAP
Si chec des mesures prcdentes, envisager une dcharge du cur gauche par:
Clinique:
FC
PA sanglante ( radial droite +++)
PVC Swann Ganz
Extrmits: marbrures, coloration, temprature
Paraclinique
ETT/TO
lactates
ECMO
Vitesse de pompe
Dbit de pompe
PEC HYPO TA: PAM < 70 mmHg
Dbit ECMO
Dbit de gaz/dbit sang= 0,8-1 Vt: 4-8 ml/kg QSP PPlat 20 cmH2O
FR: 8-10 cpm
Peep: 10 cmH2O
Surveillance:
Clinique /H
GDSA > 2/j
ECMO/8H ( FIO2, dbit de Gaz, thrombis sur loxygnateur)
PEC RESPIRATOIRE
Prvenir et traiter les complications:
LEER ne ncessite pas forcment dabord vasculaire car elle peut tre
branche sur le circuit de lECMO
PEC DE LANTICOAGULATION
La CEC induit
Une activation de la coagulation
Une activation de la fibrinolyse
Une thrombopnie ( constante, chute de 20% 48h)
Un syndrome inflammatoire
Formation de microthrombis
Deux clamps
V-COMPLICATIONS
Hmorragie au point dinsertion des canules au niveau des vaisseaux
fmoraux 30 %
Thrombo-embolique: AVC ischmique, emboles priphriques, emboles
pulmonaires
Thrombose partielle ou complte des cavits cardiaques
Ischmie du membre inferieur ou est plac lECMO: 10-20%
Complications infectieuses 15-20 % des cas ( cellulite autour du site
dimplantation des canules)
Neurologique 10 20 % ( AVC ischmique/hmorragique)
dme pulmonaire hydrostatique
Hmolyse intravasculaire
Embolie gazeuse
Dysfonction mcanique de la pompe.
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
Complications les plus frquentes ( locale sur canules et gnrale)
Elles sont lies:
la pose de canules (percutanes, chirurgicale)
Aux circonstances de pose ( ACR refractaire induit une CIVD)
A la thrombopnie induite par lECMO
A lanticoagulation necessaire par HNF et parfois associe des
antiagrgants
Prvention:
Le type de pose ( chirurgical permet une visualisation des vaisseaux et une
hmostase)
Pose sonde gastrique par la bouche ( pas par le nez), prudence lors des
aspirations
Surveillance TCA, taux de plaquettes, TP
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: LE BACKFLOW
CAT
surveillance circuit et oxygnateur +++
prvention par anticoagulation vigilante
penser thrombose du circuit devant une hypoxmie aigue ou une
coagulopathie de consommation
discuter changement de loxygnateur ou du circuit en cas de survenue.
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO
Usure de pompe
se manifeste par une modification du bruit
CAT: changement de pompe
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: PANNE DE MOTEUR
Panne de moteur de pompe: URGENCE
Vrifier que lalimentation de lECMO est assure
dsadapter la pompe du moteur de pompe
Brancher la pompe sur le moteur de secours manivelle et tourner la
manivelle pour assurer un dbit suffisant
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: EMBOLIE GAZEUSE
lies
le plus souvent la manipulation du circuit (prlvements, utilisation du circuit comme voie
de remplissage)
au phnomne de cavitation (lors du clampage du circuit veineux, une dpression se cre en
aval et favorise la formation de bulles)
la tolrance de pressions partielles sanguines en O2 trs leves ( 600 mmHg) en aval de
loxygnateur,
aux micro dchirures de la membrane par les occlusions du circuit en aval de loxygnateur
prvention
pas de prlvements sur le circuit surtout en aval de loxygnateur
Vigilance +++ si utilisation du circuit comme voie de remplissage (aprs accord MDG)
ne pas clamper le circuit
surveillance du circuit
Si air dans le circuit
positionner le patient tte en bas, clamper la ligne artrielle et veineuse, arrt de lECMO,
essayer de purger le circuit, si chec changer le circuit.
Quand changer la membrane ou le circuit
dECMO
Dfaut doxygnation ou dpuration du CO2 par la membrane
Bridge to Bridge
Transfert vers centre dassistance pour implantation dune machine plus
invasive si pas de rcupration rapide
En pratique
Diminution progressive sur 24-48 h du dbit de pompe
Par palier de 0,5 l/min ou de 25 33% du dbit de pompe/ 12H
Jusqu un dbit de 1,5 l/min ( risque backflow en dessous)
Puis preuve de clampage des lignes A et V pendant 1 2 minutes
Sous monitorage ETT/TO +++
Penser rergler les paramtres du respirateur
Sassurer dune anticoagulation efficace ( TCA 2-3 fois le tmoin) des que IC < 2
l/min
SEVRAGE DE lECMO
Sevrage ok si ( avec la baisse maximale du dbit dECMO)
IC du cur natif > 2,5 l/min/m2 ou ITVsAo > 12 cm
PAM > 60 mm Hg
FE > 30% Facteur ETT prdictifs de succs
SvO2 > 70% ITV > 12 cm
S en DTI sur lanneau mitral latral > 5,8 cm/s
Lactates < 2,5 mmol/l
Si doute:
On peut faire au bloc opratoire avant lablation un clampage prolong
de 15 20 minutes aprs injection de 5000 UI dhparine
SEVRAGE DE lECMO
Poursuite de lanticoagulation