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Boiterie Et Troubles de Démarche Chez L - E
Boiterie Et Troubles de Démarche Chez L - E
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
ORTHOPÉDIE
PÉDIATRIE
Boiterie et troubles
de la démarche chez l’enfant
111-299
Dr Stéphane AUVIN
Chef de Clinique
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111-299
Boiterie et troubles
de la démarche chez
l’enfant
Objectifs :
– Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant,
argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier
les examens complémentaires pertinents.
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Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant III-299
INTRODUCTION
● Une boiterie chez un enfant ou un adolescent, qu’elle s’exprime par une claudication d’in-
tensité variable ou un refus total d’appui, pose le problème de sa cause.
● Le plus souvent, elle est secondaire à une atteinte ostéo-articulaire, pouvant siéger du rachis
lombaire au pied ; elle peut aussi être la conséquence d’une pathologie neuromusculaire.
A/ Moyens du diagnostic
Ils sont avant tout cliniques, soumis à un examen à triple orientation : pédiatrique générale,
orthopédique et neuromusculaire.
1. Boiterie
Interrogatoire des parents, de l’enfant, étude du comportement à la crèche, à l’école, analyse de
la marche permettent de déterminer :
– son type ;
– sa symétrie ou non ;
– sa date d’apparition et son évolution ;
– son association à des douleurs, mécaniques ou inflammatoires, de topographie souvent
trompeuse (douleurs projetées) ou difficile à préciser (jeune âge) ;
– antécédents récents : infectieux, traumatiques, généraux.
2. Examen orthopédique
Fondamental :
– pour affirmer l’origine ostéo-articulaire de la boiterie.
– pour déterminer la topographie de l’atteinte : rachis, bassin, membre inférieur.
– pour préciser le siège : articulaire, osseux, métaphysaire de l’affection.
a) Examen articulaire
Rachis, hanche, genou, tibio-tarsienne, toutes les articulations du pied :
– attitude spontanée (psoïtis, flessum, équin…), réductible ou non.
– limitation des amplitudes articulaires.
– douleurs de mobilisation dont l’intensité doit être précisée.
– épanchements articulaires aux articulations accessibles.
– épaississement synovial.
b) Examen osseux
Recherche d’une douleur provoquée, d’une modification des pleurs, d’une réaction de défense
lors de la palpation douce et complète des segments diaphysaires et métaphysaires.
c) Examen musculaire
Atrophie musculaire, vue et mesurée, témoins de l’ancienneté ou de l’intensité des troubles.
3. Examen neuromusculaire
● Recherche d’une pathologie familiale neuromusculaire héréditaire.
● Recherche d’une souffrance fœtale anténatale, périnatale ou postnatale.
● Calendrier des acquisitions motrices.
● Performances motrices actuelles, en famille, à la crèche, à l’école, aux loisirs.
● Étude de la statique, de la marche, de la course.
● Examen des masses musculaires, des réflexes (ostéo-tendineux, cutanés abdominaux, cutanés
plantaires, stretch-reflex) de la force musculaire.
● Attitudes vicieuses articulaires (pied équin, flessum de genou, rotation interne de hanche…).
● Recherche d’un signe de Gowers ou d’un déficit des ceintures.
● Examen neurologique étendu au rachis, aux membres supérieurs, au cou, au visage.
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4. Examen pédiatrique
D’autant plus nécessaire que l’enfant est petit.
Poids, taille, asthénie, anorexie, température, insomnies…
B/ Examens complémentaires
● En première intention :
– radiographie centrée sur la région concernée. Il faut savoir répéter les clichés à une semaine.
– NFS, CRP.
– échographie en cas d’atteinte articulaire suspectée.
● D’autres examens seront déterminés en fonction des hypothèses diagnostiques apportées par
l’examen clinique, et des projets thérapeutiques :
– ponction articulaire.
– scintigraphie osseuse au technétium.
– IRM.
– scanner.
– EMG.
– biopsie musculaire.
– biologie spécifique des affections rhumatismales infantiles, d’infections bactériennes spéci-
fiques (maladie de Lyme, brucellose, tuberculose…), des hémopathies à tropisme osseux,
dosage des enzymes musculaires de certaines myopathies.
– biopsie osseuse ou synoviale.
● Des examens complémentaires plus spécifiques peuvent être utiles, mais uniquement dans le
contexte d’un bilan approfondi d’une pathologie diagnostiquée complexe.
1. Affections articulaires
L’articulation est enraidie, douloureuse à la mobilisation, siège d’un éventuel épanchement
articulaire (examen et écho).
a) Hanche
● Ostéochondrite de hanche :
– de 2 à 10 ans.
– boiterie.
– hanche raide.
– apyrexie.
– radiographie : elle peut être normale à un stade précoce.
* Stade de début :
– aplatissement supéro-externe du noyau épiphysaire.
– image claire en coup d’ongle sous cortical : fracture sous chondrale.
– hétérogénéité du noyau épiphysaire.
* Phase de condensation :
● densification du noyau épiphysaire, aplatissement du noyau ;
* Phase de fragmentation :
● fragmentation du noyau ;
* Phase de reconstruction :
réossification ;
* Parfois déformation résiduelle en coxa plana.
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● Rhume de hanche :
– cause la plus fréquente de boiterie chez l’enfant de 18 mois à 10 ans. Néanmoins, c’est un
diagnostic d’élimination.
– la hanche est raide, voire figée ;
– l’enfant est apyrétique ou à peine fébrile ;
– quelques jours avant, il a souffert d’une infection des voies aériennes supérieures ;
– la radiographie est normale ou peut montrer le refoulement de la capsule articulaire ;
– l’échographie montre un épanchement ;
– la biologie est le plus souvent normale ;
– le diagnostic différentiel : ostéochondrite, arthrite septique ;
– en cas d’hésitation : scintigraphie osseuse, voire ponction ;
– le diagnostic positif repose sur l’absence de découverte d’une autre étiologie à l’examen ini-
tial et sur la normalité du contrôle clinique et radiologique 45 jours plus tard.
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b) Genou
Devant toute douleur du genou, il faut toujours examiner attentivement les hanches
● Arthrite septique primitive ou d’inoculation :
– genou hyperalgique et impotence fonctionnelle majeure ;
– flessum antalgique ;
– épanchement articulaire ;
– syndrome clinique et biologique infectieux ;
– diagnostic différentiel : arthrite inflammatoire ;
– diagnostic positif : ponction articulaire avec pus et germes, étude histologique de la syno-
viale parfois, plaie para-articulaire des arthrites d’inoculation (punctiformes) ;
– traitement urgent.
● Arthrite inflammatoire :
– peut simuler une arthrite septique ;
– le diagnostic repose sur l’absence de germes à la ponction, la positivité des tests spécifiques
de l’arthrite chronique juvénile (facteurs antinucléaires, HLA B27, uvéite antérieure), l’at-
teinte éventuelle d’autres articulations, l’analyse histologique de la synoviale.
● Ostéochondrite de genou : les atteintes synoviales tumorales sont douloureuses, mais sans
boiterie en règle.
a) Ostéomyélite aiguë
● Diagnostic à évoquer de principe devant une douleur métaphysaire.
● Il s’agit rarement d’une douleur aiguë et brutale avec tableau septicémique.
● Plus souvent : tableau progressif associé à un syndrome clinique et biologique infectieux
modéré, survenant – mais pas toujours – au décours d’une infection quelconque.
● En cas d’hésitation, la scintigraphie osseuse permet un diagnostic précoce.
● Le traitement est urgent.
● L’ostéomyélite abcédée d’emblée peut évoquer, par l’aspect de lyse osseuse et de réactions
périostées, une tumeur, et le diagnostic repose en règle sur la biopsie.
b) Tumeurs osseuses
● Parmi les tumeurs bénignes, seuls l’ostéome ostéoïde et les tumeurs histiocytaires sont dou-
loureuses et sources de boiterie. Leur aspect radiographique, la scintigraphie osseuse per-
mettent en règle générale le diagnostic.
● Les tumeurs malignes, quant à elles, sont volontiers douloureuses avec boiterie. Les symp-
tômes sont d’apparition progressive, et la difficulté repose sur la découverte de la zone dou-
loureuse. En effet, la radiographie, si elle est centrée sur la région atteinte, permet un dia-
gnostic qui sera confirmé par la scintigraphie, l’IRM et la biopsie.
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Boiterie et troubles
– de la démarche chez l’enfant III-299
c) Traumatismes
● Certaines fractures, en particulier chez le petit enfant, ne sont pas visibles sur les radiogra-
phies initiales (fractures en cheveu). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire de l’entourage
(mécanisme de torsion de la jambe dans les barreaux du lit) et sur l’apparition quelques jours
plus tard de réactions périostées de consolidation.
● Les fractures de fatigue sont assez rares chez l’enfant. Une boiterie douloureuse en est volon-
tiers l’expression.
3. Rachis lombaire
● Parfois une atteinte rachidienne (spondylodiscites, spondylolyses, tumeurs vertébrales ou
médullaires) peut entraîner une forte boiterie en raison des irradiations douloureuses et des
attitudes antalgiques compensatrices, masquant ainsi le syndrome rachidien. Seul l’examen
clinique permet de localiser l’origine du trouble : raideur considérable du rachis, points dou-
loureux vertébraux et d’orienter convenablement le diagnostic.
B/ Atteinte neurologique
L’étude attentive de la boiterie, son aspect, l’examen neurologique systématique de tout enfant
qui claudique, permettent de déterminer l’origine neuromusculaire de certaines boiteries.
1. Atteintes spastiques
● Hémiplégie ou diplégie de Little à forme légère.
● La boiterie peut être révélatrice.
● Étude des antécédents périnataux.
● Syndrome pyramidal, asymétrie de tonus.
● Impression de raideur à la mobilisation articulaire.
● Démarche caractéristique.
2. Atteintes musculaires
● Les myopathies par mutation génétique sont souvent découvertes sur des troubles de la
déambulation qualifiés de boiterie, à l’opposé des formes familiales connues et dépistées pré-
cocement.
● Une démarche dandinante avec hyperlordose lombaire, retard des acquisitions motrices, fati-
gabilité anormale pour l’âge, relèvement difficile nécessitant l’aide des mains (S. de Gowers)
sont des éléments devant conduire à un dosage des enzymes musculaires, puis à une biopsie
musculaire pour analyses anatomopathologiques et histochimiques.
4. Boiteries médullaires
Un spina lipome, une tumeur médullaire basse, une moelle fixée peuvent se révéler par une
boiterie, associée à une déformation des pieds. ■
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POINTS FORTS
Épanchement pathologique de la
hanche droite :
- échographie comparative droite -
gauche : asymétrie de volume du liqui-
de intra-articulaire anéchogène.
Épiphysiolyse :
- bascule antéro interne du noyau épiphysaire fémoral supérieur droit.
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Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant III-299
Ostéochondrite
de hanche
gauche :
- aspect
irrégulier et
fragmenté
du noyau
épiphysaire
fémoral
supérieur
gauche.
Ostéomyélite
IRM
- hypersignal T2
de la diaphyse
fémorale gauche.
Ostéomyélite du fémur
gauche :
- hétérogénéité de la trame
Ostéochondrite en osseuse métaphyso-diaphysaire ;
scanner : - zone d’hypertransparence
- fragmentation du osseuse et lyse corticale ;
noyau - apposition périostée ;
épiphysaire fémoral - épaississement des parties molles.
supérieur, avec petit
séquestre osseux.
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