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07 Généralités Sur Les Tumeurs - Anapath DFGSM 12
07 Généralités Sur Les Tumeurs - Anapath DFGSM 12
Pathologie générale
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Pathologie générale
La classification des tumeurs est fondée sur leur organe Masse tissulaire ressemblant plus
ou tissu d'origine, leur type histologique, et leur degré de ou moins à un tissu normal
malignité. Le diagnostic est fondé sur l'histologie, mais fait Les caractères cytologiques et architecturaux de ce nou-
de plus en plus souvent appel à des techniques complé- veau tissu réalisant un aspect plus ou moins proche de celui
mentaires telles que l'immunohistochimie, la cytogéné- du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire. Cette
tique et la biologie moléculaire. ressemblance définit une notion fondamentale: la différen-
ciation tumorale. Plus la fonction et la structure tumorales
se rapprochent de la fonction et de la structure du tissu
Définition d'une tumeur normal, plus la tumeur est dite différenciée (figure 7.1 ).
Caractères macroscopiques
Il s'agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement
séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées
par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette
limitation explique la facilité de !'exérèse chirurgicale et la
possibilité d'une exérèse limitée à la seule tumeur (ex: adé-
nofibrome du sein, léiomyome de l'utérus).
Caractères histologiques
Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu
initial {tumeur différenciée). Les cellules ont une morpholo-
gie normale et ne présentent aucun caractère de malignité
(figure 7.4).
Il n'y a pas d'envahissement des tissus voisins. Les tumeurs
bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisi-
nage: elles sont expansives (ex: adénome du foie).
Tumeurs malignes
Les caractères des tumeurs malignes ou cancers s'opposent
point par point à ceux des tumeurs bénignes (tableau 7.1).
Caractères évolutifs
Figure 7.3 Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance
Différenciation t umorale: liposarcome bie n différencié (en haut) rapide. Elles donnent naissance à une dissémination tumo-
o u peu différencié (en bas). Dans la forme peu différe nciée, les
grandes vacuoles lipidiques, caractéristiques des adipocytes, sont rale à distance (surtout par voie lymphatique et sanguine)
pratiquement absentes. avec éclosion et développement de tumeurs secondaires
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7. Généralités sur les tumeurs
Caractères histologiques
Les cellules tumorales malignes présentent habituellement
des caractères anormaux (caractères cytologiques de mali-
gnité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. li« cari-
cature» le tissu normal orthologue.
Limites de la distinction
bénin/malin
Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs
malignes constituent un schéma valable dans la plupart des
cas. Toutefois, il est des cas où les critères morphologiques
Figure 7.4 ne correspondent pas à l'évolution.
Tumeur bénigne: adé nome de la thyroïde. L'histologie est t rès
proche de celle observée dans le parenchyme t hyroïdien normal. Continuum entre certaines tumeurs
bénignes et tumeurs malignes
Tableau 7.1. Tableau récapitulatif t umeurs bénignes/ Adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs
malignes. urothéliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires
1 du rein. Ce continuum appelé «progression tumorale»
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
correspond à l'acquisition progressive par la tumeur d'un
Bien limitée 1 Mal limitée phénotype de malignité, d'anomalies chromosomiques et
Encapsulée Non encapsulée géniques en nombre croissant.
--
Histologiquement Différenciation variable (de bien
semblable au tissu d'origine à peu ou pas semblable au tissu Tumeurs d'agressivité locale
(bien différenciée) d'origine) Caractères histologiques bénins contrastant avec une infil-
--
Cellules régulières Cellules cancéreuses (anomalies tration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive
du cytoplasme et du noyau) en raison des difficultés de !'exérèse (ex: les fibromatoses).
Croissance lente 1 Croissance rapide
-- Tumeurs à malignité locale
Refoulement sans Envahissement des tissus voisins
destruction des tissus voisins Tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques
Pas de récidive locale après 1 Exérèse complète difficile. sont malins mais dont l'agressivité est locale. Le pronostic est
exérèse complète Récidive possible après exérèse plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infil-
supposée complète trant de la tumeur (ex: carcinome basocellulaire de la peau).
-- Les critères macroscopiques et microscopiques d'une
Pas de métastase Métastases
tumeur ne permettent parfois pas d'en affirmer la nature
bénigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien diffé-
dans d'autres viscères : les métastases. Les tumeurs malignes renciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut
ont tendance à récidiver après éradication locale. L'évolution, être affirmée que par la survenue de métastases (ex :
en l'absence de traitement, se fait spontanément vers la phéochromocytome).
mort.
Caractères macroscopiques
Nomenclature des tumeurs
Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées; L'examen anatomopathologique d'une tumeur a pour
elles détruisent et envahissent l'organe dans lequel elles objectif d'établir le type, le grade histologique et le stade
ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs (c'est-à-dire l'extension) et d'évaluer le pronostic; ce qui
contours sont irréguliers. Les foyers de nécrose et d'hémor- contribue à déterminer le traitement le plus approprié pour
ragie sont habituels. le patient.
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Pathologie générale
Tableau 7.2. Classification de quelques tumeurs épithéliales. Tableau 7.5. Classification de quelques tumeurs dérivées
Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne d'autres tissus.
d'origine Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
Épithélium Papillome Carcinome d'origine
malpighien malpighien épidermoïde Mélanocyte N<evus IMélanome
Épithélium Papillome Carcinome urothélial* n<evocellulaire
-
urothélial urothélial Mésothélium Mésothéliome Mésothéliome
Épithélium Adénome Adénocarcinome bénin malin
1
glandulaire Tissu méningé Méningiome Méningiome malin
-
• Dans certains cas, la tumeur est de très bon pronostic, peu agressive :on Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne
utilise alors le terme de tumeur urothéliale de faible potentielde malignité. des gaines nerveuses
1 périphériques
-
Tableau 7.3. Classification de quelques tumeurs Cellules gliales Astrocytome* 1 Glioblastome
conjonctives. •Les astrocytomes véritablement bénins som rares; la plupart des tumeurs
Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne gliales astrocytaires ou oligodendrocytaires sont des tumeurs malignes
d'origine mais avec des degrés variables d'agressivité. Le glioblastome, toujours
malin, correspond au plus haut grade de malignité des tumeurs gliales.
Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome
Cellules musculaires Leiomyome Leiomyosarcome
Tableau 7.6. Classification des tumeurs du tissu germinal
lisses
et des annexes embryonnaires.
Cellules musculaires Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
striées Cellule ou tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
i--- d'origine
Adipocytes Lipome Liposarcome
Gonies
-Séminome --
1
Cellules Angiome Angiosarcome 1
endothéliales Sac vitelli n tumeur vitelline
Le suffixe:
La nomenclature des tumeurs suit une terminologie pré- • orne est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adé-
cise (tableaux 7.2- 7.7). Un nom de tumeur se compose nome, rhabdomyome, leiomyome).11 existe cependant des
généralement d'une racine et d'un suffixe, et peut être asso- exceptions (ex: les lymphomes et les mélanomes sont des
cié à un adjectif. La racine définit la différenciation (adéno tumeurs malignes);
désigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur • matose désigne la présence de tumeurs multiples ou dif-
musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse). fuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose);
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7. Généralités sur les tumeurs
Évaluation du pronostic
des cancers
La classification des tumeurs en fonction de l'organe d'ori-
gine er de leur type histologique fournit des informations
importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, d'autres
paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif li
s'agir du degré de différenciation (grade) et du degré d'ex-
tension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de
marqueurs moléculaires.
Grade
Le grade d'un cancer se fonde sur des critères histologiques
tels le degré de différenciation tumorale, l'activité mito-
tique, le degré d'atypies cyto-nucléaires ou l'extension de
la nécrose. Il est défini différemment pour chaque type de
tumeur (figure 7.5).
Exemple: le score de Scarff-Bloom-Richardson des adé-
nocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : Figure 7.5
Le score de Gleason est important pour évaluer le pronostic des
la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et
adénocarcinomes prostatiques. Ce score s'établit en additionnant
le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au fort le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants. Dans cet
grossissement). exemple grade 3 (en haut)+ 5 (en bas) = score 8.
référentiel utilisé lorsque l'on indique le stade TNM d'une rumeur. lmmunohistochimie
Par exemple, un adénocarcinome de l'estomac ayant envahi la
L'immunohistochimie avec des anticorps mono-ou poly-
sous-séreuse était classé « T2b » selon la 6• édition, alors qu'il est
clonaux est fréquemment utilisée en pathologie tumorale.
maintenant classé « T3 » selon la ~ édition.
L'utilisation de combinaisons d'anticorps dont le choix est
~ Pour plus d'informations, voir les compléments en ligne En
orienté par l'étude histologique permet de préciser dans la
@ savoir plus 7.1 : «Stade TNM », En savoir plus 7.2 : «La classi-
plupart des cas la nature des tumeurs peu différenciées et
@ fication TNM des cancers du côlon» et En savoir plus 7.3
l'origine primitive des métastases.
«Exemples de marqueurs pronostiques».
• Des anticorps permettent de déterminer la nature des
filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces
Marqueurs pronostiques filaments ont une répartition spécifique au sein des grands
Le développement de nouvelles techniques, telles l'immu- types de cellules : filaments de cytokératine dans les cel-
nohistochimie, la cytométrie en flux, l'hybridation in situ lules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules
en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de conjonctives, filaments de desmine dans les cellules mus-
découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, dont culaires, neurofi laments dans les cellules nerveuses. Ainsi
l'anomalie d'expression ou les altérations sont détectables au un carcinome est habituellement cytokératine positif et
sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nom- ~imenti ne négatif, alors qu'un sarcome a le phénotype
Diagnostic morphologique
Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer
d'échantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur
et n'ayant pas subi d'altérations pendant leur prélèvement
ou leur transport. Les différents modes de prélèvements
sont détaillés dans le chapitre 1.
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7. Généralités sur les tumeurs
Les marqueurs pronostiques ont été abordés dans le cha- Réarrangements chromosomiques
pitre précédent.
Ces anomalies sont assez fréquentes dans les lymphomes
Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une
valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus et les sarcomes. lis peuvent aider au typage des lymphomes
(ex: t(14; 18) des lymphomes folliculaires, t(8; 14) des lym-
utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux
phomes de Burkitt, t(2; 5) des lymphomes anaplasiques),
dans les noyaux des cellules tumorales de l'adénocarci-
des sarcomes (ex: t(X; 18) des synovialosarcomes) ou des
nome du sein renseigne sur les effets potentiels d'un traite-
tumeurs pédiatriques (figure 7.8).
ment ami-hormonal (figure 7.7).
Figure 7.8
Détection par FISH sur noya u int erphasique d'une t ra nslocation
Figure 7.7 impliquant le proto-oncogène c-myc dans les cellules de ce
Dans cette métastase osse use d'adénocarcinome mammaire, les lymphome. Dans les cellules normales, les signaux vert et rouge
cellules tumorales expriment des récepteurs aux œstrogènes, ce qui sont toujours étroiteme nt associés, alors qu'on observe ici
permet d'envisager un t raite ment de la patiente par modulation une d issociation, pour un des deux chromosomes,
hormonale. dans la plupart des cellules.
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Pathologie générale
Mutations d'un gène peut être fondé dessus (ex: lymphome gastrique, carcinome
bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique).
Elles peuvent être assez spécifiques d'une tumeur (ex : gène
KIT pour les tumeurs stromales digestives). Biopsies d'organes profonds
Clonalité d'une tumeur Elles constituent une alternative pour les organes pleins
(ex: nodule hépatique ou pancréatique).
Elle peut être établie par la mise en évidence du réarrange-
ment clonai des gènes codant pour les immunoglobulines Prélèvements chirurgicaux
ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes)
ou par la mise en évidence d'une inactivation clonale du Ils sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer
chromosome X (chez les femmes). les prélèvements à visée uniquement diagnostique qui
peuvent être de petite taille, (ex: biopsie ganglionnaire ou
médiastinale) et les résections à but thérapeutique. Ce sont
Stratégie diagnostique ces derniers prélèvements qui fourn iront le plus d'informa-
tions (ex: le stade d'un adénocarcinome colique dans une
L'objectif de la prise en charge médicale d'un patient cancé- iléo-colectomie).
reux est de le traiter le mieux possible, et au moindre coût.
Dans la grande majorité des cas, un diagnostic anatomopa-
thologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est
Collaboration au sein de l'équipe médicale
nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue
plus souvent un geste invasif qu'il faut mettre en balance d'un examen anatomopathologique doit toujours garder à
avec les risques et l'intérêt pour le patient. Ainsi, chez un l'esprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce
patient cirrhotique présentant de volumineux nodules prélèvement doit donc être:
hépatiques et une élévation importante du taux sérique • aussi représentatif que possible de la tumeur;
d'alphafœtoprotéine, le diagnostic de carcinome hépato- • acheminé dans les conditions appropriées, c'est-à-dire
cellulaire est pratiquement certain, et le désagrément et le soit dans du fixateur si ce médecin est certain qu'un frag-
risque d'une biopsie de confirmation histologique ne sont ment tumoral frais ne sera pas nécessaire, soit à l'état frais
pas compensés par le bénéfice escompté pour le patient. (transport en moins de 30min et en atmosphère humide);
• associé à des informations cliniques qui permettront au
Types de prélèvements pathologiste de le redistribuer pour des techniques appro-
Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction priées (ex: biologie moléculaire, caryotype).
notamment du patient (état général, antécédents, urgence, En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le
souhaits), des hypothèses diagnostiques et des possibilités pathologiste concerné avant d'effectuer le prélèvement.
thérapeutiques. Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et
microscopiques et, le cas échéant, des altérations molé-
Prélèvements cytologiques culaires, le pathologiste confronte ses conclusions avec les
données cliniques, radiologiques et biologiques afin d'éta-
Par exemple : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspi- blir un diagnostic définitif
rations bronchiques, cytoponction d'organes profonds. Ils
sont les moins invasifs.
Bien que les informations qu'ils apportent soient souvent L'essentiel à retenir
incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et
sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus appro- Définition, composition et classification des
prié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, tumeurs
chirurgie, chimiothérapie première). Elles sont parfois suf- Une tumeur, ou néoplasme, est une masse tissu-
fisantes pour décider de la thérapeutique. laire due à une prolifération cellulaire excessive
reproduisant plus ou moins fidèlement un tissu
Biopsies par voies endoscopiques
normal ou embryonnaire, et ayant tendance à per-
Elles sont assez peu invasives et permettent souvent un dia- sister ou croître spontanément. Une tumeur peut
gnostic (ex: typage d'une tumeur bronchique, gastrique ou être plus ou moins bien différenciée, selon qu'elle
colique). Le résultat est fiable et l'ensemble du traitement ressemble ou non au tissu d'origine.
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7. Généralités sur les tumeurs
Tout cancer est constitué de cellules tumorales diagnostic est alors réalisé sur des coupes histolo-
(cellules proliférantes anormales) et du stroma qui giques colorées à l'HES, complétées si besoin par des
correspond à l'ensemble des cellules non tumo- techniques complémentaires histologiques (colora-
rales présentes en son sein. Les cellules du stroma tions« spéciales», immunohistochimie, hybridation
ne présentent pas les anomalies génétiques des in situ), ou moléculaires réalisées après amplification
cellules tumorales. de l'ADN génomique ou complémentaire.
les tumeurs sont classées en fonction de l'organe la stratégie diagnostique, c'est-à-dire le choix du
où elles se développent initialement (= « primi- prélèvement et des techniques les plus appro-
tif») et du type histologique, c'est-à-dire du tissu priées à la situation du patient nécessitent de bien
qu'elles tendent à reproduire. l'examen anatomo- connaître les avantages et les limites de chaque
pathologique doit également évaluer le potentiel méthode. Une interaction directe entre les méde-
évolutif d'une tumeur et notamment, pour les cins ou chirurgiens ayant en charge le patient et
tumeurs malignes, le stade et le grade. le médecin pathologiste réalisant le diagnostic est
la classification et la caractérisation des tumeurs nécessaire avant la mise en œuvre d'un traitement,
nécessitent, dans la majorité des cas, l'examen d'un et parfois également pour le choix de la stratégie
prélèvement tissulaire biopsique ou chirurgical. Le diagnostique.
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7. Généralités sur les tumeurs
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