AIP Collecte de données : ANNEXE

ELEMENTS DE COLLECTE DE DONNEES

relevés à travers le dossier infirmier et/ou médical

Données d'identification

Nom, prénom, sexe, état civil, âge via la date de naissance, n° chambre, n° lit
Date d’admission + ...ème jour d'hospitalisation ou de placement

Données relatives au contexte médical

Provenance du client
Type d'admission
Motif d'hospitalisation
Diagnostic ou hypothèses de diagnostic
Nature de l'intervention chirurgicale
Date d'intervention + ...ème jour post-opératoire
Antécédents médicaux (à mettre en lien avec la médication du domicile)
Antécédents chirurgicaux
Relevé des éléments cliniques pertinents (complications apparues, confirmation de diagnostic,…)
Examens du jour et heures (si programmés)
Allergies
Traitements actuels prescrits : médicaments, régimes, kinésithérapie, logopédie, ergothérapie,
chirurgie,...
Les paramètres : derniers paramètres, relevé des anormalités de la semaine
Appareillages actuels : schéma si nécessaire

Données relatives au contexte infirmier

Selon le contexte de soins, l'étudiant sera capable d'identifier les éléments significatifs à rechercher,
Synthétiser les besoins perturbés actuels selon les signes de dépendance observés (cfr. cours de
SGA : bilan d'indépendance)
Situation familiale et sociale
Relevé des éléments significatifs de l'évolution du client à travers les données, actions et résultats
(D.A.R) ou faits importants

Programmation des soins de la matinée en tenant compte de tous les intervenants :

 Soins d'hygiène : lieu ? niveau d'aide? quels soins annexes? état buccal?
 Respiration : aérosols, position du client, débit de l’oxygène
 Mobilisation : repos strict? lever au fauteuil? niveau d'aide?, détails de l'installation?, supports
à la mobilisation?, appareillages? pied à perfusion? score Norton? bas de contention?
 Elimination : (in)continence selles / urines? transpiration? protection de jour et/ou de nuit? étui
pénien? chaise percée? panne? urinal? suivi débit urinaire? poche de colostomie?
d'urétérostomie ? sonde urinaire?
 Alimentation : à jeun? régime actuel? niveau d'aide? prothèses dentaires?, sonde naso-
gastrique? gastrostomie?
 Douleurs : localisation, évaluation (EVA )
 Communication : lunettes ? prothèses auditives, troubles de l'orientation,...
 Particularités : (ex : mettre coussin entre les jambes)
 Prise des paramètres, surveillance des drains, de la perfusion, soins de plaie
 Administration des médications (ceux vus au cours),….

Année académique 2013-2014

 ELEMENTS DE COLLECTE DE DONNEES
relevés auprès des membres de l'équipe et dans la chambre du client

Après la recherche dans les documents de référence, l’équipe soignante complémente les
informations sur les soins à réaliser, sur le niveau d'aide attendu, sur le traitement médicamenteux
difficile à lire ou à comprendre, sur les liens non compris,….

En cours de stage, l'étudiant développe sa capacité à réaliser en 30 minutes la collecte de données

de manière complète et structurée en maximum 1 page recto verso. Il se l'approprie et l'adapte selon
ses difficultés (ex : rubriques personnelles : « matériel », « questions à poser »).

La visite au client comprend :

 l’étape de « se présenter » au client et de l’informer des actes programmés,

 l'observation et l'écoute du client, selon les 14 besoins fondamentaux de V. Henderson,
 éventuellement, la prise des paramètres programmés,
 l'observation des appareillages,
 l'observation de l'environnement du client,
 le bilan du matériel présent et manquant,
 négociation des soins avec le client si possible,
 la réflexion quant aux priorités des soins.

Au terme de la première visite, l'étudiant établira une programmation des soins correspondant à un
relevé des procédures de soins à réaliser...

 par écrit,
 par ordre chronologique,
 si possible, selon un horaire déterminé si horaire prescrit.

Année académique 2013-2014