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doi:10.1111/j.1365-2591.2008.01374.x
PASSER EN REVUE
Pierres à pulpe : un bilan
R. Goga1 NP
, Chandler2 & AO Oginni3
1 2
Cabinet privé d'endodontie, Johnsonville, Wellington, Nouvelle-Zélandeÿ;
3
Université d'Otago, Dunedin, Nouvelle-Zélandeÿ; et Département de dentisterie restauratrice, Université Obafemi Awolowo, Ile Ife, Nigeria
Résumé
Goga R, Chandler NP, Oginni AO. Pierres à pâte: une revue.
Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008.
Les calculs pulpaires sont fréquents sur les radiographies
interproximales et périapicales, mais reçoivent relativement peu
d'attention dans les manuels. Une revue de la littérature a été
donc effectuée, en utilisant initialement la base de données
PubMed et en commençant la recherche par 'pulp calcifications' et
'pulp stones'. Chaque terme fournissait plus de 400 références,
dont beaucoup concernaient la calcification pulpaire en général
plutôt que les calculs pulpaires, et se concentraient largement sur
les problèmes que ces changements posaient aux cliniciens.
introduction
Les calculs pulpaires sont des calcifications discrètes et font partie
des changements qui incluent des calcifications pulpaires plus
diffuses telles que la calcification dystrophique. Les calculs peuvent
exister librement dans le tissu pulpaire ou être attachés ou incrustés
dans la dentine (Johnson & Bevelander 1956). Deux types de corps
calcifiés dans la pulpe dentaire ont été décrits (Moss-Salentijn &
Klyvert 1983) : les denticules possédant une cavité centrale remplie
de restes épithéliaux entourés périphériquement d'odontoblastes,
et les pulpstones étant des masses dégénératives compactes de
tissus calcifiés.
Une seule dent peut avoir de 1 à 12 ou même plus de pierres, avec
des tailles variant de particules minuscules à de grandes masses
qui obstruent l'espace pulpaire (Johnson & Bevelander 1956). On
rapporte qu'ils se produisent plus souvent dans la région coronale,
mais on les trouve également dans la
Correspondance : Nicholas Chandler, Associate Professor, Department of
Oral Rehabilitation, School of Dentistry, University of Otago, PO Box 647,
Dunedin 9054, Nouvelle-Zélande (Tél. : 0064 3 479 7124 ; fax : 0064 3 479
5079 ; e-mail : nick.chandler@dent.otago.ac.nz)
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
Département de réhabilitation orale, École de médecine dentaire,
Une recherche manuelle à partir des références de cette source a
été effectuée. Des manuels contemporains d'endodontologie ont
également été consultés, et une perspective historique a été
obtenue à partir d'un certain nombre de livres et de références plus anciens. le
les facteurs impliqués dans le développement des pulpstones sont
largement inconnus. Des recherches plus poussées pourraient
déterminer les raisons de leur formation, mais avec les instruments
et techniques endodontiques actuels, il est peu probable que cela
modifie leur pertinence pour les cliniciens.
Mots-clés : radiographie dentaire, endodontie, calculs pulpaires.
Reçu le 22 août 2006 ; accepté le 8 novembre 2007
pulpe radiculaire (Arys et al. 1993). Des calculs pulpaires ont été
observés chez des patients atteints de maladies systémiques ou
génétiques telles que la dysplasie dentinaire, la dentinogenèse
imparfaite et dans certains syndromes tels que le syndrome de Van
der Woude (Kantaputra et al. 2002). Malgré un certain nombre
d'études microscopiques et histochimiques, la cause exacte de ces
calcifications pulpaires reste largement inconnue. Hormis le
problème endodontique évident d'entraver l'accès aux canaux
radiculaires et leur mise en forme ultérieure (Ibarrola et al. 1997),
on ne sait pas s'ils ont une autre signification. Ainsi, cette revue
examinera la calcification pulpaire en général, puis se concentrera
sur les calculs pulpaires.
Changements d'âge et calcifications pulpaires
Avec l'âge, les espaces pulpaires des dents diminuent de taille par
le dépôt de dentine secondaire et tertiaire. Lorsque l'usure dentaire,
la carie ou l'intervention chirurgicale est une caractéristique, ce
processus devient plus évident.
Dans la plupart des pulpes, la calcification dystrophique se trouve à
un degré variable, et même dans les dents sans caries ou
restaurations, une calcification dispersée se produit, sans rapport avec
Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008 457
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Pierres à pâte Goga et al.
maladie. Une étude sur des dents provenant d'individus âgés de 15
à 75 ans a révélé non seulement une diminution de la taille de la
chambre pulpaire due au dépôt de dentine secondaire avec l'âge,
mais également un dépôt progressif de masses calcifiées qui ont
pris naissance dans la pulpe radiculaire. (Bernick & Nedelman 1975).
Cela a confirmé les travaux antérieurs qui enregistraient une
calcification dans 90 % des dents de personnes de plus de 40 ans,
impliquant principalement des vaisseaux sanguins situés à l'apex
(Bernick 1967a). Un deuxième rapport de la même étude utilisant
le même matériau a démontré histologiquement que le processus
de calcification impliquait également le tissu nerveux (Bernick
1967b). Initialement, des régions isolées discrètes de calcification
se produisent dans l'endonèvre et/ou le périnèvre. Le processus de
calcification, cependant, devient rapidement circonférentiel, formant
un anneau calcifié autour du nerf. La fibre nerveuse et ses faisceaux
sont
puis imprégné, entraînant une oblitération nerveuse (Bernick
1967b). Bernick & Nedelman (1975) ont signalé une augmentation
du nombre de faisceaux de collagène dans les vieilles pulpes
coronales associées aux gaines de tissu conjonctif des vaisseaux
sanguins et des nerfs. À aucun âge, des fibres de collagène
épaisses n'ont été observées indépendamment des gaines de tissu
conjonctif. De plus, les faisceaux de collagène des gaines
vasculaires et neurales des vieilles pulpes étaient les lieux de
calcification. Suite à la calcification
des vaisseaux sanguins et des nerfs dans la pulpe, leur nombre
diminue. La persistance des gaines conjonctives des nerfs et des
vaisseaux sanguins donne à la pulpe un aspect histologiquement
fibrotique.
Dans le cadre du processus de vieillissement de la pulpe, on
observe également une diminution considérable du nombre de
cellules (fibroblastes, odontoblastes et cellules mésenchymateuses),
la densité cellulaire diminuant de moitié entre 20 et 70 ans (Ketterl
1983). En même temps, l'accumulation de tissu fibreux se produit
au point où presque rien n'existe à l'exception du tissu fibreux. C'est
ce qu'on appelle la dégénérescence fibreuse ou l'atrophie pulpaire.
Il est différent du remplacement fibreux (tel que le remplacement
du tissu musculaire cardiaque infarci) où le tissu conjonctif fibreux
contient des fibroblastes viables (Morse 1991).
Certains auteurs pensent également que des dépôts de graisse se
produisent dans la pulpe avec l'âge et que la calcification se produit
généralement dans ces dépôts (Seltzer 1972), mais cela peut être
un artefact de traitement des tissus (Seltzer & Bender 1984).
Types et formation de pâte à papier
Les pierres à pâte peuvent être structurellement classées et basées
sur l'emplacement (Seltzer & Bender 1984). Structurellement, il
existe de vraies et de fausses pâtes à papier ; la distinction étant
458 Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008
morphologique (tableau 1). Un troisième type, les calculs pulpaires
"diffus" ou "amorphes", est de forme plus irrégulière que les faux
calculs pulpaires, se produisant en association étroite avec les
vaisseaux sanguins (Mjo¨r & Pindborg 1973). Les vrais pulpstones
sont constitués de dentine et tapissés d'odontoblastes, tandis que
les faux pulpstones sont formés à partir de cellules dégénératives
de la pulpe qui se minéralisent. Une telle minéralisation se produit
par étapes; dans un premier temps, les nids cellulaires sont
entourés de fibres disposées concentriquement (c'est-à-dire qu'une
phase organique précède la minéralisation) qui s'imprègnent ensuite
de sels minéraux. Des incréments calcifiés sont ensuite ajoutés
(Johnson & Bevelander 1956).
Selon l'emplacement, les pulpstones peuvent être intégrés,
adhérents et libres (Fig. 1). Des calculs incrustés se forment dans
la pulpe, mais avec la formation physiologique continue de la
dentine, ils deviennent enfermés (parfois complètement) dans les
parois du canal (Philippas 1961). On les trouve le plus souvent
dans la partie apicale de la racine, et la présence d'odontoblastes
et de tissus calcifiés ressemblant à de la dentine peut se produire
sur la face périphérique de ces calculs (Johnson & Bevelander
1956). Les pulpstones adhérents sont simplement moins attachés
à la dentine que les pulpstones intégrés ; la différence entre
adhérent et intégré peut être subjective, mais les pierres adhérentes
ne sont jamais complètement entourées de dentine. Les calculs
pulpaires adhérents et incrustés peuvent interférer avec le traitement
du canal radiculaire s'ils provoquent une occlusion importante des
canaux ou s'ils sont situés dans une courbe. Ils peuvent aussi
devenir
Tableau 1 Terminologie
Pierre à pulpe Vrai Fait de dentine et doublé de
odontoblastes.
Faux Formé à partir de cellules en
dégénérescence qui se minéralisent.
Libérer Pierre non liée à la paroi de
l'espace pulpaire, entourée de
tissus mous.
Pierre adhérente attachée au mur de
espace pulpaire, pas
entièrement entouré de dentine.
Pierre encastrée enfermée dans le mur du canal,
moins attaché que les précédents.
Denticle Un terme alternatif pour la pâte à papier, plus
généralement une calcification remplie de
restes épithéliaux entourés d'odontoblastes.
fibrodentine Matériau produit par des fibroblastes
cellules contre la dentine avant la
différenciation d'une nouvelle génération de
cellules de type odontoblaste.
Dystrophique Biominéralisation inappropriée de
calcification la pulpe en l'absence de déséquilibre minéral.
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
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(une)
(b)
Figure 1 (a) Calculs pulpaires de taille variable dans la pulpe dentaire
(reproduit avec la permission de Kardos & Kieser 2006). (b)
Pulpstone (coloration à l'hématoxyline et à l'éosine).
délogé. Les calculs pulpaires libres se trouvent dans le tissu
pulpaire proprement dit et sont le type le plus souvent observé
sur les radiographies (Fig. 2). Ils sont très courants et varient en
taille de 50 ml de diamètre à plusieurs millimètres
Figure 2 Radiographie interproximale d'une femme de 26 ans montrant
une pulpite dans la première molaire maxillaire gauche.
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
Goga et al. Pierres à pâte
lorsqu'ils peuvent obstruer toute la chambre pulpaire (Sayegh &
Reed 1968). Les pierres peuvent être subdivisées en celles avec
des laminations concentriques distinctes
et ceux sans laminations distinctes. Les pierres à pâte laminées
ne sont généralement pas associées à des pierres à pâte plus
petites, tandis que les pierres non laminées sont plus rugueuses
et peuvent avoir des pierres plus petites attachées à leur surface
(Appleton & Williams 1973). Ceci est en accord avec Pashley &
Liewehr (2006) qui reconnaissaient histologiquement deux types
de pierres : celles qui sont rondes ou ovoïdes, avec des surfaces
lisses et des laminations concentriques ; et ceux qui n'ont pas
de forme particulière, manquent de lamelles et ont des surfaces
rugueuses.
La formation des pulpstones reste une énigme (tableau 2).
Des études montrent qu'une fréquence élevée d'îlots cellulaires,
considérés comme d'origine épithéliale, a été observée ainsi
que la formation de pulpe de pierre dans les dents qui avaient
été soumises à une intrusion expérimentale (Stenvik & Mjo¨r
1970a, b, 1971). Le matériel expérimental comprenait 25 dents
qui avaient été intruses pendant 5 à 28 jours avec une force de
50 à 250 g, puis laissées in situ pendant 4 à 104 jours après le
retrait de la force. Lorsqu'elles étaient présentes, plus d'un îlot
était présent pour chacune des dents, les cellules ayant une
apparence similaire à celles de la gaine épithéliale de la racine
de Hertwig (HERS).
Des cellules disposées radialement ont été trouvées dans les
îlots cellulaires avec une formation de matrice se produisant à
côté ou autour de ces cellules. Toutes les pierres à pâte dans
leur matériau avaient des cellules piégées au centre. Bien que
cela montre que les restes de HERS peuvent induire la formation
de calculs pulpaires, la relation avec le traitement orthodontique
peut être liée au stade de formation des racines, car le
développement des racines a été affecté lorsque la formation
des racines n'était pas terminée au moment de l'intrusion. Les
îlots de cellules ressemblant à des épithéliums étaient considérés
comme des fragments de HERS qui avaient été perturbés à la suite de l'intrusion.
Su¨bay et al. (2001) ont étudié 40 dents soumises à des forces
d'extrusion d'environ 75 g et extraites après 10 ou 40 jours.
Leurs résultats n'ont montré aucune corrélation entre l'extrusion
et la formation de pâte à papier.
D'autres travaux sur la formation de pulpe de pierre induite
par l'épithélium ont été réalisés par Moss-Salentijn & Klyvert
(1983). Dans leur étude, 85 prémolaires maxillaires et 90
prémolaires mandibulaires nouvellement sorties d'enfants âgés
de 11 à 15 ans ont été extraites et explorées, principalement par
des projections radiographiques bucco-linguales et mésio-distales.
Le matériel sélectionné a été examiné histologiquement et les
calculs pulpaires vrais et faux ont été identifiés. Les faux calculs
pulpaires consistaient en un mélange de dentine tubulaire
(orthodentine) et tissu calcifié atubulaire (dent fibrodène) qui
entourait un ou plusieurs tissus denses et irréguliers
Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008 459
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Pierres à pâte Goga et al.
Tableau 2 Facteurs causals possibles
Enquêteur Facteur causal possible Méthodologie
Rubach & Mitchell (1965) Maladie parodontale Histologie
(non lié à la perte osseuse)
Sayegh & Reed (1968) Plus de calcification dans les dents cariées que non Histologie
cariées,
10–34 ans
Sundel et al. (1968) Procédures de restauration Sections en série
de classe V - faible
association avec l'intervalle postopératoire
Holtgrave et al. (2001) Prophylaxie fluorée, mais Microscopie optique
durée
insignifiant
Edds et al. (2005) Étude pilote sur les maladies Radiographies périapicales, 55
cardiaques - incidence patients
accrue
noyaux calcifiés et basophiles. De faux calculs pulpaires ont été
trouvés dans le tissu pulpaire coronal ainsi que dans le tissu pulpaire
radiculaire et étaient souvent associés à une calcification dystrophique.
Les véritables pulpstones étaient constitués d'odontoblastes tapissant
une coquille de dentine tubulaire qui entourait une cavité centrale
remplie de restes de cellules. Dans le développement des calculs
pulpaires, les restes de cellules fermées ressemblaient à d'autres
restes de cellules épithéliales isolées. Dans les dents où le
développement racinaire n'était pas complet, les calculs pulpaires les
plus proches de l'extrémité apicale avaient une forme de dé à coudre
caractéristique avec l'extrémité ouverte faisant face à l'apex. Il est
vrai que les calculs pulpaires libres étaient abondants dans les dents
dont le développement radiculaire n'était pas complet, alors que dans
les dents dont le développement racinaire était complet, la plupart
des denticules étaient attachés ou enchâssés dans la paroi dentinaire.
Là où les vrais calculs pulpaires restaient libres dans les dents
matures, ils n'étaient plus en forme de dé à coudre mais entièrement
entourés d'une coque de dentine. De plus, les cellules épithéliales
enfermées avaient subi une dégénérescence. Ces descriptions de
véritables pulpstones sont similaires à celles de Stenvik & Mjo¨r
(1970a,b, 1971). Moss-Salentijn & Klyvert (1983) ont suggéré que la
véritable formation de pulpe de pierre peut être limitée dans le temps
à la période de formation des racines et localisée aux zones de pulpe
radiculaire et de furcation des dents à racines multiples. Ils ont
également estimé que parce que la formation de la dentine tubulaire se produisait
Diversà la fois en vrai d'induction
mécanismes
calculs pulpaires, il reflétait la capacité des cellules du tissu pulpaire
immature à se différencier en odontoblastes pendant une période de
temps limitée. Ces auteurs ont reconnu que dans les dents plus
anciennes, les pulpstones sont entièrement constitués de dentine
atubulaire ou de dentine tubulaire entourée de fibrodentine. Ainsi, la
réponse du tissu pulpaire à un stimulus inductif peut dépendre de
l'âge.
Sur cette base, Moss-Salentijn & Klyvert (1983)
460 Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008
Âge des
Dents (n) sujets (ans)
74 non indiqué
591 (dents permanentes et certaines 6–63
dents primaires, nombres non
indiqués) 470
signifie 35,2 à 41,7
Molaires primairesÿ; 8–14
24 expériences/17
contrôles
Non indiqué 20–55
s'interrogent sur la vraie ou la fausse classification des calculs
pulpaires, préférant plutôt distinguer les corps calcifiés de la pulpe
selon leur mode de genèse. Les vrais calculs pulpaires étaient
appelés denticules, qui se forment après une interaction inductive
entre l'épithélium et le tissu pulpaire, tandis que les faux calculs
pulpaires étaient simplement appelés calculs pulpaires, qui se forment
autour de foyers de composants calcifiés. Malheureusement, une
telle classification est difficile à appliquer car le mode de genèse n'est
pas toujours clair, en particulier pour les dents plus anciennes. De
plus, dans les dents plus anciennes, les denticules seront souvent
entourés de fibrodentine non tubulaire (résultant en un motif régulier
et stratifié) tandis que les pulpes peuvent encore contenir de
l'orthodontine (Moss-Salentijn & Hendricks-Klyvert 1988). En d'autres
termes, la classification peut encore brosser un tableau erroné ; pire,
les deux termes sont traditionnellement interchangeables. Bien qu'il
soit pertinent de préciser que la présence ou l'absence de tubules ne
doit pas être le seul facteur de classification (Le May & Kaqueler
1991), la classification morphologique traditionnelle au sens large
reste préférable, sachant qu'il y aura probablement un mélange
d'orthodontine et de fibrodentine dans les deux types de pulpe
des pierres.
et en faux des fibroblastes dans la pulpe
pour produire de la dentine ou un tissu semblable à la dentine ont
été suggérés (Weinreb & Michaeli 1984). Des fibroblastes de pulpe
cultivés provenant de dents de lait et surnuméraires humaines ont
formé des cristaux avec un schéma de diffractométrie aux rayons X
compatible avec l'hydroxyapatite (Tsukamoto et al. 1992), montrant
que les fibroblastes eux-mêmes pouvaient produire des changements
calcifiants. De plus, avec l'ajout de b-glycérophosphate au milieu de
culture d'Eagle, la pulpe
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
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les cellules des germes de la troisième molaire ont commencé à
développer des caractéristiques odontoblastiques, y compris la
formation et la minéralisation hydroxyapatitique ultérieure d'une
matrice riche en collagène de type I (Couble et al. 2000). Lorsque
des cellules souches de pulpe dentaire humaine ont été
transplantées chez des souris immunodéprimées, elles ont généré
une structure de type dentine tapissée de cellules humaines de
type odontoblaste qui entouraient un tissu interstitiel de type pulpe
(Gronthos et al. 2000). D'autres recherches utilisant un modèle de
rat ont montré la minéralisation par les cellules dérivées de la
pulpe dentaire (Hayashi et al. 1993), ainsi que le potentiel des
cellules dérivées de la pulpe dentaire à se différencier en cellules
de type ostéoblaste (Ueno et al. 2001). Les cellules souches
mésenchymateuses non identifiées et les péricytes sont des
lignées cellulaires possibles qui pourraient se différencier en
cellules de type odontoblaste sous des signaux inductifs appropriés.
La microscopie électronique a montré que dans le tissu pulpaire,
il peut y avoir de nombreux foyers de calcification de 1 µm ou
moins de diamètre, soit sous forme d'amas sphériques à surface
lisse, soit de couches serrées autour des fibres de collagène, soit
sous forme de dépôts intracellulaires (Appleton & Williams 1973).
Les amas sphériques à surface lisse semblaient souvent pousser
les fibres de collagène d'un côté, les cristallites réelles étant
étroitement emballées et de taille variable. Autour de ces
pulpstones sphériques se trouvait une bande étroite dense aux
électrons, ce qui suggérait un dépôt graduel de minéral à la
surface (c'est-à-dire pas de matrice fibreuse). Certains foyers
précoces, cependant, contenaient de fines cristallites en forme
d'aiguilles qui étaient étroitement associées au collagène de la
matrice. Celles-ci mesuraient environ 50Aÿ de largeur et 1 000Aÿ
de longueur. Après déminéralisation à l'aide d'EDTA, il est apparu
que ces cristallites étaient noyées dans un matériau granulaire
dense aux électrons recouvrant de petits groupes de fibres de
collagène. Il s'agit d'un aspect similaire à celui observé au début
de la formation osseuse.
Dans le cas du dépôt intracellulaire (fibroblaste) de cristallites,
ceux-ci semblaient être enfermés dans la membrane mitochondriale.
Les cristallites étaient à nouveau aciculaires, mais mesuraient
approximativement 25 Aÿ de largeur et 500 Aÿ de longueur. Les
cristallites entourant les fibres de collagène et les cristallites
intracellulaires ont donné un diagramme de diffraction similaire,
typique d'un matériau de type hydroxyapatite. La calcification qui
a lieu dans les mitochondries de certaines cellules peut être un
reflet d'un changement métabolique local dans les cellules et peut
être lié à des troubles circulatoires mineurs dans les vaisseaux
pulpaires (Saunders 1966). L'action initiale est probablement la
formation de phosphate de calcium amorphe, qui peut s'accumuler
dans la matrice mitochondriale (Wuthier et al. 1985). Variation
dans
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
Goga et al. Pierres à pâte
la taille et la morphologie des cristallites composant les pulpstones
peuvent représenter différentes formes de phosphate de calcium
(Schroeder 1965).
Les gros calculs de pulpe libres, qui semblaient avoir un contour
sphérique et des stratifications concentriques après la
déminéralisation, avaient une zone centrale dense aux électrons
entourée d'une zone périphérique moins dense d'environ 2 à 3 lm
de largeur. La zone centrale était constituée de cristallites serrées
d'environ 50Aÿ · 300Aÿ associées à des fibres de collagène
serrées visibles en arrière-plan. Les fibres de collagène de la
matrice étaient recouvertes d'un matériau opaque aux électrons.
Par conséquent, les grosses pâtes à papier laminées semblaient
se développer par le dépôt de couches concentriques de fibres de
collagène qui se minéralisaient ensuite (Appleton & Williams 1973).
Le May & Kaqueler (1993) ont utilisé la micro-analyse par
sonde électronique pour étudier la composition minérale des
calculs pulpaires humains. Les pierres étaient composées de deux
éléments majeurs : le calcium et le phosphore. Les concentrations
moyennes étaient de 32,1 % et 14,7 %, respectivement, résultant
en un rapport pondéral calcium/phosphore de 2,19, très proche
des 2,15 de l'hydroxyapatite pure. Les autres éléments
comprenaient le fluor (0,88 %), le sodium (0,75 %) et le magnésium
(0,51 %). Le potassium, le chlore, le manganèse, le zinc et le fer
étaient présents à l'état de traces.
Des travaux récents ont étudié le composant de la matrice
organique des calculs pulpaires humains (Ninomiya et al.
2001). Deux calculs pulpaires libres du centre des cavités pulpaires
ont été déminéralisés, sectionnés en série et soumis à des
procédures immunohistochimiques utilisant des anticorps
spécifiques au collagène de type I et à des protéines non
collagènes (ostéopontine, ostéonectine et ostéocalcine).
Le collagène de type I était uniformément réparti dans les calculs
pulpaires, ce qui montre qu'il s'agit d'un composant majeur de la
matrice des calculs pulpaires libres. Étant donné que la majorité
des calculs étaient de la fibrodentine, il est probable que des cellules
pulpaires non odontoblastiques étaient responsables du collagène.
De plus, alors que l'ostéonectine et l'ostéocalcine n'ont pas été
détectées, une forte immunocoloration de l'ostéopontine dans la
zone périphérique des calculs pulpaires a suggéré qu'elle joue un
rôle essentiel dans le front de calcification et qu'elle provient de
cellules pulpaires moins différenciées. En effet, l'ostéocalcine
s'exprime généralement dans les ostéoblastes matures, et
généralement l'expression de l'ostéopontine précède celle de
l'ostéocalcine (Sodek et al. 1995, Ueno et al. 2001). En ce qui
concerne l'ostéopontine, ces résultats immunohistochimiques sont
similaires à ceux des plaques d'athérosclérose et des calculs
urinaires (Hirota et al. 1993, Kohri et al. 1993). Ostéopontine produite
Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008 461
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Pierres à pâte Goga et al.
par les macrophages joue également un rôle important dans le
développement de foyers calcifiants dans la zone nécrotique des
cancers du sein (Hirota et al. 1995). Ces résultats donnent du poids
à la possibilité que les calculs pulpaires soient pathologiques dans
une certaine mesure.
Dents primaires et calculs pulpaires
Peu d'études traitent des pulpstones dans la dentition primaire. Une
étude radiographique de la calcification pulpaire des dents primaires
a rapporté que sur les 120 dents étudiées, seules 7 (1 incisive
centrale et 6 deuxièmes molaires) avaient des corps radiographiques
dans leurs chambres pulpaires considérées comme des calculs
pulpaires (Kumar et al. 1990). Il n'a pas été précisé si les calculs se
trouvaient dans les dents maxillaires ou mandibulaires. Yaacob &
Hamid (1986) ont également examiné 120 dents primaires de 95
patients âgés de 3 à 11 ans.
Les dents comprenaient 6 incisives centrales, 16 incisives latérales,
20 canines, 38 premières molaires et 40 secondes molaires. Toutes
les dents ont été sectionnées en série, colorées à l'hématoxyline et
à l'éosine et examinées au microscope optique. Seulement 6,7 %
des dents avaient des calculs pulpaires, dont 11,7 % avaient une
calcification diffuse. Étant donné que la taille des calculs pulpaires
variait de 0,05 à 3,3 mm, il est probable que la prévalence
radiographique des calculs pulpaires serait très faible. Couplé à
l'absence de véritables calculs pulpaires, cela donne du crédit à
l'idée que la prévalence et la complexité de la calcification pulpaire
augmentent avec l'âge et ont une composante physiologique
importante (Bernick & Nedelman 1975). En revanche, Arys et al.
(1993) ont constaté que l'âge n'avait aucune influence sur la
survenue de calcifications pulpaires.
Leur matériel consistait en 42 molaires primaires, avec moins d'un
tiers de leurs racines résorbées, de 42 enfants en bonne santé des
deux sexes, âgés de 5 à 13 ans. Il y avait 23 dents cariées non
traitées, 14 traitées avec une restauration à l'amalgame et 5 sans
carie. les dents. Les dents ont été examinées par microradiographie
et microscopie optique, et les résultats ont révélé que des calculs
pulpaires étaient présents dans 78ÿ% des molaires, 95ÿ% du
matériau présentant une forme de calcification pulpaire. Il y avait
une incidence plus faible de calculs pulpaires dans les molaires
traitées et cariées, ce qui pourrait être lié à la formation de dentine
tertiaire ou au faible nombre de dents sans caries. De plus,
contrairement à l'étude de Yaacob & Hamid (1986), les calculs
pulpaires libres ou attachés étaient le type de calcification le plus
courant (par opposition aux calculs diffus).
Saad (1997) a examiné les changements régressifs dans la
pulpe des molaires primaires retenues avec des dents successeurs
congénitalement manquantes. Son matériel comprenait 17 molaires
primaires intactes et sans carie qui étaient histologi
462 Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008
ment examinés après extraction (l'âge des patients n'a pas été
fourni). Généralement, les résultats ont montré une réduction de la
taille de la pulpe, une diminution de la vascularisation et des
modèles odontoblastiques anormaux, une dégénérescence de la
pulpe et la formation de calculs pulpaires. Les calculs pulpaires
étaient libres, attachés ou incrustés et à la fois dans les parties
coronaires et radiculaires de la pulpe. Certains ont complètement
oblitéré la partie coronaire de la pulpe. Les pourcentages de pulpe
n'ont pas été donnés. Encore une fois, ces changements semblent
être de nature physiologique, confirmant les travaux sur les dents
permanentes (Bernick & Nedelman 1975). Holtgrave et al. (2001)
ont trouvé une corrélation entre la calcification pulpaire étendue et
la prophylaxie au fluor initiée après la naissance, bien que la durée
de la fluoration des comprimés (1 à 10 ans) n'ait pas eu d'influence
statistiquement significative sur la calcification pulpaire.
Autres associations et prévalence (tableau 3)
Sundel et al. (1968) ont examiné la relation entre la formation
coronale de calcul pulpaire et les procédures opératoires
expérimentales. Leur étude était basée sur l'examen microscopique
de 470 dents sectionnées en série. Dans toutes les dents, les
cavités de classe V ont été préparées sous anesthésie locale en
utilisant une variété de techniques de coupe à basse et haute
vitesse, des liquides de refroidissement et des matériaux de restauration.
Les dents ont été réparties en huit groupes en fonction du temps
d'extraction postopératoire (0 à plus de 50 jours).
Leurs résultats ont révélé que la formation de calculs pulpaires était
plus fréquente en périvasculaire. Cependant, dans certains
spécimens, des nodules calcifiants ont été trouvés dans la lumière
des vaisseaux. Cela pourrait indiquer que les péricytes ou même
les cellules souches multipotentes dérivées du sang pourraient être
la source de cellules formant des tissus durs dans la pulpe dentaire.
Parmi les divers facteurs qui ont fait l'objet d'analyses de corrélation,
la relation la plus prometteuse était entre les nids calcifiés et
l'intervalle postopératoire (coeffi cient de corrélation 0,2), plutôt que
le potentiel traumatique de la procédure de restauration. Bien qu'il
s'agisse d'une association très faible et ne prouve pas la causalité,
si des thromboses capillaires ou des lésions de la paroi vasculaire
à la suite de procédures opératoires devaient se minéraliser, la
formation de calculs pulpaires pourrait se produire. Une période de
suivi plus longue avec moins de variables initiales pourrait entraîner
des associations plus claires.
Sayegh & Reed (1968) ont examiné histologiquement 591 dents
d'un groupe comprenant des dents permanentes et quelques dents
primaires (chiffres non indiqués). L'incidence de la calcification des
dents cariées à partir de ces
enfants et jeunes adultes (10–34 ans) était près de cinq fois
supérieure à celle des dents non cariées (36
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
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Tableau 3 Prévalence dans certaines grandes enquêtes
Enquêteur Méthodologie
Yaacob & Hamid (1986) Histologie
Kumar et al. (1990) Radiographies
(dents extraites)
Arys et al. (1993) Microradiographie
et microscopie optique
Saâd (1997)
Histologie
Tamse et al. (1982) Bouche complète périapicale
enquêtes (y compris
bitewings)
Hillmann & Geurtsen Histologie
(1997)
Bagdady et al. (1988) Radiographie, 6228
prémolaires et molaires
Hamasha & Darwazeh (1998) Radiographie Ranjitkar et al.
(2002) Bitewings
Chandler et al. (2003) Bitewings
vs 8% respectivement). Cette différence n'était pas présente dans
adultes plus âgés (plus de 45 ans), ce qui soutient la théorie selon laquelle
la calcification de la pulpe est, dans des conditions normales, un
processus physiologique. Dans des conditions pathologiques, cependant
(par exemple caries), le processus peut s'accélérer et cela
est en corrélation avec le concept d'évolution progressive d'un organisme
dysfonctionnement avec l'âge. Ainsi, il peut être
difficile de faire la distinction entre un physiologique et un
processus pathologique dans la vieillesse. L'influence de la carie
sur la formation de pulpe de pierre peut en fait être liée à
propriétés de la dentine telles que le nombre et les dimensions des
tubules, ainsi que le taux de progression et l'activité des
la maladie. Celles-ci influenceraient le taux de bactéries
et/ou la pénétration de toxines bactériennes. Examen de la
autre maladie bucco-dentaire majeure Rubach & Mitchell (1965)
a tenté de corréler l'état parodontal avec la pulpe
formation de calculs et a conclu que ni les calculs de pulpe
ni les calcifications diffuses n'étaient liées à la perte osseuse.
D'autres corrélations suggérées avec les pulpstones ont
été pléthorique par opposition aux personnalités anémiques
(Kirk 1893), déséquilibre ou dysfonctionnement métabolique
(Norman & Johnstone 1921) et traitement orthodontique et occlusion
traumatique (Shroff 1955). Tandis que
Stafne & Szabo (1933) n'ont trouvé aucune relation définie
entre calculs pulpaires et lithiase biliaire, lithiase rénale,
goutte, hypercémentose, migraine ou torus linguae/
palatinus, ils ont trouvé une corrélation plus forte (bien que seulement
suggestive) avec la présence d'artériosclérose,
ostéite déformante et acromégalie. Bien que ce soit un
étude datée, des rapports de cas existent où la pulpe (généralisée)
on trouve des calculs dans les dentitions des personnes atteintes
conditions diverses. Ceux-ci incluent la calcinose tumorale
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
Goga et al. Pierres à pâte
Échantillon (n) Age des sujets (ans) Prévalence %
120 dents, 95 patients 120 3–11 6,7 %
dents primaires non indiqué 6% incisive centrale
25% deuxième molaire
42 dents de 42 enfants 5–13 78% des molaires
– –
17 molaires primaires
(congénitalement
successeurs manquants)
150 hommes, 150 femmes 20–40 20,7 %
332 dents permanentes 10–72 3 % 10–30 ans
13% autres
2880 hommes, 3348 12–13 19,2 %
des femelles
814 dossiers patients, 73 dents 18–60 217 sujets, 22,4 %
3296 dents 17–35 121 sujets, 445 premièresmolaires 10,1 %
18–25 4%
(Burkes et al. 1991), dysplasie dentinaire type II (Diamond
1989, Dean et al. 1997), le syndrome de Saethre-Chotzen
(Goho 1998), syndrome du faciès elfique (Kelly & Barr 1975),
ostéolyse expansive familiale (Mitchell et al. 1990),
Syndrome d'Ehlers Danlos type I (Hollister 1978, Pope
et coll. 1992), l'ostéogenèse imparfaite de type I (Lukinmaa
et coll. 1987, Levin et al. 1988) et le syndrome otodentaire
(Sedano et al. 2001). Cas inhabituels d'idiopathique
la formation généralisée de pâte à papier a été signalée
(Weiss 1927, Hitchin 1936, Siskos & Georgopoulou
1990), bien que parfois une prédisposition génétique
a été noté (Rao et al. 1970, VanDenBerghe et al.
1999). Une étude pilote des corrélations des pulpstones avec
maladies cardiovasculaires ont démontré que les patients atteints
les maladies cardiovasculaires ont une incidence accrue de
pâte à papier (Edds et al. 2005).
De nombreuses études de prévalence ont identifié des calculs pulpaires
à l'aide de critères radiographiques. La vraie prévalence est
susceptibles d'être plus élevés que les chiffres de ces études,
parce que les pâtes à papier d'un diamètre inférieur à
200 lm n'est pas visible sur les radiographies (Moss-Salentijn
& Klyvert 1983). De plus, dans les observations histologiques, le nombre
limité de sections à travers chaque dent
peut entraîner une sous-déclaration (Willman 1934).
Tamse et al. (1982) ont examiné les relevés radiographiques de la
bouche complète (qui comprenaient des radiographies interproximales
et périapicales) de 150ÿhommes et 150ÿfemmes.
de 20 à 40 ans, visionnant 1380 prémolaires mandibulaires
et molaires (679 chez les femmes et 701 chez les hommes). Médical
les histoires étaient non contributives. Leurs résultats ont montré
que 20,7ÿ% des dents avaient des calculs pulpaires, tels que définis par
le critère d'une masse radio-opaque définie étant visible
Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008 463
Machine Translated by Google
Pierres à pâte Goga et al.
dans la chambre pulpaire. Une prévalence beaucoup plus élevée
de calculs pulpaires a été observée dans les molaires par rapport
aux prémolairesÿ; 45,2 % et 6,1 %, respectivement, pour les
hommes et 65,9 % et 5,8 %, respectivement, pour les femmes.
Chez les femmes, des calculs pulpaires ont été trouvés dans
24,7% des dents contre 16,9% chez les hommes. Il s'agissait
d'une différence significative (P < 0,0001) et confirmait l'étude de
Stafne & Szabo (1933). Cependant, aucune différence significative
n'a été trouvée entre l'existence de calculs pulpaires et l'état de la
couronne de la dent (intacte, cariée ou restaurée). Il a également
été rapporté qu'aucune différence significative n'a été trouvée
entre les radiographies périapicales et interproximales dans la
révélation des calculs pulpaires.
Bagdady et al. (1988) ont étudié 515 jeunes de 12 à 13 ans en
bonne santé d'un quartier bourgeois de Baghdad. Un total de
6228 prémolaires et molaires maxillaires et mandibulaires ont été
évalués radiographiquementÿ; 2880 chez les hommes et 3348
chez les femmes. Les résultats ont montré que 19,2 % des dents
contenaient des calculs pulpaires ; 18,8% chez les femmes et
19,8% chez les hommes. Cette différence n'était pas statistiquement
signifiante. Les dents mandibulaires avaient un nombre
significativement plus élevé de calculs pulpaires que les dents
maxillaires, 20,02 % contre 18,21 % respectivement (P < 0,03).
Les premières molaires mandibulaires (53,4 %) et maxillaires (48,9
%) présentaient des pourcentages de calculs pulpaires beaucoup
plus élevés que les deuxièmes molaires et les prémolaires.
Aucune différence significative n'a été trouvée entre les dents
intactes et les dents cariées dans le nombre de calculs pulpaires.
Hamasha & Darwazeh (1998) ont examiné les dossiers de
patients de 814 adultes jordaniens (59,2 % d'hommes et 40,8 %
de femmes), âgés de 18 à 69 ans, avec un total de 4 573 dents.
Des calculs pulpaires (sur une ou plusieurs dents) étaient présents
sur les radiographies chez 51,4ÿ% des patientsÿ; 60% chez les
hommes et 40% chez les femmes. Il n'y avait pas de différence
significative entre les sexes. Des calculs pulpaires étaient présents
dans 22,4ÿ% des dents étudiées, la première molaire étant
affectée 42ÿ% du temps et la deuxième molaire 32ÿ% du temps.
Les incisives et les canines (en particulier à la mandibule) étaient
les moins touchées (5,5 %). L'étude a noté une incidence élevée
de calculs pulpaires associés à des conditions telles que les
dilacérations, les impactions, le taurodontisme et les perles d'émail.
Dans une autre étude des mêmes auteurs portant sur la prévalence
du taurodontisme chez les adultes jordaniens (8ÿ% des patients
et 4,4ÿ% des dents étudiées), 26,7ÿ% des dents taurodontes
présentaient des calculs pulpaires ou des calcifications (Darwazeh
et al. 1998).
Ranjitkar et al. (2002) ont examiné la prévalence des calculs
pulpaires dans une population australienne. L'échantillon de l'étude
comprenait 3296 dents identifiées dans les radiographies
interproximales de 217 étudiants en médecine dentaire de premier
cycle, âgés de 17 à 35 ans. L'échantillon comprenait 56,7ÿ%
464 Journal endodontique international, 41, 457–468, 2008
hommes et 43,3 % de femmes. Des calculs pulpaires ont été
retrouvés chez 46,1% des sujets et 10,1% des dents examinées.
Il y avait une différence significative entre les occurrences dans
les molaires (19,7 %) par opposition aux prémolaires (0,4 %) et
les premières molaires (27,5 %) par opposition aux deuxièmes
molaires (11,9 %). Dans le cas des premières molaires, l'occurrence
était significativement plus élevée dans les dents maxillaires (34,4
%) par opposition aux mandibulaires (20,3 %). Les premières
molaires droites supérieures qui ont été restaurées et/ou cariées
présentaient des occurrences significativement plus élevées de
calculs pulpaires (41,7ÿ%) par opposition à celles qui n'étaient pas
restaurées et intactes (28,8ÿ%). Une tendance similaire a été
observée pour toutes les molaires, bien que le seul autre groupe
qui présentait une différence statistiquement significative (P <
0,05) était les deuxièmes molaires maxillaires gauches (12,1 %
contre 25,0 %, respectivement).
Chandler et al. (2003) ont étudié les dimensions de la pulpe
coronale de 445 premières molaires humaines à l'aide de
radiographies interproximales de 121 jeunes adultes. Des calculs
pulpaires étaient présents chez 9,9 % des individus et 4 % des
molaires examinées. Willman (1934) a examiné 164 dents de
patients d'âges différents ; une certaine forme de calcification a
été retrouvée histologiquement chez 87,2 % d'entre eux, alors que
des calculs pulpaires n'étaient visibles radiographiquement que
dans 14 % des spécimens. Hill (1934) a examiné histologiquement
132 dents de patients d'âges divers et a constaté que la fréquence
des calcifications (principalement des calculs pulpaires) était de
66ÿ% dans le groupe des 10 à 30 ans, de 80ÿ% dans le groupe
des 30 à 50 ans. -vieux et 90% dans le groupe des 50 à 70 ans.
Dans l'étude histologique de Sayegh & Reed (1968), le groupe
des 45 à 63 ans avait une incidence de calcification pulpaire de
90 %, indépendamment de la présence ou non de caries.
Nitzan et al. (1986) ont étudié des coupes histologiques de 52
canines incluses non blessées extraites de patients âgés de 11 à
76 ans. Il y avait 19 dents dans le groupe de 11 à 24 ans, 17 dans
le groupe de 25 à 39 ans et 14 dans le groupe des 40 à 76 ans.
Des pulpstones (tous faux) étaient présents dans 56% des pulpes,
avec une répartition égale entre les tranches d'âge.
Hillmann & Geurtsen (1997) ont examiné histologiquement les
calcifications de 332 dents permanentes. Les dents étaient soit
exemptes de caries, soit ne présentaient que de minuscules
défauts carieux ou des restaurations. La plupart des dents étaient
des molaires, bien que certaines dents à racine unique aient
également été incluses; les dents ont fait éruption ou n'ont pas fait
éruption. Trois tranches d'âge étaient concernées : 10–30, 31–51
et 52–72 ans. En combinant les calculs pulpaires et les calcifications
diffuses, une augmentation statistiquement significative s'est
produite au cours des groupes d'âgeÿ; 14,9 %, 44,4 % et 65,1 %
respectivement. Cependant, lorsque seuls les pulpstones ont été étudiés, les
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
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les pourcentages étaient d'environ 3 % (10-30 ans) et 13 % pour les
deux autres groupes. Ces pourcentages contrastent clairement avec
ceux d'autres études.
En résumé, il semble que la prévalence des calculs pulpaires
puisse être proche de 100 %, en particulier s'ils sont associés à des
premières molaires cariées ou restaurées. La prévalence peut
augmenter avec l'âge, où l'effet cumulatif des procédures de
restauration sur la création de calculs pulpaires peut être observéÿ;
alternativement, des facteurs physiologiques qui conduisent à la
formation de calculs pulpaires peuvent également se manifester
(Bernick & Nedelman 1975). Pendant ce temps, le dépôt continu de
dentine secondaire et tertiaire peut envelopper les calculs pulpaires
existants et masquer leur véritable prévalence.
Implications cliniques
Compte tenu de l'association entre les calculs pulpaires et le tissu
nerveux, à la fois en termes de formation de calculs pulpaires et de
piégeage des fibres nerveuses, il a été suggéré que certaines
douleurs de nature idiopathique peuvent être causées par des
calculs pulpaires (Seltzer & Bender 1984). Des rapports de cas et
des lettres aux éditeurs concernant une telle douleur apparaissent
dans la littérature (Norman & Johnstone 1921, Abdel Wahab &
Kennedy 1986, Ataman et al. 1987). Dans le même ordre d'idées,
les calculs pulpaires ont été comparés aux calculs rénaux et
vésiculaires (Martin 2002), mais une incidence beaucoup plus élevée
de douleurs dentaires inexpliquées serait attendue, étant donné la
forte prévalence des calculs pulpaires et des calcifications pulpaires.
La douleur liée à la pulpe sans cause apparente est relativement
courante et les calculs pulpaires peuvent être une découverte, mais
cela n'implique pas de causalité. Les calculs pulpaires ont été décrits
comme des symptômes de changements dans le tissu pulpaire,
plutôt que comme leur cause (Moss-Salentijn & Hendricks Klyvert
1988). La présence de calculs pulpaires ou de calcifications diffuses
n'affecte pas le seuil du test pulpaire électrique (Moody et al. 1989).
En l'absence de tout signe ou symptôme supplémentaire, les calculs
pulpaires ne doivent pas être interprétés comme un trouble
nécessitant un traitement endodontique.
Les manuels traitent de la pertinence clinique des calculs
pulpaires en termes de leur effet sur le traitement du canal
radiculaire. Leur grande taille dans la chambre pulpaire peut obstruer
l'accès aux orifices canalaires et altérer la structure interne.
anatomie. Les pierres attachées peuvent dévier ou engager la pointe
des instruments d'exploration, empêchant leur passage facile dans
le canal (Pashley et al. 2002). Parfois, un gros calcul pulpaire peut
être disséqué hors d'une cavité d'accès à l'aide de fraises, mais
l'instrumentation à ultrasons avec l'utilisation de pointes spéciales
rend leur retrait beaucoup plus facile (Stamos et al. 1985, Pitt Ford
et al. 2002). Dans les canaux étroits, les ultrasons doivent idéalement
être couplés à l'action dissolvante de l'hypochlorite de sodium pour
produire un
ª 2008 Revue Internationale d'Endodontie
Goga et al. Pierres à pâte
effet synergique (Cunningham & Balekjian 1980).
Faut-il fixer une pierre au mur du canal et une lime
peut être passé le long de la pierre, il peut être enlevé par une
instrumentation soignée (Pitt Ford & Mitchell 2004).
D'une manière générale, cependant, les calculs pulpaires présentent
peu de difficultés cliniques lors du traitement du canal radiculaire
lorsque le grossissement, un bon accès et des instruments
appropriés sont utilisés.
conclusion
Il semblerait que les calculs pulpaires soient principalement une
manifestation physiologique (comme la plupart des autres
calcifications pulpaires) et qu'ils puissent augmenter en nombre et/
ou en taille en raison d'une pathologie locale ou systémique. Les
facteurs étiologiques impliqués dans leur formation ne sont pas
encore pleinement apparents. Leur pertinence clinique principale
reste dans le domaine du traitement endodontique, de la même
manière que les formations dentinaires secondaires et tertiaires
influencent également le traitement du canal radiculaire. Bien qu'une
enquête plus approfondie puisse éclairer davantage leur formation,
il semble peu probable qu'elle modifie leur signification pour
l'endodontiste et le dentiste généraliste.
Reconnaissance
Le professeur Tom Kardos est remercié pour avoir fourni la figure
1(b).
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