Conférences de l’INAS

Régionalisation en santé
Quelles perspectives ?
A. Belghiti Alaoui
Directeur des hôpitaux et des soins ambulatoires

Rabat 20 nov. 2008

 Régionalisation
des systèmes de sant é
• La Régionalisation consiste à transférer
des pouvoirs, des responsabilités ou des
services à un échelon régional.
• La régionalisation = recherche d’un
équilibre approprié entre pouvoir
central et autonomie locale
• La régionalisation = décentralisation
appliquée au palier régional
 DECENTRALISATION

• La décentralisation consiste en un transfert

d’autorité ou en un fractionnement de
l’autorité publique entre le niveau national et
les niveaux sous-nationaux.
(Rondinelli, 1981).
• La décentralisation suppose la réponse à
3 questions:
1. Transférer quoi ?
2. Transférer au profit de qui ?
3. Transférer, pourquoi ?
 Décentralisation du SS
• 2 Rationnels:
Rationnels
– Démocratisation…Gouvernance locale
– Efficacité … Performance
• 2 approches
– Politico-administrative
– Fonctionnelle
 Approche politico-adminitrative
• Qui décide (autorité), qui détient le pouvoir
administratif ?
– Les représentants de l’État central (désignation)
• Déconcentration
– Les collectivités locales (élues)
• Décentralisation

• Application
– Modèle de Rondinelli et al. (1983)
– Appliqué au domaine de la santé par Mills (1990)
 Formes de décentralisation
selon Mills (1990)
1. Déconcentration ou
décentralisation territoriale
2. Dévolution ou décentralisation
politique
3. Délégation ou décentralisation
fonctionnelle (ou technique)
4. Privatisation
 1. Déconcentration
Définition:
– Redistribution du pouvoir administratif (exclusivement en
rapport avec l’exécution des tâches)
– Délégation restreinte de pouvoir décisionnel à une entité
administrative hiérarchiquement subordonnée à l’autorité
centrale (Gow et coll. 1992)
Caractéristiques :
– Pas de personnalité juridique
– la plus fréquente et la moins poussée des formes de
décentralisation
Echelon territorial : Région, province,…

Autorité administrative :
– Gouverneur (ou préfet) : Si intersectorielle
– Représentant de l’administration centrale : Si
unisectorielle
 2. Dévolution ou
décentralisation politique
Définition
– Création ou renforcement de niveaux administratifs infra-
nationaux.

Caractéristiques
– Indépendance des fonctions par rapport au central
– Nature des attributions transférées: Multisectorielle
– Habilité de :
• faire des recettes,
• engager des dépenses et/ou transférer des ressources
• taxation
Autorité administrative
– Elue
– Cas des collectivités territoriales
 3. Délégation ou décentralisation
fonctionnelle (ou technique)
Définition
– Transfert des responsabilités gestionnaires
– confier l’exercice de certaines missions spécialisées à
des organismes autonomes ayant une personnalité
juridique distincte de l’administration centrale
Caractéristiques
– Nature des attributions transférées: Gestion
– Etablissements ou organisme para-étatique avec
direction propre (CA)
Autorité administrative
– Désignée
– Personnalité juridique (ou morale)
– Pas de lien hiérarchique mais tutelle administrative
 Les avantages « théoriques »
de la décentralisation

• Axer l’attention sur la collectivité (orientation du SS),

• Promouvoir la participation communautaire,
• encourager l’équité dans la prestation des soins de
santé,
• renforcer la motivation du personnel local,
• accélérer la mise en œuvre des programmes de
développement
• et promouvoir la collaboration intersectorielle.
 Les inconv énients « théoriques »
de la décentralisation
• Affaiblissement de la position des
services publics
• Fragmentation des services
• Polarisation technique (Délégation)
• Risque de manipulation politique
(dévolution)
• Risque d’inégalités entre les régions
géographiques
 Approche FONCTIONNELLE
• Base : Relation Mandant-agent (relation d’agence)
– Mandant ou principal (Administration centrale) :
• Élaboration des politiques, définition des orientations et
des objectifs
• Actionnaire, Administration centrale…
– Agent (Services exterieurs) :
• Mise en œuvre des politiques, réalisation des objectifs…
• DG, Service déconcentré…
• Application :
– Contractualisation (Fama & Jensen, 1983)
– Modèle de l’espace de décision (Bossert 1998)
 Relation mandant-agent =
Relation AC-SE [- Contrat]
État
Administrations
centrales

Relations d’agence
Conseils d’administration

Ordonnateurs et
S/Ordonnateurs
Directions régionales
et Hôpitaux
 Décentralisation

Augmentation de Nouveau rôle

l’éventail de choix
du mandaté (SE)
du principal
(Administration centrale)
(espace de décision)

Changement mené Changement mené

par l’administration par l’administration
locale centrale

Performance
 Modèle de l’espace de décision
(selon T. Bossert, 1998)
Fonctions Éventail de choix
court modéré large
du SS
Niveau de participation des SE aux fonctions du SS
Financement

Organisation des
services
Ressources humaines

Accès

Gouvernance
 Objectifs de la décentralisation
dans l’approche fonctionnelle
• Améliorer le financement de la santé
• Améliorer la GRH
• Améliorer l’accès aux soins
• Améliorer l’organisation des services
• Améliorer la gouvernance
• …

Bref améliorer la performance du SS

Cadre réglementaire et institutionnel
de la régionalisation
• Discours royaux

• Chartes communales
• Assise juridique
–La constitution : Articles 100 et 101
–La loi sur la régionalisation
–Décret 2-97
 La régionalisation dans
les stratégies sectorielles
• Conjoncture de réformes
– Régionalisation = Composante de la réforme de l’état
– Régionalisation = Composante de la réforme de santé
• Traduction dans les PA sectoriels:
– Plans d’action 1999-2003
• Création des coordinations régionales de santé
• Projet PROGRESS;
• Convergence régionale des actions de la coopération
– Plan d’action 2003-2007
• Projets sectoriels: PAGSS, REDRESS
– Plan d’action 2008-2012
• Généralisation des DRS
• Initiation des EPS
 DRS

Communication Budget

Santé Approvision-
ORS publique
RH MAINTENANCE
nement

Délégations
provinciales Hôpitaux
Et publics
préfectorales
de santé
 Régionalisation =
opportunité de transformation du SNS

• C’est un levier de l’action de l’Etat

– Pour la mise en œuvre des stratégies et des réformes
sectorielles
– Pour le renforcement de la collaboration
intersectorielle
– Pour la responsabilisation des services extérieurs
– pour la responsabilisation des collectivités

• C’est un moyen de régulation et de

– Redistribution des ressources
– Négociation et développement de partenariat entre
public/privé/société civile
 Perspectives:
Pour la construction d’un
champ de compétences
régionales
La régionalisation,
un cheminement vers une bonne gouvernance
locale et une meilleure performance
1. Régionalisation = Choix politique (1996)
2. Région = Palier de coordination (1999-2003)
– Délégué coordinateur, Cellule régionale de coordination des marchés,
Comité régional de la formation continue,
– ORE, Unité régionale de la maintenance, Commissions paritaires ...
3. Région = Niveau de planification (2003-2007)
– Audit organisationnel de l’organisation du MS
– SROS (PAGSS)
– Contractualisation (REDRESS)
4. Région = Relais stratégique (2008-2012)
– DRS: appropriation, d éploiement, animation et exécution des PA
sectoriels
5. Région = Espace de compétence (Performance)
6. Région = niveau de régulation (Gouvernance locale)
 La région…
un espace de compétences
• La finalité de la régionalisation du SS ne se
limite pas au renforcement de la participation et
de la démocratisation;
• Elle vise également et surtout à l’amélioration de
la performance du SS (état de santé, équité, …);
• Besoin de construire un champ de compétence
de niveau régional
 Comment rendre la région un espace de
compétences ? PRINCIPES
Principes 1: Appuyer la proximité au lieu
de la contraindre
• Implications
– En tant que processus de décentralisation, la
régionalisation doit permettre une meilleure réactivité
aux problèmes de santé de la région
– Régionalisation ne doit pas se faire aux dépens de la
« provincialisation »
• Réajustement des attributions de la DPS
– La région n’est pas un dédoublement du central, elle suppose
un nouveau rôle de l’administration centrale (recentrage)
Principes 2: Subsidiarité
– Énoncé : tout ce que « sait faire » ou « peut faire » la
région ne doit pas être fait au niveau central
(Lemieux, 1997) .
– Implications
• Développer la régionalisation reviendrait à renforcer le «
savoir-faire » et le « pouvoir-faire» de la région
• Plus une région a de «savoir-faire» ou de «pouvoir-faire»,
plus elle est en mesure d’utiliser à bon escient le pouvoir
qui lui est transféré.
• Les spécialistes du management stratégique de l’économie
d’entreprise désignent ce « savoir-faire » et ce « pouvoir-
faire», par les concepts de «ressources intangibles»,
«capacités» ou «actifs»
• D’où l’approche préconisée centrée sur le renforcement des
«capacités» ou « capacitation » (RBV)
Principe 3: Intégration (SSI)
1. Pour intégrer 4 traditions nationales d’organisation
de services
1. Deux secteurs principaux (public et privé)
2. L’organisation en réseaux (RESSB & REH)
3. L’organisation par programmes sanitaires
4. Services extérieurs déconcentrés
2. Pour contenir la double tendance à l’autonomie:
administrative et fonctionnelle (Hop.)
3. Pour faciliter la coordination de la prise en charge
(parcours de soins, filière de soins, réseaux de
soins…)
4. Pour renforcer la collaboration intersectorielle
Principes 4: Objectif santé
– L’objectif de toute décentralisation dans le SS
est la recherche d’une meilleure performance
(T. Bossert, 1998)
– Implications
• Documentation des problèmes de santé prioritaires
Développement de la veille sanitaire (ORS)
• Besoin de définir un cadre et des indicateurs de
performance
• Mise en place d’un système de monitorage et de
circulation de l’information
• Tableau de bord régional
Comment rendre la région
un espace de compétences ?

Structure
(DRS)

Espace de
compétence

Stratégie Acteurs
 Comment rendre la région un espace de
compétences ? Des options de capacitation
1. Structure : Capacitation organisationnelle
la structure est un déterminant de la
performance
2. Stratégie : Capacitation managériale
Stratégie = intelligence dans l’utilisation des
moyens
3. Acteurs : leadership collectif
Plus d’autonomie plus de responsabilité
 1. Capacitation organisationnelle

• Structure régionale adaptée

– Mission propre et orientée sur la
réalisation des objectifs de santé
• Rôles et responsabilités de l’équipe
cadre régionale sont bien définis
• Clarification des relations de
pouvoirs entre les acteurs de la
région
 Capacitation managériale
• Capacité de planifier les actions et les ressources
– Maîtrise et utilisation d’outils de planification et de stratégie
• Formulation des stratégies
• Organisation de l’offre de soins (SROS)
• Programmation des moyens (BP)
• GPEC
• Capacité d’organiser les filières et réseaux de soins
– Maîtrise et utilisation d’outils d’OSS
• DTPS, PCIME, gestion de la qualité, audit clinique, …
• Capacité de mener des actions de
Évaluation/Audit/contrôle
 Capacitation d’acteurs
• Leadership régional
– Equipe cadre
– Décision collégial
– Communication
– Apprentissage organisationnel
–…
 CONCLUSION
• Dans le domaine de la santé, la régionalisation
doit viser l’amélioration de la performance du
SS
• La région doit donc devenir progressivement un
espace de compétences avec une dynamique
propre
• Le succès de notre politique de régionalisation
dépendra de notre capacité de l’orienter vers la
réalisation de plus d’utilité, plus d’équité et
plus de réactivité.
Merci de votre
attention