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Réanimation : ITEM 331

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Coma non traumatique

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om

Objectif CNG : Physiopathologie

o Diagnostiquer un coma non traumatique.
o Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. o Coma traduit une défaillance de la substance réticulée activatrice ascendante
Recommandations : et/ou des hémisphères cérébraux.
o Collège National des Enseignants de Réanimation – 5 ème édition. o Vigilance : État de veille, évaluable par l’ouverture des yeux aux stimuli
douloureux, support neuro-physiologique est la SRAA du tronc cérébral.
o Conscience : Connaissance de soi et de son environnement, évaluable chez un
NOTIONS CLÉS sujet à la vigilance normale par la réponse verbale aux stimuli intellectuels et de la
Diagnostic de coma est clinique : Altération de la vigilance et de la conscience. réponse motrice aux stimuli douloureux. Support neuro-physiologique est le cortex
cérébral.
Etiologie en dehors du traumatisme crânien : Toxiques, métaboliques, o Coma résulte de :
endocriniennes, liées à une épilepsie, liées à une infection neuro-méningée, • Lésions diffuses hémisphériques du cortex ou de la substance blanche
vasculaires, tumorales. suffisantes pour léser les connexions entre cortex et formation réticulée :
Souffrance cérébrale diffuse fonctionnelle ou souffrance cérébral focale
Bilan neurologique complet : Score de Glasgow, examen pupillaire, rechercher sus-tentorielle étendue.
d’une disparition des réflexes du tronc cérébral, recherche d’un Sd. méningé, • Lésion focale sous-tentorielle du tronc cérébral lésant le système
examen de la respiration. d’activation de la formation réticulée.

Mort encéphalique : Coma non réactif, abolition des réflexes du tronc cérébral,
absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hyper-capnie et un Clinique
EEG plat.

Mesures d’urgence : Libération des VAS, recherche d’une hypo-glycémie,
DIAGNOSTIC DE COMA

recherche d’une intoxication aux opiacées, recherche d’un purpura, recherche
DIAGNOSTIC POSITIF :
d’un traumatisme crânien, rechercher d’un état de mal épileptique.
o Altération de la vigilance (difficulté à l’ouverture des yeux).

o Altération de la conscience (difficultés aux réponses motrices et verbales).
Bilan comprend une TDM cérébrale, Radio de thorax, EEG, ponction lombaire.



/!\ Dans cette fiche :

VAS = Voie aérienne supérieure.

SRAA = Substance réticulée activatrice ascendante.

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EXAMEN DE LA PROFONDEUR DU COMA : • Mouvements réflexes :

o Score de Glasgow : § 8 réflexes physiologiques du tronc cérébral :
OUVERTURE DES YEUX RÉPONSE VERBALE RÉPONSE MOTRICE → Réflexe cilio-spinal : Dilatation pupillaire après stimulation
4 : Spontanée 5 : Orientée 6 : À la demande sus-claviculaire.
3 : À l’appel 4 : Confuse 5 : Adaptée à la douleur → Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : Fermeture palpébrale
2 : À la douleur 3 : Incohérente 4 : Retrait après percussion glabellaire.
1 : Nulle 2 : Incompréhensible 3 : Flexion stéréotypée → Réflexe oculo-céphalique vertical : Mouvement conjugué des
(décortication) yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement
1 : Nulle 2 : Extension stéréotypée imprimé de flexion / extension de la tête.
(décérébration) → Réflexe photo-moteur : Contraction pupillaire par stimulation
1 : Nulle lumineuse.
→ Réflexe cornéen : Fermeture de la paupière par stimulation
o Coma pour les scores ≤ 7. cornéenne (arc réflexe V, VII et III).
→ Réflexe massétérin : Contraction du masséter par percussion
mentonnière.
DIAGNOSTIC DE LOCALISATION ET DE GRAVITÉ NEUROLOGIQUE → Réflexe oculo-céphalique horizontal : Mouvement conjugué
des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du
EXAMEN DES YEUX : mouvement imprimé de rotation de la tête.
o Temps essentiel de l’examen neurologique, permet de préciser le niveau lésionnel
→ Réflexe oculo-cardiaque : Ralentissement cardiaque après
de l’atteinte neurologique et l’importance de la souffrance cérébrale. compression des globes oculaires.
o Clignement à la menace : Traduit la persistance d’un certain degré d’activité § 2 réflexes pathologiques du tronc cérébral :
corticale.
→ Réflexe palmo-mentonnier : Contraction de la houpe du
o Examen pupillaire :
menton par stimulation de l’éminence thénar homolatéral.
• Myosis serré bilatéral : Intoxications morphiniques, lésions protubérantiels.
→ Réflexe cornéo-mandulaire : Mouvement de diduction de la
• Myosis modéré bilatéral réactif : Encéphalopathies toxiques ou
mandibule après stimulation de la cornée.
métaboliques, lésion diencéphalique.

• Myosis unilatéral : Souffrance du diencéphale (engagement central).
EXAMEN DE LA MOTRICITE :
• Pupilles intermédiaires aréactives : Souffrance mésencéphalique.
o Force segmentaire des membres et de la face à la demande ou à la stimulation
• Mydriase bilatérale aréactive : Souffrance irréversible du tronc cérébral.
douloureuse (Pression du lit unguéal et manœuvre de Pierre Marie et Foix :
• Mydriase unilatérale aréactive : Atteinte du III homolatérale (engagement
Compression du nerf facial derrière les maxillaires inférieurs).
temporal).
o Tonus de repos, tonus postural, tonus axial par mobilisation de la nuque.
o Examen de la motricité oculaire :

• Position spontanée : Strabisme externe (III), strabisme interne (VI),
EXAMEN DES REFLEXES :
déviation oblique (lésion du tronc cérébral), déviation conjuguée du regard
o Ostéo-tendineux.
(lésion hémisphérique).
o Cutanés plantaires.
• Mouvements spontanés : Errance du regard, mouvements alternatifs
o Tronc cérébral.
horizontaux ou verticaux (atteinte protubérantielle) opsoclonies (souffrance

tronc cérébral ou cervelet), déviation forcée des yeux vers le bas (atteinte
MORT ENCEPHALIQUE
thalamique ou sous thalamique).

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AUTRES SIGNES A RECHERCHER : COMA ENDOCRINIEN :

o Recherche de mouvements anormaux : o Coma myxoedémateux.
• Myoclonies et clonies des paupières. o Insuffisance surrénale aigue.
• Myoclonies. o Décompensation diabétique : Acidocétose diabétique et coma hyper-osmolaire.
• Mouvements tonico-cloniques.
o Recherche d’un Sd. méningé. EPILEPSIE :
o Etat de mal épileptique infra-clinique.
EXAMEN DE LA RESPIRATION : o Coma post-critique.
o Dyspnée de Cheyne-Stockes : Souffrance diencéphalique ou hémisphérique
bilatérale. CAUSES INFECTIEUSE :
o Hyper-ventilation neurogène centrale : Souffrance protubérantielle haute ou o Méningites.
mésencéphalique. o Encéphalites.
o Respiration apneustique : Souffrance protubérantielle. o Abcès cérébral et empyème.
o Respiration ataxique : Souffrance bulbaire. o Neuro-paludisme.
o Syndrome d’ondine : Souffrance bulbaire. o Encéphalopathie des états septiques.
o Dyspnée de Kussmaul : Acidose métabolique.
CAUSES VASCULAIRES :
o Hémorragie méningée.
o Hémorragie cérébrale.
Etiologie
o Infarctus cérébral.

o Thrombophlébite cérébrale.
COMA TOXIQUE :
o Vascularite cérébrale et micro-angiopathie thrombotique.
o Médicaments sédatifs (benziodiazépines, barbituriques, carbamates,
o Encéphalopathie hyper-tensive.
phénothiazines).

o Opiacés et alcool.
CAUSES TUMORALES :

o Tumeur primitive.
COMA METABOLIQUE :
o Métastases.
o Anoxie cérébrale.

o Hypo-glycémie.

o Hypo-natrémie.
o Hyper-osmolarité. Diagnostics différentiels
o Hyper-calcémie, hypo-phosphorémie profonde.
o Alcalose métabolique. o Locked-in Syndrome.
o Encéphalopathie hépatique. o Aphasie.
o Encéphalopathie rénale. o Aréactivité psychogène.
o Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : Carence en vitamine B1, trouble de la o Sd. de Gélineau : Narcolepsie, catalepsie.
vigilance avec paralysie oculomotrice, troubles de l’équilibre, Sd. cérébelleux.
Evolution vers le coma peut être précipitée par administration de sérum glucosé
sans vitamine B1.

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Traitement FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA CAUSE ET LA TRAITER SPECIFIQUEMENT :

o Anamnèse auprès de l’entourage : ATCD, circonstances et mode d’installation.

o Examen clinique général.
MESURES D’URGENCE :
o Examens biologiques :
o Libération des voies aériennes :
• Ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatiques, glycémie, calcémie,
• Dégrafer les vêtements pouvant gêner la ventilation.
phosphorémie, uricémie, CPK.
• Basculer la tête en surélevant le menton.
• GDS, lactates.
• Inspecter la cavité buccale et retirer les corps étrangers.
• NFS.
• Mettre en position latérale de sécurité.
• Alcoolémie, dosage de toxiques, HbCO.
• Intubation et ventilation parfois nécessaires d’emblée.
• Ammoniémie.
o Eliminer une hypo-glycémie :
• Bilan thyroïdien, cortisolémie.
• Glycémie capillaire.
o Bilan radiologique :
• Si hypo-glycémie à20 ml de G30 en IV.
• TDM cérébral.
• Si pas de mesure possible, administration systématique de G30 20 ml.
• Radio thoracique : Pneumopathie d’inhalation.
o Eliminer une intoxication aux opiacés :
o EEG :
• Recherche de traces de piqure et d’un Sd. opioïde.
• Apprécie la profondeur du coma.
• Sd. opioïde : Bradypnée et apnées, myosis serré bilatéral, nausées,
• Fait le diagnostic de mort encéphalique.
vomissements, iléus, prurit, bradycardie, hypo-tension.
• Asymétrie fait suspecter une lésion focale.
• Administration d’un TT. antagoniste : Naloxone.
o Ponction lombaire :
o Rechercher un purpura :
• En cas de fièvre ou de Sd. méningé ou de signes encéphalitiques préalables
• Fait suspecter le diagnostic de purpura fulminans.
au coma.
• Administration immédiate d’une C3G.

o Eliminer un traumatisme crânien :

• Recherche systématique d’une plaie du scalp, d’un traumatisme de la face.
• TDC cérébral avec fenêtre osseuses au moindre doute. Mon mémento
o Traiter un état de mal épileptique. o

METTRE LE PATIENT EN CONDITION : o
o Oxygénothérapie.
o Mise en place d’une VVP. o
o Mise en place d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce.
o Monitorage des constantes vitales. o
o Mesures préventives :
• Complications de décubitus : BAT, anti-coagulation préventive, matelas o
anti-escarre, nursing.
• Complications cornéennes : Soins des yeux. o
• Complications buccales : Soins de bouche.
• Sondage urinaire, évacuation d’un fécalome. o
• L’ulcère de stress.

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