UE5-Sémiologie

Fiche 1 : Néphrologie
I. Pression artérielle

❶ Mesure de la PA en pratique courante

Conditions à respecter *** Méthode de mesure ~

- Au repos depuis au moins 10 /15 minutes Tensiomètre manuel :

- A distance de : tabac, café, effort physique (abstention 1 à 3h avant)
- En position : 1⁄2 assise (dépistage), allongée
- Rythme cardiaque régulier
- Brassard de taille adapté à la circonférence du bras (doit recouvrir
2/3 du bras) avec un capteur en face de l’artère humérale
 Gonfler le brassard 30 mmHg > à la PAS supposée
 Placer le stéthoscope sous le brassard juste au-dessus du pli du coude
au bord antéro-interne (en regard de l’artère humérale)
 Dégonfler lentement +++
 Perception du 1er « bruit » = PAS (pic d’éjection du ventricule)
 Disparition du « bruit » = PAD

❷ Définitions ***

- Population générale : PA > 140/90 mmHg

- Population particulière (maladie rénale chronique + albuminurie) : PA > 130/80 mmHg
HTA ***
- Affirmer l’HTA : au moins 3 mesures, à au moins 2 consultations différentes
= facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire

Hypo tension - Baisse PAS > 15 mmHg entre la valeur mesurée en décubitus ET en orthostatisme
orthostatique - Et/ou baisse de la PAD > 10 mmHg entre la valeur mesurée en décubitus et en orthostatisme

- PA > « normes » en consultation

- PA normale en dehors de la consultation
- Comment l’affirmer = mesurer de la PA en dehors de la consultation par :
 Soit par auto-mesure tensionnelle : mesuré par le patient de la pression artérielle / « règle des 3 » = 3 mesures à
HTA blouse blanche
chaque prise, 3 fois par jour pendant 3 jours :
 Normale : PA < 135/85 mmHg (car prise la nuit)
 Soit enregistrement de la PA sur 24h en ambulatoire (MAPA) :
 Normale : PA moyenne sur 24h < 130/80 mmHg, PA diurne < 135/85 mmHg, PA nocturne < 120/70 mmHg

La douleur, le stress, l’émotion « intense » peuvent :

Divers / remarques  Augmenter la PAS jusqu’à + 60 mmHg
 Augmenter la PAD jusqu’à + 30 mmHg

II. Hydratation intra et extracellulaire

❶ Généralités
40% en intracellulaire
Différents Volume d’eau
compartiments = 60% du poids du corps 5% en plasmatique
hydriques (+ chez l’enfant/ - chez le sujet âgé) 20% en extracellulaire
15% en interstitium

❷ Régulation des volumes intracellulaires

Les variations du VIC dépendent des variations de L’OSMOLALITE efficace

Osmolalité IC = EC (= osmolalité plasmatique)  290 + 5 mosmol/kg d’eau :

En situation stable  Mouvements d’eau entre milieu intra et extra cellulaire s’équilibrent
 Le VIC reste constant

> 295 mosmol/l d’eau

Si l’osmolalité
 Déséquilibre osmotique favorisant le transfert d’eau du milieu le moins concentré (cellule) vers le milieu le plus
plasmatique 
concentré (extra cellulaire) = déshydratation intracellulaire

< 285 mosmol/l d’eau

Si l’osmolalité
 Déséquilibre osmotique favorisant le transfert d’eau du milieu le moins concentré (volume extracellulaire) vers le
plasmatique 
milieu le plus concentré (volume intracellulaire) = hyperhydratation intracellulaire

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❸ Régulation des volumes extracellulaires

Les variations du VEC dépendent des variations du pool sodé (sodium)
 Séparés par la barrière capillaire, semi imperméable = laisse passer l’eau et les « petites molécules »
➀ Mouvements d’eau et
 Dépendent uniquement des variations de pressions entre les 2 secteurs :
d’électrolytes entre le milieu
 Pression hydrostatique
plasmatique et interstitiel
 Pression oncotique (plasma)

➁ Variations du VEC (global) Pool sodé  : VEC  = Déshydratation EC

dépendent le plus souvent des
variations du pool sodé Pool sodé  : VEC  = Hyperydratation EC dans l’interstitium (= œdème) + dans le secteur plasmatique

Ex : insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, dénutrition protéique « sévère » :

Pression oncotique baisse de l’albuminémie
plasmatique   du volume interstitiel
  du volume plasmatique

➂ Variations du volume - Par compression ou thrombose veineuse en aval

Soit
interstitiel dépendent des - Par compression ou obstacle lymphatique
localisé
variations de pression - Par trouble locale de la perméabilité capillaire
Pression - Contexte = ICD
hydrostatique  - Hypertension portal : œdèmes blancs, mous, indolore, déclives
Soit
- Si œdème généralisé (= anasarque) : épanchement aussi des séreuses
diffusé
 Dans le péritoine = ascite =  du périmètre de l’abdomen + matité déclive
 Dans la plèvre = pleurésie

III. Déshydratation extra cellulaire

❶ Définition

Diminution du pool sodé de l’organisme = baisse du volume plasmatique ET interstitiel pouvant être secondaire à
 des pertes excessives de NaCl (le plus souvent)
 un défaut d’apport : plus rarement

❷ Signes cliniques *** ❸ Signes de gravité ~

Signes fonctionnels Signes physiques
Défaut de perfusion d’organe :
- Perte de poids +++  baisse de perfusion cérébrale : confusion, coma
- Pli cutané, hypotonie des globes oculaires, « yeux creux »  baisse de perfusion rénale : insuffisance rénale aigue
Soif et parfois fonctionnelle
- Baisse de PA, hypotension orthostatique, tachycardie
confusion  baisse de perfusion tissulaire (hypoxie tissulaire) : état de
- Veine jugulaire plate
choc
- +/- Oligurie

❹ Démarche diagnostique et thérapeutique (pour information) ~

Diagnostic : identifier la cause de la déshydratation Thérapeutique

- Pathologie digestive (vomissements, occlusion, diarrhée) +++++

- Traitement étiologique = traiter la cause
- Cutané (rare) : circonstances = perte d’une surface importante de l’épiderme : ex brûlures
- Traitement symptomatique = apports de NaCl
- Perte rénale (polyurie osmotique – diabète ++ -, diurétique, insuffisance surrénale)

IV. Hyper hydratation EC

❶ Physiopathologie
Augmentation du pool sodé de l’organisme (bilan sodé positif)
Localisé (3 mécanismes) ~ Diffus ~

- Obstacle au retour veineux (compression et/ou thrombose veineuse) = augmentation de  Secondaire à une pathologie
la pression hydrostatique capillaire  Cardiaque
- Défaut de drainage lymphatique (compression ; obstruction) = augmentation de la  Hépatique
pression hydrostatique interstitielle  ou rénale
- Augmentation locale de la perméabilité capillaire = au cours d’une infection de la peau
(érysipèle)  Le pool sodé global augmente et se répartit dans
 Dans ces cas, l’œdème est permanent et localisé l’ensemble de l’organisme

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❷ Signes cliniques *** ❸ Signes de gravité

Signes fonctionnels Signes physiques
- Augmentation du poids +++ Œdème pulmonaire / épanchement pleural :
- Infiltration sous cutané : déclive, blanche, indolore, mole  Dyspnée de repos, orthopnée
Dyspnée d’effort
- Œdème généralisé = épanchement des séreuses = anasarque
puis de repos  Hypoxie
 Plèvre : dyspnée, matité bilatérale, disparition des VV et MV
 Péritoine = ascite : matité déclive des flancs, périmètre abdominal 

❸ Démarche diagnostique et thérapeutique (pour information) ~

Diagnostic : identifier la cause Thérapeutique

Analyser les ATCD et les arguments cliniques en faveur de : - Traitement étiologique = traiter la cause (si possible)
 insuffisance cardiaque : 1ère cause d’œdème - Traitement symptomatique =
 maladie hépatique (2ème cause en France  limiter les apports de Na = régime sans sel (NaCl < 4 g/jour)
 rénale : 3ème cause  augmenter les sorties de Na (rein) = diurétique

V. Protéinurie / albuminurie

❶ Protéinurie physiologique ~ ❷ Physiopathologie des protéinuries pathologiques

En temps normal, pas de protéine dans les urines < 100mg/j
- Quantité : 0,098 +/- 0,025 g/jour
 en moyenne 80 mg/24h, dont 0 à 30 mg d’albumine
- Composition : 60% origine plasmatique
 dont 40% albumine
- Filtration d’une protéine en excès dans le plasma :
 Chaînes légères d’immunoglobuline (ex : myélome)
 Myoglobine (rhabdomyolyse)
 Hémoglobine (hémolyse intra vasculaire aigue)
- Altération du filtre glomérulaire +++ : protéinurie « glomérulaire » composée
majoritairement d’albumine
- Altération des fonctions tubulaires : protéinurie tubulaire avec une faible
quantité d’albumine

❸ Méthode de dépistage ****

FAUX + (test + / mais absence en réalité de protéine dans les urines) FAUX - (test - / mais présence en réalité de protéine dans les urines)
- BU « périmée »
- Myoglobinurie
- Urines alcalines : infection urinaire par des germes secrétant des uréases
- Hémoglobinurie
- Ammonium quaternaire
- Chaînes légères d’immunoglobuline
- Hématurie macroscopique

Protéinurie sur 24H
- Méthode la plus courante : rouge
de pyrogallol
- Faux + : pénicilline, sulfamides,
produits de contraste
radiologique
❹ Méthode de confirmation
Protéinurie sur échantillon
[𝑃𝑟𝑜𝑡é𝑖𝑛𝑢𝑟𝑖𝑒 𝑒𝑛 𝑚𝑔/𝑙]
[𝑐𝑟é𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑢𝑟𝑖𝑒 𝑒𝑛 𝑚𝑔/𝑙 𝑜𝑢 𝑚𝑚𝑜𝑙/𝑙]
= 𝑚𝑔 𝑐𝑟é𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒
/ 𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑟é𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑖𝑟𝑒
 Normal < 30 mg/mmol
Electrophorèse des protides alimentaires
- Etude de la composition des protéines urinaires
 Si protéinurie glomérulaire (inconstant) :
Objectif
l’albumine > 85% = protéinurie sélective
- Recherche d’autres types de protéinurie
Indications - Syndrome néphrotique pur : pour affirmer une protéinurie sélective
(albumine > 85%, sélective)
restrictives
- Recherche de chaînes légères (dépistage = pic dans les béta ou
~ gammaglobulines)

❺ Pathologie ***
- Fièvre
Protéinurie transitoire sans
- Insuffisance cardiaque
atteinte organique rénale
- Effort physique intense et prolongé
- Protéinurie de faible débit (1 g/24 heure) uniquement en orthostatisme, absence en décubitus
- Sans hématurie, sans insuffisance rénale, sans HTA, sans anomalie de la morphologie rénale
Protéinurie orthostatique
- Chez un adolescent en croissance rapide et souvent longiligne
+++
- Disparaissant à l’âge adulte ***
- Bénigne à long terme

- PCR > 200 mg/mmol (>2 g/24 heures)

Protéinurie / atteinte
organique rénale
 = Origine glomérulaire
- PCR > 300 mg/mmol (> 3 g/24h + protidémie) + protidémie < 60 g/l et/ou albuminémie < 30 g/l
 = Syndrome néphrotique : pur si absence d’insuffisance rénale organique, absence d’hématurie, et/ou HTA
- Protéinurie < 2 g/24 heures = pas de valeur localisatrice (glomérulaire ou tubulaire) / analyse selon le contexte
clinique et biologique
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❻ Micro-albuminémie

Méthode de
Méthode IMMUNOLOGIQUE (= coûteux +++) / ELISA
dosage

Définition Albuminurie > 30, < 300 mg/24h = ratio albuminurie/créatininurie 3 – 30 mg/mmol

Indication
Uniquement chez le patient diabétique en absence de protéinurie détectée à la bandelette urinaire ***
restrictive

VI. Sédiment urinaire

❶ Définition

Analyse des hématies, leucocytes, autres cellules présents dans les urines
 Normal : 1 000 000 hématies / jour, 3 millions leucocytes et/ou épithéliales, 10 000 cylindres hyalins

❷ Hématurie
Présence de sang (hématie) en quantité anormale dans les urines
Définition  si très abondant (> 1 Millions / ml) = macroscopique (= visible à l’œil nu)
 si de faible abondance (10 000 à 1 000 000 /ml) = microscopique (= non visible à l’œil nu)

Dépistage Bandelette urinaire réactive MAIS /!\ aux faux + : hémoglobinurie, myoglobinurie

- Toilette du méat avec antiseptique + rincer à l’eau +++

ECBU - Recueil des urines de milieu de jet +++
(Examen - Examen direct : quantification des hématies, leucocytes et coloration de gram
Cytologique et
Bactériologique
(présence ou non de germes à « l’examen direct)
Confirmation
des Urines) - Culture
- Délai de conservation ++ : 2 h maximum à température ambiante / 24h à 4°C
Cytologie
- Quantification des hématies, leucocytes et identification des autres cellulaires
urinaire
- Hématurie < 10 000 /ml (10 / mm3)
Normes
- Leucocytes < 10 000 /ml (10 / mm3)

VII. Bandelette urinaire : analyse semi-qualitative des urines  Méthode de dépistage ****
Bandelettes urinaires (colorants varient en fonction de la quantité de protéines dans les urines)
Protéinurie Hématurie Autres recherche
FAUX + (test + / mais absence en FAUX - (test - / mais présence en réalité
réalité de protéine dans les urines) de protéine dans les urines) - Glucose
- Méthode : activité péroxydase de l’Hb - Corps cétonique
- BU « périmée »
- Urobilinogénie
- Urines alcalines : infection urinaire - Myoglobinurie - FAUX + : myoglobinurie,
- Nitrite
par des germes secrétant des uréases - Hémoglobinurie hémoglobinurie, bactérie ayant une
- Ammonium quaternaire - Chaînes légères d’immunoglobuline activité péroxydase - Leucocyte
- Hématurie macroscopique - pH : 4,5 – 8 ***