CERTIFICAT MEDICAL PLONGEE ADULTES

Je soussign Docteur Mdecin Gnraliste, Mdecin Fdral, Mdecin du Sport, titulaire du diplme universitaire de Mdecine de la plonge (1) certifie avoir examin ce jour :

Mr, Mme, Melle

Et dclare :

- quil / elle ne ma pas signal dantcdents pathologiques. - quil / elle ne prsente pas datteinte organique ou fonctionnelle cliniquement dcelable entranant une contre-indication mdicale la plonge. - quil / elle ne prsente pas de contre-indication la pratique des activits sous-marine.

Date : Signature De lintress(e) Signature, cachet du mdecin

NB : pour la prparation et lexamen du Niveau 2 et au-del, le certificat mdical doit imprativement tre tabli pour tre recevable par un Mdecin agr FFESSM (liste disponible sur http://medical.ffessm.fr/?page_id=67) ou Mdecin du Sport ou titulaire du diplme universitaire de Mdecine de la plonge. Le stagiaire ainsi que le mdecin certifient avoir pris connaissance des contre-indications mdicales la plonge rappeles au verso. Une contre-visite mdicale pourra tre ralise larrive sur le centre. Cette dmarche sinscrit dans un but scuritaire. Le prsent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plonge, est remis en mains propres lintress(e) qui a t inform(e) des risques mdicaux encourus notamment en cas de fausse dclaration. (1) rayer la mention inutile

CONTRE-INDICATIONS A LA PLONGEE EN SCAPHANDRE (1)

Les contre indications sappliquent une pathologie REELLE confirmer par des examens spcifiques avant la dlivrance de tout certificat.

C.I. DEFINITIVES
Toute affection cardiaque volutive ou chronique squellaire sous traitement Cardiomyopthie ischmique grave Hypertension artrielle svre Infarctus Artrite stade III IV Angine de poitrine Tachycardie paroxystique : Bouveret Traitement par : Anticoagulant Btabloquant Antiaryrhmique Surdit unilatrale : cophose Dficit audio mtrique bilatral > 40 db Otospongiose opre Asthme Insuffisance respiratoire chronique Pneumothorax spontan Syndrome interstitiel valutif : fibrose, pulmonaire Sarcodose stade II III Pleursie avec liquide. Kratotomie radiaire Kratocone Pathologie de la rtine valuer Prothse ou implant creux Epilepsie Traumatisme crnien avec squelles Perte de connaissance rptitive dtiologie indtermine Chirurgie endocrnienne pour affection volutive.

C.I. TEMPORAIRES

CARDIO

Affection cardiovasculaires valuer

O.R.L.

Episode infectieux. Syndrome vertigineux valuer. Problme tubaire itratif. Tympanoplastie valuer aprs impdancemetrie. Ostomes majeurs du conduit non opr.

PNEUMO

Pathologie infectieuse. Pleursie aprs valuation par E.F.R. Sarcodose : stade I valuer aprs E.F.R.

OPHTALM.

Chirurgie oculaire valuer aprs 1 an. Trainement lourd dcollement rtinien valuer. Glaucome valuer. Altration du champ visuel valuer.

NEURO

PSY GYNECO. DENTAIRE DIGESTIF ENDOCRINO

Diabte insulino dpendant

Traitement majeur par anxiolytique neuroleptique Grossesse

antidpresseur

Prothse amovible : ncessit de lenlever Reflux gastro-sophagien diurne ou nocturne Troubles endocriniens valuer. Etat spasmophile valuer

TOUTE PRISE MEDICAMENTEUSE OU DE SUBSTANCE SUSCEPTIBLE DE MODIFIER LE COMPORTEMENT DOIT ETRE APPRECIEE. LAUTORISATION DE REPRISE DE LA PLONGEE APRES UN INCIDENT OU ACCIDENT DE DECOMPRESSION DOIT ETRE SOUMISE AU MEDECIN REGIONAL DE LA FFESSM.
(1) Il sagit ici de la pratique dun sport de masse. Certaines pathologies peuvent permettre la pratique de la plonge ds lors eu cette pratique se droule dans une structure spcifique : un moniteur - un stagiaire