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Afrane et coll. Maladies infectieuses BMC (2021) 21:731

https://doi.org/10.1186/s12879­021­06459­z

RECHERCHE Accès libre

Non­suppression virologique du VIH et ses

facteurs associés chez les enfants
sous traitement antirétroviral dans un centre de
traitement majeur du sud du Ghana : une étude
transversale
Adwoa KA Afrane1*, Bamenla Q. Goka1,2, Lorna Renner1,2, Alfred E. Yawson3 , Yakubu Alhassan4, Seth N.Owiafe1 ,
Seth Agyeman5 , Kwamena WC Sagoe6 et Awewura Kwara7

Abstrait
Contexte : Les enfants vivant avec une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) nécessitent un traitement antirétroviral
(TAR) efficace à vie. L’objectif du TAR chez les personnes infectées par le VIH est une suppression virale durable. Il existe peu d'informations sur
la non­suppression ou l'échec virologique et les facteurs associés chez les enfants dans les pays à ressources limitées, en particulier le
Ghana.

Méthodes : Une étude transversale a été réalisée auprès de 250 enfants âgés de 8 mois à 15 ans sous TARV depuis au moins 6 mois fréquentant
la clinique pédiatrique VIH de l'hôpital universitaire Korle Bu au Ghana. Des données sociodémographiques, cliniques, de laboratoire
et liées à l'observance du TAR ont été collectées à l'aide de questionnaires ainsi que de l'examen des dossiers médicaux. Des échantillons de
sang ont été obtenus pour déterminer la charge virale et le nombre de CD4+. Des niveaux de charge virale > 1 000 copies/ml sous TAR étaient
considérés comme une non­suppression virologique. La régression logistique a été utilisée pour identifier les facteurs associés à la non­
suppression virologique.

Résultats : L'âge moyen (± ET) des participants à l'étude était de 11,4 ± 2,4 ans et la proportion d'hommes était de 53,2 %.
Sur les 250 participants à l’étude, 96 (38,4 %) présentaient une non­suppression virologique. Après ajustement pour les variables significatives, les
facteurs associés à une charge virale non supprimée étaient le sexe féminin (AOR 2,51 [IC 95 % 1,04–6,07], p = 0,041), ayant des antécédents de
traitement de la tuberculose (AOR 4,95 [IC 95 % 1,04–6,07] 1,58–15,5], p = 0,006), un statut d'immunosuppression sévère des CD4 au moment du
recrutement dans l'étude (AOR 24,93 [IC à 95 % 4,92–126,31], p < 0,001) et le fait d'être sous traitement à base de névirapine (NVP) (AOR 7,93 [95 %
IC 1,58­1,15], p = 0,005).

Conclusion : La prévalence de la non­suppression virologique était élevée. La non­suppression virologique était associée à des antécédents de
traitement antituberculeux, au sexe féminin, à un statut d'immunosuppression sévère des CD4 au moment du recrutement de l'étude et
au fait d'être sous un régime à base de NVP. L’initiation précoce du TAR et l’élimination progressive du régime à base de NVP pourraient améliorer
la suppression de la charge virale chez les enfants. En outre, les enfants ayant des antécédents de tuberculose peuvent avoir besoin de mesures
ciblées pour maximiser la suppression virologique.

Mots clés : Thérapie antirétrovirale, VIH pédiatrique, Charge virale, Non­suppression virologique

* Correspondance : dadwoa@yahoo.com
1
Département de santé infantile, hôpital universitaire Korle Bu, Accra, Ghana
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Afrane et coll. Maladies infectieuses BMC (2021) 21:731
Contexte
L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) continue
d'être l'une des maladies infectieuses les plus importantes [1, 2]. La
thérapie antirétrovirale (TAR) est un élément essentiel du plan global
de prise en charge de l’infection par le VIH.
L’objectif principal du TAR est de supprimer la réplication virale, ce
qui aboutit finalement à la restauration du système immunitaire, à la
réduction de la transmission du VIH et à une amélioration générale
de la qualité de vie des personnes infectées par le VIH [3, 4 ] .
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé en 2013
la surveillance de la charge virale du VIH (VL VIH) comme référence
en matière de surveillance de l’efficacité du TAR dans les contextes à
ressources limitées [5]. Cette recommandation a été adoptée par le
Ghana en 2016. Selon les lignes directrices du Programme national
de contrôle du sida (NACP) du Ghana, le test de la charge virale est
recommandé 6 mois après le début du TAR et ensuite chaque année
pour les personnes ayant atteint une suppression virologique [6] .
Cependant, les personnes ayant une CV VIH > 1 000 copies/ml
doivent subir un soutien intensifié à l'observance, après quoi la charge
virale est répétée 3 mois plus tard afin de différencier une mauvaise
observance de l'échec du traitement [6] .
La non­suppression virologique pourrait être due à une mauvaise
observance du TAR, à une résistance au TAR (transmise ou acquise)
ou à des problèmes pharmacocinétiques (mauvaise absorption, sous­
dosage et interactions médicamenteuses) [7, 8 ] . Des facteurs liés au
régime TAR pourraient entraîner le développement d’une résistance
aux médicaments [9, 10]. En outre, le retard dans l’introduction de
nouveaux antirétroviraux plus puissants, dotés d’une barrière élevée
contre la résistance aux médicaments, tels que les inhibiteurs de
transfert de brin de l’intégrase de deuxième génération (INSTI), dans
des contextes à ressources limitées, est un facteur clé contribuant à
la non­suppression virologique.
Dans des études antérieures, un large éventail de facteurs ont été
associés à la non­suppression virologique chez les enfants, notamment
des facteurs sociodémographiques tels que le plus jeune âge (moins
de 3 ans) [11], le sexe masculin [12, 13], le stade avancé du VIH de l'
OMS . stade [14, 15], co­infection avec la tuberculose (TB) [16, 17],
traitement à base de névirapine (NVP) [18, 19] et mauvaise observance
du traitement [20, 21]. L'observance du TAR a toujours été un défi
pour la population pédiatrique car les formulations médicamenteuses
sont souvent moins tolérables et peuvent nécessiter un ajustement de
la dose à mesure que l'enfant grandit [22, 23]. Le manque de soignant
constant chez les jeunes enfants et les problèmes de divulgation chez
les adolescents posent également un défi à l'observance du traitement
[22, 23].
Ces problèmes uniques chez les enfants et les adolescents peuvent
entraîner une non­suppression virologique, sans présence de
mutations de résistance aux médicaments [8].
Des taux élevés de non­suppression virologique sont fréquents
chez les enfants des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) et
pourraient être dus à une mauvaise observance thérapeutique ou à
un échec du traitement [8]. L’identification des patients présentant une
non­suppression virologique est importante pour une observance intensifiée
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le conseil et la fréquence accrue du suivi, mais c'est aussi un signe
important d'échec du traitement, en particulier chez les personnes
ayant une bonne observance [24]. Le but de cette étude était de
déterminer la prévalence de la non­suppression virologique et ses
facteurs associés chez les enfants vivant avec le VIH (CLWH)
fréquentant une clinique pédiatrique VIH de l'hôpital universitaire du
Ghana. Ces connaissances aideraient à cibler les interventions visant
à améliorer la suppression virologique, à réduire les échecs du TAR
et, à terme, à améliorer les soins cliniques des CLWH.
Méthodes
Conception et cadre de l'étude
Cette étude a utilisé une conception transversale pour recruter des
patients pédiatriques séropositifs fréquentant la clinique externe
d'octobre 2017 à juillet 2018 à l'hôpital universitaire Korle Bu (KBTH),
Accra, Ghana. KBTH dispose de 2 500 lits et est actuellement le plus
grand hôpital d’Afrique de l’Ouest et le troisième du continent africain
[25]. L'hôpital est le principal centre de référence tertiaire d'Accra et
dessert la majorité de la partie sud du Ghana. La clinique pédiatrique
VIH de KBTH fournit des services complets de soins et de gestion du
VIH/SIDA depuis 2004. Les patients sont référés par les établissements
de santé primaires et secondaires ainsi que par d'autres services de
l'hôpital. En moyenne, 40 patients sont vus par jour en clinique. Le
Programme national de lutte contre le sida (NACP) fournit gratuitement
des médicaments antirétroviraux. Les comptes VIH VL et CD4+ sont
également payés par le programme. La clinique utilise des directives
de traitement nationales qui sont conformes aux recommandations
actuelles de l'OMS pour le TAR [26]. Le traitement est instauré pour
tous les patients quel que soit le taux de CD4+. Les médicaments
antirétroviraux disponibles et utilisés dans diverses combinaisons à la
clinique au moment de l'étude étaient la zidovudine (AZT), la
lamivudine (3TC), l'aba cavir (ABC), l'éfavirenz (EFV), la névirapine
(NVP), le ténofovir (TDF), et le lopinavir boosté par le ritonavir (LPV/r).
Participants à l'étude
Les participants à l'étude étaient des CLWH âgés de 8 mois à 15 ans
et qui suivaient un TAR depuis au moins 6 mois. Les enfants qui
avaient été transférés de points de référence et n'avaient pas leurs
notes précédentes disponibles et les enfants atteints d'une mono­
infection par le VIH­2 ont été exclus de l'étude car il n'existe
actuellement aucun test approuvé par la FDA pour la quantification
de l'ARN du VIH­2. Le consentement éclairé volontaire a été obtenu
des parents et tuteurs des participants à l'étude et l'assentiment des
enfants âgés de 10 à 15 ans. Avant de demander un consentement/
assentiment éclairé, les participants à l'étude ont été sélectionnés
pour déterminer s'ils étaient éligibles ou non. Un questionnaire a été
administré aux participants à l’étude et aux soignants. Des informations
ont également été recueillies rétrospectivement à partir de leurs
dossiers médicaux.
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Détermination de la taille de
l'échantillon La formule de taille d'échantillon de Cochran [27] a été
utilisée pour calculer la taille de l'échantillon afin de déterminer la
prévalence de la virémie non supprimée. Une taille d'échantillon
minimale de 250 participants à l'étude a été déterminée en utilisant
un niveau de confiance de 95 % et une marge d'erreur de 5 %. Des
cas consécutifs d'enfants séropositifs répondant aux critères
d'éligibilité ont été inclus dans l'étude jusqu'à ce que la taille de l'échantillon soit atteinte.du TAR. Le test d'association du chi carré de Pearson
Collecte des
données Les doses de médicaments des participants ont été
vérifiées afin de déterminer si elles étaient appropriées à leur régime
médicamenteux actuel. La posologie (fréquence et dose/kg ou m2 )
a été vérifiée par recoupement avec la posologie recommandée et
la pertinence a été documentée par « oui » ou « non ». L'observance
du TAR a été évaluée par un pharmacien le jour du recrutement du
participant à l'étude à l'aide du nombre de pilules et cela est
généralement fait à chaque visite de rendez­vous.
Le nombre de pilules (le nombre de pilules prises) a été calculé
sur la base du nombre de pilules inutilisées que le soignant a rapporté
lors du renouvellement de son traitement antirétroviral le jour du
recrutement pour l'étude [28]. Le renouvellement total correspondait
au nombre prévu de pilules prises depuis la dernière visite.
Le nombre de pilules était appelé comme suit : Recharge totale ­ Pilule restante.
Nombre de pilules
Le pourcentage d’observance a été calculé comme suit :
Recharge totale
Analyses de laboratoire
Les examens de laboratoire effectués le jour du recrutement étaient
la numération des CD4+ et la CV VIH. Le nombre absolu de cellules
CD4 + et le pourcentage de cellules ont été quantifiés par une
technologie de cytométrie en flux à double plate­forme utilisant un
système FACS Count (Becton­Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA)
conformément aux instructions du fabricant du Fevers Unit Laboratory
de KBTH. Le test VIH ARN VL a été réalisé au laboratoire central de
KBTH à l'aide du test COBAS® AMPLICOR Monitor (Roche
Diagnostic Systems, Branchburg, NJ, USA), avec une limite inférieure
de détection de 20 copies/ml. Le laboratoire de l'unité Fièvres et le
laboratoire central KBTH sont certifiés par le laboratoire sud­africain
de référence en santé publique et participent à un programme de
tests d'assurance qualité externe mené par le laboratoire sud­africain
de référence en santé publique.
Définitions opérationnelles
Conformément aux directives de l'OMS, les participants à l'étude
ont été classés comme ayant une non­suppression virologique si le
niveau de CV du VIH était > 1 000 copies/ml le jour du recrutement,
après au moins 6 mois d'utilisation du TAR. L'observance du
médicament a été déterminée par le rapport des soignants et
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classé selon les directives de l'OMS comme suit : Bon ≥95 % ;
Passable : 85 à 94 % : Médiocre < 85 % [29].
Analyse statistique
La variable dépendante était la non­suppression virologique (VL >
1000 copies/ml). Les variables indépendantes étaient les facteurs
sociodémographiques, les facteurs cliniques et les facteurs
d'observance
a été utilisé pour déterminer la force de l'association entre les
variables catégorielles indépendantes et la variable de résultat (non­
suppression virologique). Le modèle de régression logistique a été
utilisé pour déterminer les facteurs influençant la suppression de la
CV du VIH chez les participants à l'étude avec une signification
statistique fixée à p < 0,05.
À l'exception de l'âge de l'enfant qui a été inclus dans le modèle de
régression logistique binaire en raison d'associations connues dans
la littérature [8, 11], toutes les autres variables avec des valeurs p <
0,10 du test du chi carré de Pearson ont été incluses. L'odds ratio
(OR) brut et l'odds ratio ajusté (AOR) ont été déterminés et leurs
intervalles de confiance respectifs à 95 % ont été calculés.
Considérations éthiques
L'approbation éthique (KBTH­IRB/00060/2017) a été obtenue
auprès du comité d'examen institutionnel de l'hôpital universitaire
Korle Bu, à Accra, au Ghana. Le consentement éclairé a été obtenu
des parents ou des tuteurs légaux pour chaque participant mineur
100%
avant l'inscription pour participer à l'étude.
Résultats
Caractéristiques de base
Les caractéristiques de base des participants à l'étude sont
présentées dans le tableau 1. Sur les 250 participants, 59,2 % étaient
âgés de 10 à 15 ans et 53,2 % étaient des hommes. Dans l'ensemble,
46,0 % des principaux dispensateurs de soins étaient des mères, 44
% des tuteurs (grand­mère, grand­père, tante, oncle, famille d'accueil)
et seulement 10 % étaient des pères. Le niveau d'éducation et la
profession des parents sont décrits dans le tableau 1. Dans
l'ensemble, les mères de 157 (62,8 %) participants étaient
séropositives, tandis que 93 (37,2 %) des mères n'avaient pas de
statut VIH inconnu. Le statut inconnu incluait les parents décédés.
Les pères des 62 (24,8 %) participants à l'étude étaient séropositifs
tandis que 105 (42,0 %) étaient séronégatifs et 83 (33,2 %) avaient
un statut VIH inconnu.
Détails cliniques et de laboratoire des participants à l'étude
Parmi tous les participants, 71 (28,4 %) avaient des antécédents de
traitement antituberculeux et 97 (38,8 %) souffraient du stade
clinique 1 de l'OMS au début du TAR.
CV de base et nombre de CD4+ des participants à
l'étude Sur les 250 participants à l'étude, seuls 74 (30 %) avaient
une CV de base documentée. Sur les 74 participants à l'étude
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Tableau 1 Caractéristiques de base des patients selon le statut de suppression virologique

CV au recrutement de l'étude (copies/ml)

Tous les patients Supprimé Non supprimé

(≤ 1000) (> 1000)

Caractéristiques N (%1 ) n (%2 ) n (%2 ) χ2 Valeur P

Catégorie d'âge (N = 250) 1.1 0,576

< 5 ans 30 (12,0) 16 (53,3) 14 (46,7)

5 à < 10 ans 72 (28,8) 44 (61,1) 28 (38,9)

10 à 15 ans 148 (59,2) 94 (63,5) 54 (36,5)

Sexe de l'enfant (N = 250) 4.43 0,035*

Femelle 117 (46,8) 64 (54,7) 53 (45,3)

Mâle 133 (53,2) 90 (67,7) 43 (32,3)

Relation du soignant principal avec le sujet (N = 250) 2.15 0,499

Mère 115 (46,0) 45 (39,1) 70 (60,9)

Père 25 (10,0) 12 (48,0) 13 (52,0)

Gardien 110 (44,0) 50 (45,5) 60 (54,5)

Statut scolaire du père (N = 192) 4.16 0,527

Aucun 19 (9,9) 11 (57,9) 8 (42,1)

Basique (Primaire/JHS/Moyen) 65 (33,9) 36 (40,0) 29(60,0)

Secondaire 82 (42,7) 53 (64,6) 29 (35,4)

Tertiaire 26 (13,5) 19 (73,1) 7 (26,9)

Statut éducatif de la mère (N = 168) 1.27 0,938

Aucun 27 (16.1) 15 (55,6) 12 (44,4)

Basique (Primaire/JHS/Moyen) 94 (56,0) 59 (64,0) 35 (36,0)

Secondaire 36 (21,4) 23 (63,9) 13 (36.1)

Tertiaire 11 (6.5) 8 (72,7) 3 (27.3)

Catégorie professionnelle du père (N = 192) Φ 0,541

Professionnel 2 (1,0) 2 (62,5) 0 (37,5)

Autre 187 (97,4) 115 (61,5) 72 (38,5)

Sans emploi 3 (1.6) 2 (76,5) 1 (23,5)

Catégorie professionnelle de la mère (N = 168) Φ 0,73

Professionnel 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Autre 151 (60,4) 90 (59,5) 61 (40,5)

Sans emploi 17 (6,8) 11 (66,7) 6 (33,3)

Statut VIH du père (N = 250) 1,83 0,401

Négatif 105 (42) 62 (59,0) 43 (41,0)

Positif 62 (24,8) 36 (58,1) 26 (41,9)

Inconnu 83 (33,2) 56 (67,5) 27 (32,5)

Statut VIH de la mère (N = 250) 1,97 0,373

Négatif 10 (4) 8 (80,0) 2 (20,0)

Positif 157 (62,8) 98 (62,4) 59 (37,6)

Inconnu 83 (33,2) 48 (57,8) 35 (42,2)

Variables cliniques et de laboratoire

Traitement antituberculeux antérieur (N = 250) 2,74 0,098

Non 179 (71,6) 116 (64,8) 63 (35,2)

Oui 71 (28,4) 38 (53,5) 33 (46,5)

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Tableau 1 Caractéristiques de base des patients selon le statut de suppression virologique (suite)
CV au recrutement de l'étude (copies/ml)

Tous les patients Supprimé Non supprimé

(≤ 1000) (> 1000)

Caractéristiques N (%1 ) n (%2 ) n (%2 ) χ2 Valeur P

Stade OMS au début du TAR (N = 250) 1,82 0,611

Étape 1 97 (38,8) 64 (66,0) 33 (34.)

Étape 2 68 (27,2) 42 (61,8) 26 (38,3)

Étape 3 63 (25,2) 35 (55,6) 28 (44,4)

Étape 4 22 (8,8) 13 (59,1) 9 (40,9)

CV de base (N = 74) Φ 0,751

< 10 000 30 (40,5) 22 (73,3) 8 (26,7)

10 000 à 99 999 22 (29,7) 13 (60,0) 9 (40,0)

100 000 à 499 999 12 (16.2) 8 (66,7) 4 (33,3)

> 499 999 10 (13,5) 7 (70,0) 3 (30,0)

Statut de base d’immunodépression CD4+ 1,36 0,71

(global) (N = 225)

Grave 35 (15,6) 23 (65,7) 12 (34,3)

Avancé 25 (11.1) 17 (68,0) 8 (32,0)

Bénin 18 (8,0) 12 (66,7) 6 (33,3)

aucun 147 (65,3) 90 (61,2) 57 (38,8)

Statut d'immunodépression CD4+ au moment de l'étude Φ < 0,001*

recrutement (global) (N = 230)

Grave 24 (10.4) 7 (29.2) 16 (66,7)

Avancé 18 (7,8) 1 (38,9) 11 (61.1)

Bénin 23 (10,0) 12 (52,1) 11 (47,8)

normale 165 (71,7) 115 (73,3) 44 (26,7)

Variables liées à l’art

Durée du TAR (N = 250) 2.15 0,828

< 12 mois 32 (12,8) 17 (53,1) 15 (46,9)

12 à 23 mois 31 (12.4) 19 (61,2) 12 (38,8)

24 à 36 mois 23 (9.2) 15 (65,2) 8 (34,8)

36 à 47 mois 20 (8,0) 13 (65,0) 7 (35,0)

49 à 50 mois 19 (7.6) 10 (52,6) 9 (47,4)

> 59 mois 125 (50,0) 80 (64,0) 45 (36,0)

Régime TAR actuel (N = 250) 5.32 0,07

À base de névirapine 68 (27,2) 34 (50) 34(50,0)

À base d'éfavirenz 173 (69,2) 114 (65,9) 59 (34,1)

Médicament de deuxième intention 9 (3.6) 6 (66,7) 3 (33,3)

Adhérence (taux de pourcentage de nombre de pilules) (N = 250) 7,99 0,018*

Mauvaise observance (85%) 58 (23.2) 29 (50) 29 (50,0)

Adhésion équitable (85 à 94 %) 41 (16.4) 32 (78,0) 9 (22.0.)

Bonne observance (≥ 95%) 151 (60,4) 93 (61,6) 58 (38,4)

Personne responsable des médicaments de l'enfant (N = 250) 4,55 0,336

Mère seulement 132 (52,8) 82 (62,1) 50 (37,9)

Père seulement 25 (10,0) 13 (52,0) 12 (48,0)

Les deux parents 12 (4,8) 5 (41,7) 7 (58,3)

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Tableau 1 Caractéristiques de base des patients selon le statut de suppression virologique (suite)
Caractéristiques
Grands­parents
Autres
χ2 : Chi carré de Pearson. Φ : Test du chi carré exact de Fischer
%1 : Pourcentage de colonne. %2 : pourcentage de
ligne * : p < 0,05
qui avaient des enregistrements de CV de base, la médiane (plage)
log10 copies/ml était de 4,8 (1,7–6,9). La répartition du niveau de
CV de base est présentée dans le tableau 1. Sur les 74 participants
ayant une CV de base, 30 (40,5 %) avaient une CV de base < 10
000 copies/ml et 10 (13,5 %) avaient des niveaux de charge virale ≥
500 000. copies/ml. Dans l'ensemble, sur les 225 participants à
l'étude qui disposaient d'un enregistrement de leur compte de CD4+
de base, 35 (15,6 %) avaient un statut d'immunodépression CD4
sévère (CD4 < 15 % / compte de CD4+ < 200 cellules/mm3 ), 25
(11,1 %) avaient un statut avancé. Statut d'immunosuppression CD4
(CD4 % : 15 à 19 % / nombre de CD4 : 200 à 349 cellules/mm3 ),
18 (8 %) avaient un statut immunitaire léger contre les CD4 (CD4 % :
20 à 25 % / nombre de CD4+ : 350 à 499 cellules. /mm3 ), la
majorité des participants à l'étude 147 (65,3 %) ayant un statut
CD4+ normal (CD4 > 25 % / nombre de CD4 : > 500 cellules/mm) [3].
Numération des CD4+ au moment
du recrutement pour l'étude Les résultats des CD4+ pour 20 des
participants à l'étude n'étaient pas disponibles en raison de
problèmes techniques survenus avec leurs échantillons de sang au
laboratoire. Parmi les 230 qui avaient des résultats CD4+ le jour du
recrutement pour l'étude, 10 (4,3 %) étaient des enfants de moins
de 5 ans et 220 (95,7 %) étaient des enfants entre 5 et 15 ans. Pour
le statut d’immunosuppression globale des CD4+ , 24 (10,4 %)
avaient un statut d’immunodépression sévère (CD4 < 15 % / nombre
de CD4 < 200 cellules/mm3 ), 18 (7,8 %) avaient un statut
d’immunodépression avancé (CD4 % : 15– 19 % / nombre de CD4+ :
200 à 349 cellules/mm3 ), 23 (10 %) avaient un statut
d'immunodépression légère (CD4 % : 20 à 25 % / nombre de CD4 :
350 à 499 cellules/mm3 ) et 165 (71,7 %) avaient statut immunitaire
CD4+ normal (CD4% : > 25 % / CD4+ : > 500 cellules/ mm) [3].
Proportion de patients présentant une non­suppression
virologique Au moment du recrutement dans l'étude, la durée
moyenne (± ET) du TAR était de 64 mois ± 3,0 mois. Au total, 96
(38,4 %) des 250 participants présentaient une non­suppression
virologique (VL > 1 000 copies/ml). Sur les 96 participants sans
suppression virologique, 20 (20,8 %) avaient une CV > 100 000
copies/mL. Dans l'ensemble, 96 (38,4 %) des 250 participants
avaient des taux de CV < 20 copies/ml et 58 (23,2 %) avaient une
virémie de faible niveau (taux de CV de 20 à 1 000 copies/ml). Pour
la non­suppression virologique au sein des différentes tranches d'âge, 14(AOR 7,93 [IC à 95 % 1,58­15,5], p =
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CV au recrutement de l'étude (copies/ml)
Tous les patients Supprimé (≤ Non supprimé (> 1
1000) n 000) n
N (%1 ) (%2 ) (%2 ) χ2 Valeur P
34 (13,6) 9 (26,5) 25(73,5)
47 (18,8) 11 (23.4) 36 (76,6)
(46,7 %) appartenaient au groupe d’âge (< 5 ans), 28 (38,9 %)
appartenaient au groupe d’âge (5 à 9 ans) et 54 (36,5 %)
appartenaient au groupe d’âge (10 à 15 ans).
Facteurs associés à la non­suppression virologique
L'analyse bivariée des facteurs associés à la non­suppression
virologique est présentée dans le tableau 1. Les femmes étaient
plus susceptibles de présenter une non­suppression virologique
que les hommes (54,2 % contre 32,2 %, p = 0,035). Le statut global
d'immunosuppression CD4+ du sujet au moment du recrutement
pour l'étude a montré une association significative avec la VL du
sujet. (Exact de Fischer (Φ, p < 0,001). Le taux d'observance du
sujet mesuré par le pourcentage de nombre de pilules a montré une
association significative avec la CV du sujet (χ2 = 7,99, p = 0,018).
Il n'y avait pas de différences significatives pour les variables
suivantes : âge du sujet, relation entre le soignant principal et le
sujet, statut éducatif du père, statut éducatif de la mère, statut
professionnel du père, statut professionnel de la mère, antécédents
de traitement antituberculeux antérieur, stade OMS à début du TAR,
valeurs de base de la CV et du nombre de CD4+ de base
(globalement), durée du TAR, régime TAR actuel et personne
responsable des médicaments de l'enfant (Tableau 1).
Facteurs associés à la non­suppression virologique dans
l'analyse multivariée
Dans l'analyse multivariée des patients, les femmes étaient 2,5 fois
plus susceptibles de présenter une non­suppression virologique que
les hommes participants à l'étude (AOR 2,51 [IC à 95 % 1,04­6,07],
p = 0,041) . De plus, les participants à l'étude présentant un statut
d'immunosuppression sévère des CD4+ au moment du recrutement
de l'étude étaient 25 fois plus susceptibles de présenter une non­
suppression virologique que les enfants ayant un taux de CD4+
normal /aucune immunosuppression dans l'analyse multivariée
(AOR 24,93 [IC à 95 % 4,92–126,31]. ], p < 0,001). Les participants
ayant des antécédents de traitement antituberculeux étaient 4,95
fois plus susceptibles de présenter une non­suppression virologique
que les participants sans antécédents de traitement antituberculeux
(AOR 4,95 [IC à 95 % 1,58­15,5], p < 0,006). Les participants
bénéficiant d'un régime à base de NVP étaient 7,93 fois plus
susceptibles d'être associés à une non­suppression virologique
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0,005). Une analyse multivariée du nombre de pilules d'observance a été réalisée
ne donnent pas de résultats significatifs (tableau 2).
Discussion
Dans cette étude transversale, une proportion relativement importante
des 250 CLWH (38%) avaient une non­suppression virologique
après avoir été sous TAR pendant une période moyenne de 64 mois.
Cela se traduit par un taux de suppression virologique de 62 %
et est similaire à l'estimation faite par le Ghana en ce qui concerne sa
réalisation du troisième objectif 90 de l'ONUSIDA.
Objectifs 90­90­90. Le taux élevé de non­suppression suggère que les
efforts ont été intensifiés pour améliorer le traitement du VIH en
CLWH est nécessaire pour atteindre l'objectif actuel de 95­95­95 proposé
par l'ONUSIDA dans le but de mettre fin
SIDA d’ici 2030 [30]. Genre féminin, ayant un antécédent
antécédents de traitement antituberculeux, déficit immunitaire CD4+ sévère
statut au recrutement de l'étude et un régime à base de NVP
étaient associés à une non­suppression virologique. Quelques
facteurs identifiés dans d’autres études, tels que le respect des
TAR, stades cliniques 3 et 4, niveau d'éducation des parents et
leur statut d'emploi n'était pas significatif dans ce domaine
étude actuelle.
Alors que l’accès aux antirétroviraux continue de s’étendre
Dans les pays aux ressources limitées comme le Ghana, il est essentiel
de surveiller la réponse au TAR à l’aide de mesures de CV.
pour déterminer l’efficacité du TAR dans la population [31]. La prévalence
dans la région de l'Afrique subsaharienne
pour la non­suppression virologique (> 1000 copies/ml) en
les enfants qui sont sous TAR depuis au moins 6 mois
varie de 13 à 44 % [8, 24, 32]. Un taux de non suppression virologique de
38 % constaté dans cette étude est préoccupant compte tenu du risque
d'émergence d'une résistance aux TAR.
et par la suite un échec du régime TAR, nécessitant un passage à un
traitement de deuxième, voire de troisième intention, plus tard [8].
Cela entraînerait à terme une augmentation de la morbidité
et la mortalité des CLWH et provoquent la propagation de virus résistants
[8]. Compte tenu de ces conséquences, la surveillance de la CV
conformément aux directives nationales devrait être effectuée systématiquement.
chez tous les enfants sous TAR et ceux identifiés comme étant
virologiquement non supprimé, doit être respecté

Tableau 2 Analyse univariée et multivariée des facteurs associés à la non­suppression virologique chez les CLWH sous TAR pendant au moins 6
mois (N = 250)
Analyse univariée Analyse multivariée

Facteur UOR (IC à 95 %) Valeur P RAP (IC à 95 %) Valeur P

Sexe de l'enfant 0,004* 0,041*

Mâle réf

Femelle 2,52 1,35–4,67 2,51 1,04–6,07

Catégorie d'âge 0,342 0,138

< 5 ans 1,72 0,57–5,24 2,18 0,23­20,89

5 à < 10 ans 1,57 0,78 –3,17 2,84 1,01–8,05

10 à 15 ans réf réf

CD4+ Statut d’immunodépression < 0,001* < 0,001*

au recrutement des études

Grave 9h03 3h08­26h51 24,93 4,92–126,31

Avancé 7,97 2,03–31,31 9,2 1,27­66,48

Bénin 3,65 1,35–9,9 3,75 0,91–15,4

Aucun réf réf

Traitement de la tuberculose dans le passé 0,122 0,006*

Non réf réf

Oui 1,67 0,87–3,18 4,95 1,58­15,5

Médicament actuel 0,231 0,005*

À base d'éfavirenz réf réf

À base de névirapine 1,79 0,9 – 3,52 7,93 2,26­27,86

Médicament de deuxième intention 0,86 0,15–4,86 1,02 0,09–11,8

Taux de comptage des pilules 0,012* 0,264

Bonne adhésion réf réf

Adhésion équitable 0,3 0,1–0,93 0,43 0,11 – 1,69

Mauvaise adhésion 1,93 0,92–4,03 1,65 0,54 – 5,01

* : p < 0,05
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conseils, puis un nouveau niveau de charge virale pour confirmer
s'ils ont un échec virologique. Une fois échec virologique
a été confirmé, le changement de régime devrait alors
se produisent conformément aux directives de traitement standard définies
par le NACP [6].
La surveillance systématique de la CV est également importante pour la détection
précoce de l'échec du traitement dû à un traitement médicamenteux avant le traitement.
la résistance (PDR), connue pour compromettre l’efficacité du TAR au niveau
individuel et au niveau de la population [33].
Bavara et al, utilisant une grande base de données créée pour la surveillance
de la résistance aux médicaments du VIH­1 en Italie, ont confirmé que
avoir plus d’un PDR est un prédicteur important de
échec virologique [33]. Ce phénomène est en augmentation et a également
été signalé en Afrique subsaharienne.
[34, 35] Amérique latine [36] et Asie [37]. Alors que le PDR
peut être détecté grâce à la résistance génotypique de base
tests (GRT) avant le début du TAR, cela coûte cher
et non effectué à l’entrée du patient dans les soins de faible et
pays à revenu intermédiaire [9]. Actuellement, la surveillance de la CV
a été un défi programmatique à notre centre pédiatrique
Clinique VIH en raison de fréquentes interruptions de disponibilité
des ressources nécessaires au laboratoire, ce qui entraîne
prestation de services irrégulière. Un financement adéquat et une gestion
logistique améliorée pour garantir un
Les tests de CV en laboratoire renforceraient la mise en œuvre du protocole
de surveillance de la CV qui existe dans le
clinique.
Le taux d'enfants non­supprimés pourrait être dû à
un certain nombre de raisons, en fonction des paramètres. Nous avons
observé que les femmes étaient 2,5 fois plus susceptibles d'avoir
non­suppression virologique par rapport aux hommes. Ce
Le phénomène était similaire à l'étude de Muri et al [38],
chez les enfants tanzaniens, les filles étant également 2,5
plus de fois susceptibles d'avoir une non­suppression virologique.
Au contraire, certaines études ont montré que les hommes
présentaient un risque accru de non­suppression virologique [13,
39], alors que d'autres études n'ont cependant trouvé aucune association
entre sexe et non­suppression virologique [40]. Le
Le rôle du sexe dans la suppression virologique pourrait être une logique
biologique selon des auteurs tels que Njom et al. [41]. Le
la relation entre la suppression virologique et le sexe est
donc peu concluante et nécessite des études complémentaires.
Un tiers de notre population étudiée avait déjà été
traité pour la tuberculose. Nous avons constaté que le fait d'avoir des
antécédents de traitement antituberculeux augmentait jusqu'à cinq fois les
risques de non­suppression virologique. Ces
les résultats sont en accord avec les études rapportées par
Ahoua et al. [42], et par Rajin et al. [43] D'autre part
D'autre part, il a été récemment rapporté que des enfants qui
avait des antécédents de co­infection tuberculeuse avait de meilleurs résultats virologiques
résultats [13]. Les raisons de cela pourraient être dues au
surveillance étroite, visites cliniques fréquentes et observance
soutien, adopté dans le cadre du traitement antituberculeux proposé au
sites d’échantillonnage. L’association d’antécédents de tuberculose
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et non­suppression virologique dans cette étude actuelle
pourrait être dû à l'augmentation du nombre de pilules et à l'augmentation du nombre de médicaments.
interactions entre les médicaments contre la tuberculose et le VIH
thérapies, notamment les INNTI ou les IP dans le cadre de
traitement antituberculeux contenant de la rifampicine. L'importance de
La comorbidité de la tuberculose liée à la survenue d’une non­suppression
virologique renforce la nécessité de donner la priorité à
surveillance fréquente de la CV et soutien à l’observance en cas de tuberculose/
Les patients co­infectés par le VIH ainsi que les patients présentant un
antécédents de tuberculose antérieure. Bien que nous n'ayons pas pu
examiner l'effet d'autres infections opportunistes (IO) dans
Dans cette étude, il est important de noter que les infections opportunistes
non tuberculeuses sont désormais moins fréquentes que par le passé.
en raison du diagnostic précoce du VIH et de la mise en place de programmes efficaces
ART. En conséquence, il y a une réduction de la morbidité et de la mortalité
liées à l’IO chez les personnes séropositives [44].
Les chances de non­suppression virologique étaient presque
huit fois plus probable chez les participants à l'étude dont
le régime médicamenteux actuel était basé sur la NVP par rapport à un
participant à l’étude qui suivait un régime à base d’EFV. Le
les résultats de cette étude sont cohérents avec la littérature actuelle
qui montre que les patients sous traitement à base de NVP subissent
davantage d'échecs virologiques que les patients sous traitement à base d'EFV.
régimes [18, 19]. L'utilisation de schémas thérapeutiques contenant de la NVP
est associé à une faible barrière génétique de résistance aux médicaments
et un risque plus élevé de résistance de base dans les cas où
La NVP a été utilisée comme prophylaxie chez les bébés pour la prévention
de la transmission mère­enfant (PTME). Ce
Cependant, l'étude actuelle n'a pas évalué l'exposition antérieure à la NVP.
Nos résultats soutiennent les lignes directrices actuelles de l'ART
utilisé à la clinique VIH de KBTH qui doit être progressivement
supprimer les schémas thérapeutiques à base de NVP et les remplacer par LPV/r ou EFV
régimes pour les enfants de moins de 20 kg. Lignes directrices actuelles
recommander un régime à base de dolutégravir (DTG) comme
première intention privilégiée pour les enfants pesant au moins 20 kg.
Espérons qu'avec l'introduction du DTG et son échelle
en hausse, la non suppression due à certains antirétroviraux
les médicaments tels que la NVP seront réduits.
Nous avons observé que les participants à l'étude présentaient un statut
d'immunodépression CD4+ sévère au moment de
le recrutement des études était 25 fois plus susceptible d'avoir
non­suppression virologique. Ces résultats concordent avec les études
rapportées par Jobanputra et al [40],
chez les enfants au Swaziland et par Izudi et al [45],
chez les enfants du nord­ouest de l'Ouganda, où
ont constaté que les patients ayant un faible taux de CD4+ au moment de l'étude
le recrutement était plus susceptible d'avoir une non­suppression virologique.
Cette constatation est attendue et conforte l'hypothèse
la connaissance que la suppression virale conduit à la récupération
immunitaire et pourrait refléter le fait que les participants à l'étude qui ont été
virologiquement supprimés ont eu la chance de
reconstituer leur système immunitaire pour leurs CD4+
compte pour augmenter [46]. Cette découverte conforte également les premiers
initiation du TAR chez l’enfant et selon les
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Selon la directive actuelle sur le TAR au Ghana, tous les enfants dont le
diagnostic de VIH est confirmé après la naissance sont mis sous TAR,
quel que soit leur nombre de CD4+.
Il n'y avait aucune association entre le niveau d'éducation des parents,
la situation professionnelle du parent et la non­suppression virologique
dans cette étude. Ceci est en accord avec une cohorte danoise du VIH
rapportée par Legarth et al [47] qui n'a également montré aucune
association entre le niveau d'éducation et la non­suppression virologique.
Cette découverte contraste cependant avec une étude rapportée par
Mensah et al. [48] au Ghana, dans laquelle un enfant dont la personne
soignante était au chômage était cinq fois plus susceptible de présenter
une non­suppression virologique. Il existe des preuves substantielles
des inégalités socio­économiques dans les résultats du traitement des
maladies chroniques comme le VIH. Cette étude actuelle n'a pas pu
confirmer l'association entre le statut d'emploi et la non­suppression
virologique. Cette observation pourrait être due au fait que pour près
d’un tiers des participants à l’étude, la situation scolaire et professionnelle
des parents n’était pas connue.
Les études sur la relation entre l'observance autodéclarée du TAR
et la non­suppression virologique ont montré des résultats incohérents
[20, 49]. Dans cette étude, le niveau d’observance mesuré par le
nombre de pilules n’était pas associé à une non­suppression virologique.
En revanche, dans un essai clinique rapporté par Intasan et al [50], chez
des enfants cambodgiens, la non­observance était associée à une non­
suppression virologique. La mesure de l'observance utilisée dans l'étude
d'Intasan et al [50] était cependant l'auto­évaluation à 3 jours du soignant.
Dans une recherche plus récente de Natukunda et al [24], chez les
adolescents, rapportée en 2019, plus de 70 % des adolescents ayant
connu une non­suppression virologique étaient suffisamment observants,
mesurés par le nombre de pilules (observance > 95 %). D’un autre côté,
il existe également des études dans lesquelles des patients peu
observants maintenaient une CV indétectable [49, 51].
Les enfants atteints d'une virémie de faible niveau (LLV) avec une
charge virale détectable supérieure à 20 copies/ml mais inférieure à 1
000 copies/ml étaient fréquents (23 %) dans cette étude. Ainsi, ces
enfants courent le risque de continuer à suivre un régime qui échoue
pendant une période considérable, d'autant plus que les CV sont
systématiquement effectuées une fois par an. Il est donc nécessaire de
concevoir des algorithmes permettant aux patients atteints de LLV de
bénéficier d'une surveillance plus fréquente de la CV, car la littérature a
montré l'émergence d'une résistance de haut niveau dans ce groupe
d'individus.
La force de cette étude actuelle est qu’elle a non seulement déterminé
la prévalence de la non­suppression virologique, mais a également
exploré les facteurs associés à ce phénomène chez les enfants. En
l’absence d’informations sur les tests de résistance aux médicaments,
une surveillance étroite des niveaux de CV, un soutien multidisciplinaire
et un jugement clinique rapide sont essentiels pour garantir que les
enfants qui ont échoué au traitement bénéficient d’une transition
appropriée vers un traitement de deuxième intention.
Page 9 sur 11
En fin de compte, « mieux vaut prévenir que guérir ».
Limitation
Le recours aux données autodéclarées comme mesure de l'observance,
qui peut être affectée par les biais de rappel et de désirabilité sociale.
L'analyse de la CV et du nombre de CD4+ de base n'était pas disponible
pour certains sujets et, par conséquent, l'analyse de la CV et des CD4+
de base n'a pas pu être effectuée pour ces patients. En effet, la
surveillance de la CV a été lancée en avril 2011 (en tant que politique
nationale) et par conséquent, tous les enfants de plus de 8 ans n'ont
pas eu la possibilité de faire mesurer leur niveau de CV de base.
Conclusion Le
taux élevé de non­suppression virologique est cohérent avec les résultats
d'autres pays d'Afrique subsaharienne et souligne le grand défi que
représente la suppression réussie du VIH chez les patients pédiatriques
et renforce la nécessité d'une surveillance régulière des niveaux de
charge virale chez les enfants. Les patients sous TAR et atteints de
tuberculose active et ceux ayant des antécédents de tuberculose doivent
bénéficier en priorité d'une surveillance plus régulière de la charge virale
(6 mois), car les lignes directrices nationales préconisent une surveillance
annuelle de la charge virale pour les patients dont les niveaux de charge
virale sont supprimés. Des recherches supplémentaires devraient se
concentrer sur la détermination des modèles de résistance dans cette
population étudiée.
Abréviations
ABC : Abacavir ; SIDA : syndrome d'immunodéficience acquise ; AOR : rapport de cotes
ajusté ; ART : Thérapie antirétrovirale ; CD4 : Cluster de différenciation 4 ; CD4% :
pourcentage de CD4 ; CLWH : Enfants vivant avec le VIH ; DTG : Dolutégravir ; EFV :
Éfavirenz ; ELISA : test immuno­enzymatique ; FDA : Administration des aliments et des
médicaments ; VIH : Virus de l'immunodéficience humaine ; CV VIH : charge virale VIH ;
KBTH : Hôpital universitaire Korle Bu ; PRFI : pays à revenu faible et intermédiaire ; LLV :
virémie de faible niveau ; LPV/r : lopinavir boosté par le ritonavir ; NACP :
Programme National de Lutte contre le SIDA ; NVP : Névirapine ; PCR : Réaction en
Chaîne par Polymérase ; PDR : Résistance au prétraitement ; PI : inhibiteur de
protéase ; SPSS : Progiciel statistique pour les sciences sociales ; DIX : Ténofovir ;
tuberculose : tuberculose ; CV : charge virale en ARN du VIH­1 ; UOR : rapport de cotes
non ajusté ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; ZDV : Zidovudine ; 3TC : Lamivudine
Remerciements Les
personnes suivantes ont contribué de diverses manières à l'étude, Prof.
Yaw Afrane, révérend (Prof.) John Appiah­Poku, professeur Margaret Lartey, Dr Nyonuku
Akosua Baddoo, Dr Timothy Archampong, Dr Emilia Udofia, Dr Frank Owusu Sekyere, Dr
Bola Ozoya, Dr Jocelyn Dame, Dr Claire Keane, Dr Abena Takyi, M. Isaac Boamah, Mlle
Christabel Siaw­Akugbey, M. Derrick Tetteh, Mme.
Obedia Seneake, Mlle Sarah Brew et M. Shittu Dhikrullahi. Je remercie
également la bourse de formation UG­UF D43 qui m'a permis de suivre un cours sur
l'élaboration de propositions de recherche pour cette étude.
Contributions des auteurs
AKAA a contribué à la conception et au plan de l'étude, à l'acquisition des données,
à l'analyse et à l'interprétation des données et à la rédaction du manuscrit. AK, BG, LR ont
contribué à la conception de l'étude, à l'interprétation des données et l'ont révisée en
profondeur. SO a contribué à l’acquisition de données. SA a contribué aux tests en laboratoire.
YA a contribué à l’analyse des données et à leur interprétation. AEY a contribué
à l’analyse des données, à leur interprétation et les a révisés en profondeur. KWCS
a contribué à la conception et à la conception de l'étude, à l'interprétation des données et
les a révisés en profondeur. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
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Financement AKAA et AK ont reçu le soutien du programme de formation de l'Université de
Floride et de l'Université du Ghana en recherche sur la tuberculose et le VIH au Ghana,
financé par le Centre international Fogarty des National Institutes of Health (numéro de
subvention D43 TW010055) pour la formation.
Disponibilité des données et du matériel Les
ensembles de données utilisés et analysés au cours de cette étude sont disponibles
auprès de l'auteur correspondant sur demande.
Déclarations
Approbation éthique et consentement à participer
L'approbation éthique (KBTH­IRB/00060/2017) a été obtenue auprès du comité d'examen
institutionnel de l'hôpital universitaire Korle Bu, Accra, Ghana. Un consentement éclairé
a été obtenu des parents ou des tuteurs légaux pour chaque participant mineur avant
l'inscription pour participer à l'étude. Toutes les procédures réalisées impliquant les
participants à l'étude étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche
institutionnel et/ou national et à la déclaration d'Helsinki de 1964 et à ses amendements
ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.
Consentement à la publication
Sans objet.
Intérêts concurrents Tous
les auteurs déclarent qu'il n'y a pas d'intérêts concurrents.
Détails de l'auteur
1 antirétrovirale combinée : données de cohorte du Mozambique et de l’Ouganda. J Pédiatre
Département de santé infantile, hôpital universitaire Korle Bu, Accra, Ghana.
2 Infect Dis Soc. 2015;4(1):39­48. https://doi.org/10.1093/jpids/piu032.
Département de santé infantile, Faculté de médecine de l’Université du Ghana, Accra,
Ghana. 3 Département de santé communautaire, Département médical de planification
4 de l'éfavirenz par rapport à la névirapine pour le traitement de l'infection par le
École, Legon, Accra, Ghana. des politiques de santé de l’Université du Ghana et
Gestion, École de Santé Publique, Université du Ghana, Legon, Accra, Ghana.
5 doi.org/10.1371/journal.pone.0068995.
Département d'immunologie, hôpital universitaire Korle Bu, Accra,
Ghana. 6 Département de microbiologie médicale, Université médicale du Ghana
7 infectés par le VIH. SAMJ South Afr Med J. 2014;104(10):696–9. https://doi. org/10.7196/
École, Accra, Ghana. Département de médecine, Université de Floride, College of
Medicine, Gainesville, Floride, États­Unis.
Reçu : 21 avril 2021 Accepté : 21 juillet 2021
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