École Sans-Frontières

5937, 9e Avenue
Montréal, (Québec) H1Y 2K4
Téléphone : (514) 596-5546

PLAN D’INTERVENTION
Nom et prénom de l’élève : Âge au 30 septembre 2020 : Code permanent :
Groupe-repère : École : Niveau des apprentissages (cycle et année du cycle)
Français : cycle, année Mathématique : cycle, année
Nom du coordonnateur du plan d’intervention et fonction :

SYNTHÈSE DE LA SITUATION DE L’ÉLÈVE

CHAMP(S) D’INTERVENTION PORTRAIT DE L’ÉLÈVE
Apprentissages
Français : FORCES :
Lire : ☐ Écrire : ☐ Communiquer oralement : ☐
Mathématique :
Résoudre une situation-problème : ☐
DÉFIS :
Utiliser un raisonnement mathématique : ☐
Insertion sociale : Comportement social ou développement affectif : ☐
Autres (préciser) : ☐
BESOINS :
PERSONNES IMPLIQUÉES :
Nom, prénom Fonction
Élève
Parents
Enseignante
Enseignante (une journée/semaine)
Éducatrice Spécialisée
Psychoéducatrice
Directrice
Nom de l’élève : Date: octobre 2020

OBJECTIF GÉNÉRAL 1:

INTERVENANT(S) DATE DE
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES MOYENS UTILISÉS RÉSULTATS, COMMENTAIRES
(Nom et Fonction) RÉÉVALUATION
1.1. , élève

, enseignante

,
1.2. enseignante (1
journée/semaine)

, éducatrice
1.3.
spécialisée

, psychoéducatrice

parents

SIGNATURES

Élève Date Enseignant(e) Date Autre intervenant, fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Direction Date Autre intervenant(e), fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Autre intervenant(e), fonction Date Autre intervenant(e), fonction Date

Page 2
Nom de l’élève : Date: octobre 2020

OBJECTIF GÉNÉRAL 2 :
INTERVENANT(S) DATE DE
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES MOYENS UTILISÉS RÉSULTATS, COMMENTAIRES
(nom et fonction) RÉÉVALUATION
2.1. , élève

, enseignante

, enseignante (1
2.2.
journée/ semaine)

, éducatrice
spécialisée

, psychoéducatrice

parents

SIGNATURES

Élève Date Enseignant(e) Date Autre intervenant, fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Direction Date Autre intervenant(e), fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Autre intervenant(e), fonction Date Autre intervenant(e), fonction Date

Page 3
Nom de l’élève : Date: octobre 2020

BILAN ET RECOMMANDATION DE CLASSEMENT POUR L’ANNÉE SCOLAIRE 2021- 2022

Évolution de la situation et/ou objectif(s) à poursuivre CLASSEMENT RECOMMANDÉ

CLASSE RÉGULIÈRE q CLASSE SPÉCIALE : DGA q TC q DILq LANGAGE q
Autre :
ÉCOLE SPÉCIALE q
SERVICES REÇUS :
AUTRE TYPE D’ÉTABLISSEMENT :
POURSUITE DU PI : OUI q NON q

NIVEAU À POURSUIVRE FRANÇAIS :

MATHÉMATIQUE :
SERVICES RECOMMANDÉS : Nom de l’établissement :
IMMÉDIATEMENT q POUR SEPTEMBRE SUIVANT £ NIVEAU À POURSUIVRE FRANÇAIS : Lecture :
Ecriture :

MATHÉMATIQUE :

SIGNATURE DES PARTICIPANTS

Nom de l’établissement : Sans-Frontières

Élève Date Enseignant(e) Date Autre intervenant, fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Direction Date Autre intervenant(e), fonction Date

Parent ou titulaire de l’autorité parentale Date Autre intervenant(e), fonction Date Autre intervenant(e), fonction Date

DISSIDENCE (signature et motif) : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 4