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GUIDE
DE BONNES PRATIQUES EN
DIABÉTOLOGIE
à l’usage des Praticiens
ONT PARTICIPÉ À
L’ÉLABORATION DE CE
GUIDE
Pr. Abtroun Fadila, CHU Beni-Messous Pr. Chami Amine, CHU de Sidi Belabbes
Dr. Aouiche Samir, MA, CHU Mustapha Pr. Cherrak Anwer, EHU d’Oran
Pr. Aribi Sohila, EHU d’Oran Pr. Hadoum Farid, CHU Alger
Pr. Arrar Mohamed, CHU d’Oran Pr. Lezzar Elkassem, CHU de Constantine
Pr. Ayad Fatima, EHU d’Oran Pr. Malek Rachid, CHU de Setif
Pr. Bachaoui Malika, EHU d’Oran Pr. Mimouni Safia, CHU Mustapha Alger
Pr. Belhadj Mohamed, EHU d’Oran Dr. Nadir-Azirou Djamila,
Pr. Benfenatki Nacera, CHU Rouiba Alger Direction de la prévention MSP
Pr. Bensalem Samia, CHU de Constantine Pr. Otmani Fifi, CHU Mustapha Alger
Pr. Berrah Abdelkrim, CHU BEO Alger Pr. Roula Daoud, CHU de Constantine
Pr. Bouderda Zahia, CHU de Constantine Pr. Semrouni Mourad, CHU Mustapha Alger
Pr. Boudiba Aissa, CHU Mustapha Alger Pr. Zekri Samia, CHU Birtraria Alger
Pr. Brouri Mansour, CHU Birtraria Alger
AVANT-PROPOS
Cette deuxième édition du guide de diabétologie a été revue et mise à jour sous
l’égide de la Direction Générale de la Prévention et de la Promotion de la Santé du
Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière , par le comité
d’experts en diabétologie élargi aux experts des autres spécialités et intervenants
dans la prévention et la prise en charge de cette maladie .
Les recommandations récentes de l’OMS et de différentes associations
internationales de diabétologie ont trouvé leur place dans ce document.
Le lecteur trouvera une vue d’ensemble sur les problèmes quotidiens de diabétologie
en soins primaires et les conduites pratiques permettant de standardiser la prise
en charge de la maladie et ce à différents niveaux de soins du système de santé.
Bien que ce guide soit destiné d’abord aux médecins généralistes, il constitue
également un véritable outil de travail pour tous les spécialistes s’occupant du
diabète.
Afin de ne pas amputer ce document des données actuelles en diabétologie, le
Comité d’experts a volontairement gardé les arbres décisionnels recommandés par
les différents consensus internationaux.
Il appartient au médecin traitant d’adapter ses explorations en fonction des
moyens disponibles sur place et surtout de ne pas déplacer le patient loin de son
lieu de résidence, pour un examen dont l’apport n’est pas nécessaire et/ou vital.
Ce guide de bonnes pratiques médicales doit contribuer à l’harmonisation des
soins à travers le territoire national et faire bénéficier le malade d’une meilleure
prise en charge.
Au nom du Comité d’Experts en Diabétologie, je remercie tous les experts
nationaux qui ont participé à son élaboration.
Avant les années 2000, les enquêtes réalisées à l’est et à l’ouest du pays montraient
une prévalence du diabète type 2 située entre 6,4 et 8,2% chez les sujets âgés de
30 à 64 ans.
Chez les Touaregs du sud algérien dans la même tranche d’âge, elle n’est que de
1,3% ce qui conforte l’influence du mode de vie et de l’activité physique sur le
développement de la maladie.
L’étude STEPS OMS réalisée en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Sétif et Mostaganem)
chez les sujets de 25 à 64 ans a montré une prévalence de 8.9%.
En 2006, une étude réalisée à Sidi Belabbes note une prévalence de 10,5%.
Selon les registres du diabète de type 1, chez les jeunes de moins de 15 ans,
l’incidence à Constantine en 2010 était de 17,44 /100 000 et à Oran en 2011 de
26/100 000 et à Alger de 22.8/100 000 enfants.
12
II. CHAPITRE 2
DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
DIAGNOSTIC ET
CLASSIFICATION
15
jeunes patients diabétiques pour la II.2.3 Anticorps
classification et la prévision des besoins
Les anticorps d’intérêt clinique majeur
en insuline.
dans le diabète de Type 1 sont :
L ’application la plus rapide et la plus
- Les anticorps dirigés contre les cellules
pratique est le test au glucagon
des îlots de Langerhans (ICA).
simplifié.
- Les auto-anticorps anti-insuline (IAA)
L e matin à jeun, un échantillon sanguin
basal est prélevé pour mesurer le taux - Les anti acide glutamique
de référence de peptide-C. On effectue décarboxylase (GAD).
alors une injection i.v. de glucagon (1 - L’anti IA-2 (protéine des cellules ayant
mg) et, 6 minutes plus tard, un autre une homologie avec la famille de la
dosage du peptide-C. tyrosine phosphatase).
- ZNT8 : anticorps anti transporteur de
Un taux > 0,6 nmol/l (ou 1,8 ng/ml) à 6
zinc.
minutes est sensible et spécifique pour
prédire l’absence de besoins en insuline - Les ICA, les IAA et les anticorps anti-
pendant un an, pour les diabétiques de GAD et anti-IA-2 sont détectables chez
Type 1 comme de Type 2. la plupart des diabétiques de Type 1,
surtout pendant la phase préclinique
P ar ailleurs, la même valeur seuil peut
et au début du diabète clinique, et
être utilisée pour sélectionner, parmi
constituent la principale preuve du
les diabétiques de Type 2 sous insuline,
processus immunitaire conduisant à
ceux qui peuvent arrêter l’insuline sans
la destruction des cellules ß chez un
risque et remplacer l’insulinothérapie
patient donné.
par d’autres formes de traitement.
II.3 Classification
GT-OMS, 1998
16
Formes associées Causes
/défauts
Chromosome 20, HNF-4 α (ex-MODY 1)
Défauts génétiques
Chromosome 7, glucokinase (MODY 2)
altérant la fonction des
Chromosome 12,HNF-1 α (ex-MODY 3)
cellules ß
Chromosome 13, IPF-1 (MODY 4)
Mutation 3243 de l'ADN mitochondrial
Défauts génétiques Insulinorésistance de type A
altérant l'action de Lepréchaunisme (syndrome de Donohue)
l'insuline Syndrome de Rabson-Mendenhall
Diabète lipo-atrophique
Maladies du pancréas exocrine
Pancréatopathie fibro-calculeuse
Maladies du pancréas
Pancréatite
Traumatisme/pancréatectomie
Syndrome de Cushing
Acromégalie
Phéochromocytome
Endocrinopathies Glucagonome
Hyperthyroïdie
Somatostatinome
Acide nicotinique
Glucocorticoïdes
Hormones thyroïdiennes
α-stimulants
Pharmaco - ou chimio-induit ß-stimulants
Thiazidiques
Dilation
Pentamidine
Vacor
Interféron α
17
Formes associées/défauts Causes
Rubéole congénitale
Infections Cytomégalovirus
Formes rares de Syndrome de l'"homme raide"
diabète auto-immun Anticorps anti-récepteurs de l'insuline
Trisomie 21
Autres syndromes Maladie de Friedreich
génétiques parfois
Chorée de Huntington
associés au diabète
Syndrome de Klinefelter
Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
Porphyrie
Syndrome de Prader-Labhart-Willi
Syndrome de Turner
Syndrome de Wolfram
Cancer
Autres formes Mucoviscidose
Hémochromatose
Diabète gestationnel Découvert pendant la grossesse
PS : Le diabète à début cétosique du sujet africain est non classé.
II.3.1 Le syndrome drome métabolique, le choix s’est
métabolique porté sur celle de l’IDF (Fédération
Internationale du Diabète) qui est ba-
• Il existe plusieurs définitions du syn-
sée sur des critères simples.
Définition du syndrome métabolique selon l’IDF.
Définition Tour de taille + 2 des 4 autres critères
Indispensable, avec seuils ethno-centrés origine
Tour de taille élevé européenne : ≥ 94 cm/hommes, ≥ 80 cm/femmes.
HDLc bas < 0,40 g/l : hommes, < 0,50 g/l : femmes
21
III.2 Traitement Diabète Type 1 : Insulinothérapie
III.2.1 Type d’insulines disponibles en Algérie
Insulines analogues rapides (Injection juste avant les repas ou 15 mn après le début du repas)
Stylo jetable 3cc,
aspart (NovoRapid®) 5 à 10 min 30 min 3 à 5h
Stylo rechargeable 3cc
glulisine (Apidra®) 5 à 10 min 30 min 3 à 4h Stylo jetable 3cc
lispro (Humalog ) ®
5 à 10 min 30 min 3 à 5h Stylo rechargeable 3cc
22
Avantage de l’insuline en stylos III.2.2.1 Ajustements de doses
pour le malade : (titration)
- Commodité d’emploi car il n’est plus • L e traitement initial par insuline
nécessaire de préparer l’injection d’in- nécessite de fréquents réajustements
suline des doses en tenant compte des
- L’injection est plus simple et bien plus variations de l’alimentation et de
discrète l’activité physique. La titration
- La possibilité d’utiliser des insulines consiste habituellement à augmenter
pré-mélangées permet aux patients ou à diminuer la dose de 2 U si la
âgés, en particulier ceux qui ont une glycémie correspondante ne répond
vue faible ou de l’arthrite, de gérer pas à l’objectif deux jours consécutifs.
leur propre diabète.
- L’utilisation des stylos améliore l’obser- •O
n doit normaliser prioritairement
vance chez l’enfant et l’adolescent. la glycémie à jeun (le matin avant le
petit déjeuner).
III.2.2 Mise en route de
l’insulinothérapie : III.2.2.2 Algorithme pour ajuster
la dose d’insuline en fonction des
valeurs de la glycémie.
• L’initiation de l’insulinothérapie chez
le diabétique de type1 nécessite tou- Comment modifier les doses ?
jours une hospitalisation pour assurer
une éducation thérapeutique ciblant Si la glycémie est
en premier lieu : la maitrise des tech- régulièrement trop élevée :
niques d’injection de l’insuline, l’auto-
Avant le petit dose du soir
contrôle glycémique et les conduites déjeuner d'insuline à action
à tenir devant une hypoglycémie et longue
une hyperglycémie.
dose matinale
• L es différents schémas d’insulinothé- Avant le d'insuline à action
déjeuner courte
rapie du diabète de type 1 chez l’en-
fant ont été développés dans le guide
de diabétologie qui lui a été consacré dose matinale
d'insuline à action
(voir guide diabète de type 1) Avant le dîner longue ou
• L e schéma basal bolus est le plus ap- dose d'insuline à
proprié pour le traitement du diabète action courte
avant le déjeuner
de type1. (selon schéma)
dose du soir
Avant le coucher d'insuline à action
courte
23
Si la glycémie est régulièrement trop basse :
Avant le déjeuner ou
renforcer la collation du dose matinale d'insuline à action courte
matin
26
Répartition des glucides suivant le niveau calorique, les régimes ci-dessous
sont établis dans l’hypothèse d’un patient « couche-tard » et nécessitant
donc la prescription d’une collation vers 22h.
Pain 10 g 10 g 20 g 20 g
Beurre 100 g 100 g 100 g 100 g
Fruit
DEJEUNER
Crudités 100 g 100 g 100 g 100 g
Pain 40 g 45 g 50 g 55 g
Fromage 30 g 30 g 30 g 30 g
*
la collation n’est pas obligatoire chez tous les diabétiques
27
III.2.3.2 Exercice physique : - F avoriser le Programme d’information
et de sensibilisation en faveur de l’aide
- Peut avoir un effet bénéfique sur la au sevrage tabagique
sensibilité à l’insuline, l’hypertension - F aire connaitre l’existence de services
et le contrôle de la lipidémie d’aide au sevrage
- Doit être effectué au moins 3 à 4
fois par semaine pour avoir un effet III.2.4 Suivi du malade
optimum Consultation tous les 3 mois.
- Conseiller 1 heure de marche / jour Examen clinique approfondi :
- Peut augmenter le risque - Vérifier le poids, la tension artérielle,
d’hypoglycémie aiguë et retardée. Examens des pieds (+++), Recherche
Suggérer : de signes de neuropathie
- Vérification de la qualité du contrôle
- Une auto surveillanc e pour mieux métabolique (hémoglobine glyquée,
connaître la réponse à l’effort et les auto surveillance de la glycémie à
effets de l’insuline et des changements domicile)
alimentaires sur cette réponse
- Observance du traitement
- Une réduction anticipée de la dose
d’insuline pour un exercice régulier Bilan au moins une fois par an :
- Un apport supplémentaire de glucides - Protéinurie, Excrétion urinaire
si nécessaire d’albumine (micro albuminurie)
Mettre en garde contre : - Fonction rénale (créatinine sérique,
clairance de la créatinine)
- Le risque d’hypoglycémie différée, - Lipidogramme
surtout en cas d’effort prolongé,
intense ou inhabituel, et prévenir - ECG
le sujet de la possible nécessité de - Le fond d’œil (l’ophtalmologue
réduire la dose d’insuline au coucher déterminera la fréquence en cas de
et le jour suivant rétinopathie)
- Le fait qu’un effort physique pendant - Examen clinique approfondi, avec
une carence insulinique augmentera mesure de l’IMC et de la pression
la glycémie et la cétonémie artérielle
- Le fait que l’alcool peut exacerber le - Recherche de lésions de macro-
risque d’hypoglycémie après l’exercice. angiopathie
- D’autres examens sont indiqués en
fonction de l’évolution de la maladie
III.2.3.3 Eviction du tabac
(voir complications)
28
IV. CHAPITRE 4
DIABÈTE DE TYPE 2
DIABÈTE DE TYPE 2
31
IV.3 Moyens IV.3.2 Objectifs
thérapeutiques thérapeutiques
IV.3.1 Régime alimentaire Ce sont les mêmes que dans le diabète
Il est indispensable et doit toujours être de Type 1, à savoir : assurer le meilleur
mis en place en première approche état de santé possible et permettre une
dans le diabète de type 2. longévité normale sans altération im-
portante de la qualité de vie. On s’ef-
Faire retrouver au patient un poids « forcera en particulier d’éviter les symp-
idéal » avec un régime hypo énergé- tômes d’hypo ou d’hyperglycémie et
tique. La répartition glucidique doit d’empêcher ou de retarder le dévelop-
être surveillée (très souvent, 3 repas pement de complications à long terme.
d’apports glucidiques équivalents sont
réalisés). Cependant tous les guidelines recom-
mandent pour les diabétiques de type
Apport énergétique total (AET) 2, une personnalisation des objectifs en
Il doit amener l’IMC à 25 kg/m2 tenant compte de plusieurs paramètres
(tableau ci-dessous).
Glucides
% de l'apport énergétique total (AET) 50-55
32
HbA1c 6% 7% 8%
Risque hypoglycémique
Faible
Âge du patient
Comorbidités
Aucune Peu Multiples
Complications vasculaires
Aucune
33
IV.3.3.1 Les antidiabétiques oraux ramphénicol, co-trimoxazole, dicou-
(ADO) ; marol, kétoconazole et azolés, dérivés
salicylés, alcool).
1. sulfonylurées (SU) et autres
sécrétagogues (glinides). Ne pas utiliser chez les diabétiques de
Type 1, pendant la grossesse et l’allai-
Les sulfonylurées stimulent et/ou po-
tement.
tentialisent la sécrétion endogène d’in-
suline. Commencer par la dose la plus faible.
L’hypoglycémie est le principal effet Possibilité d’échec “primaire” (pas de
secondaire. Sa fréquence est surtout réponse initiale au traitement) ou “se-
fonction de la durée d’action du pro- condaire” (contrôle insuffisant de la
duit, ainsi que de l’âge du patient et de glycémie après une réponse initiale).
sa fonction hépatique/rénale.
La compliance au traitement est en gé-
Eviter les sulfonylurées à action prolon- néral faible dans le diabète de type 2
gée (voir Tableau) chez les patients âgés et est améliorée par un traitement en
et les remplacer par des sulfonylurées à prise unique.
action courte.
Envisager le passage à l’insuline en
Une reprise de poids peut être consta- présence d’un stress métabolique
tée. aigu (traumatisme, intervention chirur-
Ne pas oublier les interac- gicale, infarctus du myocarde…) ou
tions médicamenteuses poten- d’une altération de la fonction hépa-
tielles (action réduite : rifampicine, tique/rénale.
thiazidiques ; action renforcée : chlo-
34
biguanides les patients diabétiques de type 2 quel
que soit leur BMI. Commencer par la
Seule la metformine est aujourd’hui
dose la plus faible pour minimiser les
disponible.
effets secondaires digestifs et favoriser
La metformine ne stimule pas la l’observance.
sécrétion d’insuline, mais améliore
Utiliser avec prudence chez les sujets
la sensibilité à l’insuline et inhibe la
âgés à cause de l’insuffisance rénale
production endogène de glucose. Les
(l’âge lui-même ne constitue pas une
principaux effets secondaires sont des
contre-indication).
troubles gastro-intestinaux (diarrhée).
L’effet secondaire le plus sévère, Suspendre le traitement pendant 48-
quoique très rare, est l’acidose lactique, 72h le jour où le patient subit des
principalement due à une administration examens radiologiques avec produits
inappropriée chez des patients de contraste et avant toute anesthésie
présentant une dysfonction hépatique/ générale et ne le reprendre qu’après
rénale/myocardique. A utiliser chez tous reprise d’une diurèse normale.
35
3. Les gliptines La baisse des glycémies est plus marquée
sur l’hyperglycémie post prandiale que
Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase
sur l’hyperglycémie basale.
4 (DPP4) appelés gliptines constituent
une nouvelle classe thérapeutique. Leur effet insulinotrope étant gluco
dépendant, le risque d’hypoglycémie
En monothérapie, ils font baisser le taux
est nul. Les gliptines sont neutres sur le
d’HbA1c dans une fourchette comprise
poids corporel.
entre 0,6 et 0,8%.
Leur tolérance est bonne, ils exposent
La baisse du taux d’HbA1c est plus forte
à une légère augmentation des
chez les diabétiques qui ont les taux
infections rhinopharyngées ainsi qu’à
d’HbA1c les plus élevés avant la mise en
des céphalées.
route du traitement.
Inhibiteurs de la DPP-4 Dosage T ½ vie Posologie Nombre de prises/ jour
36
Dans les recommandations de l’ADA traitement.
2015, les analogues du GLP-1 peuvent
L’exénatide solution injectable, en stylo
également trouver une place en
pré-rempli (à 5 µg et à 10 µg).
association à une insuline basale avant
l’intensification par une basale plus ou Le traitement doit être démarré
2 premix (voir tableau insulinothérapie). pendant au moins un mois à la dose de
5 µg par jour. La dose peut être ensuite
Avantages : ne donnent pas
augmentée à deux fois 5 µg par jour.
d’hypoglycémie, permettent une
réduction pondérale (4-5kgs). Auraient Le Liraglutide est le premier analogue
une action cardio vasculaire protectrice. du GLP-1 humain (homologie de 97%)
en une injection S/C par jour (aux
Effets indésirables : gastro-intestinaux
posologies de 1.2 ou 1.8 mg).
(nausées, vomissements) au début du
37
IV.4.1 Associations médicamenteuses
Les différentes classes thérapeutiques peuvent être associées entre elles mais il ne
faut jamais associer entre eux les médicaments d’une même classe.
sulfonylurées / glinides
(glibenclamide, gliclazide, glimépiride / répaglinide
inhibiteurs des
glitazone
metformine α-glucosidases
pioglitazone acarbose
incrétino-mimétiques
exénatide, liraglutide
sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine
38
MHD + metformine
Bithérapie orale
HbA1c élevée
par rapport à l’objectif personnalisé
Insuline
39
Actions des différentes mesures thérapeutiques sur la glycémie à jeun et/
ou post prandiale.
Inhibiteurs DPP4 + ++
Analogue GLP1 + ++
metformine 1,5%
sulfonylurées 1,5%
glinides 1 à 1,5%a
40
IV.4.2 L’insuline médiaire on arrête les ADO insulino
sécréteurs. La metformine sera gardée
En définitif, tôt dans le cours de la ma-
quel que soit le schéma d’intensifica-
ladie, il faut informer le diabétique de
tion de l’insulinothérapie.
l’inéluctable escalade thérapeutique et
du recours à l’insulinothérapie à plus ou L’association insuline et metformine ré-
moins long terme. duit l’HbA1c de 1,5 % avec une écono-
mie d’insuline de 30%.
La situation la plus fréquente corres-
pond à un sujet ayant une HbA1c supé- L’intensification se poursuit en fonction
rieure à 8% et traité par antidiabétiques du schéma d’initiation :
oraux à dose maximale tolérée. Dans ce b.1. soit schéma basal plus : 1 ana-
cas, c’est l’hyperglycémie basale (jugée logue lent le soir ou le matin et 1 ana-
sur les glycémies à jeun) qui est prépon- logue rapide au moment du repas le
dérante par rapport à l’hyperglycémie plus hyperglycémiant.
postprandiale (3). b.2. soit schéma utilisant des insu-
a. Mise en route de l’insuline chez le lines prémix (schéma 1,2,3) :
diabétique de type 2 : initiation de l’in- 1 injection le soir au dîner puis 1 injec-
sulinothérapie. tion au petit déjeuner.
Après échec des ADO : Si le contrôle est insuffisant on rajoute
- NPH au coucher + ADO <<schéma une 3ème injection au repas de midi (on
bed time>> commence par 4 à 6 unités puis on
adapte les doses ultérieurement) en
- Ou analogue lent + ADO (insulinothé-
prenant soin de diminuer un peu la
rapie basale)
dose de la premix du matin.
- Ou prémix le soir
Le schéma avec des premix ne peut être
On commence par une dose de (0,2 u/ proposé qu’aux sujets respectant les
kg/j) en moyenne 10 à 12 unités d’insu- horaires des repas.
line basale puis on augmente tous les
- Schéma basal bolus : Ce schéma mime
2 jours de 2 unités jusqu’à l’obtention
l’insulinosécrétion physiologique, il
d’une glycémie à jeun comprise entre
consiste en une injection d’insuline ba-
0,80 et 1,20 g/l.
sale et des injections distinctes d’insu-
A ce stade on garde l’association d’ADO line pré prandiale lors de chaque repas
que le malade prenait (metformine as- (4 à 5 injections par jour).
sociée à un insulino-sécréteur ou à une
Chez les patients âgés, un programme
autre classe thérapeutique).
à 2 injections, avec des insulines ra-
b. Intensification de l’insulinothérapie. pides-intermédiaires pré-mélangées
Dès qu’on introduit une insuline rapide peut renforcer l’observance. Chez les
seule ou associée à une insuline inter- patients âgés dont l’alimentation est
41
irrégulière, on peut administrer un ana- après le repas, une fois évaluée la ration
logue rapide de l’insuline 15 minutes calorique exacte.
Stratégies de l’insulinothérapie
Si Contrôle insuffisant
2 • Soit intensifier insulinothérapie Modérée
• Soit ajouter GLP-1 RA
+2 insuline
rapides Si Contrôle insuffisant
• Shéma basal-bolus
+3 Elevée
(1 insuline lente + 3 insulines
rapides)
42
V. Chapitre 5
LES COMPLICATIONS
LES COMPLICATIONS
45
Traitement de l’hypoglycémie l’hospitalisation est nécessaire, donner
des sucres simples ou des aliments
Donner du sucre dans tous les cas.
contenant des sucres simples. Si
Si l’hypoglycémie est légère, donner la prise de sucre est impossible,
15 grammes de sucre, contrôler 15mn administrer du soluté glucosé 30% 40
après, si l’hypoglycémie persiste, cc en i.v. directe (puis lorsque le malade
resucrer encore avec 15 g de sucre, reprend conscience donner des sucres
si la glycémie est jugulée, passer au complexes).
sucres complexes, comme le pain ou les
Chez le diabétique traité par insuline,
biscuits.
on peut administrer du glucagon 1 mg
Si l’hypoglycémie est sévère, avec par voie i.m. ou i.v. ou du glucosé 30%
confusion mentale concomitante, en i.v.d.
Prévention de l’hypoglycémie
46
V.1.2 L’acidocétose - Arrêt de l’insulinothérapie
Diabétique - DID débutant
- IDM aigu
L’ACD est un marqueur de - aiguë
l’éducation du diabétique. - AVC
- Autres causes
Evénements précipitants
- Causes inconnues
- Infections
47
Surveillez
48
Heure Volume fractionnel (litres) Volume total reçu (litres)
0-30 min 1 1
30 min – 1 heure 0.5 1.5
1-2 1 2.5
2-4 1 3.5
4-8 1 4.5
8-12 1 5.5
12-24 1.5 7
49
- Lorsqu’une hypotension sérieuse est - Arythmies
présente (< 80 mm Hg), les succédanés - Œdème cérébral : fréquent chez
du plasma (grosses molécules) sont l’enfant, 10-20 heures après le début
utiles. du traitement (surveiller l’apparition
de céphalées, d’une somnolence,
- Si la lipase est augmentée, mettre en
d’un changement de comportement.
place une aspiration gastrique continue.
Administrer du mannitol 0,25-1,0 g/kg
- Chez les patients atteints de cardio- en bolus i.v.).
pathie, vérifier la pression veineuse cen-
trale. V.1.3 Coma hyperglycémique
hyperosmolaire
- Mettre en place une sonde urinaire.
Malade à admettre en milieu spécialisé.
- Administrer un antibiotique à large
spectre et de l’héparine calcique par Les Causes
voie s.c. (0,2 x 3 s.c. = 15 000 U.I.) ou
- Révélation d’un diabète de Type 2
une héparine de bas poids moléculaire.
(DT2)
Seconde phase - Traitement inadapté du DT2
- Infections
Lorsque la glycémie est < 2,50 g/l, ad-
- IDM aigu
ministrer des solutions de dextrose 5 –
- Accident vasculaire cérébral
10% (500 ml toutes les 4 heures).
- Thrombophlébite
A chaque unité de 500 ml de dextrose - Médicaments hyperglycémiants
10%, ajouter 16-20 U d’insuline rapide (thiazides corticoide ….)
avec 20 mEq de KCI. - Ecarts de régime
- Automédication
Une fois que le patient est capable de
- Traumatisme
s’alimenter tout seul avec des solides et
des liquides, administrer une dose d’in-
suline rapide s.-c. une heure avant d’ar-
rêter la perfusion i.v. d’insuline.
Continuer par une insulinothérapie s.c.
intensifiée : 3 doses d’insuline 25 mi-
nutes avant les repas et 1 dose d’insu-
line à durée d’action moyenne à 22 h.
Complications
- Choc
- Infections
50
Manifestations cliniques Signes biologiques
Na
Mortalité élevée
pH sanguin normal
51
V.1.4 L’acidose lactique - Grand mal
Malade à admettre en milieu spé- - Activité physique épuisante
cialisé. - Crise d’asthme
Les Causes - Choc
- Augmentation de la production de - OAP
lactate - Intoxication par le CO
- Production de pyruvate - Hypoxie
- Défauts enzymatiques dans la voie - Cancer
de dégradation du glycogène et la - Diabète décompensé
glyco-néogenèse - Baisse de l’utilisation du lactate
- Inhibition iatrogène de la glyconéoge- - Hypoperfusion tissulaire
nèse par la metformine si insuffisance
rénale - Alcoolisme
- Intoxication par les salicylés MELAS = Mitochondrial Encephalo-
pathy, Lactic Acidosis and Seizures (ou
- Phéochromocytome AVC/AIT) : 80% des cas ont une muta-
- Utilisation du pyruvate tion ponctuelle du gène de l’ARNt-Leu
- Activités de la pyruvate déshydrogé- en position 3243
nase et de la pyruvate carboxylase - Maladies hépatiques
- Altération de l’état Redox
Asthénie
Nervosité
Troubles cognitifs
trou anionique (>20 mEq/l)
Hypotonie musculaire, crampes
douloureuses, hyporéflexie
52
Traitement de l’Acidose Lactique Attendre 30 minutes avant d’apprécier
l’effet clinique.
Le malade doit être orienté vers le ser-
vice de réanimation médicale. Risques du traitement par
bicarbonate :
Une acidose sévère implique un taux
plasmatique de bicarbonates ≤ 8 Surcharge sodée, augmentation
mmol/l. de l’osmolalité et alcalose de
surcorrection.
Administrer du bicarbonate de sodium
pour augmenter le pH à 7,20. Si le com- - Hémodialyse dans les cas plus graves.
partiment bicarbonates est de 50% du
- La carnitine libre peut être utile.
poids corporel, pour faire passer le taux
plasmatique de bicarbonates de 4 à 8 - Pyruvate par voie i.v. à hautes doses.
mmol/l chez un patient de 70 kg, ad-
- Dichloroacétate, puissant stimulant de
ministrer 4 x 70 x 0,5 = 140 mmol de
l’oxydation du glucose.
bicarbonate de sodium en perfusion.
La rétinopathie
Simple Proliférante
Exsudats secs
53
Maculopathie : suelle en l’absence de cataracte ;
- Fréquente chez les diabétiques de ou de maculopathie exsudative.
Type 2 - OCT (Optical Coherence Tomography)
: permet la mesure de l’épaisseur réti-
- Maculopathie avec exsudats secs,
nienne maculaire
voire confluents
Traitement de la rétinopathie dia-
- Oedème maculaire avec hémorragies
bétique
Maculopathie ischémique caractérisée
Mesures générales
par une raréfaction des vaisseaux au-
tour de la fovéa - Améliorer le contrôle métabolique
- Cataracte - Optimiser les niveaux de pression ar-
térielle avec des antihypertenseurs (in-
- Glaucome simple chronique
hibiteurs de l’enzyme de conversion de
- Myopie, hypermétropie, paralysie de l’angiotensine [IEC])
l’accommodation
Mesures spécifiques
- Rubéose iridienne
Photocoagulation
Quand faut-il faire un bilan ophtal- - Traitement de l’œdème maculaire :
mologique ? utilisation des Anti VEGF
- Au diagnostic de diabète Chaque an- Indications de la photocoagulation
née en cas d’absence de lésions ou en panrétinienne
présence d’une rétinopathie simple pré-
Absolues
coce
- Néovascularisation épi- ou péripapil-
Immédiatement lorsque l’acuité visuelle
laire sévère
baisse.
- Légère néo-vascularisation du disque
- En présence d’une rétinopathie
optique, mais avec hémorragie vitreuse
pré-proliférante ou proliférante et
ou prérétinienne
d’une maculopathie c’est l’ophtalmo-
logue qui décide - Néovascularisation rétinienne, avec ou
sans hémorragie intravitréenne ou pré-
Que faut-il évaluer ?
rétinienne.
- Acuité visuelle
Relatives
- Examen à la lampe à fente
- Rétinopathie pré-proliférante (exten-
- Pression intra-oculaire sion rapide des zones d’ischémie réti-
- Fond d’œil (examen ophtalmosco- nienne, avec œdème important).
pique direct et indirect)
V.2.2 L’atteinte rénale
- Angiographie à la fluorescéine si
V.2.2.1 Néphropathie diabétique
l’on suspecte une néo-vascularisa-
tion ; en cas de perte d’acuité vi- La néphropathie diabétique (ND) est
une importante complication chronique
54
des diabètes de Type 1 et de Type 2. faible taux de l’albuminurie. Il est indis-
Pour prévenir et traiter la néphropathie pensable d’avoir à l’esprit cette discor-
diabétique, il est nécessaire d’obtenir dance et de traiter de façon ‘ intensive ‘
(et de maintenir) un contrôle optimal la micro-albuminurie.
du métabolisme et de la pression arté- b. diagnostic
rielle. La présence d’une micro-Albumi-
Doser l’HbA1c (tenir compte de l’anémie
nurie et /ou d’une Insuffisance Rénale
et donc du taux d’Hb au cours de l’ In-
conduit à renforcer le traitement par
suffisance rénale chronique).
des médicaments inhibiteurs du Sys-
tème Rénine – Angiotensine – Aldos- Mesurer la pression artérielle (PA). Dans
térone (SRAA) qui ont démontré leur l’idéal, une MAPA / An sous traitement
action Néphroprotectrice au cours du antihypertenseur permettra de mieux
diabète. apprécier l’atteinte des objectifs ten-
sionnels diurnes et nocturnes.
a. Stades de la Néphropathie Diabé-
tique : Mesurer le rapport albuminurie/ créati-
ninurie (A/C) ; si possible, taux d’excré-
- Hypertrophie rénale avec hyper filtra-
tion urinaire de l’albumine (AER).
tion glomérulaire (sans signes ou symp-
tômes) Chez les diabétiques de Type 1 lorsque
le diabète remonte à ≥ 5 ans.
- Apparition des premières lésions his-
tologiques (sans signes ou symptômes) Chez les diabétiques de Type 2 dès le
diagnostic.
- Apparition d’une micro-albuminurie
(>20 µg/min) : néphropathie diabé- Calcul de la clearance de la créatinine
tique incipiens par les méthodes validées (C- G et / ou
MDRD) une à deux fois/An. Le calcul
- Apparition d’une protéinurie (>200
suffit, en pratique courante, à estimer
µg/min) : néphropathie diabétique
le débit de filtration glomérulaire (DFG
clinique
e). On peut ainsi dépister une Hyper fil-
- Insuffisance rénale chronique (IRCh) tration glomérulaire (DFG e > 120 ml/
avec urémie mn) ou à l’inverse une IRCh (DFG e <
On doit cette classification à l’école 60 ml/mn).
Scandinave (C. Mogensen, HH. Parving, c. Traitement
D. Osterby et coll). Elle a été proposée
Améliorer le contrôle métabolique ;
dans les années 1980 et elle demeure
un seuil de 8,0% a été proposé pour
le ‘ standard ‘ de l’approche clinique de
l’HbA1c, mais le DCCT démontre que
la ND. Au stade III de la ND, les lésions
plus la valeur est faible, mieux c’est.
histologiques rénales sont déjà bien
Un bon contrôle métabolique est béné-
installées, les altérations glomérulaires
fique jusqu’au stade IV ; après, le rein
sont bien visibles, contrastant, avec le
est fondamentalement perdu.
55
Trois grandes études menées sur l’im- et également en Prévention secondaire
pact du contrôle métabolique du dia- (disparition ou régression de la micro-al-
bète sur la micro angiopathie (UKPDS , buminurie). En revanche, le contrôle in-
STENO et ADVANCE) ont montré le rôle tensif du diabète a peu d’effet sur la ND
majeur du contrôle intensif du diabète avancée.
en Prévention Primaire (moins de ND)
Arbre décisionnel
A/C <2,5mg/mmol
A/C > 2,5mg/mmol
PA < 130/85
56
est abaissé en dessous de 15ml / mn. Il en cas de cultures positives, des anti-
convient alors de le confier à une équipe biogrammes aideront à trouver le trai-
de Néphrologie pour la mise en route tement le plus approprié.
d’un programme Dialyse – Transplan- Lorsqu’une infection des pyramides de
tation. Il est recommandé de proposer Malpighi se développe en association
la Dialyse Péritonéale comme première avec une ischémie rénale ou une obs-
méthode de choix pour l’épuration ex- truction des voies urinaires, une nécrose
tra-rénale. Elle offre de nombreux avan- papillaire rénale est possible. Les diabé-
tages médicaux qui la font préférer à tiques sont particulièrement exposés à
l’Hémodialyse Chronique qui présente cette complication.
de très nombreuses contraintes chez les
patients diabétiques. La Transplantation V.2.2.3 Néphropathies non
rénale seule (Diabète type II) ou la Greffe diabétiques
combinée Rein – Pancréas (Diabète type Comme la population générale, les dia-
I) demeure la solution de choix. bétiques (surtout de Type 2) peuvent
Le double-blocage est non recomman- avoir d’autres maladies rénales. Cette
dé hypothèse peut être évoquée dans les
cas suivants :
En cas d’utilisation d’IEC et/ou d’ARA-
- Néphropathie clinique (stade IV) dans
II, il convient de surveiller au début, la
la première décennie d’un diabète de
kaliémie et la créatininémie et de main-
Type 1
tenir une surveillance régulière, bien
qu’espacée. Sous traitement par inhi- - Absence de rétinopathie diabétique
biteurs du SRAA, l’élévation modérée - Syndrome néphrotique à évolution
de la créatininémie est fréquente et ha- rapide
bituellement sans conséquences. Sauf - Dégradation rapide de la fonction
élévation trop importante (> à 30% de rénale
la valeur initiale), l’augmentation de la - Présence d’un sédiment urinaire
créatininémie sera respectée et considé- anormal (micro/macro- hématurie)
rée comme une preuve d’efficacité du
traitement. Dans ces circonstances, le patient doit
être adressé à un néphrologue, et une
V.2.2.2 Autres complications rénales biopsie rénale est souvent nécessaire.
Infections urinaires
V.3 La neuropathie
- Bactériurie asymptomatique
- Cystite symptomatique
diabétique
- Pyélonéphrite aiguë V.3.1 Classification
- Pyélonéphrite chronique
Il faut confirmer l’infection par ECBU
avant d’entreprendre un traitement ;
57
Type Description
Douleur et dysesthésie
Perte de sensibilité des extrémités
Neuropathie distale Perte des réflexes ostéotendineux
sensitivo-motrice Faiblesse et fonte musculaires
Tachycardie, dysfonction ventriculaire
Dénervation cardiaque
Hypotension orthostatique
58
V.3.1.1 Neuropathie périphérique fonctionnels.
distale
- Neuropathie clinique : symptômes mi-
Stades neurs, avec au moins deux anomalies
fonctionnelles.
- Absence de neuropathie : absence de
symptômes et de signes. - Neuropathie invalidante : symptômes
sévères, avec au moins deux anomalies
- Neuropathie asymptomatique : infra
fonctionnelles.
clinique : aucun symptôme, mais au
moins deux anomalies lors des tests
Caractéristiques cliniques
59
- Consommation excessive d’alcool
- Carence en vitamine B12
- Insuffisance rénale
c) Expliquer, montrer de l’empathie au patient et le rassurer.
d) Choisir les médicaments selon les symptômes du patient :
60
Tests de la fonction autonome.
Baisse de la PA systolique
1 min après orthostat. (mmHg) ≥ 10 ≤14 - ≥ 29 ≥ 30
61
V.3.1.3 Dysfonction érectile et la maladie cardiovasculaire et sa prise
diabète sucré. en charge précoce.
- La dysfonction érectile (DE) du diabé- Etape 1 : Prise de connaissance des
tique présente des particularités faits.
- Prévalence élevée par rapport à la po- Antécédents : consommation de ta-
pulation générale (trois fois plus) bac, alcool, médicaments.
- Souvent cause de mauvais équilibre du Histoire de la DE :
diabète et de non compliance au trai- Notamment par questions clés :
tement - Racontez en quelques lignes ce qui
Est considérée comme un marqueur caractérise le trouble sexuel pour lequel
clinique du risque cardiovasculaire vous consultez : est-ce une difficulté à
obtenir l’érection ? est-ce une difficulté
- Associée à une sérieuse altération de à la maintenir, est-ce les deux ? est-ce
la qualité de vie du patient et de sa par- un « manque d’envie » de l’acte ?
tenaire
- La survenue du trouble a-t-elle été
- Peut-être révélatrice du diabète et/ou brusque ou plutôt progressive ?
de ses complications
- Pouvez-vous avoir des rapports encore
La recherche de la DE chez le diabé- actuellement ?
tique doit être systématique:
- La nuit ou le matin au réveil, ou à un
il ne faut pas attendre que le patient moment quelconque de la journée, en
en parle (il en parle souvent indirecte- dehors de toute sollicitation, vous ar-
ment sous des plaintes apparemment rive-t-il d’avoir des érections ?)
non en relation avec le diabète, ou la
maladie). C’est au médecin de prendre Etape 2 : Evaluation des faits et de la
l’initiative ; le dépistage d’une DE situation.
est important : elle peut précéder de - Rechercher tous les autres facteurs de
quelques années la survenue d’évène- risque cardiovasculaire : tabac, surpo-
ments cardiovasculaires, le diabétique ids, hypertension artérielle (si oui quel
étant un sujet à risque élevé. Une traitement ?), dyslipidémie (si oui traitée
méta analyse (PLoS One. 2012 ; 7(9) : par fibrates ?)
e43673) met particulièrement en relief
la relation DE-évènements cardiovascu- - Evaluation psychologique : expérience
laires chez le diabétique. Sa recherche sexuelle, retentissement de la DE (+++
est tout simplement clinique : un dépression réactionnelle), angoisse de
interrogatoire suffit au diagnostic ; la performance, relations dans le couple,
présence de DE permet la détection de caractère constant du trouble érectile…
62
- Evaluation clinique : artériopathie des L’absence de résultat n’est pas syno-
membres inférieurs, souffles sur les tra- nyme d’échec : augmenter la posologie
jets artériels, neuropathie périphérique, à 100 mg (on peut aller jusqu’à 150 mg
neuropathie autonome, évaluer la sen- !) pour le sildénafil ou 20 mg pour le
sibilité testiculaire, le volume de l’éjacu- tadalafil en répétant les essais (les résul-
lat, rechercher des déformations ou des tats sont d’autant plus longs que la DE
indurations de la verge (Lapeyronie). était ancienne !).
- Evaluation endocrinienne et métabo- Etape 4 : Réévaluation de la situation.
lique : signes de déficit androgénique
Si les érections sont présentes, le traite-
(dépilation, dépression, libido,…),
ment peut être poursuivi.
HbA1c, lipides.
Si après 5 à 6 essais aucune amélio-
- Evaluation de la capacité de reprise
ration n’est notée, analyser la cause :
d’une activité sexuelle par évaluation du
mauvaise adaptation des doses, mau-
degré de risque cardiovasculaire (notion
vaise observance, comprimés pris trop
de cardiopathie associée ++. Au besoin
près du repas…Attention à l’hypogona-
avis du cardiologue sur la tolérance de
disme associé !
l’effort).
On peut changer d’IPDE5 et tester. Si
Etape 3 : Prise en charge initiale.
échec, utiliser la voie intra caverneuse
- Equilibre du diabète avec de l’alprostadil (2.5µg) : Autre-
ment, adresser le patient pour un avis
- Si possible substitution de médica-
et explorations spécialisés.
ments potentiellement responsables
de la DE par des drogues sans effet N’oubliez pas que la DE est un mar-
négatif sur l’érection. queur clinique simple du risque cardio-
vasculaire ; ceci implique un suivi plus
- Prescription d’un inhibiteur de phos-
rigoureux de la maladie diabétique et
phodiestérase de type 5 (IPDE 5),
des complications potentielles.
sildénafil 50 mg ou tadalafil 10 mg
(stimulation sexuelle indispensable V.4 Maladie coronaire (MC)
pour initier la libération de monoxyde
d’azote) pris à distance des repas.
Le dépistage de la maladie corona-
(Se rappeler que l’association avec
rienne chez les diabétiques n’est pas
les dérivés nitrés est une contre-in-
systématique sauf les malades à haut
dication absolue, attention aux al-
risque cardiovasculaire, toutefois sans
pha bloquants).
qu’aucune étude n’ait solidement d’ef-
Le délai entre la prise du traitement et fet sur le pronostic.
l’acte est de 1 à 4 heures pour le sildé-
Les auteurs concluent que le dépistage
nafil et de 2 à 36 heures pour le tada-
de la maladie coronarienne par scin-
lafil.
tigraphie n’a pas permis de diminuer le
63
nombre d’événements cardiaques sur Troisième niveau : scintigraphie du
un suivi moyen de cinq ans et que le myocarde.
dépistage systématique de tout patient
Quatrième niveau : angiographie co-
diabétique n’est pas indiqué.
ronaire.
Cette étude confirme toutefois que le
Diabète de Type 1
risque d’événements cardiaques reste
faible chez les sujets diabétiques à bas Premier niveau
risque cardiovasculaire. La prise en
ECG après la puberté ou après 5 ans
charge des facteurs de risque car-
de maladie ; puis ECG tous les 2-3 ans
diovasculaire doit donc rester prio-
jusqu’à 30 ans ; après 30 ans, ECG tous
ritaire chez nos patients diabétiques et
les ans.
pour l’instant, le dépistage de la cardio-
pathie ischémique doit probablement Diabète de Type 2
être réservé aux sujets à haut risque. - ECG une fois par an
De ce fait, en attendant de confir- - Échographie carotidienne tous les 3
mer les résultats de l‘étude DIAD par ans
d’autres études sur des patients qui
ne répondent pas aux critères de DIAD Au terme d’un bilan clinique biologique
(sujets à faible risque). Les recomman- et électrocardiographique, il est pos-
dations françaises de cardiologie et de sible de distinguer trois situations selon
diabétologie sont toujours d’actualité. le niveau de risque et les données de
l’ECG.
Dépistage
Un consensus a été réalisé depuis 2004
Bilan médical complet (antécédents entre la société française de cardiologie
plus examen clinique) au moins une fois et la société française de diabétologie
par an, étayé par quatre niveaux diffé- (voir algorithme décisionnel).
rents de procédures diagnostiques, dé-
taillés ci-après.
Premier niveau : ECG au repos, éva-
lué selon les critères du Minnesota, et
échographie carotidienne.
Deuxième niveau : ECG à l’effort,
échocardiographie au repos et écho-
cardiographie à l’effort (stimulation
trans-oesophagienne, ou dipyridamo-
le, ou dipyridamole + dobutamine, ou
autres).
64
Arbre décisionnel
ECG
Risque faible Haut risque
ischémique
Recherche
d’une IMS
EE possible EE impossible
ou incomplète
TSMP ou ES
Négative ou Positive ou
AP* < 10% AP* > 10%
Suivi clinique
Nouvelle évaluation
annuel du risque à 2 ans Coronarographie
Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique d’une anomalie lipidique et hémoglobine glyquée,
recherche d’une protéinurie ou d’une micro albuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.
EE : épreuve d’effort.
TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.
ES : échocardiographie de stress.
65
de la morbi-mortalité macro et micro les malades à risque élevé, dont les dia-
vasculaire de ces malades à haut bétiques (Revascularisation coronaire).
risque. Néanmoins depuis les résultats (Angioplastie et pontage).
des études d’intervention récentes
(ACCORD, ADVANCE et VADT) on V.4.1 Syndromes coronariens
recommande des objectifs glycémiques aigus
autour de 7,5% d’hémoglobine Consensus sur la prise en charge
glyquée. Les objectifs de glycémie du patient hyper glycémique et/ou
pour des patients âgés avec un diabétique au cours et au décours
diabète évoluant depuis longtemps, immédiat d’un syndrome coronaire
ou compliqué, doivent être moins aigu SCA. (SFD, SFC, 2011).
ambitieux que pour des patients plus
Les patients qui ont une HbA1c lors
jeunes et en meilleur état général.
de l’admission supérieure ou égale à
Contrôle de pression artérielle 6,5% peuvent être considérés comme
L’hypertension artérielle est 3 fois plus diabétiques. Chez les patients non
fréquente chez le diabétique de type diabétiques dont l’HbA1c est inférieure
2 que chez les non-diabétiques. Elle à 6,5%, il est recommandé de pratiquer
majore leur risque cardiovasculaire de un test de charge en glucose sept à 28
façon plus importante qu’en l’absence jours après le SCA.
de diabète. La néphropathie diabétique Au cours de l’hospitalisation en soins
surajoutée aggrave les chiffres intensifs, un traitement par insuline
tensionnels. L’étude ACCORD bras devra être initié, chez tous les patients,
HTA indique que chez l’hypertendu en cas de glycémie à l’admission
diabétique, une PAS sous traitement supérieure ou égale à 1,80g/L
< 140mmHg apporte une prévention (10,0mmol/L) et, chez les patients
des complications cardiovasculaires diabétiques connus avant le SCA, en cas
comparable à celle d’une PAS sous de glycémie pré-prandiale supérieure
traitement <120mmHg. Donc on ou égale à 1,40g/L (7,77mmol/L).
recommande actuellement une TA< L’objectif glycémique pour la majorité
140/85mmHg. des patients doit se situer entre 1,40
Dyslipidémie et 1,80g/L (7,7–10mmol/L). Après
Les objectifs de LDL-cholestérol à at- l’hospitalisation en soins intensifs,
teindre chez le coronarien diabétique le traitement insulinique n’est pas
ont eux aussi été précisés par les re- obligatoire chez tous les patients
commandations de L’ESC à partir de et il sera possible d’utiliser d’autres
nombreux essais de prévention secon- traitements antidiabétiques dont le
daire), <˂2,5 mmol/l (0,97 g/l), avec une choix sera dicté par le profil métabolique
suggestion d’essayer de plutôt viser du patient diabétique.
une cible < 1,8 mmol/l (0,70 g/l) chez
66
V.5 Artériopathie profonde isolée.
oblitérante des membres Quand dépister l’AOMI ?
inférieurs (AOMI) Diabète de Type 1
67
Bilan cardiaque à la recherche d’une - Contrôle du poids corporel (BMI<25)
ischémie myocardique associée, no- et des facteurs de risque cardiovascu-
tamment silencieuse plus (uniquement laire (FDRCV) classiques :
chez les patients aux stades II-IV ; cf - Sevrage tabagique
infra) Angioscanner, AngioIRM ou
- Atteindre des taux de LDL-cholestérol
Artériographie afin d’étudier les pos-
< 1g/l (optimum < 0,70 g/l) par régime
sibilités de revascularisation.
alimentaire + statine (à instituer quel
V.5.2 Stades cliniques que soit le niveau de LDLc)
(Classification de Leriche et - Atteindre une pression artérielle <
Fontaine) 140/85 mmHg par régime alimentaire
et exercice physique ± médicaments
Cette classification utile pour l’approche (IEC (Etude HOPE : ramipril), ARA2
clinique du patient n’est aucunement (Etude ONTARGET : telmisartan). N.B :
corrélée à la réalité hémodynamique de ß-bloquants cardioselectifs ne sont
l’AOM : plus contre-indiqués en cas d’AOMI
Stade I : Asymptomatique, avec IPSc et/ - Envisager l’administration d’un anti-
ou écho-Doppler couleur anormal. plaquettaire (aspirine gastro-résistante
100-325 mg/jour).
Stade II : Claudication intermittente:
douleur, de type crampe ou constriction Stade II
ou fatigue intense à l’effort musculaire,
Traiter comme au stade I.
qui disparaît au repos.
Traitement médicamenteux :
Stade III : Douleur au repos : à type de
Administrer un antiplaquettaire (aspi-
brûlure ou de morsure, aggravée la
rine gastro-résistante 100-325 mg/jour;
nuit, localisée à un ou plusieurs orteils
si effets indésirables [ou gros risque
ou en chaussette, soulagée en position
d’EI]) de l’aspirine : clopidogrel 75 mg/
déclive et au refroidissement.
jour (Etude CAPRIE).
Stade IV : Lésions trophiques : ulcéra- En fonction des résultats de l’artério-
tions ischémiques et/ou gangrène graphie, envisager une angioplastie
V.5.3 Traitement percutanée ± implantation d’un stent
actif plutôt que nu ou une athérectomie
Stade I percutanée.
- Obtenir un bon équilibre glycémique Stade III
par régime alimentaire, ± ADO ou in-
suline. Calmer la douleur avec analgésiques ±
narcotiques par voie générale et/ou in-
- Exercice quotidien programmé et su- trathécale.
pervisé des membres (30 à 60 mn 3 fois
par semaine). L’insuline est généralement nécessaire
68
pour obtenir un bon contrôle de la gly- Facteurs de risque de lésions du pied
cémie. chez le diabétique :
Contrôle du poids corporel et des 1. Antécédent de lésion ulcérée du pied
FDRCV classiques, comme au stade I. 2. Présence d’une neuropathie
Traitement médicamenteux comme au 3. Présence d’une artérite des membres
stade II. inférieurs
Au début du stade III, envisager l’essai 4. Présence de callosités
d’un traitement anticoagulant.
5. Déformations des pieds (Orteils en
En fonction des résultats de l’artério- griffe)
graphie, prévoir une reperfusion par
6. Pied de Charcot :
intervention percutanée (angioplastie
transluminale par ballonnet ± stent actif Perte des connexions osseuses nor-
plutôt que nu et/ou athérectomie per- males du fait de l’augmentation du dé-
cutanée) ou chirurgicale (endartérecto- bit sanguin.
mie et/ou pontage). Multiplication des shunts artério-vei-
Si la douleur n’est pas soulagée, essayer neux
l’administration intra-artérielle de PGE1 Résorption osseuse (signes liés à la neu-
ou d’analogues de la prostacycline. ropathie autonome).
Stade IV Stades :
I. Traumatisme léger ; pied enflé et
Traiter comme au stade III.
chaud
Envisager une administration intra-arté- II. Fractures pathologiques
rielle d’agents thrombolytiques (uroki-
III. Déformations osseuses
nase, t-PA), seule ou après reperfusion
transluminale percutanée. IV. Maux perforants plantaires
Classification des lésions du pied
Si la reperfusion est impossible ou
(UT) :
échoue, essayer l’administration in-
Grade 0 : pré ou post ulcération
tra-artérielle de PGE1 ou d’analogues
Grade 1 : plaie superficielle
de la prostacycline.
Grade 2 : atteinte du tendon ou de la
N.B : La trithérapie antithrombotique capsule
(IEC+STATINE+ Antiagrégant plaquet- Grade 3 : atteinte de l’os ou de l’arti-
taire) est à prescrire à tous les stades culation
de l’AOMI, qu’elle soit symptomatique Ajouter le stade :
ou asymptomatique afin de réduire le Stade A : pas d’ischémie ni infection
risque cardiovasculaire. Stade B : présence d’une infection
Stade C : présence d’une ischémie
V.6 Le Pied diabétique Grade D : infection et ischémie
69
Diagnostic - Normal ≥ 0,9 ≤ 1,15 ;
Anamnèse complète - Claudication intermittente 0,5-0,8 ;
Examen de la sensibilité tactile (test - Douleur au repos < 0,3
de Semmers-Weinstein : si le filament - Pression d’oxygène transcutanée
n’est pas détecté, sérieux risque d’ulcé- (TcpO2 < 30 mmHg = risque d’ulcère)
rations).
- Microbiologie
Tests cardiovasculaires au chevet du pa-
- Examen des pieds à chaque consulta-
tient, pour évaluer l’activité du système
tion
nerveux autonome.
- Echo-Doppler des membres inférieurs
Indice bras/cheville (IBC ou indice de
Winsor) : - Angiographie périphérique
Recommandations thérapeutiques
70
VI. CHAPITRE 6
LES DIABÈTES SUCRÉS
SECONDAIRES
LES DIABÈTES SUCRÉS
SECONDAIRES
73
VII. CHAPITRE 7
LE DIABÈTE ET LES SITUATIONS
PARTICULIÈRES
LE DIABÈTE ET LES
SITUATIONS PARTICULIÈRES
76
et de maintenir des valeurs normales dés.
de pression artérielle. Les antihyperten-
seurs d’action centrale sont recomman-
77
Désir de grossesse = bilan pré
conceptionnel (glycémie+++)
Surveillance dans le post partum immédiat et lointain de tous les DG et de leurs enfants.
12-14 sem
22-24 sem
32 sem
Le choix de la contraception
78
Stratégie Thérapeutique du Diabète Gestationnel
Activité physique
Diagnostic
diététique
7 à 10 jours
Non =
insulinothérapie
79
Administrer de l’insuline : 3 U/heure. diennes d’insuline rapide et une injec-
tion s.c. à 22.
Chez les diabétiques de Type 2, véri-
fier quotidiennement la glycémie et VII.3 Diabète et
conserver le même traitement hypog-
lycémiant. Utiliser des sulfonylurées à Hypertension
action courte. L’hypertension est probablement deux
fois plus fréquente chez les diabétiques
Pendant l’intervention
que chez les non-diabétiques. C’est un
Juste avant l’intervention, mettre en facteur de risque de micro et macroan-
place une perfusion de glucose + in- giopathie.
suline + potassium : D10% + KCI (10
L’association diabète et HTA est à haut
mEq) : 100 ml/heure + insuline 3 U/
risque cardio-vasculaire dès le stade de
heure.
TA normale haute (> 130-139/80-89).
Vérifier la glycémie toutes les 30 mi-
Les recommandations actuelles préco-
nutes et adapter la perfusion en consé-
nisent un contrôle de la glycémie as-
quence.
socié à celui de la pression artérielle
Algorithme pour l’insulinothérapie pour un effet de prévention cardiovas-
en fonction de la glycémie : culaire optimal.
80
La personne âgée est considérée comme Ce sont des sujets non Dippers (Pas de
hypertendue à partir d’une valeur de baisse nocturne de PA), voire Inverse
pression systolique ≥ 160 mmHg, et Dipper = Facteur de gravité (néphropa-
non pas ≥ 140 mmHg comme aupara- thie).
vant. Il s’agit alors le plus souvent d’une
II/ Savoir Mesurer pour bien Contrôler
hypertension systolique isolée, avec une
pression diastolique < 90 mmHg. Il y a un problème d’évaluation tension-
nelle chez le diabétique d’où la nécessi-
Pourquoi il y a un lien si étroit entre
té de méthodes de mesure appropriées.
Diabète et HTA ?
Conditions de mesure de la pression
Le lien est multifactoriel et interactif
artérielle
+++ : 3 mécanismes sont retenus
Mesure PA : position couchée, assise et
1) HTA comme origine du Diabète :
après 1 min en position debout.
Vasoconstriction artériolaire,
- Utiliser un sphygmomanomètre à
Vasoconstriction capillaire musculaire.
mercure classique, étalonné et validé.
Diminution apport de l’insuline au ni- - Brassard adapté à la taille du bras.
veau des muscles + Diminution glucose
- A distance d’une prise de tabac, de
vers les muscles
café ou d’alcool, vessie vide.
Hyperinsulinisme secondaire - Lecture de la PAD à la disparition du
2) Le diabète engendre l’HTA bruit, enregistré à 2 mmHg près.
Par raréfaction de la microcirculation : - Chez les hypertendus légers et les
Rigidité artérielle, effets centraux de patients âgés avec hypertension systo-
l’insuline. lique isolée, sans lésions des organes
cibles, mesurer la PA tous les 3 à 6
3) Effets sur l’inflammation :
mois.
Lien fort entre l’inflammation et l’HTA,
- En cas d’hypertension sévère, mesu-
Inflammation et Diabète.
rer la PA plus fréquemment.
(Inflammation = formation et rupture
Les mesures de PA en position debout
de la plaque et donc complications car-
sont importantes chez les diabétiques
diovasculaires).
hypertendus, qui ont assez souvent une
C’est une HTA systolique ou à prédo- hypotension orthostatique surtout s’ils
minance systolique (Pression pulsée sont âgés en plus.
> 60 mm Hg) : plus fréquente dans le
Du fait de la Neuropathie autonome
diabète de type 2, par vieillissement ac-
cardiaque, il y a souvent des fluctua-
céléré, défaut de compliance des gros
tions de la TA, et de la fréquence car-
vaisseaux .
diaque.
La mortalité est plus marquée avec PAS
Le diagnostic de l’HTA du diabétique =
81
en dehors du cabinet médical (Autome- - Artériopathie des membres inférieurs
sure : ATM) car plus des 3/4 des cas = ce - Insuffisance rénale
sont des Non Dippers, sans modifica-
- Lésions rétiniennes
tion TA la nuit, qui ont une prévalence
plus grande d’atteinte d’organes cibles Rechercher une atteinte infra-cli-
et un pronostic plus menacé. nique des organes cibles selon ESH
Recommandations SFHTA 2013, ESC/ 2007.
ESH 2013 = Intérêt de l’automesure et - HVG électrique (Sokolow-Lyon ;
la MAPA (mesure ambulatoire de PA) Cornell)
pour confirmer le diagnostic d’HTA et - HVG échocardiographique (MVG H ≥
pour déceler l’effet non Dipper et l’hy- 125 g/m2, F ≥110 g/m2)
potension orthostatique (atteinte du
système neurovégétatif propre au dia- - Épaisseur intima-média carotidienne
bétique). > 0,9 mm ou plaque (EIM)
Dans la vraie vie : Encourager à ache- VOP carotido-fémorale > 12m/s (vitesse
ter un appareil, expliquer au patient de l’onde de pouls)
comment prendre la TA en faisant une - Index cheville/bras < 0,9 (IPS)
moyenne (la règle des 3 : 3 mesures - Discrète augmentation de la
consécutives matin et soir, 3 jours créatinine
de suite, assis, au petit-déjeuner et - Filtration glomérulaire estimée < 60
avant le coucher) ml /min /1,73 m2 ou clearance de la
Au total = 3 méthodes de mesure re- créatinine < 60 ml/min
connues chez l’hypertendu diabétique. - Microalbuminurie 30 – 300 mg/24h
Mesure au cabinet, Auto-mesure (ATM), ou albumine/créatinine > 22 H et 31 F
Mesure ambulatoire de la PA (MAPA). mg/g créatinine
III/ Diagnostic Evaluer la présence d’autres fac-
Les nouvelles recommandations 2013 teurs de risque cardiovasculaire :
retiennent les chiffres tensionnels - Hyperlipidémie
suivants : HTA si ≥ 140/85 mmHg et la - Tabagisme
cible thérapeutique chez le diabétique
est 140 / 85 mmHg. - Mauvais contrôle de la glycémie
Evaluer la présence de lésions - Antécédents familiaux de maladie
potentielles des organes cibles : cardiovasculaire, obésité
- Hypertrophie ventriculaire gauche IV/ Quels examens complémentaires
(HVG) initiaux ?
- Cardiopathie ischémique Bilan classique
- Insuffisance cardiaque
82
- Kaliémie cause secondaire d’HTA = Echo et Dop-
pler des artères rénales (Opérateur dé-
- Créatinémie
pendant).
- Débit de filtration glomérulaire DFG
Si anomalie => Phase suivante = An-
(peu importe la formule Cockcroft ou
gioscanner (CI respectées, produit de
MDRD)
contraste et IR, préparer le patient en
MDRD = grosse obésité ou sujet âgé. l’hydratant) : permet de voir l’aorte, les
DFG (> 60 pas de souci pour médica- artères rénales et les surrénales.
ments à visée cardiaque, < 30 pro- L’UIV a perdu d’intérêt depuis l’uros-
blème pour DIU Thiazidiques). canner qui donne l’état des reins et des
- Bandelette urinaire (si négative, dé- voies urinaires.
pister la microalbuminurie soit sur mic- AngioIRM : à la recherche d’une SAR
tion soit sur 24 h) : si présente, patient mais aussi contre-indiquée si DFG<
à risque CV et rénal => intensification 30 (dermopathies fibrosantes néphro-
du traitement à visée cardiaque +++. gènes).
- ECG de repos (pour déceler l’ischémie Et la PBR ? : en cas d’évolutivité rapide
silencieuse). de l’IR < 10 ml/an, elle n’est pas habi-
- Fond d’œil. tuelle dans le diabète mais pour recher-
cher une maladie rénale autre.
Concernant l’ECG : il sous-estime
l’HVG, l’Echo cœur détecte mieux 2 messages importants pour la prise en
l’HVG mais problème de coût donc charge thérapeutique +++ : l’associa-
non systématique. tion signifie :
83
L’HTA aggrave aussi la microangiopa- Recommandations : Prendre en
thie par une action mécanique sur les charge le risque global des patients
petits vaisseaux (Rétinopathie et Né- +++.
phropathie fréquentes chez DT2).
HTA+DT = RCV élevé ou très élevé (>
2 - Contrôler l’HTA : UKPDS a dé- 20%, probabilité à 10 ans de faire un
montré clairement la relation linéaire accident CV fatal ou non) => Prise en
et continue entre niveaux de PAS et charge urgente.
l’incidence des complications micro et
Différentes tables publiées, en pratique
macrovasculaires.
= Somme des facteurs de risque car-
Comment traiter ? dio-vasculaires.
Il faut dans un 1er temps faire une éva- Quel que soit le nombre de FDR asso-
luation du niveau de risque cardiovas- ciés, la présence d’un diabète majore le
culaire (RCV) chez l’hypertendu diabé- risque de mortalité CV ajusté sur l’âge
tique. +++.
84
Marche à bonne allure de 30 à 45 urinaire et dépister les erreurs alimen-
min/j ou exercice physique d’endurance taires.
30 min 3x/sem après bilan CV après 40 5- Apport quotidien de K mais risque
ans si plus de 2 FDRCV associés. d’hyperK chez DT, apport de Ca et Mg.
4- Diminution de la consommation 6- Arrêt absolu du tabac.
sodée : 6 g de Na cl /j : mesure efficace
7- Diminution des lipides saturés,
et non délétère, il faut proposer d’éva-
alimentation riche en fruits et légumes.
luer l’apport sodé par l’ionogramme
b) Traitement médicamenteux : reste fonction rénale ou de sécrétion anor-
adapté au profil du patient +++ male d’albumine, on peut choisir une
Buts du traitement des 5 classes, ce n’est pas une aberra-
tion.
- Un blocage du système rénine an-
giotensine. - Si microalbuminurie : il faut bloquer le
système rénine. Il y a beaucoup de mé-
- Une association de traitements.
decins qui commencent par bloquer le
- Utiliser les médicaments efficaces sur système rénine (1er traitement), ce n’est
la PAS (DIU, ICA). pas une aberration aussi.
- Utiliser les médicaments à dose opti- - IEC ou ARA2 souvent ne suffisent pas
male. chez le DT, souvent il faut une multithé-
- Eviter l’association BB non cardiosélec- rapie. Il faut utiliser progressivement
tif et DIU chez le DT. toutes les grandes classes.
- Ne pas négliger les MHD et l’éduca- Pression artérielle cible chez le patient
tion thérapeutique pour assurer une hypertendu diabétique
bonne observance +++.
- La prise en charge vise essentiellement Pression systolique Cible
la Prévention CV et la Néphroprotec-
< 65 ans < 140 mmHg
tion.
- Objectifs de PA < 130/80 mmHg, rien ≥ 65 ans 140-150 mmHg
ne sert de descendre plus bas +++. > 80 ans 140-150 mmHg
Quelles classes choisir chez Pression diastolique < 85 mmHg
l’hypertendu diabétique ?
- Celles qui préservent plus de l’hy- Donc en 1ère intention
potension orthostatique.
Monothérapie ou Bithérapie d’emblée
- Celles intéressantes sur la néphropa- (intérêt des associations fixes à faible
thie. doses en 1ère intention).
- Ce qui est important : c’est de bais-
Distinguer les profils des hypertendus
ser la PA en l’absence d’altération de la
diabétiques.
85
1ère fois = diabète peu avancé, sans DFR HTA +DT = nécessité d’une multithéra-
associés, non compliqué => Monothé- pie pour le contrôle tensionnel.
rapie (30% des cas) mais souvent ré-
C’est difficile de stabiliser DT+HTA, on
sistent et passage rapide à l’association.
rentre dans le cycle hydro-sodé, sou-
Si après 4 semaines non contrôlée => vent 3 à 4 médicaments pour contrôler.
Bithérapie ou renforcement de la poso-
Trithérapie la plus efficace = Bloqueurs
logie.
du système rénine + ICA + DIU thiazi-
Surveillance sous traitement : donner diques sauf indication préférentielle
des petites doses puis augmenter pro-
Que fait-on si PA ne baisse pas ?
gressivement, doser la kaliémie, créa-
tinine 7 à 10 j. Si changement de la Il faut une discussion de confiance,
créatinine de plus de 30%, modifier le bonne relation Patient–Médecin pour
traitement. assurer l’observance du traitement, évi-
ter l’inertie thérapeutique de la part du
Recommandations : Monothérapie
médecin.
= Bloqueurs du SRA (IEC ou ARA2) car
efficacité sur risque rénal et CV mais Est-ce les bons médicaments et à
pas de confirmation définitive /autres doses efficaces ?
classes.
Situation du patient : Rechercher une
Ni les IEC ni les ARA2 sont des médica- cause secondaire telle sténose de l’ar-
ments magiques qui vont tout arrêter, il tère rénale, syndrome d’apnée du som-
faut garder du sens clinique et prendre meil, hyperalodostéronisme primaire.
en charge la PA, le diabète et la glycé-
Au-delà de la trithérapie, ne pas hésiter
mie et le RCV et rénal +++.
à demander un avis plus spécialisé (Né-
Multithérapie vite atteinte … phrologue).
86
Traitement médicamenteux de l’hypertension chez le diabétique
Microalbuminurie
Antagonistes du récepteur Progression de Hyperkaliémie
de l'angiotensine II l'insuffisance rénale
Antagonistes calciques
Dihydropyridiniques Microalbuminurie Rétention
Néant Variable
Non dihydropyridiniques hydrique
Hypoglycémie
Peu coûteux Méconnue
β-bloquants Efficaces Lipides sanguins
Dysfonction
érectile
87
tère rénale) * Oui en cas de risque élevé
4. HTA et hypotension orthostatique * Non en cas de risque faible
(équilibre du diabète, petite dose
d’hydralazine + BB ou IEC) * Situation délicate en cas de risque in-
termédiaire (entre 5 et 10% à 10 ans,
5. HTA du sujet âgé : (posologie ini-
chez des sujets jeunes mais présentant
tiale de moitié, surveillance biologique).
un FDR ou chez des sujets âgés sans
Quels autres traitements associés ? FDR) : chaque praticien doit apprécier
Les Statines : Selon les Recommanda- la situation.
tions : chez l’hypertendu Diabétique, Points capitaux
une Statine est proposée en prévention
primaire si le taux de LDL-C n’est pas Toute décision est fondée sur une éva-
atteint après 3 mois de MHD, Objectif luation et une réévaluation fiable du
LDL-C < 1,3 g/l et < 1g/l si un autre FDR risque cardio-vasculaire.
CV en plus de l’HTA et du DT et/ou at- Tous les diabétiques ne présentent pas
teinte rénale et /ou microalbuminurie. un risque CV élevé).
Aspirine : Quel patient diabétique doit Toute évaluation doit tenir compte des
bénéficier d’un traitement anti-agré- traitements prescrits par ailleurs (Sta-
gant plaquettaire ? tines, hypotenseur).
Avis divergents selon Recommanda- Aujourd’hui la seule prévention pri-
tions. maire démontrée au cours du diabète
Ce que l’on sait : L’aspirine à une effi- est le contrôle agressif du diabète et des
cacité trop courte et le clopidogrel est FDRCV associés +++.
trop dégradé. Qu’en est-il de la surveillance ?
« L’aspirine ne dure pas 24h chez un Schéma de suivi
diabétique. Les diabétiques ont un turn- A tout moment, le suivi tensionnel est
over plaquettaire accéléré. «Mieux vaut effectué par automesure ou MAPA.
donc prescrire la même dose d’aspirine
mais en deux prises quotidiennes : on La périodicité du suivi est de 3 ou 6
augmente l’efficacité sans augmenter mois en fonction du niveau de RCV.
le risque hémorragique». Examen clinique, Observance et tolé-
En prévention secondaire, son indi- rance du traitement.
cation est formelle : en monothéra- Examen à la bandelette urinaire tous les
pie, prescrire de l’aspirine en 2 prises / 12 mois.
jour, et, en bithérapie associer de l’aspi-
rine au Clopidogrel. Lonogramme, créatinémie et DFG tous
les 1-2 ans sauf si DIU ou IEC (bilan
En prévention primaire : 3 situations
88
avant et 7 à 15 j après traitement) en Glycémie, Bilan lipidique, ECG.
cas d’évènement intercurrent ou si IR ;
VII.4 Dyslipidémie
Recommandations Classe Niveau
89
Moyens thérapeutiques - Sevrage tabagique
Traitements non médicamenteux : - Modération de la consommation
- Régime alimentaire adapté d’alcool
- Activité physique - Amélioration du contrôle de la
glycémie
Traitements médicamenteux :
Effets Effets
Composés Avantages métaboliques indésirables
Le LDLc est recommandé comme cible thérapeutique, les statines sont recommandées.
90
bout de 4-6 semaines de la CPK pour d’autres raisons, telles
qu’un effort musculaire
- Si les valeurs s’élèvent à ≥ à 3 x LSN
- Envisager des causes secondaires de
- Arrêter les statines ou diminuer la
myopathie si la CPK reste élevée
dose, vérifier les enzymes hépatiques
au bout de 4-6 semaines Si ≤ à 5x LSN
- Une reprise prudente du traitement - Si pas de symptômes musculaires,
peut être envisagée après le retour des continuer la statine (les patients doivent
transaminases à la normale être avertis afin qu’ils fassent part de
leurs symptômes) ; envisager d’autres
À quelle fréquence les CPK doivent-
contrôles de la CPK
ils être mesurés chez des patients
sous traitement hypolipémiant ? - En cas de symptômes musculaires, sur-
veiller régulièrement les symptômes et
Avant le traitement :
la CPK
- Avant le début du traitement SAC = syndrome coronaire aigu
ALT = alanine amino transférase
- Si le niveau initial est > 5x LSN, ne pas CK = créatine phosphokinase
commencer le traitement, revérifier LSN = limite supérieure de la normale
91
madan. A tous ces changements, il est précédant le ramadan
important d’adapter et de personnaliser - Antécédent d’hypoglycémies non res-
la prise en charge du diabète. senties
Quels sont les risques associés ? - Céto acidose, coma hyperosmolaire
- Hypoglycémies durant les 3 mois précédant le ramadan
- Hyperglycémies - Très mauvais contrôle glycémique
- Céto acidose diabétique - Insuffisance rénale terminale, compli-
cations macro-vasculaires graves ou co
- Déshydratation et thrombose (surtout
morbidités
en été +++)
- Maladie intercurrente
Quels sont les facteurs de risque
- Grossesse
d’hypoglycémies ?
- Activité physique intense
- Insuline et sulfamides
Programmation du jeûne (1 à 2
- Déficit des mécanismes de la contre
mois avant le ramadan)
régulation
- Béta adrénergique bloqueur - Consultation : évaluation clinique
complète
- Neuropathie autonome
- Evaluation du contrôle glycémique
- Absence d’auto-contrôle glycémique
(HbA1c et autocontrôle)
Quelles sont les causes des - Bilan lipidique
hyperglycémies ?
- Evaluation des autres pathologies
- Diminution de la fréquence des repas - Etablir la surveillance au cours du ra-
(repas copieux à l’iftar) madan
- Les apports alimentaires : augmenta- - Education et monitoring
tion des apports en glucides (sucres ra-
pides +++) L’éducation doit porter sur :
- Réduction des doses des hypoglycé- - Autocontrôle glycémique +++
miants - Signes d’hypoglycémie et d’hypergly-
- Diminution de l’apport hydrique cémie (patient et famille)
- Diminution de l’activité physique - Planning des repas et de l’activité phy-
- Mauvais équilibre au départ sique pendant le ramadan
- Modification des médicaments et
Quels sont les sujets à très haut
adaptation du traitement
risque ?
- Tenir compte des morbidités associées
- Diabète de type 1
- Conseil diététique
- Hypoglycémies sévères dans les 3 mois
92
Nutrition décision de jeûner.
- Le régime diététique doit être équili- L’insuline
bré et fractionné
Les insulines analogues (lente, rapide,
- Augmenter les boissons la nuit et biphasique) donnent moins d’hypogly-
prendre le dernier repas juste avant le cémies.
début jeûne
Modification des doses :
- L’ingestion de grandes quantités de
glucides et de lipides doit être évitée - Insuline basale : si bon équilibre, ré-
Exercice physique duire la dose de 20% au moment de la
rupture du jeûne
- Une activité physique normale peut
être maintenue (éviter les heures avant - Analogue rapide : dose à adapter en
la rupture du jeûne) fonction des glycémies post prandiales
- Exercice physique intense à éviter - Analogue premix : donner la dose du
Quand interrompre le jeûne ? matin au moment de l’iftar et la dose
du soir au shour/ et la réduire de 20%.
Le jeûne doit être interrompu immédia-
tement : Les autres hypoglycémiants :
- Si hypoglycémie < 0,60 g/l metformine : 1 g iftar et 500 mg shour
- Si glycémie < 0,70 g/l, quelques heures (apport hydrique +++)
après le début du jeûne particulière- Il est préférable de remplacer les ADO
ment si le patient a pris de l’insuline, à longue durée d’action par des ADO
sulfonylurées ou glinides juste à l’aube à courte durée d’action en fractionnant
- Si glycémie > 3 g/l la dose.
glimepiride et gliclazide 30 (monoprise)
Quelle stratégie thérapeutique ?
: prise du médicament à l’iftar, adapter
Chez le diabétique de type 1, surtout la dose en fonction du contrôle glycé-
si le contrôle glycémique est mauvais mique et du risque d’hypoglycémie.
et chez tous les sujets à haut risque, le glinides (repaglinide) : avant iftar et
jeûne est formellement interdit mais il shour (adapter la dose en fonction des
faut tenir compte de la décision per- glycémies).
sonnelle du diabétique et négocier une
Analogues du GLP1 et gliptines n’expo-
stratégie adaptée. Il ne faut surtout pas
sant pas à l’hypoglycémie ont une place
abandonner le malade à cause de sa
qui reste à évaluer.
93
VIII. Chapitre 8
TRAITEMENT DU
DIABÉTIQUE ÂGÉ
TRAITEMENT DU
DIABÉTIQUE ÂGÉ
96
chez le sujet âgé. L’activité physique doit réel sur l’autonomie et la qualité de vie.
être adaptée aux capacités du sujet Par ailleurs, l’activité physique diminue
et aux éventuelles atteintes motrices la glycémie en prenant garde toutefois
et sensorielles, d’origine diabétique ou au risque d’hypoglycémie à distance de
non (neuropathie périphérique, antécé- l’effort. En pratique, il est le plus sou-
dent d’AVC, arthrose...), qui peuvent vent conseillé d’encourager une activité
l’entraver. L’activité physique permet de d’endurance telle que la marche d’un
maintenir la masse musculaire et de ré- bon pas.
duire la masse grasse, avec un bénéfice
97
VIII.3.1.2 Les antidiabétiques oraux Le liraglutide serait mieux toléré que
l’exénatide. Ces molécules sont effi-
VIII.3.1.2.1 La metformine, reste l’an-
caces sur la glycémie et peuvent être
tidiabétique de première intention. La
utilisées chez le patient mal équilibré
prescription doit débuter à une poso-
sous metformine à dose maximale.
logie initiale réduite avec surveillance
Cependant, la tolérance moyenne, no-
de la clairance de la créatinine. En cas
tamment au plan digestif, la nécessité
d’insuffisance rénale (clairance de la
d’effectuer des injections, de même
créatinine entre 30 et 60 ml/mn), la po-
que l’anorexie qui accompagne sou-
sologie des biguanides doit être réduite
vent la mise en route de ces traitements
et si la clairance de la créatinine est
peuvent être un frein à leur prescrip-
inférieure à 30 ml/min, les biguanides
tion.
doivent être interrompus.
Chez le patient très obèse plus âgé (âge
VIII. 3.1.2.2 sulfamides
inférieur à 75 ans) diabétique de type
Les risques d’hypoglycémie invitent 2 (IMC> 35), un mimétique du GLP-1
à utiliser les produits dont la demi-vie peut être considéré comme une thé-
est courte, à être vigilant face aux in- rapie 3ème ligne à la metformine et un
teractions médicamenteuses et à les sulfamide hypoglycémiant.
proscrire en cas d’insuffisance rénale
pour une clairance se situant entre 30 VIII. 3.1.3.2 Les inhibiteurs de la
et 50 mL/min selon les différentes re- DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine et
commandations. saxagliptine)
98
- Non atteinte des objectifs glycémiques tines sur la morbimortalité cardiovascu-
laire.
- L’action favorable de l’insuline sur
l’état nutritionnel. Les statines doivent être utilisées avec
prudence, en raison du risque de rhab-
VIII. 3.1.4.2 Modalités de prescrip- domyolyse en particulier s’il existe une
tion d’une insulinothérapie hypothyroïdie associée.
- En première intention, l’adjonction Les régimes doivent être évités (risque
d’un analogue lent (Lantus® ou Leve- de dénutrition).
mir®) à une thérapie orale est recom- 3. Tabac
mandée.
Encourager ces malades à interrompre
- Une alternative est l’utilisation d’ana- un tabagisme. Les bénéfices attendus
logues d’insulines mixtes (Humalog sont importants et concernent en par-
Mix® ou NovoMix®) en deux injections ticulier le système cardiovasculaire et la
matin et soir. fonction respiratoire.
- En cas d’échec, une insulinothérapie 4. Traitement antiagrégant
par analogue lent associé à des injec-
Prévention primaire
tions d’insuline ultra rapides (une à trois
injections) peut être proposée. Cepen- Il n’existe pas assez de preuves à l’heure
dant, cette alternative est plutôt réser- actuelle pour recommander l’aspirine à
vée aux sujets âgés en bon état général faible dose chez les patients âgés diabé-
et relativement autonomes. tiques de type 2 en prévention primaire.
99
IX. Chapitre 9
RECOMMANDATIONS POUR
UNE PRISE EN CHARGE BUCCO-
DENTAIRE OPTIMISÉE DU
PATIENT DIABÉTIQUE
IX. Recommandations pour une prise en charge
bucco-dentaire optimisée du patient diabétique
- Systématiser l’examen de la cavité buccale
- Adresser en consultation spécialisée de stomatologie les diabétiques et les
patients à risque de diabète sucré
- Préconiser deux fois par an au moins, une visite chez le dentiste, même en
l’absence de signes cliniques
- Exhorter le diabétique à une hygiène orale optimale
- Inciter à l’arrêt du tabac
102
Index
A
Acidocétose 7, 21, 47, 48, 50
Acromégalie 17, 73
ADA 33, 37, 97
ADO 7, 34, 41, 42, 46, 68, 93, 99
Agonistes du GLP-1 37, 98
ARA2 65, 68, 85, 86, 87
Autocontrôle 23, 92
AVC 47, 51, 52, 83, 87, 97
B
biguanides 35, 98
C
Cétonurie 21, 31, 47, 48, 51
Cholestérol 25, 31, 66, 68, 90
Cirrhose 73
Contraception 8, 34, 35, 76, 77, 78
Corticoïdes 51, 73
D
Déshydratation 21, 47, 51, 92
Diabète Gestationnel 8, 18, 77, 79
Diététique 6, 25, 37, 79, 84, 92, 93, 96
Dyslipidémie 9, 31, 62, 66, 89, 99
E
EASD 33, 37
103
ECG 28, 31, 48, 49, 51, 64, 65, 76, 79, 83, 89
F
Fatigue 21, 68,
Fond d’œil 28, 31, 48, 54, 77, 83
G
Glycémie 6, 15, 23, 28, 33, 34, 35, 36, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 61,
65, 66, 69, 76, 77, 78, 79, 80, 82, 83, 86, 89, 90, 93, 96, 97, 98
Grossesse 8, 34, 35, 76, 77, 78, 92
H
HbA1c 15, 24, 31, 36, 38, 39, 40, 41, 55, 63, 66, 76, 77, 79, 92, 97
HDL 18, 25, 31, 83, 89, 90
HTA 60, 65, 66, 80, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 99
Hyperglycémie 15, 21, 23, 24, 32, 36, 41, 47, 51, 92, 98
Hyperkaliémie 49, 87
Hypertension 28, 31, 62, 66, 76, 80, 81, 87
Hyperthyroïdie 17, 73
Hypoglycémie 7, 23, 28, 34, 36, 37, 38, 45, 46, 58, 60, 61, 77, 87, 92, 93, 96,
97, 98
Hypokaliémie 49
I
IDM 47, 50, 60
IEC 54, 56, 57, 68, 69, 76, 85, 86, 87, 88
IMC 25, 28, 32, 84, 98
Inhibiteurs de la DPP-4 36, 98
Inhibiteurs de l’alpha glucosidase 98
Insuline 6, 7, 17, 18, 21, 22, 23, 16, 23, 24, 25, 28, 31, 34, 35, 36, 37, 39, 40,
41, 42, 45, 46, 48, 49, 50, 51, 66, 68, 73, 76, 77, 80, 81, 87, 92, 93, 99
Insuline basale 41, 42, 93
104
Insuline rapide 40, 41, 42, 48, 49, 50, 80
Insulinothérapie 6, 16, 22, 23, 33, 39, 41, 42, 47, 50, 76, 77, 79, 80, 98, 99
L
LDL 25, 31, 66, 68, 83, 88, 89, 90
Lipides 25, 32, 63, 85, 87, 93, 97
M
Maculopathie 54
metformine 33, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 52, 93, 98
N
Néphropathie 7, 54, 55, 57, 66, 76, 81, 83, 84, 85, 87
Neuropathie 8, 28, 45, 57, 58, 59, 60, 61, 63, 69, 81, 92, 97
P
Pancréatite 17, 47, 73,
Pied diabétique 8, 69
Poids 3, 12, 15, 21, 25, 28, 31, 32, 34, 36, 38, 47, 50, 53, 65, 68, 69, 84
Polydipsie 15, 21, 47
Polyurie 15, 21, 47
Pression artérielle 18, 25, 28, 31, 48, 54, 55, 66, 68, 76, 77, 80, 81, 84, 85,
90, 97
Protides 25, 32, 56
S
sulfamides 92, 98
T
Tabac 3, 6, 28, 60, 76, 81, 85, 99
Thrombose 92
Triglycérides 18, 25, 31, 90
105
Année 2015