Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 33—37

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Bisegmentectomie IVb-V avec curage pour cancer de

la vésicule biliaire夽
Segmental hepatic resection (Segments IVb-V) with lymph node dissection for
gallbladder cancer

M. Isambert , L. Chiche ∗

Département de chirurgie viscérale et digestive, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre,

14000 Caen, France

Disponible sur Internet le 19 mars 2010

Introduction
Une bisegmentectomie IVb-V avec curage (appelée cholécystectomie élargie) est indiquée
lorsque le cancer de la vésicule atteint ou franchit la musculeuse (pT ≥ 1b), à condition
qu’une exérèse radicale R0 soit possible. Elle associe une résection de la voie biliaire
principale (VBP) si le canal cystique est atteint ou pour une tumeur envahissant la séreuse
(pT ≥ 3), et un curage ganglionnaire dans tous les cas.
La situation la plus fréquente aujourd’hui est la découverte fortuite sur pièce de
cholécystectomie cœlioscopique (2 % des cholécystectomies). La réintervention doit être
réalisée le plus tôt possible. Le risque de greffe péritonéale étant important, il est recom-
mandé d’ajouter au manuel opératoire la résection des orifices de trocart.

DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2010.02.005.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : chiche-l@chu-caen.fr (L. Chiche).

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchir.2009.10.017
34 M. Isambert, L. Chiche

1 Installation, incision
Le patient est installé en décubitus dorsal, les deux
bras écartés. L’incision est une laparotomie sous-costale
droite, avec section du ligament rond entre deux ligatures
et section du ligament suspenseur. Deux valves fixées sur
le cadre de Bergeret réclinent l’auvent costal, une lame
malléable récline le foie vers le haut.

2 Exploration : recherche des

contre-indications
L’exploration manuelle de toute la cavité péritonéale
recherche les contre-indications absolues à la résec-
tion : des adénopathies cœliaques, rétropéritonéales ou
mésentériques envahies ; des métastases hépatiques (palpa-
tion + échographie) ; une carcinose péritonéale généralisée.
Bisegmentectomie IVb-V avec curage pour cancer de la vésicule biliaire 35

3 Curage ganglionnaire
L’ouverture verticale du petit épiploon permet
d’aborder la région cœliaque. Le tissu cellulograisseux est
refoulé de la gauche vers la droite le long de l’artère hépa-
tique commune, emportant le ganglion de la faux de l’artère
hépatique, rejoignant le bord gauche du pédicule en lon-
geant le bord supérieur du pancréas. On remonte ensuite
vers le haut du pédicule, restant au contact du bord gauche
du tronc porte.

4 Squelettisation du pédicule
hépatique
Une fois la partie gauche du curage fait, on réalise un
décollement duodénopancréatique et on reprend le curage
postérieur, en dégageant le tronc porte et en sectionnant le
cholédoque au bord supérieur du pancréas, dont le moignon
distal est ligaturé. Puis on emporte tout le tissu cellulo-
ganglionnaire avec la VBP vers le haut ; l’artère hépatique
propre et la veine porte sont mises à nu sur lacs.
36 M. Isambert, L. Chiche

5 Hépatectomie : début de l’hépatotomie par la ligature des pédicules du IVb

Après mise en place d’une pince de traction sur le ligament rond, son bord droit est disséqué (a). On voit le segment IV
se dévasculariser. La dissection est faite au dissecteur ultrasonique afin d’individualiser, au fur et a mesure de l’hépatotomie,
les pédicules du IV (b), en général au nombre de 3. Il faut s’arrêter lorsque le segment IV b est dévascularisé. Le futur plan
étant de section est horizontal, le long du hile.

6 Plan hilaire
L’hépatectomie est faite de gauche à droite en longeant la convergence (abord suprahilaire). Le plan de section est
d’abord horizontal. L’aide récline le foie vers le haut, ce qui attire, vers l’avant, le segment V. Au toit de la convergence, le
pédicule du segment V est celui qui se dirige vers l’avant. Il est ligaturé et sectionné, en préservant la branche du VIII. La
branche sectorielle postérieure reste loin en arrière (non vue) (a).
Le plan de section s’incline alors de 45◦ vers le bas, en suivant le bord inférieur du foie devant les éléments vasculaires du
foie droit. Le parenchyme est sectionné vers le sillon de Rouvière (pédicule du segment VI, séparant le segment V du VI),
souvent apparent à la surface du foie ; rejoignant la scissure latérale droite (à mi-distance entre bord droit du foie et milieu
du lit vésiculaire). En arrière, le parenchyme est sectionné dans un plan frontal, dans l’axe de la scissure porte (b).
Bisegmentectomie IVb-V avec curage pour cancer de la vésicule biliaire 37

7 Résection des orifices de trocart

Les trajets cutanés, sous-cutanés et musculo-aponévrotiques de tous les orifices de trocarts sont excisés.

8 Anastomose hépatojéjunale sur anse

en Y
Une anse en Y est réalisée de manière classique.
L’anastomose hépatojéjunale est terminolatérale, à points
séparés de fil monobrin résorbable, 5 ou 6/0, la VBP étant
généralement fine. L’anse biliaire doit mesurer au moins
70 cm pour éviter un reflux alimentaire.
Le drainage est réalisé par une lame multitubulée, extério-
siée dans le flanc droit.