Item– Traitements des cancers

Chirurgie
Prévention Diagnostic Bilan d’extension
o Prophylactique : exérèse d’un tissu sain mais très fort o Affirmer la malignité Classement par stade nécessaire à la définition d’un programme
risque de développé un cancer o Préciser le type histologique thérapeutique
o Préventive : exérèse complète d’un état précancéreux o Autres paramètres biologiques
Traitement
o Radicalité et qualité de vie (éviter les récidives locales, pas d’effraction de la tumeur)
o Marges (R0 = pas de résidu microscopique, R1 = pas de résidu macroscopique mais fort risque de résidu microscopique, R2 : résidu macroscopique)
o Curage : de nécessité ou de principe (ou technique du ganglion sentinelle)
o Chirurgie mini-invasive
o Traitement combiné : irradiation peropératoire, chimiothérapie néoadjuvante
o Chirurgie des masses résiduelles : enlève ce qui reste après les premières phases du traitement
o Chirurgie de rattrapage : échec d’un premier traitement non chirurgical sans intervalle libre
o Chirurgie des métastases : palliative ou curative
o Chirurgie de rechute : reprise évolutive du cancer après un intervalle libre
Réhabilitation
o Chirurgie des complications et des séquelles : chimiothérapie (lipoaspiration), radiothérapie (diabète, dénutrition, syndrome d’hypersensibilité à la radiothérapie, adhérences post-
opératoires, tabagisme)
o Reconstructions immédiates ou différées
Chirurgie palliative
Dérivations, exérèses, ligature vasculaire, trachéotomie, ostéosynthèse
Chirurgie de recours
Après chimiothérapie ou radiothérapie préalable

TNM :
- cTNM : classification clinique
- pTNM : classification pathologique
- usTNM : classification échographique / mr TNM : classification IRM
- yTNM : après traitement néoadjuvant
- ypTNM : classification pathologique après traitement néoadjuvant
 Item– Traitements des cancers

Radiothérapie
Généralités But
- Unité = GRAY (unité de dose absorbée) à 1 gy = 1 J/kg
- TOUJOURS après une preuve histologique - Curatif : tuer toutes les cellules cancéreuses présentes dans le volume irradié, pour obtenir la
Type de rayons : guérison du cancer /!\ DOSE LIMITANTE PAR ORGANE
- Photons +++ = « grains » d’énergie SANS masse à soit gamma ou X - Palliatif : ralentir l’évolution des cancers que l’on ne peut actuellement guérir
- Electrons = particules élémentaires de matière chargée négativement - Symptomatique : antalgique, hémostatique
- Protons
1. Phase physique 2. Phase chimique
Evènement physique déclenchés par l’interaction des rayonnements avec les atomes des molécules Réactions chimiques consécutives aux réarrangements moléculaires. 2/3 des effets des
cellulaires (ionisation et excitation moléculaire) radiations ionisantes sont liés à l’action des radicaux libres par radiolyse de l’eau
Þ Interaction photons-matière : effet compton (énergie d’un photon incident est transmise à un électron (molécules ionisés et excitées réagissent entre elles et avec les molécules voisines)
arraché à une couche périphérique d’un atome et à un photon diffusé) et effet photoélectrique (intégralité de Þ Lésions de l’ADN directe (interaction d’un électron d’ionisation avec la molécule
l’énergie du photon incident est transférée à un électron arraché à une couche interne d’un atome, le rayonnement qui d’ADN)
s’en suit entraine l’émission soit d’un photon fluorescence ou Auger)
Þ Lésions indirects (par intermédiaire de radicaux libres crées par radiolyse de l’eau)
Þ Interaction électrons-matière : électrons primaires ou secondaires
Þ /!\ Lésions double brins sont plus grave
Þ Interaction électron-électron : collision
Þ Interaction électron-noyau : freinage
3. Phase cellulaire 4. Phase tissulaire
Þ Réparation complète Conséquence des lésions cellulaires
Þ Réparation fautive (= mutation) Þ Précoces : < 6 mois, tissu actif
Þ Mort immédiate/ différée/ apoptose Þ Tardives : > 6 mois, tissu proliférant lentement

UNITE : Volume a irradier

- Dose ABSORBEE Gray, énergie transmise - GTV : volume tumoral
- Dose EQUIVALENTE, Sv effet biologique (organe) macroscopique
- Dose EFFICACE, Sv, effet biologique (individu) - CTV : volume anatomo-clinique
(contient l’extension microscopique
visible en anatomo-pathologie)
- Irradiation organisée par un oncologue radiothérapeute - PTV : volume prévisionnel : prend
- La radiothérapie interne est prescrite et supervisée par un médecin de médecine nucléaire
en compte les mouvements du
patient (respiration…)
 Item– Traitements des cancers

Facteurs influençant l’effets des radiations Différents types de radiothérapie Chimiothérapies radiosensibilisantes
1.Dose effet
2.Fractionnement (limite les complications tardive) = nombre de séances - Radiothérapie externe
(intervalle entre 2 séances) à hyperfractionnement en curatif / oSuperficielle à électron Nécessité de précautions avant la
hypofractionnement en palliatif è protège les tissus à renouvellement oProfonde à photon radiothérapie
LENT - Curiethérapie (source radioactive dans l’organisme) :
3. Oxygène effet (en présence d’O2, les radicaux libres formés suite à délivrer en faible laps de temps une dose forte sur un - Cisplatine
l’irradiation forment des peroxydes responsables de lésions de l’ADN) petit volume - Taxanes
4. Radiosensibilité intrinsèque (radiosensible/radio-résistante = répare les o Interstitielle - 5-FU
lésions) o Endo-cavitaire ou intra-luminale - /!\ Contre-indication avec la
5. Cycle cellulaire (phase G2 et M) - Radio-immunothérapie : irradiation de façon sélective Gemcitabine
6. Etalement (précoce) = durée totale du traitement è protège les tissus à la cellule tumorale (isotope radioactif lié à l’Ac
renouvellement RAPIDE monoclonal)
è Moyen mnémotechnique : DFORCE

Effets secondaires Toxicités aigues Toxicités tardives Facteurs favorisants les complications
- Epidermite
Þ Stochastiques : effet du hasard et leur probabilité - Hyposalie
- Mucite
d’apparition ­ avec la dose - Troubles dentaires
- Xérostomie - Dénutrition
è Effets carcinogènes, génétiques - Trismus de la cavité buccale
- Oesophagite - Diabète
Þ Déterministe : SYSTEMATIQUE au-delà d’une certaine - Sécheresse, raideur, atrophie, fibrose
- Cystite - Adhérence post-opératoire
dose (dose seuil), gravité ­ dose cutanée
- Rectite - Tabac
è Précoce < 6 mois (réversible) / tardif > 6 mois - Stérilité, sécheresse vaginale, impuissance
- Toxicité médullaire
(définitifs) - CANCER radio-induits (sarcome ++)
- Alopécie
- Organe en parallèle (foie, poumon, rein) : prendre en compte la dose moyenne
- Organe en série (intestin grêle, nerf optique, tronc cérébral, hypophyse) : prendre en compte la dose maximale

CI d’hydrater avec un corps gras avant une radiothérapie +++

 Item– Traitements des cancers

Chimiothérapie
Mécanisme Elimination
Molécule Effets secondaires Bilan pré-thérapeutique / indications / CI
d’action
Antibiotique

- Pulmonaire : PID puis fibrose +++

cytotoxique

Cassures simples ou - Choc anaphylactique - EFR (pendant et avant) avec DLCO

Bléomycine Urinaire
doubles brins - Assombrissement des ongles + peau (flagellations) /!\ contre indiqué si DLCO / VA < 67%
d’ADN - Raynaud, photosensible
- Néphrotoxicité +++ (hyperhydratation 3-6L) : tubulaire ou immuno-allergique
- ETT (car on administre 6L de sérum
- Ototoxicité +++
physiologique mais non cardio-toxique)
Cisplatine - Allergie
Sels de platine

- CI si DFG < 50 mL/min

- Emétisant +++ (le + émétisant)
- Audiogramme
Urinaire - Neuropathies CHRONIQUE immuno-allergique ++
- Hématologique +++ (thrombopénie) Pas utiliser dans les tumeurs germinales
Carboplatine
- Allergie
- Neuropathies périphériques AIGUE au froid
Oxaliplatine CCR très sensibles
Inhibe la synthèse - Allergie
d’ADN - Encéphalopathie réversible : trouble de la vigilance, sd cérébelleux, extrapyramidal
Injection de MESNA (uromitexan) = protecteur
- Cystite hémorragique
Alkylants

Ifosfamide Cycle dépendants, vésical

Oxazauphosphorine

- Néphrotoxicité tubulaire : sd de Fanconi

altèrent que les Antidote = bleu de méthylène
- Alopécie
cellules engagées - Cardiotoxicité
dans le cycle - PID et hépatotoxité < 5%
cellulaire - Emétisant ++ Injection de MESNA (uromitexan) = protecteur
Cyclophosphamide
- Leucémie secondaire vésical + hydratation + alcalinisation
- Cystite hémorragique +++ cancer de vessie
- Gonadotoxique
Chloraminophène - LAM secondaire
Moutard
e azotés

Alkéran Myélome
- LAM secondaire +++ (les + à risque)
(Melphalan)
Dacarbazine
Mitomycine C - MAT
 Item– Traitements des cancers

- Diarrhée +++ : réhydratation + lopéramide - Prévention du syndrome cholinergique à

Type I Irinotécan Biliaire /!\ - Syndrome cholinergique aigue atropine
Inhibe la réplication de l’ADN syndrome de - Malaise à injection - Toxicité anormale Irinotécan : déficit en UGT1A1
Gilbert - Hématoxicité
Topotécan
- Toxicités des muqueuses
Inhibiteur des topo-isomérase

Epirubicine - Trouble du rythme

- Cardiopathie dilatée ++++ - ETT mesure FEVG +++
Antracycline

Doxorubicine = Agents intercalants au niveau - Risque vésicant (veino-toxicité, nécrose cutanée) - Dexrazoxane (cardioprotection) mais aug la
Adriamycine de l’ADN bloquant la Biliaire - Leucémie aiguë myéloïde DIRECT myelotoxicité
synthèse d’ADN et ARN - Alopéciant
Mitoxanthrone
Type II

Idarubicine
Podophyllotoxine

Inhibe la réplication de l’ADN
Etoposide
Agents NON intercalant
- Anaphylaxie
- Leucémie secondaire ++ DIRECT
Rénale et hépatique
- Alopécie
Peu d’effet sur le cœur +++

Eribuline - Neurologique +++ (périphérique et végétative)

Poison du

Alcaloïde

Inhibe la polymérisation des

Interaction avec le fuseau

Vincristine
fuseau

- Risque vésicant +++

microtubules et donc la Biliaire
Vinblastine - Constipation
mitose
Vinorelbine - Cytolyse hépatique
- Allergique
Stabilisateur

Paclitaxel Inhibe la dépolymérisation - Risque vésicant

du fuseau

Taxane

des microtubules (= stabilise - Neuropathies périphériques

Biliaire Vernis a ongle solidifiant
les MT sous forme - Onychopathie
Docetaxel polymérisé) et donc la mitose - Hyperperméabilité capillaire : OMI, anasarque
- Alopécie
 Item– Traitements des cancers

- Spasme cardiaque - Dosage de uracile plasmatique +++ /!\ déficit

5 fluoro-uracile - Syndrome main-pied (surtout forme orale) en DPD
Respiratoire +++
Capécitabine (5 FU Ciblant l’uracile - Mucite - ECG
sous forme de CO2
oral) - Diarrhée
- Ataxie cérébelleuse en cas de prise chronique
Anti- - RADIO SENSIBILISANT +++, photo sensibilisant
pyrimdiques - MAT
Gemcitabine Ciblant la cytidine Urinaire On attend longtemps avant la radiothérapie ++
- Syndrome de fuite capillaire : œdème
- Syndrome pseudo-grippal
- Syndrome cérébelleux ++++
Cytarabine =
Ciblant la cytosine - Réactions immuno-allergiques
aracytine
Antimétabolite

- Cutanée, conjonctivite
- Pneumopathies d’hypersensibilité
- Insuffisance rénale aigue par toxicité tubulaire
Méthotrexate Ciblant l’acide folique - Hépatotoxicité Supplémentation en acide folique / folinique
Anti-folinique
- Hématotoxicité
- Mucite, aphtose +++
Premetexed -
Mercaptopurine
Thiopurines - Auto-immune
Fludarabine Ciblant l’adénine
ou anti - Cutanée
purique Azathioprine
MMF
- Tumeurs cutanées, ulcère
Ciblant la ribonucléotide
Hydroxyurée - Macrocytose, pancytopénie
diphosphate réductase
- LA ++
 Item– Traitements des cancers

Bilan pré-thérapeutique Contre-indications Résistance à la chimiothérapie

- Déclaration d’ALD - Bilan nutritionnel (poids, albumine, pré- - PNN < 1 G/L, plaquettes < 100 000/L - Diminution de l’influx (entrée dans la cellule) ou
- Voie d’abord veineux central (PAC ou albumine) - Syndrome infectieux efflux
Picc-Line) avec radio de contrôle - Bilan cardiologique : ECG, ETT (si molécule - OMS > 2 +++ - Augmentation du système de détoxification
- Numération formule sanguine cardio-toxique ou hyperhydratation nécessaire) - T1 grossesse / allaitement - Surexpression ou modification de la cible au niveau
- Ionogramme sanguin - HCG si femme non ménopausée des cellules tumorales
- Créatinine - CECOS ++ /!\ Si OMS < 2, âge > 75 ans : oncodage G8 < 14 - Sur ou sous efficacité des systèmes de réparation
- Bilan hépatique - Sérologie VIH, VHB, VHC è Évaluation gériatrique avant CT de l’ADN
Neurotoxicité LAM Pulmonaire ETT pré-thérapeutique Cardio-toxique Vésicants MAT
- Poisons du fuseau - Primitive : inhibiteur des - Anthracycline
- Anthracycline - Epirubicine - Cisplatine
- Sel de platine topo-isomérases - Bléomycine - 5 FU - Mitomycine
- Trastuzumab - Doxorubicine - Vinorelbine
- Inhibiteur du protéasome - Secondaire après SMD : - Methotrexate - Cyclophosphamide - Gemcitabine
- Cisplatine - Paclitaxel - Vincristine
- Immuno-modulateur alkylant ++, analogue purique - Trastuzumab
Nausées vomissements chimio-induite CAT en cas d’extravasation
Potentiel émétisant Type de nausées vomissement Traitement préventif - Arrêt de la perfusion, délimiter les contours
- Anticipé (AVANT la chimiothérapie) à - Aspirer à l’aide d’une seringue
Faible - Risque élevée : anti 5HT3 +
Modéré Benzodiazépine demi courte (Alprazolam) - Injecter du NaCl dans le territoire extravasé
Fort - Interaction anti NK1 + corticoïdes
- Carboplatine - Aigue (dans les 24h) à anti 5HT3 (sétron) - pour diluer
- Cisplatine fuseaux Risque modéré : Anti 5HT3 +
- Doxorubicine - Retardé (> 24h) à anti NK1 (Aprépitant) - Aspirer par voie sous cutanée le max de liquide
- Anthracycline - Bléomycine corticoïdes
- Oxaliplatine infiltré et rincer au sérum physiologique par
- Cyclophosphamide - 5-FU Moyen mnémotechnique : SAC (Sétron – - Risque faible :
voie sous cutanée
- Gemcitabine Aprépitant – Corticoïdes) métoclopramide ± corticoïdes
- Transfert aux urgences dermatologique
Effets secondaires généraux des chimiothérapies Anaphylaxie Alopécie Peu d’alopécie
- Cutanée : sècheresse, mucite - Réaction allergique - Bléomycine - Antracyclines - 5-FU
- Asthénie
- Hémato toxicité : anémie, - Alopécie - Taxane - Taxanes - Carboplatine
- Sexualité : baisse de la libido
thrombopénie, leucopénie - Ventre : nausée, vomissements, diarrhée - Oxaliplatine
- Gonades : CECOS, HCG
- Immunosuppression et - è CHAS GRAV - Méthotrexate
plasmatique, contraception
infections - Gemcitabine
Protocole phare
R-CHOP : LNH non agressif BEP : cancer du testicule FEC : cancer du sein ABVD : maladie de Hodgkin FOLFOX : cancer du colon FOLFIRINOX
- Rituximab
- Bléomycine - Adriamycine = Doxorubicine - FOL : folinic acid
- Cyclophosphamide - 5 FU - FOL : folinic acid
- Etoposide - Bléomycine - F : 5 FU
- Hydroxy Adriamycine - Epirubicine - F : 5 FU
- CisPlatine - Vinblastine - IRN : irinotécan
- Vincristine (Oncovin) - Cyclophosphamide - OX : oxaliplatine
- Dacarbazine - OX : oxaliplatine
- Prednisone
 Item– Traitements des cancers

Immunothérapie

Indication Classe Mode d’action Effets secondaires è Auto-immun +++ (début du TT)
- Hypophysite
- Thyroïdite (fréquent ++) : hyperthyroïdie, hypothyroïdie
Restauration immunité anti-
- Pancréatite
tumorale :
- Poumon - Anti CTL4 : Ipililumab - Dermatite
1. Empêcher l’inactivation des
- Rein - Anti PD1 : Nivolumab, - Hépatite
lymphocytes T
- Mélanome Pemprolizumab - Colite (fréquent ++)
2. Déclencher une réaction
- Colon - Anti PDL1 : Atezolizumab, - Myosite
immunitaire directe du
- Vessie Durvalumab - Pneumopathies
lymphocyte T contre les
- Prurit, rash
cellules tumorales
Eliminer les autres causes (bilan infectieux, auto-immun, ATB si patient fébrile, scanner AP, recto-sigmoïdoscopie
avec biopsies) è arrêt définitif de l’immunothérapie et mise en route d’une corticothérapie systémique

Thérapies ciblées

Molécules Indications Mode d’action Effets secondaires

- HTA +++
- Retard de cicatrisation
Voie VEGF

- Tumeurs gynécologiques - Perforation digestive

Inhibe la néo-
Bevacizumab - Tumeurs colorectales (K RAS ou N RAS muté) - Protéinurie +++
angiogénèse
- Cancer du rein - Hémorragies
- Thromboses artérielles ou veineuse
Anticorps monoclonal

- Insuffisance cardiaque
- Folliculite, périonyxis (prédictif d’une bonne réponse)
Cétuximab - Cancer colorectal métastatique K-RAS et N-RAS
EGFR
Voie

- Trouble digestif, hépatobiliaire

Pantumumab sauvage
- Trouble cutanée (acné++), sécheresse cutanée, syndrome main pied (comme 5 –FU)

- Cancer du sein : HER +++ surexprimé

Trastusumab - Toxicité cardiaque +++ (ETT pré-thérapeutique) REVERSIBLE
HER2
Voie

- Cancer de l’estomac : M+ HER surexprimé

Pertuzumab - Hypersensibilité
Surexprimé = IHC (score 3+) si score 2+ : faire FISH
- Syndrome de lyse (acidose, hyperkaliémie, insuffisance rénale aigue)
Anti CD20

Rituximab - Syndrome de relargage cytokinique (dyspnée, œdème, bronchospasme)

- Tumeurs osseuses (ostéosarcomes)
IV ou SC - Neutropénie retardée +++, lymphopénie B profonde
- Lymphomes +++
Pas conjugué = nu - LEMP
- Réactivation VHB
 Item– Traitements des cancers
Anti BCR-
ABL

Imatinib

Erlotinib - Poumon métastatique et EGFR muté - Eruption acnéiforme : prédictif d’une bonne réponse, mucite
EGFR

Gefinitib - Cancer pancréas - Nausée, vomissement, diarrhée

Afatinib - Pneumopathies interstitielles
- Poumon métastatique et réarrangement ALK ou ROS1
ROS 1
ALK/

Crizotinib
Inhibiteur de tyrosine kinase

- CHC
VEGF

Sorafenib - Cancer du rein métastatique

HER2

Lopatinib
BRAF

Vémurafénib
MEK

Tramétinib

Everolimus
TOR
m-

Temsirolimus
CDK
4/6

Palpociclib

Effets indésirables communs sont globalement les même que ceux de la chimiothérapie

Anticorps monoclonal Inhibiteurs de tyrosine kinase

- Parentéral
- Action extracellulaire
- Ne passe pas la BHE
- Cible UNIQUE
- Grosses molécules
- Pas d’interaction
- PER OS +++
- Action intracellulaire
- Passe la barrière BHE
- Multi-cibles
- Petites molécules
- Possible interaction (CYP P450)
 Item– Traitements des cancers

Hormonothérapie

Cancer du sein
Cancer de prostate
Anti-estrogènes Anti-aromatase
Molécules Tamoxifène Letrozole, Anastrozole, Exemestane
Inhibe la transformation des androgènes en
Inhibition compétitive de l’action des
Principe / mécanisme Antagoniste LH-RH ou agonistes LH-RH (effet flare-up) œstrogènes dans le tissu adipeux
œstrogènes par la fixation à leur récepteur
périphériques
- Bouffée de chaleur et prise de poids
- Bouffée de chaleur, prise de poids
- Bouffée de chaleur - Arthralgies, myalgies
Effets secondaires - Cancer de l’endomètre
- Trouble de la libido - Ostéoporose
précoces - Effet tératogène
- Trouble de l’érection - Dyslipidémie
- TVP
- Diarrhée, céphalée
- Ostéoporose
Effets secondaires - Perte musculaire
tardifs - Dépression
- Trouble lipidique (risque CV ++)
Objectif Castration avec testostéronémie < 0,5 ng/mL
- PA, taille, poids, périmètre abdo + IMC
Bilan pré- - GAJ, EAL - Echographie pelvienne - Ostéodensitométrie
thérapeutique - Vitamine D - Contraception NON hormonale - EAL
- Ostéodensitométrie