Référence : 321-1-06

‫طـــــ ــــ ا ــــ ـــــ ـــــ ــــ ـــــــ‬ N° Dossier ‫ر ا‬

Demande d’immatriculation

Réservé à l’employeur ‫ــ ص ـ ــ ــ ــ ــ‬

Numéro d’affiliation : |____|____|____|____|____|____|____| : ‫اط‬ ‫ر ــ ا‬

IMPACT INVEST SARL
Nom ou raison sociale : |__________________________________________ AU
______________________________________________________| : ‫ري‬ ‫ا‬ ‫أو ا‬ ‫ا‬
N° Tél : 0613414670
|_________________________ | ‫ر ا‬
0 1 0 9 2 0 2 1
Je certifie que les cotisations ont été prélevées à partir du : |____|____|____|____|____|____|____|____| ‫ ت ا "ـ ـ ا! ت ــ ا ــ ــ ـ ــ ا ــ ــ اء ــ‬$%‫أ" أن وا‬

Visa et cachet de l’employeur *+, ‫إ ' ء و )ـ ـ ا‬

SALE
Fait à : …………………..…… : ‫ ر ب‬.
01/10/2021
Le : ……………………………: /0

Réservé au salarié ‫ص‬

A remplir en lettres capitales ‫ـ ـ وف ــ رزة‬ ‫ـ ـ‬

L A M A M R I
Nom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :/1 ‫ا‬ ‫ا‬

F A T I M A Z A H R A
Prénom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : /2 , ‫ا‬ ‫ا‬ ‫رة‬62 ‫ا‬
photo

AA39312
N° CNI : |_________________________ |: 7 345‫ط‬6 ‫ ا‬3 $ ‫ر ا‬ MAROCAINE
Nationalité : |________________________ | 3485 ‫ا‬
N° Carte séjour (1) : |_________________________|(1)3 ‫ا‬3 ‫ر‬
pour les étrangers 9 %: 3$85

Sexe (2) : M !‫ذ‬ F X <= ‫أ‬ : (2) >5 ‫ا‬

N° Tél : |0666121953 |: ‫ر ا‬ Date de naissance : |___0 |___
1 |___
1 |___
0 |___
1 |___
9 |___ 4 | : ‫ دة‬6 ‫ ا‬A7‫ر‬
9 |___
Adresse NR 10 IMM J RESIDENCE SALE TABRIQUET AVENUE 6 NOVEMBRE SALE
: |___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | : ‫ان‬65 ‫ا‬
TABRIQUET
Quartier |______________________| /B ‫ا‬ SALE TABRIQUET 3C ‫ا‬
Commune |______________________| SALE
Ville |_____________________| 357 ‫ا‬

Code postal 1 1 0 0 0
|____|____|____|____|____| ‫ ي‬7 $‫ا‬D ‫ا‬

Je soussigné, déclare n’avoir jamais été immatriculé à la caisse Nationale de /C % ‫ ' ن ا‬/5‫ط‬6 ‫ وق ا‬52 ‫ أن‬/ F$87 G ‫ ح أ‬I‫ أ‬G J ‫ أ‬K 6 ‫أ ا‬
Sécurité Sociale (CNSS)

Signature du salarié(e) (‫ )ة‬4%L‫إ ـ'ـ ء ا‬

SALE .......
Fait à:.................... :‫ رب‬.
01/10/2021 … : /0
le :..............................

Réservé à la CNSS ‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬. ‫ص‬

3 !6 ‫إ ' ء و ) ا‬
Visa et cachet de l’agence
N° d’immatriculation : |____|____|____|____|____|____|____|____|____| :*4 8 ‫ر ا‬

Fait à:........................... :‫ رب‬.

le :..............................… : /0

(1) Ou n°Passeport J8 ‫از ا‬6% ‫( أو ر‬1)

(2) Cocher la case correspondante. 3N ‫ا‬3 ‫ ا‬/0 3 OC KP (2)
Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection ‫ ت ذات‬4 ‫ا‬3 ‫ ا ه‬44 ‫ا‬R ‫" ص ا‬L‫ ا‬37 B F ‫ ا‬08-09 ‫ن‬6 N ‫ ت ا‬4' N N$‫ ط‬3I ‫ ت ا‬4 ‫ا‬3
des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel. ./2 , ‫ ا‬K ‫ا‬
Indice de révision : 06 _ 09.12.2016
 Pièces à joindre à cette demande , ‫*ا ا‬+ "#$ % ‫ا )( '& ا‬

- Deux photos d’identité (dont une à coller sur la place réservée) U2 ‫* ا‬B ‫ ا‬/0 3C6P6 ‫ اھ‬.‫ إ‬7 ‫ر ن‬6I -
- Copie de la CNI ou de carte de séjour, ou du passeport J8 ‫از ا‬6% ‫ أو‬3 V‫ ا‬3 ‫ أو‬345‫ط‬6 ‫ ا‬7 ‫ ا‬3 3 8 -
- Attestation RIB (Relevé d’Identité Bancaire) (pièce facultative) (*4 8 ‫ ا‬5C 37‫ ر‬$%‫ إ‬84 3N4X‫ )و‬34W5 ‫ " دة‬-

Salariés des associations/groupements:

‫ ت‬/ ‫أ اء ا‬
- Contrat ou attestation de travail
* ‫* أو " دة ا‬+" NC -

Pour plus d’informations : :‫ ت‬6 ‫ا‬ 7D

merci de visiter notre site Web www.cnss.ma / ‫ و‬W ‫ ا‬5 6 ‫ رة‬7‫< ز‬% 7
ou le portail des assurés www.cnss.ma/Portail/ Y 34 ‫ و‬W ‫ ا‬3 ‫ا‬6$ ‫أو ا‬
ou l’application mobile Ma CNSS ‫ ا‬F4$ ‫أو‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro 080 20 30 100 ‫ < ا‬C / [‫ ا‬94 ‫ ل‬2 ‫أو ا‬
ou contacter notre centre d’appel ALLO DAMANE aux numéros 080 203 3333 / 080 200 7200 ‫ر م‬L‫ < ا‬C ‫ ا ' ن‬6 ‫ ل أ‬2 ‫ ا‬D! ‫ ل‬2 ‫أو ا‬

Réf : 321-1-06_ Indice de révision : 06 _ 09.12.2016