FICHE 1 : D E M A N D E

Nom : Prénom : Département de PsychoRéhabilitation - D.P.R ……..

Date de naissance : Référents :
Date d'entrée :
Date de la Synthèse :
Origine de l'orientation :

Motifs concernant le Patient Motifs concernant la famille

Demandes du Patient Demandes de la famille Demandes co-partenaires

- secteur d'origine :

- Tuteur :

Attentes du Patient Attentes de la famille Attentes co-partenaires

 F I C H E 2 : A N A LY S E
PATIENT
OBSERVATIONS INTERPRETATIONS PROBLEMATIQUES / DIAGNOSTICS
CONCRETES PROPOSÉES INFIRMIERS

FAMILLE
OBSERVATIONS INTERPRETATIONS PROBLEMATIQUES / DIAGNOSTICS
 FICHE 3 : ACTIONS - RÉPONSES

PATIENT

ACTIONS CONCRETES EN COURS ET

VISÉES GLOBALES OBJECTIFS OPERATIONNELS
ENVISAGÉES

FAMILLE
VISEES GLOBALES OBJECTIFS ACTIONS EFFECTIVES
 FICHE 4 : SUVI DE DU PROJET
INTERVENANT : .............................................................................
DATES : .......... / .......... / ..........
SUIVI DE L'ACTION EFFECTIVE EFFETS OBSERVES
 FICHE 5 : POINT INTERMEDIAIRE

INTERVENANTS : .............................................................................

DATES : .......... / .......... / ..........

CONCLUSIONS DES EFFETS OBJECTIFS
VISEES GLOBALES ACTIONS CONCRETES
OBSERVES OPERATIONNELS