COMMUNICATION BREVE
1998;28 : 442-4
Les abc s du foie pyog nes
d' origine dentaire*
M. MARTINOT**, Y. HANSMANN**, D. HEITZ***,
M.-C. DICKELE****, D. STORCK**
et D. CHRISTMANN**
SUMMARY PYOGENIC LIVER ABSCESSES
FROM DENTAL DISEASES
Pyogenic liver abscesses are mainly caused by digestive
diseases in the biliary tract or less often from a portal
seeding. Bacteria can also reach the liver by other
mechanisms: local extension from an inflammatory process,
direct inoculation, and bacteremia. With 10 to 35 % of cases,
cryptogenic abscesses remain frequent. We relate 2 cases of
pyogenic hepatic abscesses with a strong suspicion of dental
etiology linked to the isolated bacteria (Fusobacterium. spp
and Streptococcus anginosus), the patients' marked dental
diseases and the negative results of other etiologic investiga-
tions. A thorough clinical and radiologicaI dental exam is
required before diagnosing a cryptogenetic abscess, when
confronted to hepatic abscesses of unknown etiology, above all
if Fusobacteria is isolated.
Key-words: Liver abscess - Fusobacterium- Dental
infection.
Mots-el6s : Abc~s du f o i e - Fusobacterium- Infection
dentaire.
Les abc~s Mpatiques sont connus de longue date; ainsi les
Grecs anciens les individualis~rent des autres kystes du role.
Si la prrsentation clinique de ces abcrs ne s'est gu~re modi-
fire, les progr~s de l'imagerie m6dicale par 6chographie et
tomodensitomdtrie ont permis, outxe un diagnostic plus prr-
coce, une prise en charge simplifire grace aux ponctions
aspirations ou aux drainages percutan~s. On distingue
5 portes d'entrre possibles pour les germes h l'origine de
ces abc~s. Une infection ascendante de la vole biliaire secon-
daire ~. une obstruction de 1'm'bre biliaire, cette 6tiologie 6tant
la plus fr6quente avec environ 30 ~. 50 % des cas (1-3). Une
* Re~u le 24.2.97. Acceptation d6finitive le 24.4.97.
** Maladies infectieuses et tropicales, M6dicale A, HSpitaux Uni-
versitaires de Strasbourg, 1 place de l'H6pitaI - F-67091 Strasbourg
Cedex.
*** Service de M6decine interne, G6riatrie, Pavillon Schutzenber-
ger, HSpitaux Universitaires de Strasbourg, 83 rue Himmerich,
Strasbourg.
**** Service de Cardiologie, Centre Hospitalier G6n6ral de Hague-
nau, 64 avenue du Professeur Leriche - F-67054 Haguenau Cedex.
442
M~d Mal Infect.
bactrrirmie portale ~tpartir d'une infection intra-abdominale
(appendicite, cholrcystite, perforation colique, diverticulite...)
peut 6galement ~tre en cause. Cette 6tiologie a perdu en
importance du fait d'une meilleure prise en charge des patho-
logies digestives incfiminres (chirurgie, antibiothrrapie adap-
tre...). Une bactrri6mie systfimique peut 6galement
contaminer le foie par 1' artrre hrpatique ?~partir de n'importe
quel foyer septique, cette bact~rirmie pouvant coloniser un
foie sain mais 6galement venir se greffer sur une tumeur
hrpatique, iI existe une possibilit6 d'extension directe ~ partir
d'un foyer infectieux de contigu'ft6 (abc&s sous-phrrnique...).
Enfin la derni~re vole d' inoculation correspond ~ une coma-
mination directe lors d'un traumatisme prnrtrant par
exemple. Les abcrs dits cryptog~n6tiques restent malgr6 tout
frequents, 10 ~ 35 % des cas scion les ~tudes (1-5). Nous pr6-
sentons ici 2 cas cliniques ofa une origine dentaire a ~t6 sus-
pect~e dans la gen~se des abc~s du foie.
Cas clinique 1
Mr M., 35 arts, sans ant~crdent connu en dehors d'un taba-
gisme tt 40 paquets-annre, est hospitalis6 en raison d' un syn-
drome frbrile ?a 39~ Sur le plan clinique on note un teint
gris~tre, une hrpatomrgaUe sensible 5 l'rbranlement. I1 existe
un mauvais 6tat dentaire avec pm'odontopathie. Les leuco-
cytes sont ~ 14 500/ram 3 dont 95 % de polynuclraires neu-
trophiles (PNN), l'Mmoglobine h 13,9 g/dl. La CRP est
316 mg/L, la vitesse de sfidimentation ~. 32 millim~tres ,~ la
premiere heure, le fibfinogrne h 8,6 g/L. Le bilan h6patique
est perturb6 avec ASAT h 296 UI/L, ALAT ~ 304 UI/L,
phosphatases alcalines ti 246 U I ~ , gamma-GT ti 136 UI/L et
bilirubine totale/~ 45 pmol/L dont 36 t~mol/L de conjugufie.
L'alpha-foeto protrine est ~ 3 U/mI. Une 6chographie abdo-
minale rralis~e Iors de l'admission met en 6vidence une
masse hrpatique hrtrrog~ne estimfie h 4 cm de diam~tre au
niveau du lobe droit du foie. Une IRM et un scanner avec
injection prrcisent cette image sous la forme d'une masse
de 75 mm de diam~tre siture au niveau des segments 7 et 8
du foie (figure 1). Les 3 hrmocultures prrlevres initialement
sont positives ~. Fusobacterium nucleatum. Le diagnostic
d'abc~s du foie est alors retenu et une ponction ch'ainage sous
contr61e 6chographique est rfialisre. Cette ponction se com-
plique de nouvelles d~charges septiques avec 3 nouvelles
Mmocultures positives ~ F. nucleatum. Le pus retir6 (70 cc)
est strrile, L'rvolution apr~s ponction et sous antibiothfrapie
(pip~racilline, nrtilmicine, m~tronidazole) est favorable avec
rrgression rapide du syndrome frbrite, du syndrome inflam-
matoire et des perturbations du bilan hrpatique. Sur le plan
radiologique les scanners de contrrle conf'uxnent la r6gression
des ldsions. Au cours de l'hospitalisation un bilan 6tiolo-
gique est rralis6 avec gastroscopie, lavement baryt6 et exa-
men ORL : l'ensemble de ces investigations ne montre
aucune ldsion susceptible d'rtre ~l I'origine de cet abcrs. Une

Fig. 1 : Cas clinique I - IRM abdonfinale mode T2.
image nodulaire hEpatique ~t type d'hypersignal,
partiellement bien limitEe, discr~tement hftErog~ne,
correspondant ~t I' abc~s hEpatique
consultation dentaire confirme l'existence d'une alvEolyse
marquee au niveau des dents 3 i, 32, 34, 43, 14, 26, 27 et une
dent 28 r~duite ~ 1' 6tat de racine. Cinq extractions sont r~ali-
sees dans les suites. L ' o r t h o p a n t o m o g r a m m e (OTP) est
normal.
Cas clinique 2
Mr G., patient turc de 34 ans, est hospitalis6 en raison d'un
syndrome febrile 6voluant depuis 15 jours. Le patient n'a
pas d' antEcEdent en dehors d ' u n tabagisme ~_ 1,5 paquet/jour
et d'un reflux gastro-oesophagien. Mr G. se plaint d'une
asthEnie intense associEe ~ des arthralgies et des myalgies.
L ' e x a m e n clinique est sans particularit6 en dehors d'un
souffle cardiaque proto-systolique 5_ 116 et d' un mauvais 6tat
dentaire. Le brian biologique revile une VS ~. 120 m m ~l la
premiere heure, des leucocytes ~ 20 300/ram 3 ?~ prEdomi-
nance de PNN, des A L A T augmentEes ~ 141 UI/L, des
g a m m a - G T 5. 155 UI/L et des phosphatases alcalines ?a
288 UI/L. Une Echographie abdominale montre l'existence
d'une volunfineuse image hEtErogEne de 9 cm de diam~tre, en
pattie liquidienne et 6vocatrice en premier lieu d' un abcEs du
role. Un scanner Mpatiqve confirme cette image comportant
de multiples zones hypodenses s'Etendant sur 10 crn de haul
et 7 de large. Une ponction aspiration de ces collections
ram~ne un liquide purulent, 6pais, nausEabond et d'un
volume estim6 h 100 cc. La culture de ce pus permet l'isole-
ment de 2 germes 9 Fusobacterium spp et Streptococcus angi-
nosus. Apr~s cette pon ction et sous antibiothErapie
(cEfuroxime, nEtilmicine et mEtronidazole :relay6s secondai-
rement pat: amoxicilline et mEtronidazole) l'Evolution est
favorable en 1 tools. Le bilan 6tiologique de cet abc~s com-
prend une coloscopie, une gastroscopie et une 6chographie
cardiaque qui sont sans particularitE. L'OTP montre un rEsidu
:radiculaire de la 11 et de la i2, ces 2 dents so nt extraites
dans un second temps.
4,43
DISCUSSION
Les abc~s du foie ~ pyog~nes sont le plus souvent d'origine
digestive, l'infection se faisant par vole bitiaire ou portale. Le
bilan ~tiologique, en 1' absence de porte d' entree patente, tend
?a explorer essentiellement cette origine. I1 persiste malgrd
tout un nombre important d'abcEs dits cryptogdnEtiques.
Nous nous sommes intEressEs h 2 cas d' abc~s du foie o~a une
origine dentaire a 6tE s uspectEe. Dans ces 2 cas il s' agissait de
patients jeunes se prdsentant avec un tableau d' abc~s du foie
associd ~ un mauvais dtat dentaire. Dans les 2 cas le germe
isolE s'est r~v~l~ ~tre un Fusobacterium, seul dans un cas,
associ~ ~. un S. anginosus dans l'autre. Chez ces 2 patients le
bilan dtiologique fut ndgatif; il comprenait une gastroscopie,
un l avement barytd (patient 1) ou une coloscopie (patient 2),
une Echographie et un scanner abdominaux, un examen ORL
clinique et radiologique (sinus) et pour le 2e patient une
6chographie cardiaque. Du fait du mauvais 6tat dentaire, un
bilan dentaire a ~td rEalis~ dans ces 2 cas aboutissant 5, plu-
sieurs extractions dentaires (5 et 2 dents respectivement).
L' origine dentaire a ainsi 6t~ suspectde devant la nEgativit~
du brian Etiologique, le mauvais Etat dentaire initial des
patients etla nature des germes isolds.
F. nucleatum est un bacille 5 Gram ndgatif anaerobic strict,
commensal des ca vitEs buccales, digestives et ur0gEnitales
des mammif~res. Ii est particuli~rement present clans la cavitd
buccale, les gencives, la plaque dentaire, les amygdales. Son
pouvoir pathogEne est vaste : il comprend des infections
locales et tocor~gionales (tgte et cou) avec des infections
dentaires et pEridentaires (germe ElEment de plaque dentaire),
des infections ORL (angine dont l'angine de Vincent, sinu-
site...) et cutanEes (cellulite). Les Fusobacterium peuvent
6galement atteindre des organes par contigu'~'tE, poumon et
syst~me nerveux central via un foyer ORL. Du fait de sa
presence dans les voles gdnitales et digestives il est 6gaIement
present, le plus souvent en association dans des infections
intra-abdominales : pEritonite, colite, abcEs... Enfin g 1' occa-
sion d'une bactEriEmie ces germes peuvent atteindre divers
organes (coeur, os...). Ces bact~riEmies ont le plus souvent un
point de depart oro-pharyng6 et peuvent s'inscrire dans une
pathologic c liniquement 6vidente telle une angine, f~tire suite
h u n geste d'orthodontie ou survenir en l'absence de toute
infection pate nte (6). S. anginosus present en association
avec le Fusobacterium chez le 2e patient est dgalement un
germe commensal des cavitds buccales, aEro-digestives sup&
rieures, intestinales et uro-gdnitales de l'espEce humaine, ll
peut "~ l'occasion d'une effraction de ces muqueuses donner
lieu ~ des infections et notamment des abcEs cErEbraux et
hdpatiques (7).
II existe ~ notre connaissance 3 autres cas d'abces du foie
pyogEne avec porte d'entrEe dentaire dEcrits darts la littEra-
tree : 2 chez des patients immuno-compdtents, une fen-uric de
54 ans et un homme de 69 arts, 1 chez un patient de 27 ans
porteur d'un deficit en immunoglobulines (8,9). Chez ces
3 patients l'enquete dtiologique et notamment digestive 6tail
ndgative en dehors d'une porte d'entrEe dentaire. Darts ces
5 cas o~ une origine dentaire a 6td suspectde on note la pr~-
sence d'un Fusobacterium trouv6 seul dans 3 cas, associ6
d'autres germes commensaux de la cavite bttccale dans les
2 autres cas : streptocoque verdissant et Actinomyces odon-
tolyticus et pour notre patient S. anginosus. Si d'un point de
r u e clinique la symptomatologie des abc~s h6patiqttes "den-
taires" ne diffSre pas des autres abc~s h6patiques h pyog~nes,
on peut noter que sur le plan radiologique ils sont volontiers
multiples (4 cas sur 5). Dans le cas p,'u'ticulier de Mr M. (cas
clinique !) il existe au d6part un aspect radiologique pouvant,
outre un a bc~s, 6voquer 6galement un hemangiome ou un
hdpatocarcinome; l'hypothese d'une telle tumeur surinfec-
tee -~ l'occasion d'une bacteriemie expliquerait ainsi cette
presentation en abces isol6 (figure 1).
L a p a t h o l o g i e d e n t a i r e est e s s e n t i e l l e m e n t c o n n u e du fair de
s o n r61e 6 t i o l o g i q u e darts les e n d o c a r d i t e s i n f e c t i e u s e s . I1
n ' e s t p o u r t a n t p a s 6 t o n n a n t qu"~ la f a v e u r d ' u n e b a c t 6 r i d m i e
d ' o r i g i n e d e n t a i r e d ' a u t r e s o r g a n e s p u i s s e n t ~tre atteints. L e s
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444
abc~s hepatiques, pathologie rare en pratique hospitali~re,
pourraient ainsi pour un certain hombre d'entre eux relever
d'un tel mecanisme avec une prdpondgrance de germes par-
ticuliers (Fusobacterium). Ces abces semblent, darts le petit
hombre de cas 6tudies, survenir clans le cadre de pathologies
dentaires patentes (4 cas) ou de gestes d'orthodontie recente
(1 cas) (9). Si le tableau clinique et le traitement des abc~s
d' origine dentaire ne different guere des autres abc~s du foie
pyog~nes la dfcouverte d'une porte d' entr6e dentaire, auto-
risant un traitement 6tiologique, permet la prevention de
rechutes. Devant tout abcgs hepatique ~t pyog~nes d' 6tiologie
ind&ermin6e apres exclusion d'une cause biliaire ou intesti-
nale, y compris une 6ventuelle amibiase hepatique suppu-
ree, et en l'absence d'une porte d'entr6e patente autre, a
fortiori si Fun des germes isoles est un Fusobacterium, il
convient de rdaliser des investigations cliniques et radiolo-
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