Alimentation parentérale en néonatologie

Objectifs de l’alimentation du prématuré et PPN

• Court et moyen terme

– Bonne tolérance : éviter ECUN

– Alimentation parentérale courte

– Éléments nutritifs en quantité suffisante

– Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif)

– Défense contre les infections (immuno-nutrition)

• Long terme

– Croissance

– Développement neurosensoriel

– Eviter l’obésité et les MCV (Syndrome métabolique)

Intérêt de l’alimentation parentérale (NP)

Répondre aux demandes spécifiques en énergie et en nutriments, en maintenant un bilan

énergétique positif qui permet une croissance et un développement appropriés.

Balance bénéfice-risque : Alimentation entérale (Pourquoi la NP est nécessaire)

Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentérale → ( risque
infection

Assez lentement= assurer une bonne tolérance du lait par un intestin immature → ( risque d’ECUN

Objectif de croissance : 17 à 20 g/kg/j

Apports nutritionnels :

• Instaurés tôt +++

• Augmentés progressivement (plus rapidement, selon des études récentes)*

• Suffisants aux besoins de base et de croissance

Déroulement

Parentérale exclusive → parentérale et entérale → entérale exclusive

Chez qui ?

• ≤ 32 SA et/ ou < 1500 g : exclusive puis de complément

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 < 31 SA (NICE 2020)

• 33-34 SA: selon tolérance digestive

• ≥ 35 SA: pas de NP en dehors de problème digestif contre-indiquant la nutrition entérale.

• Mais aussi (Chirurgie digestive, ECUN…)

Voie d’abord :

• KTC

– Obligatoire: soluté hyperosmolaire ou haut débit

– Durée ≥ 5 jours

– KT épicutanéocave +++

– Osmolarité max 1300 mOsm/l

• KTVO

– Utilisé dès la naissance

– Durée: la plus courte possible (qlq jours, 15 jours AAP)

– Risques: infection, thrombose porte…

– Osmolarité max 1300 mOsm/l

• VVP

– Durée NP prévue < 5-7 j

– Dépend du capital veineux

– Perf lipide possible

– Osmolarité < 800 mOsm/l

Apports hydriques :

• Début: fonction du PN et de l’état clinique (DR, Asphyxie, …)

– < 1500 g: 70 à 90 ml/kg/j

– > 1500 g: 60 à 80 ml/kg/j

• Augmentation : 10 -20 ml/kg/j

– 20ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN

– + 10 ml/kg/j si photothérapie (hors incubateur)

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 • Objectif : 135–200 ml/kg/j (ESPGHAN 2010)

– 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance

– Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA

Energie :

• Début: 40-60 kcal/kg/j

• Objectif : 75 à 120 kcal/kg/j

– Augmentés à 150 kcal/kg/j

→ si RCIU, mauvaise croissance

→ si catabolisme +++ : infections…

– Gain pondéral moyen de 17 à 20 g/kg/j

• Comment ?

– Glucides : 1g = 4 kcal, Lipides : 1g = 9 kcal, Protides: 1g = 4 kcal

– Rapport protido-calorique : 3 à 4 g de protéines/100kcal

 J1 : 40-60 kcal/kg
 J 2-4 : ↑ progressivement pour
atteindre 75-120 kcal/kg/j
 >J4 : (entretien) 75-120 kcal/kg/j

Protéines :

• Début : dès J1, au minimum 1,5g/kg/j

• Augmentation : 1 g/kg/j

20 à 30 kcal non protéiques /g d’AA (utilisation optimale)

• Objectif : 2,5-3,5 /kg/j (accompagnés d'apports non protéiques >65 kcal/kg/j)

• Surveillance : Poids et Urée sanguine

Lipides :

• Début : 1 à 2 g/kg/j avant 48 h de vie

– En l’absence de phénomène inflammatoire (CRP<30mg/l)?

– Possible sur VVP

• Augmentation : 0,5 à 1g/kg/j

• Objectif : 3 à 4 g/kg/j

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 – Acides gras essentiels : apport minimum en acide linoléique de 0,25 g/kg/jour

• Surveillance tolérance

– Triglycérides plasmatiques

– Diminuer voire arrêter si: HTAP instable, infection non contrôlée, thrombopénie
sévère, ictère non contrôlé et période péri-opératoire (24h)

Glucides :

• Début : 5,8-11,5 g/kg/j dès J1 (ou plutôt J0) progressivement ↑jusqu'à 11,5-14,4 g/kg/j

• Augmentation : ↑de 1-2g/kg/j

• Objectif : 11,5-14,4 g/kg/j

• Surveillance tolérance ++

– Comment?

→ Dextro

→ Glycosurie si dextro > 1.4g/l

– Risque:

→ Hypoglycémie (< 2,5 mmol/L/45 mg/dL) : défaut d’apports " augmentation

→ Hyperglycémie (>8 mmol/L/145 mg/dL) : rechercher d’autres causes,

insuline

Calcium, phosphore et magnésium :

• Calcium

– Début: 0.8–2.0 mmol/kg/j (32–80mg/kg/j)

– Cible: 1.6–3.5 mmol/kg/j (100–140 mg/kg/j)

– Objectif: Calcémie 2-2.5 mmol/l, Calciurie : Ca+U/créat U < 2

• Phosphore

– Début: 1.0–2.0 mmol/kg/j (31–62 mg/kg/j)

– Cible: 1.6–3.5 mmol/kg/j (77–108 mg/kg/j)

– Objectif: Phosphorémie 1.8 à 2 mmol/l

• Magnésium

– Début: 0.1–0.2 mmol/kg/j (2.5–5.0 mg/kg/j)

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 – Cible: 0.2–0.3 mmol/kg/j (5.0–7.5 mg/kg/j)

Electrolytes:

• Sodium :

– Début: 0 mmol/kg/j

– Phase transitionnelle (J2-3): 0 à 3 mmol/kg/j

– Croissance stable: 3 à 7 mmol/kg/j : <30 SA: 5 mmol/kg/j <36 SA: 2.5 à 4 mmol/kg/j

– Objectif:

→ Natrémie 135 à 145 mmol/l

→ Natriurèse de sécurité 10 à 20 mmol/l

• Potassium :

– Début: 0 à 2 mmol/kg/j (démarrer quand diurèse en place)

– Phase transitionnelle: 0 à 3 mmol/kg/j

– Croissance stable: 3 à 5 mmol/kg/j

– Objectif: kaliémie 3.5 à 4.5 mmol/l

Vitamines et oligoéléments:

• Vitamines variées : dès les 1ers jours

– Soluté multivitaminique

→ Vitamines A,D,E,C,

→ Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9

→ Vitamine B12 = acide folique (S3)

→ Ex: Cernevit, Soluvit

– Vitamine K

• Oligoélément

– Zinc, Manganèse, Cuivre, …

– Fer : très faibles quantités dans préparations IV donc per os dès que alimentation entérale
bien tolérée (≈ J15)

A titre indicatif :

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Arrêt :

• Apports entéraux suffisants pour couvrir les besoins

– 100 ml/kg/j (discutable chez les TPPN)

• Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 à 5 jours avant

Surveillance biologique

Examen Phase initiale Jours suivants

Glycémie Plusieurs x par jour 1 à 2 x par semaine
Glucosurie 2 à 3 x par jour 1 x par jour
Gaz du sang Plusieurs fois par jour 1 x par semaine
Electrolytes 1 x par 1 à 2 jour 1 x par semaine
Urée 2 x par semaine 1 x par semaine
Triglycérides Au moment de l’ ↗de la 1 x par 1 ou 2 semaines
charge
Transaminases 2 x par semaine 1 x par 1 ou 2 semaines
Calcémie 2 x par semaine 1 x par 1 ou 2 semaines
Magnésémie 2 x par semaine Si besoin
Albumine 2 x par semaine Si besoin

Adapter l’apport protéique au taux d’urée

Croissance suffisante Croissance insuffisante

Urée > 0.18-0.24 g/L Diminuer les protéines Augmenter les calories
Urée < 0.18-0.24 g/L Ne pas changer Augmenter les protéines

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Complications

• Techniques : Epanchement péricardique, pleural ; Thromboses veineuses ; Perforation,

rupture du KT, retrait accidentel ; Obstruction du KT
• Métaboliques : Troubles ioniques, hyper/hypoglycémie…
• Infectieuses
• Choléstase intra-hépatique
• Atrophie intestinale

Démarrer l’A.entérale le plus précocément possible

Surveillance de la croissance

→ P:17 à 20g/kg/j,

→ T: 0,5 à 1 cm/sem

→ PC: 0,5 à 1 cm/sem

Alimentation entérale, quels volumes ?

• < 1500g:

– Début: 30 ml/j

– Progression: 30 ml j

• 1500- 2000g:

– Début: 40 à 60 ml/j

– Progression: 40 ml j

• 2000 - 2500g:

– Début: 70 ml/j

– Progression: 7x15 ; 7x20; 7x25 ….

• > 2500g:

– 6 à7 x 10 ; 6 à 7 x 20; ….

Alimentation entérale, tolérance digestive :

• Résidus gastriques :

– Cochrane (2019) : preuves insuffisantes pour la surveillance de routine des résidus

gastriques dans le but de prévenir l'ECUN

– Essai contrôlé randomisé portant sur 143 nouveau-nés prématurés <1250 g, aucun
bénéfice n'a été trouvé pour cette pratique (Parker, 2019)

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 – Restreindre la surveillance des résidus aux nourrissons présentant des
vomissements, une sensibilité abdominale, absence de bruits intestinaux ou selles
sanglantes.

– La sécurité de cette approche reste à prouver.

– Etat abdominal, régurgitations, état des selles

• Avis des infirmières ++