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Manuel de neurologie clinique, Vol. 112 (3e série)

Neurologie pédiatrique Partie
II O. Dulac, M. Lassonde et HB Sarnat, éditeurs
© 2013 Elsevier BV Tous droits réservés

Chapitre 112

Toxoplasmose congénitale

FRANC¸ OIS KIEFFER1 * ET MARTINE WALLON2

1
Unité de soins intensifs néonatals, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France
2
Department of Parasitology, Hoˆpital de la Croix Rousse, Lyon, France

ÉPIDÉMIOLOGIEDE TOXOPLASME le risque de transmission est de 30 % et augmente avec la date de

INFECTION l'infection maternelle, passant de moins de 15 % à 13 semaines de

gestation à près de 71 % à 36 semaines (Fig. 112.1). La prévalence
L'infection congénitale à Toxoplasma résulte de la transmission
de l'infection congénitale varie de 0,1 à 0,3 pour 1000 naissances
transplacentaire de Toxoplasma gondii après une primo­infection vivantes.
maternelle pendant la grossesse. Les trois stades de ce parasite
Les dommages potentiels au système nerveux du fœtus
intracellulaire sont : l'oocyste qui est présent dans les excréments
comprennent la nécrose parenchymateuse multifocale et diffuse qui
de chat et reste infectieux dans le sol pendant plus d'un an ; le
peut se transformer en calcification et les nodules microgliaux.
tachyzoïte qui se réplique rapidement et détruit les cellules infectées
L'hydrocéphalie peut survenir à la suite de la desquamation des
avant de se transformer en zoïte brady sous la pression du système
tissus nécrotiques périventriculaires et de l'obstruction de l'aqueduc
immunitaire de l'hôte ; et le kyste tissulaire qui contient des bradyzoïtes
de Sylvius et/ou du foramen de Monro.
et reste en permanence dans les muscles squelettiques et cardiaques,
La microcéphalie, moins fréquente, est la conséquence d'une perte
le cerveau, la rétine et les ganglions lymphatiques. La voie d'infection
de tissu cérébral. La rétinochoroïdite, lésion oculaire la plus
humaine est orale par ingestion du stade kyste de la viande
fréquente, est due à une nécrose du tissu rétinien et à une
insuffisamment cuite ou crue (principalement du porc et de l'agneau)
inflammation s'étendant aux plexus choroïdes.
ou du stade oocyste du contact avec des excréments de chat ou des
Les infections en début de gestation peuvent entraîner une grave
aliments ou du sol contaminés. La séroprévalence chez les femmes
infection fœtale disséminée avec des calcifications cérébrales, un
enceintes varie considérablement d'un pays à l'autre, éventuellement
abcès cérébral, une hydrocéphalie ou une microcéphalie et une
en fonction du climat, du mode de vie et de l'alimentation, et augmente
ascite, entraînant la mort in utero. Les infections fœtales au cours du
avec l'âge. La séroprévalence a diminué dans de nombreux pays au
troisième trimestre sont généralement subcliniques à la naissance.
cours de plusieurs décennies (Montoya et Liesenfeld, 2004). La
Une étude européenne récente (Syrocot, 2007) a estimé l'incidence
séroprévalence des femmes françaises à l'accouchement est passée des lésions cérébrales à 30 % après une infection maternelle à 5
de 54 % en 1995 à 44 % en 2003.
semaines de gestation, 10 % à 20 semaines de gestation et moins
Les principaux facteurs de risque sont la consommation ou la
de 5 % après une infection au troisième trimestre (Fig. 112.2 ) .
manipulation de viande crue ou insuffisamment cuite ou de légumes
Des séquelles neurologiques et intellectuelles peuvent se
non lavés, le contact avec de la terre ou de la litière pour chat et une
développer après la naissance en l'absence de traitement même
mauvaise hygiène des mains. Trois génotypes (I, II, III) de T. gondii
chez les enfants asymptomatiques à la naissance. Sur 13 enfants
ont été isolés. Le type II est responsable de 80 % des infections
suivis sur une moyenne de 7 ans et demi (extrêmes 2,8–10), un
congénitales en Europe et aux États­Unis, des formes bénignes et
présentait une microcéphalie associée à des convulsions et un
subcliniques aux formes graves et létales. Le type I est généralement responsable de
retard psychomoteur sévère, quatre séquelles neurologiques
cas sévères.
modérées et huit développement normal mais un QI moyen de 89
(Wilson et al., 1980 ). Chez les enfants traités pendant 12 mois
après la naissance pour des infections sous­cliniques ou pauci­
INFECTION CONGÉNITALE
symptomatiques, le développement neurologique est apparu
Une infection maternelle aiguë peut conduire à la propagation satisfaisant, mais les preuves disponibles sont basées sur de petites
hématogène de T. gondii à travers le placenta. Global séries ou sur une enquête auprès des parents et doivent être confirmées par de va

*Correspondance à : François Kieffer, Unité de soins intensifs néonatals, Hôpital Armand Trousseau, 26 Avenue du Dr Arnold Netter,
75012 Paris, France. Tél : þ33 1 71 73 86 43, Fax : þ33 1 44 73 68 92, E­mail : francois.kieffer@trs.aphp.fr
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1100 F. KIEFFER ET M. WALLON

risque d'infection congénitale ou régions pour identifier prospectivement les séroconversions

90% maternelles. Le diagnostic biologique d'infection fœtale est réalisé
80% sur du liquide amniotique prélevé après 18 semaines de gestation
70%
et au moins 4 semaines après la date d'infection maternelle. Les
60%
tests de réaction en chaîne par polymérase pour la détection de
50%
l'ADN de T. gondii sont spécifiques à 100 %. Les techniques
40%
actuelles en temps réel sont associées à une sensibilité de plus
30%
de 90 % et peuvent prédire un pronostic défavorable dans les
20%
infections précoces lorsque la quantification du parasite est supérieure à 100/m
dix%
Les échographies anténatales ne montrent aucune anomalie
0%
0 5 dix 15 20 25 30 35 40
chez les deux tiers des fœtus. Les formes symptomatiques
âge gestationnel à la séroconversion maternelle (semaines) résultent principalement d'une infection dans la première moitié
Figure 112.1. Risque d'infection congénitale selon la date de l'infection de la grossesse. La dilatation ventriculaire cérébrale symétrique,
maternelle. Modifié de SYROCOT (2007). typiquement de mauvais pronostic, et les calcifications cérébrales
sont les lésions les plus fréquentes et les plus spécifiques.
Des signes moins spécifiques tels que hépatomégalie, ascite,
50% épanchement péricardique, intestin fœtal hyperéchogène et
45%
épaisseur placentaire peuvent également être observés. Dans les
40%
cas graves, l'interruption de grossesse est justifiée.
35%
Le traitement prénatal devrait réduire les risques d'infection et
30%
de troubles neurosensoriels chez les enfants infectés. La
25%
spiramycine est prescrite pour prévenir la transmission mère­
20%
enfant mais n'est que parasitostatique. L'association pyriméthamine­
15%
sulfamide est hautement parasiticide et est proposée pour réduire
dix%
le risque d'infestation clinique et/ou réduire la transmission. Des
5%
études observationnelles ont révélé qu'un délai plus court entre
0%
0 5 dix 15 20 25 30 35 40 l'infection maternelle et le début du traitement (<3 à 8 semaines)
âge gestationnel à la séroconversion maternelle (semaines) était associé à un risque de transmission et de manifestations
Figure 112.2. Risque de lésions cérébrales (ligne pleine) et de lésions cliniques plus faible (Syrocot, 2007), mais des essais randomisés
oculaires (ligne pointillée) selon la date d'infection maternelle. Adapté bien menés sont nécessaires pour déterminer le bénéfice exact.
de Syrocot (2007).
du traitement prénatal.

La rétinochoroïdite est la conséquence la plus fréquente de la

toxoplasmose congénitale. De nouvelles lésions ou la réactivation
de lésions cicatricielles peuvent survenir à tout moment dans
l'enfance et au début de l'âge adulte et peuvent être associées à
une mauvaise acuité visuelle si la macula est impliquée. Des
lésions oculaires ont été signalées chez pas moins de 80 % des
adolescents infectés congénitalement non traités, dont près de 50
% atteints de cécité uni­ ou bilatérale (Wilson et al., 1980). Dans
une étude récente portant sur 327 enfants traités avant et après la
naissance, une lésion rétinienne a été détectée à 1 an chez 12 %,
2 ans chez 14 %, 5 ans chez 18 % et 10 ans chez 23 %. Treize
pour cent des personnes atteintes de rétinochoroïdite souffraient
de cécité unilatérale (Wallon et al., 2004). Les calcifications
cérébrales à la naissance sont le principal facteur de risque de
rétinochoroïdite tandis que l'âge gestationnel au moment de
l'infection maternelle a peu d'impact (Syrocot, 2007) (voir Fig. 112.2).
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
L'infection à Toxoplasma étant souvent asymptomatique, le
dépistage prénatal avec tests sérologiques répétés pour les
femmes enceintes non immunisées est pratiqué dans plusieurs pays.
DIAGNOSTIC POSTNATAL ET
GESTION
L'examen clinique est le plus souvent normal ou peut révéler des
signes non spécifiques d'évolution (hépatomégalie, splénomégalie,
ictère, purpura thrombocytopénique, anémie) ou non de
fœtopathie (hydro­ ou microcéphalie, convulsions).
L'ophtalmoscopie indirecte doit idéalement être utilisée pour
révéler une rétinochoroïdite. L'imagerie du cerveau repose sur
l'échographie ou la tomodensitométrie pour détecter les
calcifications nodulaires ou curvilignes, ou l'hydrocéphalie (Fig.
112.3). La résonance magnétique n'a pas été bien étudiée dans ce contexte.
Le diagnostic biologique positif repose sur la détection d'IgM et/
ou d'IgA spécifiques, les IgG étant les seules à traverser le
placenta. La sensibilité dépend des tests utilisés et passe de 40 %
au premier trimestre à 70 % au troisième. La spécificité atteint 100
% si les tests sont effectués sur du sang périphérique plutôt que
sur du sang de cordon. Les profils immunologiques mère­enfant
peuvent également être comparés pour identifier les IgG, IgM et
IgA néo­synthétisés par le nouveau­né. Sensibilité de ces méthodes
comparatives
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TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE
Figure 112.3. Echographie cérébrale longitudinale néonatale :
calcification pariétale droite.
est plus élevé que les tests sérologiques standards mais leur
interprétation peut être difficile. L'analyse du LCR a une valeur
limitée.
Deux situations peuvent être définies à partir des résultats de
les tests pré­ et postnatals :
• Pas de preuve d'infection à la naissance (séroconversion
maternelle avec diagnostic prénatal négatif, résultats
cliniques, ophtalmologiques et d'imagerie normaux, et pas
de détection d'IgM et IgA spécifiques) : aucun traitement
n'est nécessaire. Les tests sérologiques doivent être répétés
tous les 2 mois jusqu'à ce que les IgG chutent sous des
niveaux indétectables. Si les tests sérologiques indiquent
une infection congénitale, l'enfant doit idéalement être traité
comme indiqué au paragraphe suivant.
• Infection congénitale avérée (diagnostiquée pendant la
grossesse, à la naissance ou après l'accouchement) : le
traitement postnatal devrait réduire le risque et la sévérité
des séquelles à long terme. Deux protocoles sont utilisés :
l'un basé sur l'association de la pyriméthamine (1 mg/kg/jour
pendant 2 mois puis 0,5 mg/kg/jour pendant 10 mois) avec
la sulfadiazine (100 mg/kg/jour en deux prises séparées
pendant 12 mois ); et l'autre basée sur l'association de la
pyriméthamine (1,25 mg/kg tous les 10 jours) avec la
sulfadoxine (25 mg/kg tous les 10 jours)
(Fansidar®). Une demi­vie de la sulfadoxine de 120 à 195
heures permet une administration plus simple mais les
sulfamides à longue durée d'action exposent les patients à
des risques plus élevés en cas d'allergies. L'acide folinique
doit être administré (50 mg tous les 7 jours) pendant toute
la durée du traitement pour réduire la toxicité hématologique.
La neutropénie réversible est le principal effet secondaire de
1101
pyriméthamine­sulfadiazine, signalée chez 50 % des enfants
au cours d'un traitement de 12 mois (McAuley et al., 1994).
Ils sont beaucoup moins fréquents avec la pyriméthamine/
sulfadoxine. Des réactions allergiques cutanées mineures
aux sulfamides, telles que rash ou urticaire, sont observées
chez 1 à 2 % des enfants.
Les niveaux d'IgG diminuent pendant le traitement, parfois en
dessous des niveaux détectables. Ceci est sans conséquence et
ne doit pas être considéré comme un signe de non­infection.
Après l'arrêt du traitement, un examen clinique et ophtalmologique
et des tests sérologiques doivent être pratiqués tous les 3 mois
pendant la deuxième année de vie, tous les 6 mois pendant la
troisième année, puis une fois par an, indéfiniment.
Il n'y a aucune raison de reprendre le traitement à moins que des
lésions oculaires actives ne soient détectées. Dans ce cas, le
traitement doit être repris pendant 3 mois et la cicatrisation des
lésions doit être confirmée. Le traitement n'est pas nécessaire
en cas de rebond sérologique avec fond d'œil normal ou stable.
CONCLUSION
Malgré le manque de preuves concernant l'efficacité du traitement
de l'infection congénitale à Toxoplasma, un diagnostic et un
traitement précoces ont amélioré son pronostic à long terme. Le
suivi à long terme des enfants infectés reste nécessaire en raison
du risque de lésions oculaires tardives.
LES RÉFÉRENCES
McAuley J, Boyer KM, Patel D et al. (1994). Au début et longi
évaluations tudinales des nourrissons et des enfants traités et
patients historiques non traités atteints de toxoplasmose
congénitale : essai de traitement collaboratif de Chicago. Clin
Infect Dis 18 : 38–72.
Montoya JG, Liesenfeld O (2004). Toxoplasmose. Lancette 363 :
1965–1976.
Groupe d'étude SYROCOT (Revue systématique sur la toxoplasmose
congénitale) (2007). Efficacité du traitement prénatal de la
toxoplasmose congénitale : une méta­analyse des données
individuelles des patients. Lancet 369 : 115–122.
Wallon M, Kodjikian L, Binquet C et al. (2004). Pronostic oculaire à
long terme chez 327 enfants atteints de toxoplasie congénitale.
Pédiatrie 113 : 1567–1572.
Wilson CB, Remington JS, Stagno S et al. (1980).
Développement de séquelles indésirables chez les enfants nés
avec une infection congénitale subclinique à Toxoplasma.
Pédiatrie 66 : 767–774.