Polyarthrite rhumatoïde :

traitement symptomatique
Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013)

● On ne connaît pas de traitement curatif de la polyarthrite rhumatoïde. Son traitement ne

se limite pas à la prescription médicamenteuse ni aux interventions chirurgicales. De
nombreuses autres interventions sont utiles : traitements physiques et psychologiques,
mesures environnementales, etc. (n° 211, p. 760) (n° 211, p. 767)

Lire aussi les Idées-Forces Prescrire “Polyarthrite rhumatoïde, en bref” et

“Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond”

Objectifs principaux du traitement, critères d’intervention

● Les traitements symptomatiques constituent le traitement de base de la polyarthrite
rhumatoïde. À court terme, ils visent à soulager la douleur, la raideur articulaire, la fatigue,
et à compenser le handicap fonctionnel. (n° 211, p. 761) (n° 242, p. 616)

Choix des traitements

Agir sans médicament
● L’efficacité symptomatique et à long terme des thérapeutiques non médicamenteuses et
non chirurgicales est mal évaluée. Le laser, l’immobilisation par des orthèses, l’exercice
physique, la balnéothérapie, le repos et l’application de chaud ou de froid sont susceptibles
de constituer un appoint contre la douleur et la gêne fonctionnelle. L’exercice physique
augmente la force musculaire, il est éventuellement favorable en prévention de l’ostéo-
porose. (n° 211, p. 759) (n° 211, p. 761)
● L’efficacité des aimants à visée antalgique est celle d’un placebo. Une interférence est à
craindre entre leur champ magnétique et certains dispositifs tels que stimulateur cardiaque
ou pompe à insuline. (n° 302, p. 926)

Médicaments symptomatiques
Traitement antalgique
Premiers choix
● Le paracétamol ou l’association paracétamol + codéine suffisent à soulager certaines
douleurs modérées et permettent alors d’éviter le recours systématique aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens. (n° 211, p. 759)
● Le profil d’effets indésirables du paracétamol est principalement constitué de rares
troubles hématologiques, de rares éruptions cutanées et de réactions d’hypersensibilité.
(n° 350 suppl., 5-1-2-2)
● La codéine expose aux effets indésirables des opioïdes, principalement des troubles
digestifs (nausées, vomissements, constipations souvent opiniâtres) et des troubles
neurologiques (somnolences, confusions, sensations vertigineuses, etc.). Des
diminutions de la libido, des aménorrhées, des troubles de l’érection et des hypo-
gonadismes imputables aux opioïdes, ont été rapportés. Les opioïdes exposent aussi à
des hyperglycémies. (n° 350 suppl., 5-1-4-2) (n° 339, p. 27) (n° 348, p. 750)
● L’efficacité antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n’a pas été
comparée à celle du paracétamol en monothérapie, ni à celle de l’association
paracétamol + codéine. Les AINS sont les antalgiques les mieux évalués dans la
polyarthrite rhumatoïde, mais ils exposent à des effets indésirables parfois graves et ne
modifient pas l’évolution de la maladie. L’efficacité des divers AINS semble globalement
similaire. Quand un AINS est jugé nécessaire, mieux vaut avoir recours aux substances
les plus anciennement commercialisées et pour lesquelles les risques digestifs et

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cardiovasculaires semblent les plus modérés aux doses usuelles, telles que l’ibuprofène,
sans dépasser 1 200 mg par jour, ou le naproxène. (n° 211, p. 762) (n° 211, p. 759)
(n° 211, p. 761) (n° 212, p. 806) (n° 287, p. 647) (n° 350 suppl., 20-1-Introduction)
● Les principaux effets indésirables des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y
compris l’aspirine, sont des troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhées, ulcères,
perforations, hémorragies digestives, colites. Les AINS sont aussi à l’origine de troubles
neuropsychiques (dont des neuropathies), de réactions d’hypersensibilité (dont des syn-
dromes de Lyell), d’insuffisances rénales, notamment en cas de déshydratation ou
d’insuffisance cardiaque, et de troubles cardiovasculaires ; de saignements par effet
antiagrégant plaquettaire ; d’atteintes hépatiques et de pancréatites ; d’atteintes hémato-
logiques dont de rares agranulocytoses ; etc. Divers anti-inflammatoires non stéroïdiens
ont été impliqués dans des retards de cicatrisation de plaies chirurgicales qui ont parfois
conduit à une ré-intervention. (n° 350 suppl., 5-1-3-2) (n° 354, p. 272) (n° 350, p. 914)
● Il n’est pas démontré qu’associer un anti-inflammatoire non stéroïdien au paracétamol
améliore l’efficacité antalgique. (n° 241, p. 529)
● L’association à doses fixes ibuprofène + codéine n’est guère plus efficace que
l’ibuprofène seul. Les risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses
d’une telle association sont plus importants que ceux liés à l’ibuprofène seul ou à
l’association paracétamol + codéine. (n° 332, p. 417)

Options à écarter
● Le tramadol, un opioïde faible, n’a pas d’avantage démontré par rapport à la codéine.
L’association à doses fixes paracétamol + tramadol a une balance bénéfices-risques
moins favorable que celle de l’association paracétamol + codéine. Le tramadol expose à
des convulsions, hypoglycémies, syndromes sérotoninergiques, etc. Comme la codéine,
il expose à un risque de dépendances, d’usages abusifs et de syndromes de sevrage.
(n° 355, p. 347) (n° 327, p. 23)
● L’association à doses fixes paracétamol + poudre d’opium + caféine n’apporte rien à
la prise en charge de la douleur. (n° 349, p. 821)
● Le nimésulide, le piroxicam et les coxibs, des AINS, ont une balance bénéfices-risques
défavorable : ils ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils ont plus d’effets indésirables
graves que d’autres AINS éprouvés. (n° 352, p. 142)

Chirurgie
● Divers types de chirurgie sont proposés chez des patients qui conservent des douleurs
en dépit d’un traitement médical approprié et/ou pour récupérer une capacité fonctionnelle.
Les procédures chirurgicales les plus efficaces sur les douleurs et les déformations sont la
chirurgie pour le syndrome du canal carpien, la résection des têtes des métatarses et les
arthroplasties de hanche et de genou. (n° 211, p. 766)

Interactions
● Parmi les antalgiques non spécifiques, le paracétamol est celui qui expose le moins au
risque d’interactions médicamenteuses. (n° 350 suppl., 5-1-2-3) (n° 350 suppl., 2-5-2)
● Le métabolisme du paracétamol est diminué par les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2E1
du cytochrome P450, exposant à des risques de surdose. Les concentrations plasmatiques
de paracétamol ont aussi tendance à augmenter en présence d’un inhibiteur des systèmes
de transport d’anions ou de cations organiques, dont le jus de pamplemousse. (n° 350
suppl., 5-1-2-3) (n° 350 suppl., 5-1-2-4) (n° 350 suppl., Fiche P6)
● L’association de la codéine avec d’autres sédatifs augmente le risque de sédation, ce

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qui rend dangereuses certaines activités comme l’utilisation de machine ou la conduite

automobile. La codéine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450,
d’où un risque d’interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs ou les inducteurs de
cette isoenzyme. (n° 350 suppl., 5-1-4-3)
● Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde sont particulièrement exposés aux
interactions entre méthotrexate et anti-inflammatoires non stéroïdiens qui augmentent les
effets indésirables dose-dépendants du méthotrexate, avec risque de surdose grave, par
diminution de son excrétion rénale. (n° 350 suppl., 20-1-4-4)

Surdose
● Les symptômes de surdose en opioïde sont principalement : une dépression respiratoire
et une hypotension artérielle, des convulsions, un coma, une rhabdomyolyse, un œdème
pulmonaire, des troubles cardiaques avec certains opioïdes. (n° 350 suppl., 5-1-4-2)

Surveillance, conditions d’arrêt des traitements

● Chez les patients hypertendus ou chez les patients insuffisants cardiaques, l’utilisation
d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) justifie une surveillance cardiovasculaire
renforcée. (n° 350 suppl., 5-1-3-5)
● Quand l’association d’un AINS avec un médicament néphrotoxique est indispensable,
mieux vaut assurer une surveillance clinique et biologique de la fonction rénale, surtout en
début de traitement. L’association d’un AINS avec un médicament hyperkaliémiant justifie
la surveillance de la kaliémie. (n° 350 suppl., 5-1-3-3) (n° 350 suppl., Fiche B2)
● En cas d’utilisation au long cours, les opioïdes exposent à des dépendances physiques
et psychologiques, et à des syndromes de sevrage. (n° 350 suppl., 5-1-4-2)

Situations particulières
● La toxicité hépatique du paracétamol est augmentée chez certains patients, en cas
d’affection hépatique, de consommation importante d’alcool, de malnutrition, de jeûne
prolongé ou d’anorexie, de traitement par des médicaments inducteurs enzymatiques,
d’ingestions répétées de surdoses, même modérées, de paracétamol. Chez ces patients à
risque accru de toxicité hépatique, mieux vaut éviter d’atteindre la dose maximale habituel-
lement fixée à 4 g par jour chez les adultes car l’élimination du paracétamol est alors ralentie.
À doses moindres, le risque d’accumulation du métabolite hépatotoxique du paracétamol
est peu probable. (n° 350, suppl. 5-1-2-2) (n° 319, p. 358) (n° 337, p. 833)
● Les comprimés effervescents de paracétamol contiennent des quantités de sodium
(412 mg dans un comprimé d’Efferalgan° 500 mg) dont il faut tenir compte en cas de régime
hyposodé. (n° 350 suppl., 2-2-1)
● Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à l’origine d’insuffisances rénales
fonctionnelles, surtout en cas d’hypovolémie, de déshydratation, d’insuffisance cardiaque,
de sténose de l’artère rénale. (n° 309, p. 507)
● En prévention des effets indésirables digestifs graves des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), le recours à un antiulcéreux n’est justifié que chez les patients ayant un
facteur de risque élevé (âge supérieur à 65 ans, antécédent d’ulcère digestif, posologie
élevée d’AINS, etc.). (n° 331, p. 367)
● Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à un risque de diminution de la fertilité
réversible chez les femmes, et peut-être chez les hommes. (n° 350 suppl., 5-1-3-2) (n° 276,
p. 674)

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Grossesse et allaitement
● Au cours de la grossesse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à écarter,
même en traitements brefs, y compris l’ibuprofène, et y compris les AINS en application
locale. (n° 350 suppl., 5-1-3-2)
● Deux antalgiques sont à privilégier chez les femmes qui allaitent : le paracétamol, puis
l’ibuprofène. Leur passage dans le lait est faible, et la rareté de leurs effets indésirables
chez les nourrissons allaités est établie. (n° 256, p. 841)
● La prise de codéine à dose usuelle, pendant quelques jours, est compatible avec
l’allaitement d’un nourrisson en bonne santé sous réserve d’utiliser la plus faible posologie
efficace et de surveiller le comportement du nourrisson (somnolence, constipation) afin
d’éviter une intoxication, parfois mortelle. En cas de maladie respiratoire du nourrisson, la
prise de codéine est à écarter. (n° 256, p. 840) (n° 289, p. 825)

Modalités pratiques
● De nombreuses spécialités aux noms commerciaux différents contiennent du
paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien tel l’ibuprofène, à divers dosages, et
parfois en association avec d’autres substances. Certaines de ces spécialités sont des
spécialités d’automédication. (n° 299, p. 680) (n° 325, p. 827)
● La prise de plusieurs médicaments contenant la même substance accroît le risque de
surdose et d’effets indésirables. Afin d’éviter ces risques, les substances contenues dans
les médicaments sont à repérer grâce à leur dénomination commune internationale (DCI).
(n° 277, p. 734) (n° 299, p. 680) (n° 325, p. 827)
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Sources
• “Tramadol+paracétamol : à éviter, comme le tramadol non associé” Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) :
347.
• “Neuropathies périphériques d’origine médicamenteuse” Rev Prescrire 2013 ; 33 (354) : 269-275.
• “Pour mieux soigner : des médicaments à écarter” Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.
• “Retards de cicatrisation causé par des médicaments” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 911-916.
• “2-2-1. Des médicaments provoquent ou aggravent l’insuffisance cardiaque” Rev Prescrire 2012 ;
32 (350 suppl. interactions médicamenteuses).
• “2-5-2. Des médicaments augmentent le risque hémorragique” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl.
interactions médicamenteuses).
• “5-1. Patients traités par antalgique non spécifique” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interactions
médicamenteuses).
• “20-1. Patient ayant une polyarthrite rhumatoïde” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interactions
médicamenteuses).
• “Fiche P6. Des systèmes de transport d’anions ou de cations organiques en bref” Rev Prescrire 2012 ;
32 (350 suppl. interactions médicamenteuses).
• “Fiche B2. Hyperkaliémies médicamenteuses en bref” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interac-
tions médicamenteuses).
• “Lamaline° : hausse du taux de remboursement non justifiée” Rev Prescrire 2012 ; 32 (349) : 821.
• “Hyperglycémies d’origine médicamenteuse” Rev Prescrire 2012 ; 32 (348) : 749-753.
• “Opioïdes et hypogonadisme” Rev Prescrire 2012 ; 32 (339) : 27-28.
• “Paracétamol et transplantations hépatiques” Rev Prescrire 2011 ; 31 (337) : 833.
• “ibuprofène + codéine-Antarène codéiné°. Guère plus efficace que l’ibuprofène seul, davantage
de risques” Rev Prescrire 2011 ; 31 (332) : 417.
• “Anti-inflammatoires non stéroïdiens : avec un antiulcéreux dans certains cas. Toujours limiter la
dose et la durée de prise des AINS” Rev Prescrire 2011 ; 31 (331) : 364-368.
• “Syndrome de sevrage et dépendance : le tramadol aussi (suite)” Rev Prescrire 2011 ; 31 (327) : 23-
24.
• “Paracétamol : gare aux surdoses involontaires” Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 827.

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• “Intoxication par le paracétamol : acétylcystéine pour protéger le foie” Rev Prescrire 2010 ; 30 (319) :
358-359.
• “Insuffisances rénales d’origine médicamenteuse” Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 506-510.
• “Aimants : pas d’effet antalgique prouvé” Rev Prescrire 2008 ; 28 (302) : 926.
• “Mal aux dents chez les adultes et les grands enfants” Rev Prescrire 2008 ; 28 (299) : 680-681.
• “Codéine : décès d’un nouveau-né nourri au sein” Rev Prescrire 2007 ; 27 (289) : 825.
• “Thromboses artérielles et anti-inflammatoires non stéroïdiens” Rev Prescrire 2007 ; 27 (287) : 647.
• “paracétamol + pseudoéphédrine ou doxylamine-DolirhumePro°. Promu directement auprès des
patients : non à la pseudoéphédrine dans le rhume” Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 734.
• “Hypofertilités masculines et médicaments” Rev Prescrire 2006 ; 26 (276) : 674.
• “Antalgiques chez la femme qui allaite” Rev Prescrire 2004 ; 24 (256) : 836-842.
• “Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde” Rev Prescrire 2003 ; 23 (242) : 616-617.
• “Les antalgiques opiacés faibles. Un intérêt modéré pour la pratique” Rev Prescrire 2003 ; 23 (241) :
527-531 + (244) : II de couv.
• “Les traitements symptomatiques dans l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde” Rev Prescrire 2000 ;
20 (212) : 806.
• “Les traitements de la polyarthrite rhumatoïde” Rev Prescrire 2000 ; 20 (211) : 759-768.

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