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DOSSIERS TRANSVERSAUX
CHEZ LE MÊME ÉDITEUR
Xavier CAHU
Interne en médecine des hôpitaux de Nantes
Vibol CHHOR
Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris
Julien JOSSERAND
Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris
Hélène WUCHER
Interne en médecine des hôpitaux de Paris
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente
DANGER pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du «photocopillage».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans
LE autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
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laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété in-
tellectuelle).
© Masson, Paris, 2005
ISBN: 2-294-01997-0 (eBook : 978-2-294-09153-7)
■ Notation
Le barème des réponses est donné entre crochets grisés : [1].
L’abréviation PMZ signifie « pas mis = zéro », c’est-à-dire que l’absence de mention de
l’élément concerné entraîne une note nulle à la question.
■ Commentaires
Les passages en italique dans les réponses aux dossiers sont destinés à
apporter des informations supplémentaires qui n’entrent pas dans le
barème de notation.
V
Remerciements
MERCI À…
Nos familles.
Nos amis en particulier carabins (Astrid, Aurore, Cécile, Cédric, Dan, Julien, Nathalie,
Olivier… et tous ceux qu’on aurait oubliés !!).
Les auteurs
Celles et ceux qui m’ont encouragé et soutenu dans cette voie, notamment les équipes
du SAMU de Paris et du Service d’Endocrinologie de l’hôpital Necker.
Une pensée particulière pour mes parents et mon frère Mathieu ainsi que pour mes amis
les plus chers.
Julien
VI
Table des matières
VII
aaa
Liste des abréviations
IX
LISTE DES ABRÉVIATIONS
X
Pourquoi ces dossiers transversaux ?
Nous sommes ouverts aux critiques et aux questions diverses, n’hésitez pas à nous
contacter par cette adresse e-mail : lesauteurs@yahoo.fr
XI
aaa
ÉPREUVE 1
Dossier 1
« Polyglobulie »
Monsieur N., 60 ans, vous est adressé en consultation de médecine interne pour
polyglobulie. Son médecin traitant a demandé un bilan, qui montre : masse globulaire
totale à 38 mL/kg et hématocrite à 58 %.
Questions
1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en
hiérarchisant votre réponse).
Monsieur N. est fumeur, à 50 paquets-années, il consomme 3 verres de vin par jour, 2 bières
et 2 pastis avec ses partenaires de belote. Il mesure 1,75 m et pèse 103 kg.
Dans ses antécédents, vous retrouvez la notion d’une cure de hernie inguinale gauche en
1990 et une HTA parfaitement bien contrôlée par Lopressor® (métoprolol). Le dernier bilan
cardiovasculaire, datant d’un an, était tout à fait rassurant. « J’ai d’ailleurs rendez-vous la
semaine prochaine. »
« Je suis fatigué, docteur, ma femme me réveille la nuit parce que je ronfle et elle a
l’impression que je vais m’étouffer ; alors forcément le jour, je m’endors. » Il vous explique
alors comment il s’est cassé le pouce, il y a 2 mois, au cours d’un accident de travail, alors
qu’il conduisait un tractopelle. « Mon médecin m’a bien prescrit du Stilnox® pour
régulariser mon sommeil, mais rien n’y fait. Et cette toux qui n’en finit pas… »
2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez.
3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient.
Parmi les examens prescrits, vous récupérez des résultats d’explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) et une radiographie de thorax.
Débits :
– VEMS = 1,5 L pour une théorique à 3,75 L ;
– débit expiratoire de pointe (DEP) = 4,8 L/s pour une théorique à 8 L/s.
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Volumes :
– capacité pulmonaire totale (CPT) = 9,5 L pour une théorique à 6,5 L ;
– volume résiduel (VR) = 6,5 L pour une théorique à 2,5 L.
Gaz du sang :
– pH = 7,38 ; PaO2 = 65 mmHg ; PaCO2 = 52 mmHg ;
– bicarbonates = 28 mmol/L et Sat = 92 %.
Le reste du bilan est normal.
Alors que vous êtes de garde en réanimation, quelques mois plus tard, vous êtes appelé par
l’interne de garde des urgences pour avis sur une dyspnée. Vous retrouvez votre patient,
dyspnéique et fébrile à 39 °C ; il vous explique qu’il tousse et crache jaune depuis 3 jours.
L’interne vous tend une radiographie thoracique qui met en évidence une opacité alvéolaire
du lobe inférieur gauche avec une discrète lame d’épanchement pleural. Vous retrouvez un
tirage avec FR = 45/min et Sat = 80 % AA ; la TA est à 140/90 mmHg ; Monsieur N. est en
sueur.
7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique.
Réponses
1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en
hiérarchisant votre réponse). [10 points]
Polyglobulie primitive [1] :
– maladie de Vaquez [1] ;
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1
2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez.
[10 points]
Syndrome d’apnées du sommeil [6] :
– terrain : homme de plus de 50 ans, obèse ;
– clinique : association d’une hypersomnie diurne [2] et de ronflements sonores [1] avec pauses
respiratoires [1] ;
– paraclinique : polyglobulie.
3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient.
[10 points]
Polysomnographie ou polysomnogramme [5].
Cet examen permet un enregistrement du sommeil par EEG [1] (électroencéphalogramme), EMG [1]
(électromyogramme) et EOG [1] (électro-oculogramme) afin de déterminer les différentes phases du sommeil
(paradoxal, lent et éveil).
On enregistre également, dans le cadre du SAS, le nombre et le type d’apnées [1] (obstructives ou centrales) et
leur retentissement par ECG et Sat [1].
Il faut savoir expliquer à vos patients les examens que vous leur proposez.
■ Suspicion de BPCO
Radiographie du thorax [1 (TDM = 0 : pas en 1re intention] : recherche d’un syndrome bronchique, d’une
distension thoracique et d’un cancer bronchique.
EFR : spirométrie, DLCO [2].
Gaz du sang [2].
Échographie cardiaque transthoracique à la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire.
3
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ? [15 points]
■ EFR
Trouble ventilatoire obstructif :
– avec rapport de Tiffeneau : VEMS/CV = VEMS/(CPT – VR) = 1,5/3 = 50 % [3] ;
– et distension pulmonaire (augmentation de la CPT) : 30 % < VEMS < 50 % théorique = grade IIb (ou
moyennement sévère) [1].
■ Gaz du sang
Acidose respiratoire compensée [1] avec hypercapnie et hypoxémie [1].
■ Diagnostic
BPCO [4] post-tabagique stade IIb [1] (moyennement sévère accepté).
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1
La CPAP permet une ventilation spontanée non invasive qui apporte une aide sous forme de
pression expiratoire positive. Ses seules indications sont le SAS et l’œdème aigu
cardiogénique du poumon.
La prise en charge de la BPCO a fait l’objet de recommandations en 2003 par la Société de
pneumologie de langue française. La corticothérapie inhalée n’est indiquée qu’en cas de
réversibilité après test d’épreuve aux EFR.
7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [25 points]
■ Diagnostic
Décompensation aiguë de BPCO [3] sur pneumopathie franche lobaire aiguë inférieure gauche [2] à
pneumocoque [1].
■ Prise en charge
Hospitalisation en réanimation en urgence [1 (PMZ)].
VVP, corrections des troubles hydroélectrolytiques.
Oxygénothérapie au masque [PMZ] pour une Sat > 90 % durant la phase aiguë [4].
Au besoin ventilation non invasive, et si échec, intubation et ventilation assistée contrôlée.
Nébulisation de bronchodilatateurs : ß2-agonistes et anticholinergiques [4].
Corticoïdes : Solumédrol®, 0,5 mg/kg/j.
Kinésithérapie respiratoire [4 (PMZ)].
Traitement de la cause [PMZ] : antibiothérapie parentérale par pénicilline A + inhibiteur de ß-lactamases
(Augmentin®) et macrolide (Érythrocine®) après prélèvements bactériologiques [4 (0 si amoxicilline seule)].
Prévention des complications de décubitus : nursing, HBPM [1].
Surveillance [PMZ] :
– clinique : FC, TA, Sat, FR, conscience ;
– paraclinique : GdS et radiographie de thorax, plaquettes [1 si 2 items].
Items
43. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte.
86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
165. Maladie de Vaquez.
227. Bronchopneumopathie chronique obstructive.
254. Insuffisance respiratoire chronique.
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ÉPREUVE 1
Dossier 2
« Une mort subite »
Madame P. K., 45 ans, infirmière, vient vous consulter pour une asthénie évoluant depuis
maintenant 3 mois.
Elle mange beaucoup moins qu’avant, d’ailleurs elle est très vite rassasiée ; elle a ainsi
perdu 5 kg en 3 mois (elle pèse 56 kg pour 165 cm), mais, malgré cela, elle trouve toujours
son ventre très volumineux.
Elle ne fume pas, ne boit pas et n’a aucun antécédent personnel en dehors de migraines
communes.
Sur le plan familial, elle vous parle d’une maladie du côté de son père qui toucherait les
reins mais ne peut vous en dire plus. Son père est décédé à 65 ans d’insuffisance rénale.
À l’examen clinique, vous retrouvez une pâleur cutanée, un contact lombaire bilatéral et
une hépatomégalie à 12 cm sur la ligne médio-claviculaire.
Elle vous apporte des résultats d’examens complémentaires :
– NFS : Hb = 10,5 g/dL, Hte = 28 %, GR = 3 000 000/mm3, GB = 5 000/mm3,
plaquettes = 250 000/mm3 ;
– ionogramme sanguin : K = 4,7 mmol/L, Na = 139 mmol/L, Ca = 2,10 mmol/L,
phosphore = 1,55 mmol/L, créatinine = 395 µmol/L.
Questions
Elle revient vous voir 2 mois plus tard, parce que depuis ce matin elle a mal à la tête et voit
double. À l’examen, vous notez une discrète raideur méningée très bien supportée. À
l’examen oculaire, vous retrouvez un œil gauche immobile et restant toujours en abduction,
une anisocorie ne réagissant pas à la lumière, une ptose de la paupière supérieure gauche.
4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justifiez et précisez-en la localisation anatomique.
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2
5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence en donnant les résultats
attendus.
Cependant, Madame P. K. ne semble pas partager votre inquiétude et, malgré votre
insistance, refuse toute prise en charge. Elle continue donc son travail et tout d’un coup
s’effondre pendant la toilette d’un nonagénaire. Tous les efforts des médecins du service ne
réussissent malheureusement pas à la sauver.
6- S’agit-t il d’un accident du travail ?
Réponses
■ Diagnostic
Polykystose hépatorénale [4] autosomique dominante [1] de type 1 au stade d’insuffisance rénale préterminale.
■ Justification
Terrain : femme de 45 ans [1].
Antécédents familiaux d’insuffisance rénale [1] et de maladie rénale.
Anamnèse : asthénie [1], anorexie [1] et amaigrissement [1] évoquant une insuffisance rénale chronique [2].
Clinique : pâleur [1], contact lombaire bilatéral [1], hépatomégalie [1].
Paraclinique : anémie [1] normocytaire (VGM = 93) [1], hyperkaliémie [1], association d’une hypocalcémie [0,5]
et d’une hyperphosphorémie [0,5], insuffisance rénale avec clairance estimée à 14 mL/min [1].
Les kystes sont toujours plus nombreux et plus volumineux chez les femmes, pour des
raisons hormonales.
3- Expliquez de façon concise les principes de votre prise en charge. [30 points]
Tout d’abord confirmer le diagnostic [5] par une échographie rénale [2].
Ensuite, prendre en charge son insuffisance rénale et ses troubles métaboliques [3] :
– régime peu salé (6 g/j) [1], riche en calcium [1], pauvre en potassium [1] et en phosphore [1] ;
– apports hydriques adaptés en fonction de la diurèse [1] ;
– supplémentation en calcium à prendre pendant les repas pour corriger l’hyperphosphorémie [1]. Si besoin,
supplémentation en vitamine D [1] après correction de l’hyperphosphorémie ;
– au besoin, résine échangeuse d’ions [1] type Kayexalate® ;
– correction de l’acidose [1] par consommation d’eau de Vichy ;
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– correction de l’anémie : supplémentation en fer [0,5] et en folates [0,5], puis, si insuffisant, apport
d’érythropoïétine [1].
Préparation à la dialyse [2] :
– vaccinations à mettre à jour, en particulier la vaccination anti-hépatite B [1] ;
– éducation et information de la patiente sur les différentes méthodes de dialyse [1] ;
– prise en charge psychologique ;
– épargner le capital veineux du côté non dominant [1] en vue de la création d’une fistule artérioveineuse
pour hémodialyse.
Contre-indication des produits néphrotoxiques [1] et prudence avec les médicaments à élimination rénale [1].
Dépistage familial [2] par une échographie rénale.
Attention, cela ne sert à rien de dépister la maladie avant l’âge de 20 ans, sauf cas
particulier (antécédent familial de rupture d’anévrysme).
■ Diagnostic
Hémorragie méningée [5 (PMZ)] par rupture d’anévrysme carotidien [3] supraclinoïdien gauche [1].
■ Justification
Clinique : céphalée brutale [1] associée à une paralysie du III gauche [2] intrinsèque [1] (anisocorie) et
extrinsèque [1].
Chez une patiente ayant une polykystose : les deux anomalies sont statistiquement associées [1].
5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence, en donnant les résultats
attendus. [15 points]
Scanner cérébral sans injection de produit de contraste [3] :
– à la recherche d’une hyperdensité spontanée [1] des espaces sous-arachnoïdiens [0,5] (citernes de la base
du crâne, vallée sylvienne, sillons cérébraux) ;
– on peut parfois voir l’anévrysme calcifié [0,5].
Ponction lombaire [2] :
– seulement si le scanner cérébral ne permet pas de mettre en évidence l’hémorragie méningée ;
– elle retrouve un liquide céphalorachidien sanglant [1], xanthochromique, incoagulable et homogène sur
plusieurs tubes successifs [1].
Angio-IRM cérébrale des 4 axes [2] :
– de plus en plus réalisée par rapport à l’angiographie ;
– elle localise avec précision le saignement et visualise l’anévrysme.
Angiographie cérébrale des 4 axes [2] :
– en commençant toujours par l’axe le plus probablement en cause ;
– elle est essentiellement pratiquée si l’angio-IRM est indisponible ou non contributive, ou en cas de contre-
indication à la chirurgie ;
– à visée diagnostique [1] et thérapeutique [1].
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2
7- Pourquoi à votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ? [10 points]
Pour prouver qu’il n’y a pas de lien entre la mort de Madame P. K. et son travail [2] et ainsi lever la présomption
d’imputabilité [2] dont bénéficie tout accidenté du travail. Pour ne pas payer des indemnités à ses ayants droit [2].
Oui, la direction a le droit d’effectuer cette démarche [2].
La famille peut refuser l’autopsie mais, dans ce cas, la présomption d’imputabilité est levée [2].
C’est alors à la famille de prouver la responsabilité de l’hôpital dans l’accident (autant dire
que dans ce cas, il n’y aura plus d’indemnisation possible).
Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
244. Hémorragie méningée.
253. Insuffisance rénale chronique.
277. Polykystose rénale.
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ÉPREUVE 1
Dossier 3
« Des boutons rouges… »
Vous êtes appelé au domicile de Nana, 16 ans, jeune fille de 1,75 m pour 70 kg, qui présente
une altération de l’état général depuis 6 heures. Sa mère vous raconte : « Tout a commencé
il y a 12 heures, alors qu’elle était en cours de mathématiques au lycée. Après avoir été
prévenue par le petit ami de Nana, c’est sa sœur de 18 ans, sortant de son rendez-vous chez
le gynécologue, qui est allée la chercher à l’école. Elle m’a dit avoir de la fièvre et des maux
de tête et quand j’ai pris sa température, elle était à 39 °C. Depuis, ni ses maux de tête ni sa
fièvre ne sont passés, malgré le Doliprane® ; elle n’arrive même plus à se lever pour aller
manger tellement elle est fatiguée. En plus, elle m’a montré il y a 30 minutes des petits
boutons rouges sur ses jambes qui persistent même quand j’appuie dessus et il y a même
quelques hématomes… Pourtant, elle ne s’est pas fait mal… Je ne comprends pas… » Elle
n’a aucun antécédent particulier hormis un reflux gastro-œsophagien, ses vaccinations
obligatoires sont à jour. Nana est prostrée dans son lit, elle a même du mal à vous saluer.
Questions
2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile
de Nana (avec les posologies) ?
Elle est finalement conduite aux urgences de l’hôpital, sans problème notable pendant le
transport. À son arrivée, son état général se dégrade d’un seul coup. L’infirmière prend ses
constantes, qui montrent une pression artérielle à 80/60 mmHg, une tachycardie à 110/min,
une fréquence respiratoire à 35/min, une saturation à 85 % sous 15 L d’oxygène ainsi
qu’une fièvre à 39,5 °C. Elle présente des céphalées, une photophobie et une franche
altération de l’état général.
3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge
thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ?
4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous
redoutiez se confirme ?
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
Nana a finalement été intubée et est hospitalisée en réanimation depuis 7 jours. Elle est
toujours sédatée mais son état général s’améliore. Sa sonde urinaire, posée aux urgences,
ramène une diurèse normale et son hémodynamique reste stable. Mais alors qu’elle était
apyrétique depuis 6 jours, une fièvre à 38,5 °C apparaît…
5- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez-les.
Vous concluez finalement à une infection urinaire à pyocyanique, dont l’antibiogramme est
le suivant :
– pipéracilline : résistant ;
– ciprofloxacine : sensible ;
– pipéracilline-tazobactam : résistant ;
– gentamycine : intermédiaire ;
– imipénème : sensible ;
– amikacine : sensible ;
– ceftazidime : sensible.
6- Quelle va être la prise en charge thérapeutique de cette infection ?
Réponses
1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant un purpura fébrile ? [15 points]
Devant un purpura fébrile, il faut évoquer :
– une étiologie infectieuse [1] :
• purpura fulminans [3] : septicémie à méningocoque, parfois à pneumocoque ;
• endocardite infectieuse [2] ;
• infections associées à une thrombopénie ;
• infection par le VIH [1] ;
• paludisme [2] ;
• mononucléose infectieuse, rubéole, varicelle… ;
– une étiologie hématologique : leucémie aiguë [3] ;
– une étiologie auto-immune [1] :
• lupus érythémateux disséminé ;
• périartérite noueuse [1]… ;
– une étiologie médicamenteuse [1] : diagnostic d’élimination (vaccins, pénicillines…).
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile
de Nana (avec les posologies) ? [15 points]
■ Diagnostic
Purpura fulminans [2] secondaire à une septicémie à méningocoque [1] avec atteinte méningée [1].
■ Conduite à tenir
Antibiothérapie en extrême urgence [2 (PMZ)], par voie parentérale [2], par C3G [2], de préférence de type
céfotaxime (Claforan®) ou ceftriaxone (Rocéphine®) [1] : 1 g en IVL ou IM [1] (50 mg/kg chez l’enfant) [si autre
geste avant l’antibiothérapie : 0 à la question].
Pose d’une VVP.
Transfert hospitalier immédiat par SAMU [1], après stabilisation hémodynamique, en précisant le risque de
contamination [1] (port de masque).
Surveillance médicale constante [1].
Le purpura fulminans est l’une des seules indications où l’antibiothérapie doit être débutée
sans prélèvements bactériologiques. Il faut donc réaliser une injection parentérale de C3G
le plus rapidement possible ; à défaut, on peut utiliser l’amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g en
IVL ou IM.
3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge
thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ? [25 points]
■ Bilan biologique
NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [1], VS, CRP (recherche d’un syndrome inflammatoire, de blastes…).
Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie.
TP, TCA, fibrinogène [1] (recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée).
BHC.
ß-hCG.
GdS
■ Bilan bactériologique
Ponction lombaire [2] avec analyse macroscopique, biochimique, bactériologique [1] et recherche d’antigènes
solubles du méningocoque [1] dans le liquide céphalorachidien, après avoir vérifié le bilan d’hémostase [1 (PMZ)]
(thrombopénie, TP < 50 %...).
Hémocultures multiples et répétées [1], notamment lors des pics fébriles.
Radiographie de thorax [1].
BU, ECBU si BU positive.
En cas de culture positive isolant un méningocoque, typage du sérotype.
■ Traitement
Hospitalisation en réanimation en urgence [1], avec consentement parental [1], monitorage cardiotensionnel.
Isolement respiratoire [2 (PMZ)] (port de masque à l’entrée de la chambre…).
Libération des VAS puis IOT avec VAC.
Traitement du sepsis sévère :
– remplissage par 500 mL de cristalloïdes (sérum physiologique) ou colloïdes [1] à renouveler une fois si
besoin [1] ;
– en cas d’échec : mise sous amines vasopressives [1] ;
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ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
– hémisuccinate d’hydrocortisone IV à doses substitutives [1] (100 mg/m2/jour), précédé par un test au
Synacthène® (l’hydrocortisone pourra être arrêtée si le test est positif) ;
– antibiothérapie parentérale IV [2], active contre le méningocoque, secondairement adaptée aux résultats
bactériologiques, par C3G (Claforan® : 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions, ou Rocéphine® : 70-
100 mg/kg/jour en 1 injection [1 pour le nom du médicament, 2 pour la bonne posologie]) pendant
7 jours [1].
Prévention des complications de décubitus [1] : HBPM, nursing…
Surveillance.
Il ne faut pas hésiter à instaurer la ventilation mécanique avec ce type de patient, dont
l’hémodynamique et la ventilation sont précaires et où tout peut aller très vite !
La corticothérapie par 48 heures de dexaméthasone dans les méningites n’est utilisée qu’en
cas de méningite à Haemophilus influenzae ou à pneumocoque chez l’enfant (il n’y a pas
encore de réel consensus sur ce dernier germe mais le PILLY 2004 confirme son utilité chez
l’enfant).
4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous
redoutiez se confirme ? [15 points]
Déclaration obligatoire à la DDASS [2] d’infection invasive à méningocoque.
Recherche des cas en contact [1 (PMZ)] :
– dans la famille : personnes vivant avec le cas [1] ;
– au lycée : voisins de classe [1] ;
– dans le milieu extrafamilial : petit ami [1].
Antibioprophylaxie [1] des cas en contact à instaurer dans les 8-10 premiers jours :
– rifampicine per os [2] pendant 48 heures ;
– ou spiramycine per os [2] pendant 5 jours (en cas de CI à la rifampicine [1] mais surtout pour les femmes
sous contraception orale [1] comme, probablement, la sœur de la patiente).
Vaccination anti-méningoccocique [2] des cas en contact si le sérotype isolé est A ou C.
13
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– pulmonaire [1], car elles sont la deuxième cause d’infections en réanimation (20 %) [0,5]. De plus, cette
patiente est intubée depuis plus de 6 jours [0,5], est toujours sédatée [0,5] et a des antécédents de reflux
gastro-œsophagien [0,5] ;
– sur cathéters [1], car elles représentent la 3e cause d’infections nosocomiales (15 %) [1].
Les autres causes de fièvre en réanimation sont représentées par :
– la maladie thromboembolique [1], à évoquer systématiquement du fait de l’alitement même en cas de
prophylaxie par HBPM ;
– les causes médicamenteuses [1], qui doivent rester un diagnostic d’élimination.
Il s’agit là d’une infection nosocomiale car elle a été contractée après 48-72 heures
d’hospitalisation.
Si la patiente avait été opérée, il aurait fallu chercher une infection du site opératoire (15 %
des infections nosocomiales) ou d’un matériel étranger mis en place pendant la chirurgie.
Il faut éviter d’utiliser l’imipénème (Tienam®), qui a un spectre très large (risque de
sélection de mutants résistants) et un coût très élevé. Aux ECN, on nous demande d’avoir
une idée des coûts de nos prescriptions : prescrire du Tienam® alors qu’on a d’autres
médicaments utilisables serait une erreur.
Les « infections urinaires nosocomiales de l’adulte » ont fait l’objet d’une conférence de
consensus en 2002 par l’Association française d’urologie et la Société de pathologie
infectieuse de langue française (SPILF). Il faut savoir que la sonde urinaire est à retirer en
cas d’infection urinaire mais il n’existe pas de consensus sur le moment du retrait.
14
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
Items
3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeu-
tique.
91. Infections nosocomiales.
93. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.
96. Méningite infectieuse et méningo-encéphalite chez l’enfant et chez l’adulte.
173. Prescription et surveillance des antibiotiques.
203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.
330. Purpura chez l’enfant et chez l’adulte.
15
AAA
ÉPREUVE 2
Dossier 1
« Une asthénie tenace »
Monsieur L., 55 ans, vient vous consulter car il est fatigué. Il vous explique que cela fait des
années que ça dure, mais que « ça s’est accentué depuis quelque temps, docteur ». Il vous
glisse par ailleurs dans la conversation qu’il est désolé car il n’arrive plus à honorer sa
femme, et qu’il n’en a plus envie.
Pendant son récit, vous êtes frappé par la coloration franchement jaune de ses yeux. Il jure
qu’il ne boit jamais d’alcool ; en revanche, il boit beaucoup d’eau depuis peu.
Dans ses antécédents personnels, on retrouve :
– un épisode de jaunisse à l’âge de 25 ans, spontanément résolutif ;
– plusieurs épisodes de gonflements inexpliqués du genou ;
– une insomnie d’endormissement pour laquelle il prend régulièrement du Stilnox®.
Ce Breton, restaurateur, n’a jamais quitté la France.
Lors de votre examen clinique, vous constatez :
– TA = 120/60 mmHg, FC = 60/min, température = 37 °C ;
– poids = 60 kg pour 175 cm (il a perdu 5 kg en 3 mois).
Vous retrouvez plusieurs angiomes stellaires disséminés sur le thorax, ainsi que la présence
d’une circulation veineuse collatérale abdominale. Le foie est augmenté de volume, son
bord inférieur est dur et tranchant à la palpation.
Enfin, malgré ces constatations, vous remarquez que Monsieur L. a bonne mine, comme s’il
revenait de vacances au soleil.
Questions
1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ?
2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ?
Justifiez.
17
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Grâce à vos bons soins, Monsieur L. se remet progressivement et reprend goût à la vie. Plus
tard, il revient vous voir en urgence car son genou droit est extrêmement douloureux, chaud
et très augmenté de volume. Il vous apporte une radiographie du genou prescrite par son
médecin traitant.
7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce
contexte ?
Réponses
1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ?
[10 points]
Il s’agit d’une cirrhose [3] dont les principales causes sont :
– alcoolique [2] ;
– infectieuse : hépatite B [1], hépatite C [1] ;
18
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1
2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ?
Justifiez. [15 points]
■ Diagnostic
Hémochromatose [4] primitive ou génétique [1].
■ Justification
Terrain : homme de 55 ans d’origine bretonne [1].
Clinique :
– cirrhose [1], avec :
• signes d’insuffisance hépatocellulaire [0,5] (ictère, angiomes stellaires) ;
• signes d’hypertension portale [0,5] (circulation veineuse collatérale) ;
– atteinte endocrinienne [1], avec :
• insuffisance gonadique (impuissance, frigidité) [1] ;
• diabète débutant (polyurie, asthénie, amaigrissement) [1] ;
– atteinte cutanée avec mélanodermie [1] ;
– atteinte rhumatologique [1] avec probables poussées de chondrocalcinose articulaire [1].
Éléments négatifs : pas d’alcoolisme [1], pas de transfusions itératives.
La mutation la plus souvent retrouvée est la C282Y, suivie en fréquence par la mutation
H63D, sur le gène HFE du chromosome 6.
La ponction-biopsie hépatique n’est pas un examen de confirmation diagnostique de
l’hémochromatose, mais de la cirrhose.
19
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
5- Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance). [20 points]
Hospitalisation en urgence [1].
Pose d’une voie veineuse périphérique [1], rééquilibration hydroélectrolytique [1].
Insulinothérapie [2] IVSE ou SC selon la bandelette urinaire (présence d’une cétonurie ou non).
Traitement étiologique par saignées itératives [2] (300 à 600 mL par séance, 1 fois par semaine jusqu’à
normalisation des réserves en fer puis 1 fois par mois à vie).
Prise en charge de la cirrhose :
– vaccination contre l’hépatite B [1] ;
– traitement d’éventuelles varices œsophagiennes [1] (bêta-bloquants, ligature…) ;
– arrêt du Stilnox® [1 (PMZ)] et de tout hépatotoxique [1].
Prise en charge de l’insuffisance gonadotrope : traitement substitutif [1] à base d’injections mensuelles de
testostérone [2], après toucher rectal [0,5] et dosage des PSA [0,5].
Éducation du patient [1].
Prise en charge à 100 % [1].
Organisation d’un dépistage familial [2].
Prévention des complications de décubitus [1].
Surveillance.
La testostérone favorise les cancers de la prostate. Il faut donc surveiller les PSA et faire un
toucher rectal régulièrement.
7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce
contexte ? [10 points]
Radiographie du genou de face [1] : calcifications méniscales [2] et liseré calcique intra-articulaire [2].
Probable crise aiguë de chondrocalcinose articulaire [4] du genou droit [1].
20
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1
8- Quels sont vos examens complémentaires et votre traitement en urgence ? [10 points]
■ Examens complémentaires
NFS, VS, CRP [1].
Bilan d’hémostase [1].
Ponction de l’articulation du genou droit [3] pour analyse macroscopique, biochimique, bactériologique,
cytologique et microcristalline du liquide articulaire.
■ Traitement
Hospitalisation [1].
Repos au lit [1].
Glace sur l’articulation [1].
Antalgiques [1] : paracétamol à demi-dose.
En 2e intention et avec prudence du fait de l’insuffisance hépatique, prescription d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Prévention des complications de décubitus.
Surveillance [1].
Du fait d’une possible insuffisance hépatique, le paracétamol sera prescrit à dose minimale
efficace et sera si besoin relayé par des morphiniques. Les AINS sont évités du fait du risque
d’hépatite et de syndrome hépato-rénal chez le cirrhotique avancé.
Items
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
225. Arthropathie microcristalline.
228. Cirrhose et complications.
233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications.
242. Hémochromatose.
338. Trouble de l’érection.
21
ÉPREUVE 2
Dossier 2
« L’enfance est la plus belle période de la vie »
Madame X vous amène en consultation Nicolas, 6 mois. En effet, depuis l’âge de 3 mois, il
présente au niveau du visage, des coudes et des genoux des lésions érythémateuses et
suintantes qui le font pleurer.
Questions
Huit ans plus tard, notre petit Nicolas a grandi. Il pèse 25 kg pour 1,30 m. Vous êtes
pédiatre et par conséquent de garde, pour la 6e fois dans le mois… Il arrive aux urgences, il
a du mal à respirer et n’arrive pas à parler. Votre auscultation retrouve des sibilants
bilatéraux.
4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?
Vous êtes le meilleur médecin de la terre… et Nicolas, 10 ans maintenant, est parfaitement
traité grâce à vous. Il vous fait part de son nouveau problème : tous les printemps, il a le
nez qui coule et il éternue. Ces symptômes durent environ 2 mois et perturbent son sommeil.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ?
22
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2
Réponses
■ Diagnostic
Dermatite atopique du nourrisson [5].
■ Clinique
Interrogatoire : terrain atopique [3] (antécédents personnels/familiaux de dermatite atopique, asthme, rhinite
allergique).
Examen dermatologique :
– prurit [3], se manifestant par des troubles du sommeil, grattage manuel ou frottement de l’enfant contre
les draps et les vêtements ;
– topographie [2] : chez l’enfant de moins de 2 ans, lésions des convexités des membres et de la face,
respect de la région médiofaciale, et s’arrêtant aux couches ;
– chronicité des lésions et caractère récidivant [2] ;
– lésions élémentaires d’eczéma [2] : érythémateuses, vésiculeuses, suintantes, croûteuses puis cicatrisation
sans séquelle ;
– lésions mal limitées ;
– signes mineurs [2] : xérose cutanée, pigmentation infraorbitaire, doubles replis sous-palpébraux (de Denny-
Morgan) ;
– recherche de lésions de grattage (excoriation) qui témoignent du prurit et ses complications :
impétiginisation.
Poids, taille de l’enfant à reporter dans le carnet de santé [1] : recherche d’un retentissement staturo-pondéral.
Auscultation pulmonaire.
23
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
La décroissance des dermocorticoïdes est discutée mais dans le doute, mieux vaut la
prescrire afin d’éviter un rebond à l’arrêt.
Le Dexéryl® est le seul émollient à être remboursé par la Sécurité sociale.
N’oubliez pas l’éviction des personnes ayant un herpès du fait du risque de syndrome de
Kaposi-Juliusberg.
Lors de l’épisode d’asthme aigu grave, on propose parfois comme traitement adjuvant du
sulfate de magnésium (40 mg/kg, en IVSE sur 20 minutes).
La réponse au traitement se définit par la mesure du DEP après 2 heures de traitement :
– DEP > 70 % : bonne réponse ;
– DEP < 70 % : réponse insuffisante, nécessitant un traitement complémentaire.
Il existe une conférence de consensus par la Société de réanimation de langue française en
2002 : « Crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant – Prise en charge ».
24
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2
■ Examens complémentaires
Radiographie de thorax en inspiration et expiration [3].
Hémogramme (hyperéosinophilie), IgE totales, IgE spécifiques (RAST) [2].
Tests cutanés : pricks-tests [2].
Épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve de réversibilité aux ß2-mimétiques [3].
Chez le nourrisson ou le petit enfant, faire un test de la sueur pour éliminer une
mucoviscidose.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ? [15 points]
Rhinite allergique [3] persistante sévère [2].
Examens complémentaires (déjà réalisés pour l’asthme) :
– hémogramme : hyperéosinophilie ;
– IgE totales, IgE spécifiques (RAST) ;
– tests cutanés : pricks-tests.
Traitement :
– éviction des allergènes [2] :
• arrêt d’un tabagisme parental ;
• lutte contre les acariens ;
• éviction des animaux ;
– anti-histaminiques per os (Zyrtec®) [2] ;
– en cas d’échec : associer une corticothérapie par voie nasale (Nasonex®) [2] ;
– en cas de rhinorrhée importante : anticholinergique local (Atrovent® nasal) [2] ;
– psychothérapie de soutien.
Désensibilisation possible si rhinite persistante sévère chez un sujet jeune (c’est le cas ici) monosensibilisé [2].
25
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Cette rhinite était classiquement qualifiée de saisonnière par opposition à la rhinite per-
annuelle.
La rhinite allergique peut être très handicapante… Il existe une classification en fonction de
l’importance de la symptomatologie et de la fréquence des crises.
Items
113. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnos-
tiques et principes de traitement.
114. Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et chez l’adulte. Urticaires. Dermatite atopique et
de contact.
115. Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte.
226. Asthme de l’enfant et de l’adulte.
26
ÉPREUVE 2
Dossier 3
« Santé publique, quand tu nous tiens… »
Afin d’améliorer le diagnostic du VIH, le Dr S. a mis au point un test fondé sur le dosage
d’un marqueur antigénique du virus, qui s’élève dans les heures suivant le contact initial. Il
pense que ce nouveau test améliorera la prise en charge des accidents d’exposition au sang.
Deux valeurs seuils A et B ont été testées avec ce nouveau test sur une population de
200 sujets. Parmi ces sujets, 40 ont été considérés comme malades par le test de référence ;
36 malades avaient un taux de marqueur antigénique supérieur au seuil A et 8 avaient un
taux inférieur au seuil B.
Avec le test A, on obtient 32 faux positifs. Le taux de concordance (pourcentage de sujets
bien classés) est de 90 % avec le seuil B.
Questions
2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A
et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive
négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces termes.
Très enthousiasmé par les résultats de ses investigations, le Dr S. souhaite appliquer ce test
au dépistage des sujets se présentant aux urgences pour accident d’exposition au VIH.
3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ?
De plus en plus impliqué dans la prise en charge des patients VIH positif, le Dr S. vous
contacte afin de réaliser un essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en
intention de traiter sur une molécule révolutionnaire qui, selon lui, aurait une meilleure
efficacité pour un nombre d’effets secondaires moindres par rapport à une trithérapie
classique. Le laboratoire X. organise cette recherche.
4- Rappelez les différentes phases constituant un essai clinique.
5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés.
27
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez
votre réponse) ?
Vous recevez en consultation Monsieur C. Ce jeune patient de 30 ans est séropositif pour le
VIH depuis 5 ans. Vous pensez l’inclure dans l’étude.
8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ?
Les patients sont répartis par randomisation dans deux groupes, A et B, l’un prenant la
nouvelle molécule, l’autre la trithérapie classique. Les deux groupes ont des
caractéristiques homogènes. Le critère principal de l’étude est la détection de la charge
virale chez ces patients.
Parmi les résultats de l’étude, le Dr S. vous fait parvenir le tableau suivant (valeur seuil de
p = 0,05).
Nombre de patients avec charge virale indétectable à 3 ans 923 745 0,016
Nombre de patients avec charge virale indétectable à 5 ans 512 485 0,08
9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ?
Réponses
2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A
et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive
négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces
termes. [30 points]
Test A M+ M–
Test + 36 32 68
Test – 4 128 132
40 160 200
28
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3
Test B M+ M–
Test + 32 12 44
Test – 8 148 156
40 160 200
■ TestA
Se = 36/40 = 90 % [2].
Sp = 128/160 = 80 % [2].
VPP = 36/68 = 53 % [2].
VPN = 128/132 = 97 % [2].
■ TestB
Se = 32/40 = 80 % [2].
Sp = 148/160 = 92,5 % [2].
VPP = 32/44 = 73 % [2].
VPN = 148/156 = 95 % [2].
■ Définitions
Sensibilité : probabilité qu’un test soit positif si le patient est malade (isoler les sujets malades) [2].
Spécificité : probabilité qu’un test soit négatif si le patient est sain (isoler les sujets sains) [2].
VPP : probabilité que le sujet soit malade si le test est positif [2].
VPN : probabilité que le sujet soit sain si le test est négatif [2].
3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ? [10 points]
Maladie :
– fréquence des accidents d’exposition [1] ;
– maladie grave [1] ;
– possibilité d’un traitement précoce et efficace en cas d’exposition [1].
29
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Test :
– sensible [1] ;
– éthiquement acceptable pour la population testée [1].
On choisira le seuil A, car c’est le test le plus sensible [5].
Un test de dépistage doit être le plus sensible possible alors qu’un test de confirmation
diagnostique doit être le plus spécifique possible.
5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés. [5 points]
Essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en intention de traiter :
– enquête épidémiologique de type longitudinal, expérimentale ou évaluative, permettant la comparaison
entre un groupe de patients recevant le traitement à étudier et un groupe recevant le traitement de
référence [2] ;
– contrôlé : présence d’un groupe témoin ;
– randomisé : tirage au sort pour attribuer les traitements aux sujets inclus dans l’étude. Limite les biais de
sélection et assure une comparabilité des deux groupes [1] ;
– double aveugle : les deux traitements sont indiscernables pour le patient et le médecin [1] ;
– intention de traiter : tous les patients inclus dans l’essai sont pris en compte pour l’analyse finale, les
manquants et les perdus de vue sont considérés comme des échecs du traitement [1].
6- Qui sont le promoteur, l’investigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rôle. [10 points]
Promoteur : laboratoire X. [1]. À l’origine de la recherche, il organise, finance [1] et exploite la recherche. Il
contracte un contrat d’assurance [1].
Investigateur : les médecins [1]. Respect des bonnes pratiques [1], informer le patient, obtenir le consentement
des sujets [1], consigner les résultats [1], assurer la sécurité des personnes pendant l’étude.
CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale [1]. Son rôle est
consultatif [1], il statue sur le caractère éthique [1] ou non de la recherche, il protège les personnes et avertit le
ministère de la Santé en cas d’avis défavorable.
Un avis négatif du CCPPRB n’empêche pas forcément le déroulement de l’essai (son rôle
n’est que consultatif !).
30
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3
7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez
votre réponse) ? [15 points]
■ Biais de sélection [2]
Risque de comparer deux groupes différents et dont les différences pourraient interférer avec le résultat de l’étude.
On retient entre autres dans les biais de sélection :
– le biais d’échantillonnage [1] (l’échantillon n’est pas représentatif de la population générale) ;
– le biais de recrutement [1] ;
– le biais de perdus de vue [1].
Ces biais sont réduits par le tirage au sort [1] des participants, par la formation des enquêteurs [1] et par un
recueil rigoureux des sujets avec suivi des populations (déménagements…).
■ Biais de mesure [2]
La mesure du paramètre étudié va être différente dans les deux groupes.
On retient :
– le biais d’investigation [1] : lié à la subjectivité de l’enquêteur ;
– le biais de mémorisation [1] : déclaration erronée de l’enquêté.
Ces biais sont réduits par la formation des enquêteurs, par des méthodes de mesures rigoureuses et
reproductibles, et par le double aveugle [1].
■ Biais de confusion ou d’analyse [2]
Risque de mettre en évidence une différence alors que celle-ci est due à un facteur de confusion.
Ce biais est réduit par les méthodes d’appariement [1] et de stratification des groupes étudiés (on le retrouve
surtout dans les enquêtes épidémiologiques analytiques).
8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ? [5 points]
Répondre aux critères d’inclusion et d’exclusion [2 (PMZ)].
Informer le sujet : information écrite et intelligible [1] donnée par l’investigateur (objectifs et méthodes de la
recherche, contraintes, durée et risques prévisibles).
Consentement du sujet [1 (PMZ)] : libre, éclairé et écrit (le sujet peut se retirer à tout moment).
Assurance souscrite par le promoteur [1].
9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ? [10 points]
Il existe une différence significative [3] entre les sujets traités par le nouveau traitement et les sujets sous
trithérapie classique à 3 ans d’étude. Cette différence n’est plus significative à 5 ans [2].
La nouvelle molécule semble réduire significativement la charge virale des sujets traités par rapport aux sujets sous
trithérapie à 3 ans, mais plus à 5 ans [5].
On n’a pas pu mettre de différence significative à long terme car soit elle n’existe pas, soit
l’étude n’était pas assez puissante pour prouver son efficacité.
Items
2. La méthodologie de la recherche clinique.
6. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
7. Éthique et déontologie médicales, droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de
la personne et à la mort.
72. Interprétation d’une enquête épidémiologique.
85. Infection à VIH.
31
aaa
ÉPREUVE 3
Dossier 1
« Une masse cervicale »
Monsieur Mouss, 61 ans, consulte pour l’apparition d’une masse ganglionnaire gauche de
2 cm au niveau cervical apparue depuis 6 semaines. Ses seuls antécédents sont :
– tabagisme à 40 paquets-années ;
– alcoolisme chronique estimé à 60 g/j ;
– obésité androïde avec poids de 120 kg pour 1,75 m ;
– diabète de type 2 sous régime seul, découvert il y a 1 an (HbA1c il y a 3 mois à 8 %) ;
– hypertension artérielle sous Amlor® (PA prise régulièrement = 150/95 mmHg) ;
– broncho-pneumopathie chronique obstructive depuis 3 ans non traitée (bilan il y a 1 an :
VEMS = 75 %, PaO2 = 80 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).
Questions
1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de
l’adénopathie ?
Un an après, il revient vous voir aux urgences. Il tousse, crache purulent depuis 2 jours
avec une asthénie marquée. Lorsque vous l’examinez, vous remarquez des marbrures
diffuses des deux genoux, des crépitants de la base droite avec une cyanose des extrémités.
Sa température est à 39,2 °C, sa PA à 80/65 mmHg, sa FC à 125/min, sa FR à 22/min et sa
33
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
saturation en air ambiant à 85 %. La masse ganglionnaire n’a pas évolué, les autres aires
ganglionnaires sont libres. Une NFS récente est comparable à celle d’il y a un an. Une
radiographie est effectuée.
Peu de temps après, alors que vous retournez au déchoquage, la situation se dégrade,
Monsieur Mouss est intubé (Vt = 560 mL, FR = 16/min, PEP = 5, FiO2 = 80 %).
L’hémodynamique reste stable avec une FC à 90/min, une PA à 110/60 mmHg.
Le bilan post-intubation révèle :
– échographie cardiaque transthoracique : FEVG = 65 %, absence d’insuffisance
tricuspide ou mitrale, pas d’épanchement péricardique ;
– NFS : Hb = 13 g/dL, plaquettes = 75 000/mm3, leucocytes = 40 000/mm3 (50 %
lymphocytes et 50 % PNN) ;
– ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 6,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, HCO3 =
12 mmol/L, urée = 10 mmol/L, créatinine = 350 µmol/L ;
– GdS (sous ventilation mécanique) : PaO2 = 150 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg, pH = 7,10 ;
– BHC : ASAT = 1 250, ALAT = 950, PAL = 120, GGT = 150 ;
– hémostase : TP = 55 %, TCA = 75/32, fibrinogène = 1,6 g/dL.
La radiographie de thorax faite au lit du malade révèle des opacités alvéolaires bilatérales
prédominant à la base droite.
6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge
thérapeutique en en donnant les grands principes.
34
ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1
Réponses
1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de
l’adénopathie ? [20 points]
■ Clinique
Température, FC, PA.
Examen ORL et stomatologique [1], palpation thyroïdienne [1] (recherche d’une tumeur locale, inflammation
dans la sphère ORL).
Examen pulmonaire [1] (recherche de tumeurs compressives avec syndrome cave supérieur, dysphonie, syndrome
paranéoplasique…).
Examen général (recherche d’une altération de l’état général [1], palpation des autres aires ganglionnaires [2],
recherche d’une hépatosplénomégalie [1], ictère).
Recherche de signes d’anémie, de thrombopénie [1].
Recherche d’une cause locale cutanée (griffure, lymphangite…) [1].
■ Paraclinique
NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [2], VS, CRP [1].
Sérologie VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient, EBV [1], toxoplasmose, CMV.
Radiographie de thorax [1], panoramique dentaire [1].
IDR à la tuberculine, BK-crachats au moindre doute.
Ponction ganglionnaire avec examen cytologique [3].
Les benzodiazépines ne doivent être prescrits qu’en cas de nécessité chez le patient BPCO.
3- Interprétez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le confirmez-
vous ? [15 points]
■ Bilan
Macrocytose [1], probablement liée à l’alcool [1] (VGM = 102 µm3 [1]).
Hyperlymphocytose [1] avec petits lymphocytes matures sans syndrome inflammatoire [1].
35
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Diagnostic
Leucémie lymphoïde chronique (LLC) [2] stade A de Binet [1].
■ Examens complémentaires
Immunophénotypage des lymphocytes circulants (CD19+, CD20+, CD5+) [4 (PMZ)].
Test de Coombs direct (recherche d’une anémie hémolytique auto-immune associée) [1].
Uricémie (hyperuricémie fréquente) [1].
Électrophorèse des protides plasmatiques (recherche d’une hypogammaglobulinémie et d’une gammapathie
monoclonale) [1].
[Si myélogramme ou biopsie ostéomédullaire : 0 à la question]
4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justifiez. [10 points]
■ Diagnostic
Sepsis sévère [1] sur pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit [2], probablement à
pneumocoque [1] :
– homme de 61 ans, LLC (hypogammaglobulinémie [1]), BPCO modérément sévère ;
– survenue brutale d’un syndrome infectieux avec signes respiratoires (polypnée, désaturation,
expectoration...) ;
– crépitants de la base droite, cyanose ;
– signes de sepsis sévère (marbrures, collapsus, tachycardie…) [1] ;
– radiographie typique.
Le signe de la silhouette indique que l’opacité pulmonaire fait disparaître les bords du cœur
qui se trouvent dans le médiastin antérieur. Cela signifie que l’opacité se trouve dans le
même plan que le cœur, donc dans le lobe moyen. Lorsque l’on distingue les bords du cœur
(ce qui est le cas de cette radiographie), l’opacité se trouve dans la région postérieure du
thorax et donc dans le lobe inférieur du poumon droit.
36
ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1
Remplissage vasculaire [3 (PMZ)] à renouveler une fois en l’absence de réponse, par cristalloïdes et amines
vasoactives en cas d’échec.
Bi-antibiothérapie IV associant C3G (Claforan®) + fluoroquinolones (Oflocet®) [3 (PMZ)].
Kinésithérapie respiratoire [1], poursuite des ß2-mimétiques inhalés [1].
Arrêt des antihypertenseurs et des antidiabétiques oraux [3 (PMZ)].
Insulinothérapie en IVSE [1].
Surveillance.
L’oxygénothérapie au long cours doit être à faible débit chez le BPCO pour éviter toute
hypercapnie. Néanmoins, dans les situations de détresse respiratoire aiguë avec hypoxémie
menaçante, il faut assurer une saturation convenable (plus de 90-92 %) et donc
l’oxygénothérapie devra être adaptée et, si besoin, à fort débit au moins pendant la phase
initiale. N’oubliez pas que seule l’hypoxémie tue en aigu, pas l’hypercapnie.
L’antibiothérapie d’urgence d’une pneumopathie grave est l’association :
– ß-lactamine avec inhibiteurs de ß-lactamases (Augmentin®) ou C3G (Claforan®,
Rocéphine®) ;
– et macrolides (Érythrocine®) ou fluoroquinolones (Oflocet®).
6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge
thérapeutique en en donnant les grands principes. [25 points]
■ Examens complémentaires
Échographie cardiaque normale [1].
NFS :
– hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles liée à l’infection pulmonaire ;
– hyperlymphocytose stable.
Ionogramme sanguin :
– insuffisance rénale d’allure organique [1] (probable nécrose tubulaire aiguë liée au choc) ;
– hyperkaliémie [1] secondaire à l’insuffisance rénale [1].
BHC : cytolyse >10 N, cholestase modérée, donc probable foie de choc.
Hémostase :
– diminution du TP, allongement du TCA ;
– diminution modérée du fibrinogène [1] dans un contexte de syndrome inflammatoire ;
– thrombopénie [1] ;
– donc probable coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [1].
GdS :
– acidose métabolique [1] à trou anionique augmenté [1] due au choc (acidose lactique [1]) ;
– hypoxémie relative [1] avec PaO2/FiO2 < 200 [1] ;
– donc probable syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA (opacités alvéolaires bilatérales, absence
d’étiologie cardiogénique à l’œdème pulmonaire).
■ Diagnostic
Sepsis sévère sur pneumopathie bactérienne droite secondairement compliqué de défaillance multiviscérale [1]
avec SDRA [1], foie de choc [1], nécrose tubulaire aiguë [1] et CIVD [1].
■ Traitement
Hospitalisation en réanimation, VVP, IOT avec VAC, monitorage cardiotensionnel.
Traitement étiologique : poursuite de l’antibiothérapie.
37
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Traitement de l’hyperkaliémie :
– réalisation d’un ECG en urgence sans retarder le traitement [2 (PMZ)] ;
– gluconate de calcium si signes ECG [1] ;
– perfusion de bicarbonate de sodium [1] ;
– Kayexalate® dans la sonde nasogastrique.
Épuration extrarénale en urgence [2 (PMZ)] après pose d’une voie veineuse centrale.
Traitement symptomatique de la CIVD : transfusion de plasma frais congelé, concentrés plaquettaires… [1 (si
PPSB : 0 à la question)].
Traitement du SDRA : VAC avec mise en décubitus ventral, NO inhalé, PEP… [1].
Surveillance.
Items
86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
104. Septicémie.
163. Leucémie lymphoïde chronique.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
291. Adénopathie superficielle.
316. Hémogramme : indications et interprétations.
334. Syndrome mononucléosique.
38
ÉPREUVE 3
Dossier 2
« Boule bizarre »
Victor, 4 mois, est amené en consultation par ses parents, très inquiets, pour une
tuméfaction de la paupière supérieure gauche.
Victor est né à terme, avec les mensurations suivantes : poids = 3 370 g, taille = 49 cm,
PC = 36 cm, Apgar = 10/10.
Il n’a pas d’antécédent personnel ou familial et est gardé en crèche depuis l’âge de 2 mois.
Ses parents vous expliquent que tout a commencé par une tache rouge, apparue environ une
semaine après la naissance ; puis une boule est apparue progressivement et, désormais, elle
lui obstrue quasiment complètement l’œil.
À l’examen, vous notez : poids = 5 500 g, taille = 60 cm, PC = 40 cm,
température = 36,8 °C.
Vous palpez une tuméfaction ferme, rouge foncé, indolore, chaude, non pulsatile, non
impulsive aux pleurs, et qui ne laisse voir qu’une petite partie de sa pupille malicieuse.
Par ailleurs, Victor est en pleine forme. Vous remarquez qu’il se met à pleurer lorsqu’on lui
cache l’œil droit.
Questions
Le traitement est instauré et se révèle efficace et bien toléré. Lors d’une consultation de
surveillance, 1 mois plus tard, les parents de Victor vous font part d’un autre problème
39
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
qu’ils n’avaient pas osé aborder auparavant : depuis sa naissance, Victor a fréquemment
des régurgitations entre les biberons, sans effort de vomissement, sans douleur, mais qui
sont de plus en plus gênantes et abondantes.
6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ?
7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les
posologies) ?
Réponses
3- Quelles sont les mesures associées à mettre en place avec ce traitement ? [20 points]
■ Surveillance [1]
Clinique :
– courbe de croissance [1], PC ;
– prise hebdomadaire de la tension [1] ;
– mesure de la température [1] et de la fréquence cardiaque [1] ;
– signes d’insuffisance cardiaque [1] ;
– examen local [1] : taille, aspect de l’hémangiome ;
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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 2
Le Prevenar® n’est actuellement remboursé que dans certaines indications pour les enfants
entre 2 mois et 2 ans (risque élevé d’infection invasive à pneumocoque dans les asplénies,
drépanocytoses…, ou exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés
dans la littérature : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de
2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel,
enfant appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants [d’âge préscolaire]).
6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ? [15 points]
■ Diagnostic
Reflux gastro-œsophagien [4] du nourrisson, non compliqué [1].
41
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les
posologies) ? [15 points]
Dans un deuxième temps, 2 à 3 semaines après ces premières mesures :
– prescription de prokinétiques [2] avant les repas, type métoclopramide (Primpéran®) : 5 gouttes/kg/j [2] ;
– anti-acides [2] type gel de Polysilane® : 1 noisette après chaque repas [2].
En cas d’échec de ce traitement :
– prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons type oméprazole (Mopral®) : 1 mg/kg/j pendant 4 à
8 semaines après l’âge de 1 an sinon anti-H2 type cimétidine (Tagamet®) [2] : 25 mg/kg/j [2] pendant 4 à
8 semaines ;
– seulement en cas d’œsophagite associée.
En dernier recours :
– positionnement du nourrisson avec mise en proclive dorsale à 30° [2] ;
– intervention chirurgicale antireflux (fundoplicature de Nissen) [1].
Items
76. Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
223. Angiomes.
280. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale.
42
ÉPREUVE 3
Dossier 3
« Ah… Les externes… »
Madame X, 70 ans, est envoyée par son neurologue à votre consultation de gynécologie
pour un nodule mammaire :
« Cher Confrère,
Je suis depuis 3 ans Madame X., 70 ans, pour une maladie de Parkinson actuellement bien
contrôlée par Sinémet®, 100 mg × 3 par jour. Lors d’une palpation mammaire
systématique, j’ai retrouvé un nodule au niveau du quadrant supéro-externe gauche. Merci
de ce que vous ferez pour elle. »
Devant votre externe, vous louez la compétence de ce neurologue, qui loin de se cantonner
dans sa propre discipline, sait prendre en charge ses patients dans leur globalité. Il vous
répond que vous lisez trop les réformes de l’internat…
Vous craignez un cancer du sein.
Questions
Les éléments cliniques et paracliniques dont vous disposez sont en faveur d’un cancer du
sein.
3- Quel bilan d’extension pratiquez-vous ?
Le nodule que vous palpez mesure 1,5 cm et vous programmez l’opération. L’examen
extemporané met en évidence un adénocarcinome canalaire invasif. Vous effectuez une
tumorectomie avec curage ganglionnaire.
Pendant ce temps, l’externe discute avec la panseuse et oublie de vous aider. Vous songez à
votre future revanche sur cet externe qui commence à se moquer de vous dans les couloirs…
Mais en attendant, il faut prévoir la suite du traitement de Madame X. Le curage
ganglionnaire axillaire est revenu positif pour 4 nodules. Le bilan d’extension est négatif
et les récepteurs hormonaux aux estrogènes sont positifs.
4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance à distance ?
43
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Vous avez trouvé votre revanche : lors de la visite en salle, vous ferez devant lui un examen
neurologique brillant de Madame X concernant sa maladie de Parkinson.
Vous commencerez par un discours du genre : « Mon grand maître me disait toujours : il ne
faut pas prendre pour argent comptant les diagnostics posés par des confrères.
Commençons par vérifier que cette patiente a bien une maladie de Parkinson. »
5- Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
Vous voyez votre patiente trembler des mains. « Et ça augmente quand je suis stressée,
docteur, mais bon, je me suis faite une raison : mon frère, mon père et mon grand-père
tremblaient aussi au niveau des mains. » Votre examen clinique est normal par ailleurs.
Vous lui donnez par oral les coordonnées de l’Institut de cancérologie où elle sera suivie
par la suite ; elle prend alors une feuille de papier et écrit parfaitement bien l’adresse que
vous lui indiquez.
6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic évoquez-vous devant
votre externe épaté ?
Treize ans plus tard, votre patiente consulte car elle éprouve des douleurs dorsales irradiant
en ceinture au niveau de l’ombilic, mal calmées par le paracétamol. Elle vous signale
également une certaine fatigabilité à la marche.
7- Quelle hypothèse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
Réponses
■ Interrogatoire
Antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein [2] : âge précoce au moment du diagnostic (famille
paternelle ou maternelle) ;
Autres cancers dans la famille : ovaire, prostate (gènes BRCA) ;
Niveau socioéconomique élevé ;
Hyperœstrogénisme [2] : premières règles précoces, ménopause tardive, nulliparité, première grossesse tardive,
obésité, absence d’allaitement, prise d’un traitement hormonal substitutif.
Date de la dernière mammographie [2].
Existence d’un suivi gynécologique régulier.
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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 3
Fixité par rapport au plan musculaire : adduction contrariée (manœuvre de Tillaux) [1].
Adénopathies [1] : dures, fixées, indolores, adhérentes.
Écoulement mammaire [1] : écoulement sanglant.
Recherche de métastases [1] : palpation du foie, auscultation pulmonaire, douleurs osseuses.
4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance à distance ? [15 points]
Radiothérapie [3] au niveau du sein et des chaînes ganglionnaires mammaires internes [1], sus- et sous-
claviculaires [1].
Chimiothérapie [3].
Hormonothérapie [3] : tamoxifène (Nolvadex®) pendant 5 ans.
Traitement préventif du lymphœdème du bras droit [1].
Surveillance :
– clinique : tous les 6 mois [1 (PMZ)] ;
– paraclinique :
• mammographie [1] et échographie tous les 6 mois, marqueurs tumoraux ;
• échographie pour surveillance de l’endomètre (traitement par tamoxifène) [1].
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
L’amélioration des troubles sous lévodopa est un excellent critère diagnostique en faveur de
la maladie de Parkinson, et sa négativité doit faire remettre en cause le diagnostic.
6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic évoquez-vous devant
votre externe épaté ? [10 points]
Différents types de tremblements :
– tremblement de repos [2] ;
– tremblement d’attitude [2] ;
– tremblement d’action [2].
Il s’agit ici d’un tremblement essentiel ou idiopathique [2], car :
– transmission autosomique dominante ;
– augmenté lors des émotions [1] ;
– absence d’akinésie (écrit parfaitement bien) [1] ;
– pas d’hypertonie (examen clinique normal).
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ÉPREUVE 3 – DOSSIER 3
7- Quelle hypothèse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? [10 points]
■ Diagnostic
Syndrome de compression médullaire [4] de niveau D10 [2], probablement consécutif à une épidurite
métastatique du cancer du sein.
■ Examen clinique
On recherche la tétrade de la compression médullaire :
– syndrome lésionnel [1] : douleur radiculaire d’horaire inflammatoire ;
– syndrome sous-lésionnel [1] : déficit sensitivomoteur avec niveau sensitif, syndrome pyramidal, troubles
sphinctériens ;
– syndrome rachidien [1] : douleur à la percussion des épineuses ;
– absence de signes sus-lésionnels [1].
En faveur d’une origine tumorale :
– examen bilatéral des seins ;
– autres douleurs osseuses ;
– palpation du foie ;
– auscultation pulmonaire ;
– palpation des aires ganglionnaires.
En faveur d’une origine infectieuse : fièvre, frissons.
Pour ceux qui hésiteraient avec un tassement vertébral ostéoporotique, celui-ci n’entraîne
jamais de complications neurologiques.
Concernant les niveaux, retenez :
– mamelon = D4 ;
– xyphoïde = D6 ;
– ombilic = D10.
■ Examens complémentaires
On réalise en urgence une IRM médullaire [5] T1, T2, T1 avec injection de produit de contraste, pour mettre en
évidence une compression médullaire et rechercher une étiologie.
Bilan biologique :
– VS, CRP, hémogramme ;
– créatininémie, ionogramme sanguin ;
– BHC ;
– électrophorèse des protéines sériques [1] (recherche d’un myélome) ;
– hémocultures si fièvre (en faveur d’une spondylodiscite) [1] ;
– calcémie et albuminémie (dyscalcémie) [1], phosphatases alcalines ;
– marqueurs tumoraux du cancer du sein [1] : ACE, CA 15-3.
À distance : scintigraphie osseuse [1].
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Traitement
Hospitalisation en urgence [1 (PMZ)] en neurochirurgie.
En urgence :
– radiothérapie [3] et corticothérapie IV [2] à fortes doses ;
– antalgiques morphiniques [2] ;
– repos au lit avec prévention des complications de décubitus (nursing, HBPM…) [1] ;
– correction des troubles hydroélectrolytiques ;
– confection d’un corset [1] ;
– rééducation motrice par le kinésithérapeute ;
– surveillance.
À distance, si l’origine tumorale se confirme :
– prise en charge multidisciplinaire palliative ;
– chimiothérapie et hormonothérapie.
Items
140. Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.
141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La déci-
sion thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
154. Tumeurs des os, primitives et secondaires.
159. Tumeurs du sein.
231. Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.
261. Maladie de Parkinson.
322. Mouvements anormaux.
48
ÉPREUVE 4
Dossier 1
« Nous sommes maudits ! »
Monsieur P., 58 ans, consulte aux urgences, à 9 heures du matin, pour un déficit moteur de
l’hémicorps droit. Ce patient, écrivain de profession, s’est réveillé ce matin avec un déficit
moteur qui l’empêchait d’user de sa main droite pour écrire alors que l’inspiration lui
venait pour son dernier roman. Sa femme vous dit : « Tout allait bien hier soir, docteur, et ce
matin je le retrouve le visage déformé, les membres impotents… Je ne comprends même plus
mon mari, pourtant je suis sûre qu’il essaie de me parler… Ce matin, il ne m’a même pas
averti quand je le conduisais ici qu’une voiture arrivait sur ma droite, j’ai failli avoir un
accident ! C’est une malédiction ! »
Lorsque vous vous adressez à lui en lui demandant ses antécédents, il vous répond :
« Attaque… du… cœur… », tout en montrant son cœur avec la main gauche. Sa femme
décide de prendre le relais : « C’est comme ça depuis ce matin, on dirait un enfant qui ne
connaît pas son vocabulaire, il cherche pendant plusieurs secondes… Sinon il a déjà eu des
crises cardiaques, c’est normal vu qu’il fume comme un pompier, au moins 1 paquet par
jour depuis 35 ans. Il a des problèmes de cholestérol, enfin comme tout le monde… »
Vous retrouvez une liste de ses médicaments sur une vieille ordonnance, qui montre :
– Aspégic® ;
– Ténormine® ;
– Natispray fort® en cas d’angor.
À l’examen clinique, vous notez :
– PA = 190/110 mmHg, FC = 120/min, température = 37,5 °C, Sat = 99 % AA ;
– poids = 95 kg, taille = 1,70 m ;
– déficit sensitivomoteur proportionnel de l’hémicorps droit ;
– déviation de la bouche vers la gauche, pas de signe des cils de Souques des deux côtés ;
– glycémie capillaire = 2,5 g/L.
Questions
Cet examen est normal. Vous décidez donc de réaliser un autre examen, dont voici un des
clichés.
2- Interprétez-le.
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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Lors de votre bilan complémentaire, vous réalisez l’examen suivant (si vous l’avez oublié,
rajoutez-le rapidement !).
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
6- Rappelez quels sont les facteurs modifiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette
pathologie.
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ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1
Votre prise en charge s’avère efficace. Monsieur P. se prépare à son retour à domicile,
gardant tout de même une hémiparésie modérée de l’hémicorps droit et quelques troubles
du langage.
8- Rappelez quels vont être les différents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rédigez
l’ordonnance de kinésithérapie.
Madame P. refuse que son mari soit placé dans un centre et exige son maintien à domicile
près d’elle. Elle vous demande donc quelles sont les aides sociales auxquelles peut
prétendre son mari.
9- Que lui répondez-vous ?
Réponses
2- Interprétez-le. [5 points]
IRM cérébrale [1] de diffusion [1] en coupe transversale :
– hypersignal spontané [1] ;
– dans le territoire superficiel [0,5] et profond [0,5] ;
– de l’artère cérébrale moyenne (sylvienne) gauche [1].
L’IRM de diffusion est ce qui se fait de mieux dans l’imagerie de l’AVC, elle permet de
localiser dès les premières heures le territoire de l’artère occluse.
51
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Diagnostic
AVC ischémique [1] sylvien total [1] gauche en voie de constitution [1].
■ Justification
Terrain :
– homme de plus de 50 ans [1] ;
– multiples facteurs de risque cardiovasculaires [1] (tabac, hypercholestérolémie, obésité, probable diabète) ;
– antécédent personnel d’infarctus du myocarde [1].
Symptomatologie :
– survenue brutale d’un déficit neurologique focalisé [2] ;
– aphasie motrice de Broca [1] (non fluente, manque du mot [1]) ;
– déficit sensitivomoteur proportionnel [1] et total de l’hémicorps droit ;
– hémianopsie latérale homonyme droite probable [1].
Paraclinique :
– TDM normale [1] éliminant une autre cause ;
– IRM de diffusion en faveur d’une ischémie sylvienne totale gauche [1] ;
– pas d’hypoglycémie [1].
Le diabète est défini par une glycémie veineuse, quelle que soit l’heure du prélèvement,
supérieure à 2 g/L ou 11 mmol/L (dans ce cas, il s’agissait d’une glycémie capillaire, moins
fiable) ou 2 glycémies veineuses à jeun supérieures à 1,26 g/L ou 7 mmol/L.
52
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1
6- Rappelez quels sont les facteurs modifiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette
pathologie. [10 points]
Les facteurs délétères pour le cerveau sont :
– l’hypotension artérielle [2] ;
– l’hypertension artérielle [1] (risque hémorragique et d’hypertension intracrânienne) ;
– l’hypoglycémie [2] (le cerveau a besoin de glucose pour fonctionner…) ;
– l’hyperglycémie [1] (… mais pas trop) ;
– l’hypoxie [1] ;
– l’hypercapnie [1] (augmente la pression intracrânienne par vasodilatation des vaisseaux cérébraux) ;
– l’hypocapnie [1] ;
– l’hyperthermie [1].
7- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique globale à court terme ? [25 points]
Hospitalisation en urgence [1] en médecine, pose d’une VVP.
Repos au lit en proclive dorsal à 30° [1] (lutte contre l’hypertension intracrânienne).
Monitorage cardiotensionnel [1] (car ACFA).
Libération des voies aériennes [1] avec oxygénothérapie si besoin.
Rééquilibration hydroélectrolytique [1] en évitant le G5 en garde-veine compte tenu du terrain.
Patient à jeun [2] avec pose d’une sonde nasogastrique s’il existe des troubles de la déglutition (passage d’un
traitement per os par la sonde le cas échéant).
Traitement de l’ACFA :
– ralentissement par digitaliques [3] type Digoxine® par voie IV puis relais per os ;
– anticoagulation efficace [3] par héparine non fractionnée, type Héparine sodique®, en IVSE avec relais par
AVK (Préviscan®) pour un INR entre 2 et 3.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires :
– régime hypocalorique [0,5], équilibré, pauvre en cholestérol [0,5], adapté à son probable diabète (pauvre
en sucres rapides…) ;
– arrêt du tabac [1 (PMZ)] ;
– arrêt de l’Aspégic® [1] mais poursuite de la Ténormine® (risque de récidive angineuse en cas d’arrêt
brutal) ;
– insulinothérapie IVSE [2 (PMZ)].
53
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
8- Rappelez quels vont être les différents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rédigez
l’ordonnance de kinésithérapie. [10 points]
Les différents intervenants sont :
– la famille surtout [1] (aidant principal : sa femme) ;
– le médecin traitant [0,5] ;
– les aides-soignantes et infirmières [0,5] (nursing, gestion des médicaments…) ;
– le masseur-kinésithérapeute (rééducation motrice) ;
– l’orthophoniste [0,5] (rééducation de l’aphasie) ;
– l’ergothérapeute [1] (aménagement du domicile) ;
– le psychologue [0,5] (soutien psychologique au patient et à sa famille).
Ordonnance de kinésithérapie :
– identification du patient et du prescripteur [1] ;
– date ;
– intervention du masso-kinésithérapeute [1] pour rééducation d’un accident vasculaire cérébral [1] avec
déficit de l’hémicorps droit [1] ;
– en urgence [1] avec séances à domicile [1] ;
– signature.
54
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 1
Items
5. Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.
49. Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
53. Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la masso-kinésithéra-
pie et l’orthophonie.
129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
133. Accidents vasculaires cérébraux.
175. Prescription et surveillance des antithrombotiques.
236. Fibrillation auriculaire.
309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.
55
ÉPREUVE 4
Dossier 2
« Aïe, j’ai mal… »
Monsieur D., 56 ans, consulte aux urgences pour une douleur lombo-abdominale gauche
survenue brutalement, d’emblée maximale et évoluant sur un mode paroxystique irradiant
dans l’hypogastre. Le patient est agité. Vous évoquez une colique néphrétique.
Questions
2- Quels sont vos examens complémentaires concernant cette colique néphrétique ? Précisez leur degré
d’urgence.
Vous êtes un as : la colique néphrétique a été soulagée. Le patient repart chez lui.
4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ?
56
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 2
Réponses
1- Que vérifiez-vous pour qualifier cette colique néphrétique de « simple » ? [10 points]
Absence de signes de gravité, à savoir :
– colique anurique [2,5] : heure de la dernière miction et quantité ;
– syndrome septique [2,5] : fièvre, hypothermie, frissons, BU (nitrites ?) ;
– hyperalgique [2,5] : colique résistante à un traitement morphinique ;
– terrain [2,5] : VIH (indinavir : Crixivan®), transplanté rénal, insuffisance rénale chronique, uropathie
préexistante.
Chez une femme en âge de procréer, il faut éliminer une grossesse qui favorise la survenue
de lithiases rénales.
L’indinavir est la première cause de lithiases rénales médicamenteuses.
2- Quels sont vos examens complémentaires concernant cette colique néphrétique ? Précisez leur degré
d’urgence. [10 points]
En urgence [2] : BU, créatininémie [3].
Urgence relative en l’absence de signes de gravité (au mieux 12 heures après le début de la crise) :
– échographie des voies urinaires [3] ;
– ASP couché de face [2].
La classique restriction hydrique n’a jamais prouvé sa supériorité sur l’hydratation libre.
D’après la conférence de consensus d’avril 1999 de la Société francophone d’urgence
médicale : « Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services
d’accueil et d’urgences », « éviter la déshydratation et laisser les boissons libres » lors de
la prise en charge initiale constitue une recommandation de grade 3 (opinion d’experts).
4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? [20 points]
■ Ordonnance
Nom, prénom, âge du patient.
Date.
AINS [2] : diclofénac (Voltarène®) [2], 50 mg x 3 [1] pendant 7 jours.
Identification du prescripteur et signature.
57
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Conseils
Filtrer les urines et conserver le calcul [2].
Prendre la température quotidiennement, si fièvre, consulter en urgence [3].
Si aggravation de la douleur : consulter en urgence [3].
Si vomissements, malaises, hématurie : consulter en urgence.
En l’absence de miction dans les dernières 24 h, consulter en urgence [3].
Boire normalement.
En cas de douleurs abdominales, épigastriques : arrêter l’AINS et consulter rapidement le médecin traitant [1].
Consulter le médecin traitant entre J3 et J7 [3].
6- Quels sont les examens complémentaires à prescrire dans le cadre de cette colique
néphrétique ? [10 points]
Analyse spectrophotométrique du calcul [2].
UIV, au mois 1 mois après la colique ou après un traitement urologique [2].
ECBU [1].
Le reste des examens est orienté par l’interrogatoire, le caractère radio-opaque ou radiotransparent et l’examen
anatomopathologique du calcul.
Si la lithiase est radio-opaque :
– calcémie [0,5], phosphorémie, acide urique [0,5] ;
– sur 24 h : calciurie [0,5], créatininurie [0,5], oxalurie [0,5], uricurie [0,5], urée urinaire [0,5],
natriurèse [0,5], volume des urines [0,5] ;
– urines du lever : pH [0,5], densité, BU, cristallurie.
Si la lithiase est radiotransparente :
– cristallurie ;
– acide urique, uricurie ;
– pH urinaire (acide).
7- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quels sont vos examens
complémentaires ? [20 points]
■ Hypothèse diagnostique
Hyperparathyroïdie primitive [5].
58
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 2
■ Examens complémentaires
Pour évaluer l’hypercalcémie :
– albuminémie [0,5], calcium ionisé [0,5] ;
– complications de l’hypercalcémie : ECG [1 (PMZ)] ;
– ionogramme sanguin, créatininémie.
Diagnostic positif : dosage de la parathormone (PTH 1-84) [3].
Si doute diagnostique :
– dosage de l’AMP cyclique urinaire [1] ;
– calciurie.
Retentissement osseux de l’hyperparathyroïdie [2] :
– phosphatases alcalines ;
– ostéodensitométrie osseuse.
Recherche de l’étiologie et de sa localisation :
– échographie des paraythyroïdes [4] ;
– scintigraphie au MIBI [3] ;
– TDM cervico-médiastinal.
Bilan préopératoire.
Items
66. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
259. Lithiase urinaire.
319. Hypercalcémie (avec le traitement).
59
ÉPREUVE 4
Dossier 3
« Vous faites fausse route… »
Une jeune femme de 28 ans consulte aux urgences pour fausse route évoluant depuis la
veille au soir et s’aggravant de manière rapidement progressive.
Dans ses antécédents, on relève :
– baisse de l’acuité visuelle il y a 1 an, avec douleur à la mobilisation du globe oculaire
droit, totalement régressive en 2 semaines ;
– perte de la sensibilité de la face interne de la cuisse gauche, régressive lors des dernières
vacances et qu’elle avait mis sur le compte d’un coup de soleil.
L’examen clinique confirme les fausses routes prédominant sur les aliments liquides, ainsi
qu’un déficit de l’adduction de l’œil droit avec nystagmus de l’œil gauche maximal dans le
regard vers la gauche. Le reste de l’examen clinique est normal.
Les premiers examens sont prescrits aux urgences et comprennent : NFS, plaquettes, TP,
TCA, ionogramme sanguin, VS et CRP. Leurs résultats sont normaux.
Questions
1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire passé ? Qu’a trouvé
l’ophtalmologiste à l’examen du fond d’œil ?
2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire présent ? Rappelez-en la
physiopathologie.
60
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 3
Réponses
1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire passé ? Qu’a trouvé
l’ophtalmologiste à l’examen du fond d’œil ? [5 points]
Il s’agit d’une névrite optique rétrobulbaire (NORB) [3].
Le fond d’œil est classiquement normal [1] ou peut mettre en évidence une pâleur papillaire [1].
Dans la NORB, le patient ne voit rien, l’ophtalmologiste non plus (comprenez, le fond d’œil
est normal).
2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire présent ? Rappelez-en la
physiopathologie. [5 points]
■ Diagnostic
Il s’agit d’une ophtalmoplégie internucléaire droite [3].
■ Physiopathologie
Elle est due à une atteinte de la bandelette longitudinale postérieure ou faisceau longitudinal médian [2] :
formation réticulée reliant le noyau du VI au noyau du III controlatéral. L’œil en abduction (VI) n’est plus suivi par
l’œil adelphe puisque le III n’est plus stimulé.
C’est le VI qui commande la vision latérale, le III ne fait que suivre le VI.
61
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Les bolus de Solumédrol® ne doivent pas être relayés par une corticothérapie orale car cela
n’a jamais montré son efficacité.
62
ÉPREUVE 4 – DOSSIER 3
Dossier très classique de sclérose en plaques que vous devez absolument maîtriser : les
ECN 2004 nous l’ont prouvé ! La sclérose en plaques est une pathologie transversale par
excellence : elle touche à la fois à la neurologie, au module « Handicap-Incapacité-
Dépendance », à l’urologie… Il faut malgré tout rester très vigilant sur ce type de dossier
très classique : la survenue d’un adénome hypophysaire dans ce cas vous rappelle qu’un
patient peut présenter d’autres troubles qu’il faudra explorer.
Items
4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles
et inutiles.
49. Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
125. Sclérose en plaques.
187. Anomalie de la vision d’apparition brutale.
63
aaa
ÉPREUVE 5
Dossier 1
« Sympa le Cambodge ? »
Monsieur B. C., 25 ans, et son amie S., enceinte de 4 mois, souhaitent profiter de leurs
vacances pour aller visiter pendant une dizaine de jours les temples d’Angkor dans la forêt
cambodgienne. Ils n’ont aucun antécédent particulier et se portent à merveille.
Ils s’inquiètent particulièrement du paludisme dont ils ont entendu parler à de nombreuses
reprises dans les médias : « On dit qu’il existe un traitement préventif, c’est vrai ? »
Questions
Vous revoyez Monsieur B. C. 10 jours après son retour du Cambodge aux urgences. Il vous
dit : « C’était très sympa, tout s’est bien passé, docteur, le pays est magnifique. Mais depuis
hier soir, j’ai de la fièvre, une diarrhée et je me sens courbaturé et fatigué. Je pense que je
fais une grosse gastro-entérite. Je ne sais pas si c’est en rapport avec le voyage parce que
j’ai bien suivi vos conseils, enfin je crois que j’ai oublié 2-3 comprimés… » À l’examen
clinique, vous retrouvez une hépatomégalie.
3- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Tout d’un coup, alors qu’il attendait les résultats de ces examens complémentaires, le
patient se met à faire une crise convulsive généralisée qui cède spontanément en 1 minute.
Vous avez alors du mal à le réveiller, il n’ouvre pas les yeux à la douleur, fait des
mouvements d’évitement non orientés à la douleur et bredouille quelques syllabes
incompréhensibles : « Oh… ah… beu… go… »
5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justifiez.
6- Sachant que votre hypothèse diagnostique se confirme, quelle va être votre prise en charge
thérapeutique (sans la surveillance) ?
65
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Hospitalisé depuis 2 jours, l’évolution est favorable. Monsieur B. C. est conscient et vous
remercie même de tout ce que vous avez fait pour lui. Mais, 2 heures après, l’infirmière vous
appelle car Monsieur B. C. se plaint d’acouphènes accompagnés d’une impression de voile
noir devant les yeux. Il est en sueur et se plaint d’une sensation de malaise, comme s’il
allait s’évanouir.
7- Quel est le diagnostic à éliminer compte tenu du contexte ? Justifiez brièvement. Quelle va être votre
prise en charge thérapeutique ?
Réponses
■ Chimioprophylaxie
Monsieur B. C. se rend dans un pays du groupe III particulier avec multirésistance médicamenteuse (Asie du Sud-
Est), il faut donc conseiller :
– soit les cyclines [1] (Doxypalu®), à prendre la veille du départ et à poursuivre pendant 1 mois après le
retour [1] (prévenir du risque de photosensibilisation [1]) ;
– soit l’association atovaquone-proguanil [1] (Malarone®), à débuter la veille du départ et à poursuivre
pendant 7 jours après le retour [1] (prévenir du coût élevé du médicament [1]).
S. est enceinte de 4 mois, il faut l’encourager à ne pas partir [3] dans des pays à risque de paludisme tant qu’elle
est enceinte. Si elle persiste dans sa décision, on peut lui proposer l’association atovaquone-proguanil
(Malarone®), dont l’innocuité n’est pas formellement établie ; les cyclines sont contre-indiquées [1] chez la femme
enceinte.
2- Quels autres conseils allez-vous prodiguer à ce couple avant leur départ ? [15 points]
Hygiène alimentaire [1] (lavage des mains, eau minérale [1], peler les fruits, bien cuire les viandes [1]…).
Hygiène corporelle [1] (ne pas marcher pieds nus sur le sable [1], ne pas se baigner en eau douce [1], ne pas jouer
avec les animaux…).
Protection contre les piqûres de moustiques [1] (même pendant la journée) pour d’autres pathologies comme la
dengue (voir les recommandations sur le paludisme).
Protection contre le soleil [1] (éviter l’exposition solaire entre 11 et 16 heures, crème de protection solaire…).
Information sur les risques liés aux infections sexuellement transmissibles [1] (préservatifs…).
Mise à jour des vaccinations usuelles [3] (tétanos, diphtérie, poliomyélite, tuberculose, hépatite B…).
Proposer d’autres vaccinations (hépatite A [1], fièvre typhoïde [1]…).
66
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 1
Éducation sur l’automédication [1] et prescription d’une trousse de voyage (antiseptiques, antiémétiques,
antidiarrhéiques, antalgiques…).
N’oubliez pas que le seul vaccin pouvant être obligatoire au niveau international est le
vaccin anti-amaril (fièvre jaune) et qu’il n’y a pas de fièvre jaune en Asie.
5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justifiez. [10 points]
Accès pernicieux palustre [3] (ou neuropaludisme) devant :
– contexte :
• prophylaxie anti-palustre hasardeuse [1] ;
• apparition brutale d’une fièvre 10 jours après le retour d’un pays tropical [1] ;
– clinique :
• syndrome pseudo-grippal [1] (fièvre, asthénie, myalgies) ;
• hépatomégalie [1] ;
• convulsions généralisées [1] ;
• troubles de la conscience [1] avec coma Glasgow 7 [1] (yeux : 1/4 ; verbe 2/5 ; moteur 4/6).
67
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Sachant que votre hypothèse diagnostique se confirme, quelle va être votre prise en charge
thérapeutique (sans la surveillance) ? [15 points]
Hospitalisation en réanimation en urgence [1], VVP.
Rééquilibration hydroélectrolytique [1].
Monitorage cardiotensionnel [1].
IOT avec VAC [1] pour protection des VAS (score de Glasgow < 8).
Traitement antipalustre par voie parentérale IV [1] :
– quinine [3 (PMZ)] : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis 25 mg/kg/j en 3 perfusions d’une heure,
associées à du sérum glucosé à 5 % [1] pendant 7 jours [1] ;
– associée à des cyclines IV [3] (Vibraveineuse®) car il revient d’Asie du Sud-Est.
Traitement antiépileptique préventif par Dépakine® IV [1].
Prévention des complications de décubitus [1] : HBPM, nursing…
Surveillance.
Tout traitement par quinine IV doit être monitoré (risque de troubles du rythme
ventriculaire). Les perfusions doivent être lentes et associées à du sérum glucosé pour
éviter toute hypoglycémie.
Lors d’un séjour en Asie du Sud-Est, le traitement antipalustre prophylactique nécessite
seulement des cyclines alors que le traitement curatif doit associer quinine et cyclines.
7- Quel est le diagnostic à éliminer compte tenu du contexte ? Justifiez. Quelle va être votre prise en
charge thérapeutique ? [15 points]
■ Diagnostic
Le diagnostic le plus probable est celui d’hypoglycémie [5], car :
– lipothymie [1] ;
– signes neurologiques (acouphènes, baisse d’acuité visuelle) ;
– sueurs ;
– hypoglycémie favorisée par la quinine [2] et l’infection à Plasmodium falciparum [2] (consommation de
glucose par le parasite).
■ Traitement
En urgence [1].
Confirmation du diagnostic par glycémie capillaire (dextro) [1] et glycémie veineuse.
Injection de 2 ampoules de G30 en IVD [1] puis relais par du G5 [1] dans la perfusion.
Ajout systématique de sérum glucosé (G5) lors de la perfusion de quinine.
Surveillance régulière des glycémies capillaires pendant le traitement [1].
Le premier diagnostic à éliminer devant des signes neurologiques d’apparition brutale est
l’hypoglycémie. Chez ce patient, on pourra penser aussi aux effets secondaires de la
quinine (cinchonisme) mais seulement en 2e intention.
68
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 1
Items
99. Paludisme.
107. Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour (fièvre, diarrhée).
206. Hypoglycémie.
209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.
230. Coma non traumatique.
69
ÉPREUVE 5
Dossier 2
« Dis, pourquoi tu tousses ? »
Interne en dernier semestre de médecine générale, vous êtes de garde aux urgences de
l’hôpital La Timone (Marseille). Vous voyez arriver Monsieur X, 62 ans, qui se plaint
d’avoir craché du sang ce matin lors d’un effort de toux…
Dans ses antécédents, vous retrouvez une appendicite, une cholécystectomie, un diabète de
type 2 actuellement traité par metformine ainsi qu’un infarctus du myocarde (IdM) inférieur
traité par angioplastie en 2000. Suite à cet IdM, un traitement comportant aspirine,
aténolol, simvastatine et dérivé nitré d’action rapide en sublingual a été mis en place.
Cet ouvrier à la retraite fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans.
Questions
1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique.
70
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2
Monsieur X souhaite connaître les raisons de son cancer. Vous lui répondez bien
évidemment que le tabac est à l’origine de tous ses maux…
6- Quels sont les différents composants du tabac ? Quelle est la mortalité imputable au tabac ?
71
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique. [20 points]
■ Hypothèses diagnostiques
Cancer du poumon [2,5].
Tuberculose pulmonaire [2,5].
Dilatation des bronches [2,5].
Aspergillome [2,5].
■ Examen clinique
Constantes vitales : FC, TA, FR, SatO2, glycémie capillaire, température.
On porte le diagnostic positif d’hémoptysie [2,5] : rejet de sang rouge par la bouche, aéré lors d’un effort de toux.
On évalue la gravité [2,5 (PMZ)] :
– on quantifie l’hémoptysie ;
– on recherche des signes de détresse respiratoire ;
– on évalue le terrain respiratoire (insuffisant respiratoire chronique ?) ;
– les signes anémiques sont toujours absents mais seront recherchés de principe.
L’examen physique élimine une épistaxis ou une hématémèse.
On recherche une décompensation de tares [2,5] :
– diabète : glycémie capillaire et BU (corps cétoniques ?) ;
– cardiaque : douleur thoracique, examen cardiovasculaire complet.
On recherche une étiologie [2,5] : antécédent de tuberculose ou d’embolie pulmonaire, cancer du poumon,
dilatation des bronches.
■ Examens complémentaires
Devant cette hémoptysie de moyenne abondance, bien tolérée chez un patient diabétique et coronarien, les
examens complémentaires sont, en urgence :
– bilan de l’hémoptysie :
• radiographie de thorax [0,5] ;
• gaz du sang [0,5] ;
• TDM thoracique sans puis avec injection [2] ;
• endoscopie bronchique : localisation du saignement et biopsies d’une éventuelle lésion [3] ;
– bilan de l’anémie : hémogramme, groupe, rhésus, RAI, hémostase [1] ;
– recherche d’une décompensation de tares : ECG [0,5], enzymes cardiaques [0,5], glycémie [1], BU ;
– recherche d’une étiologie : BK-crachats [1], IDR à la tuberculine, D-dimères.
72
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2
Dans les copies des ECN, il vaut mieux respecter les contre-indications même relatives. Il
vaut mieux « assurer » en perdant 1 ou 2 points en ne mettant pas de glypressine que de se
faire sanctionner par le correcteur, qui considérera que vous avez tué le patient en lui
provoquant un IdM…
Tel que le patient est décrit, l’hémoptysie est bien tolérée et n’est pas abondante ; il n’y a
aucune indication au remplissage ou à l’artériographie bronchique. Peut-être glanerez-
vous quelques points en mettant ces mots clés, bien évidemment en vous protégeant via les
expressions qui conviennent : « … si instabilité hémodynamique ».
3- Commentez ce bilan. Quels autres examens complémentaires prescrivez-vous afin de réaliser le bilan
de ce carcinome ? [15 points]
Radiographie thoracique de face :
– opacité irrégulière du poumon droit [2] ;
– structures osseuses en place (pas de lyse osseuse sur cette radiographie), pas de cardiomégalie.
Devant le terrain tabagique et le caractère irrégulier de l’opacité, on évoque un cancer du poumon [2].
Le bilan biologique met en évidence : une anémie microcytaire, une hyponatrémie et une augmentation de la VS.
Le reste du bilan est normal.
Cette anémie a probablement une origine mixte : inflammatoire [1] (microcytose), et hémorragique [1].
Le reste du bilan du carcinome épidermoïde pulmonaire est le suivant :
– extension locorégionale :
• TDM thoracique [2] avec coupes jusqu’au niveau des surrénales [1] ;
• fibroscopie bronchique (déjà réalisée) ;
– extension à distance :
• TDM cérébrale avec injection [1] ;
• échographie hépatique [1] ;
• bilan hépatique [1] ;
• phosphatases alcalines [1] ;
• scintigraphie osseuse si douleur osseuse [1] ;
– marqueurs [1] : ACE.
Lorsqu’on vous demande de commenter un bilan, respectez toujours les étapes suivantes :
– description du type d’examen (« radiographie de thorax de face ») ;
– description des résultats (« il y a une opacité ») ;
– analyse et interprétation des résultats dans le contexte clinique (« on évoque un cancer du
poumon »).
D’ailleurs, cela ne concerne pas seulement les ECN : regardez comment sont rédigés les
examens complémentaires que vous rangez de façon si attentionnée…
73
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Quels sont les différents composants du tabac ? Quelle est la mortalité imputable au
tabac ? [10 points]
Les principaux composants du tabac sont :
– nicotine [2] ;
– agents irritants [2] ;
– goudrons : benzopyrènes, nitrosamines (cancérigènes) [2] ;
– monoxyde de carbone [2].
La mortalité due au tabac est évaluée à 60 000 décès/an en France [2].
74
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 2
7- Quelles sont les alternatives thérapeutiques dont vous disposez ? [10 points]
Soutien psychologique [2].
Substituts nicotiniques [2] : gomme à mâcher ou timbre transdermique.
Thérapie comportementale.
Prise en charge d’un état dépressif [2].
Si dépendance grave (test de Fagerström > 7) : bupropion (Zyban®) [2].
Prise en charge en centre de tabacologie [2].
Éventuellement : acupuncture, hypnose…
Items
45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbi-
dité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage :
– alcool ;
– tabac ;
– psychoactifs et substances illicites.
157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
317. Hémoptysie.
324. Opacité et masse intrathoracique.
75
ÉPREUVE 5
Dossier 3
« Une note sucrée »
Madame L., 55 ans, consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse du pouce
droit.
Elle n’a pas d’antécédents, en dehors d’un surpoids notable (120 kg pour 1,60 m) et d’un
tabagisme à 40 paquets-années non sevré.
Elle raconte qu’elle a constaté cette tuméfaction à la suite d’une séance de manucure,
qu’elle l’a d’abord négligée et qu’actuellement les douleurs qui étaient initialement
modérées se sont amplifiées.
Votre examen clinique retrouve : une tuméfaction inflammatoire du pouce droit,
douloureuse, avec une collection sous-cutanée bien limitée.
Questions
Malheureusement, Madame L. n’est pas une patiente modèle et suit votre traitement et vos
conseils de manière aléatoire.
76
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 3
Vous avez la surprise de la voir à nouveau aux urgences un mois plus tard pour une douleur
du genou gauche, apparue de façon rapidement progressive sur quelques jours.
À l’examen, vous notez :
– température = 39,2 °C, TA = 170/95 mmHg, FC = 100/min ;
– genou gauche augmenté de volume, douloureux, chaud, toute mobilisation étant
impossible.
Les soins locaux au niveau du pouce droit semblent avoir été négligés et vous retrouvez à
cet endroit le même type de lésion que précédemment.
6- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quelle est celle à privilégier ici ? Justifiez.
Réponses
77
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Traitement chirurgical [4] après bilan préopératoire comportant obligatoirement une glycémie veineuse [1] :
– excision du panaris [1] ;
– prélèvements bactériologiques peropératoires [1] ;
– mise en place d’une attelle de doigt postopératoire [1].
Mesures associées :
– antibiothérapie associée dirigée contre le staphylocoque [2] par voie orale, type pénicilline M (Bristopen®),
pendant 7 jours ;
– soins locaux quotidiens avec désinfection antiseptique de la cicatrice par de la chlorexidine [1] ;
– mise à jour du statut vaccinal antitétanique [1] ;
– arrêt du tabac [1] ;
– éducation de la patiente pour prévenir les récidives [1] ;
– auto-rééducation [1] ;
– surveillance clinique postopératoire [NC].
5- Détaillez la prise en charge thérapeutique de cette (ces) nouvelle(s) pathologie(s). [20 points]
Traitement initial par régime seul [3] pendant 6 mois [2] :
– hypocalorique [1], équilibré [1] ;
– composé de :
• 50 % de glucides [1] en limitant les sucres à index glycémique élevé ;
• 30 % de lipides, avec 1/3 de chaque classe (acides gras saturés, mono-insaturés et poly-insaturés) [1] ;
• 20 % de protides [1].
En deuxième intention, si échec du régime seul : introduction d’un traitement par antidiabétiques oraux [2], en
commençant par un biguanide en 1re intention [1] en raison du surpoids présenté par la patiente.
Arrêt du tabac [0,5].
Éducation de la patiente sur sa maladie et son évolution [3].
Psychothérapie de soutien [0,5].
Conseiller la pratique d’une activité sportive régulière [1].
Prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale [1].
Surveillance régulière [1] par le médecin traitant tous les 3 mois et l’endocrinologue tous les ans.
6- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quelle est celle à privilégier ici ?
Justifiez. [10 points]
Il s’agit d’une arthrite aiguë du genou gauche [2], qui peut être d’origine :
– septique [2] ;
– microcristalline [1] : crise de goutte, chondrocalcinose ;
– inflammatoire [0,5] ;
– réactionnelle [0,5].
L’hypothèse à privilégier est celle d’une arthrite septique [2], probablement à staphylocoque doré [1], en raison :
78
ÉPREUVE 5 – DOSSIER 3
79
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
92. Infections ostéo-articulaires. Discospondylite.
129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
207. Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications.
307. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.
80
ÉPREUVE 6
Dossier 1
« Apte au sport ? »
Le jeune Max H., âgé de 10 ans, vient vous voir en consultation avec sa mère car il
souhaiterait faire du badminton dans un club.
Questions
1- Rédigez le certificat médical lui permettant de s’inscrire dans son club, en sachant que l’examen
clinique n’a révélé aucune anomalie.
Vous le revoyez trois mois plus tard au cours de l’une de vos gardes aux urgences
pédiatriques. Il vient de tomber de sa hauteur sur son poignet en hyperextension en jouant
au badminton. Il tient son bras droit avec sa main gauche et vous désigne le tiers moyen du
cubitus comme siège maximal de sa douleur. L’examen retrouve un œdème de l’avant-bras
associé à une déformation avec douleur à la palpation cubitale. Il n’existe aucune plaie,
aucun déficit sensitivomoteur, aucune anomalie vasculaire.
La radiographie suivante vous est présentée :
81
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
3- Détaillez votre traitement et les conseils que vous donnez à Madame H. pour les premiers jours.
Madame H. souhaiterait un certificat médical initial pour la déclaration d’accident. Rédigez-le.
Max et sa mère reprennent contact avec vous deux ans plus tard. Tout est rentré dans
l’ordre. Max est très content, il a fait de gros progrès en badminton et est classé D2. Sa
mère et son entraîneur sont inquiets car ils le trouvent « de travers » depuis 6 mois environ.
Vous suspectez une scoliose.
4- Détaillez votre examen clinique.
5- Quel bilan de première intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun élément
étiologique à l’examen clinique ? Que recherchez-vous ?
Réponses
1- Rédigez le certificat médical lui permettant de s’inscrire dans son club, en sachant que l’examen
clinique n’a révélé aucune anomalie. [10 points]
Je soussigné(e), Dr Z, certifie avoir examiné ce jour :
– nom [1] : ……. ;
– prénom : Max ;
– né le : 1/1/1994.
et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du ou des sports suivants
en compétition [5] : badminton.
Certificat fait ce jour à la demande de l’intéressé et remis en mains propres à ………. (père, mère ou représentant
légal) pour faire valoir ce que de droit [1].
Date [1].
Signature [1].
Cachet du médecin [1].
[0 si certificat d’aptitude et pas de non-contre-indication]
82
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 1
■ Radiographie
Trait de fracture diaphysaire du cubitus droit associé à une déformation de type fracture en « bois vert » [3].
Déformation plastique du radius droit [2].
3- Détaillez votre traitement et les conseils que vous donnez à Madame H. pour les premiers jours.
Madame H. souhaiterait un certificat médical initial pour la déclaration d’accident. Rédigez-le.
[25 points]
■ Traitement orthopédique
Hospitalisation, repos, arrêt du sport [1].
Accord parental [1 (PMZ)].
Antalgiques : paracétamol (60 mg/kg/j) [2].
Réduction du foyer de fracture par manœuvres externes sous contrôle scopique et anesthésie générale [1].
Immobilisation plâtrée pendant 6 semaines [1] (3 semaines sous plâtre brachio-anté-brachio-palmaire puis
3 semaines sous manchette plâtrée).
Bras en écharpe [1].
Pas de kinésithérapie motrice [1].
■ Surveillance [1]
À J8, J21, J45 pour recherche d’un déplacement secondaire [1], ablation du plâtre, vérification de la
consolidation.
83
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Les fractures en « bois vert » se traitent soit par immobilisation sans réduction soit par
réduction après avoir complété la fracture sur l’autre corticale en fonction de l’importance
de l’angulation.
La kinésithérapie est contre-indiquée chez l’enfant : elle favorise en effet le risque de
raideur articulaire, notamment en cas de fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus.
Les déformations plastiques se corrigent de manière spontanée avec la croissance (sauf les
déformations en rotation). Leur prise en charge est beaucoup plus délicate après l’âge de
12 ans en raison du faible potentiel de croissance des os à cet âge. Il faudra alors discuter
une réduction orthopédique.
■ Interrogatoire
Circonstance d’apparition, évolutivité.
Douleur.
Notion d’infection ostéoarticulaire, de maladie neuromusculaire.
Antécédents familiaux [2].
Vitesse de croissance.
■ Examen général
Taille (debout et assis), poids, courbe de croissance [3].
Statut pubertaire [3].
Altération de l’état général.
Examen neurologique [2 (PMZ)] : réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire, troubles sensitifs, force
musculaire.
Insuffisance respiratoire.
■ Examen physique
Enfant nu.
Éliminer une attitude scoliotique et une inégalité de longueur des membres inférieurs [3].
Après horizontalisation du bassin, on évalue :
– cyphose dorsale et lordose lombaire [2] ;
– raideur ;
– percussion des épineuses (tumeur, infection) ;
– anomalies de la ligne médiane [1] : spina bifida occulta ;
– examen au fil à plomb : C7 doit être dans l’alignement du pli interfessier [1].
Dynamique : flexion antérieure du tronc, bras tendu à la recherche d’une gibbosité [3] dont on précisera le côté.
Une scoliose dorsale gauche doit faire rechercher une étiologie secondaire (maladie
neuromusculaire, tumeurs, malformations…).
5- Quel bilan de première intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun élément
étiologique à l’examen clinique ? Que recherchez-vous ? [15 points]
Radiographies du rachis en entier de face et de profil et bassin de face [5] :
– évalue la courbure qui définit le côté de la scoliose (côté de la convexité) [2] ;
– mesure l’angulation de la scoliose : angle de Cobb [2] ;
84
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 1
■ Principes du traitement
Petite courbure (angle de Cobb < 20°) : surveillance [2].
Courbure moyenne (20 à 50°) : corset [2], rééducation et surveillance [2].
Courbure importante (> 50°) ou non idiopathique : prise en charge multidisciplinaire [2], discussion
chirurgicale [2], corset, rééducation.
■ Surveillance
Examen clinique :
– taille [1], assis, debout, et poids [1] ;
– mesure de la gibbosité [2] ;
– maturation pubertaire [2] ;
– complications : neurologiques et cardiovasculaires.
Radiologique :
– mesure de l’angle de Cobb [2] ;
– âge osseux [1] et indice de Risser [1].
L’item scoliose fait partie des nouvelles questions des ECN. Il s’agit d’une pathologie
fréquente de l’enfant. Vous devez être capable de distinguer cliniquement une scoliose vraie
d’une attitude scoliotique.
Son traitement dépend principalement de l’importance de l’angle de courbure.
Le risque principal est l’aggravation au moment de la puberté, nécessitant une surveillance
accrue par le médecin traitant ou le médecin spécialiste.
Items
8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvement d’organes et législation.
33. Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopé-
diques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité
et morbidité infantiles.
111. Sports et santé. Aptitude aux sports chez l’enfant et chez l’adulte. Besoins nutritionnels chez le
sportif.
237. Fracture chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
283. Surveillance d’un malade sous plâtre.
85
ÉPREUVE 6
Dossier 2
« Juliette et Roméo »
Juliette, 17 ans, vous consulte car elle fréquente depuis peu Roméo, et souhaite utiliser une
méthode de contraception. Elle n’a pas mis ses parents au courant et compte sur votre
discrétion.
Questions
1- Pouvez-vous prescrire une contraception à une mineure sans l’accord de ses parents ?
Elle revient vous voir 3 mois plus tard avec le bilan sanguin que vous lui aviez prescrit :
– glycémie veineuse= 0,9 g/L ;
– cholestérol total = 2,9 g/L, HDL = 0,5 g/L ;
– triglycérides = 1 g/L.
4- Interprétez ce bilan. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
86
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 2
Réponses
1- Pouvez-vous prescrire une contraception à une mineure sans l’accord de ses parents ? [5 points]
Oui [4]. Une délivrance gratuite est possible dans les centres de planning familial [1] en cas de problème de prise
en charge sociale.
■ Interrogatoire
Antécédents familiaux [1] :
– de cancer du sein ou de l’utérus [1] ;
– de maladie thromboembolique [1] ;
– d’accidents vasculaires cérébraux [1].
Antécédents personnels [1] :
– gynéco-obstétricaux : résultat d’un éventuel frottis cervicovaginal antérieur [1], existence d’une méthode
de contraception antérieure et sa tolérance [1], gestité et parité, antécédent d’interruption volontaire de
grossesse, signes fonctionnels gynécologiques [1] (troubles du cycle, syndrome prémenstruel…), âge des
premières règles, date des dernières règles ;
– existence de rapports et leur protection ou non [1] ;
– existence de cancer du sein ou de l’utérus [1] ;
– existence de lupus systémique [1] ;
– de migraine accompagnée [1] ;
– de diabète [1] ou d’hypertension artérielle [1] ;
– de maladie thromboembolique [1] ;
– d’hépatopathie [1].
Traitement éventuel en cours (rifampicine, antiépileptiques…) [1].
Existence d’un tabagisme et sa quantification [1].
■ Examen clinique
Mesure du poids [1], de la taille [1], et détermination de l’indice de masse corporelle [1].
Prise de la tension artérielle [2], de la fréquence cardiaque.
Palpation des seins [2].
Palpation abdominale à la recherche d’une hépatomégalie [1].
Examen gynécologique [2] : toucher vaginal et examen au spéculum si la patiente n’est plus vierge, sinon examen
au spéculum de vierge, et dans tous les cas avec douceur.
Examen de l’état veineux [1].
Réalisation éventuelle d’un frottis cervicovaginal [1].
3- Expliquez ces termes. Rédigez votre prescription. Quels conseils lui donnez-vous ? [15 points]
■ Définitions
Pilule minidosée : moins de 50 µg d’éthinylestradiol par comprimé [2] (15 à 40 selon les pilules).
Pilule biphasique : 2 dosages différents de progestatifs au cours du cycle [2] (lévonorgestrel : 150 puis 200 µg).
■ Rédaction de la prescription
Nom de la patiente [0,5].
Identité du prescripteur [0,5].
87
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Conseils
Prendre la pilule de préférence le matin (en cas d’oubli, Juliette dispose ainsi de plus de temps pour s’en rendre
compte).
Avoir toujours une plaquette sur soi [NC].
Arrêt d’un éventuel tabagisme [NC].
Prévention des infections sexuellement transmissibles [2] par l’utilisation de préservatifs.
Information sur la sexualité et le fonctionnement de l’appareil génital [NC].
Explication sur la conduite à tenir en cas d’oubli [2].
Éducation sur la nécessité d’un suivi gynécologique régulier [1].
■ Interprétation du bilan
Glycémie veineuse normale [1].
Hypercholestérolémie totale [1] (normale inférieure à 2,5 g/L).
Augmentation des LDL [1] calculés selon la formule de Friedwald :
LDL = cholestérol total – HDL – (triglycérides/5) = 2,2 g/L [1] (normale inférieure à 1,6 g/L).
Taux de triglycérides normal [1] (normale inférieure à 1,4 g/L).
■ Attitude thérapeutique
Régime normocalorique (ou hypocalorique si surcharge pondérale) [0,5], équilibré [0,5] avec :
– 50 % de glucides en limitant les sucres à index glycémique élevé ;
– 30 % de lipides (10 % d’acides gras saturés, 10 % d’acides gras mono-insaturés, 10 % d’acides gras
polyinsaturés) ;
– 20 % de protides ;
– pauvre en cholestérol [1] (éviter œufs, poissons gras, charcuterie, beurre, fromages).
Conseiller une activité physique régulière [1].
Recontrôler le bilan lipidique à 3 mois [1] et, en cas de persistance des anomalies, discuter l’arrêt de la
contraception œstroprogestative [1].
La formule de Friedwald n’est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/L. Si les
valeurs sont en mmol/L, les triglycérides sont à diviser par 3.
■ Diagnostic
Thrombose veineuse profonde [4] du membre inférieur droit [1].
■ Justification
Facteurs favorisants :
– voyage en avion [1] ;
– contraception œstroprogestative [1].
88
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 2
Clinique :
– douleur brutale du mollet droit [1] ;
– signes inflammatoires locaux [1] : rougeur, chaleur, œdème ;
– pas d’argument en faveur d’un autre diagnostic [1].
7- Décrivez votre prise en charge thérapeutique (avec les posologies). [20 points]
Prise en charge en ambulatoire [1].
Repos au lit initial [1] avec lever précoce [1] dès le port de bas de contention [1].
Dispense scolaire [1].
Mise en place d’un traitement anticoagulant à visée curative [2] :
– par HBPM [1] :
• tinzaparine (Innohep®) à la dose de 175 UI/kg/j en 1 injection sous-cutanée [1] ;
• ou énoxaparine (Lovenox®) à la dose de 200 UI/kg/j en 2 injections sous-cutanées [ou 1] ;
– relais précoce par antivitamines K (AVK) [1] dès le premier jour : fluindione (Préviscan®) à la dose initiale de
1 comprimé à 20 mg en une prise par jour [1] ;
– traitement pour une durée de 6 mois [1].
Arrêt de la pilule œstroprogestative [1].
Mise en place d’un autre moyen de contraception [1] (pilule microprogestative ou contraception mécanique).
Cerceau au-dessus des jambes [1].
Surveillance [1] :
– clinique : aspect local du membre inférieur droit [0,5], fréquence cardiaque [0,5], tension artérielle [0,5],
signes de surdosage en anticoagulant [0,5] ;
– paraclinique :
• plaquettes 2 fois par semaine tant que dure le traitement par HBPM [1] ;
• INR [1] pour surveiller le traitement par AVK (objectif : INR entre 2 et 3 fois le témoin), 1 fois par
48 heures jusqu’à stabilisation, puis 1 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois toutes les 2 semaines
pendant 1 mois, puis 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement.
89
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
27. Contraception.
129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
35. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
90
ÉPREUVE 6
Dossier 3
« Une constipation fébrile »
Monsieur X, 70 ans, constipé chronique, consulte aux urgences pour une fièvre à 39 °C avec
douleurs de la fosse iliaque gauche depuis 48 heures. Le patient vous signale une asthénie
et un amaigrissement de 10 kg (poids actuel = 60 kg), qu’il a attribué à de nouveaux
troubles du transit alternant diarrhée et constipation, ainsi que des douleurs de la fosse
iliaque gauche à type de pesanteurs depuis près de 2 mois.
Dans ses antécédents, on retrouve :
– une appendicectomie à 13 ans ;
– un diabète non insulinodépendant bien contrôlé sous Glucophage® ;
– une HTA traitée par Esidrex®.
Actuellement, l’examen clinique aux urgences montre :
– température : 38,5 °C, FC : 140/min, PA : 80/60 mmHg, FR : 25/min, Sat : 98 % AA ;
– patient marbré, légèrement obnubilé ;
– défense de la fosse iliaque gauche ;
– toucher rectal : douleur latéralisée à gauche sans masse palpable, ni glaires, ni sang.
Le reste de l’examen semble normal.
Questions
1- Quel est votre diagnostic précis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis l’examen
clinique) et thérapeutique de l’épisode actuel.
Le patient bénéficie d’un traitement chirurgical et on décide après avoir vu les résultats des
prélèvements chirurgicaux d’une chimiothérapie complémentaire.
4- Quelle a probablement été l’opération chirurgicale effectuée sachant que le bilan complémentaire
initial était normal ? Quelle est maintenant la chimiothérapie complémentaire instaurée et quels sont
ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle été instaurée ?
91
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Malgré votre traitement, le patient revient quelques jours plus tard. Il présente depuis
7 jours des douleurs lombaires gauches. Depuis 12 heures, il est dyspnéique, agité et
anxieux. L’infirmière réalise les examens suivants avant votre arrivée :
– BU : hématurie+++, protéinurie+++, leucocyturie –, nitrites – ;
– ECG : normal ;
– température = 37,8 °C, FC = 120/min, PA = 120/80 mmHg, Sat = 99 % AA,
FR = 23/min.
Vous avez un contact lombaire à gauche mais pas à droite.
6- Quel est votre diagnostic complet ?
Réponses
1- Quel est votre diagnostic précis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis l’examen
clinique) et thérapeutique de l’épisode actuel ? [30 points]
■ Diagnostic
Sigmoïdite aiguë [3] sur probable surinfection d’un adénocarcinome colique [1], compliquée d’un sepsis
sévère [1].
■ Examens complémentaires
Pour confirmer le diagnostic :
– TDM abdominopelvienne [3] sans, puis avec injection de produit de contraste iodé [1] et opacification
basse [1] (lavement aux hydrosolubles) après arrêt du Glucophage® [1] et bonne hydratation ;
– NFS, plaquettes, VS, CRP [1] ;
– hémocultures [1], radiographie de thorax, ECBU.
Pour évaluer l’impact du sepsis sévère et rechercher des décompensations de tares :
– ionogramme sanguin, urée, créatinine [1], glycémie ;
– BHC, amylase, lipase ;
– TP, TCA, fibrinogène [1] ;
– GdS, lactates ;
– ECG, enzymes cardiaques [1] ;
– BU [1], dextro.
92
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 3
■ Traitement
Hospitalisation en urgence [1] en réanimation chirurgicale, VVP, repos au lit à jeun [1], monitorage
cardiotensionnel.
Arrêt des thiazidiques [1] et des biguanides [1].
Oxygénothérapie adaptée [1] avec libération et contrôle des VAS.
Correction du sepsis sévère :
– remplissage par cristalloïdes ou colloïdes [2] ;
– si besoin : amines vasopressives.
Antibiothérapie double en urgence IV [3] active sur les anaérobies et les BGN par amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin®) + ofloxacine (Oflocet®).
Insulinothérapie optimale en IVSE [1].
Antalgiques IV et glace sur le ventre [1].
Prévention des complications de décubitus [1].
Reprise progressive de l’alimentation orale avec régime initial sans résidus.
Surveillance.
Un patient sous biguanide peut très bien avoir un examen iodé en urgence si ce dernier est
indispensable mais il ne faut pas oublier les précautions d’usage (arrêt immédiat du
biguanide au moins pour 72 heures, hydratation abondante…). En l’absence d’urgence, les
biguanides sont arrêtés 72 heures avant tout stress (anesthésie générale…) ou avant une
injection de produit de contraste iodé.
4- Quelle a probablement été l’opération chirurgicale effectuée sachant que le bilan complémentaire
initial était normal ? Quelle est maintenant la chimiothérapie complémentaire instaurée et quels sont
ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle été instaurée ? [15 points]
■ Chirurgie
Laparotomie médiane avec exploration initiale [1] (métastases hépatiques, ascite, carcinose péritonéale,
adénopathies…).
93
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Colectomie gauche ou sigmoïdectomie [2] avec ligature à l’origine du pédicule mésentérique inférieur pour
lymphadénectomie [1] et analyse anatomopathologique [1].
■ Chimiothérapie
Instaurée car stade C de Dukes [2] (présence d’adénopathies malignes) : protocole de référence, 5-fluoro-uracile
(5-FU) [1] + acide folinique [1].
■ Effets secondaires
Toxicité digestive (nausées, vomissements, diarrhée…) [1].
Toxicité cutanéomuqueuse (mucite [2], alopécie…).
Toxicité hématologique (pancytopénie…) [1].
Toxicité cardiaque (spasme coronaire) [2].
5- Interprétez et expliquez le bilan. Quel est le diagnostic précis le plus probable compte tenu du
contexte ? Organisez-en la prise en charge thérapeutique globale. [25 points]
■ Bilan
NFS normale [1].
Ionogramme sanguin :
– insuffisance rénale d’allure fonctionnelle [1] par hyperaldostéronisme secondaire [1] (hypovolémie
relative) ;
– hypoalbuminémie, hypoprotidémie [1].
■ Diagnostic
Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM) [3] paranéoplasique [2] avec syndrome néphrotique impur
(hématurie) [1].
94
ÉPREUVE 6 – DOSSIER 3
Items
104. Septicémie.
135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La déci-
sion thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
148. Tumeurs du côlon et du rectum.
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
234. Diverticulose colique et sigmoïdite.
328. Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et l’adulte.
95
aaa
ÉPREUVE 7
Dossier 1
« C’en est trop ! »
Interne aux urgences, le SAMU vous amène Madame T., 32 ans, infirmière, pour
intoxication médicamenteuse volontaire. Elle aurait pris 40 comprimés de Laroxyl® et 70
de Valium®, il y a maintenant 3 heures. Lorsque vous stimulez votre patiente, elle émet un
grognement, n’ouvre pas les yeux et effectue un geste d’évitement en flexion du membre
supérieur.
L’auscultation pulmonaire est claire et symétrique. L’examen neurologique ne retrouve
aucun signe de localisation.
La PA est à 125/75 mmHg, la FC à 95/min, la FR à 9/min, la saturation à 98 % sous 9 L
d’O2.
Questions
Grâce à votre prise en charge efficace, l’état de votre patiente s’améliore et vous décidez de
réévaluer sa situation.
Lorsque vous entrez dans sa chambre, vous la retrouvez prostrée dans son fauteuil. Elle a
même refusé que l’équipe soignante la lave ce matin.
En chuchotant, elle vous dit d’une voix lente qu’elle n’arrive plus à travailler depuis
quelques semaines déjà. Ses collègues et ses patients l’énervent de plus en plus, elle ne
parvient plus à se concentrer lorsqu’un médecin lui demande de faire un soin. « De toute
façon, je suis nulle, je ne peux plus rien pour eux et si j’crève, ça f’ra rien à personne… »
Elle s’effondre en larmes.
Vous croisez alors son mari, qui vous dit avoir remarqué que sa femme était de plus en plus
distante. « Elle se réveille le matin de plus en plus tôt, parfois à 4 heures, et elle attend que
ça passe, elle ne mange quasiment plus rien et refuse même d’aller au cinéma. Je ne la
reconnais plus, elle qui était si enjouée. L’année dernière, elle était prête à partir sauver le
97
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
monde, elle me traînait partout : au cinéma, dans les magasins à faire des achats délirants.
Et puis vous savez, au niveau des relations sexuelles, je ne pouvais plus suivre, et en ce
moment, plus rien... »
4- Faites l’analyse sémiologique de cette observation.
6- Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Vous détaillerez les conseils que vous donnez à votre
patiente à propos du traitement de fond.
Votre patiente revient vous voir un an après car elle est enceinte de 16 SA, alors qu’elle
poursuivait le traitement entrepris à la question précédente. Elle aimerait savoir quels sont
les risques pour son enfant.
7- Que lui répondez-vous ?
Réponses
98
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 1
Il faut toujours rechercher des intoxications associées, notamment pour les médicaments
disposant d’un antidote (paracétamol, benzodiazépines, opiacés…).
3- Quelle est votre attitude thérapeutique pour les 24 heures à venir ? [20 points]
Hospitalisation en urgence en réanimation [2 (PMZ)].
Scope cardiotensionnel avec ECG [2] et saturation.
VVP de bon calibre avec rééquilibration des troubles hydroélectrolytiques [2] et remplissage si collapsus.
Intubation et ventilation assistée contrôlée car score de Glasgow < 8 [5].
Sonde nasogastrique en aspiration douce [1].
Perfusion de sels de sodium molaires (lactates ou bicarbonate de sodium à 8,4 %) en cas d’élargissement des
QRS [4].
Supplémentation potassique si bicarbonate de sodium molaire [2].
Prévention des complications de décubitus et HBPM.
Surveillance [1] clinique (FC, TA, saturation et FR) et paraclinique (ECG et kaliémie).
Avis du psychiatre [1].
[Si prescription d’Anexate : 0 à la question]
99
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Vous détaillerez les conseils que vous donnez à votre
patiente à propos du traitement de fond. [25 points]
Hospitalisation en service psychiatrique [2], avec hospitalisation à la demande d’un tiers (HdT) si nécessaire.
Inventaire à l’entrée.
Prise en charge du syndrome dépressif :
– antidépresseurs [2] de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) [1] per os : sertraline
(Zoloft), 100 mg/jour ;
– anxiolytiques [2] : benzodiazépines (Valium) en prévention de la levée d’inhibition et du risque de récidive
suicidaire ou neuroleptiques sédatifs (Tercian) ;
– hypnotiques au coucher (Théralène®) ;
– psychothérapie de soutien ;
– surveillance du risque suicidaire [1].
Prise en charge de la maladie bipolaire :
– thymorégulateurs [3] (lithium [1] : Téralithe) :
• débuter avec 1 comprimé matin et soir, en l’absence de contre-indications et après bilan
préthérapeutique ;
• bilan préthérapeutique : ECG, T4 libre, TSHus [1], ionogramme sanguin et urinaire, protéinurie,
créatininémie, ß-hCG [1], électroencéphalogramme si antécédents épileptiques ;
– dosage de la lithiémie [1] et adaptation des doses pour une lithiémie comprise entre 0,6 et 0,9 mEq/L.
Psychothérapie de soutien [2].
Surveillance :
– tolérance du traitement par ECG, ionogramme sanguin, urée et créatininémie, lithiémie dans les premiers
jours ;
– au long cours :
• dosage de la lithiémie et de la créatininémie [1] ;
• TSH une fois par an [1].
Contraception orale [2] par œstroprogestatifs en l’absence de contre-indications.
Éducation [2] de la patiente concernant le lithium, qui doit connaître :
– les prodromes d’un épisode dépressif ou maniaque (troubles du sommeil...) ;
– les signes de surdosage (tremblements, céphalées, vertiges, oligoanurie…) ;
– les principaux effets secondaires (hyponatrémie, insuffisance rénale [1], dysthyroïdie [1]) ;
– les effets tératogènes ;
– les médicaments dont l’association est contre-indiquée : AINS, diurétiques.
Il existe des références médicales opposables quant à l’usage des antidépresseurs, des
thymorégulateurs et des anxiolytiques. Vous devez les connaître.
Les ISRS sont préférés dans la PMD car ils sont moins à risque de virage maniaque que les
tricycliques.
100
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 1
Chez une patiente sous lithium et désireuse de grossesse, il faudra s’assurer de l’équilibre
de la maladie maniacodépressive et envisager l’arrêt du lithium un mois avant la
conception, qui pourra être remplacé par le Dépamide® (autorisé pendant la grossesse).
Items
20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation.
177. Prescription et surveillance des psychotropes.
214. Principales intoxications aiguës.
230. Coma non traumatique.
285. Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive.
101
ÉPREUVE 7
Dossier 2
« Un fou rire compliqué »
Monsieur L., 23 ans, consulte en urgence pour une douleur basithoracique droite survenue
le matin même après un fou rire. Cette douleur est apparue brutalement, et est majorée par
l’inspiration profonde.
Dans ses antécédents, on note simplement :
– une scoliose pour laquelle il a porté un corset à l’adolescence ;
– quelques entorses des deux chevilles ;
– un tabagisme actif à 5 paquets-années.
Ce jeune étudiant en sciences politiques est par ailleurs très sportif, et pratique
régulièrement la plongée sous-marine.
L’examen clinique note :
– poids = 65 kg pour 190 cm ;
– TA = 140/60 mmHg, FC = 80/min, température = 36,8 °C, FR = 26/min, Sat = 93 % en
air ambiant.
L’examen pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à droite à
l’auscultation, avec un tympanisme et une diminution de la transmission des vibrations
vocales du même côté.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle diastolique au foyer aortique, très discret et
sans irradiation.
Questions
102
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 2
Monsieur L. revient vous voir quelques années plus tard, en urgence, à nouveau pour une
douleur thoracique rétrosternale. La douleur qu’il décrit cette fois-ci est atroce, à
irradiation postérieure et descendant dans les lombes, survenue de façon brutale alors qu’il
faisait son jogging.
L’examen clinique note :
– patient agité ;
– TA=180/100 mmHg au bras droit et 120/40 mmHg à gauche ;
– FC = 130/min, température = 37 °C, FR = 25/min, Sat = 90 % en air ambiant ;
– souffle intense, diastolique au 2e espace intercostal droit ;
– crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires.
Vous réalisez en urgence un examen d’imagerie.
5- Commentez le cliché fourni.
Réponses
103
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Une expiration forcée risque de rendre compressif un pneumothorax alors qu’il ne l’était
pas avant. Cette radiographie ne devra être faite qu’en cas de doute diagnostique après des
radiographies faites en inspiration.
La maladie de Marfan est une maladie génétique autosomique dominante, entraînant une
anomalie du tissu collagène. Son diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques
(rhumatologiques, ophtalmologiques, cardiologiques…). La recherche de la mutation ne se
fait pas en pratique courante.
104
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 2
On ne peut pas déterminer le stade de De Bakey car on ne sait pas si l’aorte descendante est
touchée (1 ou 2). Une dissection aortique stade B de Stanford ou stade 3 de De Bakey
(atteinte isolée de l’aorte descendante) ne nécessite parfois qu’un traitement médical
(antihypertenseurs).
8- Connaissez-vous, dans ce contexte, des mesures préventives d’un tel accident ? [5 points]
Oui :
– prescription de bêta-bloquants pour éviter la dilatation de l’aorte initiale [2] ;
– contre-indication des efforts physiques importants [1] ;
– intervention chirurgicale (de Bentall) à froid [1] ;
– surveillance échographique régulière de l’aorte ascendante [1] pour surveiller la maladie annulo-ectasiante
(association d’une dilatation anévrismale de l’aorte ascendante et d’une insuffisance aortique).
Items
197. Douleur thoracique aiguë et chronique.
250. Insuffisance cardiaque de l’adulte.
276. Pneumothorax.
105
ÉPREUVE 7
Dossier 3
« J’ai mal aux doigts ! »
Mlle M. C., antillaise, 19 ans, vient vous voir pour des douleurs itératives des doigts
apparaissant au froid. Elle vient de quitter les Antilles pour la métropole afin de poursuivre
sa scolarité dans une classe préparatoire aux grandes écoles. Mais ses épisodes douloureux
la handicapent, surtout l’hiver, car ils l’empêchent parfois d’écrire lorsqu’elle est en classe.
Elle suit un traitement par lactulose (Duphalac®) pour une constipation opiniâtre, qu’on a
attribuée à des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), et une contraception
œstroprogestative par Cycléane®. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 6 mois.
Elle vous raconte ses accès douloureux et notamment un épisode survenu il y a un an, alors
qu’elle prenait encore de la dihydroergotamine (Séglor®) en traitement de fond de ses
migraines. Cet accès est survenu pendant une angine qu’elle avait d’abord négligée avant
d’être traitée par josamycine (Josacine®) par son médecin généraliste. Elle vous dit : « Je
m’en souviens encore, j’avais très, très mal. Je n’ai jamais eu une crise si douloureuse
depuis. J’ai arrêté tous les médicaments à ce moment, j’avais bien trop mal et je me suis
juré de ne jamais reprendre ni cette Josacine® ni ce Séglor®. En plus, mes migraines se sont
bien calmées depuis… »
Vous pensez qu’il peut s’agir d’un syndrome de Raynaud.
Questions
Un an après, elle revient vous voir avec une éruption érythémateuse maculopapuleuse non
prurigineuse du nez et des pommettes, aggravée par l’exposition au soleil. D’ailleurs, elle a
du mal à supporter le soleil sur le reste de son corps et doit s’enduire de crème solaire pour
s’en protéger. Son syndrome de Raynaud continue à la handicaper malgré vos conseils.
Vous avez en main le bilan qu’un de vos confrères a prescrit pour une autre raison et qui
date de 2 semaines :
– NFS : Hb = 11 g/dL, VGM = 86 µm3, leucocytes = 4 000/mm3, dont 70 % de PNN et 30 %
de lymphocytes, plaquettes = 128 000/mm3 ;
– hémostase : TP = 78 %, TCA = 52/32 non corrigé par l’apport de plasma témoin ;
– BU : leucocyturie –, nitriturie –, hématurie +, protéinurie++.
106
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3
Vous continuez à la suivre pendant 3 années. Sa maladie est stable sans traitement. Elle a
tout de même bénéficié d’un traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse
profonde du membre inférieur droit il y a 1 an, qui a été arrêté par la suite. Elle revient vous
voir car elle désire avoir un enfant.
6- Que pouvez-vous conclure quant à l’épisode de thrombose veineuse d’il y a 1 an ? Que pensez-vous
de sa prise en charge à l’époque ?
Réponses
■ Interrogatoire
Caractéristiques du syndrome de Raynaud [1] (date d’apparition, fréquence des crises, côté…).
Antécédents personnels ou familiaux [1] d’acrosyndrome, de maladies systémiques, de vascularite…
Profession [1] (utilisation de la main comme d’un marteau, utilisation de marteau-piqueur…).
Traitement [2] (bêta-bloquants, dérivés de l’ergot de seigle…).
■ Clinique
Examen des mains [1] :
– troubles trophiques [1] (ulcérations…) ;
– signes de connectivites [2] (sclérodactylie, télangiectasies, mégacapillaires…).
Examen vasculaire [1] :
– palpation des pouls périphériques [1] ;
– recherche d’un souffle vasculaire [2] (notamment aux artères du membre supérieur) ;
– test d’Allen [1].
Examen général :
– poids, taille [1] (anorexie) ;
– recherche d’argument pour une étiologie secondaire [2] (hypothyroïdie, cancer, syndrome
myéloprolifératif, maladie des agglutinines froides, cryoglobulinémie, maladie de système…) ;
– palpation des aires ganglionnaires et recherche d’une hépatosplénomégalie ;
– recherche d’une neuropathie périphérique…
107
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Les anticorps anti-centromères permettent de rechercher un CREST syndrome, qui est une
variété de sclérodermie (calcifications sous-cutanées, Raynaud, œsophage avec dysphagie et
reflux gastro-œsophagien, sclérodactylie, télangiectasies). Pour rechercher une sclérodermie
systémique, il faut rechercher des anticorps anti-Scl70 (ou topo-isomérases II).
Le test d’Allen consiste à comprimer les artères radiale et cubitale de la main afin d’en
bloquer le flux. On relâche ensuite la pression exercée sur l’artère cubitale afin de savoir si
cette suppléance parviendra à vasculariser la main (temps de recoloration normal < 5 s). Un
retard de coloration fera évoquer une artériopathie digitale.
108
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3
109
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- Comment allez-vous organiser son projet de grossesse (hormis la surveillance) ? [10 points]
Il faut prévenir la patiente du risque plus élevé de poussée lupique [1] pendant sa grossesse.
Néanmoins, une grossesse reste possible chez ces femmes moyennant une maladie parfaitement stable et
contrôlée depuis au moins 6 mois [1]. On a tendance à introduire une corticothérapie à dose minimale efficace
avant toute grossesse ou à majorer celle-ci si la patiente est corticodépendante.
On arrêtera donc la contraception dès que les conditions seront optimales.
On peut donner de façon systématique, comme pour toute grossesse prévue, de l’acide folique [1], 2 mois avant
la conception, à poursuivre jusqu’à 1 mois après (prévention des anomalies de fermeture du tube neural).
110
ÉPREUVE 7 – DOSSIER 3
En raison de son SAPL, il faut absolument instaurer un traitement anticoagulant [1] à doses curatives [1] pendant
sa grossesse et même ultérieurement. Celui-ci devra être une héparine non fractionnée au 1er trimestre [1]
(Calciparine® en SC) sous surveillance des plaquettes et du TCA [1]. Un relais sera possible par HBPM
(Lovenox®) [1] aux 2-3e trimestres, sous surveillance des plaquettes et de l’activité anti-Xa [1].
Les AVK seront poursuivis dans le post-partum [1] en l’absence d’allaitement pendant au moins 3 mois
(probablement à vie chez cette femme ayant un SAPL avéré).
Items
20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation.
27. Contraception.
117. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides.
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
175. Prescription et surveillance des antithrombotiques.
327. Phénomène de Raynaud.
111
aaa
ÉPREUVE 8
Dossier 1
« Coup de stress »
Vous êtes amené à voir en consultation Madame B., 26 ans, adressée par son médecin
traitant pour la découverte fortuite d’un goitre. Cette jeune cadre dynamique n’a pas
d’antécédent particulier.
Questions
Un mois après le début de votre traitement, Madame B. consulte aux urgences pour une
altération de l’état général associée à une dysphagie évoluant depuis 48 heures. Elle vous
apporte une NFS effectuée il y a 4 jours strictement normale.
À l’examen, vous retrouvez : PA = 100/60 mmHg, FC = 95/min, température = 39,5 °C.
L’examen de la muqueuse buccale retrouve une angine ulcéreuse bilatérale.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
5- Quel diagnostic évoquez-vous dans ce contexte ?
113
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
1- Décrivez votre démarche clinique devant la découverte d’un goitre. [30 points]
■ Interrogatoire
Antécédents familiaux [1] :
– de dysthyroïdie [1] ou de maladies thyroïdiennes ;
– de cancer de la thyroïde [1] ;
– origine géographique [1] : provenance d’une région de goitre endémique.
Antécédents personnels [1] :
– d’irradiation cervicale [1] ;
– de surcharge en iode [1] (ou examens avec injection d’iode) ;
– de dysthyroïdie [1] ;
– de pathologie auto-immune.
Prise d’un traitement éventuel [1] : à base d’iode, amiodarone (Cordarone®)…
Histoire du goitre :
– date d’apparition [1] ;
– évolution de la taille [1] ;
– mode de découverte.
Signes fonctionnels [1] :
– de dysthyroïdie [2] ;
– altération de l’état général [1] ;
– signes de compression du goitre : dysphonie [0,5], dyspnée [1], dysphagie [0,5].
■ Examen clinique
Examen général :
– poids [0,5], taille [0,5] ;
– tension artérielle [0,5], fréquence cardiaque [0,5] ;
– température [1].
Signes d’hyperthyroïdie [0,5].
Signes d’hypothyroïdie [0,5].
Examen local du goitre :
– palpation [1] : consistance, homogénéité ou présence de nodules [1], douleur [1] provoquée, mobilité à la
déglutition [1] ;
– auscultation [1] : goitre hypervascularisé ou non ;
– recherche de signes de compression [1] ;
– recherche d’adénopathies locorégionales [1].
Recherche de signes en faveur d’une étiologie :
– signes de maladie de Basedow [1] : ophtalmopathie basedowienne [1], myxœdème prétibial ;
– signes d’auto-immunité : vitiligo.
114
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 1
Pour vous souvenir des signes de compression d’un goitre, retenez les « 3 D » : dysphonie,
dyspnée, dysphagie.
■ Examens biologiques
Bilan hormonal :
– T4 libre [1] ;
– THS ultrasensible [2] ;
– iodémie [1], iodurie des 24 heures [1] ;
– calcitonine [1] à la recherche d’un cancer médullaire de la thyroïde.
Examens immunologiques :
– anticorps antithyroïdiens : anti-thyroglobuline [1], anti-thyroperoxydase [1] ;
– anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK) [2].
■ Examens d’imagerie
Radiographie thoracique [1] pour apprécier l’extension intrathoracique du goitre.
Échographie-Doppler [2] de la thyroïde : précise les caractéristiques du goitre, recherche des nodules
indétectables à l’examen clinique, des adénopathies…
Scintigraphie thyroïdienne [1] à l’iode 123 [0,5], en première partie de cycle [0,5], en l’absence de grossesse :
apprécie la captation d’iode par la thyroïde, son caractère homogène ou non, précise l’existence de nodules.
3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de fréquence ? Justifiez. [15 points]
Hyperthyroïdie [3] périphérique [2] dans le cadre d’une maladie de Basedow [5] :
– hyperthyroïdie périphérique devant l’association :
• TSHus diminuée [0,5] ;
• T4 libre augmentée [0,5] ;
– maladie de Basedow devant :
• le terrain [1] : jeune femme de 26 ans ;
• l’aspect du goitre : homogène [1], soufflant [1], indolore [1] ;
• l’argument de fréquence.
La maladie de Basedow est une des causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie. C’est une
maladie auto-immune, où la sécrétion d’anticorps stimule le récepteur à la TSH, entraînant
une hyperactivité globale de la thyroïde.
115
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Surveillance
Clinique :
– température [1] ;
– signes de dysthyroïdie [1] ;
– examen local du goitre [1] ;
– examen ophtalmologique.
Paraclinique :
– TSHus [1], T4 libre [1] tous les mois jusqu’à normalisation puis tous les 3 mois ;
– hémogramme [1 (PMZ)] tous les mois en raison du risque d’agranulocytose, et en urgence en cas de fièvre.
Le traitement comporte une dose d’attaque puis une décroissance des doses, contrairement
au traitement de l’hypothyroïdie avec augmentation progressive des doses.
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) constituent le traitement de 1re intention de la
maladie de Basedow. Comme leurs effets ne se font sentir qu’au bout d’un mois environ, on
y associe pendant le premier mois de traitement des bêta-bloquants non cardiosélectifs (qui
s’opposent aux manifestations sympathiques de l’hyperthyroïdie et inhibent en plus la
conversion périphérique de T4 en T3) et des anxiolytiques.
Malgré tout, il existe un risque de rechute non négligeable dont il faudra avertir la patiente.
L’existence d’une NFS normale datant d’il y a 4 jours ne va en rien contre ce diagnostic :
l’agranulocytose est en effet un phénomène immunoallergique, imprévisible et de survenue
brutale.
116
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 1
Items
241. Goitre et nodule thyroïdien.
246. Hyperthyroïdie.
143. Agranulocytose iatrogène : conduite à tenir.
181. Iatrogénie : diagnostic et prévention.
117
ÉPREUVE 8
Dossier 2
« Clipiticlop… »
Interne nouvellement nommé, vous recevez aux urgences, le 15 janvier, le jeune Sam, 4 ans,
pour boiterie du membre inférieur droit évoluant depuis la veille au soir.
Questions
Sam refuse de marcher : « Ça fait mal », vous lance-t-il en s’essuyant le nez d’un revers de
la main. La température s’élève à 37,5 °C.
Les amplitudes articulaires des hanches sont les suivantes :
– à gauche : 140°/15°/45°/30°/45°/45° ;
– à droite : 120°/15°/15°/25°/30°/10°.
L’échographie des hanches met en évidence une discrète lame d’épanchement articulaire à
droite.
Le reste des examens est normal.
Tout rentre dans l’ordre et vous revoyez Sam 3 ans plus tard. Il revient avec le même tableau
clinique qui évolue depuis 2 mois maintenant, et qui l’empêche de jouer au foot avec ses
copains. Son pédiatre de ville a prescrit un bilan radiologique et vous l’adresse pour la
prise en charge.
4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
118
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 2
Réponses
■ Interrogatoire
Contexte traumatique ou infectieux [2].
Caractère récent ou ancien [1].
Antécédents personnels et familiaux [1].
Date d’acquisition de la marche [2].
Siège de la douleur [1].
Carnet de santé : courbe staturopondérale, vaccinations [2].
■ Examen clinique
FC, TA, température [2].
Étude de la marche et de la boiterie : côté, caractéristiques [3].
Examen orthopédique [1] :
– attitude vicieuse [1] ;
– douleur provoquée à la palpation [2] ;
– œdème inflammatoire [1] ;
– amplitudes articulaires [2] ;
– inégalité de longueur des membres inférieurs [1] ;
– amyotrophie, pseudo-hypertrophie des mollets ;
– plaie des pieds, corps étrangers [1] ;
– examen du rachis [2] ;
– examen des chaussures [1].
Examen neurologique complet [4 (PMZ)].
Examen général à la recherche d’une éventuelle porte d’entrée infectieuse [2] (ORL, stomatologique, cutanée…),
d’adénopathies.
■ Examens paracliniques
NFS, plaquettes, VS, CRP [2].
Radiographies du bassin de face [2] et des hanches face + profil (incidence de Lauenstein) [4].
119
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Radiographie
Radiographie de hanche (faux profil de Lauenstein) [1] :
– condensation de la tête fémorale droite [2] ;
– fracture sous-chondrale droite [1] avec discret aplatissement de la tête fémorale [1] ;
– pas d’anomalie controlatérale [1].
■ Diagnostic
Ostéochondrite primitive de hanche droite [5] (ou maladie de Legg-Calvé-Perthes) :
– âge en faveur : 4-9 ans [1] ;
– sexe masculin [1] ;
– antécédents de rhume de hanche [1] ;
– boiterie de hanche droite subaiguë [1] ;
– radiographie évocatrice.
120
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 2
■ Physiopathologie
Nécrose ischémique du noyau épiphysaire fémoral [5].
■ Évolution radiologique
Normale au début [1].
Décollement sous-chondral [1] (image en « coup d’ongle »).
Densification et fragmentation du noyau épiphysaire [1].
Reconstruction avec réossification [1].
Déformation en coxa plana [1].
Items
68. Douleur chez l’enfant : sédation et traitements antalgiques.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
299. Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant.
306. Douleur des membres et des extrémités.
121
ÉPREUVE 8
Dossier 3
« Une 3e mi-temps permanente »
Monsieur S., 55 ans, est adressé dans le service de médecine interne de l’hôpital Purpan
(Toulouse) par son médecin traitant. En effet, alors qu’il allait débuter la troisième mi-
temps de son club de rugby préféré, un de ses amis lui a fait remarquer dans un admirable
éclair de lucidité : « Hé ! T’es tout jaune, toi ! Tu devrais faire le tour de France ! »
Deux jours plus tard (une journée pour boire + une journée pour cuver), il consulte son
médecin traitant, qui vous adresse cet adepte du ballon ovale (occasionnellement) et de la
bière (en permanence) afin d’« explorer cet ictère ».
Ce patient sans antécédent notable est effectivement ictérique depuis quelques jours. Il est
d’ailleurs bien fatigué, vous dit-il. En plus, il prend de l’aspirine associée à du paracétamol
pour une douleur au niveau du genou (choc pendant un match). Il ne prend pas d’autre
traitement. Ses constantes montrent : TA = 120/80 mmHg, FC = 95/min et
température = 37,9 °C.
Vous remarquez un abdomen proéminent, une hernie de l’ombilic, une circulation veineuse
collatérale, 6 angiomes stellaires sur le tronc et un hippocratisme digital. Par ailleurs, il
présente une gynécomastie et quelques ecchymoses.
Le foie est un peu dur à la palpation, le signe du glaçon est positif et la rate est palpable.
Enfin, il présente au niveau des membres inférieurs des œdèmes massifs et un déficit
sensitivomoteur en chaussette.
Il est divorcé, sans enfants et ne travaille plus depuis son licenciement pour absentéisme.
Questions
2- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant cet ictère ? Comment complétez-vous
l’examen clinique ?
122
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3
Réponses
2- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant cet ictère ? Comment complétez vous
l’examen clinique ? [25 points]
■ Hypothèses diagnostiques
Devant cet ictère chez un patient cirrhotique, on évoque :
123
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Interrogatoire
■ Examen physique
Constantes vitales : PA, FC, Sat, FR.
Glycémie capillaire [1].
Autres signes d’insuffisance hépatocellulaire : érythrose palmaire.
Urines foncées et selles décolorées [1] orientant vers un ictère à bilirubine conjuguée.
Grosse vésicule orientant vers un obstacle des voies biliaires [1].
Méléna (toucher rectal) [2 (PMZ)].
Sur le plan neurologique :
– signes d’encéphalopathie hépatique [1] (astérixis, inversion du nycthémère, confusion) ;
– signes de sevrage [1] (sueurs, tremblements, nausées, vomissements).
Recherche d’une porte d’entrée infectieuse [1].
Au niveau rédactionnel, le plan d’une question du type « décrivez votre examen clinique »
est classiquement :
– interrogatoire : histoire de la maladie, antécédents, traitements ;
– examen physique : constantes vitales puis examen des différents organes.
Sur le plan médical, tout cirrhotique doit avoir un toucher rectal à la recherche de méléna.
Toute infection ou fébricule est une infection de liquide d’ascite jusqu’à preuve du
contraire.
Les cirrhotiques sont particulièrement à risque de faire des hypoglycémies : faites-leur un
dextro facilement.
Comme dans toute décompensation d’organe, il faut rechercher le facteur déclenchant :
médicament, infection…
124
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3
3- Interprétez ces données. Quels autres examens complémentaires demandez-vous et dans quels
délais ? [20 points]
Le bilan met en évidence :
– un ictère à bilirubine conjuguée [1] à prédominance cholestatique [1] (PAL = 3 N) ;
– une cytolyse modérée [1] (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ;
– une insuffisance hépatocellulaire [1] comme en témoigne la diminution du TP.
L’hémogramme met en évidence : une anémie macrocytaire, une leucopénie et une thrombopénie. Il y a donc une
pancytopénie [1].
Analyse des données :
– le méléna indique un saignement d’origine digestive haute [1] : rupture de varices œsophagiennes ?
hémorragie d’un ulcère gastrique ou duodénal ?
– la cytolyse prédomine sur les ASAT [1] comme souvent pour l’intoxication alcoolique (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ;
– l’ictère est à prédominance cholestatique : il faudra donc éliminer une cholestase extrahépatique par
obstacle sur les voies biliaires [1] ;
– quant à la pancytopénie, elle est multifactorielle : toxicité alcoolique [1], séquestration splénique [1].
Les autres examens complémentaires sont :
– en urgence, fibroscopie digestive haute [2] à visée diagnostique et thérapeutique ;
– échographie abdominale [1] à la recherche d’une dilatation des voies biliaires [1], en faveur d’un obstacle
sur les voies biliaires ;
– ponction de liquide d’ascite [1] avec examen direct, mise en culture, examen cytologique et biochimique.
Également en urgence :
– bilan d’hémostase complet, groupe Rhésus, RAI [1] ;
– facteur V, albuminémie [1] ;
– ionogramme sanguin, urée, créatininémie [1] ;
– ECG.
Sur le plan infectieux :
– BU puis ECBU si nécessaire ;
– radiographie de thorax ;
– hémocultures si température > 38,5 °C ou frissons.
Sans urgence :
– sérologies virales [1] : HBV (Ag HBs et Ac anti-HBs), HCV ;
– recherche d’une carence [1] : dosage des folates, vitamine B12, fer sérique, capacité totale de fixation de la
transferrine, calcémie.
Devant tout ictère à bilirubine conjuguée, il faut déterminer s’il est plutôt à tendance
cholestatique ou cytolytique ou s’il s’inscrit dans le cadre d’une insuffisance
hépatocellulaire.
125
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Sur le plan rédactionnel, on retrouve tous les items en adoptant le plan suivant :
– mise en condition ;
– traitement étiologique ;
– traitement symptomatique ;
– traitement préventif.
Sur le plan médical, il est essentiel d’éliminer une infection de liquide d’ascite car le
traitement serait totalement différent : la restriction hydrique, les diurétiques seraient alors
contre-indiqués.
Les diurétiques de l’anse sont contre-indiqués chez le cirrhotique lorsque la natrémie est
inférieure à 130 mmol/L en raison du risque d’encéphalopathie hépatique.
126
ÉPREUVE 8 – DOSSIER 3
Items
45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbi-
dité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage :
– alcool ;
– tabac ;
– psychoactifs et substances illicites.
83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.
205. Hémorragie digestive.
228. Cirrhose et complications.
298. Ascite.
320. Ictère.
127
aaa
ÉPREUVE 9
Dossier 1
« Miloud a mal au pied »
Miloud, petit garçon de 9 ans, est amené par sa mère en consultation pour une boiterie du
membre inférieur gauche d’apparition progressive depuis un mois. Il attribue cette boiterie à
des douleurs du tibia gauche présentes depuis près de 6 semaines, initialement peu
invalidantes, mais qui l’empêchent actuellement de pratiquer son sport préféré (le ping-
pong) et parfois même le réveillent pendant la nuit. Ses douleurs prennent parfois la forme
d’éclairs fulgurants irradiant vers le pied gauche, qui passent spontanément mais qui
l’handicapent tout de même beaucoup. Ses douleurs résistent à de bonnes doses de
paracétamol.
Sa croissance staturale reste normale et constante dans un couloir à + 2 DS, mais sa
croissance pondérale reste étonnamment en plateau depuis 3 semaines (actuellement 30 kg).
Miloud n’a pas d’antécédent personnel particulier et ne prend aucun traitement. Il est
actuellement scolarisé en CM1 avec des difficultés croissantes pour se concentrer du fait de
ses douleurs. Une radiographie a été prescrite par le médecin traitant mais la mère en a
égaré le compte-rendu.
Questions
1- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de fréquence ? Justifiez.
129
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Finalement, Miloud est traité et tout se passe bien jusqu’au jour où il revient vous voir avec
cette radiographie de thorax. Il a maintenant 18 ans, est rentré en terminale S et veut
devenir docteur... Il a beaucoup maigri, se plaint d’une dyspnée d’aggravation progressive
et de douleurs du rachis.
4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic ?
Par ailleurs, il se plaint de ne plus rien manger, il maigrit à vue d’œil (perte de 5 kg en un
mois). Il se plaint d’une dysphagie avec brûlures buccales et rétro-sternales. À l’examen
buccal, vous notez des dépôts blanchâtres jugaux et linguaux que votre abaisse-langue
enlève facilement et qui semblent s’étendre vers l’hypopharynx.
5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ?
L’état du patient s’aggrave progressivement sur plusieurs semaines malgré votre prise en
charge. Les douleurs persistent alors que son médecin généraliste l’a mis sous Skénan LP®
(150 mg le matin), Di-Antalvic® (2 comprimés matin, midi et soir), Dafalgan® (1 g matin,
midi et soir) et Temgésic® (0,4 mg matin, midi et soir).
6- Allez-vous modifier le traitement médicamenteux ? Si oui, pourquoi et comment ? Sinon, pourquoi ?
130
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 1
Réponses
1- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de fréquence ? Justifiez.
[15 points]
■ Radiographie
Aspect d’ostéolyse irrégulière [2] du tibia gauche, mal limitée [1], avec extension extra-osseuse dans les parties
molles [1] ;
Appositions périostées [2] multi-lamellaires en « bulbe d’oignon » [1].
■ Diagnostic
Tumeur osseuse primitive [2 (PMZ)] (sarcome d’Ewing [2]) car :
– terrain : garçon de 9 ans [1] ;
– apparition progressive d’une boiterie du membre inférieur gauche associée à des douleurs de nature
inflammatoire et neurogène [1] de plus en plus invalidantes du fémur gauche ;
– altération de l’état général avec stagnation pondérale [1] (équivalent de l’amaigrissement chez l’adulte) ;
– radiographie typique de sarcome d’Ewing [1].
Il existe deux grands types de tumeurs osseuses malignes primitives : le sarcome d’Ewing
surtout chez les 1-10 ans et l’ostéosarcome plus fréquent chez les 10-20 ans.
2- Quel va être votre bilan paraclinique non biologique ? Que recherchez-vous ? [15 points]
Biopsie osseuse chirurgicale [1 (PMZ)] avec analyse cytogénétique [2] (recherche de la translocation t(11;22) [1]
avec gène de fusion EWS/Fli 1) et anatomopathologique [1] (prolifération de petites cellules rondes sans
prolifération osseuse [1]).
TDM jambe droite sans, puis avec injection [1], puis IRM jambe droite T1/T2/T1 avec gadolinium [1] (recherche
d’une extension dans la moelle osseuse [1] et dans les tissus mous environnants, et bilan préthérapeutique [1]).
Scintigraphie osseuse corps entier [2] (localisation dans la même pièce osseuse ou métastatique à distance [1
(PMZ)]).
Radiographie de thorax/TDM thoracique sans, puis avec injection [1] (recherche de métastases pulmonaires [1]).
Bilan préopératoire.
Bilan nutritionnel.
■ Traitement
Antalgiques de palier 2, type codéine [1], 2-4 mg/kg/j [1], soit 90 mg/j, per os (1 cp × 3 d’Efferalgan codéiné®).
131
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Puis, antalgiques de palier 3 si résistance, type morphine [1], 1 mg/kg/j, per os [1], soit 5 mg × 6/j :
– titration et passage à une forme LP en 2 prises par jour [1] ;
– prescription systématique de laxatifs et d’anti-émétiques [1] ;
– interdoses de morphine d’action rapide en cas de douleurs (1/6e de la dose totale) [1] ;
– si besoin : associer morphine et antalgiques de palier 1 [1] (paracétamol 15 mg × 4/kg/j, soit 450 mg × 4/j,
per os).
Coantalgiques : AINS [1] (ibuprofène 10 mg × 3 kg/j, soit 300 mg × 3/j) voire corticothérapie.
Pour les douleurs neuropathiques : antiépileptiques [1 (PMZ)] (clonazépam 10-30 µg/kg/j [1], soit 0,6 mg/j, per
os en augmentant de 250-500 µg/j avec au maximum 250 µg/kg/j).
■ Radiographie
Multiples opacités rondes nodulaires [2], mal limitées [1], de taille variable dans les deux champs pulmonaires [1]
correspondant à un « lâcher de ballons » [2].
Absence d’anomalie de la trame osseuse [1], pas de cardiomégalie.
■ Diagnostic
Métastases généralisées (os, poumon) [3] d’un sarcome d’Ewing traité il y a 9 ans.
5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ?
[20 points]
Candidose [1] buccale [1] et œsophagienne [1].
■ Traitement
Moyens simples :
– fractionnement des repas en préférant des plats froids [1] ;
– traitement d’éventuelles douleurs [0,5], nausées/vomissements [0,5], constipation [0,5], syndrome
dépressif [0,5] ;
– soutien familial et psychothérapie de soutien [1].
Hygiène buccale [1] :
– traitement de la candidose buccale : bains de bouche [3] (500 mL de bicarbonate de sodium 1,4 %
+ 24 mL de Mycostatine® + 90 mL d’Eludril®) ;
– traitement de la candidose œsophagienne : antifongique systémique per os (Triflucan®) [3 (PMZ)] pendant
3 semaines [1].
Moyens invasifs :
– compléments nutritionnels per os [1] avec régime hypercalorique [1] ;
– sonde naso-gastrique [1] pour renutrition, surtout en attendant le traitement de l’œsophagite
candidosique ;
– discuter une stomie [1] en cas de trouble de la déglutition, obstruction digestive… ;
– réhydratation [1] per os à privilégier (en cas d’échec, utilisation de la voie SC, appelée hypodermoclyse).
132
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 1
Items
65. Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique.
66. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
68. Douleur chez l’enfant : sédation et traitements antalgiques.
69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant
et de son entourage.
110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel.
Dénutrition.
142. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie.
Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et
sociaux.
154. Tumeurs des os primitives et secondaires.
133
ÉPREUVE 9
Dossier 2
« Un bébé à tout prix »
Vous voyez en consultation Monsieur X, 25 ans, et Madame X, 24 ans, car ils n’arrivent pas
à avoir de bébé ensemble. Monsieur X vous confie : « Pourtant, cela fait 3 ans qu’on essaie
dès qu’on a un moment à nous, mais rien n’y fait ! »
Monsieur et Madame X sont mariés depuis 3 ans.
Monsieur X est sans emploi, il n’a jamais réussi à avoir son brevet. Il n’a pas d’antécédent
en dehors d’un tabagisme modéré à 10 cigarettes par jour depuis 7 ans.
Madame X est infirmière et n’a aucun antécédent.
Ils n’ont jamais consulté auparavant pour ce problème.
Questions
L’examen de Madame X ne vous permet pas de vous orienter vers une pathologie
quelconque. En ce qui concerne Monsieur X, vous constatez : poids = 65 kg, taille =
185 cm.
Vous trouvez de tout petits testicules, en place dans les bourses, mesurant 2 cm par 2 cm.
Vous êtes de plus frappé par une absence quasi complète de pilosité.
3- Quel diagnostic suspectez-vous chez Monsieur X ? Justifiez.
6- Quelles sont les solutions possibles pour répondre à son désir de paternité ?
134
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2
Quelques mois plus tard, Monsieur X revient vous voir sur les conseils de sa femme. Il a
constaté, lors de sa toilette, l’apparition d’une masse testiculaire gauche, depuis environ
2 semaines. Celle-ci est indolore mais augmente régulièrement de taille. Il n’est pas plus
inquiet que cela (il a même l’air plutôt content) mais sa femme a vraiment insisté pour qu’il
vous consulte.
7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez.
8- Décrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de l’examen clinique).
Réponses
■ Pour Monsieur X
Antécédents d’infections [1] ou de traumatismes génitaux [1].
Antécédents de chirurgie pelvienne [1], de cure de hernie inguinale.
Traitements en cours [1], pouvant interférer avec la fertilité (antihypertenseurs, antécédents de chimiothérapie…).
Professions antérieures [1] : exposition à la chaleur, utilisation de substances toxiques.
Qualité des érections [1].
Âge de la puberté[1].
■ Pour Madame X
Antécédents gynéco-obstétricaux [2] : âge des premières règles [1], régularité des cycles [1], gestité, parité,
antécédent d’infections génito-urinaires [1], de chirurgie pelvienne [1], d’interruption volontaire de grossesse,
utilisation d’une méthode de contraception [1].
Traitement éventuel en cours [1].
Statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole [0,5] et de la toxoplasmose [0,5].
■ Pour Monsieur X
Examen général :
– poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1] ;
– tension artérielle [0,5] et fréquence cardiaque [0,5].
Inspection :
– recherche d’une dysmorphie faciale [1] ;
– étude de la pilosité [1] ;
– stade pubertaire [1] ;
– recherche d’une gynécomastie [1].
Examen des organes génitaux externes [2] :
135
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Pour Madame X
Examen général : poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1].
Inspection :
– recherche d’une dysmorphie faciale [1] ;
– étude de la pilosité [1] : hirsutisme, dépilation ;
– stade pubertaire [1].
Examen des seins [1] : recherche d’une galactorrhée [1], de nodules mammaires.
Examen gynécologique :
– inspection des organes génitaux externes [1] à la recherche d’une malformation ;
– examen au spéculum [1] ;
– toucher vaginal [1] : taille de l’utérus, présence d’une masse annexielle.
Examen de la thyroïde [1] à la recherche d’un goitre.
■ Diagnostic
On suspecte un syndrome de Klinefelter [1].
■ Justification
Terrain :
– homme jeune ;
– difficultés scolaires [0,5].
Anamnèse : stérilité primaire [1].
Examen clinique :
– grande taille et morphotype longiligne [0,5] ;
– absence de pilosité [1] ;
– testicules de taille prépubère [1].
On parle de stérilité lorsqu’un couple n’arrive pas à avoir d’enfant après 2 ans de rapports
sexuels réguliers. La stérilité est dite primaire lorsque les deux conjoints n’ont jamais eu
d’enfants, même avec d’autres partenaires.
Le syndrome de Klinefelter est une maladie chromosomique caractérisée par la présence
d’un chromosome X supplémentaire, parfois plus (formule chromosomique 47,XXY le plus
souvent). C’est une cause classique de stérilité. Il atteint un enfant de sexe masculin sur
500. Les autres signes cliniques que l’on peut retrouver sont une gynécomastie, une
macroskélie (c’est-à-dire de grandes jambes et un petit tronc), un retard mental inconstant,
et des troubles du comportement.
136
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2
6- Quelles sont les solutions possibles pour répondre à son désir de paternité ? [5 points]
Si le patient présente une oligoasthénotératospermie : possibilité d’insémination artificielle avec du sperme du
conjoint par la technique d’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) [2].
Si le patient présente une azoospermie :
– insémination artificielle avec sperme de donneur [2] ;
– ou adoption [1].
137
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Diagnostic
Cancer du testicule [2 (PMZ)] gauche [1].
■ Justification
Terrain :
– dysgénésie gonadique [0,5] ;
– âge jeune [0,5].
Anamnèse :
– masse de découverte fortuite, indolore [0,5] ;
– augmentation de taille rapide [0,5].
Les dysgénésies gonadiques, dont fait partie le syndrome de Klinefelter, sont un facteur de
risque de cancer du testicule.
Et n’oubliez pas que toute tumeur du testicule est un cancer jusqu’à preuve histologique du
contraire !
Le cancer du testicule représente 35 % de tous les cancers de l’homme entre 15 et 35 ans.
8- Décrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de l’examen clinique). [20 points]
Prise en charge par une équipe multidisciplinaire (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues…) [1].
Avant orchidectomie, on réalise un bilan paraclinique très limité et ne devant pas retarder le traitement :
– échographie-Doppler scrotale [1] bilatérale pour caractériser la masse et rechercher une atteinte
controlatérale ;
– dosage des marqueurs tumoraux [1] : LDH [0,5], alphafœtoprotéine [0,5] et ß-hCG [0,5] ;
– proposer une conservation de sperme avant l’intervention [1] ;
– prévenir le patient de la nécessité d’une orchidectomie [1 (PMZ)].
En parallèle, attitude thérapeutique en urgence :
– orchidectomie [1] gauche par voie inguinale [1] après ligature haute et première du cordon [1] ;
– pour examen anatomopathologique [1 (PMZ)] de la pièce opératoire ;
– prélèvement des marqueurs tumoraux dans le cordon spermatique [1] ;
– pose d’une prothèse testiculaire [1] dans le même temps ou secondairement.
Une fois cette intervention réalisée, on effectue un bilan d’extension paraclinique :
– scanner thoraco-abdomino-pelvien [2], sans et avec injection de produit de contraste ;
– radiographie de thorax [0,5], échographie hépatique [0,5], bilan hépatique complet ;
– NFS, plaquettes, VS, CRP, TP, TCA, groupe, Rhésus, RAI ;
– marqueurs tumoraux [0,5] : LDH, ß-hCG, alphafœtoprotéine.
Ensuite, on réalise un traitement complémentaire en fonction du type de cancer et de son évolution :
– pour les tumeurs séminomateuses localisées [0,5] : radiothérapie [0,5] ;
138
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 2
– pour les tumeurs séminomateuses métastasées [0,5] : chimiothérapie [0,5] (par exemple, protocole EP =
étoposide et cis-platine) ;
– pour les tumeurs non séminomateuses localisées : surveillance [0,5] (curage ganglionnaire possible si
prévision d’une mauvaise observance) ou chimiothérapie BEP [0,5] (bléomycine, étoposide, cis-platine) si
haut risque de rechute ;
– pour les tumeurs non séminomateuses métastasées [0,5] : chimiothérapie BEP [0,5].
Surveillance prolongée.
Notez que cela ne sert à rien de conserver le sperme de Monsieur X s’il existe une
azoospermie.
Le traitement du cancer du testicule varie beaucoup en fonction du type histologique et du
stade de la maladie. Retenez que les séminomes sont radiosensibles, alors que les tumeurs
non séminomateuses sont chimiosensibles.
Le pronostic de ce cancer est excellent en cas de prise en charge adaptée, avec plus de 90 %
de survie à 5 ans.
Il existe des recommandations de 2002 de l’Association française d’urologie sur la prise en
charge des cancers urologiques (testicule, prostate, rein, tissu urothélial).
Items
29. Stérilité du couple : conduite de la première consultation.
30. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.
160. Tumeurs du testicule.
139
ÉPREUVE 9
Dossier 3
« Tournez manège… »
Vous recevez aux urgences Madame X, 35 ans. Elle vient vous voir pour des vertiges.
Ses antécédents se limitent à une appendicite opérée à l’âge de 10 ans.
Elle est secrétaire et fume un demi-paquet de cigarettes par jour. Elle ne prend pas de
traitement.
En effet, ça tourne autour d’elle… « comme dans un manège », vous dit-elle.
Questions
1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Pour chacune d’entre elles, que recherchez-
vous à l’examen clinique pour vous orienter ?
Elle vous apprend que c’est son premier vertige, qu’il est apparu brutalement et qu’il dure
depuis deux jours. Le reste de votre examen clinique est normal hormis un nystagmus
horizontorotatoire gauche.
2- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez.
À tort ou à raison, vous avez réalisé des épreuves caloriques, qui reviennent normales.
3- Cela remet-il en cause votre diagnostic ? Justifiez.
Votre senior de garde passant par là se met à examiner le patient. « Mais, mon cher ami, ce
nystagmus est totalement physiologique ! »
4- Quelles sont les caractéristiques du nystagmus physiologique ?
140
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 3
Réponses
1- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Pour chacune d’entre elles, que recherchez-
vous à l’examen clinique ? [30 points]
■ Causes ORL :
– causes endocochléaires : syndrome vestibulaire périphérique ;
• maladie de Ménière [1] : épisodes (entre 15 minutes et quelques heures) paroxystiques et répétitifs de
la triade vertige rotatoire [1], surdité de perception unilatérale [1], acouphènes [1] ;
• labyrinthite [1] : otite aiguë ou chronique [1], surdité de perception unilatérale, signe de la fistule
positif [1] ;
• vertige paroxystique bénin [1] : vertiges très brefs [1], manœuvre diagnostique de Hallpike
positive [1] ;
• fracture du rocher [1] : notion de traumatisme [1] ;
• toxicité des aminosides [1], cis-platine…
– causes rétrocochléaires (syndrome vestibulaire périphérique) :
• névrite vestibulaire [1] : vertige unique, de début brutal, > 12 h, syndrome vestibulaire périphérique ;
• tumeur de l’angle pontocérébelleux : neurinome du VIII [3].
■ Causes neurologiques centrales (début brutal [1], signes neurologiques associés [2]) :
– accident vasculaire cérébral (AVC) [3] du territoire vertébrobasilaire : en particulier, syndrome de
Wallenberg [2] ;
– insuffisance vertébrobasilaire [1] : vertiges brefs provoqués par les mouvements de la tête ;
– hématome cérébral ;
– sclérose en plaques [1] : déficits neurologiques spontanément régressifs [1] ;
– abcès du tronc cérébral [1] compliquant une méningite bactérienne ou tuberculeuse (fièvre, syndrome
méningé) ;
– malformations de la charnière cervico-occipitale.
■ Les faux vertiges, qui sont en fait des sensations d’instabilité : hypotension orthostatique [1], syndrome
proprioceptif, déficit moteur…
Les étiologies des vertiges peuvent être classées selon leur durée :
– très brefs : vertiges positionnels paroxystiques bénins, hypotension orthostatique (il s’agit
alors davantage d’une instabilité) ;
– de 15 minutes à plusieurs heures, paroxystiques et répétitifs : maladie de Ménière,
neurinome du VIII ;
– de plusieurs heures à plusieurs jours, unique : névrite vestibulaire, fracture du rocher,
AVC du tronc cérébral ou du cervelet ;
– chroniques et progressifs : neurinome du VIII.
141
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
3- Vous avez réalisé des épreuves caloriques, qui reviennent normales. Cela remet-il en cause votre
diagnostic ? Justifiez. [10 points]
Oui [4 (PMZ)].
Si les épreuves caloriques sont altérées (absence de réactivité ou hyporéactivité unilatérale droite), le diagnostic de
névrite vestibulaire est confirmé [3].
Si ces épreuves sont normales ou symétriques, il faut remettre en cause le diagnostic de névrite vestibulaire et
évoquer un AVC du système vertébrobasilaire [3].
Le neurinome du VIII et les AVC du tronc vertébrobasilaire sont les deux grandes étiologies
à ne pas rater devant un vertige.
L’évolution et la chronologie permettent dans le cas présent d’éliminer un neurinome du
VIII (voir commentaires question 2).
En faveur d’un AVC du tronc vertébrobasilaire, on recherche cliniquement des signes
neurologiques associés : syndrome cérébelleux, troubles de la déglutition, syndrome de
Claude Bernard-Horner… Selon le territoire atteint : Wallenberg ? infarctus cérébelleux ?
Cependant, un vertige isolé d’apparition brutale tel qu’il est décrit dans ce cas ne permet
pas d’éliminer un AVC du tronc.
Il existe des recommandations de l’ANAES publiées en 1997 : « Vertiges chez l’adulte :
stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire ». Dans la névrite
vestibulaire, il est stipulé qu’il faut confirmer ce diagnostic par un examen calorique.
142
ÉPREUVE 9 – DOSSIER 3
Les soins intensifs s’imposent en raison de la gravité des complications des accidents
ischémiques constitués vertébrobasilaires.
Items
133. Accidents vasculaires cérébraux.
340. Trouble de la marche et de l’équilibre.
344. Vertige (avec le traitement).
143
AAA
ÉPREUVE 10
Dossier 1
« Tout est si confus… »
Monsieur K., 45 ans, vous est adressé en consultation pour la découverte fortuite d’un pic
d’allure monoclonale sur une électrophorèse des protides plasmatiques (EPP). Cette
anomalie a été découverte à l’occasion d’une hospitalisation pour bilan d’une hypertension
artérielle.
Monsieur K. a comme antécédents principaux :
– une HTA essentielle bien équilibrée sous bithérapie par hydrochlorothiazide (Esidrex®) et
énalapril (Rénitec®) ;
– une appendicectomie à l’âge de 25 ans ;
– une arthrose de la hanche gauche secondaire à une dysplasie luxante ;
– un tabagisme à 45 paquets-années.
Il vous présente les résultats d’examens complémentaires suivants :
– NFS : Hb = 14 g/dL, GB = 8 000/mm3, plaquettes = 320 000/mm3 ;
– VS = 45 mm à la première heure, CRP = 20 ;
– EPP : pic d’allure monoclonale migrant dans les gammaglobulines sans
hypogammaglobulinémie ;
– protides = 65 g/L, albumine = 40 g/L.
Questions
Vous suivez régulièrement Monsieur K., jusqu’au jour où il décide de se passer de vous,
pensant que toute cette surveillance est ridicule.
Vous le recroisez une dizaine d’années plus tard, alors que vous êtes de garde aux
urgences : vous venez d’entrer dans le box d’un patient amené par les pompiers pour
syndrome confusionnel et son visage vous paraît familier.
Sa femme vous explique que depuis environ 6 mois, il est constamment fatigué, il a perdu au
moins 10 kg. Depuis une semaine, il a une nouvelle poussée d’arthrose et ne cesse de
prendre du Voltarène® pour se soulager.
Depuis 48 heures, il est somnolent, il marmonne des propos incohérents.
145
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Quels examens complémentaires demandez-vous dans un second temps pour confirmer votre
diagnostic ?
146
ÉPREUVE 10 – DOSSIER 1
Grâce à vos bons soins, Monsieur K. se remet doucement de ces événements. Mais 3 jours
après le début de votre traitement, il se plaint de violentes douleurs lombaires gauches, de
survenue brutale. Votre externe diagnostique une colique néphrétique et pense à une lithiase
urinaire. Il vous demande s’il doit remplir une demande d’uroscanner pour confirmer son
brillant diagnostic.
7- Que répondez-vous à votre externe ?
Réponses
1- Décrivez votre démarche clinique et paraclinique devant la découverte de cette anomalie. [20 points]
■ Démarche clinique
Il faut s’assurer que le patient est asymptomatique.
Interrogatoire :
– absence d’altération de l’état général [2] : rechercher une asthénie, une anorexie, un amaigrissement ;
– absence de douleurs osseuses ;
– absence de syndrome anémique : asthénie, vertiges, dyspnée d’effort…
Examen clinique complet :
– examen général [1] : poids [1], taille, température, fréquence cardiaque et tension artérielle ;
– éliminer un syndrome tumoral [1] : palpation des aires ganglionnaires [1], recherche d’une
hépatosplénomégalie [1] ;
– examen rhumatologique : pas de douleurs osseuses ;
– examen neurologique.
■ Démarche paraclinique
Il faut d’abord caractériser l’immunoglobuline et confirmer son caractère monoclonal : immunoélectrophorèse ou
immunofixation des protéines plasmatiques [2].
Il faut ensuite s’assurer de l’absence de pathologie maligne évolutive :
– ionogramme sanguin [1], urée, créatinine [1] : absence d’altération de la fonction rénale ;
– protéinurie des 24 heures [1] : absence de protéinurie ;
– calcémie normale [2] ;
– hémogramme [1] : normal ;
– radiographies du squelette [2] : absence de lésions lytiques ;
– myélogramme [3] : moins de 10 % de plasmocytes, non dystrophiques.
2- Qu’allez-vous expliquer à votre patient ? Détaillez votre surveillance ultérieure. [10 points]
Il faut expliquer au patient qu’il présente une gammapathie monoclonale de signification indéterminée [2].
Il faut le rassurer [2] car il s’agit d’une anomalie isolée sans gravité.
Il faut lui expliquer qu’il existe malgré tout un risque d’évolution vers une pathologie maligne [2].
147
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Interprétation du bilan
Déshydratation globale [1], avec :
– déshydratation extracellulaire [1] : perte de poids, pli cutané, hypotension artérielle, tachycardie ;
– déshydratation intracellulaire [1] comme en témoigne l’hypernatrémie à 155 mmol/L.
Dénutrition avec perte de plus de 10 % du poids du corps en moins de 6 mois.
Anémie [1] à 9,2 g/dL sur la NFS, se traduisant par une pâleur à l’examen clinique.
Hyperkaliémie [1] à 5 mmol/L.
Hypercalcémie [1] majeure avec une calcémie corrigée à 3,4 mmol/L [1].
Augmentation de la VS et de la CRP [1].
Insuffisance rénale d’allure fonctionnelle [1], avec rapport urée/créatinine supérieur à 100 [1], probablement liée
à la déshydratation globale.
Hyperprotidémie [1] avec albuminémie normale.
Protéinurie sur échantillon positive avec bandelette urinaire négative [1].
Radiographie du crâne de profil [1] : présence de multiples lacunes à l’emporte-pièce [3] sans condensation
périphérique [1].
■ Diagnostic suspecté
Dégénérescence [1] d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée en myélome multiple des
os [5] (ou maladie de Kahler), stade III [2] de la classification de Salmon et Durie.
148
ÉPREUVE 10 – DOSSIER 1
6- Quels examens complémentaires demandez-vous dans un second temps pour confirmer votre
diagnostic ? [10 points]
Pour confirmer la suspicion de myélome :
– myélogramme [2] : retrouve plus de 10 % de plasmocytes, de morphologie anormale, dystrophiques ;
– immunoélectrophorèse des protides plasmatiques [2] : caractérise le pic, son augmentation par rapport aux
derniers résultats connus ;
– protéinurie des 24 heures [1] avec immunoélectrophorèse des protides urinaires [1] et recherche d’une
protéinurie de Bence-Jones [1] ;
– radiographies du squelette entier [1] ;
– IRM du rachis [1] en raison de l’augmentation récente des douleurs ;
– ß2-microglobulinémie [0,5], dosage des LDH [0,5] ;
– uricémie ;
– phosphorémie.
149
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
5. Indication et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.
126. Immunoglobuline monoclonale.
166. Myélome multiple des os.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
252. Insuffisance rénale aiguë. Anurie.
319. Hypercalcémie (avec le traitement).
150
ÉPREUVE 10
Dossier 2
« Clarisse a des maux de cœur… »
Vous êtes pédiatre à la clinique des Bobébés et vous effectuez la classique visite de sortie de
la maternité. Vous entrez dans la chambre de Clarisse, 5 jours, charmant bébé né à terme,
pesant 3 500 g.
L’examen initial, réalisé par le Dr G., était normal.
Questions
Les années passent, Clarisse grandit et, quant à vous, vous prenez de la bouteille.
Vous la revoyez à 12 ans pour une vaccination de routine. Elle a une enfance joyeuse sans
problème de santé notable.
À l’auscultation, vous percevez un souffle diastolique maximal au bord gauche du sternum
évalué à 1/6.
2- Rappelez les caractéristiques d’un souffle anorganique. Ce souffle est-il organique ou anorganique ?
Justifiez.
Vous prescrivez une échographie cardiaque qui met en évidence une bicuspidie aortique.
À 19 ans, 4 semaines après avoir été traitée pour une appendicite, Clarisse consulte pour
une fièvre à 38,2 °C et une altération de l’état général depuis une dizaine de jours.
Elle présente une minime dyspnée d’effort et vous retrouvez à l’auscultation un galop
protodiastolique, un souffle protodiastolique à 2/6 maximal le long du bord gauche du
sternum ainsi qu’un roulement diastolique au foyer mitral.
3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ?
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
151
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
2- Rappelez les caractéristiques d’un souffle anorganique. Ce souffle est-il organique ou anorganique ?
Justifiez. [15 points]
Les souffles anorganiques ont les caractéristiques suivantes :
– souffle asymptomatique [2] ;
– souffle court mésosystolique ;
– de faible intensité [2] : au maximum 3/6, non frémissant ;
– bruits du cœur normaux : dédoublement variable du B2 [2] ;
– souffle variant avec la position [1] ;
– taille du cœur normale : pointe non déviée à la palpation ;
– palpation des pouls normale [1] et TA normale [1].
Le souffle est donc organique [3] car il est discontinu et diastolique [3].
3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravité retrouvez-vous dans cette observation ?
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [30 points]
■ Diagnostic
Endocardite infectieuse [4] subaiguë [1] (dite d’Ösler) de la valve aortique [2], à point de départ digestif [2].
Les arguments sont :
152
ÉPREUVE 10 – DOSSIER 2
– biscupidie connue ;
– altération de l’état général, fièvre et aggravation de l’insuffisance aortique ;
– événement déclenchant : appendicectomie sans antibioprophylaxie.
■ Signes de gravité
Insuffisance aortique symptomatique [2].
Galop protodiastolique (B3) [2], qui est un signe d’insuffisance ventriculaire gauche.
Rétrécissement mitral fonctionnel [2].
■ Examens complémentaires
Échographie cardiaque transthoracique [3] et transœsophagienne [3] à la recherche de végétations, d’un abcès
ainsi que pour évaluer les lésions valvulaires.
Hémocultures [3] multiples et répétées [1] en prévenant le laboratoire de la possibilité de germes à croissance
lente.
Également :
– ECG à la recherche de troubles de la conduction [3] ;
– hémogramme, VS, CRP [1] ;
– BU [1], créatininémie, protéinurie des 24 h (si BU positive) ;
– BHC ;
– radiographie de thorax, ECBU ;
– bilan immunologique : facteur rhumatoïde, cryoglobulinémie, complexes immuns circulants ;
– en cas d’hémocultures négatives :
• sérologies fièvre Q et Bartonella ;
• sérologies Chlamydia, Mycoplasma, Brucella, Legionella…
Le bilan immunologique ne sert à rien mais mieux vaut le préciser aux ECN au cas où ce
serait coté.
153
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Quelles sont les complications auxquelles Clarisse est désormais exposée ? [15 points]
Complications infectieuses : endocardite [3].
Complications thromboemboliques [2].
Thrombose occlusive ou non occlusive de prothèse [2].
Désinsertion de prothèse : fuite paraprothétique [2].
Anémie hémolytique mécanique [2].
Accident iatrogène dû aux antivitamines K [2] (hémorragie, interactions médicamenteuses…).
Dysfonction de prothèse [2].
Items
80. Endocardite infectieuse.
105. Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire.
173. Prescription et surveillance des antibiotiques.
203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.
249. Insuffisance aortique.
331. Souffle cardiaque chez l’enfant.
154
ÉPREUVE 10
Dossier 3
« Un visage asymétrique »
Monsieur X, 75 ans, consulte aux urgences pour une asymétrie de l’hémiface droite. En
effet, il ne peut fermer l’œil droit qui laisse dépasser plus de cils à droite qu’à gauche. La
bouche est déviée vers la gauche lorsque vous lui demandez de sourire. Les rides sont
effacées et le pli nasogénien est moins prononcé à droite.
Dans ses antécédents, on note :
– infarctus du myocarde en 1998 ;
– insuffisance cardiaque (fraction d’éjection du ventricule gauche à 35 % sur le bilan de
2004) de nature ischémique (stade NYHA I) ;
– appendicectomie dans l’enfance ;
– diabète de type 2.
Son traitement associe : Corvasal®, Aspégic®, Triatec®, Daonil® et Glucophage®.
Questions
6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase d’induction et pour la phase
d’entretien de l’anesthésie ? Quelle va être l’opération programmée au vu du cas clinique ?
155
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Après avoir injecté vos drogues, intubé votre malade et vérifié la bonne position de la
sonde, l’alarme de pression haute retentit, la tension chute à 80/40 mmHg, le malade est
tachycarde à 140/min. À l’auscultation, vous remarquez un silence auscultatoire bilatéral.
Il n’existe pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépatojugulaire.
7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Définissez votre prise en charge thérapeutique.
Réponses
■ Interrogatoire
Antécédents médicochirurgicaux (zona [0,5], sarcoïdose, VIH, tumeur de la parotide [0,5], affection
otologique [0,5], diabète [0,5], tuberculose, immunodépression, lèpre…).
Traumatisme crânien récent [1].
Signes associés (otalgie, éruption cutanée, douleurs mastoïdiennes…) [1].
Histoire de la maladie (survenue brutale ou progressive…) [1].
■ Examen clinique
Température [1], fréquence cardiaque, pression artérielle.
Examen otologique [1] (conduit auditif externe, otoscopie, recherche d’une éruption en faveur d’un zona,
otorrhée, hypoacousie…).
Examen de la parotide [1] (recherche d’une tuméfaction de la région rétromandibulaire, recherche d’un
écoulement par le Sténon…).
Palpation des aires ganglionnaires (tuberculose, sarcoïdose…) [1].
Examen neurologique complet [2 (PMZ)].
Examen ophtalmologique [2 (PMZ)].
Recherche d’une localisation à l’atteinte du nerf facial [0,5] (hyperacousie douloureuse [0,5], hyposécrétion
lacrymale avec test de Schirmer [0,5], agueusie des 2/3 antérieurs de la langue [0,5]).
3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de fréquence ? Complétez votre examen
clinique. [10 points]
Carcinome adénoïde kystique (ou cylindrome) [3] de la parotide droite.
Examen clinique :
– état général [0,5] et nutritionnel [0,5] ;
– palpation de la tumeur (fixation, douleurs…) [1] ;
– palpation des aires ganglionnaires [2] ;
156
ÉPREUVE 10 – DOSSIER 3
– palpation des aires métastatiques (recherche d’une hépatomégalie, dyspnée, douleurs osseuses, signes de
localisation neurologique…) [2] ;
– recherche d’un trismus [1].
La tumeur parotidienne la plus fréquente est bien sûr l’adénome pléiomorphe de la parotide
qui peut dégénérer en adénocarcinome. Néanmoins, dans ce cas, la paralysie faciale nous
oriente vers une tumeur parotidienne maligne dont la plus fréquente est le carcinome
adénoïde kystique (anciennement appelé cylindrome).
Les IEC ne sont poursuivis que s’ils sont prescrits pour l’insuffisance cardiaque et
uniquement pour cela. L’aspirine est liée irréversiblement aux plaquettes pendant 10 jours,
le clopidogrel (Plavix®) pendant 7 jours.
6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase d’induction et pour la phase
d’entretien de l’anesthésie ? Quelle va être l’opération programmée au vu du cas clinique ? [15 points]
Hypnotiques [2] :
– étomidate (Hypnomidate®), midazolam (Hypnovel®) ;
– propofol (Diprivan®), thiopenthal (Nesdonal®)… ;
– gaz (protoxyde d’azote, halogénés…) [1].
157
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Morphiniques [2] :
– sufentanyl (Sufenta®) ;
– rémifentanyl (Ultiva®).
Curares [2] :
– d’action prolongée : Norcuron®, Tracrium®, Nimbex®… ;
– d’action rapide : Célocurine®.
Opération : parotidectomie totale [3] probablement sans conservation du VII [3] (car présence d’une paralysie
faciale périphérique), avec examen anatomopathologique extemporané [1], pas de curage ganglionnaire [1]
systématique sauf si atteinte clinique ou suspicion peropératoire.
7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Définissez votre prise en charge thérapeutique. [20 points]
■ Diagnostic
Bronchospasme sévère [3] compliqué de choc anaphylactique [3] probablement secondaire au médicament utilisé
pendant l’induction [1] (souvent le curare !).
■ Prise en charge
Traitement en urgence [1] puis passage en réanimation pour surveillance, arrêt des drogues anesthésiques [3
(PMZ)].
Remplissage par cristalloïdes IV [1].
Position de Trendelenburg [1].
Adrénaline IVL puis IVSE [PMZ] à adapter à la pression artérielle [3].
Bronchodilatateurs ß2-mimétiques inhalés par la sonde d’intubation (Ventoline®) [1] puis en IVSE, en association
avec l’adrénaline si bronchospasme sévère résistant à l’adrénaline seule.
Corticothérapie IV (Solumédrol® : 1 mg/kg/j) [1].
Antihistaminiques IV (Polaramine®) [1].
Surveillance en réanimation [1].
Les médicaments souvent responsables d’anaphylaxie pendant l’anesthésie sont les curares
mais il peut aussi bien s’agir d’une allergie au latex… (peu probable dans ce cas car
survenue peu de temps après l’induction anesthésique). Dans le doute, il faut arrêter toutes
les drogues non indispensables !
Par ailleurs, un choc anaphylactique doit être surveillé au moins 24 heures car il existe
toujours un risque de récidive de l’anaphylaxie. En effet, l’antigène responsable stimule les
IgE des mastocytes et basophiles avec libération d’histamine en quelques minutes mais va
aussi stimuler les récepteurs des éosinophiles avec libération d’histamine plus tardive
(quelques heures), d’où le risque rare de récidive.
158
ÉPREUVE 10 – DOSSIER 3
Un médecin qui travaille à l’hôpital public ne peut pas être condamné devant un tribunal
civil sauf en cas de faute détachable du service (faute grave en général). Pour une plainte
ordinale, un patient doit passer par d’autres organismes de l’État et ne peut adresser sa
plainte directement à l’Ordre des médecins. Pour porter plainte contre un médecin libéral,
le patient doit adresser sa plainte au conseil départemental de l’Ordre, qui la transmettra
au conseil régional de l’Ordre, qui jugera l’affaire.
Items
10. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire.
67. Anesthésie locale, locorégionale et générale.
200. État de choc.
211. Œdème de Quincke et anaphylaxie.
270. Pathologie des glandes salivaires.
326. Paralysie faciale.
159
AAA
ÉPREUVE 11
Dossier 1
« Mettez votre main devant la bouche quand vous toussez, SVP… »
Monsieur X, 34 ans, célibataire, vient vous voir pour un syndrome grippal associé à une
éruption morbilliforme atteignant surtout le tronc, la racine des membres ainsi que le cou.
Vous prescrivez un hémogramme et un frottis sanguin, qui met en évidence de grands
lymphocytes basophiles.
Questions
En reprenant l’interrogatoire, vous apprenez que ce patient s’est injecté de l’héroïne avec
une seringue usagée il y a environ 3 semaines lors d’une fête entre amis. Vous évoquez une
infection à VIH.
2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic d’infection à VIH ? Quels sont les délais de
positivation des tests ?
Sept ans plus tard, il consulte aux urgences car il est asthénique, fébrile et franchement
dyspnéique.
5- Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ?
La radiographie de thorax que vous faites pratiquer est montrée en page suivante.
6- Décrivez cette radiographie et discutez vos hypothèses de la question 5.
161
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Le patient est actuellement traité par AZT (Rétrovir®), ddI (Videx®) et indinavir
(Crixivan®).
8- En quoi cette information va-t-elle modifier votre prise en charge thérapeutique ?
Réponses
2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic d’infection à VIH ? Quels sont les délais de
positivation des tests ? [15 points]
RT-PCR (ARN-VIH) [2] : la PCR se positive entre le 8e et le 17e jour après la contamination [1].
Antigénémie p24 [2] : elle se positive entre le 12e et le 26e jour après la contamination [1].
Sérologie VIH en ELISA [3] : les anticorps se positivent environ 3 à 6 semaines après la contamination [1]. Les
séroconversions plus de 3 mois après l’événement potentiellement contaminant sont exceptionnelles [1]. La
sérologie VIH est effectuée avec deux techniques différentes dont au moins un ELISA.
Toute sérologie positive doit être confirmée par un Western-blot sur un second prélèvement [2]. Ce dernier
constitue le test de référence [2].
162
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 1
4- Quels sont les principes de votre prise en charge thérapeutique ? [10 points]
Traitement ambulatoire à vie.
Trithérapie [3] à discuter en fonction du nombre de CD4 et de la charge virale, par exemple : AZT, ddI et indinavir.
Prévention des infections opportunistes [2] :
– pneumocystose et toxoplasmose : cotrimoxazole per os (Bactrim®) si CD4 < 200/mm3 ;
– mycobactériose atypique : azithromycine per os (Azadose®) si CD4 < 50/mm3.
Prévention :
– usage de préservatifs [1 (PMZ)], seringues à usage unique en cas de toxicomanie [1 (PMZ)] ;
– sevrage de la toxicomanie à l’héroïne [1] ;
– dépistage et traitement des partenaires [1 (PMZ)].
Prise en charge à 100 %.
Déclaration anonyme à la DDASS [1].
Éducation du patient.
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement.
163
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- Quel diagnostic retenez-vous ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour faire le bilan
complet de cette pathologie ? [15 points]
■ Diagnostic
■ Examens complémentaires
Mise en culture sur milieu de Lowenstein [1] avec antibiogramme [1].
BK-crachats les jours suivant la fibroscopie bronchique [1].
Hémocultures sur milieu Isolator [1].
Recherche d’une autre localisation [PMZ] :
– ponction lombaire [1 (PMZ)] avec recherche du bacille de Koch (BK) dans le liquide céphalo-rachidien ;
– recherche de BK dans les urines [1] ;
– bilan hépatique ;
– fond d’œil (à la recherche de tubercules de Bouchut) ;
– ECG, échographie cardiaque [1] ;
– échographie abdominale [1] ;
– hémogramme.
Bilan de la pathologie VIH [2] :
– CD4, charge virale ;
– ionogramme sanguin, urée, créatinémie.
La recherche de BK dans les expectorations ou les aspirations bronchiques est bien souvent
négative, la diffusion se faisant par voie hématogène. Le diagnostic peut alors se faire sur
une biopsie (hépatique ou autre), où l’on recherche des granulomes gigantocellulaires avec
nécrose caséeuse.
N’oubliez pas que la tuberculose est plus fréquente chez le sujet VIH+ du fait de
l’immunodépression cellulaire induite (il faut donc rechercher une tuberculose en cas de
VIH+ et vice versa !).
164
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 1
8- En quoi cette information va-t-elle modifier votre prise en charge thérapeutique ? [10 points]
La rifampicine étant un inducteur enzymatique [5], son utilisation entraînerait la dégradation de l’indinavir
(inhibiteur de la protéase). On utilisera préférentiellement la rifabutine à la rifampicine [5], qui est moins inducteur
enzymatique que cette dernière.
Le patient est hospitalisé et mis en isolement s’il est bacillifère. Le traitement reposera sur
les antituberculeux pendant 9-12 mois : pyrazinamide, isoniazide, rifabutine, éthambutol.
En cas de tuberculose miliaire asphyxiante, on utilise, outre l’oxygénothérapie, une
corticothérapie à la dose initiale de 0,5 à 1 mg/kg/j. Par ailleurs, une déclaration anonyme
à la DDASS doit être faite concernant cette miliaire tuberculeuse.
L’entourage doit également avoir une radiographie de thorax et une intradermoréaction.
La prise en charge du VIH fait l’objet de réactualisation régulière notamment via le rapport
Delfraissy, dont le dernier date de 2004.
Items
45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbi-
dité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage :
– alcool ;
– tabac ;
– psychoactifs et substances illicites.
81. Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé.
85. Infection à VIH.
106. Tuberculose.
120. Pneumopathie interstitielle diffuse.
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
198. Dyspnée aiguë et chronique.
165
ÉPREUVE 11
Dossier 2
« Un œil rouge »
Vous recevez monsieur T., 25 ans, qui consulte en urgence pour baisse d’acuité visuelle,
associée à un œil gauche rouge et douloureux. Ce patient, d’origine congolaise, est étudiant
en sciences politiques.
Dans ses antécédents, vous retrouvez la notion d’arthralgies diffuses et bien calmées par un
traitement anti-inflammatoire prescrit par son médecin traitant il y a 6 mois. Il vous dit être
de plus en plus essoufflé lorsqu’il fait du sport.
Questions
1- Décrivez votre examen clinique devant cette baisse d’acuité visuelle avec œil rouge et douloureux.
Votre examen clinique retrouve l’existence d’un cercle périkératique associé à un effet
Tyndall. Les pupilles sont en myosis.
2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales étiologies ?
Le patient est subfébrile à 38 °C. Vous remarquez une voussure prétragienne droite et une
discrète asymétrie du visage. L’auscultation met en évidence de discrets crépitants diffus.
3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle étiologie vous orientez-vous finalement ?
Malgré vos bons soins, vous perdez de vue votre patient, qui revient vous voir 6 mois plus
tard. Il est de plus en plus essoufflé et, vous dit-il : « Je n’arrête pas de pisser et ma
consommation d’eau a triplé… »
L’examen montre une sécheresse des muqueuses. Les urines sont claires et la BU est
négative. Il vous tend alors un bilan effectué en ville, il y a 2 jours. La natrémie s’élève à
155 mmol/L, la fonction rénale est normale.
6- Quel est le diagnostic syndromique présenté par votre patient ? Quelles sont les deux étiologies
simples à évoquer en priorité compte tenu du contexte clinique ?
166
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2
7- Quel test pouvez-vous réaliser afin d’explorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les résultats
attendus.
8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test réalisé à la
question précédente ?
Réponses
1- Décrivez votre examen clinique devant cette baisse d’acuité visuelle avec œil rouge et
douloureux. [15 points]
Interrogatoire :
– antécédents personnels et familiaux généraux ;
– antécédents ophtalmologiques [1] ;
– date et mode d’apparition des troubles ;
– notion d’infections locales (ORL) et générales ;
– métier, corps étranger intra-oculaire.
Examen bilatéral et comparatif [1 (PMZ)] :
– notion de traumatisme du globe oculaire [1] ;
– quantifier l’importance de la baisse d’acuité visuelle [2] de près et de loin ;
– champ visuel [1] au doigt ;
– retourner les paupières ;
– examen du segment antérieur à la lampe à fente [1] ;
– cornée avec test à la fluorescéine [1], cercle périkératique [1] ;
– chambre antérieure [1] : effet Tyndall, hyphéma, hypopion ;
– iris : pupille et réflexe photomoteur ;
– mesure du tonus oculaire [2 (PMZ)] ;
– examen de la chambre postérieure ;
– fond d’œil [2] ;
– examen de la motilité oculaire.
Examen général complet [1], avec notamment :
– température ;
– auscultation pulmonaire ;
– examen cutané ;
– examen ORL et stomatologique ;
– examen articulaire ;
– examen digestif ;
– adénopathies.
L’examen ophtalmologique reste difficile à décrire pour les étudiants, d’autant plus quand
on n’est pas passé en stage d’ophtalmologie. Adoptez un plan que vous pourrez alors
ressortir pour chaque question d’ophtalmologie aux ECN :
– antécédents ;
– examen bilatéral et comparatif ;
– plan par plan : en suivant l’anatomie de l’œil de la paupière au nerf optique : lampe à
fente et fond d’œil ;
– acuité et champ visuels ;
167
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales étiologies ? [10 points]
■ Diagnostic
Uvéite antérieure aiguë de l’œil gauche [3].
■ Étiologies
Locales :
– uvéite septique [1] ;
– plaie ou corps étranger du globe oculaire [1].
Régionales : infections ORL et stomatologiques [1].
Générales :
– causes inflammatoires : spondylarthrite ankylosante [1], sarcoïdose [1], maladie de Crohn et rectocolite
hémorragique [1], syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, maladie de
Behçet, lupus ;
– causes infectieuses : syphilis [1], toxoplasmose, herpès, zona, tuberculose, brucellose, lèpre, candidose,
aspergillose ;
– causes métaboliques : goutte et diabète.
La question « Uvéite » ne fait plus partie à proprement parler du programme 2004 des
ECN. Cependant, vous la retrouvez dans « Œil rouge et douloureux » et « Baisse d’acuité
visuelle ». Elle ouvre le champ à des dossiers transversaux sur de multiples pathologies
générales.
3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle étiologie vous orientez-vous
finalement ? [15 points]
Syndrome de Heerfordt [4] : associant uvéite antérieure aiguë [1], parotidomégalie [1] avec paralysie faciale [1] et
fièvre [1].
L’étiologie retenue est la sarcoïdose [4], chez un homme de 25 ans, devant l’association :
– sujet jeune, noir [1] ;
– syndrome de Heerfordt ;
– arthralgies [1] ;
– dyspnée d’effort avec crépitants à l’auscultation [1].
168
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2
Imagerie :
– radiographie pulmonaire [2] : recherche d’un syndrome interstitiel bilatéral [1], d’adénopathies [1] hilaires
symétriques, non compressives ; stadification ; recherche de fibrose ;
– TDM thoracique [1] en coupes fines sans injection : adénopathies, syndrome interstitiel, complications
(fibrose…).
Physiologie :
– ECG [2] : à la recherche d’un bloc auriculoventriculaire ;
– explorations fonctionnelles respiratoires [2] : à la recherche d’un syndrome restrictif [1] avec trouble de la
diffusion [1] (diminution de la DLCO) ;
– gaz du sang : hypoxémie.
Histologie par fibroscopie bronchique [2], avec :
– lavage broncho-alvéolaire [1] : hypercellularité avec augmentation des lymphocytes et du rapport CD4/CD8 ;
– examen bactériologique : bacille de Koch ;
– biopsies [1] bronchiques étagées : granulome [2] épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse ;
éliminent le diagnostic de lymphome.
Biopsies des glandes salivaires accessoires.
Diagnostics différentiels :
– sérologie VIH avec accord du patient [1] ;
– sérologie mycoplasme, Chlamydia et légionnelle ;
– IDR [1] à la tuberculine : tuberculose ;
– éliminer un lymphome [1] : biopsie transbronchique, médiastinoscopie si biopsies bronchiques négatives.
Devant une sarcoïdose avec signe de gravité (atteinte oculaire, cardiaque, rénale,
neurologique, hypercalcémie menaçante, stades 2 et 3, aggravation rapide), vous devez
prescrire une corticothérapie.
169
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Trois pathologies classiques à connaître pour les ECN devant lesquelles on ne prescrit pas
de supplémentation vitaminocalcique en cas de corticothérapie : sarcoïdose, myélome et
métastases osseuses lytiques.
6- Quel est le diagnostic syndromique présenté par votre patient ? Quelles sont les deux étiologies
simples à évoquer en priorité compte tenu du contexte clinique ? [5 points]
Syndrome polyuro-polydipsique [2], devant l’augmentation de la diurèse et de la consommation d’eau, avec
déshydratation intracellulaire [1] (sécheresse des muqueuses et hypernatrémie).
Les deux étiologies à éliminer en urgence sont :
– hypercalcémie [1], dans le cadre d’une sarcoïdose non traitée ;
– hypokaliémie [1], dans le cadre de la corticothérapie.
7- Quel test pouvez-vous réaliser afin d’explorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les résultats
attendus. [10 points]
On réalisera une épreuve de restriction hydrique [4].
Elle distingue le diabète insipide [1] de la potomanie [1].
Réalisée en milieu hospitalier, sous surveillance médicale (TA, FC, diurèse et poids), elle consiste à priver le patient
de ses apports hydriques.
On réalise avant, pendant et après l’épreuve une mesure de l’osmolalité urinaire et plasmatique [1].
En cas de potomanie : l’hormone antidiurétique (ADH) est sécrétée de manière adaptée [1] ; l’épreuve est bien
tolérée, l’état d’hydratation est conservé et l’osmolalité urinaire est augmentée (les urines sont concentrées).
En cas de diabète insipide : l’ADH est inactive [1] (par non-sécrétion ou insensibilité de son récepteur) ; l’épreuve
sera donc mal tolérée et le patient sera en déshydratation intracellulaire avec une diurèse qui reste importante et
des urines non concentrées.
Afin de distinguer une cause centrale d’une cause périphérique, on réalise une épreuve de restriction hydrique
avec apport d’ADH de synthèse (test au Minirin® [1]). En cas de diabète insipide central, l’ADH agit sur le rein et
les troubles se corrigent.
8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test réalisé à la
question précédente ? [5 points]
Atteinte de la posthypophyse [3] dans le cadre d’une sarcoïdose non traitée [2].
L’inflammation et l’infiltration de la posthypophyse (ou neuro-hypophyse) par la granulomatose entraîne un arrêt
de la sécrétion d’ADH et donc un diabète insipide.
170
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 2
Items
124. Sarcoïdose.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
187. Anomalie de la vision d’apparition brutale.
212. Œil rouge et/ou œil douloureux.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordre hydroélectrolytique.
326. Paralysie faciale.
171
ÉPREUVE 11
Dossier 3
« Encore un coup à boire »
Monsieur A., 50 ans, dont 35 baignés dans l’alcoolisme, consulte pour des douleurs
persistantes de l’hypochondre droit depuis 5 jours, associées à un ictère et une altération de
l’état général importante depuis 24 heures. Il n’est toujours pas sevré et consomme en
moyenne quotidiennement 1 L de vin à 13°, 15 cL de whisky à 45° et 2 L de bière à 5°. En
plus de son aspect débrayé et sale, vous remarquez une maigreur quasi cachectique.
L’infirmière qui prend les constantes vous annonce : « 38,1 °C, FC = 90/min, PA =
110/75 mmHg, Sat = 98 % ». Monsieur A. vous avoue même : « J’arrête pas de stresser
pour diverses raisons et je bois encore plus qu’avant pour me faire oublier tout çà… et ça
marche ! Enfin sauf depuis 5 jours. J’ai mal docteur ! Faites quelque chose ! »
Questions
2- Rappelez les moyens pour évaluer cliniquement l’état nutritionnel d’un patient.
5- Quel est finalement le diagnostic le plus probable (sans justifier) ? Quel examen confirmera ce
diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment évaluer simplement ce pronostic ?
172
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 3
Tout rentre dans l’ordre par vos bons soins. Le patient revient vous voir 1 an après en
moyenne forme, mais pas même un petit astérixis à montrer à votre externe avide de
connaissance, avec :
– un bilan biologique :
• NFS : Hb = 11 g/dL, leucocytes = 5 000/mm3, plaquettes = 115 000/mm3 ;
• ionogramme sanguin : Na = 137 mmol/L, K = 4,1 mmol/L, urée = 4 mmol/L,
créatinine = 65 µmol/L, protidémie = 65 g/L, albuminémie = 38 g/L ;
• TP = 75 %, TCA = 35/31, facteur V = 85 %, fibrinogène = 2,5 g/L ;
• α-fœtoprotéine normale ;
• BHC : ASAT = 2 N, ALAT = 1,5 N, PAL = N, GGT = 3 N, bilirubine totale =
32 µmol/L, bilirubine conjuguée = 25 µmol/L ;
– un compte rendu d’échographie hépatique :
• foie dysmorphique aux contours irréguliers ;
• présence d’un nodule hyperéchogène du segment VII, homogène, mesurant 0,5 cm de
diamètre, d’allure bénigne ;
• splénomégalie ;
• dilatation du tronc porte ;
• lame d’ascite dans le cul-de-sac de Douglas.
7- Interprétez les examens complémentaires. Quel est votre diagnostic précis ? Quel examen allez-vous
faire pour confirmer le diagnostic et quel en sera le résultat ?
Réponses
1- Détaillez votre examen clinique aux urgences. Calculez sa consommation alcoolique. [20 points]
■ Consommation alcoolique
Alcool = [volume (mL) x alcool (°)] x 0,8/100 = [(1 000 x 13) + (150 x 45) + (2 000 x 5)] x 0,8/100 = 238 g/j [3].
■ Interrogatoire
Toxiques (alcool, tabac, drogues…) [1].
Antécédents médicaux (maladie de Gilbert, anémie hémolytique [1], hépatite virale A, B, C [1], hépatite auto-
immune, crises de colique hépatique [1], notion de lithiase vésiculaire, maladie de Wilson, cirrhose [1],
pancréatite aiguë…).
Antécédents chirurgicaux (cholécystectomie [1], angiocholite…).
Prises de substances hépatotoxiques [1] (amanite phalloïde, valproate de sodium, paracétamol, statines…).
Retour récent d’un voyage en pays tropical [1].
Signes associés (diarrhée…).
■ Examen clinique
Palpation abdominale (hépatomégalie [1], masse abdominale, grosse vésicule [1]…).
Recherche d’une défense/contracture [1], d’un signe de Murphy [1].
Signes d’imprégnation alcoolique (varicosité des pommettes, hypertrophie parotidienne…).
173
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
2- Rappelez les moyens pour évaluer cliniquement l’état nutritionnel d’un patient. [10 points]
Interrogatoire : ingesta, enquête alimentaire [1].
Poids [1], taille [1] avec calcul de l’indice de masse corporelle [1].
Masse grasse : pli cutané [1] (brachial [1], tricipital [1], sous-scapulaire [0,5], supra-iliaque [0,5]).
Masse maigre : périmètre brachial [1] ou du mollet [1].
5- Quel est finalement le diagnostic le plus probable (sans justifier) ? Quel examen confirmera ce
diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment évaluer simplement ce pronostic ? [10 points]
Hépatite alcoolique aiguë [1] grave [1].
Diagnostic histologique [1] donc ponction-biopsie hépatique transjugulaire [2 (PMZ)] car troubles de
l’hémostase.
Pronostic sévère avec 50 % de décès à 1 mois en l’absence de traitement [2].
Gravité évaluée par le score de Madrey [1] (fonction de la bilirubine [1] et du TP [1]).
174
ÉPREUVE 11 – DOSSIER 3
Corticothérapie : 1 mg/kg/j pendant 4 semaines [2 (PMZ)] avec arrêt brutal [2] après bilan préthérapeutique [2]
éliminant une infection (hémocultures, ECBU, radiographie de thorax) et glycémie à jeun.
Mesures associées à la corticothérapie [2].
Renutrition par voie entérale si possible sinon parentérale [1].
Antalgiques IV type morphine avec titration initiale [1] [si paracétamol : 0 à la question].
Pas de médicaments hépatotoxiques [2].
Surveillance [1].
Dans les insuffisances hépatiques aiguës, il faut éviter tout psychotrope, notamment les
benzodiazépines à risque de favoriser les encéphalopathies. Néanmoins, pour prévenir un
syndrome de sevrage qui risque d’être sévère, on pourra recourir à des neuroleptiques.
De même, tout médicament hépatotoxique est formellement contre-indiqué, notamment le
paracétamol !
Par ailleurs, la corticothérapie dans les hépatites alcooliques aiguës pourra être arrêtée
brutalement sans risque d’insuffisance corticotrope.
7- Interprétez les examens complémentaires. Quel est votre diagnostic précis ? Quel examen allez-vous
faire pour confirmer le diagnostic et quel en sera le résultat ? [20 points]
■ Examens complémentaires
Anémie + thrombopénie (hypersplénisme [1], alcool [1]…).
Ionogramme normal.
Bilan d’hémostase normal [1].
Cytolyse hépatique avec augmentation des gamma-GT (alcoolisation non arrêtée) et de la bilirubine.
Échographie : cirrhose avec signes d’hypertension portale [1] (ascite, SMG, dilatation du tronc porte) et angiome
hépatique du segment VII [1].
■ Diagnostic
Cirrhose [1] alcoolique [1] CHILD A6 [1] :
Points 1 2 3
Bilirubine (µg/L) < 35 35 à 60 > 60
Albumine (g/L) > 35 28 à > 35 < 28
Ascite Absente Modérée Permanente
TP (%) > 50 40 à 50 < 40
Encéphalopathie Absente Modérée Invalidante
[2 si justification]
■ Confirmation du diagnostic
PBH [1] sous échographie [1 (PMZ)] car présence d’un angiome hépatique [1] et diagnostic histologique [1].
Histologie :
– lésions liées à la cirrhose : fibrose annulaire mutilante [1] avec nodules de régénération [1] constitués
d’hépatocytes ;
– lésions liées à l’alcool :
• ballonisation des hépatocytes [1] avec infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires [1]
prédominant en région centrolobulaire [1] ;
• corps de Mallory [1].
175
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Le score de Child-Pugh varie d’un ouvrage à l’autre, et nous avons choisi de vous donner
celui de la Société nationale française de gastro-entérologie.
Items
4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inu-
tiles.
45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbi-
dité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage :
– alcool ;
– tabac ;
– psychoactifs et substances illicites.
83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.
110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel.
Dénutrition.
228. Cirrhose et complications.
320. Ictère.
176
ÉPREUVE 12
Dossier 1
« Une douleur thoracique »
Médecin au SAMU, vous êtes appelé à intervenir auprès de Monsieur I., 67 ans, pour
douleur thoracique.
Ce patient a pour principaux antécédents :
– HTA essentielle traitée par propanolol (Avlocardyl®) ;
– tabagisme à 30 paquets-années ;
– père décédé à l’âge de 53 ans d’un infarctus du myocarde ;
– mise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose, il y a 3 semaines.
Il vous décrit une douleur rétrosternale à type de crampe violente qui est apparue en début
d’après-midi alors qu’il accompagnait son petit-fils à l’école. La douleur avait initialement
cédé, puis est réapparue plus intense, il y a 30 minutes alors qu’il regardait la télévision.
Elle n’a pas cédé depuis.
Votre externe zélé a déjà pris l’ensemble des constantes, FC = 90/min, TA = 150/95 mmHg
symétrique, saturation en air ambiant = 94 %, et a enregistré l’ECG suivant :
177
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Questions
2- Quelle sera votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premières heures ?
3- La phase précoce passée, détaillez votre prise en charge diagnostique et thérapeutique. Vous
rédigerez l’ordonnance de sortie, en sachant que votre bilan montre : LDL-cholestérol = 1,75 g/L.
Vous revoyez votre patient un an plus tard. Il n’a pas suivi vos recommandations, mais dit
prendre malgré tout un peu d’aspirine tous les jours et son traitement pour la tension. Il
vient vous voir car il se sent de plus en plus essoufflé en montant les escaliers.
Votre examen met en évidence : FC = 98/min, TA = 130/100 mmHg.
L’auscultation retrouve une tachycardie avec galop gauche et des sous-crépitants localisés
aux deux bases pulmonaires. Il n’existe pas de souffle en faveur d’une valvulopathie.
Vous retrouvez des œdèmes des membres inférieurs, une hépatomégalie, ainsi qu’un reflux
hépatojugulaire.
L’échographie cardiaque transthoracique montre un ventricule gauche dilaté, avec une
fraction d’éjection estimée à 30 %, associée à une hypokinésie franche antéro-septo-
apicale.
4- Quel est votre diagnostic ?
Réponses
178
ÉPREUVE 12 – DOSSIER 1
2- Quelle sera votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premières heures ? [25 points]
Transfert médicalisé [1] en urgence vers une unité de soins intensifs de cardiologie [1 (PMZ)], avec salle de
cathétérisme cardiaque. Pronostic vital en jeu.
Mise en condition :
– repos au lit strict ;
– monitorage cardiotensionnel avec ECG ;
– VVP de bon calibre et correction des troubles hydroélectrolytiques associés ;
– oxygénothérapie adaptée pour une saturation supérieure à 95 % [2].
Revascularisation coronaire [2] en urgence [0 si thrombolyse car antécédent de chirurgie inférieur à
30 jours] : coronarographie pour angioplastie transluminale coronaire [4 (PMZ)] avec mise en place d’un
stent [2] et étude du réseau coronaire d’aval.
Le traitement médicamenteux associe :
– antiagrégants plaquettaires : aspirine (Aspégic®), 250 mg IV [3 (PMZ)] ;
– anticoagulation : héparine (Héparine®), 500 UI/kg/jour en l’absence de contre-indications [2 (PMZ)] ;
– antiagrégants plaquettaires supplémentaires en cas d’angioplastie : clopidogrel (Plavix®) [1] ;
– bêta-bloquant : aténolol (Ténormine®), en l’absence de contre-indications [3 (PMZ)] ;
– antalgiques : morphiniques [1] ;
– anxiolytiques type benzodiazépines ;
– dérivés nitrés : nitrate d’isosorbide (Risordan®), si la PA systolique est supérieure à 100 mmHg.
– inhibiteur de l’enzyme de conversion en cas de signes d’insuffisance cardiaque gauche (prévient
notamment la formation d’un anévrysme du ventricule gauche dans les IDM antérieurs) ;
Surveillance [2] :
– clinique : PA, FC, signes d’insuffisance cardiaque ;
– scope ECG : survenue de troubles du rythme, disparition du sus-décalage du segment ST ;
– biologie : enzymes cardiaques [1].
179
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Ordonnance de sortie
Coordonnées médecin et patient, date, cachet et signature.
Aspégic® (aspirine) [2 (PMZ)] : 100 à 250 mg/j.
Plavix® (clopidogrel) [1] : 1 cp de 75 mg/j pendant un mois (si mise en place d’un stent).
Ténormine® (aténolol) [2 (PMZ)] : 100 mg/j.
Tahor® (atorvastatine) [2 (PMZ)] : 10 mg/j.
Triatec® (ramipril) [1] : 2,5 puis 5 mg/j à doses progressives.
Natispray® (trinitrine) [1] : 2 bouffées sublinguales en cas de douleurs angineuses, à renouveler 1 fois. Si la
douleur persiste, appeler le SAMU.
■ Surveillance
Corrections des facteurs de risque [1].
ECG et échographie cardiaque tous les 6 mois.
Scintigraphie myocardique d’effort à 3 ou 6 mois pour dépister la resténose du stent [1].
180
ÉPREUVE 12 – DOSSIER 1
Il faut toujours éliminer une origine ischémique (la plus fréquente) devant toute
cardiopathie dilatée.
181
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– paraclinique :
• radiographie de thorax ;
• ECG ;
• échographie cardiaque ;
• ionogramme sanguin (K+) et créatininémie.
Généralités :
– le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique associe traitement étiologique et
traitement symptomatique ;
– n’oubliez jamais les règles hygiénodiététiques ;
– les seuls traitements de fond ayant prouvé leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque
sont : IEC, diurétiques et bêta-bloquants.
Traitement selon les stades :
– NYHA I : IEC seul le plus souvent ;
– NYHA II : IEC, bêta-bloquants, diurétiques ;
– NYHA III : IEC, bêta-bloquants, diurétiques, digitaliques (effet inotrope positif) ;
– NYHA IV : dobutamine, assistance circulatoire (contre-pulsion, cœur artificiel) et
transplantation cardiaque.
Réadaptation cardiaque à l’effort :
– dans l’insuffisance cardiaque, il existe une redistribution du flux sanguin vers le cœur, les
reins et le cerveau, aux dépens des muscles. Le malade diminue son activité et habitue son
cœur à fonctionner encore plus a minima, donc aggrave son insuffisance cardiaque (cercle
vicieux) ;
– une activité physique régulière et modérée permet d’améliorer l’hémodynamique d’un
patient stade II ou III.
Items
128. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux.
129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention.
132. Angine de poitrine et infarctus myocardique.
175. Prescription et surveillance des antithrombotiques.
176. Prescription et surveillance des diurétiques.
250. Insuffisance cardiaque de l’adulte.
309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.
182
ÉPREUVE 12
Dossier 2
« Un mauvais trip »
Monsieur O. B., 25 ans, héroïnomane par voie IV et alcoolique depuis 6 ans, consulte car il
veut arrêter rapidement « toutes ces bêtises, toutes ces injections, toutes ces beuveries entre
paumés ». Il vous précise d’ailleurs qu’il a déjà essayé par lui-même d’arrêter mais sans
succès. Il n’a aucun antécédent connu.
Vous décidez de l’hospitaliser.
Questions
La cure débute mal car un syndrome de sevrage aux opiacés apparaît malgré votre
traitement.
3- Quels sont les signes cliniques à rechercher en fonction de la chronologie lors d’un syndrome de
sevrage aux opiacés ?
Tout se passe bien, Monsieur O. B. dit ne plus rien consommer comme substance illicite et
affirme avoir arrêté toute forme d’alcoolisme. Vous vous méfiez de ce bon samaritain et
vous voulez surveiller l’arrêt réel de sa consommation alcoolique après sa sortie.
4- Quelles sont les anomalies à rechercher sur les examens complémentaires pour surveiller le sevrage
alcoolique ?
183
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
■ Post-cure
Psychothérapie de soutien, cognitivocomportementale voire familiale.
Anxiolytiques ou antidépresseurs en fonction des signes cliniques.
Sociothérapie [3] (aides sociales, réadaptation socioprofessionnelle avec éloignement des lieux de vie habituels…).
Thérapies substitutives à discuter (méthadone [2] ou buprénorphine [2]).
Surveillance (récidive, compliance, réinsertion sociale, état psychologique…).
Les neuroleptiques sont préférés chez le toxicomane car ils n’induisent pas de dépendance,
contrairement aux benzodiazépines !
3- Quels sont les signes cliniques en fonction de la chronologie après l’arrêt de l’intoxication en
l’absence de traitement ? [15 points]
6 heures après la dernière prise [1] : larmoiement, rhinorrhée sonore [1], bâillements.
12 heures après : mydriase [1], frissons, irritabilité.
184
ÉPREUVE 12 – DOSSIER 2
24-48 heures après : troubles digestifs [1] (nausées, vomissements, diarrhée motrice, douleurs abdominales
spasmodiques [1]), crampes des membres inférieurs, fièvre, HTA, tachycardie, angoisse [1].
À partir de J3 [1] : régression de la symptomatologie [1].
À partit de J7 [1] : récupération d’un sommeil physiologique [1].
4- Quelles sont les anomalies à rechercher sur les examens complémentaires pour surveiller le sevrage
alcoolique ? [10 points]
Augmentation des gamma-GT [2].
Macrocytose [2].
Augmentation des transaminases [2], avec ASAT/ALAT >1 [1].
Augmentation de la CDT (Carbohydrate Deficient Transferrine) [3].
Actuellement, un test sanguin (fibro-test) est en cours d’évaluation et pourrait éviter bien
des PBH. Il faut également savoir que certains génotypes d’hépatite C ne nécessitent pas
forcément de PBH mais pour les ECN, mieux vaut retenir PBH systématique pour toute
hépatite C. Vous pouvez consulter la conférence de consensus de l’ANAES sur le
« traitement de l’hépatite C » de février 2002.
185
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
45. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbi-
dité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage :
– alcool ;
– tabac ;
– psychoactifs et substances illicites.
83. Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.
186
ÉPREUVE 12
Dossier 3
« La tension monte… »
Questions
Vos examens complémentaires sont normaux et vous décidez une simple surveillance de
cette patiente.
À 32 SA, vous trouvez toujours une TA de 152/103 mmHg et une protéinurie ++ à la BU.
2- Quel diagnostic évoquez-vous et quels signes cliniques de gravité recherchez-vous ? Quels sont vos
examens complémentaires ?
Vos examens complémentaires sont normaux et, grâce à votre excellente prise en charge, la
grossesse se poursuit bien. Au début du 9e mois, vous réalisez une césarienne.
3- Quels examens complémentaires réalisez-vous en post-partum ?
Quinze ans plus tard, vous revoyez cette patiente aux urgences pour une épistaxis, que vous
soignez par un tamponnement antérieur (méchage).
Vous mesurez une TA à 205/130 mmHg. Votre examen clinique élimine une souffrance
viscérale. Vous décidez de réaliser un fond d’œil (FO).
4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ?
Madame X a maintenant 50 ans. Elle a enfin décidé de s’occuper de cette HTA : « Les
épistaxis récidivantes tachent mon tapis », vous déclare-t-elle…
Parmi les examens du bilan minimal, on retrouve une créatininémie à 236 µmol/L.
L’échographie retrouve deux reins de 9 cm.
6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne ?
187
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
■ Diagnostic
HTA chronique [5] car HTA découverte au cours de la grossesse avant 20 SA [4].
■ Examens complémentaires
Bilan de l’HTA chronique [2] : ECG, kaliémie, créatininémie, BU, hémogramme, glycémie à jeun, bilan lipidique (à
recontrôler dans le post-partum).
Bilan de l’HTA dans le cadre de cette grossesse : BU, protéinurie des 24 h [2], uricémie [1].
Examens complémentaires du 1er trimestre :
– sérologie toxoplasmose [1], rubéole [1] ;
– sérologie syphilis [1] (TPHA, VDRL), VIH (à proposer à la patiente) ;
– groupe, Rhésus, RAI [1] ;
– échographie du 1er trimestre [1].
Dépistage trisomie 21 à proposer [1] : alpha-fœtoprotéine, β-hCG, œstriol non conjugué.
2- Quel diagnostic évoquez-vous et quels signes cliniques de gravité recherchez-vous ? Quels sont vos
examens complémentaires ? [25 points]
■ Diagnostic
Prééclampsie : toxémie gravidique [3] surajoutée à une HTA chronique [1].
■ Examens complémentaires
Mère :
– protéinurie des 24 h [1], uricémie [1] ;
– hémogramme [1], frottis sanguin [1] ;
– BHC [1], LDH ;
– bilan de coagulation [1] : TP, TCA, fibrinogène ;
– urée, créatininémie [2], ionogramme sanguin et urinaire ;
– fond d’œil ;
– groupe, Rhésus, RAI (2e détermination).
Fœtus :
– échographie obstétricale [1] avec Doppler ombilical et cérébral ;
– Doppler utérin [1] ;
– enregistrement cardiotocographique [1].
188
ÉPREUVE 12 – DOSSIER 3
En obstétrique, toujours se souvenir qu’il y a deux patients : la mère et le fœtus. Que ce soit
pour l’examen clinique ou les examens complémentaires, on s’intéresse donc
successivement à chacun de ces patients…
Lors d’une prééclampsie, il faut redouter le HELLP syndrome (anémie hémolytique avec
schizocytes, cytolyse hépatique, thrombopénie). Le meilleur marqueur de gravité n’est plus
l’uricémie comme auparavant mais bien la créatininémie.
4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ? [10 points]
Lors d’une poussée hypertensive, on peut observer :
– lésion de rétinopathie hypertensive [1] (classification de Kirkendall) :
• stade 1 : rétrécissement artériel diffus [1] ;
• stade 2 : hémorragies rétiniennes et nodules cotonneux [1] + lésions stade 1 ;
• stade 3 : œdème papillaire [1] + lésions stade 2 ;
• également : exsudats secs ;
– choroïdopathie hypertensive [2] : ischémie et nécrose de l’épithélium pigmentaire (lésions profondes et
blanchâtres qui cicatrisent en taches pigmentées profondes).
Devant cette HTA chronique, signes d’artériosclérose [1] possibles (classification de Kirkendall) :
– stade I : signe du croisement [1] ;
– stade II : signe du croisement marqué + rétrécissement artériolaire localisé associé [1] ;
– stade III : engainement vasculaire [1] (aspect argenté voire cuivré des artères) et occlusions veineuses.
189
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne ? [20 points]
Concernant l’HTA : ancienneté [3] et sévérité [3] de l’HTA.
Présence de signes d’artériosclérose au FO [3] (c’était déjà le cas à la question 5).
Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG [1].
Insuffisance rénale chronique lentement évolutive.
Reins harmonieux [2] de taille diminuée.
Protéinurie absente ou < 1,5 g/24 h [2].
Hématurie microscopique inconstante [1].
Signe négatif : absence de sténose athéromateuse bilatérale à l’échographie-Doppler des artères rénales [5].
Items
16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
17. Principales complications de la grossesse :
– hémorragies génitales ;
– interruption spontanée de grossesse ;
– fièvre et grossesse ;
– hypertension artérielle et grossesse ;
– diabète et grossesse ;
– menace d’accouchement prématuré.
130. Hypertension artérielle de l’adulte.
134. Néphropathie vasculaire.
218. Syndrome prééclamptique.
190
ÉPREUVE 13
Dossier 1
« Un écoulement contagieux »
Monsieur X, 25 ans, artisan boucher, consulte pour un écoulement urétral purulent depuis
7 jours. Il vous avoue « avoir eu de multiples relations avec la gente masculine et féminine
et que ces aventures continuent et continueront… Et ce fichu écoulement depuis que j’ai vu
mon ami A.R. il y a une dizaine de jours, il avait exactement le même… ».
Dans ses antécédents, on note :
– une syphilis traitée par une injection d’Extencilline® il y a un an ;
– une appendicectomie dans l’enfance.
Questions
Vous recevez la sérologie VIH qui est positive aussi bien en ELISA qu’en Western-blot. Il
revient quelques jours plus tard et vous dit avoir « enfin trouvé une personne bien » avec qui
il veut rester, c’est pourquoi il ne veut pas savoir quel est le résultat de cette sérologie.
D’ailleurs il doit faire vite car sa compagne l’attend dans votre salle d’attente.
3- Qu’allez-vous annoncer au patient ? Que dites-vous à sa compagne ? Pourquoi ?
Finalement, il refuse tout suivi. Il vient aux urgences un an après alors que vous êtes de
garde. En effet, depuis 10 jours, il se plaint d’asthénie, de sueurs nocturnes accompagnées
d’une fébricule à 38,2 °C. L’examen clinique montre :
– FC = 120/min, PA = 110/80 mmHg, FR = 26/min, Sat = 80 %AA ;
– auscultation cardio-pulmonaire normale ;
– tirage intercostal, frein expiratoire.
Une radiographie pulmonaire est effectuée.
191
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
4- Interprétez la radiographie.
5- Quels sont les examens complémentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ?
Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?
Malgré vos bons soins, le patient décède après une heure de réanimation intensive.
7- Quelles vont être brièvement les étapes de la prise en charge après ce décès ?
Réponses
■ Interrogatoire
192
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 1
■ Examen clinique
Prise de la température (septicémie, prostatite) [1 (PMZ)].
Toucher rectal (recherche d’une prostatite) [1].
Examen des organes génitaux externes (chancre, pédiculose inguinale…) [1].
Examen des autres orifices génitaux (oral, anal…) [1].
Recherche de signes de septicémie (arthrite, éruption cutanée, ténosynovite…) [1].
Recherche de signes en faveur d’un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter [1].
■ Examens complémentaires
Bilan IST [PMZ] : sérologie VIH 1 et 2 [1], avec l’accord du patient [1], sérologies HBV, HCV, TPHA-VDRL [1].
Prélèvement de l’écoulement urétral [1] avec examen direct, culture sur gélose chocolat et antibiogramme.
PCR sur le 1er jet d’urine à la recherche de Chlamydia [1].
BU, ECBU [1].
■ Traitement
Ambulatoire [1].
Antibiothérapie minute anti-gonocoque (Rocéphine® IM) [2] et anti-Chlamydia systématique (Zithromax® per
os) [2 (PMZ)].
Dépistage et traitement des partenaires sexuels [1 (PMZ)].
Éducation du patient (relations sexuelles protégées par préservatif [1 (PMZ)] pendant au moins 10 jours, risques
des IST, moyens de prévention des IST).
Pas de déclaration obligatoire à DDASS.
Surveillance (revu au moins à J15 pour vérifier l’efficacité du traitement) [1].
2- Analysez cet examen. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels vont être vos examens
complémentaires ? [15 points]
Hyperlymphocytose [1] avec syndrome mononucléosique [2].
Thrombopénie [1].
Hypothèses :
– monucléose infectieuse [1] ;
– primo-infection VIH [1] ;
– toxoplasmose [1] ;
– infection à CMV [1] ;
– primo-infection hépatite B et C [1].
Examens complémentaires :
– BHC (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) [1] ;
– sérologies VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient [1 (PMZ)], HBV, HCV, toxoplasmose, CMV ;
– MNI-test [2] voire sérologie EBV [1] en cas de MNI-test négatif.
193
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Pour sa compagne, vous êtes sous le sceau du secret médical [2] et vous n’avez absolument aucun droit de lui dire
quoi que ce soit [1] à propos de Monsieur X [si révélation du secret : 0 à la question].
Dans le Code de déontologie médicale, l’article n° 35 stipule : « Un malade peut être tenu
dans l’ignorance d’un pronostic grave sauf dans le cas où l’affection dont il est atteint
expose les tiers à un risque de contamination. »
5- Quels sont les examens complémentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ?
Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ? [20 points]
■ Par la suite
TDM thoracique sans injection en coupes fines [1].
Fibroscopie bronchique [2 (PMZ)] avec lavage bronchoalvéolaire : examen direct avec coloration de Gomori-
Groccott [1] (recherche de pneumocystes) dès stabilisation de l’état respiratoire [1].
■ Traitement
Hospitalisation en réanimation en urgence [1], VVP, monitorage cardiotensionnel.
Oxygénothérapie au masque [1] voire ventilation mécanique après intubation trachéale si besoin.
Rééquilibration hydroélectrolytique.
Traitement anti-pneumocystose par Bactrim® [1 (PMZ)] pendant 3 semaines [1] à doses efficaces, puis relais par
des doses prophylactiques au long cours [1].
Corticothérapie [1 (PMZ)] : 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone à doses rapidement décroissantes sur
2-3 semaines.
Mise sous trithérapie anti-rétrovirale à distance de l’épisode aigu [1].
Surveillance.
Le patient a 80 % de saturation donc une PaO2 < 70 mmHg, raison pour laquelle il doit
avoir une corticothérapie.
La culture en milieu Isolator permet de rechercher rapidement une septicémie à
mycobactéries.
194
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 1
6- Quel est votre diagnostic complet le plus probable ? Quels en sont les facteurs favorisants dans ce cas
clinique ? Quelle va être la prise en charge thérapeutique ? [15 points]
■ Diagnostic
Choc cardiogénique [2] sur tamponnade gazeuse [1], secondaire à un pneumothorax compressif droit [1] par
probable rupture d’un kyste de pneumocystose [1].
[Autre diagnostic = 0 à la question]
■ Facteurs favorisants
Ventilation mécanique [1] sous pression expiratoire positive [1].
Pneumocystose (formation de kystes à risque de rupture) [2].
■ Traitement
Remplissage par sérum physiologique [1].
Passage en ventilation mécanique en FiO2 à 100 % [1] avec diminution de la PEP si possible.
Exsufflation en urgence à l’aiguille du pneumothorax droit [3 (PMZ)].
Drainage thoracique après exsufflation [1].
Surveillance.
7- Quelles vont être brièvement les étapes de la prise en charge après ce décès ? [10 points]
Soins du corps (toilette mortuaire…) [2].
Contact de la famille [1], avec psychothérapie de soutien [1].
Remplir le certificat de décès [2] spécifiant la mise en bière immédiate dans un cercueil simple [3 (PMZ)] car VIH+,
et l’absence d’obstacle médicolégal [1] à l’incinération.
Items
6. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
7. Éthique et déontologie médicales, droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de
la personne et à la mort.
8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvement d’organes et législation.
85. Infection à VIH.
89. Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral.
95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis.
200. État de choc.
276. Pneumothorax.
195
ÉPREUVE 13
Dossier 2
« Les malheurs de Sophie »
Monsieur et Madame X vous consultent, inquiets. En effet, ils désirent avoir un enfant, mais
le frère de Madame X est atteint de mucoviscidose et celle-ci se sait porteuse d’un allèle
muté.
Questions
3- Quelle est, d’après l’énoncé, la probabilité pour ce couple d’avoir un enfant atteint ?
Madame X donne naissance quelques mois plus tard à Sophie, un beau bébé de 3 700 g.
Sophie n’est pas atteinte de mucoviscidose, comme le confirme le dépistage effectué à sa
naissance.
Cependant, ses parents vous consultent à nouveau lorsque Sophie est âgée de 6 mois
environ : celle-ci prend moins bien ses biberons depuis peu, semble triste, et « ne grandit
pas bien ».
Sophie semble abattue. Ses mensurations sont les suivantes : poids = 5 800 g, taille =
62 cm, PC = 39 cm.
Votre examen ne vous permet pas de vous orienter vers une cause précise.
5- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivez-
vous devant ce retard de croissance ?
196
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 2
Sophie suit son traitement à la lettre, et ainsi tout se passe sans problème jusqu’à son
6e anniversaire. Depuis 1 mois, ses parents ont noté une stagnation pondérale, et Sophie se
sent très fatiguée ; elle se lève plusieurs fois durant la nuit pour aller uriner et boit
beaucoup d’eau alors que l’on est en plein hiver.
Depuis 48 heures, son état de santé s’est aggravé : elle n’arrête pas de vomir et se plaint de
douleurs abdominales.
Votre examen clinique retrouve : TA = 80/50 mmHg, FC = 125/min, FR = 28/min,
température = 37,2 °C.
Il existe un pli cutané et vous notez une odeur de pomme verte de l’haleine. Sophie est
abattue, somnolente.
Vous réalisez une bandelette urinaire, qui montre : glucose +++, protéines –, cétones+++,
nitrites –.
7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothèse diagnostique ? Décrivez les principes de
votre prise en charge thérapeutique en urgence.
Réponses
2- Quelle est la mutation la plus fréquemment retrouvée dans cette maladie ? [3 points]
Mutation ∆F508 [2], le plus souvent à l’état homozygote [1].
3- Quelle est, d’après l’énoncé, la probabilité pour ce couple d’avoir un enfant atteint ? [5 points]
Madame X est porteuse de l’allèle muté.
Monsieur X a un risque sur 25 d’être porteur de l’allèle muté (fréquence des hétérozygotes dans la population
générale).
Ils ont donc un risque de 1/1 x 1/4 x 1/25 = 1/100 d’avoir un enfant atteint.
[5 si explication, sinon 0 à la question]
197
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
5- Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivez-
vous devant ce retard de croissance ? [25 points]
Principaux diagnostics à évoquer :
– malabsorption, maladies digestives : maladie cœliaque [NC], allergie aux protéines de lait de vache [3],
mucoviscidose avec mutations rares [3], maladies inflammatoires du tube digestif [NC] ;
– syndrome de Turner [3] ;
– déficit en hormone de croissance (GH) [2] ;
– intolérance au lactose [NC].
Bilan minimal :
– bilan de malabsorption : NFS [1], VS [1], CRP [1], fer sérique [1] ;
– test de la sueur [3] pour dépister la mucoviscidose ;
– dosage sanguin des anticorps anti-gliadine [1], anti-endomysium [1] et antitransglutaminases [1] pour la
maladie cœliaque ;
– caryotype [2] pour le syndrome de Turner ;
– détermination de l’âge osseux [2].
La maladie cœliaque est une cause fréquente de retard de croissance chez l’enfant
européen. Elle apparaît au moment de l’introduction des farines dans l’alimentation, vers
l’âge de 6 mois.
7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothèse diagnostique ? Décrivez les principes de
votre prise en charge thérapeutique en urgence. [30 points]
■ Principalehypothèse diagnostique
Décompensation acidocétosique [5] d’un diabète de type 1 [3], précédée d’un syndrome cardinal [2] avec
asthénie, amaigrissement et polyuro-polydipsie.
198
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 2
Il existe une association significative entre maladie cœliaque et diabète de type 1, qui sont
deux maladies auto-immunes.
Items
31. Problèmes posés par les maladies génétiques à propos :
– d’une maladie chromosomique : la trisomie 21 ;
– d’une maladie génique : la mucoviscidose ;
– d’une maladie d’instabilité : le syndrome de l’X fragile.
36. Retard de croissance staturo-pondérale.
233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications.
199
ÉPREUVE 13
Dossier 3
« Une infirmière vous demande conseil »
En février 2005, alors que vous êtes interne en médecine, vous êtes interrompu dans la
rédaction de vos comptes rendus par Madame D., 28 ans, infirmière dans votre service. Elle
souhaiterait avoir quelques conseils.
En effet, depuis quelques mois, elle se sent fatiguée et dit avoir de plus en plus de mal à finir
ses journées ; elle ajoute qu’elle se sent triste et qu’elle ne souhaite plus venir travailler.
Elle a noté la prise de 4 kg en 2 mois et décrit une faiblesse musculaire diffuse.
« Pourtant, j’étais en pleine forme en juin dernier et tous mes amis me trouvent bonne mine
depuis mes vacances aux Seychelles en août. »
Elle vous donne alors les mesures de TA qu’elle a prises elle-même ces derniers jours ;
– TA = 95/64 mmHg, FC = 55/min ;
– TA = 101/50 mmHg, FC = 56/min ;
– TA = 92/55 mmHg, FC = 49/min.
Elle vous montre également un bilan sanguin. La NFS est normale, l’ionogramme met en
évidence : Na = 137 mmol/L, K = 5,6 mmol/L, urée = 6 mmol/L, créatinine = 70 µmol/L.
Elle n’a pas d’antécédent particulier hormis un père diabétique décédé à l’âge de 45 ans
d’un infarctus du myocarde.
Questions
200
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 3
Fin avril 2005, vous quittez le service ; lors du pot de stage, Madame D. vous remercie pour
votre prise en charge et dit se sentir beaucoup mieux. Vous prenez alors vos fonctions
d’interne aux urgences de l’hôpital. Lors de l’une de vos gardes, la famille de Madame D.
vous amène votre patiente, somnolente mais stimulable ; son mari vous dit avoir trouvé
plusieurs ampoules de morphine vides. Il vous dit qu’elle a vomi plusieurs fois. Votre
externe vous dit alors qu’elle est tirée d’affaire.
6- Que lui répondez-vous ?
Réponses
1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle en est l’étiologie dans ce contexte ? Justifiez. [20 points]
Syndrome de Schmidt [3] associant une hypothyroïdie [2] et une insuffisance surrénalienne lente (ISL) [2] (maladie
d’Addison) [0 à la question si oubli de l’insuffisance surrénalienne lente].
Étiologie auto-immune : thyroïdite de Hashimoto et rétraction corticale surrénalienne auto-immune [5].
Terrain :
– femme jeune [1] ;
– probable diabète de type 1 chez le père.
Clinique :
– thyroïdite : phase d’hyperthyroïdie transitoire [1], prise de poids, syndrome myogène, bradycardie,
hypotension artérielle, syndrome dépressif [1], lenteur, asthénie ;
– insuffisance surrénale lente : hypotension artérielle [1], asthénie à prédominance vespérale [1], dépression,
mélanodermie [2].
Paraclinique : hyperkaliémie [1].
201
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
202
ÉPREUVE 13 – DOSSIER 3
Situations d’urgence :
– signes et circonstances de décompensation de l’ISL [1] ;
– prescription d’Hémisuccinate d’hydrocortisone® injectable par voie IM à domicile [1] ;
– savoir doubler sa dose en cas de stress, infections, chirurgie… [1] ;
– port d’une carte d’hypothyroïdien et d’insuffisant surrénalien [1] ;
– signaler au médecin ses antécédents médicaux ;
– surveillance à vie 2 fois/an [1].
[0 à la question si régime désodé]
N’oubliez pas que l’éducation d’un patient est primordiale dans la vraie vie… mais aussi
pour les ECN !
7- Décrivez votre prise en charge pour les 24 premières heures ? [20 points]
Devant une décompensation d’ISL ou insuffisance surrénale aiguë (ISA), en urgence et avant tout geste, injection
de 100 mg d’hydrocortisone IV [3].
■ Attitude clinique
Devant une patiente somnolente, on réalisera un examen neurologique complet [1] avec cotation du score de
Glasgow et recherche de signes de localisation.
On recherchera des signes d’ISA [1] : choc hypovolémique, déshydratation extracellulaire, nausées, vomissements,
douleurs diffuses.
Respiratoire : FR, auscultation à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation [1].
Glycémie capillaire au doigt [1].
ECG [1].
■ Paraclinique
Bilan biologique standard : NFS, GdS, BHC, TP, TCA, glycémie veineuse.
Ionogramme sanguin et urinaire : on recherchera en faveur d’une ISA, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une
natriurèse augmentée, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
Cortisolémie effondrée, ACTH élevée.
Dosage des toxiques dans le sang et les urines [1].
Radiographie de thorax au lit à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation.
■ Attitude thérapeutique
Hospitalisation en réanimation en urgence [1], pose d’un scope et d’une VVP.
Libération des VAS, oxygénothérapie et intubation si besoin.
Rééquilibration hydroélectrolytique [2] :
– expansion volémique en cas de collapsus ;
– 0-2 heures : 3 L de G5 avec 9 g/L de NaCl ;
– puis, sur 24 h, 6-8 L de G5 ;
– pas de supplémentation potassique [1 (PMZ)].
Hormonothérapie surrénale substitutive :
– hémisuccinate d’hydrocortisone en bolus de 100 mg puis en IVSE à 400 mg/24 h [3] ;
203
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Il ne faut pas réveiller complètement un toxicomane par de la naloxone parce qu’il risque
de ne pas apprécier que vous interrompiez son « trip » ; mieux vaut le maintenir légèrement
inconscient avec une FR entre 10 et 12/min. N’oubliez pas qu’il faut prolonger la naloxone
par un relais IVSE car la demi-vie de ce médicament est plus courte que celle de la
morphine.
Items
9. Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office.
44. Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte : identification et prise en charge.
214. Principales intoxications aiguës.
248. Hypothyroïdie.
255. Insuffisance surrénale.
204
ÉPREUVE 14
Dossier 1
« Une scène de ménage »
Monsieur X, restaurateur de 59 ans, consulte en urgence pour une épistaxis gauche qui ne
s’arrête pas. Il n’a encore tenté aucun traitement si ce n’est d’absorber le sang avec son
mouchoir maintenant ensanglanté. Cette épistaxis est apparue spontanément suite à une
dispute avec sa femme, qui vous jure : « Je l’ai pas frappé cet imb… ». Consterné, vous lui
demandez tout de même les antécédents de son mari :
– ACFA depuis 3 ans, traité par Préviscan® et Sérécor® (sur les derniers ECG, vous notez
une disparition des ondes P avec un rythme irrégulier à 100/min ; son pouls actuel est
toujours irrégulier à 120/min) ;
– tabagisme non sevré à 45 paquets-années ;
– HTA découverte il y a 1 mois par son médecin traitant (PA = 155/95 mmHg),
actuellement non traitée.
Questions
2- Quelle va être votre conduite thérapeutique en urgence (hiérarchisez les différentes possibilités en
cas d’échec) ?
Monsieur X revient 1 mois plus tard, alors que vous dînez en salle de garde, avec des
céphalées modérées et des acouphènes depuis le matin. La PA est à 200/130 mmHg au bras
droit en décubitus dorsal ; le reste de votre examen clinique est normal.
4- Qu’avez-vous recherché avant de conclure à un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en
charge thérapeutique initiale ?
Une heure après son arrivée, le patient commence à décrire un flou visuel. Vous reprenez sa
PA, qui est à 205/135 mmHg et vous vous décidez à réaliser un fond d’œil, qui montre un
œdème papillaire bilatéral avec de multiples hémorragies rétiniennes. D’ailleurs, avant
205
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
votre fond d’œil, vous palpez les yeux qui sont « tout mous ». Il vous dit se sentir moins
bien, il a soif, et urine beaucoup depuis 30 minutes. Le reste de votre examen clinique reste
normal.
5- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Votre externe vous fait une proposition : « Moi je le remplirais avec du sérum
physiologique, il est tout déshydraté ! »
6- Qu’en pensez-vous ? Expliquez-lui la physiopathologie de cette affection et ce qui devrait se passer si
on suivait ses directives.
Réponses
1- Quel va être votre examen clinique et vos examens complémentaires ? [20 points]
■ Interrogatoire
Antécédents médicaux de coagulopathies [1] (Willebrandt…), prise d’anticoagulants [1] (équilibre du traitement
antivitamines K (AVK), dernier résultat d’INR…).
Terrain : cardiopathie ischémique [1].
Antécédents d’épistaxis et leurs causes [1].
Antécédents de chirurgie ORL [1] notamment rhinologique, de pathologie ORL (fibrome, tumeurs malignes…).
Antécédents de vascularite [1] type maladie de Rendu-Osler.
Circonstances de survenue [1] : traumatisme, infection ORL ou générale (grippe, fièvre typhoïde !).
■ Examen clinique
Prise de la pression artérielle [2 (PMZ)], FC, Sat, température.
Tolérance du saignement : signes de choc [1] (marbrures, troubles de la conscience…).
Importance du saignement [1] : recherche d’une pâleur, quantifier (nombre de mouchoirs…).
Bilan étiologique dans un deuxième temps [2].
■ Examens complémentaires
Groupe ABO, Rhésus, RAI [2].
NFS, plaquettes [2].
TP, TCA, INR [2].
ECG (éliminer un angor fonctionnel) [1].
[Oubli d’un examen complémentaire = 0 à la question]
Toute hémorragie aux ECN doit bénéficier d’un bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes),
d’un bilan prétransfusionnel (groupe ABO, Rhésus, RAI) et, éventuellement chez les
cardiopathes, d’un ECG.
La pression artérielle permet d’éliminer une étiologie à l’épistaxis (HTA) et d’en évaluer la
gravité en cas de choc hémorragique.
206
ÉPREUVE 14 – DOSSIER 1
2- Quelle va être votre conduite thérapeutique en urgence (hiérarchisez les différentes possibilités en
cas d’échec) ? [20 points]
Correction des troubles hémodynamiques [2] avec transfusion en fonction de la tolérance de l’anémie.
Prise en charge d’un éventuel surdosage en AVK par arrêt transitoire des AVK [1] voire vitamine K.
Compression bidigitale des fosses nasales [3] après mouchage des fosses nasales [2].
En cas d’échec du traitement précédent, une hospitalisation [1] semble nécessaire du fait du traitement
anticoagulant et des antécédents du patient :
– un relais de l’AVK par héparine [1] pourra être discuté en fonction de l’importance de l’épistaxis ;
– mise en place d’un tamponnement antérieur des fosses nasales par mèches résorbables [4 (PMZ si non
résorbable)] ;
– en cas d’échec : tamponnement antérieur et postérieur [2] ;
– puis : embolisation de l’artère maxillaire interne ou de ses branches [2] ;
– puis : ligature chirurgicale de l’artère maxillaire interne [1] (et de ses branches) ou des artères ethmoïdales
antérieures et postérieures [1].
Un patient sous anticoagulants ou ayant des troubles de l’hémostase doit bénéficier d’un
tamponnement avec des mèches résorbables sous peine de voir récidiver le saignement
lorsqu’on retire les mèches. Ce patient doit être hospitalisé dès la mise en place d’un
tamponnement antérieur car il est sous anticoagulant. En revanche, un patient sain ne
serait hospitalisé qu’en cas de tamponnement antérieur et postérieur.
Il faut éviter au maximum l’utilisation de vitamine K dans les épistaxis car elle cédera très
souvent sous tamponnement même en cas de surdosage. Il faut savoir que l’utilisation de la
vitamine K perturbe l’équilibration du traitement AVK pendant une dizaine de jours.
L’épistaxis n’est pas un signe de gravité de l’HTA.
3- Décrivez la poursuite de la prise en charge et réévaluez son traitement actuel. [20 points]
Prise en charge hospitalière [2] car prise d’AVK qui sera poursuivie pour un INR entre 2 et 3 ou relais par héparine
transitoire à discuter.
Méchage par mèches résorbables [1].
Antibioprophylaxie par Clamoxyl® le temps du méchage [3].
Antalgiques (paracétamol).
Réévaluation de son traitement :
– arrêt du tabac [2] ;
– pour l’HTA : régime désodé [2], diminution de la consommation d’alcool [1], retour à un poids idéal [1],
consommation de fruits et légumes, activité physique régulière [1] et gestion du stress [si traitement
médicamenteux anti-HTA en 1re intention = 0 à la question]
– pour l’ACFA : arrêt du Sérécor® [3 (PMZ)] et introduction d’un traitement digitalique type Digoxine® per
os [2] car ACFA permanente, poursuite des anticoagulants [1] avec éducation du patient [1] sur la
surveillance du traitement, les gestes contre-indiqués, les interactions médicamenteuses…
207
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
4- Qu’avez-vous recherché avant de conclure à un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en
charge thérapeutique initiale ? [20 points]
■ Traitement
Surveillance pendant quelques heures aux urgences [2].
Repos au lit, au calme, dans l’obscurité [2].
Pas de traitement anti-HTA intraveineux en urgence [2 (si traitement : 0 à la question)].
Reprise de la PA après repos [1].
En cas de persistance d’une PA élevée : possibilité d’introduire un traitement antihypertenseur par voie orale à
doses faibles avec consultation de cardiologie dans les jours suivants [2] pour adaptation du traitement.
Une urgence hypertensive est maintenant définie par une pression artérielle supérieure à
180/110 mmHg.
208
ÉPREUVE 14 – DOSSIER 1
Si on le remplit avec du sérum physiologique, on peut lever l’activation du SRAA et faire paradoxalement baisser la
PA [2].
Items
130. Hypertension artérielle de l’adulte.
182. Accidents des anticoagulants.
236. Fibrillation auriculaire.
313. Épistaxis (avec le traitement).
209
ÉPREUVE 14
Dossier 2
« Ça râle »
Bubu, 15 ans, est amené en consultation par sa maman pour une fièvre à 39 °C évoluant
depuis 48 heures, associée à une toux grasse et à une douleur basithoracique gauche. Par
ailleurs, il se plaint de céphalées associées.
Il n’a aucun antécédent particulier en dehors d’une allergie à la pénicilline.
Au cours de votre examen clinique, vous notez : poids = 50 kg pour 160 cm, température =
39,2 °C, TA = 120/60 mmHg, FC = 110/min, FR = 15/min.
À l’auscultation pulmonaire : râles bronchiques de la base gauche avec matité à la
percussion et augmentation de la transmission des vibration vocales.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Questions
Bubu revient vous voir le lendemain. Il n’a pas encore commencé son traitement (sa mère,
débordée, n’a pas eu le temps de passer à la pharmacie), mais il présente depuis 24 heures
une éruption cutanée comportant des lésions arrondies composées d’une bulle centrale et
d’un halo érythémateux périphérique, non prurigineuses, prédominant au niveau des
mains.
4- Quel est votre diagnostic dermatologique ?
5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces
lésions ?
Au cours de la consultation de surveillance 48 heures plus tard, sa mère vous fait remarquer
qu’il reste fatigué malgré la diminution de sa fièvre. Il n’a pas voulu aller à son cours de
tennis ce matin car il se sentait essoufflé.
210
ÉPREUVE 14 – DOSSIER 2
Réponses
2- Réalisez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [10 points]
Oui [2], mais on se limite à une radiographie de thorax [7] de face et de profil, en inspiration [1], réalisée en ville,
indispensable à la confirmation du diagnostic.
[Prescription d’examens complémentaires supplémentaires = 0 à la question]
5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces
lésions ? [10 points]
Le germe le plus probable, responsable à la fois de la symptomatologie respiratoire et cutanée, est Mycoplasma
pneumoniae [4].
211
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Quel est votre diagnostic précis dans ce contexte ? Justifiez. [20 points]
Anémie [2] hémolytique [2] auto-immune [2] par agglutinines froides [2] :
– contexte d’infection à mycoplasme [2], qui est une cause d’agglutinines froides ;
– syndrome anémique [2] avec asthénie [1], dyspnée d’effort [1], pâleur cutanée [1], tachycardie [1]
persistante malgré la défervescence thermique, et souffle cardiaque éjectionnel [1] ;
– syndrome hémolytique [2] avec sub-ictère conjonctival [1].
Items
86- Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
297- Anémie.
314- Exanthème. Érythrodermie.
212
ÉPREUVE 14
Dossier 3
« Une journée qui commence fort… »
Interne aux urgences de l’hôpital, vous recevez, par un beau matin de printemps,
Madame M., 28 ans, amenée par les pompiers en état d’agitation. Son mari la rejoint peu
de temps après, visiblement angoissé. Il vous raconte l’histoire récente de sa femme
pendant que les infirmières se débattent avec votre future patiente, qui visiblement n’a pas
l’intention de se laisser faire.
Vous apprenez que cette jeune femme n’a jamais eu d’enfant, elle n’a pas d’antécédents
particuliers hormis une appendicectomie à l’âge de 13 ans, elle est fumeuse à 10 paquets-
années et ne boit pas une goutte d’alcool.
Monsieur M. vous dit que depuis quelques semaines déjà, sa femme se plaignait de
céphalées fronto-temporales droites qui avaient tendance à augmenter depuis une semaine
et à la réveiller le matin.
« Je la trouve bizarre, docteur, elle ne s’intéresse plus à grand-chose depuis Noël, elle qui
était si active, passionnée d’art. Et toute la journée, jusqu’à 10 ou 15 fois par jour, j’ai
l’impression qu’elle m’ignore complètement, qu’elle n’est plus là ; mais visiblement, ça n’a
pas l’air de la gêner, comme si rien ne s’était passé. Je crois qu’elle devient folle, et ces
odeurs, j’ai beau lui dire qu’elle se fait des idées, mais ça continue… Je suis épuisé. Hier
soir, c’était le pompon, elle tournait dans la maison, agitée, anxieuse, elle n’a pas dormi de
la nuit, elle a vomi plusieurs fois. Ses collègues déjà hier m’ont appelé : ils l’ont trouvée
très anxieuse, agitée et tenant des propos complètement incohérents. Aujourd’hui, j’ai
prévenu les pompiers. »
Intrigué par cette accumulation de symptômes, vous vous décidez à aller voir votre patiente.
Vous la trouvez prostrée sur son brancard ; lorsque vous vous approchez, elle réagit
violemment, paniquée. Vous évitez alors de peu un vomissement. « Ma tête, ma tête », dit-
elle.
D’un seul coup, elle se relève : « Un chat… ». Vous avez beau chercher : rien ! « Chat…
Chat… Chat… Chat… Chapeau… Chapeau… Chapi chapo patapo… ».
Elle se met alors à applaudir encore et encore jusqu’à ce que vous l’arrêtiez en lui prenant
la main, qu’elle ne veut alors plus lâcher : « Oh docteur, on est si bien sous le soleil du mois
de juillet, sur la plage, tous les deux… »
Vous vous lancez alors dans un examen clinique, qui révèle :
– FC = 120/min, TA = 100/60 mmHg ;
– absence d’anomalie à l’examen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal ;
– sueurs, persistance du pli cutané ;
– examen neurologique : pas de raideur de nuque, pupilles symétriques et réactives,
absence de déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux symétriques, d’amplitude
213
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Questions
2- Quel élément fondamental manque-t-il à votre examen clinique ? Quel diagnostic étiologique est à
évoquer en priorité si cet élément est anormal ?
Parmi les examens d’imagerie, le scanner avec injection a montré, entre autres, une image
d’hyperostose et vous récupérez l’image suivante.
214
ÉPREUVE 14 – DOSSIER 3
Madame M. revient vous voir quelques mois plus tard. Elle va parfaitement bien, le
traitement entrepris lui convient et elle n’a pas eu de récidive. Elle souhaiterait avoir un
enfant avec son mari.
8- Expliquez-lui les précautions à prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antécédents.
Réponses
215
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
2- Quel élément fondamental manque-t-il à votre examen clinique ? Quel diagnostic étiologique est à
évoquer en priorité si cet élément est anormal ? [5 points]
Il manque la température, à la recherche d’une fièvre [2 (PMZ)].
Il faudrait évoquer, en cas de fièvre, une méningo-encéphalite herpétique [3].
Une crise convulsive ne doit bénéficier d’un traitement en urgence qu’en cas d’état de mal
épileptique, défini par la conférence de consensus de 1995 sur la prise en charge des états
de mal épileptiques comme « une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou
qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable ».
Autrement dit en pratique : « Dès la constatation de trois crises successives sans reprise de
conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à
10 minutes. »
216
ÉPREUVE 14 – DOSSIER 3
Traitement étiologique [2] : aciclovir (Zovirax®), 10 mg/kg/8 h en IVL car le diagnostic de méningo-encéphalite
herpétique n’a pas été éliminé.
Surveillance [1] :
– clinique : scope, FC, TA, FR, température, Sat ;
– paraclinique : électroencéphalogramme, GdS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK, myoglobine.
5- Interprétez cet examen. Quel est votre diagnostic complet ? [10 points]
■ Examen
IRM cérébrale [1] en coupes sagittales, séquence T1 avec injection de gadolinium [1] :
– multiples masses frontales et temporales [2] apparaissant en hypersignal après injection, homogènes, bien
limitées, arrondies, appendues aux méninges [1] ;
– discret œdème périlésionnel [0,5] avec effet de masse [0,5] sur les structures adjacentes ;
– image fortement évocatrice de méningiomes de la voûte.
■ Diagnostic complet
Méningiomes temporo-frontaux [2], compliqués d’un syndrome frontal [1], de crises convulsives d’apparition
subaiguë avec hypertension intracrânienne [1] et de syndrome confusionnel.
6- Décrivez les principes de votre traitement étiologique et au long cours. [10 points]
Hospitalisation en neurochirurgie, bilan préopératoire, consultation d’anesthésie.
Exérèse chirurgicale la plus complète possible sous anesthésie générale [3], avec examen
anatomopathologique [PMZ] de la pièce tumorale, qui affirmera le diagnostic et analysera l’exérèse en marge
saine.
Radiothérapie [1] en cas de résection incomplète (diminue les récidives) ou impossible.
Traitements adjuvants :
– traitement anti-œdémateux par corticoïdes [1] ;
– rééducation en cas de déficit ;
– traitement antiépileptique [2 (PMZ)] : valproate de sodium (Dépakine®), le plus efficace sur les épilepsies
de type absence, en débutant à doses faibles et en les augmentant progressivement ;
– contraception orale par œstroprogestatifs ou par progestatifs [1 (PMZ)] ;
– arrêt du tabac [1] et déconseiller l’alcool ;
– éviter les sports dangereux, la conduite de véhicule et toutes les situations potentiellement épileptogènes
(café, sommeil insuffisant),.
Soutien psychologique.
Surveillance :
– clinique : examen neurologique, crise d’épilepsie, effets iatrogènes de la Dépakine® (troubles digestifs,
tremblements, confusion) ;
– biologique : TP [0,5], fibrinogène, BHC [0,5] à J15, puis à 1, 2, 3 et 6 mois, éventuellement dépakinémie
(taux recommandé : 50 à 100 µg/mL) ;
– scanner cérébral.
217
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- Quelles sont les hypothèses principales à évoquer face à cette insuffisance rénale ? Comment les
confirmer ? [10 points]
Insuffisance rénale aiguë organique par nécrose tubulaire aiguë [2], avec 2 mécanismes possibles :
– rhabdomyolyse [2] due aux convulsions ;
– injection de produit de contraste iodé [1].
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle [2] : patiente en déshydratation extracellulaire, mais diagnostic
d’élimination.
Confirmation :
– ionogramme sanguin et urinaire [1] pour qualifier le caractère organique ou fonctionnel de l’insuffisance
rénale aiguë ;
– CPK [1], myoglobinémie et myoglobinurie [1].
N’oubliez pas que les enzymes musculaires sont les CPK, LDH, ASAT, aldolase et
myoglobine.
8- Expliquez-lui les précautions à prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antécédents.
[10 points]
S’assurer de l’équilibre du traitement et de l’absence de survenue de crises [2].
Prise en charge multidisciplinaire [2] par le neurologue, l’obstétricien et le radiologue.
Risque tératogène [2] 2 à 3 fois plus élevé sous antiépileptiques, donc surveillance échographique essentielle [2
(PMZ)].
Si l’on choisit la carbamazépine (Tégrétol®), inducteur enzymatique, il existe un risque de syndrome hémorragique
dans les 24 premières heures de vie, par déficit en vitamine K, donc :
– vitamine K chez la mère le dernier mois de grossesse [2 (non cumulable avec note du traitement par
valproate de sodium)].
– apport per os systématique de vitamine D au dernier trimestre de grossesse ;
Si l’on choisit le valproate de sodium (Dépakine®), il existe un risque d’anomalie de fermeture du tube neural,
donc :
– dosage de l’alphafœtoprotéine et surveillance échographique régulière ;
– supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois après la conception [2 (non cumulable avec
note du traitement par carbamazépine)].
Arrêt du tabac.
Items
20. Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation.
146. Tumeurs intracrâniennes.
199. État confusionnel et trouble de conscience.
209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.
235. Épilepsie de l’enfant et de l’adulte.
252. Insuffisance rénale aiguë. Anurie.
310. Élévation de la créatininémie.
218
ÉPREUVE 15
Dossier 1
« Une pollakiurie »
Madame X, 23 ans, est amenée aux urgences par son mari dans un contexte de douleurs
abdominales diffuses. Elle n’a aucun antécédent médicochirurgical. Elle ne prend aucun
traitement hormis une contraception œstroprogestative par Diane 35®.
Son mari vous raconte qu’elle présente des douleurs pelviennes, non calmées par
l’aspirine, dans la région hypogastrique depuis 4 jours, associées à une pollakiurie. Elle a
refusé de consulter car elle avait trop de travail. C’était une période de stress pour elle avec
ses examens qui arrivaient. Les douleurs se sont généralisées depuis 6 heures avec une
franche asthénie, des vomissements et l’absence de selles depuis 12 heures.
La température est à 39 °C, la pression artérielle à 120/70 mmHg et la fréquence cardiaque
à 100/min. L’abdomen est tout dur, impossible à déprimer, avec une douleur à chaque
tentative.
Questions
2- Quelle va être votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis l’interrogatoire) ?
L’examen clinique que vous effectuez n’apporte rien de plus que les constatations initiales.
La BU que vous réalisez montre : leucocytes –, hématurie –, protéinurie –, nitrites –. Sur la
NFS, on voit : Hb = 11,5 g/dL, leucocytes = 18 000/mm3, dont 90 % de PNN, plaquettes =
550 000/mm3. La CRP est à 250. Le reste de vos examens complémentaires est normal.
3- Quel est le diagnostic le plus probable ?
Dix minutes après, avant même d’avoir débuté votre prise en charge, votre patiente semble
obnubilée, la pression artérielle chute à 80/50 mmHg, des marbrures apparaissent, la FC
est à 130/min. Hélas, le remplissage initial par 500 mL de sérum physiologique n’améliore
pas la patiente, la pression artérielle reste à 85/55 mmHg.
219
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
220
ÉPREUVE 15 – DOSSIER 1
Gynécologique :
– grossesse extra-utérine [3 (PMZ)] ;
– salpingite compliquée de péritonite [3 (PMZ)] ;
– torsion d’annexe [2] ;
– complications de kyste ovarien [1] (torsion, infection, hémorragie, rupture).
Urologique : pyélonéphrite aiguë [1].
2- Quelle va être votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis l’interrogatoire) ?
[20 points]
■ Examen clinique
Température, FC, PA, FR, Sat.
Examen abdominal :
– inspection : recherche d’un météorisme abdominal [1], de cicatrices de laparotomie ;
– percussion : recherche d’un épanchement péritonéal, d’un globe urinaire [1], d’une disparition de la matité
préhépatique [1] ;
– palpation : recherche d’une défense/contracture [1] et de sa localisation, palpation des orifices
herniaires [1], toucher rectal [1] (cri du Douglas, rectorragies…) ;
– auscultation : recherche de bruits hydroaériques.
Recherche de signes fonctionnels urinaires [1] : brûlures mictionnelles, douleur à l’ébranlement lombaire, BU.
Examen gynécologique avec spéculum [1] (leucorrhées, métrorragies…) et toucher vaginal [1] (recherche d’une
masse latéro-utérine, d’un kyste de l’ovaire, douleur du Douglas…).
Arguments en faveur d’une grossesse [1] (date des dernières règles, comblement des culs-de-sac vaginaux,
pigmentation péri-aréolaire des seins…).
■ Examens complémentaires
β-hCG [2 (PMZ)].
NFS, plaquettes, VS, CRP [1].
Ionogramme sanguin, urée, créatinémie.
BHC.
TP, TCA, fibrinogène [1].
Groupe ABO, Rhésus, RAI.
BU, ECBU [1], hémocultures [2].
Radiographie de thorax, ASP [2] (face debout/couché, coupoles).
Étant donnée la contracture abdominale, la sanction sera chirurgicale, il ne faut pas retarder la prise en charge par
une échographie ou une TDM [1 (si prescription échographique ou TDM, zéro à la question)].
221
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Complication
Choc septique [2 (PMZ)].
■ Prise en charge
Libération des VAS avec oxygénothérapie et si besoin IOT avec VAC.
Scope cardiotensionnel.
Deuxième expansion volémique [2] par 500 cc de sérum physiologique ou de colloïdes.
Antibiothérapie IV [2] double, synergique, bactéricide, type Tazocilline® + aminosides (Amiklin®).
Mise sous amines vasopressives :
– dopamine IVSE en première intention [2] ;
– en cas d’échec, faire ETT ou cathétérisme de Swan-Ganz pour évaluer la part du collapsus (cardiaque ou
vasoplégique) :
• si défaillance cardiaque prédominante [1] : bithérapie dopamine + dobutamine IVSE [1] ;
• si défaillance vasculaire prédominante [1] : arrêt de la dopamine et mise sous noradrénaline IVSE [1] ;
– en cas d’échec de ces thérapeutiques : adrénaline IVSE [1].
Hémissucinate d’hydrocortisone (HSHC) [1] à doses substitutives pendant 7 jours, précédé d’un test au
Synacthène® (arrêt de l’HSHC si le test est positif).
Insulinothérapie IVSE [1] (dans tout choc septique, un contrôle optimal de la glycémie est indispensable et
améliore la survie).
Surveillance.
222
ÉPREUVE 15 – DOSSIER 1
Il y a donc une distribution anormale du sang dans la microcirculation avec trouble de l’extraction d’oxygène au
niveau tissulaire, d’où le terme de choc « distributif » [1]. La différence artério-veineuse en O2 est
paradoxalement pincée [1] dans le choc septique alors qu’elle est augmentée dans les autres types de choc.
À ces conséquences vasculaires se surajoutent un effet cardiaque [1] inotrope négatif, avec deux phases
successives :
– hyperkinétique [1], avec augmentation du débit cardiaque qui compense la vasoplégie et permet de
maintenir une pression artérielle correcte ;
– puis hypokinétique [1], avec chute du débit cardiaque possiblement due à l’action inotrope négative des
médiateurs libérés.
7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [20 points]
■ Diagnostic
Arrêt cardiorespiratoire [3] par fibrillation ventriculaire [3 (PMZ)].
■ Prise en charge
Défibrillation en urgence [2] et en priorité par 3 chocs électriques externes (CEE) à 200, 300 puis 360 joules.
Scope cardiaque.
Libération et protection des voies aériennes supérieures avec vérification de la bonne position de la sonde
d’intubation, mise en FiO2 à 100 % [1].
Mise à plat en décubitus dorsal sur un plan dur [2].
Massage cardiaque externe à 100/min tout au long de la réanimation [2].
Adrénaline IVD : 1 mg toutes les 3 minutes [2 (PMZ)].
Refaire 3 CEE à 360 joules toutes les 3 minutes en cas de fibrillation ventriculaire persistante [1].
Après 2 séries de 3 CEE : Cordarone® en IVL [1], qui pourra être répétée 3 minutes après à demi-dose (la
Cordarone® est actuellement préférée à la Xylocaïne® dans l’arrêt cardiaque par trouble du rythme ventriculaire).
Recherche et traitement étiologique d’une éventuelle cause (hyperkaliémie…) [2].
Après 20 minutes de réanimation : perfusion de bicarbonate de sodium [1].
Surveillance régulière clinique et sur le scope de la reprise d’une activité cardiaque et d’un pouls.
Items
104. Septicémie.
185. Arrêt cardio-circulatoire.
195. Douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.
224. Appendicite de l’enfant et de l’adulte.
275. Péritonite.
309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.
223
ÉPREUVE 15
Dossier 2
« Vous aimez l’orthopédie ?... »
Interne en chirurgie orthopédique aux urgences, vous courez un peu partout entre la suture
de Madame X, l’entorse de cheville de Monsieur Z et la fracture du col de Madame Y. Vous
prenez alors la feuille du patient suivant « Blocage du genou » et vous la collez dans les
mains de votre fidèle externe, visiblement embarrassé, avant de courir voir Mlle C., avec
son hameçon dans le doigt.
Votre externe revient vous voir, l’air un peu bête. Il vous explique que Monsieur N.,
carreleur de son métier, âgé de 53 ans, ressent depuis quelques mois des douleurs du genou
droit cédant sous Doliprane®. Dans ses antécédents, on retrouve une maladie de Raynaud
bien équilibrée sous Isoptine®. Votre externe ajoute qu’il a aujourd’hui un flessum à 60° du
genou droit qu’il n’a pas osé examiner en raison de la douleur.
Questions
À ce moment, vous entendez un cri. Vous vous précipitez dans le box de Monsieur N. Il est
debout, il marche en boitillant et vous dit que ça va beaucoup mieux.
2- Comment expliquez-vous le cri et le fait que Monsieur N. puisse marcher ?
De plus en plus intrigué, il vous demande ce que l’on va faire pour Monsieur N.
4- Expliquez-lui (attitude diagnostique paraclinique et thérapeutique).
Monsieur N., qui n’a pas perdu un mot de ces explications, vous remercie de votre prise en
charge et vous assure qu’il prendra rendez-vous pour la suite des opérations.
Vous revoyez à votre consultation Monsieur N. ; vous l’avez finalement opéré il y a 3 mois et
tout s’est bien passé. Il marche toujours avec appui. La douleur ne cède pas. À l’examen, le
genou est chaud et douloureux, difficilement mobilisable. Vous pouvez à peine le toucher. Il
est apyrétique.
5- Quels diagnostics évoquez-vous ?
224
ÉPREUVE 15 – DOSSIER 2
Cet examen est normal ainsi que la NFS et la CRP. Vous réalisez alors une scintigraphie
osseuse des genoux montrant une hyperfixation localisée aux condyles et aux plateaux
tibiaux du genou droit (fixation prédominante au plateau tibial interne droit).
7- Quel diagnostic retenez-vous ?
Réponses
Les lésions du ménisque interne sont le plus souvent traumatiques, contrairement à celles
du ménisque externe qui sont dégénératives.
3- Votre externe vous demande comment on examine un genou. Expliquez-lui. [20 points]
Examen bilatéral et comparatif [1], précédé de radiographie si suspicion de fracture [1].
■ Interrogatoire
Notion de traumatisme [1] et mécanisme lésionnel ;
Douleurs, blocages aigus récidivants, hydarthrose, sensation d’instabilité [1].
■ Examen clinique
Inspection :
– trouble statique [1] (genu varum/valgum) ;
– amyotrophie quadricipitale, épanchement, ecchymose, effraction cutanée ;
Lésion osseuse [1] : palpation des reliefs osseux à la recherche d’une douleur exquise.
Choc rotulien [1].
Lésions ligamentaires :
– palpation des insertions et trajets ligamentaires [1] ;
– recherche d’une laxité frontale [1] à 30° de flexion puis en extension : en valgus (lésion du ligament latéral
interne, ou LLI), en varus (lésion du ligament latéral externe, ou LLE) ;
225
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– tiroir antérieur [2] : à 10° de flexion (test de Lachman) et à 60° de flexion (lésion du ligament croisé
antérieur, ou LCA) ;
– tiroir postérieur à 60° de flexion (lésion du ligament croisé postérieur, ou LCP) [1] ;
– Jerk test : genou en valgus-flexion-rotation interne, amené en extension à la recherche d’un ressaut
rotatoire, pathognomonique d’une rupture du LCA [1].
Étude des ménisques :
– douleurs provoquées à la palpation de l’interligne articulaire [1], recherche d’un blocage aigu ;
– manœuvre de Mac Murray [2] : ressaut sur un genou en flexion-valgus-rotation externe amené en
extension ;
– signe de Oudard ou cri méniscal [2] (douleur à la palpation du ménisque lors de l’extension du genou) ;
– Grinding test d’Appley [2] : patient en décubitus ventral, genou en flexion, douleur à la compression axiale
associée à des mouvements de rotation.
Examen de la rotule : signe du rabot.
Recherche d’une lésion vasculaire ou nerveuse (nerf sciatique poplitée externe).
L’examen d’un genou rebute une grande partie des candidats. Il faut en retenir les grands
principes :
– douleur aiguë ou chronique ;
– notion de traumatisme : faire des radiographies avant de se lancer dans les manœuvres ;
– étude des ligaments :
• laxité frontale : entorse du LLE et LLI ;
• test de Lachman et tiroir antérieur ou postérieur : lésion du pivot central (LCA et
LCP) ;
– étude des ménisques :
• douleur à la palpation de l’interligne articulaire ;
• trois manœuvres douloureuses : cri méniscal, Mac Murray, et grinding test d’Appley.
Comme devant toute douleur articulaire ou suspicion de fracture : points douloureux,
plaies, épanchement (choc rotulien), déficit sensitivo-moteur.
Pour les ECN : il n’y a pas de consensus sur la prise en charge des triades et pentades
internes et externes. Retenez surtout : entorses du LLE, LLI, rupture LCA et LCP, lésions
méniscales.
■ Examen paraclinique
Radiographie standard des deux genoux en charge : face/profil/incidence fémoro-patellaire (à la recherche de
lésions osseuses) [2].
IRM des genoux [2] : hypersignal méniscal en T1, lésions ligamentaires [2].
Arthrographie du genou (en 2e intention et à distance).
■ Traitement
Fonctionnel :
– mise en décharge [1], attelle [1], prescription de béquilles [1] ;
– antalgiques [2], AINS [1] en l’absence de CI, cryothérapie ;
– certificat médical initial et arrêt de travail [1].
Chirurgical, sous arthroscopie [4] à visée diagnostique (bilan des lésions) et thérapeutique [2] par résection de
l’anse de seau ou méniscectomie partielle [3] :
226
ÉPREUVE 15 – DOSSIER 2
Rééducation [2].
Prévention de la maladie thromboembolique par HBPM [1] compte tenu de l’arthroscopie, à risque thrombogène.
Surveillance.
[0 si arthroscopie diagnostique seule]
8- Décrivez les grands principes de votre prise en charge thérapeutique. [10 points]
Repos avec arrêt de travail [2].
Antalgiques de palier 1 [3] type paracétamol, 1 g x 3/jour, voire de palier 2 type paracétamol +
dextropropoxyphène.
Psychothérapie de soutien [2].
Rééducation fonctionnelle prudente et douce [1] avec respect de l’indolence [1] : kinésithérapie,
balnéothérapie…
Calcitonine [1] : son utilisation est possible uniquement en phase chaude en injection sous-cutanée. Son
inefficacité à 2 semaines doit faire arrêter le traitement. On préviendra toujours le patient des effets secondaires
(flushs, nausées, vomissements, céphalées) et on pourra adjoindre un traitement antiémétique complémentaire.
[0 si prescription de bêta-bloquants]
227
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
221. Algodystrophie.
257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville.
306. Douleur des membres et des extrémités.
307. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.
228
ÉPREUVE 15
Dossier 3
« Les yeux dans les yeux… »
Questions
1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothèse
évoquez-vous ?
Madame E. récupère totalement. Cependant, elle consulte quelques mois plus tard son
médecin traitant car elle revit sans arrêt son passage en réanimation neurochirurgicale.
Elle est angoissée à chaque fois qu’elle retourne à l’hôpital dans le cadre de son travail.
Par ailleurs, son mari la trouve changée : elle, si dynamique, est dorénavant constamment
fatiguée et ne pratique plus la peinture comme elle le faisait auparavant.
4- Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
229
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothèse
évoquez-vous ? [20 points]
Le diagnostic de crise migraineuse est remis en cause sur les arguments suivants :
– céphalée inhabituelle [2] ;
– atteinte du III extrinsèque [2] (ptosis) et intrinsèque (mydriase) [2] ;
– céphalée continue [1], intense [2] et résistante au traitement antalgique [1] ;
– attitude en chien de fusil.
On évoque une hémorragie méningée [5] par rupture d’anévrysme [3] de la portion supraclinoïdienne [1] de la
carotide interne droite [1], car :
– céphalée brutale ;
– atteinte du III intrinsèque et extrinsèque droit.
Pour les ECN, restez simple : il est inutile d’apprendre les différentes indications de la
neuroradiologie interventionnelle ou du traitement chirurgical.
L’artériographie doit étudier les 2 carotides et les 2 vertébrales car les anévrysmes
multiples sont courants : il faut non seulement mettre en évidence l’anévrysme rompu mais
aussi les autres anévrysmes existants… L’angio-IRM est un examen diagnostique nettement
moins invasif.
230
ÉPREUVE 15 – DOSSIER 3
Le mot clé « surveillance » n’est pas seulement fait pour satisfaire votre correcteur le jour
de l’épreuve : l’hémorragie méningée peut se compliquer d’hypertension intracrânienne,
d’hydrocéphalie aiguë, de récidive hémorragique ou de spasme artériel : il peut être utile
de les détecter précocement…
On retrouve également classiquement une hypervigilance. Si le stress des ECN vous fait
oublier ces caractéristiques, repensez à vos films hollywoodiens préférés, ils décrivent
parfaitement ces troubles…
Le glaucome aigu à angle fermé (GAAF), c’est la question d’ophtalmologie qu’un non-
ophtalmologiste doit connaître… et si vous ne deviez retenir qu’une question du programme
d’ophtalmologie, c’est celle-là…
231
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
41. Troubles anxieux et troubles de l’adaptation.
181. Iatrogénie. Diagnostic et prévention.
188. Céphalée aiguë et chronique.
212. Œil rouge et/ou douloureux.
244. Hémorragie méningée.
232
ÉPREUVE 16
Dossier 1
« Histoire de rhumatismes »
Madame P., 38 ans, vient vous consulter pour des douleurs articulaires apparues depuis
son second accouchement il y a quelques mois. Il s’agit de douleurs siégeant
essentiellement au niveau des deux poignets, symétriques, et très invalidantes puisqu’elles
la réveillent la nuit et qu’elle est obligée de faire de l’exercice le matin avant de pouvoir se
mettre au travail (elle est secrétaire).
L’examen clinique est sans particularité en dehors de gonflements articulaires symétriques
en regard des métacarpo-phalangiennes et des interphalangiennes proximales des 2e et
3e doigts.
Intrigué par cette symptomatologie et vous souvenant de vos années d’internat, vous avez
prescrit un bilan complémentaire qui retrouve :
– VS à 60 mm, CRP = 150 ;
– NFS : Hb = 10,5 g/dL, VGM = 75 µm3, plaquettes = 550 000/mm3, GB = 12 000/mm3
dont 80 % de PNN ;
– facteurs antinucléaires à 1/40 ;
– BU : GR–, GB–, glucose–, protides–, pH = 5,5 ;
– créatinine : 80 µmol/L ;
– Latex Waaler-Rose : négatif ;
– radiographies des poignets : déminéralisation épiphysaire bilatérale en bande, sans autre
anomalie.
Questions
2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complémentaires ? Cela remet-il
en cause cette hypothèse ? Expliquez.
3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus érythémateux disséminé dans cette observation.
233
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Madame P. souffre en effet d’une forme très invalidante de cette maladie, et vous êtes amené
à lui prescrire un traitement de fond associant méthotrexate et anti-TNFα.
5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux médicaments ? Quel va être votre bilan
préthérapeutique ?
Hélas, et comme c’est souvent le cas dans cette pathologie, aucun de vos bons soins ne
permet de soulager totalement Madame P. Dix ans plus tard, alors que vous la suivez
toujours, elle vous déclare présenter de nouveaux symptômes qu’elle juge très gênants, à
savoir :
– une diarrhée quotidienne, pâteuse, associée à une perte de poids importante et
l’impression de ne rien digérer ;
– des vilains hématomes sur les bras même quand elle ne se souvient pas s’être cognée.
6- Que suspectez-vous devant ce tableau clinique ? Quels examens complémentaires réalisez-vous
alors ?
Réponses
1- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique devant ce tableau ? Justifiez. [20 points]
■ Diagnostic
Polyarthrite rhumatoïde [5] débutante en poussée [4].
■ Justification
Terrain : femme de 38 ans [1], survenue après une grossesse [1].
Arthralgies d’horaire inflammatoire [1] avec verrouillage matinal [1], bilatérales et symétriques [1], respectant les
interphalangiennes distales [1].
Syndrome inflammatoire biologique [1], anémie microcytaire [1], thrombocytose [1], hyperleucocytose à PNN [1]
et VS et CRP augmentées [1].
2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complémentaires ? Cela remet-il
en cause cette hypothèse ? Expliquez. [10 points]
La négativité du latex Waaler-Rose [4] va contre le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
Non [4], cela ne remet pas en cause le diagnostic : la négativité du Latex Waaler-Rose, à la recherche du facteur
rhumatoïde, est fréquente dans les premiers mois de la maladie [2].
3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus érythémateux disséminé dans cette
observation. [10 points]
Âge avancé pour un lupus [1].
Facteurs antinucléaires négatifs [3].
BU normale [2].
Fonction rénale normale [2].
CRP augmentée [2].
234
ÉPREUVE 16 – DOSSIER 1
Dans les poussées de lupus, la CRP est paradoxalement normale alors que la VS est élevée,
contrairement aux infections chez le lupique où la VS et la CRP sont augmentées.
4- Quelles atteintes extra-articulaires devez-vous rechercher et par la suite surveiller ? [20 points]
Atteinte générale [1] : en règle peu importante, parfois sévère lors des poussées (fièvre, asthénie,
amaigrissement).
Atteinte hématologique [1] : adénopathies [0,5] fréquentes (axillaires, épitrochléennes), splénomégalie [0,5]
modérée sauf si syndrome de Felty.
Atteinte cutanéomuqueuse [1] : nodule rhumatoïde [1] de grande valeur diagnostique, le plus souvent à la face
postérieure de l’avant-bras, l’olécrâne, la face dorsale des doigts ; lésions de vascularite [1].
Atteinte ophtalmologique [2] : épisclérite, scléromalacie perforante.
Atteinte cardiaque [2] : surtout péricardite [0,5], plus rarement endocardite [0,5] ou myocardite.
Atteinte pulmonaire [2] : pleurésie sérofibrineuse [0,5], ou atteinte parenchymateuse avec nodules rhumatoïdes
ou fibrose interstitielle [0,5].
Atteinte neurologique [1] : compression périphérique tronculaire (syndrome du canal carpien) [0,5], compression
médullaire (luxation atloïdo-axoïdienne) [0,5].
Autres : amylose AA [2], complications iatrogènes [2].
5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux médicaments ? Quelles précautions devez-
vous prendre avant d’instaurer le traitement ? [20 points]
■ Méthotrexate
Effets secondaires :
– hématotoxicité [2] avec leucopénie, anémie ;
– hépatotoxicité [2] ;
– tératogénicité [2] ;
– immunosuppression [1] ;
– fibrose pulmonaire [1].
Avant prescription :
– bilan hépatique [1] ;
– créatinémie [1] ;
– hémogramme [1] ;
– prescription d’une contraception efficace [1 (PMZ)].
■ Anti-TNFα
Effets secondaires :
– effet immunosuppresseur (prédominant sur l’immunité cellulaire) avec en particulier réactivation de
tuberculose ancienne mal traitée [1] ;
– induction de lymphomes [1] et de maladies auto-immunes type lupus [1] ;
– toxicité hématologique [1].
235
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Avant prescription :
– prescrire une radiographie de thorax et une IDR à la tuberculine [1] et faire un traitement antituberculeux si
antécédent de tuberculose ancienne mal traitée [1] ;
– palpation des aires ganglionnaires et recherche d’une hépatosplénomégalie [1] ;
– hémogramme [1].
■ Diagnostic
Amylose [3] AA [2] avec atteinte digestive [1] et cutanée [1].
■ Examens complémentaires
Pour confirmer le diagnostic d’amylose : biopsie de la graisse abdominale sous-cutanée [1] ou des glandes
salivaires accessoires [1] ou du tube digestif [1], avec coloration au rouge Congo [1] mettant en évidence les
dépôts amorphes de substances amyloïdes [1].
Pour évaluer l’atteinte digestive, bilan de malabsorption [1] :
– hémogramme [0,5], bilan martial [0,5] ;
– ionogramme sanguin [0,5], urémie, créatininémie [0,5], albuminémie, protidémie, calcémie,
phosphorémie, magnésémie ;
– dosage folates, B12 [0,5] ;
– fécalogramme avec dosage de la stéatorrhée [0,5], élastase fécale ;
– BHC [0,5], taux de prothombine, électrophorèse des protides plasmatiques [0,5].
Pour rechercher une autre localisation de l’amylose :
– rénale [1] : BU, protéinurie des 24 heures, créatininémie. Ponction-biopsie rénale inutile dans le contexte ;
– hépatique [1] : échographie abdominale, bilan hépatique ;
– endocrinienne [1] : TSHus ;
– cardiaque [NC] : ECG, échographie cardiaque.
Items
112. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
117. Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides.
121. Polyarthrite rhumatoïde.
303. Diarrhée chronique.
236
ÉPREUVE 16
Dossier 2
« Ça creuse… »
Questions
3- Expliquez à Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois à venir.
Monsieur Z vous remercie et vous promet de reprendre rendez-vous pour le mois suivant.
Évidemment, vous le perdez de vue jusqu’à ce jour de mars, où vous êtes appelé aux
urgences pour hémorragie digestive.
Vous retrouvez Monsieur Z, agité et pâle. L’infirmière vous donne les constantes de votre
patient : TA = 81/45 mmHg, FC = 120/min.
4- Complétez votre examen clinique.
237
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Durant la mise en place de la transfusion, l’infirmière se pique avec une aiguille souillée.
8- Rappelez-lui la démarche à suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales.
Monsieur Z va mieux, votre prise en charge lui a été visiblement bénéfique. Il s’excuse de ne
pas avoir suivi vos recommandations et quitte finalement votre service bien décidé à se faire
suivre plus régulièrement.
Vous le revoyez en effet 1 mois plus tard : il se plaint toujours de douleurs épigastriques. La
fibroscopie que vous réalisez met en évidence de multiples ulcérations gastroduodénales, et
d’autres de siège atypique (œsophage, jéjunum…). Monsieur Z vous avoue par la suite être
particulièrement gêné par une diarrhée chronique qu’il mettait sur le compte du stress et
qui s’est avérée être calmée par le Mopral®.
9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ? Quelles pathologies associées allez-vous rechercher ?
Dans quel cadre s’inscrivent-elles ? Quel est le gène muté ?
Réponses
1- Quel examen réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Pourquoi ? [10 points]
Fibroscopie œsogastroduodénale [5 (PMZ)], à jeun sous anesthésie générale, à la recherche de :
– ulcères : siège, nombre, perte de substance creusante, à l’emporte-pièce ;
– critères de malignité [1] : bords irréguliers, taille > 1 cm, dureté sous la pince ;
– signes associés : hémorragies a minima, gastrite, duodénite ;
– biopsies [2 (PMZ)] sur les berges de l’ulcère avec examen anatomopathologique afin d’éliminer un cancer
gastrique ;
– infection à Helicobacter pylori (Hp) [2].
238
ÉPREUVE 16 – DOSSIER 2
3- Expliquez à Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois à venir. [10 points]
Fibroscopie œsogastroduodénale de contrôle à 1 mois avec recherche de l’éradication de Hp et de la cicatrisation
de l’ulcère gastrique [3].
En l’absence d’éradication de Hp : antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme [2] et traitement éradicateur de
2 semaines [1]. En cas d’échec, IPP demi-dose au long cours.
En l’absence de cicatrisation :
– IPP 4-6 semaines [2] ;
– après 2 échecs du traitement, rechercher une cause [2] : mauvaise observance, résistance de Hp, prise
d’AINS, tabac, syndrome de Zollinger-Ellison ;
– 3e ligne de traitement par IPP ;
– traitement chirurgical après 3 échecs de traitement par IPP.
N’oubliez pas que la première cause d’échec des traitements au long cours est la non-
observance des traitements.
L’Haemocue® est une petite machine qui permet d’avoir le taux d’hémoglobine en quelques
secondes, comme si on faisait un dextro.
239
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
7- À quels risques est exposé votre patient face à ce nouveau traitement ? [10 points]
Complications aiguës :
– hémolyse aiguë intravasculaire par incompatibilité ABO [2] ;
– syndrome frisson-hyperthermie [2] ;
– hémolyse retardée par présence d’allo-anticorps [1] ;
– choc endotoxinique [1] ;
– surcharge volémique avec œdème aigu pulmonaire [2] ;
– hypocalcémie et trouble du rythme (les culots globulaires contiennent du citrate chélatant le calcium).
Complications secondaires :
– infections par les virus : HIV, HCV, HBV, CMV, HTLV-1 et 2 [2] ;
– hémochromatose secondaire (uniquement chez les patients polytransfusés) ;
– allo-immunisation (Rhésus…).
240
ÉPREUVE 16 – DOSSIER 2
8- Rappelez-lui la démarche à suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales. [10 points]
Dans l’immédiat :
– arrêt de tout geste ;
– ne pas faire saigner ;
– rincer abondamment à l’eau et au savon [1] ;
– désinfection prolongée (5 à 10 minutes) au Dakin® [1].
Prélèvements en urgence [3] :
– patient source : sérologie VIH-1 et 2, sérologies HBV et HCV avec son accord ;
– sujet contact : sérologie VIH-1 et 2, anticorps anti-HBs, sérologies HCV, ASAT/ALAT.
Déclaration de l’accident d’exposition au sang (AES) dans le registre d’accidents du travail du service dans les
24 heures [1].
Évaluation du risque de contamination et décision d’un traitement prophylactique antirétroviral par le médecin
référent de l’hôpital dans les 4 heures [1].
Déclaration d’accident du travail dans les 48 heures par l’employeur à la Sécurité sociale [1].
Suivi sérologique [1] du sujet contact (VIH, HCV, HBV, ASAT/ALAT) à 1, 3 et 6 mois.
Rapports sexuels protégés [1].
9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justifier) ? Quelles pathologies associées allez-vous rechercher ?
Dans quel cadre s’inscrivent-elles ? Quel est le gène muté ? [5 points]
Syndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinome [2].
Tumeur duodénale ou pancréatique endocrine sécrétant de la gastrine, responsable de la maladie ulcéreuse et
d’une diarrhée chronique améliorée par la prise d’IPP.
On recherchera :
– hyperparathyroïdie [0,5] et adénome hypophysaire [0,5] ;
– dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 [1] par mutation du gène de la ménine [1]
(association d’hyperparathyroïdie : 85 %, d’adénome hypophysaire : 55 % et de tumeurs du pancréas
endocrine : 80 %).
241
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
155. Tumeurs du pancréas.
178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.
200. État de choc.
202. Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir).
205. Hémorragie digestive.
290. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.
242
ÉPREUVE 16
Dossier 3
« Un désir de grossesse… »
Mademoiselle D., 23 ans, vous est envoyée par son gynécologue. Elle a un désir de
grossesse sans succès depuis 2 ans. Un bilan de stérilité a été effectué et son gynécologue a
retrouvé une prolactinémie à 97 ng/mL (N < 20 ng/mL).
Elle a pour antécédents une amygdalectomie et une migraine traitée au besoin par du
paracétamol et de la dihydroergotamine.
Questions
a b
243
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Vous choisissez un traitement médical. Au bout de 8 mois, Mlle D. débute une grossesse.
5- Quelle prise en charge spécifique de la pathologie de Mlle D. envisagez-vous vis-à-vis de la
grossesse ? Quelle surveillance spécifique mettez-vous en place ?
Réponses
1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Décrivez votre examen clinique [40 points]
■ Hypothèses diagnostiques
Devant cette hyperprolactinémie, on évoque :
– une prise médicamenteuse : neuroleptiques, antiémétiques… [5 (PMZ)] ;
– un adénome à prolactine [5 (PMZ)] ;
– une grossesse ;
– une insuffisance rénale chronique ou hépatique [1] ;
– une hypothyroïdie [1] ;
– des ovaires polykystiques [2].
Les autres causes hypothalamo-hypophysaires sont :
– une tumeur interrompant les connexions hypothalamo-hypophysaires [1] ;
– des lésions hypothalamiques détruisant les sites de production de la dopamine.
■ Examen clinique
Interrogatoire :
– antécédents : insuffisance rénale, hépatique ;
– traitement actuel (contraception orale…) [3] ;
– régularité des cycles [1], date des premières et dernières règles [1], dernier frottis cervicovaginal [1].
Examen physique :
– syndrome d’hypersécrétion [5] : galactorrhée spontanée ou provoquée [2] ;
– hypersécrétion associée [1] : en particulier, signes d’acromégalie ;
– syndrome d’insuffisance antéhypophysaire [4] : signes d’hypothyroïdie, d’insuffisance corticotrope
(asthénie), d’hypogonadisme hypogonadotrope (stérilité qu’elle a actuellement, régularité des cycles [1]) ;
– syndrome tumoral [4] : céphalées [1], troubles de l’oculomotricité [1], troubles du champ visuel.
244
ÉPREUVE 16 – DOSSIER 3
Lorsque la prolactine n’augmente pas lors du test à la TRH, il s’agit certainement d’un
adénome (autonomisation de la sécrétion). Dans le cas contraire, il faudra évoquer les
autres causes d’hyperprolactinémie.
Le microadénome ne provoque jamais de syndrome tumoral, il est trop petit (< 10 mm) pour
comprimer les structures adjacentes.
245
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Surveillance [1] de l’efficacité et de la tolérance du patient sachant que le meilleur signe d’efficacité est la
survenue d’une grossesse.
Dans le cas des macroadénomes, le traitement par bromocriptine est poursuivi. Lors de la
grossesse, on ne surveille jamais la prolactine, qui sera bien évidemment élevée…
Items
146. Tumeurs intracrâniennes.
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
220. Adénome hypophysaire.
246
ÉPREUVE 17
Dossier 1
« Ah, la vieillesse… »
Vous recevez en consultation Madame F., âgée de 78 ans, adressée par son médecin
traitant. Celui-ci vous signale que sa patiente, parfaitement autonome, se plaint de
céphalées depuis environ 2 mois, à prédominance temporale, associées à une hyperesthésie
du cuir chevelu et une claudication de la mâchoire.
Il a remarqué une altération de l’état général rapidement progressive depuis une semaine.
La température oscille entre 37,5 et 38,5 °C.
Il a fait réaliser un bilan biologique, qui montre :
– VS =115 mm ;
– Hb = 10 g/dL, hématocrite = 30 %, GR = 4 000 G/L, réticulocytes = 10 000/mm3 ;
– GB = 12 000/mm3 dont 70 % de polynucléaires neutrophiles et 20 % de lymphocytes ;
– plaquettes = 550 000/mm3 ;
– ASAT = 25, ALAT = 15, PAL = 256, GGT = 200, bilirubine totale = 12.
Dans ses antécédents, on retrouve, notamment :
– 2e geste, 2e pare, ménopausée à l’âge de 45 ans non substituée ;
– insuffisance cardiaque stade II NYHA, traitée par Coversyl® et Lasilix® ;
– épisodes dépressifs à l’âge de 45 ans et 75 ans ;
– traitement par Préviscan® dans les suites d’une thrombose veineuse profonde, il y a
3 mois.
Il vous l’adresse pour prise en charge.
Questions
2- Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic et quels résultats en attendez-vous ?
247
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
5- À quels risques est exposée Madame F vis-à-vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses
antécédents ? Comment peut-on les réduire ?
Madame F revient 6 mois plus tard aux urgences, amenée par les pompiers. Elle a fait une
chute dans sa salle de bain. Il existe une impotence fonctionnelle totale. Elle se plaint d’une
vive douleur de la hanche gauche. Son membre inférieur gauche apparaît raccourci, en
rotation externe et en adduction.
Vous réalisez la radiographie suivante :
Réponses
1- Quel est le diagnostic évoqué par votre confrère (sans justifier) ? [5 points]
Maladie de Horton [5].
2- Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic et quels résultats en attendez-vous ?
[15 points]
■ Examen
Biopsie de l’artère temporale [5] avec examen anatomopathologique [2].
■ Résultats
Peut être normal [2].
248
ÉPREUVE 17 – DOSSIER 1
La biopsie d’artère temporale peut être négative. Il s’agit en effet d’une atteinte
segmentaire et focale : le plan de coupe ne passe pas forcément par la région atteinte. Il
faudra donc réaliser une biopsie large (3 cm au moins).
Il existe 4 critères histologiques dans la maladie de Horton :
– infiltrat inflammatoire polymorphe à prédominance mononucléée, rarement des
granulomes gigantocelullaires ;
– destruction des fibres musculaires lisses de la média, parfois associée à une nécrose
fibrinoïde ;
– fragmentation, voire destruction de la limitante élastique interne, indispensable au
diagnostic ;
– absence de fibrose adventitielle.
La cholestase anictérique est très fréquente dans la maladie de Horton et n’est en rien un
signe d’atteinte hépatique.
5- À quels risques est exposée Madame F. vis-à-vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses
antécédents ? Comment peut-on les réduire ? [20 points]
249
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Diminution de l’efficacité des antivitamines K [2] : les glucocorticoïdes diminuent leur activité.
Récidive d’un état dépressif, agitation, insomnie [1].
■ Mesures à prendre
Restriction sodée [1], majoration du traitement diurétique [1].
Majoration du traitement par antivitamines K [1] sous contrôle régulier de l’INR.
Régime pauvre en sucres d’absorption rapide [1].
Régime hyperprotidique [1].
Apports potassiques (Diffu-K®) [1].
Supplémentation vitaminocalcique [1] (Orocal D3®), activité physique régulière.
Biphosphonates [1] : alendronate (Actonel®) 15 jours tous les 3 mois en alternance avec la supplémentation
vitaminocalcique.
Protection gastrique au besoin.
Éradication des foyers infectieux.
Sevrage progressif [1].
Prise des corticoïdes le matin (diminue entre autres le risque d’insomnie).
Surveillance [1] :
– clinique : diminution des signes cliniques ;
– paraclinique : ionogramme sanguin avec kaliémie, glycémie à jeun, INR.
250
ÉPREUVE 17 – DOSSIER 1
N’oubliez pas que la fracture du col fémoral Garden III ou IV est assortie d’une forte
mortalité du fait des complications de décubitus et pas de la fracture en elle-même. Il faut
donc privilégier la pose d’une prothèse de hanche lorsqu’il s’agit d’une personne âgée
(plus de 70-75 ans).
8- Comment pouvez-vous prévenir le risque de récidive de chute chez votre patiente ? [15 points]
Dépistage et traitement des facteurs de risque intrinsèques de chute [2] :
– pathologies cardiovasculaires (troubles du rythme et de la conduction, rétrécissement aortique serré,
hypotension orthostatique), pathologies neurologiques (démence, confusion), pathologies ostéoarticulaires
(arthroses), pathologies visuelles (cataracte, glaucome…) ;
– causes iatrogènes [2] et polymédication : psychotropes, antihypertenseurs, hypoglycémiants.
Dépistage et correction des facteurs de risque extrinsèques [2] :
– habillement : chaussures ;
– mobilier ;
– obstacles au sol : tapis, fils électriques ;
– autres : sol glissant, éclairage insuffisant, toilettes inadaptées.
Évaluation des facteurs prédictifs de récidive :
– nombre de chutes antérieures ;
– temps passé au sol ;
– score de Tinetti [1] (évaluation de l’équilibre et de la marche) ;
– « Get up and go » test [1] ;
– temps de maintien en station unipodale [1] ;
– Walking-talking test [1].
Conséquences de la chute :
– traumatismes physiques ;
– conséquences psychomotrices : syndrome post-chute [1] (attitude en rétropulsion) ;
– conséquences psychologiques : syndrome de glissement [1], perte d’autonomie [1] ;
– prise en charge de l’ostéoporose.
Traitement de la chute :
– traitement des traumatiques physiques ;
– réadaptation fonctionnelle [1] et rééducation avec verticalisation précoce ;
– aide à la marche [1] : canne, déambulateur ;
– psychothérapie de soutien.
Items
56. Ostéoporose.
62. Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé.
119. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique.
170. La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse.
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
239. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte.
251
ÉPREUVE 17
Dossier 2
« Un papa responsable »
Thomas, 5 ans, est amené en consultation par son père N. : « Je suis inquiet, docteur, depuis
2 jours, il a de la fièvre, et il me dit qu’il a mal à la gorge et au ventre, je comprends pas, je
lui ai donné tout ce qu’il y a dans ma pharmacie et il guérit pas… Moi, je le touche plus, il
a des trucs sales dans la bouche. » Après avoir interrogé le père, vous apprenez qu’il lui a
donné ses comprimés pour ses propres problèmes (vitamine C, Homeopathia®).
L’examen clinique montre :
– température à 38,8 °C, FC = 90/min, PA = 110/70 mmHg ;
– enfant réactif, légèrement asthénique ;
– grosses amygdales rouges couvertes de points blanchâtres que votre abaisse-langue
enlève facilement ;
– douleurs abdominales diffuses d’intensité modérée sans trouble du transit.
Le reste de l’examen ORL est normal.
Questions
2- Quelle va être votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de médecin généraliste
(hormis l’examen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) dans votre
cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic précis et quelle va être votre conduite thérapeutique
(avec la posologie) ?
Monsieur N. en profite pour vous demander ce que vous pensez de son automédication avec
un sourire fier de lui, prêt à entendre toutes vos louanges.
3- Que lui répondez-vous ?
Monsieur N. revient vous voir avec Thomas quelques mois plus tard pour un tableau quasi
similaire, sauf que depuis 5 jours, Thomas a de la fièvre, est grognon, fatigué, et ne mange
quasiment plus rien. Vous vous retournez vers le présumé coupable, Monsieur N., et vous
vous empressez de lui demander quel médicament il lui a donné. Il vous assure, qu’après
vos bons conseils, il ne lui a donné que du paracétamol et que « ça n’a pas marché ». Vous
suspectez un syndrome de Kawasaki…
252
ÉPREUVE 17 – DOSSIER 2
4- Quels sont les critères majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels en sont les principaux diagnostics
différentiels ?
5- Quels vont être vos examens complémentaires et votre conduite thérapeutique, sachant que vous
diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ?
Monsieur N. vous demande quels sont les risques pour son enfant.
8- Que lui répondez-vous ?
Réponses
2- Quelle va être votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de médecin généraliste
(hormis l’examen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) dans votre
cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic précis et quelle va être votre conduite thérapeutique
(avec la posologie) ? [20 points]
Le seul examen à effectuer est le test de diagnostic rapide (TDR ou strepto-test) [3 (autres examens en 1re
intention = 0 à la question)].
Diagnostic : angine à streptocoque bêtahémolytique du groupe A [3].
Traitement :
– ambulatoire [1] ;
– antibiothérapie par ß-lactamine type amoxicilline [2] (Clamoxyl®) : 50 mg/kg/j en 2 prises [2] pendant
6 jours [1] (si allergie aux ß-lactamines [1] : macrolides [1], type josamycine (Josacine®) [1], 50 mg/kg/j en
2 prises [1] pendant 5 jours [1]) ;
– antalgique-antipyrétique (paracétamol : 60 mg/kg/j) [1] ;
– éviction scolaire jusqu’à guérison clinique [1] ;
– BU dans 3 semaines (absence de glomérulonéphrite post-streptococcique) [1] ;
– surveillance.
253
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
4- Quels sont les critères majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels sont les principaux diagnostics
différentiels ? [15 points]
■ Critère majeur
Un critère majeur : fièvre sans étiologie connue depuis plus de 5 jours [1].
■ Critères mineurs
Cinq critères mineurs :
– conjonctivite bilatérale [2] ;
– modifications buccopharyngées [2] (chéilite, langue framboisée, rougeur diffuse de la muqueuse
buccopharyngée) ;
– modification des extrémités [2] (à la phase initiale : érythème palmoplantaire puis œdème induré des mains
et des pieds et à la fin de la 2e -3e semaine : desquamation de la pulpe des doigts et des orteils) ;
– exanthème d’aspect variable [2] ;
– adénopathies cervicales de plus de 1,5 cm [2].
■ Diagnostic différentiel
Toxic shock syndrom (staphylocoque surtout, streptocoque) [1].
Scarlatine [1].
Viroses dont mononucléose infectieuse [1].
Toxidermie (érythème polymorphe, Stevens-Johnson…) [1].
5- Quels vont être vos examens complémentaires et votre conduite thérapeutique sachant que vous
diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ? [20 points]
■ Examens complémentaires
NFS, plaquettes, VS, CRP [1].
Ionogramme sanguin, urémie, créatinémie.
TP, TCA, fibrinogène.
254
ÉPREUVE 17 – DOSSIER 2
■ Traitement
Hospitalisation en pédiatrie en urgence [1] avec accord parental, VVP, monitorage cardiotensionnel [1].
Transfusion d’immunoglobulines IV [3] (Tégéline®) en 1 cure unique.
Aspirine [1] à doses anti-inflammatoires/antipyrétiques [1] initialement, puis à doses antiagrégantes [1].
Poursuite du paracétamol en cas de fièvre ou de douleurs [1].
Discuter une antibiothérapie initiale en cas de doute diagnostique avec une infection [1].
Il faut toujours éliminer une infection avant de conclure à un syndrome de Kawasaki et, au
moindre doute, ajouter une antibiothérapie probabiliste, surtout chez l’enfant.
7- Que lui répondez-vous ? Qu’aurait-il pu faire d’autre vis-à-vis de la fièvre (en précisant les
posologies) ? [10 points]
Oui [2], il a bien fait de donner du paracétamol (60 mg/kg/j en 4 prises).
Autres mesures :
– déshabiller l’enfant [1] ;
– chambre à 20 °C [1] ;
– réhydrater l’enfant selon l’importance de la fièvre [1] ;
– bains dans une eau à température 2° C plus basse que la température corporelle [1] ;
– ibuprofène [1] : 30 mg/kg/j en 4 prises [1] ou aspirine [1] : 60 mg/kg/j en 4 prises [1].
L’ibuprofène est de moins en moins utilisé comme antipyrétique chez l’enfant et pourrait
provoquer de nombreux effets iatrogènes (insuffisance rénale, allergie, syndrome de
Reye…). À suivre…
255
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Items
77. Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte.
94. Maladies éruptives de l’enfant.
172. Automédication.
203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.
256
ÉPREUVE 17
Dossier 3
« Une infidélité démasquée »
Monsieur B., 26 ans, vous consulte pour un prurit féroce, à prédominance nocturne.
Tout a commencé il y a une semaine environ, à son retour de Thaïlande, où il était en voyage
d’affaires depuis un mois.
Il n’a pas d’antécédent particulier. Lorsque vous lui demandez s’il a eu des contacts avec la
population là-bas, il devient tout rouge et élude la question.
Par ailleurs, Monsieur B. est marié et père d’une petite fille de 6 mois, Zouim.
À l’examen, vous constatez :
– poids = 75 kg, taille = 185 cm ;
– FC = 75/min, PA = 130/70 mmHg, température = 37,2 °C.
Il vous montre des lésions vésiculeuses prédominant sur la face antérieure du tronc,
épargnant le visage, associées à des lésions de grattage.
Questions
3- Décrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles précautions devez-vous prendre pour sa petite
fille ?
Au cours de la consultation, Monsieur B., un peu gêné, vous parle d’une façon qui se veut
détachée d’un « bouton » apparu sur la verge depuis une dizaine de jours. Il vous montre
une ulcération du gland, unique, arrondie.
4- Décrivez votre examen clinique devant cette ulcération. Pratiquez-vous d’autres examens
complémentaires ?
257
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Réponses
■ Diagnostic
Gale sarcoptique [7] à Sarcoptes scabei hominis.
■ Justification
Anamnèse :
– retour d’un pays tropical [1] ;
– probable rapport sexuel non protégé en Thaïlande [1].
Clinique :
– prurit [1] à prédominance nocturne [1] ;
– lésion élémentaire vésiculeuse : vésicule perlée [1] ;
– topographie des lésions : prédominance sur la face antérieure du corps [1], respect du segment
céphalique [1] ;
– lésions de grattage [1].
3- Décrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles précautions devez-vous prendre pour sa petite
fille ? [20 points]
■ Traitement
Traitement en ambulatoire [1].
Traitement simultané de tous les membres de la famille [2].
Traitement local à base de benzoate de benzyle (Ascabiol®) [2] :
– prendre un bain ;
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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 3
– appliquer sur la peau encore humide [1] deux badigeons à 10 minutes d’intervalle [1] sur l’ensemble du
corps à l’exception du visage et du cuir chevelu [1] ;
– mettre des vêtements propres et laisser agir pendant 24 heures [1] ;
– renouveler l’opération le lendemain [1] ;
– à la 48e heure, prendre un dernier bain et changer une dernière fois de vêtements [1] ;
– remettre du produit sur les mains après chaque lavage de mains [1].
Traitement du linge [1] et de la literie [1] :
– laver tout le linge possible à 60° ;
– enfermer le reste dans un grand sac avec de la poudre scabicide.
Protection des rapports sexuels [2 (PMZ)] pendant la durée du traitement.
Surveillance de la guérison clinique à 10 jours [1].
L’ivermectine (Stromectol®) est un traitement très efficace de la gale, en une prise unique
par voie orale, qui vient d’avoir l’AMM dans cette indication. Mais elle coûte très cher,
c’est pourquoi on la réserve aux épidémies de gale en collectivité (maisons de retraite,
institutions…) ou en cas de gale norvégienne.
Il faut attendre 10 jours au moins avant d’avoir une réponse au traitement local ; la
persistance du prurit est donc normale pendant cette période.
4- Décrivez votre examen clinique devant cette ulcération. Pratiquez-vous d’autres examens
complémentaires ? [20 points]
■ Interrogatoire
Habitudes sexuelles [1].
Antécédents d’infections sexuellement transmissibles [1].
Recherche d’un facteur déclenchant [1] : rapport sexuel, traumatisme [0,5], prise médicamenteuse [0,5].
Signes fonctionnels [1] : douleur, prurit, asthénie.
Évolution [1] : aiguë ou récidivante.
Présence de vésicules ou de bulles précédant l’ulcération [1].
■ Examen clinique
Examen de l’ulcération [1] :
– nombre [1] ;
– taille [1] ;
– forme [1] ;
– profondeur [1] ;
– induration [1] ;
– aspect des bords [1].
Examen de toutes les muqueuses et de l’ensemble des téguments, à la recherche de lésions associées [1].
Examen des aires ganglionnaires [1], à la recherche d’adénopathies satellites.
Examen général [1].
259
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Examens complémentaires
Oui, on va réaliser des examens complémentaires supplémentaires :
– prélèvement local du chancre [1], à visée bactériologique [1] ;
– examen direct au microscope à fond noir à la recherche de tréponèmes [1] ;
– mise en culture en cas d’examen direct négatif pour le tréponème.
On ne peut pas rechercher en culture des tréponèmes car il sont trop fragiles !
■ Interprétation du bilan
NFS normale [1].
Patient vacciné contre l’hépatite B [1].
Sérologie syphilitique en faveur d’une syphilis primaire.
■ Diagnostic
Chancre syphilitique dans le cadre d’une syphilis primaire [5], car :
– anamnèse : contexte de maladie sexuellement transmissible ;
– clinique : ulcération génitale unique [1], à limites nettes [1] ;
– TPHA positif et VDRL négatif en faveur d’une infection récente [1].
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ÉPREUVE 17 – DOSSIER 3
Items
79. Ectoparasitose cutanée : gale et pédiculose.
95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis.
343. Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.
261
Crédits photographiques
Épreuve 1 Dossier 1
Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition.
Épreuve 2 Dossier 1
Médecine interne par Bernard Devulder, Pierre-Yves Hatron, Éric Hachulla. Masson, collection « Abrégés
connaissances et pratique », 2002.
Épreuve 3 Dossier 1
Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition.
Épreuve 4 Dossier 1
IRM, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Bernard Roger, Jacques Frija, Danièle Pariente, Ilana Idy-
Peretti. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2004, 4e édition.
Cardiologie, par Laurent Sabbah. Masson, collection « Réviser et s’entraîner en DCEM – les Dossiers Corrigés de
l’Étudiant en Médecine », 2004.
Épreuve 5 Dossier 2
Imagerie thoracique de l’adulte, par Daniel Jeanbourquin. Masson, « Imagerie médicale – Précis », 2003.
Épreuve 6 Dossier 1
Radiopédiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Béatrice Leloutre, Nicole Coussement-
Beylard. Masson, « Imagerie médicale – Diagnostic », 2001.
Épreuve 7 Dossier 2
Scanner à rayons X, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Jacques Frija, Philippe Halimi, Bernard
Roger. Masson, « Imagerie médicale – Formation », 2000, 2e édition.
Épreuve 8 Dossier 2
Radiopédiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Béatrice Leloutre, Nicole Coussement-
Beylard. Masson, collection « Imagerie médicale – Diagnostic », 2001.
Épreuve 9 Dossier 1
Cancérologie clinique, par Nicolas Daly-Schveitzer, Étienne Cabarrot, Rosine Guimbaud, Élisabeth Moyal. Masson,
collection « Abrégés connaissances et pratique », 2003.
Épreuve 10 Dossier 1
Hématologie et transfusion, par Jean-Paul Lévy, Bruno Varet, Jean-Pierre Clauvel, François Lefrère, Annie Bezeaud,
Marie-Claude Guillin. Masson, collection « Abrégés connaissances et pratique », 2001.
Épreuve 11 Dossier 1
Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition.
Épreuve 12 Dossier 1
Réanimation et urgences, par le Collège National des Enseignants en Réanimation Médicale. Masson, collection
« Abrégés connaissances et pratique », 2002.
Épreuve 13 Dossier 1
Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection « Imagerie médicale – Formation », 2002, 3e édition.
Épreuve 14 Dossier 3
IRM en pathologie de l’encéphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection « Imagerie médicale –
Diagnostic », 1992.
Épreuve 15 Dossier 1
Les troubles du rythme cardiaque dans la pratique médicale, par Luc de Roy, Dia El Allaf, Marc Renard. Masson,
2000.
Épreuve 16 Dossier 3
IRM en pathologie de l’encéphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection « Imagerie médicale –
Diagnostic », 1992.
ABRÉGÉS
CONNAISSANCES ET PRATIQUE :
ABRÉGÉS
MODULES TRANSVERSAUX :
RÉVISER ET S'ENTRAÎNER
EN DCEM :
Photocomposition
EXEGRAPH – 31380 Villariès