Centre Hospitalo-Universitaire de

Bab Eloued
Service de Néphrologie
Pr. Benziane

Plasmaphérèse en
transplantation rénale

Préparé par :
Dr.O.Benaidja
 PLAN :
-INTRODUCTION-GENERALITES
-INDICATIONS DE LA PLASMAPHERESE
-Base immunologiques en transplantation
-PLASMAPHERESE ET TRANSPLANTATION:
 a-Preparation a la greffe d un sujet
hyperimmunisé.
 b- préparation a la greffe un donneur vivant
ABO incompatible.
 c- rejet aigu de greffe médié par les anticorps.
-CONCLUSION
INTRODUCTION-GENERALITES:

L’echange plasmatique est une technique

d’aphérèse non sélective réalisée par
filtration ou centrifugation permettant
l’epuration des substances pathogènes de
haut poids moléculaire.

Des solutés de substitution sont nécessaires

pour compenser l’extraction plasmatique.
Echange plasmatique:
Le syndrome de goodpasture ,les
vascularites a ANCA et les micro
angiopathies thrombotiques représentent les
meilleures indications.

Lors de la transplantations renale; les

échanges plasmatiques sont proposés lors de
protocole de désensibilisation HLA ou de
greffe ABO incompatible.
 Un peu d’histoire…Plasmaphérèse ou EPT* ?

Plasmaphérèse ou aphérèse *Epuration plasmatique

(1960)
• Retirer et collecter un petit
volume de
plasma
• Restituer les éléments figurés du
sang:
érythrocytes ,leucocytes,
plaquettes
• Remplacer de façon
concomitante le plasma
par des cristalloïdes :
§ NaCl 0,9 %
§ Ringer lactate®
• Don du sang: EFS
• Réalisation du 1ertraitement de
l’hyperviscosité sanguine
Collecter le plasma des donneurs
thérapeutique ou aphérèse
thérapeutique
(1978)
• Retirer et jeter un grand volume de
plasma
pour éliminer des anticorps
• Restituer les éléments figurés du
sang:
érythrocytes ,leucocytes, plaquettes
• Remplacer de façon concomitante le
plasma
par des solutions de substitutions :
§ Macromolécules : PFC /
Albumine /
colloïdes
A visée thérapeutique
 Pourquoi réaliser un EP??

Extraction substitution
Extraction Substitution
Pour traiter: •Pour remplacer
Des pathologies variées Totalement le volume extrait par
• Pour éliminer: des solutions de remplacements
Les très grosses molécules dont le poids • Pour restaurer:
moléculaire est supérieure à 15 kDa Le volume d’origine
Les substances toxiques résistantes aux La pression oncotique
thérapies conventionnelles • Pour remplacer:
• Pour diminuer: Les facteurs de coagulation :
Sur une période définie la concentration Si remplacement par PFC
sérique Re-synthétisés par le foie/24 à 48h
• Spécificité: • Pour apporter:
Plusieurs techniques sont à disposition Si remplacement par PFC
La Centrifugation Les substances manquantes
La plasmafiltration . Principe de
convection
 EPT se différencie de
l’hémodialyse l’hémofiltration
Principe de: Diffusion = conduction
A travers une membrane semi-
perméable
De petites molécules
Gradient de pression osmotique :
De la concentration la + élevée vers
la concentration la – élevée
Jusqu’à équilibre de part et d’autre
de la membrane
• Elimination des
Molécules de petit poids moléculaire
- Electrolytes
- Déchets: urée, créat, acide urique
Principe de convection a travers
une membrane a haute perméabilité
• Transfert passif
D’un grand volume d’eau et d’
une petite partie des molécules
Gradient de pression
hydrostatique
De la pression la + élevée vers
la pression la – élevée
• Elimination des
Petites molécules : électrolytes ,
Moyennes molécules: Cytokines
• Rétablissement de la volémie
Par un liquide de substitution
isoosmolaire
le plasma
Les étapes de la prescription d’un EP:

Rythme :
 Fréquence de l’épuration selon gravité, efficacité, troubles de
la coagulation
• Détermination du volume échangé (maximum 4 litres) :
 soit 45 ml/Kg
 soit la formule : poids x 70ml x (1-Hte)
 1 – 1,5 du volume plasmatique total / séance
• Choix du liquide de substitution fonction de la pathologie
 50% macromolécules colloïdes + 50% albumine
 PFC
 INDICATIONS DE LA
PLASMAPHERESE:

 1. Syndrome de Goodpasture
 2. Vascularites à ANCA
 3. Microangiopathies thrombotiques
 4.transplantation renale
 5.vascularite cryoglobulinémique
 6. Néphropathie myélomateuse
 Bilan d histocompatibilité en
prétransplantation:

 Groupage ABO

 Typage HLA:A,B,DRB1.

 Recherche et identification des

anticorps antiHLA 1et2 preformés
Sur un panel d’antigenes Lymphocytes Tet B du donneur
HLA classe 1 et 2 connus CROSS MATCH
 Survie greffon dépend du nombre
d’incompatibilités HLA entre
donneur/receveur
 À 5 ans:
1MM 72%
2MM 69%
> 3MM 50%
 Crossmatch:
anticorps contre un donneur ?
GB DONNEUR
RECHERCHE DE
SPECIFICITé
 comment s immuniser contre système HLA

Comment s’immuniser contre le système HLA? AC anti HLA

Greffe(s) antérieure(s) Transfusion(s) sanguine(s) Grossesse(s)

Hyper immunisation Difficultés majeures d’accès à la greffe

Y

Y Y
YYY Y
Y Y
YY

Y
YY
Y

Y
YY
Y
Y

Y
Y
YY
Y

YY
Y
YY
Y

Y Y
Y B cells
Y Y

Y
Y

Y Y

Y
Y
PRA (panel reactive antibodies)
PRA(pourcentage de reaction sur un panel d Ag HLA avec les anticorps contenus dans le serum du receveur)

% PRA= % cellules lysées; >79%=hyperimmunisé

70
Présence d’Ac anti-B27
Interprétation:
PRA=0 patient non immunisé.

1%<PRA < 80% sujet immunisé.

PRAsup 80% sujet hyperimmunisé

Greffe compromise même a cross match

negatif.
Sélection immunologique don/rec:
Identification nécessaire.
En cas de présence d Acs spécifiques au
donneurs:greffe compromise.
Le MIF(taux moyen d
immunofluorescence en présence d
anticorps positifs):
But:taux d’anticorps et leur virulence en
présence Ag HLA---désensibilisation
indispensable .
La décision de greffer tient compte de plusieurs paramètres:

 Specificité de l Ac détecté

 Isotype igG/igM

 Présence ou non d’ Acs dirigés contre un Ag HLA du D.

 AC antiHLA 2 —pas de contre indication

 Autoanticorps ---igM parfois igG non délétères.

Indications en
transplantation rénale:

 1- préparation a la greffe d’un sujet

hyperimmunisé.

 2-préparationa la greffe d’un donneur

vivant ABO incompatible.

 3-rejet aigu de greffe medié par les

anticorps.
1-preparation a la greffe d’ un sujet
hyperimmunisé:

Patient immunisé :Anticorps anti HLA

positifs.

Donc :une identification est nécessaire:

PRA
 Appel de rein:

 DSA+ faible, CXM -: GO !!!!

 DSA+ fort, CXM -: POSSIBLE mais à

préparer…
Protocole thérapeutique
Immunoadsorption dépendante des anticorps 3*/semaine+Ig polyvalente 0.1g/kg ou
échange plasmatique.

Traitement d induction:

Antithymoglobuline 1.25mg/kg des J0-j7.

Prograf :0.05mg/kg/j J-1

Taux résiduels ciblés :
Premier mois : 10 - 12 ng/ml
2 à 6 mois : 8 - 12 ng/ml
6 à 12 mois : 8 - 10 ng/ml
Après 12 mois : 6 - 8 ng/ml

protocole genéve
MMF 2g/j DES J -01
Stéroïdes J0: Solumédrol 500mg iv à l’induction
J1 : Solumédrol 250mg iv 60mn avant l’administration des
thymoglobulines
J2 : Solumédrol 125mg iv 60mn avant l’administration des
thymoglobulines
J3 : Prednisone 80mg per.os 1x/j
J4 40mg per.os 1x/j
J5 -J13 Prednisone 20mg per.os 1x/j
J14-J29 Prednisone 15mg per.os 1x/j
J30-J60 Prednisone 10mg per.os 1x/j
J61-J90 Prednisone 7,5mg per.os 1x/j
après 3 mois Prednisone 5mg 1x/j, puis selon évolution

IA /48h apres la greffe jusqu a j10.

préparation a la greffe un donneur vivant
ABO incompatible:

3 antigénes majeurs:A(sous typesA1 et

A2++),B et H.
Au niveau de l’endothélium rénal;seuls
A1 et B sont exprimés.
Ac anti A et anti B excercent des effets
délétères dans le contexte de greffe rénale.
préparation a la greffe un donneur vivant
ABO incompatible:
Principes de la transplantation
rénale ABOi

Elimination des Ac anti donneur A/B/AB

 Empêcher leur réapparition.
 Etat d’accomodation++
 AAMR entre la 1ere et la 2eme semaine
aprés transplantation.
Objectifs de desimmunisation:
Epuration des Acs dirigés contre les AgA
et/ou B
Eviter un rebond en postgreffe.++
Premiere etape:
séparation du plasma par filtraion ou
centrifgation:
Plasma retiré et remplacé par de l albumine ou
la combinaison avec PFC( type AB pour toutes
les greffes ABOi) la derniere semaine.
Pour l’epuration sélective des Igs:
Séparation du plasma---les Igs peuvent etre
filtrés de facon semiselective ou adsorbés sur
colonnes revetues d immunoadsorption
glycosorb(recouvertes par Ag de groupe A ou B).
Glycosorb®
Glucorex Transplantation,Suède
 2001:
 Colonne
 matrice Sépharose
 trisaccharides de synthèse A ou B
 Liaison covalente spécifique aux Ac anti
A ou B.
 Diminution des taux de 2-4x après
chaque séance
2eme étape:traitement d’induction.

En 1990:splenectomie pour diminuer le

pool de lyB,cellulesPA et precurseurs des
plasmocytes producteurs d Acs dont les
Acs anti ABO.
En2000:rituximab ;AC monoclonal dirigé
contre la molecule CD20 exprimée a la
surface des lymphocytes B: 375mg/m
30jours avant la tansplantation(etude
suedoise).
 Prograf® dès J-15 (12ng/ml)
 Cellcept® dès J-15 ( > 2ng/ml)
 Prednisone® dès J-15 (30mg/j)
 Stop IEC 7j avant Glycosorb (rares cas
de réactions anaphylactiques)

Suede 2008
suivi
Trithérapie immunosuppressive
Période à risque: 15 jours post opératoire
 IgG et IgM anti donneur 1x/j → J14
 1x/mois pendant 1 an
 Tous les 6 mois
 Selon taux, créatinine, biopsie: reprise de l’IA
 Biopsie de contrôle du greffon à :
 3, 6 et 12 mois.
 C4d péritubulaire, IgG donneur.
Traitement substitutif par Ig
polyvalentes recommandé en postgreffe.

Seuil d isoagglutinines a fixer avant de

faire une greffe renale ABOi:titre1/4et
<1/32.
Etude japonaise 2002 :rituximab100-
200mg/m(plasmocytes precurseurs des
isoagglutinines n expriment pas la
molecule cd20 )
interet de plasmapherese.
c- rejet aigu de greffe médié par les anticorps:
 Définition du Rejet Médié par Anticorps
(AMR)
Critères diagnostics d’AMR
« National Conference to Assess AMR in Solid
Organ Transplantation »
Acute Chronic
Clinical evidence of graft + +
dysfunction
Histologic evidence PMNs/MNCs/thrombi in
capillaries/fibrinoid
necrosis/ATI

Immunopathologic evidence for C4d in PTC C4d in PTC

antibody action
Serologic evidence of anti-HLA + +
or other antidonor antibody at
time of biopsy Takemoto SK et al. Am J Transplant 2004
Rejet aigu medié par les anticorps

Insuffisance renale survenant entre la 1ere et la 3eme

semaine apres la transplantation;parfois plus tardive.
Fixation des anticorps du receveur sur l endothelium
vasculaire du greffon.
A/La presence d au moins une des lesions suivantes a
la PBR:
1-tubulaires:necrose tubulaire.
2-capillaires:capillarite glomerulaire et/ou
peritubulaire
3-arterielles:necrose fibrinoide intra ou transmurale
 B/Fixation lineaire du C4d sur les
capillaires peritubulaires
C/presence dans le sang peripherique d
anticorp antidonneurs,anti HLA le plus
souvent.
 ------REJET HUMORAL
OU :
banale nécrose tubulaire avec C4d ++
(tres bon marqueur de rejet humoral)
 Le C4d+ dans l’AMR
• marqueur endothélial
• produit de dégradation inactif du C4
• liaison stable, covalente, avec la surface
endothéliale et les membranes basales

Immunofluorescence indirecte immunohistochimie

Traitement du rejet humoral

Objectifs:

1-eliminer ou inactiver les Acs specifiques

du donneur presents chez le receveur ++

2-inhiber ou diminuer la synthese et/ou la

fixation de nouveaux Acs ,lymphocytes B
activés et plasmocytes.
a-Echanges plasmatiques:

1x/j pendant 5 jours consécutifs. Seances

de plasmaphérèses supplémentaires selon
le taux de DSA et la fonction renale.

Cross-match pendant la plasmaphérèse :

le titrage des taux de DSA sera pratiqué
après la 5ème plasmaphérèse, pour guider le
traitement.
b-protocole d immunosuppression:

ATG (1.5mg/kg/j) durant 7-10 jours consécutifs après la plasmaphérèse .

IVIG 0,4g/kg, après la dernière plasmaphérèse

Rituximab (Mabthera375mg/m2x, à une semaine d’intervalle

Prograf
Si patient sous Néoral : interrompre le traitement après au moins 3 jours
d’administration de thymoglobulines et commencer le traitement de Prograf
(24 heures après l’arrêt du Néoral): 0,05mg 2x/j per os(TR: 10-15ng/ml)

CellCept à poursuivre à raison de 2x1g/j.

 Traitement de l’AMR

Le traitement adapté est essentiel

OKT3 IVIg PP/IVIg Ritux/PP PP/IVIg/
Ritux
Pts 43 21 16 8 12
Pt Surv 100% 84% 100% 100%

G Surv 57% 70% 81% 75% 92%

Author Feucht Lefaucheu Rocha Faguer Lefaucheur

Kidney Int r AJT 2007 Transpl Transpl 2007 in press
1993 2003
CONCLUSION:
Survie du greffon:
 Compatibilité HLA
 anti-HLA
 ABO incompatibilité
 desimmunisation en pretransplantation
par plasmapherese et traitement
immunosuppresseur .
 cas clinique:
Femme de 45 ans
• Antécédents: GEM idiopathique en 1988 avec IRC évoluant
depuis 1991
• Hypothyroïdie de type Hashimoto
• 1ère transplantation rénale le 11 septembre 2008
Donneur vivant HLA identique frère âgé de 46 ans
Protocole d’immunosuppression par trithérapie avec induction
Reprise immédiate de diurèse et de fonction
Insuffisance rénale aigue à J7
Echodoppler du greffon : Normal
Analyse du liquide du redon : formule lymphatique
T0 de Prograf: 6.2
Pas de stigmates biologiques d’hémolyse.Pas de protéinurie
Quel est votre diagnostic histologique?
1- Microangiopathie thrombotique
2- Récidive de glomérulonéphrite
extramembraneuse
3- Glomérulonéphrite extra-capillaire
4- Rejet aigu humoral
*A transplant…can be considered only a
temporary respite from the basic form of
treatment wich is dialysis*

thank you