PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMEDIAT DANS

UNE MATERNITE DE NIVEAU 2 D’UN PAYS A RESSOURCES FAIBLES

(BINGERVILLE-COTE D’IVOIRE)

Centre hospitalier universitaire de Cocody-Abidjan (Côte d’Ivoire)

Université Félix Houphouët Boigny de Cocody-Abidjan (Côte d’Ivoire)
Auteur correspondant : Konan Joachim
joachimkonan3@gmail.com

1
RESUME
Introduction : les HPPI constituent une urgence majeure vitale. C’est la 1 ière cause de
mortalité maternelle dans le monde en particulier dans les pays à ressources limitées. Malgré
des progrès significatifs dans leur gestion, ils restent un grave problème de santé publique.
Objectifs : évaluer la prise en charge des hémorragies du post-partum immédiat (HPII) dans
un hôpital de niveau 2 de la pyramide sanitaire nationale.
Matériels et méthodes : Etude rétrospective à visée descriptive concernant tous les cas
d’HPPI enregistrés et pris en charge à la maternité de l’hôpital général de Bingerville du 1 ier
janvier 2018 au 31 décembre 2021.
Résultats : Nous avons enregistré 119 cas d’HPPI sur 9587 accouchements soit une fréquence
de 1,24%. Les étiologies des HPPI étaient dominées par les retentions placentaires (53,8%).
La révision utérine était systématique chez toutes les patientes, associée à l’utilisation
d’utérotonique (79,8%) et d’hémostatique (20,2%). Une suture chirurgicale des lésions
cervicales été réalisée dans 70 %. L’atonie utérine était la principale cause d’évacuation vers
un centre de référence. Un seul cas de décès maternel a été enregistré.
Conclusion : les HPPI demeurent des urgences obstétricales majeures à l’origine de décès
maternels. La prise en charge doit être rapide, efficace et adaptée en tenant compte des
recommandations pour la pratique clinique. L’implémentation de mesures préventives reste la
meilleure pratique.
Mots-clés : HPPI, maternité niveau 2, atonie utérine, utérotoniques, évacuation sanitaire,
décès maternels,

ABSTRACT
Introduction: IPPH is a major life-threatening emergency. It is the leading cause of maternal
mortality in the world, particularly in resource-limited countries. Despite significant progress
in management, they remain a serious public health problem.
Objective: To evaluate the management of immediate postpartum hemorrhage (IPH) in a
level 2 hospital of the national health pyramid.
Materials and methods: A Retrospective descriptive study of all cases of IPPH registered
and managed at the maternity unit of the Bingerville General Hospital took place from
January 1, 2018 to December 31, 2021.
Results: We recorded 119 cases of IPH out of 9587 deliveries, a frequency of 1.24%.
The etiologies of IPPH were dominated by placental retentions (53.8%). Uterine revision was
systematic in all patients, associated with the use of uterotonics (79.8%) and hemostats
(20.2%).
Surgical suture of cervical lesions was performed in 70%. Uterine atony was the main cause
of evacuation to a referral center. Only one case of maternal death was recorded.
Conclusion: IPPH remains a major obstetrical emergency and the cause of maternal death.
Management must be prompt, effective, and appropriate, taking into account clinical practice
guidelines. Implementation of preventive measures remains the best practice.
Keywords: IPPH, level 2 maternity, uterine atony, uterotonics, medical evacuation, maternal
deaths,

2
INTRODUCTION
L'hémorragie du post-partum (HPP) est responsable de la majorité des décès maternels (DM)
par an dans le monde, en particulier dans les pays à faibles ressources [1]. Leur prise en
charge reste un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale [2-5] car la survie
dépend de la qualité des soins prodigués en temps opportun. La plupart des DM sont dus à
l’atonie utérine [2,3], nécessitant la mise en place de mesures préventives, curatives
vigoureuses et précoces pour l’atteinte du troisième objectif de développement durable [4].
L'étape initiale de cette prise en charge consiste à identifier la cause de la perte de sang [1] et
mettre en route, sans délais, des traitements disponibles, faciles d’emploi et très efficaces.
Cette démarche doit permettre la baisse des DM mais reste difficile à mettre en œuvre dans
nos pays en dépit des avancées de ces dernières années [3,4]. En effet, elle dépend à la fois de
la participation de tous les acteurs du système de santé mais également sur la disponibilité de
moyens curatifs essentiels afin d’apporter une riposte à ces DM évitables. Cette prise en
charge peut se faire à n’importe quel niveau de la pyramide sanitaire, allant des établissements
sanitaires de premier contact (niveau 1), aux hôpitaux généraux (niveau 2), voire aux centres
de derniers recours que sont les centres hospitaliers universitaires (niveau 3 ou CHU).
L’hôpital général de Bingerville est un hôpital de 2 eme niveau de la pyramide sanitaire en Côte
d’Ivoire [6, 7]. C’est le principal centre de référence des maternités de la zone Est de la
commune de Cocody. Il reçoit depuis deux ans, les urgences obstétricales de maternités
périphériques du même plateau technique ou du niveau III, depuis la fermeture du CHU de
Cocody. Nous avons voulu à travers cette étude, évaluer les données relatives à la prise en
charge des HPPI dans cette structure sanitaire où elles étaient jusqu’à lors inexistantes.
Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective à visée descriptive dans le service de gynécologie-
obstétrique de l’Hôpital Général de Bingerville en Côte d’Ivoire. Elle s’est déroulée sur une
période de quatre (04) ans, du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2021. Elle a concerné tous les
cas d’HPPI répertoriés dans le service, quel que soit leur provenance, les mécanismes de leur
survenue et leurs étiologies. N’ont pas été retenus les cas d’HPPI dont les dossiers
présentaient des données incomplètes et les patientes perdues de vue à l’issue de leur
admission dans le service, ainsi que les patientes évacuées pour HPPI dont le décès était
constaté dès l’admission.
Les paramètres étudiés concernaient les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques
et pronostiques. Notre échantillonnage de type exhaustif, nous a permis de recruter 119 cas.
Les données ont été collectées à partir du registre d’accouchement, de décès maternels et de
comptes-rendus opératoires ainsi que les dossiers de la salle d’accouchement. L’analyse des
donnés a été effectuée à l’aide des logiciels EPI info 6.04 (CDC Atlanta-USA).

RESULTATS
Données épidémiologiques
Nous avons enregistré 119 cas d’HPPI pour 9587 accouchements soit une fréquence de 1,24
%. Les cas d’HPPI étaient de 25 en 2018 sur 2034 accouchements, 19/1868 en 2019, 43/2385
en 2020 et enfin 32/3300 en 2022. Les caractéristiques sociodémographiques des patientes
nous sont résumées dans le tableau I.
Paramètres de l’admission et éléments de la prise en charge
Dans 82,4 % des cas, les patientes étaient venues d’elle-même et avaient majoritairement
accouché par voie basse (90,8%). Les patientes avaient accouché soit à domicile (n=9 ou
7,6%), dans une maternité périphérique (n=21 ou 17,6%), ou dans le service (n=89 ou 74,8%).
L’accouchement a été réalisé par une sage-femme (n=99 ou 83,2%) ou par un médecin
obstétricien (n=11 ou 9,2%). Les causes des HPPI étaient une rétention de débris placentaire
dans 53,9 % des cas. Les principales données de l’admission sont rapportées au tableau II.
La suture du col a été l’acte chirurgical la plus réalisé dans 70 % des cas. Devant les HPPI, les
utérotoniques ont été utilisé dans 79,8 % cas et les hémostatiques dans 20,2 % des cas. Dans

3
25,2 % des cas une transfusion sanguine a été faite. La majorité (81,5 %) de nos patientes fut
hospitalisée. L’atonie utérine était la principale cause d’évacuation, dans 47,6 % cas. Les
éléments de la prise en charge des patientes sont consignés dans le tableau III.

4
Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques des patientes
Paramètres Effectif Pourcentage
Age
‒ < 25 46 38,7
‒ 25-35 53 44,5
‒ >35 20 16,8
Niveau d’étude
‒ Non scolarisées 86 72,3
‒ Scolarisées 33 27,7
Profession
‒ Sans 66 55,4
‒ Commerçante 14 11,8
‒ Salariée 39 32,8
Parité
‒ Primipares 70 58,8
‒ Paucipares 23 19,3
‒ Multipares 19 16,0
‒ Grande multipares 7 5,9

Tableau II: Données de l’admission

Effectif
Admission Pourcentage
(n=119)
Motif d’admission
‒ Contractions utérines 75 63
‒ Perte des eaux 14 11,8
‒ Hémorragie de la délivrance 17 14,3
‒ Syndrome de pré rupture 1 0,8
‒ Accouchement 9 7,6
‒ Rétention de J2 3 2,5
Mode d’accouchement
‒ Voie basse 108 90,8
‒ Césarienne 11 9,2
Principales étiologies des HPPI
‒ Rétention de débris placentaire 64 53,9
‒ Traumatisme des voies génitales 39 32,7
‒ Atonie utérine 10 8,4

5
 ‒ Rupture utérine 6 5

Tableau III: répartition des patientes selon les données de la prise en charge
Données de la prise en charge Effectifs Pourcentage
Utérotonique (n=119)
Oui 95 79,8
Non 24 20,2
Hémostatiques (n=119)
Oui 24 20,2
Non 95 79,8
Transfusion sanguine
Oui 30 25,2
Non 89 74,8
Massage et revision uterine 119 100
Type de traitement chirurgical Effectifs Pourcentage
‒ Suture du col de l’utérus 28 70
‒ Suture des parois vaginales 5 12,5
‒ Suture col et des parois vaginales 3 7,5
‒ Hystérectomie d’hémostase 5 7,5
‒ Hystérorraphie 1 2,5
Décès maternel
‒ Non 118 99,2
‒ Oui 1 0,8
Hospitalisation
‒ Oui 97 81,5
‒ Évacuée 21 17,7
Motif d’évacuation
‒ Atonie utérine 10 47,6
‒ Déchirure cervicale 7 33,4
‒ Anémie et trouble de la coagulation 2 9,5
‒ Rupture utérine compliquée 2 9,5

DISCUSSION
L’HPP est la cause majeure de mortalité maternelle particulièrement dans les pays à revenus
faibles et limités [2, 8, 9]. Ces décès maternels (DM) survenant dans les 24 h qui suivent
l’accouchement, peuvent être prévenus par une gestion active de la troisième période de
l’accouchement [2, 3]. L’incidence des HPPI n’était pas négligeable (1,2% des
accouchements) dans cette étude. Des faits similaires avaient été rapportés par d’autres
auteurs africains [3, 4, 9, 12], mais différaient des études occidentales [10 -17]. Ces
divergences peuvent être d’ordre méthodologique ou subjectives en raison du fait que le
diagnostic des HPPI dans notre contexte repose généralement sur une estimation visuelle des
pertes sanguines et le retentissement sur l’état maternel, alors que dans les pays développés il
est plus objectif, se basant sur l’évaluation à l’aide d’un sac de mesure [2, 8, 13, 15, 16, 18].
6
Cette faible incidence des HPPI dans cette étude, pourrait s’expliquer par l’amélioration de la
qualité des soins pré, per et postnatals depuis la publication des dernières recommandations de
l’OMS. Cependant, il est admis que les cas d’HPPI sont plus fréquents dans les pays à
ressources limitées. La notification faible des cas pourrait également contribuer à sous-estimer
le problème. Il s’agit pourtant de l’urgence extrême de l’après accouchement qui nécessite
vigilance et précocité de la riposte [2, 18].
Dans cette étude, les patientes étaient jeunes avec un âge moyen de 27 ans. La majorité était
issue de la tranche d’âge des moins de 25 ans (38,7%). Cette période est classiquement décrite
comme l’âge idéal de la procréation dans nos régions où cohabitent mariages et grossesses
précoces [6, 11, 13, 14,19, 20]. Il ressort également de cette étude, que la majorité des cas
d’HPPI survenaient chez des femmes sans instruction (72,3 %), sans profession (55,4 %) donc
financièrement démunies. Il en résulte un mauvais suivi prénatal approximatif, les
accouchements à domicile non assistés et des retards dans la prise en charge lorsque les
complications surviennent du fait de l’absence de couverture médicale [6, 7]. Les jeunes
primipares étaient les plus représentées (58,8%) car elles présentaient plus de risque de
dystocies durant le travail, l’accouchement et la période du post partum [19, 21]. Le nombre
d’accouchement par voie basse était importants (90,8%). Ceux-ci étaient le plus souvent
réalisés par des sages-femmes (83,2%) malgré le nombre important d’accouchement non
assisté (7,6%). La ville de Bingerville regorge d’une importante communauté rurale
analphabète, aux revenus limités. [6, 7]. Cette catégorie sociale, sans couverture sanitaire,
consulte les centres de santé avec un retard pour toutes les raisons évoquées plus haut. La
survenue des HPPI est multifactorielle et n’est toujours pas facile à déterminer [1-3, 6, 11, 13,
14,19, 20]. Cependant, les étiologies des HPPI les plus fréquentes rencontrées ici étaient
dominées par les rétentions placentaires (53,8%). La prédominance des cas de rétention
placentaire partielle diagnostiquée doit imposer une gestion active de la troisième période de
l’accouchement et la mise en route précoce de mesures adéquates. [2, 18]. Cela implique la
nécessité pour les agents de santé de bien maîtriser la technique de la délivrance artificielle et
mieux encore la gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA) afin de
prévenir les rétentions placentaires et l’atonie utérine. [2, 5, 18]. D’autres causes de
saignement après accouchement étaient observées notamment les lésions traumatiques des
voies génitales (37,7%). Certes l’atonie et les rétentions, sont des étiologies les plus
fréquentes d’HPPI, cependant les traumatismes des parties molles ont également été
abondamment retrouvées dans la littérature [2, 5, 18]. Ainsi, faudra-t-il y penser dans la
gestion active de la troisième période de l’accouchement afin de prévenir ou éviter la
survenue du décès maternel. L’examen systématique du placenta et des parties molles
maternelles s’impose en cas d’HPPI [2, 5, 8, 15, 18].
La multiparité a toujours constitué un facteur de risque d’HPPI par atonie utérine [2, 5, 8, 15,
18]. Dans cette étude les multipares représentaient près du tiers de la population d’où l’usage
très fréquent d’utérotoniques (ocytocine et prostaglandine) après avoir réalisé la délivrance,
une révision utérine et un massage utérin [1, 5, 9, 11, 16, 18]. L’utilisation fréquente ici des
prostaglandines (79,8%) permettait d’assurer la rétraction utérine parfaite devant la
persistance des saignements [1, 2, 5, 15]. L’administration d’utérotoniques fait partie des
soins obstétricaux d’urgence que toutes maternités devraient pouvoir prodiguer dans le post-
partum comme mesures préventives [1, 2, 5, 15, 18]. De nos jours, les nouvelles directives de
l’OMS recommandent l’utilisation de médicaments antifibrinolytiques comme l’acide
tranexamique [1, 2, 5, 15]. La faible utilisation dans cette étude est dû à son indisponibilité à
la pharmacie de l’hôpital et dans les officines à la périphérie immédiate de la maternité.
Concernant la correction des pertes sanguines, elle était faible dans cette étude (25,2%) eu
égards à l’indisponibilité des produits sanguins. Il s’agit d’une constante observée par de
nombreux auteurs d’Afrique subsaharienne [9, 10, 12, 13, 14, 22] contrairement aux données
de Idriss et coll en Tunisie [23] qui avait rapporté des besoins transfusionnels couverts à 79%.
Le défaut ou l’insuffisance de la transfusion sont des facteurs de mauvais pronostic en cas

7
d’HPPI grave auxquels il faut savoir remédier en urgence par une mutualisation des produits
sanguins et la disponibilité effective en salle de travail [13, 20]. La prise en charge
chirurgicale des HPPI avait concerné un tiers des patientes (33,6%) contrairement à Faye
Dieme et coll [14]. Les gestes chirurgicaux principaux étaient une suture pour des lésions
(70%) et une hystérectomie d’hémostase devant une rupture utérine comlplexe (7,5%). Faye
Dieme et coll avaient rapporté que plus de la moitié de leur prise en charge reposait sur le
traitement chirurgical (51,9%) avec une proportion négligeable d’hystérectomie (8,7%) [14].
Aucun cas de ligatures vasculaires utérines n’a été notifié en raison du fait l’état
hémodynamique peu stable de certaines patientes, de l’indisponibilité des produits sanguins et
d’unité de soins intensifs de réanimation. Notre attitude a été guidée par le principe de
précaution et la crainte d’une reprise du saignement dans ce contexte d’indisponibilité de la
transfusion sanguine. [16, 18]. En raison de la survenue des cas d’HPPI dans le service, la
majorité des patientes (80,7%) avaient un état hémodynamique stable et avaient été
hospitalisée une fois l’urgence levée. Un seul cas de DM a été observé dans cette étude
contrairement aux données de la littérature africaine. [9, 11, 12, 24]. Dans tous les cas, les
résultats de la chirurgie sont toujours meilleurs lorsqu’elle est réalisée avant l’installation de
la complication [15, 17, 20, 24-27]. La nécessité d’une compensation des pertes sanguines est
un impératif. L’application de ces mesures est déterminante dans le choix du type de chirurgie
afin de minimiser les risques pour les patientes et garantir le succès du traitement chirurgical
effectué.

CONCLUSION

L’HPPI est une urgence obstétricale majeure, un problème de santé dans les pays pauvres.
Elle peut survenir à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et nécessite la mise en œuvre
précoce de gestes adéquats. Certaines de ces actions, quoique essentielles, ne sont pas
disponibles dans notre établissement qui est pourtant une structure qui doit en être dotée. La
prise en charge des HPPI dans notre établissement sanitaire a malgré tout été efficace grâce
aux efforts conjugués de tous les agents de santé malgré des retards d’ordre structurels,
familiaux ou communautaire.

8
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