14-180-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-180-A-10

Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte

B Fautrel
MP Chauveheid
S Rozenberg
Résumé. – Les arthrites septiques de l’adulte constituent une pathologie peu fréquente (entre 2 et 10 cas
P Bourgeois
pour 100 000 habitants/an) mais grave ; le pronostic est surtout fonctionnel, directement lié à la rapidité du
diagnostic et de la prise en charge thérapeutique. Les principaux sujets à risque sont les personnes âgées, les
patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les diabétiques, les insuffisants rénaux ou hépatiques, les
porteurs de prothèse articulaire et les personnes sous immunosuppresseurs, notamment les corticoïdes. Les
articulations les plus touchées sont les genoux, les hanches, ainsi que les sacro-iliaques. Le diagnostic est le
plus souvent aisé mais certaines formes torpides peuvent poser problème : l’existence d’un terrain à risque
ainsi que l’existence d’une porte d’entrée potentielle deviennent alors des arguments de poids. Le diagnostic
repose principalement sur la ponction du liquide articulaire, voire sur la biopsie synoviale lorsque la ponction
est négative. L’imagerie est actuellement dominée par l’IRM, les nouvelles techniques d’échographie
semblent également performantes et la scintigraphie osseuse peut être utile dans les infections sur prothèse.
Réaliser des prélèvements bactériologiques de qualité est la vraie urgence des arthrites septiques, de manière
à initier un traitement efficace le plus rapide possible. La prise en charge thérapeutique comprend trois volets
fondamentaux : l’antibiothérapie intraveineuse associant deux antibiotiques synergiques ; l’évacuation du
liquide articulaire (par ponction) associée à un lavage afin d’éliminer les débris intra-articulaires à l’origine
d’une évolution traînante de l’arthrite ; la kinésithérapie avec une immobilisation immédiate mais brève de
l’articulation, puis sa mobilisation progressive dans les jours suivant l’amélioration pour éviter un
enraidissement séquellaire.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction On distingue parmi la population générale des sous-populations à

Les arthrites septiques à germes banals font partie des urgences
rhumatologiques. Elles nécessitent, à partir du moment où le
diagnostic est évoqué, une prise en charge spécialisée afin d’éviter
ou tout au moins de limiter les séquelles fonctionnelles,
principalement liées au retard diagnostique et thérapeutique.
Sur de nombreux aspects, il n’existe pas de consensus large. La
principale explication en est l’absence de travaux prospectifs
permettant de définir des recommandations faisant l’unanimité entre
rhumatologues, infectiologues, bactériologistes et chirurgiens
orthopédiques, la prise en charge de ces patients devant être
multidisciplinaire [33].
Historique et épidémiologie
L’incidence annuelle des arthrites septiques ne s’est que peu
modifiée durant ces 30 à 40 dernières années, malgré les progrès en
termes d’asepsie [25, 27]. Elle est actuellement estimée entre 2 et 10 cas
pour 100 000 habitants dans la population générale [13].
risque d’arthrite septique plus élevé : il s’agit des patients atteints
de polyarthrite rhumatoïde, des patients porteurs de prothèse
articulaire, des diabétiques, des éthyliques chroniques, ainsi que des
patients sous traitements immunosuppresseurs. L’incidence annuelle
dans ces groupes est estimée entre 30 et 70 pour 100 000 habitants
[13, 20, 27, 30]
.
L’âge permet de distinguer deux périodes de la vie plus exposées :
les enfants de moins de 10 ans et les sujets de plus de 60 ans [27, 30].
En revanche, les deux sexes sont également atteints.
Physiopathologie
Le développement d’une infection au sein d’une articulation suit un
mode relativement stéréotypé (tableau I). Ce schéma général admet
bien évidemment des variations selon la virulence du germe,
l’importance de l’inoculum bactérien, les défenses immunitaires du
patient et les lésions préalables de l’articulation.
L’importance de ce schéma est primordiale, car il permet de définir
la chronologie optimale de la prise en charge des arthrites septiques :
lorsque le délai entre le début des symptômes et la mise en route du
traitement est supérieur à 7 jours, une nette aggravation du
pronostic est observée [7, 15, 17].

Bruno Fautrel : MD, chef de clinique-assistant.

Aspects cliniques
Marie-Paule Chauveheid : Interne.
Sylvie Rozenberg : MD, praticien hospitalier. Les articulations les plus touchées, dans toutes les études et par
Pierre Bourgeois : MD, chef de service.
Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex ordre de fréquence décroissante [13, 20], sont : le genou, la hanche et
13, France. les sacro-iliaques. Mais toutes les articulations peuvent être atteintes.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fautrel B, Chauveheid MP, Rozenberg S et Bourgeois P. Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-180-A-10, 2000, 8 p.
14-180-A-10 Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte
Tableau I. – Développement de l’infection articulaire (d’après Gol-
denberg et al [13, 15]).
Délai après pénétration Lésions articulaires
bactérienne
Quelques heures - afflux de cellules inflammatoires
- libération de cytokines et de protéases
- début de dégradation des protéoglycanes et du
collagène
2e-3e jour - pertes de substance cartilagineuse
- exposition de l’os sous-chondral
8e jour et après - lésions ostéocartilagineuses irréversibles
- abcès, formation de clapiers inaccessibles aux
antibiotiques
- développement d’un tissu de granulation
Le tableau clinique est bien entendu variable selon l’articulation
concernée et son accessibilité à l’examen clinique. On retiendra
comme éléments d’orientation [27] :
– la douleur, qui est d’horaire inflammatoire, majorée par la
mobilisation de l’articulation. Il peut exister des signes
inflammatoires locaux lorsque l’articulation est suffisamment
superficielle. Le site le plus trompeur est la sacro-iliaque ; son
atteinte peut parfois mimer une atteinte viscérale ;
– la fièvre, inconstante, observée dans 40 à 90 % des cas selon le
germe et le terrain ;
– les frissons, entre 20 et 70 % des cas ;
– le contexte qui devient alors un argument majeur. Il convient de
rechercher une porte d’entrée potentielle, telle qu’un geste intra-
articulaire ou intravasculaire (artériographie), une toxicomanie
intraveineuse, un contexte de maladie sexuellement transmissible ou
bien l’un des facteurs de risque d’arthrites septiques, en particulier
une prothèse articulaire.
POLYARTHRITES SEPTIQUES
L’atteinte polyarticulaire est retrouvée dans 10 à 20 % des cas
[11, 13, 20]
. Ce type d’atteinte peut être observé au cours des gonococcies
(oligoarthrite), des endocardites, de la polyarthrite rhumatoïde, de
l’insuffisance hépatocellulaire, de l’insuffisance rénale, des
transplantations d’organes. Dans 15 % des polyarthrites septiques,
on ne retrouve aucun facteur favorisant.
ARTHRITES SEPTIQUES IATROGÈNES APRÈS PONCTION
OU INFILTRATION
Les facteurs de risque des infections iatrogènes sont le diabète, la
polyarthrite rhumatoïde, un traitement immunosuppresseur tel que
les corticoïdes, un geste avec pénétration articulaire difficile ou
prolongé. La fréquence des infections iatrogènes est estimée à
0,007 % pour les ponctions simples, 0,002 % pour les infiltrations de
corticoïdes, 0,04 à 0,4 % pour les arthroscopies [1, 19, 27].
Le pronostic est dominé par l’âge élevé et l’existence d’une prothèse
articulaire.
Aspects biologiques généraux
L’existence d’un syndrome inflammatoire est fréquente, mais loin
d’être constante. La vitesse de sédimentation (VS) est augmentée
dans 55 à 90 % des cas selon les études ; l’élévation de la CRP
(C reactive protein) semble légèrement plus sensible [ 2 7 ] .
L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est peu sensible et
peu spécifique.
La cellularité du liquide synovial ne peut être qu’un élément
d’orientation : sa formule est inflammatoire (> 2 000 éléments/mm3)
en dehors du cas des patients en aplasie médullaire. Cependant, il
2
Appareil locomoteur
n’existe aucun seuil au-dessus duquel l’origine infectieuse peut être
affirmée, ni au-dessous duquel elle peut être éliminée. Les cellules
sont en majorité des polynucléaires neutrophiles (PNN), parfois
altérés ; il n’y a en général pas de cristaux.
Prélèvements bactériologiques
LIQUIDE ARTICULAIRE
La ponction de l’articulation et l’analyse du liquide constituent les
éléments centraux du diagnostic. Les conditions de prélèvement et
d’analyse doivent suivre un schéma préétabli, dans un
conditionnement adapté (tableaux II, III). L’analyse biochimique du
liquide (taux de glucose et d’acide lactique) a un intérêt limité et
semble pouvoir être supprimée de la pratique courante [2, 27, 32, 37]. Le
prélèvement doit être porté rapidement au laboratoire.
L’augmentation du délai avant analyse entraîne une diminution de
la cellularité, une dissolution des cristaux, une diminution de la
viabilité des germes. Le rendement des ponctions articulaires est
satisfaisant [30, 32]. La culture du liquide synovial permet, dans 75 % à
95 % des cas, l’isolement des germes pyogènes banals et, dans 10 à
50 % des cas, celui des germes plus fragiles (gonocoque,
staphylocoque blanc, corynébactérie). Un ensemencement immédiat
dans un flacon d’hémoculture peut améliorer ce rendement.
HÉMOCULTURES
Elles constituent un apport de choix pour le diagnostic
bactériologique.
Elles sont particulièrement rentables au moment des pics fébriles ou
des épisodes de frissons, et après un geste sanglant (biopsie
synoviale, par exemple) à l’occasion duquel une bactériémie est
fréquente. Le rendement peut aller jusqu’à 67 % dans certaines
études [30].
BIOPSIE SYNOVIALE À L’AVEUGLE
La synoviale constitue le principal site articulaire colonisé par les
bactéries ; la biopsie synoviale avec analyse bactériologique a donc
une meilleure sensibilité que la simple ponction articulaire pour
identifier le germe en cause [9, 27]. Son intérêt pratique est majeur en
Tableau II. – Modalités de prélèvement et analyse du liquide
synovial.
Désinfection Désinfection soigneuse avec produit coloré (Bétadinet, Hibitanet,
alcool iodé
Respect du délai d’action du produit (Bétadinet : 3 min)
Ponction Utiliser une aiguille de gros calibre : pompeuse, 19G ou moins,
associée à une grosse seringue (20 mL)
Cellularité Inflammatoire, parfois puriforme (PNN > 50 000/mm3)
ou purulent (PNN altérés)
Aucun chiffre n’est pathognomonique de l’infection ou de l’absence
d’infection
Microcristaux Recherche systématique
Bactériologie Coloration de Gram
Mise en culture (milieux usuels et gélose au sang)
PNN : polynucléaire neutrophile.
Tableau III. – Conditionnement des prélèvements.
Tube stérile avec billes ou avec anticoagulant (héparine de sodium)
• augmente la sensibilité des prélèvements
Flacon d’hémoculture
• intérêt pour les germes fragiles :
- staphylocoque à coagulase négative
- corynébactérie, gonocoque
• intérêt pour les infections à faible inoculum bactérien :
infections iatrogènes après geste intra-articulaire
Appareil locomoteur Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte 14-180-A-10

cas de suspicion d’infection par un agent infectieux peu agressif

(staphylocoque blanc, corynébactérie), en cas d’antibiothérapie Tableau IV. – Différents germes des arthrites septiques (hors infec-
tion sur prothèse).
préalable, ou de négativité d’une première ponction dans un
contexte de suspicion forte d’arthrite septique. Son rendement dans Germes Fréquence
ces circonstances est d’environ 70 à 90 %. La réalisation de la biopsie
- Staphylocoque à coagulase positive 40 à 63 %
sous arthroscopie n’a pas un rendement significativement supérieur
- Staphylocoque à coagulase négative 10 à 15 %
aux biopsies synoviales réalisées à l’aveugle. - Streptocoques 10 à 30 %
- Bacille à Gram négatif 4 à 36 %
PRÉLÈVEMENT SUR FISTULE - Anaérobies 2 à 12 %
Il s’agit d’un prélèvement de mauvaise qualité : dans 45 à 65 % des - Germes multiples 17,5 %
cas, le germe isolé est un germe commensal non pathogène, différent
de celui responsable de l’infection ostéoarticulaire.
Seuls les prélèvements au site même de l’infection doivent être pris rhumatoïde, diabète [fig 1]) ainsi que les patients immunodéprimés
en compte pour le diagnostic. (insuffisants rénaux ou hépatiques, transplantés ou patients sous
immunosuppresseurs) ont une fréquence accrue d’infections
RECHERCHE D’ANTIGÈNES SOLUBLES staphylococciques [27] . Les sujets séropositifs pour le virus de
Cette technique rapide, utilisée dans d’autres infections notamment l’immunodéficience humaine (VIH) ne se distinguent pas de la
méningées, pourrait s’avérer intéressante dans le diagnostic de population générale, en dehors des toxicomanes intraveineux chez
certaines arthrites septiques. Aucune évaluation n’a été publiée à ce qui il faut également craindre une origine candidosique (fig 2) [24].
jour en rhumatologie et la valeur de ces tests est donc encore
inconnue [27].
Imagerie des arthrites septiques
PLACE DES NOUVELLES TECHNIQUES :
RÉACTION DE POLYMÉRISATION EN CHAÎNE
La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) est une technique RADIOGRAPHIE STANDARD
d’amplification permettant d’identifier du matériel bactérien en très À la phase aiguë de l’infection, la radiographie standard est bien
faible quantité. Sa grande sensibilité est le plus souvent associée à entendu le plus souvent normale, en dehors d’une pathologie
une faible spécificité ce qui, en pratique, se traduit par un résultat articulaire sous-jacente. L’intérêt d’avoir un cliché de référence est
positif ne permettant pas d’affirmer l’origine infectieuse d’une non discutable pour suivre l’évolution sous traitement. Les signes
arthrite [22, 27]. les plus classiques sont une déminéralisation sous-chondrale, puis
Hormis les cas d’infections à Chlamydia, Mycoplasma, gonocoque, un pincement global de l’interligne et le développement d’érosions
Borrelia ou mycobactéries, où quelques travaux ont évoqué son de l’os sous-chondral avec apparition de géodes.
intérêt, la valeur diagnostique de la PCR est inconnue.

DIFFÉRENTS GERMES RETROUVÉS ÉCHOGRAPHIE

Les germes le plus fréquemment retrouvés dans les arthrites Cet examen a comme principal avantage sa facilité d’exécution, mais
septiques de l’adulte (hors infection sur prothèse) sont rassemblés il est toujours limité par la qualité de l’opérateur. Son intérêt est
dans le tableau IV [13, 27, 29] . Les sujets à risque (polyarthrite cependant réel car il permet de faire le diagnostic d’arthrite profonde

1 Coxite à staphylocoque doré

(après artériographie chez un
patient diabétique
A. Radiographie standard :
aspect normal de l’articula-
tion coxofémorale droite
(phase précoce).
B. Scanner : hypertrophie
des parties molles périarti-
culaires à droite, par com-
paraison avec le côté op-
posé, correspondant à la
synovite et à l’épanchement
*
C intra-articulaire. Aspect
hétérogène de l’os, témoi-
gnant d’une ostéite asso-
ciée.
C. Imagerie par résonance
magnétique (IRM), sé-
*
A quence T1 : hyposignal
autour de la tête fémorale
droite, effet de masse refou-
lant les groupes musculai-
res.
D. IRM, séquence T1 après
injection de gadolinium :
prise de contraste en péri-
phérie de l’hyposignal, dif-
*
D férenciation de la synovite
de l’épanchement.

*
B

3
14-180-A-10 Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte
*
A de l’arthrite [26, 27]. Certains auteurs ont insisté sur sa capacité à
*
B – l’antibiothérapie ;
*
C réservé [21]. En l’absence de signes de gravité hémodynamiques, il
2 Sacro-iliite à staphylocoque à coagulase négative (contexte de toxicomanie).
A. Radiographie standard : aspect flou et élargi de l’interligne sacro-iliaque droit,
irrégularité et condensation de la berge iliaque.
B. Imagerie par résonance magnétique (IRM), séquence T2 : hypersignal dans l’in-
terligne sacro-iliaque droit (épanchement intra-articulaire), hypersignal à la par-
tie antérieure de l’interligne (collection) et dans les parties molles sur le versant ex-
terne de l’aile iliaque (aspect œdémateux).
C. IRM, séquence T1 après injection de gadolinium : collections abcédées à la par-
tie antérieure de l’interligne sacro-iliaque et dans les muscles fessiers, hyposignal
central et prise de contraste en périphérie.
(cas de la hanche chez l’enfant ou l’adulte), de préciser l’importance
de la synovite, l’existence de cloisonnements, voire d’abcès. Il peut
guider une ponction [27].
SCANNER
Quel que soit le site de l’infection, l’intérêt principal du scanner est
d’évaluer l’étendue et l’importance des lésions osseuses satellites des
arthrites septiques [6, 27]. Cet examen tend cependant à être supplanté
par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lorsque celle-ci est
réalisable.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Cet examen est devenu maintenant la référence en termes d’arthrite
septique lorsqu’il existe un doute diagnostique. Ses principales
qualités sont la confirmation de l’épanchement, la visualisation
d’une synovite ou d’une bursite, l’étude des lésions de l’os sous-
chondral, l’élimination des diagnostics différentiels, la possibilité
d’obtenir des images selon trois plans [6, 27].
4
Appareil locomoteur
Son intérêt dans le suivi est moindre car il persiste des lésions
inflammatoires avec prise de contraste après injection de gadolinium
pendant 6 mois à 1 an après le début du traitement, même en cas de
contrôle rapide et satisfaisant de l’infection.
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Plusieurs isotopes peuvent être employés [16] :
– technétium 99, marqueur d’un hyperrenouvellement osseux ;
– gallium 67, marqueur d’un processus inflammatoire ;
– indium 111, fixé sur des PNN et semblant donc plus spécifique
d’une infection.
L’intérêt de la scintigraphie dans les arthrites septiques
périphériques est cependant limité, étant donné la simplicité de la
ponction articulaire qui, seule, pourra affirmer le caractère infectieux
dépister des processus multifocaux, ce qui constitue le principal
intérêt de cet examen. Les scintigraphies au gallium peuvent aider
au diagnostic de descellement de prothèse ; elles peuvent permettre,
associées à l’indium, de différencier un descellement septique d’un
descellement mécanique [28].
TRAITEMENT DES ARTHRITES SEPTIQUES
Le manque d’études randomisées rend difficile l’émergence d’un
consensus [5, 23]. Il est cependant admis par tous que le traitement
doit obligatoirement comprendre trois volets fondamentaux :
– l’évacuation régulière du liquide articulaire associée lorsqu’elle est
possible à un lavage, voire à une excision chirurgicale des tissus
infectés et/ou nécrosés ;
– la kinésithérapie : repos immédiat de l’articulation, puis
mobilisation douce afin de lutter contre l’enraidissement.
Le traitement des arthrites septiques est une urgence et l’orientation
des patients vers une structure hospitalière doit être la règle. Les
études animales ou humaines montrent que les premières lésions
apparaissent dès la 48e heure et que des lésions irréversibles
s’installent à partir du huitième jour. Passé ce délai, le pronostic est
est préférable de différer l’initiation du traitement antibiotique de 12
à 24 heures, c’est-à-dire le temps nécessaire pour pratiquer des
prélèvements bactériologiques de bonne qualité et en avoir les
premiers résultats, plutôt que de débuter à l’aveugle un traitement
qui risque de décapiter les prélèvements ultérieurs.
ANTIBIOTHÉRAPIE
Il n’existe pas de consensus pour le traitement antibiotique. Il doit
donc faire l’objet de discussions pluridisciplinaires [6, 23]. Les critères
de choix sont :
– le germe suspecté ou isolé (qui varie selon l’âge du sujet et le
contexte) ;
– le terrain (fonction rénale et hépatique, allergie) ;
– la pénétration osseuse des antibiotiques (tableau V) [6].
Tableau V. – Pénétration osseuse des antibiotiques [6].
Excellente Moyenne Mauvaise
Fluoroquinolones β-lactamines Aminoglycosides
Lincosamides Glycopeptides (exemple : vanco-
(exemple : mycine)
clindamycine)
Rifampicine Phénicolés (bactériostatique)
Fosfomycine Cotrimoxazole (bactériostatique)
Acide fusidique
Appareil locomoteur Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte
Suspicion d'arthrite septique
Ponction liquide synovial
(+ hémocultures)
Examen direct +
Coque Gram + Bacille Gram -
Positive
Attendre culture
Biopsie
Staphylocoques
C3G + AG
forte probabilité germe MR ou
Vanco + AF Autres CG+ C3G + Fosfo
ou
Vanco + Fosfo PéniA + AG
faible probabilité germe MR ou si allergie :
PéniM ou Clinda + AG Clinda + AG
ou ou
CFR 100 mg/kg + Fosfo 200 mg/kg Vanco ou Téico + AG
ADAPTATION SECONDAIREMENT À L'ANTIBIOGRAMME
¶ Principes du traitement
L’association initiale de deux antibiotiques est recommandée (hors
gonococcie). La voie intraveineuse initiale est la règle, mais ceci est
parfois remis en cause par l’excellente biodisponibilité osseuse et
articulaire de certains antibiotiques (quinolones, rifampicine ou
acide fusidique, par exemple) ; le relais per os se fait après 48 heures
à 1 semaine de traitement intraveineux en fonction de
l’antibiogramme. Une proposition d’antibiothérapie initiale est
présentée dans la figure 3 ; dès l’identification du germe et la
connaissance de l’antibiogramme, le traitement doit être adapté, au
mieux en collaboration avec les bactériologistes ou infectiologues.
Le traitement est maintenu en général 6 à 8 semaines en France (4 à
6 semaines aux États-Unis) ; cependant, aucune étude n’a permis de
déterminer précisément la durée optimale de l’antibiothérapie. Il n’y
a pas d’indication à une antibiothérapie par voie locale. Celle-ci peut
au contraire être dangereuse, notamment du fait de la possibilité de
synovites chimiques après injection intra-articulaire d’antibiotiques.
Des surinfections par des germes cutanés lors de ces instillations
d’antibiotiques ont également été décrites.
¶ Surveillance du traitement
La surveillance de l’efficacité du traitement se fait sur la clinique
(fièvre, signes locaux, mobilité articulaire), ainsi que sur la biologie
(VS, CRP). L’étude du liquide synovial lors du drainage de
l’articulation permet en outre de vérifier la diminution du nombre
de cellules et la stérilisation du liquide. L’étude du pouvoir
bactéricide du sérum, voire du liquide synovial (discuté), peut être
effectuée dans les cas difficiles ; un taux inférieur à un huitième est
considéré comme satisfaisant.
Sur le plan iconographique, des radiographies standards doivent
être réalisées après 1 mois de traitement antibiotique efficace. Le
suivi par IRM n’a pas de pertinence en dehors de persistance de
signes cliniques et/ou biologiques défavorables : sa grande
sensibilité explique la persistance des signaux inflammatoires
jusqu’à 1 an après le traitement efficace d’une arthrite septique.
14-180-A-10
3 Proposition d’antibiothérapie initiale des arthrites sep-
tiques de l’adulte, en fonction des premiers résultats bacté-
riologiques du liquide synovial. Ce schéma a été réalisé en
collaboration avec le docteur Desplaces (service
de bactériologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris)
[6, 13, 23]
. AF : acide fusidique ; AG : aminoglycoside ; AMK :
amikacine ; C3G : céphalosporine de troisième génération ;
C4G : céphalosporine de quatrième génération (céfépime ;
Examen direct -
cefpirome) : CFR : céfotaxime ; Clinda : clindamycine ;
Fosfo : fosfomycine ; PéniA : amoxicilline ; PéniM :
oxa/cloxacilline ; Téico : téicoplanine ; Vanco : vanco-
mycine ; MR : germe multirésistant.
Signes de gravité ?
Retentissement hémodynamique
Immunodépression
Terrain fragilisé
NON
OUI
Négative
et Antibiothérapie à l'aveugle
suspicion
d'infection C3G + Vanco + Fosfo
forte ou
C4G + Vanco + AMK
DRAINAGE DE L’ARTICULATION
Il est nécessaire en association au traitement antibiotique chaque fois
que l’articulation est accessible, car il permet l’évacuation de débris
ostéocartilagineux ou fibrineux entretenant l’inflammation,
d’antigènes bactériens stimulant le système immunitaire même après
élimination des bactéries virulentes, des lysozymes et des enzymes
protéolytiques qui participent à la destruction articulaire. Les
ponctions itératives constituent un minimum indispensable dès le
début de la prise en charge. Le lavage arthroscopique est conseillé
48 heures, au maximum 72 heures, après le début du traitement en
cas de persistance des symptômes cliniques. Les différents types de
drainage sont répertoriées dans le tableau VI [14].
¶ Cas des ténosynovites
Lorsque les arthrites septiques se compliquent de ténosynovites,
notamment à la main, un geste chirurgical rapide (premier ou
deuxième jour) est indispensable : il permet l’irrigation des gaines
synoviales et évite les adhérences responsables de rétractions
définitives.
¶ Synovectomie
Il s’agit du traitement conservateur ultime, en cas de non-
amélioration avec l’antibiothérapie et le drainage articulaire. Ce
geste est réalisé soit par arthroscopie, soit, dans certains cas, par
arthrotomie. Son but est d’éliminer les foyers inflammatoires ou
infectieux résiduels. Son principal risque réside dans le
développement d’un enraidissement articulaire séquellaire parfois
invalidant (surtout par arthrotomie) [10, 14, 18].
RÉÉDUCATION DES ARTHRITES SEPTIQUES
L’immobilisation prolongée dans une attelle est un dogme
actuellement remis en cause par certains auteurs ; si la mise en
décharge reste la règle, la mobilisation précoce semble intéressante
pour éviter un enraidissement séquellaire [4, 10, 31, 35]. Il n’existe à ce
jour aucun consensus au sujet de la rééducation ; néanmoins, un
organigramme de rééducation est proposé dans le tableau VII.
5
14-180-A-10 Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte Appareil locomoteur

Tableau VI. – Différentes techniques de drainage utilisables au cours des arthrites septiques.

Techniques Avantages / Inconvénients

Ponctions itératives Traitement minimal permettant : l’évacuation des petits débris, la vérification de la
stérilisation du liquide
Mauvais drainage des anfractuosités

Lavage articulaire au trocart (diamètre 2 à 4 mm) Irrigation par 1 à 3 L de sérum physiologique permettant : la remontée avec le flux des
fragments profonds, l’évacuation de débris petits à moyens
Persistance de zones mal irriguées

Lavage au trocart + distension (Tidal) (clampage de la voie d’évacuation du sérum Association à une distension permettant : le déplissement de replis synoviaux, la libéra-
physiologique, permettant une réplétion de l’articulation) tion de fragments intrasynoviaux
Pas de geste direct sur les zones abcédées

Lavage arthroscopique Contrôle scopique permettant : l’affaissement de cloisonnements, l’exérèse de zones

synoviales nécrotiques, la réalisation éventuelle d’une synovectomie

Arthrotomie Traitement maximal permettant : un meilleur accès au compartiment postérieur, une

synovectomie large
Expose à un risque majeur d’enraidissement séquellaire

Tableau VII. – Proposition d’organigramme pour la rééducation des Tableau VIII. – Principaux facteurs de risque des infections sur pro-
arthrites septiques. thèses articulaires [3].

Phases Rééducation Facteurs de risque Odds ratio (IC)

1 - Premiers jours Immobilisation en bonne posture à titre antalgique Infection sur cicatrice 35,9 (8,3-154,6)
phase aiguë Lutte contre flessum, glaçage antalgique Pathologie néoplasique 3,1 (1,3-7,2)
Entretien musculaire isométrique, respectant la dou- Seconde prothèse 2,0 (1,4-3,0)
leur
Décharge complète (membres inférieurs) IC : intervalle de confiance

2 - 3e-4e jours Glaçage antalgique, entretien musculaire

après début d’amélioration
Mobilisation passive progressive, respectant la douleur
Amplitude progressivement croissante, arthromoteur
Poursuite de la décharge complète (membres infé-
rieurs)
– les bactéries à l’origine de ces infections sur prothèse sont capables
de sécréter du glycocalyx qui les recouvre, les rendant alors
inaccessibles au système immunitaire et aux antibiotiques.

3 - 2e-3e semaines Poursuite du travail des amplitudes

phase de récupération Rééducation active croissante (isocinétique) ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
Reprise progressive de l’appui (membres inférieurs)
Les infections constituent la complication la plus grave des prothèses
articulaires. Leur fréquence est variable, dépendant du type de
NOTION DE SYNOVITE POSTINFECTIEUSE chirurgie (implantation première ou remplacement), de l’ancienneté
de la prothèse et du patient chez lequel elle est posée. L’estimation
Lorsque la prise en charge est trop tardive, la persistance d’une
actuelle se situe entre 1,8 % et 9 %, plutôt en baisse sur les 30
synovite inflammatoire non septique peut être observée. Ces
dernières années [3, 8, 12, 13, 36].
synovites sont favorisées par la persistance d’anfractuosités
contenant des débris cartilagineux ou synoviaux, constituant des Une récente étude portant sur 468 infections sur prothèse a permis,
corps étrangers au sein de la synoviale et/ou des antigènes en analyse multivariée, d’isoler trois facteurs de risque des infections
bactériens, pérennisant ainsi la réponse immunitaire. À terme, une prothétiques (tableau VIII) [3] . De façon logique, ces risques
réaction inflammatoire autoentretenue est observée. La prise en s’additionnent aux autres facteurs de risque d’infection articulaire ;
charge de telles synovites postinfectieuses n’est pas standardisée ; de ce fait, le risque infectieux semble majeur lors des remplacements
elle est à discuter au cas par cas entre rhumatologues, chirurgiens prothétiques dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde, diabète,
orthopédiques et bactériologistes. Des données expérimentales de transplantation rénale ou hépatique [3, 34].
animales semblent montrer que l’utilisation d’anti-inflammatoires
(par voie générale ou par voie locale) pourrait avoir un intérêt. Chez
CLINIQUE
l’homme, aucune étude n’a été menée et il faut insister sur leur
risque en cas d’infection insuffisamment contrôlée. Quatre tableaux cliniques peuvent être distingués (tableau IX). Les
signes cliniques varient en fonction du type et sont regroupés dans
le tableau X [6, 36].
Cas des infections sur prothèse
articulaire Tableau IX. – Différents types d’infection sur prothèse articulaire.
Infection de découverte fortuite lors germe sur plus de trois prélèvements
d’un changement de prothèse peropératoires systématiques lors d’un
PHYSIOPATHOLOGIE remplacement prothétique pour descelle-
Certains mécanismes physiopathologiques des infections sur ment, initialement étiqueté aseptique
prothèses articulaires sont propres à cette entité et diffèrent des Infection aiguë postopératoire fait suite à une contamination peropéra-
autres arthrites septiques : toire, se révèle entre le 30e et 90e jour
suivant l’intervention
– de nombreux polymères, constituant les prothèses, modifient la
Infection chronique postopératoire fait suite à une contamination peropéra-
réponse immunitaire et perturbent localement les mécanismes de toire, caractère torpide, diagnostic après
défense contre les infections ; plusieurs mois ou années

– les matériaux étrangers (prothèse ou ciment) sont fréquemment à Infection aiguë hématogène fait suite à une bactériémie, avec greffe
l’origine de phénomènes inflammatoires locaux, favorisant infectieuse sur la prothèse, peut survenir
à tout moment de la vie de la prothèse
l’adhésion et la persistance des bactéries ;

6
Appareil locomoteur Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte 14-180-A-10

Tableau X. – Clinique et traitement des infections sur prothèses articulaires.

Infection Clinique Biologie Radiographie Traitement

Découverte fortuite Douleur mécanique • VS/CRP normales • Liseré périprothétique (descel- • ATBT 6 semaines
postopératoire • supérieur à 3 Pvts peropéra- lement) • Pas de changement immédiat
toires + de prothèse

Aiguë postopératoire • Douleur inflammatoire • # VS/CRP • Normale • Lavage chirurgical*

• Fièvre • Ponction + • ATBT 6 semaines à 6 mois
• Cicatrice rouge • Hémocultures - • Pas de changement immédiat
de prothèse

Chronique postopératoire • Douleur mécanique • ± # VS/CRP • Appositions périostées • Ablation prothèse et tissus
• ± fébricule • ± Ponction + • Géodes endostées osseux infectés
• Hémocultures - • Liseré périprothétique (descel- • Réimplantation avec ciment
lement) imprégné d’ATBT, soit immé-
diate, soit différée
• ATBT 6 semaines à 6 mois

Aiguë hématogène • Douleur inflammatoire • # VS/CRP • Normale • Lavage chirurgical*

• Arthrite • Ponction + • ATBT 6 semaines à 6 mois
• Fièvre • Hémocultures + • Pas de changement immédiat
de prothèse

* Le lavage chirurgical comprend, outre l’évacuation des débris cartilagineux, l’excision large des tissus infectés.
ATBT : antibiotiques ; Pvts : prélèvements ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : C reactive protein.

EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES indium-PNN semble avoir un meilleur rapport

Les principaux germes retrouvés sont : les staphylocoques dorés, les sensibilité/spécificité ; elle ne remplace cependant pas la ponction
staphylocoques coagulase négative (blancs), les streptocoques, les q lavage [26, 28].
bacilles pyocyaniques (Pseudomonas aeruginosa), ainsi que d’autres
bacilles à Gram négatif. RÉCAPITULATIF ET TRAITEMENTS

¶ Ponction articulaire La prise en charge thérapeutique dépend du type d’infection. Les

grandes lignes en sont regroupées dans le tableau X [6, 12, 36].
Elle est primordiale comme dans toutes arthrites et permet parfois
d’isoler le germe. Un lavage avec 10 cL de sérum physiologique est
effectué en cas d’épanchement de faible abondance. Un PROPHYLAXIE DES INFECTIONS SUR PROTHÈSE
ensemencement du liquide de ponction dans des flacons à L’incidence des infections postopératoires a nettement diminué
hémocultures permet d’augmenter le rendement des prélèvements. grâce aux progrès d’asepsie dans les blocs opératoires. Néanmoins
Les germes le plus fréquemment retrouvés sont regroupés dans le le risque persiste, très variable d’une série à l’autre, d’une équipe à
[3, 6, 36]
tableau XI . l’autre.

¶ Radiographies standards ¶ Prophylaxie lors de la mise en place de la prothèse

Elles ont un faible intérêt dans les infections aiguës. Dans les Aucun consensus n’existe concernant l’antibiothérapie
infections chroniques, elles montrent principalement des signes de prophylactique systématique au moment de la mise en place de la
descellement, principalement une résorption osseuse prothèse. Plusieurs schémas d’administration (dose préopératoire
périprothétique. Les arguments en faveur d’une origine septique unique ou doses multiples sur 1 à 14 jours) ont été proposés, mais
sont une aggravation rapide de l’ostéolyse périprothétique sur les les études contrôlées permettant de les évaluer n’ont inclus qu’un
clichés successifs et l’apparition d’appositions périostées. petit nombre de patients, insuffisant pour une conclusion
définitive [12]. De façon pragmatique, cette prophylaxie antibiotique
¶ Arthrographie est utilisée par la majorité des chirurgiens orthopédiques avec,
comme principal inconvénient, un risque de sélection de bactéries
Elle a comme principal intérêt de confirmer le diagnostic de résistantes [6, 12].
descellement, mais il n’existe pas d’image pathognomonique d’un
Lors des changements de prothèse, il n’existe pas de consensus.
descellement septique. Elle permet de réaliser dans le même temps
Cependant, des prélèvements bactériologiques multiples en
la ponction qui permettra d’affirmer le diagnostic ; certains y
peropératoire sont recommandés : la positivité de trois ou plus de
associent une biopsie au Tru-cutt.
ces prélèvements est un signe hautement prédictif d’infection sur la
prothèse que l’on vient de changer (sensibilité 65 %, spécificité
¶ Scintigraphie 99,6 %, LR [Likelihood ratio] 168,6) et donc de risque d’infecter la
La scintigraphie au technétium 99 (99mTC) est inutile car elle ne nouvelle prothèse [2]. Cette attitude permet de diagnostiquer des
permet pas de distinguer un descellement septique d’un descellements septiques, initialement pris à tort pour des
descellement mécanique. La scintigraphie combinée gallium + descellements aseptiques (tableaux IX, X).

¶ Prophylaxie lors d’un geste dentaire

Tableau XI. – Germes retrouvés le plus souvent dans les infections sur
prothèse articulaire. En cas de geste dentaire a priori non septique, un traitement
antibiotique systématique n’est à envisager que chez certains
Germes Fréquence patients à risque important d’arthrites : polyarthrite rhumatoïde,
Staphylocoque à coagulase positive 20 à 30 % diabète, hémophilie [8].
Staphylocoque à coagulase négative 20 à 50 % En cas de foyer infectieux patent, l’antibiothérapie est systématique.
Streptocoques 9 à 18 % Le traitement repose sur l’amoxycilline ou une céphalosporine de
Bacille à Gram négatif 8 à 19 %
première génération, voire la clindamycine en cas d’allergie. La
Anaérobies 6 à 11 %
Autres 4 à 10 % première prise a lieu juste avant le geste, la seconde 6 heures plus
tard [8].

7
14-180-A-10 Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte Appareil locomoteur

¶ Prophylaxie lors d’un geste urologique Conclusion

Avant tout sondage urinaire ou toute cystoscopie, un examen
cytobactériologique des urines (ECBU) préalable est indispensable ;
un traitement antibiotique n’est recommandé qu’en cas d’infection.
Ce traitement doit couvrir les bacilles à Gram négatif, les
staphylocoques et les streptocoques [8].
¶ Prophylaxie lors d’un geste digestif
En cas d’endoscopie digestive (principalement coloscopie), une
antibiothérapie n’est à débuter qu’en cas d’infection digestive (abcès
diverticulaire ou autres) [8].
L’arthrite septique est une urgence.
L’urgence est à l’identification du germe dans le but d’initier un
traitement rapide, plus qu’au traitement antibiotique aveugle d’emblée.
Le diagnostic repose sur des données cliniques, biologiques,
radiologiques et surtout bactériologiques. La prise en charge de ces
patients doit être pluridisciplinaire (rhumatologues, infectiologues,
orthopédistes, bactériologistes). Le traitement est tripartite, associant
une antibiothérapie adaptée, le drainage de l’articulation et la
rééducation.

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