ACADÉMIE ROUMAINE – Institut « Petru Poni » de Chimie Macromoléculaire

Aleea Grigore Ghica Voda 41 A, 700487 Iasi, Roumanie

Téléphone : 0232 217454. Télécopie : 0232 211299. E-mail : mail@icmpp.ro

Demande de remboursement (n° et date)

……………………………. …………………………... (Autorité)

COMMANDE DE VOYAGE

Nom:
Position:
est invité à se rendre à :
…………………………………………………………………………………………………………………
But du voyage:
Activité de recherche dans le cadre du projet STREAM :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………….

Dates du voyage :
Carte d'identité:

Date………………….. Cachet
d'autorité Signature

ITINÉRAIRE

Depuis*)……………………… Depuis*)………………………
À*……………………… À*………………………
Avec (sans) hébergement Avec (sans) hébergement

Cachet d'autorité Cachet d'autorité

Signature Signature

Depuis*)……………………… Depuis*)………………………
À*……………………… À*………………………
Avec (sans) hébergement Avec (sans) hébergement

Cachet d'autorité Cachet d'autorité

Signature Signature

*) Remplissez le jour, le mois, l'année, l'heure.

Jour, heure de départ…………….…………… Avance:

 ACADÉMIE ROUMAINE – Institut « Petru Poni » de Chimie Macromoléculaire
Aleea Grigore Ghica Voda 41 A, 700487 Iasi, Roumanie
Téléphone : 0232 217454. Télécopie : 0232 211299. E-mail : mail@icmpp.ro

Jour, heure de retour

……………………………… -Reçu avant le départ …....... lei
Date de la demande de remboursement -Reçu pendant le voyage ……….....…....
………………… lei
Sanctions ………………………………………… Total……………………………............lei
Dépenses conformes aux documents joints

Type de document et autorité de délivrance N° et date Montant

DÉPENSES TOTALES

La différence à retourner a été reçue par le Différence à recevoir…………..….....lei

Bureau de Paye selon l'ordre d'encaissement revenir ………………………….........lei
n°……………..date………………………..

Officier Contrôle financier Demande de Superviseur/ Demandeur

approbateur préliminaire remboursement Officiel
examinée par recommandant