CM2 UE5 Introduction au musculo squelettique

I- Généralités...................................................................................................................................................................................................................3

A- Définitions..............................................................................................................................................................................................................3

B- Rôle du MK.............................................................................................................................................................................................................4

C- Finalité de la MK.....................................................................................................................................................................................................5

II- Principes de la MK.......................................................................................................................................................................................................6

A- Foyer-montage.......................................................................................................................................................................................................6

B- Champs d’application de la MK.............................................................................................................................................................................7

C- Qualité de la MK.....................................................................................................................................................................................................7

III- Consolidation osseuse............................................................................................................................................................................................7

A- Différents types de cal...........................................................................................................................................................................................8

B- Temps de consolidation des os..............................................................................................................................................................................9

C- Facteurs retardant la consolidation......................................................................................................................................................................9

D- Phases de consolidations.....................................................................................................................................................................................10

E- Moyen de contention des fractures....................................................................................................................................................................10

FIN DU CM.......................................................................................................................................................................................10
F- Stabilité avec ostéosynthèse...............................................................................................................................................................................10

G- Stabilité avec traitement fonctionnel.................................................................................................................................................................11

H- Stabilité après ablation du matériel ...................................................................................................................................................................11

IV- Traitement MK selon le matériel posé................................................................................................................................................................11

A- Système shunt......................................................................................................................................................................................................11

B- MK système non-shunt .......................................................................................................................................................................................12

C- Cas particuliers.....................................................................................................................................................................................................12

1- Fractures épiphysaire.....................................................................................................................................................................................12

2- Lésion ligamentaires.......................................................................................................................................................................................12

3- Lésion tendineuse...........................................................................................................................................................................................13

4- Lésion musculaire...........................................................................................................................................................................................13

D- Bilan type en traumatologie................................................................................................................................................................................13

1- Fonctionnel.....................................................................................................................................................................................................13

2- Immobilisation................................................................................................................................................................................................14

3- Aisance dans les AVQ.....................................................................................................................................................................................14

4- Douleur............................................................................................................................................................................................................14

5- Articulaire........................................................................................................................................................................................................14

6- Musculaire.......................................................................................................................................................................................................14

7- Sidération .......................................................................................................................................................................................................15

E- Prévention des complications..............................................................................................................................................................................15

F- Rééducation analytique et globale des déficits..................................................................................................................................................15

G- Réhabilitation fonctionnelle................................................................................................................................................................................15

H- Eléments retrouvés à chaque séance..................................................................................................................................................................16

V- Conclusion..................................................................................................................................................................................................................16
 CM2 UE5 Introduction au musculo squelettique

 L’ortho, la traumato et la rhumato correspondent globalement a la souffrance d’un tissu.

 La traumato répond à un macro-traumatisme, c’est-à-dire un traumatisme violent. On peut

alors rencontrer :
 Des fractures (os)
 Des entorses (ligt) ou des luxations (capsule)
 Des plaies (peau)
 Des lésions musculaires
 …
 Le traumatisme tendineux n’existe pas, il s’agit plutôt de surmenage. Le tissu tendineux est
tellement résistant qu’il peut résister à tous types de traumatismes. Pour avoir une rupture
tendineuse, soit sur une tendinopathie déjà existante soit sur une fragilisation
médicamenteuse (corticoïdes)

 Les pathologies rhumatologiques sont, elles, des pathologies de surmenage, d’usure. Elles
répondent a un micro-traumatisme, a savoir un mvt répété ou prolongé. Il peut donc s’agir
de :
 D’arthrose
 De lombalgies
 D’ostéoporose
 De tendinopathies
 De crampes ou contractures
 …

 L’ortho est lié aux suites opératoires.

1- Généralités

A- Définitions

 Traumatologie ou orthopédie ? Dès qu’il y a une chirurgie, on est dans l’orthopédie.

 Il existe 2 types de chirurgie :

 Chirurgie d’urgence : lorsqu’il y a un risque vital (ex : fracture ouverte) ou un risque
fonctionnel associé (ex : complications vasculo nerveuses associées) : tous les
facteurs de risque qui font que l’on ne peut pas attendre  à chaud, sans
préparation préalable
  Chirurgie réglée, programmée : si les symptômes ne sont pas trop handicapants 
on prend le temps pour préparer l’opération, on peut attendre plusieurs semaines

 Il existe 2 types de pronostics :

 Pronostic vital
 Pronostic fonctionnel

 Suite à un traumatisme 3 types de traitements sont envisageables :

 Chirurgie
 Immobilisation
 Pas d’immobilisation

 Un Polytraumatismes (plusieurs fractures en général) nécessite un temps de consolidation

allongés à cause de l’alitement : la contrainte améliore la consolidation de l’os, la contrainte
intermittente, alternée, améliore la consolidation. De plus, ce type de traumatisme
demande au corps des ressources très importantes qui ne seront pas disponible dans
l’immédiat pour agir sur toutes les zones traumatisées.
 La Planification de la MK doit donc être plus rigoureuse car on tiendra compte de ces délais
supplémentaires.

 Il ne faut pas perdre de vu qu’un traumatisme peut être la complication des lésions initiales
telles que :
 Des troubles neuro-périphériques
 Des troubles neurologiques centraux

B- Rôle du MK

 La MK est complémentaire au traitement orthopédique ou chirurgical.

 Durant la phase d’immobilisation le MK permet de mobiliser les articulations sus et sous-

jacentes (moyens de compensations) et de surveiller que la consolidation se passe bien
(appuis du plâtre, oedèmes, infections…).

 La MK est un traitement si celle-ci est fonctionnelle. Il permet une rééducation adaptée en

fonction de la chirurgie effectuée permet de solliciter de manière optimale l’articulation. Il
doit être en mesure de décider de quelles contraintes on met, en fonction de la
consolidation des tissus.

 Selon la gravité, le MK peut suffire comme traitement.

 C- Finalité de la MK

 Le but de la MK est d’avoir une récupération optimale en un minimum de temps de la région

traumatisée. Il faut donc savoir comment le tissu se réorganise, quelle contrainte on peut
mettre sur notre tissu pour ne pas l’abimer, tout en le stimulant quand même
 Il ne faut pas être trop agressif pour ne pas avoir de complications, si on n’est pas assez
agressif il n’y a pas de progression. Il faut donc réadapter le niveau des exercices aux
capacités du patient.
 La perfection serait donc de se mettre à la contrainte optimale selon la résistance, ne pas
aller trop loin, rester juste sous la contrainte max.

 Le MK est donc en charge du traitement et de la gestion des séquelles

ATTENTION en cas de trauma : ne pas prendre/donner d’AINS ou AIS pendant au moins 10jours car
la réaction inflammatoire sert à nettoyer

 Le MK est en charge de traiter les troubles fonctionnels qui vont rester à la fin de la
consolidation. Il a aussi une action lorsqu’on est en phase consolidée mais le patient n’a pas
récupéré toutes ses capacités fonctionnelles. Enfin il va prévenir les séquelles en mobilisant
les articulations sus et sous-jacentes pendant immobilisation pour prévenir l’enraidissement
de ces articulations.

 J21 : formation du collagène  cicatrisation

J45 : devient + dur  remodelage  consolidation
 En cas de rupture totale, il faut eviter de mobiliser la partie lesée av J21

 En rhumato, il faut apprendre a diminuer les contraintes. On ne peut pas augmenter la

résistance d’un tissu donc on va devoir diminuer la contrainte. Pour cela il faut identifier les
facteurs de risques de contrainte interne et externe et déterminer sur lesquels on peut agir.
 Les facteurs externes sont : la charge, le mouvement sportif, …  on peut agir dessus
Mais aussi : la pesanteur, …  on ne peut rien y faire
 Les facteurs internes sont : la tension passive ou active, la possibilité de mettre l’appuis ou
non, …
 CONTRAINTE < RESISTANCE

 Il faut faire attention à la minoration des conséquences sociales et affectives. Un

traumatisme a des répercussions sociales, professionnelles, sportives, pouvant aboutir a un
isolement de la personne vis-à-vis du milieu où il évolue.

2- Principes de la MK
 Le MK se doit de d’avoir un strict respect de la fragilité des tissus. Il doit préserver les foyers
de fracture en évitant de les mobiliser. Il s’intéresse donc au mode de consolidation de la
fracture.

 De plus, il doit mettre un minimum de contrainte sur les régions fragiles, favoriser la
décharge pour le membre inférieur, renforcer musculairement autour de la zone de
contrainte.
 Lors d’un décentrage, il est necessaire d’harmoniser les contraintes, de les répartir
correctement.

 Le MK se doit aussi de respecter la douleur, qui est le principal indicateur qu’il a, à propos de
l’état du patient.

 Le MK doit avoir un intérêt pour le matériel posé. Il faut comprendre l’importance de

l’ensemble “foyer-montage” et de ses caractéristiques biomécaniques. Quelle influence le
matériel a pour la consolidation ? Il faut prendre en compte la résistance du matériel et du
fragment osseux (ex : plaque vissée résiste à toutes les contraintes sauf à la torsion).
 Importance des voies d’abord chirurgicales et des éléments anatomique sélectionnés.

 En effet, une opération crée des lésions thérapeutiques (fracture d’un morceau d’os
(ostéotomie), section de muscle, cicatrice (fermée à partir de 21 jours, voir si elle est
adhérente et limite un mouvement, une amplitude)), il a donc un besoin de les connaitres,
de connaître les voies d’abord.

A- Foyer-montage

 Le foyer-montage est lié à 4 paramètres :

 Matériel utilisé (vis, plaque…)
 Localisation et type (spiroïde, en baïonnette…) de la fracture
 Complications éventuelles (lésions associées) = articulaire, intra-articulaire (méniscale,
labrum), extra-articulaire (vasculaire et nerveux).
 Evolution de la consolidation de la fracture/temps : Lié au traitement chirurgical, si la
rééducation est trop agressive/inefficace.
 ex : Dès que la lésion est articulaire on peut allonger d’une semaine le temps de
consolidation.

 Ces 4 paramètres sont des facteurs qui peuvent ou non accélérer ou retarder la
consolidation.

B- Champs d’application de la MK
  Surveillance et prévention des complications  travail à distance, développement
controlatéral de dextérité, gérer les compensations.

 Traitement de la région traumatisée  mise en contrainte progressive, éviter de perdre

trop entre J21 et J45

 Amélioration de la consolidation/cicatrisation :
 osseuse : par la contrainte compressive (Lois de Wolff, Delpech)
 muscle, tendon, ligament : par une contrainte adaptée en traction
 le corps s’organise en poutres composites pour compenser les contraintes. Les muscles ont
une vocation de renfort des os auxquels ils s’attachent (vaste intermédiaire et fémur,
brachial et humérus…)

 Assistance et incitation à l’exploitation optimum motrice  il faut solliciter au maximum

tout ce qui peut fonctionner

C- Qualité de la MK

 Approche d’un résultat optimum:

 Sans jamais nuire
 Être efficace sans être dangereux

 Doser les résistances …

 Quand ?
 Quelle intensité ? Adapter aux résistances du patient, à la douleur

 Aucune contrainte n’est dangereuse ou innocente.

 Notion de contrainte et de résistance : il faut que la contrainte soit adaptée à la résistance

du tissu.

 Importance du tandem Chirurgien/MK : Ajustement des soins au plus près des possibilités
du patient, de la résistance du foyer montage…

3- Consolidation osseuse

 Loi de wolff : “la croissance et le remaniement des os se produisent en réaction aux forces
et aux sollicitations qui s’exercent sur eux” - Lucas Championnière

 Il a décrit en 1907 la maladie fracturaire : Toute fracture amène un traumatisme tissulaire

complexe, impliquant l’os et les tissus avoisinants. Les trois facteurs qui créent la maladie
fracturaire :
  désordre circulatoire
 inflammation
 douleur (pas de fractures sans douleur)
 Sont le résultat de cette dysfonction articulaire et musculaire.

 Globalement la consolidation osseuse se fait en 3 temps et a 3 endroits.

A- Différents types de cal

 Cal périosté (externe ou périphérique) : progression centripète : sorte de membrane, de

tissu mou car se comporte comme tel, le périoste est la seule partie de l’os qui s’adapte à la
contrainte. Le périoste est un ligament calcifié. Vascularisé par l'extérieur donc progression
vers l'intérieur. Va façonner les tubérosités, les tubercules des os. 21 jours pour se
consolider, donne une trame d’appui stable pour le reste de l’os. C’est celui qui consolide le
plus vite car c’est le plus vascularisé. De plus il aime la contrainte ce qui le consolide. Il
forme une couche très fine, avec peu de tissu, comme un manchon fibreux immobilisant la
fracture. Ce cal comble les espaces vides, ainsi si la fracture est déplacée, alors il y a un
risque de cal hypertrophique.

 Le talus et les scaph sont particuliers. Ils ont besoin de plus de temps pour leur consolidation
car ils ne présentent pas d’insertion musculaire et donc leur périoste est très peu irrigué.

ATTENTION : en cas d’immobilisation totale, on n’a pas de cal périosté.

 Cal médullaire : progression centrifuge (du centre vers l’extérieur) car sont vascularisés par
l’artère nourricière de l’os située dans le canal médullaire.

 Cal cortical : progression centrifuge

 Le cal périosté est la condition pour avoir une meilleure mise en place des 2 autres cals. En
effet ceux-ci ne supportent pas l’instabilité alors que le cal périosté ne se développe que si
elle existe.

Type de Vitesse Comblement Tolérance à Tolérance à la Importance des

consolidation d’un espace l’instabilité stabilité absolue tissus mous
(la contrainte)

Cal périosté +++ +++ +++ - +++

(ne se
développe pas
s’il n’y a pas de
contrainte)
Cal cortical + - - ++++ -
(Juste les (Vacularisation par
travées) l’artère nourricière
de l’os)

Cal médullaire ++ ++++ (lent) ++ +++ +

(vascularisation de
l’artère nouricière
et des muscles
périosseux)

B- Temps de consolidation des os

 Os longs : 2 mois au membre supérieur, 3 mois au membre inférieur (temps + long pour le
MI car celui-ci doit supporter la contrainte du poids)

 Os courts : 2 semaines à 45 jours

 Os plat : 45 jours max (car composé quasiment que de périoste, or le cal périostique se
consolide plus vite que les autres, beaucoup de tissus mous autour donc bien vascularisé)

 Tubérosités : 21 à 30 jours (que du periost donc consolide très vite). Plus vite qu’un os plat
car ce dernier contient un peu de cal cortical contrairement aux tubérosités qui ne sont
constituées que de périoste.

C- Facteurs retardant la consolidation

 Polytraumatisme (alittement et diminution de la quantité de sang)

 Infections

 Lésions des parties molles : fractures ouvertes (empêche consolidation du cal périosté car
manque de vascularisation et donc empêche également formation des autres cals)

 Altération de la trophicité tissulaire : diabète, hypertension artérielle : tout ce qui modifie le

flux sanguin

 Techniques MK trop agressives

 reprise du sport
 résistance appliquées à un foyer montage non consolidé

ATTENTION : l’hématome est très important pour cicatrisation

 D- Phases de consolidations

 1ère phase : Hématome fracturaire, phase inflammatoire. Dure 21 jours, de J10 à J21 le
corps fabrique du collagène qui va ensuite se différencier en os, tendon…

 2ème phase : prolifération du collagène et formation du cal mou (périosté) sous forme de
filaments qui viennent faire la jonction. Cal souvent hypertrophique (“ça déborde”)

 3ème phase : de remodelage : le Cal va se désépaissir, devenir quasiment identique à l’os

initial avec plus ou moins la persistance d’un cal (= cicatrice de l’os, de plus en en plus de cal
avec l’âge et selon déplacement de la fracture)

E- Moyen de contention des fractures

 Shunts : montages qui vont prendre en charge la totalité de la contrainte en compression

(qui ne passe pas par le foyer de fracture mais par le matériel) : veut dire que la fracture ne
supporte pas l’appui (par exemple instable, oblique et déplacée…)  on évite le foyer de
fracture
Ex : Plaque vissée, fixateur externe, clou bloqué statique, plâtre polyarticulaire.

 Non shunts : la contrainte passe par le foyer de fracture : généralement veut dire que le
patient doit mettre de la contrainte sur sa fracture, qu’elle est stable = appui complet. (Par
exemple un clou centro-médullaire, la contrainte passe par le matériel mais également par
le foyer de fracture qui est traversé par celui-ci.)  autorise la contrainte a passer par le
foyer de frature
Ex : Clou d’alignement, bloqué dynamique (centro-médullaire), clou plaque, plâtre mono-
articulaire, cerclage de diaphyse, cerclage-haubannage.

 Opposition aux pressions : Traction de hanche permanente pour s'opposer aux forces de
compression et laisser cicatriser et soulager les contraintes en compression par exemple.

FIN DU CM

F- Stabilité avec ostéosynthèse

 Stabilité inférieure à la stabilité physiologique par rapport à un seul plan de l’espace

Ex : plaques : moins de résistance à la compression et à la flexion mais plus de résistance aux
rotations. Si la fracture est instable en rotation : aucune résistance aux torsions.

 Importance de l’éducation du patient/ mouvements délétères (notamment des rotations)…

 ex : poids du draps sur les membres malade dans le cas d’un clou centro-médullaire non
bloqué …

G- Stabilité avec traitement fonctionnel

 Eviter reproduction du traumatisme initial… sans moyen de contention.

 Recherche des sollicitations utiles :

 Compression rythmées
 Compressions isométriques globales

 Accélérer la consolidation

 Renforcer stabilité du foyer de fracture (activité mono-phasique, effet de hauban et de

poutre)

H- Stabilité après ablation du matériel :

 Avec le temps ... :

 Stabilité de l’os : Une fois que l’os est stable on retire le matériel
 Stabilité du matériel: Clous et vis = corps étrangers
 L’os retrouve ses propriétés mécaniques

 Flexibilité de l’os différente de la flexibilité d’une plaque

 Conflits … Ablation Matériel à 18 mois on ne retrouve jamais un os physiologique car plus de

cal périosté. => Fragilisation de l’os jusqu’à 30 %

4- Traitement MK selon le matériel posé

A- Système shunt

 Entretien mobilité articulaire et fonction du membre

 Amélioration de la circulation, de la trophicité tissulaire
 Prévention des attitudes vicieuses
 Exploitation fonctionnelle optimum motrice
B- MK système non-shunt :

 Comme le système shunt :

 Entretien mobilité articulaire et fonction du membre
 Amélioration de la circulation, de la trophicité tissulaire
 Prévention des attitudes vicieuses
 Exploitation fonctionnelle optimum motrice

 ET : Stimulation intermittente du foyer de fracture

 Passive : poussée axiale sur le membre (mise en charge précoce par verticalisation
progressive, balnéo, appui contact, partiel ou complet…)
 Active : Contractions isométriques rythmées par poutre composite (travail d’un
manchon musculaire autour d’une diaphyse)
 (l’effet haubannage : co contraction de l’agoniste et de l’antagoniste)

C- Cas particuliers

5- Fractures épiphysaire

 Complications locales
 Possibles lésions cartilagineuses
 MK orienté rhumato (retarder les contraintes même si prolonge le temps de consolidation) :
 renforcement musculaire isométrique
 pas de compression articulaire
 Contraction rythmées à un rythme lent : favorisent imbibition cartilagineuse
 Lésions ligamentaires directes ou indirectes instabilité articulaire devant être compensées
par une force et une vigilance articulaire accrue.
 Temps de consolidation épiphysaire long et aléatoire

6- Lésion ligamentaires

 Souvent associées aux fractures

 3 traitements :
 Fonctionnel
 Orthopédique, contention plâtrées
 Chirurgie
 Exemple de la luxation gléno-humérale

7- Lésion tendineuse

 A mi-chemin entre rhumato et traumato

 Rupture :
 Traitement chirurgical ou orthopédique
 cicatrisation obtenue à J45 pour tous les tissus mous sauf pour les tendons
extenseurs à J21

 Traitement : immobilisation stricte sur attelle puis reprise de mobilité progressive/ phase de
la cicatrisation du tendon

 Tendinopathie : Lésion retrouvée en amont de la rupture tendineuse

 Traitement : Physiothérapie +++

8- Lésion musculaire

 Présence d’un hématome : ne pas masser

 Déchirure : cicatrisation J21

 Pas de mise en tension (active ou passive)
 Immobilisation par strapping (compression et antalgie)

D- Bilan type en traumatologie

1- Fonctionnel

 en fonction de la région
 Epaule : mobilité
 Poignet : Stabilité
 Main : Précision

 Préhension :
 Prise de force
 Prise de finesse

 Locomotion si marche avec canne (contexte de chute)

 Membre supérieur en appui
 Côté dominant
 Stabilité passive de l’articulation (système capsulo-ligamentaire)
 Stabilité active de l’articulation (système musculaire)
 Balance entre muscle long (luxant) et muscles courts (stabilisateurs) -> ratio

2- Immobilisation

 attelle, plâtre, orthèse

3- Aisance dans les AVQ

 manger, s’habiller, se coiffer…

4- Douleur

 type de douleur (quelle structure souffre?)

 selon la phase de consolidation (inflammatoire puis mécanique)
 quels traitements ?

9- Articulaire

 Mobilité des articulations sus et sous-jacentes

 Mobilité globales, puis analytiques, puis spécifiques
 Goniométrie
 Bilan qualitatif +++ (ressaut, sensation de fin de course…)

10- Musculaire

 Sidération
 Amyotrophie
 Vigilance
 Force
 Endurance
 Extensibilité

11- Sidération :
 Définition : altération réversible de la contraction musculaire volontaire, d’ordre
métabolique et fonctionnelle sans lésion anatomique.

 Physiopathologie : Déséquilibre de la balance biochimique au niveau de la plaque motrice.

Présence de neurotransmetteurs inhibiteurs (causée par la douleur) en nombre plus
important que ceux excitateurs (la membrane ne se dépolarise pas).

 Objectif de la MK : Inverser ce phénomène par des techniques de “piégeage”.

E- Prévention des complications

 Cutanée
 Circulatoire
 Orthopédique : attitudes vicieuses et limitations des amplitudes articulaires
 Encombrement bronchique
 Déficit musculaire, articulaire et fonctionnel

F- Rééducation analytique et globale des déficits

 Entretien et récupération des déficits de la zone lésée

 Techniques en relation avec l’évolution du foyer montage:
 Phase fragile, non consolidée : entretenir sur le plan articulaire, musculaire, sensori-
moteur
 Phase consolidée : idem

G- Réhabilitation fonctionnelle

 Rééducation du handicap provisoire et/ou séquellaire par :

 Aménagement du cadre de vie
 Utilisation optimum des capacités restantes, malgré le traumatisme
 Utilisation d’aides techniques et/ou humaines ponctuelles ou définitives en vue de
l’acquisition d’une autonomie maximum compte tenu du handicap

H- Eléments retrouvés à chaque séance

  Technique analytique : Pour le membre défaillant, les muscles, les ligaments et les
articulations enraidies

 Techniques globales : Réintégration de l’élément lésé à l’ensemble du membre concerné

 Techniques fonctionnelles : Réintégration du membre à l’ensemble du sujet, pour une

fonction donnée

 Exploitation optimum motrice :

 Inciter le patient à utiliser, selon ses goûts, ses acquis fonctionnels…
 Prévention des troubles potentiels
 Période des aides techniques, des aides personnelles

12- Conclusion
 Le but est de protéger le foyer de fracture.

 Mais le but est également de protéger la fonction pendant le temps de la consolidation.

 Différence entre les pathologies traumatiques osseuses (surtout intra-articulaire)) où le

problème principal est la raideur et les pathologies traumatiques tendineuses où le
problème est l'instabilité +++

Note : Fracture articulaire : raideur + problème de mobilité.

Lésion tendineuse et musculaire : problème de stabilité.