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Ann Chir 2000 ; 125 : 26–31

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


Article original

Cancers du rein avec envahissement cave supra-diaphragmatique.


Traitement chirurgical sous circulation extracorporelle à cœur battant

L. Camilleri1, B. Miguel1, B. Legault1, L. Guy2, C. Pomel3, C. Bailly4


1
Service de chirurgie cardiovasculaire ; 2service d’urologie, hôpital Gabriel-Montpied, place Henri-Dunant, BP 69,
63003 Clermont-Ferrand cedex 1 ; 3service de chirurgie ; 4radiodiagnostic, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand, France

RÉSUMÉ cancer du rein / thrombus cave / circulation


But de l’étude : Le but de ce travail était d’analyser les extracorporelle
résultats de la néphrectomie avec thrombectomie cavo-
atriale sous circulation extracorporelle (CEC) chez six
patients ayant un cancer du rein avec envahissement cave
supra-diaphragmatique et de discuter les indications opé- ABSTRACT
ratoires. Renal carcinoma with cavo-atrial involvement. Surgi-
Patients et méthode : Six patients, cinq adultes (âgés de cal management using cardiopulmonary bypass with-
57 ± 10 ans) et une fillette de quatre ans, ont été opérés out circulatory arrest.
d’un cancer du rein avec extension cave supra- Study aim: The study aim was to report results of nephrec-
diaphragmatique. Dans tous les cas, l’échographie abdo- tomy with resection of cavo atrial thrombus in 6 patients
minale a détecté l’extension veineuse. La limite supérieure with a renal carcinoma and supra-diaphragmatic vena
du thrombus était formellement identifiée par l’examen cava extension and to discuss limits of the surgical indica-
tomodensitométrique trois fois, et par l’échographie abdo- tions.
minale et la résonance magnétique nucléaire dans tous les Patients and method: Six patients, five adults (mean age:
cas. Tous les patients ont été opérés sous CEC à cœur 57±10 years) and a four-year old girl, were operated on for
battant ; deux en hypothermie modérée à 28 °C et quatre a renal cell carcinoma with supra-diaphragmatic vena cava
en normothermie. extension. The venous extension was detected in all cases
Résultats : Il n’y a eu aucun décès postopératoire. La by abdominal ultrasonography. The superior extent of the
durée du séjour en réanimation a été de 3,8 jours. Tous les thrombus was effectively visualized by CT scan in three
patients ont eu à distance une dissémination métastatique. cases, and by ultrasonography and magnetic resonance
Les cinq patients adultes, dont la graisse péri-rénale était imaging in all cases. All the patients were operated on,
envahie, ont eu une médiane de survie de 9,4 mois (de 6 à using cardio-pulmonary bypass, without circulatory arrest,
19). La fillette a eu une métastasectomie pulmonaire un an four in normothermia, two in moderate hypothermia at
après la néphrectomie et était toujours en vie sept ans 28 °C.
après la néphrectomie. Results: Hospital mortality was 0%. Average intensive
Conclusion : La CEC autorise l’exérèse des thrombi atrio- care unit stay was 3.8 days. During the following period, all
caves avec une mortalité et une morbidité postopératoires the patients developed metastastic disease. Mean survival
acceptables mais les résultats à distance ont été déce- rate of the five adult patients who had loco-regional inva-
vants. Cette intervention ne peut être proposée qu’aux sion was 9.4 months (range: 6 to 19). The young girl under-
patients n’ayant aucune extension locorégionale et géné- went a wedge excision of two pulmonary metastases one
rale décelable, ce qui souligne l’importance des examens year later and was still alive 7 years later.
morphologiques préopératoires. © 2000 Éditions scientifi- Conclusions: With cardio-pulmonary bypass, surgical
ques et médicales Elsevier SAS resection of cavo-atrial thrombi may be performed with a
low mortality and morbidity rate but late results were dis-
appointing. Surgery should be limited to patients without
Reçu le 1er janvier 1999 ; accepté après révision le 19 août 1999. loco-regional invasion or distant metastatic disease, and
Thrombectomie cavo-atriale sous circulation extracorporelle 27

therefore accurate preoperative staging is mandatory.


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renal cell carcinoma / vena cava tumor thrombus /


cardio-pulmonary bypass

Quatre à 10 % des cancers du rein ont une extension


tumorale veineuse cave inférieure [1-3], plus parti-
culièrement lorsqu’il s’agit d’un adénocarcinome à
cellules claires du rein droit [1, 4, 5]. Ce thrombus
néoplasique atteint l’oreillette droite dans moins de
2 % des cas [6]. Le traitement carcinologique néces-
site l’exérèse du thrombus néoplasique cavo-atrial
en utilisant une circulation extracorporelle ou une
assistance veineuse [4]. Les améliorations techni-
ques permettent actuellement de réaliser cette inter-
vention avec une mortalité hospitalière comprise Figure 1. Tomodensitométrie. Coupe axiale transverse après injec-
entre 0 et 7 % [7-10]. Cependant, la légitimité de ce tion. Tumeur rénale droite associée à une thrombose cave inférieure.
geste reste controversée et doit être discutée en fonc-
tion des résultats à distance. La survie à cinq ans,
variant de 17 à 54 %, dépend principalement de
l’histologie de la tumeur, de son extension, et des
caractéristiques de l’extension veineuse néoplasique
[2, 5, 10, 11].
Le but de ce travail était d’analyser les résultats
chez six patients opérés d’un cancer du rein avec cancer vésiculopapillaire de la thyroïde, de pronos-
thrombus néoplasique cavo-atrial et de souligner tic à priori favorable.
l’importance des examens morphologiques préopé- L’exploration abdominopelvienne a été faite par
ratoires à la recherche de certains facteurs pronosti- l’échographie (n = 6), par la tomodensitométrie
ques qui conditionnent l’indication opératoire. (TDM) (n = 3) et par la résonance magnétique
nucléaire (RMN) (n = 4). Dans tous les cas, l’écho-
graphie abdominale découvrait l’extension cave de
PATIENTS ET MÉTHODES la tumeur rénale. La cavographie, réalisée chez deux
patients, permettait le diagnostic d’extension vei-
De novembre 1989 à janvier 1994, cinq patients neuse sans pouvoir préciser sa limite supérieure. La
adultes, trois hommes et deux femmes, âgés de 57 ± limite supérieure du thrombus néoplasique était for-
10 ans et une enfant de quatre ans ont eu une mellement identifiée par la TDM dans trois cas, et
néphrectomie élargie avec thrombectomie cavo- par l’échographie et la RMN dans les six cas
atriale sous circulation extracorporelle pour traiter (figure 2). Chez cinq patients, une extension locoré-
une tumeur rénale droite : (n = 5), ou gauche : gionale était suspectée : adénopathies (n = 3),
(n = 1) avec thrombus néoplasique (figure 1). Dans graisse péri-rénale : (n = 2).
tous les cas, l’extension cave supra-diaphragmatique L’extension à distance était appréciée dans tous les
correspondait à un stade A de Kearney ; T3c de la cas par la radiographie pulmonaire, la scintigraphie
classification TNM 97. Pour les six patients, la osseuse, l’examen tomodensitométrique cérébral et
symptomatologie évoquait une tumeur rénale : dou- thoracique. Deux patients avaient des nodules pul-
leur lombaire (n = 2), hématurie (n = 2), altération monaires à l’examen radiographique (n = 1) et scan-
de l’état général (n = 3), fièvre (n = 1) mais aucun nographique (n = 1).
signe spécifique de thrombose cave n’était constaté. La dernière patiente a eu une embolisation du
Chez un patient la tumeur rénale était associée à un tronc de l’artère rénale la veille de l’intervention.
28 L. Camilleri et al.

Tableau I. Technique opératoire et durée de séjour en réanimation.

Patients 1 2 3 4 5 6
Circulation + + + + + +
extracorporelle
Température de CEC 28 °C 28 °C 37 °C 37 °C 37 °C 37 °C
Clampage aortique – – – – – –
Patch cave + – – – – –
Réanimation (jours) 6 5 5 2 5 3

à la paroi veineuse. Chez un de ces patients, la


reconstruction de la veine cave était faite à l’aide
d’un patch péricardique autologue (tableau I).
Ensuite, la néphrectomie élargie, emportant la surré-
nale et les ganglions pédiculaires, était réalisée après
neutralisation de l’héparine. Aucun patient n’a eu de
curage ganglionnaire plus étendu. Tous les patients
ont eu une retransfusion peropératoire du sang épan-
Figure 2. Imagerie par résonance magnétique. Coupe frontale en ché après traitement par un cell saver. Une transfu-
écho de gradient (Flash) passant par la veine cave inférieure. Le
thrombus cave en hyposignal est cerné par la partie circulante de la sion a été nécessaire chez quatre patients (3,2 culots/
lumière en hypersignal et remonte jusqu’à l’oreillette droite. patient).
Deux patients ont eu une radiothérapie postopéra-
toire. Un patient a reçu de l’interleukine 2. L’enfant
TECHNIQUE a eu une chimiothérapie pré et postopératoire,
l’adulte atteint d’un sarcome embryonnaire, a eu une
Tous les patients ont été opérés avec deux équipes chimiothérapie postopératoire.
chirurgicales (urologique et cardiovasculaire) par
une double voie : une sternotomie a été associée à RÉSULTATS
une laparotomie bi-sous-costale cinq fois, et à une
laparotomie pararectale droite une fois. L’interven- Aucun patient n’est décédé en période périopéra-
tion débutait par la dissection abdominale : libéra- toire. Deux patients opérés en hypothermie modérée
tion et luxation du foie, décollement de l’angle coli- ont eu une évolution postopératoire compliquée :
que droit et décollement duodénopancréatique. Ainsi insuffisance respiratoire (n = 1), insuffisance rénale
exposées, la veine cave inférieure sous-rénale, rétro- (n = 2), choc toxi-infectieux (n = 1). La durée du
hépatique et les deux veines rénales pouvaient être séjour en réanimation (tableau I) a été de deux à six
contrôlées et clampées à la demande. La ligature de jours (moyenne 3,8 jours).
l’artère rénale précédait le geste vasculaire. La CEC À l’examen histologique, il s’agissait de quatre
était installée entre une canule cave supérieure et une tumeurs glandulaires épithéliales malignes (adéno-
canule cave inférieure (n = 4) en amont des rénales carcinome à cellules claires de type Grawitz) d’un
ou une canule veineuse fémorale (n = 2). Une seule sarcome embryonnaire et d’une tumeur de Wilms
fois, une canule veineuse porte était incluse dans le (néphroblastome) chez l’enfant. Un envahissement
circuit. L’intervention était réalisée quatre fois en locorégional (tableau II) était constaté chez cinq
normothermie et deux fois en hypothermie à 28 °C. patients (graisse périrénale (n = 5), chaînes gan-
La thrombectomie était effectuée par une atriotomie glionnaires (n = 2). La tumeur pesait en moyenne
droite associée à la cavotomie, à cœur battant, après 810 grammes (500 à 1 350 grammes).
clampage des veines caves, supérieure et inférieure L’évolution (tableau II) était marquée par la dis-
sous-rénale, et du pédicule hépatique. La durée sémination de la maladie : métastases pulmonaire
moyenne de CEC était de 67 minutes (30 à 180). (n = 3), cérébrale (n = 1), hépatique (n = 1), osseuse
Cinq fois l’exérèse du thrombus néoplasique impo- (n = 1). Ces localisations secondaires étaient respon-
sait une cavectomie partielle en raison d’adhérences sables du décès dans un délai inférieur à huit mois
Thrombectomie cavo-atriale sous circulation extracorporelle 29

Tableau II. Facteurs pronostiques et survie à distance.

Patients 1 2 3 4 5 6
Histologie Adénocarcinome à cellules claires Wilms Sarcome embryonnaire
Métastase préopératoire – – + + – –
Ganglions + – + – – –
Graisse périrénale + + + + – +
Limite supérieure du thrombus Oreillette droite Supra-diaphragmatique
Envahissement paroi veineuse + + + + +
Métastase postopératoire Os Cerveau Poumon Poumon Poumon Récidive locale foie
Survie (mois) 8 8 6 6 vivant 19

pour quatre patients (moyenne sept mois) et au 19e Le recours à l’arrêt circulatoire en hypothermie pro-
mois postopératoire pour le cinquième. La survie à fonde n’est pas obligatoire, les aspirations de CEC
deux ans des cinq patients qui avaient un envahisse- autorisent la même exposition veineuse, sans aug-
ment de la graisse périrénale était de 0 %. L’enfant menter la déperdition sanguine ; comme d’autres,
opérée d’un néphroblastome et dont la graisse péri-
c’est l’option que nous avons choisie [12]. Les qua-
rénale n’était pas envahie a eu une double métasta-
sectomie pulmonaire et était toujours en rémission tre derniers patients ont même été opérés en stricte
complète sept ans après la néphrectomie élargie. normothermie, et ceci sans aucune morbidité.
La survie des six patients est rapportée dans le L’autotransfusion peropératoire de sang épanché ne
tableau II. semble pas augmenter les risques de dissémination.
Des survies de 17 à 51 mois ont été rapportées chez
DISCUSSION des patients qui en ont bénéficié [12]. Une autre
modalité technique, utilisée par certains, est de réa-
Dans ces formes particulières de cancer du rein avec liser uniquement un circuit veino-veineux entre une
extension veineuse supra-diaphragmatique, la circu-
veine fémorale et l’oreillette droite, avec la possibi-
lation extracorporelle (CEC) rend la néphrectomie et
la thrombectomie réalisables avec une mortalité et lité de transformer ce circuit en CEC complète en
une morbidité hospitalières acceptables. Nos résul- cas de nécessité [4]. L’intérêt du circuit veino-
tats sont comparables à ceux de la littérature utili- veineux sans CEC est d’éviter les conséquences de
sant la même stratégie. La mortalité hospitalière rap- l’immunodépression liée à la CEC chez ce type de
portée varie de 0 à 6 % [12-14] et la morbidité de 30 patient. Mais la CEC peut s’avérer indispensable, et
à 40 % [10, 12]. La CEC permet d’ouvrir l’oreillette de façon imprévisible avant l’exploration chirurgi-
droite et toute ou partie de la veine cave inférieure. cale de la jonction cavo-atriale, si le thrombus néo-
Elle réduit de façon très importante le risque plasique est adhérent et s’il faut réséquer une partie
d’embolie tumorale et permet de contrôler de visu la des tissus de cette jonction. Enfin, certains auteurs
qualité de la thrombectomie. Elle ne majorerait pas ont proposé de réaliser une embolisation préopéra-
les risques de dissémination cancéreuse, le filtre toire de l’artère rénale. Ce geste est controversé ; son
artériel inclus dans le circuit de CEC semblant capa- principal intérêt est de faciliter l’abord du pédicule,
ble de retenir les amas de cellules néoplasiques d’obtenir un meilleur plan de clivage et ainsi de
[14] ; il n’en reste pas moins que la CEC modifie la diminuer les pertes sanguines [16]. Néanmoins, une
réponse immunitaire de l’organisme. L’hypothermie intervention aussi importante ne se justifie, en dépit
profonde, associée à une période d’arrêt circulatoire d’une mortalité et d’une morbidité opératoires fai-
a la faveur de nombreuses équipes [6, 7, 14, 15]. Si bles, que si elle améliore le pronostic à long terme
elle permet de limiter la dissection hépatique et de de ces patients.
réaliser la thrombectomie cave dans un champ opé- Dans le cadre de l’adénocarcinome du rein, trois
ratoire complètement exsangue, elle accroît le risque critères classiques permettent d’appréhender la sur-
d’insuffisance rénale ou hépatique, de complications vie des patients opérés. Ce sont les métastases préo-
septiques et d’accidents vasculaires cérébraux [15]. pératoires, l’extension à la graisse péri-rénale ou aux
30 L. Camilleri et al.

chaînes ganglionnaires. Les métastases préopératoi- l’oreillette droite. Elle délimite précisément l’exten-
res (M +) sont le facteur pronostique le plus péjora- sion du thrombus. Utilisée en peropératoire, elle per-
tif. La survie des patients M + est de 0 % à un an met d’évaluer la fonction ventriculaire gauche et de
avec une médiane de survie de quatre mois [5, 8]. contrôler la résection du thrombus cave [23]. Les
examens, tomodensitométrique et par résonance
L’extension locorégionale est également de mauvais
magnétique nucléaire permettent une analyse mor-
pronostic. Pour Hatcher et al. [2], en cas d’envahis- phologique complète : reins, graisse périrénale,
sement ganglionnaire, la survie actuarielle à cinq ans veine cave inférieure, chaînes ganglionnaires, cer-
est de 17 % avec une médiane de 0,8 an ; en cas veau et parenchyme pulmonaire. L’intérêt de la
d’envahissement de la graisse péri-rénale, la survie à TDM par rapport à la RMN est l’étude fonctionnelle
cinq ans est de 11 % avec une médiane de 0,9 an. du parenchyme rénal controlatéral. En ce qui
Dans notre série, la survie des cinq patients adultes concerne l’appréciation de la limite supérieure de
qui avaient tous une extension locorégionale l’extension cave, la RMN a été la plus performante
(tableau II) a été de 9,4 mois. dans notre série. La plupart des auteurs la considè-
L’extension veineuse, quelle que soit sa limite, rent comme l’examen de choix tant dans le diagnos-
n’est pas en elle-même un facteur de mauvais pro- tic de l’extension veineuse cave que dans l’apprécia-
nostic [1, 2, 17]. Une survie actuarielle de 50 % à tion de la limite supérieure [4, 8, 9, 24]. La
cinq ans peut être espérée dans le cas où le bilan scintigraphie osseuse doit être également réalisée.
d’extension locorégionale et métastatique est néga- L’évaluation préopératoire de ces facteurs pronos-
tif [3, 18, 19]. De plus, l’envahissement de la paroi tiques permet de stratifier les indications opératoi-
veineuse, à condition que la résection soit complète, res :
n’influence pas le pronostic à long terme [2, 20, 21]. – le cas du néphroblastome de l’enfant est particu-
Pour certains, cet envahissement de la paroi de la lier car la grande chimiosensibilité de cette tumeur
veine cave semble pouvoir être corrélé à un diamètre justifie de réaliser une réduction tumorale chirurgi-
du thrombus de plus de 40 mm et ainsi être suspecté cale dans tous les cas pour augmenter les chances de
en préopératoire par les examens morphologiques rémission complète ;
[22]. Néanmoins, certains auteurs constatent une dis- – l’indication est licite dans les cancers du rein non
sémination métastatique [7, 8] ou un envahissement métastatiques, quel que soit le niveau d’extension
locorégional [10, 11], chez une proportion impor- dans la veine cave, dans la mesure où il est possible
tante de patients, lorsque le thrombus cave est rétro- de réaliser une exérèse carcinologique sous CEC
hépatique ou supra-diaphragmatique. La néphrecto- avec une morbi-mortalité opératoire faible ;
mie et la thrombectomie ne prolongent la survie de – la réalisation de la néphrectomie est plus discuta-
façon significative que dans le cas des tumeurs T3c ble en cas de métastase car il n’est pas démontré que
en l’absence d’extension locorégionale ou générale, l’opération prolonge la survie des patients. Dans
c’est donc souligner l’importance des examens pré- cette situation, seule une symptomatologie invali-
opératoires. dante (douleur ou hémorragie) pourrait la faire envi-
L’imagerie préopératoire a un double rôle. Elle sager.
permet de détecter l’extension tumorale, de préciser
le niveau supérieur du thrombus et son éventuelle
adhérence à la paroi veineuse. Tous ces éléments CONCLUSION
conditionnent la stratégie opératoire. Mais elle doit
aussi préciser l’état de la graisse péri-rénale et des L’exérèse des cancers du rein avec envahissement
chaînes ganglionnaires et éliminer une dissémination cave supradiaphragmatique est réalisable sous circu-
métastatique. L’échographie abdominale est, à notre lation extracorporelle avec un taux de morbidité et
avis, un examen capital : elle est non invasive et peut de mortalité faible. Les résultats ont été décevants
être répétée à souhait, elle fait le diagnostic de car chez les cinq malades adultes qui avaient tous un
thrombus néoplasique et permet le plus souvent d’en envahissement de la graisse périnéale, la médiane de
préciser les limites. Bien qu’invasive, l’échographie survie a été de 9,4 mois. En revanche, l’enfant por-
transœsophagienne est très performante dans teur d’un néphroblastome était encore en vie à sept
l’exploration de la veine cave rétrohépatique et de ans. Cette intervention doit être seulement proposée
Thrombectomie cavo-atriale sous circulation extracorporelle 31

aux patients n’ayant aucune extension locorégionale cardiopulmonary bypass without circulatory arrest. Ann Thorac
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