Kyste Hydatique Du Foie

Tumeur kystique due au développement dans le foie du ténia du chien : Echinococcus Granulosis
Affection endémique au Maroc
Diagnostic tardif souvent au stade de complications
I. Epidémiologie :
- Anthropozoonose cosmopolite
- Adulte jeune : 40 ans
- Femme / Homme 70%
- Endémique dans les pays d’élevage où coexistent les chiens et les herbivores
- Pourtour méditerranéen, proche et moyen orient, Afrique du nord et de l’est, l’Amérique du sud
et Nouvelle Zélande.
- Incidence annuelle variable d’un pays à l’autre de 2 et 220/100 000 habitants
➢ Cycle du parasite
Ténia Echinococcus granulosus adulte
ver de 3 à 6 mm avec tête ou scolex et 3 à 4 anneaux
Dans l’intestin du chien: hôte définitif

Homme : Hôte intermédiaire
Oeufs
 (Contact direct, ingestion
Eliminés dans les déjections du chien d’aliments souillés)


Souillure des paturages 
 Impasse parasitologique
Ingestion par les herbivores
Mouton = hote intermédiaire

Embryons hexacanthes (6 crochets) 25-30 μ

Passage dans la circulation sanguine (Porte)

Foie

Dévoré par le chien

Kaddioui Nizar - KHF

 II. Anatomie pathologique
Composé de 2 membranes entourant une partie liquidienne à l’intérieur et une
couche externe ou périkyste.
1- Le périkyste : couche de parenchyme hépatique laminé et fibrosé. Mince
et souple au début et puis calcifié.

2- La cuticule : en dedans du périkyste, anhiste, de couleur ivoire, mince.

Le kyste Membrane d’échange avec l’hôte.

3- La membrane proligère ou germinative : très mince, blanche et collée à

la cuticule. Produit des scolex en permanence.

4- Les vésicule-filles : dérivent des protoscolex

5- Le liquide hydatique : clair au début, devient bilieux, purulent et

carrément mastic avec la communication bilio-kystique et l’infection.

1- Le siège du kyste : n’importe quel segment hépatique.

2- Le nombre : unique le plus fréquent (70%) ou multiple compliquant la prise en

charge.

3- Le parenchyme hépatique : morphologie normale aux alentour du kyste,

La glande
hépatique 4- Les voies biliaires : maximum de changements avec formation d’une fistule
bilio-kystique (Angiocholite, fistule biliaire post opératoire)

5- Les vaisseaux
a- Le système porte : compression du système porte (HTP)
b- Le système artériel : Rarement atteint.
c- Le système veineux sus-hépatique : compression avec formation d’un
bloc sus-hépatique aigu et grave (syndrome de Budd Chiari).

1- intra-péritonéales
I. Rate, reins, pancréas
Les lésions II. Estomac, duodénum, colon grêle, rectum, diaphragme, péritoine,
associées à organes pelviens
distance 2- extra-abdominales
I. Les poumons +++
II. tous les organes peuvent être atteints (cerveau, os, peau, œil …)

III. Physiopathologie
Augmentation du volume du kyste →(stase et mauvais échanges entre kyste et parenchyme)
Destruction du parenchyme hépatique → Contact avec les éléments vasculobiliaires surtout les
voies biliaire → Fissuration puis érosion des canaux → Passage de la bile dans le kyste → Infection
du liquide hydatique qui devient plus épais → Décollement des membranes → Passage dans les
voies biliaires si fistule large → Angiocholite.
-Parmi les complications du kyste hydatique, la fistule est la signature du kyste.
-Les autres complications, relèvent pratiquement du même mécanisme
-A un stade très tardif, calcification du périkyste et mort du parasite (sérologie négative).
 IV. Clinique
Longtemps silencieux avant le stade des complications
1- La douleur : Sans spécificité (Pesanteur, colique hépatique)

2- L’ictère : Obstructif avec selles décolorées et urines foncées. Par rupture dans les voies
biliaires ou par compression

3- La fièvre : 38 à 40°C si infection du kyste ou rupture dans les voies biliaires. (triade de
Charcot évocatrice d’une angiocholite). Parfois infection péritonéale

4- Masse palpable : Fréquente. consistance élastique ou ferme, mate à la palpation,

régulière et indolore (en dehors d’une infection). Son siège dépend du siège du kyste au
niveau du foie

5- La vomique hydatique : circonstance assez grave par rupture du kyste dans les bronches.
Risque d’asphyxie du patient par le liquide et les débris hydatiques qui inondent les voies
aériennes.

6- Péritonite aigue :
a. rare mais grave.
b. Par rupture dans la cavité péritonéale
c. syndrome abdominal aigu avec contracture ou ventre de bois

V. Bilan paraclinique
A. Imagerie :
1- L’échographie - image liquidienne le plus souvent avec une paroi plus ou moins fine
hépatobiliaire +++ - membranes proligère décollée
- matériel solide intrakystique
- classification de Gharbi**. (voir tableau suivant+++)
- analyser des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques (calibre et
contenu) et vésicule biliaire.
- Autres localisations hépatiques
- exploration de toute la cavité péritonéale

2- TDM +++ -formation hypodense (liquidienne) qui ne prend pas le contraste.

- variable selon l’âge du kyste.
- mêmes images qu’en échographie
(la classification de Gharbi peut être utilisée à la TDM).
Calcifications, dilatations des voies biliaires, présence de matériel dans les
voies biliaires.
- produit de contraste surtout dans le stade IV.

3- Radio thorax - Systématique

- Recherche de localisations pulmonaires

4- IRM - Indications peu nombreuse

- Surtout complications biliaires
- Image typiquement hyperintense en T2, caractère liquidien pur.

5- CPRE - Intéressant dans les kystes hydatiques rompus dans les voies biliaires.
- Avec sphinctérotomie pour désobstruer la voie biliaire principale et traiter
une angiocholite
6- L’artériographie aucun intérêt depuis l’introduction des examens modernes.
coelio-mésentérique,
scintigraphie
hépatique

7- Autres signes d’appel

**Classification échographique de Gharbi++++

Type échographique Description

Type I Formation liquidienne pure, de forme arrondie, transsonore, anéchogène :

kyste univésiculaire

Type II Même aspect, avec dédoublement de la membrane

Type III Formation liquidienne cloisonnée avec de multiples échos en forme de

cercle, correspondant aux parois de vésicules filles, aspect en nid d’abeille :
kyste multivésiculaire

Type IV Formation remaniée hétérogène, avec des plages anéchogène et

échogène, aspect pseudo-tumoral

Type V Formation hyperéchogène à paroi antérieur visible, fortement échogène

avec ombre acoustique postérieure : kyste calcifié partiellement ou
totalement

B. Examens biologiques
1- La sérologie * place restreinte pour le diagnostic positif surtout si difficile avec images
hydatique +++ kystiques atypiques (stades I et IV de Gharbi)
Importante pour le suivi du patient
* enquêtes épidémiologiques.
* Les techniques les plus utilisées sont :
-hémaglutination indirecte : sensibilité de 70%, spécificité moyenne
-électrosynérèse : sensibilité est de 62%, spécificité meilleure.
-Elisa IgG-IgM : sensibilité de l’élisa IgG de 96% mais spécificité la plus basse
-western blot : La sensibilité diminue depuis le kyste fissuré au kyste calcifié.
Ces techniques sont rapides, peu couteuses et rentables.
2- Numération formule -hyperéosinophilie non spécifique.
sanguine -hyperleucocytose en cas d’infection.

3- L’intradermoréaction Abondonnée
de Casoni

4- La fonction hépatique, si complications

la fonction rénale

VI. Les formes cliniques

A- Les formes topographiques
Kyste hydatique du dôme : problèmes thérapeutiques par sa topographie (proximité des gros
vaisseaux sus-hépatique et gros canaux biliaires)
Kyste central au dessus du hile : rapports avec les gros pédicules surtout glissoniens avec fistules
biliaires sur les gros canaux. Destruction de la convergence biliaire
B- Les kystes hydatiques multiples : Problème du traitement chirurgical.
C- Les formes associées :
1- foie et poumon : association la plus fréquente
2- foie et rate
3- foie rein
D- Formes compliquées
1- La fistulisation :
a- dans les voies biliaires +++
- la plus fréquente des complications du KHF.
- passage des débris hydatiques dans les voies biliaires avec angiocholite.
b- dans les bronches : complication dangereuse par le risque d’asphyxie (pronostic
vital).
c- dans le péritoine : péritonite aigue ou greffe hydatique péritonéale.
d- dans le péricarde : complication redoutable avec les risques de tamponnade et
d’arrêt cardiaque.
e- dans les vaisseaux : exceptionnelle, mais de gravité extrême.
2- La compression :
a- voies biliaires : ictère.
b- système porte : hypertension portale
c- système sus-hépatico-cave : syndrome de Budd Chiarri
d- tube digestif : troubles du transit.
3- La surinfection

VII. Diagnostic positif

1- clinique (non spécifique)
2- échotomographie hépatobiliaire ou TDM dans les cas difficiles.
3- sérologie hydatique dans les cas difficiles (stade I et IV de Gharbi)
 VIII. Diagnostic différentiel
Toutes les formations kystiques du foie
Dépend la classification de Gharbi
Le kyste 1- Un kyste biliaire et un kyste séreux
univésiculaire type 2- Le cystadénome ou cystadénocarcinome : éventualité rare, présence de
I végétations dans la cavité kystique et la prise de contraste à la TDM
3- L’abcès du foie : à pyogènes ou amibien. Mais contexte infectieux,
sérologie amibienne pour l’abcès amibien, mais le kyste hydatique peut lui-
même être infecté

Le kyste avec Situation facile

membrane
décollée type II et
le kyste
multiloculairetype
III

Le kyste remanié le plus difficile

type IV Tumeur hépatique surtout si nécrosée
TDM avec injection de produit de contraste ou IRM : Formation kystique sans
structures tissulaires pleines
Sérologie hydatique positive permet de trancher.

Le kyste calcifié Parfois certaines tumeurs calcifiées.

L’important est de ne pas retenir le diagnostic facile de kyste hydatique et de laisser évoluer une
tumeur
IX. Traitement
A- Moyens :
1- Chirurgie :
i. Buts :
− éliminer le parasite
− traiter la cavité résiduelle (si elle persiste après évacuation du kyste)
− traiter les lésions associées.
− Minimiser le risque de récidive

ii. Voies d’abord :

Laparotomie : médiane ou sous costale
Laparoscopie

iii. Les méthodes conservatrices :

- La marsupialisation (abandonnée) :
Principe Avantages Inconvénients

suturer les parois du kyste -rapide - kyste doit être périphérique

à la paroi abdominale
-non agressive - Suites sont très longues fistule biliaire,
suppuration chronique.

- Hospitalisation est très longue

- La résection du dôme saillant ou mise à plat du kyste (technique conservatrice la plus utilisée)
Principe Avantages Inconvénients

- résection de tout le périkyste - technique rapide et risque de fistule et de

faisant saillie à la surface du foie simple suppurations trainantes

- drainage de la cavité résiduelle - le plus souvent (notamment dôme

applicable le kyste hépatique dont le drainage
* Geste chirurgical: dépasse la surface est mal aisé)
- Exploration du kyste, reste du hépatique.
foie, toute la cavité péritonéale

- Protection par des champs

imbibés d’un scolicide (eau
oxygénée)

- ouverture du kyste

- Evacuation du contenu kystique

- Résection du dôme saillant du

kyste

- Recherche et traitement d’une

éventuelle fistule biliaire

- Contrôle de l’hémostase

- Drainage de la cavité résiduelle

par une sonde à double voie

iv. Les méthodes radicales :

- La périkystectomie :
Principe Avantages Inconvénients

ablation de tout le périkyste laissant
en place une zone cruentée faite
de parenchyme sain souple qui va
s’effacer rapidement
* Réalisée à ciel ouvert (après
ouverture et stérilisation du kyste) ou
à ciel fermé (sans ouverture et sans
stérilisation du kyste).
évite les fistules biliaires
post-opératoires, les
suppurations trainantes et
la récidive.
hospitalisation très courte.
risque de lésions
hémorragiques vasculaires
et biliaires dangereuses.
nécessite une expérience
en chirurgie hépatique

* Totale ou partielle du fait des

rapports dangereux avec les gros
vaisseaux et canaux biliaires,

* Permet la fermeture des fistules

biliaires en tissu sain.
 - La périkysto-résection :
Principe Avantage Inconvénients

ablation du périkyste et d’une languette mêmes que ceux de la périkystectomie totale.

de parenchyme hépatique sain.

Simple sur le lobe gauche du foie.

- L’hépatectomie réglée (Rarement indiquée)

* Segmentectomie, bisegmentectomie, hépatectomie gauche ou droite

v. Gestes associés à la chirurgie du kyste hydatique :

- Le temps biliaire :
- Vérification radiologique des voies biliaires.
- Cholécystectomie
- Cholédocotomie avec extraction de débris hydatiques.
- Drainage biliaire externe par drain de Kehr ou transcystique.
- Sphinctérotomie
- Traitement de la cavité résiduelle :
* Si traitement conservateur
* Drainage, épiploplastie

vi. Surveillance et soins postopératoires :

* drains, qualité et quantité. Courbe du drain si fistule biliaire
* Contrôle radiologique des voies biliaires surtout si drain de Kehr ou fistule trainante.
* Contrôle échographique de la cavité résiduelle
* La sérologie hydatique : se négative 18 à 24 mois en postopératoire.

2- Le traitement instrumental :
a- Percutané (PAIR) sous contrôle échographique ou scannographique :
Ponction du kyste
Aspiration du liquide contenu dans le kyste
Injection d’un scolicide
Réaspiration
Nécessite une aseptie rigoureuse, une équipe entraînée, un monitorage des constantes vitales, et
un et un bloc opératoire disponibles (risques d’accident anaphylactique)
b- Sphinctérotomie endoscopique

3- Le traitement médical :
Antihelminthiques par voie orale :
Pénétration dans le kyste réduite à cause de la taille du kyste et du caractère épais et calcifié du
périkyste.
Albendazole 10 à 15 mg/kg/j en deux prises 3 à 6 mois avec contrôle de la numérartion formule
sanguine
Association albendazole-praziquantel serait plus efficace que l’ albendazole seul
B- Indications :
1- La chirurgie :
C’est l’essentiel du traitement du kyste hydatique du foie
a- Les indications chirurgicales dépendent de :
- Age et tares du patient.
- Siège du ou des kyste (s).
- Nombre de kystes
- Etat du périkyste (fin ou épais)
- Etat du kyste (liquide eau de roche, bilieux ou infecté)
- L’évolutivité du kyste (vivant ou mort)
- Les complications associées, notamment la rupture.
- Heure chirurgicale (chirurgie froide ou urgente).
- Expérience et moyens.
b- Cas particulier :
* Kyste hydatique rompu dans la cavité péritonéale :
Abord large de la cavité péritonéale
Évacuation de tous les débris péritonéaux
Lavage soigneux de la cavité péritonéale
Traitement du kyste
Drainage
* Kyste hydatique du foie associé à un kyste hydatique du poumon : la priorité est au kyste
hydatique du poumon :
- Kyste hydatique du poumon droit : chirurgie en un temps si kyste hydatique du foie à droite
- Kyste hydatique du poumon gauche : il faut débuter par le kyste hydatique du poumon.
* Kyste hydatique du foie et kyste hydatique du rein et/ou de la rate : Traitement simultané
* Kyste hydatique du foie et kyste hydatique de la cavité péritonéale : Traitement simultané
* Kyste hydatique intraparenchymateux : Ponction, stérilisation et vidange du kyste
* Kyste hydatique calcifié avec sérologie négative et asymptomatique : abstention thérapeutique

2- Sphinctérotomie endoscopique
kyste rompu dans les voies biliaires chez un patient en angiocholite surtout grave
kyste hydatique détruisant la convergence biliaire
soit en postopératoire devant une fistule postopératoire trainante.

3- La PAIR :
kyste hydatique type I ou II sans fistule biliaire
réservée pour l’instant à des services spécialisés.

4- Le traitement médical : à l’heure actuelle au stade expérimental.

C- Résultats du traitement chirurgical :
1- La mortalité :
- environ 5%
- liée surtout aux complications biliaires
- kyste hydatique opéré au stade de complications infectieuses
2- Les complications :
a- spécifiques :
- fistule biliaire +++
-suppuration de la cavité résiduelle
- Surtout après traitement conservateur.
- Responsables d’une hospitalisation longue
- hémorragie
b- non spécifiques : suppuration pariétale, thrombophlébite, occlusion, éventration post-
opératoire
c- Récidive

X. Prévention
Education continue de la population en expliquant le mode d’infestation. (Aïd El Kebir par
exemple)
Abatage des chiens errants
Contrôle des abattoirs
Lavage des mains et des aliments

XI. Conclusion
Pathologie bénigne mais grave par ses complications
Diagnostic facile et fait appel le plus souvent à l’échographie hépatobiliaire
Plusieurs méthodes thérapeutiques, conservatrices ou radicales
La prévention : traitement principal