HSG 245

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Santé et sécurité
Exécutif
Enquêter sur les accidents

et incidents
Un manuel pour les employeurs, les syndicats, les délégués à la sécurité et
les professionnels de la sécurité
Chaque année, des personnes sont tuées ou blessées au travail. Plus de 40 millions de journées de travail sont
Enquêter sur les accidents et incidents
perdues chaque année en raison d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
Ce manuel donne aux organisations l'occasion de découvrir ce qui n'a pas fonctionné.
Tirer les leçons et agir peut réduire, voire prévenir, les accidents à l'avenir.
En tant que guide étape par étape, il aidera toutes les organisations, en particulier
les petites entreprises, à mener leurs propres enquêtes sur la santé et la sécurité. Enquêter
Un manuel pour les employeurs, les syndicats, les délégués à la sécurité
et professionnels de la sécurité
sur les accidents et les incidents explique pourquoi vous devez mener des enquêtes et vous
guide à chaque étape du processusÿ:
Première étape : recueillir les informations

Deuxième étapeÿ: analyser les informations
HSG245, publié en 2004 Troisième étape : Identifier les mesures de contrôle des risques
Quatrième étape : Le plan d'action et sa mise en œuvre
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Livres SSE
Exécutif
Contenu
Réduire les risques et protéger les personnes 3
Comprendre le langage de l'enquête 4
Les causes des événements indésirables 6
Pourquoi enquêter ? sept
Guide étape par étape des enquêtes de santé et de sécurité 12
Recueillir les informations 13

Analyser les informations 19
Identification des mesures de maîtrise des risques 23
Le plan d'action et sa mise en œuvre 24
Références et lectures complémentaires 26
Rapport d'événement indésirable et formulaire d'investigation : Exemples concrets 28

Rapport d'événement indésirable et formulaire d'investigation : Formulaire vierge 56
Analyse des événements indésirablesÿ: éliminer le risque 66
Analyse des événements indésirables : Exemples concrets 73
Analyse des événements indésirables : formulaire vierge 83
Enquêter sur les accidents et incidents Page 2 sur 88

Exécutif
Réduire les risques et protéger les

personnes
Des chiffres récents montrent qu'en moyenne 250 salariés et indépendants sont tués chaque année à la suite
d'accidents du travail.1 150 000 autres subissent des blessures graves ou des blessures qui les obligent à s'absenter
du travail pendant plus de trois jours. Plus de 2,3 millions de cas de mauvaise santé sont causés ou aggravés par le
travail.2
Selon l'enquête sur la population active3, plus de 40 millions de journées de travail sont perdues en raison
d'accidents du travail et de problèmes de santé, ce qui coûte aux entreprises 2,5 milliards de livres4.
« Si vous pensez que la sécurité coûte cher, essayez l'accident » Président d'Easy Group
De toute évidence, il existe de bonnes raisons financières pour réduire les accidents et les problèmes de santé.
Les coûts montrent que pour chaque livre sterling qu'une entreprise dépense en assurance, elle peut perdre entre 8 et
36 livres sterling en coûts non assurés.4
Les mêmes accidents se reproduisent sans cesse, causant souffrance et détresse à un cercle toujours plus large de
travailleurs et de leurs familles. L'enquête et l'analyse des accidents et incidents liés au travail constituent un élément
essentiel de la gestion de la santé et de la sécurité. Cependant, tirer les leçons de ce que vous découvrez est au cœur
de la prévention des accidents et des incidents. Identifiez ce qui ne va pas et prenez des mesures positives pour y
remédier. Ce guide vous montrera comment.
La réalisation de vos propres enquêtes sur la santé et la sécurité vous permettra de mieux comprendre les
risques associés à vos activités professionnelles. Blâmer les individus est finalement vain et entretient le mythe
selon lequel les accidents et les cas de mauvaise santé sont inévitables lorsque le contraire est vrai. Des mesures
de contrôle des risques bien pensées, combinées à une supervision, un contrôle et une gestion efficaces (c'est-à-
dire votre système de gestion des risques) assureront la sécurité de vos activités de travail. Les enquêtes de santé
et de sécurité sont un outil important pour développer et affiner votre système de gestion des risques.
Une enquête efficace nécessite une approche méthodique et structurée de la collecte, de la collation et de l'analyse des
informations. Les conclusions de l'enquête serviront de base à un plan d'action pour éviter que l'accident ou l'incident ne
se reproduise et pour améliorer votre gestion globale des risques. Vos conclusions indiqueront également les domaines
de vos évaluations des risques qui doivent être examinés. Ce lien avec la ou les évaluation(s) des risques est une
obligation légale.5
Ce guide vous aidera à adopter une approche systématique pour déterminer pourquoi un accident ou un incident
s'est produit et les mesures à prendre pour vous assurer qu'il ne se reproduise plus.

Exécutif
Comprendre le langage de
l'investigation
Certains mots et expressions clés seront utilisés régulièrement tout au long de ce guide.
«ÿÉvénement indésirableÿ» comprendÿ:
n accident : un événement qui entraîne une blessure ou une mauvaise

santé ; n incidentÿ:
– quasi-accident : un événement qui, tout en ne causant pas de préjudice, a le potentiel de causer des blessures ou
des problèmes de santé. (Dans ce guide, le terme quasi-accident sera considéré comme incluant les événements
dangereux)ÿ; – circonstance indésirable: un ensemble de conditions ou de circonstances susceptibles de causer
des blessures ou des problèmes de santé, par exemple des infirmières non formées manipulant des patients lourds.
Figure 1 Accident
Evénement dangereuxÿ: un des nombreux événements indésirables spécifiques à signaler, tels que définis dans le
Règlement de 1995 sur la déclaration des blessures, des maladies et des événements dangereux (RIDDOR).
Dangerÿ: le potentiel de causer des dommages, y compris des problèmes de santé et des blessuresÿ; les dommages
aux biens, aux installations, aux produits ou à l'environnement, les pertes de production ou l'augmentation des
responsabilités.
Cause immédiate : la raison la plus évidente pour laquelle un événement indésirable se produit, par exemple le
protecteur est manquant ; l'employé dérape, etc. Il peut y avoir plusieurs causes immédiates identifiées dans un
même événement indésirable.
Conséquence:
Figure 2 Quasi-accident
mortel : décès lié au travail ;
blessure grave/mauvaise santéÿ: (telle que définie dans le RIDDOR, annexe 1), y compris les fractures (autres que
les doigts ou les orteils), les amputations, la perte de la vue, une brûlure ou une blessure pénétrante à l'œil, toute
blessure ou maladie aiguë entraînant une perte de conscience, nécessitant une réanimation ou nécessitant une
hospitalisation de plus de 24 heures ;
blessure grave/maladie : lorsque la personne atteinte est inapte à effectuer son travail normal pendant plus de trois
jours consécutifs ;
blessure légère : toutes les autres blessures, lorsque la personne blessée est inapte à son travail normal pendant moins
de trois jours ;
dommages uniquement : dommages aux biens, aux équipements, à l'environnement ou pertes de production. (Ces
conseils ne traitent que des événements susceptibles de causer des dommages aux personnes.)
Figure 3 Circonstance Probabilité qu'un événement indésirable se reproduiseÿ:

indésirable
certain : cela se reproduira et bientôt ;
probableÿ: cela se reproduira, mais pas comme un événement quotidienÿ;
possible : cela peut arriver de temps à autre ;
peu probableÿ: cela ne devrait pas se reproduire dans un avenir prévisibleÿ;
rare : si improbable qu'on ne s'attend pas à ce qu'il se reproduise.

Exécutif
Risque : Le niveau de risque est déterminé à partir d'une combinaison de la probabilité qu'un événement
indésirable spécifique se produise et de la gravité des conséquences

(c'est-à-dire à quelle fréquence cela est-il susceptible de se produire, combien de personnes pourraient être touchées
et quelle serait la gravité des blessures ou des effets néfastes sur la santéÿ?)
Mesures de contrôle des risques : les précautions sur le lieu de travail sont-elles mises en place pour réduire le risque à
un niveau tolérable ?
Cause profonde : événement ou défaillance initiateur dont découlent toutes les autres causes ou défaillances. Les
causes profondes sont généralement des défaillances de gestion, de planification ou d'organisation.
Cause sous-jacenteÿ: la raison «ÿsystémiqueÿ» ou «ÿorganisationnelleÿ» la moins évidente pour laquelle un

événement indésirable se produit, par exemple, les contrôles des machines avant le démarrage ne sont pas effectués
par les superviseursÿ; le danger n'a pas été correctement pris en compte via une évaluation des risques appropriée et
suffisanteÿ; les pressions de production sont trop fortes etc.

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Les causes des événements indésirables
Les événements indésirables ont de nombreuses causes. Ce qui peut sembler être de la malchance (être au
mauvais endroit au mauvais moment) peut, à l'analyse, être considéré comme une chaîne d'échecs et d'erreurs
qui conduisent presque inévitablement à l'événement indésirable. (Ceci est souvent connu sous le nom d'effet
Domino.)
Ces causes peuvent être classées comme suitÿ:
n causes immédiates : l'agent de blessure ou de maladie (la lame, la substance, le

poussière, etc.)ÿ;
n causes sous-jacentes : actes dangereux et conditions dangereuses (le protecteur retiré, le

ventilation éteinte, etc.)ÿ;
n causes profondes : la défaillance à partir de laquelle naissent toutes les autres défaillances, souvent éloignées
dans le temps et dans l'espace de l'événement indésirable (ex. incapacité à identifier les besoins de formation
et à évaluer les compétences, faible priorité accordée à l'évaluation des risques, etc.).
Pour prévenir les événements indésirables, vous devez fournir des mesures efficaces de contrôle des risques
qui traitent les causes immédiates, sous-jacentes et profondes.
UN
B
Figure 4 Séquence de dominos
Remarque : Chaque domino représente un échec ou une erreur qui peut se combiner avec d'autres échecs
et erreurs pour provoquer un événement indésirable. Traiter la cause immédiate (B) ne fera qu'empêcher sa
séquence. Traiter toutes les causes, en particulier les causes profondes (A) peut prévenir toute une série
d'événements indésirables.

Exécutif
Pourquoi enquêter ?
Il y a des dangers dans tous les lieux de travail; des mesures de maîtrise des risques sont mises
en place pour réduire les risques à un niveau acceptable afin de prévenir les accidents et les cas de maladie.
Le fait qu'un événement indésirable se soit produit suggère que les mesures de contrôle des risques
existantes étaient inadéquates.
Tirer des leçons des quasi-accidents peut prévenir des accidents coûteux. (L'accident ferroviaire de
Clapham Junction et le chavirement du ferry Herald of Free Enterprise étaient tous deux des exemples
de situations où la direction n'avait pas réussi à reconnaître et à agir sur les défaillances antérieures
du système.) Vous devez enquêter sur les événements indésirables pour un certain nombre de raisons.
Raisons légales d'enquêter
n Pour vous assurer que vous exploitez votre organisation dans le respect de la loi.
n Le Règlement de 1999 sur la gestion de la santé et de la sécurité au travail, règlement 5, exige des
employeurs qu'ils planifient, organisent, contrôlent, surveillent et révisent leurs dispositions en matière
de santé et de sécurité. Les enquêtes sur la santé et la sécurité constituent une partie essentielle de
ce processus.
n Conformément au rapport Woolf6 sur les actions civiles, vous êtes tenu de divulguer
l'intégralité des circonstances d'un accident aux parties lésées qui envisagent une action en
justice. La peur d'un litige peut vous faire penser qu'il vaut mieux ne pas enquêter, mais vous ne pouvez
pas améliorer les choses si vous ne savez pas ce qui n'a pas fonctionnéÿ! Le fait que vous ayez mené
une enquête approfondie sur un accident et que vous ayez pris des mesures correctives pour prévenir
d'autres accidents démontrerait à un tribunal que votre entreprise a une attitude positive en matière de
santé et de sécurité. Les résultats de votre enquête fourniront également des informations essentielles
à vos assureurs en cas de sinistre.
Informations et idées tirées d'une enquête
n Une compréhension de comment et pourquoi les choses ont mal tourné.

n Une compréhension des façons dont les gens peuvent être exposés à des
conditions susceptibles d'affecter leur santé.
n Un véritable instantané de ce qui se passe réellement et de la manière dont le travail est réellement effectué. (Les
travailleurs peuvent trouver des raccourcis pour rendre leur travail plus facile ou plus rapide et peuvent ignorer les règles.
Vous devez en être conscient.)
n Identifier les lacunes dans votre gestion du contrôle des risques, ce qui vous permettra d'améliorer
votre gestion des risques à l'avenir et de tirer des leçons qui seront applicables à d'autres parties de
votre organisation.
Avantages découlant d'une enquête
n La prévention d'autres événements indésirables similaires. En cas d'accident grave, les autorités
réglementaires adopteront une ligne ferme si vous avez ignoré les avertissements précédents.
n La prévention des pertes commerciales dues aux perturbations, arrêts, commandes perdues et
les frais des poursuites pénales et civiles.
n Une amélioration du moral des employés et de leur attitude envers la santé et la sécurité.
Les employés seront plus coopératifs dans la mise en œuvre de nouvelles précautions de sécurité
s'ils ont été impliqués dans la décision et s'ils peuvent voir que les problèmes sont résolus.

Exécutif
n Le développement de compétences managériales facilement applicables à d'autres

domaines de l'organisation.
Bien que l'argument en faveur d'une enquête sur les accidents soit assez clair, la nécessité d'enquêter sur les
accidents évités de justesse et les circonstances indésirables n'est peut-être pas si évidente. Cependant,
enquêter sur les quasi-accidents et les circonstances indésirables est aussi utile et beaucoup plus facile que
d'enquêter sur les accidents.
Les événements indésirables où personne n'a été lésé peuvent faire l'objet d'une enquête sans avoir à
s'occuper des personnes blessées, de leurs familles et d'une main-d'œuvre démoralisée, et sans que la
menace de poursuites pénales et civiles ne pèse sur l'ensemble de la procédure.
Les témoins seront plus susceptibles d'être utiles et de dire la vérité. (Considérez ce qui suitÿ: "J'ai tourné par
erreur la mauvaise vanne qui a libéré l'eau bouillante parce que les vannes se ressemblent toutes" ou "Je ne
sais pas comment John a été ébouillanté". Quelle est la réponse probable à un quasi-accident et laquelle un
accidentÿ? Plus important encore, lequel est le plus utileÿ?)
C'est souvent la pure chance qui détermine si une circonstance indésirable se traduit par un quasi-accident ou
un accident. La valeur de l'investigation de chaque événement indésirable est la
même.
Une enquête n'est pas une fin en soi, mais la première étape pour prévenir de futurs événements indésirables.
Une bonne enquête vous permettra d'apprendre des leçons générales, qui peuvent être appliquées à l'ensemble
de votre organisation.
L'enquête doit déterminer pourquoi les mesures de contrôle des risques existantes ont échoué et quelles
améliorations ou mesures supplémentaires sont nécessaires. Des leçons plus générales sur les raisons pour
lesquelles les mesures de contrôle des risques étaient inadéquates doivent également être tirées.
Quels événements doivent faire l'objet d'une enquêteÿ?
Après avoir été informé d'un événement indésirable et avoir reçu des informations de base sur ce qui s'est
passé, vous devez décider s'il doit faire l'objet d'une enquête et, le cas échéant, dans quelle mesure.
Ce sont les conséquences potentielles et la probabilité que l'événement indésirable se reproduise qui devraient
déterminer le niveau d'enquête, et non simplement la blessure ou la mauvaise santé subie à cette occasion.
Par exemple : Le préjudice est-il susceptible d'être grave ? Cela risque-t-il d'arriver souvent ? De même, les
causes d'un quasi-accident peuvent avoir un grand potentiel de blessures et de problèmes de santé. Lorsque
vous prenez votre décision, vous devez également tenir compte du potentiel d'apprentissage. Par exemple, si
vous avez eu un certain nombre d'événements indésirables similaires, cela peut valoir la peine d'enquêter, même
si chaque événement ne vaut pas la peine d'être étudié isolément. Il est recommandé d'enquêter sur tous les
événements indésirables susceptibles d'affecter le public.
Qui doit mener l'enquête ?
Pour qu'une enquête en vaille la peine, il est essentiel que la direction et le personnel soient pleinement
impliqués. Selon le niveau de l'enquête (et la taille de l'entreprise), les superviseurs, les supérieurs
hiérarchiques, les professionnels de la santé et de la sécurité, les délégués syndicaux à la sécurité, les
représentants des employés et la haute direction/
les administrateurs peuvent tous être impliqués.
En plus d'être une obligation légale, il a été constaté que là où il y a une coopération et une consultation
complètes avec les représentants syndicaux et les employés, le nombre d'accidents est la moitié de celui des
lieux de travail où il n'y a pas une telle implication des employés.7

Exécutif
Cette approche conjointe garantira qu'un large éventail de connaissances et d'expériences pratiques sera
mis à profit et que les employés et leurs représentants se sentiront responsabilisés et favorables à toute mesure
corrective nécessaire. Une approche conjointe renforce également le message selon lequel l'enquête est dans l'intérêt
de tous.
En plus d'une connaissance détaillée des activités de travail impliquées, les membres de l'équipe doivent être
familiarisés avec les bonnes pratiques, les normes et les exigences légales en matière de santé et de sécurité.
L'équipe d'enquête doit comprendre des personnes qui possèdent les compétences nécessaires en matière d'enquête
(par exemple, collecte d'informations, entretiens, évaluation et analyse).
Accordez à l'équipe suffisamment de temps et de ressources pour lui permettre de mener à bien l'enquête.
Il est essentiel que l'équipe d'enquête soit dirigée par ou relève directement d'une personne ayant le pouvoir
de prendre des décisions et d'agir sur ses recommandations.
Quand doit-il commencerÿ?
L'urgence d'une enquête dépendra de l'ampleur et de l'immédiateté du risque encouru (par exemple, un accident
majeur impliquant un travail quotidien devra faire l'objet d'une enquête rapide).
En général, les événements indésirables doivent être investigués et analysés dès que possible. Ce n'est
pas simplement une bonne pratique; c'est du bon sens – la mémoire est la meilleure et la motivation la plus
grande immédiatement après un événement indésirable.
Qu'est-ce que cela implique?
Une enquête impliquera une analyse de toutes les informations disponibles, physiques (la scène de l'incident),
verbales (les témoignages) et écrites (évaluations des risques, procédures, instructions, guides de travail,
etc.), pour identifier ce qui n'a pas fonctionné et déterminer quelles mesures doivent être prises pour éviter
que l'événement indésirable ne se reproduise.
Il est important d'être ouvert, honnête et objectif tout au long du processus d'enquête. Des idées préconçues
sur le processus, l'équipement ou les personnes impliquées dans un événement indésirable peuvent vous
aveugler sur les véritables causes. Tout remettre en question.
Méfiez-vous de blâmer les individus.
Qu'est-ce qui fait une bonne enquête ?
Pour se débarrasser des mauvaises herbes, vous devez déterrer la racine. Si vous ne coupez que le feuillage,
la mauvaise herbe repoussera.
De même, ce n'est qu'en menant des enquêtes qui identifient les causes profondes que les organisations
peuvent apprendre de leurs échecs passés et prévenir de futurs échecs.
Le simple fait de traiter les causes immédiates d'un événement indésirable peut fournir une solution à court terme.
Mais, avec le temps, les causes sous-jacentes/racines qui n'ont pas été traitées permettront à des conditions de se
développer là où d'autres événements indésirables sont probables, éventuellement avec des conséquences plus
graves. Il est essentiel que les causes sous-jacentes immédiates et les causes profondes soient toutes identifiées et
corrigées.
Les enquêtes doivent être menées en ayant à l'esprit la prévention des accidents, sans blâmer. Tenter d'attribuer
le blâme avant le début de l'enquête est

Exécutif
contre-productif, parce que les gens deviennent défensifs et peu coopératifs. Ce n'est qu'une fois l'enquête
terminée qu'il convient de déterminer si des individus ont agi de manière inappropriée.
Les enquêtes qui concluent que l'erreur de l'opérateur était la seule cause sont rarement acceptables. À
la base de « l'erreur humaine », il y aura un certain nombre de causes sous-jacentes qui ont créé
l'environnement dans lequel les erreurs humaines étaient inévitables. Par exemple, une formation et une
supervision inadéquates, une mauvaise conception de l'équipement, un manque d'engagement de la direction,
une mauvaise attitude envers la santé et la sécurité.
L'objectif est d'établir non seulement comment l'événement indésirable s'est produit, mais surtout, ce qui a
permis qu'il se produise.
Les causes profondes des événements indésirables sont presque inévitablement des défaillances
de gestion, d'organisation ou de planification.
Homme glissant
Inadéquat Ménage
sur une tache
maintenance inadéquat
d'huile
La direction
Mauvaise
ne s'engage Manque
gestion
pas pour la de
de la santé
santé et la supervision et de suivi
et de la sécurité
sécurité
Examinez attentivement votre politique de santé et de sécurité et comment elle se reflète sur le lieu de
travail. Le personnel comprend-il le message de santé et de sécurité en général et en particulier les parties
qui concernent leur travailÿ? Manque-t-il quelque chose dans la politiqueÿ? Est-elle mise en œuvre ou la
direction ne s'assure-t-elle pas que les mesures de santé et de sécurité restent en place et sont efficaces en tout
tempsÿ? Si ce n'est pas le cas, votre politique de santé et de sécurité doit être modifiée.
L'enquête doit être approfondie et structurée pour éviter les préjugés et les conclusions hâtives. Ne supposez
pas que vous connaissez la réponse et commencez à trouver des solutions avant d'avoir terminé l'enquête. Une
bonne enquête implique une approche systématique et structurée.
La collecte d'informations:
n explore toutes les pistes de recherche raisonnables ;

n est ponctuelÿ;
n est structuré, énonçant clairement ce qui est connu, ce qui ne l'est pas et enregistre
le processus d'enquête.
Une analyse:
n est objectif et impartialÿ;

n identifie la séquence des événements et des conditions qui ont conduit à la
un événement;
n identifie les causes immédiates ;

n identifie les causes sous-jacentes, c'est-à-dire les actions passées qui ont permis ou
conditions/pratiques dangereuses non détectéesÿ;
n identifie les causes profondes (c'est-à-dire la santé et la sécurité de l'organisation et de la gestion)
dispositifs – supervision, suivi, formation, ressources allouées à la santé et à la sécurité, etc.).

Exécutif
Mesures de maîtrise des risques :
n identifier les mesures de maîtrise des risques manquantes, inadéquates ou non utilisées ;
n comparer les conditions/pratiques telles qu'elles étaient avec celles requises par les exigences légales, les
codes de pratique et les directives en vigueur ;
n identifier les mesures supplémentaires nécessaires pour traiter les problèmes immédiats, sous-jacents et
causes profondes;
n fournir des recommandations significatives qui peuvent être mises en œuvre. Mais des recommandations
floues telles que "les opérateurs doivent veiller à ne pas toucher les couteaux pendant le ralentissement"
montrent que l'enquête n'a pas été suffisamment approfondie pour rechercher les causes profondes.
Plan d'action et mise en œuvreÿ:
n fournir un plan d'action avec des objectifs SMART (spécifiques, mesurables, convenus,
Réaliste et Temporelÿ);
n s'assurer que le plan d'action traite efficacement non seulement des effets immédiats et
les causes sous-jacentes mais aussi les causes profondesÿ;
n inclure des leçons qui peuvent être appliquées pour prévenir d'autres événements indésirables, par ex.
des évaluations des compétences et une formation aux compétences peuvent être nécessaires pour
d'autres domaines de l'organisationÿ;
n fournir une rétroaction à toutes les parties concernées pour s'assurer que les constatations et
les recommandations sont correctes, traitent les problèmes et sont réalistes;
n doivent être réintroduits dans un examen de l'évaluation des risques. L'Approuvé
Code de bonnes pratiques5 annexé au Management de la Santé et de la Sécurité au Travail
Réglementation 1999, règle 3 (paragraphe 26), stipule que les événements indésirables doivent être
un déclencheur pour l'examen des évaluations des risques)ÿ;
n communiquer les résultats de l'enquête et le plan d'action à toutes les personnes concernées ;
n inclure des dispositions pour s'assurer que le plan d'action est mis en œuvre et que les progrès
surveillé.
Les trois dernières étapes, bien qu'essentielles, sont souvent négligées. Mais, sans eux, tous les bénéfices de
l'enquête ne seront pas réalisés et à long terme rien ne changera.
Techniques d'analyse des événements indésirables
Il existe de nombreux outils et techniques pour structurer l'enquête, analyser les événements indésirables et
identifier les causes profondes.8 HSE n'approuve aucune méthode en particulier - c'est à vous de choisir les
techniques qui conviennent à votre entreprise. Ces techniques ne sont que des outils, pas une fin en soi.
Pour les enquêtes importantes, complexes ou techniquement exigeantes, ces techniques peuvent être essentielles
pour déterminer non seulement comment l'événement indésirable s'est produit, mais aussi quelles en étaient les
causes profondes.
Cependant, à condition d'adopter une approche méthodique avec la pleine participation des employés,
une approche moins compliquée, telle que celle présentée dans cette publication, sera appropriée.

Exécutif
Un guide étape par étape pour les

enquêtes de santé et de sécurité
Mesures à prendre suite à un événement indésirable
Réponse d'urgence:
n prendre rapidement des mesures d'urgence (par exemple premiers secours) ;
n Sécurisez la zone (dans certains cas, il peut être nécessaire de le faire en premier).
Compte-rendu initial:
n préserver la scène ;
n noter les noms des personnes, des équipements impliqués et les noms des
les témoins;
n signaler l'événement indésirable à la personne responsable de la santé et de la sécurité qui décidera
des mesures supplémentaires (le cas échéant) nécessaires.
Évaluation initiale et réponse à l'enquêteÿ:
n signaler l'événement indésirable à l'autorité de réglementation, le cas échéant.
RIDDOR
Pour les accidents et les événements dangereux qui doivent être signalés en vertu des
dispositions du RIDDOR (le Règlement de 1995 sur la déclaration des blessures, des maladies
et des événements dangereux), ces informations doivent être notifiées à l'autorité chargée de
l'application.
Que vous soyez HSE ou LA-enforced, pour faire un rapport, rendez-vous sur
www.hse.gov.uk/riddor. Un service téléphonique peut être utilisé pour signaler uniquement les
blessures mortelles et graves - appelez le centre de contact des incidents au 0845 300 9923 (heures
d'ouverture du lundi au vendredi de 8h30 à 17h).
Vous devez également conserver un enregistrement des rapports que vous effectuez et qui sont requis en
vertu du RIDDOR. Vous pouvez le faire enÿ:
n conserver une copie du formulaire;

n consigner l'incident dans le carnet d'accidents ;
n enregistrer l'incident par voie électronique.
Vous devez également consigner les détails de l'accident dans un carnet d'accidents. Et, vous devez
décider de l'ampleur de l'enquête. Le cas échéant, décidez qui mènera l'enquête, les ressources
nécessaires et informez l'équipe d'enquête.
Remarque : La notification rapide des événements à signaler RIDDOR est une exigence légale.
N'attendez pas d'avoir mené une enquête approfondie pour le signaler. Les décès et les blessures
graves (tels que définis dans le RIDDOR) doivent être signalés immédiatement. Les accidents où les
employés se sont absentés du travail (ou ont été affectés à d'autres tâches à la suite de l'accident)
pendant plus de trois jours doivent être signalés dans les dix jours suivant la date de l'accident.
Lorsqu'un décès est survenu, la police peut prendre en charge et doit être informée immédiatement.

Exécutif
La décision d'enquêter
Le tableau ci-dessous vous aidera à déterminer le niveau d'investigation approprié pour l'événement
indésirable. N'oubliez pas que vous devez tenir compte des pires conséquences potentielles de l'événement
indésirable (par exemple, un effondrement d'échafaudage peut n'avoir causé aucune blessure, mais avoir le
potentiel de causer des blessures graves ou mortelles).
La probabilité de Pire conséquence potentielle d'un événement indésirable

récurrence
Mineure Sérieuse Principal Mortel
Certain
Probable
Possible
Peu probable
Rare
(Les définitions de «ÿconséquenceÿ» et «ÿprobabilitéÿ» sont énoncées dans la section sur

'Comprendre le langage de l'investigation')
Risque Minimal Bas Moyen Haute
Niveau d'enquête Niveau Niveau Niveau Haut

minimal faible moyen niveau
n Dans une enquête de niveau minimal, le superviseur concerné examinera la

circonstances de l'événement et essayez d'en tirer les leçons qui empêcheront de futurs événements.
n Une enquête de bas niveau impliquera une brève enquête par le

superviseur ou supérieur hiérarchique sur les circonstances et les causes immédiates, sous-jacentes et
profondes de l'événement indésirable, pour tenter d'empêcher qu'il ne se reproduise et pour tirer des
enseignements généraux.
n Une enquête de niveau moyen impliquera une enquête plus détaillée par
le superviseur ou le supérieur hiérarchique concerné, le conseiller en santé et sécurité et les représentants des
employés et recherchera les causes immédiates, sous-jacentes et profondes.
n Une enquête de haut niveau impliquera une enquête en équipe, impliquant des
superviseurs ou des supérieurs hiérarchiques, des conseillers en santé et sécurité et
des représentants des employés. Elle sera effectuée sous la supervision de la haute
direction ou des administrateurs et recherchera les effets immédiats, sous-jacents et fondamentaux
causes.
L'enquête
Les quatre étapes comprennent une série de questions numérotées. Celles-ci énoncent en détail les informations
qui doivent être saisies sur le formulaire d'enquête sur les événements indésirables. Les numéros des questions
correspondent à ceux du formulaire.
Première étape Recueillir les informations
Découvrez ce qui s'est passé et quelles conditions et actions ont influencé l'événement indésirable. Commencez
tout de suite ou dès que possible.
Il est important de saisir les informations le plus tôt possible. Cela l'empêche d'être

Exécutif
endommagé, par exemple des éléments déplacés, des protections remplacées, etc. Si nécessaire, le travail doit
être arrêté et l'accès non autorisé doit être interdit.
Parlez à tous ceux qui se trouvaient à proximité lorsque l'événement indésirable s'est produit, en
particulier ceux qui ont vu ce qui s'est passé ou qui savent quelque chose sur les conditions qui l'ont conduit.
Le temps et les efforts consacrés à la collecte d'informations doivent être proportionnels au niveau
d'enquête. Recueillir toutes les informations disponibles et pertinentes. Cela comprend des opinions,
des expériences, des observations, des croquis, des mesures, des photographies, des feuilles de
contrôle, des permis de travail et des détails sur les conditions environnementales à l'époque, etc. Ces
informations peuvent être enregistrées initialement sous forme de note, un rapport formel étant complété plus
tard. . Ces notes doivent être conservées au moins jusqu'à la fin de l'enquête.
Où, quand et qui ?
1 Où et quand l'événement indésirable s'est-il produit ?
2 Qui a été blessé/a souffert de problèmes de santé ou a été autrement impliqué dans l'événement
indésirableÿ?
Recueillir des informations détaillées : Comment et quoi ?
Découvrir ce qui s'est passé peut impliquer un peu de travail de détective. Soyez précis et établissez les faits
du mieux que vous pouvez. Il peut y avoir un manque d'information et de nombreuses incertitudes, mais vous
devez garder l'esprit ouvert et considérer tout ce qui a pu contribuer à l'événement indésirable. Le travail acharné
maintenant portera ses fruits plus tard dans l'enquête.
De nombreux éléments importants peuvent émerger à ce stade du processus, mais tous ne seront pas directement
liés à l'événement indésirable. Certaines des informations recueillies peuvent sembler n'avoir aucune incidence
directe sur l'événement faisant l'objet de l'enquête. Cependant, ces informations peuvent vous donner une meilleure
idée des dangers et des risques sur votre lieu de travail. Cela peut vous permettre de rendre votre lieu de travail
plus sûr d'une manière que vous n'aviez peut-être pas envisagée auparavant.
3 Comment l'événement indésirable s'est-il produit ? Notez tout équipement impliqué.
Décrivez la chaîne d'événements menant à l'événement indésirable et immédiatement après. Très souvent,
un certain nombre d'occurrences fortuites et de coïncidences se combinent pour créer les circonstances dans
lesquelles un événement indésirable peut se produire. Tous ces facteurs doivent être enregistrés ici dans l'ordre
chronologique, si possible. Élaborez la chaîne des événements en discutant avec la personne blessée, des
témoins oculaires, des supérieurs hiérarchiques, des représentants de la santé et de la sécurité et des collègues
de travail pour savoir ce qui s'est passé et qui a fait quoi. En particulier, notez la position des personnes blessées,
à la fois immédiatement avant et après l'événement indésirable. Soyez objectif et, dans la mesure du possible,
évitez de répartir la culpabilité, d'attribuer la responsabilité ou de porter des jugements hâtifs sur les causes
probables.
Les installations et équipements qui ont eu une incidence directe sur l'événement indésirable doivent être
clairement identifiés. Ces informations peuvent généralement être obtenues à partir d'une plaque
signalétique fixée à l'équipement. Notez tous les détails disponibles, le fabricant, le type de modèle, le
numéro de modèle, le numéro de machine et l'année de fabrication et toutes les modifications apportées à
l'équipement. Notez la position des commandes de la machinerie immédiatement après l'événement indésirable.
Ces informations peuvent vous aider à repérer les tendances et à identifier les mesures de contrôle des risques.
Vous devriez envisager de contacter le fournisseur si la même machine a été impliquée dans un certain nombre
d'événements indésirables. Être

Exécutif
précis. Les processus d'atelier et les changements de disposition sont fréquents. Si vous n'identifiez pas
précisément l'usine et l'équipement, vous ne détecterez pas, par exemple, qu'une machine ou un
équipement particulier a été déplacé et a causé des blessures à des occasions distinctes, à différents
endroits.
4 Quelles activités étaient menées à l'époque ?
Le travail effectué juste avant que l'événement indésirable ne se produise peut souvent éclairer les
conditions et les circonstances qui ont provoqué le dysfonctionnement.
Fournissez une bonne description, y compris tous les détails pertinents, par exemple l'environnement,
l'équipement/matériel utilisé, le nombre d'employés engagés dans les différentes activités, la façon dont ils
étaient positionnés et tout détail sur la façon dont ils se comportaient, etc.
5 Y avait-il quelque chose d'inhabituel ou de différent dans les conditions de travail ?
Les événements indésirables surviennent souvent lorsque quelque chose est différent. Face à une
nouvelle situation, les salariés peuvent éprouver des difficultés à s'adapter, notamment si les sources de
danger leur sont inconnues ou s'ils n'ont pas été adéquatement préparés à faire face à la nouvelle situation.
Si les conditions de travail ou les processus étaient significativement différents de la normale, pourquoi en
était-il ainsiÿ?
Décrivez ce qui était nouveau ou différent dans la situation. Une méthode de travail sûre était-elle en
place pour cette situation, les opérateurs en étaient-ils conscients et était-elle suivieÿ? Si non, pourquoi
pas ? Apprendre comment les gens gèrent des situations inconnues permettra de mieux gérer des
situations similaires à l'avenir.
La façon dont les changements, temporaires ou non, ont-ils été introduits a-t-il été un facteurÿ?
Les travailleurs et les superviseurs étaient-ils conscients que les choses étaient différentes ? Les travailleurs
et les superviseurs étaient-ils suffisamment formés/expérimentés pour reconnaître et s'adapter aux
circonstances changeantesÿ?
6 Y avait-il des procédures de travail sécuritaires adéquates et ont-elles été suivies?
Les événements indésirables se produisent souvent lorsqu'il n'y a pas de procédures de travail sûres ou
lorsque les procédures sont inadéquates ou ne sont pas suivies. Des commentaires tels que «ÿ… nous
procédons ainsi depuis des années et rien ne s'est jamais mal passé auparavant…ÿ» ou «ÿ… il travaille sur
cette machine depuis des années et sait quoi faire…ÿ» conduisent souvent la personne blessée à se le
blâme, quel que soit le rôle que les procédures, la formation et la supervision – ou leur absence – ont dû jouer
dans l'événement indésirable. En quoi la pratique normale s'est-elle révélée inadéquate ? Une méthode de
travail sécuritaire était-elle en place et suivieÿ? Si non, pourquoi pas ? Y avait-il une supervision adéquate et
les superviseurs eux-mêmes étaient-ils suffisamment formés et expérimentés ? Encore une fois, il est
important de poser ces questions sans tenter d'attribuer le blâme, d'attribuer la responsabilité ou de stipuler
la cause.
7 Quelles blessures ou effets néfastes sur la santé, le cas échéant, ont été causésÿ?
Il est important de noter quelles parties du corps ont été blessées et la nature de la blessure - c'est-à-dire
une ecchymose, un écrasement, une brûlure, une coupure, un os cassé, etc. Soyez aussi précis que
possible. Si le site de la blessure est le bras droit, à mi-chemin entre le coude et l'articulation de l'épaule,
dites-le. Des descriptions précises vous permettront de repérer les tendances et de prendre rapidement des
mesures correctives. Par exemple, il se peut que ce qui semble être une pièce d'équipement sûre, en raison
de la qualité de sa protection, cause en fait un certain nombre de coupures accidentelles en raison des bords
tranchants des protections elles-mêmes.
Des faits tels que le fait que la personne blessée a reçu les premiers soins ou a été transportée à l'hôpital (par

Exécutif
ambulance, un collègue, etc.) doit également être enregistré ici.
8 S'il y a eu blessure, comment est-elle survenue et quelle en est la cause?
Lorsqu'un accident est relativement simple, il peut sembler artificiel de faire la différence entre
l'accident lui-même (question 3) et le mode de blessure, mais lorsque l'accident est plus compliqué,
les différences entre les deux aspects deviennent plus claires et donc des descriptions précises sont
essentielles.
Le mode de blessure concerne deux aspects différents :
n l'objet nuisible (appelé « agent ») qui a infligé la blessure ; et

n la manière dont la blessure a été effectivement subie.
L'objet qui a infligé la blessure peut être un outil à main comme un couteau, ou un produit
chimique, une machine ou un véhicule, etc. peau.
9 Le risque était-il connu ? Si oui, pourquoi n'a-t-il pas été contrôlé ? Si non, pourquoi pas ?
Vous devez savoir si la source du danger et ses conséquences potentielles étaient

connues, et si cette information a été communiquée à ceux qui avaient besoin de savoir. Vous
devez noter ce qui est dit et qui l'a dit, afin que les lacunes potentielles dans le flux de
communication puissent être identifiées et corrigées.
L'objectif est de découvrir pourquoi les sources de danger ont pu être ignorées, mal appréciées ou
mal comprises. N'oubliez pas que vous étudiez les processus et les systèmes, pas la personne.
L'existence d'une évaluation écrite des risques pour le processus ou la tâche qui a conduit à
l'événement indésirable aidera à révéler ce que l'on savait des risques associés. Un jugement
peut être porté sur la question de savoir si l'évaluation des risques était «ÿappropriée et
suffisanteÿ», comme l'exige la loi5 , et si les mesures de contrôle des risques identifiées comme
nécessaires ont jamais été correctement mises en place.
10 L'organisation et l'aménagement du travail ont-ils influencé l'événement indésirable ?
L'arrangement organisationnel fixe le cadre dans lequel le travail est effectué.

Voici quelques exemples; il y en a bien d'autres :
n les normes de supervision et de contrôle sur place des pratiques de travail peuvent être moins
qu'adéquates ;
n le manque de compétences ou de connaissances peut signifier que personne n'intervient en cas
d'erreurs de procédure ;
n des procédures de travail inappropriées peuvent entraîner l'omission de certaines étapes des
procédures, car elles sont trop lourdes et chronophages ;
n le manque de planification peut signifier que certaines tâches ne sont pas faites, sont faites trop tard ou
sont faites dans le mauvais ordreÿ;
n les actions et les priorités des employés peuvent être une conséquence de la manière dont ils sont
payés ou autrement récompensés ;
n les objectifs de production élevés et le travail à la pièce peuvent entraîner la mise en place de mesures de sécurité
dégradée et les employés travaillant à un rythme trop rapide.
11 L'entretien et le nettoyage étaient-ils suffisants ? Si non, expliquer pourquoi.
Le manque d'entretien et le mauvais entretien des locaux sont des causes courantes
d'événements indésirables. L'état de réparation et l'état du lieu de travail, de l'usine et de
l'équipement étaient-ils tels qu'ils ont contribué à l'événement indésirable ou l'ont causéÿ? Étaient

Exécutif
les freins du chariot élévateur en bon état de fonctionnementÿ? Les déversements ont-ils été traités
immédiatementÿ? Le site était-il si encombré et désordonné qu'il créait un risque de glissade ou de
trébuchementÿ? Y avait-il un programme d'entretien préventif? Quelles sont les consignes concernant le bon
entretien du lieu de travail ? Vous devez observer le lieu de l'événement indésirable dès que possible et
juger si l'état général ou l'état de réparation des locaux, de l'usine ou de l'équipement était adéquat. Les
personnes travaillant dans la zone, ainsi que les témoins et les éventuelles parties lésées, doivent également
être invités à donner leur avis. En travaillant dans la région, ils auront une bonne idée de ce qui est acceptable
et si les conditions se sont détériorées avec le temps. Considérez le rôle que les facteurs suivants peuvent
jouerÿ:
n une machine ou un outil mal entretenu peut exposer un employé à

vibration ou bruit excessif et doit utiliser une force accrue ou altérer la machine pour faire le travailÿ;
n un environnement bruyant peut empêcher les employés d'entendre correctement les instructions et être
une cause possible de perte auditive due au bruit ;
n des sols inégaux peuvent provoquer des mouvements autour du lieu de travail, en particulier
mouvements dangereuxÿ;
n un éclairage mal entretenu peut rendre la réalisation de la tâche plus difficile ;
n les matériaux mal entreposés sur le sol dans et autour de la zone de travail augmenteront
le risque de trébucher ;
n la glace, la saleté et d'autres contaminants sur les escaliers ou les allées facilitent le glissement
et tomber;
n les outils qui ne sont pas utilisés immédiatement doivent être rangés de manière appropriée et ne pas
traîner autour de la zone de travail.
12 Les personnes impliquées étaient-elles compétentes et adaptées ?
La formation devrait fournir aux travailleurs les connaissances, les compétences et l'expérience pratique
nécessaires pour effectuer leur travail de manière efficace et sûre. Le fait qu'une personne exerce le même
travail depuis longtemps ne signifie pas nécessairement qu'elle possède les compétences ou l'expérience
nécessaires pour le faire en toute sécurité. C'est particulièrement le cas lorsque la routine normale est modifiée,
lorsque tout manque de compréhension peut devenir apparent. Rien ne remplace une formation adéquate en
matière de santé et de sécurité. Certains des problèmes qui pourraient survenir sont les suivantsÿ:
n un manque d'instruction et de formation peut signifier que les tâches ne sont pas effectuées correctement ;
n les malentendus, qui surviennent plus facilement lorsque les collaborateurs
compréhension des routines et procédures habituelles de l'organisationÿ;
n un manque de respect des risques encourus, dû à la méconnaissance des conséquences
potentielles ;
n problèmes dus à l'immaturité, à l'inexpérience et au manque de sensibilisation aux risques existants ou
potentiels chez les jeunes (moins de 18 ans). Vous devez évaluer les risques pour les jeunes avant qu'ils
ne commencent à travailler ;
n mauvaise manipulation de matériaux ou d'outils dangereux, due à une mauvaise information des
employés sur la manière de procéder correctement.
Les gens devraient également être adaptés à leur travail en termes de santé, de force, de capacité mentale
et de stature physique.
13 L'aménagement du lieu de travail a-t-il influencé l'événement indésirable ?
L'aménagement physique et l'environnement du lieu de travail peuvent affecter la santé et la sécurité.

Des blessures peuvent être causées par des bords tranchants de la table. Des fumées dangereuses ou
hautement inflammables peuvent être produites dans les zones où travaillent les opérateurs ou là où il y a des
lumières nues. Ou bien, le lieu de travail peut être organisé de telle manière qu'il n'y a pas assez d'espace de
circulation. Ou, il peut être impossible de voir ou d'entendre les signaux d'avertissement, par exemple pendant
les mouvements du chariot élévateur.

Exécutif
Les employés doivent pouvoir voir l'ensemble de leur espace de travail et voir ce que font leurs collègues
immédiats. Le lieu de travail doit être organisé de manière à encourager les pratiques sécuritaires. En d'autres
termes, les aménagements du lieu de travail devraient décourager les employés de courir des risques, par
exemple, fournir un passage libre autour des machines découragera les gens de ramper dessous ou de grimper
dessus.
14 La nature ou la forme des matériaux a-t-elle influencé l'événement indésirable ?
En plus d'être intrinsèquement dangereux, les matériaux peuvent présenter un danger simplement par leur conception,
leur poids, leur qualité ou leur emballage, par exemple des matériaux lourds et encombrants, des matériaux avec des
arêtes vives, des éclats, des produits chimiques toxiques, etc.
Le choix des matériaux influence également les processus de travail, par exemple un matériau particulièrement
dangereux peut être nécessaire. Une mauvaise qualité peut également entraîner une défaillance des matériaux ou
de l'équipement pendant le traitement normal, provoquant des dysfonctionnements et des accidents.
15 Les difficultés d'utilisation de l'usine et de l'équipement ont-elles influencé l'événement indésirable ?
Les installations et équipements comprennent toutes les machines, installations et outils utilisés pour organiser et
exécuter le travail. Tous ces articles doivent être conçus pour convenir aux personnes qui les utilisent. C'est ce
qu'on appelle la conception ergonomique, où l'accent est mis sur l'individu ainsi que sur la tâche de travail pour
laquelle l'article est spécifiquement conçu. Si l'équipement répond aux besoins de l'utilisateur individuel, il est plus
susceptible d'être utilisé comme prévu, c'est-à-dire en toute sécurité. Tenez compte des instructions d'utilisation ici.
Une machine qui oblige son opérateur à suivre un manuel d'utilisation compliqué est une source de risque en soi.
16 L'équipement de sécurité était-il suffisant ?
Vous devez vous assurer que tout équipement de sécurité et toute procédure de sécurité sont à la fois suffisants
et à jour pour toutes les conditions dans lesquelles le travail a lieu, y compris la fourniture et l'utilisation de tout
équipement supplémentaire nécessaire à la sécurité des employés. Par exemple:
n équipement de sécurité technique supplémentaire sur les machines ;

n équipements et procédures d'isolement de l'alimentation électrique ;
n équipements de protection individuelle (EPI) ;
n les systèmes de sécurité du bâtiment, par exemple un système de ventilation par extraction.
Notez si l'équipement de sécurité a été utilisé, s'il a été utilisé correctement, s'il était en bon état et fonctionnait
correctement, etc.
17 D'autres conditions ont-elles influencé l'événement indésirable ?
«ÿAutres conditionsÿ» vise à couvrir tout le reste qui n'a pas encore été signalé, mais qui pourrait avoir influencé
l'événement indésirable. Par exemple:
n désaccords ou malentendus entre les personnes ;

n la météoÿ;
n intervention non autorisée dans un processus ou une tâche ;
n fournitures ou équipements défectueux ;
n actes délibérés, tels que l'intrusion ou le sabotage.

Exécutif
Deuxième étape Analyser les informations
Une analyse consiste à examiner tous les faits, à déterminer ce qui s'est passé et pourquoi.
Toutes les informations détaillées recueillies doivent être rassemblées et examinées pour identifier
quelles informations sont pertinentes et quelles informations manquent. La collecte et l'analyse des
informations sont en fait menées côte à côte. Au fur et à mesure que l'analyse progresse, d'autres pistes
de recherche nécessitant des informations supplémentaires se développeront.
Pour être approfondie et exempte de biais, l'analyse doit être effectuée de manière systématique, afin
que toutes les causes et conséquences possibles de l'événement indésirable soient pleinement prises
en compte. Un certain nombre de méthodes formelles ont été développées pour faciliter cette approche.8
Une méthode utile pour organiser vos informations, identifier les lacunes et commencer l'analyse est
l'analyse des événements et des facteurs de causalité (ECFA),9 qui dépasse la portée de ce guide.
L'analyse devrait être menée avec les représentants des employés ou des syndicats en
matière de santé et de sécurité et d'autres experts ou spécialistes, selon le cas. Cette approche
d'équipe peut souvent être très productive en permettant à tous les facteurs de causalité pertinents
d'émerger.
18 Quelles étaient les causes immédiates, sous-jacentes et profondesÿ?
Ce n'est qu'en identifiant toutes les causes, et les causes profondes en particulier, que vous pourrez
apprendre des échecs passés et éviter de futures répétitions.
Les causes des événements indésirables sont souvent liées les unes aux autres de manière
complexe, n'influençant parfois que les événements et ayant à d'autres moments un impact
écrasant, en raison de leur moment ou de la manière dont ils interagissent. L'analyse doit tenir
compte de toutes les causes possibles. Garde l'esprit ouvert. Ne rejetez pas une cause possible tant
que vous ne l'avez pas examinée sérieusement. L'accent est mis sur un examen approfondi,
systématique et objectif des preuves.
Une analyse
Il existe de nombreuses méthodes d'analyse des informations recueillies lors d'une enquête pour
trouver les causes immédiates, sous-jacentes et profondes et c'est à vous de choisir la méthode qui
vous convient le mieux.

Exécutif
Jean se casse la jambe
John est sur l'échelle Chute due à la gravité Jean tombe
Accès au toit L'échelle glisse
L'échelle n'est pas liée
Figure 5
Que s'est-il passé et pourquoi ?
La première étape pour comprendre ce qui s'est passé et pourquoi est d'organiser les informations
que vous avez recueillies. Ce guide utilise la technique simple consistant à demander «ÿPourquoiÿ» encore
et encore, jusqu'à ce que la réponse n'ait plus de sens (voir Figure 5). Le point de départ est « l'événement
», par exemple Jean s'est cassé la jambe. Sur la ligne ci-dessous, indiquez les raisons pour lesquelles cela
s'est produit. Cette première ligne doit identifierÿ:
n la personne vulnérable, par exemple Jean sur une échelle ;

n le danger, par exemple chute due à la gravité ;
n les circonstances qui les ont réunis, par exemple John est tombé de l'échelle.
Pour chacune des raisons identifiées, demandez «ÿPourquoiÿ?ÿ» et notez les réponses. Continuez sur la
page en demandant «ÿPourquoiÿ» jusqu'à ce que les réponses ne soient plus significatives.
Ne vous inquiétez pas du nombre de fois où vous posez la question «ÿPourquoiÿ?ÿ» car ce faisant,
vous arriverez aux causes réelles de l'événement indésirable.
Certaines questions se terminent rapidement, par exemple «ÿPourquoi le risque de chute était-il présentÿ?ÿ»
Réponse : « Gravité ».
Après avoir collecté les informations pertinentes et déterminé ce qui s'est passé et pourquoi, vous pouvez
maintenant déterminer systématiquement les causes de l'événement indésirable.
Liste de contrôle/analyse des questions des causes
À l'aide des feuilles de travail et de la liste de contrôle de l'analyse des événements indésirables (dans le
formulaire d'événement indésirable et d'enquête), examinez les questions sur les causes immédiates possibles
de l'événement indésirable (le lieu, l'usine, les personnes et le processus) et identifiez celles qui sont
pertinentes. .
Enregistrer toutes les causes immédiates identifiées et la maîtrise des risques nécessaire
les mesures.
Pour chaque cause immédiate, l'analyse suggère des causes sous-jacentes qui peuvent avoir permis aux
causes immédiates d'exister.
Examinez les questions sur les causes sous-jacentes/racines suggérées par les causes immédiates.
Enregistrez celles qui sont pertinentes et notez les mesures nécessaires pour y remédier.
La dernière étape de votre analyse consiste à considérer l'environnement dans lequel

Exécutif
l'organisation et la planification de la santé et de la sécurité ont été réalisées.
Cette section «ÿGestionÿ» de l'analyse doit être effectuée par des personnes au sein de l'organisation qui
ont à la fois la responsabilité globale de la santé et de la sécurité et le pouvoir d'apporter des modifications au
système de gestion. Enregistrer les défaillances sous-jacentes dans le système de gestion global (c'est-à-dire
les causes profondes de l'événement indésirable) et les mesures correctives requises au niveau de la direction.
Les causes profondes de presque tous les événements indésirables sont des défaillances au niveau de la
direction.
Des exemples pratiques du rapport d'événement indésirable et du formulaire d'enquête se trouvent à la

page 29.
Que se passe-t-il si « les défaillances humaines (erreurs et violations) »10 sont

identifiées comme un facteur contributif ?
Si votre enquête conclut que des erreurs ou des violations ont contribué à l'événement indésirable,
réfléchissez attentivement à la manière de traiter ces informations.
Ne pas aborder les facteurs « humains » réduit considérablement la valeur de l'enquête.

L'objectif d'une enquête est d'en tirer les enseignements et d'agir pour prévenir les récidives, par des
mesures de maîtrise des risques adaptées. Vous ne pourrez pas le faire à moins que votre personnel ne vous
fasse suffisamment confiance pour coopérer avec vous.
Rejeter tout le blâme sur un ou plusieurs individus est contre-productif et risque d'aliéner la main-d'œuvre
et de saper la culture de la sécurité, essentielle pour créer et maintenir un environnement de travail plus sûr.
Parlez aux personnes concernées et expliquez comment vous pensez que leurs actions ont contribué à
l'événement indésirable. Demandez-leur d'expliquer pourquoi ils ont fait ce qu'ils ont fait. Cela peut non
seulement vous aider à mieux comprendre les raisons qui sous-tendent les causes immédiates de l'événement
indésirable, mais peut également offrir davantage d'indices sur les causes sous-jacentesÿ: peut-être que le
délai de production était court et que la suppression des protections a permis de gagner un temps précieuxÿ;
peut-être que la charge de travail est trop importante pour une personne, etc.
À moins que vous ne découvriez une violation délibérée et malveillante ou un sabotage des mesures de
sécurité sur le lieu de travail, il peut être contre-productif de prendre des mesures disciplinaires contre les
personnes impliquées. Quelqu'un sera-t-il ouvert et honnête avec vous la prochaine fois qu'un événement
indésirable se produiraÿ? Ce que vous devriez viser, c'est un système équitable et juste où les gens sont tenus
responsables de leur comportement, sans être indûment blâmés. Dans tous les cas, votre régime de supervision
et de suivi des performances aurait dû détecter et corriger ces comportements dangereux.
Les défaillances humaines peuvent être divisées en trois grands types et l'action nécessaire pour prévenir
d'autres défaillances dépendra du type de défaillance humaine en cause. Voir Figure 6.

Exécutif
Caleçon
En fonction des compétences
les erreurs
Défaillances Laps
humaines
Basé sur des règles
Erreur
Basé sur la connaissance
Violation
Figure 6
Erreurs basées sur les compétencesÿ: un lapsus ou un trou de mémoireÿ:
n les glissades se produisent lorsqu'une personne effectue des tâches familières automatiquement, sans réfléchir,
et que l'action de cette personne n'est pas celle prévue, par exemple en actionnant le mauvais interrupteur
sur un panneau de commande ;
n les défaillances se produisent lorsqu'une action est effectuée hors séquence ou qu'une étape d'une
séquence est manquée, par exemple un conducteur de camion-citerne avait terminé de remplir sa
citerne et était sur le point de débrancher le tuyau lorsqu'il a été appelé pour répondre au téléphone. A
son retour, il a oublié qu'il n'avait pas débranché le tuyau et est parti. Ces types d'erreurs peuvent être
prévus et des mesures peuvent être prises pour prévenir ou réduire leur probabilité, par exemple un code
couleur, une liste de contrôle, un verrouillage, etc.
Erreursÿ: erreurs de jugement (basées sur des règles ou basées sur des connaissances)ÿ:
n les erreurs basées sur des règles se produisent lorsqu'une personne a un ensemble de règles sur ce qu'il faut
faire dans certaines situations et applique la mauvaise règle ;
n Les erreurs fondées sur les connaissances se produisent lorsqu'une personne est confrontée à une
situation inconnue pour laquelle il n'a pas de règles, utilise ses connaissances et travaille à partir de principes premiers, mais
arrive à une conclusion erronée. Par exemple, lorsque le voyant s'allume indiquant que la pompe du système de refroidissement
est en surchauffe, y a-t-il une règle pour ce qu'il faut faireÿ? Sinon, laissez-vous la pompe allumée, l'éteignez-vous ou éteignez-
vous toute l'unitéÿ?
La formation, les procédures de travail sûres complètes et la conception de l'équipement sont les plus importantes pour éviter les
erreurs.
Violation (infraction aux règles)ÿ:
n non-respect délibéré des règles, coupant les coins ronds pour économiser du temps ou des efforts,
basé sur la conviction que les règles sont trop restrictives et ne sont de toute façon pas appliquées,
par exemple utiliser un banc de scie circulaire avec la protection retirée.
Ce type de comportement est prévisible. La mise à disposition d'une formation, de règles pratiques simples, d'une supervision et
d'un contrôle de routine des performances réduira ce type de comportement.
Lorsque vous réfléchissez à la manière d'éviter les défaillances humaines, gardez à l'esprit le fait qu'elles ne se produisent pas
isolément. Si des défaillances humaines sont identifiées comme étant la cause d'un événement indésirable, tenez compte des
facteurs suivants qui peuvent influencer le comportement humain.

Exécutif
Facteurs d'emploiÿ:
n combien d'attention est nécessaire pour la tâche (trop peu ou trop peut
entraîner des taux d'erreur plus élevés)ÿ?
n une attention partagée ou des distractions sont présentesÿ;
n procédures inadéquates ;
n temps disponible.
Les facteurs humains:
n capacité physique (taille et force);

n compétence (connaissances, habiletés et expérience);
n fatigue, stress, moral, alcool ou drogue.
Facteurs organisationnelsÿ:
n pression de travail, longues heures ;

n disponibilité de ressources suffisantes ;
n qualité de l'encadrement ;
n croyances de la direction en matière de santé et de sécurité (la culture de la sécurité).
Facteurs d'usine et d'équipementÿ:
Dans quelle mesure les commandes sont-elles claires et simples à lire et à comprendreÿ?
n L'équipement est-il conçu pour détecter ou prévenir les erreurs ? (Par exemple différents
des connecteurs dimensionnés sont utilisés pour les bouteilles d'oxygène et d'acétylène afin d'éviter les erreurs de
connexion des tuyaux)ÿ;
n L'aménagement du poste de travail est-il convivial ?
Troisième étape Identification des mesures de contrôle des risques appropriées
L'approche méthodique adoptée dans la phase d'analyse permettra d'identifier les dysfonctionnements et les
solutions possibles. Ces solutions doivent être systématiquement évaluées et seules les solutions optimales
doivent être envisagées pour la mise en œuvre. Si plusieurs mesures de contrôle des risques sont identifiées,
elles doivent être soigneusement classées par ordre de priorité dans un plan d'action de contrôle des risques, qui
définit ce qui doit être fait, quand et par qui. Attribuez-en la responsabilité pour assurer le suivi du calendrier de mise
en œuvre.
19 Quelles sont les mesures de contrôle des risques nécessaires/recommandées ?
Votre analyse de l'événement indésirable aura identifié un certain nombre de mesures de contrôle des risques
qui ont échoué ou qui auraient pu interrompre la chaîne d'événements menant à l'événement indésirable, si
elles avaient été en place. Vous devez maintenant établir une liste de toutes les mesures alternatives pour prévenir cet
événement indésirable ou des événements indésirables similaires.
Certaines de ces mesures seront plus difficiles à mettre en œuvre que d'autres, mais cela ne doit pas influer sur leur
classement en tant que mesures possibles de maîtrise des risques. Le moment de considérer ces limites est plus
tard lors du choix et de la priorisation des mesures à mettre en œuvre.
Évaluer chacune des mesures de contrôle des risques possibles sur la base de leur capacité à prévenir les
récurrences et si elles peuvent ou non être mises en œuvre avec succès.
Pour décider des mesures de contrôle des risques à recommander et de leur priorité, vous devez choisir les
mesures dans l'ordre suivant, si possibleÿ:

Exécutif
n des mesures qui éliminent le risque, par exemple l'utilisation de produits 'intrinsèquement sûrs', tels qu'un
produit à base d'eau plutôt qu'un solvant à base d'hydrocarbure ;
n des mesures de lutte contre le risque à la source, par exemple la mise en place d'un gardiennage ;
n des mesures qui minimisent le risque en s'appuyant sur le comportement humain, par exemple
des procédures de travail sûres, l'utilisation d'équipements de protection individuelle.
En termes généraux, les mesures qui reposent sur des mesures techniques de contrôle des risques sont plus
fiables que celles qui reposent sur les personnes.
20 Des risques similaires existent-ils ailleurs ? Si oui, quoi et où ?
Après avoir conclu votre enquête sur l'événement indésirable, considérez les implications plus largesÿ:
la même chose pourrait-elle se produire ailleurs dans l'organisation, sur ce site ou à un autre endroitÿ?
Quelles mesures peut-on prendre pour éviter cela ?
Il se peut que des événements indésirables ne se soient pas encore produits à d'autres endroits,
mais évaluez si les risques sont les mêmes et si des mesures de contrôle des risques identiques ou similaires
sont appropriées.
21 Des événements indésirables similaires se sont-ils déjà produits ? Donne des détails.
S'il y a eu des événements indésirables similaires dans le passé, pourquoi ont-ils été autorisés à se
reproduireÿ? Le fait que de tels événements indésirables se produisent encore devrait inciter à agir
rapidement. Vous serez particulièrement ouvert à la critique si vous, en tant qu'organisation, ignorez une
série d'accidents similaires.
N'oubliez pas qu'il est utile d'enquêter sur les quasi-accidents et les circonstances indésirables :
ce n'est souvent qu'une question de chance que de tels incidents n'entraînent pas de blessures graves ou
de décès.
Quatrième étape Le plan d'action et sa mise en œuvre
22 Quelles mesures de maîtrise des risques mettre en place à court et long terme ?
Le plan d'action de maîtrise des risques
À ce stade de l'enquête, la haute direction, qui a le pouvoir de prendre des décisions et d'agir sur les
recommandations de l'équipe d'enquête, devrait être impliquée.
Un plan d'action pour la mise en œuvre de mesures supplémentaires de contrôle des risques est le
résultat souhaité d'une enquête approfondie. Le plan d'action doit avoir des objectifs SMART, c'est-à-dire
spécifiques, mesurables, convenus et réalistes, avec des échelles de temps.
Décider où intervenir nécessite une bonne connaissance de l'organisation et de la manière dont elle exerce
son travail. Pour que les mesures de contrôle des risques proposées soient SMART, la direction, les
professionnels de la sécurité, les employés et leurs représentants devraient tous contribuer à une discussion
constructive sur ce que devrait contenir le plan d'action.
Toutes les mesures de contrôle des risques ne seront pas mises en œuvre, mais celles auxquelles la
priorité est accordée doivent être mises en œuvre immédiatement. Lorsque vous décidez de vos priorités,
vous devez être guidé par l'ampleur du risque (le « risque » est la probabilité et la gravité du préjudice).
Demandez-vous « Qu'est-ce qui est essentiel pour garantir la santé et la sécurité de la main-d'œuvre
aujourd'hui ? Qu'est-ce qui ne peut pas être laissé jusqu'à un autre jour? Quel est le niveau de risque pour
les employés si cette mesure de contrôle des risques n'est pas mise en œuvre immédiatementÿ? Si le risque est

Exécutif
élevée, vous devez agir immédiatement.
Vous serez sans doute soumis à des contraintes financières, mais ne pas mettre en place des mesures
de maîtrise des risques graves et imminents est totalement inacceptable. Vous devez soit réduire les
risques à un niveau acceptable, soit arrêter les travaux.
Pour les risques qui ne sont pas élevés et immédiats, les mesures de contrôle des risques doivent être
mises dans votre plan d'action par ordre de priorité. Chaque mesure de maîtrise des risques doit être assortie
d'un calendrier et d'une personne responsable de sa mise en œuvre.
Il est crucial qu'une personne spécifique, de préférence un directeur, un associé ou un cadre supérieur, soit
chargée de veiller à ce que le plan d'action dans son ensemble soit mis en œuvre.
Cette personne n'a pas nécessairement à faire elle-même le travail mais elle doit suivre l'avancement du
plan d'action de maîtrise des risques.
L'état d'avancement du plan d'action doit être régulièrement revu. Tout écart important par rapport au plan doit
être expliqué et la mesure de contrôle des risques reprogrammée, le cas échéant. Les salariés et leurs
représentants doivent être pleinement informés du contenu du plan d'action de maîtrise des risques et de l'état
d'avancement de sa mise en œuvre.
23 Quelles évaluations des risques et procédures de travail sûres doivent être revues et mises à
jour ?
Toutes les évaluations des risques pertinentes et les procédures de travail sûres doivent être revues après un
événement indésirable. Les conclusions de votre enquête devraient indiquer les domaines de vos évaluations
des risques qui doivent être améliorés. Il est important que vous preniez du recul et demandiez ce que les
conclusions de l'enquête vous disent sur vos évaluations des risques en général. Sont-ils vraiment adaptés et
suffisants ?
Le fait de ne pas examiner les évaluations des risques pertinentes après un événement indésirable peut
signifier que vous enfreignez le règlement 3(3) du Règlement sur la gestion de la santé et de la sécurité au
travail de 1999.5
24 Les détails de l'événement indésirable et les résultats de l'enquête ont-ils été enregistrés et
analysésÿ? Existe-t-il des tendances ou des causes communes qui suggèrent la nécessité d'une
enquête plus approfondieÿ? Combien a coûté l'événement indésirableÿ?
En plus de la notification rapide des événements à signaler RIDDOR aux autorités réglementaires, vous devez
vous assurer de conserver vos propres enregistrements des événements indésirables, de leurs causes et des
mesures correctives prises. Cela vous permettra de surveiller vos performances en matière de santé et de
sécurité et de détecter les tendances, les causes courantes des événements indésirables et ainsi d'améliorer
votre compréhension globale et votre gestion des risques.
Il est également utile d'estimer le coût des événements indésirables pour apprécier pleinement le coût réel
des accidents et des problèmes de santé pour votre entreprise.
L'approche étape par étape décrite dans ce guide n'est qu'une des nombreuses approches possibles. C'est
à vous de décider quelle approche convient le mieux à votre entreprise.

Exécutif
Références et lectures complémentaires

Références
1 Statistiques santé et sécurité 2000/01 Rapport HSE Books 2001

ISBN 978 0 7176 2110 1
2 Faits saillants des statistiques sur la santé et la sécurité 2002/03 Rapport MISC623 HSE Books 2003
3 Statistiques sociales européennes : résultats de l'enquête sur les forces de travail 2001
ISBN 9289436050
4 Le coût pour la Grande-Bretagne des accidents du travail et des maladies liées au travail en
1995/96 HSG101 (deuxième édition) HSE Books 1999 ISBN 978 0 7176 1709 8
Pour les dernières statistiques sur la santé et la sécurité au travail, voir

www.hse.gov.uk/statistics/index.htm.
5 Gestion de la santé et de la sécurité au travail. Management of Health and Safety at Work Regulations 1999.
Approved Code of Practice and guidance L21 (Deuxième édition) HSE Books 2000 ISBN 978 0 7176 2488 1
(Règlements 3(3) et 5) www.hse.gov.uk/pubns/ livres/L21.htm
6 Access to Justice: Final report by the Right Honorable Lord Woolf, Master of the Rolls July 1996 disponible
sur le site Internet du Lord Chancellor's Department www.lcd.gov.uk/civil/finalfr.htm
7 Représentants de la sécurité et comités de sécurité L87 (troisième édition) HSE Books 1996 ISBN 0 7176
1220 1 (épuisé. Remplacé par Consulting workers on health and safety: Safety Representatives and Safety
Committees Regulations 1977 (tel que modifié) et Health and Safety (Consultation avec les employés) Règlement
de 1996 (tel que modifié) L146 HSE Books 2008 ISBN 978 0 7176 6311 8 www.hse.gov.uk/pubns/books/
l146.htm)
8 Analyse des causes profondesÿ: revue de la littérature CRR325

Livres HSE 2001 ISBN 978 0 7176 1966 5
9 L'analyse des événements et des facteurs occasionnels est une technique mise au point pour le
Département de l'énergie des États-Unis. Une description complète de la technique est disponible via leur portail
Internet d'informations sur la santé et la sécurité environnementales à l'adresse http://tis.eh.doe.gov/
analyse/trac/14/trac14.htm
10 Réduire les erreurs et influencer le comportement HSG48 (deuxième édition) HSE Books 1999 ISBN 978 0
7176 2452 2 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg48.htm
Lectures complémentaires
Cinq étapes pour l'évaluation des risques Brochure INDG163(rev3) HSE Books 2011 (packs de 10 ISBN
978 0 7176 6440 5) www.hse.gov.uk/pubns/books/indg163.pdf
Diriger la santé et la sécurité au travailÿ: actions de leadership pour les administrateurs et les membres
du conseil d'administration Brochure INDG417 HSE Books 2007 (lots de 5 ISBN 978 0 7176 6267 8)
www.hse.gov.uk/pubns/indg417.pdf

Exécutif
Gestion de la santé et de la sécurité au travail. Management of Health and Safety at

Work Regulations 1999. Approved Code of Practice and guidance L21 (Deuxième
édition) HSE Books 2000 ISBN 978 0 7176 2488 1 www.hse.gov.uk/pubns/books/
L21.htm
A guide to the Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences

Regulations 1995 L73 (Troisième édition) HSE Books 2008 ISBN 978 0 7176 6290 6
www.hse.gov.uk/pubns/books/L73.htm
Gestion réussie de la santé et de la sécurité HSG65 (deuxième édition) HSE Books

1997 ISBN 978 0 7176 1276 5 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg65.htm
Réduire les erreurs et influencer le comportement HSG48 (deuxième édition) HSE

Books 1999 ISBN 978 0 7176 2452 2 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg48.htm
Amélioration de la maintenance : Un guide pour réduire l'erreur humaine Guide HSE

Books 2000 ISBN 978 0 7176 1818 7 www.hse.gov.uk/pubns/books/improve-maint.htm

Exécutif
Rapport d'événement indésirable et formulaire d'enquête

Partie 1 Aperçu
Réf non
Le but de ce formulaire est d'enregistrer tous les événements indésirables. Le terme accident est utilisé en cas de blessure ou
de maladie. Le terme incident inclut les accidents évités de justesse et les circonstances indésirables, où il existe un risque de
blessure. La partie 1 doit être remplie immédiatement par le responsable ou le superviseur de l'activité professionnelle concernée.
La partie 2 doit être remplie par la personne responsable de la santé et de la sécurité. La partie 3 doit être remplie, le cas échéant,
par l'équipe d'enquête. La partie 4 doit être remplie par l'équipe d'enquête, en collaboration avec les responsables qui ont le pouvoir
de prendre des décisions. Lorsque vous remplissez les parties 2, 3 et 4, reportez-vous aux instructions sous « Un guide étape par
étape pour les enquêtes de santé et de sécurité ».
Partie 1 Aperçu
Rapporté par: Date/heure de l'événement indésirable
R Osmond 23.06.03 10h00
Incident Mauvaise santé Blessure mineure Blessure grave Blessure majeure

X
Brefs détails (quoi, où, quand, qui et mesures d'urgence prises)
Norman Brown essayait de résoudre un problème sur la colleuse de chants lorsque la machine a fonctionné. Norman s'est assez
gravement coupé la main droite. Il a reçu les premiers soins et a été transporté à l'hôpital.
Les fusibles ont été retirés de la colleuse de bord et une pancarte y a été accrochée.
Transféré à: Date 23.06.03
Richard Wills Temps 11h00

Exécutif
Partie 2 Évaluation initiale (à effectuer par la

personne responsable de la santé et de la
sécurité)
Type d'événement Préjudice réel/potentiel
Accident X Mortel ou majeur
Mauvaise santé Sérieuse

X
Quasi-accident Mineure
Circonstance indésirable Dégâts seulement
RIDDOR à signalerÿ? O/N Date/heure signalée

Oui 15.03.03
Inscription au livre des accidents O/N Date saisie/référence

Oui 15.03.03 123/03
Niveau d'enquête
Haut niveau Niveau faible
Niveau moyen X De base
Bilan initial réalisé par : Date
Richard Wills 23.06.03
Une enquête plus approfondie est-elle nécessaireÿ? O/N Priorité

Oui Immédiat
Pour enquête par :
Peter Peterson (monteur), John Evans (contremaître) et Richard Wills

Exécutif
Partie 3 Collecte d'informations sur l'enquête

Atelier machines à bois

Lundi 23 juillet 2003 à 11h00
2 Qui a été blessé/a souffert de problèmes de santé ou a été autrement impliqué dans l'événement indésirableÿ?
Norman Brown - Bûcheron blessé

Pas de témoins
3 Comment l'événement indésirable s'est-il produit ? (Notez tout équipement impliqué).
Norman a découvert un défaut dans la machine à coller les chants. Il a ouvert le couvercle
emboîté où les plinthes sont sciées et rabotées.
Norman a mis son crayon dans l'interrupteur de verrouillage, afin qu'il puisse faire
fonctionner la machine avec la protection ouverte, afin qu'il puisse voir ce qui n'allait pas.
La scie à tronçonner a fonctionné et a coupé la main de Norman.
Encolleuse de chants Wilmatron 440 série No 1234/23 1998.
Lame de scie circulaire Sharpcut Mk1 diamètre 200 mm.
Norman travaillait à la colleuse de chants sur un lot de plinthes en aluminium.
Oui. Cette machine est normalement utilisée avec des plinthes en mdf, pas en aluminium.
Non. Les machines doivent être isolées avant d'effectuer des réparations.

Exécutif

Lacération sévère au sommet de la main droite au niveau des jointures entraînant une rupture des tendons.
La lame rotative de la scie à tronçonner.
Oui, mais Norman pensait qu'il irait bien en regardant à l'intérieur du garde.
Non, mais Norman avait eu des problèmes avec la machine toute la matinée. Après la pause-café, il a décidé de
le faire réparer.
Oui

Exécutif

Norman était un machiniste qualifié avec 9 ans d'expérience. Il avait travaillé sur la colleuse
de chants pendant 3 ans.
Oui – l'accès à la déligneuse est difficile. L'accès à la fenêtre de visualisation du garde-corps est difficile.
Oui - la machine était utilisée avec de l'aluminium plutôt que des plinthes en mdf normales.
Oui, dans la mesure où le colleur de bord fonctionnait mal.
Non - l'interrupteur de verrouillage était d'un type facile à défaire.
Non

Exécutif
Analyse et suite à donner

Analyse (voir 'Analyse' sous 'Étape 2')
Norman Brown lacère

Pourquoi? sa main sur la machine
à coller les bords
Car
Pourquoi?
Norman travaillait sur la La lame de scie a fait un La main de Norman était dans le
machine accident vasculaire cérébral
zone dangereuse
Car Car Car
Pourquoi?
Norman enquêtait sur une La machine était "en
panne La garde était ouverte
direct", sous tension
UN
UN B C
C

Exécutif

UN
Pourquoi? Norman enquêtait sur une

panne
Car
Il n'y avait pas de procédures

Pourquoi? Il y avait un défaut sur le
pour signaler/réparer les
machine
pannes
Car Car
Il n'y avait pas de

La machine était utilisée Les tâches/responsabilités ne sont
Pourquoi?
pour l'aluminium modalités d'exécution de
pas clairement définies
la maintenance

Exécutif

Pourquoi?
La machine était en direct
Car
La machine n'était pas Le verrouillage avait été

Pourquoi?
isolé vaincu
Car Car
Normand non Norman a décidé

Pas d'isolement Verrouillage d'un
Pourquoi? conscient de la nécessité de mettre en échec le système
procédures isoler
type facilement défait
de sécurité
Car Car
Car
L'évaluation des risques L'évaluation des risques
n'a pas traité n'a pas anticipé les

ce risque violations
Normand non
compétent pour Car
l'entretien
travailler
La surveillance était Mauvaise attitude envers
pauvre santé et sécurité

Exécutif

CC
Pourquoi? La garde était ouverte
Car
Norman voulait voir

Norman enquêtait sur une L'accès au port
la machine fonctionne
panne d'observation a été obstrué
sous tension
Car
L'aménagement du lieu de
travail était inadéquat

Exécutif

Comment Pourquoi
1 Edge gluer a été utilisé pour l'aluminium sans ajustement

2 La lame de scie déchirait l'extrémité des sections
3 L'opérateur a décidé d'enquêter sur la cause
4 L'opérateur décide que pour trouver la cause, il doit faire fonctionner la machine
5 L'opérateur ne peut pas voir à travers le port de visualisation
6 L'opérateur ouvre les protecteurs et annule le verrouillage
7 La machine effectue un coup de coupe
8 La main de l'opérateur est coupée par la lame de scie
Causes immédiates
1 Pas assez d'espace autour de la machine pour faire le travail

2 L'installation de la scie n'était pas adaptée à une utilisation sur de l'aluminium
3 Les verrouillages installés étaient d'un type facilement défait
4 Il n'y avait pas de procédures de travail sécuritaires pour le travail
5 Opérateur pas entièrement compétent
Des causes sous-jacentes
6 Mauvais aménagement du lieu de travail

7 Aucune évaluation des risques pour l'utilisation/l'entretien de la machine
8 Les évaluations des risques n'ont pas abordé l'utilisation d'autres matériaux
9 Les évaluations des risques n'ont pas abordé les violations
10 SWP n'ont pas été préparés à la suite des évaluations des risques
11 Opérateurs non formés à l'entretien des machines et aux dispositifs de sécurité
12 Niveau de supervision insuffisant – aurait dû détecter des violations
13 Tout le personnel doit se voir rappeler ses devoirs et ses impératifs de santé et de sécurité
les mesures
Causes profondes
Engagement de la direction envers la santé et la sécurité non communiqué aux employés

Assistants de santé et de sécurité pas entièrement compétents et dotés de ressources
Lignes de communication et responsabilités peu claires

Exécutif

1 Remplacer l'interrupteur de verrouillage par un interrupteur à languette
2 Réorganiser la machine pour permettre l'accès à la fenêtre
3 Procédures d'isolement de la machine
4 Procédures de signalement/réparation des défauts
5 Répartition claire des tâches
6 Examiner l'évaluation des risques
Oui - il existe des interrupteurs de verrouillage similaires sur la moulurière/

raboteuse multi-têtes
Non

Exécutif
Partie 4 Le plan d'action de maîtrise des risques
22 Quelles mesures de maîtrise des risques mettre en place à court et à long terme ?
Achèvement Personne
Mesure de contrôle
Date responsable
1 Remplacer les verrouillages Avant utilisation Pierre (monteur)
Jean (contremaître)
2 Réorganiser l'atelier Avant utilisation
Richard (H&S)
3 Préparer les SWP pour l'isolement et les Jean (contremaître)

1.12.03
rapports et la réparation/maintenance Richard (H&S)
Évaluer les compétences et les besoins de formation et 1.12.03 Jean (contremaître)

4
dispenser la formation 1.3.04 Richard (H&S)
5 Préparer/examiner les évaluations des risques 1.03.03 Richard (H&S)
23 Quelles évaluations des risques et procédures de travail sûres doivent être revues et mises à jour ?
Nom de l'évaluation des risques Achèvement Personne

procédure de travail sécuritaire Date responsable
1ère semaine en
1 Évaluer les risques. Pour le lieu de travail Richard (H&S)
Juillet
1ère semaine en
2 Évaluer les risques. Pour les machines Richard (H&S)
Juillet

Exécutif
24 Les détails de l'événement indésirable et les résultats de l'enquête ont-ils été enregistrés et analysés ? Existe-t-
il des tendances ou des causes communes qui suggèrent la nécessité d'une enquête plus approfondieÿ? Combien
a coûté l'événement indésirableÿ?
Des détails ont été enregistrés - aucune tendance ou cause commune - nécessité de vérifier la qualité du risque
évaluations.
Coût estimé de l'accident 3 700 £
25 Signé au nom de l'équipe d'enquête
Nom Signature
26 Membres de l'équipe d'enquête
Nom Position
Richard Wills Agent de santé et sécurité
Jean Evans Contremaître
Pierre Peterson Installateur

Exécutif
27 Les conclusions de cette enquête doivent être communiquées aux gestionnaires, aux représentants syndicaux et aux
représentants de la sécurité des employés suivants
La personne Signature Date
Un réalisateur
Gestionnaire WKS
A. Représentant

Exécutif

Partie 1 Aperçu
Réf non
Le but de ce formulaire est d'enregistrer tous les événements indésirables. Le terme accident est utilisé en cas de blessure ou de
maladie. Le terme incident inclut les accidents évités de justesse et les circonstances indésirables, où il existe un risque de blessure.
La partie 1 doit être remplie immédiatement par le responsable ou le superviseur de l'activité professionnelle concernée. La partie 2
doit être remplie par la personne responsable de la santé et de la sécurité. La partie 3 doit être remplie, le cas échéant, par l'équipe
d'enquête. La partie 4 doit être remplie par l'équipe d'enquête, en collaboration avec les responsables qui ont le pouvoir de prendre
des décisions. Lorsque vous remplissez les parties 2, 3 et 4, reportez-vous aux instructions sous « Un guide étape par étape pour les
enquêtes de santé et de sécurité ».
Partie 1 Aperçu
Adam Jones (département des salaires) Inconnue
Document médical reçu de John Smith avec une note de son médecin généraliste indiquant qu'il souffre d'asthme professionnel
Transféré à: Date 09.11.03
Paul Mélish Temps 10h30

Exécutif

sécurité)
Blessure Mortel ou majeur

X X

Oui 11h30

Oui 09.11.03
Niveau d'enquête
Paul Mélish 09.11.03
Une enquête plus approfondie est-elle nécessaireÿ? O/N Priorité

Oui Immédiat
Pour enquête par :
P Melish, chef d'atelier et contremaître

Exécutif
Atelier de pulvérisation - parfois au cours des 6 derniers moisÿ? John Smith a été embauché il y a 6
mois comme pulvérisateur de peinture
John Smith - pulvérisateur de peinture

Aussi d'autres pulvérisateurs Peter John et Roger Wilson
3 Comment l'événement indésirable s'est-il produit ? (Notez tout équipement impliqué).
John travaille dans la cabine de peinture au pistolet.

Cabine – Windflow Mark 3 n° de série 12345/97 Pistolets
pulvérisateurs – Paintspraymaster modèle 2 Lavage de pistolet

– Cleanomax mark 4 n° de série 247/99
Demi-masque – Wearmask modèle 12 avec filtres AXP3
Les tâches exercées auraient été limitées au mélange et à la pulvérisation de peinture en aérosol
à base d'isocyanate dans la cabine de pulvérisation
Rien de différent
Comme d'habitude

Exécutif

Asthme professionnel signalé
Exposition à la peinture à base d'isocyanate suspectée

Mauvaise qualité également possible de l'air alimenté au masque
Risques de peinture connus – contrôles existants supposés suffisants

Mauvaise qualité de l'air inconnue
Pas de supervision ou de contrôle de l'atelier de peinture au pistolet - masque à air pas toujours
utilisé - pour les petits travaux, des demi-masques étaient parfois utilisés (convient pour travailler
avec des isocyanates mais PAS pour la peinture au pistolet)
La cabine de pulvérisation n'a pas été examinée pendant 2 ans - la qualité de l'air comprimé des
masques à adduction d'air n'a pas été testée. Les deux ont par la suite été jugés insuffisants

Exécutif
John Smith était un pulvérisateur de peinture expérimenté avec 21/2 ans d' expérience avec son ancien
employeur
Non
Oui les peintures isocyanates à base de solvants sont des sensibilisants respiratoires
Non
Le débit d'air de la cabine de pulvérisation s'est avéré inadéquat. La

qualité de l'air vers les masques à adduction d'air était mauvaise –
contaminé. L'équipement de protection respiratoire approprié n'est pas toujours utilisé.
Non

Exécutif

John Smith développe

un asthme professionnel
Car
Il est exposé à de Il est exposé à de la Sa santé dégradée n'est pas

l'air contaminé peinture isocyanate détectée
UN B C

Exécutif

UN
Il est exposé à
Pourquoi?
de l'air contaminé
Car
L'alimentation en air
Pourquoi? comprimé de son masque à
air est contaminée
Car
La contamination était introduite

La qualité de l'alimentation
Pourquoi? dans l'alimentation en air
en air n'a pas été testée
(pompe défectueuse)
Car
Le risque Personne n'avait

l'évaluation a fait responsabilité
ne pas identifier le de l'entretien
risque la gestion

Exécutif
John Smith exposé à de la

Pourquoi?
peinture isocyanate
Car
Extraction cabine de Les pulvérisateurs utilisaient

Pourquoi?
peinture insuffisante parfois un RPE inadéquat
Car Car
Aucune information
Pourquoi? Booth n'a pas été testé instructions ou procédures Encadrement insuffisant
d'utilisation du RPE
Car Car
Personne n'avait dans l'ensemble

Évaluation des risques et
responsabilité
procédures inadéquates
de l'entretien

Exécutif

Pourquoi?
Détérioration de la santé
non détectée
Car
Pas de surveillance sanitaire

Pourquoi?
Pas d'examen de santé
y compris la fonction pulmonaire
à l'embauche
test
Car
Évaluation des risques non

Car
adéquat

Exécutif

Comment/pourquoi a-t-il pu être exposé à des substances qui ont provoqué l'asthme professionnel
1 L'alimentation en air comprimé de l'équipement respiratoire était contaminée

2 L'extraction de la cabine de pulvérisation n'était pas adéquate
3 Les pulvérisateurs utilisaient parfois un RPE qui n'était pas adéquat
Causes immédiates
1 Les performances de la cabine de pulvérisation se sont détériorées – non testées/entretenues

2 La qualité de l'air des masques alimentés en air s'est détériorée - non testée/maintenue
3 RPE incorrect parfois utilisé
4 Pas de procédures de travail sûres pour les RPE et la cabine
Des causes sous-jacentes
1 Évaluations des risques insuffisantes pour les opérations de pulvérisation

2 Personne en charge globale des tests/maintenance
3 Supervision et contrôle des pratiques de travail inadéquats
4 Pulvérisateurs pas entièrement compétents - formation/instruction sur l'utilisation/choix des RPE
5 L'évaluation des risques n'a pas reconnu le risque lié à l'exposition à un emploi antérieur
6 Pas de dispositions pour le dépistage médical
Causes profondes
Aucun associé principal en charge de la santé et de la sécurité

Performance H&S à surveiller
Les responsabilités ne sont pas claires

Exécutif
1 Cabine de pulvérisation et air à tester
2 Surveillance de la santé et dépistage des pulvérisateurs
3 Responsabilités pour la maintenance à attribuer
4 Formation de remise à niveau sur les dangers et les EPI
5 Supervision et suivi accrus
6 Associé nommé pour gérer la santé et la sécurité
Non
Non

Exécutif
Mesure de contrôle
Date responsable
1 Cabine et air à tester Immédiat Technicien d'entretien
2 Surveillance de la santé et dépistage janvier 2003 Pierre Riley
3 Calendrier d'entretien janvier 2003 Technicien d'entretien
4 EPI de formation janvier 2003 Pierre Riley
5 Supervision/suivi janvier 2003 Tous les contremaîtres/Peter Riley
6 Partenaire désigné pour examiner janvier 2003 P. Melish
Nom de la procédure de travail Achèvement Personne

sûre d'évaluation des risques Date responsable
1 Peinture aérosol janvier 2003 Pierre Riley

Exécutif
analysés ? Existe-t-il des tendances ou des causes communes qui suggèrent la nécessité d'une
Aucune tendance
Coût total estimé 2 700 £
Nom Signature
Paul Mélish
Nom Position
Paul Mélish Partenaire
Un coome Chef de travaux
P Berry Contremaître
T. Roberts Représentant des employés

Exécutif
27 Les conclusions de cette enquête doivent être communiquées aux gestionnaires, aux représentants
syndicaux et aux représentants de la sécurité des employés suivants
Un patron
Un superviseur
Un représentant

Exécutif

Partie 1 Aperçu
Réf non
Le but de ce formulaire est d'enregistrer tous les événements indésirables. Le terme accident est utilisé en cas de blessure ou de
maladie. Le terme incident inclut les accidents évités de justesse et les circonstances indésirables, où il existe un risque de blessure. La
partie 1 doit être remplie immédiatement par le responsable ou le superviseur de l'activité professionnelle concernée. La partie 2 doit être
remplie par la personne responsable de la santé et de la sécurité. La partie 3 doit être remplie, le cas échéant, par l'équipe d'enquête. La
partie 4 doit être remplie par l'équipe d'enquête, en collaboration avec les responsables qui ont le pouvoir de prendre des décisions.
Lorsque vous remplissez les parties 2, 3 et 4, reportez-vous aux instructions sous « Un guide étape par étape pour les enquêtes de santé
et de sécurité ».
Partie 1 Aperçu
Transféré à: Date
Temps

Exécutif

sécurité)
Accident Mortel ou majeur
Niveau d'enquête
Une enquête plus approfondie est-elle nécessaireÿ? O/N

O/N Priorité
Pour enquête par :

Exécutif

3 Comment l'événement indésirable s'est-il produit ? (Notez tout équipement impliqué.)

Exécutif


Exécutif


Exécutif


Exécutif

Exécutif
Mesure de contrôle
Date responsable
Nom de l'évaluation des risques Achèvement Personne

procédure de travail sécuritaire Date responsable

Exécutif
analysés ? Existe-t-il des tendances ou des causes communes qui suggèrent la nécessité d'une
Nom Signature
Nom Position

Exécutif
27 Les conclusions de cette enquête doivent être communiquées aux gestionnaires, aux représentants
syndicaux et aux représentants de la sécurité des employés suivants

Exécutif
Analyse des événements indésirablesÿ: éliminer le risque
À l'aide des informations recueillies au cours de votre enquête, parcourez chacune des quatre sections sur les causes immédiates (le lieu, l'usine, le
processus et les personnes). Si la réponse à l'une des questions est «ÿnonÿ», il s'agit d'une cause immédiate de l'événement indésirable faisant l'objet
de l'enquête. Après avoir identifié les causes immédiates, dirigez votre attention sur les causes sous-jacentes potentielles (qui sont indiquées à droite des
causes immédiates identifiées) et examinez les questions sous les rubriques pertinentes. Par exemple, si la réponse à la première question ci-dessous
«ÿL'accès et la sortie étaient-ils adéquatsÿ?ÿ» est «ÿnonÿ», vous devez déterminer si la conception du lieu de travail et l'évaluation des risques pour
l'accès/la sortie du lieu de travail étaient adéquates.
Causes immédiates
1 Le lieu ou les locaux où l'incident s'est produit
Concevoir
Le lieu ou les locaux où l'incident s'est produit. Contrôler
S'il y a quelque chose dans l'état du lieu de travail qui a contribué à l'événement indésirable, répondez à la
Compétence
coopération
La
œuvre
Mise
en
Communication
question suivante, qui suggérera d'autres domaines à considérer. Si ce n'est pas le cas, passez à
L'évaluation
risques
des
«ÿInstallations, équipements et substancesÿ».
1 L'accès et la sortie étaient-ils adéquats ?
2 Les points d'accès et de sortie ont-ils été utilisésÿ?
3 Le lieu de travail était-il adapté à la tâche à accomplir ?
4Existait-il suffisamment d'espace pour la tâche à accomplirÿ?
5 Le lieu de travail était-il utilisé comme prévuÿ?
6 Les personnes étaient-elles séparées des zones/processus/machines dangereux ?
7 L'environnement de travail (éclairage, température et ventilation) était-il adapté ?
8 L'ergonomie du poste de travail convenait-elle à la personne qui l'utilisait ?
9 La zone de travail était-elle propre et rangée ? (Programme de nettoyage de routine et traitement

avec des déversements.)
10 Les conditions météorologiques ont-elles joué un rôle ?
11 Les niveaux de bruit étaient-ils à des niveaux acceptables ?
12 Les panneaux d'avertissement appropriés étaient-ils en place ?
13 Les sous-traitants ont-ils reçu des informations adéquates sur l'accès/la sortie et les dangers à l'intérieur
des locauxÿ?

Exécutif
Causes immédiates
2 L'usine, l'équipement et les substances (utilisés ou générés)
L'usine, l'équipement et les substances (utilisés ou générés).

Contrôler
Si l'équipement utilisé, ou les substances/matériaux utilisés ou générés, ont contribué à l'événement

Compétence
coopération
La
œuvre
Mise
en
Communication
L'évaluation
risques
des
indésirable, répondez aux questions suivantes, qui suggéreront d'autres domaines à considérer. Si
ce n'est pas le cas, allez dans 'Processus/procédures'.
1 L'usine et l'équipement les plus appropriés étaient-ils disponibles pour le travailÿ?
2 L'installation et l'équipement utilisés étaient-ils adaptés à la personne qui les utilise ?
3 L'usine et l'équipement utilisés étaient-ils adaptés au travail ?
4 L'usine et l'équipement avaient-ils été choisis ou modifiés de manière à ce que leur état de santé
et l'efficacité de la sécurité n'a pas pu être amélioréeÿ?
5 L'usine et l'équipement étaient-ils en état de marche et correctement entretenus ? Y avait-il un programme

d'entretien courant ? Y avait-il une procédure de réparation lorsqu'un défaut était découvert ?
6 L'usine et l'équipement ont-ils été correctement utilisés ?
7 Y avait-il des contrôles ou des protections adéquats pour une utilisation sûre de l'équipementÿ?
8Les commandes ou les protections ont-elles été installées, entretenues et correctement utiliséesÿ?
9 Les commandes étaient-elles bien agencées et faciles à comprendre ?
10 Les matériaux ou substances les plus appropriés étaient-ils disponibles pour le travail ?
11 Les bons matériaux ont-ils été utilisés ?
12Les matériaux étaient-ils conformes aux spécificationsÿ?
13 Les matériaux ou substances utilisés étaient-ils adaptés au travail et à la personne ?
14 Les matériaux ou substances ont-ils été correctement utilisés ?
15 L'exposition à des matières et sous-produits dangereux a-t-elle été

contrôlé ?
16Si le besoin en équipements de protection individuelle (EPI) n'avait pas été identifié,
était-il sécuritaire de faire le travail sans EPIÿ?
17 Si nécessaire, des EPI adaptés étaient-ils disponibles ?
18 Si nécessaire, le bon EPI a-t-il été utilisé ?
19 Si le bon EPI a été utilisé, l'a-t-il été correctementÿ?

Exécutif
Causes immédiates
3 Le processus/les procédures
Concevoir
Le processus/les procédures.
Contrôler
Si les procédures, instructions ou informations (ou leur absence) ont contribué à l'événement indésirable,
Compétence
œuvre
Mise
en
Communication
L'évaluation
risques
des
répondez aux questions suivantes, qui suggéreront d'autres domaines à prendre en compte. Si ce n'est
pas le cas, allez dans "Personnes".
1 Existe-t-il des procédures de travail sûres et des instructions pour les tâches envisagées ?
2 S'il existait des procédures et des instructions de travail sûres, étaient-elles

à ce jour?
3 S'il existait des procédures et des instructions de travail sûres, étaient-elles réalistes,
précis et adéquat?
4 S'il existait des procédures et des instructions de travail sûres, traitaient-elles

les circonstances de l'événement indésirable?
5 S'il existait des procédures et des instructions de travail sûres, les bonnes ont-elles été suiviesÿ?
6 S'il existait des procédures et des instructions de travail sûres, ont-elles été fournies
ou facilement disponible pour ceux qui effectuent le travail?
Inclure les entrepreneurs.
7 S'il existait des procédures de travail sûres, étaient-elles contrôlées ?
8 Le niveau de supervision était-il adéquat ? Inclure les entrepreneurs.
9Les besoins en formation pour cette activité ont-ils été identifiés ?
10 S'il existait des procédures et instructions de travail sûres, ont-elles été utilisées dans le cadre de
la formation ?
11 Les sous-traitants travaillaient-ils conformément aux déclarations de méthode convenues

et des systèmes de travail sûrs?
12 Les sous-traitants ont-ils été informés des procédures de travail sûres qu'ils
adopter?

Exécutif
Causes immédiates
3 Les personnes impliquées
Concevoir
Contrôler
Les personnes impliquées.

Compétence
Si quelque chose chez les personnes impliquées a contribué à l'événement indésirable, répondez aux questions
coopération
La
œuvre
Mise
en
Communication
L'évaluation
risques
des
suivantes qui suggéreront d'autres domaines à prendre en compte.
1 Les personnes impliquées étaient-elles adaptées à leur travail ?
ÿ physiquement et émotionnellement (les jeunes ont besoin d'une attention particulière) ?

ÿ compétence (qualifié, bien informé et expérimenté) ?
ÿ
2 La santé des personnes susceptibles d'être affectées a-t-elle été surveillée ?
3 Les personnes effectuaient-elles leur travail comme prévuÿ?
4 Les travailleurs employés par les sous-traitants étaient-ils adaptés et compétents ?
5 L'événement était-il exempt de défaillances humaines ?
Était-ce une erreur ? Si c'était une erreur, pensez à :
S'agissait-il d'un dérapage ou d'un manquement causé parÿ:
ÿ fatigue – pas assez de pauses, heures de travail excessives, déjà

fatigué ? ÿ manque de motivation ou ennui ? ÿ être distrait ? ÿ être
préoccupé, par exemple en colère ou excité ? ÿ être sous trop de pression,
c'est-à-dire trop ou trop de choses à faire ?
ÿ trop peu de temps ?

ÿ prendre des substances telles que de l'alcool, des médicaments ou des drogues ?
S'il s'agissait d'une violation, c'est-à-dire d'avoir enfreint les règles ou pris des raccourcis, considérezÿ:

Exécutif
Causes sous-jacentes et racines
Si vos réponses aux sections Lieu, Usine, Procédures et Personnes ont identifié une cause immédiate, considérez
la section «ÿCauses sous-jacentes et profondesÿ» correspondante.
ORGANISATION - comment nous faisons les choses et comment nous nous assurons qu'elles sont faites
correctement
Contrôler
1 Le lieu de travail et les activités de travail ont-ils été adéquatement supervisés et surveillés afin de garantir
que les mesures de contrôle des risques étaient efficaces et mises en œuvre comme prévuÿ?
2 Les superviseurs disposaient-ils de ressources suffisantes pour s'acquitter de leurs fonctions ?

3 Les personnes ont-elles été tenues responsables de leur performance dans l'exécution de leurs
devoirs en matière de santé et de sécurité?
4 Existe-t-il des dispositions adéquates pour superviser et contrôler les sous-traitants ?
La coopération
1 Les syndicats, les salariés et leurs représentants ont-ils été impliqués dans
déterminer les aménagements du lieu de travail, préparer des évaluations des risques et des procédures
de travail sûresÿ?
2 Les personnes impliquées dans l'incident ont-elles partagé des informationsÿ?
3 Existe-t-il des accords de coopération et de coordination avec,
entrepreneurs?
Communication
1 Les responsabilités et devoirs étaient-ils clairement définis ?

2 Ont-ils été bien compris par les personnes concernées ?
3 Toutes les personnes impliquées savaient-elles à qui elles rendaient des comptes et qui leur rendait des comptesÿ?
4 Y avait-il suffisamment d'informations à jour pour permettre de prendre de bonnes
fabriqué?
5 Y avait-il des dispositions adéquates pour transmettre les informations
changements?
6 Les instructions écrites, le travail en toute sécurité
procédures et fiches produits pratiques et claires ?
7 Les instructions et les procédures étaient-elles disponibles pour tous ceux qui en avaient besoin ?
8 La communication entre les travailleurs et les superviseurs était-elle efficace ?
9 La communication entre les différents départements était-elle efficace ?
10 Y a-t-il eu des communications efficaces avec les entrepreneurs ?
Compétence : Formation et adéquation
1 Les personnes impliquées ont-elles été jugées aptes au travail en termes de santé
et la capacité physique?
2 Les besoins de formation en santé et sécurité des personnes ont-ils été identifiés ?
ÿ sur le recrutement ;
ÿ sur le changement d'emploi ;
ÿ lorsque des modifications de l'ouvrage sont proposées ;
ÿ périodiquement dans le cadre d'une formation de remise à niveau ?
3 Les besoins en formation pour des emplois particuliers ont-ils été identifiés ?

Exécutif
4 La formation a-t-elle été dispensée efficacement ?

ÿ avec des ressources adéquates ?
ÿ efficacement ?
ÿ et évalué ?
ÿ des registres de formation ont-ils été conservés ?
5 La compétence des sous-traitants, des employés et des intérimaires a-t-elle été vérifiée ?
Planification et mise en œuvreÿ: comment nous nous préparons à faire les choses
de manière efficace et efficiente
Concevoir
1 L'aménagement du lieu de travail et des équipements a-t-il été conçu en tenant compte
sécurité?
2 Les commandes, affichages, etc. de l'usine et de l'équipement ont-ils été conçus pour réduire ou prévenir les
risques d'erreur humaineÿ? Par exemple, lecture erronée des cadrans ou actionnement du mauvais interrupteur
Mise en œuvre
1 Y a-t-il eu des dispositions pour s'assurer que des installations suffisantes et appropriées,
l'équipement et le matériel étaient-ils disponiblesÿ?
2 Y a-t-il eu des dispositions pour s'assurer qu'une main-d'œuvre suffisante et
disponible?
3 Y avait-il une couverture adéquate pour les congés ou les absences pour maladie ?
4 Des entrepreneurs appropriés ont-ils été nommés ?
5 Y avait-il des dispositions adéquates pour le nettoyage ?
6 Existe-t-il des dispositions adéquates pour signaler les défauts
équipement?
7 Y avait-il des dispositions adéquates pour effectuer les travaux de maintenance ?
8 Existe-t-il des dispositions adéquates pour signaler les problèmes de santé et de sécuritéÿ?
9 Existe-t-il des dispositions adéquates pour signaler les accidents évités de justesse et les circonstances
indésirablesÿ?
10 Existe-t-il des dispositions adéquates pour effectuer la surveillance de la santé ?
11 Y avait-il des dispositions adéquates pour effectuer la surveillance/l'échantillonnage de l'air ?
(Si nécessaire)
12Les objectifs de production ont-ils pris en compte la santé et la sécurité ?
13 Existe-t-il des dispositions adéquates pour la nomination et le contrôle des sous-traitants ?
L'évaluation des risques
Les évaluations des risques impliquent l'identification des dangers, l'identification des personnes susceptibles
d'être affectées et la mise en place de dispositions appropriées pour éliminer ou réduire les risques à un niveau
acceptable.
1 Y a-t-il eu des évaluations des risques pour le travail en question ?
2 Étaient-ils adéquats ?
ÿ ont-ils correctement identifié les risques ?
ÿ étaient-ils à jour et révisés si nécessaire ?
ÿ les bonnes normes techniques ont-elles été utilisées ?
ÿ Des mesures adéquates de contrôle des risques ont-elles été identifiées ?
ÿ Des procédures de travail sûres ont-elles été élaborées ?
ÿ y avait-il des conclusions et des recommandations claires ?
ÿ les salariés ont-ils été associés à leur préparation ?

Exécutif
3 Les évaluations des risques ont-elles abouti à un plan d'action de contrôle des risques avec des objectifs
SMART (spécifiques, mesurables, convenus, réalistes et échelonnés dans le temps)ÿ?
4 Les responsabilités pour la mise en œuvre du plan d'action de maîtrise des risques ont-elles été définies ?
5 Le plan d'action de maîtrise des risques a-t-il été mis en œuvre ?
6 S'il y a eu des événements indésirables similaires dans le passé, ont-ils fait l'objet d'une enquêteÿ?
7 Les événements indésirables ont-ils été enregistrés, ont-ils fait l'objet d'une enquête et les résultats ont-ils été intégrés
aux évaluations des risquesÿ?
8 Les évaluations des risques incluaient-elles les risques liés aux travaux effectués par
entrepreneurs?
Une réponse « non » à l'une des questions de la section des causes sous-jacentes ou profondes identifie une
cause sous-jacente ou profonde.
Ces causes sous-jacentes ou profondes indiquent à leur tour des défaillances dans le système de gestion de la
santé et de la sécurité.
La haute direction doit examiner toutes les questions de la section «ÿGestionÿ» suivante afin
d'identifier les faiblesses dans la gestion globale du contrôle des risques de l'organisation.
Gestionÿ: comment nous créons l'environnement et établissons les normes

en vertu desquelles toutes les autres activités de santé et de sécurité se déroulent
n Y avait-il une déclaration écrite de politique de santé et de sécurité ?

n Tous les employés connaissaient-ils et comprenaient-ils la politique de santé et de sécurité
déclaration?
n Les associés, directeurs et cadres supérieurs nommés ont-ils été responsables des dispositions en matière
de santé et de sécurité ?
n Y avait-il un engagement adéquat envers la santé et la sécurité à un niveau supérieur ?
n Cet engagement s'est-il reflété dans les actions des administrateurs, partenaires et
gérants ?
n A-t-on nommé suffisamment de personnes pour contribuer aux mesures de santé et de sécurité ?
n Les personnes ont-elles été désignées pour aider aux mesures de santé et de sécurité
adéquatement formé et compétent?
n Les assistants à la santé et à la sécurité avaient-ils suffisamment d'autorité pour
fonctions?
n Les tâches d'évaluation des risques et de préparation du travail en toute sécurité étaient-elles
pratiques données aux personnes compétentes? n La
réalisation d'évaluations des risques était-elle une priorité élevée ?
n Des ressources adéquates ont-elles été allouées à la santé et à la sécurité ?
n Votre politique consistait-elle à tirer des enseignements des enquêtes sur les événements indésirables et à améliorer vos
performances en matière de santé et de sécuritéÿ?
n Les recommandations et les conclusions de l'équipe de santé et de sécurité ont-elles été suivies
sur?
n Le travail de l'équipe de santé et de sécurité (y compris les gestionnaires, les
agents, assistants de sécurité, superviseurs et délégués à la sécurité) surveillésÿ?
n L'équipe de santé et de sécurité a-t-elle été tenue responsable de ses performances ?
n Y avait-il des voies de communication et de contrôle claires et intégrées ?
n Y a-t-il eu un conflit entre la production et la santé et la sécurité ?
n Les performances en matière de santé et de sécurité ont-elles été mesurées et contrôlées ?
n Avez-vous cherché à améliorer vos performances en matière de santé et de sécurité
de vos relations avec les autorités réglementaires et les autres professionnels de la santé et de la sécuritéÿ?

Page 73 sur 88 Enquêter sur les accidents et incidents
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
Réf
non
1
Lieu
ou
locaux
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Causes
sous-
racines
jacentes/
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Exécutif
identifiés
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes. À
l'aide
de
la
liste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
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immédiates
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
EPI
correct
non
utilisé Point
18 Exposition
à
des
matières
dangereuses
non
contrôlées Point
15 L'équipement
n'est
pas
régulièrement
entretenu Point
5
2 Réf
non
Matériel
et
substances
de
l'usine
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Assurez-
vous
que
seuls
des
masques
alimentés
en
air
sont
utilisés
pour
toutes
les
peintures
au
pistolet Cabine
de
pulvérisation
et
qualité
de
l'air
àtester
immédiatement
pour
assurer
la
sécurité immédiatement
et
qualité
de
l'air
aux
masques
des
pulvérisateurs
à
vérifier
Cabine
de
pulvérisation
à
examiner
Causes
sous-
racines
jacentes/
Compétence
-les
pulvérisateurs
ne
sont
pas
pleinement
conscients
des
risques
et
des
limites
de Supervision
et
suivi
insuffisants Contrôle
-Pas
de
responsabilités
claires
pour
s'assurer
que
l'équipement
fonctionne
efficacement Évaluation
des
risques
inadéquate
-n'a
pas
reconnu
les
risques
où
l'extraction
de
la
cabine
et
la
qualité
de
l'air
s'étaient
détériorées
PRE
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
L'EPI
est
utilisé
-introduire
une
surveillance
de
l'utilisation
réelle responsable
des
tests
de
la
cabine
de
pulvérisation
et
de
la
qualité
de
l'air la
détérioration
des
équipements
de
sécurité
entraînera
des
risques
accrus
Consignes
et
formation
des
pulvérisateurs
sur
les
risques
et
limites
des
RPE Assurez-
vous
que
les
superviseurs
vérifient
que Technicien
d'entretien
à
faire Examiner
les
évaluations
des
risques
lorsque
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ À «ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
l'aide
de
la
liste
de les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
contrôledans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
(SWP)
ou
instructions Pas
de
procédures
travail
sûres Point
1
3 Réf
non
Processus
et
procédures
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
l'utilisation
sécuritaire
de
la
cabine
de
pulvérisation Préparer
les
SWP
et
les
instructions
pour
le
RPE
requis
Causes
sous-
racines
jacentes/
Évaluations
des
risques
et
SWP
inadéquats
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
SWP
pour
l'entretien
et
l'utilisation
de
la
cabine
de
pulvérisation
et
des
masques
à
air
Examiner
l'évaluation
des
risques
et
préparer
Exécutif
À événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
l'aide
de
la
liste
de les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
contrôledans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
«ÿAnalyse
des de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
Pas
de
suivi
sanitaire Point
2 Les
personnes
qui
ne
sont
pas
adaptées
au
poste Point
1
4 Réf
non
Personnes
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
tests
de
fonctionnement
dans
le
cadre
de
leur Les
peintres
au
pistolet
auront
une
surveillance
annuelle
de
la
santé
pulmonaire Veiller
à
ce
que
le
recrutement
des
pulvérisateurs
comprenne
des
bilans
de
santé
Causes
sous-
racines
jacentes/
Évaluations
des
risques
inadéquates Évaluation
des
risques
inadéquate
et
pas
de
dépistage
médical
à
l'embauche
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
où
la
surveillance
de
la
santé
peut
détecter
l'apparition
d'une
mauvaise
santé
et
mettre
en
place
le pour
dépister
les
personnes
en
mauvaise
santé
qui
peuvent
Veiller
à
ce
que
les
évaluations
des
risques
reconnaissent
les
dispositions
nécessaires Veiller
à
ce
que
les
évaluations
des
risques
reconnaissent
la
nécessité
d'être
aggravées
par
leur
travail
Exécutif
Cette
section
doit
être
remplie
par
les
gestionnaires/
directeurs/
partenaires
ayant
le
pouvoir
de
prendre
des
décisions
sur
la
gestion
de
la
santé
et
de
la
sécurité.
Ildoit
être
rempli
à
l'aide
de
la
section
de
gestion
la
liste
de
contrôle
«éradication
des
risques
»et
en
référence
aux
causes
immédiates,
sous-
racines
jacentes/
identifiées
plus
tôt
dans
l'analyse.
Problèmes
de
gestion
la
santé
et
de
la
sécurité
Quelles
faiblesses
dans
la
gestion
globale
de
la
santé
et
de
la
sécurité
permis
aux
causes
sous-
jacentes/
racines
de
l'événement
indésirable
d'existerÿ?
Le
travail
des
personnes
chargées
de
la
santé
et
de
la
sécurité
au
quotidien
n'a
pas
été
contrôlé Événement
indésirable
Pas
de
lignes
claires
de
communication
et
de
contrôle Aucun
responsable
général
de
la
santé
et
de
la
sécurité
au
niveau
supérieur Réf
non
Analyse
des
événements
indésirables
Des
mesures
correctives
Nommer
un
partenaire
pour
prendre
en
charge
l'ensemble
de
la
gestion
de
la
santé
et
de
la
sécurité
Responsabilités
et
voies
de
communication
en
matière
de
santé
et
de
sécurité
à
établir
Partenaire
pour
surveiller
les
performances
en
matière
de
santé
et
de
sécurité
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
Pas
assez
de
place
pour
le
travail Point
4 Réf
non
1
Lieu
ou
locaux
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Réorganiser
les
machines
pour
permettre
l'accès
au
port
d'observation
Causes
sous-
racines
jacentes/
adéquat Évaluations
des
risques
-non Planification
-conception
des
aménagements
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
accès
fonctionnel
à
toutes
les
zones
de
la
machinerie
pour
le
fonctionnement
et
la
maintenance Examiner
les
évaluations
des
risques
-examiner
la
sécurité
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
l'aide
de
la
liste
de les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
contrôledans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
L'équipement
n'est
pas
le
plus
efficace
-les
verrouillages
d'un
type
facilement
défait Point
4 Matériel
non
adapté
au
travail Point
3
2 Réf
non
Matériel
et
substances
de
l'usine
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Tous
les
employés
doivent
être
rappelés Faire
en
sorte
que
les
verrouillages
soient
changés
pour
une
meilleure
conception
besoin
de
verrouillages littérature
vérifiée
et
ajustements
effectués aluminium
fabricant
jusqu'au Machine
à
ne
pas
utiliser
sur
Causes
sous-
racines
jacentes/
Les
évaluations
des
risques
ne
sont
pas
adéquates
-n'ont
pas
anticipé
les
violations utiliser
pour
d'autres
matériaux L'évaluation
des
risques
n'a
pas
traité
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
les
mesures
et
procédures
de
sécurité
et
l'importance
que
l'entreprise
accorde
àla
santé
et
à
la
sécurité Rappeler
à
la
main-
d'œuvre
l'importance
de
l'équipement Examinez
comment
la
sécurité
inviolable produits
et
instructions/
formation
données Procédures
d'utilisation
avec
l'aluminium
à aluminium Machine
d'évaluation
des
risques
à
utiliser
avec
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
l'aide
de
la
liste
de les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
contrôledans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Aucune
procédure
de
travail
sécuritaire
(SWP)
pour
le
travail Événement
indésirable
Point
1
3 Réf
non
Processus
et
procédures
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Entraînement Préparer
SWP
à
travailler
pour
les
réparations,
les
procédures
de
verrouillage
et
d'isolement
Causes
sous-
racines
jacentes/
procédures Évaluations
des
risques
et
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Moniteur Mettre
à
les
jour
évaluations
des
risques
et
préparer
communiquer
les
procédures
de
signalement
des
défauts,
réparations,
du
verrouillage
et
de
l'isolement
-formation
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
l'aide
de
la
liste
de les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
contrôledans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Violation
-défaite
des
gardes
de
verrouillage Événement
indésirable
Point
4 maintenance Compétence
-utilisation
de
l'équipement
et
risques
du
travail
pendant Point
1
4 Réf
non
Personnes
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Formation
nécessitant
des
enclenchements
et
Instruction
à
tous
les
opérateurs Monter
des
interrupteurs
moins
facilement
défaits isolement/
fermeture.
Formation
sur
les
dangers
et
l'usage
accepté
de
la
machine
Causes
sous-
racines
jacentes/
Contrôle
et
communication exigences
non
évaluées
ou Compétence
-formation
dispensée
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
être
augmenté Niveaux
de
supervision
et
de
surveillance
des
conséquences
de
l'interférence
avec
l'équipement
de
sécurité Ilfaut
rappeler
au
personnel
la
nécessité
et informations
nécessaires
sur
les
machines
sont
disponibles
et
que
les
besoins
en
formation
sont
identifiés
et
qu'une
formation
appropriée
est
dispensée
S'assurer
que
toutes
les
Exécutif
Cette
section
doit
être
remplie
par
les
gestionnaires/
directeurs/
partenaires
ayant
le
pouvoir
de
prendre
des
décisions
sur
la
gestion
de
la
santé
et
de
la
sécurité.
Ça
devrait
être
complété
à
l'aide
de
la
section
de
gestion
la
liste
de
contrôle
«éliminer
les
risques
»et
en
référence
aux
causes
immédiates,
sous-
racines
jacentes/
identifiées
plus
tôt
dans
l'analyse.
Problèmes
de
gestion
la
santé
et
de
la
sécurité
Quelles
faiblesses
dans
la
gestion
globale
de
la
santé
et
de
la
sécurité
ont
permis
aux
causes
sous-
jacentes/
racines
de
l'événement
indésirable
d'existerÿ?
Les
employés
ne
sont
pas
pleinement
conscients
de
l'engagement
de
la
direction
envers
la
santé
et
la
sécurité
Événement
indésirable
Pas
de
lignes
de
communication
et
de
contrôle
claires
et
des
responsabilités
peu
claires Assistants
de
santé
et
de
sécurité
pas
entièrement
compétents
et
dotés
de
ressources Réf
non
Analyse
des
événements
indésirables
Des
mesures
correctives
Veiller
à
ce
que
les
personnes
responsables
de
la
préparation
des
évaluations
risques/
SWP
et
chargées
de
la
maintenance
soient
correctement
formées
et
aient
le
temps
de
s'acquitter
leurs
fonctions Veiller
à
ce
que
tous
les
employés
soient
conscients
de
l'engagement
de
la
direction
envers
la
santé
et
la
sécurité
-comme
indiqué
dans
notre
énoncé
de
politique
Veiller
à
ce
que
tout
le
personnel
soit
conscient
de
ses
propres
fonctions
et
de
la
manière
dont
ils'intègre
dans
l'organisation
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
Réf
non
1
Lieu
ou
locaux
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Causes
sous-
racines
jacentes/
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
2 Réf
non
Matériel
et
substances
de
l'usine
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Causes
sous-
racines
jacentes/
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
3 Réf
non
Processus
et
procédures
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Causes
sous-
racines
jacentes/
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Exécutif
Enfin,
entrez
les
mesures
correctives
nécessaires
pour
remédier
àla
cause
sous-
racine.
jacente/ l'aide
de
la
Àliste
de
contrôle
«ÿAnalyse
des
événements
indésirablesÿ:
éliminer
le
risqueÿ»,
examinez
les
questions
dans
les
sections
sur
les
causes
immédiates.
Entrez
chacune
des
causes
immédiates
identifiées
dans
le
tableau
et
entrez
les
mesures
de
contrôle
des
risques
requises.
Pour
chaque
cause
immédiate,
la
liste
de
contrôle
suggère
des
causes
sous-
racines
jacentes/
possibles.
Considérez
chacune
de
ces
causes
sous-
racines
jacentes/
potentielles
et
entrez
celles
qui
sont
pertinentes.
Cause
immédiate
Point :
Événement
indésirable
4 Réf
non
Personnes
Analyse
des
événements
indésirables
Mesure
de
contrôle
des
risques
requise
Causes
sous-
racines
jacentes/
Mesures
pour
remédier
à
la
cause
sous-
racine
jacente/
Exécutif
Cette
section
doit
être
remplie
par
les
gestionnaires/
directeurs/
partenaires
ayant
le
pouvoir
de
prendre
des
décisions
sur
la
gestion
de
la
santé
et
de
la
sécurité.
Ça
devrait
être
complété
à
l'aide
de
la
section
de
gestion
la
liste
de
contrôle
«éliminer
les
risques
»et
en
référence
aux
causes
immédiates,
sous-
racines
jacentes/
identifiées
plus
tôt
dans
l'analyse.
Problèmes
de
gestion
la
santé
et
de
la
sécurité
Quelles
faiblesses
dans
la
gestion
globale
de
la
santé
et
de
la
sécurité
ont
permis
aux
causes
sous-
jacentes/
racines
de
l'événement
indésirable
d'existerÿ?
Événement
indésirable
Réf
non
Analyse
des
événements
indésirables
Des
mesures
correctives
Exécutif
Exécutif
Plus d'informations
Pour plus d'informations sur la santé et la sécurité, ou pour signaler des incohérences ou des
inexactitudes dans ces directives, visitez www.hse.gov.uk/. Vous pouvez consulter les conseils HSE
en ligne et commander des publications payantes sur le site Web. Des publications payantes HSE sont
également disponibles dans les librairies.
Ces directives sont émises par le Health and Safety Executive. Il n'est pas obligatoire de suivre les
conseils, sauf indication contraire, et vous êtes libre de prendre d'autres mesures.
Mais si vous suivez les conseils, vous en ferez normalement assez pour vous conformer à la loi. Les
inspecteurs de la santé et de la sécurité cherchent à garantir le respect de la loi et peuvent se référer à
ces directives.
Ces conseils sont disponibles sur : www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg245.htm.
© Crown copyright Si vous souhaitez réutiliser ces informations, visitez

www.hse.gov.uk/copyright.htm pour plus de détails. Première publication le 07/04.
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