Questionnaire médical/secret médical

Introduction
Le questionnaire médical et dentaire est, sur le plan légal, indispensable avant toute
prise en charge thérapeutique. Sur le plan médical, il permet de cerner les antécédents,
de révéler des contre-indications ou interdits, de prendre des précautions particulières
liées à la situation. Si l'anamnèse médicale est effectuée oralement, elle est
consommatrice de temps et n'offre pas les garanties médico-légales d'un document
rempli, daté et signé par le patient.

Les réponses issues d'un document bien conçu nous éclairent sur:
• Les antécédents ou troubles médicaux actuels et leurs traitements,
• Les pièges à éviter (allergies, insuffisances, etc.),
• La nécessité de pratiquer des examens complémentaires préalables,
• Le passé odontologique,
• Les habitudes alimentaires,
• Les attentes du patient.

Pourquoi pas à l'arrivée au cabinet?

A son domicile, le patient a tout le loisir de se reporter aux documents qu'il possède
pour répondre aux questions des interventions, résultats d'analyses, radiographies,
médicaments (noms et posologie), dates des réalisations prothétiques passées. Mais
surtout, le temps de cabinet est trop précieux et coûteux pour le gaspiller à une tâche
réalisable en amont.
Quels autres avantages?
L'intérêt du questionnaire va au-delà du simple recueil d'informations. Il répond à
plusieurs objectifs:
• Eveiller la nécessité d'une hygiène bucco-dentaire renforcée
• Inciter le patient à formuler une demande thérapeutique par le questionnement:
« Si une transformation de votre sourire est possible que souhaiteriez-vous? »
• Faciliter l'organisation des rendez-vous ultérieurs: « avez-vous des Jours et des
heures de préférence pour vos prochains rendez-vous? ».
Lors de l'arrivée du patient, des remerciements accompagnent la réception du
formulaire. S'il n'est pas complètement ou correctement rempli, l'assistante précise le
sens des questions et aide le patient à le compléter. Ensuite le document est remis au
praticien. L'assistante note sur un «post-it» des informations utiles sur le
comportement à l'arrivée ou les particularités concernant le nouveau patient.

En conclusion, l'envoi du questionnaire permet de récupérer une pièce précieuse du

dossier médical correctement rempli, daté et signé. Il permet également de se faire une
première opinion sur les capacités du patient à suivre des instructions élémentaires
(donc à collaborer à nos actions). Enfin, cet envoi donne un éclairage flatteur sur les
«différences» offertes par le cabinet: sérieux, intérêt pour le patient, rigueur, etc.
L'envoi du questionnaire est donc un outil de communication positif, complet et
économique, qui classe la structure et initie favorablement la relation thérapeutique
Un examplaire d’un questionnaire medicale

Ce document demeure confidentiel.

Nom du patient(e) : __________________

Prénom______________________________ Sexe M F Âge: ______ Date de
naissance: Jour ______ Mois ______ Année ________ Poids: ___________ Adresse:
No ______ Rue ___________________________ Apt ____ Ville :
________________ Tél.: Domicile: __________________________ Travail:
_________________ Cellulaire:_______ Responsable des honoraires:
____________________ Lien avec le patient: __________________ Adresse courriel
du responsable: _______________________________________ Avez-vous un plan
d’assurance dentaire couvrant l’orthodontie? Oui Non

Raison ou motif de la consultation:

_____________________________________________

Histoire dentaire

Nom et adresse de votre dentiste actuel: _________________________

Fréquence des examens chez le dentiste: Avez-vous déjà consulté en orthodontie?

Oui, quand? ______ Non

Avez-vous reçu des traitements d’orthodontie? Oui, quand? ______ Non

Habitudes orales Succion du pouce (doigts) Mordillement des lèvres ou joues

Rongement des ongles Mastication fréquente de gomme Respiration buccale
Serrement des dents (jour/nuit) Propulsion de la langue Grincement des dents
(jour/nuit) Autre ___________________Oui Non Avez-vous déjà eu un accident à la
tête/figure?

Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents,
etc.)? .................

Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la
bouche? .....

Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche? .... Est-ce que vos mâchoires « craquent
»? ...........

Est-ce que vos gencives saignent? ...................

Histoire médicale:
Date de votre dernier examen médical: ________________________Êtes-vous
actuellement sous les soins d'un médecin? Oui Non Si oui, pourquoi? Avez-vous déjà
été hospitalisé(e)? Oui Non Si oui, pourquoi? ____________
_____________________________________________________

Êtes-vous fumeur? Oui Non Êtes-vous enceinte? Oui

Non Prenez-vous des médicaments ou produits naturels,
ou en avez-vous pris lors des 6 derniers mois? Oui (indiquer lesquels) Non
__________________________

Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment ou autre

substance? Oui (indiquer lesquels) Non Pénicilline Autre médicament :
____________________ Autre : ___

Avez-vous déjà consulté en orthophonie? Oui Non Si oui, pourquoi? __________

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Oui Non Troubles cardiaques

..............Pression ..................... haute basse ....................... Fièvre rhumatismale,
endocardite .......................................... Saignements prolongés................................
Anémie ............................... Tuberculose ou problèmes pulmonaires
..............Asthme...............................Allergies saisonnières, à la poussière ou à des
animaux ........... Rhumes fréquents ou sinusite.............................. Toux
persistante ...................Maux d'oreilles ...............Troubles
digestifs ........................................ Problèmes de foie (hépatite, cirrhose,
etc.) ............................ Troubles rénaux .................Diabète
........................................Troubles avec la thyroïde ou d’autres glandes .........................
Maladies de la peau ............................................ Problèmes oculaires (glaucome,
etc.) ..................................... Arthrite ............................Épilepsie .................... Maux de
tête fréquents ..................Étourdissement, évanouissements .............................
Problèmes d’ordre psychologique ou émotionnel ..................... Infection transmise
sexuellement ..........................................

Porteur du virus HIV (séropositif) ..........................................

Traitements de radiation pour tumeur ou autre ....................... Autre information

médicale ou dentaire pertinente:

Je, soussigné(e), déclare avoir compris et répondu au questionnaire ci-dessus au

meilleur de ma connaissance. Signature: Date: Signature Dr X: _________________
Nom et signature par parent ou tuteur
 Secret médicale
Définition

La notion de secret médical couvre l’ensemble des informations vous concernant porté à la
connaissance du professionnel de santé. Cela inclut les informations que vous avez confiées,
mais aussi tout ce qui a pu être vu, entendu, compris, voire interprété lors de l’exercice
médical.

Ainsi sont couverts par le secret professionnel médical :

 les déclarations d’un malade,

 les diagnostics,
 les dossiers,
 mais aussi les conversations surprises au domicile lors d’une visite, les confidences
des familles.

Le secret médical s’impose à tout médecin ou personnels de santé. Une véritable

obligation de discrétion professionnelle, il représente un droit fondamental pour le patient.
Si la violation du secret médical est condamnable, il existe toutefois des cas de
particularités et de secret médical partagé

La violation du secret médical est réprimée par le code de santé publique et le code pénal

Quel professionnel de santé est concerné ?

Le secret médical doit être appliqué par tout professionnel amené à suivre votre état de santé,
à savoir le médecin, mais aussi les autres membres des professions de santé.

Sont ainsi soumis à ce secret :

 les étudiants en médecine en stage, les externes, les internes (en milieu hospitalier), les
dentistes, les pharmaciens, les sages-femmes,
  toutes les professions qui contribuent aux soins : auxiliaires médicaux (infirmiers,
masseurs, kinésithérapeutes, pédicures, podologues…),
 les psychologues, les diététiciens et les assistantes sociales,
 les laboratoires d’analyses et leurs laborantins, les préparateurs en pharmacie sont
tenus au secret médical dans la mesure où un résultat d’examen et une ordonnance
peuvent renseigner sur un diagnostic,
 d’autres médecins peuvent connaître l’état de santé d’un patient, en dehors de tout
contexte de soins : c’est le cas des médecins du travail, des médecins-conseils des
Caisses de Sécurité Sociale ou de la Mutualité sociale Agricole qui sont également
soumis au secret professionnel médical.

Le secret médical est une condition nécessaire de la confiance du malade envers le

médecin. Il ne représente pas seulement une clause privée qui fait partie du contrat qui
lie le médecin à son malade mais il relève également de l’ordre public. En effet, la loi
 peut invoquer un intérêt supérieur pour exiger la révélation des informations
médicales. Le droit algérien s’intègre dans cette problématique, avec ses spécificités
nationales.

 Article 36 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt du malade et de la

collectivité, s’impose à tout médecin et chirurgien dentiste sauf lorsque la loi en
dispose autrement.
 Article 37 : Le secret professionnel couvre tout ce que le médecin, chirurgien dentiste
a vu, entendu, compris ou lui a été confié dans l’exercice de sa profession.
 Article 38 : Le médecin, le chirurgien dentiste veillera à faire respecter par les
auxiliaires, les impératifs du secret professionnel.
 Article 39 : Le médecin, le chirurgien dentiste doit veiller à la protection contre toute
indiscrétion des fiches cliniques et documents qu’il détient concernant ses malades.
 Article 41 : Le secret médical n’est pas aboli par le décès du malade, sauf pour faire
valoir ses droits.

 Le code de deontologie medicale precise le secret medical:

Toutes personnes prisent en charge par un professionnel; un établissement, un réseau

de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, a droit au
respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant… (extrait de
l’alinéa 1 de l’article L du CSP)

 En cas de diagnostic grave ou de pronostic grave, le secret professionnel ne s’oppose

pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance
qui aura été désignée, reçoivent les informations nécessaires destinées à apporter un
soutien direct à la personne malade, sauf opposition de sa part. Toutefois,
l’information doit être délivrée à condition de l’accord du patient.
 Le médecin, comme tout professionnel de santé, et l’établissement de santé ne sont pas
propriétaires de ce savoir, mais dépositaires. Se taire soit être envisagée comme une
obligation imposé par la loi, sous peine de sanction pénale.
 l’obligation de discrétion et de respect sur la personne d’autrui
Le secret professionnel se justifie par l’obligation de discrétion et de respect sur la
personne d’autrui
 L’obligation du secret professionnel s’applique:
- dans tous les secteurs de la santé - à tous les professionnels à toutes les informations
sur le patient: informations d’ordre médicale ou para médicale, informations relatives
à la vie privée du patient
 Non respect du secret professionnel
Réprimé sur le plan pénal Code pénal de 1810 (Art 378) Le code pénal fixe les peines
encourues par la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui
en est dépositaire

Articles du code pénal:

 Éléments retenus pour qu’il y ait violation du secret: Révélation totale ou partielle, par
quelque moyen que ce soit, à quelques tiers que ce soit Révélation à caractère
intentionnel, sans qu’il y ai pour cela intention de nuire Révélation portant sur un
 secret, même si le fait révélé n’est pas inconnu de tous Secret connu dans l’exercice
d’une profession ou d’une fonction déterminée Secret connu par certains personnes
 Le secret partagé La loi stipule que « deux ou plusieurs professionnels de santé
peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des
informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible.
 Devoir de discrétion professionnelle
Obligation statutaire ou contractuelle Elle concerne l’ordre interne d’un établissement
Elle interdit la révélation de toute information indiscrète sur la vie interne de
l’établissement L’indiscrétion professionnelle est une faute disciplinaire susceptible
d’entraîner une sanction disciplinaire.