Sciatique L5 ou S1
TRAJET L5
Diagnostic d’une sciatique commune : 90%
Révèle un conflit discoradiculaireQ L4-L5 ou L5- S1
1 Eliminer une sciatique symptomatique : 10%
2 Affirmer l’origine discale
3 Eliminer l’urgence chirurgicale
SCIATIQUE SYMPTOMATIQUE
Arguments évocateurs
-Pas de facteur déclenchant mécaniqueQ
-Dl persistante continue , aggravat° progressive
après 4 sem de ttt
-Horaire inflammatoireQ (↑ décubitus, nocturne)
-Pluriradiculaires ou à bascule
-Autres S neurologique
-AEGQ
-Perturbation bilan bio
-Anomalie Rx ou ScintiG
Etiologies à évoquer
-Néoplasique : Méta PPRST , MMO =
Q
Dl intense et rebelle avec lyse radiologique
-Spondylodiscite bacterienne :
Sd inflam, fièvre, raideur segmentaire,
pincement discal, érosion CV
-NeurinomeQ/Neurofibrome
Peu de S rachidien,à recrudescence nocturneQ
avec érosion pédiculaire et augmentation de
l’espace interpédiculaire . Myelographie =
arret en cupule , Aspect en sablier à l’IRM
-SPA = Terrain, «fausse sciatique tronquée à
bascule» Avec réveil en 2ième partie de nuit,
très sensible aux AINS, Anomalie Rx
-Sciatique tronculaire
Compression directe du nerf ( IMQ, trauma,
hématome, tumeur) : ce qui fait la différence entre
la sciatiq L5 et l’atteinte du SPE, c’est que le
moyen féssier dépend de L5 et pas de SPE
-Sciatique virale ou Bacterienne = très rare
Zona ou Mie de Lyme
-Canal lombaire étroit, Mie de Paget
Q 302
Unilatérale et monoradiculaire TRAJET S1
-Fesse Trajet svt tronqué -Fesse
-Face postéroexterne cuisseQ -Face post cuisseQ
-Face externe jambeQ Svt précédé par lombalgie qui peut -Face post mollet, en arr malléole ext
-En avt malléole ext, Dos du piedQ soit persister après début de -Talon , planteQ, bord ext
-Gros orteil sciatique (LVCP non rompu) -3 derniers orteils
Marche sur les talons impossibleQ par soit céder (LVCP rompu) Marche sur les pointes impossibleQ par
déficit releveur du pied (dorsiflexionQ). déficit flexion plantaire / halluxQ
AFFIRMER L’ORIGINE DISCALE
Interrogatoire URGENCE NEUROCHIRURGICALE
-Terrain : adulte jeune > 30 ans , prof exposé, ATCD rachidien Sciatique hyperalgique
-F.déclenchant Q: Port charge lourde, rotation du tronc, antéflexion prolongé -Dl majeure au moindre mvt résistante aux opiacés .
-DL unilat monoradiculaire traçante descendante à point de départ lombaire selon Sciatique compliquée : Sd queue de Cheval
un trajet précis svt tronqué d’horaire mécanique -Atteinte pluriradiculaire, anesthésie en selle, tbles
Impulsive à la toux Q et défécation , calmé par position en chien de fusil et repos- sphincteriens :dysurie,constipationQ ,rétention
vésicaleQ, impuissanceQ , incontinence double
-Lombalgie parfois associée (lomboradiculalgie)
-Paresthésie ds le territoire L5-S1 -Si complet : paraparésie ou paraplégie + areflexie
-Claudication intermttente sciatalgique évocatrice d’un canal lombaire étroit des MI.
-Discordant ( L5 +S1) = anomalie de la transition CLS avec anomalie distribution Sciatique paralysanteQ
radiculaire ou HD paramédiane L4L5 qui peut léser les 2 . Déficit moteur accompagné d’une diminution impte
de la douleur et de tbles vasomoteurs marqués
Examen clinique
Raideur rachidienne (DDS, Schoeber lombaire < 3 cm : N=5 cm) L5: jambier ant, péronnier latQ (steppage),
Déviat° antalgiqueQ: cyphose lombaire, inflexion lat directe ou croisée irréductible extens. Orteil
Contracture paravertébrale , MEE tble statique rachidienne S1 : Triceps sural Q= flexion plantaire, flexion
S de la Sonnette = Déclenchement de la scciatique par pression des épineuses de l’hallux = fléchisseur orteil
L4-L5 ou L5-S1.
S de Lasègue et faux Lasègue = mesure de l’angle , suivi évolutif
HypotonieQ + amyotrophie musculaire ds territoire douleureux
Rechercher déficit neuro : RMO : Il n'y a pas lieu, dans les cas où la
-Abolition réflexe achiléen →S1Q lombosciatique n'est ni hyperalgique, ni
-Hypoesthésie superficielle , déficit moteur , tble sphincteriens → Urgence paralysante, ni avec syndrome de la queue de
Examen général et locorégional DT TOUCHERS PELVIENS cheval, de prescrire ou de pratiquer des examens
-Eliminer coxarthrose, gonarthrose, kyste poplitée, tendinite moyen féssier, TVP, cruralgie, d'imagerie (radiographies standard exclues)
méralgie permettant la mise en évidence du conflit disco-
radiculaire, sauf si la symptomatologie est
Paraclinique
Bio : VS, CRP, NFS normales persistante après un traitement d'épreuve d'au
moins 4 semaines.
Rx : Rachis lombaire F PQ ± ¾(isthmeQ) et centré sur niv lésionnel en position debout si
possible + Cliché de De Sèze + Bassin de Face PAS DE TDM OU IRM en 1ière intention
Résultat : Discordance anatomoradiologique : svt normal , pincement discal localisé ou
global, bâillement discal post ; S d’arthrose isolé ou étagée ; présence d’une anomalie
structurale du rachis favorisante ( cf Q 082).
Physiopathologie
 La lombosciatique discale est l'expression douloureuse d'un conflit disco radiculaire à l'étage lombaire L4-L5 ou L5 S1 Le disque
intervertébral est le principal élément d'union entre les vertébres
 Il est formé d'un noyau pulpeux (nucleus pulposus) et d'un anneau fibreux (annulus fibrosus)
 Dans les conditions pathologiques la rupture et ou la dégénérescence de certaines fibres de l'anneau fibreux entraînent lors d'une
hyperpression sur le disque, efforts de soulévement par exemple, une protrusion du nucléus pulposus au sein de l'anneau fibreux
rompu au niveau de sa partie postérieure, la moins épaisse.
 Ainsi se constitue la hernie discale
 En fonction de la position de la hernie par rapport au ligament intervertébral postérieur (LVCP)

Hernie directe ( LVCP intact)

( Hernie migrée sous-ligamentaire

( LVCP intact) )

Hernie externe ou transligamentaire

(LVCP rompu et fragment discal
rattaché au disque)

Hernie exclue ou extraligamentaire

(fragment migré et LVCP rompu).

 NB : le retrécissement du canal vertébral est bcp plus svt secondaire à des lésions arthrosiques qu’à une hernie discale.

 La topographie de la hernie peut varier dans le plan horizontal

o Elle peut être médiane, paramédiane, foraminale ou extraforaminale (5% des hernies).
=> NB : entre L5 et S1 , sort la racine L 5 et ainsi de suite .

L3 HD paramédiane L4-L5 = sciatique L5 ou L5-S1 (surtt si médiane)

HD paramédiane L5-S1 =sciatique S1
L4 HD foraminale L5-S1 = sciatique L5
HD extra foraminale L5 –S1 = sciatique L5 (+) ou cruralgie L4 ?
L5

S1
Complément imagerie après 4 sem de ttt bien conduit
 TDM LOMBAIRE
 Coupe centrée sur les disques L3-L4, L4-L5, L5-S1 ( L2-L3 si cruralgie)
 Il permet de mettre en évidence : hernie discale ss la forme d’une protrusion du rebord discal post ou postérolat en
continuité avec le disque et de tonalité tissulaire ; S d’arthrose , canal lombaire étroit
NB : Après ttt médical, l’hernie discale persiste , elle est seulement mieux toléré.
 IRM LOMBAIRE
 Examen de troisième intention en cas d’hernie foraminale ou en cas de récidive douleureuse post chirurgie afin de
différencier une récidive d’une fibrose épidurale postop.
 SACCORADICULOGRAPHIE (PL + INJECTION INTRATHÉCALE)
 Avantage : examen possible en position debout ou assise ce qui permet de démasquer des hernies dite dynamiques qui
n’apparaissent qu’en orthostatisme.
 Utilisé ds bilan préop d ‘un canal lombaire étroit ou devant sciatique atypique ( neurinome)
 Peut etre couplé au TDM.
 DISCOTDM
 Injection de PDC intradiscale permettant son opacification
 C’est le premier temps de la chimionucléolyse , peut etre également indiqué en cas de discordance entre la clinique et ts
les examens précédents .
Traitement
 TTT MÉDICAL D’UNE SCIATIQUE NON COMPLIQUÉE
 Hospitalisation en service de rhumatologie
 Repos au litQ (à nuancer) : avant repos strict préconisé , maintenant on fait une mise au repos limitée : la poursuite des
activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable ( conf de consensus) . Repos relatif : éviter port de
charge, flexion ant, station debout prolongé.
 Arrêt de travail de 10 j
 Ttt médical pdt au moins 1 mois
 Ttt antalgiqueQ Palier IIa = Diantalvic ® au max 6/j voir pallier III si besoin
 On peut y associer une physiothérapie antalgique lombaire , tractions lombaires
 Ttt AINSQ : Voltarène (Diclofénac) ou Feldène (Piroxicam) per os . La voie IM n’est pas plus efficace , possède les
mêmes effets secondaires communs aux AINS et rajoutent ceux de la voie IM (Hématome compréssif avec risque de
radiculalgie par compréssion) => surveillance effets secondaires digestifs
 Ttt myorelaxant per os ou IM type Coltramyl® (thiocolchicoside)
 Prévention des complications du décubitus si besoin
 Ttt pouvant etre proposé :
 Infiltration corticoideQ +/- anesthesiques locaux au niveau épidural si HD , foraminal (contrôle TDM)
 Actuellement discuté (conf de consensus)
 Prévention des récidives après l’épisode aigu:
 Education : « Ecole du dos » et mesure d’économie rachidienne
 Rééducation proprioceptive, verrouillage lombaire, musculation sangle abdo + M.spinaux

 EN CAS D'ÉCHEC DU TRAITEMENT MÉDICAL OU SCIATIQUE COMPLIQUÉE D’EMBLÉE

 D’'autres moyens d'investigation sont alors nécessaires scanner , IRM , Saccoradiculographie-TDM si la symptomatologie
évoque un canal lombaire étroit ou si l'on veut situer exactement le signe du conflit avec les gaines radiculaires
 Traitement chirurgical
 Chimionucléolyse à la Chymopapaïne : efficace sur radiculalgie , mais risque de lombalgie séquellaire . Elle est CI
en cas d’hernie exclueQ d’où l’intérêt de la discoTDM , en cas de S neuroQ .
 Indiqué en cas d’HD non exclue résistante au ttt médical non compliquéeQ
 Discectomie (+/- microchirurgie) : C’est le ttt des sciatiques compliqués d’emblée , des sciatiques avec HD exclue ,
des sciatiques après échec de la chimionucléolyse . Elle expose au risque de fibrose épidurale post-op.

NB : Hors Programme
 A propos du nerf crural :
 Racine nerveuse L2, L3, L4Q
 Passe sous l’arcade crurale en dehorsQ de la veine fémorale
 Se divise en 4 ds triangle de ScarpaQ
 Fqt lésé si hématome du psoasQ
 Cruralgie L3 : Dl face ant cuisse jusqu’au genou +/- rotulien aboli + Leri + Quadriceps amyotrophié
 Cruralgie L4 : Dl ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ + crête tibiale + rotulien aboli+ Leri + Quadriceps amyotrophié
 Méralgie parsthesique : (N.Fémorocut) : Face ext cuisse + topoG en raquette + DL + hypoesthésie + impression peau cartonnée
Source : Fiches Rev Prat, Fiche Hoechst , Med Line Rhumato, Cours F.Blotman, Med Line TTTiq , RDP, Conf Perrot, Conf de
consensus de prise en charge de la lombosciatique aigue.