▼

D I AG N O S T I C

ET

THÉRAPIE

DES

PA R O D O N T O PAT H I E S .

microDent ®

ADD -BENELUX
1
 C l a s s i f i c at i o n e t c a ra c t é r i s t i q u e s d e s
p a ro d o n t o p at h i e s .
.................................................................................
microDent ®
La gingivite . nismes paropathogènes. La perte initiale des tis-
sus de soutien est finalement suivie de la perte
La gingivite est une inflammation de l’épithélium des éléments atteints.
créviculaire gingival et elle précède souvent la
Sommaire parodontite. Elle peut se produire dans tous les
éléments et dans toute tranche d’âge. Les symp- La parodontite juvénile
Classification et caractéristiques des parodontopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 tômes cliniques de la gingivite sont les suivants:
coloration rouge et tuméfaction de la gencive, localisée (LJP).
L’écosystème de la cavité buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 saignement après sondage (BOP) et un sulcus de
Cette affection touche la plupart du temps des
1 à 3 mm. En cas de gingivite, la composition bac-
jeunes patients âgés de 10 à 20 ans. Elle se carac-
L’étiologie des affections parodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 térienne de la poche manifeste un léger change-
térise par une résorption locale et sérieuse de
ment des bactéries aérobies Gram positives vers
l’os en combinaison avec la formation de poches
Diagnostic microbiologique des affections parodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 des types de bactéries anaérobies Gram néga-
profondes sur les prémolaires et sur les incisives.
tives sans présence en grand nombre d’orga-
L’organisme indicateur le plus important observé
Le diagnostic et la thérapie des affections parodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 nismes indicateurs parodontaux.
dans la parodontite juvénile est Actinobacillus acti-
nomycetemcomitans.
Indication pour le diagnostic microbiologique de la flore sous-gingivale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
La parodontite chronique
Littérature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 chez l’adulte (AP). La parodontite progressive
L’évolution lente de la parodontite chez l’adulte à é vo l u t i o n r ap i d e ( R P P ) .
s’accompagne d’une perte d’attache évolutive, de
Cette parodontite progressive à évolution rapide
saignement après sondage, de poches de 3 à 5 mm
se manifeste à une fréquence de 1 à 8 % chez les
et d’un début de résorption des cellules osseuses
patients âgés de 20 à 35 ans. Il est alors souvent
alvéolaires. Cette forme la plus courante de paro-
question d’une parodontite juvénile locale préa-
dontite se manifeste le plus souvent chez des
lable dans l’anamnèse. Cette affection évolue vers
personnes âgées de plus de 30 ans sous une
une forme généralisée et pendant les périodes
forme généralisée ou limitée aux molaires et aux
actives, elle s’accompagne de résorptions sérieu-
incisives.
se de l’os, de saignement gingivaux et d’inflamma-
La composition bactériologique se modifie vers
tions aiguës. La micro-flore sous-gingivale se
les bactéries anaérobies Gram négatives avec la
caractérise alors par une concentration élevée
présence clairement élevée d’organismes indica-
de bactéries paro-pathogènes.
teurs parodontaux. En cas de parodontite réfrac-
taire ou résistante à la thérapie chez l’adulte, une
perte d’attache évolutive se manifeste en dépit
d’un nettoyage mécanique vigilant et d’une bonne La péri-implantite .
coopération du patient pour ce qui concerne son La mise en place d’un implant qui n’a pas entière-
hygiène buccale. ment réussi est souvent caractérisée par une
augmentation de la mobilité de l’implant, des pro-
Le contenu de cette brochure ne peut prétendre à aucuns droits.
blèmes lors de la mastication, des pertes évi-
This information is also available in Englisch
La parodontite réfractaire. dentes de tissus osseux et d’os alvéolaire et la
formation de poches profondes autour de l’im-
Diese Information steht auch in deutscher Sprache zur Verfügung Cette forme de parodontite se caractérise par
plant. La microflore de cette poche se caractérise
Deze informatie is ook verkrijgbaar in het Nederlands une perte évolutive des tissus de soutien, en
par un pourcentage élevé d’organismes paro-
dépit des traitements mécaniques minutieux. Ces
indicateurs.
© 1999. ADS GmbH, all rights reserved lésions qui se manifestent souvent dans différents
Copyright by: ADS GmbH endroits de la bouche se caractérisent par la pré-
D-72147 Nehren sence d’une grande quantité de micro-orga-

3
 L’ é c o s y s t è m e d e l a c av i t é b u c c a l e . Les groupes paro- Les groupes paro- Les groupes paro- La flore saine
................................................................................. pathogènes très forts pathogènes forts pathogènes

Actinobacillus actino- Prevotella intermedia (P.i.) Fusobacterium nucleatum Actinomyètes

 Plus de 50 milliards de bactéries se répartis- Gencive cliniquement saine mycetemcomitans (A.a.) Treponema denticola (T.d.) Prevotella nigrescens Streptococcus mitis
sant sur 325 espèces distinctes vivent dans la
Porphyromonas Peptostreptococcus micros Streptococcus sanguis
bouche de l’homme. Les diverses surfaces de Coccoïdes G+
Bâtonnets G+ gingivalis (P.g.) Campylobacter rectus Neisseria
l’intérieur de la bouche sont colonisées par 10,0%
37,0%
Bacteroides forsythus (B.f.) Eikenella corrodens Lactobacilleae
différents groupes de bactéries qui se sont
adaptées aux possibilités locales de croissance. Veilonella parvula

Coccoïdes G+
Les poches parodontales profondes forment un 3,0%
écosystème exceptionnel à l’intérieur de la Tableau 1 • La microflore parodontale sous-gingivale.
Bâtonnets G-
bouche. C’est le seul endroit de la bouche qui Bâtonnets G+
13,0%
n’étant pas en contact avec la salive, l’est avec le 37,0%
 Les organismes indicateurs significatifs de la Les bactéries impliquées dans la parodontite se
fluide créviculaire gingival (GCF). Et à mesure
anaérobies facultatifs parodontite sont les bactéries anaérobies distinguent des autres par la production de dif-
que la profondeur de la poche augmente la
teneur en oxygène baisse de sorte que les bacté- strictes, qui sont des sortes de bactéroïdes pig- férents produits métaboliques qui ou bien
ries anaérobies peuvent également s’y dévelop- Gingivite mentés noirs tels que les Porphyromonas gingiva- endommagent directement les tissus parodontaux
per. Les groupes de bactéries anaérobies ne sont lis, les Prevotella intermedia de même que les Bac- ou bien inhibent l’immunoréaction de l’hôte.
pas dotés de système enzymatique permettant teroides forsytus, les Treponema denticola et l’Actino-
Coccoïdes G+ Bâtonnets G-
de neutraliser les radicaux oxydés toxiques et 3,0% 10,0% bacillus actinomycetemcomitans anaérobie facul-
sont limités dans leur croissance ou meurent en
Coccoïdes G- tatif. Plusieurs recherches cliniques ont mis en
Bâtonnets G+ 25,0%
raison de l’oxygène. 11,0%
évidence une relation entre la profondeur de la
poche et la présence des groupes paropatho-
En dépit de l’immense diversité des groupes de Coccoïdes G- gènes dans le sulcus.
3,0%
bactéries, il n’y a qu’un petit nombre d’entre eux
où une relation avec l’apparition et/ou la préven-
tion de parodontite peut être mis en évidence.
Bâtonnets G Bâtonnets G+
Les microbes d’une gencive saine sont générale-
ment composés de bâtonnets et de coccoïdes aéro-
25,0% 23,0% Facteur Fonction A.a. P. g. P. i.
bies gram-positifs. Ces bactéries constituant
»une flore saine« n’ont pas de potentiel patho- anaérobies facultatifs Adhésine (pili, fimbria) Colonisation du sulcus + +
gène, mais elles empêchent généralement en raison
de leur présence la colonisation du sulcus par des Capsule Résistante et phagocytose au besoin + + +
groupes paropathogènes. Au cours de l’évolution Parodontite Protéases Décomposition des tissus parodontaux;
de la parodontite, la composition bactériologique (collagénase, créatinase) inhibition de la défense immunitaire + +
est progressivement et nettement constituée de
bâtonnets anaérobies gram-négatifs (figure 1). Bâtonnets G
Bâtonnets G+
15,0%
Phosphatase Résorption de l’os + + +
75,0%
Produits métaboliques toxiques
Coccoïdes G+
7,0% (H2S p.e.)
Cytotoxique + + +
Stimulation de l’interleukine-I
Lipopolysaccharide Facteur nécrosant des tumeurs + + +
→ résorption de l’os
Bâtonnets G+
3,0% Décomposition des neutrophiles et
Leucotoxines
et des monocytes +
anaérobies facultatifs
Inhibition de la chimiotaxis et
Figure 1 • Évolution de la Immunosuppression de l’activation des lymphocytes +
composition bactériologique en fonction
de l’état parodontale.
Le passage vers la flore Gram négative
s’observe clairement. Tableau 2 • Les produits bactériens et leurs fonctions.

4 5
 L ' é t i o l og i e d e s D i a g n o s t i c m i c ro b i o l og i q u e d e s
a f fe c t i o n s p a ro d o n t a l e s . a f fe c t i o n s p a ro d o n t a l e s .
................................................................................. .................................................................................

 La première cause de l’origine de la parodontite
se situe dans la formation de plaque bactérienne.
Sous l’influence de la salive, celle-ci peut s’installer
le long du collet, durcir et se transformer en
tartre et ainsi provoquer une irritation mécanique
de la gencive. Une gencive saine peut également
subir des dégâts mécaniques à la suite du bros-
sage, d’un choc ou du stress. Les endotoxines pro-
duites par les plaques bactériennes se diffusent
dans la gencive contiguë et provoquent une colo-
ration rouge ainsi qu’une légère tuméfaction qui
sont les caractéristiques cliniques de la gingivite.
Cette dernière est réversible de sorte qu’après un
nettoyage professionnel, l’état d’une gencive saine
se rétablit rapidement. Si la plaque n’est pas élimi-
née, alors une parodontite se développe avec ses
caractéristiques propres telles que les saigne-
ments après sondage, une augmentation de la pro-
fondeur de la poche et une décomposition de l’os
alvéolaire. Actuellement la perte d’éléments chez
les sujets de plus de 40 ans est plus souvent dûe à
des affections parodontales qu’à des caries.
Les bactéries impliquées dans la parodontite se
trouvent également en faible concentration dans
le sulcus sain. La colonisation de la bouche par des
»paro«bactéries peut avoir lieu à un âge précoce,
L'étiologie des affections parodontales.
Facteurs ambiants
Prédisposition
tabac génétique
hygiène buccale
stress
Parodontitis
Periimplantitis
Figure 2 • Facteurs qui influencent l’origine et le développement d’une affection parodontale.
par exemple suite à une transmission parentale.
Ces types de bactéries appartiennent aux orga-
nismes commensaux de la cavité buccale. Il doit
donc y avoir d’autres facteurs responsables de
l’origine et du développement de la parodontite.
Lors de l’apparition d’une parodontite active, le
système immunitaire du corps joue un rôle non
négligeable. La faible concentration de »paro«bac-
téries se trouvant dans le sulcus peut être
contrôlée par une défense immunitaire intacte. Si
cette défense immunitaire est perturbée par
d’autres facteurs tels que le stress, des médica-
ments, une mauvaise hygiène buccale, des modifi-
cations hormonales ou le tabac, alors les bacté-
ries peuvent s’accroître en grand nombre et pro-
voquer une infection du parodonte. Il a récem-
ment été mis en évidence que des facteurs géné-
tiques jouent également un rôle dans l’apparition
de la parodontite. De plus amples informations à
ce sujet se trouvent dans le paragraphe consacré
au test GenoType® PRT.
Nous sommes également confrontés en implanto-
logie aux mêmes risques d’infection qu’en paro-
dontologie et ceci impose que tous les facteurs
risques doivent être déterminés au préalable si
l’on souhaite la réussite du traitement.
Présence d’un
nombre élevé de
micro-organismes
paropathogènes
La bactériologie .
En cultivant de façon traditionnelle les bactéries, il
est possible d’isoler toutes celles qui se présentent
dans le sulcus. Outre la détermination du nombre
de bactéries, la méthode de culture permet de
signaler la différenciation biochimique ainsi que la
mesure spécifique de la résistance aux antibiotiques.
Cependant, en raison de la grande diversité de bac-
téries, plusieurs subcultures sont nécessaires. Ceci
demande beaucoup de temps et entraîne de grandes
dépenses. La grande sensibilité à l’oxygène des diffé-
rents groupes de bactéries exige des conditions de
culture très particulières. Une partie des bactéries
meure déjà au moment de la prise de l’échantillon
ou pendant le transport vers le laboratoire et ne
sont alors plus décelables.
Figure 3 • Une culture
de diverses bactéries
anaérobies en proven-
ance de la poche d’un
patient atteint de paro-
dontite réfractaire.
La microscopie .
La vue microscopique d’un échantillon de la poche
ne renseigne que sur la forme et sur la mobilité de
la bactérie sous microscopie en fond noir ou en
phase contrastée. Lorsque la coloration Gram est
appliquée, il est possible de distinguer, outre la
forme, s’il s’agit d’une bactérie Gram-négative ou
Gram-positive. Parmi les groupes »paro«patho-
gènes, seule la spirochaeta (tréponèmes) est
reconnaissable au microscope.
Les tests enzymatiques.
Le dépistage biochimique repose sur l’identification
de quelques bactéries impliquées dans la parodon-
tite à partir des activités enzymatiques. Les tests peu-
vent être réalisés dans le cabinet dentaire à côté du
fauteuil du praticien (»chair-side-test«). Cependant,
ils sont souvent d’une faible sensibilité et d’une spé-
cificité réduite car seule une petite partie de la flore
pathogène peut être détectée et ils ne permettent
pas de différenciation des groupes de bactéries.
Les tests immunologiques.
Un test rapide pouvant être réalisé de façon routi-
nière permet de révéler de façon directe ou indi-
recte la présence d’antigènes au moyen de l’immuno-
fluorescence (ELISA, etc). Ce type de tests effec-
tué au moyen d’anticorps monoclonaux et polyclo-
naux n’est assez sensible qu’en présence d’un très
grand nombre de bactéries. Ils donnent cependant,
en fonction de la qualité des anticorps utilisés, des
réactions réciproques plus ou moins fortes.
Les tests génétiques.
Des recherches scientifiques ont mis en évidence,
il y a quelque temps déjà, une relation entre la gra-
vité d’une inflammation parodontale et la concen-
tration des interleukines ou du facteur-nécrosant
des tumeurs alpha (TNF-α). Un groupe de recher-
che américain dirigé par Kornman a dernière-
ment réussi à mettre en évidence qu’un risque plus
important de développement d’affection parodon-
tale est en étroite relation avec la présence d’une
certaine constellation d’interleukines (Kornman
1997). Ce polymorphisme génétique a pour consé-
quence une surproduction d’interleukine-1β ce qui
conduit à une réaction immunologique excessive.
Ceci peut être facilement et rapidement décelé par
le test GenoType® PRT qui est un test à risque bio-
logico-moléculaire.
Les tests biologico-
moléculaires (RNA - DNA).
Cette méthode d’identification biologico-molécu-
laire moderne constitue aujourd’hui, selon l’état
actuel de la science, la méthode par excellence
pour le diagnostic d’une parodontite où sont impli-
quées des bactéries. Comme aucun micro-organis-
me vivant n’est nécessaire pour ce test, cela aug-
mente considérablement son domaine d’applica-
tion et sa flexibilité. L’identification des bactéries
s’effectue au moyen de la DNA (méthode PCR). En
raison de la grande spécificité de la méthode PCR,
les autres bactéries présentes dans l’échantillon
n’ont pas d’influence sur le résultat du test.

6 7
 L e d i a g n o s t i c e t l a t h é ra p i e d e s
a f fe c t i o n s p a ro d o n t a l e s .
.................................................................................
 Un grand nombre des cas de parodontite peut Un résultat négatif au test bactériologique peut,
être soigné dans un simple cabinet dentaire selon dans la plupart des cas, s’expliquer comme une
le procédé classique de purification mécanique, situation parodontale stable. La présence d’orga-
tel que le surfaçage radiculaire (»root planing«) nismes indicateurs paropathogènes met en évi-
et le détartrage sous-gingival (»deepscaling«) dence un grand risque de décomposition du
tout en étant sous contrôle pendant des années. parodonte.
En présence de bactéries paropathogènes qui
Outre la cure antibiotique systémique courante,
peuvent pénétrer dans les tissus tels que P. Gingi-
des applications locales, des produits de rinçage de
valis et A. Actinomycetemcomitans, ces méthodes
poche, des gels et des fibres creuses sont de plus en
ne suffisent pas pour éliminer ces organismes du
plus développés afin de garantir la présence du pro-
sulcus. En conséquence et en dépit des traite-
duit actif dans la poche pendant une période plus
ments vigilants, il se produit une perte d’attache
ou moins longue. Les deux types de thérapie, la
progressive et une décomposition de l’os alvéo-
cure antibiotique locale et la cure antibiotique sys-
laire. Dans ce cas, une seule thérapie antimicro-
témique, ont chacune des avantages et des inconvé-
bienne peut, évidemment après le diagnostic bac-
nients spécifiques. Le choix est souvent déterminé
tériologique, améliorer l’efficacité du traitement.
par la répartition intra-orale des poches. S’il s’agit
Le choix de la thérapie dépend de la composition
d’une parodontite généralisée, c’est une thérapie
de la microflore sous-gingivale et de l’état cli-
systémique qui s’impose et en cas de parodontite
nique de la parodontite.
limitée sur un ou quelques endroits, le traitement
local peut alors constituer une alternative.
Produit actif Indication Posologie
Métronidazole Systémique: en cas de parodontite généralisée 500 mg 2 x par jour
et en présence de P.gingivalis, pendant 5 jours
P.intermedia et en l’absence de
A. actinomycetemcomitans
Local: en cas de parodontite localisée
et en présence de P.gingivalis,
P.intermedia et en absence de
A. actinomycetemcomitans
Amoxicilline Systémique: en cas de parodontite généralisée 500 mg 3 x par jour
et en présence de pendant 5 jours
A. Actinomycetemcomitans
et en absence de
paro-bactéries anaérobies
Métronidazole + Systémique: en cas de parodontite généralisée 500 mg de métronidazole
amoxicilline et en présence de P.gingivalis, 2 x par jour et 500 mg
de P.intermedia et aussi de d’amoxicilline 3 x par jour
A. actinomycetemcomitans pendant 5 jours.
Tableau 3 • Les produits chémiothérapeutiques les plus souvent utilisés lors
du traitement de parodontite.
8 9
Une thérapie antibiotique ne peut être prescrite
qu’en combinaison avec un nettoyage mécanique
minutieux des poches. Il va de soi qu’une théra-
pie anti-microbienne n’est prescrite qu’après une
analyse microbiologique. La réussite du traite-
ment à long terme n’est assuré que si le patient
I n d i c at i o n p o u r l e d i a g n o s t i c m i c ro b i o -
l og i q u e d e l a f l o re s o u s - g i n g i va l e .
.................................................................................
 Un examen microbiologique n’est pas néces-
saire pour chaque type de parodontite. La majo-
rité des gingivites chroniques et des parodon-
tites bénignes chez les adultes peuvent être bien
traitées pendant des années au moyen d’un net-
toyage méticuleux.Toutefois, 15 à 20 % des paro-
patients présentent un problème »d’évolution
aiguë de l’affection«. La parodontite commen-
çant à un très jeune âge (EOP) telle que la paro-
dontite juvénile (LJP) ou la parodontite progres-
sive rapide (RPP) entrent dans cette catégorie.
Les cas graves de parodontite généralisée, de paro-
dontite réfractaire ou de parodontite résistan-
te à la thérapie sont également une indication
En cas de:
- Parodontite réfractaire résistante à
la thérapie
- parodontite aiguë, évoluant rapidement
(EOP, LJP, RPP, ANUG)
- infections autour des implants
- préparation de la mise en place des
implants
ave c p o u r o b j e c t i f :
- le choix d'un antibiotique approprié
- l'identification des endroits à risque
- une documentation du processus de
l'affection
- une détection précoce de
la réinfection
- une évaluation de la réussite de
l'implantologie
- la motivation du patient pour une
meilleure hygiène buccale
veille à une bonne hygiène buccale et suit un pro-
gramme de surveillance. Les examens de contrô-
le réguliers de la microflore sous-gingivale
offrent la possibilité de déceler à temps une
réinfection.
pour un diagnostic microbiologique. Ce dernier
apporte également une précieuse contribution à
la réussite en implantologie. C’est en fonction
des résultats d’un examen bactériologique qu’un
traitement spécifique visant à éliminer les bacté-
ries à risque peut être entrepris afin d’éviter des
problèmes ultérieurs aussi bien pendant la phase
de préparation avant la mise en place de
l’implant (»une cavité buccale saine«) qu’après la
mise en place de celui-ci. Comme les groupes
paropathogènes sont contagieux, et plus particu-
lièrement A. actinomycetemcomitans, un examen
effectué sur les membres d’une famille peut être
judicieux dans certains cas.
Les bactéries paropathogènes
détectées par
le test microDent ®
- Actinobacillus
actinomycetemcomitans
- Porphyromonas gingivalis
- Prevotella intermedia
- Bacteroides forsythus
- Treponema denticola
microDent ®
 C.P.I.T.N. modifié L i t t é rat u re .
.................................................................................

Catégorie C  Ashmoto, A. et al.: Polymerase Chain reaction  Petsios et al.: Microflora in adult periodontitis.
Catégorie B
Index 3 Positif detection of 8 putative periodontal pathogens in J. Periodont. Res. 30: 325 - 331 (1995).
Catégorie A Index 3 Négatif
= avec récession subgingival plaque of gingivitis and advanced
Index 0, 1, 2, = sans récession
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au-dessus de
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TRAITEMENT TRAITEMENT
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Examen bactériologique Examen bactériologique
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Tests die Differentialdiagnose und Therapie der J. Clin. Periodontol. 12: 1 - 20 (1985).
SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE SURVEILLANCE Parodontitis?
LIMITÉE POSTOPÉRATOIRE 
Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 102, 163 -171 (1992). Zafiropoulos G. G. et al.: Ätiopathogenese der
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ÉVALUATION [FINALE] ÉVALUATION [FINALE]  Offenbacher, S.: Periodontal Diseases: Patho- ganismen.
genesis. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 101: 151 - 158 (1991).
Ann. Periodontol. 1: 821 - 878 (1996)
Figure 4 • A quels moments d'un traitement parodontal un examen bactériologique peut être réalisé
(inspiré de: Het paroprotocol, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, 1997)

11
Autres produits de diagnostic:

GenoType PRT ®

Test du risque de parodontite

La connaissance du génotype Interleukine I d’un patient déterminée au moyen de ce test fournit, en combi-
naison avec la composition bactérienne de la poche et des autres facteurs à risque en présence, une intelli-
gence du développement de l’affection en prévision. Il est ainsi possible d’évaluer le risque de la poursuite de
la perte d’attachement et de la perte d’éléments. De plus amples informations à ce propos se trouvent dans
la brochure GenoType ® PRT.

CarioChec k® plus
Les paramètres salivaires les plus importants peuvent être déterminés au moyen de ce test afin de mesurer les
risques de caries. Ces paramètres sont les suivants: la concentration des streptocoques mutans et des lacto-
bacilles, la capacité tampon et la vitesse de sécrétion salivaire. Ces tests conviennent parfaitement à un pro-
gramme de prophylaxie des caries et sont très aisés à réaliser dans tous les cabinets dentaires. Une descrip-
tion de ces tests et de leurs relations réciproques est présentée dans la brochure CarioChec k® plus.
plus

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ADS GMBH
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Hardwiesenstraße 1
D-72147 Nehren

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