LA PONCTION PLEURALE

(THORACOCENTÈSE)
Ovidiu Fabian

Objectifs éducatifs
A savoir
 Qu’est que c’est la ponction pleurale (la thoracocent•se)
 Dans quel but est effectu‚ la ponction pleurale
 Connaƒtre les mat‚riaux n‚cessaires pour la ponction pleurale
 Comment d‚terminer l’endroit pour faire la ponction pleurale
 La technique de la ponction pleurale
 Quels incidents / probl•mes pourraient se produire; comment
les reconnaƒtre
 Quels sont les param•tres cliniques qui doivent „tre surveill‚s
chez les patients qui a subi une thoracocent•se

Que faire
 Recueillir des mat‚riaux n‚cessaires pour la ponction pleurale
 Identifier l’endroit o… l’on fait la ponction pleurale
 Pr‚parer les mat‚riaux n‚cessaires pour la ponction pleurale
 Effectuer la ponction pleurale
 Respecter la st‚rilit‚ de la manœuvre

Définition
La ponction pleurale (la thoracocent•se) est une proc‚dure
de diagnostic dans laquelle un ‚chantillon de liquide pleural est
collect‚ chez les patients atteints d’un ‚panchement pleural.
Parfois, la ponction est effectu‚e au but d’‚vacuation pour
d‚comprimer le poumon par un ‚panchement pleural massif. La
ponction est r‚alis‚e au chevet du patient sous anesth‚sie locale et
elle doit respecter strictement les r•gles d’asepsie.

Indications
 La ponction pleurale (PP) est effectu‚e pour le diagnostic
biochimique et cytologique d’un ‚panchement pleural
o Elle permet la diff‚renciation entre un exsudat et un
transsudat pleural
o Elle permet des d‚terminations biochimiques dans le
liquide recueilli
 o Elle permette le diagnostic cytologique et bact‚riologique
du liquide r‚colt‚
 Parfois la PP comporte des fins th‚rapeutiques, pour ‚vacuer
le fluide d’‚panchement pleural qui comprime les poumons
o La ponction exploratrice est poursuite avec la mise en
place d’un drainage pleural, avec ou sans aspiration active

Contre-indications
 Lorsque l’‚tiologie de la pleur‚sie est inconnue (par ex.
l’insuffisance cardiaque congestive) et la pleur‚sie n’est pas
compressive
o Elle n’apporte pas des informations nouvelles sur le
diagnostic
 Lorsque le volume d’‚panchement pleural est faible, la
ponction est injustifi‚e
 Des ‚tats d’hypocoagulabilit‚ (constitutionnels ou cons‚cutifs
au traitement)

Les €l€ments de l’anatomie et de la physiologie

 Dans la cavit‚ pleurale il y a normalement une tr•s faible
quantit‚ de liquide (10 ‡ 20 ml) qui assure le glissement des
feuillets pleurales au cours des mouvements de la respiration
 Dans de diff‚rentes situations pathologiques, entre les feuillets
pleurales s’accumule une plus grande quantit‚ de liquide qui
dilate la cavit‚ pleurale et comprime le poumon. Dans une
‚valuation radiologique approximative:
o L’opacification de la cavit‚ costale-diaphragmatique
implique l’accumulation de 100-150 ml de liquide pleural
o L’opacification de la moiti‚ inf‚rieure d’un h‚mothorax
implique l’accumulation de 1-1,5 l de liquide pleural
o L’opacification compl•te d’un h‚mothorax implique
l’accumulation de 2,5-3 l de liquide pleural
 L’‚valuation du niveau auquel monte le liquide pleural a lieu
selon des crit•res cliniques (auscultation et percussion),
radiologiques (radiographie thoracique) et ‚chographiques.
 La s‚lection du site de la ponction est bas‚e sur le niveau du
liquide pleural
o G‚n‚ralement ‡ mi-chemin entre la ligne axillaire
post‚rieure et la colonne vert‚brale
 o G‚n‚ralement avec un espace au-dessous du niveau
sup‚rieur du liquide
 L’espace intercostal est d‚limit‚
entre la cˆte sup‚rieure et inf‚rieur;
sur la face interne de chaque cˆt‚,
au voisinage de l’extr‚mit‚
inf‚rieure se trouve le p‚dicule
neurovasculaire intercostal
Figure 1. L’aiguille est
o L’insertion de l’aiguille est ins‚r‚e en glissant ‡
r‚alis‚e en glissant sur l’extr‚mit‚ sup‚rieure de la
l’extr‚mit‚ sup‚rieure de la cˆte cˆte inf‚rieure
inf‚rieure

Les matériaux nécessaires

 La solution antiseptique (B‚tadine)
 L’anesth‚sique local: xyline 1% (10 ml)
 Une seringue de 5 ‡ 10 ml avec une aiguille de 20 ‡ 22 G ou
25 G pour la peau et 22G pour les tissus plus profonds – pour
l’anesth‚sie locale
 Des gants st‚riles
 2 champs st‚riles
o L’un fen„tr‚, de pr‚f‚rence auto-adh‚sif - qui est appliqu‚
sur le patient
o L’un habitu‚ - qui est plac‚ sur la table pour les
instruments
 Une seringue de 20 ml avec une aiguille ‚paisse (18 G)
 Un r‚cipient pour le liquide collect‚
 Šventuellement: la vanne ‡ trois voies, le cath‚ter (tel que le
cath‚ter ‚pidural)

La technique
La préparation:
 Le m‚decin se pr‚sente et explique au patient ce qu’on lui va
faire. Les explications doivent comprendre:
o La d‚signation de la manœuvre, son but, son utilit‚
o Une simple description de la manœuvre
o La position dans laquelle restera le patient
 Le patient doit donner son consentement
o G‚n‚ralement le consentement verbal suffit
 o Dans certains hˆpitaux, cette manœuvre est r‚alis‚e apr•s
un consentement ‚crit
 Le patient est en position assise avec les coudes et les avant-
bras crois‚s se penchant sur une table. La paroi post‚rieure de
la poitrine, les cˆtes et les espaces intercostaux sont si bien
expos‚
 chez les patients qui ne peuvent
pas rester assis, la ponction est
r‚alis‚e avec le patient en d‚cubitus
lat‚ral
 l’‚valuation du niveau du liquide
pleural; au cas d’une radiographie
thoracique, le niveau du liquide est Figure 2.
La position du patient
v‚rifi‚ sur la radiographie
 on palpe les cˆtes et les espaces intercostaux et on choisit le
site de la ponction
o ‚ventuellement on peut faire une marque sur la peau au
site choisi
 on badigeonne avec de la B‚tadine
une grande surface de la peau
autour du site de la ponction
o 3 B‚tadine compresses sont
utilis‚s successivement, en
mouvement circulaire -
Figure 3.
centrifuge, selon les principes L’aseptisation du t‚gument
de la pr‚paration du champ op‚ratoire
 on met les gants st‚riles et on place toutes les mat‚riaux
st‚riles ‡ port‚e de main sur une table recouverte d’un champ
st‚rile
o un adjoint ouvre ‡ la fois tous les emballages et donne les
mat‚riaux ‡ l’op‚rateur
o tout d’abord on applique un champ st‚rile sur une table
o sur ce champ on met les autres mat‚riaux st‚riles:
 un champ fen„tr‚
 une seringue de 5 - 10 ml avec une aiguille de 20-22 G
 une seringue de 20 ml avec une aiguille de 18 G
 1-2 compresses
 un r‚cipient pour le liquide collect‚
 on aspire l’anesth‚sique dans la seringue; pour le maintien
de la st‚rilit‚, proc‚dez comme suit:
 o le flacon / l’ampoule est tenu / tenue par l’adjoint
o l’op‚rateur introduit l’aiguille de la
seringue dans le flacon et en aspire le
contenu
o la seringue remplie est plac‚e sur la
table avec des mat‚riaux st‚riles
Figura 4.
 un champ fen„tr‚ est appliqu‚ sur le Un champ fen„tr‚
thorax du patient, en laissant le site de la st‚rile est appliqu‚
ponction ‡ d‚couvert

L’anesth€sie locale
 On infiltre le t‚gument avec de
la xyline 1%
o Une petite quantit‚
d’anesth‚sique est inject‚e
autour du bord sup‚rieur de
la cˆte inferieure pour
anesth‚sier le p‚rioste Figure 5. L’anesth‚sie locale:
 Puis l’aiguille est ins‚r‚e l’infiltration du t‚gument avec de
perpendiculairement ‡ la la lidoca‹ne 1%
profondeur imm‚diatement au-dessus du bord sup‚rieur de la
cˆte inferieure et on introduit de l’anesth‚sique
 On aspire plusieurs fois pour
voir si l’aiguille a p‚n‚tr‚ la
pl•vre pari‚tale dans la cavit‚
pleurale (dans ce cas, le liquide
est aspir‚)
o On ‚vite l’aspiration d’une
grande quantit‚ de liquide
pour ne pas diluer Figure 6.
L’anesth‚sie locale: l’infiltration
l’anesth‚sique de la pl•vre pari‚tale avec de la
o On retire lentement lidoca‹ne 1%
l’aiguille en maintenant dans la seringue la pression
n‚gative jusqu’‡ ce qu’aucun liquide est aspir‚
o Œ ce stade (l’aiguille se trouve au voisinage de la pl•vre
pari‚tale) on ins•re l’anesth‚sique restant

La ponction
 Pour la ponction effective on utilise une aiguille plus ‚paisse
(18G) et une seringue de 20 ml
 On palpe l’espace
intercostal et les cˆtes qui
le d‚limitent
 L’aiguille est ins‚r‚e
perpendiculairement
imm‚diatement au-dessus
de la cˆte inf‚rieure qui Figure 7.
d‚limite de l’espace L’insertion de l’aiguille rasant au bord
intercostal sup‚rieur de la cˆte inf‚rieure
o Cela permet d’‚viter d’endommager le pedicule
neurovasculaire intercostal (situ‚ derri•re le bord inf‚rieur
de la cˆte sup‚rieure)

 Lors de l’insertion de
l’aiguille on maintient la
pression n‚gative dans la
seringue en tirant le piston
 Lorsque la pointe de
l’aiguille p‚n•tre dans la
cavit‚ pleurale, le liquide
pleural commence ‡ passer
dans la seringue Figure 8. On maintient une
 On continue l’aspiration ‡ pression n‚gative. Le liquide
remplir la seringue pleural entre dans la seringue
jusqu’‡ ce que l’aiguille passe ‡
 On retire l’aiguille et on
travers la pl•vre pari‚tale
applique un pansement
 A la fin on fait la mention de la manœuvre dans la fiche
m‚dicale. Mentionner:
o La manœuvre effectu‚e
o Le moment quand on a pratiqu‚ la ponction (la date,
l’heure)
o La substance anesth‚sique utilis‚e, la concentration et la
quantit‚
o Le site de la ponction
o La quantit‚ et l’apparence du liquide extrait
 Versions
 On peut ‚galement
utiliser la technique en Z,
ce qui pr‚sente l’avantage
d’emp„cher la formation
d’un trajet fistuleux suite
‡ la ponction
o On ins•re l’aiguille au
niveau des cˆtes
jusqu’‡ ce qu’elle
Figure 9. La ponction en Z
rencontre la cˆte
o On glisse l’aguille les tissus mous au-dessus jusqu’‡ ce
que la pointe de l’aiguille atteint l’extr‚mit‚ sup‚rieure
de la cˆte
o Par la suite on ins•re l’aiguille rasant ‡ l’extr‚mit‚
sup‚rieure de la cˆte
 Afin d’‚viter la perforation du poumon (qui gagne son
r‚expansion au fur et ‡ mesure que le liquide pleural est
d‚charg‚) on peut utiliser un cath‚ter mince en plastique:
o On ins•re l’aiguille comme ci-dessus
o On confirme par l’aspiration que la pointe de l’aiguille se
trouve dans le liquide pleural
o On d‚tache la
seringue et on
obture l’aiguille
avec un doigt
pour emp„cher
l’aspiration d’air
Figure 10.
dans la cavit‚ L’insertion d’un cath‚ter ‡ travers la lumi•re
pleurale d’une aiguille ‚paisse
o On ins•re ‡ travers le cath‚ter une aiguille mole, en
plastique est on retire l’aiguille
 Une fois le cath‚ter ins‚r‚, l ne sera pas retir‚ de l’aiguille
pour le repositionnement (l’aiguille risque de casser le
cath‚ter et le fragment distal pourrait rester dans la cavit‚
pleurale)
o On retire l’aiguille en tenant le cath‚ter en place
o On place la seringue et on aspir‚ le liquide pleural
o On retire le cath‚ter et on applique un pansement
 La ponction th‚rapeutique implique
l’‚vacuation d’un volume important
de liquide pleural, qui implique
l’aspiration s‚quentielle dans
Figure 11.
plusieurs seringues. Pour faciliter Vanne ‡ 3 voies
l’‚change facile de la seringue, on installe une vanne ‡ 3 voies
‡ l’aiguille de ponction ou au cath‚ter; celle-ci est utilis‚e
pour fermer / ouvrir l’acc•s vers l’aiguille / les cath‚ter au
besoin.

Incidents et accidents
 La perforation blanche (• s•che Ž)
o Lorsque l’aiguille ne p‚n•tre pas dans la collection de
fluide (petite quantit‚ de liquide, le liquide isol‚)
o Dans de telles circonstances, il est pr‚f‚rable que l’aiguille
soit ins‚r‚e sous le guidage ‚chographique
 La douleur
o La pl•vre pari‚tale est richement innerv‚e; l’anesth‚sie
locale pourrait ne pas infiltrer la pl•vre avec de
l’anesth‚sie
 L’h‚matome sous-cutan‚
o En piquant les vaisseaux intercostaux
 La toux

Complications
 Le pneumothorax
o Tr•s rarement; favoris‚ par la toux incontrˆlable lors de la
proc‚dure et l’utilisation d’une aiguille ‚paisse
o S’il y a des signes d’un pneumothorax (dyspn‚e,
polypn‚e, silence auscultatoire et tympanisme sur la partie
affect‚e), on effectue une radiographie du thorax
o Si cette complication se produit, on doit proc‚der ‡ un
drainage pleural aspiratif
 L’h‚mothorax
o Tr•s rarement
o La source de l’h‚morragie est habituellement l’ensemble
intercostal neurovasculaire
 L’œd•me pulmonaire
 o L’‚vacuation rapide d’un ‚panchement pleural massif est
suivie par la r‚expansion rapide du poumon at‚lectasique
o La pr‚vention de la
complication est obtenue par
l’‚vacuation lente de
l’‚panchement pleural
 La blessure du foie ou de la rate
o Lorsque la ponction est
r‚alis‚e dans un endroit La blessureFigure 12.
de la rate – lorsque
intercostal inf‚rieur et l’aiguille passe ‡ travers
l’aiguille passe ‡ travers l’ouverture dans la cavit‚
l’ouverture costale-diaphrag- p‚riton‚ale
matique et la diaphragme
o Elle peut conduire ‡ une h‚morragie intra-abdominale

Observation du patient après la thoracocentèse

Štant donn‚ le risque de complications apr•s la ponction
pleurale, on doit surveiller:
 L’‚tat g‚n‚ral
 Les param•tres respiratoires
o La fr‚quence et une amplitude des souffles
o La couleur des t‚guments (=> la cyanose)
o SaO2
 Les param•tres h‚modynamiques
o La PA et le pouls, ‚ventuellement PVC
o La couleur des t‚guments (=> p•leur)
Formulaire d’€valuation / auto-€valuation

‚tape / Critƒre Correct Incorrect

Explique la manœuvre et la position au patient
Choisit le site de la ponction et pr‚pare le
champ op‚ratoire
Pr‚pare les mat‚riaux n‚cessaires
applique un champ st‚rile sur la table
place les mat‚riaux n‚cessaires sur le
champ st‚rile
un champ fen„tr‚
une seringue de 5‡10 ml avec une
aiguille de 20-22 G
une seringue de 20 ml avec une aiguille
de 18 G
1-2 tampons
un r‚cipient pour le liquide collect‚
aspire l’anesth‚sique dans la seringue
applique un champ fen„tr‚ sur le thorax
du patient
Effectue l’anesth‚sique locale
Effectue la ponction pleurale
Ins•re l’aiguille rasant ‡ l’extr‚mit‚
sup‚rieure de la cˆte inf‚rieure
directement ou en z
maintient la pression n‚gative
Aspire le liquide pleural
Retire l’aiguille
Applique un pansement
Fait la mention de la manœuvre dans la fiche
m‚dicale
Travaille de mani•re parfaitement st‚rile !!!
 Annexe - Déterminations de laboratoire dans le liquide
pleural collecté
 Les caract‚ristiques du liquide pleural normal:
o Une apparence claire
o Un pH de 7,60 ‡ 7,64
o Une teneur en prot‚ines de moins de 2% (<2 g / dl)
o Le niveau du glucose similaire ‡ celui de la plasma
(glyc‚mie)
o Le nombre de globules blancs <1000 / mm3
o LDH <50% des niveaux de plasma
 La r‚action de Rivalta
o Est utilis‚e pour diff‚rencier entre l’exsudat (la r‚action
positive) et le transsudat (la r‚action n‚gative)
o De l’acide ac‚tique est d‚pos‚ dans le liquide pleural
o Si la goutte est dissip‚e dans le liquide, la r‚action est
n‚gative (=> transsudat)
o Si la goutte persiste et reste immobile ‡ la proximit‚ de la
surface du liquide et flotte dans le liquide, la r‚action est
positive (=> exsudat)
 L’apparence est donn‚e par la pr‚cipitation du
fibrinog•ne et des prot‚ines de phase aigu•
 D’autres crit•res de diff‚renciation entre l’exsudat et le
transsudat sont:
o Le niveau des prot‚ines dans le s‚rum et liquide pleural
o Niveau de LDH dans le s‚rum et le liquide pleural
exsudat transsudat
> 50% de la < 50% de la valeur
Les prot‚ines
valeur s‚rique s‚rique
dans le
ou ou
liquide
>2,9 g/dl < 2,9 g/dl
> 60% de la < 60% de la valeur
LDH en
valeur s‚rique s‚rique
liquide
 L’examen bact‚riologique - si le liquide est un exsudat ou est
purulent
o La coloration Gram, Ziehl-Nielsen
o La culture
 Le niveau du glucose
 o Une valeur baisse (30-50 mg/dl) sugg•re une cause
maligne ou la tuberculose (le glucose est consomm‚e par
les cellules malignes les bacilles tuberculeux)
 L’examen cytologique
o Les lymphocytes > 85% - sugg•rent la tuberculose, le
lymphome, la sarco‹dose
o Les lymphocytes 50-70% - sugg•rent une ‚tiologie
maligne
o Les cellules m‚soth‚liales sont typiquement pr‚sentes
 Quand > 5% le diagnostic de la tuberculose est peu
probable
 L’augmentation du nombre de cellules m‚soth‚liales
dans un liquide indique une embolie pulmonaire
o Les cellules atypiques montrent une cause maligne
o La culture