I Contextes
Les origines du sport , en France, sont la fois nombreuses et anciennes (instruction militaire, gymnastique scolaire, sport de laviron, sports athltiques). La question des origines est rapprocher de celle relative aux fondements des politiques du sport en France mais elle ne saurait sy limiter. Au tout dbut des annes 1920, les politiques publiques sportives croisent une autre histoire : celle de la pratique associative des sports (pour lessentiel les Athletics imports dOutre-Manche), engage dans les annes 1880 et redynamise avec lentre en vigueur de la loi sur la libert dassociation du 1er juillet 1901. On peut situer autour de 1850 le dbut de lensemble des gymnastiques (gymnastique : de salon, de maintien, corrective, orthopdique), la gymnastique par lArme ou encore la gymnastique dans le systme scolaire1. Composantes importantes de la socit civile, les associations sportives vont poursuivre leur dveloppement tant elles sont soucieuses de leur autonomie, voire mme de leur indpendance. Au contact de la puissance publique, elles vont contribuer amliorer un nouvel espace culturel et ducatif de participation sociale, dinitiative, de concertation et de contractualisation autour du sport (Callde, 2001).
1. Lcole militaire de Joinville est fonde en 1852. La gymnastique est introduite dans lenseignement des lyces en tant que matire facultative en 1854 (arrt du 13 mars). Le Rowing-club de Paris est cr en 1859.
ANALYSE
une longue priode de soutien et daccompagnement par tapes successives de laction sportive des clubs civils par les pouvoirs publics ( partir des annes 1920) jusqu aujourdhui. Les annes 2000 tmoignent dune diffrenciation sociale des formes de lactivit sportive, avec des pratiquants de plus en plus nombreux, tandis que les aides de la puissance publique (ltat, les communes, les autres collectivits territoriales) nont jamais t aussi importantes. Les dirigeants en charge du mouvement sportif pensent aujourdhui quil faut dfendre lunit du sport , depuis lactivit physique la plus modeste jusquau plus haut niveau de la comptition internationale... Cette unit peut en effet se concevoir autour de ladhsion des valeurs partages. Cependant, la mise en avant de lunit du sport peut, pour certains, justifier une position hgmonique du modle de la comptition (slection des meilleurs parmi les jeunes, performance, titres internationaux...) et masquer lexigence lgitime dune activit physique rgulire pour le plus grand nombre. Phase de gense Diffrents modles organisationnels dexercice physique prexistent limplantation des sports athltiques. Il sagit, pour ne mentionner que les plus rpandus, de la gymnastique, du tir, de lescrime, de la vlocipdie, du canotage et de laviron. Il existe galement la longue histoire de la prise en considration des exercices physiques par lArme (la marche, la nage, lescrime, lquitation, la gymnastique...) (Spivak, 1972). Il faut mentionner enfin lenseignement de la gymnastique au sein de linstitution scolaire, en particulier dans les collges et les lyces (Arnaud, 1991), qui va souvrir progressivement aux jeux de plein air au tournant des annes 1890. Dans ce contexte, plusieurs influences sont perceptibles, susceptibles de crer des tensions et des oppositions. LAnnuaire de la jeunesse2, qui est une sorte de guide des tudes et de rpertoire des tablissements denseignement, sen fait lcho : La question de lducation physique peut revtir trois aspects principaux ; on peut la considrer au point de vue athltique, au point de vue militaire, au point de vue hyginique (p. 3). Ainsi sexprime respectivement, linfluence de lUSFSA (Union des socits franaises de sports athltiques) dans laquelle simplique activement Pierre de Coubertin, linfluence de lcole de Joinville et des professeurs de gymnastique forms dans la mouvance pdagogique de lUnion des socits de gymnastique de France et la corporation des mdecins dont certains sont fermement acquis la gymnastique sudoise. Une dizaine dannes plus tard, lExposition universelle de Paris fournit loccasion dorganiser une importante exposition de lconomie sociale
2. Annuaire de la Jeunesse (par MH Vuibert, rue des coles, Paris). Chapitre ducation physique . Paris, Librairie Nony et Cie, 1894 (cinquime anne) (VII-1111 p.), p 3-11
(et daccueillir les 2e Jeux Olympiques, 1900). Lconomiste Charles Gide est en charge du rapport de synthse de cette exposition qui traite de lconomie non marchande3. Deux points mritent dtre rappels : tout dabord, les institutions sociales prsentes rassemblent toutes les uvres, socits de secours mutuel ou de prvoyance, coopratives fondes linitiative du mouvement associatif, du patronat ou de la puissance publique ; lauteur choisit, pour illustrer la vie associative, de prsenter la composition dtaille de 7 500 associations sportives4 (p. 42 et 43). volution de la pratique sportive : les diffrents modles La deuxime priode se caractrise par quelques tapes cl qui marquent lvolution socio-historique du contexte de la pratique sportive. Jusquau milieu des annes 1920, le modle organisationnel le plus rpandu est celui du club sportif (qui est souvent un club omnisports). Dans la mesure du possible, ce club sefforce de devenir propritaire de ses propres installations (sige, terrains de sports, vestiaire avec douches et sanitaires). Il sagit du modle associatif patrimonial. Les lections municipales de 1925 marquent un nouveau jalon dans lorganisation locale du sport. Diverses municipalits urbaines sont conquises par la gauche. Celle-ci a inscrit les questions de lducation physique et de la culture dans son programme. Dans les deux mandats municipaux qui vont suivre (jusquen 1929, partir de 1929...), lquipement communal senrichit : stade, gymnase, piscine, salle dite dducation physique et de gymnastique mdicale, centres ars. Cest le modle municipal dquipement communal. Le gouvernement du Front populaire permettra de gnraliser ces initiatives afin de les tendre lensemble du territoire (pour lessentiel des communes urbaines). Durant ces annes de lentre-deux-guerres, les directions de quelques grandes entreprises vont inscrire lducation physique, les sports et le contrle mdical au programme de leurs uvres sociales (Pinot, 1924). Ce modle paternaliste sinscrit souvent dans une gestion globale et contrle de la population des salaris de lentreprise5.
3. GIDE C. conomie sociale (Imprimerie nationale, 1903), Paris, Librairie de la Socit du Recueil J.-B. Sirey & du Journal du Palais, 1907 (3e dition revue et augmente, 2e d. 1905) (Voir tout particulirement lavant-propos, p. V-VII et lIntroduction, p. 1-56) 4. De prime abord, le thme peut paratre exotique . Il lest beaucoup moins si on rappelle que le rle de lconomie sociale a t raffirme par un dcret du 15 dcembre 1981, crant la Dlgation interministrielle lconomie sociale, et que le ministre des sports qui est la tte du ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative jusquau mois de juin 2007, est en charge galement de la Dlgation interministrielle lInnovation sociale et lconomie sociale. 5. Michelin (Industriels). Une exprience dducation physique. Prosprit, revue trimestrielle dorganisation scientifique, Clermont-Ferrand, ditions Michelin, n12, 1932. Les rsultats positifs de cette exprience dapplication de la mthode hbertiste sont exposs dans la revue en 1936.
ANALYSE
Durant la courte priode du Front populaire (1936-1938), la prise en considration de la sant et du contrle mdical, au sein des associations sportives, rsulte en grande partie de lincitation des pouvoirs publics. En rsumant lenchanement des faits politiques, concernant la situation de la pratique sportive en France, la veille de lavnement de la Ve Rpublique (1958), lessentiel de la pratique sportive se limite aux jeunes, principalement la jeunesse scolarise, avec un net avantage pour les garons par rapport aux filles. Les annes 1960 vont connatre plusieurs changements : la modernisation du systme sportif engag par Maurice Herzog, alors Ministre des sports ; la crise du modle associatif patrimonial ; les installations sportives ne rpondent plus la demande sociale ; la mise en place dune politique municipale dquipement sportif communal (surtout dans les villes de banlieues o lhabitat collectif est dense). Un troisime modle dorganisation de la pratique sportive se met en place : le modle de coopration normalise, qui conduit rationaliser les efforts des partenaires en prsence. Laction sportive locale se dfinit schmatiquement par deux acteurs institutionnels mobilisant chacun des ressources propres. La municipalit fournit les quipements sportifs, avec les agents chargs de leur maintenance et les subventions aux clubs. Pour leur part, les clubs sportifs favorisent lencadrement bnvole des sports et la transmission du modle culturel du sport par lapprentissage des disciplines sportives. Coexistent un modle communal qui reconnat la prpondrance des municipalits dans laction sportive locale, et un modle libral qui privilgie son propre rseau dinfluence sans sopposer cependant au pluralisme associatif. Jusqu la fin des annes 1960, le contrle mdico-sportif assur en tant que service public dans diffrentes antennes locales fonctionne de manire efficace. Pour sa part, Gildas Loirand interprte cette ralit comme tant caractristique dune conception fortement coercitive du rle de ltat, face aux risques physiques qui accompagnent la pratique de la comptition sportive6. Llan va cependant tourner court. Sinon, comment comprendre la banalisation de cette obligation de surveillance mdicale dans les annes qui suivent, alors mme que laccent est mis sur la comptition sportive ? En effet, on sait quultrieurement le contrle mdico-sportif, rduit au certificat mdical annuel (srieux, de complaisance, voire dlivr de faon
6. LOIRAND G. Ltat et la cohsion institue du mouvement sportif. In : Assises Nationales du Sport, Sport et socit : quelle cohrence ? Actes du 3e rassemblement des ANS, Lille, 12, 13 et 14 novembre 1998, Lille, reprogr. Ville de Lille (106 p), p. 34-40. (...) en se polarisant sur ses propres fins la comptition prise pour elle-mme le sport des annes 1950-60 avait largement fait la preuve, pour ltat gardien du corps, des dangers et des risques quil faisait peser sur la sant physique et morale des pratiquants (cit. p. 38).
quasi automatique...), va perdre peu peu son caractre dobligation, faute de contrle. Ceci nest pas sans consquence. La modernisation de loffre dactivit physique et sportive (APS) double dune meilleure inscription dans des proccupations de sant lajustement une demande sociale croissante aurait pu tre un bon outil pdagogique et associatif de sant publique. Par ailleurs, cest essentiellement le sport de comptition qui est valoris, autrement dit le sport dune minorit (de jeunes) au sein dune population qui sadonne aux activits sportives ou qui souhaiterait accder des activits de dtente et dentretien physique. volutions observables depuis les annes 1980 Durant les annes 1980, le modle prvalent depuis une vingtaine dannes, est travers par diverses tensions. Il connat tout la fois une crise didentit (avec la monte du professionnalisme et la place grandissante des enjeux financiers par exemple), de croissance (avec laugmentation des adeptes dactivits physiques et sportives), de lgitimit idologique galement. En effet, de nouveaux publics apparaissent (gymnastique volontaire, activits sportives de loisir...) et demandent daccder aux installations sportives (vestiaires, piscine, gymnase...). Les associations souhaitent bnficier dune subvention annuelle honorable. La diffrenciation sociale des formes organises de la pratique sportive va en saccentuant. Les clubs professionnels ou des sections professionnelles de certains clubs omnisports sloignent du sport de masse, et a fortiori du sport pour tous ou des activits dentretien physique. Par ailleurs, la massification de la pratique sportive en particulier au cours des loisirs saccompagne daccidents et de traumatismes qui deviennent un sujet de proccupations pour les mdecins (Koralstein, 1986), et engendre de nouvelles dpenses de sant publique (scurit sociale, mutuelles et assurances). La mise en place de programmes successifs de prvention de la dlinquance juvnile par le sport dans les quartiers dits sensibles va couvrir un autre domaine danimation qui na aucun quivalent dans les dcennies passes. Les clubs sportifs dentreprise et lactivit sociale des comits dentreprise (ces derniers ayant t instaurs par le lgislateur la Libration) composent un autre modle organisationnel pour promouvoir les activits physiques et sportives. Leur essor contribue la dmocratisation des loisirs et linnovation pdagogique, voire mme la recherche7. partir de la fin des annes
7. Mentionnons la srie des Cahiers de lIFOREP , un institut de formation et de recherche li la Caisse daction sociale des industries lectriques et gazires (EDF-GDF), dont certains traitent des thmes qui nous intressent : Les activits physiques et sportives , n7, 1979 ; Quel sport pour quelle sant ? , 1983 ; Pour le sport , n60, 1990.
ANALYSE
1980, ces clubs vont tre affects par les transformations de la vie conomique et la baisse sensible, lchelle du pays, dune implication des syndicats. La volont du Mouvement olympique (le Comit national olympique et sportif franais, CNOSF) est dagir sur lensemble de lchelle des niveaux de pratique du sport, ainsi que lindique sans ambigut son prsident, Nelson Paillou8. Quelles obligations nous dictent les communes ? Tout dabord le sport pour tous. Je suis oblig de me battre dans le mouvement sportif pour faire comprendre aux fdrations que le sport pour tous est important. Je le distinguerai du sport de masse. Le sport de masse se pratique dans un club avec de la petite comptition de championnat. Le sport pour tous, cest le sport de tous les ges, le sport ludique, le sport-jeu, cest vivre son corps, cest le sport-sant, cest le sport-quilibre (p. 9). Cependant, ce discours ne saccorde pas avec ce qui est observ. Dune part, le sport de comptition reste prioritaire, dautre part, les adeptes du sport pour tous nentendent pas adhrer aux clubs sportifs. Situation actuelle Le contexte de la pratique sportive se compose aujourdhui de la comptition sportive de masse organise par les clubs, du secteur du sport de haut niveau qui relve dsormais de clubs plus ou moins professionnels et lactivit physique des sportifs non affilis une association. ces composantes, vient sajouter le sport scolaire pratiqu sur une base volontaire dans les tablissements de lenseignement secondaire (en dehors des heures obligatoires dducation physique et sportives). Les rcentes enqutes statistiques montrent que plus de deux pratiquants sportifs sur trois ne possdent pas daffiliation un groupement. Il y a autant de non pratiquants dune activit physique quil existe de sportifs engags dans la comptition. La collectivit devrait tre mme de proposer aux uns comme aux autres une offre incitative et de qualit. Elle pourrait par ailleurs accompagner lengagement des personnes dans une activit rgulire dentretien physique par des guides pdagogiques appropris et attractifs (Labadie, 1987). Au niveau local, force est de constater que les mesures prises en faveur dune activit physique et sportive pour tous sont trs ingales. lchelle de la commune, en dehors du sport professionnel, on peut identifier plusieurs types de services publics qui recoupent les modles dj prsents :
8. PAILLOU N. Sports, loisirs, socit. Les politiques municipales des sports. Actes des quatrimes Rencontres dAngers (26-27 novembre 1987), Les Cahiers du Centre National de la Fonction Publique Territoriale, n24, fvrier 1988 (292 p) (Voir p. 6-12)
un courant associatif simple : cest le modle le plus ancien mais il peut sagir aussi dun courant mergent li linitiative prise par un groupe de personnes ; un courant associatif contractuel structur sur la base dune convention dobjectif liant le(s) club(s) et la municipalit ; un modle municipal de service direct la personne qui vient complter le modle prcdent comme la mise sur pied dune cole municipale de natation, dune cole multisports encadre par des agents municipaux Loffre commerciale prive (gymnases clubs, clubs de remise en forme...) constitue un autre modle dorganisation. Des tudes rcentes montrent comment cette offre lucrative sadapte lvolution de la demande sociale : diversification des services, convivialit, proximit du lieu de travail. Elle a t galement bien tudie par Olivier Bessy qui lui a consacr une thse de sociologie (Bessy, 1990). Un nouveau modle, que le sociologue Antoine Haumont appelle lindividualisme sportif de masse (Haumont, 1987)9 se dessine. Il pourrait tre lorigine de changements significatifs dans lamlioration du cadre de vie. Les sportifs (individuels, familles, groupes damis) revendiquent dans les villes la mise en place dun rseau cohrent de pistes cyclables, lamnagement de parcours (pour la course pied, le roller, la marche) dans les parcs et jardins publics, le long des rives de fleuves ou daxes rayonnants protgs et destins la circulation sportive et permettant daccder aux espaces pri-urbains. En revanche, la problmatique Activit physique, sant et prvention est quasi inexistante dans le cadre de laction sportive locale. Pour complter cette description, indiquons quelques aspects supplmentaires. Par la scolarisation obligatoire, et grce lducation physique et sportive (une discipline denseignement) et au sport scolaire (dans le cadre des associations sportives qui reposent sur ladhsion volontaire des collgiens et lycens), les jeunes sont aujourdhui plus nombreux pouvoir pratiquer des activits physiques et sportives. Dans le mme temps, on constate une chute des prises de licence sportive par les adolescents des deux sexes. Peut-tre conoivent-ils autrement leur sociabilit culturelle ? Au niveau de la population en gnral, de grandes diffrences sobservent dans les manires de concevoir les activits physiques et sportives, dans leur inscription quotidienne ou hebdomadaire et dans le cadre des loisirs. Cependant, les diffrents espaces-temps sociaux (le travail, la famille, les loisirs, les transports et les dplacements), et leur matrise, sont difficiles caractriser et ne peuvent tre rduits quelques tendances-types. On sait
9. HAUMONT A. La pratique sportive. In : Sociologie du sport. HAUMONT A, LEVET JL, THOMAS R (eds). PUF, Paris, 1987 : 63-148 ; Voir p. 86 et suivantes
ANALYSE
nanmoins que le cadre de vie (le lieu de rsidence) reste une variable synthtique fort pertinente lie en partie aux efforts qui ont t accomplis par les communes, les dpartements et les rgions. Un ouvrage dirig par Jean Viard, La France des temps libres et des vacances (Viard et coll., 2002), fournit des informations intressantes illustres par une cartographie abondante. La situation locale observable en France, telle quon vient de lesquisser, sarticule logiquement avec dautres plans de rfrence : contrat entre ltat (le ministre10) et le CNOSF (et les fdrations nationales), relay et complt avec une relation tripartite au niveau des rgions (DRJS11, CREPS12, Conseil rgional et CROS13) ou au niveau des dpartements (DDJS14, Conseil gnral et CDOS15).
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10. Ministre de la jeunesse, des sports et de la vie associative (une dsignation en vigueur jusquau mois de juin 2007) 11. Direction rgionale de la jeunesse et des sports 12. Centre rgional dducation populaire et sportive 13. Comit rgional olympique et sportif 14. Direction dpartementale de la jeunesse et des sports 15. Comit dpartemental olympique et sportif
dans 36 pays (DaCosta et Miragaya, 2002), la situation franaise est analyse par Jol Raynaud (2002). Lauteur indique que le ministre de la Jeunesse et des Sports a cr ds 1978 un dpartement Sport pour tous refltant en cela une aspiration perceptible dans lvolution des comportements en faveur des activits physiques rcratives. La loi de 1984, dans son article 1er, insiste sur le principe dune accession de tous la culture sportive. Pour autant, il semble manquer lambition ministrielle une ligne daction ferme, originale et spcifique, inscrite dans la dure. Actuellement, la prise de conscience de lintrt de lactivit physique pour tous sintensifie. Le CNOSF, les fdrations sportives et les collectivits territoriales simpliquent dans les diffrents programmes Sport pour tous , avec le soutien du Ministre. La France prsente une multitude dinitiatives locales qui, par leurs objectifs et leurs impacts, relvent dun sport pour tous. Cependant, la prise en considration de lactivit physique comme composante essentielle de la sant reste timide. Autres pays de lEurope de lOuest Quelques exemples pris en Europe de lOuest, en sappuyant sur les contributions fournies dans un ouvrage dirig par Klaus Heinemann (2003) permettent desquisser une typologie. Un premier cas de figure se rapporte des pays dans lesquels la puissance de ltat non dmocratique a longtemps exerc une forte emprise de contrle et de limitation sur le mouvement sportif, lexemple de lEspagne ou du Portugal. Pour combler leur retard, ces pays commencer par les grandes villes ont dvelopp conjointement et dans une sorte deffervescence collective des politiques dquipement sportif, de soutien aux associations et de valorisation directe des programmes Sport pour tous , tout en laissant sa chance linitiative marchande. Cest particulirement visible en Espagne (Puig et coll., 2003). LItalie est un cas de figure un peu particulier puisque le Comit national olympique italien constitu au moment de la priode mussolinienne, occupe une place prpondrante (en faveur du sport de comptition et du haut niveau). Pour autant, la fdralisation du sport pour tous (avec lUnione Italiana Sport Popolare) a su diversifier des actions programmatiques et festives, auxquelles adhrent les nouveaux publics du sport et des activits physiques de dtente (Ferrari et coll., 2003). Un autre cas de figure permet de regrouper plusieurs pays de lEurope du Nord dans lesquels la puissance publique lgitime et dmocratique ne sest pas engage dans une contractualisation exclusive avec les fdrations sportives nationales (qui auraient pu revendiquer un contrat dexclusivit) mais avec lensemble du secteur associatif. Dans louvrage cit, le cas du Danemark (Ibsen et Ottesen, 2003) illustre bien cette perspective (voir :
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ANALYSE
Universal and egalitarian welfare principles , p. 51 ; A mixture of organisational forms , p. 53 ; Conclusions , p. 80). Cette ralit correspond ce quon appelle habituellement le modle scandinave ( the Scandinavian Model ). Il rassemble le Danemark, la Finlande, la Norvge et la Sude. LAllemagne daujourdhui dveloppe un modle partiellement similaire au prcdent, qui permet de regrouper les pays dans lesquels laccs la sant et la culture sportive est reconnu comme le droit de tous (Engelhardt et Heinemann, 2003). Toutefois, en Allemagne, soulignent les auteurs, cette affirmation est particulirement forte : sport for all is not only the programmed objective of organized sport in Germany. Il is also the basic principle of (welfare) state support of sport (p. 141). Ce sont les Lnder qui sont en charge de ce dveloppement, en apportant leur appui aux initiatives locales, sur fond de crise de ltat Providence. La situation de la Grande-Bretagne est spcifique avec un tat faiblement interventionniste, au profit dinitiatives de la socit civile et des acteurs du march. En outre, la Grande-Bretagne est souvent identifie comme le pays sportif par excellence ... Dopson et Waddington (2003) proposent un cadre de rfrence des politiques publiques du sport conduites en Grande-Bretagne. La conception librale en vigueur, la prfrence accorde la culture de la comptition sportive, la faon de mettre en avant la responsabilit des individus, propres la mentalit britannique, nempchent pas les deux auteurs de formuler les questions suivantes : Are such policies oriented primarily towards sporting goals, or towards goals concerned with health and welfare ? (p. 112). Quel est le ministre comptent pour prendre en charge le sport ? En fonction de la dfinition donne au sport , on pourra apporter la prcision indispensable. Should it be the Ministry of Sport, Or the Department of Health, Or Education ? Or the Home Office ? (p. 113). En Grande-Bretagne, on ne confond pas les diffrents modles dactivit physique, y compris dans leurs correspondances au plan ministriel. Pour le domaine qui nous intresse, savoir lactivit physique ordinaire, et si lon sen tient lanalyse considre (p. 116-119), cest le service public en charge de la sant qui fournit linformation destine rappeler la responsabilit de chaque personne. En matire dactivits physiques et sportives pour le plus grand nombre, une opposition semble exister entre le contexte organisationnel franais et le contexte britannique. tats-Unis et Canada Lexprience des tats-Unis et celle du Canada prsentent-elles des traits similaires au cas britannique ? Dans la mesure o la majorit des tudes sur Activit physique et sant proviennent de ces pays, il nest pas inutile de fournir quelques repres sur lAmrique du nord. Aux tats-Unis et au Canada, la prise en considration du sport dune part et des activits physiques rcratives de lautre sest impose plus tt quen Europe.
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Pour les tats-Unis (Kelly, 1989), lactivit sportive est un lment majeur des loisirs. Cependant, partir des annes 1960, outre les ges qui marquent le renoncement au sport (au sortir du systme scolaire, ou vers quarante ans, par exemple), on a pu constater une nette diminution globale de la pratique sportive. Le modle du sport de comptition, trop exigeant, expliquait en partie cette dsaffection massive. Les agences gouvernementales ont diligent des enqutes nationales pour approfondir ces questions et dautres ont t ralises par de grands instituts de recherches au cours des annes 1970 et 1980, afin de mieux cerner les nouvelles tendances. Parmi celles-ci, des activits comme la randonne, le vlo ou des activits dextrieur, proximit du lieu de rsidence, figurent en bonne place. En 1943, le gouvernement canadien a dict le premier National Physical Fitness Act , accompagn de la cration du National Physical Fitness Council (Horna, 1989). Depuis, la mobilisation et leffort des pouvoirs publics ont connu des fluctuations, bien marques durant les annes 1960 et au dbut des annes 1970, en retrait une dizaine dannes plus tard Cependant, les donnes statistiques fournies par le gouvernement canadien au dbut des annes 1980 montrent limportance croissante des activits physiques. Les activits dentretien et de dpense physique le plus souvent pratiques par les Canadiens gs de 10 ans et plus sont : la marche, le vlo, la natation, le jogging et la course pied, suivies par le jardinage ( gardening ) et lentretien physique chez soi ( home exercises ). lpoque, pour la plupart des Canadiens, hommes et femmes confondus, les principaux obstacles la pratique sont le manque de temps, linadquation des installations et des espaces amnags pour les activits physiques et sportives et le fait de navoir pas de collgue avec qui pratiquer ce genre dactivits. Ajoutons que les tats-Unis autant que le Canada, du fait de ltendue de leurs territoires respectifs, montrent conjointement des situations locales qui peuvent tre trs contrastes. Ces diffrences sont lies des facteurs historiques, au lieu de rsidence (cadre urbain ou non), au dveloppement industriel, des particularits climatiques, au niveau des ressources financires Dans chacun des cas voqus, on constate que le contexte socio-historique de la pratique des activits sportives dun pays correspond une ralit singulire. La faon de concevoir lactivit physique rcrative est dpendante du type de relation quentretient la population sportive avec des initiatives associatives ou encore avec les mesures prises, dans ce domaine, par les pouvoirs publics. En conclusion, quelques jalons historiques permettent de mieux comprendre lvolution de lorganisation des activits physiques et sportives en France. Le contexte de la pratique sportive est la fois complexe et diversifi. Cette ralit reflte la diversit des significations accordes lactivit physique et sportive (motion que procure la haute comptition, satisfaction
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ANALYSE
personnelle sentretenir par lexercice, souci de lesthtique du corps). Dans le systme sportif, la sant pour le plus grand nombre est encore peu envisage. Toutefois, les bulletins de liaison de groupements qui assurent la promotion de lducation physique et sportive (Union sportive de lenseignement primaire, revue de lUnion nationale du sport scolaire, Gymnastique volontaire, Retraite sportive) accordent de plus en plus dimportance aux questions de sant. Ceci contribue faire voluer les mentalits en faveur de lactivit physique pour la sant. Cependant, la question de lorganisation de la promotion est encore discute. Pierre Chifflet (2005) parle propos de lorganisation du sport en France du mythe dun systme unifi 16. Dans dautres pays, il existe depuis longtemps une distinction entre le modle sportif (la comptition, le club, la performance) et le domaine des activits physiques rcratives pour le plus grand nombre.
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ANALYSE
HEINEMANN K.
Sport and Welfare Policies. Six European Case Studies. HEINEMANN K (ed). Schorndorf, Hofmann (Series Club of Cologne, vol. 3), 2003 : 366p
Fournir des lments de rponse la question des fondements des politiques du sport en France nest pas un exercice facile. Il convient tout dabord de rappeler que la constitution initiale du domaine des activits sportives est antrieure la structuration proprement dite des politiques publiques du sport. Les fondements de ces politiques sont donc rechercher plutt du point de vue des objectifs, et des valeurs correspondantes, que se fixe la puissance publique, en rfrence avec ce domaine de pratiques. Ensuite, la cration et lindividualisation dun ministre des sports, au sein du gouvernement, sont des lments dapprciation utiles pour examiner, au fil des dcennies, ladquation entre les objectifs viss et les moyens mobiliss dans le cadre des politiques du sport (Callde, 2000 et 2002).
lments de mthodologie
Examinons, dans une premire section, quelques lments de mthodologie indispensables pour dgager les fondements des politiques publiques du sport propres la France. Dmarches danalyse Les fondements des politiques du sport doivent tre envisags en rfrence la sphre des valeurs de socit propres la Rpublique Franaise et aux conditions requises pour leur ralisation : en toute gnralit, universalisme et accomplissement de la personne plutt que particularisme et assignation statutaire (qui sont le propre des socits traditionnelles), par exemple. Pour autant, en fonction des ingalits diverses observables au sein dune population, des valeurs spcifiques visant respecter une particularit ou une singularit viennent complter la table gnrale des valeurs afin de prserver les principes dgalit, de justice et de solidarit. Lenseignement public, par exemple, ne saurait limiter sa mission dducation aux seuls trs bons lves
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et il doit inventer des modles pdagogiques adapts au plus grand nombre, sans exclure les moins dous. Il doit tre ouvert tous et toutes. Pour autant, cet enseignement public doit pouvoir offrir des conditions dducation exceptionnelles (comme les Grandes coles) pour ceux et celles qui possdent des aptitudes hors du commun. Selon le point de vue adopt au titre des politiques, propos du domaine sportif, ou selon la priode historique considre, on constate des imbrications variables entre valeurs gnrales du sport et valeurs spcifiques, des embotements plus ou moins efficaces de tel ou tel sous-systme au sein dun systme gnral de valeurs. Habituellement, sous cet angle de vue, particularisme est synonyme dexcellence... Ainsi lexceptionnalit du sportif ou de la sportive de haut niveau, la valorisation de la performance sportive sont-elles de lordre de la singularit ? La problmatique de laccs du plus grand nombre la culture sportive met plutt laccent sur le registre gnreux de luniversalisme. Cependant, elle pose rarement la question de la non pratique et de linactivit physique qui relvent dun particularisme en creux . Or, cette prise de conscience est le pralable indispensable pour concevoir une action denvergure destine rduire les ingalits sociales et devant profiter dabord, sans doute, ceux qui sont les plus exposs la dgradation de leur propre sant . Les politiques du sport en France reposent, par principe, sur un systme gnral de valeurs qui permet laccessibilit du plus grand nombre aux activits physiques et sportives. Ce systme doit tre en mesure dintgrer deux cas singuliers. Il convient de reconnatre la spcificit de la valeur dexcellence quincarnent les meilleurs (qui reprsenteront la France dans les comptitions internationales). Il convient galement de reconnatre les dficits (et les prjudices de sant) pouvant affecter ceux et celles qui naccdent pas la culture physique et sportive. En dautres termes, lintrt gnral, tel quil est dfini par la puissance publique combine louverture sociale la plus large et des points de focalisation qui contribuent la cohrence densemble. Lautre dmarche revient privilgier le processus de structuration et de restructuration organisationnelle qui caractrise lhistoire des politiques publiques du sport. En dautres termes, pour la politique sportive, dans un pays tat fort comme la France, la puissance publique dfinit ce que doit tre lintrt gnral. Cette identification se traduit matriellement par la construction dinstallations sportives, par la formation dagents dencadrement des pratiques, par laffectation de moyens financiers. Dans ce cas, cest la pratique des activits physiques et sportives du plus grand nombre qui constitue logiquement lobjectif atteindre. Toutefois, la puissance publique est mme didentifier conjointement des cas dexception, en fonction de critres spcifiques. Ces critres contribuent dfinir une forme dexcellence (le champion, lartiste...) qui marque le rayonnement symbolique du pays. Des institutions spcialises peuvent les accueillir, dotes dagents spcialiss (entraneur, mdecin) et subventionnes pour rpondre cette mission.
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Par ailleurs, lorganisation des politiques du sport intgre des cas singuliers marqus dun dficit reconnu (non pratique sportive des jeunes dans les quartiers sensibles , quasi-exclusion des individus porteurs dun handicap, dune dficience ou dune incompltude...), auxquels la puissance publique entend apporter des moyens de rsolution ou des solutions, avec un accompagnement humain adquat (ducateurs socio-sportifs ) dans le cadre dun programme sport et rinsertion sociale des jeunes, du sport adapt. Ces fondements des politiques du sport en France possdent ainsi un double ancrage : un ancrage par les valeurs (conception universaliste double de la prise en considration des particularits) et un ancrage de type organisationnel (administratif, matriel et humain). Ils sont pour partie un hritage du pass (des fondements socio-historiques), et pour une large part des principes daction affirms dans le cadre de laction publique dveloppe par ltat et les collectivits territoriales (la commune, le dpartement, la rgion). En toute logique, on considrera que les politiques du sport en France lient de faon indissociable les deux plans : les valeurs affiches se traduisent par lorganisation concrte du sport et, en retour, la politique organisationnelle du sport est inspire par les valeurs qui privilgient lpanouissement de la personne. Naissance dun ministre des Sports Le point qui vient dtre expos ne saurait occulter le fait que les efforts dploys au titre des politiques du sport peuvent varier dintensit en fonction des poques ou des conjonctures. Ajoutons que la dsignation prcise de ce quon appelle communment le ministre des Sports , son rang au sein du gouvernement, la mention prcise de ses domaines de comptence et, le cas chant, son rattachement ministriel de tutelle sont autant de prcieux indices dinformation pour comprendre pourquoi les questions de sant occupent tantt un rang important, tantt un rang moins vident. Historiquement, leffort du ministre des Sports porte essentiellement sur les publics rels, dclars ou dits captifs : jeunes scolariss, jeunes appels sous les drapeaux, licencis dans les clubs... Pour les jeunes filles, lapplication des directives va se faire en fonction de la prsence de ces dernires dans les institutions concernes ( commencer par le systme scolaire primaire). Il faut attendre la seconde moiti des annes 1930 pour noter un quilibre de traitement entre lducation physique et sportive (EPS) des garons et celle des filles. ce moment-l, la valorisation du plein air et de la pleine nature facilite la promotion dune conception de lexercice physique affranchi de la culture sportive centre sur la comptition. Lre des loisirs, qui souvre partir des annes 1960, va se concrtiser par lessor des pratiques hors cadre organisationnel et par laffirmation progressive dune activit physique et sportive du deuxime ge (les personnes dj trop ges
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pour la comptition en club, par exemple), voire du troisime ge (les retraits qui subviennent leurs besoins). Compte tenu de lintitul gnral de lexpertise Activit physique et sant , qui mane du ministre des Sports en exercice, il nest pas inutile de se livrer un rapide rappel historique relatif au ministre des Sports. Quen est-il de la problmatique activit physique et sant au cours des dcennies ? Quelles en sont les valeurs de rfrence ? Tout en abordant cet aspect dun point de vue historique, nous mentionnerons quelques rfrences bibliographiques qui reprsentent la traduction des proccupations ministrielles du moment. Il ne sagit pas dune bibliographie scientifique mais pour lessentiel dun inventaire documentaire relatif lhistoire de laction du ministre et de sa traduction administrative. La priode examine correspond la succession des ministres des sports et de leurs attributions respectives, qua connu la France, de la fin de la Grande Guerre nos jours. Il faudrait procder un travail analogue au niveau des ministres contigus ou de tutelle (la Sant publique, lducation nationale, le Travail et lEmploi, la Population, en particulier) ou encore, sur une priode plus rcente, au niveau des programmes interministriels dans lesquels le ministre des Sports est partie prenante (aux limites de laction sociale et de la prvention). Lexercice permettrait de vrifier si certains aspects relatifs la problmatique Activit physique et sant nont pas t envisags, voire pris en charge de faon plus pertinente ailleurs que dans le cadre institutionnel des sports.
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Au lendemain de lArmistice de novembre 1918, lide est relance. La guerre, moissonneuse farouche, a affaibli la race jusque dans ses plus intimes profondeurs (...). La France rclame la cration de piscines, de terrains de jeux, de stades dans toutes les communes, la transformation de tous nos tablissements scolaires en foyers de propagande dhygine et de diffusion de la joie saine des exercices physiques , dclare solennellement Henry Pat, en sa qualit de prsident du Comit national de lducation physique et sportive et dhygine sociale, dans un article en forme dditorial intitul : Pour un ministre de la Sant Publique (Pat, 1919). cette condition, on peut penser que la problmatique Activit physique et sant est susceptible de connatre un traitement adquat. Cependant, en ces annes dimmdiat aprs guerre, il faut tenir compte des tensions qui sont la traduction directe de luttes dinfluence entre le ministre de la Guerre (qui est en charge de lcole de Joinville), tout un ensemble de mdecins qui uvrent dans lesprit dun grand ministre de la Sant publique et de lHygine sociale, et un corps enseignant dailleurs plutt rserv quant lvolution sociale du sport (mercantilisme, chauvinisme, violence) en poste dans les tablissements scolaires primaires ou secondaires qui relvent du ministre de lInstruction publique. Le corps mdical largit ses comptences dans le domaine de la rducation physique et des gymnastiques qualifies de corrective , de respiratoire , de gymnastique orthopdique . Les besoins en ce domaine paraissent importants et les amliorations ne se font que progressivement. Les enfants, et surtout les enfants des villes, respirent mal et se tiennent mal , souligne le docteur Louis Lamy au dbut des annes 193017. Mis en chantier ds 1919, le Projet de rglement gnral dducation physique (Direction de linfanterie), approuv par le ministre de lInstruction publique et des Beaux-Arts, se compose de plusieurs parties, auxquelles vient sajouter un volume dAnnexe intitul Instruction sur le rle des mdecins dans lducation et la rducation physiques (1921). Dans le premier chapitre, rdig en forme daperu historique (p. 9-12), est soulign le rle dcisif de plusieurs mdecins qui, dans leurs ouvrages, ont fait la part de lducation physique . Lnumration des personnalits tmoigne dun souci consensuel, par del les appartenances et implications institutionnelles. Quelques annes plus tard, le Rglement proprement dit qui en rsulte est prsent de faon similaire. Cette mthode franaise dducation physique va faire lobjet dune rdition actualise, partir de 1925, linitiative du ministre de la Guerre, sous le titre Rglement gnral dducation physique , livr en trois tomes auxquels sajoutent trois volumes dannexes. Le premier fascicule dannexes
17. Dr Louis Lamy. La gymnastique respiratoire et la gymnastique orthopdique. Paris, Librairie J.-B. Baillire et fils, 1935 (2e dition). Cit. p. 5 (128 p).
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est consacr au rle du mdecin. Lexemplaire consult porte sur sa couverture la mention du Sous-secrtariat dtat de lducation physique (1921). Lensemble du Rglement sera publi nouveau en 1931. Les cadres qui appartiennent lcole de Joinville et ceux qui y interviennent ont apport une contribution majeure la mise au point du Rglement . Depuis lArmistice de la Grande Guerre, lcole a accueilli non seulement des militaires en formation mais galement des instituteurs, loccasion de stages, voire des moniteurs de sports. Pourtant, vers la fin des annes 1920, si le prestige de Joinville est intact, le paysage de la formation change, principalement avec louverture, partir de 1927, des Instituts rgionaux dducation physique (IREP) rattachs aux Facults de mdecine (Bordeaux, Paris, Lille, Lyon, Nancy). La mention variable du ministre de tutelle, sur la couverture des divers tirages du Rglement , reflte les tensions et les enjeux qui traversent le domaine de lducation physique et des sports. Selon Gilbert Andrieu, lAnnexe n1, qui porte la marque du docteur Boigey, mdecin major lcole de Joinville, reprsente un petit manuel lusage des mdecins comme les autres parties du Rglement Gnral sont lusage des ducateurs (Andrieu, 1990, p. 47). Que constate-t-on au niveau communal ? Lanne 1925 marque une tape dcisive dans la structuration des premires politiques sportives municipales, en particulier dans les nouvelles municipalits qui se veulent progressistes. Les salles (ou gymnases) destines lducation physique, la rducation physique font partie du programme dquipement communal. Les enjeux locaux ne sont pas exactement la transposition des enjeux nationaux. Dune faon gnrale, la valorisation de la culture sportive clipse les vellits patriotiques dune ducation physique utilitariste et militaire . Un fait bien not et tudi dans les monographies que plusieurs historiens ou sociologues du sport ont consacres aux politiques sportives municipales18. Politiques dducation physique et sportive Au tout dbut des annes 1930, se pose clairement la question de la cration dun ministre des Sports de plein exercice. La presse sen fait lcho (Bardel, 1931). Le Sous-secrtariat dtat de lducation physique, que dirige mile Morinaud, a permis le regroupement et la fusion des services militaires et civils, lesquels taient partags jusque-l entre le ministre de la Guerre et le ministre de lInstruction publique. Aprs avoir prsent et comment
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18. Pour une synthse sur la question, voir : Jean-Paul Callde, Maires et ministres entreprenants : linvention des politiques publiques du sport (1918-1939) , In : Philippe Ttart (dir.), Histoire du sport en France, Paris, Vuibert, 2007, tome 1, p. 134-182.
les missions du Sous-secrtariat dtat, lauteur de larticle conclut : Les hommes dtat qui ont en charge de veiller sur lavenir du pays, sur lavenir physique de notre jeunesse, ont le devoir imprieux de nous crer le plus rapidement possible un Ministre des Sports . Hlas, les quelques annes qui suivent vont tre plus chaotiques. Durant la brve priode du gouvernement de Front populaire (1936-1938), lducation physique et sportive de la jeunesse est largement valorise. Dans le premier gouvernement de Front populaire, le sous-secrtariat dtat lorganisation des Loisirs et Sports, confi Lo Lagrange, est rattach au ministre de la Sant Publique dirig par Henri Sellier, tandis que le docteur Pierre Desarnaulds se voit confier la charge de sous-secrtaire dtat de lducation physique, rattach au ministre de lducation nationale avec sa tte Jean Zay. Lo Lagrange insiste sur laccs de tous les jeunes lducation sportive, dont le Brevet sportif populaire doit tre un indicateur pertinent. Son but, en donnant aux Franais et aux Franaises le souci de leur sant et de leur dveloppement physique, est de leur faire subir des preuves dont les conditions sont suffisantes pour tmoigner dun bon tat physique . cette poque, se met en place une articulation efficace entre la politique conduite par ltat et celle qui est dveloppe au niveau local, dans les villes en particulier. Mentionnons, titre dillustration, la plaquette dite par la ville de Montluon sur lorganisation de lducation Physique et des sports lchelle de la commune (Dormoy, 1938). La Municipalit de Montluon, poursuivant ses ralisations pour la protection de lEnfance et de la Jeunesse, a dcid la cration dun Institut municipal dducation physique et des sports , indique Marx Dormoy (p. 3). Il sagit dassocier les efforts de tous ceux qui savent ce quon peut attendre des exercices du corps rationnellement pratiqus (p. 5). Lducation physique ne peut produire son plein effet que si, dans son application, une collaboration troite existe entre le corps mdical, ladministration acadmique et le personnel enseignant. (ibid.). Faute de quoi, les uns et les autres, travaillant isolment sans changer des ides ne sauraient arriver une solution exacte et suffisamment gnrale (ibid.). Le rle du mdecin en ducation physique est dtaill (pages 8 et 9), suivi dune description du schma dorganisation des services (p. 9 et 10). Ltat franais de Vichy constitue une interruption dans le dveloppement de la Rpublique. Il nest pas ais de faire la part entre la fonction de contrle social ou de coercition exerce par ladministration sur la population (la jeunesse, le monde sportif...) et la volont de modernisation et dinnovation sociale dans le domaine qui nous intresse. Indiquons simplement deux jalons intressants. En 1943, la radiodiffusion nationale et le commissariat gnral lducation gnrale et aux sports publient une brochure avec planches explicatives sur le quart dheure dducation physique la radio (Radiodiffusion nationale, 1943). Cette leon quotidienne dducation
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physique la radio sadresse cet ensemble considrable de personnes que leurs obligations, des raisons de tous ordres, dge, de sant ou de got personnel empchent dassurer leur corps un entranement rationnel et rgulier (Introduction, p. 3). La seconde rfrence est de circonstance. Il sagit dune tude du Dr Philippe Encausse qui restitue le contexte de la priode considre : ducation physique et sous-alimentation, publie au mois de juin 1944 (Encausse, 1944). Lauteur, qui livre des travaux de qualit depuis 1936, a ralis des enqutes dont certaines synthses paraissent dans les revues du commissariat aux Sports de Vichy. la Libration, aprs les lections du 2 juin 1946, Andre Vinot prend la direction du Sous-secrtariat dtat la Jeunesse et aux Sports. LEncyclopdie gnrale des Sports publie ce moment-l dtaille lorganisation du ministre (Georges, 1946). On retrouve lesprit du Front populaire. Le docteur Philippe Encausse est chef de Bureau en charge du contrle mdical dont laction se dcline en diffrentes missions19. Il sagit galement de ne pas redoubler des prjudices de sant causs la jeunesse par les quatre annes de privations de lOccupation. Une pratique mal comprise de lducation physique ou des sports peut tre source de dsagrment pour lintress(e). Ds 1946, le Dr Encausse fait paratre une Notice administrative et technique sur le contrle mdical sportif (Encausse, 1946) et, lanne suivante, il publie des Directives de gymnastique corrective lusage des adolescents dficients. La mise en place dun Comit national du plein air (pour la promotion des activits de pleine nature) et le dveloppement des institutions de plein air (colonies de vacances, camps de vacances, colonies sanitaires, coles de plein air, prventoriums...) contribuent populariser les activits physiques. Les Mouvements de jeunesse et dducation populaire bnficient de cette rorganisation. Au niveau ministriel, outre un rattachement frquent au ministre de lducation nationale, lducation physique et les Sports vont connatre un statut variable : par exemple, ce domaine, qui dispose dun directeur gnral, est absorb par le ministre de la Jeunesse, des Arts et des Lettres ( la fin de lanne 1947) ; autre cas de figure, le domaine est inclus dans un secrtariat dtat lEnseignement Technique, la Jeunesse et aux Sports (en 1950). Heureusement, certains fonctionnaires de ladministration centrale parviennent maintenir la continuit de laction publique.
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19. Contrle mdical sportif ; surveillance mdicale du Brevet sportif populaire ; liaison avec le Comit National des Sports, les fdrations sportives, les autres organismes sportifs ou mdicosportifs franais et trangers ; cration, quipement et inspection de centres mdico-sportifs ; inspection du service mdical administratif des fdrations ; inspection du service mdical accompagnant les grandes manifestations sportives ; contrle sanitaire des salles dducation physique et inspection du matriel ; contrle sanitaire des piscines (p. 6).
En 1952, le Dr Encausse publie louvrage Sport et sant (1952), qui constitue un bilan important pour notre problmatique. Cest le premier ouvrage du genre publi par un haut fonctionnaire du ministre. Son auteur occupe toujours les fonctions de chef des services mdicaux de la Direction gnrale de la jeunesse et des sports qui est place lpoque au sein du ministre de lducation nationale. Dans son avant-propos, le Directeur gnral de la jeunesse et des sports, souligne la ncessit de mettre en place une surveillance mdicale srieuse pour les jeunes. Lauteur prcise : Dans ce but, la Direction gnrale de la jeunesse et des sports sest attache, entre autres missions, la rorganisation du contrle mdical des activits physiques et sportives extrascolaires, en liaison avec le ministre de la Sant publique et de la Population, les fdrations et associations sportives, les dirigeants, ducateurs et mdecins sportifs enfin, aux efforts desquels je tiens rendre ici un public hommage (p. 7). En 1954, le Bureau mdical du Ministre publie un nouveau tirage dune brochure consacre la Rducation physique. Notice dorientation de lenseignement (Direction gnrale de la Jeunesse et des Sports et coll., 1954). Le document mentionne une dizaine de brochures publies par les services mdicaux de la Direction gnrale de la jeunesse et des sports depuis 194620. En 1962, le Dr Encausse publie une nouvelle dition actualise de son ouvrage Sport et sant (Encausse, 1962). Inspecteur gnral, il est toujours la tte des services mdicaux du ministre des Sports qui a pris lappellation de Haut commissariat la jeunesse et aux sports dirig par Maurice Herzog. Ce sont les premires annes de la Ve Rpublique. Incontestablement, le Dr Encausse a t tout la fois un scientifique et un responsable clair en charge du Bureau mdical du ministre. Son livre Sport et sant envisage essentiellement deux aspects : linfluence des activits physiques et sportives sur lorganisme ; lorganisation administrative, technique et pratique du contrle mdical des activits physiques et sportives. Ses proccupations concernent laccompagnement de la population sportive de lpoque, ce qui constitue autant une dlimitation quune limitation, sans doute, mais le premier aspect trait insiste sur les mfaits de labsence dexercice physique. Le recensement des thses de mdecine et la mention des travaux de recherche rcompenss par un prix, qui figurent dans louvrage, confirment lexistence dune sorte de point aveugle quant la prise en considration significative de la problmatique
20. En particulier : Notice administrative et technique sur le contrle mdical sportif, Directives de gymnastique corrective lusage des adolescents dficients, Lpreuve fonctionnelle cardiovasculaire de Martinet dans la fatigue sportive
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Activit physique et sant . Ajoutons cependant, quau titre de lducation populaire et du plein air, les colonies de vacances, les camps de vacances contribuent la valorisation de lexercice physique. Grce une action ministrielle dcisive, qui sexplique pour partie dans luvre de redressement national et de modernisation des politiques publiques sectorielles (1946-1962/63), la problmatique ducation physique, sport et sant de la jeunesse connat une sorte dapoge. Localement, les centres mdico-sportifs connaissent une activit et une frquentation soutenues. Cest lurgence et des priorits prcises qui avaient guid laction tout au long de la IVe Rpublique et jusquau tournant des annes 1960. Il sagissait dabord de relancer la machine conomique, la production, de restaurer et doptimiser les rseaux de communication et de transports, de rsoudre la pnurie de logements sociaux Par la suite, au nom de la gnralisation du loisir et du sport, lopinion gnrale quant lavnement dune civilisation des loisirs se nourrit de limpression selon laquelle le seuil de la stricte ncessit sociale est dsormais franchi et dpass. Jusquau dbut des annes 1980, loptimisme sportif est de mise. Cependant, cette ncessit sociale va se rappeler la socit et la population franaise une vingtaine dannes plus tard. Vers un sport pour tous La sportisation de la culture physique et de lexercice va aller crescendo tout au long des annes 1960 et durant la dcennie suivante. Le sport de comptition possde une lgitimit idologique qui occulte quelque peu les autres faons de prendre de lexercice. lpoque, les fdrations affinitaires et multisports, leurs responsables de clubs, les associations de jeunesse et dducation populaire vont laisser le champ libre au modle sportif dfendu par les fdrations unisports. Telle est du moins notre hypothse. La contreillustration positive est sans doute chercher du ct de laction que dveloppent certains comits dentreprises au nom dun sport pour tous les salaris et les membres de leur famille (gymnastique volontaire, gymnastique de pause, activits physiques diverses, comptition sportive de masse, accompagnes dun contrle mdical, colonies de vacances...). En mettant en vidence le poids des ingalits sociales et socioconomiques, les donnes statistiques nationales montrent la part dillusion qui accompagne laffirmation progressive dune image de la civilisation du loisir . On constate cependant une augmentation du nombre de pratiquants sportifs : 4,9 % de sportifs licencis en 1949, 6,7 % en 1961, 11 % en 1973... On peut aussi retourner cette srie statistique en soulignant que la problmatique Activit physique et sant , qui concerne le reste de la population, et en priorit certaines classes dge, reste mal connue et quelle peut tre considre comme une proccupation nglige par les politiques publiques. Lattention accorde aux activits physiques et sportives est ingalement partage.
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Outre les sportifs dclars (licencis en clubs), il existe des sportifs (qui sauto-dclarent comme tels) qui ne possdent aucune affiliation organisationnelle. Il existe galement des non sportifs qui, pour la majorit dentre eux, ne sadonnent aucune activit physique. Cette disparit renvoie une question sociale dactualit. En 1968, la Fdration franaise des offices municipaux des sports choisit daborder le thme du sport pour tous loccasion de son congrs annuel. En 1974, Claude Piard fait paratre un livre qui envisage une rorientation possible du dveloppement des sports en France (Piard, 1974). Le livre constate le faible taux de participation sportive enregistr par diverses enqutes ou sondages. Pour les jeunes comme pour les adultes, les loisirs ne se rduisent pas lactivit sportive (et a fortiori la pratique sportive comptitive structure dans les clubs). Lauteur insiste sur la ncessit de mettre en place une nouvelle politique sportive partir dun programme Sport pour tous . Il rappelle quen Europe occidentale, le Conseil de lEurope a impuls depuis le dbut des annes 1970 une rflexion et incit ltablissement dun premier tat des lieux sur la question dans cinq pays (voir : La campagne sport pour tous , p. 75 et suivantes). Cependant, la prise en charge par le Comit national olympique et sportif franais dun programme sport pour tous, ds 1973, avec la nomination dun charg de mission au sein de cette structure, nest pas ncessairement moyen terme la meilleure des solutions... Il est envisag dorganiser une Journe nationale sport pour tous . En soulignant que les activits physiques la porte de tous ne sauraient tre le monopole dune fdration ou dune association , lauteur ne peroit pas le risque dinertie organisationnelle du Comit national olympique et sportif franais, dont les priorits daction sont ailleurs, et le dsintrt de ceux et celles qui ne sont pas impliqus dans le sport fdral. Rappelons que cest un peu plus tard, en 1978, que le ministre de la Jeunesse et des Sports envisage vraiment la question du sport pour tous . En revanche, Claude Piard est plus convaincant quand il expose ensuite deux conceptions dun sport pour tous dveloppes respectivement par la Fdration franaise dentranement pour le monde moderne (FFEPM) et par la Fdration franaise dducation physique et de gymnastique volontaire (FFEPGV) (p. 79-85). On a la possibilit dapprcier la fidlisation de ces publics au sein des deux structures associatives. Lune et lautre dveloppent une action des plus crdibles au regard de ce que doivent tre les critres de russite dun sport pour tous. Lenjeu est datteindre des publics potentiels, cest--dire la fois des pratiquants qui nont plus leur place dans les sections sportives des clubs (selon la formule en usage) et des nouveaux adeptes de lexercice physique. Par ailleurs, une sociabilit tend se structurer autour de diffrentes activits : gymnastique volontaire, randonne pdestre, cyclotourisme... Le milieu des annes 1970 est marqu par un jalon important : la loi relative au dveloppement de lducation physique et du sport du 29 octobre 1975, dite loi Mazeaud . Cette loi est destine
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principalement accompagner, dun point de vue organisationnel, les transformations de lactivit sportive en France. Elle souligne que lentreprise apparat devoir tre une des structures privilgies pour le dveloppement du sport pour tous (titre II). En revanche, la loi est relativement discrte sur la place que doivent tenir les activits physiques de chacun et lentretien de la sant. Certes, laction du ministre va slargir quelques prconisations, quelques incitations de caractre ludique destines sensibiliser ponctuellement de nouveaux pratiquants. Les Journes nationales animes conjointement par les services du ministre, les clubs et les localits (par exemple lopration Parcours du cur ) ne semblent pas avoir un impact significatif sur les comportements, dans la dure. la charnire des annes 1970 et 1980, la France nest-elle pas en train daccumuler du retard par rapport certains des pays voisins ? Cest vident. Dailleurs lexamen comparatif des actions conduites en faveur du sport pour tous , chez tel ou tel de nos proches voisins, et les bilans tablis, viennent conforter cette ide (Dacosta et Miragaya, 2002). Diversification des activits physiques Lvolution du sport, au tout dbut des annes 1980, aboutira logiquement nous semble-t-il, la Loi Avice du 16 juillet 1984, relative lorganisation et la promotion des activits physiques et sportives. Des changements culturels positifs se superposent une crise de ltat Providence et des signes tangibles de rcession conomique. Les activits physiques et sportives progressent, les vacances sportives galement bien que des ingalits sociales persistent ou se redploient, en partie lies la complexit croissante des flux migratoires. Les dparts anticips la retraite ne sont quun lment parmi dautres de traitement du chmage et ils contribuent conjointement linvention acclre du troisime ge . Loccupation du temps libre par cette classe dge (faussement homogne) soriente pour partie vers les activits dentretien physique. Laction des grands comits dentreprise est alors son znith. Elle contribue la dmocratisation des activits physiques et sportives et celle des sjours de vacances. Sur la nouvelle station balnaire de Bombannes (littoral girondin), ramnage entre 1979 et 1982 et bnficiant du soutien du Conseil gnral, par exemple, on envisage dimplanter une antenne mdicale de lUniversit de Bordeaux 2 pour accompagner les groupes de rsidents (sjours de vacances, stages de formation continue, stages de prparation la retraite...) dans leurs activits de (re)mise en condition physique... Pareille action se situe bien dans lesprit du nouveau ministre du Temps libre, avec sa tte Andr Henry, dans lequel Edwige Avice est en charge de la Jeunesse et des Sports avant de se voir confier, en mars 1983, la direction dun ministre regroupant dsormais lensemble des trois domaines.
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Dans les annes qui suivent, les difficults conomiques et la monte du chmage vont contrarier cet lan novateur. Loptimisme ambiant dcrot. Certains comits dentreprise sont affects par les restructurations conomiques. Une priorit est accorde aux activits sportives des jeunes dans les quartiers dits sensibles (programmes interministriels Vacances et Loisirs pour Tous, Loisirs Quotidiens des Jeunes). Par la suite, plusieurs ministres vont se succder au gr des remaniements ministriels, du changement de majorit et des priodes de cohabitation. Lappellation du ministre varie. Il peut tre un ministre de plein exercice, un secrtariat dtat, avec sa tte une personnalit ayant un statut de dlgu auprs du Premier ministre, dans certains cas de figure. Impact de la dcentralisation La dcentralisation, qui devient effective avec les lois de 1982 et de 1983, se traduit par une redistribution des rles entre ltat, les dpartements et les rgions. Ici ou l, certains dpartements avaient conduit auparavant des actions en faveur du sport et elles contribuent dj la mise en uvre locale des programmes de dveloppement de la pratique sportive des jeunes. Pour les rgions, il sagit dune comptence nouvelle. En outre, il ne faut pas oublier le rle dterminant des communes (Collomb, 1988 ; Bayeux, 1996). Les collectivits territoriales (dpartement, rgion) ont plein pouvoir pour conduire des politiques sportives locales, tandis que le ministre se doit de les aider assumer leurs nouvelles responsabilits. En 1996, Roger Bambuck note que, dans ce cadre de laction publique, le rle de ltat sest profondment transform : de tuteur, il est devenu partenaire (Secrtariat dtat charg de la jeunesse et des sports). Les politiques sportives territoriales (les dpartements, les rgions) dveloppent des orientations nouvelles qui concilient amnagement des territoires, dveloppement durable et mise en valeur touristique des espaces de pleine nature et des pratiques sportives. Prennent-elles en considration la question de la sant des populations ? Il est possible de recenser quelques initiatives isoles, comme les oprations (colloques, journes de formation, actions sur le terrain) organises par lOffice dpartemental des sports de lHrault. De mme, le rle des centres mdico-sportifs redevient dactualit avant dtre considr comme peu viable (Allemandou, 1995). Ces centres implants lchelle de la commune ne sont-ils pas les victimes toutes dsignes du libralisme qui caractrise la mdecine qui sexerce en cabinet priv ? Les services dconcentrs du ministre (DDJS, DRJS21) et les instances locales du Mouvement sportif (CDOS,
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CROS22) sont-ils, dans ce contexte, des forces de proposition et daccompagnement des actions ? La dcentralisation, linter-communalit daujourdhui peuvent-elles ouvrir des opportunits intressantes ? Diverses initiatives relatives au thme qui nous intresse mriteraient dtre rpertories, permettant dvaluer la mobilisation correspondante et son efficacit23. Dans limmdiat, notons cependant quil nest pas possible de dgager les traits caractristiques dune action significative, en faveur de la sant par les activits physiques et sportives, qui puisse tre mise lactif de la dcentralisation. Dans ce secteur dintervention, limpact de la dcentralisation supposera une articulation avec des intentions ministrielles clairement affiches. Vers la promotion du sport pour la sant ? Les initiatives ministrielles se multiplient, en faveur dune activit physique et sportive pour le plus grand nombre, mais la problmatique de la sant noccupe pas une place centrale au sein de laction du ministre. Ou plus exactement, les objectifs de cohsion sociale et de solidarit lemportent sur lexplicitation du thme de la sant. Lexamen attentif de la srie des rapports dactivit du ministre, dont le principe remonte lanne 1994 (relatant laction de lanne prcdente), est particulirement clairant. La premire mention dtaille de la sant se trouve dans le Rapport annuel publi par le ministre en septembre 1996, qui correspond aux activits relatives lanne 1995. On y apprend que la Mission de mdecine du sport et de la lutte antidopage sest engage en 1995 dans une dmarche visant favoriser la pratique sportive dans un but de sant (Ministre de la Jeunesse et des Sports, 1996). Dans les annes qui suivent, la lutte antidopage mobilise lessentiel des nergies. Rappelons, ce propos, quelques aspects historiques. Dans le domaine du dopage, lge de draison commence aux alentours de 1960 et se poursuit jusquau milieu des annes 1990 (Laure, 2000). La France promulgue une loi antidopage ds le 1er juin 1965 (Loi n 65-412 tendant la rpression de lusage des stimulants loccasion des comptitions sportives). Peu avant, alors que des personnalits du mouvement sportif (national et international) prparent des mesures prendre contre le doping , le Conseil de lEurope
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22. CDOS et CROS : Comits dpartemental et rgional olympiques et sportifs 23. Mentionnons quelques exemples, titre dillustrations. Association aquitaine sport pour tous (fonde en 1980), 25me anniversaire , bulletin n96, 1er trimestre 2006 (16 p.). Office Dpartemental des Sports de lHrault, A.P.S., Sport Sant aprs 50 ans, actes du colloque national organis linitiative de lODSH, 14-15 septembre 2002, d. Dpartement de lHrault, 2002 (138 p.). DDJS de la Gironde et Communaut de communes de lEstuaire, Programme de formation sur les conduites risque des jeunes, destination des personnes exerant des fonctions de rfrents auprs des adolescents et des jeunes adultes, 2003-2004
a lanc un appel solennel, au cours de lanne 1963, contre ce type dusage, notamment dans le souci de prserver la sant des jeunes sportifs (Laure, 2000). Par cette loi de 1965, on peut considrer quen France, la puissance publique sest empare trs tt de la question, grce au Ministre Maurice Herzog, au nom de la prservation de la sant des sportifs mais galement de la dfense de lthique et du principe dgalit des comptiteurs dans le sport. Par la suite, la Loi Mazeaud (loi n 75-988, du 29 octobre 1975), la loi Bambuck (loi n 89-432 du 28 juin 1989) marquent dautres jalons importants daffirmation de cette volont exemplaire qui ne sest jamais dmentie depuis. Prenons ensuite le rapport dactivit ministriel pour lanne 2000 (Ministre de la Jeunesse et des Sports, 2000). Ce volume grand format de 95 pages dtaille laction du ministre et il inaugure pour loccasion une nouvelle prsentation destine une assez large diffusion. La problmatique activit physique et sant est voque dans un unique paragraphe intitul : Les actions sport sant (p. 57). Il sagit des actions conduites en collaboration avec le Comit franais dducation pour la sant (voir la brochure Sport, Ados et dos) et de la manifestation nationale des Parcours du Cur, en liaison avec la Fdration franaise de cardiologie (2 095 Parcours du cur ont t organiss en 1998, presque tous avec laide des services dconcentrs de ltat ; les DRJS et DDJS). Toujours au titre de la sant, il faut mentionner galement la rubrique : Protger la sant des sportifs qui correspond laxe historique fort, structur autour du contrle mdical du sportif licenci. Le rapport dtaille les moyens humains et financiers pour renforcer la surveillance mdicale des sportifs qui sont engags dans le haut niveau. Il prsente le dispositif territorial en vue du dveloppement des actions de prvention ainsi que lorganisation de la lutte contre le dopage . lvidence, la problmatique sant impulse par le ministre concerne surtout les licencis sportifs. Toutefois, le titre III (Valoriser la dimension sociale du sport, p. 16 et 17) insiste sur laccs la pratique sportive pour le plus grand nombre (jeunes dfavoriss, personnes handicapes, soutien aux activits physiques et sportives en entreprise, insertion par le sport). Pour autant, dans ce cas, la rfrence la sant ne saurait tre quimplicite. Une orientation ministrielle qui prvaut depuis quelques annes, cest bien la dimension sociale et solidaire des activits physiques et sportives, comme on vient de le noter, avec une insistance conjointe sur la valorisation du bnvolat, la dynamique familiale, la dcouverte de la nature, les mfaits des conduites risque (incluant une mise en garde contre les dangers du tabac, de lalcool, des drogues). Par ailleurs, en se plaant du point de vue de la socit, cest--dire au niveau des reprsentations sociales et des mentalits, on constate que la logique du plaisir et de la libert lemporte sur celle qui mettra laccent sur la discipline de vie et des obligations assumes de faon responsable ; cette
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dernire favorisant ce quil convient dappeler une bonne sant. Or, cette orientation sociale nest pas facile retraduire dans les termes dune sensibilisation aux questions de sant publique par lactivit physique qui reposerait en outre sur une action pdagogique adquate. Toutefois, cest cet engagement dans le domaine de la sant que lon peut reconnatre dans laffichage rcent de certaines actions du ministre. Le rapport dactivit 2003 du ministre des Sports insiste sur deux volets. Il sagit dabord de promouvoir les activits physiques et sportives en tant que facteur positif de sant tout en matrisant les risques sanitaires lis ces pratiques (ds le plus jeune ge, en ciblant les populations sdentaires ou peu actives, en mettant des recommandations pratiques, en incitant les fdrations sportives et les collectivits territoriales promouvoir le sport pour tous par la promotion de pratiques familiales et par lamlioration de laccessibilit des installations sportives ). Il sagit dengager un programme national et pluriannuel Bien vieillir (2003-2005), prsid par le professeur Saillant. Le rapport se fait galement lcho du programme Bougezvous la vie , la dclinaison franaise du programme europen HEPA (Health Enhancing Physical Activity) (voir p. 36). Le rapport dactivit 2004 (Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, 2004) dtaille deux orientations du ministre. Dune part, le document fait tat de la promotion de la sant par le sport (p. 37), qui reprend la problmatique du programme engag lanne prcdente. Le CREPS dHoulgate est dsormais investi du statut de site pilote national pour les actions sport-sant . Dautre part, le rapport dtaille la prvention des conduites risque (p. 52) destination des jeunes, relay par les DRJS et DDJS en partenariat avec le secteur associatif. En outre, certaines actions conduites dans une dynamique interministrielle comportent souvent une incidence positive, en termes de sant publique (Ministre des Sports, 2003). On constate ainsi une tendance impulse par le ministre la mobilisation gnrale autour des questions de sant , en liaison avec lactivit physique et sportive. Aujourdhui, la demande dexpertise adresse lInserm par le ministre peut tre interprte comme lbauche dun signe fort visant dgager une perspective pour une action densemble. Au-del dun tat des lieux, il sagira de fournir un diagnostic afin de proposer des prconisations ralistes. En conclusion, il est possible de dgager les fondements des politiques sportives conduites en France. Cependant, ces fondements paraissent ractualiss au fil des dcennies, en fonction de limportance accorde au sport de comptition, au rayonnement de la France et au prestige que favorise la russite sportive au plan international, du soutien lducation physique et
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sportive ou aux activits physiques et sportives du plus grand nombre, du rle dvolu au sport (dclin selon une diversit dexpressions) en tant quoutil pdagogique dducation de la jeunesse et dintgration sociale. On conoit que ces objectifs dpendent la fois de facteurs extrieurs (pour triompher dans les comptitions internationales) et de facteurs internes comme la structure socio-dmographique de la population sportive du moment ou encore les dsajustements entre une demande sociale dactivit physique et loffre apporte par la collectivit. Rappelons que le ministre de lducation nationale (comptitions internationales scolaires ou universitaires, dmocratisation de la culture sportive, enseignement de lEPS et animations des associations sportives dtablissement) opre de faon analogue. Dans les tablissements scolaires, on constate un effort rcent portant sur la dittique, lducation aux bonnes habitudes alimentaires (avec la consommation de lgumes, de fruits tout en rduisant celle des sucreries, des boissons sucres). En revanche, larticulation entre lEPS et lentretien de la sant mriterait dtre mieux utilise. La France est incontestablement un pays qui possde des politiques sectorielles structures et dynamiques. La problmatique de la sant par lexercice physique relve principalement du ministre des Sports. Il parat indispensable que ce dernier ne se tourne pas invariablement vers le mouvement sportif institutionnel trs engag dans la promotion du modle comptitif du sport. Des solutions nouvelles doivent tre exprimentes et gnralises. Linterministrialit est susceptible douvrir des perspectives porteuses de changement. De mme, la dcentralisation, lchelle des territoires de proximit, peut contribuer relayer de telles initiatives. Les actions conduites par les associations pour la valorisation de la pratique rgulire dune activit physique pour lentretien de la sant peuvent tre efficacement soutenues par les collectivits territoriales. En outre, lchelle des dcennies, il faut comprendre la dsignation prcise du ministre des Sports comme le reflet de proccupations qui correspondent pour partie aux missions et orientations programmatiques du moment. Quelles sont les conjonctures pendant lesquelles la question de la sant occupe une place prpondrante ? Dans des priodes de reconstruction nationale (1919 et les annes suivantes, 1944 et les annes suivantes), la sant publique est lordre du jour. Dans des annes de croissance conomique et deuphorie sportive (annes 1960 et 1970, voire dbut des annes 1980), elle tend sestomper. laube du XXIe sicle, le thme de la sant ressurgit en France, tout comme il a ressurgi ailleurs, souvent mis en avant comme une urgence par les pouvoirs publics, dans des nations confrontes aux maux des pays riches (sdentarit, dclin de lactivit physique lge adulte, mauvaises habitudes alimentaires, vieillissement, maladies connexes et diverses). Dans une priode complexe, lexemple de la situation actuelle (diversification des profils socio-dmographiques de la population franaise,
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diffrenciation des niveaux de vie, nouvelles pauvrets, sdentarit accrue, pollutions urbaines...), du fait aussi de la complexit du domaine de lactivit physique et sportive et des confusions de sens qui laccompagnent la problmatique Activit physique et sant , aux diffrents ges de la vie, et pour les reprsentants des deux sexes, doit tre (re)mise lordre du jour, avec un affichage ministriel fort. Dans ce cas, faut-il considrer la place du sport, au sein du nouveau ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports (dans le gouvernement constitu lissue du second tour des lections prsidentielles de mai 2007), comme la prfiguration dun tel affichage fort ? Ce nest pas impossible.
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Les Franais sont-ils sportifs et si oui, comment pratiquent-ils le sport ? Et sils ne sont pas proprement parl sportifs, peut-tre sont-ils au moins physiquement actifs ? Dans tous les cas, soutiennent-ils la comparaison avec leurs voisins europens et avec les autres nations dveloppes ? Quelles sont les meilleures mthodes pour rpondre ces questions ? Voil des questionnements rguliers concernant lvaluation du niveau de pratique physique et sportive en France. On peut faire remonter lorigine de ces interrogations aux annes 1980. Depuis les premiers lments de quantification proposs par lInsee en 1967, les sondages commands par la presse ou par les industriels du sport et les enqutes lances par les administrations (du sport, de la sant publique et des statistiques nationales) ont apport leurs contributions. Ce souci de mesure est bien sr li la volont dapprcier les changements survenus dans le domaine du sport depuis les annes 1960, mais aussi dvaluer les effets des politiques sportives mises en uvre partir de cette poque. Plus rcemment, les proccupations de sant publique ont aussi pouss au dveloppement denqutes sur lactivit physique et amen la mise en uvre de nouveaux instruments de mesure. Les relations entre pratique physique et sant reprsentent galement une proccupation importante dans les pays voisins ou aux tats-Unis. Dans ce pays, par exemple, les donnes sur lactivit physique produites dans A Report of the Surgeon General, paru en 1996 (US Department of Health and Human Services, 1996), ont conduit une large mobilisation durant cette priode (US Department of Health and Human Services, 1996). Malgr la multiplication des donnes, la comparaison entre les pays ou entre les priodes est toutefois rendue difficile par la diversit des dfinitions utilises dans les diffrents pays, voire dans un mme pays, selon les moments et selon les institutions qui ralisent lenqute. Les valuations disponibles proviennent en effet de sources diverses qui font reposer leurs estimations sur des dfinitions diffrentes : de la ralit observe (sport ou activit physique) ; du phnomne quon veut mesurer (niveau dactivit ou taux de pntration des disciplines) ;
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de la priode de temps prise en considration (semaine ou anne). Cette diversit conduit lexistence destimations variables, mais qui toutes pointent vers un cart entre lactivit dclare et les recommandations des instituts de sant publique : une part importante des Franais, des Europens ou des Amricains sont en dessous du seuil dactivit considr comme ncessaire un bon tat de sant. De plus, parmi les pratiquants, les types de sport, les formes dencadrement et les motivations peuvent constituer des sujets de proccupation en raison des risques quils font courir aux individus.
Mesures de la pratique
La premire enqute, en population gnrale, sur les pratiques sportives des Franais, ralise par lInsee, remonte 1967 (Insee, 1970). Elle estimait alors que 39 % des Franais gs dau moins 14 ans se livraient un sport. Lenqute ralise en 2000 par lInsep et le ministre de la Jeunesse et des Sports valuait 36 millions le nombre de personnes sadonnant une activit physique ou sportive, soit 83 % des Franais de 15 75 ans, et donc mettait en vidence une croissance tout fait impressionnante (Ministre des Sports et coll., 2002). Mais en mme temps, on constate des carts importants entre des enqutes ralises dans une mme priode. Ainsi, lenqute Insee de 1983 compte 43 % des Franais comme sportifs (Garrigues, 1988) quand celle de lInsep (Institut national du sport et de lducation physique) de 1985 en dnombrait 73 % (Irlinger et coll., 1988). Pour la dernire dcennie, lInpes (Institut national de prvention et dducation pour la sant) avec le Baromtre sant 2000 valuait 42 % des Franais gs de 12 75 ans le pourcentage de sportifs (Guilbert et coll., 2001) et celui de 2005 58 %, mais seulement 46 % de personnes ayant une activit physique entranant des bnfices pour la sant (Escalon et coll., paratre). On notera enfin que lenqute 2003 mene par le ministre de la Jeunesse et des Sports, le ministre de la Culture et lInsee (Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative et coll., 2005) donne le chiffre de 71 % pour la pratique sportive auquel sajoutent les 14 % de pratiques physiques dites utilitaires, comme le fait daller travailler en vlo, ce qui donne encore un taux global suprieur 80 % de Franais physiquement actifs (tableau 3.I).
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Enqute Insee Sofres Insee Insep Insee Credoc BVA Insep - MJS
Priode prise en compte Anne coule Anne coule Anne coule Anne coule Anne coule Anne coule Anne coule Anne coule
Tranches dges 14 ans et + 18 ans et + 18 ans et + 12 ans et + 14 ans et + 14-65 ans 15 ans et + 15 ans et +
Taille de lchantillon 5 895 1 000 7 380 3 000 10 878 1 000 1 000 6 526
Taux de pratique physique ou sportive 39 % 30 % 43 % 73 % 48 % 68 % 44 % 61 % (rponse spontane) 83 % (aprs relance) 42 % 71 % 84 % (activit utilitaire ) 58 % (pratique habituelle dun sport) 46 % (activit physique suffisante)
2000 2003
12 ans et + 15 ans et +
13 685 5 626
2005
Semaine coule
15 ans et +
30 000
Dfinition de lactivit physique et sportive Certes, on pourra relever entre les enqutes des diffrences concernant les tranches dge interroges (de 12, 14 ou 15 65 ou 75 ans) ou encore le fait que les informations relatives la pratique physique et sportive soient enregistres au moyen de questionnaires portant sur dautres sujets comme lhabillement ou les loisirs. Mais on peut considrer que le facteur le plus important est celui de la dfinition de ce que les enquteurs entendent par le terme sport et la formulation de la question qui en dcoule. Ainsi, lenqute ministre des Sports-Insep 2000 (Ministre des Sports et coll., 2002) demandait demble aux personnes interroges si elles avaient pratiqu au moins une fois dans lanne une activit physique ou sportive, puis relanait celles qui avaient rpondu ngativement cette premire question. En cela, il sagissait de reprendre le mode dinterrogation adopt dans lenqute Insep de 1985 (Irlinger et coll., 1988) et de se donner une ide la plus complte possible de la palette des activits physiques quon pouvait pratiquer. Les rsultats auraient bien sr t diffrents si on stait content de la premire rponse ou si lon avait demand si les gens avaient fait du sport, sachant que le mot sport renvoie des reprsentations cul-
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Tableau 3.I : valuation du taux des pratiques physiques et sportives des Franais travers les sondages 1967-2003
turelles qui sont loin dtre partages par tous ceux qui pratiquent une activit physique (Ministre des Sports et coll., 2002). Les diffrentes estimations mesurent en effet diffrentes manires de dfinir le sport et lactivit physique et traduisent diffrents objectifs. On peut, par exemple, principalement sintresser lactivit sportive encadre. Il existe en effet des dfinitions institutionnelles du sport selon lesquelles les seuls sportifs sont les licencis appartenant un club (During, 2002). ce titre, la population sportive slverait aujourdhui environ 15 millions de personnes sur lensemble de la population, 11 millions dans lenqute 2000 puisque linterrogation ne portait que sur les 15-75 ans et quune bonne partie des licencis ont moins de 15 ans. Mais on comprend bien que si on se limite cette seule population, on ne tient pas compte de ce qui parat tre la nouveaut du fait sportif depuis une trentaine dannes, savoir quil existe un nombre considrable dindividus qui jouent rgulirement au football, sillonnent en courant les bois et les parcs, sextnuent physiquement dans les salles de fitness ou parcourent les sentiers de grande randonne. En effet, ces pratiquants nont pas de licence et ne participent pas des comptitions officielles. Par ailleurs, des proccupations de sant et de bien-tre peuvent pousser des personnes se livrer une activit physique rgulire, et non du sport. Mme si on demande, pour tre plus large, si les personnes ont fait un sport, comme dans lenqute Insee de 1983, on risque de ne retenir que ceux qui se livrent des activits quon considre gnralement comme des sports, jouer au basket-ball ou au tennis par exemple, sans tre membre dun club. Inclure ces sportifs augmenterait le taux de pratique, mais moins que si on parle dactivit physique ou sportive, comme dans les enqutes de lInsep de 1985 et 2000. Pour rendre compte de la nouvelle ralit de lengagement des individus dans des pratiques physiques, les chercheurs de lInsep et du ministre de la Jeunesse et des Sports depuis lenqute de 1985, ont voulu, mesurer le taux de pntration dans la socit franaise des diffrents sports ou pratiques physiques. On ne tient alors plus compte seulement des sportifs au sens rigoureux ou institutionnel du terme, mais des personnes qui consacrent une partie non ngligeable de leur temps, de leur budget et de leur nergie une activit physique mettant souvent en application un modle sportif, mais pas toujours quand il sagit de la chasse, de la pche ou de la ballade dominicale. Doit-on, en effet, les ignorer sous prtexte que la dpense physique est mineure, quil ny a pas de comptition organise ou quelle est lobjet dune rprobation morale, comme la chasse ? Il est certain quen prenant en compte ces activits, on court le risque de majorer la participation des personnes dont la pratique est occasionnelle. Toutefois, ceci permet dvaluer les diffrentes modalits dinvestissement dans les activits physiques partir du type de pratique, de la frquence dclare et des formes dengagement sociales ou institutionnelles. La question de la sur- ou de la sous-valuation est pose ds lors quon prend en compte les activits physiques et sportives ou seulement le sport. Elle est
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aussi pose si on prend comme priode de rfrence lanne coule ou la semaine. Ainsi, les enqutes Insee (1967, 1983 et 1987) et Insep (1985 et 2000) ont interrog sur les activits pratiques dans les douze derniers mois. Il y a alors le risque doubli, que lon dpasse en posant ventuellement une question pour savoir si les personnes nont rien oubli ; il y a aussi le risque dune mauvaise apprciation du temps consacr. En revanche, lavantage est de pouvoir prendre en compte la diversit des activits physiques ou sportives dun individu au cours dune anne. De son ct, le Baromtre sant, en interrogeant sur la quantit de temps passe faire du sport ou une activit physique durant la semaine coule (Guilbert et coll., 2001), privilgie les pratiques rgulires, mais est plus proche de la ralit des quantits de temps passes faire une activit physique. On comprend ainsi que les estimations de pratique globale produites par le Baromtre sant soient infrieures celles donnes par les diffrentes enqutes du ministre des Sports, de lInsep ou de lInsee.
Pntration des activits physiques et sportives ou intensit des activits physiques Les dispositifs adopts par lInsee ou ladministration du sport ne mesurent pas lintensit des pratiques, encore moins la dpense nergtique. Pour des raisons qui relvent dobjectifs de sant publique, lInpes, avec le Baromtre sant, vise valuer un niveau dactivit physique. Dans ce cadre, il est distingu des activits de travail et des activits de loisir, elles-mmes divises en activits intenses, dont le sport fait partie, et activits modres, tandis quest fixe une dure minimum de dix minutes en de de laquelle lactivit nest pas prise en compte. De cette faon il devient possible de comparer lactivit physique de la population considre celle des pays qui ont adopt ce type de mesure, lInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ) et dvaluer le niveau de pratique par rapport aux recommandations proposes par les diffrents organismes de sant publique. Ainsi, lenqute 2005 du Baromtre sant (Escalon et coll., paratre) estime que moins de la moiti des Franais gs de 18 65 ans (45,7 %) a pratiqu, au cours des sept derniers jours prcdant lenqute, une activit physique un niveau entranant des bnfices pour la sant. Les 19 % de personnes qui ont pratiqu plus de deux heures une activit intensive dans la semaine sopposent aux 42 % qui ont pratiqu moins de 10 minutes. Outre la prcision de la mesure, ce type dinterrogation a le mrite de rappeler que le travail est une source importante dactivit physique (Proper, 2006) et daccumuler les donnes permettant de comprendre les rapports existants entre activit sportive, activit physique, sdentarit et obsit (Oppert, et coll., 2006). Le tableau 3.II donne quelques exemples des diffrentes questions qui peuvent tre poses selon les enqutes.
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ANALYSE
En mettant en regard les deux principales enqutes ralises, en France, en population gnrale, on arrive ainsi ce qui peut paratre un paradoxe, savoir constater que, en 2005, un peu plus de 80 % des Franais gs de plus de 15 ans se sont livrs dans lanne une activit physique ou sportive, tandis quon peut estimer que plus de la moiti de la population a une activit physique insuffisante si on la rfre aux conseils des divers organismes nationaux et internationaux de sant publique (Blair et coll., 1993 ; Confrence ministrielle, 2006).
Tableau 3.II : Exemples de questions poses dans diffrentes enqutes
Premire question Australian Sports Commission, 2001 et 2006 Insep, 2000 Durant les 12 derniers mois, avez-vous particip des activits physiques pour lentranement, le loisir ou le sport ? Dans les 12 derniers mois, avez-vous pratiqu une activit physique ou sportive ( lexception des cours obligatoires dducation physique) ? Au cours des douze derniers mois, y compris pendant vos vacances, avez-vous pratiqu mme occasionnellement une de ces activits (proposition dune liste de 27 activits physiques et sportives) ? Hier, avez-vous fait des activits physique intenses comme porter des charges lourdes, faire du VTT ou jouer au football ? Merci de ne pas inclure la marche Combien de fois vous tes-vous entrans ou avez-vous pratiqu du sport ? Pour ceux qui ont rpondu non la question prcdente : tes-vous sr de ne pas avoir (proposition dune liste dactivits) ? Plusieurs questions portant sur les moyens de transport Question ventuelle de relance ou de prcision
Insee, 2003
Plusieurs questions sur la pratique sportive : Parmi ces activits intenses ou modres, avez-vous pratiqu un sport ? , Au cours des sept derniers jours avez-vous pratiqu un sport ? , Habituellement faites-vous du sport ?
Eurobaromtre, 2004
Nomenclature en France et ltranger Lutilisation du questionnaire IPAQ correspond la volont de se donner des protocoles communs de mesure pour les diffrents pays, ici dans le cadre des campagnes de sant publique. Elle se situe dans la suite des conclusions du Report of the Surgeon General (US Department of Health and Human Services, 1996) et des objectifs du programme Healthy People 200024
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24. http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/hp2000/
qui dfinissaient les objectifs de sant publique pour la socit amricaine et distinguaient activit physique modre , incluant le fait de marcher dans les actes de la vie quotidienne, de monter les escaliers, de faire le mnage et activit physique vigoureuse qui pouvait alors inclure le sport, la danse ou le fait de porter des charges lourdes. LEurobaromtre dans certaines de ses livraisons, par exemple celle produite par la Commission Europenne (European Opinion Research Group, 2003), utilise le questionnaire IPAQ pour valuer la prvalence de lactivit physique en Europe. Pour dautres, telles quelles apparaissent dans Bottenburg et coll. (2005), les mesures dactivit physique sappuient sur une chelle de frquences classique ( jamais , une fois dans lanne , combien dans les quatre dernires semaines ). De son ct, Sport England (Sport England Communication, 2006) semble sorienter vers des mesures inspires du questionnaire IPAQ, mais appliques uniquement au domaine du loisir. On ajoutera que ces enqutes ont en commun dutiliser une dfinition largie du sport, comme activit physique rcrative, semblable celle utilise dans les enqutes de ladministration franaise du sport. Idalement, il faudrait pouvoir lier des questionnements concernant lactivit physique et sportive, qui correspondent un besoin de vrifier lefficacit des politiques publiques et limpact du sport dans la socit, des interrogations sur la qualit et la quantit de lactivit telles que les enqutes de sant publique sur limpact sanitaire peuvent en inclure. Dautant quil y a un intrt certain lier ces proccupations comme le montre lexemple britannique. Dans les enqutes de participation au sport, la Grande-Bretagne et lIrlande font apparatre des taux de pratiques plus levs que la France ou lItalie (Bottenburg et coll., 2005), alors que les enqutes de prvalence du surpoids ou des maladies cardiovasculaires les mettent en tte des pays victimes des effets de la sdentarit. Comme le proposent certains chercheurs, il faut prendre en compte le nombre mais aussi lintensit des activits pratiques, par exemple un individu peut simultanment augmenter son activit sil ajoute la course au football mais avec une intensit faible pour ces deux pratiques. De plus, il est ncessaire de sintresser aux lments de mode de vie comme lactivit physique quotidienne, les modes dalimentation et les diffrentes pratiques de loisir (Smith et coll., 2004). Cest aussi le sens des tudes qui cherchent tablir les relations existant entre activit physique, sport et pratique de sant. Elles concernent par exemple les liens entre activit physique, sdentarit, obsit et consommation de produits psychoactifs (Escalon et coll., paratre) ; les activits physiques lies au travail ou aux loisirs, les habitudes alimentaires et les risques cardiovasculaires (Oppert et coll., 2005) ; et pour les femmes, le fait de vivre en milieu urbain ou rural et datteindre le niveau dactivit physique bnfique pour la sant (Bertrais et coll., 2004).
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ANALYSE
et courent plus de trois fois par semaine plus de trois fois par semaine et font de la comptition en club
Font une APS
et participent des rassemblements et possdent une licence plus d'une fois par semaine une fois par semaine une fois dans l'anne (spontane) une fois dans l'anne (aprs relance) 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Millions de personnnes
Figure 3.1 : Niveaux de participation aux activits physiques et sportives en France selon lenqute Insep, ministre de la Jeunesse et des Sports en 2000
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Selon cette enqute, en juillet 2000, 36 millions de Franais gs de 15 75 ans dclarent avoir pratiqu au moins une fois dans lanne une activit physique ou sportive (APS), soit 83 % de la population interroge et une augmentation de 10 points par rapport lenqute de 1985. Ce qui avait t not alors est bien confirm, savoir la massification de la pratique des activits physiques et sportives. Mais ces pratiques sont accomplies de faon plus ou moins rgulires, plus ou moins intenses, plus ou moins assures : si on exclut des activits qui peuvent paratre par trop loignes du sport comme la ballade ou la chasse, on recense un peu plus de 31 millions au
lieu de 36 millions de personnes pratiquant des activits physiques et sportives ; si on ne prend en compte que ceux qui ont rpondu spontanment, on est aussi autour de ce chiffre de 30 millions de pratiquants. De plus, pour 10 millions, cette pratique est occasionnelle, ralise moins dune fois par semaine. Les pratiquants rguliers, ceux qui font du sport au moins une fois par semaine, sont 26 millions, reprsentent 60 % de la population. Le nombre de ceux qui pratiquent plus dune fois par semaine, soit 14 millions, est un peu plus lev que le nombre de licencis qui est de 11 millions. Les comptiteurs sont environ 9 millions et la pointe de la pyramide sportive est reprsente par les 10 12 000 sportifs, professionnels et sportifs de haut niveau, consacrant lessentiel de leur temps au sport. Sans doute devrait-on encore indiquer le nombre de ceux qui dans quelques activits emblmatiques des nouvelles formes dengagement sportif se livrent une pratique physique ou sportive plus de trois fois par semaine, soit 600 000 coureurs ou joggers et 500 000 pratiquants de la musculation. On voit que le nombre de 60 % de pratiquants rguliers est proche des 58 % de personnes ayant pratiqu une activit physique intense du Baromtre sant 2005. En revanche, il est plus loign de lestimation de lEurobaromtre 2004 (European Opinion Research Group, 2004) qui obtient le nombre de 43 %. Ltude nationale nutrition sant (ENNS), dont les premiers rsultats ont t rendus publics en dcembre 200725, fournit des donnes rcentes sur lactivit physique partir dun chantillon national de 3 115 adultes (18-74 ans) et de 1 675 enfants (3-17 ans) vivant en France mtropolitaine en 2006. Dans cette tude, la mesure de lactivit physique repose sur des donnes dclaratives recueillies par questionnaires : lIPAQ (International Physical Activity Questionnaire) pour les personnes de 15 ans et plus, et le YRBSS (Youth Risk Behaviour Surveillance System26) pour les adolescents de 11-14 ans. Les deux tiers des adultes (63 %) pratiquent lquivalent dun minimum de 30 min par jour dactivit physique modre au moins 5 jours par semaine, avec une proportion comparable chez les hommes et chez les femmes. Ce volume dactivit physique est atteint chez 71 % des adolescents de 15-17 ans, les garons ayant un niveau un peu plus lev que les filles. Selon les donnes du questionnaire YRBSS, 60 % des adolescents de 11-14 ans (65 % des garons, 55 % des filles) effectuent un minimum de 30 min par jour dactivit physique dintensit modre 5 jours par semaine tandis que 39 % des adolescents de 11-14 ans (45 % des garons, 30 % des
25. tude nationale nutrition sant (ENNS, 2006). Situation nutritionnelle en France en 2006 selon les indicateurs dobjectif et les repres du Programme national nutrition sant (PNNS). Institut de veille sanitaire, Universit de Paris 13, Conservatoire national des Arts et Mtiers. Dcembre 2007. 74 pages. Rapport disponible sur le site Internet de lInVS (www.invs.sante.fr) 26. Questionnaire utilis par les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dans la surveillance des comportements risque des adolescents aux tats-Unis.
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ANALYSE
filles) pratiquent lquivalent dun minimum de 30 min dactivit physique chaque jour de la semaine. Par ailleurs, un questionnaire a t rcemment dvelopp par lUsen (Unit de surveillance et dpidmiologie nutritionnelle) pour les enfants de 3-10 ans27. Environ un tiers des enfants de 3-10 ans pratiquent des jeux de plein air chaque jour. Par ailleurs, les deux tiers des enfants de 3-10 ans avaient pratiqu un sport en dehors de lcole et 82,5 % dentre eux avaient eu un cours dducation physique la semaine prcdant la passation de questionnaire. Types dactivits pratiques et objectifs de leur pratique Lorsquelles posent la question de manire ouverte, Quelle (s) activit (s) avez-vous pratiqu ? Citez les , les enqutes font le constat dune diversification des pratiques : ce sont plus de 200 dnominations qui ont t proposes par les personnes interroges dans lenqute Insep-MJSVA 2000, allant des diffrents jeux de boule aux sports de glisse en passant bien sr par les sports collectifs et les diffrentes manires de marcher (de la ballade hyginique au trekking). Les activits les plus populaires sont, dans lordre, les marches, la natation, le vlo, avec chacune plus de 10 millions de pratiquants, suivies par les diffrentes formes de course pied, les jeux de boules, les diffrentes formes de gymnastiques et les sports dhiver. Dans ce classement, la premire activit rpondant une partie des critres qui dfinissent le sport est le football avec cinq millions de pratiquants (pour prs de 2 millions et demi de licencis) et le second le tennis avec quatre millions dadeptes (pour un peu plus dun million de licencis). Outre les activits de plein air comme les sports dhiver, les marches et les activits aquatiques ( lexception de la piscine) qui sont majoritairement pratiques, on peut remarquer la place importante des sports collectifs. Plus de 10 millions de Franais jouent au moins un de ces sports avec environ 9 millions de pratiquants des sports de raquette et plus de trois millions de pratiquants des sports de glisse urbaine (roller ou skate-board) ou de pleine nature (les diffrentes formes du surf) (tableau 3.III).
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27. Ce questionnaire simple a t valid contre acclromtrie sur une quarantaine denfants de cette tranche dge.
Activits Marcher Nager Faire du vlo Courir Jouer aux boules Pratiquer une gymnastique Pratiquer un sport dhiver Jouer au football Jouer au tennis
Nombre de Franais qui dclarent avoir pratiqu lactivit au moins une fois dans lanne (%) 20 millions (55) 14 millions (38) 13 millions (34) 6 millions (17) 6 millions (16) 5 millions (14) 5 millions (13) 5 millions (13) 4 millions (10)
Il convient de noter que chacun des sports ou famille de sports cits ici doit se dcliner selon les diffrentes modalits de la pratique : il faut distinguer, par exemple, la gymnastique sportive, pratique par les seuls membres des clubs, et les diffrentes formes de gymnastique dentretien ; ou encore, dans les marches, il convient de voir que ce nest pas la mme chose de faire du trekking dans le Hoggar et de se balader le dimanche en famille. Dailleurs, les profils de pratiquants sont diffrents : les adeptes du trekking sont jeunes, dots de diplmes et de revenus relativement levs tandis que la ballade concerne des tranches dge plus leves et des groupes appartenant aux catgories populaires. Deux objectifs paraissent dominer lentre dans la pratique sportive. Dun cot la recherche du bien-tre et dun quilibre personnel sous la forme de proccupations de sant ou de besoin dexercice. De lautre laffirmation de la sociabilit, celle des liens familiaux ou amicaux, qui fait que mme si le plaisir et le choix personnel sont donns comme raisons principales de pratiquer, pour la majorit des personnes interroges le sport est une pratique sociale (tableau 3.IV). Pour les deux tiers des personnes interroges, le sport ou lactivit physique est une activit collective, mme si on pratique un sport individuel. Le cadre social peut changer : certains sports se font plus volontiers en famille (les sports dhiver), entre jeunes du mme ge (le football ou le VTT) ou entre femmes (les gymnastiques), dautres encore ne concernent que les membres de lquipe dans le cas des sports pratiqus dans un cadre officiel. Ces attentes se situent loin devant la recherche de la performance ou de la comptition et encore moins celle du risque. La gymnastique sportive ou le cyclisme de comptition concerne une part infime des pratiquants des activits de gymnastique ou de cyclisme et plus de la moiti des footballeurs oprent en dehors de tout cadre officiel de comptition.
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ANALYSE
Cadre de la pratique du sport Le palmars des activits traduit le got pour des pratiques dgages dobligation trop fortes, mais inscrites dans une proccupation de bien-tre. La transformation remarquable du cadre de la pratique sportive concerne le fait, constat depuis le milieu des annes 1980, dune perte du monopole des fdrations sportives sur le dveloppement des nouvelles modalits de pratique. On peut effectivement constater laugmentation du nombre de licences dlivres par les fdrations entre 1950 et 2006 puisquon passe en cinquante ans de deux quatorze millions. Mais on voit bien aussi que le nombre des pratiquants a augment plus vite que le nombre des licencis. On considrait en 1985 quun pratiquant sur deux avait une pratique non institutionnalise (Insee, 1987) ; aujourdhui le rapport serait proche de un sur quatre. Mme si, comme on la expliqu, linterrogation de lenqute Insee avait une dfinition plus restrictive de lactivit physique envisage, le dcalage reste sensible. la relativisation de lassociation sportive comme cadre de la pratique sajoute la particularit du sport lcole. En gnral, dans les enqutes, la pratique physique ou sportive considre est celle qui se fait en dehors des cours dducation physique obligatoires en collge et au lyce. Mais certaines tudes cites dans les grands rapports sur lactivit physique aux tats-Unis mettent en avant le recours frquent aux dispenses ou encore la diminution, pour des raisons diverses, des heures effectives dexercice ralises pendant les cours. Faute dinformations, on ne peut que faire la mme hypothse concernant les lves franais. Pourtant, ce sont les jeunes qui pratiquent le plus, et la relation entre pratique physique et sportive tout au long de la vie et niveau de diplme est forte. Les lieux de pratique frquents par les personnes interroges suggrent des motifs de pratiques et montrent quon se passe volontiers des installations sportives ddies et donc quon manifeste une certaine distance vis--vis de linstitution sportive. Ainsi, est affirm le got du lien avec la nature, les deux tiers des activits sont choisies pour cette raison et pratiques dans ce
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cadre avec 63 % qui ont lieu en pleine nature, 47 % dans les espaces amnags comme les parcs ou les parcours de sant et 34 % dans la rue. La frquentation est moindre pour les activits qui ncessitent des quipements dont laccs est payant comme les piscines (26 %) ou consacrs spcifiquement au sport comme les stades. Mais on ne peut pas considrer, comme il est souvent dit, que les pratiques qui se droulent hors des lieux ddis au sport sont sauvages ou libres. En effet, beaucoup dentre elles ont pour cadre, certes la nature, mais cest une nature socialise (les chemins baliss ou les plages surveilles) par laction des collectivits territoriales et des associations sportives (Ministre des Sports, 2002). En effet, pour des raisons videntes, certains sports sont principalement pratiqus en vacances : la voile, les sports deau douce, la glisse de neige ou de mer, le patinage et les sports dhiver. Dautres sports sont associs une dtente comme le tennis de table qui se pratique, pour la majorit de ses pratiquants, de faon occasionnelle. Dans ce cadre, le support de lassociation sportive apparat facultatif. En revanche, dautres activits physiques et sportives appellent un fort engagement du pratiquant qui peut tre mesur par la frquence de la pratique, lappartenance un club ou une association ou la participation la comptition : par exemple, la danse et la gymnastique sont pratiques au moins une fois par semaine par plus de 80 % des adeptes, 71 % des pratiquants darts martiaux sont inscrits dans un club et la moiti ou plus des rugbymen ou des athltes font de la comptition (Ministre des Sports, 2002). Lunivers des disciplines sportives et des activits physiques suggre lexistence de deux ples : lun est marqu par lassiduit, voire un engagement fort, comme le rugby, les arts martiaux ou le handball ; lautre est davantage li aux temps de vacances et la dtente comme le ski, la voile ou le tennis de table. Il y a peu de licencis parmi les adeptes des activits les plus pratiques, telles la marche, la natation, le vlo, les sports dhiver ou la course pied, mais aussi le patinage et le roller ou les sports de glisse. Ces activits reposent le plus souvent sur lusage des espaces naturels ou urbains, ncessitant un minimum damnagement, ou sur des espaces amnags mais trs rpandus, comme les piscines. La pratique de ces sports nimplique pas une formation technique ou un systme de progression qui ncessitent lappartenance un club et la prise dune licence alors que cest le cas de lquitation ou du judo par exemple. Pour beaucoup de disciplines, le souci de sant et de bien-tre a soutenu leur progression au-del de 45 ans : ainsi, la notion de comptition est absente et la sociabilit familiale ou amicale est prfre aux contraintes de lassociation. Rappeler ceci est simplement constater que des attentes mergentes (sociabilit, bien-tre) portes par de nouvelles populations physiquement actives ne trouvent pas, sans doute, leur place dans les structures fdrales qui demeurent orientes vers la pratique comptitive.
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ANALYSE
Place des activits physiques et sportives dans la socit En quarante ans, le sport a pris une place de choix dans les loisirs des Franais, aux cts des autres pratiques culturelles. Les facteurs explicatifs de la croissance des pratiques physiques et sportives sont multiples : cest la rduction du temps de travail et laugmentation du pouvoir dachat qui permettent le dveloppement de nouveaux loisirs ; lallongement de la scolarit et la prsence du sport lcole qui familiarisent avec lactivit physique et avec le discours sanitaire ; les politiques publiques, tat et collectivits locales, doffre dquipements ; la recherche de marchs par les producteurs de matriel ou les entreprises de service ; les innovations technologiques qui mettent la disposition des individus des matriaux meilleur march et facilitant lentre en pratique ; le dveloppement dun march du soin et du bien-tre aliment par la dmocratisation des valeurs individualistes qui promeuvent aussi bien le culte de la jeunesse, le souci de soi, lesthtique corporelle/lapparence, la sant, la recherche de sensations et la sociabilit ; les transformations du travail dans le cadre du nouveau capitalisme qui entretiennent le culte de la performance. Mais si la dmocratisation des activits physiques et sportives est incontestable, on doit tre sensible aux ingalits. Ainsi, lcart de participation entre hommes et femmes est rest stable depuis 1985 : 71 % des femmes dclaraient alors une activit contre 77 % des hommes ; en 2000, elles participent un peu plus, 79 %, mais les hommes aussi, 88 % (Insep, 1985 ; Ministre des Sports, 2002). Le diplme et le revenu, et le statut socioconomique qui va avec, font varier en taille, en varit et en longvit lactivit physique et sportive des individus. tre un homme, jeune, de 15 19 ans, avoir un revenu consquent ou au moins rgulier, possder un diplme et appartenir aux professions librales ou aux professions intermdiaires vont, ainsi, de paire avec une participation plus forte, et une galit plus grande entre hommes et femmes, aux activits physiques et sportives. Cette situation nest pas propre la France. On la retrouve dans les donnes canadiennes (Statistiques Canada, 1998), australiennes (Australian Sport Commission, 2001 et 2006) ou amricaines (US Department of Health, 1996) et en Europe, les pays du Nord sont plus galitaires que ceux du Sud (Bottenburg, 2005). Il demeure ainsi une proportion non ngligeable de Franais qui ne se livre aucune activit et une autre partie dont lirrgularit de la participation laisse penser quelle ne sinscrit pas dans la reprsentation quon peut se faire de lactivit physique et sportive, savoir un engagement physique volontaire rgulier, comme lattestent les donnes du Baromtre sant de 2000 et 2005. De plus, on peut penser, en dehors de ceux qui ne pratiquent pas du tout, quon a atteint pour une majorit une limite ou un quilibre de lactivit physique et sportive. Parmi ceux qui font une activit, 56 % ne souhaitent pas en faire plus (Ministre des Sports, 2002). Ce nest pas lexistence
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dautres centres dintrt qui empche de faire plus dactivits. Faire du sport nempche pas de lire, daller au cinma ou de sortir et ne pas faire de sport, cest aussi ne pas lire, ne pas sortir, ne pas aller au cinma, mais tre un plus grand consommateur de spectacles tlvisuels (Ministre des Sports, 2002). Dclarer ne pas vouloir ou pouvoir faire plus, tmoigne de lexistence dun sentiment dquilibre. Ce sentiment peut tre renforc par la rponse sur ce quon dclare faire en se livrant une activit : cest dabord une recherche de plaisir, puis un loisir ou un exercice physique ou dentretien et enfin un sport. Une bonne partie des activits sont bien vues comme appartenant au sport mme si on en a vid le contenu comptitif, mais le plaisir et le souci de soi dominent. Le plaisir du sport ou de lactivit physique ne vaut que sil participe de lquilibre plus gnral de la personne. Influence de lvolution des modes de vie sur lactivit physique dans la vie courante La progression de la pratique physique volontaire correspond la baisse de la part dactivit physique dans le travail. Toutefois, les analyses densemble sur les transformations historiques de lactivit physique en liaison avec la sdentarisation et les modifications des habitudes alimentaires montrent quon reste trs loign du niveau de pratique de nos anctres (Eaton et coll., 1988 ; Booth et coll., 2002 ; Chakravarthy et coll., 2004). Deux constats peuvent tre faits qui illustrent le changement de statut des activits physiques et sportives dans la socit. Lun peut tre vu comme positif : il concerne lallongement de la dure de vie sportive ; lautre comme ngatif : il sagit dune ventuelle crise de la pratique physique et sportive chez les jeunes. La pratique sportive reste prs de vingt ans plus tard associe la jeunesse et au statut dlves ou dtudiants (Garrigues, 1989). En effet, la quasi totalit, 91 %, des 15-18 ans ont pratiqu une activit physique ou sportive et la moiti des personnes participant des comptitions a entre 15 et 30 ans (Ministre des Sports, 2002). De plus, les jeunes sportifs sont beaucoup plus nombreux que ceux reprs dans cette enqute : en effet, on peut estimer que 30 % 40 % des licences sportives sont prises par des jeunes de moins de 15 ans. Certaines activits sont, de faon caractristique, des activits de jeunes, leur pratique cessant plus ou moins brutalement aprs 24 ans : cest le cas du basket-ball, du handball, du patinage ou des sports de combat et les jeunes constituent les gros effectifs des sports tels que lathltisme, les sports collectifs, les sports de glisse et les sports de pleine nature, le tennis et les arts martiaux. Mais leur part na pas chang depuis quinze ans. Le Baromtre sant 2005 confirme que le taux dactivit physique des jeunes (18-24 ans) est plus lev que la moyenne (Guilbert et Gautier, 2006).
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ANALYSE
La croissance de la pratique sportive entre lenqute Insep de 1985 et celle de 2000 est due lallongement de la priode de pratique. Les personnes ges de plus de 55 ans participaient 59 % en 1985 ; cest maintenant 73 % de ces tranches dge qui dclarent pratiquer une APS. On y trouve des activits comme la chasse, la ballade ou la marche hyginique, la pche ou les boules, quon pourrait qualifier de traditionnelles, mais aussi des activits comme la randonne, la natation ou la gymnastique, correspondant des gnrations qui ont t habitues la pratique sportive, qui ont des proccupations de sant et dentretien physique et dont les membres sont plus diplms et disposent de moyens conomiques rguliers suffisants pour introduire ces activits dans leurs loisirs. On retrouve ici, dans lactivit physique et sportive, la confirmation de limportance prise par les jeunes, ou futurs, retraits dans les pratiques de loisir (Pichot, 2002). Ce constat dune augmentation de la pratique grce son allongement dans le temps de la vie est dautant plus troublant quune enqute mene en 2002 auprs des jeunes de 12 17 ans donne le chiffre de 69 % de pratiquants parmi cette classe dge (Ministre des Sports, 2004) contre 91 % des 15-24 ans en 2000. Le Baromtre sant nutrition 2002 (Guilbert et coll., 2004) estime de son ct que 20 % des jeunes sont inactifs ou peu actifs, cest--dire nont pas pratiqu une activit physique intense de plus de 30 minutes dans les quinze jours prcdents lenqute, ce qui est proche des estimations prcdentes. De plus, certains se sont essays mesurer les performances arobiques des jeunes pour constater quelles avaient sensiblement baiss en vingt ans (Tomkinson et coll., 2003 ; Simon et coll., 2005). Il existe sans doute des raisons mthodologiques pour expliquer un si gros cart entre les deux enqutes menes par le ministre, notamment la place de la question sur la pratique physique et sportive globale. Mais relevons aussi que les diffrentes fdrations constatent un important turn-over parmi leurs jeunes adhrents et que se pose la question de la concurrence entre le sport et dautres formes de loisir voire les tudes, ainsi que celle de la sociabilit des pairs. Les contraintes de temps, la discipline et les ruptures avec les rseaux amicaux que la pratique du sport comptitif implique peuvent expliquer quon puisse aimer nager, faire du vlo ou jouer au foot dans un parc parce que ce sont des pratiques plus informelles qui peuvent sinscrire dans la sociabilit adolescente, ce qui est moins le cas du judo ou du football dans un club. On peut aussi penser que la concurrence des jeux vido nest pas seulement une tarte la crme : ce sont des jeux qui reposent sur la convivialit, qui supposent, pour faire bonne figure, un entranement srieux et qui comportent une dimension comptitive. Enfin, on devra noter que cette crise de la participation des jeunes la pratique physique et sportive est encore plus remarquable en ce qui concerne les jeunes filles (tableau 3.V), notamment celles qui sont issues des milieux populaires et qui sont engages dans les filires denseignement court (Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, 2004).
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Garons 12-14 ans (%) Pratique un sport Pratique en club A une licence Fait de la comptition 77 61 56 49 15-17 ans (%) 77 52 45 39
Total (%)
66 51 33 30
Situation dans dautres pays La construction europenne saccompagne de la production de statistiques europennes visant mesurer les avances des pratiques physiques et sportives considres comme les lments ncessaires dune contribution au bien-tre gnral des populations. Mais les tats sont trs diffremment quips pour des enqutes lourdes et lexistence de protocoles communs tel que celui propos dans le rseau Compass (Co-ordinated Monitoring of Participation in Sports) nest avre que pour une dizaine de pays. Outre la coordination difficile entre les calendriers des institutions publiques ou prives qui engagent des enqutes, leur usage se heurte au fait que les pays ayant dj ralis des enqutes lourdes, par exemple la France participe en donnant simplement accs ses donnes, ont mis au point des modes de questionnements qui correspondent aux proccupations des institutions et des tats et au fait que les enqutes sont coteuses : il est difficile de refondre un questionnaire qui ne permettrait pas de comparer linformation avec celle des enqutes ralises prcdemment. Ainsi, les donnes comparatives comme celles publies dans Sports participation in the European union (Bottenburg et coll., 2005) proviennent dun travail de slection opr dans diffrentes bases de donnes et les comparaisons sont difficiles pour les mmes raisons que celles quon a voqu propos de la France : priode interroge, dfinition large ou troite du sport Donner des chiffres absolus de comparaison naurait pas grand sens, mme si on peut, en Europe, opposer un bloc scandinave trs actif, condition den retirer la Sude (Cavill et coll., 2006), une Europe du sud moins active. Pour les autres pays, les diffrences releves dans les taux de participation ou le niveau dactivit doivent tre analyses en rfrence aux mthodologies utilises. On peut bien mettre en vidence des prfrences nationales comme la place occupe par le snooker (le billard anglais) en Grande-Bretagne et en Irlande, le hockey sur glace au Canada (et la dmocratisation du golf dans ce pays) ou les activits dhiver ski ou raquette dans les pays nordiques. Mais ce qui est le plus frappant ce sont les points communs. Dabord pour ce qui concerne les activits les plus populaires : marcher, nager, faire du vlo, courir, se muscler ou entretenir son corps apparaissent partout aux premires places. Ensuite, les enqutes
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ANALYSE
Tableau 3.V : volution de la pratique sportive des jeunes entre 12 et 17 ans (Enqute MJS-Insep 2001)
font apparatre les mmes conditions, et par contraste les obstacles, la pratique physique et sportive : les revenus et les diplmes plus levs, la jeunesse et le fait dtre un homme. Enfin, le plus important, les donnes australiennes (Australian Sports Commission, 2001 et 2006), canadiennes (Statistiques Canada, 1998) ou anglaises (Sport England, 2006) font tat dune baisse de la pratique des activits physiques et sportives dans la dernire dcennie.
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activits qui se prsentent le plus nettement comme recherche de sensation et dmotions et got du risque (Lafabrgue, 2001 ; Collard, 2002). Ces sports sont en gnral considrs comme des sports risque au mme titre que les sports mcaniques, les sports de combat ou lquitation, mais tout autant le football, et les sports collectifs, qui sont lorigine de la majorit des accidents de sport. Deux proccupations paraissent dominer lentre dans la pratique sportive. Dun ct la recherche du bien-tre et dun quilibre personnel sous la forme de proccupations de sant ou de besoin dexercice. De lautre laffirmation de la sociabilit, celle des liens familiaux ou amicaux (Ministre des Sports, 2002 ; Laporte, 2002), loin devant la recherche de la performance ou la comptition et encore moins le risque. Mais si le palmars des activits traduit le got pour des pratiques dgages dobligation trop fortes et inscrites dans une proccupation de bien-tre, il convient de relever quelques faits qui soulvent des interrogations quant aux liens entre pratiques physiques et sportives et les risques qui sont associs ces pratiques. Dabord, mme si les enqutes daccidentologie sont trop faiblement dveloppes, on remarquera le poids des accidents de sport, 22 % des accidents de la vie courante relevs par la Caisse nationale dassurance des travailleurs salaris, concernant spcialement les jeunes de 10 24 ans pratiquant des sports collectifs (Garry, 2003 et 2004). Ces accidents relvent de plusieurs logiques : un plus grand nombre de pratiquants gnre mcaniquement un plus grand nombre daccidents ; le got pour lactivit physique fait courir des risques varis aux pratiquants peu prpars, mme pour des activits comme la marche ; le dveloppement de nouvelles activits comme les sports de pleine nature et les sports de glisse pratiqus principalement par des jeunes garons induit une plus grande prise de risque ; lexistence dune population de sportifs intensifs, notamment de coureurs pied, quon connat mal, 600 000 personnes environ courent plus de trois fois par semaine ; le dveloppement de pratiques en dehors des associations sportives fait courir le risque dun moindre apprentissage des normes de scurit. Tous ces facteurs augmentent le risque daccidents. Ensuite, on pourra relever les questions souleves par le lien entre une pratique sportive intensive et lexistence de comportements risque comme le fait de vouloir maigrir, les dsordres alimentaires ou la consommation de mdicaments. Enfin, on ne manquera pas de sinterroger sur les signes, en labsence de donnes plus solides, dun moindre investissement des jeunes, spcialement les jeunes filles, dans la pratique physique et sportive ou en tout cas dune moindre intensit de cette pratique. En conclusion, on mettra en vidence les points suivants. Premirement, sil existe des donnes relativement nombreuses sur les activits physiques et spor-
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ANALYSE
tives, les diffrences de mthodologie et dobjectifs, pntration des sports ou intensit de lactivit physique, rendent difficiles les comparaisons dans le temps et dans lespace, surtout dans la perspective dune mise en relation entre activit physique et sant. Il convient donc de promouvoir des enqutes standardises qui puissent prendre en compte les deux types de questionnement. Deuximement, malgr ces problmes de mthodes, les carts reprs entre les enqutes portant sur la pntration et celles qui valuent lintensit de lactivit physique, les grandes fluctuations dans lvaluation de la pratique juvnile, les tudes internationales convergent et mettent en vidence la baisse de participation au sport et laugmentation du phnomne du surpoids. On peut considrer quil y a bien un problme de participation aux activits physiques ou sportives pour quune partie de plus en plus importante de la population atteigne les objectifs proposs par les organismes de sant publique. Troisimement, cest galement une conclusion quon retrouve dans les diffrents pays, les obstacles la participation aux activits physiques et sportives sont trs fortement des obstacles socioconomiques : plus le diplme et les revenus sont levs plus la pratique est forte. De mme, la diffrence entre hommes et femmes est constante, amplifie par les facteurs de revenus. Peuttre sur ce point conviendrait-il dinterroger le social, les phnomnes de discrimination, et le culturel, le poids spcifique de certaines valeurs culturelles dans la non participation ou le retrait. Quatrimement, mme si les motivations affirmes de la participation aux activits physiques et sportives sont des motivations de sant et de bien-tre loin de la prise de risque et de la recherche dmotions fortes, lexistence de pratiquants intensifs, soit dans les sports dits risque et cela concerne les jeunes, soit dans des pratiques plus conventionnelles (marche, course pied, fitness) et cela concerne semble-t-il plutt des adultes, nest pas sans poser des problmes daugmentation des accidents de sport et des risques sanitaires dune pratique intensive. BIBLIOGRAPHIE
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Comprendre comment lvolution des contextes sociaux influence la participation aux diffrents types dactivit physique est primordial pour crer et cibler des interventions efficaces et augmenter les niveaux de pratique de lactivit physique dans la population. Ces enjeux impliquent de travailler plusieurs niveaux. Il faut dabord connatre les influences majeures de la participation des activits physiques : milieu socioconomique, environnement social et environnement matriel sont les plus tudis parmi les variables agissantes. Partant de ces contextes, il est galement ncessaire dexaminer les motivations des personnes de faire ou non une ou plusieurs activits physiques. Pour rpondre ces deux questions, nous nous sommes servis de sources diffrentes, provenant de recherches en population gnrale ou denqutes petits chantillons, ralises dans diffrents pays.
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ANALYSE
ment les activits sportives, parfois on apprhende les activits physiques globalement sans diffrencier les niveaux de dpense nergtique, parfois on apprhende les niveaux dexercices modrs et intensifs. Peu dtudes examinent la question du niveau le plus bas dexercice. Une deuxime limite est labsence de certains champs dapprhension de lactivit physique. Lactivit physique lie aux transports et au travail, aux activits domestiques et au jardinage nest quasiment pas explore. Cette absence est dommageable pour avoir une vision exhaustive des dterminismes des activits physiques. Malheureusement, en ltat actuel des recherches, nous ne disposons pas des donnes permettant une comptabilit rigoureuse des activits physiques et sportives toutes activits confondues. Cest donc sur les activits physiques de loisirs que portera essentiellement notre travail. La comptabilit de lactivit sportive de loisirs elle-mme pose problme : tre compt comme pratiquant dune activit physique et sportive peut tre dtermin par le fait davoir eu une activit physique ou sportive au moins dans lanne, ou dans le dernier mois, ou dans la dernire semaine. Or, pour vrifier que lactivit physique agit sur la sant, il faut saisir au moins un niveau dactivit et une frquence hebdomadaire dexercice. Nous ne disposons pas toujours de cette dernire donne. Lapprhension des activits est loin dtre systmatique. Ainsi, lopposition entre activit physique et comportement sdentaire apparat de manire floue. On peut penser que si lun augmente, lautre baisse. Cependant, cela dpend de la manire dont sont dfinis les critres de lun ou lautre. Lactivit physique compare au comportement sdentaire est souvent value par des indicateurs (avoir fait une activit faisant suer ou changeant le rythme respiratoire pour lactivit physique, regarder la tlvision pour le comportement sdentaire) qui ne permettent pas de disposer dun partage exclusif entre ces deux types de comportements. Par exemple, les rcents rsultats du Baromtre sant 2005 (Guilbert et Gautier, 2006) montrent qualors que les heures passes devant un ordinateur ou un livre (plus de trois heures) diminuent les probabilits davoir un niveau dactivit physique favorable la sant (calcul avec le questionnaire IPAQ, International Physical Activity Questionnaire), seul le temps pass devant la tlvision diminue les chances dactivit sportive. Tout dpend donc de la manire dont est dtermin lexercice physique. Dans le cadre de la promotion de lactivit physique, ce dcalage pose des problmes puisque lon ne sait pas alors sil est plus juste dagir en tentant de diminuer la sdentarit ou en favorisant lactivit physique (ou sur les deux), les deux comportements ntant pas influencs par les mmes facteurs. Au niveau de la saisie des motivations, les mthodologies utilises varient beaucoup. On trouve des questions ouvertes ou des questions fermes qui ne donnent pas toujours de rsultats comparables. Mme pour les seules questions
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Au-del de ces limites, la diversit des recherches, tant du point de vue des mthodes (questionnaires en face face ou tlphoniques, entretiens, suivis durables de cohortes ou photographies ponctuelles des activits) que de la taille des chantillons, pose rellement question. Nous avons pris le parti ici de nexploiter que les rsultats les plus fiables et les plus cohrents entre eux. Ont t privilgies les tudes par questionnaires portant sur des chantillons reprsentatifs. Les rares tudes qualitatives utilises seront signales dans le texte. Aucune mta-analyse nexiste sur les thmatiques des contextes sociaux et des motivations.
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ANALYSE
fermes, les items diffrent parfois de manire importante dune enqute lautre et certains restent imprcis. Les possibilits de comparaison sont donc assez rduites.
Les travaux de Christian Pociello (1999), par exemple, prenant appui sur des statistiques des annes 1980, montrent bien comment des cultures sportives se confrontent des styles de vie, construisant une opposition nette entre les sujets qui prennent le sport comme simple composante active, hyginique, dynamisante de leurs activits distractives ou rcratives, culturelles ou touristiques et, par ailleurs, les partisans dun sport de comptition pur et dur , doppositions franches et institues et parfois fort investissement nergtique () (Pociello, 1999). De chaque ct de cet axe, on trouvera une population sur-reprsente, dun ct des femmes et des cadres moyens du public, de lautre des cadres suprieurs du priv. Tendances l encore, qui ne dfinissent pas les prfrences sportives de manire systmatique mais jouent, par les systmes de reprsentations symboliques des activits sportives, sur les types dactivit recherchs. Ces rsultats ne sont pas le propre de la France et on peut en retrouver dautres exemples, aux Pays-Bas par exemple (Elling et Claringbould, 2005). Pourtant, ces travaux sont prsent contests pour diffrentes raisons : la thorie nexplique quen partie les choix, les systmes de dispositions ne conduisant pas systmatiquement la pratique dun sport prdfini ; la consommation de masse dactivits et de biens sportifs saccrot dans toutes les populations, perturbant la distribution culturelle des pratiques ; les transformations des modes de socialisation dans les socits contemporaines produiraient de nouveaux types de groupes et le rle de lappartenance sociale dans la production des identits sociales en serait diminu. Cest donc en partie lvolution des systmes de valeurs, produisant des hybridations culturelles, qui empcherait de saisir linfluence des contextes socioconomiques sur les pratiques sportives, en rduisant le rle des classes sociales dans la constitution des gots. Pourtant, dans les tudes disponibles, on peut noter que la catgorie socioprofessionnelle, le niveau de diplme et le niveau de revenus sont frquemment utiliss pour expliquer des diffrences dactivit physique et sportive. Catgorie socioprofessionnelle, niveau de diplme, niveau de revenus Par exemple, les rsultats du Baromtre sant 2000, tude en population gnrale en France portant sur un chantillon reprsentatif de 13 685 personnes de 12 75 ans (Guilbert et coll., 2001), o la pratique sportive est dfinie seulement sur la question Au cours des 7 derniers jours, avez vous pratiqu un sport ? , montrait des diffrences importantes entre les catgories socioprofessionnelles29 (figure 4.1).
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29. Seules les donnes de 2000 seront examines ici. Au moment o nous crivions, nous ne disposions pas des recoupements entre les donnes de prvalence de lactivit physique et les donnes socioconomiques de lchantillon pour le Baromtre sant 2005. La consultation de ces donnes la fin de lexpertise ne montre pas de diffrence significative avec les conclusions rapportes ici.
% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Agriculteur Artisan, commerant, chef dentreprise Cadre Profession intermdiaire Employ Ouvrier
Figure 4.1 : Pourcentage de pratiquants par catgorie socioprofessionnelle (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000)
La presque quivalence entre ouvriers et employs dune part, entre professions intermdiaires et cadres dautre part, montre que la seule appartenance sociale ne peut expliquer la totalit de la tendance pratiquer des activits sportives. Lenqute Participation culturelle et sportive 30 (PCS) de lInsee en 2003, portant sur 5 700 personnes de plus de 15 ans, montre un mme type de rsultats. Les ouvriers et les agriculteurs font 1,6 fois moins dactivits physiques ou sportives que les professions intermdiaires, les artisans et commerants 1,9 fois moins et les tudiants 2,2 fois plus. Mais les carts des autres catgories (cadres, employs, chmeurs, retraits) ne sont pas trs forts. Ces chiffres semblent tayer lhypothse dune diminution au cours du temps de limportance des milieux sociaux dans la dfinition des activits de loisirs et notamment en ce qui concerne les activits physiques et sportives. Un autre facteur, fortement corrl au statut socioconomique, est le niveau dtudes. Les rsultats les plus vidents proviennent de la mme enqute de 2003 (PCS, Insee) (figure 4.2). Plus les personnes ont un niveau dtudes lev, plus elles ont des activits sportives. Alors que la pratique physique et sportive est trs diffrente entre hommes et femmes sans diplme (79 % pour les hommes contre 64 % pour les femmes dans lenqute PCS), lcart de pratique entre hommes et femmes est quasiment inexistant parmi les personnes diplmes du
30. http://www.insee.fr/fr/ppp/fichiers_detail/parcul03/
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ANALYSE
suprieur. Diffrentes tudes corroborent ce fait : si un faible niveau dtudes peut tre associ pour les femmes une moindre probabilit dexercice hebdomadaire, cette diffrence nest pas significative pour les hommes (Droomers et coll., 2001 ; Giles-Corti et Donovan, 2002a ; Popham et Mitchell, 2006).
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aucun ou CEP Infrieur au bac (CAP, BEP, BEPC) Bac +1, Bac +2 Bac +3 et suprieur
Figure 4.2 : Pourcentage de personnes ayant pratiqu au moins une activit physique et sportive dans les douze mois selon le niveau dtudes (daprs Insee, Rsultats de lenqute 2003 Pratiques culturelles et sportives )
On retrouve l des diffrences de reprsentation entre hommes et femmes quant aux activits physiques. Ces reprsentations sont lies au milieu social, la pratique sportive restant consquente chez les hommes des classes populaires. De la mme manire, ne jamais avoir travaill fait baisser les probabilits de faire des activits physiques pour les femmes, alors que cela na pas dinfluence pour les hommes (Popham et Mitchell, 2006). Le niveau dactivit physique est aussi fortement corrl au niveau de revenus (figures 4.3 et 4.4). Les figures 4.3 et 4.4, provenant lune du Baromtre sant 2000, lautre de lenqute PCS de lInsee (2003), prsentent des rsultats similaires. La proportion est nette : plus lon a des revenus levs, plus les probabilits davoir eu une activit sportive dans la dernire semaine est leve. La majorit des sports occasionnent des frais parfois importants (inscription, matriel, quipement, dplacement), ce qui peut constituer un frein la pratique pour certains groupes socialement fragiliss commentent les auteurs du Baromtre sant. Mais ce nest pas seulement daccs et dquipement dont il est question ici puisque lenqute PCS laisse une place plus importante aux activits physiques de loisir (au lieu de seulement considrer les activits sportives) et inclut
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des activits ne ncessitant pas un quipement coteux. Dautre part, la mme tude souligne le rle des niveaux de revenus aprs 30 ans : on pratique dautant plus dactivits physiques et sportives que les revenus sont levs. Enfin, les revenus jouent dans le choix du type de pratique, les populations plus aises tant davantage inscrites dans les structures institutionnelles (clubs, salles...), les populations plus pauvres ayant des pratiques moins formalises.
% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Moins de 914 De 914 1524 Plus de 1524
Figure 4.3 : Taux dactivit sportive en fonction des revenus mensuels du mnage par unit de consommation (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000)
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 er quartile 2 e quartile 3 e quartile 4 e quartile
Figure 4.4 : Pratiques physiques et sportives en fonction des revenus (daprs Insee, Rsultats de lenqute 2003 Pratiques culturelles et sportives )
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ANALYSE
De faon similaire, de nombreuses tudes par questionnaires en population gnrale montrent la relation entre le niveau de revenus et lexercice physique. Cest le cas de lenqute Health survey for England 2003 , portant sur 18 553 personnes de 16 ans et plus. Elle montre que les hommes qui vivent dans les foyers bas revenus ont une faible probabilit de participation rgulire dans toutes les activits physiques. De manire plus gnrale, les taux de participation lexercice physique, les activits sportives et la marche baissent en mme temps que les revenus (Stamatakis, 2004). Pourtant, certaines tudes montrent une corrlation plus nuance entre le niveau de revenus et le niveau dexercice. Cest le cas dune tude anglaise portant sur un chantillon important, 9 473 personnes interroges en 4 vagues sur 8 ans, et assez comparable au Baromtre sant en France (Popham et Mitchell, 2005). La corrlation entre revenus du foyer et exercice hebdomadaire existe bien (avoir un mtier basse qualification rduit les probabilits dexercice), mais elle joue ici davantage pour les hommes que pour les femmes et reste relativement faible, oprant de manire plus nette pour les agents de matrise et les techniciens (hommes et femmes). Le niveau de revenus et le diplme sont bien discriminants. Comment agissent-ils ? Une des premires variables examiner est alors celle de laccs aux quipements. Dans la mesure o, en France comme dans dautres pays, le fait dhabiter un quartier ou un autre peut tre socialement dtermin par le niveau de revenus ou les mcanismes de slection rsidentielle, il est lgitime de se poser la question de laccs aux structures dexercice physique et sportif par rapport aux lieux de rsidence. Lieu de rsidence et accs aux quipements Une premire tape, pour tudier cette relation, est de comparer la taille de lagglomration et le nombre de pratiquants. Lhypothse confirmer est quil existe des disparits au niveau des quipements disponibles en matire dactivits physiques et sportives selon les types de lieux de rsidence. Ainsi, les rsultats du Baromtre sant 2000 montrent des disparits dactivit sportive selon la taille de lagglomration : on trouve par exemple 39,3 % de pratiquants dans les communes rurales contre 42 % et plus dans les villes de plus de 100 000 habitants. Comme lenqute portait uniquement sur les pratiques sportives, il est logique de penser que le rle des quipements est surdimensionn ici. On voit dans dautres recherches que lorsque cest lactivit physique en gnral qui est mise en avant, les lieux informels sont plus employs (Giles-Corti et Donovan, 2002b). Lenqute de 2000 sur les pratiques sportives en France (MJS/Insep31, 2000) indique que les pratiques sportives des Franais, selon quils habitent la
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31. Ministre de la Jeunesse et des Sports/Institut national du sport et de lducation physique
ville ou la campagne, sont assez similaires : 81 % de la population rurale et 84 % de la population urbaine dclarent une activit physique ou sportive au moins dans lanne coule. Un pourcentage important des ruraux, proche du pourcentage des urbains, pratique une fois par semaine (70 % de ruraux, 73 % durbains). Les diffrences entre ville et campagne semblent se trouver davantage dans le type de pratiques, ce qui explique aussi les diffrences entre le taux de pratiques dans les deux enqutes (MJS/Insep et Baromtre sant) puisquun certain nombre dentre elles pouvaient tre considres comme ntant pas rellement des sports par les personnes interroges. Ainsi, bicyclette, boules, pche et chasse apparaissent davantage en milieu rural alors que natation, footing, ski, tennis et danse apparaissent plus en milieu urbain. Mais cest peut-tre davantage dans lopposition entre lieux de vie favoriss ou non que la diffrence rside. En cosse, McIntyre et coll. (1993) montrent que lingale distribution des quipements joue en faveur des banlieues favorises et explique ainsi une plus faible pratique des activits physiques et sportives des classes faibles revenus. Aux tats-Unis, Ross (2000) dmontre que les habitants des banlieues pauvres ont un haut niveau de marche, alors que les pratiques sportives plus intenses sont corrles avec des revenus suprieurs. Elling et Claringbould (2005) notent un phnomne analogue aux Pays-Bas et soulignent limportance de la scurit dans les dplacements et les lieux dactivit physique, notamment pour les femmes et les enfants. Les travaux australiens de Giles-corti et Donovan (2003) sur un chantillon de 1 803 adultes (18-59 ans) prsentent des rsultats plus complets, mais aussi plus mesurs. Axs sur les pratiques physiques rcratives, ils montrent clairement une diffrence entre les zones dhabitation favorises et dfavorises : les habitants ayant des statuts socioconomiques plus bas utilisent moins les quipements payants que les habitants des zones plus riches. Les auteurs indiquent que les zones faible statut socioconomique comportent des quipements propices lactivit physique en proportion similaire ou suprieure aux zones haut statut socioconomique, mme sils ne sont pas de mme type (les accs la plage et aux terrains de golf sont plus frquents dans les zones hauts revenus), mais que ce sont dabord les lieux informels (plage, parcs et rues) qui sont utiliss aux fins dactivit physique rcrative. Jouent aussi les perceptions de lenvironnement : les habitants des zones bas statut socioconomique peroivent moins souvent leur environnement comme sr, attractif et permettant de se promener et, de mme, ils sont plus sensibles au trafic routier. Leurs travaux soulignent les effets de la perception du voisinage sur la marche, en termes de scurit et de plaisir. Ils concluent la force des normes sociales et culturelles qui influent sur les comportements (Giles-Corti et Donovan, 2003). On comprend que les diffrences tablies en termes de voisinage et dquipements seront alors trs variables selon les politiques territoriales et nationa67
ANALYSE
les, mais aussi en fonction de la perception de lenvironnement quont les habitants dune zone prcise. En ce qui concerne la France, de manire gnrale, parmi les raisons de non pratique dactivit physique ou sportive donnes dans lenqute PCS, les difficults daccs aux quipements, lloignement, et les horaires sont rarement voqus. La rpartition des quipements sportifs publics et privs et les effets de compensation des activits entre rural et urbain permettent semble-t-il des activits physiques sans problme rel daccs. Largument financier lui-mme se retrouve bien dans les milieux modestes et pour les personnes au chmage, mais arrive derrire les autres raisons. On peut donc, en ce qui concerne la France, penser que la question de laccs aux quipements est trs marginale entre rural et urbain. Elle joue sur le type dactivit pratiqu (la natation, par exemple, est plus frquente lorsquon habite 20 minutes dune piscine), mais peu sur la pratique elle-mme (PCS ; Insee, 2003). En revanche, la question se pose des relations entre centre et priphrie, certaines communes de banlieue pouvant prsenter un relatif sous-quipement par rapport la concentration de population y rsidant (MJSVA/Insep32, 2001). Appartenance ethnique Une autre variable est souvent tudie, pour laquelle peu de donnes sont disponibles en France. Il sagit de lappartenance ethnique. Les principaux travaux qui labordent sont principalement hollandais, canadiens et amricains. Aux Pays-Bas, les filles (entre 14 et 20 ans) des minorits ethniques participent moins aux activits sportives que les filles des majorits ethniques. Une des variables examines, lappartenance lIslam, nest pas explicative ici (Ellings et Knoppers, 2005). Dans un travail de 1999, Marie Choquet notait que les filles franaises de souche sont plus nombreuses pratiquer un sport que les autres (50 % contre 44 % des Franaises dorigine trangre et 40 % des trangres) (Choquet et coll., 1999). Certainement, on voit ici une spcificit en ce qui concerne les filles, mais sans quun facteur prcis puisse tre dtach. Est-ce li une plus grande participation aux tches domestiques, dont on sait quelle est plus forte dans les familles des milieux populaires auxquelles appartiennent plus souvent les filles issues des minorits ethniques ? Est-ce li une ducation parentale plus stricte vrifiant davantage les sorties des filles ? Rien ici ne permet de conclure. Aux tats-Unis, les travaux sur le surpoids des enfants montrent que ceux qui sont le plus concerns par ce problme sont aussi ceux qui regardent beaucoup la tlvision et nont pas ou peu dactivit physique. Parmi ceux-ci,
32. Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative/Institut national du sport et de lducation physique
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Le fait de regarder la tlvision est considr comme lindice principal de sdentarit (certains auteurs y rajoutent le fait dtre devant un ordinateur, hors situation de travail). Ici le seuil semble tre quatre heures et plus de tlvision par jour, seuil corrl au surpoids (Andersen et coll., 1998). Bien quaux tats-Unis, on reconnaisse le poids de lappartenance ethnique dans les considrations de sant et la propension faire de lexercice physique, peu dtudes ont explor cette dimension (Ram et coll., 2004). Il semble que lappartenance ethnique joue sur le choix des activits ludiques hors lcole, les minorits ethniques dclarant souvent moins de ressources environnementales permettant lexercice physique. Et, dans le mme temps, on voit que les tudiants des catgories socioconomiques les plus leves reoivent plus souvent une ducation physique scolaire et de meilleure qualit, que les lves issus de familles dfavorises. Lducation physique semble tre mieux faite dans les coles des zones riches que dans celles des quartiers pauvres (Sallis et coll., 1996). Au Canada, lappartenance ethnique semble moins pertinente que le statut socioconomique et les auteurs concluent un lien entre le statut socioconomique et la participation aux sports organiss (OLoughlin et coll., 1999). Toutes ces recherches ne permettent pas de dtacher significativement le rle de lappartenance ethnique de celui des revenus ou de la composition familiale (opposition entre famille monoparentale et famille avec les deux parents) aux tats-Unis (Lindquist et coll., 1999) ou du genre aux Pays-Bas. Cependant, la plupart des conclusions amne penser que laccs au sport varie en fonction des quipements, scolaires ou non, prsents dans le quartier. Aussi, dfaut dliminer le facteur ethnique, peut-on penser que le facteur socioconomique prvaut ici. On retrouve l les interrogations sur le taux dquipements des quartiers, poses plus haut. Temps de loisirs et activit physique Le faible taux de pratique des agriculteurs et artisans, commerants et chefs dentreprise en France permet de poser aussi la question du temps disponible. Les disparits du taux dactivit physique et sportive varient en fonction de la situation professionnelle. La figure 4.5 montre ces variations. Bien que les questions du Baromtre sant ne portent que sur lactivit sportive alors que le questionnaire du PCS est plus complet, on observe, au-del des disparits deffectifs, une mme tendance. Dun ct les tudiants ont davantage dactivits physiques et sportives et de lautre les autres inactifs (personnes au foyer ne cherchant pas de travail) et les retraits en font moins. Il existe aussi une faible diffrence entre les travailleurs et les chmeurs.
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ANALYSE
les enfants les plus concerns sont les filles, les noirs non-hispaniques et les mexicains-amricains (Andersen et coll., 1998 ; Gordon-Larsen et coll., 1999).
Figure 4.5 : Taux de pratique physique et sportive selon la situation professionnelle (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000 et Insee, rsultats de lenqute 2003 Pratiques culturelles et sportives )
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Le fait dtre tudiant contribue grandement la hausse des probabilits dactivits sportives. Les chiffres du PCS cumulent tudiants, lycens et militaires. Pour les lycens, les cours dEPS rendent lexercice sportif quasiment obligatoire, de mme que celui-ci est li lactivit militaire. Le cas des tudiants est diffrent. Leur taux de participation montre une plus grande disponibilit temporelle mais aussi probablement une spcificit de la culture estudiantine . En Angleterre, Popham et Mitchell (2006) trouvent les mmes diffrences de pratiques que celles que rvle lenqute PCS, entre tudiants hommes et population active. Lenqute PCS 2003 montre que, pour les travailleurs, la pratique sportive augmente avec le nombre de congs pris au cours de lanne et ce indpendamment du niveau de vie et du milieu professionnel. Le taux de pratique est de 76 % pour les personnes travaillant ayant pris deux semaines au moins, de 81 % pour celles qui ont pris de 3 5 semaines, de 88 % pour celles ayant pris 6 semaines de cong et plus. Les actifs nayant pas pris de congs du tout au cours des douze mois prcdant lenqute pratiquent en moyenne deux APS diffrentes contre quatre pour les actifs ayant pris plus de six semaines de congs (Muller, 2005a). On voit l leffet des activits physiques ponctuelles, lies aux vacances, dont on peut penser quelles ne peuvent, par leur irrgularit, agir rellement sur la sant. Les rsultats du PCS ne montrent pas de diffrence importante entre le fait de travailler ou dtre au chmage. Mais les rsultats sont tablis en fonction de lactivit physique et sportive sur lanne. Lorsque lon observe la pratique hebdomadaire, le temps de travail semble jouer de manire plus importante : pour les hommes, travailler un temps moyen de 48 heures par
Le nombre dheures agit davantage pour les hommes : travailler dans une petite entreprise ou tre son compte fait baisser les probabilits dexercice hebdomadaire, faire des heures supplmentaires agit de la mme faon (Popham et Mitchell, 2006). On peut alors supposer quau-del de la question des revenus, susceptible dagir sur les heures supplmentaires, il faudrait considrer une variable supplmentaire qui serait celle de lengagement dans le travail. Sont observables aussi des variables qui tiennent aux temporalits familiales et, notamment, la prsence denfants en bas ge. Lenqute PCS montre que 75 % des personnes vivant avec un enfant de moins de trois ans ont eu une activit physique ou sportive en 2003 contre 83 % des personnes vivant avec des enfants entre 4 et 14 ans (PCS ; Insee, 2003). Lenqute de Popham et Mitchell montre que si la naissance denfants diminue les probabilits dexercice rgulier, des variations existent en fonction du sexe considr chez les parents. Pour les hommes, la poursuite dun exercice rgulier ne baisse que lorsque lenfant a moins de quatre ans. Pour les femmes, on ne peroit pas deffet significatif lorsque lenfant a moins dun an, mais ensuite les effets perdurent au-del de 4 ans. Les auteurs postulent que les recommandations dexercice post-natal pousseraient les femmes faire plus dexercice pendant la premire anne de lenfant, alors que les exigences du rle maternel rduisent ensuite les possibilits dexercice jusqu ladolescence (Popham et Mitchell, 2006). Une autre tude, mene aux tats-Unis, montre des rsultats similaires en comparant une population de mres de 20 65 ans dont les enfants ont moins de cinq ans avec une population de mme ge sans enfants (Sternfeld et coll., 1999 ). On sait que la prsence denfants au foyer va de pair avec une plus grande frquence du sentiment de fatigue, et, chez les femmes en particulier, de celui dtre dbord dans la vie quotidienne. Ce sentiment stablit en conjonction des horaires de travail dont elles se plaignent plus souvent que les hommes33 (Chenu, 2002). Contraintes professionnelles et contraintes familiales psent donc de manire nette dans le fait davoir ou non des activits physiques. Culture du temps Puisque nous tudions ici lactivit physique au travers des activits de loisirs, la comprhension de la manire dont ces dernires stablissent est
33. Il faut nanmoins prciser que la plupart des textes cits ici sur le temps de travail se fondent sur lenqute Emplois du temps de lInsee, datant de 1998-1999, cest--dire avant le passage aux 35 heures.
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ANALYSE
semaine est associ avec une probabilit dexercice hebdomadaire rduite compar ceux qui sont sans emploi. Pour les femmes, un effet similaire est observ partir de plus de trente heures de travail par semaine.
susceptible de nous clairer sur la culture du temps des diffrents milieux sociaux, cest--dire leur plus ou moins grande capacit structurer leurs disponibilits. Les catgories populaires (ouvriers) ont le plus de temps libre et occupent davantage leurs loisirs des activits domestiques (bricolage, jardinage, tlvision), les cadres, disposant de moins de temps libre, ont davantage de loisirs extrieurs, culturels et sportifs (Coulangeon et coll., 2003). Encore faut-il diffrencier ici les modes de gestion du temps. On diffrencie ainsi les loisirs du temps quotidien, dfini par les contraintes professionnelles et domestiques, et les loisirs de temps long qui ncessitent une planification. Dans le premier cas, les ressources conomiques, sociales et culturelles jouent peu. Cest dabord le temps disponible qui dfinit les activits. Les activits les plus frquentes, pour les actifs occups, hors priodes de congs, sont alors la tlvision ou la vido (70,2 %), la lecture (25,4 %) et les semi-loisirs (jardinage, bricolage et activits dentretien, 23,8 %). On notera que le sport (incluant lactivit physique domicile) ne concerne alors que 5,8 % des personnes et les ballades 4,9 %. En revanche, dans le second cas, on observe une plus grande propension aux loisirs (nombre et frquence) des cadres et professions intermdiaires par rapport aux agriculteurs et aux ouvriers, des personnes disposant de hauts revenus (1 677 ou plus) par rapport celles disposant de bas revenus (moins de 838 ), des personnes plus diplmes par rapport au moins diplmes. Cest donc bien ici le milieu social qui fait diffrer les pratiques. Leurs disparits sont donc lies une ingale capacit planifier et organiser de manire active lespace du temps libre, capacit qui semble dpendre pour lessentiel du revenu et des facteurs sociaux et culturels () (Coulangeon et coll., 2003). Les auteurs insistent sur le fait que plus le temps libre quotidien est important et moins le capital culturel est lev, plus lutilisation de la tlvision est consquente ; une utilisation qui est un facteur de sdentarit. On lit l une structuration du temps de travail li aux grandes transformations de la production dans notre socit o le niveau de qualification joue directement sur le temps de travail : un homme cadre travaille en moyenne 348 heures de plus par an quun ouvrier (Beffy, 2006) et la permabilit des diffrentes activits des cadres les oblige un niveau dorganisation plus important (Guilbert et Lancry, 2005). Les capacits organiser le temps semblent alors dcisives dans la mise en place dactivits de loisirs. Enfin, on peut se poser la question de savoir si les activits de loisirs, abordes ici de manire assez gnrale, comportent un pan significatif dactivits physiques et sportives. Lenqute sur les pratiques culturelles et sportives des
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Franais nous montre que le nombre de sorties, de visites et dactivits artistiques augmente avec celui des activits sportives. Les deux tiers des personnes de 15 ans ou plus ont des loisirs relevant des deux champs sport et culture . Le cumul de ces activits est frquent, notamment dans certaines catgories de population. Ainsi, les personnes faisant beaucoup de sport pratiquent aussi plus souvent des activits artistiques que celles qui ont peu dactivits physiques ou sportives. La frquence des pratiques sportives et celle des activits culturelles augmentent conjointement avec le diplme et le niveau de vie (PCS ; Insee, 2003). Puisque lon sait que les bnfices de lactivit physique sur la sant dpendent dune pratique rgulire, dfaut de disposer de donnes dtailles, on peut vrifier la rpartition des pratiques institutionnelles (en club et autres structures), qui correspondent logiquement une certaine constance, la pratique institutionnelle tant associe la rgularit de pratique (Baromtre sant 2000 ; PCS : Insee, 2003). Or, on constate que, en dehors de lge, facteur dterminant dans linstitutionnalisation des pratiques, le fait dappartenir aux populations favorises joue de manire importante : les personnes appartenant aux mnages les plus aiss pratiquent bien plus de manire institutionnelle, ce que montre la figure 4.6.
% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1er quartile 2e quartile 3e quartile 4e quartile
Figure 4.6 : Pourcentage de pratiquants institutionnaliss en fonction du niveau de revenus (daprs Insee, Rsultats de lenqute 2003 Pratiques culturelles et sportives )
En rsum, la culture du temps semble bien dterminante ici. Ce nest pas tant le niveau de revenus que le fait que celui-ci soit associ des catgories sociales disposant de capacits prvoir et grer leurs disponibilits qui dtermine les activits de loisirs et parmi celles-ci les activits physiques et leur frquence.
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ANALYSE
Transmission des modles parentaux Les personnes issues des classes aises de la population (niveau de revenu et capital scolaire plus importants) pratiquent davantage que ceux des classes dfavorises. Mais, de plus, les diffrences de pratique se retrouvent au niveau de leur progniture. Mme si les adolescents ont souvent des activits physiques et sportives puisque deux tiers dentre eux pratiquent une activit sportive en dehors des cours denseignement physique et sportif (EPS) (MJSVA/Insep, 2001), il existe bien des diffrences lies aux catgories socioprofessionnelles qui sappliquent en fonction du sexe. Lenqute Pratique sportive des adolescents commandite par le ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative et lInsep en 2001 et mene auprs 1 501 adolescents de 12 17 ans montre bien cela. Les enfants de 12 17 ans nayant pas dactivit physique et sportive en dehors des heures dEPS sont avant tout des filles de milieux sociaux peu favoriss, la fois au niveau des revenus et du capital scolaire : Sans doute plus des trois quarts des filles de familles o les parents nont aucun diplme et dont les revenus sont infrieurs 1 066 euros par mois ne font pas de sport (MJSVA/Insep, 2001). On retrouve l des logiques prsentes au niveau des pratiques en population gnrale. Elles agissent la fois par les caractristiques socioconomiques et par le sexe. Les disparits dexercice physique hors pratiques scolaires se prolongent tout au long de la scolarit en se renforant. la fin du second degr, on trouve toute une gamme de situations qui sont marques par deux ples : dun ct les garons des milieux favoriss ayant un fort taux de pratique sportive (81 %), de lautre les filles issues de milieux sociaux moins favoriss dont le taux de pratique sportive est bas (40 %). Les enfants se dirigeant vers les filires professionnelles pratiquent moins que leurs camarades en lyce (72 % contre 58 %). Cette diffrence est plus forte pour les filles que pour les garons. On rencontre l une explication partielle du haut degr de pratique sportive des tudiants : les plus sportifs vont luniversit. Si de nombreuses variables sont susceptibles dentrer en ligne de compte (taille de la fratrie, configuration familiale, situation professionnelle de la mre), les deux variables les plus importantes sont le niveau de diplme et le niveau de revenus. Le niveau de diplme des parents est plus discriminant que le niveau de revenus, son influence se renforce dautant plus que les parents interviennent dans le choix du cursus scolaire. Le niveau de revenus agit davantage pour les filles que pour les garons (figures 4.7A et 4.7B). Les revenus des parents agissent sur le fait que les enfants soient licencis ou pas dans un club et cela davantage pour les filles que pour les garons. Les disciplines choisies elles-mmes sont fortement marques socialement. Les enfants des milieux favoriss pratiquent ski, voile et escrime, tennis et golf. Les enfants moins favoriss font du football, du rugby, de la boxe et de la lutte.
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Filles
1830 moins de 2745
Garons
Plus de 2745
(B) (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ensemble Sans diplme Filles Infrieur au bac Bac Garons Suprieur au bac
Figure 4.7 : Pratique sportive des enfants selon les revenus des parents (A) et selon le niveau de diplme des parents (B) (daprs MJSVA/Insep, 2001, Pratique sportive des adolescents)
On remarque, comme pour les adultes, que les jeunes non sportifs pratiquent moins dactivits culturelles que leurs camarades sportifs. Il ne semble donc pas quil y ait de modle alternatif dans lequel les sportifs dlaisseraient dautres activits, qui seraient au contraire pratiques par les non sportifs . De mme, les sportifs, garons et filles, sont plus nombreux lire chaque jour que les non sportifs. On retrouve l une causalit sociale : les non spor-
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ANALYSE
tifs appartiennent des milieux moins favoriss o lusage de la lecture, comme du sport, est moins frquent (MJSVA/Inserm, 2001). Les diffrents points voqus ici semblent montrer quil existe bien une transmission des modles sportifs des parents vers les enfants. Les parents qui pratiquent le plus, cest--dire ceux issus des milieux les plus favoriss, influencent la pratique juvnile de leurs enfants. De plus, niveau gal de diplme, le fait davoir un pre qui pratique un sport augmente les probabilits des enfants den faire un et ce autant pour les garons que pour les filles. Lcart entre les garons et les filles disparat si la mre pratique rgulirement un sport (MJSVA/Insep, 2001). Tous ces lments indiquent quil existe toujours des carts lis aux appartenances sociales. Ces dernires sont moins lies aux groupes socioprofessionnels et aux cultures qui en mergeaient quelles ont pu ltre auparavant. Cependant, les dterminismes sociaux restent importants. Llment le plus dterminant ici est sans conteste le niveau de diplme. Le double mouvement de massification et de dmocratisation scolaire a permis laccs aux tudes de la majorit de la population franaise. Mais, malgr cet accs, des ingalits scolaires, puis des ingalits sociales perdurent. Le lien entre le niveau de diplme et laccs au travail, de manire gnrale, mais aussi diffrentes formes de travail selon leurs niveaux de qualification, joue de manire importante sur linsertion sociale. Dans ce cadre, il faut comprendre que non seulement les activits physiques et sportives suivent le niveau dinsertion sociale, mais aussi que la propension la pratique se transmet plus ou moins la gnration suivante, comme se transmettait autrefois la culture ouvrire. En ce sens, les cours dEPS lcole semblent avoir une importance marginale sur ladoption du got de lactivit physique et sportive, et ce de manire encore plus nette en ce qui concerne les filles.
Le Baromtre sant 2000 proposait aux rpondants une gamme relativement vaste de motivations de pratique sportive : pour le plaisir, pour la sant, pour
maigrir, pour se muscler, pour rencontrer des amis, par esprit de comptition, par obligation (cole, famille, mdecin). Le plaisir, la sant et les rencontres avec des amis sont les trois motivations qui interviennent le plus. On notera cependant que la catgorie plaisir est vaste et imprcise, les sources du plaisir ntant pas spcifies (Guilbert et coll., 2001). Les raisons du choix dune activit physique et sportive sont lies des valeurs diverses : bien-tre individuel, dtente, sant, engagement (physique et moral), compagnie des proches et rencontre avec les autres, contact avec la nature sont frquemment avancs. La recherche des sensations, lamlioration des performances, lesprit de comptition ou la volont de gagner, la prise de risque apparaissent de faon moins consquente. Toutes ces raisons donnes dterminent les activits de manire slective : on les retrouve plus ou moins en fonction des activits choisies. Pour exemple, si la recherche de dtente et de bien-tre est prsente pour presque tous les types dactivits, la recherche de sant est donne davantage pour les pratiquants de gymnastique, de course pied, de musculation, darts martiaux et de sports de combat alors que la volont dtre avec ses proches est plus prsente pour ceux qui jouent aux boules ou vont aux sports dhiver (MJS/Insep, 2000). Les motivations annonces varient de manire consquente en fonction des catgories socioprofessionnelles, de lge et du sexe. Facteurs de variation des motivations : catgorie socioprofessionnelle, sexe et ge Pour toutes les catgories socioprofessionnelles, le plaisir, puis la sant interviennent en premier lieu. De ce fait, peu de diffrences apparaissent rellement dune catgorie lautre. Quelques-unes mritent cependant dtre soulignes (figure 4.8). Les agriculteurs sont les seuls prsenter un profil atypique car ils sont ceux pour qui les motivations de sant, de se muscler et de gagner sont les plus faibles. On remarque que lesprit de comptition est plus important pour les artisans, commerants et chefs dentreprise (16,9 % contre 7,8 % pour les ouvriers, deuxime catgorie o cette motivation apparat le plus). Les cadres sont un peu plus nombreux que les autres donner la sant comme motivation (71,3 % contre 67,6 % pour les professions intermdiaires, 66,4 % pour les ouvriers et 65,6 % pour les employs). Enfin, perdre du poids est plus important pour les employs (Baromtre sant 2000). Les diffrences de motivation apparaissent plus nettement entre les sexes. Les hommes disent faire du sport pour le plaisir plus frquemment que les femmes (74,9 % contre 67,5 %). De mme, les premiers dclarent plus frquemment faire un sport par esprit de comptition (10,7 % contre 3,9 %) alors que les secondes avancent plus souvent la recherche de perte de poids (18,6 % contre 10,8 %) (Baromtre sant 2000) (figure 4.9).
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ANALYSE
% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Agriculteurs Artisans, commerants, chefs dentreprise Sant Cadres Professions intermdiaires Se muscler Employs Ouvriers
Maigrir
Gagner
Figure 4.8 : Motivations (hors plaisir) de pratique sportive en fonction des catgories socioprofessionnelles (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000)
% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pour le plaisir Pour la sant Pour rencontrer Pour se muscler Pour maigrir des amis Pour gagner Hommes Femmes
Figure 4.9 : Motivations des pratiques sportives en fonction du sexe (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000)
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La faible attraction de la comptition sur les femmes se retrouve dans dautres recherches. Dans lenqute PCS, elles ne sont que 4 % des pratiquantes sy adonner contre 15 % des pratiquants. Plus rarement prsentes
Pour la sant
Pour gagner
Pour le plaisir
Se muscler
Maigrir
Figure 4.10 : Motivations des activits sportives en fonction de lge (daprs Guilbert et coll., 2001, Baromtre sant 2000)
Plus lon vieillit, plus les motivations pour la sant augmentent. Le sport pour la sant est deux fois plus souvent cit par les 20-25 ans (60,5 %) que par les 12-14 ans (31,6 %). Le plaisir diminue aprs 19 ans et perd beaucoup dimportance aprs 44 ans. La motivation pour gagner culmine entre 12 et 25 ans et diminue ensuite constamment au fil de lge. La recherche dune sociabilit est importante jusqu 25 ans et diminue ensuite de manire consquente. La volont de se muscler est forte entre 15 et 25 ans, puis sabaisse sans cesse avant de connatre un lger regain aprs 65 ans (Baromtre sant 2000). Il est alors ncessaire dexaminer sparment les diffrentes classes dge.
Adolescents et jeunes adultes Les parents sont responsables des premires opportunits des enfants de faire un sport et sont compltement impliqus dans lexprience sportive de leurs enfants (Greendorfer, 1992 ; Brustad et Partridge, 2002). Les premiers sports des enfants sont souvent choisis par les parents et participent de reprsenta-
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ANALYSE
dans les sports collectifs ou duels (tennis, boxe, escrime), elles sont davantage tournes vers les pratiques individuelles, quelles font des fins dentretien et de dtente et non de performance (PCS ; Insee, 2003).
tions sexues. Les filles sont davantage inscrites dans les clubs de gymnastique et les structures de danse, les garons dans les clubs de judo qui, tous trois proposent des accueils partir de 5 ans, voire 3 ans (judo) et 4 ans (danse et gymnastique) (MJSVA/Insep, 2001). Il existe parfois des traditions familiales du sport, bien plus prsentes dans les classes suprieures et moyennes pratiquant en club, qui se transmettent naturellement aux enfants, force de visites aux stades ou de pratiques accompagnes. Elles sont parfois lies directement la comptition, rsultant alors dune culture de la performance (Aquatias et coll., 1999). Et lon sait que le fait davoir des parents sportifs prdisposent faire du sport : les adolescents dont les parents font du sport font eux-mmes plus souvent du sport que les autres adolescents (80 % contre 60 %, MJSVA/Insep, 2001). De mme, le fait que les parents montrent leurs enfants lattention quils leur portent pour leur russite dans des activits sportives joue sur lestime de soi des enfants dans lexercice sportif (Bois et Sarrazin, 2005) et lon sait quune socialisation positive dans le sport augmente les chances de participation sportive tout au long de la vie (Elling et Claringbould, 2005). Cependant, les attentes des parents diffrent en fonction du sexe des enfants. Ils attendent moins des filles un comportement sportif (Fredricks et Eccles, 2005). La majorit des rponses (90 %) des adolescents la question de ce qui leur plat dans le sport est lie dabord au plaisir : se dpenser, se dfouler, bouger, samuser, se dtendre. Vient ensuite le fait dapprendre, de matriser une technique, de sortir et de soccuper (entre 80 et 90 % des rponses). Les proccupations de sant et dapparence (maigrir, rester en forme...) viennent ensuite, en troisime position (entre 70 et 80 % des rponses). Suivent les motivations lies aux sociabilits (faire des rencontres), la comptitivit (faire des comptitions, se mesurer aux autres, se surpasser), aux sensations (avoir des sensations fortes, prendre des risques) ou loubli des problmes. Enfin, entre 40 et 50 % des rponses concernent le fait de se donner en spectacle (tre apprci dun public, donner des spectacles, tre regard par les autres). Ces rponses sont assez similaires pour garons et filles, en dehors de lesprit de comptition , des sensations fortes ou du sentiment de se surpasser que les garons mettent bien plus en avant (de 30 40 %) (MJSVA/Insep, 2001). De Bourdeaudhuij et Sallis (2002) ont montr que la comptition tait une motivation significative dans lactivit physique des jeunes hommes de 16 24 ans, ce qui confirme cette diffrence entre genres. On note enfin une motivation dactivit physique et sportive propre aux plus jeunes des garons (12-15 ans) et aux plus ges des filles (14-17 ans) : le fait de pouvoir sortir . Le contrle parental tant plus affirm et plus durable sur les filles que sur les garons, il est logique de trouver une telle dispersion (Baromtre sant jeunes 1997-1998 ; Arenes et coll., 1998).
80
Les rponses donnes ce quon espre dans lenqute sur les adolescents sont galement trs diffrentes en fonction du sexe : les rves de gloire et de fortune concernent quatre garons sportifs sur dix et seulement deux sur dix pour les filles. Mais ce sont les plus jeunes des garons qui sont les plus concerns (12-13 ans) (MJSVA/Insep, 2001). Une autre tude auprs dadolescents scolariss de 14 et 15 ans (n=448) en Seine Saint-Denis montre que les garons sont particulirement sensibles la comptition et la victoire alors que les filles sattachent dabord leur sant et ensuite aux relations amicales. Garons et filles divergent aussi sur la volont de maigrir (plus importante chez les filles) ou de se muscler (plus importante chez les garons). On peroit donc des motivations fortement sexues (figure 4.11).
% 30 Garons Filles
25
20
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0 Jaime mentraner Jaime participer aux comptitions Cest bon pour ma sant Je veux maigrir Je veux me muscler Jaime gagner Jy retrouve mes copains
Figure 4.11 : Motivation principale faire du sport de garons et filles de 14-15 ans (daprs Nito et Leroux, 2003)
Les items jy suis oblig , autres raisons et je ne sais pas (3,3 % du total) ne figurent pas dans le graphique.
Le temps de pratique influence notablement les motivations. On observe que les filles qui ont la pratique la plus intensive (8 heures et plus dentranement hebdomadaire) ont des motivations qui se rapprochent sensiblement de celles des garons. En effet, elles ont une attention plus marque que les autres pratiquantes la comptition et la victoire, et dans le mme temps une attention moindre leur sant et au fait de retrouver leurs amis. La volont de maigrir diminue, alors que celle de se muscler augmente. En parallle, la position des garons ne connat pas de telles transformations et est plus homogne que celle des filles dans toutes les catgories de pratique. On peut alors penser que les valeurs adoptes par les sportifs qui ont le
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temps de pratique le plus intensif sont plutt des valeurs masculines. De mme, les sportifs pratiquant hors des clubs sont moins intresss par lentranement et la comptition et dclarent en revanche une forte attention la sant et aux relations amicales (Nito et Leroux, 2003). Les adolescents de lenqute MJSVA/Insep citent aussi des motifs de dplaisir. Ceux-ci sont plus prsents pour les filles que pour les garons, pour les non sportifs que les sportifs. La figure 4.12 prsente les plus importants.
% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sportifs Sportives Non-sportifs Non-sportives Contraintes de lentranement Prendre des coups Matriser la technique Ne pas tre bon
Figure 4.12 : Principaux motifs de dplaisir des adolescents (daprs MJVSA/ Insep, 2001)
Le fait de prendre des coups ressort davantage chez les non sportifs, filles et garons, que chez les sportifs, mais reste consquent, puisque cest le deuxime motif de dplaisir, quelle que soit la population considre. Les contraintes de lentranement sont toujours plus importantes pour les filles, sportives ou non. Les motifs de dplaisir sont presque toujours plus cits par les jeunes filles de milieu favoris que par celles de milieu moins favoris (niveau de diplme plus bas). Les auteurs font lhypothse dun certain rejet du sport par ces populations fminines du fait de lloignement culturel pour les catgories les plus dfavorises, du fait de lexprience pour les catgories les plus favorises (MJSVA/Insep, 2001).
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Chez les adolescents non sportifs, la crainte de ne pas tre bon (figure 4.12) constitue un autre motif de dplaisir. Une tude sur une population dtudiants (n=363) permet de corroborer ce fait, mme si la population est plus ge (18-20 ans). Pour les tudiants, linfluence des amis apparat plus forte que celle de la famille. Ceux-ci, par les compliments et les encouragements, contribuent lestime de soi, qui est le plus fort prdicteur du temps total dexercice. Inversement, plus les tudiants sont critiqus, plus leur attitude envers lexercice est ngative. Les auteurs notent que cela vaut davantage pour les activits sportives forte dpense, du fait que les tudiants interprtent les questions sur lexercice en ce sens, sans penser aux activits physiques modres ou lgres. Quoi quil en soit, dans ce cadre, les activits relles des amis comptent davantage que leurs opinions (Okun et coll., 2003). De mme, une tude irlandaise sur les comportements de sant des adolescents montre un lien positif entre lattention des jeunes lvaluation par autrui et le fait quils vitent lexercice pour des raisons dapparence, de force et de coordination (Martin et coll., 2001). La question de lestime de soi est centrale pour les adolescents. Durant lenfance, elle est arbitre essentiellement par les parents, la fin de ladolescence, linfluence des pairs a gagn en importance. On ne stonnera donc pas de retrouver ce facteur parmi les trois plus cits comme causes dabandon dune activit physique et sportive : les contraintes de lentranement, la matrise de la technique et le sentiment de ne pas tre bon. Les filles parlent davantage des contraintes de lentranement, les garons du sentiment de ne pas tre bon (MJSVA/Insep 2001). Adultes On retrouve au niveau des adultes des tendances similaires celles qui agissent sur le comportement adolescent. Le plaisir est toujours la motivation dominante mais le rle des sociabilits y intervient beaucoup aussi. Celles-ci varient selon les priodes : on fait davantage de sport avec sa famille et ses proches pendant les vacances. Certaines activits physiques et sportives sont alors plus prsentes : boules, marche, pche ou ski (MJSVA/Insep, 2001 ; PCS, Insee, 2003). Durant lanne, dautres sports se lient davantage aux sociabilits professionnelles : cest le cas pour le football, le golf, le rugby ou lescalade. Dautres encore sont davantage faits avec des amis (football, basket-ball, rugby). Les sociabilits sont plus sportives pour les pratiquants des sports collectifs, des arts martiaux et des sports de combat ou du golf dont la moiti de leffectif total dclare faire du sport avec leurs condisciples, ce qui est deux fois plus frquent que pour la moyenne gnrale des sportifs (MJSVA/Insep, 2001). Les rsultats du Baromtre sant 2000 montrent une dcroissance de la motivation rencontrer des amis au fil de lge (45,6 % 20-25 ans et 31 % 55-64 ans). Ces rsultats peuvent dcouler de labsence des activits
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physiques, considres par les rpondants comme ntant pas du sport. Cependant, on sait que presque toutes les pratiques de sociabilit baissent avec lge et ce, dautant plus que le niveau de diplme et les revenus sont bas. Les femmes sont plus facilement atteintes par cet effet de lge sur les sociabilits (Bidart, 1997). On peut donc penser que cette dcroissance est relle et quelle agit directement sur lexercice sportif. Plus on a de proches (significant others) qui font de lexercice toutes les semaines avec soi, plus on a de chances datteindre le niveau recommand dactivit physique (calcul par la dpense nergtique). De mme, les membres dun club ou dune structure dactivit physique ont deux fois et demi plus de chances darriver au niveau recommand. Ce dernier point pose la question du support social (Giles-Corti et Donovan, 2002a). Le niveau de sociabilit nest pas une variable suffisante, encore faudrait-il savoir comment les proches, ayant des activits physiques et sportives ou non, et les personnes qui pratiquent avec ceux qui ont ces activits considrent les pratiquants et les soutiennent. Mais nous disposons de peu de donnes ce sujet. Autre tendance, au cours de la vie les proccupations de sant sont sans cesse croissantes dans les motivations des pratiquants sportifs : plus on avance en ge, plus les activits physiques et sportives sont pratiques cette fin (de 60,5 % pour les 20-25 ans 74,1 % pour les 55-64 ans) (Baromtre sant 2000). Personnes ges La pratique des seniors (50 ans et plus) est marque par une rupture partir de 60 ans o la pratique diminue de manire consquente, dabord pour les femmes 60 ans, puis pour les hommes 65 ans. La population des seniors pratiquant est plus fminine, disposant de plus de temps libre, moins diplme mais avec un niveau de vie plus lev que la moyenne de la population (PCS ; Insee, 2003). Les motivations pratiquer une activit sportive voluent toutes la baisse. Si la baisse de limportance des motivations commence souvent plus tt, entre les 55-64 ans et les 65-75 ans on voit diminuer de manire consquente le plaisir (- 6,1 %). Au contraire, de 65 75 ans, la motivation sociable (rencontrer des amis) augmente lgrement (aprs une baisse partir de 55 ans) ainsi que la volont de se muscler (respectivement + 1,2 % et 2,2 %). Malgr la faiblesse des diffrences, ces deux inversions montrent la modification des intrts du sport pour les personnes ges (Baromtre sant 2000). Les raisons de moindre pratique exprimes sont principalement les problmes de sant et le fait de sestimer trop g pour avoir une activit physique et sportive. Ces raisons sont plus marques pour les femmes. De 60 64 ans,
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elles sont 58 % invoquer les raisons de sant et 24 % sestimer trop ges pour expliquer quelles ne pratiquent pas. Cest partir de 75 ans que les causes avances sinversent : lge intervenant pour 62 % et la sant pour 65 %. Pour les hommes, la classe dge des 60-64 ans argue des problmes de sant pour 43 % et de lge pour 18 % seulement. 75 ans et plus, 71 % mettent en avant les problmes de sant et 54 % lge (PCS ; Insee, 2003). Les raisons avances quant aux problmes de sant sont difficilement contestables. Mais le fait destimer tre trop g pose de toutes autres questions, lies l encore aux reprsentations collectives des personnes ges en socit. Le fait de vieillir a longtemps t considr comme un problme social et mdical. En consquence, le repos ou les lgers exercices finalits thrapeutiques ont longtemps t les normes dfinies pour les personnes ges. La croissance de la population du troisime ge modifie ces perceptions et rend ncessaire une relecture des reprsentations antrieures. Une enqute qualitative australienne montre que lusage du sport de comptition est aussi, au-del du dsir de rester physiquement actif et de prserver sa sant et son autonomie, un moyen de ngocier et de rsister aux reprsentations courantes du vieillissement (Dionigi, 2006). La croissance de linvestissement associatif des seniors pourrait aller en ce sens. Les 60-69 ans adhrent de plus en plus souvent : 58 % sont membres dau moins une association. Le taux dadhsion des 60-69 ans dans les associations sportives tait en 2002 de 11 % (Enqute Vie associative , partie variable de lEnqute permanente sur les conditions de vie doctobre 2002, Insee), il ntait que de 8 % pour lensemble des plus de 60 ans en 1999 (Enqute permanente sur les conditions de vie des mnages, Insee, Octobre 1999). On peut donc penser que les motivations des seniors pratiquer des activits physiques et sportives pourraient se modifier en mme temps que leurs conditions de vie. Pour cela, il est essentiel de travailler sur les reprsentations gnrales de la vieillesse et du vieillissement dans nos socits.
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bien dterminer le cadre global des activits de loisirs consacres aux activits physiques et sportives. Mais entre le poids des contraintes socioconomiques et celui des motivations, il importe de voir lequel est le plus important. Un bon moyen de confronter ces deux grands types de variables est de considrer les raisons de non pratique sportive. Raisons de non pratique des activits physiques et sportives La premire raison avance par les non pratiquants est lie des problmes de sant. Elle concerne plus du tiers des personnes ayant peu ou pas dactivits physiques et sportives dans lenqute PCS. Les hommes non pratiquants mettent cependant plus volontiers en avant les contraintes professionnelles ou scolaires (23 % des hommes contre 13 % des femmes) alors que les femmes mettent plus souvent en avant les contraintes familiales (17 % des femmes contre 9 % des hommes). Si lon observe ces diffrentes motivations de non pratique en fonction du niveau de diplme, on voit apparatre de fortes dissemblances (figure 4.13). Les contraintes professionnelles et familiales concernent toutes deux le manque de temps des personnes interroges. Et lon voit que ce manque de temps agit plus sur les personnes ayant un niveau de diplme suprieur au bac que sur les personnes nayant aucun diplme, avec un effet de sexe dans les deux cas, les contraintes professionnelles ou scolaires tant toujours plus cites par les hommes que par les femmes, les contraintes familiales tant toujours plus cites par les femmes que par les hommes. Si lon additionne les deux types de contraintes, on voit quelles sont trs nettement majoritaires pour les personnes ayant un diplme suprieur au bac. Au contraire, pour les personnes nayant aucun diplme, les problmes de sant sont dabord cits, puis labsence de got pour le sport. Dun ct, les personnes ayant fait des tudes suprieures ont moins de temps disponible et font pourtant, en proportion, plus dactivits physiques et sportives que les personnes ayant un faible niveau scolaire. Nous avons vu que ce paradoxe pouvait tre rsolu par lexistence dune culture du temps diffrente, les personnes plus diplmes sachant mieux sorganiser. Mais cela nexplique pas les choix que les personnes diplmes peuvent faire. Le manque de got pour le sport est peu expliqu. La question des motivations sarticule alors celles des reprsentations. Pour mieux comprendre cela, on peut considrer les carts de pratique entre hommes et femmes en fonction des milieux : ceux-ci disparaissent presque dans les milieux favoriss, et notamment sous leffet du diplme, mais ils restent importants dans les milieux populaires. Les carts entre garons et filles sont plus forts lorsque lon considre les revenus infrieurs 1 066 par mois (66 % des filles ne pratiquent pas contre seulement 17 % des garons).
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Cest donc que les revenus des parents jouent beaucoup sur la pratique des filles et moins sur celle des garons. Limpact du diplme des parents semble agir plus sur ces derniers : 31 % des garons et 57 % des filles ne pratiquent pas de sport dans les familles dont les parents sont sans diplme. Ce sont les garons des familles ayant des revenus moyens et de faible niveau de diplme qui sont les moins sportifs (MJSVA/Insep, 2001).
Figure 4.13 : Principales raisons de faire peu ou pas dactivit physique par sexe et niveau de diplme (daprs Insee, Rsultats de lenqute 2003 Pratiques culturelles et sportives )
Or, le sport est un vecteur central de socialisation virile. Sur le terrain, ladolescent gagne ses galons de mle (Guionnet et Neveu, 2004). Les modles de comportements virils dans les classes populaires sont susceptibles de jouer ici un rle important. Ils semblent tre plus prsents lorsque le niveau de diplme des parents se cumule avec de bas revenus. Les pratiques et les modalits dexercice ont certes volu. Le sexe nest plus le
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caractre le plus discriminant dans les pratiques sportives. Mais il reste nanmoins un facteur important chez les adolescents. Au niveau des adultes, partir de 25 ans et quel que soit le niveau de diplme et de revenus, les hommes pratiquent plus que les femmes. Cependant, ici, en plus de leffet du diplme qui rduit lcart, joue aussi lactivit fminine. Les femmes actives (travaillant ou au chmage) pratiquent plus que les femmes inactives. Le fait de travailler, davoir travaill ou dtre la recherche dun emploi augmente la pratique fminine. Laccs aux diplmes et laccs au travail remettraient en cause les reprsentations ngatives de lactivit sportive fminine en milieu populaire. Styles de vie et conception de la sant et des activits physiques et sportives On retrouve un mme schma explicatif des relations entre style de vie et pratique des activits physiques et sportives dans un travail (Perrin et coll., 2002) (n=3 019) o les auteurs constituent quatre profils qui rendent compte de 61 % des informations recueillies : un style de vie sans activit physique et avec un sentiment de ne pas tre en bonne sant (style 1). Les personnes considrent leur niveau de sant comme en dessous de la moyenne et mentionnent des difficults psychologiques. Elles consultent un mdecin une fois par mois et prennent des mdicaments tous les jours. Elles se plaignent de problmes de sommeil, de circulation, de motricit. Elles dfinissent la sant comme la capacit sortir et voir des amis et comme la capacit travailler. Aucune dentre elles na dactivit physique et ils nont jamais considr celle-ci comme un plaisir. Il sagit essentiellement de femmes sans emploi ou ne travaillant pas lextrieur ; un style de vie physiquement actif, orient vers les loisirs (style 2). Les personnes se considrent en excellente sant, physique et psychologique, et dfinissent la bonne sant comme la capacit pratiquer du sport et de lactivit physique. Elles disent pratiquer des activits physiques et sportives une fois ou deux par semaine depuis plus de cinq ans. Le sport est dcrit comme leur loisir favori. Lactivit physique est lie un sentiment de plaisir et est utilise pour rester en forme, en bonne sant et tre nergique. On trouve ici essentiellement des personnels de la fonction publique, enseignants ou cadres administratifs, professionnels de la sant, tudiants ; un style de vie physiquement actif par obligation sans prise en compte de la sant (style 3). Les personnes que lon trouve ici fument et boivent de manire consquente. Elles dfinissent la sant comme la capacit sortir et voir des amis et comme la capacit travailler. Elles ne consultent jamais un docteur, ne prennent pas de mdicaments et nont pas de sentiment de stress. Elles ne pratiquent pas dactivit physique, ce quelles justifient par le fait que leurs occupations professionnelles leur en donnent bien assez.
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Pendant leurs loisirs, elles aiment faire des choses la maison ou au jardin. Elles ne savent pas sil est possible dapprendre se relaxer. Il sagit essentiellement dhommes et douvriers dusine ; un style de vie physiquement actif, dirig vers le soulagement du stress (style 4). Il sagit de personnes qui consultent pour faire face un haut niveau de stress. Elles disent ne pas fumer, boire modrment et consulter un mdecin tous les trois mois. Leurs activits physiques incluent de la gymnastique dentretien, de la relaxation ou du golf, aux fins de diminuer leur niveau de stress ou damliorer leur silhouette. Mais les activits physiques dcrites ne sont pas leurs passe-temps favoris. Il sagit essentiellement de femmes et de cadres qui travaillent dans le public ou le priv. De grandes oppositions se dgagent sur deux axes diffrents. Un premier axe se dfinit entre les ples des sensations morbides et des sensations de plaisir. Cest dans cette opposition que se constitue le style 1 qui se trouve alors du ct des sensations morbides face au style 2, du ct des sensations de plaisir. Un second axe se dgage entre deux ples dinstrumentation corporelle, lun li au rle des activits physiques et sportives dans lapaisement du stress et le contrle de soi (style 4), lautre la simple recherche dun corps efficace dans les activits professionnelles (style 3). Certains traits culturels liant plusieurs catgories sociales se montrent bien, comme la culture du temps pour les professions intermdiaires et les cadres. Ici cependant, les motivations des activits physiques et sportives semblent tre globalement diffrentes, entre les cadres qui ont des activits physiques et sportives aux fins dapparence ou de diminution du stress et les professions intermdiaires qui utilisent leurs activits pour la dtente, la sant et la forme. Ce travail permet aussi dapprhender une catgorie jusquici presque invisible, celles des travailleurs manuels. Les ouvriers, sur-reprsents dans le style de vie physiquement actif par obligation, font peu dactivits physiques et sportives et cela est peut-tre lier avec leurs dpenses nergtiques dans le travail. Pourtant, les hommes des classes populaires font aussi du sport et tous ne sont donc pas reprsents par ce profil. Il nous faudrait davantage de donnes pour pouvoir apprcier et comparer les effets du travail manuel (et des diffrents types de travail manuel) sur les activits physiques et sportives. Ainsi, une tude amricaine portant sur 6 360 adultes semble indiquer que plus lon a un travail actif dur (heavy labour), par opposition des professions demandant de marcher ou encore dtre debout ou assis, plus lon a un style de vie actif en termes de loisirs (Kruger et coll., 2006). linverse, une tude cossaise montre qualors que les activits physiques sont dautant plus probables que les individus font partie de classes sociales suprieures, les diffrences tendent se niveler lorsque toutes les activits physiques sont comptabilises, y compris et surtout celles rsultant du travail (McIntyre et Mutrie, 2004). De mme, une tude australienne tablit que les populations se situant un faible statut socioconomique ne font pas assez dactivit
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physique, mais que lcart se rduit lorsque la marche utilise comme moyen de transport est comptabilise (Armstrong et coll., 2000). Les rsultats du Baromtre sant 2005 montrent un intressant dcalage entre les activits sportives de loisirs (n=17 411 individus de 12 75 ans) et la pratique dune activit physique considre comme favorable la sant34, apprcie partir du questionnaire IPAQ (n=8 708 individus de 15 75 ans), considrant tous les domaines dactivits, y compris le travail, les activits domestiques et les transports (Guilbert et Gautier, 2006). Alors que la probabilit davoir une activit physique favorable la sant est plus forte chez les agriculteurs et exploitants et les ouvriers, au contraire, les probabilits pour ces deux catgories davoir une activit sportive baissent. De mme, alors que les probabilits de pratique sportive de loisirs augmentent chez les employs, les professions intermdiaires et les cadres et professions intellectuelles, les chances davoir une activit physique favorable la sant baissent. La corrlation entre le niveau de diplme, le niveau de revenus et la pratique sportive est importante, conformment aux rsultats dj donns, mais, au contraire, le fait de disposer de revenus suprieurs 1 500 euros par mois et dun diplme suprieur au baccalaurat fait baisser les probabilits davoir une pratique physique favorable la sant. De la mme manire, les milieux gographiques sopposent. Si, en milieu rural, les chances de pratiquer une activit sportive sont moins importantes quen milieu urbain (+ de 100 000 habitants), celles davoir un niveau dactivit physique favorable la sant sont plus importantes quen milieu urbain (+ de 200 000 habitants). Enfin, chez les actifs occups, les personnes travaillant temps partiel ont plus de chances davoir une activit physique favorable la sant que celles travaillant temps plein. Mais la variable temps plein/temps partiel nest plus efficace pour dterminer les chances davoir une activit sportive. Seul le fait davoir plus de vingt-cinq jours de congs par an favorise la pratique sportive alors que disposer de moins de vingt-cinq jours rend plus probable un niveau dactivit physique favorable la sant. De mme, alors que, pour les adultes, la prsence dun enfant de moins de quatorze ans au foyer ne joue pas sur le fait de disposer ou non dune activit physique favorable la sant, elle diminue les chances de pratiquer une activit sportive. On comprend bien que le questionnaire IPAQ permet de saisir des dimensions habituellement masques, lorsque cest uniquement lactivit sportive qui est questionne. Ces rsultats demandent cependant tre confirms par dautres recherches. Les questions relatives au niveau de diplme et la catgorie socioprofessionnelle ne sont pas toujours confirmes par dautres tudes (Ainsworth et coll., 2003 ; Parks et coll., 2003 ; Wilbur et coll., 2003 ; Sjstrm et coll., 2006).
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34. Le seuil retenu inclut les 30 minutes dactivit physique dintensit modre recommandes par la plupart des grandes institutions sanitaires, mais aussi lactivit physique minimum quotidienne des individus interrogs, le tout quivalant 10 000 pas par jour.
Cependant, les rsultats du Baromtre sant 2005 sont en cohrence avec les travaux cits plus haut (Perrin et coll., 2002 ; McIntyre et Mutrie, 2004) et montrent que lapprhension de tous les domaines dactivit, mieux saisis par le questionnaire IPAQ, nuance et rend plus comprhensibles les comportements en fonction des variables examines. Ces rsultats pourraient amener penser que ce qui favorise la pratique des sports de loisirs rend moins probable un niveau dactivit physique favorable la sant. Mais ce sont les contextes sociaux do mergent les styles de vie qui semblent les plus mme dexpliquer les dcalages entre pratiques sportives et niveau dactivit physique. En fait, les diffrentes tudes examines ici montrent clairement quil ne suffit pas de considrer les types de mtiers, certes importants en ce qui concerne leffort physique accompli dans le cadre du travail, mais aussi les engagements professionnels et la culture, professionnelle ou sociale, agissant sur les styles de vie. En ce sens, lindicateur IPAQ, bien que prsentant un rel progrs, reste trop global pour saisir la totalit des situations. En conclusion, linsertion sociale apparat comme un facteur important de la pratique dactivit physique ou sportive. Des travaux amricains montrent que les populations composes de minorits ethniques ou de personnes statut socioconomique bas ont un niveau lev de sdentarit (Albright et coll., 2005). Les travaux franais dsignent une mme tendance. Les personnes qui disposent dun niveau de diplme bas de mme que de bas revenus pratiquent moins dactivits sportives que les autres. Mme si les rsultats du Baromtre sant 2005 pondrent ce point de vue, en mettant en avant les efforts physiques au travail, cela montre lvidence que pour ceux ne disposant pas dun emploi, le problme reste entier. L encore, femmes au foyer, clibataires avec enfants et actifs la recherche dun emploi sont plus nombreux dclarer ne pratiquer aucune activit physique ou sportive. Parmi les personnes sans diplme, 30 % ne pratiquent aucun sport, alors que seulement 7 % des diplms de lenseignement suprieur sont dans ce cas (MJSVA/Insep, 2001). Et lon sait le poids du niveau de diplme sur lemploi (Attal-Toubert et Lavergne, 2006). Enfin, puisque nous avons largement abord plus haut la question de lorganisation temporelle des individus, on ne peut que souligner le rle que joue linactivit professionnelle sur celle-ci (Schnapper, 1981). Les rsultats de lenqute PSC ( Pratiques culturelles et sportives ) montrent bien cela : en 2003, 29 % des personnes de 15 ans ou plus nont pratiqu aucune activit physique ou sportive, 23 % ne se sont adonns aucune activit culturelle (visites de muse, dexposition, sorties au spectacle ou au cinma, pratique artistique), et 14 % se trouvent mme dans les deux situations la fois. Si ce sont le plus souvent des personnes ges, dont ltat de sant limite sans doute lactivit physique et les sorties, un tiers ont
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cependant moins de 60 ans. Parmi ces personnes, les femmes, les chmeurs et les inactifs sont plus nombreux que dans le reste de la population du mme ge (Muller, 2005b). On le voit, la frquence de loisirs culturels est lie la frquence dactivits physiques et sportives. Et le niveau dinsertion sociale joue sur les deux. On peut proposer plusieurs facteurs pour expliquer le lien entre pratique dactivit physique et sportive et insertion sociale. Le premier tient la prolongation des tudes. Les travaux rcents de Bernard Lahire ont montr que les tudiants et lves se caractrisent par une forte varit des gots culturels (Lahire, 2004). Lexprimentation de loisirs varis pourrait prdisposer une attitude ouverte et plus le temps de la scolarit est long, plus on aurait tendance pratiquer des loisirs culturels et des activits physiques et sportives. La culture estudiantine construirait des dispositions qui pourraient tre actualises ensuite dans la vie professionnelle. Limportance du diplme dans les pratiques sportives verrait le jour ici. Cette tendance peut tre limite par la persistance de reprsentations sexues sur les comportements masculins et fminins dans les classes populaires. Celle-ci contribuerait diminuer la pratique dactivits physiques et sportives chez les filles des familles faible niveau de diplme et faible niveau de revenus alors quelle inciterait au contraire les garons pratiquer davantage. Comme la russite scolaire est encore trs lie au capital scolaire des parents, on trouverait alors des effets de reproduction sociale qui se rpercuteraient dans les activits physiques et sportives. Ce schma se renforce dautres reprsentations qui, dans les strates les plus leves de la socit, diffusent des modles de sportivit. La diffusion de lidologie entrepreneuriale dans les couches moyennes et suprieures de la population franaise, de lindividu performant au cadre dynamique (Ehrenberg, 1991), peut expliquer la croissance des pratiques sportives, la fois sur le plan des loisirs actifs (recherche de dtente) et sur celui de la qualification sociale (tre sportif ). Cette idologie pourrait tre moins prsente dans les couches dfavorises de la population, soit parce que le dfaut dinsertion sociale limite la transmission des influences, soit parce que ces modles se transmettent surtout travers certaines professions. Dans tous les cas, une situation de socialisation rduite, lie en gnral linactivit professionnelle, entrane une moindre pratique des activits physiques et sportives.
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ANALYSE
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Les changements environnementaux sont susceptibles dinduire des modifications des comportements sdentaires et de moduler le niveau dactivit physique dans les populations. Avec les dterminants psychologiques et socioconomiques, les dterminants environnementaux reprsentent les facteurs prpondrants conditionnant ladhsion au sport et lactivit physique. La plupart des tudes directes ou des mta-analyses sur les dterminants environnementaux concernent lactivit physique de loisir et celle lie au transport journalier. Ces tudes insistent sur la marge de progression dont la socit dispose en considrant les espaces-temps de liaison(s) journalire(s) (routine activities, daily routines) que sont les dplacements pied, la marche soutenue ou lutilisation du vlo. Sans doute y a-t-il ainsi une distinction tablir entre les travaux raliss dans un monde anglophone voire amricanophone et ce que nous savons de la situation actuelle en France. Cette ouverture, qui parat largement ignore en France, est peut-tre un axe dinnovation culturelle mettre en avant. Un certain nombre des tudes qui vont tre examines ci-aprs tmoignent de proccupations visant mettre au point une mthodologie gnrale et des instruments de mesure fiables de limpact de lenvironnement sur lactivit physique. Cest le cas des quipes constitues autour de Terri Pikora et Billie GilesCorti (Australie), James F. Sallis (tats-Unis, Californie), Ross C. Brownson (tats-Unis) ou encore Nancy Humpel et Neville Owen (Australie).
lments de mthodologie
Posons comme schma de base les mises en rapport de diffrents types de variables. Les variables indpendantes permettent de caractriser le profil social des individus (ge, sexe, situation scolaire, profession, niveau de revenus, appartenance ethnique). Les variables dpendantes renvoient aux activits physiques (ou sportives) pratiques par ces mmes individus (dsignation des activits marche, vlo, utilisation des quipements collectifs , rgularit, frquence, intensit, combinaison de pratiques...).
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ANALYSE
Les dterminants environnementaux peuvent tre considrs comme des variables intermdiaires, et traits comme tels. En toute logique, certains dterminants environnementaux auront le statut de facteurs dits facilitants ou incitatifs (en dautres termes le statut de mdiations) permettant doptimiser les conditions de la pratique dactivits physiques (et/ou sportives), avec une incidence positive sur la sant des intresss. Par opposition, dautres dterminants environnementaux constituent un registre diffrent de variables intermdiaires qui, dans ce cas prcisment, dsignent autant dobstacles rels ou prsums tels lactivit physique (obstacles objectifs : sous-quipement sportif, mauvaise scurisation des rseaux pitonniers ou cyclables ou bien reprsentations sociales ou obstacles subjectivement perus comme tels : impression dinscurit, mauvaise image du quartier). Il est possible dagencer ces lments dans le cadre dun schma simplifi (figure 5.1).
Mdiations (+) Variables intermdiaires
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rendre compte de ces mmes pratiques en fonction de la perception et des reprsentations sociales quont les personnes de lenvironnement physique, en croisant au besoin les formes de pratique et les types de reprsentations ; suggrer des modlisations thoriques qui puissent servir doutils daide la dcision pour les spcialistes de planification urbaine et autres urbanistes. Proposons une illustration de ce type de dmarche danalyse. Une enqute ralise en Belgique auprs de 1 000 rsidents de la ville de Gand, gs de 18 65 ans, au moyen dun questionnaire a permis de recueillir des donnes sur les corrlations entre lenvironnement et lactivit physique, les activits physiques (statique, en mouvement, modre ou soutenue), les variables dmographiques (de Bourdeaudhuij et coll., 2003). Les personnes ayant un bon niveau de culture se dplacent volontiers pied et nprouvent pas de sentiment dinscurit. La marche et les activits physiques dune intensit modre sont lies la prsence dun rseau de trottoirs permettant laccs aux magasins ou aux transports en commun. Les activits plus intenses sont lies laccs aux biens dquipements de loisirs et aux quipements rcratifs. Selon cette tude, au-del de limportance des variables dmographiques, limpact des variables environnementales reste cependant faible (il convient de ne pas perdre de vue ce constat, pour la suite du chapitre). Les hypothses au sujet des variables environnementales doivent tre affines, notent les chercheurs, pour mettre en vidence un lien pertinent entre environnement et activits physiques. Cependant, les acteurs politiques doivent commencer concevoir des agglomrations qui faciliteront lactivit physique pour se dplacer, les loisirs physiques et autres pratiques dexercice.
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ANALYSE
et du sport dans certains tablissements scolaires, la crainte des adultes pour la scurit des enfants dans les jeux libres, le remplacement des loisirs de dpense physique par la tlvision, les jeux vido et Internet. Les rsultats de cette revue suggrent que des changements de lenvironnement peuvent permettre daugmenter diffrents types dactivits physiques. Toutefois, en labsence dtudes bien contrles, il est difficile dapprcier lefficacit des interventions et la nature de la relation entre environnement et activit physique reste prciser. Cette revue danalyses ouvre, en conclusion, sur un programme de recherches dvelopper. Une revue rcente (Brownson et coll., 2005) prenant en considration prs dune soixantaine dtudes sintresse la diminution de frquence des activits physiques aux tats-Unis (marche, utilisation des escaliers, activits mnagres, travail de jardinage...). Elle tablit les tendances des pratiques actuelles suivant le type dactivit et montre une stabilisation de lactivit physique de loisir, une diminution de lactivit lie au travail, au transport et au domicile ainsi quune augmentation des activits sdentaires. Elle dfinit un programme de recherche autour de ces questions sachant que le rapport aux activits physiques varie en fonction du profil sociologique des individus. Il sagit de mieux cerner : les comportements spcifiques des hommes et des femmes, les facteurs dterminants de la marche pour se dplacer, la dpendance vis--vis de lautomobile (par rapport la marche et au vlo, sachant que ces usages sont inversement proportionnels au nombre de voitures par foyer), les obstacles lusage de la marche ou du vlo chez les enfants (lloignement gographique de lcole, les dangers du trafic automobile), les activits qui engendrent de la sdentarit (tlvision, jeux vido...). Cette revue de synthse rassemble enfin quelques lignes directrices dactions et de mesures, extraites des enqutes examines, sur lesquelles nous reviendrons en conclusion.
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donnes denqute sont reprises, limites trois pays (Allemagne de lOuest, Allemagne de lEst et Finlande), dans une tude publie lanne suivante (Stahl et coll., 2002). Cependant, la comparaison entre lenvironnement politique (pour le sport) et lattitude lgard des activits physiques et sportives fait apparatre des limites mthodologiques : la spcificit de chaque politique publique nest pas bien connue, linformation statistique utilise nest pas toujours synchrone, les aires denqutes diffrent les unes des autres (en terme de taille et de poids dmographique). Cette enqute constitue plutt une tude pilote et exploratoire. Une tude conduite au Canada, publie en 2002, fournit un clairage intressant (Craig et coll., 2002). Elle porte sur un choix raisonn de 28 environnements de voisinage pour lesquels ont t dfinis des traits socio-dmographiques et urbanistiques caractristiques. En fonction du score dfinissant chacun de ces contextes, il semble quune corrlation se prcise entre les caractristiques de lenvironnement physique du voisinage et le fait de se rendre au travail en marchant. Ce type de constat sinscrit dans une modlisation interprtative et une chelle environnementale fait apparatre des cadres de vie urbains plus ou moins incitatifs. Il y a l matire formuler des propositions pour les spcialistes de la sant publique, les urbanistes et les chercheurs sur les moyens de transport. Une revue de littrature australienne (Humpel et coll., 2002) conduite partir dune compilation de travaux permet disoler 19 tudes qui traitent de la relation entre un comportement relatif lactivit physique et limpact de lenvironnement et du cadre de vie. Parmi les facteurs associs une activit physique chez les adultes, on peut dgager un ensemble de variables incitatives, numres plus loin, se rapportant aux aspects environnementaux. Ceux-ci constituent un domaine nouveau dinvestigations, allant de lenvironnement domestique au cadre urbain largi. Mentionnons laccessibilit de pistes cyclables, de parcs, daires permettant la pratique des activits physiques, la diversit des installations sportives payantes ou gratuites, la prsence de clubs Limpression de scurit, pour les pistes de marche pied, mais surtout lattractivit esthtique des espaces frquents viennent conforter lactivit physique. La thorie de la cognition sociale labore par A. Bandura, qui met laccent sur les interactions entre les facteurs environnementaux, individuels et comportementaux (Bandura, 1986), permet dclairer cette ralit. Lidentification de caractristiques propres au cadre de vie, et susceptibles dtre intgres dans la promotion de la sant, ne doit pas faire oublier la complexit des modlisations cologiques. Cependant, de lavis des auteurs, ces modles conceptuels sont dune grande utilit pour intervenir dans les oprations de promotion de la sant. Dun point de vue mthodologique, les chelles dattitude sont souvent utilises. Sur les 19 tudes identifies, 16 dentre elles examinent la relation entre les environnements tels quils sont perus et lactivit physique. Quatre autres prennent en considration le lieu de rsidence, les distances spatiales, laccs aux
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ANALYSE
quipements. Deux tudes apprhendent simultanment apprciations subjectives et mesures objectives Quelques tendances semblent se prciser. Pratiquer une activit physique intensive tient plus au fait davoir chez soi du matriel de sport appropri quaux caractristiques du contexte rsidentiel ou la proximit des installations sportives (Sallis et coll., 1989 et 1990). Ces mmes auteurs examinent par ailleurs les traits qualitatifs perus propos de lenvironnement urbain, sous la forme dune chelle intgrant le cadre, la scurit, la physionomie des lieux. Une autre tude (Ball et coll., 2001) met laccent sur 7 environnements types qui sont plus ou moins favorables la pratique de la marche. La dimension esthtique et limpression de nature comptent parmi les facteurs facilitants. Une tude ralise aux tats-Unis (King et coll., 2000) auprs des femmes de plus de 40 ans montre la faible incidence de lespace scuris ou des conditions mtorologiques. En revanche, ce qui est apprci, cest surtout lattrait du cadre (des collines...) et lanimation du lieu, labsence de chiens en libert. Le manque dinstallations sportives ou damnagements de sport est conu comme un obstacle uniquement pour ceux et celles qui sintressent au sport et lactivit athltique (Sternfeld et coll., 1999). Les auteurs de cette synthse proposent deux tableaux rcapitulatifs particulirement clairants. Laccessibilit des amnagements ou des installations sportives est un facteur dcisif : existence dquipements (soit des alles pour la marche, pour le vlo ou encore des sites de nature amnags, la possibilit effective de frquenter un parc, le fait que des amnagements de ce type existent sur les trajets familiers, la densit dinstallations sportives gratuites ou payantes...). De mme, les opportunits perues comme telles constituent des facteurs incitatifs : la bonne connaissance de loffre locale, lexistence de possibilits sur place, les activits proposes dans les clubs locaux... De mme, le ct esthtiquement attractif du cadre environnemental est dterminant : voisinage amical, abords du domicile plaisants, beau cadre, environnement local bien amnag Dautres aspects, au contraire, paraissent sans incidence significative, lexemple de linscurit (mais ceci tient sans doute au fait que beaucoup dactivits rpertories par les enqutes se droulent chez soi et non lextrieur) mais la bonne rputation du secteur joue en faveur de la pratique dune activit physique. En revanche, les conditions climatiques sont juges sans importance. Malgr le caractre composite des tudes analyses, les auteurs concluent la pertinence potentielle dune influence de la perception du cadre de vie en matire de comportement intgrant lactivit physique. Une autre revue de littrature ralise en Australie (McCormack et coll., 2004) sappuie sur des tudes quantitatives rcentes (publies depuis 2000). Elle renvoie dautres revues de questions pour les tudes antrieures cette date (voir par exemple les auteurs Humpel N. ou Sallis J.). Les conclusions auxquelles parviennent les auteurs de cette revue critique sont les suivantes : aspects lacunaires de linformation, difficults comparer des tudes portant sur le mme thme dans la mesure o les critres retenus ne sont pas
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Dans une tude ralise aux Pays-Bas (Wendel-Vos et coll., 2004), la population de lenqute se compose de 5 353 hommes (46 %) et 6 188 femmes (54 %). Lge moyen de lchantillon est de 49 ans, avec un niveau dtudes modeste. Le but de lenqute est didentifier et de tester les facteurs de lenvironnement qui peuvent influencer le temps pass marcher et faire de la bicyclette (pendant le temps de loisir ou pour de simples dplacements), partir dun questionnaire auto-administr. Les auteurs soulignent le manque dtudes portant sur la prfrence de lautomobile par rapport la bicyclette. Pour lenqute, le cadre environnemental dans un rayon de 300 et 500 mtres tait dfini partir des critres descriptifs du Bureau de la statistique nationale. Au moyen dune analyse rgressive multivarie, il sagit dtudier lassociation entre la marche et la bicyclette dun ct, et les espaces verts et de loisirs de lautre. Ces aspects sont croiss avec les variables suivantes : le genre, lge et le niveau dtudes. En revanche, les conditions de scurit (ou dinscurit) et la perception de lenvironnement nont pas pu tre abordes. Dans un rayon de 300 mtres, la zone de terrains de sports est systmatiquement associe avec lusage de la bicyclette. Il en est de mme pour les dplacements qui concernent la zone des parcs situe dans un rayon suprieur. Cette tude montre que les espaces verts et de loisirs (terrains de sports, parcs...) sont associs lusage de la bicyclette pour les liaisons et les dplacements. Un environnement qui intgre des amnagements de loisirs est sans doute incitatif pour lusage du vlo ou de la marche. Par ailleurs, on constate que les hommes sont en gnral plus actifs que les femmes. La question des mesures objectives du type denvironnement compare celle de la perception de ce mme type denvironnement est une dmarche qui vise aborder de faon originale un lien possible avec les dplacements et les activits physiques ou rcratives des individus (Hoehner et coll., 2005). Il semble possible de distinguer ainsi un type de ville incitative (highwalkable city), comme Savannah en Georgie, qui soppose un type faiblement incitatif (low-walkable city), comme St. Louis, dans le Missouri. Une enqute par tlphone a t ralise entre fvrier et juin 2003 (1 068 adultes au total) afin de mesurer la perception de lenvironnement. Dautre part, des consultations visaient dfinir objectivement (objectively) le cadre de vie social et gographique (une consultation ralise de mars mai 2003). Ces caractristiques du voisinage intgraient lenvironnement investi, les quipements de loisirs, les aspects esthtiques et le contexte social. Les liens entre les traits de lenvironnement de proximit et les activits lmentaires des dplacements et de loisir ont t tudis. Les variables comme lge, lorigine raciale ou ethnique, le niveau dtudes, le genre taient requises. Les gens qui habitent proximit dquipements pour les activits physiques
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ANALYSE
toujours identiques, mise en place denvironnements stimulants (par exemple des amnagements incitatifs permettant de pratiquer la marche), recours des analyses prospectives
les utilisent plus volontiers. Cet usage est associ avec les prescriptions fournies pour les activits rcratives. Concernant les conditions matrielles de dplacement, le fait de pouvoir se dplacer pied depuis la maison simpose comme tant le facteur dterminant dengagement physique (transportation activity). Ces rsultats ont t observs tant au niveau de lenqute que de laudit.
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circulation, lclairage public, labsence de chien en libert, lattrait du paysage, le fait quon puisse apercevoir dautres personnes faisant de lexercice physique, la bonne rputation du lieu, laccessibilit des installations sportives. Les facteurs environnementaux identifis dans ltude recoupent les principaux facteurs numrs plus systmatiquement dans lenqute de synthse australienne dtaille plus haut (Humplel et coll., 2002). Ajoutons que dans un contexte rural, ces facteurs environnementaux possdent une certaine spcificit par rapport leur caractrisation en milieu urbain. Enfin, voquons une dernire tude comparative, qui date de 2003. Il sagit galement dune comparaison entre urbains et ruraux (Parks et coll., 2003). Elle permet de corrler lactivit physique dadultes appartenant diffrents milieux sociaux (faibles revenus ou revenus levs) et domicilis dans lune des trois zones distinctes suivantes : la ville, la banlieue, la campagne. Dans cette tude, 1 818 individus ont t interrogs par tlphone. Plus de la moiti des individus qui ont une activit physique rsident dans une zone urbaine et les femmes sont mieux reprsentes que les hommes. Au terme de ltude, qui sappuie sur une analyse multifactorielle, plusieurs relations intressantes apparaissent propos de lapplication des prconisations du National Walking Survey (NWS) et des variables environnementales qui se dfinissent par la proximit ou non damnagement pouvant donner lieu une activit physique. Les adultes installs en milieu rural et disposant de faibles revenus pratiquent la marche, conformment aux consignes du NWS, sil existe dans leur environnement proche des trottoirs bordant les rues. Pour les ruraux qui possdent les revenus les plus levs, la variable pertinente est la possibilit daccs une salle de gymnastique. Les adultes revenus modestes qui habitent en ville pratiquent la marche, le jogging et frquentent les parcs sils sont proches dalles ou daires destines cet effet. Les adultes vivant en milieux urbains et dots de revenus levs frquentent les infrastructures sportives. Quant aux habitants adultes domicilis en banlieue, ceux qui ont des revenus faibles appliquent les recommandations du NWS ds lors quils trouvent prs de chez eux des alles pour la marche, le jogging ou mme des installations sportives. Ceux qui ont des revenus levs frquentent assidment les alles pour marcher ou courir et les gymnases. Dune faon gnrale, les prconisations du NWS sont appliques assez souvent par les adultes sil existe dans un environnement proche des amnagements adapts pour pratiquer lexercice physique.
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ANALYSE
mentionnent la prsence dinstallations sportives et de loisirs. On peut penser que le cadre de nature reste cependant la dominante principale de ce type dinfrastructures. Lattrait de la nature est sans nul doute une motivation importante pour la pratique des activits physiques ordinaires (marche, jogging, gymnastique dentretien). Cette dimension de la nature est aborde de manire approfondie et spcifique par une tude britannique, qui prend en considration la sant mentale et physique en liaison avec des activits qui sinscrivent dans un cadre de nature (Pretty et coll., 2005). Lactivit physique et le contact avec la nature sont connus pour avoir des effets bnfiques sur ces deux aspects de la sant. Lenqute vise vrifier sil existe un bnfice synergtique. Ltude est centre sur limpact psychologique de limage renvoye par lenvironnement. Elle sappuie sur 5 groupes de 20 personnes exposes une squence de 30 scnes projetes sur un mur tandis quils sont occups une activit dentretien physique. Quatre catgories de scnes peuvent tre projetes : une scne rurale plaisante, une scne rurale dsagrable, une scne urbaine plaisante, une scne urbaine dsagrable. Les auteurs mesuraient la tension des sujets ainsi que deux critres psychologiques : lestime de soi et lhumeur, avant et aprs lintervention. Lexercice seul (sans les images) rduit la tension, accrot lestime de soi et a un effet positif sur les traits dhumeur. Les scnes rurales et urbaines agrables produisent un effet positif plus grand encore sur lestime de soi. Ceci montre, de lavis des auteurs, leffet synergtique du cadre. En revanche, les scnes dsagrables urbaines et rurales rduisent leffet positif sur lestime de soi. Enfin, les scnes rurales dsagrables et dramatiques ont le plus grand effet, diminuant les effets bnfiques de lexercice. Pour autant, un tel protocole nous parat bien artificiel (il nous semble relever dune psychologie de laboratoire) pour quon puisse transposer la nature elle-mme les exercices dits exercices verts (green exercise) qui sont effectus en tenant compte dun environnement plaisant.
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dplacement) sur la pratique de la marche chez les personnes ges (Cunningham et coll., 2005). Tout en tenant compte de la dimension modeste de ltude, on constate que, chez les personnes ges, la qualit du cadre de vie a une incidence positive sur le fait de se dplacer volontiers pied. Portant sur cette mme catgorie socio-dmographique, une tude australienne portant sur 8 881 personnes ges de 65 ans et plus sintresse aux facteurs associs lactivit physique (Lim et Taylor, 2005). Elle rappelle que diffrents travaux ont dmontr quune activit physique rgulire amliore lesprance de vie et les capacits fonctionnelles de lindividu g. Ces aspects sont dvelopps dans la partie de lexpertise relative aux personnes ges. En Australie, une campagne de sensibilisation auprs des personnes ges a t lance en 1999, tant donn laugmentation des personnes ges dans la population du pays jusqu lhorizon 2015. Elle permet de dmontrer limportance des facteurs socio-dmographiques et de sant sur lactivit physique des personnes ges. Il est noter quune personne ge sur deux, en Australie, pratique une activit physique adquate (raisonnable). Les facteurs lis lenvironnement peru sont trs secondaires pour comprendre lattitude des personnes ges vis--vis de lexercice physique. Cependant, lvidence, des obstacles comme les conditions de temps (weather), le sentiment dinscurit dans la rue, la possible prsence de chiens en libert sont surdimensionns par les personnes ges trs peu actives, contrairement aux jugements fournis par celles qui dveloppent une activit physique adquate. Adolescents Une enqute sur les rapports entre lenvironnement peru et lactivit physique a t conduite au Portugal, auprs des adolescents (Mota et coll., 2005). Cette approche est intressante car, le plus souvent, ce type denqute est ralis auprs des adultes ou des personnes ges. Un questionnaire a t distribu auprs de 1 250 lycens, au moment du cours dducation physique et sportive, 591 filles et 532 garons lont complt (moyenne dge : 14,6 ans). Selon que les jeunes pratiquent une activit physique ou non, on constate des carts significatifs dans la faon de percevoir lenvironnement : ceux qui ont une activit physique sont plus sensibles que les inactifs la commodit dans les trajets, aux infrastructures pour les pitons ou pour les vlos et au caractre attractif du cadre environnemental pour qui se dplace pied. En revanche, limpression dinscurit est surtout prouve par les inactifs pour lesquels ce trait est vritablement exagr. Une rcente enqute conduite aux tats-Unis a pris pour thme la gamme des parcs publics et lactivit physique chez les adolescentes dorigine ethnique diversifie (Cohen et coll., 2006). Lactivit physique peut tre influence par lenvironnement local. Laccessibilit des quipements de proximit peut tre particulirement importante pour la jeunesse qui na pas encore le
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ANALYSE
permis de conduire et dont les activits de voisinage supposent le recours la marche ou la bicyclette. Il convient de rappeler que les tats-Unis ont dj une importante infrastructure de parcs. Parmi les adultes, 70 % indiquent quils vivent proximit dun parc ou dinstallations de sports. Les parcs peuvent tre un lieu privilgi pour favoriser lactivit physique. Ceci peut tre un atout pour les adolescentes dont lactivit physique dcline ds la pubert. Lenqute croise a port sur 1 556 lycennes qui ont t slectionnes dans 6 tablissements secondaires du 1er cycle dans 6 terrains denqute diversifis. Pour cet chantillon composite (qui tient entre autres la diversit des origines ethniques), on note que la proximit des parcs est un facteur favorable lactivit physique mais ce lien est plausible plus que vritablement dmontr. Il est possible que la proximit dun parc augmente lintrt pour lactivit physique en produisant un comportement plus normatif. Loffre dactivits physiques et/ou sportives des parcs ne permet pas disoler des traits spcifiques inducteurs dune pratique physique. Au terme de la recherche, les rsultats escompts sont loin dtre probants.
tudiants en sport Le lien entre le contexte de lactivit physique et la tendance des tudiants de la Facult des sports dune universit de lOntario (Canada) suivre les recommandations dactivit arobique du CDC/ACSM (Centers for Disease Control and Prevention/American College of Sports Medicine) ont t analyss par Burke et coll. (2005). Les tudes sociologiques montrent que le cadre de lexercice physique est important pour la pratique physique elle-mme. Pratiquer seul va de pair avec une adhsion limite tandis que la pratique collective saccompagne dune adhsion plus forte. Le but de cette tude est de voir si la pratique dun sport dans un seul contexte ou dans une combinaison de quatre contextes (dans une classe structure, avec dautres mais en dehors dune classe structure, seul mais avec un plan dentranement, compltement seul), est de nature orienter les tudiants de lUniversit vers une activit darobic propose sur le campus. Dans cette tude, 196 tudiants et 398 tudiantes ont complt un questionnaire dactivits physiques autoadministr concernant la frquence, lintensit et la dure de lactivit dans chacun des quatre contextes identifis. On constate une relation positive entre le pourcentage dtudiants qui suivent les recommandations de pratique du CDC/ACSM et le nombre de contextes frquents. Un faible pourcentage dtudiants (9,9 %) est actif dans un seul contexte (sur quatre possibles), avec une majorit de jeunes engags dans une activit physique collective en dehors dun cadre structur (type 2). Un plus grand pourcentage dtudiants (28,9 %) est actif dans deux contextes, tandis que 61,2 % dentre eux sont actifs dans trois ou quatre contextes. Les auteurs concluent que les professionnels de sant, dont lobjectif est de motiver les inactifs physiques et ceux qui sont dj actifs, devraient promouvoir les
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opportunits dactivit physique dans des contextes sociaux varis. On peut penser que cette sous-population tudiante nest pas forcment reprsentative du comportement tudiant ordinaire et quil nest pas illogique de retrouver beaucoup d activistes sportifs dans une Facult des sciences du sport.
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par quelques 200 variables. Les auteurs identifient une trentaine de variables couvrant les aspects spatio-psycho-sociologiques de la marche et/ou de lusage de la bicyclette, tandis quils identifient 24 variables se rapportant aux aspects des politiques publiques. Leur analyse montre quil existe des instruments dexpertise de lenvironnement pertinents et opratoires pour mettre en valeur la marche ou le vlo.
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dinterrogation plus que daffirmation taye. On peut penser par exemple que des travaux durbanisme, damnagement du cadre de vie, voire darchitecture urbaine prennent en considration des questions telles que lincitation la marche, lusage de la bicyclette, le renoncement au tout automobile ... Dans la mesure o ces aspects ne sont pas traits sous la forme denqutes empiriques quantitatives, elles napparaissent pas dans les revues scientifiques internationales de mdecine, de sant, de loisirs ou de sport. En outre, en France, la prise de conscience relative ces questions de socit prend plutt la forme de journes nationales de sensibilisation lexercice physique, peu inscrites dans les usages quotidiens. Lenjeu de ces analyses apparat vident. Il sagit globalement dattirer lattention sur les consquences du dclin de lactivit physique sous ses formes les plus lmentaires (Brownson et coll., 2005). Cette tude btit sa conclusion sur des perspectives envisageables pour amliorer la situation dans les prochaines annes. Les auteurs mettent laccent sur les implications souhaitables pour laction politique, afin de rendre les banlieues et les agglomrations des villes plus attractives pour lactivit physique, en mettant laccent sur un dveloppement multiple (parcs, espaces verts, amnagements pour des activits rcratives, rseaux des communications de voisinage). Lomniprsence de lautomobile et lextension urbaine ont conduit la dperdition de lactivit physique. Des mouvements tels que Smart Growth (dveloppement harmonieux) et le Congrs pour un nouvel urbanisme tentent de promouvoir des activits rcratives amicales. Il convient galement de replacer lactivit physique au centre des intrts de la jeunesse (en 2001, un tiers des jeunes frquentent les cours denseignement des sports). Le recours des tablissements scolaires de proximit serait un facteur plus propice rintroduire lactivit physique pour les dplacements. Pour les adultes, sur le lieu de travail, il conviendrait de rintroduire la question de lactivit physique dans une ambiance amicale et en accordant le temps ncessaire sur le lieu mme du travail. Des tudes permettraient de distinguer diffrents niveaux dengagement physique. Quelques tudes permettent daborder la situation en milieu rural. Dans ce cadre environnemental, loffre dquipements sportifs est sans doute moindre que celle qui caractrise les villes et les banlieues. Pour autant, lenqute de Parks et coll. (2003) dmontre que des populations de niveau socioconomique modeste peuvent tre sensibles aux messages des programmes en faveur de lexercice physique si des amnagements pour la marche ou la course pied (alles, pistes, sentiers) sont raliss proximit de leur lieu de vie. En outre, les relations entre maladies ou problmes de sant et contexte environnemental de socit appellent des changes et des dbats beaucoup plus prcis, ainsi quy invitaient dailleurs des interrogations dj anciennes (Bradford Hill, 1965). Comment peut-on dtecter les relations entre maladies, blessures et conditions de travail, par exemple ? Comment peut-on dterminer ce qui relve des hasards physiques, chimiques et
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psychologiques ? Lenvironnement et la maladie : simple association ou lien de causalit ? lvidence, il sagit de dgager les chelles environnementales pertinentes par des analyses appropries afin de mieux tablir des liens explicatifs. Outre les mthodes denqute proprement dites, il existe des outils de recueil de donnes standardiss, comme lIPAQ (International Physical Activity Questionnaire), qui permettent dtablir des comparaisons (voir par exemple Hoehner et coll., 2005). Pourquoi ne pas inclure un ensemble consquent de donnes relatives la qualit de lenvironnement et du cadre de vie ? En conclusion, si lon sen tient aux rsultats dune majorit denqutes et de mta-analyses, lenvironnement physique peut se dcliner diffrents niveaux dchelle et il est possible de spcifier des dterminants environnementaux susceptibles de jouer en faveur ou en dfaveur de lactivit physique pratique (pour distinguer celle-ci de lactivit physique rcrative et/ou sportive). Les enqutes qui abordent ce type de question sont relativement fournies. Des mthodes ont t mises au point qui permettent de classer les cadres de vie et environnements essentiellement urbains ou pri-urbains (les banlieues), en fonction de diffrents critres. Il y a des critres de situation socio-gographique au sein des trames urbaines : centres dagglomration, banlieues urbaines dagglomration, petites villes isoles... Dautres critres sont plutt de type morphologique : densit urbaine, rseaux de voies pitonnes ou de pistes cyclables, rseaux des transports en commun, dimension esthtique du bti, qualit humaine des espaces, localisation des services... Dautres critres encore relvent surtout des reprsentations sociales et de la perception que les individus ou des groupes (les personnes ges, les parents en se plaant du point de vue de leurs enfants, par exemple) se font de lenvironnement urbain, peru comme scuris ou non (soit un espace qui inclut le lieu dhabitation, le lieu de travail, les lieux qui rassemblent commerces ou services divers, les tablissements scolaires...). Au niveau des tudes extensives les plus ambitieuses, il semble ais de caractriser objectivement des environnements plus propices que dautres une activit physique prenant place dans les diffrents trajets journaliers. Cest dailleurs une proccupation qui se retrouve dans plusieurs publications. Les combinaisons multiples de facteurs lmentaires crent elles-mmes une diversit de contextes que les analyses rgressives ne sont pas toujours en mesure de hirarchiser des fins de synthse univoque. Dans ce cas, il sagit plutt dattirer lattention des dcideurs publics sur des caractristiques qui doivent tre intgres la planification urbaine et lamnagement territorial. Une autre ide est de vrifier en quoi certains cadres de vie sont propices gnrer une activit physique, de lordre de 30 minutes par jour (marche ou vlo, ou encore combinaison des deux formes), quand dautres ne le sont pas. Si la frquentation des installations sportives (les lieux) est rarement
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voque dans les travaux examins, lexception des espaces amnags que sont les parcs, pas plus que les liens (la frquentation dun groupe, dune association...), on manque de travaux qualitatifs plus dtaills sur les simples activits physiques (y compris propos de la marche, de lusage de la bicyclette...) qui lavenir pourraient prendre place massivement au niveau des dplacements quotidiens des personnes. On pense ici aux oprations de mise disposition dun parc de vlos telles que certaines villes franaises, dont la capitale, le proposent. Ce dernier type de proccupation doit tre pris en considration dans la manire denvisager lespace urbain et il va de pair avec un recul progressif de lusage de lautomobile. Ces aspects peuvent tre mis en relation avec les orientations ou acquis prciss par Francesca Racioppi35. Ajoutons que la mise en valeur de cet environnement objectivement incitatif ne sera rappropri subjectivement en tant que tel quavec la mise en place danimations de sensibilisation proposes linitiative de groupements de proximit composs dagents des collectivits locales, du tissu associatif, des institutions en charge de la sant des populations.
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Les interventions de promotion de lactivit physique portent sur deux types de dterminants : les motivations individuelles o il sagit de faire adopter de nouveaux comportements contribuant lamlioration de la sant, et les facteurs lis lenvironnement qui doivent faciliter les activits physiques et sportives travers des amnagements incitatifs. Si les deux aspects sont ncessaires dans le cadre dune politique globale, ils sont souvent traits sparment dans les recherches, ce pourquoi nous reproduisons ici cette sparation.
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la contemplation : la personne voudrait faire de lexercice rgulirement dans les six mois venir ; la prparation : la personne considre srieusement le fait de faire de lexercice dans le mois venir ou a commenc sans que lexercice soit rellement consquent ; laction : la personne fait rgulirement de lexercice caractris par des changements ouvertement mesurables dans les six mois passs ; le maintien : la personne fait rgulirement de lexercice depuis plus de six mois. Ces tapes doivent permettre de comprendre lvolution des personnes concernes au fur et mesure quelles passent dun stade un autre. Le processus de changement est constitu de changements de comportements et de changements dexprience. Le processus de changement dexprience se compose de la prise de conscience, du soulagement motionnel, de la rvaluation personnelle et de la rvaluation environnementale, de louverture sociale (social liberation), entendue comme ouverture dautres modes de vie alternatifs et physiquement actifs. Le processus de changement comportemental se compose du contre-conditionnement (substitution dun comportement par un autre), des relations daide (prise de confiance et acceptation de laide dautres personnes pendant les premiers stades), du renforcement organisationnel (changement des contingences qui rglaient le comportement antrieur), de la libration de soi (engagement personnel dans le changement) et du contrle des stimuli (contrle des situations qui dclenchaient le comportement antrieur) (Prochaska et DiClemente, 1983 ; Marcus et Simkin, 1994 ; Prochaska et Velicer, 1997). Pour dcrire le passage dune tape une autre, dautres concepts sont encore utiliss, qui permettent de comprendre comment on passe dun stade lautre : confiance en soi (self efficacy) : tre sr de ne pas revenir un comportement antrieur non dsir, mme en cas de circonstance haut risque ; tentation : lintensit de lenvie de revenir une habitude particulire dans une situation difficile ; quilibre dcisionnel : valuation entre avantages et dsavantages. Lquilibre dcisionnel est trs important dans les premires tapes. Dans le premier stade (passage de la pr-contemplation la contemplation), le rle des obstacles la mise en uvre (barriers efficacy) est important. Ces derniers sont mesurs par rapport un exercice effectu cinq fois par semaine avec une chelle comportant douze items (mauvais temps, manque dintrt, douleur et inconfort, solitude). On retrouve notamment l un certain nombre des points examins plus haut quant lenvironnement et aux sociabilits dans la pratique dexercice physique.
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Ce modle est particulirement labor et prsente un intrt certain pour la comprhension des changements de comportements, notamment par une
vision dynamique des comportements. De lide dun fonctionnement linaire du modle, avec un passage mcanique dune tape lautre, on est pass une vision en termes de cycles de fonctionnement avec des rgressions et des progressions. Une mta-analyse permet de vrifier un certain nombre de points : le passage dune tape une autre provoque bien une croissance de lactivit physique et de la confiance en soi et les effets positifs de lactivit physique sont dautant plus perus que les sujets progressent dune tape lautre (Marshall et Biddle, 2001). Mais les tudes se limitent trop souvent des tapes particulires plutt qu la totalit du processus et les mesures retenues sont trop peu standardises pour permettre la comparaison. Finalement, si le modle transthorique apparat efficace pour dcrire le processus de changement en thorie, ses applications concrtes semblent faibles, puisque le fonctionnement du processus de changement des comportements dexercice physique reste assez peu clair. Les construits thoriques du modle ne sont pas perceptibles concrtement (Marshall et Biddle, 2001). Le dveloppement de travaux finlandais dans un modle adapt du TTM montre aussi limportance des facteurs contextuels dans la pratique physique : des moments diffrents, les sujets peuvent se situer diffrents stades de changement selon les modes dactivit physique proposs (Miilunpalo et coll., 2000). Cependant, certains facteurs sont bien mis en exergue comme agissant sur linactivit physique : une faible confiance en soi, une motivation basse, la dpression et lanxit sociale (Sallis et Owen, 1999). Ces rsultats sont la base de nombreuses campagnes et expriences de promotion de lactivit physique. Mais les rsultats de ces expriences, pour autant que ces dernires dmontrent des rsultats significatifs par rapport des dmarches, restent assez faibles. Ainsi, le travail men par Peterson et Aldana (1999) auprs demploys dune grande entreprise de tlcommunications montre que lchantillon des personnes ayant bnfici dune aide personnalise et construite en fonction de leur stade dactivit physique voyait lactivit physique augmenter de 13 % dans le groupe, alors que la progression dans le groupe ayant reu des messages gnraux ntait que de 1 % et que le groupe tmoin voyait son activit physique baisser de 8 % (Peterson et Aldana, 1999). La diffrence est significative, mais reste faible, mme si elle est plus consquente que dans des travaux antrieurs (Marcus et coll., 1992 ; Cardinal et Sachs, 1995). Cest plus de la moiti de lchantillon qui reste la mme tape (59,8 % contre 65,7 % pour lchantillon ayant eu une intervention gnrique) et ceux qui progressent le plus sont ceux qui sont dj au stade de laction. Une autre mta-analyse, examinant 16 actions de promotion de lactivit physique fondes sur le TTM, menes entre 1982 et 2001 et concernant uniquement des adultes, amne se poser la question des modalits de mise en action du modle transthorique. En effet, si la plupart des actions ont une relle efficacit dans le court terme, elles savrent bien moins efficaces dans
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le long terme. Parmi les tudes sur le court terme, 73 % montrent des effets positifs, alors que ce nest que 29 % des tudes sur le long terme qui sont dans ce cas (Adams et White, 2003). Dmarches gnrales de promotion de lexercice physique Deux grandes directions soffrent aux campagnes de promotion de lactivit physique : soit montrer les apports de celle-ci sur la sant, soit souligner les gains en termes dapparence physique. Il semble que le secteur public utilise la sant comme motivation alors que le secteur priv privilgie lapparence. Plusieurs recherches montrent la faible efficacit des campagnes de promotion de lexercice fondes sur la sant (Cavill, 1998 ; Hillsdon et coll., 2001). Le peu de recherches effectues sur les campagnes de promotion fondes sur lapparence montre que les publicits influencent ngativement limage du corps, notamment chez les femmes (Groesz et coll., 2002). Si aucun lien nest rellement tabli entre la reprsentation mdiatique des pratiquants, limage du corps et les comportements en matire dexercice physique, on note que les campagnes fondes sur lapparence peuvent avoir des effets contraires sur les personnes ne pratiquant pas dexercice physique, celles-ci pensant ne pas pouvoir atteindre les canons physiques dcrits par la publicit (Berry et Howe, 2004). Diffrents projets ont tent daugmenter lactivit physique avec des modalits diffrentes. Ils permettent de comparer les modalits de la promotion de lactivit physique en montrant lesquelles sont les plus efficaces. Ainsi, audel des campagnes gnrales de promotion par laffichage et les mdias, plusieurs mthodes ont t exprimentes reposant sur des courriers, des appels tlphoniques et des cours, avec des combinaisons diverses de ces derniers lments. Les mthodes bases sur le tlphone et le courrier, quelles que soient leurs combinaisons, font bien augmenter lexercice physique (entre 81 et 86 minutes de marche supplmentaire par semaine), mais sans relle diffrence entre les personnes contactes par tlphone et celles contactes par courrier et tlphone (Chen et coll., 1998). En fait, les diffrents travaux dmontrent que les modes de vie et la culture des personnes vises doivent tre pris en compte pour promouvoir efficacement lexercice physique. Cest une approche de ce type quinitie le projet ACT (Activity Counseling Trial) en montrant que laddition dapports en termes de stratgies comportementales et cognitives en plus dinterventions tlphoniques et par courrier accrot les capacits fonctionnelles dcoulant de lexercice physique (the Writing Group for the Activity Counseling Research Group, 2001). Cest le cas aussi pour le projet Active o deux populations composes dindividus blancs hauts statuts socioconomiques sont tudies. Lune suit un programme standard fond sur des cours de gymnastique avec un entraneur pour dvelopper un programme personnalis, lautre a,
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en plus, une srie de travaux de groupes permettant dlaborer des stratgies de mise en place dactivits physiques et une planification de ces activits pendant les temps de loisirs. Si les deux mthodes augmentent la dpense nergtique des personnes concernes, la seconde accrot lactivit physique trois fois plus que la premire. Cest donc ladaptation au style de vie qui agit ici (Dunn et coll., 1999). De mme, le projet Impact, men auprs dune population de femmes bas revenus, montre que plus lon emploie des schmas culturels proches de la culture des personnes (respect des valeurs familiales, emploi dentraneurs de mme culture), plus lon est concret (don de pdomtres, stratgies pour viter lennui, listes dendroits conomiques pour faire du sport), plus lefficacit augmente (Albright et coll., 2005). On comprend mieux pourquoi les dmarches utilisant le modle transthorique, voques ci-dessus, ont rencontr un succs limit. Utilisant principalement des courriers, ntablissant pas de lien entre ltape de changement considre et le style de vie, aidant peu les gens tablir des stratgies personnalises, leur impact reste limit. Les actions bases sur le TTM et utilisant un conseil personnalis pourraient tre plus efficaces, mais la diversit des situations ne permet pas de gnraliser (Adams et White, 2003). On retrouve l ce qui a t voqu dans un chapitre prcdent, tenant dune part la spcificit des situations professionnelles et familiales (culture du temps et temps disponible) et des reprsentations qui dcoulent de ces situations. Programmes de promotion de lactivit physique au travail Considrant la ncessit dadaptation aux styles de vie, il ne peut tre de site plus appropri que le lieu de travail pour tenter dinstaller des habitudes dexercice physique, ce dautant plus que ces dmarches semblent pouvoir agir de manire significative sur labsentisme pour maladie (Lechner et De Vries, 1997 ; Shephard, 1999). Pourtant, les interventions sur le lieu de travail dans le monde anglo-saxon (tats-Unis, Angleterre, Australie et Canada) nont pas montr une vritable augmentation, statistiquement significative, de lactivit physique. Le peu de dmarches menes scientifiquement montrent peu de rsultats, voire aucun. Probablement est-ce aussi que ces dmarches doivent prendre en compte lorganisation mme du travail afin de rendre compatibles lexercice physique et les temps de travail. Les interventions amricaines ont tendance renforcer le poids de la responsabilit individuelle sur ltat de sant alors que les stratgies environnementales et organisationnelles ont galement un potentiel considrable pour dvelopper les activits physiques au travail (Dishman et coll., 1998). La prise en compte des niveaux dorganisation et du processus dexcution du programme joue de manire vidente sur la participation des employs. Mais ceux-ci agissent de manire diffrente selon les populations concer-
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nes. Les employs hommes et blancs se trouvant dans les positions suprieures participent plus volontiers sous limpulsion de leurs cadres, alors que les femmes, les minorits ethniques et les personnes faible niveau de qualification sont moins sensibles lentranement par leurs suprieurs. Ceux-l sexerceront davantage sils sont bien informs, sils disposent de structures adaptes sur place ou de temps libre ainsi que dencouragements appropris (Crump et coll., 1996). Cette mme ingalit est bien saisie et dveloppe dans une exprimentation californienne. Puisque les minorits ethniques ont la fois peu dquipements sportifs la maison et des proccupations quant la scurit lextrieur, cest sur le lieu de travail que seront mis en place les exercices physiques. Ceux-ci prennent corps dans des runions collectives o intervient une brve squence (10 minutes) dexercice base de mouvements simples. Mais il sagit ici dun public captif , ce qui rduit les chances dadhsion spontane des personnes lexercice physique. Si ladaptation culturelle du programme est bien effectue, ce type de dmarche touche l ses limites (Yancey et coll., 2004).
Amnagements environnementaux
Deux types de facteurs incitatifs pour la pratique de lactivit physique peuvent tre distingus. Le premier type de facteurs rassemble les lments du cadre de vie, en particulier les caractristiques de lespace parcouru dans les itinraires habituels pour se rendre au travail, lcole (pour les plus jeunes), pour sapprovisionner dans les magasins et pour dautres obligations encore. Lautre type de facteurs suppose une action volontariste (messages, signaltique, recommandations...) qui permettra, le cas chant, doptimiser le caractre incitatif de lenvironnement. Afin danalyser limpact des amnagements de lespace, des mesures ou actions destines faciliter la participation aux activits physiques et sportives, sur le(s) lieu(x) de vie, il convient disoler diffrents facteurs de facilitation, dincitation et/ou dinformation qui oprent comme autant de mdiations, le cas chant avec des effets combins ou complmentaires les uns des autres. Ces variables intermdiaires dsignent soit des caractristiques du cadre de vie (amnagement de trottoirs, dalles de promenade, de pistes cyclables, de rateliers vlos), soit des initiatives, des exprimentations ou des oprations inscrites dans la dure, ayant pour objectif quun nombre accru de personnes puisse souvrir une activit physique rgulire. Conjointement, pour tre efficaces, de telles mdiations doivent permettre de rduire les effets ngatifs de certaines contraintes : des obstacles rels ou potentiels comme le sentiment dinscurit, le manque dattrait esthtique dun itinraire parcourir, la faible curiosit lgard des messages mdiati-
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La littrature scientifique portant sur les facteurs lis lenvironnement et incitatifs quant la pratique dune activit physique a t analyse. Les travaux retenus mettent en vidence les facteurs de lenvironnement qui conditionnent lactivit physique. En outre, une tude intressante (Parks et coll., 2003) a montr comment les recommandations publiques en matire de sant par lexercice sont dautant mieux appliques, par les adultes, que ceux-ci disposent non loin de chez eux damnagements incitatifs (trottoirs, alles rserves la marche ou au jogging). Un inventaire succinct de quelques actions de promotion lances en France autour de la problmatique activit physique et sant est prsent. Ayant rarement fait lobjet danalyses susceptibles dtre rpertories comme telles dans les revues scientifiques internationales, on pourrait penser que les questions concernant la promotion de la sant par lactivit physique sont ngliges ou considres comme ngligeables par les autorits franaises. Pour autant, en France, des travaux de facture universitaire font actuellement dfaut dans le domaine considr ou bien ils perdent de leur pertinence propre ds lors quils sont ramens la problmatique du sport institutionnalis. Mesure de limpact de lenvironnement sur lactivit physique Des tudes ont pour objectif dtablir des instruments de mesure des caractristiques de lenvironnement susceptibles dinfluencer, voire de conditionner lactivit physique. Dans ce cas, la notion dactivit physique peut tre prise dans une acception lmentaire. Une tude publie par Cunningham et coll. (2005) a port sur la recherche de linfluence des facteurs environnementaux lis lurbanisation, tout en rappelant que ce type de recherche a tendance parfois carter diffrents segments de la population comme les adultes ou les personnes ges. Les adultes dun certain ge sont davantage influencs par les caractristiques de lenvironnement urbain que les individus plus jeunes. Dvelopper des mesures fiables est indispensable pour amliorer notre comprhension des effets de lenvironnement sur la pratique dune activit physique. Dans le cadre de linstrument de mesure Senior Walking Environmental Audit Tool (SWEAT), 355 formes de contextes ont t valus et 36 dentre eux de faon trs fiable. Cet instrument de mesure distingue quatre grandes rubriques : la fonctionnalit (soit les aspects structurels de lenvironnement), la scurit (de la personne parmi les flux de circulation et le trafic), lesthtique du cadre urbain, les dplacements et les destinations. Sagissant de la pratique de la marche, des facteurs influents apparaissent : la prsence de bancs publics,
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ques srieux , voire la mauvaise comprhension de ces messages, des contraintes subjectives et familiales lies aux habitudes de vie observables dans les milieux modestes
dendroits prvus pour se reposer, la lisibilit de la signalisation urbaine, par exemple. Dans le mme type de dmarche, mentionnons les tudes de Pikora et de son quipe pour tablir un instrument daudit fiable destin valuer limpact de lenvironnement et du cadre de vie sur des activits physiques comme la marche ou lutilisation du vlo (Pikora et coll., 2002 et 2003). Ces aspects ont t abords dans un chapitre prcdent. Influence sur les dplacements quotidiens Linfluence de lenvironnement sur les habitudes de vie, et en particulier sur lactivit physique de tous les jours, est un point capital. Il sagit de ce quon nomme les daily routines. Lenjeu de socit est de substituer des espacestemps de liaison passifs des squences actives de dplacements ou dintroduire dans ces espaces-temps une composante de vritable activit physique. Plusieurs travaux donnent des indications qui sont conjointement des repres faciles mmoriser, y compris au sein de la population, ou pour sensibiliser cette dernire aux efforts consentir (30 minutes par jour, prendre sur les temps de dplacements quotidiens ; 400 mtres de distance correspondent 5 minutes de marche). Laugmentation des formes actives de dplacement que sont la marche ou lusage du vlo mrite une attention soutenue. Une tude ralise partir dune enqute par tlphone en Californie (Berrigan et coll., 2006), explore linclusion dun moment de marche et de bicyclette (Non-Leisure-Time Walking and Bicycling, NLTWB) utilise pour les dplacements (et non pendant le temps de loisir) et en mme temps ladhsion aux recommandations en matire dactivit physique. Les disparits apparentes dans ladhsion des adultes de Californie ce type dopration sont connues et abordes par ailleurs. La rpartition du niveau dactivit physique dans de multiples domaines dpend des revenus, du niveau dtudes et des origines socioculturelles (et ethniques) diffrentes. Pour autant, le fait dinclure la marche et la bicyclette but pratique (et non rcratif) rduit mais nlimine pas les disparits dans ladhsion au niveau dactivit physique recommand. Cette rduction des disparits de pratiques des activits physiques et sportives lies aux appartenances de race, dducation et de revenus mrite dtre souligne. Cependant, des diffrences socioculturelles demeurent. Ainsi, les effets du NLTWB sont plus importants pour les gens originaires dAmrique du Sud et pour ceux originaires de les du Pacifique. Conjointement, cette tude illustre les difficults valuer ladhsion aux prconisations dactivit physique et estimer quelles sont les populations risque, compte tenu des effets ngatifs lis la sdentarit. Pour autant, elle
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Ajoutons quaujourdhui, urbanistes et autres spcialistes de la planification urbaine ont tabli un dcompte prcis des dplacements de proximit qui peuvent dtrner en partie lusage intensif de la voiture au profit de la marche ou de la bicyclette. Les oprations de sensibilisation de base ces questions doivent sappuyer sur ces constats pour des dplacements la fois utilitaires et rcratifs (Vernez Moudon et Lee, 2003). Il sagit l dune latitude daction non ngligeable pour promouvoir la sant. De ce point de vue, on peut penser quun environnement incitatif permet la constitution dun modle lmentaire de mobilisation physique. Ce point est approfondir sous langle de la recherche sociale et gnraliser. Utilisation et impact des mdias La tlvision est gnralement considre comme un fait culturel envahissant lenvironnement quotidien et la vie des personnes et des familles (Brownson et coll., 2005). Elle immobilise ces dernires et les soustrait par l-mme aux activits physiques. Pour autant, des missions de tlvision peuvent servir la promotion dune pratique rgulire des activits physiques, comme dans un exemple hollandais The Netherlands on the Move (Nom-tv) (Hopman-Rock, 2005). Ce programme quotidien, qui visait dabord les personnes de plus de 55 ans, a t conu comme faisant partie dune campagne nationale de promotion de lactivit physique. Lobjectif tait de mettre en vidence les facteurs de participation lexercice et lassiduit des personnes ce programme. Simultanment, une tude ralise (1 045 personnes interroges par tlphone, leur domicile, 988 rponses exploitables) auprs des 35-54 ans et des 55 ans et plus, sest intresse aux dterminants de la participation un programme dducation la sant qui devait tre lanc prochainement. Sept mois plus tard, les mmes personnes ont t nouveau interroges par tlphone (362 questionnaires exploitables). Lmission Nom-tv est diffuse deux reprises : 6h45 et 9h08 du matin, et elle dure chaque fois 15 minutes, les squences dexercices tant entrecoupes de conseils sur la sant. Au terme dune analyse de rgression, il apparat que ce type de programme intresse surtout des femmes ges qui ont une bonne connaissance des bienfaits de lexercice physique et un faible niveau des obstacles perus la participation, imputable pour partie au programme dexercice dj propos par la radio. La participation est consquente et 21 % des personnes qui suivent lmission ne sont pas physiquement actives. Quatre annes plus tard, ce programme Nom-tv touche chaque jour 30 000 tlspectateurs volontaires lmission de 7 h et 90 000 celle de 9 h.
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ANALYSE
laisse entrevoir des possibilits de mobilisation mme pour des groupes de niveau socioconomique modeste.
Les auteurs de lenqute soulignent le trop faible nombre dtudes relatives limpact des mdias alors mme que des travaux australiens (Booth et coll., 1992 ; Bauman et coll., 2001) avaient dj montr le rle positif de ce type de campagne mdiatique. En outre, une mission comme Nom-tv, par son impact journalier (120 000 tlspectateurs), apparat comme tant une solution plutt efficace et peu coteuse permettant datteindre avec succs les personnes ges non actives, et en particulier les femmes. Cette enqute a bnfici des avis de la Fondation hollandaise pour le cur et du ministre de la Sant, de la Protection sociale et des Sports. Aspects linguistiques et culturels des programmes de communication Les tudes qui mentionnent des programmes de sensibilisation aux bienfaits de lexercice physique montrent que ceux-ci sont dsigns souvent par des abrviations concises qui peuvent frapper lattention des publics viss et tre employes comme des outils de communication et de mobilisation collective. Aux tats-Unis par exemple, Portland (Oregon), a t mis en place le Senior Walking Environmental Audit Tool (SWEAT, pour sueur ) (Cunningham et coll., 2005). De mme, il existe un instrument dobservation structure qui a pour appellation SPACES (pour espaces ) : Systematic Pedestrian and Cycling Environmental Scan (Pikora et coll., 2002) qui met laccent sur lenjeu spatial considrer pour dvelopper une activit physique de tous les jours. Le programme ParticipAction , mlant des mots explicites la fois dans la langue anglaise et dans la langue franaise (Lagarde, 2007) tmoigne dune attention soutenue aux questions de diffusion de linformation. En gnral, des programmes de ce type suscitent une adhsion collective : participation effective, crdit de sympathie, comprhension des enjeux de sant sous-jacents... Les stratgies de promotion de lactivit physique incluent la mise en place de campagnes de communication. De telles campagnes de communicationsant sont susceptibles dinfluencer la perception des publics, en rapport avec des enjeux de politique de sant, et de renforcer des liens organisationnels (Freimuth et Quinn, 2004). Encore faut-il que ces communications soient conues du point de vue de lefficacit et adaptes la population cible. Les tudes de Franois Lagarde, spcialiste en marketing social et professeur associ au Dpartement dadministration de la sant (Universit de Montral) (Lagarde, 2004a et b), prennent en considration le contexte bilingue du Canada et sappuient sur ltude du programme canadien ParticipAction (1971-2001). Si certains concepts sont universels et sadaptent aux diffrences culturelles ou socio-linguistiques, dautres ne passent tout simplement pas . Le constat est retenir si lon envisage de transposer des programmes amricanophones la France, par exemple. Ds llaboration de lorientation et de la stratgie des campagnes, ParticipAction sest assur que les formules utilises taient pertinentes aux deux groupes culturels et se
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dclinaient aisment dans les deux langues. Des recherches formatives et des pr-tests segments ont permis de contrler ces aspects. Autre point important, ce type daction navait rien de ponctuel. Le programme canadien a bnfici dun soutien mdiatique ininterrompu. ces campagnes sont venus sajouter des projets dducation et de mobilisation financs entre autres par divers chelons des instances gouvernementales. Dernier aspect rappeler, soulign par lauteur, et qui pourrait plus facilement se concevoir en France, des vnements sportifs, lexemple du Dfi amical intervilles ont permis des millions de personnes de participer cette action denvergure. Le fond et la forme de la communication renvoient ainsi la matrise des usages techniques et contrls de la langue. Il semble que limpact de la communication (messages, slogans, formules choc...) soit efficace dans la mesure o il est relay par des initiatives concrtes de proximit, avec un caractre ludique vident. Retenons deux autres traits culturels souligns par Lagarde dans son analyse : des tudes ont dmontr que le Canada franais, contrairement au Canada anglais, ragit mal aux directives et aux prches. Les conseils y passent mieux lorsquils sont enrobs dhumour et de lgret (Lagarde, 2007). Cet exemple de promotion de lactivit physique est retenir tant pour le traitement mthodologique de laction programmatique que pour sa capacit identifier les meilleures conditions possibles de rception des messages et de mobilisation des personnes. Il ne saurait exister de message programmatique diffus du centre vers la priphrie sans une rappropriation active et rcrative lchelon local (qui compose la priphrie), double dune dimension ludique mise en valeur. Il sagit dun modle complexe mais qui a dj fait ses preuves sur le territoire canadien. Interventions des politiques publiques pour promouvoir lactivit physique Lintervention des politiques publiques a un prolongement travers les organisations sportives ou autres qui visent au changement des comportements de sant. Dans ce cas, la notion denvironnement est prise dans un sens restreint et spcialis. Pour soutenir un changement dans des attitudes inspires par un souci de sant, la stratgie qui consiste intervenir dans les clubs et autres structures sportives organises savre tre payante. On peut le vrifier dans la lutte contre le tabac, la consommation dalcool, la trop grande exposition au soleil, les mauvaises habitudes alimentaires, les discriminations sociales... Les organisations sportives jouent donc un rle important. Un article rcent propose une revue de lecture des tudes qui prennent en considration ces questions de sant (Jackson et coll., 2006). Les auteurs mettent cependant laccent sur le fait que les tudes traites manquent souvent de rigueur scientifique. Ils insistent sur la ncessit de matriser des techniques dvaluation rigoureuses pour mesurer les rsultats des campagnes publiques de promotion de la
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ANALYSE
sant. Pour ce faire, leur tude dfinit tout un ensemble de critres de contrle de la modification durable des attitudes (donnes recueillies avant la campagne de sensibilisation, donnes recueillies aprs la campagne). Cest seulement ces conditions que lon pourra valuer linfluence prcise de ces oprations et dfinir des axes stratgiques pour de futures actions de promotion de la sant. Aux tats-Unis et dans les autres pays industriels o linactivit est considre comme un problme de sant publique, les adultes ne trouvent pas suffisamment de directives de sant prconisant lactivit physique. Notant que les tudes ayant pour thme lvaluation des interventions sur ce thme sont peu fournies, des auteurs se sont proposs dlaborer un modle afin de stimuler des recherches et des applications dans ce domaine (Sallis et coll., 1998). Les auteurs rappellent que la rhtorique sur la promotion de la sant a mis laccent sur la valeur de lenvironnement et de lintervention de la puissance publique. Ils citent ce propos la Charte pour la promotion de la sant dOttawa (1985) qui dfinit cinq catgories dintervention : llaboration de politiques publiques en faveur de la sant ; lamnagement denvironnements adquats ; le renforcement de laction concerte ; le dveloppement des habilets personnelles ; une rorientation des services de sant. Or, chacun de ces aspects recoupe directement ou indirectement la problmatique des facteurs environnementaux. Dautres chercheurs ont propos un cadre de rfrence assez suggestif qui dfinit la promotion de la sant comme la combinaison de supports ducationnels et environnementaux pour des actions et des conditions de vie conduisant la sant (Green et Kreuter, 1991). Cependant, de telles propositions restent gnrales. Ltude de Sallis et coll. (1998) semploie dabord dcrire des modles cologiques pouvant servir de base pour des interventions programmatiques. Ds 1988, McLeroy et ses collgues avaient dj abord la question en identifiant cinq niveaux de dterminants comportementaux : les facteurs intrapersonnels (incluant les variables psychologiques et biologiques), la dynamique des relations interpersonnelles, les facteurs institutionnels (organisations, infrastructures dquipements collectifs), les facteurs relatifs aux liens et aux rseaux inter-institutionnels, les politiques publiques mises en uvre. Dcrire des lieux, rendre compte de leur perception par les intresss est une chose, de mme que dcrire des programmes et des interventions publiques (la mobilisation de moyens requis), vrifier leur impact effectif et durable (habitudes acquises, impression damliorer sa propre condition physique) est une tout autre opration.
En France, les politiques actuelles damnagement du territoire prennent en considration la question des dplacements quotidiens pied ou vlo.
La multiplication des alles pitonnes, dans les centres-villes, le dveloppement des pistes cyclables et leur mise en rseau au niveau inter-communal, incluant des secteurs pri-urbains, sans parler de lamnagement de parcours de jogging, en sont des signes tangibles. Certaines politiques volontaristes de limitation de la circulation automobile, lchelle de villes comme Paris, Lyon, Bordeaux, se traduisent par un service de mise disposition de vlos, lous ponctuellement pour une somme modique. Malheureusement, dans les tudes sur la promotion de lactivit physique, la recherche franaise en sciences sociales est singulirement absente. lchelle de lEurope, ce sont surtout les chercheurs finlandais ou allemands, dont les travaux ont une certaine visibilit au niveau des revues internationales de langue anglaise, qui ont le plus contribu ce domaine de recherche (Stahl et coll., 2002). Les travaux raliss ltranger ne sont pas forcment transposables en France. Il semble cependant que lon pourrait accorder plus dattention aux tudes canadiennes et de possibles comparaisons constructives (Harvey et coll., 1993). En France, des campagnes de sensibilisation impulses au niveau national ont le mrite dexister et rappellent, de faon priodique, la ncessit dune activit physique rgulire. Concernant les fondements des politiques sportives en France, traits dans un autre chapitre, des complments peuvent tre apports en voquant, par exemple, la mobilisation des tats gnraux du sport36, runis la fin de lanne 2002. Toutefois, la question de lactivit physique envisage au quotidien (dplacements pied, usage de la bicyclette, promenade) ne reoit pas de solution rellement satisfaisante car elle est immanquablement ramene sur le terrain du sport .
tats gnraux du sport
Les tats gnraux du sport (EGS) ont permis au ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative (MJSVA) et au Comit national olympique et sportif franais (CNOSF) de dfinir un cadre danalyse et dbaucher des priorits daction, mme si lensemble garde un caractre quelque peu composite. En effet, les exigences du sport de haut niveau et celles du sport de comptition ne gagnent pas tre traites sur un mme plan que les activits physiques pour tous. Pareillement, ces dernires renvoient une topographie (lusage de la marche ou de la bicyclette, laccs des espaces libres rcratifs...), une sociabilit de proximit ou des ges de la vie qui nont pas grand chose voir avec le sport de comptition.
36. tats Gnraux du Sport, Groupe Sport/Sant (prsident Grard Saillant, rapporteur ClaudeLouis Gallien). Contribution au Rapport final des tats Gnraux du Sport. In : 1re Biennale de lAFRAPS, ducation pour la Sant et Activit Physique et Sportive. Universit du Littoral Cte dOpale, Dunkerque, textes runis par Jacques Mikulovic (d). AFRAPS, 2004 : 309-320
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ANALYSE
Dailleurs, les constats et les prconisations qui figurent dans la contribution du groupe Sport/Sant des EGS refltent assez bien, semble-t-il, ces aspects. La plaquette de synthse des EGS, publie et diffuse en 2006, prsente leffort franais en ce domaine ( La prservation du capital sant par les activits physiques et sportives , p. 38) : Les bnfices reconnus de la pratique dune activit physique rgulire () font lobjet dun large consensus (ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative/Comit national olympique et sportif franais, 2006). Cette problmatique est dcline dans des programmes internationaux, qui ont aussi une traduction nationale et mme une ralit concrte un chelon de proximit dans de nombreux programmes rgionaux de sant publique auxquels sont associs les services dconcentrs du ministre . La plaquette des EGS rappelle qu lchelle europenne, un groupe de travail restreint auquel participe la France a t mis en place sur le thme Sport et Sant (lutte contre lobsit et contre les consquences de la vie sdentaire). La plaquette mentionne aussi les principaux programmes Sant dvelopps dans le cadre national. Le document voque enfin les actions locales dpartementales et rgionales qui sont caractrises par une large diversit des types dintervention et le rle des fdrations sportives. Le document de synthse des EGS, qui dtaille lanalyse du groupe Sport/ Sant, est plus explicite encore. Il fait porter ses rflexions sur trois axes susceptibles de permettre le dveloppement dune politique de prvention associant le sport et la sant : formation (ducation, information, recherche), suivi mdical (prvention, soins, antidopage), responsabilits (responsabilisation, assurances, suivi social, rinsertion) (ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative/Comit national olympique et sportif franais, 2006).
Quelques nouvelles pistes explorer
Certains points souligns par le groupe Sport/Sant dans sa contribution la synthse des EGS recoupent les aspects abords par les enqutes et tudes. Lavenir est incontestablement de prendre en considration le cadre rgional et local, condition de bien clarifier les objectifs viss. La dcentralisation, qui sest mise en place partir de 1982-1983 (lois du 2 mars 1982, du 7 janvier 1983 et du 22 juillet 1983), ouvre dsormais des perspectives nouvelles. Le document voque la cration de maisons du sport et de la sant, ces structures devant tre conues comme des centres de ressources de proximit (quartiers, municipalits, intercommunalits) et des espaces de promotion de la sant par le sport, permettant la dmultiplication de laction des centres mdico-sportifs au sein de ples rgionaux de mdecine du sport (ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative/Comit national olympique et sportif franais, 2006, p. 315). Il identifie galement des Populations caractre spcifique (p. 317 et suiv.). En partant du cadre de rfrence quoffrent les politiques publiques locales en matire de dynamique territoriale et de maillage des territoires de proximit, il est logique daboutir la dfinition dun cadre daction analogue
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Les mdiations institutionnelles de ce type paraissent simposer comme une voie prometteuse et lon en trouve confirmation dans un rcent sminaire interfdral Evalform (conforme aux objectifs gnraux du programme HEPA, Health Enhancing Physical Activity ; Martin, 2006), dont un compte-rendu dtaill vient dtre publi par la revue Sport dans la Cit . Il runissait les reprsentants du ministre et de la Fdration nationale des offices municipaux du sport (FNOMS), de la Fdration franaise entranement physique dans le monde moderne (FFEPMM), de la Fdration franaise dducation physique et de gymnastique volontaire (FFEPGV) et de la Fdration sportive et gymnique du travail (FSGT) (Sport dans la Cit, n189, p. 35-41). On pourrait sans peine mentionner dautres structures fdrales, comme la Fdration franaise de la retraite sportive, ou encore les diverses structures qui couvrent les associations sportives du domaine scolaire (USEP, UNSS, UGSEL)37. Les traits culturels propres la sociabilit sportive associative (convivialit, camaraderie, solidarit) sont susceptibles dtre mobiliss, en tant que mdiations, avec le soutien du ministre et de ses services dconcentrs, mais galement au titre du ministre de lducation nationale, pour une gnralisation des actions de sensibilisation et dducation entreprises, articulant une impulsion nationale et des mobilisations de proximit. Le dpartement pouvant tre un bon niveau de coordination des initiatives locales. Sous langle des facteurs environnementaux, il sagit de considrer que les multiples associations implantes localement peuvent constituer un lment de valorisation de lexercice physique.
Prconisation de la marche et du vlo
ct de cette mobilisation associative, complmentaire de laction qui peut tre entreprise dans les tablissements scolaires et universitaires, et sur le lieu de travail, dans les entreprises, il est indispensable de reconsidrer srieusement lactivit physique de tous les jours (dplacements pied ou bicyclette), ainsi que le proposent diverses tudes ralises ltranger. En France, les architectes, urbanistes et amnageurs tout comme les lus politiques nignorent pas la question mais ont tendance la replacer dans une multi-fonctionnalit de la ville ou de lespace social qui clipse un peu la dimension la fois spcifique et pratique qui nous intresse. En rgle gnrale, les possibilits qui pourraient sinscrire dans les espacestemps de liaison (les dplacements journaliers) sont essentiellement abordes en termes dconomie de temps et defficacit dans les connexions entre lieux
37. USEP : Union sportive de lenseignement du premier degr ; UNSS : Union nationale du sport scolaire ; UGSEL : Union gnrale sportive de lenseignement libre
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ANALYSE
tout en faisant porter lefficacit du dispositif sur lassociativit de proximit, affilie ou non aux fdrations sportives dites affinitaires (Callde, 2004).
dactivits (du domicile au lieu de travail, en passant par lcole, pour les enfants, les achats pour se nourrir, les loisirs). En rgle gnrale, les dplacements ne sont pas perus ni investis comme des supports possibles ou potentiels une activit physique lmentaire (marche, bicyclette). Peut-tre sagitil l dune spcificit franaise, et contrairement ce que lon peut observer dans des pays neufs pour lesquels, dune faon gnrale, le rapport vcu lespace est diffrent (do les travaux portant sur des zones dhabitat urbain ou pri-urbain aux tats-Unis, Canada, Australie...). En France, les phases dactivit urbanistique, au lendemain des deux conflits mondiaux (phases de reconstruction, au dbut des annes 1920, puis de la Libration jusquau tournant des annes 1950) ou au dbut des annes 1960 (retard des constructions usage dhabitation, sous-quipement scolaire et sportif...), ont probablement sous-estim ces aspects, en privilgiant dabord les lieux (et les infrastructures lourdes), secondairement les liens (de sociabilit, de participation sociale) et rarement les liants (caractriss par les liaisons permettant de connecter les diffrents lieux frquents de faon quotidienne ou hebdomadaire, principalement). Le tout sinscrivant dans un espace social dj trs dense. Il nest pas possible dentrer plus dans le dtail dans le cadre de la prsente analyse mais linventaire de base des bibliographies disponibles (gographie, sociologie, urbanisme) confirmerait ces points. Cest sans doute en sintressant aux travaux relatifs ces exprimentations novatrices quont t les villes nouvelles quon trouverait les meilleurs domaines de comparaison avec les tudes amricaines ou australiennes. Cres quasiment de toutes pices en un temps record, ces villes, rsultent du schma directeur damnagement et durbanisme de la rgion parisienne tabli en 1965 et, pour la province, de laction de la Datar (Dlgation lamnagement du territoire et laction rgionale). Les neufs villes nouvelles runissent aujourdhui plus dun million dhabitants. En termes de cadre de vie, leur contexte est peut-tre ce qui se rapproche le plus des espaces urbains priphriques intgrs dans les terrains denqute des tudes nord-amricaines ou australiennes. Aujourdhui, en France, promouvoir lactivit physique lmentaire pour tous relve presque dune inversion logique : redonner du temps et de lespace au temps et distances concernant les liaisons, par lusage de la marche ou du vlo. Parmi les cadres de vie propices ces usages, les cits (avec espaces verts, alles pitonnes, pistes pour les vlos...) paraissent plus incitatives objectivement que les rues traditionnelles, mais on sait aussi quelles ne sont pas perues comme tant les plus sres car associes un bti dense (immeubles collectifs, tours, barres) abritant une population modeste... Jusqu prsent, les efforts ont surtout port sur la matrise des espaces-temps de liaison (les liants) afin de prserver les activits quotidiennes et/ou hebdomadaires (dont la place croissante des loisirs). Le temps moyen quun habitant des agglomrations de Bruxelles, Genve, le-de-France accepte de consacrer aux transports reste constant et proche dune heure (Ravaud, 2004). La place croissante des loisirs (y compris des loisirs passifs ou sdentaires comme aller au cinma, au spectacle, se rece-
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Certes les documents utiliss pour rendre compte des efforts de la France dans le domaine de la prvention dans le domaine de la sant par lactivit physique nont pas les caractristiques des enqutes extensives et quantitatives publies dans les revues internationales de langue anglaise. En effet, on ne saurait confondre les deux types de travaux. Toutefois, ne perdons pas de vue que bon nombre de ces tudes publies en anglais insistent, dans leurs conclusions, sur le fait que des enqutes complmentaires ou plus approfondies seraient utiles, afin de se conformer aux exigences scientifiques classiques. Ces tudes se prolongent par des rflexions prescriptives et/ou des orientations programmatiques pertinentes. Elles invitent cependant poursuivre leffort dans les directions investigues. Ds lors, on est en droit de relativiser lcart de statut entre les deux types de travaux. En rsum, pour illustrer les lments de rponse qui sont tays par des tudes fiables, en matire dimpact des traits de lenvironnement sur lactivit physique, on peut proposer un schma (figure 6.1). On y retrouve les deux types de facteurs identifis : dans la partie infrieure les caractristiques relatives au cadre de vie et son appropriation ; dans la partie suprieure, les mdiations et les vecteurs de mobilisation accrue que sont les messages et prconisations diverses.
Mdiations promotionnelles Programmes internationaux et nationaux Programmes cibls Programmes locaux (avec des sigles et des formules choc) Centres de proximit (relais, information) Utilisations des mdias (AP et TV) Maitrise de la langue de communication
+
Niveau de pratique des activits physiques
Stimuler la motivation pour les activits physiques (alles pitonnes, pistes cyclables) Reconversion dune partie des dplacements journaliers (marche, vlo) Cadre de vie amnag
Figure 6.1 : Facteurs environnementaux et leur impact sur la pratique de lactivit physique
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ANALYSE
voir entre amis) simpose en partie au dtriment dun investissement actif et physique dans les dplacements (avec lusage de lautomobile, du bus, du tram, du mtro). Cest un aspect de linversion logique voque plus haut.
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classes en 3 grandes catgories : actions dinformation, action sur le comportement individuel ou collectif, actions sur lenvironnement au sens large. Quatorze tudes ont t analyses. Concernant les actions dinformation, en accord avec la revue de Sallis et coll. (1998), la mise en place de panneaux encourageant lusage des escaliers tait considre comme efficace. Les autres actions recommandes sont indiques dans le tableau 6.I.
Tableau 6.I : Promotion de lactivit physique chez ladulte. Interventions defficacit prouve (daprs Kahn et coll., 2002 ; Hilldson et coll., 2005)
Actions dinformation Campagnes au niveau des communauts Panneaux pour encourager lusage des escaliers Actions sur le comportement individuel ou de groupe Changements de comportement-sant adapt au niveau individuel Soutien par lentourage, lenvironnement social au niveau de la communaut Actions sur lenvironnement au sens large Cration ou facilitation de laccs aux sites et quipements dactivit physique, combine une information pour y accder
On peut noter que dans diffrentes catgories, cest la combinaison des approches qui paraissait prometteuse. Par exemple, dans le domaine des actions sur lenvironnement, la cration ou lamlioration de laccs aux sites et infrastructures permettant lactivit physique tait reconnue comme efficace quand elle tait couple la mise disposition dune information adapte, permettant de connatre ces possibilits et de savoir comment sy rendre. Le tableau 6.II indique un certain nombre dapproches cites dans la revue de Kahn et coll. (2002) mais dont lefficacit navait pas t prouve. Comme le soulignaient les auteurs, absence de preuve defficacit ne veut pas dire absence defficacit.
Tableau 6.II : Promotion de lactivit physique chez ladulte. Interventions defficacit non encore prouve (daprs Kahn et coll., 2002 ; Hilldson et coll., 2005)
Actions dinformation monocomposant Publicit, activits promotionnelles Messages TV, radio, panneaux Actions sur le comportement individuel ou de groupe cole : ducation la sant, pause TV/vido Environnement social : support par lentourage familial Actions sur lenvironnement au sens large Programmes encourageant et facilitant les dplacements pied et en vlo (construction de routes, transports en commun, mise disposition de vlos et zones pitonnes)
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ANALYSE
Foster et Hillsdon (2004) ont effectu une revue systmatique des tudes ayant utilis des interventions sur lenvironnement pour augmenter lactivit physique favorable la sant ( Health-Enhancing Physical Activity , HEPA). Les conclusions taient mitiges avec une augmentation modeste de lactivit physique. Matson-Koffman et coll. (2005) ont pass en revue 129 tudes sur les interventions environnementales et les programmes de sant publique visant augmenter lactivit physique (ou amliorer les apports alimentaires). Les interventions pour lesquelles lefficacit tait la plus nette incluaient : les panneaux pour augmenter lusage des escaliers, laccessibilit des lieux et occasions de pratique dactivit physique, lducation physique lcole avec augmentation de la dure pendant laquelle les lves taient physiquement actifs, les approches intgres sur le lieu de travail, y compris les approches ducatives, le soutien par les employs et collgues, les primes (incitatives) et laccs aux quipements sportifs. Une revue Cochrane a t effectue sur le sujet par Hillsdon et coll. (2005). Ces auteurs concluaient que les interventions pouvaient modifier mais seulement de faon modeste lactivit physique dune part, telle quvalue par questionnaires auto-administrs, et la capacit cardio-respiratoire dautre part. Selon ces auteurs, les interventions analyses ne permettaient pas datteindre un niveau prdfini dactivit physique, ce qui limite leur porte en termes de respect des recommandations de sant publique pour lactivit physique en tout cas au niveau individuel. Une remarque importante concernait limpossibilit de dfinir quels composants des interventions taient efficaces, du fait de lhtrognit des tudes disponibles. Cavill et Foster (2004) ont identifi 4 approches diffrentes concernant les interventions de promotion de lactivit physique au niveau de la communaut . Il sagissait : des approches intgres au niveau dune population telles que par exemple les grands programmes de prvention cardiovasculaire ; des campagnes utilisant les mdias ; des approches centres sur lindividu ; des approches visant modifier lenvironnement. Selon ces auteurs, bien que les programmes grande chelle aient un certain impact, leur effet au niveau de la population dans son ensemble nest pas dmontr. linverse, les programmes de taille plus restreinte, appliquant lchelle de la communaut les techniques de changement de comportement habituellement utilises au niveau individuel, donneraient des rsultats plus probants. Ces revues systmatiques retrouvent donc des arguments considrs comme forts pour lefficacit des interventions suivantes : ducation physique lcole avec des professeurs/enseignants bien forms, signes/panneaux pour inciter lusage des escaliers, support social au niveau de la communaut et changement de comportement adapt au niveau individuel, approches
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intgres sur le lieu de travail, cration ou augmentation de laccs aux sites dactivit physique associes linformation pour y parvenir. Bien que certaines de ces interventions paraissent produire des effets prometteurs, de nombreuses questions mthodologiques restent ouvertes, en particulier en matire dvaluation non seulement de leffet des interventions mais de leur mise en place (process evaluation, valuation de processus). Il faut noter galement que de trs nombreuses exprimentations naturelles sont ralises lors dactions visant la population, sans valuation associe de limpact en termes de sant (Ogilvie et coll., 2004). Concernant lanalyse de lefficacit des programmes de promotion de lactivit physique destination des enfants et des adolescents, la revue de Van Sluijs et coll. (2007) identifie partir de 57 tudes, trois types dinterventions : ducatif, environnemental et multicomposant. Ces interventions peuvent avoir lieu lcole, dans la famille, la communaut, combiner lcole et la communaut ou la famille, ou tre faites partir des soins de sant primaire. La population cible peut ne concerner quun seul sexe, une minorit ethnique ou socioconomique. Quatre niveaux de preuves ont t attribus aux tudes analyses : pas deffet sur lactivit physique, effet non concluant, effet limit, effet fort. Seuls les programmes multicomposants qui se droulent lcole ainsi que dans la communaut et/ou la famille et qui concernent les adolescents montrent un effet fort. Les programmes environnementaux ciblant des populations au niveau socioconomique faible ont un effet limit pour les enfants. Les autres types dintervention nont pas deffet dmontr ou ne sont pas concluants. Promotion de lactivit physique par secteur ou domaine Les relations mises en vidence entre activit physique dans le cadre des transports et rduction de la mortalit (Andersen et coll., 2000) conduisent promouvoir le transport actif pour la promotion de la sant. Ogilvie et coll. (2004) ont effectu une revue systmatique des interventions visant remplacer les dplacements en voiture par la marche ou le vlo. Parmi les 22 tudes ou actions incluses dans cette revue, seules 4 retrouvaient un effet significatif en termes daugmentation de lactivit physique. Il existe cependant des exemples de pays, comme la Finlande, o une politique suivie de promotion de lusage du vlo a t un rel succs (voir la partie communications de cet ouvrage). Le gain en termes de sant dans ces exemples ne sest pas fait aux dpens dune augmentation du nombre daccidents (en particulier mortels) et le rapport cot-bnfice tait jug favorable. Les interventions de promotion de lactivit physique sur le lieu de travail ont fait lobjet de plusieurs revues (Dishman et coll., 1998 ; Proper et coll., 2003 ; Engbers et coll., 2005) dont les rsultats divergent. Seule la revue de Proper et coll. (2003) conclut un effet significatif sur le niveau dactivit physique mais pas sur la capacit physique.
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ANALYSE
Programmes en cours en France Le Programme national nutrition sant (PNNS) lanc en 2001 par le ministre de la Sant et dont lobjectif gnral est damliorer ltat de sant de la population en agissant sur un dterminant majeur, la nutrition, comporte un objectif de lutte contre lobsit par laugmentation de la consommation de fruits et lgumes et le dveloppement de lactivit physique. Ce programme a donn lieu des rglementations, des actions de communications et dducation ainsi que des dclinaisons rgionales et locales. Dans ce cadre, deux exemples dactions locales innovantes peuvent tre cits : le projet du Val-de-Marne qui sadresse aux jeunes en surpoids dpists dans les classes de 5e et comporte une prise en charge ducative et mdicale incluant la rduction de la sdentarit et Icaps, intervention auprs des collgiens sur lactivit physique et la sdentarit dans le Bas-Rhin. Dans ce dernier programme, une valuation cas-tmoin deux ans montre que 87 % des collgiens participants ont augment leur activit physique de loisir contre 62 % dans le groupe tmoin, 41 % ont diminu leurs comportements sdentaires contre 34 % dans le groupe tmoin. La proportion de collgiens prsentant un excs de poids a t rduite de 21 % alors quelle a continu crotre dans le groupe tmoin (passant de 24 % 28 %) (Simon et coll., 2004 et 2006 ; Inserm, 2006). En conclusion, certaines interventions de promotion de lactivit physique ont dj montr une efficacit, ou paraissent particulirement prometteuses : approches intgres sur le lieu de travail, transport actif dans le cadre de la mise en place de stratgies de planification urbaine et damnagement du territoire favorisant lactivit physique au quotidien. Pour ce dernier type dapproche, il faut souligner que les tudes pralables visant identifier les relations entre environnement construit et habitudes dactivit physique (au niveau individuel) sont encore rcentes, et peu dveloppes, particulirement en France. Ainsi, chez les adultes, la prise en compte de lenvironnement (scurit et prsence dquipements) et du temps disponible est invitable. Lassociation dactions promotionnelles et damnagements du cadre de vie constitue un environnement incitatif la pratique physique. La promotion sur le lieu de travail est un bon moyen dobtenir des rsultats, la condition que les spcificits culturelles des employs et lorganisation mme du travail soient considres en mme temps que le stade dactivit physique des personnels. De mme, au niveau local, des politiques dveloppant un environnement propice lactivit physique, tel que les voies cyclables ou les chemins de randonne et favorisant laccs des quipements sportifs donnent des rsultats. Les auteurs des tudes disponibles saccordent pour mettre en avant dans ce domaine la ncessit dune approche intgre, multisectorielle, avec un fort engagement au niveau local. Les professionnels de sant peuvent jouer un
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rle moteur dans ce processus en permettant au dialogue de stablir entre les secteurs et partenaires impliqus, pour capter lattention de nouveaux acteurs et laborer des instruments dvaluation adapts. Lvaluation est une priorit, tant lvaluation de limpact des interventions que lvaluation de la mise en place des actions, sans oublier lvaluation cot-bnfice. Une difficult est de trouver le juste quilibre entre les stratgies centres sur les changements de comportement individuel et celles portant sur les modifications de lenvironnement (au sens large). Cependant, il faut insister sur linefficacit de certaines mesures ducatives en labsence daction pralable sur lenvironnement de vie des sujets. Ainsi, par exemple promouvoir les dplacements pied na de sens que si la scurit des personnes est assure.
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II Mesures
Mesures et caractristiques
Lactivit physique se dfinit comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entranant une augmentation de la dpense dnergie au dessus de la dpense de repos. Il sagit dun comportement qui se caractrise par plusieurs paramtres pouvant tre mesurs au moyen de diffrentes mthodes. Lactivit physique a un cot nergtique qui peut tre traduit en dpense nergtique quantifiable (LaMonte et coll., 2001 ; Schutz et coll., 2001). Les mthodes de mesure de la dpense nergtique permettent de mesurer directement le cot nergtique global de lactivit physique dun individu. Cependant, elles dpendent de facteurs tels que la masse corporelle, le rendement et lefficacit du mouvement, rendant difficile la comparaison entre individus (Schutz et coll., 2001). linverse, les mthodes de mesure de lactivit physique permettent de mesurer et comparer cette activit entre les individus, et galement de recueillir les diffrentes caractristiques de lactivit physique. Par extrapolation, la dpense nergtique lie lactivit physique peut galement tre value. Les indicateurs rsultant de la combinaison des paramtres mesurs peuvent tre un score, une appartenance un groupe prdfini, un temps ou une dpense nergtique. Lactivit physique est un phnomne complexe qui se caractrise par son type (quelle activit physique), sa dure (pendant combien de temps), sa frquence (quelle rgularit et quel fractionnement), son intensit (quel investissement physique et quelle dpense nergtique), et son contexte (quel environnement). Les conditions sociales dans lesquelles elle est pratique ont galement leur importance (Montoye, 2000). Les variations saisonnires des activits physiques ne facilitent pas leur mesure mais il est ncessaire de les considrer (Uitenbroek, 1993 ; Matthews et coll., 2001a, b et 2002). Cinq contextes dans lesquels lactivit physique peut se drouler ont t identifis : loisir, jardinage/bricolage, tches mnagres, transport, activit occupationnelle (rmunre ou non) (Booth, 2000). Il est intressant de noter que toute activit modre (cest--dire qui demande un effort physique modr et fait respirer un peu plus difficilement que normalement),
149
ANALYSE
telles que les activits mnagres (Gunn et coll., 2002 et 2004 ; Brooks et coll., 2004) ou monter les escaliers (Boreham et coll., 2000), permet datteindre des bnfices de sant quivalents et contribue atteindre les recommandations (Blair et coll., 1992). En effet, une tude mene chez des femmes ges de 60 79 ans a montr que plus des 2/3 des sujets atteignaient les recommandations lorsque les tches mnagres taient considres mais que lorsque ces activits taient exclues la proportion descendait 21 % (Lawlor et coll., 2002). La mesure de ces activits nest pas ngliger du fait de la relation inverse existant entre niveau dactivit physique et mortalit. Weller et Corey ont non seulement montr que plus le niveau dactivit physique est lev, plus la mortalit diminue chez les femmes mais surtout que cette association est principalement due lnergie dpense dans des activits autres que de loisir, notamment mnagres, qui reprsentent 82 % de leur activit totale (Weller et coll., 1998). Cependant, le cot nergtique de ces activits ne peut tre questim tant donn les rsultats contradictoires des tudes sattachant dterminer le cot nergtique des activits mnagres. Des auteurs ont montr que les tches mnagres dintrieur telles que faire les vitres, la poussire ou passer laspirateur et la marche pas lent ne permettent pas datteindre un niveau de dpense nergtique modre (Hendelman et coll., 2000). De plus, les valeurs nergtiques trouves dans cette tude diffrent significativement de celles du compendium (Ainsworth et coll., 2000b). Plus rcemment, Gunn et coll. (2002) ont mis en vidence que les activits telles que la marche un pas modr, balayer, faire les vitres et tondre sont ralises une intensit modre mais pas passer laspirateur, contrairement au compendium (Ainsworth et coll., 2000b). Par ailleurs, une tude a montr que la prvalence de la marche peut grandement varier selon le type de marche inclus dans linstrument de mesure, passant de 43 % si seul le temps de loisir est considr 81 % si la totalit de la marche est prise en compte (Bates et coll., 2005). Il est donc ncessaire de mieux comprendre la contribution respective de lactivit physique au travail et de lactivit physique de loisir dans le dnombrement du nombre de pas quotidien (Welk et coll., 2000b). Une mme activit physique peut se pratiquer diffrentes intensits correspondant au cot nergtique dun travail physique. En dehors de lutilisation de mthodes objectives de mesure de la dpense nergtique, il existe deux mthodes pour estimer lintensit de lactivit physique dont il a t montr quelles sont discordantes et quelles peuvent conduire des erreurs de classement des individus par rapport aux recommandations (Wilcox et coll., 2001) : demander au sujet destimer lintensit de chaque activit rapporte (lgre, modre, intense) en lui donnant des informations et des exemples ; attribuer une intensit chaque activit rapporte en utilisant un systme de classification uniforme.
150
Mesures et caractristiques
Le cot nergtique li une activit physique peut tre exprim en quivalent mtabolique (MET ou Metabolic Equivalent Tasks : rapport du cot nergtique dune activit donne la dpense nergtique de repos)38. Le cot nergtique varie en fonction de lintensit de lactivit physique : <3 METs pour une activit lgre, 3-6 METs pour une activit moyenne et >6 METs pour une activit intense. Les tables disponibles dans la littrature permettent destimer la valeur nergtique de lactivit physique (Ainsworth et coll., 1993 et 2000b ; Vaz et coll., 2005). Le cot nergtique peut aussi tre dfini partir de la perception de leffort par les sujets eux-mmes, notamment au moyen de lchelle de perception de leffort de Borg (1982), base sur les sensations physiques quont les sujets lorsquils pratiquent une activit physique (frquence cardiaque, respiration, transpiration, fatigue musculaire) (Goss et coll., 2003). Une revue de la littrature a mis en vidence que le cumul de plusieurs priodes courtes (10-15 minutes) dactivit est aussi bnfique quune priode longue totalisant la mme dure (Hardman, 2001). Des tudes rcentes ont confirm ces rsultats (Lee et coll., 2000 ; Murphy et coll., 2002 ; Osei-Tutu et coll., 2005), bien que dautres aient montr quune marche continue puisse engendrer des bnfices supplmentaires (WoolfMay et coll., 1999 ; Murtagh et coll., 2005) ou une dpense nergtique suprieure compar une marche intermittente (Fulton et coll., 2001). Peu dinformations sont disponibles sur les bnfices drivs de laccumulation de trs courtes priodes dexercice (5-6 minutes) (Haskell, 2001), mais une tude rcente tend montrer que le cumul de priodes trs courtes (50 % 6 minutes) peut amliorer la forme physique de sujets adultes sdentaires (Macfarlane et coll., 2006). Les activits de la vie courante sont plus difficiles mesurer que les exercices intenses car elles sont gnralement moins structures et il est donc plus difficile de sen rappeler. Elles peuvent galement tre pratiques des intensits variables selon les individus et tre cumules au cours de la journe ce qui rend encore plus difficile les mesures de frquence, dure et intensit de ces activits (Welk et coll., 2000a). Plusieurs mthodes peuvent tre utilises pour mesurer lactivit physique et/ ou la dpense nergtique qui lui est associe.
38. Le MET est lquivalent mtabolique correspondant la consommation doxygne de repos qui quivaut 3 millilitres doxygne par kilogramme de masse corporelle par minute ou environ 1 kilocalorie par kilogramme de masse corporelle par heure. Les activits physiques peuvent tre classes selon la dpense nergtique quelles engendrent. Par exemple, une activit physique de 2 METs exige une consommation doxygne 2 fois plus importante que celle de repos.
151
ANALYSE
Podomtre Acclromtre Rappel dactivit (auto-administr, entretien) par le sujet ou une tierce personne Journal/log
Mthodes de mesure de lactivit physique Lobservation du comportement, le recensement de dclarations dactivit physique et les mesures effectues laide dinstruments portables permettent donc de rendre compte du niveau dactivit physique. Nous allons examiner ces diffrentes mthodes une une.
Observation
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Lobservation directe du comportement par des observateurs est lune des premires mthodes de mesure de lactivit physique qui ncessite la prsence de lobservateur sur le terrain. Lobservation indirecte consiste enregistrer
Mesures et caractristiques
les comportements des personnes puis les visionner. Dans les deux cas, lobservation est mene par des observateurs entrans qui utilisent des grilles dobservation pour relever les activits du sujet et les lments qui sy rapportent. Elle permet de caractriser lactivit physique et de quantifier les diffrents paramtres qui sy rapportent. Lobservation peut porter sur lactivit physique dans son ensemble ou sur un aspect spcifique du mouvement (partie du corps, nombre de mouvements par unit de temps, distance, dure, tempo, continuit, rythmicit du mouvement...) (Montoye et coll., 1996 ; McKenzie, 2002). Cette technique est plus particulirement utilise chez les enfants du fait de la difficult utiliser dautres mthodes dans cette population mais nest pas utilise dans les enqutes pidmiologiques (tableau 7.II).
Tableau 7.II : Atouts et limites de lobservation
Atouts Recueil dinformations en temps rel Objectivit Possibilit danalyse du mouvement Ressources matrielles limites (sauf si enregistrement vido) Limites Acceptabilit de lobservateur par le sujet (intrusif, influence sur le comportement) Nombre dobservateurs ncessaires Consommateur de temps Travail fastidieux (fatigue des observateurs) Reproductibilit inter-observateurs
Journal/Log
Le journal ou le log est une mthode dclarative qui consiste en un relev rgulier de lactivit physique par le sujet lui-mme sur un formulaire prpar lavance. Le journal fournit un compte-rendu dtaill de toutes les activits physiques dune journe alors que le log est un recueil continu de la participation du sujet certaines activits physiques ; lheure de dbut et de fin dactivit tant releve au moment ou peu de temps aprs larrt de lactivit physique. Le log diffre du journal par le fait que toutes les activits de la journe ne sont pas reportes (Haskell et coll., 2000). Le journal est rarement utilis comme instrument de mesure seul mais plus frquemment en complment dune autre mthode. Cette mthode ncessite une bonne coopration des sujets et est inapproprie chez les enfants voire chez certaines personnes ges. Ses atouts sont son faible cot et la possibilit de relever des donnes chez un grand nombre de sujets en mme temps.
Rappel dactivit (questionnaire)
Le rappel dactivit est galement une mthode dclarative qui se prsente sous la forme dun questionnaire rempli par le sujet lui-mme, en auto-
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ANALYSE
administration ou au cours dun entretien, ou par une tierce personne (enseignant, assistante maternelle, conjoint.). Les questionnaires sont souvent utiliss dans les tudes pidmiologiques pour dterminer quel est leur niveau dactivit physique habituel. Ils sont traditionnellement conus de manire ce que le sujet reporte le type dactivit pratique, la frquence, la dure et lintensit. Les questionnaires se prsentent sous diffrentes formes : papier39, assist par ordinateur (Berthouze et coll., 1993 ; Vuillemin et coll., 2000), remplir sur le web (Marsden et coll., 2001) et leurs priodes de rappel sont variables pouvant stendre sur la vie du sujet (Friedenreich et coll., 1998 ; Vuillemin et coll., 2000 ; Chasan-Taber et coll., 2002). Les indicateurs dactivit physique fournis sont calculs partir dinformations recueillies laide de questions ouvertes ou fermes (chelle de Likert, ensemble fini de modalits). Il est important de signaler que les indicateurs de dpense nergtique obtenus partir de questionnaires restent imprcis du fait des multiples facteurs qui en influencent leur calcul, en particulier les caractristiques physiques du sujet (ge, sexe, taille, poids) et les conditions environnementales et sociales de la pratique (temprature, altitude, humidit, niveau...) ; leur interprtation doit donc rester prudente. En effet, la validit dun questionnaire peut varier du fait du poids du sujet (Norman et coll., 2001). De nombreux questionnaires de mesure de lactivit physique sont disponibles dans la littrature. La plupart dentre eux sont des questionnaires gnriques, administrables en population gnrale. Certains questionnaires ont t spcifiquement labors pour mesurer lactivit physique au travail, dautres ne mesurent que lactivit physique de loisir, mais de plus en plus, les questionnaires intgrent les diffrents contextes de pratique et permettent de mesurer lactivit physique habituelle globale. Des questionnaires ont plus particulirement t conus pour tre administrs des enfants/ adolescents (Kohl et coll., 2000 ; Tessier et coll., 2007), des personnes ges (DiPietro et coll., 1993 ; Washburn et coll., 1993 ; Pols et coll., 1995 ; Schuit et coll., 1997 ; Washburn et coll., 1999 ; Washburn, 2000 ; Harada et coll., 2001 ; Stewart et coll., 2001 ; Schuler et coll., 2001 ; Robert et coll., 2004 ; Taylor-Piliae et coll., 2006). De plus, des questionnaires labors pour les adultes (Baecke et coll., 1982 ; Berthouze et coll., 1993) comme le MLTPAQ (Minnesota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire) (Taylor et coll., 1978 ; Sallis et coll., 1985) ont t adapts ou utiliss dans des populations de personnes ges (Voorrips et coll., 1991 ; Cartmel et coll., 1992 ; Bonnefoy et coll., 1996 ; Bonnefoy et coll., 2001). Les proprits psychomtriques de certains dentre eux sont adaptes des populations spcifiques, telles que les femmes enceintes (Kaiser Physical
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39. ce sujet, voir : A collection of physical activity questionnaire for health-related research. In : Med Sci Sports Exerc 1997, 29 (suppl)
Mesures et caractristiques
Activity Survey) (Schmidt et coll., 2006), les sujets atteints du VIH/SIDA (Baecke Physical Activity Questionnaire) (Florindo et coll., 2006), de schizophrnie (IPAQ, International Physical Activity Questionnaire) (Faulkner et coll., 2006), de dficiences (Washburn et coll., 2002 ; Pitta et coll., 2006) ou dobsit (Baecke Physical Activity Questionnaire, IPAQ) (Tehard et coll., 2005) voire les personnes ges atteintes de douleur au genou ou dinfirmit physique (Martin et coll., 1999). Des questionnaires ont galement t spcialement labors pour mesurer : lactivit physique chez des sujets dficients atteints de maladies chroniques (Rimmer et coll., 2001), les contraintes mcaniques exerces sur los (de Ridder et coll., 2002 ; Kemper et coll., 2002), une activit spcifique comme la marche (GilesCorti et coll., 2006) ; mais aussi pour permettre au mdecin de famille didentifier rapidement les sujets insuffisamment actifs (Marshall et coll., 2005). En fonction du questionnaire administr et du mode de calcul du score appliqu, lestimation de la proportion de sujets suivant les recommandations dactivit physique peut fortement varier (Sarkin et coll., 2000) et les comparaisons internationales sont donc difficiles (Zhu, 2000). Le questionnaire IPAQ est un des rares questionnaires ayant fait lobjet de traduction-adaptation en plusieurs langues40 et dont les proprits psychomtriques ont t explores (Craig et coll., 2003 ; Rutten et coll., 2003a et b). Cependant, ce questionnaire semble surestimer le niveau dactivit physique (Rzewnicki et coll., 2003). Lutilisation de cette mthode est particulirement problmatique chez les enfants gs de moins de 10 ans (Pate, 1993) du fait de leurs capacits cognitives et du caractre sporadique de lintensit et de la dure de lactivit physique. Le tableau 7.III prsente les atouts et les limites des questionnaires de rappel dactivit.
Actimtrie
Lactimtrie est une mthode objective de mesure de lactivit dun sujet, un dispositif permettant de quantifier le mouvement. Nous disposons actuellement dappareils, portables la ceinture ou la cheville, qui permettent denregistrer les variations de vitesse des membres ou de la masse corporelle afin de rendre compte de lactivit physique voire de lnergie dpense au cours dactivits varies. Il existe deux principes de mesure de lactivit physique au moyen de dtecteurs de mouvements. Le premier repose sur le principe du comptage des pas au moyen dun podomtre. Le second intgre lacclration du mouvement quantifie laide dun acclromtre.
40. www.ipaq.ki.se
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ANALYSE
Tableau 7.III : Atouts et limites du rappel dactivit (daprs Sallis et coll., 2000 ; Shephard, 2003)
Atouts Faible cot Application facile Recueil des caractristiques des activits physiques Valide pour classer les sujets dans des catgories dactivit physique (Strath et coll., 2000) Prise en compte de la variation saisonnire des activits physiques si priode de rappel suffisamment importante Utilisable dans des enqutes pidmiologiques Limites Prcision du rappel Plusieurs facteurs lis linstrument et au sujet (contexte des questions, ge, facteurs culturels, statut professionnel, capacit cognitive) modifient la prcision du rappel (Durante et coll., 1996) Biais de mmoire, dinterprtation de la part du sujet (activits de faible intensit, anciennes, longueur de la priode de rappel) (Washburn et coll., 2000 ; Bonnefoy et coll., 2001) Conception du questionnaire : questionnaires proposant un intervalle de rponse ont montr une quantit dactivit physique rapporte plus leve compar aux questions ouvertes (Sarkin et coll., 2000). Les questionnaires courts et simples montrent gnralement des cfficients de reproductibilit et de validit plus levs que des questionnaires longs (Bonnefoy et coll., 2001) Tables des cots nergtiques : la plupart des donnes disponibles ont t drives de populations limites en nombre de sujets, genre (un seul genre), ge (jeunes) et les valeurs ne sont pas disponibles pour toutes les activits physiques Surestimation du temps et sous-estimation de la dpense nergtique (Tzetzis et coll., 2001 ; Walsh et coll., 2004) Usage inappropri des chelles ordinales ou des indices rsums bass sur des intervalles ou des ratios pour valuer les effets de lactivit physique (Zhu, 1996 et 2000) Validit (corrlation entre mesure observe et critre externe) difficile tablir
Podomtre
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Le podomtre est le premier des appareils portables utilis pour rendre compte du niveau dactivit physique. Il a t conu pour comptabiliser le nombre de pas sur une priode de temps partir de lenregistrement des mouvements raliss dans le plan vertical (Bassett et coll., 2000). Le nombre de pas peut tre converti en une distance voire une dpense nergtique si des paramtres sont renseigns dans lappareil (longueur du pas moyen, sexe, ge, poids). Le podomtre fournit une estimation satisfaisante de lactivit physique si les mouvements concident avec les dplacements verticaux du centre de gravit du corps (marche, course, saut, mais aussi mouvements parasites). Tout mouvement dans le plan vertical (comme se lever dune chaise) peut ventuellement tre dtect et compt pour un pas selon le seuil de rglage du podomtre (Schonhofer et coll., 1997). Une mauvaise reproductibilit a t observe pour des vitesses lentes (Welk et coll.,
Mesures et caractristiques
2000b) pouvant tre explique par le fait que les acclrations sont moins prononces au niveau de la hanche et donc mal comptabilises (Bassett et coll., 1996). En effet, des degrs de sensibilit varis ont t relevs selon les podomtres (Bassett et coll., 1996 ; Hendelman et coll., 2000). La comparaison dun podomtre (Yamax Digi Walker 200) un acclromtre uniaxial (CSA accelerometer) a montr que le podomtre est moins sensible que lacclromtre pour dtecter la marche. Le seuil dacclration verticale requis pour enregistrer un pas est plus lev pour le podomtre (0,35xg versus 0,30xg) (Tudor-Locke et coll., 2002). Certains podomtres sont plus prcis que dautres mais la tension des ressorts prsents dans ces appareils peut varier lintrieur dune mme marque. Les podomtres sont prcis pour valuer le nombre de pas, moins prcis pour valuer une distance et encore moins prcis pour valuer les kilocalories (Crouter et coll., 2003). Le podomtre est limit dans sa capacit valuer la distance marche ou lnergie dpense du fait de laccroissement de la longueur du pas avec laugmentation de la vitesse de marche (Bassett et coll., 1996). Une tude comparant les mesures entre le podomtre Yamax-Digiwalker-500 et leau doublement marque (voir partie Mthodes de mesure de la dpense nergtique ) a montr que la dpense nergtique lie lactivit physique estime partir du nombre de pas est sous-estime de 59 % compar leau doublement marque (Leenders et coll., 2001). Lactivit physique ne se limite pas la marche ou lactivit des membres infrieurs ce qui peut restreindre lutilisation de cet appareil. Mais du fait que la marche et la course reprsentent une part importante de notre activit, le podomtre reste valable pour estimer la quantit totale de mouvements quotidiens (Crouter et coll., 2003). Des recommandations ont alors t labores afin de faciliter linterprtation des donnes recueillies au moyen de cet appareil (Tudor-Locke et coll., 2004 et 2005) (tableau 7.IV).
Tableau 7.IV : Atouts et limites du podomtre
Atouts Simple, facile dutilisation Faible cot Acceptable, lger, petite taille Feed-back immdiat Utile pour favoriser et contrler la marche (atteinte du nombre de pas recommand) ou dans un contexte dducation la sant (intressant comme instrument de modification du comportement) (Welk et coll., 2000b) Port dans les conditions de la vie courante Limites Donnes fournies : nombre de pas, estimation dune distance Pas dinformation sur la nature de lactivit physique, le temps pass et lintensit de ces activits Pas de sensibilit au changement de vitesse, pas de dtection de laugmentation du cot mtabolique du fait de la graduation de la marche ou du port dune charge Tendance sous-estimer la marche trs lente (Cyarto et coll., 2004) Impossibilit de segmenter lactivit dans le temps Activits : marche, course (pas denregistrement des activits nimpliquant pas les membres infrieurs) Moins sensible quun acclromtre (seuil dacclration verticale plus lev pour dtecter un pas) ; validit Pas de mmorisation ni denregistrement des donnes qui doivent tre releves
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ANALYSE
Acclromtre
Lacclromtre est un appareil port pour enregistrer les acclrations et les dclrations occasionnes par les mouvements du sujet. Lacclration peut tre mesure dans un plan ou plusieurs plans (Mathie et coll., 2004). Les acclromtres uniaxiaux dtectent les mouvements dans le plan vertical, ils peuvent tre imprcis pour les activits avec des mouvements statiques du tronc comme faire du vlo et ramer (Freedson et coll., 2000). Les acclromtres triaxiaux sont capables de dtecter les mouvements dans trois plans (vertical, mdio-latral et antro-postrieur), mais ils peuvent tre sensibles aux vibrations, comme par exemple celles occasionnes en voiture (Le Masurier et coll., 2003). Lacclration de la masse corporelle et/ou des membres tant proportionnelle la dpense nergtique, lacclromtre est galement utilis pour estimer une dpense nergtique lie lactivit physique partir dquations pr-tablies intgrant les caractristiques du sujet. Lacclromtre permet dobtenir une mesure valide de lactivit physique mais lestimation de la dpense nergtique est moins prcise (Pate, 1993 ; Hendelman et coll., 2000) avec la possibilit de sous-estimation de la dpense nergtique pour des intensits basses et de surestimation pour des intensits plus leves (Montoye et coll., 1983 ; Maliszewski et coll., 1991), de surestimation du cot nergtique de la marche et de sous-estimation de celui des autres activits du fait de lincapacit dtecter les mouvements des bras (Bassett et coll., 2000) ou de conditions incompatibles (natation). Ainsi, lacclromtre peut sous-estimer la dpense nergtique quotidienne de 50-55 % (compar leau doublement marque) (Starling et coll., 1999) ainsi que celle des activits telles que le golf et les tches mnagres jusqu 55 % (Hendelman et coll., 2000). De plus, des tudes (Bassett et coll., 2000 ; Ainsworth et coll., 2000a) montrent des rsultats discordants avec les cots nergtiques disponibles dans le compendium (Ainsworth et coll., 1993 ; Ainsworth et coll., 2000b). Les acclromtres diffrent par la sensibilit au mouvement et la manire dont le mouvement est enregistr et trait par lappareil, mais malgr une technologie et une sensibilit diffrente, ces instruments fournissent les mmes paramtres41 (Bassett et coll., 2000 ; Welk et coll., 2000a). Lappareil peut se porter au niveau de la hanche, du bas du dos ou de la cheville selon les modles. Une priode denregistrement de 3 5 jours, raison dun minimum de 10 h par jour, est ncessaire pour estimer le niveau habituel dactivit physique, 7 jours tant lidal (Trost et coll., 2005). Lutilisation simultane dun journal ou dun rappel dactivit pour relever les activits permet daugmenter la prcision de la mesure. Le tableau 7.V prsente les atouts et les limites de lacclromtre.
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41. Le supplment du journal Medicine and Science in Sports and Exercice (2005, vol. 37) intitul Objective monitoring of physical activity. Closing the gaps in the science of accelerometry fournit des explications dtailles sur les aspects techniques des acclromtres.
Mesures et caractristiques
Atouts Objectivit Petite taille Portable sur une priode de temps longue sans interfrence avec le mouvement normal Conditions de la vie courante Capacit enregistrer les donnes en continu sur de longues priodes de temps Donnes fournies : dure, frquence, intensit du mouvement, segmentation des priodes de pratique Application en pratique clinique (Culhane et coll., 2005)
Limites Cot Expertise technique pour analyser les donnes Matriels informatiques (stockage des donnes, logiciels) Prcision limite dans lestimation de la dpense nergtique (Leenders et coll., 2001) Manque dquations valides pour des populations spcifiques pour chaque instrument (Welk et coll., 2000a) Traditionnellement valid en laboratoire sur tapis roulant (marche ou course) et non valid par des mesures directes de cots nergtiques dans les conditions de la vie courante ou au cours dactivits autres que de locomotion Disponibilit des quations utilises pour convertir les informations enregistres en dpense nergtique Compliance considrer mme si faible rle des sujets (allumer lacclromtre, vrifier le positionnement correct, viter les chocs, vrifier le niveau de la batterie) (20 % de non compliance dans une population de sujets gs (Kochersberger et coll., 1996) et 19 % chez des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (Pitta et coll., 2005)
Mthodes de mesure de la dpense nergtique Les mthodes de mesure de la dpense nergtique incluent essentiellement la calorimtrie directe, la calorimtrie indirecte et la frquence cardiaque.
Calorimtrie directe
La calorimtrie directe repose sur la mesure de la production de chaleur. La quantification des composants de la perte de chaleur dans une chambre calorimtrique (enceinte hermtique) permet de calculer la dpense nergtique associe partir du principe dgalit entre production de chaleur et dpense nergtique. Cette mthode prcise permet de calculer la dpense nergtique globale sans limitation dactivits ou dintensits, mais le peu dquipements disponibles et le cot de la calorimtrie en font une mthode peu utilise. Il est de plus trs difficile de reproduire la complexit des activits dans lesquelles les sujets sengagent dans la vie courante.
Calorimtrie indirecte
Cette mthode inclut la fois leau doublement marque et la consommation doxygne. La mthode de leau doublement marque (Prentice, 1990 ; Schoeller et coll., 1991 ; Speakman, 1998) est reconnue comme critre de
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ANALYSE
Tableau 7.V : Atouts et limites de lacclromtre (daprs Trost et coll., 2005 ; Ward et coll., 2005)
rfrence pour lvaluation de la dpense nergtique en situation relle et la validation dautres mthodes de mesure de la dpense nergtique lie lactivit physique (Melanson et coll., 1996). Une tude rcente souligne les difficults dutiliser cette mthode comme critre standard de validation du fait du rle de la composition corporelle (Masse et coll., 2004). Le principe de leau doublement marque consiste dterminer la production de dioxyde de carbone en mesurant la diffrence dlimination disotopes stables marqus (deutrium et oxygne-18) partir de leau corporelle totale. Le sujet ingre de leau contenant une concentration connue disotopes dhydrogne (deutrium) et doxygne (oxygne-18) dont la quantit dpend de sa masse corporelle. Les isotopes se mlangent leau corporelle et sont limins en quelques jours dans les fluides corporels. Lhydrogne marqu est limin du corps sous forme deau (urines principalement, sueur, respiration) et loxygne marqu est limin sous forme deau et de dioxyde de carbone. Le mtabolisme de leau corporelle est estim en mesurant quotidiennement la concentration de deutrium dans des chantillons durine ou de salive. La diffrence de taux dexcrtion entre les traceurs, dtermin au moyen dun spectromtre de masse, reflte le volume de dioxyde de carbone produit pendant la priode dobservation (3 semaines maximum). La prcision et la nature non invasive de cette mthode en font un outil idal pour ltude du mtabolisme nergtique chez lHomme (Schoeller, 1999). Elle permet de calculer une dpense nergtique globale sur une priode de temps dtermine mais ne permet pas de connatre la quantit dnergie dpense sur des priodes plus brves lintrieur de cette priode de temps. Le type dactivit pratique nest pas pris en compte et doit tre relev sparment. La dpense nergtique lie lactivit physique peut tre estime en faisant la diffrence entre la dpense nergtique totale, le mtabolisme de repos, et la thermogense alimentaire (tableau 7.VI).
Tableau 7.VI : Atouts et limites de la calorimtrie indirecte
Atouts Faible ncessit de coopration de la part du sujet Prcision, validit Reflte lactivit du sujet en situation relle Caractre non invasif Limites Disponibilit du sujet Cot Disponibilit de loxygne-18 Matriel (spectromtre de masse) Expertise technique pour la prparation de lchantillon et des mesures Estimation du quotient respiratoire (connatre la consommation doxygne) : dlai dau moins 3 jours pour avoir une moyenne de dpense nergtique quotidienne Mesure globale de la dpense nergtique (dpense nergtique lie lactivit physique obtenue par dduction) Pas de segmentation de lactivit Pas de portrait qualitatif de lactivit physique Ncessit de combiner avec une autre mthode Non applicable en pratique clinique courante ou dans des tudes de populations
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Mesures et caractristiques
Les changes gazeux pulmonaires en oxygne et en dioxyde de carbone sont essentiellement fonction de leur utilisation ou libration par les tissus au cours de leffort. Lvaluation de la dpense nergtique au moyen de mesures respiratoires est fonde sur la relation existant entre la consommation doxygne et le cot nergtique de loxydation des substrats nergtiques (Jequier et coll., 1987). La consommation maximale doxygne, appele VO2 max, reprsente la quantit maximale doxygne que lorganisme peut prlever, transporter, et consommer par unit de temps (ml/kg/min) ; plus elle est leve, plus grande est lendurance42. Lutilisation de la consommation doxygne pour quantifier la dpense nergtique dans des tudes de population est limite pour plusieurs raisons : cots, matriel encombrant et importun malgr les matriels portables (King et coll., 1999), manque de validit et de reproductibilit bien tabli dans des contextes de terrain varis (LaMonte et coll., 2001).
Frquence cardiaque
La frquence cardiaque est un paramtre physiologique communment utilis comme une mthode objective de mesure de la dpense nergtique (Strath et coll., 2000 ; Epstein et coll., 2001). Lappareil de mesure se compose dun metteur et dun rcepteur. Lmetteur est port au niveau de la poitrine et le rcepteur, identique une montre digitale, est port au poignet. La frquence cardiaque est enregistre toutes les 15, 30, 45, ou 60 secondes pendant 24 heures. La dpense nergtique est dtermine individuellement partir dquations de rgressions tablies en mesurant simultanment la consommation doxygne et la frquence cardiaque au repos et au cours dexercices de diffrents niveaux. Lutilisation de la frquence cardiaque pour estimer la dpense nergtique repose sur le postulat que la frquence cardiaque est directement lie la consommation doxygne (Ainslie et coll., 2003). Cette relation nest pas toujours linaire pour les activits dintensit faible et trs leve (Freedson et coll., 2000). Du fait que beaucoup dactivits quotidiennes sont dintensit faible modre (Ainsworth et coll., 1993 ; Ainsworth et coll., 2000b), lenregistrement de la frquence cardiaque peut ne pas fournir une estimation prcise de la dpense nergtique quotidienne dans les conditions de la vie courante. Toutefois, la frquence cardiaque peut tre utilise pour estimer la dpense nergtique (Wareham et coll., 1997 ; Kurpad et coll., 2006) mais la prcision de lestimation dpend du type de frquence
42. Lendurance est la capacit de maintenir, pendant une dure prolonge, un effort dintensit donne.
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ANALYSE
cardiaque (FC) utilis43 (Hiilloskorpi et coll., 2003) et des paramtres inclus pour prdire la dpense nergtique lie lactivit physique (Hilloskorpi et coll., 1999). Une tude plus rcente a montr que lestimation de la dpense nergtique lie lactivit physique partir de la frquence cardiaque est possible aprs ajustement selon lge, le genre, la masse corporelle et la forme physique (Keytel et coll., 2005) ; toutefois, son utilisation chez les adolescents nest pas recommande (Ekelund et coll., 2001 ; Epstein et coll., 2001). La ncessit de dvelopper de nouvelles courbes de calibration individuelle frquence cardiaque-consommation doxygne et les facteurs pouvant affecter la frquence cardiaque (stress, temprature corporelle, prise de mdicaments) font de lenregistrement de la frquence cardiaque une mthode moins adapte des recherches lies la sant que pour lentranement sportif par exemple (LaMonte et coll., 2001). Cependant, la frquence cardiaque peut tre utile dans une approche intgrant plusieurs mthodes (Haskell et coll., 1993 ; Healey, 2000). Lutilisation de ce paramtre combin avec un acclromtre donne des rsultats intressants et prometteurs (Eston et coll., 1998 ; Treuth et coll., 1998). Le tableau 7.VII prsente les atouts et les limites de la frquence cardiaque.
Tableau 7.VII : Atouts et limites de la frquence cardiaque
Atouts Faible cot Acceptabilit Limites Ncessit de dfinir la relation entre la frquence cardiaque et la dpense nergtique pour chaque sujet ce qui implique le recours la calorimtrie indirecte Facteurs intrinsques et extrinsques de variation de la frquence cardiaque sans modification de la dpense nergtique Pas dinformations sur les caractristiques de lactivit physique
Ces mthodes de mesure de la dpense nergtique fournissent des donnes sur une priode de temps limite, elles sont utiles en tant que critre dvaluation dautres mthodes (Montoye, 2000).
Autres paramtres physiologiques
Une troite relation entre la temprature corporelle et la dpense nergtique a t rapporte dans des conditions de laboratoire. Cependant, cette approche nest pas utilisable pour estimer une dpense nergtique du fait du
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43. Diffrentes valuations de la frquence cardiaque : FC ; % de la FC de rserve = (100 x [(FC activit FC repos)/(FC max FC repos)]) ; diffrence entre FC activit et FC repos (FC nette) ; la prdiction de la dpense nergtique est plus prcise avec lutilisation de FC rserve ou FC nette que FC
Mesures et caractristiques
dlai (environ 40 min) ncessaire pour atteindre un tat stable de la temprature corporelle. De plus, la relation temprature corporelle-dpense nergtique est altre par des conditions climatiques chaudes et humides et par le niveau de forme. Pour ces raisons, cette mthode ne convient pas dans la plupart des circonstances. Si le contrle de la temprature corporelle nest pas adapt en tant que seule mesure de la dpense nergtique, cette approche peut tre utile comme partie dun systme de monitoring (Healey, 2000). Il existe galement une relation troite entre la ventilation et la consommation doxygne mais les mmes limites que celles dcrites pour la consommation doxygne peuvent sappliquer la ventilation. Un appareil lectronique port autour du thorax servant dtecter la rponse ventilatoire au cours de lactivit physique a t propos comme mthode de mesure de la dpense nergtique dans les conditions de la vie courante (Healey, 2000). Sparment ou combin dautres mthodes, ce systme pourrait permettre damliorer lestimation de la dpense nergtique sur le terrain mais les donnes tablissant les proprits de cet instrument ne sont pas encore disponibles (LaMonte et coll., 2001). Lvaluation de lactivit physique par le biais dune question sur la sueur reste limite du fait quil peut y avoir des interfrences avec dautres variables pouvant influencer le fait de suer (Washburn et coll., 1990 ; Dominguez-Berjon et coll., 1999) mais cet indicateur semble potentiellement intressant chez les sujets atteints de maladie coronarienne (Gruner et coll., 2002). Des tudes complmentaires sont ncessaires avant de recommander une utilisation en population gnrale (Dominguez-Berjon et coll., 1999). Lestimation de la dpense nergtique partir de lenregistrement de la pression sanguine nest pas recommande du fait du manque de validit des mesures partir des appareils portables (notamment au cours dexercices intenses) et de linfluence des paramtres motionnels sur la pression sanguine. De plus, bien que laugmentation de la pression systolique varie de faon quasi linaire avec lintensit, elle diffre selon lexercice, que ce dernier soit dynamique ou statique (Montoye et coll., 1996). Les diffrents paramtres cits sont tous lis la dpense nergtique et peuvent tre enregistrs par des quipements ports par le sujet. Nanmoins, ces mthodes sont limites en prcision et/ou faisabilit pour estimer la dpense nergtique dans des populations ou des conditions particulires. En conclusion, la multiplicit et la diversit des mthodes et instruments sont certainement le reflet de lintrt et de la complexit de la mesure des activits physiques rendue difficile tant par la varit, les formes et les conditions de pratique, que par les contraintes lies aux relations entre activit physique et sant. Les diffrentes mthodes mesurent gnralement diff-
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ANALYSE
rents composants de lactivit physique et ne sont donc pas forcment comparables car elles ne permettent pas dobtenir les mmes informations. Il nexiste pas une mthode qui permette de mesurer tous les paramtres de lactivit physique dans les conditions de la vie courante (Schutz et coll., 2001) et de fournir une dpense nergtique prcise. La combinaison de mthodes offre la possibilit de recueillir des informations complmentaires et daugmenter la prcision de ces informations (Sallis et coll., 2000). Par exemple, lacclromtre est frquemment coupl un journal, un rappel dactivit ou un cardiofrquencemtre, voire un GPS (Global Positioning System). La combinaison dun acclromtre et dun cardiofrquencemtre pour mesurer lactivit physique date des annes 1990 mais la disponibilit dun seul appareil combinant les deux est rcente ; lActiheartTM permet de procder un enregistrement sur une dure de 11 jours (Brage et coll., 2005 ; Corder et coll., 2005 ; Brage et coll., 2006). Certaines des mthodes dcrites sont galement utilises pour mesurer linactivit physique (Evenson et coll., 2005 ; Garnier et coll., 2006) et le comportement sdentaire (Macera et coll., 2001). Des mesure indirectes de lactivit physique bases sur le recensement et la frquentation des environnements (installations et quipements sportifs, parcs, pistes de marche ou cyclable) favorables lactivit physique ainsi que sur la perception de cet environnement par le sujet font leur apparition. Lapplicabilit dun instrument de mesure peut sapprcier au travers de 5 critres : le cot financier ou le cot en temps pour linvestigateur et le sujet, lacceptabilit, le caractre intrusif ou la capacit modifier lactivit du sujet, la fiabilit et la validit. Toutefois, le choix dune mthode dpend avant tout du contexte et de lobjectif de la mesure.
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Lactivit physique rgulire est gnralement considre comme un comportement qui rduit la mortalit prmature toutes causes confondues et qui amliore de nombreux paramtres de sant. Elle pourrait jouer un rle dans lallongement de lesprance de vie. Lactivit physique ou sportive est considre comme un facteur a priori favorable la sant. Les effets bnfiques sur la sant des activits physiques et sportives sont connus depuis lAntiquit. Au XIXe sicle, les premiers travaux scientifiques, raliss en 1843 Londres, montraient que les taux de mortalit de personnes sdentaires taient plus levs que ceux de travailleurs physiquement actifs. Au dbut des annes 1950, des auteurs comparant 30 000 chauffeurs de bus (supposs peu actifs physiquement) 20 000 contrleurs supposs actifs trouvaient que ces derniers taient moins exposs la survenue dinfarctus du myocarde (Taylor et coll., 1962). Ds la fin des annes 1980, un nombre consquent de travaux semblent conforter la relation entre activit physique et mortalit prmature moins leve (toutes causes confondues). Concernant les tudes pidmiologiques rcentes, certaines tudient (de faon longitudinale de prfrence) la population gnrale et visent tudier leffet des activits physiques et sportives sur la sant (la mortalit tant un des indicateurs de sant) parmi un ensemble de facteurs qui influent ltat de sant. Dautres tudes ont mis en vidence leffet de lactivit physique sur lamlioration de la sant chez les personnes qui sont malades. Il est possible de faire plusieurs remarques dordre mthodologique. Les tudes sont ajustes sur lactivit physique, lge, le sexe mais il y a beaucoup dautres facteurs qui peuvent diffrer entre les groupes de sujets et avoir une influence sur lesprance de vie, comme le niveau de vie ou la qualit de la vie sociale. De plus, lactivit physique est mesure partir dindicateurs diffrents, ce qui rend difficile la comparaison des rsultats, il ny a pas de standard dans ce domaine. Enfin, le recensement de la mortalit sur une cohorte ncessite une longue dure dobservation difficilement compatible avec des essais contrls randomiss. Toutefois, il existe de grandes tudes en population gnrale ralises sur un grand nombre dindividus et leurs rsultats vont globalement dans la mme
175
ANALYSE
direction et suggrent des effets positifs. Mais les odds ratio (OR), risques relatifs (RR), hazard ratio (HR) ne sont pas toujours significatifs44 malgr les effectifs levs. Des effets de type dose-rponse (avec souvent deux seuils) sont observs entre la condition physique, lactivit physique et la mortalit.
176
44. Quand lintervalle de confiance inclut la valeur 1,0, cela signifie que lOR, le RR ou le HR nest pas statistiquement significatif, et ce malgr la valeur cite de lOR, RR ou HR.
La revue de Oguma et coll. (2002) a examin les rsultats de 38 tudes de cohortes (37 prospectives et une rtrospective publies entre 1966 et 2000) uniquement pour ce qui concerne les femmes. Pour 23 tudes, il y a une relation inverse significative entre lactivit physique ou la forme physique (physical fitness) et le taux de mortalit, 9 tudes trouvent une diffrence non significative de 20 % dans les taux de mortalit entre les plus et les moins actives, les 6 autres tudes trouvent une diffrence infrieure 20 %. Lauteur a calcul un risque relatif mdian (calcul sur les 38 tudes) de mortalit qui est de 0,66, mais sans intervalle de confiance, qui diffre dune tude une autre. Le mme indicateur calcul dans cette revue pour les tudes concernant les hommes est de 0,65. Si on isole le type dactivit, le risque est de 0,70 pour les activits de loisir, de 0,65 pour les activits professionnelles et de 0,55 si cest la forme physique qui est mesure. Une tude rcente a port sur 252 925 individus retraits de 50 71 ans suivis entre 1995 et 2001 (Leitzmann et coll., 2007). Elle montre quune pratique un niveau voisin de celui des recommandations pour lactivit dintensit modre (au moins 3 heures par semaine) ou pour lactivit dintensit leve (au moins 20 minutes 3 fois par semaine) entrane une rduction du risque de mortalit de lordre de 30 % par rapport au fait dtre inactif (tableau 8.I). La rduction du risque atteint 50 % si la pratique combine les deux types de recommandations.
177
ANALYSE
Tableau 8.I : Activit physique et mortalit toutes causes, tudes en population gnrale depuis 1996
Facteurs dajustement ge Estimation des kcal dpenss lors dexercices Sports, marche, natation Actifs RR=0,84 [0,77-0,92] Risque de 25 33 % infrieur si dpense >2 000 kcal/ semaine lors dexercices Mesure, type et niveau dactivit physique Rsultats RR1, OR2 et HR3 [IC 95 %]
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ge, sexe, origine ethnique, niveau scolaire ge, anne de consultation, tabagisme, maladies chroniques, anomalies ECG Mesure de la condition physique (5 catgories) Activit modre RR=0,71 [0,58-0,87] Hommes RR=0,68 [0,39-1,17] Femmes ge, consommation alcool, tabac, strogne, indice de masse corporelle, pression artrielle, diabte, statut marital, niveau scolaire, antcdents familiaux de cancer ge, tabagisme Index dactivit physique (frquence et niveau dactivit) Activit modre RR=0,77 [0,69-0,86] Activit leve RR=0,68 [0,60-0,77] Minnesota LeisureTime Physical Activity Questionnaire Hommes dpense nergtique >0,5 kcal/kg/j RR=0,82 [0,65-1,04] Femmes dpense nergtique >3 kcal/kg/j RR=0,71 [0,45-1,11]
6 131 adultes (dont 3 299 femmes) ge : 16-94 ans Suivi de 28 ans Longitudinale
32 421 (7 080 femmes, 25 341 hommes) ge : 20-88 ans Suivi de 8 ans Prospective
Rfrences Nom de ltude Pays Facteurs dajustement ge, tabagisme, profession, alcool, Exclus pathologies cardiovasculaires et diabte ge 4 niveaux dactivit Les plus actives OR=0,73 [0,54-1,00] 3 catgories de niveau dactivit physique Occasionnellement actifs RR=0,71 [0,62-0,81] Rgulirement actifs RR=0,57 [0,45-0,74] Mesure, type et niveau dactivit physique
Weller et Corey, 1998 Canada Fitness Survey Cohort Canada ge, statut marital, profession, sant perue, tabagisme, alcool 3 niveaux dactivit
Haapanen-Niemi et coll., 2000 Finlande Caractristiques sociodmographiques, maladies, sant perue ge, tabagisme, alcool, perte prmature des parents Perception de leur niveau dactivit par rapport aux autres personnes Dpenses nergtiques estimes partir de lactivit physique quotidienne, sport et activits rcratives (5 niveaux) 4 niveaux de temps dactivit physique
Hommes les moins actifs RR=1,26 [0,89-1,77]5 Femmes les moins actives RR=1,61 [0,89-2,927] RR=0,99 plus actives RR=1,18 autant actives RR=1,40 moins actives RR=0,73 [0,64-0,84] (dpense nergtique 16 800 kj/semaine) RR=0,80 [0,69-0,93] (12 600 16 800 kj) RR=0,74 [0,65-0,83] (8 400 12 600 kj) RR=0,80 [0,72-0,88] (4 200 8 400 kj) 2-4 heures (activits lgres) RR=0,68 [0,64-0,72] + 4 heures ou 2-4 heures dactivit intense RR=0,64 [0,60-0,66] + 4 heures dactivit intense RR=0,53 [0,42-0,69]
ge, niveau scolaire, pression artrielle, indice de masse corporelle, tabagisme, lipides sriques
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ANALYSE
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Facteurs dajustement ge, niveau scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, lieu de rsidence, indice de masse corporelle 4 niveaux dactivit physique Lgrement actifs OR=0,68 [0,58-0,79] Modrment actifs OR=0,63 [0,54-0,75] Trs actifs OR=0,55 [0,46-0,65] Entre 30-60 min/jour RR=1,06 [0,95-1,19] 5 -30 min/jour RR=1,16 [1,04-1,29] (groupe rfrence pour calcul du RR : 60 min et +/jour) Activit loisir modre HR=0,91 [0,84-0,98] Hommes HR=0,89 [0,81-0,98] Femmes Activit loisir leve HR=0,79 [0,70-0,90] Hommes HR=0,98 [0,83-1,16] Femmes Activit travail modre HR=0,75 [0,71-0,84] Hommes HR=0,79 [0,70-0,89] Femmes Activit travail leve HR=0,77 [0,71-0,84] Hommes HR=0,78 [0,70-0,87] Femmes 3 niveaux dactivit de loisir, de travail et marche et vlo 5 niveaux dactivit physique de loisir Plus actifs OR=0,63 [0,59-0,68] Hommes OR=0,75 [0,70-0,80] Femmes Mesure, type et niveau dactivit physique Rsultats RR1, OR2 et HR3 [IC 95 %] ge, niveau scolaire, tabagisme, alcool, statut marital, antcdents mdicaux, indice de masse corporelle, alimentation ge, anne de ltude, niveau scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, indice de masse corporelle Temps quotidien de marche ge, niveau scolaire, tabagisme, alcool
Rfrences Nom de ltude Pays Facteurs dajustement ge, anne de ltude, niveau scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, indice de masse corporelle, diabte 3 niveaux dactivit Activit modre HR=0,74 [0,68-0,81] Hommes HR=0,64 [0,58-0,70] Femmes Activit leve HR=0,63 [0,58-0,70] Hommes HR=0,58 [0,52-0,64] Femmes Activit modre HR=0,84 [0,72-0,98] Hommes HR=0,82 [0,70-0,96] Femmes Activit leve HR=0,64 [0,50-0,83] Hommes HR=0,75 [0,50-1,14] Femmes Dizygotes avec niveau activit > leur jumeau OR=0,95 [0,82-1,10] Monozygotes avec niveau activit > leur jumeau OR=0,80 [0,65-0,99] Activit modre RR=0,73 [0,68-0,78] Activit leve RR=0,68 [0,64-0,73] Mesure, type et niveau dactivit physique
252 925 (dont 110 097 femmes) ge : 50-71 ans Suivi : 1 265 347 personnesannes (environ 5 ans) Prospective
ge, niveau scolaire, origine ethnique, statut marital, antcdents de cancer, hormones de substitution, prise de vitamines, aspirine, alimentation, tabagisme, alcool, indice de masse corporelle
RR : risque relatif ; 2 OR : odds ratio ; 3 HR : hazard ratio ; 4 Ltude de Paffenbarger et coll. (1986) est prsente bien qutant plus ancienne car elle reste une des premires grandes tudes sur le sujet ; 5 Dans ces deux tudes, le groupe de rfrence pour le calcul du risque relatif (auquel on attribue RR=1) est le groupe le plus actif contrairement toutes les autres tudes prsentes dans ce tableau o le groupe de rfrence est le moins actif.
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ANALYSE
Beaucoup dtudes dvaluation de lactivit physique nont pas quantifi de faon prcise son intensit, sa frquence et sa dure, mais ont seulement repr des niveaux (bas, modr, intense). En ce sens, la mesure de la dpense nergtique peut tre un autre indicateur intressant, mais plus difficile raliser dans les enqutes en population gnrale. Daprs la revue de Kesaniemi et coll. (2001), la plupart des tudes dcrivent une relation linaire inverse entre le niveau dactivit physique et le taux de mortalit, la dose minimale effective nest pas bien dfinie mais une activit physique qui entrane une dpense de 1 000 kcal par semaine est associe une rduction de 30 % de la mortalit toutes causes confondues. La revue de Oguma et coll. (2002) fait tat dun minimum de 1 680 kcal (4 200 kj) par semaine pour inflchir la mortalit chez les femmes. Ltude de Paffenbarger et coll. (1994) cite dans le Surgeon General (1996) montre quune marche hebdomadaire de 15 km et plus diminue le risque relatif (RR=0,67), de mme que monter plus de 55 marches descalier par semaine (RR=0,75).
182
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ANALYSE
ont tendance rattraper ceux qui sont toujours rests actifs en terme de niveau du risque relatif.
Tableau 8.II : tudes rcentes sur les effets des changements de pratiques sur la mortalit
Rfrences Nom de ltude Pays Sherman et coll., 1999 Framingham Heart Study tats-Unis Steffen-Batey et coll., 2000 Corpus Christi Heart Project tats-Unis Population Type dtude Facteurs dajustement Niveau dactivit physique Rsultats1
4 niveaux dactivit Actifs actuels RR=0,58 [0,43-0,79] Hommes rcente et RR=0,61 [0,45-0,82] Femmes distance Pas de diffrence pour lactivit passe RR=0,21 [0,10-0,44] actifs sans changement RR=0,11 [0,03-0,46] activit augmente RR=0,49 [0,26-0,90] activit diminue
4 niveaux ge, sexe, origine dvolution ethnique, svrit de dactivit linfarctus, antcdents familiaux cardiovasculaires, tabagisme, cholestrol, hypertension, diabte
Schnohr et coll., 7 023 ge : 20-79 ans 2003 Suivi : 7 ans Copenhagen City Heart Study Danemark
3 niveaux dactivit Activit modre (2 mesures 5 ans lors des deux mesures RR=0,71 [0,57-0,88] Hommes dintervalle) RR=0,64 [0,52-0,79] Femmes Activit leve lors des deux mesures RR=0,61 [0,48-0,76] Hommes RR=0,66 [0,51-0,85] Femmes Hommes ayant augment leur niveau dactivit de bas modr ou haut entre les deux mesures RR=0,64 [0,50-0,81] Augmentation activit entre les deux mesures RR=0,52 [0,40-0,69] Activit leve lors des deux mesures RR=0,68 [0,56-0,82]
ge, tabagisme, indice de 5 niveaux dactivit 9 518 femmes physique ge : 65 ans et + masse corporelle, (2 mesures 5 ans comorbidits Suivi : 6 ans dintervalle)
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Tableau 8.III : Activit physique et mortalit par maladie cardiovasculaire en population gnrale
Facteurs dajustement ge, sexe, origine ethnique, niveau scolaire Sports, marche, natation Actifs RR=0,81 [0,71-0,93] Les plus actives OR=0,51 [0,28-0,91] Type et niveau dactivit physique Rsultats
6 131 adultes (dont 3 299 femmes) ge : 16-94 ans Suivi de 28 ans Longitudinale 6 620 femmes ge : 30 ans et + Suivi : 7 ans ge, anne de ltude, niveau scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, indice de masse corporelle 3 niveaux dactivit de loisir, de travail et marche et vlo
Weller et Corey, 1998 Canada Fitness Survey Cohort Canada Barengo et coll., 2004 Finlande
Activit loisir modre HR=0,91 [0,82-1,00] Hommes HR=0,83 [0,71-0,96] Femmes Activit loisir leve HR=0,83 [0,69-0,99] Hommes HR=0,89 [0,68-1,18] Femmes Activit travail modre HR=0,75 [0,64-0,87] Hommes HR=0,73 [0,60-0,88] Femmes Activit travail leve HR=0,77 [0,69-0,87] Hommes HR=0,77 [0,65-0,91] Femmes Les plus actifs OR=0,66 [0,60-0,74] Hommes OR=0,78 [0,70-0,85] Femmes
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ANALYSE
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Facteurs dajustement ge, anne de ltude, niveau scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, indice de masse corporelle, diabte Tabagisme, alcool, indice de masse corporelle, maladie longue ou srieuse 7 niveaux dactivit physique Activit modre HR=0,86 [0,68-1,08] Hommes HR=0,85 [0,64-1,13] Femmes Activit leve HR=0,55 [0,36-0,55] Hommes HR=0,34 [0,12-0,95] Femmes Activit modre RR=0,65 [0,53-0,79] Activit modre RR=0,71 [0,63-0,80] Activit leve RR=0,67 [0,60-0,75] 3 niveaux dactivit Activit modre HR=0,82 [0,72-0,93] Hommes HR=0,62 [0,54-0,71] Femmes Activit leve HR=0,71 [0,62-0,82] Hommes HR=0,55 [0,47-0,65] Femmes Type et niveau dactivit physique Rsultats ge, tabagisme, indice de masse corporelle, comorbidits ge, niveau scolaire, origine ethnique, statut marital, antcdents de cancer, hormones de substitution, prise de vitamines, aspirine, alimentation, tabagisme, alcool, indice de masse corporelle 5 niveaux dactivit physique Niveau des recommandations
252 925 (dont 110 097 femmes) ge : 50-71 ans Suivi : 1 265 347 personnes-annes (environ 5 ans) Prospective
Rfrences Nom de ltude Pays ge, tabagisme, CSP*, sant perue, diabte, antcdents cardiovasculaires
7 735 hommes avec pathologie des coronaires ge : 40-59 ans Suivi : 12-14 ans Prospective
ge, sexe, origine ethnique, svrit de linfarctus, antcdents familiaux cardiovasculaires, tabagisme, cholestrol, hypertension, diabte
ge, sexe, race, cancer, obsit, risque cardiovasculaire (tabagisme, hypertension, diabte, maladie coronarienne, infarctus)
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ANALYSE
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Facteurs dajustement Mesure et niveau dactivit Rsultats physique 3 catgories : actifs lgers, modrs, levs Mortalit toutes causes Actifs modrs HR=0,61 [0,51-0,73] Actifs levs HR=0,55 [0,47-0,66] Mortalit cardiovasculaire Actifs modrs HR=0,57 [0,46-0,72] Actifs levs HR=0,54 [0,43-0,67] Marche 2 heures/semaine Mortalit toutes causes HR=0,61 [0,48-0,78] Mortalit cardiovasculaire HR=0,66 [0,45-0,96] ge, sexe, niveau scolaire, indice de masse corporelle, tension artrielle, cholestrol, tabagisme ge, sexe, ethnie, hypertension, perte de poids, mdicaments, tabagisme Dure de marche par semaine et autres activits physiques
Rfrences Nom de ltude Pays Kampert et coll., 1996 Aerobic Center Longitudinal Study tats-Unis
Population Type dtude 32 421 (7 080 femmes, 25 341 hommes) ge : 20-88 ans Suivi de 8 ans Prospective
Facteurs dajustement ge, anne de consultation, tabagisme, maladies chroniques, anomalies ECG
Mesure et niveau Rsultats dactivit physique Activit modre Mesure de la condition physique RR=0,71 [0,49-1,03] Hommes (5 catgories) RR=0,84 [0,38-1,88] Femmes 5 niveaux dactivit Plus actifs physique de loisir OR=0,69 [0,63-0,76] Hommes OR=0,78 [0,71-0,85] Femmes Activit modre HR=0,83 [0,69-1,00] Hommes HR=0,85 [0,71-1,01] Femmes Activit leve HR=0,79 [0,65-0,96] Hommes HR=0,73 [0,60-0,88] Femmes
Lam et coll., 2004 37 132 (dont Hong-Kong 19 437 femmes) ge : 35-85 ans Rtrospective Hu et coll., 2005a 47 192 (dont Finlande 24 684 femmes) ge : 25-64 ans Suivi : 17,7 ans
ge, anne de ltude, niveau 3 niveaux dactivit scolaire, tabagisme, pression artrielle, cholestrol, indice de masse corporelle, diabte
9 518 femmes ge : 65 ans et + Suivi : 6 ans 252 925 (dont 110 097 femmes) ge : 50-71 ans Suivi : 1 265 347 personnesannes Prospective
ge, tabagisme, indice de 5 niveaux dactivit Activit modre masse corporelle, comorbidits physique RR=0,77 [0,60-0,97]
ge, niveau scolaire, origine Niveau des ethnique, statut marital, recommandations antcdents de cancer, hormones de substitution, prise de vitamines, aspirine, alimentation, tabagisme, alcool, indice de masse corporelle
En conclusion, les tudes disponibles, ralises en population gnrale ayant ajust sur plusieurs facteurs de confusion possibles, montrent pour une majorit dentre elles un risque relatif de dcs prmatur moindre, quelle que soit la cause, chez les personnes actives par rapport aux personnes inactives. Ce bnfice est observ surtout pour les hommes et quel que soit lge. La majorit des tudes montrent un moindre effet (certaines tudes ne montrent pas deffet) chez les femmes. On peut donc suggrer que dautres facteurs entrent en ligne de compte pour les femmes. Si le fait daugmenter son activit physique peut entraner un bnfice, la dure de pratique pour obtenir le meilleur effet reste prciser. Bien quun certain effet dose-rponse ait t
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ANALYSE
observ, des tudes complmentaires sont requises pour affiner et prciser lintensit, la dure et la frquence dactivit physique ncessaire pour inflchir le risque tout en tenant compte des activits quotidiennes hors loisir et hors travail gnralement non comptabilises. Dans une perspective de sant publique de rduction de la mortalit, ces donnes permettraient de confirmer ou dorienter les recommandations habituelles dactivit physique. Mais surtout, il ne faut pas perdre de vue que leffet spcifique de lactivit physique ou sportive restera difficile isoler, tant cette activit est associe une hygine de vie plus globale (nutrition, sommeil) et tant la mortalit est galement un indicateur de qualit de vie qui dpasse la seule activit physique et inclut, par exemple, les conditions socioconomiques et la sant mentale.
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Dans nos socits contemporaines, le corps est un support majeur de lidentit. Ds lors, les pratiques qui visent lembellir, le relaxer, le renforcer se multiplient. La qute du bien-tre et de la qualit de vie dans son corps et par son corps devient universelle car elle apparat indispensable au soi et lunit psychosomatique. tre bien dans son corps et dans sa tte est synonyme dharmonie, de joie de vivre, de bonne sant mentale, de tout ce qui fait que la vie mrite dtre vcue. Au-del de ces clichs marketing ou de ces illusions dunit identitaire, on fera ici le point, partir des publications dans les revues scientifiques internationales, sur les rpercussions psychiques dune pratique physique et/ou sportive rgulire, en particulier sur les facteurs en jeu dans le vcu de bien-tre ou le ressenti dune qualit de vie .
193
ANALYSE
les perceptions de soi (comptences, perception de soi, estime globale de soi, image du corps, perception de sa condition physique, perception de matrise de soi, attribution causale) ; le bien-tre psychique (douleur, perception des troubles somatiques) ; le bien-tre peru (qualit de vie, bien-tre subjectif). Il est vident que le bien-tre est une notion complexe, plurifactorielle, mal dfinie, qui est beaucoup plus subtile que le simple fait de se sentir bien et que ce bien-tre est constamment en volution et en construction tout au long de notre vie. Ce manque de prcision dans la dfinition de ce concept va se rpercuter au niveau de la mthodologie pour mesurer son tat et son volution. Le bientre est parfois mesur partir dune ou plusieurs chelles globales (chelle de satisfaction, de bonheur, de qualit de vie : exemple le General Well Being Schedule). Les chelles plusieurs sous-dimensions donnent des rsultats plus dtaills mais les unes se centrent sur les aspects positifs, les autres font la part entre les dimensions positives et ngatives, dautres tentent des corrlations entre les diffrents aspects du bien-tre. Les valuations ciblent les dimensions physiques ou psychologiques. Les chercheurs abordent donc surtout la question du bien-tre au travers des facteurs dominants que sont lanxit et le stress, les motions, lestime de soi, ltat dpressif. Lattention se porte aussi bien sur les populations sans difficults particulires que sur les populations prsentant des dficiences, en se posant la question des rpercussions positives ou ngatives possibles dune pratique physique ou sportive sur ces dimensions. Activit physique et bien-tre Les tudes sur lactivit physique et le bien-tre ne sont pas nouvelles ; en 1987, le National Institute of Mental Health a publi un consensus sur les bienfaits de lactivit physique sur la sant mentale. En 1999, Fox dans une synthse de la littrature portant sur 53 articles estime quon a des preuves actuellement suffisantes pour avancer que lexercice physique peut agir positivement sur le bien-tre de la population en gnral au niveau de ltat psychologique (anxit, motions) et de la perception de soi (estime de soi). Ses conclusions sont partages par Penedo et Dahn dans une revue rcente de la littrature (2005).
Population gnrale
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Les tudes portant sur des populations hommes et femmes, sur une large chelle dge, sont peu nombreuses. Citons les travaux de Stephens (1988) sur 22 250 Canadiens et Amricains, de Hassmen et coll. (2000) sur 3 040 Finlandais et de De Moor et coll. (2006). Cette dernire tude longitudinale est particulirement intressante car elle porte sur 19 288 personnes
ges de 10 plus de 60 ans, suivies par questionnaire de 1991 2002 au niveau de lanxit, de la dpression, de la personnalit (sociabilit, introversion, extraversion, prise de risque, recherche de sensations, raction linaction, inhibition) et de leur pratique physique. Leurs rsultats soulignent que ceux qui pratiquent rgulirement des activits physiques avec une certaine intensit (60 min au niveau 4 du Metabolic Energy Expenditure Index) sont constamment (quel que soit lge et le sexe) moins anxieux, moins dpressifs, moins nvross, plus extravertis, plus la recherche de sensations et plus impulsifs que les non sportifs. Les diffrences sont constantes sur un suivi de 10 annes quels que soient le sexe et lge. Lassociation entre la pratique physique rgulire et le bien-tre rsultant du score de ces diffrents items est clairement souligne. Notons le peu dtudes longitudinales sur ce thme, avec une seule recherche sur trois ans portant sur la variation de lestime de soi et du bien-tre gnral dune population de sportifs venant dabandonner leur carrire internationale (Stephan et coll., 2003). Une autre tude pidmiologique effectue par Galper et coll. (2006) porte sur 5 451 hommes et 1 277 femmes, gs de 28 88 ans et sans pathologies, et dmontre lassociation ngative entre linactivit et le bien-tre motionnel mesur par le GWB (General Well Being Schedule). Les auteurs dmontrent que les niveaux de condition physique cardio-respiratoire (3 niveaux) et les niveaux de pratique physique (4 niveaux) sont positivement corrls avec les niveaux de bien-tre et inversement corrls avec les niveaux de dpression chez les hommes comme chez les femmes. Les rsultats soulignent clairement le lien entre le niveau de condition physique et les symptmes dpressifs ou ltat de bien-tre global ressenti avec un niveau deffet de pratique dterminant (dose/rponse) qui se situe au niveau dune activit de marche ou de course de 11 19 miles/semaine. Cette corrlation ne permet cependant pas de savoir si cest la dpression qui freine lactivit physique et donc la condition physique ou si la faible condition physique et linactivit sont les fondements de ltat dpressif. La littrature accumule les travaux sur les effets dune activit physique rgulire de 3 6 mois au niveau de populations souvent peu nombreuses (en gnral moins de 100 sujets). Les effets sur le bien-tre sont statistiquement dmontrs mais ils sont variables en intensit et les activits proposes se diversifient de la marche, au body building en passant par le hatha yoga, la danse africaine ou les programmes dentranement la course. Les conclusions sont donc toujours approfondir . Lotan et coll. (2005), dans une revue bibliographique sur lactivit physique et le bien-tre, estiment que la littrature montre des effets positifs et des corrlations prouves, mais ne prsente pas une scientific based evidence en raison du manque de consensus sur la dfinition, de mthodologies trs diverses, dexprimentations avec ou sans tirage au sort des sujets, de groupes effectifs trs faibles et de situations trs diffrentes (population gnrale dadolescents ou dadultes, personnes ges, malades chroniques, personnes
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ANALYSE
handicapes). Pour ces auteurs, de nombreuses tapes restent encore franchir pour cerner cette problmatique. Si les recherches sur la population gnrale ne donnent pas des rsultats clairs, lanalyse des travaux portant sur des populations spcifiques apporte-t-elle des rponses plus prcises ?
Populations spcifiques
La littrature porte sur les adolescents (Juszczack et Cooper, 2002), les personnes avec des maladies chroniques, les populations handicapes mais la population majoritairement tudie est celle des personnes ges. Citons une rcente mta-analyse de Netz et coll. (2005) portant sur 36 recherches exprimentalement contrles (issues de 250 tudes publies) traitant dune population de plus de 55 ans sans pathologies, soumise des programmes dactivits physiques clairement identifies (type deffort, intensit, dure) et teste sur 11 dimensions du bien-tre. Cette analyse souligne globalement un effet faible mais significatif de lexercice physique sur le bien-tre (ES45=0,19). Les carts les plus importants entre les populations actives et non actives se situent au niveau du sentiment de comptence (ES=0,38) puis au niveau psychologique sur lanxit, le bien-tre gnral, lefficacit perue, la perception de soi. Les dimensions de qualit de vie perue ou nergie, dynamisme , dpression , confusion mentale et colre ne sont pas affectes par la pratique physique. Les effets ne sont pas lis au sexe, ni corrls la dure ou frquence des exercices. Les activits en endurance ne sont pas plus efficaces que les activits en renforcement musculaire sur la population ge ne prsentant pas de pathologies. Lexercice intensit modre apparat plus efficace sur le bien-tre que lexercice forte intensit. Les effets sur lanxit et lefficacit personnelle sont positivement associs avec laugmentation de la frquence de la pratique. Les effets dclinent en fonction de lge et le bien-tre des plus de 76 ans renvoie dautres problmatiques que la participation lactivit physique. Les auteurs concluent que les effets de lactivit physique sur lefficacit personnelle donnent un sentiment de matrise de soi et de valorisation qui alimente le bien-tre des personnes ges. Ces conclusions sur lactivit physique et les personnes ges sont partages par Mc Auley et coll. (2005) sur un suivi de 6 mois de 174 hommes et 49 femmes. Un large consensus existe galement sur le rle bnfique de lactivit physique au niveau des adolescents en pleine priode de bouleversement pubertaire corporel et psychique (Lotan et coll., 2004). Les rpercussions positives se situent en particulier au niveau du stress et du bien-tre (Steptoe et Butler, 1996 ; Norris et coll., 1999), de limage de soi (Kirkcaldy et coll., 2002). Les effets de lactivit physique sur lestime de soi sont plus importants au niveau des adolescents qui souffrent au dpart dune estime de soi faible.
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Sur les populations spcifiques, il existe un large corpus de recherche qui souligne que la participation aux activits physiques est un facteur important de dveloppement du bien-tre chez les personnes dficientes mentales (Sherrill, 1997). Les recherches contrles sur les autres populations spcifiques (malades chroniques) restent insuffisantes et trop diverses pour affirmer autre chose que des bnfices potentiels sont attendus et que les programmes de rducation par lactivit physique doivent tre dvelopps.
Composants du bien-tre modifis par lactivit physique
Si les effets de lactivit physique sur le bien-tre semblent reconnus en particulier au niveau de certaines populations spcifiques (adolescents, personnes ges, dficients mentaux), les facteurs en jeu sont divers (biochimiques, psychosociaux, psychologiques) et agissent en interaction. Les explications proposes sont : la distraction (rupture par rapport la mentalisation) ; le plaisir corporel (sensations physiques) ; la baisse de lanxit (dtat et somatique) ; la perception de son efficacit ; une meilleure image de soi et de son corps ; une valuation positive des autres (pairs, ducateurs, famille) ; une modification du tonus musculaire ; une amlioration de la condition physique (force, aptitudes respiratoires et cardiovasculaires) ; la production dendomorphine, de noppinphrine ; laugmentation de laction des neurotransmetteurs (dopamine, srotonine) Lawlor et Hopker (2001), pour expliquer les volutions sur le bien-tre apportes par lactivit physique, mettent en avant limportance des facteurs psychologiques (regard positif des spectateurs, rupture par rapport aux penses ngatives, nouvel apprentissage, rencontre avec les autres). Ces rsultats soulignent que leffet des activits physiques se constate plus nettement sur les populations spcifiques et que ses rpercussions sont variables. Certains facteurs spcifiques de la structure de la personnalit comme lanxit, le sentiment de comptence, limage de soi semblent dominants et donnent lieu des travaux spcifiques et cibls. Activit physique et estime de soi Lestime de soi est la part valuative du soi, et par consquent, la plus consciente et explicite (Lehalle, 1995). Cest le sentiment plus ou moins favorable que chacun prouve lgard de ce quil pense tre. Lestime de soi est multidimensionnelle et est constitue de sous-ensembles relevant de comptences dans les domaines physique, social, professionnel, familial Elle rsulte conjointement des capacits que lon sattribue afin datteindre les objectifs que lon se fixe et du regard sur soi que les proches nous renvoient. Ce concept est
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ANALYSE
un dterminant majeur de la sant, des conduites de sant, de la qualit de vie et du bien-tre (Brown, 1998). une poque o le corps prend une place de plus en plus importante dans notre socit, le sentiment que chacun porte son corps devient un lment important de lestime globale que chacun sattribue. Fox (1997) parle de valeur physique perue. Ce sentiment est modifi par la pratique dune activit physique. Il est une source majeure de motivation lengagement et la poursuite de lactivit (Sonstroem, 1997 et 1998), ce qui est, dans nos socits o linactivit progresse, un lment fondamental pour la politique de sant publique. Il est aussi lorigine de conduites favorables ou dfavorables pour la sant, de transformations corporelles (apparence), de modification de la condition physique (dont le poids), de la ralisation de performance (quel que soit le niveau ou sa nature). En retour, il change le regard que les autres portent sur soi. Fox (1997) a valid un modle hirarchique qui relie lestime de soi au soi physique (figure 9.1), du plus concret (sous-domaine) au plus global (sommet de la hirarchie). Le soi physique est la rsultante de la valeur physique perue et de quatre sous-domaines (Fox et Corbin, 1989). L endurance se rapporte la perception de son niveau de condition physique, dendurance et de forme, de son aptitude maintenir un effort et de sa confiance vis--vis de leffort. La force concerne la force explosive, la puissance musculaire et la confiance dans les situations exigeant de la force. La comptence sportive correspond la perception de ses habilets motrices lies au sport, de sa capacit apprendre de nouveaux gestes, de ses ressources stratgiques et de sa confiance affronter une situation comptitive. L apparence se rattache lattrait peru du corps (beaut), laptitude maintenir un corps sduisant et la confiance dans son apparence. Ce modle a t valid par la plupart des recherches internationales (voir Fox, 1997).
Estime globale de soi
Comptences sociales
Endurance
Force
Comptence sportive
Apparence
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Ce modle hirarchique permet de dterminer les relations entre les perceptions du domaine de comptence physique et lestime globale de soi, autrement dit le flux causal. Selon lhypothse cognitive du flux causal ascendant (bottom-up), lestime de soi est directement influence par la manire dont les sujets peroivent leurs comptences dans un sous-domaine o la russite est considre comme importante. Laugmentation dun sous-domaine diffuse de la base vers le sommet de la hirarchie. Par exemple, une performance au marathon accrot le niveau du sous-domaine endurance, qui augmente ensuite la valeur physique perue et, enfin, lestime globale de soi. Ainsi, tout changement de niveau dun lment de la base du modle est susceptible de modifier le niveau dune dimension situe juste au-dessus dans la hirarchie. Selon lhypothse du flux causal descendant (top-down), le niveau destime de soi dpend de lhumeur (Brown, 1998). Cette dernire est nettement plus sensible aux vnements et par consquent plus variable que les dimensions auto-valuatives lies une comptence donne. Un vnement de vie ngatif (par exemple une difficult conjugale, professionnelle ou amicale) affecte plus lourdement lestime de soi quun domaine ou sous-domaine. Selon lhypothse rciproque (reciprocal), le flux causal pourrait tre la fois ascendant et descendant, soit conscutivement, soit conjointement. Enfin, selon le modle horizontal, la causalit serait majoritairement base sur la continuit et la conservation de la valeur courante (Marsh et Yeung, 1998). La littrature regorge de travaux indiquant laugmentation du niveau destime globale de soi gnrale et/ou du soi physique par un programme dactivit physique dau moins 1 mois, dintensit modre, raison de 3 sances par semaine. Les recherches utilisent des chelles spcifiques mises au point en fonction de lvolution thorique sur ces concepts (Body Cathexis Scale, Coopersmith Self-Esteem Inventory, Soenstroem Physical Estimation, Physical Self Description Questionnaire, Physical Self Perception Profile adapt en franais par Ninot et coll., 2000 et nomm lInventaire du soi physique). Dans sa revue de littrature incluant 37 tudes randomises et contrles et 42 non randomises, Fox (2000a) conclut un effet bnfique de la pratique rgulire dactivit physique sur les niveaux destime de soi et du soi physique, en particulier en cas de pratique arobie. Par exemple, Di Lorenzo et coll. (1999) montrent une amlioration du niveau destime globale de soi et du soi physique suite un programme arobie de 3 mois chez des adultes gs de 18 39 ans. McAuley et coll. (1997) observent une amlioration chez des adultes sdentaires. Taylor et Fox (2005) font participer un programme dactivit physique 142 adultes de 40 70 ans, choisis au hasard, quils suivent sur 9 mois au niveau de la condition physique, du dynamisme, du poids, de la masse graisseuse, de lestime de soi et du soi physique. Compar au groupe tmoin non actif, les auteurs constatent une forte augmentation du niveau de leur soi physique (notamment de la condition physique) et de leur tat de sant. Les travaux montrent que les groupes de sujets dont le niveau est infrieur au score moyen du questionnaire (par exemple tous les sujets infrieurs 5 sur une chelle de 0 10) progressent
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ANALYSE
de manire significative suite un programme adapt leurs capacits motrices et psychologiques. Ces rsultats sont observs chez les personnes en situation de handicap, malades chroniques et vieillissantes (Fox, 1997 et 2000 ; Ninot et coll., 2002). La rcente mta-analyse de Spence et coll. (2005) retenant 113 tudes sur 426 (en fonction de critres prcis dinclusion) et portant sur une population de 7 724 adultes indique un effet significatif au seuil p0,05 pour laugmentation de lestime globale de soi par la pratique physique mais de poids faible (d+=0,23). Le changement est plus significatif pour la valeur physique perue et certains sous-domaines en fonction des objectifs recherchs par la pratique corporelle. Les modalits de pratique de lactivit physique (nature, frquence, intensit, rgularit, dure, pdagogie, didactique et matriel) sont des dterminants majeurs du changement du niveau destime globale de soi et du soi physique. Pour exemple, une tude mene sur une population de jeunes enfants met en vidence une corrlation significative entre les dimensions du soi physique et la quantit dentranement (Crocker et coll., 2000). Dautres travaux soulignent que les dimensions du soi physique prsentent une corrlation plus forte avec les modalits de pratique quavec des mesures objectives de laptitude physique (Sonstroem et coll., 1991 et 1994 ; Marsh et Redmayne, 1994 ; Sonstroem et Potts, 1996 ; Fox, 2000a et b ; Buckworth et Dishman, 2002). En revanche, le niveau dapprentissage moteur na pas deffet. Une augmentation du niveau de valeur physique perue ou destime globale de soi peut tre observe sans pour autant saccompagner damlioration des habilets sportives (Mutrie, 1997). La corrlation positive entre le niveau de condition physique objective par des marqueurs physiologiques et le niveau destime de soi nest pas systmatiquement retrouve. Un changement de laptitude physique ne modifie pas ce niveau trop global destime de soi selon Sonstroem (1984). Les adaptations physiologiques nauraient pas dinfluence directe sur le fonctionnement psychologique un niveau hirarchique trop gnral (Hayden et coll., 1986). Les recherches montrent finalement peu de corrlations significatives aussi bien chez des personnes en bonne sant (Fox, 1997) que chez des personnes handicapes (Bilard, 1990). Ceci laisse penser que ce qui joue un rle modrateur est plus la perception subjective de la condition physique que la modification des indicateurs physiques ou biologiques (Dischman, 1994 ; Plante, 1999). Le cas de la comptition sportive est plus problmatique (Fox, 2000a et b). Des auteurs montrent une augmentation du niveau destime de soi chez des enfants gs de 8 14 ans pratiquant le football (Fox, 1997) ou chez des enfants de 9 11 ans (Roberts et coll., 1981). Dautres ne trouvent pas de changement significatif du niveau destime de soi chez des adolescents sportifs (Magill et Ash, 1979 ; Eppright et coll., 1997). Certains trouvent mme une diminution du niveau destime globale de soi, dans les sous-domaines social et conduite chez des jeunes filles risque ges de 10
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16 ans participant un camp sportif de 5 semaines (Kishton et Dixon, 1995). Lanxit provoque par la comptition, latteinte des objectifs fixs et la comparaison sociale (tre le meilleur dune quipe moyenne ou le moins bon dune quipe forte) vont affecter grandement les niveaux destime de soi et du soi physique. Jasnoski et coll. (1981) supposent que les changements destime globale de soi sont galement dus des facteurs personnels ou sociaux associs au programme dentranement. Kamal et coll. (1995), par exemple, mettent en vidence chez des athltes dautres domaines de sentiment de comptence particulirement influant sur le niveau destime globale de soi comme laspect social. Notons que le niveau destime de soi est devenu de manire abusive un indice dattitudes et de comportements en particulier au niveau de la russite sportive. Une estime de soi leve serait un critre diffrenciant les athltes qui russissent de ceux qui connaissent moins de succs (Weinberg et Gould, 1997). Leur pratique se caractriserait par une plus grande efficacit dans le jeu (Weinberg et Gould, 1997), une dtente corporelle, une concentration suprieure, des objectifs levs (ambition, motivation), des efforts facilits, des stratgies offensives (jouer pour gagner et non pour ne pas perdre) et peu danxit (Martens et coll., 1990 ; Koivula et coll., 2002). Linstabilit de lestime de soi et des dimensions associes intresse depuis peu les chercheurs. Le vritable prcurseur en la matire est Kernis. Il a montr que linstabilit de lestime de soi est un indice aussi important que son niveau (Kernis et coll., 1993). Une personne avec un niveau destime de soi lev et stable naura pas le mme fonctionnement quune personne avec un mme niveau mais instable. Linstabilit provoque des ractions comportementales et motionnelles plus ngatives, cest galement un signe de dpression (Greenier et coll., 1999). Ces auteurs soulignent que le niveau et linstabilit de lestime de soi ne sont pas corrls indiquant lindpendance des deux dimensions, et que linstabilit est lie une tendance langoisse et lhostilit, en particulier pour les personnes estime de soi leve. Une forte instabilit reflte une vulnrabilit vis--vis des stimuli externes. Ceci est particulirement observ chez des athltes de niveau national (Ninot et coll., 2006) et des personnes soufrant dune broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) de svrit modre (Ninot et coll., 2002). Des auteurs ont confirm rcemment lintrt dtudier la variabilit intra-individuelle de lestime de soi afin den saisir son fonctionnement et non ses corrlats (Nezlek et Plesko, 2001 ; Delignires et coll., 2004 ; Ninot et coll., 2005) mais aussi dtudier les flux causaux dans les modles multidimensionnels (Ninot et Fortes, 2007). En rsum, la pratique dune activit physique dominante arobie, au moins 1 mois, dintensit modre, raison de 3 sances par semaine, avec une pdagogie adapte, une expertise didactique et des moyens matriels appropris augmente le soi physique, et de manire plus alatoire lestime globale de soi. Laugmentation de cette dernire dpendra de limportance
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accorde au domaine corporel et des effets sur des domaines moins directement lis laspect corporel comme laspect social. La valeur du soi physique est un dterminant majeur de la poursuite dune activit physique long terme et de lvitement de linstallation ou de laggravation du cercle vicieux du dconditionnement. Pour ce faire, une approche ducative pour la sant et de verbalisation post-exercice est un complment indispensable pour limiter les pratiques irrgulires. Des travaux randomiss et contrls caractrisant mieux les modalits des pratiques dactivit physique sur dimportants chantillons, incluant des marqueurs biologiques, de quantit relle dactivit physique et dutilisation des services de sant sont indispensables. En parallle, des travaux intra-individuels (suivi longitudinal individuel avec valuations brves et rptes) doivent permettre de caractriser le poids respectif des facteurs influenant les variations des niveaux destime de soi et de comprendre le fonctionnement des flux causaux.
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Sous le mme vocable qualit de vie , on trouve des recherches portant sur les conditions de vie (conditions objectives et perception subjective de ces conditions), ltat de sant (rpertoire des capacits et des performances relles ou perues de la personne), le bien-tre psychologique (affects positifs ou ngatifs), la qualit de vie dite objective (rsultant de lapprciation par un expert extrieur de la manire dont le sujet vit intrieurement sa vie actuelle) et la qualit de vie subjective. Aujourdhui, la qualit de vie lie la sant (Health Related Quality of Life) subjective est celle qui est le plus usite dans le domaine de lactivit physique et la sant. Elle correspond la satisfaction du sujet par rapport sa vie quotidienne (autonomie, symptmes physiques, tat psychologique, sexualit, image de soi, relations sociales, problmes matriels, loisir). La qualit de vie lie la sant (figure 9.2) svalue par entretien, par questionnaire (auto ou htro-passation) ou par des chelles de sensations subjectives. Les questionnaires gnriques sont utiliss afin de comparer des niveaux entre populations ou les bnfices dune intervention (activit physique, mdicament, chirurgie). Les questionnaires gnriques les plus connus et les mieux valids sont le Profil de qualit de vie subjective (PQVS) mis au point en France par Gerin et coll. (1991), le Sickness Impact Profile (SIP), le Nottingham Health Profile (NHP), le Medical Outcome Study Short Form (SF-36) et lchelle de qualit de vie de lOMS (WHO-QOLbrief version). Des questionnaires spcifiques le plus souvent une maladie donne ont t dvelopps afin dtre plus sensibles aux changements dtat causs par cette maladie et/ou par une intervention thrapeutique ou ducative (Bowling, 2001). Bien que des progrs psychomtriques restent raliser, ils sont utilisables pour le suivi clinique des patients et des suivis de populations particulires (dpressifs, asthmatiques, cardiaques...). Ces chelles spcifiques sont trs nombreuses en langue anglaise (Bowling, 2001), mais beaucoup ne sont pas adaptes et valides en franais.
Qualit de vie lie la sant (domaines bio-psychosociaux) Capacit fonctionnelle (fonctionnement) Qualit de vie lie aux autres domaines de la vie : spirituel, social, culturel, professionnel
tat de sant
Figure 9.2 : Qualit de vie lie la sant (daprs Curtis et coll., 1997)
Chez les malades chroniques, les personnes en situation de handicap et les personnes ges, les bnfices de lexercice (ou dune phase de rhabilitation/radaptation incluant le rentranement leffort) sur la qualit de vie globale
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ANALYSE
impossible et o les acteurs sattachent dmontrer les bnfices dune intervention donne sur la qualit de vie.
sont largement dmontrs (Eronen et coll., 1997 ; Clarck et coll., 1999 ; Atlantis et coll., 2004). Par ailleurs, le score de qualit de vie prdit mieux le nombre de r-hospitalisations et la mortalit des sujets atteints de BPCO que les paramtres physiologiques (Osman et coll., 1997 ; Domingo-Salvany et coll., 2002 ; Fan et coll., 2002). La puissance pronostique des scores de qualit de vie a t dmontre galement en cancrologie. Enfin, les auteurs constatent des divergences de maintien des scores de qualit de vie de patients atteints de BPCO aprs une phase de rentranement leffort en fonction de la nature des dimensions examines (Moullec et coll., 2007). Il existe une vulnrabilit suprieure des dimensions motionnelles (consquences affectives dune maladie) compares aux dimensions fonctionnelles (faon dont les patients peroivent leur capacit agir dans les activits de la vie quotidienne). Chez des sujets gs de 18 64 ans sans trouble de sant, deux tudes transversales ont port sur dimportantes cohortes dont les actifs ont t compars aux non actifs avec le SF-36, celle de Brown et Frankel (1993) portant sur 685 personnes et celle de Melin et coll. (1993) comparant 2 533 adultes. Ces deux tudes montrent que les participants aux activits de loisir ont un score significativement plus lev que les non actifs. Il existe une corrlation significative entre la participation aux activits physiques de loisir et la satisfaction de vie (r=0,17 ; p <0,001), en particulier au niveau de la population fminine. Valois et coll. (2004) montrent un lien positif fort entre la participation aux activits physiques et la qualit de vie partir dune population de 4 758 adolescents scolariss. Dans une autre tude randomise et contrle comparant 451 adultes sdentaires 427 adultes actifs, Elley et coll. (2003) mettent en vidence avec le SF-36 une amlioration un an des scores des domaines touchant le rle physique, la douleur corporelle, la sant gnrale, la vitalit et pas dvolution sur le fonctionnement social, le fonctionnement physique, le rle motionnel, la sant mentale. Dautres travaux portant sur des effectifs importants (n>100) soulignent que la participation rgulire durant 6 mois des activits physiques augmente le niveau de qualit de vie subjective (Kemmler et coll., 2002 ; Elley et coll., 2003). Les tudes soulignent que la qualit de vie volue plus positivement chez les populations fminines quel que soit lge et que la pratique physique en famille augmente encore plus nettement le vcu de bien-tre et le sentiment dune bonne qualit de vie (Ransdell et coll., 2003). Ce type de pratique a des rpercussions sur la qualit de vie car elle augmente le lien entre lactivit physique des parents et des enfants (Simonen et coll., 2002). Les perspectives des travaux dans le domaine de la qualit de vie sont trs nombreuses, car nombre de rponses des questions prcises restent mconnues : les travaux ont discut essentiellement les scores de qualit de vie globale sans sattacher discriminer finement les rpercussions de lactivit physique sur des dimensions spcifiques ; les corrlations des scores de qualit de vie avec les paramtres biologiques ou sociologiques sont trs imparfaites, ce qui, au-del de lcart naturel
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entre le ressenti et la mesure objective , souligne les problmes psychomtriques rsiduels ; il existe des problmes conceptuels avec les enfants et les adolescents notamment par le recoupement thorique avec des notions comme le bientre ou la sant perue ; la qualit de vie lie la sant se prte difficilement lvaluation de sujets dits normaux qui ont dj une qualit de vie satisfaisante qui nest pas sense se modifier par lexercice physique ; les questionnaires de qualit de vie sont surtout utiliss pour des tudes longitudinales de cohorte (groupe) et peu pour un usage ; les outils dvaluation actuels manquent de sensibilit. Sachant que lvolution des dimensions de la qualit de vie est un tmoin intressant de la pratique rgulire dactivit physique en particulier chez les sujets gs, en situation de handicap et/ou malades chroniques, les outils adapts pour chaque population ou chaque pathologie lusage individuel restent dvelopper ; driv du concept de qualit de vie lie la sant, le Quality Adjusted Life Year (QALY) correspond lvaluation de lvolution de la satisfaction vis--vis de la vie sur une anne entire. Chaque intervention ducative, rducative, thrapeutique peut ainsi tre value en fonction du nombre de QALYs gagns ou perdus. Pour linstant, des problmes thiques et de validit limitent lapplication de ce concept. En conclusion, il est indniable au regard des travaux examins que la pratique rgulire dactivits physiques dintensit modre contribue au bientre subjectif et la qualit de vie globale en agissant sur les facteurs qui interviennent sur ces dimensions intgres (expriences affectives positives par lintgration au groupe ou regard positif de lautre, baisse du niveau de stress, satisfaction par rapport au corps, satisfaction par la participation active la vie sociale). Ces rpercussions psychiques sont constates au niveau de populations pathologiques et non pathologiques. Ces concepts ouvrent sur une qualit de relation aux autres et accrot le rseau social avec toutes les opportunits que cela entrane. Les personnes actives physiquement ont objectivement des indicateurs psychosociaux de niveaux plus levs que les non actifs et subjectivement elles expriment dans les domaines des capacits physiques, des sensations somatiques, des interactions sociales, de ltat psychologique une satisfaction qui dmontre une qualit de vie suprieure aux non actifs.
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ANALYSE
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et fonctions physiologiques
Fonction musculaire
Le muscle squelettique est le seul organe qui assure le travail biomcanique de la locomotion, il est capable de transformer lnergie biochimique contenue dans les substrats nergtiques en nergie mcanique. Sa structure et ses capacits fonctionnelles sont adaptes aux diffrents types de contraintes qui lui sont imposes, cette adaptation est spcifique des diffrentes espces animales, mais elle peut aussi se traduire avec des diffrences au sein dune mme espce en fonction du travail physique. Chez lhomme, le niveau dactivit physique influence le volume de la masse musculaire totale, les proprits mtaboliques et contractiles des muscles et leurs volutions en fonction des diffrentes tapes de la vie. Le maintien dune fonction musculaire normale est indispensable la vie de relation et lautonomie fonctionnelle. Le muscle est la plaque tournante du mtabolisme nergtique, son volume et son activit conditionnent la prvention des maladies mtaboliques. La contrainte mtabolique joue un rle majeur dans lutilisation du glucose. En effet, le muscle reprsente le principal compartiment dutilisation du glucose, en consquence il est lacteur dterminant de la rgulation de lhomostasie glucidique. Par ailleurs, le muscle est un tissu soumis un processus de remaniement continuel, parmi les acteurs de ce remaniement on peut citer la production de radicaux libres rsultant de laugmentation du mtabolisme nergtique local.
Contraction musculaire
Elle est la base de lactivit physique, elle rsulte de la transformation dnergie chimique en nergie mcanique par glissement des filaments de protines contractiles, lactine et la myosine (Huxley, 1969). Lnergie chimique est fournie par lhydrolyse dadnosine triphosphate (ATP) sous linfluence de lactivit ATPasique de la tte de myosine. Limportance de cette activit enzymatique hydrolysante rgle la vitesse de glissement des myofilaments entre eux. Ce processus contractile est principalement sous la dpendance de la commande nerveuse qui rgle la motricit lchelon central de lorganisme. Cette commande nerveuse est le facteur dexcitation de la contractilit qui repose sur une transmission de linformation de la priphrie du muscle vers lintrieur par le biais dun couplage entre lexcitation et la contraction. Le cycle de contraction-relaxation de la fibre musculaire est directement li
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ANALYSE
10
la concentration du calcium ionis intracytoplasmique. La monte du calcium produit une interaction entre les molcules dactine et la tte de la myosine qui conditionne le glissement des filaments et assure ainsi le phnomne mcanique de la contraction musculaire. Le relchement fait suite la contraction : aprs avoir t mis en contact avec le site ATPasique de la tte de la molcule de myosine, lATP est hydrolys et la liaison entre actine et myosine se trouve rompue. Ce temps correspond la recaptation du calcium par le rticulum sarcoplasmique, ces diffrentes tapes consomment de lnergie. La puissance, la rsistance la fatigue et la vitesse de contraction du muscle sont dpendantes de la nature des protines contractiles et de lquipement mtabolique de chaque fibre musculaire. On distingue plusieurs types de fibres musculaires. Les units motrices qui regroupent un ensemble de fibres musculaires peuvent tre classes en diffrents types sur la base de leurs proprits contractiles et mtaboliques (Brooke et Kaiser, 1970). Les units motrices de type lent (slow) sont caractrises par la lenteur de leur vitesse de contraction, la faible valeur de leur puissance mcanique, et leur rsistance la fatigue. loppos, les units motrices de type rapide (fast) sont caractrises par leur contraction rapide et une puissance leve. Elles sont rparties en rapides-fatigables ou rapides-rsistantes, en fonction de leur rsistance la fatigue. Il est maintenant tabli quun certain nombre des proprits contractiles, et en particulier la vitesse de contraction de lunit motrice, sont troitement dpendantes de la vitesse dhydrolyse de lATP. Cette proprit est sous la dpendance dun polymorphisme des protines contractiles et essentiellement des chanes lourdes de myosine. Chaque molcule de myosine est forme par lassociation de 2 chanes polypeptidiques lourdes (Myosin Heavy Chains, MHC) et de 4 chanes polypeptidiques lgres (Myosin Light Chains, MLC). Lisoforme de la chane lourde (qui possde lactivit ATPasique) dtermine le type lent ou rapide de la fibre musculaire. Les proprits mtaboliques dpendent de lquipement enzymatique et de la densit mitochondriale. Les fibres lentes de type I (slow twitch) possdent une forte densit mitochondriale et des enzymes orientant le mtabolisme vers les voies oxydatives. Elles sont capables dutiliser des substrats glucidiques ou lipidiques et sont aussi le sige de loxydation de certains acides amins lors du travail musculaire. Les fibres de type rapides sont classes en deux sous-groupes qui diffrent par leurs capacits mtaboliques : les fibres rapides rsistantes la fatigue (Fast Twitch Resistant type IIA) sont capables dassurer un mtabolisme oxydatif important et les fibres rapides fatigables (Fast Twitch Fatigables type IIB) ont un mtabolisme essentiellement anarobie46.
214
46. La voie anarobie est la voie mtabolique prpondrante lors de la ralisation dexercices musculaires courts et intenses. Elle utilise soit la dgradation des rserves en phosphagnes musculaires (ATP+phosphocratine, cette voie est limite dans la dure un dbit maximal de production dnergie de quelques dizaines de secondes), soit la mtabolisation du glycogne musculaire dans la voie de la glycolyse jusqu la production de lactate (cette voie a une puissance maximale de dbit dnergie limite 2 ou 3 minutes).
Fonction musculaire
Il a t bien dmontr que les structures des muscles dathltes trs entrans diffrent de celles de sujets sdentaires (Costill et coll., 1976). Les modifications de la typologie musculaire sous leffet de lentranement rsultent de trois facteurs principaux qui sont : le type de stimulation nerveuse, la nature des contraintes mcaniques lies chaque type dactivit physique et la rponse hormonale leffort, la nutrition pouvant moduler lexpression de ces prcdents facteurs. La nature de la commande nerveuse joue probablement le rle principal, des exprimentations sur des modles animaux ayant bien montr quil est possible de transformer la typologie dun muscle en faisant varier la nature de la stimulation nerveuse (Hoyle, 1983). Lorsque lon essaie de schmatiser les effets de lentranement sur le muscle, on oppose la pratique des sports dendurance celle des sports de force et vitesse. Les athltes endurants prsentent une augmentation de la proportion de fibres lentes de type I dans les muscles locomoteurs associe un rseau capillaire plus dense. Il existe aussi une augmentation de la densit mitochondriale corrle avec une amlioration de la consommation maximale doxygne. Les athltes entrans dans des sports de force prsentent une augmentation de la surface des fibres musculaires et pour certains types dactivits, une augmentation de la proportion de fibres de type rapides. Cependant, la discussion reste ouverte pour savoir dans quelles proportions ces modifications, observes chez des athltes qui russissent dans leur discipline, sont le rsultat de lentranement ou bien refltent leur patrimoine gntique. Cette question a fait lobjet dtudes utilisant la mthode de comparaison des jumeaux monozygotes et dizygotes (Bouchard et coll., 1986 et 1992) et les rsultats indiquent que 25 50 % de la variabilit de typologie musculaire sont lis lhrdit. Plus rcemment, ltude Heritage mene par lquipe de Bouchard au Canada indique que le polymorphisme au niveau de lexpression de nombreux gnes aurait un rle significatif sur ladaptation mtabolique du muscle lentranement (Rivera et coll., 1999). Le dveloppement musculaire en rponse lentranement physique et la rgnration musculaire aprs une lsion passe par le recrutement et la stimulation de cellules souches du muscle, les cellules satellites (Kadi et Thomell, 2000). Le muscle adulte contient une population de cellules ayant les caractristiques de cellules souches et localises la priphrie des fibres musculaires do leur dnomination de cellules satellites. Ces cellules sont quiescentes dans un muscle qui nest pas soumis la contrainte. Lors de lexposition du muscle une contrainte mcanique ou mtabolique, diffrents facteurs de croissance musculaire interviennent pour stimuler la prolifration des cellules souches. Lexpansion des cellules satellites conduit dune part laugmentation du volume des fibres musculaires existantes (hypertrophie) et dautre part laugmentation du nombre de fibres musculaires (hyperplasie). Les cellules satellites sont les principaux acteurs de la rgnration musculaire aprs une blessure (Hawke et Garry, 2001).
215
ANALYSE
Concepts rcents des effets de lentranement physique sur les structures du muscle
Afin de hirarchiser ces diffrents facteurs de croissance musculaire, un modle thorique a t rcemment propos par Toigo et Boutellier (2006). Les stimuli mcaniques et biochimiques agissent sur la membrane musculaire. Ils sont traduits en signaux intracellulaires qui modulent la transcription et la traduction des protines contractiles et des protines impliques dans le mtabolisme et dont lintensit varie en fonction de lge, du sexe, de larchitecture musculaire prexistante et du statut mtabolique. Laugmentation du volume musculaire en rponse aux diffrentes contraintes qui sexercent sur le muscle est en partie due au recrutement et au dveloppement des cellules satellites. Nous allons analyser les principaux facteurs de dveloppement musculaire et leurs mcanismes. Contraintes mcaniques Elles correspondent lensemble des contraintes imposes aux structures membranaires des cellules musculaires. Elles peuvent tre passives en rponse ltirement du muscle ou actives lies au raccourcissement de la contraction. Les contraintes mcaniques sont prises en compte au niveau de la membrane des myocytes par un systme de molcules dadhsion, les intgrines. Ces protines activent des facteurs de transduction les Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). La voie de signalisation des MAPK met en jeu une cascade de phosphorylations qui stimulent des facteurs rgulant lexpression du gnome musculaire (cJUN, HSP70). Dautres capteurs de tension sont situs lintrieur de la cellule musculaire comme la Titine (Toigo et Boutelier, 2006). La Titine, protine gante du sarcomre associe aux protines contractiles, sert dintgrateur des variations de longueur du muscle. Lefficacit de ce systme est mise en vidence par le fait que la simple tension passive prolonge dun muscle permet de maintenir une partie de la masse musculaire. Sur un plan pratique, la connaissance des facteurs lis aux contraintes mcaniques permet dadapter la prescription dune activit physique dont le but est de favoriser le dveloppement musculaire. Afin doptimiser le dveloppement musculaire, il faut proposer des activits qui imposent un niveau de contraintes mcaniques suffisant et acceptable par le sujet. Ce principe trouve son application dans des mthodes dentranement ou de rducation qui utilisent le travail musculaire excentrique. Ce travail consiste soumettre le muscle un tirement par rapport ses points dinsertion lors dune contraction musculaire visant freiner lallongement. Ce type de contrainte est obtenu lors de la rception dun saut en contrebas. Rcemment, des machines dentranement et de rducation ont t dveloppes pour obtenir ce type de travail musculaire. Dans le cadre de la prvention de la perte de fonction musculaire lie au processus physiologique du vieillissement, on peut proposer des plans dentranement en musculation qui imposent des contraintes mcaniques relativement leves au regard des possibilits du sujet et intermittentes.
216
Fonction musculaire
Le dbit dnergie de la contraction musculaire aboutit une diminution de la charge nergtique intramusculaire. Il en rsulte une augmentation du rapport AMP/ATP. Lactivation dun systme enzymatique, lAMP kinase (AMPK), est considre comme le capteur du statut nergtique de la cellule. Ce systme agit sur les synthses protiques musculaires. La voie de lAMPK stimule lexpression de gnes spcifiques de ladaptation musculaire une augmentation de la dpense nergtique, il sagit principalement des gnes qui codent pour les protines mitochondriales (Bergeron et coll., 2001). Un travail rcent montre que pendant la phase dexercice musculaire laugmentation de lactivit de lAMPK inhibe les synthses de protines en rduisant lactivit de mTOR (mammalian Target Of Rapamycine), un rgulateur de linitiation de la traduction (Dreyer et coll., 2006). Ce systme est prsent comme le capteur du niveau nergtique du muscle qui intgrerait le statut mtabolique via lactivit de lAMPK et le statut nutritionnel par le biais de la disponibilit en acides amins musculaires (Deldicque et coll., 2005). loppos, pendant la phase de rcupration il se produit un rebond dactivit de ce systme. Cette action biphasique explique le fait que laccroissement des synthses protiques musculaires se produise pendant la phase de rcupration et semble relie la rcupration de la charge nergtique. Lautre facteur mtabolique qui agit sur le dveloppement musculaire est influenc par le niveau de loxygnation musculaire : il sagit de lHypoxic Inductible Factor (HIF). Les techniques de spectroscopie par rsonance magntique ont mis en vidence une baisse de la tension doxygne locale lors du dbut de la contraction musculaire. Cette hypoxie locale stimulerait la production du facteur HIF, favorisant la biogense des mitochondries (Semenza, 1999). De plus, lhypoxie tissulaire locale stimule un facteur de dveloppement du rseau capillaire le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), laugmentation de lactivit du VEGF est sous le contrle de HIF (Richardson et coll., 1999). La connaissance du rle de ces facteurs mtaboliques montre que ladaptation du muscle lentranement physique est obtenue au prix dune contrainte mtabolique importante. Ces lments expliquent le fait quun travail intermittent intense et de courte dure permet dobtenir une adaptation mtabolique lexercice musculaire.
Facteurs nerveux La commande nerveuse de la motricit agit initialement sur lentre de calcium dans la cellule musculaire. Lentre transmembranaire du calcium active le relargage cyclique du calcium intracellulaire stock dans le reticulum sarcoplasmique. Le calcium est fix sur des protines de liaison, les calmodulines. La modulation des flux de calcium active des phosphatases, les calcineurines qui en fin de chane activent un facteur de transcription
217
ANALYSE
Facteurs mtaboliques
nuclaire le NFAT (Nuclear Factor of Activated T cells) (Rao et coll., 1997). Cette cascade dvnements agit sur la diffrenciation mtabolique et structurale des muscles. Laugmentation de la synthse des chanes lourdes de la myosine de type lent et la biogense mitochondriale en rponse lentranement physique est en grande partie dpendante de lactivation des voies de signalisation calcique. Un lment important de la transmission du message nerveux via la calcineurine est reprsent par le rle de la famille des myognines. Les myognines au nombre de quatre (MyoD, MRF4, myogenin, Myf5) sont des protines qui interagissent avec le gnome et rgulent lexpression gnique des protines musculaires (Siu et coll., 2004). Elles se fixent sur les rgions promotrices de gnes codant pour les chanes lourdes de la myosine. Le rapport entre les concentrations musculaires locales des diffrentes myognines est impliqu dans lexpression de la typologie musculaire lente ou rapide, cette action de diffrenciation typologique est sous la commande des facteurs nerveux et hormonaux (Hugues et coll., 1993). Elles sont particulirement impliques dans laugmentation des capacits oxydatives du muscle en rponse lentranement (Millers, 1991). Rle des hormones De nombreuses hormones jouent un rle sur le dveloppement musculaire (Viru, 1992). De faon schmatique, on peut distinguer les hormones qui agissent principalement sur le dveloppement de la masse musculaire et celles qui contrlent la diffrenciation du tissu musculaire. Laugmentation de la masse musculaire rsulte dactions coordonnes des hormones strodiennes, de laxe somatotrope et de linsuline. Les diffrentes tudes qui se sont attaches dcrire leur rle respectif ont analys les variations de concentrations de ces hormones en rponse diffrents types dentranement. Le rle des strodes sur le dveloppement musculaire sexerce toutes les tapes de lexistence, tout particulirement lors de la pubert chez le garon. La baisse physiologique de lensemble des strodes au cours du vieillissement dans les deux sexes serait aussi associe une rduction de la masse musculaire et une augmentation concomitante de la masse grasse. Lentranement physique influence les concentrations circulantes des strodes gonadiques, mais ces variations restent faibles au regard des doses ncessaires pour augmenter le volume musculaire (Bhasin et coll., 1996). linverse, la rponse de laxe somatotrope est importante sous leffet de lexercice musculaire et de lentranement (Wideman et coll., 2002). La concentration dIGF-1 (Insulin Growth Factor-1) intra-musculaire est augmente sous leffet de lactivit musculaire. Il sagit dune rgulation de type paracrine ou autocrine en rponse aux contraintes locales subies par le muscle. LIGF-1 stimule la prolifration et la diffrenciation des cellules satellites et des myoblastes qui rsultent en une hypertrophie musculaire. Par ailleurs, ce facteur de croissance agit aussi en augmentant les synthses
218
Fonction musculaire
protiques (Charg et Rudnicki, 2004) et joue un rle majeur sur lanabolisme musculaire rsultant de lentranement en musculation (Kraemer et coll., 1992). La stimulation de lIGF-1 intra-musculaire induit la prolifration des cellules musculaires des sujets gs soumis un entranement physique en musculation (Adamo et Farrar, 2000). De nombreuses vidences suggrent que le dterminisme typologique de la fibre musculaire serait principalement li aux hormones thyrodiennes. Ces hormones semblent ncessaires laugmentation de la proportion des fibres rapides, en effet leur suppression empche la synthse des protines contractiles rapides. Les hormones thyrodiennes agissent sur lexpression de ces protines par le biais du systme des myognines (Fluck et Hoppeler, 2003). La rponse hormonale pour un mme niveau dentranement physique est influenc, par lge, le statut nutritionnel et le niveau de rcupration par rapport aux exercices prcdents. Tous ces lments doivent tre pris en compte si lobjectif de lentranement est damliorer la fonction musculaire. Rle de la nutrition Il est actuellement bien dmontr que la croissance musculaire dun organisme dpend la fois de lapport protique et de lapport calorique total (Guezennec, 1989). Lexistence dun seuil au-dessous duquel la croissance musculaire sarrte puis devient ngative a permis de dfinir des minima dapport. Ce minimum est actuellement estim 0,80 g/kg de poids corporel et par jour dapport protique pour lhomme adulte. Une tude sur la balance azote de diffrents types de pratiquants sportifs (Tarnopolsky et coll., 1988) a permis de mesurer les effets du type dentranement en endurance ou en force sur la balance azote et la composition corporelle. Les rsultats de cette tude indiquent que lapport protique permettant dquilibrer la balance azote se situe 1,2 g de protines/kg/jour pour la musculation et 1,6 g de protines/kg/jour pour les athltes endurants. Un autre facteur qui affecte le besoin protique lors de lexercice physique est la relation entre apport protique et nergtique. Leffet de lapport calorique sur la fixation protique est bien document, et montre que dans un organisme au repos le besoin protique saccrot quant lapport nergtique dcrot. Cette relation est moins troite lorsque lon ajoute le rle de lexercice physique. La pratique dun entranement physique du type arobie47
47. La voie arobie est mise en jeu ds le dbut dun exercice musculaire sous-maximal. Elle devient progressivement la voie mtabolique prpondrante jusqu un niveau de travail musculaire qui correspond la puissance maximale arobie (puissance de travail qui correspond la consommation maximale doxygne). Pour ce type dexercice musculaire, elle reprsente le systme le plus important de fourniture de lATP, principalement partir de loxydation des substrats glucidiques et lipidiques au niveau de la chane respiratoire mitochondriale dans la cellule musculaire.
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ANALYSE
dans une population sdentaire accrot le cfficient dutilisation protique (Todd et coll., 1984). La nature des acides amins ingrs influence le niveau des synthses protiques, la disponibilit en leucine tant un dterminant important (Rasmussen et coll., 2000). En dehors de laspect quantitatif de la ration, le niveau des apports glucidiques est un des facteurs qui influence la fixation des protines. Parmi les mcanismes, on peut voquer le rle de lhyperinsulinisme rsultant dun apport glucidique lev. Linsuline exerce un effet anabolique puissant sur les protines musculaires (Levenhagen et coll., 2001). Par ailleurs, il a t mis en vidence une augmentation de la production dazote lors de lexercice musculaire chez des sujets porteurs dun dficit congnital enzymatique rduisant la glycognolyse. Ce phnomne a t retrouv chez lhomme sain par Lemon et Mullin (1980), qui ont induit une augmentation de lexcrtion urinaire de lazote lors dexercices musculaires pratiqus par des sujets soumis un rgime pauvre en glucides. Lensemble de ces lments indique clairement la ncessit dun apport nergtique suffisant et riche en glucides pour assurer une fixation optimale des protines sous leffet de lentranement physique. Dans la prvention de la sarcopnie du vieillissement, pour optimiser leffet de lentranement en musculation sur le maintien de la masse musculaire, il est indiqu dassocier un conseil nutritionnel afin daugmenter le niveau des apports protiques (Sallinen et coll., 2006). Inhibition de la croissance musculaire Nous venons dnumrer un ensemble de facteurs qui participent laugmentation de la masse musculaire sous leffet de lactivit physique. Il existe un puissant rgulateur qui limite la croissance du muscle en agissant au niveau de lexpression des gnes musculaires, la myostatine. La myostatine, un membre de la famille des TGF (Transforming Growth Factor), inhibe en permanence le dveloppement de la masse musculaire (Mc Pheron et coll., 1997). Le blocage exprimental de son action chez les souris dont le gne de la myostatine est inactiv conduit une augmentation considrable de la masse musculaire. En pathologie humaine, une rduction de laction de la myostatine lie une perte de fonction du gne de la myostatine a t observe chez un enfant prsentant un dveloppement prcoce et anormal de sa musculature (Schuelke et coll., 2004). Remodelage musculaire Le tissu musculaire est soumis comme dautres tissus un phnomne de remodelage permanent. Le dterminisme de la masse musculaire rsulte dun quilibre entre les processus de synthse et de dgradation qui agissent selon
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des voies indpendantes (Nader et coll., 2005). Le processus de synthse, rgul diffrents niveaux, implique plusieurs mcanismes de signalisation intracellulaire parmi lesquels la srine-thronine kinase AKT semble jouer un rle fondamental. La dgradation est un pralable au processus de renouvellement. Il existe plusieurs voies de dgradation qui sont dpendantes de lactivation calcique ou du statut nergtique et qui passent ou non par lactivation lysosomale. Ces processus sont mis en jeu lors de la rgnration aprs immobilisation (Taillandier et coll., 2003).
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ANALYSE
Il a t dmontr que la prescription du renforcement musculaire est efficace pour rduire la masse grasse chez lenfant et ladolescent (Atlantis et coll., 2006). lge adulte, il faut systmatiquement associer des sances de musculation au plan dentranement physique prescrit dans un but de prvention de la surcharge pondrale. La principale difficult rside dans ladaptation des mthodes et des appareils de musculation aux adultes prsentant une forte surcharge pondrale. Ce point prcis ncessite des travaux de recherches appliques. Exercice et prvention de la perte musculaire lie au vieillissement limage de ce qui est recommand pour le tissu osseux, il est utile de dvelopper une masse musculaire suffisante au dbut de lexistence et lge moyen, ce qui permet de ralentir le dclin physiologique associ au vieillissement (Mc Dermott, 2006). La sarcopnie est une perte de masse et de fonction musculaires induite par lge. Elle est responsable dune perte dautonomie, de chutes et de perte de force. La prvention doit commencer tt par un ensemble de mesures dont une prescription dactivit physique adapte aux diffrentes tapes de lexistence (Goodpaster et coll., 2001). La sarcopnie du vieillissement est caractrise par une diminution concomitante de la masse et de la force musculaires, elle est la consquence dune rduction prfrentielle des fibres rapides oxydatives de type 2. Sur le plan histologique, on observe une ncrose des fibres musculaires avec un remplacement des fibres musculaires par du tissu conjonctif et graisseux. Ce phnomne apparat progressivement partir de lge moyen puis sacclre partir de 50 ans. Il en rsulte une perte moyenne de 30 40 % de la masse musculaire totale entre 50 et 80 ans. Le mcanisme principal semble tre li une apoptose des cellules musculaires et une diminution de leur remplacement par un recrutement de cellules satellites (Roth et coll., 2000). Ce phnomne est renforc par les modifications endocriniennes propres au vieillissement. Les plus importantes pour la fonction musculaire sont la diminution du tonus de lensemble de laxe somatotrope incluant la scrtion de GH (Growth Hormone) mais aussi le dclin de lIGF-1 (Insulin like Growth Factor-1), et la rduction des strodes circulants anabolisants. En plus de ces facteurs, il a t rcemment mis en vidence une lvation de la myostatine lors du vieillissement (Welle et coll., 2002). Une cytokine est aussi implique dans latrophie musculaire lie au vieillissement, il sagit du TNF- dont le niveau slve chez les sujets gs dans le cadre dun phnomne immuno-inflammatoire propre au vieillissement. Le TNF- rduit la diffrentiation des cellules musculaires en bloquant lexpression du facteur de croissance musculaire MyoD (Chandran et coll., 2007). Ces diffrents mcanismes sont sensibles des degrs divers aux effets de lentranement physique en musculation des personnes ges. Lentranement en force stimule laxe somatotrope (GH, IGF-1) et rduit les phnomnes inflammatoires (cytokines) (Hunter et coll., 2004).
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Lentranement en musculation est efficace pour prvenir la sarcopnie du vieillissement ; il produit la fois une augmentation de la masse musculaire et de la force de faon identique chez lhomme et chez la femme (Hakkinen et coll., 1998). La plupart des tudes exprimentales montrent un effet trs significatif lissue de 10 12 semaines dentranement raison de 2 3 sances par semaines. En plus des effets sur la force, on observe une rduction de la raideur musculotendineuse due au vieillissement (Ochala et coll., 2007). Lentranement en endurance augmente les capacits oxydatives du muscle alors que lentranement en force se traduit par une stimulation des mcanismes molculaires de la croissance musculaire. Des donnes rcentes montrent que ces deux voies de rponse lentranement peuvent soit cooprer soit sinhiber mutuellement (Coffey et Hawley, 2007). La connaissance des diffrents mcanismes permet dadapter lentranement physique afin doptimiser le volume et la fonction musculaire. Lentranement en musculation impose de fortes contraintes mcaniques, il est efficace pour augmenter la masse musculaire. Il est particulirement utile pour prvenir la perte physiologique de masse musculaire due au vieillissement. Lentranement en endurance impose des contraintes mtaboliques. Il est utile dans le cadre de la prvention des maladies cardiovasculaires et mtaboliques lies au vieillissement car ladaptation musculaire agit sur les mcanismes favorisant leur apparition. Entranement physique et pathologies musculaires La question est de savoir si un entranement physique adapt peut amliorer ltat fonctionnel du patient atteint de diffrents types de myopathies sans avoir deffets dltres. Les indications et les rsultats sont diffrents selon le type de myopathie et sont fortement conditionns par les mcanismes physiopathologiques de chaque myopathie. De faon trs schmatique, il semble que les meilleurs rsultats dun entranement physique adapt soient observs dans les myopathies dont latteinte sige au niveau de la machinerie mtabolique du muscle, les rsultats seraient plus alatoires dans le cas daltrations des composants de la structure du muscle. Une tude portant sur les myopathies mitochondriales a mis en vidence une restauration partielle des capacits oxydatives mitochondriales lissue de 8 semaines dun entranement en endurance raison de 3 4 sances de 20 30 min (Taivassalo et coll., 1998). Il en rsulte une augmentation nette de la capacit arobie et de la tolrance lexercice physique. La comparaison de sujets porteurs dune myopathie mitochondriale (atteinte de la fonction mtabolique du muscle) avec des sujets atteints de dystrophie musculaires de Duchenne (atteinte de la structure du muscle) montre que les rsultats sont moins bons pour ce dernier type de pathologie (Taivassalo et coll., 1999). Pour confirmer lefficacit de lentranement physique dans les myopathies dues un trouble des fonctions mtaboliques, on peut citer le fait que lentranement physique est dsormais
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ANALYSE
considr comme une thrapeutique de la maladie de McArdle, cette myopathie rsulte dune atteinte du mtabolisme du glycogne musculaire (Haller et coll., 2006). Une tude contrle rcente portant sur des sujets porteurs de myopathies mitochondriales montre que, dans le cadre de plans dentranements mixtes qui combinent musculation et endurance (agissant sur la tolrance leffort et la qualit de vie), lamlioration de la force et de lendurance musculaire est concomitante dune diminution des crampes, des myalgies et de la fatigue (Cejudo et coll., 2005). On regroupe dans le cadre des dystrophies musculaires des pathologies dont les mcanismes sont diffrents. Certaines sont dues une mutation du gne de la dystrophine, une protine du sarcolemme, dautres rsultent dun dficit de protines qui entrent dans la constitution de lenveloppe du noyau cellulaire comme la lamine. Ces diffrences, combines avec un degr variable dexpression du dficit gntique, expliquent sans doute pourquoi les rsultats des plans dentranement physique sont variables. Il semblerait que lentranement en force soit globalement plus efficace que lentranement en endurance. Une mention particulire doit tre faite concernant lamlioration importante de la fonction respiratoire de sujet porteur dune myopathie de Duchenne, aprs un entranement en endurance des muscles respiratoires (Topin et coll., 2002). Lindication et ladministration de programmes dentranement physique dans la prise en charge des dystrophies musculaires sont variables selon le type de latteinte. Les exercices doivent tre pratiqus en milieu spcialis et la tolrance doit tre value rgulirement partir dindex cliniques et biologiques. Lors de la prise en charge initiale de patients porteurs de pathologie musculaire, il faut prendre en compte les facteurs de risque de lsions musculaires rsultant de leur niveau initial trs faible daptitude lexercice musculaire. Laugmentation du mtabolisme nergtique lors des premires sances de rentranement produit un stress oxydant au niveau du tissu musculaire. Les dfenses anti-oxydantes sont trs faibles chez les sujets sans entranement physique de telle sorte que la phase initiale dentranement peut saccompagner de lsions musculaires produites par les radicaux libres. Laugmentation de la consommation doxygne musculaire est une source de radicaux libres.
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loxygne ; on peut estimer ce flux 2-3 % de la quantit totale doxygne consomme. Dans la cellule musculaire et dans les conditions physiologiques, la formation de ce radical est principalement lie lactivit physique et se trouve tre fonction de lintensit de lexercice et de la consommation doxygne. Lautre source de la production de radicaux libres rsulte de linflammation produite par les contraintes mcaniques sexerant sur le muscle lors de lexercice physique. Les cellules du systme immunitaire impliques dans la raction inflammatoire peuvent produire des cytokines comme le TNF- qui est capable de faire produire des radicaux libres par les mitochondries des cellules cibles. Cibles cellulaires des radicaux libres et lsions structurales Les radicaux libres ragissent avec les doubles liaisons des acides gras polyinsaturs au sein des lipides (on parle alors de lipoperoxydation), altrant la permabilit des membranes et pouvant entraner une ncrose cellulaire. Les protines, elles aussi, subissent des modifications par les radicaux libres (dnaturation et inactivation des enzymes, oxydation des acides amins, dsamination en drivs carbonyls, fragmentation des chanes polypeptidiques). Le stress oxydant exerce par ailleurs une influence sur la rgulation des gnes via lactivation de facteurs de transcription tels que NF-B. Plus graves sont les lsions induites par les radicaux libres au niveau de lADN puisque ces lsions peuvent entraner des oxydations de bases lorigine de mutations, des fragmentations et des coupures de brins dADN. Aux effets directs de ces radicaux libres sajoute une toxicit lie aux composs issus des ractions doxydation (protines oxydes, aldhydes) ; ces produits doxydation pourront leur tour ragir avec leurs cibles cellulaires et ainsi aggraver la dgnrescence cellulaire primaire induite par les radicaux libres. Lquilibre de la balance pro/anti-oxydante est important pour assurer le maintien de lhomostasie de la cellule. En effet, lorsque sa toxicit est maximale, le stress oxydant peut conduire la mort cellulaire. Dans les conditions physiologiques dites normales , il existe un stress oxydatif qui peut tre considr comme un bruit de fond ; ce stress oxydatif est retrouv dans le processus de vieillissement. Laugmentation de production des radicaux libres est aussi susceptible dexpliquer le dveloppement de microlsions musculaires et certaines formes de fatigue musculaire qui en dcoulent. Le stress oxydant serait aussi un des facteurs potentialisant la gense de maladies plurifactorielles telles que le diabte, la maladie dAlzheimer, certaines maladies rhumatismales et cardiovasculaires. Systmes anti-oxydants de protection Lorganisme dispose de plusieurs systmes efficaces de protection qui lui permettent de lutter contre les espces radicalaires.
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ANALYSE
Enzymes anti-oxydantes
Ces systmes de dfense sont constitus dun dispositif endogne de nature enzymatique reprsent par : les superoxydes dismutases (SOD), capables dliminer lanion superoxyde en le dismutant en H2O2. Le mcanisme ractionnel est catalys par un mtal situ au cur de lenzyme dont la nature permet de distinguer les superoxydes dismutases manganse (localises dans les mitochondries) et, les superoxydes dismutases cuivre et zinc (localises dans le cytosol). Dans le muscle squelettique par exemple, lactivit SOD cytosolique reprsente 65-85 % de lactivit totale de la cellule, contre 15-35 % pour lactivit mitochondriale ; les principales enzymes capables de dtruire lH2O2 sont les catalases cofacteur fer et les glutathion peroxydases cofacteur slnium (GPx). La GPx ncessite pour fonctionner un donneur dlectron, le glutathion (GSH), qui est oxyd en glutathion oxyd (GSSG) au cours de la raction catalysant les peroxydes. La rgnration du glutathion oxyd en glutathion est assure par la glutathion rductase qui utilise du NADPH comme rducteur. Ce NADPH provient du cycle des pentoses pour la plupart des tissus et essentiellement de lisocitrate dshydrognase (enzyme du cycle de Krebs) pour les muscles squelettiques. De nombreux autres systmes enzymatiques existent comme les glutathion transfrases, la thiordoxine rductase et la thyordoxine peroxydase.
Marqueurs du statut anti-oxydant
Lvaluation du stress oxydant nest pas aise raliser chez lhomme puisquil est pratiquement impossible de dtecter ses marqueurs de manire directe. On peut cependant analyser la fois la capacit anti-oxydante et les consquences au niveau des fluides circulants dun stress oxydatif par lanalyse des protines, des lipides ou de lADN lymphocytaire. La mesure du rapport des concentrations de glutathion rduit et glutathion oxyd est un bon reflet de ltat rdox. La mesure du pouvoir anti-oxydant total du plasma (TRAP : Total Radical Trapping Parameter) est aussi dpendante de la concentration dans le plasma, de lensemble des substances anti-oxydantes. Ces diffrentes mesures permettent dvaluer le niveau du stress oxydant rsultant de lexercice physique.
Radicaux libres et exercice physique Des radicaux libres sont produits en rponse lexercice physique ; il a t dmontr que leur production relve de plusieurs mcanismes. Par ailleurs, des dommages cellulaires lis au travail musculaire intense ont pu tre observs alors quune protection contre le stress oxydant semble tre induite par lentranement physique.
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Fonction musculaire
La production de radicaux libres suite lexercice physique relve principalement de deux types de mcanismes, lun dpendant de laugmentation importante de la consommation doxygne, lautre relevant de processus dischmie-reperfusion de certains tissus (Ashton et coll., 1998). Le rle jou par laugmentation de la consommation doxygne sur la production de radicaux libres est aujourdhui bien dmontr. Toute augmentation de la dpense nergtique implique une acclration du flux des ractions oxydatives du mtabolisme nergtique et saccompagne dune lvation de la production despces ractives de loxygne. Au cours de lexercice, la consommation doxygne peut tre multiplie par un facteur 20 et celle des muscles squelettiques augmenter jusqu 200 fois. Les mitochondries du muscle squelettique sont alors le site de formation de radicaux libres drivs de loxygne (Di Meo et Venditti, 2001). Lauto-oxydation des quinones dans les mitochondries des fibres musculaires constitue lune des principales sources de production de radicaux libres de loxygne. Laugmentation du dbit des phosphorylations oxydatives mitochondriales (en rponse laugmentation des activits enzymatiques des NADPH oxydases, aldhydes oxydases, flavines dshydrognases) qui dpend de lintensit et de la dure de lexercice, provoque une lvation proportionnelle des espces ractives de loxygne (ERO) et leur fuite vers le cytosol (Alessio, 1993). La production de radicaux libres en rponse lexercice relve aussi dautres origines. Les conditions dischmie-reperfusion auxquelles sont soumis certains tissus de lorganisme permettent dexpliquer une production accrue des ERO chez les sportifs. Les ischmies-reperfusions tissulaires dexercice peuvent avoir plusieurs origines. Les rponses cardiovasculaires se traduisent entre autres par une redistribution des dbits sanguins locaux. Le territoire msentrique, les reins sont particulirement mal irrigus pendant lexercice, et ce phnomne saggrave avec lintensit de lexercice. De plus, au sein des muscles actifs eux-mmes, on peut penser que se constituent des foyers dischmie trs transitoires. Au cours, ou le plus souvent larrt de lexercice, ces foyers sont rapidement reperfuss entranant la production de radicaux libres (Wolbarsht et Fridovich, 1989).
Dommages cellulaires
Lexercice intense peut tre associ au dveloppement de microlsions musculaires (Davies et coll., 1982). ces microlsions est associe la production de cytokines activant et recrutant des nombreux monocytes, lymphocytes et macrophages capables dinduire la production de radicaux libres. On a dmontr quau cours dun marathon, on observait une augmentation du nombre de polynuclaires neutrophiles et de leur capacit produire des radicaux libres (Hessel et coll., 2000). Laccumulation intramusculaire de prostaglandines a t mise en vidence lors dexercices dynamiques forte composante excentrique (contraction du muscle en extension) (Smith et coll., 1993). Les
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ANALYSE
marqueurs biochimiques classiquement utiliss pour valuer ltendue des dommages musculaires sont rgulirement augments ds larrt de lexercice prolong. On a dcrit une augmentation de lactivit de la cratine kinase (CK), de la lactate dshydrognase (LDH) dans le plasma lissue dexercices intenses, sans que lon puisse rellement rapporter ces variations des microlsions musculaires dorigine mcanique, ou une augmentation de la production de radicaux libres. La susceptibilit dun organe subir des dommages induits par les radicaux libres dpend de lquilibre entre limportance du stress oxydatif et la capacit anti-oxydante. La lipoperoxydation des membranes cellulaires est lorigine dune perte de la fluidit ainsi que dune augmentation de la permabilit conduisant une perte des protines cytosoliques. La majorit des tudes consacres aux dommages cellulaires lis au travail musculaire, particulirement lorsquil est ralis en mode excentrique, a permis de montrer une augmentation de la concentration denzymes intracellulaires (cratine kinase, lactate dshydrognase, pyruvate kinase, aspartate amino-transfrase) dans le plasma, tmoins de dommages musculaires (Nosaka et coll., 1995). Certains travaux ont montr quil existe une corrlation entre le niveau de certains marqueurs de la lipoperoxydation et les concentrations plasmatiques de ces enzymes au cours de lexercice (Davies et coll., 1982).
Effet de lentranement physique sur la protection contre le stress oxydant
Il semblerait que lentranement physique permette dinduire une augmentation des systmes de dfenses contre les espces ractives de loxygne. La plupart des travaux mens suggrent une diminution, avec lentranement en endurance, du niveau de base de la lipoperoxydation membranaire, ou au cours dexercices uniques de la production de radicaux libres (Alessio et Goldfarb, 1988). Lentranement se traduit aussi par une diminution du taux basal du radical OH dans le plasma et dans le muscle squelettique (Itoh et coll., 1998). Il existe une corrlation positive entre le volume dentranement, le VO2max et le taux de GSH, suggrant que chez le sportif entran, les systmes de rsistance aux dommages oxydatifs sont particulirement dvelopps. Le statut anti-oxydant valu avant une preuve pourrait aussi tre prdictif des dommages engendrs par celle-ci ; un statut lev en antioxydants serait de bon pronostic. Cette adaptation pourrait expliquer le fait quil soit difficile de mettre en vidence un stress oxydant lissue dexercices prolongs chez des sportifs entrans (Margaritis et coll., 1997).
Homostasie glucidique
Le muscle joue un rle trs important dans la captation et lutilisation du glucose. Ainsi, leffet bnfique de lactivit physique sur la prvention de lobsit, du syndrome mtabolique et du diabte de type 2 est li en grande partie son effet sur lhomostasie du glucose et la sensibilit linsuline.
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Les mcanismes mis en jeux diffrent en fonction de la priode dexercice (pendant lexercice versus en post exercice). De mme, les effets de lentranement (effets observs au repos, distance du dernier exercice) sont diffrents des effets induits par une session dexercice. Les voies de signalisation intracellulaires qui traduisent ces effets font lobjet de nombreuses recherches mais toutes les tapes ne sont pas encore bien connues. Transport du glucose dans le muscle squelettique Dans la plupart des situations physiologiques, le transport du glucose travers la membrane cellulaire est le facteur limitant de lutilisation du glucose par le muscle squelettique. Linsuline et lexercice sont les stimuli physiologiques les plus importants du transport du glucose dans le muscle squelettique. De faon intressante, chez les diabtiques de type 2, si le transport musculaire du glucose stimul par linsuline est diminu, ce nest pas le cas du transport musculaire du glucose stimul par lexercice qui reste normal. Ceci sexplique par lexistence de diffrents pools de transporteurs de glucose au sein de la cellule musculaire. En effet, le glucose, molcule polaire, traverse la bicouche lipidique que reprsente la membrane cellulaire par diffusion facilite grce des transporteurs membranaires (transporteurs de glucose ou GLUT). GLUT-4 est le principal transporteur du glucose prsent au niveau de la cellule musculaire. En labsence de stimulation (par linsuline ou la contraction musculaire), ce transporteur de glucose (GLUT-4) est stock dans la cellule musculaire sous forme de vsicules intracellulaires. Linsuline et lexercice musculaire augmentent le transport musculaire du glucose en favorisant la migration vers la membrane cellulaire de ces vsicules contenant GLUT-4. Il est maintenant bien dmontr que la contraction musculaire peut stimuler la translocation de ces vsicules donc le transport du glucose vers la cellule musculaire par un mcanisme indpendant de linsuline, expliquant les effets bnfiques de lactivit physique rgulire chez le diabtique de type 2 (Jessen et coll., 2005). Effets dune session dexercice Une simple session dexercice (que le sujet soit entran ou non) a des effets bnfiques sur lhomostasie glucidique. Les effets bnfiques sobservent pendant lexercice et en phase de rcupration de cet exercice (dans les heures qui suivent larrt de cet exercice). Cependant, les mcanismes impliqus dans ces effets de lexercice sur lhomostasie glucidique sont diffrents.
Au cours de lexercice
Lexercice musculaire augmente la captation musculaire de glucose chez le sujet sain comme chez le diabtique de type 2. En effet, chez le sujet sain, cette augmentation survient alors que la concentration plasmatique dinsuline
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diminue illustrant ainsi laugmentation de la sensibilit linsuline. De plus, de nombreuses tudes ralises chez lHomme et lanimal ont permis de montrer que la contraction musculaire stimulait le transport de glucose musculaire selon un mcanisme indpendant de linsuline. Les rles respectifs de linsuline et de lexercice musculaire sur la captation musculaire du glucose ont t mis en vidence de faon dmonstrative chez les souris invalides spcifiquement pour le rcepteur musculaire de linsuline (souris Mirko). Si on incube le muscle solaire de souris avec de linsuline, on observe une augmentation de la captation du glucose par le muscle chez les souris normales (possdant le rcepteur linsuline) mais pas chez la souris Mirko (Wojtaszewski et coll., 1999). En revanche, quand on induit des contractions musculaires en stimulant lectriquement le solaire, la captation du glucose augmente dans les deux souches de souris, dmontrant que lexercice musculaire induit une augmentation de la captation musculaire du glucose de faon indpendante de linsuline. Il faut aussi noter quil existe chez la souris normale un effet synergique de lexercice et de linsuline sur la captation du glucose. Ces effets sexpliquent par lexistence de deux types de vsicules intracellulaires de transporteurs de glucose (GLUT-4) dans la cellule musculaire. Sous laction de linsuline, les transporteurs de glucose stocks sous forme de vsicules intracellulaires sensibles linsuline vont tre activs et les vsicules de GLUT-4 vont migrer vers la membrane cellulaire. Cette voie de stimulation est sensible linsuline via lactivit de la phosphoinositide-3 kinase. Lexercice stimule le transport du glucose par une voie diffrente qui implique la protine kinase active par lAMP (AMPK) (Jessen et coll., 2005). LAMPK est considre comme un senseur mtabolique sensible la modification du rapport ATP/AMP. La consommation dATP par la cellule musculaire lors de lexercice, va activer lAMPK. Ainsi chez le rat et chez lHomme, il a t montr quun exercice dintensit modre arobie mais aussi un exercice bref trs intense de type sprint augmentaient lactivit de lAMPK musculaire (Chen et coll., 2000 ; Wojtaszewki et coll., 2000). Lactivation de lAMPK va entraner la translocation vers la membrane plasmique dun lot spcifique de transporteurs GLUT-4 indpendants de linsuline, permettant lentre du glucose dans la cellule musculaire (Richter et coll., 2001). Le rle de laugmentation du calcium intracellulaire est aussi voqu pour expliquer les effets de lexercice musculaire sur la translocation des vsicules de GLUT-4 vers la membrane cellulaire. En effet, la contraction musculaire est initie par la dpolarisation de la membrane cellulaire et des tubules T, stimulant la libration de calcium par le rticulum sarcoplasmique. Laugmentation de calcium intracellulaire est responsable de linteraction entre les filaments dactine et de myosine. Cette augmentation de calcium intracellulaire pourrait aussi induire une translocation des vsicules de GLUT-4 comme cela a t dmontr chez le rat. Les candidats potentiels reliant calcium intracellulaire et translocation des vsicules de GLUT-4 sont la calmoduline, une famille de protines kinases dpendantes de la calmoduline (CaMK) voire la protine kinase C. Les voies du NO, des
Fonction musculaire
Priode post-exercice
Elle est caractrise par une augmentation de la sensibilit musculaire linsuline (pour revue : Richter et coll., 2001 ; Holloszy, 2005). Ainsi, une augmentation de la captation du glucose en rponse linsuline est observe pendant plusieurs heures aprs larrt dune simple sance dexercice (quel que soit le type dexercice : endurance, exercice contre rsistance), chez le sujet sain comme chez le diabtique de type 2 (Richter et coll., 1989 ; Henriksen, 2002 ; Wojtaszewski et coll., 2002). Ce phnomne est localis aux seuls muscles mobiliss pendant lexercice et dpend en partie de limportance de la dpltion en glycogne. Laugmentation de la sensibilit musculaire linsuline dure en moyenne 48 h chez les sujets ayant une alimentation normale (cest--dire sans rgime pauvre en glucides ou, au contraire, enrichi en glucides). Elle comporte deux phases : une phase non insulino-dpendante, qui dure en moyenne 3 heures aprs larrt de lexercice et met en jeu le mcanisme dcrit au paragraphe prcdant suivie dune phase insulino-dpendante, spcifique de la priode post-exercice. Il sagit dun phnomne local, restreint aux muscles qui ont travaill et qui peut durer jusqu 48 h en absence de rpltion des rserves en glycogne. En effet, laugmentation de la sensibilit musculaire linsuline en post-exercice induit une augmentation du transport de glucose vers le muscle qui saccompagne dune augmentation de la synthse de glycogne induite par linsuline, favorisant ainsi la rpltion de stocks de glycogne dans des conditions o linsulinmie est gnralement basse. Il a t montr que la vitesse laquelle le glucose est stock ou mtabolis dans le muscle en priode post-exercice rendait compte du temps au cours duquel le muscle restait plus sensible linsuline. Ainsi, lorsque des muscles sont incubs avec du 2-dsoxyglucose (2-DG), un analogue non mtabolisable du glucose qui entre peu dans la synthse du glycogne, laugmentation de la captation du 2-DG post-exercice (refltant la sensibilit linsuline) est prolonge car le stock de glycogne est reconstitu moins rapidement. Ainsi, le degr de dpltion en glycogne aprs un exercice dtermine en partie lintensit et la dure de lutilisation musculaire du glucose et donc linsulino-sensibilit pendant la priode post-exercice. Lingestion de glucides aprs un exercice induit une reconstitution plus rapide des concentrations de glycogne musculaire et acclre le retour une insulino-sensibilit proche des valeurs prexercice. linverse, la restriction en glucides maintient la dpltion en glycogne et ralentit le retour aux valeurs pr-exercice de la sensibilit musculaire linsuline (Gulve et coll., 1990). Les mcanismes sous-tendant leffet persistant de lexercice sur le transport musculaire du glucose restent mal connus (pour revue : Richter et coll.,
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ANALYSE
bradykinines sont aussi dautres candidats potentiels pour expliquer la stimulation du transport du glucose lors de lexercice musculaire. Ces voies sont en cours dexploration (Jessen et coll., 2005).
2001 ; Holloszy, 2005). Laugmentation de translocation de GLUT-4 en post-exercice nimplique pas de synthse protique et nest pas associe une augmentation de la phosphorylation des rsidus tyrosine du rcepteur de linsuline, ou de ladaptateur molculaire IRS-1. En revanche, lexercice phosphoryle des composants situs en aval dans la voie dactivation : la protine kinase Akt, un effecteur-cl de la PI-3 kinase et GSK3 (Glycogen Synthase Kinase 3) un substrat dAkt impliqu dans la synthse du glycogne. Mme les souris qui nexpriment pas le rcepteur de linsuline au niveau du muscle activent ces vnements de signalisation (Akt et GSK3) (Wojtaszewski et coll., 2002). Il reste dmontrer que la phosphorylation de Akt et GSK3 par lexercice est directement li au transport de glucose. Effets de lentranement Il est bien tabli que lentranement en endurance augmente la sensibilit linsuline chez le sujet sain ou insulino-rsistant, normoglycmique ou diabtique de type 2 (Barnard et Youngren, 1992 ; Ebeling et coll., 1993 ; Guezennec, 1994 ; Perseghin et coll., 1996 ; Ivy, 1999). Ces donnes ont t obtenues en comparant des sujets sdentaires des sujets entrans en endurance (Ebeling et coll., 1993) ou dans les tudes dintervention (o des sujets sdentaires ont t soumis un entranement ; Perseghin et coll., 1996). Ainsi, la captation du glucose mesure pendant un clamp euglycmique hyperinsulinique (technique de rfrence qui consiste inhiber la production endogne dinsuline, dune part, et perfuser doses fixes de linsuline et du glucose, dautre part, ce qui permet de mesurer de faon exacte les effets de concentrations fixes et constantes dinsuline sur la captation du glucose) chez les mmes sujets avant et aprs 6 semaines dentranement en endurance est augmente de 30 % (Soman et coll., 1979) 40 % (Perseghin et coll., 1996). Cet effet sobserve 48 72 h aprs la dernire session dexercice, ce qui permet dexclure un effet aigu du dernier exercice ralis. Les effets de lentranement sexercent sur les composants suivants (pour revue, Ivy, 1999) : augmentation de la signalisation post-rcepteur de linsuline (tableau 10.I) ; augmentation de lexpression de GLUT-4 (do augmentation du transport du glucose) (Dela et coll., 1992) ; augmentation de lactivit de la glycogne synthase et de lhexokinase (glycolyse) conduisant une augmentation de la capacit oxydative du muscle (Perseghin et coll., 1996) ; diminution de la libration et augmentation de la clairance des acides gras libres (Shojaee-Moradie et coll., 2007) ; augmentation de la quantit de glucose et dinsuline dlivre au muscle par augmentation de la densit capillaire (Stewart et coll., 1999) ;
232
Fonction musculaire
Lentranement en endurance augmente la sensibilit linsuline en augmentant la signalisation post-rcepteur de linsuline. Laugmentation du transport de glucose dpendant de linsuline est lie une augmentation de la transduction du signal au niveau des protines IRS et PI3 kinase (Zierath, 2002). Le rle de lentranement dans linsulino-rsistance et le diabte de type 2 est de restaurer ce signal dans le muscle (phosphorylation des rsidus tyrosine de lIRS-1 stimule par linsuline et activit de la PI3 kinase diminue dans le muscle du diabtique de type 2). Dautres travaux sont ncessaires pour dterminer les voies de signalisation du transport du glucose et les mcanismes de laugmentation de lexpression et/ou de la translocation de GLUT-4 en rponse lentranement (Zierath, 2002).
Tableau 10.I : Tableau rcapitulatif des effets dun exercice aigu (mesures en post-exercice immdiat) et de lentranement en endurance (mesures 48 h aprs le dernier exercice) sur la captation du glucose et laction musculaire de linsuline chez lhomme et lanimal (daprs Henriksen, 2002 ; Zierath, 2002)
Effets dun exercice aigu Tolrance au G (corps entier) - post exercice : HGPO - post exercice : repas Utilisation du G (corps entier) Transport du G musculaire stimule par insuline Translocation de GLUT-4 Expression de GLUT-4 Rcepteur insuline stimul par insuline - expression de protine - phosphorylation de tyrosine PI-3 kinase stimule par insuline - expression de la protine - activit Akt/PKB stimule par insuline - expression de la protine - activit ND ND ND ND ND Effets de lentranement
G : Glucose ; HGPO : Hyperglycmie provoque par voie orale ; : Augment ; : Inchang ; ND : Non dtermin
En conclusion, la connaissance des diffrents mcanismes daction de lexercice sur le muscle permet dadapter lentranement physique afin doptimiser le volume et la fonction musculaire. Lentranement en musculation impose
233
ANALYSE
de fortes contraintes mcaniques, il est efficace pour augmenter la masse musculaire. Il est particulirement utile pour prvenir la perte physiologique de masse musculaire due au vieillissement. Lentranement en endurance impose des contraintes mtaboliques, il est utile dans le cadre de la prvention des maladies cardiovasculaires et mtaboliques car ladaptation musculaire interfre avec les mcanismes favorisant lapparition de ces maladies. Au niveau du mtabolisme, le muscle joue aussi un rle important dans lhomostasie glucidique. Depuis une dizaine dannes, beaucoup de travaux ont eu pour objectif de prciser les mcanismes des effets bnfiques de lexercice sur lhomostasie glucidique. Laugmentation du transport du glucose au cours de lexercice musculaire par un mcanisme indpendant de linsuline a pu tre mis en vidence. Ces connaissances ont permis dapporter des explications physiopathologiques aux donnes obtenues dans les grandes tudes dintervention chez lHomme montrant un rle important de lactivit physique rgulire dans la prvention et le traitement du diabte de type 2. Cependant, de nombreuses inconnues persistent, tant sur les voies de signalisation de linsuline que sur les mcanismes de rgulation du transport du glucose par la contraction musculaire.
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ANALYSE
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Capital osseux
Lactivit physique, par les contraintes mcaniques quelle exerce sur le squelette, induit la formation du tissu osseux. Ce phnomne est maintenant bien tabli depuis les annes 1970. Lactivit physique exerce un effet ostognique dautant plus fort que les contraintes mcaniques varient et sloignent des contraintes habituelles de la marche ou de la course. Cet effet est particulirement observ chez lenfant pr-pubre et plus en dbut quen fin de pubert. Une pratique sportive multi-activits semble donc correspondre au meilleur bnfice attendu cette priode de la vie. Ce type de pratique peut permettre de maximaliser le pic de masse osseuse atteint chez ladulte jeune, et ainsi prvenir lapparition ultrieure de lostoporose. Cependant, une spcialisation prcoce et un entranement intensif pourraient altrer les processus de croissance et de maturation du squelette. Cette question, toujours dbattue, a conduit les instances mdicales diter des recommandations concernant lentranement intensif prcoce.
ANALYSE
11
Minralisation du squelette La masse squelettique reprsente 15 % de la masse corporelle totale chez le nouveau-n, contre 16 17 % chez ladulte de moins de 50 ans et 13 14 % chez la personne ge (Malina et coll., 1991). Environ 65 % du poids sec du squelette dgraiss est compos de minral, cest--dire des cristaux dhydroxyapatite (Malina et coll., 1991). La petite enfance est caractrise par une accrtion osseuse rapide du fait dune croissance staturale importante (Specker et coll., 1999). Le deuxime pic daccrtion osseuse a lieu lors de la pubert. peu prs un quart de la masse osseuse adulte est acquis durant les deux annes qui encadrent le second pic daccrtion osseuse (stades de Tanner II IV chez la fille et III V chez le garon), cest--dire le moment o le taux de minralisation osseuse est le plus important (Bailey et coll., 1999). Selon Martin et coll. (1997), prs de 320 g de minral osseux (dont un tiers de calcium) sont accumuls pendant lanne du pic daccrtion osseuse chez les garons, contre 240 g chez les filles. Une mnarche tardive est associe une plus faible densit minrale osseuse (DMO) au corps entier et au rachis (Rice et coll., 1993 ; Ito et coll., 1995 ; Boot et coll., 1997), faisant de cette caractristique un facteur de risque de lostoporose (Chevalley et coll., 2005). Le pic de minralisation osseuse intervient 6 mois 18 mois aprs le pic de croissance staturale (Matkovic et coll., 1994 ; Martin et coll., 1997 ; Bailey et coll., 1999). Ce dcalage est lorigine dune priode de relative fragilit du squelette (Bailey et coll., 1999), ce qui explique en partie lincidence leve des fractures vers 12-14 ans chez les garons (Blimkie et coll., 1993) et 10,5-11,5 ans chez les filles (Hagino et coll., 2000 ; Yeh et coll., 2006). Lors de la fusion des cartilages de conjugaison, la DMO atteint 90 95 % de sa valeur maximale (Riggs et coll., 2002). Lge du pic de masse osseuse intervient entre 20 et 30 ans (Teegarden et coll., 1995 ; Heaney et coll., 2000 ; New, 2001) et varie en fonction du sexe et du site considr (Bonjour et coll., 1991 ; Slemenda et coll., 1994 ; Heaney et coll., 2000). Laugmentation du contenu minral osseux au cours de la croissance est davantage le rsultat dune augmentation des dimensions des pices osseuses que dune augmentation de la DMO volumique. Facteurs rgulant la formation du tissu osseux La formation du tissu osseux est rgule par des facteurs mcaniques, hormonaux et nergtiques. Parmi les facteurs non mcaniques susceptibles de moduler la rponse du tissu osseux aux contraintes, les hormones jouent un rle prpondrant (Rizzoli et coll., 2001). Avant la pubert, la croissance est surtout rgule par lhormone de croissance et lIGF-I (Insulin-like Growth
242
Capital osseux
Factor-I) alors que pendant et aprs la pubert, ce sont les strodes sexuels qui exercent une influence prdominante (Bass et coll., 2005). Les strognes (dans les deux sexes), associs lhormone de croissance et lIGF-I, initient les trois ou quatre annes de forte croissance osseuse pendant lesquelles le squelette double sa masse (Riggs et coll., 2002). Le rle des strognes dans la maturation osseuse serait plus important que celui des andrognes (Arisaka et coll., 2001 ; Riggs et coll., 2002). Selon Riggs et coll. (2002), les hommes atteignent un pic de masse osseuse plus lev que celui des femmes (+25 %) : leurs os sont plus grands (croissance longitudinale pr-pubertaire plus longue et meilleure apposition prioste) et los cortical est plus pais. Outre lhormone de croissance, lIGF-I et les hormones sexuelles, dautres hormones sont impliques dans la rgulation du mtabolisme osseux : la parathormone (PTH) et le calcitriol ou 1,25-dihydroxyvitamine D, qui stimulent la rsorption osseuse (Rizzoli et Bonjour, 1998) ; la vitamine D, qui influence le processus de maturation des chondrocytes piphysaires (Klaus et coll., 1991) ; la calcitonine, qui inhiberait la rsorption osseuse mais naurait pas deffet sur la formation osseuse (Canalis, 1996) ; les hormones thyrodiennes, qui ont un effet anabolique pendant la croissance (Bassett et Williams, 2003 ; Lakatos, 2003). Enfin, lapport nergtique total ainsi que les apports protiques et calciques sont des rgulateurs-cls du dveloppement musculo-squelettique, plus prcisment dans le cas de carences (Bass et coll., 2005). Le polymorphisme gnique est susceptible de moduler linfluence des apports nutritionnels sur le dveloppement osseux (Dawson-Hughes et coll., 1995). Une restriction nergtique et/ou protique peut retarder la croissance longitudinale et prioste. Les enfants et adolescents dont les apports calciques sont insuffisants risquent datteindre un pic de masse osseuse plus faible (Heaney et coll., 2000). En France, les apports calciques recommands pour des personnes de 10 18 ans slvent 1 200 mg/j (Guguen, 2001). Les effets dune supplmentation calcique sur la DMO de jeunes enfants se sont rvls positifs (Lloyd et coll., 1996 ; Bonjour et coll., 1997 ; Cameron et coll., 2004) ou nuls (Courteix et coll., 2005). La minralisation varierait selon les sites considrs, les apports calciques initiaux, le stade pubertaire des sujets (Johnston et coll., 1992 ; Bonjour et coll., 1999). Linfluence dune supplmentation calcique serait surtout amliore en tant associe une activit physique rgulire (Courteix et coll., 2005). Dune manire gnrale, la quantit de calcium consomme nest que modrment corrle la sant osseuse de lenfant ou de ladulte (Lanou et coll., 2005) car le calcium est un nutriment-seuil : au-del dune valeur oscillant entre 800 et 1 200 mg/j, toute augmentation supplmentaire de la consommation calcique ne semble pas avoir deffet sur le tissu osseux (Matkovic et Heaney, 1992 ; Coxam, 2005). La sensibilit du tissu osseux lexercice physique serait influence par le polymorphisme gnique du rcepteur de la vitamine D (Blanchet
243
ANALYSE
Dans cette partie sur lentranement intensif, les tudes sont ralises sur des populations de sportifs de haut niveau. La pratique rgulire dune activit physique est associe une augmentation de la DMO surfacique chez lenfant, condition que lactivit pratique induise des contraintes mcaniques sur le tissu osseux. Leffet ostognique du sport sexerce grce laction des muscles et celle de la gravit, par lintermdiaire de la force de raction du sol (lors des activits o le poids du corps est mis en jeu) et des forces appliques au niveau des articulations (Turner, 2000 ; Blimkie et Hgler, 2003). Daprs de nombreux auteurs, ce sont les contractions musculaires, et non le poids du corps, qui exerceraient les plus larges contraintes sur le squelette lors de la vie courante (Burr, 1997 ; Schoenau et Frost, 2002). Elles expliqueraient 50 % de la variabilit du dveloppement de la masse et de la rsistance osseuses (Schoenau et coll., 2002). Gnrs lors des phases de course, de saut (impulsion et rception), ou bien lors dun contact avec une balle ou un ballon (frappe au tennis, shoot en football), les impacts sont lorigine dune dformation des structures osseuses qui stimule la minralisation.
244
Limportance des impacts se manifeste notamment dans les sports o le poids du corps est port ( weight-bearing activities ), par opposition aux
Capital osseux
activits comme la natation ou le cyclisme pendant lesquelles le squelette ne subit que laction des contractions musculaires ( non weight-bearing activities ). Ainsi, la DMO de jeunes nageuses est infrieure celle de jeunes gymnastes (Courteix et coll., 1998). Laugmentation de la DMO rapporte laugmentation de la masse corporelle au cours de la croissance est galement suprieure chez des gymnastes comparativement des nageuses (Cassell et coll., 1996) ou des enfants normo-actifs (Nurmi-Lawton et coll., 2004 ; Ward et coll., 2005). Lima et coll. (2001) ont not de plus fortes DMO surfaciques plusieurs sites osseux (rachis lombaire, col fmoral) chez des garons de 12 18 ans pratiquant des sports avec impacts (gymnastique, athltisme, basketball et tennis) par rapport ceux pratiquant des activits sans impacts (natation, water-polo). Chez 128 garons de 16-18 ans, Ginty et coll. (2005) ont observ que le CMO (contenu minral osseux) au corps entier tait suprieur ds lors que la pratique dactivits physiques avec impacts dpassait un volume horaire de 8 heures par semaine. Les effets positifs des impacts sur la minralisation ont surtout t mis en vidence par ltude des sports unilatraux. En effet, llimination dun ventuel biais de slection des sujets sportifs dans les tudes transversales est obtenue en comparant, chez un mme sujet, un site osseux sollicit (le bras dominant au tennis ou au squash) avec un site osseux peu ou pas sollicit (le bras non dominant). Les diffrences de CMO et de DMO entre les deux bras atteignent 10 15 % aprs seulement quelques annes de pratique (Kannus et coll., 1995 ; Haapasalo et coll., 1998 ; Bass et coll., 2002a). Cependant, si lentranement intensif exerce des effets positifs sur la minralisation, on peut se demander si lexercice physique reste bnfique pour des volumes et des intensits dentranement plus faibles (Modlesky et Lewis, 2002).
Entranement modr
Laccrtion osseuse observe pendant la croissance est amliore de 1 3 % suite un programme dentranement ralis trois fois par semaine pendant sept mois, dans le cadre scolaire, raison de 10 12 minutes dexercices avec des impacts allant de 3,5 5 G (MacKelvie et coll., 2001, 2002a et b) (un G tant quivalent la force exerce par le poids du corps lors de la station debout). Les gains sont site-spcifiques, cest--dire quils sont visibles aux sites osseux soumis aux contraintes mcaniques (rachis lombaire, col fmoral) et ils doublent si lentranement est poursuivi sur vingt mois (MacKelvie et coll., 2003). Le bnfice est sensiblement le mme lorsque lentranement est plus intensif, avec des contraintes atteignant 8 G (Fuchs et coll., 2001) ou lorsque les sances sont plus longues (Bradney et coll., 1998 ; Heinonen et coll., 2000 ; McKay et coll., 2000 ; Valdimarsson et coll., 2006). Il augmente lgrement (>5 % sur dix mois) lorsque des
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ANALYSE
exercices avec charges additionnelles sont inclus au programme dentranement (Morris et coll., 1997). Lefficacit de ces programmes repose en partie sur laugmentation progressive du volume (nombre de sauts par sance) et de lintensit (hauteur des sauts) de lentranement (Heinonen et coll., 2000 ; Fuchs et coll., 2001 ; MacKelvie et coll., 2001, 2002a, 2003 et 2004). Limportance de ce critre a t souleve lors dune tude ralise chez des jumelles homozygotes (van Langendonck et coll., 2003a). Ces auteurs ont montr quun entranement ostognique dune dure de 9 mois (10 minutes, 3 fois par semaine) avait un effet bnfique sur la minralisation osseuse du fmur proximal chez des jeunes filles ne pratiquant pas dactivits impacts, mais pas chez celles dj engages dans une pratique sportive ostognique. De mme, la rponse lentranement est moins bonne chez des enfants en surcharge pondrale (MacKelvie et coll., 2002b). Outre le fait que ces enfants simpliquent peut-tre moins dans lentranement que des enfants de poids normal, le seuil de sensibilit de leur squelette aux impacts est sans doute plus lev compte tenu de la contrainte mcanique quotidienne que reprsente leur surpoids (MacKelvie et coll., 2002b). La rponse osseuse du squelette est donc troitement dpendante des caractristiques du programme dentranement et des enfants (Heinonen et coll., 2000 ; Petit et coll., 2002). Dans loptique dune amlioration de la sant osseuse des jeunes populations, il faut noter que la ralisation de dix counter-movement jumps (saut avec lan, mains sur les hanches), trois fois par jour pendant 8 mois (soit un volume dentranement raisonnable), permet daugmenter la minralisation au fmur proximal chez des enfants dune dizaine dannes (McKay et coll., 2005).
ge et sexe
La principale limite lefficacit des exercices ostogniques est lge des sujets entrans. Certaines tudes nont trouv des rsultats positifs qu partir du stade II ou III de Tanner, correspondant au dbut et au milieu de la pubert (Haapasalo et coll., 1998 ; MacKelvie et coll., 2001 ; Petit et coll., 2002). Cependant, un grand nombre dtudes ont montr la capacit dun entranement ostognique augmenter la minralisation osseuse ds la prpubert (Cassell et coll., 1996 ; Bass et coll., 1998 et 2002a ; Fuchs et coll., 2001 ; MacKelvie et coll., 2004 ; Valdimarssn et coll., 2006). Les effets bnfiques de lexercice physique ont mme t observs avant lge de 8 ans, quil sagisse dune activit gymnique rcrative (Laing et coll., 2005) ou plus intensive (Zanker et coll., 2003). En revanche, un consensus semble prvaloir concernant la plus faible efficacit dune activit physique ostognique chez les adolescents en fin de pubert (stades IV et V de Tanner). Chez les jeunes filles, la vitesse de lacquisition osseuse est plus importante avant la mnarche (McKay et coll., 1998), priode pendant laquelle on observe de fortes concentrations en hormone de croissance, IGF-I, strognes et andrognes (Kannus et coll., 1996 ; Morris et coll., 1997 ; Heinonen et coll., 2000). Ceci pourrait expli-
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Capital osseux
quer la relative inefficacit des programmes dentranement aprs la mnarche (Heinonen et coll., 2000), y compris pour des activits comme la musculation (Blimkie et coll., 1996) ou la pliomtrie (Witzke et Snow, 2000), pourtant fort potentiel ostognique. Les asymtries osseuses releves entre les deux bras taient deux quatre fois plus importantes chez des jeunes filles ayant dbut le tennis avant ou au moment de la mnarche, comparativement celles ayant dbut aprs quinze ans (Kannus et coll., 1995). Chez les garons, on dispose de peu de donnes ladolescence concernant la rponse du tissu osseux aux contraintes mcaniques. Le turnover osseux, valu grce des marqueurs biologiques, semble augmenter aprs 5 semaines dun entranement intensif en endurance, raison de 2 heures par jour, 5 jours par semaine (Eliakim et coll., 1997). Mais la dure trop courte de lentranement ne permet pas dtablir le lien entre une acclration du turnover osseux et une augmentation significative de la DMO chez ces adolescents.
Effet ostognique de lexercice
Lactivit physique exerce un effet ostognique dautant plus fort que : les contraintes mcaniques sont varies, dune amplitude suprieure 3 ou 4 G, et diffrentes des contraintes habituelles imposes lors de la marche ou la course ; les contraintes sont appliques sur le squelette dun enfant pr-pubre (stade I de Tanner) ou en dbut de pubert (stades II et III de Tanner) (Bass, 2000 ; Khan et coll., 2000 ; MacKelvie et coll., 2002a). Lefficacit dune session dentranement peut tre estime grce au calcul dun index ostognique, qui prend en compte lamplitude et la frquence des contraintes mais aussi les priodes de rcupration ncessaires pour rtablir 100 % de la sensibilit du squelette aux stimuli mcaniques (Turner et Robling, 2003). Il semblerait galement que plus la direction des contraintes varie, plus lactivit est ostognique (Nikander et coll., 2005). Laugmentation de la minralisation reste site-spcifique (Ehrlich et Lanyon, 2002), ce qui pourrait expliquer les dficits osseux observs chez les sportifs aux sites non sollicits : le crne chez les gymnastes (Courteix et coll., 1999a), les athltes, danseurs ou culturistes (Karlsson et coll., 1996), ou bien le bras non dominant chez les joueurs de tennis (Haapasalo et coll., 1998 et 2000). Il sagirait dun phnomne de redistribution du pool calcique dont dispose tout individu, au profit des sites osseux soumis des fortes contraintes mcaniques (Smith et coll., 1984). Compte tenu de leffet site-spcifique de lexercice physique sur le tissu osseux, une pratique sportive multi-activits doit tre encourage, et ce ds la pr-pubert. Pour quun bnfice significatif soit observ en terme de minralisation osseuse, cette pratique doit induire sur le squelette des contraintes mcaniques de lordre de 3 4 G. Des sances courtes (environ dix minutes), ralises trois fois par semaine, ont la capacit daugmenter la
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ANALYSE
minralisation chez lenfant. Ce type de programme peut permettre de maximaliser le pic de masse osseuse atteint chez ladulte jeune, et ainsi de prvenir lapparition ultrieure de lostoporose. Cette maladie dgnrative, qui se caractrise par une diminution de la masse osseuse et des altrations micro-architecturales du squelette, fragilise le tissu osseux. Atteindre un pic de masse osseuse lev, puis conserver ce capital osseux lge adulte grce une bonne hygine de vie, constitue un facteur de protection contre les fractures ostoporotiques (Beck et Snow, 2003). Exercice physique et gomtrie osseuse En plus du contenu minral et de la densit osseuse, la rsistance mcanique de los dpend galement de ses dimensions (Van Der Meulen et coll., 2001), celles-ci tant dtermines par la surface osseuse sur laquelle le minral se dpose (Seeman, 2001 ; Bass et coll., 2002a). Sil sagit de la surface prioste, la taille de los augmente, ce qui lui confre une meilleure rsistance mcanique ; sil sagit de la surface endoste, la taille globale de los nvolue pas et le gain en terme de rsistance est moindre (figure 11.1). En effet, un os est dautant plus rsistant que le minral osseux est situ loin de laxe longitudinal de los (Turner et Burr, 1993).
Prioste
Endoste
Figure 11.1 : Surfaces osseuses prioste et endoste (Image IRM dun avantbras de joueur de tennis g de 24 ans) (daprs Ducher et coll., 2005)
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Or, pendant la croissance, la surface prioste serait plus sensible aux contraintes mcaniques en dbut de pubert alors que la surface endoste rpondrait mieux aux stimuli en fin de pubert (Ruff et coll., 1994). Une augmentation de la taille des os sollicits par la pratique sportive a t rap-
Capital osseux
porte par plusieurs tudes chez des enfants pr-pubres ou en dbut de pubert (Dyson et coll., 1997 ; Petit et coll., 2002 ; MacKelvie et coll., 2004). De mme, Bass et coll. (2002a) ont observ une expansion prioste sur lhumrus dominant de joueuses de tennis pr-pubres. Chez des joueuses pri- ou post-pubres, une rduction de la taille du canal mdullaire est observe lhumrus dominant, suggrant une apposition du minral osseux sur la surface endoste ou bien une diminution de la rsorption osseuse au niveau de lendoste. Ainsi, lexercice physique amplifierait les adaptations macro-architecturales observes pendant la croissance (Bass et coll., 2002a). Aucune expansion prioste na t mise en vidence au niveau des membres infrieurs, que ce soit au fmur (Duncan et coll., 2002) ou au tibia (Heinonen et coll., 2000 ; Greene et coll., 2005 ; Ward et coll., 2005) chez de jeunes sportives pratiquant la course pied, le triathlon, le cyclisme ou bien la gymnastique. En revanche, une augmentation de la taille de los a t observe sur le membre suprieur lhumrus (Bass et coll., 2002) ou au radius (Dyson et coll., 1997 ; Ward et coll., 2005) chez des joueuses de tennis et des gymnastes. Ladaptation de la gomtrie osseuse lexercice chez de jeunes garons sportifs est encore peu connue mais elle est sans doute diffrente de celle observe chez les sportives (Ward et coll., 2005). La natation, de par son environnement de pratique hypogravitaire , exerce un effet sur la gomtrie osseuse. Par exemple, deux tudes ralises chez le rat ont montr que cette activit tait susceptible de modifier la gomtrie de los (Hart et coll., 2001 ; Huang et coll., 2003), sans forcment exercer deffet sur la DMO (Huang et coll., 2003). Par ailleurs, il a t montr que la cavit mdullaire du fmur moyen tait plus large chez des adolescentes nageuses et cyclistes que chez des coureuses pied ou des triathltes (Duncan et coll., 2002). En cas darrt de la pratique sportive, le bnfice osseux, lorsquil a t acquis pendant la croissance, serait conserv en majeure partie (Bass et coll., 1998 ; Fuchs et Snow, 2002 ; Kontulainen et coll., 2002), ce qui ne serait pas le cas dun bnfice acquis lge adulte (Parfitt, 1994). Le squelette immature ragit aux contraintes mcaniques par des modifications architecturales, ce que le squelette mature est moins capable de faire (NaraAshizawa et coll., 2002). Cette spcificit de la rponse du tissu osseux immature aux stimuli mcaniques serait un lment dterminant du maintien des bnfices osseux chez le jeune sportif qui stopperait sa pratique (Karlsson, 2003). Cependant, des individus ayant stopp leur activit sportive aprs la croissance ont des valeurs de DMO plus faibles que ceux qui pratiquent encore (Bass et coll., 1998 ; Van Langendonck, 2002), do lintrt de rester actif. En terme de rsistance mcanique, il semble donc prfrable de pratiquer une activit physique alors que le squelette nest pas encore mature car ses
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ANALYSE
capacits dexpansion prioste sont beaucoup plus leves que celles du squelette mature (Parfitt, 1994 ; Forwood et Turner, 1995 ; Modlesky et Lewis, 2002). Effets dltres dune pratique sportive intensive sur la croissance et la minralisation osseuse Lexistence possible dun seuil au-del duquel lentranement intensif pourrait altrer les processus de croissance et de maturation du squelette est une question qui suscite un large dbat (Baxter-Jones et coll., 2003 ; Caine et coll., 2003 ; Stokstad, 2004 ; Daly et coll., 2005 ; Beunen et coll., 2006). La spcialisation prcoce qui prvaut dans certaines disciplines (gymnastique, tennis, patinage artistique) a conduit les instances mdicales diter des recommandations concernant lentranement intensif prcoce (American Academy of Pediatrics et Committee on Sports, Medecine and Fitness, 2000 ; Commission mdicale du comit international et olympique, 2005).
Effets sur la croissance
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Lentranement intensif (>20 h/semaine) est suspect de ralentir la croissance et dinduire terme une taille adulte infrieure celle qui aurait t atteinte par lenfant sil navait pas particip ce programme dentranement. Les principales tudes sur le sujet se sont focalises sur les effets de la gymnastique (Caine et coll., 2001 et 2003 ; Baxter-Jones et coll., 2003 ; Claessens et coll., 2006) car les jeunes gymnastes sont habituellement plus petits et plus lgers que les enfants ou adolescents du mme ge (Claessens et coll., 1992 ; Courteix et coll., 1999b ; Bass et coll., 2000). Leur ge osseux est galement plus faible pour un ge chronologique donn (Bass et coll., 2000 ; Weimann et coll., 2000 ; Mamoun, 2005 ; Thomis et coll., 2005). La mnarche est retarde dun deux ans au minimum chez les filles pratiquant la gymnastique de faon intensive (Peltenburg et coll., 1984 ; Claessens et coll., 1992 ; Weimann, 2000 ; Thomis et coll., 2005) par rapport des jeunes filles normo-actives atteignant la mnarche en moyenne entre 12,3 et 13,5 ans (Malina et coll, 2004). Le retard pubertaire des jeunes gymnastes sexplique en partie par le fait que les enfants de petite taille sont plus performants lors des exercices gymniques (Ackland et coll., 2003). Cet effet de slection a t confirm par plusieurs observations : les gymnastes taient plus petits que la moyenne avant mme de commencer leur pratique gymnique (Peltenburg et coll., 1984), les parents des gymnastes taient eux-aussi plus petits que la moyenne (Theintz et coll., 1989 ; Baxter-Jones et coll., 1995) et les gymnastes qui persistent dans lactivit taient plus petits que les gymnastes arrtant leur pratique (Tonz et coll., 1990). Cependant, leffet de slection nexclut pas que lentranement intensif en gymnastique puisse altrer les mcanismes de croissance et de maturation
Capital osseux
(Bass et coll., 2000 et 2002b ; Caine et coll., 2001 ; Daly et coll., 2005). Il a t montr que le dcalage entre ge osseux et ge chronologique augmente au fur et mesure que lentranement se poursuit (Bass et coll., 2000). De plus, lge de la mnarche est positivement corrl au volume dentranement chez de jeunes gymnastes rythmiques (Georgopoulos et coll., 1999). Le pic de croissance statural est dcal dans le temps et atteint des valeurs plus faibles (5,5 6,4 cm/an ; Theintz et coll., 1993 ; Daly et coll., 2005) que celles observes habituellement chez les jeunes filles normoactives (7,3 9,1 cm/an ; Malina et coll., 2004). Alors que les membres infrieurs des gymnastes sont moins longs que ceux denfants normo-actifs ds le dbut de la pratique sportive (effet de slection), la vitesse de croissance du tronc semble altre durant lentranement (Bass et coll., 2000 ; Daly et coll., 2000). Ce ralentissement de la croissance du tronc est plus marqu chez des gymnastes sentranant de 20 27 heures par semaine que chez des gymnastes pratiquant 7,5 22 heures par semaine (Daly et coll., 2005). La concentration de certaines hormones impliques dans les processus de croissance et de maturation est plus faible chez les jeunes gymnastes : IGF-I (Jahreis et coll., 1991 ; Bass et coll., 1998), hormones thyrodiennes (Jahreis et coll., 1991), androstnedione (Jaffr et coll., 2001), dhydropiandrostrone (Warren et coll., 2002a) et leptine (Weimann et coll., 1999 ; Warren et coll., 2002b ; Courteix et coll., 2007). Les effets dltres de lentranement seraient rversibles, tout du moins en partie, lorsque le volume de pratique diminue (Lindholm et coll., 1994) ou aprs larrt de la pratique (Tveit-Milligan et coll., 1993 ; Constantini et coll., 1997 ; Bass, 2000). Malgr ces observations, aucun lien de cause effet na encore t clairement tabli entre entranement intensif et ralentissement de la croissance (Caine et coll., 2001 ; Bass et coll., 2002b).
Relations entre comportement alimentaire, troubles de la pubert et masse osseuse
Il est difficile de distinguer les effets de lentranement physique de ceux dautres facteurs qui peuvent lui tre associs, notamment la restriction calorique. Non seulement une restriction nergtique svre peut retarder la croissance longitudinale (Bass et coll., 2005), mais elle est aussi reconnue comme tant la principale cause des perturbations de laxe hypothalamohypophyso-gonadique observes chez certaines sportives (Loucks et coll., 1998 ; Williams et coll., 2001 ; Warren et coll., 2002a et b ; Eliakim et Beyth, 2003 ; Loucks, 2003). Le risque est particulirement grand dans les sports o la prise de poids affecte la performance, en augmentant le cot nergtique et/ou en ne rpondant plus aux exigences esthtiques de lactivit (Warren et coll., 2002b). Le comportement alimentaire de certaines danseuses et coureuses de fond est parfois comparable lanorexie (Yates et coll., 1983) alors que les gymnastes et les nageuses peuvent avoir un comportement assez proche de la boulimie avec des priodes de jene et de
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ANALYSE
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vomissements (Lefebvre et coll., 2005). Un fort dsquilibre entre apports et dpenses nergtiques serait lorigine de la suppression de lactivit de lhormone gonadotrope GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), scrte par lhypothalamus (Loucks et coll., 1998). Cette hormone stimule la production de FSH (hormone folliculostimulante) et LH (hormone lutnisante) par lhypophyse, qui son tour stimule la scrtion des hormones sexuelles par les gonades (strognes et progestrone chez la fille, testostrone chez le garon). La perturbation de ces scrtions hormonales conduit des troubles du cycle menstruel chez la jeune fille (Warren et Perlroth, 2001). Ainsi, la prvalence des amnorrhes dites athltiques est 4 20 fois plus importante chez les athltes fminines de haut niveau que dans la population gnrale (Eliakim et Beyth, 2003). Le pourcentage de masse grasse, qui est un facteur dterminant pour dclencher le dbut de la pubert (Frisch et McArthur, 1974 ; Georgopoulos et coll., 1999) est souvent trs faible chez ces athltes. Le stress de la comptition et dun entranement intensif peut aussi contribuer lapparition de troubles du cycle menstruel (Lefebvre et coll., 2005). Ltat damnorrhe est associ une diminution de la DMO trabculaire, notamment au rachis (Khan et coll., 2002 ; Warren et coll., 2002a). On parle alors de triade de lathlte fminine , associant troubles nutritionnels, amnorrhe et ostopnie (DMO comprise entre -2,5 et -1 dviations standards par rapport la moyenne dadultes jeunes) (Rutherford, 1999 ; Khan et coll., 2002). Les risques dapparition de dviations vertbrales pathologiques telles que la scoliose augmentent (Warren et coll., 1986 ; Warren et Perlroth, 2001). Les fractures de fatigue sont galement frquentes chez les athltes amnorrhiques (Warren et Perlroth, 2001). Elles naissent de laccumulation de microfissures (ou micro-cracks) qui se forment dans le tissu osseux suite lapplication de contraintes mcaniques rptes (David et coll., 2005). Mme aprs plusieurs annes de normalisation des menstruations, la DMO vertbrale danciennes athltes amnorrhiques reste toujours plus faible que celle danciennes athltes eumnorrhiques (Keen et Drinkwater, 1997). Les altrations du mtabolisme osseux chez des jeunes sportives amnorrhiques sont attribues un hypo-strognisme, qui entrane une augmentation de la rsorption et du turnover osseux (Warren et Perlroth, 2001 ; Lefebvre et coll., 2005). Cependant, la prescription dun traitement stroprogestatif ne semble pas suffisant pour amliorer la DMO (Warren MP et coll., 2003) car dautres hormones sont impliques dans la rgulation du mtabolisme osseux, notamment la leptine (Welt et coll., 2004), lIGF-I (Laughlin et coll., 1998) et lhormone thyrodienne T3 (Warren et Perlroth, 2001). Lhypo-strognisme, lorsquil intervient chez la jeune fille, peut entraner une diminution du pic de masse osseuse, ce qui augmente les risques dapparition de lostoporose plus long terme (Warren et Perlroth, 2001 ; Khan et coll., 2002 ; Warren et coll., 2002a). Chez le jeune garon sportif, on retrouve un effet de slection en fonction du morphotype, avec un retard de maturation dans les activits gymniques et
Capital osseux
une avance pubertaire en natation (Baxter-Jones et coll., 1995 ; Damsgaard et coll., 2001 ; Georgopoulos et coll., 2004). Les cas dhypogonadisme semblent plus rares chez le garon et le retard de maturation squelettique est plus marqu chez les gymnastes fminines que chez les gymnastes masculins (Georgopoulos et coll., 2004). Ces diffrences pourraient notamment sexpliquer par une meilleure adquation entre apports et dpenses nergtiques chez le garon que chez la fille (Daly et coll., 2000). Les interactions entre profil hormonal et minralisation osseuse ont t beaucoup moins tudies chez le garon que chez la fille, sans doute du fait de labsence dun marqueur tel que la mnarche chez le garon. De faibles valeurs de DMO ont t observes chez ladulte entran en endurance mais aucun lien na pu tre tabli avec le faible taux de testostrone chez ces athltes (MacDougall et coll., 1992 ; Mamoun et coll., 2003). Aucune diminution des taux de testostrone et dIGF-I na t releve chez des garons pratiquant la gymnastique de 10 29 heures par semaine et dont les apports nergtiques taient normaux (Daly et coll., 2000). Les effets dun entranement intensif prcoce sur la testostrone dans le cas dune balance nergtique ngative mritent cependant dtre analyss, car en stimulant lapposition prioste, cette hormone favorise laugmentation des dimensions osseuses chez le garon et donc la rsistance de son squelette (Riggs et coll., 2002). Il est frquent dobserver une croissance tardive (timing) et lente (tempo) chez les jeunes sportifs dans les activits o la petite taille est un facteur de russite, comme la gymnastique (Baxter-Jones et Maffulli, 2002 ; BaxterJones et coll., 2003) ou bien dans les activits o la prise de poids affecte la performance (dun point de vue nergtique et/ou esthtique) : course pied, ski de fond, patinage artistique (Skierska, 1998). Inversement, les jeunes sportifs qui sont en avance pubertaire russissent dans les sports qui favorisent les individus de grande taille, comme la natation (Skierska, 1998 ; Damsgaard et coll., 2001). Dans les disciplines dominante esthtique (gymnastique, danse, patinage artistique) ou les disciplines dendurance (course pied, cyclisme), qui sont toutes caractrises par un volume dentranement important, les jeunes sportives constituent une population risque de pathologies ostopniques (Pigeon et coll., 1997 ; Warren et coll., 2002a ; Georgopoulos et coll., 2004). Les effets ngatifs des perturbations hormonales sur la minralisation osseuse peuvent tre compenss, sur les sites osseux porteurs, par les impacts dus lactivit. Cest le cas de la gymnastique (Robinson et coll., 1995 ; Markou et coll., 2004 ; Mamoun, 2005) mais pas des sports o le poids du corps est port (cyclisme). Il semble que la rponse physiologique de lorganisme lentranement intensif soit trs variable selon les individus (Daly et coll., 2002). Dans ces conditions, le suivi rgulier des jeunes sportifs est recommand (Bass
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ANALYSE
et coll., 2002b ; Daly et coll., 2002), en particulier en ce qui concerne les apports nergtiques dans le cadre de la prvention de la triade de lathlte fminine (Medical Commission of the International Olympique and Committee, 2006). Pratique physique et risque fracturaire de lenfant Le rle prventif dune pratique physique durant lenfance sur le risque de fracture est difficile mettre en vidence dans la population gnrale en raison des difficults mener des enqutes sur de grandes populations. Cependant, une tude de cohorte rcente effectue sur 6 213 enfants gs de 9,9 ans pendant deux ans (Clark et coll., 2006) a montr une relation inverse entre la masse osseuse et le risque de fracture avec un OR de 1,4 pour le risque de fracture chez les enfants appartenant au tercile le plus faible en densit osseuse mesure au corps entier. Si lon considre quil existe une relation entre la pratique physique et la densit de los, on peut attribuer en partie cet effet protecteur la pratique. Un rsultat similaire a t observ sur lhumrus (OR=1,6) lors de ltude de la densit volumique. Une analyse transversale concernant 5 461 jeunes filles ges de 11 17 ans (Growing Up Today Study) (Loud et coll., 2005) a montr que, parmi les 2,7 % de sujets ayant une histoire de fracture de stress, les filles qui participaient des activits plus de 16 h par semaine avaient davantage (OR=1,88) de fractures que celles qui sentranaient au plus 4 h par semaine. Par ailleurs, ces mmes sujets avaient une probabilit plus grande (4,8 % versus 2,8 %) de prsenter des dsordres alimentaires et ces dsordres taient lis la fracture de fatigue (OR=1,33). Chaque heure dactivit impact pratique au-del de 4 h par semaine augmentait significativement le risque de fracture (OR=1,5). La pratique intensive lorsquelle est associe des dsordres alimentaires augmente le risque de fracture de stress spcialement chez les adolescents.
Relation entre pratique physique durant lenfance et capital osseux durant la vie adulte
Les premires tudes concernant lintrt de la pratique physique durant lenfance taient de type rtrospectif et associaient une plus grande densit osseuse la quantit dactivit physique pratique durant lenfance (McCulloch et coll., 1990). Il a t montr que le gain osseux qui persistait lge adulte tait li lge de dbut de pratique (Kontulainen et coll., 2002), aux caractristiques de lactivit ainsi qu la dure de lentranement (Modlesky et Lewis, 2002). Larrt de lactivit nentranait pas la perte de ce gain (Kudlac et coll., 2004 ; Zanker et coll., 2004).
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Capital osseux
On peut aborder ici lintrt, pour la jeune femme, de pratiquer un exercice physique avant et pendant la gestation. En effet, il a t montr lexistence dune ostoporose gravidique (Smith et coll., 1985 et 1995 ; Smith et Phillips, 1998 ; Kaur et coll., 2003a et b ; Kabi et coll., 2006). La densit osseuse diminue pendant la priode de gestation au niveau de la colonne lombaire et de la hanche (Pearson et coll., 2004). Ceci semble tre une pathologie rare mais qui peut aboutir des complications fracturaires (Sarikaya et coll., 2004). Effet prventif de lactivit physique sur le risque fracturaire de ladulte Les mta-analyses de Kelley et coll. (2000, 2001 et 2002) ont montr que lexercice physique peut maintenir voire amliorer la densit osseuse chez lhomme et quil fallait conseiller des pratiques varies pour prserver la masse osseuse chez les femmes ges. Cependant, il existe un minimum dintensit pour rendre la pratique physique efficace, la marche semblant peu efficace par rapport des activits en force ou rsistance (Kerr et coll., 1996 ; Cussler et coll., 2003). Par ailleurs, lactivit base de sauts semble moins efficace pour maintenir la masse osseuse chez la personne ge que chez le jeune et un mme programme dentranement en saut qui amliore la densit chez les femmes non mnopauses nest efficace chez les femmes mnopauses que sil est accompagn dun traitement hormonal de substitution (THS) (Bassey et coll., 1998). Concernant leffet de la pratique sur le risque fracturaire chez ladulte, Sinaki et coll. (2002) ont montr que chez des femmes mnopauses deux annes de renforcement musculaire dorsal entranaient une chute de la prvalence des fractures vertbrales, qui passe de 4,3 1,6 % et reste significative 8 ans aprs larrt de lentranement. Le bilan de la Finnish Twin Cohort a mis en vidence un risque relatif de fracture de hanche plus faible de 60 % chez des hommes vigoureusement actifs compars leurs pairs moins actifs (Kujala et coll., 2000) et la Nurses Health Study a dmontr une rduction du risque relatif de fracture de hanche chez la femme mnopause de 6 % pour une intensit dexercice de 3 MET.h-1, ce qui correspond 1 h de marche par semaine. La diminution du risque atteint 41 % pour une marche de 4 h et plus par semaine (Feskanich et coll., 2002). Enfin, leffet de lactivit physique sur la rduction des fractures ostoporotiques reste discutable, la prsence dun THS associ semblant une condition ncessaire pour mettre en vidence une rduction des fractures (Kohrt et coll., 1995 et 1998).
255
ANALYSE
Certains auteurs ont cependant montr lintrt de maintenir lactivit pour potentialiser le bnfice (van Langendonck et coll., 2003b).
Physiologique
Surcharge
Pathologique
256
Figure 11.2 : Fentres de contraintes mcaniques dfinies par la thorie du mcanostat de Frost (daprs Forwood et Turner, 1995)
Capital osseux
Ce mcanostat serait en position off lorsque les stimuli mcaniques sont dordre physiologique. Il existe alors un quilibre entre la formation et la rsorption osseuse, le remodelage tend conserver la masse osseuse. Il serait en position on quand les sollicitations mcaniques sont en dehors de la fentre physiologique (Ehrlich et Lanyon, 2002). Le remodelage est fortement activ en cas de contraintes trop faibles ou trop fortes de manire ajuster la masse osseuse aux sollicitations mcaniques. Lapplication de contraintes mcaniques induisant un certain seuil de dformation entrane une augmentation de la masse osseuse. Si ces contraintes sont de nouveau appliques sur la structure osseuse, devenue plus solide, elles induiront une dformation plus faible et donc une rponse osseuse plus faible. Inversement, si les contraintes mcaniques diminuent, la masse osseuse diminuera elle aussi pour sadapter au nouvel environnement mcanique. Pour Frost, le seuil du modelage se situe environ 1 500-2 500 . Ce seuil est aussi appel minimum effective strain . Le seuil du remodelage est beaucoup plus faible (100-300 ). Pour information, los risquerait de se fracturer pour des contraintes atteignant 25 000 (Frost, 1987). Forces mcaniques Le (re)modelage adaptatif est une rponse structurale influence par la distribution des forces dynamiques sur un volume osseux. Ces forces peuvent tre produites par tirement, compression, torsion et cisaillement. Leffet de ces forces sur les tissus implique des mouvements de fluides et lassociation de ces forces induit une dformation au sein du tissu osseux. In vivo, les premires expriences qui ont mesur la dformation sur des os longs, montrent que celle-ci varie de 2 3 000 (Rubin et Lanyon, 1982 ; Biewener et Taylor, 1986). Los est influenc par lamplitude de la charge, la frquence dapplication, la distribution des dformations au sein de los et le nombre de cycles appliqus par jour (Lanyon, 1996). Les contraintes statiques nont que peu deffets sur laccrtion minrale osseuse. En revanche, les contraintes dynamiques provoquent des adaptations de los (Lanyon, 1996). Rubin et Lanyon (1987) ont montr quune srie de stimulations mcaniques durant une seule minute par jour tait suffisante pour prvenir la perte osseuse cubitale, tant que la frquence efficace tait applique. Cela suggre que cest la frquence de la charge et non la valeur absolue de cette charge qui est lune des variables mcaniques les plus importantes dans les adaptations osseuses (Rubin et McLeod, 1994 ; Turner et coll., 1994). Dans tous les phnomnes dcrits comme pouvant intervenir dans la perception du signal, la frquence du signal mcanique reprsente un lment important dans la rponse cellulaire (Fischer et coll., 1986) rgulant le nombre dvnements mcaniques et leur amplitude dans le tissu trabculaire (Barkhausen et coll., 2003).
257
ANALYSE
Lamplitude du signal semble avoir une importance galement sur la rponse cellulaire (Tanaka et coll., 2003a). Les tudes relativement rcentes mettent cependant en vidence que ni la frquence du mouvement, ni son amplitude, ne modulent la rponse la contrainte, mais cest le rgime mcanique lui-mme (dans toutes ces composantes dfinies par la forme du signal, lamplitude, la frquence), qui influence les activits cellulaires (Rubin et coll., 2001 ; Tanaka et coll., 2003a) et ladaptation tissulaire (Rubin et coll., 2002 ; Tanaka et coll., 2003b). En effet, une stimulation mcanique entrane une rponse tissulaire plus importante basse amplitude et haute frquence qu base frquence et haute amplitude (lapplication dun signal haute frquence et haute amplitude tant impossible). Rubin et McLeod (1994) ont montr que des stimuli mcaniques de faible amplitude sont capables de maintenir la masse osseuse 1 Hz et peuvent induire une ostogense 20 Hz. Il en est de mme pour Turner et coll. (1994) qui ont montr quune ostogense peut tre induite dans le tibia de rat seulement si la frquence est suprieure 0,2 Hz. Entre 0,2 et 2 Hz, la formation osseuse est proportionnelle la frquence dapplication de la force de tension (Turner et Burr, 1993). De plus, il a t montr que lamplitude des potentiels lectriques gnrs par les flux induits par le stress mcanique est, elle aussi, directement proportionnelle la frquence dapplication de la force (Otter et coll., 1992). Ces thories impliquent donc que la contrainte mcanique agit sur les cellules et le tissu par dautres phnomnes quune dformation directe du substrat et/ou de la surface cellulaire.
Mcanotransduction et mcanismes cellulaires La dformation osseuse induite par les contraintes mcaniques cre des mouvements de liquides dans les espaces interstitiels (Forwood et Turner, 1995 ; Burr et coll., 2002). Ces flux liquidiens traversent la membrane des ostocytes et crent ainsi une contrainte (fluid shear stress) lintrieur des cellules (figure 11.3). Si cette contrainte est suffisamment forte et rapide, elle dclenche une rponse cellulaire. Les ostocytes fonctionneraient ainsi comme des jauges de contraintes (Huiskes et coll., 2000). En rponse aux gradients de flux liquidiens, ils libreraient des messagers biochimiques tels les prostaglandines (Ehrlich et Lanyon, 2002). Ces messagers envoient des signaux qui se dissipent jusqu la surface de los o a lieu le recrutement des ostoblastes. La nature du signal est encore peu connue mais il pourrait sagir de courants lectriques et/ou de transports ioniques (Huiskes et coll., 2000), provoqus par la vitesse de circulation des courants liquidiens intracanaliculaires (Mosley et Lanyon, 1998). On parle de mcanotransduction car le signal mcanique (dformation de los) est transform en message chimique.
258
Capital osseux
Quiescence
Cavit de rsorption
Quiescence
Contrainte Cb Ocy Oc Ob
e-Ob n-Ocy
Dformation leve
Stimulus de recrutement
Cette transformation du signal inclut quatre tapes : le couplage mcanique ou mcano couplage, la transformation de la force mcanique applique los en un signal mcanique local peru par une cellule cible ; le couplage biochimique, traduction du signal mcanique local en un signal biochimique et, finalement, soit en expression gnique soit en activation protique ; la transmission du signal de la cellule cible la cellule effectrice, cest-dire la cellule qui va rellement former ou rsorber le tissu osseux ; la rponse des cellules effectrices, rponse approprie au niveau tissulaire. La rponse cellulaire au signal dpend du type de force exerc mais aussi de la phase de la rponse (prcoce et tardive). La rponse prcoce fait intervenir au niveau des ostoblastes des canaux membranaires activs ou inactivs par ltirement. Ces canaux ioniques sont, en fait, des protines transmembranaires facilitant le transport des ions travers la membrane plasmique et celles des organites intracellulaires. Lanyon (1993) a suggr que les ostoblastes, les ostocytes et les lignes cellulaires osseuses, du fait de leurs nombreuses connexions, peuvent tre morphologiquement sensibles aux variations mcaniques. In vitro, la technique de patch-clamp a permis de mettre en vidence diffrents canaux ioniques sur les cellules osseuses. La plupart sont voltage-dpendants (Ravesloot et coll., 1989), mais certains sont sensibles ltirement membranaire (Duncan et Misler, 1989) et rpondent une sollicitation mcanique (Duncan et Hruska, 1994). De fait,
259
ANALYSE
les proprits lectriques et mcaniques de la membrane cellulaire peuvent sans doute contrler lactivit des cellules osseuses (Ypey et coll., 1992). Les intgrines, rcepteurs de la matrice extracellulaire et le cytosquelette dont certains lments comme lactine sont connects aux intgrines, participent aussi la mcano-transduction ostoblastique (Ajubi et coll., 1996 ; Pavalko et coll., 1998). Ces molcules associes lactine et la phosphokinase C (PKC) sont ncessaires la fois lhyperpolarisation et la dpolarisation conscutives la stimulation mcanique (Salter et coll., 1997). La prolifration cellulaire conscutive la stimulation mcanique ferait aussi intervenir les rcepteurs aux strognes. En effet, lutilisation du tamoxifne (antagoniste de lstradiol) limine la prolifration ostoblastique mcanico-dpendante dos de rat (Damien et coll., 1998). Enfin, le monoxyde dazote (NO) et la NO synthase produits par les ostoblastes pourraient galement intervenir dans cette rgulation comme ils le font au niveau vasculaire (Riancho et Mundy, 1995). In vivo, les ostocytes, en contact avec les ostoblastes des canaux de Havers, semblent participer la transmission des informations concernant les contraintes appliques los (figure 11.4). Par lintermdiaire du rseau de leurs prolongements cytoplasmiques et des jonctions (Donahue, 2000), ils peuvent envoyer des messages chimiques aux ostoblastes et/ou ostoclastes. Les forces sexerant sur los pourraient donc provoquer des mouvements du fluide canaliculaire, enregistrs par les ostocytes, qui y rpondraient en librant des cytokines rgulant le mtabolisme phosphocalcique (Klein-Nulend et coll., 1995).
Jonctions
Os minralis Ostocyte
Signaux extracelullaires
Ostodes Ostoblastes
Signaux extracellulaires : * hormones * contraintes mcaniques * mouvements des fluides * champs lectromagntiques
260
Capital osseux
Lors dune contrainte, le tissu osseux se dforme entranant des dformations locales. Les gradients de pression que le tissu provoque en se dformant, crent un flux de fluide extracellulaire travers le rseau ostocytaire. Les ostocytes sont de ce fait les premires cellules cibles de la contrainte. Cependant, la contrainte mcanique et les forces de cisaillement ne sont pas les seules consquences de la dformation. En effet, la dformation cre un effet pizolectrique et le flux liquidien entrane la formation de champs lectriques appels potentiels de flux (Chakkalakal, 1989). Plusieurs tudes ont montr que les cellules osseuses rpondaient aux contraintes mcaniques (Somjen et coll., 1980), au flux liquidiens (Reich et coll., 1990), ainsi quaux champs lectriques (Korenstein et coll., 1984). Toutefois, dans ces tudes, la contrainte mcanique applique (en terme damplitude et de dure), pour activer les cellules osseuses in vitro, est 10 100 fois suprieure celle requise in vivo, mme si cette notion reste controverse (Han et coll., 2004). Lostoformation dpend galement de la vitesse de circulation des courants liquidiens intracanaliculaires (Mosley et Lanyon, 1998), qui dpend elle-mme de la vitesse de mise en charge de la structure osseuse (Lanyon, 1996 ; Judex et Zernicke, 2000). Chez lanimal, des corrlations ont t rapportes entre lhypertrophie osseuse et la vitesse maximale de mise en charge (Mosley et Lanyon, 1998). Les activits physiques caractrises par des appuis trs dynamiques (sports collectifs par exemple) ou des mouvements raliss vitesse leve (frappe au tennis, lancer) sont susceptibles dtre ostogniques. Durant ces activits, les modalits des contraintes mcaniques (compression, flexion ou torsion) influencent les caractristiques du remodelage osseux (Ehrlich et Lanyon, 2002 ; Heinonen et coll., 2002). La rponse ostoblastique ou chondrocytaire aux contraintes mcaniques est trs variable. Dans la plupart des exprimentations, laugmentation des contraintes stimule la prolifration des cellules ostoblastiques issues de cultures primaires et ce quels que soient lespce, le type de dformation (biaxiale, multiaxiale), lamplitude (physiologique ou supra-physiologique) et la frquence (infrieure ou suprieure celle de la marche : 1 Hz) (NeidlingerWilke et coll., 1995 ; Mikuni-Takagaki et coll., 1996 ; Matsuda et coll., 1998 ; Kaspar et coll., 2000 ; Warren SM et coll., 2003). Une prolifration cellulaire (Buckley et coll., 1988), ainsi quune stimulation de la synthse protique (Hasegawa et coll., 1985) ou dADN (Somjen et coll., 1980) ont t dmontres. Dautres rsultats mentionnent, au contraire, une diminution de la prolifration cellulaire (Burger et coll., 1992). Fermor et coll. (1998) montrent que les contraintes mcaniques dordre physiologique (4 000 , 1 Hz) nont pas deffet sur la prolifration des ostoblastes humaines. Selon Carter (1987), la maturation du cartilage pendant lossification endochondrale est respectivement acclre ou ralentie par lapplication intermittente de forces dtirement ou de compression. Les forces mcaniques pourraient donc influencer la morphologie des os longs ds les premiers
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ANALYSE
stades de croissance endochondrale. Ds que les centres dossification se dveloppent, lapplication intermittente de forces de compression produite par des cisaillements entre le cartilage calcifi et le non-calcifi et, entre la diaphyse et les piphyses favorise la croissance. Lacclration de lostogense dans les zones de cisaillement et la synthse accrue de protoglycanes dans les parties comprimes sont en accord avec la thorie de Wong et Carter (1990). Mcanismes dun faible stimulus mcanique Les donnes rcentes sur les vibrations qui accompagnent les contraintes mcaniques ont modifi la thorie du mcanostat. Ces vibrations pourraient expliquer la rponse dun systme des signaux mcaniques faibles. tant donn que des signaux de faible intensit influencent la rponse cellulaire et ladaptation tissulaire, la thorie du mcanostat de Frost doit tre module (David et coll., 2003). Le signal mcanique engendre des vibrations au niveau du substrat et de la surface cellulaire. Au moins deux thories se confrontent quant la suite des phnomnes : soit le faible signal basal est amplifi par le bruit de fond, engendrant un signal secondaire capable de stimuler la cellule ; soit les vibrations cellulaires induites par le signal basal entranent une rsonance harmonique directe du cytosquelette. Les deux thories font appel la rsonance harmonique, la premire thorie tant connue sous le nom rsonance stochastique . La rsonance stochastique est un effet non linaire qui consiste en la possibilit damliorer la transmission dun signal utile, au moyen dune augmentation du bruit de fond dans le systme. Cette thorie (Kamioka et coll., 2004) implique lexistence et limportance de signaux mcaniques alatoires, associs au signal proprement dit. En effet, la forme donde des vibrations na pas toujours une structure aussi simple que celle des vibrations fondamentales et des vibrations harmoniques. La rsonance harmonique directe du cytosquelette peut expliquer la rponse un signal mcanique de faible intensit, pourvu que ce signal puisse entraner directement ou indirectement la rsonance du cytosquelette. En effet, la structure des cellules dpend de diffrents lments du cytosquelette (microfilaments, microtubules) mais aussi des forces extrieures qui sexercent sur la cellule. Les rseaux du cytosquelette pourraient fonctionner comme des oscillateurs harmoniques coupls, capables de vibrer lunisson avec des frquences caractristiques.
262
Les deux thories prcdentes peuvent cependant co-exister si lon suppose lexistence dun environnement vibratoire basal important que les cellules
Capital osseux
osseuses puissent dtecter. En effet, ltat basal, le fonctionnement cellulaire est assur dans un environnement vibratoire dfini dune part par les signaux que les cellules et les tissus schangent en continu, et dautre part par les signaux extrieurs sexerant sur le substrat et les cellules. Un signal extrieur au systme considr (tapis cellulaire, tissu, organe, organisme), ainsi quun dysfonctionnement cellulaire peuvent entraner une perte de cohrence des phnomnes de rsonance. Les cellules dtectent la stimulation en tant que perturbation de cette symphonie , et rpondent en consquence. videmment, daucuns prtendent que les cellules ont loreille musicale , cependant cette partition peut-tre retranscrite sous forme de diffrents niveaux nergtiques, que la cellule est capable damplifier. En effet, on peut imaginer que le rarrangement cytosquelettique qui intervient tout au long du cycle cellulaire soit en rapport avec cette perturbation. Les mmes signaux appliqus sur le mme type cellulaire peuvent entraner des rponses diffrentes, selon le stade de dtermination (la cellule osseuse est dtermine partir dun prcurseur ostoprogniteur dorigine hmatopotique ou msenchymateuse) dans lequel se trouve la cellule (Han et coll., 2004), le cytosquelette permettant damplifier des signaux extrmement faibles. Par ailleurs, des tudes assez rcentes (You et coll., 2000) remettent notamment en cause lhypothse dune influence majeure des forces de cisaillement dues aux mouvements liquidiens sur les ostocytes (You et coll., 2001). Lhypothse plus probable est que le mcanisme dexcitation entrane une amplification du signal par linteraction matricecytosquelette. En conclusion, lactivit physique, lorsquelle induit des contraintes mcaniques sur le squelette, exerce des effets positifs sur la minralisation osseuse pendant la croissance. La dfinition dun exercice ostognique suit cinq principes : la surcharge, la spcificit, la rversibilit, linfluence du capital de dpart et lentranabilit. Le principe de surcharge prcise que les contraintes doivent tre dune amplitude suprieure aux contraintes subies habituellement par le squelette (>3 G). La varit des contraintes est galement un facteur dterminant, quelle concerne les sites osseux sur lesquels les forces sappliquent (principe de spcificit) ou bien la direction de ces mmes forces. Le principe de rversibilit fait rfrence la perte du bnfice osseux en cas darrt de lexercice. Ce principe sappliquerait principalement aux bnfices osseux obtenus lge adulte, et beaucoup moins ceux obtenus durant lenfance. Une pratique sportive multi-activits doit tre encourage ds lenfance, et poursuivie tout au long de la vie afin de maximaliser puis de maintenir le capital osseux. La spcialisation prcoce du jeune sportif doit faire lobjet dune attention particulire, notamment dans les sports qui combinent un volume dentranement lev (>20 h par semaine) et une restriction nergtique excessive.
263
ANALYSE
Les mcanismes daction des contraintes sur le tissu osseux sont nombreux et complexes. Certains restent encore mal expliqus et leur interaction avec des mcanismes hormonaux restent encore prciser. Ceux-ci permettent nanmoins de comprendre les effets des contraintes diverses et varies engendres par lactivit physique sur le squelette.
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Lendothlium est la monocouche de cellules tapissant la surface interne (intima) de tous les vaisseaux. Longtemps assimil une simple enveloppe implique dans les processus dhmostase, lendothlium est actuellement considr comme une glande endocrine, mais aussi comme un intgrateur des processus tissulaires sous-jacents. Ainsi, le monoxyde dazote (NO) est un messager radicalaire gnr en permanence par lendothlium. Il remplit localement de nombreuses fonctions dont les mieux reconnues sont la relaxation des cellules musculaires lisses sousjacentes, impliques dans la rgulation de la vasodilatation, et linhibition de lagrgation plaquettaire (Furchgott et Zawadzki, 1980 ; Ignarro, 1990 ; Moncada et coll., 1991). Lendothlium gnre dautres substances action vasodilatatrice (comme la prostacycline) ou vasoconstrictrice (comme lendothline, mais dont lexpression est rprime dans des conditions physiologiques). Lendothlium influence et est influenc en permanence par lcoulement du sang (flux-dpendance) et par la prsence de mdiateurs neurohormonaux. Ainsi, en quelques secondes, la production de NO provoque une vasodilatation, et, dans le mme temps, laugmentation du cisaillement endothlial par laugmentation du dbit sanguin provoque une augmentation de la production de NO. Lendothlium peut exprimer des molcules dites dadhrence qui, comme leur nom lindique, conditionnent le recrutement et le passage de leucocytes circulants dans lintima (Springer, 1994). Il joue un rle dterminant au cours des processus inflammatoires et contrle, en outre, pour une large part, le passage inter- et transcellulaire des nombreux nutriments et hormones circulantes. Enfin, lendothlium intervient dans la coagulation sanguine en empchant lexposition du sous-endothlium, thrombogne, aux facteurs circulants de la coagulation ainsi quen synthtisant un certain nombre de facteurs anti- ou procoagulants.
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ANALYSE
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Dans les deux cas, la vasodilatation permet daugmenter le dbit vasculaire tissulaire et la diminution de la vitesse de circulation du sang conscutive
La viscosit sanguine est un autre facteur modifi au cours de lexercice musculaire et modulant lintensit des forces de cisaillement. Lorsque la viscosit sanguine augmente (comme par exemple de faon physiologique au cours de lexercice musculaire du fait dune dshydratation), la vitesse de circulation du sang diminue et la vasodilatation NO-induite se produit peu. Ceci aboutit une souffrance mtabolique musculaire par dfaut daugmentation du dbit tissulaire. Au cours dun exercice musculaire, laugmentation de la viscosit est favorise par la perte hydrique accumule au pralable.
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ANALYSE
actuelles sur la synthse de NO et sur le mode daction de cette molcule. En 1980, Furchgott et Zadawski dmontraient que la relaxation des cellules musculaires lisses artrielles en rponse lactylcholine tait dpendante de lintgrit anatomique de lendothlium (Furchgott et Zadawski, 1980). Ils baptisrent le principe lorigine de cette relation intercellulaire lEndothelium Derived Relaxing Factor (EDRF). Par la suite, le groupe de Moncada (Moncada et coll., 1991) et celui dIgnarro (1990) identifiaient lEDRF comme tant le NO, radical libre gazeux jouant le rle de mdiateur pour de nombreuses substances relaxantes du muscle lisse vasculaire comme la bradykinine, lhistamine, la srotonine, lactylcholine et ladnosine triphosphate (ATP). Le NO peut donc tre considr comme un driv nitr endogne gnr localement par lendothlium vasculaire et qui entrane la relaxation localise des cellules musculaires lisses et linhibition de lagrgation plaquettaire. Dans les milieux biologiques, le NO diffuse rapidement dans un rayon dune centaine de micromtres pour y activer ses cibles molculaires. La demi-vie trs brve du NO ainsi que sa trs grande diffusibilit travers les membranes cellulaires permettent la rgulation deffets transitoires et labiles (Nathan, 1992 et 1994). Par rapport lendothlium capillaire, lendothlium des grosses artres est trs sensible aux contraintes mcaniques, plus spcifiquement aux contraintes de cisaillement. En effet, le flux sanguin exerce un frottement du sang sur lendothlium qui est proportionnel la vitesse sanguine, la viscosit sanguine et inversement proportionnel au calibre artriel. Le point de dpart de la synthse de NO se situe au niveau de la membrane des cellules endothliales. Des mchanosensors (caveolae ; Garcia-Cardena et coll., 1998), intgrines (Tzima et coll., 2005) et canaux ioniques (Schwartz et Lechene, 1992) sont sensibles au shear stress induit par une vasoconstriction ou une augmentation du dbit vasculaire diamtre vasculaire constant. Ces structures traduisent le stimulus mcanique en une srie de stimuli chimiques qui vont aboutir laugmentation de lactivit de la eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthase) via laugmentation de la concentration calcique intra-cellulaire induite par des seconds messagers (notamment linositol triphosphate, IP3). Dune manire gnrale, cette rponse vasodilatatrice dbit-dpendante du muscle lisse vasculaire sous-jacent rsulte de lactivation de la guanylate cyclase soluble par le NO. Le cisaillement (shear stress) induit galement la synthse de prostacyclines vasodilatatrices (de faon directe via lactivation de la cyclo-oxygnase ou indirecte via laugmentation de la concentration calcique intra-cytoplasmique (Frangos et coll., 1985 ; Grabowski et coll., 1985 ; Boger et coll., 1995 ; Demirel et coll., 1998).
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Si la rponse au shear stress est essentiellement directe, le shear stress optimise la rponse vasodilatatrice en activant la synthse de la tyrosine kinase c-Src. Cette kinase favorise aussi la prise en charge des espces ractives de loxygne (voir les effets ngatifs de laccumulation de ces composs sur la fonction endothliale), favorise lexpression de la eNOS et stabilise les ARNm de la eNOS (Davis et coll., 2001 et 2004). Le shear stress induit aussi la synthse de thrombomoduline (qui module de faon ngative les phnomnes de coagulation ; Weiss et coll., 1998) et lexpression dune activit enzymatique anti-oxydante (Xu, 2002). Enfin, le shear stress rgule de faon ngative lapoptose de lendothlium (Inoue et coll., 1996 ; De Keulenaer et coll., 1998 ; Dimmeler et coll., 1999 ; Takeshita et coll., 2000). Une activit anti-apoptotique propre du NO a t propose in vitro (Haendeler et coll., 2002). Facteurs vasoconstricteurs et limitant le flux vasculaire En opposition permanente ou temporaire aux facteurs vasodilatateurs, il existe de nombreux facteurs susceptibles dinduire une vasoconstriction. Les plus couramment reconnus sont la noradrnaline, langiotensine II, lendotheline-1, les ROS (Reactive Oxygen Species), la NADPH oxydase (dont lactivit favorise linactivation du NO), le PGF2, le thromboxane et la srotonine (scrts par les plaquettes). Ces derniers facteurs sont plus particulirement responsables dvnements vasoconstricteurs susceptibles de survenir lors dun exercice musculaire aigu, leur action tant potentialise par le taux lev de catcholamines circulantes. Ces vnements sont potentiellement contre-balancs par des facteurs vasodilatateurs induits par lexercice musculaire aigu dcrits dans le paragraphe prcdent, mais un dsquilibre au profit des facteurs vasoconstricteurs peut survenir et induire une augmentation des rsistances locales lcoulement vasculaire. Le risque de thrombose est galement favoris par les activations endothliale, plaquettaire et leucocytaire induites pendant lexercice, mais aussi au dcours de cet exercice (Collins et coll., 2006). La ralisation dun exercice de forte intensit est associe une augmentation du taux circulant dICAM-1 (InterCellular Adhesion Molecule 1), molcule dadhsion intercellulaire (Baum et coll., 1994 ; Rehman et coll., 1997 ; Akimoto et coll., 2002), et du taux circulant de P-selectine, molcule dadhsion plaquettaire lendothlium (Mockel et coll., 2001). Un exercice dintensit leve est associ une majoration de lactivation plaquettaire par rapport celle observe loccasion dun exercice dintensit modre, ce qui potentialise ladhsion des plaquettes lendothlium vasculaire via lexpression majore de P-selectine (Cadroy et coll., 2002). Lactivation leucocytaire est galement majore avec la dure de lexercice (Fagerhol et coll., 2005), qui est un facteur de thrombose vasculaire.
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ANALYSE
Autres rles de lendothlium dans le contrle rhologique En dehors de ses proprits de scrtion de facteurs impliqus dans les phnomnes de vasomotricit, lendothlium intervient dans lexposition de la paroi vasculaire du fait dautres proprits. Lorsquil est activ, lendothlium prsente en effet des proprits adhsives pour les leucocytes et les plaquettes (Bevilacqua et coll., 1994) ainsi que des proprits thrombogniques (Meidell, 1994). Les actions vasodilatatrice et anti-agrgrante du NO peuvent contre-balancer ces modifications endothliales au cours de lexercice musculaire, notamment chez les patients prsentant une rsistance lactivit anti-agrgante plaquettaire de laspirine (Gulmez et coll., 2007). Le NO produit par lendothlium limite galement le dveloppement des plaques dathrosclrose via des proprits anti-prolifratives (interfrence avec les lments cls du dveloppement de lathrosclrose telles la migration et ladhsion de cellules ; Ross, 1993). Le NO rgule aussi de faon ngative la synthse dendothline vascoconstrictrice et la diminution de la disponibilit endothliale en NO favorise lexpression de lendothline vasoconstrictrice (Boulanger et Luscher, 1990 ; Luscher et coll., 1990 ; Lerman et Burnett, 1992). Enfin, larchitecture endothliale est trs influence par les contraintes de cisaillement (shear stress). Si les cellules endothliales en culture sont de forme grossirement polygonale en labsence de flux, lapplication de forces de cisaillement modifie cette forme en quelques heures : les cellules endothliales deviennent allonges et orientent leur grand axe dans le sens du flux circulant. La contrepartie exacte de cette observation sur ces cellules en culture est retrouve in vivo lors dune augmentation durable du dbit sanguin (Davies, 1995). En effet, au niveau du sinus aortique et des points de bifurcation artrielle o le flux nest pas laminaire et le cisaillement endothlial faible, lendothlium a un aspect en pavs de rue . En revanche, au niveau des artres de conductance o le flux est laminaire et le cisaillement normal, la morphologie des cellules endothliales est allonge (rapport longueur/largeur denviron 4) comme si les cellules sadaptaient aux forces de friction entre elles et le sang circulant. En contexte hypercholestrolmique, les conditions rhologiques au niveau du sinus aortique et des bifurcations artrielles avec des forces de cisaillement faibles et donc un aspect pavimenteux favorisent le dveloppement de lsions dathrosclrose.
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zones avec de faibles masses musculaires telles les avant-bras. Bien que la contribution du NO lhypermie dexercice soit estime 20-30 %, le NO ne serait pas obligatoire pour la mise en place de ce processus (Schrage et coll., 2005). De faon contraste par rapport aux rsultats parfois divergents mis en vidence sur la circulation musculaire strie squelettique, les tudes ralises sur la circulation coronaire indiquent en gnral un rle favorable du NO sur la vasodilatation coronaire picardique durant lexercice musculaire (Radegran et Saltin, 1998 ; Bradley et coll., 1999).
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ANALYSE
tout particulier dans le cadre nosologique de ces pathologies car la dysfonction endothliale semble tre une manifestation prcoce et importante des maladies vasculaires (Drexler et Hornig, 1999 ; Kojda et Harrison, 1999). Les mcanismes proposs pour expliquer la baisse de la synthse endothliale de NO chez les patients prsentant des maladies cardiovasculaires et des facteurs de risque de ces maladies incluent une inadquation de la quantit de substrat ou de cofacteurs disponibles ou une anomalie de lactivit enzymatique. Lactivit biologique du NO pourrait galement tre rduite du fait de laction directe danions superoxyde dans un contexte danomalie du potentiel redox (Ohara et coll., 1993 ; Berliner et coll., 1995 ; Kojda et Harrison, 1999). Chez les sujets avec une altration initiale de la fonction endothliale, le niveau de preuve indiquant lefficacit de lentranement sur lamlioration de cette fonction est trs bon. Ceci contraste avec les modifications de la fonction endothliale observes au cours dun entranement chez des sujets indemnes ne prsentant pas de dysfonction endothliale. Leffet bnfique de lentranement est tendu si lentranement implique la sollicitation dune masse musculaire importante : un entranement sollicitant les masses musculaires des membres infrieurs permet de rduire les rsistances vasculaires dans les membres suprieurs (Linke et coll., 2001 ; Maiorana et coll., 2001 ; Schmidt et coll., 2002 ; Walsh et coll., 2003a et b). Lamlioration de la vasodilatation NO-dpendante est associe une amlioration de la capacit fonctionnelle, notamment des patients insuffisants cardiaques. Alors que lentranement amliore le VO2 max chez les patients prsentant une hypercholestrolmie, linfluence de lentranement chez les sujets hypertendus ou diabtiques, qui prsentent frquemment une dysfonction endothliale, reste prciser mais des bnfices ont t avancs chez lanimal (Maxwell et coll., 1998 ; Niebauer et coll., 1999).
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2000) et en diminuant lactivit de la NADPH oxydase (Adams et coll., 2005). Dans une tude rcente valuant lefficacit de lentranement sur la fonction vasculaire, Hambrecht et coll. (2003) ont compar leffet de 4 semaines dentranement sur ergocycle sur la rponse cholinergique de lartre mammaire interne gauche entre des patients prsentant une coronaropathie stable et des tmoins apparis. Ces donnes humaines uniques indiquent que lentranement amliore la fonction endothliale in vivo via une expression majore de la eNOS et une phosphorylation de cette enzyme. Goto et coll. (2003) ont rcemment tudi leffet de 12 semaines dentranement sur ergocycle diffrentes intensits, basse (25 % VO2 max), modre (50 % VO2 max) et haute (75 % VO2 max) chez des sujets sains de sexe masculin. Par ce travail, ils suggrent quun exercice de basse intensit serait insuffisant pour amliorer la vasomotricit dpendante du NO, que lexercice dintensit modre amliore la disponibilit endothliale en NO, tandis quune amlioration de la fonction vasculaire mdie par la synthse de NO pourrait tre abolie au cours dun exercice de haute intensit du fait de la dgradation du NO exerce par les radicaux libres produits cette intensit. Une tude rcente a galement mis en exergue chez des sujets hypertendus la possibilit damliorer le flux vasculaire NO-dpendant au repos par la ralisation dun entranement en force bas sur lexercice de type Hand-Grip, alors que le flux vasculaire brachial tait diminu pendant les sances dentranement (McGowan et coll., 2006). Lamlioration de la rponse vasodilatatrice est galement observe distance des muscles impliqus lors des sances dentranement (Kingwell et coll., 1997 ; Higashi et coll., 1999a ; Maiorana et coll. ; 2003). Cet effet vasodilatateur distance pourrait tre en partie d laugmentation du shear stress au niveau des vaisseaux des organes non directement concerns par laugmentation de la demande mtabolique lie lexercice musculaire (via laugmentation de la vasoconstriction sympathique noradrnergique). Lautre hypothse serait la production possible dun facteur endothlial vasodilatateur au niveau des vaisseaux des muscles concerns par lexercice musculaire, ce facteur tant suffisamment stable pour atteindre ensuite les autres territoires vasculaires. Dune faon gnrale, loptimisation de la vasodilatation artrielle via lentranement en endurance justifie la ralisation de programmes dentranement suffisamment prolongs (10 semaines le plus souvent) (Delp et Laughlin, 1997 ; Chu et coll., 2000 ; Chen et coll., 2001 ; Yang et coll., 2002 ; Rush et coll., 2003). Au niveau des artrioles musculaires, quelques semaines dentranement en endurance suffisent amliorer la rponse vasodilatatrice et donc le flux vasculaire musculaire (Sun et coll., 1994 ; Koller et coll., 1995). Cette amlioration est observe au niveau des muscles les moins oxydatifs, ainsi quau niveau des muscles ayant une fonction initiale oxydative mais dconditionns (Jasperse et coll., 1999). Lentranement en endurance permet galement damliorer la relaxation endothlium-dpendante des artres destine musculaire squelettique via
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ANALYSE
la diminution de la rponse vascoconstrictrice noradrnergique 2 (Delp et coll., 1993 ; Kvernmo et coll., 2003), la modulation de la synthse des prostaglandines avec une augmentation de la synthse de prostaglandines vasodilatatrices et la diminution de la synthse de thromboxane (Stergioulas et Filippou, 2006). La synthse dendothline-I (vasoconstrictrice) est galement diminue au cours dun entranement en endurance notamment en comparaison dun entranement en force (Otsuki et coll., 2007) ; la synthse dendothline-1 vasoconstrictrice augmentant avec la dure de lexercice y compris en endurance (Davis et coll., 2005). Il est admis depuis plusieurs annes que lentranement est associ une augmentation du calibre vasculaire ; par exemple, des donnes autopsiques et des tudes angiographiques indiquent la prsence dartres coronaires avec un diamtre largi chez les athltes (Currens et coll., 1961 ; Pelliccia et coll., 1990). La dure de lexercice aigu (qui doit tre suprieure 10 minutes) amliore galement la prolifration des progniteurs des cellules endothliales quelle que soit lintensit dexercice considre (Laufs et coll., 2005). Un lien entre les modifications des conditions dcoulement et les modifications de la structure vasculaire est support par un protocole exprimental classique examinant les modifications structurales des artres carotides internes de lapins aprs une rduction du flux vasculaire provoque par une ligature (Langille et ODonnell, 1986). Le diamtre du vaisseau ligatur et avec une rduction du flux vasculaire de 70 % pendant une priode de 2 semaines tait significativement plus petit que celui du vaisseau controlatral. Une conclusion similaire peut tre tire dune tude plus ancienne montrant quaprs une perturbation du dbit vasculaire par une fistule artrioveineuse, le phnomne de shear stress tait auto-rgul (Kamiya et coll., 1980). Des tudes plus rcentes ont confirm cette proprit de rgulation homostasique du shear stress via un processus NO-dpendant (Tronc et coll., 1990). Brown, dans une excellente revue sur le remodelage coronaire en rponse lexercice musculaire, a conclu que le processus de remodelage vasculaire diffrait en fonction de la taille et la position du vaisseau dans larbre vasculaire ; le potentiel dlargissement du diamtre des capillaires et des petites artres semble moins important que celui des artres de gros calibre dont le diamtre luminal est largi dans les suites dun entranement (Brown, 2003). Ces modifications structurales pourraient ainsi constituer une rponse adaptative permettant de limiter le stress vasculaire parital induit par des exercices musculaires rpts. Outre les modifications vasculaires structurales dcrites ci-dessus, laugmentation de la synthse de NO via lentranement en endurance sassocie une augmentation de la synthse de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), conduisant laugmentation de la surface du lit vasculaire, ce qui permet secondairement de diminuer les rsistances vasculaires (Gavin et coll., 2003), et laugmentation de lexpression dautres facteurs angiogniques comme linterleukine 8 (Nathan, 1992 ; Frydelund-Larsen et coll., 2007)
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De faon un peu finaliste, les modifications vasculaires structurales avec laugmentation du diamtre luminal vasculaire pourraient tre considres comme une rponse adaptative permettant de limiter laugmentation de la pression transmurale et le stress vasculaire parital induit par des exercices musculaires rpts (Green et coll., 2004 ; Petersen et coll., 2006). Ces effets favorables de la pratique dune activit physique en endurance sur la fonction endothliale peuvent tre dans certains cas limits. Ainsi, une tude rcente indique que la pratique dune activit physique de faon trop rgulire et trop intensive est susceptible de diminuer la rponse vasculaire au NO via un remodelage de la paroi vasculaire (Petersen et coll., 2006) et en particulier une dsensibilisation du muscle lisse vasculaire au NO (Yamashita et coll., 2000) ou une production majore de radicaux libres oxygns (Munzel et coll., 1995 et 1996 ; Schulz et coll., 2002). De plus, laugmentation de lpaisseur du muscle lisse vasculaire induite par lentranement pourrait limiter la diffusion du NO. Cependant, bien que la rponse vasodilatatrice diminue, le dbit vasculaire musculaire est augment via laugmentation du diamtre luminal artriel, la stimulation de la noangiognese et la stimulation de la croissance vasculaire par le VGEF. Au niveau de la circulation coronaire, leffet favorable dun exercice physique sur la rponse endothliale vasodilatatrice peut galement tre modul de faon ngative par les forces dorigine extravasculaires (hautes pressions ventriculaires et contraction myocardique) et constrictrices des vaisseaux (Muller et coll., 1994). Autres facteurs de la rgulation rhologique Avec lentranement en endurance, les taux de VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1), molcule dadhsion vasculaire, et dICAM-1 diminuent indiquant quaprs une augmentation aigu lie aux contraintes rhologiques paritales, lexpression de ces molcules dadhsion est favorablement rgule la baisse (Adamopoulos et coll., 2001) pouvant limiter ainsi le risque vasculaire. Une autre modification induite par lentranement et favorable la vasodilatation est la baisse de la rponse -adrnergique vasoconstrictrice (Oltman et coll., 1992).
ANALYSE
responsable de faon secondaire dune augmentation de Heat Shock Proteins (HSP) favorisant lactivit de la e-NOS (Fontana et coll., 2002).
Chez le sujet avanant en ge Avec lavance en ge, en prsence ou non dune HTA, il existe une altration de la fonction endothliale (Muller-Delp, 2006) via une altration de la voie du NO et une production de radicaux libres qui compromettent secondairement la disponibilit en NO (Taddei et coll., 2006) ainsi quun tat inflammatoire chronique de bas grade qui modifie galement la libration de NO (Payne, 2006). Lentranement en endurance attnue la diminution de la rponse vasodilatatrice musculaire voluant avec lavance en ge (Mc Allister et coll., 1996 ; Mc Allister et Laughlin, 1997 ; Minami et coll., 2002 ; Maioraba et coll., 2003 ; Franzoni et coll., 2004 ; Moyna et Thompson, 2004 ; Mc Allister et coll., 2005). Lentranement est considr de faon isole, ou en association avec dautres modifications du style de vie comme les modifications du comportement alimentaire, comme un traitement prventif essentiel de linvolution de la rponse endothliale vasodilatatrice (Franzoni et coll., 2005 ; Guay, 2005 ; Rush et coll., 2005 ; Roberts et coll., 2006 ; Taddei et coll., 2006) susceptible de diminuer les rsistances et donc la pression sanguine artrielle. Cependant et de faon spcifique la circulation coronaire, lavance en ge serait associe une rduction de la vasoconstriction coronaire en rapport avec une augmentation de la production basale de NO permettant de moduler la redistribution du sang dans la circulation coronaire (Shipley et MullerDelp, 2005). Des modifications vasculaires surviennent avec lge galement au niveau des artrioles musculaires. Avec lavance en ge, le phnotype artriolaire musculaire devient plutt vasoconstricteur via une augmentation de la vasoconstriction -adrnergique et une diminution gnralise -adrnergique (diminution du nombre et de la sensibilit des rcepteurs ). Il est possible de limiter ces modifications par la pratique dune activit physique (Donato et coll., 2007). Chez le sujet porteur dune pathologie cardiaque Laltration de la rponse endothliale caractrise les sujets insuffisants cardiaques (Hornig et coll., 1996) et les patients souffrant dinsuffisance coronaire (Hambrecht et coll., 2000). Chez le sujet insuffisant cardiaque, le dfaut de rponse vasodilatatrice est moins volontiers d un dfaut de production de NO (Winlaw et coll., 1995) qu une production dun agent vasoconstricteur dpendant de la cyclo-oxygnase (Kaiser et coll., 1989) et qu une diminution de la rponse du muscle lisse vasculaire au GMPc (Katz et coll., 1993). Des cytokines dont le taux est augment en cas dinsuffisance cardiaque comme le TNF peu-
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vent cependant altrer la rponse endothliale vasodilatatrice NO-dpendante (rduction de la libration ; Aoki et coll., 1989), et lexpression de la eNOS (Yoshizumi et coll., 1993). Bien sr, la diminution chronique du dbit sanguin vasculaire limite le shear stress et donc la rponse vasodilatatrice NO-dpendante (Miller et Burnett, 1992). En cas dinsuffisance cardiaque, la synthse denzyme de conversion est galement augmente, ce qui favorise la destruction de la bradykinine (Hornig et coll., 1997), la synthse dangiotensine I et II et laugmentation de la synthse locale de radicaux libres qui auront secondairement une action ngative sur lendothlium (Rajagopalan et coll., 1996). Lentranement en endurance rgule de faon ngative lexpression des rcepteurs de type 1 langiotensine II (AT1-R) (Adams et coll., 2005). Chez le patient insuffisant coronarien, la fonction de recaptage du Ca2+ est altre entranant la persistance dune concentration leve en Ca2+ initiant et entretenant la contraction ; et il ne semble pas que cette altration soit rversible par lexercice physique (Heaps et coll., 2001). Au niveau des vaisseaux collatraux coronaires distaux, lentranement en endurance restaure la rponse vasodilatatrice ladnosine (Heaps et coll., 2000). Chez des patients prsentant des lsions athrosclrotiques volues et associes une altration volue de la fonction endothliale, des situations comme lexposition au froid ou le stress induisent une activit noradrnergique vasoconstrictrice au niveau des vaisseaux coronaires, qui nest plus contre-balance par lactivit vasodilatatrice endothliale lorigine dune vasoconstriction picardique paradoxale (Gordon et coll., 1989 ; Zeiher et coll., 1989 ; Yeung et coll., 1991). Lentranement en endurance amliore la rponse vasodilatatrice coronaire et artrielle pulmonaire (Hambrecht et coll., 2003) dans les suites dune altration de cette rponse par une cardiopathie. Cet effet a t test au niveau du lit vasculaire artriel pulmonaire dans une tude visant valuer lefficacit et la tolrance dun programme dactivit physique chez des patients porteurs dune hypertension artrielle pulmonaire (Mereles et coll., 2006). Bien que le programme dactivit physique propos sur 15 semaines nait pas permis de mesurer une modification de la pression artrielle pulmonaire (61 54 mmHg, baisse non significative), la tolrance des patients lexercice musculaire fut bonne et la qualit de vie, la classe fonctionnelle (OMS) et le VO2 max furent amliors (par rapport un groupe placebo). Chez des rats ayant subi une dilatation coronaire par ballonnet ou par mise en place dun stent coronaire, la pratique dune activit physique rgulire permet de diminuer le taux de restnose (Indolfi et coll., 2002). De faon plus gnrale, la pratique rgulire dune activit physique en endurance serait le mode de prvention le plus performant pour limiter le dclin de la fonction endothliale (Scrutinio et coll., 2005 ; Linke et coll., 2006) y compris du pnis (Esposito et coll., 2004) ! En labsence de poursuite dun
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ANALYSE
entranement en endurance rgulier, lensemble des rponses vasculaires favorables chute en 3 4 semaines (Kemi et coll., 2004). Chez le sujet hypertendu La rponse vasodilatatrice artrielle est altre chez le sujet hypertendu et cette altration passe par une diminution de la rponse vasodilatatrice NO-dpendante confirme tant chez lanimal (Chen et Chiang, 1996 ; Chen et coll., 1996 ; Arvola et coll., 1999) que chez lhomme (Drexler et Hornig, 1999 ; Higashi et coll., 1999a ; Cai et Harrison, 2000). Lactivation de la NADPH oxydase (gnrant des ROS) favoriserait laugmentation de pression sanguine artrielle (PSA) (Sowers, 2002). La rponse vasodilatatrice endothlio-dpendante est amliore par lentranement en endurance (Higashi et Yoshizumi, 2004) et cette amlioration est accrue par de lacide ascorbique (Taddei et coll., 1998). Le respect des rgles hygino-dittiques simples (repas quilibr, perte de poids et restriction des apports sods) participe avec lexercice physique lamlioration de la rponse NO dpendante (Sciacqua et coll., 2003). La pratique rgulire dune activit physique (au moins 3 fois 30 minutes par semaine) et en endurance (environ 50 % du VO2 max) favorise la diminution des chiffres de PSA (Chobanian et coll., 2003). La justification dune intensit dexercice modre est base sur lamlioration de la vasodilatation endothlium-dpendante uniquement au dcours dun entranement 50 % VO2 max, tandis quaucune modification nest observe au dcours dun entranement faible intensit (25 % VO2 max) ou haute intensit (75 % VO2 max) (Goto et coll., 2003). La rptition de sances rptes dexercices haute intensit peut mme tre dltre (Abraham et coll., 1997 ; Bergholm et coll., 1999). Lamlioration du profil de la PSA par la pratique rgulire dune activit physique implique galement la diminution des taux plasmatiques de noradrnaline (Mathias, 1991 ; Higashi et coll., 1999b). Si elle a pu tre voque (Yen et coll., 1995), lamlioration de la libration dEDHF (vasodilatateur) dans les suites dun entranement en endurance devrait tre confirme par dautres tudes.
Chez le sujet prsentant un surpoids, une obsit, une anomalie du mtabolisme lipidique De rcentes tudes ont confirm lexistence dun syndrome inflammatoire chez les sujets obses et la corrlation positive des marqueurs de linflammation avec lIMC (Indice de masse corporelle), le pourcentage de masse grasse et le degr dinsulino-rsistance (Cook et coll., 2000 ; Visser et coll., 2001 ; Balagopal et coll., 2005 ; Hamdy, 2005). Lexistence dun syndrome inflammatoire biologique induit des altrations vasculaires et notamment endoth-
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liales (Pearson et coll., 2003). Une tude trs rcente a valid de faon prospective la notion de risque de diabte de type 2 en cas daltration de la fonction endothliale (reflte par laugmentation des taux de facteur von Willebrand, vWF, et dinhibiteur 1- de lactivateur du plasminogne, PAI-1 (Meigs et coll., 2006) et ce indpendamment de la prsence dautres facteurs de risque dj bien reconnus. Des variations de poids secondaires des rgimes rpts influenceraient galement la dgradation de la fonction endothliale chez la femme en surpoids (Martin et coll., 2005). Laltration de la fonction endothliale est vrifie chez les sujets hypercholestrolmiques (Walsh et coll., 2003a) et chez les sujets obses (Woo et coll., 2004). Laltration de la rponse endothliale chez les patients obses augmente avec le niveau dadiposit abdominale (Suh et coll., 2005). De rcentes tudes ont vrifi lexistence dune relation entre un taux lev de microparticules endothliales et un tat dobsit voire la prsence dun syndrome mtabolique (Arteaga et coll., 2006). En fait, le taux de microparticules endothliales reflte essentiellement le degr du phnomne dapoptose touchant les cellules endothliales (Jimenez et coll., 2003) et ce phnomne daltration endothliale serait donc major chez les patients prsentant un syndrome mtabolique. Lhyperglycmie (Baumgartner-Parzer et coll., 1995a et b) et les repas riches en acides gras (Ferreira et coll., 2004) entranent une lvation du taux de microparticules endothliales tandis que laugmentation du taux de HDL49-cholestrol limite leur formation (Nofer et coll., 2001). La pathognie des microparticules endothliales est lie leurs proprits thrombotiques : leurs phosphatidylsrines activent les voies de la coagulation (Sabatier et coll., 2002 ; Freyssinet, 2003), les microparticules endothliales peuvent adhrer aux leucocytes et favoriser ladhsion des leucocytes entre eux via la surexpression conscutive dun facteur dadhsion (Sabatier et coll., 2002) ou ladhsion des leucocytes aux plaquettes favorisant lactivation de ces dernires (Davi et coll., 2002 ; Arteaga et coll., 2006). Lhypercholestrolmie diminue les rponses artrielles vasodilatatrices cholinergique et mdie par le NO via une limitation de llvation de la concentration calcique dans la paroi vasculaire (Lefroy et coll., 1993 ; Jen et coll., 2002). Lentranement en endurance restaure cette rponse vasodilatatrice mdie par le NO chez le sujet hypercholestrolmique (Maiorana et coll., 2003 ; Green et coll., 2004 ; Moyna et Thompson, 2004). Le rapport LDL/HDL, plutt que la valeur absolue du LDL50, dtermine le degr de la dysfonction endothliale (Quyyumi, 1998) et les molcules de LDL-cholestrol oxydes sont plus toxiques sur lendothlium que les mol-
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ANALYSE
cules de LDL natives (Heitzer et coll., 1996). La modulation du risque de dysfonction endothliale par le rapport LDL/HDL dpendrait en partie dun polymorphisme gntique de la lipase endothliale (qui est susceptible dinfluencer le mtabolisme du HDL-cholestrol ; Halverstadt et coll., 2003). La prvention de laltration de la fonction endothliale par les dyslipidmies devrait dbuter par la prvention du surpoids et de lobsit chez les enfants. En effet, la prsence dun excs de poids avec excs de masse grasse et prsence de modifications biologiques dyslipidmiques chez des adolescents prdispose la survenue de modifications paritales vasculaires identiques celles observes chez les patients porteurs dune athrosclrose (Raitakari et coll., 2005). Dans la mme optique de prvention de la dgradation de la fonction endothliale, un pattern dalimentation favorable indiquant une consommation rgulire de fruits, de lgumes, de poissons et de graines est associ une moindre altration de la fonction endothliale que celle mesure chez les sujets rvlant un pattern de consommation bas sur la consommation de viandes rouges, de desserts, de fritures et de farines raffines (Esposito et coll., 2004 ; Lopez-Garcia et coll., 2004). La ralisation dun exercice pralable amliore la rponse vasodilatatrice endothliale dans les suites dun repas chez le sujet de poids normal et le sujet obse (Gill et coll., 2003). Chez le sujet diabtique Laltration de la fonction endothliale mise en vidence chez les sujets diabtiques (Maiorana et coll., 2001) est galement prsente dans les modles exprimentaux. Linduction dun diabte de type 2 chez des rats diminue la rponse vasomotrice de laorte via une diminution des rponses vasodilatatrices lactylcholine et au NO (Sakamoto et coll., 1998 ; Minami et coll., 2002). Cette altration est essentiellement due une inactivation du NO par les anions superoxydes via une augmentation du catabolisme du NO induit par le glucose et (en cas dhyperglycmie chronique) via les anions superoxydes synthtiss (Tesfamariam, 1994). De plus, les espces ractives de loxygne activent les facteurs de transcription comme le facteur nuclaire kappa B (NF-B) qui est impliqu dans lactivation des cellules endothliales, facilitant ainsi ladhrence des leucocytes sanguins priphriques la surface endothliale, tape dinitiation et de propagation de lathrosclrose et de linflammation vasculaire (Eto et coll., 2005). La pratique dun entranement en endurance amliore ces rponses vasculaires. Le problme est encore plus complexe chez le sujet diabtique insulinodpendant en raison du risque potentiel induit par linsulinothrapie et relatif au pouvoir athrogne spcifique de linsuline (facteur de croissance des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire ; Muis et coll., 2005). Leffet
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favorable dune activit physique rgulire sur la fonction endothliale justifie parfaitement dencourager cette pratique chez le patient diabtique. De plus, une intervention sur le mode de vie impliquant donc la pratique rgulire dune activit physique, prvient durablement la survenue dun diabte de type 2 (Lindstrom et coll., 2006).
Chez les sujets porteurs de pathologies inflammatoires rhumatismales Laugmentation du risque cardiovasculaire chez les patients porteurs de pathologies rhumatismales inflammatoires dvolution chronique a rcemment t confirme par deux tudes de grande puissance ; la dure dvolution de la maladie pourrait prdire la svrit de la maladie athromateuse (Han et coll., 2006). Ltat inflammatoire chronique de ces pathologies favorise le processus thrombogne en impliquant lendothlium et altre galement la relaxation vasculaire associe ou non la fonction endothliale. Ltat inflammatoire chronique induit une activation endothliale permanente (Wallberg-Johnson et coll., 2002 ; Han et coll., 2006) et donc lexpression majore de molcules dadhsion (sICAM-1 et sE-selectin) et de facteurs hmostatiques dorigine endothliale (PAI-1, vWF, D-dimres). Au cours de ces pathologies, ce mme phnomne de thrombose peut tre favoris par la prsence danticorps anti-phospholipides (anticorps anticardiolipides, anticorps anti LDL-oxyde (Wallberg-Johnson et coll., 2002) et danticorps anti-cellules endothliales (Belizna et coll., 2006). En ce qui concerne laltration de la relaxation vasculaire en cas dtat inflammatoire chronique, les mcanismes suggrs sont : une inhibition de la NO synthase par la protine C ractive (CRP) (Mineo et coll., 2005) ; une rduction du nombre et une altration de la fonction des progniteurs des cellules endothliales impliquant un dficit du turn-over cellulaire endothlial (Herbrig et coll., 2006) ; un tat dinsulino-rsistance secondaire au processus inflammatoire chronique via notamment le TNF (Russell, 2004), cette insulino-rsistance impliquant une moindre vasodilatation indirectement (via le systme adrnergique) induite par linsuline (Corts Rodriguez et coll., 2007).
ANALYSE
la vitamine C (Hornig et coll., 1998 ; Taddei et coll., 1998) dont laction favorable est mdie par son activit anti-oxydante et donc la prvention du catabolisme du NO ; la vitamine E qui peut avoir une action favorable en diminuant les autoanticorps anti LDL-oxyds (Anderson et coll., 1995 ; Heitzer et coll., 1996) ; les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine : ils diminuent la dgradation de la bradykinine dont laction est vasodilatatrice (Mancini et coll., 1996 ; Hornig et coll., 1997 ; Higashi et coll., 2000). Un autre mode daction favorable des inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine sur la progression des phnomnes athromateux passerait galement par une diminution de linactivation du NO (Drexler et Hornig, 1999) et lamlioration dautres fonctions endothliales telles laugmentation de la synthse de lactivateur du plasminogne et la diminution de la synthse de linhibiteur de lactivateur du plasminogne (Vaughan et coll., 1997 ; Tomiyama et coll., 1998) ; la L-arginine : elle induit une vasodilatation du fait de sa conversion possible en NO via la NO synthase (Cook et coll., 2000). Cet effet rationalise la prescription de L-arginine chez des patients porteurs de pathologies cardiovasculaires (Siasos et coll., 2007). Une synergie pourrait exister entre des approches pharmacologiques susceptibles damliorer la fonction biologique du NO, telles les statines et les inhibiteurs de lenzyme de conversion, et les effets de lexercice musculaire sur les conditions rhologiques de shear stress. En conclusion, Booth et coll. (2002) ont suggr dans une rcente revue de la littrature que les humains possdent un gnome slectionn au dcours dune priode marque par un mode de vie trs actif alors que le mode de vie contemporain est de faon caractristique, sdentaire. Dans ce contexte, la pratique rgulire dune activit physique restaure les processus homostasiques. La majorit des tudes ralises chez des sujets porteurs de pathologies caractrises par une altration de la vasodilatation NO-dpendante ont dmontr une amlioration de cette fonction dans les gros vaisseaux et les vaisseaux rsistifs dans les suites dun entranement tandis quune telle amlioration chez des sujets sains est moins souvent valide. Tenant compte des liens pronostiques forts entre la structure vasculaire, la fonction cardiaque et la survenue dvnements cardiovasculaires, limplication de la pratique dune activit physique rgulire apparat vidente dans le cadre de la prise en charge des patients porteurs de ces pathologies. Cependant, plusieurs interrogations demeurent, tant au sujet des mcanismes impliqus dans lactivit biologique du NO, de la nature des effets cellulaires du NO et du rle jou par dautres autacodes, quau sujet de questions
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ANALYSE
Systme immunitaire
De nombreux travaux se sont attachs ltude de la relation entre lexercice physique et les paramtres immunitaires. Deux situations diffrentes sont envisager : dune part la rponse immdiate un exercice unique et dautre part les effets long terme de lentranement physique sur le systme immunitaire.
Rpartition des populations lymphocytaires Plusieurs travaux dcrivent les changements induits par lexercice sur les sous-types de cellules mononucles sanguines que sont les neutrophiles, lymphocytes et monocytes (Nieman et coll., 1994 ; Pedersen et Hoffman-Goetz, 2000). Pendant lexercice, laugmentation du nombre de lymphocytes concerne aussi bien les lymphocytes T CD4+ ou CD8+ que les lymphocytes B CD19+ et les NK (Natural Killer) CD16+ ou CD56+. Les populations les plus augmentes sont les cellules NK et les lymphocytes CD8+, induisant une diminution du rapport CD4+/CD8+ pouvant atteindre 30 60 %. Laugmentation des cellules NK entrane une diminution des lymphocytes T CD4+ (Fry et coll., 1992). La priode post-exercice est caractrise par une diminution du nombre de lymphocytes (lymphopnie) et de monocytes, en dessous des taux basaux (Moyna et coll., 1996) alors que le nombre de neutrophiles circulants continue augmenter avec un pic plusieurs heures aprs la fin de lexercice (Mc Carthy et Dale, 1988 ; Fry et coll., 1992 ; Nieman et coll., 1994). Nieman et coll. (1994) ont ainsi constat quun exercice de 45 min
313
ANALYSE
13
80 % de VO2 max induit une diminution du nombre de lymphocytes de 60 min 3h30 aprs la fin de lexercice alors que pendant cette priode lensemble des leucocytes continue augmenter. La diminution du nombre de lymphocytes est lie une rduction du nombre de lymphocytes T CD8+ et celle des cellules NK dans lheure qui suit larrt de leffort maximal. Ces phnomnes de leucocytose puis de lymphopnie post-exercice constituent la rponse bi-phasique lexercice intense. Il est tabli que le cortisol et les catcholamines sont des mdiateurs importants de ces rponses (Kappel et coll., 1998). Prolifration lymphocytaire Les lymphocytes T prolifrent in vivo, en rponse des antignes spcifiques ou des mitognes non spcifiques tels que la phytohmagglutinine (PHA) ou la concanavaline-A (Con-A). Chez lhomme la prolifration des lymphocytes T, en rponse ces mitognes, est rduite pendant et plusieurs heures aprs lexercice (Fry et coll., 1992 ; Nieman et coll., 1994 ; Hinton et coll., 1997). Les tudes sur lanimal rapportent le mme type de rsultats. loppos, la prolifration des lymphocytes B un mitogne (PWM : PokeWeed Mitogen) et au LPS (lipopolysaccharide) augmente ou reste inchange aprs lexercice (Nieman et coll., 1992). Pour Pedersen et Hoffman-Goetz (2000), les rponses diminues la PHA et la Con-A pendant lexercice refltent simplement les changements proportionnels des sous-types lymphocytaires et la diminution du pourcentage de cellules T (Tvede et coll, 1989 ; Fry et coll., 1992). Exercice et cellules NK Les cellules non-T non-B sont habituellement appeles Natural Killer (NK). Les cellules NK sont une population htrogne qui, la diffrence des lymphocytes T et B sont CD3- et expriment les marqueurs caractristiques NK tels que CD16+ et CD56 (OShea et Ortaldo, 1992). Les cellules NK sont capables de dtruire spontanment, avant lactivation de cellules immunocomptentes spcifiques, des cellules cancreuses, souvent viro-induites, et certains agents pathognes. Contrairement aux lymphocytes T CD8+, leur activit cytolitique ne ncessite pas la coopration des lymphocytes T CD4+ et nest pas restreinte par les molcules du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Nadhrant pas et ne phagocytant pas, elles sont distinctes des monocytes et des granulocytes. Lactivit cytolytique des NK est augmente par linterfron (IFN)- et linterleukine (IL)-2, alors que certaines prostaglandines et des complexes immunitaires rgulent ngativement la fonction de ces cellules. La culture de cellules NK en prsence de cytokines (IL-2) entrane leur prolifration et leur diffrenciation en cellules LAK
314
Systme immunitaire
Des exercices diffrents en type, en intensit et en dure induisent un recrutement sanguin de cellules de type NK (Pedersen et Ullum, 1994). Pendant, ou immdiatement aprs lexercice, une augmentation intensit-dpendante de la fonction NK a t montre : un exercice en course ou vlo 70-80 % de VO2 max laugmente jusqu 100 % (Pedersen et coll., 1988). Cette tude montre galement que ce sont les NK haute capacit de rponse lIL-2 qui sont recrutes pendant un exercice sur ergocycle et que leur activit est augmente au cours de la phase de rcupration (Pedersen et HoffmanGoetz, 2000). Production danticorps et immunit mucosale Le systme immunitaire scrtoire reprsente la premire barrire aux infections par des micro-organismes (infections du tractus suprieur respiratoire). Bien que les IgA (immunoglobuline A) reprsentent seulement 10 15 % des immunoglobulines sriques, elles constituent la classe prdominante dimmunoglobulines des scrtions mucosales, et sont hautement corrles aux infections du tractus respiratoire suprieur (URTI : Upper Respiratory Tract Infection). En inhibant la fixation et la rplication des pathognes, les IgA bloquent leur entre dans lorganisme. Des concentrations abaisses dIgA salivaires ont t dtectes aprs une course chez des skieurs de cross-country (Tomasi et coll., 1982). Ceci a t confirm aprs un exercice intense et long sur ergocycle, avec une diminution de 70 % des IgA salivaires persistant plusieurs heures (Mackinnon et coll., 1989). Des diminutions en IgA salivaires ont aussi t rapportes aprs preuve intense de natation (Gleeson et coll., 1995), course sur terrain (Steerenberg et coll., 1997), ou course sur tapis roulant incrmente jusqu puisement (McDowell et coll., 1992). Une tude rcente confirme la baisse des IgA qui semble plutt apparatre en post-exercice et serait transitoire : des athltes soumis pendant 3 jours 2 heures dexercice sur ergocycle 75 % de VO2 max prsentent une diminution significative des IgA salivaires 140 minutes aprs la dernire sance de pdalage (significativit sur la concentration absolue dIgA en mg/ml, sur le dbit des IgA en mg/min, et sur le rapport IgA/protines salivaires) (Krzywkowski et coll., 2001). Les taux se normalisent 24 heures aprs. Ce phnomne transitoire de baisse des IgA tait dj dcrit par Fahlman et coll. (2001). Nieman et coll. (2002) ont confirm la baisse des IgA aprs marathon aussi bien chez des femmes que chez des hommes gs de 21 72 ans. Cependant, il na pas t mis en vidence de relation entre la baisse des IgA salivaires et la frquence des infections respiratoires aprs une priode dactivit physique trs intense (Tiollier et coll., 2005 et 2007).
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ANALYSE
(Lymphokine Activated Killer), capables de lyser des cellules tumorales insensibles aux cellules NK.
Fonction des neutrophiles Les neutrophiles reprsentent environ 60 % du pool leucocytaire total et participent la rponse immunitaire. Ils migrent vers les sites infects o ils se lient, ingrent et tuent les agents pathognes (phagocytose) par des procds la fois oxydatifs et non-oxydatifs. La rponse des neutrophiles aux infections inclut ladhrence, la chimiotaxie, la phagocytose, la combustion oxydative, la dgranulation, et la mort microbienne. Lexercice a des effets court et long terme sur la fonction des neutrophiles. En gnral, un exercice modr augmente les fonctions des neutrophiles (chimiotaxie, phagocytose et activit de combustion oxydative) alors quun exercice extrme diminue certaines de ces fonctions sans en affecter dautres (chimiotaxie et la dgranulation) (Smith et coll., 1990 ; Ortega et coll., 1993). Inflammation et cytokines Lexercice musculaire est responsable dune rponse inflammatoire qui agit sur le systme immunitaire (Ostowski et coll., 1999 ; Pedersen et HoffmanGoetz, 2000). Les mdiateurs de cette rponse sont principalement des cytokines. Les cytokines sont des hormones glycoprotiques produites par les cellules du systme immunitaire qui modulent dune part les relations entre ces cellules et dautre part leurs relations avec les autres cellules de lorganisme. Les cytokines facilitent linflux de lymphocytes, monocytes et autres cellules, et ces cellules participent la clairance de lantigne et la cicatrisation des tissus. Les cytokines peuvent tre groupes selon leur structure ou leur fonction en interleukines (IL), en interfrons (INF), en facteur de ncrose tumorale (TNF), en facteurs de croissance et en chemokines. Ces cytokines peuvent tre pro-inflammatoires ou anti-inflammatoires . Les cytokines pro-inflammatoires incluent linterleukine-1 (IL-1), lIL-6, lIL-8 et le TNF-. Les composs anti-inflammatoires incluent lantagoniste du rcepteur de lIL-1 (IL-1ra), les rcepteurs du TNF-, et les cytokines IL-4 et IL-10. Une augmentation dIL-6 a principalement t montre aprs exercice excentrique, induisant une augmentation trs leve de cratine kinase (CK) (Bruunsgaard et coll., 1997b). Ceci suggre quil existe un lien entre rponse immunitaire et dommages musculaires. Pedersen et Hoffman-Goetz (2000) ont propos un modle dans lequel la cassure mcanique des myofibrilles au cours de lexercice initierait la production locale et systmique de cytokines. Liens entre activit physique, systmes endocriniens, nerveux et immunitaires
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Lexistence de voies dinterconnexion entre les systmes immunitaire, nerveux et endocrinien est bien tablie. Pedersen et Hoffman-Goetz (2000) ont
Systme immunitaire
propos un modle pour expliquer le rle potentiel des hormones sur la relation exercice-immunit . Ladrnaline et, un moindre degr la noradrnaline, contribueraient leffet aigu de lexercice sur les sous-populations lymphocytaires et sur les activits cellulaires NK et LAK. Les catcholamines et la GH (Growth Hormone) rguleraient les effets sur les neutrophiles pendant lexercice alors que le cortisol exercerait ses effets avec un laps de temps de 2 h et contribuerait maintenir la lymphopnie et la neutrocytose aprs lexercice prolong. La testostrone et les strognes pourraient contribuer leffet de lexercice sur la prolifration lymphocytaire et lactivit NK. Le rle des -endorphines nest pas clair, elles ne contribueraient pas au recrutement immdiat des NK dans la circulation mais pourraient jouer un rle dans des conditions dexercice chronique ou prolong. Bien que les hormones du stress ne semblent pas responsables de laugmentation des cytokines lexercice, les hormones sexuelles strodiennes pourraient moduler les effets des cytokines lexercice. La baisse de linsuline lexercice napparat pas avoir un rle mcanistique. La leucocytose immdiate de lexercice serait attribue aux catcholamines, la neutrophilie qui apparat aprs lexercice serait due au cortisol.
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ANALYSE
versus intense, entranement versus comptition) (Gleeson, 2007). Cependant, les deux approches ayant des inconvnients, il est important de les combiner pour examiner les adaptations du systme immunitaire lors de lentranement. Lincidence des infections respiratoires est plus importante aprs des comptitions ou pendant des priodes dentranement intense. De 50 70 % des athltes prsentent des infections respiratoires dans les deux semaines suivant des comptitions comme des marathons ou des ultra-marathons (Peters et Bateman, 1983). Leur incidence est suprieure 40 % chez des nageurs de comptition suivis sur 4 semaines dentranement intense (Mackinnon et Hooper, 1996), des hockeyeurs et des joueurs de squash suivis sur 10 semaines dentranement (Mackinnon et coll., 1993). Au contraire, lentranement modr naccrot pas et peut mme rduire les risques dinfections respiratoires (Nieman et coll., 1990). Ces donnes mettent bien en vidence le fait quun entranement modr stimule la fonction immunitaire, alors quun entranement intense la supprime. Anticorps et lymphocytes Lentranement modr a peu ou pas deffet sur les Ig sriques ou mucosales. Chez lathlte, lentranement intense peut diminuer la fois les Ig sriques et mucosales. Par exemple, chez les nageurs, sur 10 mois, des concentrations abaisses en IgA, IgG et IgM sriques ont t mesures (10 fois par rapport aux normes cliniques les plus basses) (Gleeson et coll., 1995). Bien que ces nageurs aient des Ig sriques basses, ils sont capables de produire des anticorps spcifiques lorsquils sont immuniss par un nouvel antigne (Gleeson et coll., 1996). De nombreuses tudes se sont intresses la rponse IgA suite lentranement physique. Les taux en IgA salivaires diminuent aprs un exercice intense (Mackinnon et coll., 1993 ; Gomez-Merino et coll., 2003 ; Tiollier et coll., 2005). La concentration basale d IgA salivaire chez lathlte est soit identique soit infrieure celle du non-athlte (Gleeson et coll., 1995). Bien que mesures des concentrations situes dans les normes biologiques, les IgA salivaires sont plus faibles chez les nageurs surentrans que chez les nageurs entrans, suivis sur 6 mois (Mackinnon et Hooper, 1996). Au contraire lentranement modr ne modifie pas les IgA (McDowell et coll., 1992). Lorsque lintensit de lexercice augmente au cours de lentranement, chez des nageurs suivis pendant 7 mois, les IgA diminuent progressivement (Gleeson et coll., 1995). Des tudes ont montr une relation, chez les athltes, entre incidence des URTI et diminution des IgA salivaires (Gleeson et coll., 1999). lheure actuelle, cest le seul paramtre qui soit corrl aux URTI.
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Alors que lexercice aigu est lorigine de profonds changements dans le nombre et la distribution relative des sous-types lymphocytaires, ces change-
Systme immunitaire
Activit cytotoxique NK Les effets long terme de lentranement physique sur lactivit cytotoxique des NK sont sujets dimportants dbats. Beaucoup dtudes ont montr quil ny avait pas de diffrence au niveau de cette activit basale entre des athltes et des non-athlles (Baj et coll., 1994). Dautre part, des travaux suggrent que lactivit cytotoxique des cellules NK peut tre augmente de plus de 50 % en comparant les populations athltes et non-athltes (Nieman et coll., 1995). Des tudes sur le long terme suggrent que lentranement modr a peu ou pas deffet sur lactivit cytotoxique (Nieman et coll., 1993). Une tude sur des femmes lgrement obses montre que 6 semaines dentranement modr augmentent lactivit cytotoxique des cellules NK de 55 %, sans quil y ait davantage daugmentation quand le programme est pouss 15 semaines (Nieman et coll., 1990). La plupart des tudes montrent une activation et une prolifration lymphocytaire normales ou lgrement augmentes pendant des entranements dintensit modre intense ; la prolifration peut tre diminue pendant de longues priodes dentranement trs intense.
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ANALYSE
ments sont gnralement transitoires et les taux basaux sont restaurs dans les 24 heures qui suivent lexercice, on peut considrer que lentranement naffecte pas le nombre de leucocytes (Gleeson et coll., 1995).
physique rgulier amliore de faon trs significative la protection contre les agents infectieux chez les sujets jeunes. Laugmentation du niveau dactivit physique protge contre le dclin des fonctions immunitaires des sujets gs.
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Les mcanismes des effets bnfiques de lactivit physique sur le cerveau sont encore mal connus mais impliquent des changements de plasticit synaptique, cette proprit qui permet aux neurones de lier troitement leur activit aux modifications fonctionnelles et structurelles au niveau de la synapse. Des effets bnfiques de lactivit physique sont rapports sur langiognse (formation de nouveaux vaisseaux sanguins) et les pathologies dgnratives du cerveau et les hypothses mcanistiques sont discutes.
ANALYSE
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branchement et le remodelage des axones et dendrites, la synaptognse51 dans larborisation des terminaisons axonales, lefficacit de la transmission synaptique et la maturation fonctionnelle de synapses inhibitrices et excitatrices (pour revue, Vaynman et coll., 2004). La dltion ou linhibition du gne codant pour le BDNF induit un dficit dans la LPT (Long Term Potentiation), le corrlat lectrophysiologique (transcription dpendant) de lapprentissage et la mmoire. Ce dficit dans la fonction synaptique peut tre amend par lapplication exogne ou la surexpression de BDNF. Cette plasticit synaptique peut tre apprcie exprimentalement au niveau de lhippocampe en mesurant la LTP. La LTP (hippocampique) induit une augmentation durable de lefficacit de la transmission synaptique entre des fibres affrentes et les neurones quelles innervent aprs stimulation ttanisante de haute frquence de ces affrences. Elle a surtout t tudie dans lhippocampe bien quelle puisse tre induite dans de nombreuses autres structures. Elle implique de nombreuses boucles synaptiques. Le BDNF induit la plasticit synaptique dans lhippocampe en augmentant le niveau dARNm de la protine CREB (Calcium and cAMP Response-ElementBinding : facteur de transcription) et de la synapsin I (phosphoprotine prsynaptique implique dans la formation et la maintenance des structures prsynaptiques, la modulation de la neurotransmission et llongation axonale). Impact de lexercice musculaire sur la production de BDNF chez le rat sain Les tudes chez lanimal mettent en vidence une augmentation du BDNF avec lexercice musculaire et ceci au niveau de diffrentes rgions crbrales.
Hippocampe (gyrus dentel)
La neurognse existe chez lanimal adulte : cela a t montr chez la souris, le rat, les oiseaux, les primates et chez lHomme. Il a bien t dmontr quexposer des rats un environnement enrichi ou leur donner un accs volontaire une roue dactivit augmentait la neurognse dans le gyrus dentel (van Praag et coll., 1999 ; Carro et coll., 2000a ; Farmer et coll., 2004). Cette neurognse a une traduction fonctionnelle puisquelle saccompagne dune augmentation de la performance dans des tches spcifiques lies lhippocampe (mmoire spatiale mise en vidence avec le labyrinthe aquatique de Morris) suggrant une relation entre neurognse et capacits fonctionnelles de lhippocampe (van Praag et coll., 1999). De plus, lexercice volontaire diminue le seuil dinduction de la LTP : la capacit dinduction et dexpression de la LTP dans lhippocampe augmente chez les rats actifs (runners) de telle faon que des stimuli habituelle-
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Enfin, les changements de neurognse et linduction/expression de la LTP saccompagnent aussi dune augmentation concomitante de lexpression de BDNF. Comme ces augmentations sont confines au gyrus dentel, cela suggre fortement que ces modifications jouent un rle dans la rgulation de laugmentation de la plasticit structurale et fonctionnelle rapporte dans la littrature. La preuve en est fournie par la contre-exprimentation : si on bloque laction du BDNF (en utilisant un anticorps qui bloque le rcepteur du BNDF : TrkB-IgG) pendant lexercice, on empche le gain dapprentissage et de mmoire induit par lexercice et on annule laugmentation induite par lexercice de lARNm du BDNF, de son rcepteur TrkB, et des produits terminaux de laction du BDNF : CREB et synapsine I (Vaynman et coll., 2004). La traduction fonctionnelle est une diminution des performances cognitives (apprentissage et mmoire).
Rgions impliques dans lactivit motrice
Laugmentation du BDNF avec lexercice a aussi t mise en vidence dans dautres rgions que lhippocampe et, en particulier, dans des rgions du cerveau et de la moelle pinire directement impliques dans lactivit motrice. Afin dtudier la corne antrieure de la moelle et le muscle squelettique, Gomez-Pinilla et coll. (2001) ont soumis des rats un exercice sur tapis roulant. Aprs 5 jours dentranement sur tapis roulant ( raison de 30 minutes par jour), lARNm du BDNF est significativement augment dans la moelle pinire 2 h aprs larrt de lexercice ainsi que dans le muscle solaire larrt et jusqu 6 h aprs la fin de lexercice musculaire. Les mmes rsultats sont observs pour la protine BDNF. Lanalyse immunohistochimique montre que le BDNF est augment dans le corps cellulaire et les axones des motoneurones de la corne ventrale de la moelle pinire. Le BDNF joue un rle dans le dveloppement des connexions fonctionnelles entre le muscle squelettique et la moelle pinire. Ainsi, le BDNF et dautres neurotrophines (NT-3) produits dans le muscle squelettique pourraient augmenter le potentiel dinnervation des motoneurones et jouer un rle critique dans la plasticit de la synapse neuromusculaire. Il a t montr que ladministration de BDNF dans la moelle pinire stimulait la croissance daxones sectionns et augmentait la survie de cellules lses, favorisant la rcupration fonctionnelle. Les mmes rsultats ont t rapports pour NT-3 avec probablement un rle complmentaire du NT-3 celui du BDNF (Xu et coll., 1995 ; Grill et coll., 1997). Des rsultats similaires sont retrouvs dans le cortex fronto-parital (cortex moteur et en particulier la couche corticale V) et le striatum (Ding et coll., 2004).
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ment sans efficacit deviennent capables dinduire des changements long terme. Ainsi, la LTP est plus facile obtenir chez des rats qui se sont engags volontairement dans une activit physique (Farmer et coll., 2004).
Impact de lexercice musculaire sur la production de BDNF chez les rats prsentant une lsion spinale ou crbrale Cet effet bnfique de lexercice musculaire est aussi mis en vidence chez le rat prsentant une lsion exprimentale mdullaire ou crbrale.
Plasticit spinale aprs lsion
Aprs section complte de la moelle pinire au niveau T10, les rats soumis un protocole dexercice adapt post transsection (dbut 2 jours ou 5 jours aprs la lsion) prsentent une moindre atrophie musculaire (muscle solaire) par rapport aux rats contrles sdentaires, aprs 4 semaines dentranement. Les mcanismes par lesquels lexercice musculaire retarde latrophie musculaire sont mal connus mais diffrent de ceux qui sont associs lhypertrophie musculaire du muscle normal. Dupont-Versteegden et coll. (2004) ont mis en vidence une augmentation de lARNm du BDNF et du GNDF (Glial cell linederived neurotrophic factor) (augmentation de 11 et 14 fois, respectivement) dans le muscle solaire des rats soumis un programme dentranement aprs lsion mdullaire, ce qui suggre que BDNF et GDNF produits et librs par le muscle pourraient tre impliqus dans la plasticit spinale aprs lsion.
Protection neuronale aprs lsions crbrales
Linjection dacide kainic (KA) dans lhippocampe induit une perte neuronale due une toxicit neuronale par sur-stimulation des rcepteurs au glutamate induisant une mort neuronale par ncrose et apoptose. Le dficit neuronal se traduit par une diminution des performances des rats dans le labyrinthe aquatique de Morris et une augmentation de lactivit dans lopen-field (teste lactivit dexploration spontane dans un nouvel environnement). Si les rats ont un accs rgulier une roue dactivit avant linjection de KA (groupe exercice + KA), on note une moindre diminution des performances cognitives des rats de ce groupe par rapport aux rats contrles sdentaires (augmentation de la capacit des rats de ce groupe apprendre des tches par rapport aux rats contrles sdentaires). Cet effet prventif de lexercice musculaire nest pas retrouv sur la performance des rats ayant bnfici dun enrichissement de lenvironnement pralable linjection de KA : il sagit donc dun effet spcifique lactivit physique. Cependant, les performances des rats du groupe (exercice + KA) restent significativement infrieures celle des rats non traits par le KA (Gobbo et OMara, 2005). Leffet neuroprotecteur de lactivit physique nest pas li une limitation de la perte neuronale (la perte de neurones au niveau de lhippocampe est identique entre les groupes (sdentaire + KA ; exercice + KA). Il sexpliquerait par une augmentation de BDNF (et probablement dautres neurotrophines), prsente avant linduction de pertes neuronales par le KA, et qui augmenterait la force des liaisons synaptiques entre les cellules viables.
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Concernant les effets de lentranement ralis avant la lsion ischmique focale, dans un protocole dischmie crbrale (2 h)-reperfusion (48 h), les rats ayant bnfici dun protocole dentranement sur tapis roulant les 3 semaines prcdant la lsion ont une diminution significative de ltendue de linfarctus crbral au niveau du cortex fronto-parital et du striatum dorso-parital par rapport aux rats non entrans (-79 %). Cette diminution de ltendue des lsions ischmiques sexplique par une augmentation de langiognse et la surexpression des neurotrophines (BDNF et NGF) dans les rgions irrigues par lartre occluse (Chakravarthy et Booth, 2004). Deux semaines aprs une ischmie focale induite par lendothline 1, lhippocampe de lhmisphre ls ischmique montre une rponse noplastique spontane avec augmentation du BDNF, de lIGF-I et de la synapsine-I. Ceci est indpendant de lentranement lexercice physique ralis en post lsion (Ploughman et coll., 2005). En revanche, dans les aires de lhmisphre intact, on observe quun pisode dexercice musculaire modr de courte dure (ex. : marche de 30 min) en post lsion, et pas une activit plus intense, majore laugmentation de BDNF, IGF-I et synapsine ce qui peut servir la mise en place du remodelage neuronal aprs lsion. De plus, ces modifications surviennent non seulement dans lhippocampe mais aussi dans le cortex de lhmisphre non ls, une rgion qui peut servir la rmergence des capacits motrices pendant la rducation. Lactivit physique rgulire apporte une protection remarquable contre les lsions crbrales de diffrentes tiologies et localisations anatomiques. Quand des rats de laboratoire sont soumis un entranement sur tapis roulant (1 km/j) avant ou aprs lsion neurotoxique de lhippocampe (acide domoque) ou du pdoncule crbral (3-actylpyridine) ou au cours de la progression dune pathologie neurodgnrative inne affectant le cervelet (dgnrescence des cellules de Purkinje), dans tous les cas les animaux entrans compars aux sdentaires prsentent une rcupration de leur performances comportementales, cest--dire une mmoire spatiale intacte aprs lsion de lhippocampe, une coordination motrice normale ou pratiquement normale chez les animaux ayant eu une lsion du pdoncule crbral ou du cervelet. De plus, lexercice bloque laltration ou la perte neuronale quel que soit le type de lsions ralises chez lanimal (Carro et coll., 2001).
Rle de lIGF-I
Le principal mdiateur de la neuroprotection associe la production de neurotrophines est lIGF-I. En effet, lIGF-I est une hormone qui a un effet neurotrophique trs puissant. De plus, il joue un rle de mdiateur dans la plupart des effets de lexercice musculaire sur le cerveau (augmente lentre du calcium, du glucose...).
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ANALYSE
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Carro et coll. (2000b) ont montr que lIGF-I mimait les effets de lexercice sur le BDNF au niveau crbral. Ce qui signifie que lexercice musculaire augmente la quantit dARNm de lIGF-I au niveau crbral (mais na pas deffet sur lIGF-II) et la quantit dIGF-I. Laugmentation de lARNm de lIGF-I signifie bien quil sagit dune synthse locale (crbrale) dIGF-I. Cet effet est mdi par le rcepteur lIGF-I puisquil disparait si on neutralise ce rcepteur par des anticorps injects spcifiquement dans lhippocampe (microbilles de latex) par strotaxie (Ding et coll., 2006). De plus, linhibition (par injection danticorps anti-rcepteur de lIGF-I) de lactivation du rcepteur de lIGF-I induite par lexercice abolit les effets de lexercice sur la synthse de BDNF et annule laugmentation des performances des rats dans le labyrinthe dans leau de Morris (Ding et coll., 2006). Lexercice musculaire prvient et protge le cerveau des lsions en augmentant aussi la captation de lIGF-I circulant par le cerveau. Ladministration sous-cutane dun anticorps anti IGF-I aux animaux entrans inhibe la captation dIGF-I lie lexercice par le cerveau et annule les effets protecteurs de lexercice musculaire sur tous les types de lsion. En dautres termes, les rats traits par lanticorps prsentent les mmes types de lsion que celles prsentes par les rats sdentaires (Carro et coll., 2001). Les mcanismes daction de lIGF-I intracrbral sont bien dmontrs et incluent de nombreux mcanismes : modulation de lapoptose et des protines impliques dans la neurognse ; modulation de lhomostasie calcique en maintenant lexpression de protines jouant un rle de tampon savoir les calbindines (lup rgulation de ces calbindines augmente la rsistance la mort neuronale et sa down rgulation induit un phnotype ataxique, et lIGF-I est ncessaire au maintien dun taux normal de calbindines dans le cervelet de ladulte) ; augmentation du mtabolisme du glucose par les neurones en up rgulant les transporteurs de glucose et en modulant les enzymes glycolytiques (Cheng et coll., 2000). Un effet probable de lIGF-I sur langiognse (IGF-I augmente langiognse) et la captation doxygne par les neurones a aussi t voqu (IGF-I induit lexpression dHIF-1, un facteur de transcription qui joue un rle central dans la rponse cellulaire lhypoxie). Un rle dans la modulation de lexcitabilit neuronale a aussi t voqu par la modulation des canaux ioniques, des rcepteurs au glutamate ou de la taille des synapses (Torres-Aleman, 2000). Un travail rcent montre que la voie IGF-I module toute une cascade dactivation en aval du BDNF (p-CAMK II et p-MAPK II) avec un effet terminal sur la production de la protine CREB (Ploughman et coll., 2007). Quel est le lien entre le mtabolisme nergtique crbral (et en particulier le mtabolisme du glucose) et laugmentation de la demande en oxygne et la plasticit neuronale ? Il a rcemment t montr que dans lhippocampe, lexercice augmentait significativement la protine mitochondriale UCP2, un facteur sensible la balance nergtique (Vaynman et coll., 2006). LUCP2 semblerait moduler la production de BDNF par les cellules
Lintgrit du tissu crbral dpend aussi de lunit neurovasculaire comprenant les cellules endothliales, les astrocytes et les neurones. Lastroglie joue un rle dans la barrire hmato-encphalique (BHE) puisque les pieds astrocytaires couvrent 90 % de la surface crbrovasculaire. En utilisant limmunocytochimie par la protine gliale (Gliale Fibrillary Acidic Protein : GFAP), Adlard et coll. (2005) et Li et coll. (2005) ont montr quentraner des rats sur tapis roulant (30 min/jour pendant 3 ou 6 semaines) induisait la fois une angiognse avec augmentation de la densit microvasculaire comme cela avait dj t rapport dans la littrature, mais aussi une augmentation de la densit astrocytaire, ceci dans les mmes rgions corticales (cortex fronto-parital) et striatales (striatum dorsolatral) que celles o langiognse a t stimule. Ces deux rgions sont connues comme prsentant une grande plasticit pendant les comportements moteurs. En plus de leur rle dans les changes entre cellules endothliales et neurones (unit neurovasculaire), les astrocytes jouent aussi un rle dans langiognse. En effet, linduction de langiognse par lastroglie a t dmontre in vitro et in vivo, tayant lhypothse dun rle fonctionnel des astrocytes dans la vascularisation du tissu neural. En rsum, lactivit physique rgulire renforce lunit neurovasculaire par au moins deux mcanismes : augmentation de langiognse et augmentation de lastroglie.
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ANALYSE
hippocampales ainsi que les molcules en aval de laction du BDNF : CREB, calcium, calmodulines (pour revue : Ding et coll., 2006).
Le vieillissement saccompagne de modifications morphologiques de lhippocampe, structure crbrale implique dans lapprentissage et la mmoire. En exprimentation animale, il est en effet bien dmontr que la capacit acqurir de nouvelles tches chez le rat diminue avec lge de mme que la neurognse hippocampique. Chez lHomme, limagerie a mis en vidence une atrophie hippocampique chez le sujet g. Ces consquences dltres du vieillissement peuvent tre prvenues voire tre rversibles par lactivit physique rgulire. Il a ainsi t montr que les sujets gs qui ont pratiqu une activit physique rgulire tout au long de leur vie ont une perte de tissu crbral moindre que les sujets sdentaires (Colcombe et coll., 2003) et ont de meilleures performances cognitives (Almagor et coll., 2001). Plus rcemment, lquipe de van Praag (van Praag et coll., 2005) a mis en vidence une rversibilit de 50 % de la perte neuronale au niveau de lhippocampe chez des souris ges soumises un protocole dentranement pendant 3 mois (dbut seulement lge de 19 mois) par rapport aux souris contrles sdentaires du mme ge. Ces souris actives prsentent aussi une neurognse hippocampique et des capacits dapprentissage et de rtention dans le labyrinthe aquatique de Morris augmente par rapport aux souris sdentaires. Fait notable, les souris ges entranes apprennent plus vite (spatial learning) que les souris jeunes sdentaires.
Cervelet
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Lanalyse du cervelet de rats entrans depuis lge de 5 mois jusqu lge de 23 mois (20 min 2 fois par jour sur un tapis roulant, 5 jours/7) montre que
les rats sdentaires ont 11 % de cellules de Purkinje en moins et un volume du soma de ces cellules diminu de 9 % (pour ces 2 variables : p=0,02) par rapport aux rats entrans, et que les rats entrans et gs ont le mme nombre de cellules de Purkinje que les rats jeunes (gs de 5 mois). Ces rsultats montrent que limportance des changements dgnratifs lis lge (perte neuronale) dans cette rgion du SNC est dpendante du mode de vie ds le jeune ge et que des habitudes dhygine de vie telles que lactivit physique rgulire peuvent empcher ou retarder ces changements dgnratifs lis lge (Larsen et coll., 2000). Maladie dAlzheimer Chez lHomme, des tudes rcentes suggrent que lactivit physique rgulire pourrait retarder la survenue et/ou ralentir la progression de la maladie dAlzheimer. Plusieurs tudes ont fait une relation entre activit physique et maladie dAlzheimer : une tude rtrospective a montr que les patients atteints de maladie dAlzheimer taient moins actifs (intellectuellement et physiquement) vers la quarantaine et que linactivit tait associe une risque augment de 250 % de dvelopper une maladie dAlzheimer (Friedland et coll., 2001). Une tude prospective a aussi montr que lactivit physique tait un agent protecteur contre le dveloppement de troubles cognitifs (Laurin et coll., 2001), maladie dAlzheimer et dmence de tout type. Le groupe de sujets les plus actifs ayant une diminution de 60 % de lincidence de maladie dAlzheimer. Une autre tude prospective plus rcente (1 770 participants, gs de 74 5 ans, suivis pendant 6,2 ans, et slectionns rigoureusement aprs exclusion de tout trouble cognitif) rapporte, aprs ajustement pour lge et le sexe, un risque de dmence (de toutes causes) diminu de 32 % chez les sujets qui font de lexercice physique plus de trois fois par semaine (Larson et coll., 2006). Enfin, Wang et coll. (2006) montrent quune faible aptitude physique pourrait prcder la survenue de dmence ou maladie dAlzheimer alors quune bonne capacit physique pourrait retarder significativement de plusieurs annes sa survenue. Pour comprendre les mcanismes associs cet effet bnfique de lactivit physique, les modles animaux apportent des supports exprimentaux. Il existe en effet plusieurs modles animaux de maladie dAlzheimer. Utilisant le modle de souris TgCRND8, il a t montr (Adlard et coll., 2005) que lactivit physique rgulire (5 mois dexercice volontaire en roue dactivit dbut lge de 1 mois et poursuivi pendant 1 mois ou pendant 5 mois) pouvait diminuer les plaques de substances amylodes (A) dans le cortex frontal (-38 %), dans le cortex au niveau de lhippocampe (-53 %) et dans lhippocampe (-40 %) de ces souris. Cet effet intervient surtout pendant la phase prcoce de lintervention, juste aprs un mois dexercice, avec une rduction des produits de clivage protolytique de la protine prcurseur de la substance amylode (APP pour Amyloid Precursor Protein) (diminution
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ANALYSE
des fragments protolytiques de la APP). Cet effet est indpendant de la voie de dgradation classique des plaques de substances amylodes (pas de variation de lARNm ou de la quantit de protines de neprisyline ou IDE) mais implique plutt des changements du mtabolisme neuronal connus pour affecter la transformation de lAPP et qui sont rguls par lexercice. Lexercice musculaire volontaire agirait sur le mtabolisme de lAPP et la cascade amylode en diminuant la production de la substance amylode , expliquant les effets bnfiques dmontrs chez les souris entranes sur lapprentissage et la mmoire (test du labyrinthe aquatique de Morris). Les effets de lexercice long terme induisent une diminution de la quantit de plaques de substances amylodes extracellulaires dans la rgion corticale et dans lhippocampe qui est comparable aux effets obtenus aprs dautres types dinterventions comme limmunisation anti-plaques de substances amylodes qui a conduit une diminution de 50 % des plaques de substances amylodes dans la mme ligne danimaux transgniques (Janus et coll., 2000). Utilisant un autre modle exprimental de maladie dAlzheimer (souris transgniques (APP)-23), Lazarov et coll. (2006) ont rapport des rsultats similaires avec une diminution du nombre de plaques de substances amylodes par augmentation de la clairance de la substance amylode chez les souris bnficiant dun enrichissement environnemental (roue dactivit et diffrents jouets dans leur cage). Wolf et coll. (2006) ont tudi les effets de lenrichissement environnemental sur des souris transgniques (APP)-23 mais qui avaient une priode daccs la roue plus longue que dans les deux tudes prcdemment cites (11 mois versus 5-6 mois) et donc sur des souris plus ges au moment de lanalyse (13 mois versus 6-7 mois). Ainsi, si les travaux de Adlard et coll. (2005) et Lazarov et coll. (2006) apportent des informations sur les effets de lenrichissement environnemental, incluant lactivit dans la roue, sur des animaux un stade prsymptomatique, ceux de Wolf et coll. (2006) refltent les effets de lactivit physique dmarre aprs la survenue des symptmes de maladie dAlzheimer. Ils montrent quaprs une exposition prolonge (11 mois) un enrichissement environnemental (roue dactivit et jouets dans la cage), il ny a pas de diminution significative du nombre de plaques de substances amylodes chez les souris (APP)-23 mais leurs performances cognitives sont significativement augmentes par rapport aux souris sans enrichissement environnemental. Les mcanismes proposs sont une augmentation de la neurognse hippocampique et une augmentation de la production de neurotrophines crbrales. Cependant, sur ce modle exprimental o les effets de lactivit physique ont pu tre distingus de ceux de lenrichissement environnemental (jouets), ce sont surtout les effets de ce dernier qui semblent bnfiques long terme. Comme le rapportent les auteurs dans leur conclusion, et en accord avec dautres auteurs, ce qui parat important face la progression de la dgnrescence neuronale dans la maladie dAlzheimer cest daugmenter la rserve neuronale de dpart,
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En conclusion, les neurotrophines et lIGF-I intracrbral sont actuellement considrs comme les principaux mdiateurs des effets bnfiques de lactivit physique sur le cerveau. Nanmoins, une analyse par micropuce des effets de lactivit physique chez le rat montre que la transcription de nombreux gnes est augmente par lactivit physique, que ce soit des gnes impliqus dans la plasticit, le mtabolisme, limmunit voire sur dautres cibles (Tong et coll., 2001). Il reste donc dautres voies explorer, en particulier celles concernant les effets sur le mtabolisme crbral (glucose, micro-inflammation). Enfin, peu de recherches exprimentales ont explor les effets bnfiques de lactivit physique sur le cerveau en prenant en compte les paramtres comme la dure, le type, la frquence et la priode dactivit physique, et des questions importantes sur les caractristiques de lactivit physique ncessaire pour observer des effets bnfiques subsistent. Chez des animaux sains et lss, les effets bnfiques de lactivit physique sur le cerveau et la moelle pinire apparatraient partir dune distance totale de 500 m de course volontaire par jour pendant 2 mois. Cette distance correspondrait au seuil dexercice ncessaire pour up rguler BDNF et activer CREB (Shen et coll., 2001). Dautres tudes suggrent que cest plus la vitesse laquelle lexercice est ralis que la distance totale qui compterait. De plus, dans la plupart des tudes sur les effets bnfiques de lactivit physique sur la prvention des effets du vieillissement les rats ont t entrans sur de courtes priodes. Ces tudes soulvent des questions sur les priodes de la vie o cet entranement pourrait tre le plus efficace (neurognse, capacit dapprentissage), sur la dure de ces modifications si lactivit physique nest pas poursuivie. Il serait galement important de savoir si pour les maintenir, la mme quantit dactivit physique doit tre effectue ou sil est possible de diminuer lintensit et/ou la dure et/ou la frquence. Dautre part, ces effets bnfiques sont-ils observs aussi pour dautres types dentranement que lendurance (entranement contre rsistance) et y at-il des cibles crbrales (mcanismes daction) diffrentes en fonction du type dentranement ? Par exemple, lentranement en endurance pourrait favoriser les modifications touchant la plasticit et la musculation, et les modifications concernant le mtabolisme. Enfin, le rle de lalimentation sur la neurognse et la plasticit induites par lentranement (rgime riche en protines, rgime caftria) est une voie de recherche explorer.
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Une importante littrature scientifique a clairement montr quun mode de vie sdentaire et une mauvaise condition physique sont associs un risque accru de morbidit et de mortalit. La pratique rgulire dune activit physique peut ainsi se traduire par des avantages importants au plan de la sant et du bien-tre des populations en diminuant le risque de plusieurs maladies comme lhypertension, le diabte et les maladies cardiovasculaires. Cependant, il existe des diffrences interindividuelles considrables dans la rponse lexercice physique, autant sur le plan de lendurance cardiorespiratoire que sur le plan de lamlioration du profil de risque. Lidentification des gnes et des mutations impliqus dans la rponse lentranement est fondamentale pour la comprhension du rle de lexercice dans la sant et le dveloppement du potentiel de performance physique chez les athltes. Par le terme performance , on comprend aussi bien les capacits de raliser des efforts courts et intenses que des efforts prolongs. Sur le plan physiologique, le terme performance est dfini par les capacits anarobies et arobies qui correspondent au niveau de dveloppement de structures fonctionnelles comme le systme cardiovasculaire ou de voies mtaboliques comme la glycognolyse.
ANALYSE
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des chasseurs-cueilleurs (Chakravarthy et Booth, 2004). cette priode de notre histoire, la nourriture ntait pas garantie et la prise alimentaire plutt intermittente. Lactivit physique constituait une contrainte de notre mode de vie obligatoire puisque la nourriture provenait de la cueillette et de la chasse. La vie de nos anctres se caractrisait donc par des oscillations entre des priodes dinactivit/repos et des priodes dactivit physique intense, des priodes de jene et de prise alimentaire (Eaton et coll., 2002). Nos rserves nergtiques taient ainsi soumises de larges fluctuations, ce qui a probablement conditionn la slection des gnes impliqus dans la rgulation du mtabolisme dans le sens dune meilleure conomie mtabolique et nergtique ( thrifty genotype) (Chakravarthy et Booth, 2004). Un tel mcanisme pourrait expliquer pourquoi nous avons au moins cinq hormones capables daugmenter la glycmie (le glucose tant indispensable au fonctionnement du cerveau) contre une seule hormone hypoglycmiante. Le raisonnement est le mme pour la pression artrielle : plusieurs systmes/ hormones concourent maintenir la pression artrielle une valeur tonique voire laugmenter mais lHomme possde peu de systmes capables de faire baisser la pression artrielle. La comparaison de lADN mitochondrial provenant de divers groupes ethniques humains indique que la constitution gntique des femmes et des hommes a trs peu chang pendant ces derniers 50 000 ans malgr les changements socitaux normes associs lagriculture et lindustrialisation (Vigilant et coll., 1991). Ainsi, les relations entre mtabolisme et apport alimentaire, dpense nergtique (DE) et activit physique sont celles qui ont t slectionnes lorigine pour les Hommes de lge de pierre vivant dans un environnement de recherche active de la nourriture. Mais la robotisation du travail, les transports motoriss et laugmentation des activits de loisirs sdentaires ont rduit la quantit dactivit physique de lHomme moderne bien en dessous du niveau dexercice qui tait le ntre lpoque o notre gnome a t slectionn. Si lactivit physique est maintenant une donne rare dans nos socits industrialises, linverse, la fatigue physique quotidienne tait une composante obligatoire de la vie de nos anctres : la chasse, la cueillette, le portage et la fuite devant les prdateurs dpendaient de lactivit musculaire et de la forme physique de chaque individu. La dpense nergtique (DE) de nos anctres du palolithique a t estime, en rapportant la DE totale au mtabolisme de base pour tenir compte des diffrences de tailles. Elle reprsenterait 1,6 fois le mtabolisme de base pour les Australopithques et 1,8 fois pour Homo Erectus et Homo Sapiens. Ce ratio approche 2 pour les populations contemporaines qui gardent ce mode de vie (Arborignes Australiens). linverse, dans nos socits modernes, ce ratio est infrieur 1,4 (Cordain et coll., 1998). La valeur de la DE totale et du mtabolisme de base rapports au kg de poids corporel est reste relativement constante pour nos anctres humains sur une priode de 3,5 millions dannes jusqu ce que lHomo Sapiens contemporain devienne sdentaire et vive dans
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un milieu dabondance. La DE totale par unit de masse corporelle pour nos contemporains occidentaux reprsente 38 % de celle de nos anctres. Ainsi, pour atteindre le niveau dactivit quotidienne et de DE des populations de chasseurs cueilleurs, il faudrait une DE supplmentaire de 17 kcal/kg/jour soit 19 km de marche pour un homme occidental de 70 kg (Cordain et coll., 1997). Cependant, les humains reprsentent, parmi les mammifres, lespce la plus adaptable, ce qui est probablement une des causes de lexpansion de la dmographie humaine. Toutefois, les organismes biologiques sont dans un tat de sant optimal quand leur mode de vie sapproche le plus des conditions pour lesquelles leurs gnes ont t slectionns. La critique de cette thorie de lvolution pourrait reposer sur le point suivant : les pathologies dgnratives chroniques tant lies lge, des populations vivant plus longtemps devraient exprimer une plus grande frquence de telles pathologies : en dautres termes, les habitants de lge de pierre ne vivaient pas assez longtemps pour que ces pathologies sexpriment. Cependant, mme si dans les populations qui ont gard le mode vie ancestral seulement 20 % des chasseurs cueilleurs atteignent lge de 60 ans, cet ge ils sont totalement dpourvus des manifestations de pathologies chroniques dgnratives lexception de larthrose. En revanche, le suivi de populations nomades qui se sont sdentarises au cours des 30 dernires annes (Inuit, Pima) montre lapparition et le dveloppement de lobsit, de linsulinorsistance, du diabte de type 2 et des pathologies cardiovasculaires (Eaton et coll., 2002). Si le niveau dactivit physique suggr par les confrences de consensus pour la promotion de la sant (30-40 minutes de marche au moins 5 fois par semaine, une vitesse modre soutenue) peut tre considr comme un minimum, quelle quantit est ncessaire pour optimiser les bnfices pour la sant ? La rponse pourrait venir de nos anctres avec une DE lie lactivit physique habituelle estime 90 kcal/kg/semaine, ce qui correspond marcher 406 km par mois en plus de lactivit physique habituelle ! Cela peut apparatre extrme par rapport notre mode de vie moderne mais sur un plan de lvolution, cest notre mode de vie sdentaire, qui apparat extrme. Les pathologies chroniques pourraient reprsenter le prix payer de cette inadaptation entre nos gnes et notre mode de vie actuel. La modulation de notre niveau dactivit physique reprsente un des liens entre nos gnes et les pathologies lies la sdentarit.
ANALYSE
monozygotes et dizygotes (Bouchard et coll., 1986). Ainsi, dans une tude ralise auprs de dix paires de jumeaux monozygotes soumis un entranement en endurance de 20 semaines, il a t mis en vidence un effet trs net du patrimoine gntique sur la rponse lentranement. Dans cette tude, les variances observes dans les changements de VO2 max taient environ huit fois plus leves entre des paires de jumeaux diffrentes qu lintrieur des membres dune mme paire (Prudhomme et coll., 1981). Cette mme mthode de comparaison de jumeaux a t utilise pour valuer lhritabilit de la masse musculaire et de la force explosive (Seeman et coll., 1996). Les rsultats montrent que les facteurs gntiques expliquent entre 60 et 80 % de la variance de la masse musculaire de base. Plus rcemment, la mthode de comparaison de jumeaux a confirm le degr dhritabilit de la capacit anarobie (Calvo et coll., 2002). Lhritabilit de la capacit et de la puissance anarobie serait entre 70 et 90 % selon les diffrents auteurs (Komi et coll., 1977 ; Simoneau et coll., 1986 ; Bouchard et coll., 1992). Dans la population gnrale, le rle des facteurs gntiques dans lhtrognit de la capacit arobie en rponse lentranement physique a t mis en vidence par une grande tude dbute en 1992 aux tats-Unis, ltude Heritage (Health Risk Factors Exercise Training and Genetics). Durant la premire phase (1992-1997) de ltude, un total de 855 sujets ont t recruts et mesurs pour un ensemble de variables associes laptitude physique et aux facteurs de risque du diabte et des maladies cardiovasculaires (Bouchard et coll., 1995). Les rsultats ont dans un premier temps permis de vrifier la grande variabilit individuelle de rponse lentranement. partir des corrlations familiales, une hritabilit maximale de 52 % fut calcule pour la consommation maximale doxygne (Bouchard et coll., 1998 et 1999 ; Skinner et coll., 2000). Lexplication de ce phnomne a t fournie par la deuxime partie de ltude Heritage qui a port sur les tudes de gntiques molculaires. Un criblage gnomique a t ralis au sein de la cohorte de tous les sujets laide de trs nombreux marqueurs (Bouchard et coll., 2000). Il a permis disoler des rgions chromosomiques dintrt pour plusieurs familles de phnotypes associs la performance et la rponse lentranement. La mthode utilise consiste identifier des gnes candidats qui sont par la suite analyss pour des variations de squence ou des polymorphismes dont les frquences sont compares entre sujets. Les effets de la performance sont compars entre sujets de gnotypes diffrents (tudes dassociation), ou entre familles diffrentes afin dexplorer les liaisons gntiques (tudes de liaison). Les gnes candidats peuvent tre identifis en fonction de leurs liens physiologiques et biochimiques potentiels avec le phnotype tudi ou encore partir dun criblage systmatique du gnome dans le but de dtecter la prsence de loci effets quantitatifs (Quantitative Trait Loci ou QTL), cest--dire des rgions chromosomiques qui peuvent rvler la prsence de gnes candidats.
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Le criblage gnomique ralis sur la consommation maximale doxygne (Bouchard et coll., 2000) a permis didentifier 4 QTLs relis au VO2 max
ltat sdentaire (chromosomes 4q12, 8q24.12, 11p15.1 et 14q21.3) ainsi que 5 QTLs lis au VO2 max aprs entranement (1 p11.2, 2p16.1, 4q26, 6p21.33 et 11p14.1). Ces rsultats dmontrent quil existe plusieurs gnes diffrents susceptibles dinfluencer le VO2 max et que ces gnes affectent la rponse lentranement. Des tudes dassociations et de liaisons gntiques avec plusieurs gnes candidats ont galement t ralises. Cette approche a permis de prciser la contribution du gne ACE (enzyme de conversion de langiotensine) la performance arobie. Le gne ACE est responsable de la conversion de langiotensine I en angiotensine II, un important vasoconstricteur impliqu dans la rgulation de la tension artrielle et galement dans la croissance tissulaire. Suite une tude anglaise qui suggrait que le gne ACE tait associ la performance arobie chez des alpinistes, la variabilit de lexpression de ce gne a t propose comme le facteur majeur dterminant le niveau de capacit arobie (Montgomery et coll., 1998). Le gne ACE est exprim dans plusieurs tissus, incluant le muscle squelettique, et en raison de son rle de facteur de croissance tissulaire il peut tre considr comme un gne candidat de la performance. Quelques tudes ont dmontr quun polymorphisme dinsertion (I) /dltion (D) dans lintron 16 du gne (ACE I/D) tait associ la performance arobie. Une tude ralise auprs de 64 athltes de niveau olympique dans la discipline de laviron a mis en vidence une frquence plus leve de lallle I chez ces athltes comparativement celle observe chez des sujets contrles (Gayagay et coll., 1998). Une tude ralise auprs de 58 femmes post-mnopauses a galement dmontr un VO2 max significativement plus lev chez les femmes de gnotype I/I comparativement celles ayant le gnotype D/D (Hagberg et coll., 1998). Les rsultats de ces tudes dmontrent une association entre le gne ACE et la performance physique et suggrent que les porteurs de lallle I seraient avantags au niveau de lendurance cardiorespiratoire. Cependant, dautres tudes nont pas retrouv cette association, sur des sportifs confirms (Taylor et coll., 1999) et sur la population gnrale dans le cadre de ltude (Rankinen et coll., 2000a) ralise au sein des sujets de la cohorte Heritage. Cette tude, qui a mesur en laboratoire la performance dun grand nombre de sujets, na pas montr dassociation entre le gne ACE et la consommation maximale doxygne leffort, tant ltat sdentaire que suite un entranement. Les auteurs de ltude Heritage suggrent que les divergences pourraient sexpliquer par le fait quun gne diffrent de ACE mais situ proximit sur le mme chromosome serait impliqu dans la performance. Dautres gnes prsentent un polymorphisme qui pourrait tre reli la performance : gnes codant pour la cratine kinase musculaire (CCK) (Rivera et coll., 1997a), lalpha 3 actinine musculaire (ACTN3) (Yang et coll., 2003), ladnosine monophosphate daminase (AMPD) (Rico-Sanz et coll., 2003), linterleukine 6 (IL6) (MacKenzie et coll., 2004). Des associations positives ont t rapportes entre les gnes ATP1A2 (Rankinen et coll., 2000b) et lendurance cardio-respiratoire.
341
ANALYSE
La premire tude ayant mis en vidence une association entre un gne candidat et la performance a port sur un polymorphisme dun gne de lADN mitochondrial (Dionne et coll., 1991). LADN mitochondrial code pour 13 des 67 polypeptides impliqus dans la chane respiratoire en plus de deux ARN ribosomaux et de 22 ARN de transfert. Les gnes codant pour ces protines impliques dans la production dATP peuvent tre considrs comme des gnes candidats de la performance. Dans cette tude, les auteurs ont dmontr que, des sujets sdentaires porteurs de mutations au sein de la sous-unit 5 de la NADH dhydrognase (MTND5) avaient un VO2 max par kg de poids significativement plus lev que les sujets non porteurs de ces mutations. La cratine kinase musculaire (CKMM) est une autre enzyme importante pour la production dATP dans la cellule musculaire. Lassociation entre lun des polymorphismes du gne de la CKMM (CKMM-Nco) et le VO2 max ltat sdentaire a t investigue dans ltude Heritage (Rivera et coll., 1997b). Les sujets homozygotes pour lallle rare avaient un VO2 max significativement plus faible que les sujets htrozygotes et homozygotes pour cet allle le plus frquent. De plus, le VO2 max aprs un entranement en endurance de 20 semaines tait galement plus faible. Le polymorphisme CKMM expliquait 9 % de la variance observe dans les changements de VO2 max. Lenzyme sodium potassiumadnosine triphosphatase (Na/K-ATPase) est implique dans le transport actif des ions sodium et potassium travers la membrane cellulaire et par consquent dans la propagation du potentiel daction dans le muscle menant la contraction musculaire. Lactivit de cette enzyme dans le muscle squelettique est augmente durant lexercice et suite lentranement physique. Lenzyme est compose de deux sous-units, les sous-units et . Le gne codant pour la sous-unit 2 (ATPIA2) est exprim principalement dans le muscle squelettique et son polymorphisme a t tudi au sein des familles Heritage (Rankinen et coll., 2000b). Les rsultats ont rvl lexistence dune association entre le polymorphisme de ce gne et la capacit arobie en rponse lentranement. La cartographie des gnes de la performance peut galement tre ralise partir dtudes animales dans lesquelles des souches animales slectionnes sur leurs divergences pour un caractre donn, comme la performance arobie mesure par le temps de course sur tapis roulant, sont croises de faon slective. Les animaux issus de ce croisement peuvent ensuite tre rtrocroiss avec lune des souches parentales ou encore croiss entre eux afin de produire une deuxime gnration danimaux qui peuvent tre alors utiliss pour raliser une analyse des facteurs de la performance (Barbato et coll., 1998). Les rsultats montrent que limpact de la slection gntique sexerce sur les systmes de transport de loxygne et plus particulirement sur lamlioration du dbit cardiaque. Les gnes responsables sont en partie situs sur le chromosome 16 (Lee et coll., 2005). Il vient dtre rcemment dmontr que des souris rendues dficientes pour lexpression du gne de l-actinine-3 prsentent une orientation de leur typologie musculaire vers une prdomi-
342
nance de fibres lentes utilisant le mtabolisme oxydatif. Les auteurs de ce travail font un rapprochement avec une slection des populations humaines qui serait survenue il y a 40 000 ans en Europe et en Asie et qui aurait constitu un avantage dans les adaptations lenvironnement rencontr par ces populations (Mc Arthur et coll., 2007).
343
ANALYSE
Dans le domaine du mtabolisme nergtique, les effets de lactivit physique sur laction de linsuline ont t relis au polymorphisme du rcepteur adrnergique ADRB3 (Otabe et coll., 2000) et de lACE (Dengel et coll., 2002). Rcemment, il a t dmontr que le polymorphisme du gne de linterleukine-6 pouvait influencer lindex de tolrance au glucose (McKenzie et coll., 2004). Sur le plan des risques cardiovasculaires, plusieurs tudes ont mis en vidence lassociation entre les variations du gnome et la rponse des lipides sanguins et des facteurs de lhmostase lactivit physique. Il existe une interaction entre le niveau dactivit physique dune part et le gnotype de lapolipoprotine E (ApoE) et le profil lipoprotique dautre part (St Amand et coll., 1999). Dans une cohorte dadolescents, il a t dmontr une relation entre lexercice et les variations dApoE et du rapport HDL/LDL (Taimela et coll., 1996). Les rsultats de ltude Heritage ont permis didentifier les QTL responsables de la variabilit de la rponse des lipoprotines au niveau dactivit physique (An et coll., 2005 ; Feitosa et coll., 2005). Lamlioration des facteurs de risque cardiovasculaire en rponse lentranement physique se traduit par une baisse du fibrinogne. Le niveau de cette rponse est influenc par le patrimoine gntique. Ceci illustre les relations entre le polymorphisme du gne codant pour ce facteur de lhmostase et le niveau dentranement physique (Raumara et coll., 2000). Concernant la rgulation de la pression artrielle, il a t initialement propos que les variations du gne de lACE pouvaient expliquer la variabilit individuelle de la rponse de la pression sanguine lentranement (Rankinen et coll., 2000a). Cependant, les rsultats de publications rcentes ne confirment pas cette relation (Fuentes et coll., 2002 ; Roltsch et coll., 2005). Au total, lensemble de ces tudes montre que laction de lentranement physique sur les diffrents facteurs impliqus dans la prvention des pathologies chroniques sexerce par une modulation de lexpression du patrimoine gntique. Les domaines o cette interaction semble dterminante sont le rle de lentranement physique sur le maintien de la composition corporelle, laction sur la rgulation du mtabolisme glucidique et des lipoprotines circulantes. Tous ces lments tendent indiquer quun entranement physique adapt peut, dans une certaine mesure, prvenir ou retarder lapparition de phnomnes pathologiques favoriss par la nature du patrimoine gntique individuel. En conclusion, les rsultats accumuls ce jour sur les bases gntiques de la performance permettent de conclure la prsence de ressemblances familiales pour la plupart des indicateurs de performance mesurs ltat sdentaire et en rponse lentranement physique. Les valeurs estimes dhritabilit varient de 25 50 % pour la consommation doxygne, mesu-
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re leffort maximal et leffort sous-maximal et de 40 70 % pour les proprits mtaboliques du muscle squelettique. Les quelques tudes portant sur les bases molculaires de la performance arobie ont rvl des associations positives avec certains gnes candidats. Linteraction entre la variabilit de plusieurs gnes et la rponse lentranement est bien dmontre pour les gnes lis la composition corporelle, le mtabolisme lipoprotique, la sensibilit linsuline et mrite dtre confirme pour dautres facteurs. La connaissance des mcanismes daction de lentranement physique sur lexpression des gnes permet de mieux comprendre les effets de lactivit physique sur la sant, de prciser ses limites et surtout de cerner la variabilit des rponses individuelles. Ce dernier point est appel jouer un rle fondamental dans la prescription dun type dactivit physique. Des travaux ultrieurs devraient permettre dadapter la prescription dactivit physique dans le but de prvenir ou de corriger un risque pathologique individuel.
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348
et pathologies
IV Activit physique
Maladies cardiovasculaires
Cest dans le domaine des maladies cardiovasculaires que les preuves de lintrt de lactivit physique sont les plus importantes. Il sagit deffets varis la fois sur les capacits physiques, la dimension psychologique, lenvironnement physiopathologique, notamment les facteurs de risque. Lactivit physique est efficace en prvention primaire comme en prvention secondaire et ces deux champs daction seront abords successivement.
351
ANALYSE
16
Wendel-Vos et coll., 2004). Par ailleurs, la majorit des tudes effectues mettent en vidence des rsultats positifs lis au renforcement de lactivit physique (Hu et coll., 2000 ; Alevizos et coll., 2005), cet effet protecteur ayant t retrouv chez les hommes comme chez les femmes (Lindestrom et coll., 1993 ; Manson et coll., 1995). Cet impact de lactivit physique sur la morbi-mortalit cardiovasculaire nest pas parfaitement expliqu car il est multifactoriel. Il repose en partie sur lamlioration des anomalies physiopathologiques souvent lies aux affections athromateuses (dysfonction endothliale, hyperadrnergie) et sur le meilleur contrle des facteurs de risque cardiovasculaires avec pour rsultante finale un ralentissement du processus athromateux. Dailleurs, la diminution de la mortalit est plus importante chez les sujets prsentant le plus de facteurs de risque (Richardson et coll., 2004).
Effet de lactivit physique sur les anomalies physiopathologiques lies aux maladies cardiovasculaires
La dysfonction endothliale joue un rle cl dans le dveloppement de lathrome. Elle intervient en particulier dans le dveloppement initial de la plaque dathrome, dans la fibrinolyse, dans la rgulation de la pression sanguine artrielle et des phnomnes inflammatoires. Lactivit physique amliore la vasodilatation endothlo-dpendante dont loxyde nitrique (NO) est un des principaux mdiateurs. Lexercice favorise dailleurs lexpression des facteurs intervenant dans la production de NO (Fukai et coll., 2000 ; Gokce et coll., 2002 ; Dimmeler et Zeiher, 2003 ; Green et coll., 2004). Limpact en prvention primaire de lactivit physique sur le systme neurovgtatif, lorsquil est tudi par la variabilit sinusale, ne semble pas du mme niveau chez le sujet sain que lorsquil est mesur chez les patients coronariens symptomatiques (prvention secondaire) (Loimaala et coll., 2000 ; Lucini et coll., 2002), avec pour corollaire une diminution du risque de troubles du rythme (Billman, 2002). Leffet sur la variabilit sinusale est en effet plus important chez les sujets symptomatiques (prvention secondaire) que chez ceux qui ne le sont pas (prvention primaire). Les troubles hmorhologiques et lhypercoagulabilit sont amliors par lactivit physique. Si lactivit fibrinolytique est augmente, ladhsivit plaquettaire et la viscosit plasmatique sont rduites (Koenig et coll., 1997 ; Church et coll., 2002a). Mme une activit physique modre permet une amlioration des capacits fibrinolytiques (Lee et Lip, 2003). Il existe une relation linaire entre le niveau dactivit physique et laugmentation de lactivateur du plasminogne tissulaire qui, produit par la cellule endothliale, se lie la fibrine pour transformer le plasminogne en plasmine qui va lyser un thrombus en formation (Eliasson et coll., 1996).
352
Maladies cardiovasculaires
Le syndrome inflammatoire biologique est corrl la survenue plus frquente des atteintes athromateuses et associ aux troubles de la coagulation. Il est rduit par lactivit physique, avec amlioration des marqueurs que sont la protine C ractive et le fibrinogne (Lakka et Salonen, 1993 ; Montgomery et coll., 1996 ; Wannamethee et coll., 2002). Cet effet est indpendant des autres facteurs de risque (Geffken et coll., 2001). Associe cet effet sur linflammation, il existe une diminution de la concentration en cytokines athrognes tel que linterfron- (IFN-) qui interviennent dans linitiation du processus dathrognse, et une augmentation des cytokines athroprotectrices tel que le Transforming Growth Factor (TGF-) (Smith et coll., 1999).
ANALYSE
40-50 % de la puissance maximale arobie (PMA)52 et raison de 5 sances par semaine permettait de rduire la pression sanguine artrielle de 3,4 mmHg pour la pression systolique et de 2,4 mmHg pour la pression diastolique (Fagard, 2001 ; Fagard, 2006). Cet effet est plus prononc lorsquil est valu uniquement chez des sujets hypertendus : diminution de 11 mmHg de la pression systolique et de 8 mmHg de la pression diastolique (Hagberg et coll., 2000). Cette mta-analyse na pas montr defficacit suprieure dun entranement intensif par rapport une activit physique modre chez les patients hypertendus. Les femmes (versus les hommes) et les sujets dge moyen (versus les sujets jeunes et les sujets gs) prsentaient une diminution plus importante de la pression artrielle. Si lactivit physique rgulire est poursuivie suffisamment longtemps (au moins durant 3 ans), lamlioration de lhypertension persiste, la fois au repos et au cours de leffort (diminution de 9,2 % de la pression systolique). Son effet est comparable, voire suprieur, celui dune monothrapie mdicamenteuse (Ketelhut et coll., 2004). Cet effet sur lhypertension au cours de leffort est dautant plus intressant que cette dernire reprsente un facteur de risque indpendant de la pression de repos pour la survenue dinfarctus du myocarde et pour la mortalit globale (Mundal et coll., 1996). Par ailleurs, chez des sujets normotendus, le dpistage dune hypertension deffort est un facteur prdictif indpendant de dveloppement dune hypertension (Matthews et coll., 1998 ; Pendey, 2003). Ainsi, une lvation suprieure ou gale 50 mmHg de la pression systolique, un niveau deffort correspondant 50 % du pic de VO2, est considre comme anormale et est amliore par un entranement en endurance de 8 semaines (Bond et coll., 2005). Lactivit physique est donc susceptible de diffrer voire de rendre inutile le traitement mdicamenteux chez un sujet hypertendu. Les mcanismes sous-tendant cet effet restent mal lucids. Une diminution des rsistances artrielles priphriques a t retrouve (Meredith et coll., 1990), ainsi quune meilleure adaptation du dbit cardiaque (Ketelhut et coll., 1994). Lamlioration, dj voque, du fonctionnement de lendothlium vasculaire est probablement implique dans cet effet vasculaire avec meilleure vasodilatation rflexe (Kingwell et coll., 1995 ; Higashi et coll., 1999), de mme que laction sur le systme neurovgtatif (Brown et coll., 2002). Une augmentation de la capacit veineuse a t voque (Amaral et coll., 2001). Si une amlioration de la compliance artrielle a t retrouve aprs entranement chez les sujets adultes normotendus (Cameron et Dart, 1994), cette amlioration na pas t confirme dans une tude rcente mene chez des sujets jeunes (Rakobowchuk et coll., 2004). De la mme faon, la compliance artrielle na pas t modifie chez des patients hypertendus, lissue
354
52. La puissance maximale arobie (PMA) est la puissance de travail qui correspond la consommation maximale doxygne.
Maladies cardiovasculaires
dun reconditionnement arobie de dure brve (Ferrier et coll., 2001) ainsi que chez des sujets gs aprs un entranement de 6 mois (Stewart et coll., 2005). Leffet de lentranement sur le systme rnine-angiotensine-aldostrone a t jug longtemps comme ngligeable (Hespel et coll., 1988). Une mta-analyse rcente a cependant retrouv une diminution de 20 % de lactivit de la rnine plasmatique, associe une diminution de 29 % de la noradrnaline et de 7,1 % des rsistances vasculaires pour un entranement en endurance dau moins 4 semaines (Fagard, 2006). Les facteurs gntiques et environnementaux peuvent influencer les modifications de la pression sanguine artrielle au cours dun programme dentranement physique. Cette dimension est mal connue car peu tudie. noter que la composante hrditaire dans ladaptation tensionnelle un entranement endurant de 20 semaines est apparue comme faible pour la pression systolique et la frquence cardiaque (17 30 % de la rduction) et ngligeable pour la pression diastolique (Rice et coll., 2002 ; An et coll., 2003). Au total, lactivit physique est dsormais un lment incontournable de la prise en charge des patients atteints dune hypertension artrielle. Diabte La sdentarit reprsente pour certains la premire cause comportementale de la prvalence croissante du diabte (LaMonte et coll., 2005). Il existe en effet des liens pidmiologiques bien tablis entre lexistence dun diabte non insulino-dpendant et linsuffisance dactivit physique (Helmrich et coll., 1991 ; Manson et coll., 1991 ; Burchfiel et coll., 1995 ; Paffenbarger et coll., 1997 ; Wei et coll., 2000 ; Hu et coll., 2003 ; Zinman et coll., 2003). Lactivit physique (le plus souvent associe un rgime) est efficace pour prvenir lapparition du diabte de type 2 chez des sujets risque, avec une diminution de moiti en moyenne de son incidence (Eriksson et Lindgarde, 1991 ; Manson et coll., 1993 ; Paffenbarger et coll., 1997 ; Pan et coll., 1997 ; Hu et coll., 1999 ; Tuomilheto et coll., 2001). Ainsi, dans une population de patients non diabtiques mais avec une intolrance au glucose (glycmie infrieure 1,25 g/l jeun et comprise entre 1,4 et 2 g/l deux heures aprs une preuve de charge en glucose), lactivit physique rduit de 58 % le risque de survenue dun diabte, alors que la metformine ne le diminue que de 31 % (Knowler et coll., 2002). Il existe une diminution identique du risque cardiovasculaire (Bassuk et coll., 2005). La rduction de lincidence du diabte peut aller jusqu 65 % si le niveau dactivit physique est important (Laaksonen et coll., 2005). Ltude de Framingham a montr que dans une population non slectionne de sujets gs de 50 ans, lesprance de vie sans diabte est augmente de 2,3 ans pour des sujets modrment actifs et de 4 ans pour des sujets trs actifs par rapport des sujets sdentaires (Jonker et coll., 2006).
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ANALYSE
Chez les diabtiques de type 2, il existe une amlioration des capacits arobies avec en particulier une augmentation de 11,8 % du VO2 max (Boule et coll., 2003), mais sans modification significative de la masse corporelle (Boule et coll., 2001). Lquilibre glycmique est amlior par lentranement arobie mais sans effet dose-rponse (Kelley et Goodpaster, 2001). Il lest galement par le renforcement musculaire contre rsistance (Castaneda et coll., 2002 ; Dunstan et coll., 2002 ; Cuff et coll., 2003). Au cours du diabte non insulino-dpendant, lexercice physique favorise lquilibre glycmique (Thomas et coll., 2006) et entrane une diminution de lhmoglobine glyque (HbA1c) de 0,66 % ; dmontre par une mta-analyse, cette amlioration est considre comme suffisamment importante pour rduire la frquence des complications dgnratives (Boule et coll., 2001). Lactivit physique diminue lincidence des maladies cardiovasculaires ainsi que la mortalit des patients diabtiques (Wei et coll., 2000 ; Batty et coll., 2002 ; Gregg et coll., 2003 ; Tanasescu et coll., 2003), indpendamment des autres facteurs de risque que sont la surcharge pondrale, lhypertension, les dyslipidmies et lintoxication tabagique (Hu et coll., 2005). De plus, une obsit est souvent associe au diabte. Leffet protecteur de lactivit physique sur la survenue dvnements cardiovasculaires est indpendant du poids. En effet, la relation inverse avec le risque relatif de mortalit persiste, que les patients aient un poids normal (IMC<25 kg/m2), quils soient en surcharge pondrale (IMC=25-29,9 kg/m2), ou quils soient obses (IMC>30 kg/m2) (Hu et coll., 2001 ; Church et coll., 2004). Ces effets de lactivit physique sur le diabte sont dorigine multiple : amlioration du transport et de lutilisation du glucose musculaire (Goodyear et coll., 1998) ; rduction de linsulino-rsistance avec une grande variabilit dans les rsultats, puisque fluctuant de 10 60 % (Tonino, 1989 ; Perseghin et coll., 1996 ; Zinman et coll., 2003), ceci tant probablement d la trs grande htrognit des populations tudies. La rduction de linsulino-rsistance est associe une diminution de lintolrance au glucose, de lhyperglycmie post-prandiale et de la production hpatique de glucose (Thompson et coll., 2001). Lamlioration de linsulino-rsistance est galement corrle la diminution de la graisse abdominale (Mourier et coll., 1997) ainsi quaux modifications du profil lipidique (Corpeleijn et coll., 2006). Linsulino-rsistance est diminue chez des patients non diabtiques en surcharge pondrale, que lactivit physique pratique soit intense ou modre (Houmard et coll., 2004), avec un effet identique chez des adolescents en surcharge pondrale (Shaibi et coll., 2006). Les mmes constatations ont t faites chez les sujets prsentant un diabte de type 2 (Mayer-Davis et coll., 1998). Cependant, chez des sujets euglycmiques mais prsentant une rsistance linsuline, un programme intensif dintervention comportant notamment une activit physique leve (au moins 20 minutes par jour 80-90 % de la frquence cardiaque maximale thorique) est ncessaire pour obtenir
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Maladies cardiovasculaires
une amlioration moyenne de 26 % de la sensibilit linsuline (McAuley et coll., 2002). Par ailleurs, il semble exister des liens entre lactivit physique et lamlioration de linsulino-rsistance chez le sujet hypertendu (Zavaroni et coll., 1989 ; Andersen et coll., 2003). Il existe en effet une relation statistique entre la rduction dune hypertension et de la noradrnaline induite par lexercice dune part et lamlioration de la sensibilit linsuline dautre part (Kohno et coll., 2000). noter que lentranement physique amliore lhomostasie glycmique de faon globale en limitant le risque dhypoglycmie, mais que son impact semble transitoire sur linsulino-rsistance, avec retour la situation pralable, 3 jours aprs larrt de lactivit physique (Heath et coll., 1983 ; Boule et coll., 2005). Par ailleurs, une dysfonction endothliale est trs souvent associe au diabte (McVeigh et coll., 1992). Un entranement physique de 8 semaines, combinant reconditionnement global arobie et renforcement musculaire contre rsistance, lamliore. Cet impact ne se limite pas aux territoires musculaires entrans mais diffuse lensemble de larbre artriel de faon systmique (Maiorana et coll., 2001). A contrario, un travail rcent na pas mis en vidence de modifications fonctionnelles microcirculatoires au dcours dun entranement de 6 mois chez des diabtiques au bon quilibre glycmique (Middlebrooke et coll., 2006). La rduction de mortalit au cours du diabte de type 2 est multifactorielle. Elle est due galement aux autres effets rapports sur les anomalies neurovgtatives, hmorhologiques et inflammatoires. Lactivit physique a de plus lintrt de permettre un meilleur contrle des autres facteurs de risque frquemment associs au diabte, que ce soit la surcharge pondrale (Walker et coll., 1999), la tension artrielle (Lehmann et coll., 1995), le profil lipidique (Bourn et coll., 1994). Une activit de marche de 45 minutes, 3 fois par semaine apparat suffisante (Fritz et coll., 2006). Concernant les effets de lexercice sur le diabte insulino-dpendant, les travaux sont rares et nont pas dmontr un meilleur contrle glycmique. En rsum, lactivit physique permet une rduction du risque de survenue du diabte de type 2 et limite lincidence des maladies cardiovasculaires lorsque le diabte est avr (Batty et coll., 2002). Lactivit physique fait donc partie des recommandations des socits savantes (Albright et coll., 2000 ; American Diabetes Association, 2002). Dyslipidmies Lactivit physique entrane une diminution des taux sriques des triglycrides et une augmentation du HDL53-cholestrol (Suter et coll., 1990 ; Crouse
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ANALYSE
et coll., 1997 ; Durstine et coll., 2002 ; Frasson et coll., 2003 ; Sdringola et coll., 2003). Une mta-analyse incluant 52 tudes (4 700 sujets) a montr une rduction moyenne de 3,7 % du taux de triglycrides sriques, de 5 % du LDL54-cholestrol et une augmentation moyenne de 4,6 % du HDL-cholestrol (Leon et Sanchez, 2001a).
Surcharge pondrale Lactivit physique est recommande, en association au rgime, pour le contrle de la surcharge pondrale et la conservation moyen et long terme de la perte de poids ainsi obtenue (Wing et Hill, 2001). Elle permet une rduction de la graisse abdominale (Schwartz et coll., 1991), facteur prdictif de diabte et dhypertension (Haffner, 2000). La participation ds le jeune ge une activit physique rgulire est un facteur de limitation de lapparition de lobsit abdominale lge adulte (Yang et coll., 2006).
Tabac Le sevrage tabagique est facilit par lentranement physique (Ussher et coll., 2000) qui amliore les rsultats des programmes dinterventions comportementales (Marcus et coll., 1999).
Dpression La dpression est dsormais un facteur de risque cardiovasculaire individualis (Barefoot et coll., 1996 ; Pennix et coll., 2001). Lactivit physique augmente la sensation de bien-tre et rduit lanxit et le stress par des impacts multiples, psychologique, neuro-hormonaux, et mtaboliques encore mal lucids (Schnohr et coll., 2005). Au total, les diffrents impacts de lactivit physique sur les facteurs de risque cardiovasculaires expliquent au moins en partie lefficacit de lexercice en prvention primaire sur les maladies cardiovasculaires. Limpact sur lvolution de la plaque dathrome est cependant plus difficile mettre en vidence car il sagit dun processus lent, ncessitant donc des tudes morpho-anatomiques prolonges de la paroi artrielle, menes sur des populations importantes de patients, en limitant linterfrence de laction sur les autres facteurs de risque (traitement par statine de lhypercholestrolmie par exemple). Il semble bien cependant exister un tel effet,
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Maladies cardiovasculaires
en prvention primaire, valu sur lvolution de lpaisseur intima-mdia carotidienne (Rauramaa et coll., 2004) et sur la rigidit de la paroi artrielle value par la vlocit de londe de pouls (Vaitkevicius et coll., 1993 ; Boreham et coll., 2004). Il reste que lactivit physique a des effets dmontrs multiples, la fois physiques, psychologiques, mtaboliques, anti-thrombotiques, anti-arythmiques, et anti-ischmiques justifiant la mise en uvre de stratgies de dveloppement dans la population gnrale.
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ANALYSE
Niveau dactivit physique La dtermination du niveau dactivit physique efficace en terme de prvention primaire des maladies cardiovasculaires est une proccupation dj ancienne, avec des rsultats discordants conduisant certains prconiser des exercices de niveau lev en intensit et en frquence (Morris et coll., 1980 ; Lakka et coll., 1994 ; Sesso et coll., 2000) et dautres, au contraire, proposer une activit physique modre (Leon et coll., 1987 ; Slattery et Jacobs, 1989 ; Shaper et coll., 1991 ; Wannamethee et Shaper, 1992 ; Paffenbarger et coll., 1993). Les recommandations pour des exercices intenses remontent aux annes 1970 et 1980 et au dbut des annes 1990 (American College of Sports Medicine, 1978 ; Fletcher et coll., 1992). Rcemment, cest une activit physique plus modre qui est conseille pendant au moins 30 minutes par sance et le plus de jours possible durant la semaine (Pate et coll., 1995 ; NIH Consensus Conference, 1996 ; Thompson et coll., 2003). Lexemple le plus habituel est la marche vitesse libre qui, compare une activit physique plus intense dans une importante population de femmes, a prsent une efficacit prventive de mme niveau (Manson et coll., 2002). Par ailleurs, les effets psychologiques bnfiques de lactivit physique sur le stress et la sensation de bien-tre sont plus importants lorsque celle-ci est modre plutt quintense (Schnohr et coll., 2005). Cependant, une revue rcente de la littrature prenant en compte la fois les tudes pidmiologiques et les travaux prospectifs a retrouv une efficacit suprieure de lactivit physique intense en prvention primaire des maladies cardiovasculaires (Swain et Franklin, 2006), ce qui est cohrent avec la constatation dj faite dune relation inverse entre le niveau de capacit maximale value par un test deffort et la mortalit (Myers et coll., 2002). Lhypothse propose pour expliquer cet effet plus marqu de lactivit physique intense est son impact suprieur sur le systme neurovgtatif (Podolin et coll., 1991) et sur linsulino-rsistance (Kang et coll., 1996). Il apparat bien exister un effet dose-rponse entre le niveau dactivit physique et le bnfice sur la morbi-mortalit (Kohl, 2001), un niveau minimal dexercice tant indispensable un contrle des facteurs de risque. Ce niveau a t fix chez des sujets sains entre 30 et 55 ans une dpense nergtique de 1 000 1 500 kcal/semaine, comportant des exercices 4 fois par semaine dune dure de 20 60 minutes un minimum de 50 % des capacits maximales arobies (Drygas et coll., 1988). Lefficacit apparat renforce si cette activit est suprieure 2 000 kcal/semaine, notamment en ce qui concerne le profil lipidique (Drygas et coll., 2000). La figure 16.1 prsente les effets sur la mortalit cardiovasculaire en fonction de lactivit physique selon diffrents auteurs.
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Figure 16.1 : Rduction de la mortalit lie aux maladies cardiovasculaires en fonction du niveau dactivit physique ou du niveau de condition physique (daprs Haskell, 1994)
Donnes originales de mesure du niveau dactivit physique : Paffenbarger et coll., 1986 ; Morris et coll., 1990 ; Leon et coll., 1987 ; Shaper et Wannamethee, 1991 ; Donnes originales de mesure de la condition physique : Blair et coll., 1989 ; Ekelund et coll., 1988 ; Sandvik et coll., 1993
Les recommandations gnrales de socits savantes conseillent une activit modre moyenne, si possible quotidienne, durant au moins 30 minutes (Pate et coll., 1995 ; NIH Consensus Conference, 1996), auto contrle par la perception de la fatigue et/ou la prise du pouls (Fletcher, 1997). Si lactivit physique est plus intense (par exemple la marche rapide), il semble que la dure de lexercice puisse tre rduite de 30 10 minutes par jour, avec les mmes effets sur le profil lipidique, le tour de taille, le VO2 max et ltat psychologique (Murphy et coll., 2002). Ceci apparat intressant en pratique, car levant une barrire habituelle la pratique de lactivit physique qui est le manque de temps. Cependant, une valuation plus rcente des effets de la marche rapide 20 minutes, 3 jours par semaine na pas confirm ces rsultats (Murtagh et coll., 2005). Les mmes constatations de relation inverse ont t faites entre lactivit physique et la survenue daccidents vasculaires crbraux (Lee CD et coll., 2003), le gain tant suprieur chez les sujets les plus actifs mais sans gain suprieur au-del dune dpense nergtique de 2 000 kcal/semaine (Lee
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ANALYSE
et Paffenbarger, 1998). Cet effet positif de lactivit physique modre est retrouv mme lorsquil existe une hypertrophie ventriculaire associe (Pitsavos et coll., 2004). Il faut noter quune activit physique soutenue, voire nergique, na pas entran deffets dltres (Wannamethee et Shaper, 1992) avec mme un effet bnfique additionnel comparativement une activit modre (Sacco et coll., 1998). Les recommandations en prvention des accidents vasculaires crbraux sont galement dune activit quotidienne, modre, durant au moins 30 minutes (Pate et coll., 1995 ; Golstein et coll., 2001).
Recommandations spcifiques Pour un meilleur contrle des facteurs de risque cardiovasculaires, des recommandations spcifiques ont t proposes.
Sujets diabtiques
Pour le diabte, lactivit physique est recommande en prventions primaire et secondaire (Albright et coll., 2000 ; American Diabetes Association, 2002 ; Working Party of the International Diabetes Federation, 2003). Compte tenu du risque cardiovasculaire chez les sujets diabtiques, un test deffort pralable est conseill afin de dpister ce risque et dadapter la prconisation dactivit (Chipkin et coll., 2001). Ces recommandations rejoignent celles dj rapportes : au minimum une dpense nergtique de 1 000 kcal/semaine, avec activit arobie et entranement contre rsistance, au moins 3 fois par semaine et si possible quotidienne (Di Loreto et coll., 2005). Il est prconis de dbuter par un chauffement et terminer par une rcupration active de 5 10 minutes. La dure de lexercice (marche, vlo, natation) doit augmenter progressivement de 30 45 minutes. Le contrle de la frquence cardiaque permet de contrler de faon aise lintensit de leffort. Cette approche est facilite par lutilisation dun cardiofrquencemtre. Une frquence cardiaque cible peut tre propose entre 60 et 80 % de la frquence maximale. Pour les sujets nayant pas bnfici dun test deffort et en labsence dune interaction mdicamenteuse ou dune neuropathie neurovgtative, la frquence maximale peut tre estime par la formule : 220 ge. Le renforcement musculaire contre rsistance sera mis en uvre au moins 2 fois par semaine. Si la force musculaire maximale est pralablement teste, on dterminera des charges correspondant 30 50 % de celleci. Le sujet effectuera des sries de 12 15 rptitions en sollicitant successivement les plus volumineuses masses musculaires des 4 membres. Si un test de force nest pas effectu, on choisira un poids pouvant tre mobilis facilement 10 15 fois (Stewart, 2002).
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Ces recommandations dactivit physique rgulire (si possible quotidienne), dintensit modre et de dure minimale de 30 minutes ont t
Maladies cardiovasculaires
confortes par une mta-analyse rcente (Bassuk et Manson, 2005). Une activit physique de loisir plus soutenue a permis chez des sujets risque de diminuer lincidence du diabte de 65 % (Laaksonen et coll., 2005). Cette constatation a t faite par plusieurs tudes qui utilisent un test deffort comme moyen danalyse de lactivit physique plutt que les questionnaires qui sont le moyen le plus largement utilis (Lynch et coll., 1996 ; Wei et coll., 1999). Une activit physique modre est conseille lorsque lon veut privilgier lutilisation des acides gras libres par rapport celle du glucose qui reprsente lunique source dnergie au cours dun effort maximal (Sato, 2000). Les recommandations doivent rester souples et adaptables chaque individu en fonction de ses caractristiques (ge, sexe, capacits...) et du contexte socioculturel et professionnel. Elles doivent pouvoir sintgrer rellement au mode de vie car cest le gage de leur prennisation (Kriska, 2003). Il semble par ailleurs que les effets bnfiques dun programme dintervention sur le mode de vie se maintiennent dans le temps (Lindstrom et coll., 2006). Ces modifications sont particulirement importantes mettre en uvre car il sagit de sujets plutt sdentaires. Ainsi, prs de 70 % des patients prsentant un diabte de type 2 nont pas dactivit physique rgulire de loisir (Ford et Herman, 1995). Limpact de laugmentation du niveau dactivit physique chez ces patients ne se limite pas au versant cardiovasculaire mais agit galement sur leurs incapacits fonctionnelles qui sont frquentes avec notamment une limitation la marche (Gregg et coll., 2000). Cependant, un obstacle est le peu de motivation souvent constat de ces populations de patients pour des programmes contraignants dactivit physique (Survey et Ready, 1991). Des interventions de sensibilisation, de modifications comportementales et dducation une auto-prise en charge comportant un rtrocontrle dactivit fond sur lutilisation de podomtres ont permis une augmentation significative du niveau dactivit physique mais avec une perte defficacit progressive justifiant la mise en place de stratgies de soutien (Tudor-Locke et coll., 2004). Par prcaution, les efforts doivent tre particulirement modrs en cas de rtinopathie prolifrative. Au cours de lexercice et des niveaux deffort moyens en intensit et en dure, un apport nutritionnel supplmentaire est exceptionnellement ncessaire (Albright et coll., 2000).
Sujets hypertendus
En ce qui concerne lhypertension, des recommandations de mme nature que pour les diabtiques ont t faites : pratique dune activit arobie rgulire, comme de la marche rapide, au moins 30 minutes par jour, la plupart des jours de la semaine (Guidelines Committee, 2003 ; Pescatello et coll., 2004). La diminution de la pression sanguine artrielle est peu diffrente entre une activit modre (par exemple marche vitesse modre, 30 minutes 3 fois par semaine) et plus intense (60 minutes de marche rapide
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ANALYSE
5 jours par semaine) (Fagard, 2001). niveau dintensit modre (50 % de la VO2 max), 30 60 minutes dexercices par semaine sont suffisantes pour diminuer la pression systolique et diastolique, alors que 60 90 minutes apportent un gain supplmentaire, mais pas au-del de 90 minutes (Ishikawa-Takata et coll., 2003). Le volume dexercice ncessaire apparat donc comme peu important et raisonnablement atteignable dans cette population de patients. Le renforcement musculaire trs en vogue actuellement lorsquil est dynamique et charge modre, intervient galement dans lamlioration des chiffres tensionnels (Cornelissen et Fagard, 2005), bien quune altration de la compliance artrielle ait t mise en vidence (Miyachi et coll., 2004). Lentranement arobie semble cependant plus efficace que le renforcement musculaire pour abaisser la tension artrielle (Halbert et coll., 1997). Les activits arobies sont donc privilgier : marche, course pied, vlo, intensit basse modre plutt quintense (Kokkinos et Papademetriou, 2000). La pratique du vlo apparat dailleurs la plus efficace (Whelton et coll., 2002). En revanche, leffet sur lhypertension du renforcement musculaire uniquement statique na pas t valu. Les recommandations pour lhypertension ont pu tre synthtises en termes de FITT (Frquence, Intensit, Temps, Type) (tableau 16.I).
Tableau 16.I : Recommandations dactivit physique pour lhypertension (daprs Pescatello, 2005)
Caractristiques de lactivit physique Frquence Intensit Temps Type Recommandations Si possible tous les jours de la semaine Modre (entre 40 et 60 % du VO2 max) Suprieur 30 minutes en continu ou en squentiel Arobie en premier lieu, complt par renforcement musculaire contre rsistance
Lhypertension et le diabte sont associs dans prs de 60 % des cas, indpendamment de lge et de lobsit (Albrigth et coll., 2000) ce qui pour certains double le risque de complications cardiovasculaires (Grossman et coll., 2000). Les recommandations pratiques rapportes pour le diabte sappliquent cette situation (Stewart, 2002).
Sujets en surcharge pondrale
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Concernant la surcharge pondrale, leffet dose-rponse li lactivit physique nest pas actuellement clairement identifi. La trs grande htrognit des situations conduit retrouver une efficacit dans le contrle du poids pour une activit physique modre de 80 minutes par jour, ou bien pour une activit plus intense de 35 minutes par jour (Wing, 1999). Par ailleurs,
Maladies cardiovasculaires
il semble que la moindre activit physique suffisamment rgulire peut rduire la surcharge pondrale (Slentz et coll., 2004), par exemple la pratique dune activit de marche quotidienne de 15 minutes semble suffisante (Hill et coll., 2003).
Sujets dyslipidmiques
Pour les dyslipidmies, il existe en revanche bien un lien dose-rponse fort entre le niveau de lactivit physique et les modifications du profil lipidique, plus particulirement la diminution du taux srique de triglycrides et laugmentation du HDL-cholestrol (Leon et Sanchez, 2001b). Il semble que cet effet soit plus li la dure de lactivit qu son intensit (Kraus et coll., 2002). noter que cette relation dose-rponse a galement t retrouve entre le niveau de lactivit et les marqueurs de linflammation que sont la protine C ractive et le fibrinogne, indpendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaires (Geffken et coll., 2001 ; Ford, 2002). Dailleurs, le niveau dadaptation leffort (tmoin des capacits arobies du sujet) prsente une corrlation inverse avec la protine C ractive chez des sujets avec diabte (McGavock et coll., 2004) et sans diabte (Church et coll., 2002b). Adaptation personnalise du niveau et du type dactivit Lutilisation de tables de correspondances nergtiques afin de fixer lintensit des efforts effectus apparat inapproprie. En effet, ces tables sont tablies partir dactivits dveloppes par des adultes jeunes en bonne sant et ne sont pas applicables des sujets gs et/ou porteurs dincapacits diverses (Howley, 2001). Il est prfrable de personnaliser le niveau deffort aux capacits relles des sujets, en tenant compte de la grande htrognit des situations. Pour cela, le niveau deffort ressenti par le sujet lui-mme est un critre plus fiable et valid dans la prvention primaire pour des efforts modrs auto-contrls (Lee IM et coll., 2003) et a permis une volution dans les recommandations une activit physique adapte aux possibilits relles de chaque sujet (American College of Sports Medicine Position Stand, 1998). La sensation de leffort est transcrite partir de scores spcifiques, dont celui de Borg est le plus utilis car bien corrl aux autres paramtres de ladaptation leffort (Borg, 1982). Concernant les types dexercices, ils peuvent tre divers afin de sadapter chaque sujet. Cependant, pour les activits arobies, la marche est la plus simple mettre en uvre et donc la plus utilise (Vaz de Almeida et coll., 1999). Elle ne ncessite pas dapprentissage, ni dquipement spcifique. Elle est par ailleurs rarement source de lsions musculo-squelettiques (Morris et Hardman, 1997). Pratique 30 minutes par jour, 5 jours par semaine, durant 12 semaines, sans surveillance particulire, elle entrane une rduction
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ANALYSE
significative du risque cardiovasculaire (Tully et coll., 2005). Les autres activits telles que la natation, le vlo, les diffrents sports, seront pratiques en fonction des gots de chacun et des possibilits offertes. De mme, des exercices contre rsistance, utilisant des poids mobiliser ou diffrents ergomtres, seront prconiss deux trois fois par semaine, incluant 8 10 types deffort rpts 10 15 fois chacun (Fletcher, 1997). Lactivit gymnique est souvent propose, notamment chez les sujets gs, dans une perspective de bien-tre mais aussi de maintien fonctionnel, en particulier sur le plan de la coordination et de lquilibre (prvention des chutes). Son impact en terme de prvention des maladies cardiovasculaires est peu tudi. Le tai chi est une technique gymnique dorigine chinoise, dont la pratique se dveloppe dans les pays occidentaux, en particulier pour des sujets gs car bien tolre habituellement (mouvements lents, rythms par la respiration, dans un contexte de dtente). Il na pas t retrouv deffets significatifs du tai chi sur la pression sanguine artrielle, le profil glycmique et lipidique chez des sujets gs, comparativement des exercices contre rsistance et des habitudes de vie non modifies, sur une dure de 1 an (Thomas et coll., 2005). Cependant, la pratique durant 4 mois dune autre gymnastique chinoise traditionnelle, le qi gong, a permis une amlioration de patients hypertendus avec une rduction des chiffres de pression sanguine artrielle identique celle dun entranement conventionnel (Cheung et coll., 2005).
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Maladies cardiovasculaires
Chez linsuffisant cardiaque chronique, lactivit physique, longtemps contre-indique, est dsormais prconise comme faisant partie de la prise en charge conventionnelle des insuffisances cardiaques chroniques stables, correspondant aux stades 2 et 3 de la classification de la New York Heart Association. Limpact sur la mortalit a t montr par une revue systmatique de la littrature (Lloyd-Williams et coll., 2002) et confirm de faon rcente par une mta-analyse (Piepoli et coll., 2004). Effets physiopathologiques Les effets dmontrs de lactivit physique sont multiples, recoupant fortement ceux dj exposs au cours des prises en charge en prvention primaire. Ils expliquent au moins partiellement limpact sur la mortalit.
Capacits physiques
Il existe chez les patients coronariens une incapacit deffort dont lorigine est multiple. Cest laltration du mtabolisme oxydatif musculaire qui domine dans cette intolrance leffort. La spectroscopie en rsonance magntique nuclaire au phosphore 31 a permis den dmontrer les consquences : une acidose prmature associe une dpltion en phosphocratine au cours de leffort et un temps de re-synthse anormalement long de cette phosphocratine la phase de rcupration (Cottin et coll., 1996). Ce dconditionnement leffort est souvent aggrav par la sdentarit, facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires (Lee IM et coll., 2003). Il existe une diminution du volume sanguin, du remplissage ventriculaire, du volume djection systolique, du retour veineux, du rseau capillaire musculaire et de la perfusion musculaire (Convertino, 1997). Ces anomalies, combines chez les patients coronariens, conduisent une diminution des capacits arobies et de lendurance musculaire alors que la force musculaire maximale reste longtemps conserve (Gayda et coll., 2003). Chez le patient coronarien avec insuffisance cardiaque, la dgradation du mtabolisme oxydatif est particulirement marque (Mancini et coll., 1992). Lentranement physique permet une augmentation en moyenne de 20 % des capacits arobies maximales par un impact prdominant sur le mtabolisme oxydatif musculaire : augmentation des performances oxydatives enzymatiques et de la densit capillaire au niveau des fibres musculaires stries chez les patients coronariens (Torres et coll., 1990 ; Ades et coll., 1996), avec un impact similaire dmontr depuis longtemps au cours de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (Holm et coll., 1973). Au cours de linsuffisance cardiaque chronique, lactivit physique entrane une amlioration des capacits oxydatives musculaires avec une augmentation
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ANALYSE
dmonstration defficacit qui a dailleurs t lorigine du dveloppement important de la radaptation cardiaque partir du dbut des annes 1990.
moyenne de 20,5 % du pic de VO2 (Pina et coll., 2003). Une mta-analyse rcente a retrouv une augmentation moyenne de 2,16 ml/kg/min de ce pic de VO2, associe une amlioration de 15,1 watts de la puissance et de 2,38 minutes de la dure du test deffort aprs rducation, les performances tant dautant meilleures que le programme est intense et prolong (Rees et coll., 2004). La spectroscopie en rsonance magntique nuclaire au phosphore 31 met en vidence une rduction de la dpltion en phosphocratine et de la synthse dADP au cours de lexercice et une acclration de la resynthse de la phosphocratine lors de la phase de rcupration (Adamopoulos et coll., 1993). Ceci est concordant avec les constatations histochimiques : augmentation de la densit en mitochondries (Hambrecht et coll., 1997), amlioration du matriel enzymatique oxydatif (Gielen et coll., 2002). Lenjeu est souvent important chez le patient insuffisant cardiaque, lamlioration des capacits physiques permettant un recul de la dyspne et de la fatigue (Belardinelli et coll., 1999) et se traduisant en gain sur lautonomie et la qualit de vie (Tyni-Lenne et coll., 1998). Ces diffrents effets sont retrouvs chez les patients coronariens stables (Goodman et coll., 1999).
Fonction cardiaque
Lactivit physique augmente la perfusion myocardique (Cinquegrana et coll., 2002) par amlioration de la fonction endothliale coronaire (Hambrecht et coll., 2000a). Ceci permet une amlioration du dbit cardiaque deffort chez le coronarien stable (Goodman et coll., 1999 ; McConnell et coll., 2003 ; Motohiro et coll., 2005) et une augmentation de la fraction djection chez linsuffisant cardiaque (Hambrecht et coll., 2000b) mais qui napparat pas constante (McConnell et coll., 2003). Il est noter que la mesure au repos de la fraction djection ventriculaire, largement utilise dans le diagnostic de linsuffisance cardiaque, nest pas corrle lincapacit deffort (Wilson et coll., 1995). La mesure des changes gazeux au cours de leffort est un tmoin plus valide et un facteur pronostique fort (Mancini, 1995). Utilise dans la classification de Weber pour le diagnostic de gravit de linsuffisance cardiaque, elle ne permet cependant pas de distinguer la composante centrale (dbit cardiaque) et priphrique (diffrence artrio-veineuse en oxygne) de la chane du transport et de lutilisation de loxygne (Weber et Janicki, 1985). La tolrance myocardique leffort, avec recul du seuil ischmique, est meilleure chez les coronariens prsentant un angor stable aprs rentranement leffort (Ehsani et coll., 1982), du fait en particulier dune diminution du produit de la frquence cardiaque par la pression systolique, niveau deffort gal (Clausen, 1976).
Dysfonction endothliale
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Elle est lorigine dune dgradation de ladaptation microcirculatoire au cours des maladies cardiovasculaires. Laltration de la vasodilatation
Maladies cardiovasculaires
NO-dpendante vient limiter dautant la tolrance leffort (Rush et coll., 2005). La conjonction de latteinte musculaire mtabolique et des troubles de la perfusion musculaire au cours de linsuffisance cardiaque chronique prdomine sur linsuffisance de dbit cardiaque dans la pathognie de la dsadaptation leffort (Zeli et coll., 1986 ; Wilson et coll., 1993). Lentranement diminue les rsistances artrielles priphriques par rduction de la dysfonction endothliale avec meilleure perfusion musculaire (Gokce et coll., 2002). La ractivation de la vasodilatation NO-dpendante participe lamlioration des performances arobies chez les patients coronariens (Brendle et coll., 2001) ainsi quau cours de linsuffisance cardiaque chronique (Hambrecht et coll., 1998). Cet effet de lexercice sur la cellule endothliale dpasse probablement le seul aspect de lamlioration de la vasomotion pour avoir un rel effet dathroprotection (Hambrecht et coll., 2000a) passant en particulier par la modification des contraintes paritales (Malek et coll., 1999).
Perturbations neuro-hormonales
La stimulation des systmes nerveux sympathique, rnine-angiotensinealdostrone et arginine-vasopressine, est de plus en plus incrimine dans la pathognie des maladies cardiovasculaires, en particulier au cours de linsuffisance cardiaque. Cette stimulation est lorigine deffets dltres multiples qui vont influer sur la tolrance leffort : vasoconstriction, augmentation des rsistances priphriques, augmentation du volume sanguin, remodelage ventriculaire (Re, 2004 ; Chatterjee, 2005). Lactivit physique rduit lhyperadrnergie avec rquilibration de la balance neurovgtative (Lucini et coll., 2002), associe une augmentation de la variabilit sinusale (Wood et coll., 1998) et un effet antiarythmique (Billman, 2002) chez le coronarien sans dysfonction ventriculaire comme chez linsuffisant cardiaque (Adamopoulos et coll., 1995). De plus, le niveau de la variabilit sinusale est corrl chez linsuffisant cardiaque lactivit physique value par questionnaire (Garet et coll., 2005). Cet effet anti-arythmique est probablement potentialis par lamlioration secondaire des dfenses anti-oxydantes myocardiques lexercice (Hamilton et coll., 2004).
Atteinte respiratoire
Latteinte respiratoire est frquente au cours de linsuffisance cardiaque svre, lie aux anomalies du rapport ventilation/perfusion (Wasserman et coll., 1997) lorigine dune hyperventilation rflexe dltre par probable mise en jeu excessive des chmorcepteurs et ergorcepteurs musculaires (Scott et coll., 2000). La dyspne est le plus souvent corrle une augmentation de la pression artrielle pulmonaire (Mancini et coll., 2000). Lactivit physique augmente de plus de 20 % les capacits respiratoires chez linsuffisant cardiaque (McConnell et coll., 2003) avec amlioration de la
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ANALYSE
Lentranement physique prsente aussi un intrt du fait de son impact sur les pathologies mtaboliques associes aux maladies cardiovasculaires (dyslipidmies, diabte, obsit) dont elles influencent lvolution en tant que facteurs de risque. Le diabte, pour lequel on a vu lintrt de lactivit physique en prvention primaire, apparat comme un facteur de rsistance au reconditionnement en ce qui concerne les effets mtaboliques attendus sur les capacits arobies chez le patient coronarien, ce dautant que lquilibre glycmique est mauvais (Vergs et coll., 2004). Linsulino-rsistance est probablement implique dans cette spcificit du coronarien diabtique car elle est corrle au dconditionnement musculaire au cours de linsuffisance cardiaque (Coats et Anker, 2000). Le reconditionnement leffort amliore la dyslipidmie chez le coronarien (Vergs et coll., 1998 ; Durstine et coll., 2002), et participe au contrle de lobsit (Savage et coll., 2003).
Troubles de lhumeur
Les troubles de lhumeur, au premier rang desquels la dpression, reprsentent un facteur de risque cardiovasculaire fort, venant grever le pronostic aprs un vnement cardiovasculaire majeur (Frasure-Smith et coll., 1995). Lentranement physique, tel que mis en uvre au cours de la radaptation permet la rduction de lanxit et de la dpression, notamment par une remise en confiance (Kugler et coll., 1994 ; Brosse et coll., 2002 ; Scholz et coll., 2006) mais sans dmonstration ce jour dun impact sur la morbimortalit (Writing Committee for the Enrichd Investigators, 2003). Modalits pratiques de la prescription dune activit physique en fonction des indications Lactivit physique va tre indique non pas pour remplacer un traitement, mais plutt en association avec lui pour obtenir un rsultat optimal dans les situations au cours desquelles le reconditionnement leffort a t valid : post-infarctus du myocarde, post-pontages aorto-coronaires, post-angioplastie, angor stable, insuffisance cardiaque chronique, post-transplantation cardiaque, artriopathie des membres infrieurs. Le reconditionnement leffort est un moyen valid et encore sous-utilis (Cottin et coll., 2004) de dbuter une modification de lhygine de vie vers une activit physique renforce (Williams et coll., 2006). Le challenge est de toute faon son issue den prenniser les effets par la poursuite dune activit physique rgulire.
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Maladies cardiovasculaires
Les prconisations sont proches de celles faites en prvention primaire, avec cependant en pralable la ncessit dune stratification du risque comportant notamment une valuation de ladaptation leffort afin de guider lintensit des exercices et de les scuriser au maximum (Pedersen et Saltin, 2006). Le tableau 16.II prsente un exemple de recommandations dactivit physique chez un patient coronarien sans insuffisance cardiaque.
Tableau 16.II : Recommandations dactivit physique chez un patient coronarien sans insuffisance cardiaque
Entranement global arobie Frquence Intensit Dure Modalits 3-5 jours/semaine 55-80 % de la frquence cardiaque maximale ou 40-80 % de la VO2 max 20-60 min Membres infrieurs : marche, jogging, course, monte des escaliers Membres suprieurs : ergomtres Combin : natation, ergomtre combin, aviron, ski de fond, gymnastique Membres infrieurs : flchisseurs et extenseurs du genou, presse, adducteurs et abducteurs de hanche, flchisseurs et extenseurs de cheville Membres suprieurs1 : flchisseurs et extenseurs de coude, abaisseurs et lvateurs de bras, ant- et rtropulseurs de bras Une dpense nergtique de 1 000 kcal/semaine est conseille2 Renforcement musculaire contre rsistance 2-3 jours/semaine 1-3 sries de 8-15 contractions
1Shephard
Coronopathies
Chez le coronarien, lentranement physique aprs angioplastie coronaire permet un gain significatif, par rapport aux patients nayant pas bnfici de rducation, de la consommation dO2 (26 %), la qualit de vie (27 %), la rduction des vnements cardiovasculaires (11,9 % versus 32,2 %) et du taux de r-hospitalisations (18,6 % versus 46 %) (Belardinelli et coll., 2001). De plus, lentranement physique savre suprieur langioplastie dans langor stable sur le plan de la survie un an (88 % versus 70 %), du gain en VO2 max (16 % versus 2 %), de la morbidit cardiovasculaire et des cots (Hambrecht et coll., 2004). Il existe aussi en prvention secondaire des maladies cardiovasculaires un seuil valu 50 % des capacits maximales partir duquel le niveau dactivit physique va, par ses critres dintensit dexercices et de frquence, agir positivement la fois sur les capacits physiques et sur les facteurs de risque (Drygas et coll., 1988 ; Khol et coll., 2001 ; Duncan et coll., 2005). Dans une revue rcente (Powers et coll., 2007), les auteurs montrent que lentranement physique assure une cardioprotection contre les lsions
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ANALYSE
cardiaques rsultant des pisodes dischmie reperfusion observs lors de la maladie coronaire. En effet, il a t dmontr quune activit physique dendurance (60 min par jour, 60-70 % du VO2 max) apporte, durant les 18 jours suivant la session dentranement physique, une protection contre les dommages myocardiques induits par lischmie reperfusion.
Insuffisance cardiaque chronique
Au cours de linsuffisance cardiaque chronique, lentranement physique est conseill de faon systmatique condition quelle soit stabilise et aprs valuation de ladaptation leffort (Corra et coll., 2005). Compte tenu du dconditionnement leffort souvent important, le renforcement musculaire contre rsistance, est privilgi par rapport lentranement global conventionnel, du moins initialement, car mieux tolr. Secondairement, les exercices arobies plus globaux sont associs. Lentranement arobie se situe des niveaux variables, entre 40 et 80 % de la consommation dO2 maximum selon les auteurs (Belardinelli et coll. 1999). Un entranement en internal training , alternant 30 secondes deffort 50 % de la VO2 max avec 60 secondes niveau suprieur de 20 %, permet dobtenir un rsultat comparable en 3 semaines (Meyer et coll. 1996). Une amlioration de ladaptation leffort apparat partir de la 3e semaine dun entranement arobie, pour atteindre un plateau entre la 16e et la 26e semaine (Kavanagh et coll. 1996). Llectrostimulation musculaire peut tre une alternative lentranement physique chez linsuffisant cardiaque chronique car elle entrane une amlioration des capacits physiques lie une augmentation des performances du mtabolisme arobie musculaire (Maillefert et coll., 1998 ; Quittan et coll., 2001). La force musculaire, la rsistance la fatigue et la qualit de vie sont meilleures aprs lectrostimulation (Nuhr et coll., 2004). Lorsque llectrostimulation est compare un entranement arobie conventionnel, les effets sont identiques sur laugmentation des capacits arobies (VO2 max et seuil ventilatoire), sur la fonction value par des tests de marche (test de 6 minutes, test de marche rapide) et sur la force musculaire (Deley et coll., 2005). Cette technique peut donc tre propose au cours de linsuffisance cardiaque, lorsque du fait de sa gravit les exercices sont difficiles mettre en uvre, voire risque, ou en cas dincapacit associe rendant lentranement conventionnel impossible (hmiplgie par exemple). Compte tenu de sa bonne tolrance et de son cot limit, elle pourrait tre utilise domicile vise dentretien.
Artriopathie des membres infrieurs
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Une mta-analyse rcente dmontre quen cas de claudication des membres infrieurs, lentranement physique en endurance permet daugmenter la distance de marche en moyenne de 150 % (Leng, 2004), voire de 180 % (Gardner et Poehlman, 1995). Cet impact est suprieur celui dune
Maladies cardiovasculaires
Cette amlioration est lie laugmentation des capacits arobies musculaires (Hiatt, 1990) et la meilleure perfusion musculaire par rduction de la dysfonction endothliale (Brendle, 2001). Elle est suprieure lorsque lentranement est contrl et personnalis, comparativement une activit libre non encadre (Bendermacher et coll., 2006). Elle se traduit par une lvation du niveau dactivit et de la qualit de vie (Gardner et coll., 2001). Un meilleur contrle des facteurs de risque (Izquierdo-Porrera, 2000), une amlioration hmorhologique (Arosio, 2001) et une rduction du syndrome inflammatoire (Tisi, 1997) sont associs cette augmentation des capacits physiques. Au cours de lartriopathie des membres infrieurs, une intensit dentranement leve, 80 % de la PMA, ne sest pas rvle suprieure une intensit modre correspondant 40 % de la PMA, sur le plan de laugmentation de la distance de marche, des capacits arobies et de la qualit de vie (Garner et coll., 2005). En revanche, les programmes dentranement doivent tre prolongs au moins durant 6 mois, et au cours de lactivit de marche les patients doivent aller pour certains jusqu lapparition des douleurs de claudication (Gardner et Poehlman, 1995). En effet, la question de la provocation des manifestations cliniques dischmie musculaire au cours de lentranement du claudicant artriel reste pose. Pour certains, la recherche du passage en acidose musculaire est justifie par la stimulation ainsi induite de la production du facteur endothlial de croissance vasculaire (Pedersen et coll., 2006), alors que pour dautres il est prfrable de limiter le stress oxydatif et inflammatoire li lacidose en restant dans les limites de lindolence (Mika et coll., 2005), sans parvenir une ischmie deffort (Rexroth et coll, 1989). Limpact sur la mortalit navait pas t ce jour valu. Cependant, un travail rcent vient pour la premire fois de montrer que les patients les plus actifs dans la vie quotidienne prsentaient une mortalit et une morbidit cardiovasculaires significativement plus faibles que les sujets peu actifs (Garg et coll., 2006).
Accident vasculaire crbral
Aprs un accident vasculaire crbral lorigine dune hmiplgie, la pratique dun entranement physique reprsente une proposition thrapeutique rcente. En effet, il existe chez ces patients un dconditionnement leffort qui peut aggraver lincapacit (Bohannon et coll., 1992) et qui peut tre amlior par lentranement (Meek et coll., 2003 ; van Peppen et coll., 2004). Le renforcement musculaire peut faire partie dun programme de rducation, visant une meilleure rcupration fonctionnelle en luttant contre la
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ANALYSE
revascularisation (angioplastie, pontage), mais sans amlioration des pressions artrielles priphriques (Perkins, 1996 ; Whyman et Ruckley, 1998).
perte de force musculaire (Bourbonnais et Vanden Noven, 1989). Ce reconditionnement peut tre dynamique contre rsistance (Teixeira-Salmela et coll., 1999) ou bien isocintique (Sharp et Brouwer, 1997). Lamlioration induite des capacits semble se maintenir 1 an dautant plus sil sagit dun programme dentranement dvelopp en centre de rducation plutt qu domicile (Olney et coll., 2006). Lorsque cet entranement est fond uniquement sur un renforcement intensif contre rsistance des membres infrieurs, il existe un gain de force significatif la fois au niveau du membre infrieur paralys et celui qui nest pas atteint. Il existe une sensation damlioration fonctionnelle rapporte par les patients mais sans retentissement sur les capacits de marche, de monte descalier et de transferts (passage de la position assise debout) (Ouelette et coll., 2004). Il est noter quau stade de chronicit, il existe une amlioration spontane de ladaptation leffort mais qui ne saccompagne pas dune amlioration des capacits fonctionnelles (MacKay-Lyons et Makrides, 2004). Les travaux dans ce domaine sont encore insuffisants en nombre et en qualit et il nexiste pas actuellement de preuves suffisamment tablies de lefficacit du reconditionnement leffort dans la prise en charge aprs accident vasculaire crbral (Saunders et coll., 2004). Cependant, une mta-analyse rcente met en vidence une amlioration de la vitesse et de la dure de marche associe laugmentation du VO2 max secondaire un entranement arobie (Pang et coll., 2006). La rducation sur tapis roulant avec suspension par un harnais de soutien est une technique de plus en plus souvent propose chez les patients hmiplgiques. Elle cherche activer lautomatisme de la marche et na pas un objectif prioritaire de reconditionnement leffort. Elle a t value par mta-analyse : aucun effet significatif supplmentaire na t dmontr sur le plan de la rcupration fonctionnelle (Moseley et coll., 2005), mais le manque dtudes multicentriques menes sur des populations suffisamment homognes de patients doit faire relativiser ces donnes. Limpact de lactivit physique sur la mortalit aprs accident vasculaire crbral na pas ce jour t tudi. Critres de sexe et dge Lge et le sexe sont des facteurs forts qui conditionnent le niveau dactivit physique aprs un vnement cardiovasculaire important, tel quun syndrome coronarien aigu. Les sujets gs sont en effet moins actifs avec de plus frquentes incapacits motrices (Ades, 1999). Les femmes ont galement un niveau dactivit infrieur (King, 2001). Lanxit et linconfort psychologique sont galement des lments dfavorables (Yates et coll., 2003).
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Maladies cardiovasculaires
Lorsque lon value le profil des patients porteurs de maladies cardiovasculaires et ayant bnfici dun reconditionnement leffort, on constate que les femmes et les sujets gs sont relativement exclus des programmes de rducation. Ainsi en France, dans une tude multicentrique ayant analys les suites de syndrome coronarien aigu, sur les 22 % de patients ayant t adresss un centre de rducation, la majorit tait des hommes (82 % versus 68 % de femmes), gs de moins de 65 ans (Cottin et coll., 2004). Pourtant, lefficacit de lentranement physique est dmontre chez le sujet g (Lavie et Milani, 1995a) comme chez la femme (Lavie et coll., 1995b). Par ailleurs, les complications ne sont pas plus frquentes chez les sujets gs et ce sont eux qui prsentent le dconditionnement pralable le plus important (Fletcher et coll., 1994). De plus, limpact sur la mortalit reste significatif chez le sujet g (Wannamethee et coll., 2000). Adhsion un programme daugmentation de lactivit physique au cours des maladies cardiovasculaires Nos connaissances sont insuffisantes en ce qui concerne les critres dadhsion. Cependant, une tude randomise a montr que les patients prsentant les facteurs de risque les plus importants (hypercholestrolmie, surcharge pondrale, intoxication tabagique, dpression) taient les moins motivs dans la poursuite dun programme dactivit physique (Dorn et coll., 2001). Dans les suites de radaptation cardiaque, le maintien dune activit physique rgulire semble meilleur si des techniques danticipation aux difficults rencontres ( coping ) sont mises en place (Sniehotta et coll., 2006). Au total, on retrouve au cours des maladies cardiovasculaires, comme en prvention primaire, des effets multiples de lactivit physique incluant des effets la fois anti-thrombotiques, anti-arythmiques, anti-ischmiques et anti-athromateux. Concernant la stabilisation, voire la rgression de la plaque dathrome, les preuves exprimentales de lactivit physique sont encore insuffisantes, car laction de lactivit physique na pas t clairement isole du contrle des autres facteurs de risque (Niebauer et coll., 1997). Quoiquil en soit, lactivit physique doit tre dsormais envisage comme une thrapeutique part entire au cours des maladies cardiovasculaires, sa prescription devant tenir compte des risques ventuels (Shephard et Balady, 1999 ; Pedersen et Saltin, 2006).
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ANALYSE
lventualit la plus probable, soit un vnement majeur survient de faon inaugurale, le plus souvent au cours de lactivit sportive, et les possibilits diagnostiques sont alors diverses. Risques lis lactivit physique au cours des maladies cardiovasculaires Les risques cardiovasculaires potentiels sont surtout lis des efforts intenses, inappropris la situation du sujet (Siscovick et coll., 1984) et lorigine de complications souvent lies au caractre instable et vulnrable dune plaque dathrome, avec conjonction de facteurs thrombotiques et vasoconstricteurs (Muller, 1999). Ces phnomnes peuvent conduire une rupture de plaque dathrome avec constitution dun thrombus lorigine dun infarctus du myocarde (Willich et coll., 1993), avec risque de mort subite (Burke et coll., 1999 ; Albert et coll., 2000). Le caractre instable de la plaque dathrome apparat comme essentiel dans la survenue dun thrombus coronaire, plus que le caractre serr dune stnose. En effet, ces lsions coronaires svres ne sont pas les plus frquemment retrouves aprs ncrose myocardique chez le sujet sportif et cest le caractre vulnrable de la plaque qui domine (Ciampricotti et coll., 1994). Ceci complique lvaluation du risque rel li lactivit physique chez le sportif vtran qui prsente souvent des lsions coronaires calcifies non serres, dpistes par les techniques rcentes dimagerie non invasive, telles que le scanner multi-barrettes. Ainsi, de telles anomalies sont retrouves chez 41 % des hommes et 13 % des femmes entre 40 et 49 ans dans la population gnrale (Cheng et coll., 2003). Ces techniques permettent ltablissement de scores qui pourront peut-tre suppler lavenir les carences actuelles dans le dpistage des sujets risque (Church et coll., 2007). De faon limiter ces risques, il faut de toute faon respecter les contreindications lentranement leffort que sont langor instable, linsuffisance cardiaque dcompense, les troubles rythmiques ventriculaires complexes, lhypertension artrielle non contrle, lhypertension, lhypertension artrielle pulmonaire (>60 mmHg), la prsence de thrombus intra-cavitaire volumineux ou pdicul, lpanchement pricardique de moyenne grande abondance, les antcdents rcents de thrombophlbite avec ou sans embolie pulmonaire, les myocardiopathies obstructives svres, le rtrcissement aortique serr et/ou symptomatique, toute affection inflammatoire et/ou infectieuse volutive (Monpere et coll., 2002). La prudence est particulirement de rgle chez linsuffisant cardiaque, au risque rythmique lev. Limplantation de plus en plus frquente de dfibrillateurs reprsente un moyen de scuriser la reprise dactivit (Davids et coll., 2005), les incidents savrant rares au cours de la pratique du sport (Lampert et coll., 2006). Un risque particulier pour ces patients est lhypoperfusion crbrale au cours de leffort observe par le Doppler transcrnien
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Maladies cardiovasculaires
Au cours de la radaptation cardiaque, les accidents graves sont rares comme en attestent les registres des complications de la radaptation cardiaque, ne relevant quun arrt cardiaque (rcupr) pour 1,3 million dheures dentranement (Meurin et Pavy, 2006). Les contre-indications lentranement physique adapt au cours des maladies cardiovasculaires doivent rester exceptionnelles, compte tenu des effets bnfiques attendus. En plus du risque cardiovasculaire, il existe galement un risque de lsions musculo-squelettiques li lactivit physique, quand celle-ci est excessive (contractions contre rsistance importante par exemple) ou dans le cas danomalies pralables (tendinopathie, arthrose par exemple). Il sagit donc dadapter lactivit physique aux capacits relles des sujets et de dpister les pathologies susceptibles dtre aggraves. ces conditions, les lsions savrent rares, mme chez les sujets gs (Buchner et Coleman, 1994). Lactivit physique devient alors un moyen de prvenir les traumatismes notamment lis aux chutes (Guideline for the prevention of falls in older persons, 2001). Ces considrations doivent conduire une valuation mdicale pralable chez tout patient porteur dune maladie cardiovasculaire et envisageant une activit physique (Thompson et coll., 2003). Un test deffort fera partie le plus souvent de ce bilan, cependant les modalits prcises en seront apprcies au cas par cas. Mort subite du sportif Chez ladulte, le dcs survenant au cours ou lissue du sport est trs majoritairement li une atteinte coronarienne athromateuse et provoqu le plus souvent par un effort intense (Ragosta et coll., 1984 ; Siscovick et coll., 1984), tout particulirement chez les sportifs gs de plus de 35 ans (Weaver et coll., 1982). Cependant, ce sont les sujets les plus sdentaires, effectuant un effort violent inhabituel qui sont les plus exposs (Giri et coll., 1999). Les critres prdictifs dun tel vnement provoqu par la pratique sportive sont : la fraction djection chocardiographique infrieure 50 % ; lischmie myocardique55 apparaissant une faible puissance dun test deffort ; la dyspne prmature (quivalent dangor) ou syncope au cours dun test deffort ;
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ANALYSE
(Hellstrom et coll., 1996) et la spectroscopie infra-rouge (Koike et coll., 2004), ces examens non invasifs pouvant reprsenter lavenir un moyen du dpistage au cours dun test deffort des patients les plus exposs.
la tachyarythmie ventriculaire au repos et/ou au cours dun test deffort ; la stnose >70 % dun important tronc coronaire (Hecht, 2001). Le risque de survenue dun arrt ca