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Des articles

Une intervention du système de santé à plusieurs niveaux pour la suppression virologique chez les adolescents et les jeunes adultes vivant avec le VIH dans les zones rurales du

Kenya et de l'Ouganda (SEARCH­Youth) : un essai randomisé en grappes

Theodore Ruel*, Florence Mwangwa*, Laura B Balzer, James Ayieko, Marilyn Nyabuti, Wafula Erick Mugoma, Jane Kabami, Brian Kamugisha,

Douglas Black, Bridget Nzarubara, Fred Opel, John Schrom, George Agengo, Janet Nakigudde, Hellen N Atuhaire, Josh Schwab, James Peng,

Carol Camlin, Starley B Shade, Elizabeth Bukusi, Bill G Kapogiannis, Edwin Charlebois, Moses R Kamya, Diane Havlir

Résumé
Lancet VIH 2023 ; 10 : e518­27 Contexte Les événements de développement social et cognitif peuvent perturber les soins et l'observance des médicaments chez les adolescents et les jeunes adultes vivant avec le VIH en Afrique

Voir la page Commentaires e489 subsaharienne. Nous avons émis l'hypothèse qu'une intervention dynamique du système de santé à plusieurs niveaux aidant les adolescents et les jeunes adultes et leurs prestataires à faire face aux

*Co­premiers auteurs événements liés aux étapes de la vie augmenterait la suppression virologique par rapport aux soins standard.

Département de pédiatrie
(Prof T Ruel MD), Division de
VIH, maladies infectieuses et
Méthodes Nous avons réalisé un essai ouvert, randomisé en grappes auprès de jeunes individus âgés de 15 à 24 ans séropositifs et recevant des soins dans des cliniques éligibles (gérées par le
Médecine mondiale, Département
gouvernement et avec ≥ 25 jeunes recevant des soins) dans les zones rurales du Kenya et de l'Ouganda. Après une randomisation clinique stratifiée par région, population de patients et participation
de médecine (D Black BA,
J Schrom MPH, Prof D Havlir MD), antérieure à l'essai SEARCH, les participants aux cliniques d'intervention ont reçu une évaluation basée sur le stade de la vie lors des visites de routine, un accès flexible à la clinique et un retour rapide sur
Département d'épidémiologie et de la charge virale. Les prestataires disposaient d’une plateforme mobile sécurisée pour la consultation entre prestataires. Les cliniques témoins ont suivi la pratique standard. Le critère d'évaluation principal
biostatistique
prédéfini était la suppression virologique (ARN du VIH <400 copies par ml) après 2 ans de suivi parmi les participants inscrits avant le 1er décembre 2019 et ayant reçu des soins dans les cliniques de
(Prof E Charlebois PhD,
l'étude. Cet essai est enregistré auprès de ClinicalTrials.gov, NCT03848728, et est fermé au recrutement.
SB Shade PhD), et
Département d'obstétrique,
Gynécologie et reproduction
Sciences (Prof C Camlin PhD),
Université de Californie,
San Francisco, San Francisco, Résultats 28 cliniques ont été recrutées et assignées au hasard (14 contrôles, 14 interventions) en janvier 2019. Entre le 14 mars 2019 et le 26 novembre 2020, nous avons recruté 1 988 participants dans

Californie, États­Unis ; Maladies infectieuses les cliniques, dont 1 549 ont été inclus dans l'analyse (785 dans les cliniques d'intervention et 764 dans les cliniques témoins). L'âge médian des participants était de 21 ans (IQR 19­23) et 1 248 (80,6 %)
Collaboration en recherche,
des 1 549 participants étaient des femmes. La proportion moyenne de participants présentant une suppression virologique à 2 ans était de 88 % (IC à 95 % : 85­92) pour les participants des cliniques
Kampala, Ouganda
d'intervention et de 80 % (77­84) pour les participants des cliniques témoins, ce qui équivaut à un effet bénéfique de 10 % du intervention (risque relatif [RR] 1,10, IC à 95 % 1,03­1,16 ; p = 0,0019).
(F Mwangwa MSc,
B Nzarubara MSc,
B. Kamugisha MSc,
J Kabami MPH,
L'intervention a entraîné une suppression virologique accrue dans tous les sous­groupes de sexe, d'âge et de statut de soins au départ, avec la plus grande amélioration parmi ceux qui reprennent les soins
HN Atuhaire (BMLS) ; Division de
(RR 1,60, IC à 95 % 1,00­2,55 ; p = 0,025).
Biostatistique, École publique
Santé, Université de Californie,
Berkeley, Californie, États­Unis Interprétation Une évaluation de routine et systématique basée sur les étapes de la vie, un soutien rapide à l’observance grâce à un test rapide de la charge virale et un accès flexible et centré sur le patient
(PhD LB Balzer, MSc J Schwab);
aux cliniques pourraient contribuer à rapprocher les adolescents et les jeunes adultes vivant avec le VIH de l’objectif de suppression virologique universelle.
Recherche médicale au Kenya
Institut, Kisumu, Kenya
(J Ayieko PhD, M Nyabuti MBchB,
WE Mugoma MSc, F Opel BS, Financement Institut national Eunice Kennedy Shriver pour la santé infantile et le développement humain, Instituts nationaux de la santé des États­Unis.
G. Agengo BSc,
Professeur E Bukusi PhD);
Département de psychiatrie (J Nakigudde PhD)
et Département de médecine Copyright 2023 Les auteurs. Publié par Elsevier Ltd. Il s'agit d'un article en libre accès sous la licence CC BY 4.0.

(Prof MR Kamya PhD), Makerere

Collège universitaire de santé
Sciences, Kampala, Ouganda ;
Département de biostatistique,
Université de Washington,
Introduction Les comportements des adolescents et des jeunes adultes vivant avec le VIH. Nous avons développé
adolescents et les jeunes adultes supportent un lourd fardeau de l'épidémie de VIH. En 2020, on l'intervention SEARCH­Youth en utilisant le modèle PRECEDE validé empiriquement pour identifier
estime que 1,75 million d'adolescents (âgés de 10 à 19 ans) vivaient avec le VIH dans le monde.1 et répondre aux défis dynamiques auxquels sont confrontés les adolescents et les jeunes adultes

Seattle, Washington, États­Unis (J Peng MS) ; vivant avec le VIH.5 Le modèle PRECEDE est basé sur l'idée que les stratégies de promotion de la
Eunice Kennedy Shriver
En vieillissant, les adolescents et les jeunes adultes séropositifs en Afrique subsaharienne sont santé sont plus efficaces lorsqu'elles sont créées. avec les personnes concernées et lorsqu'ils
Institut National de l'Enfant
confrontés à des pressions très dynamiques qui conduisent à des interruptions des soins et à une s'attaquent aux facteurs prédisposants, notamment les connaissances, les attitudes ou les croyances
Santé et Humain

Développement, Bethesda, MD, mauvaise observance du traitement, ce qui se traduit par des taux de suppression inférieurs à ceux qui affectent le comportement ; les facteurs favorables, qui facilitent le changement en rendant le

États­Unis (BG Kapogiannis MD) des adultes plus âgés.2 Comme décrit dans le cadre conceptuel de Sawyer et ses collègues3 et comportement plus facile ; et des facteurs de renforcement, qui comprennent les

comme le reconnaît l’ONUSIDA4, les changements de rôles cognitifs et sociaux interagissent avec

les déterminants sociaux pour avoir un impact sur la santé et la santé.

e518 www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023

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Recherche en contexte
Preuves avant cette étude
Les adolescents et les jeunes adultes vivant avec le VIH présentent des taux de
suppression virologique inférieurs à ceux des adultes plus âgés, et
peu d’interventions ont démontré une amélioration des résultats.
Nous avons recherché dans PubMed des articles publiés en anglais depuis
la création de la base de données jusqu'au 28 septembre 2022, en
utilisant les termes : « (VIH) ET ((adolescents) OU (jeunes) OU (jeunes adultes))
ET ((virologique) ou (viral)) et (suppression) et (Afrique) ». Nous avons
identifié 834 articles. Avant cette étude, une revue systématique des articles
publiés de 2015 à 2019 sur les interventions visant à améliorer l'observance
du traitement antirétroviral chez les adolescents et les jeunes dans les pays à
faible revenu et à revenu intermédiaire n'a identifié que trois interventions au
niveau des patients et quatre interventions des services de santé, dont aucune. ce
qui a augmenté les taux de suppression virologique.
Valeur ajoutée de cette étude
L'intervention SEARCH­Youth a été conçue pour fournir un soutien
dynamique aux adolescents et aux jeunes adultes séropositifs en Afrique
subsaharienne rurale alors qu'ils deviennent des adultes, confrontés à des
événements potentiellement perturbateurs. L'intervention combinait une évaluation
basée sur les étapes de la vie pour aider les prestataires et les patients à identifier
les défis potentiels en matière de rétention et d'observance, avec des
options alternatives d'accès aux cliniques pour surmonter les obstacles, des
tests rapides de charge virale pour fournir un retour d'information en temps
opportun sur l'observance, et une plateforme WhatsApp pour promouvoir la collaboration. parmi
conséquences après un comportement. En collaboration avec les jeunes et les
prestataires de cliniques, nous avons développé l'intervention SEARCH Youth, avec
des composants caractéristiques au niveau des patients, des prestataires et de la
clinique. Premièrement, un outil d’évaluation basé sur les étapes de la vie vise à
changer la nature de l’interaction clinique et à aider les prestataires et les jeunes à
identifier les facilitateurs et les obstacles aux soins et à l’observance. Deuxièmement,
les jeunes se voient proposer d'autres options d'accès pour surmonter les obstacles à
la venue à la clinique, notamment des visites par téléphone, en dehors des heures
d'ouverture ou hors site. Troisièmement, les tests de charge virale sont effectués dans
des délais rapides, afin que les prestataires et les jeunes puissent renforcer une bonne
observance ou identifier les défis en temps opportun. Enfin, une plateforme électronique
vise à faciliter la communication (e­collaboratives) et la résolution partagée de
problèmes entre prestataires souvent isolés dans les cliniques rurales.
Pour évaluer l'effet de l'intervention SEARCH­Youth, nous avons utilisé un plan
d'essai clinique randomisé en grappes, avec les cliniques comme unité de
randomisation. Nous avons choisi cette conception car la mise en œuvre de
l'intervention SEARCH­Youth se produit au niveau clinique et le risque de contamination
de la condition de contrôle au niveau du prestataire et des participants est minimisé.
L'objectif principal de l'essai était d'établir l'efficacité de l'intervention SEARCH­Youth
pour augmenter la proportion de participants présentant une suppression virologique.
www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023
Des articles
Correspondance
adressée à : Prof Theodore Ruel,
Département de pédiatrie,
prestataires ruraux isolés. Dans un essai pragmatique randomisé en grappes, Université de Californie,
l'intervention SEARCH­Youth a entraîné des taux plus élevés de suppression San Francisco, CA
94158­0434, États­Unis theodore.ruel@ucsf.edu
virologique et de rétention dans les soins après 2 ans de suivi. Au cours
de la période d’étude, les régions étudiées ont fait passer les jeunes
individus à un traitement à base de dolutégravir et ont été soumises à des
fermetures obligatoires en raison de la pandémie de COVID­19. Nos résultats
représentent des preuves rigoureuses à l'appui d'un nouveau modèle de prestation
de services à plusieurs niveaux, comprenant des interventions
au niveau des patients, des prestataires et des cliniques, qui améliore les
résultats virologiques des adolescents et des jeunes adultes vivant avec le
VIH, généralisable au contexte de traitement actuel dans les sous­zones
rurales. ­Afrique saharienne.
Implications de toutes les preuves disponibles
Notre étude s'ajoute à une base de preuves croissante selon laquelle nous pouvons
augmenter la suppression virologique grâce à des interventions à plusieurs
composants chez les jeunes vivant avec le VIH. Des essais récents ont montré
que la combinaison du mentorat par les pairs avec des transitions facilitées vers
les soins pour adultes et la prestation de services différenciés dirigés par les
pairs avec un soutien à l'observance peuvent entraîner une
suppression virologique accrue. Des interventions telles que SEARCH­Youth,
appliquant un soutien dynamique à plusieurs niveaux éclairé sur les événements
de la vie aux adolescents et aux jeunes adultes séropositifs et aux prestataires,
devraient être utilisées pour atteindre l'objectif ultime de suppression virologique
universelle à tous les âges.
Méthodes
Conception de l'étude et participants Cette
étude était un essai contrôlé randomisé en grappes, sans insu, avec les cliniques
comme unité de randomisation.
Nous avons sélectionné des cliniques dans des régions rurales (environ 9 000 à 11
000 personnes) de l'ouest du Kenya et du sud­ouest de l'Ouganda qui étaient gérées
par le gouvernement, fournissaient une thérapie antirétrovirale à un nombre similaire
de jeunes séropositifs (environ 25 à 400 personnes) et étaient géographiquement
éloignées. d'autres cliniques d'essai potentielles. Nous avons exclu les cliniques avec
une petite population de patients dans les cliniques pour jeunes (<25 personnes). Des
individus de sexe féminin et masculin âgés de 15 à 24 ans séropositifs ont été recrutés
dans des centres de santé locaux et étaient éligibles s'ils avaient un diagnostic de VIH
confirmé et s'ils avaient reçu ou commençaient des soins dans une clinique d'étude.
Un consentement éclairé écrit a été obtenu avant l'inscription de tous les participants.
Les mineurs âgés de 15 à 17 ans ont fourni de manière indépendante leur consentement
éclairé conformément aux directives ougandaises et kenyanes pour la recherche liée
aux soins des patients atteints d'une infection sexuellement transmissible. Les comités
d'examen éthiques et institutionnels de l'Université Makerere (Kampala, Ouganda), du
Conseil national ougandais pour la science et la technologie, du Kenya Medical
Research Institute et de l'Université de Californie à San Francisco (San Francisco,
Californie, États­Unis) ont approuvé cette étude.
e519
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Voir en ligne pour l'annexe
e520
Randomisation et masquage Nous
avons randomisé les cliniques éligibles dans des strates de taille totale de
la population de patients des cliniques pour jeunes (<300 ou ≥300
personnes), de la région (Kenya ou Ouganda) et de la participation
antérieure à l'essai SEARCH.6 La randomisation a été réalisée par un
statisticien indépendant en utilisant un générateur de nombres aléatoires.
Les cliniques n'étaient pas masquées pour le groupe de randomisation,
mais le statisticien de l'étude (LBB) était masqué jusqu'à la fin de l'essai.
Procédures
Les participants aux cliniques d'intervention et de contrôle ont reçu les
soins cliniques standards locaux, y compris tous les programmes ciblés
sur les jeunes mis en œuvre par les ministères de la santé des pays ou
d'autres organisations (annexe p 2). Les soignants ont été inclus dans les
soins à la discrétion des jeunes participants, aidant les équipes d'étude à
contacter les jeunes participants et à favoriser l'observance à la maison.
Dans les cliniques témoins, une surveillance de routine de la charge virale
a été mise en œuvre tous les 6 mois conformément aux directives
ougandaises et kenyanes et en utilisant les installations de laboratoire du
ministère de la Santé.7,8 Dans les normes de soins actuelles, les résultats
sont généralement rapportés lors de la visite de routine suivante, avec des
conseils d'observance. pour les patients ayant une charge virale supérieure
à 1 000 copies par mL et effectuant un nouveau test pendant une période
de 3 mois.
Dans les cliniques d'intervention, l'intervention SEARCH­Youth a été
ajoutée aux pratiques standards et comprenait quatre volets (annexe p 2).
L'évaluation des étapes de la vie a été réalisée par des cliniciens sur les
sites d'intervention à l'aide d'un logiciel dédié sur tablette développé par
notre équipe (annexe pp 3­4) à chaque visite de routine.
Un accès alternatif aux cliniques a été proposé selon les besoins pour
surmonter les obstacles perçus. Dans les cliniques d’intervention, les tests
de routine de la charge virale ont eu lieu à la même fréquence que dans
les cliniques témoins. Cependant, le mécanisme de communication des
tests et des résultats différait selon les cliniques d’intervention. Le plasma
a été transporté le jour même ou le lendemain vers l'un des centres, testé
à l'aide du test Xpert HIV­1 Viral Load (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) et
les résultats ont été communiqués aux cliniciens par téléphone ou par voie
électronique, qui ont ensuite communiqué les résultats aux participants.
par téléphone ou en personne (mécanisme choisi par les participants lors
de la visite précédente) dans un délai cible inférieur à 72 h. Des conseils
d'observance ont été fournis si la charge virale était supérieure à 200
copies par ml, et avec un test viral répété à la discrétion du prestataire dès
2 semaines plus tard. Les cliniciens ont été incités à envisager des
collaborations électroniques s'ils cherchaient à obtenir leur avis sur des
défis tels que l'observance et la stigmatisation.
Les discussions collaboratives en ligne ont été réalisées à l'aide de
WhatsApp, avec un cryptage de bout en bout, et sans utiliser d'informations
spécifiques au patient pour protéger la confidentialité des participants.
La pandémie de COVID­19 a imposé une forte pression sur les
participants et les prestataires de nos sites d'étude pendant la période
d'étude, notamment la fermeture des écoles et les restrictions de voyage
(annexe p 9). Les ministères nationaux de la santé
des deux pays ont conseillé aux services VIH d'instituer et d'étendre
rapidement des approches alternatives de prestation de soins : livraison
de médicaments à domicile, visites hors site, conseils par téléphone et
renouvellement de médicaments pendant 6 mois ; tous ces services
étaient déjà mis en œuvre sur les sites d’intervention.
Nous avons formé des cliniciens des sites de contrôle et d'intervention
sur le développement des jeunes de 15 ans jusqu'à l'adolescence et
jusqu'à l'âge adulte et sur les problèmes médicaux associés (par exemple,
la contraception et la consommation d'alcool) en utilisant des programmes
d'études approuvés par le pays. Nous avons également formé les cliniciens
des sites d'intervention aux composantes de l'intervention SEARCH­Youth
(outil d'étape de la vie, choix d'accès à la clinique, retour rapide sur la
charge virale et collaborations électroniques) 2 semaines avant le début
de l'étude.
La collecte de données pour les critères d’évaluation de l’étude s’est
déroulée via plusieurs mécanismes. La satisfaction des patients a été
évaluée à l’aide d’une échelle de type Likert allant de fortement en
désaccord à tout à fait d’accord. L'engagement des soins, les transferts de
cliniques et les changements de traitement ont été vérifiés à partir des dossiers cliniques
L'utilisation de chaque composant de l'intervention SEARCH­Youth a été
mesurée à l'aide des données du formulaire d'étude sur tablette.
Pour les analyses des coûts, nous avons effectué des visites sur site de
2 semaines pendant l'inscription et le suivi dans les établissements
d'intervention et de contrôle. Au cours de ces visites, le personnel de la
clinique et de l'étude a été interrogé pour identifier les ressources
dépensées lors des soins aux jeunes séropositifs ; Le personnel de mise
en œuvre a répondu à des enquêtes auto­administrées sur le temps et les
mouvements afin d'évaluer la proportion de leurs efforts requis pour fournir
des soins liés au VIH et mettre en œuvre les activités de l'étude. Nous
avons déjà utilisé ces méthodes pour évaluer les coûts de soins rationalisés
du VIH pour les personnes âgées de 15 ans ou plus dans ce contexte.9
Résultats Le
principal critère de jugement était la proportion clinique de participants à
l'étude présentant une suppression virologique (ARN du VIH <400 copies
par ml) après 2 ans de suivi. Nous avons prédéfini que l'analyse du critère
d'évaluation principal inclurait les données des participants inscrits avant
le 1er décembre 2019 ; la justification de cette décision était de faciliter la
communication en temps opportun des résultats de l'étude et a été
discutée avec le comité de surveillance des données et de la sécurité le
29 avril 2021. Nous avons également précisé que les personnes qui ont
retiré leur consentement, ont officiellement transféré des soins ou ont
émigré (défini comme déménager davantage à une distance de plus de 3
heures de la clinique d'étude) serait exclue de l'analyse principale ; la
justification de cette décision était que ces personnes ne représentaient
plus la population cible, c'est­à­dire les adolescents et les jeunes adultes
vivant avec le VIH et dans la zone de desserte des cliniques d'étude.
L'analyse principale a inclus tous les participants restants, et parmi ces
participants, nous avons classé leur critère d'évaluation principal comme
étant supprimé ou non. Nous avons ensuite calculé la proportion de jeunes
spécifique à la clinique
www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023
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les personnes présentant une suppression virologique. Pour évaluer la robustesse de ces décisions, Pour l'établissement des coûts, nous avons saisi les données dans un classeur Excel standardisé

nous avons prédéfini des analyses de sensibilité pour inclure les personnes ayant migré ou transféré et analysé les données pour estimer le coût annuel supplémentaire par participant associé aux

des soins, pour exclure les participants dont la charge virale était manquante et pour ajuster les activités SEARCH­Youth. Les données de temps et de mouvement ont été utilisées pour estimer la

différences entre les participants avec des charges virales mesurées et celles manquantes. proportion du temps de travail actif consacrée aux soins du VIH et aux activités d'étude pour chaque

cadre du personnel de chaque établissement. Ces données ont été incluses dans le micro­estimation

des coûts pour estimer les coûts directs et indirects des visites de patients dans les cliniques

d'intervention et de contrôle.

Les critères de jugement secondaires prédéfinis étaient l'engagement des soins, le passage au

dolutégravir, la satisfaction des patients, la mise en œuvre de l'intervention, les événements

indésirables graves et le coût. Ces résultats ont été évalués chez les participants inscrits avant le 1er Les coûts annuels pour chaque patient supposent trois visites cliniques par an, 65 $ US par patient

décembre 2019. Résultats secondaires supplémentaires prédéfinis (c'est­à­dire les obstacles et les et par an pour un schéma thérapeutique antirétroviral à base de dolutégravir et un test annuel de

facilitateurs de l'intervention, la suppression virologique longitudinale, la consommation d'alcool, la charge virale (31,48 $ pour un test rapide de charge virale dans les établissements d'intervention et

survie sans VIH chez les nourrissons nés des participants, les taux de transmission verticale). , et 110 $ pour un test traditionnel). test de charge virale dans les installations de contrôle). Cet essai est

santé mentale) seront publiés séparément. De plus amples détails sur les résultats primaires et enregistré auprès de ClinicalTrials.gov, NCT03848728.

secondaires sont disponibles dans le plan d'analyse statistique (annexe p 10).

Rôle de la source de financement Le bailleur

de fonds de l'étude n'a joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte des données,

l'analyse des données, l'interprétation des données ou la rédaction du rapport.

Analyse statistique En utilisant

des formules de taille d'échantillon pour des essais randomisés en grappes avec des critères

d'évaluation de proportion,10 nous avons estimé que 28 cliniques (14 cliniques par groupe) Résultats En

fourniraient une puissance de 80 % pour détecter une augmentation relative d'au moins 24 % de la janvier 2019, nous avons inclus 28 cliniques et en avons exclu quatre en raison de la petite taille de

suppression virologique après 2 ans de suivi. à partir de 65% dans le contrôle, en supposant un leur population de patients. Les cliniques éligibles ont été assignées au hasard : 14 ont été affectées

coefficient de variation de k=0,175 et une moyenne harmonique de 50 participants par clinique. à l'intervention et 14 au contrôle, réparties par pays (14 au Kenya et 14 en Ouganda). Du 14 mars

2019 au 26 novembre 2020, nous avons recruté 1 988 participants, dont 1 834 s'étaient inscrits avant

le 1er décembre 2019 : 916 (90,5 %) des 1 012 participants dans les cliniques d'intervention et 918

Dans l'analyse principale, nous avons comparé la proportion moyenne de jeunes présentant une (94,1 %) des

suppression virologique après 2 ans de suivi avec une estimation ciblée basée sur les pertes

minimales, une approche qui prend en compte la dépendance des résultats au sein des groupes et

s'ajuste de manière adaptative aux covariables de base pour maximiser précision.11 Plus

précisément, nous avons utilisé la validation croisée sans intervention pour sélectionner parmi les

variables d'ajustement candidates prédéfinies suivantes : le nombre spécifique à la clinique 28 cliniques assignées au hasard
d'adolescents et de jeunes adultes bénéficiant de soins du VIH au départ, la proportion spécifique à

la clinique de jeunes atteints de VIH. suppression virologique parmi les personnes engagées au

départ, ou aucun ajustement.

14 cliniques affectées à 14 cliniques affectées au contrôle
intervention

À l'aide de la distribution t de Student, nous avons calculé des IC bilatéraux à 95 % et testé 1031 personnes dépistées 987 personnes dépistées

l'hypothèse nulle selon laquelle l'intervention SEARCH­Youth n'a pas amélioré la suppression

virologique par rapport à l'intervention témoin, avec un test unilatéral au niveau de signification de 5
19 personnes exclues 11 personnes exclues
%. 18 ans, pas dans la tranche d'âge 11 ans, pas dans la tranche d'âge
1 refusé

Les sous­groupes prédéfinis comprenaient le sexe, le groupe d'âge (15 à 19 ans et 20 à 24 ans)

et le statut de soins de base (récemment engagé [traitement commencé dans les 6 mois suivant ou 1012 personnes inscrites 976 personnes inscrites
au moment de l'inscription], engagé [traitement commencé plus de 6 mois avant l'inscription et avait

une visite à la clinique dans les 6 mois précédant l'inscription] et la réengagement [le traitement a
96 inscrits le ou après, 58 inscrits le ou après,
commencé plus de 6 mois avant l'inscription et sans visite à la clinique dans les 6 mois suivant
1 décembre 2019 1 décembre 2019

l'inscription]). 1 retrait 106 ont émigré

98 ont émigré 48 transférés
32 transférés

La sensibilité prédéfinie et les analyses secondaires, y compris l'impact de la transition vers des

schémas thérapeutiques à base de dolutégravir, sont décrites dans le plan d'analyse statistique 785 personnes incluses dans l'analyse 764 personnes incluses dans l'analyse

(annexe p 10).12 Toutes les analyses ont été effectuées dans R, version 4.0.3.

Figure 1 : Profil d'essai

www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023 e521

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976 participants dans des cliniques de contrôle (figure 1), qui ont été suivis jusqu'au 1er mars
Intervention (n=785) Contrôle (n=764) Total (n=1549)
2022. Au cours du suivi de 2 ans, un participant d'une clinique d'intervention a retiré son
Années d'âge 21 (19­23) 22 (19­23) 21 (19­23)
consentement. Entre les groupes, des proportions similaires de participants ont émigré (98 [10,7
Sexe
%] sur 915 participants dans les cliniques d'intervention contre 106 [11,5 %] sur 918 participants
Femelle 643 (81,9%) 605 (79·2%) 1248 (80,6%)
dans les cliniques témoins) ou transféré des soins (32 [3,5 %] contre 48). [5,2%]).
Mâle 142 (18,1%) 159 (20,8%) 301 (19,4%)

Pays de résidence

Kenya 332 (42,3%) 324 (42,4%) 656 (42,3%)

Tous les clusters ont été inclus dans l'analyse. Les 1 549 participants restants (785 [50,7 %]
Ouganda 453 (57,7%) 440 (57,6%) 893 (57,7%) participants dans les cliniques d'intervention et 764 [49,3 %] participants dans les cliniques
Éducation (commencée ou terminée) témoins) constituaient la cohorte analytique prédéfinie pour le critère d'évaluation principal.
Pas d'école 31 (3,9%) 24 (3,1%) 55 (3,6%)

École primaire 507 (64,6%) 525 (68,7%) 1032 (66,6%)

Lycée 194 (24,7%) 175 (22,9%) 369 (23,8%) L'âge médian des participants était de 21 ans (IQR 19­23) et 1 248 (80,6 %) des 1 549

École supérieure 53 (6,8%) 40 (5·2%) 93 (6·0%) participants étaient des femmes (tableau 1).

Au pensionnat 56 (7·1%) 56 (7·3%) 112 (7·2%) La plupart des participants étaient déjà engagés dans des soins au moment de leur inscription

Statut d'emploi (1 026 [66,3 %] sur 1 547), avec une répartition similaire du statut de soins au sein des groupes.

Employé 283 (36·1%) 308 (40·3%) 591 (38·2%) Au départ, davantage de participantes féminines (47 [3,8 %] sur 1 246) reprenaient des soins
À l'école 165 (21,0%) 155 (20,3%) 320 (20,7%) que d'hommes (huit [2,7 %] sur 301).

Sans emploi 337 (42,9%) 301 (39·4%) 638 (41,2%)

État civil Le régime antirétroviral le plus courant au moment du recrutement était le ténofovir, la lamivudine

Célibataire jamais marié 342 (43,6%) 291 (38·1%) 633 (40,9%) et l'éfavirenz (1 118 [72,9 %] sur 1 533). La proportion globale de participants présentant une

Marié, monogame 306 (39·0%) 327 (42,8%) 633 (40,9%) suppression virologique au départ était de 74,8 % (1 147 sur 1 533) : 73,5 % (573 sur 780) dans

Marié, polygame 44 (5,6%) 51 (6,7 %) 95 (6·1%) les cliniques d'intervention et 76,2 % (574 sur 753) dans les cliniques témoins. Les caractéristiques

Veuf 3 (0,4%) 6 (0,8 %) 9 (0,6%) de base de l'ensemble de la cohorte (annexe pp 5–6) étaient similaires à celles de la cohorte

Divorcé 90 (11,5%) 89 (11,6%) 179 (11,6%) analytique (tableau 1).

Nombre d'enfants

0 330 (42·0%) 323 (42,3%) 653 (42,2%)

1 Les caractéristiques de base au niveau clinique sont fournies en annexe (p 6).
258 (32,9%) 227 (29,7%) 485 (31,3%)
2 129 (16,4%) 131 (17,1%) 260 (16,8%)
Les charges virales finales ont été obtenues chez 1 425 (92,0 %) sur 1 549 participants : 731
3à5 51 (6,5%) 64 (8,4%) 115 (7,4%)
(93,1 %) sur 785 dans les cliniques d'intervention et 694 (90,8 %) sur 764 dans les cliniques
Boit de l'alcool 137 (17,5%) 94 (12,3%) 231 (14,9%)
témoins de la cohorte analytique. 17 (1,1 %) décès sont survenus : huit (1,0 %) dans les cliniques
Mobile* 210 (26,8%) 229 (30·0%) 439 (28,3%)
d'intervention et neuf (1,2 %) dans les cliniques témoins.
Régime antirétroviral au moment de l'inscription†

TDF­3TC­EFV 591 (76·0%) 527 (69,8%) 1118 (72,9%)

Les 107 participants restants (6,9 %) n'ont pas fait mesurer leur charge virale finale : 46 (5,9 %)
TDF­3TC­DTG 81 (10,4%) 101 (13,4%) 182 (11,9%)
dans les cliniques d'intervention et 61 (8,0 %) dans les cliniques témoins. Aucun événement
AZT­3TC­NVP 33 (4·2%) 42 (5,6%) 75 (4,9%)
indésirable grave soupçonné d’être associé à l’intervention n’a été signalé.
TDF–3TC–ATV/r 10 (1,3%) 18 (2,4%) 28 (1,8%)

AZT­3TC­ATV/r 12 (1,5%) 14 (1,9%) 26 (1,7%)

ABC­3TC­EFV 12 (1,5%) 11 (1,5%) 23 (1,5%)

Dans l'analyse primaire, la proportion moyenne de participants présentant une suppression
Autre 39 (5·0%) 42 (5,6%) 81 (5,3%)
virologique après 2 ans de suivi était de 88 % (IC à 95 % : 85­92) dans les cliniques d'intervention
Charge virale de base <400 copies par mL‡ 573 (73,5%) 574 (76·2%) 1147 (74,8%)
et de 80 % (77­84) dans les cliniques témoins, ce qui correspond à un score de 10. % d'effet
Statut de soins de base§
bénéfique de l'intervention SEARCH­Youth (risque relatif [RR] 1,10, IC à 95 % 1,03–1,16 ; p =
Récemment fiancé¶ 252 (32,1%) 214 (28·0%) 466 (30·1%) 0,0019 ; annexe p 6). Des résultats similaires ont été observés dans les analyses de sensibilité
Engagé|| 496 (63,3 %) 530 (69,5%) 1026 (66·3%)
prédéfinies incluant les participants qui ont émigré ou transféré des soins (1·12,
Réengagement** 36 (4,6 %) 19 (2,5%) 55 (3,6%)

Les données sont n (%) ou médianes (IQR). Les données sont limitées à la population analytique des participants inscrits avant le 1er
décembre 2019 et qui ne se sont pas retirés de l'étude, n'ont pas été transférés ou n'ont pas émigré. 3TC=lamivudine. ABC=abacavir.
ATV/r=atazanavir boosté par le ritonavir. AZT = zidovudine. DTG=dolutégravir. EFV=éfavirenz. NVP = névirapine. 1·04–1·20 ; p = 0,0016), en excluant les participants avec des critères d'évaluation manquants
TDF=fumarate de ténofovir disoproxil. *A vécu loin de chez vous pendant plus d'un mois au cours des 6 mois précédents. †Données
(1,06, 1,01–1,12 ; p = 0,0076), et en ajustant les différences de caractéristiques entre les
manquantes pour 16 (1,0 %) participants : sept (0,9 %) dans le groupe d'intervention et neuf (1,2 %) dans le groupe témoin.
‡Données manquantes pour 16 (1,0 %) participants : cinq (0,6 %) dans le groupe d'intervention et 11 (1,4 %) dans le groupe personnes avec des critères d'évaluation mesurés et manquants (1,08,
témoin. §Données manquantes pour deux (0,1 %) participants : un (0,1 %) dans le groupe d'intervention et un (0,1 %) dans le groupe
témoin. ¶Commencer le traitement dans les 6 mois suivant l'inscription ou au moment de l'inscription. ||A commencé le traitement plus
1·02­1·13 ; p = 0,0036 ; annexe p 6).
de 6 mois avant l'inscription et a eu une visite de soins VIH dans les 6 mois suivant l'inscription. ** A commencé le traitement plus de
6 mois avant l'inscription, mais n'a pas eu de visite de soins VIH dans les 6 mois suivant l'inscription. Dans les sous­groupes prédéfinis, l’intervention a été bénéfique mais l’ampleur de son effet

variait. Parmi les strates de soins du VIH au départ, le plus grand bénéfice était parmi les
Tableau 1 : Caractéristiques de base des participants à l'étude dans la cohorte analytique
participants qui reprenaient les soins (RR 1,60, IC à 95 %

e522 www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023

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1·00–2·55 ; p = 0,025 ; Figure 2). L'intervention SEARCH­Youth a augmenté la suppression des pays). Le coût annuel des soins du VIH par patient était de 7,71 $ US plus cher dans

virologique chez les participantes (1,06, 1,00­1,13 ; p = 0,026) et chez les participants les établissements d'intervention que dans les établissements témoins (269,68 $ et 261,97

masculins (1,11, 0,98­1,25 ; p = 0). ·044), ainsi que chez les participants plus âgés (âgés de $ respectivement ; annexe p 8). L'intervention était associée à des coûts annuels par patient

20 à 24 ans) (1,05, 0,99 à 1,11 ; p = 0,040) et plus jeunes (âgés de 15 à 19 ans) (1,13 , plus élevés en biens récurrents

1·01–1·26 ; p=0.0015 ; annexe p 7).

Contrôle
Intervention
Au cours de la période d'étude de 2 ans, 1 003 (64,8 %) des 1 549 participants sont
RR 1·07
passés à un schéma thérapeutique combiné antirétroviral incluant le dolutégravir, avec une RR 1,10
(IC à 95 RR 1,60
100 (IC à 95
proportion plus élevée de participants dans le groupe d'intervention (77 %, IC à 95 % 73­82) % 1,00­1,13) ; RR 1·09
% 1,03­1,16) ; (IC à 95
que dans le groupe témoin (71 %, 66­75 ; RR 1,10, IC à 95 % 1,00­1,20 ; p=0,041 ; figure p=0,020 (IC à 95 % 1,00­2,55) ;
p=0·0019
% 0,96­1,24) ; p=0,025
3). L'intervention a eu un effet bénéfique sur la suppression virologique chez les participants
p=0,085
qui étaient passés à un traitement à base de dolutégravir et chez ceux qui ne l'avaient pas
75
fait, même si elle n'a pas atteint une signification statistique une fois stratifiée (tableau 2).

La probabilité conjointe de passer à un traitement à base de dolutégravir et d'atteindre une

suppression virologique d'ici 2 ans était également 11 % plus élevée chez les participants

du groupe d'intervention (70 %, IC à 95 % 65­75) que chez ceux du groupe témoin (63 % ,
50
59­67 ; RR 1,11, IC à 95 % 1,00­1,22 ; p = 0,020).

25
)ré%
a
p
nicreepislte
nsotnisastpe rriP
u
an p
u
s(
v

L’intervention SEARCH­Youth a également augmenté la rétention dans les soins du VIH.

80% 88% 85% 91% 73% 80% 53% 85%
Plus précisément, la proportion de jeunes ayant été en contact avec la clinique au cours des
0
6 mois précédant la détermination du point final était de 91 % (IC à 95 % : 89­94) parmi les Tous
Engagé Récemment fiancé Réengagement
participants aux cliniques d'intervention et de 72 % (61­82) parmi les participants aux

cliniques témoins. , correspondant à une augmentation de 27 % (RR 1,27, IC à 95 % Figure 2 : Proportion de participants présentant une suppression virologique après 2 ans de suivi, stratifiés par ligne de base
statut de soins
1,10­1,47 ; p = 0,0010).
RR = risque relatif.

100 + Contrôle
Des enquêtes de satisfaction des patients ont été complétées par 716 (91,2 %) des 785 + Intervention

participants dans les cliniques d'intervention et par 713 (93,3 %) des 764 participants dans
80
les cliniques témoins.
L'intervention était associée à une confiance accrue dans le fait que le prestataire « garderait +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

mes informations privées », à une perception de facilité à « entrer en contact avec mon 60
prestataire » et au sentiment que les prestataires savaient « comment traiter les jeunes

séropositifs ». (Tableau 3). +

40

Dans le groupe d'intervention, l'évaluation des étapes de la vie a été largement utilisée.
+
urP
blaubm)o%
eévtiiltia c(

Plus précisément, 663 (84,5 %) des 785 participants ont subi au moins quatre évaluations. 20
Les rendez­vous hors site, les visites téléphoniques, les rendez­vous en dehors des heures +
+
+ ++
d'ouverture et la livraison de médicaments hors site ont été sélectionnés par de nombreux
0 + ++
participants, et les options de choix d'accès variaient selon la clinique (annexe p 7). Dans 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
les 14 cliniques d'intervention, la proportion médiane de résultats de charge virale délivrés Temps écoulé depuis l'inscription (mois)

dans les 72 heures était de 95 % et le délai médian de livraison était de 1,35 jours (annexe
Figure 3 : Probabilité cumulée de passer à un traitement à base de dolutégravir
p. 8). Les prestataires ont utilisé la plateforme collaborative en ligne pour 262 discussions
traitement
concernant 127 participants à l'étude confrontés à des problèmes de gestion difficiles.

Intervention Contrôle Effet de l'intervention valeur p

(IC à 95 %) (IC à 95 %) (IC à 95 %)*

Commuté 92 % (89­95) 88 % (84­92) 1·04 (0·99–1·10) 0·057

Pour estimer le coût des activités de soins et d'intervention contre le VIH, nous avons
N'a pas changé 70 % (61­79) 64 % (54­74) 1·09 (0·89–1·34) 0·19
effectué des visites de sites de 2 semaines dans 14 établissements pendant le recrutement

(sept établissements d'intervention et sept établissements de contrôle, répartis également *Échelle relative utilisant une estimation basée sur les pertes minimales ciblées en deux étapes.

entre le Kenya et l'Ouganda) et 23 établissements pendant le suivi (15 établissements

Tableau 2 : Proportion de personnes présentant une suppression virologique parmi les participants qui sont passés ou
d'intervention et huit des moyens de contrôle, répartis équitablement entre
non au traitement à base de dolutégravir

www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023 e523

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Le programme de mentorat par les pairs dans les cliniques a entraîné une suppression
Effet de l'intervention valeur p
(IC à 95 %)* virologique accrue chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans.18 Il existe également de plus en

plus de preuves démontrant les avantages des approches combinées de prestation de

« L’heure et la date de mes rendez­vous me conviennent. » 0,34 (0,07 à 0,60) 0·0069
services, comme le recommande l'ONUSIDA.19 Le programme Zvandiri associait des
"Il est facile de contacter mon fournisseur." 0,36 (0,11 à 0,61) 0·0029
partisans du traitement communautaire des adolescents et des services mensuels. groupes
"Les visites téléphoniques me conviennent (ou me conviendraient)." –0,04 (–0,32 à 0,24) 0,61
de soutien avec messagerie texte, appels, visites à domicile et conseils en clinique ; dans
« J’aime la livraison de médicaments en dehors de la clinique, dans un endroit qui me convient. » 0,46 (0,04 à 0,89) 0·017
un essai randomisé en grappes, moins de participants du groupe d'intervention Zvandiri (52
"J'espère que mon fournisseur gardera mes informations privées." 0,30 (0,1 à 0,49) 0·0020
[25 %] sur 209) ont présenté une suppression non virologique (> 1 000 copies par ml) ou
« Mon prestataire sait comment traiter les jeunes séropositifs. » 0,31 (0,1 à 0,53) 0·0028
sont décédés que les participants du groupe de soins standard du VIH (97 [36 %] de 270 ;
«Le personnel de cette clinique se soucie de moi.» 0,21 (–0,06 à 0,48) 0,064
p=0,03).20
«Je recommanderais cette clinique à d'autres jeunes vivant avec le VIH.» 0,25 (0,02 à 0,47) 0·018

« Dans l’ensemble, je me sens satisfait des soins que je reçois dans cette clinique. » 0,30 (0,05 à 0,54) 0·011

*Échelle de différence utilisant une estimation ciblée en deux étapes basée sur les pertes minimales.
L'intervention SEARCH­Youth se distingue des autres modèles de prestation de soins en
Tableau 3 : Différences de satisfaction des patients dans les groupes d'intervention et de contrôle
combinant des éléments au niveau des relations client­prestataire (discussion basée sur les

étapes de la vie) et de l'établissement (offrant des rendez­vous en dehors des heures

(43,05 $ de plus), les frais de personnel (24,97 $ de plus), les coûts des installations (5,17 d'ouverture, hors site et par téléphone) avec un un outil biomédical (retour rapide de la

$ de plus) et les biens d'équipement (l'équipement nécessaire au test Xpert de la charge charge virale) et une plateforme de communication pour faciliter la collaboration entre les

virale ; 0,31 $ de plus). Ces coûts supplémentaires ont été en partie compensés par une prestataires de différents établissements ruraux. L'intervention a été conçue pour accroître

baisse des coûts des services (65,79 $ de moins), principalement en raison de la baisse la résilience face aux pressions sur l'observance et les soins, et pour être dynamique dans

des coûts associés aux tests rapides de charge virale par rapport à la pratique standard l'identification et l'adaptation aux nouveaux problèmes au fil du temps. La pandémie de

consistant à envoyer des échantillons de plasma sanguin aux laboratoires centraux pour COVID­19 a introduit une forte pression externe sur les participants à notre étude à bien des

analyse. égards, notamment les restrictions sur les voyages mises en œuvre par les gouvernements

du Kenya et de l'Ouganda (annexe p. 9).

Discussion 88 %

des adolescents et jeunes adultes vivant avec le VIH et participant à l'intervention SEARCH­

Youth ont présenté une suppression virologique à 2 ans, ce qui représente une amélioration Un programme clinique pour adultes en Ouganda a signalé une diminution globale de 46 %

par rapport aux soins standards (80 %). des visites à la clinique en 2020 par rapport à l'année précédente, avec 42 % des participants

(n=14 632) signalant des difficultés à se rendre à la clinique.21

Bien qu'il y ait eu de grands progrès dans la couverture du traitement du VIH à l'échelle

mondiale, les améliorations des résultats cliniques pour les adolescents et les jeunes adultes En outre, l’impact de la pandémie de COVID­19 sur les adolescents vivant avec le VIH dans

sont à la traîne par rapport à celles des adultes plus âgés.2 Les gains en termes le monde suscite une inquiétude particulière. L'intervention SEARCH­Youth s'est révélée

d'engagement dans les soins et de suppression virologique dérivés de l'intervention bénéfique même dans les contraintes de la pandémie de COVID­19 et lorsque de nombreux

SEARCH­Youth ont amené les adolescents et les jeunes adultes avec le VIH dans cette éléments d'accès de l'intervention (par exemple, des conseils par téléphone et des

cohorte se rapproche des objectifs 95­95­95 de l’ONUSIDA pour 2030. renouvellements de médicaments de 6 mois) étaient recommandés par les ministères de la

Santé dans tous les pays. des sites.

Le développement d'interventions visant à améliorer les résultats chez les adolescents

et les jeunes adultes séropositifs en Afrique subsaharienne a été lent, mais certaines Il est possible qu'en raison de nos activités téléphoniques préexistantes, les cliniciens

approches portent désormais leurs fruits. Une revue de 2019 des interventions visant à d'intervention pourraient plus facilement atteindre les patients et les aider à organiser un

améliorer l'observance du traitement antirétroviral chez les adolescents et les jeunes a retrait alternatif des médicaments loin de leurs prestataires habituels, tandis que le conseil

identifié des rapports faisant état de trois interventions au niveau des patients et de quatre et l'évaluation des étapes de la vie étaient effectués par téléphone.

interventions des services de santé, mais aucune n'a montré qu'elle augmentait la

suppression virologique.13 La mise en œuvre du programme de soins pour adolescents L'outil sur les étapes de la vie visait à créer une relation de collaboration entre les
kenyans n'a pas augmenté. dans une étude14 ; cependant, une autre étude rétrospective a prestataires et les clients, en les aidant à identifier et à anticiper les obstacles à l'observance

révélé que la présence de services adaptés aux jeunes et de prestataires formés était et aux soins qui peuvent évoluer au cours de cette période de la vie. Au début de cet essai,

associée à des taux accrus de suppression virologique dans les cliniques.15 Les stratégies nous avons examiné la prévalence d'événements récents au cours de la vie dans le groupe

basées sur les pairs sont désormais recommandées par l'OMS et s'avèrent prometteuses. d'intervention en utilisant les données de la première évaluation des étapes de la vie et

résultats.16 Les Teen Clubs de l’Initiative internationale contre le SIDA du Baylor College of avons constaté que deux ou plusieurs événements majeurs au cours de la vie (par exemple,

Medicine ont augmenté la rétention dans une étude cas­témoins menée auprès d’adolescents des changements dans la scolarité, l'emploi, ou partenariats, ou devenir parent) étaient

au Malawi.17 Dans le cadre du projet YES!, un jeune associés à l'absence de suppression virologique.22 L'outil a également été conçu pour aider

les prestataires à identifier et à résoudre les problèmes de stigmatisation avec des solutions

individualisées telles que des options d'accès alternatives (par exemple, venir à la clinique

tôt ou tard)

e524 www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023

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heures pour s'adapter aux horaires d'école ou de travail).
La stigmatisation aux niveaux individuel, interpersonnel, communautaire
et organisationnel se recoupe et continue de créer des obstacles
substantiels au traitement parmi les jeunes vivant avec le VIH en
Afrique. L'étude qualitative de notre population de participants au
départ a suggéré que la non­divulgation de la séropositivité, des
horaires de traitement et des rendez­vous à la clinique a tous suscité
une stigmatisation à l'école.23 Les résultats de notre enquête de
satisfaction des patients suggèrent que l'intervention a réussi à accroître
la confiance dans les prestataires pour garder les informations privées.
et la commodité des horaires de visite alternatifs a été appréciée.
Les prestataires des cliniques d'intervention ont très bien réussi à
mettre en œuvre un retour d'information rapide sur la charge virale,
avec une médiane de 95 % des résultats de charge virale délivrés aux
clients dans les 72 heures (annexe p. 8). Les tests de charge virale au
point d'intervention, avec des délais d'exécution rapides, sont désormais
plus largement mis en œuvre dans les pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire, mais les résultats ont été mitigés. Dans un essai contrôlé
randomisé, le test de la charge virale au point d'intervention tous les 3
mois chez les enfants kenyans de moins de 14 ans n'a pas été associé
à une prévalence accrue de suppression virologique.24 Cependant, le
test de la charge virale au point d'intervention a été associé à une
augmentation de la prévalence virologique. suppression dans une
étude menée auprès d’adultes sud­africains.25 Nous avons postulé
que la rétroaction rapide des charges virales – à la fois pour favoriser
une adhésion réussie et pour identifier les lacunes – avait le potentiel
d’être particulièrement efficace pour les adolescents et les jeunes qui
développent tout juste les compétences cognitives de l’abstrait. réfléchir
et apprécier les conséquences à long terme des actions.3 Cependant,
nous n'avons pas pu discerner la contribution spécifique de la
rétroaction rapide de la charge virale dans le modèle de soins combiné
SEARCH­Youth.
Un élément clé du succès de l'intervention SEARCH­Youth était le
taux plus élevé de rétention dans les soins dans les cliniques
d'intervention (91 %) par rapport aux cliniques témoins (72 %). L’un
des principaux facteurs responsables des mauvais résultats chez les
jeunes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne est le
désengagement des soins, en particulier chez les adolescents.
Une revue systématique a estimé que plus de 15 % des adolescents
sont perdus de vue en Afrique subsaharienne26, mais des taux allant
jusqu'à 52 % en Afrique du Sud27 et 32 % dans les zones rurales de
l'Ouganda28 ont été signalés. Nous postulons qu'une perception de
satisfaction à l'égard des soins est importante pour maintenir les clients
sous soins. La satisfaction globale des patients a été associée au
réengagement dans les soins du VIH chez les adultes.29 Nous avons
constaté que les participants du groupe d'intervention étaient beaucoup
plus satisfaits des soins que les participants du groupe témoin (tableau
3).
Plusieurs caractéristiques de la conception et du calendrier de cet
essai contribuent à la généralisabilité de nos résultats au paysage
actuel du traitement des jeunes et à leur utilité pour les décideurs
politiques. Nous avons utilisé une conception pragmatique30 qui
comprenait des critères d'inscription minimaux et un recrutement basé
sur les cliniques pour mieux se rapprocher de la mise en œuvre dans
le monde réel. Nous avons intégré de la flexibilité dans l’intervention
www.thelancet.com/hiv Vol 10 août 2023
Des articles
(par exemple, des options d'accès alternatives variant selon les
participants), n'a pas perturbé l'accès des participants à d'autres
programmes locaux et s'est généralement aligné sur les calendriers de
suivi standard des pays. Le timing de cet essai, alors que les schémas
thérapeutiques à base de dolutégravir sont déployés dans ces régions,
augmente également sa pertinence dans le contexte actuel. Au cours
de la période d'étude de deux ans, le Kenya et l'Ouganda sont tous
deux passés au ténofovir­lamivudine­dolutégravir pour les personnes
vivant avec le VIH, conformément aux directives de l'OMS.31 Les
données issues de programmes cliniques menés auprès d'adultes et
d'essais cliniques menés auprès d'adolescents suggèrent que les
régimes à base de dolutégravir entraînent amélioré les taux de
suppression virologique.32 Nous avons constaté que l’intervention
SEARCH­Youth facilitait la transition des jeunes vers le ténofovir­lamivudine­
le dolutégravir, avec une proportion plus élevée de participants à
l'intervention ayant changé de traitement au bout de 2 ans (figure 3).
La transition vers le dolutégravir était probablement un facteur clé des
taux élevés de suppression virologique dans le groupe témoin (80 %).
Il est important de noter que nous avons également constaté que
l'intervention semblait conférer un bénéfice non seulement aux
participants qui étaient passés au traitement à base de dolutégravir,
mais également à ceux qui ne l'avaient pas changé (tableau 2).
De plus en plus de preuves, notamment issues d’études réalisées
en Ouganda, montrent qu’il est possible de mettre en œuvre un retour
rapide de la charge virale à grande échelle. Un essai randomisé en
grappes dans 20 cliniques en Ouganda a montré qu'un test viral rapide
à l'aide du GeneXpert était réalisable, avec un délai d'exécution médian
de 1 jour.33 Le ministère ougandais de la Santé donne actuellement la
priorité à l'amélioration des délais d'exécution des résultats de charge
virale et s'efforce de communiquer les résultats. aux cliniques par voie
électronique ; Les cliniques ougandaises mettent également en œuvre
des tests de charge virale au point d'intervention le jour même avec le
test GeneXpert dans leur programme de suivi des nourrissons nés de
femmes séropositives. Un autre facteur à prendre en compte lors de la
mise en œuvre de cette intervention à grande échelle serait son coût.
Nous avons estimé que l'intervention SEARCH­Youth était associée à
une légère augmentation de 7,71 $ (3 %) du coût annuel par patient.
Si le test de la charge virale au point d'intervention devenait la norme
de soins, notre intervention serait alors associée à 30,35 $ (12 %) de
coûts supplémentaires par patient et par an. Ces coûts sont inférieurs
à ceux observés dans plusieurs études sur les interventions non
cliniques auprès des adolescents et des jeunes adultes séropositifs,
allant de 49,50 $ à 166,02 $ en coûts supplémentaires par patient et
par an.34,35
Notre étude avait des limites. Comme c'est le cas pour ce groupe
d'âge, nos participants présentaient un degré élevé de mobilité, ce qui
a entraîné des transferts de soins et une émigration.
Pour remédier à cette lacune, nous avons suivi tous les participants
qui avaient émigré ou transféré des soins et les avons inclus dans une
analyse secondaire qui a également montré les bénéfices de
l'intervention parmi ceux qui s'étaient séparés de la communauté
d'étude. Une autre limite de notre étude est la difficulté d'identifier quels
éléments de notre intervention à plusieurs composantes ont présenté
le plus grand bénéfice. Des études qualitatives en cours auprès des
prestataires et des participants pourraient fournir un aperçu de cet
aspect. Notre
e525
Machine Translated by Google
Des articles
les estimations des coûts se limitaient aux coûts permanents des soins du VIH pour les adolescents
et les jeunes adultes. Les programmes mettant en œuvre cette intervention entraîneraient des
coûts supplémentaires associés à la formation du personnel. L'implication de ces coûts sur le coût
supplémentaire par personne dépendrait du nombre d'adolescents et de jeunes adultes desservis
par cette intervention.
Lors de leur transition vers l’âge adulte, les adolescents et les jeunes adultes vivant avec le
VIH en Afrique subsaharienne sont confrontés à de nombreux défis pour rester soignés et
bénéficier d’une suppression virologique. Des modèles de soins dynamiques qui répondent à
leurs besoins individuels et augmentent la résilience dans leurs relations avec les prestataires et
les cliniques sont nécessaires. L'intervention à plusieurs niveaux SEARCH­Youth a amélioré les
résultats chez les jeunes lorsqu'elle a été ajoutée aux pratiques standard, offrant des avantages
au­delà de la transition vers le dolutégravir, et a été efficace malgré les restrictions liées à la
pandémie de COVID­19.
Une évaluation systématique basée sur les étapes de la vie et un soutien flexible à plusieurs
niveaux similaire pourraient aider à rapprocher les adolescents et les jeunes adultes vivant avec
le VIH de l’objectif de suppression virologique universelle.
Les contributeurs
FM, EC, JA, WEM, FO, DB, JP, JK, MRK, CC, SBS, DH et TR ont conceptualisé et
conçu l'étude. Tous les auteurs ont participé aux opérations de l'étude, à la collecte de données
et aux modifications de la conception. LBB, JA, MN, WEM, JK, BK et SBS ont réalisé
l'analyse statistique, avec la contribution de JP, JSchr, JSchw, TR, FM et DH. TR a rédigé
la première ébauche du manuscrit, avec la contribution de FM, LBB et DH. LBB, WEM,
BK, FM et TR ont directement accédé et vérifié les données de l'étude. Tous les auteurs ont
examiné la version initiale et approuvé le manuscrit final. Tous les auteurs avaient un
accès complet à toutes les données de l’étude et étaient responsables en dernier ressort de la
décision de les soumettre pour publication.
Déclaration d'intérêts DH a
reçu des subventions de recherche des National Institutes of Health et un soutien non financier
de Gilead et AbbVie, le tout via son institution. EC a reçu des paiements pour des
consultations sur des études non liées au VIH et à l'hypertension de la part de l'Infectious
Diseases Research Collaboration en Ouganda. Tous les autres auteurs ne déclarent aucun
intérêt concurrent.
Partage de
données Les données de l'étude anonymisées seront mises à disposition environ 1 an après la
fin de l'essai en cours (NCT03848728), après approbation d'une fiche conceptuelle résumant
les analyses à effectuer. De plus amples renseignements peuvent être adressés au comité
scientifique SEARCH à douglas.black@ucsf.edu.
Remerciements Nous
sommes reconnaissants envers les équipes de recherche locales, le personnel clinique
et les participants à l'étude. Cette étude a été financée par une subvention
de l'Institut national Eunice Kennedy Shriver de la santé infantile et du développement humain
des National Institutes of Health (UH3HD096915, avec des subventions accordées à tous les
auteurs, à l'exception de BK, à leurs institutions). Ce projet faisait partie du consortium
Prévention et traitement par un continuum de soins complets pour les
adolescents affectés par le VIH dans des contextes à ressources limitées (PATC³H)
(https://www.patc3h.org/). Le contenu relève de la seule responsabilité
des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des National Institutes
of Health.
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