Théorie Des Lambeaux. Stratégie Des Transferts Libre

45-097
Théorie des lambeaux. Stratégie

des transferts libres
M. Schoofs, J. Guillou, G. Wavreille
Le lambeau libre autologue est une entité anatomique isolée sur son pédicule vasculaire et transposé
en dehors de son site. Son utilisation nécessite la réalisation d’anastomoses microchirurgicales artérielle
et veineuse. Les anastomoses directes (terminoterminales et terminolatérales) sont les plus couramment
utilisées mais le recours à d’autres techniques (anastomoses en Y, pontages, boucles vasculaires, etc.)
peut être utile dans certaines situations et leur connaissance est indispensable. Une évaluation précise
du site receveur et du lambeau à utiliser favorise la réussite du transfert. Le choix du lambeau dépend
entre autres de la taille de la perte de substance, du caractère simple ou composite, de la longueur et du
diamètre des pédicules. Les flux des lambeaux et leur retour veineux sont des facteurs primordiaux qui
doivent être pris en compte. En l’absence d’axe disponible, notamment au membre inférieur, un lambeau
dit « semi-libre » peut être utilisé. La connaissance de la néoangiogenèse des lambeaux « semi-libres »
permet d’éviter les erreurs au moment du sevrage de ces lambeaux.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Microchirurgie ; Lambeaux libres ; Anastomoses vasculaires ; Reconstruction ; Couverture cutanée
Plan Définition du lambeau

■ Définition du lambeau libre 1 libre (Fig. 1)
■ Techniques de branchement des lambeaux libres 2 Le lambeau libre autologue est une entité anatomique isolée sur
Types d’anastomoses directes artérielles et veineuses 2 un pédicule vasculaire (et nerveux) et transplanté en dehors de son
Anastomoses en Y 3 site. Sa vitalité est assurée par la perméabilité des anastomoses de
Pontages vasculaires 3 son pédicule sur le site receveur.
Boucles vasculaires 4 Les anastomoses vasculaires sont indispensables et incon-
Lambeaux-pontages 5 tournables pour les transferts libres. Les vaisseaux de gros
Résumé 5 diamètre peuvent se satisfaire de sutures à l’aide de simples
■ Stratégie des transferts libres 5 loupes mais le plus souvent en chirurgie réparatrice, l’usage
Évaluation du site receveur 5 du microscope opératoire rend les anastomoses plus fiables.
Choix du lambeau 5 Actuellement, les sutures par fils sont les plus fréquentes mais
Stratégie des branchements 7 il faut mentionner les techniques d’anastomoses par agrafes,
Arbre décisionnel des branchements des lambeaux libres par anneaux, avec laser, avec biocolle, et avec l’aide de
aux membres 8 robots [1–3] .
■ Cas particuliers 11 Les allogreffes vascularisées sont des lambeaux libres prélevés
Lambeau replié 11 sur un donneur et transplantés à un receveur selon les mêmes
Lambeau libre en « cross leg », « cross arm », « cross finger » 11 techniques d’anastomoses vasculaires et nerveuses. Les trans-
Lambeau veineux artérialisé 12 plants d’organes vitaux, les greffes de mains et du visage par
Lambeau libre expansé 12 exemple sont des allogreffes vascularisées. Cette méthode pose
Lambeau préfabriqué 12 le problème du rejet immunitaire et des effets secondaires des
Lambeau à pédicule induit 12 immunosuppresseurs.
Lambeau nourricier 13 Les xénogreffes vascularisées procèdent du même principe, le
Lambeau « aspirine » 15 prélèvement étant réalisé sur un animal. À ce jour, il n’y a pas
Lambeaux multiples 16 d’application clinique de xénogreffe vascularisée.
Lambeau à pédicule extériorisé 16 Dans cet exposé, nous ne traitons que des lambeaux libres auto-
Lambeau avec épiphyse de croissance 16 logues.
Lambeau à visée motrice 19
Lambeau-pontage 19
EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 1

Volume 11 > n◦ 3 > août 2016
Téléchargé pour Mohamed Alaoui Bouhamid (malaouibouhamid@um6ss.ma) à Mohammed VI University of Sciences and Health à partir de ClinicalKey.fr par
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9325(16)55364-3
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45-097 Théorie des lambeaux. Stratégie des transferts libres
Techniques de branchement
des lambeaux libres
Types d’anastomoses directes artérielles
et veineuses [4]
Anastomoses terminoterminales (Fig. 2)
Pour des vaisseaux d’un diamètre similaire, l’anastomose ter-
minoterminale est une technique fiable et recommandée si l’axe
vasculaire choisi peut être interrompu sans conséquence.
En général, plus l’anastomose est distale, moins il y a de risque.
Une coupe oblique permet d’harmoniser les diamètres vascu-
laires dès que l’incongruence dépasse 50 % ou que la simple
dilatation se révèle insuffisante.
Anastomoses terminolatérales (Fig. 3, 4)

L’anastomose terminolatérale règle deux difficultés techniques :
l’incongruence et la solution de continuité d’un axe vasculaire. Figure 1. Le lambeau libre est une entité anatomique isolée sur son
L’obliquité de l’anastomose est orientée par la coupe oblique pédicule vasculonerveux et transplanté à un autre endroit du corps
des vaisseaux du pédicule du lambeau. comme par exemple un transfert d’orteil sur mesure.
L’artériotomie du vaisseau receveur s’adapte au diamètre de
l’artère du lambeau. Pour les veines, la solution de continuité pour
une anastomose terminoterminale est rarement un problème.
Figure 2. Anastomoses terminotermi-

nales artérielles et veineuses.
A. Anastomoses terminoterminales sans
incongruence : sutures par points séparés
ou surjet selon les techniques microchi-
rurgicales conventionnelles.
B. Coupe oblique pour les incongruences
dépassant 50 % de la lumière vasculaire.
C. Simple dilatation et anastomoses
conventionnelles pour les petites incon-
gruences.
A B C
A B
Figure 3. Anastomoses terminolatérales artérielles.
A. Entre vaisseaux de taille similaire, l’anastomose terminolatérale peut être réalisée à angle droit.
B, C. Les coupes obliques règlent l’angle d’implantation et l’incongruence.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Théorie des lambeaux. Stratégie des transferts libres 45-097
Figure 3. (suite) Anastomoses terminolatérales artérielles.

B, C. Les coupes obliques règlent l’angle d’implantation et l’incongruence.
Figure 4. Anastomoses termi-

nolatérales veineuses.
A. Implantation d’une petite
veine sur une plus large : à angle
droit ou en coupe oblique pour
régler l’angle d’implantation.
B. Implantation d’une grosse
veine sur une petite : l’excision
A de la paroi de la veine receveuse
est importante, ne laissant qu’un
pont postérieur.
C. Implantation d’une grosse
veine sur une très petite veine :
ligature de la grosse veine,
ouverture pour anastomose,
incision longitudinale de la petite
veine en amont de la ligature,
anastomose spatulée. Indication
B exceptionnelle, risque plus élevé
de thrombose.
Figure 5. Anastomoses en Y.
Anastomoses en coupe droite
ou oblique artérielle et veineuse
maintenant le flux de l’axe rece-
veur.
Anastomoses en Y (Fig. 5) Pontages vasculaires (Fig. 6, 7)

Certains lambeaux peuvent être prélevés sur un pédicule En l’absence de vaisseaux receveurs proches de la perte de sub-
en Y [5] . Ceci autorise un branchement terminoterminal stance à traiter, on recourt à des pontages pour revasculariser le
en amont et en aval sur le vaisseau receveur. La conti- lambeau [6] .
nuité est rétablie par les deux anastomoses artérielles et vei- Les sites donneurs d’artère pour des pontages sont peu nom-
neuses. breux. On utilise souvent des veines avec des difficultés multiples.

“ Point fort “ Point fort

La réalisation d’une anastomose en Y permet de ne pas La réalisation de pontage expose à un risque accru de
interrompre le flux du vaisseau receveur. thromboses.
Les thromboses sont plus fréquentes en raison du nombre

Boucles vasculaires (Fig. 8)
d’anastomoses, de la présence de valvules, de fuites sur les col- Dans certaines situations rares de précarité vasculaire et tissu-
latérales, de twist et de courbures anastomotiques. laire, on recourt à des boucles vasculaires temporaires [5, 7] .
On préfère la veine saphène plus musculeuse pour les pontages Un long pontage veineux est anastomosé à une artère en termi-
d’artères, présentant moins de risque de dilatation excessive après nolatéral ou en terminoterminal et l’autre extrémité de la boucle
la mise en charge de l’anastomose. est anastomosée en terminoterminal ou terminolatéral sur une
Pour les veines, on préfère un greffon du membre supérieur de veine receveuse. La présence de valvules nécessite de bien orienter
paroi plus fine et moins sensible au spasme prolongé. le greffon veineux.
Les prothèses vasculaires ne sont pas utilisées en microchirurgie. Un shunt artérioveineux temporaire s’installe et autorise la
revascularisation d’un lambeau 3 à 6 semaines plus tard. La
présence d’un pouls est un signe clinique favorable, sinon un
échodoppler vient confirmer la perméabilité de la boucle.
À l’endroit choisi, on sectionne la boucle pour réaliser
Figure 6. Lambeau libre avec
l’anastomose terminoterminale de l’artère et de la veine du lam-
pontages vasculaires artériel et
beau en respectant le sens des flux vasculaires.
veineux. Un pontage artériel
Pour faciliter le deuxième temps opératoire, une astuce consiste
est préférable pour l’artère du
à placer un tube ou une feuille en silicone au niveau du futur site
lambeau. L’anastomose sur
d’anastomose, rendant la dissection secondaire plus aisée.
l’artère receveuse est terminoter-
minale ou terminolatérale selon
l’incongruence. Mais les sites
donneurs pour artères sont rares. Figure 8. La boucle vasculaire
peut être réalisée avec un greffon
veineux. Une alternative consiste
à utiliser une veine in situ dont
l’extrémité distale ligaturée est
anastomosée en terminotermi-
nal ou en terminolatéral sur
une artère en proximal. 1. Site
d’anastomose.
C
Figure 7. Lambeaux libres avec deux pontages vasculaires veineux.
A. Les greffons veineux interposés entre artère receveuse et artère du lambeau doivent être utilisés avec précaution.
B. Un greffon trop large et trop long expose au switch, à la coudure, à la thrombose par dilatation excessive après mise en charge.
C. On choisit un greffon veineux de diamètre légèrement inférieur et d’une longueur adaptée avec anastomose terminolatérale sur l’artère receveuse.
Figure 9. Un lambeau-pontage permet de réta-

blir l’axe vasculaire choisi pour l’implantation. Une
greffe de peau totale porte-veine peut traiter une
perte de substance et rétablir un axe vasculaire dans
le même temps. C’est le lambeau libre le plus mini-
maliste existant et fort utile en chirurgie de la main.
la localisation, des exigences fonctionnelles, des vaisseaux rece-
“ Point fort veurs, des nerfs à suturer, de l’ancienneté de la lésion.

Les techniques d’exploration par échodoppler, angio-imagerie
par résonance magnétique (IRM), artériographie digitalisée, etc.
ne viennent que conforter l’examen clinique toujours indispen-
Le recours aux boucles vasculaires permet de pallier à une
sable.
précarité vasculaire et tissulaire au niveau du site receveur.
Choix du lambeau
Lambeaux-pontages (Fig. 9) Le choix du lambeau dépend de la taille de la perte de substance,
du caractère simple ou composite. Les zones d’appui nécessitent
Certains lambeaux ont la particularité d’autoriser des ana- des lambeaux particuliers. La finesse ou l’épaisseur doivent être
stomoses vasculaires à leurs deux extrémités [8] . Les lambeaux évaluées. La longueur des pédicules et leur diamètre sont éva-
antébrachiaux par exemple permettent de réaliser la couverture lués en préopératoire. Les séquelles de prélèvement sont prises
et le rétablissement de l’axe vasculaire par les anastomoses proxi- en compte.
males et distales, en réduisant par la même occasion le risque de Enfin, les flux des lambeaux et leur retour veineux sont des
surcharge vasculaire. facteurs importants à comprendre pour un choix judicieux.
Une greffe de peau totale porte-veine peut assurer la continuité
vasculaire et la couverture cutanée, réalisant le lambeau libre le
[9]
plus minimaliste utile en chirurgie de la main. Flux des lambeaux
Les flux des lambeaux doivent être considérés pour s’adapter au
Résumé mieux au site receveur :
• les lambeaux cutanés sont des lambeaux à faible flux (Fig. 10) ;
La stratégie classique de branchement des lambeaux libres • le lambeau inguinal est un lambeau à faible flux avec un pédi-
consiste à choisir des sites d’anastomoses locales sur des petits cule de petit diamètre ;
vaisseaux receveurs à proximité de la perte de substance en privilé- • le lambeau antébrachial radial est un lambeau à faible flux avec
giant les anastomoses terminolatérales pour éviter d’interrompre un pédicule de gros diamètre et un fin mésovasculaire pour la
les axes vasculaires principaux. vascularisation cutanée (Fig. 11) ;
• le lambeau parascapulaire est un lambeau à faible flux à gros
pédicule avec une fine arborisation distale après ligature des
Stratégie des transferts libres branches musculaires (Fig. 12) ;
• les lambeaux musculocutanés sont des lambeaux à grand
Évaluation du site receveur flux avec des pédicules vasculaires volumineux. Les flux sont
d’autant plus importants que le lambeau est grand et volumi-
L’évaluation du site receveur permet d’orienter le choix du lam- neux (Fig. 13) ;
beau et la tactique de branchement à privilégier. • les lambeaux à grand flux tolèrent mieux les pontages ;
On tient compte du statut du patient (âge, taille, poids, occu- • le pédicule receveur doit être adapté au flux du lambeau trans-
pation, antécédents, etc.), de la taille de la perte de substance, de posé.

A B C
Figure 10. Traumatisme balistique du poignet. Reconstruction par lambeau brachial externe à faible
flux. Anastomose terminolatérale sur l’artère radiale. Les nerfs du lambeau permettent de reconstruire
le nerf radial sensitif au poignet (A à D).
A B C
Figure 11. Lambeau à faible flux, pédicule à gros diamètre avec fin mésovasculaire pour le revêtement
cutané. Lambeau antébrachial radial branché en terminoterminal sur une branche de l’artère fémorale
pour restaurer la continuité de l’urètre, séquelle d’une circoncision agressive chez un enfant de 10 ans
(A à D).
Retour veineux Les lambeaux à gros pédicules et faible flux cutané sont sus-
ceptibles de présenter un engorgement par débit artériel trop
Pour la réussite d’un lambeau libre, l’anastomose artérielle est important.
indispensable mais le retour veineux et sa compréhension le sont L’anastomose terminolatérale sur le pédicule receveur permet
tout autant. de réduire le flux artériel.
Les lambeaux à gros pédicules et grand flux posent peu de pro- Pour les lambeaux antébrachiaux, l’anastomose de l’autre extré-
blèmes si le pédicule receveur est équivalent. mité artérielle réduit les flux (lambeau-pontage) [10] .
Une astuce consiste à réaliser une anastomose entre l’extrémité On essaie d’éviter les pontages en choisissant les vaisseaux rece-
distale de l’artère et une veine du réseau profond ou superficiel veurs les plus proches possibles de la région à reconstruire. On
pour améliorer le retour veineux (Fig. 14). dispose de nombreuses artères, mais en terrain irradié, les anasto-
Certains lambeaux à gros pédicule et faible flux ont intérêt à moses doivent parfois se faire à distance, dans le creux axillaire
être prélevés avec un muscle. par exemple à l’aide de pontages. De même pour la paroi abdo-
Le lambeau ostéocutané de fibula, par exemple, présente un minale ou la région dorsale, il est parfois nécessaire de réaliser des
meilleur retour veineux s’il est prélevé avec un segment de muscle pontages ou des boucles temporaires.
soléaire, surtout si le site receveur est un pédicule à haut débit. Au niveau des membres, les axes vasculaires forment des anasto-
moses distales autorisant une inversion des flux. En urgence, on
choisit l’axe vasculaire interrompu pour une anastomose en proxi-
mal ou en distal selon l’état local. Un lambeau-pontage trouve ici
Stratégie des branchements tout son intérêt.
En secondaire, l’axe interrompu peut être choisi en amont
Au niveau de l’extrémité céphalique et du tronc, les tactiques
d’une collatérale perméable pour s’assurer d’un flux suffisant.
de branchements sont limitées.
A B C
Figure 12. Lambeau parascapulaire à gros pédicule avec faible flux vasculaire après ligature des
branches musculaires. Anastomose terminolatérale sur l’artère ulnaire en distal pour couverture de
l’avant-bras (A à D).
A B C
Figure 13. Lambeau du grand dorsal à grand flux avec gros pédicule anastomosé en terminoterminal sur l’artère pédieuse interrompue pour couverture
de la cheville après amputation subtotale du pied (A à D).

Figure 13. (suite) Lambeau du grand dorsal à grand flux avec gros pédicule anastomosé en termino-
terminal sur l’artère pédieuse interrompue pour couverture de la cheville après amputation subtotale
du pied (A à D).
1 3 1 3
1 3
2 2
2
4 4
4
5 5
6 6
+
_
A B C
Figure 14. Flux vasculaires des lambeaux antébrachiaux (A à D). Un lambeau antébrachial est vascularisé par une artère (2) et drainé par un réseau veineux
profond (4) et superficiel (6) qui présentent des anastomoses physiologiques (5). 1. Artère ; 3. veine.
A. On réduit le risque de thrombose veineuse en réalisant une anastomose artérielle distale.
B, C. L’alternative est de réaliser une anastomose de l’artère distale avec une veine du réseau profond (B) ou une veine du réseau superficiel (C).
Sinon, on privilégie une anastomose terminolatérale sur un axe En secondaire, le lambeau peut être branché sur l’axe inter-
sain. rompu en amont d’une collatérale perméable. Sinon, on utilise
une anastomose terminolatérale sur un axe sain.
Arbre décisionnel des branchements

Un seul axe résiduel (Fig. 15C)
des lambeaux libres aux membres [11]
On utilise un lambeau-pontage sur un des axes interrompus
Trois axes intacts (Fig. 15A) si le flux résiduel est suffisant, souvent en urgence. Sinon une
anastomose terminolatérale sur l’axe résiduel est privilégiée.
Le lambeau libre peut être branché en terminolatéral sur un des
axes, en terminoterminal sur un des axes en proximal ou en distal,
en lambeau-pontage ou en Y. Pas d’axe disponible : lambeau semi-libre
au membre inférieur [5]
Un axe interrompu (Fig. 15B) En l’absence de possibilités locales de branchements, on peut
En urgence, le lambeau libre peut être branché en proximal ou choisir une anastomose transitoire sur l’autre jambe, réalisant un
en distal ou en lambeau-pontage. lambeau migrateur dit « semi-libre ».
Figure 14. (suite) Flux vasculaires des lambeaux antébrachiaux (A à D). Un lambeau antébrachial
est vascularisé par une artère (2) et drainé par un réseau veineux profond (4) et superficiel (6) qui
1
3 présentent des anastomoses physiologiques (5). 1. Artère ; 3. veine.
D. Enfin l’anastomose proximale terminolatérale réduit le risque de surcharge vasculaire sans autres
artifices.
2
A B
Figure 15. Arbre de décision des branchements des lambeaux libres aux
membres inférieurs.
A. Trois axes intacts : le lambeau libre peut être branché en terminolatéral sur
un des axes, en terminoterminal sur un des axes en proximal ou en distal, en
lambeau-pontage ou en Y.
B. Un axe interrompu : en urgence, le lambeau libre peut être branché direc-
tement sur l’axe interrompu en proximal, en distal ou en lambeau-pontage. En
secondaire, le lambeau peut être branché sur l’axe interrompu en amont d’une
collatérale efficiente. Sinon, on utilise une anastomose terminolatérale sur un axe
sain.
C. Un seul axe résiduel : on utilise un lambeau-pontage sur un des axes inter-
rompus si le flux résiduel est suffisant. Sinon une anastomose terminolatérale sur
C l’axe résiduel est privilégiée.

D D
c
c
A A
B B’
B
Figure 16. Flux A∼D > B. Après néoangiogenèse, les flux B’∼A > B.
Figure 17. Flux A∼B.
Selon la perte de substance à reconstruire, on choisit un lam-

beau cutané ou musculocutané.
La compréhension de la néoangiogenèse guide les procédés de
sevrage des lambeaux semi-libres.
“ Point fort D
Le lambeau semi-libre au membre inférieur permet de pal- c

lier à un défaut de vaisseaux receveurs sur le membre à
A
couvrir.
B
E
Néoangiogenèse des lambeaux semi-libres selon les flux
Les lambeaux à faible flux anastomosés à un pédicule de la
jambe donneuse présentent un flux identique à la jambe (A = D)
mais supérieur au flux distal à l’extrémité du lambeau (A > B). Le
flux capillaire de la jambe receveuse est supérieur à la partie du
lambeau positionnée sur la perte de substance et est proche du
flux de la jambe donneuse (C∼D∼A).
L’équilibrage physiologique des flux capillaires entraîne une
néoangiogenèse vers la palette cutanée transposée (B’∼A > B)
(Fig. 16).
Le lambeau antébrachial présente un pédicule axial continu
avec un fin mésovasculaire à visée cutanée. Le flux vasculaire peut
être considéré similaire aux extrémités (A∼B). Figure 18. Flux A = D = C > E > B.
La néovascularisation périphérique risque d’être moins efficace
au moment du sevrage. Des clampages successifs et progressifs
peuvent se révéler utiles pour favoriser la néoangiogenèse avant (Fig. 19). Si la partie proximale du lambeau doit recouvrir la par-
le sevrage (Fig. 17). tie distale résiduelle de la perte de substance, on préconise un
Le lambeau musculocutané à haut débit est moins réceptif à sevrage en deux temps avec ligature primaire du pédicule puis
la néoangiogenèse périphérique, le muscle bien irrigué faisant sevrage complet secondaire 15 jours plus tard (Fig. 20).
barrière aux capillaires périphériques. Sevrage des lambeaux musculocutanés. Le sevrage se fait
La palette cutanée doit déborder largement le muscle porte- toujours en deux temps en raison du risque de nécrose par insuf-
vaisseaux pour améliorer la néoangiogenèse. Le muscle est excisé fisance de vascularisation musculocutanée.
avant sevrage pour que la palette cutanée devienne autonome Il convient de réaliser un lambeau avec une palette cutanée
(Fig. 18) (A = D = C > E > B). débordant largement le muscle porte-vaisseaux pour optimiser la
Procédés de sevrage vascularisation périphérique (Fig. 21A).
Ils méritent d’être détaillés. À quatre semaines, on excise le muscle sous la palette cutanée
Sevrage des lambeaux cutanés. Si le lambeau cutané couvre et le pédicule cutané est sectionné aux deux tiers (Fig. 21B).
toute la perte de substance, le sevrage peut intervenir à quatre Dix jours plus tard, le pédicule sera complètement sectionné
semaines car la néovascularisation périphérique sera effective (Fig. 21C).
A B
Figure 19. Le lambeau cutané couvre toute la perte de substance : sevrage complet à quatre semaines (A, B).
A B
Figure 20. Sevrage en deux temps pour transposer la partie distale du lambeau sur la perte de substance résiduelle (A à D).
Lambeau replié (Fig. 22)

“ Point fort En situation de risque, sur la paroi abdominale ou thoracique,
ou sur une articulation, il est possible d’attendre que la vitalité
du lambeau soit assurée avant d’effectuer l’exérèse d’une lésion
Le sevrage d’un lambeau musculocutané se fait toujours
exposant des structures nobles. Le lambeau mis en attente suturé
en deux temps. sur lui-même est déplié sur la perte de substance sans risque au
terme de 1 à 3 semaines.
Cas particuliers Lambeau libre en « cross leg », « cross arm »,

« cross finger » (Fig. 23, 24)
Cette énumération non exhaustive des variantes des lambeaux
libres démontre le caractère éclectique de la reconstruction micro- En l’absence de vaisseaux accessibles sur le membre à recons-
chirurgicale dans le respect des règles théoriques et des tactiques truire, il est possible de s’anastomoser sur l’autre membre sain en
de branchements. cross leg, cross arm ou sur un doigt voisin en cross finger.

C D
Figure 20. (suite) Sevrage en deux temps pour transposer la partie distale du lambeau sur la perte de substance résiduelle (A à D).
D D
A B
Figure 21. Sevrage des lambeaux musculocutanés en deux temps avec excision du muscle sous la palette cutanée avant sevrage (A à C).
Sur les membres inférieurs, le sevrage de gros lambeaux et son pédicule. Après plusieurs semaines d’expansion, on obtient
demande de l’expérience (cf. lambeaux semi-libres). un lambeau affiné, de taille optimisée avec un site donneur auto-
fermant. La méthode est exigeante et demande plusieurs temps
opératoires.
Lambeau veineux artérialisé (Fig. 25)
Certains lambeaux n’ont pas d’artère nourricière. On utilise Lambeau préfabriqué (Fig. 27)
alors une veine du lambeau pour l’anastomose artérielle et une
autre veine pour l’anastomose veineuse. Ce procédé est excep- Les reconstructions tridimensionnelles comme la pyramide
tionnel et présente toujours des suites difficiles. Il est envisageable nasale exigent plusieurs gestes préparatoires. Ils sont réalisés
pour des lambeaux très minces et de petite taille. in situ avant transplantation, souvent à l’avant-bras.
Lambeau libre expansé (Fig. 26) Lambeau à pédicule induit (Fig. 28)
Le gain de peau par expansion peut aussi s’appliquer aux lam- Le positionnement d’un pédicule artérioveineux sous une zone
beaux libres. La prothèse d’expansion est placée sous le lambeau cutanée entraîne une néoangiogenèse capable d’en assurer la
Figure 21. (suite) Sevrage des lambeaux musculocutanés en deux temps avec
excision du muscle sous la palette cutanée avant sevrage (A à C).
A B C
D E F
Figure 22.
A. Séquelle de délabrement du membre supérieur droit. Perte de substance des nerfs médian et ulnaire à l’avant-bras. Un seul axe résiduel, artère ulnaire.
Cicatrice postérieure instable nécessitant l’ablation du matériel d’ostéosynthèse du coude. Ankylose à 90◦ .
B. Dessin préopératoire d’un lambeau de face externe de cuisse gauche.
C. Vue du lambeau de 15 × 12 cm.
D. Anastomose terminolatérale sur l’artère humérale. Le lambeau est replié en attendant la certitude d’une bonne vascularisation avant le deuxième temps
opératoire.
E. Huit jours plus tard, greffe du nerf médian à l’avant-bras du pli du coude au poignet (12 cm) par le nerf ulnaire prélevé au bras en amont de son névrome.
Arthrolyse du coude avec excision du placard cicatriciel instable. Le lambeau est déplié et recouvre la perte de substance postérieure.
F. Stabilité cicatricielle à six mois.
vascularisation. Le prélèvement du lambeau respecte une lon- Lambeau nourricier (Fig. 29)
gueur égale au pédicule et une largeur de 50 % au maximum de
la longueur. La durée minimale pour une angiogenèse efficace est Pour certaines ulcérations chroniques sur terrain vascu-
de six semaines. laire altéré, un lambeau libre avec un long pédicule peut

G H
Figure 22. (suite)
G. Mobilité du coude entre +40 et 120◦ .
H. Séquelle cicatricielle à la cuisse donneuse.
A B C
Figure 23.
A. Lésions complexes des faces dorsales des articulations interphalangiennes proximales des doigts
médians de la main gauche.
B. Dessin d’un lambeau commissural du 1er espace du pied gauche.
C. Vue du lambeau commissural avant transplantation.
D. Anastomose terminoterminale sur l’artère radiale du 4e doigt, couverture du 3e doigt en cross finger
et syndactylie. Sevrage à trois semaines.
Figure 24.
A. Perte de substance de la cheville droite. Lésion
chronique sur terrain vasculaire précaire.
B. Lambeau semi-libre de grand dorsal. Ana-
stomose terminoterminale sur l’artère pédieuse
gauche. Sevrage en deux temps avec excision
primaire du muscle sous la palette cutanée.
Le fixateur externe permet une immobilisation
stable jusqu’au sevrage complet.
A B
A B C
D E F
Figure 25.
A. Carcinome basocellulaire infiltrant de l’aile droite du nez.
B. Exérèse et contrôle histologique des berges.
C. Prélèvement d’un lambeau rétro-auriculaire avec deux veines, sans artère.
D. Transplantation sur le site à reconstruire avec anastomose terminoterminale de l’artère nasogénienne sur une veine du lambeau et anastomose de l’autre
veine en terminoterminal avec une veine sous-cutanée de voisinage.
E. Aspect à six mois avec parfaite intégration du lambeau.
F. Peu de séquelles au site donneur.
amener une irrigation plus satisfaisante et permettre la cicatrisa-

tion.
Les indications concernent des moignons traumatiques multio-
pérés, des amputations sur artérite distale, des pertes de substance
en terrain précaire cicatriciel ou après radiolésion.
Les anastomoses sont réalisées à distance de la zone à traiter,
éventuellement par pontages sur des gros vaisseaux ou sur boucles
vasculaires préalables.
Lambeau « aspirine » (Fig. 30)

Il s’agit d’un lambeau fasciograisseux transplanté en zone de
Figure 26. Pose d’une prothèse à expansion cutanée sous un site del- nerf traumatisé pour réaliser un enrobement de névrome ou d’une
topectoral pour une transplantation ultérieure. réparation nerveuse.
A B C
Figure 27.
A. Amputation de la pyramide nasale, multiopérée.
B. Préfabrication du lambeau sur mesure à l’avant-bras.
C. Contrôle à trois mois de face, ventilation normalisée.

A B C
D E F
Figure 28.
A. Séquelle de brûlure du visage.
B. Prélèvement de l’artère radiale et de ses veines satellites à l’avant-bras.
C. Le pédicule a été anastomosé en terminoterminal sur l’artère cervicale transverse et sa veine puis positionné en sous-cutané en région deltopectorale. Six
semaines plus tard, le lambeau est prélevé sur mesure et transposé sur son pédicule à induction vasculaire au niveau du visage.
D. Mise en place du lambeau à pédicule induit.
E. Résultat à trois mois de profil.
F. Résultat à trois mois de face.
A B C
Figure 29.
A. Amputation de l’avant-pied pour artérite distale, pas de cicatrisation à six mois.
B. Prélèvement d’un lambeau de muscle gracilis.
C. Transposition du lambeau avec anastomoses terminoterminales sur l’artère et la veine tibiale anté-
rieure.
D. Résultat à six mois avec marche en appui complet.
Les anastomoses sont souvent terminolatérales sur l’axe le plus Lambeau à pédicule extériorisé
proche.
Les techniques de lipofilling peuvent être une alternative. Cette technique consiste à laisser le pédicule vasculaire à
l’extérieur après anastomoses et nécessite un second temps
de sevrage après autonomisation du lambeau transplanté (2 à
3 semaines). On évite les cicatrices et les décollements facteurs
Lambeaux multiples (Fig. 31) de fibrose, utile en chirurgie de la main par exemple.
Il ne s’agit pas d’un lambeau multitissulaire mais d’une recons-

truction par plusieurs lambeaux libres dans le même temps
Lambeau avec épiphyse de croissance (Fig. 32)
opératoire. La planification préopératoire et la réflexion sur la Chez les enfants, les épiphyses de croissance restent actives
tactique de branchement sont ici particulièrement importan- après transplantation microchirurgicale tels la crête iliaque ou les
tes. transferts d’articulation ou d’orteil.
A B C
Figure 30.
A. Névrome latéral du nerf médian.
B. Excision et greffes interfasciculaires.
C. Dessin préopératoire d’un lambeau brachial externe destiné à enrober la réparation nerveuse, ana-
stomoses terminoterminales sur l’artère radiopalmaire et sa veine.
D. Résultat à six mois, fonction normale et disparition des douleurs.
A D
B E
Figure 31.
A. Moignon d’amputation traumatique de la jambe gauche, trop court pour un appareillage. Très bonne mobilité du genou. Pour éviter l’amputation à la
cuisse, décision d’allonger le moignon de la jambe.
B. Radiographie préopératoire.
C. Schéma du projet opératoire et de la tactique de branchement : boucle saphène en terminolatéral au canal de Hunter, lambeau de latissimus dorsi avec
pédicule en Y branché d’une part sur le pontage et d’autre part sur le pédicule du péroné.
D. Vue opératoire de tous les éléments de la reconstruction.
E. Vue postopératoire précoce.

F G H
Figure 31. (suite)
F. Radiographie du péroné en deux segments consolidés.
G. Contrôle à six mois en extension.
H. Contrôle à six mois en flexion, appareillage adapté.
A B C
D E F
Figure 32.
A. Amputation traumatique de tous les doigts de la main gauche, enfant de 3 ans.
B. Transfert du 2e orteil de chaque pied pour restaurer la pince pollicidigitale.
C. Aspect à l’âge de 7 ans.
D. Aspect à l’âge de 22 ans, la croissance des orteils transplantés s’est poursuivie.
E. Pince fine.
F. Pince large.
G. Séquelles aux pieds.
Figure 33.
A. Fille de 12 ans, syndrome ischémique de
l’avant-bras, séquelle de fracture.
B. Excision des muscles antébrachiaux nécrosés.
A B
C D E
F G H
Figure 33. (suite)
C. Dessin préopératoire pour un prélèvement de muscle gracilis.
D. Vue peropératoire du lambeau avec son pédicule vasculonerveux.
E. Contrôle à un an en extension.
F. Contrôle à un an en flexion.
G. Cicatrices et supination complète.
H. Séquelle de prélèvement à la cuisse.
A B C
Figure 34.
A. Séquelle de perte de substance du coude et de l’avant-bras, artère ulnaire unique, nerfs en conti-
nuité, lymphœdème.
B. Transfert d’un lambeau antébrachial controlatéral, anastomose proximale en terminolatéral sur
l’artère humérale et en terminoterminal sur l’artère radiale en distal. Anastomoses de quatre veines
sous-cutanées.
C. Contrôle à six mois, séquelles à l’avant-bras droit.
D. Récupération fonctionnelle et disparition du lymphœdème.
Lambeau à visée motrice (Fig. 33) Lambeau-pontage (Fig. 34)

La transplantation de muscle avec réinnervation peut restau-
rer une fonction contractile utile dans certaines paralysies, les Le lambeau reconstruit la perte de substance simple ou
séquelles de lésions du plexus brachial ou de syndrome de Volk- composite et restaure la continuité de l’axe vasculaire re-
man. ceveur.

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M. Schoofs (mschoofs@nordnet.fr).
Clinique Lille Sud SOS Mains, 43, rue des Meuniers, 59810 Lesquin, France.
J. Guillou.
Service d’orthopédie B, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France.
G. Wavreille.
Clinique Lille Sud SOS Mains, 43, rue des Meuniers, 59810 Lesquin, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Schoofs M, Guillou J, Wavreille G. Théorie des lambeaux. Stratégie des transferts libres. EMC - Techniques
chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2016;11(3):1-20 [Article 45-097].
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Théorie des lambeaux. Stratégie

Mots-clés : Microchirurgie ; Lambeaux libres ; Anastomoses vasculaires ; Reconstruction ; Couverture cutanée

Plan Déﬁnition du lambeau

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 1

Anastomoses terminolatérales (Fig. 3, 4)

Figure 2. Anastomoses terminotermi-

2 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Figure 3. (suite) Anastomoses terminolatérales artérielles.

Figure 4. Anastomoses termi-

Anastomoses en Y (Fig. 5) Pontages vasculaires (Fig. 6, 7)

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 3

“ Point fort “ Point fort

Les thromboses sont plus fréquentes en raison du nombre

4 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Figure 9. Un lambeau-pontage permet de réta-

la localisation, des exigences fonctionnelles, des vaisseaux rece-

“ Point fort veurs, des nerfs à suturer, de l’ancienneté de la lésion.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 5

6 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 7

Arbre décisionnel des branchements

8 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 9

Selon la perte de substance à reconstruire, on choisit un lam-

Le lambeau semi-libre au membre inférieur permet de pal- c

10 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Lambeau replié (Fig. 22)

Cas particuliers Lambeau libre en « cross leg », « cross arm »,

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 11

12 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 13

14 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

amener une irrigation plus satisfaisante et permettre la cicatrisa-

Lambeau « aspirine » (Fig. 30)

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 15

Il ne s’agit pas d’un lambeau multitissulaire mais d’une recons-

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Lambeau à visée motrice (Fig. 33) Lambeau-pontage (Fig. 34)

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[3] Leclère FM, Schoofs M, Mordon S. Revue historique et orientations

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