REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE PRESIDENT JOSEPH KASA-VUBU

Fiche de renseignements Étudiants en stage D4

Identité de l’Étudiant

Nom : LUEMBA Post-nom : BUTSILA

Prénom : Sylvie Sexe : F

Nationalité(s) : Congolaise

Adresse : Av. Bit-major 46, Q/ Boma - ville, C/ Nzadi

Adresse e-mail personnelle : mermondieluemba@gmail.com

N° Tél. : +243895754124

Établissement d’accueil

Nom de l’Établissement: Hôpital général de référence de KINSHASA

Adresse de l’Établissement: c. Gombe

* Pays R.D.C. * Ville de Kinshasa

E-mail (de l’établissement) ........................................................ *Téléphone........................................................

*Stages organisés

Départements OUI NON Services

Neuropsychiatrie ,✓

Médecine interne ✓

Chirurgie ✓

Gynéco-obstétrique ✓

Pédiatrie ✓

Motivation
1) Pour la facilité du transport de la résidence au lieu de stage ;
2) la structure de l'hôpital est bien organisée ;
3) L'encadrement et la formation sont bien assurés.
Coordonnateur de stage : ...................................................................................................................................

E-mail……………................................................................... *Téléphone….........................................................

Dates du stage : du ........................................................ au ................................................................................

PARTIE RESERVEE AU DECANAT

* AVIS FAVORABLE

 Oui
 Non
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Dr. KISOKA LUSUNSI Christian

SAF D4

Transmettre le formulaire à l’adresse e-mail suivante : bureausafukvd4@gmail.com